Sindromi smanjene pokretljivosti očne jabučice u patologiji središnjeg živčanog sustava. Kršenje pokreta očnih jabučica Uzroci oftalmoplegije ili oftalmopareza

PARALIJE I PAREZE OČNIH MIŠIĆA. Etiologija i patogeneza. Nastaju oštećenjem jezgri ili debla okulomotornog, trohlearnog i abducentnog živca, kao i kao posljedica oštećenja tih živaca u mišićima ili samih mišića. Nuklearna paraliza opaža se uglavnom kod krvarenja i tumora u području jezgre, kod tabesa, progresivne paralize, encefalitisa, multiple skleroze i traume lubanje. Stabljična ili bazalna paraliza razvija se kao posljedica meningitisa, toksičnog i infektivnog neuritisa, prijeloma baze lubanje, mehaničke kompresije živaca (na primjer, tumorom) i vaskularnih bolesti baze mozga. Lezije orbite ili mišića javljaju se kod bolesti orbite (tumori, periostitis, subperiostalni apscesi), trihineloze, miozitisa, nakon ozljeda.

Simptomi. S izoliranom lezijom jednog od mišića, odstupanje bolesnog oka u suprotnom smjeru (paralitički strabizam). Kut strabizma se povećava s pomicanjem pogleda i smjerom djelovanja zahvaćenog mišića. Kod fiksiranja bilo kojeg predmeta kod paraliziranog oka dolazi do devijacije zdravog oka i to pod puno većim kutom u odnosu na onaj pod kojim je devijacija bolesnog oka (kut sekundarne devijacije veći od kuta primarne devijacije). Pokreti očiju u smjeru zahvaćenog mišića su odsutni ili jako ograničeni. Postoji dvoslike (obično sa svježim lezijama) i vrtoglavica koja nestaje kada se jedno oko zatvori. Sposobnost ispravne procjene položaja objekta koji gleda bolno oko često je oštećena (lažna monokularna projekcija ili lokalizacija). Može postojati prisilni položaj glave - okretanje ili naginjanje u jednom ili drugom smjeru.

Raznolika i složena klinička slika javlja se u slučajevima istodobnog oštećenja više mišića jednog ili oba oka. Kod paralize okulomotornog živca gornji kapak je spušten, oko je zakrenuto prema van i nešto prema dolje i može se kretati samo u tim smjerovima, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, akomodacija je paralizirana. Ako su zahvaćena sva tri živca - okulomotorni, blok i abducentni, tada se uočava potpuna oftalmoplegija: oko je potpuno nepomično. Postoji i nepotpuna vanjska oftalmoplegija, kod koje su paralizirani vanjski mišići oka, ali nisu zahvaćeni sfinkter zjenice i cilijarni mišić, te unutarnja oftalmoplegija, kod koje su zahvaćena samo ova dva zadnja mišića.

Teći ovisi o osnovnoj bolesti, ali, u pravilu, dugoročno. Ponekad proces ostaje uporan čak i nakon uklanjanja uzroka. U nekih bolesnika dvostruki vid s vremenom nestaje zbog aktivnog potiskivanja (inhibicije) vizualnih dojmova devijantnog oka.

Dijagnoza na temelju karakterističnih simptoma. Važno je utvrditi koji je mišić ili skupina mišića zahvaćena, za što se uglavnom pribjegava proučavanju dvostrukih slika. Da bi se razjasnila etiologija procesa, potrebno je temeljito neurološko ispitivanje.

Liječenje. Liječenje osnovne bolesti. Vježbe za razvoj pokretljivosti oka. Električna stimulacija zahvaćenog mišića. Uz trajnu paralizu - operacija. Za otklanjanje dvostrukog vida koriste se naočale s prizmama ili povez preko jednog oka.

U ovom trenutku moždani udar sve više pogađa ljude, a ako se ranije ova bolest smatrala senilnom, danas mnogi pacijenti s moždanim udarom nemaju ni trideset godina.

To je zbog stalnog zagađenja, pogoršanja životnih uvjeta, većina mladih ljudi skloni su lošim navikama, što također utječe na neuspjeh živčanog sustava.

Također, bolest ima niz negativnih posljedica, koje zatim mogu pratiti pacijenta cijeli život.

Strabizam tijekom moždanog udara nastaje jer živčani sustav može biti oštećen, što pridonosi razvoju odstupanja vidnih organa. Predlaže se liječenje takvog strabizma na nekoliko načina odjednom kako bi se postigao željeni rezultat što je prije moguće.

Strabizam nakon moždanog udara

Strabizam kod moždanog udara Izvor: GolovaLab.ru

Zapravo, djelomični ili potpuni gubitak vida nakon moždanog udara prilično je čest i javlja se kod otprilike trećine pacijenata pogođenih tom bolešću. S malim količinama oštećenja područja mozga opaža se postupna obnova vidne funkcije.

Volumetrijski nekrotični fenomeni dovode do raznih problema s vidom, sve do njegovog potpunog gubitka. U takvim slučajevima potreban je kombinirani tijek terapije: uzimanje lijekova i pohađanje tečajeva rehabilitacije.

Moždani udar je akutna povreda cerebralne opskrbe krvlju kao posljedica začepljenja ili gubitka cjelovitosti krvnih žila. Posljedica patoloških poremećaja je razvoj ireverzibilnih nekrotičnih i atrofičnih pojava, a kao rezultat toga, gubitak određenih funkcija.

Ako patologija zahvaća područja mozga odgovorna za vid, razvija se privremena ili trajna sljepoća, strabizam ili druge abnormalnosti.Simptomi mogu odrediti koji je dio mozga zahvaćen, kao i stupanj i volumen nekrotičnih pojava:

• Gubitak vidnih polja - ukazuje na malu količinu lokaliziranog oštećenja. Ovaj poremećaj se često naziva "slijepa pjega". Uz relativno jasnu vidljivost, postoji malo područje koje ispada iz vidnog polja. U ovom slučaju, u pravilu, oči bole.S malom količinom nekrotičnih pojava, vizija nakon moždanog udara obnavlja se neovisno, dok se pacijent rehabilitira. Možda će biti potrebna fizikalna terapija i vježbe za oči.
• Nedostatak perifernog vida - za vidne funkcije odgovorna su dva režnja mozga, desni i lijevi. Desna strana prima vizualne informacije s lijeve strane mrežnice oba oka. Slično tome, informacije s lijeve strane mrežnice obrađuju desni režanj mozga.Ako periferni vid nestane, tada je moždano tkivo ozbiljno oštećeno. Vraćanje perifernog vida moguće je zahvaljujući intenzivnoj terapiji i sposobnosti intaktnog moždanog tkiva da preuzme dio izgubljenih funkcija.
• Paraliza okulomotornog živca - nastaje zbog atrofičnih pojava koje zahvaćaju vlakna i mišiće koji kontroliraju pokrete očiju. Zbog te smetnje bolesnik ne može gledati ravno naprijed. Oči gledaju u različitim smjerovima, postoji izbočina vizualne jabučice, strabizam.

Većina problema s vidom kao posljedica moždanog udara je reverzibilna, pod uvjetom da se patološke promjene dijagnosticiraju na vrijeme i odredi adekvatna terapija.

Patogeneza očnih bolesti

S moždanim udarima, tumorima i drugim bolestima mozga, postoje kršenja prijateljskih pokreta očiju, dobrovoljnih pokreta očiju i strabizma. Naprotiv, kada su zahvaćeni živci, obično je zahvaćeno samo jedno oko, a ako su oba, onda nije isto.

Okulomotorni poremećaji uzrokovani patologijom središnjeg živčanog sustava uključuju horizontalnu i vertikalnu parezu pogleda, vertikalni strabizam, dismetriju oka i različite vrste nistagmusa.

Konsenzualni poremećaji pokreta očiju

Prijateljske pokrete očiju osiguravaju centri u moždanoj kori, srednjem mozgu, mostu i malom mozgu te putevi. Stoga su okulomotorni poremećaji kod lezija CNS-a česti.

S jednostranom lezijom mosta sa zahvaćanjem paramedijalne retikularne formacije ili jezgre abducensnog živca, javlja se horizontalna pareza pogleda u smjeru lezije. S bilateralnim oštećenjem ovih struktura mosta dolazi do potpune horizontalne pareze pogleda, u kojoj su pokreti očiju mogući samo u okomitoj ravnini.

S manje teškom lezijom moguća je nepotpuna horizontalna pareza pogleda ili instalacijski horizontalni nistagmus, čija je brza faza usmjerena prema leziji. Obično postoje i drugi neurološki simptomi.

Oštećenje moždane kore i gornjeg dijela moždanog debla također može uzrokovati horizontalnu parezu pogleda, obično prolaznu - vestibulookularni refleksi nisu poremećeni. Okomitim pokretima očiju upravlja srednji mozak.

