Metode za određivanje upale pluća. Plan pregleda pluća za pulmologa

Pneumonija je akutna upalna bolest pluća zarazne prirode, koja se klinički očituje vrućicom, otežanim disanjem i bolovima u prsima. Jedna je od najčešćih bolesti ljudskog tijela. Obolijevaju osobe svih dobi i oba spola, ali češće pogađaju djeca i starije osobe. O uzrocima upale pluća i kako se ova patologija manifestira, a sada ćemo razgovarati o načelima dijagnoze i liječenja upale pluća.

Dijagnoza upale pluća

Vodeća metoda za dijagnosticiranje upale pluća je RTG prsnog koša.

Glavna metoda kojom se pouzdano utvrđuje ima li pacijent upalu pluća je rendgensko snimanje prsnog koša. Da bi se postavila točna dijagnoza, ovu studiju treba provesti u 2 projekcije - izravnoj i bočnoj. Prilikom analize radiografije, stručnjak procjenjuje volumen, prirodu, ujednačenost oštećenja plućnog tkiva i karakteristike pleure. U prvim satima bolesti u zahvaćenom području utvrđuje se samo povećanje plućnog uzorka, međutim, kako se bolest razvija, pojavljuju se žarišne (do nekoliko centimetara u promjeru) i veće - zauzimaju cijeli režanj ili čak nekoliko režnjevi s jedne ili obje strane - zatamnjenje.

U općem testu krvi za upalu pluća također će se otkriti upalne promjene: povećanje razine leukocita (leukocitoza) do 20 * 10 9 g / l, pomak leukocitne formule ulijevo s povećanjem broja neutrofila do 10%, ubrzanje ESR. U nekim slučajevima - u pravilu kod osoba s oslabljenim imunitetom - broj leukocita i neutrofila u perifernoj krvi tijekom upale pluća može biti ne samo unutar normalnog raspona, već čak i niži od potrebnog.

Važnu ulogu u dijagnozi upale pluća igraju mikrobiološke studije - određivanje vrste mikroorganizma koji je izazvao bolest. U pravilu je materijal za istraživanje. Mikrobiološke analize obično se provode sljedećim redoslijedom:

• indikativna ekspresna metoda - mikroskopija razmaza;
• inokulacija biološkog materijala na hranjivi medij za identifikaciju vrste patogena s naknadnim određivanjem njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove;
• mikroskopija razmaza prema Ziehl-Nielsenu (ova metoda omogućuje provjeru tako opasnog mikroorganizma kao što je mikobakterija);
• serološke metode - određivanje specifičnih imunoloških stanica u krvnom serumu (kako bi se otkrili uzročnici atipične pneumonije).

Diferencijalna dijagnoza upale pluća

Postoji niz bolesti sličnih u kliničkim manifestacijama upali pluća; liječnik treba obratiti pozornost na osobitosti tijeka određene patologije, kako ne bi pogriješio prilikom postavljanja dijagnoze. To su sljedeće bolesti:

• gripa i drugi (s ovim infekcijama simptomi intoksikacije u pravilu prevladavaju nad respiratornim simptomima, osim toga, nema radioloških znakova oštećenja pluća; a opći test krvi obično pokazuje leukopeniju (smanjenje razine leukocita) ), a ne leukocitoza);
• akutni bronhitis (obično se javlja nakon akutne respiratorne virusne infekcije ili istodobno s njom; glavni simptom je paroksizmalni suhi kašalj ili kašalj s mukopurulentnim ispljuvkom; temperatura ostaje unutar normalnog raspona ili raste do subfebrilnih (ne više od 38 ° C) vrijednosti ; promjene u leukocitarnoj formuli u nema periferne krvi; na rendgenskom snimku prsnog koša - povećanje plućnog uzorka; nema znakova oštećenja plućnog tkiva);
• (budući da starije osobe, osobito pušači, često imaju kronični bronhitis, ponekad je prilično teško odrediti koja se bolest javlja - upala pluća, pogoršanje osnovne bolesti ili obje patologije istovremeno);
• tuberkuloza (vrlo je važno, posebno u krajevima nepovoljnim za tuberkulozu, ne postavljati pogrešnu dijagnozu "upala pluća"; postoji niz kliničkih i radioloških razlika između ove dvije bolesti - liječnik mora obratiti pažnju na svaku od njih; najpouzdaniji kriterij za potvrđivanje dijagnoze "tuberkuloze" je otkrivanje u ispljuvku mikobakterija koje uzrokuju ovu patologiju);
• eksudativni (ima mnogo znakova sličnih onima kod upale pluća, osobito u ranoj fazi patološkog procesa; u teškim slučajevima, kada se tekućina u pleuralnoj šupljini ne otkrije na rendgenskoj snimci (to se događa s malom količinom), pacijent prolazi ultrazvuk pluća, koji će otkriti izljev; u nekim slučajevima, kako bi se razjasnila dijagnoza, izvodi se pleuralna punkcija);
• neoplazma pluća (u korist ove teške patologije mogu svjedočiti podaci iz anamneze - pacijent puši, simptomi su prisutni dugo vremena, zabilježena je hemoptiza, gubitak težine, neobjašnjiva teška opća slabost, nedostatak apetita);
• atelektaza (pad) pluća (niz plućnih bolesti može dovesti do ovog stanja - tuberkuloza, rak, helmintska invazija, strana tijela bronha; može biti slična pneumoniji čak i radiografski; u teškim dijagnostičkim slučajevima, tomografija pluća i bronhoskopija s biopsijom);
• spontani pneumotoraks (iznenadni napad, jaka otežano disanje, oštro smanjenje disanja na strani lezije, kao i podaci će reći o ovoj bolesti);
• teške kardiovaskularne bolesti (u nekim slučajevima može biti prilično teško klinički razlikovati upalu pluća od nekih srčanih bolesti, kao što su infarkt miokarda, kardioskleroza s kroničnim zatajenjem srca itd.; kako bi se izbjegla dijagnostička pogreška, ne samo rendgenski pregled, već potrebno je napraviti i EKG);
• PE ili plućna embolija (ovo je vrlo ozbiljna komplikacija mnogih teških srčanih bolesti, tromboflebitisa krvnih žila donjih ekstremiteta, postoperativnog i postporođajnog razdoblja; nema tipičnih znakova razlikovanja ove bolesti od upale pluća, ali još uvijek klinički s PE gušenjem i prevladavaju znakovi kardiogenog šoka, a kod upale pluća - intoksikacijski sindrom; prisutni su i EKG znakovi PE čija je prisutnost potvrda dijagnoze).

Principi liječenja upale pluća

Starije osobe s upalom pluća trebaju se liječiti u bolničkom okruženju.

Osnova liječenja upale pluća je (više o tome u odgovarajućem članku). U idealnom slučaju, trebalo bi se temeljiti na rezultatima mikrobiološke studije sputuma, ali ova studija zahtijeva određeno vrijeme, a poželjno je započeti liječenje što je ranije moguće - odmah nakon dijagnoze, tako da se antibiotik prvo propisuje empirijski. , ovisno o vjerojatnom uzročniku bolesti.

Osnovni principi antibiotske terapije za upalu pluća:

1. Antibiotsku terapiju treba započeti što je prije moguće.
2. Prije početka liječenja potrebno je uzeti ispljuvak ili ispiranje bronha u svrhu bakteriološke pretrage.
3. Antibakterijski lijek odabire se na temelju specifične kliničke situacije - karakteristika tijeka bolesti kod određenog pacijenta, epidemijske situacije, navodnih mehanizama infekcije i rendgenskih podataka. Lijek propisuje isključivo liječnik! Samoliječenje u ovoj situaciji je kategorički neprihvatljivo, jer može uzrokovati čak i smrt pacijenta!
4. Kada se dobiju rezultati bakteriološke studije, potrebno je procijeniti učinkovitost empirijskog liječenja i, uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog mikroorganizma na određeni antibiotik, po potrebi prilagoditi liječenje.

