Nasljedne hemolitičke anemije. Ovalocita hemolitička anemija

Hemolitička anemija je kompleks bolesti koje se spajaju u jednu skupinu zbog činjenice da se kod svih njih smanjuje životni vijek crvenih krvnih stanica. To pridonosi gubitku hemoglobina i dovodi do hemolize. Ove su patologije slične jedna drugoj, ali se razlikuju podrijetlo, tijek, pa čak i kliničke manifestacije. Hemolitička anemija kod djece također ima svoje karakteristike.

Hemoliza je masovna destrukcija krvnih stanica. U svojoj biti, ovo je patološki proces koji se može pojaviti u dva dijela tijela.

1. Ekstravaskularno, odnosno izvan krvnih žila. Najčešće su žarišta parenhimski organi - jetra, bubrezi, slezena, kao i crvena koštana srž. Ova vrsta hemolize odvija se slično fiziološkoj;
2. Intravaskularno, kada su krvne stanice uništene u lumenu krvnih žila.

Masovna destrukcija eritrocita odvija se tipičnim kompleksom simptoma, dok su manifestacije intravaskularne i ekstravaskularne hemolize različite. Određuju se tijekom općeg pregleda pacijenta, pomoći će u postavljanju dijagnoze općeg testa krvi i drugih specifičnih testova.

Zašto dolazi do hemolize?

Do nefiziološke smrti crvenih krvnih zrnaca dolazi zbog raznih razloga, među kojima jedno od najvažnijih mjesta zauzima nedostatak željeza u organizmu. Međutim, ovo stanje treba razlikovati od kršenja sinteze eritrocita i hemoglobina, što pomaže laboratorijskim testovima i kliničkim simptomima.

1. Žutilo kože, koje se očituje porastom ukupnog bilirubina i njegove slobodne frakcije.
2. Nešto udaljenija manifestacija je povećana viskoznost i gustoća žuči s povećanom sklonošću stvaranju kamenaca. Također mijenja boju kako se povećava sadržaj žučnih pigmenata. Ovaj proces je zbog činjenice da stanice jetre pokušavaju neutralizirati višak bilirubina.
3. Stolica također mijenja svoju boju, jer žučni pigmenti "dopiru" do nje, izazivajući povećanje razine stercobilina, urobilinogena.
4. Uz ekstravaskularnu smrt krvnih stanica, razina urobilina raste, što je naznačeno zamračenjem urina.
5. Opći test krvi reagira s smanjenjem crvenih krvnih stanica, padom hemoglobina. Kompenzacijski rast mladih oblika stanica – retikulocita.

Vrste hemolize eritrocita

Uništavanje eritrocita događa se ili u lumenu krvnih žila ili u parenhimskim organima. Budući da je ekstravaskularna hemoliza po svom patofiziološkom mehanizmu slična normalnoj smrti eritrocita u parenhimskim organima, razlika je samo u brzini, a ona je djelomično gore opisana.

S uništavanjem eritrocita unutar lumena krvnih žila razvijaju se:

• povećanje slobodnog hemoglobina, krv dobiva takozvanu nijansu laka;
• promjena boje urina zbog slobodnog hemoglobina ili hemosiderina;
• hemosideroza je stanje kada se pigment koji sadrži željezo taloži u parenhimskim organima.

Što je hemolitička anemija

U svojoj srži, hemolitička anemija je patologija u kojoj je životni vijek crvenih krvnih stanica značajno smanjen. To je zbog velikog broja čimbenika, bilo da su vanjski ili unutarnji. Hemoglobin tijekom uništavanja oblikovanih elemenata djelomično se uništava, a djelomično dobiva slobodni oblik. Smanjenje hemoglobina ispod 110 g/l ukazuje na razvoj anemije. Vrlo rijetko, hemolitička anemija je povezana sa smanjenjem količine željeza.

Unutarnji čimbenici koji pridonose razvoju bolesti su anomalije u strukturi krvnih stanica, a vanjski čimbenici su imunološki sukobi, infektivni agensi i mehanička oštećenja.

Klasifikacija

Bolest može biti prirođena i stečena, dok se razvoj hemolitičke anemije nakon rođenja djeteta naziva stečenom.

Kongenitalne se dijele na membranopatije, fermentopatije i hemoglobinopatije, a stečene na imunološke, stečene membranopatije, mehanička oštećenja tvorbenih elemenata, uslijed infektivnih procesa.

Do danas, liječnici ne dijele oblik hemolitičke anemije na mjestu uništenja crvenih krvnih stanica. Najčešći je autoimuni. Također, većina svih fiksnih patologija ove skupine su stečene hemolitičke anemije, a karakteristične su za sve dobi, počevši od prvih mjeseci života. Kod djece treba biti posebno oprezan, jer ti procesi mogu biti nasljedni. Njihov razvoj je posljedica nekoliko mehanizama.

1. Pojava anti-eritrocitnih protutijela koja dolaze izvana. Kod hemolitičke bolesti novorođenčeta govorimo o izoimunim procesima.
2. Somatske mutacije, što je jedan od okidača kronične hemolitičke anemije. Ne može postati genetski nasljedni faktor.
3. Mehanička oštećenja eritrocita nastaju kao posljedica izloženosti teškom tjelesnom naporu ili protetskim srčanim zaliscima.
4. Hipovitaminoza, vitamin E ima posebnu ulogu.
5. Malarijski plazmodij.
6. Izloženost otrovnim tvarima.

Autoimuna hemolitička anemija

Kod autoimune anemije tijelo reagira povećanom osjetljivošću na sve strane proteine, a također ima povećanu sklonost alergijskim reakcijama. To je zbog povećanja aktivnosti vlastitog imunološkog sustava. U krvi se mogu promijeniti sljedeći pokazatelji: specifični imunoglobulini, broj bazofila i eozinofila.

Autoimune anemije karakteriziraju stvaranje protutijela na normalne krvne stanice, što dovodi do kršenja prepoznavanja vlastitih stanica. Podvrsta ove patologije je transimuna anemija, u kojoj majčin organizam postaje meta fetalnog imunološkog sustava.

Za otkrivanje procesa koriste se Coombsovi testovi. Omogućuju vam identificiranje cirkulirajućih imunoloških kompleksa koji nisu prisutni u potpunom zdravlju. Alergolog ili imunolog sudjeluje u liječenju.

Razlozi

Bolest se razvija iz više razloga, oni također mogu biti urođeni ili stečeni. Otprilike 50% slučajeva bolesti ostaje bez razjašnjenog uzroka, ovaj oblik se naziva idiopatski. Među uzrocima hemolitičke anemije važno je izdvojiti one koji češće od drugih izazivaju proces, a to su:

Pod utjecajem gore navedenih okidača i prisutnosti drugih okidača, oblikovane stanice se uništavaju, što pridonosi pojavi simptoma tipičnih za anemiju.

Simptomi

Kliničke manifestacije hemolitičke anemije su prilično opsežne, ali njihova priroda uvijek ovisi o uzroku koji je izazvao bolest, jednoj ili drugoj vrsti. Ponekad se patologija manifestira samo kada se razvije kriza ili pogoršanje, a remisija je asimptomatska, osoba ne podnosi nikakve pritužbe.

Svi simptomi procesa mogu se otkriti tek kada je stanje dekompenzirano, kada postoji izražena neravnoteža između zdravih, novonastalih i uništenih krvnih stanica, a koštana srž ne može podnijeti opterećenje koje joj se stavlja.

Klasične kliničke manifestacije predstavljene su trima kompleksima simptoma:

• anemičan;
• ikteričan;
• povećanje jetre i slezene – hepatosplenomegalija.

Obično se razvijaju s ekstravaskularnim uništavanjem oblikovanih elemenata.

Ovakvim karakterističnim znakovima očituju se anemije srpastih stanica, autoimune i druge hemolitičke anemije.

1. Povećana tjelesna temperatura, vrtoglavica. Javlja se s brzim razvojem bolesti u djetinjstvu, a sama temperatura doseže 38C.
2. sindrom žutice. Pojava ovog simptoma je posljedica uništavanja crvenih krvnih stanica, što dovodi do povećanja razine neizravnog bilirubina, koji se obrađuje u jetri. Njegova visoka koncentracija pospješuje rast sterkobilina i crijevnog urobilina, zbog čega su izmet, koža i sluznice obojeni.
3. Kako se žutica razvija, razvija se i splenomegalija. Ovaj sindrom se često javlja uz hepatomegaliju, odnosno istovremeno su povećane i jetra i slezena.
4. Anemija. Popraćeno smanjenjem količine hemoglobina u krvi.

Ostali znakovi hemolitičke anemije su:

• bol u epigastriju, abdomenu, lumbalnoj regiji, bubrezima, kostima;
• bol slična srčanom udaru;
• malformacije djece, popraćene znakovima poremećene intrauterine formacije fetusa;
• promjena u prirodi stolice.

Dijagnostičke metode

Dijagnozu hemolitičke anemije provodi hematolog. Dijagnozu postavlja na temelju podataka dobivenih tijekom pregleda pacijenta. Prvo se prikupljaju anamnestički podaci, razjašnjava se prisutnost čimbenika okidača. Liječnik procjenjuje stupanj bljedila kože i vidljivih sluznica, provodi palpacijski pregled trbušnih organa, pri čemu je moguće utvrditi povećanje jetre i slezene.

Sljedeći korak je laboratorijsko i instrumentalno ispitivanje. Provodi se opća analiza urina, krvi, biokemijski pregled, u kojem je moguće utvrditi prisutnost visoke razine neizravnog bilirubina u krvi. Radi se i ultrazvuk trbušnih organa.

U posebno teškim slučajevima propisana je biopsija koštane srži, u kojoj je moguće odrediti kako se crvene krvne stanice razvijaju u hemolitičkoj anemiji. Važno je provesti točnu diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključile patologije kao što su virusni hepatitis, hemoblastoze, onkološki procesi, ciroza jetre, opstruktivna žutica.

Liječenje

Svaki pojedini oblik bolesti zahtijeva svoj pristup liječenju zbog karakteristika pojave. Važno je odmah eliminirati sve čimbenike hemolize, ako govorimo o stečenom procesu. Ako se liječenje hemolitičke anemije javlja tijekom krize, tada bolesnik treba primiti veliku količinu transfuzije krvi - krvne plazme, mase eritrocita, također provesti metaboličku i vitaminsku terapiju, pri čemu posebnu ulogu ima nadoknada nedostatka vitamina E.

Ponekad postoji potreba za propisivanjem hormona i antibiotika. Ako se dijagnosticira mikrosferocitoza, jedina opcija liječenja je splenektomija.

Autoimuni procesi uključuju korištenje steroidnih hormona. Prednizon se smatra lijekom izbora. Takva terapija smanjuje hemolizu, a ponekad je i potpuno zaustavlja. Posebno teški slučajevi zahtijevaju imenovanje imunosupresiva. Ako je bolest potpuno otporna na lijekove, liječnici pribjegavaju uklanjanju slezene.

Kod toksičnog oblika bolesti potrebna je intenzivna detoksikacijska terapija - hemodijaliza, liječenje antidotima, forsirana diureza uz očuvanu funkciju bubrega.