Kod oštećenja krova srednjeg mozga javlja se pareza pogleda prema gore, ponekad u kombinaciji s oslabljenim odgovorom zjenice na svjetlo, ali živa reakcija na akomodaciju s konvergencijom i konvergentnim nistagmusom pri pokušaju pogleda prema gore. U mladih su ti poremećaji obično uzrokovani pinealomom ili hidrocefalusom, u starijih moždanim udarom.

Pareza pogleda prema dolje je rjeđa, javlja se kod obostranog oštećenja srednjeg mozga u području crvene jezgre. Paraliza pogleda prema dolje može se pojaviti akutno, kao što je moždani udar, ali obično se razvija postupno i manifestacija je Parkinsonove bolesti, progresivne supranuklearne paralize i drugih degenerativnih bolesti središnjeg živčanog sustava.

S oštećenjem srednjeg mozga moguće je kršenje paralelizma vidnih osi u okomitoj ravnini (vertikalni strabizam). Na prvi pogled, ova patologija nalikuje paralizi trohlearnog živca, ali još uvijek postoje razlike.

Osim toga, obično postoje i drugi središnji okulomotorni poremećaji i žarišni neurološki simptomi. Internuklearna oftalmoplegija čest je središnji okulomotorni poremećaj uzrokovan lezijom medijalnog longitudinalnog fascikula koji povezuje okulomotorne jezgre ponsa i srednjeg mozga.

Ova lezija dovodi do pareze medijalnog rektus mišića na strani lezije, potpunog ili djelomičnog kršenja adukcije ovog oka i nistagmusa drugog oka kada se gleda u stranu. Internuklearna oftalmoplegija može biti jednostrana ili obostrana i nije praćena drugim neurološkim simptomima.

Multipla skleroza čest je uzrok akutne bilateralne internuklearne oftalmoplegije u mladih ljudi, osobito žena. Jednostrana oftalmoplegija u starijih osoba obično je uzrokovana lakunarnim infarktom i često se javlja u pozadini dijabetes melitusa, vaskulitisa (na primjer, kod SLE), cerebralne aneurizme i drugih bolesti.

Kod središnjih lezija mogu se selektivno poremetiti brzi i spori pokreti oka. Kršenje sakada dovodi do dismetrije oka: kada gledate s jednog predmeta na drugi, oči ga ili "ne dopiru" ili ga "skaču".

U teškim slučajevima, opsoklonus je izražen u različitim stupnjevima: od kratkih napada sakada u horizontalnoj ravnini (okularni mioklonus) do stalnih kaotičnih sakada. Ovi poremećaji mogu nastati kod oštećenja malog mozga i moždanog debla.

Opsoklonus se javlja s neuroblastomom u djece i paraneoplastičnim sindromima, kao što je rak pluća zobenih stanica, u odraslih. Sakade su poremećene u mnogim degenerativnim bolestima CNS-a, poput Wilsonove bolesti, spinocerebelarne degeneracije i progresivne supranuklearne paralize.

S kongenitalnom okulomotornom apraksijom, pacijent nije u stanju usmjeriti oči u pravom smjeru. Tijekom prve 2 godine života, pacijent razvija kompenzacijske sakadične pokrete glave.

Takvi poremećaji mogu biti i stečeni, nastaju kada lezije nastaju na razini moždanih hemisfera i moždanog debla te dovode do nemogućnosti sakada ili pojave odgođenih ili hipometričnih sakada.

U nekim bolestima središnjeg živčanog sustava gubi se glatkoća sporog praćenja pokreta očiju, oni postaju isprekidani. To nije uvijek znak patologije, takvi se poremećaji javljaju, na primjer, s umorom, smanjenom pažnjom ili uzimanjem lijekova.

Ako je sporo praćenje pokreta poremećeno samo na jednom oku, treba pretpostaviti oštećenje moždanog debla, malog mozga ili parijetalno-okcipitalnog korteksa cerebralnih hemisfera. Poremećaj vergencijskih pokreta može biti psihogen i teško ga je razlikovati od organske lezije.

Konvergencija može biti poremećena nakon moždanog udara, traumatske ozljede mozga ili kod demijelinizirajućih bolesti. Pacijenti se žale na dvoslike pri gledanju bliskih predmeta. Pokreti očiju su očuvani, s izuzetkom konvergencije.

Ako su ovi poremećaji prisutni dulje vrijeme i kombinirani su s poteškoćama u čitanju, moguće je da se radi o kongenitalnom nedostatku konvergencije koji nije povezan s oštećenjem živaca.

U nekih bolesnika konvergencija postoji čak i kad gledaju u daljinu; to može biti posljedica grča konvergencije, koji je u kombinaciji s grčem akomodacije i suženja zjenica.

Spazam akomodacije uzrokuje zamagljen vid; može biti i organske prirode, na primjer, s neurosifilisom, traumatskom ozljedom mozga, encefalitisom i psihogenom, na primjer, s emocionalnim preopterećenjem. Poremećaj divergencije je rjeđi.

Očituje se iznenadnim konvergentnim strabizmom i diplopijom, dok su pokreti očiju očuvani. Ako se kršenje dogodilo akutno, nakon bolesti, tada je prognoza povoljna i nije potrebno liječenje. Ostali uzroci su demijelinizirajuće bolesti, neurosifilis, encefalitis i trauma.

Predvjesnici moždanog udara

Hemoragijski moždani udar tipičniji je za osobe starije od 40 godina i povijest bolesti koje su popraćene visokim krvnim tlakom (hipertenzija) i / ili kršenjem strukture i čvrstoće vaskularne stijenke (amiloidna angiopatija, ateroskleroza, aneurizme, vaskulitis), bolesti krvi.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara manifestiraju se u obliku cerebralnih poremećaja (zbog problema s hemodinamikom) i žarišnih, koji izravno ovise o mjestu krvarenja (mjesto lezije) i volumenu (količina krvi koja je izlila) .

Bolest obično počinje akutno i iznenada, a njezina pojava izaziva visoki krvni tlak s hipertenzijom ili zbog jakog uzbuđenja, pretjeranog tjelesnog napora, stresa i prekomjernog rada. Tipične cerebralne manifestacije moždanog udara:

1. oštra bol u glavi, koja se povećava s promjenom položaja tijela i traje u ležećem položaju, popraćena mučninom i povraćanjem;
2. disanje se ubrzava, postaje bučno i promuklo (stertorozno);
3. puls je napet, brz (tahikardija) s prijelazom na spor (bradikardija);
4. pritisak se često povećava;
5. manifestacije hemiplegije (paraliza mišića jedne strane tijela) ili hemipareza (mogućnost voljnih pokreta polovice tijela oštro je oslabljena);
6. pacijentov govor je težak, razumijevanje govora drugih je poremećeno;
7. jasnoća svijesti je poremećena do stanja gluhoće, stupora ili kome.

Žarišni simptomi pojavljuju se u kombinaciji s općim simptomima i često prevladavaju u težini. Ovisno o mjestu i stupnju oštećenja mozga te funkcijama za koje je ovo područje odgovorno, određuje se prognoza hemoragičnog moždanog udara za bolesnika.

Kada je krvarenje lokalizirano u moždanom deblu, postoje kršenja vitalnih (vitalnih) funkcija - disanja i srčane aktivnosti.

Simptomi oštećenja jezgri kranijalnih živaca često se očituju kao strabizam, nistagmus (drhtanje očiju pri pokretu), proširene zjenice (midrijaza) ili nejednaka veličina zjenica na oba oka (anizokorija), pokreti očiju su "lebdeći", gutanje proces je poremećen, patološki piramidalni refleksi zabilježeni su s obje strane.

Kada krv uđe u talamus, otkriva se pareza okomitog pogleda - uske zjenice koje ne reagiraju na snop svjetlosti, kapci su spušteni (ptoza) i strabizam, kao i izraženo smanjenje osjetljivosti (hemistezija) i povremena jednostrana pareza mišića ( hemiplegija).

Oštećenje mosta mozga očituje se miozom (suženjem zjenice) i prisutnošću pareze pogleda u smjeru lokalizacije lezije.
Krvarenje u malom mozgu karakterizirano je bolovima u zatiljnoj regiji i vratu, poremećajem govora (dizartrija), smanjenim (hipotenzija) ili odsustvom (atonija) mišićnog tonusa, nekoordiniranim pokretima različitih mišića (ataksija).

Očni simptomi se otkrivaju u obliku nistagmusa, strabizma, u kojem je jedno oko okrenuto prema dolje i prema unutra (na strani lezije), a drugo prema gore i prema van. Cerebralni simptomi prevladavaju s ovom lokalizacijom lezije u slučaju brzog tijeka krvarenja.

