Liječenje raka - bijela klinika. Odluka o radikalnom liječenju

Tri su glavna područja malignih tumora: kirurški, radijacijski i medicinski. Svaka od ovih vrsta može se koristiti sama ili u različitim kombinacijama. Kirurgija i radioterapija su loko-regionalni tretmani; liječenje primjenom kemoterapijskih lijekova, hormona klasificira se kao sustavno. Izbor metode liječenja uvelike ovisi o vrsti tumora, njegovim biološkim karakteristikama, lokalizaciji i prevalenciji procesa, dobi i općem stanju bolesnika.

Kombinirana metoda omogućuje dva ili više sličnih učinaka (različiti izvori zračenja tijekom terapije zračenjem) na tumor i metastaze. Sveobuhvatno liječenje uključuje dva ili više heterogenih učinaka na tumorski proces, ali je istodobno barem jedna metoda obavezna usmjerena na uništavanje tumorskih stanica koje cirkuliraju u krvotoku ili su se naselile u tkivima izvan lokalno-regionalne zone lezije.

Ambulanta je otvorena svakodnevno.

Prijemno vrijeme liječnika je od 10.00 do 16.00 sati.

Subota - od 10.00 do 13.00 sati

skype (valentin200440)

Ljudski imunološki sustav služi kao vrsta obrane od raznih mikroba, poput bakterija i virusa, koji čine tijelo osjetljivim na infekcije. Kada imunološki sustav vidi strane stanice, šalje "napadače" da ih napadnu. Ali, nažalost, ponekad imunološki sustav zamijeni zdrave stanice za strane, a to dovodi do nepovratnih posljedica, uzrokujući autoimune bolesti.

Kako učestalost autoimunih bolesti raste, a farmakološka sredstva samo ublažavaju simptome, znanstvenici iz cijelog svijeta rade na proučavanju ovih bolesti. Sumnja se da okolišni i vanjski čimbenici imaju veliki utjecaj na pojavu ove vrste bolesti.

Radikalna terapija, bit njezina istraživanja

Od sredine devedesetih godina prošlog stoljeća hematolozi i imunolozi testiraju terapije kojima žele usporiti razvoj bolesti. Bit takve terapije: kada se imunološki sustav isključi, on više ne “napada” stanice. Prije samo nekoliko tjedana, New England Journal of Medicine izvijestio je o pacijentima koji su imali koristi od ovog radikalnog tretmana.

Ovaj tretman se uglavnom koristi u znanstvenim istraživanjima kada lijekovi više ne pomažu. Tijekom dva desetljeća u Europi je proučavano više od 2000 pacijenata. Gotovo polovica ih je imala , četvrtina - četiri posto - .

Jedna od pacijentica sa sistemskim eritemskim lupusom, Petra Sperling, podvrgnuta je kompletnoj radikalnoj terapiji i danas se osjeća potpuno zdravo, slobodno možemo reći da je ovo medicinsko čudo.

U Njemačkom istraživačkom centru (DRFZ) sa sjedištem u Charitéu, znanstvenik Andreas Radbruch dugo je tražio uzroke autoimunih bolesti i otkrio da memorijske stanice imunološkog sustava, koje su u početku krivo programirane, neprestano proizvode autoantitijela. Oni izazivaju kronične upale, kaže znanstveni direktor DRFZ-a. "A ako ponovno ne pokrenete imunološki sustav, liječenje neće djelovati."

Za Petru Sperling restart je izgledao ovako: liječnici su filtrirali sve matične stanice iz njene krvi i stavili ih u zamrzivač. Slijedila je kemoterapija: koktel inhibitora diobe stanica i antitijela dobivenih od zamoraca. Sljedeći korak bila je infuzija zamrznutih matičnih stanica koje su uništile patogene memorijske stanice, a s njima i cijeli Spurlingov imunološki sustav. Bolesnica je četiri godine morala biti praktički u izolaciji, izbjegavajući javna mjesta, uvijek je sa sobom imala sredstvo za dezinfekciju.

Liječnici nisu samo spasili život Petre Sperling, već su joj i omogućili da nastavi živjeti kao punopravna zdrava osoba.

Ovo je priča o radikalnoj terapiji koja beznadnim pacijentima daje priliku za oporavak, ali vrijedi napomenuti da je liječenje povezano s visokim rizicima od nuspojava. Ali zahvaljujući takvom liječenju, mnogi pacijenti su do danas spašeni, nakon terapije ne moraju uzimati lijekove.

Cilj palijativne skrbi je olakšati život pacijentima i njihovim bližnjima.”

Većina solidnih tumora s metastazama u odraslih je neizlječiva, pa je cilj liječenja u takvim slučajevima otkloniti bolne simptome bolesti i, ako je moguće, olakšati život bolesnika. Nakon što saznaju dijagnozu, mnogi pacijenti osjećaju strah od patnje i onoga što moraju podnijeti. Za optimizaciju liječenja potrebno je da se od trenutka postavljanja dijagnoze provodi kompleksno, uz sudjelovanje stručnjaka različitih profila. Stupanj sudjelovanja ovih stručnjaka u tijeku liječenja varira.

Međutim, mogu se razlikovati sljedeći ciljevi palijativne skrbi:

• osigurati maksimalnu korist za pacijenta od sudjelovanja svih stručnjaka zbog pružanja medicinske, psihološke, socijalne i duhovne pomoći njemu u svim fazama onkološke bolesti;
• smanjiti, ako je moguće, negativan psihološki utjecaj i iskustva pacijenta tijekom prijelaza s "aktivnog" liječenja na palijativno;
• pomoći bolesnicima da se „pomire sa svojom bolešću“ i da budu sposobni živjeti što aktivnije do kraja života;
• za podršku bolesniku i onima koji se o njemu brinu tijekom liječenja, a nakon smrti - za pomoć obitelji da se nosi s gubitkom.

"Sustav"

Stručnjaci koji pomažu pacijentu ujedinjeni su u grupu koja ima složenu organizaciju i osigurava cjelokupni proces dijagnostike, razjašnjavanja stadija bolesti i liječenja. Međutim, upravo je ta okolnost ono što često zbunjuje pacijenta i njegovu rodbinu, osobito ako je bolnica smještena u nekoliko zgrada ili je potrebno prebaciti bolesnika u specijalizirani centar ili dijagnoza nije konačno utvrđena. Nedostaci povezani s relativnom autonomijom odjela, potrebom za vođenjem dugih zapisa u povijesti bolesti i sl. smanjili su se dolaskom multidisciplinarnih timova i njihovog sastava od liječnika nove specijalnosti - skrbi za pacijente. Zahvaljujući ovakvoj organizaciji rada poboljšava se kontinuitet u radu različitih specijalista, pacijenti se manje ponavljaju prilikom razgovora, bolje razumiju svrhu svakog posjeta liječniku i znaju kome se obratiti ako se osjećaju „izgubljeni u ovom sustavu ”.

Poteškoće povezane s potrebom za priopćavanjem tužnih vijesti

Poruka tužne vijesti uvijek izaziva negativne emocije i nezadovoljstvo kod bolesnika i članova njegove obitelji. Mnogi pacijenti napuštaju liječnika ne želeći detaljnije saslušati njihovu dijagnozu i prognozu, ne znajući kakva su dostignuća u liječenju njihove bolesti ili, obrnuto, žele dobiti više informacija nego što im je rečeno. Malo je slobodnih ljudi koji više vole znati manje, potpuno vjerujući svom liječniku (možda manje od 5%). Pacijenti koji su nezadovoljni količinom informacija koje im se priopćuju teže se navikavaju na dijagnozu, skloniji su anksioznosti i depresiji. Važno je znati koliko je informacija potrebno pacijentu u pojedinoj fazi njegove bolesti. Informacije se doziraju uzimajući u obzir karakteristike pacijenta i njegovu bolest.

Dobre vijesti jačaju povjerenje bolesnika u liječnika, smanjuju neizvjesnost i omogućuju bolju praktičnu, psihološku i emocionalnu pripremu bolesnika i obitelji za liječenje. U slučaju tužnih vijesti, slučaj nije ograničen na njihovu poruku. To je proces u kojem se često ponavljaju vijesti, objašnjava dijagnoza, obavještava bolesnika i njegovu rodbinu o stanju stvari u ovoj oblasti i, eventualno, priprema ih na smrt bliske osobe.

Saopćavanje tužnih vijesti - deset koraka

Ovaj se pristup može koristiti kao opći okvir i prilagoditi specifičnim situacijama. Zapamtite da pacijent ima pravo, ali ne i obvezu, čuti tužnu vijest.

• Trening. Provjerite činjenice. Dogovoriti sastanak. Saznajte od pacijenta kome dopušta da bude prisutan. Pazite da vas nitko ne ometa (isključite mobitel).
• Saznajte što pacijent već zna. I liječnik i rodbina pacijenta obično podcjenjuju stupanj njegove svijesti.
• Saznajte treba li pacijent više informacija.
• Ne sprječavajte pacijenta da negira vaše vijesti. Poricanje je način prevladavanja. Neka pacijent kontrolira količinu informacija.
• Upozorite pacijenta da ćete mu javiti loše vijesti. To će mu dati vremena da sabere svoje misli i vidi može li poslušati vaše informacije.
• Objasnite pacijentu situaciju ako on to traži. Govorite jednostavnije i jasnije. Izbjegavajte oštre izjave i medicinski žargon. Provjerite je li Vas pacijent dobro razumio. Budite što optimističniji.
• Saslušajte zabrinutog pacijenta. Izbjegavajte prerano ohrabrivanje.
• Ne ometajte izljev bolesnikovih osjećaja.
• Sažmite ono što je rečeno i napravite plan, tako ćete izbjeći zabunu i neizvjesnost.
• Izrazite svoju spremnost da pomognete pacijentu. Saopćavanje tužnih vijesti je proces. Dajte pacijentu vremena da vam postavi pitanja; preporučljivo je dati mu pisanu informaciju s naznakom njegovatelja specijalista kojem se pacijent može obratiti u budućnosti. Navedite vrijeme, mjesto i svrhu sljedećeg susreta s pacijentom ili sljedeće studije.

Nesigurnost

Neizvjesnost je jedno od psihičkih stanja koje čovjek posebno teško doživljava. Ovo je stanje u kojem većina pacijenata s onkološkom patologijom ostaje od trenutka kada se pojave opasni simptomi i započnu pregled do kraja liječenja. Liječnik se također suočava s dilemom kada uznemirenog pacijenta pokušava oraspoložiti i obavijestiti ga o njegovoj bolesti s neizvjesnom prognozom. To je posebno teško kada je potrebno dobiti informirani pristanak pacijenta za klinička ispitivanja ili modalitete liječenja, čija je učinkovitost problematična.

U takvim slučajevima uvijek postoji strah od nelagode, unakaženosti, invaliditeta, ovisnosti, smrti.

Većina pacijenata kojima je rečeno da imaju rak već su imali sličnu bolest u prošlosti kod rođaka ili prijatelja. Poželjno je da liječnik bude svjestan kako je takvo iskustvo djelovalo na pacijenta. Možete ga razveseliti. Zablude treba ispraviti. Ako postoji opravdana zabrinutost, treba je prepoznati i nastojati ukloniti tjeskobu povezanu s njom.

Dugoročna psihološka podrška

Paradoksalno, pacijenti često imaju veću potrebu za podrškom nakon završetka liječenja, kada trebaju ponovno procijeniti svoj život i prevladati nadolazeće poteškoće povezane s preživljavanjem. Često dobivaju psihološku podršku kroz programe nadzora i mogu se osjećati bespomoćno kada se prekine redoviti kontakt sa stručnjacima. Ovaj problem pogoršava činjenica da postoji samo nekoliko izlječivih malignih tumora kod odraslih, pa pacijenti moraju živjeti, svladavajući strah od recidiva.

Simptomatsko liječenje

Liječnici i drugi zdravstveni radnici uključeni u svakodnevnu njegu pacijenata oboljelih od raka imaju značajnu kliničku odgovornost za procjenu simptoma i upravljanje njima.

Simptomi mogu varirati:

• izravno povezan s malignim tumorom;
• manifestacija nuspojava ili toksičnih učinaka palijativne terapije;
• utjecaj na fizičku, psihosocijalnu, emocionalnu i duhovnu sferu pacijenta;
• uzrokovan drugim uzrokom koji nije povezan s osnovnom bolešću.

