Sredstva antišok terapije. Komplet prve pomoći protiv šoka
/. Uklanjanje poremećaja središnjeg živčanog sustava (neuroleptanalgezija (NLA), centralni analgetici, diazepini i dr.
2. Terapija kisikom.
3. Umjetna ventilacija pluća, kompresije prsnog koša.
4. Uklanjanje tkivne hipoksije: (hiperbarična oksigenacija (HBO) prema
mogućnosti), anabolički hormoni, asparaginska kiselina, glutaminska kiselina
kiselina, itd.
5. Zamjene za plazmu (prema indikacijama).
6. Uvođenje eritromase (indikacije).
7. Pojačana kontraktilna funkcija miokarda (srčani glikozidi, nitrati,
kortikosteroidi).
8. Poboljšanje reoloških svojstava krvi (antikoagulansi, antitrombociti,
reopoliglucini itd.).
9. Uklanjanje acidoze i normalizacija ravnoteže vode i elektrolita (soda
otopine, otopine kalija, kalcija, glukoze-inzulina, hemodijaliza itd.).
10. Mjere detoksikacije (forsirana diureza, hemosorpcija,
peritonealna dijaliza).
11. Liječenje jetreno-bubrežne insuficijencije.
12. Satna diureza.
Kontrolna pitanja za predavanje.
1. Što je uključeno u pojam "šok"?
2. Navedite glavne razloge koji dovode do šok stanja.
3. Opišite kliničke znakove anafilaktičkog šoka, mogućnosti tijeka.
4. Koji je redoslijed terapijskih mjera kod ovog šoka?
5. Opišite kliničku sliku traumatskog šoka.
6. Kolika bi trebala biti visina pomoći kod teških mehaničkih oštećenja sa
svrha sprječavanja razvoja šok stanja?
7. Kakav položaj zauzeti bolesnik u besvjesnom stanju kada
prijevoz?
8. Koja je vaša strategija liječenja kardiogenog šoka?
9. Ovisno o okidaču, koje vrste stanja šoka radite
Domaća zadaća.
1.B. A. Michelson str. 139-149. + referenca.
2. Priručnik hitne pomoći, dijelovi: kardiogeni, anafilaktički,
opekline i traumatski šokovi.
3. "Njega bolesnika", tehnika provođenja sljedećih aktivnosti:
tehnika provođenja neuroleptanalgezije, tehnika primjene arterijske i
venski podvezi, kateterizacija.
Zadaci za samokontrolu:
1. Erektilnu fazu traumatskog šoka karakterizira:
a). Oštar pad krvnog tlaka.
b). Motorno uzbuđenje. u). Letargija. G). Govorno uzbuđenje.
2. Torpidna faza:
a). Oštro blijeđenje kože. b). Iznenadni gubitak svijesti c. Progresivni pad krvnog tlaka. G). Letargija.
e). Progresivno ubrzanje pulsa, nitasti puls. 2. Redoslijed prve pomoći kod traumatskog šoka: a). Spustiti pacijenta, b). Anestezija, c. Zaustavi krvarenje. G). Poboljšati opskrbu kisikom. e). srčani glikozidi.
e). Nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC). i). transportna imobilizacija. h). Vazokonstriktori i vaskularni lijekovi. i). Dajte amonijak.
Zadatak broj 1.
U prometnoj nesreći ozlijeđen je 30-godišnjak. Svijest je odsutna. Puls na karotidnim arterijama nije palpabilan. Disanje je odsutno. U razini struka žrtva ima široki kožni remen. Koje radnje treba poduzeti?
1. Odmah započeti s umjetnom ventilacijom pluća, neizravno
masaža srca bez gubljenja vremena na skidanje pojasa.
2. Nakon toga izvršite umjetnu ventilaciju pluća i kompresiju prsnog koša
osloboditi od pojasa kako bi se izbjeglo pucanje jetre i slezene.
3. Okrenite žrtvu na desni bok.
4, Ne dirajte žrtvu do dolaska prometne policije.
Zadatak broj 2.
Radiš za FAP. Došla vam je 38-godišnja žena K. kojoj je kirurg preporučio intramuskularnu terapiju penicilinom zbog čira na lijevom ramenu. Nakon injekcije penicilina, pacijent je osjetio oštru opću slabost, svrbež, osjećaj topline u cijelom tijelu, zimicu, tjeskobu, uznemirenost, glavobolju, nedostatak zraka, zatim gubitak svijesti, pojavile su se konvulzije.
1. Što se dogodilo pacijentu?
2. Što je paramedicinska hitna pomoć?
3. Što je, po Vašem mišljenju, bila pogreška bolničara u ovoj situaciji?
4. Daljnja taktika bolničara? Prognoza?
Tema 8; Intenzivna njega za akutna trovanja.
Svrha proučavanja teme:
Poznavati kliničke manifestacije akutnog trovanja i principe zbrinjavanja
hitna pomoć, uzimajući u obzir tablicu otrova i protuotrova;
Znati pružiti prvu pomoć u slučaju akutnog trovanja.
Plan.
1. Osnove toksikologije: definicija ovog odjeljka medicine, vrste otrovanja, priroda djelovanja otrova, načini prodiranja otrova u tijelo, dijagnoza akutnog otrovanja. Glavni klinički simptomi uočeni kod akutnog trovanja. Tablica otrova i protuotrova.
Šok- hipocirkulacijski sindrom s poremećenom perfuzijom tkiva koji se javlja kao odgovor na mehanička oštećenja i druge patološke učinke, kao i njihove neposredne komplikacije koje dovode do dekompenzacije vitalnih funkcija.
Opseg i priroda mjera protiv šoka u pružanju različitih vrsta medicinske skrbi.
U slučaju ozljede izazvane šokom potrebno je započeti s aktivnom antišok terapijom čak i ako u prvim satima nema izraženih kliničkih manifestacija šoka.
U nekim slučajevima kombinira se patogenetska i simptomatska terapija (na primjer, intravenske infuzije za korekciju BCC i uvođenje vazopresora kada krvni tlak padne ispod kritične razine).
Zaustavi krvarenje.
Kontinuirano krvarenje dovodi do prijetećeg povećanja nedostatka BCC-a, koji se ne može nadoknaditi bez potpune hemostaze. Pri pružanju svake vrste medicinske skrbi, u okviru raspoloživih mogućnosti, potrebno je što brže i potpunije provesti hemostatske mjere, bez kojih nije moguća učinkovita cijela terapija protiv šoka.
Anestezija.
Aferentni bolni impuls jedna je od najvažnijih karika u patogenezi šoka. Adekvatna anestezija, eliminirajući jedan od glavnih uzroka šoka, stvara preduvjete za uspješnu korekciju homeostaze u razvijenom šoku, a izvedena rano nakon ozljede - za njegovu prevenciju.
Imobilizacija ozljeda.
Održavanje pokretljivosti u području oštećenja dovodi do povećanja boli i krvarenja iz oštećenih tkiva, što, naravno, može izazvati šok ili pogoršati njegov tijek. Osim izravne fiksacije oštećenog područja, svrha imobilizacije je i nježni transport tijekom evakuacije unesrećenih.
Održavanje respiratorne i srčane funkcije.
Korekcija poremećene homeostaze u šoku zahtijeva određeno vrijeme, međutim, kritičan pad krvnog tlaka i respiratorna depresija, karakteristična za dekompenzirani šok, mogu brzo dovesti do smrti. A terapija, izravno usmjerena na održavanje disanja i srčane aktivnosti, budući da je u biti simptomatska, omogućuje vam da kupite vrijeme za patogenetsko liječenje.
Uklanjanje izravnog utjecaja šokogenog faktora.
Ova skupina mjera uključuje oslobađanje unesrećenih iz ruševina, gašenje plamena, zaustavljanje udara električne struje i druge slične radnje koje ne zahtijevaju posebno dešifriranje i opravdanje njihove potrebe.
Međutim, kod masivnih ozljeda i razaranja udova, krvotok se često ne može normalizirati sve dok se zgnječeni segment ne amputira, rana ne obradi, ne zaustavi krvarenje i na tretiranu ranu ne stavi zaštitni aseptični zavoj i imobilizirajuću udlagu.
U sastavu tvari koje cirkuliraju u krvi s intoksikacijskim svojstvima pronađeni su toksični amini (histamin, serotonin), polipeptidi (bradikinin, kalidin), prostaglandini, lizosomski enzimi, tkivni metaboliti (mliječna kiselina, elektroliti, adenil spojevi, feritin). Sve ove tvari imaju izravan inhibicijski učinak na hemodinamiku, izmjenu plinova i time pogoršavaju kliničke manifestacije šoka.
Oni krše antimikrobne barijere, doprinose stvaranju nepovratnih učinaka šoka. S obzirom na ovu okolnost, indikacije za amputaciju udova u nekim slučajevima postavljaju se, bez obzira na prisutnost šoka, i smatraju se elementom mjera protiv šoka.
Terapija usmjerena na normalizaciju BCC i korekciju metaboličkih poremećaja:
Infuzijsko-transfuzijska terapija.
Za suvremenu transfuziologiju karakteristično je znanstveno potkrijepljeno ograničavanje transfuzije krvi. Za korekciju BCC-a naširoko se koriste kristaloidne i koloidne otopine, kao i krvni sastojci koji su u velikim količinama u arsenalu moderne medicine. Pritom cilj nije samo nadoknaditi bcc, već i suzbiti generaliziranu dehidraciju tkiva i ispraviti poremećenu ravnotežu vode i elektrolita.
U stanjima dekompenzacije obično je potrebno kontrolirati acidobazno stanje krvi (pH i alkalnu rezervu), jer umjesto očekivanog metaboličkog acidozašok je često povezan s metaboličkim alkaloza posebno 6-8 sati nakon ozljede. U ovom slučaju, alkaloza se javlja češće, što se kasnije nadoknađuje nedostatak BCC.
Korekcija vaskularnog tonusa.
Potreba za ispravljanjem vaskularnog tonusa je zbog činjenice da njegova vrijednost u velikoj mjeri određuje ne samo parametre sistemske cirkulacije (na primjer, minutni volumen srca i arterijski tlak), već i distribuciju protoka krvi duž nutritivnih i shunt puteva. , što značajno mijenja stupanj oksigenacije tkiva.
S produljenim spazmom perifernih žila i uvođenjem značajnih količina tekućine, indicirana je uporaba lijekova koji aktivno smanjuju ukupni periferni otpor, smanjuju povrat venske krvi u srce i time olakšavaju njegov rad.
Hormonska terapija.
Uvođenje velikih doza (hidrokortizon - 500-1000 mg) glukokortikoida, osobito u prvim minutama liječenja, ima pozitivan inotropni učinak na srce, smanjuje grč bubrežnih žila i propusnost kapilara; eliminira adhezivna svojstva krvnih stanica; obnavlja smanjenu osmolarnost intra- i izvanstaničnih tekućinskih prostora.
Patogeneza
Okidači šoka mogu biti različiti, ali zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje perfuzije u tkivima, što dovodi do poremećaja funkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici do ireverzibilnog stanja.
naglo smanjenje BCC;
faze šoka
nadoknađeno
dekompenzirana
nepovratan
Klasifikacija šoka
hipovolemijski:
hemoragični-
nehemoragični -
Ø opekline;
kardiogeni: nizak
Ø ventrikularna aneurizma;
Ø septički -
Ø anafilaktički -
Ø neurogeni -
opstruktivni
Ø tamponada srca;
Ø atrijski miksom.
Opća dijagnostika
Kriteriji šoka:
Hemoragijski šok
Klinička slika:
. Klinički znakovi gubitka krvi mogu biti odsutni. Pacijent, koji je u vodoravnom položaju, nema simptoma gubitka krvi. Jedini znak može biti povećanje broja otkucaja srca od najmanje 20 u minuti koje se javlja prilikom ustajanja iz kreveta. Krvni tlak unutar normalnog raspona ili blago snižen (90 - 100 mm Hg); CVP 40 - 60 mm. voda. st; Ht 0,38 - 0,32; suha, blijeda, hladna koža; diureza >
.
. Puls > 130 bpm; PAKAO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.
< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 ili< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.
Algoritam akcije
u hemoragijskom šoku:
Dijagnostika.
Ø prevencija RDS-a,
Ø prevencija DIC-a,
Ø prevencija akutnog zatajenja bubrega.
1. Dijagnostika.
Manjak BCC od 40 do 70%
Klinički simptomi:
1. Svijest:
Ø smetenost do kome - manjak BCC-a > 40%
Puls > 120 - 140.
Arterijski tlak< 80 мм рт. ст.
Pulsni tlak je nizak.
Frekvencija disanja - > 30 - 35 u min.
Diureza< 0.5 мл/кг - час.
Indeks šoka > 1.
Liječenje septičkog šoka
pouzdano uklanjanje glavnog etiološkog čimbenika ili bolesti koja je pokrenula i održava patološki proces.
korekcija kritičnih stanja poremećaja: hemodinamike, izmjene plinova, hemoreoloških poremećaja, hemokoagulacije, vodeno-elektrolitskih pomaka, metaboličke insuficijencije i dr.
izravan utjecaj na funkciju zahvaćenog organa, sve do privremene protetike, treba započeti rano, prije razvoja nepovratnih promjena.
Antibakterijska terapija, imunokorekcija i adekvatno kirurško liječenje septičkog šoka.
U liječenju bolesnika sa septičkim žarištem u trbušnoj šupljini ili maloj zdjelici može se pribjeći kombinaciji gentamicina i ampicilina (50 mg/kg dnevno) ili linkomicina.
Kod sumnje na gram-pozitivnu infekciju često se koristi vankomicin (Vancocin) do 2 g/dan.
Kod utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike može se promijeniti terapija. U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje izravan. Moguće je koristiti monoterapiju antibioticima uskog spektra djelovanja.
U nekim slučajevima, uz antibiotike, u antibakterijsku kombinaciju lijekova mogu se uključiti i snažni antiseptici: dioksidin do 0,7 g / dan, metronidazol (flagil) do 1,5 g / dan, solafur (furagin) do 0,3–0, 5 g/dan
γ-globulin ili poliglobulin, specifični antitoksični serumi (antistafilokokni, antipseudomonalni).
reološki mediji za infuziju (rheopoliglkzhin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), kao i chimes, complamin, trental.
Preporučljivo je koristiti antioksidanse (tokoferol, ubikinon) kao zaštitnike oštećenja staničnih struktura.
za inhibiciju krvnih proteaza - antienzimski lijekovi (gordox - 300 000-500 000 IU, counterkal - 80 000-150 000 IU, trasilol - 125 000-200 000 IU).
primjena lijekova koji oslabljuju učinak humoralnih čimbenika septičkog šoka - antihistaminici (suprastin, tavegil) u maksimalnoj dozi.
Patogeneza
Okidači šoka mogu biti različiti, ali zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje perfuzije u tkivima, što dovodi do poremećaja funkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici do ireverzibilnog stanja.
Okidači šoka mogu biti različiti, ali zajedničko svim oblicima šoka je kritično smanjenje perfuzije u tkivima, što dovodi do poremećaja funkcije stanica, au uznapredovalim slučajevima i do njihove smrti.
Najvažnija patofiziološka karika šoka je poremećaj kapilarne cirkulacije, što dovodi do tkivne hipoksije, acidoze iu konačnici do ireverzibilnog stanja.
Najvažniji mehanizmi za razvoj šoka:
naglo smanjenje BCC;
kršenje vaskularne regulacije.
smanjenje performansi srca;
faze šoka
nadoknađeno
- održava se perfuzija vitalnih organa
kompenzacijski mehanizmi; u pravilu nema izražene hipotenzije
zia zbog povećanja ukupnog vaskularnog otpora;
dekompenzirana - kompenzacijski mehanizmi nisu u stanju održati dostatnu perfuziju, pokreću se i napreduju svi patogenetski mehanizmi razvoja šoka;
nepovratan - oštećenje je ireverzibilno, dolazi do masivne stanične smrti i zatajenja više organa.
Klasifikacija šoka
hipovolemijski:
hemoragični- šok od krvarenja koji se može pojaviti tijekom traume, patologije probavnog kanala, tijekom operacije itd.
nehemoragični - nastaje zbog dehidracije tijela uzrokovane:
Ø opekline;
Ø poliurija (diabetes insipidus, poliurijska faza akutnog zatajenja bubrega);
Ø insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde;
Ø gubitak tekućine u "trećem prostoru" (peritonitis, intestinalna opstrukcija, ascites);
Ø patologija probavnog sustava: povraćanje, proljev, gubici kroz sondu u probavnom kanalu, fistule, pankreatitis;
kardiogeni: nizak perfuzija tkiva u kardiogenom šoku je zbog smanjenja minutnog volumena srca zbog oštrog kršenja pumpne funkcije srca zbog:
Ø oštro smanjenje kontraktilnosti miokarda (akutni infarkt miokarda koji zahvaća do 40-50% srčanog mišića, akutni miokarditis različite etiologije, kontuzija miokarda, kardiomiopatija u završnoj fazi);
Ø oštećenje valvularnog aparata srca, papilarnih mišića;
Ø ventrikularna aneurizma;
Ø farmakološka/toksična depresija miokarda ((β-6 lokatori, blokatori kalcijevih kanala, triciklički antidepresivi);
distributivni/vazoperiferni (ova vrsta šoka temelji se na preraspodjeli tekućine u tijelu, u pravilu, iz intravaskularnog sektora u ekstravaskularni):
Ø septički - šok kao odgovor na septikemiju i izloženost bakterijskim toksinima;
Ø anafilaktički - vrsta alergijske reakcije neposrednog tipa koja se javlja pri ponovljenom unošenju alergena u organizam i praćena je poremećajem funkcije središnjeg živčanog sustava, arterijskom hipotenzijom, povećanom propusnošću vaskularnog endotela, spazmom glatkih mišića, osobito razvojem bronhiolospazam;
Ø neurogeni - nastaje kao posljedica kršenja vazomotorne funkcije simpatičkog autonomnog živčanog sustava, što dovodi do periferne vazodilatacije i kretanja krvi u periferna područja;
opstruktivni - nastaje zbog vanjske kompresije ili unutarnje opstrukcije velike žile ili srca:
Ø infleksija glavnih žila (tenzijski pneumotoraks, itd.);
Ø masivna embolija plućne cirkulacije;
Ø kompresija glavne posude izvana (tumor, hematom, aortokavalna kompresija trudne maternice);
Ø tamponada srca;
Ø začepljenje glavne žile (tromboza);
Ø atrijski miksom.
Opća dijagnostika
Kriteriji šoka:
Ø a) simptomi kritičnog poremećaja kapilarne cirkulacije zahvaćenih organa (blijeda, cijanotična, mramorirana, hladna, vlažna koža, simptom "blijede mrlje" ležišta nokta, oštećena funkcija pluća, središnji živčani sustav, oligurija );
Ø b) simptomi poremećene središnje cirkulacije (mali i česti puls, ponekad bradikardija, smanjenje sistoličkog krvnog tlaka i smanjenje amplitude potonjeg).
Hemoragijski šok
Klinička slika:
Gubitak od 15% CBV-a ili manje (kompenzirana težina) . Klinički znakovi gubitka krvi mogu biti odsutni. Pacijent, koji je u vodoravnom položaju, nema simptoma gubitka krvi. Jedini znak može biti povećanje broja otkucaja srca od najmanje 20 u minuti koje se javlja prilikom ustajanja iz kreveta. Krvni tlak unutar normalnog raspona ili blago snižen (90 - 100 mm Hg); CVP 40 - 60 mm. voda. st; Ht 0,38 - 0,32; suha, blijeda, hladna koža; diureza> 30 ml/sat. Simptom bijele mrlje je pozitivan.
Gubitak od 20 do 25% BCC (subkompenzirani stupanj) . Glavni simptom je ortostatska hipotenzija - smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za najmanje 15 mm Hg. U ležećem položaju krvni tlak je obično očuvan, ali može biti nešto snižen Puls 110 - 120 otkucaja / min; BP 70 - 80 mm Hg; CVP 30 - 40 mm Hg; bljedilo, tjeskoba, hladan znoj, oligurija do 25 - 30 ml / sat; Brzina disanja do 30 u minuti; indeks šoka 1 - 1,7; Hb 70 - 80 g/l; Ht 0,22 - 0,3.
Gubitak od 30 do 40% BCC (dekompenzirani stupanj) . Puls > 130 bpm; PAKAO< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс >2; oligurija (diureza 5-15 ml/sat); Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.
Gubitak više od 40% BCC-a (nepovratna težina).Terminalno stanje: koma, siva koža, plitko disanje, aritmija, bradipneja; PAKAO< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) >150 ili< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.
Algoritam akcije
u hemoragijskom šoku:
Dijagnostika.
Provođenje hitne intenzivne njege protiv šoka.
Osiguravanje optimalne anestetičke potpore tijekom operacije koja eliminira izvor krvarenja.
Prevencija višestrukog zatajenja organa kao komplikacije šoka i intenzivnog liječenja:
Ø prevencija RDS-a,
Ø prevencija DIC-a,
Ø prevencija akutnog zatajenja bubrega.
Zaštitna terapija u fazi hiperkatabolizma.
1. Dijagnostika.
Dekompenzirani hemoragijski šok.
Manjak BCC od 40 do 70%
Gubitak krvi od 2 do 3,5 litara.
Klinički simptomi:
1. Svijest:
Ø tjeskoba ili zbunjenost - nedostatak BCC - 30 - 40%,
Ø smetenost do kome - manjak BCC-a > 40%
Puls > 120 - 140.
Arterijski tlak< 80 мм рт. ст.
Pulsni tlak je nizak.
Frekvencija disanja - > 30 - 35 u min.
Diureza< 0.5 мл/кг - час.
Indeks šoka > 1.
hitna terapija protiv šoka
Venski pristup prikladan je za brzo uvođenje velikih volumena medija: cava - jednostrana ili dvostrana kateterizacija, jedna ili dvije kubitalne vene.
NB! U kritičnom stanju anesteziolog je dužan odabrati metodu venskog pristupa koju savršeno poznaje, a to može biti cava-kateterizacija po Seldingerovoj metodi, venesekcija v. Bazilike, kubitalne vene itd.
Neposredna injekcija mlazom 7,5% otopine natrijevog klorida u dozi od 4 ml / kg, nakon čega slijedi injekcija mlazom 400 ml koloidne otopine (reopoliglyukin, refortan, stabizol).
Prijelaz na mlaznu primjenu kristaloidnih ili koloidnih otopina dok se sistolički krvni tlak ne stabilizira na 80 - 90 mm Hg. Umjetnost. Ukupna doza kristaloida je do 20 ml / kg mase, koloida - 8-10 ml / kg mase. STABILNE vrijednosti krvnog tlaka već omogućuju operaciju zaustavljanja krvarenja.
Priprema za transfuziju medija koji sadrže eritrocite (eritrocitna masa, svježa krv) uz potpuno poštivanje svih pravila transfuzije krvi:
Ø određivanje krvne grupe bolesnika,
Ø određivanje krvne grupe darivatelja,
Ø testovi kompatibilnosti prema ABO sustavu i Rh - faktoru.
Transfuziju medija koji sadrže eritrocite potrebno je provesti nakon stabilizacije sistoličkog krvnog tlaka na 80 - 90 mm Hg. Umjetnost.
Transfuziju krvi treba hitno učiniti kada Ht padne ispod 25%.
Transfuziju kristaloidnih i koloidnih otopina uvijek treba pratiti inotropna potpora i uvođenje glukokortikoida.
Doza glukokortikoida: hidrokortizon - 40 mg / kg,
prednizolon, (metilprednizolon) - 8 - 10 mg / kg (prihvatljivo je do 30 mg / kg)
deksametazon - 1 mg / kg.
Inotropnu potporu pružaju sljedeći adrenomimetici:
- dopamin - 2 - 5 mcg / kg - min.
- norepinefrin - 2 - 16 mcg / min.
- dobutrex - 2 - 20 mcg / min
Opća načela antišok terapije:
Zaustavljanje krvarenja (privremeno, konačno; ako je potrebno - kirurška hemostaza, koju treba izvesti što je brže moguće).
Zagrijavanje bolesnika.
Stvaranje napetog volumena krvi (NOC).
Farmakološka inotropna podrška.
Dobutrex (dobutamin), bolus - 5 mcg / kg, održavanje - 5 - 10 mcg / kg × min. Dopaminski bolus - 5 mcg / kg; održavanje 5 – 8 mcg/kg×min. Dopamin i dobutamin uvijek uzrokuju tahikardiju u nedostatku NOC-a.
Potpora vazopresorima. U nedostatku NOC i sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 70 mm Hg. Umjetnost. za vazopresorsku potporu, norepinefrin se koristi brzinom od 0,12 - 0,24 μg / kg × min.
Primjena glukokortikoida i inzulina.
Ø Ako se tijekom oporavka NOC-a u pozadini uporabe dopmina otkriju znakovi refraktornog tijeka šoka, glukokortikoidi (15 mg / kg prednizolona) u kombinaciji s inzulinom (brzinom od 1 jedinice na 5 mg prednizolon) treba uključiti u IT antišok kompleks. Gotovo odmah se primjenjuje cjelokupna doza glukokortikoida i, pod kontrolom razine glukoze, inzulin se daje frakcijski tijekom 1-2 sata, izbjegavajući hipoglikemiju.
Održavanje NOC-a.
Ø Nakon pojave napetog volumena, provodi se infuzija za stabilizaciju NOC brzinom od: (20 ml + patološki gubici + diureza) tijekom 10 minuta. Na svakih 100 ml kristaloida preporučljivo je dodatno koristiti 10 ml 6% HES-a.
Ø Ukupna količina kristaloida koja se koristi za profilaktičku nadoknadu volumena plazme je: (120 ml + patološki gubici + diureza) po satu.
U slučaju neadekvatnog disanja i potrebe za općom anestezijom, primijeniti trahealnu intubaciju i umjetnu normokarbonatomsku ventilaciju pluća s frekvencijom disanja 7-12 u minuti. i alveolarnu ventilaciju u rasponu od 4,8–5,2 l/min s FiO 2 ne većim od 0,4; s RDS-om i plućnim edemom, FiO 2 raste sve dok se arterijska hipoksemija ne eliminira.
S teškom metaboličkom acidozom(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).
Ako je potrebno, anestezija, koristite samo sredstva koja ne uzrokuju kardio- i vaskularno-supresivni učinak.
Osigurati učinkovitu razinu ukupnih proteina i koloidno-onkotskih tlaka, koristi se 5-10% otopina albumina, nativna plazma, 6-10% otopina etiliranog škroba ili 8% otopina želatine (želatinol). Koncentraciju ukupnih proteina u krvnoj plazmi treba smatrati kritičnom ako je manja od 55 g/l.
Za vraćanje učinkovite razine transporta Hb i O 2 koriste se isprani eritrociti, eritrocitna masa osiromašena leukocitima i iznimno obična eritrocitna masa.
Prije analize algoritma radnji za pružanje hitne medicinske pomoći za anafilaktički šok kod odraslih i djece, razmotrite takav koncept kao "anafilaksa".
Anafilaksija- Ovo je patološki proces koji se razvija uvođenjem antigena (stranog proteina) i manifestira se u obliku preosjetljivosti pri ponovljenom kontaktu s tim alergenom. Ovo stanje je manifestacija preosjetljivosti neposredni tip, u kojem se reakcija između antigena i protutijela događa na površini stanica.
Razlozi
Najvažniji uvjet za nastanak anafilaksije je stanje preosjetljivost tijela (senzibilizacija) na ponovljeno uvođenje stranog proteina.
Etiologija. U svakom živom organizmu, kada se u njega unese strani protein (antigen), počinju se stvarati antitijela. Oni su strogo specifične tvorbe i djeluju samo protiv jednog antigena.
Kada dođe do reakcije između antigena i protutijela u živom organizmu, oslobađa se velika količina histamina i serotonina, što objašnjava tekuću aktivnu reakciju.
Anafilaktičke šok reakcije
Anafilaktičke reakcije nastaviti brzo, uz uključivanje vaskularnog aparata i organa glatkih mišića. Podijeljeni su u dvije vrste:
- generalizirani(Anafilaktički šok);
- lokalizirana(edem, urtikarija, bronhijalna astma).
Poseban oblik je tzv sirutka bolest, postupno - u razdoblju kada počinje proizvodnja protutijela protiv ubrizganog antigena (od jednog do nekoliko dana) - razvija se nakon jedne injekcije velike doze stranog seruma.
Anafilaktički šok
Ponovno unošenje stranog proteina u senzibilizirani organizam može dovesti do ozbiljnog stanja – anafilaktičkog šoka.
Klinika
Klinička slika anafilaktičkog šoka razlikuje se od osobe do osobe i može jako varirati. Anafilaktički šok može biti blag i manifestirati se blagim općim simptomima (urtikarija, bronhospazam, otežano disanje).
Mnogo češće slika šoka izgleda prijeteće i, ako se pomoć ne pruži pravodobno, može završiti smrću pacijenta.
U prvim minutama anafilaktičkog šoka krvni tlak naglo raste, zatim počinje padati i na kraju padne na nulu. Možda jak svrbež praćen urtikarijom, oticanjem lica i gornjih ekstremiteta. Pojavljuju se paroksizmalna bol u abdomenu, mučnina, povraćanje, proljev. Pacijentova svijest je zbunjena, javljaju se konvulzije, naglo povećanje tjelesne temperature, može doći do nevoljne defekacije i mokrenja.
U nedostatku hitne pomoći, smrt nastupa od gušenja i poremećaja srca.
Glavni simptomi
Anafilaktički šok karakteriziraju sljedeći glavni simptomi: ubrzo nakon kontakta s alergenom (ponekad nakon nekoliko sekundi), pacijent postaje:
- bez odmora
- blijeda
- žali se na pulsirajuću glavobolju
- vrtoglavica,
- buka u ušima.
Tijelo mu je obliveno hladnim znojem, boji se smrti.
Prva pomoć za anafilaktički šok
- Prekinite davanje lijeka.
- Usitnite mjesto ubrizgavanja adrenalinom 0,15-0,75 ml 0,1% otopine u 2-3 ml izotonične otopine natrijevog klorida.
- Dajte pacijentovu tijelu vodoravni položaj, stavite grijaće jastučiće na noge, okrenite glavu na stranu, gurnite donju čeljust, fiksirajte jezik, ako je moguće, pokrenite dovod kisika.
- Odmah Unesi:
- Adrenalin 0,1% - 5 ml intravenski bolus;
- Prednizolon 0,5–1 ml na 1 kg tjelesne težine, 40–60 ml hidrokortizon ili 2,5 ml deksometazon(kortikosteroidi blokiraju reakciju antigen-antitijelo);
- Cordiamin 2,5% - 2 ml;
- Kofein 10% - 2,0 (injekcije adrenalina i kofeina, ponavljati svakih 10 minuta dok krvni tlak ne poraste);
- s tahikardijom 0,05% otopina strofantina ili 0,06% otopina Korglukon;
- antihistaminici: Suprastin 2% - 20 ml, Difenhidramin 1% - 5,0 ml, Pipolfen 2,5% - 2,0 ml. Ponovite injekciju nakon 20 minuta.
- S bronhospazmom i ishemijskom boli - 2,4% - 10,0 ml Eufillina s 10-20 ml 40% glukoze ili intramuskularno 2,4% - 3 ml;
- sa značajnim smanjenjem krvnog tlaka, pažljivo, polako - Mezaton 1% - 1,0 ml;
- sa simptomima CHF i plućnog edema - intramuskularno 0,5% - 0,5 ml Strofanthin s 10 ml 40% glukoze ili s 10 ml fiziološke otopine 2,4-10,0 ml, lasix se može primijeniti intravenski 1% - 4,8 ampula;
- s edemom, kada nema kardiovaskularne insuficijencije, koriste se brzodjelujući diuretici: 2% otopina furasemida intravenozno, 0,03-0,05 ml po 1 kg težine;
- s konvulzijama i teškom agitacijom: Droperidol 2% - 2,0 ml ili Seduxen 0,5-3,5 ml;
- u slučaju respiratornog zatajenja - intravenozno Lobelin 1% - 0,5-1 ml;
- u slučaju srčanog zastoja intrakardijalno se primjenjuje Adrenalin 0,1% - 1,0 ml ili kalcijev klorid 10% - 1,0 ml. Provedite zatvorenu masažu srca i umjetno disanje.
Liječenje Bronhijalna astma djeca moraju biti iskompleksirana. Prva stvar koju bi liječnik trebao postići je uspostavljanje prohodnosti bronha.
Algoritam za pružanje hitne pomoći za anafilaktički šok
Često se razvija anafilaktički šok:
- kao odgovor na parenteralnu primjenu lijekova kao što su penicilin, sulfonamidi, serumi, cjepiva, proteinski pripravci, radiokontaktna sredstva, itd.;
- pri provođenju provokativnih testova s peludom i rjeđe alergenima na hranu;
- kod uboda insekata može doći do anafilaktičkog šoka.
Simptomi anafilaktičkog šoka
Klinička slika anafilaktičkog šoka uvijek se brzo razvija. Vrijeme razvoja: nekoliko sekundi ili minuta nakon kontakta s alergenom:
- ugnjetavanje svijesti
- pad krvnog tlaka,
- pojavljuju se konvulzije,
- nevoljno mokrenje.
Munjevit tijek anafilaktičkog šoka završava smrću. U većine bolesnika bolest počinje pojavom:
- osjećaji topline
- hiperemija kože,
- strah od smrti
- uzbuđenje ili, obrnuto, depresija,
- glavobolja,
- bol u prsima,
- gušenje.
Ponekad se razvija:
- laringealni edem tipa Quinckeovog edema sa stridornim disanjem,
- pojavljuje se svrbež kože,
- urtikarijski osip,
- rinoreja,
- suhi napadajući kašalj.
- Krvni tlak naglo pada
- puls postaje konac
- možda izražen hemoragijski sindrom s petehijalnim osipima.
Smrt može doći od:
- akutno zatajenje disanja zbog bronhospazma i plućnog edema,
- akutno kardiovaskularno zatajenje s razvojem hipovolemije
- ili cerebralni edem.
Algoritam hitne pomoći i prvi postupci medicinske sestre!
- Prestanak primjene lijekova ili drugih alergena, primjena steza proksimalno od mjesta ubrizgavanja alergena.
- Pomoć treba pružiti na licu mjesta: u tu svrhu potrebno je položiti bolesnika i fiksirati jezik kako bi se spriječila asfiksija.
- Ubrizgajte 0,5 ml 0,1% otopine adrenalin supkutano na mjestu ubrizgavanja alergena (ili na mjestu ugriza) i intravenski ukapati 1 ml 0,1% otopine adrenalina. Ako krvni tlak ostane nizak, nakon 10-15 minuta treba ponoviti davanje otopine adrenalina.
- Kortikosteroidi su od velike važnosti za izvođenje bolesnika iz anafilaktičkog šoka. Prednizolon treba ubrizgati u venu u dozi od 75-150 mg ili više; deksametazon- 4-20 mg; hidrokortizon- 150-300 mg; ako je nemoguće ubrizgati kortikosteroide u venu, mogu se primijeniti intramuskularno.
- Dajte antihistaminike: pipolfen- 2-4 ml 2,5% otopine supkutano, suprastin- 2-4 ml 2% otopine odn difenhidramin- 5 ml 1% otopine.
- U slučaju asfiksije i gušenja ubrizgati 10-20 ml 2,4% otopine. eufillina intravenozno, alupentan- 1-2 ml 0,05% otopine, isadrin- 2 ml 0,5% otopine supkutano.
- Ako se pojave znakovi zatajenja srca, primijeniti korglikon- 1 ml 0,06 otopine u izotoničnoj otopini natrijev klorid, lasix(furosemid) 40-60 mg intravenski brzo u izotoničnoj fiziološkoj otopini natrijev klorid.
- Ako se na uvod razvila alergijska reakcija penicilin , unesite 1000000 jedinica penicilinaza u 2 ml izotonične otopine natrijev klorid.
- Uvod natrijev bikarbonat- 200 ml 4% otopine i tekućine protiv šoka.
Ako je potrebno, provodi se reanimacija, uključujući zatvorenu masažu srca, umjetno disanje, bronhijalnu intubaciju. S oticanjem grkljana - traheostomija.
Nakon uklanjanja bolesnika iz anafilaktičkog šoka, treba nastaviti s uvođenjem desenzibilizirajućih lijekova, kortikosteroida. detoksikacija, sredstva za dehidraciju 7-10 dana.
Algoritam i standard za hitnu pomoć za anafilaktički šok s opisom korak po korak
Obična osoba, bez medicinskog obrazovanja i bez dostupnosti posebnih lijekova, neće moći pružiti punu pomoć. To je zbog činjenice da hitna pomoć pruža jasan algoritam radnji i jasan slijed primjene određenih lijekova. Ovaj cjelovit algoritam radnji može provesti samo reanimator ili član tima hitne pomoći.
Prva pomoć
Treba započeti prvu pomoć koju može pružiti osoba bez odgovarajuće obuke poziv doktora pružiti kvalificiranu pomoć.
U slučaju anafilaktičkog šoka također treba provesti uobičajeni skup mjera prve pomoći koji će biti usmjeren na provjeru dišnih putova i osiguravanje svježeg zraka A (dišni put) i B (disanje).
- ALI. Možete, na primjer, položiti osobu na bok, okrenuti joj glavu na bok, izvaditi protezu kako biste izbjegli povraćanje i jezik.
- NA. U slučaju konvulzija potrebno je držati glavu i spriječiti ozljedu jezika.
Ostali koraci ( C– cirkulacija i krvarenje, D– Invaliditet, E– Izlaganje/okoliš) bez medicinskog obrazovanja teško je izvesti.
Algoritam medicinske njege
Algoritam djelovanja podrazumijeva ne samo određeni skup lijekova, već i njihov strogi slijed. U svakom kritičnom stanju, samovoljno, nepravovremeno ili nepravilno uzimanje lijekova može pogoršati stanje osobe. Prije svega treba koristiti lijekove koji će obnoviti vitalne funkcije organizma, kao što su disanje, krvni tlak i otkucaji srca.
U anafilaktičkom šoku lijekovi se daju intravenski, zatim intramuskularno, a tek onda oralno. Intravenska primjena lijekova omogućuje vam postizanje brzog rezultata.
Uvođenje adrenalina
Hitna pomoć treba započeti intramuskularnom injekcijom otopine adrenalina.
Treba imati na umu da je preporučljivo davati male količine adrenalina za brži učinak u različitim dijelovima tijela. Upravo ova ljekovita tvar ima snažan vazokonstriktorski učinak, njezina injekcija sprječava daljnje pogoršanje srčane i respiratorne aktivnosti. Nakon uvođenja adrenalina normalizira se krvni tlak, poboljšava se disanje i puls.
Dodatni stimulirajući učinak može se postići primjenom otopine kofeina ili kordiamina.
Uvođenje aminofilina
Za vraćanje prohodnosti dišnih putova i uklanjanje spazma koristi se otopina aminofilina. Ovaj lijek brzo uklanja grč glatkih mišića bronhijalnog stabla.
Kada se uspostavi prohodnost dišnih putova, osoba osjeća određeno poboljšanje.
Uvođenje steroidnih hormona
U slučaju anafilaktičkog šoka, neophodna komponenta je uvođenje steroidnih hormona (prednizolon, deksametazon). Ovi lijekovi smanjuju edem tkiva, količinu plućnog sekreta, kao i manifestacije nedostatka kisika u tkivima cijelog organizma.
Osim toga, steroidni hormoni imaju izraženu sposobnost inhibicije imunoloških reakcija, uključujući i alergijske.
Da bi se pojačao stvarni antialergijski učinak, uvode se otopine antihistaminika (tavegil, suprastin, tavegil).
Uklanjanje alergena
Sljedeća neophodna faza hitne pomoći nakon normalizacije tlaka i disanja je eliminacija djelovanja alergena.
U slučaju anafilaktičkog šoka, to može biti prehrambeni proizvod, inhalirani aerosol tvari, ugriz kukca ili davanje lijeka. Da bi se zaustavio daljnji razvoj anafilaktičkog šoka, potrebno je ukloniti ubod insekta s kože, isprati želudac ako je alergen ušao s prehrambenim proizvodom, koristiti masku s kisikom ako je stanje izazvano aerosolom.
Pomoć u bolnici
Treba imati na umu da nakon prvih hitnih mjera za anafilaktički šok pomoć ne prestaje. Daljnje liječenje zahtijeva da osoba bude primljena u bolnicu radi nastavka liječenja.
U bolničkom okruženju može se propisati liječenje:
- masivna infuzijska terapija kristaloidnim i koloidnim otopinama;
- lijekovi koji stabiliziraju srčanu i respiratornu aktivnost;
- i također bez greške - tijek tabletiranih antialergijskih lijekova (feksofenadin, desloratadin).
Hitna pomoć može prestati tek kada se aktivnost dišnog i srčanog sustava potpuno obnovi.
Algoritam za daljnje liječenje predviđa temeljito razjašnjenje uzroka (specifičnog alergena) koji je izazvao razvoj hitne situacije kako bi se spriječilo ponavljanje anafilaktičkog šoka.
Kutija prve pomoći za anafilaktički šok i nova narudžba
Pribor za prvu pomoć za anafilaktički šok treba biti u potpunosti opskrbljen u skladu s novom naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Pribor za hitnu prvu pomoć uvijek bi trebao biti slobodno dostupan za moguću predviđenu upotrebu.
Naredba broj: 291 od 23.11.2000
Naredba broj 291 detaljno utvrđuje sve faze pružanja medicinske skrbi: od predmedicinske faze do faze pružanja kvalificirane medicinske skrbi u bolnici. Detaljno je opisan algoritam za dijagnosticiranje anafilaktičkog šoka i, što je još važnije, mjere za njegovu prevenciju. Naredba br. 291 opisuje korak po korak radnje osobe bez posebnih medicinskih vještina u procesu pružanja pomoći na predmedicinskoj razini.
U anafilaktičkom stanju nije važna samo brzina, već i redoslijed radnji. Zato naredba br. 291 jasno razgraničava algoritam primarni i sekundarni akcije zdravstvenih radnika. Naveden je i okvirni sastav kompleta prve pomoći koji bi trebao biti dostupan u svim zdravstvenim ustanovama.
Naredbom broj 626 od 04.09.2006
Naredba br. 626 jasno regulira medicinske manipulacije i učestalost njihove primjene u anafilaktičkom šoku. Istodobno, naredba br. 626 ne navodi koje trenutke treba provesti liječnik, a koje, na primjer, bolničar. To može dovesti do nedosljednosti i komplicirati pružanje hitne pomoći. Prikazane informacije su određeni standard djelovanja, stvoren na temelju stranih trendova. Sastav kompleta prve pomoći prema redoslijedu br. 291 vrlo je približan i netočan.
Sastav, set i pakiranje kompleta prve pomoći za anafilaktički šok
U 2014. godini pokušalo se u većoj mjeri unaprijediti proces pripreme za pružanje hitnih mjera za anafilaktički šok. Sastav kompleta prve pomoći detaljno je opisan, ne samo da ukazuje droge ali i potrošni materijal. Očekuju se sljedeće komponente:
- adrenalin- za lokalnu injekciju i intramuskularnu injekciju za postizanje gotovo trenutnog vazokonstriktorskog učinka;
- glukokortikosteroidi(prednizolon) - za stvaranje snažnog sustavnog anti-edematoznog, antialergijskog i imunosupresivnog djelovanja;
- antihistaminici znači u obliku otopine za intravensku primjenu (prva generacija, kao što je tavegil ili suprastin) - za najbrži mogući antialergijski učinak;
- drugi antihistaminik ( difenhidramin) - za pojačavanje djelovanja tavegila i suprastina, kao i za sedaciju (smirenje) osobe;
- eufilin(bronhodilatator) - za uklanjanje spazma bronha;
- potrošni materijal: šprice, čiji volumen mora odgovarati dostupnim otopinama; pamučna vuna i gaza; etanol;
- venski(obično kubitalni ili subklavijalni) kateter- za trajni pristup veni;
- fiziološka otopina za korištenje otopina u fazi sekundarne skrbi.
- lijekovi.
Sastav kompleta prve pomoći 2014. ne predviđa prisutnost (i naknadnu upotrebu) diazepama (lijek koji deprimira živčani sustav) i maske za kisik. Nova naredba ne regulira lijekove prema stadijima hitne pomoći.
U slučaju anafilaktičkog šoka gore navedene lijekove treba primijeniti odmah. Stoga bi u bilo kojoj ordinaciji trebao postojati kompletan komplet prve pomoći, tada će se anafilaktički šok koji se iznenada pojavio u osobi uspješno zaustaviti. Pročitajte i posebnu stranicu posvećenu kompletu prve pomoći i kompletu prve pomoći za dijete (djecu).
Video: Hitne mjere za anafilaktički šok
- Eliseev O.M. (sastavljač). Vodič za prvu i hitnu pomoć. - St. Petersburg: Ed. LLP "Leyla", 1996.
- Uzhegov G. N. Službena i tradicionalna medicina. Najdetaljnija enciklopedija. – M.: Izdavačka kuća Eksmo, 2012.
TS s modernim borbenim lezijama razvija se u 20-25% ranjenika. Pod, ispod traumatski šok shvaća se kao teški oblik opće reakcije tijela na traumu, borbenu, uglavnom pucnjavu ili eksplozivnu traumu. TS je jedan od temeljnih pojmova i važna je komponenta dijagnostike borbenih oštećenja, koja određuje prirodu medicinskih i dijagnostičkih mjera u sustavu etapnog liječenja ranjenika s evakuacijom prema uputama.
Patogeneza:
Akutni gubitak krvi: smanjenje BCC-a, smanjenje IOC-a, hipotenzija i smanjenje perfuzije tkiva, praćeno njihovom rastućom hipoksijom. Gubitak krvi veći od 1000 ml otkriva se u 50%, a 1500 ml - u 35% ranjenika koji dolaze u stanju šoka. U šoku III stupnja masivan gubitak krvi koji prelazi 30% BCC (1500 ml) javlja se u 75-90% ranjenika.
Smanjenje razine sistoličkog krvnog tlaka: nedovoljno. ef. pumpna funkcija srca, koja može biti posljedica cirkulacijske hipoksije srčanog mišića, kontuzija srca zatvorenom ili otvorenom ozljedom prsnog koša, kao i rana posttraumatska endotoksemija. Smanjenje krvnog tlaka u TS također je povezano s cirkulatornim, vaskularnim faktorom.
Patološki aferentni impulsi.
Funkcionalni poremećaji povezani s specifičnom lokalizacijom oštećenja.
Glavni prirodni kompenzacijski mehanizmi mogu se prikazati sljedećim redoslijedom:
Povećanje minutnog volumena cirkulacije krvi u pozadini smanjenja volumena cirkulirajuće krvi zbog povećanja broja otkucaja srca;
Centralizacija cirkulacije krvi povećanjem tonusa perifernih žila i unutarnjom preraspodjelom ograničenog BCC-a u interesu organa koji doživljavaju najveće funkcionalno opterećenje u ekstremnoj situaciji;
Povećanje dubine i učestalosti vanjskog disanja kao mehanizma za kompenzaciju razvoja hipoksije;
Intenziviranje metabolizma tkiva kako bi se mobilizirali dodatni energetski resursi.
| Ozbiljnost šoka | Klinički kriteriji | Prognoza |
| I stupanj (blagi šok) | Oštećenje umjerene težine, često izolirano. Opće stanje umjereno ili teško. Umjerena kongestija, bljedilo. Otkucaji srca = 90-100 u 1 minuti, sistolički krvni tlak nije niži od 90 mm Hg. Umjetnost. Gubitak krvi do 1000 ml (20% BCC) | Uz pravovremenu pomoć - povoljno |
| II stupanj (umjereni šok) | Oštećenja su velika, često višestruka ili kombinirana. Opće stanje je teško. Svijest je očuvana. Teška letargija, bljedilo. Otkucaji srca 100-120 u 1 minuti, sistolički krvni tlak 90-75 mm Hg. Gubitak krvi do 1500 ml (30% BCC) | Sumnjivo |
| III stupanj (teški šok) | Ozljede su opsežne, višestruke ili kombinirane, često s oštećenjem vitalnih organa. Stanje je izuzetno teško. Omamljivanje ili stupor. Oštro bljedilo, adinamija, hiporefleksija. Otkucaji srca 120-160 u 1 minuti, slabog punjenja, sistolički krvni tlak 70 - 50 mm Hg. Umjetnost. Moguća anurija. Gubitak krvi 1500-2000 ml (30-40% BCC) | Vrlo ozbiljno ili nepovoljno |
U terminalnom stanju razlikuju se njegova pre-agonalna faza, agonija i klinička smrt. Preagonalno stanje karakterizira odsutnost pulsa u perifernim žilama, smanjenje sistoličkog krvnog tlaka ispod 50 mm Hg. Art., Poremećena svijest do razine stupora ili kome, hiporefleksija, agonalno disanje. Tijekom agonije, puls i krvni tlak nisu određeni, srčani zvukovi su prigušeni, svijest je izgubljena (duboka koma), disanje je plitko, ima agonalni karakter. Klinička smrt se bilježi od trenutka potpunog prestanka disanja i prestanka srčane aktivnosti. Ako nije moguće obnoviti i stabilizirati vitalne funkcije unutar 5-7 minuta, dolazi do smrti najosjetljivijih na hipoksiju stanica moždane kore, a zatim - biološke smrti.
Liječenje traumatskog šoka treba biti rano, sveobuhvatno i adekvatno. Glavni ciljevi liječenja:
1) Otklanjanje poremećaja vanjskog disanja, postiže se uspostavljanjem prohodnosti gornjih dišnih putova, uklanjanjem otvorenog pneumotoraksa, dreniranjem tenzijskog pneumotoraksa i hemotoraksa, obnavljanjem okvira prsne kosti kod višestrukih prijeloma, inhalacijom kisika ili prelaskom na mehaničku ventilaciju.
2) Zaustavite tekuće vanjsko ili unutarnje krvarenje.
3) Nadopunjavanje gubitka krvi i obnova BCC-a s naknadnim uklanjanjem drugih čimbenika neučinkovite hemodinamike. Primjena vazoaktivnih i kardiotropnih lijekova provodi se prema strogim indikacijama nakon nadopunjavanja BCC-a ili (ako je potrebno) paralelno s njegovim nadopunjavanjem. Infuzijska terapija također ima za cilj eliminirati poremećaje acidobazne, osmolarne, hormonalne i vitaminske homeostaze.
4) Prekid patoloških aferentnih impulsa iz lezija, što se postiže primjenom analgetika ili adekvatnom općom anestezijom, provođenjem provodnih novokainskih blokada i imobilizacijom oštećenih segmenata tijela.
5) Izvođenje hitnih kirurških intervencija uključenih u kompleks mjera protiv šoka i usmjerenih na zaustavljanje krvarenja, uklanjanje asfiksije, oštećenja vitalnih organa.
6) Uklanjanje endotoksikoze primjenom različitih metoda izvantjelesne i intrakorporalne detoksikacije.
8) Rana antibiotska terapija, počevši od uznapredovalih faza medicinske evakuacije. Takva terapija posebno je indicirana kod ranjenika s prodornim ranama abdomena, s otvorenim prijelomima kostiju i velikim oštećenjima mekih tkiva.
9) Korekcija općih somatskih poremećaja utvrđenih u dinamici, odražavajući individualne karakteristike opće reakcije tijela na tešku traumu.
Prva pomoć: ranjenici koji dolaze u stanju šoka, posebno sa šokom II-III težine, potrebno je provesti niz mjera kako bi se osiguralo uklanjanje neposredne životne prijetnje i naknadni prijevoz do sljedeće faze evakuacije. Ako postoje indikacije, poduzimaju se dodatne mjere za pouzdano otklanjanje poremećaja vanjskog disanja: trahealna intubacija, krikokonikotomija ili traheostomija, inhalacija kisika standardnim aparatima, torakocenteza s ventilnim uređajem za tenzijski pneumotoraks. Podveza se kontrolira i, ako je moguće, privremeno zaustavlja vanjsko krvarenje u rani. Transportna imobilizacija se korigira standardnim sredstvima. Ponovno se uvode analgetici. S kombiniranim ozljedama mišićno-koštanog sustava indicirane su blokade provođenja pomoću lokalnih anestetika. Ako postoje izraženi znakovi akutnog gubitka krvi - provedba infuzije ili infuzijsko-transfuzijske terapije u volumenu od 500-1000 ml. Uz odgovarajuće uvjete, infuzijska terapija se nastavlja tijekom daljnjeg transporta. Svim ranjenima daje se tetanusni toksoid, a prema indikacijama antibiotici širokog spektra.
Prilikom renderiranja kvalificiranu i specijaliziranu medicinsku skrb mjere protiv šoka moraju se provesti u potpunosti, što zahtijeva dovoljno visoku kvalifikaciju anesteziologa, kirurga i cjelokupnog medicinskog osoblja.
Vraćanje funkcije dišnog sustava. Neizostavan uvjet za učinkovitost mjera u ovom području antišok njege je uklanjanje mehaničkih uzroka respiratornih poremećaja - mehanička asfiksija, pneumotoraks, hemotoraks, paradoksalni pokreti stijenke prsnog koša tijekom formiranja obalne valvule, aspiracija krvi ili povraćanog sadržaja u traheobronhalno stablo.
Uz ove aktivnosti, ovisno o specifičnim indikacijama, provode se:
Anestezija izvođenjem segmentne paravertebralne ili vagosimpatičke blokade;
Kontinuirano udisanje ovlaženog kisika;
Intubacija dušnika i mehanička ventilacija s respiratornim zatajenjem III stupnja (brzina disanja 35 ili više u minuti, abnormalni ritmovi disanja, cijanoza i znojenje, osjećaj nedostatka zraka).
U slučaju zatajenja disanja zbog kontuzije pluća, potrebno je:
Ograničenje volumena intravenske infuzijsko-transfuzijske terapije na 2-2,5 litara s prebacivanjem potrebnog dodatnog volumena na intraaortalne infuzije;
Dugotrajna višerazinska analgezija retropleuralnom blokadom (primjena svaka 3-4 sata 15 ml 1% otopine lidokaina kroz kateter ugrađen u retropleuralni prostor), centralna analgezija intravenskim fentanilom 0,1 mg 4-6 puta dnevno i neurovegetativnom blokadom s intramuskularna injekcija droperidola 3 puta dnevno;
Primjena reološki aktivnih lijekova u načinu hemodilucije (0,8 l 5% otopine glukoze, 0,4 l reopoliglucina), antitrombocita (trental), izravnih antikoagulansa (do 20 000 IU heparina dnevno), aminofilina (10,0 ml 2,4% otopina intravenski 2-3 puta dnevno), saluretici (lasix 40-100 mg na dan do 50-60 ml urina na sat), a uz dovoljnu funkciju izlučivanja bubrega - osmodiuretici (manitol 1 g / kg tjelesne težine dnevno) ili onkodiuretike (albumin 1 g / kg tjelesne težine dnevno), kao i glukokortikoide (prednizolon 10 mg / kg tjelesne težine) i askorbinsku kiselinu 5,0 ml 5% otopine 3-4 puta dnevno.
U slučaju razvoja sindroma respiratornog distresa u odraslih ili masne embolije, vodeću ulogu u liječenju respiratornih poremećaja preuzima mehanička ventilacija s povišenim tlakom na kraju izdisaja do 5-10 cm vode. Umjetnost. aparat tipa "Faza-5" na pozadini aktivnosti preporučenih za kontuziju pluća. Ali u isto vrijeme, doza glukokortikoida povećava se na 30 mg / kg tjelesne težine dnevno.
Obnova funkcije krvožilnog sustava. Preduvjet za učinkovitost mjera intenzivne njege je zaustavljanje vanjskog ili unutarnjeg krvarenja, kao i otklanjanje oštećenja i tamponade srca.
Naknadna naknada za gubitak krvi provodi se na temelju sljedećih načela: za gubitak krvi do 1 litre - kristaloidne i koloidne otopine za zamjenu krvi s ukupnim volumenom od 2-2,5 litara dnevno; s gubitkom krvi do 2 litre - nadoknada BCC-a zbog mase eritrocita i krvnih nadomjestaka u omjeru 1: 1 s ukupnim volumenom do 3,5-4 litre dnevno; s gubitkom krvi većim od 2 litre, nadoknada BCC-a provodi se uglavnom zbog mase eritrocita u omjeru 2: 1 s nadomjescima krvi, a ukupni volumen ubrizgane tekućine prelazi 4 litre; s gubitkom krvi većim od 3 litre, BCC se nadopunjuje na račun velikih doza mase eritrocita (u krvi - 3 litre ili više), transfuzija krvi se provodi brzim tempom u dvije velike vene ili u aortu kroz femoralnu arteriju. Mora se imati na umu da krv koja je izlila u tjelesnu šupljinu podliježe reinfuziji (ako nema kontraindikacija). Nadoknada izgubljene krvi najučinkovitija je u prva dva dana. Adekvatna nadoknada gubitka krvi kombinira se s primjenom lijekova koji stimuliraju tonus perifernih žila: dopmin u dozi od 10-15 mcg / kg u minuti ili norepinefrin u dozi od 1,0-2,0 ml 0,2% otopine u 400,0 ml 5% otopine glukoze brzinom od 40-50 kapi u minuti.
Uz to, radi stabilizacije hemodinamike, koriste se glukokortikoidi, antiagregatori i reološki aktivni lijekovi u dozama navedenim u pododjeljku 1.
Korekcija sustava zgrušavanja krvi određena je težinom sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK): s DIC I stupnja (hiperkoagulacija, izokoagulacija), heparin 50 U / kg 4-6 puta dnevno, prednizolon 1,0 mg / kg 2 puta dnevno, koriste se trental , reopoliglyukin; s II stupnjem DIC (hipokoagulacija bez aktivacije fibrinolize), heparin se koristi do 30 U / kg (ne više od 5000 U dnevno), prednizolon 1,5 mg / kg 2 puta dnevno, albumin, plazma, reopoliglucin, eritrocitna masa br. čuvanje više od 3 dana; s DIC III stupnja (hipokoagulacija s početkom aktivacije fibrinolize), prednizolon 1,5 mg / kg 2 puta dnevno, kontrakal 60 000 jedinica dnevno, albumin, plazma, eritrocitna masa kratkog razdoblja očuvanja, fibrinogen, želatina, dicinon su koristi se; s DIC IV stupnja (generalizirana fibrinoliza), koriste se prednizolon do 1,0 g dnevno, kontrakal 100 000 jedinica dnevno, plazma, fibrinogen, albumin, želatina, dicinon, alkalne otopine. Osim toga, smjesa se ubrizgava lokalno kroz odvode u serozne šupljine tijekom 30 minuta: 5% otopina epsilon-aminokapronske kiseline 100 ml, 5,0 ml adroxona, 400-600 jedinica suhog trombina.
U slučaju zatajenja srca uzrokovanog oštećenjem srca, potrebno je ograničiti intravenoznu infuzijsko-transfuzijsku terapiju na 2-2,5 litara dnevno (ostatak potrebnog volumena ubrizgava se u aortu kroz femoralnu arteriju). Osim toga, polarizirajuće smjese koriste se kao dio medija za infuziju (400 ml 10% otopine glukoze s dodatkom 16 jedinica inzulina, 50 ml 10% otopine kalijevog klorida, 10 ml 25% otopine magnezijevog sulfata), srčani daju se glikozidi (1 ml 0,06 % otopine korglikona ili 0,5 ml 0,05 % otopine strofantina 2-3 puta dnevno), a kod progresivnog zatajenja srca provodi se inotropna potpora dopminom (10-15 mcg/kg u minuti). ) ili dobutrex (2,5-5, 0 mcg / kg u minuti), kao i uvođenje nitroglicerina (1 ml 1% otopine 2 puta dnevno, polako razrijeđen). Uvođenje heparina izvodi se supkutano na 5000 IU 4 puta dnevno.
Obnavljanje funkcije središnjeg živčanog sustava. Kirurška pomoć za rane i ozljede glave u fazi pružanja kvalificirane medicinske skrbi ograničena je na zaustavljanje vanjskog krvarenja iz pokrovnih tkiva i vraćanje vanjskog disanja trahealnom intubacijom ili traheostomijom. Zatim se vrše pripreme za evakuaciju ranjenika u bolničku bazu, gdje se na specijaliziranoj razini iscrpno izvodi kirurška intervencija.
U slučaju encefalopatije različitog podrijetla (posljedice hipoksije, kompresije mozga) ili prekomjernih aferentnih impulsa iz višestrukih lezija provode se sljedeće mjere intenzivnog liječenja:
Infuzijska terapija u načinu umjerene dehidracije s ukupnim volumenom do 3 litre dnevno pomoću kristaloidnih otopina, 30% otopine glukoze (na 250 ml 38 jedinica inzulina s ukupnim volumenom od 500-1000 ml), reopoliglyukina ili reoglumana. ; s razvojem cerebralnog edema, dehidracija se provodi zbog saluretika (lasix 60-100 mg), osmodiuretika (manitol 1 g / kg tjelesne težine u obliku 6-7% otopine), onkodiuretika (albumin 1 g / kg tjelesne težine);
Potpuna centralna analgezija intramuskularnom injekcijom fentanila 0,1 mg 4-6 puta dnevno, droperidola 5,0 mg 3-4 puta dnevno, intravenskom primjenom natrijevog hidroksibutirata 2,0 g 4 puta dnevno;
Parenteralna primjena sljedećih lijekova: piracetam 20% 5,0 ml 4 puta dnevno intravenozno, sermion (nicegolin) 4,0 mg 3-4 puta dnevno intramuskularno, solcoseryl 10,0 ml intravenozno kap po kap prvog dana, sljedeći - 6 ,0- 8,0 ml;
Oralna primjena glutaminske kiseline 0,5 g 3 puta dnevno;
Kontinuirano udisanje ovlaženog kisika.
U slučaju razvoja ranog zatajenja više organa, mjere intenzivne njege dobivaju sindromski karakter.
Najvažnija komponenta liječenja šoka je provođenje hitnih i hitnih kirurških zahvata usmjerenih na zaustavljanje tekućeg vanjskog ili unutarnjeg krvarenja, otklanjanje asfiksije, oštećenja srca ili drugih vitalnih organa, kao i šupljih trbušnih organa. Istodobno se provode mjere intenzivne njege kao predoperacijska priprema, anesteziološka podrška samoj operaciji i nastavljaju se u postoperativnom razdoblju.
Adekvatno liječenje šoka nije usmjereno samo na otklanjanje ove teške posljedice teške ratne ozljede. Postavlja temelje za liječenje u razdoblju nakon šoka do utvrđivanja neposrednog ishoda ozljede. Pritom se cijeli patološki proces do izlječenja ranjenika posljednjih godina razmatra sa stajališta koncept traumatske bolesti.
Koncept traumatske bolesti u potpunosti je implementiran u fazi specijalizirane medicinske skrbi, gdje se liječenje teških posljedica traume i komplikacija, uključujući i rehabilitaciju ozljeđenika, provodi ovisno o lokalizaciji ozljeda i njihovoj prirodi do konačnog ishoda. .
