Konzervativno liječenje kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u ambulantnoj praksi. Tema: kronična arterijska insuficijencija.

Kronična periferna arterijska opstrukcija nastaje najčešće kao posljedica ateroskleroze. Ostali rjeđi uzroci su upalni arteritis, Buergerova bolest, arteritis divovskih stanica, Takayasuov arteritis, sindrom poplitealne klopke, adventicija cistična bolest i vazospazam izazvan lijekovima (lijekom izazvana ili endokrina angiopatija). Periferne arterijske okluzivne bolesti dijele se na varijante ovisno o anatomskoj lokalizaciji.

1. Aortoilijakalna okluzivna bolest: "inflow disease"; Lericheov sindrom (Leriche) - infrarenalna aorta i ilijačne arterije: impotencija, znaci ishemije glutealnih mišića, bedra, intermitentna klaudikacija u nogama. U nedostatku istodobne arterijske opstrukcije distalnih žila, u pravilu se ne razvija nepovratna ishemija ekstremiteta.

2. Okluzijska bolest ispod ingvinalnog ligamenta: "odljevna bolest"; uključeni su femoropoplitealni segment ili žile noge, tj. ispod ingvinalnog ligamenta; canalis adductorius (Gunterov kanal) je najčešća metoda suženja; intermitentna klaudikacija, bol u stopalima u mirovanju. U nedostatku terapije, u oko 10% bolesnika unutar 5 godina intermitentna klaudikacija dostigne toliki stupanj da je potrebna amputacija uda.

Indikacije za operaciju za aortoilijakalna okluzija: umjerena intermitentna klaudikacija, prijeteći gubitak ekstremiteta (bol u mirovanju, čirevi, gangrena) i distalna embolizacija. Moguće su tri opcije operativne taktike.

1. Operacija premosnice: bifurkacijska vaskularna proteza obično se zašije od infrarenalne aorte na dvije zajedničke femoralne arterije. Kod jednostranog procesa može se napraviti odgovarajuća jednostrana aortofemoralna ili iliofemoralna premosnica. Bifurkacijsko aortofemoralno ranžiranje indicirano je za bilateralne lezije, čak iu slučaju kliničkih manifestacija na jednoj od strana. S jednostranim ranžiranjem, bolest brzo napreduje na suprotnu stranu zbog "simptoma krađe". Materijal koji se koristi je dacron ili politetrafluoretilen (PTFE). Učinkovitost operacije je visoka (u 80-90% bolesnika prohodnost šanta održava se 5 godina), unatoč korištenju sintetskog materijala za vaskularnu protezu.

2. Aortoilijakalna endarterektomija je tehnika izbora ako je bolest ograničena na aortu i zajedničke ilijačne arterije. Učinkovitost rada je visoka ako a. iliaca externa nije zahvaćena aterosklerotskim procesom.

3. Perkutana transluminalna angioplastika najprikladnija je za bolesnike u kojih je područje lezije krvne žile malo i nalazi se u a. iliaca communis ili ponekad u aorti. Učinkovitost operacije smanjuje se ovisno o položaju aterosklerotskog procesa distalno od bifurkacije a. iliaca communis.

indikacije za operaciju liječenje s okluzivnom patologijom ispod ingvinalnog ligamenta, ograničeni su na situaciju u kojoj postoji opasnost od gubitka uda ili je intermitentna klaudikacija prilično intenzivna. Iako otvorena endarterektomija može biti operacija izbora za kratku leziju površinske grane a. femoralis, ipak je glavna opcija intervencije operacija premosnice. Perkutana angioplastika ne daje zadovoljavajuće rezultate u bolesnika s kroničnom arterijskom okluzijom ispod ingvinalnog ligamenta. U slučaju kršenja arterijska cirkulacija ispod ingvinalni nabor kirurzi izbjegavaju korištenje vaskularnih proteza izrađenih od sintetičkog materijala, budući da je učinkovitost operacije oštro smanjena ako se autologni transplantat ne koristi ispod ove zone. Može se koristiti autologna vena u obrnutom ili uspravnom položaju. Ako se vena ne invertira, tada se koriste različiti instrumenti za uklanjanje zalistaka. Postoji čak i tehnika za održavanje autolognog in situ venskog šanta, kada vena gotovo do kraja ostaje u vlastitom koritu.

Učinkovitost transplantacije autologne venske premosnice na donjem ekstremitetu je 60% ili više unutar 5 godina. Učinkovitost operacije premosnice u području iznad koljena s PTFE vaskularnom protezom približno odgovara učinkovitosti operacije autovenske premosnice. Razočaravajuća je uporaba PTFE shuntova u području ispod koljena: samo mali broj njih radi dvije godine.

Buergerova bolest

Buergerova bolest, poznata i kao "Obliterirajući tromboangiitis", je varijanta vaskularnog vaskulitisa koja se najčešće viđa kod muških pušača srednje dobi. Ovo je rijetka bolest kod koje su zahvaćene i arterije i vene. Stupanj uključenosti u proces arterijski sustav različita od situacije u aterosklerozi; u Buergerovoj bolesti, patologija se proteže na manje, veće, periferne arterije. Sudjelovanje u bolesti gornjih udova opaža se u 30% pacijenata. Često se ponavlja površinski flebitis, dok duboke vene rijetko zahvaćena. Najvažnija karika u terapiji je prestati pušiti duhan pod svaku cijenu. Izravna kirurška intervencija je teško moguća. Simpatektomija je više puta rađena, ali njezina učinkovitost nije dokazana.

Anatomija venskog sustava

Vene udova razvrstavaju se u tri skupine, odnosno sustava. Ispod fascije nalazi se sustav dubokih vena koji prekriva mišiće. Zalisci dubokih vena funkcioniraju usmjeravanjem krvi prema srcu. postojati površne vene, lokaliziran u potkožno tkivo udovi. Zalisci u površinskim venama također su usmjereni na usmjeravanje protoka krvi prema srcu. Konačno, tu je i sustav komunikacijskih vena koji povezuje duboke i površne vene. U komunikantnim venama zalisci su usmjereni na takav način da se protok krvi odvija iz površnih vena u duboke. Sustav komunikantnih vena najrazvijeniji je duž medijalne površine noge, gdje se komunikantne vene nazivaju "perforantne". Protok krvi kroz vene provodi se u skladu s fazama respiratorni ciklus. Tijekom udisaja intraabdominalni tlak povećava i venski protok krvi postupno usporava u donjim ekstremitetima. Tijekom izdisaja smanjuje se intraabdominalni tlak, a povećava se venski protok krvi kroz donje ekstremitete.

Duboka venska tromboza

Virchow je identificirao tri razvojna mehanizma venske tromboze: oštećenje endotela, hiperkoagulabilnost i staza. Ovi čimbenici objašnjavaju visoku učestalost duboke venske tromboze (DVT) nakon operacije. Krvni ugrušci koji se obično stvaraju u području brzog protoka krvi (arterije). siva boja a prvenstveno se sastoje od trombocita. Nasuprot tome, trombi koji se javljaju u žilama s relativno sporim protokom krvi (vene) crvene su boje i prvenstveno se sastoje od fibrina i crvenih krvnih stanica.

Dijagnostika duboke venske tromboze (DVT)

Klinička dijagnoza DVT je nadaleko poznat po svojoj nesigurnosti i stoga postoji nekoliko objektivnih testova dijagnostički markeri. Flebografija s kontrastom i dalje ostaje pretraga koja zadovoljava kriterije zlatnog standarda.

20. studenog u 17:27 11549 0

Liječenje ateroskleroze trenutno je najhitniji zadatak medicine. To je prvenstveno zbog raširenosti ovu bolest, što u u Velikoj mjeri je određena "starenjem" stanovništva, nedostatkom učinkovitosti terapijskih mjera.

Aterosklerozu karakterizira ravnomjerno progresivni tijek: nakon 5 godina od početka bolesti, 20% bolesnika ima nefatalne akutne ishemijske epizode (infarkt miokarda ili moždani udar), a 30% bolesnika umire od njih.

Prognostički negativnu ulogu igra multifokalnost karakteristična za aterosklerozu, tj. oštećenje nekoliko vaskularnih područja odjednom: koronarne žile, ekstra- i intrakranijalne arterije, arterije koje opskrbljuju krvlju trbušne organe i žile donjih ekstremiteta.

“Epidemija” ateroskleroze počela je prije 100-tinjak godina, a ova bolest bila je češća kod imućnih ljudi s dugim životnim vijekom. Godine 1904. na XXI kongresu na Interna medicina“Sa žaljenjem je primijećeno da je novije vrijeme pod krinkom ove bolesti koja se stalno povećavala, pojavila se strašna pošast, koja u svojoj žestini nije bila niža od tuberkuloze.

Tijekom 85 godina prošlog stoljeća više od 320 milijuna ljudi umrlo je prerano od komplikacija izazvanih aterosklerozom samo u SAD-u i SSSR-u, tj. mnogo više nego u svim ratovima 20. stoljeća. Masovne epidemiološke studije pokazale su da trenutno gotovo svi ljudi boluju od ateroskleroze, ali težina i brzina njezina razvoja vrlo variraju.

Obliterirajuća ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta (0AAHK) sastavni je sastavni dio problemi u liječenju bolesti srdačno- vaskularni sustav, čineći 2-3% ukupne populacije i oko 10% u starijim osobama.

Naime, broj takvih pacijenata, zbog supkliničkih oblika (kada je gležanj-brahijalni indeks manji od 0,9 i intermitentna klaudikacija javlja se tek s velikim tjelesna aktivnost), 3-4 puta više. Osim, početne faze ateroskleroza se često uopće ne dijagnosticira na pozadini teški oblici koronarna bolest srčana ili discirkulacijska encefalopatija, osobito kao posljedica prethodnog moždanog udara.

Prema J. Dormandyju, u SAD i Zapadna Europa klinički manifestirana intermitentna klaudikacija otkrivena je u 6,3 milijuna ljudi (9,5% ukupnog stanovništva zemlje starijeg od 50 godina). Ove podatke potvrđuje Rotterdamska studija (pregledano je oko 8 tisuća pacijenata starijih od 55 godina) iz koje proizlazi da kliničke manifestacije arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta potvrđena je u 6,3% bolesnika, a subklinički oblici utvrđeni su u 19,1%, tj. 3 puta češće.

Rezultati istraživanja Framingame pokazali su da do 65. godine starosti od aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta postoji 3 puta veća vjerojatnost da će oboljeti muškarci. Isti broj oboljelih žena javlja se samo u dobi od 75 godina i više.

Čimbenici rizika za nastanak i razvoj OAANK.

Prije nego što govorimo o patogenezi OAANK, preporučljivo je zadržati se na čimbenicima rizika. To je važno jer njihovo ciljano otkrivanje i pravovremeno uklanjanje može značajno utjecati na poboljšanje učinkovitosti liječenja. Koncept čimbenika rizika danas je temelj i primarnih i sekundarna prevencija kardiovaskularne bolesti.

Ih glavna značajka je međusobno potencirati djelovanje. Iz ovoga slijedi potreba složen utjecaj na one momente čija je korekcija načelno moguća (u svjetskoj literaturi navodi se 246 čimbenika koji mogu utjecati na pojavu i tijek ateroskleroze). Ukratko o prevenciji glavnih, možemo reći: "prestati pušiti i hodati više."

Glavni i najpoznatiji etiološki momenti su starija dob, pušenje, neadekvatan tjelesna aktivnost, ne Uravnotežena prehrana, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija.

Ove značajke određuju uključivanje bolesnika u skupinu visokog rizika. Posebno je nepovoljna kombinacija šećerne bolesti s koronarnom bolesti srca (CHD). Također je dobro poznata uloga poremećaja lipida, posebice povećanja lipoproteina niske gustoće i smanjenja alfa-kolesterola.

Pušenje je izrazito nepovoljno za nastanak i napredovanje OAANK, što dovodi do:

Povećanje koncentracije slobodnih masne kiseline i niže razine lipoproteina visoka gustoća;
. povećana aterogenost lipoproteina niske gustoće zbog njihove oksidativne modifikacije;
. endotelna disfunkcija, popraćena smanjenjem sinteze prostaciklina i povećanjem tromboksana A2;
. proliferacija glatkih mišićnih stanica i povećanje sinteze vezivnog tkiva u vaskularnom zidu;
. smanjenje fibrinolitičke aktivnosti krvi, povećanje razine fibrinogena;
. povećanje koncentracije karboksihemoglobina i pogoršanje metabolizma kisika;
. povećana agregacija trombocita i smanjena učinkovitost antitrombocitnih lijekova;
. pogoršanje postojećeg nedostatka vitamina C, što u kombinaciji s nepovoljnim okolišni čimbenici negativno utječe na mehanizme imunološke obrane.

Zajedno s detaljna analiza različiti parametri metabolizma lipida pokazali su utjecaj na razvoj aterosklerotskog procesa homocisteinemija. Povećanje homocisteina u plazmi od 5 µmol/L rezultira istim povećanjem rizika od ateroskleroze kao i povećanje kolesterola od 20 mg/dL.

Izravan odnos između visoka razina homocisteina i kardiovaskularne smrtnosti.

Utvrđena je pozitivna korelacija između kardiovaskularnih bolesti i razine mokraćne kiseline, što je sasvim usporedivo s drugim metaboličkim čimbenicima rizika. Povećana koncentracija mokraćne kiseline pojačava oksigenaciju lipoproteina niske gustoće, potiče peroksidaciju lipida i povećanje proizvodnje slobodnih kisikovih radikala.

Oksidativni stres i povećana oksigenacija LDL-a u arterijskoj stijenci doprinose progresiji ateroskleroze. Osobito jaka povezanost utvrđena je između razine mokraćne kiseline i hipertrigliceridemije te, sukladno tome, s pretežak tijelo. Kod koncentracije mokraćne kiseline veće od 300 µmol/l metabolički čimbenici rizika su izraženiji.

Trenutačno se posebna pažnja posvećuje trombogenim čimbenicima rizika. To uključuje povećanu agregaciju trombocita, povišena razina fibrinogen, faktor VII, inhibitor aktivatora plazminogena, tkivni aktivator plazminogena, von Willebrandov faktor i protein C, kao i smanjenje koncentracije antitrombina III.

Nažalost, definicija ovih čimbenika rizika u kliničkoj praksi nije realna i ima više teorijski nego praktični značaj. Na primjer, pitanje o preventivna upotreba trombocitni antitrombocitni agensi u praktični rad odlučeno isključivo na temelju kliničkih podataka; ovo, u pravilu, ne uzima u obzir prisutnost ili odsutnost bilo kakvih laboratorijskih markera stvaranja tromba.

Prema našim podacima, faktori rizika za razvoj OAANK mogu se pripisati i ranije prošlih bolesti jetre i bilijarnog trakta, izvodi se u mlada dob apendektomija ili tonzilektomija, kao i nastavu profesionalni sport praćeno oštrim ograničenjem tjelesne aktivnosti.

Navedene čimbenike rizika za pojavu i razvoj OAANK potrebno je uzeti u obzir u dijagnostičkom algoritmu kako bi se mogli identificirati i naknadno eliminirati.

Pozornost istraživača posljednjih godina bila je markeri upale. Vjeruje se da upalne promjene u aterosklerotskom plaku čine ga ranjivijim i povećavaju rizik od pucanja.

Mogući uzroci upale mogu biti infektivni agensi, posebice Chlamydia pneumoniae ili citomegalovirus. To pokazuju brojne studije kronična infekcija arterijska stijenka može pospješiti aterogenezu. Upala također može biti uzrokovana neinfektivnim čimbenicima, uključujući oksidativni stres, modificirane lipoproteine ​​i hemodinamske poremećaje koji uzrokuju oštećenje endotela.

Razina C-reaktivnog proteina smatra se najpouzdanijim markerom upale (treba napomenuti da se smanjuje terapijom za korekciju lipida, posebice primjenom statina).

U uvjetima nedostatka kisika povećava se uloga anaerobne glikolize, a nakon početne aktivacije dolazi do njezinog postupnog inhibiranja, sve do prestanka. Posljedično nakupljanje vodikovih iona prati metabolička acidoza, koja oštećuje stanične membrane.

Postoje dvije faze aterogeneze. U prvom stadiju nastaje "stabilan" aterosklerotični plak koji sužava lumen žile i time remeti protok krvi, što dovodi do zatajenja arterijske cirkulacije.

Drugi stupanj je “destabilizacija” plaka koji postaje sklon pucanju. Njegovo oštećenje dovodi do stvaranja tromba i razvoja akutnih vaskularnih događaja - infarkta miokarda ili moždanog udara, kao i do kritične ishemije ekstremiteta.

Patogenetski lezije periferne arterije mogu se podijeliti u tri skupine - ateroskleroza, makro- i mikrovaskulitis (tromboangiitis obliterans, nespecifični aortoarteritis, Raynaudova bolest). Odvojeno, dijabetička mikroangiopatija i ateroskleroza koja se razvila u pozadini dijabetes(obično tip 2).

Karakterizira ih prisutnost izraženih autoimunih procesa, povećanje razine cirkulirajućih i smještenih u tkivima imuni kompleksi, razdoblja egzacerbacije, češći razvoj trofičkih poremećaja i "maligni" tečaj.

Dijagnoza OAANK.

zadaci dijagnostičke mjere s OAANK, uz identifikaciju čimbenika rizika, su:

Diferencijacija vaskularnih bolesti od sekundarnih vaskularni sindromi popratne druge, "nevaskularne" bolesti. Drugim riječima, pričamo o razlici između pravog sindroma intermitentne klaudikacije, koji karakterizira jednu ili drugu fazu arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, od niza drugih tegoba, najčešće povezanih s neurološki poremećaji ili manifestacije patologije mišićno-koštanog sustava;

Određivanje nozološkog oblika vaskularne bolesti, posebno diferencijacije obliterirajuće ateroskleroze, nespecifičnog aortoarteritisa, obliterirajućeg tromboangiitisa, dijabetičke angiopatije i drugih, rjeđe se javljaju vaskularne lezije. Treba napomenuti da ovo ima jasan praktični značaj, utječući na izbor taktike liječenja i prognozu bolesti;

Utvrđivanje lokalizacije okluzivno-stenoznih vaskularnih lezija, što je prije svega važno za rješavanje pitanja mogućnosti kirurškog liječenja i njegovih značajki;

Razotkrivanje popratne bolesti- šećerna bolest, arterijska hipertenzija, koronarne bolesti i dr. Posebno je važno, uz oštećenje arterija donjih ekstremiteta, procijeniti stupanj aterosklerotskog oštećenja drugih vaskularnih regija (multifokalnost aterosklerotskog procesa), što može značajno utjecati na medicinske taktike;

Držanje laboratorijska istraživanja, među kojima je najvažnija procjena stanja metabolizma lipida. Međutim, nije dovoljno samo definirati ukupni kolesterol. Potrebno je imati podatke o razini triglicerida, lipoproteina niske i visoke gustoće s izračunom koeficijenta aterogenosti;

Procjena težine arterijske insuficijencije. U tu svrhu obično se koristi klasifikacija Fontaine-Pokrovsky, koja se temelji na kliničkim manifestacijama ishemije.

Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u bolesnika s OAANK

Klasifikacija se temelji na procjeni mogućnosti hodanja, t.j. udaljenost prijeđena prije pojave boli u metrima. Potrebno je pojašnjenje, tj. ujednačavanje brzine hodanja (3,2 km na sat) i jačine ishemijske boli u zahvaćenom donjem ekstremitetu (bilo udaljenost bezbolnog hodanja, ili maksimalna tolerirana ishemijska bol).