Stoga simptomi otkriveni kod bolesnika zahtijevaju pažljivu procjenu kako bi se napravio najbolji plan za njihovo uklanjanje.

Uklanjanje boli

Upravljanje boli važan je dio i palijativnog i kurativnog liječenja raka. U približno 80-90% slučajeva bol se može ukloniti oralnom primjenom konvencionalnih lijekova protiv bolova u kombinaciji s lijekovima iz drugih skupina u skladu s preporukama SZO. Neučinkovito upravljanje boli može pogoršati druge simptome, uključujući umor, anoreksiju i mučninu, zatvor, depresiju i osjećaj beznađa. Bol također može postati prepreka redovitoj kemoterapiji i pravovremenom posjetu liječniku. Ublažavanje boli po cijenu pojačanih nuspojava u većini je slučajeva neprihvatljivo, stoga je potrebno razviti učinkovite mjere.

Najčešći uzroci nesavladive boli kod pacijenata oboljelih od raka mogu biti sljedeći.

• Pojednostavljeni pristup ispitivanju, koji ne dopušta utvrđivanje pravog uzroka boli i njegove vrste, identificiranje i procjenu opće nepovoljne pozadine. snižavanje praga boli. Ako se ova pozadina ne uzme u obzir, samo imenovanje analgetika neće moći ukloniti bol. Potrebno je ispraviti psihološku pozadinu.
• Nedostatak sustavnog pristupa liječenju boli, uključujući nedostatak razumijevanja trostupanjskog režima liječenju boli Svjetske zdravstvene organizacije za pacijente s rakom, uloge adjuvantnih analgetika i titracije doze opioida. "Paničko propisivanje" analgetika često dovodi do razvoja nuspojava.

Idealno liječenje boli uključuje rješavanje njezina uzroka. Stoga je na prvom mjestu pravilno odabrana palijativna kemoterapija, zračenje ili hormonska terapija. U palijativnoj skrbi uporaba analgetika je općeprihvaćeni kriterij za procjenu odgovora na terapiju. Međutim, čak i ako je pacijentu propisan tijek terapije protiv raka, uporaba analgetika ne gubi smisao, budući da se analgetski učinak terapije ne javlja odmah, štoviše, nepotpun je i kratkotrajan.

Kategorije boli raka

Uloga pažljivo prikupljene anamneze u liječenju boli ne može se precijeniti, jer omogućuje liječnicima da razjasne njen mehanizam, a time i odabir optimalne terapije boli.

Je li bol akutna ili kronična?

Maligni tumor kod bolesnika ne uzrokuje uvijek bol. Iznenadna bol može biti posljedica akutne komplikacije samog tumora i antitumorske terapije, a ponekad je potpuno povezana s drugim uzrocima. Primjeri takvih uzroka uključuju patološku frakturu kosti koja dovodi do potrebe za ortopedskim liječenjem, akutnu patologiju trbušnih organa koja zahtijeva hitan kirurški pregled ili mukozitis koji se razvio tijekom ili nakon terapije zračenjem.

S druge strane, kronična progresivna bol može ukazivati ​​na progresiju tumora i infiltraciju mekih tkiva i korijena živaca.

Koja je vrsta boli?

Somatska bol, na primjer, s koštanim metastazama, flegmonom, lokalizirana je i trajna.

Visceralna bol obično je nejasna, varijabilna i često popraćena mučninom i drugim simptomima (npr. metastaze u jetri ili abdominalnim limfnim čvorovima).

Neuropatska bol, klasično opisana kao "pucajuća", obično se nalazi u zoni inervacije zahvaćenog živca (primjerice, bol s pritiskom na korijen živca).

Kako pacijent tumači bol?

Bol ima izraženu emocionalnu komponentu i na nju značajno utječu raspoloženje i moral. Razumijevanje načina na koji pacijent tumači svoju bol može pomoći u razvoju realističnijeg plana za suočavanje s njom. Na primjer, izaziva li pojava "nove" boli tjeskobu u bolesnika, smanjuje li njegovu opću aktivnost, smatra li je bolesnik najavom terminalnog stadija svoje bolesti. Uklanjanje ljutnje, straha ili iritacije doprinosi učinkovitijem ublažavanju boli.

Medicinski tretman za bol

Načela trostupanjskog režima liječenja boli su sljedeća.

• Analgetik se odabire ovisno o intenzitetu boli, a ne o stadiju tumorskog procesa.
• Za sprječavanje boli propisani su analgetici s produljenom primjenom. Također je potrebno imati pri ruci analgetike koji će brzo ublažiti bol kad se pojača.
• Propisivanje jednog lijeka protiv bolova rijetko je dovoljno.
• Liječenje treba započeti s brzodjelujućim analgetikom, a zatim prijeći na lijekove s dugim djelovanjem i održavati stabilnu dozu.
• Spioidi se obično koriste u kombinaciji s nenarkotičkim analgeticima.
• Adjuvantni analgetici obično se propisuju na temelju uzroka i vrste boli.

Prva razina. Analgezija nenarkoticima

Paracetamol je nenarkotički analgetik. Služi i kao antipiretik, ali ne djeluje protuupalno. Nuspojave kada se primjenjuju u terapijskim dozama su rijetke. Alternativno se mogu propisati nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što je ibuprofen 400 mg tri puta dnevno, iako to dovodi do potrebe za istodobnom primjenom gastroprotektora i kontrole funkcije izlučivanja bubrega. Paracetamol se može koristiti u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima bez straha od ozbiljnih komplikacija.

Drugi korak. Analgezija sa slabim opioidima

Bolesnici trebaju nastaviti liječenje nenarkotičkim analgeticima. Ako je analgetski učinak nedovoljan, propisuje se slabi opioidni lijek. Treba izbjegavati subterapijske doze kodeina u kojima se često nalazi u lijekovima koji se izdaju bez recepta.

Treći korak. Analgezija snažnim opioidima

Ako bol ne prestaje, treba nastaviti bazičnu analgetsku terapiju nenarkotičkim analgeticima, ali slabe opioide zamijeniti potentnima. Liječenje počinje s brzodjelujućim lijekom koji se daje svaka 4 sata, udvostručujući dozu noću. Analgetski učinak nastupa za otprilike 30 minuta, doseže maksimum u 60. minuti i traje 4 sata ako je doza pravilno odabrana. Doza propisana "na zahtjev" s pojačanom boli trebala bi biti jedna šestina dnevne doze lijeka. Istovremeno trebate propisati laksative i imati spremne antiemetike.

Morfin u otopini ili tabletama (brzodjelujući lijek):

• 10 mg svaka 4 sata (na primjer, u 6 sati, 10 sati, 14 sati, 18 sati i 20 mg u 22 sata);
• doza "na zahtjev" - 10 mg;
• oralna primjena je poželjnija, iako se lijek također može primijeniti supkutano i intravenozno;
• liječenje morfinom provodi se u pozadini istodobne uporabe laksativa, ako je potrebno, pacijentu se daju antiemetici;
• osnovna terapija također uključuje uzimanje paracetamola u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima ili bez njih.

Doziranje opioida

Doza morfija se prilagođava svaka 24 sata dok se ne pronađe optimalna doza. Dozu "na zahtjev" primljenu tijekom prethodnog dana treba uključiti u prilagođenu dozu. Na primjer, ako je tijekom proteklog dana pacijent primio "na zahtjev" 30 mg morfija, uz 60 mg propisanih kao osnovna terapija, provodi se sljedeća korekcija:

• pojedinačna doza se povećava na 15 mg;
• doza uzeta noću se prilagođava na 30 mg;
• doza "na zahtjev" postavljena je na 15 mg.

Nakon stabilizacije doze (tj. kada pacijent prima lijek "na zahtjev" ne više od 1 puta dnevno), morfin se propisuje, na primjer, u dozi od 10 mg svaka 4 sata i u dozi od 20 mg na 22 sata.

• Ukupna dnevna doza je 60 mg.
• Morfin dugog djelovanja 30 mg dva puta dnevno.
• Morfin brzog djelovanja "na zahtjev" propisuje se u dozi od 10 mg. Oralna bioraspoloživost morfija je približno 30%.

Značajan dio se metabolizira (učinak primarnog prolaza) i izlučuje zajedno s metabolitima putem bubrega. Doza morfija podložna je značajnim individualnim varijacijama. S vremenom se mora nešto povećati. Morfin ima važnu značajku - proporcionalni odnos između ukupne dnevne doze i doze koja se uzima "na zahtjev". Klinička iskustva i rezultati kliničkih ispitivanja pokazuju da nema boli koja se ne može kontrolirati opioidima, samo je pitanje doze lijeka. Međutim, za neke vrste boli ta je doza previsoka i stoga neprihvatljiva zbog nuspojava, poput sedacije. U takvim slučajevima, primjerice kod neuropatske boli, adjuvantni analgetici imaju posebno važnu ulogu.

Opioidna toksičnost.

• Mučnina i povraćanje: metoklopramid 10-20 mg 4 puta dnevno ili haloperidol 1,5-3 mg noću.
• Konstipacija: redovita uporaba co-danthramera ili co-danthrusata.
• Pospanost: obično se težina ovog učinka smanjuje do 3. dana nakon sljedećeg povećanja doze.
• Suha usta: neograničena sposobnost uzimanja tekućine, oralna njega.
• Halucinacije: Haloperidol u dozi od 1,5-3 mg oralno ili supkutano u akutnoj situaciji.
• Respiratorna depresija nastaje samo kada doza lijeka premaši dozu potrebnu za postizanje analgezije, ili kada se lijek nakuplja, primjerice, zbog poremećene funkcije izlučivanja bubrega.
• Ovisnost (fizička i psihička) i ovisnost.

Alternativni lijekovi snažnim opioidima za kroničnu bol.

• Diamorfin: koristi se kada je neophodna parenteralna primjena analgetika.
• Fentanil: Bolesnicima s kroničnom perzistentnom boli propisuje se transdermalni oblik lijeka (fentanil flaster), s pojačanom boli daje se morfin. Sedativni učinak i sposobnost izazivanja zatvora su manje izraženi. Kada se stavi prvi flaster, istodobno se primjenjuje alternativni opioid.
• Metadon: može se koristiti umjesto morfija, daje se oralno, toksični učinci su isti, iako je analgetik manje predvidljiv. Ako je funkcija jetre oštećena, metadonsko liječenje je sigurnije.

Pomoćni analgetici

Potreba za pomoćnim analgeticima može se pojaviti u bilo kojoj fazi liječenja boli. Razumijevanje mehanizma boli važno je za optimalan odabir lijeka, ali kada se lijek jednom prepiše, mora se biti spreman i prekinuti ga ako nije dovoljno učinkovit. U suprotnom, pacijent će akumulirati puno lijekova, čije će imenovanje biti teško regulirati, a učinkovitost liječenja bit će niska. Adjuvantni analgetici uključuju sljedeće lijekove.

• Glukokortikoidi. Ove lijekove treba koristiti za povećan intrakranijalni tlak, kompresiju živčanih debla i korijena, prekomjerno rastezanje Glissonove kapsule (s metastazama u jetri) i infiltraciju mekog tkiva. Doze do 16 mg/dan deksametazona često se daju u akutnim situacijama, ali ih treba često prilagođavati i smanjiti na održavanje ako je moguće. Nuspojave uključuju zadržavanje tekućine, iritaciju želučane sluznice, hipomaniju, hiperglikemiju i jatrogeni Cushingov sindrom.
• Triciklički antidepresivi posebno su indicirani u liječenju neuropatske boli. Amitriptilin se propisuje u dozi od 2 mg noću i postupno se povećava ovisno o učinku. Nuspojave uključuju sedaciju, suha usta, zatvor, vrtoglavicu i zadržavanje urina.
• Antikonvulzivi. Gabapentin je jedini lijek odobren za primjenu kod svih vrsta neuropatske boli. Karbamazepin je također učinkovit, iako bi ga se trebalo koristiti samo ako triciklički antidepresivi nisu uspjeli, jer ti lijekovi mogu uzrokovati ozbiljne nuspojave kada se primjenjuju istodobno.
• anksiolitici. Benzodiazepini su indicirani za tjeskobu, uznemirenost, nemir i nesanicu, stanja koja pojačavaju bol. Također imaju sedativna i antiemetička svojstva i mogu se koristiti za sprječavanje mučnine.
• Antipsihotici, poput haloperidola, imaju antiemetičko i sedativno djelovanje. Posebno su indicirani kod halucinacija uzrokovanih opioidnim analgeticima.
• Bifosfonati. Dvostruko slijepa kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su da bisfosfonati smanjuju bol kod koštanih metastaza kod bolesnika s rakom dojke, pluća i prostate te smanjuju učestalost komplikacija povezanih s koštanim metastazama, poput patoloških prijeloma. Koriste se i kod mijeloma. Analgetski učinak počinje se pojavljivati ​​unutar 2 tjedna. Uloga ovih lijekova u liječenju drugih tumora nije jasna. Bisfosfonati se trenutno primjenjuju intravenski [npr. pamidronska kiselina (pamidronat medac) ili zolendronat u intervalima od 3-4 tjedna], iako se razvijaju oralne formulacije. Pri liječenju bisfosfonatima potrebno je pratiti funkciju bubrega i razinu kalcija u serumu (rizik od hipokalcemije).

