Dodatne metode patogenetske terapije SLE. Novi tretmani za sistemski eritematozni lupus

Što je sistemski eritematozni lupus?
Sistemski lupus eritematozus (SLE) jedna je od najtežih i najčešćih bolesti iz skupine difuznih bolesti vezivnog tkiva, koju karakterizira nastanak širok raspon antitijela na vlastita tkiva i oštećenja gotovo svih organa i sustava.

Koliko je čest SLE?
Prevalencija SLE-a značajno je porasla tijekom druge polovice 20. stoljeća. Trenutno je u različitim regijama od 4 do 250 slučajeva na 100.000 stanovnika. Učestalost SLE u djece do 15 godina je 1:100 000. Bolest je rijetka kod djece predškolske dobi, uglavnom kod tinejdžerica u dobi od 12-14 godina. Dječaci rijetko obolijevaju od SLE, omjer između dječaka i djevojčica do 15 godina je 4,5:1.

Zašto nastaje SLE?
Uzroci SLE još uvijek nisu poznati. Igra veliku ulogu nasljedni faktor. Tako je učestalost reumatizma i reumatoidnog artritisa u obiteljima djece sa SLE 2-5 puta veća od učestalosti ovih bolesti u općoj populaciji. Rizik od SLE kod jednojajčanih blizanaca je 50 puta veći nego kod dvojajčanih blizanaca, što također potvrđuje ulogu nasljeđa u nastanku ove bolesti.
Među čimbenicima okoliša od najveće je važnosti insolacija, čiji utjecaj često izaziva nastanak i naknadna pogoršanja SLE-a. Prevladavanje pubertetskih djevojaka i mladih žena među oboljelim djevojkama, česte egzacerbacije bolesti nakon trudnoće i poroda, ukazuju na važnost hormonskog faktora u razvoju SLE. Postoje dokazi da oboljele od SLE-a, i kod muškaraca i kod žena, karakteriziraju povećane razine estrogena i smanjene razine androgena u krvi.
Pod utjecajem nepovoljni faktori(insolacija, virusna infekcija, hipotermija, cijepljenje, psihička trauma), kod djeteta predisponiranog za razvoj SLE počinje nekontrolirano stvaranje antitijela na vlastita tkiva, uslijed čega su zahvaćeni gotovo svi organi i sustavi.

Je li sistemski eritematozni lupus opasan?
SLE je ozbiljna bolest koja, ako se ne liječi, često dovodi do smrti bolesnika. Međutim, pravilnim liječenjem možete postići stanje produljene remisije (odnosno relativnog blagostanja), koje traje mjesecima, a ponekad i godinama. Bolesnici sa SLE-om trebaju se jasno pridržavati svih preporuka liječnika, budući da je pod utjecajem štetnih čimbenika ili uz oštro povlačenje liječenja moguće novo pogoršanje bolesti, čak i uz dugogodišnju remisiju.

Kako se manifestira sistemski eritematozni lupus?
SLE karakterizira oštećenje mnogih organa i sustava. Najčešće su u proces uključeni koža, zglobovi, srce, bubrezi, živčani sustav i pluća.

Oštećenje kože i njezinih dodataka opaženo je u velikoj većini pacijenata (97%). Najtipičniji kod SLE su osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa u obliku "leptira". Ove lezije imaju veliku dijagnostičku vrijednost. Bolest je popraćena pojačanim gubitkom kose, sve do razvoja ćelavosti (alopecija). U akutnom razdoblju bolesti kod djece vrlo često je zahvaćen crveni rub usana - lupus-cheilitis, s razvojem mogu biti zahvaćene i sluznice usne šupljine. aftozni stomatitis. Također, vrlo često se primjećuje pojava osipa u području otvorenih područja kože - prema vrsti "dekoltea", ti osipi mogu biti posebno svijetli nakon što je pacijent bio na suncu. U bolesnika sa SLE često se bilježe različite vaskularne promjene - kapilaritis, telangiektazije, pojačan vaskularni uzorak (livedo) na bedrima, nogama i podlakticama. Pacijenti mogu razviti hemoragične i petehijalne osipe na trupu i ekstremitetima, povezani su s manifestacijama vyskulitisa.

Oštećenje zglobova - artritis (sinovitis) - opaža se u 80-90% pacijenata, obično u obliku migrirajuće artralgije ili artritisa, rjeđe - uporni bolni sindrom s kontrakturama boli. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šake, ručni zglob, skočni zglob. Neki pacijenti mogu razviti deformacije male zglobove praćena atrofijom mišića. Artikularni sindrom obično prati trajna mialgija, miozitis.

Poraz kardiovaskularnog sustava vrlo je tipičan za SLE (oko 50% pacijenata). S lupus carditisom, zahvaćene su sve membrane srca (rijetko u isto vrijeme); obično se bilježi upala pojedinih membrana ili njihova sekvencijalna uključenost u proces. Perikarditis je najčešći simptom SLE. Rijetko se opaža masivan izljev. Netipično bradavičasti endokarditis Libman-Saks, koji se prije smatrao samo patološkim nalazom, sada se, zahvaljujući ehokardiografskoj metodi, sve češće dijagnosticira, najkarakterističniji je patomorfološki znak SLE-a i spada u kategoriju znakova visoke aktivnosti bolesti. Za djecu i adolescente prvenstveno je karakteristično oštećenje miokarda (gotovo 100%), mioperikarditis je zabilježen u 41% slučajeva, a pankarditis (tj. Istodobno oštećenje sva tri sloja srca) - u 46% slučajeva.

Zahvaćenost pluća je prilično česta i manifestira se kao lupus pneumonitis i/ili intersticijska pneumonija. Teški, po život opasni hemoragični alveolitis razvija se iznimno rijetko. U djece su najčešće malobrojni i asimptomatski oblici lupus pneumonitisa, fizički znakovi oštećenja pluća mogu biti odsutni ili vrlo oskudni.

Lezije središnjeg živčanog sustava i perifernog živčanog sustava u obliku meningoencefalomijelitisa i alternativno-produktivnog radikulitisa, neuritisa, pleksitisa uglavnom su posljedica vaskulitisa cerebralnih žila. SLE karakteriziraju raštrkana žarišta mikronekroze lokalizirane u subkortikalnim jezgrama. Klinički se očituje asteno-vegetativnim sindromom, polineuritisom, labilnošću emocionalne sfere, ponekad sumanutim stanjima, slušnim ili vizualnim halucinacijama, epileptiformnim napadajima itd.

Oštećenje bubrega (lupus nefritis, lupus nefritis) - promatrano u 70% slučajeva. Klinički postoje različite varijante oštećenja bubrega - izolirani urinarni sindrom, nefritički i nefrotski; u bolesnika liječenih kortikosteroidima i citostaticima – pijelonefritis. Oštećenje bubrega kod SLE može se uočiti i na početku bolesti i pridružiti se kasnije kako bolest napreduje. Najčešće, lupusni nefritis kod djece predstavljen je nefrotskim oblikom, najtežim po tijeku. Manifestira se edemom, sve do razvoja anasarke, pojavom u urinu velike količine proteina, crvenih krvnih stanica, cilindara. U djece se razvija arterijska hipertenzija, povećava se razina uree i kreatinina u biokemijskom testu krvi, razina ukupne bjelančevine.

Poraz slezene i limfnih čvorova - postoji generalizirana limfadenopatija, povećanje slezene i jetre.

Komplikacije. Najopasniji od njih su povezani s oštećenjem bubrega - razvoj njihovog neuspjeha na temelju lupus nefritis. Komplikacije terapije steroidima i citostaticima su gnojne infekcije, "steroidna" tuberkuloza, hormonalni poremećaji. Neki bolesnici sa SLE imaju tzv antifosfolipidni sindrom(APS) - povećana sklonost trombozi. S ovim sindromom često se primjećuje oštećenje kože i potkožnog masnog tkiva s razvojem nekroze i gangrene, kao i unutarnjih unutarnjih organa - mozga, pluća, bubrega itd.

Kako se dijagnosticira SLE?
Ne postoji specifična analiza koja bi omogućila postavljanje dijagnoze SLE. Prilikom postavljanja dijagnoze liječnici se temelje na ukupnosti kliničkih manifestacija bolesti i podataka laboratorijskog i instrumentalnog pregleda pacijenta. Posebno važno za dijagnozu je imunološki pregled, koji omogućuje prepoznavanje niza znakova karakterističnih za lupus.
U općoj analizi krvi u bolesnika sa SLE najčešće se primjećuje smanjenje razine leukocita (leukopenija), trombocita (trombocitopenija), anemija. Vrlo važno za dijagnozu SLE je određivanje antikularnog faktora (ANF), antitijela na dvolančanu DNA, antitijela na kardiolipine, lupus antikoagulans. Otkrivanje antinuklearnog čimbenika u bolesnika s karakterističnom kliničkom slikom SLE-a omogućuje postavljanje točne dijagnoze u gotovo 100% slučajeva. Također je potrebno kontrolirati opću analizu urina, biokemijski test krvi, koagulogram, ultrazvučni pregled srca, trbušnih organa i bubrega, elektrokardiografiju, ako je indicirano, radiografiju organa. grudi, magnetska rezonanca mozga i leđne moždine, elektromiografija.

Koje su metode liječenja i prevencije SLE?
SLE je vrlo ozbiljna bolest koja, ako se ne liječi, dovodi do teških posljedica, uključujući smrt. Liječenje bolesnika treba provoditi u specijaliziranom odjelu pod nadzorom reumatologa s iskustvom liječenje SLE. U teškim slučajevima bolesti liječenje treba provoditi u jedinici intenzivne njege.
Za liječenje SLE koriste se različiti lijekovi, ali glavni su glukokortikoidi. Najčešće korišteni lijekovi za liječenje SLE su prednizolon i metilprednizolon. Prednizolon je lijek koji je po strukturi sličan hormonima koji se proizvode u ljudsko tijelo. Propisuje se pacijentima dulje vrijeme i pomaže u suočavanju s agresijom. imunološki sustav s lupusom. Metilprednizolon je lijek sličan prednizolonu, ali mu je djelovanje nešto blaže, u manjoj mjeri uzrokuje razvoj nuspojava karakterističnih za ovu skupinu lijekova. Jedna tableta prednizolona (5 mg) odgovara jednoj tableti metilprednizolona (4 mg), ti se lijekovi mogu međusobno zamijeniti. Međutim, o pitanju promjene lijeka treba odlučiti liječnik. Ne možete ni sami sebe nižiti. dnevna doza ili otkazati glukokortikoide, jer u ovom slučaju postoji rizik od pogoršanja bolesti ili razvoja insuficijencije nadbubrežne žlijezde, što može dovesti do smrti pacijenta.
Osim prednizolona, u liječenju lupusa koriste se i drugi lijekovi.

Ciklofosfamid. Ovaj lijek, kao i prednizolon, suzbija patološki imunološke reakcije u bolesnika sa SLE. Najčešće se propisuje za oštećenje bubrega, živčanog sustava. Kako bi se izbjegao razvoj različitih nuspojava, koristi se u obliku tzv. pulsne terapije, kada se lijek primjenjuje
intravenozno u velikim dozama, u redovitim razmacima. Prvo, pulsna terapija se provodi mjesečno. U budućnosti se intervali između injekcija postupno povećavaju na 2-3 mjeseca, a zatim se lijek potpuno poništava.
Obično uvođenje ciklofosfamida nije popraćeno nuspojavama. Ponekad se nakon primjene lijeka djeca žale na mučninu, poremećaj stolice, vrtoglavicu, koji obično prolaze sami od sebe. Kako bi se na vrijeme prepoznali i spriječili neželjeni učinci ciklofosfamida na hematopoetski sustav, 7-10 dana nakon pulsne terapije potrebno je napraviti krvne pretrage (prije svega liječnici obraćaju pozornost na broj trombocita i leukocita u krvi). krv).
Mofetilmikofenolat. NA posljednjih godina CellCept (mikofenolat mofetil) koristi se za liječenje SLE bolesnika. Ovaj lijek također pripada imunosupresivima, koristi se u liječenju lupusnog nefritisa, citopenije. U nekim slučajevima, azatioprin, ciklosporin A, metotreksat, delagil koriste se za liječenje SLE. Odabir imunosupresiva ovisi o obliku bolesti, težini stanja pacijenta i odlučuje ga liječnik na reumatološkom odjelu.
S visokom aktivnošću bolesti, razvojem stanja opasnog po život, pacijenti sa SLE podvrgavaju se plazmaferezi. Ovo je ozbiljan zahvat koji se provodi u uvjetima jedinice intenzivne njege i intenzivne njege. Obično se provodi u teškim SLE s oštećenjem bubrega, slabom učinkovitošću standardnih režima liječenja bolesti iu nekim drugim slučajevima. Tijekom postupka plazmafereze pacijentu se kroz intravenski kateter uzima dio krvi koji se zatim razdvaja u plazmu i stanični elementi. Plazma pacijenta se uklanja i zamjenjuje istom količinom plazme davatelja. U drugoj fazi u Krvožilni sustav pacijentu se vraćaju stanični elementi i plazma davatelja. Obično se radi nekoliko zahvata plazmafereze zaredom (3-5). Nakon sesija plazmafereze provodi se pulsna terapija ciklofosfamidom ili metilprednizolonom. Plazmafereza omogućuje brzo uklanjanje aktivnih imunoagresivnih komponenti koje oštećuju tkiva i organe iz krvotoka, a pulsna primjena ciklofosfamida i metilprednizolona sprječava njihovo stvaranje dovoljno dugo.
Uz oštećenje bubrega i antifosfolipidni sindrom, heparin je obavezan. Heparin poboljšava dotok krvi u bubrege, smanjuje upalu i sprječava trombozu. Heparin se ubrizgava supkutano u abdomen 3-4 puta dnevno, obično 3-5 tjedana. Posljednjih godina uz heparin koriste se sintetski niskomolekularni heparini (fraksiparin, fragmin i dr.), koji se daju supkutano jednom dnevno. Zatim se lijek postupno ukida, zamjenjujući drugim lijekovima slično djelovanje koje pacijent može uzimati kod kuće u obliku tableta (varfarin, trombo-ASS).
Liječenje visokim dozama glukokortikoida i imunosupresiva smanjuje ukupnu otpornost organizma i može uzrokovati razvoj raznih infektivnih komplikacija (pustularne kožne lezije, upala pluća, infekcije mokraćnog sustava). U ovom slučaju, dijete treba imenovanje antibiotske terapije u kombinaciji s intravenskim imunoglobulinom.
Osim utjecaja infektivni proces, intravenski imunoglobulin ima pozitivan učinak na tijek lupusa i aktivnost antifosfolipidnog sindroma.
Osim glukokortikoida, imunosupresiva, intravenskih imunoglobulina, bolesnicima sa SLE potrebno je propisati lijekove koji poboljšavaju cirkulaciju i mikrocirkulaciju (dipiridamol, pentoksifilin), antihipertenzive (nifedipin, kaptopril, amlodipin). Svim bolesnicima koji primaju glukokortikoide treba davati nadomjestke kalcija u kombinaciji s lijekovima koji utječu na formiranje kostiju i sprječavaju razvoj osteoporoze (lososov kalcitonin, alendronska kiselina). Također trebaju propisati lijekove koji štite želučanu sluznicu i dvanaestopalačno crijevo od negativnih učinaka glukokortikoida (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, bizmut trikalijev dicitrat, sukralfat).
Stoga bi liječenje SLE trebalo biti sveobuhvatno i provoditi pod nadzorom iskusnog reumatologa iu bliskom kontaktu s lokalnim pedijatrom. Oboljeli od SEL-a trebali bi izbjegavati izlaganje suncu, a većina djece treba školovanje kod kuće s dodatnim slobodnim danom. Također su kontraindicirani za preventivna cijepljenja i imenovanje lijekova koji utječu na imunitet (lijekovi interferona, drugi imunomodulatori). U obitelji u kojoj živi dijete sa SEL-om potrebno je stvoriti mirno, harmonično okruženje, zaštititi dijete od stresa i psihičkih trauma.
Ne postoji specifična prevencija SLE-a.

