Politrauma. Razdoblja traumatskih bolesti
Koncept politraume označava prisutnost 2 ili više traumatskih ozljeda različitih tkiva i organa. U ovom slučaju, terapija bi trebala biti usmjerena kako na liječenje svake štete zasebno, tako i na cjelovitu korekciju nastalih kršenja funkcija tijela.
Politrauma se ne smatra određenim brojem ozljeda, već njihovim kumulativnim djelovanjem na organe i sustave.
Prisutnost komplikacija i prognoza politraume određuju se skupom terapijskih mjera usmjerenih na cjelokupni oporavak organizma i svake lokalne ozljede zasebno.
Uzroci i učestalost politraume
Otprilike polovica dijagnosticiranih slučajeva posljedica je prometnih nesreća (oko 50 posto). Na drugom mjestu su katatraume nastale padom s visine (35 posto).
Ovisno o čimbeniku djelovanja i mehanizmu oštećenja, razlikuju se:
- Jednofazna ozljeda. Kada je izložena vanjskoj sili, žrtva istovremeno dobiva štetu na nekoliko područja.
Na primjer, u sudaru vozila, vozač može dobiti:
- oštećenje povelje koljena (prijelom patele, trauma i modrica samog zgloba, ruptura ligamenta itd.) zbog oštrog udarca u prednju ploču;
- višestruki prijelomi rebara i prsne kosti, kontuzije pluća i srca, koje su uzrokovane udarcem u volan;
- oštar pokret glave izravno u trenutku sudara izaziva ozljedu gornjeg (cervikalnog) kralježnice.
- Sekvencijalna ozljeda. Oštećenja su "razvučena" u vremenu (ne nastaju istovremeno).
Na primjer, kada pješaka udari auto, on dobiva:
- udarac u donjim ekstremitetima odbojnikom;
- pri padu na haubu moguće su ozljede kralježnice, kraniocerebralne ozljede itd.;
- treća faza sa sekvencijalnim mehanizmom je pad na kolnik, gdje osim ozljeda zadobivenih udarom u tlo (češće su to kosti lubanje i nagnječenja moždanih struktura), žrtva može pretrpjeti i sudar s drugim automobilom.
- Kombinirana trauma. Procjenjuje se priroda ozljeda zadobivenih od različitih traumatskih čimbenika. Na primjer, kao posljedica nesreće, osim mehaničkih ozljeda, vozač može dobiti i toplinske opekline od paljenja spremnika prevrnutog automobila.
Osobitosti
Ozbiljnost stanja žrtve određena je ne samo ukupnim brojem zadobivenih ozljeda, već i njihovim "rasponom". Sindromu boli pridružuje se obilan gubitak krvi (u posebno teškim slučajevima - 3 litre ili više), povreda integriteta kože i površinskih mekih tkiva, kao i trauma vitalnih organa (srce, jetra, pluća, itd.).
Postoje 4 karakteristike tijeka, dijagnostike i liječenja politraume:
- Sindrom međusobnog opterećivanja.
Riječ je o tome da ukupnost zadobivenih oštećenja (gotovo istovremeno) uzrokuje teže posljedice za ljudski organizam. Odnosno, svaka se ozljeda pojedinačno ne može čak ni okarakterizirati kao teška, ali njihova kombinacija predstavlja ozbiljnu prijetnju životu, budući da su kompenzacijske mogućnosti tijela ograničene: čak i višestruke ozljede "sigurnih" zona mogu uzrokovati razvoj teškog šoka.
- progresija šoka.
Više od polovice pacijenata primljenih u bolnicu u stanju šoka imalo je dekompenzirani stadij, s oštrim smanjenjem otpornosti tijela, sve do smrti. U nedostatku karakterističnih znakova stanja šoka, gotovo svi pacijenti s politraumom imali su poremećaje povezane s oštrim smanjenjem količine cirkulirajuće krvi (hipovolemijski) i smanjenjem sadržaja kisika (hipoksični).
- Poteškoće u dijagnozi.
Imenovanje odgovarajućeg liječenja u više od 30 posto slučajeva provodi se sa zakašnjenjem zbog pogrešne ili nepravodobne dijagnoze. Ponekad se to događa zbog nestručnosti liječnika, ali u većini slučajeva dijagnoza je teška zbog ozbiljnog stanja žrtve: klinička slika je blaga, a gubitak svijesti poništava pokušaje prikupljanja anamneze.
Kombinacija dobivenih ozljeda može maskirati ili simulirati najteža kršenja.
Na primjer, zračenje boli u epigastričnu regiju u slučaju prijeloma rebara ili kralježnice može pogrešno ukazivati na oštećenje unutarnjih organa trbušne šupljine, a na tome će se temeljiti dijagnostička taktika. Zbog toga će se izgubiti dragocjeno vrijeme.
Stoga, za postavljanje točne dijagnoze, potrebno je koristiti sve potrebne dodatne instrumentalne studije: laparoskopiju, dijagnostičke metode zračenja - CT, MRI, ultrazvuk i druge.
Od velike je važnosti poznavanje obilježja politraume u određenoj vrsti nezgode. Prilikom pada s velike visine na ispravljene udove, u pravilu se dijagnosticira sljedeći niz ozljeda: prijelomi ili modrice petnih kostiju, kralježnice (lumbalne i donje torakalne regije) s dodatkom kraniocerebralne ozljede. Istodobno, u prvim satima pacijent se praktički ne žali na bolove u kralježnici. Točna dijagnoza može se postaviti samo uz pomoć namjenski provedenog dodatnog pregleda - RTG.
- Nekompatibilnost terapije.
Često, s višestrukim ozljedama, nije moguće istovremeno provoditi terapiju za sve zahvaćene organe i sustave.
Na primjer, s velikom opeklinom, nemoguće je nanijeti gips za imobilizaciju slomljenog ekstremiteta.
Klasifikacija (stupnjevi)
Vrste politrauma:
- Višestruko oštećenje.
Ovaj tip uključuje i prijelome kostiju trupa i prijelome ekstremiteta. Ovisno o prirodi ozljede i lokalizaciji, potonji su:
- jedan koštani element; jedan, dva ili više udova;
- jednostrano, križno ili simetrično;
- intraartikularno, periartikularno ili u srednjem dijelu kosti (dijafizarno).
Također, pod multiplom mehaničkom politraumom podrazumijeva se oštećenje 2 ili više organa ograničeno na jednu šupljinu (na primjer, abdominalna: jetra i crijeva).
- Pridružena ozljeda.
Takve ozljede uključuju kombinirane prijelome kostiju različite lokalizacije i oštećenja tkiva: kože, mišićnih vlakana, krvnih žila, unutarnjih organa itd. Najčešće su ozljede različite težine mišićno-koštanog sustava u kombinaciji s traumatskom ozljedom mozga.
- Kombinirane lezije.
Kršenje cjelovitosti tkiva i organa kod ove vrste politraume uzrokovano je vanjskim utjecajima različitih traumatskih sila: na primjer toplinskih i mehaničkih, zračenja i toplinskih itd.
Dijagnostika
Potrebno je otkriti mehanizam zadobivenih ozljeda: anamneza se uzima izravno od žrtve ili očevidaca incidenta, ako je pacijent u stanju šoka ili bez svijesti.
Konačna dijagnoza politraume provodi se u bolnici i uključuje niz mjera:
- Procjena poremećaja koji ugrožavaju život bolesnika: stanje respiratornih i srčanih funkcija, kontrola krvnog tlaka, rad krvožilnog sustava (opća hemodinamika).
- Centralna vena se kateterizira za davanje otopina lijekova (infuzijska terapija) i praćenje venskog tlaka, a mjehur se koristi za kontrolu diureze.
- EKG za određivanje kršenja u radu srca.
- Vizualni pregled: određuje se vrsta položaja (aktivan, prisilan ili pasivan). Površinska meka tkiva se pregledavaju radi utvrđivanja vidljivih oštećenja: ruptura, edema, modrica itd.
Inspekcija i palpacija:
- glava: za deformaciju lubanje i oštećenje kože, prisutnost potkožnih hematoma itd.
- prsa: procijeniti cjelovitost okvira prsnog koša, otkriti krepitaciju rebara, utvrditi prekomjerno nakupljanje zraka (emfizem).
- abdomen: odrediti stupanj napetosti mišića u prednjem trbušnom zidu, nakupljanje tekućine.
- zdjelica: identificirati stupanj deformacije kostiju (zdjelični prsten), divergencija prijelazne veze (simfiza). Prilikom pregleda regije ilijačnih kostiju (krila) utvrđuje se njihovo smanjenje i rasplođivanje pod opterećenjem.
