Fosfolipidni sindrom tijekom liječenja trudnoće. Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Anti fosfolipidni sindrom, koji ima i skraćeni naziv APS, prvi je opisao tek prije četrdesetak godina londonski liječnik Graham Hughes. Ponekad se APS naziva Hughesov sindrom (ili Hughesov - ovisno o prijevodu prezimena).

Patologija je povezana s autoimunim procesima, koji nisu uvijek podložni odgovarajućoj regulaciji. Koja je opasnost od antifosfolipidnog sindroma? U povećanom stvaranju tromba u krvnim žilama (i venskim i arterijskim). Razumijete što prijete krvni ugrušci.

Još jedna značajka sindroma je da su žene najčešće pogođene ovom patologijom. A to se posebno odnosi na reproduktivnu dob (20-40 godina). Povećano stvaranje tromba negativno utječe na proces trudnoće, može izazvati njezin preuranjeni prekid s fetalnom smrću kao rezultat.

• Kršenje sustava hemostaze.
• Agregacija (lijepljenje) trombocita.
• Promjene na stijenkama krvnih žila.
• Blokada plovila različitih kalibara.

Vjeruje se da je APS vodeći uzrok imunološke trombofilije i temelj teške opstetričke patologije.

Glavna meta u antifosfolipidnom sindromu su fosfolipidi - jedna od glavnih komponenti membrana krvnih stanica, krvnih žila, živčanog tkiva. Oni su također odgovorni za transport masnih kiselina, masti, kolesterola.

Oni fosfolipidi koji su lokalizirani u stanične membrane ah zauzimaju važno mjesto u procesu zgrušavanja krvi. Ovi fosfolipidi djeluju kao antigeni. Oni se razlikuju po svojoj strukturi i sposobnosti stvaranja imunološkog odgovora, što ih dijeli u dvije glavne, najčešće skupine:

• Neutralan.
• Anionski (negativno nabijen).

Na takve stanične i tkivne komponente, kada imunološki odgovor izostane, stvaraju se antifosfolipidna protutijela (AFLA) – to su serološki markeri antifosfolipidnog sindroma, a to su heterogena skupina protutijela koja se razlikuju po specifičnosti.

Na temelju metoda određivanja razlikuju se dvije glavne vrste protutijela:

• , koji se identificira koagulacijskim testovima ovisnim o fosfolipidima. Predstavljaju ga imunoglobulini G ili M.
• Protutijela koja se proizvode na:
  • Kardiolipin - predstavljeni su imunoglobulinima klasa G, M, A.
  • Fosfatidilserin.
  • Fosfatidilkolin.
  • Fosfatidiletanolamin.
  • Fosfatidna kiselina.
  • Beta-2 glikoprotein - 1.
  • Aneksin V.
  • protrombin.

Takvu dijagnozu kao što je APS i njegovo otkrivanje karakterizira postupni porast među populacijom, što ukazuje, unatoč suvremenim metodama liječenja, ozbiljnosti patologije.

Koliko često se javlja

Pravi APS nije uobičajen. Nije moguće dati točne podatke o epidemiologiji ove bolesti, jer se glavna antitijela - lupus antikoagulans i antitijela na kardiolipin nalaze u zdravoj populaciji, pod utjecajem različitih uzroka.

Približna procjena broja slučajeva antifosfolipidnog sindroma može se temeljiti na sljedećim pokazateljima:

• Kardiolipinska antitijela u zdravi ljudi nalaze se u do 4% populacije.
• Lupus antikoagulans također se može naći u krvnom serumu apsolutno zdrave osobe.
• U situacijama kao što su uzimanje psihotropnih lijekova, oralnih kontraceptiva, prisutnost HIV infekcije, hepatitisa, onkološke patologije, AFLA može biti prisutan u krvi, ali to ne ukazuje na prisutnost antifosfolipidnog sindroma.
• Među svim pacijentima kojima je dijagnosticiran APS, do 50% slučajeva je primarni antifosfolipidni sindrom.
• Kod žena s opstetrička patologija, koji je popraćen spontanim pobačajima, APS pobačaj se dijagnosticira do 42% slučajeva.
• S utvrđenim antifosfolipidnim sindromom kod žena reproduktivne dobi, učestalost patologije začeća, trudnoće, mrtvorođenosti doseže 90%.
• U žena mlađih od 50 godina koje su imale moždani udar, 40% žena potvrdilo je povezanost s prisutnošću antifosfolipidnih protutijela.
• U prisutnosti venske tromboze, antifosfolipidna protutijela otkrivaju se u 10% slučajeva.

Općenito, sekundarni antifosfolipidni sindrom ima do 9 puta veću vjerojatnost da će se dijagnosticirati u žena, jer su one podložnije razvoju bolesti vezivnog tkiva.

Važno! Nažalost, posljednji epidemiološki podaci nisu ohrabrujući, jer prije nekoliko godina, prema grubim procjenama, učestalost APS-a nije prelazila 5%. Sada se ta brojka stalno približava 10%.

Jedan od čimbenika uspjeha u liječenju ove bolesti je ispravna klasifikacija pronađene patologije, koja će u budućnosti omogućiti odabir prave taktike za liječenje bolesnika.

Klasifikacija

• Primarni antifosfolipidni sindrom.
• Sekundarni, koji se javlja u sljedećim slučajevima:
  • Autoimuna patologija.
  • Reumatske bolesti.
  • Maligni tumori.
  • infektivni faktori.
  • Drugi razlozi.

Ostali oblici uključuju:

• Katastrofalni - karakterizira nagli početak, brza insuficijencija organa i sustava zbog masivne tromboze.
• Mikroangiopatije kao što su trombocitopenijska, trombotička purpura, hemolitičko-uremijski sindrom (karakteriziraju ga tri vodeća znaka - trombocitopenija, hemolitička anemija, akutno zatajenje bubrega), HELLP - sindrom (komplikacija normalne trudnoće u 2. i 3. tromjesečju s razvojem teške hemolize, oštećenja jetre, trombocitopenije, tromboze).
• Hipotrombinemija.
• DIC je sindrom.
• Kombinacije antifosfolipidnog sindroma s vaskulitisom.
• Sneddonov sindrom je vaskularna patologija neupalnog podrijetla, u kojoj se bilježi rekurentna tromboza krvnih žila glave, livedo reticularis i arterijska hipertenzija.

Ovisno o serološkim podacima, razlikuju se vrste APS-a:

• Seropozitivno - antikardiolipinska protutijela određuju se s/bez lupusnog antikoagulansa.
• Seronegativni:
  • Otkrivaju se protutijela na fosfolipide koja stupaju u interakciju s fosfatidilkolinom.
  • Protutijela na fosfolipide koja stupaju u interakciju s fosfatidiletanolaminom.

Sva gore navedena patološka stanja imaju svoje uzroke, čija je definicija izuzetno važna za razumijevanje nastale situacije i onoga što liječnik i pacijent trebaju dalje učiniti.

Razlozi za razvoj

Etiološki čimbenici APS-a još uvijek nisu dobro razjašnjeni. Trenutno se smatraju glavnim pretpostavljenim uzrocima razvoja antifosfolipidnog sindroma:

• autoimuni procesi.
• bakterijske infekcije.
• Virusni patogeni.
• genetska predispozicija.
• Onkološke bolesti.
• Oštećenje središnjeg živčanog sustava.
• Dugotrajno liječenje interferonima, pripravcima niza izoniazida, hidralazina, oralnih kontraceptiva, raznih psihotropnih lijekova.

Bilo koji od ovih razloga pokreće niz patoloških promjena u tijelu, koje neminovno dovode do tromboze i multiorganskog oštećenja.

Mehanizmi razvoja

I uzroci i mehanizmi razvoja APS-a nisu dobro razjašnjeni. Ali, prema zaključcima mnogih istraživača, jedna sinteza
antifosfolipidna protutijela ne mogu dovesti do značajne patologije hemostatskog sustava.

Stoga trenutno postoji teorija "dvostrukog udarca", čija je suština:

• Povišene razine antifosfolipidnih protutijela stvaraju uvjete za razvoj patoloških procesa koagulacije - to je takozvani prvi udarac.
• Pod utjecajem medijatora dolazi do stvaranja tromba i tromboze, što dodatno pogoršava aktivaciju reakcija zgrušavanja krvi, koju je prethodno uzrokovala AFLA, što je drugi udarac.

Istodobno, antifosfolipidna protutijela stvaraju komplekse s proteinima koagulacijskog sustava, koji su vrlo osjetljivi na fosfolipide koji se nalaze na staničnim membranama.

To dovodi ne samo do poremećaja funkcija fosfolipida, već i do gubitka sposobnosti ovih proteina da osiguraju normalan proces zgrušavanje. To pak dovodi do daljnjih "kvarova" - AFLA mogu izazvati unutarstanični signal, što dovodi do transformacije funkcija ciljnih stanica.

