Tehnika izvođenja punkcije jugularne vene. Punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene - dokument

Unutarnja jugularna vena nalazi se u karotidnom kanalu, s vanjske strane karotidne arterije, kao i nervus vagus, nešto ispod sternokleidomastoidnog mišića. Na vratu je vidljiva unutarnja jugularna vena.

1. Kateterizacija unutarnje jugularne vene izvodi se u ležećem položaju, dok glava treba biti blago spuštena, ovaj položaj (Trendelenburgov položaj) osigurava korištenje stola s nagnutim krajem glave. Zbog ovakvog položaja vena se lako puni krvlju, dok je prodor zraka kroz kateter isključen.
2. Mjesto kateterizacije potrebno je obraditi, nakon čega je potrebno pacijenta podvrgnuti lokalnoj anesteziji. Pacijentova glava treba biti okrenuta u smjeru suprotnom od manipulacije.
3. Liječnik skalpelom napravi mali rez kože na tom području. Kateterizacija unutarnje jugularne vene izvodi se iglom velikog unutarnjeg promjera. Ova igla, spojena na štrcaljku, uvodi se u venu kroz rez koji je napravio liječnik. Da bi odredio točku uboda, liječnik određuje puls na karotidnoj arteriji i uvodi iglu u jugularnu venu blizu mjesta pulsa. Smjer igle u ovom slučaju ide prema unutarnjem kraju ključne kosti, odnosno dolje. Nakon što igla uđe u venu, krv ispunjava štrcaljku.
4. Kod kateterizacije unutarnje jugularne vene igla se uvodi 5 mm. Potrebno je provući žicu vodilicu kroz iglu i izvaditi iglu, dok je fleksibilna žica vodilica u veni.

Što je kateterizacija unutarnje jugularne vene?

Kateterizacija unutarnje jugularne vene sastoji se u uvođenju središnjeg venskog katetera kroz provodnik, koji se nakon uvođenja katetera mora ukloniti, a sam kateter se može povući u gornju šuplju venu.

Kada je kateter u ispravnom položaju, potrebno ga je fiksirati na kožu šavom, nakon čega liječnik očisti i previje ranu.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene može biti komplicirana takvim fenomenom kao što je ulazak zraka u pleuru, što se može dogoditi tijekom uvođenja igle kroz meka tkiva. Ali (ovo je naziv ulaska zraka u pleuralnu šupljinu) moguće je tijekom rendgenskog pregleda. Osim toga, kateterizacija unutarnje jugularne vene može izazvati krvarenje u pleuralnu šupljinu, prodor zraka u venu, aritmiju, sepsu (ako kateter nije sterilan).

Tehnika kateterizacije subklavijske vene

Za kateterizaciju vene subklavije mogu se koristiti različiti pristupi:

1) u cijelosti (kubitalna, brahijalna, vanjska jugularna vena);

2) lokalni (supraklavikularni i subklavialni).

Subklavijski pristup dobio je najveću distribuciju. Pacijent se postavlja na ravnu površinu s podignutim stopalom. Ruke su ispružene uz tijelo. Valjak se postavlja ispod lopatica, glava se okreće u smjeru suprotnom od uboda. Ako se ti uvjeti ne mogu ispuniti, treba koristiti drugu metodu kateterizacije.

Igla se uvodi u sredinu ključne kosti 1 cm ispod njenog ruba, pod kutom od 45° u odnosu na nju paralelno s prsima, neprestano povlačeći klip štrcaljke prema sebi. Kriterij za ulazak igle u lumen vene je pojava krvi u štrcaljki. Punkcija se izvodi nakon obvezne slojne i perivazalne anestezije. Za dugotrajnu kateterizaciju koriste se termoplastični ili visoko elastični kateteri; za kratkotrajnu upotrebu gustih katetera, uključujući polietilenske, prihvatljivo je.

Tehnika kateterizacije unutarnje jugularne vene

Punkcija unutarnje jugularne vene izvodi se iz dva glavna pristupa:

1) donji (supraklavikularni) - 1 cm iznad ruba ključne kosti između nogu sternokleidomastoidnog mišića

2) gornji - na gornjem rubu štitne hrskavice (mjesto gdje je sternokleidomastoidni mišić podijeljen na noge). Najrašireniji je donji (supraklavikularni pristup), kod kojeg se ubodna točka nalazi na sredini razmaka između nožica mišića, 1 cm iznad gornjeg ruba ključne kosti. Igla se postavlja s rezom na ključnu kost okomito ili pod kutom od 45–75 ° u odnosu na os vrata. Nakon slojne i perinatalne anestezije, vrši se punkcija u naznačenom smjeru uz stalno povlačenje klipa štrcaljke prema sebi. Lumen vene nalazi se u mekim tkivima na dubini od 1-2 cm.Kriterij za ulazak u lumen vene je pojava krvi u štrcaljki. Kateter se uvodi ili kroz lumen shla ili duž Seldingerove metode.

Poznavajući anatomiju, lako je razumjeti razloge zbog kojih su moguće komplikacije tijekom punkcije i kateterizacije subklavijske vene:

1) oštećenje kupole pleure i vrha pluća s razvojem (osobito s mehaničkom ventilacijom) tenzijskog pneumotoraksa. Komplikacija ne mora dovesti do ozbiljnih posljedica ako se dijagnosticira na vrijeme i odmah započne liječenje drenažom pleuralne šupljine aktivnom zračnom aspiracijom ili podvodnom drenažom;

2) punkcija na kraju katetera stražnje ili bočne stijenke subklavijske ili inominalne vene s izlazom kraja katetera u pleuralnu šupljinu i ulaskom u nju infundiranog medija. Komplikacija se često prepozna vrlo kasno, nakupljanjem nekoliko litara tekućine u pleuralnoj šupljini, kada se već razvijaju teški poremećaji ventilacije pluća i hemodinamike. Dijagnostički znakovi da je kateter u pleuralnoj šupljini su izostanak očekivanog učinka primijenjenih lijekova i infuzijskih medija, postupno rastući poremećaji disanja i izmjene plinova, hemodinamski poremećaji, fizikalni i radiološki znakovi hidrotoraksa.

Ako anesteziolog preuzima obvezu izvođenja centralne venske kateterizacije izvan kirurškog bloka ili jedinice intenzivnog liječenja, tada mora osigurati dinamičko praćenje stanja bolesnika i funkcioniranja katetera. Nažalost, poznate su tragične posljedice zanemarivanja ove odredbe pri ostavljanju bolesnika s kateterom u središnjoj veni u zdravstvenoj ustanovi u kojoj ne postoji danonoćna anesteziološka služba. Ponekad se uz pomoć ITT pokušava izvesti bolesnik iz kritičnog stanja, hipovolemičnog šoka, a patoanatomskim pregledom se u pleuralnoj šupljini otkrije velika nakupina intenzivno infundiranih medija.

Komponente intravenske anestezije treba davati kroz kateter izravno u središnju venu vrlo polako, izbjegavajući da lijek dođe kratkim putem do srca. Inače su moguće teške komplikacije: poremećaji ritma, pa čak i srčani zastoj s uvođenjem depolarizirajućeg mišićnog relaksanta, inhibicija kontraktilnosti miokarda s uvođenjem lijekova koji imaju kardiodepresivni učinak, respiratorni poremećaji.

Upalni i gnojni procesi mogu se pojaviti u slučaju "kršenja asepse tijekom postavljanja i uporabe katetera. Iako se ove komplikacije pojavljuju kasnije, već u postoperativnom razdoblju, mogu biti uzrokovane nedostacima u radu anesteziologa na početku faza infuzijske terapije.

Tijekom operacije, ITT se može provesti uz pomoć konvencionalne kapaljke ili posebnog uređaja - dozatora - za automatsko, dobro dozirano u smislu brzine uvođenja rješenja. Primjena dozatora sve je češća kako u ITT tako i u davanju lijekova za anesteziju.

Odabir lijeka za ITT provodi se ovisno o stanju pacijenta, potrebi ispravljanja eventualnih poremećaja sastava tijela ili nadoknade gubitaka krvi, plazme ili drugih tjelesnih medija. U nastavku su navedene najčešće korištene otopine i pripravci za ITT, kao i indikacije za njihovu primjenu.

U većini slučajeva može se koristiti izotonična (5%) otopina glukoze. Njegovo uvođenje tijekom operacije također je indicirano za nadoknadu troškova energije, budući da je glukoza lako probavljiv izvor energije. Kao potonje, za indikacije se koriste i hipertonične (10--40%) otopine glukoze u umjerenoj količini.

Kristalne otopine, koje se također nazivaju slane, elektrolitske, ionske, poliionske, koriste se za održavanje venske infuzije, nadoknadu gubitaka vode tijekom operacije i anestezije, kao i za kršenje elektrolitnog sastava plazme. U nedostatku poremećaja, uz izotonsku 5% otopinu glukoze, može se održavati infuzija izotonične otopine natrijevog klorida ili njihove mješavine u omjeru 1:1. Ringerova otopina - Locke i druge višekomponentne smjese također se koriste za indikacije za korekciju kršenja CBS-a i ravnoteže vode i soli. Izbor ovisi o postojećoj patologiji.

Kod infuzije treba poštovati princip polagane, postupne korekcije pojedinih poremećaja elektrolita (u roku od nekoliko sati, a ponekad i dana), jer samo u tom slučaju dolazi do kompenzacijske preraspodjele elektrolita između intravaskularnog i ekstravaskularnog sektora tekućine. Ne treba razmatrati brzu primjenu pojedinačnih elektrolita u velikim dozama zbog rizika od neočekivanih kliničkih komplikacija i neželjenih metaboličkih posljedica. Na primjer, brza primjena natrijevog bikarbonata u velikim dozama, izračunatim prema pokazateljima CBS-a u bolesnika s acidozom, može dovesti do brzog razvoja dekompenzirane alkaloze. S brzim uvođenjem kalijevog klorida također može doći do komplikacija.

