Indikacije za kirurško liječenje. Kontraindikacije za kirurško liječenje

Kirurške intervencije dijele se na

▪ Operacije koje spašavaju život (npr. ozljede komplicirane unutarnjim ili vanjskim krvarenjem; traheostomija za opstrukciju gornjih dišnih putova; punkcija perikarda za tamponadu srca).

▪ Hitne (hitne) operacije koje se provode u najkraćem roku od trenutka ozljede kako bi se spriječile teške komplikacije. Kako bi se smanjio operativni rizik, prije operacije propisana je intenzivna priprema. Ovisno o prirodi patologije, dopušteni vremenski okvir od trenutka prijema u kliniku do operacije je, na primjer: - za emboliju žila ekstremiteta do 2 sata; - s otvorenim prijelomima do 2 sata. ▪ planirano

Apsolutna očitanja na operaciju ▪ Otvorene ozljede. ▪ Komplicirani prijelomi (oštećenje glavnih žila i živaca). ▪ Rizik od komplikacija tijekom zatvorene repozicije prijeloma. ▪ Neučinkovitost konzervativnih metoda liječenja. ▪ Interpozicija mekih tkiva. ▪ Avulzijski prijelomi.

Relativna očitanja. Planirani zahvati nakon ozljeda i prethodnih kirurških zahvata (potreban je prethodni ambulantni pregled bolesnika).

Na primjer: ▪ artroplastika kuka nakon subkapitalnog prijeloma kuka; ▪ uklanjanje metalnih konstrukcija.

Pri određivanju indikacija za kirurške intervencije treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike: - dijagnozu oštećenja; - opasnost od oštećenja; - prognoza bez liječenja, s konzervativnim i kirurškim liječenjem; - rizik operacije; - rizik na strani bolesnika (opće stanje, povijest bolesti, popratne bolesti).

Uz komplicirane prijelome i druge po život opasne ozljede koje zahtijevaju kirurški zahvat, moraju se opravdati apsolutne i relativne indikacije za kirurški zahvat, a zahvat, c. od slučaja do slučaja, mogu biti odgođeni ili otkazani.

Apsolutne kontraindikacije:

• Teško opće stanje bolesnika.
• Kardiovaskularna insuficijencija.
• Infektivne komplikacije s kože.
• Nedavne teške zarazne bolesti.

Relativne kontraindikacije može nastati prvenstveno zbog sljedećih čimbenika rizika:

• starija dob;
• nedonošče;
• bolesti dišnog sustava (npr. bronhopneumonija);
• kardiovaskularni poremećaji (npr. hipertenzija koja ne reagira, nedostatak BCC);
• poremećena bubrežna funkcija;
• metabolički poremećaji (npr. nekompenzirani dijabetes melitus);
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• alergije, kožne bolesti;
• trudnoća.

Bez uzimanja u obzir ovih čimbenika rizika, provedba planiranih kirurških zahvata može dovesti do ozbiljnih komplikacija!

Nakon što kirurg utvrdi indikacije za kirurško liječenje, bolesnika pregledava anesteziolog. Anesteziolog propisuje dodatne studije za dijagnosticiranje popratnih bolesti i određuje mjere za stabilizaciju poremećenih funkcija. Za izbor metode anestezije i provođenje anestezije (u dogovoru s kirurgom) u potpunosti je odgovoran anesteziolog.

Operacija je najvažnija faza u liječenju bolesnika. Međutim, kako bi učinak operacija bio maksimalan, potrebna je odgovarajuća prijeoperacijska priprema i kvalificirano liječenje u postoperativnom razdoblju. Dakle, glavne faze liječenja kirurškog bolesnika su sljedeće:

Preoperativna priprema;

Kirurgija;

Liječenje u postoperativnom razdoblju.

Preoperativna priprema Svrha i ciljevi

Svrha preoperativne pripreme je smanjiti rizik od intra- i postoperativnih komplikacija.

Početak predoperativnog razdoblja obično se podudara s trenutkom prijema bolesnika u kiruršku bolnicu. Iako u rijetkim slučajevima, preoperativna priprema počinje puno ranije (kongenitalna patologija, prva pomoć na mjestu događaja itd.). Ponekad, kada je pacijent hospitaliziran, planira se konzervativno liječenje, a potreba za operacijom javlja se iznenada s razvojem bilo kakve komplikacije.

Stoga je ispravnije smatrati da preoperativna priprema počinje od trenutka postavljanja dijagnoze koja zahtijeva operaciju i donošenja odluke o izvođenju kirurške intervencije. Završava isporukom pacijenta u operacijsku salu.

Cijeli prijeoperacijski period uvjetno je podijeljen u dvije faze: dijagnostički i pripremni, pri čemu rješavaju glavne zadatke preoperativne pripreme (slika 9-1).

Za postizanje ciljeva predoperacijske pripreme kirurg mora riješiti sljedeće zadatke:

Uspostaviti točnu dijagnozu osnovne bolesti, odrediti indikacije za operaciju i hitnost njezine provedbe.

Riža. 9-1.Faze i zadaci prijeoperacijske pripreme

Procijeniti stanje glavnih organa i sustava pacijentovog tijela (prepoznati popratne bolesti).

Psihološki pripremiti pacijenta.

Provedite opću fizičku obuku.

Provedite poseban trening prema uputama.

Izravno pripremite pacijenta za operaciju.

Prva dva zadatka rješavaju se tijekom dijagnostičke faze. Treći, četvrti i peti zadatak sastavni su dijelovi pripremne faze. Takva je podjela uvjetna, jer se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.

Izravna priprema se provodi prije same operacije.

Dijagnostički stadij

Zadaci dijagnostičke faze su uspostavljanje točne dijagnoze osnovne bolesti i procjena stanja glavnih organa i sustava pacijentovog tijela.

Postavljanje točne dijagnoze

Postavljanje točne kirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Točna dijagnoza s naznakom stadija, prevalencije procesa i njegovih značajki omogućuje vam odabir optimalne vrste i volumena kirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, mora se uzeti u obzir svaka značajka tijeka bolesti. U kirurgiji 21. stoljeća gotovo sva dijagnostička pitanja moraju se riješiti prije početka operacije, a tijekom intervencije potvrđuju se samo prethodno poznate činjenice. Dakle, čak i prije početka operacije, kirurg zna na koje poteškoće može naići tijekom intervencije, jasno zamišlja vrstu i značajke nadolazeće operacije.

Mogu se navesti mnogi primjeri koji pokazuju važnost temeljitog prijeoperativnog pregleda. Ovdje je samo jedan od njih.

Primjer.Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, ulkus lukovice dvanaesnika. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, naznačeno je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkog ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko varijanti želučane resekcije (prema Billroth-I, prema Billroth-II, u modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomija (stem, selektivna, proksimalna selektivna, s raznim vrste operacija drenaže želuca i bez njih). Koju intervenciju odabrati za ovog bolesnika? Ovisi o mnogim dodatnim čimbenicima, potrebno ih je identificirati tijekom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalna i stimulirana, noćna sekrecija), točnu lokaciju čira (prednja ili stražnja stijenka), prisutnost ili odsutnost deformacije i suženja izlaznog otvora želuca, funkcionalno stanje želuca i duodenum (postoje li znakovi duodenostaze) itd. Ako se ti čimbenici ne uzmu u obzir i nerazumno se izvede određena intervencija, učinkovitost liječenja značajno će se smanjiti. Dakle, kod bolesnika se može razviti recidiv ulkusa, damping sindrom, sindrom aferentne petlje, želučana atonija i druge komplikacije, koje ponekad dovode do invaliditeta i zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Samo vaganjem svih utvrđenih obilježja bolesti možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.

Prije svega, potrebna je točna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stupnja potrebe za kirurškom metodom liječenja (indikacije za operaciju).

Rješenje o hitnosti operacije

Nakon postavljanja dijagnoze, kirurg mora odlučiti je li pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se identificiraju takve indikacije, trebali biste odmah prijeći na pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.

Glavne indikacije za hitnu operaciju su asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.

Liječnik mora zapamtiti da odgađanje operacije svake minute pogoršava njezin rezultat. Kod nastavka krvarenja, primjerice, što se prije započne s intervencijom i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa da se pacijentu spasi život.

Istodobno, u nekim slučajevima potrebna je kratkotrajna prijeoperacijska priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih sustava tijela, prvenstveno kardiovaskularnog sustava, takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju 1-2 sata, a tek onda izvršiti operaciju.

U slučajevima kada, u skladu s prirodom bolesti, nema potrebe za hitnim operativnim zahvatom, upisuje se odgovarajući zapis u povijest bolesti. Zatim treba odrediti indikacije za planirano kirurško liječenje.

Indikacije za operaciju

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitanja Operacija razmatra bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju životu pacijenta, a koja se mogu eliminirati samo kirurški.

Apsolutne indikacije za obavljanje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". Ova skupina indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutne bolesti trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila), akutni

gnojne kirurške bolesti (apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis, itd.).

Kod elektivne kirurgije indikacije za operaciju mogu biti i apsolutne. U tom slučaju obično se izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 tjedna.

Sljedeće bolesti smatraju se apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (rak pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativna očitanja Operacija uključuje dvije skupine bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo kirurškim putem, ali ne ugrožavaju izravno život bolesnika (varikozne vene safene donjih ekstremiteta, neozlijeđena trbušna kila, benigni tumori, kolelitijaza i dr.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u načelu može provesti i kirurški i konzervativno (koronarna bolest srca, obliterirajuće bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički ulkus želuca i dvanaesnika itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode u određenom pacijentu. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode planski u optimalnim uvjetima.

Procjena stanja glavnih organa i sustava tijela

Liječenje bolesnika, a ne bolesti, jedno je od najvažnijih načela medicine. To je najpreciznije naveo M.Ya. Mudrov: “Bolest ne treba liječiti samo imenom, nego treba liječiti samog bolesnika: njegovu građu, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ni na koji način ne može ograničiti na proučavanje samo oštećenog sustava ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sustava. U ovom slučaju, radnje liječnika mogu se podijeliti u četiri faze:

Preliminarna procjena;

Standardni minimalni pregled;

Dodatni pregled;

Definicija kontraindikacija za operaciju.

Preliminarna procjena

Preliminarnu procjenu provode nadležni liječnik i anesteziolog na temelju pritužbi, pregleda organa i sustava te podataka fizičkog pregleda pacijenta. Istodobno, uz klasične metode ispitivanja (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testovi (trajanje maksimalnog zadržavanja daha pri udisaju i izdisaju). Kada se kompenziraju funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sustava, ovo trajanje treba biti najmanje 35 odnosno 20 s.

Standardni minimalni pregled

Nakon preliminarne procjene prije bilo koje operacije, bez obzira na popratne bolesti (čak i ako ih nema), potrebno je provesti minimalni niz prijeoperacijskih pregleda:

Klinički test krvi;

Biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, aktivnost transaminaza, kreatinin, koncentracija šećera);

Vrijeme zgrušavanja krvi;

Krvna grupa i Rh faktor;

Opća analiza urina;

Fluorografija prsnog koša (ne starija od 1 godine);

Zaključak stomatologa o sanitaciji usne šupljine;

EKG;

Pregled terapeuta;

Za žene - pregled ginekologa.

Po primitku rezultata koji se uklapaju u granice norme, operacija je moguća. Ako se otkriju bilo kakva odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja zahvata i stupnju njegove opasnosti za pacijenta.

Dodatni pregled

Dodatni pregled provodi se ako pacijent ima komorbiditete ili ako rezultati odstupaju od norme.

laboratorijska istraživanja. Provodi se dodatni pregled kako bi se utvrdila potpuna dijagnoza popratnih bolesti, kao i kako bi se kontrolirao učinak tekuće preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitih stupnjeva složenosti.

Definicija kontraindikacija za operaciju

Kao rezultat provedenih studija mogu se identificirati komorbiditeti koji mogu, u jednom ili drugom stupnju, postati kontraindikacije za operaciju.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragijskog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvesti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije fundamentalno odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključuju bilo koju popratnu bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisutnost sljedećih bolesti i stanja:

Kardiovaskularni sustav: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.

Dišni sustav: pušenje, bronhijalna astma, kronični bronhitis, plućni emfizem, zatajenje disanja.

Bubrezi: kronični pijelonefritis i glomerulonefritis, kronično zatajenje bubrega, osobito s izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.

Krvni sustav: anemija, leukemija, promjene u sustavu zgrušavanja.

Pretilost.

Dijabetes.

Prisutnost kontraindikacija za operaciju ne znači da se kirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Pri identificiranju vitalnog i apsolutnog

Indikacije, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, problem se rješava individualno. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do činjenice da se kirurška metoda koristi sve češće, uključujući i prisutnost cijelog "buketa" popratnih bolesti.

Pripremna faza

Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:

Psihološki;

Opći somatski;

Posebna.