Ako u bolesnika s kompenziranim stadijima arterijske insuficijencije ovu metodu, iako s određenom subjektivnošću, omogućuje vam primanje i korištenje informacija primljenih u kliničkoj praksi, a zatim u prisutnosti "boli u mirovanju" potreban je drugačiji pristup za procjenu prisutnosti i težine ovaj sindrom.

Moguća su dva klinički pristup- određivanje vremena tijekom kojeg pacijent može držati zahvaćeni ekstremitet horizontalni položaj, ili saznati koliko puta pacijent treba spustiti zahvaćene udove iz kreveta po noći (oba ova pokazatelja međusobno koreliraju).

U prisutnosti trofičkih poremećaja procjenjuje se volumen lezije, prisutnost edema uda, mogućnost spašavanja dijela uda ili potreba za "visokom" amputacijom. U ovim stadijima arterijske insuficijencije od većeg su značaja instrumentalne dijagnostičke metode.

Objektivnije informacije o procjeni mogućnosti hodanja daje treadmill test (traka za trčanje), posebno prošireni (s registracijom ABI i vremena oporavka).

Međutim, u kliničkoj praksi rijetko se provodi zbog prisutnosti teških komorbiditeta (CHD, arterijska hipertenzija, itd.) I čestih lezija mišićno-koštanog sustava u većine bolesnika. Osim toga, njegovu provedbu otežavaju dekompenzirani oblici kronične arterijske insuficijencije (kritična ishemija zahvaćenog ekstremiteta).

Koncept "kritične ishemije" počeo se aktivno koristiti u kliničkoj praksi nakon objavljivanja dokumenata Europski konsenzus(Berlin, 1989.), u kojem je glavna karakteristika ovog stanja nazvana "bol u mirovanju", što odgovara 3. stadiju arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

U tom slučaju vrijednost krvnog tlaka u potkoljenici može iznositi čak 50 mm Hg. Art., I ispod ove vrijednosti. Drugim riječima, 3. stupanj se dijeli na podstupnjeve Za i Zb. Njihova glavna razlika je prisutnost ili odsutnost ishemijskog edema stopala ili potkoljenice i vrijeme tijekom kojeg pacijent može držati nogu vodoravno.

Kritična ishemija također je klasificirana kao " početne manifestacije» 4. stadij, koji, po našem mišljenju, također zahtijeva pojašnjenje. Potrebno je izdvojiti slučajeve kada je moguće ograničiti se na amputaciju prstiju zahvaćenog uda ili dijela stopala (4a) s izgledom da se održi potporna funkcija, te one oblike kada postoji potreba za “visoka” amputacija i shodno tome gubitak potporne funkcije uda (4b).

Još jedna točka koju treba razjasniti je stadij 1, koji također treba uključiti subkliničke slučajeve kronične arterijske insuficijencije.

Mogućnost njihova odabira pojavila se zbog uvođenja u klinička praksa duplex angioscanning i pojava pojmova "hemodinamski beznačajnog" i "hemodinamski značajnog" plaka.

Korištenje ove modificirane klasifikacije (tablica 1) omogućuje jasnije definiranje i individualizaciju taktike liječenja i procjenu učinkovitosti terapijskih mjera.

Stol 1. Klasifikacija težine arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta (modificirana verzija)

Konzervativno liječenje bolesnika s OAANK.

Faze medicinska pomoć pacijenti s OAANK uključuju okružnu kliniku (gdje kirurzi liječe pacijente s OAANK) i bolnicu (specijalizirani odjeli vaskularna kirurgija, opći kirurški ili terapijski odjeli).

Pretpostavlja se da između njih postoji blizak odnos uz razumijevanje da je osnovna poveznica medicinski proces u bolesnika s kroničnom obliterirajućom bolešću arterija donjih ekstremiteta (HO3ANK) terapija se provodi u ambulantne postavke.

Brzi rast i uspjeh vaskularne kirurgije ponekad dovode do zaborava konzervativne metode tretmani, koji su često ograničeni na pojedinačne tečajeve intenzivno liječenje provedeno u bolnici.

Situaciju koja se danas razvila u angiološkoj praksi karakterizira postupno prepoznavanje (za sada, nažalost, daleko od potpunog) temeljne uloge adekvatnog konzervativna terapija poboljšati dugoročne rezultate kirurških intervencija na krvnim žilama.

Postoji i razumijevanje o potrebi povećanja razine izvanbolničke skrbi medicinska pomoć te organizacija sustava dispanzerskog nadzora bolesnika s OAANK.

Nažalost, do sada utemeljena na dokazima i dokazana klinička praksa programa nema liječenja za pacijente s OAANK. Uloga konzervativne terapije koja se provodi ambulantno nije definirana, kao osnovno liječenje bolesnika s ovom patologijom.

Velika većina studija (a time i publikacija) o tom problemu konzervativno liječenje OAANK je, u pravilu, po prirodi evaluacija učinkovitosti pojedinih lijekova ili drugih tretmana za te pacijente. Publikacije posvećene sustavni pristup u liječenju bolesnika s OAANK praktički nema.

Usporedna procjena rezultata liječenja OAANK pokazala je da je njegova učinkovitost u posebnom ambulantnom angiološkom centru znatno veća nego u konvencionalnoj klinici, gdje je samo oko 40% pozitivni rezultati(nedostatak progresije bolesti).

U angiološkom centru ta je brojka u prosjeku 85% i ostala je stabilna zadnjih 10 godina. Rezultat učinkovitog liječenja OAANK je značajno poboljšanje kvalitete života bolesnika, tj. karakteristike tjelesnog, psihičkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja na temelju njegove subjektivne percepcije.

Naše iskustvo u konzervativnom liječenju bolesnika s OAANK pod uvjetima ambulantna praksa omogućuje izvođenje niza zaključaka u nastavku.

Osnovni principi liječenja bolesnika s OAANK:

Konzervativna terapija je neophodna za apsolutno sve bolesnike s OAANK, bez obzira na stadij bolesti;
. osnovni je ambulantno liječenje;
. bolničko liječenje, uključujući operaciju, samo je dodatak ambulantnoj konzervativnoj terapiji;
. konzervativna terapija bolesnika s OAANK treba biti kontinuirana;
. pacijente treba obavijestiti o
. njihovu bolest, principe liječenja i kontrole njihovog stanja.

Glavni pravci liječenja:

Uklanjanje (ili smanjenje utjecaja) čimbenika rizika za razvoj i progresiju bolesti sa posebna pažnja za doziranu tjelesnu aktivnost;
. inhibicija povećana aktivnost trombocita (antitrombocitna terapija), čime se poboljšava mikrocirkulacija, smanjuje rizik od tromboze i ograničava proces aterogeneze u zidu krvnih žila. Ovaj smjer liječenje mora biti kontinuirano. Glavni lijek koji se koristi u tu svrhu je aspirin, koji se postupno zamjenjuje novim učinkovita sredstva(klopidogrel, tiklodipin);
. terapiju za snižavanje lipida, uključujući i uzimanje raznih farmakološka sredstva, i racionalna prehrana, tjelesna aktivnost, prestanak pušenja;
. recepcija vazoaktivni lijekovi, koji utječu uglavnom na makro i mikrocirkulaciju - pentoksifilin, dipiridamol, pripravci nikotinske kiseline, buflomedil, piridinokarbamat, midokalm itd.;
. poboljšanje i aktivacija metaboličkih procesa (solcoseryl ili actovegin, tanakan, razni vitamini), uključujući antioksidanse (uzimanje raznih farmakoloških sredstava, prestanak pušenja, povećana tjelesna aktivnost itd.);
. metode bez lijekova– fizioterapija, kvantna hemoterapija, Spa tretman, opća tjelesna kultura, trening hodanje - kao glavni čimbenik stimulacije kolateralna cirkulacija;
. Zasebno treba izdvojiti višenamjenske lijekove, posebno prostanoide (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - najučinkovitije u liječenju teških i kritičnih poremećaja cirkulacije u ekstremitetima.

Valja napomenuti da je vazaprostan, koji je u kliničku praksu uveden 1979. godine, radikalno promijenio naš stav prema mogućnostima konzervativnog liječenja tako teških bolesnika.

Pripravci za sistemsku enzimsku terapiju (wobenzym i phlogenzym) također su vrlo učinkoviti. Višenamjenski pripravci u različitim stupnjevima dovode do poboljšanja mikrocirkulacije, inhibicije povećane aktivnosti trombocita i leukocita, aktivacije fibrinolize, povećanja imuniteta, smanjenja edema, razine kolesterola i niza drugih učinaka.

U praktičnom radu treba provoditi sve navedene pravce liječenja. Zadatak liječnika je odrediti optimalno za to klinička situacija lijekovi (ili nefarmakološka sredstva) - predstavlja svaki smjer liječenja, uzimajući u obzir potenciranje učinaka.

Što se tiče otklanjanja čimbenika rizika (ako je to načelno moguće), onda tome treba težiti u svim slučajevima, a to će uvijek, u ovoj ili onoj mjeri, pridonijeti uspjehu liječenja u cjelini.

Treba napomenuti da provedba ovog zadatka uvelike ovisi o pacijentovom razumijevanju suštine bolesti i načela njezina liječenja. Uloga liječnika u ovom slučaju je sposobnost da uvjerljivo i in pristupačan oblik objasniti Negativan utjecaj ovi faktori. Ograničavanje utjecaja čimbenika rizika uključuje i brojne učinke lijekova.

To se odnosi na korekciju metabolizma lipida, promjene u sustavu zgrušavanja krvi, snižavanje razine homocisteina (prijem folna kiselina, vitamini B6 i B12), mokraćna kiselina (uzimanje alopurinola, losartana, ieradipina) itd.

Smatramo korištenje trombocitni antitrombocitni agensi, tj. inhibitori povećane aktivnosti trombocita koja se razvija s oštećenjem arterijske stijenke.

Ovi lijekovi smanjuju sekretornu funkciju trombocita, smanjuju njihovu adheziju na endotel, poboljšavaju funkciju endotela i stabiliziraju aterosklerotične plakove, čime se sprječava razvoj akutnih ishemijskih sindroma.

Klinički se to očituje poboljšanjem mikrocirkulacije, smanjenjem rizika od tromboze, inhibicijom procesa aterogeneze, povećanjem mogućnosti hodanja, tj. regresija arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.

Antiagregacijski lijekovi uključuju, prije svega, aspirin (doza od 50 do 325 mg dnevno). Međutim, njegovi nedostaci - ulcerogeni učinak, slaba predvidljivost učinka bez jasne ovisnosti o dozi - značajno ograničavaju njegovu kliničku primjenu.

Ovi nedostaci praktički su lišeni selektivnih antagonista receptora trombocita za ADP iz skupine tienopiridina - posebice klopidogrela (Plavik) i tiklopidina (ticlo).

Lijekovi se dobro podnose i mogu se koristiti dugo vremena. Običan terapijska doza klopidogrel je 75 mg dnevno, tiklopidin 500 mg dnevno. Za postignuće brz učinak(što može biti potrebno, prije svega, u kardiološkoj praksi) koristiti udarne doze (300 mg klopidogrela ili 750 mg tiklopidina jednokratno, nakon čega slijedi prijelaz na standardnu ​​dozu).

Jačanje antitrombocitnog učinka može se postići kombiniranjem aspirina s lijekovima iz skupine tienopiridina (Plavik, tiklo, tiklid). To treba učiniti u slučajevima teških aterosklerotskih poremećaja (na primjer, prethodni srčani udar ili ishemijski moždani udar).

Učinkovitost ovog pristupa također je potkrijepljena česte prilike otpornost na aspirin. Treba naglasiti da antiagregacijski lijekovi potenciraju djelovanje mnogih drugih lijekovi, posebno pentoksifilin, nikotinska kiselina, dipiridamol. Prestanak pušenja, povećana tjelesna aktivnost i terapija za snižavanje lipida također doprinose smanjenju povećane aktivnosti trombocita.

Izuzetno je važna uloga antiagregacijske terapije u bolesnika sa šećernom bolešću, za koju je posebno karakterističan razvoj mikroangiopatije i njenog najtežeg oblika neuropatije.

Drugo ne manje važno područje konzervativne terapije za pacijente s OAANK je korekcija poremećaja. metabolizam lipida, uključujući farmakoterapiju (statini, omega-3 lijekovi, pripravci češnjaka, antagonisti kalcija, antioksidansi), povećana tjelesna aktivnost, prestanak pušenja, racionalna prehrana, prvenstveno osiguravajući odsutnost prejedanja, ograničenje životinjskih masti i ugljikohidrata.

Ovaj smjer je također obavezan i doživotan, može se provoditi kako u vidu kontinuiranog uzimanja jednog od navedenih lijekova (obično iz skupine statina ili fibrata), tako i naizmjeničnog uzimanja različitih lijekova koji također utječu na metabolizam lipida, ali manje izraženo.

Terapeutsko sredstvo za snižavanje lipida je Fishant-S, razvijeno na klinici fakultetske kirurgije Ruskog državnog medicinskog sveučilišta. Biološki je aktivan dodatak prehrani stvoren na temelju bijelo ulje(najčišća frakcija vazelinsko ulje) i pektin. Kao rezultat, stvara se složena višekomponentna mikroemulzija koja poboljšava metaboličke procese.

Fishant-S se također može pripisati aktivnim enterosorbentima. Njegovo djelovanje temelji se na blokadi enterohepatičke cirkulacije. žučne kiseline(provodi se uz pomoć bijelog ulja unutar pektin-agar kapsule) i njihova evakuacija iz tijela. Pektin i agar-agar, koji je dio FISHant-S, također pridonose normalizaciji crijevne mikroflore.

Razlika između ovog lijeka je inertnost njegovih sastavnih komponenti, koje se ne apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu i ne oštećuju funkciju jetre. Kao rezultat toga, razina kolesterola i njegovih frakcija u tijelu značajno se smanjuje. FISHant-S se uzima jednom tjedno. Prilikom uzimanja moguće je kratkotrajno popuštanje stolice.

Podići antioksidativno djelovanje krvi podrazumijeva prestanak pušenja, tjelesnu aktivnost i farmakoterapiju (vitamini E, A, C, pripravci češnjaka, prirodni i sintetski antioksidansi).

Svrha prijema vazoaktivni lijekovi je izravan učinak na hemodinamiku, posebice na vaskularni tonus i mikrocirkulaciju (pentoksifilin, dipiridamol, prostanoidi, pripravci nikotinske kiseline, reopoliglukin, buflomedil, naftidrofuril, piridinokarbamat, kalcijev dobesilat, sulodeksid itd.).

Za korekciju metaboličkih poremećaja koriste se različiti vitamini, mikroelementi, sistemska enzimska terapija, tanakan, solkoseril (aktovegin), imunomodulatori, ATP, AMP, dalargin i dr. Važna je i normalizacija funkcije. gastrointestinalni trakt(eliminacija disbakterioze).

Sve više se u liječenju OAANK koristi sustavna enzimska terapija, čiji mehanizmi djelovanja uvelike odgovaraju patogenetskim značajkama ove bolesti, pomažući poboljšanju mikrocirkulacije, smanjenju razine aterogenih lipoproteina, ojačati imunitet.

Trajanje liječenja može varirati, ali mora biti najmanje 3 mjeseca.

Kod veće težine bolesti (kritična ishemija, trofični ulkusi, dijabetička mikroangiopatija), najprije treba primijeniti phlogenzym (2-3 tablete 3 puta dnevno tijekom najmanje 1-2 mjeseca, zatim ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji), zatim Wobenzym (4-6 tableta 3 puta dnevno).

Konzervativna terapija bolesnika s OAANK također uključuje trening hodanja - praktički jedini događaj koji potiče kolateralni protok krvi (1-2 sata hodanja dnevno uz postizanje ishemijske boli u zahvaćenom ekstremitetu i obvezno zaustavljanje radi odmora).

Fizioterapija i lječilišno liječenje također imaju određenu pozitivnu ulogu u ukupnom programu liječenja bolesnika s OAANK.

Uvjereni smo da liječenje bolesnika s OAANK ne može biti učinkovito bez korištenja posebnih kartona za registraciju recepata. Bez njih ni pacijent ni liječnik ne mogu jasno pratiti i kontrolirati dane preporuke.

Osim toga, nužni su za održavanje kontinuiteta liječenja koje provode različite ustanove. Ovu karticu moraju čuvati i pacijent i liječnik. Njegova prisutnost također omogućuje dosljedniju implementaciju medicinske mjere preporučuju medicinski savjetnici. Olakšava obračun utroška lijekova.

Ovakav pristup liječenju bolesnika s OAANK smatramo isplativim, s obzirom na to da je u velike većine bolesnika moguće zaustaviti progresiju arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Prema našim izračunima, trošak najviše jednostavna opcija liječenje pacijenata s OAANK je oko 6,5 tisuća rubalja godišnje.

Kada koristite više skupi lijekovi potrebno za teže stadije bolesti - do 20 tisuća rubalja, s dekompenzacijom periferne cirkulacije, troškovi liječenja povećavaju se na 40 tisuća rubalja. Posebno su visoki troškovi rehabilitacijskih mjera (i na strani bolesnika i na strani medicinske ustanove) u slučaju amputacije zahvaćenog ekstremiteta.

Zato je pravodobno provođenje adekvatnih i učinkovito liječenječini se opravdanim i s kliničkog i s ekonomskog stajališta.

Još jednom smatramo potrebnim naglasiti važnost dispanzersko promatranje u središtu organizacije procesa liječenja u OAANK.

Uključuje:

Konzultacije bolesnika najmanje 2 puta godišnje, au težim stadijima arterijske insuficijencije i češće. Istodobno se prati ispunjavanje liječničkih propisa, daju se dodatne preporuke;

Utvrđivanje učinkovitosti liječenja pomoću:
- procjena mogućnosti hodanja u koracima, koja se mora evidentirati u ambulantni karton(registracija u brojilima je netočna);
- određivanje dinamike aterosklerotskog procesa, kako u arterijama donjih ekstremiteta, tako iu drugim vaskularnim regijama pomoću ultrazvučnog angioskeniranja;
- registracija dinamike gležanj-brahijalnog indeksa, kao glavnog i najpristupačnijeg pokazatelja koji karakterizira stanje periferne cirkulacije;
— kontrola stanja metabolizma lipida.

Liječenje komorbiditeta je važno. Prije svega, to se odnosi na koronarnu arterijsku bolest, cerebrovaskularnu insuficijenciju, arterijsku hipertenziju i dijabetes melitus. Mogu imati značajan utjecaj na prirodu programa liječenja bolesnika s OAANK i njegovu prognozu.

Nakon upoznavanja s navedenim instalacijama, postavlja se sasvim prirodno pitanje - tko bi ih trebao implementirati u praksi? Trenutno, funkcije anchologa-terapeuta, zbog uspostavljene tradicije, obavljaju kirurzi poliklinika, čije usavršavanje zahtijeva organizaciju sustava za njihovo poslijediplomsko usavršavanje.

U budućnosti, nakon odobravanja specijalnosti "angiologija i vaskularna kirurgija" i rješavanja kadrovskih pitanja, potrebno je organizirati angiološke sobe u poliklinikama, a kasnije i međupolikliničke angiološke centre, gdje će biti najkvalificiranije medicinsko osoblje i dr. bit će koncentrirana moderna dijagnostička oprema.

Glavna funkcija ovih centara je savjetodavni rad. Trenutno, kirurg okružne poliklinike ostaje glavni "dirigent" procesa liječenja u OAANK.