Važno! Antifosfolipidna protutijela utječu ne samo na fosfolipide, već i na proteine ​​koji su uključeni u procese zgrušavanja krvi. To podrazumijeva neuspjeh u procesima zgrušavanja krvi. Štoviše, AFLA "daje" signal unutar stanica, što dovodi do oštećenja ciljnih organa.

Tako se pokreće proces stvaranja tromboze žila arterijskog i venskog korita - patogenetske osnove antifosfolipidnog sindroma, u kojem su vodeći mehanizmi sljedeći:

• Da bi se osigurali normalni antikoagulacijski procesi, potrebno je potpuno funkcioniranje proteina C i S. AFLA imaju sposobnost suzbijanja funkcija ovih proteina, što osigurava nesmetano stvaranje krvnih ugrušaka.
• Uz već razvijenu vaskularnu trombozu, postoji kršenje između čimbenika koji osiguravaju sužavanje i širenje krvnih žila.
• Povećana proizvodnja i povećanje koncentracije glavnog vazokonstriktora TxA2 dovodi do aktivacije drugih vazokonstriktornih komponenti i tvari koje uzrokuju zgrušavanje krvi. Jedna od vodećih takvih komponenti je endotelin-1.

Dakle, od početka razvoja bolesti do pojave prvih kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma javljaju se sljedeće patološke reakcije:

• Antifosfolipidna protutijela oštećuju vaskularne endotelne stanice. Time se smanjuje proizvodnja prostaciklina, koji širi krvne žile i sprječava sljepljivanje trombocita.
• Postoji inhibicija aktivnosti trombomodulina - proteina koji ima antitrombotski učinak.
• Postoji inhibicija sinteze faktora koagulacije, početak proizvodnje, oslobađanje tvari koje dovode do adhezije trombocita.
• Interakcija protutijela s trombocitima dodatno potiče stvaranje tvari koje također dovode do njihove agregacije i posljedične smrti trombocita s razvojem trombocitopenije.
• U krvi se postupno smanjuje razina antikoagulansa i slabi učinak heparina.
• Rezultat toga je pojava visoke viskoznosti krvi, krvni ugrušci nastaju u posudama bilo kojeg kalibra i bilo koje lokalizacije, razvija se hipoksija organa i razvijaju se klinički simptomi.

Takve reakcije u različitim fazama dovode do kliničkih manifestacija antifosfolipidnog sindroma.

Simptomi APS-a

Najčešći znakovi koji su jedinstveni za antifosfolipidni sindrom su:

• vaskularna tromboza.
• opstetrička patologija.

Ovisno o vrsti tromboze, razvijaju se simptomi bolesti:

• Venski - najviše čest pogled APS, osobito patologija donjih ekstremiteta. S takvim znakom bolest često počinje. U gotovo 50% bolesnika dijagnosticira se plućna embolija. Rjeđe se bilježe patološki procesi u portalnim, površinskim, bubrežnim žilama. Važno je da antifosfolipidni sindrom zauzima drugo mjesto u uzrocima razvoja Budd-Chiari sindroma, u kojem dolazi do opstrukcije jetrenih vena, što dovodi do poremećaja odljeva krvi i venskog zastoja.
• Arterijski - dijagnosticiraju se rjeđe od venskih. Glavna manifestacija takvog procesa je razvoj poremećaja periferne cirkulacije, ishemije i srčanog udara. Najčešća lokalizacija takve patologije je cerebralna, nešto rjeđe - koronarna.

Jedna od značajki antifosfolipidnog sindroma je visok rizik od ponovne pojave svih vrsta tromboza.

Budući da su simptomi APS-a različiti, bit će ga lakše prikazati u obliku lezija pojedinih sustava:

1. Oštećenje CNS-a najčešća je i najopasnija manifestacija anifosfolipidnog sindroma. Manifestira se razvojem sljedećih patologija:
   • Prolazni ishemijski napadi i encefalopatije.
   • Ishemijski moždani udari.
   • epileptički sindrom.
   • koreja.
   • Multipla skleroza.
   • Migrena.
   • Mijelitis.
   • intrakranijalna hipertenzija.
   • Prolazna amnezija.
   • Gubitak sluha.
   • Hipertonus parkinsonijskog tipa.
   • Oštećenje vida do potpunog gubitka.
   • Psihoze.
   • Demencija.
   • Depresija.
2. Oštećenje kardiovaskularnog sustava, koje se manifestira u obliku:
   • Tromboza velikih koronarnih arterija.
   • Infarkt miokarda.
   • intrakardijalna tromboza.
   • Ponovna stenoza nakon koronarne premosnice i perkutane angioplastike.
   • Insuficijencija/stenoza bilo kojeg od srčanih zalistaka.
   • Fibroza, zadebljanje, kalcifikacija listića ventila.
   • Ishemijska kardiomiopatija.
   • Arterijska hipertenzija.
   • Plućna hipertenzija.
   • Sindrom luka aorte.
   • Ateroskleroza.
3. Oštećenje bubrega:
   • Asimptomatska proteinurija.
   • nefrotski sindrom.
   • Akutno zatajenje bubrega.
   • Renalna hipertenzija.
   • Zatajenje bubrega.
   • Hematurija.
   • Infarkt bubrega.
4. Plućne lezije:
   • embolija.
   • Infarkt pluća.
   • Plućna hipertenzija.
   • Začinjeno dišne ​​poteškoće sindrom odrasle osobe.
   • Krvarenja unutar alveola.
   • Tromboza posuda različitih razina.
   • fibrozirajući alveolitis.
   • Postporođajni kardiopulmonalni sindrom, čija su glavna obilježja pleuritis, otežano disanje, groznica, razvoj infiltrata u plućima.
   • Trajno oštećenje plućnih žila neupalnog podrijetla.
5. Povreda probavnog trakta:
   • Ishemijske, nekrotične lezije bilo kojeg dijela probavnih organa, koje dovode do razvoja krvarenja.
   • Bolovi u trbuhu.
   • Nekroza, perforacija jednjaka.
   • Nekarakteristična velika ulcerativna žarišta želuca i dvanaesnika 12.
   • Akutni kolecistitis.
   • Okluzivni procesi slezene s primarnom lezijom vena.
6. Ozljeda nadbubrežne žlijezde:
   • Bilateralni hemoragijski infarkt.
   • Tromboembolija krvnih žila.
7. Oštećenje jetre:
   • Budd-Chiarijev sindrom.
   • portalna hipertenzija.
   • Jetrena venookluzivna bolest.
   • Nodularna hiperplazija jetre.
   • Infarkti jetre, uglavnom tijekom trudnoće.
   • Hepatitis.
8. Oštećenje kože:
   • Mrežasti livedo.
   • Čirevi različitih veličina.
   • Purpura.
   • Pustule.
   • Palmarni, plantarni eritem.
   • Kvržice.
   • Gangrena prstiju na rukama i nogama.
   • Površinska nekroza kože.
   • Krvarenja u ležištu nokta.
   • Tromboflebitis potkožnih vena.
   • Atrofične papularne lezije.
9. Oštećenje kostiju:
   • aseptična nekroza.
10. Poremećaji krvi:
    • trombocitopenija.
11. Katastrofalni APS:
    • Brzi razvoj fatalnog zatajenja više organa.
    • Masivna tromboza vena i arterija.
    • Brz razvoj distres - sindroma.
    • Poremećaji cerebralne cirkulacije.
    • Ukočenost.
    • Dezorijentacija u vremenu i prostoru.

Ovi znakovi antifosfolipidnog sindroma mogu se razviti u bilo kojoj fazi, često bez vidljivog razloga, kada pacijent još nije svjestan svoje bolesti.

Važno. Posebna kategorija su trudnice, kojima antifosfolipidni sindrom i razvoj tromboze, nažalost, ostavljaju male šanse za majčinstvo.

Povećana proizvodnja antifosfolipidnih protutijela tijekom trudnoće dovodi do razvoja nekoliko vrsta patologija:

• Intrauterina smrt fetusa nakon 10. tjedna trudnoće, što dovodi do uobičajenog pobačaja.
• Rana preeklampsija i teška eklampsija.
• ishemija placente.
• Fetoplacentalna insuficijencija.
• Zastoj u rastu fetusa, fetalna aritmija.
• Razvoj tri ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja prije 10. tjedna trudnoće.
• Tromboza vena i arterija kod majke.
• Intrauterina fetalna smrt.
• Arterijska hipertenzija.
• koreja.
• Hellp - sindrom.
• Rano odvajanje posteljice.
• Mrtvorođenče.
• IVF neuspjeh.

Jako važno! Od prvih dana života, dijete rođeno od majke koja boluje od APS-a može razviti trombozu različite lokalizacije, što potvrđuje genetsku predispoziciju za antifosfolipidni sindrom. Takva su djeca izloženija većem riziku od razvoja autizma i discirkulacijskih poremećaja.