Najteži tečaj karakterističan je za poraz ventrikula s njihovim probojem. Dolazi do naglog pogoršanja stanja bolesnika, s bilateralnim hipertonusom mišića, poremećenim disanjem, gutanjem, pojavom hipertermije (vrućice) i napadaja, prisutnošću meningealnih simptoma, dubokim i dugotrajnim oštećenjem svijesti.

Učinak bolesti na vidne organe

Moždani udar je akutni poremećaj opskrbe mozga krvlju. Pojavljuje se kao posljedica grčenja, začepljenja ili kršenja integriteta krvnih žila mozga. Potom se razvijaju ireverzibilni nekrotični i atrofični procesi medule, što dovodi do gubitka određenih funkcija.

Dijagnoza uzroka

U slučaju da je zahvaćeno područje lokalizirano u područjima mozga odgovornima za vid, razvija se trajna ili privremena trajna sljepoća, strabizam i druge abnormalnosti. Liječnici mogu odrediti mjesto patološkog fokusa, njegovu lokalizaciju i količinu nekrotičnih pojava perifernim simptomima.

Dakle, kada vidna polja ispadnu, možemo govoriti o malom zahvaćenom području. Takvo kršenje često se naziva "slijepa točka". Uz relativno jasan vid u pacijenata, pacijenti gube vid na malom području. Obično se žale na bol u očima.

Ako je volumen nekrotičnih pojava mali, tada se vizija pacijenta koji je imao moždani udar obnavlja neovisno, dok se rehabilitira. Potrebna mu je fizikalna terapija i vježbe za oči. Nakon moždanog udara pacijenti mogu uopće ostati bez vida.

Činjenica je da su oba režnja mozga, lijevi i desni, odgovorna za funkciju vida. Lijevi režanj mozga prima informacije s desne strane mrežnice obje očne jabučice, a desni režanj s lijeve strane. S teškim oštećenjem moždanog tkiva periferni vid nestaje.

Može se obnoviti intenzivnim tretmanima. Obnavljanje bočnog vida moguće je zahvaljujući sposobnosti netaknutih područja moždane kore da preuzmu neke od izgubljenih funkcija.

S paralizom okulomotornog živca dolazi do atrofičnih procesa u mišićnim vlaknima, zbog čega dolazi do pokreta očnih jabučica. Kao rezultat takvih poremećaja, pacijent gubi sposobnost da gleda ravno. Njegove oči "trče" u različitim smjerovima.

S ovom patologijom također se opažaju egzoftalmus (izbočenje očne jabučice) i strabizam. Ako se patološke promjene dijagnosticiraju na vrijeme i provede adekvatno liječenje, tada se vidna funkcija može u potpunosti oporaviti tijekom vremena.

Vrste oštećenja vida

Sve vrste oštećenja vida u bolesnika nakon moždanog udara mogu se podijeliti u sljedeće vrste:

• zamagljen vid na jednom ili oba oka;
• gubitak vida;
• vizualne halucinacije;
• okulomotorni poremećaji.

Oštećenje vida može biti prolazno ili trajno. Prvi tip je češći u slučaju prolaznog ishemijskog napada. Gubitak vida može biti potpun ili djelomičan. Potonji je karakteriziran gubitkom određenih vidnih polja ili jednostranom sljepoćom.

Okulomotorni poremećaji nastaju kada su jezgre okulomotornih živaca oštećene. Na prvom mjestu u kliničkoj slici su strabizam i tegobe na dvoslike. Vizualni odjeli vrlo su osjetljivi na nedostatak kisika. Njihov poraz može se primijetiti već jednu minutu nakon početka hipoksije.

To objašnjava poteškoće s kojima se pacijenti i liječnici susreću tijekom procesa liječenja. Najbolji rezultati mogu se postići samo uz najtočniju provedbu svih medicinskih preporuka. Do danas, s pogoršanjem vida, koriste se tri komplementarna područja liječenja:

1. nespecifične aktivnosti;
2. liječenje lijekovima;
3. gimnastika;
4. kirurška intervencija.

Simptomi oštećenja vidnih živaca

Kao posljedica moždanog udara, koji je nastao zbog začepljenja moždanih kapilara ili nedovoljne opskrbe mozga kisikom, neki od neurona odumiru. Postoji atrofija i nekroza velikih područja tkiva. Ona područja koja su zahvaćena prestaju obavljati funkcije za koje su odgovorna.

Ako su pogođeni odjeli odgovorni za vizualnu funkciju, vid nestaje, razvija se privremena sljepoća. Ako je lezija bila reverzibilna, žarišta disfunkcije se s vremenom obnavljaju, s nepovratnim promjenama, postoje žalosne posljedice u obliku potpunog gubitka vida.

Simptomi oslabljene funkcije vida mogu ukazivati ​​na to koja su područja mozga uopće promijenjena i koliki je volumen nekrotičnog oštećenja neurona:

• gubitak vidnih polja - lezija je imala malu lokalizaciju. Ova vrsta patologije naziva se "slijepa točka", jer zasebno područje ispada iz vidnog polja. Sindrom je popraćen bolovima u očnim dupljama. Mala ozljeda mozga dovodi do činjenice da se vizija sama obnavlja tijekom razdoblja rehabilitacije;
• gubitak perifernog vida - punu vizualnu funkciju osiguravaju dva režnja mozga - lijevi i desni. Informacije s mrežnice oba oka obrađuje suprotni režanj (lijeva strana je odgovorna za desnu stranu mrežnice i obrnuto).Ako je izgubljen periferni (bočni) vid, to znači da je moždano tkivo pretrpjelo velika oštećenja tijekom krvarenja. Vraćanje bočnog vida nakon moždanog udara težak je i dugotrajan proces koji zahtijeva intenzivnu medicinsku i pomoćnu terapiju. Neoštećene moždane strukture mogu preuzeti neke od izgubljenih funkcija;
• paraliza živca odgovornog za motoričku funkciju očiju - takav atrofični poremećaj koji se pojavio u mišićnim vlaknima odgovornim za kretanje očnih jabučica dovodi do izbočenja očiju prema van. Druga posljedica je strabizam.

Uspješno liječenje i reverzibilnost oštećenja vida ovisi o pravodobnoj dijagnozi moždanog udara i pružanju hitne terapijske pomoći. U bolesnika nakon moždanog udara oči se možda neće otvoriti zbog oštećenja okulomotornog živca.

Kao rezultat ishemije ili krvarenja, njegova struktura je poremećena u području koje se nalazi između dviju velikih cerebralnih arterija na razini gornjih brežuljaka srednjeg mozga. Patološki poremećaji dovode do takvih poremećaja vida:

1. dvostruki vid;
2. nistagmus (drhtanje očnih jabučica);
3. egzoftalmus (ispupčene oči);
4. pogoršanje vidne oštrine.

Diplopija ili dupli vid nastaje kada je nemoguće kontrolirati smjer kretanja očne jabučice. Okreću se u različitim smjerovima, zbog čega je poremećena vizualna percepcija.

Ako dođe do atrofije okulomotornog živca, bolesnici osjećaju oslabljenu funkciju mišića koji podiže gornji kapak, drhtanje očnih jabučica ili nistagmus. Takvo ozbiljno oštećenje vidnih funkcija u većini je slučajeva nepovratno.

U njihovoj prisutnosti, pacijentima se propisuje oštećenje vida. Ako su atrofični i nekrotični procesi relativno mali, liječnici uspijevaju ukloniti posljedice moždanog udara i vratiti vid. Egzoftalmus ili izbočenje očnih jabučica još je jedan karakterističan znak atrofije okulomotornog živca.

Kao posljedica moždanog udara dolazi do paralize živaca, poremećeni su pokreti očnog bloka. Zbog stalnog povećanog stresa na očima, oči počinju suziti, što ukazuje na suhoću rožnice. Kako bi se spriječilo da patološke promjene postanu nepovratne i vid ne padne na nulu, potrebno je poduzeti hitne mjere.

U slučaju hemoragijskog ili ishemijskog moždanog udara razvija se privremeno oštećenje vida. Pravovremene terapijske mjere mogu spriječiti opasne komplikacije.

Dijagnostika

Izvor: GolovaDOC.ru

Kod centralnih okulomotornih poremećaja, tegobe su često nejasne i od male pomoći u dijagnozi. Vodeći simptom je diplopija, zamagljen vid, otežano gledanje u stranu, otežano čitanje („spajanje“ riječi), zamagljen vid u jednom od smjerova pogleda, otežano prebacivanje pogleda na bliske predmete, osjećaj vibracija nepokretnih predmeta (oscilopsija). ).

Kod svake sumnje na zahvaćenost središnjeg živčanog sustava potrebno je procijeniti neurološki status. Ispituju se sve okulomotorne funkcije: opseg pokreta oka u svim smjerovima, fiksacija pogleda, sakade, usporeni tracking pokreti, konvergencija, a testom pokrivanja očiju otkriva se strabizam.