Na temelju dugogodišnjeg iskustva smatramo da adekvatna konzervativna terapija, koja se provodi uglavnom ambulantno, može značajno povećati broj zadovoljavajućih rezultata u liječenju kronične arterijske insuficijencije ekstremiteta. Provedba ovog zadatka ne zahtijeva uključivanje značajnih materijalnih sredstava.

prijepis

1 Ministarstvo zdravlja Ruska Federacija Državni proračun obrazovna ustanova Vrhovni strukovno obrazovanje"Rusko nacionalno istraživanje medicinsko sveučilište nazvan po N.I. Pirogov" Kronična arterijska insuficijencija (drugo izdanje, revidirano i prošireno) Moskva 2015.

2 Kronična arterijska insuficijencija. Pomoć u nastavi. Uredio pročelnik Katedre za kirurške bolesti 2. pedijatrijskog fakulteta RNIMU, dr. medicinske znanosti, profesor A.A. Shchegolev. - M.; GBOU VPO "RNIMU", str. ISBN Edukativno-metodički priručnik "Kronična arterijska insuficijencija" posvećen je jednom od odjeljaka hitne vaskularne kirurgije, koji u okviru kirurških bolesti proučavaju studenti III, IV i V tečajeva dnevnih i večernjih odjela Odjela za Kirurške bolesti 2. pedijatrijskog fakulteta Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta. U priručniku se daju osnovni podaci o etiologiji i patogenezi, klasifikaciji, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom. Nastavno pomagalo namijenjeno je studentima III, IV i V tečajeva dnevnih i večernjih odjela Katedre za kirurške bolesti 2. Pedijatrijskog fakulteta RNRMU, kao i studentima diplomskog studija, stažistima, specijalizantima kirurga. Sastavio: c.m.s., Mutaev M.M., c.m.s. Papoyan S.A. Recenzenti: doktor medicinskih znanosti, profesor doktor medicinskih znanosti, profesor V.E. Komrakov A.I. Khripun ISBN Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište. Pirogov, 2015.

3 Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogov "Kronična arterijska insuficijencija Obrazovni i metodološki priručnik za studente, specijalizante, diplomirane studente, pripravnike i pripravnike, uredio doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. Shchegolev (drugo izdanje, revidirano i dopunjeno) Moskva 2015.

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) (nastavi; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Sadržaj: Definicija 5 Uzroci CHAN-a 5 Simptomi kronične arterijske insuficijencije 6 Klinička klasifikacija 7 Principi dijagnoze 7 Dijagnostički algoritam HAH 9 - Diferencijalna dijagnoza 10 Posebne metode pregledi 10 - ultrazvučna dopplerografija 10 - treadmill test 11 - duplex ultrazvučno skeniranje transkutano praćenje plinova (oksimetrija) 11 - laserska dopplerografija (flowmetrija) 12 - angiografija 12 Taktika liječenja kronične arterijske insuficijencije Načela konzervativnog liječenja 13 - Kirurgija. : 14 Obliterirajuća ateroskleroza 15 Dilatirajuća ateroskleroza 21 - Aneurizma torakalna aorta 22 - Aneurizma trbušna aorta 23 Komplikacije aterosklerotične aneurizme 23 Thromboangiitis obliterans. 26 Raynaudova bolest 30 Nespecifični aortoarteritis. 31 Dijabetička angiopatija 32 Dispanzerski nadzor bolesnika s CAI 32 4

5 Kronična arterijska insuficijencija (CHAN): Kronična arterijska insuficijencija je sindrom karakteriziran sporim progresivnim tijekom s obliteracijom lumena arterija, što dovodi do razvoja kronična ishemija udovi. Bolesti arterijskog kreveta su patološka stanja koja prate osobu cijeli život. CA uzroci: 1. Atherosclerosis obliterans 2. Thromboangiitis obliterans 3. Nespecifični aortoarteritis 4. Dijabetička angiopatija 5. Raynaudova bolest Glavni uzrok okluzivnih lezija aorte i glavne arterije s razvojem kronične arterijske insuficijencije je ateroskleroza -81,6%. Nespecifični aortoarteritis kao uzrok razvoja CAI čini 9%, dijabetička angiopatija - 6%, obliterirajući tromboangiitis - 1,4%, Raynaudova bolest - 1,4%. U kasnim 40-im - ranim 50-im godinama pojavio se novi smjer u kirurgiji - kirurgija ateroskleroze. Važna prekretnica u povijesti vaskularne kirurgije bio je razvoj sintetičkih arterijskih proteza, koje su omogućile proizvodnju radikalnih operacije oporavka na aorti i glavnim arterijama. (B.V. Petrovsky, 1960.; V.S. Saveliev, S.V. Ryneysky, 1961.; M.E. De Bakey, D.J. Greech, D.A. Cooley, 1954.). J. Oudot je 1950. prvi izveo resekciju bifurkacije aorte u slučaju njezine tromboze uz zamjenu transplantatom. 5

6 Simptomi kronične arterijske opstrukcije: 1. Bol: tijekom vježbanja i u mirovanju ("intermitentna klaudikacija") - glavni klinički sindrom aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta; Bol se javlja pri hodu po ravnom terenu, obično naglo i brzo ne prolazi. Pacijent je prisiljen stati kako bi kompenzirao ishemiju mišića u mirovanju. Pri penjanju uz planinu ili stepenicama bol se javlja brže. y Neograničavajuća "intermitentna klaudikacija" - bol nije jaka, kretanje je moguće; V Ograničavajuća "intermitentna klaudikacija" - jaka bol, prisilno zaustavljanje; Prema stupnju aterosklerotskih lezija: Visoka "intermitentna klaudikacija" - bol u glutealnoj regiji i bedru (s okluzijom aorte i ilijačne arterije), Tipična "intermitentna klaudikacija" - bol u potkoljenici (s okluzijom arterija femoralno-poplitealni segment), niska "intermitentna klaudikacija" - bol u stopalu (okluzija arterija potkoljenice); 2. Parestezija (utrnulost i hladnoća donjih ekstremiteta); 3. Hiperhidroza (vlažnost koža s tromboangiitisom, suhoćom i deskvamacijom kože, stvaranjem pukotina na koži, lomljivim noktima - s aterosklerozom); 4. Osteoporoza; 5. Nestajanje linija kose; 6

7 6. Atrofija mišića, kože i potkožnog masnog tkiva (simptom "prazan prst" ili "prazna peta", na pritisak dugo ostaje utisak); 7. Nekrotične promjene- čirevi (obično područje pete i falange prstiju), distalna gangrena. HAN Fontaine-Pokrovsky klasifikacija: Stadij I: neograničavajuća i netrajna intermitentna klaudikacija. Karakterizira povećanje osjetljivosti na hladnoću, konvulzije i parestezije, smanjenje dlaka na udovima i spor rast noktiju, slabljenje pulsiranja u stopalima; Stadij II: granična intermitentna klaudikacija: stadij IIA - udaljenost bez boli s normalnim korakom> 200 m, 1P> stadij - udaljenost bez boli< 200 м. III стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей - stalna bol u mirovanju, zahtijevajući anesteziju 2 tjedna ili više, trofični ulkus ili gangrena prstiju ili stopala, koja je nastala na pozadini kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. Kronična kritična ishemija donjih ekstremiteta odgovara stadijima III i IV prema Fontaine-Pokrovsky klasifikaciji. Principi dijagnosticiranja CHAN-a:

8 1. Pritužbe na disfunkciju boli u udovima 1 LOVOY 2. Anamneza (prescription, brzina progresije). 3. Identifikacija trofičkih poremećaja. 4. Nema razine valovitosti. Prilikom prikupljanja anamneze saznaju kako su se pojavili prvi simptomi bolesti (iznenada ili postupno), procjenjuju tijek bolesti. Prilikom pregleda zahvaćenog ekstremiteta otkriva se hipotrofija mišića, bljedilo kože, atrofično stanjivanje kože, gubitak dlake na nogama, hipertrofija i laminacija nokatnih ploča, hiperkeratoza, pukotine, čirevi i nekroza. Na palpaciju, smanjenje temperature kože, slabljenje ili odsutnost pulsiranja u standardne točke. Pulsiranje krvnih žila određuje se na trbušnoj aorti - duž središnje linije trbuha iznad i ispod pupka, na femoralna arterija- ispod ingvinalnog ligamenta, cm prema unutra od njegove sredine, na poplitealnoj arteriji - u dubini poplitealne jame kada je bolesnik u položaju na trbuhu i savijen. zglob koljena pod kutom od 120 stupnjeva potkoljenice, na stražnjoj tibijalnoj arteriji - između stražnjeg donjeg ruba unutarnjeg gležnja i Ahilove tetive, na prednjoj tibijalnoj arteriji - između I i II. metatarzalne kosti. Puls na žilama koje se nalaze distalno od femoralne arterije naziva se perifernim. Auskultacija krvnih žila u projekciji trbušne aorte, ilijačne i femoralne arterije u zdravi ljudičuje se ton udara pulsnog vala, uz stenozu ili aneurizmatsko proširenje arterija sistolički šum. Funkcionalna ispitivanja: 8

9 - Oppelov test: pacijent u ležećem položaju, podiže noge za cm gore i spušta ih nakon 3-5 minuta - na strani lezije je cijanotično-blijeda boja kože; - Samuelsov test: pacijent u ležećem položaju podiže noge pod kutom od 45 stupnjeva prema gore, brzo savija i ispruža stopalo, a nakon 5-10 sekundi dolazi do oštrog blijeđenja kože na strani lezije. ; - Goldflammov test: pacijent u ležećem položaju podiže noge pod kutom od 45 stupnjeva prema gore, proizvodi brzu fleksiju i ekstenziju stopala, a nakon 5-10 sekundi - na strani lezije, osjećaj boli. u stopalu; - Burdenkov test: pojava mramorne boje kože na plantarnoj površini pacijentovog stopala kada savija ud u koljenom zglobu; - Fenomen Palčenkovljevog koljena: pacijent, sjedi prekriženih nogu, nakon 5-10 sekundi - razvija se parestezija na strani lezije, blijeđenje kože i osjećaj boli. - test za reaktivnu hiperemiju, Shamov, Sitenkov test: pojava svijetle ružičaste boje kože na nožnim prstima i rukama nakon 5 minuta kompresije bedra ili ramena pneumatskom manšetom. Normalno, normalna boja kože se vraća u nekoliko sekundi nakon prestanka kompresije manšete, u prisutnosti vaskularnog oštećenja, boja se vraća kasnije. Algoritam za dijagnosticiranje CAI: 1. Diferencijacija vaskularnih bolesti od sekundarnih sindroma 2. Identifikacija lokalizacije okluzije (stenoze) 3. Određivanje nozološkog oblika 4. Procjena stadija CAI 9

10 5. Utvrđivanje popratnih bolesti i stupnja oštećenja drugih vaskularnih regija. Diferencijalna dijagnoza CHAN: 1. Kronična venska insuficijencija - nema intermitentne klaudikacije, bolna bol u kasnim poslijepodnevnim satima, čirevi su smješteni duž unutarnja površina noge, pulsacija je očuvana. 2. Neuralgija - streljajuća bol iz stražnjice u distalnom smjeru, nema intermitentne klaudikacije, pulsacija je očuvana. 3. Artroza i artritis - bol, otok i hiperemija samo u području zgloba, pulsacija je očuvana. Posebne metode istraživanja HAN: Doppler ultrazvuk Treadmill test Ultrazvuk obostrano skeniranje Transkutano praćenje plinova Laserska dopplerografija (flowmetrija) Angiografija. Doppler ultrazvuk (flowmetrija) temelji se na fizički učinak Doppler i služi za određivanje ultrazvučnih vibracija tekućine koja teče kroz krvne žile. Omogućuje vam da odredite: V Linearnu i volumetrijsku brzinu protoka krvi L Odredite topikalni oblik lezije, približno odredite zone okluzije V Kvantificirajte kolateralni protok krvi koristeći gležanj-brahijalni indeks (ABI). Yu

11 Važan pokazatelj je vrijednost sistoličkog krvnog tlaka na razini gležnja i njegov odnos prema sistolički tlak na ramenu - indeks pritiska (gležanj-brahijalni indeks, ABI). Normalno, indeks tlaka je 1,0 (100%). Kod ishemije II stupnja, indeks tlaka u gležnju je 0,7. S ishemijom III stupanj stručne spreme smanjuje se na 0,5, a s ishemijom IV stupnja na 0,3 i niže. Izuzetak su bolesnici s lezijama arterija potkoljenice i stopala, kod kojih indeks gležnja može biti visok, ili bolesnici sa šećernom bolešću. Treadmill test - nakon mjerenja ABI-a provodi se treadmill test tjelesnom aktivnošću na stazi duljine 200 metara, kut staze -0, brzina 3,2 km/h. Pri ovoj brzini hodanja procijenjeno vrijeme je 225 u, nakon čega se pacijent zaustavlja i ABI se mjeri u vodoravnom položaju 1 minutu, studija završava kada se ABI vrati na prvobitnu razinu. Ova tehnika omogućuje vam identificiranje pacijenata s ograničenom rezervom hodanja (vrijeme oporavka manje od 15,5 minuta), kritičnom rezervom hodanja (vrijeme oporavka više od 15 minuta) i određivanje taktike liječenja. Duplex skeniranje je ultrazvučno snimanje u dvodimenzionalnom prostoru + Dopplerografija. Metoda omogućuje procjenu s velikom točnošću hemodinamskih promjena u zahvaćenom segmentu, distalno od razine okluzije; procijeniti stanje arterijske stijenke i lumena arterije; adekvatno odabrati arterijsko mjesto za vaskularnu rekonstrukciju. Transkutano praćenje plinova (oksimetrija Tc RO 2) perkutano određivanje napetosti kisika u površinskim tkivima provodi se pomoću Clarkove elektrode, u prvom interdigitalnom prostoru. Određivanje napetosti kisika u površinskim tkivima, te napetosti kisika u arterijska krv, omogućuje vam karakterizaciju stupnja oksigenacije i mikrocirkulacije u koži. Normalna vrijednost

12 Tc RO 2 smatra se 50-60 mm Hg, granično 30 ± 10 mm Hg. Ispod ove razine, trofični ulkusi ne zacjeljuju sami i zahtijevaju ili konzervativnu terapiju ili rekonstruktivnu operaciju. Laserska dopplerografija (flowmetrija) koristi Dopplerov učinak promjene frekvencije helij-neonskog lasera dok prolazi kroz struju oblikovani elementi krv (eritrociti). Zapravo se određuje kapilarni protok krvi u koži. Metoda vam omogućuje određivanje indeksa kapilarni protok krvi, određujući njegov omjer na stražnjoj strani stopala i ruke. Normalna razina na stopalu je 1,5+/-0,2. Angiografija - metoda proučavanja angioarhitektonike vaskularnog kreveta, omogućuje vam postavljanje točne topikalne dijagnoze, određivanje lokalizacije i opsega okluzije, određivanje volumena potrebne rekonstruktivne operacije, daje jasnu diferenciranu dijagnozu tromboangiitisa i ateroskleroze. Taktika liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta Stadij I - konzervativno liječenje II A stadij - konzervativno liječenje / operacija II B, III stadij - rekonstruktivna operacija Stadij IV rekonstruktivna kirurgija + nekrektomija, amputacija Konzervativno G liječenje: neophodno za sve bolesnike s kroničnom arterijskom opstrukcijom (CHAN), bez obzira na stadij bolesti, kontinuirano je i doživotno. 12

13 Principi konzervativnog liječenja CAH: 1. eliminacija čimbenika rizika 2. antiagreganti ( acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavike)). 3. terapija za snižavanje lipida (lijekovi iz skupine statina - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. aktivacija metaboličkih procesa (trental, actovegin, solcoseryl, vitamini) 5. antioksidativna terapija (tokoferol) 6. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 7. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzym) 8. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zračenje) zrake, dijadinamičke struje (Bernardove struje), laserska terapija, masaža, korištenje sanatorijskih tretmana sumporovodikove kupke, fizikalna terapija) 9. imunoterapija (T-aktivin, polioksidonij, viferon, roferon) 10. antivirusna i antiklamidijska terapija (aciklovir, sumamed) U liječenju kronične arterijske opstrukcije najučinkovitiji su lijekovi iz skupine prostaglandina. Terapeutska aktivnost vazaprostana i alprostana je zbog utjecaja na patogenetske veze tromboangiitisa obliteransa i ateroskleroze. Prostaglandini inhibiraju aktivnost neutrofila, sprječavajući njihovu adheziju na endotelne stanice, poboljšavaju reološka svojstva krvi povećanjem deformabilnosti eritrocita i povećanjem fibrinolitičkog sustava hemostaze, te imaju normalan fiziološki vazodilatacijski učinak na arteriole. PGE1 je snažan supresor stimulirane degranulacije i stanično posredovanog otpuštanja leukotreina, ali i kliničkih znakova 13

14 regresije ishemije, ali i porasta napetosti kisika u tkivima stopala i potkoljenice prema transkutanom praćenju. Kirurgija: Apsolutne kontraindikacije: 1. Svježi infarkt miokarda 2. Akutno kršenje cerebralna cirkulacija najmanje 3 mjeseca prije planirane operacije 3. Zatajenje srca III stupanj 4. Bolesti pluća s razvojem teških zatajenje disanja 5. Teška jetrena i bubrežna insuficijencija. Kontraindikacije za izvođenje rekonstruktivne vaskularne operacije: Anatomske značajke lezije arterijskog kreveta Vlažna gangrena proksimalnog stopala i potkoljenice Nekrotične promjene u paraliziranom udu Ankiloza velikih zglobova Sepsa kod mokra gangrena ekstremiteta Teška popratna patologija Dob i prisutnost popratnih bolesti nisu izravne kontraindikacije za operaciju. "Rekonstruktivna kirurgija" je otvorena operacija izvodi se za uklanjanje, zamjenu ili premošćivanje začepljenog segmenta ili aneurizmatske ekspanzije arterije uz obnovu pulsirajućeg protoka krvi ispod zahvaćenog segmenta. Vrste vaskularnih rekonstruktivnih operacija: 1. Endarterektomija (intimektomija). 14v

15 2. resekcija s protetikom (sintetička proteza ili autovena). 3. manevriranje. 4. endovaskularne metode: balon angioplastika, stentiranje. U teškom somatskom stanju pacijenta, za obnavljanje cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima, koriste se ekstraanatomske metode ranžiranja: subklavijsko-femoralna ili križno-femoralna i križno-ilio-femoralna premosnica. U prisutnosti III i IV stupnja ishemije ekstremiteta, 70-80% pacijenata može izvesti rekonstruktivnu operaciju i spasiti ekstremitet. Trenutno su široko rasprostranjene endovaskularne intervencije za stenozirajuće lezije. ilijačne arterije: balonska angioplastika (dilatacija - nakon ugradnje balon katetera na mjesto stenoze (suženja) vrši se ekspanzija žile pod pritiskom od 2-4 atm.), zatim ugradnja endoproteza (stentova). Obliterirajuća ateroskleroza kronična bolest, koji se temelji na sustavnom degenerativne promjene vaskularni zid uz stvaranje ateroma u subintimalnom sloju s njihovom naknadnom evolucijom. Čimbenici rizika za nastanak CAI aterosklerotskog podrijetla: 1. Arterijska hipertenzija 2. Dislipidemija 3. Neracionalna prehrana 4. Tjelesna neaktivnost (nedovoljna tjelesna aktivnost) 5. Pušenje 6. Dijabetes melitus 7. Hiperhomocisteinemija. patološka anatomija: Aterosklerotska lezija abdominalne aorte obično je lokalizirana distalno bubrežne arterije. Najveća lezija u području bifurkacije trbušne aorte. Poraz 15