Prilikom propisivanja racionalne antibiotske terapije liječnik se može suočiti s nizom poteškoća, od kojih su glavne:

1. u osoba s upalom pluća nije uvijek popraćena ispljuvkom. Neke kategorije bolesnika (uglavnom žene i djeca), čak i ako je kašalj produktivan, ne mogu iskašljati ispljuvak - jednostavno ga progutaju. Pacijenti bi trebali shvatiti da je vrlo važno isprazniti ispljuvak (a ne slinu!) Da biste postavili ispravnu dijagnozu, i pokušajte ga prikupiti, poštujući sva pravila.
2. Čak i uz korištenje suvremenih metoda istraživanja, patogen će biti izoliran iz ispitnog materijala najranije 2 dana nakon uzorkovanja. U nekim slučajevima rezultat studije može biti lažan. Glavni razlozi za to su pogreške pacijenata prilikom prikupljanja sputuma i pogreške medicinskog osoblja tijekom njegovog skladištenja i transporta u laboratorij.
3. Neki uzročnici upale pluća (uglavnom atipični) ne rastu na standardnim hranjivim podlogama. Za njihovu provjeru potrebno je koristiti serološke dijagnostičke metode.
4. Ako je pacijent već uzeo bilo koji antibakterijski lijek prije uzimanja biološkog materijala za studiju, informativni sadržaj studije je značajno smanjen - najvjerojatnije će se pokazati neinformativnim. Ovdje još jednom želimo skrenuti pozornost čitatelja na činjenicu da ne možete sami sebi propisati antibiotike bez čekanja na pregled liječnika! To može dovesti do razvoja komplikacija, pa čak i uzrokovati smrt.

Kako bi se propisao antibiotik koji je najosjetljiviji na moguće uzročnike upale pluća kod određenog bolesnika, svi bolesnici, ovisno o karakteristikama kliničkog tijeka bolesti, podijeljeni su u 4 skupine. Osim toga, grupa određuje uvjete liječenja bolesnika - ambulantno ili u bolnici. Detaljno će se raspravljati o skupinama i značajkama antibiotske terapije za svaku od njih. Ovdje ćemo ukratko reći da su glavni empirijski korišteni antibiotici lijekovi iz skupine aminopenicilina (Flemoxin, Flemoclav, Augmentin), cefalosporini 2-3 generacije (Cefuroxime, Cefixime, Cefpodoxime), makrolidi (Azithromycin, Rovamycin) ili respiratorni fluorokinoloni (Ciprofloxacin, levofloksacin). Ovisno o kliničkoj situaciji, propisuje se jedan antibiotik ili istodobna primjena više lijekova, oralno ili intramuskularno / intravenozno.

Nakon 2 dana od početka antibiotske terapije potrebno je ponovno pregledati bolesnika kako bi se procijenila učinkovitost liječenja. Ako postoji barem neka pozitivna dinamika (smanjenje tjelesne temperature, poboljšanje subjektivnog stanja pacijenta), terapija se nastavlja. Ako i dalje nema promjena na bolje ili se čak primijeti pogoršanje stanja pacijenta, liječenje se smatra neučinkovitim i antibakterijski lijek se zamjenjuje drugim, jačim. U prosjeku, trajanje antibiotske terapije je od 7 do 10 dana, u teškim slučajevima - do 21 dan ili više.

Paralelno s etiotropnom - antibakterijskom - terapijom, pacijent treba primiti simptomatsku terapiju - usmjerenu na uklanjanje određenih neugodnih simptoma bolesti:

• antipiretici (paracetamol, ibuprofen) - koriste se kada temperatura poraste iznad 38,5 ° C, prema indikacijama, a ne sustavno;
• ekspektoransi (sladić, sljez, itd.);
• mukolitički lijekovi (Ambroksol, Bromheksin);
• infuzijska terapija u svrhu detoksikacije (pri liječenju bolesnika u bolnici) - 5% otopina glukoze, fiziološka otopina;
• s dugotrajnim liječenjem - imunomodulatori (pripravci ehinaceje, Ribomunil, IRS-19).

U teškim slučajevima upale pluća moguća je čak i smrt - to se obično događa u prva tri dana bolesti. Uzroci smrti su infektivno-toksični šok uslijed bakterijemije (ulazak bakterija u krvotok) i akutno zatajenje disanja. Ovi uvjeti zahtijevaju hitno pružanje kvalificirane pomoći u uvjetima jedinice intenzivne njege i intenzivne njege.

Prevencija upale pluća

Ne postoji specifična prevencija ove bolesti. Kako bi se rizik od razvoja upale pluća sveo na minimum, potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka.

Među patologijama dišnog sustava, zarazna lezija donjeg dišnog trakta, poznata kao upala pluća ili upala pluća, prilično je česta. Javlja se kod ljudi svih dobi, od novorođenčadi do starijih osoba. I izuzetno je važno ispravno dijagnosticirati bolest. Poznato je da je 20% medicinskih zaključaka pogrešno, a dvostruko više slučajeva otkriveno je samo tjedan dana nakon pojave plućne patologije. Stoga je diferencijalna dijagnoza upale pluća od iznimne važnosti u bilo kojoj fazi medicinske skrbi.

Prema podrijetlu promjene mogu biti infektivno-upalne, tumorske, alergijske ili ishemijske. Klinička slika infiltrativnog sindroma počinje se pojavljivati ​​iz identificiranih pritužbi. Ali, nažalost, nisu specifični. Uobičajeni simptomi koji su karakteristični za mnoge od gore navedenih bolesti uključuju:

• Kašalj.
• Otežano disanje (kratkoća daha).
• Izlučivanje sputuma.
• Bol u prsima (prilikom udisaja i kašljanja).

Posljednji znak je tipičan samo za one procese koji su lokalizirani površno - bliže pleuralnim listovima. Doista, u samom plućnom tkivu nema osjetljivih receptora čija bi iritacija mogla izazvati bol. Neugodni osjećaji će se pojaviti ili pojačati pri udisaju i tijekom kašlja, što ukazuje na zahvaćenost pleure. To vam omogućuje razlikovanje respiratorne patologije od kardiovaskularnih (angina pektoris, srčani udar) i probavnog (peptički ulkus, dijafragmalna kila, kolecistitis, pankreatitis).

Prigovori su subjektivni. Ali klinički pregled otkriva objektivne znakove. Od tjelesnih simptoma koji se javljaju s plućnom infiltracijom, valja istaknuti sljedeće:

1. Zaostajanje jedne polovice prsnog koša u respiratornim pokretima.
2. Intenziviranje drhtanja glasa.
3. Perkusijski zvuk je skraćen ili prigušen.
4. Promijenjeno disanje (oslabljeno, bronhijalno).
5. Patološki zvukovi (šištanje, crepitus).

Treba napomenuti da su klinički znakovi određeni veličinom infiltrata, njegovom prirodom i lokalizacijom. Najvažnija je prevalencija patološkog procesa u plućnom tkivu, na temelju koje se razlikuju infiltrati:

• Segmentni i kapital.
• Žarišno.
• zaobljena.

Izraženi fizički simptomi u pravilu se opažaju s prilično velikim žarišnim promjenama, a stanja u kojima je odljev eksudata otežan ili prevladava produktivna komponenta (tumori, granulomatozne promjene) manifestiraju se samo slabljenjem disanja.

Sindrom plućne infiltracije opažen je ne samo kod bolesnika s upalom pluća, već prati mnoge bolesti dišnog sustava.

Dijagnostički kriteriji

Pneumonija je akutna žarišno-infiltrativna bolest plućnog tkiva infektivnog i upalnog podrijetla, koja zahvaća zasebno područje, nekoliko segmenata ili cijeli režanj organa. Najčešći uzročnici su oportunistički mikrobi: pneumokok, Haemophilus influenzae, moraksela. Ali u posljednje vrijeme sve su češći slučajevi atipične upale pluća uzrokovane intracelularnim bakterijama (klamidija, mikoplazme, legionela). U pravilu, izvanbolnički slučajevi prevladavaju u klinici za interne bolesti, kada se upala pluća pojavila izvan medicinske bolnice.

Dijagnoza pneumonije sastoji se od kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih kriterija. Prvi su sljedeći:

1. Groznica preko 38 stupnjeva i opća intoksikacija.
2. Suhi ili mokri kašalj.
3. Bol u prsima povezana s disanjem.
4. Pojačano drhtanje glasa.
5. Tupost zvuka udaraljki u određenom području.
6. Auskultatorni fenomeni (sitni mjehurići, krepitacija, pleuralni šumovi, bronhijalno disanje).

Ali, kao što je već postalo poznato, slični znakovi karakteristični su i za druge bolesti s sindromom plućne infiltracije. Stoga se upala pluća potvrđuje dodatnim studijama. Njihovi rezultati su preostali kriteriji:

• Promjene u slici periferne krvi (leukocitoza preko 10 g / l s ubodnim pomakom i toksičnom neutrofilnom granularnošću, ubrzani ESR).
• Zatamnjenje plućnog tkiva na rendgenskom snimku.
• Identifikacija uzročnika u analizi sputuma.

To je sasvim dovoljno za provjeru dijagnoze nekomplicirane upale pluća, čije se liječenje provodi ambulantno ili bolnički. Važno mjesto pridaje se rendgenskoj slici. Ona vam omogućuje vizualnu procjenu infiltrata u plućima: njegovu veličinu, položaj, oblik, konture, strukturu. Osim toga, postoje kriteriji za teški tijek koji se moraju uzeti u obzir pri pregledu bolesnika. To uključuje:

• Brzina disanja preko 30 u minuti.
• Tjelesna temperatura je iznad 40 ili ispod 35 stupnjeva.
• Krvni tlak ispod 90/60 mm. rt. Umjetnost.
• Otkucaji srca preko 125 otkucaja u minuti.
• Poremećena svijest.
• Leukocitoza veća od 20 g/l ili leukopenija manja od 4 g/l.
• Anemija (sadržaj hemoglobina manji od 90 g / l).
• Promjene u plinskom sastavu krvi (zasićenje ispod 90%, parcijalni tlak kisika manji od 60%).
• Povećana koncentracija kreatinina u plazmi.
• Infiltracija se proširila na više od jednog režnja.
• Razvoj komplikacija (infektivno-toksični šok, pleuritis, plućna destrukcija).

Ako je barem jedan od gore navedenih znakova prisutan u kliničkoj slici, tada se upala pluća smatra ozbiljnom i zahtijeva povećanu pozornost medicinskog osoblja. Ali dijagnostički program može uključivati ​​i druge metode istraživanja na temelju kojih se patologija razlikuje:

1. Biokemijski test krvi (s progresijom kronične patologije).
2. Serološki testovi (s atipičnim tijekom, u oslabljenih bolesnika koji koriste droge).
3. Citološka analiza sputuma (za pušače s iskustvom i osobe s drugim čimbenicima rizika za onkologiju).
4. Kompjuterizirana tomografija (s lezijama gornjeg režnja, limfnih čvorova, sumnje na apsces, rekurentne i dugotrajne upale pluća, neučinkovitosti antibiotika).
5. Bronhoskopija (za biopsiju).
6. Angiopulmonografija (u slučaju sumnje na tromboemboliju).

Dakle, pregled bolesnika s plućnom infiltracijom i preliminarnom dijagnozom upale pluća nije lak zadatak. Liječnik će morati upotrijebiti sve svoje iskustvo, kliničko razmišljanje i sposobnost analize informacija dobivenih dodatnim metodama.

Za postavljanje dijagnoze pneumonije potrebno je uzeti u obzir kliničke i laboratorijsko-instrumentalne kriterije.

Značajke toka

Prije razmatranja drugih bolesti potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu upale pluća različitog podrijetla. Ako se, prema gore navedenim kriterijima, pretpostavka liječnika potvrdi, trebali biste razumjeti što je izvor problema. A to se može učiniti čak i uzimajući u obzir podatke dobivene tijekom kliničkog pregleda. Vjerojatni simptomi raznih pneumonija prikazani su u tablici:

Čest uzrok atipičnog tijeka pneumonične infiltracije je slabljenje općih zaštitnih mehanizama, što je karakteristično za bolesnike s komorbiditetima i stanjima imunodeficijencije. Imaju bolest sa svojim karakteristikama:

• Nema vrućice.
• Tjelesni simptomi su blagi.
• Prevladavaju izvanplućne manifestacije.
• Ne uočavaju se tipične promjene u perifernoj krvi.
• Rezultati radiografije također se razlikuju od klasične slike (manje otkrivaju).

Uzimajući u obzir sve ove točke, može se pretpostaviti priroda plućnih promjena, čak i bez rezultata specifične laboratorijske dijagnostike koji ukazuju na uzročnika upale pluća. Ovo je važno, jer se u početku (prije dobivanja analize kulture) provodi empirijska terapija bolesti lijekovima širokog spektra, ali ako se granice pretraživanja suze, tada će učinkovitost liječenja postati mnogo veća.

Tuberkuloza

Prva bolest s kojom je potrebno razlikovati upalu pluća je tuberkuloza. Posjedujući visoku medicinsku i društvenu važnost, problem je dosegao razinu epidemije, što dovodi do pažljivog odnosa prema njemu. Tipične upalne promjene u plućima treba razlikovati od nekoliko varijanti tuberkuloze:

• Infiltrativno.
• Žarišno.
• Kazeozna upala pluća.
• Tuberkulomi.

Ozljeda pluća uzrokovana Kochovim bacilom (mikobakterijom) karakterizirana je polimorfizmom simptoma sa velikom varijabilnošću u težini i prevalenciji. Manifestacije tuberkuloze su nespecifične, među njima su česte:

• Dugotrajni kašalj (sa ili bez sluzi).
• Hemoptiza.
• Kratkoća daha i bolovi u prsima.
• Groznica (uglavnom subfebrilna).
• Pretjerano znojenje (osobito noću).
• Slabost i umor.
• Mršavost.

Bolest može započeti akutno (kazeoznom upalom pluća), ali češće postupno. Tijek tuberkuloze je valovit, s razdobljima jenjavanja upalnih promjena. Ali izražena priroda upale dovodi do ozbiljne opijenosti i brzog razvoja patologije. Pacijenti imaju povijest čimbenika koji doprinose infekciji: kontakt s pacijentom, alkoholizam, pothranjenost, kronične bolesti. Klinički znakovi se dijele na opću intoksikaciju i lokalne (torakalne).

Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija od odlučujuće su važnosti u dijagnostičkom procesu. Tuberkulinski testovi (Mantoux i Koch) otkrivaju reakcije preosjetljivosti i obrat (pozitivan rezultat nakon prethodnog negativnog). Mikobakterije se otkrivaju u ispljuvku mikroskopijom ili kulturom. Posebnu ulogu u provjeri prirode tuberkuloznog procesa igra radiografija, koja vam omogućuje prepoznavanje takvih promjena u plućnom tkivu:

• Zamračenje s nejasnim rubovima, smješteno iza ključne kosti (mutni infiltrat).
• Ograničena sjena bez jasnih kontura, nehomogena, srednjeg intenziteta (zaobljeni infiltrat).
• Pojedinačne sjene promjera do 10 mm, slabog intenziteta, bez jasnih kontura i s tendencijom spajanja (žarišni proces).
• Sjena oblika trokuta, čiji je vrh okrenut prema plućnom korijenu, s zamućenom gornjom granicom (periscisuritis).
• Lobarno zamračenje male ili srednje težine, nehomogena struktura s jasnim donjim rubom (lobit).
• Intenzivna sjena u cijelom režnju, homogena, bez jasnih kontura, u čijem središtu se formiraju područja prosvjetljenja (kazeozna pneumonija).
• Žarišno zamračenje zaobljenog oblika s jasnim konturama i srednjeg intenziteta, unutar kojeg se tijekom raspadanja formira srpasto prosvjetljenje (tuberkulom).

Dakle, tuberkuloza ima oblike koji su prikladni za diferencijalnu dijagnozu i kazeozne i žarišne pneumonije. U nezahvaćenim područjima pluća ili na suprotnoj strani često se formiraju mala žarišta - screening. To je zbog bronho-limfne diseminacije mikobakterija iz zone raspada (kaverne). A izostanak učinka tradicionalnog antibakterijskog liječenja dodatno potvrđuje tuberkulozno podrijetlo promjena.

Tuberkulozni proces se vrlo često maskira kao pneumonična infiltracija, što zahtijeva temeljito ispitivanje za specifičnost procesa.

Rak pluća

Kod upale pluća, diferencijalna dijagnoza mora nužno biti provedena sa središnjim i perifernim rakom pluća. Prvi se razvija iz velikih i srednjih bronha, a drugi se razvija iz njihovih malih (počevši od segmentalnog). U kliničkoj slici prisutni su različiti znakovi koji se spajaju na lokalne i opće. Lokalni simptomi patološkog procesa uključuju:

• Kašalj.
• Hemoptiza.
• dispneja.
• Bol u prsima.
• Groznica.

Temperatura raste kao rezultat razvoja opstruktivnog pneumonitisa, koji je također popraćen povećanjem volumena sputuma, pojačanim kašljem i nedostatkom daha. Ali ti se simptomi promatraju u početnoj fazi. Zatim postoje znakovi koji ukazuju na prevalenciju lokalnog procesa i oštećenja okolnih tkiva:

1. Vrtoglavica, nesvjestica, glavobolje - s kompresijom gornje šuplje vene.
2. Povreda gutanja (disfagija) - s metastazama u limfnim čvorovima medijastinuma.
3. Promuklost glasa (disfonija) - s oštećenjem povratnog laringealnog živca.
4. Hornerov sindrom (suženje zjenice, spuštanje gornjeg kapka, povlačenje očne jabučice) - uključenost u proces VI simpatičkog ganglija.
5. Pencost sindrom (bol u ramenu) - klijanje raka u cervikobrahijalnom pleksusu.

Opći znakovi rezultat su intoksikacije tumora i metastaze tumora hemato- i limfogenim putem u druge organe. Karakterizira ga iscrpljenost (do kaheksije), bol u kostima, neurološki simptomi itd.

Radiološka slika centralnog karcinoma dosta je loša. U početku, sve dok tumor ne prekriva lumen bronha, on se ne pojavljuje na bilo koji način. Zatim postoje znakovi atelektaze - homogeno i intenzivno zamračenje trokutastog oblika s jasnim konturama. Medijastinum je pomaknut na zahvaćenu stranu. Ali periferni rak na rendgenskoj snimci se prilično dobro otkriva. Definira se kao zaobljena, nehomogena sjena srednjeg intenziteta s valovitim rubovima i pramenovima koji strše prema van ("zrake"). Često možete vidjeti "put" koji vodi do plućnog korijena. Rak može biti popraćen stvaranjem šupljine, ali ne sadrži tekućinu, što razlikuje tumorski proces od apscesne upale pluća.

Dijagnoza maligne bolesti potvrđuje se bronhoskopijom s aspiracijom sadržaja ili izravnom biopsijom. Daljnji citološki ili histološki pregled omogućuje utvrđivanje prirode procesa.

Kod raka pluća nalaze se mnogi znakovi karakteristični za upalu pluća. Ali postoje i karakteristične značajke koje nam omogućuju da pretpostavimo ispravnu dijagnozu.

Opstruktivna atelektaza

Ako zrak prestane teći u alveole kroz bronhe, one kolabiraju. Uz rak, strana tijela dišnog trakta, proboj kazeoznih masa iz zone tuberkuloznog raspadanja, blokada ispljuvka uz kršenje drenaže može dovesti do opstruktivne atelektaze. Bolesnici se žale na poteškoće s disanjem, suhi nadirljivi kašalj koji ubrzo postaje mučan. Pluća se mogu smanjiti u veličini, zaostajući u disanju. Postoje znakovi insuficijencije ventilacije: retrakcija interkostalnih prostora, sudjelovanje pomoćnih mišića, bljedilo i cijanoza kože.

Tijekom fizikalnog pregleda perkusioni zvuk je skraćen u zoni atelektaze, disanje je oslabljeno, granice srčane tuposti pomaknute prema leziji. Radiološki se utvrđuje homogena sjena koja pokriva područje povezano s začepljenim bronhom (lobulus, segment, režanj). Interkostalni prostori su suženi, medijastinum pomaknut u smjeru atelektaze. Nema laboratorijskih podataka o infektivnom procesu.

Infarkt pluća

Infarkt pluća posljedica je arterijske tromboembolije. Čimbenici koji predisponiraju takvo oštećenje bit će: dugotrajna imobilizacija udova, proširene vene i flebitis, prekomjerna tjelesna težina, starija dob, terapija estrogenom. Proces se razvija oštro, ponekad brzinom munje. Glavni klinički znakovi plućne embolije su:

• Kratkoća daha i bolovi u prsima.
• Pojava krvi u ispljuvku.
• Bljedoća kože sa sivkastom nijansom.
• Cijanoza gornje polovice tijela.
• Ispupčenje vratnih vena.
• Smanjeni krvni tlak.
• Povećanje pulsa.

Postoji patološka pulsacija u epigastričnoj regiji, sitni mjehurići se određuju iznad područja infarkta. Na plućnoj arteriji čuje se sistolički šum i naglasak 2. srčanog tona, a na xiphoidnom nastavku sternuma tzv. ritam galopa.

RTG otkriva klinastu infiltraciju, okrenutu vrhom prema korijenu pluća. Struktura mu je homogena, konture mutne, a intenzitet umjeren. Dodatno se utvrđuje ispupčenje debla plućne arterije, srčana sjena se širi udesno, kupola dijafragme je podignuta, a plućni korijen je deformiran.

Na elektrokardiogramu su vidljivi specifični znakovi: devijacija električne osi, visoki S val u prvom standardnom odvodu i duboki Q u drugom. Dopplerografija određuje povećanje tlaka u plućnoj arteriji, ali glavni kriterij za dijagnozu bit će promjene u angiopulmonografiji. To uključuje proširenje lumena krvne žile i nedostatak kontrasta ispod mjesta obturacije.

Infarkt pluća u arterijskoj tromboemboliji je opasno stanje koje zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s bronhopneumonijom.

Fibrozni alveolitis

Slični momenti u kliničkoj slici nalaze se kod fibrozirajućeg alveolitisa. To je proces koji difuzno zahvaća dišne ​​vezikule i intersticij pluća. Bolest je relativno rijetka, ali je tijek posebno težak. Početak alveolitisa je postupan. Osobe koje rade u prašnjavim uvjetima (drvna sječka, ptičja dlaka, suhi izmet, ugljen, azbest, metal) i pušači su mu osjetljiviji.

Glavni simptomi bolesti su jaka otežano disanje i kašalj s malom količinom ispljuvka. Karakterizira bol u prsima, umor i smanjena izvedba, artralgija i mijalgija, groznica. Postoje znakovi hipoksičnih promjena u tkivima: prsti poprimaju oblik bataka, a nokti poput satnih stakala. Stijenka alveola postaje sve kruća zbog fibroze, što progresivno povećava respiratorno zatajenje.

Auskultacijom nad plućima utvrđuje se krepitacija, suhi hropci i teško disanje. Zvuk udaraljki je skraćen. Kod rendgenskih zraka utvrđuju se male žarišne sjene, lokalizirane, u pravilu, u oba donja režnja. Pad difuzijske sposobnosti alveola otkriva se tijekom funkcionalnih testova (spirometrija, vršni protok).

Ehinokokoza

Wegenerova granulomatoza

S upalom pluća također se provodi diferencijalna dijagnoza sa sustavnim bolestima autoimune prirode. Među njima treba uzeti u obzir Wegenerovu granulomatozu. Karakterizira ga stvaranje višestrukih plućnih infiltrata, lezija gornjeg dišnog trakta i drugih organa. Bolest počinje općim simptomima (slabost i umor), zatim se pridružuju bolovi u mišićima i zglobovima.

Javlja se oštećenje pluća s hemoptizom i otežanim disanjem, može se javiti pleuritis. Promjene na gornjim dišnim putovima su curenje nosa, sinusitis, faringitis i traheitis. Sustavna priroda bolesti manifestira se u obliku vaskulitisa kože, stomatitisa, nefritisa, iridociklitisa, perikarditisa, polineuritisa. X-zraka u plućima određuje se nodularno zamračenje, žarišna ili masivna infiltracija, atelektaza, pleuralni izljev.

Sustavnu prirodu lezije kod Wegenerove granulomatoze potvrđuju razne izvanplućne manifestacije.

Pneumonija u djetinjstvu

Kliničke manifestacije upale pluća u djece određene su nekoliko aspekata: dječaci su najčešće bolesni; što je dijete mlađe, to je upala pluća teža; lošija prognoza za nedonoščad, rahitis, pothranjenost, dijatezu. U ranoj dobi, upala pluća često se javlja u pozadini SARS-a, hripavca, ospica. U pravilu, kod djece počinje postupno - s kataralnim simptomima: curenje nosa, kihanje, suhi kašalj. Tada se pridružuju znakovi intoksikacije u obliku letargije, gubitka apetita, kapricioznosti, pospanosti. Javlja se kratkoća daha, povremena apneja, mijenja se omjer disanja i pulsa.

Za bronhopneumoniju u djece mlađe od godinu dana perkusioni znakovi nisu karakteristični, ali se pojavljuju sitni mjehurići hripavosti i krepitacije. Lobarna i segmentna infiltracija popraćena je bronhijalnim disanjem i skraćivanjem zvuka preko patološkog fokusa. Radiološki u ranoj dobi određuju se male zaobljene sjene na pozadini pojačanog i deformiranog vaskularnog uzorka.

Pneumonija u dječjoj dobi mora se razlikovati od bronhiolitisa, koji ima slične kliničke karakteristike. Ali u ovom slučaju, rezultati fizičkog pregleda su radikalno drugačiji:

1. Zvuk udaraljki s okvirnim tonom.
2. Teško disanje.
3. Raspršeni sitni mjehurići.
4. Jačanje vaskularnog uzorka.
5. Nema infiltracije.

Segmentalna upala pluća zahtijeva diferencijaciju od plućnog edema u SARS-u. Potonji je češći nakon 2. godine života. Respiratorno zatajenje je rijetko, a fizički znakovi su prilično rijetki. Na radiografiji se određuju opsežne sjene homogene strukture, koje su u pravilu lokalizirane u desnom pluću. Ali kada se ispitaju u dinamici, nestaju nakon nekoliko dana. Slika periferne krvi potvrđuje virusno podrijetlo patologije (leukopenija, limfocitoza).

Dakle, upala pluća zahtijeva kvalitativnu diferencijalnu dijagnozu s drugim stanjima u kojima se može uočiti sindrom plućne infiltracije. Liječnik analizira sve informacije - kliničke simptome, laboratorijske i instrumentalne znakove. I tek nakon sveobuhvatne analize donosi se zaključak u korist određene bolesti.

Prilikom postavljanja dijagnoze upale pluća liječnik bi trebao riješiti tri problema:

1. dokazati da je intrapulmonalni proces stvarno upala pluća;
2. odrediti težinu upale pluća;
3. identificirati etiologiju upale pluća.

Postoji nekoliko praktičnih preporuka za dijagnoza upale pluća. Dakle, na upalu pluća treba posumnjati kod bolesnika s kombinacijom brzo razvijajućih simptoma opće upale (izražena je vrućica i intoksikacija) s plućnim simptomima (kašalj). U ovom slučaju prilikom auskultacije bolesnika Postoje tri opcije za podatke:

1. nema hripanja - vjerojatno prisutno ORZ;
2. difuzno, suho disanje različitog kalibra - trebali biste razmisliti o tome kronični bronhitis;
3. žarišni, vlažni, sitno mjehurići, zvučni hropci (ili krepitacija) - vjerojatno prisutni upala pluća. Dijagnostička vrijednost vlažnih šumova naglo se povećava ako se istovremeno otkriju fizički znakovi zbijanja plućnog tkiva (perkusijska tupost plućnog zvuka i pojačana bronhofonija).

Dijagnoza upale pluća može se potvrditi bilo klinički bilo radiološki. Podudaranje rezultata nije potrebno. Dakle, ako postoji karakteristična anamneza i kombinacija gore navedenih tjelesnih simptoma (ili samo zvučni, vlažni hropci!), tada ni negativni radiološki podaci ne uklanjaju dijagnozu upale pluća. Ali, s druge strane, s upalom pluća, fizički podaci također mogu biti različiti. Može se utvrditi samo oslabljeno vezikularno disanje, samo suhi hropci ili čak njihov odsutnost. Stoga se savjetuje bolesnicima s akutnom upalnom bolešću pluća ili sumnjom na nju Rentgenski pregled pluća. Štoviše, bolje je raditi rendgenske snimke, budući da intersticijske, meke i male žarišne sjene često nisu vidljive fluoroskopskom metodom.

Međutim, radiološki daleko od savršenog. Dakle, u 1/3 bolesnika s upalom pluća u ranom razdoblju možda neće biti karakterističnih radioloških simptoma u plućima iz više razloga:

• dehidracija tijela i smanjenje eksudacije u plućno tkivo;
• prisutnost artefakata i slojeva;
• nedovoljna kvalifikacija radiologa.

Na tomogramima u 70% bolesnika s rendgenski negativnom pneumonijom otkrivene su promjene u parenhimu i plućnom uzorku. Zato ne treba odbiti dijagnozu upale pluća u prisutnosti karakterističnih kliničkih podataka u pozadini odsutnosti radioloških.

Rentgenski pregled bolesnika se provodi u dinamici ako postoje čimbenici rizika za razvoj komplikacija upale pluća ili negativne promjene u bolesti nakon 3-4 dana od početka liječenja antibioticima.

ehokardiografija učinkovit u otkrivanju malih pleuralnih izljeva (10 ml ili više) ili simptoma rane supuracije izljeva. Općenito, rezultati rendgenskog pregleda i ehokardiografije dovoljni su za postavljanje dijagnoze upale pluća u 95% slučajeva. Kompjuteriziranu tomografiju (CT) treba učiniti kada radiološki dokazi ne ukazuju na navodnu dezintegraciju malog upalnog infiltrata.

Rentgenska metoda je učinkovita u prepoznavanju klasične pneumonije u 70% bolesnika. Rtg otkriva sljedeće dvije vrste upale pluća:

1. parenhimske promjene (zamračenja) različitog opsega i lokalizacije;
2. intersticijske promjene (pojačani plućni uzorak zbog peribronhalne i perivaskularne infiltracije).

Za sve vrste upale pluća, najviše često zahvaćeni donji režnjevi. Na primjer, kod bakterijske upale pluća, homogene, segmentne sjene su češće od difuznih ili žarišnih. Takvi radiografski simptomi mogu biti u polovice bolesnika s atipičnom upalom pluća. Mali pleuralni izljev nalazi se samo u 1/4 bolesnika s pneumonijom, osobito ako se napravi lateralna rendgenska snimka. Općenito, stvaranje plućne šupljine nije uobičajeno kod bakterijske pneumonije osim ako se ne isključe pneumokok serotipa 3 i zlatni stafilokok.

Tipične radiološke promjene s upalom pluća obično se promatraju do 3. dana. Prije tog razdoblja, u zahvaćenom području, u pravilu se određuje samo povećanje plućnog uzorka. Od 3. dana (stadij crvene hepatizacije) otkrivaju se različiti infiltrati s zamagljenim vanjskim konturama. To se posebno odnosi na pneumokoknu upalu pluća. Sumnja na gljivična infekcija pluća javlja se u nedostatku učinka konvencionalne terapije upale pluća i prisutnosti "zamrznute" (ili negativne) rendgenske slike. Zahvaćenost više od jednog režnja znak je ozbiljne upale pluća. Povremeno se može pojaviti kod pneumonije uzrokovane legionelom i mikoplazmom unatoč odgovarajućem liječenju antibioticima.

Obično se rade rendgenske snimke na početku bolesti i mjesec dana kasnije nakon kliničkog oporavka kako bi se isključila prisutnost bronhogenog karcinoma ili potvrdilo povlačenje pneumonije. Nemojte uzimati niz rendgenskih zraka u bolesnika s brzom pozitivnom dinamikom. Ali u slučaju teške upale pluća, pregledna radiografija pluća može se obaviti svaka 3-4 dana. U 30% slučajeva radiološki simptomi infiltracije nisu otkriveni (potrebno je učiniti kompjutoriziranu tomografiju pluća).

Posljedice upale pluća sljedeće:

• obnova makrostrukture (70%),
• lokalna pneumoskleroza (20%),
• lokalna karnifikacija (7%),
• smanjenje veličine segmenta ili udjela (2%),
• boranje udjela, segmenta (1%).

na teška upala pluća navesti sljedeće podatke:

• primarna pneumonija je loše riješena ili klinička slika raste u pozadini intenzivne antibiotske terapije;
• sekundarna upala pluća razvija se u pozadini velikog rendgenskog infiltrata, bez obzira na stanje pacijenta;
• postoji upala pluća s blagim simptomima oštećenja bronhijalnog stabla (ili ih uopće nema). Ovakav tijek upale pluća je posljedica oštećenja uglavnom krvožilnog sustava pluća (akutni respiratorni distres sindrom u odraslih sa septičkim metastazama u plućima).

===================================

- akutna lezija pluća infektivno-upalne prirode, koja uključuje sve strukturne elemente plućnog tkiva, uglavnom alveole i intersticijsko tkivo pluća. Kliniku upale pluća karakterizira groznica, slabost, znojenje, bol u prsima, otežano disanje, kašalj s ispljuvkom (sluzav, gnojan, "hrđav"). Pneumonija se dijagnosticira na temelju auskultatorne slike, rendgenskih podataka pluća. U akutnom razdoblju liječenje uključuje antibiotsku terapiju, terapiju detoksikacije, imunostimulaciju; uzimanje mukolitika, ekspektoransa, antihistaminika; nakon prestanka groznice - fizioterapija, terapija vježbanjem.

MKB-10

J18 Pneumonija bez specifikacije uzročnika

Opće informacije

Pneumonija je upala donjeg dišnog sustava različite etiologije, koja se javlja intraalveolarnom eksudacijom i prati karakteristične kliničke i radiološke znakove. Akutna upala pluća javlja se u 10-14 osoba od 1000, u dobnoj skupini iznad 50 godina - u 17 osoba od 1000. Hitnost problema incidencije akutne upale pluća ostaje, unatoč uvođenju novih antimikrobnih lijekova, kao kao i visok postotak komplikacija i smrtnosti (do 9%) od upale pluća. Među uzrocima smrti stanovništva upala pluća je na 4. mjestu nakon bolesti srca i krvnih žila, malignih novotvorina, traumatizma i trovanja. Pneumonija se može razviti kod oslabljenih pacijenata, pridružiti se tijeku zatajenja srca, onkoloških bolesti, cerebrovaskularnih nesreća i komplicira ishod potonjeg. Kod pacijenata oboljelih od AIDS-a, upala pluća je vodeći izravni uzrok smrti.

Uzroci i mehanizam razvoja upale pluća

Među uzročnicima upale pluća na prvom je mjestu bakterijska infekcija. Najčešći uzročnici upale pluća su:

• gram-pozitivni mikroorganizmi: pneumokoki (od 40 do 60%), stafilokoki (od 2 do 5%), streptokoki (2,5%);
• Gram-negativni mikroorganizmi: Friedlanderov bacil (od 3 do 8%), Haemophilus influenzae (7%), Enterobacteriaceae (6%), Proteus, Escherichia coli, Legionella i dr. (od 1,5 do 4,5%);
• virusne infekcije (herpes, virusi gripe i parainfluence, adenovirusi, itd.);

Također, upala pluća može se razviti zbog izloženosti neinfektivnim čimbenicima: ozljede prsnog koša, ionizirajuće zračenje, otrovne tvari, alergijski agensi.

U rizičnu skupinu za razvoj upale pluća spadaju bolesnici s kongestivnim zatajenjem srca, kroničnim bronhitisom, kroničnom nazofaringealnom infekcijom, kongenitalnim malformacijama pluća, s teškom imunodeficijencijom, oslabljeni i pothranjeni bolesnici, bolesnici koji dugo leže u krevetu, kao i kao starije i senilne osobe .

Ljudi koji puše i zlorabe alkohol posebno su osjetljivi na razvoj upale pluća. Nikotin i alkoholne pare oštećuju bronhijalnu sluznicu i inhibiraju zaštitne čimbenike bronhopulmonalnog sustava, stvarajući povoljno okruženje za uvođenje i reprodukciju infekcije.

Infektivni uzročnici pneumonije prodiru u pluća bronhogenim, hematogenim ili limfogenim putem. Uz postojeće smanjenje zaštitne bronhopulmonalne barijere u alveolama, razvija se infektivna upala koja se preko propusnih interalveolarnih pregrada širi na ostale dijelove plućnog tkiva. U alveolama se stvara eksudat koji sprječava izmjenu plina kisika između plućnog tkiva i krvnih žila. Razvija se kisik i respiratorna insuficijencija, a s kompliciranim tijekom upale pluća - zatajenje srca.

Postoje 4 faze razvoja upale pluća:

• stadij plime (od 12 sati do 3 dana) - karakterizira oštro punjenje krvnih žila pluća i fibrinozna eksudacija u alveolama;
• stadij crvene hepatizacije (od 1 do 3 dana) - plućno tkivo je zbijeno, u strukturi nalikuje jetri. U alveolarnom eksudatu nalaze se eritrociti u velikom broju;
• stadij sive hepatizacije - (od 2 do 6 dana) - karakteriziran je raspadom eritrocita i masivnim otpuštanjem leukocita u alveole;
• faza rezolucije - normalna struktura plućnog tkiva je obnovljena.

Klasifikacija upale pluća

1. Na temelju epidemioloških podataka razlikujemo upalu pluća:

• izvan bolnice (izvan bolnice)
• nozokomijalni (bolnički)
• uzrokovana stanjima imunodeficijencije

2. Prema etiološkom čimbeniku, uz specifikaciju uzročnika, upala pluća može biti:

• mikoplazma
• gljivične
• mješoviti.

3. Prema mehanizmu razvoja, upala pluća je izolirana:

• primarni, razvijajući se kao neovisna patologija
• sekundarni, koji se razvija kao komplikacija popratnih bolesti (na primjer, kongestivna upala pluća)
• aspiracija, koja se razvija kada strana tijela uđu u bronhije (čestice hrane, povraćanje itd.)
• posttraumatski
• postoperativni
• infarktna pneumonija koja se razvija kao rezultat tromboembolije malih vaskularnih ogranaka plućne arterije.

4. Prema stupnju zahvaćenosti plućnog tkiva pneumonija se javlja:

• jednostrano (s oštećenjem desnog ili lijevog plućnog krila)
• bilateralni
• ukupni, lobarni, segmentni, sublobularni, bazalni (centralni).

5. Po prirodi tijeka upale pluća mogu biti:

• oštar
• akutno dugotrajno
• kronični

6. S obzirom na razvoj funkcionalnih poremećaja upale pluća, javljaju se:

• s prisutnošću funkcionalnih poremećaja (s naznakom njihovih karakteristika i težine)
• bez funkcionalnog oštećenja.

7. Uzimajući u obzir razvoj komplikacija upale pluća, postoje:

• nekomplicirani tijek
• komplicirani tijek (pleuritis, apsces, bakterijski toksični šok, miokarditis, endokarditis itd.).

8. Na temelju kliničkih i morfoloških obilježja razlikuju se pneumonije:

• parenhimski (krupuzni ili lobarni)
• žarišna (bronhopneumonija, lobularna pneumonija)
• intersticijski (češće s mikoplazmalnim lezijama).

9. Ovisno o težini tijeka upale pluća, dijele se na:

• blagi stupanj - karakterizira blaga intoksikacija (jasna svijest, tjelesna temperatura do 38 ° C, krvni tlak je normalan, tahikardija nije veća od 90 otkucaja u minuti), nema kratkoće daha u mirovanju, mali fokus upale je utvrđen radiološki.
• umjereni stupanj - znakovi umjereno teške intoksikacije (jasna svijest, znojenje, teška slabost, tjelesna temperatura do 39 ° C, krvni tlak umjereno smanjen, tahikardija oko 100 otkucaja u minuti), respiratorni ritam - do 30 u minuti. u mirovanju se radiološki definira izražena infiltracija.
• teška - karakterizirana teškom intoksikacijom (groznica 39-40 ° C, zamućenje kreacije, adinamija, delirij, tahikardija preko 100 otkucaja u minuti, kolaps), otežano disanje do 40 otkucaja u minuti. u mirovanju, cijanoza, radiografski određena opsežna infiltracija, razvoj komplikacija upale pluća.

Simptomi upale pluća

Krupozna upala pluća

Karakterizira ga akutni početak s temperaturom preko 39 ° C, zimica, bol u prsima, otežano disanje, slabost. Zabrinut zbog kašlja: isprva suh, neproduktivan, zatim, 3-4 dana - s "hrđavim" ispljuvkom. Tjelesna temperatura je stalno visoka. S lobarnom upalom pluća, vrućica, kašalj i iscjedak sputuma traju do 10 dana.

U teškim slučajevima krupozne upale pluća utvrđuje se hiperemija kože i cijanoza nazolabijalnog trokuta. Herpetičke erupcije vidljive su na usnama, obrazima, bradi, krilima nosa. Stanje pacijenta je teško. Disanje je plitko, ubrzano, s oticanjem krila nosa. Auskultiraju se krepitacija i vlažni sitni mjehurići. Puls, čest, često aritmičan, krvni tlak je snižen, srčani tonovi su prigušeni.

Žarišna upala pluća

Karakterizira ga postupan, neupadljiv početak, češće nakon akutnih respiratornih virusnih infekcija ili akutnog traheobronhitisa. Tjelesna temperatura je febrilna (38-38,5 ° C) s dnevnim fluktuacijama, kašalj prati iscjedak mukopurulentnog sputuma, znojenje, slabost, pri disanju - bol u prsima pri udisaju i kašljanju, akrocijanoza. S fokalnom konfluentnom pneumonijom, stanje bolesnika se pogoršava: pojavljuje se teška zaduha, cijanoza.

Auskultacijom se čuje teško disanje, izdisaj produljen, suhi sitni i srednje mjehurasti hropci, krepitacija nad žarištem upale.

Značajke tijeka upale pluća su zbog ozbiljnosti, svojstava patogena i prisutnosti komplikacija.

Komplikacije upale pluća

Tijek upale pluća smatra se kompliciranim, popraćen razvojem u bronhopulmonalnom sustavu i drugim organima upalnih i reaktivnih procesa uzrokovanih izravno upalom pluća. Tijek i ishod upale pluća uvelike ovisi o prisutnosti komplikacija. Komplikacije pneumonije mogu biti plućne i izvanplućne.

Plućne komplikacije kod upale pluća mogu biti opstruktivni sindrom, apsces, gangrena pluća, akutno respiratorno zatajenje, parapneumonični eksudativni pleuritis.

Među izvanplućnim komplikacijama upale pluća često se razvijaju akutno kardiopulmonalno zatajenje, endokarditis, miokarditis, meningitis i meningoencefalitis, glomerulonefritis, toksični šok, anemija, psihoza itd.

Dijagnoza upale pluća

Kod dijagnosticiranja upale pluća rješava se nekoliko zadataka odjednom: diferencijalna dijagnoza upale s drugim plućnim procesima, razjašnjavanje etiologije i težine (komplikacije) upale pluća. Upalu pluća kod bolesnika treba sumnjati na temelju simptomatskih znakova: brzog razvoja groznice i intoksikacije, kašlja.

Fizikalnim pregledom utvrđuje se zbijenost plućne maramice (na temelju perkusionog otupljenja plućnog zvuka i pojačane bronhofonije), karakteristična auskultatorna slika - žarišna, vlažna, sitno mjehurićava, zvučni hropci ili krepitacija. Ehokardiografijom i ultrazvukom pleuralne šupljine ponekad se utvrđuje pleuralni izljev.

U pravilu se dijagnoza upale pluća potvrđuje nakon rendgenske snimke pluća. Kod bilo koje vrste upale pluća, proces često zahvaća donje režnjeve pluća. Na radiografiji s upalom pluća mogu se otkriti sljedeće promjene:

• parenhimski (žarišni ili difuzni zatamnjenja različite lokalizacije i opsega);
• intersticijski (plućni uzorak je pojačan perivaskularnom i peribronhijalnom infiltracijom).

X-zrake za upalu pluća obično se rade na početku bolesti i nakon 3-4 tjedna kako bi se pratilo povlačenje upale i isključila druga patologija (često bronhogeni karcinom pluća). Promjene u općoj analizi krvi kod upale pluća karakteriziraju leukocitoza od 15 do 30 109 / l, ubodni pomak leukocitne formule od 6 do 30%, povećanje ESR-a na 30-50 mm / h. U općoj analizi urina može se odrediti proteinurija, rjeđe mikrohematurija. Bakteriološka analiza sputuma za upalu pluća omogućuje vam prepoznavanje uzročnika i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike.

Liječenje upale pluća

Bolesnici s upalom pluća obično se hospitaliziraju na odjelu opće terapije ili pulmološkom odjelu. U razdoblju groznice i intoksikacije propisan je odmor u krevetu, obilno toplo piće, visokokalorična hrana bogata vitaminima. S teškim simptomima respiratornog zatajenja, pacijentima s upalom pluća propisuju se inhalacije kisika.

Glavni tretman za upalu pluća je antibiotska terapija. Antibiotike treba propisati što je ranije moguće, ne čekajući identifikaciju patogena. Odabir antibiotika provodi liječnik, nikakvo samoliječenje nije neprihvatljivo! Uz pneumoniju stečenu u zajednici, češće se propisuju penicilini (amoksicilin s klavulanskom kiselinom, ampicilin, itd.), Makrolidi (spiramicin, roksitromicin), cefalosporini (cefazolin, itd.). Izbor metode primjene antibiotika određen je težinom tijeka upale pluća. Za liječenje nozokomijalne pneumonije koriste se penicilini, cefalosporini, fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin i dr.), karbapenemi (imipenem), aminoglikozidi (gentamicin). S nepoznatim patogenom propisana je kombinirana antibiotska terapija od 2-3 lijeka. Tijek liječenja može trajati od 7-10 do 14 dana, moguće je promijeniti antibiotik.

Uz upalu pluća, indicirana je detoksikacijska terapija, imunostimulacija, imenovanje antipiretika, ekspektoransa i mukolitika, antihistaminika. Nakon prestanka groznice i intoksikacije, režim se proširuje i propisuje se fizioterapija (elektroforeza s kalcijevim kloridom, kalijevim jodidom, hijaluronidazom, UHF, masaža, inhalacija) i terapija vježbanjem za poticanje rezolucije žarišta upale.

Liječenje upale pluća provodi se do potpunog oporavka bolesnika, što se utvrđuje normalizacijom stanja i dobrobiti, fizikalnim, radiološkim i laboratorijskim parametrima. Uz česte ponovljene upale pluća iste lokalizacije, odlučuje se o kirurškoj intervenciji.

Prognoza upale pluća

U pneumoniji, prognoza je određena nizom čimbenika: virulencijom patogena, dobi bolesnika, pozadinskim bolestima, imunološkom reaktivnošću i primjerenošću liječenja. Komplicirane varijante tijeka upale pluća, stanja imunodeficijencije, otpornost patogena na antibiotsku terapiju su nepovoljni u odnosu na prognozu. Posebno je opasna upala pluća kod djece mlađe od 1 godine, uzrokovana Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: njihova smrtnost je od 10 do 30%.

Uz pravovremene i odgovarajuće terapijske mjere, upala pluća završava oporavkom. Prema varijantama promjena u plućnom tkivu, mogu se uočiti sljedeći ishodi upale pluća:

• potpuna obnova strukture plućnog tkiva - 70%;
• stvaranje mjesta lokalne pneumoskleroze - 20%;
• stvaranje lokalnog mjesta karnifikacije – 7%;
• smanjenje segmenta ili udjela u veličini - 2%;
• boranje segmenta ili udjela - 1%.

Prevencija upale pluća

Mjere za sprječavanje razvoja upale pluća su otvrdnjavanje tijela, održavanje imuniteta, uklanjanje čimbenika hipotermije, sanacija kroničnih zaraznih žarišta nazofarinksa, borba protiv prašine, prestanak pušenja i zlouporabe alkohola. U oslabljenim ležećim pacijentima, kako bi se spriječila upala pluća, preporučljivo je provoditi respiratorne i terapeutske vježbe, masažu i propisati antiagregacijske lijekove (pentoksifilin, heparin).

više

Stranica 4 od 7

Laboratorijska dijagnostika i dodatne metode ispitivanja

Sindrom laboratorijske upale
Laboratorijski sindrom upale je nespecifičan, njegova težina ovisi o opsegu oštećenja plućnog tkiva. Promjene periferne krvi su izražene kod leukocitoze, pomak leukocitne formule ulijevo, toksičan granularnost neutrofila, limfopenija, eozinopenija, povećan ESR. Leukopenija ispod 3 - 109 litara ili leukocitoza iznad 25 - 10 9 litara je nepovoljan prognostički znak.
Biokemijske pretrage krvi ne daju specifične informacije, ali mogu ukazivati ​​na oštećenje niza organa ili sustava. Znakovi upale karakterizirani su porastom razine alfa-2 i gama globulina u krvi, sijalne kiseline, seromukoida, fibrina, haptoglobina, laktat dehidrogenaze (LDH), osobito treće frakcije (LDH-3), C-reaktivnog proteina ( CRP) pojavljuje se u krvi.
Za procjenu težine respiratornog zatajenja potrebno je odrediti plinove u krvi.
Mikrobiološki pregled sputuma, ponekad ispiranje bronha, s kvantitativnom procjenom sadržaja mikroflore. Sputum treba prikupiti u sterilnu posudu nakon prethodnog ispiranja usta. Preporučljivo je uzeti najmanje tri grudice iz različitih dijelova ispljuvka. Nakon toga se kultivira sputum na elektivne biološke podloge. Broji se i broj mikrobnih tijela u 1 ml sputuma.
Uzročnici upale pluća su oni mikroorganizmi koji se sijaju iz sputuma u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela po 1 ml.
Istodobno s kulturom sputuma na elektivne biološke podloge rade se razmazi sputuma, a zatim bakterioskopija. Jedan bris se boji po Romanovsky-Giemsa metodi za citološku analizu (određuje se vrsta i broj leukocita, prisutnost bronhalnog, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih stanica i dr.). Drugi bris se boji po Gramu i procjenjuje se brojnost mikroflore, prisutnost gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihova intra- ili ekstracelularna lokalizacija.
Ozbiljno bolesnim pacijentima prije početka antibiotske terapije potrebno je napraviti hemokulturu vena.(štoviše, uzimaju se 2 uzorka krvi iz 2 različite vene. Kod uzimanja krvi treba se pridržavati klasičnih pravila asepse i sterilizirati mjesto uzimanja 70% alkoholom, zatim 1-2% otopinom joda. U odraslih bolesnika, na za svaki uzorak treba uzeti najmanje 20 mm krvi.
Imunološke studije. Serološka dijagnoza infekcija uzrokovanih M. pneumoniae, Ch pneumoniae i Legionella ne uzima se u obzir u nizu obveznih istraživačkih metoda, budući da, uzimajući u obzir ponovljeno uzimanje uzoraka krvi u akutnom razdoblju i razdoblju rekonvalescencije (nekoliko tjedana od početka bolesti). ), metoda u većoj mjeri ne određuje kliničku nego epidemiološku razinu dijagnostike.
Određivanje antigena. U posljednje vrijeme sve su rašireniji testovi - imunoenzimski, s određivanjem specifičnog topljivog antigena L pneumophile u urinu, i imunokromatografski, s određivanjem pneumokoknog antigena u urinu. Međutim, u našoj zemlji primjena ovih ekspresnih dijagnostičkih metoda nije otišla dalje od pojedinih kliničkih centara.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Rentgenski znakovi upale plućnog tkiva
RTG pluća najvažnija je metoda za dijagnosticiranje upale pluća. U početnoj fazi upale pluća (u prvim danima) otkriva se povećanje plućnog uzorka zahvaćenih segmenata, transparentnost plućnog tkiva u tim područjima je normalna ili blago smanjena. U fazi zbijanja - intenzivno zamračenje područja pluća prekrivenih upalom (područja infiltracije plućnog tkiva). S krupoznom upalom pluća, koja zahvaća cijeli udio ili veliki dio, sjena je homogena, homogena, u središnjim dijelovima je intenzivnija. U fazi razrješenja, veličina i intenzitet upalne infiltracije se smanjuju, postupno nestaju, struktura plućnog tkiva se obnavlja, ali korijen pluća može dugo ostati povećan. S žarišnom upalom pluća, upalna infiltracija je lokalizirana u obliku zasebnih žarišta (oštećenje jednog ili više segmenata).
U teškim slučajevima prikazano CT skeniranje: na primjer, za diferencijalnu dijagnozu između pleuralnog izljeva i promjena u plućnom tkivu, povećanih hilarnih limfnih čvorova i stvaranja mase, plućnog apscesa i pleuralnog izljeva.
Invazivne dijagnostičke metode: fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala (biopsija zaštićene grane, bronhoalveolarna lavaža) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna biopsija i dr.) koriste se kod sumnje na tuberkulozu i karcinom pluća.

Dijagnostički minimum pregleda
RTG prsnog koša u dvije projekcije;
opća analiza krvi;
biokemijski test krvi - urea, kreatinin, elektroliti, jetreni enzimi;
mikrobiološka dijagnostika: mikroskopija razmaza po Gramu, kultura sputuma za izolaciju uzročnika i procjena njegove osjetljivosti na antibiotike, hemokulturna studija.
u teškim EP, preporučljivo je ispitati plinove arterijske krvi (PO2, PCO2) kako bi se pojasnila potreba za mehaničkom ventilacijom. U slučaju postojanja pleuralnog izljeva potrebno je učiniti pleuralnu punkciju i pregledati pleuralnu tekućinu (citološka, ​​biokemijska i mikrobiološka pretraga).