Antifosfolipidni sindrom u djece

Za referencu. Kliničke manifestacije, dijagnoza i taktika liječenja u djece su isti kao i kod odraslih.

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca

Ova bolest je rjeđa kod muškaraca. Glavne razlike u ovom slučaju nastaju u sistemskom eritemskom lupusu, budući da spolni hormoni zauzimaju jedno od mjesta u patogenezi ove patologije. Istodobno, gotovo polovica muškaraca brzo razvija hematološke poremećaje.

Za referencu. U više od 65% slučajeva, neuropsihijatrijski poremećaji se javljaju kod muškaraca.

Takav ozbiljna bolest zahtijeva pravovremenu, kvalitetnu dijagnostiku, jer svako kašnjenje može biti kobno.

APS dijagnostika

Da bi se odredio APS kod pacijenta, potreban je čitav niz pretraga, jer samo otkrivanje APLA ne ukazuje na prisutnost bolesti:

• Zbirka anamneze.
• Sistematski pregled.
• Laboratorijska dijagnostika čija je osnova određivanje lupusnog antikoagulansa, titra antifosfolipidnih antitijela, antikardiolipinskih antitijela. Dijagnostika probira također se provodi proučavanjem APTT, Russellov test, vrijeme zgrušavanja plazme, protrombinsko vrijeme. Važno mjesto u dijagnostici zauzima određivanje homocisteina, antitijela na beta2-glikoprotein-1, INR.
• Instrumentalna dijagnostika sastoji se u provođenju ultrazvuka Doppler studija posude, Echo-KG, radioizotopna scintigrafija pluća, EKG, kateterizacija srca, koronarna angiografija, MRI, CT.

Važno je da APS treba isključiti od svake žene tijekom trudnoće. Ako se sumnja, potrebno je provesti:

• Proučavanje sustava koagulacije krvi.
• Eho-KG.
• Ispitivanje krvnih žila glave, vrata, bubrega, donjih ekstremiteta, očiju.
• Ultrazvuk fetusa.
• Dopplerografija uteroplacentalnog protoka krvi.

Za utvrđivanje antifosfolipidnog sindroma definirani su posebni kriteriji, zahvaljujući čijoj potvrdi ili isključenju se odlučuje o konačnom pitanju dijagnoze.

Klinički kriteriji za APS:

• Vaskularna tromboza - jedna ili više epizoda tromboze bilo koje žile, lokalizacija. Takvo stanje treba fiksirati instrumentalno ili morfološki.
• Patologija tijekom trudnoće:
  • Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti normalnog zdravog fetusa nakon 10. tjedna.
  • Jedan ili više slučajeva prijevremeni porod zdrav fetus do 34 tjedna zbog teške preeklampsije/eklampsije/placentarne insuficijencije.
• Tri ili više spontanih pobačaja prije 10 tjedana bez vidljivog uzroka.

Laboratorijski kriteriji za APS:

• Određivanje u krvnom serumu najmanje dva puta unutar 12 tjedana antikardiolipinskih protutijela IgG ili IgM, beta-2 glikoprotein-1 u srednjim ili visokim koncentracijama.
• Određivanje lupusnog antikoagulansa u dva ili više testova unutar 12 tjedana.
• Produljeno vrijeme zgrušavanja plazme u testovima ovisnim o fosfolipidima: APTT, protrombinsko vrijeme, Russell testovi, FAC.
• Nedostatak korekcije za produljenje vremena zgrušavanja u testovima s donorskom plazmom.
• Skraćivanje ili korekcija dodatkom fosfolipida.

Dijagnoza zahtijeva jedan klinički znak i jedan laboratorijski znak.

Za referencu. Antifosfolipidni sindrom je isključen ako se utvrde različite razine antifosfolipidnih protutijela prije 12 tjedana ili više od 5 godina bez kliničkih simptoma ili postoje kliničke manifestacije, ali bez prisutnosti antifosfolipidnih protutijela.

I tek nakon toga potrebno je nastaviti s definiranjem taktike upravljanja pacijentom.

Liječenje APS-a

1. Odrasli i djeca:
   • Antikoagulansi - heparin s naknadnim prijenosom na varfarin pod kontrolom INR.
   • Antitrombocitna sredstva - aspirin.
   • Imunosupresivi - hidroksiklorokin.
   • simptomatsko liječenje.
2. Žene tijekom trudnoće:
   • Antikoagulansi.
   • Antitrombocitna sredstva.
   • Glukokortikosteroidi (ako se APS kombinira sa sistemskim eritemskim lupusom).
   • Plazmafereza.
   • Imunoglobulini.
   • Imunosupresivi.

Trenutno se počinju koristiti novi lijekovi, koji su antikoagulansi sa selektivnom točkom primjene za faktore koagulacije krvi. Takvi lijekovi su učinkovitiji u liječenju i prevenciji tromboze od heparina i varfarina, a također su i sigurniji.

Za referencu. Glavni cilj liječenja antifosfolipidnog sindroma je prevencija i prevencija tromboze i njenih komplikacija.

Znakovi antifosfolipidnog sindroma su spontanost, nepredvidljivost. Danas, nažalost, nisu predstavljene univerzalne metode liječenja, nema jasnog razumijevanja etioloških čimbenika bolesti i njezine patogeneze. U ovoj fazi sve je "uvjetno, vjerojatno, možda".

Nadu u uspjeh u liječenju potiče pojava novih lijekova, stalna istraživanja uzroka bolesti uz mogućnost sintetiziranja lijekova za etiološko liječenje antifosfolipidni sindrom.

Video: Predavanja o APS-u

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od gorućih multidisciplinarnih problema moderna medicina i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Proučavanje APS-a počelo je prije stotinjak godina u djelima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijska metoda dijagnoza sifilisa. Prilikom provođenja studija probira postalo je očito da se pozitivna Wassermanova reakcija može otkriti u mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitičke infekcije. Taj se fenomen naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigenska komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijen fosfolipid nazvan kardiolipin. Uvođenje radioimunotestiranja, a potom enzimski imunološki test(IPM) određivanje protutijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u ljudskim bolestima. Po moderne ideje, antifosfolipidna protutijela (aPL) heterogena su populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL su uvjetno podijeljeni u tri skupine: otkriveni pomoću IFM-a pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida; antitijela otkrivena funkcionalnim testovima (lupus antikoagulans); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel i dr.).

Rezultat velikog interesa za proučavanje uloge aPL-a i poboljšanja metoda laboratorijska dijagnostika zaključili su da su aPL serološki marker osebujnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, različite oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju, kao i širok raspon neuroloških, kožnih, kardiovaskularni poremećaji. Od 1986. godine taj se kompleks simptoma naziva antifosfolipidnim sindromom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o aPL-u predložena je i uporaba termina “Hughesov sindrom” po engleskom reumatologu koji je dao najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća i normalna, niska razina antitijela se često nalaze u krvi zdravih ljudi. Prema različitim podacima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - u oko 0,2% darivatelja. Nešto češće se aPL otkrivaju u starijih osoba. pri čemu klinički značaj aPL kod "zdravih" pojedinaca (tj. koji nemaju očiti simptomi bolesti) nije jasno. Često se ponovljenim analizama normalizira razina antitijela povišena u prijašnjim određivanjima.

Povećana učestalost pojave aPL zabilježena je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, maligne neoplazme, u pozadini prijema lijekovi (oralna kontracepcija, psihotropnih lijekova itd.). Postoje dokazi o imunogenetičkoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovom češćem otkrivanju u srodnika bolesnika s APS-om.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan "patogenetski" medijator, razvojni glavni kliničke manifestacije AFS. Antifosfolipidna protutijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu regulacije hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulabilnosti. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakteristični simptomi. Tako se manifestacije APS-a opažaju samo u 30% bolesnika s pozitivnim lupusnim antikoagulansom i u 30-50% bolesnika s umjerenim ili visokim razinama aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak iu novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći u žena nego u muškaraca (omjer 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. S APS-om mogu biti zahvaćene žile bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih debla. Stoga je spektar kliničkih manifestacija iznimno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema suvremenim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i/ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. U okviru APS-a opisuje se patologija središnjeg živčanog sustava, kardio-vaskularnog sustava, poremećena funkcija bubrega, jetre, endokrinih organa, gastrointestinalnog trakta. Tromboza placente često se povezuje s razvojem nekih oblika opstetričke patologije ( ).

