Klasifikacija krvarenja prema volumenu. Tečaj predavanja o reanimaciji i intenzivnom liječenju

Ranjeni može umrijeti od gubitka krvi

s normalnim hemoglobinom i pet

milijuna crvenih krvnih stanica.

Doliotti, 1940

Akutni gubitak krvi je kompleks kompenzacijsko-adaptivnih reakcija tijela koje se razvijaju kao odgovor na primarno smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i manifestiraju se karakterističnim kliničkim znakovima. Među razlozima za razvoj terminalnih stanja, akutni gubitak krvi je jedno od prvih mjesta u traumama, unutarnjim krvarenjima, kirurškim intervencijama itd.

KLASIFIKACIJA GUBITKA KRVI

Klasifikacija gubitka krvi temelji se na prirodi različitih vrsta krvarenja, stupnju težine i otpornosti tijela.

Vrste krvarenja razlikuju se prema lokalizaciji izvora i vremenu nastanka.

Prema lokalizaciji razlikuju se sljedeće vrste krvarenja.

Najopasnije je arterijsko krvarenje, osobito u slučaju oštećenja glavnih žila. Kod takvog krvarenja, ako se pomoć ne pruži odmah (podvez, pritisak na žilu itd.), čak i relativno mali gubitak krvi (500-800 ml) može dovesti do cirkulacijske dekompenzacije i smrti. Krv je obično grimizna (kod teške hipoventilacije ima boju venske krvi), istječe u pulsirajućem mlazu (kod hipotenzije terminalno stanje ne pulsira).

Vensko krvarenje je obično obilno, ali može spontano prestati. U takvim slučajevima krv istječe u kontinuiranom mlazu, brzo ispunjavajući ranu, što zahtijeva aktivnu kiruršku hemostazu. Relativno spora brzina gubitka krvi uvjetuje i dulju stabilnost hemodinamike - neuspjeh kompenzacije češće se javlja kod gubitka od 30-50% BCC.

Parenhimsko (kapilarno) krvarenje je u biti vensko i predstavlja prijetnju u slučaju opsežnijeg oštećenja parenhima pluća, jetre, bubrega, slezene i gušterače ili teških poremećaja hemostaze. Osobito su opasna unutarnja krvarenja iz parenhimskih organa.

Vanjsko krvarenje lako se dijagnosticira. Oni prate kirurške operacije, ozljede s oštećenjem vanjskog omotača tijela i udova (prodorne rane prsnog koša i trbuha mogu se kombinirati s oštećenjem unutarnjih organa).

Unutarnja krvarenja su u dijagnostičkom i taktičkom smislu najteža skupina krvarenja. Štoviše, intrakavitarno krvarenje (pleuralna i trbušna šupljina, zglobovi) razlikuje se po defibrinaciji i nezgrušanosti izlazne krvi, a intersticijska krvarenja (hematom, hemoragijska infiltracija) - nemogućnost određivanja volumena gubitka krvi i često odsutnost znakova .

Mješovito krvarenje je vrsta unutarnjeg krvarenja. U takvim slučajevima, krvarenje u šuplji organ (često u organe gastrointestinalnog trakta) prvo se manifestira kao unutarnje i, u nedostatku klinike hipovolemije ili odgovarajućeg sindroma bolesti organa, uzrokuje dijagnostičke pogreške, a zatim, kada melena , hematurija itd. pojavljuju se, postaje vanjsko očito. Ovisno o mjestu izvora, postoje i krvarenja iz pluća, jednjaka, želuca, crijeva, bubrega, maternice itd.

Prema vremenu nastanka krvarenja razlikuju se primarna i sekundarna.

Primarno krvarenje javlja se odmah nakon oštećenja žile.

Sekundarno krvarenje može biti rano i kasno.

Rano krvarenje javlja se u prvim satima ili danima nakon ozljede (osobito često 3.-5. dana). Njihov uzrok je mehaničko odvajanje tromba kao rezultat povećanja krvnog tlaka ili uklanjanja vaskularnog spazma.

Sekundarno kasno krvarenje javlja se, u pravilu, s gnojenjem rana i opasno je jer može uzrokovati razvoj cirkulacijske dekompenzacije čak i uz beznačajan gubitak krvi. Sekundarno krvarenje također uključuje krvarenje povezano s poremećajima zgrušavanja krvi. Najčešći uzrok je razvoj generalizirane intravaskularne koagulacije ili nepravilna antikoagulantna terapija.

Stupanj otpornosti na gubitak krvi ovisi o njegovom volumenu, brzini kojom krv napušta vaskularni krevet i kompenzacijskim sposobnostima organizma ("početna pozadina").

Ovisno o količini gubitka krvi, razlikuju se lagani (15-25% BCC), srednji (25-35%), teški (35-50%) i masivni (više od 50% BCC) gubitak krvi.

Brzina gubitka krvi određuje određene kliničke znakove ce.

S sporim gubitkom čak i vrlo velikih količina krvi, značajno premašujući BCC (hemoptiza, melena, hematurija, hemobilija, itd.), Klinička slika se možda neće manifestirati, hemodinamski poremećaji razvijaju se postupno i rijetko dosežu kritičnu razinu, izraženu i ponekad se primjećuje trajna hidremija, praćena smanjenjem hematokrita, sadržaja hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica; akutna hipoksija, u pravilu, nije popraćena, tj. bolesnik je u stanju stabilne kompenzacije koja se temelji na kompenzacijskoj hemodiluciji. Samo naglo ubrzanje krvarenja ili pojava gnojno-septičke komplikacije dovodi do brze dekompenzacije.

U slučaju gubitka krvi brzinom koja značajno premašuje mogućnosti hidremičke reakcije (do 20-50 ml / min i više), kompenzacija se može osigurati samo hemodinamskim mehanizmom, koji se očituje odgovarajućim kliničkim kompleksom simptoma. U ovom slučaju, cirkulacijska dekompenzacija se razvija zbog oštrog smanjenja efektivnog volumena cirkulirajuće krvi i, u manjoj mjeri, ovisi o ukupnom volumenu gubitka krvi.

Dakle, s krvarenjem brzinom do 100-300 ml / min (na primjer, s ranom na srcu, rupturom aneurizme aorte, istodobnom politraumom), smrt može nastupiti od zastoja srca u prvim minutama (" prazno" srce).

Prema brzini gubitka krvi, može se razlikovati nekoliko karakterističnih tipova.

Munjevit (obično masivan) gubitak krvi događa se kod oštećenja srca i velikih krvnih žila tijekom operacije, kod ozljeda i određenih bolesti (ruptura aneurizme i sl.). Klinički se očituju naglim padom krvnog tlaka, blagim aritmičnim pulsom, bljedilom sa sivkastom nijansom, povlačenjem očnih jabučica (na palpaciju postaju mekane), gubitkom svijesti i zastojem srca. Cijela klinika razvija se u roku od nekoliko minuta iu izvanbolničkim uvjetima, u pravilu, završava smrću. U medicinskoj ustanovi, pokušaj spašavanja pacijenta sastoji se od trenutnog kirurškog zaustavljanja krvarenja u pozadini reanimacije.

Akutni gubitak krvi prati oštećenje velikih arterija ili vena u istim situacijama kao i fulminantni.

Konkretno, kod krvarenja iz karotidne, ilijačne, femoralne arterije ili iz šuplje vene, jugularne, portalne vene karakterističan je teški gubitak krvi. Njegovi klinički znakovi nisu tako kritični kao kod munje. Međutim, kod akutnog gubitka krvi dolazi do hipotenzije i poremećaja svijesti brzo, unutar 10-15 minuta, što zahtijeva zaustavljanje krvarenja bilo kojom metodom koja je u ovom slučaju dostupna.

Umjereni gubitak krvi javlja se s oštećenjem žila relativno manjeg kalibra (udovi, mezenterij, parenhimski organi). Ozbiljnost kliničkih manifestacija u ovom slučaju ovisi jednako o brzini (umjereno) io volumenu gubitka krvi.

Obični kirurški gubitak krvi, čija veličina ovisi o trajanju operacije i u prosjeku ne prelazi 5-7% BCC na sat, je subakutan. U istu skupinu treba uključiti gubitak krvi povezan s povećanim krvarenjem kirurške rane zbog razvoja konzumne koagulopatije (faze 2-3 DIC sindroma).

Kronični cureći gubitak krvi (erozivni gastritis, hemobilija, hemoroidi, granulirajuće opekotine itd.) najmanje su opasni, jer su rijetko praćeni poremećajima cirkulacije. Međutim, oni iscrpljuju pacijente kako zbog patologije koja ih uzrokuje, tako i zbog razvoja kronične anemije, koju je teško ispraviti antianemijskim lijekovima i frakcijskim transfuzijama krvi.

Vrlo je teško odrediti volumetrijsku brzinu gubitka krvi. Čak i znajući trajanje krvarenja i ukupni volumen istjecanja krvi, može se izračunati samo prosječna volumenska brzina, dok krvarenje gotovo nikada nije ravnomjerno tijekom cijelog razdoblja ozljede ili operacije. Ipak, takav izračun, ako je moguće, treba uvijek učiniti, jer vam to omogućuje da pojasnite ispravnost zamjenske terapije koja se provodi.

Vrlo važan čimbenik koji određuje kompenzacijske sposobnosti tijela kod akutnog gubitka krvi je početno stanje organizma. Dugotrajno gladovanje, uključujući u vezi s patologijom probavnog sustava; fizički umor; psihološka iscrpljenost; hipertermija; endogena (gnojno-septičke komplikacije) ili egzogena (trovanje) intoksikacija; dehidracija; prethodni (čak i mali) gubitak krvi; anemija; rano postoperativno razdoblje; postreanimacijska bolest; opekline; duboka anestezija; produljena uporaba hormonskih i vazoaktivnih lijekova; opsežna simpatička blokada tijekom epiduralne anestezije daleko je od potpune liste stanja koja povećavaju osjetljivost tijela na gubitak krvi i slabe njegove prirodne mehanizme fiziološke kompenzacije.

Dakle, samo sveobuhvatna procjena omogućuje dobivanje više ili manje zadovoljavajućeg određivanja težine gubitka krvi. Prema A. I. Gorbashku (1982), najstabilniji pokazatelj stupnja gubitka krvi je deficit globularnog volumena krvi (GO), što, naravno, zahtijeva mjerenje BCC-a i njegovih komponenti.

UTJECAJ GUBITKA KRVI NA ORGANIZAM

Sustav makrocirkulacije (centralna hemodinamika) kod akutnog gubitka krvi vrlo se karakteristično mijenja.

Simpatoadrenalna stimulacija koja prati akutnu hipovolemiju usmjerena je na održavanje potrebne razine cirkulacije krvi u vitalnim organima, a to su mozak i srce. Kao rezultat ove stimulacije, adrenalin i drugi medijatori simpatičkog živčanog sustava ulaze u opću cirkulaciju, njihovo vazokonstrikcijsko djelovanje je posredovano u područjima bogatim alfa-adrenergičkim receptorima. Istodobno, hemodinamska reakcija očituje se već u prvim minutama gubitka krvi smanjenjem kapacitivnog dijela venskog sustava (uglavnom portalnog cirkulacijskog sustava), što u početno zdravoj osobi daje kompenzaciju do 10-ak. 15% nedostatka BCC-a bez gotovo ikakvih promjena u minutnom volumenu srca i krvnom tlaku. Štoviše, blagi porast razine kateholamina (za 2-3 puta), koji ulaze u krvotok u ovoj početnoj fazi, doprinosi potrebnom povećanju minutnog volumena (MCV) zbog umjerene tahikardije (do 90-100 otkucaja u minuti) te regionalna dilatacija arterijskih žila mozga, srca i pluća, što donekle smanjuje ukupnu vrijednost perifernog vaskularnog otpora (OPC). Kao rezultat toga, razvija se hiperkinetički tip cirkulacije krvi, koji određuje dobre kompenzacijske sposobnosti tijela i vjerojatnost pozitivne prognoze.