Liječenje hemolitičke anemije u djece

Kao što je ranije spomenuto, hemolitička anemija je skupina patoloških procesa koji se mogu značajno razlikovati u mehanizmu razvoja, ali sve bolesti imaju jednu zajedničku osobinu - hemolizu. Ne javlja se samo u krvotoku, već iu parenhimskim organima.

Prvi znakovi razvoja procesa često ne izazivaju nikakvu sumnju kod bolesnih ljudi. Ako dijete brzo razvije anemiju, tada se pojavljuju razdražljivost, umor, plačljivost i bljedilo kože. Ovi se znakovi lako mogu zamijeniti s karakteristikama karaktera bebe. Pogotovo kada su u pitanju često bolesna djeca. I to ne čudi, budući da su u prisutnosti ove patologije ljudi skloni razvoju zaraznih procesa.

Glavni simptomi anemije u djece su bljedilo kože, koje se moraju razlikovati od bubrežnih patologija, tuberkuloze, intoksikacije različitog podrijetla.

Glavni znak koji će vam omogućiti da odredite prisutnost anemije bez određivanja laboratorijskih parametara - s anemijom, sluznice također postaju blijede.

Komplikacije i prognoza

Glavne komplikacije hemolitičke anemije su:

• najgore je anemična koma i smrt;
• smanjenje krvnog tlaka, popraćeno brzim pulsom;
• oligurija;
• stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru i žučnim kanalima.

Treba napomenuti da neki pacijenti prijavljuju pogoršanje bolesti u hladnoj sezoni. Liječnici savjetuju takvim pacijentima da se ne prehlade.

Prevencija

Preventivne mjere su primarne i sekundarne.

Pod nazivom "hemolitička anemija" kombinira se skupina krvnih bolesti, karakterizirana smanjenjem životnog ciklusa crvenih krvnih stanica - eritrocita. Godinama se u medicinskom okruženju raspravljalo o legitimnosti korištenja pojma "anemija" u odnosu na takve bolesti: nakon svega, razina hemoglobina u takvih pacijenata je normalna. Međutim, ovaj se naziv danas koristi u klasifikatorima bolesti.

Vrste i uzroci hemolitičke anemije

Postoje nasljedne i stečene hemolitičke anemije.

Nasljedna hemolitička anemija

U prvu skupinu spadaju anemije uzrokovane genetski uvjetovanim abnormalnostima: strukturni poremećaji membrana eritrocita (membranopatije), smanjenje aktivnosti enzima važnih za život eritrocita (fermentopatije), poremećaji strukture hemoglobina (hemoglobinopatije).

Najčešće nasljedne hemolitičke anemije su srpasta, povezana sa sintezom "pogrešnog" hemoglobina, koji eritrocitu daje srpast oblik, i talasemija, koja se očituje usporavanjem razvoja hemoglobina.

Stečena hemolitička anemija

Koje tvari mogu štetno djelovati na eritrocite koji uzrokuju hemolizu? Evo nekih od njih:

• arsin (arsenski vodik). Nastaje u uvjetima industrijske proizvodnje i ulazi u tijelo zrakom;
• fenilhidrazin. Koristi se u farmaceutskoj proizvodnji;
• toluendiamin. Ovi spojevi mogu se otrovati u postrojenju za proizvodnju boja i niza polimernih spojeva;
• kumol hidroperoksid (hiperis). Koristi se u proizvodnji stakloplastike, gume, acetona, fenola, poliestera i epoksi smola.

Autoimuna hemolitička anemija nastaje kada je krv majke i krvi fetusa nekompatibilna po grupi i po Rh faktoru (hemolitička anemija novorođenčeta), kao i nakon transfuzije krvi, kada otpornost imunološkog sustava na vlastito crveno krvne stanice su poremećene, koje počinje percipirati kao antigene.

Simptomi hemolitičke anemije

Hemolitička anemija je skupina bolesti kod kojih je životni vijek crvenih krvnih stanica smanjen. Karakteristično obilježje svih hemolitičkih anemija je žutica, tj. stjecanje kože i sluznice žućkaste boje. Zašto se ovo događa? Uz hemolizu (uništavanje crvenih krvnih stanica), velike količine bilirubina se oslobađaju u krv, što uzrokuje tako živopisan simptom. A evo i drugih uobičajenih znakova hemolitičke anemije:

• povećanje veličine jetre i slezene;
• povišeni bilirubin u krvi;
• zamračenje izmeta i urina (urin ima karakterističnu boju boje "mesnih mrlja");
• povišena tjelesna temperatura, grozničava stanja;
• zimica.

Sve anemije uzrokovane kemijskim trovanjem općenito su vrlo slične. Prvo, vjerojatna je slabost, mučnina, zimica. U ovoj fazi rijetko tko završi u bolnici, osim ako nije riječ o masovnom trovanju. Nadalje, svi ovi simptomi se povećavaju, plus bolovi u desnom hipohondriju i "ispod žlice", groznica, ljubičasta mokraća. Za 2-3 dana javlja se žutica i zatajenje bubrega.

talasemija

Talasemija, teška nasljedna bolest, ima vrlo specifične simptome: deformiranu lubanju i kosti, uzak očni razrez, mentalnu i tjelesnu nerazvijenost, zelenkastu nijansu kože.

Hemolitička anemija novorođenčeta "donosi" svom nesvjesnom vlasniku simptome kao što su ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), edem, visoku razinu nezrelih eritrocita i oštar tanak krik.

Dijagnoza hemolitičke anemije

Glavna stvar u dijagnostici hemolitičke anemije je krvna slika. Postoji smanjenje (umjereno) eritrocita i hemoglobina, mikrosferocitoza (smanjenje promjera i zadebljanje eritrocita), retikulocitoza (pojava nezrelih eritrocita), smanjenje osmotske otpornosti eritrocita, bilirubinemija. Rentgenski pregled provodnih puteva leđne moždine (mijelografija) pokazuje povećanje hematopoeze. Druga važna dijagnostička značajka je povećana slezena.

Liječenje hemolitičkih anemija

Hemolitičke anemije (osobito nasljedne) učinkovito se liječe samo splenektomijom – odstranjivanjem slezene. Ostale metode liječenja donose samo privremeno poboljšanje i ne štite od ponovne pojave bolesti. U razdoblju slabljenja bolesti preporuča se kirurška intervencija. Komplikacije nakon operacije su moguće (tromboza portalnog sustava), ali nisu potrebne.

anemija srpastih stanica, talasemija

S hemolitičkom anemijom (srpasta stanica, talasemija) koristi se transfuzija mase eritrocita, nadomjesci krvi. Za samog bolesnika važno je da ne izazove hemolitičku krizu boravkom u uvjetima koji pogoduju hipoksiji (razrijeđeni zrak, mala količina kisika).

Autoimuna hemolitička anemija

U liječenju autoimune anemije važno je utvrditi čimbenik koji dovodi do te same autoimunizacije organizma. Nažalost, to je vrlo rijetko, pa stoga dolazi do izražaja primjena takvih lijekova koji bi inhibirali stvaranje antitijela, a time i uništavanje crvenih krvnih zrnaca. Ovo je (hidrokortizon, prednizolon, kortizon), adrenokortikotropni hormon, tj. one tvari koje suzbijaju stvaranje antitijela u slezeni. I, naravno, splenektomija, koja se provodi u slučaju neučinkovitosti konzervativnog liječenja. Ali čak i ne štiti uvijek od recidiva, stoga je nakon operacije ponekad potrebno koristiti hormonska sredstva.

Hemolitička anemija novorođenčadi

Što se tiče hemolitičke anemije novorođenčeta, kako bi se spriječila, provodi se pažljivo praćenje prisutnosti antitijela u majke. Sve trudnice koje su Rh negativne trebaju redovito raditi krvne pretrage. Ako se otkriju antitijela, žena se stavlja u bolnicu, gdje joj se ubrizgavaju anti-rezus imunoglobulini.

Membrana eritrocita sastoji se od dvostrukog lipidnog sloja prožetog različitim proteinima koji djeluju kao pumpe za razne mikroelemente. Elementi citoskeleta pričvršćeni su na unutarnju površinu membrane. Na vanjskoj površini eritrocita nalazi se veliki broj glikoproteina koji djeluju kao receptori i antigeni – molekule koje određuju jedinstvenost stanice. Do danas je na površini eritrocita pronađeno više od 250 vrsta antigena, od kojih su najviše proučavani antigeni sustava AB0 i sustava Rh faktora.

Po sistemu AB0 postoje 4 krvne grupe, a po Rh faktoru 2 grupe. Otkriće ovih krvnih grupa označilo je početak nove ere u medicini, jer je omogućilo transfuziju krvi i njezinih sastojaka bolesnicima s malignim bolestima krvi, velikim gubitkom krvi itd. Također, zahvaljujući transfuziji krvi, stopa preživljavanja pacijenata nakon masivnih kirurških intervencija značajno se povećao.

Prema sustavu AB0 razlikuju se sljedeće krvne grupe:

• aglutinogeni ( antigeni na površini crvenih krvnih stanica koji u kontaktu s istim aglutininima uzrokuju taloženje crvenih krvnih stanica) nema ih na površini eritrocita;
• prisutni su aglutinogeni A;
• prisutni su aglutinogeni B;
• Prisutni su aglutinogeni A i B.

Prema prisutnosti Rh faktora razlikuju se sljedeće krvne grupe:

• Rh-pozitivan - 85% stanovništva;
• Rh-negativan - 15% stanovništva.

Unatoč činjenici da, teoretski, transfuzijom potpuno kompatibilne krvi s jednog pacijenta na drugog ne bi trebalo doći do anafilaktičkih reakcija, one se s vremena na vrijeme javljaju. Razlog ove komplikacije je nekompatibilnost za druge vrste antigena eritrocita, koji se danas, nažalost, praktički ne proučavaju. Osim toga, neki sastojci plazme, tekućeg dijela krvi, mogu biti uzrok anafilaksije, pa prema najnovijim preporukama međunarodnih medicinskih vodiča transfuzija pune krvi nije dobrodošla. Umjesto toga transfuziraju se sastojci krvi - crvena krvna zrnca, trombociti, albumini, svježe smrznuta plazma, koncentrati faktora zgrušavanja itd.

Prethodno spomenuti glikoproteini, smješteni na površini membrane eritrocita, tvore sloj koji se naziva glikokaliks. Važna značajka ovog sloja je negativan naboj na njegovoj površini. Površina unutarnjeg sloja posuda također ima negativan naboj. Sukladno tome, u krvotoku se crvene krvne stanice međusobno odbijaju od stijenki krvnih žila, što sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. No, čim dođe do oštećenja eritrocita ili ozljede stijenke žile, njihov negativni naboj postupno se zamjenjuje pozitivnim, zdravi eritrociti se grupiraju oko mjesta oštećenja i nastaje tromb.

