Mješovita bolest vezivnog tkiva. Sistemske bolesti: suvremene metode liječenja
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
1. Opći prikazi
Sistemski eritemski lupus, sistemska sklerodermija, dermatomiozitis-polimiozitis pripadaju sistemskim bolestima vezivnog tkiva (CCTD) - skupini nozološki neovisnih bolesti koje imaju određenu sličnost u etiologiji, patogenezi i kliničkim manifestacijama. Njihovo liječenje provodi se sličnim lijekovima.
Zajednička točka u etiologiji svih CTD je latentna infekcija različitim virusima. Uzimajući u obzir tkivni tropizam virusa, genetsku predispoziciju pacijenta, izraženu u nošenju dobro definiranih antigena histokompatibilnosti HLA, mogu se razviti različite bolesti iz skupine koja se razmatra.
Pokretni ili "triger" mehanizmi za uključivanje patogenetskih procesa MCTD-a su nespecifični. Najčešće je to hipotermija, fizički učinci (vibracije), cijepljenje, interkurentna virusna infekcija.
Nalet imunoreaktivnosti u tijelu predisponiranog pacijenta, koji nastaje pod utjecajem čimbenika okidača, ne može nestati sam od sebe. Kao rezultat antigenske mimikrije stanica zahvaćenih virusom, stvara se začarani krug samoodrživog upalnog procesa koji dovodi do degradacije cijelog sustava specijaliziranih tkivnih struktura u tijelu bolesnika do razine kolagenom bogatih fibroznih vlakana. vezivno tkivo. Otuda stari naziv ove skupine bolesti – kolagenoze.
Sve CTD karakterizira oštećenje epitelnih struktura - kože, sluznice, epitelnih žlijezda vanjskog izlučivanja. Stoga je jedna od tipičnih kliničkih manifestacija ove skupine bolesti suhi Sjögrenov sindrom.
Neophodno su u određenoj mjeri zahvaćeni mišići, serozne i sinovijalne ovojnice, što se očituje mialgijom, artralgijom i poliserozitisom.
Sustavno oštećenje organa i tkiva u CTD doprinosi obveznom formiranju u svim bolestima ove skupine sekundarnog imunološkog kompleksa vaskulitisa srednjih i malih žila, uključujući mikroskopske one uključene u mikrocirkulaciju.
Tipična manifestacija vaskulitisa imunološkog kompleksa je Raynaudov angiospastični sindrom, obavezna komponenta kliničke slike svih bolesti iz razmatrane skupine.
Najbliži odnos između svih CTD-a naznačen je kliničkim slučajevima s uvjerljivim znakovima nekoliko bolesti iz ove skupine odjednom, na primjer, sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija, dermatomiozitis-polimiozitis. U takvim slučajevima možemo govoriti o mješovitoj difuznoj bolesti vezivnog tkiva - Sharpeov sindrom.
. Sistemski eritematozni lupus
vezivna bolest lupus polimiozitis
Definicija
Sistemski eritematozni lupus (SLE) je difuzna bolest vezivnog tkiva sa stvaranjem autoprotutijela na strukturne elemente tkiva, komponente staničnih jezgri, cirkulaciju imunoloških kompleksa konjugiranih s aktivnim komplementom u krvi, sposobnih uzrokovati izravna imunološka i imunokompleksna oštećenja stanične strukture, krvne žile, disfunkcija unutarnjih organa.
Etiologija
Bolest je češća u osoba s HLA DR2 i DR3, u obiteljima s nasljednim nedostatkom pojedinih komponenti komplementa. Etiološku ulogu može igrati infekcija retrovirusima koji sadrže RNA iz skupine "sporih". Patogenetski mehanizam SLE može biti potaknut intenzivnom sunčevom insolacijom, ljekovitim, toksičnim, nespecifičnim infektivnim djelovanjem i trudnoćom. Žene u dobi od 15-35 godina su sklone bolesti.
Patogeneza
Genetski defekt i/ili modifikacija genetske baze imunološkog sustava "sporim" retrovirusima uzrokuje disregulaciju imunološkog odgovora na neke vanjske utjecaje. Postoji unakrsna imunoreaktivnost s prelaskom normalnog tkiva i unutarstaničnih struktura u kategoriju antigena.
Stvara se širok spektar autoantitijela koja su agresivna prema vlastitim tkivima. Uključujući autoantitijela protiv prirodne DNA, polipeptide kratke jezgre RNA (anti-Sm), polipeptide ribonukleoproteina (anti-RNP), RNA polimerazu (anti-Ro), protein u RNA (anti-La), kardiolipin (antifosfolipidna protutijela), histone, neurone , krvne stanice - limfociti, eritrociti, trombociti i dr.
U krvi se pojavljuju imunološki kompleksi koji se mogu spojiti s komplementom i aktivirati ga. Prije svega, to su IgM kompleksi s nativnom DNA. Konjugati imunoloških kompleksa s aktivnim komplementom fiksirani su na stijenkama krvnih žila, u tkivima unutarnjih organa. Sustav mikrofaga sastoji se uglavnom od neutrofila, koji u procesu razaranja imunoloških kompleksa oslobađaju veliki broj proteaza iz svoje citoplazme i oslobađaju atomski kisik. Zajedno s aktivnim proteazama komplementa, ove tvari oštećuju tkiva i krvne žile. Istodobno se preko C3 komponente komplementa aktiviraju procesi fibrinogeneze, a potom i sinteza kolagena.
Imunološki napad na limfocite od strane autoantitijela koja reagiraju s DNA-histonskim kompleksom i aktivnim komplementom završava razaranjem limfocita, a njihove jezgre fagocitiraju neutrofili. Neutrofili koji u citoplazmi sadrže apsorbirani nuklearni materijal limfocita, moguće i drugih stanica, nazivaju se LE stanice. Ovo je klasični marker za sistemski eritematozni lupus.
Klinička slika
Klinički tijek SLE može biti akutan, subakutan, kroničan.