Psihološka priprema

Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Nije lako učiniti takav korak. Svatko se boji operacije, jer je više ili manje svjestan mogućnosti nepovoljnog ishoda. U tom pogledu važnu ulogu igra psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije. Liječnik bi trebao jasno objasniti pacijentu potrebu za kirurškom intervencijom. Trebalo bi, ne ulazeći u tehničke detalje, govoriti o tome što se planira učiniti, kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, ocrtati njezine moguće posljedice. Pritom u svemu, naravno, treba staviti naglasak na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Liječnik mora pacijenta "zaraziti" određenim optimizmom, učiniti pacijenta svojim kolegom u borbi protiv bolesti i poteškoća postoperativnog razdoblja. Veliku ulogu u psihološkoj pripremi igra moralna i psihološka klima u odjelu.

Za psihološku pripremu mogu se koristiti farmakološka sredstva. To se posebno odnosi na emocionalno labilne bolesnike. Često se koriste sedativi, trankvilizatori, antidepresivi.

Treba dobiti pristanak pacijenta na operaciju. Sve operacije liječnici mogu raditi samo uz pristanak pacijenta. Istodobno, činjenicu pristanka bilježi dežurni liječnik u povijesti bolesti - u preoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju.

Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim normama, obično se zalijepi u povijest bolesti.

Operaciju je moguće izvesti bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nemoćan, o čemu treba zaključiti psihijatar. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju prema apsolutnim indikacijama. Ako pacijent odbije operaciju kada je ona vitalna (primjerice, uz kontinuirano krvarenje), te zbog tog odbijanja umre, tada liječnici zakonski nisu krivi za to (uz odgovarajući upis odbijanja u povijest bolesti) . No, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako je pacijent odbio operaciju, koja je bila nužna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da liječnik nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu kirurške intervencije.

U psihološkoj pripremi za operaciju važna točka je razgovor kirurga koji operira s pacijentom prije operacije. Pacijent mora znati tko ga operira, kome povjerava svoj život, kako bi bio siguran da je kirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.

Odnos između kirurga i rodbine pacijenta je od velike važnosti. Oni bi trebali biti povjerljive prirode, jer bliski ljudi mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.

Pritom ne smijemo zaboraviti da je, sukladno zakonu, podatke o bolesnikovoj bolesti moguće priopćiti rodbini samo uz pristanak samog bolesnika.

Opći somatski trening

Opća somatska priprema temelji se na podacima pregleda i ovisi o stanju organa i sustava pacijenta. Njegova je zadaća postići nadoknadu funkcija organa i sustava poremećenih kao posljedica osnovnih i popratnih bolesti, kao i stvoriti rezervu u njihovu funkcioniranju.

U pripremi za operaciju liječe se odgovarajuće bolesti. Tako je u slučaju anemije moguće provesti prijeoperacijsku transfuziju krvi, u slučaju arterijske hipertenzije - antihipertenzivnu terapiju, u slučaju visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija provodi se liječenje antiagregacijskim lijekovima i antikoagulansima, ravnoteža vode i elektrolita. ispravlja se itd.

Važna točka opće somatske pripreme je prevencija endogene infekcije. To zahtijeva kompletan pregled kako bi se identificirali žarišta endogene infekcije i njihova sanacija u prijeoperativnom razdoblju, kao i antibiotska profilaksa (vidi Poglavlje 2).

Posebni trening

Posebna obuka se ne provodi za sve kirurške intervencije. Njegova je nužnost povezana s posebnim svojstvima organa na kojima se operacija izvodi ili s osobitostima promjena u funkcijama organa u pozadini tijeka osnovne bolesti.

Primjer posebne pripreme je priprema prije operacija na debelom crijevu. U ovom slučaju potrebna je posebna priprema za smanjenje bakterijske kontaminacije crijeva i sastoji se u prehrani bez šljake, izvođenju klistira do "čiste vode" i propisivanju antibakterijskih lijekova.

U slučaju varikozne bolesti donjih ekstremiteta, komplicirane razvojem trofičkog ulkusa, potrebna je posebna priprema u prijeoperativnom razdoblju, usmjerena na uništavanje nekrotičnih tkiva i bakterija na dnu ulkusa, kao i smanjenje induracije tkiva i upale. promjene u njima. Pacijentima se propisuje tijek obloga s enzimima i antisepticima, fizioterapija 7-10 dana, a zatim se izvodi operacija.

Prije operacije gnojnih plućnih bolesti (bronhiektazija) provodi se liječenje za suzbijanje infekcije u bronhijalnom stablu, ponekad se provodi terapijska sanacijska bronhoskopija.

Postoje mnogi drugi primjeri primjene posebne pripreme bolesnika za operaciju. Proučavanje njegovih značajki kod raznih kirurških bolesti predmet je privatne kirurgije.

Neposredna priprema bolesnika za operaciju

Dolazi trenutak kada je pitanje operacije riješeno, ona je zakazana za određeno vrijeme. Što učiniti neposredno prije operacije kako bi se spriječile barem neke od mogućih komplikacija? Postoje osnovni principi kojih se morate pridržavati (Sl. 9-2). Istodobno, postoje razlike u pripremi za planirane i hitne operacije.

Riža. 9-2.Shema izravne pripreme pacijenta za operaciju

Preliminarna priprema kirurškog polja

Preliminarna priprema kirurškog polja jedan je od načina sprječavanja kontaktne infekcije.

Prije planiranog zahvata potrebno je provesti potpunu sanaciju. Da biste to učinili, navečer prije operacije, pacijent se mora istuširati ili okupati, staviti čisto donje rublje; uz to se mijenja i posteljina. Ujutro na dan operacije medicinska sestra suhom metodom brije dlake na području nadolazeće operacije. To je neophodno, budući da prisutnost kose uvelike komplicira liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju zaraznih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. To je zbog mogućnosti razvoja infekcije u području manjih oštećenja kože (abrazije, ogrebotine) nastalih tijekom brijanja.

Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično se ograničavaju samo na brijanje dlaka na području operacije. Ako je potrebno (obilna kontaminacija, prisutnost krvnih ugrušaka), može se provesti djelomična sanitacija.

"Prazan trbuh"

Kod punog želuca nakon anestezije sadržaj iz njega može početi pasivno otjecati u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulaziti u grkljan, dušnik i bronhalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih putova, što bez hitnih mjera dovodi do smrti bolesnika ili najtežu komplikaciju - aspiracijsku upalu pluća.

Kako bi se spriječila aspiracija prije planirane operacije, pacijentu se, nakon objašnjenja razloga, kaže da ujutro na dan operacije ne jede niti pije niti jednu kap tekućine, a dan prije nema puno obilna večera u 5-6 sati navečer. Takve jednostavne mjere obično su dovoljne.

Situacija je kompliciranija u slučaju hitne operacije. Malo je vremena za pripremu. Kako nastaviti? Ako pacijent tvrdi da je posljednji put jeo prije 6 sati ili više, tada u nedostatku određenih bolesti (akutna crijevna opstrukcija, peritonitis), u želucu neće biti hrane i ne trebaju se poduzimati nikakve posebne mjere. Ako je pacijent uzimao hranu kasnije, tada je prije operacije potrebno isprati želudac debelom želučanom sondom.

Probava

Prije planirane operacije, pacijenti trebaju napraviti klistir za čišćenje, tako da kada se mišići opuste na operacijskom stolu

nije bilo nevoljne defekacije. Osim toga, nakon operacije često dolazi do poremećaja rada crijeva, osobito ako se radi o zahvatu na trbušnim organima (razvija se pareza crijeva), a prisutnost sadržaja u debelom crijevu samo pogoršava ovu pojavu.

Nema potrebe raditi klistir prije hitnih operacija - za to nema vremena, a ovaj postupak je težak za pacijente koji su u kritičnom stanju. Nemoguće je izvesti klistir tijekom hitnih operacija akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do puknuća njegove stijenke, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje mjehura

Ispraznite mjehur prije bilo kakve operacije. Za to je u velikoj većini slučajeva potrebno da pacijent sam mokri prije operacije. Potreba za kateterizacijom mjehura je rijetka, uglavnom tijekom hitnih operacija. To je potrebno ako je stanje bolesnika teško, ako je bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste kirurških intervencija (kirurgija na zdjeličnim organima).

Premedikacija

Premedikacija - uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju.

Premedikacija prije planirane operacije uključuje uvođenje sedativa i hipnotika noć prije operacije i uvođenje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daje samo narkotički analgetik i atropin.

Više pojedinosti o premedikaciji dano je u poglavlju 7.

Priprema operativnog tima

Za operaciju se ne priprema samo pacijent, već i druga strana - kirurg i cijeli kirurški tim. Prije svega, potrebno je odabrati članove operativnog tima, pri čemu, osim visoke profesionalnosti i normalne fizičke kondicije, treba imati na umu usklađenost u radu i psihičku kompatibilnost.

U nekim slučajevima i iskusan kirurg treba se teoretski pripremiti za operaciju, zapamtiti neke anatomske odnose i sl. Važno je pripremiti odgovarajuća tehnička sredstva: naprave, instrumente, šavni materijal. Ali sve je to moguće samo uz planiranu operaciju. Uvijek sve treba biti spremno za hitnu operaciju, kirurg se za nju priprema cijeli život.

Stupanj rizika operacije

Obavezno je utvrditi stupanj rizika nadolazeće operacije za život pacijenta. Ovo je neophodno za stvarnu procjenu situacije, određivanje prognoze. Na stupanj rizika od anestezije i operacije utječu mnogi čimbenici: dob pacijenta, njegovo fizičko stanje, priroda osnovne bolesti, prisutnost i vrsta popratnih bolesti, trauma i trajanje operacije, kvalifikacije kirurg i anesteziolog, način anestezije, razina pružanja kirurških i anestezioloških usluga.

U inozemstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA) prema kojoj se stupanj rizika određuje na sljedeći način.

Planirana operacija

I stupanj rizika - praktički zdravi pacijenti.

II stupanj rizika - lake bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stupanj rizika - teške bolesti s disfunkcijom.

IV stupanj rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji s operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stupanj rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta unutar 24 sata nakon operacije ili bez nje (na umoru).

hitna operacija

VI stupanj rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, hitno operirani.

VII stupanj rizika - pacijenti 3-5 kategorije, hitno operirani.

Prikazana klasifikacija ASA je prikladna, ali se temelji samo na težini početnog stanja pacijenta.

Čini se da je klasifikacija stupnja rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimacije (1989.) najpotpunija i najjasnija (tablica 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje se opće stanje pacijenta te opseg i priroda kirurškog zahvata.

Tablica 9-1.Klasifikacija stupnja rizika operacije i anestezije

intervencija, kao i vrsta anestezije. Drugo, osigurava objektivan sustav bodovanja.

Među kirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna prijeoperacijska priprema može za jedan stupanj smanjiti rizik operacije i anestezije. S obzirom na to da je vjerojatnost

razvoj ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno raste s povećanjem stupnja operativnog rizika, što još jednom naglašava važnost kvalificirane preoperativne pripreme.

Prijeoperacijska epikriza

Sve radnje liječnika u prijeoperativnom razdoblju trebale bi se odraziti u preoperativnoj epikrizi - jednom od najvažnijih dokumenata u povijesti bolesti.

Prijeoperacijsku epikrizu treba izraditi tako da su potpuno jasne indikacije i kontraindikacije za operaciju, potreba njezine provedbe, primjerenost prijeoperacijske pripreme i optimalan izbor kako vrste operacije tako i metode anestezije. Takav dokument je neophodan kako bi se pri ponovljenom sintetičkom pregledu rezultata kliničkog pregleda svakom liječniku koji čita povijest bolesti, a i samom ordinirajućem liječniku, jasno ukazale indikacije i kontraindikacije za operaciju; poteškoće koje se mogu pojaviti u njegovoj provedbi; značajke tijeka postoperativnog razdoblja i druge važne točke. Prijeoperacijska epikriza odražava stupanj spremnosti bolesnika za operaciju i kvalitetu prijeoperacijske pripreme.

Prijeoperacijska epikriza sadrži sljedeće dijelove:

Motivirana dijagnoza;

Indikacije za operaciju;

Kontraindikacije za operaciju;

Operacijski plan;

Vrsta anestezije;

Stupanj rizika od operacije i anestezije;

Krvna grupa i Rh faktor;

Pristanak pacijenta na operaciju;

Sastav kirurškog tima.

Radi jasnoće, u nastavku je izvadak iz povijesti bolesti s preoperativnom epikrizom.

Bolesnik P., 57 godina, pripremljen je za operaciju 3. veljače 2005. s dijagnozom lijevostrane stečene kose reducibilne ingvinalne kile. Dijagnoza je postavljena na temelju:

Pacijent se žali na bolove u lijevoj ingvinalnoj regiji i pojavu izbočine ovdje pri najmanjem fizičkom naporu, izbočina nestaje u mirovanju;

Podaci iz anamneze: prvi put se izbočina pojavila prije 4 godine nakon dizanja utega, od tada su bile tri epizode kršenja (posljednja - prije mjesec dana);

Podaci objektivnog pregleda: u lijevoj ingvinalnoj regiji postoji izbočina dimenzija 4x5 cm, meko-elastične konzistencije, koja se slobodno svodi u trbušnu šupljinu, nalazi se lateralno od sjemene vrpce, vanjski ingvinalni prsten je umjereno proširen (do 2 cm).

Dijagnoza je relativna indikacija za operaciju. Od popratnih bolesti zabilježena je hipertenzija II stupnja (u anamnezi, porast krvnog tlaka do 220/100 mm Hg).