Venska tromboza, osobito duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti. Trombi su obično lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu pojaviti u jetrenim, portalnim, površnim i drugim venama. Karakteristične su ponovljene plućne embolije koje mogu dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja insuficijencije nadbubrežne žlijezde zbog tromboze. središnja vena nadbubrežne žlijezde. Općenito, arterijske tromboze javljaju se oko 2 puta rjeđe od venskih. Manifestiraju se ishemijom i infarktima mozga, koronarnih arterija, poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza iznutra cerebralne arterije- najviše česta lokalizacija arterijska tromboza u APS-u. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i ascendentne aorte (s razvojem sindroma luka aorte) i trbušna aorta. Značajka APS-a je visok rizik od ponovne tromboze. U isto vrijeme, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, bilježe u venskom krevetu.

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napadaje, ishemijski moždani udar, akutni ishemijska encefalopatija episindrom, migrena, koreja, transverzalni mijelitis, senzorineuralni gubitak sluha i drugi neurološki i psihijatrijski simptomi. Vodeći uzrok oštećenja SŽS-a je cerebralna ishemija uzrokovana trombozom cerebralnih arterija, no razlikuju se brojne neurološke i neuropsihičke manifestacije uzrokovane drugim mehanizmima. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru nekoliko tjedana ili čak mjeseci. Ponavljanje TIA-e dovodi do multiinfarktne ​​demencije koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom, čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutarnji karotidna arterija. Ukupna učestalost moždani udar veći u bolesnika s valvularnom bolešću srca (osobito lijevih dijelova).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolja varira od klasične povremene migrene do stalne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatska intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonski hipertonus), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Bolesnici s APS-om često imaju venookluzivne bolesti oka. Jedan oblik ove patologije je prolazni gubitak vid (amaurosis fugax). Druga manifestacija, optička neuropatija, jedan je od najčešćih uzroka sljepoće kod APS-a.

Prikazano zatajenje srca širok raspon manifestacije, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarnih arterija jedna je od glavnih lokalizacija arterijska okluzija s prekomjernom proizvodnjom aPL. Infarkt miokarda razvija se u približno 5% aPL-pozitivnih bolesnika, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je bolest srčanih zalistaka. Varira od minimalnih smetnji koje se otkrivaju samo ehokardiografski (mala regurgitacija, zadebljanje listića valvula) do bolesti srca (mitralna stenoza ili insuficijencija, rjeđe aortalne i trikuspidalne valvule). Unatoč visokoj prevalenciji, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje, opaža se rijetko (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim slučajevima može se brzo razviti vrlo teška valvularna bolest s vegetacijama zbog trombotičkih naslaga, koja se ne može razlikovati od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacija na valvulama, osobito ako su u kombinaciji s krvarenjima u subungvalnom ležištu i "bubnjastim prstima", stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom s infektivni endokarditis. U okviru APS-a opisan je razvoj miksoma koji oponaša srčani tromb.

Patologija bubrega vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez oštećenja bubrežne funkcije, ali se može razviti akutno zatajenje bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim urinarnim sedimentom i arterijskom hipertenzijom. Oštećenje bubrega uglavnom je povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definirano je kao "renalna trombotična mikroangiopatija".

Bolesnici s APS-om imaju svijetlu i specifičnu kožnu leziju, prvenstveno livedo reticularis (javlja se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitske ulceracije, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u ležištu nokta i druge manifestacije uzrokovane vaskularnim tromboza.

Uz APS dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiarijev sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenterijskih žila), mišićno-koštanog sustava ( aseptična nekroza kosti).

Na broj karakteristične manifestacije APS je opstetrička patologija čija učestalost može doseći 80%. Do gubitka ploda može doći u bilo kojoj fazi trudnoće, ali je nešto češći u II i III trimestru. Osim toga, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju, odgođenu prenatalni razvoj fetus, prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija u novorođenčadi majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog prijenosa protutijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x109/l i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i obično je povezan s popratnim defektom. specifični faktori zgrušavanje krvi, bolest bubrega ili predoziranje antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) je rjeđi.

Dijagnostički kriteriji

Multiorganizam simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim pretragama u nekim slučajevima uzrokuju poteškoće u postavljanju dijagnoze APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije, prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriteriji:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza malih krvnih žila). Trombozu je potrebno potvrditi instrumentalnim metodama ili morfološki (morfologija – bez značajnije upale krvne stijenke).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

  Jedna ili više epizoda prijevremenog porođaja morfološki normalnog fetusa prije 34 tjedna gestacije zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške insuficijencije placente;

  Tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske defekte maternice, hormonske poremećaje, kromosomske poremećaje majke i oca).

Laboratorijski kriteriji:

• pozitivan aCL klase IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u razmaku od najmanje 6 tjedana, standardiziranim enzimskim imunotestom;
• pozitivni lupusni antikoagulans detektiran u plazmi najmanje u intervalima od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS-a provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da s APS-om postoji vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati različite bolesti: infektivni endokarditis, tumore srca, multiplu sklerozu, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Vjeruje se da na APS treba posumnjati kod razvoja trombotičkih poremećaja (osobito multiplih, rekurentnih, neuobičajene lokalizacije), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih osoba u nedostatku čimbenika rizika za njih. patološka stanja. Treba ga isključiti kod neobjašnjive neonatalne tromboze, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i kod bolesnika s produljenim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom pri probiru.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo se pokazalo da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatskih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da je povezanost između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i može se uočiti u nedostatku značajnih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je bila osnova za uvođenje pojma "primarni APS" (PAPS). Smatra se da otprilike polovica bolesnika s APS-om boluje od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS samostalni nozološki oblik. Skreće se pozornost na visoku incidenciju PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Odvojene kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. NA ovaj trenutak Uobičajeno se razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

• bolesnika s idiopatskom dubokom venskom trombozom nogu, koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućne arterije, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• bolestan mlada dob(do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima, rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najviše vrhunski primjer ova varijanta PAPS-a je Sneddonov sindrom;
• žene s opstetričkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija u njemu su nepredvidivi iu većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama razine aPL-a i aktivnosti bolesti (u sekundarnom APS-u). Neki pacijenti s APS-om mogu imati akutnu, rekurentnu koagulopatiju, često povezanu s vaskulopatijom koja zahvaća mnoge vitalne organe. važni organi i sustavi. To je poslužilo kao osnova za dodjelu tzv. katastrofalni APS"(KAFS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni provocirajući čimbenik CAPS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili unosom određenih lijekova. CAPS se javlja u otprilike 1% bolesnika s APS-om, no unatoč kontinuiranoj terapiji u 50% slučajeva završava smrću.

Liječenje APS-a

Prevencija i liječenje APS-a su težak problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji omogućuju predviđanje recidiva trombotičkih poremećaja. Ne postoje univerzalno prihvaćeni međunarodni standardi za liječenje, a predložene preporuke temelje se prvenstveno na otvorenim ispitivanjima lijekova ili retrospektivnoj analizi ishoda bolesti.

Liječenje APS-a glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima obično je neučinkovito, osim u situacijama kada svrhovitost njihovog propisivanja diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugim trombofilijama) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antitrombocitnih lijekova (prvenstveno niske doze). acetilsalicilna kiselina- PITAJ). To je prvenstveno zbog činjenice da je APS karakteriziran visokim rizikom od ponovne tromboze, značajno većim od idiopatske venske tromboze. Vjeruje se da većina pacijenata s APS-om s trombozom zahtijeva profilaktičku antiagregacijsku i/ili antikoagulantnu terapiju kroz dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Osim toga, rizik od primarne i rekurentne tromboze u APS-u treba smanjiti utjecajem na faktore rizika koji se mogu ispraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija ( ACE inhibitori- kapoten, sinopril, diroton, moeks; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonisti kalcija - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva i dr.

U bolesnika s visoka razina aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS (uključujući trudnice bez anamneze opstetričke patologije) treba ograničiti na imenovanje malih doza ASK (50-100 mg / dan). Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo pružanje pouzdanog antitrombocitnog učinka, već i smanjenje štetnog učinka na želudac.

Bolesnicima s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno onima s trombozom) potrebna je agresivnija antikoagulantna terapija. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nedvojbeno je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASK) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Primjena antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, to je povezano s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije zbog njezine težine nadmašuje dobrobit sprječavanja tromboze. Drugo, u nekih bolesnika nakon prekida antikoagulantne terapije (osobito tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida) primjećuje se ponovna pojava tromboze. Treće, pacijenti s APS-om mogu doživjeti izražene spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što otežava korištenje ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. No, sve navedeno ne smije biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih bolesnika kojima je ona od vitalnog značaja ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka dnevno) prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze za održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih osoba, da bi se postigla ista razina antikoagulacije, treba koristiti manje doze varfarina nego u mlađih. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungici i lijekovi protiv tuberkuloze) i pojačavaju njegov antikoagulantni učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici , propranolol, ranitidin itd.). Treba dati određene prehrambene preporuke, kao što su namirnice bogate vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, špinat, prokulica i kupus, repa, zelena salata) doprinosi razvoju otpornosti na varfarin. Tijekom terapije varfarinom alkohol je isključen.