U akutnom tijeku, karakterističnom za najmlađe bolesnike, temperatura se naglo podiže na 38 0Uz i iznad, javljaju se bolovi u zglobovima, promjene na koži, seroznim ovojnicama i vaskulitis karakterističan za SLE. Brzo se formiraju kombinirane lezije unutarnjih organa - pluća, bubrega, živčanog sustava itd. Bez liječenja, nakon 1-2 godine, ove promjene postaju nespojive sa životom. U subakutnoj varijanti, najtipičnijoj za SLE, bolest počinje postupnim pogoršanjem općeg blagostanja, smanjenjem radne sposobnosti. Postoje bolovi u zglobovima. Postoje promjene na koži, druge tipične manifestacije SLE. Bolest se odvija u valovima s razdobljima pogoršanja i remisije. Nespojivo sa životom, višestruki poremećaji organa javljaju se tek nakon 2-4 godine. U kroničnom tijeku, početak SLE je teško ustanoviti. Bolest ostaje dugo neprepoznata jer se manifestira simptomima jednog od brojnih sindroma karakterističnih za ovu bolest. Kliničke maske kroničnog SLE mogu biti lokalni diskoidni lupus, benigni poliartritis nepoznate etiologije, poliserozitis nepoznate etiologije, Raynaudov angiospastični sindrom, Werlhofov trombocitopenijski sindrom, suhi Sjögrenov sindrom itd. U ovoj varijanti bolesti javlja se klinička slika tipična za SLE. najranije nakon 5 -10 godina. Produljenu fazu SLE karakteriziraju višestruki simptomi oštećenja različitih struktura tkiva, krvnih žila i unutarnjih organa. Minimalna tipična odstupanja karakterizira trijada: dermatitis, poliserozitis, artritis. U SLE postoji najmanje 28 kožnih lezija. Ispod je niz najčešćih patoloških promjena na koži i njezinim dodacima, sluznicama. · Eritematozni dermatitis lica. Na obrazima i stražnjem dijelu nosa formira se trajni eritem koji svojim oblikom podsjeća na leptira. · Diskoidna lezija. Na licu, trupu, udovima pojavljuju se uzdignute zaobljene lezije, slične novčićima, s hiperemičnim rubovima, depigmentacijom i atrofičnim promjenama u središtu. · Nodularne (nodularne) lezije kože. · Fotosenzibilizacija - patološka preosjetljivost kože na sunčevu insolaciju. · Alopecija - generalizirana ili žarišna alopecija. · Vaskulitis kožnih žila u obliku urtikarije, kapilaritisa (sitni točkasti hemoragični osip na vrhovima prstiju, dlanovima, ležištima noktiju), ulceracije na mjestima mikroinfarkta kože. Na licu se može pojaviti vaskularni "leptir" - pulsirajuće crvenilo mosta nosa i obraza s cijanotičnom nijansom. · Erozije na sluznici, heilitis (trajno zadebljanje usana s stvaranjem malih granuloma u njihovoj debljini). Lupusni poliserozitis uključuje oštećenje pleure, perikarda, a ponekad i peritoneuma. Oštećenje zglobova u SLE ograničeno je na artralgiju, simetrični neerozivni artritis bez deformiteta, ankilozu. Lupus artritis karakteriziraju simetrične lezije malih zglobova ruku, zglobova koljena, jaka jutarnja ukočenost. Može se formirati Jaccousov sindrom - artropatija s trajnim deformacijama zglobova zbog oštećenja tetiva, ligamenata, ali bez erozivnog artritisa. U vezi s vaskulitisom često se razvija aseptična nekroza glave femura, humerusa i drugih kostiju. Popratni SLE miozitis očituje se mialgijom, mišićnom slabošću. Često su zahvaćena pluća i pleura. Zahvaćenost pleure obično je obostrana. Mogući adhezivni (ljepljivi), suhi, eksudativni pleuritis. Adhezivni pleuritis možda neće biti popraćen objektivnim simptomima. Suhi pleuritis manifestira se bolovima u prsima, šumom pleuralnog trenja. Tupost zvuka udaraljki, ograničenje pokretljivosti dijafragme ukazuju na nakupljanje tekućine u pleuralnim šupljinama, obično u malom volumenu. Aseptični pneumonitis, karakterističan za SLE, očituje se neproduktivnim kašljem, otežanim disanjem. Njeni objektivni simptomi ne razlikuju se od upale pluća. Vaskulitis plućnih arterija može uzrokovati hemoptizu, plućnu insuficijenciju, povišeni tlak u malom krugu s preopterećenjem desnog srca. Moguća tromboza grana plućne arterije s nastankom plućnih infarkta. Kliničke manifestacije srčane patologije posljedica su pankarditisa karakterističnog za SLE: perikarditis, miokarditis, endokarditis, vaskulitis koronarnih arterija. Perikarditis u SLE je adhezivan (adhezivan) ili suh, a može se manifestirati trenjem perikarda. Rjeđe, eksudativni perikarditis javlja se s blagim nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini. Lupusni miokarditis je glavni uzrok aritmija, provođenja i zatajenja srca. Bradavičasti endokarditis Libman-Sachsa može biti popraćen višestrukom tromboembolijom u žilama unutarnjih organa s naknadnim srčanim udarima, uzrokujući stvaranje srčanih mana. Obično postoji insuficijencija ventila ušća aorte, insuficijencija mitralnog zaliska. Stenoze zalistaka su rijetke. Lupusni vaskulitis koronarnih arterija uzrokuje ishemijsko oštećenje srčanog mišića sve do infarkta miokarda. Raspon mogućih promjena na bubrezima vrlo je širok. Fokalni nefritis može biti asimptomatski ili s minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija). Difuzni oblici lupus nefritisa mogu uzrokovati nefrotski sindrom s edemom, hipoproteinemijom, proteinurijom, hiperkolesterolemijom. Često se oštećenje bubrega javlja kod maligne arterijske hipertenzije. U većini slučajeva difuznog lupusnog nefritisa dolazi do zatajenja bubrega koje se brzo dekompenzira. Lupusni hepatitis je benigni, manifestira se umjerenom hepatomegalijom, umjerenom disfunkcijom jetre. Nikada ne dovodi do zatajenja jetre, ciroze jetre. Bolovi u abdomenu, ponekad vrlo intenzivni, napetost mišića prednjeg trbušnog zida (lupusna trbušna kriza) obično su povezani s vaskulitisom mezenterijskih žila. Većina bolesnika razvija žarišne i difuzne promjene u središnjem živčanom sustavu zbog vaskulitisa, tromboze cerebralnih žila i izravnog imunološkog oštećenja živčanih stanica. Tipične su glavobolje, depresija, moguće su psihoze, epileptiformni napadaji, polineuropatija, motoričke disfunkcije. Kod SLE se povećavaju periferni limfni čvorovi, pojavljuje se splenomegalija, koja nije povezana s oštećenom portalnom hemodinamikom. Bolesnici sa SLE su anemični. Često postoji hipokromna anemija, koja pripada skupini redistributivnih željeza. U bolestima imunološkog kompleksa, u koje spada i SLE, makrofagi intenzivno reagiraju s tijelima hemosiderina, koja su depoi željeza, uklanjajući ih (redistribuirajući) iz koštane srži. Postoji nedostatak željeza za hematopoezu uz održavanje ukupnog sadržaja ovog elementa u tijelu unutar normalnog raspona. Hemolitička anemija u bolesnika sa SLE nastaje kada se eritrociti razaraju u procesu eliminacije imunoloških kompleksa fiksiranih na njihovoj membrani, kao i kao posljedica hiperreaktivnosti makrofaga povećane slezene (hipersplenizam). SLE karakteriziraju klinički sindromi Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipidni. Raynaudov sindrom je uzrokovan vaskulitisom imunološkog kompleksa. U bolesnika nakon izlaganja hladnoći ili emocionalnom stresu dolazi do akutne spastične ishemije pojedinih dijelova tijela. Iznenada blijede i postaju ledeni prsti osim palca, rjeđe - nožni prsti, brada, nos, uši. Nakon kratkog vremena, bljedilo se zamjenjuje ljubičasto-cijanotičnom bojom, oticanjem kože kao rezultatom postishemične vaskularne pareze. Sjögrenov sindrom je autoimuna lezija žlijezda slinovnica, suznih i drugih egzokrinih žlijezda s razvojem suhog stomatitisa, keratokonjunktivitisa, pankreatitisa, sekretorne insuficijencije želučane sluznice. U bolesnika se oblik lica može promijeniti zbog kompenzacijske hipertrofije parotidnih