Izlaganje i podvezivanje aksilarne arterije. Moguće razine podvezivanja glavnih arterija koje ne uzrokuju akutnu ishemiju ekstremiteta Podvezivanje brahijalne arterije puta kolateralnog protoka krvi

OPERATIVNA KIRURGIJA

UD

OPERACIJE NA ŽILAMA

Operacije na arterijskim, venskim i limfnim žilama čine glavni dio moderne kirurgije iu mnogim su slučajevima organočuvajuće. Zato svaki liječnik, a pogotovo kirurg početnik, mora biti naoružan poznavanjem topografske anatomije krvnih žila i temeljnih kirurških tehnika kojima se zaustavlja krvarenje i uspostavlja opskrba krvlju.

Sadašnju fazu u razvoju vaskularne kirurgije karakteriziraju široke dijagnostičke mogućnosti zbog pojave savršene (selektivne) angiografije s određivanjem brzine, volumena protoka krvi i stupnja okluzije, primjenom ultrazvuka, radioizotopa i tomografije. metoda, kao i razvoj raznih vrsta i metoda protetike i premosnica arterija i vena. Velikim uspjehom treba smatrati razvoj mikrokirurgije, koja omogućuje vraćanje protoka krvi čak iu posudama promjera 0,5-3 mm.

Povijest vaskularne kirurgije počinje u antičko doba. S imenima Antelus i Filagrije(III-IV. st.) povezuju se klasične metode operacija vaskularnih aneurizmi. Amb-roise Pare u 16. stoljeću bio je prvi koji je povezao arterije u cijelosti. Godine 1719 L. Geister predložio metodu izoliranog podvezivanja arterija i vena, a 1793. god Deschamps dizajnirao posebnu iglu za držanje ligature ispod krvne žile, kasnije nazvanu igla Deschamps. Prvi kirurg koji je zašio vaskularni zid bio je zdravo dobro(1759), a razvoj modernog vaskularnog šava pripada Francuzu A. Carrel(1902).

LINAGE POSUDA

U sadašnjoj fazi razvoja kirurgije, podvezivanje velike krvne žile može se koristiti kao prisilna operacija, što često ukazuje na nemoć kirurga. Podvezivanje glavne arterije, čak i na relativno povoljnom mjestu s gledišta razvoja kolateralne cirkulacije, uvijek je opasno i praćeno je nekrozom ili, u najboljem slučaju, teškim ishemijskim sindromom, nazvanim "bolest podvezanih krvnih žila".

278 * TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA oko- Poglavlje 4

Riža. 4-1. Shema rezova za podvezivanje arterija kroz cijelu. 1 - zajednička karotidna arterija, 2, 3 - subklavijalna arterija, 4 - aksilarna arterija, 5 - brahijalna arterija, 6 - radijalna arterija, 7 - ulnarna arterija, 8 - ilijačna arterija, 9.10 - femoralna arterija, 11.12 - stražnja i prednja tibijalna arterija. (Iz: Komarov B.D.

Tijekom operativnog pristupa posudama potrebno je voditi se projekcijskim linijama (Sl. 4-1).

Prilikom otvaranja vagine posude, arterija je izolirana od popratnih vena. Sa strane jaza između vene i arterije s iglom De-shana dvije ligature (središnja i periferna) uvode se ispod vene naizmjenično na udaljenosti od 1,5-2 cm jedna od druge (slika 4-2). Između periferne i središnje ligature, venska žila je križana, povlačeći se 0,5 cm od središnje.

Kod podvezivanja velikog arterijskog debla prvo se središnji kraj žile veže kirurškim čvorom, a zatim periferni kraj. Zatim 0,5 cm distalno od središnjeg

Riža. 4-2. Opći principi venske ligacije.

Riža. 4-3. Opći principi podvezivanja velikih arterijskih žila šivanjem. Strelica označava smjer protoka krvi, isprekidanu liniju - mjesto sjecišta posude.

stavlja se piercing ligatura kako bi se izbjeglo moguće iskliznuće ligature uslijed formiranog „mace” (Sl. 4-3).

Nakon podvezivanja, arterijski trunkus se križa kako bi se prekinuli simpatički živci koji prolaze u adventiciju žile, što daje učinak njene desimpatizacije. Ova manipu- | Lacija stvara najbolje uvjete za razvoj prve kolateralne cirkulacije.

Mogućnosti obnavljanja cirkulacije krvi duž obilaznih puteva nakon podvezivanja velikih arterija ovise o razini podvezivanja istih; žile i stupanj razvijenosti kolateralne cirkulacije I. Kolateralna cirkulacija - I odvija se uglavnom zahvaljujući I postojećim anastomozama između grana I raznih arterijskih debla, dok I novoformirane kolaterale počinju funkcionirati tek nakon 60-70 dana.

OPERACIJE NA ARTERIJAMA

Među bolestima arterija koje podliježu kirurškom liječenju može se razlikovati pet glavnih skupina.

1. Malformacije i anomalije: koarktacija prve aorte, nezatvaranje arterijske (botal- ja ribarstvo) kanala, kombinirane malformacije I srca i krvnih žila, vaskularni tumori (te-I mangiomi).

2. Aortoarteritis: bolest Takayasu, bolest Raynaud obliterirajući endarteritis, tromb angiitis (bolest Hamburger).

3. Ateroskleroza i njezine posljedice: ishemijska bolest srca, ishemijska bolest mozga, gangrena udova, tromboza i arterijske aneurizme.

Operativni zahvat ekstremiteta ♦ 279

4. Ozljede: vaskularne ozljede, traumatske aneurizme.

5. Okluzije: akutne i kronične, embolije i tromboze.

PROJEKCIJSKE LINIJE

I PRISTUPANJE VELIKIH PLOVILA

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis) na ramenu

Linija projekcije za izlaganje brahijalne arterije duž duljine ramena ide od vrha pazuha duž sulcus bicipitalis medialis do sredine udaljenosti između tetive dvoglavog mišića ramena i unutarnjeg epikondila humerusa (slika 4-4).

Riža. 4-4. Linija projekcije brahijalne arterije.(Iz: Kalašnjikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. - Arkhangelsk, 1999.)

zavoj a. brachialis mora se izvesti ispod razine polaska iz njega a. duboka brahi. Kolateralna cirkulacija se razvija između grana a. profunda brachii i a. collateralis ulnaris superior s rekurentnim ograncima radijalne i ulnarne arterije (a. reccurens radialis i ulnaris).

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis) u kubitalnoj jami

Rez za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami izvodi se u srednjoj trećini linije projekcije povučene iz točke koja se nalazi 2 cm iznad unutarnjeg epikondila -

Riža. 4-5. Linija projekcije za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami.

ka humerusa, kroz sredinu pregiba lakta do vanjskog ruba podlaktice (sl. 4-5).

Podvezivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami rijetko dovodi do poremećaja cirkulacije podlaktice, jer su ovdje dobro razvijene anastomoze između grana brahijalne arterije i rekurentnih žila radijalne i ulnarne arterije, koje se formiraju oko zgloba lakta. rete cubit.

Izlaganje radijalne arterije (a. radialis)

Linija projekcije izloženosti radijalne arterije ide od medijalnog ruba tetive dvoglavog mišića ramena ili sredine kubitalne jame do točke pulsa radijalne arterije ili do točke koja se nalazi 0,5 cm medijalno od stiloidne kosti. proces polumjera (sl. 4-6).

Riža. 4-6. Linije projekcije za otkrivanje radijalnih i ulnarnih arterija na podlaktici.(Iz: Elizarovski S.I., Kalašnjikov R.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Izlaganje ulnarne arterije (a. ulnaris)

Linija projekcije ulne arterije ide od unutarnjeg epikondila nadlaktične kosti do vanjskog ruba pisiformne kosti (os pisiforme)(Pogledajte sliku 4-6).

Izlaganje i podvezivanje femoralne arterije (a. femoralis)

linija projekcije (linija predmemorija) prolazi odozgo prema dolje, izvana prema unutra od sredine udaljenosti između gornje prednje ilijačne bodlje (spina iliaca anterior superior) i stidne simfize (symphisis pubis) na aduktorni tuberkul femura (tuberculum adductorium ossis femoris)(Slika 4-7).

Riža. 4-8. Izbor mjesta nametanja ligature na poplitealnoj arteriji, a-projekcijska linija poplitealne arterije, 6-grane poplitealne arterije. Svijetli krugovi označavaju najpovoljnija područja za podvezivanje prednje i stražnje tibijalne arterije. Točkasta linija označava zglobni prostor i mjesta neželjenog podvezivanja. 1 - femoralna arterija, 2 - silazna genikularna arterija, 3 - gornja lateralna genikularna arterija, 4 - poplitealna arterija, 5 - gornja medijalna genikularna arterija, 6 - inferiorna lateralna genikularna arterija, 7 - prednja tibijalna rekurentna arterija, 8 - donja medijalna genikularna arterija , 9 - prednja tibijalna arterija, 10 - peronealna arterija, 11 - stražnja tibijalna arterija. (Iz: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akutna ozljeda glavnih krvnih žila - M., 1973.)