Ostali tretmani

Metode anestezije

U nekim malignim tumorima, poput raka gušterače, koji raste u susjedna tkiva, pribjegavaju blokadi celijakalnog pleksusa. S tumorskom infiltracijom živčanih debla u pazuhu, provodi se blokada brahijalnog pleksusa kako bi se uklonila bol.

Kod patoloških prijeloma, kada je nemoguće izvršiti kiruršku fiksaciju fragmenata, indicirana je epiduralna anestezija.

Za intenzivnu bol koja nije podložna konvencionalnim metodama liječenja potrebno je uključiti stručnjake za bol.

Palijativna radioterapija

Terapija vanjskim snopom zračenja može pomoći kod boli povezane s lokalnom infiltracijom tumora, kao što je metastatska lezija u kosti. Međutim, treba imati na umu da se maksimalni analgetski učinak terapije zračenjem postiže unutar nekoliko tjedana. Osim toga, zračenje može u početku pojačati bol. Ublažavanju boli tijekom i nakon terapije zračenjem treba posvetiti dužnu pozornost.

Primjena radioizotopa koji se nakupljaju u kostima, poput stroncija, opravdana je za difuznu bol povezanu s osteoblastičnim metastazama, za koju su konvencionalni lijekovi protiv bolova neučinkoviti. Radioizotopi se posebno aktivno apsorbiraju u žarištima s intenzivnom pregradnjom kostiju. Kod ove metode liječenja postoji rizik od teške mijelosupresije

Potporna njega

Postoji i niz drugih tretmana koji nadopunjuju kontrolu boli.

To uključuje sljedeće:

• transkutana električna stimulacija živaca;
• radna terapija;
• fizioterapija;
• akupunktura, aromaterapija i druge metode refleksologije;
• terapija opuštanja, uključujući masažu i hipnozu;
• psihoterapija i edukacija pacijenata.

Uklanjanje mučnine i povraćanja

Mučnina i povraćanje pojavljuju se u otprilike 70% bolesnika s uznapredovalim rakom. Kao i kod liječenja boli, razumijevanje njihovih mehanizama također je potrebno za rješavanje ovih simptoma.

• Jatrogeni. Propisivanje opioida može izazvati mučninu. Kemoterapija na početku ili tijekom liječenja može izazvati mučninu i povraćanje. Terapija zračenjem, osobito ako se liječi mozak ili tanko crijevo, može izazvati mučninu.
• Metabolički. Povećanje serumskog kalcija može biti popraćeno dehidracijom, zatvorom, bolovima u trbuhu i smetenošću. Neki pacijenti osjećaju mučninu i povraćanje bez povezanih simptoma. Uremija također uzrokuje mučninu, često bez ikakvih drugih simptoma. Ako se sumnja na metabolički mehanizam za pojavu mučnine i povraćanja, potrebno je učiniti biokemijsku pretragu krvi za određivanje sadržaja kalcija u serumu i funkcije bubrega.
• Povećan intrakranijalni tlak povezan s metastatskim lezijama mozga i njegovih membrana. U dijagnozi, anamneza igra ulogu (promjena prirode glavobolje). Potrebno je pregledati fundus kako bi se isključio edem optičkih diskova.
• Subakutna ili akutna crijevna opstrukcija, osobito ako je pacijentu dijagnosticiran maligni tumor trbušnih organa. Pretpostavljena razina opstrukcije može se utvrditi na temelju anamneze [vrijeme početka mučnine i povraćanja, sadržaj povraćenog sadržaja (nepromijenjena hrana, fekalna povraćena vrijednost), prisutnost stolice i plinova, bolovi u trbuhu]. Da bi se razjasnila dijagnoza i mogućnost otklanjanja crijevne opstrukcije, provodi se CT abdomena i intubacijska enterografija.
• Pseudo-opstrukcija crijeva. Ako se sumnja na ovu patologiju, uz druge studije, potrebno je provesti i digitalni rektalni pregled. Ako pacijent primijeti pojavu vodenaste stolice na pozadini simptoma crijevne opstrukcije, onda je to najvjerojatnije zbog činjenice da tekućina u proširenom crijevu teče oko stolice u području začepljenja.
• Bol. Nedovoljno učinkovito ublažavanje boli može izazvati mučninu.

Mnogi neurotransmiterski receptori uključeni su u razvoj mučnine i povraćanja. Većina ih se nalazi u različitim područjima CNS-a. Međutim, periferni receptori i živčani putovi također igraju značajnu ulogu. Razumijevanje mehanizama mučnine i poznavanje mjesta primjene lijeka neophodno je za optimalan izbor antiemetika.

• Antiemetik se odabire prema najvjerojatnijem uzroku i indicira se najprikladnijim putem.
• Ako oralna primjena nije moguća zbog povraćanja, primjenjuje se sublingvalno, bukalno, rektalno, intravenozno, intramuskularno ili supkutano. Posebno je učinkovita dugotrajna supkutana primjena lijeka pomoću perfuzijske pumpe.
• Bolesnici trebaju redovito uzimati antiemetike.
• Ako se mučnina i povraćanje ne povuku unutar 24 sata, daje se lijek druge linije.
• Uklanjanje mučnine i povraćanja uključuje mjere usmjerene na ispravljanje svakog od uzroka ovih simptoma (hiperkalcemija, funkcija izlučivanja bubrega, liječenje lijekovima koji mogu izazvati povraćanje, crijevna opstrukcija).
• Metoklopramid je klasificiran kao prokinetik. Može se koristiti s oprezom u slučaju kršenja evakuacije želučanog sadržaja ili subakutne intestinalne opstrukcije, ali s pojačanim povraćanjem ili grčevitim bolovima u abdomenu, lijek treba prekinuti. Uz potpunu crijevnu opstrukciju, metoklopramid se ne može propisati. Ciklizin neutralizira učinak metoklopramida, pa se oba lijeka ne smiju propisivati ​​odjednom.
• Treba imati na umu da može postojati nekoliko razloga koji uzrokuju mučninu i povraćanje kod bolesnika s rakom. Ako su nepoznati ili je terapija prve linije neučinkovita, preporučljivo je propisati levomeprazin koji djeluje na nekoliko vrsta receptora odjednom. Zbog širokog spektra farmakološkog djelovanja, ovaj lijek je često učinkovit čak iu slučajevima kada kombinirana terapija sa selektivnim antiemeticima ne pomaže. Anksiolitička svojstva levomeprazina daju prednost propisivanju u ovoj kategoriji bolesnika, iako kada se primjenjuje u dozi većoj od 6,25 mg / dan, često ima izražen sedativni učinak.

Zatvor

Uzroci zatvora

Mnogo je uzroka zatvora kod pacijenata oboljelih od raka.

• Lijekovi, osobito opioidni analgetici i neki antiemetici, poput blokatora 5-HT3 receptora.
• Dehidracija povezana s nedovoljnim unosom tekućine, čestim povraćanjem ili terapijom diureticima.
• Anoreksija: nedovoljan unos hrane i promjene u njenom kvalitativnom sastavu.
• Smanjena motorička aktivnost i opća slabost.
• Hiperkalcemija, osobito ako je u kombinaciji s dehidracijom, mučninom, bolovima u trbuhu, smetenošću, iako ti povezani simptomi ne moraju biti prisutni.
• Kompresija leđne moždine: zatvor je obično kasna manifestacija.
• Intestinalna opstrukcija povezana s priraslicama uslijed infiltracije tumora, kirurškog zahvata ili terapije zračenjem, kao i opstrukcija tumorom crijeva ili kompresija tumora zdjeličnih organa.

Kliničke manifestacije

• Odgođena stolica ili njezina odsutnost.
• Mučnina i povračanje.
• Bolovi u trbuhu, obično grčevi.
• "Paradoksalni proljev" (pojava vodene stolice na pozadini zatvora).
• Zadržavanje mokraće.
• Akutna psihoza.

Dijagnostika

Anamneza: Ispitivanje pacijenta je posebno važno kako bi se identificirali čimbenici koji doprinose i uzroci zatvora koji se mogu izbjeći, kao što su oni povezani s poteškoćama u njezi bolesnika kod kuće.

Digitalni rektalni pregled.

Radiografija abdomena indicirana je samo u slučajevima kada je potrebno razlikovati crijevnu opstrukciju od pseudoopstrukcije.

Test krvi: sadržaj kalcija u krvnom serumu.

Liječenje

Ne-droga.

• Jedite više tekućine i hranu bogatu vlaknima.
• Povećana motorička aktivnost.
• Mogućnost privatnosti. Poštivanje pacijentovog samopoštovanja.

Medicinski.

• Prevencija. Na primjer, kada se započinje liječenje opioidnim analgeticima, uvijek se propisuju laksativi (obično omekšivači ili stimulansi). Sposobnost izazivanja zatvora kod fentanilnog flastera manje je izražena nego kod morfija. Kada se intenzitet boli stabilizira, poželjno je prijeći na liječenje transdermalnim oblikom fentanila.
• Osmotski laksativi. Hiperosmolarne smjese koje se ne apsorbiraju u probavnom traktu zadržavaju vodu u lumenu crijeva, čime se povećava volumen crijevnog sadržaja i potiče peristaltika. Nuspojave ove skupine lijekova uključuju grčevite bolove u trbuhu, žeđ, pojačano stvaranje plinova u crijevima (na primjer, pri uporabi magnezijevog sulfata ili laktuloze, sintetskog disaharida koji se ne probavlja.
• Stimulativni laksativi. Iz ove skupine laksativa najčešće se propisuju pripravci sene. Djeluju uglavnom na transport elektrolita u crijevnoj sluznici i pojačavaju peristaltiku. Može uzrokovati grčevite bolove u trbuhu. Drugi stimulativni laksativ je dantron, koji se koristi samo u palijativnoj skrbi. Posebno je učinkovit kod zatvora izazvanog opioidnim analgeticima. Prilikom propisivanja deuterona, pacijente treba upozoriti na pojavu crvene boje urina. Lijek se koristi samo u kombinaciji s laksativima za omekšavanje, kao što su codanthamer ili codanthrusate.
• omekšavajući laksativi. Lijekovi u ovoj skupini, kao što je docusate, smanjuju površinsku napetost izmeta, olakšavajući prodor vode u njih.
• Lijekovi koji povećavaju volumen crijevnog sadržaja indicirani su za bolesnike s relativno zadovoljavajućim stanjem, kod kojih sposobnost normalne prehrane gotovo nije narušena. Kada koristite ove lijekove (na primjer, sjemenke psylliuma protiv buha), trebate uzeti do 2-3 litre tekućine dnevno.
• Rektalni pripravci: glicerol (čepići s glicerinom) omekšavaju izmet i služe kao lubrikant za fekalni čep palpiran u rektumu; klistir s maslacem od kikirikija za omekšavanje izmeta: daje se prije spavanja, a ujutro se daje klistir s visokim sadržajem fosfata za poticanje stolice.

Liječenje kaheksije i anoreksije

kaheksija

Kaheksija se shvaća kao povećanje potrošnje energije koja ne ovisi o volji, što dovodi do naglog smanjenja mase mišića i masnog tkiva.