Pojam deformabilnosti i citoplazmatske viskoznosti eritrocita usko je povezan s funkcijama citoskeleta i koncentracijom hemoglobina u stanici. Deformabilnost je sposobnost stanice eritrocita da proizvoljno mijenja svoj oblik kako bi svladala prepreke. Viskoznost citoplazme obrnuto je proporcionalna deformabilnosti i raste s povećanjem sadržaja hemoglobina u odnosu na tekući dio stanice. Povećanje viskoznosti događa se tijekom starenja eritrocita i fiziološki je proces. Paralelno s povećanjem viskoznosti dolazi do smanjenja deformabilnosti.

Međutim, promjene u ovim pokazateljima mogu se pojaviti ne samo u fiziološkom procesu starenja eritrocita, već iu mnogim kongenitalnim i stečenim patologijama, kao što su nasljedne membranopatije, fermentopatije i hemoglobinopatije, koje će biti detaljnije opisane u nastavku.

Eritrocit, kao i svaka druga živa stanica, treba energiju za uspješno funkcioniranje. Eritrocit dobiva energiju tijekom redoks procesa koji se odvijaju u mitohondrijima. Mitohondriji se uspoređuju s elektranama stanice jer pretvaraju glukozu u ATP u procesu zvanom glikoliza. Posebnost eritrocita je da njegovi mitohondriji stvaraju ATP samo anaerobnom glikolizom. Drugim riječima, ove stanice ne trebaju kisik kako bi osigurale svoju vitalnu aktivnost i stoga isporučuju točno onoliko kisika u tkiva koliko su primile prolazeći kroz plućne alveole.

Unatoč činjenici da se eritrociti smatraju glavnim prijenosnicima kisika i ugljičnog dioksida, oni osim toga obavljaju niz važnih funkcija.

Sekundarne funkcije eritrocita su:

• regulacija acidobazne ravnoteže krvi kroz karbonatni puferski sustav;
• hemostaza - proces usmjeren na zaustavljanje krvarenja;
• određivanje reoloških svojstava krvi – promjena broja crvenih krvnih stanica u odnosu na ukupnu količinu plazme dovodi do zgušnjavanja ili razrjeđivanja krvi.
• sudjelovanje u imunološkim procesima - na površini eritrocita postoje receptori za pričvršćivanje protutijela;
• probavna funkcija - propadanje, eritrociti oslobađaju hem, koji samostalno prelazi u slobodni bilirubin. U jetri se slobodni bilirubin pretvara u žuč, koja se koristi za razgradnju masti u hrani.

Životni ciklus eritrocita

Crvena krvna zrnca nastaju u crvenoj koštanoj srži, prolazeći kroz brojne faze rasta i sazrijevanja. Svi intermedijarni oblici prekursora eritrocita kombiniraju se u jedan pojam - eritrocitna klica.

Kako prekursori eritrocita sazrijevaju, oni prolaze kroz promjenu kiselosti citoplazme ( tekući dio stanice), samoprobava jezgre i nakupljanje hemoglobina. Neposredni prethodnik eritrocita je retikulocit - stanica u kojoj se, gledajući pod mikroskopom, mogu pronaći neke guste inkluzije koje su nekada bile jezgra. Retikulociti cirkuliraju u krvi 36 do 44 sata, tijekom kojih se oslobađaju ostataka jezgre i dovršavaju sintezu hemoglobina iz zaostalih lanaca glasničke RNA ( ribonukleinska kiselina).

Regulacija sazrijevanja novih crvenih krvnih stanica provodi se mehanizmom izravne povratne sprege. Tvar koja potiče rast broja crvenih krvnih stanica je eritropoetin, hormon koji proizvodi parenhim bubrega. S gladovanjem kisikom povećava se proizvodnja eritropoetina, što dovodi do ubrzanja sazrijevanja eritrocita i, u konačnici, vraćanja optimalne razine zasićenosti tkiva kisikom. Sekundarna regulacija aktivnosti eritrocitne klice provodi se putem interleukina-3, faktora matičnih stanica, vitamina B 12, hormona ( tiroksin, somatostatin, androgeni, estrogeni, kortikosteroidi) i elementi u tragovima ( selen, željezo, cink, bakar itd.).

Nakon 3-4 mjeseca postojanja eritrocita dolazi do njegove postupne involucije koja se očituje oslobađanjem unutarstanične tekućine iz njega zbog trošenja većine transportnih enzimskih sustava. Nakon toga slijedi zbijanje eritrocita, popraćeno smanjenjem njegovih plastičnih svojstava. Smanjenje plastičnih svojstava pogoršava propusnost eritrocita kroz kapilare. U konačnici takav eritrocit ulazi u slezenu, zaglavi u njezinim kapilarama i uništavaju ga leukociti i makrofagi koji se nalaze oko njih.

Nakon razaranja eritrocita slobodni hemoglobin se oslobađa u krvotok. Pri stopi hemolize manjoj od 10% ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca dnevno, hemoglobin biva zarobljen proteinom koji se zove haptoglobin i taloži u slezeni i unutarnjem sloju krvnih žila, gdje ga uništavaju makrofagi. Makrofagi uništavaju proteinski dio hemoglobina, ali oslobađaju hem. Pod djelovanjem niza krvnih enzima, hem se transformira u slobodni bilirubin, nakon čega se proteinom albuminom prenosi u jetru. Prisutnost velike količine slobodnog bilirubina u krvi popraćena je pojavom žutice boje limuna. U jetri se slobodni bilirubin veže za glukuronsku kiselinu i izlučuje u crijevima kao žuč. Ako postoji prepreka u otjecanju žuči, ona ulazi u krvotok i cirkulira u obliku konjugiranog bilirubina. U ovom slučaju pojavljuje se i žutica, ali tamnije nijanse ( sluznice i koža su narančaste ili crvenkaste boje).

Nakon otpuštanja vezanog bilirubina u crijevo u obliku žuči, on se uz pomoć crijevne flore obnavlja u sterkobilinogen i urobilinogen. Većina sterkobilinogena se pretvara u sterkobilin, koji se izlučuje fecesom i oboji ga u smeđu boju. Ostatak sterkobilinogena i urobilinogena apsorbira se u crijevima i vraća u krvotok. Urobilinogen se pretvara u urobilin i izlučuje urinom, dok se sterkobilinogen ponovno unosi u jetru i izlučuje u žuč. Ovaj ciklus se na prvi pogled može činiti besmislenim, međutim, to je zabluda. Tijekom ponovnog ulaska produkata raspadanja crvenih krvnih zrnaca u krv, potiče se aktivnost imunološkog sustava.

S povećanjem brzine hemolize s 10% na 17-18% ukupnog broja eritrocita dnevno, rezerve haptoglobina postaju nedostatne da zahvate oslobođeni hemoglobin i iskoriste ga na gore opisan način. U tom slučaju slobodni hemoglobin s protokom krvi ulazi u bubrežne kapilare, filtrira se u primarni urin i oksidira u hemosiderin. Zatim hemosiderin ulazi u sekundarni urin i izlučuje se iz tijela.

Uz izrazito izraženu hemolizu, čija stopa prelazi 17 - 18% ukupnog broja crvenih krvnih stanica dnevno, hemoglobin ulazi u bubrege u prevelikim količinama. Zbog toga njegova oksidacija nema vremena za pojavu i čisti hemoglobin ulazi u urin. Dakle, određivanje viška urobilina u urinu znak je blage hemolitičke anemije. Pojava hemosiderina ukazuje na prijelaz na prosječni stupanj hemolize. Otkrivanje hemoglobina u urinu ukazuje na visok intenzitet uništavanja crvenih krvnih stanica.

Što je hemolitička anemija?

Hemolitička anemija je bolest kod koje je trajanje postojanja eritrocita značajno skraćeno zbog niza vanjskih i unutarnjih čimbenika eritrocita. Unutarnji čimbenici koji dovode do razaranja eritrocita su razne anomalije u strukturi enzima eritrocita, hema ili stanične membrane. Vanjski čimbenici koji mogu dovesti do uništenja eritrocita su razne vrste imunoloških sukoba, mehaničko uništavanje eritrocita, kao i infekcija organizma nekim zaraznim bolestima.

Hemolitičke anemije se dijele na prirođene i stečene.


Postoje sljedeće vrste kongenitalne hemolitičke anemije:

• membranopatije;
• fermentopatija;
• hemoglobinopatije.

Postoje sljedeće vrste stečene hemolitičke anemije:

• imunološka hemolitička anemija;
• stečene membranopatije;
• anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemolitička anemija uzrokovana infektivnim uzročnicima.

Kongenitalne hemolitičke anemije

Membranopatija

Kao što je ranije opisano, normalan oblik eritrocita je bikonkavni disk. Ovaj oblik odgovara pravilnom proteinskom sastavu membrane i omogućuje eritrocitu prodiranje kroz kapilare, čiji je promjer nekoliko puta manji od promjera samog eritrocita. Visoka sposobnost prodiranja eritrocita, s jedne strane, omogućuje im da najučinkovitije obavljaju svoju glavnu funkciju - izmjenu plinova između unutarnjeg okoliša tijela i vanjskog okoliša, as druge strane, izbjegavanje njihovog prekomjernog uništavanja u slezena.

Defekt u određenim membranskim proteinima dovodi do kršenja njegovog oblika. S kršenjem oblika, dolazi do smanjenja deformabilnosti eritrocita i, kao rezultat, njihovog povećanog uništavanja u slezeni.

Do danas postoje 3 vrste kongenitalnih membranopatija:

• mikrosferocitoza
• ovalocitoza

Akantocitoza naziva se stanje u kojem se u krvotoku bolesnika pojavljuju eritrociti s brojnim izraštajima, zvanim akantociti. Membrana takvih eritrocita nije zaobljena i nalikuje rubu pod mikroskopom, otuda i naziv patologije. Uzroci akantocitoze do danas nisu u potpunosti razjašnjeni, međutim, postoji jasna veza između ove patologije i teškog oštećenja jetre s visokim vrijednostima masnoće u krvi ( ukupni kolesterol i njegove frakcije, beta-lipoproteini, triacilgliceridi itd.). Kombinacija ovih čimbenika može se pojaviti kod nasljednih bolesti kao što su Huntingtonova koreja i abetalipoproteinemija. Akantociti ne mogu proći kroz kapilare slezene i stoga se ubrzo uništavaju, što dovodi do hemolitičke anemije. Dakle, težina akantocitoze izravno korelira s intenzitetom hemolize i kliničkim znakovima anemije.

mikrosferocitoza- bolest koja se u prošlosti nazivala obiteljskom hemolitičkom žuticom, budući da ima jasno autosomno recesivno nasljeđivanje defektnog gena odgovornog za stvaranje bikonkavnog oblika eritrocita. Zbog toga se u takvih bolesnika svi formirani eritrociti razlikuju po sferičnom obliku i manjem promjeru u odnosu na zdrave crvene krvne stanice. Sferični oblik ima manju površinu u usporedbi s normalnim bikonkavnim oblikom, pa je učinkovitost izmjene plinova takvih eritrocita smanjena. Štoviše, sadrže manju količinu hemoglobina i lošije se mijenjaju prolaskom kroz kapilare. Ove značajke dovode do skraćivanja životnog vijeka takvih crvenih krvnih stanica zbog preuranjene hemolize u slezeni.