NAČINI ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA

Zaustavljanje krvarenja ligaturom opisano je početkom naše ere. Celsus.

Riža. 4-7. Linija projekcije femoralne arterije Ken. (Iz: Kalašnjikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. -Arkhangelsk, 1999.)

Prilikom odijevanja a. femoralis potrebno je zapamtiti razinu polaska a. duboko femoris, podvezivanje arterije treba provesti distalno od mjesta njenog pražnjenja. Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja femoralne arterije obnavlja se anastomozama između a. glutea inferiorna i a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa i a. pudenda interna, a. obturatoria i a. circumflexa femoris medialis.

Izlaganje i podvezivanje poplitealne arterije (a. poplitea)

Linija projekcije može se povući okomito kroz sredinu poplitealne jame, lagano odstupajući od središnje linije u stranu kako se ne bi ozlijedila v. saphena parva(Slika 4-8).

Klasifikacija

Načini zaustavljanja krvarenja dijele se u dvije skupine: privremeni i konačni. Načini privremenog zaustavljanja krvarenja

uključuju podizanje i maksimalnu fleksiju uda u zglobu, nanošenje zavoja pod pritiskom i čvrstu tamponadu rane duž Mikulich-Radetsky. Ako je krvarenje arterijske prirode, može se pribjeći pritisku krvne žile iznad rane na određene anatomske tvorevine [na primjer, pritisak vanjske karotidne arterije (a. carotis externa) na karotidni tuberkul VI vratnog kralješka; riža. 4-9].

Lagano krvarenje na ekstremitetima može se zaustaviti podizanjem ekstremiteta, pričvršćivanjem rane gazom ili zavojem na pritisak. Za privremeno zaustavljanje krvarenja u nedostatku prijeloma,

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 281

Riža. 4-9 (prikaz, ostalo). Mjesta pritiskanja arterija prstima.(Iz: Komarov BD. Hitna kirurška skrb za ozljede. - M., 1984.)

promijeniti maksimalnu fleksiju uda u zglobu iznad mjesta ozljede.

Pritisak prsta može nakratko zaustaviti krvarenje, a koristi se samo u hitnim slučajevima prije stavljanja stezaljki na ozlijeđenu žilu.

Nametanje gumenog zavoja izvodi se iznad mjesta arterijskog krvarenja, uglavnom na ramenu ili bedru. Na kožu se stavlja meka krpa kako bi se izbjegle nepotrebne ozljede. Podvez se nanosi tako da prestane pulsiranje arterija ispod mjesta njegove primjene. Preslaba kompresija stezaljke ne postiže cilj, pretjerano čvrsto stezanje je opasno, jer se stisnu živci i krvne žile, zbog čega se u budućnosti može razviti paraliza ili može stradati intima žile, a to može dovesti do do stvaranja krvnog ugruška i gangrene ekstremiteta. Podvez se koristi ne samo za krvarenje, već i za sprječavanje gubitka krvi tijekom operacije. Međutim, ova se metoda ne smije koristiti privremeno

novotarije kod starijih osoba s izraženom aterosklerozom i kod upalnih bolesti (difuzni gnojni proces, limfangitis, anaerobna infekcija). Podveza se drži na udu ne više od 1-2 sata.Nakon nanošenja podveze, ispod njegovih tura se fiksira bilješka koja označava vrijeme primjene podveze.

Ako su velike žile oštećene, tamponadom ili zavojem teško je postići privremeno zaustavljanje krvarenja. U takvim slučajevima koriste se hemostatske stezaljke. Peana, Kočera ili “mosquito”, kojom se u ranu uhvati krvareća žila i previje, ili se preko stezaljke stavi zavoj, nakon čega slijedi dostava bolesnika u zdravstvenu ustanovu, gdje se provodi konačno zaustavljanje.

Međutim, zbog brzog zamora prstiju i nemogućnosti dubokog pritiskanja arterijskih debla, za privremeno zaustavljanje krvarenja bolje je koristiti gumeni podvez, predložen 1873. godine. Esmar-hom. Također je moguće primijeniti hemostatsku stezaljku na posudu u rani.

Načini da se konačno zaustavi krvarenje dijele se na mehaničke (nametanje hemostatskih stezaljki itd.), fizikalne (na primjer, metoda elektrokoagulacije), kemijske (uporaba vodikovog peroksida, voštane paste za zaustavljanje krvarenja iz diploičnih vena) i biološke (uporaba hemostatske spužve, omentuma, itd.).

Operativni zahvati na velikim posudama, kada su oštećene, mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva skupina uključuje metode podvezivanja žile kroz ranu ili u rani, druga skupina uključuje metode za obnavljanje poremećenog protoka krvi pomoću vaskularnog šava i vaskularne plastike.

Podvezivanje plovila

Podvezivanje žile u rani. Zahvat se izvodi u hitnim slučajevima kod ozljeda ili prostrijelnih rana (sl. 4-10). Podvezivanje žile u rani najčešća je metoda zaustavljanja krvarenja, čija je svrha zatvoriti lumen žile na mjestu ozljede.

Podvezivanje plovila u cijelosti. Tijekom tečaja, arterija se podveže najčešće kao preliminarni korak prije uklanjanja organa ili dijela tijela. Podvezivanje plovila

282 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavlje

vezivanje posuda malog kalibra ponekad se zamjenjuje njihovim uvijanjem.

Riža. 4-10 (prikaz, stručni). Shema za zaustavljanje krvarenja s hemostatom ostavljenim u rani uz dodatnu čvrstu tamponadu duž Mikulicz-Radetzko-

mu.(Iz: Kratki tečaj operativne kirurgije s topografskom anatomijom / Pod uredništvom V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

tijekom cijele, proizvode se proksimalno od mjesta ozljede kako bi se smanjio protok krvi u oštećeni dio organa ili ekstremiteta. . Indikacije

1. Nemogućnost podvezivanja žile u rani s teškim oštećenjem tkiva.

2. Opasnost od pogoršanja zaraznog procesa kao posljedica manipulacija u rani.

3. Prisutnost traumatske aneurizme.

4. Potreba za amputacijom ekstremiteta u pozadini anaerobne infekcije, kada je primjena podveze kontraindicirana.

5. Opasnost od erozivnog krvarenja. operativni pristup. Prilikom podvezivanja arterije mogući su izravni i kružni pristupi. S izravnim pristupom, meka tkiva se seciraju duž linija projekcije, s kružnim rezovima kože, odstupajući 1-2 cm od linije projekcije arterije.

U nekim slučajevima, žila se podveže cijelom dužinom kako bi se privremeno isključila cirkulacija krvi u određenom području kada se očekuje veliki gubitak krvi (na primjer, kod uklanjanja sarkoma, kukovi se povezuju a. iliacae ext.). Ligatura se stavlja za vrijeme trajanja operacije, a zatim se uklanja.

Ponekad, umjesto uobičajene metode podvezivanja žile, pribjegavaju takozvanom kontinuiranom šivanju šavova duž Heidenhain(vidi poglavlje 6). Usitnjavanje se koristi kada je klasična ligacija nepouzdana zbog dubine zahvaćene žile ili opasnosti od skliznuća ligature. Kako bi se izbjeglo ostavljanje mnogih stranih tijela u rani u obliku podvodnih ligatura, ponovno

Vaskularni šav

Važan preduvjet za razvoj vaskularnih kirurga bila je nastava N.I. Pirogov o pravilnostima položaja krvnih žila ekstremiteta I u odnosu na okolna tkiva, opisanih u djelu "Kirurška anatomija arterijskih debla i fascije" (1837).

I zakon - sve glavne arterije sa spojnicom

operativne vene i živci zatvoreni su u | fascijalnih ovojnica ili ovojnica.

Zakon II - stijenke ovih slučajeva formiraju vlastita fascija koja prekriva susjedne mišiće.

III zakon - u presjeku vaskularne ovojnice I imaju oblik trokuta, baze tsh koji je okrenut prema van. Vrh vagine sigurno je fiksiran za kost "izravno ili neizravno". Obrasci lokacije vaskularnih-Sh

živčanih snopova ekstremiteta diktiraju potrebu za operativnim pristupom njima kao smjernicu za rez kako bi se odabrao rub jednog ili drugog mišića koji tvori jednu od strana međumišićnog jaza. Kako bi se bolje snalazili, kako tijekom operacija na žilama, tako i tijekom pripreme, treba zapamtiti projekcijske linije krvnih žila. Podvezivanje velikih arterijskih debla često uzrokuje ozbiljne poremećaje cirkulacije, što završava gangrenom ekstremiteta. Stoga kirurzi dugo vremena nastoje razviti operacije koje omogućuju uspostavljanje kontinuiteta protoka krvi u oštećenoj arteriji.

Razvijeni su lateralni i cirkularni vaskularni šavovi (Slika 4-11). Bočni šav se koristi za parijetalne rane, a kružni za pune anatomske | lom posude.