Za liječenje SLE koriste se:

1.Osnovne metode patogenetska terapija,

2. Metode intenzivne njege,

3. Dodatne metode patogenetske terapije,

4. Pomoćna sredstva.

Kod većine SLE bolesnika suvremena terapija može ublažiti opće znakove sustavne upale, suzbiti većinu simptoma i sindroma te vratiti funkciju pojedinih organa i sustava.

Cilj liječenja trebao bi biti postizanje inducirane remisije, što podrazumijeva odsutnost bilo kakvih kliničkih manifestacija SLE (u ovom slučaju mogu postojati znakovi koji su nastali zbog lezija jednog ili drugog organa ili sustava tijekom prethodnih egzacerbacija), odsutnost citopenijskog sindroma, a imunološki pregled titra antinuklearnih protutijela je minimalan ili nije definiran.

A. Evaluacija SLE aktivnosti:

1. Procjena ukupne aktivnosti bolesti: ljestvice SLAM, SLEDAL (bodovni rezultat prema težini kliničkih manifestacija i laboratorijskim podacima)

2. Aktivnost nefritisa se procjenjuje uzimajući u obzir: razinu dnevne proteinurije, urinarni sediment, glomerularnu filtraciju.

B. Procjena oštećenja unutarnjih organa i sustava:

1.SLICC/ACR Indeks oštećenja (boduje ozbiljnost znakova bolesti)

2. Oštećenje bubrega: progresija nefritisa do stadija kroničnog zatajenja bubrega koji zahtijeva dijalizu; udvostručenje serumskog kreatinina, indeks kroničnosti u histološkom pregledu bubrežnog tkiva.

B. Procjena nuspojava lijekova.

Glavni lijekovi za liječenje SLE

Glukokortikosteroidi za oralnu i intravensku primjenu

Imunosupresivi

Derivati aminokinolina

Glucocorticocteroidi Apsolutno indicirano za:

Visoka upalna aktivnost

Oštećenje unutarnjih organa, prvenstveno nefritis,

oštećenje CNS-a

hematološki poremećaji.

Najčešće korišteni lijekovi u reumatološkoj praksi su: prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, polkortolon.

Imenovanje odgovarajuće doze GC omogućuje suzbijanje većine simptoma bolesti nakon 2-3 tjedna od početka terapije. Štoviše, početna doza HA trebala bi biti najmanje 40-60-80 mg prednizolona dnevno - od 0,75 do 2 mg / (kg dnevno). Imenovanje niže doze lijeka, čak i s neizraženim manifestacijama SLE, ne dopušta postizanje pozitivnog rezultata. Kod aktivnog lupusa mogu se koristiti veće doze prednizolona (80-120 mg). Najučinkovitija je uporaba GC unutar, a doza tijekom dana raspoređuje se na sljedeći način: u prvoj polovici dana 2/3 odabrane doze, a navečer 1/3. Čim se primijeti regresija glavnih simptoma bolesti, doza GC-a počinje se smanjivati, ali se postupno, u pravilu, ukida 1/2 tableta tjedno. Dugotrajna primjena doza održavanja GC (obično 5-15 mg prednizolona dnevno) osigurava kliničku i laboratorijsku remisiju bolesti tijekom više mjeseci, pa čak i godina. Međutim, u liječenju blagih oblika SLE, GC se ne smiju koristiti.

Mnoge nuspojave GC-a dobro su poznate. Najčešće i najranije pritužbe mogu potjecati od gastrointestinalni trakt- Bolovi u gornjem dijelu trbuha zbog razvoja gastritisa, duodenitisa. GK mogu uzrokovati ulceraciju sluznice želuca ili dvanaesnika. U tom smislu, pacijentima se savjetuje da uzimaju GC nakon jela i piju tablete s mlijekom ili želeom. Pridržavanjem ovih jednostavnih pravila značajno se smanjuje rizik od razvoja čira. Čirevi u gastrointestinalnom traktu mogu postati izvor unutarnjeg krvarenja. U takvim situacijama uočava se tekuća katranasta stolica, što zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

U pozadini dugotrajne uporabe GC-a, moguć je razvoj Itsenko-Cushingovog sindroma, kada postoji selektivno povećano taloženje masti u zdjeličnom pojasu i na licu u području obraza, dok lice postaje mjesečasto. . Ružičasti ili cijanotični ožiljci, takozvane strije, pojavljuju se na bočnim površinama trbuha zbog prenaprezanja kože.

U starijih i sredovječnih osoba glukokortikosteroidi mogu dovesti do razvoja steroidnog dijabetesa. Ovisno o stupnju hiperglikemije, preporučuje se dijeta s ograničenjem namirnica koje sadrže rafinirane ugljikohidrate ili dodatno propisivanje oralnih hipoglikemijskih lijekova. U pravilu, prijelaz na doze održavanja HA doprinosi normalizaciji šećera u krvi.

Poznato je da glukokortikoidi mogu uzrokovati osteoporozu kada je koštano tkivo stanjeno i povećava se rizik od prijeloma. Ova se komplikacija može izbjeći ako, kako bi se spriječila osteopenija, uz imenovanje GC-a, počnete uzimati kombinirane pripravke kalcija i vitamina D.

Aminokinolinski lijekovi

Hidroksiklorokin (plakvenil) je lijek izbora u liječenju SLE-a koji nastaje bez oštećenja vitalnih organa. Početna doza od 400 mg dnevno ima dobar učinak na obrnuti razvoj simptome kao što su umor, artralgije i kožne lezije. Istodobno, hidroksiklorokin pomaže u smanjenju razine triglicerida i VLDL. Potrebno je tromjesečno kontrolirati pacijente procjepnom svjetiljkom.

Citotoksični imunosupresivi

U nedostatku očekivanog učinka od uporabe GC-a u pozadini progresije bolesti, s oštećenjem vitalnih organa (srce, bubrezi, pluća, središnji živčani sustav), postavlja se pitanje imenovanja druge linije. lijekovi u liječenju SLE - citostatici imunosupresivi. Najčešće korišteni citotoksični lijekovi su azatioprin ili imuran, ciklofosfamid(1-2,5 mg po kg tjelesne težine dnevno). Liječenje ovim lijekovima poboljšava se u više od polovice bolesnika sa SLE. Liječenje imunosupresivima daje bolje rezultate u kombinaciji s GC-ima.

Nastavljaju se rasprave o učinkovitosti samog prednizolona, prednizolona u kombinaciji s ciklofosfamidom ili azatioprinom u lupusnom nefritisu. Trenutno, s III i IV morfološkim klasama lupusnog glomerulonefritisa, smatra se prikladnim koristiti metilprednizolon u spoju sa ciklofosfamid.Štoviše, ciklofosfamid treba primjenjivati mjesečno u obliku pulsne terapije u dozi od 1,0 g intravenski tijekom prvih 6 mjeseci. U budućnosti, kada se postigne remisija, ciklofosfamid se primjenjuje rjeđe (1 put u 2-3 mjeseca).

Treba imati na umu da je tijekom liječenja citostaticima moguće razne vrste komplikacije - razvoj leukopenije, agranulocitoze, anemije, trombocitopenije. Sve ove manifestacije povezane su s toksični utjecaj ova skupina lijekova na hematopoetske organe. Potrebna je pažljiva hematološka kontrola - osobito krvni test jednom svaka 3-4 tjedna. Glavni način za zaustavljanje ovih nuspojava je privremeni prekid uzimanja lijeka ili smanjenje doze.

Posljednjih godina provedeno je niz kliničkih studija o korištenju mikofenolat mofetil u liječenju lupus nefritisa. Također, učinkovitost mofetilmikofenolata dokazana je u skupini bolesnika sa SLE s drugim ekstrarenalnim simptomima bolesti. Glavni učinak lijeka povezan je s blokadom sinteze gvanozina, što dovodi do inhibicije proliferacije T- i B-limfocita. Lijek se propisuje 1000 mg 2 puta dnevno. Za razliku od drugih citostatika, mofetilmikofenolat se bolje podnosi.

U nedostatku znakova oštećenja bubrega, moguće je koristiti metotreksat u malim dozama (7,5-15 mg tjedno). Metotreksat se također može koristiti ako lijekovi protiv malarije ne reagiraju.

Ohrabrujući rezultati u liječenju SLE-a postignuti su primjenom necitotoksičnog imunosupresiva - ciklosporin A, koji se propisuje u dozi od 2,5-3 mg / (kg-dan) oralno tijekom 6 mjeseci. Međutim, njegova uporaba može biti ograničena u razvoju arterijske hipertenzije zbog nefropatije.

Liječenje aktivnih oblika SLE

Programi liječenja aktivnih oblika SLE imaju svoje karakteristike zbog agresivnijeg tijeka bolesti, koji prati:

1) progresivni tijek s razvojem novih simptoma i sindroma, unatoč primjeni visokih doza HA tijekom 1-1,5 mjeseci; 2) lupus nefritis s formiranjem nefrotskog sindroma;

3) teške lezije središnjeg živčanog sustava (akutna psihoza, pojava žarišnih simptoma, transverzalni mijelitis, epileptički status);

4) razvoj komplikacija opasnih po život (eksudativni perikarditis, pneumonitis s povećanjem respiratornog zatajenja, rekurentna tromboza itd.).

Da bi se postigao terapijski učinak u liječenju SLE bolesnika s visokom aktivnošću, prednizolon u dozi od 2-3 mg / kg tjelesne težine na dan oralno uz naknadno smanjenje.

Primjena visokih doza metilprednizolon intravenozno (1,0 g) tijekom tri do pet uzastopnih dana postalo je standardno liječenje bolesnika s akutnim aktivnim lupusom. Kada se postigne poboljšanje nakon pulsne terapije, mogući su ponovljeni tečajevi (jednom metilprednizolon intravenozno do 1 g) svaka 3-4 tjedna tijekom 18 mjeseci. S progresijom nefritisa ili vaskulitisa potrebna je dodatna primjena ciklofosfamid u dozi od 1000 mg intravenski prvi ili zadnji dan GC pulsne terapije.

Infuzija lijekova provodi se u fiziološkoj otopini polako - od 30 minuta do sat vremena. Štoviše, u nekim slučajevima takva se terapija može provoditi ambulantno, uz promatranje pacijenta 2-3 sata.

Neki su istraživači pokazali da intravenska primjena manjih doza metilprednizolona (500 mg) u nekim slučajevima nije inferiorna u učinkovitosti u odnosu na visoke doze. Međutim, ova se odredba ne odnosi na liječenje lupus nefritisa. Učinkovitost oralnog prednizolona u visokim dozama usporediva je s intravenskom pulsnom terapijom, ali je puno jeftinija i u nekim slučajevima ne zahtijeva hospitalizaciju.

Visoke doze imunoglobulina.

Obično se intravenska primjena visokih doza imunoglobulina koristi za tešku trombocitopeniju ili imunološku neutropeniju, kao i za katastrofalni antifosfolipidni sindrom. Učinkovitost primjene imunoglobulina u "nehematološkim" manifestacijama SLE ostaje upitna.

Dodatne metode patogenetske terapije SLE

Ekstrakorporalni tretmani za SLE.

