Slušanje srca (auskultacija). Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo razdvajanje, bifurkacija, dodatni tonovi Akcent 2 tona preko plućne arterije

Rad srca praćen je napetošću i povremenim pokretima njegovih pojedinih dijelova i krvi koja se nalazi u srčanim šupljinama. Kao rezultat toga nastaju vibracije koje se kroz okolna tkiva prenose do površine stijenke prsnog koša, gdje se mogu čuti kao zasebni zvukovi. Auskultacija srca omogućuje vam da procijenite svojstva zvukova koji se javljaju u procesu srčane aktivnosti, odredite njihovu prirodu i uzroke pojave.

Prvo se u određenom nizu čuje srce na standardnim točkama auskultacije. Ako se otkriju auskultatorne promjene ili se otkriju drugi simptomi koji ukazuju na patologiju srca, dodatno se sluša cijelo područje apsolutne srčane tuposti, iznad prsne kosti, u lijevoj aksilarnoj jami, interskapularnom prostoru i na arterijama vrata. (karotida i subklavija).

Auskultacija srca najprije se izvodi u stojećem (ili sjedećem) položaju bolesnika, a zatim u ležećem položaju. Kako auskultacija srca ne bi ometala respiratorne zvukove, od pacijenta se traži da povremeno zadrži dah 3-5 sekundi dok izdiše (nakon prethodnog dubokog udaha). Po potrebi se koriste posebne tehnike auskultacije: u položaju bolesnika koji leži na desnom ili lijevom boku, s dubokim udahom, uključujući i naprezanje (Valsalvin test), nakon 10-15 čučnjeva.

Ako su na prednjoj površini prsnog koša obilne dlake, potrebno ih je prije auskultacije navlažiti, namastiti ili u krajnjem slučaju obrijati na mjestima gdje se čuje srce.

Obično se koriste sljedeće standardne auskultacijske točke, čiji brojevi odgovaraju redoslijedu njihovog slušanja (slika 32):

prva točka je vrh srca, tj. područje otkucaja vrha ili, ako nije definirano, onda lijeva granica srca na razini V interkostalnog prostora (točka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora); kada se provodi auskultacija iznad vrha žene, ako je potrebno, od nje se prvo traži da podigne lijevu mliječnu žlijezdu;
druga točka je II interkostalni prostor neposredno na desnom rubu prsne kosti (točka auskultacije aortnog zaliska i ušća aorte);
treća točka je II interkostalni prostor izravno na lijevom rubu prsne kosti (točka slušanja ventila plućne arterije i njezina usta);
uobičajeno je kombinirati drugu i treću točku s konceptom "baze srca";
četvrta točka je baza xiphoidnog procesa (točka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

Treba imati na umu da se naznačene točke auskultacije ne podudaraju s projekcijom odgovarajućih srčanih zalistaka, već su odabrane uzimajući u obzir širenje zvučnih fenomena duž protoka krvi u srcu. To je zbog činjenice da su točke koje odgovaraju pravoj projekciji ventila na prednjem zidu prsnog koša smještene vrlo blizu jedna drugoj, što otežava njihovu upotrebu za auskultatornu dijagnozu. Međutim, neke od ovih točaka još uvijek se ponekad koriste za identifikaciju patoloških auskultatornih fenomena.

peta točka je mjesto pričvršćivanja IV rebra na lijevi rub prsne kosti (dodatna točka auskultacije mitralnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji);
šesta točka je točka Botkin-Erb - III interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka auskultacije aortnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji).

Normalno se u svim točkama auskultacije srcem čuje melodija koja se sastoji od dva kratka trzajna zvuka koja se brzo nižu jedan za drugim, takozvanih osnovnih tonova, nakon kojih slijedi duža pauza (dijastola), opet dva tona, opet pauza. itd.

Po svojim akustičkim svojstvima I ton je duži od II, a po tonu niži. Pojava I tona vremenski se podudara s otkucajem vrha i pulsiranjem karotidnih arterija. Razmak između I i II tona odgovara sistoli i normalno je dva puta kraći od dijastole.

Općenito je prihvaćeno da se formiranje srčanih tonova javlja kao rezultat istodobnih fluktuacija kardiohemičnog sustava, uključujući miokard, ventile, krv u šupljinama srca, kao i početne segmente aorte i plućnog debla. Dvije komponente igraju glavnu ulogu u nastanku I tona:

valvular - fluktuacije u letkama mitralnog i trikuspidalnog ventila, uzrokovane njihovom napetosti pri zatvaranju na samom početku ventrikularne sistole (faza stresa);
mišićno - napetost miokarda ventrikula na početku razdoblja protjerivanja krvi iz njih.

Pojava tona II objašnjava se uglavnom fluktuacijama u kvržicama semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije, zbog napetosti ovih zalistaka kada se zatvore na kraju ventrikularne sistole. Osim toga, u nastanku i I i II tona, određeno značenje ima takozvana vaskularna komponenta - vibracije stijenki početnog dijela aorte i plućne arterije.

Zbog sinkronizma pojavljivanja zvučnih fenomena različitog podrijetla koji su u osnovi formiranja srčanih tonova, oni se normalno percipiraju kao cjeloviti zvukovi, au intervalima između tonova ne čuju se dodatni auskultatorni fenomeni. U patološkim stanjima ponekad dolazi do cijepanja glavnih tonova. Osim toga, iu sistoli iu dijastoli mogu se detektirati zvukovi slični po zvuku glavnim tonovima (dodatni tonovi) i dulje, složenije zvučne auskultatorne pojave (šumovi na srcu).

Pri slušanju srca najprije je u svakoj auskultatornoj točki potrebno odrediti srčane tonove (osnovne i dopunske) i melodiju srca (frekvenciju srca), koja se sastoji od srčanih ciklusa koji se ritmički ponavljaju. Zatim, ako se u procesu slušanja tonova otkriju srčani šumovi, auskultacija se ponavlja na mjestima njihove lokalizacije i detaljno se karakteriziraju ti zvučni fenomeni.

Zvukovi srca

Slušanjem srčanih tonova odredite ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihovu boju i cjelovitost zvuka, kao i omjer glasnoće I i II tona. Kada se otkriju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i boja. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati pomoću slogovne fonacije.

Tijekom auskultacije iznad vrha srca, prvo se ritmičnost srčanih tonova (regularnost ritma) određuje ujednačenošću dijastoličkih pauza. Dakle, zamjetno produljenje pojedinačnih dijastoličkih pauza karakteristično je za ekstrasistolu, osobito ventrikularnu, i neke vrste srčane blokade. Za fibrilaciju atrija tipična je nasumična izmjena dijastoličkih pauza različitog trajanja.

Nakon što su utvrdili ispravnost ritma, obraćaju pozornost na omjer glasnoće I i II tona iznad vrha, kao i na prirodu zvuka (cjelovitost, timbar) I tona. Normalno, nad vrhom srca, I ton je glasniji od II. To se objašnjava činjenicom da su u formiranju prvog tona od primarne važnosti zvučni fenomeni uzrokovani mitralnom valvulom i miokardom lijeve klijetke, a mjesto njihovog najboljeg slušanja nalazi se u području vrha srce.

Istodobno, II ton u ovoj auskultatornoj točki vodi se od baze srca, pa se čuje iznad vrha kao relativno tiši zvuk. Dakle, normalna srčana melodija iznad vrha može se prikazati kao slogovna fonacija tam-ta tam-ta tam-ta ... Takva se melodija čuje posebno jasno u stanjima praćenim tahikardijom i povećanjem brzine kontrakcije ventrikularni miokard, na primjer, tijekom fizičkog i emocionalnog stresa, groznice, tireotoksikoze, anemije itd. S okomitim položajem tijela i pri izdisaju, ton I je glasniji nego u ležećem položaju i s dubokim dahom.

Uz stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora, dolazi do smanjenja dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i povećanja amplitude kretanja kvržica mitralnog zaliska. Kao rezultat toga, u bolesnika s ovom bolešću srca, glasnoća prvog tona iznad vrha naglo se povećava i mijenja boju, dobivajući karakter tona pljeskanja. U bolesnika s potpunim atrioventrikularnim blokom, tijekom auskultacije iznad srčanog vrha, ponekad se čuje iznenadno značajno povećanje prvog tona ("ton topa" Strazhesko) na pozadini izražene bradikardije. Ovaj fenomen se objašnjava slučajnom koincidencijom kontrakcija atrija i ventrikula.

Ravnomjerno smanjenje glasnoće (stišanost) oba tona iznad srčanog vrha uz zadržavanje prevlasti prvog tona obično je povezano s nekardijalnim uzrocima: nakupljanje zraka ili tekućine u lijevoj pleuralnoj šupljini, emfizem, izljev u perikardijalnu šupljinu, pretilost itd.

U slučaju da je I ton iznad srčanog vrha jednak po glasnoći II ili čak tiši po zvuku, govore o slabljenju I tona. Sukladno tome, mijenja se i melodija srca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Glavni razlozi slabljenja prvog tona iznad vrha su:

insuficijencija mitralnog ventila (deformacija ventila ventila, smanjenje amplitude njihovog kretanja, odsutnost razdoblja zatvorenih ventila);
oštećenje srčanog mišića sa slabljenjem kontraktilnosti lijeve klijetke;
povećano dijastoličko punjenje lijeve klijetke;
usporavanje kontrakcije lijeve klijetke s njegovom izraženom hipertrofijom.

Pri promjeni srčanog ritma (ubrzanju ili usporavanju) uglavnom se mijenja trajanje dijastoličke pauze (odnosno skraćuje se ili produljuje), dok se trajanje sistoličke pauze ne mijenja bitno. S teškom tahikardijom i jednakim trajanjem sistoličkih i dijastoličkih pauza javlja se melodija srca, slična ritmu njihala - ritam poput njihala (s jednakom glasnoćom I i II tona) ili sličan intrauterinom srčanom ritmu fetusa - embriokardija (I ton je glasniji od II). Takvi patološki srčani ritmovi mogu se otkriti tijekom napada paroksizmalne tahikardije, infarkta miokarda, akutne vaskularne insuficijencije, visoke temperature itd.

Do cijepanja I tona iznad srčanog vrha (tra-ta) dolazi kada sistola lijeve i desne klijetke ne započne istovremeno, najčešće zbog blokade desnog kraka Hisovog snopa ili teške hipertrofije lijeve klijetke. Ponekad se kod zdravih ljudi može primijetiti i nestabilno razdvajanje I tona u vezi s fazama disanja ili promjenom položaja tijela.

U nekim patološkim stanjima, uz glavne tonove, mogu se otkriti dodatni ili ekstratonovi iznad vrha srca. Takvi se ekstratoni najčešće javljaju tijekom dijastoličke pauze, a rjeđe tijekom sistole (nakon I tona). Među dijastoličkim ekstratonima su III i IV ton, kao i ton otvaranja mitralnog zaliska i perikardijalni ton.

Dodatni III i IV tonovi pojavljuju se s oštećenjem miokarda. Njihov nastanak uzrokovan je smanjenim otporom stijenki ventrikula, što dovodi do njihove abnormalne vibracije tijekom brzog punjenja ventrikula krvlju na početku dijastole (III ton) i tijekom sistole atrija (IV ton).

Dakle, III ton slijedi nakon II, a IV ton se detektira na kraju dijastole neposredno prije I. Ovi ekstratonusi su obično tihi, kratki, niskog tona, ponekad nedosljedni i mogu se odrediti samo u petoj auskultatornoj točki. Bolje se otkrivaju auskultacijom čvrstim stetoskopom ili izravno uz uho, u ležećem položaju bolesnika na lijevoj strani, a također i pri izdisaju. Prilikom slušanja III i IV tonova, stetoskop ne smije vršiti pritisak na područje vršnog otkucaja. Dok je IV ton uvijek patološki.

III može se povremeno čuti u zdravih ljudi, uglavnom u djece i mladih muškaraca. Pojava takvog "fiziološkog III tona" objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke s njegovim brzim punjenjem krvlju na početku dijastole.

U bolesnika s oštećenjem srčanog mišića III i IV ton često se kombinira sa slabljenjem I tona iznad vrha i tahikardijom, što stvara svojevrsnu trodijelnu melodiju koja podsjeća na topot konja u galopu (ritam galopa) . Takav ritam uho percipira kao tri odvojena tona koja slijede jedan za drugim u gotovo identičnim razmacima, a trozvuk tonova se redovito ponavlja bez uobičajene duže pauze.

U prisustvu tona III javlja se takozvani protodijastolički galopni ritam, koji se može reproducirati brzim ponavljanjem tri sloga, s naglaskom na sredini: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

U slučaju da se primijeti IV ton, javlja se presistolički ritam galopa: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prisutnost III i IV tona obično je u kombinaciji s izraženom tahikardijom, pa se oba dodatna tona spajaju u jedan zvuk u sredini dijastole, a istovremeno se čuje i tročlani ritam (sumacijski galopni ritam).

Ton otvaranja mitralnog zaliska ("mitralni klik") karakterističan je znak stenoze lijevog atrioventrikularnog ušća. Ovaj ekstraton javlja se ubrzo nakon tona II, bolje se čuje na lijevoj strani, kao i pri izdisaju, i percipira se kao kratak, nagao zvuk, koji se po glasnoći približava tonu II, a po boji nalikuje kliku. Obično se "mitralni škljocaj" kombinira s pljeskajućim I tonom, što stvara karakterističnu trodijelnu melodiju, koja se uspoređuje s krikom prepelice ("ritam prepelice"). Takav se ritam može reproducirati pomoću slogovne fonacije ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s jakim naglaskom na prvom slogu ili ponavljanjem izraza "vrijeme za spavanje" s naglaskom na prvu riječ. Pojava "mitralnog klika" objašnjava se napetošću kvržica mitralnog zaliska spojenih duž komisura kada strše u šupljinu lijeve klijetke tijekom otvaranja zaliska na početku dijastole.

Druga vrsta protodijastoličkog ekstratona iznad srčanog vrha može se čuti u bolesnika s konstriktivnim perikarditisom. Ovaj takozvani perikardijalni ton, poput "mitralnog klika", prilično je glasan i slijedi odmah nakon drugog tona. Istodobno, perikardijalni ton nije kombiniran s tonom I pljeskanja, pa se ne javlja melodija srca koja podsjeća na "ritam prepelice".

Glavni razlog za pojavu sistoličkog ekstratona nad srčanim vrhom je prolaps (everzija) kvržica mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole (prolaps mitralnog zaliska). Ovaj ekstraton se ponekad naziva sistoličkim škljocajem ili škljocajem, jer je to relativno glasan, oštar i kratak zvuk, koji se ponekad uspoređuje sa zvukom pucketanja bičem.

Prilikom auskultacije nad bazom srca slušaju se jedna za drugom druga i treća auskultatorna točka. Tehnika procjene tonova ista je kao i kod auskultacije iznad vrha. Na mjestima auskultacije zalistaka aorte i plućne arterije, II ton je normalno glasniji od I, budući da upravo ti zalisci sudjeluju u formiranju II tona, dok je I ton žičani u osnovi . Dakle, normalna melodija srca preko baze srca u drugoj i trećoj auskultatornoj točki može se prikazati na sljedeći način: ta-tam ta-tam ta-tam ...

U brojnim patološkim stanjima II ton preko aorte ili plućne arterije može biti oslabljen, naglašen i rascijepljen. O slabljenju II tona u drugoj ili trećoj točki govori se u slučaju da je u datoj točki auskultacije II ton po jačini jednak I ili tiši od njega. Slabljenje II tona preko aorte i plućne arterije javlja se kod stenoze njihovog ušća ili insuficijencije odgovarajućeg ventila. Iznimka od pravila je stenoza ušća aorte aterosklerotskog podrijetla: s ovim defektom, II ton, naprotiv, obično je glasan.

Nakon procjene omjera glasnoće I i II tona u svakoj od ove dvije točke iznad baze srca, u njima se uspoređuje glasnoća II tona. Da biste to učinili, redom slušajte drugu i treću točku, obraćajući pozornost samo na glasnoću drugog tona. Ako je II ton u jednoj od ovih auskultatornih točaka glasniji nego u drugoj, govore o naglasku II tona u ovoj točki. Naglasak II tona nad aortom javlja se s porastom krvnog tlaka ili s aterosklerotskim zadebljanjem stijenke aorte. Naglasak II tona preko plućne arterije normalno se može primijetiti kod zdravih mladih ljudi, međutim, njegovo otkrivanje u starijoj dobi, osobito u kombinaciji s cijepanjem II tona (ta-tra) na ovom mjestu, obično ukazuje na povećanje tlak u plućnoj cirkulaciji, na primjer, s mitralnom bolesti srca ili kroničnim opstruktivnim bronhitisom.