Faze vaskularnog šava

1. Mobilizacija plovila.

2. Revizija mekih tkiva, žila, živaca, kostiju i primarna kirurška obrada rane.

3. Priprema krajeva žile za šivanje (na krajeve žila stavljaju se gumeni podvezi ili vaskularne stezaljke).

4. Izravni šav.

Riža. 4-11 (prikaz, ostalo). Metode liječenja vaskularnih ozljeda, a-

lateralni šav, 6 - resekcija oštećenog dijela arterije, c - kružni šav, d - arterijska proteza. (Iz: Hitna kirurgija srca i krvnih žila / Pod uredništvom M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pokretanje protoka krvi kroz žilu, provjera nepropusnosti šava i prohodnosti žile. Osnovni zahtjevi za vaskularne šavove

1. Zašiveni krajevi žila trebaju se dodirivati ​​duž linije šava svojom glatkom unutarnjom površinom (endotel).

2. Nametanje vaskularnog šava treba provesti bez ozljede endotela zašivenih žila.

3. Spajanje rubova oštećene posude treba biti s minimalnim sužavanjem njenog lumena.

4. Stvaranje apsolutne nepropusnosti vaskularnog zida.

5. Prevencija krvnih ugrušaka: materijal koji se koristi za šivanje žila ne smije biti u lumenu i doći u dodir s krvlju.

Važan uvjet je dovoljna mobilizacija žile, temeljito iskrvarenje kirurškog polja s privremenim stezanjem proksimalnih i distalnih dijelova žile. Šav se nanosi posebnim instrumentima i atraumatskim iglama koje

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 283

pruža minimalnu traumu zidu krvnog suda, posebno njegovoj unutarnjoj ljusci (intimi).

Tijekom primjene vaskularnog šava, unutarnje membrane žila su pričvršćene jedna na drugu. U lumenu ne bi smjelo biti materijala za šivanje, niti dijelova srednje ili vanjske ovojnice, jer mogu uzrokovati trombozu. Zašiveni krajevi žile isperu se heparinom i povremeno se navlaže. Izbjegavajte krv na materijalu za šavove.

Za razliku od arterijskog šava, venski šav se nanosi uz manju napetost konca tijekom zatezanja pojedinih uboda. Na šavu vene koriste se rjeđi šavovi (otprilike s razmakom od 2 mm). Što su stijenke posude deblje, to rjeđi šavovi mogu osigurati nepropusnost posude.

Konac se nanosi kroz sve slojeve stijenke krvnog suda. Zašiveni krajevi posuda moraju biti u kontaktu duž linije šavova s ​​njihovim unutarnjim omotačem. Igla se ubrizgava približno na udaljenosti od 1 mm od ruba posude, šavovi šava se postavljaju na udaljenosti od 1-2 mm jedan od drugog. Kod patološki promijenjenih zidova primjećuje se sklonost erupciji šavova, pa se pri šivanju krvnih žila velikog promjera više tkiva hvata u šav i povećava se udaljenost između pojedinačnih šavova. Vaskularni šav mora biti hermetičan kako duž linije kontakta zidova posude, tako i na mjestima gdje prolaze niti. To je osigurano dovoljnim zatezanjem šavova. Tijekom šivanja, asistent stalno održava konac u napetosti. Kontrola nepropusnosti provodi se nakon šivanja uklanjanjem distalne stezaljke. U nedostatku značajnog krvarenja, središnja stezaljka se uklanja i bris navlažen toplom fiziološkom otopinom stavlja se na žilu nekoliko minuta kako bi se zaustavilo krvarenje duž linije šava.

Prevencija tromboze u žili tijekom njenog privremenog stezanja sastoji se u lokalnoj primjeni heparina u aduktivni i eferentni segment žile ili u opći krvotok, u venu 5-10 minuta prije stezanja žile. Kod dugotrajnog stezanja žile, preporučljivo je lagano otvoriti distalne i proksimalne stezaljke prije nanošenja posljednjih šavova kako bi se uklonio zrak

284 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA « 4. poglavlje

mogući formirani krvni ugrušci. Nakon šivanja i oslobađanja arterije od stezaljki ili podveza, treba provjeriti postoji li pulsiranje perifernog dijela žile. Klasifikacija vaskularnih šavova. NA Trenutno je poznato više od 60 modifikacija ručnog vaskularnog šava. Mogu se podijeliti u četiri skupine.

Grupa I - najraširenija

zavrnuti šavovi Carrel, Morozova i tako dalje.; anastomoza između segmenata krvnih žila stvara se kontinuiranim šavom.

Grupa II - eversion šavovi; Kontinuiranim šavom madraca postiže se bolji intimni kontakt.

III skupina - predloženi invaginirani šavovi Murphy 1897. godine

IV skupina - različiti načini učvršćivanja anastomoza apsorbirajućim protezama.

Vaskularni šav Carrel. Nakon mobilizacije i isključivanja iz krvotoka proksimalnog i distalnog dijela žile uz pomoć posebnih stezaljki, oba kraja potonjeg prošivaju se kroz sve slojeve s tri držača vodećeg konca koji se nalaze na jednakoj udaljenosti jedan od drugog. Prilikom nanošenja vaskularnog šava, pričvrsni šavovi se rastežu tako da linija kontakta između krajeva krvnih žila ima oblik trokuta. U intervalima između fiksnih šavova, susjedni rubovi posude su zašiveni zajedno

Riža. 4-12 (prikaz, stručni). Tehnika vaskularnog šava Carrel. a - rubovi i kontinuirani uvijajući šav, c - šivanje posude aneurizme perifernih žila. - M., 1970.)

upleteni kontinuirani šav. Šavovi kontinuiranog šava izvode se na udaljenosti od 1 mm jedan od drugog kroz sve slojeve uz lagano hvatanje rubova posude po cijelom opsegu tako da nakon zatezanja šavova niti ne strše u njezin lumen (sl. 4-12).

Šav Carrel ima neke nedostatke.

Šav prekriva posudu s niti u obliku nepopustljivog prstena.

Često, niti strše u lumen posude.

Šav ne osigurava uvijek potpuno brtvljenje

točnost.

Rečenica carrel, nedvojbeno je odigrao važnu ulogu u razvoju vaskularne kirurgije, iako se uvođenje vaskularnog konca u kliničku praksu nije dogodilo dugi niz godina, budući da kirurzi u to vrijeme nisu imali sredstva za borbu protiv postoperativne tromboze. Antikoagulansi su se pojavili tek 30 godina nakon prve objave. Carrel.

Vaskularni šav Morozova. Kod primjene prvog vaskularnog šava koriste se dva dermalna šava umjesto tri predložena Carrel. I Krajevi posude povezani su s dva čvorna šava - I s držačima postavljenim na suprotnim stranama. Između postavljenih šavova, I, nanosi se kontinuirani uvijajući šav, a konac za šav treba stalno držati u napetosti tako da djeluje kao treći fiksirajući šav, povećavajući svjetlost žile.

tsa spajaju tri držača šavova, b - šivanje zajedno s vašim šavovima. (Od: Kirurgija

Vaskularni šav Henkin. Vrlo rijetko se između držača konaca postavljaju intermedijarni prekidni šavovi. Zatim se linija šava omota rukavcem izrezanim sa stijenke autovene. Navlaka je zašivena na žilu iza adventicije s tri šava iznad i tri ispod. Ovom modifikacijom smanjuje se broj međušavova i stoga se smanjuje vjerojatnost stvaranja tromba i vazokonstrikcije.

Vaskularni šav Sapožnikov. Nakon izrezivanja središnjih i perifernih dijelova oštećene arterije (s defektom ne većim od 4 cm), njezin vodeći kraj se mobilizira. Na krajevima izrezanim oštricom duž bočnih površina oštrim škarama napravite zareze duljine oko 2 mm tako da su svi slojevi izrezani na istoj razini. To omogućuje okretanje stijenke posude u obliku manšete. Manšete oblikovane na središnjem i perifernom kraju spojene su i prošivene neprekinutim šavom kroz sve slojeve.

Dakle, nakon šivanja, unutarnja ljuska segmenata posude je u bliskom kontaktu, osiguravajući brtvljenje vaskularnog šava. Prednost ove modifikacije je u tome što je lumen krvne žile na mjestu anastomoze širi od segmenata adukcije i retrakcije. To stvara dobre uvjete za cirkulaciju krvi, osobito u prvim danima, kada postoperativni edem sužava lumen posude.

Krvožilni šavPolyantsev. Držači šavova se primjenjuju u obliku šavova u obliku slova U, okrećući unutarnju stijenku posude prema van. Nakon istezanja superponiranih šavova koristi se kontinuirani kontinuirani šav.

Krvožilni šavJeboli Gross. Everzijski šav u obliku slova U može se izvesti isprekidanim i madračkim šavom, kao i kontinuiranim madračkim šavom.

Everzijski vaskularni šavovi. Everzijski šavovi također ispunjavaju osnovne zahtjeve za vaskularne šavove (Sl. 4-13).