Posljednjih godina u kompleksnom liječenju SLE naširoko se koriste eferentne metode terapije: plazmafereza, limfocitofereza, hemosorpcija itd. Metode sorpcije i afereze omogućuju uklanjanje produkata metabolizma stanica, protutijela, imunoloških kompleksa iz tijela, koji se mogu taložiti na stijenke krvnih žila i izazvati upalu. Važan čimbenik izvantjelesnih metoda pročišćavanja krvi je povećanje osjetljivosti organizma na lijekove, a prije svega na HA. Plazmafereza ili izmjene plazme dokazale su se u liječenju SLE koji se javlja uz krioglobulinemiju, autoimunu trombocitopenijsku purpuru, DIC.

Pri planiranju individualne terapije treba uzeti u obzir prirodu tijeka lupusnog procesa, zahvaćenost vitalnih organa, opasnost od komplikacija, stupanj aktivnosti imunoupalnog procesa. Liječnik mora imati na umu da liječenje SLE nije ograničeno na upotrebu GC i citostatika. U tablici. navedene grupe lijekovi, koji se može koristiti u liječenju pojedinih simptoma bolesti, kao i izvedivosti primjene fizioterapije i dodatne terapije za neke manifestacije SLE.

Planiranje liječenja glavnih kliničkih manifestacija SLE

Manifestacije SLE	Analgetici	Steroidi lokalno	Vaskularni lijekovi	Aminokinolinska sredstva	Glukokortikoidi	Citostatici	Fizioterapija	Komplementarna terapija
Artralgija
sinovitis
Tendinitis
Spazam krvnih žila
cvileći
Tromboza
seroziti
Pneumonitis

neuropatija
Cerebrovaskulitis
konvulzije

citopenija
Suhi sindrom
fotoosjetljivost

Simptomatska terapija

Nesteroidni protuupalni lijekovi dobra su dopuna GC-u kada se pojave umjerene artralgije ili se smanjuje doza potonjeg.

Izolirani napadaji liječe se antikonvulzivima. Štoviše, u nekim slučajevima nema potrebe za povećanjem doze GCS-a.

Ako se otkrije kronični DIC, kao i sklonost rekurentnoj trombozi, indicirano je dugotrajna terapija izravni antikoagulansi (heparin, fraxiparin).

Do dodatna terapija uključuju antidepresive, lijekove protiv migrene, fenotiazine.

U liječenju autoimune trombocitopenije koristi se gama globulin intravenozno.

Raspravlja se o učinkovitosti splenektomije za tešku trombocitopeniju u bolesnika sa SLE.

Blokatori kalcijevih kanala(nifedipin) koriste se u liječenju Raynaudovog sindroma.

S razvojem teške ishemije tkiva indicirani su vazodilatatori s antitrombotičkim potencijalom (intravenski prostaciklin).

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene na sprječavanje egzacerbacija:

Za bolesnike s fotosenzitivnošću treba izbjegavati izravnu sunčevu svjetlost;

Redovito vježbanje može smanjiti slabost mišića;

Izbjegavajte pušenje, zlouporabu alkohola.

sistemski eritematozni lupus- kronična polisindromska bolest vezivnog tkiva i krvnih žila, koja se razvija zbog genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa.

Etiologija. Pretpostavlja se važnost virusne infekcije u pozadini genetski uvjetovanih poremećaja imuniteta.

Patogeneza: stvaranje cirkulirajućih autoprotutijela, od kojih antinuklearna antitijela imaju najvažniji dijagnostički i patogenetski značaj; formiranje cirkulirajućih imuni kompleksi, koji taložeći se na bazalnim membranama raznih organa uzrokuju njihova oštećenja i upale. Takva je patogeneza nefritisa, dermatitisa, vaskulitisa itd. Ova hiperreaktivnost humoralne imunosti povezana je s oštećenom staničnom imunoregulacijom. Nedavno se pridaje važnost hiperestrogenemiji, praćenoj smanjenjem klirensa cirkulirajućih imunoloških kompleksa itd. Dokazana je obiteljska genetska predispozicija. Uglavnom obolijevaju mlade žene i tinejdžerice. Provocirajući čimbenici su: insolacija, trudnoća, pobačaj, porod, početak menstrualna funkcija, infekcije (osobito u adolescenata), reakcija na lijekove ili nakon cijepljenja.

Simptomi, tijek. Bolest počinje postupno ponavljajućim poliartritisom, astenijom. Rijetko, akutni početak visoka temperatura, dermatitis, akutni poliartritis). U budućnosti postoji rekurentni tijek i karakteristična polisindromičnost.

Poliartritis, poliartralgija- najčešći i rani simptom bolesti. Uglavnom mali zglobovi šake, ručni zglob, skočni zglob, rjeđe zglobovi koljena. Karakterističan je neerozivni tip poliartritisa, čak iu prisutnosti deformacije interfalangealnih zglobova, koji se razvija u 10-15% bolesnika s kroničnim tijekom. Eritematozni osipi na koži lica u obliku "leptira", u gornjoj polovici prsnog koša u obliku "dekoltea", na ekstremitetima također su čest simptom sistemskog eritemskog lupusa. Poliserozitis se smatra komponentom dijagnostičke trijade zajedno s dermatitisom i poliartritisom. Primjećuje se u gotovo svih bolesnika u obliku bilateralnog pleuritisa i (ili) perikarditisa, rjeđe perihepatitisa i (ili) perisplenitisa.

Karakteriziran oštećenjem kardiovaskularnog sustava. Obično se razvija perikarditis, kojem se pridružuje miokarditis. Relativno često opažen bradavičasti endokarditis Libman-Sacks s oštećenjem mitralnog, aortalnog i trikuspidalnog ventila. Znakovi vaskularnog oštećenja uključeni su u sliku oštećenja pojedinih organa. Ipak, treba napomenuti mogućnost razvoja Raynaudovog sindroma (mnogo prije tipične slike bolesti), poraz i malih i velike posude s odgovarajućim kliničkim simptomima.

Lezije pluća može biti povezan s osnovnom bolešću u obliku lupus pneumonitisa, karakteriziranog kašljem, nedostatkom daha, bezglasnim vlažnim hropcima u donji odjeljci pluća. X-zraka u takvim pacijentima otkriva povećanje i deformaciju plućnog uzorka u bazalnim dijelovima pluća; povremeno se mogu detektirati tonovi slični žarišnim. Budući da se pneumonitis obično razvija u pozadini trenutnog poliserozitisa, opisani radiološki simptomi nadopunjuju se visokim položajem dijafragme sa znakovima pleurodijafragmatskih i pleuroperikardijalnih priraslica i diskoidne atelektaze (linearne sjene paralelne s dijafragmom).

U proučavanju gastrointestinalnog trakta zabilježeni su aftozni stomatitis, dispeptički sindrom i anoreksija. bolan abdominalni sindrom može biti povezan i s uključivanjem peritoneuma u patološki proces i s pravim vaskulitisom - mezenteričnim, slezenskim, itd. Segmentni ileitis razvija se rjeđe. Poraz retikuloendotelnog sustava izražava se povećanjem svih skupina limfnih čvorova - vrlo čestim i ranim znakom sustavne prirode bolesti, kao i povećanjem jetre i slezene. Zapravo, lupusni hepatitis se razvija izuzetno rijetko. Međutim, povećanje jetre može biti posljedica zatajenja srca s pankarditisom ili teškim izljevnim perikarditisom, kao i zbog razvoja masne jetre.

Lupus difuzni glomerulonefritis(lupus nefritis) razvija se u polovice pacijenata, obično tijekom razdoblja generalizacije procesa. Postoje različite varijante oštećenja bubrega - urinarni sindrom, nefritički i nefrotski. Za prepoznavanje lupusnog nefritisa od velike je važnosti intravitalna punkcijska biopsija s imunomorfološkim i elektronskomikroskopskim pregledom bioptata bubrega. Razvoj bubrežne patologije u bolesnika s rekurentnim artikularnim sindromom, vrućicom i trajno povišenim ESR-om zahtijeva isključivanje lupusnog nefritisa. Treba imati na umu da gotovo svaki peti bolesnik s nefrotskim sindromom ima sistemski eritematozni lupus.

Poraz neuropsihičke sfere javlja se u mnogih bolesnika u svim fazama bolesti. Na početku bolesti - astenovegetativni sindrom, naknadno se razvijaju znakovi oštećenja svih dijelova središnjeg i perifernog živčanog sustava u obliku encefalitisa, mijelitisa, polineuritisa. Karakteristično je oštećenje živčanog sustava u oblikuoneuritisa. Epileptiformni napadaji su rjeđi. Moguće su halucinacije (auditivne ili vizualne), sumanuta stanja i sl.

Dijagnostičku vrijednost imaju laboratorijski nalazi: definicija veliki broj LE stanice, visoki titri antitijela na DNA, posebno na nativnu DNA, na deoksiribonukleoprotein, Sm antigen.

U akutnom tijeku, lupusni nefritis se često otkriva kao nefrotski sindrom nakon 3-6 mjeseci. U subakutnom tijeku izražena je valovitost uz uključivanje različitih organa i sustava u patološki proces i karakterističnu polisindromičnost. Dugotrajni kronični tijek bolesti karakteriziraju recidivi poliartritisa i (ili) poliserozitisa, sindromi diskoidnog lupusa, Raynaud; tek u 5-10.godini postupno se razvija karakteristična polisindromičnost. U skladu s kliničkim i laboratorijskim karakteristikama, razlikuju se tri stupnja aktivnosti procesa; visoka (III stupanj), umjerena (II stupanj) i minimalna (I stupanj).

Liječenje. Pacijenti trebaju kontinuirano dugotrajno složeno liječenje. Najbolji rezultati s razvojem stabilne kliničke remisije - s ranim liječenjem. U kroničnom i subakutnom tijeku i I stupnju aktivnosti indicirani su nesteroidni protuupalni lijekovi i derivati aminokinolina. Prvi se preporučuju za zglobni sindrom. Važno je odabrati lijek uzimajući u obzir njegovu individualnu učinkovitost i podnošljivost: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 puta dnevno, indometacin 25-50 mg 2-3 puta dnevno, brufen 400 mg 3 puta dnevno, hingamin (klorokin, delagil) na 0,25-0,5 g / dan tijekom 10-14 dana, a zatim na 0,25 r / dan nekoliko mjeseci. S razvojem difuznog lupusnog nefritisa, plaquenil se uspješno koristi u dozi od 0,2 g 4-5 puta dnevno dugo vremena pod kontrolom dinamike urinarnog sindroma.

Kod akutnog tijeka od samog početka, a kod subakutnog i kronični tok na III, II stupnju aktivnosti patološkog procesa, indicirani su glukokortikosteroidi.Početna doza ovih lijekova trebala bi biti dovoljna za pouzdano suzbijanje aktivnosti patološkog procesa. Prednizolon u dozi od 40-60 mg / dan propisan je za akutni i subakutni tijek s III stupnjem aktivnosti i prisutnošću nefrotskog sindroma ili meningoencefalitisa. U istim varijantama tečaja s II stupnjem aktivnosti, kao iu kroničnom tijeku s III i II stupnjem aktivnosti, supresivna doza trebala bi biti 30-40 mg, a s I stupnjem aktivnosti - 15- 20 mg / dan. Liječenje prednizolonom u velikoj dozi provodi se do pojave izraženog klinički učinak(prema smanjenju kliničkih i laboratorijskih pokazatelja aktivnosti). Nakon postizanja učinka, doza prednizolona se polako smanjuje, usredotočujući se na predloženu shemu (tablica 7).

Tablica 7 Približna shema smanjenje doze prednizolona kada se postigne terapijski učinak

Doza							Tjedan
prednizolon, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Zatim vrlo polako - pola tablete (2,5 mg) svaka 1-3 mjeseca (prema općem stanju i laboratorijskim podacima).

Jedan od kritične zadatke a ključ učinkovitosti terapije je odabir najmanje doze koja vam omogućuje održavanje kliničke i laboratorijske remisije. Prednizon u dozi održavanja od 5-10 mg/dan propisuje se nekoliko godina.

Za smanjenje nuspojava gpcjokortikoida preporuča se kombinirati ovu terapiju s pripravcima kalija, anaboličkim steroidima, diureticima i antihipertenzivnih lijekova, trankvilizatori, antiulkusne mjere. Najteže komplikacije: steroidni ulkus, septičke infekcije, tuberkuloza, kandidijaza, psihoza.

Uz agresivan tijek bolesti, uspješno se koristi visok titar autoantitijela, imunološki kompleksi, plazmafereza.

Uz neučinkovitost glukokortikoida, propisuju se imunosupresivi (alkilirajuća serija ili azatioprin). Indikacije za primjenu citotoksičnih lijekova (obično u kombinaciji s umjerenim dozama kortikosteroida) su sljedeće:

1) 1 stupanj aktivnosti u adolescenata i menopauze;

2) nefrotski i nefritički sindromi;

3) potreba za brzim smanjenjem supresivne doze prednizolona zbog ozbiljnosti nuspojava (brzo i značajno povećanje tjelesne težine, prekomjerna arterijska hipertenzija, steroidni dijabetes, teška osteoporoza sa znakovima spondilopatije);

4) potreba za smanjenjem doze održavanja prednizolona ako prelazi 15-20 mg / dan.

Najčešće se koriste azatioprin (Imuran) i ciklofosfamid (ciklofosfamid) u dozi od 1-3 mg/kg (100-200 mg/dan) u kombinaciji s 30 mg prednizolona. U ovoj dozi lijek se propisuje 2-2,5 mjeseca, obično u bolnici, zatim se preporučuje doza održavanja (50-100 mg dnevno) koja se daje nekoliko mjeseci, pa čak i 1-2 godine ili više.

Kako bi se osigurala sigurnost liječenja, potrebno je pažljivo praćenje krvne slike kako bi se spriječila pancitopenija; potrebno je izbjegavati pridruživanje zaraznim komplikacijama, dispeptičkim komplikacijama; kada se uzima ciklofosfamid, rizik od razvoja hemoragičnog cistitisa može se smanjiti propisivanjem obilno piće(2 litre tekućine ili više dnevno).