U nekim slučajevima, auskultacija iznad baze srca može otkriti dodatne tonove. Na primjer, u bolesnika s kongenitalnom aortnom stenozom, sistolički ekstraton, nalik na klik, ponekad se čuje u drugoj auskultatornoj točki.

U četvrtoj auskultatornoj točki u normi, kao i iznad vrha, I ton je glasniji od P. To je zbog sudjelovanja trikuspidalnog zaliska u formiranju I tona i vodljive prirode II tona na ovu točku. Moguće promjene u glasnoći I tona u četvrtoj točki općenito su slične onima iznad vrha. Dakle, slabljenje prvog tona iznad baze xiphoidnog procesa otkriva se s insuficijencijom trikuspidalnog zaliska, a povećanje prvog tona u kombinaciji s tonom otvaranja trikuspidalnog zaliska ("trikuspidalni klik") - s izuzetno rijetka stenoza desnog atrioventrikularnog ušća.

Kao što je već spomenuto, tijekom auskultacije srca u pauzama između tonova ponekad se mogu čuti zvučni fenomeni koji se razlikuju od njih - srčani šumovi, koji su razvučeniji i složeniji zvukovi zasićeni prizvukom. Po akustičkim svojstvima šumovi na srcu mogu biti tihi i glasni, kratki i dugi, tinjajući ili pojačavajući, a po zvuku - puhanje, piljenje, struganje, urlanje, zviždanje itd.

Srčani šumovi otkriveni u intervalu između I i II tona nazivaju se sistolički, a šumovi koji se čuju nakon II tonua nazivaju se dijastolički. Rjeđe, osobito kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa, kontinuirani srčani šum nije uvijek jasno povezan s bilo kojom fazom srčanog ciklusa.

Sistolički i dijastolički šumovi proizlaze iz kršenja laminarnog protoka krvi u odgovarajućoj fazi srčanog ciklusa. Razlozi za pojavu vrtloga u krvotoku i njegovu transformaciju iz laminarnog u turbulentni mogu biti vrlo različiti. Skupina šumova koji nastaju zbog urođenih ili stečenih srčanih mana, kao i zbog oštećenja miokarda, naziva se organskom. Šumovi uzrokovani drugim uzrocima, a koji nisu u kombinaciji s promjenama tonova, širenjem srčanih komora i znakovima zatajenja srca, nazivaju se funkcionalnim ili nedužnim. Dijastolički šumovi, u pravilu, su organski, a sistolički šumovi mogu biti i organski i funkcionalni.

Pronašavši šum tijekom auskultacije srca na standardnim točkama, potrebno je odrediti:

faza srčanog ciklusa u kojoj se čuje šum (sistolički, dijastolički, sistoličko-dijastolički);
trajanje šuma (kratko ili dugo) i koji dio faze srčanog ciklusa zauzima (protodijastolički, srednji dijastolički, presistolički ili pandijastolički, rani sistolički, kasni sistolički ili pansistolički);
glasnoća buke općenito (tiha ili glasna) i promjena glasnoće u fazi srčanog ciklusa (smanjenje, povećanje, smanjenje-pojačavanje, povećanje-smanjenje ili monotono);
boja buke (puhanje, struganje, piljenje itd.);
točka maksimalne jačine zvuka buke (punctum maximum) i smjer njegovog provođenja (lijeva aksilarna jama, karotidna i subklavijalna arterija, interskapularni prostor);
varijabilnost buke, tj. ovisnost jačine, boje i trajanja zvuka o položaju tijela, fazama disanja i tjelesnoj aktivnosti.

Usklađenost s ovim pravilima omogućuje u većini slučajeva da se odluči je li buka funkcionalna ili organska, kao i da se utvrdi najvjerojatniji uzrok organske buke.

Najčešće se javljaju kod srčanih mana kao što su stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog ventila, mnogo rjeđe kod stenoze desnog atrioventrikularnog otvora, insuficijencija plućnog ventila itd.

Dijastolički šum na vrhu srca čuje se sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora iu većini slučajeva kombinira se s "ritmom prepelice". U početnim stadijima mitralne stenoze može se otkriti tek na početku dijastole neposredno nakon "mitralnog klika" (smanjenje protodijastoličkog šuma) ili tek na kraju dijastole prije pljeskajućeg I tona (pojačani presistolički šum). S teškom mitralnom stenozom, šum postaje pan-dijastolički, poprima specifičnu nisku, tutnjavu boju, a ponekad se određuje palpacijom iznad vrha srca u obliku fenomena "mačjeg predenja". Dijastolički šum kod mitralne stenoze obično se čuje u ograničenom području i ne širi se daleko. Obično se bolje otkriva u položaju pacijenta koji leži na lijevoj strani i povećava se nakon fizičkog napora.

Blagi, blagi dijastolički (presistolički) šum iznad srčanog vrha također se ponekad čuje u bolesnika s teškom insuficijencijom aortnog zaliska. To je šum tzv. funkcionalne mitralne stenoze (Flintov šum). Nastaje zbog činjenice da tijekom dijastole obrnuti protok krvi iz aorte u lijevu klijetku podiže prednji list mitralnog zaliska, sužavajući atrioventrikularni otvor.

Dijastolički šum koji se čuje na drugoj auskultatornoj točki ukazuje na insuficijenciju aortnog zaliska. Međutim, u ranoj fazi nastanka defekta, dijastolički šum aortne insuficijencije može se čuti samo u III interkostalnom prostoru lijevo od sternuma, tj. na Botkin-Erbovoj točki koja odgovara anatomskoj projekciji aortnog zaliska. Obično je "mekan", puše, smanjuje se, kao da "lije", bolje se otkriva u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, kao iu ležećem položaju na desnom boku. Istodobno, nakon vježbanja, buka slabi.

S teškom insuficijencijom aortnog zaliska, dijastolički šum obično se proteže do karotidnih i subklavijskih arterija. Preko aorte, II ton kod takvih pacijenata, u pravilu, oštro je oslabljen ili čak potpuno odsutan. Iznad vrha I tonus je također oslabljen, zbog dijastoličkog preljeva lijeve klijetke.

Dijastolički šum na trećoj auskultatornoj točki se rijetko otkriva. Jedan od razloga za to može biti insuficijencija plućne valvule. Osim toga, mekani, puhajući dijastolički šum u II interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti ponekad se utvrđuje u bolesnika s teškom hipertenzijom plućne cirkulacije. Ovo je šum relativne insuficijencije plućne valvule (Graham-Still šum). Njegov nastanak objašnjava se ekspanzijom infundibularnog dijela desne klijetke i ušća plućne arterije s istezanjem prstena ventila. U prisutnosti otvorenog duktusa arteriozusa koji povezuje aortu s plućnom arterijom, na trećoj auskultatornoj točki čuje se kombinirani sistolo-dijastolički šum. Dijastolička (protodijastolička) komponenta takvog šuma bolje se čuje u ležećem položaju, ne širi se daleko i nestaje ili značajno slabi kada se bolesnik napregne na visini dubokog udaha (Valsalvin test).

Dijastolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki također se rijetko otkriva i ukazuje na prisutnost stenoze desnog atrioventrikularnog otvora. Auskultira se u ograničenom području iznad baze xiphoidnog procesa i lijevo od njega do parasternalne linije, povećava se u položaju bolesnika na desnoj strani i dubokim udahom. Uz dijastolički šum kod ovog defekta mogu se otkriti i pljeskajući I ton i "trikuspidalni klik", tj. "prepeličji ritam".

Mogu biti uzrokovani insuficijencijom atrioventrikularnih zalistaka (valvularnog ili mišićnog podrijetla), stenozom aorte i plućne arterije, defektom srčanog septuma i nekim drugim razlozima. Karakteristike organskog sistoličkog šuma su njegova glasnoća, trajanje i gruba boja. Ponekad se čuje preko cijele površine srca, međutim, maksimalna glasnoća i trajanje njegovog zvuka uvijek se određuju na mjestu auskultacije ventila ili rupe odakle je nastao ovaj šum. Osim toga, organski sistolički šumovi često imaju karakteristične zone zračenja.

Još jedna značajka takvih zvukova je njihova relativna stabilnost, budući da se dobro čuju u različitim položajima pacijenta, u obje faze disanja, i uvijek se pojačavaju nakon vježbanja.

Organski sistolički šum nad vrhom srca čuje se s insuficijencijom mitralnog zaliska. Opadajuće je prirode i obično se kombinira sa slabljenjem ili čak potpunim nestankom prvog tona. Često se u isto vrijeme javlja i III ton. Buka se povećava u položaju pacijenta koji leži na lijevoj strani, dok zadržava dah pri izdisaju, nakon fizičkog napora. Njegovo karakteristično područje zračenja je lijeva aksilarna jama. Ponekad se bolje čuje u petoj auskultatornoj točki. Sistolički šum kod insuficijencije mitralnog zaliska može biti uzrokovan strukturnim promjenama u samom zalisku (cikatricijalno pucanje listića, odvajanje akorda) ili dilatacijom šupljine lijeve klijetke s ekspanzijom fibroznog prstena zaliska (relativna insuficijencija mitralnog zaliska) . Šum valvularnog podrijetla općenito je glasniji, grublji i dugotrajniji od mišićnog i ima veliko područje zračenja. Međutim, u nekim slučajevima valvularni i mišićni šumovi imaju vrlo slične akustičke karakteristike.

Organski sistolički šum u drugoj auskultatornoj točki određen je stenozom ušća aorte. Često je toliko glasan i hrapav da se dobro čuje cijelim područjem srca, a ponekad se čak i palpacijom osjeti na dršci prsne kosti ili desno od nje u obliku sistoličkog podrhtavanja. Buka se u pravilu proteže na karotidne i subklavijske arterije, a često se također određuje u interskapularnom prostoru na razini I-III prsnog kralješka. Istodobno, u smjeru lijeve aksilarne jame, njen intenzitet se smanjuje. U stojećem položaju buka se pojačava. Preko aorte, II ton može biti oslabljen, ali s teškom aterosklerozom, naprotiv, ojačan je.

S malim stupnjem stenoze ušća aorte ili neravninama njegovih zidova uzrokovanih aterosklerotskim lezijama, sistolički šum preko aorte može se otkriti traženjem pacijenta da podigne ruke iza glave, što stvara uvjete za pristup vaskularnog snopa. na prsnu kost (Sirotinin-Kukoverov simptom).

Rijetko se čuje organski sistolički šum na trećoj auskultatornoj točki. Jedan od njegovih uzroka može biti stenoza ušća plućne arterije. U bolesnika s defektom atrijalnog septuma otkriva se i sistolički šum nad plućnom arterijom, ali u većini slučajeva nije jako glasan, kratkotrajan, ima blagu boju i ne širi se daleko, a po svojim akustičkim karakteristikama podsjeća na funkcionalni šum.

S otvorenim kanalom duktusa na trećoj auskultatornoj točki utvrđuje se sistoličko-dijastolički šum, čija je sistolička komponenta obično gruba i glasna, proteže se na cijelu prekordijalnu regiju, žile vrata, na lijevu aksilarnu jamu i interskapularni prostor. Njegova je osobitost značajno slabljenje tijekom Valsalvinog manevra.

Organski sistolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki karakterističan je za insuficijenciju trikuspidalne valvule, koja, kao i mitralna insuficijencija, može biti valvularnog ili mišićnog podrijetla. Šum je opadajuće prirode, ne nužno u kombinaciji sa slabljenjem I tona i dodatnih III i IV tonova, provodi se s obje strane sternuma i prema gore uz njezin lijevi rub, a za razliku od ostalih srčanih šumova, pojačava se na inspiracija (Rivero-Corvallo simptom).

Jedan od najglasnijih i najgrubljih sistoličkih šumova u području srca karakterističan je za defekt ventrikularnog septuma (Tolochinov-Rogerova bolest). Epicentar njegovog zvuka nalazi se iznad sternuma ili na njegovom lijevom rubu na razini III-IV interkostalnog prostora. Šum se bolje čuje u ležećem položaju i širi se na lijevu aksilarnu jamu, interskapularni prostor, brahijalne arterije, a povremeno i na vrat. Glasnoća I tona iznad vrha obično je očuvana.

Grubi sistolički šum u području srca također je određen koarktacijom (kongenitalnim suženjem) aorte. Može se proširiti na vrat, ali je epicentar njegovog zvuka u interskapularnom prostoru lijevo od II-V prsnog kralješka.

Najčešći u djetinjstvu i adolescenciji. Njihova pojava najčešće je uzrokovana sljedećim razlozima:

nepotpuna korespondencija između stopa razvoja različitih srčanih struktura;
disfunkcija papilarnog mišića;
abnormalni razvoj akorda;
povećanje brzine protoka krvi;
promjene reoloških svojstava krvi.

Funkcionalni sistolički šumovi najčešće se čuju nad plućnom arterijom, vrškom srca i na lijevom rubu sternuma u III-IV međurebarnom prostoru, rjeđe nad aortom. Imaju niz značajki čije poznavanje omogućuje razlikovanje ovih šumova od sistoličkih šumova organskog podrijetla. Konkretno, sljedeće značajke su karakteristične za funkcionalne sistoličke šumove:

čuju se samo na ograničenom području i nigdje se ne šire;
zvuči tiho, kratko, puše; iznimke su zvukovi povezani s disfunkcijom akorda i papilarnih mišića, budući da ponekad imaju osebujnu glazbenu boju, koja se uspoređuje sa zvukom zvonjave ili slomljene žice;
labilni, jer mogu promijeniti svoj ton, glasnoću i trajanje, pojaviti se ili, obrnuto, nestati pod utjecajem psiho-emocionalnog i fizičkog stresa, s promjenom položaja tijela, u različitim fazama disanja itd .;
nisu popraćene promjenama u I i II tonu, pojavom dodatnih tonova, širenjem granica srca i znakovima zatajenja cirkulacije; s prolapsom mitralnog ventila može se odrediti sistolički ekstraton.

Anemični sistolički šum, otkrivena u bolesnika s teškom anemijom, može se samo uvjetno klasificirati kao funkcionalna buka, kako u pogledu mehanizma njezina nastanka, tako iu pogledu akustičkih karakteristika. U podrijetlu ove buke, uz smanjenje viskoznosti krvi i ubrzanje protoka krvi, miokardijalna distrofija, koja se često opaža kod anemije, također igra određenu ulogu.

Anemični šum se najbolje čuje na lijevom rubu sternuma ili preko cijele regije srca. Može biti glasan, ponekad prilično grub, s glazbenom nijansom, često se širi na velike krvne žile, pojačava se kada se pacijent pomakne iz vodoravnog u okomiti položaj, a također i nakon fizičkog napora.

Trenje perikardijalnog trenja odnosi se na ekstrakardijalne šumove. Normalno, glatki, navlaženi listovi perikarda tiho klize tijekom srčanih kontrakcija. Trljanje perikardijalnog trenja najčešće se javlja kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa i njegov je jedini objektivni znak. Upaljeni listovi srčane košulje postaju hrapavi zbog prisutnosti naslaga fibrina na njihovoj površini.

Buka se također može pojaviti u akutnom razdoblju infarkta miokarda iu nekim drugim patološkim stanjima koja narušavaju glatkoću listova perikarda, na primjer, s uremijom, teškom dehidracijom, tuberkulozom ili tumorom, uključujući metastatsko, oštećenje srčane košulje.

Trenje perikarda nema tipičnu lokalizaciju, ali najčešće se otkriva u području apsolutne srčane tuposti na lijevom rubu prsne kosti ili iznad baze srca na ručki prsne kosti. Obično se čuje na ograničenom području i ne širi se nigdje, može biti tih ili glasan, a po boji nalikuje zvuku šuškanja, grebanja, struganja ili pucketanja, a ponekad je toliko grub da se osjeti i palpacijom.

Šum trenja perikarda može se otkriti iu sistoli iu dijastoli, ne podudarajući se uvijek s njima i često se percipira kao kontinuirani šum s pojačanjem u jednoj od faza. Percipira se kao zvuk koji se javlja na samoj površini stijenke prsnog koša, a pritisak stetoskopom uzrokuje povećanje glasnoće šuma. U isto vrijeme, drugi srčani šumovi se percipiraju kao da dolaze duboko u prsima.