Ako dođe do krvarenja u bolesnika s početnom, ali kompenziranom hipovolemijom, te ako volumen izgubljene krvi prelazi 15-20% BCC, venomotorni mehanizam kompenzacije je nedostatan, smanjuje se dotok krvi u srce, što dovodi do izraženije simpatoadrenalne stimulacija i provedba mehanizama usmjerenih na zadržavanje tekućine u tijelu i značajnije smanjenje kapaciteta vaskularnog korita. Zadržavanje tekućine osigurava se smanjenjem natriureze i povećanjem procesa reapsorpcije pod utjecajem aldosterona i antidiuretskog hormona, koji se oslobađaju istodobno s katekolaminima. Kapacitet krvožilnog korita smanjuje se zbog regionalne preraspodjele protoka krvi pod utjecajem kateholamina, čija se koncentracija povećava za 1-2 reda veličine i dostiže razinu potrebnu za djelovanje na otporne žile. Kao rezultat toga dolazi do "centralizacije" cirkulacije krvi. Istodobno, lokalna regulacija krvotoka, koja osigurava regionalno funkcioniranje i metabolizam, zamijenjena je općom, usmjerenom na održavanje potrebne razine metabolizma u organima koji određuju očuvanje života. Vaskularno aktivne tvari, djelujući na miogene elemente perifernih žila, povećavaju otpor protoku krvi na razini arteriola i prekapilarnih sfinktera, što je popraćeno povećanjem perifernog krvnog tlaka i, pod ostalim uvjetima, povećanjem u rezidualnom volumenu srca. Čak i uz smanjeni intenzitet protoka krvi, ovaj mehanizam doprinosi normalizaciji srčane aktivnosti (očuvanje tonogene dilatacije) i održavanju potrebne razine krvnog tlaka. Povećanje otpora na ulazu u kapilare uzrokuje smanjenje hidrostatskog transkapilarnog tlaka i pojavu drugog kompenzacijskog mehanizma - hidremičke reakcije, tj. prekomjernog protoka tekućine iz intersticijalnog prostora u kapilarnu mrežu. Hidremična nadoknada gubitka krvi je prilično duga (do 48-72 sata). Za to vrijeme u vaskularni krevet može ući do 2 litre ili više tekućine. Međutim, volumetrijska brzina hidremije je niska (u prva 2 sata - do 90-120 ml / h; smanjuje se na 40-60 ml / h nakon 3 - 6 sati, a zatim se u prosjeku postavlja na razinu od 30-40 ml/h) i ne može osigurati potrebnu korekciju BCC-a u slučaju brzog gubitka krvi.

Pozitivni učinci centralizacije cirkulacije krvi mogu se u budućnosti potpuno poništiti razvojem nedostatka mikrocirkulacije i funkcionalne insuficijencije "perifernih", ali vitalnih organa (bubrezi, jetra, pluća) zbog potpunog ranžiranja protoka krvi. U fazi centralizirane cirkulacije udarni volumen se počinje smanjivati, minutni učinak se održava na normalnoj ili čak nešto povišenoj razini samo zbog tahikardije, ukupna srčana frekvencija naglo se povećava, ali tip hemodinamike postaje eukinetički i tako stvara iluzija relativnog blagostanja, podržana stabilnošću sistoličkog krvnog tlaka. U međuvremenu, srednji arterijski i dijastolički tlak raste i odražava stupanj povećanja vaskularnog tonusa. Dakle, centralizacija cirkulacije krvi, koja je, naravno, svrsishodna kompenzacijska reakcija cirkulacijskog sustava, postaje patološka kada se proces generalizira i doprinosi nastanku nepovratnosti. Drugim riječima, kompenzacija u makrocirkulacijskom sustavu postiže se dekompenzacijom u mikrocirkulacijskom sustavu.

S povećanjem gubitka krvi na 30-50% BCC-a, dugim razdobljem centralizacije cirkulacije krvi ili s početno oslabljenom pozadinom razvija se dekompenzacija - hemoragijski šok. Ovaj se proces može podijeliti u dvije faze: reverzibilnu i nepovratnu. Razlikuju se samo u nekim pokazateljima središnje hemodinamike i, naravno, u ishodu.

U fazi reverzibilnog šoka nastaje i raste arterijska hipotenzija, čiju donju granicu (za sistolički tlak) treba smatrati 60-70 mm Hg. Umjetnost. Istodobno, rani početni znak dekompenzacije, ispred pokazatelja krvnog tlaka, je smanjenje CVP-a. Općenito, reverzibilni šok karakterizira smanjenje svih pokazatelja središnje hemodinamike, s izuzetkom minutnog izbacivanja, koji ostaje na normalnoj ili subnormalnoj razini zbog kritične tahikardije (140-160/min). To je ono što razlikuje reverzibilni šok od ireverzibilnog. U početnom stadiju šoka OPS je još uvijek povećan, a zatim brzo pada.

Ireverzibilni šok je nastavak reverzibilnog i posljedica je nekorektivne dekompenzacije središnje i periferne cirkulacije, razvoja višestrukog zatajenja organa i dubokog energetskog iscrpljivanja organizma. Karakterizira ga nereagiranje i stalni pad svih hemodinamskih parametara (slika 1).

Poremećaji mikrocirkulacije kod akutnog gubitka krvi su sekundarni i nastaju ako se razvije centralizacija krvotoka. Dugotrajna simpatoadrenalna stimulacija dovodi do predominantnog vazokonstriktornog odgovora prekapilarnih sfinktera i ranžiranja protoka krvi kroz arteriovenske anastomoze. To naglo smanjuje intenzitet protoka krvi i kisika u kapilare i odmah utječe na prirodu metaboličkih procesa -

Krv - njeni formirani elementi i proteini gube se tijekom akutnog gubitka krvi proporcionalno veličini potonjeg. Međutim, u normalnoj kliničkoj praksi vrlo je teško odrediti ovaj deficit, jer u prva 24 sata, kada je proces prirodnog (hidremija) ili umjetnog (infuzijska terapija) razrjeđivanja krvi još uvijek mali, pokazatelji koncentracije praktički se ne mijenjaju. . Razina hemoglobina i hematokrita u krvi, broj eritrocita i sadržaj ukupnih proteina počinju se smanjivati ​​tek s brzim gubitkom od 40-50% BCC ili više. Istodobno, postoji jasna dinamika takvih promjena u posthemoragijskom razdoblju (slika 4): maksimalno smanjenje 2-4 dana, nakon čega slijedi oporavak na početnu razinu 10-28 dana.

METODE ODREĐIVANJA GUBITKA KRVI

Postoje mnoge metode za određivanje gubitka krvi, ali sama činjenica govori o njihovoj nesavršenosti. Doista, dovoljno precizne metode su složene i stoga se ne koriste široko, dok one pristupačne i jednostavne imaju niz ozbiljnih nedostataka ili daju veliki postotak pogreške.

Sve metode mogu se podijeliti u dvije skupine:

Izravno ili neizravno određivanje "vanjskog" gubitka krvi, tj. volumena izgubljene krvi tijekom traume, vanjskog krvarenja, operacije, u postoperativnom razdoblju,

Određivanje "unutarnjeg" gubitka krvi, na temelju procjene pojedinačnih kompenzacijskih mehanizama, nedostatka BCC-a ili opće otpornosti tijela na hipovolemiju.

Vanjski gubitak krvi može se odrediti sljedećim metodama.

Vizualna procjena količine gubitka krvi prema stupnju bojenja krvlju kirurškog materijala, donjeg rublja, brzine protoka krvi u ranu temelji se na iskustvu kirurga i poznavanju glavnih prosječnih vrijednosti gubitka krvi. tijekom operacija koje se najčešće izvode uz njegovo sudjelovanje. Međutim, čak i za iskusne kirurge u slučaju atipičnih operacija, pogreška kod ove metode određivanja može biti vrlo velika (2-3 ili više puta u odnosu na stvarnu vrijednost). Drugi, češći uzrok pogreške je hipo- ili hiperkromija krvi. U prvom slučaju, zbog manjeg intenziteta prokrvljenosti kirurškog materijala i rane (osobito kod hemoglobina nižeg od 60 g/l), stvarni gubitak krvi uvijek je veći od očekivanog i, ako se ne podcjenjuje, opasno je kod anemičnih bolesnika. U drugom slučaju, količina gubitka krvi je precijenjena, što može dovesti do neopravdanog imenovanja transfuzije krvi.

Vaganje pacijenta prije i poslije operacije na posebnoj stolnoj vagi omogućuje vam da uzmete u obzir ne samo volumen gubitka krvi, već i gubitak tekućine tijekom isparavanja s površine tijela, rana i disanja. Međutim, teško je uzeti u obzir "neto" gubitak krvi, kao i ukupnu ravnotežu tekućine, ako je operacija duga i ako se provodi višekomponentna infuzijska terapija, otopine se koriste za navodnjavanje i ispiranje rane i šupljina.

Vaganje kirurškog materijala i donjeg rublja jedna je od najjednostavnijih metoda. Ne zahtijeva posebnu opremu (dovoljno je imati brojčane vage), može se koristiti u bilo kojoj operacijskoj dvorani, omogućuje određivanje gubitka krvi korak po korak uz pomoć čak nižeg medicinskog osoblja.

Sve vrste težine (gravimetrijske) metode daju pogrešku u rasponu od 3-15%, što je sasvim prihvatljivo za praktične svrhe. Glavni nedostaci metode su poteškoće s točnim obračunom mase otopina korištenih tijekom operacije (za ispiranje rana, anesteziju itd.), Kao i potpuna nemogućnost određivanja volumena tkivne tekućine ili tekućina koje istječu iz šupljina. (peritonealne, pleuralne) i cistične tvorbe. Osim toga, s istom ukupnom masom krvi, gubitak njenog tekućeg dijela i oblikovanih elemenata u različitih bolesnika je različit. Konačno, krv na nestandardnom kirurškom rublju (plahte, ogrtači itd.) se prilično brzo suši i uzima se u obzir, u pravilu, samo približnom vizualnom procjenom.

Budući da krv sadrži obojenu tvar - hemoglobin, njegovo je određivanje moguće pomoću kolorimetrije. Temeljna osnova kolorimetrijske metode je određivanje ukupne količine hemoglobina koju pacijent izgubi krvlju. Metoda određivanja gubitka krvi vrlo je jednostavna.

Na operacijskom stolu postavlja se lavor s vodom iz slavine (5 ili 10 litara, ovisno o očekivanom volumenu gubitka krvi; za djecu volumen može biti 1-2 litre) u koji se baca sav materijal natopljen krvlju tijekom operacije. operacija. Kada se miješa, eritrociti se brzo (unutar 20-30 s) hemoliziraju, a otopina dobiva svojstva prave, što omogućuje uzimanje uzorka iz nje u bilo kojem trenutku za određivanje koncentracije hemoglobina. Potonji se može izvesti i izravno u operacijskoj sali pomoću hemometra iu laboratoriju pomoću jedne ili druge ekspresne metode. Poznavajući koncentraciju hemoglobina u ulazu i krvi pacijenta, rade se izračuni.

Budući da izračun po formuli zahtijeva određeno vrijeme, koristi se tablica uz pomoć koje se količina gubitka krvi određuje iz poznatih vrijednosti u roku od nekoliko sekundi. Prosječna pogreška metode je ± 3-8%.

Ova tehnika uvelike pojednostavljuje i čini korištenje uređaja s mikroprocesorskim uređajima modernijim i pouzdanijim. Jedan od najjednostavnijih stranih uređaja je blok uređaja za pranje (gdje se krvavi materijal stavlja s određenom količinom vode) s fotokolorimetrom koji automatski izračunava i pokazuje količinu izgubljene krvi.

U usporedbi s metodama vaganja, kolorimetrijska metoda manje ovisi o neobračunatim volumenima tekućina. Doista, s volumenom vode u zdjelici od 5 litara, neobračunati volumen od čak 1 litre dat će pogrešku koja ne prelazi 20%, što je ± 200 ml za gubitak krvi od 1000 ml i ne mijenja značajno liječenje taktika. Osim toga, metoda omogućuje dobivanje ukupne količine gubitka krvi za svaki trenutak studije. Općenito, ova varijanta kolorimetrijske metode je poželjnija od metoda vaganja, posebno za medicinske ustanove s ograničenim brojem zaposlenika koji istovremeno rade u operacijskoj sali.

Utvrđivanje količine gubitka krvi direktnim prikupljanjem krvi u mjernu posudu ili korištenjem aspiracijskog sustava ponekad se provodi tijekom reinfuzije krvi u slučaju ozljeda, ektopične trudnoće; u torakalnoj, vaskularnoj kirurgiji, kirurgiji kralježnice i mozga. Osnova pogreške i neugodnosti ove tehnike je potreba za strogim vođenjem računa o tekućinama koje se koriste tijekom operacije, kao i povećano isparavanje vode tijekom kontinuiranog kontinuiranog rada aspiratora. Možda će proširenje indikacija za reinfuziju autologne krvi, uključujući krv prikupljenu tijekom kirurških intervencija, omogućiti tehničko poboljšanje ove metode.

Određivanje gubitka krvi tijekom manjih operacija brojanjem crvenih krvnih stanica u krvi koju je pacijent izgubio provodi se prema sljedećoj metodi. Prije operacije određuje se broj eritrocita u 1 mm 3 krvi bolesnika. Tijekom operacije sav materijal s krvlju se baca u jednu posudu koja sadrži 1 litru fiziološke otopine natrijevog klorida. Nakon operacije, sadržaj zdjelice se temeljito promiješa i odredi se broj eritrocita u 1 mm 3 otopine.

Određivanje gubitka krvi mjerenjem promjena električne vodljivosti dielektrične otopine (destilirane vode) kada jedna ili druga količina krvi uđe u nju, temelji se na postojanosti njenog sastava elektrolita. Shema uređaja koji automatski određuje količinu gubitka krvi. Budući da destilirana voda ne provodi struju, kada se električni krug zatvori u svom izvornom položaju, igla galvanometra (ocijenjena u ml gubitka krvi) ostat će u nultom položaju. Ulazak kirurškog materijala navlaženog krvlju (elektrolitom) u spremnik stvorit će uvjete za prolaz struje, a strelica će odstupiti za količinu koja odgovara volumenu gubitka krvi. Značajan nedostatak metode je njezina ranjivost u slučaju poremećaja ravnoteže elektrolita, što je sasvim realno u uvjetima masivnog gubitka krvi i centralizacije cirkulacije krvi. Ova se stvarnost javlja i tijekom infuzijske terapije gubitka krvi, što je nezamislivo bez primjene otopina elektrolita. Unatoč činjenici da je autor dao odgovarajuće korekcije za elektrolite unesene izvana, uređaj nije pušten u masovnu proizvodnju.

Tablice prosječnog gubitka krvi daju liječniku priliku da okvirno unaprijed odredi količinu vjerojatnog gubitka krvi tijekom tipičnih operacija koje se odvijaju bez komplikacija. Kod atipičnih ili kompliciranih operacija ova tehnika je neprihvatljiva zbog velikog postotka pogrešaka. Istodobno, pokazatelji prikazani u tablicama ne samo prosječnih gubitaka, već i mogućih (promatranih) maksimalnih granica njihovih fluktuacija omogućuju kirurgu početniku da se prilagodi realnijem stavu prema gubitku krvi tijekom "standardnih" operacija.

Od neizravnih metoda ne treba zaboraviti približnu procjenu količine gubitka krvi određivanjem veličine rane polaganjem ruke na nju ("pravilo dlana"). Površina koju zauzima jedna četkica odgovara volumenu od oko 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, preko 5-50% i više. Takva procjena omogućuje kako na mjestu incidenta, u predbolničkoj fazi, tako i nakon prijema žrtve u bolnicu, odrediti program prve pomoći i kasniju terapiju.

KLINIKA I DIJAGNOSTIKA GUBITKA KRVI

Krvarenje u kirurškoj praksi je česta pojava, a ako se krv izlije, dijagnoza i taktika liječenja nisu teški. U vezi sa sposobnošću brzog zaustavljanja krvarenja, rizik od razvoja hemoragičnog šoka javlja se samo ako su srce i velike žile oštećeni. Uz zatvorene ozljede, unutarnje krvarenje, simptomi gubitka krvi nisu odmah određeni; pozornost liječnika usmjerena je na formulaciju i formulaciju dijagnoze, činjenica gubitka krvi kao glavne karike u patogenezi potisnuta je u pozadinu i postaje vidljiva tek kada se pojave "iznenadni" znakovi hipovolemije (jaka slabost, vrtoglavica, zvonjenje u uši, mušice pred očima, nemotivirana nesvjestica, otežano disanje, bljedilo, znojenje, hladni distalni ekstremiteti). Međutim, mora se uzeti u obzir da su takvi simptomi posljedica izražene nadoknade gubitka krvi, čiji volumen do tog vremena može doseći 30-50% BCC-a, jer manji gubitak krvi u inicijalno zdrave osobe nije klinički manifestiran.

Zapravo, kompleks simptoma "akutni gubitak krvi" klinički je odraz cirkulacijske hipoksije (ili "hipovolemijske hipocirkulacije", prema G. N. Tsibulyaku, 1976.), koji se razvija uz značajan nedostatak BCC ili primarnu slabost adaptivnih i kompenzacijskih mehanizama.

Budući da je akutni gubitak krvi proces koji se odvija u fazama, prikladna je dosljedna procjena kliničkih znakova.

U početnom, adaptivnom (adaptivnom) stadiju, kliničke manifestacije su oskudne - detektira se samo blagi porast brzine otkucaja srca i disanja, minutni volumen srca lagano se povećava, OPS se smanjuje, a da ne prelazi normalni raspon, tj. ukupno, hiperkinetički tip krvotok se razvija sa strane centralne hemodinamike . Najčešće, takve promjene nisu fiksne ili se objašnjavaju stresom, tj. zapravo, u ovoj fazi osoba je još uvijek zdrava, a ako se nedostatak BCC-a ne povećava, sva se odstupanja spontano normaliziraju, uspostavlja se fiziološka ravnoteža. Takva dinamika je tipična za gubitak krvi koji ne prelazi 5-15% BCC. S većim gubitkom krvi ili nedostatkom fiziološke prilagodbe (bolesnici s popratnom patologijom krvotoka i disanja, stariji bolesnici, djeca do 3 godine i dr.) dolazi do poremećaja homeostatske funkcije, "uključujući" snažnije kompenzacijske mehanizme, osobito “centralizacija” cirkulacije krvi. Stoga kliničke manifestacije u ovoj fazi karakteriziraju ne količinu gubitka krvi, već ozbiljnost kompenzacije.

Znakovi centralizacije cirkulacije krvi su prilično karakteristični. Sistolički krvni tlak (SD) je unutar normalnog raspona ili blago povišen (za 10-30 mm Hg); dijastolički (DD) i srednji (SDD) su povišeni, a stupanj ovog povećanja korelira sa stupnjem vazokonstrikcije. Udarni volumen (SV) je prirodno smanjen. Istodobno, MSV se održava na razini prethodne faze, što je osigurano povećanjem tahikardije. Periferni venski tlak je povišen, a središnji ostaje u granicama normale. Periferna cirkulacija je poremećena. Zbog toga koža i vidljive sluznice blijede (znak prvenstveno vaskularnog spazma, a ne anemije), simptom “bijele mrlje” postaje pozitivan (nakon pritiska na kožu na stražnjoj strani šake krvareće mjesto nestaje). polako, duže od 10 s), temperatura kože se smanjuje - hladna je na dodir, suha. Razlika između temperature u aksilarnoj regiji i rektalnoj regiji povećava se na 2-3 ° C. Kapilaroskopski se otkrivaju početni elementi intravaskularne agregacije i povećanje broja "plazma" kapilara koji ne sadrže eritrocite. Vrijednosti crvene krvi ne prelaze normalne fluktuacije. Zapažene su tendencije hiperkoagulacije, umjerena hipoalbuminzmija i kompenzirana metabolička acidoza. Diureza se smanjuje na 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml u minuti). Unatoč nedostatku BCC-a, površinske vene se mogu uspješno punktirati. Svijest je očuvana, ali pacijent ima tjeskobu, tjeskobu, ponekad uzbuđenje, pojačano disanje; umjerena žeđ.

Kod produljene centralizacije (više od 6-8 sati), mokrenje prestaje, može doći do kratkotrajne nesvjestice, osobito pri stajanju (ortostatska nestabilnost krvnog tlaka).

Kompenzacijsko-prilagodbeni mehanizmi biološki su određeni volumenima gubitka krvi koji nisu opasni po život. Stoga, s akutnim nedostatkom BCC-a većim od 30-50%, oni su neučinkoviti, što je popraćeno neprikladno dugom i, kao rezultat, patološkom centralizacijom ili dekompenzacijom cirkulacije krvi. Dekompenzacija s gubitkom krvi obično se naziva hemoragijski šok.

Dijagnoza hemoragičnog šoka u prisutnosti utvrđene činjenice krvarenja nije osobito teška. Glavna klinička manifestacija ovog stanja je arterijska hipotenzija. Brzina pada krvnog tlaka ovisi o brzini gubitka krvi i stupnju stabilnosti krvožilnog sustava.

U fazi "reverzibilnog" šoka dolazi do smanjenja DM i DD. MSV je na donjoj granici normale i teži daljem smanjenju. Tahikardija se povećava do graničnih vrijednosti (140-160/min). Venski tlak (i ​​CVP i PVD) ravnomjerno opada i može doseći 0. DD, DDD i OPS ravnomjerno padaju, što je odraz početnih znakova vaskularnog kolapsa. Povećava se ortostatska nestabilnost krvnog tlaka - bolesnici postaju vrlo osjetljivi na promjene položaja tijela. Hipokinetička cirkulacija krvi se razvija i povećava. U koži i drugim perifernim vaskularnim zonama, uz grčevite i "prazne" žile, sve su više prošireni kapilari sa znakovima totalne agregacije stanica i prestankom protoka krvi, što je klinički praćeno pojavom "mramoriziranosti" kože, prvo na udovima, a potom i na tijelu. Tjelesna temperatura se još više smanjuje (gradijent temperature - više od 3 ° C); akrocijanoza se pojavljuje na pozadini bljedila. Zvukovi srca su prigušeni; često se čuje sistolički šum. EKG pokazuje znakove difuznih promjena i ishemije miokarda. Kratkoća daha postaje konstantna, brzina disanja doseže 40-50 u 1 min; moguća je pojava periodičnog disanja tipa Kussmaul (disanje "tjerane zvijeri"). Utvrđuju se simptomi "šok" pluća. Oligurija se zamjenjuje anurijom. Intestinalna peristaltika, u pravilu, izostaje (pad elektrokinetičkog potencijala membrana pacemakera). Uz munjevit gubitak krvi, koncentracije u krvi se ne mijenjaju ili se neznatno smanjuju; s duljim, a osobito u kombinaciji s infuzijskom terapijom, smanjuju se, ali rijetko dosežu kritične brojke (1/3 norme). U vezi s kršenjem funkcije jetre, toksini i "srednje molekule" se nakupljaju u krvi, povećava se hipoproteinemija i neravnoteža proteina. Metabolička acidoza postaje nekompenzirana, u kombinaciji s respiratornom acidozom. Simptomi DIC sindroma se pojačavaju i utvrđuju se laboratorijski i klinički.

"Ireverzibilni" šok se od "reverzibilnog" razlikuje samo po dubini smetnji, trajanju dekompenzacije (više od 12 sati) i progresiji višeorganskog zatajenja. Pokazatelji središnje hemodinamike nisu određeni. Svijest je odsutna. Moguće su generalizirane toničko-kloničke konvulzije, hipoksični srčani zastoj.

Mnogo teži problem u dijagnostičkom smislu je gubitak krvi bez znakova vanjskog krvarenja (npr. kod zatvorene ozljede prsnog koša i abdomena, izvanmaternične trudnoće, duodenalnog ulkusa itd.). O tome V. D. Bratuš (1989) dosta emotivno piše:

“... Kad god nakon kratkog vremena nakon iznenadnog obilnog krvavog povraćanja, u hitni prijem kirurškog odjela stigne pacijent, čije blijedo lice obliva hladan ljepljiv znoj, sjajne oči s raširenim zjenicama pozorno i molećivo gledaju liječnik, potonji, prije svega, i nemilosrdno se nameću bolna pitanja: kakve je prirode nastalo obilno krvarenje? Što je bio neposredni uzrok njezina nastanka? Da li krvarenje i dalje traje, i ako je stalo, koja je stvarna prijetnja njegovog ponovnog pojavljivanja?...”

Dapače, pojava klasičnog trijasa hipovolemije (arterijska hipotenzija, čest i slab puls, hladna mokra koža) već ukazuje na hemoragijski šok, kada je potrebno brzo i energično djelovanje.

Za utvrđivanje izvora unutarnjeg krvarenja trenutno se naširoko koriste endoskopske i radiološke (skeniranje, tomografija) dijagnostičke metode koje omogućuju postavljanje topikalne dijagnoze s visokim stupnjem sigurnosti. U kliničkom pogledu, osim općih znakova hipovolemije, centralizacije krvotoka i šoka, treba voditi računa o simptomima koji su najkarakterističniji za svaku vrstu unutarnjeg krvarenja (ezofagealnog, želučanog, plućnog, materničkog i dr.).

OPĆA NAČELA TERAPIJE AKUTNOG GUBITKA KRVI

Terapija akutnog gubitka krvi izgrađena je prema stupnju njegove nadoknade, a algoritam programa liječenja sastoji se od sljedećih komponenti:

Utvrđivanje dijagnoze "akutnog gubitka krvi" i prirode krvarenja;

Određivanje stupnja nadoknade gubitka krvi;

Konačna hemostaza i uklanjanje nedostatka BCC;

Stabilizacija središnje hemodinamike;

Dijagnostika i korekcija posljedica hipovolemije;

Praćenje učinkovitosti terapije.

Dijagnozu treba postaviti što je prije moguće, ali i pri sumnji na krvarenje treba započeti s terapijskim mjerama, jer je faktor vremena u ovakvim situacijama iznimno važan. Osobito je važno identificirati postojeće unutarnje krvarenje svim dostupnim dijagnostičkim metodama.

Stupanj razvoja ili kompenzacije gubitka krvi određuje cjelokupnu taktiku liječenja. Ako se započne u prvom, subkliničkom, stadiju, učinak je obično pozitivan, moguće je izbjeći razvoj hiperkompenzacije i veće komplikacije. U ranoj fazi centralizacije cirkulacije, kada proces još nije dosegao svoju vrhunsku generalizaciju, glavni napori trebaju biti usmjereni na smanjenje ili uklanjanje centralizacije. Istodobno, u svojoj kasnoj fazi nakon pojave višestrukog zatajenja organa, umjetna decentralizacija nije samo neučinkovita, već je i opasna, jer se može razviti nekontrolirani kolaps. U ovoj fazi koriste se reološki hemokorektori, prikladna je hemodilucija, neophodna je korekcija organskih poremećaja, DIC sindrom. Stadiji hemoragičnog šoka zahtijevaju višekomponentnu supstitucijsku terapiju primjenom suvremenih metoda intenzivne njege i reanimacije.

Hemostaza je preduvjet za učinkovitost infuzijske terapije gubitka krvi. Trenutno zaustavljanje krvarenja bilo kojom metodom prikladnom za određeni slučaj (primjena podveze, tamponade, zavoja pod pritiskom, stezanje cijele žile, primjena hemostatske stezaljke) provodi se u prehospitalnoj fazi, a konačna hemostaza se izvodi u garderobu ili operacijsku salu u bolnici.

Uklanjanje nedostatka BCC-a temelj je infuzijskog programa liječenja akutnog gubitka krvi. Liječnik koji dobije takav zadatak treba odlučiti što, kako i koliko transfuzirati.

Prilikom odabira lijeka treba imati na umu da trenutno, čak i kod masivnog akutnog gubitka krvi, prvo sredstvo za infuziju nije krv, već nadomjesci krvi koji mogu brzo i postojano eliminirati hipovolemiju. To je uvjetovano činjenicom da se hipoksija, čak i uz smrtonosni gubitak krvi, razvija kao rezultat cirkulacijske, a ne hemičke insuficijencije. Osim toga, puna darovana krv (čak i svježa) ima takav "set" nedostataka da transfuzija velikih količina uzrokuje ozbiljne, čisto smrtonosne komplikacije. Izbor krvnih nadomjestaka i njihova kombinacija s krvlju određena je stupnjem nadoknade gubitka krvi.

S kompenziranim gubitkom krvi bez manifestacija centralizacije cirkulacije (tj. S gubitkom krvi do 15-20% BCC), indicirane su infuzije koloidnih krvnih nadomjestaka (poliglukin, krvna plazma) u kombinaciji s kristaloidima (Ringerova otopina, laktasol). , kvartasol) u omjeru 1:2.

U fazi centralizacije krvotoka koriste se nadomjesci krvi koji imaju reološki učinak (reopoliglukin s albuminom, laktasol u raznim kombinacijama). Uz istodobni DIC sindrom, kao i za njegovu prevenciju, preporučuje se rana uporaba svježe smrznute plazme (do 500-800 ml / dan). Puna krv se ne transfuzira. Masa eritrocita je indicirana kada razina hemoglobina u krvi padne na 70-80 g / l (ukupni volumen otopina koje sadrže eritrocite je do 1/3 volumena gubitka krvi).

Hemoragijski šok snažno diktira potrebu za aktivnom infuzijskom terapijom, a također je na prvom mjestu davanje koloidnih i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1. Najučinkovitiji koloidi su rheopolyglukin, albumin. Zbog relativno slabijeg djelovanja protiv šoka, plazma može biti dodatak infuziji tek nakon stabilizacije hemodinamike na sigurnoj razini. Ne biste se trebali zanositi infuzijama velikih količina krvnih nadomjestaka kako biste brzo "normalizirali" krvni tlak. Ako intravenska primjena 800-1000 ml bilo kojeg krvnog nadomjeska brzinom od 50-100 ml / min ne dovodi do promjene (povećanja) krvnog tlaka, tada postoji izraženo patološko taloženje i daljnje povećanje volumetrijske infuzije. stopa je neprikladna. U ovom slučaju, bez zaustavljanja infuzije krvnih nadomjestaka, koriste se vazopresori (dopamin do 5 μg / kgmin, itd.) Ili glukokortikoidi (hidrokortizon do 1,5-2 g / dan, itd.). Kao iu prethodnim fazama, ponovljene infuzije svježe smrznute plazme (do 400-600 ml 2-4 puta dnevno) su patogenetski opravdane.

Hemoragijski šok obično se razvija s velikim gubitkom krvi, kada nedostatak eritrocita dovodi do pogoršanja funkcije transporta plina u krvi i postoji potreba za odgovarajućom korekcijom. Metoda izbora je transfuzija eritrocitne mase ili ispranih eritrocita, ali tek nakon stabilizacije hemodinamike i po mogućnosti periferne cirkulacije. Inače, crvena krvna zrnca neće moći obavljati svoju primarnu funkciju prijenosa kisika i infuzija će u najboljem slučaju biti beskorisna.

Od složenih krvnih nadomjestaka, reogluman je vrlo učinkovit. Njegova uporaba je preporučljiva u fazi centralizacije cirkulacije krvi iu početnom razdoblju hemoragičnog šoka.

Nije preporučljivo koristiti otopine glukoze za nadopunjavanje BCC u slučaju gubitka krvi. Potonji brzo prelazi u intracelularni sektor, bez značajnog povećanja BCC-a. Istodobno, stanična prekomjerna hidratacija, koja se razvija kao posljedica unošenja velikih količina glukoze, igra negativnu ulogu.

Korekcija nedostatka BCC provodi se uglavnom intravenskim infuzijama. Ova metoda je tehnički jednostavna. Infuzije ovom metodom rade se u najvećem, kapacitivnom, spremniku i time izravno utječu na venski povrat, osobito ako se koristi više vena istovremeno, uključujući i središnje vene. Punkcija i kateterizacija jedne od središnjih vena nužan je uvjet za učinkovitu (i kontroliranu) terapiju akutnog gubitka krvi.

Nadoknada umjerenog gubitka krvi (uključujući operacijsku salu) može se osigurati infuzijom u jednu venu ako je lumen igle ili katetera oko 2 mm. Ovaj promjer omogućuje, ako je potrebno, ubrizgavanje kristaloidne otopine u venu brzinom većom od 100 ml / min, koloida - do 30-40 ml / min, što je dovoljno za primarnu korekciju iznenadnog masivnog krvarenja.

TRANSFUZIJA KRVI

Krv je, morate znati, vrlo poseban sok.

Goethe, Faust

Od pamtivijeka je krv privlačila pozornost promišljene osobe. S njom se poistovjećivao život, razvoj medicine i pobjednički pohod hemoterapije u drugoj polovici 20. stoljeća. samo je učvrstio ovaj stav. Doista, krv, kao mobilno unutarnje okruženje tijela i istodobno se odlikuje relativnom postojanošću sastava, obavlja najvažnije različite funkcije koje osiguravaju normalno funkcioniranje tijela.

METODE TRANSFUZIJE KRVI

Glavna i najčešće korištena metoda je neizravna transfuzija krvi u periferne ili središnje vene. Za transfuziju se koristi puna krv u limenci, crvena krvna zrnca ili isprana crvena krvna zrnca, ovisno o programu infuzije. Ovaj program sastavlja liječnik na temelju procjene prirode i dinamike patološkog procesa (ozbiljnost anemije, stanje periferne i središnje hemodinamike, količina nedostatka BCC-a itd.) i glavnih svojstava infuzije. droga.

Intravenska infuzija omogućuje postizanje različitih brzina transfuzije (kapanje, mlaz) i nije inferiorna u odnosu na druge metode (intraarterijske, intraosealne) u učinkovitosti, posebno u slučajevima kada se koriste središnje vene ili se transfuzija izvodi istovremeno u nekoliko vena.

Transfuziju krvi treba provoditi plastičnim sustavima za jednokratnu upotrebu. Međutim, ako oni nisu dostupni, mogu se koristiti sustavi za "ponovnu upotrebu" proizvedeni izravno u bolnici.

Metoda intraarterijske transfuzije trenutno se praktički ne koristi, jer je tehnički složenija od intravenske i može uzrokovati ozbiljne komplikacije povezane s oštećenjem i trombozom arterijskih debla. Istodobno, s plitkim padom vaskularnog tonusa, pozitivan učinak može se postići uz pomoć vazopresora, au slučaju ukupne dekompenzacije cirkulacije, intraarterijska injekcija je neučinkovita ili daje samo kratkoročni učinak.

Intraosealna metoda transfuzije krvi nije konkurencija intravenskoj, ali se može koristiti kada nema pristupa venama, kod djece, kod opeklina itd.

Izravna transfuzija krvi je metoda izravne transfuzije krvi od davatelja do primatelja bez stabilizacije ili konzerviranja. Dakle, intravenozno se može dati samo puna krv. Ova metoda ne predviđa upotrebu filtara tijekom transfuzije, što značajno povećava rizik od ulaska malih tromba u krvotok primatelja, koji se neizbježno formiraju u transfuzijskom sustavu, a to je prepuno razvoja tromboembolije malih grana plućne arterije. .

Trenutno se izravna transfuzija krvi smatra prisilnom terapeutskom mjerom. Provodi se samo u ekstremnoj situaciji - s razvojem iznenadnog masivnog gubitka krvi, u nedostatku velikih količina crvenih krvnih stanica, svježe smrznute plazme, krioprecipitata u arsenalu liječnika. Umjesto izravne transfuzije krvi, možete pribjeći transfuziji svježe pripremljene "tople" krvi.

Metoda zamjenske transfuzije krvi (operacija nadoknade krvi - 03K) može se primijeniti ako je potrebno provesti hitnu detoksikaciju (u slučaju egzogenog trovanja hemolitičkim otrovima, stvaranja methemoglobina, hemotransfuzijskog šoka, u teškim oblicima hemolitičke bolesti novorođenčadi). , itd.) i ne postoji mogućnost primjene suvremenih, učinkovitijih i manje opasnih metoda (hemo- ili limfosorpcija, plazmafereza, hemodijaliza, peritonealna dijaliza, forsirana diureza itd.).

Pod zamjenskom transfuzijom podrazumijeva se "potpuno" ili djelomično uklanjanje krvi iz krvotoka uz njezinu zamjenu istom ili nešto većom količinom krvi davatelja. Za "potpunu" razmjensku transfuziju kod odrasle osobe potrebno je 10-15 litara pune krvi davatelja, odnosno 2-3 puta više u volumenu od BCC-a. Svrha takve transfuzije je uklanjanje otrovnih tvari koje cirkuliraju u krvi. Za djelomičnu nadoknadu koristi se 2-6 litara krvi.

Za razmjensku transfuziju može se koristiti krv čiji rok trajanja nije dulji od 5 dana, ali poželjno je svježe pripremljena. Štoviše, potrebno je pažljivo poštivati ​​sva pravila za sprječavanje nekompatibilnosti.

Zamjenske transfuzije krvi provode se na dva načina - kontinuirano i povremeno. U prvom slučaju puštanje krvi i transfuzija krvi se izvode istovremeno, pri čemu se pazi da količina ulivene krvi odgovara izvučenoj količini. U drugom slučaju koristi se jedna vena, naizmjenično puštanje krvi s transfuzijom.

Operacija zamjenske transfuzije krvi počinje puštanjem krvi (50-100 ml), nakon čega se krv davatelja ulijeva s blagim viškom. Broj flebotomija i volumen izlučene krvi ovise o stanju bolesnika i o razini krvnog tlaka. Ako maksimalni krvni tlak nije niži od 100 mm Hg. Art., Dopušteno je puštanje krvi do 300-400 ml. Pri nižem krvnom tlaku (ne nižem od 90 mm Hg), volumen jednog krvarenja ne smije biti veći od 150-200 ml. Prosječna brzina transfuzije trebala bi osigurati podudarnost između volumena izvučene i ubrizgane krvi (50-75 ml/min). Njegova veća količina može uzrokovati fenomene citratnog šoka. U slučaju primjene poliglucina, početni volumen puštanja krvi može se povećati 2-3 puta.

Puštanje krvi se izvodi iz velike vene kroz iglu ili kateter ili izlaganjem i punkcijom radijalne arterije. Krv se ulijeva u bilo koju venu venepunkcijom ili venesekcijom.

Autohemotransfuzija je jedna od obećavajućih metoda infuzijske terapije, koja se sastoji u transfuziji vlastite krvi pacijenta. Time se eliminira rizik od komplikacija povezanih s grupom i Rh nekompatibilnošću krvi davatelja, prijenosom zaraznih i virusnih bolesti (sifilis, hepatitis, AIDS, itd.), Aloimunizacijom, s razvojem sindroma homologne krvi. Osim toga, stanični elementi vlastite krvi brže se i bolje ukorijenjuju, funkcionalno su potpuniji od donorskih. Također treba naglasiti da mikroagregati koji nastaju pri bilo kojoj metodi konzerviranja krvi u svježe konzerviranoj autolognoj krvi nisu toliko izraženi i, što je najvažnije, mogu se uništiti u krvotoku ako se krv uzme i vrati pacijentu odmah ili unutar prvih šest sati.

Autohemotransfuzija je indicirana kod bolesnika s rijetkom krvnom grupom, kod nemogućnosti pronalaska darivatelja, kod kirurških zahvata u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, ako se predviđa veliki gubitak krvi, što značajno povećava rizik od transfuzijskih komplikacija tijekom transfuzije. krvi davatelja i eritrocita. Nedavno se autohemotransfuzija sve više provodi čak i kod relativno malog volumena operacija gubitka krvi kako bi se smanjio trombogeni rizik kao rezultat hemodilucije koja nastaje nakon eksfuzije krvi.

Autohemotransfuzija je kontraindicirana kod teških upalnih procesa, sepse, teškog oštećenja jetre i bubrega, kao i kod pancitopenije. Apsolutno je kontraindiciran u pedijatrijskoj praksi.

Tehnika autohemotransfuzije ne razlikuje se od tehnike uzimanja krvi davatelja i relativno je jednostavna. Međutim, ova metoda se rijetko koristi u kliničkoj praksi. To se objašnjava, prije svega, činjenicom da se preliminarno uzimanje krvi od pacijenta i njezina stabilizacija moraju provoditi u strogo aseptičnim uvjetima (u jedinici za transfuziju krvi, operacijskoj sali, u čistoj svlačionici) od strane osoblja koje nije uključeno u servisiranje kirurških bolesnika, što nije uvijek moguće. (U idealnom slučaju, autotransfuziju bi trebao provoditi poseban tim ili u bolničkoj jedinici za transfuziju krvi.) Drugo, ograničenje u vezi s uporabom autotransfuzije je to što se samo mali volumen krvi (250-400 ml) može ispustiti u jednom trenutku. vrijeme i bolesnik se nakon toga može operirati.najranije za 5-7 dana. (a ako trebate pripremiti 1000 ml krvi ili više, tada se vrijeme odgađa nekoliko tjedana).

U praktičnoj medicini prednost se daje metodi tzv. intraoperativne hemodilucije. Sastoji se od jednofaznog uzimanja krvi od pacijenta u operacijskoj sali neposredno prije operacije. Štoviše, pacijent se unaprijed odvodi u operacijsku salu, a nakon uvođenja u anesteziju iz druge periferne (rjeđe središnje) vene, nužno pod "pokrićem" infuzije krvnih nadomjestaka (laktasol, Ringerova otopina), uzima se krv. (do 800-1200 ml) u standardne bočice s konzervansom ili heparinom (1000 jedinica na 500 ml krvi), zamjenjujući ga jednom i pol ili dva puta većim volumenom Ringerove otopine s reopoligljukinom ili 10% otopinom albumina u omjeru od 3-4:1. Povrat autologne krvi počinje od trenutka završne kirurške hemostaze. Brzina infuzije je određena hemodinamskim parametrima. Svu krv treba vratiti pacijentu tijekom prvog postoperativnog dana. Pravilno primijenjena tehnika uzrokuje umjerenu hemodiluciju, što povoljno utječe na perifernu cirkulaciju; smanjenje apsolutnog gubitka staničnih elemenata i krvnih bjelančevina; u pravilu, normalizacija hemostaze; znatno bolji nego kod transfuzije istih volumena krvi davatelja, tijek postoperativnog razdoblja; eliminira potrebu za bilo kakvim serološkim i testovima kompatibilnosti, kao i dodatnim infuzijama konzervirane krvi davatelja.

Za intraoperativnu hemodiluciju posebno se izdvajaju liječnik i medicinska sestra koji posjeduju ovu tehniku ​​(ako osoblje nije educirano, bolje je koristiti krv davatelja!). Za ovu tehniku ​​potrebni su sterilni sustavi za uzimanje krvi, bočice s hemoprezervansom, heparinom, pribor za perifernu vensku punkciju ili venesekciju.

Metoda preliminarnog uzorkovanja autoplazme (plazmafereza) s njegovim naknadnim zamrzavanjem i upotrebom tijekom operacije također zaslužuje posebnu pozornost, što omogućuje nadoknadu nedostatka do 20-25% BCC-a bez upotrebe krvi davatelja.

Raznolikost autohemotransfuzije je reinfuzija ili reverzna transfuzija krvi. Ako su potrebni određeni uvjeti pri korištenju metode preliminarnog uzorkovanja krvi, tada se reinfuzija može provesti za većinu kirurških intervencija, kako hitnih tako i elektivnih. Reinfuzija je dobila posebnu vrijednost u današnje vrijeme, kada je postalo jasno kakvim se opasnostima izlaže pacijent transfuzijom krvi darivatelja i koliko to košta državu u materijalnom smislu. Rezultati brojnih istraživanja pokazali su da je krv koja se slijeva u seroznu šupljinu ili ranu (ako nije bakterijski kontaminirana) gotovo identična krvi koja cirkulira tijelom. Kirurgu je uvijek "pri ruci". Njegov volumen je približno jednak količini gubitka krvi. Transfuzija takve krvi sigurna je i ekonomična te eliminira komplikacije povezane s transfuzijom velikih doza konzervirane krvi davatelja.

U hitnim kirurškim zahvatima treba reinfundirati krv iz pleuralne šupljine (kod zatvorenih i prodornih rana prsnog koša s oštećenjem srca, pluća, arterijskih i venskih žila), iz trbušne šupljine (kod ruptura slezene, ozljeda jetre, oštećenja krvne žile i dijafragma, izvanmaternična trudnoća); s kombiniranim torakoabdominalnim ranama bez oštećenja šupljih organa (prvenstveno crijeva); tijekom hitnih operacija na žilama ekstremiteta.

U elektivnoj kirurgiji potrebno je preispitati odnos prema problemu nenadoknadivog gubitka krvi kao fatalne neminovnosti – kod mnogih kirurških zahvata praćenih velikim gubitkom krvi moguće je ne drenirati operacijsko polje tamponima, već aspirirati krv iz ranu i ponovno je infundirajte ako potonja nije kontaminirana gnojem ili crijevnim sadržajem. To se posebno odnosi na operacije na organima prsnog koša, na kralježnici, osteoplastične operacije u ortopedskoj klinici.

U postoperativnom razdoblju moguće je reinfuzirati krv ispuštenu prvog dana kroz drenove (naknadno je za takvu reinfuziju iscjedak iz drenaže potrebno centrifugirati, a eritrocite isprati od eksudata).

Postoje 2 glavne metode reinfuzije, koje se razlikuju po načinu uzimanja krvi.

Najjednostavniji i najmanje traumatičan za krvne stanice je metoda vađenja iz pleuralne šupljine ili peritoneuma pomoću prethodno pripremljene i sterilizirane lopatice, stakla, staklene posude. Prikupljena krv se gravitacijski filtrira kroz 8 slojeva sterilne gaze u Bobrovu teglicu ili u bočice od 250 odnosno 500 ml koje sadrže 50 odnosno 100 ml jednog od standardnih hemokonzervansa ili 500 odnosno 1000 IU heparina. Ova se krv reinfundira pacijentu izravno tijekom operacije ili u neposrednom postoperativnom razdoblju. Kako bi se isključila moguća hemoliza, preporuča se da se nakon uzorkovanja i filtracije krvi centrifugira uzorak uzet u epruvetu. Ružičasta plazma iznad sloja eritrocita ukazuje na prisutnost hemolize. Takva se krv ne može reinfuzirati.

Druga metoda je prikladnija za uzimanje krvi u dubini rane i izravno iz kirurškog polja. Provodi se uz pomoć aspiracijskih sustava. Međutim, ova metoda se koristi mnogo rjeđe od prve, jer se krv iz kirurškog polja, bez obzira na izgubljeni volumen, trenutno ne koristi, uz rijetke iznimke. U međuvremenu, ova krv je slična krvi koja se skuplja u šupljinama, ali njeni stanični elementi su nešto više traumatizirani tijekom uzorkovanja.

Reinfuzija autologne krvi može se provesti bez ikakvih uzoraka i seroloških studija, pri zadanoj volumetrijskoj brzini. Kod masivnih reinfuzija treba voditi računa o pojačanoj fibrinolitičkoj aktivnosti autologne krvi, što može biti opasno u hipokoagulabilnom stadiju DIC sindroma.

Reinfuzija krvi je kontraindicirana ako je razdoblje njenog boravka u šupljini dulje od 24 sata ili ako se otkrije hemoliza eritrocita ili je krv izlila u šupljinu koja sadrži gnoj ili crijevni sadržaj. Istodobno, poznato je da reinfuzija povećava otpornost organizma na infekcije i opasnost nisu same bakterije, već krv promijenjena kao posljedica mikrobne kontaminacije. To potvrđuju izvješća o dobrim ishodima reinfuzije krvi zaražene crijevnim sadržajem kod po život opasnog gubitka krvi. Stoga, ne zanemarujući nikako kontraindikacije, treba imati na umu da one mogu postati relativne ako je reinfuzija jedina moguća mjera pomoći kod po život opasnog gubitka krvi.

U postoperativnom razdoblju reinfuzija je obično indicirana u kirurgiji prsne šupljine, kada krvarenje kroz odvode može biti prilično značajno i obično zahtijeva hemokorekciju, a transfuzija krvi davatelja je nepoželjna. Osobitost reinfuzije u takvim slučajevima je sljedeća. Krv koja se nakuplja u pleuralnoj šupljini je defibrinirana i ne koagulira, odnosno ne zahtijeva stabilizaciju. U prvih 3-6 sati nakon operacije drenažna krv sadrži malu količinu pleuralnog eksudata. Može se uliti odmah kako se nakuplja. U sljedećih 6-18 sati drenažni ekstravazat zadržava svojstva krvnog seruma i ima primjesu oblikovanih elemenata. Reinfuzija potonjih moguća je tek nakon njihovog pranja u fiziološkoj otopini natrijevog klorida.

KOMPLIKACIJE I REAKCIJE TIJEKOM TRANSFUZIJE KRVI

Komplikacije u transfuziji krvi mogu nastati zbog pogrešaka i tehničkih pogrešaka, mogu biti posljedica svojstava transfuzirane krvi, kao i imunološke nekompatibilnosti krvi davatelja i primatelja.

Pogreške mogu nastati zbog nesavjesnog dokumentiranja, nepoštivanja uputa, pogrešne procjene reakcije aglutinacije.

Pri određivanju krvnih grupa ABO sustava odstupanja od pravila su kršenje redoslijeda slaganja standardnih seruma ili eritrocita u policama i njihovo nanošenje na ploču, pogrešan omjer količine seruma i eritrocita, nepoštivanje vrijeme potrebno za reakciju (5 min), neprovođenje kontrolne reakcije sa serumom skupine ABo(IV), kontaminacija ili uporaba mokrih pipeta, pločica, štapića, uporaba standarda loše kvalitete, kao što je serum kojem je istekao rok trajanja ( nedovoljno aktivan) ili kontaminirani ili djelomično osušeni serum, što može uzrokovati nespecifičnu reakciju aglutinacije itd. Ta odstupanja i s njima povezane pogreške mogu dovesti do pogrešne procjene rezultata reakcije u cjelini i kod svakog pojedinca pad, što može biti sljedeće.

1. Osoba koja određuje krvnu grupu smatra da do aglutinacije nije došlo, a ona zapravo jest ili bi se trebala pojaviti. Ovo se dogodi:

a) kada aglutinacija počinje kasno ili je slabo izražena, što može biti posljedica niske aktivnosti standardnih seruma ili slabe aglutinacije eritrocita krvi ispitanika (u prisutnosti ova dva razloga, aglutinacija se možda uopće neće pojaviti Istodobno, na primjer, nisko aktivni serum skupine Bα (111) ne daje aglutinaciju s eritrocitima skupine Aβ (II), ako je aglutinacija potonjeg niska; kako bi se izbjegla ova pogreška, potrebno je promatrati tijek reakcije najmanje 5 minuta, a posebno pažljivo za one kapi kod kojih još nije došlo do aglutinacije; uz to treba koristiti samo aktivne serume čija je aglutinirajuća sposobnost provjerena i u skladu sa zahtjevima uputa);

b) s viškom krvi, ako je uzeta prevelika kap (da bi se izbjegla ova pogreška, potrebno je pridržavati se omjera volumena ispitivane krvi i standardnog seruma ili standardnih eritrocita i ispitivanog seruma otprilike 1:10 );

c) pri visokoj temperaturi (iznad 25 °C) okolnog zraka, na primjer pri vrućem vremenu (kako bi se izbjegla ova greška, reakciju treba provesti na ohlađenoj ploči).

2. Osoba koja određuje krvnu grupu vjeruje da je došlo do aglutinacije, a zapravo je nema. Do ove pogreške može doći ako:

a) eritrociti ispitivane krvi su presavijeni u "novčane stupce", koji se golim okom mogu zamijeniti za aglutinate (da bi se ta pogreška izbjegla, potrebno im je dodati izotonsku otopinu natrijevog klorida i zatim protresti ploču, što , u pravilu, uništava "novčane stupce") ;

b) ispitivani eritrociti pokazuju fenomen auto- ili pan-aglutinacije (kako bi se izbjegla ova greška, nemoguće je odrediti krvne grupe na temperaturama nižim od 15 °C te je nužno koristiti standardne serume ABo (V) skupina;

c) koristi se serum niske kvalitete koji uzrokuje nespecifičnu aglutinaciju (kako bi se izbjegla ova pogreška, potrebno je dobro zatvoriti otvorene ampule sa serumom vatom ili ljepljivom trakom, međutim, u ovom slučaju, serum je zamućen ili sa znakovima sušenja ne smije se koristiti);

d) smjesa eritrocita i seruma nije mućkana (u ovom slučaju eritrociti, taložeći se na dno, formiraju zasebne nakupine koje mogu simulirati aglutinaciju; kako bi se izbjegla ova greška, potrebno je povremeno protresti ploču na kojoj se vrši određivanje provodi se);

e) promatranje se provodi predugo - više od 5 minuta (u ovom slučaju se smjesa eritrocita i seruma počinje sušiti i na njenoj periferiji se pojavljuje zrnatost koja simulira aglutinaciju; kako bi se izbjegla ova pogreška, vrijeme promatranja je potrebno ne smije biti duže od 5 minuta).

No, čak i uz pravilnu procjenu reakcije u svakoj pojedinoj kapi, može se donijeti pogrešan zaključak o krvnoj grupi, ako se pobrka redoslijed standarda u stalku ili na tanjuru.

U svim slučajevima nejasnih ili upitnih rezultata potrebno je ponovno odrediti krvnu grupu standardnim serumima iz drugih serija, kao i križnom metodom.

Pogreške u određivanju Rh faktora mogu biti uzrokovane:

a) primjena anti-rezus seruma bez uzimanja u obzir krvne grupe (kako bi se izbjegla ova pogreška, Rh-pripadnost uvijek treba odrediti tek nakon određivanja krvne grupe A BO sustava);

b) pogrešan odnos volumena seruma i eritrocita (treba se pridržavati osnovnog pravila: eritrocita uvijek treba biti nekoliko puta manje od seruma);

c) promjena temperaturnog režima (u laboratorijskim studijama metodom konglutinacije ili aglutinacije u slanom mediju, temperatura bi trebala biti unutar granica od 46-48 ° C, odnosno 37 ° C);

d) dodavanje kapi izotonične otopine natrijeva klorida (uzrokuje razrjeđivanje i smanjenje aktivnosti seruma);

e) rana (do 10 minuta) ili kasna (sušenje) procjena rezultata.

Tehničke greške danas su rijetke. Međutim, oni mogu dovesti do ozbiljnih, ponekad smrtonosnih komplikacija.

Zračna embolija može nastati ako sustav za transfuziju krvi nije pravilno napunjen, a posebno kada se koristi metoda pumpanja krvi. Ova teška komplikacija nastaje kao rezultat ulaska zraka kroz krvotok u desno srce, a zatim u pluća. Manifestira se iznenadnim nedostatkom daha, tjeskobom, brzo rastućom cijanozom lica i akrocijanozom, tahikardijom i srčanom aritmijom, naglim padom krvnog tlaka (zbog akutne hipoksične koronarne arterijske premosnice). Ponekad se iznad srca može čuti karakteristično "predenje". Masivna zračna embolija dovodi do munjevite smrti.

Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom transfuzije krvi i njezinih komponenti, strogo je zabranjeno koristiti bilo kakvu opremu za ubrizgavanje, a transfuziju treba provoditi samo plastičnim sustavima za jednokratnu upotrebu. Čak i ako se sumnja na zračnu emboliju, potrebno je odmah započeti kardiopulmonalnu reanimaciju (indirektna masaža srca, mehanička ventilacija metodom "usta na usta"), ni u kojem slučaju ne vaditi iglu (ili kateter) iz vene, tj. tu infuzijsku i medikamentoznu terapiju (naravno treba zamijeniti sustav za transfuziju krvi i započeti infuziju reopoliglucina ili laktasola). Odabir daljnjih mjera ovisi o učinku primarne reanimacije.

Plućna embolija (PE) također je vrlo ozbiljna komplikacija. Njegov glavni uzrok može biti ulazak embolije (krvni ugrušak) u različite žile malog kruga (deblo plućne arterije, njezine glavne ili male grane) i njihovo akutno začepljenje. Veliki embolusi, ako u transfuzijskom sustavu postoji filter kapaljka, ne mogu ući u venski sustav bolesnika. Njihov izvor može biti tromboflebitis, stagnacija krvi u venama donjih ekstremiteta itd. samog pacijenta ili krvni ugrušci koji se stvaraju izravno u igli za ubod (ili kateter). Stoga najčešće dolazi do embolije i tromboze malih ogranaka plućne arterije, a klinička slika se ne razvija tako brzo kao kod embolije glavnog stabla ili glavnih ogranaka: tjeskoba, otežano disanje, bol u prsima, tahikardija, umjerena pojavljuje se arterijska hipertenzija; tjelesna temperatura obično raste, moguća je hemoptiza; Rtg može otkriti infarkt-pneumoniju ili intersticijski edem pluća. Bilo koji oblik PE, uključujući male grane, uvijek je popraćen akutnim respiratornim zatajenjem, koje se očituje pojačanim disanjem, hipoksemijom i hiperkapnijom.

U slučaju kršenja propusnosti stijenke krvnog suda ili njegovog oštećenja počinje krvarenje. U tom slučaju krv može teći iz žile ili u tijelo, ili van kroz rane na koži ili prirodne otvore: nos, usta, vaginu, anus. Klasifikacija krvarenja prilično je komplicirana i dijeli se ovisno o vremenu i uzrocima nastanka, vrsti oštećene žile, brzini razvoja, volumenu izgubljene krvi i težini.

Razlozi

Postoje dva glavna uzroka krvarenja: kao posljedica traume i zbog unutarnjih patoloških procesa, to jest, oni su traumatski i atraumatski (ili patološki).

traumatično

Nastaju kao posljedica izloženosti traumatskim čimbenicima koji premašuju karakteristike čvrstoće plovila. U tom slučaju dolazi do mehaničkog oštećenja vaskularne stijenke. Ovo je najčešći uzrok krvarenja.

Atraumatski

Može početi bez ikakvog provocirajućeg faktora. Javljaju se u sljedećim slučajevima:

• s patološkim procesima koji se javljaju u tijelu: ulceracija, nekroza, uništavanje vaskularnog zida, na primjer, s kolapsom tumora, upalom, peritonitisom i drugim;
• s povećanom propusnošću stijenke krvnog suda na mikroskopskoj razini, što se može dogoditi kod bolesti kao što su hemoragični vaskulitis, nedostatak vitamina C, šarlah, uremija, sepsa i dr.

Proces krvarenja u velikoj mjeri ovisi o stanju koagulacijskog sustava. Sami po sebi, kršenja u njezinom radu ne mogu biti uzrok krvarenja, ali značajno pogoršavaju situaciju. Ako je mala posuda oštećena, uz normalno funkcionirajući sustav hemostaze, ne dolazi do značajnog gubitka krvi i krv se brzo zaustavlja. Ako je, primjerice, u tijelu poremećen proces stvaranja tromba, tada čak i manja ozljeda može rezultirati smrću od gubitka krvi. Primjer bolesti u kojoj je poremećen proces hemostaze je hemofilija.

Klasifikacije

U medicinskoj praksi prihvaćeno je nekoliko klasifikacija krvarenja prema različitim kriterijima.

Anatomski

Krvarenje se u ovom slučaju dijeli prema vrsti oštećene žile:

1. Kapilarni. Nastaju kada su male vene, arterije, kapilare oštećene. Obično nije masivno, u pravilu cijela oštećena površina krvari (u obliku mrežice).
2. Venski. Karakterizira kontinuirani mlaz tamne krvi. Brzina ovisi o promjeru vene: što je veća, to brže istječe. Najopasnije je krvarenje iz vena vrata, jer postoji mogućnost razvoja zračne embolije.
3. Arterijski. Brzina je često velika, količina izgubljene krvi ovisi o promjeru žile i vrsti oštećenja. Grimizna krv istječe pod pritiskom, obično u pulsirajućem mlazu.
4. Parenhimski. Nastaju kada su oštećeni organi kao što su jetra, pluća, bubrezi, slezena, koji se nazivaju parenhimskim. Ova krvarenja su kapilarna, ali su zbog anatomskih karakteristika ovih organa opasna.
5. Mješoviti . U tom slučaju krvare sve vrste krvnih žila istovremeno.

Po vremenu nastanka

Prema ovoj klasifikaciji, postoje dvije vrste: primarno i sekundarno krvarenje:

• Primarno - počinje odmah nakon oštećenja plovila.
• Sekundarni - javljaju se neko vrijeme nakon ozljede. Dalje se dijele na dvije vrste: rane (unutar tri dana od trenutka ozljede, nakon što je tromb istisnut iz oštećene žile) i kasne (tri dana nakon ozljede, obično zbog razvoja gnojnih upalnih procesa).

U odnosu na vanjsku okolinu

Prema ovoj klasifikaciji, krvarenje se dijeli na nekoliko vrsta:

• Vanjski - krv teče iz čira ili rane koja se nalazi na površini tijela, pa se lako dijagnosticiraju.
• Unutarnji - nastaju u organima, njihovim šupljinama, tkivima. Dijele se na trake (krv se izlijeva u zglobnu, pleuralnu, trbušnu, perikardijalnu šupljinu) i intersticijske (krv se izlijeva u debljinu tkiva i stvara hematome). Nakupljanja krvi koja se izlila u šupljinu ili tkivo u medicini se nazivaju krvarenja. Postoji nekoliko vrsta: petehije, ekhimoze, modrice, hematomi, vibice.
• Skriveni - nemaju izražene znakove, prema nekim klasifikacijama oni su unutarnji.

Po vrsti protoka

Postoje dvije vrste:

• Akutni - krv istječe u kratkom vremenu.
• Kronična - karakterizirana trajanjem krvarenja, dok dolazi do postupnog oslobađanja krvi u malim obrocima. Trajanje krvarenja je tipično za bolesti kao što su hemoroidi, čir na želucu, maligni tumori, miomi maternice i drugi.

Po težini

Na temelju toga postoji nekoliko klasifikacija. Najčešće se razlikuju četiri stupnja ozbiljnosti:

• Blagi - gubitak krvi je od 10 do 12%, odnosno od 500 do 700 ml.
• Prosječno - od 16 do 20%, odnosno do 1400 ml.
• Teški - od 20 do 30%, ili od 1500 do 2000 ml.
• Masivni - gubitak krvi preko 30%, ili više od 2000 ml.

Ova klasifikacija krvarenja je vrlo važna. Procjena težine pomaže u određivanju prirode poremećaja cirkulacije i opasnosti od gubitka krvi za osobu. Poznavanje ozbiljnosti je neophodno kako bi se ispravno propisalo liječenje i odabrala taktika transfuzije krvi.

Ozbiljno krvarenje može biti kobno, a smrt u ovom slučaju obično nastaje zbog akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Ponekad uzrok smrti može biti gubitak funkcija krvi (prijenos plinova, hranjivih tvari, produkata metabolizma).

Ishod krvarenja određen je brzinom i volumenom gubitka krvi. Gubitak veći od 40% smatra se nekompatibilnim sa životom. U kroničnim procesima osoba može izgubiti ništa manje krvi i imati nisku razinu crvenih krvnih zrnaca, ali u isto vrijeme živjeti i raditi. Kada procjenjujete ozbiljnost, razmotrite:

• opće stanje pacijenta (početna anemija, prisutnost šoka, kardiovaskularna insuficijencija, iscrpljenost tijela);
• njegov spol;
• dob.

U slučaju krvarenja ranu je potrebno tretirati antiseptikom i staviti zavoj koji ga pritiska, a odmotan zavoj može poslužiti kao tampon

Pomoć kod krvarenja

Kršenje cjelovitosti tkiva i krvnih žila je čest fenomen, tako da svaka osoba treba znati što učiniti s krvarenjem. Pravilno pružena prva pomoć može spasiti život osobe.

kapilarna

Ovo blago krvarenje obično brzo prestaje samo od sebe. U nekim slučajevima potreban je zavoj. Prije previjanja ranu je potrebno tretirati antiseptičkom otopinom.

Venski

Ovo krvarenje karakterizira činjenica da tamna krv teče u mlazu. Ako je moguće, žrtva se postavlja tako da je oštećeno područje iznad razine srca.

Za umjereno krvarenje bit će dovoljno pakiranje i stavljanje čvrstog zavoja. Kao tampon može poslužiti smotani zavoj.

Kod jakog krvarenja potreban je podvez ispod mjesta ozljede. Ako krv prestane, onda je pomoć pružena ispravno.

Kod arterijskog krvarenja potrebno je hitno zaustavljanje krvi, što se obično čini pritiskom oštećene žile na najbližu kost tako da se njezin lumen potpuno zatvori.

Arterijski

Odlikuje se grimiznom krvlju, koja tuče fontanom. Ako su srednje velike žile oštećene, tada može biti dovoljno čvrsto zavijanje. Ako je velika arterija oštećena, bit će potreban podvez, nakon čega se pacijent mora što prije odvesti u bolnicu na liječenje. Prije nego što to učinite, trebate učiniti sljedeće:

1. Položite žrtvu tako da rana bude iznad srca.
2. Da biste zaustavili krvarenje prije nanošenja steza, pritisnite oštećenu arteriju prstom.
3. Sada morate staviti podvezu iznad rane. Može se zamijeniti bilo kojim prikladnim predmetom pri ruci: pojasom, ručnikom, užetom itd.
4. Zavoj se ne može držati dulje od jednog i pol sata. Stoga, ako osoba nije mogla biti isporučena u medicinsku ustanovu tijekom tog vremena, trebate pritisnuti arteriju prstom, ukloniti steznik pet minuta, a zatim ga ponovno primijeniti, ali malo više nego prošli put.

Podveza ne može stajati dulje od sat i pol, stoga uvijek morate priložiti bilješku u kojoj ćete navesti vrijeme njegove primjene

unutarnje

Teško je samostalno prepoznati takvo krvarenje, ali ako postoji sumnja na njega, potrebno je učiniti sljedeće:

1. Žrtva treba zauzeti polusjedeći ili ležeći položaj, a ispod nogu staviti jastuk.
2. Ako se očekuje krvarenje u želucu, osoba ne smije piti niti jesti, možete samo isprati usta hladnom vodom.
3. Na mjesto sumnje na krvarenje treba staviti hladnoću. To može biti, na primjer, boca vode, ispod koje morate staviti komad tkanine.

Metode za zaustavljanje krvi

Zaustavljanje krvi je spontano i umjetno. Drugi je pak podijeljen na privremeni i konačni. Prije nego što se žrtva odveze u medicinsku ustanovu na liječenje, koriste se sljedeće metode privremenog zaustavljanja:

1. Najlakši i najpovoljniji način je tamponada i previjanje. Djelotvoran je kod krvarenja iz vena, kapilara i malih arterija. Uz pomoć brisa i tlačnog zavoja, lumen posude se smanjuje, što dovodi do stvaranja krvnog ugruška.
2. Pritiskom posude prstom potrebno kada je potrebno trenutačno zaustavljanje krvi iz arterije. Posuda se pritisne na obližnje kosti iznad rane, u slučaju oštećenja cervikalnih arterija - ispod rane. Za izvođenje ove tehnike morate se potruditi da lumen arterije bude potpuno zatvoren. Karotidna arterija je pritisnuta na kvržicu poprečnog nastavka šestog vratnog kralješka, subklavijalna arterija - na prvo rebro na točki iznad ključne kosti, bedrena kost - na stidnu kost, nadlaktična kost - na humerus (njegova unutarnja površina), aksilarni - uz glavu nadlaktične kosti u pazuhu.
3. Najpouzdaniji način je primjena podveze. Zbog svoje jednostavnosti i dostupnosti ima široku primjenu. Unatoč nekim nedostacima, u potpunosti se opravdava u pružanju prve pomoći ozlijeđenim udovima. Ako se pravilno primijeni, krvarenje će odmah prestati. Prilikom rada s podvezom potrebno je pridržavati se određenih pravila kako bi se izbjegle negativne posljedice stiskanja uda. Mora se imati na umu da se mora nanositi samo na podstavu i ne više od 1,5 sata, a zimi ne više od sat vremena. Trebao bi biti jasno vidljiv, pa je na njega vezan komad zavoja. Obavezno priložite ceduljicu u kojoj ćete napisati vrijeme postavljanja stezaljke.
4. Još jedna poznata i prilično učinkovita metoda je fleksija ekstremiteta. Potrebno je saviti se do kraja u zglobu (koljeno, lakat, kuk), koji se nalazi iznad rane, te ga fiksirati zavojem.

Za konačno zaustavljanje krvi, pacijent se odvodi u bolnicu, gdje će se dalje liječiti. Završne metode su:

• šivanje;
• tamponada kada je nemoguće zašiti posudu;
• embolizacija - uvođenje mjehurića zraka u posudu i njegova fiksacija na mjestu oštećenja;
• lokalna primjena hemokoagulansa (tvari za zgrušavanje krvi umjetnog ili prirodnog podrijetla).

Zaključak

Krvarenje može biti opasno po život, stoga morate naučiti razlikovati njihove vrste i moći pravilno pružiti prvu pomoć, o čemu može ovisiti život osobe. Čak i privremeno zaustavljanje krvi, prije nego što se pacijent odveze u bolnicu na liječenje, može biti odlučujuće.

Sadržaj teme "Akutni gubitak krvi. Klasifikacija krvarenja. Klasifikacija krvarenja. Ozljede i rane dijelova tijela. Ozljeda glave. Modrica glave. Modrica mozga (UGM). Traumatska ozljeda mozga (TBI, TBI)."


3. Klasifikacija krvarenja prema vremenu nastanka. primarno krvarenje. Sekundarno krvarenje. Rano i kasno sekundarno krvarenje. Klasifikacija krvarenja prema brzini razvoja. Munjevit gubitak krvi. Akutno krvarenje. Kronični gubitak krvi.
4. Klinika krvarenja. Opća načela liječenja vanjskog akutnog gubitka krvi. Trenutačno privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja. Privremeno zaustavljanje krvarenja. Brzo zaustavljanje krvarenja. Zaustavite krvarenje iz rana na vratu i glavi.
5. Zaustavljanje krvarenja iz rana gornjih ekstremiteta. Stezanje krvnih žila. Zaustavite krvarenje donjih ekstremiteta. uprtač. Nametanje podveze. Pravila zaprege.
6. Ozljede i ozljede dijelova tijela. Ozljeda glave. Ozljeda glave. Traumatska ozljeda mozga (TBI, TBI).
7. Dijagnoza traumatske ozljede mozga (TBI, TBI). Znakovi ozljede glave. Opća pitanja u dijagnostici TBI. Cerebralni simptomi.
8. Klasifikacija traumatske ozljede mozga (TBI, TBI). Klasifikacija ozljeda glave. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda (TBI). Potres mozga (CCM).
9. Nagnječenje mozga (UGM). Laka ozljeda mozga. Nagnječenje mozga umjerene težine.
10. Kontuzija mozga teške težine. Kompresija mozga. intrakranijalni hematom. Kompresija mozga hematomom. Lucidni interval.

Akutni gubitak krvi je sindrom koji se javlja kao odgovor na primarno smanjenje BCC-a. Klasifikacija krvarenja provodi se prema izvoru, kliničkim manifestacijama, vremenu nastanka, ovisno o mjestu izvora krvarenja, o volumenu manjka BCC i brzini gubitka krvi.

ja Prema izvoru:
1. Arterijska krvarenja.
2. Vensko krvarenje.
3. Parenhimsko (i kapilarno) krvarenje.
4. Mješovito krvarenje.

II. Prema kliničkim manifestacijama:
1. Vanjsko krvarenje.
2. Unutarnje krvarenje.
3. Skriveno krvarenje.

III. Po vremenu nastanka:
1. Primarno krvarenje.
2. Sekundarno krvarenje: rano sekundarno, kasno sekundarno.

IV. Ovisno o lokalizacija izvora krvarenja: pluća, jednjaka, želuca, crijeva, bubrega itd.

V. Ovisno volumena deficita BCC-a u postocima: lagani (15-25%), srednji (25-35%), teški (35-50%), masivni (više od 50%).

VI. Prema brzini gubitka krvi:
1. Munja (češće masivna).
2. Akutni gubitak krvi.
3. Kronični gubitak krvi.

Gubitak krvi - patološki proces koji nastaje kao posljedica krvarenja, a karakteriziran je složenim skupom patoloških poremećaja i kompenzacijskih reakcija na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i hipoksiju zbog smanjenja respiratorne funkcije krvi.

Etiološki čimbenici gubitka krvi:

Povreda cjelovitosti krvnih žila (rana, oštećenje patološkim procesom).

Povećana propusnost vaskularne stijenke (ARP).

Smanjeno zgrušavanje krvi (hemoragijski sindrom).

U patogenezi gubitka krvi razlikuju se 3 faze: početni, kompenzacijski, terminalni.

Početna. BCC se smanjuje - jednostavna hipovolemija, minutni volumen srca se smanjuje, krvni tlak pada, razvija se hipoksija cirkulacijskog tipa.

Kompenzacijski. Aktivira se kompleks zaštitnih i adaptivnih reakcija usmjerenih na obnavljanje BCC-a, normalizaciju hemodinamike i opskrbu tijela kisikom.

terminalnoj fazi gubitak krvi može nastati u slučaju nedostatka adaptivnih reakcija povezanih s teškim bolestima, pod utjecajem nepovoljnih egzogenih i endogenih čimbenika, opsežne traume, akutnog masivnog gubitka krvi koji prelazi 50-60% BCC-a i odsutnosti terapijskih mjera.

U kompenzacijskom stadiju razlikuju se sljedeće faze: vaskularno-refleksna, hidremična, proteinska, koštana srž.

Faza vaskularnog refleksa traje 8-12 sati od početka gubitka krvi i karakterizira ga spazam perifernih žila zbog otpuštanja kateholamina iz nadbubrežnih žlijezda, što dovodi do smanjenja volumena vaskularnog korita ("centralizacija" cirkulacije krvi) te pomaže u održavanju protoka krvi u vitalnim organima. Zbog aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava aktiviraju se procesi reapsorpcije natrija i vode u proksimalnim tubulima bubrega, što je popraćeno smanjenjem diureze i zadržavanjem vode u tijelu. Tijekom tog razdoblja, kao rezultat jednakog gubitka krvne plazme i oblikovanih elemenata, kompenzacijski protok deponirane krvi u krvožilnom koritu, sadržaj eritrocita i hemoglobina po jedinici volumena krvi i vrijednost hematokrita ostaju bliski izvornom. ("skrivena" anemija). Rani znakovi akutnog gubitka krvi su leukopenija i trombocitopenija. U nekim slučajevima moguće je povećanje ukupnog broja leukocita.

Hidramijska faza razvija se 1. ili 2. dan nakon gubitka krvi. Manifestira se mobilizacijom tkivne tekućine i njenim ulaskom u krvotok, što dovodi do ponovne obnove volumena plazme. "Razrjeđivanje" krvi prati progresivno smanjenje broja eritrocita i hemoglobina po jedinici volumena krvi. Anemija je normokromne, normocitne prirode.

Faza koštane srži razvija se 4-5 dana nakon gubitka krvi. Određuje se povećanjem procesa eritropoeze u koštanoj srži kao rezultat hiperprodukcije stanica jukstaglomerularnog aparata bubrega, kao odgovor na hipoksiju, eritropoetina, koji stimulira aktivnost predanih (unipotentnih) stanica prekursora. eritropoeze - CFU-E. Kriterij dovoljne regenerativne sposobnosti koštane srži (regenerativna anemija) je povećanje u krvi mladih oblika eritrocita (retikulocita, polikromatofila), što je praćeno promjenom veličine eritrocita (makrocitoza) i oblika stanica (poikilocitoza). Možda pojava eritrocita s bazofilnom granularnošću, ponekad pojedinačnih normoblasta u krvi. Zbog povećane hematopoetske funkcije koštane srži, razvija se umjerena leukocitoza (do 12 × 10 9 / l) s pomakom ulijevo na metamijelocite (rjeđe na mijelocite), povećava se broj trombocita (do 500 × 10 9). /l i više).

Proteinska kompenzacija ostvaruje se aktivacijom proteosinteze u jetri i otkriva se unutar nekoliko sati nakon krvarenja. Nakon toga, znakovi povećane sinteze proteina bilježe se unutar 1,5-3 tjedna.

Vrste gubitka krvi:

Prema vrsti oštećene žile ili komore srca:

arterijski, venski, mješoviti.

Po volumenu izgubljene krvi (iz BCC):

blaga (do 20-25%), umjerena (25-35%), teška (više od 35-40%).

Prema vremenu početka krvarenja nakon ozljede srca ili žile:

Primarno - krvarenje počinje odmah nakon ozljede.

Sekundarno - krvarenje odgođeno u vremenu od trenutka ozljede.

Mjesto krvarenja:

Vanjski - krvarenje u vanjsku sredinu.

Unutarnji - krvarenje u tjelesnoj šupljini ili u organima.

Ishod krvarenja također je određen stanjem tjelesne reaktivnosti - savršenstvom adaptacijskih sustava, spolom, dobi, popratnim bolestima itd. Djeca, osobito novorođenčad i dojenčad, mnogo teže podnose gubitak krvi nego odrasli.

Iznenadni gubitak od 50% BCC-a je fatalan. Polagani (tijekom nekoliko dana) gubitak krvi iste količine krvi manje je opasan po život, jer se nadoknađuje mehanizmima prilagodbe. Akutni gubitak krvi do 25–50% BCC-a smatra se opasnim po život zbog mogućnosti razvoja hemoragičnog šoka. U ovom slučaju posebno je opasno krvarenje iz arterija.

Oporavak mase eritrocita događa se unutar 1-2 mjeseca, ovisno o volumenu gubitka krvi. U tom slučaju se troši rezervni fond željeza u tijelu, što može uzrokovati nedostatak željeza. Anemija u ovom slučaju dobiva hipokromni, mikrocitni karakter.

Glavne disfunkcije organa i sustava kod akutnog gubitka krvi prikazane su na slici. jedan

Slika 1. - Glavni poremećaji funkcija organa i sustava u akutnom gubitku krvi (prema V.N. Shabalin, N.I. Kochetygov)

Kontinuirano krvarenje dovodi do iscrpljivanja adaptivnih sustava tijela uključenih u borbu protiv hipovolemije - razvija se hemoragijski šok. Zaštitni refleksi makrocirkulacijskog sustava u ovom slučaju više nisu dovoljni da osiguraju adekvatan minutni volumen, zbog čega sistolički tlak brzo pada na kritične brojke (50-40 mm Hg). Opskrba krvlju organa i sustava tijela je poremećena, razvija se gladovanje kisikom i dolazi do smrti zbog paralize respiratornog centra i srčanog zastoja.

Glavna veza u patogenezi ireverzibilnog stadija hemoragičnog šoka je dekompenzacija cirkulacije krvi u mikrovaskulaturi. Povreda mikrocirkulacijskog sustava javlja se već u ranim fazama razvoja hipovolemije. Dugotrajni spazam kapacitivnih i arterijskih žila, pogoršan progresivnim padom krvnog tlaka s neprestanim krvarenjem, prije ili kasnije dovodi do potpunog zaustavljanja mikrocirkulacije. Dolazi do zastoja, stvaraju se nakupine eritrocita u grčevitim kapilarama. Smanjenje i usporavanje protoka krvi koje se javlja u dinamici gubitka krvi popraćeno je povećanjem koncentracije fibrinogena i globulina u krvnoj plazmi, što povećava njezinu viskoznost i potiče agregaciju eritrocita. Kao rezultat toga, razina toksičnih metaboličkih proizvoda brzo raste, što postaje anaerobno. Metabolička acidoza se u određenoj mjeri kompenzira respiratornom alkalozom, koja se razvija kao posljedica refleksne hiperventilacije. Ozbiljne povrede vaskularne mikrocirkulacije i ulazak nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u krv mogu dovesti do nepovratnih promjena u jetri i bubrezima, kao i negativno utjecati na rad srčanog mišića čak iu razdoblju kompenzirane hipovolemije.

Mjere za gubitak krvi

Liječenje gubitka krvi temelji se na etiotropskim, patogenetskim i simptomatskim načelima.

anemija

Anemija(doslovno - anemija, ili opća anemija) je klinički i hematološki sindrom karakteriziran smanjenjem hemoglobina i / ili broja crvenih krvnih stanica po jedinici volumena krvi. Normalno, sadržaj eritrocita u perifernoj krvi kod muškaraca u prosjeku iznosi 4,0-5,0 × 10 12 / l, kod žena - 3,7-4,7 × 10 12 / l; razina hemoglobina je 130-160 g/l, odnosno 120-140 g/l.

Etiologija: akutna i kronična krvarenja, infekcije, upale, intoksikacije (solima teških metala), helmintske invazije, maligne neoplazme, beri-beri, bolesti endokrinog sustava, bubrega, jetre, želuca, gušterače. Anemija se često razvija kod leukemije, osobito u njihovim akutnim oblicima, s bolešću zračenja. Osim toga, patološka nasljednost i poremećaji imunološke reaktivnosti tijela igraju ulogu.

Opći simptomi: bljedilo kože i sluznica, otežano disanje, lupanje srca, kao i pritužbe na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, nelagodu u srcu, tešku opću slabost i umor. U blagim slučajevima anemije, opći simptomi mogu biti odsutni, budući da kompenzacijski mehanizmi (povećana eritropoeza, aktivacija funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sustava) osiguravaju fiziološku potrebu za kisikom u tkivima.

Klasifikacija. Postojeće klasifikacije anemija temelje se na njihovim patogenetskim značajkama, uzimajući u obzir osobitosti etiologije, podatke o sadržaju hemoglobina i eritrocita u krvi, morfologiju eritrocita, vrstu eritropoeze i sposobnost regeneracije koštane srži.

stol 1. Klasifikacija anemije

Kriteriji	Vrste anemije
I. S razlogom	Primarni Sekundarna
II. Po patogenezi	Posthemoragijski Hemolitička Dezeritropoetski
III. Po vrsti hematopoeze	Eritroblastični Megaloblastičan
IV. Po sposobnosti regeneracije koštane srži (po broju retikulocita)	Regenerativni 0,2-1% retikulocita Regenerativni (aplastični) 0% retikulociti Hiporegenerativno< 0,2 % ретикулоцитов Hiperregenerativni > 1% retikulociti
V. Po indeksu boja	normokromni 0,85-1,05 hiperkromni >1,05 hipokromna< 0,85
VI. Veličina crvenih krvnih stanica	Normocitni 7,2 - 8,3 mikrona Mikrocitni:< 7,2 мкм Makrocitni: > 8,3 - 12 mikrona Megalocitni: > 12-15 mikrona
VII. Prema težini razvoja	kronični

Krvarenje(hemoragija: sinonim za krvarenje) - intravitalni odljev krvi iz krvne žile u slučaju oštećenja ili kršenja propusnosti njezine stijenke.

Klasifikacija krvarenja

Ovisno o znaku na kojem se temelji klasifikacija, razlikuju se sljedeće vrste krvarenja:

I. Zbog pojave:

jedan). Mehaničko krvarenje(h. per rhexin) - krvarenje uzrokovano kršenjem integriteta krvnih žila u traumi, uključujući borbena oštećenja ili operacije.

2). Arozivno krvarenje(h. per diabrosin) - krvarenje koje se javlja kada je integritet stijenke posude povrijeđen zbog klijanja tumora i njegovog propadanja, kada je posuda uništena nastavkom ulceracije tijekom nekroze, destruktivnog procesa.

3). Diapedetsko krvarenje(h. per diapedesin) - krvarenje koje nastaje bez narušavanja integriteta krvožilnog zida, zbog povećanja propusnosti malih krvnih žila zbog molekularnih i fizikalno-kemijskih promjena u njihovoj stijenci, kod niza bolesti (sepsa, šarlah). vrućica, skorbut, hemoragični vaskulitis, trovanje fosforom itd.).

Mogućnost krvarenja određena je stanjem sustava koagulacije krvi. S tim u vezi razlikuju:

- fibrinolitičko krvarenje(h. fibrinolytica) - zbog kršenja zgrušavanja krvi zbog povećanja njegove fibrinolitičke aktivnosti;

- kolemijsko krvarenje(h. cholaemica) - zbog smanjenja zgrušavanja krvi kod kolemije.

II. Prema vrsti žile koja krvari (anatomska klasifikacija):

jedan). arterijsko krvarenje(h. arterialis)- Krvarenje iz oštećene arterije.

2). Vensko krvarenje(h. venosa)- krvarenje iz ozlijeđene vene.

3). Kapilarna krvarenja(h.capillaris) - krvarenje iz kapilara, u kojem krv ravnomjerno curi po cijeloj površini oštećenog tkiva.

četiri). Parenhimsko krvarenje(h. parenchymatosa) - kapilarno krvarenje iz parenhima bilo kojeg unutarnjeg organa.

5). Mješovito krvarenje(h. mixta) - krvarenje koje se javlja istovremeno iz arterija, vena i kapilara.

III. U odnosu na vanjsko okruženje i uzimajući u obzir kliničke manifestacije:

jedan). Vanjsko krvarenje(h. extema) - krvarenje iz rane ili čira izravno na površinu tijela.

2). Unutarnje krvarenje(h.intema) - krvarenje u tkiva, organe ili tjelesne šupljine.

3). Skriveno krvarenje(h. occuta) - krvarenje koje nema izražene kliničke manifestacije.

Zauzvrat, unutarnje krvarenje može se podijeliti na:

a) Unutarnje krvarenje(h. Cavalis) - krvarenje u trbušnu, pleuralnu ili perikardijalnu šupljinu, kao iu zglobnu šupljinu.

b) Intersticijska krvarenja(h. interstitialis) - krvarenje u debljinu tkiva s njihovom difuznom imbibicijom, stratifikacijom i stvaranjem hematoma.

Nakupljanje krvi iz posude u tkivima ili šupljinama tijela naziva se hemoragija(hemoragija).

ekhimoza(ecchymosis) - opsežno krvarenje u kožu ili sluznicu.

Petehija(petechia, sin. point hemorrhage) - mrlja na koži ili sluznici promjera 1-2 mm, nastala zbog kapilarnog krvarenja.

Vibices(vibices, sin. purpurne linearne mrlje) - hemoragične mrlje u obliku pruga.

Modrica(suffusio, bruise) - krvarenje u debljini kože ili sluznice.

Hematom(hematom, sinonim za krvavi tumor) - ograničeno nakupljanje krvi u tkivima s stvaranjem šupljine u njima koja sadrži tekuću ili zgrušanu krv.