Budući da je nakon otpusta iz bolnice potrebno višegodišnje liječenje, bolesnici trebaju biti pod nadzorom liječnika opće prakse ili reumatologa u ambulanti. Za poboljšanje podnošljivosti dugotrajne kortikosteroidne terapije u izvanbolničkim uvjetima preporučuju se delagil 0,25 g/dan i vitamini B skupine, vitamin C u obliku proljetno-jesenskog tečaja. Pacijentima je prikazano liječenje u sanatorijima lokalnog tipa (kardiološki, reumatološki). Klimatobalneološki, fizioterapeutski tretman je kontraindiciran, jer ultraljubičasto zračenje, insolacija i hidroterapija mogu pogoršati bolest.

sistemska sklerodermija-kronične sistemske bolesti vezivnog tkiva male posude s raširenim fibro-sklerotskim promjenama na koži i stromi unutarnjih organa i simptomima obliterirajućeg endarteritisa u obliku sistemski sindrom Raynaud.

Etiologija nepoznato. Izazvana je hlađenjem, traumom, infekcijom, cijepljenjem itd.

U patogenezi vodeću ulogu imaju poremećaji metabolizma kolagena povezani s funkcionalnom hiperaktivnošću fibroblasta i glatkih mišićnih stanica. vaskularni zid. Ne manje od važan faktor Patogeneza je kršenje mikrocirkulacije zbog oštećenja vaskularne stijenke i promjene intravaskularnih agregatnih svojstava krvi. U određenom smislu, sistemska sklerodermija je tipična kolagena bolest povezana s prekomjernim stvaranjem kolagena (i fibrozom) funkcionalno defektnih fibroblasta i drugih stanica koje stvaraju kolagen. Obiteljska genetska predispozicija je važna. Žene obolijevaju 3 puta češće od muškaraca.

Simptomi, tijek. Obično bolest počinje s Raynaudovim sindromom (vazomotorni poremećaji), trofičkim poremećajima ili upornom artralgijom, gubitkom težine, groznicom, astenijom. Počevši od bilo kojeg simptoma, sistemska sklerodermija postupno ili vrlo brzo poprima značajke multisindromske bolesti.

Oštećenje kože je patognomoničan znak bolesti. Ovo je široko rasprostranjen gusti edem, u budućnosti - zadebljanje i atrofija kože. Najveće promjene podvrgnuti kožu lica i udova; često je koža cijelog tijela gusta. Istodobno se razvija žarišna ili raširena pigmentacija s područjima depigmentacije, telangiektazije. Karakteristične su ulceracije i pustule na vrhovima prstiju, koje dugo ne zacjeljuju i izrazito su bolne, deformacija noktiju, gubitak kose do ćelavosti i drugi trofički poremećaji.

Često se razvija fibrozni intersticijski miozitis. Mišićni sindrom praćen je mijalgijom, progresivnim zadebljanjem, zatim atrofijom mišića i smanjenjem snage mišića. Samo u rijetki slučajevi javlja se akutni polimiozitis s bolovima, otokom mišića i dr. Fibrozne promjene u mišićima praćene su fibrozom tetiva, što dovodi do mišićno-tetivnih kontraktura – jedan od razloga relativno ranog invaliditeta bolesnika. Oštećenje zglobova uglavnom je povezano s patološkim procesima u periartikularnim tkivima (koža, tetive, zglobne vrećice, mišići). Artralgija se opaža u 80-90% pacijenata, često praćena teškim deformitetom zglobova zbog proliferativnih promjena u periartikularnim tkivima; Rentgenski pregled ne otkriva značajna razaranja. Važan dijagnostički znak je osteoliza terminala, au teškim slučajevima srednjih falangi prstiju, rjeđe nogu. Taloženje kalcijevih soli u potkožno tkivo lokalizirana uglavnom u području prstiju i periartikularnih tkiva, izražena u obliku bolnih neravnih formacija, ponekad se spontano otvaraju uz odbacivanje mrvičastih vapnenačkih masa.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava uočeno u gotovo svih bolesnika: zahvaćeni su miokard i endokard, rijetko perikard. Sklerodermijska kardioskleroza klinički je obilježena bolovima u predjelu srca, otežanim disanjem, ekstrasistolom, prigušenim tonovima i sistoličkim šumom na vrhu, povećanjem srca ulijevo. Rentgenski pregled pokazuje slabljenje pulsiranja i glatkoću kontura srca, dok rentgenska kimografija pokazuje tihe zone u područjima krupnožarišne kardioskleroze; a u najtežim slučajevima nastaje aneurizma srca vezano za nadomjestak mišićno tkivo vlaknasti. Na EKG-u se obično opaža pad napona, poremećaji provođenja do atrioventrikularne blokade; EKG sličan srčanom udaru javlja se s razvojem masivnih žarišta fibroze u miokardu. Ako je proces lokaliziran u endokardu, moguć je razvoj sklerodermične bolesti srca i oštećenje parijetalnog endokarda. Obično je zahvaćen mitralni zalistak. Srčana bolest sklerodermije karakterizira benigni tijek. Zatajenje srca rijetko se razvija, uglavnom s raširenim oštećenjem srčanog mišića ili sve tri njegove membrane.

Oštećenje malih arterija arteriole uzrokuju takve periferne simptome sklerodermije kao što je Raynaudov sindrom, gangrena prstiju. Oštećenje krvnih žila unutarnjih organa dovodi do teške visceralne patologije - krvarenja, ishemijskih, pa čak i nekrotičnih promjena s kliničkom slikom teškog visceritisa (propadanja plućno tkivo, "pravi sklerodermični bubreg" itd.). Vaskularna patologija određuje brzinu procesa, njegovu težinu, a često i ishod bolesti. Istodobno je moguće oštetiti velike žile s kliničkom slikom tromboangiitisa obliteransa; razvijaju se ishemijski fenomeni, a često i gangrena prstiju, migrirajući tromboflebitis sa strofnim ulkusima na stopalima i nogama itd.

Ozljeda pluća u obliku difuzne ili žarišne pneumofibroze, uglavnom u bazalnim dijelovima pluća, obično praćene emfizemom i bronhiektazijama, a često i adhezivnim pleuritisom. Kratkoća daha, poteškoće duboki uzdah, teško disanje, zviždanje tijekom auskultacije pluća, kutijasta nijansa perkusionog zvuka, smanjenje vitalnog kapaciteta na 40-60% zbog, obostrano pojačanje i deformacija plućnog uzorka, ponekad s finom mrežastom strukturom ("saće" ); na rendgenskom pregledu - znakovi koji obično karakteriziraju sklerodermijsku pneumofibrozu. Oštećenje bubrega češće se manifestira žarišnim nefritisom, ali difuznim glomerulonefritisom s hipertenzivnim sindromom i zatajenja bubrega. Uz brzo progresivni tijek sistemske sklerodermije, često se razvija "pravi sklerodermijski bubreg" zbog oštećenja bubrežnih žila, što dovodi do žarišne nekroze korteksa i zatajenja bubrega. Poraz jednjaka, koji se očituje disfagijom, ekspanzijom, slabljenjem peristaltike i rigidnošću zidova s usporavanjem prolaska barija tijekom rendgenskog pregleda, opaža se vrlo često i ima veliku dijagnostičku vrijednost. Često se peptički ulkusi stvaraju u donjem dijelu rigidnog jednjaka. U vezi s porazom krvnih žila moguć je razvoj čira, krvarenja, ishemijske nekroze i krvarenja u probavnom traktu.

Oštećenje živčanog sustava manifestira se polineuritisom, vegetativnom nestabilnošću (poremećaj znojenja, termoregulacije, vazomotorne kožne reakcije), emocionalna labilnost, razdražljivost, plačljivost i sumnjičavost, nesanica. Samo u rijetkim slučajevima javlja se slika encefalitisa ili psihoze. Mogući simptomi skleroze cerebralnih žila zbog njihovih sklerodermijskih lezija čak i kod mladih ljudi. Postoji lezija retikuloendotelnog (popiadenija, a kod nekih bolesnika hepatosplenomegalija) i endokrinog (pluriglandularna insuficijencija ili patologija jedne ili druge endokrine žlijezde) sustava.

Češće postoji kronični tijek, bolest traje desetljećima s minimalnom aktivnošću procesa i postupnim širenjem lezija na različite unutarnje organe, čija funkcija nije poremećena dugo vremena. Takvi pacijenti uglavnom pate od oštećenja kože, zglobova i trofički poremećaji. U okviru kronične sistemske sklerodermije razlikuje se CRST sindrom (kalcifikacija, Raynaudov sindrom, sklerodaktilija i teleangiektazija), karakteriziran dugim benignim tijekom s izrazito sporim razvojem visceralne patologije. U subakutnom tijeku bolest počinje sartrapgijom, gubitkom tjelesne težine, visceralna patologija se brzo povećava, a bolest dobiva ravnomjerno progresivni tijek sa širenjem patološkog procesa na mnoge organe i sustave. Smrt obično nastupa 1-2 godine nakon početka bolesti.

Laboratorijski podaci nisu reprezentativni. Obično se opaža umjerena normo- ili hipokromna anemija, umjerena leukocitoza i eozinofilija, prolazna trombocitopenija. ESR je normalan ili umjereno povišen u kroničnom tijeku i značajno povećan (do 50-60 mm/h) u subakutnom.

Liječenje: korištenje protuupalnih i restorativna sredstva, vraćanje izgubljenih funkcija mišićno-koštanog sustava.

Aktivna protuupalna terapija kortikosteroidima indicirana je uglavnom u subakutnom tijeku ili tijekom razdoblja izražene aktivnosti procesa u kroničnom tijeku. Prednizolon 20-30 mg daje se 1-1,5 mjesec do izraženog terapijskog učinka, zatim se vrlo polagano smanjuje, doza održavanja (5-10 mg prednizolona) koristi se dugo, do trajnog učinka. dobiveno. U razdoblju smanjenja doza hormonskih lijekova mogu se preporučiti nesteroidni protuupalni lijekovi. D-penicilamin se propisuje 150 mg 3-4 puta dnevno s postupnim povećanjem do 6 puta dnevno (900 mg) dugo vremena, najmanje godinu dana; posebno indicirano kod brzog napredovanja bolesti; najviše ozbiljna komplikacija- nefrotski sindrom koji zahtijeva trenutni prekid uzimanja lijeka; dispeptički poremećaji smanjuju se privremenim prekidom lijeka, promjene okusa mogu se ispraviti imenovanjem vitamina B6. Za sve varijante tečaja indicirani su aminokinolinski pripravci. Delagil (0,25 g 1 puta dnevno) ili Plaquenil (0,2 g 2 puta dnevno) mogu se propisati dugo vremena, godinama, osobito s vodećim zglobnim sindromom.

Posljednjih godina naširoko se koriste blokatori kalcijevih kanala - Corinfar (nifedipin) od 30-80 mg/dan, mjesecima s dobrom podnošljivošću. Kod "pravog sklerodermijskog bubrega" - plazmafereza, dugotrajna uporaba kaptopril 400 mg na dan (do 1 godine ili više).

U kroničnom tijeku preporuča se lidaza (hijaluronidaza), pod utjecajem koje se smanjuje ukočenost i povećava pokretljivost u zglobovima, uglavnom zbog omekšavanja kože i pozadinskih tkiva. Lidaza se primjenjuje svaki drugi dan na 64 AU u 0,5% otopini novokaina s / c (12 injekcija po kuri). Nakon 1-2 mjeseca, tijek liječenja lidazom može se ponoviti (samo 4-6 tečajeva godišnje). S izraženom angiospastičnom komponentom (Raynaudov sindrom), ponovljeni tečajevi angiotrofin (1 ml s/c, za tijek od 30 injekcija), kalikrein-depo, andekalin (1 ml intramuskularno, za tijek od 30 injekcija).

U svim varijantama tijeka bolesti preporučuje se aktivna vitaminska terapija, ATP. U kroničnom tijeku indicirana je balneoterapija (četinarske, radonske i sumporovodikove kupke), aplikacije parafina i blata, elektroforeza hijaluronidaze, aplikacije 30-50% otopine dimetilsulfoksida (20-30 sesija) na zahvaćene udove. su važni fizioterapija i masažu. U subakutnom tijeku preporučuju se jutarnje higijenske vježbe i aktivan položaj u krevetu, u kroničnim slučajevima ustrajna i dugotrajna primjena terapeutskih vježbi u kombinaciji s masažom i raznim radnim postupcima (lijevanje iz toplog parafina, tkanje, piljenje i dr.).

Kronična, progresivna polisindromska bolest koja se javlja 10 puta češće u žena nego u muškaraca, a karakterizirana je genetski uvjetovanim razvojem autoimunosti - prisutnosti širokog spektra autoantitijela, uključujući i ona protiv nativne DNA. Od SLE-a boluju pretežno žene u dobi od 15-30 godina. SLE pripada skupini difuznih bolesti vezivnog tkiva.

Etiologija i patogeneza SLE nije dobro shvaćen. Pretpostavlja se kombinirani učinak okolišnih čimbenika, genetskih, hormonalnih i društvenih. Moguće je da je mehanizam okidača za SLE aktivacija virusa (prvenstveno retrovirusa i njima srodnih) u organizmu predisponiranom za bolest.