Od djetinjstva, takvi pacijenti imaju hipertrofiju klica koštane srži eritrocita, kompenzirajući hemolizu. Stoga se kod mikrosferocitoze češće opaža blaga i umjerena anemija, koja se javlja uglavnom u vrijeme slabljenja tijela virusnim bolestima, pothranjenošću ili intenzivnim fizičkim radom.

Ovalocitoza je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Bolest se češće odvija subklinički s prisutnošću manje od 25% ovalnih eritrocita u krvi. Mnogo su rjeđi teški oblici, u kojima se broj neispravnih eritrocita približava 100%. Uzrok ovalocitoze leži u defektu gena odgovornog za sintezu proteina spektrina. Spektrin je uključen u izgradnju citoskeleta eritrocita. Dakle, zbog nedovoljne plastičnosti citoskeleta, eritrocit nije u stanju vratiti svoj bikonkavni oblik nakon prolaska kroz kapilare i cirkulira u perifernoj krvi u obliku elipsoidnih stanica. Što je izraženiji omjer uzdužnog i poprečnog promjera ovalocita, to prije dolazi do njegovog uništenja u slezeni. Uklanjanje slezene značajno smanjuje stopu hemolize i dovodi do remisije bolesti u 87% slučajeva.

Fermentopatije

Eritrocit sadrži niz enzima koji održavaju postojanost unutarnje okoline, prerađuju glukozu u ATP i reguliraju acidobaznu ravnotežu krvi.

Prema gore navedenim uputama, postoje 3 vrste fermentopatije:

• nedostatak enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa ( Pogledaj ispod);
• nedostatak enzima glikolize;
• nedostatak enzima koji koriste ATP.

Glutation je tripeptidni kompleks uključen u većinu redoks procesa u tijelu. Posebno je neophodan za rad mitohondrija - energetskih stanica bilo koje stanice, pa tako i eritrocita. Kongenitalni defekti enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa eritrocita dovode do smanjenja stope proizvodnje molekula ATP-a, glavnog energetskog supstrata za većinu staničnih sustava ovisnih o energiji. Nedostatak ATP-a dovodi do usporavanja metabolizma crvenih krvnih stanica i njihovog brzog samouništenja, što se naziva apoptoza.

glikoliza je proces razgradnje glukoze uz stvaranje ATP molekula. Glikoliza zahtijeva prisutnost brojnih enzima koji opetovano pretvaraju glukozu u intermedijere i na kraju oslobađaju ATP. Kao što je ranije rečeno, eritrocit je stanica koja ne koristi kisik za stvaranje ATP molekula. Ova vrsta glikolize je anaerobna ( bezzračni). Kao rezultat toga, iz jedne molekule glukoze u eritrocitu nastaju 2 molekule ATP-a, koje se koriste za održavanje učinkovitosti većine staničnih enzimskih sustava. Sukladno tome, urođeni defekt enzima glikolize lišava eritrocit potrebne količine energije za održavanje života i on se uništava.

ATP je univerzalna molekula čijom se oksidacijom oslobađa energija potrebna za rad više od 90% enzimskih sustava svih tjelesnih stanica. Eritrocit također sadrži mnoge enzimske sustave, čiji je supstrat ATP. Oslobođena energija troši se na proces izmjene plinova, održavanje konstantne ionske ravnoteže unutar i izvan stanice, održavanje konstantnog osmotskog i onkotskog tlaka stanice, kao i na aktivan rad citoskeleta i još mnogo toga. Kršenje korištenja glukoze u barem jednom od gore navedenih sustava dovodi do gubitka njegove funkcije i daljnje lančane reakcije, čiji je rezultat uništavanje eritrocita.

Hemoglobinopatije

Hemoglobin je molekula koja zauzima 98% volumena eritrocita, odgovorna je za osiguravanje procesa hvatanja i otpuštanja plinova, kao i za njihov transport od plućnih alveola do perifernih tkiva i obrnuto. S nekim nedostacima u hemoglobinu, eritrociti nose plinove mnogo gore. Osim toga, u pozadini promjene molekule hemoglobina, mijenja se i oblik samog eritrocita, što također negativno utječe na trajanje njihove cirkulacije u krvotoku.

Postoje 2 tipa hemoglobinopatija:

• kvantitativna - talasemija;
• kvalitativni - anemija srpastih stanica ili drepanocitoza.

talasemija su nasljedne bolesti povezane s poremećenom sintezom hemoglobina. Po svojoj strukturi hemoglobin je složena molekula koja se sastoji od dva alfa monomera i dva beta monomera koji su međusobno povezani. Alfa lanac se sintetizira iz 4 dijela DNK. Beta lanac - od 2 odjeljka. Dakle, kada dođe do mutacije u jednoj od 6 regija, sinteza monomera čiji je gen oštećen smanjuje se ili prestaje. Zdravi geni nastavljaju sintetizirati monomere, što s vremenom dovodi do kvantitativne prevlasti jednih lanaca nad drugima. Oni monomeri koji su u suvišku tvore krhke spojeve, čija je funkcija znatno inferiorna normalnom hemoglobinu. Prema lancu, čija je sinteza poremećena, razlikuju se 3 glavne vrste talasemije - alfa, beta i mješovita alfa-beta talasemija. Klinička slika ovisi o broju mutiranih gena.

anemija srpastih stanica je nasljedna bolest u kojoj se umjesto normalnog hemoglobina A stvara abnormalni hemoglobin S. Ovaj abnormalni hemoglobin značajno je inferioran u funkcionalnosti u odnosu na hemoglobin A, a također mijenja oblik crvenih krvnih stanica u polumjesec. Ovaj oblik dovodi do uništavanja crvenih krvnih stanica u razdoblju od 5 do 70 dana u usporedbi s normalnim trajanjem njihovog postojanja - od 90 do 120 dana. Zbog toga se u krvi pojavljuje dio srpastih eritrocita čija vrijednost ovisi o tome je li mutacija heterozigotna ili homozigotna. S heterozigotnom mutacijom, udio abnormalnih eritrocita rijetko doseže 50%, a pacijent doživljava simptome anemije samo uz značajan fizički napor ili u uvjetima smanjene koncentracije kisika u atmosferskom zraku. S homozigotnom mutacijom, svi eritrociti pacijenta su srpasti, pa se simptomi anemije pojavljuju od rođenja djeteta, a bolest karakterizira teški tijek.

Stečena hemolitička anemija

Imune hemolitičke anemije

S ovom vrstom anemije, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se pod utjecajem imunološkog sustava tijela.

Postoje 4 vrste imunoloških hemolitičkih anemija:

• autoimuni;
• izoimuno;
• heteroimun;
• transimuni.

S autoimunom anemijom vlastito tijelo pacijenta proizvodi antitijela na normalne crvene krvne stanice zbog neispravnosti imunološkog sustava i kršenja prepoznavanja vlastitih i stranih stanica od strane limfocita.

Izoimuna anemija razvijaju se kada se pacijentu transfuzira krv koja je nekompatibilna u smislu sustava AB0 i Rh faktora, ili, drugim riječima, krvi druge skupine. U tom slučaju, dan prije, transfuzirane crvene krvne stanice uništavaju stanice imunološkog sustava i antitijela primatelja. Sličan imunološki sukob razvija se s pozitivnim Rh faktorom u krvi fetusa i negativnim u krvi trudne majke. Ova se patologija naziva hemolitička bolest novorođenčadi.

Heteroimune anemije nastaju kada se na membrani eritrocita pojave strani antigeni koje bolesnikov imunološki sustav prepoznaje kao strane. Strani antigeni mogu se pojaviti na površini eritrocita u slučaju uzimanja određenih lijekova ili nakon akutnih virusnih infekcija.

Transimune anemije razvijaju se u fetusu kada su antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca prisutna u tijelu majke ( autoimuna anemija). U tom slučaju, eritrociti majke i fetusa postaju meta imunološkog sustava, čak i ako se ne otkrije Rh inkompatibilnost, kao kod hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Stečene membranopatije

Predstavnik ove skupine je paroksizmalna noćna hemoglobinurija ili Marchiafava-Micheli bolest. Osnova ove bolesti je stalno stvaranje malog postotka crvenih krvnih stanica s neispravnom membranom. Vjerojatno klica eritrocita određenog područja koštane srži prolazi kroz mutaciju uzrokovanu raznim štetnim čimbenicima, kao što su zračenje, kemijski agensi itd. Nastali defekt čini eritrocite nestabilnim za kontakt s proteinima sustava komplementa ( jedna od glavnih komponenti imunološke obrane organizma). Dakle, zdravi eritrociti se ne deformiraju, a neispravne eritrocite uništava komplement u krvotoku. Kao rezultat toga, oslobađa se velika količina slobodnog hemoglobina, koji se izlučuje mokraćom uglavnom noću.

Anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica

Ova skupina bolesti uključuje:

• marširajuća hemoglobinurija;
• mikroangiopatska hemolitička anemija;
• anemija kod mehaničkih transplantacija srčanih zalistaka.

Marševska hemoglobinurija, prema nazivu, razvija se tijekom dugog marširanja. Formirani elementi krvi koji se nalaze u stopalima, s produljenom redovitom kompresijom potplata, deformiraju se i čak uništavaju. Zbog toga se u krv oslobađa velika količina nevezanog hemoglobina koji se izlučuje mokraćom.

Mikroangiopatska hemolitička anemija razvija se zbog deformacije i kasnijeg razaranja eritrocita u akutnom glomerulonefritisu i sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije. U prvom slučaju, zbog upale bubrežnih tubula i, sukladno tome, kapilara koje ih okružuju, njihov se lumen sužava, a eritrociti se deformiraju trenjem s unutarnjom membranom. U drugom slučaju, munjevita agregacija trombocita događa se u cijelom cirkulacijskom sustavu, popraćena stvaranjem mnogih fibrinskih niti koje blokiraju lumen krvnih žila. Dio eritrocita odmah zapne u formiranu mrežu i formira više krvnih ugrušaka, a preostali dio velikom brzinom klizi kroz tu mrežu, deformirajući se usput. Kao rezultat toga, tako deformirana crvena krvna zrnca, nazvana "okrunjena", još neko vrijeme cirkuliraju u krvi, a zatim se uništavaju sama od sebe ili prolazeći kroz kapilare slezene.

Anemija kod mehaničke transplantacije srčanog zaliska nastaje kada se crvena krvna zrnca koja se kreću velikom brzinom sudare s gustom plastikom ili metalom koji čini umjetni srčani zalistak. Brzina uništenja ovisi o brzini protoka krvi u području ventila. Hemoliza se povećava fizičkim radom, emocionalnim iskustvima, naglim povećanjem ili padom krvnog tlaka i povećanjem tjelesne temperature.

Hemolitička anemija uzrokovana infektivnim uzročnicima

Mikroorganizmi kao što su Plasmodium malaria i Toxoplasma gondii ( uzročnik toksoplazmoze) koriste eritrocite kao supstrat za razmnožavanje i rast svoje vrste. Kao rezultat infekcije ovim infekcijama, patogeni prodiru u eritrocit i množe se u njemu. Tada se nakon određenog vremena broj mikroorganizama toliko poveća da razara stanicu iznutra. Istodobno se još veća količina uzročnika oslobađa u krv, koja se naseljava u zdravim crvenim krvnim stanicama i ponavlja ciklus. Kao rezultat toga, kod malarije svaka 3 do 4 dana ( ovisno o vrsti uzročnika) postoji val hemolize, popraćen porastom temperature. S toksoplazmozom, hemoliza se razvija prema sličnom scenariju, ali češće ima nevalni tečaj.