Šum trenja perikarda se bolje čuje u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, s dubokim udahom, njegov intenzitet slabi. Osim toga, zbog svog podrijetla vrlo je nestabilan: u kratkom vremenu može promijeniti lokalizaciju, povezanost s fazama srčanog ciklusa i akustičke karakteristike. Kada se perikardijalna šupljina ispuni eksudatom, šum nestaje, a nakon resorpcije izljeva ponovno se javlja.

Ponekad se u lijevom krugu srca čuju zvukovi disanja koji su usklađeni s njegovom aktivnošću, što se može zamijeniti s šumovima srčanog podrijetla. Primjer takvog šuma je pleuro-perikardijalni šum koji se javlja s lokalnom upalom područja pleure neposredno uz srce, posebno pleure koja oblaže lijevi kostofrenični sinus. Za razliku od većine srčanih šumova, ovaj ekstrakardijalni šum se pojačava s dubokim udisajem, dok tijekom izdisaja i zadržavanja daha značajno slabi ili potpuno nestaje.

Otkrivanje i sistoličkog i dijastoličkog šuma na jednoj od auskultacijskih točaka ukazuje na kombiniranu bolest srca, tj. o prisutnosti insuficijencije ventila koji se čuje na ovom mjestu i stenoze otvora koji mu odgovara. Otkrivanje organskog sistoličkog šuma na jednom mjestu, a dijastoličkog šuma na drugom mjestu ukazuje na kombiniranu bolest srca, tj. poraziti dva različita ventila u isto vrijeme.

Prilikom slušanja na različitim točkama auskultacije šuma u istoj fazi srčanog ciklusa potrebno je ustanoviti kojem zalisku pripada, uspoređujući jačinu, boju i trajanje šuma u svakoj točki, kao i smjer njegovog kretanja. kondukcija. Ako se ove karakteristike razlikuju, tada pacijent ima kombiniranu bolest srca. Ako su šumovi sličnih akustičkih karakteristika i nemaju provodne zone, potrebno je auskultaciju srca izvesti duž linije koja povezuje dvije točke na kojima se čuju. Postupno povećanje (smanjenje) glasnoće i trajanja buke od jedne do druge točke ukazuje na njen nastanak u ventilu (rupi) kojoj pripada točka maksimalnog zvuka, a žičanu prirodu buke u drugoj točki. Naprotiv, ako se glasnoća i trajanje buke prvo smanji, a zatim ponovno poveća, vjerojatna je kombinirana bolest srca, na primjer, stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog zaliska.

Metodologija proučavanja objektivnog statusa bolesnika Metode proučavanja objektivnog statusa Opći pregled Lokalni pregled Kardiovaskularni sustav

P tonski naglasak. Procjenjuje se usporedbom volumena II tona u II interkostalnom prostoru na rubu prsne kosti, odnosno desno ili lijevo. Naglasak se primjećuje tamo gdje je ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom deblu. Prihvaćanje II tona može biti fiziološko i patološko. Fiziološki je naglasak povezan s dobi. Na plućnom trupu čuje se kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližim položajem plućnog trupa mjestu auskultacije. Na aorti se naglasak javlja do 25-30 godine života, a s godinama se nešto pojačava zbog postupnog zadebljanja stijenke aorte. O patološkom naglasku možete govoriti u dvije situacije:

1) kada naglasak ne odgovara ispravnoj točki auskultacije koja odgovara dobi (na primjer, glasan zvuk II na aorti kod mladog čovjeka) i

2) kada je glasnoća II tona veća u točki, iako odgovara dobi, ali je prevelika u usporedbi sa zdravom osobom ove dobi i tjelesne građe, ili II ton ima poseban karakter (zvoni, metalik)

Razlog za patološko prihvaćanje drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zadebljanje zalistaka i stijenke aorte.Naglasak drugog tona na plućnom deblu obično se opaža s plućnom arterijskom hipertenzijom. (mitralna stenoza, plućno srce, zatajenje lijeve klijetke)

Fiziološka bifurkacija drugog tona čuje se isključivo na dnu srca tijekom udisaja i izdisaja ili tijekom tjelesnog napora. Na kraju dubokog udaha, uz širenje prsnog koša zbog smanjenja tlaka u njemu, krv se donekle zadržava u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjoj količini ulazi u lijevi atrij, a odatle u lijevu komoru. Potonji, zbog manje prokrvljenosti, završava sistolu ranije nego desni, a lupanje aortnog zaliska prethodi zatvaranju zaliska plućne arterije. Tijekom izdisaja stvaraju se suprotni uvjeti. U slučaju povećanja tlaka u prsima, krv, kao da se istiskuje iz žila malog kruga, u velikim količinama ulazi u lijevo srce, a sistola lijeve klijetke, a time i početak njezine dijastole, javlja se kasnije od desnog.

Međutim, bifurkacija drugog tona može biti znak ozbiljnih patoloških promjena u srcu i njegovim zaliscima. Dakle, s mitralnom stenozom čuje se bifurkacija drugog tona na dnu srca (II interkostalni prostor lijevo). To je zbog činjenice da hipertrofirana i prepuna krvi desna klijetka završava sistolu kasnije od lijeve. Stoga se aortna komponenta drugog tona javlja ranije od plućne. Bifurkacija ili cijepanje drugog tona u slučaju insuficijencije bikuspidalnog ventila povezano je s velikim punjenjem lijeve klijetke krvlju u usporedbi s normom, što dovodi do produljenja njezine sistole, a dijastola lijeve klijetke počinje kasnije od onaj pravi. Zbog toga se aortalni zalistak zatvara kasnije nego plućni zalistak.

Prvi fonendoskopi bili su listovi papira presavijeni u cjevčicu ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi su liječnici koristili samo vlastiti slušni organ. Ali svi su željeli čuti što se događa u ljudskom tijelu, pogotovo kada je riječ o tako važnom organu kao što je srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tijekom kontrakcije stijenki miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koji mogu biti popraćeni dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Liječnik bilo koje specijalnosti mora znati slušati te zvukove i interpretirati ih.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planeti spada pod nju, što znači da je možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj se sastoji od dvije komponente koje se izmjenjuju: sistole i dijastole. Sistolički srčani ton se pak dijeli na atrijski i ventrikularni. U vremenu, potrebno je 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo, postoji sistola atrija: njihovi zidovi se skupljaju, krv ulazi u klijetke pod pritiskom, a ventili se zatvaraju. Kroz fonendoskop se čuje zvuk zatvaranja ventila. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi sistola ventrikula, što je mnogo složeniji rad nego što se događa s atrijem. Prvo, imajte na umu da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvo razdoblje je napetost ventrikula. Uključuje faze asinkrone i izometrijske kontrakcije. Sve počinje činjenicom da se eklektički impuls širi kroz miokard, pobuđuje pojedina mišićna vlakna i uzrokuje njihovo spontano kontrahiranje. Zbog toga se oblik srca mijenja. Zbog toga se atrioventrikularni ventili čvrsto zatvaraju, povećavajući tlak. Tada dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, au preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike krvne žile.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Opuštanje ventrikula traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

Protodijastolički: nakon što krv napusti srce, tlak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih žila se zatvaraju.
Izometrijska relaksacija: mišići se dalje opuštaju, tlak još više pada i izjednačava se s atrijskim. Time se otvaraju atrioventrikularni zalisci, a krv iz atrija ulazi u klijetke.
Punjenje klijetki: tekućina ispunjava donje klijetke po gradijentu tlaka.Kada se tlak izjednači, protok krvi se postupno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovno ponavlja, počevši od sistole. Trajanje je uvijek isto, ali se dijastola može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam nastanka I tona

Koliko god čudno zvučalo, ali 1 ton srca sastoji se od četiri komponente:

Ventil - on je lider u formiranju zvuka. Zapravo, radi se o fluktuacijama kvržica atrioventrikularnih zalistaka na kraju ventrikularne sistole.
Mišićno - oscilatorna kretanja stijenki ventrikula tijekom kontrakcije.
Vaskularno - rastezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
Atrijalna – atrijalna sistola. Ovo je neposredni početak prvog tona.

Mehanizam nastanka II tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje udarcima krvi na zaliske artije i plućnog trupa u trenutku dok su oni još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, su pokreti stijenki velikih žila kada se zalisci konačno otvore.

Osim dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći ton su fluktuacije ventrikularnog miokarda tijekom dijastole, kada krv pasivno otječe u područje nižeg tlaka.

Četvrti ton javlja se na kraju sistole i povezan je sa završetkom izbacivanja krvi iz pretkomora.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi ovise o mnogim uzrocima, kako intrakardijalnim tako i ekstrakardijalnim. Zvučnost 1 tona ovisi o objektivnom stanju miokarda. Dakle, prije svega, volumen je osiguran čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije ventrikula. Takve značajke kao što su gustoća kvržica atrioventrikularnih ventila, kao i njihov položaj u šupljini srca, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je prvi srčani ton slušati na njegovom vrhu - u 4.-5. međurebrenom prostoru lijevo od prsne kosti. Za točnije koordinate potrebno je perkusirati prsni koš u ovom području i jasno definirati granice srčane tuposti.

Karakteristika II tona

Da biste ga slušali, trebate staviti zvono fonendoskopa preko baze srca. Ova točka se nalazi malo desno od xiphoid procesa sternuma.

Glasnoća i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se čvrsto zatvaraju ventili, samo sada polumjesečevi. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i osciliranje uspona utječe na reproducirani zvuk. A dodatne kvalitete su gustoća svih struktura koje sudjeluju u formiranju tonusa, kao i položaj zalistaka tijekom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca vjerojatno je najmirniji na svijetu, nakon bijele buke. Znanstvenici imaju hipotezu da je on taj koji čuje dijete u prenatalnom razdoblju. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako ono kuca.

Prije svega, morate napraviti auskultaciju u tihoj i toploj prostoriji. O tome koji zalistak treba pažljivije poslušati ovisi o držanju ispitivane osobe. To može biti ležeći položaj na lijevom boku, okomito, ali s tijelom nagnutim naprijed, na desnom boku itd.

Bolesnik treba disati rijetko i plitko, a na zahtjev liječnika zadržati dah. Da bi se jasno razumjelo gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, puls na kojemu se potpuno podudara s sistoličkom fazom.

Redoslijed auskultacije srca

Nakon preliminarnog utvrđivanja apsolutne i relativne srčane tuposti, liječnik preslušava srčane tonove. Počinje, u pravilu, od vrha organa. Mitralni zalistak se jasno čuje. Zatim prelaze na ventile glavnih arterija. Prvo, do aorte - u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, zatim do plućne arterije - na istoj razini, samo lijevo.

Četvrta točka koju treba slušati je baza srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomaknuti u stranu. Dakle, liječnik mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu os točno slušati

Auskultacija je završena na Botkin-Erbovoj točki. Ovdje možete čuti Ona je u četvrtom međurebarnom prostoru na lijevoj strani prsne kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne podsjeća uvijek na ritmičke klikove. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Liječnici su neke od njih naučili prepoznati samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Može se čuti u blizini srčanog vrha, povezana je s organskim promjenama na listovima zalistaka i pojavljuje se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolički klik. Druga vrsta bolesti mitralnog zaliska. U ovom slučaju, njegovi ventili se ne zatvaraju čvrsto i, kao da se okreću prema van tijekom sistole.

Perekardton. Nalazi se kod adhezivnog perikarditisa. Povezano s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog privezivanja formiranog unutra.

Ritam prepelica. Javlja se s mitralnom stenozom, očituje se povećanjem prvog tona, naglaskom drugog tona na plućnoj arteriji i klikom mitralnog zaliska.

ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu cijeli život, bez prekida i odmora. Dakle, kada se istroši, u odmjerenim zvukovima njegova rada pojavljuju se autsajderi. Razlozi za to mogu biti ili izravno povezani s oštećenjem srca ili ne ovise o njemu.

Jačanje tonova doprinosi:

Kaheksija, anoreksija, tanka stijenka prsnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnjem medijastinumu, pomiče pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjeni srčani tonovi:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića prsnog zida;

potkožni emfizem;

Prisutnost tekućine u prsnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja srčanih tonova

Srčani su tonovi jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počeo kretati, na primjer, popeo se stepenicama do liječničke ordinacije, to može uzrokovati povećanje srčanog zvuka. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrinog sustava itd.

Prigušeni srčani zvuk čuje se sa stečenim srčanim manama, poput mitralne ili aortne stenoze, insuficijencije ventila. Stenoza aorte pridonosi odjelima blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i s upalnim bolestima srčanog mišića, što dovodi do distrofije ili skleroze.

Srčani šumovi

Osim tonova, liječnik može čuti i druge zvukove, tzv. Nastaju od turbulencije protoka krvi koja prolazi kroz šupljine srca. Normalno, ne bi trebali biti. Sva buka može se podijeliti na organsku i funkcionalnu.

Organski se pojavljuju kada se u organu dogode anatomske, nepovratne promjene u sustavu ventila.
Funkcionalni šumovi povezani su s oštećenom inervacijom ili prehranom papilarnih mišića, povećanjem brzine otkucaja srca i protoka krvi te smanjenjem njegove viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti neovisni o njima. Ponekad, kod upalnih bolesti, to se superponira na otkucaje srca, a tada morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovno auskultira. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete pogreške. U pravilu se pri slušanju patoloških šumova pokušava utvrditi u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, pronaći mjesto najboljeg slušanja i prikupiti karakteristike šuma: jačinu, trajanje i smjer.

Svojstva buke

Prema boji boje razlikujemo nekoliko vrsta buke:

Meko ili puhanje (obično nije povezano s patologijom, često u djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Glazbeni.

Prema trajanju razlikuju se:

Kratak;

Po volumenu:

Silazni;

Povećanje (osobito sa sužavanjem lijevog atrioventrikularnog otvora);

Povećanje-smanjenje.

Promjena volumena bilježi se tijekom jedne od faza srčane aktivnosti.

Visina:

Visoka frekvencija (s aortnom stenozom);

Niska frekvencija (s mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, dobro se čuju na mjestima ventila, zbog patologije u kojoj su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru protoka krvi, a ne suprotno. I treće, poput srčanih zvukova, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije prekriveno plućima i čvrsto je pričvršćeno za prsni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz ventrikula postaje lakši i brži, a dijastolički - sjedeći, jer pod gravitacijom tekućina iz atrija brzo ulazi u ventrikule.

Šumovi se mogu razlikovati prema lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavljuje iu sistoli iu dijastoli, to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli pojavi buka u jednom trenutku, au dijastoli - u drugom, onda je to već kombinirana lezija dva ventila.

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 2. Pacijent A., 56 godina. Primljen je u jedinicu intenzivnog liječenja s infarktom miokarda velikog žarišta u anterolateralnom zidu. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 3. Pacijent G., 60 godina, pružni radnik. Dugi niz godina boluje od kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema pluća. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 4. Pacijent D., 49 godina. Dugo pati od arterijske hipertenzije s visokim krvnim tlakom. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II tona na plućnoj arteriji

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 5. Pacijent K., 23 godine. Nalazi se na Odjelu kardiologije s dijagnozom subakutni septički endokarditis, insuficijencija aortne valvule 3. stupnja. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II tona na plućnoj arteriji

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Tema 10. Auskultacija srčanih šumova

Svrha lekcije: proučavati mehanizam nastanka srčanih šumova, koristeći znanja iz normalne i patološke anatomije, normalne i patološke fiziologije krvožilnog sustava, njihovu klasifikaciju, metode slušanja.

1. Mehanizam stvaranja buke

2. Klasifikacija buke

3. Obilježja organske buke (u odnosu na faze srčane aktivnosti, prema promjeni zvučnosti tijekom vremena, točke slušanja i provođenja)

4. Funkcionalni šumovi

5. Ekstrakardijalni šumovi (šum perikardijalnog trenja, pleuroperikardijalni šum).

1. Osluškujte zvukove na pravim mjestima

2. Razlikovati sistolički i dijastolički šum; organski i funkcionalni

3. Identificirajte perikardijalno trenje i pleuroperikardijalni šum

4. Dati ispravnu karakterizaciju i dijagnostičku ocjenu srčanih šumova.

Motivacija: Auskultacija srčanih tonova jedna je od važnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji. Ispravna dijagnoza srčanih mana nemoguća je bez pravilne interpretacije šuma. Kako bi se kvalitativno ocijenili zvukovi koji se čuju, potrebno je dovoljno teorijskog znanja i stalna obuka za stjecanje vještina auskultacije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Tijekom auskultacije srca, osim tonova, javljaju se i dodatni zvukovi duljeg trajanja tzv srčani šumovi .