Plazma-supstituirajuće otopine šećera srednje i velike molekule (reopoliglukin, poliglukin), želatina (gelatinol) indicirane su tijekom razdoblja anestezije samo ako je potrebno povećati volumen intravaskularne tekućine, tj. za borbu protiv volemičnih poremećaja. Infuzijsku terapiju ovim lijekovima ne treba provoditi u slučajevima kada je potrebno samo nadoknaditi gubitke vode i obnoviti rezerve energije. Otopine polišećera, kristaloida i glukoze primjenjuju se:

1) za nadoknadu manjeg gubitka krvi (manje od 500 ml kod odrasle osobe);

2) povećati punjenje vaskularnog korita, tj. povećanje količine intravaskularne tekućine, s početnim hipovolemijskim uvjetima;

3) s relativnom hipovolemijom uzrokovanom povećanjem kapaciteta vaskularnog kreveta pod djelovanjem vazodilatatora ili u patološkim stanjima praćenim oštećenjem vaskularnog tonusa;

4) pri provođenju infuzijske terapije metodom autoeksfuzije s hemodilucijom i naknadnom autotransfuzijom.

Potrebno je strogo pristupiti imenovanju transfuzije krvi. Transfuzija krvi bez indikacija u suvremenoj se hematologiji smatra liječničkom pogreškom, slično izvođenju kirurškog zahvata bez indikacija.

Tijekom transfuzije krvi, primatelj se može zaraziti virusom AIDS-a. Trenutno svi darivatelji podliježu obveznom testiranju, ali je poznata mogućnost prijenosa infekcije tijekom razdoblja inkubacije, kada uzorci još ne otkrivaju činjenicu nošenja infekcije. Opasnost od širenja AIDS-a dovela je do značajnog sužavanja indikacija za transfuziju krvi u slučaju gubitka krvi. Mnogi stručnjaci smatraju da je moguće pribjeći transfuziji krvi samo s opasnim stupnjevima hemodilucije (hematokrit ispod 25%). Transfuzija autologne krvi pripremljene unaprijed ili neposredno prije operacije postaje sve češća.

Pri liječenju gubitka krvi preporučljivo je koristiti ne sheme, već podatke iz ponovljenih studija hemoglobina i hematokrita. Transfuzija se započinje kada je sadržaj hemoglobina ispod 80 g i hematokrit ispod 30%. Mnoge smjernice sadrže preporuke za transfuziju konzervirane krvi tijekom razdoblja anestezije i u slučaju kirurškog gubitka krvi većeg od 500 ml (8-10 ml/kg). Ove brojke nisu apsolutne: u oslabljenih i anemičnih bolesnika transfuzija krvi smatra se indiciranom čak i uz manji gubitak krvi. Uz prosječni gubitak krvi (10-20 ml / kg), preporučuje se ITT, u ukupnom volumenu koji premašuje volumen gubitka krvi za 30%; dok je 50--60% transfuziranih lijekova krv, a 40--50% - nadomjesci plazme i kristaloidne otopine. Na primjer, uz gubitak krvi od 1000 ml, volumen transfundirane tekućine je 1300 ml, od čega 650-800 ml krvi (50-60%) i 500-650 ml plazma nadomjestaka i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1 (40-50% ubrizganih srijeda).

Značajan gubitak krvi (1000-1500 ml, odnosno 20-30 ml/kg) zahtijeva infuzijsku terapiju u ukupnom volumenu koji je 50% veći od gubitka krvi (1500-2250 ml). Od ukupne količine primijenjenih lijekova, 30-40% treba biti opskrbljeno krvlju, 30-35% koloidnim nadomjescima plazme i 30-35% kristaloidnim otopinama. Na primjer, kod gubitka krvi od 1500 ml indicirana je transfuzija 2250 ml tekućine, od čega 750-900 ml krvi (30-40%) i 1300-1500 ml plazma nadomjestaka i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1 (60–70% ubrizganog medija) .

Ozbiljan (1500-2500 ml, ili 30-35 ml/kg) ili masivan (više od 2500 ml, ili više od 35 ml/kg) gubitak krvi zahtijeva ukupni volumen ITT koji je 2-2,5 puta veći od količine izgubljene krvi (3000-7000 ml). Preporuča se pridržavati se sljedećeg omjera lijekova: 35--40% krvi, 30% koloidnih i 30% kristaloidnih otopina. Na primjer, za nadoknadu gubitka krvi od 2000 ml potrebno je transfuzirati 4000-5000 ml: 1400-2000 ml krvi i 2600-3000 ml plazma nadomjestaka i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1 (65- -70% ITT volumena).

Tako se tijekom ITT-a djelomično ili potpuno nadoknađuje volumen izgubljene krvi te se dodatno uvodi značajna količina koloidnih i kristaloidnih pripravaka čime se postiže stabilizacija hemodinamike, transporta kisika i učinak hemodilucije čime se poboljšava mikrocirkulacija.

Transfuzije svježe smrznute nativne ili suhe krvne plazme, njezinih pojedinačnih komponenti (albumina, globulina) treba provesti tijekom operacije, kao iu tijeku prije i postoperativne terapije za poremećaje proteinskog sastava plazme. Teško je očekivati ​​brzi rezultat u liječenju poremećaja metabolizma proteina i značajnu promjenu laboratorijskih parametara tijekom anestezije i operacije. U liječenju teškog gubitka krvi, radi prevencije hemodilucijske koagulopatije (hipokoagulacije), potrebno je uvesti faktore zgrušavanja krvi, svježe smrznutu plazmu i trombocitnu masu. Intenzivna primjena pripravaka plazme i njegovih komponenti tijekom razdoblja anestezije preporučljivo je uglavnom za nadoknadu poremećaja sastava krvi tijekom masivnog gubitka krvi, opeklina, velikih gubitaka plazme u akutnom pankreatitisu. Ako je moguće, kod nadoknade kirurškog gubitka krvi treba pokušati koristiti vlastitu krv, unaprijed prikupljenu (autoeksfuzija) ili izlivenu u tjelesnu šupljinu tijekom unutarnjeg krvarenja ili u ranu tijekom operacije.

Kod kirurškog gubitka krvi od 500 do 1000 ml (8-15 ml/kg) može se primijeniti metoda autotransfuzije s hemodilucijom bez prethodnog nakupljanja vlastite krvi bolesnika. Prije uvođenja u anesteziju provodi se autoeksfuzija 500-1000 ml krvi uz istovremenu infuziju otopine za zamjenu plazme u količini većoj od eksfuzije za 30-50%. Uz pomoć nekoliko preliminarnih eksfuzija (svaka 3-4 dana) mogu se akumulirati značajno velike količine vlastite krvi bolesnika. Ovom metodom, prije eksfuzije, moguće je transfuzijom krvi prethodno uzete od njega vratiti pacijentu, svaki put povećavajući volumen autoeksfuzije. To vam omogućuje da do operacije imate svježu vlastitu krv. Metoda preliminarne akumulacije vlastite krvi pacijenta može osigurati izvođenje većine operacija bez upotrebe krvi darivatelja, uključujući neke operacije s kardiopulmonalnom premosnicom. Međutim, ova metoda je mukotrpna i produljuje duljinu boravka pacijenta u bolnici prije operacije.

U radu transfuziološke službe mogao bi imati širu primjenu, ali se zbog dodatnih poteškoća rijetko koristi.

Retransfuzija krvi koja je izlila u tjelesnu šupljinu naširoko se koristi, osobito u slučaju izvanmaternične trudnoće, ozljeda slezene, oštećenja krvnih žila prsnog koša ili trbušne šupljine itd. Također su razvijene metode za učinkovito prikupljanje krvi koja se slijeva u kiruršku ranu. U svim tim situacijama nužno je provjeriti krv prikupljenu u šupljinama ili kirurškoj rani na odsutnost hemolize. Poželjno je odrediti koncentraciju slobodnog hemoglobina u plazmi. Blago ružičasta boja plazme javlja se pri beznačajnoj i bezopasnoj koncentraciji slobodnog hemoglobina (manje od 0,01 g / l). Kod takvih stupnjeva hemolize prihvatljiva je transfuzija sakupljene krvi.

U kritičnoj situaciji, kada nema sačuvane krvi, a za spas bolesnika potrebna je autotransfuzija, dopušteno je transfuzirati krv ako postoji izvor infekcije u izljevnoj šupljini (npr. kod manjih rana crijeva bez vidljivog ulaska crijevnog sadržaja trbušna šupljina). Nedobrovoljnu autotransfuziju zaražene krvi treba kombinirati s profilaktičkom aktivnom antibiotskom terapijom.

Teška trombocitopenija i koagulopatija, budući da nema opasnosti od probijanja vanjske karotidne arterije, razvoja pneumo- ili hemotoraksa; krvarenje iz mjesta uboda vene lako se zaustavlja pritiskom.

Bolesnik se položi na leđa s rukama uz tijelo, glava mu je zabačena unatrag i okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se punktira;

tretman kože, razgraničenje zone venepunkcije sterilnim maramicama;

· lokalna intradermalna anestezija na mjestu najveće izraženosti vene gdje će se napraviti venepunkcija;

pomoćnik stišće venu iznad ključne kosti za istaknutiju

Kirurg ili anesteziolog fiksira venu palcem i kažiprstom lijeve ruke, desnom rukom s iglom s kosinom usmjerenom prema gore, probija venu duž posude od vrha do dna;

· prema Seldingerovoj metodi vena se kateterizira kateterom uvedenim u gornju šuplju venu do dubine od oko 10 cm.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA UNUTARNJEG

Ima gotovo iste prednosti kao i punkcija vanjske jugularne vene. Uz punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, rizik od razvoja pneumotoraksa je minimalan, ali je vjerojatnost karotidne punkcije velika.

Postoji oko 20 načina punkcije unutarnje jugularne vene. U odnosu na m.sternocleidomastoideus, mogu se podijeliti u tri skupine: vanjski, središnji i unutarnji.