Posljednji koji procjenjuju okulomotorne reflekse: testiraju oči lutke i provjeravaju Bellov simptom (kada pokušate zatvoriti oko, ono se pojavljuje).

Liječenje vida nakon moždanog udara

Stanje moždanog udara uvijek karakteriziraju akutni poremećaji cirkulacije u jednom ili drugom dijelu mozga, koji je odgovoran za strogo određene vitalne funkcije tijela. Oštećenje vida nakon moždanog udara, na sreću, najčešće zahvaća samo dio vidnog polja.

Na primjer, pacijent možda ne vidi predmete sa svoje desne ili lijeve strane. Da bi vidio predmet u cjelini, mora okrenuti glavu. Također je moguća pojava "strabizma", osjećaj pijeska u očima, udvostručenje zbog kršenja pokreta očnih jabučica.

A danas ćemo govoriti o tome kako vratiti normalan vid nakon moždanog udara. Uzimajući u obzir različite čimbenike, svaki oftalmolog pojedinačno odabire program obnove vida za svakog pacijenta, koji se može sastojati od lijekova, operacije, skupa vježbi i gimnastike.

Treba odmah napomenuti jednu važnu napomenu: kršenja fokusa i akomodacije, u pravilu, podliježu potpunom oporavku. Gubitak vidnog polja često se ne oporavi, no s vremenom ga pacijenti prestaju primjećivati, navikavajući se gledati središnjim vidom.

Liječenje lijekovima uključuje uzimanje niza lijekova usmjerenih kako na obnavljanje moždanih stanica u području oštećenom moždanim udarom (citoflavin, aktovegin, itd.), tako i izravno na organe vida (emoksipin, semaks, kapilar).

Osim toga, shema za vraćanje vida nakon moždanog udara uključuje uvođenje hrane s visokim sadržajem vitamina A u prehranu i redovite vježbe za oči.

Vraćanje vida

Kao što znate, nakon moždanog udara ili moždanog infarkta vid se može pogoršati. Kao posljedica nedostatne cerebralne prokrvljenosti ili intrakranijalnog krvarenja razvija se atrofija vidnog ili okulomotornog živca, što zahtijeva odgovarajuće liječenje i rehabilitacijske mjere.

Inače će proces vraćanja vizualnih funkcija biti dugotrajan i neučinkovit. Ako je okulomotorni živac oštećen, potrebno je obnoviti njegovu funkciju na tri načina:

• terapija lijekovima;
• okulomotorna gimnastika;
• kirurško liječenje.

Kako biste skratili vrijeme oporavka vida, možete pribjeći netradicionalnim metodama liječenja patologije vidnog živca. Za vraćanje vidne funkcije liječnici propisuju lijekove ovisno o kliničkim simptomima moždanog udara.

Odabir metode liječenja

S disfunkcijom moždanih tkiva, terapija bi trebala biti sveobuhvatna, usmjerena na poboljšanje metaboličkih procesa u živčanim stanicama i opskrbu krvi u mozgu.

U ovom slučaju nema potrebe za korištenjem posebnih oftalmoloških pripravaka, ali mogu biti potrebne hidratantne kapi za oči kako bi se održala funkcionalna aktivnost vidnih organa.

Uz atrofiju vidnog živca, koja se očituje defokusiranjem vida, neurolozi i oftalmolozi pacijentima propisuju lijekove čiji je mehanizam djelovanja usmjeren na obnavljanje opskrbe krvlju i normalizaciju metaboličkih procesa u živčanim stanicama.

Uz tradicionalne metode liječenja oštećenja vida kod pacijenata koji su imali moždani udar, mogu se koristiti homeopatski lijekovi. Njihovo djelovanje usmjereno je na aktiviranje vlastitih rezervi tijela. Homeopatski pristup obnovi vidnih funkcija je jedinstven.

Za razliku od tradicionalnih lijekova, homeopatski lijekovi djeluju na temeljni uzrok bolesti, a ne na njezine posljedice. Ako nije moguće vratiti vizualne funkcije tradicionalnim i netradicionalnim metodama, oftalmološki kirurzi pribjegavaju kirurškoj intervenciji.

Nespecifične aktivnosti

Postoje razne rehabilitacijske mjere, zahvaljujući kojima je moguće vratiti oslabljeni vid nakon moždanog udara. Ove mjere imaju za cilj olakšati život pacijentu i ubrzati njegov oporavak.

Na prvi pogled može se činiti da oni nemaju nikakve veze s vraćanjem normalnog rada vizualnog analizatora, ali zapravo to nije slučaj.

Zapravo, ovi jednostavni koraci tjeraju pacijenta da obrati pozornost na predmete oko sebe, neprestano gleda s predmeta na predmet, što je dobar dodatak terapijskim vježbama. Tako:

1. Koristite različite materijale za podove. Ako je pod u ključnim dijelovima doma prekriven, na primjer, pločicama, postavite male staze ili tepihe. Trebali bi se značajno razlikovati ne samo u teksturi, već iu boji.
2. Olakšajte kretanje po stepenicama. To ne znači samo postavljanje ograda, već i shemu boja - kontrastne stepenice koje se izmjenjuju bit će vrlo korisne.
3. Ako je moguće, stavite svijetle akcente - privlačeći pozornost pacijenta, oni će mu ne samo pomoći u navigaciji, već će također igrati ulogu svojevrsnog simulatora za oči.

Liječenje

Do danas ne postoje specifična sredstva čija je radnja usmjerena na poboljšanje vida kod pacijenata nakon moždanog udara. Kako bi se pacijent brže oporavio, liječnici koriste lijekove čije djelovanje ima sljedeće ciljeve:

• nastavak protoka krvi u području mozga;
• normalizacija reoloških svojstava krvi;
• korekcija metaboličkih poremećaja mozga;
• smanjenje zone nekroze;
• smanjenje osjetljivosti neurona na nedostatak kisika.

Ovaj pristup pomoći će smanjiti broj mrtvih živčanih stanica, a one koje se nalaze u području ishemijske penumbre će se potpuno oporaviti. Ponovno uspostavljanje protoka krvi u zahvaćenom području je najučinkovitija metoda.

U tu svrhu koriste se lijekovi koji mogu otopiti krvne ugruške nastale u žilama, nakon čega pacijent potpuno nestaje svih žarišnih simptoma. Značajan nedostatak metode je vremensko ograničenje, može se koristiti samo tijekom prva tri sata nakon moždanog udara.

Normalizacija reoloških svojstava krvi postiže se propisivanjem lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju mozga i antikoagulansa. Iz prve podskupine najčešće se propisuju pentoksifilin, trental, sermion, iz druge - heparin i njegove frakcije niske molekularne težine.

Korištenje vazoaktivnih lijekova može smanjiti područje nekroze - oni poboljšavaju protok krvi u ishemijskoj penumbri i pomažu oporavku neurona. Najpopularniji iz ove skupine su Cavinton i Eufillin.

Moguće je smanjiti osjetljivost moždanih tkiva na hipoksiju uz pomoć antioksidansa - vitamina E i zaštitnika hipoksije - cerebrolizina, piracetama ili nootropila.

Kirurgija

S obzirom na patogenezu oštećenja vida, operativni zahvat na očnim mišićima neće otkloniti postojeći problem. No operacijom se oko može vratiti u normalan položaj i smanjiti posljedice diplopije, odnosno dvoslike.
Prije nego što pristane na takav tretman, pacijent mora vagati sve nijanse.

Konačnu odluku u pravilu zajednički donose pacijent, neurolog i optometrist. Vraćanje vida nakon moždanog udara prilično je teško. Ne može svaki pacijent uspjeti, čak i marljivo slijedeći sve medicinske preporuke.

Međutim, s vremenom se njegovo stanje može značajno poboljšati, budući da se gubitak vidne funkcije nadoknađuje pojačanim radom drugih senzornih analizatora. Osim toga, nekoliko mjeseci nakon moždanog udara pacijent razvija nove navike.

Na primjer, kada ispadne bočno vidno polje, osoba, ne primijetivši to, počinje gledati u stranu središnjim vidom, zbog čega mu se čini da mu se periferni vid vratio. Defekt se može otkriti instrumentalnim pregledom pacijenta.

Gimnastika

Ovo je vrlo jednostavna i pristupačna metoda rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara. Može se dobro koristiti kod kuće. Jedino što se od pacijenta traži je strpljenje i pažljivo provođenje preporuka.

1. Lagani pritisak prstima obje ruke na gornji, bočni, a potom i donji rub očnih duplji.
2. Polagani i blagi pritisak na očne jabučice.
3. Masaža nosa.
4. Intenzivno treptanje očiju.
5. Kretanje očiju u vodoravnom i okomitom smjeru.
6. Ispitivanje predmeta koji je na različitoj udaljenosti od očiju pacijenta.

Od velikog su interesa računalne tehnike za vraćanje vida u bolesnika nakon moždanog udara.
Njihova je zadaća trenirati moždane neurone koji se nalaze pokraj zahvaćenih. Program ih tjera da rade ono što su nekada radile mrtve stanice.

Unatoč svojoj učinkovitosti, nema široku primjenu. Međutim, postoje klinike koje aktivno koriste ovu tehniku ​​u svojim programima obnove vida.

• Vježba broj 1. Pokrijte oči dlanovima i nekoliko puta duboko udahnite i izdahnite. Zatim morate vrlo nježno pritisnuti dlanovima naizmjenično gornji i donji rub očnih duplji. Vježba se u početku ponavlja ne više od 3-4 puta, a zatim se povećava broj ponavljanja do 10-15 ponavljanja.
• Vježba broj 2. Pokušajte zatvoriti oči što je više moguće. Zadržite položaj 5 sekundi i naglo opustite mišiće očiju.
• Vježba broj 3. Primite prstima gornji kapak i u tom položaju pokušajte zatvoriti oko. Učinite isto s donjim kapkom. Napravite nekoliko pristupa za svako oko.
• Vježba broj 4. Zatvorite oči i delikatnim kružnim pokretima prstiju masirajte očne jabučice kroz kapke. Pritisak na kapke trebao bi biti jedva primjetan.
• Vježba broj 5. Uzmite olovku ili bilo koji drugi mali predmet u ruku i pomičite ga ispred očiju u različitim smjerovima, uklanjajući ga ili približavajući očima. Pokušajte pratiti pokrete subjekta bez pomicanja glave.

Vježbe za oči koje možete sami raditi prikazane su na slici ispod. Svakodnevna izvedba korisna je ne samo za vraćanje vida nakon moždanog udara, već općenito za ljude koji iz raznih razloga često moraju naprezati vid.

Naravno, postoje situacije kada osoba koja je pretrpjela moždani udar ne može samostalno raditi takve vježbe zbog pareze ili paralize udova. U tom slučaju vježbe može provoditi oftalmolog ili rodbina pacijenta.

Narodne metode

Tradicionalni iscjelitelji preporučuju korištenje ljekovitog bilja za vraćanje oslabljenog vida. Mogu se koristiti kao dodatak ili na kraju tradicionalne terapije. Fitopreparacije smanjuju trajanje razdoblja rehabilitacije, poboljšavaju dobrobit pacijenta.

Prije svega, morate promijeniti način prehrane. Nakon moždanog udara, također se preporučuje korištenje biljnih tinktura i dekocija koje poboljšavaju opskrbu krvi u mozgu. Dobar učinak može se dobiti korištenjem planinske arnike.

Vjeruje se da infuzija ove biljke pomaže vratiti periferni vid, koji je poremećen nakon moždanog udara. Može se uzimati i tijekom bolesti i kao profilaktika. Od češera bora, smreke i cedra pripremaju se dekocije, tinkture, dekocije, pa čak i džemovi.

Čunjevi sadrže veliku količinu biološki aktivnih tvari koje čiste krvne žile i poboljšavaju protok krvi u atrofirano područje. U slučaju diplopije koja je posljedica cerebrovaskularnog inzulta, preporučuje se uzimanje limuna s češnjakom.

Sadrže askorbinsku kiselinu, odnosno vitamin C. Vraća elastičnost krvnih žila i otklanja njihovu krhkost, a također poboljšava kvalitetu vida.

Morate znati da je nakon moždanog udara, koji je rezultirao atrofičnim i nekrotičnim promjenama u tkivima mozga ili vidnog živca, potrebno dosta vremena da se vrati vid. Može proći nekoliko mjeseci do jedne godine da se stabilizira.

Simptom se razvija kod bolesnika s multiplom sklerozom, Redlich-Flatau bolešću.
Simptom je karakteriziran odsutnošću neovisnih kombiniranih pokreta očnih jabučica. Međutim, sposobnost fiksiranja pogleda na objekt u pokretu i njegovo praćenje je sačuvana. Prilikom fiksiranja pogleda na predmet, okretanje glave prati nehotično okretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru.

Bilshovskyjev sindrom (A.) (sin. rekurentna izmjenična oftalmoplegija)
Etiologija i patogeneza bolesti su nejasne. Trenutno postoje različite teorije o podrijetlu patološkog procesa - oštećenja jezgri kranijalnih živaca, alergijskih i virusnih procesa.
Sindrom je karakteriziran povremenom pojavom pareza i paraliza nekih, a ponekad i svih vanjskih mišića oba oka. Razdoblje disfunkcije mišića traje nekoliko sati, a zatim dolazi do potpune normalizacije aktivnosti ekstraokularnih mišića. U nekim slučajevima simptomi paralize dolaze i prolaze sporije.

Simptom Bilshovsky (A.)-Fischer-Kogan (sin. nepotpuna internuklearna oftalmoplegija)
U pravilu se razvija kada je patološki fokus lokaliziran u mostu, nastaje kao posljedica oštećenja vlakana koja povezuju jezgru okulomotornog živca s jezgrom abducensnog živca na suprotnoj strani.
Kod ovog sindroma postoji nedostatak pokreta očne jabučice kada se gleda prema djelovanju unutarnjeg rektus mišića. Međutim, funkcija unutarnjeg rektus mišića tijekom konvergencije je očuvana.

Simptom Bilshovskog (M.)
Nastaje kada je srednji mozak oštećen. Smetnje u kretanju očne jabučice uzrokovane su izoliranom lezijom trohlearnog živca, uslijed koje nastaje paralitički strabizam i diplopija. Karakteristično je da se pri zabačenju glave unazad s istodobnim okretanjem prema leziji živca povećava strabizam i diplopija. Naprotiv, s blagim nagibom glave prema naprijed i njegovom rotacijom u smjeru suprotnom od lezije živca, diplopija nestaje. Za smanjenje diplopije u bolesnika postoji prisilni položaj glave. Simptomi paralize gornjeg kosog mišića kombiniraju se s hemiparezom na suprotnoj strani.

Paraliza pogleda
Ovaj simptom karakterizira nemogućnost prijateljskog pomicanja očnih jabučica u određenom smjeru. Postoje različite varijante poremećaja kretanja očne jabučice - okomite (gore i dolje), vodoravne (lijevo i desno), optičke (konvergencija, ugradnja i pokreti u tragovima) i vestibularne (promatra se kada se aparat vrećica predvorja i polukružnih kanala očne jabučice poremeti). unutarnje uho je nadraženo kada je glava nagnuta) refleksno kretanje.
U tom stanju očne jabučice mogu stajati ravno. Međutim, često postoji prijateljsko odstupanje očiju u smjeru suprotnom od paralize pogleda.
Kada je žarište lokalizirano u obje hemisfere ili u ponsu, gdje su oba pontinska središta pogleda smještena blizu jedno drugome, s obje strane središnje linije, razvija se tzv. bilateralna paraliza pogleda, tj. postoji paraliza pogleda i lijevo i desno.
Treba napomenuti da kada se proces nalazi u hemisferama, vertikalna paraliza pogleda promatra se istovremeno s horizontalnim. Kombinacija vertikalne i horizontalne pareze pogleda naziva se cikloplegija ili pseudooftalmoplegija.
S oštećenjem frontalnog središta pogleda ili frontalnog pontinskog puta na strani suprotnoj od smjera paralize pogleda, na pozadini gubitka sposobnosti voljnih pokreta, karakteristično je očuvanje optičkih i vestibularnih refleksnih pokreta očnih jabučica.
Kombinacija smanjene sposobnosti voljnih pokreta i optičkih refleksnih pokreta očne jabučice uz očuvanje vestibularne ekscitabilnosti očnih mišića ukazuje na očuvanje strukture jezgri okulomotornog, trohlearnog i abducentnog živca te stražnjeg uzdužnog snopa u moždano deblo.
Izolirana vertikalna paraliza pogleda uočena je kada je zahvaćen subkortikalni centar pogleda u kvadrigemini.
Kod okomite paralize pogleda u pravilu nedostaju samo voljni pokreti u smjeru paralize, dok su refleksni pokreti, optički i vestibularni, očuvani u tom smjeru. Budući da su jezgre okulomotornog i trohlearnog živca smještene u blizini središta okomitih pokreta, moguća je kombinacija paralize okomitog pogleda s paralizom konvergencije (Parino sindrom), patologijom zjeničnih reakcija i paralizom ili parezom ekstraokularnih mišića. Kod blage okomite pareze pogleda pokreti očiju u smjeru pareze nisu ograničeni, ali kada se gleda u tom smjeru, javlja se okomiti nistagmus.

Simptom latentne pareze pogleda
Javlja se kod piramidalne insuficijencije. Identifikacija ovog simptoma pomaže u lokalnoj dijagnozi strane lezije.
Da bi se identificirao simptom, od pacijenta se traži da čvrsto zatvori kapke. Zatim naizmjenično nasilno otvorite palpebralnu fisuru. Normalno, očne jabučice trebaju biti okrenute prema gore i van. S latentnom parezom pogleda uočava se prijateljski zaokret očnih jabučica prema gore iu jednom smjeru lokalizacije fokusa.

Spazam oka
S parkinsonizmom, epilepsijom, akutnim cerebrovaskularnim insultom hemoragijskog tipa, pacijenti mogu doživjeti nevoljno paroksizmalno spastično odstupanje očnih jabučica prema gore (rjeđe u stranu) dok ih drže u tom položaju nekoliko minuta.

Simptom Hertwig-Magendie (sin. "ljuljajući strobizam")
Uzroci simptoma mogu biti tumori smješteni u srednjoj i stražnjoj lubanjskoj jami, kao i poremećaji cirkulacije u području moždanog debla i malog mozga uz uključivanje stražnjeg uzdužnog snopa u proces.
S ovim simptomom javlja se karakteristična vrsta strabizma: postoji devijacija očne jabučice na strani lokalizacije lezije u mozgu prema dolje i prema unutra, a na suprotnoj strani - prema gore i prema van, odnosno oba oka su odstupio u smjeru suprotnom od fokusa; opisani položaj očnih jabučica zadržava se pri pogledu u bilo kojem smjeru. U nekim slučajevima dolazi do okretanja glave prema žarištu i rotatornog nistagmusa. Diplopija je obično odsutna.

(modul direct4)

Graefeova bolest (sin. progresivna vanjska kronična oftalmoplegija)
Bolest nastaje zbog degenerativnih promjena u jezgrama živaca koji inerviraju ekstra- i intraokularne mišiće. Čini se da je proces nasljedan.
Na početku bolesti javlja se progresivna bilateralna ptoza. U budućnosti se oftalmoplegija postupno povećava - sve do potpune nepokretnosti očnih jabučica, koje su postavljene u središnji položaj s blagom tendencijom divergencije. Primjećuje se umjerena midrijaza i smanjena reakcija zjenica na svjetlo. Neobičan izraz lica koji proizlazi iz nepomičnosti pogleda nazvan je "Hutchinsonovo lice".
U nekim slučajevima postoje i druge promjene u organu vida - egzoftalmus, oticanje kapaka, kemoza, hiperemija konjunktive. U prosjeku, 40% pacijenata razvija pigmentnu degeneraciju mrežnice, atrofiju optičkih živaca. Mogu se primijetiti glavobolja i abnormalni položaj glave.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s miastenijom gravis, tumorom hipofize koji prodire u kavernozni sinus, diseminiranim encefalomijelitisom, botulizmom, epidemijskim encefalitisom.

Graefeova miopatija (sin. oftalmoplegična miopatija)
Bolest je nasljedna (nasljeđuje se autosomno recesivno). Bolest se temelji na masnoj degeneraciji mišića koja se otkriva biopsijom.
Bolesnici imaju parezu, a ponekad i paralizu mišića lica ("miopatsko lice"), grkljana, ždrijela, jezika, ramenog obruča. Moguća je paraliza bulevara. Karakteristični su oftalmoplegija, ptoza, lagoftalmus.

Moebiusov sindrom
Bolest je povezana s kongenitalnom nerazvijenošću jezgri III, VI, VII, IX, XII para kranijalnih živaca, što je posljedica štetnog djelovanja cerebrospinalne tekućine koja prodire u područje jezgri iz IV ventrikula. Ne može se isključiti da uzrok lezije može biti rubeola ili gripa, trovanje kininom ili ozljeda koju je pretrpjela žena u 2-3 mjeseca trudnoće.
Nasljeđivanje se češće javlja autosomno dominantno, no opisane su obitelji s autosomno recesivnim nasljeđivanjem. Poznata je varijanta sindroma s izoliranom jednostranom lezijom jezgre facijalnog živca, koja se prenosi dominantnim genom - možda lokaliziranim na X kromosomu.
Klinički znakovi i simptomi. Djeca imaju lice poput amimitske maske. Postoje poteškoće u sisanju i gutanju, slabost žvačnih mišića. Moguća deformacija ušnih školjki, mikrognatija, stridor zbog oštrog suženja lumena grkljana, urođene srčane mane, sindaktilija, brahidaktilija, klupavost. Kod pacijenata se formira nejasan govor - zbog kršenja formiranja labijalnih zvukova. Često dolazi do gubitka sluha i gluhoće. Mentalna retardacija javlja se u otprilike 10% djece.
očni simptomi. Promjene mogu biti jednostrane i obostrane. Postoje lagoftalmus, suzenje, rijetki pokreti treptanja, ptoza, konvergentni strabizam, slabost konvergencije. Uz uključivanje svih okulomotornih živaca u proces, moguća je potpuna oftalmoplegija. Mogu se javiti hipertelorizam, epikantus, mikroftalmus.

Mobiusov sindrom
Razvoj sindroma je vjerojatno povezan s kompresijom okulomotornog živca edematoznim tkivom koje ga okružuje.
Bolesnici imaju jaku glavobolju, mučninu, povraćanje, što se naziva oftalmološka migrena. U pozadini napada migrenskih bolova, ptoza, poremećeni pokreti očnih jabučica, midrijaza i diplopija razvijaju se na strani glavobolje. Postupno, svi simptomi nestaju. Najdulje traje midrijaza.

Dijagnostika pareze očnih mišića analizom diplopije
Jedan od simptoma oštećenja okulomotornih mišića je pojava diplopije. U slučaju oštećenja samo jednog mišića, moguće je provesti topikalnu dijagnostiku analizom prirode diplopije. Ovu metodu dijagnosticiranja pareze i paralize udvostručenjem predložio je profesor E.Zh. Prijestolje. Metoda je jednostavna, prikladna, osim toga, uklanja pogreške povezane s istodobnom prisutnošću heteroforije.
Ako pacijent nije pretrpio jedan, već nekoliko mišića, ova metoda se ne može koristiti. U tom slučaju treba ispitati vidno polje.
Redoslijed radnji liječnika pri analizi prirode diplopije je sljedeći.
Najprije je potrebno utvrditi kada pacijent primjećuje dvoslike: kada gleda jednim ili dva oka.
Monokularni dvoslik nastaje kada postoji kršenje strukture prednjeg segmenta očne jabučice (zamućenje rožnice, kolobom šarenice, astigmatizam, zamućenje leće) ili bolesti mrežnice odgovarajućeg oka (dva žarišta u makuli regija itd.). U tim uvjetima, slika pogađa mrežnicu i percipiraju je dva različita područja mrežnice.
Binokularni dvostruki vid javlja se, u pravilu, zbog pareze ili paralize okulomotornih mišića. To je posljedica centralne pareze kranijalnih živaca (III, IV, VI par kranijalnih živaca) ili oštećenja vanjskih mišića oka u orbiti, što može nastati kod njegove ozljede.
Zatim je potrebno identificirati zahvaćeni mišić i odrediti taktiku daljnjeg liječenja pacijenta.
Ako oko zauzima nepravilan položaj u orbiti (kosi), njegovo kretanje prema zahvaćenom mišiću (suprotno od devijacije) je odsutno ili oštro ograničeno, tada, dakle, postoji pareza ili paraliza mišića (suprotno od devijacije) škiljavog oka. Treba razjasniti pojedinosti anamneze, je li bila ozljeda, infekcija, vaskularni akcident itd. te odlučiti o odgovarajućem liječenju.
Ako se pacijent žali na udvostručenje, a nema očitih kršenja u položaju očne jabučice u orbiti i kršenja njegovih pokreta, u ovom slučaju taktika je sljedeća.

1. Potrebno je usporediti širinu palpebralne fisure i položaj oba oka u orbiti. Zatim se procjenjuje istovremeno kretanje dvaju očiju, pazeći na simetričnost pokreta očiju, i to svakoga zasebno. Istodobno, treba imati na umu da s maksimalnom rotacijom oka prema unutra limbus treba dodirivati ​​polumjesečev nabor, a s maksimalnom abdukcijom vanjski kut oka. Pri maksimalnom pogledu prema gore, rožnica je prekrivena gornjim kapkom za 2 mm, pri maksimalnom pogledu prema dolje, rožnica je više od pola "skrivena" iza donjeg kapka.
2. Ako nema ograničenja u pokretu jednog oka, trebate provjeriti prisutnost diplopije. Da bi to učinio, s udaljenosti od 1 do 5 metara liječnik pokazuje pacijentu duguljasti predmet (olovku): prvo ravno, zatim ga pomiče lijevo, desno, gore, dolje, gore-van, gore-unutra, dolje -van, dolje-bič -ri. Pacijent mora s oba oka pratiti kretanje predmeta i odgovoriti ima li dupliranja ili ne. Ako pacijent ni u jednom položaju pogleda ne primjećuje dupli vid, onda on ne postoji. I, obrnuto, ako se otkrije barem jedan od položaja udvostručenja, pacijentova je pritužba pouzdana.
3. Treba identificirati zahvaćeni mišić i zahvaćeno oko. Da biste to učinili, filter crvenog svjetla se postavlja ispred jednog oka (po mogućnosti desnog) i od pacijenta se traži da gleda u izvor svjetla. Zahvaljujući filteru boja, lako je procijeniti kojem oku pripada svaka od dvije slike izvora svjetlosti.

• Ako su dvostruke slike paralelne jedna s drugom, tada postoji lezija mišića horizontalnog djelovanja - unutarnje ili vanjske ravne linije. Ako su zahvaćeni mišići okomitog djelovanja (podizači ili spuštači), dvoslike će se odrediti okomito.
• Dalje, provedite dijagnozu istog imena ili križne diplopije. Mora se imati na umu da istoimena diplopija uzrokuje oštećenje vanjskih rektusnih mišića, a križ - unutarnjih. Da biste to učinili, morate identificirati gdje se, prema pacijentu, nalazi crvena svijeća (njena slika pripada desnom oku, jer se crveni filter nalazi ispred desnog oka) - lijevo ili desno od bijela.
• Da bi se utvrdilo koji mišić kojeg oka je stradao, treba zapamtiti sljedeći obrazac: udvostručenje se povećava u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića.
• Horizontalnim udvostručenjem liječnik pomiče izvor svjetla, koji se nalazi na udaljenosti ruke od pacijenta, ulijevo ili udesno, a pacijent procjenjuje udaljenost između dvostrukih slika. Na primjer, ako se otkrije diplopija istog imena, tada pate vanjski rektusni mišići. Stoga, ako se diplopija povećala kada se izvor svjetlosti pomaknuo udesno (kako pacijent izgleda), tada je zahvaćen vanjski rektusni mišić desnog oka. Dvostruki vid pri gledanju u daljinu ponekad je uzrokovan heteroforijom (poremećaj ravnoteže mišića). U tom slučaju udaljenost između dvostrukih slika ostaje konstantna.
• S okomitim udvostručenjem, liječnik pomiče izvor svjetlosti gore, a zatim dolje. Pacijent reagira kada se udvostručenje poveća. Ovdje morate zapamtiti sljedeće: ako se udvostručenje povećava kada se izvor svjetlosti pomiče prema gore, tada su pogođeni podizači; ako su zahvaćeni spuštači, diplopija se povećava kako se izvor svjetlosti pomiče prema dolje. Kako bi se identificiralo zahvaćeno oko, treba imati na umu da je s porazom podizača patilo oko, čija će slika biti viša; u slučaju oštećenja donjih, stradalo je oko čija će slika biti niža.
• Ostaje utvrditi koji je od dva mišića koji podižu oko (gornji rectus i donji kosi) ili spuštaju oko (donji rectus i gornji kosi) zahvaćen. Da biste to učinili, zapamtite sljedeće: maksimalni učinak podizanja ili spuštanja, dakle, maksimalno udvostručenje u rektusnim mišićima pojavljuje se tijekom abdukcije, u kosim mišićima - tijekom adukcije. Za otkrivanje, potrebno je napraviti dva pokreta s izvorom svjetlosti gore-van i gore-unutra, kada se dijagnosticira oštećenje podizača. Kada je već identificiran poraz nižih, potrebno je pomaknuti izvor svjetlosti prema dolje-van i prema dolje-unutra.

Ovi se sindromi očituju kršenjem prijateljskih pokreta očiju i uzrokovani su oštećenjem središnjih motornih neurona koji kontroliraju stanje jezgri III, IV i VI kranijalnih živaca. Ove vrste sindroma uključuju:

• paraliza okomitog i vodoravnog pogleda;
• okomito koso odstupanje;
• internuklearna oftalmoplegija;
• jedan i pol sindrom;
• sindrom dorzalnog srednjeg mozga.

Pareza okomitog pogleda, okomita kosa devijacija i retrakcijski nistagmus povezani su s oštećenjem matičnih mehanizama okomitog pogleda. Horizontalna paraliza pogleda i internuklearna oftalmoplegija imaju druge mehanizme.

Paraliza vertikalnog i horizontalnog pogleda

Paraliza pogleda je kršenje prijateljskih jednosmjernih (konjugiranih) pokreta očnih jabučica tijekom glatkog praćenja i na naredbu u situaciji očuvanog okulocefalnog (vestibulo-okularnog) refleksa. Obje očne jabučice prestaju se proizvoljno kretati u jednom ili drugom smjeru (desno, lijevo, dolje ili gore), dok je deficit kretnji na oba oka isti.

Paraliza pogleda nastaje kao posljedica supranuklearnih poremećaja, a ne zbog oštećenja III, IV ili VI para kranijalnih živaca. Kod paralize pogleda nema smetnji u pokretima svake očne jabučice zasebno, diplopije i strabizma (osim slučajeva širenja patološkog procesa na jezgre III, IV ili VI para kranijalnih živaca). Horizontalna paraliza pogleda se dijagnosticira ako pacijent ne može skrenuti pogled udesno ili lijevo, okomita - ako pacijent ne može pogledati gore, a paraliza pogleda prema dolje - ako pacijent ne može pogledati dolje.

Paraliza horizontalnog pogleda javlja se kod opsežnih lezija frontalnog ili parijetalnog režnja ili mosta.

Destrukcija kortikalnog središta pogleda u frontalnom režnju uzrokuje paralizu voljnog skretanja pogleda od fokusa i lateralnu prijateljsku devijaciju očiju prema fokusu. Obje očne jabučice i glava su zakrivljene prema leziji (bolesnik "gleda u žarište" i "okreće se od paraliziranih udova") zbog očuvane funkcije suprotnog središta okretanja glave i očiju u stranu. Ovaj simptom je privremen i traje samo nekoliko dana, jer se neravnoteža pogleda ubrzo nadoknađuje. Sposobnost praćenja refleksa i okulocefalni refleks (testiran u testu za identifikaciju fenomena očiju lutke) s frontalnom paralizom pogleda mogu postojati. Paraliza horizontalnog pogleda kod lezija frontalnog režnja najčešće je praćena hemiparezom ili hemiplegijom (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002.).

Žarišna lezija Varolijeva mosta može uzrokovati paralizu proizvoljnog pogleda prema fokusu i bočno nevoljno prijateljsko odstupanje očiju u smjeru suprotnom od fokusa. Pacijent ne može fiksirati pogled na predmet koji se nalazi na strani istoimene strane lezije ("okreće se" od lezije stabljike i "gleda" u paralizirane udove). Mehanizam "pareze pogleda mosta" povezan je s jednostranim uključivanjem u patološki proces početnih dijelova medijalnog uzdužnog snopa zajedno s jezgrom abducensa na istoj strani. Takva paraliza pogleda obično traje dugo vremena. Može biti popraćen drugim simptomima bolesti ponsa (npr. slabost muskulature lica zbog paralize VII para) i ne može se prevladati manevrom lutkinih očiju.

Vertikalna paraliza pogleda gore (rijetko dolje) u kombinaciji s kršenjem konvergencije i pupilarnih poremećaja naziva se Parino sindrom (Parinaud). Opaža se u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, tumorom mozga, multiplom sklerozom i drugim patologijama s lokalizacijom lezije na razini pretektalnog područja (area pretectalis ili preopercular polje je granično područje između krova srednjeg mozga i diencefalona), kao i stražnja komisura mozga (commissura cerebri posterior). Ovaj sindrom ponekad također uključuje vertikalni ili konvergentni nistagmus, poluptozu kapaka i oslabljenu reakciju zjenica. Najviše strada pogled prema gore. Pareza pogleda prema gore može se razlikovati od periferne paralize vanjskih mišića oka po znakovima očuvanja refleksnih pokreta oka, što ukazuje na netaknutost okulomotornih živaca i mišića koje inerviraju. Takvi znakovi očuvanja matičnih refleksnih reakcija su (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002.):

• Bellov fenomen: kada pacijent na silu pokušava zatvoriti oči, svladavajući otpor liječnika, očne jabučice se refleksno okreću prema gore i prema van, rjeđe prema gore i prema unutra. Ovaj se fenomen također opaža kod zdravih osoba; objašnjava se vezom između inervacije kružnih mišića očiju i obaju donjih kosih mišića;
• fenomen očiju lutke: ako zamolite pacijenta da uporno gleda u predmet koji mu se nalazi točno ispred očiju, a zatim pasivno nagnete pacijentovu glavu prema naprijed, tada se očne jabučice podižu, a pacijentov pogled ostaje fiksiran na predmet. Ovakvo odstupanje očiju otkriva se i kod zdravih ljudi ako se pravilno pridržavaju uputa liječnika i koncentriraju pogled na određeni predmet.

Kod paralize voljnog pogleda prema gore očuvan je i Bellov fenomen i fenomen lutkastih očiju, osim u slučajevima kada uz patologiju pretektalne regije postoji istodobno oštećenje okulomotornih živaca (nukleusa ili trupa) s perifernom paralizom. vanjskih mišića oka.

Supranuklearna paraliza - kršenje pokreta očiju na naredbu i glatko praćenje uz očuvanje vestibulo-okularnog refleksa - može se pojaviti s nekim degenerativnim bolestima mozga, prvenstveno s progresivnom supranuklearnom paralizom (Steele-Richardson-Olshevskyov sindrom). Posljednju bolest karakterizira okomita, a kasnije i horizontalna pareza pogleda, smetnje u glatkom praćenju pokreta očiju, progresivna hipokinezija, ukočenost mišića udova, povećan tonus mišića ekstenzora tijela, sklonost čestim padovima i demencija. .

"Globalna paraliza pogleda(totalna oftalmoplegija) očituje se nesposobnošću osobe da samovoljno pomakne pogled u bilo kojem smjeru. Obično je povezan s drugim neurološkim simptomima. Glavni uzroci su Guillain-Barréov sindrom, miastenija gravis, oftalmopatija štitnjače, progresivna supranuklearna paraliza, Wernickeova encefalopatija, intoksikacija antikonvulzivima (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002.).

Kršenje pokreta očiju samo na naredbu(proizvoljne sakade) uz očuvanje praćenja pokreta očiju mogu se promatrati u slučaju oštećenja korteksa frontalnih režnjeva.

Izolirano kršenje samog glatkog praćenja može se pojaviti s lezijom u okcipitalno-parijetalnoj regiji, bez obzira na prisutnost ili odsutnost hemianopsije. Refleksno sporo praćenje pokreta oka u smjeru lezije je ograničeno ili nemoguće, ali voljni pokreti i pokreti na naredbu su očuvani. Drugim riječima, pacijent može napraviti proizvoljne pokrete očima u bilo kojem smjeru, ali ne može pratiti objekt koji se kreće prema leziji.

Kombinacija paralize pogleda i očnih mišića ukazuje na oštećenje struktura ponsa ili srednjeg mozga.

Za određivanje razine lezije s takvom devijacijom očiju Glavna razmatranja su sljedeća. Veći broj supranuklearnih frontopoitinskih vlakana, koja završavaju u pontinskom središtu pogleda, ukrižena su i dolaze iz suprotne hemisfere mozga. Samo mali dio vlakana dolazi iz hemisfere iste strane.

Ukriženi supranuklearni put za horizontalne smjerove gledanja, prelazi središnju liniju u razini prednjeg ruba mosta. Ako je ovaj put prekinut patološkim procesom koji se nalazi proksimalno od raskrižja, tada kada se fokus nalazi na desnoj strani, postaje nemoguće pogledati lijevo. Ako se desno žarište nalazi u mostu, tj. distalnije od mjesta križa, tada ispada pogled udesno. U vezi s prevladavanjem kontinuirane antagonističke inervacije dolazi do devijacije očiju: u prvom slučaju udesno, au drugom ulijevo.

Kada, dakle, kada se gasi supranuklearna inervacija razvija Deviation conjuguee, koju je prvi opisao ženevski fiziolog Provot (Prevost), tada kada se žarište nalazi iznad mosta, bolesnik gleda prema žarištu. Ako postoji prekid u mostu, tada pacijent, nasuprot tome, gleda u smjeru suprotnom od fokusa.

Devijacija conjuguee, međutim, nije trajan simptom. Za inervaciju bočnih smjerova pogleda prevladava hemisfera suprotne strane. Uz to, važni su i odnosi koje smo naveli u odnosu na bilateralnu kortikalnu inervaciju očnih mišića. Dakle, kod moždanog krvarenja (najčešći uzrok Deviation conjuguee) bolesnik gleda prema žarištu bolesti samo tijekom prvih četvrt sata ili prvih sati nakon moždanog udara. Ovo je izvrstan kriterij za određivanje na kojoj strani postoji hemiplegija dok je još u fazi opće relaksacije mišića.

Onda ovo fenomen, koji se često kombinira s dugim okretanjem glave istog imena, nestaje. Potonji je zbog činjenice da se umjesto isključenih vodiča uključuju kortikonuklearne veze druge hemisfere.

Tako privremeno odstupanje conjuguee označava mjesto lezije "negdje" između korteksa i ponsa. Za točniju lokalizaciju potrebno je uzeti u obzir i druge simptome, uključujući neokularne simptome. Klinička iskustva pokazuju da u slučajevima kada Deviation conjuguee prijeđe u divergenciju očnih jabučica, brzo nastupa smrt. Devijacija conjuguee zbog supranuklearne lezije u samom ponsu je rijetka.

"Devijacija konjuge" glave i očiju, zajedno sa spazmom lijevog facijalnog živca na početku Jackeonovog napadaja s tumorom desnog mozga (prema Bingu)

Dijagnostička pravila za supranuklearne (supranuklearne) paralize oka

Supranuklearni poremećaji pokreti očiju karakteriziraju to što je kod njih sačuvana kombinacija (internuklearna paraliza). Trajna velika paraliza pogleda u bolestima velikog mozga - čak i s lezijama obje hemisfere - relativno je rijetka. Najčešće se još uvijek promatraju kod meningitisa, šireći se na cijelu konveksnu površinu mozga.

Ako je bolestan još gleda ravno naprijed, tada pozitivni lutkarski fenomen ili spora devijacija očiju nakon uvođenja hladne vode u vanjski zvukovod ukazuje na impotenciju moždanog debla, odnosno supranuklearnu leziju (kora velikog mozga - bijela tvar ili kortikobulbarni putevi) .

Ako na trajna paraliza pogleda moguće je identificirati pravu paralizu živca abducensa na istoj strani (prepoznaje se po tome što unutarnji rektusni mišić drugog oka normalno funkcionira uz konvergenciju), što ukazuje na lokalizaciju lezije u kaudalnom kraju mosta. Zbog činjenice da koljeno facijalnog živca tvori petlju oko jezgre abducensa, lontina paraliza pogleda obično se kombinira s facijalnom paralizom (periferni tip) na istoj strani. Poremećaji okomitog kretanja očiju gotovo su uvijek uzrokovani lezijama kvadrigemine (obostrane paralize okulomotornog živca mogu oponašati paralizu pogleda; vidi također Aqueduct Sylvian sindrom).

Ako a Jacksonian fit počinje konvulzijama pogleda, tada to ukazuje na žarište u korteksu frontalnog režnja suprotne strane. Pacijent gleda u smjeru suprotnom od središta. S vremena na vrijeme javljaju se izolirani grčevi pogleda bez širenja grčeva na ostale mišićne skupine, bez obzira da li oči skreću u vertikalnom ili horizontalnom smjeru, za razliku od toga ukazuju na oštećenje moždanog debla na bazi Encephalitis lethargica. Iznimno se opažaju i kod traume lubanje i tumora.

Isto se odnosi i na poremećaji- i paraliza i grčevi - simetrični pokreti očiju, naime konvergencija za blizinu i nužna divergencija pri prelasku s blizine na daljinu. Pritom ne treba zaboraviti moguće očne uzroke (slaba konvergencija kod miopije, prekomjerna konvergencija do spazma kod hipermetropije, latentni strabizam ili nedostatan binokularni vid zbog refrakcijskih grešaka ili jednostrane ambliopije), kao i konvulzije kod histerije ili nedovoljne pažnju pacijenata. Ponekad uočeni fenomen takozvanih prevladavajućih pokreta pogleda čini se da ukazuje na oštećenje moždanog debla uslijed traume. Tako, na primjer, nakon prijedloga da se pogleda dolje prvo slijedi kratak pogled prema gore, a zatim pogled prema dolje.

Samo iskustvo u istraživanju poremećaji pokreta očiju sprječava pogreške u određenoj mjeri. Osobito se treba čuvati žurbe kod dijagnosticiranja paralize pogleda kod bolesnika s pomućenom sviješću i kod bolesnika koji nisu dovoljno razumjeli što se od njih traži. S druge strane, treba napomenuti da u bolesnika s multiplim žarišnim arteriosklerotskim promjenama (milijarnim žarištima omekšanja i krvarenja u capsula interna, thalamus opticus i corpus striatum), kod kojih postoji paraliza bilateralno inerviranih mišića koji omogućuju govor, gutanje i žvakanje, također ukazuju na kliničku sliku pseudobulbarne paralize, no samo u iznimnim slučajevima moguće je otkriti prisutnost paralize pogleda.