žlijezda slinovnica. Sjögrenov sindrom često se javlja zajedno s Raynaudovim sindromom. Werlhofov sindrom (simptomatska trombocitopenijska purpura) u SLE-u nastaje zbog autoimune inhibicije procesa stvaranja trombocita, velike potrošnje trombocita tijekom autoimunih reakcija. Karakteriziraju je intradermalna petehijalna krvarenja – purpura. U bolesnika s kroničnom varijantom kliničkog tijeka SLE-a, Werlhofov sindrom može dugo biti jedina manifestacija ove bolesti. Kod lupusa često čak i duboki pad razine trombocita u krvi nije popraćen krvarenjem. U praksi autora ove knjige bilo je slučajeva kada u bolesnika u početnom razdoblju SLE broj trombocita u perifernoj krvi nije porastao iznad 8-12 na 1000 leukocita u odsutnosti krvarenja, dok je razina ispod kojeg obično počinje trombocitopenična purpura je 50 na 1000. Antifosfolipidni sindrom nastaje u vezi s pojavom autoantitijela na fosfolipide, kardiolipin. Antifosfolipidna antitijela nazivaju se lupus antikoagulansi. Negativno utječu na neke faze zgrušavanja krvi, povećavajući tromboplastinsko vrijeme. Paradoksalno, prisutnost lupusnog antikoagulansa u krvi karakterizira sklonost trombozi, a ne krvarenju. Sindrom o kojem je riječ obično se manifestira dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta. Mrežasti livedo - vaskularni uzorak u obliku stabla na koži donjih ekstremiteta, također može nastati kao posljedica tromboze malih vena nogu. U bolesnika sa SLE, antifosfolipidni sindrom jedan je od glavnih uzroka tromboze cerebralne, plućne i jetrene vene. Često se povezuje s Raynaudovim sindromom. Dijagnostika Kompletna krvna slika: smanjenje broja eritrocita, hemoglobina, u nekim slučajevima istovremeno sa smanjenjem vrijednosti indeksa boje (CPI). U nekim slučajevima otkriva se retikulocitoza - dokaz hemolitičke anemije. Leukopenija, često teška. Trombocitopenija, često duboka. Povećani ESR. Analiza urina: hematurija, proteinurija, cilindrurija. Biokemijska analiza krvi: povećanje sadržaja fibrinogena, alfa-2 i gama globulina, ukupnog i neizravnog bilirubina (s hemolitičkom anemijom). Uz oštećenje bubrega, hipoproteinemija, hiperkolesterolemija, povećanje sadržaja uree, kreatinina. Imunološka istraživanja omogućuju dobivanje pozitivnih rezultata niza prilično specifičnih reakcija za SLE. · LE stanice su neutrofili koji sadrže jezgru fagocitiranog limfocita u citoplazmi. Dijagnostička vrijednost je otkrivanje više od pet LE stanica na tisuću leukocita. · Povišene razine cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIC). · Protutijela na Sm-antigen - polipeptide kratke nuklearne RNA. · Antinuklearni faktor – kompleks antinuklearnih autoantitijela specifičnih za različite komponente stanične jezgre. · Antitijela na nativnu DNA. · Fenomen rozete je identifikacija skupina leukocita koji okružuju slobodno ležeće stanične jezgre. · Antifosfolipidna autoantitijela. · Pozitivan Coombsov test kod hemolitičke anemije. · Reumatoidni faktor pojavljuje se u umjerenim dijagnostičkim titrima samo uz teške zglobne manifestacije SLE. EKG - znakovi hipertrofije miokarda lijeve klijetke s formiranim defektima (insuficijencija mitralnog i / ili aortalnog ventila), arterijska hipertenzija bubrežnog podrijetla, različiti poremećaji ritma i provođenja, ishemijski poremećaji. Radiografija pluća - izljev u pleuralne šupljine, žarišna infiltracija (pneumonitis), intersticijske promjene (plućni vaskulitis), trokutaste sjene infarkta s embolijom ogranaka plućne arterije. RTG zahvaćenih zglobova - srednje teška osteoporoza bez uzuracije, ankilozirajuća. Ultrazvuk: izljev u pleuralnim šupljinama, ponekad mala količina slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Utvrđena umjerena hepatomegalija, splenomegalija bez poremećaja portalne hemodinamike. U nekim slučajevima utvrđuju se znakovi tromboze jetrene vene - Bad Chiari sindrom. Ehokardiografija - izljev u perikardijalnu šupljinu, često značajan (do tamponade srca), dilatacija srčanih komora, smanjenje ejekcijske frakcije lijeve klijetke, područja hipokinezije stijenke lijeve klijetke ishemijskog podrijetla, mitralni defekti , aortni zalisci. Ultrazvučni pregled bubrega: difuzno, simetrično povećanje ehogenosti parenhima oba organa, ponekad znakovi nefroskleroze. Biopsija bubrega iglom - jedna od morfoloških varijanti lupusnog nefritisa je isključena ili potvrđena. Stupanj aktivnosti SLE određuje se na temelju sljedećih kriterija. · I sv. - minimalna aktivnost. Tjelesna temperatura je normalna. Mali gubitak težine. Diskoidne lezije na koži. Artralgija. Adhezivni perikarditis. distrofija miokarda. Adhezivni pleuritis. Polineuritis. Hemoglobin više od 120 g / l. ESR 16-20 mm/sat. Fibrinogen manji od 5 g/l. Gama globulini 20-23%. LE stanice su odsutne ili izolirane. Antinuklearni faktor manji od 1:32. Titar anti-DNA protutijela je nizak. Razina CIK-a je niska. · II čl. - umjerena aktivnost. Temperatura ispod 38 0C. Umjeren gubitak težine. Nespecifični eritem na koži. Subakutni poliartritis. Suhi perikarditis. Umjereni miokarditis. Suhi pleuritis. Difuzni glomerulonefritis mješovitog tipa s arterijskom hipertenzijom, hematurijom, proteinurijom. Encefaloneuritis. Hemoglobin 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/sat. Fibrinogen 5-6 g/l. Gama globulini 24-25%. LE stanice 1-4 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor 1:64. Titar antitijela na DNA je prosječan. Razina CIK-a je prosječna. · III čl. - maksimalna aktivnost. Temperatura iznad 38 0C. Izraženi gubitak težine. Oštećenja kože u obliku lupus eritema, "leptir" na licu, kapilaritis. Akutni ili subakutni poliartritis. Efervescentni perikarditis. Teški miokarditis. Lupusni endokarditis. Efervescentni pleuritis. Difuzni glomerulonefritis s nefrotskim sindromom. Akutni encefaloradikuloneuritis. Hemoglobin manji od 100 g / l. ESR više od 45 mm / sat. Fibrinogen više od 6 g/l. Gama globulini 30-35%. LE stanica više od 5 na 1000 leukocita. Antinuklearni faktor iznad 1:128. Titar antitijela na DNA je visok. Nivo CIK-a je visok. Revidirani dijagnostički kriteriji Američkog reumatološkog udruženja za SLE:
Dijagnoza se smatra pouzdanom ako su zadovoljena 4 ili sljedeća kriterija. Ako postoji manje kriterija, dijagnoza se smatra pretpostavljenom (nije isključena). 1.
Lupoidni leptir": ravni ili uzdignuti fiksni eritem na jagodicama, s tendencijom širenja u nazolabijalnu zonu. 2.
Diskoidni osip:uzdignuti eritematozni plakovi sa susjednim ljuskama, folikularni čepovi, atrofični ožiljci na starim lezijama. 3.
Fotodermatitis:osip na koži koji se pojavljuje kao posljedica izlaganja kože sunčevoj svjetlosti. 4.
Erozije i čirevi u usnoj šupljini:bolne ulceracije oralne sluznice ili nazofarinksa. 5.
Artritis:neerozivni artritis dva ili više perifernih zglobova, koji se očituje bolom, oteklinom, eksudacijom. 6.
Seroziti:pleuritis, koji se očituje pleuralnom boli, trenjem pleure ili znakovima pleuralnog izljeva; perikarditis, koji se očituje trljanjem perikardijalnog trenja, intraperikardijalnim izljevom, otkrivenim ehokardiografijom. 7.
Oštećenje bubrega:perzistentna proteinurija 0,5 g/dan ili više ili hematurija, prisutnost odljeva u urinu (eritrocitni, tubularni, granularni, miješani). 8.
Oštećenje središnjeg živčanog sustava:konvulzije - u nedostatku opijenosti lijekom ili lijekom, metabolički poremećaji (ketoacidoza, uremija, poremećaji elektrolita); psihoza - u nedostatku uzimanja psihotropnih lijekova, poremećaji elektrolita. 9.
