FARMACEUTSKI OBLIK, SASTAV I PAKIRANJE

Otopina za injekciju je bistra, bezbojna do blijedožuta.

1 štrcaljka
enoksaparin natrij 2000 anti-Xa ME

0,2 ml - štrcaljke (2) - blisteri (1) - kartonska pakiranja.
0,2 ml - šprice (2) - blisteri (5) - kartonska pakiranja.

FARMAKOLOŠKI UČINAK

Pripravak niskomolekularnog heparina (molekulske težine oko 4500 daltona). Karakterizira ga visoka aktivnost protiv koagulacijskog faktora Xa (anti-Xa aktivnost od oko 100 IU/ml) i niska aktivnost protiv koagulacijskog faktora IIa (anti-IIa ili antitrombinska aktivnost od oko 28 IU/ml).

Kada se koristi lijek u profilaktičkim dozama, neznatno mijenja aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT), praktički nema učinka na agregaciju trombocita i razinu vezanja fibrinogena na receptore trombocita.

Anti-IIa aktivnost u plazmi je približno 10 puta niža od anti-Xa aktivnosti. Prosječna maksimalna aktivnost anti-IIa opažena je otprilike 3-4 sata nakon s/c injekcije i doseže 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml nakon ponovljene primjene 1 mg/kg tjelesne težine s dvostrukom injekcijom i 1,5 mg/kg tijela težine s uvođenjem jedne doze, respektivno.

Prosječna maksimalna anti-Xa aktivnost u plazmi opažena je 3-5 sati nakon s/c primjene lijeka i iznosi približno 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anti-Xa IU/ml nakon s/c primjene 20, 40 mg i 1 mg/kg odnosno 1,5 mg/kg.

FARMAKOKINETIKA

Farmakokinetika enoksaparina u ovim režimima doziranja je linearna.

Usis i distribucija

Nakon ponovljenih s/c injekcija enoksaparinnatrija u dozi od 40 mg i u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine 1 put/dan u zdravih dobrovoljaca, Css se postiže do 2. dana, a AUC je prosječno 15% veći nego nakon jedne injekcije. Nakon ponovljenih s/c injekcija enoksaparinnatrija u dnevnoj dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 2 puta dnevno, Css se postiže nakon 3-4 dana, a AUC je prosječno 65% veći nego nakon jedne injekcije i prosječne vrijednosti Cmax su 1,2 IU, odnosno 0,52 IU/ml.

Bioraspoloživost enoksaparinnatrija uz s/c primjenu, procijenjena na temelju anti-Xa aktivnosti, je blizu 100%. Vd enoksaparinnatrija (prema anti-Xa aktivnosti) je približno 5 litara i približava se volumenu krvi.

Metabolizam

Enoksaparinnatrij se uglavnom biotransformira u jetri desulfacijom i/ili depolimerizacijom u neaktivne metabolite.

rasplod

Enoksaparinnatrij je lijek s niskim klirensom. Nakon intravenske primjene tijekom 6 sati u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine, prosječni klirens anti-Xa u plazmi je 0,74 l/h.

Izlučivanje lijeka je monofazno. T1/2 je 4 sata (nakon jedne s/c injekcije) i 7 sati (nakon ponovljene primjene lijeka). 40% primijenjene doze izlučuje se mokraćom, a 10% nepromijenjeno.

Farmakokinetika u posebnim kliničkim situacijama

U starijih bolesnika može doći do kašnjenja u izlučivanju enoksaparinnatrija kao rezultat smanjenja bubrežne funkcije.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega dolazi do smanjenja klirensa enoksaparinnatrija. U bolesnika s manjim (CC 50-80 ml/min) i umjerenim (CC 30-50 ml/min) oštećenjem bubrežne funkcije nakon ponovljene s/c primjene 40 mg enoksaparinnatrija 1 put/dan, dolazi do povećanja anti -Xa aktivnost, predstavljena AUC . U bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (CC manji od 30 ml / min), s ponovljenom supkutanom primjenom lijeka u dozi od 40 mg 1 put / dan, AUC u ravnotežnom stanju je prosječno 65% veći.

U bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom uz s/c primjenu lijeka, klirens je nešto manji.

INDIKACIJE

Prevencija venske tromboze i tromboembolije, osobito u ortopediji i općoj kirurgiji;

Prevencija venske tromboze i tromboembolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju (kronično zatajenje srca III ili IV funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji, akutno respiratorno zatajenje, akutna infekcija, akutna reumatska bolest u kombinaciji s jednim od čimbenika rizika) za vensku trombozu);

Liječenje duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije;

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilatnom kiselinom;

Prevencija stvaranja tromboze u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize.

NAČIN DOZIRANJA

Lijek se daje s/c. Lijek se ne smije primjenjivati ​​intramuskularno!

Za prevenciju venske tromboze i tromboembolije, pacijentima s umjerenim rizikom (abdominalna kirurgija) propisuje se Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) s / c 1 put / dan. Prva injekcija daje se 2 sata prije operacije.

Bolesnicima s visokim rizikom (ortopedske operacije) propisuje se 40 mg (0,4 ml) s/c 1 put/dan, a prva doza se primjenjuje 12 sati prije operacije ili 30 mg (0,3 ml) s/c 2 puta/dan s početkom primjene 12-24 sata nakon operacije.

Trajanje liječenja Clexaneom je 7-10 dana. Ako je potrebno, terapija se može nastaviti sve dok postoji rizik od razvoja tromboze ili embolije (na primjer, u ortopediji, Clexane se propisuje u dozi od 40 mg 1 puta dnevno tijekom 5 tjedana).

Za prevenciju venske tromboze u bolesnika s akutnim terapijskim stanjima koji leže u krevetu, propisuje se 40 mg 1 puta dnevno tijekom 6-14 dana.

Za liječenje duboke venske tromboze primjenjuje se 1 mg/kg s/c svakih 12 sati (2 puta dnevno) ili 1,5 mg/kg 1 puta dnevno. U bolesnika s kompliciranim tromboembolijskim poremećajima preporučuje se primjena lijeka u dozi od 1 mg / kg 2 puta dnevno.

Trajanje liječenja u prosjeku je 10 dana. Preporučljivo je odmah započeti terapiju neizravnim antikoagulansima, dok terapiju Clexanom treba nastaviti dok se ne postigne dovoljan antikoagulantni učinak, tj. INR bi trebao biti 2,0-3,0.

S nestabilnom anginom i infarktom miokarda bez Q vala, preporučena doza Clexana je 1 mg / kg s / c svakih 12 sati.Istodobno se propisuje acetilsalicilna kiselina u dozi od 100-325 mg 1 put / dan. Prosječno trajanje terapije je 2-8 dana (do stabilizacije kliničkog stanja bolesnika).

Kako bi se spriječilo stvaranje tromba u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize, doza Clexana je prosječno 1 mg / kg tjelesne težine. Uz visok rizik od krvarenja, dozu treba smanjiti na 0,5 mg/kg tjelesne težine s dvostrukim vaskularnim pristupom ili 0,75 mg/kg s jednim vaskularnim pristupom.

Kod hemodijalize lijek treba ubrizgati u arterijsko mjesto šanta na početku sesije hemodijalize. Jedna doza, u pravilu, dovoljna je za četverosatnu sesiju, međutim, ako se tijekom dulje hemodijalize otkriju fibrinski prstenovi, lijek se može dodatno primijeniti brzinom od 0,5-1 mg / kg tjelesne težine.

U slučaju poremećaja bubrežne funkcije potrebno je prilagoditi dozu lijeka ovisno o CC-u. S CC manjim od 30 ml / min, Clexane se primjenjuje u dozi od 1 mg / kg tjelesne težine 1 put / dan u terapijske svrhe i 20 mg 1 put / dan u profilaktičke svrhe. Režim doziranja ne odnosi se na slučajeve hemodijalize. S CC većim od 30 ml / min, prilagodba doze nije potrebna, međutim laboratorijsko praćenje terapije treba provoditi pažljivije.

Pravila za uvođenje otopine

Poželjno je provoditi injekcije u ležećem položaju pacijenta. Clexane se primjenjuje duboko supkutano. Kada koristite napunjene štrcaljke od 20 mg i 40 mg, nemojte uklanjati mjehuriće zraka iz štrcaljke prije ubrizgavanja kako biste izbjegli rasipanje lijeka. Injekcije treba provoditi naizmjenično u lijevi ili desni gornji lateralni ili donji lateralni dio prednjeg trbušnog zida.

Igla se mora zabiti okomito cijelom dužinom u kožu, držeći kožni nabor između palca i kažiprsta. Kožni nabor se oslobađa tek nakon završetka ubrizgavanja. Nemojte masirati mjesto uboda nakon primjene lijeka.

NUSPOJAVA

Krvarenje

S razvojem krvarenja potrebno je zaustaviti lijek, utvrditi uzrok i započeti odgovarajuće liječenje.

U 0,01-0,1% slučajeva može se razviti hemoragijski sindrom, uključujući retroperitonealno i intrakranijalno krvarenje. Neki od tih slučajeva bili su fatalni.

Kada se Clexane koristi u pozadini spinalne / epiduralne anestezije i postoperativne uporabe penetrirajućih katetera, opisani su slučajevi hematoma leđne moždine (u 0,01-0,1% slučajeva), što dovodi do neuroloških poremećaja različite težine, uključujući trajnu ili ireverzibilnu paralizu.

Trombocitopenija

U prvim danima liječenja može se razviti blago izražena prolazna asimptomatska trombocitopenija. U manje od 0,01% slučajeva može se razviti imunološka trombocitopenija u kombinaciji s trombozom, koja se ponekad može zakomplicirati infarktom organa ili ishemijom ekstremiteta.

Lokalne reakcije

Nakon s/c injekcije može se primijetiti bol na mjestu injekcije, u manje od 0,01% slučajeva - hematom na mjestu injekcije. U nekim slučajevima moguće je stvaranje čvrstih upalnih infiltrata koji sadrže lijek, koji se povuku nakon nekoliko dana i nije potrebno ukidanje lijeka. U 0,001% na mjestu injiciranja može se razviti nekroza kože, kojoj prethodi purpura ili eritematozni plakovi (infiltrirani i bolni); u tom slučaju lijek treba prekinuti.

U 0,01-0,1% - kožne ili sustavne alergijske reakcije. Bilo je slučajeva alergijskog vaskulitisa (manje od 0,01%), koji su zahtijevali prekid primjene lijeka u nekih bolesnika.

Možda reverzibilno i asimptomatsko povećanje jetrenih enzima.

KONTRAINDIKACIJE

Stanja i bolesti kod kojih postoji visok rizik od krvarenja (prijeteći pobačaj, cerebralna aneurizma ili disecirajuća aneurizma aorte /osim kirurškog zahvata/, hemoragijski moždani udar, nekontrolirano krvarenje, teška trombocitopenija izazvana enoksaparinom ili heparinom);

Dob do 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene);

Preosjetljivost na enoksaparin, heparin i njegove derivate, uključujući druge heparine niske molekularne težine;

Koristite s oprezom u sljedećim stanjima: poremećaji hemostaze (uključujući hemofiliju, trombocitopeniju, hipokoagulaciju, von Willebrandovu bolest), teški vaskulitis, peptički ulkus želuca i dvanaesnika ili druge erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, nedavni ishemijski moždani udar, nekontrolirani teška arterijska hipertenzija, dijabetička ili hemoragijska retinopatija, teški dijabetes melitus, nedavni ili planirani neurološki ili oftalmološki kirurški zahvat, spinalna ili epiduralna anestezija (potencijalni rizik od hematoma), lumbalna punkcija (nedavni), nedavni porod, bakterijski endokarditis (akutni ili subakutni), perikarditis ili perikardijalni izljev, zatajenje bubrega i/ili jetre, intrauterina kontracepcija, teška trauma (osobito središnjeg živčanog sustava), otvorene rane s velikom površinom rane, istovremena primjena lijekova koji utječu na sustav hemostaze.

Tvrtka nema podatke o kliničkoj primjeni lijeka Clexane u sljedećim stanjima: aktivna tuberkuloza, terapija zračenjem (nedavno provedena).

TRUDNOĆA I DOJENJE

Clexane se ne smije koristiti tijekom trudnoće osim ako namjeravana korist za majku nadmašuje mogući rizik za fetus. Nema podataka da enoksaparin prolazi placentarnu barijeru u II tromjesečju, nema podataka o I i III trimestru trudnoće.

Kada koristite Clexane tijekom dojenja, dojenje treba prekinuti.

POSEBNE UPUTE

Kod propisivanja lijeka u svrhu prevencije nije bilo tendencije povećanja krvarenja. Kod propisivanja lijeka u terapijske svrhe postoji rizik od krvarenja u starijih bolesnika (osobito u osoba starijih od 80 godina). Preporučuje se pažljivo praćenje stanja bolesnika.