S obzirom na visok rizik od ponovnog kršenja kile, potrebno je izvršiti planiranu operaciju. Klinika je provela tijek antihipertenzivne terapije (tlak se stabilizirao na 150-160/100 mm Hg).

Planira se radikalna operacija lijevostrane ingvinalne kile Lichtensteinovom metodom u lokalnoj anesteziji s elementima neuroleptanalgezije.

Stupanj rizika operacije i anestezije - II. Krvna grupa 0(I) Rh(+) pozitivna. Dobiven je pristanak pacijenta.

Operirao: Kirurg...

asistent - ...

Ordinirajući liječnik (potpis)

Kirurgija

Opće odredbe Povijest

Arheološka iskapanja pokazuju da su se kirurške operacije izvodile i prije naše ere. Štoviše, neki su se pacijenti tada oporavili nakon kraniotomije, uklanjanja kamenca iz mjehura, amputacije.

Kao i sve znanosti, kirurgija je ponovno oživjela u renesansi, kada se, počevši od djela Andreasa Vesaliusa, počela ubrzano razvijati operativna tehnika. No, suvremeni izgled operacijske dvorane, atributi kirurške intervencije formiraju se krajem 19. stoljeća nakon pojave asepse s antisepticima i razvoja anesteziologije.

Značajke kirurške metode liječenja

Operacija u kirurgiji je najvažniji događaj i za pacijenta i za kirurga. U biti, izvedba operacije je ono što razlikuje kirurške specijalnosti od ostalih. Tijekom operacije, kirurg, nakon što je otkrio oboljeli organ, može izravno provjeriti prisutnost patoloških promjena uz pomoć vida i dodira i vrlo brzo izvršiti značajnu korekciju identificiranih kršenja. Pokazalo se da je proces liječenja izrazito koncentriran na ovaj najvažniji događaj - kirurški zahvat. Pacijent je bolestan od akutne upale slijepog crijeva: kirurg izvodi laparotomiju (otvara trbušnu šupljinu) i uklanja slijepo crijevo, čime se bolest radikalno liječi. Kod pacijenta je krvarenje neposredna prijetnja životu: kirurg previja oštećenu žilu - i ništa ne prijeti životu pacijenta. Operacija izgleda kao magija, i to vrlo stvarna: bolesni organ se ukloni, krvarenje se zaustavi itd.

Trenutačno je prilično teško dati jasnu definiciju kirurške operacije. Sljedeće se čini najopćenitijim.

Kirurgija - mehanički utjecaj na organe i tkiva, obično popraćen njihovim odvajanjem kako bi se izložio oboljeli organ i na njemu izvršile terapijske ili dijagnostičke manipulacije.

Ova definicija prvenstveno se odnosi na "obične", otvorene operacije. Nešto odvojeno stoje takve specijalne intervencije kao što su endovaskularne, endoskopske itd.

Glavne vrste kirurških intervencija

Postoji veliki izbor kirurških intervencija. Njihove glavne vrste i tipovi prikazani su u nastavku u klasifikacijama prema određenim kriterijima.

Razvrstavanje po hitnosti

U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se hitni, planirani i hitni zahvati.

hitne operacije

Hitnim operacijama nazivaju se operacije koje se izvode gotovo odmah nakon postavljanja dijagnoze, budući da kasne nekoliko sati ili

čak i minuta izravno ugrožava život pacijenta ili oštro pogoršava prognozu. Obično se smatra nužnim obaviti hitnu operaciju unutar 2 sata od trenutka ulaska pacijenta u bolnicu.

Hitne operacije izvodi dežurna kirurška ekipa u bilo koje doba dana. Kirurška služba bolnice treba uvijek biti spremna za to.

Posebnost hitnih operacija je da postojeća prijetnja životu pacijenta ne dopušta potpuni pregled i punu pripremu. Svrha hitnog kirurškog zahvata prvenstveno je spašavanje života bolesnika u sadašnjem trenutku, a ne mora nužno dovesti do potpunog oporavka bolesnika.

Glavne indikacije za hitne operacije su krvarenje bilo koje etiologije i asfiksija. Ovdje, minuta kašnjenja može dovesti do smrti pacijenta.

Najčešća indikacija za hitnu operaciju je akutni upalni proces u trbušnoj šupljini (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu, strangulirana kila, akutna intestinalna opstrukcija). S takvim bolestima nema neposredne prijetnje životu pacijenta nekoliko minuta, međutim, što se operacija izvodi kasnije, rezultati liječenja su znatno lošiji. To je zbog progresije endotoksikoze i mogućnosti razvoja u bilo kojem trenutku najtežih komplikacija, prvenstveno peritonitisa, koji naglo pogoršava prognozu. U takvim slučajevima prihvatljiva je kratkotrajna prijeoperacijska priprema za uklanjanje nepovoljnih čimbenika (korekcija hemodinamike, ravnoteža vode i elektrolita).

Indikacija za hitnu operaciju su sve vrste akutne kirurške infekcije (apsces, flegmon, gangrena), što je također povezano s progresijom intoksikacije, rizikom od razvoja sepse i drugih komplikacija u prisutnosti nesanitiranog gnojnog žarišta.

Planirane operacije

Planirane operacije nazivaju se operacije, o čijem vremenu ishod liječenja praktički ne ovisi. Prije takvih intervencija, pacijent se podvrgava potpunom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sustava, te u prisutnosti popratnih bolesti - nakon postizanja stupnja remisije kao rezultat odgovarajućeg prijeoperacijska priprema. ove

operacije se izvode ujutro, dan i vrijeme operacije se unaprijed određuju, izvode ih najiskusniji kirurzi u ovom području. Elektivne operacije uključuju radikalne operacije kile (ne strangulirane), proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu i mnoge druge.

Hitne operacije

Hitne operacije zauzimaju srednje mjesto između hitnih i planiranih. Po kirurškim značajkama bliži su planiranim, jer se izvode danju, nakon adekvatnog pregleda i potrebne prijeoperacijske pripreme, provode ih specijalisti ove struke. Odnosno, kirurške intervencije izvode se takozvanim "planiranim redoslijedom". No, za razliku od elektivnih operacija, takve se intervencije ne mogu odgađati na duže vrijeme, jer mogu postupno dovesti do smrti bolesnika ili značajno smanjiti vjerojatnost oporavka.

Hitne operacije obično se izvode unutar 1-7 dana od trenutka dolaska pacijenta ili dijagnosticiranja bolesti.

Dakle, pacijent sa zaustavljenim želučanim krvarenjem može biti operiran sljedeći dan nakon prijema zbog opasnosti od ponovnog krvarenja.

Intervencija za opstruktivnu žuticu ne može se dugo odgoditi, jer postupno dovodi do razvoja nepovratnih promjena u tijelu pacijenta. U takvim slučajevima, intervencija se obično provodi u roku od 3-4 dana nakon potpunog pregleda (otkrivanje uzroka kršenja odljeva žuči, isključivanje virusnog hepatitisa itd.).

U hitne operacije spadaju operacije zloćudnih novotvorina (obično unutar 5-7 dana od dana prijema, nakon potrebnog pregleda). Njihovo dugotrajno odgađanje može dovesti do nemogućnosti izvođenja pune operacije zbog napredovanja procesa (pojava metastaza, tumorska invazija vitalnih organa itd.).

Klasifikacija prema namjeni

Prema namjeni izvođenja, sve operacije dijele se u dvije skupine: dijagnostičke i terapijske.

Dijagnostičke operacije

Svrha dijagnostičkih operacija je razjasniti dijagnozu, odrediti stupanj procesa. Dijagnostičkim operacijama pribjegava se samo u onim slučajevima kada klinički pregled pomoću dodatnih metoda ne dopušta točnu dijagnozu, a liječnik ne može isključiti prisutnost ozbiljne bolesti kod pacijenta, čija se taktika liječenja razlikuje od terapije koja se provodi. .

Dijagnostički zahvati uključuju razne vrste biopsija, posebne dijagnostičke zahvate i tradicionalne kirurške zahvate u dijagnostičke svrhe.

Biopsija.Tijekom biopsije kirurg uzima dio organa (neoplazme) za kasniju histološku pretragu kako bi postavio ispravnu dijagnozu. Postoje tri vrste biopsije:

1. Ekscizijska biopsija. Uklanja se cijela formacija. To je najinformativnije, u nekim slučajevima može imati i terapeutski učinak. Najčešće se koristi ekscizija limfnog čvora (utvrđuje se etiologija procesa: specifična ili nespecifična upala, limfogranulomatoza, metastaze tumora itd.); ekscizija tvorevine mliječne žlijezde (za postavljanje morfološke dijagnoze) - ujedno, ako se otkrije zloćudna izraslina, odmah nakon biopsije radi se medicinski zahvat, a ako se nađe benigni tumor, sama početna operacija je terapeutske prirode. Postoje i drugi klinički primjeri.

2. Incizijska biopsija. Za histološki pregled izrezuje se dio formacije (organa). Na primjer, tijekom operacije otkrivena je povećana, gusta gušterača, koja podsjeća na sliku svoje maligne lezije i indurativnog kroničnog pankreatitisa. Taktika kirurga u ovim bolestima je drugačija. Da bi se razjasnila dijagnoza, moguće je izrezati dio žlijezde za hitan morfološki pregled i, u skladu s njegovim rezultatima, odabrati specifičnu metodu liječenja. Metoda incizijske biopsije može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi ulkusa i karcinoma želuca, trofičnih ulkusa i specifičnih lezija te u mnogim drugim situacijama. Najpotpunija ekscizija mjesta organa na granici patološki promijenjenog i normalnog tkiva. To se posebno odnosi na dijagnozu malignih neoplazmi.

3. Biopsija iglom. Točnije je pripisati ovu manipulaciju ne operacijama, već invazivnim metodama istraživanja. Izvodi se perkutana punkcija organa (formacija), nakon čega se preostali u iglu

mikrokolona, ​​koja se sastoji od stanica i tkiva, nanosi se na staklo i šalje na histološki pregled, a moguće je i citološko ispitivanje punktata. Metodom se dijagnosticiraju bolesti mliječne i štitnjače te jetre, bubrega, krvnog sustava (sternalna punkcija) itd. Ova biopsijska metoda je najmanje točna, ali najjednostavnija i bezopasna za bolesnika.

Specijalne dijagnostičke intervencije. Ova skupina dijagnostičkih operacija uključuje endoskopske pretrage: laparo- i torakoskopiju (endoskopske pretrage kroz prirodne otvore - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - svrstavaju se u posebne metode istraživanja).

Laparo ili torakoskopija se može izvesti kod onkološkog bolesnika kako bi se razjasnio stadij procesa (prisutnost ili odsutnost karcinomatoze seroznih membrana, metastaze). Ove posebne intervencije mogu se izvesti u hitnim slučajevima ako se sumnja na unutarnje krvarenje, prisutnost upalnog procesa u odgovarajućoj šupljini.

Tradicionalne kirurške operacije u dijagnostičke svrhe. Takve se operacije provode u slučajevima kada pregled ne omogućuje postavljanje točne dijagnoze. Najčešće se izvodi dijagnostička laparotomija, ona postaje posljednji dijagnostički korak. Takve operacije mogu se provoditi i planirano i hitno.

Ponekad operacije neoplazmi postaju dijagnostičke. To se događa ako se tijekom revizije organa tijekom operacije utvrdi da stadij patološkog procesa ne dopušta izvođenje potrebnog volumena operacije. Planirana medicinska operacija postaje dijagnostička (određuje se faza procesa).

Primjer.Pacijentu je zakazana ekstirpacija (uklanjanje) želuca zbog raka. Nakon laparotomije nađene su više metastaza u jetri. Izvođenje ekstirpacije želuca prepoznato je kao neprikladno. Trbuh je zašiven. Operacija je postala dijagnostička (određen je IV stadij malignog procesa).

Razvojem kirurgije, usavršavanjem metoda dodatnog pregleda bolesnika sve se rjeđe izvode tradicionalni kirurški zahvati u svrhu dijagnostike.

Medicinske operacije

Medicinske operacije se provode kako bi se poboljšalo stanje bolesnika. Ovisno o njihovom utjecaju na patološki proces

izdvajaju radikalne, palijativne i simptomatske medicinske operacije.

radikalne operacije. Radikalnim operacijama nazivamo operacije koje se izvode s ciljem izlječenja bolesti. U kirurgiji ima mnogo takvih operacija.

Primjer 1Bolesnik ima akutnu upalu slijepog crijeva: kirurg izvrši apendektomiju (ukloni slijepo crijevo) i tako izliječi bolesnika (slika 9-3).

Primjer 2Bolesnik ima stečenu reducibilnu pupčanu kilu. Kirurg uklanja kilu: sadržaj hernijalne vreće se reducira u trbušnu šupljinu, hernijalna vreća se izreže i hernijalni prsten se sanira. Nakon takve operacije pacijent se izliječi od kile (takva operacija se u Rusiji zvala "radikalna operacija pupčane kile").

Primjer 3Pacijent ima karcinom želuca, nema udaljenih metastaza: u skladu sa svim onkološkim principima, radi se subtotalna resekcija želuca s uklanjanjem velikog i malog omentuma, s ciljem potpunog izlječenja bolesnika.