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije varfarinom, moguće je provesti kombinirana terapija neizravni antikoagulansi i niske doze ASK (i/ili dipiridamola). Takvo liječenje je najopravdanije u mladih osoba bez čimbenika rizika za krvarenje.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4) u odsutnosti krvarenja, preporučuje se privremeno prekinuti primjenu varfarina dok se INR ne vrati na ciljnu razinu. U slučaju hipokoagulacije, praćene krvarenjem, nije dovoljno propisati samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporučuje se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - Plaquenil, klorokin - Delagil) mogu pružiti dosta učinkovita prevencija tromboza (barem u sekundarnom APS na pozadini SLE). Uz protuupalno djelovanje, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu krvnog ugruška) i snižava lipide.

Središnje mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija APS-a zauzimaju izravni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski pripravci (fraxiparin, clexane). Taktika njihove primjene ne razlikuje se od općeprihvaćene.

CAPS koristi cijeli arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije koji se koriste u kritična stanja kod bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAPS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za liječenjem sindroma sustavnog upalnog odgovora (uobičajena nekroza, sindrom distresa kod odraslih, adrenalna insuficijencija itd.). Obično se pulsna terapija provodi prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi imenovanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Imunoglobulin se primjenjuje intravenski u dozi od 0,4 g/kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit kod trombocitopenije).

CAPS je jedina apsolutna indikacija za plazmaferezu, koju treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, primjenom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5-1 g/dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini egzacerbacije SLE i za prevenciju "rebound sindroma" nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng / kg / min tijekom 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja "rebound" tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Imenovanje glukokortikoida ženama s opstetričkom patologijom trenutno nije indicirano zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog visoke učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetus. Primjena glukokortikoida opravdana je samo u sekundarnom APS-u na pozadini SLE-a, budući da je usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće općenito je kontraindicirana zbog njihovih teratogenih učinaka.

Standard za prevenciju ponovnog gubitka ploda su niske doze ASK, koje se preporučuju prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati male doze ASK s niskomolekularnim heparinskim pripravcima. Tijekom isporuke sa carski rez Uvod niskomolekularni heparini otkazan 2-3 dana unaprijed i nastavljen u postporođajno razdoblje s naknadnim prijelazom na primanje neizravnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, pa je za smanjenje gubitka koštane mase potrebno preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da liječenje niskomolekularnim heparinom rijetko dovodi do pojave heparina. uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja za primjenu heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji mogućnost prijevremenog porođaja, liječenje heparinima niske molekularne težine prekida se najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Primjena intravenoznog imunoglobulina (0,4 g/kg tijekom 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardni tretman ASK i heparin, a indiciran je samo kada je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS-om ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASK. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja stvara opasnost od krvarenja, uključuje primjenu visokih doza glukokortikoida i intravenoznog imunoglobulina. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je liječenje izbora.

Posljednjih godina intenzivno se razvijaju novi antitrombotici koji uključuju heparinoide (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), inhibitore trombocitnih receptora (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova.

Svi bolesnici s APS-om trebaju biti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem, čija je primarna zadaća procijeniti rizik od ponovne pojave tromboze i njihovu prevenciju. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS-om), pravovremeno otkrivanje i liječenje komorbiditeta, uključujući infektivne komplikacije, kao i utjecaj na promjenjive čimbenike rizika za trombozu. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka incidencija trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na letalitet kod APS-a, a prisutnost lupusnog antikoagulansa jedan je od laboratorijskih markera. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganizam simptoma, zahtijevaju udruživanje liječnika različitih specijalnosti u rješavanju problema vezanih uz vođenje ove kategorije bolesnika.

N. G. Klyukvina, kandidat medicinske znanosti, docent
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

U nekim bolestima, sistemski eritematozni lupus [u 70% slučajeva], sistemska sklerodermija, reumatoidni artritis, maligni tumori, kronične infekcije itd.) stvaraju se protutijela koja mogu napasti fosfolipide – komponente staničnih membrana. Pričvršćivanje na zidove krvnih žila, trombocita, izravno ulazak u reakcije koagulacije krvi, takva antitijela na fosfolipide dovode do razvoja tromboze.

Osim toga, neki znanstvenici vjeruju da je moguć izravan "toksični" učinak ove skupine protutijela na tjelesna tkiva. Kompleks simptoma koji se očituje u ovom slučaju naziva se antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o antitijelima na fosfolipide predloženo je nazvati APS Hughesov sindrom(Hughes) - nazvana po engleskom reumatologu koji ju je prvi opisao i dao najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Postoji veliki broj antitijela na fosfolipide: antitijela na kardiolipin, lupus antikoagulans, antitijela ovisna o b2-glikoprotein-1-kofaktoru, antitijela na faktore zgrušavanja krvi, antitijela na tvari koje, naprotiv, ometaju ovaj proces i mnoga, mnogi drugi. U praksi se obično najčešće određuju prva dva - antitijela na kardiolipin, lupus antikoagulans.

Kako se očituje?

Klinička slika kod antifosfolipidnog sindroma može biti vrlo različita i ovisit će o:

• veličina zahvaćenih posuda (mala, srednja, velika);
• brzina začepljenja posude (polako zatvaranje njenog lumena trombom koji je izrastao u njemu ili brzo - odvojenim trombom koji je "migrirao" u ovu posudu iz druge);
• ih funkcionalna namjena(arterije ili vene);
• mjesta (mozak, pluća, srce, koža, bubrezi, jetra).

Ako su male žile trombozirane, to dovodi do relativnog blagi poremećaji funkcije organa. Dakle, kada su mali ogranci koronarnih arterija u srcu blokirani, sposobnost pojedinih dijelova srčanog mišića da se kontrahiraju je smanjena, dok će zatvaranje lumena glavnog debla koronarne arterije uzrokovati razvoj miokardijalne infarkt.

Kod tromboze, simptomi se često pojavljuju neprimjetno, postupno, disfunkcija organa se postupno povećava, oponašajući bilo koju kroničnu bolest (ciroza jetre, Alzheimerova bolest). Blokada plovila odvojenim trombom, naprotiv, dovest će do razvoja "katastrofalnih poremećaja" funkcija organa. Dakle, plućna embolija manifestira se napadima astme, bolovima u prsima, kašljem, u većini slučajeva dovodi do smrti.

Antifosfolipidni sindrom može najviše oponašati razne bolesti, ali na neke simptome vrijedi obratiti posebnu pozornost.

Nerijetko se uz antifosfolipidni sindrom javlja livedo reticularis (čipkasta, tanka mrežica krvnih žila na površini kože koja postaje bolje vidljiva na hladnoći), kronični ulkusi nogu koji se teško liječe, periferna gangrena (nekroza kože ili čak pojedinačnih prstiju na rukama ili nogama).

U muškaraca, češće nego u žena, manifestacija antifosfolipidnog sindroma može biti infarkt miokarda.

U žena su to češće cerebrovaskularni inzulti (moždani udar, osobito prije 40. godine života, glavobolje koje podsjećaju na migrene).

Oštećenje jetrenih žila može dovesti do povećanja njezine veličine, ascitesa (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), povećanja koncentracije jetrenih enzima (aspartat i alanin aminotransferaza) u krvi.Ako su zahvaćene bubrežne žile, razvija se arterijska hipertenzija (u tom smislu zahtijevaju posebna pažnja ljudi čiji se tlak, osobito nizak, visok, često mijenja tijekom dana).

Uz trombozu arterija posteljice može doći do intrauterine fetalne smrti ili prijevremenog rođenja. Upravo s antifosfolipidnim sindromom žene sa sistemskim eritemskim lupusom ne mogu "spasiti" trudnoću koja nerijetko završi spontanim pobačajem.

Kako posumnjati?

Na prisutnost antifosfolipidnog sindroma može se posumnjati u sljedećim slučajevima:

• Ako osoba ima sistemski eritematozni lupus (učestalost antifosfolipidnog sindroma u ovoj bolesti je izuzetno visoka).
• Ako osoba mlađa od 40 godina pokazuje znakove tromboze bilo koje žile.
• Ako su krvne žile trombozirane, za što to nije tipično, na primjer, žile koje opskrbljuju crijeva. Njihova blokada dovodi do "trbušne žabe krastače". Takav šareni naziv za ovu bolest nastao je po analogiji s anginom pektoris - "angina pektoris". "Abdominalnu žabu" karakterizira pojava pritiskajuće, stiskajuće boli u trbuhu koja se javlja nakon obilan unos hrana. Što je osoba više jela, probavnom traktu je potrebno više krvi za probavu hrane. Ako je lumen krvnih žila sužen trombom, tada nema dovoljno krvi u trbušne organe, nedostaje im kisika, u njima se nakupljaju metabolički proizvodi - pojavljuje se bol.
• Ako je broj trombocita u krvi smanjen i nema hematološke bolesti.
• Ako je žena imala 2 ili više pobačaja, a ginekolozi ne mogu točno utvrditi njihov uzrok.
• Ako se infarkt miokarda dogodi kod osobe mlađe od 40 godina.