Prije početka terapije ovim lijekom, preporuča se otkazati druge lijekove koji utječu na hemostatski sustav zbog rizika od krvarenja: salicilate, uklj. acetilsalicilna kiselina, NSAID (uključujući ketorolak); dekstran 40, tiklopidin, klopidogrel, kortikosteroidi, trombolitici, antikoagulansi, antiagregacijski lijekovi (uključujući antagoniste receptora glikoproteina IIb/IIIa), osim kada je njihova primjena neophodna. Ako je potrebno, kombinirana primjena Clexana s ovim lijekovima mora biti posebno oprezna (pažljivo praćenje stanja bolesnika i odgovarajuće laboratorijske krvne slike).

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega postoji rizik od krvarenja kao rezultat povećanja anti-Xa aktivnosti. Jer ovo povećanje značajno raste u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (CC manji od 30 ml / min), preporučuje se prilagoditi dozu kako za profilaktičku tako i za terapijsku primjenu lijeka. Iako prilagodba doze nije potrebna u bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem bubrega (CC više od 30 ml/min), preporučuje se pažljivo praćenje stanja takvih bolesnika.

Povećanje anti-Xa aktivnosti enoksaparina tijekom njegove profilaktičke primjene u žena tjelesne težine manje od 45 kg i muškaraca tjelesne težine manje od 57 kg može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.

Rizik od heparinom inducirane imunološke trombocitopenije također postoji kod primjene heparina niske molekulske mase. Ako se razvije trombocitopenija, obično se otkriva između 5. i 21. dana nakon početka terapije enoksaparinnatrijem. U tom smislu, preporučuje se redovito pratiti broj trombocita prije i tijekom liječenja natrijevim enoksaparinatom. U prisutnosti potvrđenog značajnog smanjenja broja trombocita (za 30-50% u usporedbi s početnom vrijednosti), potrebno je odmah otkazati natrijev enoksaparin i prebaciti bolesnika na drugu terapiju.

Spinalna/epiduralna anestezija

Kao i kod primjene drugih antikoagulansa, opisani su slučajevi hematoma leđne moždine pri primjeni Clexanea u pozadini spinalne / epiduralne anestezije s razvojem perzistentne ili nepovratne paralize. Rizik od ovih pojava smanjuje se pri primjeni lijeka u dozi od 40 mg ili manjoj. Rizik se povećava povećanjem doze lijeka, kao i uporabom penetrirajućih epiduralnih katetera nakon operacije ili istodobnom primjenom dodatnih lijekova koji imaju isti učinak na hemostazu kao NSAID. Rizik se također povećava s traumatskim izlaganjem ili ponovljenom lumbalnom punkcijom.

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja iz spinalnog kanala tijekom epiduralne ili spinalne anestezije, mora se uzeti u obzir farmakokinetički profil lijeka. Postavljanje ili uklanjanje katetera najbolje je učiniti kada je antikoagulantni učinak enoksaparinnatrija slab.

Instalaciju ili uklanjanje katetera treba provesti 10-12 sati nakon primjene profilaktičkih doza Clexanea kod duboke venske tromboze. U slučajevima kada bolesnici primaju veće doze enoksaparinnatrija (1 mg/kg 2 puta dnevno ili 1,5 mg/kg 1 put dnevno), ove postupke treba odgoditi na dulje vremensko razdoblje (24 sata). Naknadnu primjenu lijeka treba provesti najranije 2 sata nakon uklanjanja katetera.

Ako liječnik propisuje antikoagulacijsku terapiju tijekom epiduralne/spinalne anestezije, pacijenta se mora posebno pažljivo kontinuirano pratiti zbog bilo kakvih neuroloških znakova i simptoma, kao što su: bol u leđima, senzorne i motoričke disfunkcije (utrnulost ili slabost u donjim ekstremitetima), poremećaji crijeva i /ili funkciju mjehura. Bolesnika treba uputiti da odmah obavijesti liječnika ako se pojave gore navedeni simptomi. Ako se otkriju znakovi ili simptomi karakteristični za hematom moždanog debla, potrebna je hitna dijagnoza i liječenje, uključujući, ako je potrebno, dekompresiju kralježnice.

Trombocitopenija izazvana heparinom

Clexane treba primjenjivati ​​s krajnjim oprezom u bolesnika s anamnezom heparinom izazvane trombocitopenije, sa ili bez tromboze.

Rizik od trombocitopenije izazvane heparinom može trajati nekoliko godina. Ako anamneza ukazuje na prisutnost heparinom izazvane trombocitopenije, tada in vitro testovi agregacije trombocita imaju ograničenu vrijednost u predviđanju rizika od njezinog razvoja. Odluka o propisivanju lijeka Clexane u ovom slučaju može se donijeti samo nakon savjetovanja s odgovarajućim stručnjakom.

Perkutana koronarna angioplastika

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja povezanog s invazivnom vaskularnom manipulacijom u liječenju nestabilne angine, kateter se ne smije uklanjati unutar 6-8 sati nakon s/c primjene Clexanea. Sljedeću izračunatu dozu treba primijeniti ne prije 6-8 sati nakon uklanjanja katetera. Mjesto injiciranja treba nadzirati zbog znakova krvarenja i stvaranja hematoma.

Umjetni srčani zalisci

Nisu provedena istraživanja koja bi pouzdano procijenila učinkovitost i sigurnost Clexanea u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima, pa se ne preporučuje primjena lijeka u tu svrhu.

Laboratorijska ispitivanja

U dozama koje se koriste za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, Clexane ne utječe značajno na vrijeme krvarenja i ukupne brzine koagulacije, kao ni na agregaciju trombocita ili njihovo vezanje na fibrinogen.

Kako se doza povećava, aPTT i vrijeme zgrušavanja mogu se produžiti. Povećanje APTT-a i vremena zgrušavanja nije u izravnoj linearnoj vezi s povećanjem antitrombotske aktivnosti lijeka, pa ih nema potrebe pratiti.

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju u krevetu

U slučaju akutne infekcije, akutnih reumatskih stanja, profilaktička primjena enoksaparinnatrija opravdana je samo uz postojanje čimbenika rizika za vensku trombozu (dob iznad 75 godina, maligne neoplazme, tromboze i embolije u anamnezi, pretilost, hormonska terapija, zatajenje srca, kronično zatajenje dišnog sustava).

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i upravljanja mehanizmima

Clexane ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima.

PREDOZIRATI

Simptomi. Slučajno predoziranje intravenskom, ekstrakorporalnom ili s/c primjenom može dovesti do hemoragijskih komplikacija. Kada se uzima oralno, čak iu velikim dozama, apsorpcija lijeka je malo vjerojatna.

Liječenje: kao neutralizirajuće sredstvo indicirana je polagana intravenska primjena protamin sulfata, čija doza ovisi o dozi primijenjenog Clexanea. Treba uzeti u obzir da 1 mg protamina neutralizira antikoagulantni učinak 1 mg enoksaparina ako je Clexane primijenjen najviše 8 sati prije primjene protamina. 0,5 mg protamina neutralizira antikoagulantni učinak 1 mg Clexanea ako je primijenjen prije više od 8 sati ili ako je potrebna druga doza protamina. Ako je prošlo više od 12 sati nakon primjene Clexanea, tada nije potrebna primjena protamina. Međutim, čak i uz uvođenje velikih doza protamin sulfata, anti-Xa aktivnost Clexanea nije potpuno neutralizirana (maksimalno 60%).

INTERAKCIJE LIJEKOVA

Uz istovremenu primjenu Clexanea s lijekovima koji utječu na hemostazu (salicilati / s izuzetkom nestabilne angine i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta /, drugi nesteroidni protuupalni lijekovi / uključujući ketorolak /, dekstran 40, tiklopidin, GCS za sustavnu primjenu, trombolitici, antikoagulansi, antiagregacijski lijekovi / uključujući antagoniste glikoproteinskih receptora IIb / IIIa /), moguć je razvoj hemoragijskih komplikacija. Ako se primjena takve kombinacije ne može izbjeći, enoksaparin treba koristiti uz pažljivo praćenje parametara zgrušavanja krvi.

Ne smijete naizmjenično koristiti natrijev enoksaparin i druge heparine niske molekularne težine, jer. međusobno se razlikuju po načinu proizvodnje, molekularnoj masi, specifičnoj anti-Xa aktivnosti, mjernim jedinicama i dozama. Ovi lijekovi, dakle, imaju različitu farmakokinetiku, biološku aktivnost (anti-IIa aktivnost i trombocitna interakcija).

Farmaceutska interakcija

Clexane otopina se ne smije miješati s drugim lijekovima.

PRAVILA I UVJETI POPUSTA U LJEKARNI
Lijek se izdaje na recept.

UVJETI I ODREDBE SKLADIŠTENJA

Popis B. Lijek treba čuvati izvan dohvata djece na temperaturi ne višoj od 25 ° C. Rok trajanja - 3 godine.

U ovom članku možete pročitati upute za uporabu lijeka Clexane. Prikazane su recenzije posjetitelja stranice - potrošača ovog lijeka, kao i mišljenja liječnika specijalista o upotrebi Clexanea u njihovoj praksi. Ljubazno vas molimo da aktivno dodate svoje recenzije o lijeku: lijek je pomogao ili nije pomogao riješiti se bolesti, koje su komplikacije i nuspojave uočene, možda proizvođač nije naveo u bilješci. Analozi Clexanea u prisutnosti postojećih strukturnih analoga. Koristi se za liječenje i prevenciju tromboze i embolije kod odraslih, djece, kao i tijekom trudnoće i dojenja.

Clexane- pripravak heparina male molekularne težine (molekulska težina oko 4500 daltona: manje od 2000 daltona - oko 20%, od 2000 do 8000 daltona - oko 68%, više od 8000 daltona - oko 18%). Enoksaparinnatrij (aktivna tvar Clexanea) dobiva se alkalnom hidrolizom heparin benzil estera, izoliranog iz sluznice tankog crijeva svinje. Njegovu strukturu karakterizira nereducirajući dio 2-O-sulfo-4-enpirazinosuronske kiseline i reducibilni dio 2-N,6-O-disulfo-D-glukopiranozid. Struktura enoksaparina sadrži oko 20% (u rasponu od 15% do 25%) 1,6-anhidro derivata u reducirajućem fragmentu polisaharidnog lanca.

U pročišćenom sustavu Clexane ima visoku anti-10a aktivnost (oko 100 IU/ml) i nisku anti-2a ili antitrombinsku aktivnost (oko 28 IU/ml). Ova antikoagulantna aktivnost djeluje preko antitrombina 3 (AT-3) kako bi osigurala antikoagulantnu aktivnost kod ljudi. Uz anti-10a/2a aktivnost, dodatna antikoagulantna i protuupalna svojstva natrijevog enoksaparina također su identificirana u zdravih ljudi i pacijenata, te u životinjskim modelima. To uključuje AT-3-ovisnu inhibiciju drugih čimbenika zgrušavanja kao što je faktor 7a, aktivaciju otpuštanja inhibitora puta tkivnog faktora (PTF) i smanjeno otpuštanje von Willebrandovog faktora iz vaskularnog endotela u cirkulaciju. Ovi čimbenici osiguravaju antikoagulantni učinak enoksaparinnatrija općenito.

Kada se koristi lijek u profilaktičkim dozama, neznatno mijenja APTT, praktički nema učinka na agregaciju trombocita i razinu vezanja fibrinogena na receptore trombocita.

Aktivnost anti-2a u plazmi približno je 10 puta niža od aktivnosti anti-10a. Prosječna maksimalna aktivnost anti-2a opažena je otprilike 3-4 sata nakon supkutane primjene i doseže 0,13 IU/ml i 0,19 IU/ml nakon ponovljene primjene 1 mg/kg tjelesne težine s dvostrukom injekcijom i 1,5 mg/kg tjelesne težine s jednu injekciju, odnosno.

Prosječna maksimalna aktivnost anti-10a plazme opažena je 3-5 sati nakon s/c primjene lijeka i iznosi približno 0,2, 0,4, 1,0 i 1,3 anti-10a IU/ml nakon s/c primjene 20, 40 mg i 1 mg/kg odnosno 1,5 mg/kg.

Spoj

Enoksaparinnatrij + pomoćne tvari.

Farmakokinetika

Farmakokinetika enoksaparina u ovim režimima doziranja je linearna. Bioraspoloživost enoksaparinnatrija kada se daje supkutano, procijenjena na temelju anti-10a aktivnosti, je blizu 100%. Enoksaparinnatrij se uglavnom biotransformira u jetri desulfacijom i/ili depolimerizacijom u tvari niske molekularne težine s vrlo niskom biološkom aktivnošću. Izlučivanje lijeka je monofazno. 40% primijenjene doze izlučuje se putem bubrega, a 10% je u nepromijenjenom obliku.