16 ilijačnih arterija izraženo je na početku unutarnje ilijačne arterije. Otprilike u 1/3 bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom razvijaju se aterosklerotične promjene u aortoilijakalnom segmentu, a u 2/3 bolesnika razvija se aterosklerotična okluzija u femoralno-poplitealno-tibijalnom segmentu. Aterosklerotični plakovi najčešće pogađaju stražnji zid aorte i ilijačnih arterija. Aterosklerozu ove lokalizacije karakterizira kalcifikacija i parijetalna tromboza. Obliterirajuću aterosklerozu karakterizira: 1. Oštećenje velikih i srednjih arterija 2. Segmentalna priroda lezije 3. Dob iznad 40 godina, muškarac 4. Popratna patologija(dijabetes, hipertenzija, hormonska disfunkcija, metabolički poremećaji - pogoršavaju tijek ateroskleroze). 5. Specifični angiografski znakovi: Neravnomjerno suženje aorte i velikih glavnih arterija; Korodirane konture; Segmentna okluzija velikih arterija; Kolaterale velike, ravne, dobro razvijene; "Biserna ogrlica" (rijetko) - naizmjenično sužavanje (stenoza) i širenje arterija. Lokalizacija lezije: Aorto-ilijakalni segment (Lerishov sindrom): Lericheov sindrom je aterosklerotična lezija bifurkacije aorte i ilijačnih arterija. Bolesnici s Lericheovim sindromom imaju 16

17 multifokalnih lezija s lokalizacijom ateroskleroze u brahiocefalnim, koronarnim ili renalnim arterijama. Ovu lokalizaciju aterosklerotskih lezija karakterizira: 1. Visoka "intermitentna klaudikacija" 2. Bilateralni izostanak (slabljenje) pulsacije, na ilijakalnim i femoralnim arterijama. 3. Impotencija 4. Simetrična trofika na oba donja ekstremiteta. Femoralno-poplitealno-tibijalni segment je aterosklerotska lezija femoralne (površinska femoralna arterija i duboka arterija bedra), poplitealne arterije i arterije potkoljenice (anteriorna tibijalna, stražnja tibijalna, mala tibijalna arterija) u obliku stenoze (suženja ) i okluzija (potpuno preklapanje lumena). Ovu lokalizaciju aterosklerotske lezije karakteriziraju: 1. Parestezija (utrnulost i hladnoća uda) 2. Tipična "intermitentna klaudikacija" 3. Odsutnost ili slabljenje pulsacije na poplitealnoj arteriji i arterijama stopala. Brahiocefalne arterije s lezijama: 1. ekstrakranijalne žile mozga 2. intrakranijalne žile mozga 3. patološka tortuoznost i produženje brahiocefaličnih arterija. Visceralne arterije (celijaki trunkus, mezenterične i renalne): V sindrom "kronične abdominalne ishemije" karakteriziran je aterosklerotskim lezijama celijakije trunkusa, gornjih i donjih mezenterijskih arterija. oblici bolesti: Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se četiri 17

18 1. celijakija (bol) 2. proksimalna mezenterična - proksimalna enteropatija (disfunkcija tanko crijevo- dispepsija, gubitak tjelesne težine) 3. distalna mezenterijska - terminalna kolopatija (disfunkcija pretežno lijeve polovice debelog crijeva) 4. mješovita V renovaskularna hipertenzija - je sindrom koji se javlja uz različite poremećaje glavnog krvotoka u bubrezima. Karakterizira ga kombinacija klinički simptomi: 1. simptomi cerebralne hipertenzije ( glavobolja, težina u stražnjem dijelu glave, smanjena mentalna izvedba) 2. simptomi povezani s povećanjem opterećenja srca (bol, lupanje srca, otežano disanje) 3. simptomi povezani s oštećenjem bubrega (bol, težina u slabinska regija, s infarktom bubrega - hematurija) 4. simptomi povezani s oštećenjem i ishemijom drugih vaskularnih bazena. Koronarne arterije: - težina tijeka koronarne arterijske bolesti ovisi o stupnju aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, potpunom preklapanju jedne od koronarnih arterija s različitim stupnjevima ozbiljnost lezije koronarne arterije dovodi do infarkta miokarda. Multifokalna lezija je lezija nekoliko arterijskih bazena (arterije gornjih i donjih ekstremiteta, brahiocefalne, koronarne i visceralne arterije). Taktika liječenja: I, IIA stadij bolesti - konzervativno liječenje, s ABI (60-90%), Konzervativno liječenje: 1. uklanjanje čimbenika rizika 18

19 2. antiagreganti (acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavikov)). 3. terapija za snižavanje lipida (lijekovi iz skupine statina - lipostabil, lovastatin (mevacor), lipobolid). 4. aktivacija metaboličkih procesa (trental, actovegin, solcoseryl, vitamini) 5. antioksidativna terapija (tokoferol) 6. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 7. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzym) 8. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zračenje) zrake, dijadinamičke struje (Bernardove struje), laserska terapija, masaža, sanatorijski režim uz upotrebu sumporovodikovih kupki, fizioterapijske vježbe) PB stadij bolesti - planirana rekonstruktivna kirurgija, s ABI (40-60%) III i IV stadij - rekonstruktivna kirurgija za hitne indikacije, nekrektomija, amputacija, s ABI manjim od 0,4 (40%). Vrste vaskularnih rekonstruktivnih operacija ateroskleroze: resekcija s protetikom (sintetička proteza ili autovena (reverzna ili in sity)); ranžirna endarterektomija s plastikom Ateroskleroza brahiocefaličnih arterija: Uglavnom pogađa muškarce u dobi od god. Kompenzacija cerebralne cirkulacije ovisi o anatomskim i funkcionalno stanje arterijski krug veliki mozak, brzina razvoja okluzije, kolateralni putevi krvotok i sistemski krvni tlak. Ateroskleroza intrakranijalnih žila uzrokuje kroničnu cerebralnu ishemiju s hipoksemičnim promjenama. živčanog tkiva. Patolo-

20 gička zakrivljenost i izduženost očituje se u obliku zavoja u obliku slova S ili G, potpune petlje. Hemodinamski poremećaji nastaju s akutnim kutom savijanja žile, promjenom njezine konfiguracije u trenutku sniženja krvnog tlaka, potpuni pregib arterije dovodi do kršenja cerebralni protok krvi. Klinička slika: Glavobolja, nesistemska vrtoglavica, oštećenje pamćenja, smanjena mentalna sposobnost, buka i zujanje u glavi, gubitak svijesti pri naporu. Kršenje hoda i statičkih pokreta. Dva ili više ovih simptoma, koji postoje dulje od 3 mjeseca, osnova su za dijagnozu cerebrovaskularne insuficijencije. Žarišni, cerebralni, kohleovestibularni, cerebelarni deblo, kortikalni i drugi poremećaji. U fazi teške encefalopatije, smanjenje inteligencije do duboke demencije, psihoze. Dijagnoza: Palpacijom se utvrđuje pulsacija arterija, krvni tlak. Uz tortuoznost, palpacija se određuje pulsirajućim formacijama ili povećanjem pulsacije s napetošću i povećanjem krvnog tlaka. Sluša se sistolički šum nad brahiocefalnim žilama. Kod tortuoznosti nema simptoma buke. Duplex ultrazvučno skeniranje - pomaže procijeniti stanje arterijske stijenke, prirodu protoka krvi, identificirati hemodinamski beznačajne arterijske stenoze, odrediti heterogenost strukture aterosklerotskog plaka, parijetalna tromboza. Omogućuje vam da odredite vrstu patološke tortuoznosti, njezin opseg i lokalizaciju, poremećaje protoka krvi. Liječenje: Konzervativna terapija - statini, niske doze aspirina, trental, antihipertenzivi. Tečajevi liječenja (2-3 mjeseca) lijekovima s naizmjeničnim imenovanjima sermiona, anginina, prodektina, stu-20

21 geron, aminalon, nootropil. S parkinsonizmom se propisuju L-DOPA, ciklodol. Indikacije za kirurško liječenje: Prisutnost aterosklerotskog plaka s ulceracijom ili parijetalnom trombozom (heterogeni plak). Stenoza unutarnjeg karotidna arterija više od 70%, okluzija grana luka aorte. Sindrom subklavijske krađe. Kontraindikacije za operaciju; Dostupnost akutni moždani udar ili teški neurološki poremećaji nakon moždanog udara, tromboza distalnog vaskularnog sloja, akutni infarkt miokarda. Operacije: 1. endarterektomija (intimektomija). 2. resekcija s protetikom (sintetička proteza ili autovena). 3. manevriranje. 4. endovaskularne metode: balon angioplastika, stentiranje. Dilatacijska ateroskleroza Aterosklerotične aneurizme aorte: 1. Prava aneurizma aorte je lokalno sakularno izbočenje stijenke aorte ili difuzna ekspanzija promjer cijele aorte je više od 2 puta u usporedbi s normom, bez defekta zida. 2. Lažna aneurizma je paravazalno organiziran pulsirajući hematom zbog defekta stijenke aorte ili arterije. Patološka anatomija: Aterosklerotsku aneurizmu karakteriziraju degenerativne i upalne promjene arterijske stijenke, gubitak elastičnosti uz njezino difuzno širenje. Promatrano 21

22 oštećenja mišićne membrane u obliku lipoidoze, ateromatoze s degeneracijom i nekrozom elastičnih i kolagenskih membrana. Na histološki pregled postoji oštro stanjivanje srednje i vanjske ljuske; unutarnja ljuska je zadebljana i sastoji se od ateromatoznih masa i plakova. Stijenka aneurizme sastoji se od novoformiranog vezivnog tkiva iznutra obloženog fibrinom. Kod lažne aneurizme nastaje stijenka vezivno tkivo a tu je i šupljina koja komunicira s lumenom aorte. Hemodinamski poremećaji sastoje se u usporavanju i turbulenciji krvotoka, što dovodi do povećanja bočnog pritiska na arterijsku stijenku i posljedičnog rasta aneurizme. Aneurizma torakalne aorte: Aterosklerotične aneurizme torakalne aorte javljaju se uglavnom u muškaraca starijih od 50 godina. Klinička slika ovisi o položaju aneurizme, a sastoji se od simptoma hemodinamskih poremećaja i simptoma kompresije okolnih organa. Vodeći simptom je bol, a javljaju se i pritužbe na lupanje srca i otežano disanje. Dijagnoza: Perkusijom, proširenje granica vaskularni snop desno od sternuma sistolički šum s aneurizmama uzlaznog dijela i luka aorte. S torakoabdominalnim aneurizmama, simptomi oštećenja visceralnih, bubrežnih arterija, pulsirajuća formacija u epigastrična regija, sistolički šum nad njim. RTG pregled: aneurizme uzlazne aorte, proširenje sjene vaskularnog snopa i izbočenje desni zid aorta u anteroposteriornom pogledu. Uz aneurizmu luka aorte, sjena proširene aorte duž središnje linije, kalcifikacija zidova aneurizme. Aneurizma silazne aorte izboči se ulijevo, pomičući kontrastni jednjak. Liječenje: Operacija je indicirana kod promjera aneurizme većeg od 5 cm, radi se resekcija aneurizme, uz protetiku. 22

23 Aneurizma abdominalne aorte: Aneurizma abdominalne aorte pogađa pretežno muškarce u omjeru 8-10:1, starije od 60 godina, s poviješću ateroskleroze. Klinička slika ovisi o mjestu aneurizme, lezijama visceralnih arterija, a sastoji se od simptoma hemodinamskih poremećaja i simptoma kompresije okolnih organa. Prema kliničkom tijeku razlikuju se nekomplicirane i komplicirane (rupturne) aneurizme trbušne aorte. Nekomplicirane aneurizme karakteriziraju tupi, bolna bol u abdomenu, stalne ili povremene prirode, lokalizirane uglavnom u područje pupka ili lijevo u mezogastriju, s iradijacijom u lumbalnu regiju, osjećaj pojačanog pulsiranja, težine ili punoće u abdomenu. Dijagnoza: Na palpaciju gornja polovica abdomena i lijevo u mezogastriju utvrđuje se bezbolna ili bezbolna pulsirajuća tumorska tvorba, gusto elastične konzistencije, slabo pomaknuta, nad njom se auskultuje sistolički šum. obostrano skeniranje i rendgenski pregled koristi se za razjašnjenje dijagnoze. Izvođenje aortografije potrebno je ako postoji sumnja na oštećenje visceralnih ogranaka aorte. Liječenje: Operacija je indicirana kod promjera aneurizme većeg od 4 cm, radi se resekcija aneurizme, uz protetiku. Komplikacije aterosklerotične aneurizme.- V V V Ruptura Disekcija Tromboza Ruptura aneurizme abdominalne aorte. 23

24 Logično finale aneurizme je njezino pucanje. Aneurizma abdominalne aorte može puknuti u retroperitoneum trbušne šupljine, duodenum, donja šuplja vena. Klinička slika: Ruptura se karakterizira pojavom iznenadne boli u abdomenu ili slabinskom dijelu, tahikardijom, sniženjem krvnog tlaka, anemijom, kolapsom. Sindrom boli ne prestaje narkotički analgetici. Pojasna priroda boli povezana je s pritiskom ogromnog retroperitonealnog hematoma na živčana debla i pleksusa; poteškoće s mokrenjem, ili česti nagoni do njega nastaju kompresijom hematoma uretera ili Mjehur. Pri pregledu simptoma peritonealne iritacije s rupturom aneurizme u retroperitonealni prostor, simptomi se ne opažaju. Palpacija otkriva pulsiranje bolna tvorba u abdomenu, nad kojim se čuje sistolički šum. Nemoguće je palpirati takvu formaciju, jer u vrijeme rupture aneurizme i širenja hematoma kroz retroperitonealni prostor, konture aneurizme postaju nejasne. Dakle, rupturu aneurizme karakterizira trijas simptoma: bol, prisutnost pulsirajuće mase u abdomenu i hipotenzija. Ozbiljnost stanja bolesnika ovisi o količini gubitka krvi. Dijagnoza: Ultrazvučni pregled potvrđuje prisutnost aneurizme abdominalne aorte i velikog retroperitonealnog hematoma. Liječenje: Otkrivanje aneurizme abdominalne aorte promjera većeg od 5 cm indikacija je za kirurško liječenje. Aneurizma se resecira bez uklanjanja aneurizmatične vrećice aortoilijakalnom protezom. Disekcija aneurizme abdominalne aorte: 24

25 Prilikom disekcije dolazi do rupture intime - unutarnje membrane aorte, disekcija se širi duž srednje membrane koja je degenerativno promijenjena. Lažni lumen aorte značajno komprimira pravi lumen aorte. Klinička slika: Simptomatologija disekcije ovisi o stadijima njezina razvoja: I stadij - odgovara rupturi intime aorte, nastanku intramuralnog hematoma i nastanku disekcije. Stadij II - karakteriziran potpuni prekid zid aorte s naknadnim krvarenjem. Vrste disekcije aterosklerotične aneurizme: Postoje 3 vrste disekcijske aneurizme: disekcija aneurizme tipa I - disekcija počinje u ascendentnoj aorti i proteže se do torakalnog i trbušna regija aorta. Disekcijska aneurizma tipa II – ograničena na ascendentnu aortu. Disekcija aneurizme III vrsta- disekcija se javlja na početku silaznog dijela i može zahvatiti abdominalnu aortu. Klinička slika: Akutni početak karakterizira intenzivna bol iza prsne kosti, u leđima ili epigastričnoj regiji, koja se širi u leđa i gornje udove. Jaka bol, stišavanje, pa ponovno pojavljivanje, znak koji ukazuje na mogućnost daljnje disekcije aneurizme i proboja u perikardijalnu, pleuralnu i trbušnu šupljinu. Bolesnici su u stanju motoričkog nemira. Smrtni ishod nastaje zbog masivnog krvarenja kao posljedice rupture aneurizme pleuralna šupljina ili u vezi s tamponadom srca, zbog proboja aneurizme u perikardijalnu šupljinu. glavna značajka disekcija - povećanje sjene aorte na radiografiji. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je napraviti kompjutoriziranu tomografiju, spiralnu tomografiju i aortografiju s vizualizacijom torakalne i abdominalne aorte (utvrđivanje

26 aorta ima dvostruku konturu, pravi lumen je uvijek uzak u usporedbi s lažnim). Liječenje: Konzervativno liječenje zahtijeva lijekove koji inhibiraju kontraktilnost miokarda i snižavaju krvni tlak (arfonad, natrijev nitroprusid, propranolol i dr.). NA akutno razdoblje ako nema ishemije mozga, srca i bubrega, potrebno je zaustaviti bol, provesti antišok terapija, održavati krvni tlak na 100 mm Hg. Liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege, nakon ublažavanja boli i sniženja krvnog tlaka kardiovaskularni odjel. U akutnom razdoblju operacija je indicirana: u slučaju aortne insuficijencije s hemodinamskim poremećajima u slučaju progresije disekcije s kompresijom vitalnih grana aorte (karotidne, gornje mezenterične, bubrežne, ilijačne arterije), prisutnost krvi u pleuralnu šupljinu ili perikardijalnu šupljinu, kao i stvaranje sakularnih aneurizmi. Uz stabilnu hemodinamiku, operacija se izvodi 4-8 tjedana nakon početka disekcije i s promjerom aneurizme većim od 5 cm, u uvjetima kardiopulmonalne premosnice. Liječenje aneurizme abdominalne aorte: 1. Kirurška intervencija(resekcija aneurizme s protetikom abdominalne aorte) 2. Endovaskularna intervencija (stentiranje s ugradnjom stent graftova). Tromboangiitis obliterans (Winivarter-Buergerova bolest) je imunopatološka bolest koju karakterizira oštećenje svih slojeva krvožilnog zida, upalni proces s nekrozom, trombozom i zamjenom tromba vezivnim tkivom.