Za šivanje stražnje stijenke proksimalnog i distalnog kraja žile, prvo se na kut nanosi prekinuti madracski šav bez zatezanja šavova. Tek nakon opšivanja cijele stražnje stijenke, krajevi posude se spajaju uz povlačenje niti i time se postiže čvrstoća linije šava. Zavežite prvi čvorni šav. Vezan je do kraja

Operativni zahvat ekstremiteta ♦ 285

Riža. 4-13 (prikaz, ostalo). Metoda nametanja everzijskog madraca vaskularnog šava.(Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

kontinuirani šav. Drugi kut vaskularne rane zašije se drugim prekinutim madračkim šavom, s kojim se spoji kraj konca kontinuiranog šava. Prednji zid je zašiven jednim kontinuiranim madračkim šavom. Šav madraca ima neke nedostatke.

1. Može dovesti do suženja područja anastomoze.

2. Sprječava rast i širenje arterije.

Ostali vaskularni šavovi

S nepotpunim, osobito patchwork, ranama na posudi, možete koristiti šav u obliku slova U ili u obliku petlje, a zatim ga ojačati s nekoliko čvornih šavova.

Kod uzdužnih linearnih ili malih perforiranih rana može se primijeniti niz prekinutih šavova. Nastalo suženje lumena naknadno se izravnava ako ne dosegne prevelike stupnjeve i ne prelazi 2/3 promjera žile.

S manjim bočnim ranama, osobito venama, može se ograničiti na primjenu parijetalne ligature.

Ako je veličina bočnog defekta arterijske stijenke tolika da može doći do prekomjernog suženja lumena kada se primijeni gore opisani linearni šav, defekt se može zatvoriti flasterom sa stijenke obližnje vene, režnjem koji je čestim isprekidanim ili kontinuiranim šavom prišiven za arterijsku stijenku. S punim anatomskim

286 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA o 4. poglavlje

prekid plovila i nemogućnost smanjenja njegovih krajeva bez napetosti, dio vene se transplantira na mjesto defekta. Za plastiku se obično koristi vena safena. Vena se mora okrenuti i perifernim krajem zašiti u središnji kraj arterije kako zalisci ne bi smetali protoku krvi. Nakon toga se stijenka vene funkcionalno transformira i histološkim pregledom nalikuje stijenci arterije.

Prilikom nanošenja bilo kakvih šavova, krajevi žile trebaju se dodirivati ​​bez napetosti. Da biste to učinili, izrezivanje žile treba biti štedljivo, a udovima treba dati položaj u kojem bi konvergencija krajeva bila maksimalna (na primjer, fleksija u zglobu koljena prilikom šivanja poplitealne arterije). Potrebno je osigurati da pomoćnik ispravno i ravnomjerno rasteže krajeve niti za pričvršćivanje, inače suprotni zid može ući u šav. Vaskularni šav se primjenjuje samo pod uvjetom potpune kirurške obrade rane. Ako je moguće gnojenje rane, nametanje vaskularnog šava je kontraindicirano.

BESŠAVNE METODE SPAJANJA POSUDA

Ove metode uključuju korištenje vanjskih struktura u odnosu na posudu (na primjer, prsten Donjeck), na

uz pomoć koje se jedan kraj posude uvlači u drugi uz fiksiranje stijenki posude za čvrsti vanjski okvir.

INVAGINACIJA VASKULARNI ŠAV

Prstenje Donjeck

Jedna od poznatih modifikacija everzijskog šava, kojom se izbjegava sužavanje anastomoze, je spajanje žile metalnim prstenovima. Donjeck(1957.) raznih kalibara, s posebnim šiljcima na rubu.

Tehnika. Središnji kraj posude umetne se u lumen prstena i izvrne pincetom u obliku manšete tako da se njezini rubovi probuše šiljcima. Zatim se središnji kraj posude, navučen na prsten, umetne u lumen perifernog kraja posude, a stijenke potonjeg također se pincetom stavljaju na šiljke (sl. 4-14).

Invaginacijski šav Murphy

Suština invaginacijskog šava prema metodi Murphy sastoji se u tome da se periferni segment posude stavi na obrnuti središnji kraj posude, pri čemu dolazi do intimnog kontakta unutarnjih ljuski posude, pružajući

III EH ja

| u: 5J

Riža. 4-14 (prikaz, ostalo). Šivanje posude s prstenovima Donjeck, a - prsten, b - šav od kraja do kraja, c - šav od kraja do kraja, d - šav od strane do strane. (Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgija aneurizmi perifernih krvnih žila. - M., 1970.)

Operativni zahvat ekstremiteta ♦ 287

nepropusnost anastomoze i isključivanje izlaska niti u lumen posude. Metoda invaginacije je najprikladnija u slučajevima kada je potrebno šivati ​​arterije različitih kalibara i kada je promjer središnjeg segmenta arterije manji od perifernog.

Podvezivanje aksilarne arterije
Linija projekcije arterije prolazi na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta dlake (prema N.I. Pirogovu) ili je nastavak prema gore medijalnog utora ramena (prema do Langenbecka). Ruka je u abdukcijskom položaju. Rez kože duljine 8-10 cm izvodi se iznad coracobrachialis mišića, 1-2 cm od linije projekcije. Disecirati potkožno tkivo, površinsku fasciju.

Vlastita fascija je prerezana duž žlijebljene sonde. Kljunasto-rameni mišić kukicom se pomakne prema van i uzduž sonde secira medijalni zid fascijalne ovojnice mišića. Arterija se nalazi iza medijalnog živca ili u račvanju formiranom od medijalne i lateralne crure živca. Izvana je n. musculocutaneus, medijalno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, iza - n. radialis. Aksilarna vena, čija je rana opasna zbog mogućnosti zračne embolije, treba ostati medijalno od kirurške rane. Arterija je ligirana.

Kolateralna cirkulacija nakon podvezivanja aksilarne arterije provodi se ograncima subklavialne arterije (aa. transversa colli, suprascapularis) i aksilarne arterije (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Podvezivanje brahijalne arterije
Linija projekcije arterije odgovara medijalnom utoru ramena, ali preporuča se koristiti kružni pristup za pristup žili kako bi se isključila ozljeda ili uključivanje medijalnog živca u ožiljak. Ruka je u abdukcijskom položaju. Rez duljine 5-6 cm napravi se duž medijalnog ruba mišića biceps brachii, 1-1,5 cm prema van i anteriorno od linije projekcije. Koža, potkožno tkivo, površinska i vlastita fascija se seciraju po slojevima. Dvoglavi mišić koji se pojavljuje u rani kukom se povlači prema van. Nakon disekcije stražnje stijenke ovojnice dvoglavog mišića koji se nalazi iznad arterije, medijalni živac se tupom kukom potisne prema unutra, brahijalna arterija se izolira od pratećih vena i podveže.

Kolateralna cirkulacija provodi se granama duboke arterije ramena s rekurentnim granama ulnarnih i radijalnih arterija.

Podvezivanje radijalne arterije
Linija projekcije radijalne arterije povezuje sredinu pregiba lakta s točkom pulsa. Ruka je u položaju supinacije. Rez kože duljine 6-8 cm izvodi se duž projekcije žile. Uz žljebastu sondu otvara se vlastita fascija i pronalazi radijalna arterija s pripadajućim venama. U gornjoj polovici podlaktice prolazi između m. brachioradialis (izvana) i m. pronator teres (iznutra) u pratnji površinske grane radijalnog živca, u donjoj polovici podlaktice - u utoru između rn. brachioradialis i rn. flexor carpi radialis. Ligatura se nanosi na odabranu arteriju.

Podvezivanje ulnarne arterije
Linija projekcije ide od unutarnjeg kondila ramena do pisiformne kosti. Ova linija odgovara toku ulne arterije samo u srednjoj i donjoj trećini podlaktice. U gornjoj trećini podlaktice, mjesto ulnarne arterije odgovara liniji koja povezuje sredinu zavoja lakta s točkom koja se nalazi na granici gornje i srednje trećine medijalnog ruba podlaktice. Ruka u položaju supinacije.

Uzduž linije projekcije izvodi se rez kože duljine 7-8 cm. Nakon disekcije vlastite fascije podlaktice, ulnarni fleksor šake kukom se povlači prema unutra i ulazi u razmak između ovog mišića i površinskog fleksora prstiju. Arterija leži iza dubokog lista vlastite fascije podlaktice. Prate ga dvije vene, izvan arterije je ulnarni živac. Arterija je izolirana i ligirana.

Podvezivanje femoralne arterije
Linija projekcije, s prema van rotiranim, blago savijenim ekstremitetom u zglobovima koljena i kuka, ide od sredine ingvinalnog ligamenta do medijalnog femoralnog kondila. Podvezivanje arterije može se izvesti ispod ingvinalnog ligamenta, u femoralnom trokutu i femoralno-poplitealnom kanalu.

Podvezivanje femoralne arterije u femoralnom trokutu. Koža, potkožno tkivo, površinska i široka fascija bedra seciraju se slojevito duž linije projekcije rezom duljine 8-9 cm. Na vrhu trokuta krojački mišić je tupom kukicom uvučen prema van. Rezanjem stražnje stijenke ovojnice sartorius mišića duž žljebaste sonde, femoralne žile su izložene. Ligaturnom iglom konac se podvuče ispod arterije koja leži na vrhu femoralne vene i podveže se žila. Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja femoralne arterije ispod ishodišta duboke femoralne arterije iz nje provodi se granama potonje.

Podvezivanje poplitealne arterije
Položaj bolesnika je na trbuhu. Linija projekcije povučena je kroz sredinu poplitealne jame. Incizijom duljine 8-10 cm disecira se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. Ispod fascije u vlaknu prolazi n. tibialis, koji se tupom kukicom pažljivo izvodi prema van. Ispod nje se nalazi poplitealna vena, a još dublje i nešto medijalnije u vlaknu uz femur izdvaja se i podvezuje poplitealna arterija. Kolateralna cirkulacija provodi se granama arterijske mreže koljenskog zgloba.

Podvezivanje prednje tibijalne arterije
Linija projekcije arterije povezuje sredinu razmaka između glave fibule i tuberositas tibiae sa sredinom razmaka između gležnjeva. Uzduž linije projekcije izvodi se rez kože duljine 7-8 cm. Nakon disekcije potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije, kukice se uklanjaju medijalno m. tibialis anterior i lateralno - m. extensor digitorum longus. U donjoj trećini potkoljenice potrebno je penetrirati između m. tibialis anterior i m. extensor hallucis longus. Arterija s pratećim venama nalazi se na međukoštanoj membrani. Izvan njega leži duboki peronealni živac. Izolirana arterija je ligirana.

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije
Linija projekcije arterije ide od točke 1 cm posteriorno od medijalnog ruba tibije (gore) do sredine između medijalnog maleolusa i Ahilove tetive (dolje).

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije u srednjoj trećini noge. Uzduž linije projekcije izvodi se rez kože duljine 7-8 cm. Slojevito se secira potkožno tkivo, površinska i prava fascija potkoljenice. Medijalni rub gastrocnemius mišića uvučen je unatrag pomoću kuke. Soleus mišić se reže duž vlakana, odstupajući 2-3 cm od linije njegovog pričvršćivanja na kost, a rub mišića se uvlači straga pomoću kuke. Arterija se nalazi iza dubokog lista vlastite fascije potkoljenice, koja je disecirana duž žljebaste sonde. Arterija se odvaja od pratećih vena i tibijalnog živca koji prolazi prema van i zavija prema općim pravilima.

Tehnika izlaganja aksilarne arterije (kružni pristup).

Rez kože prema Pirogovu izvodi se duž granice između prednjeg i srednjeg dijela pazuha. Disecirati potkožno tkivo i površinsku fasciju. Otvaraju se fascijalne ovojnice korakobrahijalnog mišića i kratke glave bicepsa brachii, mišići se odlijepljuju i uvlače prema unutra. Medijalna stijenka vagine ovih mišića secira se duž žljebaste sonde, određuje se srednji živac.

Aksilarna arterija nalazi se u potkožnom tkivu iza živca medijanusa. Posuda se izolira pomoću desektora i uzima za ligaturu.

Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u gornjem dijelu (proksimalno od ishodišta aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Iako aksilarna arterija ima veliki broj kratkih i širokih bočnih lukova, te se kolateralna cirkulacija u ovom području može smatrati dostatnom, postoje odvojeni dijelovi ove žile, čije je podvezivanje opasno u smislu mogućnosti razvoja gangrene ekstremiteta. Ovo je segment arterije ispod ishodišta a. circumflexa humeri posterior i iznad grane a. profunda brachii, tj. na spoju s brahijalnom arterijom.

Međutim, protok krvi se obnavlja kroz glavne kolateralne lukove:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomozira s a. subscapularis (kroz svoju granu - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (od a. subclavia) anastomozira s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* interkostalne grane a.mammariae intemae anastomoziraju s a. thoraca lateralis (ponekad a. thoracoacromialis), kao i kroz lokalne arterije u susjednim mišićima.

Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u donjem dijelu: vraćena putem kolaterala između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a manjim dijelom kroz brojne intermuskularne kolaterale. Ovdje se ne događa potpuna obnova cirkulacije krvi, jer. ovdje se razvijaju manje moćni kolaterali.

Komplikacije nakon previjanja: ozljeda unutarnje jugularne vene i v. axillaries kada je aksilarna arterija izložena može dovesti do zračne embolije, uporaba kružnog pristupa kada je izložena uklanja tu opasnost. Nekroza udova tijekom podvezivanja aksilarne arterije javlja se u 28,3%.

3. Brahijalna arterija (a. brachialis) počinje na razini donjeg ruba velikog prsnog mišića, nalazi se medijalno u odnosu na biceps ramena (slika 56). U antekubitalnoj jami brahijalna arterija leži ispod aponeuroze biceps brachii i dijeli se na radijalnu i ulnarnu arteriju. Duboka arterija ramena, mišićne grane, gornja i donja ulnarna kolateralna arterija odlaze iz brahijalne arterije. Duboka arterija ramena(a. profunda brachii) ide prema dolje i prema natrag, zajedno s radijalnim živcem ulazi u rameno-mišićni kanal, spiralno obavija stražnju stranu nadlaktične kosti i nastavlja se (nakon izlaska iz kanala) u kolateralnu radijalnu arteriju, koja daje ogranke. do zgloba lakta. Mišićne grane polaze od duboke arterije ramena (do triceps mišića ramena), deltoidne grane (do istoimenog mišića); arterije koje opskrbljuju humerus i srednju kolateralnu arteriju (do zgloba lakta).

Gornja ulnarna kolateralna arterija(a. collateralis ulnaris superior) polazi od brahijalne arterije u srednjem dijelu ramena, prolazi u stražnjem medijalnom ulnarnom žlijebu, daje grane na susjedne mišiće i na kapsulu lakatnog zgloba. Donja kolateralna ulnarna arterija(a. collateralis ulnaris inferior) počinje iznad medijalnog epikondila nadlaktične kosti, daje grane na zglob lakta i na susjedne mišiće.

Ulnarna arterija(a. ulnaris) polazi od brahijalne arterije u visini vrata radijusa, ide ispod okruglog pronatora, zatim prolazi u ulnarnom žlijebu na podlaktici zajedno s ulnarnim venama i živcem i ide do šake. Na palmarnoj strani šake, ulnarna arterija anastomozira s površinskom granom radijalne arterije i formira površinski palmarni luk(arcus palmaris superficialis), koji se nalazi ispod palmarne aponeuroze (slika 57). Od ulnarne arterije polaze mišićne grane, ulnarna rekurentna arterija, zajednička međukoštana arterija, palmarna i dorzalna karpalna grana te duboka palmarna grana. Ulnarna rekurentna arterija(a. reccurens ulnaris) polazi od početnog dijela ulnarne arterije, ide prema gore i anastomozira s donjom ulnarnom kolateralnom arterijom (prednja grana) i s gornjom ulnarnom kolateralnom arterijom (stražnja grana). Zajednička interosealna arterija(a. interossea communis) polazi od početka ulnarne arterije i odmah se dijeli na prednju i stražnju međukoštanu arteriju. Prednja interosealna arterija(a. interossea anterior) ide duž prednje strane međukoštane membrane podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju prednje mreže zapešća. Stražnja međukoštana arterija(a. interossea posterior) perforira međukoštanu membranu podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. dorzalna karpalna grana(g. carpalis dorsalis) polazi od ulnarne arterije pored pisiformne kosti, sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. Duboka palmarna grana(g. palmaris profundus) polazi lateralno od ulnarne arterije na razini pisiformne kosti i ide, anastomozirajući sa završnim dijelom radijalne arterije, sudjeluje u formiranju dubokog palmarnog luka. Od površnog palmarnog luka polaze distalno do drugog, trećeg i četvrtog interdigitalnog prostora tri zajedničke palmarne digitalne arterije(aa. digitales palmares communes).

Riža. 56.

Pogled sprijeda.

• 1 - brahijalna arterija,
• 2 - duboka arterija ramena,
• 3 - gornja lakatna kolateralna arterija,
• 4 - donja lakatna kolateralna arterija,
• 5 - tetiva biceps mišića ramena,
• 6 - biceps mišić ramena,
• 7 - grane za kožu i mišiće,
• 8 - mišićne grane,
• 9 - coracobrachialis mišić,
• 10 - veliki prsni mišić.