Palijativne operacije. Palijativna kirurgija je usmjerena na poboljšanje stanja bolesnika, ali ne i na njegovo izlječenje od bolesti. Najčešće se takve operacije izvode na pacijentima s rakom, kada je nemoguće radikalno ukloniti tumor, ali se stanje bolesnika može poboljšati uklanjanjem niza komplikacija.

Primjer 1Pacijent ima maligni tumor glave gušterače s klijanjem hepatoduodenalnog ligamenta, kompliciran opstruktivnom žuticom (zbog kompresije zajedničkog žučnog voda) i razvojem duodenalne opstrukcije.

Riža. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slijepog crijeva; b - uklanjanje procesa; c - uranjanje patrljka

(zbog klijanja crijeva tumorom). Zbog prevalencije procesa, radikalna operacija se ne može izvesti. Međutim, moguće je ublažiti stanje bolesnika uklanjanjem najtežih sindroma za njega: opstruktivne žutice i crijevne opstrukcije. Radi se palijativna operacija: koledohojejunostomija i gastrojejunostomija (stvaraju se umjetne premosnice za prolaz žuči i hrane). U ovom slučaju, glavna bolest - tumor gušterače - nije eliminirana.

Primjer 2Bolesnik ima karcinom želuca s udaljenim metastazama u jetri. Velika veličina tumora uzrok je opijenosti i čestih krvarenja. Bolesnik je operiran: učinjena je palijativna resekcija želuca, uklonjen je tumor, što značajno poboljšava stanje bolesnika, ali operacija nije usmjerena na liječenje onkološke bolesti, jer ostaju više metastaza, pa se operacija smatra palijativnom .

Jesu li potrebne palijativne operacije koje ne izliječe bolesnika od osnovne bolesti? - Naravno da. To je zbog sljedećih okolnosti:

Palijativne operacije povećavaju životni vijek bolesnika;

Palijativne intervencije poboljšavaju kvalitetu života;

Nakon palijativne operacije, konzervativno liječenje može biti učinkovitije;

Postoji mogućnost novih metoda koje mogu izliječiti neriješenu temeljnu bolest;

Postoji mogućnost pogreške u dijagnozi, a pacijent se nakon palijativne operacije može gotovo potpuno oporaviti.

Posljednja odredba zahtijeva komentar. U sjećanju bilo kojeg kirurga postoji nekoliko slučajeva kada su nakon palijativnih operacija pacijenti živjeli mnogo godina. Takve situacije su neobjašnjive i neshvatljive, ali se događaju. Mnogo godina nakon operacije, vidjevši živog i zdravog pacijenta, kirurg shvaća da je svojedobno pogriješio u glavnoj dijagnozi i zahvaljuje Bogu što se odlučio na palijativni zahvat, zahvaljujući kojem je uspio spasiti ljudski život.

simptomatske operacije. Općenito, simptomatske operacije nalikuju palijativnim, ali, za razliku od potonjih, nisu usmjerene na poboljšanje stanja pacijenta u cjelini, već na uklanjanje jednog specifičnog simptoma.

Primjer.Pacijent ima rak želuca, želučano krvarenje iz tumora. Izvođenje radikalne ili palijativne resekcije je nemoguće (tumor raste u gušteraču i korijen mezenterija). Kirurg izvodi simptomatsku operaciju: previja želučane žile koje opskrbljuju tumor krvlju kako bi se zaustavilo krvarenje.

Jednostupanjske, višestupanjske i ponovljene operacije

Kirurške intervencije mogu biti jedno- i višestupanjske (dvo-, trostupanjske), kao i ponovljene.

Pojedinačne operacije

Simultanim operacijama nazivaju se operacije kod kojih se u jednom zahvatu izvodi nekoliko uzastopnih faza neposredno, a cilj je potpuno ozdravljenje i rehabilitacija bolesnika. Ovakvi se zahvati u kirurgiji najčešće izvode, a primjeri mogu biti apendektomija, kolecistektomija, resekcija želuca, mastektomija, resekcija štitnjače. U nekim slučajevima, prilično složene kirurške intervencije izvode se u jednoj fazi.

Primjer.Pacijent ima karcinom jednjaka. Kirurg izvodi odstranjenje jednjaka (operacija Torek), nakon čega izvodi plastičnu operaciju jednjaka s tankim crijevom (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Višemomentne operacije

Jednokratne operacije svakako su poželjnije, ali u nekim slučajevima njihovo izvršenje mora biti podijeljeno u zasebne faze. To može biti zbog tri glavna razloga:

Ozbiljnost stanja pacijenta;

Nedostatak potrebnih objektivnih uvjeta;

Nedovoljna kvalifikacija kirurga.

Ozbiljnost stanja pacijenta. U nekim slučajevima početno stanje pacijenta ne dopušta mu da izdrži složenu, dugu i traumatičnu jednofaznu operaciju ili je rizik od njenih komplikacija kod takvog pacijenta puno veći nego inače.

Primjer.Pacijent ima rak jednjaka s teškom disfagijom, što je dovelo do razvoja oštre iscrpljenosti tijela. Neće izdržati složenu operaciju u jednom koraku (pogledajte gornji primjer). Pacijent se podvrgava sličnoj intervenciji, ali u tri faze, vremenski odvojene.

Nametanje gastrostome (za prehranu i normalizaciju općeg stanja).

Nakon 1 mjeseca uklanja se jednjak s tumorom (Torekova operacija), nakon čega se ishrana nastavlja kroz gastrostomu.

5-6 mjeseci nakon druge faze izvodi se plastična operacija jednjaka s tankim crijevom (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Nedostatak potrebnih objektivnih uvjeta. U nekim slučajevima, provedba svih faza odjednom ograničena je prirodom glavnog procesa, njegovim komplikacijama ili tehničkim značajkama metode.

Primjer 1Bolesnik ima karcinom sigmoidnog kolona s razvojem akutne crijevne opstrukcije i peritonitisa. Nemoguće je odmah ukloniti tumor i vratiti prohodnost crijeva, budući da se promjeri aduktivnog i eferentnog crijeva značajno razlikuju, a vjerojatnost razvoja teške komplikacije je posebno velika - neuspjeh šavova anastomoze. U takvim slučajevima moguće je izvesti klasičnu tromomentnu Schlofferovu operaciju.

Nametanje cekostomije sa sanacijom i drenažom trbušne šupljine kako bi se uklonila crijevna opstrukcija i peritonitis.

Resekcija sigmoidnog debelog crijeva s tumorom, što je kulminiralo stvaranjem sigmo-sigmoanastomoze (2-4 tjedna nakon prve faze).

Zatvaranje cekostomije (2-4 tjedna nakon druge faze). Primjer 2 Najupečatljiviji primjer provedbe višestupanjskog

plastična kirurgija kože može poslužiti kao "hodajuće" stablo prema V.P. Filatov (vidi Poglavlje 14), njegova implementacija u jednoj fazi je tehnički nemoguća.

Nedovoljna kvalifikacija kirurga. U nekim slučajevima, kvalifikacija operativnog kirurga omogućuje mu pouzdano obavljanje samo prve faze liječenja, a složenije faze kasnije mogu izvesti drugi stručnjaci.

Primjer.Bolesnik ima veliki čir na želucu s perforacijom. Prikazana je resekcija želuca, ali kirurg ne poznaje tehniku ​​ove operacije. On zašije čir, spasivši pacijenta od komplikacije - teškog peritonitisa, ali ne izliječivši peptički ulkus. Nakon oporavka, pacijent se rutinski podvrgava resekciji želuca u specijaliziranoj ustanovi.

Reoperacije

Ponovljene operacije su one koje se ponovno izvode na istom organu za istu patologiju. Reoperacije izvedene u neposrednom ili ranom postoperativnom razdoblju

da, obično imaju prefiks “re” u nazivu: relaparotomija, retorakotomija itd. Ponovljene operacije mogu se planirati (planirana relaparotomija za sanaciju trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom) i prisilna - s razvojem komplikacija (relaparotomija s neuspjehom gastrojejunostomije nakon resekcije želuca, s krvarenjem u ranom postoperativnom razdoblju).

Kombinirane i kombinirane operacije

Suvremeni razvoj kirurgije omogućuje značajno proširenje opsega kirurških intervencija. Kombinirane i kombinirane operacije postale su norma kirurške djelatnosti.

Kombinirane operacije

Kombinirane (simultane) su operacije koje se rade istodobno na dva ili više organa zbog dvije ili više različitih bolesti. U ovom slučaju, operacije se mogu izvoditi i s jednog i s različitih pristupa.

Apsolutna prednost takvih operacija: za jednu hospitalizaciju, jednu operaciju, jednu anesteziju, pacijent se izliječi od nekoliko patoloških procesa odjednom. Međutim, treba uzeti u obzir blago povećanje invazivnosti intervencije, što može biti neprihvatljivo za bolesnike s komorbiditetima.

Primjer 1Bolesnik ima kolelitijazu i čir na želucu. Izvodi se kombinirana operacija: kolecistektomija i resekcija želuca izvode se istovremeno iz jednog pristupa.

Primjer 2Bolesnik ima varikozne vene safena donjih ekstremiteta i nodularnu netoksičnu strumu. Radi se kombinirana operacija: Babcock-Narat flebektomija i resekcija štitnjače.

Kombinirane operacije

Kombinirane operacije su one kod kojih se u svrhu liječenja jedne bolesti zahvata na više organa.

Primjer.Pacijentica ima rak dojke. Provedite radikalnu mastektomiju i uklanjanje jajnika kako biste promijenili hormonalnu pozadinu.

Klasifikacija operacija prema stupnju infekcije

Klasifikacija prema stupnju infekcije važna je kako za određivanje prognoze gnojnih komplikacija tako i za određivanje načina završetka operacije i načina antibiotske profilakse. Sve operacije su uvjetno podijeljene u četiri stupnja infekcije.

Čiste (aseptične) operacije

Ove operacije uključuju planirane primarne operacije bez otvaranja lumena unutarnjih organa (primjerice, radikalna operacija kile, uklanjanje proširenih vena, resekcija štitnjače).

Učestalost zaraznih komplikacija je 1-2% (u daljnjem tekstu, prema Yu.M. Lopukhin i V.S. Saveliev, 1997).

Operacije s vjerojatnom infekcijom (uvjetno aseptične)

U ovu kategoriju spadaju operacije s otvaranjem lumena organa u kojima je moguća prisutnost mikroorganizama (planirana kolecistektomija, ekstirpacija maternice, flebektomija u području prethodnog tromboflebitisa), ponovljene operacije s mogućom uspavanom infekcijom (cijeljenje ranijih rana). sekundarnom namjerom).

Učestalost infektivnih komplikacija je 5-10%.

Operacije s visokim rizikom od infekcije (uvjetno zaražene)

U takve operacije spadaju zahvati kod kojih je značajniji kontakt s mikroflorom (planirana hemikolonektomija, apendektomija kod flegmonoznog apendicitisa, kolecistektomija kod flegmonoznog ili gangrenoznog kolecistitisa).

Učestalost infektivnih komplikacija je 10-20%.

Operacije s vrlo visokim rizikom od infekcije (zaraženi)

Takve operacije uključuju operacije gnojnog peritonitisa, empijema pleure, perforacije ili oštećenja debelog crijeva, otvaranja apendikularnog ili subdijafragmatičnog apscesa itd. (vidi sliku 9-3).

Učestalost zaraznih komplikacija je više od 50%.

Tipične i atipične operacije

U kirurgiji postoje tipične (standardne) operacije koje se izvode za pojedine bolesti. Na primjer, amputacija ekstremiteta u donjoj trećini bedra, tipična resekcija dvije trećine želuca u liječenju peptičkog ulkusa, tipična hemikolonektomija. Međutim, u nekim slučajevima, kirurg mora primijeniti određene kreativne sposobnosti kako bi modificirao standardne tehnike tijekom operacije u vezi s identificiranim značajkama patološkog procesa. Na primjer, tijekom resekcije želuca zatvorite batrljak dvanaesnika na nestandardan način zbog niske lokacije ulkusa ili proširite volumen hemikolonektomije zbog širenja rasta tumora duž mezenterija crijeva. Atipične operacije se rijetko izvode i obično ukazuju na visoku kreativnost i vještinu kirurga.

Specijalne operacije

Razvoj kirurgije doveo je do pojave minimalno invazivne kirurgije. Ovdje u operacijama, za razliku od tradicionalnih intervencija, nema tipične disekcije tkiva, velike površine rane ili izlaganja oštećenog organa; osim toga koriste posebnu tehničku metodu za izvođenje operacije. Takve kirurške intervencije nazivaju se posebnim. To uključuje mikrokirurške, endoskopske i endovaskularne operacije. Navedene vrste trenutno se smatraju glavnima, iako postoje i kriokirurgija, laserska kirurgija itd. U bliskoj budućnosti tehnološki napredak nedvojbeno će dovesti do razvoja novih vrsta posebnih kirurških intervencija.