27 Maligna varijanta sa izraženi znakovi upala i tromboza u arterijama, praćena migrirajućim tromboflebitisom, naziva se Buergerova bolest. Patogeneza: Patološki karakter bolest je uzrokovana nasljednom disregulacijom (defektom) imunološki sustav. Provocirajući čimbenici imaju štetan učinak na vaskularni zid, pogoršavaju imunološki status. Progresivna imunoupalna oštećenja razvijaju se u intimi, subintimi i adventiciji arterija i vena sa sekundarnim vazospastičnim i trombotičkim reakcijama, morfološku promjenu vaskularni zid (rast unutarnje ljuske, hipertrofija srednje i skleroza vanjske ljuske). Uklanjanje provocirajućih čimbenika poboljšava prognozu patološkog procesa. Tromboangiitis obliterans karakterizira: 1. Mladost bolesnika je do 40 godina, češće obolijevaju muškarci u omjeru 10:1. U 87% bolesnika zahvaćeni su samo donji ekstremiteti, u 13% su zahvaćeni i gornji i donji ekstremiteti. 2. Valoviti tijek bolesti: remisije, egzacerbacije. 3. Predisponirajući čimbenici: pušenje (nikotin potiče aktivaciju katekolamina u nadbubrežnim žlijezdama, hiperadrenalemija, što dovodi do spazma periferne žile i mikrovaskulatura, povećana agregacija trombocita); Učinak hladnoće (hipotermija, ozebline) - dovodi do blokade enzimatskog sustava tkiva, smanjenja iskorištenja kisika. Infekcije (perzistentni virusi tipa VPP, tipa VPG2, citomegalovirusi, Epstein-Bar virus, klamidija) - smanjenje humoralnog i stanični imunitet razvoj vaskulitisa. Dugotrajno buka i vibracije, stresne situacije, kronična avitaminoza. 27

28 4. Prekršaji imunološki status: Smanjena humoralna i stanična imunost. Spastični stadij: pacijenti su zabrinuti zbog utrnulosti, parestezije, hladnoće u distalnim ekstremitetima, njihovog umora, težine i svrbeža u pozadini provocirajućih čimbenika. Prigovori troše prolazne prirode, u pravilu, pacijenti ostaju bez medicinski nadzor. Organski stadij: karakteriziran razvojem regionalne ishemije, kada klinički fenomeni postaju trajni. Glavna značajka stadija obliteracije su objektivni znakovi oštećenja vaskularnog kreveta. Klinički oblici: 1. Akralni ili terminalni tromboangiitis - oštećenje arterija stopala. 2. Distalni tromboangiitis (65%) - okluzija sve 3 arterije potkoljenice (proksimalne ostaju prohodne). 3. Proksimalni tromboangiitis - najmanje 2 arterije potkoljenice su prohodne, češće je začepljena površinska femoralna arterija u Güntherovom kanalu. 4. Mješoviti tromboangiitis - okluzija proksimalnih arterija i 3 arterije potkoljenice. Dijagnoza: Pregledom se otkriva oštro slabljenje ili odsutnost pulsacije na dorzalnoj arteriji stopala, stražnjoj tibijalnoj i poplitealne arterije. Buergerova bolest - početak bolesti je akutan, nakon prekomjernog rada, ozljeda, zarazne bolesti. Postoje bolni bolovi duž vena saphenous potkoljenice i stopala, rjeđe gornjih udova. Vene zadebljaju, s infiltracijom kože iznad njih, flebitis je "lutajućeg karaktera". Postoji subfebrilno stanje, povećanje ESR, leukocitoza. U 28

Kada je arterijski krevet uključen u proces, ud je edematozan, cijanotičan, a kada se ud spusti, pojavljuje se hiperemija kože. Kapilaroskopija i kapilarografija - metode otkrivanja lezija kapilarnog korita. Karakterističan je sindrom desolacije kapilara, koji kod ateroskleroze izostaje, a kod angioedema je prolazan. Glavne dijagnostičke metode su spektralna analiza protoka krvi kroz arterije stopala, duplex skeniranje poplitealne arterije, određivanje titra antitijela na perzistentne viruse. Angiografski znakovi karakteristični za tromboangiitis: V Suženje arterija srednjeg i malog promjera u distalnom smjeru (potkoljenice i stopala); V Kolaterale su male, vijugave, vadičepaste, strme, tvore suženja; V Proksimalne arterije (femoralne i dr. imaju ravne konture malog promjera (tj. juvenilne arterije) Konzervativno liječenje: 1. eliminacija čimbenika rizika 2. antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, tiklid, klopidogrel (Plavike)) 3. aktivacija metabolički procesi (trental, actovegin, solcoseryl, vitamini) 4. antioksidativna terapija (tokoferol) 5. prostaglandini (alprostan, vazaprostan) 6. sistemska enzimska terapija (wobenzym, phlogenzym) 7. nemedikamentozne metode (baroterapija, UV zrake, dijadinamičke struje) ( Bernardove struje), laserska terapija, masaža, sanatorijski režim sa sumporovodikovim kupkama, terapija vježbanjem) 8. imunoterapija (T-aktivin, polioksidonij, viferon, roferon) 9. antivirusna i antiklamidijska terapija (aciklovir, sumamed) Kirurško liječenje obliterirajući tromboangiitis 29

30 prikazano na III -IV stadij bolesti: Operacije na živčani sustav(lumbalna, periarterijska simpatektomija) Rekonstruktivne operacije (protetika, ranžiranje) za proksimalne oblike Transplantacija velikog omentuma Nekrektomija, amputacija. Angiotrofoneuroza Raynaudove bolesti sa spastično-atonskim lezijama arteriola i kapilara prstiju na rukama i nogama. Etiologija bolesti je nejasna. bolesti kod mladih žena. Javlja se nakon hipotermije i ozeblina udova, nakon stresa, emocionalnih iskustava, mentalne traume. S angiospazmom, koji traje nekoliko sekundi, prsti postaju hladni, blijedi, potpuno gube osjetljivost, nakon nestanka spazma, osjetljivost se vraća, koža na prstima dobiva mramornu nijansu, zatim se pojavljuje cijanoza i edem. U budućnosti se razvija angioparalitička lezija. Cijanoza prstiju traje tjednima i mjesecima, kada se ud spušta, cijanoza se povećava, zamjenjuje je reaktivna hiperemija, bol se povećava, trofički poremećaji napreduju sve dok se na vrhovima prstiju ruku i nogu ne pojave čirevi koji ne zacjeljuju, na licu. Dijagnostička metoda je hladni test. Identificira značajno kašnjenje u oporavku normalna temperaturačetke nakon 5 minuta hlađenja. Liječenje: 1. Uklanjanje provocirajućih čimbenika. 2. Antispazmatska terapija (papaverin, no-shpa, nikotinska kiselina, depo-kalikrein, antagonisti kalcija, itd.). 3. Protuupalna terapija (NSAID, glukokortikoidi). L 30

31 4. Fizioterapijski tretman 5. U slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja radi se torakalna ili lumbalna simpatektomija na strani lezije. Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest, panarteritis mladih žena) – autoimuni sistemska bolest alergijska upalna geneza, koja uzrokuje stenozu aorte i glavnih arterija, s razvojem ishemije zahvaćenog organa. Etiologija: bolest nejasna. Najčešće su bolesne mlade žene u dobi od 6 do 20 godina. Od trenutka bolesti do poraza arterija, potrebno je od 5 do 10 godina. Postoji 10 kliničkih sindroma: 1) opća upalna reakcija; 2) oštećenje grana luka aorte; 3) stenoza torakalne aorte, ili sindrom koarktacije; 4) renovaskularna hipertenzija; 5) abdominalna ishemija; 6) oštećenje bifurkacije aorte; 7) koronarna insuficijencija; 8) aortna insuficijencija; 9) oštećenje plućne arterije; 10) razvoj aneurizmi aorte. Bolest se javlja kombinacijom više sindroma, ili je praćena jednim sindromom. Liječenje: koristi se pulsna terapija ciklofosfamidom i 6-metilpredizolonom, što omogućuje postizanje remisije; u slučaju relapsa, ponovljeni tečajevi se provode nakon 3-6 mjeseci. Prepisati lijekove koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, vitamine B, sedativnu terapiju, fizioterapijske vježbe, fizioterapijski tretman (dijatermija, dijadinamičke struje na lumbalnoj regiji i stopalima), liječenje u toplicama. Indikacije za operaciju: prisutnost hipertenzije (koarkgacije ili vazorenalnog podrijetla) opasnost ishemijska ozljeda mozak, trbušni organi, ishemija gornjih i donjih ekstremiteta, prisutnost aneurizme. 31

32 Kontraindikacije za operaciju: izraženi srčani, zatajenja bubrega; kalcifikacija aorte i obliteracija distalnog vaskularnog sloja; prisutnost aktivnosti upalni proces. Operacije: rekonstruktivne na aorti, brahiocefalnim, visceralnim arterijama, na arterijama gornjih i donjih ekstremiteta. Dijabetička angiopatija Generalizirana lezija krvne žile, uglavnom kapilare, što se sastoji u oštećenju njihovih zidova, s razvojem poremećene hemostaze. Dijabetička angiopatija obično se dijeli na mikro i makroangiopatiju, pri čemu potonja zahvaća krvne žile srca i donjih ekstremiteta. Razvoj dijabetičke angiopatije promoviraju hormonski i metabolički poremećaji. Dispanzerski nadzor bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom Dispanzerski nadzor temelji se na njegovoj periodičnosti i stalnosti. Za bolesnike s CAH potrebno je posjetiti liječnika dva puta godišnje, u jesensko-proljetnom razdoblju koje je najopasnije za egzacerbaciju osnovne bolesti. Tijekom tog razdoblja preporučuje se tijek infuzijske terapije. Nakon operacije pacijenti su nesposobni za rad 1-3 mjeseca. Kada se simptomi ishemije ublaže, mogu raditi u svojoj prijašnjoj specijalnosti, ako to nije povezano s teškim fizičkim naporom. 32

33 Kronična arterijska insuficijencija Obrazovno-metodološki priručnik Uredio voditelj Katedre za kirurgiju Moskovskog fakulteta Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. Shchegolev. Odgovoran za diplomu - viši laboratorijski asistent Odsjeka za kirurgiju Moskovskog fakulteta Ruskog državnog medicinskog sveučilišta O.A. Zhdanova. Urednik Z.S. Savenkova. Naklada 500 primjeraka. Tiskara JSC "SSKTB-TOMASS" Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Rusko državno medicinsko sveučilište Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva, ul. Ostrovitjanova, 1

3.5.1 Dijagnoza aterosklerotskih vaskularnih lezija Moderna razina Dijagnostika aterosklerotskih vaskularnih lezija je optimalna kombinacija neinvazivnih i invazivnih metoda. Iz

Objavljeno na JSC "Republički specijalizirani znanstveni i praktični medicinski centar terapija i medicinska rehabilitacija» (http://therapy.uz) Doppler studija ovo je jedna od metoda proučavanja

gosp. kirurgija: "Bolesti arterija" 1 Patološki proces kod tromboangiitisa obliteransa (endarteritisa) počinje u: intimi arterija mediji arterija adventiciji arterija difuzno u sve slojeve arterije

Osnove kliničke medicine u kardiologiji PLAN PREDAVANJA Definicija pojma Ciljevi i zadaci Glavni simptomi i sindromi Bolesti Pravci liječenja Tegobe Glavne tegobe bolesnika sa kardiološkom patologijom:

Moderna inovativna sigurna visokotehnološka metoda "Pojačane vanjske kontrapulsacije" (EECP) ili pojačane vanjske kontrapulsacije (EECP) - za liječenje kardiovaskularnih bolesti, kroničnih

3.3.2 Rekonstruktivni kirurški zahvati za lažne aneurizme Rekonstruktivni kirurški zahvati za lažne aneurizme izvode se rjeđe nego lateralno šivanje žile iz lumena aneurizme. Obično je indicirana rekonstruktivna operacija

Bolesti arterija 1. Metode istraživanja arterijske žile (ultrazvučne metode istraživanja, spiralni CT, MRI angiografija, arteriografija, radionuklidne metode istraživanja). 2. Invazivne metode

TEME PRAKTIČNIH VJEŽBI ZA PODREĐENE KIRURGE 1. Akutni apendicitis Ključne riječi: povijest, anatomija, etiologija, patogeneza, klasifikacija, sindromi, klinika, dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. 2. Značajke

Rusko sveučilište prijateljstva naroda Katedra za anatomiju čovjeka O.A. Gurova Kardiovaskularni sustav Plan predavanja: Plan strukture kardiovaskularnog sustava Krugovi krvotoka Građa srca Građa

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Baškirsko državno medicinsko sveučilište" Odjela Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

INFORMACIJSKA BROŠURA Endovaskularni stent graftovi: Liječenje bolesti torakalne aorte Izvor informacija: http://www.slideshare.net Sadržaj Uvod 1 Anatomija torakalne aorte 3 Bolesti torakalne aorte

KVANTNA (LASERSKA) TERAPIJA OBLITERACIJE ATEROSKLEROZE ŽILA DONJIH UDOVA K.M.N. Osipova E.G. Međunarodno udruženje "Kvantna medicina" Moskva Obliterirajuća ateroskleroza donjih krvnih žila

3.5.5 Karotidna endarterektomija Razmatra se tipična operacija za aterosklerotsku bifurkaciju i unutarnju karotidnu stenozu karotidna endarterektomija. Rekonstruktivni zahvati na ekstrakranijalnom

Catalogue_Anevrizma_pravka 24.08.2007 21:43 Page 1 ANEURIZMA TRBUŠNE AORTE Mogućnosti liječenja Catalog_Anevrizma_pravka 24.08.2007 21:43 Page 2 Informacije za pacijenta Sadržaj Što je aneurizma i zašto

Pitanja za ispit iz specijalnosti kardiovaskularne kirurgije Opća pitanja kardiovaskularna kirurgija 1. Teorijska osnova socijalna higijena i organizacija zdravstvene zaštite u sadašnjoj fazi.

U industrijaliziranim zemljama bolesti kardiovaskularnog sustava zauzimaju prvo mjesto među uzrocima smrti, ispred smrti od nesreća i raka. svi velika količina ljudi umiru u radnoj dobi

Osnove kliničke medicine u kardiologiji Glavni simptomi i sindromi. PLAN PREDAVANJA Definicija pojma Ciljevi i zadaci Glavni simptomi i sindromi Bolesti Pravci liječenja Glavni simptomi i sindromi

Bodovna nastava iz kardiologije Ateroskleroza 1. Moderni pogledi o etiologiji i patogenezi ateroskleroze. 2. Vrste dislipoproteinemija. Principi liječenja hiperlipidemije. 3. Primarna prevencija

POPIS PRAKTIČNIH VJEŠTINA IZ PROPADEUTIKE INTERNISTIČKIH BOLESTI, RADIJACIJSKE DIJAGNOSTIKE - MEDICINSKI FAKULTET 1. Ispitivanje bolesnika: utvrđivanje tegoba, povijest sadašnje bolesti i život (opći obrasci).

“Škola zdravlja” za bolesnike s cerebrovaskularnom patologijom Lekcija 2 “Moždani udar. Vrste moždanog udara. Uzroci i mehanizmi razvoja. Klinički znakovi moždani udar. Redoslijed radnji u slučaju sumnje

anotacija akademska disciplina"B1.B.12 Kardiovaskularna kirurgija" područja obuke 31.08.67 Kirurgija Disciplina nastavni plan i program usavršavanje specijalista u smjeru 31.08.67 Kirurgija, kirurg.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro SCLERODERMAMA Verzija 2016. 2. VRSTE SKLERODERMIJE 2.1 Lokalizirana sklerodermija 2.1.1 Kako se dijagnosticira žarišna sklerodermija? Pojava područja tvrde kože ukazuje

Specijalnost KARDIOLOGIJA: 1. Osnove organizacije i ustroja kardiološke službe. 2. Doprinos znanstvenika-kardiologa domaće škole razvoju kardiologije. 3. Prevalencija glavnih oblika kardiovaskularnih bolesti

TOPLOVIZIJSKA KONTROLA REVASKULARIZACIJE UDOVA S KRONIČNOM ARTERIJSKOM ISHEMIJOM U STARIJIH I SENILNIH PACIJENATA Ye. S. M. Kirov, 1. klinika

UREĐAJ ZA TERAPIJSKO IMPULSNO MAGNETNO POLJE "ALIMP-1" BA2.211.108 I21 Uputstvo za medicinsku upotrebu Uređaj je dizajniran za pružanje terapeutskog učinka na ljudsko tijelo putem impulsa

"Odobravam" Glavni liječnik 61 klinička bolnica Moskva, Smetnev S.A. Izvješće za 2007. godinu Kliničko ispitivanje učinkovitost i sigurnost lijeka "MEXICOR" u ishemijskom moždanom udaru

„Dijabetes melitus tip 2 i obliterirajuća ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta: patofiziologija i klinički ishodi» Autori: studenti 3. godine Medicinskog fakulteta Sjeverozapadnog državnog medicinskog sveučilišta. I.I. Mečnikova Denisenko Alina

Tablica 1 Klasifikacija dijabetičke neuropatije I. Subklinička (asimptomatska): elektrodijagnostičko testiranje živaca ispitivanje osjetljivosti autonomni testovi II. Klinički: 1. Difuzni

DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE SANKT PETERBURG IM. I.P. Pavlova IZVJEŠĆE O REZULTATIMA KLINIČKOG ISPITIVANJA KOMPRESIJSKIH JERSEY čarapa za žene s VENOTEKS mikrovlaknima art. 209 u prevenciji

REUMATOIDNI ARTRITIS izvanredni profesor Bazhanov Nikolay Nikolaevich

1 Navedite faze šoka: sinkopa, kolaps početni, srednji, terminalni fulminantni, akutni erektilni, terminalni erektilni, torpidni traumatski šok 2 Za torpidnu fazu šoka nije karakteristično:

Ulaznice za konačni poredak Ulaznica 1 1. Etiologija i patogeneza dijabetesa tipa 1. 2. Dijagnoza i liječenje autoimuni tiroiditis. Pacijent, kada ga je pregledao liječnik, pronašao je zamračenje palmarnih nabora, laktova, niskih

Dijabetes melitus Dijabetes melitus To je kronična bolest u kojoj se povećava razina glukoze (šećera) u krvi zbog nedostatka inzulina kojeg proizvode stanice gušterače. Klasifikacija

Priručnik za pacijente KAROTIDNA STENOZA I TRENUTNI TRETMANI U ovoj knjižici pronaći ćete važne i korisna informacija o karotidnim arterijama koje krvlju opskrbljuju mozak i o najsuvremenijim

Nacrt protokola za liječenje bolesnika s dijabetička angiopatija I. UVOD 1. Naziv protokola: Standardi za dijagnostiku i liječenje bolesnika s dijabetičkom angiopatijom donjih ekstremiteta 2. Šifra protokola:

Krasnikov Vladimir Egorovič PATOFIZIOLOGIJA MIKROCIRKULACIJE I PERIFERNE CIRKULACIJE Tutorial Vladivostok, 2013. Recenzenti: Dolgikh V.T. doktor medicinskih znanosti,

savezna država državna organizacija"Ruski znanstveni centar za radiologiju i kirurške tehnologije" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije (FGBU "RNTSRKhT" Ministarstva zdravstva Rusije) SAŽETAK

Ministarstvo zdravlja Astrahanske regije GBUZ JSC "Centar medicinska prevencija» BILJEŠKA «PREVENCIJA VASKULARNIH BOLESTI MOZGA» «Imam loše posude' jedan je od najčešćih

Upute za medicinsku upotrebu uređaj za magnetsku terapiju AMNP-01 PRIMJENA uređaja za magnetsku terapiju AMNP-01: Prekidač načina rada (RR) Prekidač vrijednosti magnetske indukcije (VMI) Indikator

HITNA PREDMEDICINSKA POMOĆ KOD IZNENADNIH STANJA KRIZA HIPERTENZIJE Hipertenzivna kriza ovo je hitan slučaj Dizati se iz nagli porast krvni tlak i zahtijeva hitno

OPĆA NOZOLOGIJA. 13. Nozologija je A) proučavanje uzroka bolesti B) proučavanje uvjeta za nastanak bolesti C) opći nauk o bolesti + D) proučavanje mehanizama nastanka, razvoja i ishoda.