Riža. 57. Arterije podlaktice i ruke. Pogled sprijeda: 1 - donja ulnarna kolateralna arterija, 2 - brahijalna arterija,

• 3 - površinski fleksor prstiju, 4 - ulnarna rekurentna arterija, 5 - ulnarna arterija,
• 6 - prednja međukoštana arterija, 7 - duboki fleksor prstiju, 8 - palmarna mreža zgloba,
• 9 - duboka palmarna grana, 10 - duboki palmarni luk, 11 - palmarne metakarpalne arterije, 12 - površinski palmarni luk, 13 - zajedničke palmarne digitalne arterije, 14 - vlastite palmarne digitalne arterije, 15 - arterija palca, 16 - površinska palmarna grana, 17 - kvadratni pronator, 18 - radijalna arterija, 19 - stražnja međukoštana arterija,
• 20 - zajednička međukoštana arterija, 21 - radijalna rekurentna arterija, 22 - duboka grana radijalnog živca, 23 - okrugli pronator, 24 - srednji živac.

radijalna arterija(a. radialis) spušta se ispod fascije i kože, zatim, zaokruživši stiloidni nastavak radijusa, ide na stražnju stranu šake i kroz 1. intermetakarpalni prostor prodire u dlan. Završni dio radijalne arterije anastomozira s dubokom palmarnom granom ulnarne arterije i tvori duboki dlanov luk (arcus palmaris profundus). Iz ovog luka polaze palmarne metakarpalne arterije (aa. metacarpeae palmares), koje se ulijevaju u zajedničke palmarne digitalne arterije (grane površnog palmarnog luka), (slika 58). Na dlanu se radijalna arterija odvaja od arterije palca (a. princeps pollicis), koja daje grane na obje strane palca, i radijalne arterije kažiprsta (a. radialisindicis). Od radijalne arterije po svojoj dužini odstupa radijalna povratna arterija (a. reccurens radialis), koja anastomozira s radijalnom kolateralnom arterijom, površinskom palmarnom granom (g. palmaris superficialis), koja anastomozira u dlanu sa završnim dijelom ulnarne arterije; palmarna karpalna grana (r. carpalis palmaris), koja sudjeluje u formiranju palmarne mreže zapešća, dorzalna karpalna grana (r. carpalis dorsalis), koja sudjeluje zajedno s granom istoimene ulne arterije te s ograncima međukoštanih arterija u formiranju dorzalne mreže zapešća. 3-4 dorzalne metakarpalne arterije odlaze iz ove mreže (aa. metacarpales dorsales), a od njih - dorzalne digitalne arterije (aa. digitales dorsales).

Riža. 58.

• 1 - prednja međukoštana arterija,
• 2 - palmarna karpalna grana,
• 3 - palmarna mreža zgloba,
• 4 - ulnarna arterija, 5 - duboka palmarna grana ulne arterije,
• 6 - duboki palmarni luk,
• 7 - palmarne metakarpalne arterije,
• 8 - zajedničke palmarne digitalne arterije, 9 - vlastite palmarne digitalne arterije, 10 - arterija palca, 11 - radijalna arterija,
• 12 - palmarna karpalna grana.

Projekcija aksilarne arterije: duž linije na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta dlake u pazuhu (prema Pirogovu).

Tehnika izlaganja i podvezivanja aksilarne arterije:

1. Položaj bolesnika: na leđima, gornji ud je položen u stranu pod pravim kutom i položen na pomoćni stolić

2. Incizija kože, potkožnog masnog tkiva, površinske fascije, dužine 8-10 cm, nešto ispred linije projekcije, odnosno ispupčenja trbuha mišića coracobrachialisa.

3. Uz žljebastu sondu diseciramo prednju stijenku ovojnice mišića coracobrachialisa.

4. Povlačimo mišić prema van i pažljivo, da ne oštetimo aksilarnu venu povezanu s fascijom, diseciramo stražnju stijenku ovojnice mišića coracobrachialisa (koja je ujedno i prednja stijenka vaskularne ovojnice)

5. Istežemo rubove rane, odabiremo elemente neurovaskularnog snopa: ispred, aksilarna arterija (3) prekrivena je srednjim živcima (1), bočno - mišićno-kožnim živcem (2), medijalno - kožni medijalni živci ramena i podlaktice (6), lakatni živac , iza - radijalni i aksilarni živac. Aksilarna vena (5) i kožni živci ramena i podlaktice pomaknuti su medijalno, medijalni živac je pomaknut lateralno i izolirana je aksilarna arterija.

6. Arterija se veže s dvije ligature (dvije za središnji dio, jedna za periferni dio) ISPOD IZLAZA tr. thyrocervicalis IZNAD IZVODA subskapularne arterije (a.subscapularis). Kolateralna cirkulacija razvija se zbog anastomoza između suprascapular arterije (od štitnjače cervikalnog trupa arterije subklavije) i arterije koja ide oko lopatice (od arterije subskapular - grana aksilarne arterije), kao i između transverzalne arterije vrata (grana subklavialne arterije) i torakalne arterije (od subskapularne arterije - grane aksilarne arterije).

Traženje stražnje tibijalne arterije, koja leži u 3kanal unutarnjeg gležnja:

Kanal 1 (odmah iza medijalnog malleolusa) - stražnja tetiva tibijalni mišić;

Kanal 2 (posteriorno od kanala 1) - tetiva dugog fleksora prsti;

3. kanal (iza 2. kanala) - stražnje tibijalne žile itibijski živac leži posteriorno od njih;

4 kanal (stražnji i prema van od kanala 3) - tetiva duž fleksor nožnog palca.

1.10. Pristup prednjoj tibijalnoj arteriji

Linija projekcije prednje tibijalne arterije povučena je iz točke u sredini razmaka između glave fibula i tibijalni tuberosity do točke na sredini između vanjskog i unutarnjeg gležnja.

a. Pristup u gornjoj polovici noge

Rez kože duž linije projekcije od tuberoziteta tibije kosti prema dolje duge 8-10 cm;

Potkožno masno tkivo i površinska fascija se seciraju u slojevima. Vlastita fascija potkoljenice pažljivo se ispituje kako bi se otkrila

sloj vezivnog tkiva između prednjeg tibijalnog mišića i dugog ekstenzora prstiju. Mišići su podijeljeni i uz pomoć tupih kuka povučeni naprijed i na strane;

Prednja tibijalna arterija se traži na međukoštanoj membrani, s dubokim peronealnim živcem koji leži prema van.

b. Pristup u donjoj polovici noge

Rez kože duž linije projekcije duljine 6-7 cm, čiji bi donji rub ligamenta trebao završiti 1-2 cm iznad gležnjeva;

Nakon disekcije potkožnog masnog tkiva, površinske i prave fascije potkoljenice, tetive prednjeg tibijalnog mišića i dugog ekstenzora nožnog palca kukicama se razvode;

Prednja tibijalna arterija i duboki peronealni živac koji leži medijalno od nje nalaze se na prednjoj vanjskoj površini tibije.

P. OSNOVNE OPERACIJE

NA KRVNIM ŽILAMA

Prihvaćaju se operacije ozljeda i krvožilnih bolesti podijeljeni u 4 skupine (prema):

1. Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila.

2. Operacije koje vraćaju vaskularnu prohodnost.

3. Palijativne operacije.

4. Operacije na autonomnim živcima koji inerviraju krvne žile.

2.1. Podvezivanje žila (opće odredbe)

Vaskularna ligacija može se koristiti za privremeno ili konačno zaustavljanje krvarenja. Obrati pozornost naširoku primjenu u zdravstvenim centrima bolesnika s vaskularnom patologijom kirurških intervencija zaobnova vaskularne prohodnosti, podvezivanje glavnogžile kako bi se konačno zaustavilo krvarenje može se poduzeti samo kao posljednje sredstvo (teška popratna ozljeda, nemogućnost pružanja kvalificirane angiološke skrbi s velikim protokom žrtava ili odsutnošćupotreban za operativne intervencija

alat). Treba imati na umu da kada je glavna žila ligirana, kronična insuficijencija protoka krvi uvijek se razvija u jednom ili drugom stupnju, što dovodi do razvoja funkcionalnih poremećaja različite težine ili, u najgorem slučaju, gangrene. Prilikom izvođenja operacije - ligacije plovila - potrebno je strogo pridržavati se niza općih odredbi.

Operativni pristup. Operativni pristup trebao bi omogućiti dobar pregled ne samo oštećene žile, već i drugih komponenti neurovaskularnog snopa, uz minimalnu traumu. Najbolje je koristiti tipične rezove projekcijske linije za pristup velikim žilama. Ako se rana nalazi u projekciji neurovaskularnog snopa, tada se može pristupiti kroz nju. Kirurško liječenje rane u ovom slučaju svodi se na izrezivanje kontaminiranih i neodrživih tkiva, kao i na uklanjanje oštećenih područja žile. Nakon što je neurovaskularni snop, zajedno s fascijalnom ovojnicom koja ga okružuje, dovoljno dugo izložen, potrebno je "izolirati" oštećenu žilu, tj. odvojiti je od ostalih komponenti neurovaskularnog snopa. Ova faza operativnog pristupa provodi se na sljedeći način: uhvativši fasciju u anatomsku pincetu, kirurg, laganim milovanjem žljebaste sonde duž posude, oslobađa je od okolnih tkiva. Može se koristiti i druga tehnika: stezaljka protiv komaraca sa zatvorenim čeljustima postavlja se što je moguće bliže stijenci posude. Pažljivo (kako bi se izbjegla ozljeda vaskularne stijenke ili puknuće žile), šireći grane duž jedne ili druge stijenke, žila se oslobađa od okolne fascije. Za uspješnu provedbu kirurške tehnike potrebno je izolirati žilu 1-1,5 cm iznad i ispod mjesta ozljede.