Značaj genetskih čimbenika potvrđuje česta obiteljska agregacija SLE ili sl sistemske bolesti poput reumatoidnog artritisa, visoka osjetljivost monozigotnih blizanaca, povezanost s prisutnošću HLA-DR2 ili HLA-DR3, nedostatak komponente komplementa C4. U bolesnika sa SLE-om u pravilu postoje poremećaji metabolizma estrogena i sklonost hiperprolaktinemiji, što ukazuje, uz dominantnu incidenciju žena generativne dobi, na utjecaj hormonskih čimbenika na razvoj bolesti. Istodobno, nemoguće je isključiti utjecaj čimbenika okoliša: fotoosjetljivost, stres, pothranjenost, pušenje. Među specifičnim mehanizmima razvoja bolesti, utjecaj imunološki poremećaji u repertoaru T-stanica i u proizvodnji citokina (limfokina i monokina), koji su uključeni u aktivaciju i diferencijaciju B-limfocita u stanice koje proizvode antitijela. Potonje dovodi do hiperprodukcije različitih antitijela (uključujući autoantitijela). Patogenetski značaj protutijela na nativnu DNA (nDNA), cirkulirajućih kompleksa nDNA - protutijela na nDNA - komplement, koji taložeći se na bazalnim membranama bubrega, kože i raznih organa uzrokuju oštećenje tkiva s upalnom reakcijom najviše proučavan. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva dolazi do oslobađanja novih antigena na koje se stvaraju antitijela, imunološki kompleksi i tako nastaje začarani krug. Hipokomplementemija, tj. smanjenje sadržaja cijelog komplementa (CH50%) i njegovih komponenti - C3, C4, C9, C10, svjedoči u prilog patogenetskom značaju cirkulirajućih imunoloških kompleksa.

klinička slika. SLE se uglavnom javlja kod žena u dobi od 20-30 godina, ali se sve češće početak bolesti otkriva kod adolescenata. Karakterizira ga postupni razvoj zglobnog sindroma koji nalikuje reumatoidnom artritisu, malaksalosti i slabosti (astenovegetativni sindrom), groznici, kožnim osipima, trofičkim poremećajima, brzom gubitku težine. Rjeđe se na početku bolesti bilježi visoka temperatura, oštra bol u zglobovima i njihovo oticanje te izraženi kožni sindrom. U budućnosti, SLE stječe relapsirajući tijek, postupno uključen u proces razna tijela i sustavi.

Klinička slika Karakterizira ga polimorfizam simptoma i progresija; često se događa smrt zbog nedostatnosti funkcije jednog ili drugog organa ili dodatka sekundarne infekcije.

Oštećenje zglobova - Najčešći simptom opažen u 80-90% bolesnika obično je u obliku migrirajuće artralgije ili artritisa, rjeđe u obliku perzistentnog bolnog sindroma s bolnim kontrakturama. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šake, šake, skočni zglobovi, ali moguća su i oštećenja. velikih zglobova. Oticanje zgloba je češće zbog periartikularnog edema, rjeđe - sinovitisa. Neki pacijenti mogu razviti deformacije malih zglobova (fusiformni prsti), praćene atrofijom mišića, posebno izražene na stražnjoj površini ruku. Artikularni sindrom obično prati trajna mialgija, miozitis. Rentgenski pregled otkriva epifiznu osteoporozu uglavnom u zglobovima šaka i zapešća; samo kod kroničnog poliartritisa i deformiteta dolazi do suženja zglobnih prostora, uglavnom u interfalangealnim zglobovima šake, rjeđe u karpometakarpalnom i radiokarpalnom zglobu, stanjenje subhondralnih ploča, male uzure zglobnih krajeva kostiju sa subluksacijama. Sinovijalna biopsija otkriva akutni ili subakutni sinovitis sa slabim odgovorom stanica, značajnom nuklearnom patologijom i hematoksilinskim tjelešcima.

Koža Oni su zahvaćeni gotovo jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osip na nosu i obrazima koji ponavljaju obrise "leptira" imaju veliku dijagnostičku vrijednost i promatraju se u različitim varijantama, koje se razlikuju u težini i postojanosti. upalne pojave: 1) vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo s cijanotičnom nijansom u srednjem dijelu lica, pogoršano vanjskim čimbenicima (insolacija, vjetar, hladnoća itd.) ili uzbuđenje; 2) "leptir" tip centrifugalnog eritema.

Poraz seroznih membrana - Znak klasične dijagnostičke trijade (dermatitis, artritis, poliserozitis) - uočen u gotovo 90 % bolestan. Osobito često postoje lezije pleure, perikarda, rjeđe - peritoneuma, obično u obliku suhog ili izljevnog serozitisa. Pritom su izljevi mali i po citološkom sastavu nalikuju onima u reumatskom procesu. Kliničke manifestacije serozitisa su česte (bol, perikardijalni, pleuralni šum trenja, itd.), ali zbog rijetkosti masivnih eksudata i tendencije brzog nestanka kliničari ih lako uočavaju i mogu se retrospektivno dijagnosticirati pleuroperikardijalnim priraslicama ili zadebljanje kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure u rendgenskoj studiji. Postoji izražena sklonost upalnog procesa u seroznim membranama do plastičnih procesa s obliteracijom pleuralnih šupljina i perikarda. Često ograničeni fibrinozni peritonitis u obliku perisplenitisa, perihepatitisa, obično se nalazi na autopsiji.

Oštećenje kardiovaskularnog sustava Vrlo je karakterističan za SLE i opaža se u različitim stadijima bolesti. Obično su uzastopno zahvaćena dva ili tri sloja srca. Najčešće opaženi perikarditis, s jasnom tendencijom recidiva i obliteracije perikarda. Znatno češće nego što se mislilo javlja se atipični verukozni endokarditis (Libman-Sachsova bolest) s oštećenjem mitralnog, trikuspidalnog i aortalnog zaliska. U miokardu se bilježe žarišni ili (rjeđe) difuzni upalni ili distrofični procesi. Znakovi vaskularnog oštećenja kod SLE uključeni su u karakteristike oštećenja pojedinih organa. Možda razvoj Raynaudovog sindroma (mnogo prije otkrivanja potpune slike bolesti), poraz i malih i velikih arterijskih i venskih debla (endarteritis, flebitis).

Lezije pluća Može biti povezan s osnovnom bolešću ili sa sekundarnom banalnom, obično pneumokoknom infekcijom. lupus upalni proces u plućima (pneumonitis) ili se razvija vrlo brzo ili traje mjesecima. U akutnom tijeku, pacijenti su uznemireni teškim nedostatkom daha, bolnim kašljem, često suhim ili s ispljuvkom obojenim krvlju koja se teško izdvaja; izražena cijanoza lica i ekstremiteta. Perkusijom pluća obično se ne mogu otkriti nikakve promjene. Auskultacijom s obje strane u srednjem i donjem dijelu čuje se velik broj neuobičajeno glasnih sitnih mjehurićih hropta ili krepitacija. X-ray otkriva, u pravilu, male promjene u obliku jačanja i deformacije plućnog uzorka, uglavnom zbog prisutnosti vaskularne komponente, uglavnom u srednji donji dijelovi pluća; ponekad se mogu otkriti sjene nalik na žarišta. Kronične intersticijske promjene, upale perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva uz moguću uključenost alveolarnih septuma u proces karakteriziraju sporo progresivna dispneja s minimalnim fizikalnim nalazom. Radiološki se u tim uvjetima otkriva mrežasta struktura pojačanog plućnog uzorka, često visok položaj dijafragme i bazalna atelektaza u obliku diska.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta. U akutnom razdoblju SLE, svi pacijenti bilježe anoreksiju i dispepsiju, nejasnu bol u trbuhu, proljev, koji su vjerojatno posljedica ne samo promjena u gastrointestinalnom traktu, već i složenih neuro-refleksnih obrazaca.

Posebnu pozornost zaslužuje sindrom bolnog abdomena, koji može biti posljedica razvoja infarkta slezene zbog vaskulitisa slezene, vazomotornih mezenterijskih poremećaja, hemoragičnog edema mezenterija i crijevne stijenke s nekom vrstom rekurentne opstrukcije. tanko crijevo u nekih bolesnika sa segmentalnim ileitisom. U rijetkim slučajevima je moguće nekrotično-ulcerativni(u osnovi također vaskularni) proces koji daje sliku aftoznog stomatitisa, ezofagitisa i gastroenterokolitisa (ponekad dovodi do perforacije ulkusa i bakterijskog peritonitisa) ili pankreatitisa. Često, osobito u terminalnoj fazi, postoji abdominalni sindrom s iritacijom peritoneuma (peritonizam), uzrokovan apopleksijom jajnika.

Oštećenje bubrega(lupusni glomerulonefritis, lupusni nefritis) - klasični imunokompleksni nefritis, opažen u polovici slučajeva, obično tijekom razdoblja generalizacije procesa, na pozadini teške autoimunizacije; samo povremeno bolest počinje bubrežnom patologijom poput nefropatije trudnoće ili akutnog nefrotskog sindroma. Postoje različite varijante oštećenja bubrega - izolirani urinarni sindrom, nefritički i nefrotski; posljednjih godina često se opaža pijelonefritični sindrom, osobito u bolesnika liječenih kortikosteroidima i citotoksičnim lijekovima (azatioprin, ciklofosfamid). Općenito, klinička slika patologije bubrega odgovara dobro poznatoj. Urinarni sindrom manifestira se blagom proteinurijom (do 1 g / l), prisutnošću oskudnog urinarnog sedimenta. Kod nefritičkih i nefrotskih sindroma uočavaju se simptomi mješovitog tipa: glomerulonefritis ili nefrotski sindrom. S radioizotopskom renografijom i drugim metodama funkcionalna dijagnostika, kao iu histomorfološkom (imunomorfološkom) pregledu biopsije bubrega, lupusni nefritis otkriva se mnogo češće nego u čisto kliničkim istraživačkim metodama. U slučaju bubrežne patologije u bolesnika s rekurentnim artikularnim sindromom, vrućicom i trajno povišenim ESR-om, potrebno je isključiti lupusnu prirodu nefritisa. Treba imati na umu da gotovo svaki peti bolesnik s nefrotskim sindromom ima SLE.Biopsija bubrega je od najveće važnosti u prepoznavanju lupusne prirode glomerulonefritisa. U bolesnika se nalazi karakteristična kombinacija morfoloških znakova oštećenja vlastitog glomerularnog, intersticijalnog tkiva i tubularnog aparata. Prisutnost hematoksilinskih tjelešaca i fenomena "wire loop" u preparatima je patognomonična. Imunomorfološkim pregledom utvrđuje se fiksacija imunoglobulina i komplementa u bazalnoj membrani glomerula.

Poraz neuropsihičke sfere Izražen je u različitim stupnjevima kod mnogih bolesnika u svim fazama bolesti. Već na samom početku često se može primijetiti astenovegetativni sindrom: slabost, umor, adinamija, razdražljivost, depresivno raspoloženje, glavobolja ili osjećaj težine u glavi, poremećaj sna, prekomjerno znojenje itd. Na vrhuncu bolesti, uz druge manifestacije, može se promatrati polineuritis s bolovima u živčanim deblima, smanjenim refleksima tetiva, osjetljivosti i parestezijama. Povremeno, transverzalni mijelitis sa poremećaji zdjelice, u teškim slučajevima -s.

Obično postoje prolazne promjene u emocionalnoj sferi psihe, nestabilno depresivno raspoloženje ili euforija, nesanica, gubitak pamćenja i inteligencije. Moguća sumanuta stanja, halucinacije, slušne ili vizualne, epileptiformni napadaji, poremećaj rasuđivanja, kritiziranje, precjenjivanje vlastitih mogućnosti itd.

Pri procjeni uzroka ovih poremećaja, osobito u emocionalnoj sferi, mora se imati na umu da se oni mogu razviti i u vezi s primjenom kortikosteroidne terapije (tzv. steroidne psihoze).

Oštećenje retikulogistiocitnog sustava Karakterizira ga razvoj poliadenije (povećanje svih skupina limfnih čvorova) - vrlo čest i, očito, rani znak generalizacija procesa lupusa, kao i povećanje jetre i slezene.

Oštećenje jetre SLE je izuzetno raznolik. Povremeno se javlja ikterični lupusni hepatitis, koji klinički nalikuje akutnom virusnom hepatitisu. U nekih bolesnika povećanje jetre može biti posljedica zatajenja srca s teškim difuznim miokarditisom ili cor pulmonale. Međutim, puno češće masna degeneracija jetra, u kojoj postoji iscrpljenost, prljavo siva nijansa kože, crven (ariboflavinozan), kao da je lakiran jezik, nestabilnost crijeva i značajna promjena jetrenih testova, posebno istovremeno povećanje sadržaja α2 i γ -globulini u krvnom serumu.

Teći. S obzirom na težinu početka bolesti i stupanj polisindromnosti početno razdoblje, stopi progresije, odgovoru na liječenje glukokortikosteroidima i ukupnom trajanju bolesti, ovisno o težini početnog razdoblja bolesti, postoje 3 varijante tijeka SLE: akutni, subakutni i kronični.

U akutnom tijeku bolest se obično razvija tako iznenada da pacijenti mogu naznačiti dan kada je počela, groznica, akutni poliartritis, serozitis, prisutnost "leptira" Opće stanje bolesnika je oštro poremećeno. Već u sljedećih 3-6 mjeseci može se uočiti izražena polisindromnost sa zahvaćanjem bubrega (obično u obliku difuznog glomerulonefritisa) i središnjeg živčanog sustava (po tipuoneuritisa). Trajanje bolesti u akutnom tijeku je 1-2 godine, međutim, uz stalnu terapiju održavanja kortikosteroidima, razdoblje se može produljiti na 5 godina ili više, au nekih bolesnika se razvija stabilna klinička remisija, što omogućuje otkazati liječenje.