Oštećenja donjih ekstremiteta kod dijabetes melitusa: atlas za liječnike. Naredbom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, u okviru provedbe potprograma "Diabetes mellitus" saveznog 2009. ciljni program"Upozorenje

PROGRAM PRIJEMNIH TESTOVA ZA BORAVAK SPECIJALNOSTI 31.08.36 Kardiologija 1. ruski zakon u zdravstvu. Teorijske osnove zdravstvene njege i organizacije kardiološka njega u

SITUACIONI ZADACI Zadatak 1. Dijete staro 9 godina razvilo je bolove u desnoj strani ilijačna regija, umjerena snaga, koja se postupno povećavala. Temperatura 37,8. Jednokratno povraćanje. Stolica je odgođena.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS Verzija 2016. 2. RAZLIČITI TIPOVI JIA 2.1 Postoje li razne forme bolest? Postoji nekoliko oblika JIA. Razlikuju se

ISPITNA PITANJA I POPIS PRAKTIČNIH VJEŠTINA unutarnje bolesti za specijalnost 1-79 01 07 "Stomatologija" Propedeutika internih bolesti 1. Vrijednost studija internih bolesti

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM Prvog zamjenika ministra zdravstva 16. siječnja 2003. Registracija 169 1202 V.V. Kolbanov KRITERIJI ZA ULTRAZVUČNU DIJAGNOSTIKU ATEROSKLEROZE

Algoritam djelovanja pedijatra u slučaju sumnje na akutni kirurška patologija Zavod za dječje kirurške bolesti s reanimatologijom i anesteziologijom abdominalni sindrom kod djece je kombinacija

UDK 616.4 LBC 54.15 K 28 "Obiteljska enciklopedija zdravlja" Kasyanova Marina Nikolaevna Platonov Igor Nikolaevich Solovieva Olga Mikhailovna ZDRAVE ŽILE kardiovaskularni sustav Popularno znanstveno izdanje

Kostanaj Državno sveučilište nazvan po A. Baitursynovu Arteritis, flebitis, tromboflebitis, paratromboflebitis Izvanredni profesor Baikenov M.T. Vaskularne bolesti (uglavnom jugularna vena) češći je u velikim

TAKTIKA I RJEŠAVANJE PROBLEMA KOD TEŠKIH KOMPLICIRANIH OZLJEDA UDOVA U PREVENCIJI KIRURŠKIH ZAHVATA EKSTRUMENTA. Chastikin G.A., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., Trenutno, karakter

Odobreno od strane Ministarstva zdravstva SSSR-a i Svesaveznog središnjeg vijeća sindikata 1. i 2. kolovoza 1956. POPIS BOLESTI U KOJIMA VTEK UTVRĐUJE SKUPINU INVALIDNOSTI BEZ OZNAČAVANJA TERMINA ZA PONOVNI PREGLED I. Bolesti unutarnji organi

Simptomi. Glavobolja Značenje glavobolje kao simptoma mnogih bolesti, uključujući čiste i kardiovaskularne, određeno je njezinim podrijetlom. Česta glavobolja, osobito iznenadna,

UDK 616-079 + 616.13 LBC 54.102 C17 donjih ekstremiteta u testu opterećenja. S.V. Ivanov 1. izdanje M .: Firma STROM LLC, 2013-96 s: ilustr. Ovaj se vodič usredotočuje na autorovu metodu procjene

Ruski istraživački institut za traumatologiju i ortopediju nazvan po R.R. Vredenu Odjel za kirurgiju ruke s mikrokirurškim tehnikama

TESTOVI na temu samostalan rad za studente 4. godine medicinskih i pedijatrijskih fakulteta

(Aterosklerotske lezije, nespecifični aortoarteritis, obliterirajući endarteritis, aneurizme aorte i njenih ogranaka)

Kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta

Etiološki čimbenici kronična arterijska insuficijencija vrlo je raznolika. Možda su dospjeli lokalni procesi: 1) nakon podvezivanja oštećene posude - "bolest zavojne posude" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) faktori ekstravazalne kompresije (kompresija vertebralna arterija na cervikalna osteohondroza, kompresija karotidne arterije tumorom - kemodektom); 3) patološka stanja kongenitalne prirode (fibromuskularna displazija bubrežnih arterija, arterijska hipoplazija do aplazije); 4) postembolijske ili posttrombotičke arterijske okluzije (nakon traumatske tromboze) s razvojem kronične arterijske insuficijencije.

Često je uzrok kronične arterijske insuficijencije patološka tortuoznost i produljenje glavnih arterija s stvaranjem njihovih pregiba, pa čak i petlji. Obično se promatraju s kombinacijom ateroskleroze i arterijske hipertenzije i lokalizirani su u bazenu unutarnje karotidne, vertebralne i subklavijske arterije.

1. Ateroskleroza je najviše zajednički uzrok lezije arterijskog kreveta (do 80%), osobito kod muškaraca (4 puta češće nego kod žena) u dobi od 45-60 godina. Temelji se na kršenju metabolički procesi, osobito u razmjeni lipoproteina, lipida, kolesterola.

2. Nespecifični aortoarteritis (bolest bez pulsa, arteritis mladih žena, Takayasuov sindrom, arteritis luka aorte, panarteritis) je sistemski vaskularne bolesti alergijsko-upalne geneze, što najčešće dovodi do stenoze aorte i njezinih glavnih grana. Kod ove bolesti mijenjaju se svi slojevi vaskularne stijenke, ali uglavnom srednji sloj, oštro je atrofičan i komprimiran širokom fibroznom intimom i zadebljanom adventicijskom mufom, koja je obično zalemljena na okolna tkiva. Omiljena lokalizacija: luk aorte s ograncima, proksimalni segment aorte s visceralnim ograncima i bubrežne arterije. U ovom slučaju, intraorganske žile i najdistalniji dijelovi udova nisu zahvaćeni.

3. Obliterirajući endarteritis (Winivarterova bolest) i njegova maligna varijanta s izraženim znacima upale i tromboze u arterijama s migrirajućim tromboflebitisom - thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest).

Ovo je upalna bolest distalnih arterija donjih ekstremiteta s kršenjem njihove prohodnosti, tromboze i razvoja ishemijski sindrom. Morfološke značajke svjedoče o nespecifičnoj, hiperergičkoj prirodi upale s određenim sličnostima arterijskih lezija u kolagenozama (ali ih je pogrešno pripisati pravim kolagenozama). Najveći značaj u nastanku bolesti u posljednje vrijeme pridaje se infektivno-alergijskim čimbenicima i neurogenskoj teoriji. U svim oblicima oštećenja arterijska insuficijencija koja se sporo razvija uvijek je praćena morfološkom restrukturacijom kolateralnog korita, čime se u određenoj mjeri kompenzira nedovoljna prokrvljenost. Osim toga, metabolički procesi u ishemijskim tkivima prolaze kroz kvalitativne adaptivne promjene.

Dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta (DANK).

Bolest se razvija kod osoba s dijabetesom. Dijabetička angiopatija je generalizirana vaskularna lezija koja se proteže i na male žile (mikroangiopatija) i na srednje i velike posude(makroangiopatija).

Mikroangiopatije su specifične za dijabetes prirode, što se morfološki očituje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, endotelnom proliferacijom i taloženjem PAS – pozitivnih glikoproteina u stijenci žile.

Mikroangiopatija zahvaća uglavnom kapilare, u manjoj mjeri - arteriole i venule, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Mikroangiopatija najintenzivnije utječe na žile fundusa, bubrega i donjih ekstremiteta, što je u osnovi dijabetičke retinopatije, nefropatije; pridonosi polineuropatiji i osteoartropatiji, koje su jedan od ključnih čimbenika u nastanku sindroma dijabetičkog stopala (DFS). Pojam "dijabetička mikroangiopatija" predložio je M. Burger 1954. godine. Prema velikoj većini autora, mikroangiopatija nije komplikacija dijabetesa, već njegov simptom, sastavni dio patološkog procesa. NA čisti oblik periferna mikroangiopatija pojavljuje se u 4,9% dijabetičara i bez popratnih vaskularnih bolesti obično ne dovodi do gangrene ekstremiteta (Volgin E.G. 1986). Ekstremna manifestacija takve izolirane lezije male posude može se pojaviti činjenica, na prvi pogled paradoksalna: razvoj trofičnih ulkusa ili gangrene s očuvanom pulsacijom u arterijama stopala.

Dijabetička makroangiopatija, naprotiv, nije specifična i smatra se ranom i raširenom aterosklerozom. Značajke ateroskleroze kod dijabetes melitusa su:

1. Ista učestalost vaskularnih lezija u oba spola; u nedostatku dijabetesa, muškarci su skloniji obolijevanju (92%).
2. Obliterirajuća ateroskleroza kod šećerne bolesti razvija se 10-20 godina ranije, što je povezano s dijabetičkim poremećajem metabolizma lipida i proteina.
3. Poraz žila distalnih ekstremiteta, "ispod koljena", dok su u nedostatku dijabetesa češće zahvaćeni femoralno-poplitealni i aorto-femoralni segmenti.
4. Slab razvoj kolateralne cirkulacije kao rezultat istodobne mikroangiopatije.

Dakle, DANK se temelji na kombinaciji mikroangiopatije i makroangiopatije; ovo posljednje je ateroskleroza glavnih arterija. Među bolesnicima s DANK prevladavaju bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2; prema B.M. Gazetova (1991) više od 80% bolesnika s dijabetesom melitusom neovisnim o inzulinu imalo je znakove angiopatije do trenutka dijagnoze. Tipična za dijabetes tipa 1, Monckebergova arterioskleroza ne smanjuje lumen žile i ne ometa protok krvi. Prirodni ishod DANK je nastanak sindroma dijabetičkog stopala. dijabetičko stopalo- ovo je specifična komplikacija dijabetes melitus u obliku kompleksa ozljeda stopala, uključujući oštećenje somatskih i autonomnih živaca, poremećaj glavnog i mikrocirkulacijskog protoka krvi, distrofične promjene kosti, na pozadini kojih se razvijaju trofični ulkusi i gnojno-nekrotični procesi u području stopala i potkoljenice. SDS se javlja u 30-80% dijabetičara 15-20 godina od početka bolesti i u polovici slučajeva završava amputacijom jedne ili obje noge.

Klinička slika kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

Zbog neke sličnosti kliničkih manifestacija, ove se bolesti mogu promatrati zajedno, zadržavajući se na pojedinačnim simptomima karakterističnim za svaku od njih.

Glavni simptom kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta je intermitentna klaudikacija po čijem se intenzitetu može prosuditi ozbiljnost oštećenja arterijskog korita. Osim toga, karakteristični su: hladnoća distalnog uda, parestezija, osjećaj "puzanja", utrnulost uda, suha koža s različitim bojama: od jakog bljedila do ljubičasto-cijanotske boje; prisutnost trofičnih poremećaja: pukotine, dugotrajne nezacjeljujuće čireve, ograničena područja nekroze.

U kliničkom tijeku razlikuju se 4 stadija:

I stadij - funkcionalna kompenzacija,

Faza II - dekompenzacija tijekom tjelesne aktivnosti,

Stadij III - dekompenzacija u mirovanju,

IV stadij - nekrotični, destruktivni, gangrenozni.

Trenutno u Rusiji najrašireniji dobio klasifikaciju A.V. Pokrovski (1979). Temelji se na stupnju insuficijencije opskrbe arterijskom krvlju zahvaćenog ekstremiteta. Univerzalan je na svoj način, jer se može koristiti za procjenu stanja cirkulacije krvi kod svih okluzivnih bolesti. Fokusiranje na simptome ishemije donjih ekstremiteta. Postoje 4 faze.

Faza 1 (funkcionalna kompenzacija). Intermitentna klaudikacija javlja se pri hodanju prosječnom brzinom od 5 km/h na udaljenosti većoj od 1 kilometra.

Faza 2 (subkompenzacija). Ako pacijent može hodati više od 200 metara navedenim tempom hoda. To stanje je definirano kao stadij 2A. Ako se tijekom normalnog hodanja bolovi javljaju za manje od 200 metara, to je stadij 2B.

3. stadij (dekompenzacija) određuje se za bolove u mirovanju i pri hodu manjem od 25 metara

4 faza ( destruktivne promjene) karakteriziraju ulcerozno-nekrotične promjene tkiva

Prema tijeku bolesti:

a) akutni maligni generalizirani tijek, b) subakutni undulirajući tijek, c) kronični, stalno progresivni tijek.

Uz opće simptome kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta, treba istaknuti određeni kompleks simptoma zbog lokalizacije okluzivnog procesa.

1. Sindrom okluzije trbušne aorte(Lerishov sindrom), a na ilijačne arterije otpada 17%. Karakterističan je teški oblik intermitentne klaudikacije, pacijenti praktički ne mogu hodati, bolovi u kukovima, stražnjici, lumbalnoj regiji, impotencija, rjeđe - disfunkcija zdjelični organi. Teška atrofija mišića donjih ekstremiteta, bljedilo kože, nema pulsacije u femoralnoj, ilijačnoj arteriji.

2. Sindrom poraza femoralno-poplitealnog segmenta(čini 50%) je najkarakterističniji za aterohipertenzivni proces (70%). Ozbiljnost intermitentne klaudikacije je različita i određena je stanjem distalnog kreveta. S lokalnim segmentnim lezijama femoralne arterije, br teške poremećaje periferne cirkulacije, prirodno prestaju s okluzijom arterija potkoljenice. Pulsacija se određuje samo na femoralnoj arteriji.

3. Sindrom oštećenja glavnih arterija nogu (periferni sindrom) iznosi 31,2%, uočeno uglavnom kod obliterirajućeg entereritisa. Pulsacija na femoralnoj i poplitealnoj arteriji je očuvana. Već uključeno rani stadiji bolesti, opažaju se trofički poremećaji s stvaranjem ulkusa, u prisutnosti gangrenoznog procesa, opaža se maligni tijek bolesti.

4. Sindrom oštećenja arterija gornjih udovačešći kod generaliziranog oblika obliterirajućeg endarteritisa. Kliničku sliku karakterizira relativno benigni tijek, dolazi do brzog umora udova tijekom fizičkog napora, parestezije i njegove hladnoće. Na radijalnim i rjeđe brahijalnim arterijama nema pulsacije.

Dijagnostičke metode. Ispitivanje bolesnika s kroničnom arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta omogućuje rješavanje sljedećih zadataka:

1. Utvrđivanje prirode patološkog procesa i njegove opće prevalencije.

2. Utvrđivanje stupnja i opsega okluzije.

3. Uspostavljanje izvora naknade za oslabljenu cirkulaciju krvi.

4. Funkcionalna procjena regionalne cirkulacije s određivanjem stupnja kompenzacije.

Treba obratiti pozornost na važnost općeg kliničkog pregleda cijelog kardiovaskularnog sustava korištenjem sekvencijalne palpacije i auskultacije svih glavnih arterija dostupnih studiji. Među instrumentalne metode dijagnostika najveća vrijednost imati:

1. Arterijska oscilografija (registracija veličine oscilacija pulsa arterijske stijenke).

2. Izravna sfigmografija (odražava stupanj deformacije vaskularnog zida pod utjecajem promjenjivog krvnog tlaka tijekom srčanog ciklusa).

3. Volumetrijska sfigmografija (registrira ukupne fluktuacije vaskularnog zida, daje opću ideju o kolateralnoj i glavnoj opskrbi krvi ekstremiteta).

4. Pletizmografija (metoda snimanja fluktuacija u volumenu organa ili dijela tijela povezanih s promjenom opskrbe krvlju njihovih žila).

5. Reovazografija (grafička registracija složenog električnog otpora tkiva, koji varira ovisno o njihovoj opskrbi krvlju pri prolasku visokofrekventne struje).

6. Angiotenziotonografija ( složena metoda proučavanje periferne hemodinamike, kombinirajući principe pletizma i sfigmografije).

7. Fotoangiografija (grafička registracija vaskularnih šumova koji se javljaju kada je poremećen protok krvi).

8. Kapilaroskopija (metoda vizualnog promatranja kapilarnog korita).

9. Elektrotermometrija kože (metoda odražava stanje arteriolarne i kapilarne cirkulacije).

10. Doppler ultrazvuk(metoda se temelji na Dopplerovom efektu koji se sastoji u povećanju frekvencije zvuka od objekta koji se približava i smanjenju frekvencije od objekta koji se udaljava). Metoda omogućuje registraciju glavnog protoka krvi, kolateralnog protoka krvi, venskog protoka krvi, određivanje brzine protoka krvi i krvnog tlaka na različitim razinama. (Ovo je najnaprednija moderna metoda za proučavanje periferne hemodinamike).

11. Indikacija radioizotopa (grafička registracija kretanja obilježene radioaktivnosti izotopima krvi tijekom razne stranice vaskularni krevet. Metoda je posebno vrijedna za proučavanje krvotoka tkiva).

12. Aorto-arteriografija (ubrizgavanje kontrastnog sredstva u arterijsko korito):

a) perkutana punkcijska arteriografija,

b) translumbalna aortografija po Dos Santosu,

c) perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru.

13. Radioizotopna angiografija (istraživanje se provodi pomoću gama kamere.) Krivulje razrjeđenja indikatora snimaju se iz određenih dijelova aorte i glavnih arterija kako bi se otkrili poremećaji protoka krvi.

Uz instrumentalnu procjenu arterijskog protoka krvi u bolesnika s dijabetičkom angiopatijom potrebno je:

1. krvni test (šećer, glikemijski profil, urea, kreatinin, koagulacijski sustav);
2. razred neurološki status(procjena vibracijske, bolne i taktilne osjetljivosti).

Metode liječenja kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta

1. Kompleksno konzervativno liječenje uključuje: uklanjanje spazma krvnih žila (antispastici, novokainske blokade), ublažavanje boli (lijekovi, analgetici), sredstva za poboljšanje trofizma tkiva (vitamini, ATP, kokarboksilaza, glutaminska kiselina), desenzibilizirajuća i protuupalna terapija, lijekovi usmjereni na poboljšanje reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije (reopoliglukin, trental, nikotinska kiselina, tiklid, aspirin), antikoagulansi posredno djelovanje, heparin (režim niske doze), intraarterijska primjena ljekovite tvari kako bi se stimulirala kolateralna cirkulacija, fizioterapija (dijatermija, Bernardove struje, "Puls"), terapija vježbanjem, sanatorijsko-odmarališno liječenje (ugljični sulfid, sumporovodik, radonske kupke).

Od posebnog značaja modernim metodama liječenje teških stadija ishemije ekstremiteta uzrokovane kroničnim obliterirajuće bolesti arterije donjih ekstremiteta. Konzervativna terapija u ovoj fazi bolesti provodi se kao preoperativna priprema kada nema mogućnosti kirurške intervencije.

Trenutno je najpopularniji lijek pentoksifilin (trental) - 1200 mg / dan. Na intravenska primjena lijeka (300 - 500 mg, ili 3 - 5 ampula). infuzijska terapija dopuniti unosom ovog lijeka enteralno ujutro i navečer kako bi se održala stabilna koncentracija u krvi. Trajanje uzimanja lijeka je 2-3 ili više mjeseci. Lijek je kontraindiciran kod dekompenziranog zatajenja srca i poremećaja brzina otkucaja srca, disfunkcija jetre, egzacerbacija peptički ulkus, trudnoća

Široko se koriste izvantjelesne metode liječenja kao što su hemosorpcija, plazmafereza i kvantna hemoterapija. Također naširoko koristi intravenozno laserska terapija, posebno učinkovit u kombinaciji s HBO.

2. Operacije na simpatičkom živčanom sustavu: lumbosakralna simpatektomija, lumbalna i cervikotorakalna simpatektomija, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s resekcijom kožnih živaca po A. G. Molotkovu, lumbalna simpatektomija u kombinaciji s epinefrektomijom (Dietzova operacija - V. A. Oppel - V. M. Nazarova).

3. Rekonstruktivne operacije na glavne posude: resekcija obliteriranog segmenta arterije s protetikom, ranžiranje premosnice i endarterektomija korištenjem sintetskih proteza, autovena, autoarterija kao plastičnog materijala.

4. Amputacija bedrene kosti potkoljenice, "male amputacije".

Sindromi oštećenja grana luka aorte

Glavni uzrok ishemijske bolesti mozga su okluzivne lezije brahiocefalnog trupa, zajedničke karotide, početnog dijela unutarnje karotide, vertebralnih arterija, uzrokovane aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom i čimbenicima ekstravazalne kompresije (prednji skaleni mišić, cervikalno rebro, cervikalna osteohondroza).

Mozak vaskularna insuficijencijačesto u kombinaciji sa simptomima kronične arterijske insuficijencije gornjih ekstremiteta (s oštećenjem brahiocefalnog trupa, potključna arterija).