U starijih bolesnika može doći do kašnjenja u izlučivanju enoksaparinnatrija kao rezultat smanjenja bubrežne funkcije.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega dolazi do smanjenja klirensa enoksaparinnatrija.

U bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom uz supkutanu primjenu lijeka, klirens je nešto manji.

Indikacije

• prevencija venske tromboze i embolije tijekom kirurških zahvata, osobito ortopedskih i općih kirurških zahvata;
• prevencija venske tromboze i tromboembolije u bolesnika na mirovanju zbog akutnih terapijskih bolesti (akutno zatajenje srca, kronično zatajenje srca u fazi dekompenzacije 3. ili 4. funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji, akutno zatajenje dišnog sustava, teška akutna infekcija, akutne reumatske bolesti u kombinaciji s jednim od čimbenika rizika za vensku trombozu);
• liječenje duboke venske tromboze sa ili bez tromboembolije plućne arterije;
• prevencija tromboze u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize (obično, s trajanjem sesije ne više od 4 sata);
• liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom;
• liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u bolesnika koji su podvrgnuti medicinskom liječenju ili naknadnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji.

Obrazac za otpuštanje

Otopina za injekciju 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml i 1 ml (injekcije u ampulama za štrcaljke).

Oblik doziranja u obliku tableta ne postoji.

Upute za uporabu, doziranje i način primjene (kako pravilno ubrizgati lijek)

Uz izuzetak posebnih slučajeva (liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST-segmenta, medicinska ili perkutana koronarna intervencija i prevencija stvaranja tromba u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tijekom hemodijalize), enoksaparinnatrij se ubrizgava duboko subkutano. Poželjno je provoditi injekcije u ležećem položaju pacijenta. Kada koristite napunjene štrcaljke od 20 mg i 40 mg, nemojte uklanjati mjehuriće zraka iz štrcaljke prije ubrizgavanja kako biste izbjegli gubitak lijeka. Injekcije treba provoditi naizmjenično u lijevu ili desnu anterolateralnu ili posterolateralnu površinu abdomena. Igla se mora umetnuti okomito (ne bočno) u cijelu dužinu kožnog nabora, prikupiti i držati dok se injekcija ne završi između palca i kažiprsta. Kožni nabor se oslobađa tek nakon završetka ubrizgavanja. Nemojte masirati mjesto uboda nakon primjene lijeka.

Napunjena štrcaljka za jednokratnu upotrebu spremna je za upotrebu.

Lijek se ne smije primjenjivati ​​intramuskularno!

Prevencija venske tromboze i embolije u kirurškim zahvatima, posebice u ortopedskim i općim kirurškim zahvatima

Za bolesnike s umjerenim rizikom od razvoja tromboze i embolije (opći kirurški zahvati) preporučena doza Clexanea je 20 mg supkutano jednom dnevno. Prva injekcija daje se 2 sata prije operacije.

Bolesnicima s visokim rizikom od tromboze i embolije (opća kirurgija i ortopedska kirurgija) preporučuje se lijek u dozi od 40 mg 1 puta dnevno s/c, prva doza se daje 12 sati prije operacije ili 30 mg 2 puta dnevno s/c početak primjene 12-24 sata nakon operacije.

Trajanje liječenja Clexaneom je u prosjeku 7-10 dana. Ako je potrebno, terapija se može nastaviti sve dok postoji rizik od tromboze i embolije (na primjer, u ortopediji Clexane se propisuje u dozi od 40 mg 1 puta dnevno tijekom 5 tjedana).

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika na ležanju zbog akutnih terapijskih bolesti

Liječenje duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije

Lijek se daje supkutano u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine 1 puta dnevno ili u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine 2 puta dnevno. U bolesnika s kompliciranim tromboembolijskim poremećajima preporučuje se primjena lijeka u dozi od 1 mg / kg 2 puta dnevno.

Trajanje liječenja u prosjeku je 10 dana. Preporučljivo je odmah započeti terapiju neizravnim antikoagulansima, dok terapiju Clexanom treba nastaviti dok se ne postigne dovoljan antikoagulantni učinak, tj. MHO bi trebao biti 2-3.

Prevencija stvaranja tromba u sustavu izvantjelesne cirkulacije tijekom hemodijalize

Doza Clexanea je prosječno 1 mg/kg tjelesne težine. S visokim rizikom od krvarenja, dozu treba smanjiti na 0,5 mg / kg tjelesne težine s dvostrukim vaskularnim pristupom ili 0,75 mg s jednim vaskularnim pristupom.

Kod hemodijalize lijek treba ubrizgati u arterijsko mjesto šanta na početku sesije hemodijalize. Jedna doza obično je dovoljna za 4-satnu sesiju, međutim, ako se tijekom dulje hemodijalize otkriju fibrinski prstenovi, lijek se može dodatno primijeniti u količini od 0,5-1 mg/kg tjelesne težine.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca

Clexane se primjenjuje u dozi od 1 mg / kg tjelesne težine svakih 12 sati s / c, dok je imenovanje acetilsalicilne kiseline u dozi od 100-325 mg 1 puta dnevno. Prosječno trajanje terapije je 2-8 dana (do stabilizacije kliničkog stanja bolesnika).

Liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta, medicinski ili perkutanom koronarnom intervencijom

Liječenje započinje intravenskom bolus injekcijom natrijevog enoksaparina u dozi od 30 mg, a odmah nakon toga (unutar 15 minuta) supkutano se daje Clexane u dozi od 1 mg/kg (štoviše, tijekom prve dvije s/c injekcije, može se primijeniti najviše 100 mg enoksaparina natrija). Zatim se sve sljedeće s/c doze trebaju primijeniti svakih 12 sati brzinom od 1 mg/kg tjelesne težine (tj., s tjelesnom težinom većom od 100 kg, doza može biti veća od 100 mg).

U osoba u dobi od 75 godina i starijih početni intravenski bolus se ne koristi. Clexane se ubrizgava s/c u dozi od 0,75 mg/kg svakih 12 sati (štoviše, tijekom prve dvije s/c injekcije može se primijeniti najviše 75 mg enoksaparinnatrija). Tada se sve sljedeće s/c doze trebaju primijeniti svakih 12 sati brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (tj., s tjelesnom težinom većom od 100 kg, doza može premašiti 75 mg).

U kombinaciji s tromboliticima (fibrin-specifičnim i fibrin-nespecifičnim), enoksaparinnatrij treba primijeniti u rasponu od 15 minuta prije početka trombolitičke terapije do 30 minuta nakon nje. Što je prije moguće nakon otkrivanja akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta, istodobno treba započeti s primjenom acetilsalicilne kiseline i, ako nema kontraindikacija, nastaviti s primjenom tijekom najmanje 30 dana u dozama od 75 do 325 mg dnevno.

Bolusnu primjenu enoksaparinnatrija treba provoditi kroz venski kateter i enoksaparinnatrij se ne smije miješati niti primjenjivati ​​zajedno s drugim lijekovima. Kako bi se izbjegla prisutnost tragova drugih lijekova u sustavu i njihova interakcija s enoksaparinatrijem, venski kateter treba isprati dovoljnom količinom 0,9% otopine natrijevog klorida ili dekstroze prije i nakon intravenske bolusne primjene enoksaparinatrija. Enoksaparinnatrij se može sigurno primijeniti s 0,9% otopinom natrijeva klorida i 5% otopinom dekstroze.

Za bolusnu injekciju enoksaparinnatrija u dozi od 30 mg u liječenju akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta, višak lijeka se uklanja iz staklenih štrcaljki od 60 mg, 80 mg i 100 mg tako da ostane samo 30 mg ( 0,3 ml) ostane u njima. Doza od 30 mg može se ubrizgati izravno u / in.

Za intravensku bolusnu primjenu enoksaparinnatrija kroz venski kateter mogu se koristiti napunjene štrcaljke za supkutanu primjenu lijeka od 60 mg, 80 mg i 100 mg. Preporuča se koristiti štrcaljke od 60 mg, kao to smanjuje količinu lijeka uklonjenu iz štrcaljke. Šprice od 20 mg se ne koriste, jer. nemaju dovoljno lijeka za bolus enoksaparinnatrija od 30 mg. Šprice od 40 mg se ne koriste jer na njima nema podjela pa je stoga nemoguće točno izmjeriti količinu od 30 mg.

U bolesnika koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji, ako je zadnja supkutana injekcija enoksaparinnatrija učinjena manje od 8 sati prije napuhavanja balon katetera umetnutog u suženje koronarne arterije, dodatna primjena enoksaparinnatrija nije potrebna. Ako je posljednja s/c injekcija natrijevog enoksaparina učinjena više od 8 sati prije napuhavanja balon katetera, potrebno je intravenski dati dodatni bolus natrijevog enoksaparina u dozi od 0,3 mg/kg.

Kako bi se poboljšala točnost dodatnog bolusnog davanja malih volumena u venski kateter tijekom perkutanih koronarnih intervencija, preporuča se razrijediti lijek do koncentracije od 3 mg / ml. Preporuča se razrijediti otopinu neposredno prije upotrebe.

Za pripremu otopine enoksaparinnatrija koncentracije od 3 mg/ml pomoću napunjene štrcaljke od 60 mg, preporuča se koristiti spremnik s otopinom za infuziju od 50 ml (tj. s 0,9% otopinom natrijevog klorida ili 5% otopina dekstroze). Iz spremnika s otopinom za infuziju pomoću konvencionalne štrcaljke uklanja se i uklanja 30 ml otopine. Enoksaparinnatrij (sadržaj štrcaljke za s/c injekciju od 60 mg) ubrizgava se u preostalih 20 ml otopine za infuziju u spremniku. Sadržaj spremnika s razrijeđenom otopinom enoksaparinnatrija lagano se promiješa.

Nuspojava

• krvarenje;
• retroperitonealno krvarenje;
• intrakranijalno krvarenje;
• neuraksijalni hematomi;
• trombocitopenija (uključujući autoimunu trombocitopeniju);
• trombocitoza;
• povećana aktivnost jetrenih transaminaza;
• alergijske reakcije;
• osip;
• crvenilo kože;
• hematom i bol na mjestu ubrizgavanja;
• kožni (bulozni) osip;
• upalna reakcija na mjestu ubrizgavanja;
• nekroza kože na mjestu ubrizgavanja;
• anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije;
• hiperkalemija.

Kontraindikacije

• stanja i bolesti kod kojih postoji visok rizik od krvarenja (prijeteći pobačaj, cerebralna aneurizma ili disecirajuća aneurizma aorte (s iznimkom kirurškog zahvata), hemoragijski moždani udar, nekontrolirano krvarenje, teška trombocitopenija izazvana enoksaparinom ili heparinom);
• dob do 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene);
• preosjetljivost na enoksaparin, heparin i njegove derivate, uključujući druge heparine niske molekularne težine.

Primjena tijekom trudnoće i dojenja

Clexane se ne smije koristiti tijekom trudnoće osim ako namjeravana korist za majku nadmašuje mogući rizik za fetus. Nema podataka da enoksaparinnatrij prolazi placentarnu barijeru u 2. tromjesečju, nema podataka o 1. i 3. tromjesečju trudnoće.

Kada koristite Clexane tijekom dojenja, dojenje treba prekinuti.

Primjena u starijih bolesnika

U osoba u dobi od 75 godina i starijih početni intravenski bolus se ne koristi. Enoksaparinnatrij se ubrizgava s/c u dozi od 0,75 mg/kg svakih 12 sati (štoviše, tijekom prve dvije s/c injekcije može se primijeniti najviše 75 mg enoksaparinnatrija). Zatim se sve sljedeće s/c doze primjenjuju svakih 12 sati brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (tj. s tjelesnom težinom većom od 100 kg, doza može premašiti 75 mg).

Primjena kod djece

Kontraindiciran kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene).

posebne upute

Kod propisivanja lijeka u svrhu prevencije nije bilo tendencije povećanja krvarenja. Kod propisivanja lijeka u terapijske svrhe postoji rizik od krvarenja u starijih bolesnika (osobito u osoba starijih od 80 godina). Preporučuje se pažljivo praćenje stanja bolesnika.