Hematološke promjene:leukopenija 4 10 9/l ili manje, registrirano dva ili više puta; limfopenija 1,5 10 9/l ili manje, registrirano najmanje dva puta; trombocitopenija manja od 100 10 9/l nije uzrokovano lijekovima. 10.
Imunološki poremećaji:antitijela protiv nativne DNA u visokom titru; protutijela protiv glatkih mišića (anti-Sm); antifosfolipidna protutijela (povišena razina IgG- ili IgM-antikardiolipinskih protutijela, prisutnost lupusnog koagulansa u krvi; lažno pozitivna Wassermanova reakcija u nedostatku dokaza sifilitičke infekcije (prema nalazima RIT-a - reakcija imobilizacije treponema ili RIF – imunofluorescentna identifikacija reakcija treponemskih antigena). 11.
Antinuklearna antitijela:njihovo otkrivanje u visokom titru u nedostatku lijekova koji mogu uzrokovati sindrom sličan lupusu. Diferencijalna dijagnoza Provodi se prvenstveno s lupoidnim hepatitisom (kronični autoimuni hepatitis s ekstrahepatičnim manifestacijama), reumatoidnim artritisom, kao i s mješovitom sistemskom bolešću vezivnog tkiva (Sharpeov sindrom), kroničnim glomerulonefritisom, sistemskim vaskulitisom. Kronični autoimuni hepatitis s ekstrahepatičnim manifestacijama također se naziva lupoid, jer je popraćen višestrukim lezijama unutarnjih organa, artralgijom, poliserozitisom, vaskulitisom itd., Nalik na SLE. Međutim, za razliku od lupoidnog hepatitisa, oštećenje jetre kod SLE je benigno. Nema masivne nekroze hepatocita. Lupusni hepatitis ne napreduje do ciroze jetre. Nasuprot tome, u slučaju lupoidnog hepatitisa, prema podacima punkcijske biopsije, dolazi do izraženih i teških nekrotičnih lezija jetrenog parenhima, nakon čega slijedi prijelaz u cirozu. Tijekom formiranja remisije lupoidnog hepatitisa, simptomi ekstrahepatičnih lezija prvenstveno blijede, ali barem minimalni znakovi upalnog procesa u jetri traju. Kod sistemskog eritemskog lupusa sve se događa obrnuto. Znakovi oštećenja jetre prvo nestaju. U početnim stadijima bolesti SLE i reumatoidni artritis imaju gotovo iste kliničke manifestacije: vrućicu, jutarnju ukočenost, artralgiju, simetrični artritis malih zglobova šaka. Međutim, kod reumatoidnog artritisa oštećenje zglobova je teže. Tipične erozije zglobnih površina, proliferativni procesi, praćeni ankilozom zahvaćenog zgloba. Erozivni ankilozantni artritis nije tipičan za SLE. Značajne poteškoće predstavlja diferencijalna dijagnoza SLE i reumatoidnog artritisa sa sustavnim manifestacijama, osobito u početnim stadijima bolesti. Uobičajena manifestacija SLE je teški glomerulonefritis koji dovodi do zatajenja bubrega. Kod reumatoidnog artritisa glomerulonefritis je rijedak. U slučajevima kada nije moguće razlikovati SLE od reumatoidnog artritisa, treba misliti na Sharpov sindrom - mješovitu sistemsku bolest vezivnog tkiva koja kombinira znakove SLE, reumatoidnog artritisa, sistemske skleroze, polimiozitisa itd. Plan ankete · Kompletna krvna slika s brojem trombocita. · Opća analiza urina. · Test prema Zimnitskom. · Biokemijska analiza krvi: fibrinogen, ukupni protein i frakcije, bilirubin, kolesterol, urea, kreatinin. · Imunološka analiza: LE stanice, CIC, reumatoidni faktor, antitijela na Sm antigen, antinuklearni faktor, antitijela na nativnu DNA, antifosfolipidna antitijela, Wassermanova reakcija, direktni i indirektni Coombsov test. · Radiografija pluća. · X-zraka zahvaćenih zglobova. · EKG. · Ultrazvuk pleuralne, trbušne šupljine, jetre, slezene, bubrega. · Ehokardiografija. · Biopsija muskuloskeletnog režnja (prema indikacijama - po potrebi diferencijalna dijagnoza s drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva, dokaz mješovite bolesti vezivnog tkiva - Sharpov sindrom). · Biopsija bubrega (prema indikacijama - ako je potrebno, diferencijalna dijagnoza s drugim sustavnim bolestima bubrega, kronični glomerulonefritis). Liječenje Strategije liječenja SLE uključuju: · Supresija hiperreaktivnosti imunoloških mehanizama, imunološke upale, lezije imunološkog kompleksa. · Liječenje odabranih klinički značajnih sindroma. Da bi se smanjila hiperreaktivnost imuniteta, upalnih procesa, koriste se glukokortikosteroidi, imunosupresivi (citostatici), aminokinolinski lijekovi, eferentne metode (plazmafereza, hemosorpcija). Osnova za propisivanje glukokortikoidnih lijekova je uvjerljiv dokaz dijagnoze SLE. U početnim fazama bolesti s minimalnim znakovima aktivnosti nužno se koriste glukokortikosteroidni lijekovi, ali ne i nesteroidni protuupalni lijekovi. Ovisno o tijeku SLE, aktivnosti imunoloških upalnih procesa, koriste se različite sheme monoterapije glukokortikoidima, njihova kombinirana uporaba s drugim sredstvima. Liječenje započinje "supresivnom" dozom glukokortikoida s postupnim prijelazom na dozu održavanja kada aktivnost imunoupalnog procesa blijedi. Najčešće korišteni lijekovi za liječenje SLE su oralni prednizolon i parenteralni metilprednizolon. · U kroničnom tijeku SLE s minimalnom aktivnošću imunološke upale, oralna primjena prednizolona propisuje se u minimalnim dozama održavanja - 5-7,5 mg / dan. · U akutnom i subakutnom kliničkom tijeku s II i III čl. aktivnosti SLE, prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / kg / dan. Ako se nakon 1-2 dana stanje bolesnika ne poboljša, doza se povećava na 1,2-1,3 mg / kg / dan. Ovaj tretman se nastavlja 3-6 tjedana. Sa smanjenjem aktivnosti imunološkog upalnog procesa, doza se prvo počinje smanjivati za 5 mg tjedno. Nakon postizanja razine od 20-50 mg/dan, stopa pada se smanjuje na 2,5 mg tjedno dok se ne postigne minimalna doza održavanja od 5-7,5 mg/dan. · U vrlo aktivnom SLE s teškim vaskulitisom, lupus nefritisom, teškom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, lupusnim encefaloradikulneuritisom s akutnim mentalnim i motoričkim poremećajima na pozadini sustavnog liječenja prednizolonom, provodi se pulsna terapija metilprednizolonom. Tri dana za redom, 1000 mg metilprednizolona primjenjuje se intravenozno tijekom 30 minuta. Ovaj se postupak može ponavljati mjesečno tijekom 3-6 mjeseci. Sljedećih dana nakon pulsne terapije, bolesnik treba nastaviti sa sustavnom oralnom primjenom prednizolona kako bi se izbjeglo zatajenje bubrega zbog smanjenja glomerularne filtracije. Imunosupresivi (citostatici) propisuju se za SLE samo zajedno s glukokortikosteroidnim lijekovima ili u pozadini njihove sustavne uporabe. Imunosupresivi mogu pojačati protuupalni učinak i ujedno smanjiti potrebnu dozu glukokortikoida, čime se smanjuju nuspojave njihove dugotrajne primjene. Koriste se ciklofosfamid, azatioprin, rjeđe drugi citostatici. · S visokom aktivnošću SLE, sistemskim vaskulitisom s raširenim