U subakutnom tijeku bolest počinje postupno, općim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom, nespecifična lezija koža. Posebno je jasna valovitost kliničke slike, a sa svakim pogoršanjem novi organi i sustavi uključeni su u patološki proces; na kraju se razvija polisindromičnost, slična onoj opaženoj u akutnom tijeku bolesti, sa značajnom incidencijom difuznog glomerulonefritisa i encefalitisa.

U kroničnom tijeku, bolest se dugo vremena manifestira pojedinačnim recidivima određenih sindroma: rekurentnog poliartritisa i (ili) poliserozitisa, sindroma diskoidnog lupusa, Raynaudovog sindroma, Werlhofove bolesti ili epileptiformnog sindroma. S dugim tijekom 5-10 godina bolesti mogu se pridružiti i druge organske manifestacije (pneumonitis, nefritis, itd.). Ali čak i kod ovog tečaja karakteristična je polisindromičnost.

Prema prirodi kliničkih, imunoloških i morfoloških znakova razlikuju se 3 stupnja aktivnosti (tablica 2).

Tablica 2. Kliničke i laboratorijske karakteristike stupnja aktivnosti patološkog procesa u SLE

	Stupanj aktivnosti

Tjelesna temperatura	38°C ili više	Manje od 38 ° IZ	normalan
gubitak težine	Izrazio	Umjereno
Trofički poremećaj
Oštećenje kože	Eritem na licu ("leptir") I eritem tipa lupusa	Eksudativni eritem	Diskoidne lezije
Poliartritis	Akutna, subakutna	subakutan	Deformirajuća artralgija
Perikarditis	izljev		ljepilo
Miokarditis	polifokalna, difuzna	Žarišno	Kardioskleroza distrofija miokarda
Endokarditis	Bolest višestrukih zalistaka	Poraziti jednog (obično mitralni) zalistak
	izljev		ljepilo
Pneumonitis	Akutni (vaskulitis)	Kronični (privremeni)	pneumofibroza
	nefrotski sindrom	Nefritička ili urinarni sindrom	Kronično Glomerulonefritis
Živčani sustav	Encefaloradikuloneuritis	Encefaloneuritis	Polineuritis
Hemoglobin (g/l)			120 ili više
ESR (mm/h)	45 i više
Fibrinogen (g/l)
Albumini, %
Globulini, %
	5:1000 leukocita ili više	1-2:1000 leukocita	Samac ili Nedostaje
Antinuklearno Factor (nenaveden)	1:128 i gore
vrsta sjaja		Homogen i marginalan	Homogena
Protutijela na nDNA (titri)

Dijagnoza. Prilikom postavljanja dijagnoze SLE treba uzeti u obzir klinička slika, podaci laboratorijskih studija, imunomorfološke studije biopsijskog materijala bubrega i kože. Može biti korisno u kliničkoj praksi dijagnostički kriteriji, koje je razvila Američka reumatološka udruga (revidirano 1982.): 1) prisutnost eritema na licu ("leptir"): 2) diskoidni lupus; 3) fotosenzibilizacija; 4) čirevi u ustima 5) artritis; 6) serozitis; 7) oštećenje bubrega (proteinurija -0,5 g dnevno, prisutnost cilindara u mokraći); 8) neurološki poremećaji (konvulzije ili psihoze); 9) promjene krvi: a) hemolitička anemija, 6) broj leukocita - 4,0 109/l u dvije ili više studija, c) limfopenija 1.500 109/l u dvije ili više studija, d) trombocitopenija 100,0 109 /l; 10) imunološki poremećaji (LE stanice, antitijela na DNA, antitijela na Sm antigen, lažno pozitivna Wassermanova reakcija); II) antinuklearna antitijela. U prisutnosti bilo koja 4 kriterija, dijagnoza SLE je pouzdana. Međutim, dijagnoza predstavlja značajne poteškoće s posebnim varijantama tijeka (u kombinaciji ili na granici s drugim bolestima vezivnog tkiva) na rani stadiji bolest.

Dijagnostičku vrijednost imaju laboratorijski podaci, posebice određivanje velikog broja LE stanica patognomoničnih za SLE i visokog titra antinuklearnih protutijela.

LE stanice su zreli neutrofili, u čijoj se citoplazmi nalaze okrugle ili ovalne velike inkluzije u obliku homogenih amorfnih nakupina, koje se sastoje od depolimerizirane DNA i obojene ljubičasto. LE stanice se obično nalaze u 70% bolesnika sa SLE, što objašnjava veliku dijagnostičku vrijednost ovog fenomena. U isto vrijeme, pojedinačne LE stanice mogu se također uočiti u drugim bolestima.

Velika važnost pridaje se detekciji antinuklearnih reakcija, osobito u visokim, "dijagnostičkim" titrima. Među potonjima su protutijela na nativnu DNA, deoksiribonukleoprotein (DNA-histonski kompleks), na cijele jezgre, određena imunofluorescencijom, Sm-antigen; lupus antikoagulans i antitijela na kardiolipin (antifosfolipidni sindrom).

Kod SLE relativno rano se mijenja sadržaj ukupnog proteina u krvnoj plazmi (hiperproteinemija) i njegovih frakcija. Osobito značajno povećava sadržaj globulina, posebno γ-globulina. Frakcija y-globulina sadrži lupus faktor odgovoran za stvaranje LE stanica i druge antinuklearne faktore.

Kod kroničnog poliartritisa može se otkriti teško oštećenje jetre, pozitivne reakcije na reumatoidni faktor (Waaler-Roseova reakcija) ili lateks aglutinacija. Studija krvnog komplementa također je informativna: smanjenje njegove razine obično je u korelaciji s aktivnošću lupus nefritisa. Gotovo svi pacijenti imaju značajno povećan ESR - do 60-70 mm / h.

Više od 50% pacijenata ima leukopeniju, koja u nekim slučajevima doseže visoke stupnjeve (do 1,2 109 / l) s pomakom u formuli krvi na promijelocite, mijelocite i mlade u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Vrlo često se nalazi umjerena hipokromna anemija, uzrokovana ili hipoplazijom eritrocitne klice, ili želučanim, bubrežnim krvarenjem, a također i zatajenjem bubrega. U rijetkim slučajevima razvija se hemolitička anemija sa žuticom, retikulocitozom i pozitivnim Coombsovim testom. Moguća je umjerena trombocitopenija i Werlhofov sindrom. Posljednjih godina često se opisuje antifosfolipidni sindrom u kroničnom SLE.

Liječenje Daje najbolji učinak u početnim stadijima bolesti. Tijekom razdoblja egzacerbacije SLE-a, bolničko liječenje; bolesnicima treba osigurati dobru prehranu s dovoljnom količinom vitamina (osobito skupine B i C).

U početnim subakutnim i kroničnim, pretežno zglobnim, varijantama tijeka SLE-a koriste se dugotrajni nesteroidni protuupalni lijekovi dok se upala u zglobovima ne smiri i tjelesna temperatura ne normalizira.

U kroničnom tijeku SLE s prevladavajućom lezijom kože preporučuje se dugotrajna primjena klorokina ili delagila (chingamina) u dozi od 0,25-0,5 g dnevno tijekom 10-14 dana, a zatim 0,25 g jednom dnevno. Posljednjih godina u liječenju difuznog lupusnog nefritisa uspješno se koristi plaquenil 0,2 g 4-5 puta dnevno, u nekim slučajevima povećavajući dozu na 0,4 g 3-4 puta dnevno ( nuspojave rijetki su).

Glavni tretman za SLE su glukokortikoidi propisani za pogoršanje bolesti, generalizaciju procesa, širenje potonjeg na serozne membrane, živčani sustav, srce, pluća, bubrege i druge organe i sustave. Najveću vrijednost u liječenju SLE ima prednizolon, koji ima relativno malo izraženih nuspojava. Triamcinolon i deksametazon trebaju se propisati pacijentima s relativnom rezistencijom na prednizolon ili, ako je potrebno, koristiti osobitost njihovog djelovanja. Na primjer, triamcinolon je indiciran za teške edeme i potpune bolesnike, budući da ima sposobnost smanjenja edema i ne uzrokuje debljanje karakteristično za prednizolon. Za dugotrajno, višemjesečno i dugotrajno liječenje pokazalo se da ovi lijekovi nisu prikladni zbog razvoja teške miopatije uzrokovane triamcinolonom, brzog nastupa Itsenko-Cushingovog sindroma i arterijske hipertenzije, koji se javljaju tijekom uzimanja deksametazona.

Učinkovitost liječenja SLE ovisi o tome koliko su individualno odabrane početne supresivne doze kortikosteroidnih lijekova. Izbor lijeka i njegove doze određeni su: 1) težinom tijeka - najveće doze za akutne i egzacerbacije subakutni tijek; 2) aktivnost patološkog procesa: 40-60 mg prednizolona dnevno s III stupanj stručne spreme, 30-40 mg na dan za stupanj II i 15-20 mg na dan za stupanj 1; 3) prevladavajuća patologija organa (posebno supresivna hormonska terapija treba biti za lupusni nefritis i lezije živčanog sustava); 4) reaktivnost povezana s dobi - razdražljivost, nesanica i druge nuspojave brzo se javljaju u adolescenciji i menopauzi. Početna doza glukokortikosteroida trebala bi biti dovoljna za pouzdano suzbijanje aktivnosti patološkog procesa. Liječenje glukokortikosteroidima u maksimalnoj dozi provodi se do izraženog kliničkog učinka (prema kliničkim i laboratorijskim pokazateljima aktivnosti). Nakon postizanja učinka, doza hormonskih lijekova se polako smanjuje, usredotočujući se na predloženu shemu, kako bi se spriječili sindromi "povlačenja ili smanjenja doze", ali promatrajući isto. načelo individualizacije (tablica 3).

Tablica 3. Približna shema za smanjenje doza prednizolona kada se postigne terapijski učinak

Prednizolon mg

Glukokortikosteroidi se propisuju u kombinaciji s pripravcima kalija, vitaminima, plazmom i transfuzijom krvi, a po potrebi i s anabolički lijekovi i drugi simptomatska sredstva(diuretik, hipotenziv, ATP, kokarboksilaza itd.). U akutnom i subakutnom SLE III stupnja aktivnosti, prevladavanju patologije bubrega (nefrotski i nefritički sindrom) ili središnjeg živčanog sustava, kao iu prisutnosti znakova teške lupusne krize, potrebno je dati glukokortikoide od na samom početku u velikim dozama (40-60 mg prednizona ili prednizolona, 32-48 mg triamcinolona, 6-9 mg deksametazona). Ako se unutar 24-48 sati stanje bolesnika ne popravi, tada se doza lijeka povećava za 25-30%. Velike doze kortikosteroida daju se najmanje 1-1,5 mjeseci (i s lupus nefritisom - 3 mjeseca ili više), zatim se doza polako smanjuje prema preporučenoj shemi. Kada se doza smanji, treba dodati kinolin i druge agense. Posljednjih godina, sa SLE III stupnja aktivnosti, posebno s teškim oštećenjem bubrega i središnjeg živčanog sustava, supresivna terapija počinje s intravenozno korištenje velike doze metilprednizolona - pulsna terapija (1 g dnevno tijekom 3 dana), a zatim prijeći na gore opisani režim supresivne terapije. Pacijenti dobro podnose pulsnu terapiju; nuspojave (crvenilo u licu, povišen krvni tlak, uznemirenost) brzo nestaju nakon završetka intravenske infuzije.

S umjerenom aktivnošću SLE (II. stupanj) na početku subakutnog tijeka ili nakon liječenja s III. stupnjem aktivnosti, doze kortikosteroida trebaju biti manje (prednizolon 30-40 mg, triamcinolon 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg dnevno). ).

Na minimalna aktivnost SLE (I. stupanj) obično zahtijeva 15-20 mg prednizona ili drugog lijeka u ekvivalentnoj dozi (12-16 mg triamcinolona, 2-3 mg deksametazona) da bi se pozitivan rezultat; zatim se doze postupno smanjuju do održavanja. Liječenje kortikosteroidima obično se ne može u potpunosti prekinuti zbog brzog pogoršanja stanja, stoga je važno da doza održavanja bude minimalna potrebna za kontrolu stanja bolesti. Doza održavanja kortikosteroida obično je 5-10 mg, ali može biti i veća.

Takvi popratni simptomi kao što su cushingoid, hirzutizam, ekhimoza, strije, akne razvijaju se u mnogih pacijenata, ali ne zahtijevaju značajnu dodatnu terapiju. Opasnije su sljedeće komplikacije: steroidni ulkus, egzacerbacije žarišne infekcije, poremećaji metabolizam minerala, psihoze itd. Kako bi se spriječile komplikacije ili kontrolirale komplikacije koje su se već razvile, s obzirom na vitalnu važnost produljene terapije, moraju se poštivati određeni uvjeti. Dakle, kako bi se spriječio razvoj peptičkog ulkusa, pacijentima se preporučuju redoviti obroci; potrebno je isključiti začinjena, iritantna jela; hrana treba biti mehanički nježna; poželjno je koristiti sredstva za alkalizaciju, osobito s razvijenim dispeptičkim simptomima i antispazmodicima (papaverin, noshpa, itd.). U prisutnosti žarišne strepto- i stafilokokne ili tuberkulozne infekcije, antiinfektivna terapija treba biti uključena u kompleksno liječenje. Pri propisivanju antibiotika potrebno je kontrolirati osjetljivost mikrobne flore i toleranciju bolesnika na lijekove. Ako se bolesnik pronađe fokalna tuberkuloza, kortikosteroidne hormone treba propisivati u kombinaciji s antituberkuloznim lijekovima (izotiazid, streptomicin i dr.). Razvijena lokalna (soor, pijelitis) ili opća (sepsa) kandidijaza nije kontraindikacija za nastavak terapije glukokortikoidima ako se uzima nistatin 500 000 IU 3-6 puta dnevno ili levorin 500 000 IU 4-6 puta dnevno tijekom 7 dana i više pod kontrolom opće stanje bolesnika, izolacija u strugotinama, kulture kandide, reakcije aglutinacije i precipitacije s antigenom. Kod infektivnih komplikacija dozu kortikosteroidnih lijekova ne samo da ne treba smanjivati, nego je zbog privremene supresije funkcije kore nadbubrežne žlijezde u nekih bolesnika, pod uvjetom da postoji pouzdana antiinfektivna zaštita, treba čak i povećati.