Uzroci hemolitičke anemije

Sumirajući sve informacije iz prethodnog odjeljka, može se reći da postoji mnogo uzroka hemolize. Razlozi mogu ležati u nasljednim i stečenim bolestima. Zbog toga se velika važnost pridaje traženju uzroka hemolize ne samo u krvnom sustavu, već iu drugim tjelesnim sustavima, budući da uništavanje crvenih krvnih stanica često nije samostalna bolest, već simptom druga bolest.

Dakle, hemolitička anemija može se razviti iz sljedećih razloga:

• ulazak u krv raznih toksina i otrova ( pesticidi, pesticidi, ugrizi zmija itd.);
• mehaničko uništavanje eritrocita ( tijekom višesatnog hodanja, nakon ugradnje umjetnog srčanog zaliska itd.);
• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• razne genetske anomalije u strukturi eritrocita;
• autoimune bolesti;
• paraneoplastični sindrom ( unakrsno imunološko uništavanje eritrocita zajedno s tumorskim stanicama);
• komplikacije nakon transfuzije krvi donora;
• infekcija nekim zaraznim bolestima ( malarija, toksoplazmoza);
• kronični glomerulonefritis;
• teške gnojne infekcije praćene sepsom;
• zarazni hepatitis B, rjeđe C i D;
• avitaminoza, itd.

Simptomi hemolitičke anemije

Simptomi hemolitičke anemije uklapaju se u dva glavna sindroma - anemični i hemolitički. U slučaju kada je hemoliza simptom druge bolesti, klinička slika je komplicirana njezinim simptomima.

Sindrom anemije manifestira se sljedećim simptomima:

• bljedilo kože i sluznice;
• vrtoglavica;
• teška opća slabost;
• brzo umor;
• kratkoća daha tijekom normalne tjelesne aktivnosti;
• otkucaji srca;

Hemolitički sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• ikterično-blijeda boja kože i sluznice;
• tamno smeđa, trešnja ili grimizna mokraća;
• povećanje veličine slezene;
• bol u lijevom hipohondriju, itd.

Dijagnoza hemolitičke anemije

Dijagnoza hemolitičke anemije provodi se u dvije faze. U prvoj fazi izravno se dijagnosticira hemoliza, koja se javlja u vaskularnom krevetu ili u slezeni. U drugoj fazi provode se brojne dodatne studije kako bi se utvrdio uzrok uništavanja crvenih krvnih stanica.

Prva faza dijagnoze

Hemoliza eritrocita je dva tipa. Prva vrsta hemolize naziva se intracelularna, odnosno uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni apsorpcijom neispravnih crvenih krvnih stanica od strane limfocita i fagocita. Druga vrsta hemolize naziva se intravaskularna, odnosno uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u krvotoku pod djelovanjem limfocita, antitijela i komplementa koji cirkuliraju u krvi. Utvrđivanje vrste hemolize iznimno je važno jer istraživaču daje naslutiti u kojem smjeru dalje tražiti uzrok razaranja crvenih krvnih zrnaca.

Potvrda intracelularne hemolize provodi se pomoću sljedećih laboratorijskih parametara:

• hemoglobinemija- prisutnost slobodnog hemoglobina u krvi zbog aktivnog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemosiderinurija- prisutnost u urinu hemosiderina - produkt oksidacije u bubrezima viška hemoglobina;
• hemoglobinurija- prisutnost nepromijenjenog hemoglobina u urinu, znak izrazito visoke stope razaranja crvenih krvnih stanica.

Potvrda intravaskularne hemolize provodi se sljedećim laboratorijskim pretragama:

• kompletna krvna slika - smanjenje broja crvenih krvnih stanica i/ili hemoglobina, povećanje broja retikulocita;
• biokemijski test krvi - povećanje ukupnog bilirubina zbog neizravne frakcije.
• bris periferne krvi - raznim metodama bojenja i fiksiranja brisa utvrđuje se većina anomalija u strukturi eritrocita.

Kada se hemoliza isključi, istraživač prelazi na potragu za drugim uzrokom anemije.

Druga faza dijagnoze

Razlozi za razvoj hemolize su brojni, pa njihovo traženje može trajati nedopustivo dugo. U ovom slučaju potrebno je razjasniti povijest bolesti što je moguće detaljnije. Drugim riječima, potrebno je saznati mjesta koja je bolesnik posjećivao u posljednjih šest mjeseci, gdje je radio, u kakvim je uvjetima živio, redoslijed pojavljivanja simptoma bolesti, intenzitet njihovog razvoja te mnogo više. Takve informacije mogu biti korisne u sužavanju potrage za uzrocima hemolize. U nedostatku takvih podataka, provode se brojne analize kako bi se utvrdio supstrat najčešćih bolesti koje dovode do uništenja crvenih krvnih stanica.

Analize drugog stupnja dijagnostike su:

• izravni i neizravni Coombsov test;
• cirkulirajući imunološki kompleksi;
• osmotska rezistencija eritrocita;
• proučavanje aktivnosti enzima eritrocita ( glukoza-6-fosfat dehidrognaza (G-6-PDH), piruvat kinaza itd.);
• elektroforeza hemoglobina;
• test polumjeseca eritrocita;
• test za Heinzova tijela;
• bakteriološka kultura krvi;
• proučavanje "guste kapi" krvi;
• mijelogram;
• Hemov test, Hartmanov test ( test saharoze).

Izravni i neizravni Coombsov test
Ovi se testovi provode kako bi se potvrdila ili isključila autoimuna hemolitička anemija. Cirkulirajući imunološki kompleksi neizravno ukazuju na autoimunu prirodu hemolize.

Osmotska rezistencija eritrocita
Smanjenje osmotske rezistencije eritrocita često se razvija u kongenitalnim oblicima hemolitičke anemije, kao što su sferocitoza, ovalocitoza i akantocitoza. Kod talasemije, naprotiv, dolazi do povećanja osmotske rezistencije eritrocita.

Proučavanje aktivnosti enzima eritrocita
U tu svrhu prvo se provode kvalitativne analize na prisutnost ili odsutnost željenih enzima, a zatim se pristupa kvantitativnim analizama koje se provode pomoću PCR ( lančana reakcija polimeraze) . Kvantitativno određivanje enzima eritrocita omogućuje otkrivanje njihovog smanjenja u odnosu na normalne vrijednosti i dijagnosticiranje skrivenih oblika fermentopatije eritrocita.

Elektroforeza hemoglobina
Studija se provodi kako bi se isključile kvalitativne i kvantitativne hemoglobinopatije ( talasemija i anemija srpastih stanica).

Test polumjeseca eritrocita
Bit ove studije je utvrditi promjenu oblika eritrocita kako se smanjuje parcijalni tlak kisika u krvi. Ako crvene krvne stanice poprime oblik polumjeseca, tada se dijagnoza anemije srpastih stanica smatra potvrđenom.

Heinzov test tijela
Svrha ovog testa je otkrivanje posebnih inkluzija u krvnom razmazu, a to su netopljivi hemoglobin. Ovaj test se provodi kako bi se potvrdila takva fermentopatija kao nedostatak G-6-PDG. Međutim, treba imati na umu da se Heinzova tijela mogu pojaviti u razmazu krvi s predoziranjem sulfonamidima ili anilinskim bojama. Određivanje ovih formacija provodi se u mikroskopu tamnog polja ili u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu s posebnim bojanjem.

Bakteriološka kultura krvi
Kultura u spremniku provodi se kako bi se odredile vrste infektivnih agenasa koji cirkuliraju u krvi i mogu djelovati u interakciji s eritrocitima i uzrokovati njihovo uništenje bilo izravno ili putem imunoloških mehanizama.

Proučavanje "debele kapi" krvi
Ova se studija provodi kako bi se identificirali uzročnici malarije, čiji je životni ciklus usko povezan s uništavanjem crvenih krvnih stanica.

Mijelogram
Mijelogram je rezultat punkcije koštane srži. Ovom parakliničkom metodom moguće je identificirati patologije kao što su maligne bolesti krvi, koje preko imunološkog napada u paraneoplastičnom sindromu također uništavaju eritrocite. Osim toga, proliferacija eritroidne klice određena je u punktatu koštane srži, što ukazuje na visoku stopu kompenzacijske proizvodnje eritrocita kao odgovor na hemolizu.

Test sa šunkom. Hartmanov test ( test saharoze)
Oba testa se provode kako bi se utvrdilo trajanje postojanja eritrocita pojedinog bolesnika. Kako bi se ubrzao proces njihova razaranja, ispitivani uzorak krvi stavlja se u slabu otopinu kiseline ili saharoze, a zatim se procjenjuje postotak uništenih crvenih krvnih zrnaca. Hemov test se smatra pozitivnim kada je uništeno više od 5% crvenih krvnih stanica. Hartmanov test se smatra pozitivnim kada je uništeno više od 4% crvenih krvnih stanica. Pozitivan test ukazuje na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju.

Uz navedene laboratorijske pretrage, mogu se provesti i druge dodatne pretrage i instrumentalne studije za utvrđivanje uzroka hemolitičke anemije, koje propisuje specijalist iz područja bolesti za koju se sumnja da je uzrok hemolize.

Liječenje hemolitičke anemije

Liječenje hemolitičke anemije složen je višerazinski dinamički proces. Poželjno je započeti liječenje nakon potpune dijagnoze i utvrđivanja pravog uzroka hemolize. Međutim, u nekim slučajevima, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se tako brzo da nema dovoljno vremena za postavljanje dijagnoze. U takvim slučajevima, kao prisilna mjera, izgubljeni eritrociti se nadoknađuju transfuzijom krvi davatelja ili ispranih eritrocita.

Liječenje primarne idiopatske ( nejasan razlog) hemolitičkom anemijom, kao i sekundarnom hemolitičkom anemijom zbog bolesti krvnog sustava, bavi se hematolog. Liječenje sekundarne hemolitičke anemije izazvane drugim bolestima pada na posao stručnjaka u čijem području se ova bolest nalazi. Tako će anemiju uzrokovanu malarijom liječiti liječnik zarazne bolesti. Autoimunu anemiju liječit će imunolog ili alergolog. Anemiju zbog paraneoplastičnog sindroma kod malignog tumora liječit će onkokirurg itd.

Liječenje hemolitičke anemije lijekovima

Osnova liječenja autoimunih bolesti, a posebno hemolitičke anemije, su glukokortikoidni hormoni. Koriste se dulje vrijeme - prvo za zaustavljanje pogoršanja hemolize, a zatim kao liječenje održavanja. Budući da glukokortikoidi imaju niz nuspojava, za njihovu prevenciju provodi se pomoćno liječenje vitaminima B i lijekovima koji smanjuju kiselost želučanog soka.