ulcerativnim nekrotičnim lezijama kože, teškim patološkim promjenama u plućima, CNS-u, aktivnim lupusnim nefritisom, ako je nemoguće dodatno povećati dozu glukokortikoida, dodatno se propisuje: o Ciklofosfamid 1-4 mg/kg/dan oralno, ili: o Azatioprin 2,5 mg/kg/dan oralno. · S aktivnim lupus nefritisom: o Azatioprin 0,1 jednom dnevno oralno i ciklofosfamid 1000 mg intravenski jednom svaka 3 mjeseca. · Da bi se povećala učinkovitost trodnevne pulsne terapije metilprednizolonom, drugi dan se intravenski dodatno primjenjuje 1000 mg ciklofosfamida. Aminokinolinski lijekovi su od pomoćne važnosti. Namijenjeni su dugotrajnoj uporabi s niskom aktivnošću upalnog procesa, kroničnim SLE s prevladavajućom lezijom kože. · · Za uklanjanje viška autoantitijela, imunoloških kompleksa, medijatora upalnog procesa iz krvi, koriste se: · Plazmafereza - 3-5 postupaka s jednim uklanjanjem do 1000 ml plazme. · Hemosorpcija na aktivnom ugljenu i sorbentima vlakana - 3-5 postupaka. Za liječenje trombocitopenijskog sindroma primijeniti: · pripravci imunoglobulina, 0,4 g/kg/dan tijekom 5 dana; · dinazol 10-15 mg/kg/dan. Kada postoji sklonost trombozi, propisuje se niskomolekularni heparin, 5 tisuća jedinica ispod kože trbuha 4 puta dnevno, antitrombocitna sredstva - zvončići, 150 mg dnevno. Po potrebi se koriste antibiotici širokog spektra, anabolički hormoni, diuretici, ACE inhibitori, periferni vazodilatatori. Prognoza. nepovoljno. Osobito u slučajevima s visoko aktivnim lupus nefritisom, cerebralnim vaskulitisom. Relativno povoljna prognoza u bolesnika s kroničnim, neaktivnim tijekom SLE. U takvim slučajevima adekvatno liječenje pacijentima osigurava životni vijek od preko 10 godina. . Sistemska sklerodermija
Definicija Sistemska sklerodermija (SS) ili sistemska skleroza je difuzna bolest vezivnog tkiva s fibro-sklerotskim promjenama na koži i unutarnjim organima, vaskulitisom malih žila u obliku obliterirajućeg endarteritisa. ICD 10:M 34 - Sistemska skleroza. M34.0 - Progresivna sistemska skleroza. M34.1 - CR(E) ST sindrom. Etiologija. Bolesti prethodi infekcija nepoznatim virusom koji sadrži RNA, produljeni profesionalni kontakt s polivinil kloridom, rad u uvjetima intenzivne vibracije. Osobe s antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B35 i Cw4 predisponirane su za bolest. Velika većina SS pacijenata ima kromosomske aberacije - lomove kromatida, prstenastih kromosoma itd. Patogeneza Kao rezultat izloženosti endotelnim stanicama etiološkog čimbenika dolazi do imunopatološke reakcije. T-limfociti senzibilizirani na antigene oštećenih endoteliocita proizvode limfokine koji stimuliraju makrofagni sustav. S druge strane, monokini stimuliranih makrofaga dodatno oštećuju endotel i istovremeno stimuliraju funkciju fibroblasta. Pojavljuje se začarani imunološko-upalni krug. Oštećene stijenke malih krvnih žila mišićnog tipa postaju preosjetljive na vazokonstriktorske utjecaje. Formirani patogenetski mehanizmi vazospastičnog ishemijskog Raynaudovog sindroma. Aktivna fibrogeneza u vaskularnom zidu dovodi do smanjenja lumena i obliteracije zahvaćenih žila. Kao posljedica sličnih imunološko-upalnih reakcija dolazi do poremećaja cirkulacije u malim žilama, edema intersticijalnog tkiva, stimulacije tkivnih fibroblasta, praćene ireverzibilnom sklerozom kože i unutarnjih organa. Ovisno o prirodi imunoloških promjena, formiraju se različite varijante bolesti. Pojava protutijela na Scl-70 (Scleroderma-70) u krvi povezana je s difuznim oblikom SS. Protutijela na centromere tipična su za CREST sindrom. Nuklearna antitijela - za sklerodermijsko oštećenje bubrega i križni (preklapajući) sindrom s dermatomiozitisom-polimiozitisom. Ograničeni i difuzni oblici SS patogenetski se značajno razlikuju: · Ograničeni (ograničeni) oblik SS poznat je kao GRBEN-sindrom. Njegovi simptomi su kalcifikacija ( Calcinoza), Raynaudov sindrom ( Reynaud), poremećaji motiliteta jednjaka ( Eporemećaji motiliteta sofagusa), sklerodaktilija ( Sklerodaktilija), telangiektazija ( Telangiektazija). Karakteriziran patološkim promjenama uglavnom na koži lica i prstiju distalno od metakarpofalangealnog zgloba. Ovo je relativno benigna varijanta bolesti. Ozljede unutarnjih organa su rijetke i pojavljuju se samo s dugotrajnim tijekom bolesti, a ako se i dogode, odvijaju se lakše nego kod difuznog oblika SS. · Difuzni oblik SS (progresivna sistemska skleroza) karakteriziraju sklerotične promjene na koži gornjih ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova, drugih dijelova tijela, do cijele površine. Oštećenje unutarnjih organa javlja se mnogo ranije nego kod ograničenog oblika. U patološki proces uključeno je više organa i struktura tkiva. Osobito su često i jako zahvaćeni bubrezi i pluća. Klinička slika Bolest se može javiti u akutnom, subakutnom, kroničnom obliku. Akutni oblik difuznog SS-a karakterizira brzi razvoj svih stadija kožnih lezija unutar manje od godinu dana. Istodobno se javljaju i postižu svoj kulminacijski razvoj lezije unutarnjih organa, prvenstveno bubrega i pluća. Tijekom cijelog razdoblja bolesti otkrivaju se maksimalna odstupanja pokazatelja opće, biokemijske analize krvi, što pokazuje visoku aktivnost patološkog procesa. U subakutnom tijeku bolest se odvija relativno sporo, ali uz prisutnost svih tipičnih difuznih SS lezija kože, vazomotornih poremećaja i lezija unutarnjih organa. Primjećuju se odstupanja laboratorijskih i biokemijskih parametara, što odražava umjerenu aktivnost patološkog procesa. Kronični tijek SS-a karakterizira postupan početak, spora progresija tijekom dugog vremenskog razdoblja. Najčešće se formira ograničeni oblik bolesti - CREST-sindrom. Obično se ne opažaju klinički značajne lezije unutarnjih organa, odstupanja laboratorijskih i biokemijskih parametara. Tijekom vremena, pacijenti mogu razviti simptome plućne hipertenzije uzrokovane obliterirajućim endarteritisom plućne arterije i njezinih grana, znakove plućne fibroze. U tipičnim slučajevima SS počinje patološkim promjenama na koži. Bolesnici primjećuju pojavu bolnog zadebljanja kože prstiju obje ruke (edematozna faza). Koža tada zadeblja (indurativna faza). Naknadna skleroza uzrokuje njegovo stanjivanje (atrofična faza). Sklerozirana koža postaje glatka, sjajna, zategnuta, vrlo suha. Ne može se uzeti u nabor, jer je zalemljen za podležuću fasciju, periost i periartikularne strukture. Pahuljasta kosa nestaje. Nokti su deformirani. Na stanjenoj koži ruku lako nastaju i sporo zacjeljuju traumatske ozljede, spontane ulceracije i pustule. Pojavljuju se teleangiektazije. Oštećenje kože lica, koje je vrlo