Kako bi se spriječili poremećaji metabolizma minerala i vode (oslobađanje kalija, kalcija, fosfora i zadržavanje natrija i vode), često praćeni edemima, potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvi. U slučaju hipokalemije daje se kalijev klorid, 1-2 g 3-4 puta dnevno, prethodno otopljen u vodi, obično do 5 g dnevno, ili kalijev acetat (15% otopina, 3-4 žlice dnevno). ).

Gubitak kalcija i fosfora u tijelu obično se očituje u SLE s difuznom osteoporozom, pa je stoga indiciran prijem. anabolički steroidi(na primjer, nerobol 5 mg 3-4 puta dnevno 3-4 tjedna, itd.).

Jasna kontraindikacija za nastavak liječenja kortikosteroidima je steroidna psihoza ili pojačani napadaji (epilepsija). Uzbuđenje (nesanica, euforija) nije indikacija za prekid liječenja. Ovo stanje može se zaustaviti sedativima (valerijana, bromidi đurđice u općeprihvaćenim dozama), rezerpin (0,25 mg 2-3 puta dnevno), klorpromazin (0,025 g noću ili u obliku 2,5% otopine 1 ml intramuskularno).

Unatoč visokoj učinkovitosti glukokortikosteroida, još uvijek postoje slučajevi teškog SLE-a, u kojima je gore navedena terapija nedovoljna. Takvi pacijenti su propisani imunosupresivi (vidi) alkilirajuće serije (ciklofosfamid) ili antimetaboliti (azatioprin).

Indikacije za primjenu imunosupresiva u SLE: 1) visok stupanj aktivnosti bolesti sa zahvaćanjem mnogih organa i sustava u proces, i c. značajke bubrega (iu nefrotskom i nefritičkom sindromu); bubrežni sindrom zauzima posebno mjesto u indikacijama za imunosupresivnu terapiju; dakle, čak i u nedostatku drugih klinički znakovi aktivnost SLE, oštećenje bubrega zahtijeva ranu, masivnu i dužu primjenu imunosupresiva zbog autoimune geneze lupusnog nefritisa, teške popratne poremećaje humoralne i stanične imunosti; 2) potreba za smanjenjem "supresivne" doze kortikosteroida zbog izražene nuspojave (brzo značajno povećanje tjelesne težine, arterijska hipertenzija, steroidni dijabetes, teška osteoporoza, spondilopatija itd.) ili zbog individualnih karakteristika bolesnika (konstitucionalna pretilost). , razdoblja adolescencije i menopauze).

Trenutno se češće koriste ciklofosfamid i azatioprin (Imuran) u dozama od 1-3 mg/kg (obično 100 do 200 mg dnevno). Posljednjih godina, kada se provodi pulsna terapija metipredom, jednom se sustavu dodaje 1 g ciklofosfamida, a zatim se pacijent prebacuje na oralni azatioprin. U ovom slučaju, pacijenti primaju istovremeno od 10 do 40 mg prednizolona dnevno (u slučajevima difuznog glomerulonefritisa s nefrotskim sindromom). Tijek liječenja imunosupresivima u bolnici je 2-2,5 mjeseca, zatim se doza smanjuje na održavanje (50-100 mg dnevno) i liječenje se nastavlja ambulantno uz redovito praćenje više mjeseci (do 3 godine). .

Promatranja su pokazala da se zamjetan učinak kod primjene imunosupresiva uočava od 3.-4. tjedna liječenja, što zahtijeva kombinaciju citotoksičnih imunosupresiva s malim dozama kortikosteroida, osobito kod akutnog poliartritisa, eksudativni pleuritis i perikarditis kada je potrebno brzo protuupalno djelovanje. Kombiniranom terapijom može se postići pozitivan učinak niskim i srednjim dozama kortikosteroida.

Imunosupresivi su učinkoviti u SLE u 40-80% slučajeva, ovisno o varijanti tijeka bolesti i vremenu početka liječenja. Čvrsto je utvrđeno da u akutnom tijeku SLE-a imunosupresive treba propisati što je ranije moguće, ne čekajući učinak prethodne masivne kortikosteroidne terapije, osobito u slučajevima liječenja adolescenata i žena u menopauzi, kod kojih su "supresivni" masivna kortikosteroidna terapija daje najteže komplikacije: spondilopatija s prijelomima kralježaka aseptična nekroza glave femura. 3-4 tjedna liječenja imunosupresivima, opće stanje bolesnika se poboljšava, simptomi artritisa, pleuritisa, perikarditisa, karditisa i pneumonitisa se smanjuju; nešto kasnije (5.-6. tjedna), smanjuje se ESR i drugi pokazatelji upalne aktivnosti, proteinurija; poboljšava se mokraćni sediment, normalizira se razina serumskog komplementa i njegove treće komponente (C3). Polako, samo u 50% bolesnika, titar protutijela na DNA opada i LE stanice nestaju. Laboratorijski kriteriji učinkovitosti terapije još nisu dovoljno jasno razrađeni.

Trajno poboljšanje (smanjenje aktivnosti bolesti barem za jedan korak, stabilizacija lupus nefritisa, normalizacija upalne aktivnosti, jasan pad titra antitijela na DNA i nestanak LE stanica) uočava se tek nakon 4-6 mjeseci terapije, a tek nakon višemjesečnog liječenja dozama održavanja moguće je spriječiti egzacerbaciju bolesti. Zato dispanzersko liječenje pacijenata i njihovo praćenje sa SLE je obavezno.

Jasan kriterij učinkovitosti imunosupresivne terapije je nestanak rezistencije na kortikosteroide: mogućnost smanjenja doze kortikosteroida na minimum koji omogućuje održavanje protuupalnog učinka ili mogućnost potpunog otkazivanja tih lijekova.

Nuspojave imunosupresiva i komplikacije povezane s njihovom primjenom povezane su s citotoksičnim učinkom na aktivno proliferirajuće stanice kao što su koštana srž, želudac i crijeva, folikuli dlake, spolne žlijezde itd. Smanjenje aktivnosti imunokompetentnog sustava popraćeno je supresijom imunitet i smanjenje otpornosti na infekcije. Nuspojave se očituju inhibicijom hematopoeze (leuko-, neutropenija, tromboeritrocitopenija), sklonošću sekundarnoj infekciji, dispeptički poremećaji itd. Lijek se poništava tek s razvojem bakterijska infekcija i teška citopenija (sadržaj leukocita manji od 2,0 109/l, trombocita - manji od 100,0 109/l). U slučaju hematoloških komplikacija, istodobno s ukidanjem citotoksičnih lijekova, potrebno je povećati dozu kortikosteroida na 50-60 mg dnevno, a ponekad i više, dok se ne vrate početni parametri krvi. U zaraznim komplikacijama provodi se aktivna antibiotska terapija. Ostale komplikacije nestaju smanjenjem doze imunosupresiva i imenovanjem simptomatske terapije (čak i nakon potpune alopecije, kosa ponovno raste).

Kompleksna terapija bolesnika sa SLE nužno uključuje vitamine C i skupine B u tečajevima koji traju 2-3 mjeseca, osobito tijekom razdoblja ozbiljnog nedostatka vitamina (zima, proljeće), kao i tijekom pogoršanja bolesti, ako je potrebno povećati doze hormona. Dodijelite 6% otopinu vitamina B1 1 ml dnevno (30-40 injekcija), 2,5% (20 injekcija) ili 5% (10 injekcija), otopinu vitamina B6 1 ml svaki drugi dan, naizmjenično s vitaminom B12 200 mcg (20 injekcija) . Vitamin B2 (riboflavin) se daje oralno 0,02 g 3 puta dnevno tijekom 1 mjeseca, posebno s razvojem ariboflavinoze (angularni stomatitis, grimizni jezik i tako dalje.).

S obzirom na to da određeni broj pacijenata dulje vrijeme ima bolove u zglobovima i ograničenje pokreta (uglavnom zbog subluksacija), kada se aktivni visceritis smiri, može se koristiti terapija vježbanjem i masaža uz kontrolu općeg stanja i stanje unutarnjih organa.

Fizioterapija i liječenje u toplicama za SLE se ne preporučuju. Često je početak bolesti ili njezino pogoršanje uzrokovano UV zračenjem zglobova, primjenom radonskih kupki i insolacijom.

Prevencija Dizajniran da spriječi:

1) egzacerbacije i progresija bolesti i

2) nastanak bolesti.

Kako bi se spriječilo napredovanje SLE-a, pravodobno se provodi odgovarajuća, racionalna kompleksna terapija, jer samo ranim liječenjem kortikosteroidima u dozama koje odgovaraju aktivnosti bolesti, moguće je spriječiti oštećenje bubrega i središnjeg živčanog sustava. , što nedvojbeno poboljšava prognozu. Prije svega, pacijenta treba uvjeriti u svrsishodnost dugotrajnog kontinuiranog liječenja i pridržavanja sljedećih uputa:

1) pravodobno se posavjetujte s liječnikom u slučaju promjene u dobrobiti, redovito se podvrgavajte dispanzerskom pregledu;

2) prihvatiti hormonski pripravci u strogo propisanoj dozi;

3) slijedite dnevnu rutinu, uključujući 1-2 sata sna tijekom dana i dijetu s ograničenim unosom soli i ugljikohidrata, bogatu proteinima i vitaminima;

4) nemojte se sunčati, nemojte se prehladiti;

5) izbjegavati razne kirurške intervencije, cijepljenja, davanje cjepiva, seruma (samo za doživotne potrebne indikacije);

6) promatrajući zaštitni režim, ne zaboravite na pažljivo, izuzetno važno otvrdnjavanje: jutarnje vježbe, trljanje toplom vodom, duge šetnje na svježem zraku, neumorni sportovi;

7) u slučaju egzacerbacije žarišne ili interkurentne infekcije obavezni su mirovanje u krevetu, antibiotici i desenzibilizirajuća terapija. Liječenje žarišne infekcije treba biti uporno, uglavnom konzervativno. Samo kada je to apsolutno neophodno, moguća je kirurška intervencija s visokim dozama glukokortikosteroida i antibiotika;

8) za pacijente s lezijama kože za zaštitu od sunčeve svjetlosti, preporuča se podmazivanje lica prije izlaska van s Luch kremom ili fotozaštitnim mastima, korištenje fotozaštitnog filma, puder sa salolom. Uz crvenilo lica, podmazujte kožu glukokortikosteroidnim mastima (prednizolon, deksametazon).

Preporučljivo je preporučiti pacijentima da vode dnevnik o tome kako se osjećaju i dozama lijekova koje koriste. Liječnik u svakom konkretnom slučaju treba napisati godišnju epikrizu s detaljnim opisom stanja bolesnika tijekom godine: prisutnost egzacerbacija, prošlih interkurentnih infekcija i stresne situacije, radna sposobnost, promjene u liječenju, klinički i laboratorijski podaci. Tijekom razdoblja hormonskog liječenja, sve pacijente treba stalno pratiti liječnik. Kada se postigne potpuna remisija, glukokortikosteroidi se otkazuju, ali pacijente treba pratiti još 2-3 godine. Pacijenti se podvrgavaju liječenju protiv recidiva (kinolin i antihistaminici, vitamini intramuskularno i oralno) - jednom godišnje, u jesensko-proljetnom razdoblju.

Za primarna prevencija bolesti, kao i kod reumatizma, treba razlikovati skupinu "ugroženih". Prije svega, potrebno je pregledati rodbinu bolesnika sa SLE. Ako se kod njih otkrije čak i jedan od sljedećih simptoma - trajna leukopenija, povećanje ESR-a, hipergamaglobulinemija, prisutnost protutijela na DNA itd. - potrebno je preporučiti isti zaštitni režim kao i za bolesnike sa SLE. Ove osobe također trebaju izbjegavati pretjeranu insolaciju, hipotermiju; oni su kontraindicirani za cijepljenje, terapiju blatom itd.

Posebnu pozornost treba obratiti na bolesnike s izoliranim lezijama kože (diskoidni lupus). U tim slučajevima, kako bi se spriječila generalizacija procesa, nemoguće je provesti UV zračenje, liječenje zlatnim pripravcima, liječenje u toplicama itd.

Prognoza SLE se značajno poboljšao posljednjih godina. Ranim prepoznavanjem i adekvatnim sustavnim liječenjem moguće je postići remisiju u 90% bolesnika i produžiti životni vijek za više godina. Međutim, u 10% bolesnika, osobito onih s ranim lupusnim nefritisom, prognoza ostaje loša.

Rebrov A.P.
doktor medicine Prof., voditelj Odsjeka za bolničku terapiju Medicinskog fakulteta Saratovske države medicinsko sveučilište(SSMU).

Sistemski eritematozni lupus - bolest koja se razvija na temelju genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa, što dovodi do stvaranja upale imunološkog kompleksa, što rezultira oštećenjem mnogih organa i sustava.

Učestalost SLE je 4-250 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. U SAD-u je godišnja incidencija SLE-a 50-70 novih slučajeva na milijun stanovnika.

Više od 70 posto obolijevaju u dobi od 14-40 godina, vrhunac incidencije pada na 14-25 godina. Omjer žena i muškaraca je od 8:1 do 10:1, među djecom - 3:1.