Svi šumovi su podijeljeni u dvije skupine - intrakardijalne i ekstrakardijalne.

Intrakardijalni koji proizlaze iz anatomskih promjena u građi srčanih zalistaka (organski šumovi) ili u kršenju funkcije nepromijenjenih ventila (funkcionalna buka). Funkcionalni šumovi mogu se promatrati s povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

organski šumovi su klasificirani:

1) Prema mehanizmu nastanka (prema Zuckermanu):

a) ejekcijski (izgonski) šumovi - sa stenozom ušća aorte i plućne arterije.

b) šumovi regurgitacije (povratak) - s insuficijencijom ventila.

c) šumovi punjenja (šoka) - kod mitralne i trikuspidalne stenoze.

2) U odnosu na faze srčane aktivnosti:

a) sistolički šumovi (pojavljuju se zajedno s prvim tonom, podudaraju se s otkucajem vrha i pulsom karotidne arterije).

b) dijastolički šum (javljaju se nakon drugog tona), koji se dijeli na:

Ø protodijastolički,

Ø mezodijastolički,

Ø presistolički.

3) Promjenom glasnoće tijekom vremena razlikuju se:

a) smanjenje buke;

b) raste;

c) rastući-opadajući.

4) Prema boji boje razlikuju se:

meki, grubi, puhajući, zviždući zvukovi.

Zvukovi se najbolje čuju tamo gdje nastaju i prenose se krvotokom.

Razlikujte sistolički i dijastolički šum:

Sistolički

Na insuficijencija mitralnog zaliska šum se maksimalno auskultuje na vrhu, provodi se u lijevu aksilarnu regiju ili u drugi, treći međurebarni prostor lijevo od sternuma, šum se smanjuje.

Na stenoza aorte - šum se pojačava-smanjuje (romboidni), auskultiran u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, na točki Botkin-Erb, provodi se na karotidnoj i subklavijskoj arteriji.

Na insuficijencija trikuspidalnog zaliska Smanjenje buke čuje se na xiphoid procesu sternuma, provodi se u trećem, četvrtom interkostalnom prostoru desno od sternuma, intenzitet buke se povećava sa zadržavanjem daha na visini udaha.

Na stenoza plućne arterije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od sternuma čuje se sve slabiji (u obliku dijamanta) šum, prenesen u interskapularni prostor u predjelu trećeg, četvrtog torakalnog kralješka.

dijastolički

Na mitralna stenoza čuo:

Ø mezodijastolički šum na vrhu, smanjuje se, ne provodi se.

Ø Presistolički šum se povećava, bolje se čuje u području projekcije mitralnog zaliska, ne izvodi se.

Na insuficijencija aortne valvule čuje se protodijastolički opadajući šum, najbolje u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma i na točki Botkin-Erb.

Na trikuspidalna stenoza čuo:

opadajući mezodijastolički šum, auskultiran na dnu xiphoidnog nastavka, ne provodi se,

rastući presistolički šum, auskultiran na xiphoid procesu, ne provodi se.

Na insuficijencija plućne valvule protodijastolički šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, smanjuje se, ne provodi se.

Funkcionalni šumovi nije uzrokovan valvularnom bolešću.

Uzroci funkcionalne buke:

Povećanje brzine protoka krvi - anemija (istodobno se primjećuje i smanjenje viskoznosti krvi), zarazne bolesti koje se javljaju s groznicom, živčanim uzbuđenjem, tireotoksikozom.

Relativna insuficijencija ventila javlja se s dilatacijom ventrikula i istezanjem fibroznog prstena, kada nepromijenjeni ventili ne mogu pokriti povećanu rupu (s miokarditisom, distrofijom miokarda, dilatacijom šupljina sa srčanim manama).

Kada se tonus papilarnih mišića promijeni, ventili se ne drže u ispravnom položaju.

Razlike funkcionalne buke od organske:

Funkcionalan	organski
1. Najčešće sistolički osim: Austin-Flintov šum. Ovaj šum se čuje kod teške insuficijencije aortnog zaliska na vršku srca, zbog relativne stenoze mitralnog zaliska u dijastoli - rezultat pomaka prednje kvržice mitralnog zaliska prema stražnjoj kvržici strujom krvi koja teče natrag ; Graham-Still šum - s insuficijencijom plućne valvule, koja je posljedica širenja fibroznog prstena s teškom plućnom hipertenzijom.	1. Može biti sistolički i dijastolički.
2. Češće se čuje na plućnoj arteriji i vršku.	2. Auskultirano istom frekvencijom u svim točkama
3. Labilan.	3 Stabilan
4. Kratko - ne više od ½ sistole.	4. Bilo koje trajanje.
5. Nije održano.	5. Može se provesti.
6. Nije popraćeno drugim znakovima defekata ventila.	6. U pratnji drugih znakova valvularnog oštećenja (povećanje srca, promjene tonova, simptom mačjeg predenja).
7. Nisu muzikalni.	7. Može biti muzikalan.

Ekstrakardijalni šumovi (ekstrakardijalni) pojavljuju se sinkrono s aktivnošću srca, ali nastaju izvan njega.

Ekstrakardijalni šumovi uključuju šumove trenja perikarda i pleuroperikardijalne šumove.

Šum trljanja perikarda nastaje kada površine perikardijalnih listova postanu neravne, hrapave ili suhe (perikarditis, dehidracija, kristali uree, tuberkulozni tuberkulozi, kancerogeni čvorići).

Razlikovanje šuma perikardijalnog trenja od intrakardijalnih šumova:

ne podudara se uvijek točno sa sistolom ili dijastolom;

nestalan;

ne podudara se s točkama auskultacije (dobro se auskultuje u području apsolutne tuposti srca);

slabo se provodi od mjesta njegovog formiranja;

osjetio bliže uhu ispitivača;

pogoršava se pritiskom stetoskopa na prsa i naginjanjem trupa prema naprijed.

Pleuroperikardijalno trljanje trenja javlja se s upalom pleure neposredno uz srce zbog trenja pleuralnih listova, sinkrono s aktivnošću srca.

Razlika između pleuroperikardijalnog šuma i perikardijalnog šuma trenja:

Ø se čuje uz lijevi rub relativne srčane tuposti;

Ø se obično kombinira s šumom pleuralnog trenja i mijenja intenzitet u različitim fazama disanja: pojačava se s dubokim udahom, slabi s izdisajem.

Test pitanja:

1. Koje vrste srčanih šumova poznajete?

2. Kako se klasificira organska buka?

3. Kako se šumovi dijele prema mehanizmu nastanka?

4. Kako se šumovi dijele u odnosu na fazu srčane aktivnosti?

5. Koja je razlika između sistoličkog i dijastoličkog šuma?

6. Opišite šum kod insuficijencije mitralne valvule.

7. Opišite šum kod mitralne stenoze.

8. Opišite šum kod insuficijencije aortne valvule.

9. Opišite šum kod aortne stenoze.

10. Navedite glavne uzroke funkcionalne buke.

11. Koja je razlika između funkcionalne i organske buke?

12. Kako se perikardijalno trenje razlikuje od intrakardijalnih šumova?

Situacijski zadaci:

Zadatak 1. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se grubi sistolički šum sve jačeg i opadajućeg karaktera, koji se prenosi na žile vrata i Botkinovu točku. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 2. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji zauzima 2/3 sistole i vodi se u lijevu aksilarnu regiju. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 3. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se dijastolički šum opadajuće prirode, koji počinje odmah nakon drugog tona i zauzima 2/3 dijastole. Buka se vodi do Botkinove točke. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 4. Tijekom auskultacije na razini donje trećine prsne kosti čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji se vodi udesno i prema gore. Buka se pojačava pri udisaju. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 5. Auskultacijom na vršku srca čuje se sistolički šum puhajuće prirode, koji se nigdje ne provodi. Zvučnost tonova, granice srca nisu promijenjene. Razina hemoglobina u krvi 70 g/l. Koji je vjerojatni mehanizam za ovu buku?

Zadatak 6. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se dijastolički šum koji počinje kratko vrijeme nakon drugog tona, smanjuje se po prirodi i ne provodi se nigdje. U kojoj se bolesti može čuti takav šum?

Zadatak 7. Tijekom auskultacije srca na vrhu, čuje se presistolički šum sve jačeg karaktera, pljeskanje prvog srčanog tona i dodatni srčani ton.

1. Na koju se bolest možete sjetiti?

2. Kako se zove takav tročlani ritam?

Zadatak 8. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum koji se smanjuje u aksilarnom području, na Botkinovoj točki iu drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti - protodijastolički šum sve manja priroda, ne nosi se nigdje. Prvi i drugi ton su oslabljeni. Što pacijent ima?

Tema 11. Proučavanje krvnih žila. Puls i njegova svojstva. Arterijski i venski tlak

Svrha lekcije: proučiti tehniku proučavanja krvnih žila, naučiti procijeniti svojstva arterijskog i venskog pulsa, mjeriti arterijski i venski tlak i vrednovati dobivene podatke.

1. Zone arterija dostupne palpaciji (radijalna, zajednička karotidna, brahijalna, aksilarna, abdominalna aorta, femoralna, poplitealna, tibijalna, temporalna, dorzalna arterija stopala).

2. Karakteristike svojstava arterijskog pulsa.

3. Mehanizam nastanka pulsiranja vena u normalnim i patološkim stanjima.

4. Metoda mjerenja krvnog tlaka prema N.S. Korotkov.

5. Princip rada sfigmomanometra, osciloskopa, flebrtonometra.

6. Karakteristike krvnog tlaka (sistolički, dijastolički, pulsni, srednji).

1. Procijeniti sličnost pulsa na obje ruke, stanje vaskularne stijenke, sljedeća svojstva pulsa: ritam, frekvenciju, punjenje, napetost, veličinu, oblik.

2. Izmjeriti krvni tlak po N.S. Korotkov na rukama i nogama:

a. pravilno stavite manžetu

b. pronaći mjesto pulsiranja brahijalne arterije (prilikom mjerenja tlaka na rukama ili poplitealne arterije pri mjerenju tlaka na bedru)

c. odrediti vrijednost sistoličkog, dijastoličkog, pulsnog tlaka.

3. Dati potpuni zaključak o studiji pulsa i rezultatu mjerenja krvnog tlaka.

4. Procijeniti stanje vena vrata i udova.

5. Provesti auskultaciju arterija.

Motivacija: proučavanje krvnih žila u nekim slučajevima pomaže u dijagnozi različitih patologija. Zahvaljujući proučavanju pulsa, moguće je dijagnosticirati takve poremećaje ritma kao što su fibrilacija atrija, paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola; pretpostaviti prisutnost blokada različitog stupnja, sumnjati na takve bolesti kao što su tireotoksikoza, insuficijencija aortalnog ventila, stenoza ušća aorte, adhezivni perikarditis itd. Puls može grubo prosuditi veličinu udarnog volumena, mjerenja krvnog tlaka. Mjerenje krvnog tlaka omogućuje dijagnosticiranje hipertenzije, arterijske hipertenzije različitog podrijetla, hipotenzije, kolapsa različite etiologije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Proučavanje krvnih žila provodi se ispitivanjem i palpacijom arterija i vena, auskultacijom velikih žila i proučavanjem krvožilnog sustava pomoću instrumentalnih metoda.

Pregled krvnih žila od velike je važnosti u procjeni stanja kardiovaskularnog sustava.

Vidljive promjene na arterijama:

U drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti može se otkriti pulsiranje aorte , koji se javlja ili njegovim naglim širenjem (aneurizma uzlaznog dijela i luka aorte; insuficijencija aortnog zaliska) ili naboranošću ruba desnog plućnog krila koji ga prekriva.

U drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo, vidljivo okom mreškanje nazvao prošireni plućni trup . Javlja se u bolesnika s mitralnom stenozom, s visokom plućnom hipertenzijom, otvorenim ductus arteriosusom s velikim izljevom krvi iz aorte u plućni trup, primarnom plućnom hipertenzijom.

Uz insuficijenciju aortnog ventila, izražena pulsiranje karotidnih arterija - "ples karotide".

Oštro izbočene i zavojite temporalne arterije opažaju se u bolesnika s hipertenzijom i aterosklerozom zbog produljenja i sklerotičnih promjena.

Pri pregledu vena vidi se njihovo prelijevanje i širenje.

Opći venski zastoj uzrokovane oštećenjem desne strane srca, kao i bolesti koje povećavaju pritisak u prsima i otežavaju otjecanje venske krvi kroz šuplju venu. U tom slučaju, cervikalne vene se šire i postaju natečene.

Lokalna venska kongestija uzrokovane stiskanjem vene izvana (tumori, ožiljci) ili začepljenjem iznutra trombom.

U području vrata možete vidjeti pulsiranje vratnih vena - venski puls. Kod zdravih ljudi jedva je primjetan oku, a postaje izraženiji kada vratne vene nabreknu zbog zastoja krvi u njima.

Istraživanje kapilara.

Kapilaroskopija je metoda proučavanja kapilara intaktne površine epitelnog pokrova (koža, sluznica). Osim kapilaroskopije, postoji metoda kapilarografije koja se sastoji u fotografiranju kapilaroskopske slike pomoću posebnih mikrofoto nastavka.

Kako biste otkrili kapilarni puls, lagano pritisnite vrh nokta tako da se u sredini stvori mala bijela mrlja: sa svakim otkucajem pulsa ona će se proširiti, a zatim suziti. Na isti način, točka hiperemije će pulsirati, uzrokovana trljanjem kože, na primjer, na čelu. Kapilarni puls opažen je u bolesnika s insuficijencijom aortnog ventila, a ponekad i s tireotoksičnom gušavošću.

Auskultacija krvnih žila ima ograničenu vrijednost u kliničkoj praksi.

Obično slušaju posude srednjeg kalibra - karotidne, subklavijske, femoralne. U zdravih osoba mogu se čuti dva tona na karotidnoj i subklavijalnoj arteriji. Prvi ton nastaje zbog napetosti arterijskog zida tijekom njegovog širenja tijekom prolaska pulsnog vala, drugi ton se provodi u ove arterije iz aortnog semilunarnog ventila. Na femoralnoj arteriji čuje se jedan sistolički ton.

Kod insuficijencije aortnog zaliska na femoralnoj arteriji ponekad se čuju dva tona ( Traube dupli ton ), čije se podrijetlo objašnjava oštrim fluktuacijama vaskularne stijenke tijekom sistole i dijastole.

U slučaju insuficijencije aortnih zalistaka iznad femoralne arterije, kada se stisne stetoskopom, čuje se dvostruki šum Vinogradov - Durozier . Prvi od njih - stenotični šum - uzrokovan je protokom krvi kroz posudu suženu stetoskopom. Podrijetlo drugog šuma objašnjava se ubrzanjem obrnutog protoka krvi prema srcu tijekom dijastole.

U zdravih ljudi, preko vena, u pravilu, ne čuju se ni tonovi ni šumovi.

Pri auskultaciji vratnih vena javlja se anemija vrhunski šum (povezano s ubrzanjem protoka krvi uz smanjenje viskoznosti krvi). Najbolje se čuje na desnoj jugularnoj veni i pojačava se kada se glava okrene na suprotnu stranu.

Puls nazivaju razne fluktuacije vaskularne stijenke. Dodijeliti arterijski puls, venski puls i kapilarni.

arterijski puls nazivaju se ritmičke fluktuacije vaskularne stijenke arterija, zbog kontrakcije srca, izbacivanja krvi u arterijski sustav i promjene tlaka u njemu tijekom sistole i dijastole.

Glavna metoda proučavanja pulsa je palpacija. Svojstva pulsa procjenjuju se na radijalnoj arteriji, ali se proučavaju i na drugim žilama: temporalnoj, karotidnoj, femoralnoj, poplitealnoj arteriji, arteriji dorzalnog stopala i stražnjoj tibijalnoj arteriji.