karakteristično za SS, ne može se zbuniti ni s čim. Lice postaje amitično, maskasto, neprirodno sjajno, neravnomjerno pigmentirano, često s ljubičastim žarištima teleangiektazija. Nos je zašiljen u obliku ptičjeg kljuna. Pojavljuje se "iznenađen" izgled, jer sklerotična kontrakcija kože čela i obraza širi palpebralne fisure, otežavajući treptanje. Oralna fisura se sužava. Koža oko usta je stisnuta stvaranjem radijalnih nabora koji se ne ispravljaju, nalikujući obliku "vrećice". U ograničenom obliku SS, lezije su ograničene na kožu prstiju i lica. S difuznim oblikom, edematozne, indurativno-sklerotične promjene postupno se šire na prsa, leđa, noge i cijelo tijelo. Oštećenje kože prsnog koša i leđa stvara kod pacijenta osjećaj steznika koji ometa respiratorne pokrete prsnog koša. Totalna skleroza svih kožnih integumenata stvara sliku pseudomumifikacije pacijenta - fenomen "živih relikvija". Istovremeno s kožom mogu biti zahvaćene i sluznice. Pacijenti često ukazuju na suhoću, nedostatak sline u ustima, bol u očima, nemogućnost plača koji su se pojavili u njima. Često ove pritužbe ukazuju na formiranje "suhog" Sjögrenovog sindroma u bolesnika s SS-om. Zajedno s edematozno-indurativnim promjenama na koži, au nekim slučajevima i prije kožnih lezija, može se formirati Raynaudov angiospastični sindrom. Pacijenti počinju biti uznemireni napadima iznenadnog bljedila, utrnulosti prstiju, rjeđe nogu, vrhova nosa, ušiju nakon izlaganja hladnoći, na pozadini emocija, pa čak i bez očitih razloga. Bljedoća ubrzo prelazi u svijetlu hiperemiju, umjerenu oteklinu s pojavom isprva boli, a zatim osjećaja pulsirajuće topline. Odsutnost Raynaudovog sindroma obično je povezana s formiranjem teške sklerodermije oštećenja bubrega u bolesnika. Zglobni sindrom također je rana manifestacija SS-a. Može se ograničiti na poliartralgiju bez oštećenja zglobova i periartikularnih struktura. U nekim slučajevima radi se o simetričnom fibrozirajućem sklerodermičnom poliartritisu malih zglobova šake s pritužbama na ukočenost i bol. Karakteriziran je u početku eksudativnim, a potom proliferativnim promjenama, kao kod reumatoidnog artritisa. Također se može formirati sklerodermijski pseudoartritis, karakteriziran ograničenjima u pokretljivosti zglobova uzrokovanim ne oštećenjem zglobnih površina, već spajanjem zglobne čahure i mišićnih tetiva s otvrdnutom ili sklerotičnom kožom. Često se zglobni sindrom kombinira s osteolizom, skraćivanjem završnih falangi prstiju - sklerodaktilija. Sindrom karpalnog tunela može se razviti s parastezijom srednjeg i kažiprsta šake, boli koja se proteže od podlaktice do lakta i fleksionim kontrakturama šake. Slabost mišića karakteristična je za difuzni oblik SS. Njegovi uzroci su difuzna mišićna atrofija, neupalna mišićna fibroza. U nekim slučajevima to je manifestacija upalne miopatije, identične onoj koja se javlja u bolesnika s dermatomiozitisom-polimiozitisom (križni sindrom). Potkožne kalcifikacije nalazimo uglavnom kod ograničenog CC-a (CREST sindrom), a samo u manjeg broja bolesnika s difuznim oblikom bolesti. Kalcifikacije se češće nalaze na mjestima prirodnih trauma - vrhovi prstiju ruku, vanjska površina laktova, koljena - Tibierzhe-Weissenbachov sindrom. Poremećaji gutanja u SS-u uzrokovani su poremećajima u građi stijenke i motoričkoj funkciji jednjaka. U bolesnika sa SS-om, glatki mišići donje trećine jednjaka zamijenjeni su kolagenom. Poprečno-prugasti mišići gornje trećine jednjaka obično nisu zahvaćeni. Postoji stenoza donjeg jednjaka i kompenzatorna ekspanzija gornjeg. Mijenja se struktura sluznice jednjaka – Berettina metaplazija. Kao rezultat gastroezofagealnog refluksa, često se javlja erozivni refluksni ezofagitis, razvijaju se čirevi jednjaka, post-ulkusne strikture ezofagealno-želučane anastomoze. Moguća atonija i dilatacija želuca, dvanaesnika. Kada se pojavi difuzna fibroza želuca, apsorpcija željeza može biti poremećena uz stvaranje sideropenijskog sindroma. Često se razvija atonija, dilatacija tankog crijeva. Fibroza stijenke tankog crijeva očituje se sindromom malapsorpcije. Poraz debelog crijeva dovodi do divertikuloze, koja se očituje zatvorom. U bolesnika s ograničenim oblikom bolesti u obliku CREST sindroma ponekad se može razviti primarna bilijarna ciroza jetre, čiji prvi simptom može biti "bezuzročan" svrbež kože. U bolesnika s difuznim SS oštećenje pluća u obliku bazalne, a zatim difuzne pneumofibroze očituje se progresivnom plućnom insuficijencijom. Pacijenti se žale na stalnu otežano disanje, pogoršano tjelesnom aktivnošću. Suhi pleuritis može se pojaviti s bolovima u prsima, trenjem pleure. U bolesnika s ograničenim SS-om, u formiranju obliterirajućeg endarteritisa plućne arterije i njezinih grana, plućna hipertenzija javlja se s preopterećenjem desnog srca. Difuzni oblik SS ponekad je kompliciran zahvaćenošću srca. Miokarditis, miokardijalna fibroza, miokardijalna ishemija uzrokovana obliterirajućim vaskulitisom koronarnih arterija, fibroza mitralnog ventila s formiranjem njegove insuficijencije mogu uzrokovati hemodinamsku dekompenzaciju. Oštećenje bubrega karakteristično je za difuzni oblik SS. Patologija bubrega svojevrsna je alternativa Raynaudovom sindromu. Za sklerodermiju bubrega karakterizira oštećenje krvnih žila, glomerula, tubula, intersticijskog tkiva. Prema kliničkim manifestacijama, sklerodermija bubrega ne razlikuje se od glomerulonefritisa, koji se javlja s arterijskom hipertenzijom, urinarnim sindromom u obliku proteinurije, hematurije. Progresivno smanjenje glomerularne filtracije dovodi do kroničnog zatajenja bubrega. Kao rezultat obliterirajuće fibroze interlobularnih arterija u kombinaciji s bilo kojim vazokonstrikcijskim učinkom (hipotermija, gubitak krvi, itd.), Može doći do kortikalne nekroze bubrega s klinikom akutnog zatajenja bubrega - sklerodermične bubrežne krize. Oštećenje živčanog sustava nastaje zbog obliterirajućeg vaskulitisa cerebralnih arterija. Spastični napadaji koji zahvaćaju intrakranijalne arterije, kao jedna od manifestacija Raynaudovog sindroma, mogu uzrokovati konvulzivne napadaje, psihozu i prolaznu hemiparezu. Difuzni oblik SS karakterizira oštećenje štitnjače u obliku autoimunog tiroiditisa, fibrozne atrofije organa. Dijagnostika · Kompletna krvna slika: može biti normalna. Ponekad znakovi umjerene hipokromne anemije, blaga leukocitoza ili leukopenija. Postoji povećani ESR. · Analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija, leukociturija, s kroničnim zatajenjem bubrega - smanjenje specifične težine urina. Povećano izlučivanje oksiprolina znak je poremećenog