Osim smanjenja autoimune aktivnosti, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji DIC-a ( poremećaj zgrušavanja krvi), posebno kod srednjeg i visokog intenziteta hemolize. Uz nisku učinkovitost glukokortikoidne terapije, imunosupresivi su zadnja linija liječenja.

Lijekovi	Mehanizam djelovanja	Način primjene
Prednizolon	Predstavnik je glukokortikoidnih hormona koji imaju najizraženije protuupalno i imunosupresivno djelovanje.	1 - 2 mg / kg / dan intravenozno, kap po kap. S teškom hemolizom, doza lijeka se povećava na 150 mg / dan. Nakon normalizacije razine hemoglobina, doza se polako smanjuje na 15-20 mg/dan i liječenje se nastavlja još 3-4 mjeseca. Nakon toga doza se smanjuje za 5 mg svaka 2 do 3 dana do potpunog prestanka uzimanja lijeka.
Heparin	To je izravni antikoagulans kratkog djelovanja 4 – 6 sati). Ovaj lijek je propisan za prevenciju DIC-a, koji se često razvija s akutnom hemolizom. Koristi se kod nestabilnog stanja bolesnika radi bolje kontrole koagulacije.	2500 - 5000 IU supkutano svakih 6 sati pod kontrolom koagulograma.
Nadroparin	To je izravni antikoagulans dugog djelovanja ( 24 – 48 sati). Propisuje se bolesnicima u stabilnom stanju radi prevencije tromboembolijskih komplikacija i DIC-a.	0,3 ml / dan supkutano pod kontrolom koagulograma.
Pentoksifilin	Periferni vazodilatator s umjerenim antitrombocitnim djelovanjem. Povećava opskrbu kisikom perifernih tkiva.	400 - 600 mg / dan u 2 - 3 oralne doze tijekom minimalno 2 tjedna. Preporučeno trajanje liječenja je 1-3 mjeseca.
Folna kiselina	Spada u skupinu vitamina. Kod autoimune hemolitičke anemije koristi se za popunjavanje njegovih rezervi u organizmu.	Liječenje počinje s dozom od 1 mg / dan, a zatim se povećava do pojave stabilnog kliničkog učinka. Maksimalna dnevna doza je 5 mg.
Vitamin B 12	U kroničnoj hemolizi, rezerve vitamina B 12 postupno se troše, što dovodi do povećanja promjera eritrocita i smanjenja njegovih plastičnih svojstava. Kako bi se izbjegle ove komplikacije, provodi se dodatno imenovanje ovog lijeka.	100 - 200 mcg / dan intramuskularno.
Ranitidin	Propisuje se za smanjenje agresivnog učinka prednizolona na želučanu sluznicu smanjenjem kiselosti želučanog soka.	300 mg/dan u 1-2 oralne doze.
Kalijev klorid	Vanjski je izvor iona kalija, koji se tijekom liječenja glukokortikoidima ispiru iz tijela.	2 - 3 g dnevno uz svakodnevnu kontrolu jonograma.
Ciklosporin A	Lijek iz skupine imunosupresiva. Koristi se kao posljednja linija liječenja kod neučinkovitosti glukokortikoida i splenektomije.	3 mg / kg / dan intravenozno, kap po kap. S teškim nuspojavama, lijek se prekida uz prijelaz na drugi imunosupresiv.
Azatioprin	Imunosupresiv.
Ciklofosfamid	Imunosupresiv.	100 - 200 mg / dan tijekom 2 - 3 tjedna.
vinkristin	Imunosupresiv.	1 - 2 mg / tjedan kap po kap tijekom 3 - 4 tjedna.

S nedostatkom G-6-PDG, preporuča se izbjegavati uporabu lijekova koji su u opasnosti. Međutim, s razvojem akutne hemolize na pozadini ove bolesti, lijek koji je izazvao uništavanje eritrocita odmah se poništava i, ako je potrebno, transfuzira se isprana masa eritrocita donora.

Kod težih oblika anemije srpastih stanica ili talasemije, koji zahtijevaju česte transfuzije krvi, propisuje se Deferoxamine, lijek koji veže višak željeza i uklanja ga iz organizma. Tako se sprječava hemokromatoza. Druga mogućnost za bolesnike s teškim hemoglobinopatijama je transplantacija koštane srži od kompatibilnog darivatelja. Uspješnošću ovog zahvata postoji mogućnost značajnog poboljšanja općeg stanja bolesnika, sve do potpunog ozdravljenja.

U slučaju kada hemoliza djeluje kao komplikacija određene sustavne bolesti i sekundarna je, sve terapijske mjere trebaju biti usmjerene na liječenje bolesti koja je uzrokovala uništavanje crvenih krvnih stanica. Nakon izliječenja primarne bolesti prestaje i uništavanje crvenih krvnih zrnaca.

Operacija hemolitičke anemije

Kod hemolitičke anemije najčešća operacija je splenektomija ( splenektomija). Ova operacija je indicirana kod prvog recidiva hemolize nakon liječenja autoimune hemolitičke anemije glukokortikoidnim hormonima. Osim toga, splenektomija je preferirani tretman za nasljedne oblike hemolitičke anemije kao što su sferocitoza, akantocitoza i ovalocitoza. Optimalna dob u kojoj se preporučuje uklanjanje slezene u slučaju gore navedenih bolesti je dob od 4-5 godina, no u pojedinačnim slučajevima operacija se može izvesti i ranije.

Talasemija i anemija srpastih stanica mogu se dugotrajno liječiti transfuzijom ispranih donorskih eritrocita, međutim, ako postoje znakovi hipersplenizma, popraćeni smanjenjem broja drugih staničnih elemenata u krvi, potrebno je operacijsko uklanjanje slezene. opravdano.

Prevencija hemolitičke anemije

Prevencija hemolitičke anemije dijeli se na primarnu i sekundarnu. Primarna prevencija podrazumijeva mjere kojima se sprječava nastanak hemolitičke anemije, a sekundarna prevencija uključuje smanjenje kliničkih manifestacija postojeće bolesti.

Primarna prevencija idiopatske autoimune anemije se ne provodi zbog nepostojanja razloga za to.

Primarna prevencija sekundarne autoimune anemije je:

• izbjegavanje povezanih infekcija;
• izbjegavanje boravka u okruženju niske temperature za anemiju s hladnim antitijelima i s visokom temperaturom za anemiju s toplim antitijelima;
• izbjegavanje ugriza zmija i boravak u okruženju s visokim sadržajem toksina i soli teških metala;
• izbjegavanje primjene lijekova s ​​popisa u nastavku za nedostatak enzima G-6-PD.

S nedostatkom G-6-PDH, sljedeći lijekovi uzrokuju hemolizu:

• antimalarici- primakin, pamakin, pentakvin;
• lijekovi protiv bolova i antipiretici- acetilsalicilna kiselina ( aspirin);
• sulfonamidi- sulfapiridin, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
• drugi antibakterijski lijekovi- kloramfenikol, nalidiksična kiselina, ciprofloksacin, nitrofurani;
• lijekovi protiv tuberkuloze- etambutol, izoniazid, rifampicin;
• lijekovi drugih skupina- probenecid, metilensko plavo, askorbinska kiselina, analozi vitamina K.

Sekundarna prevencija sastoji se u pravodobnoj dijagnozi i odgovarajućem liječenju zaraznih bolesti koje mogu pogoršati hemolitičku anemiju.

Imunološka hemoliza u odraslih obično je uzrokovana IgG i IgM autoprotutijelima na vlastite antigene u crvenim krvnim stanicama. S akutnim početkom autoimune hemolitičke anemije, bolesnici razvijaju slabost, otežano disanje, lupanje srca, bolove u srcu i donjem dijelu leđa, groznicu i razvija se intenzivna žutica. U kroničnom tijeku bolesti otkrivaju se opća slabost, žutica, povećanje slezene, a ponekad i jetre.

Anemija je normokromna. U krvi se nalazi makrocitoza i mikrosferocitoza, moguća je pojava normoblasta. ESR povećan.

Glavna metoda za dijagnosticiranje autoimune hemolitičke anemije je Coombsov test, u kojem antitijela na imunoglobuline (osobito IgG) ili komponente komplementa (C3) aglutiniraju eritrocite bolesnika (direktni Coombsov test).

U nekim slučajevima potrebno je dokazati antitijela u serumu bolesnika. Da bi se to postiglo, pacijentov serum se najprije inkubira s normalnim crvenim krvnim stanicama, a zatim se na njima detektuju antitijela pomoću antiglobulinskog seruma (anti-IgG) - neizravni Coombsov test.

U rijetkim slučajevima, niti IgG niti komplement se ne otkrivaju na površini crvenih krvnih stanica (imunohemolitička anemija s negativnim Coombsovim testom).

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s toplim protutijelima je češća u odraslih, osobito žena. Topla antitijela odnose se na IgG koji reagiraju s proteinskim antigenima eritrocita na tjelesnoj temperaturi. Ova anemija je idiopatska i ljekovita, a javlja se kao komplikacija hemoblastoze (kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, limfom), kolagenoza, osobito SLE, AIDS-a.

Klinika bolesti očituje se slabošću, žuticom, splenomegalijom. S teškom hemolizom, pacijenti razvijaju vrućicu, nesvjesticu, bol u prsima i hemoglobinuriju.

Laboratorijski podaci karakteristični su za ekstravaskularnu hemolizu. Otkrivena anemija s padom hemoglobina na 60-90 g / l, sadržaj retikulocita raste na 15-30%. Izravni Coombsov test je pozitivan u više od 98% slučajeva, IgG se otkriva u kombinaciji sa ili bez C3. Razina hemoglobina je smanjena. Bris periferne krvi pokazuje mikrosferocitozu.

Blaga hemoliza ne zahtijeva liječenje. S umjerenom do teškom hemolitičkom anemijom, liječenje je prvenstveno usmjereno na uzrok bolesti. Za brzo zaustavljanje hemolize koristite normalni imunoglobulin G 0,5-1,0 g/kg/dan IV tijekom 5 dana.

Protiv same hemolize propisuju se glukokortikoidi (npr. prednizon 1 mg/kg/dan oralno) dok se razina hemoglobina ne normalizira unutar 1-2 tjedna. Nakon toga, doza prednizolona se smanjuje na 20 mg / dan, zatim nekoliko mjeseci nastavljaju smanjivati ​​i potpuno otkazati. Pozitivan rezultat postiže se u 80% bolesnika, no u polovice se bolest ponavlja.

Uz neučinkovitost ili netoleranciju glukokortikoida, indicirana je splenektomija, koja daje pozitivan rezultat u 60% bolesnika.

U nedostatku učinka glukokortikoida i splenektomije, propisuju se imunosupresivi - azatioprin (125 mg / dan) ili ciklofosfamid (100 mg / dan) u kombinaciji sa ili bez prednizolona. Učinkovitost ovog tretmana je 40-50%.

Kod teške hemolize i teške anemije provodi se transfuzija krvi. Budući da topla protutijela reagiraju sa svim eritrocitima, uobičajeni odabir kompatibilne krvi nije primjenjiv. Antitijela prisutna u bolesnikovom serumu najprije treba adsorbirati uz pomoć njegovih vlastitih eritrocita s čije su površine antitijela uklonjena. Nakon toga se u serumu ispituje prisutnost aloprotutijela na antigene eritrocita donora. Odabrani eritrociti polagano se transfuziraju bolesnicima pod strogim nadzorom zbog moguće pojave hemolitičke reakcije.