• Javlja se u više od 85% bolesnika s uznapredovalim stadijem raka.
• Često povezana s anoreksijom, ali kaheksija se razlikuje od gladovanja jer se gubitak težine ne može spriječiti samo povećanjem unosa hranjivih tvari.
• Najčešće se kaheksija razvija u bolesnika s uznapredovalim solidnim tumorima, osobito kod karcinoma pluća i gastrointestinalnog trakta.
• Mehanizmi kojima se razvija kaheksija nisu jasni, iako postoji očita uloga citokina u cirkulaciji kao što je čimbenik tumorske nekroze koji uzrokuju metaboličke poremećaje, posebice razgradnju proteina, lipolizu i pojačavaju glukoneogenezu.
• Kaheksija je glavni uzrok simptoma koji se javljaju na kraju bolesti i dovode do fizičke impotencije, psihičke i socijalne neprilagođenosti. To je bolno i za bolesnika i za njegovu rodbinu.

Anoreksija

Smanjenje ili nedostatak apetita.

Može biti povezan s povećanim umorom i kaheksijom u uznapredovalim tumorskim procesima i nema drugog specifičnog uzroka.

Međutim, pregled bi trebao biti svjestan mogućih uzroka anoreksije koji se mogu izbjeći:

• mučnina;
• zatvor;
• depresija;
• metabolički poremećaji, kao što je povišena razina kalcija u krvi, uremija;
• infekcija, kao što je oralna kandidijaza;
• crijevna opstrukcija, ascites.

Liječenje

Uzrok treba ukloniti ako je moguće. Poduzete mjere obično ne utječu na kaheksiju.

Opće mjere

Optimizacija snage. Preporuča se jesti često, u malim obrocima, jesti kada postoji osjećaj gladi. Hrana bi trebala biti visokokalorična, imati relativno mali volumen. Da biste potaknuli apetit, možete popiti malu količinu alkohola.

Potrebno je osigurati da hrana pacijentu pruža zadovoljstvo i ne izaziva negativne emocije. Skrbnici ne bi trebali biti pretjerano asertivni.

Potrebno je, ako je moguće, potaknuti aktivnost bolesnika.

Liječenje

Dodaci prehrani. Mješavine visokokaloričnih proteina (kao što je Ensure). Glukokortikoidi (npr. prednizolon 25 mg jednom dnevno) mogu poboljšati apetit i opću dobrobit, smanjiti mučninu, ali ne povećati mišićnu masu.

Progesteron poboljšava apetit, iako nema uvjerljivih dokaza da uzrokuje debljanje.

Ponekad se u pozadini aktivne antitumorske terapije preporučuje enteralna i parenteralna prehrana, ali s progresijom tumora to nije opravdano.

Uklanjanje respiratornih simptoma

Uzroci nedostatka zraka kod pacijenata oboljelih od raka

Postoje mnogi uzroci nedostatka zraka u bolesnika s malignim tumorima s metastazama. Mogu se ukloniti, pa pacijente treba pažljivo pregledati.

Plućni uzroci.

• Tumor pluća.
• Upala pluća.
• Izljev u pleuralnoj šupljini (s ponovljenim nakupljanjem tekućine treba razgovarati o izvedivosti pleurodeze).
• Karcinomatozni limfangitis.
• Velika opstrukcija dišnog puta s kolapsom pluća distalno od opstrukcije.
• Pridružena kronična opstruktivna plućna bolest.

Kardiovaskularni uzroci.

• Izljev u perikardijalnoj šupljini.
• Kongestivno zatajenje srca.
• Plućna embolija.
• Opstrukcija gornje šuplje vene.
• Anemija.
• Kršenje srčanog ritma. Neuromuskularni poremećaji.
• Slabost mišića i brzi umor.
• Karpaceozni rak dojke (cancer en cuirasse) koji se očituje tumorskom infiltracijom stijenke prsnog koša.
• Respiratorna depresija, poput one povezane s opioidima.
• Oštećenje perifernih živaca, poput freničnog.
• Tumorska infiltracija živca vagusa: promukli glas, ponekad "goveđi" kašalj. Indiciran je pregled ORL specijalista: palijativna injekcija punila mekog tkiva u glasnicu može pomoći u uklanjanju ovog simptoma.

Psihološko stanje pacijenta.

• Strah, tjeskoba.

Liječenje

Ako je moguće, uklonite uzrok nedostatka zraka

Potreban je integrirani pristup uz korištenje metoda liječenja bez lijekova, kao što su vježbe disanja, fizioterapija, terapija opuštanja i masaža. Bolesnicima treba pomoći da njihova očekivanja budu realna.

Brojni lijekovi mogu se isprobati kao palijativna mjera za smanjenje kratkoće daha.

• opioidi. Morfin u dozi od 2,5 mg 4 puta dnevno oralno smanjuje respiratorni nagon i slabi odgovor na hipoksiju i hiperkapniju. Smanjuje nelagodu povezanu s nedostatkom daha i također suzbija kašalj.
• Benzodiazepini smanjuju tjeskobu, uzrokuju sedaciju, a moguće i opuštaju mišiće. Zabrinutost zbog mogućnosti respiratorne depresije obično je neutemeljena, posebice u liječenju lorazepamom u dozi od 1-2 mg peroralno na zahtjev.

Terapija kisikom omogućuje vam uklanjanje ili smanjenje hipoksije. Također može smanjiti otežano disanje, što se čini zbog osvježavajućeg učinka na lice ili placebo učinka. Potreban je oprez u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća.

Liječenje limfedema

Poremećen protok limfe dovodi do prekomjernog nakupljanja intersticijske tekućine, koja se naziva limfedem. Najčešće se limfedem javlja na ekstremitetima. To je gusti edem, u kojem se nakon pritiskanja prsta na tkivo fossa ne formira, ograničava aktivnost pacijenta i teško ga je liječiti. Uzroci limfedema su:

• tumorska infiltracija limfnih žila;
• kršenje integriteta limfnog sustava povezanog s ekscizijom limfnih čvorova i promjenama u njemu uzrokovanim terapijom zračenjem.

Limfedem ekstremiteta treba razlikovati od edema povezanog s grombotičnom ili neoplastičnom okluzijom dubokih vena. Vrlo je važno razlikovati ova stanja, jer je njihovo liječenje različito.

Prevencija limfedema

Prevencija limfedema je racionalnija i učinkovitija od liječenja. Važno je dati pacijentu ispravno razumijevanje ove komplikacije. Ako je potrebno, posjetite stručnjaka za limfedem. Masaža i vježbanje.

Važno je izbjegavati ozljede i infekcije zahvaćenog uda (nošenje zaštitnih rukavica pri radu u vrtu, zaštita od sunčeve svjetlosti, izvođenje venepunkcije na zdravom udu). Snažan tretman za infekcije kože.

Liječenje

Svakodnevna njega kože. Samomasaža i vježbanje. Nošenje elastičnih čarapa.

Kod refraktornog edema može biti potrebno elastično bandažiranje ekstremiteta prije no što uzmete elastične čarape. Ne postoje lijekovi za liječenje limfedema.

Psihološka podrška i korekcija mentalnih poremećaja

Mentalna procjena, psihološka podrška i upravljanje mentalnim poremećajima trebali bi biti sastavni dio liječenja oboljelog od raka. Psihološki problemi mogu biti povezani s takvim emocijama i stanjima kao što su:

• poricanje i zbunjenost;
• bijes;
• anksioznost;
• tuga i depresija;
• osjećaj gubitka;
• otuđenje;
• neadekvatno upravljanje vlastitim stanjem.

Liječnici bi trebali biti svjesni da pacijentovi psihološki problemi često ostaju neriješeni i trebali bi odvojiti vrijeme za ispitivanje mentalnog statusa. Uvijek je potrebno biti pozoran na probleme bolesnika i onih koji se o njemu brinu. Psihičko stanje bolesnika može se procijeniti pomoću različitih ljestvica i sustava ocjenjivanja.

• Skala bolničke anksioznosti i depresije.
• Funkcionalna procjena učinkovitosti liječenja raka.
• Funkcionalni vitalni znak u bolesnika s rakom.
• Europski upitnik za procjenu kvalitete života.

Liječenje

Samopomoć. Pacijenti bi trebali biti uključeni u praćenje liječenja, pomažući im da postave realne ciljeve i oblikuju strategiju suočavanja.

formalna podrška. Pacijenti imaju priliku potražiti pomoć iskusnog savjetnika u poliklinici ili informativnom centru u bolnici. Stručnjaci palijativne skrbi imaju mogućnost po potrebi potražiti pomoć psihologa i psihijatra.

Psihoterapija. Uz tešku anksioznost i depresiju kod bolesnika, preporučljivo je provesti bihevioralnu i kratkotrajnu psihoterapiju.

Psihijatrijsko liječenje. Liječnik onkološkog bolesnika mora na vrijeme prepoznati mentalne poremećaje koji zahtijevaju psihijatrijsku konzultaciju i korekciju lijekova (na primjer, antidepresivi ili anksiolitici). Psihotropni lijekovi pomažu oko 25% pacijenata oboljelih od raka koji pate od tjeskobe i depresije.

Pomoć kod terminalnog uzbuđenja

Procjena stanja bolesnika

Čak i uz približavanje smrti, dužnu pozornost treba posvetiti psihičkom stanju bolesnika, jer je u nekim slučajevima moguće ublažiti patnju i smanjiti uzbuđenje blizu smrti.

Dodatnu patnju pacijentu mogu uzrokovati sljedeći čimbenici:

• nedovoljno učinkovito ublažavanje boli;
• zadržavanje urina ili stolice;
• mučnina;
• dispneja;
• strah;
• nuspojave lijekova.

Međutim, opseg proučavanja umirućeg pacijenta treba ograničiti kako mu se ne bi uzrokovala dodatna patnja. Važno je postići optimalno stanje fizičke i psihičke ugode kako bi se osigurao dostojanstven i miran kraj života.

Liječenje u terminalnoj fazi raka

Otkažite sve lijekove koji nisu bitni za pacijenta. To zapravo znači da su ostali samo analgetici, anksiolitici i antiemetici. Ako je umirući bolesnik bez svijesti, glukokortikoidi se obično prekidaju.

Treba izbjegavati oralne lijekove. Često se daje prednost supkutanoj primjeni pomoću infuzijske pumpe. Ovo ne zahtijeva hospitalizaciju, iako može zahtijevati značajan napor od njegovatelja i rodbine.

Intravenska primjena lijekova također je nepoželjna (ponekad je jednostavno nemoguća). Kaniliranje vene je bolno i može uzrokovati dodatne probleme.

Lijekove treba davati na zahtjev. Optimalna potkožna infuzija, koja omogućuje uklanjanje bolnih simptoma bez potrebe za dodatnim dozama. Važno je da njegovatelji imaju slobodan pristup lijeku kako bi ga dali prema potrebi.

opioidi. Liječenje ovim lijekovima, ako je prethodno provedeno, treba nastaviti, ali treba preispitati doze lijeka za supkutanu primjenu. Doza na zahtjev je 1/6 dnevne doze. Ako bolesnik prethodno nije davao opioide, a potrebno je otkloniti intenzivnu bol, daje se mala doza diamorfina, npr. 5-10 mg supkutano tijekom 24 sata, a kod pojačane boli dodatnih 2,5 mg supkutano. . Promatrajte učinak i po potrebi povećajte dozu.

Anksiolitici, poput midazolama, daju se u dozi od 10 mg/dan supkutano i 2,5-5 mg prema potrebi. Učinak lijeka treba pažljivo pratiti, jer je često potrebno značajno povećati dozu. Lijek također ima antiemetička svojstva. Ponekad, unatoč povećanju doze midazolama, uzbuđenje se povećava. U takvim slučajevima dodatno se propisuje levomeprazin koji ima sedativno svojstvo.Prvo se daje 25 mg odmah supkutano, zatim dodatnih 50 mg tijekom 24 sata. Ovisno o učinku doza se može povećati. Haloperidol je također učinkovit. u dozi od 5 mg supkutano na zahtjev.

Antiemetici se dodaju liječenju istodobno s opioidima.

Pojačana bronhijalna sekrecija često više opterećuje bližnje bolesnika nego njega samog. Pacijenta pri svijesti više brine suha usta, neizbježna nuspojava supresije bronhijalnog sekreta lijekovima. Ako je bolesnik bez svijesti, obično je dovoljno promijeniti položaj tijela ili pažljivo evakuirati sluz uz pomoć sukcije. Obično se hioscin hidrobromid primjenjuje odmah supkutano u dozi od 400 μg ili se lijek dodaje u štrcaljku perfuzijske pumpe. Umjesto hioscin hidrobromida može se propisati i glikopironij. Nuspojave ovih lijekova iste su kao i kod M-antiholinergika.