Bez obzira na metodu punkcije, pacijentu se daje Trendelenburgov položaj (glavni kraj operacijskog stola se spušta s nagradama), ispod ramena se postavlja valjak, a glava se zabacuje unatrag. Ove tehnike poboljšavaju pristup mjestima ubrizgavanja igle, potiču bolje punjenje cervikalnih vena krvlju, što olakšava njihovu punkciju i sprječava razvoj zračne embolije.

Riža. 19.28. Punkcija unutarnje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavijske vene; 2 - središnji pristup; 3 - vanjski pristup; 4 - unutarnji pristup

Vanjski pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Pacijentova glava se okreće u smjeru suprotnom od probušene vene;

Igla se ubrizgava na udaljenosti od dva poprečna prsta (oko 4 cm) iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na frontalnu ravninu (površinu kože);

Igla se pomakne ispod sternokleidomastoidnog mišića do jugularnog usjeka.

Središnji pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Ubod igle u točku na vrhu ili u središtu trokuta kojeg čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključna kost;

napredovanje igle pod kutom od 30 stupnjeva prema koži iza medijalnog ruba klavikularne peteljke m.sternocleidomastoideus do dubine od 3-4 cm.

Interni pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Punkcija se izvodi u anesteziji s relaksantima;

Ubod igle u točku 5 cm iznad ključne kosti odmah iza unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića;

smjer igle pod kutom od stupnjeva prema koži i do granice srednje i unutarnje trećine ključne kosti;

Istodobno s napredovanjem igle, opušteni sternokleidomastoidni mišić se povlači na lateralnu stranu, što omogućuje slobodan pristup unutarnjoj jugularnoj veni tanke stijenke bez napora.

Prilikom kateterizacije vene, kateter se uvodi u nju do dubine od 10 cm - ne dublje od ušća gornje šuplje vene (razina artikulacije 2. rebra i prsne kosti).

Kateterizacija vena - središnja i periferna: indikacije, pravila i algoritam za ugradnju katetera

Venska kateterizacija (centralna ili periferna) je manipulacija koja omogućuje potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i pružanje brže hitne pomoći.

Venski kateteri su središnji i periferni, prvi se koriste za punkciju središnjih vena (subklavijskih, jugularnih ili femoralnih) i može ih ugraditi samo reanimatologinja-anesteziolog, a drugi se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. vena. Posljednju manipulaciju može obaviti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.

Centralni venski kateter je dugačka savitljiva cijev (oko cm), koja je čvrsto ugrađena u lumen velike vene. U ovom slučaju, napravljen je poseban pristup, jer su središnje vene smještene prilično duboko, za razliku od perifernih vena saphenous.

Periferni kateter predstavlja kraća šuplja igla s tankom stylet iglom koja se koristi za punkciju kože i venske stijenke. Nakon toga se stilet igla uklanja i tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safeni obično nije otežan, pa zahvat može izvesti medicinska sestra.

Prednosti i nedostaci tehnike

Nedvojbena prednost kateterizacije je provedba brzog pristupa krvotoku pacijenta. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu intravenskog dripa. Odnosno, dovoljno je da pacijent jednom ugradi kateter umjesto da svako jutro ponovno “bocka” venu.

Također, prednosti su dovoljna aktivnost i pokretljivost pacijenta s kateterom, budući da se pacijent nakon infuzije može kretati, a nema ograničenja u pokretima ruku s ugrađenim kateterom.

Među nedostacima može se primijetiti nemogućnost dugotrajne prisutnosti katetera u perifernoj veni (ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako iznimno nizak).

Indikacije za postavljanje katetera u venu

Često se u hitnim stanjima pristup bolesnikovom vaskularnom krevetu ne može postići drugim metodama iz više razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolabirane vene i dr.). U tom slučaju, da bi se spasio život teškog bolesnika, potrebna je primjena lijekova tako da odmah uđu u krvotok. Tu na scenu dolazi centralna venska kateterizacija. Dakle, glavna indikacija za postavljanje katetera u središnju venu je pružanje hitne i hitne pomoći u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege za pacijente s teškim bolestima i poremećajima vitalnih funkcija.

Ponekad se može napraviti kateterizacija femoralne vene, npr. ako liječnici provode kardiopulmonalnu reanimaciju (ventilacija + kompresije prsnog koša), a drugi liječnik osigurava venski pristup, a pritom ne ometa svoje kolege manipulacijama na prsnom košu. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati provesti u vozilu hitne pomoći kada se periferne vene ne mogu pronaći, a lijekovi su potrebni u hitnim slučajevima.

centralna venska kateterizacija

Osim toga, za postavljanje centralnog venskog katetera postoje sljedeće indikacije:

• Otvorena operacija srca pomoću aparata srce-pluća (AIC).
• Provedba pristupa krvotoku u teških bolesnika na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
• Ugradnja srčanog stimulatora.
• Uvođenje sonde u srčane komore.
• Mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).
• Provođenje radiokontaktnih studija kardiovaskularnog sustava.

Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:

• Rani početak infuzijske terapije u fazi hitne medicinske pomoći. Kada se pacijent primi u bolnicu s već ugrađenim kateterom, započeto liječenje se nastavlja, čime se štedi vrijeme za postavljanje kapaljke.
• Postavljanje katetera u bolesnika kojima su predviđene obilne i/ili danonoćne infuzije lijekova i medicinskih otopina (fiziološka otopina, glukoza, Ringerova otopina).
• Intravenske infuzije za pacijente u kirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo kojem trenutku.
• Primjena intravenske anestezije za manje kirurške zahvate.
• Ugradnja katetera za rodilje na početku poroda kako bi se osiguralo da nema problema s venskim pristupom tijekom poroda.
• Potreba za višestrukim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
• Transfuzije krvi, posebno višestruke.
• Nemogućnost hranjenja pacijenta kroz usta, a zatim korištenjem venskog katetera, moguća je parenteralna prehrana.
• Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita u bolesnika.

Kontraindikacije za vensku kateterizaciju

Ugradnja središnjeg venskog katetera je kontraindicirana ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijske regije, kod poremećaja zgrušavanja krvi ili traume ključne kosti. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može izvesti i desno i lijevo, prisutnost jednostranog procesa neće ometati instalaciju katetera na zdravoj strani.

Od kontraindikacija za periferni venski kateter može se istaknuti da pacijent ima tromboflebitis kubitalne vene, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, tada se može izvršiti manipulacija na zdravoj ruci.

Kako se provodi postupak?

Posebna priprema za kateterizaciju središnjih i perifernih vena nije potrebna. Jedini uvjet pri početku rada s kateterom je potpuno poštivanje pravila asepse i antisepse, uključujući tretman ruku osoblja koje ugrađuje kateter, te pažljivo tretiranje kože na području gdje će se uboditi vena. . Naravno, s kateterom je potrebno raditi sterilnim instrumentima – priborom za kateterizaciju.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Prilikom kateterizacije vene subklavije (s "subklaviju", u žargonu anesteziologa), provodi se sljedeći algoritam:

kateterizacija subklavijske vene

Položiti bolesnika na leđa s glavom okrenutom u smjeru suprotnom od kateterizacije i s rukom položenom uz tijelo sa strane kateterizacije,

Izvršiti lokalnu anesteziju kože prema vrsti infiltracije (lidokain, novokain) ispod ključne kosti na granici između njezine unutarnje i srednje trećine,

Dugom iglom, u čiji lumen je umetnut provodnik (introducer), napraviti injekciju između prvog rebra i ključne kosti i tako osigurati ulazak u venu subklaviju – to je osnova Seldingerove metode centralne venske kateterizacije ( uvođenje katetera pomoću vodiča),

Provjerite prisutnost venske krvi u štrcaljki,

Izvadite iglu iz vene

Uvedite kateter kroz žicu vodilicu u venu i fiksirajte vanjski dio katetera s nekoliko šavova za kožu.

Video: kateterizacija subklavijske vene - video s uputama

kateterizacija unutarnje jugularne vene

Kateterizacija unutarnje jugularne vene donekle se razlikuje u tehnici:

• Položaj bolesnika i anestezija su isti kao kod kateterizacije vene subklavije,
• Liječnik, koji je uz glavu pacijenta, određuje mjesto uboda - trokut koji čine noge sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalnog ruba ključne kosti,
• Igla se ubrizgava pod kutom od stupnjeva prema pupku,
• Preostali koraci u manipulaciji su isti kao i za kateterizaciju vene subklavije.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:

1. Pacijent se položi na leđa s bedrom abduciranim prema van,
2. Vizualno izmjerite udaljenost između prednje spine ilijake i pubične simfize (stidne simfize),
3. Dobivena vrijednost podijeljena je s tri trećine,
4. Pronađite granicu između unutarnje i srednje trećine,
5. Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobivenoj točki,
6. 1-2 cm bliže genitalijama je femoralna vena,
7. Provedba venskog pristupa provodi se uz pomoć igle i provodnika pod kutom od stupnjeva prema pupku.

Video: centralna venska kateterizacija - edukativni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih vena najpoželjnije su lateralne i medijalne vene podlaktice, intermedijarna kubitalna vena i vena na nadlanici u smislu punkcije.

kateterizacija perifernih vena

Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:

• Nakon tretiranja ruku antiseptičkim otopinama odabire se kateter potrebne veličine. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere malog promjera i narančaste za najduže katetere velikog promjera.
• Na rame pacijenta iznad mjesta kateterizacije stavlja se podvez.
• Od pacijenta se traži da "radi" šakom, skupljajući i otpuštajući prste.
• Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
• Koža i vena se punktiraju stylet iglom.
• Stilet igla se izvlači iz vene dok se kanila katetera uvodi u venu.
• Nadalje, na kateter se spaja sustav za intravenske infuzije i provodi se infuzija terapijskih otopina.

Video: punkcija i kateterizacija ulne vene

Njega katetera

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, potrebno je pravilno njegovati kateter.

Prvo, periferni kateter treba instalirati ne dulje od tri dana. To jest, kateter može stajati u veni ne više od 72 sata. Ako je bolesniku potrebna dodatna infuzija otopina, potrebno je izvaditi prvi kateter i staviti drugi na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernog, centralni venski kateter može ostati u veni do dva do tri mjeseca, ali uz tjedno mijenjanje katetera novim.