Operativni prijem. Kod podvezivanja velikih i srednjih arterija potrebno je primijeniti 3 ligature neresorptivnog materijala za šivanje (slika 2.1.)

boja:crna;razmak između slova: .05pt">Sl. 2.1

1. ligatura - ligatura bez šivanja. Konac za šav se podvodi ispod žile iznad (u odnosu na smjer protoka krvi) oštećenog područja. Kako bi se olakšao ovaj postupak, koristi se Deschampsova igla s površinski ležećom žilom ili Cooperova igla ako žila koju treba podvezati leži duboko.

Kako bi se izbjeglo zahvatanje živca u ligaturu ili oštećenje vene, iglu treba zamotati sa strane živca (vene). Konac je vezan kirurškim čvorom;

2. ligatura - ligatura sa šivanjem. Postavlja se ispod ligature bez šivanja, ali iznad mjesta ozljede. Probodnom iglom, otprilike na sredini debljine, posuda se probuši i podveže s obje strane. Ova ligatura će spriječiti da gornja ligatura sklizne bez šivanja;

3. ligatura - ligatura bez šivanja. Postavlja se ispod mjesta oštećenja žile kako bi se spriječilo krvarenje kada krv uđe u oštećenu žilu kroz kolaterale.

Nakon podvezivanja oštećene žile, za najbrži razvoj kolateralnog krvotoka, preporuča se križanje između 2. i 3. ligature. Podvezivanje vene koja prati glavnu arteriju nije prikladno jer će samo otežati cirkulaciju krvi distalno od mjesta podvezivanja.

Kirurški prijem završava temeljitim pregledom preostalih elemenata neurovaskularnog snopa kako bi se identificirala moguća oštećenja.

Šivanje kirurške rane. Ako je rana plitka i nema sumnje u kvalitetu kirurške obrade, tada se slojevito čvrsto šiva. U suprotnom, rana se zašije rijetkim šavovima, ostavljajući gumenu drenažu rukavice.

2.2. Putovi kolateralnog krvotoka

podvezivanje velikih krvnih žila

2.2.1. Kolateralni protok krvi

kod podvezivanja zajedničke karotidne arterije

Vrši se kružna cirkulacija u regiji koju opskrbljuje podvezana arterija:

Kroz grane vanjske karotidne arterije na zdravoj strani, anastomozirajući s granama vanjske karotidne arterije na operiranoj strani;

Duž grana arterije subklavije (sito-cervikalni trunk - donja arterija štitnjače) s operirane strane, anastomozirajući s granama vanjske karotidne arterije (arterije gornje štitnjače) također s operirane strane;

Kroz prednje i stražnje komunikacijske arterije unutarnje karotidne arterije. Kako bi se procijenila mogućnost kružnog protoka krvi kroz te žile, preporučljivo je odrediti kranijalni indeks
(CI), jer u dolihocefala (CI manji ili jednak 74,9) češće,
nego brahicefalni (CI jednak ili veći od 80,0) jedan ili oba
komunikacijske arterije su odsutne:

CHI \u003d Wx100 / L

gdje je W udaljenost između parijetalnih tuberkula, D je udaljenost između glabele i vanjske okcipitalne izbočine.

Kroz grane oftalmološke arterije operirane strane sa završnim granama vanjske karotidne arterije (maksilarne i površinske temporalne arterije).

2.2.2.

vanjska karotidna arterija

Putevi razvoja kolateralnog krvotoka isti su kao kodpodvezivanje zajedničke karotidne arterije, osim grana subklavijearterije sa strane operacije. Za prevenciju trombozeunutarnja karotidna arterija, ako je moguće,poželjno je ligirati vanjsku karotidnu arteriju u intervaluizmeđu ishodišta gornje štitnjače i lingvalnih arterija.

2.2.3. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
potključne i aksilarne arterije

Načini razvoja kružnog protoka krvi tijekom podvezivanjaarterija subklavija u svom 1. segmentu (prije ulaska u interskalenuprostora) do ishodišta transverzalne arterije lopatice ipraktički nema unutarnje torakalne arterije. Samomogući način opskrbe krvlju su anastomoze izmeđuinterkostalne arterije i torakalne grane aksilarniharterije (arterija koja okružuje lopaticu i dorzalna arterija prsnog košaStanice). Ligacija u 2. segmentu arterije subklavije (inintersticijski prostor) omogućuje vam sudjelovanje u kružnom toku cirkulacija krvi duž gore opisanog puta transverzalne arterijelopatica i unutarnja mamarna arterija. Podvezivanje subklavije arterije

u 3. segmentu (do ruba 1. rebra) ili oblogomaksilarne arterije u 1. ili 2. segmentu (odnosno do pectoralis minor mišić ili ispod njega) dodaje kružnom tokuprotok krvi, posljednji izvor je duboka grana poprečnogvratne arterije. Podvezivanje aksilarne arterije u 3. segmentu (oddonji rub pectoralis minor do donjeg ruba pectoralis major mišići) ispod ishodište subskapularne arterije ne ostavlja putza kružni protok krvi.

2.2.4. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

brahijalna arterija

Podvezivanje brahijalne arterije iznad ishodišta duboke arterije ramena je neprihvatljivo zbog nedostatka mogućnosti za razvoj cirkulacije premosnice.

Prilikom podvezivanja brahijalne arterije ispod ishodišta duboke arterije ramena i gornje komunikativne ulnarne arterije, do njezine podjele na ulnarnu i brahijalnu arteriju, cirkulacija krvi distalno od mjesta podvezivanja provodi se na dva glavna načina:

1. Duboka arterija ramena → srednja kolateralna arterija →
mreža zgloba lakta → radijalna rekurentna arterija → radijalna
arterija;

2. Brahijalna arterija (ovisno o razini povezivanja) →
gornja ili donja kolateralna ulnarna arterija →
mreža lakatnog zgloba → prednja i stražnja ulnarna rekurentna
arterija -» ulnarna arterija.

2.2.5. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

ulnarne i radijalne arterije

Obnova protoka krvi tijekom podvezivanja radijalnih ili ulnarnih arterija provodi se zbog površnih i dubokih palmarnih lukova, kao i velikog broja mišićnih grana.

2.2.6. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

femoralna arterija

Prilikom podvezivanja femoralne arterije na dnu femoralnog trokuta iznad mjesta nastanka površinske epigastrične arterije i površinske arterije koja okružuje ilium, moguć je razvoj kružne cirkulacije kroz te žile, anastomozirajući, odnosno, s granama gornja epigastrična arterija i perforantne grane lumbalnih arterija. Međutim, glavni put za razvoj kružnog protoka krvi bit će povezan s dubokim femoralnim arterijama:

Unutarnja ilijačna arterija - obturatorna arterija -
površinska grana medijalne arterije koja okružuje femoralnu
kost - duboka arterija bedra;

Unutarnja ilijačna arterija - gornja i donja
glutealna arterija - uzlazna grana lateralne arterije
okružuje bedrenu kost – duboku arteriju bedra.

Prilikom podvezivanja femoralne arterije unutar femoralnog trokuta ispod ishodišta duboke femoralne arterije, unutar prednjeg femoralnog kanala, razvoj cirkulacije premosnice bit će povezan s silaznom granom vanjske arterije koja okružuje bedro i anastomozira s prednjom i stražnje rekurentne tibijalne arterije, koje izlaze iz prednje tibijalne arterije.

Prilikom podvezivanja femoralne arterije unutar aferentnog kanala ispod mjesta polazišta silazne arterije koljena, uz kružnu cirkulaciju krvi koja se razvija duž gore opisanog puta (pri podvezivanju femoralne arterije ispod polazišta duboke arterije bedra) ), kolateralni protok krvi također se provodi duž anastomoza između silazne arterije koljena i prednje rekurentne arterije tibije, koja proizlazi iz prednje arterije tibije.

2.2.7. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja poplitealne arterije

Načini razvoja kružne cirkulacije krvi tijekom odijevanjapoplitealne arterije slični su načinima podvezivanja bedrene kosti arterije unutar aferentnog kanala ispod ishodištasilazna arterija koljena.

2.2.8. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja prednjeg i stražnje tibijalne arterije

Obnova protoka krvi tijekom podvezivanja prednjeg ili stražnjeg tibijalne arterije nastaju zbog obje mišićne grane,i arterije uključene u stvaranje vaskularne mreže vanjskog i unutarnjeg gležnja.

2.3. OPERACIJE KOJE OBNAVLJAJU VASKULARNU PERFORMANSU

2.3.1. Privremeno uspostavljanje prohodnosti žile (privremeno vanjsko ranžiranje)

Vaskularno ranžiranje - ovo je obnavljanje protoka krvi zaobilazećiglavna opskrbna posuda. Uglavnom ranžiranjekoristi se za uklanjanje ishemije organa ili segmenataudovi sa značajnim (više od 80%) sužavanjem ili potpunim začepljenja glavne posude, kao i u cilju očuvanja opskrba krvlju tkiva tijekom operacija na glavnoj posudi. Vanjski ranžiranje uključuje nastavak protoka krvizaobilazeći zahvaćeno područje.