Preporuča se primjena lijekova koji mogu poremetiti hemostazu (salicilati, acetilsalicilna kiselina, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), uključujući ketorolak; dekstran molekulske mase 40 kDa, tiklopidin, klopidogrel; glukokortikosteroidi (GCS), trombolitici, antikoagulansi, antiagregacijski lijekovi, uključujući glikoproteinske antagoniste 2b/3a receptora) obustavljen je prije početka liječenja natrijevim enoksaparinatom, osim ako nije striktno indicirano. Ako su indicirane kombinacije enoksaparinnatrija s ovim lijekovima, potrebno je pažljivo kliničko promatranje i praćenje relevantnih laboratorijskih parametara.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega postoji rizik od krvarenja kao rezultat povećanja anti-10a aktivnosti enoksaparinnatrija. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (CK< 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Povećanje anti-10a aktivnosti enoksaparinnatrija tijekom njegove profilaktičke primjene u žena tjelesne težine manje od 45 kg i muškaraca tjelesne težine manje od 57 kg može dovesti do povećanog rizika od krvarenja.

Rizik od heparinom inducirane autoimune trombocitopenije također postoji kod primjene heparina niske molekulske mase. Ako se razvije trombocitopenija, obično se otkriva između 5. i 21. dana nakon početka terapije enoksaparinnatrijem. U tom smislu, preporuča se redovito pratiti broj trombocita prije početka liječenja lijekom i tijekom njegove primjene. U prisutnosti potvrđenog značajnog smanjenja broja trombocita (za 30-50% u usporedbi s početnom vrijednosti), potrebno je odmah otkazati natrijev enoksaparin i prebaciti bolesnika na drugu terapiju.

Spinalna/epiduralna anestezija

Kao i kod primjene drugih antikoagulansa, opisani su slučajevi pojave neuraksijalnih hematoma pri primjeni lijeka Clexane u pozadini spinalne / epiduralne anestezije s razvojem perzistentne ili nepovratne paralize. Rizik od ovih pojava smanjuje se pri primjeni lijeka u dozi od 40 mg ili manjoj. Rizik se povećava povećanjem doze lijeka, kao i uporabom penetrirajućih epiduralnih katetera nakon operacije ili istodobnom primjenom dodatnih lijekova koji imaju isti učinak na hemostazu kao NSAID. Rizik se također povećava s traumatskom izloženošću ili ponovljenom lumbalnom punkcijom ili kod pacijenata s poviješću prethodnih operacija kralježnice ili deformacije kralježnice.

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja iz spinalnog kanala tijekom epiduralne ili spinalne anestezije, mora se uzeti u obzir farmakokinetički profil lijeka. Postavljanje ili uklanjanje katetera najbolje je učiniti kada je antikoagulantni učinak enoksaparinnatrija slab.

Ugradnju ili uklanjanje katetera treba provesti 10-12 sati nakon primjene Clexanea u profilaktičkim dozama kako bi se spriječila duboka venska tromboza. U slučajevima kada bolesnici primaju veće doze enoksaparinnatrija (1 mg/kg 2 puta na dan ili 1,5 mg/kg 1 puta na dan), ove postupke treba odgoditi za dulje vremensko razdoblje (24 sata). Naknadnu primjenu lijeka treba provesti najranije 2 sata nakon uklanjanja katetera.

Ako liječnik propisuje antikoagulantnu terapiju tijekom epiduralne/spinalne anestezije, pacijenta je potrebno posebno pažljivo kontinuirano pratiti radi eventualnih neuroloških znakova i simptoma, kao što su: bol u leđima, senzorni i motorički poremećaji (utrnulost ili slabost u donjim ekstremitetima), poremećaji crijeva i /ili funkciju mjehura. Bolesnika treba uputiti da odmah obavijesti liječnika ako se pojave gore navedeni simptomi. Ako se otkriju znakovi ili simptomi karakteristični za hematom leđne moždine, potrebna je hitna dijagnoza i liječenje, uključujući, ako je potrebno, dekompresiju kralježnice.

Trombocitopenija izazvana heparinom

Clexane treba primjenjivati ​​s krajnjim oprezom u bolesnika s anamnezom heparinom izazvane trombocitopenije, sa ili bez tromboze.

Rizik od trombocitopenije izazvane heparinom može trajati nekoliko godina. Ako anamneza ukazuje na prisutnost trombocitopenije izazvane heparinom, tada testovi za agregaciju trombocita imaju ograničenu vrijednost u predviđanju rizika od njenog razvoja. Odluka o propisivanju lijeka Clexane u ovom slučaju može se donijeti samo nakon savjetovanja s odgovarajućim stručnjakom.

Perkutana koronarna angioplastika

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja povezanog s invazivnom vaskularnom manipulacijom u liječenju nestabilne angine i infarkta miokarda bez Q zubca, kateter se ne smije uklanjati unutar 6-8 sati nakon s/c primjene Clexanea. Sljedeću izračunatu dozu treba primijeniti ne prije 6-8 sati nakon uklanjanja uvodnika femoralne arterije. Potrebno je pratiti mjesto invazije kako bi se na vrijeme otkrili znakovi krvarenja i stvaranja hematoma.

Umjetni srčani zalisci

Nisu provedena ispitivanja za pouzdanu procjenu učinkovitosti i sigurnosti Clexanea u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima. Ne preporučuje se uporaba lijeka u tu svrhu.

Laboratorijska ispitivanja

U dozama koje se koriste za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, Clexane ne utječe značajno na vrijeme krvarenja i koagulaciju krvi, kao ni na agregaciju trombocita ili njihovo vezanje na fibrinogen.

Kako se doza povećava, aPTT i vrijeme zgrušavanja mogu se produžiti. Povećanje APTT-a i vremena zgrušavanja nije u izravnoj linearnoj vezi s povećanjem antitrombotske aktivnosti lijeka, pa ih nema potrebe pratiti.

Prevencija venske tromboze i embolije u bolesnika s akutnim terapijskim bolestima koji miruju u krevetu

U slučaju akutne infekcije, akutnih reumatskih stanja, profilaktička primjena natrijevog enoksaparina opravdana je samo ako su gore navedena stanja u kombinaciji s jednim od sljedećih čimbenika rizika za vensku trombozu: dob iznad 75 godina, maligne neoplazme, povijest tromboze i embolija, pretilost, hormonska terapija, zatajenje srca, kronično zatajenje dišnog sustava.

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i upravljanja mehanizmima

Clexane ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i mehanizmima.

interakcija lijekova

Clexane se ne smije miješati s drugim lijekovima!

Ne smijete naizmjenično koristiti natrijev enoksaparin i druge heparine niske molekularne težine, jer. međusobno se razlikuju po načinu proizvodnje, molekularnoj masi, specifičnoj anti-10a aktivnosti, mjernim jedinicama i doziranju. I, kao posljedica toga, lijekovi imaju različitu farmakokinetiku i biološku aktivnost (anti-2a aktivnost, interakcija s trombocitima).

Sa sistemskim salicilatima, acetilsalicilnom kiselinom, nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) (uključujući ketorolak), dekstranom molekulske težine 40 kDa, tiklopidinom i klopidogrelom, sistemskim glukokortikosteroidima (GCS), tromboliticima ili antikoagulansima, drugim antitrombocitnim lijekovima (uključujući antagonisti glikoproteina 2b/3a) povećava rizik od krvarenja.

Analozi lijeka Kleksan

Strukturni analozi aktivne tvari:

• Anfibra;
• Gemapaksan;
• Enoksaparin natrij.

Analozi prema farmakološkoj skupini (antikoagulansi):

• Angioks;
• Angioflux;
• antitrombin 3 ljudski;
• Arikstra;
• Warfarex;
• varfarin;
• Venabos;
• Venolife;
• Viatromb;
• Gemapaksan;
• Gepalpan;
• Heparin;
• Heparinska mast;
• Heparoid;
• Hepatrombin;
• Dolobene;
• Ellon gel;
• kalciparin;
• Klivarin;
• Xarelto;
• Lavenum;
• Lyoton 1000;
• Marevan;
• Nigepan;
• Pelentan;
• Piyavit;
• Pradax;
• Seprotin;
• Sincumar;
• Skinlight;
• Troxevasin Neo;
• Trombless;
• Thrombogel;
• trombofob;
• Troparin;
• Phenylin;
• Fragmin;
• Fraxiparine;
• Fraxiparin Forte;
• Cibor;
• Exantha;
• Eliquis;
• Emeran;
• Enoksaparin natrij;
• Essaven.

U nedostatku analoga lijeka za aktivnu tvar, možete pratiti donje veze do bolesti kod kojih odgovarajući lijek pomaže i vidjeti dostupne analoge za terapeutski učinak.

Upute za medicinsku uporabu

medicinski proizvod

Clexane Ò

Trgovački naziv

Clexane Ò

Međunarodni nezaštićeni naziv

Enoksaparin natrij

Oblik doziranja

Otopina za injekciju 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml, 2 jednodozne napunjene štrcaljke sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml, 10 jednodoznih napunjenih štrcaljki sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml, 2 jednodozne napunjene štrcaljke sa sustavom zaštite igle

Otopina za injekciju 8000 anti-Xa IU / 0,8 ml, 10 jednodoznih napunjenih štrcaljki sa sustavom zaštite igle

Spoj

Jedna štrcaljka sadrži

djelatna tvar- enoksaparinnatrij 20 mg (za dozu od 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml), 40 mg (za dozu od 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml), 60 mg (za dozu od 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml), 80 mg (za dozu od 8000 anti-Xa IU/0,8 ml

pomoćna tvar- voda za injekcije.

Opis

Bistra, bezbojna do blijedo žuta otopina.

Farmakoterapijska skupina

Antikoagulansi. Izravni antikoagulansi (heparin i njegovi derivati). Enoksaparin natrij.

ATX kod B01AB05

Farmakološka svojstva

Farmakokinetika

Farmakokinetički parametri enoksaparina procijenjeni su na temelju vremenske dinamike aktivnosti anti-X i anti-IIa u plazmi u preporučenim dozama (validirane amidolitičke metode) nakon jednokratne i ponovljene supkutane injekcije lijeka, te nakon jedne intravenske injekcije.

Bioraspoloživost

Nakon supkutane primjene, enoksaparin se brzo i gotovo potpuno apsorbira (oko 100%). Najveća aktivnost u plazmi javlja se između 3 i 4 sata nakon primjene. Ova vršna aktivnost (izražena kao anti-Xa IU) je 0,18 ± 0,04 (nakon 2000 anti-Xa IU), 0,43 ± 0,11 (nakon 4000 anti-Xa IU) u slučaju profilaktičke terapije i 1,01 ± 0,14 (nakon 10 000 anti-Xa IU IU) uz medicinsku terapiju. Nakon intravenske bolusne doze od 3000 anti-Xa IU nakon koje slijedi 100 anti-Xa IU/kg supkutano svakih 12 sati, došlo je do prvog vrhunca u razinama anti-Xa faktora od 1,16 IU/mL (n=16), a prosječna izloženost koja odgovara 88% razine ravnotežne koncentracije. Ravnotežna koncentracija se postiže 2. dana terapije. Unutar preporučenih doza, farmakokinetika enoksaparina je linearna. Individualna i interindividualna varijabilnost je niska. Nakon ponovljenih supkutanih injekcija od 4000 anti-Xa IU jednom dnevno u zdravih dobrovoljaca, stanje ravnoteže se postiže drugi dan s prosječnom aktivnošću enoksaparina približno 15% višom nego nakon jedne doze. Razine aktivnosti enoksaparina u fazi zasićenja dobro se predviđaju farmakokinetikom pojedinačne doze. Nakon višestrukih supkutanih injekcija od 100 anti-Xa IU/kg dva puta dnevno, stupanj zasićenja se postiže 3-4 dana s prosječnom izloženošću približno 65% višom nego nakon jedne doze i na maksimalnim i minimalnim razinama anti-Xa aktivnost, jednaka približno 1,2 odnosno 0,52 anti-Xa IU/ml. Na temelju farmakokinetike enoksaparinnatrija, ova razlika u stupnju zasićenja je predvidljiva i unutar terapijskog raspona. Anti-IIa aktivnost u krvnoj plazmi nakon supkutane primjene je oko 10 puta manja od anti-Xa aktivnosti. Prosječna maksimalna aktivnost anti-IIa opažena je otprilike 3-4 sata nakon supkutane injekcije i doseže 0,13 anti-IIa IU / ml s ponovljenim dozama od 100 anti-Xa IU / kg dva puta dnevno. Pri istodobnoj primjeni enoksaparina i trombolitičkih lijekova nije primijećena farmakokinetička interakcija.

Distribucija

Volumen distribucije anti-Xa aktivnosti enoksaparinnatrija je približno 5 litara i približava se volumenu krvi.