1) Proučavanje pulsa počinje usporedbom pulsa na obje arterije, obično je isti na obje ruke. U patologiji, puls može biti drugačiji (pulsus differents) . Uzroci različitog pulsa: abnormalni položaj arterija, suženje arterija, kompresija arterija ožiljcima, povećani limfni čvorovi, medijastinalni tumor, retrosternalna struma, oštro povećani lijevi atrij. U tom slučaju može se uočiti i kašnjenje manjeg pulsnog vala.

2) U zdrave osobe kontrakcija srca i pulsni valovi slijede jedni druge u pravilnim razmacima, tj. ritmički (pulsus regularis) . Kod poremećaja srčanog ritma (fibrilacija atrija, blokada, ekstrasistola) pulsni valovi slijede u nepravilnim intervalima, a puls postaje nepravilan (pulsus irregularis) .

3) Puls normalno odgovara broju otkucaja srca i iznosi 60 - 80 u minuti. Uz povećanje broja otkucaja srca (tahikardija), puls česte (frekvencije pulsa) , na bradikardija - rijetko (pulsus rarus) .

4) Kod fibrilacije atrija pojedinačne sistole lijeve klijetke mogu biti slabe, a pulsni val ne dopire do perifernih arterija. Razlika između broja otkucaja srca i pulsnih valova izbrojenih u jednoj minuti naziva se deficit pulsa, a puls oskudan (nedostatak pulsa) .

5) Napetost pulsa određena je silom koja se mora primijeniti da se pulsirajuća arterija potpuno stisne. Ovo svojstvo ovisi o veličini sistoličkog krvnog tlaka. Pri normalnom tlaku puls je umjerene ili zadovoljavajuće napetosti. Kod visokog tlaka, puls tvrdi (pulsus durus) , na niskom mekan (pulsus mollis) .

6) Da bi se procijenilo stanje vaskularne stijenke, drugi i treći prst lijeve ruke stisnu arteriju iznad mjesta njenog proučavanja, nakon prestanka pulsiranja žile počinju sondirati stijenku žile, što je normalno se ne palpira.

7) Punjenje pulsa odražava punjenje proučavane arterije krvlju. Ovisi o veličini udarnog volumena, o ukupnoj količini krvi u tijelu, njezinoj raspodjeli. Normalan puls pun (pulsus plenus) , uz smanjenje udarnog volumena, puls prazan (pulsus vacuum) .

8) Vrijednost pulsa određuje se na temelju sveobuhvatne procjene napetosti i punjenja pulsa. Vrijednost je to veća što je veća amplituda pulsnog vala. S povećanjem udarnog volumena krvi, velikom fluktuacijom tlaka u arteriji, kao i smanjenjem tonusa vaskularne stijenke, povećava se veličina pulsnih valova. Ovaj puls se zove veliki (pulsus magnus) ili visok (pulsus altus) , s obrnutim promjenama, puls mali (pulsus parvus) .

U šoku, akutnom zatajenju srca, velikom gubitku krvi, puls se jedva otkriva - končasti (pulsus filiformis) .

9) Normalno su pulsni valovi isti ili gotovo isti - puls gladak (pulsus aequalis) . S poremećajima srčanog ritma, veličina pulsnih valova postaje drugačija - puls neravnomjeran (pulsus inaequalis) .

Izmjenični puls (pulsus alternans)- ritmički puls, karakteriziran pravilnom izmjenom slabih i jakih otkucaja. Razlog za izmjenični puls je brzo iscrpljivanje ekscitabilnosti i kontraktilnosti srčanog mišića, što se opaža u teškim stadijima zatajenja srca.

Isprekidani puls (pulsus intermittens) karakteriziran udvostručenjem trajanja nekih intervala između fluktuacija vaskularnog zida, promatranih s AV blokadom.

Paradoksalni puls (pulsus paradoxalis) karakteriziran smanjenjem punjenja tijekom inspiracije; promatra se kada je pokretljivost srca ograničena zbog njegove kompresije (konstriktivni perikarditis, tamponada srca). Paradoksalni puls karakterizira smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm. rt. Umjetnost. dok duboko diše.

10) Oblik pulsa karakterizira brzina porasta i pada tlaka unutar arterije, ovisno o brzini kojom lijeva klijetka izbacuje krv u arterijski sustav. Dodijeliti ubrzan puls (pulsus celer) ili skakanje (pulsus saliens) , karakteriziran brzim porastom pulsnog vala i njegovim brzim padom. Takav se puls opaža s insuficijencijom aortnog ventila. Za suprotan oblik pulsa - spor (pulsus tardus) - karakteriziran sporim porastom pulsnog vala i njegovim postupnim smanjenjem. Takav puls se opaža sa stenozom ušća aorte.

Sa smanjenjem tonusa perifernih arterija, palpacijom se hvata dikrotični val - dikrotični puls (pulsus dicroticus) . Pojava dikrotičnog vala objašnjava se činjenicom da se na početku dijastole dio krvi u aorti kreće u suprotnom smjeru i udara u zatvorene ventile. Ovaj utjecaj stvara novi val nakon glavnog.

Sfigmografija- metoda za proučavanje arterijskog pulsa pretvaranjem mehaničkih vibracija stijenke arterije u električne signale.

S izravnom sfigmografijom bilježe se oscilacije vaskularnog zida bilo koje površinski smještene arterije, za što se lijevak ili pelota postavljaju na plovilo koje se proučava.

Volumetrijska sfigmografija bilježi ukupne fluktuacije vaskularne stijenke, pretvorene u fluktuacije volumena dijela tijela (obično uda). Registriraju se pomoću manšete koja se stavlja na udove.

Normalan sfigmogram ima strmo uzlazno koljeno - anacrota , vrh krivulje, blaže silazno koljeno - katakrot , na kojem se nalazi dodatni zub - dicrota , njegovo podrijetlo se objašnjava odbacivanjem krvi iz zatvorenih letaka aortnog zaliska na početku dijastole. Incizura - odgovara trenutku zatvaranja aortnog zaliska.

Venski puls - fluktuacije venske stijenke povezane s promjenom opskrbe krvlju velikih vena smještenih blizu srca. U predjelu srca vidi se pulsiranje vratnih vena - venski puls. Kad srce radi tijekom sistole atrija u jugularnoj veni dolazi do usporavanja protoka krvi, a tijekom sistole ventrikula ubrzavanja. Usporavanje protoka krvi dovodi do malog oticanja vena vrata, a ubrzanje do opadanja. Posljedično, tijekom sistoličke dilatacije arterija, vene kolabiraju. To je takozvani negativni venski puls.

Slične informacije.

Na flebogram postoji nekoliko valova:

1) Val "a" pojavljuje se kontrakcijom desnog atrija. U ovom trenutku, pražnjenje šuplje vene od venske krvi koja teče s periferije je odgođeno; vene prelijevaju i bubre, talas (+).

2) Val "c" povezan s ventrikularnom sistolom i nastaje zbog prijenosa pulsiranja karotidne arterije, smještene u blizini jugularne vene, vala (+).

3) Val "x" - sistolički kolaps objašnjava se time što se za vrijeme sistole ventrikula desna pretklijetka ispuni venskom krvlju, vene se prazne i kolabiraju.

4) Val "v" - pozitivni val, pojavljuje se na kraju ventrikularne sistole sa zatvorenim trikuspidalnim zaliskom. To je zbog činjenice da krv koja se nakuplja u atriju usporava protok nove krvi iz vene cave.

5) Mahni "u" dijastolički kolaps počinje kada se trikuspidalni zalistak otvori i krv uđe u desni ventrikul. To doprinosi protoku krvi iz šupljih vena u desni atrij i kolapsu vene, val (-).

Normalni venski puls naziva se atrijski ili negativni ; naziva se negativnim jer u razdoblju kada se krivulja arterijskog pulsa spušta, krivulja venskog pulsa ima najveći porast.

Venski puls može započeti visokim valom v, u tom slučaju prelazi u tzv ventrikularni (ili pozitivni) venski puls. Naziva se pozitivnim jer se porast krivulje venskog pulsa bilježi gotovo istodobno s glavnim valom na sfigmogramu. Pozitivan venski puls primjećuje se kod insuficijencije trikuspidalnog zaliska, teške venske kongestije u sustavnoj cirkulaciji, fibrilacije atrija i potpunog AV bloka.

Arterijski tlak (BP) je pritisak koji vrši krv u arteriji na njenu stijenku.

Vrijednost krvnog tlaka ovisi o vrijednosti minutnog volumena srca i ukupnom perifernom vaskularnom otporu protoku krvi.

BP se izražava u milimetrima živinog stupca. Postoje sljedeće vrste AD:

Ø Sistolički (maksimum) tlak ovisi o udarnom volumenu lijeve klijetke.

Ø dijastolički (minimalno) , ovisi o perifernom vaskularnom otporu – zbog tonusa arteriola. I sistolički i dijastolički tlak ovise o masi cirkulirajuće krvi, viskoznosti krvi.

Ø Pulsni tlak je razlika između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka.

Ø Prosječni (dinamički) tlak - ovo je stalni tlak koji bi mogao osigurati kretanje krvi u krvožilnom sustavu istom brzinom. O njegovoj se vrijednosti može prosuditi samo oscilogramom; približno se može izračunati po formuli:

P prosječno \u003d P dijastolički + 1/3 P puls.

Krvni tlak se može mjeriti izravno i neizravno.

Na izravno mjerenje igla ili kanila spojena cjevčicom na mjerač tlaka uvodi se izravno u arteriju.

Za neizravna mjerenja postoje tri metode:

Ø auskultatorno

Ø palpacija

Ø osciloskop.

U svakodnevnoj praksi najčešći auskultatorno metoda koju je predložio N.S. Korotkov 1905. godine i omogućujući određivanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Mjerenje se provodi sfigmomanometrom sa živinom ili oprugom. N.S. Korotkov je opisao 4 faze zvučnih fenomena koji se čuju tijekom mjerenja krvnog tlaka nad proučavanom žilom.

Na podlakticu se stavlja manšeta i, pumpajući zrak u nju, postupno povećava tlak dok ne premaši tlak u brahijalnoj arteriji. Pulsiranje u brahijalnoj arteriji ispod manšete prestaje. Zrak se ispušta iz manšete, postupno smanjujući tlak u njemu, što dovodi do obnove protoka krvi. Kada tlak u manšeti padne ispod sistoličkog, javljaju se tonovi

Prva faza povezana je s fluktuacijama u stijenci krvnog suda koje se javljaju kada krv prolazi u praznu krvnu žilu tijekom sistole. Druga faza je pojava buke koja se javlja kada krv prelazi iz suženog dijela posude u proširenu. Treća faza - tonovi se ponovno pojavljuju, jer dijelovi krvi postaju veći. Četvrta faza je nestanak tonova (obnova protoka krvi u posudi), u ovom trenutku se bilježi dijastolički tlak.

Metoda palpacije određuje se samo sistolički krvni tlak.

Metoda osciloskopa omogućuje registraciju sistoličkog, srednjeg i dijastoličkog tlaka u obliku krivulje - oscilograma, kao i procjenu tonusa arterija, elastičnosti vaskularne stijenke, prohodnosti krvnih žila.

Krvni tlak u zdravih ljudi podložan je značajnim fluktuacijama ovisno o tjelesnoj aktivnosti, emocionalnom stresu, položaju tijela i drugim čimbenicima.

Prema izvješću stručnjaka Znanstvenog društva za proučavanje arterijske hipertenzije optimalan krvni tlak smatra se sistoličkim normalan krvni tlak sistolički

Postoje sljedeće vrste promjena krvnog tlaka:

Povišenje krvnog tlaka naziva se hipertenzija .

Sistoličko-dijastolička hipertenzija- kod hipertenzije se opaža proporcionalno povećanje sistoličkog i dijastoličkog tlaka.

Pretežno sistolička hipertenzija, dok raste samo sistolički tlak, dok dijastolički tlak ostaje normalan ili se smanjuje javlja se kod ateroskleroze aorte, tireotoksikoze ili insuficijencije aortnog ventila.

Pretežno dijastolička hipertenzija, dok dijastolički tlak raste u većoj mjeri nego sistolički uočen je kod bubrežne hipertenzije. Razlikuje se takozvana "bezglava hipertenzija", u kojoj se u bolesnika s hipertenzijom, zbog smanjenja kontraktilnosti lijeve klijetke, sistolički tlak smanjuje, a dijastolički tlak ostaje nizak.

Sniženi krvni tlak ispod 100 i 60 mm Hg. Umjetnost. nazvao hipotenzija , koji se opaža u mnogim akutnim i kroničnim zaraznim bolestima. Oštar pad krvnog tlaka javlja se s velikim gubitkom krvi, šokom, kolapsom, infarktom miokarda. Ponekad se smanjuje samo sistolički krvni tlak, dok dijastolički krvni tlak ostaje normalan ili čak raste (s miokarditisom, eksudativnim i adhezivnim perikarditisom, suženjem ušća aorte).

Venski pritisak je pritisak koji krv vrši na stijenku vene, koja se nalazi u njenom lumenu. Vrijednost venskog tlaka ovisi o kalibru vene, tonusu njezinih stijenki, volumetrijskoj brzini protoka krvi i vrijednosti intratorakalnog tlaka.

Venski tlak se mjeri u milimetrima vode (mm H2O). Mjerenje venskog tlaka - flebotonometrija provodi se izravnom i neizravnom metodom.

Izravna (metoda krvi) istraživanje je najtočnije. Provodi se pomoću flebotonometra.

Flebotonometar je staklena cijev promjera lumena 1,5 mm s milimetarskim podjelama od 0 do 350. Sustav staklenih i gumenih cijevi ispunjen je sterilnom izotoničnom otopinom natrijeva klorida. Kod zdravih ljudi venski tlak se kreće od 60 do 100 mm vodenog stupca.

Veličina venskog tlaka može se grubo procijeniti podizanjem ruke dok se vene ne isprazne i ud ne pobijeli. Visina na koju je ruka podignuta od razine desne pretklijetke, izražena u milimetrima, približno odgovara vrijednosti venskog tlaka.

Promjene venskog tlaka imaju važnu ulogu u dijagnostici bolesti i procjeni funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sustava.

Venski tlak u zdravih ljudi raste tijekom vježbanja, živčanog uzbuđenja i dubokog izdisaja. U patologiji, venski tlak raste s venskom kongestijom u sustavnoj cirkulaciji, osobito s zatajenjem desne klijetke.

Venski tlak u zdravih ljudi smanjuje se tijekom udisaja. U patologiji - s gubitkom krvi, gubitkom tekućine zbog opeklina, povraćanjem itd.

Plesh test- služi za određivanje stagnacije krvi u jetri s latentnim zatajenjem desne klijetke. Izmjeri se venski tlak, zatim se rukom pritisne područje jetre, ako postoji zastoj krvi, tada raste venski tlak, test se smatra pozitivnim. Jedna od manifestacija kod pozitivnog testa je otok vratne vene s desne strane uz pritisak na jetru.

Test pitanja:

1. Koje se promjene na krvnim žilama mogu otkriti pregledom?

2. Definirajte arterijski puls.

3. Navedite arterije dostupne za palpaciju.

4. Navedite glavna svojstva pulsa.

5. Što je venski puls?

6. Opišite venski puls u normalnim i patološkim stanjima.

7. Definirajte krvni tlak.

8. Navedite vrste krvnog tlaka, što određuje njihovu vrijednost?

9. Navedite načine mjerenja krvnog tlaka.

10. Kako se krvni tlak može promijeniti u patologiji?

11. Opišite venski tlak.

Situacijski zadaci

Zadatak 1. U bolesnika s blago pomaknutim vršnim otkucajem ulijevo i dolje, tijekom auskultacije srca u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma, koji se provodi do karotidnih arterija, otkriven je grubi sistolički šum. Puls je ritmičan, 56 u minuti, amplituda valova je mala, polako rastu i polako se smanjuju. BP - 110/80 mm Hg. Umjetnost. Opišite puls. O kojoj bolesti govorimo?

Zadatak 2. U bolesnika blijede kože, izražene pulsacije na vratu medijalno od sternokleidomastoidnog mišića s obje strane, otkucaj vrha se utvrđuje u šestom međurebarnom prostoru, površine 5 cm, kupolasto. BP 150/30 mmHg Umjetnost. Kakav puls treba očekivati kod ovog bolesnika? Dijagnoza bolesti.