Mikrokirurške operacije

Operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta pomoću povećala ili operacijskog mikroskopa. Za njihovu provedbu koriste se posebni mikrokirurški instrumenti i najtanje niti (10/0-2/0). Intervencije traju dovoljno dugo (do 10-12 sati). Primjenom mikrokirurške metode moguće je izvršiti replantaciju prstiju i šake, vratiti prohodnost najmanjih žila, izvršiti operacije na limfnim žilama i živcima.

Endoskopske operacije

Zahvati se izvode pomoću optičkih instrumenata – endoskopa. Dakle, fmožete ukloniti polip iz želuca, disecirati Vaterovu bradavicu i ukloniti kamenac iz zajedničkog žučnog kanala s opstruktivnom žuticom; tijekom bronhoskopije - mehanički ili laserom za uklanjanje malih tumora dušnika i bronha; tijekom cistoskopije - ukloniti kamenac iz mjehura ili terminalnog uretera, izvršiti resekciju adenoma prostate.

Trenutno se široko koriste intervencije koje se izvode uz pomoć endovideo tehnologije: laparoskopske i torakoskopske operacije. Ne prate ih velike kirurške rane, pacijenti se brzo oporavljaju nakon tretmana, a postoperativne komplikacije, kako ranske tako i opće prirode, iznimno su rijetke. Pomoću video kamere i posebnih instrumenata moguće je izvesti laparoskopsku kolecistektomiju, resekciju dijela crijeva, uklanjanje ciste na jajniku, šivanje perforiranog čira na želucu i mnoge druge operacije. Posebnost endoskopskih operacija je njihova niska trauma.

Endovaskularne operacije

Riječ je o intravaskularnim operacijama koje se izvode pod rendgenskom kontrolom. Uz pomoć punkcije, najčešće femoralne arterije, u krvožilni sustav uvode se posebni kateteri i instrumenti koji, u prisutnosti precizne kirurške rane, omogućuju embolizaciju određene arterije, proširenje stenoziranog dijela žile , pa čak i valvularnu plastiku. Kao i endoskopske, takve operacije karakteriziraju manje traume od tradicionalnih kirurških intervencija.

Faze kirurške intervencije

Kirurški zahvat sastoji se od tri faze:

Operativni pristup.

Operativni prijem.

Završetak operacije.

Izuzetak su specijalne minimalno invazivne operacije (endoskopske i endovaskularne), koje nisu u potpunosti karakterizirane uobičajenim kirurškim svojstvima.

Online pristup Svrha

Mrežni pristup dizajniran je za izlaganje zahvaćenog organa i stvaranje potrebnih uvjeta za izvođenje planiranih manipulacija.

Treba imati na umu da se pristup određenom organu može znatno olakšati davanjem posebnog položaja pacijentu na operacijskom stolu (Sl. 9-4). Tome treba posvetiti značajnu pozornost.

zahtjevi za online pristup

Pristup je važna točka operacije. Njegova provedba ponekad traje puno više vremena od operativnog prijema. Glavni zahtjevi za online pristup su sljedeći.

Pristup mora biti dovoljno širok da omogući pogodan operativni prijem. Kirurg mora dovoljno izložiti organ za pouzdano izvođenje osnovnih manipulacija pod vizualnom kontrolom. Smanjenje pristupa nikada se ne smije postići po cijenu smanjenja sigurnosti intervencije. To dobro znaju iskusni kirurzi koji su se susreli s ozbiljnim komplikacijama (princip "veliki kirurg - veliki rez").

Pristup mora biti nježan. Prilikom izvođenja pristupa, kirurg mora zapamtiti da ozljeda uzrokovana time mora biti

Riža. 9-4.Različiti položaji bolesnika na operacijskom stolu: a - tijekom operacija na perineumu; b - tijekom operacija na organima vrata; c - tijekom operacija na bubrezima i organima retroperitonealnog prostora

Riža. 9-5.Vrste uzdužnih, poprečnih i kosih laparotomija: 1 - gornji medijan; 2 - paramedijalni; 3 - transrektalno; 4 - pararektalno; 5 - duž polumjesečeve linije; 6 - lateralna transmuskularna; 7 - donji srednji; 8 - parakostalni (subkostalni); 9 - gornji poprečni; 10 - gornji bočni dio s promjenjivim smjerom; 11 - donji poprečni; 12 - srednji donji bočni dio s promjenjivim smjerom; 13 - Pfannenstielova sekcija

najmanji mogući. Zbog potrebe kombiniranja ovih odredbi, postoji prilično velika raznolikost pristupa za izvođenje kirurških intervencija. Posebno je impresivan broj predloženih pristupa za izvođenje operacija na trbušnim organima. Neki od njih prikazani su na sl. 9-5.

Štedni pristup je jedna od prednosti endovideokirurških operacija, kada se uvođenje laparoskopa i instrumenata u trbušnu šupljinu provodi kroz ubode u trbušnoj stijenci.

Trenutno je broj mogućih pristupa sveden na minimum. Za svaku operaciju postoji tipičan pristup i jedna ili dvije opcije u slučaju da se koristi tipični pristup

nemoguće je (grubi ožiljci nakon prethodnih operacija, deformacije i sl.).

Pristup mora biti anatomski. Prilikom izvođenja pristupa potrebno je voditi računa o anatomskim odnosima i nastojati što manje oštetiti tvorbe, žile i živce. Time se ubrzava pristup i smanjuje broj postoperativnih komplikacija. Dakle, unatoč činjenici da je žučni mjehur mnogo bliže kada se pristupi u desnom hipohondriju, trenutno se rijetko koristi, jer je u ovom slučaju potrebno prijeći sve mišićne slojeve prednjeg trbušnog zida, oštećujući krvne žile i živce. Prilikom izvođenja gornje medijalne laparotomije secira se samo koža, potkožno tkivo i bijela linija abdomena, koji su praktički bez živaca i krvnih žila, što ovaj pristup čini metodom izbora za operacije na svim organima gornjeg dijela. trbušne šupljine, uključujući žučni mjehur. U nekim slučajevima bitna je lokacija pristupa u odnosu na Langerove linije.

Pristup mora biti fiziološki. Prilikom izvođenja pristupa, kirurg mora zapamtiti da naknadno formirani ožiljak ne smije ometati pokrete. To se posebno odnosi na operacije na udovima i zglobovima.

Pristup mora biti kozmetički. Ovaj zahtjev trenutno još nije opće prihvaćen. No, ceteris paribus, rez treba napraviti na najmanje uočljivim mjestima, duž prirodnih nabora. Primjer ovakvog pristupa je dominantna primjena transverzalne Pfannenstielove laparotomije u operacijama na zdjeličnim organima.

Operativni prijem

Operativni prijem je glavna faza operacije, tijekom koje se provodi potreban dijagnostički ili terapeutski učinak. Prije nego što prijeđe izravno na njegovu provedbu, kirurg obavlja reviziju rane kako bi potvrdio dijagnozu iu slučaju neočekivanih kirurških nalaza.

Prema vrsti provedenog terapijskog učinka, razlikuju se nekoliko vrsta kirurškog prijema:

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa;

Uklanjanje dijela organa;

Obnavljanje prekinutih odnosa.

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa

Takve se operacije obično nazivaju "ektomija": apendektomija, kolecistektomija, gastrektomija, splenektomija, strumektomija (uklanjanje guše), ehinokoktomija (uklanjanje ehinokokne ciste) itd.

Uklanjanje dijela organa

Takve se operacije nazivaju "resekcija": resekcija želuca, resekcija jetre, resekcija jajnika, resekcija štitnjače.

Treba napomenuti da se svi izvađeni organi i njihova resecirana područja moraju poslati na planiranu histološku pretragu. Nakon uklanjanja organa ili njihove resekcije, potrebno je obnoviti prolaz hrane, krvi, žuči. Ovaj dio operacije obično je duži od samog uklanjanja i zahtijeva pažljivo izvođenje.

Obnavljanje prekinutih odnosa

U nekim operacijama kirurg ne uklanja ništa. Takvi se zahvati ponekad nazivaju restaurativnim, a ako je potrebno ispraviti prethodno umjetno stvorene strukture - rekonstruktivnim.

U ovu skupinu operacija spadaju razne vrste proteza i vaskularnih premosnica, nametanje biliodigestivnih anastomoza kod opstruktivne žutice, plastika ezofagealnog otvora dijafragme, plastika ingvinalnog kanala kod hernije, nefropeksija kod nefroptoze, plastika uretera u slučaju njegove stenoze itd.

Završetak operacije

Završetku operacije treba posvetiti ništa manje pozornosti od prve dvije faze. Na kraju operacije potrebno je, koliko je to moguće, obnoviti integritet tkiva narušenih pristupom. U tom slučaju potrebno je koristiti optimalne metode povezivanja tkiva, određene vrste šavnog materijala, kako bi se osigurala pouzdanost, brzo zacjeljivanje, funkcionalni i kozmetički učinak (Sl. 9-6).

Prije izravnog pristupa šivanju rane, kirurg mora kontrolirati hemostazu, ugraditi kontrolne drenove prema posebnim indikacijama, a tijekom abdominalnih intervencija provjeriti broj korištenih salveta, kuglica i kirurških instrumenata (obično to radi operacijska sestra).

Slika 9-6.Slojno šivanje rane nakon apendektomije

Ovisno o prirodi operacije, a prije svega o vrsti operacije prema stupnju infekcije, kirurg mora odabrati jednu od mogućnosti dovršetka operacije:

Slojno šivanje rane čvrsto (ponekad s posebnim kozmetičkim šavom);

Slojno šivanje rane s drenažom;

Djelomično šivanje s ostavljanjem tampona;

Šivanje rane s mogućnošću ponovnih planiranih revizija;

Ostaviti ranu nezašivenu, otvorenu.

Tijek postoperativnog razdoblja uvelike ovisi o tome koliko ispravno kirurg odabere metodu za dovršetak operacije.

Velike intraoperativne komplikacije

Glavne intraoperativne komplikacije uključuju krvarenje i oštećenje organa.

Krvarenje

Prevencija krvarenja na operacijskom stolu je sljedeća:

Dobro poznavanje topografske anatomije u području zahvata.

Dovoljan pristup za rad pod vizualnom kontrolom.

Operacija u "suhoj rani" (pažljivo sušenje tijekom intervencije, zaustavljanje minimalnog krvarenja, što otežava razlikovanje tvorbi u rani).

Korištenje odgovarajućih metoda hemostaze (kod oku vidljivih žila dati prednost mehaničkim metodama zaustavljanja krvarenja - podvezivanje i šivanje).

Oštećenje organa

Za sprječavanje intraoperativnog oštećenja organa treba se pridržavati istih načela kao i za prevenciju krvarenja. Osim toga, potreban je pažljiv, pažljiv odnos prema tkivima.

Važno je otkriti oštećenja na operacijskom stolu i adekvatno ih otkloniti. Najopasnije ozljede ne prepoznaju se tijekom operacije.

Intraoperativna prevencija zaraznih komplikacija

Prevencija zaraznih postoperativnih komplikacija uglavnom se provodi na operacijskom stolu. Uz najstrože poštivanje asepse, potrebno je obratiti pozornost na sljedeća pravila.

Pouzdana hemostaza

S nakupljanjem čak i male količine krvi u šupljini rane, povećava se učestalost postoperativnih komplikacija, što je povezano s brzom reprodukcijom mikroorganizama u dobrom hranjivom mediju.

Adekvatna odvodnja

Nakupljanje bilo kakve tekućine u kirurškoj rani značajno povećava rizik od zaraznih komplikacija.

Pažljivo rukovanje tkaninama

Kompresija tkiva instrumentima, njihovo prekomjerno rastezanje, suze dovode do stvaranja velikog broja nekrotičnih tkiva u rani, koja služe kao supstrat za razvoj infekcije.

Promjena alata i pranje ruku nakon zaraženih stadija

Ova mjera služi za sprječavanje kontaktne i implantacijske infekcije. Provodi se nakon završetka kontakta s kožom, šivanja šupljina, završetka faza povezanih s otvaranjem lumena unutarnjih organa.

Ograničenje patološkog fokusa i evakuacija eksudata

Neke operacije uključuju kontakt s zaraženim organom, patološkim fokusom. Ograničite kontakt sa

njega druge tkanine. Da biste to učinili, na primjer, upaljeno slijepo crijevo je umotano u salvetu. Anus tijekom ekstirpacije rektuma prethodno se zašije vrećastim šavom. Prilikom formiranja interintestinalnih anastomoza, prije otvaranja unutarnjeg lumena, slobodna trbušna šupljina pažljivo je ograničena salvetama. Aktivno vakuumsko usisavanje koristi se za uklanjanje gnojnog eksudata ili sadržaja koji istječe iz lumena unutarnjih organa.

Osim patoloških žarišta, oni nužno ograničavaju kožu, jer, unatoč ponovljenoj obradi, može postati izvor mikroflore.

Liječenje rane tijekom operacije antiseptičkim otopinama

U nekim slučajevima, sluznica se tretira antisepticima, u prisustvu eksudata, trbušna šupljina se ispere otopinom nitrofurala, rane se tretiraju povidon-jodom prije šivanja.

Antibiotska profilaksa

Kako bi se smanjio rizik od zaraznih postoperativnih komplikacija, potrebno je da tijekom operacije u krvnoj plazmi pacijenta postoji baktericidna koncentracija antibiotika. Nastavak primjene antibiotika u budućnosti ovisi o stupnju infekcije.

Postoperativno razdoblje. Značaj i glavna svrha

Vrijednost postoperativnog razdoblja je prilično velika. U ovom trenutku pacijentu je potrebna maksimalna pažnja i njega. U to vrijeme se javljaju svi nedostaci u predoperativnoj pripremi i samoj operaciji u vidu komplikacija.

Glavni cilj postoperativnog razdoblja je pospješiti procese regeneracije i prilagodbe koji se odvijaju u tijelu pacijenta, kao i spriječiti, pravovremeno identificirati i nositi se s nastalim komplikacijama.

Postoperativno razdoblje počinje završetkom kirurškog zahvata i završava potpunim oporavkom bolesnika ili stjecanjem trajne invalidnosti. Nažalost, ne dovode sve operacije do potpunog oporavka. Ako a

amputiran ud, odstranjena mliječna žlijezda, odstranjen želudac itd., osoba je uvelike ograničena u svojim sposobnostima, tada se ne može govoriti o potpunom oporavku čak i uz povoljan rezultat same operacije. U takvim slučajevima, kraj postoperativnog razdoblja nastaje kada završi proces rane, a stanje svih tjelesnih sustava se stabilizira.

Fiziološke faze

U postoperativnom razdoblju u tijelu bolesnika dolazi do fizioloških promjena koje se obično dijele u tri faze: kataboličku, obrnuti razvoj i anaboličku.

katabolička faza

Katabolička faza obično traje 5-7 dana. Njegova težina ovisi o težini predoperativnog stanja pacijenta i traumatičnoj prirodi izvedene intervencije. U tijelu se pojačava katabolizam - brza dostava potrebne energije i plastičnih materijala. Istodobno se primjećuje aktivacija simpatoadrenalnog sustava, povećava se protok kateholamina, glukokortikoida i aldosterona u krv. Neurohumoralni procesi dovode do promjene vaskularnog tonusa, što u konačnici uzrokuje poremećaje mikrocirkulacije i redoks procesa u tkivima. Razvija se acidoza tkiva, zbog hipoksije prevladava anaerobna glikoliza.

Kataboličku fazu karakterizira povećana razgradnja proteina, što smanjuje ne samo sadržaj proteina u mišićima i vezivnom tkivu, već i proteine ​​enzima. Gubitak bjelančevina je vrlo značajan i kod ozbiljnih operacija iznosi i do 30-40 g dnevno.

Tijek kataboličke faze značajno je pogoršan dodatkom ranih postoperativnih komplikacija (krvarenje, upala, upala pluća).

Faza regresije

Ova faza postaje prijelazna iz kataboličke u anaboličku. Njegovo trajanje je 3-5 dana. Smanjuje se aktivnost simpatoadrenalnog sustava. Normalizira se metabolizam proteina, što se očituje pozitivnom ravnotežom dušika. Istodobno se nastavlja razgradnja proteina, ali se primjećuje i povećanje njihove sinteze. Rastuća sinteza

glikogena i masti. Postupno anabolički procesi počinju prevladavati nad kataboličkim.

Anabolička faza

Anaboličku fazu karakterizira aktivna obnova funkcija poremećenih u kataboličkoj fazi. Aktivira se parasimpatički živčani sustav, povećava se aktivnost hormona rasta i androgena, naglo se povećava sinteza proteina i masti, obnavljaju se zalihe glikogena. Zbog ovih promjena napreduju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva. Završetak anaboličke faze odgovara potpunom oporavku tijela nakon operacije. To se obično događa nakon otprilike 3-4 tjedna.

Klinički stadiji

U klinici je postoperativno razdoblje konvencionalno podijeljeno u tri dijela:

Rano - 3-5 dana;

Kasno - 2-3 tjedna;

Daljinska (rehabilitacija) - obično od 3 tjedna do 2-3 mjeseca.

Značajke tijeka kasnih i udaljenih faza postoperativnog razdoblja u potpunosti ovise o prirodi osnovne bolesti, to je predmet privatne kirurgije.

Rano postoperativno razdoblje je vrijeme kada je tijelo bolesnika primarno zahvaćeno kirurškom traumom, djelovanjem anestezije i prisilnim položajem bolesnika. U biti, tijek ranog postoperativnog razdoblja je tipičan i ne ovisi posebno o vrsti operacije i prirodi osnovne bolesti.

Općenito, rano postoperativno razdoblje odgovara kataboličkoj fazi postoperativnog razdoblja, a kasno razdoblje odgovara anaboličkoj fazi.

Značajke ranog postoperativnog razdoblja

Rano postoperativno razdoblje može biti nekomplicirano i komplicirano.

Nekomplicirano postoperativno razdoblje

U nekompliciranom postoperativnom razdoblju dolazi do niza promjena u funkcioniranju glavnih organa i sustava u tijelu.

stabljika. To je zbog utjecaja čimbenika kao što su psihički stres, anestezija, bol u području kirurške rane, prisutnost nekroze i ozlijeđenih tkiva u području operacije, prisilni položaj pacijenta, hipotermija , i pothranjenost.

U normalnom, nekompliciranom tijeku postoperativnog razdoblja, reaktivne promjene koje se javljaju u tijelu obično su umjereno izražene i traju 2-3 dana. Istodobno se bilježi groznica do 37,0-37,5 ° C. Promatrajte inhibiciju procesa u središnjem živčanom sustavu. Mijenja se sastav periferne krvi: umjerena leukocitoza, anemija i trombocitopenija, povećava se viskoznost krvi.

Glavni zadaci u nekompliciranom postoperativnom razdoblju: korekcija promjena u tijelu, kontrola funkcionalnog stanja glavnih organa i sustava; poduzimanje mjera za sprječavanje mogućih komplikacija.

Intenzivna njega u nekompliciranom postoperativnom razdoblju je sljedeća:

Borba protiv boli;

Obnavljanje funkcija kardiovaskularnog sustava i mikrocirkulacije;

Prevencija i liječenje zatajenja disanja;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita;

Terapija detoksikacije;

Uravnotežena prehrana;

Kontrola funkcija ekskretornog sustava.

Osvrnimo se detaljno na načine rješavanja boli, budući da su druge mjere dio anesteziologa-reanimatora.

Za smanjenje sindroma boli koriste se vrlo jednostavni i prilično složeni postupci.

Zauzimanje pravog položaja u krevetu

Potrebno je što više opustiti mišiće u području kirurške rane. Nakon operacija na organima trbušne i prsne šupljine, za to se koristi Fowlerov polusjedeći položaj: uzglavni dio kreveta je podignut za 50 cm, donji udovi su savijeni u zglobovima kuka i koljena (kut je oko 120?).

Nošenje zavoja

Nošenje zavoja značajno smanjuje bol u rani, osobito pri kretanju i kašljanju.

Primjena narkotičkih analgetika

Neophodno je u prva 2-3 dana nakon opsežnih operacija abdomena. Koriste se trimeperidin, morfin + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfin.

Primjena nenarkotičkih analgetika

Potrebno je u prva 2-3 dana nakon manjih operacija i počevši od 3 dana nakon traumatskih intervencija. Koriste se injekcije metamizol natrija. Moguće je koristiti tablete.

Korištenje sedativa

Omogućuje vam povećanje praga osjetljivosti na bol. diazepam itd.

Epiduralna anestezija

Važna metoda ublažavanja boli u ranom postoperativnom razdoblju tijekom operacija na trbušnim organima, jer osim metode ublažavanja boli služi i kao moćno sredstvo za prevenciju i liječenje postoperativne intestinalne pareze.

Komplicirano postoperativno razdoblje

Komplikacije koje se mogu javiti u ranom postoperativnom razdoblju dijele se prema organima i sustavima u kojima nastaju. Često su komplikacije posljedica prisutnosti komorbiditeta u pacijenta. Shema (slika 9-7) prikazuje najčešće komplikacije ranog postoperativnog razdoblja.

Tri glavna čimbenika pridonose razvoju komplikacija:

Prisutnost postoperativne rane;

prisilni položaj;

Utjecaj kirurške traume i anestezije.

Glavne komplikacije ranog postoperativnog razdoblja

Najčešće i najopasnije komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju su komplikacije od strane rane, kardiovaskularnog, dišnog, probavnog i mokraćnog sustava te nastanak dekubitusa.

Riža. 9-7.Komplikacije ranog postoperativnog razdoblja (po organima i sustavima)

Komplikacije rane

U ranom postoperativnom razdoblju sa strane rane moguće su sljedeće komplikacije:

Krvarenje;

Razvoj infekcije;

Divergencija šavova.

Osim toga, prisutnost rane povezana je s sindromom boli, koji se manifestira u prvim satima i danima nakon operacije.

Krvarenje

Krvarenje je najteža komplikacija, koja ponekad ugrožava život pacijenta i zahtijeva drugu operaciju. Prevencija krvarenja uglavnom se provodi tijekom operacije. U postoperativnom razdoblju, kako bi se spriječilo krvarenje, na ranu se stavlja obloga od leda ili pijeska. Za pravovremenu dijagnozu pratite puls, krvni tlak, crvenu krvnu sliku. Krvarenja nakon operacije mogu biti tri vrste:

Vanjski (krvarenje se javlja u kirurškoj rani, što uzrokuje vlaženje zavoja);

Krvarenje kroz drenažu (krv počinje teći kroz drenažu ostavljenu u rani ili nekoj vrsti šupljine);

Unutarnje krvarenje (krv teče u unutarnje šupljine tijela ne ulazeći u vanjsku sredinu), dijagnoza unutarnjeg krvarenja je posebno teška i postavlja se na temelju posebnih simptoma i znakova.

Razvoj infekcije

Na operacijskom stolu postavljaju se temelji prevencije infekcije rane. Nakon operacije treba pratiti normalno funkcioniranje odvoda, jer nakupljanje neevakuirane tekućine može postati dobro tlo za razmnožavanje mikroorganizama i uzrokovati proces gnojenja. Osim toga, potrebno je provesti prevenciju sekundarne infekcije. Za to je potrebno sljedećeg dana nakon operacije bolesnika previti kako bi se uklonio zavojni materijal koji je uvijek mokar zdravim iscjetkom iz rane, rubove rane tretirati antiseptikom i primijeniti zaštitni aseptični zavoj. Nakon toga zavoj se mijenja svaka 3-4 dana ili, prema indikacijama, češće (zavoj se smočio, odlijepio i sl.).

Divergencija šavova

Divergencija šavova posebno je opasna nakon operacija na trbušnoj šupljini. Ovo stanje se naziva eventration. Može biti povezan s tehničkim pogreškama u šivanju rane, kao i sa značajnim povećanjem intraabdominalnog tlaka (s parezom crijeva, peritonitisom, upalom pluća s teškim sindromom kašlja) ili razvojem infekcije u rani. Za prevenciju odstupanja šavova tijekom ponovljenih operacija i visokog rizika od razvoja

Riža. 9-8 (prikaz, ostalo). Šivanje rane prednjeg trbušnog zida na cijevima

Ova komplikacija se koristi za šivanje rane prednjeg trbušnog zida gumbima ili cjevčicama (slika 9-8).

Komplikacije iz kardiovaskularnog sustava

U postoperativnom razdoblju može doći do infarkta miokarda, aritmija i akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Razvoj ovih komplikacija obično je povezan s popratnim bolestima, pa njihova prevencija uvelike ovisi o liječenju popratne patologije.

Važan problem je prevencija tromboembolijskih komplikacija, od kojih je najčešća plućna embolija, teška komplikacija, jedan od čestih uzroka smrti u ranom postoperativnom razdoblju.

Razvoj tromboze nakon operacije posljedica je usporavanja protoka krvi (osobito u venama donjih ekstremiteta i male zdjelice), povećanja viskoznosti krvi, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, nestabilne hemodinamike i aktivacije koagulacijski sustav zbog intraoperativnog oštećenja tkiva. Rizik od plućne embolije posebno je visok u starijih pretilih bolesnika s popratnom patologijom kardiovaskularnog sustava, prisutnošću varikoznih vena donjih ekstremiteta i poviješću tromboflebitisa.

Principi prevencije tromboembolijskih komplikacija:

Rano aktiviranje bolesnika;

Utjecaj na mogući izvor (na primjer, liječenje tromboflebitisa);

Osiguravanje stabilne hemodinamike;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita s tendencijom hemodilucije;

Korištenje antitrombocitnih sredstava i drugih sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi;

Primjena antikoagulansa (npr. heparin natrij, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij) u bolesnika s povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Komplikacije iz dišnog sustava

Uz razvoj najteže komplikacije - akutnog respiratornog zatajenja, povezanog prvenstveno s posljedicama anestezije, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji postoperativne upale pluća - jednog od najčešćih uzroka smrti pacijenata u postoperativnom razdoblju.

Principi prevencije:

Rano aktiviranje bolesnika;

Antibiotska profilaksa;

Adekvatan položaj u krevetu;

Vježbe disanja, posturalna drenaža;

Ukapljivanje sputuma i uporaba ekspektoransa;

Sanacija traheobronhalnog stabla u teško bolesnih bolesnika (kroz endotrahealni tubus uz produljenu mehaničku ventilaciju ili kroz posebno primijenjenu mikrotraheostomiju tijekom spontanog disanja);

Senf flasteri, banke;

Masaža, fizioterapija.

Komplikacije iz probavnih organa

Razvoj neuspjeha anastomoze i peritonitisa nakon operacije obično je povezan s tehničkim značajkama operacije i stanjem želuca ili crijeva zbog osnovne bolesti, što je predmet razmatranja u privatnoj kirurgiji.

Nakon operacija na organima trbušne šupljine, u jednom ili drugom stupnju, moguć je razvoj paralitičkog ileusa (pareza crijeva). Intestinalna pareza značajno remeti procese probave. Povećanje intraabdominalnog tlaka dovodi do visokog položaja dijafragme, poremećaja ventilacije pluća i srčane aktivnosti. Osim toga, postoji redistribucija tekućine u tijelu, apsorpcija otrovnih tvari iz lumena crijeva.

Tijekom operacije postavljaju se temelji za prevenciju pareze crijeva (pažljiv odnos prema tkivima, minimalna infekcija).

trbušne šupljine, pažljiva hemostaza, novokainska blokada korijena mezenterijuma na kraju intervencije).

Principi prevencije i kontrole intestinalne pareze nakon operacije:

Rano aktiviranje bolesnika;

Racionalna prehrana;

Drenaža želuca;

Epiduralna blokada (ili pararenalna novokainska blokada);

Uvođenje cijevi za odvod plina;

Hipertonični klistir;

Primjena stimulansa motiliteta (npr. hipertonična fiziološka otopina, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapeutski postupci (dijadinamička terapija).

Komplikacije iz mokraćnog sustava

U postoperativnom razdoblju moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega, poremećaja bubrežne funkcije zbog neadekvatne sistemske hemodinamike te pojave upalnih bolesti (pijelonefritis, cistitis, uretritis i dr.). Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti diurezu, i to ne samo dnevnu, već i satnu diurezu.

Razvoj upalnih i nekih drugih komplikacija olakšava zadržavanje urina, što se često opaža nakon operacije. Poremećaj mokrenja, koji ponekad dovodi do akutne retencije urina, ima refleksnu prirodu i javlja se kao posljedica reakcije na bol u rani, refleksne napetosti trbušnih mišića i djelovanja anestezije.

U slučaju kršenja mokrenja, najprije se poduzimaju jednostavne mjere: pacijentu se dopušta da ustane, može ga se odvesti na zahod kako bi se uspostavila situacija poznata u činu mokrenja, daju se analgetici i antispazmodici, topli jastučić za grijanje postavljen na suprapubičnu regiju. Uz neučinkovitost ovih mjera, potrebno je provesti kateterizaciju mokraćnog mjehura.

Ako bolesnik ne može mokriti, potrebno je ispuštati mokraću kateterom najmanje jednom svakih 12 sati.Prilikom kateterizacije moraju se pažljivo pridržavati aseptičkih pravila. U slučajevima kada je stanje bolesnika teško i potrebno je stalno praćenje diureze, kateter se ostavlja u mokraćnom mjehuru cijelo vrijeme ranog postoperativnog razdoblja.

racionalno razdoblje. U isto vrijeme, mjehur se pere dva puta dnevno antiseptikom (nitrofuralom) kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Prevencija i liječenje dekubitusa

Dekubitusi – aseptička nekroza kože i dubljih tkiva zbog poremećene mikrocirkulacije zbog njihove dugotrajne kompresije.

Nakon operacije dekubitus se obično stvara kod teških starijih bolesnika koji su dugo bili u prisilnom položaju (ležeći na leđima).

Najčešće se dekubitusi javljaju na križnoj kosti, u predjelu lopatica, na zatiljku, na stražnjoj strani pregiba lakta i na petama. Upravo u tim područjima koštano tkivo se nalazi prilično blizu i dolazi do izražene kompresije kože i potkožnog tkiva.

Prevencija

Prevencija dekubitusa sastoji se od sljedećih aktivnosti:

Rano aktiviranje (ako je moguće, staviti, sjediti pacijente ili barem okrenuti s boka na bok);

Čista suha posteljina;

Gumeni krugovi (postavljaju se u području najčešćih lokalizacija dekubitusa kako bi se promijenila priroda pritiska na tkivo);

Antidekubitalni madrac (madrac sa stalnom promjenom pritiska u odvojenim dijelovima);

Masaža;

Tretman kože antisepticima.

Faze razvoja

Postoje tri faze razvoja dekubitusa:

Ishemijski stadij: tkiva postaju blijeda, osjetljivost je poremećena.

Stadij površinske nekroze: pojavljuje se oteklina, hiperemija, u središtu se formiraju područja nekroze crne ili smeđe boje.

Stadij gnojne fuzije: pridružuje se infekcija, napreduju upalne promjene, pojavljuje se gnojni iscjedak, proces se širi duboko, sve do oštećenja mišića i kostiju.

Liječenje

U liječenju rana od dekubitusa neophodno je pridržavati se svih mjera prevencije, jer su one, u jednoj ili drugoj mjeri, usmjerene na uklanjanje etiološkog čimbenika.

Lokalno liječenje dekubitusa ovisi o stadiju procesa.

Stadij ishemije - koža se tretira kamfornim alkoholom koji izaziva vazodilataciju i poboljšava protok krvi u koži.

Stadij površinske nekroze - zahvaćeno područje tretira se 5% otopinom kalijevog permanganata ili 1% alkoholnom otopinom briljantne zelene boje. Ove tvari imaju učinak tamnjenja, stvaraju krastu koja sprječava pridruživanje infekcije.

Stadij gnojne fuzije - liječenje se provodi prema principu liječenja gnojne rane. Treba napomenuti da je dekubitus mnogo lakše spriječiti nego liječiti.

Apsolutni - šok (ozbiljno stanje tijela, blizu terminala), osim hemoragijskog s kontinuiranim krvarenjem; akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularni inzult (moždani udar), osim metoda kirurške korekcije ovih stanja, te prisutnost apsolutnih indikacija (perforirani ulkus dvanaesnika, akutni apendicitis, strangulirana kila)

Relativna - prisutnost popratnih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sustava, dišnog sustava, bubrega, jetre, krvnog sustava, pretilosti, dijabetes melitusa.

Preliminarna priprema kirurškog polja

Jedan od načina za sprječavanje kontaktne infekcije.

Prije planiranog zahvata potrebno je provesti potpunu sanaciju. Da biste to učinili, navečer prije operacije, pacijent se mora istuširati ili okupati, staviti čisto donje rublje; uz to se mijenja i posteljina. Ujutro na dan operacije medicinska sestra suhom metodom brije dlake na području nadolazeće operacije. To je neophodno, jer prisutnost kose uvelike komplicira liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju zaraznih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično se ograničavaju samo na brijanje dlaka na području operacije.

"Prazan trbuh"

Kod punog želuca nakon anestezije sadržaj iz njega može početi pasivno otjecati u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulaziti u grkljan, dušnik i bronhalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih putova, što bez hitnih mjera dovodi do smrti bolesnika ili najtežu komplikaciju - aspiracijsku upalu pluća.

Probava

Prije planirane operacije pacijentima je potrebno učiniti klistir za čišćenje kako kod opuštanja mišića na operacijskom stolu ne bi došlo do nevoljne defekacije Prije hitnih operacija nije potrebno raditi klistir – za to nema vremena, a ovo postupak je težak za pacijente u kritičnom stanju. Nemoguće je izvesti klistir tijekom hitnih operacija akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do puknuća njegove stijenke, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje mjehura

Za to je pacijent sam mokrio prije operacije. Potreba za kateterizacijom mjehura je rijetka, uglavnom tijekom hitnih operacija. To je potrebno ako je stanje bolesnika teško, ako je bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste kirurških intervencija (kirurgija na zdjeličnim organima).

Premedikacija- uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju. Premedikacija prije planirane operacije uključuje uvođenje sedativa i hipnotika noć prije operacije i uvođenje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daje samo narkotički analgetik i atropin.

Stupanj rizika operacije

U inozemstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA) prema kojoj se stupanj rizika određuje na sljedeći način.

Planirana operacija

I stupanj rizika - praktički zdravi pacijenti.

II stupanj rizika - lake bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stupanj rizika - teške bolesti s disfunkcijom.

IV stupanj rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji s operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stupanj rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta unutar 24 sata nakon operacije ili bez nje (na umoru).

hitna operacija

VI stupanj rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, hitno operirani.

VII stupanj rizika - pacijenti 3-5 kategorije, hitno operirani.

Prikazana klasifikacija ASA je prikladna, ali se temelji samo na težini početnog stanja pacijenta.

Čini se da je klasifikacija stupnja rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimacije (1989.) najpotpunija i najjasnija (tablica 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje se opće stanje pacijenta i volumen, priroda kirurške intervencije, kao i vrsta anestezije. Drugo, osigurava objektivan sustav bodovanja.

Među kirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna prijeoperacijska priprema može za jedan stupanj smanjiti rizik operacije i anestezije. S obzirom da se vjerojatnost razvoja ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno povećava s povećanjem stupnja operativnog rizika, to još jednom naglašava važnost kvalificirane prijeoperacijske pripreme.

Indikacije. Dodijelite vitalne indikacije (apsolutne) i relativne. Označavajući indikacije za operaciju, potrebno je odražavati redoslijed njezine provedbe - hitan, hitan ili planiran. Hitna pomoć: o.apendicitis, o. kirurške bolesti trbušnih organa, traumatske ozljede, tromboze i embolije, nakon reanimacije.

Kontraindikacije. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za kirurško liječenje. Raspon apsolutnih kontraindikacija trenutno je oštro ograničen, one uključuju samo agonalno stanje bolesnika. U prisutnosti apsolutnih kontraindikacija, operacija se ne izvodi čak ni prema apsolutnim indikacijama. Dakle, kod bolesnika s hemoragičnim šokom i unutarnjim krvarenjem operaciju treba započeti paralelno s mjerama protiv šoka - kod nastavka krvarenja šok se ne može zaustaviti, samo će hemostaza omogućiti izvođenje bolesnika iz šoka.

196. Stupanj operativnog i anesteziološkog rizika. Izbor anestezije i priprema za nju. Priprema za hitan slučaj operacije. Pravne i pravne osnove za provođenje pregleda i operativnih zahvata.

PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE I KIRURŠKOG ZAHVATA Stupanj rizika kirurškog zahvata može se odrediti na temelju stanja pacijenta, volumena i prirode kirurškog zahvata, usvojenog od strane Američkog društva anesteziologa - ASA. Prema težini somatskog stanja: ja (1 bod)- bolesnici u kojih je bolest lokalizirana i ne uzrokuje sustavne poremećaje (gotovo zdravi); II (2 boda)- bolesnici s blagim ili umjerenim poremećajima koji u manjoj mjeri remete vitalnu aktivnost tijela bez izraženih pomaka u homeostazi; III (3 boda)- pacijenti s teškim sustavnim poremećajima koji značajno ometaju vitalnu aktivnost tijela, ali ne dovode do invaliditeta; IV (4 boda)- bolesnika s teškim sustavnim poremećajima koji predstavljaju ozbiljnu opasnost za život i dovode do invaliditeta; V (5 bodova)- bolesnika čije je stanje toliko teško da se može očekivati ​​da će umrijeti unutar 24 sata. Prema obimu i prirodi kirurške intervencije: ja (1 bod)- male operacije na površini tijela i trbušnih organa (uklanjanje površinski smještenih i lokaliziranih tumora, otvaranje malih apscesa, amputacija prstiju na rukama i nogama, podvezivanje i uklanjanje hemoroida, nekomplicirana apendektomija i herniotomija); 2 (2 boda)- operacije srednje težine (uklanjanje površinski smještenih malignih tumora koji zahtijevaju prošireni zahvat; otvaranje apscesa smještenih u šupljinama; amputacija segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; zahvati na perifernim žilama; komplicirane apendektomije i herniotomije koje zahtijevaju prošireni zahvat; probna laparotomija i torakotomija drugi slični po složenosti i obimu zahvata; 3 (3 boda)- opsežne kirurške intervencije: radikalne operacije na trbušnim organima (osim gore navedenih); radikalne operacije na organima dojke; proširene amputacije udova - transiliosakralna amputacija donjeg uda itd., operacije mozga; 4 (4 boda)- operacije srca, velikih krvnih žila i drugi složeni zahvati koji se izvode u posebnim uvjetima - umjetna cirkulacija, hipotermija i dr. Gradacija hitnih operacija provodi se na isti način kao i planirane. Međutim, oni su označeni indeksom "E" (hitno). Kada je označen u povijesti bolesti, brojnik označava rizik težinom stanja, a nazivnik - volumenom i prirodom kirurške intervencije. Klasifikacija operativnog i anesteziološkog rizika. MNOAR-89 Godine 1989., Moskovsko znanstveno društvo anesteziologa i reanimacije usvojilo je i preporučilo za upotrebu klasifikaciju koja omogućuje kvantitativnu (u bodovima) procjenu operativnog i anestetičkog rizika prema tri glavna kriterija: - opće stanje pacijenta; - volumen i priroda kirurškog zahvata; - priroda anestezije. Procjena općeg stanja pacijenta. Zadovoljavajuće (0,5 bodova): somatski zdravi pacijenti s lokaliziranom kirurškom bolešću ili nepovezanom s osnovnom kirurškom bolešću. Umjerena ozbiljnost (1 bod): Bolesnici s blagim ili umjerenim sustavnim poremećajima povezanim ili nepovezanim s osnovnom kirurškom bolešću. Teško (2 boda): bolesnika s teškim sustavnim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani s kirurškom bolešću. Izuzetno teške (4 boda): bolesnika s izrazito teškim sustavnim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani s kirurškom bolešću i predstavljaju opasnost za život bolesnika bez kirurškog zahvata ili tijekom kirurškog zahvata. Terminal (6 bodova): bolesnici u terminalnom stanju s teškim simptomima dekompenzacije funkcija vitalnih organa i sustava, kod kojih se može očekivati ​​smrt tijekom operacije ili u sljedećih nekoliko sati bez nje. Procjena volumena i prirode operacije. Manji abdominalni ili manji kirurški zahvati na površinama tijela (0,5 bodova). Složenije i dugotrajnije operacije na površini tijela, kralježnici, živčanom sustavu i operacijama na unutarnjim organima (1 bod). Velike ili dugotrajne operacije u različitim područjima kirurgije, neurokirurgije, urologije, traumatologije, onkologije (1,5 bodova). Složene i dugotrajne operacije na srcu i velikim žilama (bez primjene IR), kao i proširene i rekonstruktivne operacije u kirurgiji raznih područja (2 boda). Složene operacije na srcu i velikim žilama uz primjenu IR i transplantacije unutarnjih organa (2,5 boda). Procjena prirode anestezije. Različite vrste lokalni pojačana anestezija (0,5 bodova). Regionalna, epiduralna, spinalna, intravenska ili inhalacijska anestezija sa spontanim disanjem ili uz kratkotrajnu potpomognutu ventilaciju pluća preko maske aparata za anesteziju (1 bod). Uobičajene standardne opcije za opću kombiniranu anesteziju s intubacijom dušnika uz primjenu inhalacijske, neinhalacijske ili nemedicinske anestezije (1,5 bodova). Kombinirana endotrahealna anestezija uz primjenu inhalacijskih neinhalacijskih anestetika te njihove kombinacije s metodama regionalne anestezije, kao i posebnim metodama anestezije i korektivnog intenzivnog liječenja (umjetna hipotermija, infuzijsko-transfuzijska terapija, kontrolirana hipotenzija, cirkulatorna potpora, pejsing i dr.) (2 boda). Kombinirana endotrahealna anestezija uz primjenu inhalacijskih i neinhalacijskih anestetika u uvjetima IR, HBO i dr. uz složenu primjenu posebnih metoda anestezije., intenzivna njega i reanimacija (2,5 boda). Stupanj rizika: I stupanj(sporedno) - 1,5 bod; II stupanj stručne spreme(umjereno) -2-3 boda; III stupanj stručne spreme(značajno) - 3,5-5 bodova; IV stupanj stručne spreme(visoka) - 5,5-8 bodova; V stupanj stručne spreme(izrazito visoka) - 8,5-11 bodova. Uz hitnu anesteziju prihvatljivo je povećanje rizika od 1 boda.

Pripreme za hitne operacije

Obim pripreme bolesnika za hitan operativni zahvat određen je hitnošću zahvata i težinom stanja bolesnika. Minimalna priprema se provodi u slučaju krvarenja, šoka (djelomična sanacija, brijanje kože u području operativnog polja). Pacijenti s peritonitisom zahtijevaju pripremu za korekciju metabolizma vode i elektrolita.Ako je operacija predviđena pod anestezijom, želudac se prazni pomoću debele sonde. S niskim krvnim tlakom, ako nije uzrokovano krvarenjem, intravenska primjena krvnih nadomjestaka hemodinamičkog djelovanja, glukoze, prednizolona (90 mg) trebala bi povećati krvni tlak na razinu od 90-100 mm Hg. Umjetnost.

Priprema za hitnu operaciju. U stanjima koja ugrožavaju život bolesnika (rana, po život opasan gubitak krvi i sl.) ne provodi se nikakva priprema, bolesnik se hitno doprema u operacijsku salu, bez skidanja odjeće. U takvim slučajevima operacija započinje istodobno s anestezijom i reanimacijom (reanimacijom) bez ikakve pripreme.

Prije ostalih hitnih operacija, pripreme za njih još uvijek se provode, ali u znatno smanjenom opsegu. Nakon donošenja odluke o potrebi operacije, paralelno se provodi predoperacijska priprema s nastavkom pregleda bolesnika od strane kirurga i anesteziologa. Dakle, priprema usne šupljine je ograničena na ispiranje ili trljanje. Priprema gastrointestinalnog trakta može uključivati ​​evakuaciju želučanog sadržaja, pa čak i ostavljanje želučane nazalne sonde (na primjer, kod crijevne opstrukcije) tijekom trajanja operacije. Klistir se rijetko daje, dopušten je samo sifonski klistir kada se pokušava konzervativno liječiti crijevna opstrukcija. Kod svih ostalih akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine klistir je kontraindiciran.

Higijenski postupak vode provodi se u skraćenom obliku - tuširanje ili pranje pacijenta. Međutim, priprema kirurškog polja provodi se u potpunosti. Ako je potrebno pripremiti pacijente koji su došli s proizvodnje ili s ulice, čija je koža jako kontaminirana, priprema kože bolesnika započinje mehaničkim čišćenjem kirurškog polja, koje u tim slučajevima treba biti najmanje 2 puta veće od operativnog polja. namjeravani rez. Koža se čisti sterilnom vatom od gaze navlaženom jednom od sljedećih tekućina: etil eter, 0,5% otopina amonijaka, čisti etil alkohol. Nakon čišćenja kože dlake se briju i dodatno se priprema kirurško polje.

U svakom slučaju, medicinska sestra od liječnika treba dobiti jasne upute o tome koliko i do kada mora ispunjavati svoje obveze.

197. Priprema bolesnika za operaciju. Ciljevi treninga. Deontološka priprema. Medicinska i fizička priprema bolesnika. Uloga tjelesnog treninga u prevenciji postoperativnih zaraznih komplikacija. Priprema usne šupljine, priprema gastrointestinalnog trakta, kože.

Pitanje kirurškog liječenja kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska zahtijeva kvalificiranu odluku (nakon temeljitog pregleda) uz sudjelovanje neurologa, neurokirurga, terapeuta (iu nekim slučajevima uz sudjelovanje ortopeda i / ili reumatologa). ).

Nažalost, operacija se često izvodi u nedostatku odgovarajućih indikacija (o čemu će biti riječi u ovom članku), što je prepuno formiranja sindroma kronične postdiscektomijske boli ili sindroma neuspjele operacije leđa (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), što je uzrokovano mnogim čimbenicima, na primjer, kršenjem biomehanike pokreta u operiranom segmentu kralježnice, priraslicama, kroničnim epiduritisom itd.

Razmotrite indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska, koje objavljuju vodeći stručnjaci iz područja neurologije, veterinarske neurologije i manualne terapije.

U članku profesora, d.m.s. O.S. Levina (Odjel za neurologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva) "Dijagnostika i liječenje vertebrogene lumbosakralne radikulopatije" u odnosu na problem koji razmatramo, naznačeno je sljedeće:

Nedavne opsežne studije pokazale su da, iako rano kirurško liječenje nedvojbeno dovodi do bržeg ublažavanja boli, nakon šest mjeseci, godinu ili dvije, ono nema prednosti u glavnim pokazateljima bolnog sindroma i stupnja invaliditeta u odnosu na konzervativnu terapiju te ima ne smanjuju rizik od kronične boli.

Ispostavilo se da vrijeme kirurške intervencije općenito ne utječe na njegovu učinkovitost. S tim u vezi, u nekompliciranim slučajevima vertebrogene radikulopatije, odluka o kirurškom liječenju može se odgoditi za 6-8 tjedana, tijekom kojih treba provesti adekvatnu (!) konzervativnu terapiju. Očuvanje intenzivnog sindroma radikularne boli, ozbiljno ograničenje pokretljivosti, otpornost na konzervativne mjere tijekom ovih razdoblja mogu biti indikacije za kiruršku intervenciju.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kompresija korijena cauda equina s parezom stopala, anestezija anogenitalnog područja, disfunkcija zdjeličnih organa. Indikacija za operaciju također može biti povećanje neuroloških simptoma, poput slabosti mišića. Što se tiče ostalih slučajeva, pitanja o prikladnosti, optimalnom vremenu i načinu kirurškog liječenja ostaju predmetom rasprave.

Posljednjih godina, uz tradicionalnu diskektomiju, korištene su pošteđenije metode kirurške intervencije; mikrodiscektomija, laserska dekompresija (vaporizacija) intervertebralnog diska, visokofrekventna ablacija diska itd. Na primjer, laserska vaporizacija potencijalno je učinkovita kod radikulopatije povezane s hernijom diska uz održavanje cjelovitosti fibroznog prstena, njegovo ispupčenje za ne više od 1/3 sagitalne veličine spinalnog kanala (oko 6 mm) i u nedostatku poremećaja kretanja ili simptoma kompresije korijena u konjskom repu bolesnika. Minimalno invazivna intervencija proširuje raspon indikacija za nju. Ipak, princip ostaje nepromijenjen: kirurškoj intervenciji treba prethoditi optimalna konzervativna terapija u trajanju od najmanje 6 tjedana.

Što se tiče upotrebe poštednih metoda za liječenje hernije diska, postoji i sljedeća preporuka (koja se detaljnije može naći u članku: „Sindrom neuropatske boli kod bolova u leđima” A.N. Barinov, Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano prema I. M. Sečenovu):

Ako postoji nesekvestirana lateralna (foraminalna) diskus hernija manja od 7 mm, te kratkotrajna učinkovitost foraminalnih blokada i/ili loša tolerancija glukokortikoida, minimalno invazivni postupak laserske vaporizacije (ili njezine modifikacije - foraminoplastike) , radi se ablacija hladnom plazmom ili intradiskalna elektrotermalna anuloplastika koja je učinkovita u 50-65% bolesnika. Ako ovaj minimalno invazivni zahvat ne dovede do regresije boli, tada se radi mikrodiscektomija.

Prema preporukama L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Znanstveni centar za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva (objavljeno u članku "Lumbalna bol: etiologija, klinika, dijagnoza i liječenje") indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska dijele se na relativne i apsolutni:

Apsolutna indikacija za kirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisutnost sekvestrirane hernije diska, izražen radikularni bolni sindrom koji se unatoč liječenju ne smanjuje.

Razvoj radikulomijeloishemije također zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, međutim, nakon prvih 12-24 sata, indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativne, prvo, zbog stvaranja ireverzibilnih promjena u korijenima, a drugo, jer u većini slučajeva u tijekom mjera liječenja i rehabilitacije proces se povlači za otprilike 6 mjeseci. Isti uvjeti regresije uočeni su i kod odgođenih operacija.

Relativne indikacije uključuju neučinkovitost konzervativnog liječenja, ponavljajući išijas. Konzervativna terapija u trajanju ne smije biti dulja od 3 mjeseca i trajati najmanje 6 tjedana.

Pretpostavlja se da je kirurški pristup u slučaju akutnog radikularnog sindroma i neuspjeha konzervativnog liječenja opravdan tijekom prva 3 mjeseca od pojave boli kako bi se spriječile kronične patološke promjene u korijenu. Relativne indikacije su slučajevi izrazito izraženog bolnog sindroma, kada se komponenta boli mijenja s povećanjem neurološkog deficita.

Kao zaključak, da tako kažem, sumirajući gore navedeno, treba navesti indikacije za kirurško liječenje hernije diska, prilagođene njihovoj ispravnoj percepciji od strane pacijenata i liječnika koji nisu vezani uz neurologiju i neurokirurgiju, a objavljene u članku F.P. Stupina(doktor najviše kategorije, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor tečaja restorativne medicine na Odjelu za fizikalnu rehabilitaciju i sportsku medicinu Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje) „Intervertebralna kila. Je li potrebna operacija? (pročitajte cijeli članak ->):

“Prema rezultatima višegodišnjeg promatranja te rezultatima kirurških i konzervativnih metoda liječenja, uočili smo da su indikacije za operaciju:
. pareza i paraliza sfinktera rektuma i mjehura;
. ozbiljnost i postojanost radikularne boli i odsutnost tendencije njihovog nestanka unutar 2 tjedna, osobito kada je veličina hernialne izbočine veća od 7 mm, osobito sa sekvestracijom.

To su hitne indikacije kada treba pristati na operaciju iz zatočeništva, inače će biti gore.

Ali u sljedećim slučajevima na operaciju morate ići samo svojom voljom, pažljivo vagajući svoju odluku:
. neučinkovitost konzervativnog liječenja 3 mjeseca ili više;
. paraliza udova i segmenata;
. znakovi atrofije mišića na pozadini odsutnosti funkcionalne aktivnosti korijena.

Ovo su relativna očitanja, tj. o sposobnosti osobe da podnese bol, potrebi da ide na posao i sposobnosti samozbrinjavanja."