Metabolizam

Enoksaparinnatrij se metabolizira uglavnom u jetri (desulfacija, depolimerizacija).

rasplod

Poluživot anti-Xa aktivnosti uočen nakon supkutane injekcije veći je za heparine niske molekularne težine (LMWH) nego za nefrakcionirane heparine. Enoksaparin ima monofaznu eliminaciju s poluvijekom od oko 4 sata nakon jedne supkutane doze i oko 7 sati nakon ponovljene doze. U heparinu niske molekularne težine (LMWH), smanjenje aktivnosti anti-IIa u plazmi događa se brže od aktivnosti anti-Xa. Enoksaparin i njegovi metaboliti izlučuju se putem bubrega (nezasićeni mehanizam) i žuči. Bubrežni klirens fragmenata s anti-Xa aktivnošću je oko 10% primijenjene doze, a ukupno bubrežno izlučivanje aktivnih i neaktivnih komponenti je 40% doze.

Rizični pacijenti

Stariji pacijenti

Budući da je funkcija bubrega u ovoj populaciji fiziološki smanjena, izlučivanje je odgođeno. Ova promjena ne utječe na doziranje ili režim primjene za profilaktičku terapiju ako je bubrežna funkcija takvih bolesnika unutar prihvatljivih granica, odnosno kada je samo neznatno smanjena. Prije početka liječenja LMWH važno je sustavno procijeniti bubrežnu funkciju u bolesnika starijih od 75 godina koristeći Cockcroftovu formulu (vidi "Posebne upute" ).

Blago do umjereno zatajenje bubrega (tj. klirens kreatinina > 30 ml/min)

U nekim slučajevima može biti korisno pratiti aktivnost cirkulirajućeg anti-Xa faktora kako bi se spriječilo predoziranje kada se enoksaparin koristi kao kurativna terapija (vidjeti dio 4.4). "Posebne upute").

Bolesnici na hemodijalizi

LMWH se ubrizgava u arterijsku granu dijaliznog sustava u dozama dovoljnim za sprječavanje zgrušavanja krvi u sustavu.

Općenito, farmakokinetički parametri ostaju nepromijenjeni osim u slučajevima predoziranja ili u slučajevima kada lijek ulazi u opću cirkulaciju i može uzrokovati visoku anti-Xa aktivnost povezanu sa završnim stadijem bubrežne bolesti.

Farmakodinamika

Enoksaparin je heparin niske molekulske mase u kojem antitrombotičko i antikoagulantno djelovanje standardnog heparina nije povezano. Karakterizira ga veća anti-Xa aktivnost nego anti-IIa ili antitrombinska aktivnost. Omjer između ove dvije aktivnosti za enoksaparin je 3,6. U profilaktičkim dozama ne utječe značajno na aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT). U terapijskim dozama, APTT se može povećati za 1,5-2,2 puta u odnosu na referentno vrijeme pri vršnoj aktivnosti. Ovo produljenje odražava rezidualni učinak antitrombina.

Profilaktička terapija venske tromboembolije u bolesnika koji zbog akutne bolesti miruju

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, komparativnoj studiji sigurnosti i učinkovitosti (MEDENOX), 2000 anti-Xa IU/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) i 4000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) enoksaparina u usporedbi s placebom, lijek je primjenjivan supkutano jednom dnevno tijekom 6-14 dana za prevenciju venske tromboembolije u 1102 bolesnika s umjerenim rizikom od razvoja venske tromboembolije ili u bolesnika koji su bili na mirovanju kraće od 3 dana zbog akutne bolesti. Ovi pacijenti stariji od 40 godina imali su zatajenje srca (NYHA klasa III ili IV), akutno respiratorno zatajenje koje ukazuje na kronično respiratorno zatajenje, akutnu zaraznu bolest ili akutnu reumatsku bolest povezanu s najmanje 1 drugim čimbenikom rizika za vensku tromboembolijsku bolest (dob iznad 75 godina, rak, povijest venske tromboembolije, pretilost, proširene vene, hormonska terapija, kronično zatajenje srca ili dišnog sustava).

Ovo ispitivanje nije uključivalo hospitalizirane bolesnike s visokim rizikom od razvoja venskih tromboembolijskih događaja (akutni infarkt miokarda; bolesti srca kao što je aritmija ili bolest zalistaka koja zahtijeva antikoagulantnu terapiju; bolesnici na intubaciji ili bolesnici koji su imali moždani udar u posljednja 3 mjeseca).

Primarna krajnja točka učinkovitosti bila je incidencija venskih tromboembolijskih događaja 10. dana (±4) i definirana je kao incidencija sljedećih nuspojava:

Duboka venska tromboza (DVT) dokumentirana sustavnom flebografijom (83,4% pregledanih bolesnika) ili Doppler ultrazvukom (16,6% pregledanih bolesnika) u bolesnika sa simptomatskom DVT

Simptomatska nefatalna plućna embolija potvrđena plućnom angiografijom ili spiralnim CT skenom

Ili smrtonosna plućna embolija

Značajno smanjenje učestalosti venskih tromboembolijskih događaja primijećeno je u 866 bolesnika pregledanih 10. dana (±4), 16/291 (5,5%) u enoksaparinu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml ) u usporedbi s 43/288 (14,9%) u placebo skupini (p=0,0002). Taj je učinak uglavnom bio posljedica značajnog smanjenja ukupnog broja slučajeva DVT (proksimalnog i distalnog), 16/291 (5,5%) u skupini koja je primala enoksaparin 4000 IU anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) u usporedbi s 41/288 (14,2%) u placebo skupini (p=0,0004). Duboka venska tromboza bila je uglavnom asimptomatska (samo 6 slučajeva simptomatske DVT). Klinički povoljan učinak primijećen je nakon 3 mjeseca.

Ponovna hospitalizacija u liječenju enoksaparinom u dozi od 4000 IU anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) zabilježena je u 59% bolesnika.

Što se tiče sigurnosti lijeka, hematomi ili ekhimoze >5 cm na mjestu injekcije bili su značajno češći u skupini koja je primala enoksaparin 4000 IU anti-Xa/0,4 ml/dan (40 mg/dan) nego u placebo skupini.

U ovom ispitivanju nije bilo značajne razlike u djelotvornosti između enoksaparina 2000 IU anti-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) i placeba.

Terapija akutnog infarkta miokarda s elevacijom segmentaSTu kombinaciji s tromboliticima za bolesnike kod kojih se naknadna perkutana koronarna intervencija preporučuje ili ne preporučuje

U velikoj multicentričnoj studiji, 20 479 pacijenata s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST-segmenta liječenih fibrinolitičkom terapijom randomizirano je da prima enoksaparin kao intravenski bolus od 3 000 IU anti-Xa nakon čega je odmah uslijedila supkutana primjena 100 IU anti-Xa. -Xa/kg, nakon čega slijedi 100 anti-Xa IU/kg supkutano svakih 12 sati ili nefrakcionirani heparin intravenskim bolusom od 60 IU/kg (maksimalno 4000 IU) nakon čega slijedi kontinuirano doziranje prilagođeno prema parametru aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena. Subkutana primjena enoksaparina provodila se do otpusta iz bolnice ili najdulje 8 dana (u 75% slučajeva najmanje 6 dana). U polovice bolesnika liječenih heparinom, primjena lijeka provedena je za manje od 48 sati (u 89,5% slučajeva 36 sati ili više). Svi su bolesnici također liječeni acetisalicilatnom kiselinom najmanje 30 dana. Doza enoksaparina prilagođena je za bolesnike u dobi od 75 godina ili starije na 75 IU/kg kao supkutanu injekciju svakih 12 sati, bez početne intravenske bolus injekcije.

U ovoj slijepoj studiji, 4716 (23%) bolesnika podvrgnuto je perkutanoj koronarnoj intervenciji s antitrombotičkom terapijom. Bolesnici nisu primili dodatnu dozu lijeka ako je posljednja supkutana injekcija enoksaparina provedena manje od 8 sati prije napuhavanja balona; pacijent je primio intravenoznu bolus injekciju od 30 anti-Xa IU/kg ako je posljednja supkutana injekcija enoksaparina bila više od 8 sati prije napuhavanja balona.

Došlo je do značajnog smanjenja primarne krajnje točke s enoksaparinom [kompozitna krajnja točka: ponovni infarkt miokarda i smrt iz bilo kojeg uzroka unutar 30 dana od ulaska u studiju: 9,9% u skupini koja je primala enoksaparin u usporedbi s 12% u skupini koja je primala nefrakcionirani heparin (relativno smanjenje rizika za 17% (str<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Dobrobiti od enoksaparina u primarnoj krajnjoj točki bile su dosljedne bez obzira na distribuciju podskupina (dob, spol, mjesto infarkta, povijest dijabetesa ili infarkta miokarda, vrsta trombolitičkog sredstva i interval između pojave kliničkih znakova i početka terapije).

Enoksaparin je pokazao povoljan učinak u usporedbi s nefrakcioniranim heparinom na primarnu učinkovitost u bolesnika koji su bili podvrgnuti koronarnoj angioplastici unutar 30 dana od ulaska u ispitivanje (10,8% naspram 13,9%, 23% smanjenje relativnog rizika), kao i u bolesnika koji nisu bili podvrgnuti koronarnoj angioplastici (9,7 % u odnosu na 11,4%, 15% smanjenje relativnog rizika).

Učestalost velikih krvarenja unutar 30 dana bila je značajno veća (str<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Analiza kompozitnih kriterija za procjenu ukupne kliničke koristi pokazala je statistički značajnu korist (str<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Indikacije za upotrebu

Otopina za injekciju u špricama 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencija venske tromboembolije u kirurškim zahvatima srednjeg ili visokog rizika

Prevencija zgrušavanja krvi u izvantjelesnoj cirkulaciji tijekom hemodijalize (obično postupak traje 4 sata ili kraće)

Otopina za injekciju u špricama 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencija duboke venske tromboze u bolesnika koji miruju u krevetu zbog akutne terapijske bolesti, uključujući:

Zatajenje srca (NYHA klasa III ili IV)

Akutno respiratorno zatajenje

Epizode akutne zarazne bolesti ili akutne reumatske bolesti u kombinaciji s barem jednim od čimbenika rizika za vensku tromboemboliju.

Liječenje utvrđene duboke venske tromboze sa ili bez plućne embolije bez teških kliničkih simptoma, osim plućne embolije, koja može zahtijevati liječenje trombolitikom ili operaciju

Liječenje nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez Q zubca u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom

Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u kombinaciji s trombolitikom za bolesnike bez obzira na vjerojatnost naknadne perkutane koronarne intervencije (PCI).

Doziranje i način primjene

Ovaj heparin je heparin niske molekularne težine.

ZA POTKOŽNI UVOD (osim bolesnika na hemodijalizi - za otopinu u štrcaljkama od 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml i 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml).

ZA POTKOŽNI UVOD (osim bolesnika s akutnim infarktom miokarda, koji se javlja s porastom ST segmenta, koji zahtijevaju intravensku bolusnu primjenu - za otopinu u štrcaljkama 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml, 8000 anti-Xa IU / 0,8 ml) .

Clexane Ò ne podliježe intramuskularnoj injekciji. 1 ml otopine za injekciju odgovara otprilike 10 000 anti-Xa IU enoksaparina.

Tehnika supkutane injekcije

Otopina za injekciju u špricama 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml: str Napunjena štrcaljka spremna je za trenutnu upotrebu; nema potrebe pritiskati klip prije ubrizgavanja kako bi se uklonili mjehurići zraka.

Otopina za injekciju u špricama 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml; 8000 anti-Xa IU/0,8 ml: dozu Clexanea koju treba primijeniti treba prilagoditi prema tjelesnoj težini bolesnika, a višak volumena treba ukloniti prije injekcije. Ako nema viška volumena, mjehuriće zraka nije potrebno uklanjati prije primjene.

Clexane treba primijeniti supkutano, po mogućnosti u ležećem položaju bolesnika. Injekcije se daju naizmjenično u lijevu, zatim u desnu anterolateralnu ili posterolateralnu stijenku abdomena.

Igla treba biti ubodena cijelom dužinom okomito, a ne pod kutom, u područje kože stisnuto između kažiprsta i palca. Tijekom ubrizgavanja ovo područje kože treba stisnuti između prstiju.

Clexane Ò u napunjenim štrcaljkama i graduiranim napunjenim štrcaljkama namijenjen je samo za jednokratnu upotrebu i dolazi sa sustavom zaštite igle nakon ubrizgavanja.

Izvadite napunjenu štrcaljku iz blister pakiranja otkinuvši pakiranje u smjeru strelice označene na pakiranju. Nemojte povlačiti klip jer to može oštetiti štrcaljku.

BILJEŠKA:

Sigurnosni sustav ne može se aktivirati odmah nakon ubrizgavanja cijelog sadržaja štrcaljke.

Sigurnosni sustav treba aktivirati tek nakon što se igla izvadi iz pacijentove kože.

Nemojte mijenjati kapicu igle nakon ubrizgavanja.

Sigurnosni sustav ne treba sterilizirati.

