Sustavne reakcije kod upale. "Sindrom sustavnog upalnog odgovora"
SSVO - sustavna reakcija tijelo za razna teška oštećenja tkiva.
Inicijacijski čimbenik koji pokreće otpuštanje neurotransmitera sustavna upala, mogu biti vrlo različiti u podrijetlu - to je infekcija, trauma, ishemija, gubitak krvi, opekline. Gornji učinci prenose polimorfonuklearne jezgre (neutrofile, bazofile, granulocite) i endoteliocite u stanje "eksplozije kisika", a rezultat ove transformacije je snažno kaotično otpuštanje ovih stanica u krvotok veliki iznos tvari koje djeluju višesmjerno i posrednici su PON.
Trenutno je poznato oko 200 takvih posrednika. Glavni su: citokini, eikozanoidi, dušikov oksid (NO, interferoni, faktor aktivacije trombocita, fibronektin, kisikovi radikali.
Kumulativni učinci medijatora oštećenja tvore generalizirani sustavni upalni odgovor ili sindrom sistemskog upalnog odgovora– GOSPODO ( SSVO).
Faze razvoja SIRS (Tablica 9)
FAZA 1: Lokalna proizvodnja citokina kao odgovor na ozljedu ili infekciju. Citokini mogu izvršiti brojne zaštitne funkcije, sudjelujući u procesima zacjeljivanja rana i zaštite tjelesnih stanica od patogeni mikroorganizmi.
STADIJ 2. Oslobađanje male količine citokina u sistemsku cirkulaciju.Čak i male količine medijatora mogu aktivirati makrofage, trombocite i proizvodnju hormona rasta. Reakciju akutne faze u razvoju kontroliraju proupalni medijatori i njihovi endogeni antagonisti, kao što su antagonisti interleukina-1, 10, 13; faktor nekroze tumora. Zbog ravnoteže između citokina, antagonista receptora medijatora i antitijela u normalnim uvjetima stvaraju se preduvjeti za zacjeljivanje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama, održavanje homeostaze.
FAZA 3. Generalizacija upalni odgovor . U slučaju da regulacijski sustavi nisu u stanju održavati homeostazu, počinju dominirati destruktivni učinci citokina i drugih medijatora, što dovodi do poremećaja propusnosti i funkcije endotela kapilara, stvaranja udaljenih žarišta sistemske upale i razvoja mono- i višestruka disfunkcija organa.
Niz studija potvrdilo je da je temelj patogeneze PON-a upravo diseminirana upalna reakcija, praćena aktivacijom i oslobađanjem veliki broj biološki aktivni spojevi.
Sindrom zatajenja više organa
(MON) definicija. Etiologija. Patogeneza
PON se obično shvaća kao teška nespecifična stresna reakcija tijela, nedostatak dva ili više funkcionalni sustavi, univerzalno oštećenje svih organa i tkiva tijela agresivnim medijatorima kritičnog stanja s privremenom prevlašću simptoma zatajenja jednog ili drugog organa - plućnog, srčanog, bubrežnog, itd. potrebno je navesti nesposobnost tijela da funkcioniraju u interesu održavanja vitalnih važne funkcije općenito i očuvanje njegove strukture posebno. Izravni čimbenici koji određuju težinu višestruke organske disfunkcije su različita sposobnost organa da izdrže hipoksiju i smanje protok krvi, priroda faktora šoka i početni funkcionalno stanje same orgulje. Prema etiologiji, PON se dijeli u dvije glavne vrste:
1 PON, koji je nastao u vezi s pogoršanjem bilo koje patologije, kada je jedna ili više vitalne funkcije oštećeni do te mjere da je potrebna umjetna zamjena.
2 Jatrogeni PON.
Tri su glavne faze u razvoju PON sindroma.
faze u razvoju mon (Tablica 10)
Faza indukcije, čiji je rezultat sinteza cijele serije humoralni faktori pokrećući sistemski upalni odgovor.
Kaskadna faza, praćen razvojem akutne plućne ozljede, aktivacijom kaskada kalikrein-kinin sustava, sustava arahidonske kiseline, sustav koagulacije krvi i drugi.
Faza sekundarne autoagresije, izrazito izražena disfunkcija organa i stabilan hipermetabolizam, pri čemu tijelo bolesnika gubi sposobnost samoregulacije homeostaze.
Najviše treba smatrati PON sindrom teški stupanj SIRS je generalizirana upala koja uzrokuje oštećenje funkcije organa.
Na svjetlu suvremene ideje o sustavnom upalnom odgovoru razlikuju se glavni putovi razvoja PON-a.
glavni načini razvoja pona (tablica 11)
Primarni PON izravna je posljedica izloženosti određenom štetnom čimbeniku bilo koje etiologije. Istodobno, rano se pojavljuju znakovi disfunkcije organa. Primjer ove vrste PON može biti disfunkcija više organa kod politraume, teških opeklina.
Sekundarni PON razvija se nakon latentne faze i rezultat je općeg sustavnog odgovora organizma na štetni čimbenik.
Septička varijanta MOF-a može se smatrati klasičnim sekundarnim zatajenjem organa, manifestacijom izrazito teškog sustavnog odgovora na invaziju infekcije.
Temeljno važan prognostički znak je pravovremena procjena broja sistemskih disfunkcija. Dakle, u slučaju insuficijencije u jednom sustavu, letalitet je 25-40%, u dva - 55-60%, u tri - 75-98%, a s razvojem disfunkcije četiri ili više sustava, letalitet se približava 100%.
redoslijed uključivanja sustava u pon (tablica 12)
U većini slučajeva, u opći pogled redoslijed uključivanja sustava u PON izgleda ovako. put:
sindrom respiratorni poremećaji → encefalopatija → sindrom bubrežne disfunkcije → sindrom jetrene disfunkcije → stresni ulkusi gastrointestinalni trakt
Istraživanje zadnjih godina dokazano da crijevo igra središnju ulogu u patogenezi razvoja zatajenja više organa kritična stanja. Crijeva nisu samo organ odgovoran za opskrbu tijela esencijalnim hranjivim tvarima. Za održavanje cjelovitosti crijevne sluznice potrebno je imati hranjivim tvarima. Crijeva obavljaju endokrine, imunološke, metaboličke i mehaničke barijere. Mnogi čimbenici uključeni su u održavanje cjelovitosti i regeneraciju mukoznog sloja gastrointestinalnog trakta. To su gastrointestinalni peptidi, enteroglukagon, tiroksin, masna kiselina, hormon rasta, Peyerove mrlje, limfociti, makrofagi, imunoglobulin A u žučnom sekretu. Crijevna stijenka je bogato izvedena limfoidno tkivo, koji je u interakciji s bakterijskom florom crijeva i nutritivnim čimbenicima; Normalno, bakterije i toksini iz lumena crijeva u malim količinama prodiru kroz sustav portalne vene u jetru, gdje ih očiste Kupfferove i retikuloendotelne stanice.
Crijevna sluznica se stalno obnavlja, ima visok stupanj metaboličke aktivnosti i stoga je osjetljivija na ishemiju i atrofiju. Ako su epiteliociti lišeni nominalnog priljeva hranjivih tvari, tada dolazi do smanjenja aktivnosti reprodukcije i migracije stanica, kao i sinteze DNA i funkcije crijevne barijere.
Po prvi su put J. Meakins i J. Marshall 1986. godine iznijeli hipotezu o nastanku PON-a kao posljedice promjene propusnosti crijevne sluznice, što je dovelo do translokacije bakterija i toksina u cirkulacijski sustav. Također, ovi su autori uveli dva vrlo figurativna i uobičajena izraza: “Crijevo je motor PON-a” (1986.) i “Crijevo je nedrenirani apsces zatajenja više organa” (1993.).
Dokazano je da hipoksijsko oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta dovodi do kretanja endotoksina i bakterija u mezenterij. Limfni čvorovi a zatim unutra krvne žile. Translokacija endotoksina može ozbiljno oštetiti fiziološki procesišto se očituje razvojem septičkog stanja. U najtežem obliku to se očituje u obliku PON sindroma.
Osim bakterija i endotoksina, ozljeda crijeva može dovesti do aktivacije neutrofila i otpuštanja moćnih sustavnih upalnih medijatora—citokina, eikosanoida i dr. To pogoršava poremećaje i disfunkciju perfuzije organa.
Od 1950. godine, od osmišljavanja prve enteralne dijete D. Barona, provode se studije o mogućnostima rane enteralne prehrane kao čimbenika koji smanjuje težinu stresne reakcije i štiti crijevnu sluznicu u kritičnim stanjima. Razvoj 70-80-ih godina nove generacije enteralnih smjesa, koje se sastoje od di- i trimernih molekula lipida, ugljikohidrata i proteina, dao je poticaj multicentričnim ispitivanjima za procjenu učinkovitosti prehrane različitim dijetama.
PON tretman (Tablica 13)
Uobičajeno je razlikovati tri patogenetski uvjetovana područja liječenja:
Prvi po značaju i vremenskom smjeru - eliminacija faktora okidača ili bolest koja je izazvala i održava agresivan učinak na tijelo bolesnika (gnojna destrukcija, teška hipovolemija, plućna hipoksija, visoko invazivna infekcija itd.). S neriješenim etiološki faktor bilo kakvo, najintenzivnije liječenje PON-a, bezuspješno.
Drugi smjer - korekcija poremećaja protoka kisika, uključujući obnovu funkcije transporta kisika u krvi, terapiju hipovolemije i hemokoncentracije, ublažavanje hemoheoloških poremećaja.
Treći smjer - zamjena, barem privremeno funkcije oštećenog organa ili sustavi koji koriste medicinske i izvantjelesne metode.
©2015-2019 stranica
Sva prava pripadaju njihovim autorima. Ova stranica ne polaže pravo na autorstvo, ali omogućuje besplatnu upotrebu.
Datum izrade stranice: 20.08.2016
U skladu s odlukama međunarodne koncilijacijske konferencije pulmologa i specijalista intenzivne skrbi iz 1991., ključni pojmovi koji karakteriziraju odgovor tijela na bilo koju infektivnu upalu ( inficirana rana, opeklina, perforacija šuplje orgulje trbušne šupljine, upala dodatak, upala pluća, endokarditis, itd.) karakterizira sindrom sistemskog upalnog odgovora - SIRS (SIRS) (Bone R.C. i sur., 1992.). Sustavni upalni odgovor (reakcija) nastaje zbog oslobađanja i nekontroliranog širenja citokina i proupalnih medijatora iz primarnog žarišta zarazna upala u okolna tkiva, a zatim u krvotok. Pod njihovim utjecajem, uz sudjelovanje aktivatora i makrofaga, slične endogene tvari nastaju i oslobađaju se u tkivima drugih organa. Upalni medijatori mogu biti histamin, faktor nekroze tumora, čimbenik aktivacije trombocita, molekule stanične adhezije, komponente komplementa, dušikov oksid, toksični metaboliti kisika, produkti peroksidacije lipida itd.
Patogeneza SIRS
S nesposobnošću imunološki sustav ugasiti generalizaciju širenja proupalnih čimbenika i povećanje njihove koncentracije u krvi, mikrocirkulacija je poremećena, povećava se propusnost endotelnih kapilara, migracija toksičnih tvari kroz interendotelne "praznine" u tkiva organa, formiranje udaljenih žarišta sustavne upale, razvoj funkcionalna insuficijencija organa i sustava tijela. krajnji rezultat Ovaj multifaktorijalni i višefazni patofiziološki mehanizam je razvoj DIC-a, imunološke paralize, zatajenja više organa.
Međutim, tijekom istraživanja utvrđeno je da se sindrom sustavnog upalnog odgovora ne javlja samo unošenjem infekcije, već i kao odgovor na traumu, stres, somatske bolesti, alergija na lijekove, ishemija tkiva itd., tj. je opći odgovor tijela na patološki proces. Zato govoriti o sepsi samo kada se sindrom sustavnog upalnog odgovora razvije kada infektivni agensi uđu u patološko žarište i s razvojem disfunkcija organa i sustava, tj. postoje najmanje dva znaka: infektivni fokus , koji određuje prirodu patološkog procesa i SSSR(kriterij prodiranja medijatora upale u sustavnu cirkulaciju).
Pristupanje znakovi disfunkcije organskog sustava(kriterij za širenje infektivno-upalne reakcije izvan primarnog žarišta) ukazuje teški oblici sepse (tablica 2). Treba imati na umu da bakterijemija može biti prolazna i ne može rezultirati generalizacijom infekcije. Ali ako je postao mehanizam okidača za SSVR i disfunkciju organskog sustava, u ovom slučaju ćemo govoriti o sepsi.
SIRS klasifikacija
| SSVO | Dijagnoza SIRS-a postavlja se kada su prisutna dva ili više sljedećih kliničkih znakova:
|
| Sepsa | Stanje u kojem postoje najmanje dva znaka SIRS-a u prisutnosti infektivnog žarišta, potvrđeno izolacijom uzročnika iz krvi |
| teška sepsa | Sepsa, praćena pojavom zatajenja više organa, poremećaja perfuzije (uključujući laktacidozu, oliguriju, akutni poremećaj psihički status) i razvoj arterijska hipotenzija, korigirana primjenom metoda intenzivne njege |
| Septički šok | Teška sepsa, praćena dugotrajnom hipotenzijom i perfuzijskim poremećajima koji se ne mogu korigirati odgovarajućom infuzijskom, inotropnom i vazopresorskom terapijom. Hipotenzija izazvana sepsom/SIRS-om odnosi se na SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям septički šok |
| Sindrom zatajenja više organa | Disfunkcija dvaju ili više vitalnih organa u bolesnika s teškim SIRS-om koji ne mogu održati homeostazu bez specifičnih mjera intenzivne skrbi |
Koncept dvofaznog toka SSWO. Sustavni upalni odgovor temelji se na pokretanju kaskade citokina koja uključuje, s jedne strane, proupalne citokine, as druge strane, protuupalne medijatore. Ravnoteža između ove dvije antagonističke skupine uvelike određuje prirodu tijeka i ishod procesa.
Postoji pet faza u razvoju SIRS-a:
1) početna (indukcijska) faza - predstavljena lokalnim upalnim odgovorom na utjecaj štetnog čimbenika;
2) kaskadni (medijatorski) stadij - karakteriziran prekomjernom proizvodnjom upalnih medijatora i njihovim otpuštanjem u sustavnu cirkulaciju;
3) stadij sekundarne autoagresije, koji je karakteriziran razvojem kliničke slike SIRS-a, stvaranjem ranih znakova disfunkcije organa;
4) stadij imunološke paralize - stadij duboke imunosupresije i kasnih organskih poremećaja;
5) terminalni stadij.
Višestoljetno proučavanje sepse okončano je u posljednjim desetljećima shvaćanjem da se ovaj patološki proces temelji na univerzalnom odgovoru tijela na oštećenje – sustavnom upalnom odgovoru. Drugim riječima, sepsa je manifestacija sustavnog upalnog odgovora kao odgovor na mikrobnu agresiju. Međutim, sepsu prati više od puke hiperprodukcije pro- i protuupalnih medijatora i aktivacije drugih regulatornih sustava, od apoptoze i koagulacije do oslobađanja hormona. Kod sepse dolazi do disregulacije sistemskog upalnog odgovora, što je omogućilo da se slikovito označi kao “maligna intravaskularna upala” ili “medijatorski kaos”. Ova reakcija može postati autonomna, nekontrolirana i neovisna o djelovanju inicirajućeg faktora. Koordinacija napora u proučavanju sepse omogućila je objedinjavanje njezine dijagnoze. Sepsa se dokazuje kliničkim znakovima sustavnog upalnog odgovora u prisutnosti žarišta infekcije. Klinički znakovi sustavnog upalnog odgovora su jednostavni. To uključuje: tjelesnu temperaturu (jezgrenu) veću od 38°C ili manju od 36°C, tahikardiju veću od 90 otkucaja u minuti, tahipneju veću od 20 otkucaja u minuti ili PaCO2 manji od 32 mm Hg. Art., leukocitoza više od 12 000/mm3 ili leukopenija manja od 4 000/mm3 ili više od 10% nezrelih oblika bijelih krvnih stanica. Međutim, ovi simptomi u sepsi temelje se na dubokim procesima "iza kulisa" - otpuštanju citokina i drugih medijatora, hiperdinamskim pomacima u cirkulaciji krvi, oštećenju endotela, smanjenoj propusnosti kapilarne membrane i funkciji pluća. Dijagnostički informativni sadržaj ovih znakova vrlo je visok, au prisutnosti žarišta infekcije ovi bi simptomi trebali biti alarmantni, jer je sepsa stadijni proces koji brzo dovodi do razvoja višestrukog zatajenja organa i dubokih poremećaja hemodinamike i transporta kisika. u obliku septičkog šoka. Lokalna upala, sepsa, teška sepsa i zatajenje više organa karike su u istom lancu u odgovoru tijela na upalu uzrokovanu mikrobnom infekcijom. (Saveliev V.S. (ur.) 80 predavanja o kirurgiji, 2008).
Pojam sustavnog upalnog odgovora i sepse
U kolovozu 2006. obilježena je 15. obljetnica konferencije o konsenzusu o sepsi, koja je predložila standardizaciju terminologije koja se odnosi na sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i sepsu. Petnaestogodišnje iskustvo pokazalo je da pojam sustavnog upalnog odgovora ima ne samo kliničko nego i općebiološko značenje.
Čini se da su znakovi SIRS-a osjetljivi kriteriji za identifikaciju populacije s rizikom od zaraznih komplikacija i služe kao osnova za vodeće načelo u dijagnozi sepse i drugih kritičnih stanja. Uz adekvatnu kliničku interpretaciju, simptomi SIRS-a imaju značajnu diferencijalnodijagnostičku vrijednost. Učestalost otkrivanja znakova SIRS-a u jedinicama intenzivne njege vrlo je visoka - do 75%. Samo u 25-50% bolesnika sa znakovima SIRS-a potvrđuje se njegova infektivna etiologija. Istodobno, vjerojatnost njegovog zaraznog uzroka jasno korelira s brojem otkrivenih znakova.
S obzirom na novu količinu znanja o sustavnoj upali infektivne prirode, prepoznata je potreba za razvojem koncepta PIR0 koji karakterizira predispoziciju za infekciju (P), opisuje značajke etiologije i lokalizaciju primarnog žarišta (I), sustavna reakcija organizma (R) i prisutnost disfunkcije organa (0) .
Posljednjih godina dolazi do određenih promjena u mikrobiološkoj strukturi sepse. Ako su prije 15-20 godina u etiologiji kirurške sepse dominirale gram-negativne bakterije i Staphylococcus aureus, sada je značajno povećana uloga saprofitnih stafilokoka, enterokoka i gljivica. Do danas je u većini velikih multidisciplinarnih medicinskih centara učestalost gram-pozitivne (Gr+) i gram-negativne (Gr-) sepse približno jednaka. To se dogodilo kao rezultat sve veće uloge u patologiji takvih gram-pozitivnih bakterija kao što su Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp. Povećala se učestalost izolacije mikroba čija su imena kliničarima ranije bila općenito nepoznata. Razlog tome je selekcija rezistentnih mikroba pod utjecajem antibiotika, raširena primjena invazivnih dijagnostičkih i liječničkih metoda te utjecaj različitih čimbenika koji uzrokuju imunosupresiju. ( Saveliev V.S. (ur.) 80 predavanja o kirurgiji, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kriteriji za dijagnozu i prognozu kirurške sepse Med časopis. - 2005)
Među kirurškim bolestima značajno mjesto zauzimaju akutne upalne bolesti trbušne i prsne šupljine, mekih tkiva tijela. Dostignuća molekularne biologije dala su temelj za reviziju dosadašnjih predodžbi o biti upale i regulaciji imunološkog odgovora na nju. Utvrđeno je da su međustanični odnosi univerzalni mehanizam koji određuje fiziološke i patološke procese u organizmu.
Glavnu ulogu u regulaciji međustaničnih odnosa ima skupina proteinskih molekula koja se naziva citokinski sustav. U tom smo smislu smatrali prikladnim prije izlaganja pojedinih pitanja upalnih bolesti ukratko se informirati o suvremenim predodžbama o biti upale i regulaciji imunološkog odgovora na nju.
Odgovor tijela na upalu, bez obzira na mjesto upalnog procesa, razvija se u skladu s općim obrascima koji su svojstveni svakoj akutnoj upali. Upalni proces i odgovor na njega razvijaju se uz sudjelovanje brojnih upalni medijatori, uključujući sustav citokina, prema istim obrascima, kako tijekom unošenja infekcije, tako i pod utjecajem traume, žarišta nekroze tkiva, opeklina i nekih drugih čimbenika.
Kliničke manifestacije akutnih upalnih bolesti, uz simptome zajedničke upali, imaju specifične simptome zbog oštećenja jednog ili drugog organa, njegove lokalizacije: npr. kod akutnog apendicitisa i akutnog kolecistitisa, uobičajeni simptomi karakteristični za upalu su bol, vrućica, leukocitoza. , povećan puls. Tijekom fizičkog pregleda otkrivaju se simptomi specifični za svaku bolest, što omogućuje razlikovanje jedne bolesti od druge. Odgovor tijela na upalu funkcije vitalnih sustava tijela nisu poremećene, nazvao lokalni.
S flegmonom ili gangrenom zahvaćenog organa, simptomi karakteristični za upalu postaju izraženiji, obično se počinju pojavljivati znakovi poremećene funkcije vitalnih tjelesnih sustava u obliku značajne tahikardije, tahipneje, hipertermije, visoke leukocitoze. Odgovor na tešku upalu postaje sustavan i protiče kao teška opća bolest upalne prirode, uključujući u odgovoru gotovo sve tjelesne sustave. Ova vrsta reakcije, na prijedlog komisije za mirenje američkih kirurga (1992.), naziva se tzv. sindrom sistemskog odgovora tijela na upalu (Sys temić Upalni Odgovor Sindrom - GOSPODO).
Upala je adaptivna reakcija tijela usmjerena na uništavanje agensa koji je izazvao upalni proces i obnavljanje oštećenog tkiva.
Upalni proces, koji se razvija uz obvezno sudjelovanje medijatora upale, može biti popraćen pretežno lokalnom reakcijom s tipičnim lokalnim manifestacijama bolesti i umjerenom, suptilnom općom reakcijom organa i sustava tijela. Lokalna reakcija štiti tijelo, oslobađa ga od patogenih čimbenika, odvaja "strano" od "vlastitog", što pridonosi oporavku.
medijatora upale. NA ova skupina uključuje mnoge aktivne kemijske spojeve: 1) citokine (proupalne i protuupalne); 2) interferoni; 3) eikosanoide; 4) aktivni radikali kisika; 5) komplement krvne plazme; 6) biološki aktivne tvari i hormoni stresa (histamin, serotonin, kateholamin, kortizol, vazopresin, prostaglandini, hormon rasta); 7) faktor aktivacije trombocita; 8) dušikov monoksid (N0) itd.
Upala i imunitet djeluju u bliskoj interakciji, čiste unutarnje okruženje tijela kako od stranih elemenata, tako i od oštećenih, promijenjenih tkiva s njihovim kasnijim odbacivanjem. i otklanjanje posljedica štete. Normalno funkcionirajući kontrolni mehanizmi imunološkog sustava sprječavaju nekontrolirano otpuštanje citokina i drugih medijatora upale, osiguravaju adekvatan lokalni odgovor na proces (vidi dijagram).
Lokalna reakcija tijela na upalu. Prodiranje infekcije i utjecaj drugih štetnih čimbenika uzrokuje aktivaciju komplementa, što zauzvrat potiče sintezu C-reaktivnih proteina (C-3, C-5), stimulira proizvodnju faktora aktivacije trombocita, stvaranje opsonina uključenih u proces fagocitoze i kemotaksije. Glavni zadatak upalne fagocitne reakcije je uklanjanje mikroorganizama i ograničavanje upale. Tijekom tog razdoblja može se pojaviti prolazna bakterijemija. Mikroorganizme koji su prodrli u krv uništavaju neutrofilni leukociti, makrofagi koji slobodno kruže krvlju i Kupfferove stanice koje djeluju kao makrofagi. Najvažniju ulogu u uklanjanju mikroorganizama i drugih stranih tvari, kao iu proizvodnji citokina i raznih upalnih medijatora imaju aktivirani makrofagi, kako slobodno cirkulirajući u krvi, tako i rezidentni, fiksirani u jetri, slezeni, plućima, i drugih organa. Treba naglasiti da Kupfferove stanice, koje su rezidentni makrofagi, čine više od 70% svih makrofaga u tijelu. Imaju glavnu ulogu u uklanjanju mikroorganizama u slučaju pojave prolazne ili perzistentne bakterijemije, produkata razgradnje proteina, ksenogenih tvari, neutralizaciji endotoksina.
Istodobno s aktivacijom komplementa dolazi do aktivacije neutrofila i makrofaga. Neutrofili su prve fagocitne stanice koje se pojavljuju u žarištu upale, otpuštaju aktivne radikale kisika koji dovode do oštećenja, a ujedno i do aktivacije endotelnih stanica. Neutrofili počinju lučiti proupalne i protuupalne interleukine (IL) vezane uz citokinski sustav. Istodobno, protuupalni lijekovi mogu oslabiti djelovanje proupalnih interleukina. Zahvaljujući tome, postiže se njihova ravnoteža i smanjenje težine upale.
aktivacija makrofaga. Makrofagi se pojavljuju u leziji unutar 24 sata od početka upalnog odgovora. Aktivirani makrofagi provode transkripciju antigena (bakterija, endotoksina itd.). Ovim mehanizmom oni prezentiraju antigene limfocitima, potiču njihovu aktivaciju i proliferaciju. Aktivirani T-limfociti stječu značajno veća citotoksična i citolitička svojstva, naglo povećavaju proizvodnju citokina. B-limfociti počinju proizvoditi specifična protutijela. U vezi s aktivacijom limfocita, proizvodnja citokina i drugih medijatora upale naglo se povećava, javlja se hipercitokinemija. Uključivanje aktiviranih makrofaga u razvoj upale je granica između lokalnog i sustavnog odgovora na upalu.
Interakcija makrofaga s T-limfocitima i stanicama "prirodnim ubojicama", posredovana citokinima, osigurava potrebne uvjete za uništavanje bakterija i neutralizaciju endotoksina, lokalizaciju upale i sprječavanje generalizacije infekcije. Važnu ulogu u zaštiti organizma od infekcije imaju prirodne (prirodne) stanice ubojice (Natural Killer – NK stanice). Potječu iz koštane srži i subpopulacija su velikih granuliranih limfocita koji su, za razliku od T-stanica ubojica, sposobni razgraditi bakterije i ciljne stanice bez prethodne senzibilizacije. Ove stanice, poput makrofaga, uklanjaju čestice i mikroorganizme strane organizmu iz krvi, osiguravaju odgovarajuću proizvodnju upalnih medijatora i lokalnu zaštitu od infekcija, održavaju ravnotežu između proupalnih i protuupalnih upalnih medijatora. Tako sprječavaju poremećaj mikrocirkulacije i oštećenje parenhimskih organa prekomjernom količinom proizvedenih citokina, lokaliziraju upalu, sprječavaju razvoj teške opće (sustavne) reakcije vitalnih organa kao odgovor na upalu te sprječavaju razvoj disfunkcije parenhimskih organa. organa.
Za regulaciju akutne upale putem čimbenika tumorske nekroze od velike su važnosti proteinske molekule poznate kao nuklearni faktor kapa B (Nuclear factor k-kappa B), koji igraju važnu ulogu u razvoju sindroma sistemskog upalnog odgovora i sindroma višestruke organske disfunkcije. U terapijske svrhe moguće je ograničiti aktivaciju ovog čimbenika, što će dovesti do smanjenja proizvodnje upalnih medijatora i može imati povoljan učinak na smanjenje oštećenja tkiva upalnim medijatorima i smanjenje rizika od razvoja disfunkcije organa.
Uloga endotelnih stanica u razvoju upale. Endotelne stanice su poveznica između stanica parenhimskih organa i trombocita, makrofaga, neutrofila, citokina i njihovih topivih receptora koji cirkuliraju krvotokom, stoga endotel mikrovaskulature suptilno reagira kako na promjene koncentracije upalnih medijatora u krvi tako i na njihov sadržaj izvan vaskularnog korita.
Kao odgovor na ozljedu, endotelne stanice proizvode dušikov monoksid (NO), endotel, faktor aktivacije trombocita, citokine i druge medijatore. Endotelne stanice su u središtu svih reakcija koje se razvijaju tijekom upale. Upravo te stanice, nakon stimulacije svojim citokinima, stječu sposobnost "usmjeravanja" leukocita na mjesto ozljede.
Aktivirani leukociti smješteni u vaskularnom krevetu čine rotacijske pokrete duž površine endotela mikrovaskulature; postoji rubno stajanje leukocita. Adhezivne molekule stvaraju se na površini leukocita, trombocita i endotelnih stanica. Krvne stanice počinju se pridržavati zidova venula, njihovo kretanje prestaje. U kapilarama nastaju mikrotrombi koji se sastoje od trombocita, neutrofila i fibrina. Kao rezultat toga, prvo, u području žarišta upale, poremećena je cirkulacija krvi u mikrocirkulacijskom koritu, naglo se povećava propusnost kapilara, pojavljuje se edem, olakšava se migracija leukocita izvan kapilara i pojavljuju se tipični znakovi lokalne upale.
Kod teške agresije dolazi do hiperaktivacije stanica koje proizvode citokine i druge upalne medijatore. Količina citokina i dušikovog monoksida povećava se ne samo u žarištu upale, već i izvan njega u cirkulirajućoj krvi. Zbog viška citokina i drugih medijatora u krvi dolazi do određenog oštećenja mikrocirkulacijskog sustava organa i tkiva izvan primarnog žarišta upale. Kršio funkciju vitalnih sustava i organa, sindrom se počinje razvijati sistemski odgovor na upalu (GOSPODO).
Istodobno, na pozadini izraženih lokalnih znakova upale, dolazi do poremećaja funkcije dišnog i kardiovaskularnog sustava, bubrega, jetre, a upala se odvija kao teška opća bolest koja uključuje sve funkcionalne sustave tijela.
Citokini su relativno velike proteinske molekule s molekularnom masom od 10.000 do 45.000 daltona. Po kemijskoj strukturi bliski su jedni drugima, ali imaju različita funkcionalna svojstva. Oni osiguravaju interakciju između stanica koje su aktivno uključene u razvoj lokalnih i sustavnih odgovora na upalu pojačavanjem ili inhibiranjem sposobnosti stanica da proizvode citokine i druge upalne posrednike.
Citokini mogu utjecati na ciljne stanice – endokrino, parakrino, autokrino i interkrino djelovanje. Endokrini faktor izlučuje stanica i utječe na ciljnu stanicu koja se nalazi na znatnoj udaljenosti od nje. Do ciljne stanice se dostavlja krvotokom. Parakrini faktor izlučuje stanica i utječe samo na obližnje stanice. Autokrini faktor izlučuje stanica i utječe na istu stanicu. Interkrini faktor djeluje unutar stanice ne napuštajući je. Mnogi autori te odnose smatraju "mikroendokrini sustav".
Citokine proizvode neutrofili, limfociti, endotelne stanice, fibroblasti i druge stanice.
Citokinski sustav uključuje 5 širokih klasa spojeva, grupiranih prema njihovom dominantnom učinku na druge stanice.
1. Citokini koje proizvode leukociti i limfociti nazivaju se interleukini (IL, IL), jer ih, s jedne strane, proizvode leukociti, as druge strane leukociti su ciljne stanice za IL i druge citokine.
Interleukini se dijele na upalni(IL-1,6,8,12); protuupalni (IL-4,10,11,13, itd.).
Čimbenik nekroze tumora [TNF].
Čimbenici rasta i diferencijacije limfocita.
Čimbenici koji potiču rast populacije makrofaga i granulocita.
5. Čimbenici koji uzrokuju rast mezenhimskih stanica. Većina citokina pripada IL (vidi tablicu).
Stol
|
Mjesto sinteze |
ciljne stanice | ||
|
GM-CSF (po učinku identičan IL-3) Interferoni-al-fa, beta, gama |
fibroblasti, monociti endotel, fibroblasti, Koštana srž, T-limfociti Epitelne stanice, fibroblasti, limfociti, makrofagi, neutrofili Endotelne stanice, keratinske stanice, limfociti, makrofagi |
Prethodnik CFU-G Stanični prekursori granulocita, eritrocita, monocita CFU-GEMM, MEG, GM Limfociti, makrofagi, zaražene i kancerogene stanice Monociti, makrofagi, T i B stanice |
Podržava proizvodnju neutrofila Podržava proliferaciju makrofaga, neutrofila, eozinofila i kolonija koje sadrže monocite, podupire dugotrajnu stimulaciju koštane srži Inhibira proliferaciju virusa. Aktivira defektne fagocite, inhibira reprodukciju stanica raka, aktivira T-killere, inhibira sintezu kolagenaze Stimulira T-, B-, NK- i LAK-stanice. Inducira aktivnost i proizvodnju citokina koji mogu uništiti tumor, potiče proizvodnju endogenog pirogena (putem otpuštanja prostaglandina PGE 2). Potiče otpuštanje steroida, proteina rane faze upale, hipotenzije, kemotaksije neutrofila. Potiče respiratorni nalet |
|
Monociti |
Blokira IL-1 receptore na T stanice fibroblasti, kondrociti, endotelne stanice |
Blokira receptore tipa IL-1 na T-stanicama, fibroblastima, hondrocitima, endotelnim stanicama. Poboljšava eksperimentalni model septičkog šoka, artritisa i upale crijeva |
|
|
Limfociti |
T, NK, B-aktivirani monociti |
Stimulira rast T-, B- i NK-stanica |
|
|
T-, N K-stanice |
Sve hematopoetske stanice i mnoge druge eksprimiraju receptore |
Stimulira rast T- i B-stanica, proizvodnju HLA-klase 11 molekula |
|
|
Stanice endo- telijum, fibro- eksplozije, lim- fociti, neki tumori |
T-, B- i plazma stanice, keratinociti, hepatociti, matične stanice |
Diferencijacija B stanica, stimulacija rasta T stanica i hematopoetskih matičnih stanica. Potiče proizvodnju proteina rane faze upale, rast keratinocita |
|
|
Stanice endo- telijum, fibro- eksplozije, lim- fociti, mono- |
bazofili, neutrofili, |
Uzrokuje ekspresiju LECAM-1 receptora endotelnim stanicama, beta-2-integrinima i transmigraciju neutrofila. Potiče respiratorni nalet |
|
|
Stanice endo- telijum, fibro- eksplozije, mono- |
Prekursor monocita CFU-M Monociti |
Podržava proliferaciju monocitoformirajućih kolonija. Aktivira makrofage |
|
|
Monociti. Neki tumori luče slične peptide Makrofagi |
Neaktivirani monociti |
Poznati su samo specifični monocitni kemoatraktanti |
|
|
NK-, T-stanice- ki, B stanice |
Endotelne stanice, monociti, neutrofili |
Potiče rast T-limfocita. Usmjerava citokin na određene tumorske stanice. Izražen protuupalni učinak stimulacijom IL-1 i prostaglandina E-2. Kada se daje pokusnim životinjama, izaziva brojne simptome sepse. Stimulira respiratorni udar i fagocitozu |
Popis kratica pojmova u tablici
|
Engleski |
Engleski | ||||
|
jedinica koja stvara kolonije |
Kemotaksija monocita i faktor aktivacije | ||||
|
Faktor stimulacije kolonija granulocita |
čimbenik stimulacije kolonija makrofaga | ||||
|
Čimbenik koji stimulira kolonije granulocita i makrofaga |
monocitni kemotaksijski peptid- 1 | ||||
|
Interferon |
prirodni ubojica | ||||
|
Interleukin | |||||
|
antagonista receptora Tora IL-1 |
Transformirati- faktor rasta beta | ||||
|
Lipopolisaharidi |
Transformirati- faktor rasta alfa | ||||
|
limfotoksin |
Normalno, proizvodnja citokina je zanemariva i dizajnirana je za održavanje interakcije između stanica koje proizvode citokine i stanica koje otpuštaju druge upalne medijatore. Ali dramatično se povećava tijekom upale zbog aktivacije stanica koje ih proizvode.
U početnoj fazi razvoja upale istovremeno se oslobađaju proupalni i protuupalni interleukini. Štetni učinak proupalnih interleukina uvelike se neutralizira protuupalnima, a u njihovoj se proizvodnji održava ravnoteža. Protuupalni citokini imaju blagotvoran učinak, pomažu u ograničavanju upale, smanjuju ukupni odgovor na upalu i zacjeljuju ranu.
Većina reakcija tijekom razvoja upale posredovana je citokinima. Na primjer, IL-1 aktivira T- i B-limfocite, potiče stvaranje C-reaktivnih proteina rane faze upale, proizvodnju proupalnih medijatora (IL-6, IL-8, TNF) i aktivaciju trombocita. faktor. Povećava prokoagulantnu aktivnost endotela i aktivnost adhezivnih molekula na površini endotelnih stanica, leukocita i trombocita, uzrokuje stvaranje mikrotromba u krvnim žilama mikrovaskulature i uzrokuje porast tjelesne temperature.
IL-2 stimulira T- i B-limfocite, rast NK-stanica, proizvodnju TNF-a i interferona, povećava proliferaciju i citotoksična svojstva T-limfocita.
TNF ima najjači proupalni učinak: potiče izlučivanje proupalnih interleukina (IL-1, IL-6), oslobađanje prostaglandina, pojačava aktivaciju neutrofila, eozinofila, monocita; aktivira komplement i koagulaciju, povećava molekularnu adheziju endotela leukocita i trombocita, što rezultira stvaranjem mikrotromba u krvnim sudovima mikrovaskulature. Istodobno se povećava propusnost krvožilnog zida, poremećena je opskrba krvlju vitalnih organa, u čemu nastaju žarišta ishemije, što se očituje različitim znakovima disfunkcije unutarnjih organa.
Prekomjerna proizvodnja citokina i drugih medijatora upale uzrokuje kršenje regulatorne funkcije imunološkog sustava, dovodi do njihovog nekontroliranog otpuštanja, neravnoteže između proupalnih i protuupalnih citokina u korist proupalnih. U tom smislu, medijatori upale od čimbenika koji štite tijelo postaju štetni.
Dušikov monoksid (N0) - potencijalno otrovni plin. Sintetizira se iz a-arginina i pretežno djeluje kao inhibitorni neurotransmiter. Dušikov oksid sintetiziraju ne samo leukociti, već i vaskularni endotel.
Mala veličina ove čestice, odsutnost električnog naboja i lipofilnost omogućuju joj da lako prodire kroz stanične membrane, sudjeluje u mnogim reakcijama i mijenja svojstva nekih proteinskih molekula. NO je najaktivniji od medijatora upale.
Optimalna razina NO u krvi neophodna je za održavanje normalnog venskog tonusa i propusnosti krvožilnog zida. u mikrocirkulaciji. NO štiti vaskularni endotel (uključujući jetru) od štetnih učinaka endotoksina i faktora nekroze tumora.
Dušikov oksid inhibira pretjeranu aktivaciju makrofaga, čime pomaže u ograničavanju sinteze viška citokina. To slabi stupanj kršenja regulatorne uloge imunološkog sustava u proizvodnji citokina, pomaže u održavanju ravnoteže između proupalnih i protuupalnih citokina, ograničava sposobnost upalnih medijatora da uzrokuju disfunkciju parenhimskih organa i razvoj sustavnog odgovora na upalni sindrom.
Dušikov monoksid opušta mišićne stanice u stjenkama krvnih žila, sudjeluje u regulaciji vaskularnog tonusa, opuštanju sfinktera i propusnosti krvožilnog zida.
Prekomjerna proizvodnja NO pod utjecajem citokina pridonosi smanjenju venskog tonusa, poremećaju perfuzije tkiva, pojavi žarišta ishemije u različitim organima, što pogoduje daljnjoj aktivaciji stanica koje proizvode citokine i druge medijatore upale. To povećava ozbiljnost disfunkcije imunološkog sustava, smanjuje njegovu sposobnost regulacije proizvodnje upalnih medijatora, dovodi do povećanja njihovog sadržaja u krvi, progresije sistemske reakcije na upalni sindrom, smanjenja venskog tonusa, smanjenje perifernog vaskularnog otpora, razvoj hipotenzije, taloženje krvi i razvoj edema, pojava disfunkcije više organa, koja često završava ireverzibilnim zatajenjem više organa.
Dakle, djelovanje NO može biti i štetno i zaštitno u odnosu na tkiva i organe.
Kliničke manifestacijesindrom sistemske reakcije za upalu uključuju znakove karakteristične za nju: 1) povećanje tjelesne temperature iznad 38 ° C ili smanjenje ispod 36 ° C s anergijom; 2) tahikardija - povećanje broja otkucaja srca preko 90 u 1 min; 3) tahipneja - povećanje brzine disanja preko 20 u 1 minuti ili smanjenje PaCO 2 manje od 32 mm Hg; 4) leukocitoza preko 12 10 3 u 1 mm 3, ili smanjenje broja leukocita ispod 4 10 3 u 1 mm 3, ili ubodni pomak za više od 10%
Ozbiljnost sindroma određena je brojem znakova disfunkcije organa kod pojedinog bolesnika. U prisutnosti dva od četiri gore opisana znaka, sindrom se ocjenjuje kao umjerena (blaga) težina, s tri znaka - kao umjerena, s četiri - kao teška. Kada se identificiraju tri ili četiri znaka sindroma sustavnog odgovora na upalu, dramatično se povećava rizik od progresije bolesti, razvoja zatajenja više organa, što zahtijeva posebne mjere za korekciju.
Mikroorganizmi, endotoksini i lokalni medijatori aseptične upale obično dolaze iz primarnog mjesta infekcije ili žarišta aseptične upale.
U nedostatku primarnog žarišta infekcije, mikroorganizmi i endotoksini mogu ući u krvotok iz crijeva zbog translokacije i kroz crijevnu stijenku u krv ili iz primarnih sterilnih žarišta nekroze kod akutnog pankreatitisa. To se obično opaža kod teške dinamičke ili mehaničke crijevne opstrukcije zbog akutnih upalnih bolesti trbušnih organa.
Sindrom blagog sistemskog upalnog odgovora primarno je signal prekomjerne proizvodnje citokina preko pretjerano aktiviranih makrofaga i drugih stanica koje proizvode citokine.
Ne poduzmu li se na vrijeme preventivne mjere i liječenje osnovne bolesti, sindrom sustavnog odgovora na upalu kontinuirano će napredovati, a početna višeorganska disfunkcija može prijeći u višeorgansko zatajenje, koje je u pravilu manifestacija generalizirana infekcija - sepsa.
Dakle, sindrom sustavnog odgovora na upalu je početak kontinuiranog razvoja patološkog procesa, koji je odraz prekomjernog lučenja citokina i drugih upalnih medijatora, nedovoljno kontroliranih od strane imunološkog sustava, zbog kršenja međustaničnih odnosa kao odgovor na teške antigene podražaje bakterijske i nebakterijske prirode.
Sindrom sustavne reakcije na upalu koja je posljedica teške infekcije ne razlikuje se od reakcije koja se javlja kao odgovor na aseptičnu upalu kod masivne traume, akutnog pankreatitisa, traumatske operacije, transplantacije organa i opsežnih opeklina. To je zbog činjenice da su isti patofiziološki mehanizmi i medijatori upale uključeni u razvoj ovog sindroma.
Dijagnoza i liječenje. Definicija i procjena težine sindroma sistemske upalne reakcije dostupna je svakoj medicinskoj ustanovi. Ovaj je pojam prihvaćen od međunarodne zajednice liječnika različitih specijalnosti u većini zemalja svijeta.
Poznavanje patogeneze sindroma sistemske reakcije na upalu omogućuje razvoj anticitokinske terapije, prevenciju i liječenje komplikacija. U te svrhe koriste se monoklonska protutijela protiv citokina, protutijela protiv najaktivnijih proupalnih citokina (IL-1, IL-6, faktor nekroze tumora). Postoje izvješća o dobroj učinkovitosti filtracije plazme kroz posebne kolone koje omogućuju uklanjanje viška citokina iz krvi. Za inhibiciju funkcije leukocita za stvaranje citokina i smanjenje koncentracije citokina u krvi koriste se (iako ne uvijek uspješno) velike doze steroidnih hormona. Najvažniju ulogu u liječenju bolesnika ima pravodobno i adekvatno liječenje osnovne bolesti, cjelovita prevencija i liječenje disfunkcije vitalnih organa.
Učestalost sindroma sustavnog odgovora na upalu u bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja u kirurškim klinikama doseže 50%. Istodobno, u bolesnika s visokom tjelesnom temperaturom (ovo je jedan od znakova sindroma) koji se nalaze u jedinici intenzivne njege, sindrom sustavnog odgovora na upalu uočen je u 95% bolesnika. Suradnička studija koja je obuhvatila nekoliko medicinskih centara u Sjedinjenim Državama pokazala je da je od ukupnog broja pacijenata sa sindromom sistemske upalne reakcije samo 26% razvilo sepsu, a 4% - septički šok. Smrtnost se povećavala ovisno o težini sindroma. U teškom sindromu sistemskog odgovora na upalu iznosio je 7%, u sepsi - 16%, u septičkom šoku - 46%.
Sindrom sustavnog upalnog odgovora može trajati samo nekoliko dana, ali može postojati i duže vrijeme, sve dok se ne smanji razina citokina i dušikovog monoksida (NO) u krvi, dok se ne uspostavi ravnoteža između proupalnih i protuupalnih obnavljaju se citokini, obnavlja se funkcija imunološkog sustava da kontrolira proizvodnju citokina.
Sa smanjenjem hipercitokinemije, simptomi se mogu postupno povući, u tim slučajevima je rizik od komplikacija naglo smanjen, a oporavak se može očekivati u narednim danima.
U teškom obliku sindroma postoji izravna korelacija između sadržaja citokina u krvi i težine stanja bolesnika. Pro- i protuupalni medijatori mogu na kraju međusobno pojačati svoje patofiziološke učinke, stvarajući rastuću imunološku nesklad. U tim uvjetima upalni medijatori počinju štetno djelovati na stanice i tkiva tijela.
Složena složena interakcija citokina i molekula koje neutraliziraju citokine vjerojatno određuje kliničke manifestacije i tijek sepse. Čak ni teški sindrom sustavnog odgovora na upalu ne može se smatrati sepsom ako bolesnik nema primarni žarište infekcije (vrata ulaska), bakterijemiju, potvrđenu izolacijom bakterija iz krvi tijekom višestrukih kultura.
Sepsa kao klinički sindrom teško je definirati. Pomirbena komisija američkih liječnika definira sepsu kao vrlo teški oblik sustavnog odgovora na upalni sindrom u bolesnika s primarnim žarištem infekcije, potvrđenim hemokulturama, sa znakovima depresije središnjeg živčanog sustava i zatajenja više organa.
Ne treba zaboraviti na mogućnost razvoja sepse u nedostatku primarnog žarišta infekcije. U takvim slučajevima mogu se pojaviti mikroorganizmi i endotoksini u krvi zbog translokacije crijevnih bakterija i endotoksina u krv.
Tada crijevo postaje izvor infekcije, što nije uzeto u obzir pri traženju uzročnika bakterijemije. Translokacija bakterija i endotoksina iz crijeva u krvotok postaje moguća kada je barijerna funkcija crijevne sluznice oštećena zbog ishemije njezinih stijenki u peritonitisu, akutnoj intestinalnoj opstrukciji, šoku i drugim čimbenicima. U tim uvjetima crijevo postaje poput "nedrenirane gnojne šupljine".
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku
Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.
Domaćin na http://www.allbest.ru/
sažetak
IZsistemski upalni odgovor.Sepsa
Uvod
Pojam "sepsa" u značenju bliskom današnjem shvaćanju prvi je upotrijebio Hipokta prije više od dvije tisuće godina. Ovaj pojam izvorno je označavao proces razgradnje tkiva, neizbježno praćen raspadanjem, bolešću i smrću.
Otkrića Louisa Pasteura, jednog od utemeljitelja mikrobiologije i imunologije, imala su odlučujuću ulogu u prijelazu s empirijskih iskustava na znanstveni pristup u proučavanju kirurških infekcija. Od tada se problem etiologije i patogeneze kirurških infekcija i sepse razmatra sa stajališta odnosa makro- i mikroorganizama.
U radovima izvanrednog ruskog patologa I.V. Davydovsky, jasno je formulirana ideja o vodećoj ulozi reaktivnosti makroorganizama u patogenezi sepse. To je svakako bio progresivan korak, usmjeravajući kliničare na racionalnu terapiju, usmjerenu, s jedne strane, na iskorjenjivanje uzročnika, as druge strane na ispravljanje disfunkcije organa i sustava makroorganizma.
1. ModernoOve ideje o upali
Upalu treba shvatiti kao univerzalnu, filogenetski uvjetovanu reakciju organizma na oštećenje.
Upala ima adaptivnu prirodu, zbog reakcije obrambenih mehanizama tijela na lokalnu štetu. Klasični znakovi lokalne upale - hiperemija, lokalna groznica, oteklina, bol - povezani su s:
morfološka i funkcionalna reorganizacija endoteliocita postkapilarnih venula,
koagulacija krvi u postkapilarnim venulama,
adhezija i transendotelna migracija leukocita,
aktivacija komplementa,
kininogeneza,
širenje arteriola
Degranulacija mastocita.
Mreža citokina zauzima posebno mjesto među upalnim medijatorima.
Kontrola procesa provedbe imunološke i upalne reaktivnosti
Glavni proizvođači citokina su T-stanice i aktivirani makrofagi, kao i, u različitim stupnjevima, druge vrste leukocita, endoteliociti postkapilarnih venula, trombociti i razne vrste stromalnih stanica. Citokini prvenstveno djeluju u žarištu upale iu limfoidnim organima koji reagiraju, te u konačnici obavljaju niz zaštitnih funkcija.
Medijatori u malim količinama mogu aktivirati makrofage i trombocite, potaknuti otpuštanje adhezijskih molekula iz endotela i proizvodnju hormona rasta.
Reakciju akutne faze u razvoju kontroliraju proupalni medijatori interleukini IL-1, IL-6, IL-8, TNF, kao i njihovi endogeni antagonisti, kao što su IL-4, IL-10, IL-13, topljivi TNF receptore, koji se nazivaju protuupalni medijatori. U normalnim uvjetima, održavanjem ravnoteže odnosa pro- i protuupalnih medijatora, stvaraju se preduvjeti za cijeljenje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama i održavanje homeostaze. Sustavne adaptivne promjene u akutnoj upali uključuju:
reaktivnost neuroendokrinog sustava na stres,
Vrucica
Oslobađanje neutrofila u cirkulacijski krevet iz vaskularne i koštane srži
povećana leukocitopoeza u koštanoj srži,
hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri,
razvoj generaliziranih oblika imunološkog odgovora.
Kada regulacijski sustavi nisu u stanju održavati homeostazu, počinju dominirati destruktivni učinci citokina i drugih medijatora, što dovodi do poremećaja propusnosti i funkcije endotela kapilara, izazivanja DIC-a, stvaranja udaljenih žarišta sistemske upale i razvoja disfunkcija organa. Kumulativni učinci medijatora formiraju sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIR).
Kao kriteriji za sustavnu upalnu reakciju koja karakterizira odgovor tijela na lokalnu destrukciju tkiva koriste se: ESR, C-reaktivni protein, sistemska temperatura, leukocitni indeks intoksikacije i drugi pokazatelji različite osjetljivosti i specifičnosti.
Na konsenzusnoj konferenciji Američkog koledža pulmologa i Društva za medicinu intenzivne njege, održanoj 1991. u Chicagu, pod vodstvom Rogera Bonea (R. Bone), predloženo je da se barem tri od četiri jedinstvena znaka razmotre kao kriteriji za sustavni upalni odgovor organizma:
* broj otkucaja srca preko 90 u minuti;
* učestalost respiratornih pokreta je veća od 20 u 1 minuti;
* tjelesna temperatura veća od 38°C ili niža od 36°C;
* broj leukocita u perifernoj krvi je veći od 12x106 ili manji
4x106 ili je broj nezrelih oblika veći od 10%.
Pristup koji je predložio R. Bon za određivanje sustavnog upalnog odgovora izazvao je dvosmislene reakcije među kliničarima - od potpunog odobravanja do kategoričkog odbijanja. Godine protekle od objave odluka Konferencije za mirenje pokazale su da je, unatoč brojnim kritikama ovakvog pristupa pojmu sistemske upale, on i danas ostao jedini općepriznat i uobičajeno korišten.
2. Krznoanizma i strukture upale
sepsa pasteur upalna kirurška
Upala se može zamisliti uzimanjem osnovnog modela u kojem se može razlikovati pet glavnih karika uključenih u razvoj upalnog odgovora:
· Aktivacija sustava zgrušavanja- prema nekim mišljenjima vodeća karika u upalama. Njime se postiže lokalna hemostaza, a Hegemanov faktor aktiviran u njezinom procesu (faktor 12) postaje središnja karika u daljnjem razvoju upalnog odgovora.
· Trombocitna veza hemostaze– obavlja istu biološku funkciju kao čimbenici zgrušavanja – zaustavlja krvarenje. Međutim, produkti koji se oslobađaju tijekom aktivacije trombocita, poput tromboksana A2, prostaglandina, zbog svojih vazoaktivnih svojstava, igraju ključnu ulogu u kasnijem razvoju upale.
· mastociti aktivirani faktorom XII i produkti aktivacije trombocita potiču otpuštanje histamina i drugih vazoaktivnih elemenata. Histamin, djelujući izravno na glatke mišiće, opušta potonje i osigurava vazodilataciju mikrovaskularnog kreveta, što dovodi do povećanja propusnosti vaskularnog zida, povećanja ukupnog protoka krvi kroz ovu zonu, uz smanjenje brzine protoka krvi.
· Aktivacija kalikrein-kinina Sustav također postaje moguć zahvaljujući faktoru XII, koji osigurava pretvorbu prekalikreina u kalikrenin, katalizator za sintezu bradikinina, čije djelovanje također prati vazodilatacija i povećanje propusnosti vaskularnog zida.
· Aktivacija sustava komplementa ide klasičnim i alternativnim putem. To dovodi do stvaranja uvjeta za lizu staničnih struktura mikroorganizama, osim toga, aktivirani elementi komplementa imaju važna vazoaktivna i kemoatraktivna svojstva.
Najvažnije zajedničko svojstvo ovih pet različitih induktora upalnog odgovora je njihova interaktivnost i međusobno pojačavanje učinka. To znači da kada se bilo koji od njih pojavi u zoni oštećenja, svi ostali se aktiviraju.
Faze upale.
Prva faza upale je faza indukcije. Biološki smisao djelovanja aktivatora upale u ovoj fazi je priprema prijelaza u drugu fazu upale - fazu aktivne fagocitoze. U tu svrhu, leukociti, monociti i makrofagi se nakupljaju u međustaničnom prostoru lezije. Najvažniju ulogu u tom procesu imaju endotelne stanice.
Kada je endotel oštećen, endotelne stanice se aktiviraju i dolazi do maksimalne sinteze NO-sintetaze, što kao rezultat dovodi do proizvodnje dušikovog oksida i maksimalne dilatacije intaktnih žila, te brzog kretanja leukocita i trombocita u oštećeno područje.
Druga faza upale (faza fagocitoze) počinje od trenutka kada koncentracija kemokina dosegne kritičnu razinu potrebnu za stvaranje odgovarajuće koncentracije leukocita. kada koncentracija kemokina (bjelančevine koja potiče selektivno nakupljanje leukocita u žarištu) dosegne kritičnu razinu neophodnu za stvaranje odgovarajuće koncentracije leukocita.
Bit ove faze je migracija leukocita na mjesto ozljede, kao i monocita. monociti dolaze do mjesta ozljede, gdje se diferenciraju u dvije različite subpopulacije, jednu posvećenu ubijanju mikroorganizama, a drugu fagocitozi nekrotičnog tkiva. Tkivni makrofagi obrađuju antigene i dostavljaju ih T i B stanicama koje sudjeluju u uništavanju mikroorganizama.
Uz to se istodobno s nastankom upalnog čina pokreću i protuupalni mehanizmi. Uključuju citokine s izravnim protuupalnim učinkom: IL-4, IL-10 i IL-13. Također postoji ekspresija receptorskih antagonista, kao što je IL-1 receptorski antagonist. Međutim, mehanizmi prestanka upalnog odgovora još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni. Postoji mišljenje da je najvjerojatnije da smanjenje aktivnosti procesa koji su ga uzrokovali igra ključnu ulogu u zaustavljanju upalne reakcije.
3. Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS)
Nakon uvođenja u kliničku praksu termina i koncepata predloženih na Pomirbenoj konferenciji od strane R. Bonoma i suradnika 1991. godine, započela je nova faza u proučavanju sepse, njezine patogeneze, načela dijagnoze i liječenja. Definiran je jedinstven skup pojmova i koncepata usmjerenih na kliničke znakove. Na temelju njih trenutno postoje sasvim jasne ideje o patogenezi generaliziranih upalnih reakcija. Vodeći pojmovi bili su "upala", "infekcija", "sepsa".
Razvoj sindroma sustavnog upalnog odgovora povezan je s poremećajem (probojem) restriktivne funkcije lokalne upale i ulaskom proupalnih citokina i medijatora upale u sistemsku cirkulaciju.
Do danas su poznate brojne skupine medijatora koji djeluju kao stimulatori upalnog procesa i protuupalne zaštite. Tablica prikazuje neke od njih.
Hipoteza R. Bona i sur. (1997) o obrascima razvoja septičkog procesa, koji je danas prihvaćen kao vodeći, temelji se na rezultatima studija koji potvrđuju da aktivacija kemoatraktanata i proupalnih citokina kao induktora upale potiče otpuštanje kontraktora - protuupalne citokine, čija je glavna funkcija smanjenje ozbiljnosti upalnog odgovora.
Taj proces, koji neposredno slijedi nakon aktivacije induktora upale, naziva se "protuupalni kompenzacijski odgovor", u izvornom prijevodu - "sindrom kompenzacijskog protuupalnog odgovora (CARS)". Po težini, protuupalna kompenzacijska reakcija može ne samo doseći stupanj proupalne reakcije, već ga i premašiti.
Poznato je da je kod određivanja slobodno cirkulirajućih citokina vjerojatnost pogreške toliko velika (bez uzimanja u obzir citokina na površini stanice-2) da se ovaj kriterij ne može koristiti kao dijagnostički kriterij.
°~ za sindrom protuupalne kompenzacijske reakcije.
Procjenjujući mogućnosti kliničkog tijeka septičkog procesa, mogu se razlikovati četiri skupine bolesnika:
1. Bolesnici s teškim ozljedama, opeklinama, gnojnim bolestima, koji nemaju kliničke znakove sindroma sustavnog upalnog odgovora, a težina osnovne patologije određuje tijek bolesti i prognozu.
2. Bolesnici sa sepsom ili teškom bolešću (traumom) koji razviju sindrom srednjeg sistemskog upalnog odgovora, dolazi do disfunkcije jednog ili dva organa, koja se adekvatnom terapijom dovoljno brzo oporavi.
3. Bolesnici koji brzo razviju teški oblik sindroma sustavnog upalnog odgovora, što je teška sepsa ili septički šok. Smrtnost u ovoj skupini bolesnika je maksimalna.
4. Bolesnici u kojih upalni odgovor na primarnu ozljedu nije toliko izražen, ali već nekoliko dana nakon pojave znakova infektivnog procesa napreduje zatajenje organa (ovakva dinamika upalnog procesa, koja ima oblik dva vrha). , naziva se "dvogrba krivulja"). Smrtnost u ovoj skupini bolesnika također je prilično visoka.
Međutim, mogu li se tako značajne razlike u varijantama kliničkog tijeka sepse objasniti djelovanjem proupalnih medijatora? Odgovor na ovo pitanje daje hipoteza o patogenezi septičkog procesa, koju su predložili R. Bon i sur. U skladu s tim, razlikuje se pet faza sepse:
1. Lokalna reakcija na ozljedu ili infekciju. Primarno mehaničko oštećenje dovodi do aktivacije proupalnih medijatora, koje karakteriziraju višestruki preklapajući učinci međusobne interakcije. Glavno biološko značenje takvog odgovora je objektivno odrediti volumen lezije, njeno lokalno ograničenje i stvoriti uvjete za kasniji povoljan ishod. U sastav protuupalnih medijatora ulaze: IL-4,10,11,13, antagonist receptora IL-1.
Oni smanjuju ekspresiju monocitnog histokompatibilnog kompleksa i smanjuju sposobnost stanica da proizvode protuupalne citokine.
2. Primarna sistemska reakcija. S teškim stupnjem primarnog oštećenja, proupalni, a kasnije i protuupalni medijatori ulaze u sistemsku cirkulaciju. Organski poremećaji koji su nastali u tom razdoblju zbog ulaska proupalnih medijatora u sustavnu cirkulaciju, u pravilu su prolazni i brzo se izravnavaju.
3. Masivna sustavna upala. Smanjenje učinkovitosti regulacije proupalnog odgovora dovodi do izražene sistemske reakcije, koja se klinički manifestira znakovima sindroma sistemskog upalnog odgovora. Temelj ovih manifestacija mogu biti sljedeće patofiziološke promjene:
* progresivna disfunkcija endotela, što dovodi do povećanja mikrovaskularne propusnosti;
* staza i agregacija trombocita, što dovodi do blokade mikrovaskulature, preraspodjele protoka krvi i, nakon ishemije, postperfuzijskih poremećaja;
* aktivacija koagulacijskog sustava;
* duboka vazodilatacija, ekstravazacija tekućine u međustanični prostor, praćena preraspodjelom krvotoka i razvojem šoka. Početna posljedica toga je disfunkcija organa, koja se razvija u zatajenje organa.
4. Pretjerana imunosupresija. Pretjerana aktivacija protuupalnog sustava nije neuobičajena. U domaćim publikacijama poznata je kao hipoergija ili anergija. U stranoj literaturi ovo se stanje naziva imunoparaliza ili “prozor u imunodeficijenciju”. R. Bon s koautorima predložio je nazvati ovo stanje sindromom protuupalne kompenzacijske reakcije, ulažući u njegovo značenje šire značenje od imunoparalize. Prevladavanje protuupalnih citokina ne dopušta razvoj prekomjerne, patološke upale, kao ni normalnog upalnog procesa koji je neophodan za završetak procesa rane. Upravo je ova reakcija tijela uzrok dugotrajnih nezacjeljivih rana s velikim brojem patoloških granulacija. U ovom slučaju čini se da je proces reparativne regeneracije zaustavljen.
5. Imunološka disonanca. Završni stadij zatajenja više organa naziva se "faza imunološke disonance". U tom razdoblju može doći do progresivne upale i njezinog suprotnog stanja, dubokog sindroma protuupalne kompenzacijske reakcije. Nedostatak stabilne ravnoteže je najkarakterističnije obilježje ove faze.
Prema riječima akad. RAS i RAMS V.S. Saveliev i dopisni član. RAMS A.I. Kirijenkova gornja hipoteza, ravnoteža između proupalnih i protuupalnih sustava može biti poremećena u jednom od tri slučaja:
* kod infekcije, teške ozljede, krvarenja i sl. toliko jak da je to sasvim dovoljno za masivnu generalizaciju procesa, sindrom sustavnog upalnog odgovora, zatajenje više organa;
* kada su zbog prethodne teške bolesti ili ozljede bolesnici već “pripremljeni” za razvoj sindroma sustavnog upalnog odgovora i višestrukog zatajenja organa;
* kada je postojeće (pozadinsko) stanje pacijenta usko povezano upravo s patološkom razinom citokina.
Prema konceptu akad. RAS i RAMS V.S. Saveliev i dopisni član. RAMS A.I. Kirienko, Patogeneza kliničke manifestacije ovisi o omjeru kaskade proupalnih (za sustavni upalni odgovor) i protuupalnih medijatora (za protuupalni kompenzacijski odgovor). Oblik kliničke manifestacije ove multifaktorijalne interakcije je težina višeorganskog zatajenja, određena na temelju jedne od međunarodno prihvaćenih ljestvica (APACHE, SOFA i dr.). U skladu s tim, razlikuju se tri stupnja težine sepse: sepsa, teška sepsa, septički šok.
Dijagnostika
Prema odlukama Nagodbene konferencije, težina sustavnih povreda utvrđuje se na temelju sljedećih postavki.
Predlaže se da se dijagnoza "sepse" postavi u prisutnosti dva ili više simptoma sustavne upalne reakcije s dokazanim infektivnim procesom (to uključuje potvrđenu bakterijemiju).
Predlaže se postavljanje dijagnoze "teške sepse" u prisutnosti zatajenja organa kod bolesnika sa sepsom.
Dijagnoza zatajenja organa postavlja se na temelju dogovorenih kriterija koji su činili osnovu SOFA ljestvice (Sepsis oriented failure assessment)
Liječenje
Odlučan pomak u metodologiji liječenja dogodio se nakon usvajanja dogovorenih definicija sepse, teške sepse i septičkog šoka.
To je omogućilo različitim istraživačima da govore istim jezikom koristeći iste pojmove i pojmove. Drugi najvažniji čimbenik bilo je uvođenje načela medicine utemeljene na dokazima u kliničku praksu. Ove dvije okolnosti dovele su do razvoja preporuka za liječenje sepse utemeljenih na dokazima, objavljenih 2003. godine i nazvanih "Barcelonska deklaracija". Najavio je stvaranje međunarodnog programa poznatog kao "Pokret za učinkovito liječenje sepsa” (Kampanja preživljavanja sepse).
Mjere primarne intenzivne njege. S ciljem postizanja sljedećih vrijednosti parametara u prvih 6 sati intenzivne njege (aktivnosti počinju odmah nakon dijagnoze):
CVP 8-12 mm Hg. Umjetnost.;
* Srednji krvni tlak >65 mmHg Umjetnost.;
* količina izlučene mokraće > 0,5 mlDkghh);
* zasićenje mješovito venske krvi >70%.
Ako se transfuzijom različitih medija za infuziju ne postigne povećanje CVP-a i razine zasićenja miješane venske krvi na navedene brojke, preporučuje se:
* transfuzija eritromase za postizanje razine hematokrita od 30%;
* infuzija dobutamina u dozi od 20 mcg/kg u minuti.
Provođenje navedenog kompleksa mjera omogućuje smanjenje smrtnosti s 49,2 na 33,3%.
Antibiotska terapija
* Svi uzorci za mikrobiološke pretrage uzimaju se odmah po prijemu pacijenta, prije početka antibiotske terapije.
* Liječenje antibioticima širok raspon akcije počinju unutar prvog sata nakon dijagnoze.
*Ovisno o dobivenim rezultatima mikrobiološka istraživanja nakon 48-72 h korištenog režima antibakterijski lijekovi pregledati radi odabira uže i ciljanije terapije.
Kontrola izvora zaraznog procesa. Svakog bolesnika sa znakovima teške sepse potrebno je pažljivo pregledati kako bi se utvrdio izvor infektivnog procesa i provele odgovarajuće mjere kontrole izvora, koje uključuju tri skupine kirurških zahvata:
1. Drenaža apscesne šupljine. Apsces nastaje kao rezultat pokretanja upalne kaskade i stvaranja fibrinske kapsule koja okružuje tekući supstrat koji se sastoji od nekrotičnog tkiva, polimorfonuklearnih leukocita i mikroorganizama, a kliničarima je dobro poznat kao gnoj.
Drenaža apscesa je obavezan postupak.
2. Sekundarni debridman(nekrektomija). Uklanjanje nekrotičnog tkiva uključenog u infektivni proces, jedan je od glavnih izazova u postizanju kontrole izvora.
3. Uklanjanje strana tijela podupiranje (pokretanje) infektivnog procesa.
Glavnim smjernicama liječenja teške sepse i septičkog šoka, primljeno baza dokaza i odražavaju se u dokumentima "Pokreta za učinkovito liječenje sepse", uključuju:
Algoritam infuzijska terapija;
Primjena vazopresora;
Algoritam inotropne terapije;
Korištenje niskih doza steroida;
Upotreba rekombinantnog aktiviranog proteina C;
Algoritam transfuzijske terapije;
Algoritam mehaničke ventilacije u sindromu akutna ozljeda pluća / respiratorni - sindrom distresa odraslih (ADS / ARDS);
Protokol za sedaciju i analgeziju u bolesnika s teškom sepsom;
Protokol kontrole glikemije;
Protokol liječenja akutnog zatajenja bubrega;
Bikarbonatni protokol;
Prevencija duboke venske tromboze;
Prevencija stresnih ulkusa.
Zaključak
Upala je nužna komponenta reparativne regeneracije bez koje je nemoguć proces cijeljenja. Međutim, prema svim kanonima suvremenog tumačenja sepse, ona se mora smatrati patološkim procesom s kojim se treba boriti. Ovaj sukob dobro razumiju svi vodeći stručnjaci za sepsu, pa se 2001. godine pokušava razviti novi pristup sepsi, u biti nastavljajući i razvijajući teoriju R. Bohna. Ovaj pristup naziva se PIRO koncept (PIRO - predispozicija ishod infekcije). Slovo P označava predispoziciju ( genetski faktori, prethodni kronična bolest itd.), I - infekcija (vrsta mikroorganizama, lokalizacija procesa itd.), P - rezultat (ishod procesa) i O - odgovor (priroda odgovora). raznih sustava tijelo za infekciju). Takvo se tumačenje čini vrlo obećavajućim, međutim složenost, heterogenost procesa i iznimna širina kliničkih manifestacija nisu do sada omogućili objedinjavanje i formalizaciju ovih znakova. Shvaćajući ograničenja tumačenja koje je predložio R. Bon, ono se široko koristi na temelju dviju ideja.
Prvo, nedvojbeno je da je teška sepsa rezultat interakcije mikroorganizama i makroorganizama, koja je dovela do poremećaja u radu jednog ili više vodećih sustava za održavanje života, što priznaju svi znanstvenici koji se bave ovom problematikom.
Drugo, jednostavnost i pogodnost pristupa koji se koristi u dijagnostici teške sepse (kriteriji za sustavni upalni odgovor, infektivni proces, kriteriji za dijagnosticiranje organskih poremećaja) omogućuju izdvajanje više ili manje homogenih skupina bolesnika. Korištenje ovog pristupa omogućilo je danas da se oslobodimo tako dvosmisleno definiranih pojmova kao što su "septikemija", "septikopijemija", "kroniosepsa", "refraktorni septički šok".
Domaćin na Allbest.ru
...Slični dokumenti
Najčešći uzročnici sepse. Etiološka struktura bolničkih infekcija krvi. Patofiziološke promjene u sepsi i povezani farmakokinetički učinci. Klinička slika, simptomi, tijek i komplikacije bolesti.
prezentacija, dodano 16.10.2014
Mehanizam razvoja i mikropatogena sepse - teške patološko stanje, koji karakterizira ista vrsta reakcije tijela i kliničke slike. Osnovni principi liječenja sepse. njega bolesnika sa sepsom. Značajke dijagnostike.
sažetak, dodan 25.03.2017
Sustavni upalni odgovor i sepsa u bolesnika s teškom mehaničkom traumom. Sustav funkcionalnog računalnog praćenja u nekompliciranom tijeku ranog postšoknog razdoblja. Intenzivna terapija te procjena stanja prije operacije.
sažetak, dodan 03.09.2009
Upoznavanje s kriterijima za postavljanje dijagnoze sepse. Određivanje uzročnika sepse: bakterije, gljivice, protozoe. Kliničke karakteristike septičkog šoka. Istraživanje i analiza značajki infuzijske terapije. Proučavanje patogeneze septičkog šoka.
prezentacija, dodano 12.11.2017
Dijagnostički kriteriji te znakove sepse, faze njezina razvoja i postupak utvrđivanja točna dijagnoza. Kriteriji disfunkcije organa u teškoj sepsi i njihova klasifikacija. Terapeutski i kirurgija sepsa, prevencija komplikacija.
sažetak, dodan 29.10.2009
Mortalitet u opstetričko-ginekološkoj sepsi. Pojmovi sepse i njezina klasifikacija. Faze toka gnojna infekcija. Uzročnici septičkih stanja. Unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi aktiviranjem Hagemanovog faktora i kolagenskih struktura.
sažetak, dodan 25.12.2012
Gnojni medijastinitis kao komplikacija infektivnog upalni procesi maksilofacijalna regija, njegovi razlozi, klinička slika, simptomi. Otvaranje gnojnog žarišta - medijastinotomija. Tromboflebitis vena lica. Odontogena sepsa: dijagnoza i liječenje.
prezentacija, dodano 25.05.2012
Karakteristike triju razdoblja otogene sepse: konzervativno-terapijsko, kirurško, profilaktičko. Etiologija, patogeneza, klinička slika, simptomi sepse. Dijagnostika i liječenje sepse u bolesnika s kroničnom gnojnom upalom srednjeg uha.
seminarski rad, dodan 21.10.2014
Klasifikacija generaliziranih upalnih procesa. Potrebni uvjeti vađenje krvi na sterilitet i utvrđivanje bakterijemije. Novi marker sepse. Sanacija žarišta infekcije. Klinika, dijagnoza, režim liječenja. Obnavljanje perfuzije tkiva.
predavanje, dodano 09.10.2014
Uzročni čimbenici upalne bolesti parodont, njihova podjela na primarne i sekundarne. Pojam patogeneze parodontitisa. Razvoj parodontne lezije iz klinički zdrave gingive unutar 2-4 dana nakon nakupljanja plaka. Glavne vrste zaštite.