- ekstremiteti: palpacija dugih cjevastih kostiju, s utvrđivanjem vidljivih znakova prijeloma i očuvanosti te poremećene kretnje u zglobovima.
- Procjena općih neuroloških simptoma.
- Provođenje perkusije i slušanja (auskultacije) abdomena i prsnog koša.
- Radiografija lubanje, zdjelice i prsnog koša, bez obzira na kliničku sliku i odsutnost vidljivih znakova oštećenja. Prema indikacijama provodi se rendgenski pregled drugih područja.
- Endoskopski pregled trbušnih organa.
Volumen dijagnostičkih mjera može se povećati prema indikacijama liječnika.
Liječenje
Glavna svrha korištenih dijagnostičkih metoda je utvrditi glavno oštećenje, koje je trenutno najteže i može predstavljati prijetnju životu pacijenta.
Ovisno o poduzetim terapijskim mjerama, ova se lezija može "pomaknuti", ali glavne terapijske manipulacije uvijek trebaju biti usmjerene upravo na dominantno oštećenje. Preostale ozljede čine potrebni minimum terapijskih mjera.
Liječenje u razdoblju intenzivne njege
Ovisno o prirodi dominantnog oštećenja, identificiraju se sljedeće skupine žrtava kojima je potrebna hitna kirurška intervencija i vitalne manipulacije.
- Prva grupa. Bez kirurške intervencije postoji prijetnja životu žrtve. Bez obzira na ozbiljnost stanja šoka žrtve, provodi se niz manipulacija za zaustavljanje intrakavitarnog krvarenja, smanjenje kompresije mozga zbog rastućeg intrakranijalnog hematoma i normalizaciju teških respiratornih poremećaja. Paralelno se provodi terapija protiv šoka. Kompleks daljnjih pregleda i simptomatskog liječenja (na primjer, kirurško liječenje rana) odgađa se za kasnije.
- Druga skupina uključuje pacijente za koje hitna operacija nije povezana s prijetnjom životu. U ovom slučaju moguće je provesti preoperativnu pripremu (ne više od 4 sata): antišok terapija je usmjerena na stabilizaciju krvnog tlaka i homeostaze. Kirurška intervencija provodi se tek nakon što se postigne pozitivan rezultat terapije protiv šoka i provedu dodatne studije (ako je potrebno).
- Žrtve s višestrukim ozljedama mišićno-koštanog sustava. Prioritetne terapijske manipulacije uključuju stabilizaciju, mjere korekcije homeostaze, primjenu antiseptičkih i analgetskih manipulacija, imobilizaciju (imobilizaciju) ozlijeđenog područja. Kirurški zahvat i daljnje liječenje ozljeda provodi se, ako je potrebno, tek nakon izvođenja bolesnika iz stanja šoka.
Iznimka može biti fiksacija prijeloma posebnim instrumentima, odsijecanje nesposobnog ekstremiteta (amputacija).
- Četvrta, prilično rijetka skupina uključuje žrtve bez znakova šoka i prisutnosti simptoma opasnih po život. Pacijenti prolaze sveobuhvatnu dijagnostiku kako bi se isključile teške ozljede i propisuje se liječenje, kao i kod izoliranih ozljeda.
Prve tri skupine u akutnoj fazi podvrgavaju se ekspektivnom tretmanu mišićno-koštanog sustava, uglavnom usmjerenom na ublažavanje boli i imobilizaciju oštećenih područja. Glavne terapijske manipulacije su smanjenje dislokacija, repozicija (usporedba) koštanih fragmenata itd. - provodi se uz stabilizaciju vitalnih znakova.
Liječenje tijekom proširene kliničke slike
U kataboličkom razdoblju (prvih 7 dana nakon ozljede) postoji rizik od razvoja masne embolije - oštrog smanjenja vodljivosti (okluzije) krvnih žila masnim embolijama. Stoga medicinske manipulacije trebaju biti što poštednije, a transport, premještanje i pregledi minimalni.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013
Višestruke ozljede, nespecificirane (T07)
Traumatologija i ortopedija, Kirurgija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013
politrauma- to je složen patološki proces uzrokovan oštećenjem više anatomskih regija ili segmenata udova s izraženom manifestacijom sindroma uzajamnog opterećenja, koji uključuje istodobni nastanak i razvoj više patoloških stanja, a karakteriziran je dubokim poremećajima svih vrsta metabolizma, promjene u središnjem živčanom sustavu (SŽS), kardiovaskularnom, dišnom i hipofizno-nadbubrežnom sustavu.
Višestruka trauma- oštećenje dva ili više organa iste šupljine, dvije ili više anatomskih formacija mišićno-koštanog sustava, oštećenje glavnih žila i živaca u različitim anatomskim segmentima.
Pridružena ozljeda- oštećenje unutarnjih organa različitih šupljina, ozljeda zglobova unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, trauma zglobova mišićno-koštanog sustava i glavnih žila i živaca.
Trenutno se politrauma mora razmatrati u bliskoj vezi s kliničkim i patofiziološkim značajkama tijeka traumatske bolesti.
Koncept traumatske bolesti uključuje proučavanje i procjenu čitavog kompleksa fenomena koji se javljaju tijekom teških mehaničkih oštećenja tijela u uskoj vezi s reakcijama adaptivne, adaptivne prirode u njihovim složenim odnosima u svim fazama bolesti - od trenutak ozljede na njezin ishod: oporavak (potpun ili nepotpun) ili smrt .
Situacije u kojima se uvijek sumnja na politraumu(prema 3. Muller, 2005.):
U slučaju smrti putnika ili vozača vozila;
Ako je žrtva izbačena iz automobila;
Ako deformacija vozila prelazi 50 cm;
Kada se stisne;
U slučaju nesreće pri velikoj brzini;
Prilikom udara u pješaka ili biciklistu;
Prilikom pada s visine veće od 3 m;
U eksploziji;
Kod blokiranja rastresitih materijala.
I. UVOD
Naziv protokola- Politrauma
Šifra protokola:
ICD-10 kodovi:
T 02 - Prijelomi koji zahvaćaju više dijelova tijela
T02.1 - Prijelomi prsnog koša, donjeg dijela leđa i zdjelice
T 02.2 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja jednog gornjeg uda
T 02.3 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja jednog donjeg ekstremiteta
T 02.4 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja obaju gornjih udova
T 02.5 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja obaju donjih udova
T 02.6 - Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko područja gornjih (njihovih) i donjih (njihovih) udova
T02.7 - Prijelomi koji zahvaćaju prsni koš, donji dio leđa, zdjelicu i udove
T02.8 - Druge kombinacije prijeloma koji zahvaćaju više od jednog dijela tijela
T02.9 Višestruki prijelomi, nespecificirani
T 03 - Iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentnog aparata zglobova, zahvaćajući više dijelova tijela
T 03.2 - Iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja gornjeg(ih) ekstremiteta(a)
T 03.3 - Iščašenja, uganuća i prenaprezanje kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja donjeg uda(a)
T 03.4 - Iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentarnog aparata zglobova nekoliko područja gornjeg (njihovog) i donjeg (njihovog) ekstremiteta (njihovih)
T 03.8 - Ostale kombinacije iščašenja, istegnuća kapsularno-ligamentnog aparata zglobova i preopterećenja više dijelova tijela
T 03.9 - Višestruka iščašenja, uganuća i prenapregnutost kapsularno-ligamentnog aparata zglobova, nespecificirana
T06 - Ostale ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela, nesvrstane drugamo
T06.4 - Ozljede mišića i tetiva koje zahvaćaju više dijelova tijela
T06.5 - Ozljede prsnog koša povezane s ozljedama abdomena i zdjelice
T06.8 - Druge specificirane ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela
T07 - Višestruke ozljede, nespecificirane
T06 Ostale ozljede koje uključuju više dijelova tijela, nesvrstane drugamo.
T06.3 - Ozljede krvnih žila koje zahvaćaju više dijelova tijela
T06.4 - Ozljede mišića i tetiva koje zahvaćaju više dijelova tijela
T06.5 Ozljede prsnog koša u kombinaciji s ozljedama trbušne šupljine i zdjelice
T06.8 Druge specificirane ozljede koje uključuju više dijelova tijela
T07 - Višestruke ozljede, nespecificirane
S31 - Otvorena rana abdomena, donjeg dijela leđa i zdjelice
S36 - Ozljeda trbušnih organa
S37 - Ozljeda zdjeličnih organa
S37.7 - Ozljeda više zdjeličnih organa
S37.0 - Ozljeda bubrega
S36.8 - Ozljeda drugih intraabdominalnih organa
S36.3 - Ozljeda želuca
S36.2 - Ozljeda gušterače
S37.6 - Ozljeda maternice
S36.7 - Ozljeda više intraabdominalnih organa
S36.5 - Ozljeda debelog crijeva
S36.4 - Ozljeda tankog crijeva
S36.1 - Ozljeda jetre ili žučnog mjehura
S36.0 - Ozljeda slezene
S31.8 - Otvorena rana drugog i nespecificiranog dijela trbuha
S 39.6 - Kombinirana ozljeda intraabdominalnih i zdjeličnih organa
S 39.9 - Ozljeda trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice, nespecificirana
S26 - Ozljeda srca
S26.0 - Ozljeda srca s krvarenjem u srčanu vreću
S26.8 Ostale ozljede srca S26.9 Ozljeda srca, nespecificirana
S27 - Ozljeda drugih i nespecificiranih organa prsnog koša
S22.2 - Prijelom prsne kosti
S22.3 - Prijelom rebara
S22.4 - Višestruki prijelomi rebara
S22.5 - Uvučeni prsni koš
S22.8 - Prijelom drugih dijelova prsne kosti
S30.7 - Višestruke površinske ozljede trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
S31.7 - Višestruke otvorene rane trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
Kratice koje se koriste u protokolu:
ANF - uređaj za vanjsku fiksaciju
AFO - anatomsko-fiziološko područje
URT - gornji respiratorni trakt
IVL - umjetna ventilacija pluća
IT - intenzivna njega
KOS - acidobazno stanje
CT - kompjutorizirana tomografija
LM - laringealna maska
MIA - lokalna infiltracijska anestezija
SMP - kombinirana mehanička oštećenja
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa
TAP - otežan dišni put
Ultrazvuk - ultrasonografija
CVP - središnji venski tlak
CNAB - centralni neuroaksijalni blokovi
CNS – središnji živčani sustav
RR - brzina disanja
HR - broj otkucaja srca
SHI - indeks šoka
ZBIOS - zatvorena blokirajuća intramedularna osteosinteza
CO2 - ugljikov dioksid
SpO2 - zasićenje
Datum razvoja protokola: godina 2013
Korisnici protokola: traumatolozi, anesteziolozi-reanimatologi, liječnici hitne pomoći, kirurzi, neurokirurzi, maksilofacijalni kirurzi, otorinolaringolozi, urolozi, angiokirurzi.
Klasifikacija
KLINIČKA KLASIFIKACIJA
Patogenetska klasifikacija tijeka traumatske bolesti:
1. Razdoblje akutne reakcije na traumu: odgovara razdoblju traumatskog šoka i ranom postšoknom razdoblju; treba ga smatrati razdobljem indukcijske faze MODS-a.
2. Razdoblje ranih manifestacija traumatske bolesti: početna faza MODS-a - karakterizirana kršenjem ili nestabilnošću funkcija pojedinih organa i sustava.
3. Razdoblje kasnih manifestacija traumatske bolesti: produžena faza MODS-a - ako je bolesnik preživio u prvom razdoblju tijeka traumatske bolesti, tada tijek ovog razdoblja određuje prognozu i ishod bolesti.
4. Razdoblje rehabilitacije: uz povoljan ishod, karakterizira ga potpuni ili nepotpuni oporavak.
Navedeni koncept poziva na razmatranje traumatskog šoka, gubitka krvi, posttraumatske toksikoze, trombohemoragijskih poremećaja, posttraumatske masne embolije, MODS-a, sepse ne kao komplikacija politraume, već kao patogenetski povezanih karika jednog procesa – traumatske bolesti.
Shema 1. Klasifikacija ozljeda
Shema 2. Klasifikacija kombiniranih mehaničkih oštećenja.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU
Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Temeljna istraživanja
1. Anamneza
2. Fizikalni pregled
3. Kompletna krvna slika: eritrociti, leukociti, hemoglobin, hematokrit, ESR, agregacija eritrocita
4. Biokemijska analiza krvi: ukupni protein, njegove frakcije, urea, kreatinin, bilirubin i njegove frakcije, enzimska aktivnost krvi, lipidni sastav krvi, elektroliti.
5. Hemostaziogram
6. Elektrokardiografija
7. Ultrazvuk trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora, male zdjelice
8. Ultrazvuk pleuralnih šupljina
9. Ehoencefaloskopija
10. RTG lubanje
11. RTG prsnog koša
12. Radiografija vratne kralježnice
13. RTG torakalne kralježnice
14. Radiografija zdjelice
15. Radiografija različitih segmenata mišićno-koštanog sustava ovisno o lokalizaciji oštećenja
16. Kompjuterizirana tomografija lubanje, torakalnih, trbušnih segmenata kralježnice, zdjelice - prema indikacijama, ovisno o mjestu oštećenja, mehanizmu ozljede.
Prijevoz pacijenta u odjel radijacijske dijagnostike za CT moguć je samo nakon isključivanja intraabdominalnog krvarenja i patologije organa prsnog koša koji zahtijevaju kiruršku intervenciju.
Dodatna istraživanja
1. KOS i plinovi u krvi
2. Osmolarnost seruma
3. Određivanje razine laktata
4. Magnetska rezonancija
5. Angiografija zdjeličnih žila
6. Ultrazvuk zglobova (u području oštećenja)
7. Troponini, BNP, D-dimer, homocistein (ako je indicirano)
8. imunogram (prema indikacijama)
9. citokinski profil (interleukin-6.8, TNF-α) (prema indikacijama)
10. markeri koštanog metabolizma (osteokalcin, deoksipiridinolin) (prema indikacijama)
Procjenu stanja bolesnika potrebno je provesti na temelju rezultata pretraga provedenih na integralnim prognostičkim ljestvicama.
Za procjenu težine ozljede koristi se TRISS ljestvica koja se temelji na dobno prilagođenoj RTS ljestvici.
Tablica 3 Revidirana ocjena traume (RTS)
Vjerojatnost preživljavanja bolesnika određena je formulom:
Gdje je b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - vjerojatnost preživljavanja;
E - Konstanta jednaka 2,718282
A - dobna ocjena žrtve:
Dob do 55 godina - 0 bodova
55 godina i više - 1 bod
B0, b1, b2, b3 - koeficijenti dobiveni regresijskom analizom (različiti za zatvorene i otvorene ozljede).
Za procjenu stanja bolesnika koristi se ljestvica APACHE II.
Tablica 4. Procjena akutne fiziologije i kroničnog zdravlja II (APACHE II) Ljestvica procjene akutne fiziologije i kroničnog zdravlja II
A. Fiziološko zdravstveno stanje 
C. Liječenje kronične bolesti
Za svaki slučaj:
Biopsijom potvrđena ciroza jetre
Zatajenje srca: NYHA funkcionalna klasa IV
Teška kronična opstruktivna plućna bolest (hiperkapnija, potreba za terapijom kisikom kod kuće)
Kronična dijaliza
Imunodeficijencija
Za elektivnu operaciju i neurokirurgiju dodaju se 2 boda, za hitnu operaciju 5 bodova
APACHE II proračun
A. Ljestvica akutnog fiziološkog zdravstvenog stanja
B. Korekcija dobi
C. Liječenje kronične bolesti
Tablica 5 Ukupni rezultati APACHE II
Dijagnostički kriteriji
Anamneza: korisne primarne informacije koje mogu dati rodbina unesrećenog, očevici događaja ili članovi tima koji su unesrećenog izveli s mjesta ozljede.
Pravovremena i kratka informacija o mehanizmu ozljede, vremenu od trenutka ozljede, količini približnog gubitka krvi na mjestu ozljede može uvelike olakšati rad liječnika i poboljšati njegove rezultate.
Sistematski pregled:
Provodi se paralelno ili nakon rješavanja prioritetnih zadataka za pružanje hitne pomoći.
Prvi korak je procjena oštećenja svijesti. U tu svrhu prikladnije je koristiti Glasgow Come Scale (GCS) (vidi tab. 1)
Tablica 1. Glasgowska koma ljestvica
Gradacije poremećaja svijesti
Potrebno je pažljivo ispitati očne jabučice, procijeniti širinu zjenica i identificirati prisutnost okulomotornih poremećaja kao znaka intrakranijalnog volumetrijskog procesa. Vlasište, orofarinks i svu kožu treba pregledati na penetrirajuće lezije i strana tijela (uključujući protetske očne jabučice i umjetne zube).
Posebnu pozornost treba obratiti na vratnu kralježnicu.
Razumno je pretpostaviti da svi pacijenti s politraumom "uvjetno" imaju oštećenje vratne kralježnice. Ovaj koncept zahtijeva obaveznu upotrebu koaksijalne stabilizacije s krutim odvojivim ovratnikom od predbolničke faze skrbi. Sumnja na oštećenje vratne kralježnice uklanja se tek nakon rendgenske kontrole, čak i unatoč visokoj razini svijesti žrtve i odsutnosti teških žarišnih simptoma!
Pri pregledu prsnog koša treba obratiti pozornost na vidljivu deformaciju i asimetrično sudjelovanje prsnog koša u aktu disanja. Potrebno je pažljivo ispitati stanje ključnih kostiju, rebara i pažljivo nakon okretanja žrtve na bok - torakalne i lumbalne kralježnice. Deformacija prsnog koša ukazuje na ozljedu prsnog koša s kršenjem njegove funkcije okvira i razvojem hemo- ili pneumotoraksa. Prisutnost oteklina jugularnih vena na pozadini niskog sistemskog krvnog tlaka u kombinaciji s deformacijom prsnog koša ili prisutnost prodorne rane u "opasnoj" zoni omogućuje sumnju na ozljedu srca s razvojem njegove tamponade .
"Opasne" zone ozljede srca:
Iznad - II rebro;
Ispod - rub obalnog luka;
Desno - srednja klavikularna linija;
Lijevo - srednja aksilarna linija
Deformacija kralježnice otkrivena u žrtvi, bol pri palpaciji može ukazivati na oštećenje. Odsutnost aktivnih pokreta u donjim ekstremitetima kod žrtve, izražen trbušni tip disanja sa slabim izletom prsnog koša može biti znak oštećenja leđne moždine.
Primarni pregled prednjeg trbušnog zida kod politraume nije dovoljno informativan. Međutim, potrebno je pregledati kožu kako bi se otkrila krvarenja u projekciji parenhimskih organa. Ako je žrtva pri svijesti, palpacija abdomena može otkriti simptome iritacije peritoneuma. Perineum se mora vizualno pregledati rektalnim i vaginalnim pregledom. Kateterizacija mjehura provodi se pažljivo, uzimajući u obzir moguće oštećenje uretre. Ogromna hematurija je indikacija za rendgenske studije s kontrastom kako bi se isključilo oštećenje mokraćnog mjehura i bubrega.
U odsutnosti svijesti ili uz njegovu značajnu supresiju, kliničke metode (perkusiono određivanje razine tekućine, auskultacija, određivanje povećanja opsega abdomena u dinamici) ne mogu isključiti patologiju trbušnih organa. Tada isključivanje patologije trbušnih organa (prvenstveno parenhimskih) postaje prioritet za sljedeću dijagnostičku fazu - "instrumentalnu".
Pregled gornjih i donjih ekstremiteta usmjeren je na utvrđivanje deformiteta, prijeloma cjevastih kostiju i oštećenja zglobova. Posebnu pozornost treba obratiti na utvrđivanje mogućih prijeloma kostiju zdjelice. Imobilizaciju prijeloma treba obaviti u prehospitalnom stadiju, au protivnom odmah po prijemu u bolnicu.
Identifikacija mjesta prijeloma može pomoći u preliminarnoj procjeni volumena gubitka krvi (vidi tablicu 2).
Tablica 2. Procjena gubitka krvi kod ozljeda mišićno-koštanog sustava i kirurške traume
Indikacije za savjet stručnjaka:
Svi pacijenti s politraumom moraju biti zajedno pregledani od strane traumatologa, reanimatologa, kirurga i neurokirurga.
Konzultacije drugih stručnjaka - ovisno o lokalizaciji ozljeda (otorinolaringolog, maksilofacijalni kirurg, urolog) i prisutnosti kombinirane ozljede (kombustiolog).
Medicinski turizam
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Medicinski turizam
Dobijte savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
Svrha liječenja: stabilizacija stanja bolesnika i prevencija septičkih komplikacija, sindrom akutne ozljede pluća, zatajenje više organa.
Taktika liječenja
Način rada ovisno o težini stanja - 1, 2, 3. Dijeta - 15; druge vrste dijeta propisane su ovisno o komorbiditetu
Glavni pravci terapije
1. Osiguravanje prohodnosti dišnih putova i odgovarajuće ventilacije.
2. Osiguravanje odgovarajuće tkivne perfuzije, što se postiže korekcijom akutnog gubitka krvi, hipovolemijskih i metaboličkih poremećaja.
4. Liječenje disfunkcija organa.
5. Kirurško liječenje ozljeda.
Osiguravanje prohodnosti dišnih putova
Apsolutne indikacije za endotrahealnu intubaciju (trahealna intubacija i prijelaz na mehaničku ventilaciju provodi se uz prisutnost najmanje jednog znaka):
1. Nedostatak daha
2. Nedostatak srčane aktivnosti
3. Ugnjetavanje svijesti prema Glasgowskoj ljestvici kome manje od 8 bodova; kršenje mehanike disanja (višestruki prijelomi rebara s flotacijom prsnog koša).
Dodatne indikacije za endotrahealnu intubaciju(intubacija dušnika i prelazak na mehaničku ventilaciju provodi se ako postoje najmanje dva znaka):
1. Brzina disanja veća od 29 ili manja od 10 u minuti
2. Neritmički obrazac disanja
3. Omjer PO2/FiO2<300
4. PCO2>45 ili<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Aspiracija krvi, želučanog sadržaja
8. Prisutnost oštećenja kostura lica
9. Prisutnost opeklina glave i vrata
10. Prisutnost znakova oštećenja vratne kralježnice
11. Srednji arterijski tlak< 80 мм рт.ст.
12. Postojanje već postojeće kronične plućne bolesti
13. Ugnjetavanje svijesti prema Glasgow ljestvici kome 9-13 bodova
14. Konvulzivni sindrom
15. Potreba za uvođenjem narkotičkih analgetika i sedativa
16. Značajna kolateralna šteta
17. Ako postoji sumnja u stanje respiratornog trakta
Algoritam endotrahealne intubacije u bolesnika s politraumom:
1. Procjena stanja dišnog trakta s uklanjanjem stranih tijela iz orofarinksa
2. Preoksigenacija i ventilacija potpomognuta maskom pri FiO2 1,0
3. Ručna koaksijalna stabilizacija
4. Uklanjanje prednjeg dijela stabilizirajućeg cervikalnog ovratnika
5. Krikoidni pritisak (Selick manevar) tijekom ventilacije potpomognute maskom i intubacije
6. Lokalna anestezija (lidokain) ili opća anestezija (diazepam, ketamin, tiopental u standardnim uvodnim ili smanjenim dozama). Pri prvom pokušaju intubacije ne preporučuje se primjena mišićnih relaksansa.
8. Potvrda položaja endotrahealnog tubusa auskultacijom i kapnogramom
9. Povratak prednjeg dijela stabilizirajućeg ovratnika
Osnovni principi intenzivne njege
Prema suvremenim konceptima, tijekom intenzivne njege bilo kojeg kritičnog stanja potrebno je održavati korespondenciju između tjelesnih potreba za kisikom i hranjivim tvarima i mogućnosti njihove dostave: VO2 = DO2.
Za stvaranje ove korespondencije postoje dva područja intenzivne njege:
1. Smanjenje potrošnje kisika (VO2) i hranjivih tvari – hipotermija izazvana fizikalnim ili farmakološkim metodama.
2. Povećanje isporuke kisika i hranjivih tvari (DO).
Dostava kisika i hranjivih tvari ovisi o sljedećim parametrima:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Gdje je MOC minutni volumen srca,
Hb - razina hemoglobina,
SaOn, SvO2-zasićenje arterijske i venske krvi kisikom.
Povećanje DO može se postići:
Povećani MOC (infuzijska terapija s koloidima i kristaloidima, vazopresorna i inotropna potpora);
Poboljšanje reoloških svojstava krvi (pentoksifilin, reopoliglukin, hemodilucija);
korekcija anemije.
Program prve pomoći za održavanje života(Preporuke Svjetskog udruženja za hitnu medicinu i medicinu katastrofa (WAEDM)).
1. Oslobađanje žrtve bez nanošenja dodatnih ozljeda.
2. Oslobađanje i održavanje prohodnosti gornjih dišnih putova (trostruki prijem P. Safar)
3. Provođenje ekspiracijskih metoda mehaničke ventilacije.
4. Zaustavite vanjsko krvarenje podvezom ili zavojem na pritisak.
5. Davanje sigurnog položaja unesrećenom u besvjesnom stanju (fiziološki položaj na boku).
6. Davanje sigurnog položaja žrtvi sa znakovima šoka (sa spuštenim vrhom glave).
Medicinska pomoć unesrećenom na mjestu događaja
1. Prepoznati vitalne poremećaje i odmah ih otkloniti.
2. Provesti pregled žrtve, utvrditi uzroke poremećaja opasnih po život i postaviti prehospitalnu dijagnozu.
3. Odlučiti o potrebi hospitalizacije pacijenta ili je odbiti.
4. Odrediti mjesto hospitalizacije bolesnika prema prirodi ozljeda *.
5. Odrediti redoslijed hospitalizacije unesrećenih (u slučaju masovne traume).
6. Osigurati najveću moguću netraumatičnost i brzinu transporta u bolnicu.
Podjela žrtava na temelju procjene općeg stanja, prirode ozljeda i nastalih komplikacija, uzimajući u obzir prognozu, u 4 skupine:
1 grupa za sortiranje (crna oznaka): unesrećeni s izrazito teškim ozljedama nespojivima sa životom, kao i oni u terminalnom stanju (agonizirani), kojima je potrebna samo simptomatska terapija. Prognoza je nepovoljna za život.
2 grupa za sortiranje (crvena oznaka)- teške ozljede opasne po život, tj. žrtve s brzo rastućim životno ugrožavajućim poremećajima glavnih vitalnih funkcija organizma (šok), za čije otklanjanje su potrebne hitne terapijske i preventivne mjere. Prognoza može biti povoljna uz pravovremenu medicinsku skrb.
3 grupa za sortiranje (žuta oznaka)- ozljede srednje težine, tj. ne predstavlja neposrednu prijetnju životu. Mogu se razviti komplikacije opasne po život. Prognoza za život je relativno povoljna.
4 grupa za razvrstavanje (zelena oznaka)- slabo zahvaćena, tj. unesrećeni s lakšim ozljedama koji zahtijevaju ambulantno liječenje.
Prioritetni zadaci prehospitalne faze:
1. Problem normalizacije disanja.
2. Uklanjanje hipovolemije (kristaloidi)
3. Problem ublažavanja boli (tramadol, moradol, nabufin, male doze ketamina 1-2 mg/kg u kombinaciji s benzodiazepinima).
4. Nametanje aseptičkih obloga i transportnih guma.
Protokol reanimacije bolesnika s politraumom u prehospitalnom stadiju:
1. Privremeno zaustavljanje krvarenja.
2. Točkasta procjena težine pacijentovog stanja: broj otkucaja srca, krvni tlak, Algoverov indeks (SHI), pulsna oksimetrija (SaO2).
3. S sistoličkim krvnim tlakom<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., SaO2< 90%, ШИ >1.4 zahtijeva kompleks hitne intenzivne njege.
4. Naknada za reanimaciju treba uključivati:
Na SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
Na SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Kateterizacija periferne/središnje vene.
Infuzija HES pripravaka brzinom od 12-15 ml / kg / sat (ili odgovarajući volumen kristaloida, isključujući uvođenje 5% otopine glukoze).
Anestezija: promedol 10-20 mg, ili fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, lokalna anestezija na mjestu prijeloma 1% otopinom lidokaina.
Prednizolon 1-2 mg/kg
transportna imobilizacija.
5. Prijevoz u medicinsku ustanovu, u pozadini IT-a koji je u tijeku.
Program intenzivne njege u bolničkoj fazi
1. Zaustavite krvarenje
2. Ublažavanje boli
3. Procjena stanja bolesnika prema integralnim prognostičkim skalama usvojenim u bolnici!
4. Oporavak transporta kisika:
Nadopunjavanje BCC-a
Poboljšanje reoloških svojstava krvi
Stabilizacija makro- i mikrodinamike
Oporavak nosača kisika
Respiratorna podrška
5. Nutritivna podrška
6. Antibakterijska terapija
7. Prevencija zatajenja više organa
Događaji prve faze
1. Kateterizacija glavne ili periferne vene
2. Udisanje kisika ili mehanička ventilacija
3. Kateterizacija mjehura
Brzina infuzijske terapije ne ovisi o kalibru vene u koju se daje infuzija, već je izravno proporcionalna promjeru i obrnuto proporcionalna duljini katetera.
Damage control je taktika liječenja po život opasnih i kritičnih politrauma prema kojoj se, ovisno o težini stanja unesrećenog, procijenjenom objektivnim pokazateljima, u ranom razdoblju koriste samo one metode koje ne uzrokuju ozbiljno pogoršanje u stanju bolesnika.
Tablica 6. Klasifikacija šoka (prema Marino P., 1999.).
Tablica 7. Principi nadoknade gubitka krvi ovisno o stupnju šoka.
Kriteriji za adekvatnost terapije:
1. Stabilizacija krvnog tlaka uz smanjenje tahikardije
2. Povećan CVP do 15 mm Hg.
3. Povećanje brzine diureze više od 1 ml / (kg * h)
4. Porast hemoglobina u krvi do 80-100 g/l
5. Povećanje ukupnih proteina i albumina u krvi
6. Povećajte i stabilizirajte VO2
Kirurgija:
79.69 - kirurško liječenje otvorenog prijeloma druge navedene kosti
79.39 - otvorena repozicija fragmenata kosti druge navedene kosti s unutarnjom fiksacijom.
79.19 - zatvorena repozicija fragmenata kosti druge navedene kosti s unutarnjom fiksacijom.
78.19 - Primjena uređaja za vanjsku fiksaciju na druge kosti.
77.60 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili koštanog tkiva neodređene lokalizacije
77.69 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili tkiva drugih kostiju
77.65 - lokalna ekscizija zahvaćenog područja ili tkiva bedrene kosti.
78.15 - primjena uređaja za vanjsku fiksaciju na femur.
78.45 - ostale rekonstruktivne i plastične manipulacije na femuru.
78.55 - unutarnja fiksacija bedrene kosti bez redukcije prijeloma.
79.15 - zatvorena repozicija fragmenata kosti femura s unutarnjom fiksacijom.
79.25 - otvorena repozicija fragmenata kosti femura bez unutarnje fiksacije.
79.35 - otvorena repozicija fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom.
79.45 - zatvorena repozicija fragmenata epifize bedrene kosti
79.55 - otvorena repozicija fragmenata epifize bedrene kosti
79,85 - otvorena repozicija iščašenja kuka.
79.95 Nespecificirana manipulacija kod ozljede kosti kuka
79.151 - Zatvorena repozicija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom intramedularnom osteosintezom;
79.152 - Zatvorena repozicija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom s blokirajućim ekstramedularnim implantatom;
79.351 - Otvorena repozicija koštanih fragmenata bedrene kosti s unutarnjom fiksacijom intramedularnom osteosintezom;
79.65 - Kirurško liječenje otvorenog prijeloma bedrene kosti.
81.51 - Totalna endoproteza kuka;
81.52 - Djelomična zamjena kuka.
81.40 - Rekonstrukcija kuka, nesvrstano drugamo
79.34 - otvorena repozicija fragmenata kostiju falangi šake s unutarnjom fiksacijom.
79.37 - otvorena repozicija fragmenata kostiju tarzalnih i metatarzalnih kostiju s unutarnjom fiksacijom.
78.19 Primjena naprave za vanjsku fiksaciju na druge kosti.
45.62 - Resekcija tankog crijeva
45.91 Anastomoza tankog crijeva
45.71-79 Resekcija debelog crijeva
45.94 Anastomoza debelog crijeva
46.71 - Šivanje rupture duodenuma
44.61 - Šivanje rupture želuca
46.10 - Kolostoma
46.20 - Ileostoma
46.99 - Ostale manipulacije crijevima
41.20 - Splenektomija
50.61- Zatvaranje rupture jetre
51.22 - Kolecistektomija
55.02 - Nefrostomija
55.40 - Djelomična nefrektomija
54.11 - Dijagnostička laparotomija
54.21 - Laparoskopija
55.51 - Nefrektomija
55.81 - Šivanje puknutog bubrega
57.18 - Ostale suprapubične cistostome
57.81 - Šivanje rupture mokraćnog mjehura
52.95 - Ostali rekonstruktivni zahvati na gušterači
31.21 - Medijastinalna traheostomija
33.43 - Torakotomija.Šivanje puknutog pluća
34.02 - dijagnostička torakotomija
34.04 - Drenaža pleuralne šupljine
34.82 - šivanje rupture dijafragme
33.99 - Ostale manipulacije na plućima
34.99 - Ostale manipulacije prsima
Preventivne mjere:
Glavni događaj je prevencija ozljeda.
Rehabilitacija:
terapija vježbanjem. Nastava uključuje elementarne vježbe za sve mišićne skupine udova i trupa, sve zglobove zdravih udova i zglobove oštećenih udova bez imobilizacije.
Vježbe disanja statičke i dinamičke prirode izvode se u omjeru 1:2.
U olakšanim uvjetima, bolesnik izvodi aktivne pokrete udovima, klizeći po površini kreveta, uz uvođenje klizne ravnine ili kolica s valjkom),
Za vraćanje sposobnosti potpore, osobito opružne funkcije udova, vježbe uključuju aktivne pokrete prstima, dorzalnu i plantarnu fleksiju stopala, kružne pokrete stopala, aksijalni pritisak na oslonac za noge, hvatanje malih predmeta prstima. i držeći ih;
Izometrijska napetost mišića leđa i udova radi sprječavanja atrofije mišića i poboljšanja regionalne hemodinamike, intenzitet napetosti se postupno povećava, trajanje je 5-7 sekundi. Broj ponavljanja je 8-10 po sesiji;
Formiranje privremenih kompenzacija tijekom fizioterapijskih vježbi odnosi se prije svega na neobične motoričke radnje, kao što je podizanje zdjelice u položaju bolesnika koji leži na leđima, okretanje u krevetu i ustajanje.
Broj sati postupno se povećava s 3-5 na 10-12 sati dnevno.
Pitanje trajanja odmora u krevetu nakon kirurškog liječenja odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno.Bolesnici se osposobljavaju za kretanje uz pomoć štaka - prvo unutar odjela, zatim odjela. Mora se imati na umu da tjelesna težina kada se oslanjate na štake treba pasti na ruke, a ne na pazuh. U suprotnom može doći do kompresije neurovaskularnih formacija, što dovodi do razvoja takozvane pareze štake.
Masaža. Masaža je učinkovito sredstvo kojim se utječe na stanje lokalnog krvotoka i likvorodinamike, kao i na funkcionalno stanje mišića. U nedostatku kontraindikacija, za poboljšanje periferne cirkulacije, od 3-4 dana nakon operacije, propisuje se masaža netaknutih udova. Tijek liječenja je 7-10 postupaka.
Fizikalne metode liječenja. Kada je indicirano, propisuju se fizikalni čimbenici koji smanjuju bol i smanjuju oteklinu i upalu u području kirurške intervencije, poboljšavajući iscjedak sputuma:
ultraljubičasto zračenje,
inhalacije lijekova,
krioterapija,
niskofrekventno magnetsko polje,
Tijek liječenja je 5-10 postupaka.
Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- ovo je istodobna ili gotovo istovremena pojava dviju ili više traumatskih ozljeda, od kojih svaka zahtijeva specijalizirano liječenje. Politraumu karakterizira prisutnost sindroma međusobnog opterećenja i razvoj traumatske bolesti, popraćene kršenjem homeostaze, općih i lokalnih procesa prilagodbe. S takvim ozljedama, u pravilu, potrebna je intenzivna njega, hitne operacije i reanimacija. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka, rezultata radiografije, CT-a, MRI-a, ultrazvuka i drugih studija. Popis medicinskih postupaka određuje se prema vrsti ozljede.
MKB-10
T00-T07
Opće informacije
Politrauma je generalizirajući pojam, što znači da pacijent ima više traumatskih ozljeda istovremeno. U ovom slučaju moguće je oštetiti i jedan sustav (na primjer, kosti kostura) i nekoliko sustava (na primjer, kosti i unutarnje organe). Prisutnost polisistemskih i višestrukih lezija organa negativno utječe na stanje bolesnika, zahtijeva intenzivne terapijske mjere, povećava vjerojatnost traumatskog šoka i smrti.
Klasifikacija
Karakteristike politraume su:
- Sindrom međusobnog opterećenja i traumatska bolest.
- Atipični simptomi koji otežavaju dijagnozu.
- Velika vjerojatnost razvoja traumatskog šoka i masivnog gubitka krvi.
- Nestabilnost kompenzacijskih mehanizama, veliki broj komplikacija i smrti.
Postoje 4 stupnja težine politraume:
- Politrauma 1 stupanj težine- postoje lake ozljede, nema šoka, ishod je potpuna obnova funkcije organa i sustava.
- Politrauma 2 ozbiljnosti- postoje ozljede umjerene težine, otkriva se šok I-II stupnja. Za normalizaciju aktivnosti organa i sustava potrebna je dugotrajna rehabilitacija.
- Politrauma 3. stupnja- postoje teške ozljede, otkriva se šok II-III stupnja. Zbog toga je moguć djelomični ili potpuni gubitak funkcija nekih organa i sustava.
- Politrauma 4 težine- postoje izuzetno teške ozljede, otkriva se šok III-IV stupnja. Aktivnost organa i sustava je ozbiljno oštećena, postoji velika vjerojatnost smrti kako u akutnom razdoblju tako iu procesu daljnjeg liječenja.
Uzimajući u obzir anatomske značajke, razlikuju se sljedeće vrste politrauma:
- Višestruka trauma- dvije ili više traumatskih ozljeda u istoj anatomskoj regiji: prijelom potkoljenice i prijelom bedrene kosti; višestruki prijelomi rebara itd.
- Pridružena ozljeda- dvije ili više traumatskih ozljeda različitih anatomskih regija: TBI i oštećenje prsnog koša; prijelom ramena i ozljeda bubrega; prijelom ključne kosti i tupa ozljeda abdomena, itd.
- Kombinirana ozljeda- traumatske ozljede kao rezultat istovremene izloženosti različitim traumatskim čimbenicima (toplinskim, mehaničkim, radijacijskim, kemijskim itd.): opeklina u kombinaciji s prijelomom kuka; ozljeda zračenja u kombinaciji s prijelomom kralješka; trovanje otrovnim tvarima u kombinaciji s prijelomom zdjelice itd.
Kombinirane i višestruke ozljede mogu biti dio kombinirane ozljede. Kombinirana ozljeda može nastati uz istodobno izravno djelovanje štetnih čimbenika ili se razviti kao posljedica sekundarne štete (na primjer, kada se požar dogodi nakon urušavanja industrijske strukture koja je uzrokovala prijelom ekstremiteta).
S obzirom na opasnost od posljedica politraume za život bolesnika, postoje:
- Politrauma koja nije opasna po život- ozljede koje ne uzrokuju teške povrede života i ne predstavljaju neposrednu opasnost za život.
- Politrauma opasna po život- oštećenja vitalnih organa koja se mogu korigirati pravovremenom kirurškom intervencijom i/ili adekvatnom intenzivnom njegom.
- Fatalna politrauma- oštećenje vitalnih organa, čija se aktivnost ne može obnoviti čak ni pružanjem pravovremene specijalizirane pomoći.
Uzimajući u obzir lokalizaciju, politrauma je izolirana s oštećenjem glave, vrata, prsnog koša, kralježnice, zdjelice, abdomena, donjih i gornjih ekstremiteta.
Dijagnostika
Dijagnostika i liječenje politraume često predstavljaju jedinstven proces i provode se istovremeno, zbog težine stanja unesrećenih i velike vjerojatnosti razvoja traumatskog šoka. Prije svega, procjenjuje se opće stanje bolesnika, isključuju se ili otkrivaju ozljede koje mogu biti opasne po život. Opseg dijagnostičkih mjera za politraumu ovisi o stanju žrtve, na primjer, kada se otkrije traumatski šok, provode se vitalne studije, a dijagnostika lakših ozljeda provodi se, ako je moguće, na drugom mjestu i tek ako to ne pogoršava stanje bolesnika.
Svi pacijenti s politraumom hitno se podvrgavaju pretragama krvi i urina te određivanju krvne grupe. U slučaju šoka provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura, kontrolira količina izlučene mokraće, redovito se mjere krvni tlak i puls. Tijekom pregleda može se propisati rendgenski snimak prsnog koša, rendgenski snimak kostiju ekstremiteta, rendgenski snimak zdjelice, rendgenski snimak lubanje, ehoencefalografija, dijagnostička laparoskopija i druge studije. Bolesnike s politraumom pregledaju traumatolog, neurokirurg, kirurg i reanimatlog.
Liječenje politraume
U početnoj fazi liječenja do izražaja dolazi antišok terapija. U slučaju prijeloma kostiju provodi se potpuna imobilizacija. U slučaju nagnječenja, odvajanja i otvorenih prijeloma s masivnim krvarenjem, privremeno zaustavljanje krvarenja izvodi se podvezom ili hemostatskom stezaljkom. Kod hemotoraksa i pneumotoraksa provodi se drenaža prsne šupljine. Ako su trbušni organi oštećeni, radi se hitna laparotomija. S kompresijom leđne moždine i mozga, kao i s intrakranijalnim hematomima, izvode se odgovarajuće operacije.
Kod oštećenja unutarnjih organa i prijeloma, koji su izvor masivnog krvarenja, kirurške intervencije provode istovremeno dva tima (kirurzi i traumatolozi, traumatolozi i neurokirurzi itd.). Ako nema obilnog krvarenja iz prijeloma, nakon izvođenja bolesnika iz stanja šoka radi se otvorena repozicija i po potrebi osteosinteza prijeloma. Sve aktivnosti se provode u pozadini infuzijske terapije.
Zatim se pacijenti s politraumom hospitaliziraju u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja, nastavljaju infuziju krvi i krvnih nadomjestaka, propisuju lijekove za vraćanje funkcija organa i sustava te provode razne terapijske mjere (previjanje, promjena drenova i dr.). .). Nakon poboljšanja stanja bolesnika s politraumom, premještaju se na traumatološki (rjeđe neurokirurški ili kirurški odjel), nastavljaju se postupci liječenja i provode rehabilitacijske mjere.
Prognoza i prevencija
Prema WHO-u, politrauma je na trećem mjestu na popisu uzroka smrti muškaraca u dobi od 18 do 40 godina, odmah iza onkoloških i kardiovaskularnih bolesti. Broj smrtnih slučajeva doseže 40%. U ranom razdoblju smrt obično nastupa zbog šoka i masivnog akutnog gubitka krvi, u kasnom razdoblju - zbog teških poremećaja mozga i povezanih komplikacija, prvenstveno tromboembolije, upale pluća i infektivnih procesa. U 25-45% slučajeva ishod politraume je invaliditet. Prevencija se sastoji u provođenju aktivnosti usmjerenih na sprječavanje ozljeda na cestama, radu i kućanstvu.
Prvi put je ovaj koncept formuliran na II Svesaveznom kongresu traumatologa i ortopeda A.V. Kaplan i sur. (1975). Višestruke ozljede uključivale su 2 ili više ozljeda unutar iste anatomske regije (primjerice prijelom bedrene kosti i potkoljenice ili oštećenje jetre i slezene), kombinirane ozljede uključivale su oštećenje bilo kojeg unutarnjeg organa te prijelome ili druge ozljede mišićno-koštanog sustava, kao i kombinacija prijeloma udova s oštećenjem krvnih žila i živaca. Ova definicija do danas ima pristaše.
Uz ovu definiciju treba istaknuti sljedeće formulacije: "Skupina kombiniranih ozljeda treba uključivati istovremenu mehaničku štetu na dva ili više anatomskih područja, uključujući udove" (Tsibulyak G.N., 1995.); “Pojam traumatske bolesti i praktične preporuke koje iz njega proizlaze od posebne su važnosti za liječenje žrtava s kombiniranom traumom, tj. istovremeno oštećenje dva ili više anatomskih područja tijela. Govorimo o uvjetnoj, ali općeprihvaćenoj raspodjeli 7 anatomskih regija tijela: glava, vrat, prsa, trbuh, zdjelica, kralježnica, udovi "(Eryukhin I.A., 1994.):" Kombinirane ozljede shvaćaju se kao oštećenje unutarnjih organa u različitim šupljinama, istovremeno oštećenje unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, kao i istovremeno oštećenje mišićno-koštanog sustava, krvnih žila i živaca ”(Shapot Yu.B., 1993.).
Međutim, nedostatak procjene ozbiljnosti pojedinačnih ozljeda i njihove važnosti može dovesti praktičara u zabludu. Primjerice, treba li kombinaciju prijeloma jednog rebra i prijeloma prsta na ruci smatrati višestrukom ozljedom, a lakši potres mozga i prijelom grede na tipičnom mjestu - kombiniranom ozljedom? Formalno je to tako, ali je jasno da ove ozljede ne zahtijevaju nikakve posebne medicinske preporuke i mogu se tretirati kao normalna izolirana ozljeda.
U inozemstvu se kombinirana ozljeda naziva "politrauma“, pri čemu se radi o višestrukim ozljedama jedne osobe od kojih je jedna ili više njih opasna po život. Obavezno je i bodovanje težine ozljeda na AIS ljestvici, pri čemu se kvadratira ocjena opasnosti po život (4) ili kritično (5), a preostali bodovi se zbrajaju. Sukladno tome, minimalni rezultat politraume je 17. Ova brojka se dobiva na sljedeći način: rezultat ozljede opasne po život 4 - na kvadrat, dobije se 16 i dodaje se rezultat lakše ozljede (1). Primjerice, to odgovara bolesniku s teškim nagnječenjem mozga (4) i zatvorenim prijelomom jedne od kostiju podlaktice. Po našem mišljenju, donju granicu ocjene težine ozljede na ISS ljestvici treba pomaknuti na 10 bodova, budući da se takve žrtve primaju u jedinice intenzivne njege i tamo podvrgavaju pregledu i liječenju. Oni čine do polovice žrtava koje imaju 2 ili više teških ozljeda (3 boda prema AIS-u), ali su istovremeno i najperspektivniji u smislu liječenja i rehabilitacije. Nedostatak AIS i ISS ljestvice je i nepostojanje skora starosti pacijenta i skora teških bolesti koje je pacijent imao prije ozljede.
Prema odluci Međukatedrskog znanstvenog vijeća za problematiku kombiniranih i višestrukih ozljeda (1998.) usvojena je sljedeća definicija kombinirane ozljede: "Istodobno oštećenje mehaničkim traumatskim agensom dvaju ili više od sedam anatomskih regija tijela. ." Ne može biti teških i lakših popratnih ili višestrukih ozljeda, jer su one po definiciji teške, te je ovaj dodatak suvišan.
Ova definicija kombinirane ozljede bila bi potpunija kada bi se istovremeno odredio skor težine vodeće i ostalih ozljeda. No, dok kod nas ne postoji općeprihvaćena ljestvica težine ozljeda, a američke ljestvice AIS i 1SS nisu obvezne, to je teško izvedivo. U isto vrijeme, ove su ljestvice uobičajene, prilično jednostavne i, prema mnogim stručnjacima, relativno ispravno odražavaju anatomsku težinu ozljeda. Stoga se pri definiranju kombiniranih i višestrukih ozljeda ne mogu zanemariti.
Stoga će najpotpuniji koncept kombinirane ozljede biti sljedeći. Pridružena ozljeda je oštećenje jednim ili više mehaničkih traumatskih agenasa unutar 2 ili više od 6 anatomskih regija ljudskog tijela, od kojih je jedna nužno opasna po život i procjenjuje se na AIS ljestvici od 4 boda. Višestrukom ozljedom treba smatrati oštećenje unutar 2 ili više anatomskih regija, od kojih je jedna teška i procjenjuje se na AIS ljestvici od 3 boda. Broj anatomskih regija treba ograničiti na 6, kombinirajući ozljede glave i vrata, budući da su pojedinačne ozljede vrata rijetke: glava, lice i vrat, prsa, abdomen, zdjelica, kralježnica, udovi.
Neprimjereno je izdvajati otvorenu i zatvorenu pridruženu ozljedu, jer unesrećeni najčešće ima obje ozljede, iako prevladavaju zatvorene. Od otvorenih prijeloma najčešći su otvoreni prijelomi ekstremiteta, na drugom mjestu su otvoreni prijelomi svoda i baze lubanje.Kombinirane i višestruke ozljedemogu biti uzrokovani i vatrenim oružjem, ali imaju niz specifičnosti i uglavnom se nalaze u praksi vojne medicine. Iskustvo autora u liječenju ovih ozljeda je malo pa se one u ovoj knjizi ne razmatraju.
Više rana od nožatakođer mogu zahvatiti i prsnu i trbušnu šupljinu, ali kod njih nema oštećenja kostiju udova i zdjelice, svoda lubanje, pa traumatolog rijetko sudjeluje u pružanju pomoći, samo za kirurško liječenje rana udovi. Ove ozljede obrađuju opći kirurzi.
V.A. Sokolov
Višestruke i kombinirane ozljede
Politrauma je kombinacija dviju ili više ozljeda koje zahtijevaju specijalizirano liječenje, čija priroda ovisi o karakteristikama svake od ozljeda i njihovom međusobnom utjecaju na organizam. Ovdje se ne radi samo o zbroju šteta, već o ukupnosti, tj. ukupnom, rezultirajućem zbroju svih šteta.
Priroda i ozbiljnost ovog "ishoda" odredit će prirodu, redoslijed i intenzitet terapijskih i preventivnih mjera, kako opće prirode, tako i specifično usmjerenih na svaku lokalnu ozljedu.
Razlikuju se sljedeće vrste politrauma.
1. Višestruko oštećenje.
1.1. Višestruki prijelomi kostiju.
1.1.1. Višestruki prijelomi kostiju tijela.
1.1.2. Višestruki prijelomi kostiju ekstremiteta:
jedan segment;
Jedan ud:
Intra- i periartikularno;
dijafizni;
Dva uda:
jednostrano;
simetričan;
Križ;
Tri i četiri kraka.
2. Druge vrste višestrukih ozljeda.
3. Kombinirana šteta. ZL.Kombinirani prijelomi kostiju ekstremiteta.
3.1.1. Kombinirana traumatska ozljeda mozga.
3.1.2. Kombinirane ozljede kralježnice.
3.1.3. Kombinirane ozljede prsnog koša.
3.1.4. Kombinirane ozljede zdjelice.
3.1.5. Kombinirane ozljede trbušnih organa.
3.1.6. Kombinirano oštećenje glavnih žila, živaca, opsežno uništenje mišića, vlakana, kože.
3.2. Druge vrste kombiniranih ozljeda.
4. Kombinirane lezije.
4.1. Zračenje-mehanički.
4.2. Radijacijsko-toplinski.
4.3. Radijacijsko-termomehanički.
4.4. Termomehanički.
4.5. Druge vrste kombiniranih lezija.
NAČELA LIJEČENJA VIŠESTRUKIH PRIJELOMA
Liječenje bolesnika s politraumom jedan je od gorućih problema suvremene medicine. Rješavanje ovog složenog problema zahtijeva napore mnogih stručnjaka. Glavni napori traumatologa i ortopeda trebaju biti usmjereni na poboljšanje rezultata liječenja višestrukih prijeloma u kombinaciji s ozljedama unutarnjih organa abdomena, prsnog koša, traumatske ozljede mozga, ozljede leđne moždine, kao i oštećenja glavnih krvnih žila, velika živčana debla, opsežna destrukcija mekih tkiva, značajno pogoršavaju prognozu života i funkcije ozlijeđenih udova.
Temeljna načela liječenja unesrećenih s teškom politraumom sada su prilično praktično razvijena i teorijski opravdana: prije svega potrebno je provesti mjere reanimacije i intenzivne skrbi usmjerene na spašavanje života unesrećenog i vraćanje funkcija vitalnih organa. . Vrijeme i obujam liječenja svih ostalih oštećenih organa i sustava, uključujući i mišićno-koštani sustav, određuju se učinkovitošću mjera protiv šoka i prognozom života unesrećenog i vitalnosti oštećenog organa.
Iako prijelomi kostiju ne ugrožavaju izravno život unesrećenih, ne može se ne uzeti u obzir da je područje prijeloma, a još više nekoliko prijeloma, također izvor gubitka krvi, intoksikacije i intenzivnih bolnih podražaja. Osim toga, prijelomi kostiju uvijek predstavljaju opasnost od masne embolije, a uništavanje mekih tkiva - opasnost od gnojne, truležne ili anaerobne infekcije. Stoga, unatoč težini ozljede, specijalizirano liječenje prijeloma ne može se dugo odgađati, budući da lokalni poremećaji cirkulacije, upala, sindrom boli pogoršavaju opće stanje žrtava, a gubitak funkcije oštećenih segmenata ekstremiteta dovodi do trajni invaliditet.
S praktičnog gledišta, uputno je liječenje prijeloma podijeliti na preliminarno i konačno.
Preliminarno liječenje prijeloma mora se smatrati važnim dijelom kompleksa mjera reanimacije i intenzivne njege i mora se provesti bez greške za sve žrtve u prvim satima hospitalizacije.
Indikacije za preliminarno liječenje prijeloma su:
Teški šok i terminalna stanja;
Masovni protok pacijenata;
Nemogućnost obavljanja konačnog specijaliziranog liječenja prijeloma (na primjer, u odsutnosti stručnjaka, pri pružanju skrbi u nespecijaliziranoj medicinskoj ustanovi itd.).
Pretretman prijeloma uključuje predrepoziciju i prefiksaciju prijeloma.
Glavni zadaci preliminarne repozicije su:
Uklanjanje grubih kutnih i rotacijskih deformacija koje ometaju lokalnu cirkulaciju krvi i ozljeđuju meka tkiva, krvne žile i živce;
Orijentacija distalnog fragmenta duž osi proksimalnog;
Vraćanje, ako je moguće, duljine oštećenog segmenta;
Davanje ekstremitetu funkcionalno povoljnog položaja;
Smanjenje dislokacija.
Preliminarna repozicija provodi se, u pravilu, zatvorenim ručnim putem, s otvorenim prijelomima moguća je i vizualna kontrola. Bez sumnje, dragocjeno sredstvo preliminarne repozicije je skeletna trakcija. Međutim, treba imati na umu da je bez dodatnih manipulacija (ponekad prilično kompliciranih) rijetko moguće postići točnu repoziciju standardnim sustavom skeletne trakcije.
Zadaci preliminarne fiksacije fragmenata su:
Uklanjanje mogućnosti velikog pomicanja fragmenata tijekom prisilnih manipulacija žrtvama (na primjer, za izvođenje lumbalne punkcije, za sprječavanje dekubitusa, za transport, za presvlačenje itd.), Kao i tijekom motoričke ekscitacije;
Osiguravanje distrakcije zglobova u slučaju intraartikularnih prijeloma;
Osiguravanje mogućnosti obrade rane te naknadne njege i kontrole;
Očuvanje duljine segmenta kod usitnjenih prijeloma.
Poznati načini preliminarne fiksacije fragmenata - gipsani zavoji i sustavi skeletne trakcije - ne mogu u potpunosti riješiti ove probleme. Korištenje različitih uređaja za ekstrafokalnu fiksaciju fragmenata kosti značajno je povećalo učinkovitost preliminarnog i završnog liječenja prijeloma bilo koje lokacije.
Ciljevi preliminarnog liječenja otvorenih prijeloma su:
Privremeno zaustavljanje krvarenja (pomoću stezaljki, zavoja pod pritiskom, podveza);
Lokalna primjena otopine novokaina s antibioticima;
Uklanjanje površno ležećih fragmenata (preporučljivo je oprati velike fragmente, tretirati antisepticima, "zasititi" antibioticima, čuvati u hladnjaku);
Aktivna drenaža (u slučaju teške kontaminacije - istodobno pranje rane otopinom klorheksidina, klorofilipta, dioksidina).
Nakon izvođenja unesrećenih iz stanja šoka, završno liječenje otvorenih prijeloma provodi se punim kirurškim zahvatom. Ako postoji više rana, preporučljivo je najprije liječiti onu težu, onečišćeniju, odnosno najprije je potrebno eliminirati glavno žarište infekcije, a zatim liječiti manje opasna žarišta potencijalne infekcije, čije liječenje može zahtijevati odgoditi zbog pogoršanja stanja unesrećenog nakon prve intervencije .
U slučaju otvorenih i zatvorenih prijeloma, završnu obradu potrebno je prvo obaviti u području otvorenog oštećenja, budući da je to stvarno žarište gnojne infekcije, a dok se to žarište ne eliminira, teško je preporučljivo izvoditi čista operacija. Rizik od razvoja gnojne infekcije značajno se povećava s prisilnim odgađanjem kirurškog liječenja otvorenog prijeloma, na primjer, zbog razvoja šoka nakon unutarnje osteosinteze zatvorenog prijeloma bedrene kosti. Teza "zatvoreni prijelom mora se liječiti zatvoreno" od posebne je važnosti kod politraume. Za njegovu provedbu koristi se intramedularna osteosinteza s blokadom bez bušenja medularnog kanala, minimalno invazivna osteosinteza s pločama, kao i ekstrafokalna vanjska fiksacija.
Završno liječenje prijeloma, čija je zadaća točna repozicija i snažna fiksacija fragmenata, provodi se nakon uklanjanja životno opasnih stanja i zaraznih komplikacija. Ako u akutnom razdoblju ozljede stanje žrtve nije komplicirano razvojem šoka, tada je preporučljivo provesti konačno liječenje prijeloma u prva 2 dana. Za liječenje polifraktura poželjnije su kombinirane metode koje koriste pozitivne kvalitete više metoda u skladu s određenom kombinacijom ozljeda. Prilikom odabira metode konačne fiksacije fragmenata, prednost treba dati onima koji vam omogućuju brzo aktiviranje žrtve, podizanje na noge i vraćanje funkcije hodanja.
Kombinirana šteta opisana je u relevantnim odjeljcima.