Kada je sigurnosni sustav aktiviran, može doći do malog prskanja tekućine. Za optimalnu sigurnost, okrenite sustav od sebe i drugih kada ga aktivirate.

Tehnika intravenske (bolus) injekcije. PrimjenaClexana 30 000 anti-xa IU/3 ml u višenamjenskim bočicamaza liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta:

Liječenje započinje intravenskom bolus injekcijom nakon koje odmah slijedi supkutana injekcija. Početna doza je

3.000 IU (0,3 ml). Otopinu lijeka treba izvaditi iz bočice za višekratnu upotrebu pomoću graduirane štrcaljke od 1 ml (inzulinska štrcaljka). Ovu dozu enoksaparina treba primijeniti intravenozno. Lijek se ne smije miješati niti primjenjivati ​​zajedno s drugim lijekovima. Kako bi se izbjegla prisutnost tragova drugih lijekova u sustavu i njihovo moguće miješanje s natrijevim enoksaparinatom, prije i nakon intravenske bolusne primjene Clexanea, venski kateter treba isprati dovoljnom količinom otopine natrijevog klorida ili dekstroze. Sigurno je primijeniti Clexane s 0,9% otopinom natrijeva klorida ili 5% vodenom otopinom dekstroze. U bolničkom okruženju, višedozna bočica se naknadno koristi za davanje sljedećih doza:

Doza potrebna za prvu supkutanu injekciju od 100 IU/kg, koja se daje istovremeno s intravenskim bolusom, zatim za sljedeću supkutanu injekciju lijeka brzinom od 100 IU/kg svakih 12 sati.

Doza od 30 IU/kg za intravensku bolusnu primjenu nakon perkutane koronarne intervencije.

Tijekom cijelog razdoblja liječenja vrlo je važno redovito praćenje broja trombocita zbog rizika od razvoja heparinom izazvane trombocitopenije (HIT) (vidjeti "Posebne upute").

Preventivno liječenje tromboembolijskih venskih bolesti u kirurgiji

U pravilu su ove preporuke namijenjene kirurškim zahvatima koji se izvode u općoj anesteziji. Kod provođenja spinalne i epiduralne anestezije, koristi od prijeoperativne primjene lijeka treba usporediti s teoretski povećanim rizikom od spinalnog hematoma (vidi "Posebne upute").

Režim doziranja: 1 injekcija dnevno.

Primijenjena doza: d OZU se određuje na temelju individualne karakteristike rizika za pojedinog bolesnika i vrste operativnog zahvata.

Operacija koja uključuje umjereni trombogeni rizik

Kirurški zahvati koji uključuju umjereni trombogeni rizik i u bolesnika bez visokog rizika od tromboembolije, učinkovita profilaksa postiže se dnevnim injekcijama od 2000 anti-Xa IU (0,2 ml). Proučeni način primjene predviđa uvođenje prve injekcije 2 sata prije operacije.

Kirurški zahvati koji uključuju visoki trombogeni rizik

Operacija kuka i koljena: doza od 4000 anti-Xa IU (0,4 ml) primjenjuje se jednom dnevno. Proučavani režim bio je davanje prve injekcije od 4000 IU anti-Xa (puna doza) 12 sati prije operacije ili prve injekcije od 2000 IU anti-Xa (pola doze) 2 sata prije operacije.

Ostale situacije: ako postoji povećani rizik od venske tromboembolije zbog vrste kirurškog zahvata (osobito onkokirurgije) i/ili pojedinog bolesnika (osobito anamneze venske tromboembolije), profilaktička doza je ekvivalentna dozi propisanoj za visokorizične ortopedske operacije može biti potrebna poput operacije kuka ili koljena.

Trajanje liječenja

Liječenje LMWH treba provoditi uz uobičajene metode potpore kompresivnim čarapama za noge, sve dok bolesnik u potpunosti ne obnovi sposobnost aktivnog kretanja:

U općoj kirurgiji, trajanje liječenja LMWH treba biti kraće od 10 dana, ako ne postoji rizik od venske tromboembolije karakteristične za ovog bolesnika (vidi "Posebne upute")

Dokazano je da je profilaktički tretman s 4000 anti-Xa IU enoksaparina dnevno terapeutski 4-5 tjedana nakon operacije kuka.

Ako rizik od venske tromboembolije potraje nakon preporučenog trajanja liječenja, možda će biti potrebno produžiti profilaktičku terapiju, osobito kroz imenovanje oralnih antikoagulansa.

Međutim, klinički učinak dugotrajnog liječenja heparinima niske molekulske mase ili oralnim antikoagulansima još nije procijenjen.

Preventivna njega u medicini institucija

Dodijeljena doza: doza od 40 mg, tj. 4000 anti-Xa IU/0,4 ml primijenjeno jednom dnevno supkutanom injekcijom.

Trajanje terapije: dokazano je da tretman ima učinak između 6. i 14. dana. Trenutno nema podataka o učinkovitosti i sigurnosti u odnosu na profilaktičku terapiju koja se provodi dulje od 14 dana. Ako rizik od venske tromboembolije i dalje postoji, potrebno je razmotriti nastavak profilaktičke terapije, posebice oralnih antikoagulansa.

Prevencija zgrušavanja krvi u sustavu izvantjelesne cirkulacije / hemodijaliza

Intravaskularna primjena(do arterijske linije dijaliznog kreveta). Prevencija koagulacije u ekstrarenalnom sustavu čišćenja pacijenata koji su podvrgnuti ponovljenim hemodijalizama postiže se uvođenjem početne doze od 100 anti-Xa IU/kg u arterijsku liniju dijaliznog kreveta na početku postupka. Ova doza, primijenjena kao jedna intravaskularna bolus injekcija, prikladna je samo za postupke hemodijalize od 4 sata ili manje. Doza se može naknadno prilagoditi kako bi se uzela u obzir visoka individualna i interindividualna varijabilnost. Najveća preporučena doza je 100 anti-Xa IU/kg. Tijekom hemodijalize u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja (posebice prijeoperacijska i postoperativna dijaliza) ili s aktivnim krvarenjem, postupci dijalize mogu se provoditi u dozi od 50 anti-Xa IU/kg (dvostruki vaskularni pristup) ili 75 anti-Xa IU / kg (jedan pristup posudama).

Liječenje duboke venske tromboze (DVT), sa ili bez plućne embolije, bez teških kliničkih simptoma

Ako se sumnja na DVT, dijagnozu treba odmah potvrditi odgovarajućim pretragama.

Režim doziranja: dvije injekcije dnevno, u razmaku od 12 sati.

Doza: za jednu injekciju je 100 anti-Xa IU/kg. Doziranje LMWH za tjelesne težine veće od 100 kg ili manje od 40 kg nije procijenjeno. Učinkovitost liječenja LMWH može biti neznatno smanjena u bolesnika tjelesne težine veće od 100 kg, a rizik od krvarenja može biti veći u bolesnika tjelesne težine manje od 40 kg. Za takve bolesnike potrebno je provoditi posebno kliničko praćenje.

Trajanje liječenja u bolesnika s DVT: liječenje LMWH treba brzo zamijeniti oralnim antikoagulantnim liječenjem ako nema kontraindikacija. Trajanje liječenja LMWH ne smije biti dulje od 10 dana, uključujući vrijeme potrebno za postizanje željenog učinka oralnog antikoagulansa, osim u slučajevima kada je to teško postići (vidjeti "Posebne upute"). Stoga treba što prije započeti terapiju oralnim antikoagulansima.

Liječenje nestabilne angine/infarkta miokarda bez Q zubca

Doza od 100 anti-Xa IU/kg enoksaparina primjenjuje se supkutanom injekcijom dva puta dnevno u intervalima od 12 sati u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (preporučene doze: 75-325 mg oralno, nakon minimalne udarne doze od 160 mg). Preporučeno trajanje terapije je oko 2-8 dana dok se pacijent ne klinički stabilizira.

Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice u kombinaciji s trombolitikom za bolesnike bez obzira na vjerojatnost naknadne perkutane koronarne intervencije

Nakon početne intravenske bolusne injekcije od 3000 anti-Xa IU, daje se supkutana injekcija od 100 IU anti-Xa/kg tijekom 15 minuta, zatim svakih 12 sati (za prve 2 supkutane doze, maksimalno 10 000 anti-Xa IU ).

Prvu dozu enoksaparina treba primijeniti u bilo koje vrijeme između 15 minuta prije i 30 minuta nakon početka trombolitičke terapije (specifične za fibrin ili ne). Preporučeno trajanje terapije je 8 dana, odnosno do otpusta pacijenta iz bolnice ako je boravak u bolnici kraći od 8 dana.

Istodobna terapija: nakon pojave simptoma treba započeti s primjenom acetilsalicilne kiseline što je prije moguće, a doza održavanja treba biti 75-325 mg dnevno tijekom najmanje 30 dana, osim ako nije drugačije naznačeno.

Bolesnici s perkutanom koronarnom intervencijom:

Ako je prošlo manje od 8 sati od zadnje supkutane injekcije enoksaparina prije napuhavanja balona, ​​dodatna injekcija nije potrebna.

Ako je od zadnje supkutane injekcije do napuhavanja balona prošlo više od 8 sati, potreban je intravenski bolus od 30 anti-Xa IU/kg enoksaparina. Kako bi se osigurala točnost volumena koje treba primijeniti, lijek se preporuča razrijediti na 300 IU/ml (tj. 0,3 ml enoksaparina razrijeđeno u 10 ml) (vidjeti tablicu u nastavku).

Volumeni injekcije kada se provodi razrjeđivanje za pacijente s perkutanom koronarnom intervencijom:

Pacijenti u dobi od 75 godina i stariji: Osobe koje se liječe od akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice ne smiju primijeniti početnu intravenoznu bolus injekciju. Svakih 12 sati treba supkutano ubrizgati dozu od 75 anti-Xa IU/kg (samo za prve dvije injekcije maksimalno 7500 anti-Xa IU).

Nuspojave

Hemoragijski simptomi povezani uglavnom s prisutnošću popratnih čimbenika rizika: organske lezije, s tendencijom krvarenja i neke kombinacije lijekova (vidi "Kontraindikacije" i "Interakcije s lijekovima"), dob, zatajenje bubrega, niska tjelesna težina; hemoragijski simptomi povezani s nepridržavanjem terapijskih preporuka, osobito u pogledu trajanja liječenja i prilagodbe doze na temelju tjelesne težine (vidjeti "Posebne upute").

Hematom, moguć kod supkutane injekcije na mjestu ubrizgavanja. Rizik od nastanka takvog hematoma povećava se ako se ne poštuju preporuke o tehnici ubrizgavanja ili korištenju neodgovarajućeg materijala za ubrizgavanje. Tvrdi čvorovi koji nestaju unutar nekoliko dana mogu se razviti kao posljedica upalne reakcije i zahtijevaju prekid terapije.

Trombocitopenija 2 vrste:

Tip I - najčešći, obično umjeren (>100 000/mm3), javlja se rano (prije 5. dana) i ne zahtijeva prekid liječenja

Tip II je rijetka teška imunoalergijska trombocitopenija (HIT). Učestalost ovog fenomena slabo je poznata (vidi "Posebne upute").

Povećan broj trombocita je asimptomatski i reverzibilan

Osteoporoza, rizik od razvoja ne može se isključiti kod duže terapije, kao kod nefrakcioniranog heparina

Privremeno povećanje transaminaza

Rijetko

Spinalni hematom nakon injekcije LMWH tijekom spinalne anestezije, anestezije ili epiduralne anestezije. Te su reakcije dovele do oštećenja živčanog sustava različite težine, uključujući dugotrajnu ili trajnu paralizu (vidjeti "Posebne upute").

Nekroza kože, najčešće na mjestu injiciranja, kojoj može prethoditi purpura ili infiltrirane, bolne eritematozne mrlje. U takvim slučajevima terapiju treba odmah prekinuti.

Kožne ili sustavne alergijske reakcije koje u nekim slučajevima dovode do prekida liječenja

Jako rijetko

Vaskulitis zbog povećane osjetljivosti kože

Hipereozinofilija se javlja u izoliranim slučajevima ili u kombinaciji s kožnim reakcijama i nestaje nakon prekida liječenja.

U nekim slučajevima

Hiperkalijemija

Kontraindikacije

Bez obzira na dozu (terapijsku ili profilaktičku), ovaj lijek se ne smije koristiti u sljedećim situacijama:

Preosjetljivost na enoksaparin, heparin ili njegove derivate, uključujući druge LMWH

Povijest teške, heparinom inducirane trombocitopenije (HIT) tipa II uzrokovane nefrakcioniranim heparinom ili heparinom niske molekulske mase (vidi "Posebne upute")

Krvarenje ili sklonost krvarenju povezana s oštećenom hemostazom (moguća iznimka od ove kontraindikacije može biti sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, ako nije povezan s liječenjem heparinom (vidi "Posebne upute")

Organska lezija sa sklonošću krvarenju

Klinički značajno aktivno krvarenje

- Clexane30.000 anti-xaIU/3 ml: ovaj lijek je kontraindiciran u djece mlađe od 3 godine zbog sadržaja benzilnog alkohola.

U terapijskoj dozi, ovaj lijek se ne smije koristiti u sljedećim situacijama:

intracerebralno krvarenje

Teška bubrežna insuficijencija, zbog nedostatka relevantnih podataka (definirana na temelju klirensa kreatinina od oko 30 ml/min prema Cockcroftovoj formuli), s izuzetkom izoliranih slučajeva u bolesnika na dijalizi. Bolesnici s teškom insuficijencijom bubrega trebaju uzimati nefrakcionirani heparin. Za točan izračun po Cockcroftovoj formuli potrebno je koristiti podatke zadnjeg mjerenja tjelesne težine (vidi "Posebne upute")

Spinalna ili epiduralna anestezija nikada se ne bi smjela izvoditi u bolesnika liječenih LMWH.

U terapijskim dozama, ovaj lijek se općenito ne preporučuje u sljedećim situacijama:

Akutni ekstenzivni ishemijski moždani udar, sa ili bez poremećaja svijesti. Ako je moždani udar uzrokovan embolijom, nemojte koristiti enoksaparin u prva 72 sata nakon tog događaja. Učinkovitost terapijskih doza LMWH još nije utvrđena, bez obzira na uzrok, prevalenciju ili težinu kliničkih manifestacija cerebralnog infarkta.

Akutni infektivni endokarditis (isključujući neka embolična stanja srca)

Blago do umjereno zatajenje bubrega (klirens kreatinina veći od 30 ml/min i manji od 60 ml/min)

Istovremeni prijem sa sljedećim lijekovima (vidi "Interakcije s lijekovima"):

NSAID (sustavna primjena)

U profilaktičkim dozama, ovaj lijek se općenito ne preporučuje u sljedećim situacijama:

Teško zatajenje bubrega (klirens kreatinina od oko 30 ml/min prema Cockcroftovoj formuli (vidi "Posebne upute")

U prva 24 sata nakon intracerebralnog krvarenja

Za starije bolesnike starije od 65 godina, dok uzimaju sljedeće lijekove (vidjeti "Interakcije s lijekovima"):

Acetilsalicilna kiselina u analgetskim, antipiretskim i protuupalnim dozama

NSAID (sustavna primjena)

Dekstran 40 (parenteralno)

Interakcije lijekova

Neki lijekovi mogu izazvati hiperkalemiju, kao što su kalijeve soli, diuretici koji štede kalij, ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima), antagonisti angiotenzin II receptora, nesteroidni protuupalni lijekovi, heparin (niskomolekularni ili nefrakcionirani), ciklosporin, takrolimus i trimetoprim.

Razvoj hiperkalijemije može ovisiti o mogućim povezanim čimbenicima rizika. Rizik od hiperkalemije se povećava ako se gore navedeni lijekovi koriste istodobno.

Za bolesnike mlađe od 65 godina u terapijskim dozama LMWH i za starije bolesnike (iznad 65 godina) neovisno o dozi LMWH

Acetilsalicilna kiselina u analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim dozama (ekstrapolacijom i drugi salicilati): povećan rizik od krvarenja (supresija funkcije trombocita salicilatima i oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta). Treba koristiti antipiretik, nesalicilatni analgetik (npr. paracetamol).

Nesteroidni protuupalni lijekovi (sustavna primjena): povećan rizik od krvarenja (NSAID-i potiskuju funkciju trombocita i uzrokuju oštećenje sluznice probavnog sustava). Ako je istodobna primjena neizbježna, potrebno je pažljivo kliničko praćenje.

Dekstran 40 (parenteralna primjena): povećan rizik od krvarenja (supresija funkcije trombocita Dekstranom 40).

Kombinacije koje zahtijevaju mjere opreza

Oralni antikoagulansi: pojačan antikoagulantni učinak. Kod zamjene heparina oralnim antikoagulansom potrebno je pojačati kliničko praćenje.

Kombinacije koje treba razmotriti

Inhibitori agregacije trombocita (osim acetilsalicilne kiseline u analgetskim, antipiretičkim i protuupalnim dozama): abciximab, acetilsalicilna kiselina u antiagregacijskim dozama za srčane i neurološke indikacije, beraprost, klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidin, tirofiban: povećan rizik od krvarenja.

Pacijenti mlađi od 65 godina na profilaktičkim dozama LMWH

Kombinacijeuzeti u obzir

Kombinirana primjena lijekova koji u različitim stupnjevima utječu na hemostazu povećava rizik od krvarenja. Stoga, bez obzira na dob bolesnika, treba provoditi kontinuirano kliničko praćenje i, ako je potrebno, laboratorijske pretrage kada se profilaktičke doze LMWH propisuju istodobno s oralnim antikoagulansima, inhibitorima agregacije trombocita (abciximab, NSAIL, acetilsalicilna kiselina u bilo kojoj dozi). klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidin, tirofoban) i trombolitici.

posebne upute

Upozorenja i mjere opreza

Iako su koncentracije različitih LMWH izražene u međunarodnim anti-Xa jedinicama (IU), njihova učinkovitost nije ograničena samo na njihovu anti-Xa aktivnost. Možda nije sigurno prebaciti se s jednog režima doziranja LMWH na drugi režim doziranja LMWH ili na režim doziranja za lijek koji se temelji na različitim sintetskim polisaharidima zbog činjenice da su različiti režimi doziranja proučavani u različitim kliničkim studijama. Stoga se preporuča individualni pristup i pridržavanje specifičnih uputa za primjenu svakog lijeka.

Clexane30.000 anti-xa IU/3 ml: Ovaj lijek sadrži 15 mg/ml benzilnog alkohola. Lijek može biti toksičan i izazvati anafilaktičku reakciju u novorođenčadi i djece mlađe od 3 godine.

Posebna upozorenja

Rizik od krvarenja

Potrebno je pridržavati se preporučenih režima doziranja (doze i trajanje liječenja). Nepridržavanje ovih preporuka može dovesti do razvoja krvarenja, osobito u visokorizičnih bolesnika (npr. starijih bolesnika, bolesnika s bubrežnom insuficijencijom).

Slučajevi teškog krvarenja prijavljeni su u sljedećim situacijama:

Stariji bolesnici, osobito zbog slabljenja funkcije bubrega povezanog s dobi

Bolesnici s bubrežnom insuficijencijom

Tjelesna težina ispod 40 kg

Istovremena primjena lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja (vidi "Interakcije s lijekovima").

U svim slučajevima važno je provoditi posebno praćenje starijih bolesnika i/ili bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, kao iu slučaju liječenja duljeg od 10 dana.

U nekim slučajevima može biti korisno odrediti anti-Xa aktivnost kako bi se otkrilo nakupljanje lijeka (vidi "Mjere opreza").

Rizik od razvoja trombocitopenije izazvane heparinom (HIT)

S razvojem sljedećih trombotičkih komplikacija u bolesnika liječenih LMWH (terapijska ili profilaktička doza):

Pogoršanje tromboze nakon liječenja

Plućna embolija

Akutna ishemija donjih ekstremiteta

Ili čak infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar

uvijek treba pretpostaviti razvoj HIT-a i hitno odrediti broj trombocita (vidi "Posebne upute").

Primjena u pedijatriji

Zbog nedostatka relevantnih podataka ne preporučuje se primjena LMWH u pedijatrijskoj praksi.

Mehanički protetski srčani zalisci

Primjena enoksaparina za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima nije posebno ispitivana. Međutim, zabilježeni su izolirani slučajevi tromboze u bolesnika s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima koji su liječeni enoksaparinom radi prevencije tromboembolijskih komplikacija.

Primjena kod trudnica

U kliničkoj studiji u trudnica s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima koje su primale 100 anti-Xa IU/kg enoksaparina dvaput dnevno kako bi se smanjio rizik od tromboembolijskih komplikacija, 2 od 8 žena razvile su trombozu, što je dovelo do blokade zaliska sa smrću majke i fetusa. Također, tijekom postmarketinškog praćenja prijavljeni su izolirani slučajevi tromboze zalistaka u trudnica s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima koje su primale enoksaparin za prevenciju tromboembolijskih komplikacija. Stoga rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija za ovu skupinu bolesnika može biti veći.

Medicinska prevencija

Ako je prisutna epizoda akutne zarazne ili reumatske bolesti, profilaktičko liječenje je opravdano samo ako je prisutan barem jedan od sljedećih čimbenika rizika za vensku tromboemboliju:

Starost iznad 75 godina

onkološka bolest

Povijest venske tromboembolije

Pretilost

hormonska terapija

Zastoj srca

Kronično zatajenje dišnog sustava

Postoji samo ograničeno iskustvo s primjenom lijeka za profilaksu u bolesnika starijih od 80 godina i tjelesne težine manje od 40 kg.

Mjere opreza

Krvarenje

Također, kao što je slučaj sa svim antikoagulansima, može doći do krvarenja (vidi "Nuspojave"). U slučaju krvarenja treba utvrditi njegov uzrok i započeti odgovarajuće liječenje.

Funkcija bubrega

Prije početka liječenja LMWH važno je procijeniti funkciju bubrega, osobito u bolesnika u dobi od 75 godina i starijih, određivanjem klirensa kreatinina pomoću Cockcroftove formule na temelju nedavnog mjerenja tjelesne težine:

Za muškarce, CC = (140 godina) x težina/(0,814 x kreatinin u plazmi), gdje je dob u godinama, težina u kg, a kreatinin u plazmi u µmol/L.

Za žene ovu formulu treba prilagoditi množenjem rezultata s 0,85. Ako se kreatinin u plazmi izražava u mg / ml, indikator treba pomnožiti s 8,8.

U bolesnika s dijagnosticiranom teškom bubrežnom insuficijencijom (CC oko 30 ml/min), primjena LMWH kao terapijske terapije je kontraindicirana (vidi "Kontraindikacije").

Laboratorijska ispitivanja

Praćenje broja trombocita u bolesnika liječenih LMWH i rizik od trombocitopenije izazvane heparinom (tj. HITIItip):

LMWH može uzrokovati HIT tipa II, tešku imunološki posredovanu trombocitopeniju, koja može dovesti do razvoja arterijske ili venske tromboembolije, koja može biti opasna po život ili utjecati na funkcionalnu prognozu (vidi također "Nuspojave"). Za optimalno otkrivanje HIT-a, bolesnike treba pratiti na sljedeći način:

- operacija ili nedavna trauma (u roku od 3 mjeseca):

Bez obzira na vrstu propisane terapije - terapijsku ili profilaktičku, potrebno je sustavno provoditi laboratorijske pretrage za sve bolesnike, budući da je incidencija HIT-a > 0,1%, pa čak i > 1% kod operacija i ozljeda. U sklopu ove analize procjenjuje se broj trombocita:

Prije liječenja LMWH ili najmanje 24 sata nakon početka terapije

Zatim 2 puta tjedno tijekom 1 mjeseca (razdoblje maksimalnog rizika)

Zatim, ako se terapija nastavi, jednom tjedno do prekida terapije

- slučajevi osim operacije ili nedavne traume (u roku od 3 mjeseca):

Bez obzira na vrstu propisane terapije - kurativnu ili profilaktičku, potrebno je sustavno provoditi laboratorijske pretrage iz istih razloga kao u kirurgiji i traumatologiji (vidi gornji opis) kod bolesnika:

Prethodno liječeni nefrakcioniranim heparinom (UFH) ili LMWH u zadnjih 6 mjeseci, s obzirom da je incidencija HIT-a >0,1%, ili čak >1%

Uz prisutnost značajnih komorbiditeta, s obzirom na potencijalnu ozbiljnost HIT-a u ovih bolesnika.

U drugim slučajevima, uzimajući u obzir nižu učestalost HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Broj trombocita na početku terapije ili unutar 24 sata od početka terapije

Broj trombocita u prisutnosti kliničkih simptoma sa sumnjom na HIT (svaka nova epizoda arterijske i/ili venske tromboembolije, bilo koja bolna kožna lezija na mjestu injiciranja, bilo koji alergijski ili anafilaktički simptomi tijekom terapije). Bolesnike treba obavijestiti o mogućnosti pojave takvih simptoma i potrebi da te simptome prijave liječniku.

Na HIT se može posumnjati ako je broj trombocita ispod 150 000/mm3 ili 150 giga/L) i/ili postoji relativno smanjenje broja trombocita od 30-50% na 2 uzastopna mjerenja broja trombocita. HIT se općenito razvija 5-21 dan nakon terapije heparinom i (s maksimalnom incidencijom od približno 10 dana). Ova se komplikacija može razviti puno ranije u bolesnika s poviješću HIT-a; u nekim su slučajevima takvi fenomeni uočeni nakon 21 dana. Bolesnike s ovom poviješću treba sustavno pratiti i pažljivo ispitati prije početka terapije. U svim slučajevima prisutnost HIT-a je situacija u kojoj je potrebno hitno liječenje i mišljenje specijaliste. Značajno smanjenje broja trombocita (30-50% u odnosu na početnu vrijednost) signal je upozorenja čak i prije nego što broj dosegne kritičnu razinu. Uz smanjenje broja trombocita, u svim slučajevima potrebno je provesti sljedeće postupke:

1) trenutno određivanje broja trombocita radi potvrde dijagnoze

2) prekid liječenja heparinom ako se potvrdi ili poveća smanjenje broja trombocita, sudeći prema rezultatima analize, u nedostatku drugih očitih razloga. Stavite uzorke krvi u citratne epruvete za izvođenje testova u vitro za agregaciju trombocita i imunološke testove. Međutim, u takvim slučajevima ne treba odmah djelovati na temelju testova u vitro za agregaciju trombocita ili imunološke pretrage s obzirom na to da samo nekoliko specijaliziranih laboratorija može obaviti ove pretrage, a rezultati su dostupni najranije za nekoliko sati. Međutim, ti su testovi i dalje potrebni za dijagnosticiranje komplikacija, budući da je rizik od tromboze vrlo visok uz kontinuiranu terapiju heparinom.

3) prevencija ili liječenje trombotičkih komplikacija povezanih s HIT-om. Ako se nastavak antikoagulantne terapije smatra važnim, heparin treba zamijeniti antitrombotikom druge skupine, na primjer danaproid natrij ili lepirudin, propisan u terapijskim ili profilaktičkim dozama i na individualnoj osnovi. Zamjena oralnim antikoagulansima moguća je tek nakon normalizacije broja trombocita zbog opasnosti od ponovne tromboze pod utjecajem oralnih antikoagulansa.

Zamjena heparina oralnim antikoagulansima

Klinički nadzor i laboratorijsko testiranje [protrombinsko vrijeme izraženo kao međunarodni normalizirani omjer (INR)] treba pojačati kako bi se pratio učinak oralnih antikoagulansa. Zbog postojanja intervala prije razvoja maksimalnog učinka oralnog antikoagulansa, terapiju heparinom treba provoditi u konstantnoj dozi i onoliko vremena koliko će biti potrebno da se INR održi u željenom terapijskom rasponu za ovu indikaciju prema rezultatima 2 uzastopna testa.

Praćenje antifaktoraxa-aktivnosti

Budući da je većina kliničkih studija koje pokazuju učinkovitost LMWH provedena korištenjem doze izračunate na temelju tjelesne težine bez posebnog laboratorijskog praćenja, nije utvrđena prikladnost laboratorijskih testova za procjenu učinkovitosti liječenja LMWH. Međutim, laboratorijski testovi, poput onih za praćenje anti-Xa aktivnosti, mogu biti korisni u upravljanju rizikom od krvarenja u nekim kliničkim stanjima, često povezanim s rizikom od predoziranja.

U vezi s propisanim dozama, takvi se slučajevi uglavnom odnose na terapijske indikacije LMWH za primjenu kod pacijenata:

Blaga do umjerena bubrežna insuficijencija (klirens kreatinina približno 30 ml/min do 60 ml/min izračunat pomoću Cockcroftove formule). Zbog činjenice da se LMWH pretežno izlučuje putem bubrega, za razliku od standardnog nefrakcioniranog heparina, svako zatajenje bubrega može dovesti do relativnog predoziranja. Teška bubrežna insuficijencija je kontraindikacija za primjenu LMWH u terapijskim dozama (vidi "Kontraindikacije")

S izrazito velikom ili niskom tjelesnom težinom (gubljenje ili čak kaheksija, pretilost)

Uz krvarenje nepoznate etiologije

Kako bi se otkrilo moguće nakupljanje heparina tijekom ponovljene primjene, preporuča se, ako je potrebno, analizirati krv za analizu na vrhuncu aktivnosti (na temelju dostupnih podataka), odnosno otprilike 4 sata nakon 3. injekcije, kada se lijek primjenjuje. supkutano dva puta dnevno. Ponavljanje testova anti-Xa aktivnosti za određivanje razine heparina u krvi, na primjer, svaka 2-3 dana, treba naručiti na individualnoj osnovi, ovisno o rezultatima prethodnog testa, te treba razmotriti prilagodbu doze LMWH. Opažena anti-Xa aktivnost varira za svaki LMWH i svaki režim doziranja.

Napomena: Na temelju dostupnih podataka, srednja vrijednost (±SD) uočena 4 sata nakon 7. injekcije enoksaparina primijenjenog u dozi od 100 anti-Xa IU/kg/injekcija dvaput dnevno bila je 1,20 ± 0,17 anti-Xa IU/ml .

Isti prosjek primijećen je u kliničkim studijama mjerenja anti-Xa aktivnosti provedenih kromogenskom (amidolitičkom) metodom.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT)

Neki LMWH uzrokuju umjereno povećanje aPTT-a. Budući da klinički značaj nije dokazan, ovaj test nije potreban za praćenje liječenja.

Spinalna/epiduralna anestezija u bolesnika s profilaktičkom

liječenje LMWH

Kao i kod drugih antikoagulansa, prijavljeni su rijetki slučajevi spinalnih hematoma tijekom istodobne primjene heparina niske molekularne težine tijekom spinalne ili epiduralne anestezije, uzrokujući produljenu ili ireverzibilnu paralizu. Rizik od spinalnog hematoma veći je kod epiduralne anestezije potpomognute kateterom nego kod spinalne anestezije. Rizik od takvih rijetkih poremećaja može se povećati u slučaju produljene uporabe epiduralnih katetera u postoperativnom razdoblju. Ako je potrebno prijeoperativno liječenje LMWH (pacijenti, dugotrajno vezani za krevet, trauma) i ako se pažljivo odvagne dobrobit lokalne/regionalne spinalne anestezije, pacijenti koji primaju preoperativnu injekciju LMWH mogu se anestezirati, pod uvjetom da između injekcije heparina i spinalne anestezije najmanje 12 sati. Preporučuje se pažljivo neurološko praćenje zbog rizika od spinalnog hematoma. Profilaktičko liječenje LMWH u gotovo svih bolesnika može se započeti 6-8 sati nakon anestezije ili uklanjanja katetera, uz neurološki nadzor. Potreban je poseban oprez pri istodobnoj primjeni lijeka s drugim lijekovima koji utječu na hemostazu (osobito nesteroidni protuupalni lijekovi, acetilsalicilna kiselina).

Situacije posebnog rizika

Potrebno je pojačati praćenje liječenja u sljedećim slučajevima:

Zatajenje jetre

Anamneza gastrointestinalnih ulkusa ili drugih organskih promjena sklonih krvarenju

Vaskularna bolest koriretina

Postoperativno razdoblje nakon operacije na mozgu ili leđnoj moždini

Lumbalna punkcija: treba uzeti u obzir rizik od intraspinalnog krvarenja i treba je odgoditi za kasniji datum ako je moguće

Istovremena primjena lijekova koji utječu na hemostazu (vidi "Interakcije s lijekovima")

Postupci perkutane koronarne revaskularizacije (PCR) (za Clexane 6 000, 8 000, 10 000 i 30 000 anti-xaIU)

Kako bi se smanjio rizik od krvarenja nakon perkutane koronarne intervencije u liječenju nestabilne angine, infarkta miokarda bez Q zubca i akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta, preporučuje se strogo pridržavanje preporučenih intervala između doza enoksaparinnatrija. Važno je postići hemostazu na mjestu uboda nakon RCC-a. Ako se koristi zaštitni uređaj, kateter se može odmah izvaditi. Ako se koristi metoda ručne kompresije, kateter treba povući 6 sati nakon posljednje supkutane/intravenske injekcije enoksaparinnatrija. Ako se terapija nastavi, sljedeći režim doziranja ne smije se započeti prije 6-8 sati nakon uklanjanja katetera. Procijenite znakove krvarenja ili stvaranja hematoma na mjestu umetanja.

Trudnoća

U pretkliničkim studijama nisu utvrđene činjenice koje potvrđuju teratogenost enoksaparina. U nedostatku bilo kakvog teratogenog učinka u pretkliničkim ispitivanjima, ne očekuje se sličan učinak pri uporabi lijeka u kliničkim ispitivanjima. Do danas su pažljivo osmišljene studije na dvije životinjske vrste pokazale da su tvari koje uzrokuju malformacije kod ljudi također teratogene kod životinja.

Preventivna terapija u prvom tromjesečju i kurativna terapija

Trenutačno dostupni klinički podaci nedostatni su za procjenu mogućih teratogenih ili fetotoksičnih učinaka enoksaparina, primijenjenog profilaktički tijekom prvog tromjesečja trudnoće ili u terapijskim dozama tijekom cijele trudnoće. Stoga se, kao mjera opreza, enoksaparin ne preporučuje za profilaktičku primjenu tijekom prvog tromjesečja ili u terapijskim dozama tijekom cijele trudnoće. Ako se planira epiduralna anestezija, potrebno je prekinuti profilaktičko liječenje heparinom, ako je moguće, najmanje 12 sati prije anestezije. Epiduralna ili spinalna anestezija nikada se ne smije provoditi u liječenju LMWH.

Profilaktičko liječenje tijekom 2. i 3. tromjesečja

Dosadašnji podaci iz kliničke primjene enoksaparina u malom broju trudnoća u 2. i 3. tromjesečju ne pokazuju da lijek propisan u profilaktičkim dozama ima bilo kakav poseban teratogeni ili fetotoksični učinak. Međutim, potrebno je više istraživanja kako bi se procijenili učinci u tim uvjetima.

Stoga se po potrebi može provesti profilaksa enoksaparinom tijekom 2. i 3. tromjesečja. Ako se planira epiduralna anestezija, potrebno je prekinuti profilaktičko liječenje heparinom, ako je moguće, najmanje 12 sati prije anestezije.

Dojenje

Budući da je malo vjerojatna gastrointestinalna apsorpcija u novorođenčadi, liječenje enoksaparinom nije kontraindicirano u žena koje doje.

Značajke učinka lijeka na sposobnost upravljanja vozilom ili potencijalno opasnim mehanizmima

Nije instalirano.

Predozirati

Simptomi: hemoragijske komplikacije u slučaju slučajnog predoziranja supkutanom primjenom velikih doza LMWH. U slučaju krvarenja u nekih bolesnika može se razmotriti liječenje protamin sulfatom, uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

Učinkovitost ovog lijeka mnogo je niža od one prijavljene kod predoziranja nefrakcioniranim heparinom.

Zbog nuspojava (osobito anafilaktičkog šoka), prije propisivanja lijeka potrebno je pažljivo odvagnuti omjer koristi i rizika protamin sulfata. Neutralizacija Clexanea provodi se sporom intravenskom primjenom protamina (u obliku sulfata ili hidroklorida).

Potrebna doza protamina ovisi o:

Primijenjena doza heparina (100 antiheparinskih jedinica protamina neutralizira aktivnost 100 anti-Xa IU LMWH) ako je enoksaparinnatrij primijenjen unutar zadnjih 8 sati

Od vremena proteklog od uvođenja heparina:

Možete unijeti 50 antiheparinskih jedinica protamina na 100 anti-Xa IU enoksaparinnatrija ako je prošlo više od 8 sati od primjene enoksaparinnatrija ili ako je potrebna druga doza protamina

Nema potrebe za primjenom protamina ako je prošlo više od 12 sati od injekcije enoksaparina.

Međutim, nije moguće potpuno neutralizirati anti-Xa aktivnost. Osim toga, neutralizacija može biti samo privremena zbog farmakokinetičkih karakteristika apsorpcije LMWH, što može zahtijevati dijeljenje ukupne izračunate doze protamina u nekoliko injekcija (2-4) proizvedenih u razdoblju od 24 sata.

Općenito, ne očekuju se ozbiljne posljedice nakon uzimanja LMWH čak ni u velikim količinama (nema prijavljenih slučajeva) zbog vrlo niske apsorpcije ovog lijeka u želucu i crijevima.

Oblik ispuštanja i pakiranje

Otopina od 0,2 ml ili 0,6 ml u staklenim štrcaljkama sa sustavom zaštite igle. 2 napunjene štrcaljke smještene su u plastični spremnik. 1 spremnik, zajedno s uputama za medicinsku uporabu na državnom i ruskom jeziku, stavlja se u kartonsku kutiju.