Rad s objašnjenjima. Neophodno je da rodbina pacijenta (i sam pacijent, ako je pri svijesti) zna koja je svrha ovog ili onog imenovanja liječnika. Treba objasniti koliko je važno postići odgovarajuće ublažavanje boli i izbjeći jaku sedaciju. Osobe koje se bave njegom trebaju biti upoznate s lijekovima sadržanim u otopini za supkutanu infuziju, promatrati njihov učinak i po potrebi prilagoditi dozu. Vrijeme provedeno uz postelju umirućeg bolesnika omogućit će rodbini da gubitak doživi s više razumijevanja i bez ljutnje i sumnjičavosti te će ih ostaviti s manje pitanja o posljednjim satima njegova života.

Kontaktiranje izvanbolničke ili bolničke službe za palijativnu skrb radi savjeta ili skrbi za refraktorne simptome ili druge skrbi prije ili nakon smrti.

Kompleksno simptomatsko liječenje

Njega umirućeg pacijenta u bolnici sve više postaje formalizirana uz sudjelovanje timova različitih specijalista. To je u skladu sa smjernicama NICE-a koje pokrivaju fizičke, socijalne, psihološke i duhovne aspekte takve skrbi.

Opća načela i metode liječenja onkoloških bolesnika

Ovisno o proširenosti procesa, općem stanju bolesnika, opremljenosti i mogućnostima zdravstvene ustanove, liječenje može biti radikalno, palijativno ili simptomatsko,

radikalno liječenje- ovo je terapija usmjerena na potpuno uklanjanje svih žarišta tumorskog rasta, može biti klinička i biološka (B. E. Peterson, 1980.).

Klinička procjena rezultata liječenja provodi se odmah nakon njegovog završetka; biološka procjena temelji se na dugoročnim rezultatima. Dugoročni rezultati trenutno su određeni petogodišnjim razdobljem nakon tretmana.

Palijativna skrb je terapija izravno ili neizravno usmjerena na tumor s ciljem smanjenja njegove mase i/ili zastoja u rastu, čime se produljuje život i poboljšava njegova kvaliteta.

Palijativna terapija se koristi u slučajevima kada je radikalno liječenje (izlječenje) nedostižno.

Simptomatsko liječenje- Riječ je o terapiji čiji je cilj otklanjanje ili slabljenje bolnih ili po život opasnih manifestacija rasta tumora i njegovih komplikacija. Simptomatsko liječenje ne osigurava postizanje bilo kakvog antitumorskog učinka.

Metode liječenja bolesnika s rakom

1. Kirurška (operativna) metoda

2. Radioterapija

3. Kemoterapija

4. Hormonska terapija

5. Potporna terapija

6. Kombinirana terapija

7. Kombinirano liječenje

8. Sveobuhvatno liječenje

Kirurško liječenje tumora

Moguća priroda kirurških zahvata u liječenju onkoloških bolesnika.

1. Radikalne operacije

2. Palijativne operacije.

3. Simptomatske operacije.

4. Rehabilitacijske operacije.

radikalne operacije po svom volumenu, ovisno o raširenosti procesa, mogu biti tipični, prošireni, kombinirani.

Tipična radikalna operacija treba uključiti uklanjanje zahvaćenog organa ili njegovog dijela unutar poznatog zdravog tkiva, zajedno s regionalnim limfnim čvorovima i okolnim tkivom u jednom bloku.

Proširena radikalna operacija- ovo je intervencija koja uz tipičnu radikalnu operaciju uključuje uklanjanje zahvaćenih limfnih čvorova trećeg reda (N 3), odnosno nadopunjuje se limfadenektomijom.

Kombinirana radikalna kirurgija- to je zahvat koji se izvodi u slučajevima kada su u proces zahvaćena dva ili više susjednih organa, dakle, zahvaćeni organi ili njihovi dijelovi uklanjaju se odgovarajućim limfnim aparatom.

Volumen kirurške intervencije u radikalnim operacijama, uzimajući u obzir prirodu rasta i stupanj diferencijacije staničnih elemenata tumora.

1. Za male egzofitne visoko diferencirane tumore potrebno je izvesti veliku operaciju.

2. S velikim egzofitnim visoko diferenciranim tumorima treba izvesti vrlo veliku operaciju.

3. Za male infiltrativne nediferencirane tumore potrebno je izvesti najveću operaciju.

4. S velikim infiltrativnim nediferenciranim tumorima, operacija se ne bi trebala izvoditi (BE Peterson, 1980).

Palijativne operacije- to su intervencije koje se rade u slučajevima kada se ne može izvesti radikalna operacija. U takvoj situaciji primarni tumor se uklanja u sklopu tipične radikalne operacije, čime se produžuje život i poboljšava njegova kvaliteta.,

Simptomatske operacije- to su zahvati koji se izvode u daleko uznapredovalom procesu, kada postoji ili izražena disfunkcija organa, ili komplikacije koje ugrožavaju život bolesnika, a koje se mogu otkloniti operativnim zahvatom, npr.: kod opstrukcije jednjak, izvodi se gastrostomija; želudac - gastroenterostomija; u slučaju opstrukcije debelog crijeva primjenjuju se premosne anastomoze, formira se neprirodni anus, podvezivanje žila tijekom krvarenja iz raspadajućeg tumora, erozija žile itd.

Rehabilitacijske operacije su intervencije koje se izvode u svrhu medicinske i socijalne rehabilitacije onkoloških bolesnika. Ovi kirurški zahvati mogu biti plastični, kozmetički ili rekonstruktivni.

Kod izvođenja operacija onkoloških bolesti, uz asepsu i antisepsu, kirurg se mora pridržavati načela ablastike i antiblastike.

Ablastično- sustav mjera usmjerenih na sprječavanje širenja tumorskih stanica u području kirurške rane i razvoja implantacijskih metastaza i recidiva.

Tijekom operacije ablastika se provodi kroz sljedeće aktivnosti:

1. Pažljivo razgraničenje zone lokalizacije tumora od okolnog tkiva, ponovljena promjena kirurškog rublja.

2. Korištenje laserskog ili električnog skalpela.

3. Jednokratno korištenje tufera, salveta, loptica.

4. Ponavljana, česta (svakih 30-40 minuta) promjena ili pranje tijekom rada rukavica i kirurških instrumenata.

5. Podvezivanje i presjecanje krvnih žila koje osiguravaju opskrbu krvlju organa zahvaćenog tumorom, izvan njega prije početka mobilizacije.

Uklanjanje tumora unutar očigledno zdravih tkiva, prema granicama anatomske zone, kao jedan blok s regionalnim limfnim čvorovima i okolnim tkivom

antiblast- sustav mjera usmjerenih na borbu protiv tumorskih stanica koje mogu ući u ranu tijekom operacije, stvarajući uvjete koji sprječavaju razvoj implantacijskih metastaza i recidiva.

Antiblastic se provodi sljedećim aktivnostima:

1. Stimulacija tjelesne otpornosti (imunološke, nespecifične) u prijeoperacijskom razdoblju.

2. Preoperativno zračenje i/ili kemoterapija.

3. Stvaranje uvjeta koji sprječavaju adheziju (fiksaciju) stanica raka: uvođenje heparina ili poliglucina u šupljinu prije mobilizacije zahvaćenog organa, liječenje kirurške rane s 96 ° alkoholom, kemijski čistim acetonom.

4. Intraoperativno davanje citostatika u kavitet, infiltracija tkiva koja se uklanjaju,

5. Izloženost zračenju (γ-zračenje, izotopi) i/ili kemoterapija u ranom postoperativnom razdoblju.

Uz kirurške metode, trenutno se koriste kriokirurgija (uništavanje zahvaćenih tkiva smrzavanjem) i laserska terapija ("isparavanje", "spaljivanje" tumora laserskom zrakom).

Terapija radijacijom

Terapija zračenjem provodi se pomoću različitih izvora (instalacija) ionizirajućeg (elektromagnetskog i korpuskularnog) zračenja.

Postoje tri metode terapije zračenjem.

1. Metode daljinskog zračenja - radioaktivni izvor u trenutku izlaganja nalazi se na većoj ili manjoj udaljenosti od površine tijela bolesnika. Daljinska ekspozicija može biti statična ili pokretna. Za daljinsko zračenje mogu se koristiti rendgenski aparati kratkog i dugog fokusa, uređaji za gama terapiju, akceleratori elektrona i teških nabijenih čestica.

2. Metode kontaktnog zračenja- izvor zračenja u obliku radioaktivnog pripravka, koji se nalazi u neposrednoj blizini površine tumora. Kontaktno zračenje može biti aplikativno (radionuklidi se stavljaju na tumor). intrakavitarni (rak rodnice, maternice, rektuma) i intersticijski - radioaktivni lijekovi u obliku igala ubrizgavaju se izravno u tumorsko tkivo.

3. Kombinirane metode radioterapije- radi se o kombiniranoj primjeni jedne od metoda daljinskog i kontaktnog zračenja.

Režimi radioterapije

1. Standardni tijek frakcijskog zračenja uključuje 25-35 frakcija od 2 Gy s intervalom od 2-3 dana. Ukupna doza tečaja je 50-70 Gy.

2. Podijeljeni tijek terapije zračenjem predviđa podjelu doze tečaja u 2 jednaka ciklusa frakcijskog zračenja s pauzom od 2-4 tjedna između njih. Takav tijek je indiciran u liječenju oslabljenih starijih bolesnika, kao i za smanjenje intenziteta akutnih reakcija zračenja.

3. Intenzivno koncentrirana telegama terapija sa srednjefrakcijskim zračenjem koristi se uglavnom u prijeoperacijskom razdoblju kako bi se devitalizirale stanice raka i smanjila vjerojatnost recidiva. Zračenje se provodi svakodnevno 4-5 dana sa srednjim frakcijama - 4-5 Gy. Ukupna žarišna doza zračenja (SOD) je 20-25 Gy.

4. Hiperfrakcioniranje (velikofrakcijska terapija) - koristi se na isti način kao element kombinirane (operativno-zračne). Zračenje se provodi u velikim frakcijama (6-7 Gy) tijekom 4 dana. Ukupna žarišna doza je 24-28 Gy.

5. Multifrakcioniranje - režim terapije zračenjem s 2, ponekad 3 sesije zračenja s malim frakcijama tijekom dana (na primjer, 1 Gy 2 puta dnevno).

U terapiji zračenjem, određivanje terapijske doze ionizirajućeg zračenja temelji se općenito na Bergonierovom i Tribandovom zakonu koji kaže: "Osjetljivost tkiva na zračenje izravno je proporcionalna mitotičkoj aktivnosti i obrnuto proporcionalna diferencijaciji stanica."

Ovisno o osjetljivosti na ionizirajuće zračenje, svi tumori se dijele u 5 skupina (Mate, 1976).

1. 1 grupa– tumori vrlo osjetljivi na zračenje: hematosarkomi. seminomi, nediferencirani i slabo diferencirani karcinom malih stanica.

2. 2 grupa– radiosenzitivni tumori: planocelularni karcinom kože, orofarinksa, jednjaka i mjehura.

3. 3 grupa– Tumori srednje osjetljivosti na zračenje: vaskularni i vezivnotkivni tumori, astroblastomi.

4. 4 grupa– tumori niske osjetljivosti na zračenje: adenokarcinomi dojke, gušterače, štitne žlijezde, bubrega, jetre, debelog crijeva, limfohondroosteosarkom.

5. 5 grupa- tumori s vrlo niskom osjetljivošću na zračenje: rabdo- i leiomiosarkomi, ganglioneuroblastomi, melanomi.

Komplikacije terapije zračenjem.

Rane reakcije na zračenje- reakcije koje se javljaju tijekom liječenja zračenjem. To uključuje lezije kože u obliku eritema, a kasnije suhe i vlažne deskvamacije, lezije sluznice u obliku hiperemije, edema.

kasne reakcije na zračenje- pojavljuju se 3 mjeseca nakon završetka terapije zračenjem. Temelje se na oštećenju vaskularnog endotela, impregnaciji intersticijskih tkiva proteinima, što rezultira ishemijom i fibrozom. Kožne lezije mogu biti u obliku atrofičnog dermatitisa, radijacijske fibroze i radijacijskih ulkusa, hiperpigmentacije, indurativnog edema.

Kemoterapija za maligne neoplazme

Svi lijekovi koji djeluju direktno na tumor. sjedinjeni u skupinu citostatika, iako svojim djelovanjem mogu odgoditi diobu stanice (citostatski učinak) ili je uništiti (citotoksični učinak).

U principu, teoretski, antitumorski učinak može se postići različitim utjecajima:

1. izravno oštećenje tumorskih stanica;

2. usporavanje vremena stvaranja tumorskih stanica:

3. stimulacija imunološkog sustava:

4. promjene stanica koje dovode do poremećaja invazije i metataze;

5. Korekcija metabolizma tumorskih stanica:

6. obnova regulatorne ovisnosti tumorske stanice.

Trenutačno su prva tri smjera od najvećeg praktičnog značaja, dok su ostali, iako nisu inferiorni u važnosti prvom, još uvijek u fazi eksperimentalnog razvoja.

Vrste kemoterapije.

1. Sustavna izloženost lijekovima primjenom lijekova oralno, intravenozno, intramuskularno, supkutano ili rektalno, namijenjenih općem (resorptivnom) antitumorskom učinku.

2. Regionalna kemoterapija- utjecaj na tumor citostatika u visokim koncentracijama uz ograničenje njegovog ulaska u druge organe uvođenjem u krvne žile koje hrane sam tumor ili područje gdje se nalazi. Ovisno o tehnici, regionalna kemoterapija može biti perfuzijska, infuzijska i endolimfatička.

3. Lokalna kemoterapija- citostatici u odgovarajućim doziranim oblicima mogu se koristiti u obliku masti na tumor, injekcijom u serozne šupljine kod specifičnih izljeva (ascites, pleuritis), injekcijom u spinalni kanal (intratekalno) kod lezija moždanih ovojnica, intravezikalnim davanjem (s neoplazmama mokraćnog mjehura).

Mogućnosti kemoterapije određene su osjetljivošću tumorskog procesa. Međutim, valja imati na umu da čak i učinkovita kemoterapija najčešće dovodi samo do kliničke remisije na dulje ili kraće razdoblje, neovisno o osjetljivosti na citostatike.

Klasifikacija lijekova protiv raka.

alkilirajući spojevi.

To su lijekovi koji s drugim tvarima stupaju u interakciju reakcijom alkilacije, tj. zamjenom vodika spoja alkilnom skupinom. Mikro- i makromolekule podliježu alkilaciji, ali glavni mehanizam antitumorskog učinka je njihova interakcija s DNA tumorske stanice. U ovu skupinu spadaju lijekovi koji u molekuli imaju kloroetilaminske, epoksi, etilenaminske skupine ili ostatke metansulfonske kiseline, kao i derivate nitrozouree.

Antimetaboliti.

Ovi lijekovi blokiraju sintezu tvari potrebnih za rad stanica. Od najvećeg interesa su: metotreksat - antagonist folne kiseline; merkaptopurin, tiogvanin - antagonisti purina; fluorouracil, fluorofur, citarabin su analozi pirimidina.

Antitumorski antibiotici.

Lijekovi ove skupine inhibiraju sintezu nukleinskih kiselina. U ovu grupu spadaju: daktinomicin, adriamicin, rubomicin, karminomicin, farmorubicin, olivomicin itd.

Biljni pripravci.

Ovi lijekovi uzrokuju denaturaciju proteina tubulina, što dovodi do zaustavljanja mitoze. U ovu grupu spadaju: kolhamin. vinblastin, vinkristin, atopozid, tenipozid.

Enzimi.

U ovu skupinu spada asparaginaza (krasnitin), koja se koristi za leukemiju. Uz ovu patologiju, stanice gube sposobnost sintetiziranja asparagina. Njihove potrebe za asparaginom zadovoljavaju se fiziološkim rezervama u krvi. Uvođenje asparaginaze pacijentima dovodi do uništenja asparagina i odumiranja stanica koje ga trebaju.

Spojevi s komponentom alkilirajućeg i antimetaboličkog djelovanja

To su složeni spojevi platine: cisplatin, platinol.

Kemoterapija, ovisno o prirodi tumora i prevalenciji procesa, općem stanju bolesnika, može biti glavna metoda liječenja (hemoblastoze, diseminirani oblici solidnih tumora) ili komponenta kombiniranog ili složenog liječenja, uključujući kao postoperativna adjuvantna (dodatna) terapija.

Podjela tumora prema osjetljivosti na citostatike.

1. Tumori visoko osjetljivi na citostatike - učestalost stabilne remisije nakon liječenja postiže se u 60-90% bolesnika. U ovu skupinu spadaju: korionepiteliom, akutna limfoblastična leukemija u djece, Burkittov tumor, limfogranulomatoza, maligni tumori testisa.

2. Tumori su relativno osjetljivi na citostatike - učestalost remisije se uočava u 30-60% bolesnika, realna mogućnost produljenja života. U ovu skupinu spadaju: akutna leukemija, multipli mijelom, eritremija, Ewingov sarkom, rak dojke i prostate, jajnika, pluća (malih stanica), tijela maternice, Wilmsov tumor, embrionalni rabdomiosarkom u djece, limfosarkomi.

3. Tumori relativno rezistentni na citostatike - učestalost remisije je u rasponu od 20-30% bolesnika, produljenje životnog vijeka uočeno je u manjeg dijela bolesnika. U ovu skupinu spadaju: rak želuca, debelog crijeva i rektuma, grkljana, štitnjače, mokraćnog mjehura, karcinom skvamoznih stanica kože, kronična leukemija, melanom, neuroblastom u djece, sarkom mekog tkiva, osteogeni sarkom, glioblastom, kortikosterom.

4. Tumori otporni na citostatike - remisija je moguća u malog dijela (manje od 20%) bolesnika, u velikoj većini slučajeva - djelomična i kratkotrajna. U ovu skupinu spadaju: rak jednjaka, jetre, gušterače, bubrega, vrata maternice, vagine, pluća (ne malih stanica).

1. Potpuna regresija- nestanak svih znakova tumora.

2. Djelomična regresija– smanjenje svih ili pojedinačnih tumora za najmanje 50%.

3. Stabilizacija procesa manje smanjenje tumora. od 50% u odsutnosti novih lezija ili povećanja ne većeg od 25%.

4. Napredovanje- povećanje jednog ili više tumora za više od 25% ili pojava novih lezija.

Osim toga, SZO predlaže procjenu subjektivnog učinka kemoterapije prema sustavu od 5 stupnjeva.

0 - pacijent je potpuno aktivan, sposoban za rad bez ograničenja;

1 - teško obavlja fizički ili naporan rad:

2 - potpuno sebičan, ali nesposoban obaviti posao:

3 - služi se djelomično, provodi više od 50% vremena u krevetu;

4 - potpuni invaliditet, nesposoban sam služiti

Nuspojave kemoterapije

Nuspojave citostatika povezane su s toksičnim djelovanjem na različite organe, pa je klinička manifestacija vrlo raznolika. Istodobno, toksični učinci kod njihove sustavne primjene pojavljuju se prije svega u tkivima koja aktivno proliferiraju: koštanoj srži, limfnom sustavu. epitel gastrointestinalnog trakta, reproduktivni organi.

Treba imati na umu da pacijentima s ogromnom masom tumorskog tkiva kemoterapija može učiniti više štete nego koristi.

Klinička klasifikacija komplikacija kemoterapije

1. Toksični učinak citostatika.

Lokalno nadražujuće djelovanje: toksični dermatitis, flebitis, flebotromboza, cistitis, serozitis itd.

Sistemske komplikacije: mijelodepresija, dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, proljev), alopecija (ćelavost), amenoreja.

Sistemske specifične komplikacije: neuritis, polineuritis, encefalopatija, psihoza, toksični hepatitis, pankreatitis, miokardijalna distrofija, glomerulonefritis itd.

2. Komplikacije povezane s imunološkom neravnotežom.

Imunosupresija: razne vrste interkurentnih infekcija, egzacerbacija kronične infekcije, razvoj sekundarnih tumora.

Alergijske reakcije: dermatitis, ekcem, anafilaksija.

3. Komplikacije povezane s intolerancijom na citostatike: vrućica, oticanje lica, grkljana, otežano disanje, akutna teška mijelodepresija, neovisno o dozi: tahikardija, sinkopa

4. Komplikacije zbog interakcije citostatika s drugim korištenim lijekovima

hormonska terapija

Brojne maligne neoplazme pod utjecajem određenih hormona mogu promijeniti svoj rast i tijek. Ovi tumori su ujedinjeni u skupinu "ovisni o hormonima". Broj "hormonski ovisnih" tumora je mali.

Najveću praktičnu važnost u hormonskoj terapiji tumora imaju pripravci muških (androgeni) i ženskih (estrogeni, progestini) spolnih hormona.

U stvarnosti, hormonska terapija je učinkovita samo za solidne maligne tumore lokalizacije kao što je rak dojke, uključujući i čistiji kod muškaraca, karcinom prostate i endometrija.

Princip propisivanja hormona je određivanje individualne osjetljivosti tumora na odgovarajući hormon. Istodobno, hormonski ovisni tumori kod muškaraca (rak prostate, rak dojke) u pravilu su osjetljivi na estrogene: hormonski ovisni tumori kod žena (rak dojke, rak tijela maternice) osjetljivi su na androgeni.

Kako bi se pojačao učinak hormonske terapije na početku liječenja vrlo se rašireno provodi kirurška intervencija neizravnog djelovanja - kastracija.

Uz spolne hormone, glukokortikoidi imaju široku primjenu u nizu malignih neoplazmi, koji imaju pozitivan učinak kod akutne i kronične limfocitne leukemije, limfogranulomatoze i malignih limfoma.

Hormonska terapija uključuje i nehormonske tvari koje blokiraju djelovanje određenih hormona.

Postoje 3 vrste hormonskih terapijskih učinaka na maligne neoplazme.

1. Dodatno djelovanje- dodatna primjena hormona, uključujući one suprotnog spola, u dozama većim od fizioloških.

2. Ablativna radnja- suzbijanje stvaranja hormona, što se može postići kirurškim zahvatima (orhiektomija, ovarijektomija, adrenalektomija, hipofizektomija), vanjskim zračenjem (radijacijska ablacija) štitnjače, hipofize, jajnika, izlaganjem farmakološkim tvarima (kemijska ablacija) - inhibicija kore nadbubrežne žlijezde kloditanom, hipofize - bromokriptinom itd.

3. Antagonističko djelovanje- blokiranje djelovanja hormona na razini tumorske stanice (na primjer, tamoksifen blokira djelovanje estrogena).

Unatoč nedvojbenoj uspješnosti hormonske terapije kod niza zloćudnih novotvorina, ova se metoda (monoterapija) još uvijek smatra palijativnim liječenjem primarnih i diseminiranih oblika tumora, recidiva i metastaza. Međutim, naširoko se koristi kao komponenta kompleksne terapije,

Komplementarna terapija

Kako bi se pojačao učinak zračenja, kemoterapije, hormonske terapije, smanjile negativne nuspojave navedenih metoda liječenja, povećala otpornost organizma, uključujući i kirurške traume, u liječenje bolesnika s rakom uključeni su različiti učinci biološki aktivnih lijekova. .

Dakle, adjuvantna terapija nema izravan učinak na tumorske stanice, ali može značajno poboljšati rezultate kompleksne terapije i produljiti život oboljelima od raka.

Trenutno se kao pomoćna terapija koriste sljedeće glavne metode izlaganja:

1. korekcija metabolizma;

2. stimulacija, prirodna nespecifična i imunološka otpornost organizma:

3. stabilizacija peroksidacije lipida i mnoge druge aktivnosti.

Da bi se ispravio metabolizam u onkološkim bolestima, koriste se anabolički steroidni lijekovi (retabolil, fenobolin, itd.), glukoza s inzulinom, mješavine aminokiselina i vitamina.

U klinici opće kirurgije Medicinskog instituta Grodno razvijen je sustav mjera koji uključuje ove lijekove, što osigurava suzbijanje prekomjerne kataboličke reakcije, uključujući i tijekom kirurške traume (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988.) .

Sustav uključuje sljedeće komponente koje osiguravaju promjenu vektora metaboličkih frakcija.

1. Retabolil (50 mg) se daje intramuskularno 4-5 dana prije operacije.

2. Dnevna infuzijska terapija nužno uključuje 10% otopinu glukoze (400-800 ml s inzulinom (1 jedinica inzulina na 4,0 g suhe tvari glukoze).

3. Smjese aminokiselina 300-400 ml u prijeoperativnom razdoblju 1-2 puta.

4. Terapeutske doze vitamina, uključujući askorbinsku kiselinu do 1-2 g dnevno.

Provedba gore navedenog sustava tijekom 4-6 dana omogućuje povećanje otpornosti tijela na kiruršku traumu, značajno ograničavanje kataboličke postoperativne reakcije i smanjenje nuspojava kemoterapije.

Stimulacija otpornosti organizma provodi se uvođenjem različitih biostimulansa: metiluracil, pentoksil, solkozeril, aktovegin, pirogeial, gulifer itd., imunomodulatori: timalin, levam i zol (dekaris), natrijev nukleinat, timogen, t-aktivin itd.

Vrlo aktivan stimulator imuniteta i nespecifične otpornosti je detox pripravak (francuska tvrtka Vision).

Korištenje biostimulansa i imunomodulatora na pozadini sustava metaboličke korekcije izuzetno je učinkovito.

Eksperimentalno i klinički dokazana je uloga slobodnih radikala i antioksidansa tijekom tumorskog procesa.

Poznato je da regulaciju reakcija peroksidacije lipida provode neenzimski bioantioksidansi (sustav askorbinske kiseline, tokoferoli, ubikinoni, karotenoidi) i specijalizirani antioksidativni enzimski sustavi (reduktaza, katalaza).

Dakle, uključivanje askorbinske kiseline, tokoferol acetata, retinola u sustav liječenja onkoloških bolesnika povećava njegovu učinkovitost. U ove svrhe mogu se koristiti brojni pripravci bjeloruskog znanstveno-proizvodnog društva "Vibrium": "AOK" (antioksidativni vitaminski kompleks "Vitus M", kao i dodatak prehrani poznate francuske tvrtke "Vision" lifepack). , čija je antioksidativna aktivnost 50 puta veća od vitamina E i 20 puta - vitamina C.

Derivati ​​selena imaju vrlo snažna antioksidativna svojstva. Prema literaturi (A. V. Avtsyn et al., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990), spojevi selena mogu zaštititi nezasićene masne kiseline staničnih membrana od prekomjerne oksidacije, potisnuti stvaranje slobodnih radikala i također uništiti nastale perokside, budući da selen komponenta je glutation peroksidaze.

Stoga spojevi selena mogu djelovati i kao nespecifični i kao specifični antioksidativni čimbenici.

Osim toga, eksperimentalno je utvrđeno da selen ima izravan štetni učinak na proliferirajuće (Jreeder i Milner, 1980) i interfazne tumorske stanice (Avtsyn i sur., 1986).

1. "AOK-selen" - proizvodnja Bjeloruskog znanstvenog i proizvodnog društva "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - proizvodnja Ruskog istraživačko-proizvodnog centra "ISINGA" (Chita).

3. "Antiox" - proizvodnja francuske tvrtke "Vision".

U liječenju bolesnika s rakom ne koristi se samo kombinacija kirurških, radijacijskih, kemoterapijskih i hormonskih metoda liječenja s adjuvantnom terapijom, već se često propisuju različite mogućnosti višekomponentne terapije: kombinirane, kombinirane, složene.

Kombinirana terapija

Kombinirano liječenje je istovremena ili uzastopna primjena dvaju ili više lijekova (utjecaja) u okviru jedne od metoda liječenja. Dakle, kombinirana terapija se vrlo široko koristi u kemoterapiji i hormonskoj terapiji, kada se propisuju dva ili tri lijeka. Slična taktika se koristi u radioterapiji (sukcesivna kombinacija daljinskog i kontaktnog zračenja).

Kombinirana terapija

Kombinirano liječenje je istodobna ili uzastopna primjena bilo koje kombinacije učinaka dviju bitno različitih metoda liječenja. Tako se vrlo često koriste sljedeće kombinirane metode liječenja zloćudnih tumora: operativno-zračna, kemozračna, operativno-hormonska, kemohormonska itd.

Kompleksna terapija

Složeno liječenje je istodobno ili uzastopno imenovanje bilo koje kombinacije učinaka tri ili više fundamentalno različitih metoda liječenja, nužno uključujući metode pomoćne terapije. Ova metoda liječenja u onkologiji se najčešće koristi jer daje najbolje rezultate.

Kirurške metode su uglavnom metode lokalnog liječenja, temeljene uglavnom na nožu ili elektrokirurškoj eksciziji primarnog fokusa malignog tumora. Kirurške metode također uključuju zamrzavanje tumorskog tkiva, kriokirurgiju i uništavanje tumora laserskom zrakom.

Unatoč različitim vrstama mehaničkog i fizičkog utjecaja, sve ove metode prvenstveno su usmjerene na izravno uklanjanje ili uništenje tumora, temeljeno na ideji da on u početku ima lokalni karakter. Drugim riječima, kirurške metode su najučinkovitije u liječenju početnih faza razvoja tumora.

Trenutno se tumori gotovo svih lokalizacija mogu kirurški liječiti. Kirurški zahvati raka jednjaka, pluća, grkljana, štitnjače, dušnika, dojke, želuca, debelog crijeva, bubrega, mjehura, unutarnjih organa ženskog genitalnog područja imaju široku primjenu. Osim toga, kirurško liječenje je vodeće kod tumora mekih tkiva i retroperitonealnog prostora, sarkoma mišićno-koštanog sustava. Među različitim metodama liječenja zloćudnih novotvorina (kirurgija, zračenje, kemoterapija) udio kirurških metoda je 40-50% (bez palijativnih i probnih operacija).

Prilikom razmatranja plana liječenja za svakog oboljelog od raka, koji nužno mora provoditi skupina onkologa (kirurg, radiolog, kemoterapeut), utvrđuju se indikacije za primjenu metode liječenja koja u konkretnom slučaju može biti najučinkovitija. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta, prisutnost popratnih bolesti, lokalizaciju malignog tumora, stupanj njegove prevalencije, brzinu rasta i morfološku strukturu tumora. Samo uz objektivnu raspravu o ovim podacima može se konačno riješiti pitanje uputnosti korištenja kirurške metode liječenja.

Kontraindikacije za kirurško liječenje raka

Kontraindikacija za radikalno kirurško liječenje je generalizacija tumorskog procesa - razvoj diseminacije i pojava udaljenih metastaza koje se ne mogu ukloniti tijekom operacije. U pravilu se takva generalizacija opaža u slabo diferenciranim oblicima raka koji se biološki nastavljaju vrlo agresivno.

Kontraindikacija za operaciju također može biti opće ozbiljno stanje pacijenta, zbog starosti i prisutnosti nekompenziranih popratnih kroničnih bolesti srca, pluća, jetre i bubrega. Međutim, nakon pažljive pripreme takvih pacijenata u stacionarnim uvjetima, opće stanje i funkcionalni pokazatelji mogu se značajno poboljšati, što ukazuje da je došlo do kompenzacije. U takvim slučajevima, osobito kod lokaliziranog tumorskog procesa, treba ponovno raspraviti pitanje mogućnosti kirurškog liječenja.

Indikacije za kirurško liječenje raka

Kirurško liječenje je indicirano i, kako je iskustvo pokazalo, najučinkovitije je kod sljedećih stanja.

1. Lokalizacija malignog tumora unutar dijela zahvaćenog organa (režanj, segment, sektor), kada se tumor ne širi izvan serozne membrane ili kapsule koja pokriva organ. S klijanjem potonjeg i razvojem metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, kirurška metoda je također primjenjiva, međutim, dugoročni rezultati u takvim slučajevima značajno se pogoršavaju.

2. Egzofitna priroda tumora, kada su njegove granice dobro definirane, a tumorski čvor jasno ograničen od okolnog tkiva. Ako je tumor infiltrat bez jasnih granica, to značajno smanjuje mogućnost radikalne ekscizije, jer je vrlo teško utvrditi pravo širenje tumora po organu. U takvim slučajevima, histološki pregled uklonjenog preparata duž linije kirurškog reza često otkriva tumorske stanice.

3. Očuvanje visokog stupnja stanične diferencijacije tumora, tj. prisutnost slike strukturne zrelosti, kada tumorsko tkivo, u usporedbi s normalnim, iako manje savršeno, još uvijek u određenoj mjeri zadržava svoje morfološke i funkcionalne značajke. Naprotiv, prognoza se oštro pogoršava u kirurškom liječenju malignih tumora niskog stupnja zrelosti, s gubitkom stanične diferencijacije.

4. Spora stopa progresije tumora, koja se utvrđuje na temelju proučavanja anamnestičkih podataka, rezultata dispanzerskog promatranja, usporedbom fluorograma i radiografija napravljenih prethodnih godina tijekom preventivne fluorografije, registracije za sanatorijsko liječenje, prijema na posao, itd. Postoji izvjestan odnos između kliničkog tijeka i morfoloških karakteristika tumora. S dugim, torpidnim razvojem bolesti, ponekad izračunatim mjesecima, pa čak i godinama, postoji velika vjerojatnost relativno visokog stupnja zrelosti malignog tumora. Primjerice, klinički tijek visokodiferenciranih oblika papilarnog karcinoma štitnjače i malignih intestinalnih karcinoida može trajati nekoliko godina, dok bolesnici sa slabo diferenciranim oblicima karcinoma štitnjače, želuca, crijeva i dojke u pravilu imaju kratku anamnezu i klinički ti su tumori izrazito agresivni. S druge strane, klinički tijek malignih novotvorina određen je ne samo stupnjem zrelosti staničnih elemenata tumora, već i reaktivnošću organizma, što je vrlo važno pri izboru kirurške metode liječenja.

Preduvjet za kirurški zahvat kod zloćudnih tumora je pridržavanje načela onkološke radikalnosti, što podrazumijeva poznavanje bioloških karakteristika širenja tumora unutar zahvaćenog organa, mogućnosti prijelaza na susjedne organe i tkiva, kao i jasno razumijevanje putevi metastaziranja kroz limfne kolektore.

Pogreške u kirurškim operacijama

Iskustvo pokazuje da kirurzi koji nemaju posebnu obuku za operiranje onkoloških bolesnika i nemaju dovoljno znanja o kliničkim i biološkim obrascima razvoja raka čine niz ozbiljnih pogrešaka koje kobno utječu na buduću sudbinu bolesnika.

Često se kod melanoma kože provodi ambulantno, neradikalno, kozmetičko uklanjanje tumora, koji se pogrešno smatra "madežom", "pigmentnom mrljom" itd. Ponekad se pribjegava biopsiji takve formacije, koja potpuno je neprihvatljivo. Kod karcinoma dojke, mekih tkiva ekstremiteta i trupa, enukleacija tumorskih čvorova ponekad je ograničena, bez hitnog histološkog pregleda odstranjenog tumorskog tkiva, iako se u takvim slučajevima mora obaviti bez greške. Česta pogreška kod raka želuca, debelog crijeva, grkljana, štitnjače, vrata maternice je izvođenje operacija koje ne zadovoljavaju u potpunosti načela onkološke kirurgije. Konkretno, tkivo koje okružuje organ s limfnim čvorovima nije uvijek dovoljno široko uklonjeno. Čak iu dobro opremljenim kirurškim klinikama često se ne provodi histološka kontrola uz pomoć hitne biopsije tijekom resekcije organa zahvaćenog tumorom. U međuvremenu, u takvim slučajevima, tijekom planiranog histološkog pregleda, tumorske stanice mogu se otkriti duž linije kirurškog reza. To ukazuje na to da je volumen operacije pogrešno određen i liječenje se pokazalo neradikalnim,

Kirurška intervencija, izvedena u skladu s onkološkim radikalizmom, nužno osigurava jasnu provedbu sljedećih temeljnih smjernica.

1. Široka ekscizija organa ili tkiva iz kojih potječe maligni tumor. S obzirom na karakteristike širenja tumora, najradikalnije treba smatrati potpuno ili subtotalno uklanjanje zahvaćenog organa, na primjer, kod raka dojke - njegovo potpuno uklanjanje, kod raka želuca - totalna ili subtotalna gastrektomija, kod raka pluća - pneumonektomija. Međutim, prisutnost u nekim slučajevima ograničenog procesa omogućuje da se smatra mogućim izvođenje ekonomičnih operacija u kojima se uklanja samo zahvaćeni režanj, sektor ili segment organa. Primjerice, kod malog karcinoma pluća može se napraviti lobektomija, kod početnog karcinoma štitnjače hemitireoidektomija s uklanjanjem istmusa, a kod ograničenog karcinoma grkljana horizontalna ili vertikalna resekcija organa. Izvođenje takvih operacija, ponekad u kombinaciji sa zračenjem ili kemoterapijom, ne smanjuje stupanj radikalizma, a istovremeno je korisnije u funkcionalnom smislu.

2. Uklanjanje regionalnih limfnih čvorova koji su zona mogućeg metastaziranja ili su već zahvaćeni metastazama. Takvi regionalni limfni kolektori za mliječnu žlijezdu su aksilarni i subklavijski limfni čvorovi. Odljev limfe iz želuca provodi se prvenstveno u limfnim čvorovima velikog i malog omentuma. Kod raka cerviksa i tijela maternice, limfogene metastaze u prvom stadiju ograničene su na bazen ilijačne i opstruktivne jame. U svrhu radikalnije ekscizije limfnih žila i čvorova uklanjaju se s okolnim masnim tkivom unutar fascijalne ovojnice koja ih uključuje.

3. Uklanjanje zahvaćenog organa, regionalnog limfnog kolektora i, ako je potrebno, okolnih tkiva obično se provodi u jednom bloku, budući da ovakva priroda kirurške intervencije povećava stupanj radikalizma zbog činjenice da površina tumor nije eksponiran, limfni putovi nisu križani te je posljedično smanjena mogućnost kontaminacije kirurškog polja tumorskim stanicama. Kako bi se smanjila tzv. manipulativna diseminacija, operativna tehnika treba biti atraumatska, isključujući izravan kontakt ruku kirurga koji operira i kirurških instrumenata s tumorom. Sve to stvara uvjete za ablativni kirurški zahvat, kao što asepsa osigurava preventivne mjere kako bi se izbjegla infektivna kontaminacija kirurške rane.

Preživljavanje nakon operacije raka

Trenutno su razvijene tipične operacije raka različitih lokalizacija, koje osiguravaju najveći stupanj onkološke radikalnosti i visoku učinkovitost dugoročnih rezultata. Dakle, radikalna mastektomija za lokalizirane oblike raka dojke omogućuje vam stabilan petogodišnji oporavak u 70-85% pacijenata. Proširena ekstirpacija maternice za rak ovog organa u kombinaciji s liječenjem zračenjem osigurava petogodišnje izlječenje u 74-82% bolesnika, proširena laringektomija za rak grkljana (u smislu kombiniranog liječenja) - u 60-70%, totalna i subtotalna tireoidektomija za visoko diferencirane i lokalizirane oblike raka štitnjače - u 80-84%. Rezultati kirurškog liječenja raka želuca su nešto lošiji - petogodišnje preživljenje je 35-40%. Međutim, nakon radikalnih resekcija želuca zbog raka koji napada samo sluznicu i mišićni sloj, stopa petogodišnjeg preživljavanja raste na 70%. Ekstirpacija rektuma kod raznih oblika raka općenito osigurava petogodišnje preživljenje od 35-40%. Nakon pneumonektomije i lobektomije kod svih oblika karcinoma pluća 25-30% operiranih bolesnika živi 5 godina. Nedvojbeno je da bi uz bolje uvjete za ranije otkrivanje zloćudnih tumora i pravodobno izvođenje radikalnih operacija bilo moguće znatno poboljšati rezultate kirurškog liječenja.

Opseg operacije

Međutim, trenutno se kirurške operacije često moraju izvoditi u nepovoljnijim uvjetima, kada tumorski proces već ima značajnu prevalenciju. U ovim uvjetima od posebne je važnosti izbor optimalne varijante volumena kirurške intervencije. Tijekom proteklih desetljeća vodila se aktivna rasprava o ovom pitanju. Uglavnom, raspravljalo se o dva gledišta. Prema prvom, obujam kirurškog zahvata određen je formulom: “mali tumor - velika operacija, veliki tumor - mala operacija”, tj. s velikim širenjem tumora, beskorisno je oslanjati se na radikalizam, čak i širenje granica kirurške intervencije. Operaciju u takvim slučajevima treba izvesti kao palijativnu ili probnu. Prema drugom stajalištu, "mali tumor zahtijeva veliku operaciju, a veliki tumor zahtijeva još veću". Zagovornici ove točke gledišta zalažu se za proširenje opsega kirurške intervencije čak i ako je tumor izrastao u susjedne organe i tkiva i postoje udaljene, ali podložne metastazama. Nudi izvođenje proširenih ili kombiniranih kirurških zahvata. Ozbiljni argumenti u korist ovako velikih operacija su sljedeći podaci. Provedene znanstvene studije pokazale su da je određenom broju pacijenata uskraćeno radikalno liječenje zbog pogrešne precijenjene prevalencije tumorskog procesa. Tako je utvrđeno da je kod 15% pacijenata nakon prethodno obavljenih probnih torakotomija za navodno inoperabilni rak pluća bilo moguće izvesti radikalne operacije s ponovljenom intervencijom, više od 20% pacijenata s rakom želuca također je pogrešno prepoznato kao neoperabilno tijekom laparotomija. . Ove bolesnike radikalno su operirali iskusniji onkološki kirurzi.

Prema obdukcijama dugotrajno umrlih nakon tipičnih, tzv. radikalnih operacija karcinoma pluća, u gotovo polovici slučajeva nalaze se recidivi i metastaze zbog nedovoljno odgovarajućeg volumena operacije. Dakle, razumnim širenjem granica kirurškog zahvata, čak i kod uznapredovalih oblika raka, moguće je zapravo pomoći još većoj skupini bolesnika. Sve veća uporaba kombinirane terapije, nadopunjavanje operacije energijom zračenja ili kemoterapijom, poboljšava dugoročne stope oporavka.

Ekstremno mjesto zauzimaju kirurzi koji izvode takozvane superradikalne operacije uznapredovalih oblika raka unutarnjih organa. Primjerice, kod uznapredovalog karcinoma želuca radi se totalna gastrektomija, resekcija debelog crijeva, dijela lijevog režnja jetre, dijela gušterače, odstranjuje se slezena i režanj pluća gdje ima metastaza. Kod uznapredovalog karcinoma maternice radi se takozvana evisceracija male zdjelice - odstranjivanje maternice, rektuma, mokraćnog mjehura s presađivanjem mokraćovoda u sigmoidno kolon. Jednako opsežne operacije rade se i kod uznapredovalog karcinoma jezika i dna usne šupljine - odstranjivanje jezika, resekcija donje čeljusti, odstranjivanje mišića dna usne šupljine, resekcija ždrijela, ekscizija grkljana. te metastaze u limfnim čvorovima vrata.

Ponekad takve superradikalne operacije obogaljuju i ozbiljno onesposobljavaju pacijenta. Takva je, na primjer, disekcija polovice ramenog obruča ili donjeg uda, zajedno s polovicom kostiju velike zdjelice. Fiziološka i psihološka rehabilitacija pacijenata koji su bili podvrgnuti takvim operacijama vrlo je težak zadatak. Proučavanje dugoročnih rezultata nakon takvih superradikalnih operacija tjera na vrlo suzdržanost u njihovoj provedbi. Međutim, u nekim slučajevima oni se čine opravdanima i mogu ih poduzeti dobro obučeni kirurzi uz postojanje potrebnih uvjeta (složena oprema, specijalisti anesteziologije i rehabilitacije).

Palijativne operacije

Uz izvođenje radikalnih operacija karcinoma, izvode se tzv. palijativne operacije. Možda niti jedno drugo područje kirurgije ne izvodi toliko palijativnih operacija kao onkologija, zbog još uvijek velikog broja pacijenata koji se otkrivaju u kasnom stadiju bolesti.

Palijativna kirurgija može se grubo podijeliti u dvije kategorije. U nekim slučajevima provode se prema hitnim indikacijama s neposrednom prijetnjom životu bolesnika zbog kompliciranog tijeka bolesti. Tako je, na primjer, potrebno nametnuti traheostomiju u slučaju stenoze grkljana s kanceroznim tumorom; vezati karotidnu arteriju u slučaju krvarenja iz raspadajućeg tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa; kod karcinoma jednjaka formirati gastrostomu za umjetno hranjenje mršavog bolesnika, a kod neuklonjivog tumora stenozirati izlazni dio želuca gastroenteroanastomozu; pribjeći nametanju neprirodnog anusa s crijevnom opstrukcijom uzrokovanom opstrukcijom tumora. Kod ovih operacija tumor se ne uklanja, već mu se stvaraju uvjeti za relativno mirovanje; posljedično dolazi do smanjenja intoksikacije, gubitka krvi i poboljšanja stanja bolesnika, što može trajati dugo, računajući se mjesecima, a ponekad i godinama. Ova kategorija operacija uključuje prisilnu resekciju želuca zbog obilnog krvarenja iz raspadajućeg tumora, resekciju debelog crijeva zbog opstruktivne opstrukcije, lobektomiju ili pneumonektomiju s razvojem apscesa na pozadini tumora pluća ili prijetnjom krvarenja s intraktabilne udaljene metastaze.

Druga vrsta palijativnog kirurškog zahvata izvodi se planski radi uklanjanja glavnog tijela tumora, da bi se naknadno uz pomoć energije zračenja ili antitumorskih lijekova djelovalo na ostatak tumora ili njegove metastaze. To se posebno radi s uobičajenim oblicima papilarnog karcinoma jajnika i seminoma s metastazama u plućima, raspadajućeg velikog tumora mliječne žlijezde.

U nizu slučajeva, pri izvođenju tzv. radikalnih operacija, utvrđuje se značajno veća prevalencija tumorskog procesa nego što se to činilo na početku ili tijekom intervencije. Operacije ove vrste su u biti palijativne i zahtijevaju dodatne terapijske učinke u budućnosti. Treba napomenuti da se broj takvih operacija, očito, stalno povećava, budući da se mogućnosti njihove tehničke provedbe šire, a arsenal dodatnih sredstava za utjecaj na ostatke tumora raste. Uvjetno se pod palijativne operacije ubrajaju ooforektomija, adrenalektomija ili orhiektomija, koje se izvode u sklopu kompleksnog liječenja već generaliziranog tumorskog procesa kod nekih hormonski ovisnih oblika raka.

Dijagnostička kirurgija za rak

Posebno mjesto u kirurškom liječenju onkoloških bolesnika zauzimaju dijagnostičke ili eksploracijske operacije. U pravilu su posljednja faza dijagnoze, kada se u većini slučajeva konačno utvrđuje priroda tumora i njegov opseg.

Naime, gotovo svaka operacija zloćudnog tumora započinje revizijom, pri čemu uz pregled i palpaciju treba koristiti morfološke dijagnostičke metode (biopsija, dijagnostička punkcija). Rezultati ovih metoda omogućuju najobjektivnije opravdanje odbijanja radikalnog kirurškog zahvata s histološkom potvrdom udaljenih metastaza i rješavanje pitanja svrsishodnosti primjene lijekova ili zračenja u palijativne svrhe. Za pravilno planiranje liječenja zračenjem (određivanje granica polja zračenja) tijekom probnih operacija preporučljivo je označiti granice tumora.

Elektrokirurške i kriokirurške metode liječenja raka

Elektrokirurška metoda liječenja često se koristi za povećanje ablastičnosti zahvata kod infiltrativnih oblika malignih tumora, gdje granice rasta tumora nisu jasno definirane (karcinom jezika i gornje čeljusti, sarkomi mekih tkiva, infiltrativni oblici karcinoma dojke). ). Široko se koristi elektrokoagulacija polipa i viloznih tumora rektuma, polipa želuca i debelog crijeva.

Kriokirurgija ili kriodestrukcija (uništavanje, tumori smrzavanjem) našla je primjenu kod zloćudnih tumora kože tjemena i vrata, crvenog ruba usana, usne šupljine i nosne šupljine te ušnog kanala. Najveći postotak izlječenja (do 96%) postignut je za zloćudne novotvorine kože lica, vlasišta i donje usne. Kriogena metoda liječenja može se koristiti ambulantno, jer se razlikuje po jednostavnosti tehnike, odsutnosti izraženih reakcija i komplikacija.