Etiologija

Početna uloga virusa koji sadrže RNA i sporih virusa (retrovirusi):
1. stvaranje antitijela na viruse koji sadrže DNA i RNA,
2. prisutnost citoplazmatskih inkluzija paramiksovirusa,
3. prisutnost tubuloretikularnih struktura u epitelu i unutar limfocita,
4. inkluzije tipa C-oncornovirusa u biopsiji bubrega i kože.

materija:
1. genetski čimbenici (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrini faktori (učinak estrogena),
3. okolišni čimbenici (ultraljubičasto zračenje, izloženost bakterijskim i virusnim infekcijama, lijekovi).

Sistemski eritematozni lupus je bolest imunološkog kompleksa koju karakterizira nekontrolirana proizvodnja protutijela koja stvaraju imunološke komplekse koji uzrokuju razne znakove bolest.

CEC se talože u subendotelnom sloju bazalne membrane krvnih žila u mnogim organima.

Mjesto fiksacije naslaga (koža, bubrezi, koroidni pleksus, serozne membrane) određeno je takvim parametrima antigena ili antitijela kao što su veličina, naboj, molekularna konfiguracija, klasa imunoglobulina itd.

Klinička slika
Kožne lezije su vrlo raznolike, u 20-25% kožni sindrom je početni znak bolesti, u 60-70% javlja se na različite faze bolesti.

Postoji 28 varijanti kožnih promjena kod SLE od eritematoznih mrlja do teških buloznih erupcija.

Oštećenje zglobova i periartikularnih tkiva - artralgija u 100% bolesnika, tendinitis, tendovaginitis, aseptična nekroza kostiju - u 25% bolesnika.

Mialgija - u 35 - 45% bolesnika.

Oštećenje pluća:
1. u 50-80% - suhi i efuzijski pleuritis,
2. vaskulitis,
3. pneumonitis.

Oštećenje srca i krvnih žila
1. perikarditis - često suh, izljev,
2. miokarditis,
3. endokarditis - češće mitralni, također aortalni, trikuspidalni zalistak,
4. arterije srednjeg i malog kalibra,
5. aorta i njene grane,
6. tromboza glavnih žila ekstremiteta,
7. tromboflebitis

Oštećenje gastrointestinalnog trakta i jetre - u 50% slučajeva:

Oštećenje jednjaka - 10-15%, ishemija stijenke želuca i crijeva, hepatomegalija - 25-50%.

Oštećenje bubrega

Lupusni nefritis: aktivni oblici
1. brzo progresivno,
2. nefritis s nefrotskim sindromom,
3. nefritis s teškim nefritičkim sindromom

Nefritis s minimalnim urinarnim sindromom

Oštećenje živčanog sustava
1. vaskulopatija - 65%,
2. tromboza i pravi vaskulitis - 15%,
3. srčani udari i krvarenja,
4. lezija antitijela i imunokompleksa

Kliničke manifestacije:
1. glavobolja,
2. psihički poremećaji
3. oštećenje kranijalnih i perifernih živaca,
4. napadaji,
5. smetnje vida,
6. prolazni poremećaji cerebralna cirkulacija.

Laboratorijska istraživanja
1. LE stanice - 50-80%,
2. antinuklearna antitijela,
3. antitijela na dvolančanu DNA - 50%,
4. protutijela na jednolančanu DNA - 60-70%.
Anemija normocitna i normokromna, leukopenija, limfocitopenija, trombocitopenija.

SLE klasifikacija
Varijanta tijeka: akutna, subakutna, kronična,

Stupanj aktivnosti: I - minimalna, II - umjerena, III - visoka

Kriteriji za postavljanje dijagnoze sistemskog lupusa eritematozusa (Američko udruženje reumatologa, 1982.).

Eritem obraza, supramalarne izbočine, diskoidne lezije lupusa, fotosenzitivnost, čirevi u ustima ili nosu, neerozivni artritis, pleuritis ili perikarditis, perzistentna proteinurija više od 0,5 g dnevno ili promjene u urinarnom sedimentu, konvulzije i psihoze, hemolitička anemija ili leukopenija ili trombocitopenija, Prisutnost LE stanica ili anti-DNA ili SM protutijela ili lažno pozitivna Wassermanova reakcija, Prisutnost ANF.

Prisutnost 4 znaka čini dijagnozu pouzdanom.

Za postavljanje dijagnoze SLE od velike je važnosti mlada životna dob, ženski spol, trajna povišena tjelesna temperatura, značajan i brz gubitak tjelesne težine te pojačano ispadanje kose.

Liječenje sistemskog eritemskog lupusa

Sistemski eritematozni lupus (SLE) - autoimuna bolest, čija se patogeneza temelji na defektima u imunoregulaciji, što dovodi do nekontrolirane hiperprodukcije autoantitijela na komponente vlastitih tkiva i razvoja kronične upale koja zahvaća mnoge organe i sustave.

Za liječenje SLE koriste se:
1. Glavne metode patogenetske terapije,
2. Metode intenzivne njege,
3. Dodatne metode patogenetske terapije,
4. Pomoćna sredstva

Apsolutne indikacije za liječenje glukokortikosteroidima SLE:
1. Visoka upalna aktivnost,
2. Oštećenje unutarnjih organa, prvenstveno nefritis,
3. Oštećenje središnjeg živčanog sustava,
4. Hematološki poremećaji.

Supresivna doza prednizolona 1-1,5 mg/kg dnevno, prosječno oko 60 mg/dan, tijekom 4-8 tjedana uz postupno smanjenje do doze održavanja od 5-10 mg/dan, koja se uzima dugotrajno. , često doživotno, prijelaz s doza prednizolona od 60 mg / dan na dozu od 35-40 mg / dan traje 3 mjeseca, a na dozu od 15-20 mg / dan - 6 mjeseci.

Glavni lijekovi za liječenje SLE

Glukokortikosteroidi za oralnu primjenu . Najčešće se koriste prednizolon, metilprednizolon (metipred, medrol), rijetko ili kao alternativa - triamcinolon.

Glukokortikosteroidi za intravenoznu primjenu (pulsna terapija). Najčešće se koriste metilprednizolon (metipred, solumedrol, urbazon).

Imunosupresivi. Najčešće se koriste ciklofosfamid (ciklofosfamid), azatioprin (imuran). Rijetko se koriste ili kao alternativa - klorambucil (klorbutin), metotreksat, ciklosporin A (sandimmun).

Derivati aminokinolina . Najčešće se koristi hidroksiklorokin (plaquenil). Rijetko se koriste ili kao alternativa - klorokin (delagil).

Sheme primjene esencijalnih lijekova za liječenje SLE

Prednizon unutra.
1. supresivna terapija - 1-1,5 mg / kg / dan (prosječno 50-60 mg / dan) 4-8 tjedana,
2. terapija održavanja - 5-10 mg / dan (10-15 godina, često doživotno).

Metilprednizolon intravenozno.
1. supresivna terapija - 500-1000 mg u skladu s režimom intenzivne njege,
2. terapija održavanja - 500-1000 mg jednom mjesečno (do 24 mjeseca).

Ciklofosfamid intravenozno.
1. supresivna terapija - 500 mg jednom tjedno tijekom 4 tjedna ili 1000 mg 1-2 puta u kombiniranoj terapiji ili 200 mg svaki drugi dan 10 puta (do ukupne doze od 2000 mg mjesečno).
2. terapija održavanja - 1000 mg jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci, zatim 200 mg jednom tjedno s povećanjem intervala između injekcija (do 5 godina).

Azatioprin
1. supresivna terapija - 100-150 mg / dan,
2. terapija održavanja - 50-100 mg / dan (do 5 godina).

Hidroksiklorokin.
1. supresivna terapija - 600 mg / dan,
2. terapija održavanja - 200-400 mg / dan (dugotrajno, često doživotno).

Intenzivna njega Sistemski eritematozni lupus

Glavne indikacije za primjenu pulsne terapije:

Aktivni lupusni nefritis (osobito s nefrotskim sindromom, arterijskom hipertenzijom, naglim porastom kreatinina), Akutno teško oštećenje CNS-a (meningoencefalitis,is, transverzalni mijelitis), Hematološka kriza, duboka trombocitopenija, ulcerativni nekrotični kožni vaskulitis, Plućni vaskulitis, Visoka aktivnost bolesti otporna na terapiju.

Glavna metoda intenzivne terapije za sistemski eritematozni lupus - pulsna terapija - provodi se metilprednizolonom u dozi od 500-1000 mg / dan intravenski.

Doze manje od 1000 mg metilprednizolona dnevno koriste se s povećanim rizikom od nuspojava - kod starijih bolesnika, u prisutnosti visoke arterijske hipertenzije, teškog zatajenja srca itd.

Rjeđe se deksametazon koristi u prosječnoj dozi od 100-150 mg dnevno prema različitim shemama.

Preporučljivo je koristiti sljedeće sheme:

Mjesečna primjena 1000 mg metilprednizolona tijekom 1 godine, Kombinirana (uz dodatak 1000 mg ciklofosfamida) pulsna terapija, trodnevna i programska tijekom godine.

Najčešće metode intenzivne njege:

Klasična pulsna terapija od 1000 mg metilprednizolona dnevno intravenozno tijekom 3 uzastopna dana (3000 mg po ciklusu), Intravenska primjena smanjenih doza metilprednizolona (250-500 mg/dan) dok se ne postigne ukupna doza od oko 3000 mg po ciklusu, mjesečno intravenski 1000 mg metilprednizolona tijekom 6-12 mjeseci, kombinirana pulsna terapija IV 1000 mg metilprednizolona 3 uzastopna dana + 1000 mg ciklofosfamida 1. ili 2. dan (metilprednizolon i ciklofosfamid se primjenjuju sekvencijalno), mjesečno IV uvođenje 1000 mg metilprednizolona + 1000 ciklofosfamida tijekom 12 mjeseci, Mjesečna IV primjena 1000 mg ciklofosfamida tijekom 12 mjeseci.

Ne preporučuje se smanjenje doze oralnog prednizolona odmah nakon pulsne terapije glukokortikosteroidima (moguć je privremeni sindrom ustezanja).

Dodatne metode patogenetske terapije SLE

Plazmafereza je metoda izbora kod akutnih stanja i izrazito visoke aktivnosti bolesti, otpornosti na terapiju.

Plazmafereza se provodi u tijeku od 3-6 postupaka svaki drugi dan ili 2 puta tjedno, kao i programski - 1 puta mjesečno mjesečno godinu ili više, a kako bi se izbjegao povratni sindrom, uvijek se kombinira. uz naknadnu intravensku primjenu glukokortikoida i ciklofosfamida.

Sinkroni intenzivna terapija: provođenje plazmafereze u tečaju (3-6 postupaka) nakon čega slijedi kombinirana pulsna terapija s glukokortikoidima i ciklofosfamidom.

Neposredno nakon prvog postupka plazmafereze provodi se sekvencijalna injekcija 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida, nakon ponovljenih sesija plazmafereze tijekom liječenja, samo metilprednizolon se primjenjuje intravenski u dozi od 500-1000 mg.

Sinkrona intenzivna njega također se može provoditi mjesečno tijekom 12 mjeseci ili više.

Intravenska primjena imunoglobulina (sandoglobulina, normalnog humanog imunoglobulina): Blokada FC receptora i sinteza autoantitijela ovisna o FC, Antiidiotipska aktivnost, Modulacija aktivnosti T-limfocita i sinteze citokina, Promjene u strukturi i topivosti cirkulirajućih imunih kompleksa.

Primjena intravenskih imunoglobulina je metoda izbora za tešku perzistentnu trombocitopeniju, s rezistencijom na terapiju lupusnog nefritisa. Preporuča se primjena lijeka u dozi od 400-500 mg/kg dnevno tijekom 3-5 uzastopnih dana. zatim jednom mjesečno 6-12 mjeseci.

Ciklosporin A - mehanizam djelovanja u SLE povezan je s inhibicijom sinteze interferona-alfa i sposoban je potisnuti ekspresiju liganda CD40 na membrani T-limfocita.

U SLE se koriste niske doze ciklosporina A (manje od 5 mg / kg / dan, češće 2-2,5 mg / kg / dan). Učinkovitost je prikazana u lupusnefritisu (izražen antiproteinurski učinak), trombocitopeniji. anemija i leukopenija, kožne manifestacije SLE, poliserozitis otporan na terapiju i artritis. Tijekom terapije ciklosporinom A smanjuje se razina antikardiolipinskih i antitrombocitnih protutijela.

Ciklosporin A- alternativni lijek druge linije za intoleranciju i neučinkovitost glukokortikosteroida i citostatika. Ciklosporin A može se propisati tijekom trudnoće.

Myofetil Mycofelate(CellCept) je selektivni imunosupresiv. Aktivni spoj, mikofenolna kiselina, je nekompetitivni inhibitor enzima koji ograničava brzinu sinteze gvazinskih nukleatida i pokazuje citostatsku, a ne citotoksičnu aktivnost.

Izraženiji antiproliferativni učinak na T- i B-limfocite, ima antiproliferativni učinak na mezangijske stanice bubrega, inhibira stvaranje protutijela.

U SLE bolesnika s oštećenjem bubrega - alternativa azatioprinu i ciklofosfamidu s boljom tolerancijom.

"Biološki agensi" - antiidiotipska monoklonska antitijela, intravenski imunoglobulin, monoklonska antitijela na IL-10.

Autologna transplantacija matičnih stanica.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Koliko je vremena potrebno da deksametazon počne djelovati?
	Mexidol tablete kako uzimati prije ili poslije jela
	Postinor - upute za uporabu
	Malo krvi u tijelu - uzroci, simptomi, liječenje Usporite apsorpciju željeza
	Pont du Gard: najviši antički rimski akvadukt na svijetu Naslov "Arhitektura i povijest Francuske®"

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa