Uska zdjelica u trudnica. Značajke mehanizma porođaja u različitim oblicima uske zdjelice
Rođenje i razvoj čovjeka je neobično čudo. Žena devet mjeseci nosi fetus koji se napola sastoji od gena muškarca. Majčino tijelo uzima, daje hranjive tvari, kisik, gurajući druge organe, maternica raste.
Od malog organa od 5-7 centimetara naraste petsto puta, dosegne težinu od kilogram i pol i postane golemi dom za bebu, koja može izdržati i do 6-7 kilograma. Razgovarajmo o tome kako se mijenja veličina zdjelice i što je norma.
Zašto liječnik pregledava područje zdjelice trudnica
Za normalan tijek trudnoće i uspješnu radnu aktivnost, volumen i veličina zdjelice žene su od velike važnosti. U tri do šest posto trudnica otkrivaju se smanjene veličine zdjelice, što može značajno utjecati na proces samostalnog poroda prirodnim putem.
Usku zdjelicu u budućoj porodilji trebao bi dijagnosticirati liječnik već tijekom registracije trudnice. Da bi to učinio, opstetričar provodi temeljit pregled i vrši sva potrebna mjerenja. U skladu s veličinom zdjeličnih kostiju odredit će se metode i taktike poroda kako kod majke i djeteta ne bi došlo do težih komplikacija i ozljeda.
Zdjelični dio ženskog tijela
Po strukturi, zdjelični dio ženskog tijela sastoji se od dva dijela: velike i male zdjelice. Dijete u maternici leži u velikoj zdjelici, a do sedmog ili osmog mjeseca trudnoće beba se kreće do otvora male zdjelice koji vodi u porođajni kanal.
Tijekom početka trudova u majke, fetus postupno, uz pomoć različitih pokreta, ulazi u porođajni kanal s glavom usmjerenom u lijevu ili desnu stranu. Sama glava, kao najveći djetetov organ, prvo mora proći kroz koštani okvir, za to se kosti pomjeraju/spljoštavaju. Zatim se kosti zdjelice razmaknu, što fetusu omogućuje normalan porod.
Veličina zdjelice u opstetriciji je ozbiljan problem, jer je uska zdjelica problem i ne dopušta ženi da rodi dijete prirodnim putem. Koštani okvir porođajnog kanala neće dopustiti da bebina glava ispuzi. U tom slučaju porodilja će biti podvrgnuta carskom rezu.
Kako odrediti veličinu zdjelice
Liječnike ne zanima veličina svega, već samo mala zdjelica koja je koštani porođajni kanal. Naravno, tehnički je problematično odrediti njegove vrijednosti iznutra i, naravno, vrlo je nesigurno tijekom trudnoće. Izvana je mala zdjelica skrivena bedrenim kostima i mišićima, pa liječnik posebnim pelvisometrom i centimetarskom vrpcom mjeri vanjske vrijednosti. Zatim, prema tim pokazateljima, pomoću posebnih formula, opstetričar izračunava i predviđa veličinu male zdjelice i koštanog kostura.
Dimenzije zdjelice tijekom trudnoće: normalne
Tablica parametara pomoći će u određivanju usklađenosti kostiju zdjelice s normativnim pokazateljima mjerenjem udaljenosti između kostiju regije zdjelice žene. Takva mjerenja provodi liječnik pomoću centimetarske trake. Liječnik uspoređuje uzete pokazatelje s utvrđenim normama i unosi ih u karticu pacijenta.
Anatomski uska zdjelica
Na temelju navedenih mjerenja određuju se dimenzije zdjelice tijekom trudnoće. Tablica pomaže u izračunavanju unutarnjih dimenzija male zdjelice. Osim toga, oni se određuju u opstetriciji uzimajući u obzir težinu kostiju. Dakle, dimenzije zdjelice normalno odgovaraju pokazateljima od 26-29-31-21-11 centimetara.
Anatomski, zdjelica se smatra uskom ako su glavni pokazatelji manji od norme za 1,5 ili više centimetara, a veličina pravog konjugata manja je od 11 centimetara. Međutim, neovisni prirodni proces poroda kod žene s uskom zdjelicom može biti uspješan ako njegove dimenzije odgovaraju prezentaciji i veličini djeteta.
Anatomski uska zdjelica dijagnosticira se čak i tijekom trudnoće, dok se određuju parametri odstupanja od norme i razina uskosti kostiju zdjelice. Uska zdjelica klasificira se kao ravna jednostavna ili rahitična, ravnomjerno ili poprečno sužena. Rjeđe kosa zdjelica, deformirana, spondilolisteza, kifotična.
Prvi stupanj suženosti je najčešći (9-11 cm). Također razlikuju drugi (7-9 cm), treći (5-7 cm) i četvrti (manje od 5 cm) stupnjeve.
Uz anatomski uski okvir zdjelice prvog stupnja, žena može roditi prirodnim putem s malom masom ploda. Ekvivalentno, kao u drugom stupnju. Ali dijagnoza trećeg ili četvrtog stupnja neizostavna je indikacija za planirani carski rez.
Klinički uska zdjelica
U pravilu se klinički uska zdjelica kod žene može utvrditi gotovo prije samog poroda ultrazvučnim pregledom ili već neposredno u samom porodu. To može otkriti neslaganje između veličine bebine glave i porođajnog kanala. To se može dogoditi svakoj trudnici.
Stoga se mora imati na umu da čak i uz anatomski ispravnu veličinu zdjelice, s velikom težinom fetusa (više od 4 kg), može se postaviti dijagnoza "klinički uske zdjelice". Češće se identifikacija klinički uske zdjelice javlja kod trudnica s post-term trudnoćom, budući da kosti glave fetusa počinju otvrdnjavati, što ozbiljno komplicira prolaz u porođajni kanal.
Dijagnoza uske zdjelice
Ako je liječnik otkrio anatomski usku veličinu zdjelice u budućoj trudnici, tada je dva tjedna prije planiranog poroda žena hospitalizirana.
Postoji mnogo načina za dijagnosticiranje anatomski uske veličine ženske zdjelice. Među njima:
- prikupljanje anamneze, proučavanje povijesti dječjih bolesti koje bi mogle dovesti do kršenja veličine zdjelične regije;
- vanjski pregled oblika trbuha, u prvoj gestaciji fetusa, želudac žene s uskom zdjelicom može biti oštar; u sljedećim trudnoćama - viseći;
- mjerenje visine, tjelesne težine, opsega ruke, veličine ženske noge;
- provođenje pelviometrije - mjerenja pomoću tazomera;
- provođenje ultrazvučnog i vaginalnog pregleda;
- Rentgenska pelviometrija provodi se u iznimnim slučajevima u slučaju anomalija u strukturi kostiju ženskog tijela.
Najčešća metoda za mjerenje zdjeličnih kostiju majke i fetusa djeteta i dalje je poseban dijagnostički alat - zdjelica. To je šestar sa centimetarskom skalom i omogućuje mjerenje veličine zdjelice, duljine bebe u maternici, procijenjene veličine glavice.
Utjecaj uske zdjelice na tijek trudnoće
Ako su liječnici dijagnosticirali usku zdjelicu kod buduće majke, nema razloga za brigu o tijeku trudnoće. Jedino što s anatomski uskom zdjelicom žena češće posjećuje liječnika. S ovom značajkom preporučuje se pažljivija priprema za isporuku.
Međutim, u rijetkim slučajevima, s uskom zdjelicom, postoje komplikacije u posljednja tri mjeseca trudnoće, što se otkriva u pogrešnoj prezentaciji djeteta. Zbog činjenice da glava fetusa nije pritisnuta na rupu u uskoj zdjelici, majka može doživjeti nedostatak daha.
Tijekom tog razdoblja trudnica se mora strogo pridržavati savjeta liječnika o uravnoteženoj prehrani i racionalnoj prehrani. Prekomjerna tjelesna težina može dovesti do negativnog utjecaja na stanje zdjelice i razvoj djeteta.
Uska zdjelica i porod
Kod dijagnosticiranja uske veličine zdjelice radna aktivnost ovisit će o profesionalnosti opstetričara i ponašanju same žene. Iako je teoretski, ako dimenzije zdjelice odstupaju od norme, carski rez neizbježan, statistike pokazuju da žena može sama roditi. Iako u procesu rada postoji rizik od komplikacija i za majku i za dijete.
Obično žena s uskom zdjelicom ima prerano izlijevanje amnionske tekućine, opaža se vrlo slaba radna aktivnost, pa se vrijeme za tijek poroda povećava. Može doći do prolapsa pupkovine fetusa, češća je ruptura tkiva maternice.
Beba povećava rizik od hipoksije, cerebrovaskularnog udara, mogućeg oštećenja lubanje.
Postupci liječnika tijekom poroda
Od liječnika u vođenju poroda rodilje s uskom zdjelicom potrebno je veliko iskustvo i optimalna taktika rada. Porod se provodi uz pažljivo praćenje stanja djeteta i kontrakcije maternice pomoću kardiotokografa. Žena u trudnoći ubrizgava lijekove koji poboljšavaju cirkulaciju krvi u maternici i posteljici.
Potrebno je, ako je moguće, održavati cjelovitost amnionske vrećice dulje vrijeme. Stoga, žena treba promatrati odmor u krevetu, bolje je leći na stranu gdje se nalazi zakrivljena glava ili gdje je leđa djeteta okrenuta.
Kako bi se spriječio slab trud, majci se propisuju vitamini, glukoza, lijekovi protiv bolova i antispazmodici. Ako žena ima poteškoća s mokrenjem, koristi se kateter.
Nakon ispuštanja vodenjaka radi se vaginalni pregled. Tako se dijagnosticira ispadanje petlje pupkovine. Često, tijekom poroda, žene s uskom zdjelicom, liječnici pribjegavaju postupku disekcije perineuma. Nakon rođenja djeteta, kako bi se izbjeglo krvarenje, majkama se daju lijekovi za aktiviranje kontrakcija maternice.
Zapamtite, dimenzije zdjelice tijekom trudnoće, čija je norma (tablica iznad) 26-29-31-21-11 centimetara. Međutim, unatoč mogućim rizicima, glavna stvar za ženu je postaviti se za pozitivan rezultat i pronaći iskusnog liječnika kojem može u potpunosti vjerovati. I tada ništa neće biti prepreka sretnom susretu majke i novorođenčeta.
Tablica će pomoći svakoj ženi koja planira trudnoću i već očekuje bebu da samostalno odredi veličinu zdjelice.
Ažuriranje: listopad 2018
Uska zdjelica s pravom se smatra jednim od teških i složenih odjela u opstetriciji, jer je ova patologija prepuna razvoja raznih komplikacija u porodu, osobito ako se ne upravljaju ispravno. Prema statistici, anatomsko suženje zdjelice javlja se u 1-7,7%, a tijekom poroda takva zdjelica postaje klinički uska u 30%. Ukupan broj svih poroda čini 1,7% klinički uskih zdjelica.
Koncept "uske zdjelice"
U razdoblju naprezanja, kada se izbacuje iz maternice, plod mora svladati koštani prsten porođajnog kanala, odnosno male zdjelice. Zdjelica se sastoji od 4 kosti: 2 zdjelične, koje tvore ilijačna, stidna i ishijalna kost, sakrum i kokciks. Ove kosti su u kontaktu jedna s drugom uz pomoć hrskavice i ligamenata. Kod žena je zdjelica, za razliku od muškaraca, šira i voluminoznija, ali ima manju dubinu. Normalni parametri zdjelice igraju važnu ulogu u fiziološkom, bez komplikacija, tijekom poroda. U prisutnosti odstupanja u konfiguraciji i simetriji zdjelice i smanjenja veličine, koštana zdjelica djeluje kao prepreka prevladavanju glave fetusa.
U praktičnom smislu, uska zdjelica je podijeljena u 2 tipa:
- anatomski uska zdjelica, koju karakterizira smanjenje jedne / nekoliko veličina za 2 cm ili više;
- klinički uska zdjelica nastaje kada postoji nesklad između veličine djetetove glave i anatomskih dimenzija zdjelice žene tijekom poroda (ali ni u slučaju anatomskog suženja zdjelice tijekom poroda nije uvijek moguće razviti funkcionalno uska zdjelica, npr. ako je plod mali, i obrnuto, uz normalne anatomske parametre zdjelice i veliko dijete vjerojatna je pojava klinički uske zdjelice).
Razlozi
Razlozi za nastanak uske zdjelice razlikuju se u njezinom anatomskom suženju ili pojavi nesrazmjera u veličini glave djeteta i dimenzijama zdjelice majke.
Etiologija anatomski sužene zdjelice
Sljedeći čimbenici mogu izazvati stvaranje anatomski sužene zdjelice:
- poremećaji u menstrualnoj funkciji, kršenje reproduktivne funkcije, kasni početak menstruacije;
- neuroendokrina patologija;
- česte prehlade i prekomjerna tjelesna aktivnost u adolescenciji;
- pothranjenost, teški fizički rad u djetinjstvu.
Anatomsko sužavanje zdjelice uzrokovano je sljedećim razlozima:
- infantilizam, opći i spolni;
- zaostajanje u seksualnom razvoju;
- rahitis;
- osteomalacija, koštana tuberkuloza i tumori kostiju;
- prijelomi zdjeličnih kostiju;
- zakrivljenost kralježnice (lordoza i kifoza, skolioza i prijelomi kokciksa);
- cerebralna paraliza;
- značajke ustava i nasljedstva;
- dječja paraliza;
- egzostoze i tumori zdjelice;
- štetni čimbenici u antenatalnom razdoblju;
- ubrzanje (brzi rast tijela u duljinu i istodobno usporavanje povećanja poprečnih dimenzija zdjelice);
- stresne situacije i psiho-emocionalni stres koji pridonose nastanku "kompenzacijske hiperfunkcije tijela", koja tvori poprečno suženu zdjelicu;
- profesionalni sportovi (gimnastika, skijanje, plivanje);
- poremećeni metabolizam minerala;
- hipo- i hiperestrogenizam, višak androgena;
- dislokacije zglobova kuka.
Etiologija funkcionalno uske zdjelice
Nesrazmjer u porodu između djetetove glavice i majčine zdjelice uzrokovan je:
- anatomsko sužavanje zdjelice;
- velika veličina i težina ploda;
- poteškoće u konfiguraciji kranijalnih kostiju fetusa (istinska prenapornost);
- pogrešan položaj buduće bebe;
- patološko umetanje glave (asinklitizam, frontalno umetanje itd.);
- neoplazme maternice i jajnika;
- suženje (atrezija) vagine;
- karlična prezentacija (rijetko).
Porod, kompliciran klinički uskom zdjelicom, u 9-50% završava carskim rezom.
Uska zdjelica: sorte
Postoje mnoge klasifikacije anatomski sužene zdjelice. Često u opstetričkoj literaturi postoji klasifikacija koja se temelji na morfološkim znakovima:
Ginekoidni tip
Čini 55% ukupnog broja zdjelica i normalna je ženska zdjelica. Tip tijela buduće majke je ženski, ima tanak vrat i struk, a bokovi su joj prilično široki, težina i visina su unutar prosjeka.
androidna zdjelica
Javlja se u 20% i radi se o zdjelici muškog tipa. Žena ima muško tijelo, na pozadini širokih ramena i uskih bokova, debeli vrat i nejasan struk.
Antropoidna zdjelica
To je 22% i svojstveno je primatima. Ovaj se oblik razlikuje po povećanju izravne veličine ulaza i značajnom prekoračenju poprečne veličine. Žene s takvom zdjelicom karakterizira visok rast i vitkost, ramena su prilično široka, a struk s bokovima uzak, a noge su izdužene i tanke.
Platipeloidna zdjelica
Po obliku je sličan ravnoj zdjelici, opažen u 3% slučajeva. Žene slične zdjelice su visoke i mršave, nerazvijenih mišića i smanjene elastičnosti kože.
Sužena zdjelica: oblici
Klasifikacija uske zdjelice koju je predložio Krassovsky:
Uobičajeni oblici
- općenito ravnomjerno sužena zdjelica (ORST) je najčešći tip i opaža se u 40-50% svih zdjelica;
- poprečno sužena zdjelica (Robertovsky);
- ravna zdjelica, iznosi 37%;
- jednostavan stan (Deventrovksy);
- ravni rahitični;
- zdjelice sa smanjenim širokim dijelom zdjelične šupljine.
Oblici koji su rijetki
- koso i koso;
- deformacija zdjelice s tumorima kostiju, egzostozama i prijelomima;
- drugi oblici:
- zajednički stan;
- u obliku lijevka;
- kifotični oblik;
- oblik spondilolisteze;
- osteomalacic;
- asimilacija.
Stupnjevi kontrakcije
Klasifikacija na temelju stupnja suženja koju je predložio Palmov:
- Prema duljini pravog konjugata (norma 11 cm) i odnosi se na ORST i ravnu zdjelicu:
- 1 sv. - manje od 11 cm i ne kraće od 9 cm;
- 2 žlice. - pokazatelji pravog konjugata 9 - 7,5 cm;
- 3 umjetnost - duljina pravog konjugata 7,5 - 6,5 cm;
- 4 žlice. - kraći od 6,5 cm, što se naziva "apsolutno uska zdjelica".
- Po veličini poprečnog promjera ulaza u malu zdjelicu (normalne dimenzije 12,5 - 13 cm) i odnosi se na poprečno suženu zdjelicu:
- 1 sv. - poprečni promjer ulaza unutar 12,4 - 11,5;
- 2 žlice. - vrijednost poprečnog promjera ulaza je 11,4 - 10,5;
- 3 umjetnost – poprečni promjer kraći od 10,5.
- Prema veličini izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine (normalno 12,5 cm):
- 1 sv. - promjer 12,4 - 11,5;
- 2 žlice. – promjer manji od 11,5.
Dimenzije anatomski sužene zdjelice različitih oblika
Uska zdjelica: dimenzije (tablica, u cm)
Veličine Oblik zdjelice | |||||
normalan | poprečno sužen | ORST | ravnorahitičan | jednostavan stan | |
vanjski | 25/26 – 28/29 – 30/31 | 24 – 26 – 29 | 24 – 26 – 28 | 26 – 26 – 31 | 26 – 29 – 30 |
Vanjski konjugat | 20 – 21 | 20 – 21 | 18 | 17 | 18 |
Dijagonalni konjugat | 13 | 13 | 11 | 10 | 11 |
Pravi konjugat | 11 | 11 – 11,5 | 9 | 8 | 9 |
Michaelisov romb: | |||||
okomita dijagonala | 11 | 11 | ispod 11 | Manje od 9 | Manje od 9 |
Horizontalna dijagonala | 10 — 11 | Manje od 10 | Manje od 10 | Manje od 10 | Manje od 10 |
Izlazni avion: | |||||
ravno | 9,5 | 9,5 | Manje od 9,5 | 9,5 | Manje od 9,5 |
poprečni bočni konjugat |
|||||
Diferencijalni kriterij | Nedostaje | Skraćivanje poprečnih dimenzija | Ujednačeno smanjenje svih parametara za 1,5 cm ili više | Smanjenje izravne veličine ravnine ulaska u zdjelicu | Smanjenje izravnih dimenzija svih ravnina |
Dijagnostika
Sužena zdjelica procjenjuje se i dijagnosticira u antenatalnoj klinici, na dan prijave trudnice. Da bi identificirao usku zdjelicu tijekom trudnoće, liječnik ispituje povijest, provodi objektivnu studiju, koja uključuje antropometriju, pregled tijela, palpaciju zdjeličnih kostiju i maternice, mjerenje zdjelice i vaginalni pregled. Ako je potrebno, propisane su posebne metode: rentgenska pelviometrija i ultrazvučno skeniranje.
Anamneza
Vrlo je važno obratiti pozornost na bolesti i uvjete života trudnice u djetinjstvu i adolescenciji (rahitis i dječja paraliza, osteomijelitis i tuberkuloza kostiju, hormonska neravnoteža, loša prehrana i težak fizički rad, intenzivan sport, ozljede i kronična patologija). Bitni su podaci opstetričke anamneze:
- Kako su prošli prethodni porodi?
- zašto je izvršen operativni porod, je li novorođenče imalo kraniocerebralne ozljede;
- je li u neonatalnom razdoblju došlo do mrtvorođenosti ili smrti djeteta.
Objektivno istraživanje
Antropometrija
Nizak rast (145 cm ili manje) ukazuje, u pravilu, na suženu zdjelicu. Ali suženje zdjelice (poprečno suženo) moguće je i kod visokih žena.
Ocjenjuje se: hod, stas, silueta
Dokazano je da se u slučaju jakog izbočenja trbuha prema naprijed središte gornje polovice tijela pomiče unatrag radi održavanja ravnoteže, a donji dio leđa pomiče prema naprijed, čime se povećava lumbalna lordoza i kut zdjelicu.
Procjena oblika trbuha
Poznato je da kod prvorotki elastični trbušni zid i trbuh poprimaju šiljasti oblik. Trbuh kod višerotkinja je viseći, budući da glava nije umetnuta u ulaz uske zdjelice na kraju gestacijskog razdoblja, a dno maternice je visoko, dok sama maternica odstupa od hipohondrija prema gore i naprijed.
- Identifikacija znakova seksualnog infantilizma ili virilizacije.
- Inspekcija i palpacija Michaelisovog romba
Rhombus Michaelis se sastoji od sljedećih anatomskih formacija:
- gore - donja granica 5. lumbalnog kralješka;
- ispod - vrh sakruma;
- sa strane - stražnje gornje izbočine (awns) iliuma.
Palpacija zdjelice
Pri palpaciji ilijačnih kostiju otkrivaju se njihov nagib, konture i položaj. Palpacijom trohantera (velikih trohantera femura) može se dijagnosticirati kosa zdjelica ako su deformirani i stoje na različitim razinama.
Vaginalni pregled
Omogućuje određivanje kapaciteta zdjelice, pregled i ocjenu oblika križne kosti, dubinu sakralne šupljine, postoje li koštane izbočine, deformacije bočnih stijenki zdjelice, mjerenje visine simfize i dijagonale konjugirati.
Mjerenje zdjelice
Glavna mjerenja:
- Distantia spinarum - segment između prednjih gornjih izbočina iliuma. Norma 25 - 26 cm.
- Distantia cristarum - segment između najudaljenijih mjesta ilijačnih krista. Norma 28 - 29 cm.
- Distantia trohanterica - segment između ražnjića bedrenih kostiju, norma je 31 - 32 cm.
- Vanjski konjugat - mjeri se udaljenost koja počinje od gornjeg ruba maternice i završava gornjim kutom Michaelisovog romba. Norma je najmanje 20 cm.
- Mjerenje Michaelisovog romba (okomita dijagonala 11 cm, vodoravna dijagonala 10 cm). Asimetrija romba ukazuje na zakrivljenost zdjelice ili kralježnice.
- Solovjevljev indeks - opseg zapešća mjeri se na razini istaknutih kondila podlaktice. Pomoću ovog indeksa procjenjuje se debljina kostiju: mali indeks označava tankost kostiju, a time i veći kapacitet zdjelice. Norma 14,5 - 15 cm.
- Određivanje lonosakralne veličine (segment se mjeri od sredine simfize do točke gdje se spajaju 2. i 3. sakralni kralježak). Norma 21,8 cm.
- Mjeri se stidni kut (obično 90 stupnjeva).
- Određuje se visina pubičnog zgloba
- Mjeri se maternica (rashladna tekućina i VDM) kako bi se odredila procijenjena težina fetusa.
Dodatne mjere:
- izmjerite kut zdjelice;
- izmjeriti izlaz zdjelice;
- ako se sumnja na asimetriju zdjelice, određuju se kose dimenzije i lateralna Kernerova konjugata.
Posebne metode istraživanja
rendgenska pelviometrija
Dopušteno je provesti rendgenski pregled nakon 37 tjedana i tijekom poroda. Uz njegovu pomoć određuje se struktura zidova zdjelice, oblik ulaza, stupanj nagiba zidova zdjelice, značajke ischialnih kostiju, težina sakralne zakrivljenosti, oblik i veličina stidnog luka. . Također, ovom metodom možete saznati sve promjere zdjelice, tumore i prijelome kostiju, veličinu djetetove glave i njen položaj u odnosu na ravnine zdjelice.
ultrazvuk
Omogućuje određivanje pravog konjugata, lokalizaciju glave i njezine dimenzije, procjenu značajki umetanja glave. Pomoću transvaginalne sonde određuju se svi promjeri zdjelice.
Kako izračunati pravi konjugat
Koriste se sljedeće metode:
- oduzmite 9 od veličine vanjskog konjugata (obično ne manje od 11 cm);
- Od vrijednosti dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5 - 2 cm (ako je Solovyov indeks 14 - 16 cm ili manji, oduzmite 1,5, ako je Solovyov indeks veći od 16, oduzmite 2);
- prema Michaelisovom rombu: njegova okomita veličina odgovara pokazatelju pravog konjugata;
- prema rentgenskoj pelviometriji;
- prema ultrazvučnom pregledu zdjelice.
Kako je trudnoća
U prvoj polovici razdoblja trudnoće ne opažaju se komplikacije sa suženom zdjelicom. Na prirodu tijeka druge polovice trudnoće utječe osnovna bolest, koja je dovela do stvaranja uske zdjelice, osim toga, utječu ekstragenitalna patologija i komplikacije u nastajanju (preeklampsija, intrauterina infekcija i drugi). Trudnice s uskom zdjelicom karakteriziraju:
- formiranje šiljastog trbuha kod prvorotkinja i obješenosti kod višerotkinja, što izaziva asinklitično umetanje glavice tijekom poroda;
- povećava se rizik od prijevremenog poroda;
- prekomjerna pokretljivost fetusa, što pridonosi netočnim položajima fetusa, prezentaciji zadaka i ekstenzoru;
- često je trudnoća komplicirana preranim odljevom vode zbog nedostatka kontaktnog pojasa s visokom stojećom glavom;
- visoko stajanje glavice zbog nemogućnosti ulaženja u zdjelicu, što uzrokuje visoko stajanje fundusa maternice i dijafragme te dovodi do ubrzanog rada srca, otežanog disanja i umora.
Vođenje trudnica
Sve buduće majke s uskom zdjelicom registrirane su kod opstetričara-ginekologa. Nekoliko tjedana prije poroda žena se planirano hospitalizira u antenatalnom odjelu, gdje se utvrđuje gestacijska dob, izračunava procijenjena težina fetusa, ponovno se mjeri zdjelica, položaj / prezentacija ploda. fetusa, utvrđuje se njegovo stanje i odlučuje se o izboru načina poroda (izrađuje se plan vođenja poroda).
Način porođaja određuje se na temelju anamnestičkih podataka, anatomskog oblika i stupnja suženja zdjelice, procijenjene težine djeteta i drugih komplikacija trudnoće. Fiziološki porod može se obaviti u slučaju prijevremene trudnoće, 1. stupnja suženja i normalne veličine djeteta, zrelog cerviksa i odsustva opterećene opstetričke anamneze.
Planirani carski rez izvodi se u prisutnosti sljedećih indikacija:
- kombinacija 1 - 2 stupnja suženja i velikog fetusa, karlične prezentacije, anomalije u položaju fetusa, trudnoća nakon termina;
- "stari" prvorođeni, prisutnost mrtvorođenčeta u prethodnim porodima ili komplicirani porodi te rođenje fetusa s porođajnom ozljedom;
- kombinacija uske zdjelice i druge opstetričke patologije koja zahtijeva operativni porod;
- 3 - 4 stupanj sužene zdjelice (danas rijetko).
Trudnoća i bol u zdjelici
Bolovi u zdjeličnim kostima pojavljuju se nakon 20 tjedana i uzrokovani su različitim razlozima:
nedostatak kalcija
Bol je stalna i bolna, nije povezana s kretanjem ili promjenom položaja tijela. Preporuča se uzimanje dodataka kalcija u kombinaciji s vitaminom D.
Uganuće ligamenata maternice i divergencija kostiju zdjelice
Što je maternica veća, to je jača napetost ligamenata maternice koji je drže, što se očituje bolovima i nelagodom prilikom hodanja i pomicanja djeteta. Uzrok tome su prolaktin i relaksin pod čijim utjecajem ligamenti i hrskavice zdjelice bubre i omekšavaju kako bi "omekšali" prolazak djeteta kroz koštani prsten. Za ublažavanje boli potrebno je nositi zavoj.
Divergencija stidnog zgloba
Prejako oticanje simfize (rijetka patologija) popraćeno je izvijajućom boli u pubisu, a također je nemoguće podići ravnu nogu u vodoravni položaj. Ova se patologija naziva simfizitis, što je popraćeno divergencijom stidnog zgloba. Učinkovito kirurško liječenje, koje se provodi nakon poroda.
Tijek poroda
Do danas, taktika poroda s uskom zdjelicom predviđa značajno povećanje indikacija za abdominalni porod, kako planirani tako i hitni u slučaju komplikacija. Provođenje porođaja kroz prirodni porođajni kanal težak je zadatak, budući da ishod može biti povoljan i nepovoljan za ženu i dijete. U slučajevima 3-4 stupnja suženja, rođenje živog i donošenog ploda je nemoguće - izvodi se planirana operacija. Ako je zdjelica sužena na 1 i 2 stupnja, uspješan završetak poroda ovisi o pokazateljima djetetove glave, njegovoj sposobnosti konfiguriranja, prirodi umetanja glave i intenzitetu porođajne aktivnosti.
Koje su komplikacije uske zdjelice tijekom poroda?
Prva mjesečnica
U razdoblju otkrivanja ždrijela maternice, porod može biti kompliciran:
- slabost plemenskih snaga (10 - 38%);
- rani odljev amnionske tekućine;
- prolaps pupkovine / malih dijelova djeteta;
- izgladnjivanje fetusa kisikom.
Drugo razdoblje
Tijekom razdoblja izbacivanja fetusa mogu se razviti sljedeće komplikacije:
- pojava sekundarne slabosti plemenskih snaga;
- intrauterina hipoksija;
- prijetnja rupture maternice;
- nekroza tkiva rodnog kanala s formiranjem fistula;
- oštećenje stidnog zgloba;
- oštećenje zdjeličnih živčanih pleksusa.
Treće razdoblje
Posljednje razdoblje poroda, kao i rano postporođajno razdoblje, prepuno je pojave krvarenja zbog dugotrajnog porođaja i bezvodnog razdoblja.
Vođenje rađanja
Danas je najrazumnija taktika porođaja u opisanoj patologiji prepoznata kao aktivno-ekspektativna. Štoviše, taktika porođaja treba biti individualna i uzimati u obzir ne samo rezultate objektivne studije trudnice, stupanj suženja zdjelice, već i prognozu za ženu i dijete. Plan rođenja trebao bi uključivati sljedeće stavke:
- odmor u krevetu, koji sprječava rano ispuštanje vode (položaj žene trebao bi biti na strani uz koju je stražnji dio fetusa);
- sprječavanje slabosti plemenskih snaga;
- prevencija intrauterinog gladovanja fetusa;
- prevencija zaraznih komplikacija;
- prepoznavanje znakova kliničke nedosljednosti;
- preventivne mjere za naknadno i rano postporođajno krvarenje;
- carski rez (ako je indiciran) sa živim fetusom;
- operacija uništavanja ploda u slučaju fetalne smrti.
U porodu kontroliraju iscjedak iz genitalnog trakta (sluzav, vodenjak ili krvav), stanje vulve (otok), mokrenje. U slučaju retencije mokraće provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura, ali treba imati na umu da ovaj simptom može ukazivati i na nesrazmjer u dimenzijama zdjelice rodilje i bebine glave.
Najčešća komplikacija poroda sa suženom zdjelicom je prerano otjecanje vodenjaka. Ako se otkrije "nezreli" cerviks, tada se izvodi operativni porod. U slučaju "zrelog" vrata maternice indicirana je indukcija poroda (ako procijenjena težina fetusa nije veća od 3600 g i postoji 1 stupanj suženja).
U razdoblju kontrakcija stvara se energetska pozadina kako bi se spriječila njihova slabost, porodilji se pravodobno osigurava medicinski san-odmor. U procesu procjene učinkovitosti rada, liječnik mora kontrolirati ne samo dinamiku otvaranja cerviksa, već i kako se glava pomiče duž rodnog kanala.
Rodostimulaciju treba provoditi s oprezom, a njezino trajanje ne smije biti duže od 3 sata (ako nema učinka, radi se carski rez). Osim toga, u prvom razdoblju nužno se uvode antispazmodici (svaka 4 sata), provodi se Nikolaevova trijada (prevencija hipoksije), a antibiotici se propisuju s povećanjem bezvodnog intervala.
Razdoblje progonstva je komplicirano razvojem sekundarne slabosti, intrauterine hipoksije djeteta, a dugotrajno stajanje djetetove glave u porođajnom kanalu izaziva stvaranje fistula. Zbog toga se radi epiziotomija i pravovremeno pražnjenje mjehura.
Disproporcija glave i zdjelice trudnice
Pojavu klinički uske zdjelice uglavnom potiču:
- blagi stupanj suženja i velika beba;
- neuspješno umetanje glave ili netočna prezentacija fetusa;
- velika glava fetusa s normalnim dimenzijama zdjelice;
- abnormalni oblici suženja zdjelice.
Tijekom poroda obavezna je funkcionalna procjena zdjelice koja uključuje:
- određivanje značajki insercije i procjena biomehanizma porođaja u slučaju identificirane insercije;
- ocjenjuje se konfiguracija glave;
- dijagnoza rođenog tumora na mekim tkivima glave, brzina njegovog izgleda i rasta;
- identifikacija znakova Vasten i Zangheimester (procijenjeno nakon istjecanja vode).
Znakovi klinički uske zdjelice su sljedeći:
- biomehanizam porođaja je povrijeđen, odnosno ne odgovara ovoj vrsti sužavanja zdjelice;
- glava fetusa ne napreduje, iako je ušće maternice potpuno otvoreno, vodenjak se povukao, a kontrakcije su dovoljno jake;
- pojava pokušaja s glavom djeteta pritisnutom na ulaz u zdjelicu;
- simptomi pritiskanja mekih tkiva i uree (oticanje cerviksa i vulve, zadržavanje urina, krv se otkriva u urinu);
- pozitivni znakovi Vasten, Zangheimester;
- pojavljuje se klinika prijetnje rupture maternice;
- produljeni tijek prvog razdoblja;
- značajna konfiguracija glave;
- rano ili prijevremeno izlijevanje vode.
Opipom se utvrđuje Vastenov znak (saznaje se omjer djetetove glavice i ulaza u zdjelicu). Negativan simptom Vastena je stanje kada je glava umetnuta u malu zdjelicu, koja se nalazi ispod stidnog zgloba (liječnički dlan je pao ispod maternice). Simptom je ispiranje - dlan opstetričara leži u razini maternice (glava i simfiza su u istoj ravnini). Pozitivan znak je da je liječnikov dlan iznad simfize (glava je iznad maternice). U slučaju negativnog predznaka, porod završava sam od sebe (dimenzije glave i zdjelice odgovaraju jedna drugoj). Uz razinu simptoma, moguć je samostalni porod, pod uvjetom da je porod učinkovit i da je glava adekvatno konfigurirana. U slučaju pozitivnog znaka, samostalni porod je nemoguć.
Kalganova je predložila razlikovati 3 stupnja neslaganja između dimenzija zdjelice i glave djeteta:
1 sv. ili relativno neslaganje
Zapaža se pravilno umetanje glave i njezina dobra konfiguracija. Kontrakcije su dovoljno jake i traju, ali otvaranje grlića maternice i napredovanje glavice su usporeni, osim toga, vodenjak odlazi prerano. Mokrenje je otežano, ali je Vastenov znak negativan. Mogući samostalni završetak poroda.
2 žlice. ili značajna neusklađenost
Biomehanizam poroda i usađivanje glavice ne odgovara normalnom, glavica je oštro konfigurirana i dugo ostaje u istoj ravnini. Priključuju se anomalije generičkih snaga (diskoordinacija ili slabost), retencija urina. Simptom Vasten ispiranje.
3 umjetnost ili apsolutna neusklađenost
Pokušaji se pojavljuju prerano na pozadini nedostatka kretanja glave prema naprijed, unatoč dobrim kontrakcijama i potpunom otvaranju. Rođeni tumor se brzo povećava, postoje znakovi pritiska uree, pojavljuje se klinika prijetnje rupture maternice. Dijagnosticira se pozitivan znak Vastena.
Drugi i treći stupanj odstupanja služe kao indikacija za hitnu operativnu porodu.
Studija slučaja
20-godišnja prvorotkinja dopremljena je u rodilište s pritužbama na trudove koji traju 2 sata. Nije bilo otjecanja vode. Stanje žene u radu je zadovoljavajuće, dimenzije zdjelice: 24,5 - 26 - 29 - 20, rashladna tekućina - 103 cm, visina fundusa maternice je 39 cm Fetus se nalazi uzdužno, glava je pritisnuta na ulaz. Auskultatorno: otkucaji srca fetusa jasni, ne pate. Kontrakcije dobre snage i trajanja. Procijenjena težina djeteta je 4000 gr.
Prilikom vaginalnog pregleda utvrđeno je: cerviks je zaglađen, ima tanke i rastezljive rubove, otvor je 4 cm, vode su cijele, fetalni mjehur funkcionira. Glava je pritisnuta na ulaz. Pelerina nije dostupna. Dijagnoza: Trudnoća 38 tjedana. 1 period 1 prvi rok isporuke. Veliki plod. Poprečno sužena zdjelica 1 stupanj.
Nakon 6 sati aktivnih trudova učinjen je drugi vaginalni pregled: grlić maternice je bio dilatiran na 6 cm, nema plodne vrećice. Glava je pritisnuta na ulaz streličastim šavom u ravnoj veličini, mali fontanel je sprijeda.
Dijagnoza: Trudnoća 38 tjedana. 1 menstruacija 1 porod u terminu. Poprečno sužena zdjelica 1 stupanj. Veliki plod. Visoki ravni stojeći pometeni šav.
Odlučeno je da se porod završi operativnim zahvatom (nepravilna insercija, suženje zdjelice, velik plod). Carski rez je prošao bez komplikacija, izvađen je plod težak 4300 g.
Tijekom trudnoće, veličina zdjelice igra važnu ulogu. Ponekad o tome ovisi tijek poroda. Ako su zdjelične kosti uske, tada se tijekom poroda mogu pojaviti komplikacije ili oni mogu završiti carskim rezom. Uska zdjelica primjećuje se u oko 3% žena tijekom trudnoće, ali nije uvijek pokazatelj za carski rez.
Prilikom prijave za trudnoću posebna se pažnja posvećuje ženskoj zdjelici. Nakon što ga izmjeri, ginekolog će na samom početku trudnoće moći pretpostaviti kako će teći porod.
razlikovati anatomski i klinička uska zdjelica tijekom trudnoće.
Anatomska uska zdjelica- odstupanje najmanje jednog parametra za 1,5-2 cm ili više od normale. Posljedica je utjecaja određenih čimbenika na tijelo u djetinjstvu: pothranjenosti, čestih zaraznih bolesti, nedostatka vitamina, hormonalnih poremećaja tijekom puberteta, urođenih anomalija, ozljeda i prijeloma. Također, deformacija zdjeličnih kostiju može se pojaviti kao posljedica tuberkuloze, rahitisa, dječje paralize.
Ako se trudnici dijagnosticira 1 stupanj suženja od 4, tada je prirodni porod sasvim moguć. Također je moguće roditi samostalno i sa 2 stupnja suženja, ali pod određenim uvjetima, na primjer, ako fetus nije velik. Preostali stupnjevi (3 i 4) uvijek su indikacija za carski rez.
Klinički uska zdjelica- neusklađenost glave fetusa s parametrima zdjelice trudnice, dijagnosticirane tijekom poroda. U ovom slučaju zdjelica ima normalne fiziološke parametre i oblik. Smatra se uskim, budući da je fetus prilično velik ili nepravilno prikazan s čelom ili licem. Zbog toga se dijete ne može roditi prirodnim putem.
Normalne veličine zdjelice
Mjerenje zdjelice provodi se posebnim instrumentom, tazometrom, koji mjeri:
Udaljenost između prednjih gornjih kutova ilijačnih kostiju zdjelice. Normalno je 25-26 cm. |
|
Udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih krista. Normalno je 28-29 cm. |
|
Razmak između velikih trohantera femura. Normalno je 31-32 cm. |
|
Udaljenost od sredine gornjeg vanjskog ruba simfize do suprakakralne jame. Normalno je 20-21 cm. |
|
Michaelisov romb (lumbosakralni romb). Normalno, njegova dijagonalna vrijednost je 10 cm, okomito - 11 cm.Ako postoji asimetrija ili su njegovi parametri manji od normalnih vrijednosti, onda to ukazuje na netočnu strukturu kostiju zdjelice. |
Dodatno, moguće je dobiti podatke o parametrima kostiju zdjelice pomoću sljedećih studija:
- rendgenska pelviometrija. Ova studija dopuštena je na kraju trećeg tromjesečja, kada su sva tkiva i organi fetusa već formirani. Zahvaljujući postupku možete saznati oblik kostiju i sakruma, odrediti izravne i poprečne dimenzije zdjelice, izmjeriti glavu fetusa i utvrditi odgovara li njegovim parametrima.
- Ultrazvučni postupak. Na ultrazvuku je moguće utvrditi korespondenciju između veličine glave fetusa i veličine kostiju zdjelice. Postupak vam također omogućuje da saznate lokaciju glave fetusa, jer će u slučajevima frontalne ili facijalne prezentacije tijekom poroda trebati više prostora.
- Solovjev indeks- mjerenje opsega zgloba zgloba žene, zahvaljujući kojem je moguće odrediti debljinu kostiju i odrediti izravnu veličinu šupljine ulaza u malu zdjelicu. Normalno, opseg zgloba zgloba je 14 cm.Ako je veći, onda su kosti masivne, ako su manje, onda su tanke. Na primjer, s nedovoljnim vanjskim dimenzijama zdjeličnih kostiju i s normalnim Solovijevim indeksom, dimenzije zdjeličnog prstena dovoljne su da dijete može proći kroz njega.
Porod s uskom zdjelicom i mogućim komplikacijama
U antenatalnoj ambulanti na posebnom su računu sve trudnice s uskom zdjelicom. U ovom slučaju vrlo je važno odrediti datum rođenja, jer je krajnje nepoželjno produžiti trudnoću. Žena će biti primljena u rodilište za 1-2 tjedna. Bliže terminu poroda, liječnici će odlučiti o načinu poroda.
Tijekom prirodnog poroda s uskom zdjelicom postoji visok rizik od komplikacija u fetusu (zatajenje disanja, izgladnjivanje kisikom, trauma pri porodu, poremećaji cirkulacije u mozgu, prijelom ključne kosti, oštećenje kostiju lubanje i, što je najgore, intrauterina smrt) i majka (slaba radna aktivnost, prerano ispuštanje amnionske tekućine, postporođajna infekcija, prijetnja rupture maternice).
Prikazi: 28258 .Prilikom prvog posjeta ginekologu radi prijave trudnoće, žena mora izmjeriti veličinu zdjelice. Ti se podaci bilježe u medicinskom kartonu trudnice, ali ponovljeni moraju biti izmjereni još u rodilištu prije početka poroda. Mjerenje je potrebno kako bi se na vrijeme prepoznala anatomski uska zdjelica i odabrala odgovarajuća taktika vođenja poroda.
Normalne veličine
Ženska zdjelica je cilindrični kratki kanal koštanog tkiva, za razliku od muške, čiji oblik podsjeća na krnji stožac. Struktura ovog područja je takva da se kroz postojeći kanal može nesmetano roditi dijete. Stoga žene imaju širok stidni kut, rt sakruma malo strši prema naprijed, a kokcig nije tako jako savijen.
Kosti su prekrivene slojevima mišića i nakupinama masnog tkiva, čija količina jako varira od žene do žene. Stoga se, unatoč vanjskim razlikama u dimenzijama kukova, normalne dimenzije zdjelice uklapaju u relativno uzak raspon.
Volumen se mjeri posebnim uređajem koji podsjeća na zakrivljeni kompas s kuglicama na krajevima - tazometrom. Prilikom mjerenja uzimaju se u obzir sljedeće dimenzije i udaljenosti:
- Distantia spinarum je prostor između gornjih prednjih ilijačnih bodlji. Normalno je 25-26 cm.
- Distantia cristarum - broj koji pokazuje udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih grebena iznosi 28-29 cm.
- Distantia trochanterica je udaljenost koja odražava udaljenost između velikih trohantera bedrene kosti. To je točka koja je najviša na njezinu tijelu. Obično je razmak između ražnjića 30-31 cm.
- Conugata externa - vanjski konjugat, znači izravnu veličinu. Mjereno u ležećem položaju, sa savijenom potkoljenicom i ravnom natkoljenicom. Jedan kraj tazomera je pritisnut na gornji rub simfize, a drugi kraj na suprakakralnu jamu. Normalno je ta udaljenost 20-21 cm.
- Conugata vera je pravi konjugat. Njegova veličina se određuje brojanjem - od duljine vanjskog konjugata oduzme se 9 cm Drugi način određivanja je da se od dijagonalnog konjugata oduzme 1,5-2 cm. Norma 11-12 cm.
- Conugata diagonalis je duljina segmenta između izbočene točke promontorijuma sakruma i gornjeg ruba simfize. Određuje se prema podacima vaginalnog pregleda, normalno je 12,5-13 cm.
Pravilno provedeno mjerenje omogućuje određivanje rizične skupine za razvoj komplikacija tijekom trudnoće i poroda.
Što je uključeno u koncept uske zdjelice?
Ako se veličina zdjelice u bilo kojem od pokazatelja razlikuje od normalne za 2 cm ili više, tada se smatra anatomski uskom. Ali glavni pokazatelj je parametar pravog konjugata. Mora biti preko 11 cm.
Postoji i koncept klinički uske zdjelice. Ovo je funkcionalno stanje koje se razvija tijekom poroda zbog neusklađenosti veličine glave fetusa i parametara zdjelice. To jest, u početku se rezultati mjerenja mogu uklopiti u normu. Razlozi za razvoj stanja su:
- velika težina fetusa je najčešći uzrok;
- netočno umetanje bebine glave;
- , zbog čega glava ne može poprimiti konfiguraciju potrebnu za porod.
Klinički i anatomski uska zdjelica zahtijeva poseban pristup. Često takve trudnoće završavaju porodom kroz. Ali ako je suženje koje se dijagnosticira tijekom poroda apsolutna indikacija za operaciju za spašavanje života djeteta i majke, tada se anatomske značajke dijele na stupnjeve. Vođenje trudnoće ovisi o težini.
Ovo stanje nije tako često - otkriva se u 3% slučajeva, a klinički samo u 1,5-1,7% svih poroda.
Koji se oblici suženja nalaze?
Jedinstvena klasifikacija suženja nije odobrena, stoga se koriste različiti pristupi. U postsovjetskim zemljama temelje se na obliku i stupnju promjene veličine. Oblik suženja može biti čest ili rijedak.
Uobičajeni uključuju:
- poprečno sužen;
- ravna, koja uključuje jednostavne, ravne rahitične i sa smanjenjem ravnog promjera širokog dijela;
- jednolično sužen.
Rijetki oblici čine samo 4,4% ukupnog broja promjena. To uključuje:
- koso i koso;
- promjena u zdjelici s egzostozama, tumorima kostiju, nakon prijeloma s pomakom;
- drugi oblici.
Neki oblici strukture uske zdjelice kod žena, usvojeni klasifikacijom vrsta u post-sovjetskom prostoru
Također se koristi i drugi pristup klasifikaciji patologije - prema veličini pravog konjugata. Učestalost pojavljivanja također je različita. Ako se s 1 stupnjem suženja otkrije do 96% slučajeva, onda drugi čini manje od 4%, a 3. i 4. stupanj suženja praktički se ne pojavljuju. Ova klasifikacija uključuje sljedeće parametre:
- 1 stupanj - 11-9 cm;
- 2 stupanj - 9-7,5 cm;
- 3 stupanj - 7,5-5 cm;
- Stupanj 4 - manje od 5 cm.
Ali takav pristup postavljanju stupnja suženja nije uvijek informativan. Ponekad postoji smanjenje poprečne veličine, a pravi konjugat ostaje unutar normalnog raspona. Tada se primjenjuje klasifikacija po stupnjevima za poprečno suženu zdjelicu:
- 1 stupanj s poprečnom veličinom ulaza 12,5-11,5 cm;
- 2 stupanj, ako je promjer 11,5-10,5 cm;
- 3 stupnja kada je ulazni promjer sužen na manje od 10,5 cm.
Takvi se pristupi klasifikaciji ne koriste svugdje. Na Zapadu iu literaturi na engleskom jeziku pridržavaju se podjele na oblike zdjelice, koji se utvrđuju ovisno o rezultatima rendgenskog pregleda:
- Ginekoid - strukturom odgovara normalnoj ženskoj zdjelici.
- Android - ima značajke položaja i oblika kostiju, kao kod muškaraca - sužavanje, izbočeni rt sakruma.
- Platipeloidno – spljošteno, zdjelica izgleda spljošteno u anteroposteriornom smjeru.
- Antropoid - karakterističan oblik za primate, sužava se sa strane.
Značajke strukture ženske zdjelice, prema zapadnoj klasifikaciji
Na slikama je kroz poprečnu dimenziju provučena ravnina koja dijeli ulaz na dva dijela - gornji i donji. Ovisno o kombinaciji njihovih oblika, formira se 12 dodatnih konfiguracija. Također razlikuju veliku, srednju i malu zdjelicu, pri čemu potonja odgovara uskoj.
Uzroci nepravilnog oblika
Zdjelična kost čini pojas donjih ekstremiteta. Nastaje kao rezultat spajanja nekoliko kostiju: ischial, pubic, iliac. Straga su povezani sa sakralnom kralježnicom i služe za držanje donjih ekstremiteta.
Kosti pojasa donjih ekstremiteta razvijaju se neravnomjerno. Dijete se rađa na svijet s kostima koje još nisu srasle, a koje su međusobno povezane hrskavicom. Najintenzivniji rast je u prve 3 godine. Ali oni ne rastu zajedno u jednoj fazi. Prve priraslice javljaju se u dobi od 5-6 godina. Do dobi od 7-8 godina, ishijalna i stidna kost bi trebale potpuno srasti. U 14-16, sve kosti bi trebale biti gotovo srasle, a u 20-25 nema tragova hrskavice između kostiju.
Faze rasta pojasa donjih ekstremiteta također su vremenski produžene. Kod djevojčica se poprečna veličina ulaza vrlo brzo povećava u dobi od 8-10 godina, zatim se usporava u dobi od 10-12 godina i ponovno brzo raste u dobi od 14-16 godina. Anteroposteriorna veličina se postupnije povećava.
Ove podatke moraju uzeti u obzir majke djevojčica, učiteljice i sportski treneri. Ako negativni čimbenici djeluju tijekom razdoblja intenzivnog rasta, to će dovesti do pomicanja kostiju koje još nisu srasle i formiranja nepravilnog oblika. Ti utjecaji uključuju sljedeće:
- dizanje utega;
- neravnomjerna raspodjela opterećenja između desne i lijeve strane;
- nepravilan sjedeći ili stojeći položaj;
- skakanje s velike visine;
- hodanje u štiklama.
Primjećuje se i određena uloga pravilno odabrane odjeće. Uske traperice koje stisnu bokove i stražnjicu neće koristiti tinejdžeru.
Razdoblje intrauterinog razvoja također utječe na stvaranje koštanog i hrskavičnog tkiva. Ako je fetusu nedostajalo osnovnih tvari, došlo je do kršenja metabolizma minerala, to može utjecati na stanje koštanog aparata.
Razlozi za promjene mogu ležati u prirodi prehrane, uvjetima života i razini društvenog okruženja, prošlim infekcijama. Preneseni poliomijelitis, tuberkuloza kostiju, osteomijelitis mogu utjecati na zdravlje. Opasne su ozljede izravno na kosti pojasa donjih ekstremiteta, kralježnice ili nogu.
Povoljni društveni i životni uvjeti, razina medicinske skrbi i odsutnost dječjeg rada doveli su do nestanka rahitičnih, kifotičnih, kosih zdjelica i teških stupnjeva zakrivljenosti oblika.
Na temelju čega se može posumnjati na suženje?
Vanjski pregled bez određivanja veličine anatomski uske zdjelice neće vam omogućiti da točno odredite stupanj suženja. Ženski kukovi su vrlo varijabilnog volumena, stupanj taloženja masnog tkiva ne dopušta procjenu parametara kostiju. Samo uporaba tazometra daje točnu procjenu.
Analizom anamneze života moguće je pretpostaviti promjenu veličine. Uz ozljede nogu ili kralježnice pretrpljene u djetinjstvu, dijagnosticiran rahitis, a pravodobno liječenje nije provedeno, patologija se ne može izbjeći.
Opstetrička anamneza prikuplja se iz sljedećih pokazatelja:
- vrijeme, njihov karakter;
- Kako su tekle prethodne trudnoće i porodi?
- težina djece pri rođenju;
- da li je bilo lomova i ozljeda, divergencija simfize.
To vam omogućuje da procijenite reproduktivnu funkciju, mogućnost poroda na prirodan način. Za procjenu stanja trudnice potrebno je i stanje kostura, pokretljivost zglobova, težina i visina. Vanjski pregled kasnije omogućuje vam da sumnjate na promjene u veličini. Anatomski uska zdjelica određena je kutom njezina nagiba. Normalno je 45-55 °, a s patološkim sužavanjem mnogo više. U tom slučaju križna kost je nagnuta unatrag, a lumbalna lordoza je jače izražena.
Ali same mjere veličine nisu dovoljne. Ne uvijek parametri velike zdjelice mogu ukazivati na stanje rodnog kanala. Stoga se koriste dodatni pokazatelji:
- Bočni konjugat je razmak jednak 14,5-15 cm Mjeri se između gornjih ilijačnih bodlji sa svake strane.
- Visina simfize je duljina gustog koštanog dijela pubisa. Normalno, to je 5-6 cm.Ako je ta udaljenost manja, tada će pravi konjugat biti kraći. Dakle, zdjelica je uska.
- Opseg zdjelice je uvjetni parametar, ali 85 cm se smatra normalnim.
- Solovjev indeks. Određeno opsegom zapešća. Normalno je 1,4-1,5 cm Povećana vrijednost ukazuje na veću debljinu kostiju, što dovodi do smanjenja kapaciteta porođajnog kanala.
- Michaelisov sakralni romb. Dobro je vidljiv na sakrumu. Obično je pravilnog oblika s gotovo jednakim stranicama. Kada se oblik kostiju pojasa donjih ekstremiteta mijenja, mišići koji tvore romb se pomiču i mijenja se njegova konfiguracija. Dimenzije dijagonala romba su obično 10 i 11 cm širine i visine. Ako ga vodoravnom crtom podijelimo na pola na 2 trokuta, tada je visina gornjeg 4,5 cm.
- Izmjerite udaljenost između unutarnjih dijelova ishijalnih tuberoziteta. Obično je ta udaljenost 9,5 cm.
Dodatna istraživanja
Dijagnoza i stupanj suženja anatomski uske zdjelice postavlja se pomoću više metoda pregleda. Liječnik uzima u obzir ne samo podatke brojnih mjerenja. Također je potrebno tijekom vaginalnog pregleda pažljivo sondirati unutarnje površine kostiju. Trebaju biti glatke, bez neravnina, hrapavosti i zakrivljenosti (egzostoza). Iskusan liječnik može okvirno procijeniti kapacitet porođajnog kanala.
Nadopunjuje opstetričke metode istraživanja, korištenje x-zraka ili. Na samom početku trudnoće uporaba dijagnostike zračenja je kontraindicirana. Postoji knjižna oznaka i formiranje svih organa i sustava. Stoga izloženost zračenju može dovesti do ozbiljnih posljedica. Ali ova je metoda sigurna ako je dijete već u 38. tjednu trudnoće: svi su organi već formirani, kratkotrajna izloženost ne može uzrokovati kršenje njihove funkcije.
Druga mogućnost rendgenskog pregleda je proučavanje strukture zdjelice u fazi pregravidne pripreme. Prije planiranja začeća, morate procijeniti sposobnost vašeg tijela da nosi zdrav fetus i smanji rizik od neželjenih komplikacija.
X-ray metoda istraživanja tijekom trudnoće se ne koristi često. Žene koje, prema podacima vanjskih mjerenja i uzimajući u obzir dodatne parametre, nisu otkrile nikakva odstupanja, kao i one koje nisu imale povijest komplikacija poroda, mogu bez rendgenske dijagnostike. Preporuča se naknadno snimanje slika u sljedećim slučajevima:
- postoje odstupanja u mjerenjima male i velike zdjelice;
- prema metodama ultrazvuka i brojanja, veličina fetusa prelazi 4 kg;
- prošla rođenja bila su dugotrajna;
- tijekom poroda razvila se klinički uska zdjelica;
- bilo je komplikacija u obliku ozljeda simfize;
- u povijesti - nametanje opstetričkih pinceta;
- fetalna trauma u prošlosti;
- karlična prezentacija u trenutnoj trudnoći.
Ultrazvuk je sigurna metoda pregleda. Stoga se može koristiti za određivanje veličine male zdjelice u bilo kojoj gestacijskoj dobi.
Moguće komplikacije
Porod s anatomski uskom zdjelicom može rezultirati razvojem komplikacija koje ugrožavaju život majke i ploda. Ovakvo stanje porođajnog kanala često dovodi do nepravilnog položaja ploda koji traje do samog poroda. Ovo je poprečno, koso ili. Čak iu normalnom položaju dugo ostaje pokretljivost glave, koja se ne može pritisnuti na ulaz u malu zdjelicu.
Porod s anatomski uskom zdjelicom 3. stupnja suženja provodi se carskim rezom
Ishod trudnoće ovisi o stupnju suženja. Ako je to 1 stupanj, tada je u nedostatku drugih kontraindikacija moguć prirodni porod. Kod 2 stupnja porođaj se može odgoditi. Dugo trajanje stvara prijetnju antenatalne fetalne smrti. Suženje od 3 stupnja je apsolutna indikacija za carski rez.
Ako je odlučeno provesti porođaj prirodnim putem, tada se morate čuvati sljedećih komplikacija:
- prenatalno ili rano pucanje amnionske tekućine;
- prolaps malih dijelova tijela fetusa;
- prerano odvajanje posteljice;
- hipoksija fetusa tijekom poroda ili intrakranijalne traume;
- anomalije radne aktivnosti;
- prijelaz anatomski uske u klinički usku zdjelicu;
- ruptura stidnog zgloba;
- prekomjerno rastezanje donjeg segmenta i ruptura tijela maternice;
- urogenitalne i intestinalno-vaginalne fistule, koje nastaju kompresijom tkiva predstojećim dijelom fetusa;
- rizik u 3. fazi porođaja i ranom postporođajnom razdoblju.
Anatomski uska zdjelica u porodništvu dovodi do komplikacija opasnih po život. Mehanizam njihovog razvoja povezan je s mehaničkom preprekom na putu rođenja djeteta. Stoga voda koja je izlila prije vremena neće dopustiti da se glava normalno umetne i formira kontaktnu zonu. A velika količina amnionske tekućine može odnijeti ruke ili noge djeteta, što će dovesti do njihovog gubitka iz rodnog kanala. U ovom slučaju, biomehanizam porođaja će biti poremećen, mogu se kretati prema anomalijama rada.
Divergencija stidnog zgloba
U postporođajnom razdoblju pogrešan izbor taktike vođenja poroda može dovesti do znakova divergencije pubične simfize. Rupture ovog ligamenta izuzetno su rijetke. Provokator onoga što se dogodilo je relaksin, koji otpušta tkivo hrskavice, opušta ligamentni aparat. Možete posumnjati na prazninu ili neusklađenost ako ne možete samostalno promijeniti položaj tijela u krevetu i jaku bol u pubičnom području. Ali točna dijagnoza postavlja se na temelju rendgenskih snimaka.
Liječenje u ovom slučaju uključuje čvrsto zavijanje bedara i stražnjice, strogi odmor u krevetu. Nekim se ženama tradicionalni krevet zamijeni visećom mrežom, tako da se pod snagom vlastite težine stidne kosti spoje. Ako je jaz prepoznat u ranom razdoblju, tada je za liječenje dovoljno 2-3 tjedna. S kasnom pojavom simptoma bit će potrebno 3-4 tjedna za oporavak.
Fistule
Mehanizam nastanka povezan je s produljenim pritiskom na tkiva glave fetusa. To stvara zonu poremećene opskrbe krvlju. Tkiva su izložena hipoksiji - gladovanju kisikom i mehaničkim ozljedama. Stoga se kasnije na mjestu pritiska stvara fistula.
Ova se patologija dijagnosticira ne odmah nakon poroda, već mnogo kasnije. Prati ga iscjedak iz vagine fecesa, plinova, gnoja kada je povezan s rektumom i urina kada je povezan s mjehurom. Liječenje u ovom slučaju je samo kirurško. To se objašnjava činjenicom da se u šupljini kanala fistule pojavljuje epitelna obloga, koja više ne može rasti zajedno. Stoga ga je potrebno izrezati, odvajajući kanale vagine i rektuma ili mokraćnog mjehura.
Opasnost za dijete
Uz usku zdjelicu, novorođenče je također izloženo velikom riziku od ozljeda lubanje. Pogotovo ako porođaj kasni. Strukturne značajke ljudske lubanje su takve da do trenutka rođenja ljudi imaju samo koštane ploče međusobno povezane hrskavicom. A u nekim područjima nema hrskavice, postoje samo guste membrane - fontanele. Nakon rođenja postupno se zatvaraju – prerastaju u hrskavično tkivo, a potom ih zamjenjuje koštano.
S uskom zdjelicom, novorođenče je pod velikim rizikom od ozljeda lubanje.
Ali ako se porođaj dogodi s kašnjenjem od nekoliko dana ili više, tada tkivo hrskavice ima vremena malo rasti. Stoga glava fetusa neće moći prihvatiti konfiguraciju, doživjet će veliki pritisak, što može utjecati na neurološki status djeteta i prirodu sazrijevanja živčanog sustava.
Stoga, nakon rođenja, takvu djecu treba promatrati neurolog. U rađaonici, ako postoji sumnja na kranijalnu ozljedu novorođenčeta, potrebna je prisutnost pedijatrijskog reanimatora. Ako je potrebno, dijete se stavlja na promatranje u jedinici intenzivne njege.
Koju taktiku odabire liječnik?
Tijek trudnoće s anatomski uskom zdjelicom ne razlikuje se od normalnog. Poteškoće se mogu pojaviti bliže vremenu rođenja. Protokol predviđa obvezno držanje. U tom se slučaju utvrđuje prezentacijski dio fetusa. Do 35-36 tjedana zauzima konačnu poziciju. Ovo je krajnji rok za to. Ali u prisutnosti drugih čimbenika rizika, ova tehnika se ne koristi.
Plan poroda se izrađuje za svaku ženu pojedinačno. 1 stupanj suženja nije indikacija za operaciju. Ali u prisustvu otegotnih okolnosti, izbor ostaje na liječniku. Čimbenici rizika za 1 stupanj suženja su:
- velika veličina fetusa, potvrđena ultrazvukom;
- karlična prezentacija;
- ožiljak na maternici nakon carskog reza ili druge operacije;
- kronična hipoksija fetusa;
- napredna dob trudnice;
- prvo rođenje;
- mrtvorođenče u povijesti;
- anomalije u razvoju genitalnih organa.
Ako je došlo do preranog istjecanja amnionske tekućine, tada se provodi indukcija poroda. Ali u isto vrijeme, stupanj suženja ne bi trebao premašiti prvi, a ne bi trebalo biti drugih otegotnih čimbenika.
Kod odabira poroda prirodnim porođajnim kanalom obavezna je funkcionalna procjena zdjelice (utvrđivanje znakova Vastena, Zanheimeistera). Obavezno vodite partogram (privremeno bilježenje faza dilatacije cerviksa), spriječite hipoksiju fetusa. Žena je većinu vremena povezana s CTG monitorom kako bi se procijenilo stanje fetusa i stupanj kontrakcija (više o postupku).
Liječnik i primalja moraju biti spremni na potrebu izvođenja opstetričkih pinceta ili vakuum ekstrakcije fetusa. Mora postojati veza s reanimacijom djece, kako bi se u hitnim slučajevima novorođenčetu pravovremeno pružila pomoć.
Kako bi se spriječilo krvarenje u postporođajnom razdoblju, Oksitocin se propisuje kapanjem. Ovaj hormon se prirodno oslobađa i uzrokuje kontrakciju miometrija. Tijekom porođaja koristi se pažljivo kako ne bi došlo do burnih trudova i ubrzanih trudova koji su opasni kod uske zdjelice.
Razina moderne medicine dovela je do značajnog smanjenja deformiteta zdjeličnih kostiju. Stoga bi majke djevojčica trebale voditi računa o reproduktivnom zdravlju svojih kćeri u ranom djetinjstvu. Nisu uzalud djeci zakazani pregledi kod ortopeda-traumatologa, koji procjenjuje stanje zgloba kuka i ostalih kostiju.
Pravilna prehrana u dječjoj dobi, unos vitamina D tijekom jeseni i zime kod djece mlađe od godinu dana smanjili su učestalost rahitisa, osobito u obliku teških manifestacija koje dovode do deformacija kostiju. Kako starite, morate odabrati prave cipele, pratiti fizičko i radno opterećenje, a tijekom puberteta i manifestacije puberteta. Tada za djevojku koja planira trudnoću, stanje njenog koštanog aparata neće postati prepreka za trudnoću i porod.
Procjena anatomske strukture i veličine zdjelice započinje razgovorom, tijekom kojeg možete saznati zdravstvene probleme prije trudnoće. Uska zdjelica kod žena u pravilu je posljedica:
- genitalni infantilizam;
- rahitis;
- tuberkuloza;
- ozljede i prijelomi u području zdjelice.
Kako odrediti usku zdjelicu prema vanjskim podacima?
Prilikom procjene mišićno-koštanog sustava posebna se pozornost posvećuje rastu buduće majke. Sužavanje zdjelice je najtipičnije za niske žene (manje od 160 cm) sa znakovima spolne nezrelosti: dlakavost muškog tipa, uska ramena i prsa, slabo razvijene mliječne žlijezde itd. Često je smanjenje veličine zdjelične šupljine naznačeno zakrivljenošću kralježnice i udova, nedovoljnom pokretljivošću (ankilozom) zglobova koljena i kuka.
Kako pomoću pelvismetra odrediti usku zdjelicu?
Tazomer - uređaj namijenjen mjerenju veličine ženske zdjelice (pelviometrija). Izvana, alat podsjeća na kompas sa zaobljenim krajevima i centimetarskom ljestvicom.
Da bi se odredila uska zdjelica u trudnice, mjere se vanjske dimenzije, budući da unutarnji parametri koštane zdjelice nisu dostupni za procjenu.
Da biste utvrdili ima li žena usku zdjelicu ili ne, morate znati parametre tri poprečne i jedne ravne dimenzije.
N (skr.) - norma
Križne dimenzije:
- Spinarum(segment između najviših točaka desne i lijeve ilijačne kosti). N 25-26 cm.
- Cristarum(mjereno između najudaljenijih točaka desnog i lijevog krista ilijake). N 28-29 cm.
- Trochanterica(odrediti udaljenost od lijevog do desnog velikog trohantera bedrene kosti). Pri određivanju ove poprečne dimenzije treba uzeti u obzir debljinu potkožnog masnog tkiva u području bedara. N 31-32 cm.
Mjerenje se provodi u ležećem položaju, s ravnim nogama i rukama ispruženim uz tijelo. Pri procjeni treće poprečne dimenzije noge moraju biti pomaknute i blago savijene.
VAŽNO! Počevši od trećeg tromjesečja, s dugim položajem žene na leđima, trudna maternica vrši pritisak na krvne žile, ometajući venski odljev i izazivajući pojavu sindroma kompresije donje šuplje vene. Ovu činjenicu treba uzeti u obzir pri provođenju pelviometrije.
Ravna veličina:
- Vanjski konjugat (k. externa) - segment između suprakakralne jame i najviše točke stidne simfize. N 20-21 cm.
Za mjerenje vanjskog konjugata trudnica se položi na bok na sljedeći način: donja noga treba biti savijena u zglobu kuka i koljena, natkoljenica treba biti ispravljena.
Kako odrediti usku zdjelicu, na temelju dobivenih brojeva?
O suženju zdjelice kod žena govori se u slučaju da su jedna ili više vanjskih dimenzija manje od norme za 1,5 cm ili više.
VAŽNO! Usklađenost s vanjskim dimenzijama norme ne jamči odsutnost uske zdjelice kod žene. Pri ocjeni podataka treba uzeti u obzir masivnost kostiju i debljinu potkožnog masnog tkiva. Opcija kada žena s vanjskim širokim bokovima ima usku zdjelicu sasvim je prihvatljiva.
Kako odrediti usku zdjelicu po unutarnjim dimenzijama?
Važan pokazatelj u određivanju uske zdjelice je pravi konjugat. To je unutarnja veličina ulaza u uski dio zdjeličnog prstena, koji je razmak između najisturenije točke sakralnog promontorijuma i spoja stidnih kostiju.
Pravi konjugat ima važnu ulogu u prolasku djeteta kroz porođajni kanal, jer je najuže mjesto u zdjeličnoj šupljini. N - ne manje od 11 cm.
Bimanuelnim pregledom procjenjuje se dijagonalni konjugat, odnosno udaljenost od najviše točke rta sakruma do donjeg ruba stidne simfize. Tijekom vaginalnog pregleda vrh srednjeg prsta liječnika leži na vrhu ogrtača, a rub dlana na rub stidnog zgloba.
U pravilu, s dijagonalnim konjugatom jednakim 12,5-13 cm, glava fetusa slobodno se kreće duž rodnog kanala.
Da biste izračunali pravi konjugat, morate znati vanjski ili dijagonalni konjugat.
Pravi konjugat = vanjski konjugat minus 8-9 cm ili dijagonalni konjugat minus 1,5-2 cm.
VAŽNO! Pri određivanju uske zdjelice također se procjenjuje:
- izravna izlazna veličina: segment između donjeg ruba stidne kosti i trtične kosti (N 11 cm);
- veličina poprečnog izlaza: nakon palpacije ischialnih tuberoziteta, mjeri se udaljenost između njih (N 9,5 cm).
Kako odrediti usku zdjelicu pomoću dodatnih mjerenja?
Michaelisov romb.
Predstavlja mjesto u lumbosakralnoj regiji u obliku romba. Gornji ugao romba je baza sakruma, bočni uglovi su posterior superior ilijačne bodlje, a donji ugao je vrh sakruma.
N Michaelisovog romba: uzdužni promjer 11 cm, poprečni promjer 10 cm.
Vertikalna veličina lumbosakralnog romba normalno odgovara pravom konjugatu.
Solovjev indeks.
Usku zdjelicu možete odrediti pomoću centimetarske trake mjerenjem opsega zapešća. U N, indeks Solovyov je 14-15 cm.
Debljina ručnog zgloba veća od 15 cm ukazuje na masivnost kostiju žene, što znači da će karlična šupljina biti manja.
Stidni zglob.
Maternica je jaz između gornjeg i donjeg ruba simfize. Kod N je visina utrobe 4-5 cm.
S visinom stidnog zgloba od 7 cm ili više, porođaj prirodnim putem je nemoguć.
Kako odrediti usku zdjelicu prema obliku kuta stidne artikulacije?
U N, stidni kut je tup (od 90 do 110 °), stoga, s bilo kakvim odstupanjem, govore o netočnoj strukturi ženske zdjelice.
Kako odrediti usku zdjelicu u porodu?
Ako veličina djetetove glave ne odgovara veličini zdjelične šupljine, govori se o klinički (funkcionalno) uskoj zdjelici. Ova komplikacija onemogućuje rođenje djeteta kroz rodni kanal.
Klinički usku zdjelicu moguće je identificirati na temelju Vastena: određivanje visine glave fetusa iznad maternice.
Umetanje glave fetusa u malu zdjelicu događa se kada je cerviks potpuno raširen. Kod uske zdjelice napredovanje djeteta je otežano, što znači da će Vastenov znak biti pozitivan (glavica ploda strši iznad njedara).
VAŽNO! Većina stranih stručnjaka došla je do zaključka da određivanje veličine zdjelice nema nikakvu informativnu vrijednost u određivanju taktike poroda. Čak i uz korištenje dodatnih metoda kao što su kompjutorizirana tomografija (CT) i radiografija kostiju, dobiveni podaci o suženju zdjelice nisu osnova za planirani carski rez.