Autoimuna hemolitička anemija s hladnim protutijelima

Ovu anemiju karakterizira prisutnost autoantitijela koja reagiraju na temperaturama nižim od 37°C. Postoji idiopatski oblik bolesti, koji čini oko polovicu svih slučajeva, i stečeni, povezani s infekcijama (mikoplazmalne pneumonije i infektivna mononukleoza) i limfoproliferativnim stanjima.

Glavni simptom bolesti je povećana osjetljivost na hladnoću (opća hipotermija ili hladna hrana ili piće), koja se očituje modrim i izbijeljenim prstima na rukama i nogama, ušima, vrhu nosa.

Karakteristični su poremećaji periferne cirkulacije (Raynaudov sindrom, tromboflebitis, tromboza, ponekad hladna urtikarija) koji nastaju kao posljedica intra- i ekstravaskularne hemolize, što dovodi do stvaranja intravaskularnih konglomerata iz aglutiniranih eritrocita i okluzije žila mikrovaskulature.

Anemija je obično normokromna ili hiperkromna. U krvi se otkriva retikulocitoza, normalan broj leukocita i trombocita, visok titar hladnih aglutinina, obično antitijela klase IgM i C3. Izravni Coombsov test otkriva samo SZ. Vrlo često se nalazi aglutinacija eritrocita in vitro na sobnoj temperaturi koja nestaje nakon zagrijavanja.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija

Bolest je danas rijetka, idiopatska je i uzrokovana virusnim infekcijama (ospice ili zaušnjaci u djece) ili tercijarnim sifilisom. U patogenezi je od primarne važnosti stvaranje dvofaznih Donat-Landsteinerovih hemolizina.

Kliničke manifestacije se razvijaju nakon izlaganja hladnoći. Tijekom napadaja javlja se zimica i vrućica, bolovi u leđima, nogama i trbuhu, glavobolja i opća malaksalost, hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Dijagnoza se postavlja nakon otkrivanja hladnih Ig protutijela u dvofaznom testu hemolize. Izravni Coombsov test je ili negativan ili otkriva C3 na površini eritrocita.

Glavna stvar u liječenju autoimune hemolitičke anemije hladnim autoantitijelima je spriječiti mogućnost hipotermije. U kroničnom tijeku bolesti koriste se prednizolon i imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid). Splenektomija je obično neučinkovita.

Autoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima

Lijekovi koji uzrokuju imunološku hemolitičku anemiju dijele se u tri skupine prema patogenetskom mehanizmu djelovanja.

U prvu skupinu spadaju lijekovi koji uzrokuju bolest čiji su klinički znakovi slični onima kod autoimune hemolitičke anemije s toplim protutijelima. Kod većine bolesnika uzrok bolesti je metildopa. Uzimajući ovaj lijek u dozi od 2 g / dan, 20% pacijenata ima pozitivan Coombsov test. U 1% bolesnika razvija se hemolitička anemija, mikrosferocitoza se otkriva u krvi. IgG se nalazi na eritrocitima. Hemoliza se smanjuje nekoliko tjedana nakon prekida uzimanja metildope.

U drugu skupinu spadaju lijekovi koji se adsorbiraju na površini eritrocita, djeluju kao hapteni i potiču stvaranje protutijela na kompleks lijek-eritrocit. Takvi lijekovi su penicilin i drugi antibiotici slične strukture. Hemoliza se razvija kada se lijek propisuje u visokim dozama (10 milijuna jedinica dnevno ili više), ali obično je umjereno izražena i brzo prestaje nakon prekida uzimanja lijeka. Coombsov test na hemolizu je pozitivan.

Treća skupina uključuje lijekove (kinidin, sulfonamidi, derivati ​​sulfoniluree, fenicitin i dr.) koji uzrokuju stvaranje specifičnih protutijela IgM kompleksa. Interakcija protutijela s lijekovima dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa koji se talože na površini crvenih krvnih stanica.

Izravni Coombsov test pozitivan je samo u odnosu na SZ. Indirektni Coombsov test je pozitivan samo u prisutnosti lijeka. Hemoliza je češće intravaskularna i brzo se povlači nakon prekida uzimanja lijekova.

Mehanička hemolitička anemija

Dolazi do mehaničkog oštećenja eritrocita, što dovodi do razvoja hemolitičke anemije:

• kada eritrociti prolaze kroz male žile preko koštanih izbočina, gdje su podvrgnuti pritisku izvana (marširajuća hemoglobinurija);
• pri prevladavanju gradijenta tlaka na protezama ventila srca i krvnih žila;
• pri prolasku kroz male žile s promijenjenim stijenkama (mikroangiopatska hemolitička anemija).

Marševa hemoglobinurija javlja se nakon dugog hodanja ili trčanja, karatea ili dizanja utega i očituje se hemoglobinemijom i hemoglobinurijom.

Hemolitička anemija u bolesnika s umjetnim srčanim i vaskularnim zaliscima uzrokovana je intravaskularnom destrukcijom eritrocita. Hemoliza se razvija u oko 10% bolesnika s protetskim aortnim zaliskom (stelitni zalisci) ili njegovom disfunkcijom (perivalvularna regurgitacija). Bioproteze (svinjski zalisci) i umjetni mitralni zalisci rijetko uzrokuju značajnu hemolizu. U bolesnika s aortofemoralnim šantovima nalazi se mehanička hemoliza.

Hemoglobin se smanjuje na 60-70 g/l, javlja se retikulocitoza, shizociti (ostatci eritrocita), smanjuje se sadržaj hemoglobina, javlja se hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Liječenje je usmjereno na smanjenje oralnog nedostatka željeza i ograničavanje tjelesne aktivnosti, čime se smanjuje intenzitet hemolize.

Mikroangiopatska hemolitička anemija

To je varijanta mehaničke intravaskularne hemolize. Bolest se javlja s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom i hemolitičko-uremičkim sindromom, sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, patologijom vaskularne stijenke (hipertenzivne krize, vaskulitis, eklampsija, diseminirani maligni tumori).

U patogenezi ove anemije od primarne je važnosti taloženje fibrinskih niti na stijenkama arteriola, prolazeći kroz čija se tkanja razaraju eritrociti. U krvi se otkrivaju fragmentirani eritrociti (shistociti i stanice kacige) i trombocitopenija. Obično je izražena anemija, razina hemoglobina pada na 40-60 g/l.

Liječi se osnovna bolest, propisuju se glukokortikoidi, svježe smrznuta plazma, plazmafereza i hemodijaliza.

Koje karakterizira smanjenje životnog vijeka crvenih krvnih stanica i njihovo ubrzano uništavanje (hemoliza, eritrocitoliza) bilo unutar krvnih žila ili u koštanoj srži, jetri ili slezeni.

Životni ciklus crvenih krvnih stanica u hemolitičkoj anemiji je 15-20 dana

Normalno, prosječni životni vijek eritrocita je 110-120 dana. S hemolitičkom anemijom, životni ciklus crvenih krvnih stanica se skraćuje nekoliko puta i iznosi 15-20 dana. Procesi razaranja eritrocita prevladavaju nad procesima njihova sazrijevanja (eritropoeza), zbog čega se smanjuje koncentracija hemoglobina u krvi, smanjuje se sadržaj eritrocita, odnosno razvija se anemija. Ostali uobičajeni znakovi koji su karakteristični za sve vrste hemolitičke anemije su:

• groznica s zimicama;
• bol u abdomenu i donjem dijelu leđa;
• poremećaji mikrocirkulacije;
• splenomegalija (povećanje slezene);
• hemoglobinurija (prisutnost hemoglobina u mokraći);

Hemolitička anemija pogađa približno 1% populacije. U općoj strukturi anemija hemolitičke sudjeluju s 11%.

Uzroci hemolitičke anemije i čimbenici rizika

Hemolitičke anemije nastaju ili pod utjecajem izvanstaničnih (vanjskih) čimbenika ili kao rezultat defekata u crvenim krvnim stanicama (unutarstanični čimbenici). U većini slučajeva izvanstanični čimbenici su stečeni, dok su unutarstanični čimbenici urođeni.

Defekti eritrocita – intracelularni faktor u razvoju hemolitičke anemije

Intracelularni čimbenici uključuju abnormalnosti u membranama eritrocita, enzimima ili hemoglobinu. Svi ovi nedostaci su nasljedni, s izuzetkom paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Trenutno je opisano preko 300 bolesti povezanih s točkastim mutacijama u genima koji kodiraju sintezu globina. Uslijed mutacija mijenja se oblik i membrana eritrocita te se povećava njihova osjetljivost na hemolizu.

Veću skupinu predstavljaju izvanstanični faktori. Crvena krvna zrnca okružena su endotelom (unutarnjom ovojnicom) krvnih žila i plazme. Prisutnost infektivnih agenasa, toksičnih tvari i antitijela u plazmi može uzrokovati promjene u stjenkama eritrocita, što dovodi do njihovog uništenja. Ovaj mehanizam razvija, na primjer, autoimunu hemolitičku anemiju, hemolitičke transfuzijske reakcije.

Defekti endotela krvnih žila (mikroangiopatija) također mogu oštetiti crvena krvna zrnca, što dovodi do razvoja mikroangiopatske hemolitičke anemije, koja je akutna u djece, u obliku hemolitičkog uremičkog sindroma.

Uzimanje određenih lijekova, posebice antimalarika, analgetika, nitrofurana i sulfonamida, također može uzrokovati hemolitičku anemiju.

Provocirajući čimbenici:

• cijepljenje;
• autoimune bolesti (nespecifični ulcerozni kolitis, sistemski eritematozni lupus);
• neke zarazne bolesti (virusna upala pluća, sifilis, toksoplazmoza, infektivna mononukleoza);
• enzimopatije;
• hemoblastoze (multipli mijelom, limfogranulomatoza, kronična limfocitna leukemija, akutna leukemija);
• trovanje arsenom i njegovim spojevima, alkoholom, otrovnim gljivama, octenom kiselinom, teškim metalima;
• teška tjelesna aktivnost (dugo skijanje, trčanje ili hodanje na velike udaljenosti);
• maligna arterijska hipertenzija;
• bolest opeklina;
• protetika krvnih žila i srčanih zalistaka.

Oblici bolesti

Sve hemolitičke anemije dijele se na stečene i prirođene. Kongenitalni ili nasljedni oblici uključuju:

• membranopatije eritrocita- rezultat anomalija u strukturi membrana eritrocita (akantocitoza, ovalocitoza, mikrosferocitoza);
• enzimopenija (enzimopenija)- povezana s nedostatkom određenih enzima u tijelu (piruvat kinaza, glukoza-6-fosfat dehidrogenaza);
• hemoglobinopatije- zbog kršenja strukture molekule hemoglobina (anemija srpastih stanica, talasemija).

Najčešća nasljedna hemolitička anemija u kliničkoj praksi je Minkowski-Choffardova bolest (mikrosferocitoza).