Zadatak 3. Utvrdili ste broj otkucaja srca od 120 u minuti s nepravilnim i neujednačenim pulsnim valovima koje ste izbrojali 100 u minuti. Dajte opis pulsa, u kojem stanju se javlja takva slika?

Zadatak 4. Pacijent ima krvni tlak 180/120 mm Hg. Umjetnost. Imenujte ovo stanje. Kako se mijenja puls kod ovog bolesnika?

Zadatak 5. U bolesnika s kardiovaskularnom patologijom venski tlak iznosi 210 mm vodenog stupca. Koliki je normalni venski tlak? Koji su simptomi ovog pacijenta?

Tema 12. Instrumentalne metode za proučavanje kardiovaskularnog sustava

Svrha lekcije: Upoznajte se s instrumentalnim metodama proučavanja kardiovaskularnog sustava, njihovim mogućnostima. Naučite kako procijeniti podatke.

1. Opis svih metoda proučavanja kardiovaskularnog sustava navedenih u temi lekcije. mogućnosti svake tehnike.

2. Tehnika EKG snimanja, FCG, PCG itd. EKG odvodi, normalan EKG.

1. Ocijeniti rezultate instrumentalnih metoda za proučavanje aktivnosti srca.

2. Snimite EKG.

3. PCG odrediti I, II, III, IV ton, sistolu, dijastolu, sistolički i dijastolički šum.

4. Odredite glavne faze srčanog ciklusa PCG i CCG.

5. Odrediti SDLA prema Burstinovom nomogramu.

Motivacija: Dijagnosticiranje bolesti srca često je vrlo teško. Stoga, uz podatke objektivne studije pacijenta, potrebno je procijeniti dodatne instrumentalne metode istraživanja.

Početni podaci:

Elementi učenja

elektrokardiografija (EKG) - proučava električne pojave koje nastaju tijekom rada srca. Snimanje se provodi pri brzini papira od 50 mm/s. Registrirajte 12 odvoda: 3 standardna, 3 unipolarna pojačana (aVR, aVL, aVF) i 6 prsnih (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Način primjene elektrode: crvena žica na desnu ruku, žuta žica na lijevu ruku, zelena žica na lijevu nogu i crna žica (uzemljenje) na desnu nogu; V1 na desnom rubu sternuma u 4. interkostalnom prostoru, V2 na lijevom rubu sternuma u 4. međurebrenom prostoru, V3 duž lijeve parasternalne linije između 4. i 5. međurebarnog prostora, V4 duž lijeve srednjeklavikularne linije u 5. interkostalnom prostoru, V5 duž lijeve prednje aksilarne linije u 5. međurebarnom prostoru, V6 na lijevoj srednjoj aksilarnoj liniji u 5. međurebarnom prostoru.

Vodi preko neba- Nebeski odvodi su u posljednje vrijeme naširoko korišteni, budući da se promjene mogu pojaviti ranije i biti jasnije nego kod prsnih odvoda. Nebeski odvodi su bipolarni. Snimaju se 3 odvoda: D (Dorsalis), A (Anterior) i I (Inferior). Elektrode se postavljaju u 2. međurebarni prostor desno od prsne kosti (crveno) u točki V 7 (žuto) i V 4 (zeleno). U odvodu D - promjene se bilježe na stražnjem zidu lijeve klijetke, A - na prednjem zidu, I - na vrhu i septumu.

Ezofagealni vodi: za njihovo snimanje u jednjaku uz pomoć sonde, elektroda se umetne na različitim razinama. Razlikovati: PS33 (iznad lijevog atrija), PS38 (na razini lijevog atrija), PS45-52 (stražnji zid lijeve klijetke). Ezofagealni vodovi se uglavnom koriste za elektrofiziološki pregled srca.

Daljinski EKG– EKG se snima s pacijenta i prenosi na znatnu udaljenost od pacijenta u obliku moduliranih električnih oscilacija putem telefonskih linija ili radijskih kanala do prijemnog uređaja u kardiološkom centru.

Holter EKG praćenje je kontinuirano snimanje EKG-a kroz dulje vrijeme. Provodi se pomoću prijenosnog elektrokardiografa ili džepnog kasetofona na baterije. EKG snimljen na magnetskoj vrpci zatim se reproducira na ekranu monitora. Ako se otkriju patološke promjene, one se mogu snimiti na konvencionalnom elektrokardiografu.

EKG studija s testovima opterećenja- provodi se za otkrivanje skrivene patologije. Test s doziranom tjelesnom aktivnošću može se provesti pomoću biciklergometra. Majstorski test - hodanje 1½ minute. na ljestvama od 2 stepenice. EKG nakon vježbanja uspoređuje se s EKG-om u mirovanju.

EKG studija tijekom uzimanja niza lijekova(nitroglicerin test, kalij test, anaprilin test itd.). Omogućuje otkrivanje skrivenih koronarnih i metaboličkih promjena.

Veličina zuba prema II standardnom odvodu: visina P vala je 1-2 mm, trajanje je 0,08-0,1 s; Dubina Q vala ne veća od ¼ R vala, trajanje ne više od 0,03 s: visina R vala – 5-15 mm; S val ne više od 6 mm, trajanje QRS-0,06-0,1 sec; Visina T vala - 2,5 - 6 mm, trajanje 0,12-0,16 sec.

Trajanje PQ intervala je 0,12-0,18 sekundi, QT - 0,35-0,4 sekunde. kod žena i 0,31-0,37 kod muškaraca. ST pomak od izolinije nije veći od 1 mm.

Značajke normalnog elektrokardiograma - zupci R W, R avf , R V 1 , P V 2 mogu biti negativni, dvofazni i izoelektrični.

Q zubac je odsutan u V 1 -V 3 , čak i mali Q zubac u ovim odvodima ukazuje na patologiju.

U prsnim odvodima, vrijednost R raste, dostižući maksimum u V 4 , zatim opada. Sinkrono s njim mijenja se val T. Val S je najveći u V 1-2, u V 5-6 ga može izostati. Prijelazna zona (R =S) je V 2 , V 3 ili između njih.

Shema analize EKG-a.

1. Određivanje srčanog ritma.

2. Određivanje trajanja RR intervala.

3. Izračun broja otkucaja srca u 1 min. (60/RR)

4. Procijenite napon. Ako je R 1 + R 3 >5 mm, tada se napon smatra niskim

5. Odredite položaj električne osi

7. Zaključak.

Fonokardiografija (PCG) - proučava zvučne pojave koje nastaju pri mehaničkom radu srca.

Uređaj fonokardiograf. Postoji senzor - mikrofon, koji je instaliran na auskultacijskim točkama srca; frekvencijski filteri, pojačalo i uređaj za snimanje. EKG se snima sinkrono s FCG.

Normalni FCG registrira I i II srčane tonove, rijetko III ton (fiziološki), vrlo rijetko IV ton.

I ton se poklapa sa silaznim koljenom R vala, bilježi se u nekoliko oscilacija, traje 0,12 - 0,20 sekundi, visina 10-25 mm.

II ton se javlja nakon 0,02 - 0,04 sec. Nakon završetka T vala, njegovo trajanje je 0,06 - 0,12 sekundi, visina 6-15 mm.

III ton - dijagnostički, javlja se nakon 0,12 - 0,18 sekundi. Nakon II tona obično se bilježi s 1-2 titraja.

IV ton se bilježi u normi vrlo rijetko, prije I tona.

FCG u patologiji. Po visini I i II tona moguće je procijeniti njihovo jačanje ili slabljenje, vidjeti cijepanje ili bifurkaciju tonova, snimiti dodatne patološke tonove (III, IV ton) ili klik otvaranja mitralnog zaliska. Prema FCG, lako je razlikovati III ton od klika otvaranja mitralnog ventila, tk. klik se javlja ranije, nakon 0,03-0,11 sek. Na PCG se snimaju šumovi: sistolički (između I i II tona) i dijastolički (između II i I tona). Dijastolički šumovi na FCG jasno se karakteriziraju kao protodijastolički, mezodijastolički, presistolički. Možete vidjeti oblik buke (opadajući, rastući, u obliku dijamanta itd.), njen intenzitet. Zabilježite ponašanje buke. Prema FCG-u se mogu razlikovati organski šumovi od funkcionalnih. Potonji će biti kratak, niske amplitude, ne stapajući se s I tonom, bez provođenja.

polikardiografija (PCG) - ovo je sinkroni EKG zapis (standardni odvod II), FCG, karotidni sfigmogram. U PCG možete dodatno snimiti flebogram jugularne vene, kinetokardiogram lijeve i desne klijetke. Na temelju PCG-a radi se fazna analiza srčanog ciklusa.

Faze srčanog ciklusa. U sistoli se razlikuju 2 razdoblja: napetost i izgon. U naponskom periodu - faze asinkronog i izometrijskog napona. U dijastoli postoje 2 razdoblja: opuštanje i punjenje. U razdoblju opuštanja postoje 2 faze: faza protodijastole (vrijeme zatvaranja polumjesečevih zalistaka) i izometrijska faza opuštanja. U razdoblju punjenja - 3 faze (brzo punjenje, sporo punjenje i faza kontrakcije atrija). U patologiji se mijenja trajanje faza srčanog ciklusa tako da se u slučaju zatajenja srca razvija sindrom hipodinamije miokarda, kada se period egzila skraćuje, a period napetosti produljuje.

Kinetokardiografija (KCG) registrira mehaničke pokrete u prekordijalnoj regiji koji nastaju tijekom rada srca. Da bi se zabilježio rad lijeve klijetke, senzor se postavlja u području otkucaja vrha, a desna klijetka - u zoni apsolutne tuposti u IV interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti. Prema CCG, sve faze srčanog ciklusa mogu se izračunati odvojeno za desnu i lijevu klijetku.

ehokardiografija - metoda vizualizacije šupljina, srčanih zalistaka, intrakardijalnih struktura pomoću reflektiranog ultrazvuka. Rezultirajući eho signal dovodi se do elektroničkog pojačala, uređaja za snimanje i do zaslona. Ehokardiografija proučava anatomiju srca, protok krvi unutar srca. Omogućuje vam dijagnosticiranje srčanih mana, hipertrofiju različitih odjela, stanje miokarda, dilataciju srčanih šupljina, neizravno mjerenje SAP-a.

EchoCG je beskrvna metoda za proučavanje kardiovaskularnog sustava pomoću ultrazvuka s frekvencijom od 2-10 MHz. Brzina širenja ultrazvuka u mekim ljudskim tkivima je 1540 m/s, au gušćem koštanom tkivu - 3370 m/s. Ultrazvučna zraka može se reflektirati od predmeta pod uvjetom da je njihova veličina najmanje ¼ valne duljine. Za ultrazvučni pregled srca koristi se ehokardiograf čiji je sastavni dio senzor (piezoelektrični element) koji emitira i percipira ultrazvučne vibracije.

Jednodimenzionalni i dvodimenzionalni EchoCG koristi se za proučavanje središnjih hemodinamskih parametara (udarni volumen (SV), minutni volumen (MO), ejekcijska frakcija (EF), srčani indeks (CI), stupanj skraćenja anteroposteriorne veličine lijeve klijetke u sistoli (% S), težina miokarda) i procjena stanja valvularnog aparata i miokarda.

Dopplerografija - studija volumetrijske brzine protoka krvi, stupnja regurgitacije i gradijenta tlaka kroz ventile.

Transezofagealna ehokardiografija - detaljno prikazuje stanje valvularnog aparata i miokarda.

Test pitanja:

1. Koje fenomene proučava EKG?

2. Što je "EKG na daljinu"?

3. Čemu služi Holter EKG monitoring?

4. Što su stres testovi u studiji EKG-a? Koja je njihova svrha?

5. Što se proučava u FCG?

6. Zašto se PCG snima sinkrono s EKG-om?

7. Koje parametre u normi imaju srčani tonovi snimljeni na FCG?

8. Kako razlikovati III ton od klika otvora mitralnog zaliska na FCG?

9. Koje su razlike između organskih i funkcionalnih šumova na FCG?

10. Što je "polikardiografija"?

11. Što se studira u PCG?

12. Koje su faze srčanog ciklusa?

13. Čime je karakteriziran sindrom hipodinamije miokarda?

14. Što upisuje KCG?

15. Koja je metoda neizravnog određivanja SDLA po Burstinu?

16. Što je ehokardiografija?

17. Što se proučava ehokardiografijom?

18. Što proučava reografija?

Situacijski zadaci

Zadatak 1. Pacijent N., 25 godina, liječi se u bolnici od reumatizma, mitralne stenoze. FCG je snimljen.

Koje će se patološke promjene otkriti na PCG? Kakva će se buka registrirati? Na kojim će se auskultatornim točkama detektirati?

Zadatak 2. Pacijent H., 40 godina, žali se na slabost, vrtoglavicu. blijeda. Granice srca su normalne. Auskultacijom, srčani tonovi su ritmični, u II interkostalnom prostoru lijevo čuje se blagi kratki sistolički šum. U krvnom testu smanjena je razina hemoglobina i eritrocita.

Kakva je priroda sistoličkog šuma? Obratite pažnju na njegove karakteristične značajke na predstavljenom FCG-u.

Zadatak 3. Tijekom auskultacije srca pacijent sluša 3-člani ritam. Na FCG se bilježi pojačani I ton, treći zvuk zaostaje za II tonom za 0,08 sekundi.

Kakav se ritam čuje kod bolesnika? Navedite treći zvuk u auskultiranom ritmu pacijenta.

Zadatak 4. Odredite prema Burstinovom nomogramu SDLA, ako je prema CCG desne klijetke: 1) FIR = 0,11 sek., broj otkucaja srca 85 otkucaja u minuti; 2) FIR=0,09 sek., broj otkucaja srca - 90 otkucaja u minuti.

Tema 13. Srčane aritmije. Klinička i EKG dijagnostika.

Svrha lekcije: Podučavati kliničku i EKG dijagnostiku glavnih vrsta srčanih aritmija.

Prije lekcije učenik treba znati:

1. Klasifikacija aritmija.

2. Aritmije povezane s disfunkcijom automatizma.

3. Aritmije povezane s disfunkcijom ekscitabilnosti.

4. Aritmije povezane s oštećenom funkcijom provođenja.

5. Složeni tipovi srčanih aritmija.

Na kraju kolegija student bi trebao moći:

1. Ispravno prepoznati različite vrste aritmija po kliničkim znakovima.

2. Ispravno prepoznati različite vrste aritmija pomoću EKG-a.

Motivacija. Aritmije su česta komplikacija srčanih bolesti. Oni pogoršavaju tijek bolesti. Stoga je za liječenje bolesnika važna pravovremena točna dijagnoza aritmija.

Početni podaci.

Obrazovni elementi.

Osnovne funkcije srca . Rad srca odvija se zahvaljujući 4 glavne funkcije: automatizam, ekscitabilnost, vodljivost, kontraktilnost.

Klasifikacija srčanih aritmija . Aritmije su podijeljene u skupine ovisno o kršenju određene funkcije srca: automatizam, ekscitabilnost, provođenje i kontraktilnost.

1) Povrede funkcije automatizma. Najčešće su sinusna tahikardija, sinusna bradikardija i sinusna aritmija. Na EKG-u znak sinusnog ritma je prisutnost pozitivnog P vala ispred QRS kompleksa.

Ø Sinusna tahikardija . To je uzrokovano povećanom aktivnošću sinusnog čvora kao rezultat fizičkog ili živčanog stresa, groznice, uzimanja stimulansa, tireotoksikoze, zatajenja srca. Bolesnici se žale na palpitacije, puls je čest i ritmičan. Na EKG-u intervali RR i TP su skraćeni.

Ø Sinusna bradikardija . To je zbog rijetkog stvaranja impulsa iz sinusnog čvora. Opaža se s hipotireozom, djelovanjem niza lijekova, s povećanjem tonusa vagusnog živca, s smanjenjem tonusa simpatičkog živčanog sustava, u bolesnika s bolestima jetre i gastrointestinalnog trakta, te u sportaši. Puls je ritmičan i spor. Na EKG-u intervali RR i TP su produljeni.

Ø sinusna aritmija . Uzrokuje ga neritmičko stvaranje impulsa iz sinusnog čvora. Postoje 2 oblika: respiratorni (mladenački) i nerespiratorni (s bolestima miokarda). Na EKG-u - različito trajanje RR intervala u sinusnom ritmu.

2) Kršenje funkcije ekscitabilnosti. Manifestira se ekstrasistolom i paroksizmalnom tahikardijom. To je uzrokovano pojavom u nekim dijelovima miokarda ektopičnih žarišta ekscitacije, koji mogu generirati impuls koji dovodi do izvanredne kontrakcije srca. Takva heterotopna žarišta javljaju se kod bolesti miokarda, kod predoziranja nizom lijekova, kod povećane živčane ekscitabilnosti itd.

Dijagnostički znakovi ekstrasistole:

Izvanredno sniženje;

Potpuna ili nepotpuna kompenzacijska stanka;

Crtanje ekstrasistoličkog kompleksa na EKG-u.

Osim pojedinačnih, postoje grupne ekstrasistole, a ponekad postoji i uzorak ekstrasistola, što se naziva aloritmija. Vrste aloritmova su sljedeće:

Bigeminija (ekstrasistole se ponavljaju nakon svakog normalnog sinusnog kompleksa);

Trigeminija (svaka dva sinusna kompleksa praćena su ekstrasistolom);

Kvadrigeminija (svaka tri normalna ciklusa praćena su ekstrasistolom).

Ø Ekstrasistola atrija . Ektopični fokus ekscitacije nalazi se u atriju. U ovom slučaju, ekscitacija se širi na ventrikule na uobičajeni način, tako da se ventrikularni QRS-T kompleks neće promijeniti, mogu se uočiti neke promjene u valu P. nakon uobičajenog vremenskog razdoblja.

Ø Atrioventrikularna ekstrasistola . U ovom slučaju, izvanredni impuls napušta atrioventrikularni čvor. Ekscitacija obuhvaća ventrikule na uobičajen način, tako da QRS kompleks nije promijenjen. Ekscitacija ide do atrija odozdo prema gore, sto dovodi do negativnog vala P. Ovisno o uvjetima provođenja impulsa u zahvaćenom miokardu, ekscitacija može doći do atrija ranije i tada će negativni P biti zabilježen prije normalnog QRS kompleksa ( “gornja nodalna” ekstrasistola). Ili će ekscitacija ranije doći do ventrikula, a atrije će biti ekscitirane kasnije, tada će se negativni P pomaknuti nakon QRS kompleksa ("donja nodalna" ekstrasistola). U slučajevima istodobne ekscitacije atrija i ventrikula, negativni P se naslanja na QRS, što deformira ventrikularni kompleks ("srednje-nodalna" ekstrasistola).

Ø Ventrikularna ekstrasistola zbog oslobađanja ekscitacije iz ektopičnog žarišta u jednoj od klijetki. U ovom slučaju prvo se pobuđuje klijetka u kojoj se nalazi ektopični fokus, druga pobuda dopire kasnije duž Purkinjeovih vlakana kroz interventrikularni septum. Impuls ne dolazi do atrija u suprotnom smjeru, pa ekstrasistolički kompleks nema P val, a QRS kompleks je proširen i deformiran.

Slične informacije.

U takozvane dodatne srčane zvukove spadaju pojačani fiziološki III ili IV ton, ton ili škljocaj otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze, kao i perikardijalni ton.

Pojačani fiziološki III i IV ton ukazuje na značajno slabljenje miokarda lijeve klijetke (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) i rezultat je brzog rastezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, III ton nastaje zbog rastezanja stijenke ventrikula pod utjecajem brzog ulaska u njihovu šupljinu prvog dijela krvi iz atrija na početku dijastole, bolje se otkriva grafičkom registracijom na fonokardiogramu nego auskultacijom. .

Slušanje srčanih tonova

Slušanje srčanih tonova - slabljenje tonova

Oštro oslabljeni, gotovo nečujni srčani tonovi nazivaju se gluhi, s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova, govore o prigušenim tonovima. Slabljenje I tona moguće je kod valvularne bolesti srca - insuficijencije mitralnog i aortalnog zaliska zbog slabljenja njegovih valvularnih i mišićnih komponenti. Slabljenje I srčanog tona s oštećenjem srčanog mišića (na primjer, s akutnim miokarditisom, kardiosklerozom) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića i s hipertrofijom srca (na primjer, s hipertenzijom). ) - smanjenje brzine napetosti srčanog mišića.

Slabljenje II srčanog zvuka na aorti opaža se kada su kvržice aortnih zalistaka uništene (insuficijencija aortnih zalistaka) i smanjen krvni tlak u aorti (na primjer, kada se aortalni otvor sužava).

Slabljenje drugog srčanog tona na plućnoj arteriji tijekom auskultacije javlja se kod insuficijencije njezinih zalistaka i suženja ušća. Razlozi za slabljenje II tona s ovim defektima su isti kao i kod aortnih.

Pojačani srčani tonovi prilikom slušanja

Jačanje obaju srčanih tonova može se primijetiti s naboranjem (povlačenjem) plućnih rubova, s upalnim zbijanjem plućnih rubova uz srce. Nalazi se i kod tahikardije, febrilnog procesa, hipertireoze. U svim potonjim slučajevima, razlog za pojačanje oba srčana tona tijekom slušanja je povećanje broja otkucaja srca, pri čemu se smanjuje krvna ispunjenost srčanih šupljina i povećava amplituda zatvaranja zalistaka, zbog čega ton I se povećava. II ton pod ovim uvjetima raste kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg lupanja semilunarne aorte i plućnih ventila.

Pojačanje oba srčana tona je od znatno manjeg značaja nego pojačanje svakog tona zasebno. Pojačanje I srčanog tona može se posebno jasno uočiti na vrhu kod stenoze lijevog atrioventrikularnog ušća (mitralna stenoza), suženja desnog atrioventrikularnog ušća (trikuspidalna stenoza), fibrilacije atrija, ventrikularnih ekstrasistola, tahikardije, potpune atrioventrikularne blokade.

Jačanje I tona kod mitralne i trikuspidalne stenoze, fibrilacije atrija, ventrikularnih ekstrasistola, tahikardije nastaje zbog niskog punjenja ventrikula krvlju tijekom dijastole srca. Treba, međutim, istaknuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) u praksi vrlo rijetka. I ton je posebno glasan s potpunom atrioventrikularnom blokadom srca, u kojoj se povremeno javlja istodobna kontrakcija atrija i ventrikula. Ovaj ton je prvi opisao N. D. Strazhesko i nazvan je "topovski ton".

Jačanje II tona može se primijetiti iu aorti iu plućnoj arteriji. U zdravih odraslih osoba jačina zvuka drugog srčanog tona na aorti i plućnoj arteriji jednaka je pri slušanju. To se objašnjava činjenicom da se plućni ventil nalazi bliže prsima od aortalnog ventila, zbog čega je prijenos zvučnih fenomena iz njih izjednačen. Ali pod određenim uvjetima, jačina zvuka drugog tona na ovim posudama možda neće biti ista. U takvim slučajevima govore o naglasku II tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina II tona ovisi o jačini pritiska povratnog toka krvi na zaliske aorte (ili plućne arterije) tijekom dijastole i uvijek je paralelna s visinom krvnog tlaka.

Jačanje (naglasak) II tona na aorti najčešće je znak povećanja krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog podrijetla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbe i uzbuđenja) . Naglasak II tona na aorti također se može pojaviti s niskim tlakom u sustavnoj cirkulaciji, osobito s kalcifikacijom kvržica aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifilitičkim aorthritisom. U potonjem slučaju zvuk dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) II tona na plućnoj arteriji čuje se s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

s primarnim lezijama srca koje stvaraju uvjete za plućnu hipertenziju (mitralna srčana bolest i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, nezatvaranje batalnog kanala, skleroza plućne arterije);
s plućnim bolestima koje dovode do sužavanja kanala i smanjenja bazena plućne cirkulacije (plućni emfizem, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije, itd.);
s lezijama kralježnice i deformacijama prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koji, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća sa strane konveksiteta prsnog koša i kompresije ili čak atekataze sa strane strani njegove udubine, kao i na upalne procese u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije, koja se razvila kao posljedica stečenih ili urođenih srčanih mana, bolesti bronha i pluća, nastaje deformacija prsnog koša, hipertrofija, a zatim dilatacija desne klijetke. Stoga je naglasak II tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg pojačanja (naglaska) II tona na plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Patološka bifurkacija i cijepanje prvog srčanog tona javlja se, u pravilu, kod blokade atrioventrikularnog čvora ili jednog od krakova atrioventrikularnog snopa (Hisovog snopa), a uzrokovano je neistodobnom kontrakcijom desne i lijeve klijetke srca. srce. Bifurkacija prvog tona može se pojaviti kod ateroskleroze početnog dijela aorte. Čuje se na bazi srca i objašnjava se pojačanim kolebanjima sklerotičnih stijenki aorte tijekom pražnjenja lijeve klijetke.

Patološka bifurkacija i razdvajanje drugog tona srca znak je ozbiljnih promjena u srcu i njegovim zaliscima. Može se primijetiti kada zaostaje za lupanjem aortnog ventila u bolesnika s aortnom stenozom; s hipertenzijom; odgođeno zatvaranje plućne valvule zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s mitralnom stenozom, emfizemom itd.), odgođena kontrakcija jedne od klijetki u bolesnika s blokom grane snopa.

Slušanje srčanih tonova – ritam galopa

Kod teškog oštećenja miokarda fiziološki III srčani ton pojačava se toliko da se detektira auskultacijom ili slušanjem i stvara trodijelnu melodiju ritma (I, II i dodatni III ton), koja podsjeća na topot konja u galopu - galop. čuje se ritam. Mora se imati na umu da je dodatni III srčani ton s pravim ritmom galopa vrlo slab, bolje ga je osjetiti rukom od blagog potresa prsnog koša nego auskultirati. Često se kao ritam galopa uzima bifurkacija prvog srčanog tona, kada je toliko oštar da se čuje tročlani ritam na vrhu srca ili u 3-4 međurebarnom prostoru lijevo. U isto vrijeme, za razliku od pravog ritma galopa, zvuci srca se dobro čuju.

Pravi ritam galopa slikovito se naziva "vapaj srca za pomoć", jer je znak teškog oštećenja srca. Tročlani ritam zbog značajne bifurkacije 1. srčanog tona, auskultativno sličan ritmu galopa, nastaje zbog blokade jedne od nogu (Hisovog snopa) koja je vrlo česta u bolesnika.

Ritam galopa najbolje se čuje izravno uhom (uz zvuk se osjeti i blagi potisak koji se prenosi od srca do prsnog koša u fazi dijastole) u predjelu srčanog vrha ili 3. i 4. međurebarnog prostora. na lijevo. Posebno se jasno čuje kada pacijent leži na lijevoj strani. Budući da je izuzetno nezgodno izravno slušati srčane zvukove uhom, koristi se stetofonendoskop.

Prepoznatljivi znakovi srčanih tonova pri slušanju

Ispravno prepoznavanje srčanih tonova bitno je za dijagnosticiranje i slušanje bolesti srca. Da biste razlikovali I i II tonove srca, možete koristiti sljedeće kriterije: I ton se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a II - nakon male pauze. Kada slušate srce, možete uhvatiti sljedeći ritam: I ton srca, mala pauza, II ton, duga pauza, opet I ton itd.

Postoje razlike u zvučnosti I i II tona na pojedinim auskultatornim točkama srca. Dakle, normalno, na vrhu srca, I ton je bolji (glasniji), a na bazi (tj. Iznad ventila aorte i plućne arterije) - II. To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni najbolje prenose do vrha srca iz mitralnog zaliska, čije vibracije i napetosti sudjeluju u formiranju I tona, dok se II ton javlja daleko od vrha srca. srce i slabije se provodi u ovo područje.

U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu prsne kosti (plućna arterija), II srčani ton se, naprotiv, čuje jače od I, budući da zvučni fenomeni iz semilunarnih ventila ovdje se bolje provode, kad se sruše, nastaje II ton. I ton se podudara s apeksnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, II ton zvuči u trenutku odsutnosti apeksnog impulsa ili pulsa. Ne preporučuje se određivanje 1 tona pulsom na radijalnoj arteriji, jer je kasno u usporedbi s početkom sistole, koja daje 1. ton.

Slabljenje obaju srčanih tonova pri slušanju može ovisiti o uzrocima koji nisu izravno povezani sa srcem. Na primjer, snažno razvijena muskulatura onemogućuje dobro provođenje zvučnih fenomena iz srca, što se uočava kod zdravih, ali izrazito pretilih ljudi.

Jačanje obaju srčanih tonova može biti povezano s njihovom boljom vodljivošću u stetofonendoskopu. To se događa kod astenika s tankim prsima, visokim položajem dijafragme, naglim gubitkom težine, s fizičkim stresom i živčanim uzbuđenjem.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki III srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritam galopa.

Protodijastolički ton javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog srčanog tona. To je pojačan fiziološki III ton srca, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon II tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.

Presistolički srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže I tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolički galopni ritam). Riječ je o pojačanom fiziološkom IV tonusu, zbog smanjenja tonusa miokarda ventrikula i jače kontrakcije atrija.

Mezodijastolički srčani ton koji se javlja u sredini dijastole su zbrojeni III i IV srčani tonovi, koji se kod teških oštećenja srca (na primjer, infarkt miokarda, kardiomiopatija itd.) spajaju u jedan galopni ton. Nužan uvjet za spajanje III i IV tonova u jedan mezodijastolički galopni ton je prisutnost tahikardije.

Slušanje ritma prepelice

Ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Dodatni ton (klik) srca otvora mitralnog zaliska, zajedno s klackajućim I tonom i II srčanim tonom naglašenim na plućnoj arteriji, tvori karakterističnu auskultatornu melodiju nalik na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: "vrijeme za spavanje", "vrijeme za spavanje". Odatle i naziv ovog zvučnog fenomena, auskultiran s mitralnom stenozom na vrhu srca - prepeličji ritam. Područje njegove distribucije je veliko - od vrha srca prema gore iu aksilarnu regiju.

Ritam prepelica donekle podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije drugog srčanog zvuka, pa se često zbunjuju. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije drugog srčanog zvuka je njegova jasna tripartitnost; dodatni ton (klik) otvaranja mitralnog zalistka razlikuje se po visokom tonovima klikanja i percipira se kao glasan odjek nakon II tona. Uz adhezije perikarda može postojati dodatni perikardijalni ton. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon drugog tona i povezana je s perikardijalnim fluktuacijama tijekom brzog širenja ventrikula na početku dijastole.

Dodatni srčani ton tijekom perikardijalnih adhezija također se može pojaviti tijekom razdoblja sistole između I i II srčanog tona. Zvuči glasno i kratko. Budući da se ovaj dodatni ton javlja tijekom sistole, naziva se i sistolički klik. Sistolički klik može se pojaviti i kod prolapsa mitralnog zaliska, tj. izbočenje ili izbočenje listića mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole lijevog ventrikula.

Embriokardija ili srčani ritam klatna je srčani ritam koji nalikuje tonovima srca fetusa ili satu. Opaža se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih patoloških stanja, kada naglo povećanje brzine otkucaja srca dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze tako da postaje gotovo jednaka sistoličkom. U isto vrijeme, srčani zvukovi koji se čuju na vrhu približno su iste zvučnosti.

Slušanje srčanih i plućnih tonova

Auskultatorne točke srca pri slušanju tonova su mjesta najbolje detekcije srčanih tonova. Anatomska struktura srca je takva da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i graniče jedan s drugim. Međutim, zvučni fenomeni koji se javljaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje su zalisci projicirani na prsni koš, već na takozvanim auskultatornim točkama srca.

Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova iz bikuspidalne (mitralne) valvule najbolje čuju na vršku srca gdje je obično vidljiv ili opipljiv otkucaj vrška, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije (prva auskultatorna točka srca). Zvučni fenomeni koji se javljaju u bikuspidnom zalisku dobro se provode do vrha srca duž zbijenog mišića lijeve klijetke tijekom njegove sistole.

Vrh srca za vrijeme sistole najtješnje prianja uz prednju stijenku prsnog koša i od nje je odvojen najtanjim slojem pluća. Zvučni fenomeni pri slušanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti (druga auskultatorna točka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu sternuma je zbog činjenice da se oni bolje provode do ovog mjesta duž krvotoka i zidova aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta je najbliža prednjem zidu prsnog koša.

Plućna arterija se auskultira u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti (treća auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalnog zaliska bolje se čuju zvučni fenomeni na dnu xiphoidnog procesa na desnoj strani, tj. na mjestu pripajanja na prsnu kost V kostalne hrskavice ili na mjestu artikulacije kraja tijela prsne kosti sa xiphoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna točka srca).

S.P. Botkin predložio je dodatnu petu točku za slušanje srčanih zvukova i zvučnih fenomena iz aortnih ventila, posebno u slučaju njihove insuficijencije. Botkinova točka nalazi se u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu sternuma između mjesta vezanja na njega III i IV obalne hrskavice.

Srce se može čuti bilo kojim redoslijedom, ali bolje je slijediti određeno pravilo. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

mitralni zalistak,
aortni zalistak,
plućni zalisci,
trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju Botkinovu točku (peta točka srca). Ovaj slijed posljedica je sve manje bolesti srčanih zalistaka.

Slušanje mitralne stenoze srca

Treba istaknuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. U zdravom srcu, do kraja dijastole, lijeva pretklijetka je potpuno oslobođena od krvi, lijeva klijetka je ispunjena, mitralni zalistak "iskoči" i njegovi zalisci su potpuno nježno i glatko zatvoreni. Kod slušanja mitralne stenoze zbog suženja atrioventrikularnog ušća, puno krvi ostaje u atriju do kraja dijastole, nastavlja se izlijevati u klijetku koja još nije potpuno ispunjena, pa se listići mitralnog zaliska razvlače mlaz krvi koja teče.

Kada započne sistola, ovi se zalisci zatvore s velikim zamahom, svladavajući otpor krvotoka. Osim toga, lijeva klijetka se tijekom dijastole puni malom količinom krvi, što dovodi do njezine brze kontrakcije. Ove komponente ventila i mišića značajno povećavaju i skraćuju ton I na vrhu. Takav srčani ton pri slušanju mitralne stenoze naziva se flapping. Kao što je rekao akademik A.L. Myasnikov, u dijagnozi mitralne stenoze "ja ton postavlja ton". Jačanje (naglasak) II tona preko aorte često se opaža s aterosklerotičnom kalcifikacijom (zbijanjem) kvržica aortnog ventila. U ovom slučaju, II srčani zvuk iznad aorte dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) II srčanog zvuka iznad plućne arterije nastaje kada se pritisak povratnog toka krvi na ventile plućne arterije povećava tijekom dijastole s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Javlja se kod mitralne bolesti srca, kod koje se stvaraju uvjeti za plućnu hipertenziju.

Dijagnostika slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kroničnog cor pulmonale auskultacijom

Trenutno su razvijene dijagnostičke sheme za slušanje srčanih tonova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove, dajući praktičaru mogućnost prepoznavanja hipertrofije desnog srca s određenom sigurnošću. Najraširenija shema je Widimsky i sur., u kojoj se veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS-a dijeli na izravne i neizravne.

Prema Widimskyju, u prisutnosti dva ili više izravnih znakova hipertrofije desne klijetke, elektrokardiografska dijagnoza CHLS-a može se smatrati pouzdanom, jedan izravni i jedan ili više neizravnih znakova mogu se smatrati vjerojatnim, a bilo koji znak je dvojben. Međutim, pri procjeni EKG-a Widimskyjevom metodom, postoji značajna pretjerana dijagnoza CHL-a, osobito kod osoba s okomitim i polu-okomitim električnim položajem srca.

Jedna od glavnih metoda koja se koristi u svakodnevnoj medicinskoj praksi je auskultacija srca. Metoda vam omogućuje slušanje zvukova koji nastaju tijekom kontrakcije miokarda s posebnim uređajem - stetoskopom ili fonendoskopom.

Svrha je

Uz njegovu pomoć, pacijenti se pregledaju za otkrivanje bolesti srca i krvnih žila. Po promjenama u auskultatornoj slici može se posumnjati na sljedeće bolesti:

malformacije (kongenitalne/stečene);
miokarditis;
perikarditis;
anemija;
dilatacija ili hipertrofija ventrikula;
ishemija (angina pektoris, srčani udar).

Telefonendoskop registrira zvučne impulse tijekom kontrakcija miokarda, koji se nazivaju srčani tonovi. Opis njihove snage, dinamičnosti, trajanja, stupnja zvuka, mjesta nastanka važan je aspekt, budući da svaka bolest ima specifičnu sliku. To pomaže liječniku da posumnja na bolest i uputi bolesnika u specijaliziranu bolnicu.

Točke za slušanje srčanih zalistaka

U žurbi ne možete auskultirati srce. Počinje se nakon razgovora s pacijentom, pregleda, proučavanja njegovih tegoba i povijesti bolesti. U prisutnosti simptoma oštećenja miokarda (bol iza prsne kosti, otežano disanje, kompresija prsnog koša, akrocijanoza, prsti u obliku "bataka"), provodi se temeljit pregled srčane regije. Po prsima se tapka kako bi se odredile granice srca. Palpacijski pregled omogućuje vam da utvrdite prisutnost ili odsutnost drhtanja prsnog koša ili srčane grbe.

Auskultacijske točke tijekom auskultacije srca podudaraju se s anatomskom projekcijom zalistaka na prsima. Postoji određeni algoritam kako slušati srce. Ima sljedeći redoslijed:

ventil lijevog atrija ventrikula (1);
aortalni zalistak (2);
plućni zalistak (3);
desna atrioventrikularna valvula (4);
dodatna točka za aortnu valvulu (5).

Postoji 5 dodatnih auskultacijskih točaka. Slušanje u njihovim projekcijama smatra se prikladnim za određivanje patoloških srčanih zvukova.

Auskultacija mitralnog zaliska provodi se u području otkucaja vrha, koji se ranije palpira. Normalno se nalazi u 5. interkostalnom prostoru prema van od linije bradavice za 1,5 centimetar. Zvukovi srčanih zalistaka između lijeve klijetke i aorte čuju se u drugom interkostalnom prostoru uz desni rub prsne kosti, a plućni zalistak je u istoj projekciji, ali lijevo. Proučavanje trikuspidalnog ventila provodi se u području xiphoidnog procesa sternuma. Dodatna Botkin-Erb točka omogućuje vam da u potpunosti cijenite zvuk aortnog ventila. Za preslušavanje postavlja se fonendoskop u treći interkostalni prostor od lijevog ruba prsne kosti.

Studenti medicinskih instituta proučavaju metodu auskultacije srca u normalnim i patološkim stanjima tijekom ciklusa terapije. Za početak, obuka se provodi na lutki, a zatim izravno na pacijentima.

Tehnike koje će vam pomoći da ispravno provedete anketu

Slušanje srčanih zvukova zahtijeva poštivanje određenih pravila. Ako je opća dobrobit osobe zadovoljavajuća, u vrijeme pregleda on stoji. Kako bi se smanjila vjerojatnost propuštanja patologije, od pacijenta se traži da zadrži dah nakon dubokog udaha (4-5 sekundi). Tijekom pregleda potrebno je poštivati tišinu. U slučaju teške težine bolesti, auskultacija se izvodi dok sjedite ili ležite na lijevoj strani.

Nije uvijek moguće čuti srčane zvukove. Stoga liječnici koriste sljedeće tehnike:

U prisustvu obilne dlačice - premažite kremom ili vodom, u rijetkim slučajevima obrijte se.

S povećanim potkožnim masnim slojem - jači pritisak na prsa glave fonendoskopa na mjestima slušanja srčanih zalistaka.
Ako se sumnja na mitralnu stenozu, slušaju se tonovi u bočnom položaju stetoskopom (uređaj bez membrane).
Ako sumnjate na prisutnost patologije aortnog ventila - slušajte pacijenta dok izdišete dok stojite s trupom nagnutim prema naprijed.

Uz dvojbenu auskultatornu sliku koristi se test s tjelesnom aktivnošću. U tom slučaju, od pacijenta se traži da hoda dvije minute ili sjedne 5 puta. Zatim prijeđite na slušanje tonova. Povećani protok krvi zbog povećanog opterećenja miokarda odražava se na zvuk srca.

Interpretacija rezultata

Auskultacija otkriva normalne ili abnormalne srčane zvukove i šumove. Njihova prisutnost zahtijeva daljnje proučavanje standardnim laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Za osobu je pojava dva glavna tona (1, 2) tijekom auskultacije fiziološka. Postoje i dodatni srčani tonovi (3, 4) koji se mogu čuti u patologiji ili pod određenim uvjetima.

U prisutnosti patološkog zvuka, terapeut upućuje pacijenta kardiologu. Proučava njihovu lokalizaciju, glasnoću, boju, šum, dinamiku i trajanje.

Prvi ton nastaje tijekom kontrakcije ventrikula i sastoji se od četiri komponente:

valvular - kretanje letaka atrioventrikularnih ventila (mitral, tricuspid);
mišićno - kontrakcija zidova ventrikula;
vaskularno - oscilatorna kretanja zidova plućnog debla i aorte;
atrijal – kontrakcija atrija.

Najbolje se čuje na vrhu srca. Njegovo trajanje je nešto duže od drugog. Ako postoji poteškoća s njegovom definicijom, tada je potrebno osjetiti puls na karotidnim arterijama - 1 ton se podudara s njim.

Karakteristika drugog tona provodi se u bazi srca. Formiraju ga 2 komponente - vaskularna (vibracija stijenki glavnih krvnih žila) i valvularna (kretanje zalistaka ventila aorte i plućnog debla) u trenutku opuštanja srčanog mišića. Visokog je tona u usporedbi s prvim tonom.

Brzo punjenje klijetki krvlju potresa njihove stijenke i stvara zvučni efekt koji se naziva treći ton.

Često se može čuti u mladosti. Četvrti ton određuje se na kraju faze opuštanja srca i početka kontrakcije atrija zbog brzog punjenja ventrikularnih šupljina krvlju.

U određenim uvjetima ljudi mijenjaju karakteristike tonova (pojačanje, bifurkacija, slabljenje, cijepanje). Razlog za pojačavanje tonova može biti ne-srčana patologija:

bolesti dišnog sustava s promjenom veličine pluća;

bolest štitnjače (hipertireoza);
veliki mjehurić plina u želucu;
gustoća ljudskog kostura (djeca i starci).

Pojačani rad srca, tijekom vježbanja ili porast tjelesne temperature, uzrokuje pojačanje zvuka zbog kompenzacijskih otkucaja srca. Slabljenje tonova ukazuje na ekstrakardijalnu patologiju s velikim masnim slojem, povećanjem prozračnosti plućnog tkiva i prisustvom eksudativnog pleuritisa.

Promjene srčanih tonova u patologiji

Promjena zvuka prvog tona može se pojaviti kod sljedećih bolesti:

Jačanje - stenoza oba atrioventrikularna ventila, tahikardija.
Slabljenje - hipertrofija lijeve klijetke, insuficijencija srca, miokarditis, kardioskleroza, insuficijencija atrioventrikularnog ventila.
Bifurkacija - kršenje provođenja (blokada), sklerotična promjena u zidovima aorte.

Sljedeća patologija uzrokuje varijaciju u zvuku drugog tona:

Jačanje desno u drugom interkostalnom prostoru - hipertenzija, vaskularna ateroskleroza.
Jačanje lijevo u drugom interkostalnom prostoru - oštećenje pluća (pneumoskleroza, emfizem, upala pluća), defekti lijevog artioventrikularnog ventila.
Bifurkacija - stenoza lijeve atrioventrikularne valvule.
Slabost u plućnoj arteriji - defekti plućnih zalistaka.
Slabost na aorti - anomalije aortnog zaliska.

Prilično je teško razlikovati bifurkaciju / cijepanje glavnih srčanih zvukova s pojavom dodatnih. Kada je miokard oštećen, može doći do "galopnog ritma". Karakterizira ga dodavanje trećeg tona glavnim. Njegov izgled je zbog istezanja zidova ventrikula, dolaznog volumena krvi iz atrija, uz slabljenje miokarda. Ritam se može čuti izravno uz uho pacijenta koji leži na lijevoj strani.

"Ritam prepelice" je patološki zvuk srca, uključujući pljeskanje 1 tona, 2 i dodatnih tonova. Ritam ima veliko područje slušanja, provodi se od vrha srca do njegove baze i do pazuha.

Principi auskultacije srca u djece

Točke auskultacije srčanih zalistaka kod djece i postupak provođenja ne razlikuju se od odraslih. Ali dob pacijenta je važna. Djecu karakterizira prisutnost sljedećih značajki auskultatorne slike:

Prisutnost naglaska 2 tona preko plućne arterije u osnovnoškolskoj dobi;
Prisutnost 3, 4 tona.

Definicija "mačjeg predenja" u dobi od 12-15 godina.
Promjena granica srca (u centilnim tablicama možete saznati norme za svaku dob i spol).

U novorođenčadi definicija buke i abnormalnih srčanih tonova ukazuje na kongenitalne malformacije. Njihovo rano otkrivanje i zbrinjavanje povećava prognozu preživljavanja takvih bolesnika. Patologija srca određuje se čak iu razdoblju intrauterinog razvoja fetusa prema ultrazvuku.

Prednosti i nedostaci metode

Još od vremena Hipokrata perkusija, auskultacija i palpacija smatraju se glavnim metodama pregleda bolesnika. Zahvaljujući njima, može se pretpostaviti prisutnost bilo koje patologije srca. Prednost auskultacije je njezina jednostavnost i visoka specifičnost.

Ali samo na temelju slušane slike nemoguće je dati točan zaključak o dijagnozi. Glavni nedostatak metode je liječnička subjektivna procjena zvuka tona. U ovom slučaju ne možete slušati ono što je liječnik čuo. U medicini su se pojavili digitalni fonendoskopi koji mogu snimati kvalitetne audio signale. Međutim, njihov je trošak vrlo visok, što im ne dopušta primjenu u praksi.

Krvni tlak 130/80 mm Hg. Umjetnost.

DIŠNI SUSTAV

Inspekcija

Disanje kroz nos, slobodno, ritmično, plitko. Tip disanja je trbušni. Frekvencija disanja je 20 u minuti. Oblik prsnog koša je pravilan, simetričan, obje polovice prsnog koša podjednako su uključene u čin disanja. Ključne kosti i lopatice su simetrične. Lopatice su blizu stražnjeg zida prsa. Tok rebara je kos. Supraklavikularne i subklavijalne jame su dobro izražene. Interkostalni prostori su sljedivi.

Palpacija

Grudi su rigidne, bezbolne. Drhtanje glasa je simetrično, nepromijenjeno.

Udaraljke

Topografske udaraljke.

Donje granice desnog plućnog krila: l. parasternalis - gornji rub 6. rebra duž l. medioclavicularis - donji rub 6. rebra duž l. axillaris anterior - 7. rebro duž l. axillaris media- 8 rebro uz l. axillaris posterior - 9. rebro duž l. scapuiaris - 10 rebra duž l. paravertebralis - u visini spinoznog nastavka 11. torakalnog kralješka

Donje granice lijevog plućnog krila:
od l. parasternalis--------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media-9 rebro
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris- 10 rebra
od l. paravertebralis - u visini spinoznog nastavka 11. torakalnog kralješka

Gornje granice pluća: naprijed 3 cm iznad ključne kosti. Straga u razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba desnog plućnog krila duž srednje aksilarne linije: na udisaju 4 cm na izdisaju 4 cm

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba lijevog plućnog krila duž srednje aksilarne linije: na udisaju 4 cm na izdisaju 4 cm

Usporedne udaraljke:

Iznad simetričnih područja plućnog tkiva određuje se jasan plućni zvuk.

Auskultacija

Čuje se teško disanje na svim auskultatornim točkama. Na prednjoj površini pluća čuju se suhi hropci.

PROBAVNI SUSTAV

Inspekcija

Trbuh je povećan u volumenu, spljošten u ležećem položaju, simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, pupak je uvučen.

Palpacija

Površinski: Trbuh je mekan, bezbolan, otkriva se simptom fluktuacije. Određuje se razina tekućine.

Duboko: Sigmoidni kolon se palpira u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra, glatke površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan.pokretan, ne tutnji, bezbolan. Transverzalni kolon nije palpabilan. Želudac nije opipljiv.

Donji rub jetre je oštar, neravan, gust, bezbolan, izlazi ispod ruba obalnog luka za 3 cm; Površina jetre je kvrgava. Žučni mjehur nije opipljiv. Simptomi Murphyja, Ortnera, frenicusa su negativni. Slezena je palpabilna.