Liječenje

Prije svega, antifosfolipidni sindrom se liječi samo pod nadzorom reumatologa.

Ako se antifosfolipidni sindrom razvio u pozadini autoimune bolesti (na primjer, sistemski lupus erythematosus), ovu bolest treba liječiti, pokušavajući smanjiti njegovu aktivnost. Ako se to postigne, smanjit će se količina protutijela na fosfolipide u krvnom serumu. Što je niži njihov sadržaj u krvi, to je manja vjerojatnost tromboze. Stoga je toliko važno da bolesnik uzima osnovnu terapiju koju je propisao liječnik (glukokortikoidi, citostatici).

Kod vrlo visokog titra (količine, koncentracije) protutijela može se postaviti pitanje plazmafereze (pročišćavanja krvi).

Možda će liječnik propisati bilo koje lijekove koji će smanjiti vjerojatnost tromboze djelujući izravno na sustav koagulacije krvi. Za njihovo imenovanje, stroge indikacije: koristi moraju uvelike premašiti nuspojave. Kontraindikacije za uzimanje ovih lijekova su trudnoća (može uzrokovati kršenje razvoja živčanog sustava u fetusu) i peptički ulkusi gastrointestinalnog trakta. Trebali biste odvagnuti prednosti i nedostatke ako pacijent ima oštećenje jetre ili bubrega.

Lijekovi protiv malarije (npr. hidroksiklorokin) kombiniraju protuupalni učinak sa sposobnošću inhibicije agregacije trombocita (grudanja), što također pomaže u sprječavanju razvoja tromboze.

Žene s antifosfolipidnim sindromom trebaju odgoditi trudnoću dok se laboratorijske vrijednosti ne vrate u normalu. Ako se sindrom razvio nakon začeća, tada biste trebali razmisliti o uvođenju imunoglobulina ili malih doza heparina.

Prognoza će uvelike ovisiti o pravodobnosti započetog liječenja i disciplini pacijenta.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od gorućih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije. Proučavanje APS-a počelo je prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna,

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od gorućih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Početak proučavanja APS-a položen je prije stotinjak godina u djelima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijskoj metodi dijagnosticiranja sifilisa. Tijekom studija probira postalo je očito da se pozitivna Wassermanova reakcija može naći u mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitičke infekcije. Taj se fenomen naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigenska komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid kardiolipin.Uvođenje radioimunoeseja, a potom i enzimskog imunoeseja (IFM) za dokazivanje antitijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge. kod ljudskih bolesti. Prema suvremenim konceptima, antifosfolipidna protutijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se uvjetno dijele u tri skupine: otkrivena IFM-om pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida, antitijela otkrivena funkcionalnim testovima (lupus antikoagulans); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel i dr.).

Pomno zanimanje za proučavanje uloge aPL i poboljšanje metoda laboratorijske dijagnostike dovelo je do zaključka da su aPL serološki marker osebujnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, različite oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju, kao i širok raspon neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja. Od 1986. ovaj se kompleks simptoma naziva antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. na međunarodnom simpoziju o aPL-u predložena je i uporaba termina "Hughesov sindrom" - prema imenu engleskog reumatologa koji je napravio najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek je nepoznata.Budući da je sinteza aPL-a moguća i normalna, niske razine antitijela često se nalaze u krvi zdravih ljudi. Prema različitim podacima, učestalost detekcije aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko, otprilike u 0,2% darivatelja. Nešto češće se aPL otkrivaju kod starijih osoba. Istodobno, klinički značaj aPL-a kod "zdravih" osoba (tj. onih koji nemaju očite simptome bolesti) nije sasvim jasan. Često se ponovljenim analizama normalizira razina antitijela povišena u prijašnjim određivanjima.

Povećana učestalost pojave aPL zabilježena je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, malignih neoplazmi, tijekom uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova i dr.) Postoje dokazi o imunogenetičkoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje u rodbine bolesnika s APS-om.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan "patogenetski" medijator koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS-a. Antifosfolipidna protutijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu regulacije i hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulabilnosti. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakterističnih simptoma. Stoga se manifestacije APS-a opažaju samo u 30% bolesnika s pozitivnim lupusnim antikoagulansom i u 30-50% bolesnika s umjerenim ili visokim razinama aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak iu novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći u žena nego u muškaraca (omjer 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. S APS-om mogu biti zahvaćene žile bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih debla. Stoga je spektar kliničkih manifestacija iznimno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze.Prema suvremenim shvaćanjima u osnovi APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i/ili trombotičnim oštećenjem krvnih žila koja završava njihovom okluzijom. U okviru APS-a opisuje se patologija središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, disfunkcija bubrega, jetre, endokrinih organa i gastrointestinalnog trakta. Tromboza placente je povezana s razvojem određenih oblika opstetričke patologije ( ).

Venska tromboza, osobito duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti.Trombi su obično lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu pojaviti u jetrenim, portalnim , površne i druge vene. Karakteristične su ponovljene plućne embolije koje mogu dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja adrenalne insuficijencije zbog tromboze središnje vene nadbubrežnih žlijezda. Općenito, arterijske tromboze javljaju se oko 2 puta rjeđe od venskih. Manifestiraju se ishemijom i infarktima mozga, koronarnih arterija, poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralnih arterija najčešća je lokalizacija arterijske tromboze u APS-u. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i ascendentne aorte (s razvojem sindroma aortnog luka) i abdominalne aorte. Značajka APS-a je visok rizik od ponovne pojave tromboze. U isto vrijeme, u bolesnika s prvom trombozom arterijskog kreveta, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, bilježe u venskom krevetu.

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napadaje, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, koreju, transverzalni mijelitis, senzorineuralni gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja središnjeg živčanog sustava je cerebralna ishemija zbog tromboze cerebralne arterije, no razlikuju se brojne neurološke i neuropsihičke manifestacije uzrokovane drugim mehanizmima. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom, a često više tjedana pa čak i mjeseci prethode moždanom udaru. Ponavljanje TIA-e dovodi do multiinfarktne ​​demencije koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga ju je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom, čiji su izvori ventili i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s valvularnom bolešću srca (osobito lijeve strane).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolja varira od klasičnih povremenih migrenoznih glavobolja do stalne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatska intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonski hipertonus), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Bolesnici s APS-om često imaju venookluzivne bolesti oka. Jedan oblik ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija, optička neuropatija, jedan je od najčešćih uzroka sljepoće kod APS-a.

Oštećenje srca predstavljeno je širokim rasponom manifestacija, uključujući infarkt miokarda, valvularnu bolest srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarne arterije jedna je od glavnih lokalizacija arterijske okluzije u hiperprodukciji aPL. Infarkt miokarda razvija se u približno 5% aPL-pozitivnih bolesnika, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je bolest srčanih zalistaka. Kreće se od minimalnih smetnji koje se otkrivaju samo ehokardiografski (lagana regurgitacija, zadebljanje listića valvula) do bolesti srca (stenoza ili insuficijencija mitralnog, rjeđe aortalnog i trikuspidalnog zaliska). Unatoč velikoj rasprostranjenosti, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje je rijetka (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim slučajevima može se brzo razviti vrlo teško oštećenje zalistaka s vegetacijama zbog trombotičkih slojeva, koje se ne mogu razlikovati od infektivnog endokarditisa. Otkrivanje vegetacija na zaliscima, osobito ako su u kombinaciji s krvarenjima u subungualnom ležištu i "bubnjastim prstima" “, stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom s infektivnim endokarditisom. U okviru AF-a opisan je razvoj miksoma koji oponaša srčani tromb.

Patologija bubrega vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g na dan), bez oštećenja bubrežne funkcije, ali se može razviti akutno zatajenje bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim urinarnim sedimentom i arterijskom hipertenzijom. Oštećenje bubrega povezano je uglavnom s intraglomerularna mikrotromboza i definira se kao "bubrežna trombotička mikroangiopatija".

Bolesnici s APS-om imaju svijetlu i specifičnu kožnu leziju, prvenstveno livedo reticularis (javlja se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitske ulceracije, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u ležištu nokta i druge manifestacije uzrokovane vaskularnim tromboza.