Postoje sljedeće klinički sindromi oštećenje grana luka aorte:

1. Sindrom karotidne arterije (slabljenje ili odsutnost njezine pulsacije u vratu, odsutnost pulsa u temporalna arterija, dugotrajni poremećaji u obliku hemipareza suprotnih udova prema kortikalnom tipu).

2. Vertebralni sindrom (simptomi ishemije moždano deblo i produžena moždina: bol u potiljku, vrtoglavica, buka, zujanje u ušima, poremećen hod, teturanje pri hodu, smetnje vida: dvoslike, veo, epizode gubitka svijesti).

3. Subklavijski sindrom (često je popraćen porazom njegovog trećeg dijela teški simptomi arterijska insuficijencija Gornji ud: utrnulost, hladnoća, umor pri radu i podizanju ruku, nema pulsa na brahijalnim, radijalnim arterijama, krvni tlak je naglo smanjen ili se ne otkriva).

4. Subklavijsko-vertebralni sindrom (oštećenje drugog dijela arterije subklavije na mjestu nastanka vertebralne arterije, sindrom se također može razviti s oštećenjem prvog odjela, opaža se kombinacija simptoma karakterističnih za vertebralni i subklavijski sindrom ).

5. Sindrom brahiocefalnog trupa (simptomi se sastoje od manifestacija cerebralne ishemije, kako karotidnog tako i vertebo-bazilarnog tipa, arterijske insuficijencije desnog gornjeg uda i poremećaja vida na desnom oku, nema pulsa na arterijama Gornji ud).

Razmatrajući kliničke manifestacije ishemijske bolesti mozga, treba se pridržavati klasifikacije koju je predložio A. V. Pokrovsky, koji razlikuje 4 stupnja koronarne bolesti mozga:

1 stupanj. Asimptomatska skupina (s dokazanim angiografskim lezijama brahiocefaličnih arterija, nema znakova cerebrovaskularnog inzulta).

2 stupanj. Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije (tranzistorski ishemijski napadi različite težine koji traju ne više od 24 sata).

3 stupanj. Kronična cerebrovaskularna insuficijencija ( opći simptomi sporo progresivna bolest mozga bez ishemijskih napada i moždanih udara: glavobolje, vrtoglavica, poremećaj pamćenja, smanjena inteligencija, performanse).

4 stupanj. Prevladavaju moždani udar i njegove posljedice (češće u karotidnom, a rjeđe u vertebrobazilarnom bazenu). žarišni simptomi preko cerebralne: pareza, paraliza kontralateralnih udova u kombinaciji s centralna pareza lica i hipoglosalni živci, senzorno oštećenje i hemianopsija).

U razmatranju dijagnostičkih metoda potrebno je istaknuti važnost detaljne palpacije pulsa na temporalnoj, karotidnoj, subklavijalnoj, brahijalnoj i radijalnoj arteriji, određivanja krvnog tlaka, auskultacije krvnih žila (tipičan je sistolički šum), neurološki pregled, otkrivanje oštećenja vida. Među instrumentalnim metodama pozornost zaslužuju reoencefalografija, elektroencefalografija, ultrazvučna dopplerografija, reovazografija gornjih udova, angiografija grana luka aorte.

Pri razmatranju pitanja kirurškog liječenja koronarne bolesti mozga treba jasno naznačiti indikacije za operaciju. Operacija je indicirana kod teške stenoze ili okluzije grana luka aorte s asimptomatskim tijekom, s prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije, nakon moždanog udara, operacija je indicirana samo za lezije drugih brahiocefalnih arterija, ali ne iu području moždanog udara. Operacija je kontraindicirana u akutni stadij moždani udar i tromboza distalnog vaskularnog kreveta, sa akutni infarkt miokarda.

Sindrom kronične abdominalne ishemije (CAIS)

Pri razmatranju ovog sindroma treba obratiti pozornost na mogućnost razvoja različitih kliničkih simptoma od strane trbušnih organa, koji mogu biti posljedica oštećenja celijakije, gornjeg i donjeg mezenterična arterija. Najčešće je ovaj sindrom određen klasičnim trijasom simptoma: 1) paroksizmalna angio-abdominalna bol na vrhuncu akta probave, 2) crijevna disfunkcija, 3) progresivni gubitak težine.

Među glavnim etiološkim uzrocima koji dovode do razvoja ICAI treba istaknuti aterosklerozu (70%), nespecifični aortoarteritis (22%), faktore ekstravazalne kompresije (8%), npr.: falciformni ligament i medijalni crus dijafragme. Rijetko, ovaj sindrom je funkcionalni poremećaji(grč, hipotenzija razne geneze), ishemijski poremećaji kod bolesti krvi (policitemija, leukemija i dr.) ili urođene bolesti: fibromuskularna displazija arterija, hipoplazija, anomalije u razvoju arterija.

Pri razmatranju kliničkih manifestacija ICAI treba uzeti u obzir mjesto lezije i stadij bolesti.

Dodijeliti: 1. Celijakija oblik, koji je karakteriziran jakim konvulzivnim bolovima u epigastriju na vrhuncu čina probave. 2. Mesenterično tanko crijevo, s tupom, bolnom boli u mezogastriju nakon 30-40 minuta. nakon jela i crijevne disfunkcije u obliku kršenja motoričke, sekretorne, adsorpcijske funkcije. 3. Mezenterični kolon, tipični bolni bolovi u lijevom ilijačnom području, opaža se evakuacijska funkcija debelog crijeva, opaža se nestabilna stolica.

U kliničkom tijeku SAI treba razlikovati 4 stadija:

Stadij I - kompenzacija, s utvrđenom lezijom visceralnih arterija, nema kliničkih manifestacija;

Faza II - subkompenzacija, povezana je s funkcionalna insuficijencija kolateralna cirkulacija, klinički simptomi pojavljuju se na vrhuncu čina probave;

III stadij - dekompenzacija, dolazi do daljnjeg smanjenja kompenzacijskih mogućnosti kolateralne cirkulacije, bolni sindrom postaje trajan;

IV stupanj - terminal, faza nepovratne promjene, u čijem kliničkom tijeku postoji stalna, iscrpljujuća bol u abdomenu, koja se ne ublažava lijekovima, potpuni neuspjeh od unosa hrane, poremećaj mentalnog statusa, razvoj kaheksije.

U dijagnostici sindroma kronične abdominalne ishemije od najveće su važnosti podaci auskultacije, budući da oko 80% bolesnika s celijakijskim oblikom CAI ima sistolički šum u epigastriju, instrumentalna registracija šuma provodi se fonoangiografijom, međutim, Pouzdana dijagnoza moguća je samo aortografskim pregledom po Seldingeru u dvije projekcije: anteriorno-posteriornoj i bočnoj. Time se utvrđuje suženje arterija s poststenotičnom ekspanzijom i funkcioniranje kolateralnih putova krvotoka, među kojima treba razlikovati celijačno-mezenteričnu anastomozu i intermezenteričnu anastomozu (Ryolandov luk).

U klasičnom rendgenskom pregledu probavnog trakta uočava se usporen prolaz barija u želucu, crijevima, povećanje plinova, nestaje haustracija debelog crijeva, usporava se njegovo pražnjenje, kod fibrogastroduodenoskopije, kolonoskopije, čira i dr. promjene se često otkrivaju.

Pri procjeni laboratorijskih metoda treba istaknuti disproteinemiju sa smanjenjem albumina i povećanjem globulina, povećanjem aktivnosti enzima: aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Pri ispitivanju koprograma promatra se veliki broj sluz, neutralna mast, neprobavljena mišićna vlakna.

Razmatrajući pitanja liječenja pacijenata s CAI, treba napomenuti vrlo ograničene mogućnosti konzervativna terapija, koja je uglavnom indicirana samo za I. stadij bolesnika (dijeta, spazmolitici, antikoagulansi), u stadiju subkompenzacije i dekompenzacije indicirani su rekonstruktivni zahvati na visceralnim arterijama: transaortalna endarterektomija ili resekcija protezom, s ekstravazalnom kompresijom, dekompresijom arterije izvodi se disekcijom dijafragme falciformnog ligamenta.

Smrtnost nakon operacije, prema sažetim podacima iz literature, iznosi 6,5% slučajeva, oko 90% pacijenata ima stabilan oporavak.

Vazorenalna hipertenzija (VRH)

Prema Svjetska organizacija zdravstvene zaštite, porast krvnog tlaka uočava se u 10% svjetske populacije, a među ovom skupinom vazorenalna hipertenzija javlja se u 3 - 5%. Njegovi glavni uzroci su stenoze, okluzije ili aneurizme bubrežne arterije.

ove patološka stanja može biti i prirođena i stečena. Među uzrocima kongenitalne prirode treba navesti atreziju, hipoplaziju, fibromuskularnu displaziju, angiome, aneurizme, arteriovenske fistule. Stečene bolesti uključuju aterosklerozu, nespecifični aortoarteritis, trombozu i emboliju, traumu bubrežne arterije, kompresiju njenog tumora, aneurizme. Aterosklerotski proces često zahvaća ušće bubrežne arterije, obično se plak nalazi unutar intime, rjeđe zahvaća srednji sloj. Fibromuskularnu displaziju karakterizira oštećenje srednje trećine bubrežne arterije i njezinih distalnih dijelova, glavne promjene su lokalizirane u srednjem sloju u obliku njegovog zadebljanja, fibroze. Kod nespecifičnog aortoarteritisa u početku je zahvaćena adventicija, nakon čega slijedi upalna infiltracija medija, intime i destrukcija elastičnog okvira. Pri razmatranju kliničkih simptoma HCV-a treba obratiti pozornost na odsutnost patognomonskih simptoma, iako treba posumnjati na vazorenalnu genezu hipertenzije u slučajevima perzistentne visoke prirode hipertenzije, koja praktički nije podložna antihipertenzivna terapija. Ako se u projekciji bubrežnih arterija ustanovi sistolički šum, tada vjerojatnost VRG postaje sasvim očita. Konačna dijagnoza postavlja se samo rezultatima dodatnih istraživačkih metoda.

1. Intravenska urografija (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minuta nakon injekcije kontrastno sredstvo). Dijagnostički znak je smanjenje veličine zahvaćenog bubrega, neravnomjeran kontrast pelvikalcealnog aparata (hiperkontrast zahvaćenog bubrega na kasnim snimkama) ili potpuna odsutnost pojava kontrasta u bubregu.

2. Izotopska studija bubrega i dinamička scintigrafija. Skreće se pozornost na simetriju renograma oba bubrega, istodobno treba napomenuti da promjene u renogramima koje se javljaju s okluzivnim lezijama bubrežnih arterija nisu specifične, jer se mogu promatrati s razne patologije bubrega.

3. Kontrastna aortografija po Seldingerovoj tehnici, koja je završna faza u pregledu bolesnika s KVB.

Kada je riječ o liječenju bolesnika s CVH, valja napomenuti da je jedina radikalna metoda liječenja rekonstruktivna operacija bubrežne arterije: transaortalna endarterektomija, resekcija bubrežne arterije nakon koje slijedi autovenska ili autoarterijska plastika, replantacija arterije u aorta. Ako je nemoguće izvršiti rekonstruktivnu operaciju, indicirana je nefrektomija. S bilateralnom stenozom bubrežnih arterija, preporučljivo je izvršiti operaciju u dvije faze (prvo, operacija se izvodi na strani najzahvaćenijeg bubrega, a nakon 6 mjeseci - s druge strane).

Novi zanimljiv smjer u liječenju bolesnika s CVH je transaortalna dilatacija bubrežnih arterija Grunzigovim kateterom.

Smrtnost nakon rekonstruktivne kirurgije kreće se od 1 do 5% slučajeva, dugoročni rezultati sa ispravan odabir pacijenti podvrgnuti operaciji u 95% su dobri.

Aneurizme perifernih arterija

Aneurizma se podrazumijeva kao organsko ili difuzno izbočenje stijenke ili proširenje segmenta arterije, kao i šupljine koje se formiraju u blizini posude i komuniciraju s njezinim lumenom.

U praksi su češće aneurizme perifernih arterija traumatskog podrijetla, rjeđe - aterosklerotične, sifilitičke, kongenitalne i mikotične (embolične), arterotične aneurizme.

Postoje prave, lažne i eksfolirajuće aneurizme.

Prave aneurizme nastaju zbog žarišnog ili difuznog širenja stijenke arterije kao rezultat nekog patološkog procesa. Zid takve aneurizme sastoji se od istih slojeva kao i zid arterije.

Mitotske aneurizme nastaju kao posljedica bakterijske embolije vaskularnih stijenki, češće s septički endokarditis, s kroničnim gnojna infekcija, rjeđe - u akutnoj sepsi. Inficirani embolusi uzrokuju upalu i nekrozu arterijske stijenke.

Arozivne aneurizme nastaju kao posljedica širenja upalno-nekrotičnih procesa iz periarterijskih tkiva na stijenku arterije, uzrokujući njezino uništenje.

Aterosklerotične aneurizme nastaju u općem aterosklerotskom procesu i javljaju se kao fuziformne (difuzne ekspanzije) i sakularne aneurizme.

Sifilitičke aneurizme nastaju kao posljedica specifičnog mezaortitisa.

Lažne aneurizme se razvijaju kada je integritet vaskularnog zida povrijeđen kao posljedica traume (pucanje, rezanje, rjeđe tupo). Lažna aneurizma je šupljina koja se nalazi izvan posude, a ne komunicira s njezinim lumenom. Zid takve aneurizme (za razliku od prave) izgrađen je uglavnom od vezivnotkivnih elemenata. Među traumatskim aneurizmama treba izdvojiti: a) arterijske, b) arterio-venske, c) kombinirane (kombinacija arterijske i arterio-venske aneurizme).

Disecirajuće aneurizme nastaju kada dolazi do pucanja intime i unutarnje elastične membrane uslijed njihovog oštećenja. patološki proces. U početku krv iz lumena žile prodire u debljinu vaskularne stijenke, tvoreći intramuralni hematom, a zatim dodatnu šupljinu koja komunicira s lumenom arterije kroz jednu ili više rupa. U ovom slučaju formira se dvostruka arterijska cijev, ali nema izraženih organskih izbočina vaskularnog zida.

Kongenitalne aneurizme, ili ih još nazivamo kongenitalne arteriovenske fistule (fistule), jedna su od vrsta angiodisplazije - vaskularne malformacije. Bolest je karakterizirana prisutnošću patoloških komunikacija između arterija i vena koje se javljaju tijekom embrionalne formacije vaskularnog sustava. Prema kliničkom tijeku imaju mnogo zajedničkog s traumatskim arteriovenskim aneurizmama, ali su relativno rijetke.

Glavne kliničke manifestacije perifernih aneurizmi obično se svode na simptome lokalne prirode: bol, pulsirajuće otekline, osjećaj slabosti udova, razna kršenja njegove funkcije. Kada se sluša područje aneurizme, utvrđuje se blagi sistolički šum, a kod arterio-venske anastomoze - grubi sistoličko-dijastolički šum, praćen fenomenom drhtanja stijenke vene u obliku simptom "mačjeg predenja". Naravno, sekundarni proširene vene vene s razvojem kronične venske insuficijencije.

Treba istaknuti i tzv. “tihe aneurizme” (nema pulsiranja otoka, nema vaskularnog šuma), klinička karakteristika uzrokovan trombozom aneurizmatične vrećice.

S dugotrajnim arteriovenskim aneurizmama u tom području zone rasta kostiju kod djece uočeni su fenomeni hipertrofije i pojačan rast udovi.

Za arterijske aneurizme velike veličine prekršena periferna cirkulacija. To se očituje odsutnošću ili oštrim slabljenjem perifernog pulsa i simptomima kronične ishemije. S malim aneurizmama periferna cirkulacija praktički nije zahvaćena.

S arteriovenskim aneurizmama postoji stalno ispuštanje arterijske krvi u venski sustav najveći dio krvi teče prema srcu.

Formira se treći krug cirkulacije krvi, takoreći: srce - arterija - fistula - vena - srce - "fistulozni krug". Srce neprestano radi sa povećano opterećenje, njegova se masa povećava, ako dosegne 500 g i više, tada dolazi do kršenja koronarna cirkulacija- nepovratan.

Brzina i stupanj razvoja srčane dekompenzacije ovise prije svega o volumenu arteriovenskog krvotoka i stanju srčanog mišića.

Tijek arterijskih aneurizmi često je kompliciran rupturama aneurizmatične vrećice sa stvaranjem pulsirajućeg hematoma, a ponekad i fatalnim vanjskim i unutarnjim krvarenjem.

Od dodatnih metoda istraživanja treba istaknuti važnost kontrastne angiografije, reovazografije, istraživanja sastav plina krvi u tom području vaskularna lezija(s arteriovenskom aneurizmom).

Liječenje aneurizmi perifernih žila je samo kirurško, jer arterijske aneurizme uvijek predstavljaju velika opasnost praznina. Samoizlječenje aneurizmi (njihova tromboza), zbog svoje rijetkosti (samo 0,85%), praktički nema samostalno značenje. Često se tromboza aneurizmatičke vrećice kombinira s trombozom glavne arterije i popraćena je poremećajem periferne cirkulacije.

Potrebno je što prije operirati arteriovenske aneurizme kako bi se spriječile ozbiljne promjene na srcu i lokalni trofički poremećaji.

Vrste kirurških intervencija

I. S arterijskim aneurizmama:

1) podvezivanje krvnih žila koje nose aneurizmu (Antillosova operacija) ili istodobno s ekscizijom aneurizmatičke vrećice (Filagriusova operacija). Koristi se za upalne promjene u području aneurizmatične vrećice, za komplikacije tijekom operacije u obliku obilnog krvarenja, za aneurizme na glavnim žilama;

2) operacija "kontrakcija aneurizme" - stvaranje zavoja oko proširene arterije tankih stijenki pomoću sintetičkih materijala, široke fascije bedra (operacije Kirchner-Ranter);

3) podvezivanje baze aneurizme, ekscizija vrećice, šivanje batrljka drugim redom šavova (Sapozhkov K.P.);

4) ekscizija aneurizmatičke vrećice s parijetalnom šavom posude u poprečnom ili blago kosom smjeru, parijetalna plastika arterije;

5) intrasakularni lateralni vaskularni šav (Matas-2 operacija), izolacija aneurizmatične vrećice s privremenim zatvaranjem aduktora i eferentnih dijelova arterije. Nakon disekcije aneurizme, rupa se zašije iz lumena vrećice. Djelomično izrezivanje zidova vrećice, pokrivajući liniju šava mišićem ili fascijom;

6) potpuna ekscizija aneurizmatične vrećice sa segmentom glavne arterije praćena kružnim šavom od kraja do kraja ili zamjenom autotransplantata (najčešće), arterijskih i venskih homografta, aloplastičnih proteza.

II. Za arteriovenske aneurizme i fistule:

1) podvezivanje arteriovenske fistule (prema Grenuelle). Arterijski i venski krajevi fistule povezuju se s dvije ligature ili mehaničkim šavom;

2) podvezivanje arterije i vene iznad i ispod aneurizme, ostavljajući intervaskularnu anastomozu ("četvrta ligaturna operacija");

3) Ratnerova operacija: vena se odsiječe od arterije, ostavljajući mali rub vene na njoj. Izvodi se lateralno šivanje arterije s rubom vene. Vena se podveže iznad i ispod mjesta fistule;

4) Karavanovljeva operacija: fistule se previjaju, vena se križa iznad i ispod nje, vena se uzdužno disecira i obje polovice omotaju preko arterije i zašiju;

5) ekscizija aneurizme, šivanje otvora arterije i vene pomoću elemenata vrećice;

6) resekcija aneurizme sa segmentom arterije praćena autoplastikom, ekscizija segmenta vene praćena ligacijom ili autovenskom plastikom.

Aneurizme torakalne aorte

Kada razmatrate ovaj odjeljak, morate znati opće ideje o aneurizmama torakalne aorte, koje se javljaju prema sekcijskim podacima od 0,9 do 1,1%, osim toga, u 0,3% svih obdukcija uočena je disekcijska aneurizma aorte.

Aneurizma aorte naziva se sakularno izbočenje ili difuzno proširenje aorte više od 2 puta u odnosu na normalu.

Među uzrocima aneurizme torakalne aorte su sljedeći:

1) upalne bolesti(sifilis, reumatizam, nespecifični aortoarteritis, gljivični procesi);

2) aterosklerotski;

3) traumatske i lažne postoperativne aneurizme;

4) kongenitalne bolesti (Marfanov sindrom ili arahno-daktilija, njegove glavne manifestacije: patološke promjene kostur, lezije kardiovaskularnog sustava - promjene u srednjoj membrani krvnih žila elastičnog tipa, kao što su aorta i plućna arterija u kombinaciji s bilo kojim urođena mana srce), kongenitalna tortuoznost luka i koarktacija aorte, cistična medionekroza.

Ove bolesti nemaju specifične kliničke simptome, to ovisi o mjestu aneurizme i sastoji se od simptoma kompresije okolnih organa i simptoma hemodinamskih poremećaja.

Jedina iznimka su bolesnici s Marfanovim sindromom. Obično su ovi pacijenti visoki, mršavi, uskog kostura lica, dugih udova i paučastih prstiju, često imaju kifoskoliozu, polovica pacijenata ima zahvaćenost očiju.

Glavni auskultatorni znak aneurizme torakalne aorte je sistolički šum, koji se čuje u II interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, rendgenski pregled obično daje širenje sjene vaskularnog snopa desno. , i s aneurizmom luka aorte - proširenje konture ulijevo. U većine pacijenata postoji pomak u kontrastiranju jednjaka. Ultrazvučna ehokardiografija, izotopska angiografija, koristi se za dijagnosticiranje aneurizme, međutim konačna dijagnoza uspostavlja se tek kontrastnom aortografijom po Seldingeru.

Aneurizma torakalne aorte uvijek predstavlja određenu poteškoću u diferencijalnoj dijagnozi s tumorima i cistama medijastinuma, karcinomom pluća.

Najstrašnija komplikacija tijekom aneurizme torakalne aorte je disekcija zida aorte s formiranjem dva kanala za protok krvi, disekcija obično ide duž srednje ljuske.

U kliničkom tijeku eksfolirajuće aneurizme treba razlikovati tri oblika:

1) akutna, popraćena jakom boli u prsima, leđima ili epigastričnoj regiji i povezana je s masivnim krvarenjem u pleuralnu šupljinu ili perikardijalnu šupljinu zbog rupture aneurizme, smrt bolesnika nastupa unutar nekoliko sati;

2) subakutni oblik - bolest traje nekoliko dana ili 2-4 tjedna, do 83% pacijenata umire unutar mjesec dana;

3) kronični oblik- može trajati i do nekoliko mjeseci, uvijek postoji slika akutne stratifikacije u povijesti. Dijagnoza se može postaviti Seldingerovom aortografijom, glavni znak disecirajuće aneurizme je dvostruka kontura aorte - pravi lumen je obično uzak, lažni lumen ima širok lumen.

U svakom slučaju postavljena dijagnoza Aneurizma aorte je indikacija za operaciju, čija je priroda određena prvenstveno mjestom aneurizme. U principu su moguće dvije varijante operacije: resekcija sa šivanjem obje stijenke aorte i naknadnom end-to-end anastomozom i resekcijom s protezom segmenta aorte. Prema kombiniranoj statistici, smrtnost nakon operacija aneurizme torakalne aorte iznosi 17%, a s disekcijom - 25 - 30%.

Abdominalne aneurizme

Najčešće zbog aterosklerotskog procesa i čine 0,16 - 1,06% svih obdukcija. Rijetko opažene reumatske, gljivične aneurizme. Zasebnu skupinu čine lažne traumatske aneurizme trbušne aorte, čiji zid čini vezivno tkivo, a opažaju se u zatvorene ozljede trbuh ili kralježnicu. Nekomplicirane aneurizme nemaju tipične simptome, one su raznolik obrazac bolova u trbuhu koji se šire u lumbalni ili prepone a obično su povezani s pritiskom aneurizme na živčanih korijena leđna moždina a pleksusa u retroperitonealnom prostoru. Često nema boli ni kod velikih aneurizme, česte pritužbe je osjećaj pojačanog pulsiranja u abdomenu.

Dijagnoza aneurizme trbušne aorte provodi se na temelju palpacije, u kojoj se utvrđuje pulsirajuća formacija slična tumoru. gornji dio abdomena, češće lijevo, s auskultacijom u ovom području, sistolički šum se utvrđuje u 76% pacijenata.

Među instrumentalnim metodama istraživanja potrebno je istaknuti radiografiju trbušne šupljine u anteriorno-posteriornoj i bočnoj projekciji, u kojoj se otkriva sjena aneurizmatičke vrećice i kalcifikacija njezine stijenke, često postoji uzuracija tijela lumbalnih kralježaka.

Za dijagnozu aneurizmi koriste se radioizotopna angiografija, ultrazvučno ehoskeniranje, prema indikacijama, izotopna renografija, intravenska urografija, najinformativnija metoda je kontrastna aortografija.

Komplikacije aneurizme abdominalne aorte:

1) nepotpuna ruptura aneurizme, popraćena je jakim sindrom boli bez kolapsa i porasta anemije. Postoji povećanje i bol pri palpaciji aneurizme;

2) ruptura aneurizme praćena krvarenjem u retroperitonealni prostor (65-85%), trbušnu šupljinu (14-23%) ili u duodenum (26%), donju šuplju venu, rjeđe - u lijevu bubrežnu venu;

3) eksfolijaciona aneurizma samo trbušne aorte je izuzetno rijetka, češće disekcija trbušne aorte služi kao nastavak disekcije torakalne aorte.

Trajanje razdoblja od prvih simptoma rupture do smrti bolesnika povezano je s lokalizacijom rupture, hipertenzijom i drugim čimbenicima. Glavni simptom rupture aneurizme je iznenadna bol u abdomenu, lumbalnoj regiji, koja je popraćena mučninom, povraćanjem i disurijskim poremećajima. Postoji kolaptoidno stanje, pad krvnog tlaka, anemija, tahikardija, brzo povećanje pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini. Kada aneurizma pukne u trbušnu šupljinu, pacijent ubrzo umire. Proboj u organe gastrointestinalnog trakta na mnogo načina podsjeća na kliniku - krvarenje iz želuca No, ono što je razlikuje jesu intenzivni bolovi u trbuhu. Kada aneurizma pukne u donju šuplju venu, karakteristične su pritužbe na otežano disanje, lupanje srca, bol u donjem dijelu trbuha. Brzo rastuće zatajenje srca tipa desne klijetke s povećanjem jetre i pojavom edema u donjim ekstremitetima. S početkom proboja u donju šuplju venu, na palpaciju se počinju čuti sistoličko-dijastolički šum i "mačje predenje".

Utvrđena dijagnoza aneurizme aorte i, štoviše, njenih komplikacija, bez obzira na dob bolesnika, su apsolutno čitanje na operaciju.

Većina operiranih bolesnika umire 1-2 godine nakon dijagnosticirane aneurizme, više od 60% njih umire od rupture, a ostali od drugih uzroka.

Tijekom kirurškog liječenja izvodi se resekcija aneurizme s potpuno uklanjanje vrećicu i bez njenog uklanjanja, samo s aortnom protezom ili aorto-femoralnom protezom. U slučaju rupture aneurizme prije operacije savjetuje se intraaortalna obturacija balonskom sondom koja se provlači kroz femoralnu arteriju po Seldingeru.

Uz planiranu resekciju nekomplicirane aneurizme trbušne aorte, stopa smrtnosti je 10%, s kompliciranim aneurizmama - 60%.

Rehabilitacija, ispitivanje radne sposobnosti,

liječnički pregled pacijenata

Iz rehabilitacijske mjere rano postoperativno razdoblje treba nazvati mjere za prevenciju vaskularne tromboze u području operacije, prevenciju gnojenja rana (osobito u slučajevima uporabe aloproteza), prevenciju kardiopulmonalnih komplikacija ( aktivna metoda upravljanje pacijentima).

Trajanje privremene nesposobnosti kod ovih bolesti ovisi o stadiju procesa. Dakle, u fazi I na ambulantnoj osnovi, bolovanje se ne izdaje ako je liječenje provedeno u bolnici, njegovo trajanje je 3-4 tjedna. sa II - III faze bolničko liječenje provodi se 50-60 dana, u fazi IV - 3-4 mjeseca, nakon čega slijedi pregled za MSEC. Nakon rekonstruktivnih operacija na arterijama izdaje se bolovanje u trajanju od 3-4 mjeseca, nakon čega se prema indikacijama upućuje na MSEK.

U fazi kompenzacije kronične arterijske insuficijencije kontraindiciran je rad u hladnim i vlažnim prostorijama, produljena izloženost vodi. Pacijenti trebaju liječenje, obično ne prelaze na invaliditet. Tijekom razdoblja egzacerbacije - privremeno onesposobljen.

U fazi subkompenzacije hlađenje je kontraindicirano, značajna mišićna, psihički stres, dugi boravak na nogama, izleti. Instalacija II - III skupina invalidnost.

U fazi dekompenzacije sve vrste su kontraindicirane stručni rad. Dugotrajni invalid. u potrebi za stacionarno liječenje.

Bolesnike s kroničnom arterijskom insuficijencijom potrebno je odvesti na dispanzer i podvrgnuti pregledu 1-2 puta godišnje.

ispitna pitanja

1. 1. Etiološki čimbenici kronične arterijske insuficijencije.
2. 2. Glavni klinički simptomi kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
3. 3. Diferencijalna dijagnoza obliterirajuće ateroskleroze i obliterirajućeg endarteritisa.
4. 4. Klasifikacija kronične arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta.
5. 5. Kliničke karakteristike sindroma okluzije abdominalne aorte i ilijačnih arterija.
6. 6. Kliničke karakteristike sindroma lezija femoralno-poplitealnog segmenta.
7. 7. Kliničke karakteristike sindroma lezija glavnih arterija noge.
8. 8. Kliničke karakteristike sindroma lezija arterija gornjih ekstremiteta.
9. 9. Metode funkcionalna dijagnostika kronična arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta.

10. Načela složenog konzervativnog liječenja kronične arterijske insuficijencije.

11. Metode stimulacije kolateralne cirkulacije u kroničnoj arterijskoj insuficijenciji donjih ekstremiteta.

12. Indikacije i metode rekonstruktivnih operacija na magistralnim arterijama.

13. Morfološke karakteristike aneurizme aorte i perifernih arterija.

14. Dajte pojam prave i lažne aneurizme.

15. Koje komplikacije se opažaju u složenom tijeku arterijskih aneurizmi.

16. Taktika liječenja bolesnika s disecirajućom aneurizmom, prijetnja rupture aneurizme.

17. Navedite glavne vrste kirurške intervencije koristi se kod arterijskih aneurizme.

18. Koji se klinički simptomi opažaju kod lezija zajedničkih i unutarnjih karotidnih arterija.

19. Koje su glavne kliničke manifestacije lezija vertebralne arterije.

20. Navedite glavne simptome subklavijsko-vertebralnog sindroma.

21. Dajte prošireni kliničke karakteristike brahiocefalnog sindroma.

22. Koje se dijagnostičke metode koriste u bolesnika s lezijama brahiocefaličnih arterija.

23. Odrediti indikacije za kirurško liječenje bolesnika s lezijama brahiocefaličnih arterija.

24. Navedite razloge razvoja sindroma kronične abdominalne ishemije.

25. Popis klasični trozvuk simptomi karakteristični za sindrom kronične abdominalne ishemije.

26. Nabrojite bolesti s kojima treba razlikovati sindrom kronične abdominalne ishemije.

27. Metode dijagnostike sindroma kronične abdominalne ishemije.

28. Navedite indikacije i metode kirurškog liječenja sindroma kronične abdominalne ishemije.

29. Koje su karakteristike klinički tijek renovaskularna hipertenzija?

30. Navedite uzroke renovaskularne hipertenzije.

31. Koje su značajke pregleda bolesnika s vazorenalnom hipertenzijom?

32. Metode kirurškog liječenja bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 53 godine žali se na bolove u lijevom gastrocnemius mišiću koji se javljaju pri hodu (nakon 50 m), stalnu hladnoću ove noge. Trajanje bolesti je oko godinu dana. Objektivno: opće stanje zadovoljavajući. Lijevo stopalo hladnija od desne, nešto bljeđa, na lijevoj nozi, oslabljena pulsacija se utvrđuje samo na femoralnoj arteriji, gdje se čuje sistolički šum. Desno je valovitost očuvana na svim razinama. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

2. Bolesnik star 34 godine tuži se na bolove pri hodu u oba mišiće potkoljenice nakon 200 - 300 metara i bol u 1 prstu lijeve noge. Trajanje bolesti je oko 4 mjeseca. Objektivno: potkoljenice su mramorizirane, distalni dio stopala plavkastoljubičast. Vidljivo na 1 prst Crna točka 2 x 3 cm, prst je oštro bolan na palpaciju. Puls na arterijama stopala i potkoljenice je odsutan, na poplitealnim - oslabljen. Dijagnoza? Kako liječiti bolesnika?

3. Na terapijskom odjelu liječi se 16-godišnji bolesnik koji tijekom prošle godine Stalno se liječi u lokalnoj okružnoj i regionalnoj bolnici, zabrinut je zbog stalnih bolnih bolova u trbuhu, koji se naglo povećavaju do konvulzivne prirode nakon jela. Bolesnik se boji jesti, naglo je mršav, blijed, koža suha, naborana, sjedi na krevetu nogu prinesenih prsima, neprestano stenje, traži "anestetičku injekciju", injekciju. droge kratkotrajno smanjuje bol. Trbuh u svim odjelima je mekan, bolan u epigastriju ispod xiphoid procesa. U središnjoj liniji abdomena čuje se grub sistolički šum, KT 170/100. Kada je rentgenoskopija želuca i fibrogastroskopija otkrila ulkus antruma s izraženom atrofijom želučane sluznice. Liječenje protiv čira i antihipertenzivnih lijekova nisu učinkoviti. Stanje bolesnika se progresivno pogoršava.

Što je razlog tako teškog, progresivnog tijeka bolesti? Što su vjerojatni uzroci utvrđene promjene na želucu? Koja vrsta dodatne metode treba li pacijenta testirati?

4. Bolesnik star 55 godina žali se na učestale napade vrtoglavice, teturanje pri hodu, utrnulost i slabost lijeve ruke. Bolesna oko tri godine. Tijekom pregleda utvrđeno je nagli pad pulsacije u arterijama lijevog gornjeg ekstremiteta, grubi sistolički šum u projekciji lijeve subklavijske arterije. BP uključen desna ruka 150/180 mmHg Čl., na lijevoj strani je određen. Reoencefalografija je pokazala zatajenje cirkulacije u vertebrobazilarnom sustavu lijevo.

Koja može biti dijagnoza? Koji dodatni pregled treba učiniti pacijentu?

Odgovori

1. Pacijent pati obliterirajuća ateroskleroza s oštećenjem ilijačno-femoralnog segmenta. Stadij dekompenzacije tijekom tjelesne aktivnosti. Bolesnika treba uputiti na odjel vaskularne kirurgije radi kirurško liječenje(rekonstruktivni zahvati na ilijačno-femoralnim zglobovima lijevo).

2. Pacijent boluje od obliterirajućeg endarteritisa u stadiju IV. S obzirom na progresivnu prirodu bolesti, pacijentu je potrebno bolničko liječenje, gdje, u pozadini energičnog konzervativnog vazodilatatornu terapiju trebao bi se podvrgnuti lumbalnoj simpatektomiji i potom egzartikulaciji 1 prsta. U budućnosti bi pacijenta trebalo klinički pregledati i zaposliti.

3. Pacijent ima sindrom kronične abdominalne ishemije, njen terminalni stadij. Promjene u želucu povezane su s nedovoljnom cirkulacijom krvi. Bolesniku je potrebno ispitati elektrolite, BCC, ukupne bjelančevine, proteinske frakcije i napraviti Seldingerovu kontrastnu aortografiju.

4. O subklavijsko-vertebralnom sindromu lijevo možete razmišljati na temelju ateroskleroze u fazi subkompenzacije. Za razjašnjenje dijagnoze potreban je aortografski pregled po Seldingeru.

KNJIŽEVNOST

1. 1. Alekseev P. P. Metode dijagnosticiranja bolesti perifernih žila ekstremiteta. - L., 1971. (monografija).
2. 2. Bondarchuk A.V. Bolesti perifernih žila. - L., 1969. (monografija).
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. Obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Bolesti arterija i vena. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Osnove dispanzerskog nadzora bolesnika s kroničnim obliterirajućim bolestima arterija ekstremiteta. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Kronična ishemija donjih ekstremiteta. - Jaroslavlj, 2000.
7. 7. Petrovsky B. V., Milonov O. B. Kirurgija aneurizmi perifernih žila. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A. V. Bolesti aorte i njezinih grana. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A. V. Klinička angiologija. - M., 1979.

10. Petrov V. I., Krotovsky G. S., Paltsev M. A. Vazorenalna hipertenzija. - M., 1984.

11. Petrovsky B. V., Belichenko I. A., Krylov V. S. Kirurgija grana luka aorte. - M., 1970.

12. Pokrovsky A. V., Kazanchan P. O., Dyuzhikov. Dijagnostika i liječenje kronične ishemije probavnog sustava. - Izdavačka kuća Rostovsko sveučilište, 1982.

13. Ratner G. L. Kirurško liječenje simptomatske hipertenzije. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritična ishemija donjih ekstremiteta. - M., 1997.

Jedna od najvažnijih karika uspješno liječenje bolesnika s vaskularnim patologija- pravovremeno kompetentan ambulantna dijagnostika. Osim toga, pojava novih progresivnih metoda liječenja ovih bolesnika često omogućuje pružanje odgovarajuće skrbi izvan bolnice.

Bolesti glavnih arterija okarakteriziran razne procese u njihovu stijenku ili lumen, što dovodi do stenoze ili okluzije i, kao rezultat, smanjenja ili prestanka protoka krvi. Dolazi do nedostatka prokrvljenosti tkiva i gladovanje kisikom- arterijska insuficijencija.

Bolesti glavnih vena očituju se sužavanjem ili blokadom njihovog lumena, disfunkcijom valvularnog aparata. Dolazi do usporavanja ili prestanka istjecanja krvi iz tkiva i zastoja u mikrocirkulacijskom koritu, što dovodi do degenerativnih ili nekrotičnih procesa – venske insuficijencije.
Arterijska i venska insuficijencija dijele se na akutne i kronične.

Akutni nedostatak glavna cirkulacija nastaje kao rezultat oštro kršenje protok krvi kroz žilu. Razlozi akutna insuficijencija- oštećenje krvnih žila, tromboza, embolija i vrlo rijetko angiospazam.

Kronično zatajenje cirkulacije događa u pozadini dugotrajne bolesti, uzrokujući kršenje protok krvi kroz žile. Proširenje malih kolateralnih žila često omogućuje kompenzaciju poremećaja glavnog protoka krvi. Kolateralni protok krvi sposoban Dugo vrijeme održavati cirkulaciju krvi na kompenzacijskoj razini, međutim, progresija osnovne bolesti dovodi do razvoja dekompenzacije protoka krvi i trofičkih poremećaja.