Drugo, čep na kateteru treba svakih 6-8 sati ispirati hepariniziranom fiziološkom otopinom. To je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.

Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo očistiti ruke i raditi s rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.

Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti škare pri radu s kateterom, na primjer, za rezanje ljepljive žbuke kojom je zavoj fiksiran na kožu.

Ova pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i zaraznih komplikacija.

Postoje li komplikacije tijekom kateterizacije vene?

S obzirom na to da je kateterizacija vena zahvat u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovaj zahvat. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u iznimno rijetkim slučajevima to je moguće.

Dakle, kod ugradnje centralnog katetera rijetke komplikacije su oštećenje susjednih organa - arterije subklavije, karotide ili femorala, brahijalnog pleksusa, perforacija (perforacija) pleuralne kupole s ulaskom zraka u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks), oštećenje dušnika ili jednjak. U ovu vrstu komplikacija spada i zračna embolija - prodor mjehurića zraka iz okoline u krvotok. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.

Prilikom ugradnje i središnjeg i perifernog katetera, ozbiljne komplikacije su tromboembolične i infektivne. U prvom slučaju moguć je razvoj tromboflebitisa i tromboze, u drugom - sustavna upala do sepse (trovanje krvi). Prevencija komplikacija je pažljivo praćenje područja kateterizacije i pravovremeno vađenje katetera kod najmanjih lokalnih ili općih promjena - bolovi duž kateterizirane vene, crvenilo i otok na mjestu uboda, povišena temperatura.

Zaključno, valja napomenuti da u većini slučajeva kateterizacija vena, osobito perifernih, prolazi bez traga za pacijenta, bez ikakvih komplikacija. Ali terapeutsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer venski kateter omogućuje provođenje količine liječenja koja je potrebna pacijentu u svakom pojedinačnom slučaju.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je izvrsno mjesto za središnji venski pristup. Međutim, postoji 5% do 10% rizika od komplikacija, a ozbiljne komplikacije se javljaju u otprilike 1% pacijenata. Stope neuspjeha kateterizacije su 19,4% za početnike i 5% do 10% za iskusne.

Komplikacije kateterizacije unutarnje jugularne vene dijele se na blage i teške. Teške komplikacije uključuju rupturu vrata, punkciju karotide s tromboembolijom i naknadnim moždanim udarom, zračnu emboliju, pneumotoraks ili hemotoraks, rupturu pleure, trombozu i infekciju. Blage komplikacije uključuju punkciju karotidne arterije sa stvaranjem hematoma, traumu brahijalnog pleksusa i perifernih živaca.

Unatoč tim mogućim komplikacijama, unutarnje jugularne vene općenito se preferiraju u odnosu na druge opcije za središnji venski pristup. Za razliku od kateterizacije vene subklavije, punkciju arterije lakše je izbjeći, jer se palpacijom utvrđuje njezina lokalizacija, manja je učestalost pneumotoraksa, a nastanak hematoma lakše je dijagnosticirati zbog neposredne blizine vratne vene koži. .

Osim toga, desna jugularna vena pruža izravan anatomski put do gornje šuplje vene i desnog atrija. Ovo je korisno za provođenje katetera ili elektroda pacemakera do srca.

Nedostaci tehnike kateterizacije jugularne vene su relativno visoka stopa arterijske punkcije i loši orijentiri kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom ili edematoznih pacijenata.

Ova tehnika je poželjna za hitan venski pristup tijekom CPR jer se kateter postavlja izvan područja prsnog koša.

Pogrešni položaj katetera češći je kod subklavijalne kateterizacije, ali je rizik od infekcije vjerojatno nešto veći kod jugularnih katetera. Punkcija arterije je češća kod jugularne kateterizacije. Nije bilo značajne razlike u incidenciji pneumotoraksa i hemotoraksa u jugularnoj i subklavijalnoj kateterizaciji.

Liječnik bi trebao koristiti tehniku ​​s kojom je najbolje upoznat, ako nema posebnih kontraindikacija. Korištenje ultrazvučnog navođenja u stvarnom vremenu predstavlja jugularni pristup kao preferirani pristup.

• dobri vanjski orijentiri
• povećane šanse za uspjeh s ultrazvukom
• vjerojatno manji rizik od pneumotoraksa
• krvarenje se brzo dijagnosticira i kontrolira
• pogrešno postavljanje katetera je rijetko
• gotovo izravan put do gornje šuplje vene s desne strane
• karotidnu arteriju lako je identificirati
• preferirani pristup u djece mlađe od 2 godine

• nešto veća stopa neuspjeha kateterizacije
• vjerojatno veći rizik od infekcije

Kontraindikacije

Cervikalna trauma s edemom ili anatomskom distorzijom na mjestu venepunkcije najvažnija je kontraindikacija. Restrikcija vrata je relativna kontraindikacija kod pacijenata pri svijesti. Također određeni problem je prisutnost ovratnika Shants.

Iako su hemostatski poremećaji relativna kontraindikacija za kateterizaciju središnje vene, prednost se daje jugularnom pristupu jer su žile u tom području kompresibilne. U prisutnosti hemoragijske dijateze potrebno je razmotriti mogućnost kateterizacije femoralne vene.

Patologija karotidnih arterija (blokada ili aterosklerotski plakovi) relativna je kontraindikacija za kateterizaciju jugularne vene - slučajna punkcija arterije tijekom manipulacije može dovesti do odvajanja plaka i tromboembolije.

Osim toga, produljena kompresija arterije u slučaju krvarenja može dovesti do nedostatka opskrbe krvlju mozga.

Ako je prethodna kateterizacija subklavijalne vene bila neuspješna, za sljedeći pokušaj preferira se ipsilateralni pristup jugularnoj veni. Tako se mogu izbjeći obostrane jatrogene komplikacije.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena počinje medijalno od mastoidnog procesa na dnu lubanje, spušta se i, prolazeći ispod sternalnog kraja ključne kosti, ulijeva se u subklavijsku venu s formiranjem gornje šuplje vene (brahiocefalne) vene.

Jugularna vena, unutarnja karotidna arterija i živac vagus zajedno u karotidnoj ovojnici leže dublje od sternokleidomastoidnog mišića na razini tiroidne hrskavice. Unutar karotidne ovojnice, jugularna vena obično zauzima anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medijalno i nešto posteriornije.

Ovo mjesto je relativno konstantno, ali studije su otkrile da karotidna arterija može začepiti venu. Normalno smještena jugularna vena migrira medijalno kako se približava ključnoj kosti, gdje može ležati neposredno iznad karotidne arterije.

Pri korištenju najčešćeg središnjeg pristupa, jugularna vena može se pojaviti lateralnije od očekivanog. Osim toga, kod 5,5% pregledanih jugularna vena bila je čak medijalno od karotidne arterije.

Relativni položaj vratne vene i karotidne arterije također ovisi o položaju glave. Pretjerano okretanje glave može uzrokovati da karotidna arterija leži preko vene.

Anatomski orijentiri za pronalaženje vene su usjek prsne kosti, ključna kost i sternokleidomastoidni mišić (SCS). Dvije glave GCS-a i ključna kost tvore trokut, što je ključna točka za anatomsku definiciju krvnih žila.

Jugularna vena nalazi se na vrhu trokuta, te se stoga nastavlja duž medijalne glave RGC-a, zauzimajući položaj u sredini trokuta u razini ključne kosti, prije nego što se spoji s venom subklavijanom i formira venu cavu . Na razini tiroidne hrskavice, jugularna vena se može naći samo dublje od RGC.

Zbog svoje vezanosti za venu subklaviju i desni atrij, jugularna vena je pulsirajuća. Za razliku od arterija, ovo pulsiranje nije opipljivo. Na snimanju, međutim, prisutnost venske pulsacije služi kao pokazatelj prohodnosti jugularne vene u desni atrij.

Veličina jugularne vene mijenja se s disanjem. Zbog negativnog intratorakalnog tlaka na kraju inspirija, krv iz vena teče u desni atrij, a vratne vene smanjuju promjer. Nasuprot tome, na kraju izdisaja, porast intratorakalnog tlaka spriječit će povratak krvi u desnu pretklijetku te će se povećati promjer vratnih vena.

Druga jedinstvena karakteristika jugularne vene je rastezljivost. Vena će biti proširena kada tlak u venama poraste, odnosno kada postoji otpor protoku krvi u desni atrij, kao kod tromboze.

Komplijansa može biti korisna pri postavljanju središnjeg venskog pristupa. Korištenjem položaja pacijenta s glavom prema dolje (Trendelenburgov položaj) ili Valsalvinim manevrom povećava se promjer jugularne vene, povećavajući vjerojatnost uspješne punkcije.

Položaj pacijenta

Nakon objašnjenja postupka pacijentu i dobivanja informiranog pristanka, ako je moguće, pacijenta treba postaviti u položaj. Položaj je kritičan za maksimiziranje uspjeha slijepe venske kateterizacije.

Postavite pacijenta u ležeći položaj s glavom zabačenom unazad otprilike 15° do 30°. Lagano okrenite glavu od mjesta uboda. Rotacija glave veća od 40% povećava rizik od okluzije jugularne vene karotidnom arterijom. Valjak postavljen ispod lopatica ponekad pomaže produžiti vrat i naglasiti anatomske orijentire.

Liječnik se nalazi na uzglavlju kreveta, sva oprema treba biti nadohvat ruke. Ponekad je potrebno pomaknuti krevet u središte sobe tako da stol ili druga radna površina stane uz glavu kreveta.

Neka pacijent izvede Valsalvin manevar prije umetanja igle za povećanje jugularne vene. Ako suradnja s bolesnikom nije moguća, uskladiti punkciju s činom disanja, budući da se promjer jugularne vene povećava neposredno prije faze udisaja.

Kod mehanički ventiliranih bolesnika, naprotiv, maksimalno povećanje intratorakalnog tlaka i povećanje promjera vene događa se na kraju faze udisaja. Pritisak na trbuh također doprinosi oticanju vratne vene.