Kada je velika posuda ozlijeđena i nemoguće je pružitikvalificirana angiološka skrb u bliskoj budućnosti, privremeno zaustaviti krvarenje i spriječitiishemijsko oštećenje tkiva (osobito u regijama gdje nemaili nedovoljno zastupljeni putovi za obilazni tok), može se koristiti privremeno vanjsko ranžiranje.

Radni koraci:

1. Operativni pristup.

2. Operativni prijem:

a. Privremena vanjska premosnica

Zaustavite krvarenje iz oštećene žile
prekriva proksimalno i distalno od mjesta oštećenja ligatura
ili okretnice;

Uvođenje prije svega u proksimalni dio krvnog sudaigle šanta, zatim, nakon punjenja šanta krvlju,proksimalno (Slika 2.2).

boja:crna;razmak između slova:.15pt">Sl. 2.2

b. U slučaju oštećenja plovila velikog kalibra, preporučljivo je

koristiti za privremeno vanjsko ranžiranje

silikonizirana plastična cijev:

- postavljanje podveze proksimalno i distalnošteta;

- uvođenje cijevi prikladne promjeru žile kroz defekt ustijenku krvnog suda u proksimalnom smjeru i fiksirajući ga navaskularni zid s ligaturom. Zatim se okretna rešetka olabavi zapunjenje cijevi krvlju. Sada je slobodni kraj cijevi umetnutu žilu u distalnom smjeru i fiksiran ligaturom (sl.2.3). Za vizualnu kontrolu stanja cijevi i umetanjalijekovi dio cijevi je prikazan na koži.

U svakom slučaju privremeno vanjsko ranžiranjeu sljedećih nekoliko sati pacijent bi trebao biti podvrgnut restauracijinaya operacija na posudi.

2.3.2. Konačno zaustavljanje krvarenja

(operacije oporavka)

Kirurška intervencija za vraćanje integriteta posuda se sastoji

1. Mrežni pristup.

2. Operativni prijem:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Sl. 2.3

Nametanje zavoja iznad i ispod mjesta ozljede;

Pažljiva revizija krvnih žila, živaca, kostiju i mekih tkivautvrditi prirodu i opseg štete;

Za uklanjanje angiospazma, infiltracija paravazalnih tkiva toplom 0,25% otopinom novokaina, intravaskularnauvođenje vazodilatatora;

Vraćanje cjelovitosti plovila primjenom priručnikaili mehanički vaskularni šav.

3. Zatvaranje ranenakon njegove sanacije (uklanjanje krvnih ugrušaka, neživa tkiva i ispiranje antibioticima).

Najodgovorniji i najteži trenutak operativnogprijem je obnova cjelovitosti posude, budući da je od kirurg je dužan odabrati ne samo optimalnu taktičku varijanta zatvaranja defekta u posudi kako bi se izbjeglo njezino sužavanje, ali također primijeniti najprikladnije od više od 60 (, 1955.) modifikacije vaskularnih šavova.

2. 3.3. Tehnika i osnovni načini spajanja

krvne žile

Faze vaskularnog šava:

1. Mobilizacija plovila: istaknite zakrivljeni isječakprednje, bočne površine i na kraju leđa. Posuda se uzme na držač, zavije i prekriži izlazeći iz njegove grane.

Mobilizacija prestaje kada prestajeoštećena posuda se može spojiti bez značajnijeg napetost.

2. Približavanje krajeva posude: hvataju se krajevi posudevaskularne stezaljke primijenjene u sagitalnoj ravninikako bi se olakšala njihova rotacija, na udaljenosti od 1,5-2,0 cm od rubova.Stupanj kompresije stijenki žile stezaljkama treba biti takav da žila ne isklizne, ali da se intima ne ošteti.

3. Priprema krajeva žile za šivanje: posuda se opereotopinom antikoagulansa i izrezani promijenjeni ili neravnirubovi stijenke, višak adventivne membrane.

4. Vaskularni šav: primjenjuje se na ovaj ili onaj način.nametanje ručnog ili mehaničkog šava. Potrebni šavovinanijeti na udaljenosti 1-2 mm od ruba posude i promatrati istoudaljenost između njih. Prije zatezanja posljednjeg šavapotrebno je ukloniti zrak iz lumena posude. Da biste to učinili, uklonitepodvezom (obično s perifernog područja) i napuniti posuduposuda se napuni zrakom koji istiskuje krv ili štrcaljkomfiziološke otopine kroz razmak posljednjeg šava koji nije bio zategnut.

5. Pokretanje krvi kroz žilu: prvo skinuti distalne pa tek nakon toga proksimalne zavoje.

Zahtjevi za vaskularni šav:

Vaskularni šav mora biti hermetički zatvoren;

Ne bi trebalo uzrokovati sužavanje zašivenih žila;

Dijelovi koji se šivaju moraju biti interno povezani.školjke (intimne);

S krvi koja prolazi kroz posudu treba biti u kontaktu kaošto manje materijala za šivanje.

Klasifikacija vaskularnih šavova:

Vaskularni šav

Priručnik Mehanički

Regionalni

- invaginativno

nodalni

Stalan

Najčešće korišteni vaskularni šavovi su:

a. Rubni kontinuirani šav Carrel:

- držači za šivanje: krajevi posude se probuše kroz cijelu debljinu stijenki tako da čvor bude sa straneadventivni omotač. Prekrivaju se na jednakoj udaljenosti još dva šava. Prilikom istezanja šavova-držača, zid posuda poprima oblik trokuta, što isključujedaljnje šivanje suprotnog zida (slika 2.4 a);

- koristeći jednu od niti držača za šavove, nametnuti kontinuirani uvojni šav s korakom uboda od 0,5-1,0 mm (slika 2.4 b). Na kraju šivanja jedne strane konca trokuta, koji se koristi za šivanje vezan je za jednu od niti za šavove - držači. Na isti način zašijte ostale strane. trokut, rotirajući posudu s držačima.

Riža. 2.4.

b. Odvojeni šav Briand i Jabouley:

Na prednji i stražnji zid posude nametnuti U-oblikdržači za šavove, čiji čvorovi leže na bočnoj strani adventicijaškoljke;

Okretanjem žile držačima za šavove odvojite P-oblikovane šavove s korakom od 1 mm duž cijelog perimetra anastomoze (slika 2.5).

Ovaj šav ne sprječava rast plovila, pa njegovu upotrebupo mogućnosti kod djece.

boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.5

u. Invaginacijski šav s dvostrukom Solovjevljevom manšetom:

- nametanje 4 invaginacijska držača za šavove na ravnopravnoj osnovimeđusobnog razmaka na sljedeći način: na središnjemkraj posude, odstupajući od njenog ruba za 1,5 dio promjera, dva putana malom području zašije mu se adventivna membrana. Zatimprošivena je ista nit na udaljenosti od 1 mm od ruba posudezid kroz sve slojeve. Periferni segment posude prošiven je sastrane intime kroz sve slojeve (sl. 2.6 a);

- kod vezivanja šavova-držača intime središnjeg segmentaskreće prema van i invaginira u lumen perifernesegment (slika 2.6 b).

Riža. 2.6

U slučaju nedovoljne nepropusnosti šava, odvojiteprekinuti šavovi u području manšete.

d. Šav stražnjeg zida, nadređen kada

nemogućnost rotacije plovila, Blalock:

Nametanje kontinuiranog šava u obliku slova U na stražnjoj stijenciposuda: igla se ubrizgava sa strane adventicije, i viriti sa strane

intima. Na drugom segmentu žile ista igla s koncem ubodena je sa strane intime, a zatim kroz cijelu stijenku izvana prema unutra (sl. 2.7).

boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.7

Ravnomjerno povlačenje niti u suprotnim smjerovima, šavzategnite do čvrstog kontakta unutarnjih školjkiprošiveni segmenti posude;

Šivanje prednje stijenke kontinuiranog šava ivezanje niti od šavova stražnjih i prednjih zidova.

2.3.4. Taktičke tehnike za vraćanje cjelovitosti plovila

1. S potpunom poprečnom ranom posude, nakon izrezivanja promijenjenih krajeva, formira se anastomoza od kraja do kraja. tomoguće s defektom u tkivima posude do 3-4 cm, ali zahtijeva višeopsežna mobilizacija.

2. Ako je defekt u tkivima posude veći od 4 cm, tada je prohodnost arterijepopravka autovenom uzetom iz velike vene safenebedra ili vanjske vene ramena. Duljina autovenskog graftatreba biti 3-4 cm veći od zamijenjenog defekta. U vezi saprisutnost valvularnog aparata, distalnog kraja autoveneušiven u proksimalni (centralni) segment arterije i obratno.

3. S značajnim nedostacima u arterijskim žilama velikogkalibra u operaciji oporavka, preporučljivo je koristitisintetičke vaskularne proteze.

4. Uz poprečnu ranu stijenke posude, primjenjuje se rubna ranašav.

5. Uzdužna rana žile se zašije sa pomoću autovenskog flastera (sl. 2.8) ili flastera