Stečene hemolitičke anemije, ovisno o uzrocima koji su ih uzrokovali, dijele se na sljedeće vrste:

• stečene membranopatije(anemija spur stanica, paroksizmalna noćna hemoglobinurija);
• izoimune i autoimune hemolitičke anemije- razvijaju se kao posljedica oštećenja eritrocita vlastitim ili izvana dobivenim protutijelima;
• otrovan- do ubrzanog uništavanja crvenih krvnih stanica dolazi zbog izloženosti bakterijskim toksinima, biološkim otrovima ili kemikalijama;
• hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica(marširajuća hemoglobinurija, trombocitopenična purpura).

Sve vrste hemolitičke anemije karakteriziraju:

• anemični sindrom;
• povećanje slezene;
• razvoj žutice.

Štoviše, svaka pojedinačna vrsta bolesti ima svoje karakteristike.

Nasljedne hemolitičke anemije

Najčešća nasljedna hemolitička anemija u kliničkoj praksi je Minkowski-Choffardova bolest (mikrosferocitoza). Prati se kroz nekoliko generacija obitelji i nasljeđuje se autosomno dominantno. Genetska mutacija dovodi do nedovoljnog sadržaja određene vrste proteina i lipida u membrani eritrocita. Zauzvrat, to uzrokuje promjene u veličini i obliku eritrocita, njihovo prerano masovno uništenje u slezeni. Mikrosferocitna hemolitička anemija može se manifestirati u bolesnika bilo koje dobi, ali najčešće se prvi simptomi hemolitičke anemije javljaju u dobi od 10 do 16 godina.

Mikrosferocitoza je najčešća nasljedna hemolitička anemija.

Bolest se može odvijati s različitom težinom. Neki pacijenti imaju subklinički tijek, dok drugi razvijaju teške oblike, popraćene čestim hemolitičkim krizama, koje imaju sljedeće manifestacije:

• povećanje tjelesne temperature;
• zimica;
• opća slabost;
• bol u donjem dijelu leđa i abdomenu;
• mučnina, povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitoze je žutica različite težine. Zbog visokog sadržaja sterkobilina (krajnji produkt metabolizma hema) izmet je intenzivno obojen u tamno smeđu boju. U svih bolesnika s mikrosferocitnom hemolitičkom anemijom povećana je slezena, au svakom drugom i jetra.

Mikrosferocitoza povećava rizik od stvaranja kamenca u žučnom mjehuru, odnosno razvoja žučnih kamenaca. S tim u vezi često se javljaju žučne kolike, a kod začepljenja žučnog kanala kamencem javlja se opstruktivna (mehanička) žutica.

U kliničkoj slici mikrosferocitne hemolitičke anemije u djece postoje i drugi znakovi displazije:

• bradidaktilija ili polidaktilija;
• gotičko nebo;
• malokluzija;
• sedlasta deformacija nosa;
• kula lubanja.

U starijih bolesnika, zbog razaranja eritrocita u kapilarama donjih ekstremiteta, nastaju trofični ulkusi stopala i nogu koji su otporni na tradicionalnu terapiju.

Hemolitička anemija povezana s nedostatkom određenih enzima obično se manifestira nakon uzimanja određenih lijekova ili pretrpljene interkurentne bolesti. Njihova karakteristična svojstva su:

• blijeda žutica (blijeda boja kože s nijansom limuna);
• srčani šumovi;
• umjereno izražena hepatosplenomegalija;
• tamna boja urina (zbog intravaskularne razgradnje eritrocita i izlučivanja hemosiderina s urinom).

U težim slučajevima bolesti dolazi do izraženih hemolitičkih kriza.

Kongenitalne hemoglobinopatije uključuju talasemiju i anemiju srpastih stanica. Klinička slika talasemije izražena je sljedećim simptomima:

• hipokromna anemija;
• sekundarna hemokromatoza (povezana s čestim transfuzijama krvi i nerazumnim propisivanjem lijekova koji sadrže željezo);
• hemolitička žutica;
• splenomegalija;
• kolelitijaza;
• oštećenje zglobova (artritis, sinovitis).

Anemija srpastih stanica javlja se s ponavljajućim bolnim krizama, umjereno teškom hemolitičkom anemijom i povećanom osjetljivošću bolesnika na zarazne bolesti. Glavni simptomi su:

• zaostajanje djece u tjelesnom razvoju (osobito dječaka);
• trofični ulkusi donjih ekstremiteta;
• umjerena žutica;
• krize boli;
• aplastične i hemolitičke krize;
• prijapizam (spontana erekcija penisa koja nije povezana sa seksualnim uzbuđenjem, koja traje nekoliko sati);
• kolelitijaza;
• splenomegalija;
• avaskularna nekroza;
• osteonekroza s razvojem osteomijelitisa.

Stečena hemolitička anemija

Od stečenih hemolitičkih anemija najčešće su autoimune. Njihov razvoj dovodi do razvoja antitijela u imunološkom sustavu pacijenata usmjerenih protiv vlastitih crvenih krvnih stanica. To jest, pod utjecajem određenih čimbenika, aktivnost imunološkog sustava je poremećena, zbog čega počinje percipirati vlastita tkiva kao strana i uništavati ih.

Kod autoimune anemije hemolitičke krize nastaju iznenada i akutno. Njihovoj pojavi mogu prethoditi prekursori u obliku artralgije i / ili subfebrilne tjelesne temperature. Simptomi hemolitičke krize su:

• povećanje tjelesne temperature;
• vrtoglavica;
• jaka slabost;
• dispneja;
• otkucaji srca;
• bol u donjem dijelu leđa i epigastriju;
• brzo povećanje žutice, koje nije popraćeno svrbežom kože;
• povećanje slezene i jetre.

Postoje oblici autoimune hemolitičke anemije kod kojih bolesnici ne podnose dobro hladnoću. S hipotermijom razvijaju hemoglobinuriju, hladnu urtikariju, Raynaudov sindrom (jaki spazam arteriola prstiju).

Značajke kliničke slike toksičnih oblika hemolitičke anemije su:

• brzo progresivna opća slabost;
• visoka tjelesna temperatura;
• povraćanje;
• jaka bol u donjem dijelu leđa i abdomenu;
• hemoglobinurija.

Već 2-3 dana od početka bolesti kod bolesnika počinje rasti razina bilirubina u krvi i razvija se žutica, a nakon 1-2 dana javlja se hepatorenalna insuficijencija koja se očituje anurijom, azotemijom, fermentemijom, hepatomegalijom.

Drugi oblik stečene hemolitičke anemije je hemoglobinurija. S ovom patologijom dolazi do masivnog uništavanja crvenih krvnih stanica unutar krvnih žila i hemoglobin ulazi u plazmu, a zatim se počinje izlučivati ​​urinom. Glavni simptom hemoglobinurije je tamnocrvena (ponekad crna) mokraća. Druge manifestacije patologije mogu biti:

• Jaka glavobolja;
• naglo povećanje tjelesne temperature;
• zapanjujuća zimica;

Hemoliza eritrocita kod hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčadi povezana je s prodiranjem antitijela iz krvi majke u krvotok fetusa kroz placentu, tj. prema patološkom mehanizmu ovaj oblik hemolitičke anemije spada u izoimune bolesti.

Normalno, prosječni životni vijek eritrocita je 110-120 dana. S hemolitičkom anemijom, životni ciklus crvenih krvnih stanica se skraćuje nekoliko puta i iznosi 15-20 dana.

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta može se javiti na jedan od sljedećih načina:

• intrauterina fetalna smrt;
• edematozni oblik (imunološki oblik vodene bolesti fetusa);
• ikteričan oblik;
• anemični oblik.

Zajedničke karakteristike karakteristične za sve oblike ove bolesti su:

• hepatomegalija;
• splenomegalija;
• povećanje eritroblasta u krvi;
• normokromna anemija.

Dijagnostika

Pregled bolesnika s hemolitičkom anemijom provodi hematolog. Prilikom ispitivanja pacijenta otkriva se učestalost nastanka hemolitičkih kriza, njihova težina, a također se razjašnjava prisutnost takvih bolesti u obiteljskoj povijesti. Prilikom pregleda bolesnika obraća se pozornost na boju bjeloočnica, vidljivih sluznica i kože, palpira se abdomen kako bi se utvrdilo eventualno povećanje jetre i slezene. Potvrdite hepatosplenomegaliju omogućuje ultrazvuk trbušnih organa.

Promjene u općoj analizi krvi u hemolitičkoj anemiji karakteriziraju hipo- ili normokromna anemija, retikulocitoza, trombocitopenija, otkrivaju hemoglobinuriju, hemosiderinuriju, urobilinuriju, proteinuriju. U fecesu je povećan sadržaj sterkobilina.

Ako je potrebno, izvršite punkcijsku biopsiju koštane srži s naknadnom histološkom analizom (otkrijte hiperplaziju eritroidne klice).

Hemolitička anemija pogađa približno 1% populacije. U općoj strukturi anemija hemolitičke sudjeluju s 11%.

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke anemije provodi se sa sljedećim bolestima:

• hemoblastoza;
• hepatolienalni sindrom;
• portalna hipertenzija;
• ciroza jetre;

Liječenje hemolitičkih anemija

Pristupi liječenju hemolitičke anemije određeni su oblikom bolesti. Ali u svakom slučaju, primarni zadatak je eliminirati faktor hemolize.

Režim liječenja hemolitičke krize:

• intravenska infuzija otopina elektrolita i glukoze;
• transfuzija svježe smrznute krvne plazme;
• vitaminska terapija;
• propisivanje antibiotika i/ili kortikosteroida (ako je indicirano).

S mikrosferocitozom indicirano je kirurško liječenje - uklanjanje slezene (splenektomija). Nakon operacije, 100% pacijenata doživljava stabilnu remisiju, jer prestaje povećana hemoliza crvenih krvnih stanica.

Terapija autoimune hemolitičke anemije provodi se glukokortikoidnim hormonima. Uz njegovu nedovoljnu učinkovitost, možda će biti potrebno propisati imunosupresive, lijekove protiv malarije. Rezistencija na terapiju lijekovima je indikacija za splenektomiju.

S hemoglobinurijom se provodi transfuzija ispranih eritrocita, propisuje se infuzija otopina nadomjestaka plazme, antitrombocita i antikoagulansa.

Liječenje toksičnih oblika hemolitičke anemije zahtijeva uvođenje antidota (ako ih ima), kao i korištenje ekstrakorporalnih metoda detoksikacije (forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemosorpcija).

Moguće posljedice i komplikacije

Hemolitička anemija može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• srčani udari i ruptura slezene;
• DIC;
• hemolitička (anemična) koma.

Prognoza

Uz pravodobno i adekvatno liječenje hemolitičke anemije, prognoza je općenito povoljna. Pristupom komplikacija znatno se pogoršava.

Prevencija

Prevencija razvoja hemolitičke anemije uključuje sljedeće aktivnosti:

• medicinsko genetsko savjetovanje za parove s obiteljskom poviješću indikacija slučajeva hemolitičke anemije;
• određivanje krvne grupe i Rh faktora buduće majke u fazi planiranja trudnoće;
• jačanje imunološkog sustava.

Video s YouTubea na temu članka: