U gornjoj polovici prednjeg medijastinuma nalaze se. Granice stražnjeg medijastinuma

Medijastinum- Ovo je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine. Medijastinum je sprijeda omeđen sternumom, straga torakalnom kralježnicom, lateralno desnom i lijevom medijastinalnom pleurom. Iznad se medijastinum proteže do gornje aperture grudi, ispod - do dijafragme.

U kirurgiji se medijastinum dijeli na prednji i stražnji. Granica između odjela je frontalna ravnina koja se provlači kroz traheju i korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se srce iz kojeg izlaze i upadaju velike žile, perikard, luk aorte, timus, frenični živci, dijafragmatično-perikardijalni krvni sudovi, unutarnji torakalni krvni sudovi, parasternalni, medijastinalni i gornji dijafragmalni limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu nalaze se jednjak, torakalna aorta, torakalni limfni kanal, neparne i poluneparne vene, desni i lijevi vagusni i splanhnički živci, simpatička debla, stražnji medijastinalni i prevertebralni limfni čvorovi.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi medijastinum se dijeli na gornji i donji, a granica između njih je horizontalna ravnina povučena kroz spoj drške s tijelom prsne kosti ispred i intervertebralnim diskom između IV i V torakalnog kralješka. . U gornjem medijastinumu nalaze se timus, desna i lijeva brahiocefalna vena, gornji dio gornje šuplje vene, luk aorte i krvne žile koje izlaze iz njega (brahiocefalni trup, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijalna arterija), dušnik , gornji dio jednjaka i odgovarajući dijelovi torakalnog (limfnog) kanala, desni i lijevi simpatički trunkus, vagus i frenični živci.

Donji medijastinum se, pak, dijeli na prednji, srednji i stražnji. Prednji medijastinum, smješten između tijela sternuma sprijeda i prednjeg zida perikarda straga, sadrži unutarnje prsne žile (arterije i vene), parasternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu nalaze se perikard u kojem se nalazi srce i intrakardijalni dijelovi velikih krvnih žila, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični živci s pripadajućim frenično-perikardijalnim žilama, donji traheobronhalni i lateralni perikardijalni limfni čvorovi. Stražnji medijastinum omeđen je stijenkom perikarda sprijeda i kralježnicom straga. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalnu silaznu aortu, neparne i poluneparne vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog debla, splanhničke živce, vagusne živce, jednjak, torakalni limfni kanal, stražnje medijastinalne i prevertebralne limfne čvorove.

Stanični prostori prsne šupljine

Stanični prostori prsne šupljine dijele se na parijetalne (iza prsne kosti, iznad dijafragme, u blizini kralježnice i na bočnim stijenkama prsnog koša) te na prednji i stražnji medijastinalni.

Parietalni celularni prostori

Parietalno vlakno također se naziva ekstrapleuralni, subpleuralni, retropleuralni. Mogu se razlikovati četiri područja parijetalnog tkiva.

Područje gornjih rebara i kupole pleure razlikuje se po prisutnosti značajnog sloja labavih vlakana, što omogućuje slobodno ljuštenje pleure.

Drugo područje nalazi se 5-6 cm desno i lijevo od kralježnice. Ima dobro definiran sloj labavo vlakno i bez oštrih granica prelazi u sljedeće područje.

Treće područje je prema dolje od IV rebra do dijafragme i naprijed do mjesta gdje rebra prelaze u rebrene hrskavice. Ovdje su labava vlakna slabo izražena, zbog čega se parijetalna pleura teško odvaja od intratorakalne fascije, što se mora imati na umu kod operacija na prsnom zidu.

Četvrto područje rebarnih hrskavica, gdje samo na vrhu (do III rebra) postoji značajan sloj labavih vlakana, a prema dolje vlakna nestaju, zbog čega je parijetalna pleura čvrsto srasla s vlaknima poprečni mišić prsnog koša, a desno - s mišićno-freničkim vaskularnim snopom .

Retrosternalni stanični prostor- sloj labavih vlakana, ograničen sprijeda - fascia endothoracica, sa strane - medijastinalnim pleurama, iza - nastavkom lista cervikalne fascije (fascia retrosternalis), ojačan sa strane snopovima koji dolaze iz fascia endothoracica. Ovdje su parijetalni limfni čvorovi istog imena, unutarnje prsne žile s prednjim interkostalnim granama koje se protežu od njih, kao i prednji interkostalni limfni čvorovi.

Stanično tkivo retrosternalnog prostora odvojeno je od staničnih prostora vrata dubokim listom vlastite fascije vrata, koja je pričvršćena na unutarnju površinu prsne kosti i hrskavicu 1. - 2. rebra. Prema dolje, retrosternalno tkivo prelazi u subpleuralno tkivo, koje ispunjava prazninu između dijafragme i rebara prema dolje od kostofreničnog sinusa pleure, takozvane Luschkine masne nabore, koji leže na dnu prednje stijenke perikarda. . Sa strane, masni nabori Lyushke izgledaju kao greben visok do 3 cm i, postupno se smanjujući, dosežu prednje aksilarne linije. Nakupljanje masnog tkiva na gornjoj površini sternokostalnih trokuta dijafragme odlikuje se velikom postojanošću. Ovdje vlakna ne nestaju čak i kada nema izraženih trokuta. Retrosternalni celularni prostor je ograničen i ne komunicira s celularnim prostorima i fisurama prednjeg i stražnjeg medijastinuma.

Prevertebralni stanični prostor smješten između kralježničnog stupa i intratorakalne fascije; ispunjena je malom količinom fibroznog vezivno tkivo. Prevertebralna celularna pukotina nije nastavak istoimenog celularnog prostora vrata. cervikalni Prevertebralni prostor ograničen je na razini II - III torakalnih kralježaka pričvršćivanjem dugih mišića vrata i prevertebralne fascije vrata, koja za njih tvori kućišta.

Ispred intratorakalne fascije nalazi se parijetalni prevertebralni prostor, koji sadrži posebno veliku količinu labavih vlakana u području paravertebralnih žljebova. Ekstrapleuralno tkivo s obje strane odvojeno je od stražnjeg medijastinuma fascijalnim pločama koje idu od medijastinalne pleure do anterolateralnih površina tijela torakalnih kralježaka - pleuro-vertebralnih ligamenata.

Stanični prostori prednjeg medijastinuma

Fascijalna ovojnica timusa ili masno tkivo koje ga zamjenjuje (corpus adiposum retrosternale) nalazi se u prednjem medijastinumu najpovršnije. Slučaj je formiran tankom fascijom, kroz koju obično probija tvar žlijezde. Fascijalna ovojnica je tankim fascijalnim izbočinama povezana s perikardom, medijastinalnom pleurom i fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila. Gornji fascijalni izdanci dobro su definirani i uključuju krvne žile žlijezde. Fascijalni slučaj timusa zauzima gornje interpleuralno polje, čija veličina i oblik ovise o vrsti strukture prsnog koša.

Gornje i donje interpleuralno polje imaju oblik trokuta okrenutih vrhovima jedan prema drugom. Donje interpleuralno polje, smješteno prema dolje od IV rebra, varira u veličini i češće se nalazi lijevo od središnje linije. Njegova veličina i oblik ovise o veličini srca: kod velikog i poprečno smještenog srca, donje interpleuralno polje odgovara cijelom tijelu prsne kosti kroz IV, V i VI međurebarni prostor; s okomitim rasporedom malog srca, zauzima malo područje donjeg kraja prsne kosti.

Unutar ovog polja, prednja stijenka perikarda je uz retrosternalnu fasciju, a fibrozni izdanci, opisani kao perikardijalni ligamenti, formiraju se između fibroznog sloja perikarda i ove fascije.

Uz vrstu građe prsnog koša, za određivanje oblika i veličine gornjeg i donjeg interpleuralnog staničnih prostora, važan je i ukupni razvoj masnog tkiva u čovjeka. Čak i na mjestu maksimalne konvergencije pleuralnih vrećica na stupanj III rebra, interpleuralni jaz doseže 2-2,5 cm s debljinom potkožnog masnog tkiva od 1,5-2 cm.Kada je osoba iscrpljena, pleuralne vrećice dolaze u kontakt, a kada je osoba iscrpljena, preklapaju se jedna s drugom. U skladu s tim činjenicama mijenja se oblik i veličina interpleuralnih polja, što je od velike praktične važnosti u operativnom pristupu srcu i velikim žilama prednjeg medijastinuma.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma formiraju se velike žile fascijalni slučajevi, koji su nastavak fibroznog sloja perikarda. U istoj fascijalnoj ovojnici nalazi se ekstraperikardijalni dio arterijskog (botallovog) voda.

Izvan fascijalnih slučajeva velikih krvnih žila je masnog tkiva prednji medijastinum, koji prati te žile i u korijen pluća.

Vlakna prednjeg medijastinuma okružuje dušnik i bronhe, tvoreći peritrahealni prostor. Donju granicu peritrahealnog celularnog prostora čine fascijalni omotač luka aorte i korijen pluća. Peritrahealni celularni prostor zatvoren je u razini luka aorte.

Niže od oba bronha nalazi se fascijalno-stanični otvor ispunjen masnim tkivom i traheobronhalnim limfnim čvorovima.

U peritrahealnom staničnom prostoru, osim krvnih žila, limfni čvorovi, grane vagusnog i simpatičkog živca, postoje ekstraorganski živčani pleksusi.

Fascijalno-stanični aparat korijen pluća Predstavljena je fascijalnim dijelovima plućnih žila i bronha, gotovo u cijelosti okruženih listovima visceralne pleure. Osim toga, prednji i stražnji limfni čvorovi i živčani pleksusi uključeni su u pleuralno-fascijalni omotač korijena pluća.

S prednje i stražnje površine korijena pluća pleuralni listovi se spuštaju prema dolje i pričvršćuju se na dijafragmatičnu fasciju na granici mišićnog i tetivnog dijela dijafragme. Tako nastale plućne sveze (lig. pulmonale) ispunjavaju cijeli procjepni prostor od korijena pluća do dijafragme i rastegnute su između unutarnjeg ruba donjeg režnja pluća i medijastinuma. U nekim slučajevima vlakna plućnog ligamenta prelaze u adventiciju donje šuplje vene i u fascijalnu ovojnicu jednjaka. U labavom tkivu između listova plućnog ligamenta nalaze se donja plućna vena, koja je udaljena 2-3 cm (do 6) od ostalih komponenti korijena pluća, i donji limfni čvorovi.

Vlakno prednjeg medijastinuma ne prelazi u stražnji medijastinum, budući da su međusobno odvojene dobro definiranim fascijalnim formacijama.

Stanični prostori stražnjeg medijastinuma

Perioezofagealni stanični prostor ograničen sprijeda preezofagealnom fascijom, straga - stražnjom ezofagealnom i sa strane - parijetalnom (medijastinalnom) fascijom. Fascijalni izdanci idu od jednjaka do stijenki fascijalnog ležišta, u kojem prolaze krvne žile. Periezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornji dio između kralježnice i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. U isto vrijeme, vlakna se ne spuštaju ispod IX-X torakalnih kralješaka.

Lateralni faringealno-vertebralni fascijalni izdanci ucrtani na glavi i vratu, odvajajući retrofaringealni prostor od bočnih, nastavljaju se u prsnu šupljinu. Ovdje su istanjene i pričvršćene lijevo za fascijalnu ovojnicu aorte, a desno za prevertebralnu fasciju. U labavom vlaknu periezofagealnog prostora, osim živaca vagusa i njihovih pleksusa, nalazi se i venski paraezofagealni pleksus.

Fascijalni omotač silazne torakalne aorte formirana iza stražnje aortne fascije, ispred - stražnji ezofagealni, a sa strane - medijastinalni izdanci parijetalne fascije. Ovdje se nalazi torakalni limfni kanal i neparena vena, a bliže dijafragmi ulaze i poluneparena vena i veliki čelični živci. Iznad, odnosno u gornjem dijelu prsnog koša, sve ove tvorevine imaju svoje fascijalne kutije i okružene su manje ili više rastresitim ili masnim tkivom. Najveća količina vlakana nalazi se oko limfnog kanala i neparne vene, najmanja - oko simpatičkog debla i splanhničkih živaca. Vlakna oko torakalnog limfnog kanala i neparne vene prodiru fascijalni izdanci koji idu od adventicije ovih formacija do njihovih fascijalnih kućišta. Izbočine su posebno dobro izražene u periaortnom tkivu.

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zahvaljujući razvoju anesteziološkog liječenja, kirurških tehnika i dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno određivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih nisko-traumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i ozljede medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

C) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične ciste perikarda;

B) cistični limfangitis;

C) bronhogene ciste;

D) teratom

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao posljedica kolapsa perikardijalnog tumora;

D) medijastinalne ciste koje izlaze iz rubnih područja.

• Tumori medijastinuma:

1. Tumori koji izlaze iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji potječu iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Dijele se prema histogenezi na tumore iz živčanog tkiva, vezivno tkivo, krvne žile, glatko mišićno tkivo, limfno tkivo i mezenhim.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokalizacije).

I. Tumori porijeklom iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

C) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

C) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

E) tumori koji izlaze iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusa:

A) timoma;

B) ciste timusne žlijezde.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intrasternalna guša;

B) adenom Štitnjača.

Medijastinum je složen anatomsko obrazovanje, smješten u sredini prsne šupljine, zatvoren između parijetalnih listova, kičmenog stupa, prsne kosti i ispod dijafragme, sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​neophodno sa stajališta potreba kirurškog zbrinjavanja ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Uvjetna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s ishodištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazni dio aorte, neparne i poluneparne vene, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni vod (torakalna regija), granični simpatički trunkus sa celijakalnim živcima. , živčani pleksusi, limfni čvorovi.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti kompletan klinički pregled. Treba napomenuti da bolest početne faze je asimptomatski, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o položaju, veličini i morfologiji patološki proces. Obično se pacijenti žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnoj regiji. Često bol prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili strane formacije u prsima. Često postoji nedostatak zraka, nedostatak zraka. Uz kompresiju gornje šuplje vene, može se primijetiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela, njihovo oticanje.

Pri pregledu medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju, utvrditi funkciju vanjsko disanje. U pregledu su važni elektro- i fonokardiografski podaci, EKG podaci, rendgenski pregled. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Ako se otkrije patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na retrosternalnu gušu ili aberantnu štitnjaču, radi se ultrazvuk i scintigrafija s I-131 i Tc-99.

NA posljednjih godina pri pregledu pacijenata naširoko se koriste instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode za dijagnosticiranje bolesti medijastinuma, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke toka određene bolesti medijastinalni organi:

Ozljeda medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih penetrantnih ozljeda prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i njegovom kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok jugularnih vena. Kod rendgenske snimke - zamračenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

S imbibicijom krvi vagusnih živaca razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi, upala pluća konfluentne prirode.

Liječenje: adekvatno ublažavanje boli, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijsko i simptomatska terapija. S progresivnim medijastinalnim emfizemom, punkcija pleure i potkožno tkivo prsa i vrat kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje funkcije vanjskog disanja i kontinuirano krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može biti uzrokovano:

1. 1. zatvorena ozljeda prsa;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu su praćeni teškim i opasna komplikacija hilotoraks. S neuspješnim konzervativna terapija u roku od 10-25 dana potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog kanala iznad i ispod oštećenja, u rijetkim slučajevima, parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u neuparenu venu.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala tkiva medijastinuma, uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, instrumentalna ozljeda, oštećenje stranim tijelima, raspadanje tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih njegovih kliničke manifestacije. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojna infekcija. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Uobičajene manifestacije medijastinitisa: vrućica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, smanjen krvni tlak, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 u minuti, akrocijanoza, uznemirenost, euforija s prijelazom u apatiju.

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma, disfagija je najčešći simptom. Može biti suho lavež kašalj do gušenja (zahvaćanje traheje u procesu), promuklosti (zahvaćanje povratnog živca), kao i Hornerov sindrom - ako se proces širi na deblo simpatičkog živca. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do oticanja vrata i gornjeg dijela prsa. Pri palpaciji se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najstalniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava gutanjem i zabacivanjem glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o lokalizaciji procesa.

Prednji medijastinitis	Stražnji medijastinitis
Bol iza prsne kosti	Bol u prsima koja se širi u interskapularni prostor
Pojačana bol pri tapkanju po prsnoj kosti	Povećana bol s pritiskom na spinozne procese
Pojačana bol pri naginjanju glave - Gerckeov simptom	Pojačana bol prilikom gutanja
Pastoznost u prsnoj kosti	Pastoznost u području torakalnih kralježaka
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, oticanje vena na vratu	Simptomi kompresije parnih i poluneparnih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuru i perikard.
Uz CT i NMR - zona zamračenja u projekciji prednjeg medijastinuma	CT i NMR - zona zamračenja u projekciji stražnjeg medijastinuma
Rtg – sjena u prednjem medijastinumu, prisutnost zraka	RTG – sjena u stražnjem medijastinumu, prisutnost zraka

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se u provedbi optimalnog pristupa, ekspoziciji ozlijeđenog područja, šivanju jaza, drenaži medijastinuma i pleuralne šupljine (ako je potrebno) i postavljanju gastrostome. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti tehniku ​​N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko pranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. U aseptičke ubrajamo idiopatske, posthemoragijske, koniotičke, reumatske, dismetaboličke. Mikrobi se dijele na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, mikotične).

Kroničnom medijastinitisu zajedničko je produktivna priroda upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Najveću kiruršku vrijednost ima idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza). S lokaliziranim oblikom, ova vrsta medijastinitisa nalikuje tumoru ili cisti medijastinuma. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza se kombinira s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tireoiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinika je zbog stupnja kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompresijski sindromi:

1. sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućnih vena
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Ezofagusni sindrom
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Tumori medijastinuma. Svi klinički simptomi različitih masovnih formacija medijastinuma obično se dijele u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, stisnutih tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji su posljedica vaskularne kompresije;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se komprimiranim organima medijastinuma. Prije svega dolazi do kompresije vena brahiocefalne i gornje šuplje vene - sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada se komprimira tumor povratnog živca, dolazi do poremećaja fonacije, paralize glasnice na odgovarajućoj strani. S kompresijom freničnog živca - visoki položaj paralizirane polovice dijafragme.

S kompresijom graničnog simpatičkog debla Hornerovog sindroma - izostavljanje gornji kapak, suženje zjenice, retrakcija očna jabučica.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma, poremećaja emocionalno-voljne sfere.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u dijagnostici, posebno na rani stadiji prije pojave kliničkih simptoma, kompjutorizirana tomografija i radiološka metoda.

Diferencijalna dijagnoza vlastitih tumora medijastinuma.

		Mjesto		Sadržaj		zloćudnost	Gustoća
Teratoma	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajan	Sluznica, mast, kosa, rudimenti organa	Usporiti		elastičan
neurogeni	Drugi po učestalosti	Stražnji medijastinum	Značajan	homogena	Usporiti			Nejasno
Vezivno tkivo	Treći po učestalosti	Razni, češće prednji medijastinum	Razni	homogena	Usporiti
Lipoma, hibernoma		Razni	Razni	mješovita struktura	Usporiti			Nejasno
Hemangioma, limfangioma		Razni						Nejasno

Timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao pravi medijastinalni tumori, iako se zbog lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i kao benigni i kao maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se ili iz epitelnog ili iz limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis (Miastenia gravis). Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično se odvija vrlo teško i brzo dovodi do smrti pacijenta.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. na postavljena dijagnoza i sumnja na tumor ili cistu medijastinuma;
2. s akutnim gnojnim medijastinitisom, strana tijela medijastinuma, uzrokujući bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana u:

1. uspostavljena udaljene metastaze na druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza glasnice u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću glasa;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. Općenito ozbiljno stanje pacijent sa simptomima kaheksije, jetrene i bubrežne insuficijencije, plućne i srčane insuficijencije.

Valja napomenuti da u odabiru volumena kirurška intervencija kod onkoloških bolesnika potrebno je uzeti u obzir ne samo prirodu rasta i prevalenciju tumora, već i opće stanje pacijent, dob, stanje vitalnih organa.

Kirurgija maligni tumori medijastinuma daje loše rezultate. Liječenje zračenjem dobro reagira na limfogranulomatozu i retikulosarkom. S pravim tumorima medijastinuma (teratoblastomi, neurinomi, tumori vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode liječenja malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju kao jedini način spasiti bolesnika, bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti operativni pristupi: a) puna ili djelomična uzdužna disekcija prsne kosti; b) transverzalna disekcija prsne kosti, dok su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomija sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica u blizini sternuma, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje zapošljivosti.

Klinički pregled bolesnika

Za određivanje radne sposobnosti pacijenata koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj pregledanoj osobi. Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - i moguće metastaze. Prijenos u invaliditet prije povratka na profesionalni rad je uobičajen. Na benigni tumori nakon njih radikalno liječenje prognoza je povoljna. Kod malignih tumora prognoza je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla imaju tendenciju razvoja recidiva s naknadnom malignošću.

U budućnosti je važna radikalna priroda liječenja, komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfedem ekstremiteta, trofični ulkusi nakon liječenje zračenjem, kršenja ventilacijske funkcije pluća.

ispitna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumori medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike neoplazmi medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i cista medijastinuma.
5. 5. Operativni pristupi u prednjem i stražnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja apscesa s medijastinitisom.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika hilotoraksa.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Glavna mjenjačnica +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenski pregled u prednjem medijastinumu na razini II rebra desno određuje tvorbu zaobljenog oblika 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koja vrsta dodatna istraživanja potrebno razjasniti dijagnozu? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

2. Bolesnik ima 32 godine. Prije tri godine iznenada sam osjetio bol u desna ruka. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno sam primijetio na vratu desno u preko klavikularna regija gusta, kvrgava formacija. Istovremeno, bol u desna polovica lica i vrata. Zatim je primijetila suženje desne palpebralne fisure i izostanak znojenja na desnoj polovici lica.

Pregledom u desnoj klavikularnoj regiji nađen je gusti, gomoljasti, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjenje snage mišića desnog ramenog obruča i Gornji ud. Tupost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je vaša taktika?

3. Bolesnik ima 21 godinu. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Rtg s desne strane do gornjeg dijela medijastinalne sjene graniči s dodatnom sjenom ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Koje se bolesti možete sjetiti? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca kod bolesnika se javlja nejasna bol u desnom hipohondriju, praćena sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno otkrivena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Iznad kompresije, postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se retrosternalna bol i otok na vratu desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša strategija i tretman?

6. Bolesno 60 godine. Prije neki dan u bolnici je izvađena riblja kost u visini C 7. Nakon toga pojavio se edem u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilno slinjenje, počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. na palpaciju desno. Rentgenski znakovi flegmone vrata i širenje tijela medijastinuma odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Da bi se razjasnila dijagnoza intrasternalne gušavosti, potrebno je provesti sljedeće dodatne metode pretrage: pneumomedijastinografija - radi razjašnjenja topičkog položaja i veličine tumora. Kontrastna studija jednjaka - kako bi se identificirala dislokacija medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se identificiralo sužavanje ili pomicanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopsko ispitivanje funkcija štitnjače s radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše u ovoj lokalizaciji manje je traumatično za provođenje cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V. G. Nikolaeva za križanje sternohioidnih, sternotiroidnih i sternokleidomastoidnih mišića. Ako postoji sumnja na prisutnost fuzije guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete misliti na neurogeni tumor medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks i angiokardiopulmografija. Kako bi se otkrili poremećaji simpatičkog živčani sustav koristi se dijagnostički Linara test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako su tijekom znojenja škrob i jod reagirali i poprimili smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka, kirurški.

3. Možete misliti na neurogeni tumor stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnozi tumora je utvrditi njegovu točnu lokalizaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor u stražnjem medijastinumu. Najvjerojatnije neurogeni. Dijagnoza vam omogućuje da razjasnite višestrani rendgenski pregled. Istodobno se može identificirati interes susjednih organa. S obzirom na lokalizaciju boli, najviše vjerojatni uzrok- kompresija freničnog i vagusnog živca. Kirurško liječenje, u nedostatku kontraindikacija.

5. Možete misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon rendgenske pretrage i radiokontraktnog pregleda jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža zone rupture, nakon čega slijedi debridman rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.

Anatomija

Medijastinum za različite svrhe (opis lokalizacije patološkog procesa, planiranje terapije zračenjem ili kirurške intervencije) obično se dijeli na gornji i donji kat; prednji, srednji i stražnji dio.

Gornji i donji medijastinum

Do gornji medijastinum uključuju sve anatomske strukture koje leže iznad gornjeg ruba perikarda; Granice gornjeg medijastinuma su gornja apertura prsnog koša i linija povučena između kuta prsne kosti i intervertebralni disk Th4-Th5.

donji medijastinum ograničena na gornji rub perikarda i dijafragme, pak je podijeljena na prednji, srednji i stražnji dio.

Prednji, srednji i stražnji medijastinum

Ovisno o ciljevima, ili samo donji kat ili cijeli medijastinum dijeli se na prednji, srednji i stražnji medijastinum.

Prednji medijastinum ograničen na prsnu kost sprijeda, perikard i brahiocefalne žile straga. Prednji medijastinum sadrži timus, prednje medijastinalne limfne čvorove i unutarnje mamarne arterije i vene.

Srednji medijastinum sadrži srce, uzlaznu aortu i luk aorte, gornju i donju šuplju venu; brahiocefalne posude; frenični živci; dušnik, glavni bronhi i njihovi regionalni limfni čvorovi; plućne arterije i plućne vene.

prednja granica stražnji medijastinum su perikard i dušnik, leđa je kralježnica. U stražnjem medijastinumu nalaze se torakalna silazna aorta, jednjak, nervi vagus, torakalni limfni kanal, neparne i polu-azigotne vene, stražnji medijastinalni limfni čvorovi.

Slike

vidi također

Zaklada Wikimedia. 2010. godine.

Sinonimi:

Pogledajte što je "medijastinum" u drugim rječnicima:

Prepreka, prepreka koja ometa komunikaciju između dvije strane (Ushakov) Vidi ... Rječnik sinonima

Moderna enciklopedija

U anatomiji, dio prsne šupljine kod sisavaca i čovjeka, u kojem se nalaze srce, dušnik i jednjak. Kod ljudi, medijastinum je sa strane ograničen pleuralnim vrećicama (u njima se nalaze pluća), odozdo dijafragmom, ispred prsne kosti i straga ... ... Veliki enciklopedijski rječnik

medijastinum, medijastinum, pl. ne, usp. 1. Prostor između kralježnice i prsne kosti, u kojem se nalaze srce, aorta, bronhi i drugi organi (anat.). 2. trans. Prepreka, prepreka koja ometa komunikaciju dviju strana (knjiga). "…Ukinuti…… Rječnik Ushakov

MEDIJASTINUM- SREDINA, medijastinum (od lat. u me dio stans koji stoji u sredini), prostor između desne i lijeve strane pleuralne šupljine a lateralno ograničen pleurom mediastinalis, dorzalno torakalnom kralježnicom vratovima rebara... Velika medicinska enciklopedija

Medijastinum- (anatomski), dio prsne šupljine kod sisavaca i čovjeka, u kojem se nalaze srce, dušnik i jednjak. Kod čovjeka je medijastinum bočno ograničen pleuralnim vrećicama (u njima se nalaze pluća), odozdo dijafragmom, sprijeda prsnom kosti, straga ... ... Ilustrirani enciklopedijski rječnik

MEDIASTINE, I, usp. (specijalista.). Mjesto u srednjem dijelu prsne šupljine, gdje se nalaze srce, dušnik, jednjak, živčana debla. | pril. medijastinalni, oh, oh. Objašnjavajući rječnik Ozhegova. SI. Ozhegov, N.Yu. Švedova. 1949. 1992. ... Objašnjavajući rječnik Ozhegova

- (medijastum), srednji dio prsna šupljina sisavaca, u kojoj se nalazi srce s velikim žilama, dušnik i jednjak. Ograničen sprijeda prsnom kosti, iza torakalnom kralježnicom, lateralno pleurom, dolje dijafragmom; vrh, granica se smatra ... Biološki enciklopedijski rječnik

- (medijastinum) dio pleure koji se proteže od prednjeg zida prsne šupljine prema stražnjoj strani i nalazi se uz onu stranu svakog pluća s kojom su okrenuta jedno prema drugom. Prostor između ova dva sloja pleure naziva se medijastinalni ... ... Enciklopedija Brockhausa i Efrona

I Medijastinum (medijastum) dio prsne šupljine, sprijeda omeđen prsnom kosti, straga kralježnicom. Prekriven intratorakalnom fascijom, sa strane medijastinalne pleure. Odozgo, granica S. je gornji otvor prsnog koša, odozdo dijafragma. ... ... Medicinska enciklopedija

knjige

• Druga poruka, Vitaly Samoilov. Prevladavanje naizgled nepobjedive gustine hipnotičkog sna samodovoljnim unutarnjim naporom, otvaranje mračnog medijastinuma zamračenog bića u srcu doline, pripremanje univerzalnog… elektronska knjiga

• Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate malignu neoplazmu prednjeg medijastinuma

Što je maligna neoplazma prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme prednjeg medijastinuma u strukturi svih onkološke bolestičine 3-7%. Najčešće se zloćudne novotvorine prednjeg medijastinuma otkrivaju u osoba od 20 do 40 godina, odnosno u društveno najaktivnijem dijelu populacije.

medijastinum naziva se dio prsne šupljine, ograničen sprijeda - prsnom kosti, djelomično obalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, straga - prednjom površinom torakalne kralježnice, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom, sa strane - listovi medijastinalne pleure. Odozdo je medijastinum ograničen dijafragmom, a odozgo - uvjetnom vodoravnom ravninom povučenom kroz gornji rub drške prsne kosti.

Najprikladnija shema podjele medijastinuma, koju je 1938. godine predložio Twining, su dvije vodoravne (iznad i ispod korijena pluća) i dvije okomite ravnine (ispred i iza korijena pluća). U medijastinumu se, dakle, mogu razlikovati tri odjela (prednji, srednji i stražnji) i tri kata (gornji, srednji i donji).

NA prednji odjeljak gornjeg medijastinuma su: timusna žlijezda, gornji dio gornje šuplje vene, brahiocefalne vene, luk aorte i grane koje izlaze iz njega, brahiocefalni trup, lijevi zajednički karotidna arterija, lijeva subklavijalna arterija.

U stražnjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: jednjak, torakalni limfni vod, trupci simpatički živci, vagusni živci, živčani pleksusi organa i žila prsne šupljine, fascije i staničnih prostora.

U prednjem medijastinumu nalaze se: vlakna, izdanci intratorakalne fascije, čiji listovi sadrže unutarnje prsne žile, retrosternalni limfni čvorovi, prednji medijastinalni čvorovi.

U srednjem dijelu medijastinuma nalaze se: perikard u kojem je zatvoreno srce i intraperikardijalni dijelovi velikih krvnih žila, bifurkacija dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenični živci s pripadajućim dijafragmatičnim živcima. perikardijalne žile, fascijalno-stanične tvorbe, limfni čvorovi.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazna aorta, nesparene i polu-neparne vene, debla simpatičkih živaca, vagusni živci, jednjak, torakalni limfni kanal, limfni čvorovi, vlakna s izdancima intratorakalne fascije koja okružuje organe medijastinuma.

Prema odjelima i katovima medijastinuma mogu se uočiti određene dominantne lokalizacije većine njegovih neoplazmi. Tako se primjećuje, na primjer, da se intratorakalna guša češće nalazi u gornjem katu medijastinuma, osobito u njegovom prednjem dijelu. Timomi se u pravilu nalaze u srednjem prednjem medijastinumu, perikardijalne ciste i lipomi - u donjem prednjem dijelu. Gornji kat srednjeg medijastinuma je najčešća lokalizacija teratodermoida. U srednjem katu srednjeg medijastinuma najčešće se nalaze bronhogene ciste, dok se gastroenterogene ciste otkrivaju u donjem katu srednjeg i stražnjeg odjela. Najčešće neoplazme stražnjeg medijastinuma cijelom dužinom su neurogeni tumori.

Patogeneza (što se događa?) tijekom malignih neoplazmi prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme medijastinuma potječu iz heterogenih tkiva i objedinjene su samo jednom anatomskom granicom. To uključuje ne samo prave tumore, već i ciste i tumorske formacije različite lokalizacije, podrijetla i tijeka. Sve neoplazme medijastinuma prema izvoru nastanka mogu se podijeliti u sljedeće skupine:
1. Primarne maligne neoplazme medijastinuma.
2. Sekundarni maligni tumori medijastinuma (metastaze malignih tumora organa koji se nalaze izvan medijastinuma u limfne čvorove medijastinuma).
3. Maligni tumori medijastinalnih organa (jednjak, dušnik, perikard, torakalni limfni kanal).
4. Maligni tumori iz tkiva koja ograničavaju medijastinum (pleura, sternum, dijafragma).

Simptomi malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Zloćudne novotvorine medijastinuma nalaze se uglavnom u mladoj i srednjoj dobi (20-40 godina), podjednako često i kod muškaraca i kod žena. U tijeku bolesti s malignim neoplazmama medijastinuma može se razlikovati asimptomatsko razdoblje i razdoblje izraženih kliničkih manifestacija. Trajanje asimptomatsko razdoblje ovisi o položaju i veličini maligne neoplazme, brzini rasta, odnosu s organima i tvorbama medijastinuma. Vrlo često su neoplazme medijastinuma dugo vremena asimptomatske i slučajno se otkriju tijekom preventivnog rendgenskog pregleda prsnog koša.

Klinički znakovi malignih novotvorina medijastinuma sastoje se od:
- simptomi kompresije ili klijanja tumora u susjednim organima i tkivima;
- opće manifestacije bolesti;
- specifični simptomi karakteristični za različite neoplazme;

Najviše česti simptomi su bolovi koji proizlaze iz kompresije ili klijanja tumora u živčanim stablima ili živčanim pleksusima, što je moguće i kod benignih i kod malignih neoplazmi medijastinuma. Bol, u pravilu, nije intenzivna, lokalizirana na strani lezije, često zrači u rame, vrat, interskapularnu regiju. Bol s lijevom lokalizacijom često je slična boli angine pektoris. Ako se pojavi bol u kostima, treba pretpostaviti prisutnost metastaza. Kompresija ili klijanje tumora graničnog simpatičkog debla uzrokuje pojavu sindroma karakteriziranog spuštanjem gornjeg kapka, proširenom zjenicom i povlačenjem očne jabučice na strani lezije, oslabljenim znojenjem, promjenama lokalne temperature i dermografizmom. Povratan poraz laringealni živac očituje se promuklošću glasa, freničnog živca - visokim stajanjem kupole dijafragme. kompresija leđna moždina dovodi do disfunkcije leđne moždine.

Manifestacija kompresijski sindrom je kompresija velikih venskih debla i, prije svega, gornje šuplje vene (sindrom gornje šuplje vene). Manifestira se kršenjem odljeva venske krvi iz glave i gornje polovice tijela: pacijenti imaju buku i težinu u glavi, pogoršanu u nagnutom položaju, bol u prsima, otežano disanje, oticanje i cijanozu lica , gornja polovica tijela, oticanje vena vrata i prsa. Središnji venski tlak raste do 300-400 mm vode. Umjetnost. Uz kompresiju dušnika i velikih bronha javlja se kašalj i otežano disanje. Kompresija jednjaka može uzrokovati disfagiju - kršenje prolaska hrane.

U kasnijim fazama razvoja neoplazmi postoje: opća slabost, groznica, znojenje, gubitak težine, koji su karakteristični za maligne tumore. U nekih bolesnika opažaju se manifestacije poremećaja povezanih s opijanjem tijela proizvodima koji se izlučuju rastućim tumorima. To uključuje artralgični sindrom, nalik reumatoidni artritis; bol i oticanje zglobova, oticanje mekih tkiva ekstremiteta, ubrzan rad srca, poremećaj srčanog ritma.

Neki tumori medijastinuma su specifične simptome. Tako, svrbež, noćno znojenje karakteristično je za maligne limfome (limfogranulomatoza, limforetikulosarkom). Spontano smanjenje razine šećera u krvi razvija se s fibrosarkomima medijastinuma. Simptomi tireotoksikoze karakteristični su za intratorakalnu tireotoksičnu gušavost.

Na ovaj način, Klinički znakovi Neoplazme medijastinuma vrlo su raznolike, ali se pojavljuju u kasnim fazama razvoja bolesti i ne omogućuju uvijek postavljanje točne etiološke i topografske anatomske dijagnoze. Za dijagnozu su važni rendgenski podaci. instrumentalne metode posebno za prepoznavanje ranih stadija bolesti.

Neurogeni tumori prednjeg medijastinuma su najčešći i čine oko 30% svih primarnih medijastinalnih neoplazmi. Nastaju iz ovojnica živaca (neurinomi, neurofibromi, neurogeni sarkomi), nervne ćelije(simpatigoniomi, ganglioneuromi, paragangliomi, kemodektomi). Najčešće se neurogeni tumori razvijaju iz elemenata graničnog trupa i interkostalnih živaca, rijetko iz vagusa i freničnog živca. Uobičajena lokalizacija od ovih tumora je stražnji medijastinum. Mnogo rjeđe, neurogeni tumori nalaze se u prednjem i srednjem medijastinumu.

Retikulosarkom, difuzni i nodularni limfosarkom(gigantofolikularni limfom) nazivaju se i "maligni limfomi". Ove neoplazme su maligni tumori limforetikularnog tkiva, češće pogađaju osobe mlađe i srednje životne dobi. U početku se tumor razvija u jednom ili više limfnih čvorova, a kasnije se širi na susjedne čvorove. Generalizacija dolazi rano. U metastatskom tumorskom procesu, osim limfnih čvorova, zahvaćeni su jetra, koštana srž, slezena, koža, pluća i drugi organi. Bolest sporije napreduje kod medularnog oblika limfosarkoma (gigantofolikularni limfom).

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) obično ima benigniji tijek od malignih limfoma. U 15-30% slučajeva, u fazi I razvoja bolesti, primarni lokalna lezija medijastinalni limfni čvorovi. Bolest je češća u dobi od 20-45 godina. Kliničku sliku karakterizira nepravilan valovit tijek. Postoji slabost, znojenje, povremeni porast tjelesne temperature, bol u prsima. Ali svrbež kože, povećanje jetre i slezene, promjene u krvi i koštanoj srži, koje su karakteristične za limfogranulomatozu, često su odsutne u ovoj fazi. Primarna limfogranulomatoza medijastinuma može dugo biti asimptomatska, dok povećanje medijastinalnih limfnih čvorova dugo vremena može ostati jedina manifestacija procesa.

Na medijastinalni limfomi najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi prednjeg i prednjeg gornjeg dijela medijastinuma, korijeni pluća.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s primarnom tuberkulozom, sarkoidozom i sekundarnim malignim tumorima medijastinuma. Probno izlaganje može biti od pomoći u dijagnozi, budući da su maligni limfomi u većini slučajeva osjetljivi na terapiju zračenjem (simptom "otapanja snijega"). Konačna dijagnoza utvrđuje se tijekom morfološke studije materijala dobivenog biopsijom neoplazme.

Dijagnostika malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Glavna metoda za dijagnosticiranje malignih neoplazmi medijastinuma je radiološka. Korištenje sveobuhvatnog rendgenskog pregleda omogućuje u većini slučajeva određivanje lokalizacije patološke formacije - medijastinuma ili susjednih organa i tkiva (pluća, dijafragma, stijenka prsnog koša) i prevalencija procesa.

Na obavezno radiološke metode Pregledi bolesnika s neoplazmom medijastinuma uključuju: - RTG, RTG i tomografiju prsnog koša, kontrastnu studiju jednjaka.

X-zraka omogućuje prepoznavanje "patološke sjene", dobivanje ideje o njegovoj lokalizaciji, obliku, veličini, pokretljivosti, intenzitetu, konturama, utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti pulsiranja njegovih zidova. U nekim slučajevima moguće je procijeniti povezanost otkrivene sjene sa susjednim organima (srce, aorta, dijafragma). Pojašnjenje lokalizacije neoplazme u u Velikoj mjeri omogućuje vam da odredite njegovu prirodu.

Za specifikaciju podataka dobivenih rentgenoskopijom napravite rentgen. Istodobno se specificira struktura zamračenja, njegove konture, odnos neoplazme prema susjednim organima i tkivima. Kontrastiranje jednjaka pomaže procijeniti njegovo stanje, odrediti stupanj pomaka ili klijanja neoplazme medijastinuma.

U dijagnozi neoplazmi medijastinuma naširoko se koriste endoskopske metode istraživanja. Bronhoskopija se koristi za isključivanje bronhogene lokalizacije tumora ili ciste, kao i za određivanje klijanja malignog tumora medijastinuma dušnika i velikih bronha. Tijekom ove studije moguće je provesti transbronhijalnu ili transtrahealnu punkcijsku biopsiju medijastinalnih formacija lokaliziranih u području bifurkacije traheje. Vrlo informativno u nekim slučajevima je provođenje medijastinoskopije i videotorakoskopije, u kojima se biopsija provodi pod vizualnom kontrolom. Uzimanje materijala za histološku odn citološki pregled moguće je i transtorakalnom punkcijom ili aspiracijskom biopsijom koja se izvodi pod rendgenskom kontrolom.

U prisutnosti povećanih limfnih čvorova u supraklavikularnim regijama, vrši se biopsija, koja omogućuje određivanje njihove metastatske lezije ili utvrđivanje sistemske bolesti (sarkoidoza, limfogranulomatoza, itd.). Ako se sumnja na medijastinalnu gušavost, nakon injekcije se koristi skeniranje područja vrata i prsa. radioaktivni jod. U prisutnosti kompresijskog sindroma mjeri se središnji venski tlak.

Bolesnicima s neoplazmama medijastinuma provodi se opća i biokemijska analiza krv, Wassermanova reakcija (kako bi se isključila sifilitička priroda formacije), reakcija s tuberkulinskim antigenom. Kod sumnje na ehinokokozu indicirano je određivanje reakcije lateks aglutinacije s ehinokoknim antigenom. Promjene u morfološkom sastavu periferne krvi nalaze se uglavnom kod malignih tumora (anemija, leukocitoza, limfopenija, povišen ESR), upalnih i sistemskih bolesti. Ako se sumnja na sistemske bolesti (leukemija, limfogranulomatoza, retikulosarkomatoza, itd.), Kao i na nezrele neurogene tumore, provodi se punkcija koštane srži s mijelogramom.

Liječenje malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Liječenje malignih neoplazmi medijastinuma- operativni. Uklanjanje tumora i cista medijastinuma mora se učiniti što je ranije moguće, jer je to prevencija njihove malignosti ili razvoja kompresijskog sindroma. Izuzetak mogu biti samo mali lipomi i kolomične ciste perikarda u nedostatku kliničkih manifestacija i tendencije njihovog povećanja. Liječenje malignih tumora medijastinuma u svakom slučaju zahtijeva individualni pristup. Obično se temelji na operaciji.

Primjena zračenja i kemoterapije indicirana je za većinu zloćudnih tumora medijastinuma, no u svakom slučaju njihovu prirodu i sadržaj određuju biološki i morfološke značajke tumorski proces, njegova prevalencija. Zračenje i kemoterapija koriste se u kombinaciji s kirurško liječenje, kao i samostalno. Konzervativne metode u pravilu čine osnovu terapije uznapredovalih stadija tumorskog procesa, kada je radikalna operacija nemoguća, kao i medijastinalnih limfoma. Kirurško liječenje ovih tumora može biti opravdano samo u ranoj fazi bolesti, kada proces lokalno zahvaća određenu skupinu limfnih čvorova, što je u praksi rijetkost. Posljednjih godina predložena je i uspješno korištena tehnika videotorakoskopije. Ova metoda omogućuje ne samo vizualizaciju i dokumentiranje neoplazmi medijastinuma, već i njihovo uklanjanje pomoću torakoskopskih instrumenata, uzrokujući minimalnu kiruršku traumu za pacijente. Dobiveni rezultati ukazuju na visoku učinkovitost ove metode liječenja i mogućnost intervencije i kod bolesnika s teškim komorbiditeti i niske funkcionalne rezerve.

Prednji medijastinum zauzima timus(glandula timus). Djeluje i izražen je kod djece mlađa dob. Sastoji se od dva režnja, pokriva sprijeda ne samo velike krvne žile medijastinuma, već se proteže do srca, do vrata i sa strane, približavajući se korijenima pluća. S godinama, žlijezda atrofira. Kod odrasle osobe predstavljen je pločom vezivnog tkiva s masnim inkluzijama. Timusna žlijezda se opskrbljuje krvlju uglavnom iz unutarnjih ogranaka torakalna arterija.

Riža. 119. Topografija prednjeg medijastinuma nakon odvajanja obje pleuralne vrećice. 1-a. carotis communis sinistra; 2-a. subclavia sinistra; 3 - ključna kost; 4 - rebro; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7-a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reljef); 9 - lijevi bronh; 10, 18 - br. frenikus i a. pericardiacophrenica; 11 - lijevo uho srca (reljef); 12 - lijeva pleuralna vrećica; 13 - perikard; 14 - prepleuralno (parapleuralno) tkivo; 15-f. endotoracica; 16 - desna pleuralna vrećica; 17 - desno uho srca (reljef); 19-v. cava superior; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - gušavost; 22 - truncus brachiocephalicus.

Kardiovaskularni kompleks praktički zauzima ostatak prednjeg medijastinuma. Velike žile leže iznad, srce ispod. I srce i krvne žile okruženi su košuljom srca na određenoj udaljenosti.

Perikardijum(pericardium) je treća serozna vreća grudne šupljine. Sastoji se od površinskog sloja (perikarda) i dubokog visceralnog sloja (epikarda). Prijelaz jednog lista na drugi događa se duž šuplje vene, uzlazne aorte, plućna arterija, plućne vene i na stražnjoj stijenci lijevog atrija. Epikard je čvrsto vezan za srčani mišić i krvne žile koje olakšava. Šupljina srčane košulje sadrži malu količinu tekućine, ima uvale ili sinuse. Poprečni sinus perikarda (sinus transversus pericardii) nalazi se iza uzlazne aorte i plućne arterije. Ulaz u nju s desne strane otvara se kada se gornja šuplja vena povuče udesno i straga te lijevo i prednje strane aorte, a ulaz u lijevu stranu nalazi se lijevo i iza plućne arterije. Prisutnost sinusa omogućuje zaobilaženje aorte i plućne arterije straga. Kosi sinus perikarda (sinus obliquus pericardii) nalazi se iza lijevog atrija, sa strane je ograničen prijelazom perikarda u epikard na plućnim venama, vrh doseže desnu granu plućne arterije. Dolje je sinus otvoren. Stražnja stijenka kosog sinusa je perikard uz jednjak i silaznu aortu. Ovaj sinus može biti ispunjen gnojem i teško ga je drenirati. Prednji donji sinus (sinus anterior inferior pericardii) nalazi se na mjestu prijelaza prednjeg zida perikarda u donji. Ovaj sinus je mjesto gdje je najveći broj tekućine u izljevnom perikarditisu i krvi u ranama.

Srčana kesa se opskrbljuje krvlju iz a. pericardiacophrenica, koja polazi iz unutarnje mamarne arterije u visini prvog interkostalnog prostora, te perikardnih ogranaka aorte. Deoksigenirana krv putem vv. pericardiacae ulijeva se u sustav gornje šuplje vene. Srčanu košulju inerviraju grane trbušnog, vagusnog i simpatičkog živca.

Srce(cor) - šuplje mišićni organ, koji se sastoji od desnog, venskog, pola i lijevog - arterijskog. Svaka polovica sastoji se od atrija i ventrikula.

Granice srca, projicirane na prednju stijenku prsnog koša, su sljedeće: gornja prolazi na razini hrskavice III rebra, desna granica prati krivulju koja strši udesno od prsne kosti za 1,5- 2,5 cm i proteže se od gornjeg ruba hrskavice III rebra do donjih rubova hrskavice 5. rebra, lijeva granica također ide duž krivulje koja se proteže znatno lijevo od prsne kosti i na vrhu srca ne dopirući samo 1 cm do središnje klavikularne linije i protežući se od hrskavice 3. rebra do petog međurebarnog prostora, projicira se donja granica, koja ide koso kroz bazu xiphoidnog procesa. Vršni otkucaj srca određuje se u petom lijevom interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linije. Projicirano na prednji zid prsnog koša desni atrij, desna klijetka i lijeva klijetka u obliku uske trake. Lijevi atrij, mali dio lijeve klijetke i desni atrij okrenuti su prema stražnjem medijastinumu. Uz dijafragmu je lijeva klijetka, mali dio desne klijetke i desni atrij.

Srce se opskrbljuje krvlju iz dviju arterija koje počinju u početnom dijelu aorte. Lijeva srčana arterija (a. coronaria sinistra) duž granice između lijevog atrija i ventrikula ide na stražnju površinu srca, gdje anastomozira s desnom arterijom srca. Ostavljajući ispod lijevog uha, ona daje prednju interventrikularnu arteriju, koja se nalazi u skladu sa srčanim septumom. Desna arterija srca (a. coronaria dextra) ponavlja tok lijeve arterije, ali slijedi u suprotnom smjeru. Vene srca prate arterije. Spajajući se, oni formiraju koronarni sinus, koji se ulijeva u desni atrij.

Limfne žile srca predstavljene su s tri mreže koje se odnose na endokard, miokard i perikard. Limfa iz srca teče u čvorove bifurkacije dušnika i gornji prednji medijastinum.

Inervaciju srca provode grane vagusa i simpatičkih živaca, u manjoj mjeri - grane freničnih živaca. Od ogranaka ovih živaca nastaje aortno-srčani pleksus i na samom srcu nastaju ekstrakardijalni pleksusi, a od njihovih ogranaka intrakardijalni pleksus.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, iza guše, nalaze se velike žile koje pripadaju kardiovaskularnom kompleksu.

gornju šuplju venu(v. cava superior) nastaje od ušća desne i lijeve brahiocefalne vene nasuprot prsnog dijela hrskavice 1. rebra desno i spušta se duž prsne kosti. U razini hrskavice trećeg rebra vena se ulijeva u desni atrij. Duljina vene cave je 4-5 cm Posuda s desne i prednje strane obložena je medijastinalnom pleurom. niža podjela prekrivena je epikardom i dostupna je sa strane šupljine srčane košulje. Po desni zid vene do razine II rebra, dok vena ne ode u perikardijalnu šupljinu, prolazi desni frenični živac. U blizini atrija na stražnjem zidu gornje šuplje vene, u visini IV torakalnog kralješka, otvara se ušće neparne vene (v. azygos).

Brahiocefalne vene(vv. brachiocephalicae) nastaju od ušća jugularne i subklavijske vene iza sternoklavikularnog zgloba odgovarajuće strane. Odavde se desna vena spušta gotovo okomito prema dolje kratkim deblom. Lijeva vena slijedi koso prema dolje i udesno, pokrivajući krvne žile iz luka aorte ispred. Nalazi se iza drške prsne kosti i tkiva guše, prelazi medijastinum. Vv se ulijeva u brahiocefalne vene. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

uzlazna aorta(aorta ascendens) izlazi iz lijeve klijetke u visini trećeg međurebarnog prostora na lijevom rubu prsne kosti. Savijajući se prema naprijed i udesno u luku, diže se do razine pričvršćivanja hrskavice II desnog rebra, gdje prelazi u luk. Duljina uzlazne aorte je 5-6 cm.U početnom dijelu ima lukovičasto proširenje, odakle odlaze arterije srca. Uzlazna aorta s desne strane, sprijeda i djelomično straga, obavijena je epikardom, uz šupljinu srčane košulje. Desno od aorte nalazi se gornja šuplja vena, odvojena od nje prazninom u šupljini srčane košulje koja vodi do transverzalnog sinusa. Plućna arterija naliježe na aortu sprijeda i lijevo. Iza njega je poprečni sinus šupljine srčane košulje i iznad - desna grana plućne arterije i desni bronh.

Luk aorte(arcus aortae) penje se do razine prvog međurebarnog prostora i prati medijastinum natrag i ulijevo, idući do lijeve strane IV torakalnog kralješka, gdje prelazi u descendentnu aortu. Stražnja polovica lijeve površine aorte obložena je pleurom. U prednjim dijelovima, sloj vlakana je uglavljen između žile i pleure. Gornja šuplja vena nadovezuje se na luk s desne strane. Iza i desno od njega su dušnik i jednjak. Ispod luka aorte je mjesto gdje se plućna arterija dijeli na grane i nešto straga - lijevi bronh i arterijski ligament (obliterirani ductus arteriosus). S lijeve strane luk aorte presijecaju lijevi frenični i vagusni živci.

Brahiocefalna, zajednička karotidna lijeva i subklavija odlaze od luka aorte s desna na lijevo. lijeva arterija. Brahiocefalna arterija (truncus brachiocephalicus) počinje lijevo od središnje linije tijela i stoga, dižući se, istovremeno skreće udesno. Dostigavši ​​razinu sternoklavikularne artikulacije, žila se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju. Brahiocefalna arterija prolazi ispred dušnika, prelazeći ga koso. Medijastinalna pleura je uz krvnu žilu s desne strane, lijeva brahiocefalna vena prelazi je ispred, a lijeva zajednička karotidna arterija nalazi se lijevo. Lijeva zajednička karotidna arterija penje se uz vrat i prolazi lijevo od dušnika. Posuda je odvojena od lijeve pleuralne vrećice malim slojem vlakana. Još lijevo i bliže kralježnici, lijeva subklavijalna arterija odlazi iz aorte. Izdiže se i nadvija iznad 1. rebra. Arterija prolazi lijevo od jednjaka, a desno je u kontaktu s medijastinalnom pleurom. Njegov luk slijedi ispred kupole pleure.