Centralni venski pristup: kateterizacija unutarnje jugularne vene - dva pristupa

a. CVP praćenje.

b. parenteralnu prehranu.

c. Dugotrajna infuzija lijeka.

d. Uvođenje inotropnih sredstava.

f. Poteškoće u punkciji perifernih vena.

a. Kirurška intervencija na vratu u povijesti (sa strane navodne kateterizacije).

b. neliječena sepsa.

c. Venska tromboza

a. Antiseptik za liječenje kože.

b. Sterilne rukavice i maramice.

c. Igle kalibra 22 i 25.

d. Šprice od 5 ml (2).

e. Prikladni kateteri i dilatatori.

f. Sustav za transfuziju (punjen).

g. Igla za kateterizaciju kalibra 18 (duljina 5-8 cm), p. 0,035 J-žica za navođenje.

ja Sterilni zavoji, j. Skalpel

j. Materijal za šivanje (svila 2-0).

Ležeći na leđima u Trendelenburgovom položaju. Okrenite pacijentovu glavu za 45° na suprotnu stranu (slika 2.5).

6. Tehnika - centralni pristup:

A. Locirajte vrh trokuta koji čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića (SCSM). Također opipajte vanjsku jugularnu venu i karotidnu arteriju (slika 2.6).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptičkom otopinom i prekrijte sterilnim materijalom.

c. Ubrizgajte anestetik iglom 25 G u kožu i potkožno tkivo na vrhu trokuta. Prije ubrizgavanja anestetika uvijek povucite iglu prema sebi jer vena može biti vrlo površinska.

d. Drugom rukom opipajte puls na karotidnoj arteriji i lagano je pomaknite prema medijalnoj strani.

e. Pričvrstite iglu kalibra 22 na štrcaljku. Ubodite iglu u točku na vrhu trokuta pod kutom od 45-60° u odnosu na površinu kože, vodeći kraj igle prema bradavici na istoj strani.

g. Ako se iznenada pojavi zrak ili arterijska krv, odmah zaustavite manipulaciju i pogledajte odjeljak I.B.8 u nastavku.

ja Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (e) i (f) i pod istim kutom (Slika 2.7).

j. Ako se postigne dobar povratni protok krvi, odvojite štrcaljku i prstom pritisnite otvor kanile igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Provucite J-vodilicu kroz iglu prema srcu, držeći je u istom položaju (Seldingerova tehnika). Vodič mora proći s minimalnim otporom.

l. Ako naiđete na otpor, izvucite žicu vodilicu, provjerite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku i ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

n. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

O. Umetnite središnji venski kateter preko žice vodilice (držeći žicu vodilicu cijelo vrijeme) na duljinu od približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

R. Uklonite žicu vodilicu, aspirirajte krv da potvrdite položaj intravenskog katetera, unesite sterilnu izotoničnu fiziološku otopinu. Pričvrstite kateter za kožu svilenim šavovima. Stavite sterilni zavoj na kožu.

q. Podesite brzinu IV infuzije na 20 ml/h i napravite rendgensku snimku prsnog koša pomoću prijenosnog uređaja kako biste potvrdili položaj katetera u gornjoj šupljoj veni i isključili pneumotoraks.

a. Locirajte lateralnu granicu GCCM-a i točku gdje vanjska jugularna vena prelazi preko nje (približno 4-5 cm iznad ključne kosti) (slika 2.8).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptičkom otopinom i pokrijte je sterilnim materijalom.

S. Anestezirajte kožu i potkožno tkivo iglom kalibra 25 0,5 cm iznad sjecišta GCCM i vanjske jugularne vene. Uvijek Uvijek povucite iglu prema sebi prije ubrizgavanja anestetika, jer vena može biti vrlo površna.

d. Umetnite iglu veličine 22 u točku A i polako je pomičite naprijed i dolje prema jugularnom usjeku prsne kosti, stalno održavajući vakuum u štrcaljki (Slika 2.9).

e. Ako nema povratnog protoka krvi nakon pomicanja igle 3 cm, polako izvucite iglu usisavanjem štrcaljkom. Ako nema krvi, ponovno ubodite na istom mjestu, mijenjajući smjer igle od jugularnog usjeka prsne kosti blago prema ubodu. Ako se krv ponovno ne dobije, provjerite topografske točke i nakon tri neuspješna pokušaja prijeđite na suprotnu stranu.

g. Ako se u štrcaljki pojavi venska krv, zapamtite položaj igle i kut pod kojim je ušla u venu te izvadite iglu. Da biste smanjili krvarenje, pritisnite područje prstom. Igla se također može ostaviti kao identifikacijski znak.

h. Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (d) i (e) i pod istim kutom.

ja Ako se postigne dobar povratni protok krvi, odvojite štrcaljku i prstom pritisnite otvor igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Ako naiđete na otpor, izvucite žicu vodilicu, provjerite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku, a ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

l. Čim žica vodilica prođe, izvucite iglu, neprestano prateći položaj žice vodilice.

m. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

n. Umetnite središnji venski kateter preko žice (držeći žicu) u dužini od približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

a. punkcija karotidne arterije

Odmah izvadite iglu i pritisnite područje prstom.

Ako je digitalni pritisak neučinkovit, može biti potrebna operacija.

Pokušajte ukloniti zrak aspiracijom kroz kateter.

U nestabilnoj hemodinamici (srčani arest) započeti reanimaciju i odlučiti se na torakotomiju.

Kod stabilne hemodinamike pacijenta okrenuti na lijevi bok u Trendelenburgov položaj kako bi se "zaključao" zrak u desnoj klijetki. Rentgenski pregled prsnog koša u ovom položaju omogućit će vam određivanje zraka kada se akumulira u značajnoj količini i može se koristiti za dinamičku kontrolu.

Zrak će postupno nestati.

Ako se sumnja na tenzijski pneumotoraks, umetnite iglu kalibra 16 u drugi interkostalni prostor na srednjoklavikularnoj liniji radi dekompresije.

Ako pneumotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ako je pneumotoraks > 10%, drenirajte pleuralni prostor.

U desnom atriju (RH) ili desnom ventrikulu (RV), dodirujući stijenku vene - povucite kateter prema gore dok ne dosegne gornju šuplju venu.

U subklavijskoj veni - fiksirati kateter, repozicija nije potrebna.

Punkcija karotidnog glomerula može dovesti do privremenog razvoja Hornerovog sindroma, koji obično prolazi sam od sebe.

Atrijalne ili ventrikularne aritmije povezane su s iritacijom desne i desne klijetke žicom vodilicom ili kateterom i obično prestaju nakon što se kateter pomakne u gornju šuplju venu.

Trajne aritmije zahtijevaju liječenje.

1. Indikacije: a. Potpuna ili djelomična opstrukcija gornjih dišnih putova. b. Stisnute čeljusti u nesvjesnih ili intubiranih pacijenata. c. Potreba za aspiracijom iz orofarinksa.

1. Indikacije: a. CVP praćenje. b. parenteralnu prehranu. c. Dugotrajna infuzija lijeka. d. Uvođenje inotropnih sredstava. e. Hemodijaliza. f. Poteškoće u punkciji perifernih vena.

1. Indikacije: a. Nemogućnost kateterizacije subklavijalne ili unutarnje jugularne vene za mjerenje CVP-a ili davanje inotropnih sredstava. b. Hemodijaliza.

Video o rehabilitacijskom sanatoriju Upa, Druskininkai, Litva

Samo liječnik može dijagnosticirati i propisati liječenje tijekom interne konzultacije.

Znanstvene i medicinske novosti o liječenju i prevenciji bolesti kod odraslih i djece.

Inozemne klinike, bolnice i odmarališta - pregled i rehabilitacija u inozemstvu.

Prilikom korištenja materijala sa stranice, aktivna referenca je obavezna.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19.-20. srpnja 2017., Zaporizhia

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Punkcije i kateterizacije vena, posebice središnjih vena, široko su korištene manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno su indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene proširene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju unutarnje jugularne vene, tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. Prednost kateterizacije unutarnje jugularne vene je manje oštećenje pleure i pluća. Istodobno, zbog pokretljivosti vene, njezina punkcija je teža.

Perkutana punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene je učinkovita, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja i njege katetera u subklavijskoj veni.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. Istodobno, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamoliti drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskreditira liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzvisiti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Zlatno pravilo za svaku kateterizaciju je da vam treba biti udobno, sve što vam treba treba biti pri ruci s dominantne strane.

Klinička anatomija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je parna, promjera mm, polazi od sigmoidnog sinusa u jugularnom foramenu s gornjim nastavkom bulbusa. Deblo vene, okruženo dubokim limfnim čvorovima vrata, leži iza, prvo unutarnje karotide, a zatim zajedničke karotidne arterije, smještene zajedno s vagusnim živcem i arterijom kao dio neurovaskularnog snopa u fascijalna ovojnica. U donjem dijelu vrata prolazi prema van od zajedničke karotidne arterije, formira donji nastavak - žarulju, povezuje se s subklavijskom venom, tvoreći venski kut, a zatim brahiocefaličnu venu. Donji dio vene nalazi se iza pripoja sternalne i klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića i čvrsto je pritisnut fascijom na stražnju površinu mišića. Iza vene su prevertebralna fascija vrata, prevertebralni mišići, poprečni procesi vratnih kralješaka, na dnu vrata - subklavijalna arterija sa svojim granama, freničnim i vagusnim živcima i kupolom pleure.

Vena ima sposobnost znatnog širenja kako bi se prilagodila povećanom protoku krvi. Projekcija unutarnje jugularne vene određena je linijom koja povezuje mastoidni nastavak s medijalnim rubom klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića.

Pritoke unutarnje jugularne vene dijele se na intrakranijalne i ekstrakranijalne. Prvi uključuju sinuse tvrde ljuske mozga, sinus durae matris, i vene mozga koje ulaze u njih, vv. cerebri, kranijalne vene, vv. diploicae, vene organa sluha, vv. auditivae, orbitalne vene, vv. ophtalmicae, i vene dure, vv. meningeae. Drugi uključuje vene vanjske površine lubanje i lica, koje se ulijevaju u unutarnju jugularnu venu duž svog toka:

1. V. facialis, vena lica. Njegove pritoke odgovaraju granama a. facialis i nose krv iz raznih tvorevina lica.
2. V. retromandibular, retromandibularna vena, skuplja krv iz temporalne regije. Dalje u v. retromandibularis, u njega se ulijeva trup koji nosi krv iz plexus pterygoideusa (gusti pleksus između mm. pterygoidei), nakon čega v. retromandibularis, prolazeći kroz debljinu parotidne žlijezde zajedno s vanjskom karotidnom arterijom, spaja se s v. facialis. Najkraći put koji spaja facijalnu venu s pterigoidnim pleksusom je anastomozna vena (v. anastomotica facialis), koja se nalazi na razini alveolarnog ruba donje čeljusti. Spajanjem površnih i dubokih vena lica, anastomozna vena može postati put širenja uzročnika infekcije i stoga je od praktičnog značaja. Postoje i anastomoze vene lica s oftalmološkim venama. Dakle, postoje anastomotske veze između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena, kao i između dubokih i površnih vena lica. Kao rezultat toga, formira se višeslojni venski sustav glave i veza između njegovih različitih odjela.
3. Vv. pharyngeae, ždrijelne vene, tvoreći pleksus (plexus pharygneus) na ždrijelu, ulijevaju se ili izravno u v. jugularis interna, ili se ulijevaju u v. facialis.
4. V. lingualis, lingvalna vena, prati istoimenu arteriju.
5. Vv. thyroideae superiores, gornje vene štitnjače, skupljaju krv iz gornjih dijelova štitnjače i grkljana.
6. V. thyroidea media, srednja tiroidna vena, polazi od bočnog ruba štitnjače i spaja se u v. jugularis interna. Na donjem rubu štitne žlijezde nalazi se neparni venski pleksus, plexus thyroideus impar, odljev iz kojeg se odvija kroz vv. thyroideae superiores u v. jugularis interna, kao i vv. thyroideae interiores i v. thyroidea ima u vene prednjeg medijastinuma.

Između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena postoje veze kroz takozvane maturante, vv. emissariae koji prolaze kroz odgovarajuće rupe u kostima lubanje (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izraženosti i dubokim pojavljivanjem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi se nadoknadio gubitak krvi i uspostavila ravnoteža tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kod:

Dugotrajni boravak u posudi igala i katetera (oštećenje endotela vena);

Potreba za uvođenjem hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje u dinamici središnjeg venskog tlaka, što vam omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Rana dijagnoza zatajenja srca

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih krvnih žila;

c) ponovljeno uzimanje krvi za laboratorijsko istraživanje.

4. Elektrokardiostimulacija transvenoznim putem.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodama krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Kirurška intervencija na vratu u povijesti (sa strane navodne kateterizacije).
2. Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
3. Rane, apscesi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse)

Osnovna sredstva i organizacija punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene

Lijekovi i pripravci:

1. lokalna anestetička otopina;
2. otopina heparina (5000 IU u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obradu kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Polaganje sterilnih instrumenata i materijala:

1. štrcaljka ml - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za kateterizaciju punkcijske vene;
4. intravenski kateter s kanilom i čepom;
5. vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
6. opći kirurški instrumenti;
7. šavni materijal.

1. list - 1;
2. pelena za rezanje 80 X 45 cm s okruglim dekolteom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rukavice - 1 par;
5. materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju vene subklavije treba izvesti u sobi za zahvate ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Po potrebi se izvodi prije ili tijekom operacije na operacijskom stolu, na bolesničkom krevetu, na mjestu događaja i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Na plahtu se stavljaju sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal, anestetik. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera pristupa se punkcijskoj kateterizaciji vene subklavije.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba neprimjerenog ponašanja (pacijenti s psihičkim smetnjama i nemirni).

Postoje tri pristupa unutarnjoj jugularnoj veni.

Stražnji pristup: Kod stražnjeg pristupa igla se uvodi duž stražnje granice sternokleidomastoidnog mišića u kranijalnom smjeru, izravno na križanju s vanjskom jugularnom venom, prema jugularnom usjeku sternuma - igla se uvodi u venu na udaljenosti od 5 cm od mjesta ubrizgavanja na koži

Prednji pristup: U prednjem pristupu glava se drži u neutralnom položaju ili blago zarotirana (samo 5°) na kontralateralnu stranu (nakon pregleda vratne kralježnice) - palpirati i lokalizirati karotidnu arteriju kako bi se izbjegla njezina slučajna punkcija - na pod kutom od 60° u odnosu na kožu igla se ubrizgava u vrh trokuta koji tvore dva kraka sternokleidomastoidnog mišića i usmjerava na bradavicu na istoj strani; igla se uvodi u venu na udaljenosti od 1,5 cm od mjesta ubrizgavanja na koži

Središnji pristup: Najprikladniji i najčešći način kateterizacije. Kao i kod drugih metoda, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj s nagibom od 15-25 °, glava je okrenuta u suprotnom smjeru. Lako istezanje vrata postiže se pomoću valjka postavljenog ispod ramena. Liječnik, stojeći na čelu pacijenta, ubrizgava iglu u središte trokuta koji čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (0,25-1 cm lateralno od sternalnog kraja ključne kosti). Igla se usmjerava kaudalno u sagitalnoj ravnini pod kutom od 30-40° u odnosu na kožu u frontalnoj ravnini. Prilikom prolaska igle postoji osjećaj "propadanja" dva puta - prilikom probijanja cervikalne fascije (kod odraslih) i vene. Punkcija vene se događa na dubini od 2-4 cm.

Perkutana punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene

Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenje gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene za 90 stupnjeva u suprotnom smjeru. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, moguće je provesti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje - vidi gore).

Prikazani su glavni orijentiri koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegovi sternalni i klavikularni pedikuli, vanjska jugularna vena, ključna kost i jugularni usjek. Najčešće korištene punkcijske točke prikazane su prednjim pristupom; 2 - središnji pristup; 3 - stražnji pristup; 4 - supraklavikularni pristup. Moguće su razne varijante, na primjer, ubod na točki koja se nalazi između točaka 2 i 4, neki priručnici nazivaju središnji donji pristup itd. U priručnicima možete pronaći još najmanje tri točke uboda. Zapamtite, ako ste uspjeli jasno osjetiti pulsiranje karotidne arterije na strani uboda i čak ga uspjeli pomaknuti prstom u medijalnom smjeru, to ne jamči uspješnu punkciju vene, ali će vas spasiti od punkcije karotide u gotovo 100% slučajeva. Prisjetite se kako VJV prolazi u odnosu na karotidnu arteriju nakon izlaska iz lubanjske šupljine. U gornjoj trećini iza arterije, u srednjoj trećini bočno, u donjoj trećini prolazi sprijeda, spajajući se s ipsilateralnom subklavijskom venom približno na razini prednjeg segmenta prvog rebra.

Punkcija vene iz stražnjeg (ili bočnog) pristupa provodi se iz točke ubrizgavanja koja se nalazi na raskrižju vanjske jugularne vene i bočnog ruba sternokleidomastoidnog mišića, ako vanjska jugularna vena nije izražena, možete se usredotočiti na gornji dio rub tiroidne hrskavice. Igla se provlači ispod mišića u smjeru jugularnog zareza, u štrcaljki se održava vakuum. Vena se punktira na dubini od 2 do 5 cm.Ako venu nije bilo moguće punktirati u odabranom smjeru, moguće je promijeniti napadni kut iu kranijalnom iu kaudalnom smjeru. Sigurnosna razmatranja zahtijevaju oprez; pri ponovljenim pokušajima punkcije pokušajte kontrolirati položaj karotidne arterije, upotrijebite tehniku ​​eksplorativne punkcije s iglom manjeg promjera.

U ovom primjeru, smjer igle je promijenjen u više kaudalni smjer, međutim, igla se i dalje vodi ispod sternokleidomastoidnog mišića. Nakon primitka krvi u štrcaljku, procijenite njezinu boju (s velikim volumenom otopine u štrcaljki ili ako u otopini ima lokalnih anestetika, krv može izgledati grimizno zbog razrjeđivanja ili interakcije s lokalnim anestetikom). Pokušajte ubrizgati krv natrag, procjenjujući otpor - tako ćete pacijentu vratiti nekoliko mililitara tople krvi i moći ćete posumnjati na arterijsku punkciju sa značajnim otporom.

Pažljivo skinite štrcaljku s igle. Kako ruka koja drži iglu za ubod ne bi podrhtavala dok stavljate štrcaljku na stol i uzimate J-vodilicu, pokušajte se rukom osloniti na pacijenta. Provodnik se mora unaprijed dovesti u radni položaj i staviti na dohvat ruke, tako da se ne morate slikovito savijati u pokušaju da ga dobijete, dok ćete vjerojatno otkriti da je igla napustila venu, jer. Izgubili ste kontrolu nad iglom.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor tijekom umetanja, ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča na rubu reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može dalje skliznuti. Kad se provodnik povuče unatrag, može se zakačiti za rub reza pletenicom i u najboljem slučaju se "otrpati", u najgorem slučaju provodnik će biti odsječen i dobit ćete probleme nemjerljive s praktičnošću provjera položaja igle bez uklanjanja, ali uklanjanjem vodiča. Dakle, uz otpor, uklonite iglu s vodičem i pokušajte ponovno, već znajući gdje prolazi vena. Ako drugi pokušaj završi isto, možete okrenuti žicu i pokušati je umetnuti u iglu ravnim krajem. Ako ne uspije, promijenite točku uboda. Nakon uspješnog provlačenja žice vodilice na udaljenosti ne većoj od 20 cm (kako bi se izbjeglo izazivanje atrijskih aritmija), uklonite iglu držeći žicu vodilicu.

U ovom primjeru radi se dvostruka punkcija unutarnje jugularne vene, jer stavljamo uvodnik i dodatni kateter za gotovo sve operacije s kardiopulmonalnom premosnicom. Unutarnja jugularna vena koristi se zbog činjenice da je lako dostupna za punkciju, kompresijsku hemostazu i iz niza drugih razloga. Supklavijalna vena iz subklavijalnog pristupa praktički nije probušena, jer kateter je često priklješten između rebra i ključne kosti tijekom retrakcije prsne kosti. U vezi s ugradnjom dva katetera, prvi vodič ostaje na mjestu kako bi se spriječilo smicanje ili oštećenje katetera iglom tijekom uboda i koristi se kao dodatni orijentir koji pokazuje položaj vene.

Punkcijska točka iz središnjeg pristupa je klasična, tj. kut koji čine sternalni i klavikularni krakovi sternokleidomastoidnog mišića. Iglom se prolazi pod kutom od stupnjeva prema ipsilateralnoj bradavici. Ako nema vene u ovom smjeru, možete pokušati lagano promijeniti smjer na medijalnu ili lateralnu stranu. Imajte na umu da se vena obično nalazi na dubini od 1-3 cm, kod vitkih pacijenata može ležati gotovo ispod kože.

Pažljivo odspojite iglu, kontrolirajte njen položaj stavljanjem štrcaljke na stol i uzimanjem vodiča. Umetnite vodič u venu ne više od 20 cm, slijedeći gore opisana pravila.

Dok držite žicu vodilicu, uklonite iglu. Sada imamo lijepu sliku - dvije žice vire iz nečijeg vrata. Možete nastaviti s uzastopnim uvođenjem katetera i uvodnika.

Za ugradnju uvodnika potrebno je u njegov lumen uvesti dilatator; ako je bočni izlaz integriran u tijelo uvodnika, vrijedi na njega staviti trosmjernu slavinu kako ne bi došlo do gubitka krvi nakon uklanjanja dilatatora. Sve ove manipulacije provode se unaprijed na manipulacijskom stolu. Prije uvođenja sustava ovojnica-dilatator, potrebno je skalpelom prerezati kožu i potkožno tkivo na mjestu ulaska provodnika u kožu, u smjeru njegovog daljnjeg prolaska. Dubina reza ovisi o udaljenosti na kojoj ste ušli u venu, ako se to dogodilo direktno ispod kože, skalpelom treba zarezati kožu samo na udaljenosti dovoljnoj da prođe uvodnik. Potrudite se da ne prerežete venu.

Sustav uvodnik-dilatator uvodi se duž žice vodilice. Pokušajte kateter približiti prstima koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe stavljati kruti dilatator s uvodnikom do kraja, nakon što distalni kraj uvodnika uđe u venu, lako će kliziti dalje bez dilatatora, a uklanjanjem potonjeg uštedjet ćete si rizik od pucanja dilatatora. vena. Ne zaboravite da se i vodič žice i dilatator moraju ukloniti u isto vrijeme, nakon čega se omotač zatvara hemostatskim ventilom.

Uklanjanje dilatatora i dirigenta.

Položaj uvodnika verificira se aspiracijom venske krvi. Ovojnica se ispire otopinom natrijevog klorida. Za kožu se fiksira ligaturom. Preporuča se napraviti omču oko samog omotača i baciti drugu omču na bočni izlaz za veću fiksaciju duž osi.

Korištenje ultrazvučnog navođenja promicalo se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje broj mehaničkih komplikacija, broj neuspjeha u postavljanju katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna ultrazvučna oprema i kliničari su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vođenje.

Punkcija vene duž kratke osi tehnikom "trokuta". Tehnika "trokuta" temelji se na izračunu kateta i kutova pravokutnog trokuta. Senzor je postavljen strogo okomito na kožu, tvoreći kut od 90⁰. Bilježi se dubina stijenke vene (slika 11 prikazuje primjer s dubinom vene od 1,5 cm). Ista udaljenost se taloži na koži. Jednake katete pravokutnog trokuta određuju kut u trokutu pri hipotenuzi od 45⁰. Poštivanje kuta ubrizgavanja od 45⁰ omogućit će postizanje točke ulaska igle u venu upravo u ravnini vizualizacije.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog unošenja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom postići slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije, a tekućina se slobodno uvodi u kateter, to može biti zbog:

• s izlazom katetera iz vene;
• s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje kao ventil (rijetko se promatra);
• tako da rez katetera naliježe na stijenku vene.

Nemoguće je uliti u takav kateter. Prvo ga je potrebno malo zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, tada se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenske insercije ili tromboembolije). Izvadite kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan tlak u kateteru sa špricom. Na taj način ponekad je moguće izvaditi viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Stvaranje krvnih ugrušaka može se promatrati s jakim kašljem pacijenta zbog refluksa krvi u kateter. Češće se primjećuje na pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. ml) heparina u 2 ml ubrizgava se u kateter fiziološka otopina i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je zadržati vaskularnu fistulu dugo vremena. Boravak katetera u središnjoj veni omogućuje pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga odrediti terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Primjena antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera uključujući krvotok. Takve masti se ne smiju koristiti. Korištenje potkožnih narukvica impregniranih srebrom također ne smanjuje infekcije katetera koje uključuju krvotok i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza vs. prozirni materijali) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Nastavci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija katetera koje uključuju krvotok. U nekim je bolnicama uvođenje sustava bez igle povezano s porastom ovih infekcija. Do ovog povećanja došlo je zbog nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep promijeni nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana, zbog činjenice da su bile potrebne češće izmjene čepa prije stope infekcija katetera koje uključuju krvotok se vratio na početnu vrijednost.

Promjena katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. U prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija katetera koje uključuju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija istraživalo je strategije za smanjenje infekcija katetera, uključujući repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom i planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Međutim, niti jedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija katetera koje zahvaćaju krvotok. Naime, planiranu rutinsku zamjenu katetera preko žice vodilice pratio je trend povećanja broja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je bolesnik imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza rezultata 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da podaci ne podupiru niti repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Sukladno tome, središnji venski kateter ne bi se smio premještati bez razloga.

1. Karotidna ozljeda. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti nije popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno je moguće oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalne pleure s vrlo krutim vodičem za kateter. Zabranjena je uporaba takvih vodiča.. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima značajan je hemotoraks. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga, kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno je namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).
3. Pretjerano duboko uvođenje vodiča i katetera može oštetiti stijenke desnog atrija, kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Pretjerano elastične vodiče preporuča se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča prvo se lagano savije tako da se formira tupi kut. Takav dirigent je često mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljede njegovih zidova.
4. Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje zbog presijecanja vodiča rubom vrha igle kada se vodič duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu prilikom rezanja dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Nemoguće je ukloniti vodič s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
5. Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje tijekom udisanja zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, kod punkcije i kateterizacije vene u sjedećem položaju bolesnika ili s podignutim tijelom); 2) nepouzdano povezivanje paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjećeno njihovo odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno otkidanje čepa iz katetera uz istovremeni udah. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla treba biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (zadržavanje daha pacijenta na udisaju) ili u Trendelenburgov položaj. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
6. Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se viđa). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko ubodena s pogrešnim smjerom uboda, s velikim brojem pokušaja uboda vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno pri promjeni smjera igle nakon što je duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju oštar kraj igle ozljeđuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla. Da bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, iglu je potrebno potpuno ukloniti iz tkiva, promijeniti kut njezina uvođenja u odnosu na ključnu kost i tek nakon toga izvršiti punkciju. . U ovom slučaju, točka ubrizgavanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti da li je igla u veni i ponovno, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati nenasilno uvesti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.
7. Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati ​​zahtjeve asepse i antisepse.
8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i kod produljene (nekoliko mjeseci) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovito ispiranje katetera s antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već iu dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li uputno držati kateter u veni subklaviji. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter, propisati odgovarajuću terapiju.
9. raspored katetera. Sastoji se od izlaza vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
10. Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, potrebno je ukloniti kateter. Velika pogreška je prisilno ubacivanje tromba u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je svojim krajem naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
11. Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i druge medicinske proizvode. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CAIC)

AMP - antimikrobna sredstva

Algoritam za zbrinjavanje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobna sredstva

"Antibakterijska blokada" - uvođenje malih količina otopine antibiotika u visokoj koncentraciji u lumen CVC-a hranitelja, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se CVC ne koristi). ). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg / ml; Gentamimin ili Amikocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg / ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparina ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se Antibacterial Castle CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
2. Tijelo djeteta tijekom punkcije i kateterizacije mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
3. Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda potrebno je obaviti svakodnevno i nakon svakog postupka.
4. Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm, a duljinu veću od 4-7 cm.
5. Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina) kako bi se spriječila zračna embolija.
6. Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo umetnuti u venu.
7. Uz duboko umetanje katetera, lako može ući u desnu stranu srca. Ako postoji sumnja na neispravan položaj katetera u veni, potrebno je napraviti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml rendgenski neprozirne tvari i napravi se slika u anterior-posteriornoj projekciji). ). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije jugularne vene i prolaska provodnika kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog promjena u tkivima povezanih sa starenjem: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštenosti dubljih tkiva.

Prednosti i nedostatci. Većina istraživača
ukazuju na nisku stopu uspješnog postavljanja katetera
središnji položaj. Jedina kontraindikacija je
lokalna infekcija mjesta umetanja katetera. Mo-
Poteškoće mogu nastati prilikom fiksiranja katetera koji je umetnut
rez vratne vene.

preferirana strana. Može se izvršiti kateterizacija
uzeti iz bilo kojeg smjera.

Položaj bolesnika(slika 7.1.a). Spustite gornji dio stola
schen na 25°. Pacijentova glava je okrenuta u stranu,
mjesto lažnog uboda, ruke ispružene uz tijelo.

Radni položaj(vidi sliku 7.1.a). Stojeći iza glave
bolestan.

Alati. Set za uvođenje katetera kroz kanilu.

Anatomske znamenitosti(Slika 7.1.6). Vanjska jugularna
vena i sternokleidomastoidni mišić. (vanjski jaram-
vena se ne može uvijek vidjeti ili opipati -
u tim slučajevima treba odustati od pokušaja kateterizacije.)

Priprema. Punkcija se izvodi u aseptičnim uvjetima,
korištenje lokalne anestezije ako je potrebno.

Mjere opreza i preporuke. Ako je pacijent drogiran
zom, za kratkotrajno proširenje vene, ostavljaju se pluća
u stanju udisaja, a ako je bolesnik pri svijesti, zamoli se da izvrši
nit Valsalvin manevar. Da bi se proširila vena, ona se utisne u
donji dio prsta, stvarajući prepreku odljevu krvi.

Mjesto uboda(vidi sl. 7.1.6). Preko mjesta gdje je vena bolja
vidljivo. Kako bi se izbjegao pneumotoraks, punkcija se izvodi visoko
iznad ključne kosti.

Smjer uvođenja igle i tehnika kateterizacije
(Slika 7.1.c, d, e). Igla je pričvršćena na štrcaljku napunjenu
izotonična otopina natrijeva klorida. Postavite kraj igle
ulije u mjesto uboda na koži, usmjeravajući štrcaljku s iglom na
daleko (A). Šprica s iglom je okrenuta tako da su
usmjerena duž osi vene (od položaja A do položaja B).
Šprica je lagano podignuta iznad kože. Igla je umetnuta, stvorena

Slika 71 Autorova tehnika kateterizacije.

čekaj Všpricu mali vakuum. Nakon udarca V vena
igla se izvadi iz kanile i uvede se centralni venski kateter
ter Kateter je sigurno fiksiran. Ako se osjeti otpor
ne uvođenjem katetera, proizvesti injekciju izotonika
otopine tijekom uvođenja, kateter se okreće
svoju os ili pritisnuti kožu iznad ključne kosti. Ako prođe-
zakaže kateter u središnju venu, ostaje u tome
položaj koji je postignut, jer najčešće
to je dovoljno za mjerenje središnjeg venskog tlaka
niya i uzimanje krvi za analizu tijekom anestezije.

Stopa uspješne kateterizacije. U 50 bolesnika izvršiti a
teter u središnjem položaju bio je uspješan u 72% slučajeva.

Komplikacije. Odsutan.

Riža. 27. Tehnika kateterizacije vene subklavije. 1 - točka uboda

subklavijalna vena (na ! Pogledaj ispod ključna kost na granici njezine unutarnje i srednje trećine); 2 - uvođenje najlonskog vodiča u venu nakon povlačenjaštrcaljka s iglom; 3 - uvođenje katetera u venu duž vodiča i ekstrakcija dirigent; 4- fiksacija katetera na koža ljepljivažbuka.

noga protok krvi, Što upozorava pojava erozije ili perforacija vene, desni atrij i klijetka. Odgovara stupanj artikulacije 11 rebra sa prsnom kosti, gdje se formira Gornjišuplje vena.

Duljinu umetnutog dijela katetera treba odrediti dubinom uvođenja igle uz dodatak udaljenosti od sternuma o-klavikularnog zgloba do donjeg ruba 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu. .M. Lopukhin, 1989). U vanjski kraj katetera umetne se igla-kanila koja služi kao adapter za spajanje na štrcaljku ili sustav za infuziju. Proizvesti kontrolnu aspiraciju krvi. Ispravan položaj katetera prepoznaje se po sinkronom kretanju krvi u njemu s rasponom do 1 cm.Ako se razina tekućine u kateteru udaljava od vanjskog kraja katetera sa svakim dahom pacijenta, unutarnja jedan je na pravom mjestu. Ako se tekućina aktivno vraća, kateter je stigao do atrija ili čak ventrikula.

Po završetku svaki infuzijski kateter zatvoren posebnim utikač-utikač, pre- ispunjavati njegov otopina heparina 1000-2500 jedinica po 5 ml izotonične otopine klorida natrij. Može napraviti i probijanjem čepa tankim igla.

Vanjski kraj katetera mora biti sigurno fiksiran za kožu svilenim šavom, ljepljivim flasterom i sl. Fiksacija katetera sprječava njegovo pomicanje, što pridonosi mehaničkoj i kemijskoj iritaciji intime, te smanjuje infekciju migracijom bakterija iz površine kože u dublja tkiva. Tijekom infuzije ili privremene blokade katetera čepom potrebno je to pratiti. kako se kateter ne bi napunio krvlju jer to može dovesti do njegove brze tromboze. Prilikom dnevnih previjanja potrebno je procijeniti stanje okolnih mekih tkiva, te koristiti baktericidni flaster.

2. Supraklavikularni put:

Iz nekoliko metoda, prednost se daje pristupu s Ioff-fa točke. Točka ubrizgavanja nalazi se u kutu koji čine vanjski rub klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključne kosti. Igra je usmjerena pod kutom od 45° prema sagitalnoj ravnini i 15° prema frontalnoj ravnini. Na dubini od 1-1,5 cm bilježi se pogodak u venu. Prednost ovog pristupa u odnosu na subklavijski je u tome što je ubod dostupniji anesteziologu tijekom operacija, kada se nalazi na bočnoj strani glave pacijenta: tijek igle pri ubodu odgovara smjeru vene. U tom slučaju, igla postupno odstupa od subklavijske arterije i pleure, što smanjuje rizik od njihovog oštećenja; mjesto ubrizgavanja skeleta

slika je jasno definirana; udaljenost od kože do vene je kraća, tj. tijekom punkcije i kateterizacije praktički nema prepreka.

Komplikacije punkcije i kateterizacije vene subklavije dijele se u 3 skupine:

1. Povezano s tehnikom punkcije i kateterizacije: pneumotoraks, oštećenje torakalnog limfnog voda, punkcija pleure i pluća s razvojem pneumo-. hemo-, hidro- ili hilotoraks (zbog opasnosti obostranog pneumotoraksa, pokušaji punkcije vene trebaju se provoditi samo s jedne strane (M. Rosen i sur., 1986), oštećenje brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače , zračna embolija, punkcija subklavijske arterije.

Punkcija subklavijske arterije je moguća:

a) ako se punkcija vene provodi na udisaju, kada se njezin lumen naglo smanjuje;

b) arterija, kao opcija lokacije, ne mora biti iza, već ispred vene (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Netočno pomicanje katetera može ovisiti o veličini Pirogova kuta (spajanje subklavijske i unutarnje jugularne vene), koji, osobito lijevo, može premašiti 90°. Kut s desne strane je u prosjeku 77° (od 48-103°), s lijeve strane - 91° (od 30 do 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To ponekad omogućuje kateteru da uđe u unutarnju jugularnu venu. Ova komplikacija popraćena je kršenjem odljeva venske krvi iz ove vene, oticanjem mozga, odgovarajuće polovice lica i vrata (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov i sur., 1984). Ako se protiv venskog toka daju ljekovite tvari, moguć je cerebrovaskularni inzult, pojavljuju se bolovi u vratu koji se šire u vanjski zvukovod. Vodilica slučajno odrezana iglom može migrirati u unutarnju jugularnu venu (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Uzrokovani položajem katetera: aritmije, perforacija stijenke vene ili atrija, migracija katetera u šupljinu srca ili plućne arterije, izlazak iz vene prema van, paravazalna injekcija tekućine, rezanje dirigentske linije rubom vrha igle i embolizacija srčane šupljine, dugotrajno krvarenje iz ubodne rupe u pjeni;

6 Zek- 2399

3. Uzrokovani dugim boravkom katetera u veni: flebotromboza, tromboflebitis, plućna embolija, gnojenje mekih tkiva duž katetera, "kateterska" sepsa, septikemija, septička pijemija.

Yu.M.Lubensky (1981) povezuje uzrok tromboze katetera s krvlju koja teče u njega kod pacijenata s paroksizmalnim kašljem, nemirnim pacijentima, koji često mijenjaju položaj u krevetu. Prije kašljanja bolesnik prisilno udahne. U ovom trenutku CVP pada, infuzija teče iz katetera u venu subklaviju. S naknadnim šokom kašlja, razina CVP-a naglo raste i krv "teče u sustav katetera i cijevi do kontrolnog stakla. Krv se zgrušava prije nego što se stigne vratiti u krvotok.

U vanjsku jugularnu venu ulijevaju se okcipitalna, stražnja aurikularna, prednja jugularna, supraskapularna i poprečna vena vrata, jugularni venski luk. Glavno deblo vanjske jugularne vene počinje iza ušne školjke, zatim se nalazi ispod potkožnog mišića, koso prelazi sternokleidomastoidni mišić i spušta se duž njegovog stražnjeg ruba. U supraklavikularnom području (sredina ključne kosti) vena probija drugu fasciju vrata i ulijeva se u venu subklaviju na 1-2 vidi lateralno od venskog kuta. Anastomozira s unutarnjom jugularnom venom ispod kuta mandibule.

Projekcija vene: iz kuta mandibule van i dolje kroz trbuh i sredina stražnjeg ruba sternokleidomastoidni mišić do

sredine ključne kosti, kod pretilih bolesnika i bolesnika s kratak vrat vena nije uvijek vidljiva i neopipljiva. utisnut njenom ispoljavanju pomaže zadržavanje daha u bolesnika, stiskanje unutarnjih vratnih vena ili vanjske vene u donjem dijelovi, pod, ispod anestezija: pluća se ostavljaju u stanju udisaja.

Bolesnik je u Trendelenburgovom položaju, glava je okrenuta u suprotnom smjeru od mjesta uboda, ruke su ispružene uz tijelo.

Vena se punktira u kaudalnom smjeru (odozgo prema dolje) duž osi na mjestu svoje najveće oštrine. Nakon što igla uđe u lumen, uvodi se kateter prema Seldipgerovoj metodi, provodeći ga do razine sternokleidomastoidnog zgloba. Priključite sustav za transfuziju. Nakon uklanjanja opasnosti od zračne embolije, prestaju stiskati venu iznad ključne kosti.