Uz APS dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiarijev sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenterijskih žila), mišićno-koštanog sustava (aseptična nekroza kosti).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je opstetrička patologija, čija učestalost može doseći 80%. Do gubitka ploda može doći u bilo kojoj fazi trudnoće, ali je nešto češći u II i III trimestru. Osim toga, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterini zastoj u rastu i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija u novorođenčadi majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog prijenosa protutijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x 109 / l i ne zahtijeva poseban tretman.Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i, u pravilu, povezan je s popratnim nedostatkom specifičnih čimbenika zgrušavanja krvi, patologijom bubrega ili predoziranje antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) je rjeđi.

Dijagnostički kriteriji

Multiorganizam simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima otežavaju dijagnosticiranje APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije, prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriteriji:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza malih krvnih žila). Trombozu je potrebno potvrditi instrumentalnim metodama ili morfološki (morfologija – bez značajnije upale krvne stijenke).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  - jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

  - jedna ili više epizoda prijevremenog poroda morfološki normalnog fetusa prije 34. tjedna trudnoće zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške insuficijencije placente;

  - tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja do 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske nedostatke maternice, hormonske poremećaje, kromosomske poremećaje majke i oca).

Laboratorijski kriteriji:

• pozitivan aCL klase IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u razmaku od najmanje 6 tjedana, standardiziranim enzimskim imunotestom;
• pozitivni lupusni antikoagulans detektiran u plazmi najmanje u intervalima od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS-a provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da kod APS-a postoji vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati različite bolesti: infektivni endokarditis, tumore srca, multiplu sklerozu, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Vjeruje se da na APS treba posumnjati kod razvoja trombotičkih poremećaja (osobito višestrukih, rekurentnih, neobične lokalizacije), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih osoba u odsutnosti čimbenika rizika za pojavu ovih patoloških stanja. Treba ga isključiti kod neobjašnjive neonatalne tromboze, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i kod bolesnika s produljenim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom pri probiru.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE), no ubrzo se pokazalo da se APS može razviti i u drugim autoimunim reumatskim i nereumatskim bolestima (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da je povezanost između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i može se uočiti u nedostatku značajnih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je bila osnova za uvođenje pojma "primarni API" (PAPS). Smatra se da otprilike polovica bolesnika s APS-om boluje od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAFS samostalni nozološki oblik. Zanimljiva je visoka učestalost PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Odvojene kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. Trenutno se uvjetno razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

• bolesnika s idiopatskom dubokom venskom trombozom nogu, koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućne arterije, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima, rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAFS-a je Sneddonov sindrom;
• žene s opstetričkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija nepredvidivi su i u većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama razine aPL-a i aktivnosti bolesti (u sekundarnom APS-u). Neki pacijenti s APS-om mogu imati akutnu, rekurentnu koagulopatiju, često povezanu s vaskulopatijom koja zahvaća mnoge vitalne organe i sustave. To je bila osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAPS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni provocirajući čimbenik CAPS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili unosom određenih lijekova. CAPS se javlja u otprilike 1% bolesnika s APS-om, no unatoč kontinuiranoj terapiji u 50% slučajeva završava smrću.

Liječenje APS-a

Prevencija i liječenje APS-a složen je problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja koji omogućuju predviđanje recidiva trombotičkih poremećaja. Ne postoje univerzalno prihvaćeni međunarodni standardi liječenja, a predložene preporuke temelje se uglavnom na rezultatima otvorenih ispitivanja lijekova ili retrospektivnoj analizi ishoda bolesti.

Liječenje APS-a glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima obično je neučinkovito, osim u situacijama kada svrhovitost njihove primjene diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugim trombofilijama) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antitrombocitnih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline - ASK). To je prvenstveno zbog činjenice da je APS karakteriziran visokim rizikom od ponovne tromboze, značajno većim od idiopatske venske tromboze. Smatra se da većina bolesnika s APS-om s trombozom treba profilaktičku antiagregacijsku i/ili antikoagulantnu terapiju dugo vremena, a ponekad i doživotno. Osim toga, rizik od primarne i rekurentne tromboze u APS-u treba smanjiti utjecajem na faktore rizika koji se mogu ispraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin-simvastol, simlo; lovastatin-rovacor, cardiostatin; pravastatin-lipostat; atorvastatin-avas, liprimar; fibrati: bezafibrat-holestenorm ; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonisti kalcija - amlovas, norvasc , normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, oralni kontraceptivi itd.

U bolesnika s visokom razinom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS-a (uključujući trudnice bez anamneze opstetričke patologije), treba ograničiti male doze ASK (50-100 mg / dan). Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo pouzdani antitrombocitni učinak, već i smanjenje štetnog učinka na želudac.

Bolesnicima s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno tromboza) potrebna je agresivnija antikoagulantna terapija.Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nedvojbeno je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASK) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Primjena antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, povezana je s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije zbog njezine težine nadmašuje dobrobit sprječavanja tromboze. Drugo, u nekih bolesnika nakon prekida antikoagulantne terapije (osobito tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida) primjećuje se recidiv tromboze.Treće, u bolesnika s APS-om mogu se uočiti izražene spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što uvelike komplicira korištenje ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. No, sve navedeno ne smije biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih bolesnika kojima je ona potrebna ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka dnevno) prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze za održavanje ciljnog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih osoba, da bi se postigla ista razina antikoagulacije, treba koristiti manje doze varfarina nego u mlađih. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungici i lijekovi protiv tuberkuloze) i pojačavaju njegov antikoagulantni učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici , propranolol, ranitidin, itd.). Treba dati neke savjete o prehrani jer hrana bogata vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće poput brokule, špinata, prokulica, kupusa, repe, zelene salate) pridonosi razvoju otpornosti na varfarin. Tijekom terapije varfarinom alkohol je isključen.

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije varfarinom, moguća je kombinirana terapija neizravnim antikoagulansima i niskim dozama ASK (i / ili dipiridamola). Takvo liječenje je najopravdanije u mladih bolesnika bez čimbenika rizika za krvarenje.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4) u odsutnosti krvarenja, preporučuje se privremeno prekinuti primjenu varfarina dok se INR ne vrati na ciljnu razinu. U slučaju hipokoagulacije praćene krvarenjem nije dovoljno propisati samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene), već se preporuča svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin-plaquenil, klorokin-delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u sekundarnom APS-u na pozadini SLE). Uz protuupalno djelovanje, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu krvnog ugruška) i snižava lipide.

Središnje mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija APS-a zauzimaju izravni antikoagulansi - heparin i posebno lijekovi male molekulske mase heparina (fraksiparin, clexane). Taktika njihove primjene ne razlikuje se od općeprihvaćene.

CAPS koristi cijeli arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije koja se primjenjuje kod kritičnih bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAPS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za liječenjem sindroma sustavnog upalnog odgovora (uobičajena nekroza, sindrom distresa kod odraslih, adrenalna insuficijencija itd.). Obično se pulsna terapija provodi prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona intravenski dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi imenovanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Imunoglobulin se daje intravenski u dozi od 0,4 g/kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit kod trombocitopenije).

CAPS je jedina apsolutna indikacija za plazmaferezu koju treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, upotrebom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima SLE i za prevenciju "rebound sindroma" nakon plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng/kg/min tijekom 7 dana) je opravdana, no zbog mogućnosti razvoja "rebound" tromboze liječenje treba provoditi s oprezom.

Imenovanje glukokortikoida ženama s opstetričkom patologijom trenutno nije indicirano, zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog visoke učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetus. Primjena glukokortikoida opravdana je samo u sekundarnom APS-u na pozadini SLE-a, budući da je usmjerena na liječenje osnovne bolesti.Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće načelno je kontraindicirana zbog njihovog teratogenog učinka.

Standard za prevenciju ponovnog gubitka ploda su niske doze ASK, koje se preporučuju prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati niske doze ASK s niskomolekularnim heparinskim pripravcima. Kod poroda carskim rezom, primjena heparina niske molekularne težine otkazuje se 2-3 dana prije i nastavlja u postporođajnom razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na neizravne antikoagulanse. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, pa je za smanjenje gubitka koštane mase potrebno preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da liječenje niskomolekularnim heparinom rijetko dovodi do pojave heparina. uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja za primjenu heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji mogućnost prijevremenog porođaja, liječenje heparinima niske molekularne težine prekida se najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Primjena intravenskih imunoglobulina (0,4 g/kg tijekom 5 dana svaki mjesec) nema prednosti u odnosu na standardno liječenje ASK i heparinom, a indicirana je samo kada je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS-om ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASK. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja stvara rizik od krvarenja, uključuje primjenu visokih doza glukokortikoida i intravenoznog imunoglobulina. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je liječenje izbora.

Posljednjih godina intenzivno se razvijaju novi antitrombotici koji uključuju heparinoide (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), inhibitore trombocitnih receptora (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova.

Svi bolesnici s APS-om trebaju biti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem, čija je primarna zadaća procijeniti rizik od ponovne tromboze i njihovu prevenciju. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (u sekundarnom APS), pravodobno otkrivanje i liječenje komorbiditeta, uključujući infektivne komplikacije, kao i utjecaj na faktore rizika za trombozu koji se mogu ispraviti. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na letalitet kod APS-a, a prisutnost lupusnog antikoagulansa jedan je od laboratorijskih markera. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganizam simptoma, zahtijevaju udruživanje liječnika različitih specijalnosti u rješavanju problema vezanih uz vođenje ove kategorije bolesnika.

N. G. Klyukvina, Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

Autoimune bolesti teško je uspješno liječiti jer imunološke stanice dolaze u sukob s određenim vitalnim strukturama tijela. Među čestim zdravstvenim problemima je fosfolipidni sindrom, kada imunološki sustav percipira strukturnu komponentu kosti kao strano tijelo pokušavajući istrijebiti.

Što je antifosfolipidni sindrom

Svako liječenje mora započeti dijagnozom. Antifosfolipidni sindrom je autoimuna patologija sa stabilnim otporom imuniteta na fosfolipide. Budući da su to nezamjenjive strukture za formiranje i jačanje koštani sustav, pogrešne radnje imunitet može nepovoljno utjecati na zdravlje, vitalne funkcije cijelog organizma. Ako se u krvi uoče antifosfolipidna protutijela, bolest ne prolazi sama, popraćena je venskom trombozom, infarktom miokarda, moždanim udarom, kroničnim pobačajem.

Ova bolest može prevladavati u primarnom obliku, tj. razvija se samostalno, kao jedna tjelesna bolest. Antifosfolipidni sindrom ima i sekundarni oblik (HAPS), tj. postaje komplikacija druge kronične bolesti tijela. Alternativno, to može biti Budd-Chiarijev sindrom (tromboza jetrene vene), sindrom gornje šuplje vene i drugi patogeni čimbenici.

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca

Opsežna medicinska praksa opisuje slučajeve bolesti jačeg spola, iako su oni mnogo rjeđi. Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca predstavljen je blokadom lumena vena, zbog čega je poremećen sustavni protok krvi u određenim unutarnjim organima i sustavima. Nedovoljna opskrba krvlju može dovesti do toga ozbiljnih problema zdravlje poput:

• plućna embolija;
• plućna hipertenzija;
• epizode PE;
• tromboza središnje vene nadbubrežnih žlijezda;
• postupna smrt pluća, jetrenog tkiva, parenhima jetre;
• arterijska tromboza, poremećaji organa središnjeg živčanog sustava nisu isključeni.

Antifosfolipidni sindrom kod žena

Bolest povlači za sobom katastrofalne posljedice, pa liječnici inzistiraju na trenutnoj dijagnozi, učinkovitom liječenju. U većini kliničkih slika pacijenti su predstavnici slabijeg spola, a ne uvijek trudni. Antifosfolipidni sindrom kod žena uzrok je dijagnosticirane neplodnosti, a rezultati pretrage na APS pokazuju da je u krvi koncentrirana ogromna količina krvnih ugrušaka. Međunarodni kod ICD 10 uključuje navedenu dijagnozu, koja češće napreduje tijekom trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom u trudnoći

Tijekom trudnoće, opasnost leži u činjenici da se tijekom formiranja krvnih žila posteljice razvija i brzo napreduje tromboza, što narušava opskrbu krvlju fetusa. Krv nije dovoljno obogaćena kisikom, a embrij pati od gladovanja kisikom, ne dobiva hranjive tvari vrijedne za intrauterini razvoj. Bolest možete utvrditi na rutinskom pregledu.

Ako se antifosfolipidni sindrom razvije kod trudnica, za buduće majke to je prepuno preranog i patološki porod, rani pobačaj, feto-placentarna insuficijencija, kasna gestoza, abrupcija posteljice, urođene bolesti novorođenčadi. APS tijekom trudnoće je opasna patologija na bilo kojem opstetrički termin, što može rezultirati dijagnosticiranom neplodnošću.

Uzroci antifosfolipidnog sindroma

Teško je odrediti etiologiju patološkog procesa, a moderni znanstvenici još uvijek nagađaju. Utvrđeno je da Sneddonov sindrom (također se naziva i antifosfolipidni) može imati genetsku predispoziciju u prisutnosti lokusa DR7, DRw53, HLA DR4. Osim toga, razvoj bolesti na pozadini infektivni procesi organizam. Ostali uzroci antifosfolipidnog sindroma detaljno su navedeni u nastavku:

• autoimune bolesti;
• dugotrajna uporaba lijekova;
• onkološke bolesti;
• abnormalna trudnoća;
• patologija kardiovaskularnog sustava.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Bolest je moguće utvrditi krvnom slikom, no potrebno je provesti niz dodatnih pretraga. laboratorijska istraživanja za otkrivanje antigena. Normalno u biološka tekućina ne bi trebalo biti, a izgled samo ukazuje na to da in tijelo ide borba protiv vlastitih fosfolipida. Glavni simptomi antifosfolipidnog sindroma detaljno su navedeni u nastavku:

• dijagnoza APS-a vaskularnim uzorkom na osjetljivim koža;
• konvulzivni sindrom;
• teški napadi migrene;
• duboka venska tromboza;
• mentalni poremećaji;
• tromboza donjih ekstremiteta;
• smanjena vidna oštrina;
• tromboza površinskih vena;
• adrenalna insuficijencija;
• tromboza retinalne vene;
• ishemijska neuropatija vidnog živca;
• tromboza portalna vena jetra;
• senzorineuralni gubitak sluha;
• akutna koagulopatija;
• rekurentna hiperkineza;
• sindrom demencije;
• transverzalni mijelitis;
• tromboza cerebralnih arterija.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Da bi se utvrdila patogeneza bolesti, potrebno je podvrgnuti pregledu za APS, u kojem je potrebno uzeti krvni test za serološke markere - lupus antikoagulans i Ab antitijela na kardiolipin. Dijagnostika antifosfolipidnog sindroma, osim pretraga, predviđa antikardiolipinski test, APL, koagulogram, Doppler, CTG. Dijagnoza se postavlja na temelju krvne slike. Kako bi se povećala pouzdanost rezultata, na preporuku liječnika prikazan je integrirani pristup problemu. Dakle, obratite pozornost na sljedeći kompleks simptoma:

• lupus antikoagulans povećava broj tromboza, dok je sam prvi put dijagnosticiran sistemski eritematozni lupus;
• antitijela na kardiolipin odupiru se prirodnim fosfolipidima, pridonose njihovom brzom uništenju;
• protutijela u kontaktu s kardiolipinom, kolesterolom, fosfatidilkolinom određuju se lažno pozitivnom Wassermanovom reakcijom;
• beta2-glikoprotein-1-kofaktor ovisna antifosfolipidna protutijela postaju glavni razlog simptomi tromboze;
• antitijela na beta-2-glikoprotein, ograničavajući pacijentičine šanse da uspješno ostane trudna.
• APL-negativni podtip bez otkrivanja antitijela na fosfolipide.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Ako se dijagnosticira AFLS ili VAPS, a znakovi bolesti su jasno izraženi i bez dodatnih kliničkih pregleda, to znači da se liječenje mora započeti na vrijeme. Pristup problemu je složen, uključujući uzimanje lijekova iz nekoliko farmakološke skupine. Glavni cilj je normalizirati sustavnu cirkulaciju, spriječiti stvaranje krvnih ugrušaka s naknadnim zagušenja organizam. Dakle, glavno liječenje antifosfolipidnog sindroma predstavljeno je u nastavku:

1. Glukokortikoidi u malim dozama za sprječavanje povećanog zgrušavanja krvi. Preporučljivo je odabrati lijekove Prednizolon, Deksametazon, Metipred.
2. Imunoglobulin za korekciju dugotrajno oslabljenog imuniteta terapija lijekovima.
3. Antitrombocitna sredstva su potrebna za sprječavanje zgrušavanja krvi. Posebno su relevantni takvi lijekovi kao što su Curantyl, Trental. Neće biti suvišno uzeti aspirin i heparin.
4. Indirektni antikoagulansi za kontrolu viskoznosti krvi. Liječnici preporučuju medicinska priprema Varfarin.
5. Plazmafereza omogućuje pročišćavanje krvi u bolnici, ali doze ovih lijekova treba smanjiti.

Kod katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma potrebno je povećati dnevna doza glukokortikoidi i antiagregacijski lijekovi, bez greškečisti krv s povećanom koncentracijom glikoproteina. Trudnoća bi trebala teći pod strogim nadzorom medicinski nadzor inače klinički ishod za trudnicu i njezino dijete nije najpovoljniji.

Video: što je APS