metabolizma kolagena. · Biokemijski test krvi: može biti normalan. Aktivni proces prati povećanje sadržaja fibrinogena, alfa-2 i gama globulina, seromukoida, haptoglobina, hidroksiprolina. · Imunološka analiza: specifična autoantitijela na Scl-70 kod difuznog oblika SS, autoantitijela na centromere kod ograničenog oblika bolesti, nuklearna antitijela kod oštećenja bubrega, SS-dermatomiozitis-polimiozitis križni sindrom. Kod većine pacijenata detektira se reumatoidni faktor, u nekim slučajevima pojedinačne LE stanice. · Biopsija muskulokutanog režnja: obliterirajući vaskulitis malih žila, fibro-sklerotične promjene. · Punkcijska biopsija štitnjače: otkrivanje morfoloških znakova autoimunog tiroiditisa, vaskulitisa malih žila, fibrozne artroze organa. · Rentgenski pregled: kalcifikacije u tkivima završnih falangi prstiju, lakta, zglobova koljena; osteoliza distalnih falangi prstiju; osteoporoza, sužavanje zglobnog prostora, ponekad ankiloza zahvaćenih zglobova. Toraks - interpleuralne adhezije, bazalna, difuzna, često cistična (stanična pluća) pneumofibroza. · EKG: znakovi miokardijalne distrofije, ishemija, makrofokalna kardioskleroza s poremećajima provođenja, ekscitabilnost, hipertrofija miokarda lijeve klijetke i atrija s insuficijencijom mitralnog zaliska. · Ehokardiografija: verifikacija bolesti mitralnog zaliska, poremećaji kontraktilne funkcije miokarda, dilatacija srčanih komora, mogu se otkriti znakovi perikarditisa. · Ultrazvučni pregled: identifikacija strukturnih znakova obostranog difuznog oštećenja bubrega, karakterističnog za nefritis, dokaz autoimunog tireoiditisa, fibrozne atrofije štitnjače, u nekim slučajevima znakovi bilijarne ciroze jetre. Klinički kriteriji Američkog reumatološkog udruženja za prepoznavanje sistemske sklerodermije: · "Veliki" kriteriji: o Proksimalna sklerodermija - obostrano, simetrično zadebljanje, zadebljanje, induracija, skleroza dermisa prstiju, kože ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova, uključenost u patološki proces kože lica, vrata, prsa, abdomena. · "Mali" kriteriji: o Sklerodaktilija - induracija, skleroza, osteoliza završnih falangi, deformacija prstiju; o Ožiljci, defekti tkiva na vrhovima prstiju ruku; o Bilateralna bazalna plućna fibroza. Za dijagnozu SS-a, pacijent mora zadovoljiti ili glavni ili najmanje dva manja kriterija. Klinički i laboratorijski znakovi aktivnosti indurativno-sklerotskog procesa u bolesnika sa SS: · 0 sv. - nedostatak aktivnosti. · I sv. - minimalna aktivnost. Umjereni trofički poremećaji, artralgija, vazospastični Raynaudov sindrom, ESR do 20 mm / sat. · II čl. - umjerena aktivnost. Artralgija i / ili artritis, adhezivni pleuritis, simptomi kardioskleroze, ESR - 20-35 mm / sat. · III čl. - visoka aktivnost. Vrućica, poliartritis s erozivnim lezijama, makrofokalna ili difuzna kardioskleroza, insuficijencija mitralnog zaliska, sklerodermija bubrega. ESR prelazi 35 mm/sat. Diferencijalna dijagnoza Provodi se prvenstveno s fokalnom sklerodermijom, drugim difuznim bolestima vezivnog tkiva - reumatoidnim artritisom, sistemskim eritemskim lupusom, dermatomiozitisom-polimiozitisom. Postoje plakovi, kapljičasti, prstenasti, linearni oblici žarišne (lokalne) sklerodermije. Za razliku od ograničenih i difuznih oblika SS-a, kod žarišne sklerodermije koža prstiju i lica nije uključena u patološki proces. Sustavne manifestacije javljaju se rijetko i samo s dugim tijekom bolesti. Lakše je razlikovati reumatoidni artritis od SS-a kada bolesnici sa SS-om razviju zglobni sindrom u obliku pseudoartritisa s induriranom sklerotičnom lezijom periartikularne kože. Radiološki, u ovim slučajevima nema ozbiljnih lezija samog zgloba. Međutim, i kod SS i kod reumatoidnog artritisa može se javiti simetrični poliartritis malih zglobova šake, s karakterističnom ukočenošću, sklonošću ankiloziranju. U takvim okolnostima diferencijacija bolesti u korist SS pomaže u prepoznavanju simptoma indurativnih, a zatim i sklerotičnih lezija kože prstiju, lica, au difuznom obliku SS kože drugih dijelova tijela. SS karakterizira oštećenje pluća (pneumofibroza), što se ne događa u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Diferencijalna dijagnoza sa sistemskim eritemskim lupusom temelji se na identifikaciji kožnih lezija specifičnih za SS. Kod lupusa, za razliku od SS, poliartritis je benigni, nikada ne dovodi do deformiteta, ankiloze zglobova. Lupusni pseudoartritis - Jaccousov sindrom - artropatija s trajnim deformacijama zglobova zbog oštećenja tetiva i ligamenata. Protječe bez erozivnog artritisa. Razlikuje se od sklerodermičnog pseudoartritisa u odsutnosti fuzije zglobne vrećice s induriranom ili sklerotičnom kožom preko zahvaćenog zgloba. Difuzni oblik bolesti može se razlikovati od sistemskog eritematoznog lupusa prisutnošću u krvi SS-specifičnih autoantitijela na antigen Scl-70. Za SS, za razliku od dermatomiozitisa-polimiozitisa, karakteristične su indurativne i sklerotične lezije kože, sekundarna umjereno teška miopatija. Uz dermatomiozitis-polimiozitis, u krvi se otkrivaju visoke razine aktivnosti kreatin fosfokinaze, što se ne događa s klasičnim varijantama SS. Ako postoji kombinacija simptoma SS sa znakovima dermatomiozitisa-polimiozitisa, tada treba razmotriti vjerojatnost dijagnosticiranja sindroma preklapanja sistemskog oštećenja vezivnog tkiva. Plan ankete · Opća analiza krvi. · Opća analiza urina. · Sadržaj hidroksiprolina u urinu. · Imunološka analiza: autoantitijela na Scl-70, autoantitijela na centromere, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, LE stanice, CEC. · Biopsija mišićno-kožnog režnja. · Biopsija štitnjače tankom iglom. · Rentgenski pregled ruku, zahvaćeni lakat, zglobovi koljena. · RTG prsnog koša. · EKG. · Ehokardiografija. · Ultrazvučni pregled trbušnih organa, bubrega, štitnjače. Liječenje Taktika liječenja uključuje sljedeće učinke na tijelo pacijenta: · Inhibicija aktivnosti obliterirajućeg endarteritisa malih žila, skleroze kože, fibroze unutarnjih organa. · Simptomatsko liječenje boli (artralgije, mialgije) i drugih sindroma, poremećaja funkcije unutarnjih organa. Za suzbijanje prekomjernog stvaranja kolagena u bolesnika s aktivnim upalnim procesom, subakutnim SS, propisuje se: · D-penicilamin (kuprenil) oralno 0,125-0,25 dnevno svaki drugi dan. Uz neučinkovitost, doza se povećava na 0,3-0,6 dnevno. Ako uzimanje D-penicilamina prati pojava kožnih osipa, njegova doza se smanjuje i liječenju se dodaje prednizon - 10-15 mg / dan oralno. Pojava rastuće proteinurije na pozadini takvog liječenja osnova je za potpuno ukidanje D-penicilamina. Za smanjenje aktivnosti mehanizama sinteze kolagena, osobito ako je D-penicilamin neučinkovit ili kontraindiciran, možete primijeniti: · kolhicin - 0,5 mg / dan (3,5 mg tjedno) s postupnim povećanjem doze na 1-1,5 mg / dan (oko 10 mg tjedno). Lijek se može uzimati godinu i pol do četiri godine zaredom. U difuznom obliku SS-a s teškim i teškim sustavnim manifestacijama savjetuje se primjena imunosupresivnih doza glukokortikoida i citostatika. · prednizolon oralno u dozi od 20-30 mg/dan dok se ne postigne klinički učinak. Zatim se doza lijeka polako smanjuje do doze održavanja od 5-7,5 mg / dan, koju je preporučljivo uzimati 1 godinu. U nedostatku učinka, pojave nuspojava na uzimanje velikih doza glukokortikoida, koriste se citostatici: · Azatioprin 150-200 mg/dan oralno plus oralno prednizolon 15-20 mg/dan tijekom 2-3 mjeseca. U kroničnom SS-u s pretežno kožnim manifestacijama, minimalnom aktivnošću procesa fibroze, potrebno je propisati aminokinolinske pripravke: · Hidroksiklorokin (plaquenil) 0,2 - 1-2 tablete dnevno tijekom 6-12 mjeseci. · Klorokin (delagil) 0,25 - 1-2 tablete dnevno 6-12 mjeseci. Simptomatski lijekovi prvenstveno su namijenjeni kompenzaciji vazospastične reaktivnosti, liječenju Raynaudovog sindroma i drugih vaskularnih poremećaja. U tu svrhu koriste se blokatori kalcijevih kanala, ACE inhibitori, antitrombocitna sredstva: · Nifedipin - do 100 mg / dan. · Verapapil - do 200-240 mg / dan. · Kaptopril - do 100-150 mg / dan. · Lisinopril - do 10-20 mg / dan. · Curantil - 200-300 mg / dan. S artikularnim sindromom indicirani su lijekovi iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova: · Diklofenak natrij (ortofen) 0,025-0,05 - 3 puta dnevno unutra. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 puta dnevno unutra. · Naproksen 0,5-0,75 - 2 puta dnevno unutra. · Indometacin 0,025-0,05 - 3 puta dnevno unutra. · Nimesulid 0,1 - 2 puta dnevno unutra. Ovaj lijek selektivno djeluje na COX-2 i stoga se može koristiti u bolesnika s erozivnim i ulcerativnim lezijama jednjaka, želuca i dvanaesnika, kod kojih su neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi kontraindicirani. Za lokalno liječenje možete koristiti 25-50% otopinu dimeksida u obliku aplikacija na zahvaćenu kožu 20-30 minuta dnevno - do 30 aplikacija po tijeku liječenja. Prikazani su sulfatirani glikozaminoglikani u mastima. Moguće je koristiti lidazu intradermalnim injekcijama, elektroforezom, fonoforezom u indurativno promijenjenim područjima kože. Prognoza Određuje se patomorfološkom varijantom bolesti. S ograničenim oblikom, prognoza je prilično povoljna. Kod difuznog oblika ovisi o razvoju i dekompenzaciji oštećenja bubrega, pluća i srca. Pravodobno i adekvatno liječenje značajno produljuje život SS bolesnika. 4. Dermatomiozitis-polimiozitis
Definicija Dermatomiozitis (DM) ili dermatopolimiozitis je sistemska upalna bolest sa zamjenom zahvaćenih tkiva fibroznim strukturama s dominantnim uključivanjem skeletnih i glatkih mišića, kože i malih krvnih žila u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija koristi se termin polimiozitis (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolimiozitis. M33.2 - Polimiozitis. Etiologija Etiološki čimbenik DM-PM može biti latentna infekcija pikarnovirusima, nekim virusima iz skupine Coxsackie s uvođenjem uzročnika u genom mišićnih stanica. Povezanost DM-PM s nizom tumorskih procesa može ili ukazivati na virusnu etiologiju ovih tumora ili biti dokaz antigene mimikrije tumorskih struktura i mišićnog tkiva. Pojedinci s antigenima histokompatibilnosti HLA tipa B8 ili DR3 predisponirani su za bolest. Patogeneza Pokretanje patogenetskih mehanizama bolesti u inficiranih i genetski predisponiranih osoba može se provesti nespecifičnim učincima: hipotermijom, prekomjernom sunčevom insolacijom, cijepljenjem, akutnim intoksikacijama itd. oštećenjem antigenski srodnih staničnih populacija. Uključivanje mikrofagnih mehanizama eliminacije imunoloških kompleksa iz tijela uzrokuje aktivaciju procesa fibrogeneze, popratnu sustavnu upalu malih krvnih žila. U vezi s hiperreaktivnošću imunološkog sustava, usmjerenog na uništavanje intranuklearnih pozicija viriona, u krvi se pojavljuju antitijela Mi2, Jo1, SRP, autoantitijela na nukleoproteine i topive nuklearne antigene. Klinička slika Bolest se može javiti u akutnom, subakutnom i kroničnom obliku. Akutni oblik karakterizira iznenadna pojava vrućice s tjelesnom temperaturom do 39-40 0C. Odmah se javljaju bol, slabost mišića, artralgija, artritis, eritem kože. Brzo se razvija generalizirana lezija cijele skeletne muskulature. Miopatija brzo napreduje. U kratkom vremenskom razdoblju pacijent postaje gotovo potpuno imobiliziran. Postoje teška kršenja gutanja, disanja. Javljaju se i brzo dekompenziraju oštećenja unutarnjih organa, prvenstveno srca. Očekivano trajanje života u akutnom obliku bolesti ne prelazi 2-6 mjeseci. Subakutni tijek karakterizira odsutnost pamćenja početka bolesti u bolesnika. Postoje mijalgija, artralgija, postupno rastuća slabost mišića. Nakon sunčeve insolacije nastaje karakterističan eritem na licu, otvorenim površinama prsa. Postoje znakovi oštećenja unutarnjih organa. Potpuna implementacija kliničke slike bolesti i smrt se javljaju za 1-2 godine. Kronični oblik karakterizira benigni, ciklički tijek s dugim razdobljima remisije. Ova varijanta bolesti rijetko dovodi do brze smrti, ograničene na umjerene, često lokalne atrofične i sklerotične promjene u mišićima, koži, blagu miopatiju, kompenzirane promjene u unutarnjim organima. Mišićna patologija je najupečatljiviji znak DM-PM. Pacijenti bilježe pojavu progresivne slabosti, koja je obično popraćena mijalgijama različitog intenziteta. Objektivni pregled zahvaćenih mišića testovaty zbog edema, sa smanjenim tonusom, bolno. Tijekom vremena, volumen mišića uključenih u patološki proces smanjuje se kao rezultat atrofije i fibroze. Prije svega, mijenjaju se proksimalne skupine skeletnih mišića. Distalne mišićne skupine ruku i nogu uključene su kasnije. Upala i fibroza mišića prsnog koša, dijafragme ometa ventilaciju pluća, što dovodi do hipoksemije, povećanog tlaka u plućnoj arteriji. Poraz poprečno-prugastih mišića ždrijela i proksimalnog segmenta jednjaka ometa procese gutanja. Bolesnici se lako guše. Tekuća hrana može biti izbačena kroz nos. Oštećenje mišića grkljana mijenja glas koji postaje neprepoznatljivo promukao, s nazalnim prizvukom. Okulomotorni, žvakaći i drugi mišići lica obično nisu zahvaćeni. Patološke promjene na koži karakteristične su za DM, a neobavezne za PM. Moguće su sljedeće lezije kože: ·