Neurološki pregled u profesionalnoj patologiji. Rentgenske metode istraživanja: dječja neurologija
Oštećenja kostiju lubanje često se otkrivaju slučajno tijekom raznih pregleda glave. Iako su najčešće dobroćudne, vrlo je važno otkriti i točno identificirati primarne i metastatske maligne lezije kalvarija. Ovaj članak govori o anatomiji i razvoju svoda lubanje, diferencijalnoj dijagnozi pojedinačnih i višestrukih lezija svoda lubanje. Prikazani su primjeri ovih lezija i raspravljene su glavne slikovne značajke i kliničke manifestacije.
Cilj učenja: Navesti uobičajene solitarne i višestruke lezije i pseudolezije kalvarija i opisati njihove tipične radiološke i kliničke značajke.
Lezije i pseudolezije kalvarija: diferencijalna dijagnoza i slikovni pregled patoloških entiteta koji se prezentiraju fokalnim abnormalnostima kalvarija
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, M.S. Shiroishi, M. Law i E.A. Bijela
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Svezak 3, broj 3, stranice 108-117
- Autorska prava © 2013. Američko društvo neuroradiologije (ASNR)
Anatomija i razvoj
Lubanja se može podijeliti u dva dijela: bazu lubanje i svod. Veći dio svoda nastaje intramembranskim okoštavanjem, dok baza lubanje nastaje endohondralnim okoštavanjem. Intramembrano okoštavanje potječe od mezenhimalnih matičnih stanica vezivnog tkiva, a ne od hrskavice. U novorođenčadi su membranozne kosti svoda lubanje odvojene šavovima. Na raskrižju se šavovi šire, tvoreći fontanele. Prednji fontanel nalazi se na sjecištu sagitalnog, koronarnog i metopičnog šava. Stražnja fontanela nalazi se na sjecištu sagitalnog i lambdoidnog šava. Stražnja fontanela obično se prva zatvori u trećem mjesecu života, dok prednja fontanela može ostati otvorena do druge godine.
Pseudo lezije svoda lubanje
Tijekom radiološkog pregleda litičkih lezija, treba uzeti u obzir kirurške nedostatke kao što su rupice ili kraniotomije i normalne varijante poznate kao pseudolezije. Usporedba s prethodnim studijama, povijest i klinički nalazi često pomažu u nejasnim slučajevima.
Parijetalni otvori
Parietalni foramen - upareni zaobljeni defekti u stražnjim parasagitalnim dijelovima parijetalnih kostiju u blizini krune. Ovi nedostaci uključuju unutarnju i vanjsku plastiku i često propuštaju krvne žile ( Riža. jedan).
Žile nisu uvijek prisutne, ali ovdje mogu prolaziti emisarne vene koje se ulijevaju u gornji sagitalni sinus i arterijske grane. Ove rupe nastaju kao posljedica abnormalnosti intramembranozne osifikacije u tjemenim kostima, pa njihove veličine jako variraju. Susjedna meka tkiva glave uvijek su normalna. Ponekad postoje golemi parijetalni otvori, što odražava različitu težinu poremećaja okoštavanja. Iako se ove rupe smatraju benignim stanjem, mogu biti povezane s intrakranijalnim venskim vaskularnim abnormalnostima koje se vide na CT-u i MRI-u.
Bilateralno stanjivanje tjemenih kostiju još je jedno stanje koje se javlja kod starijih osoba. Ovo stanjivanje obično uključuje diploični sloj i vanjsku plastiku kalvarija, što rezultira nazubljenim izgledom, koji nije povezan s vaskularnim strukturama.
Venske praznine
Venske praznine često se pojavljuju na CT snimkama i radiografijama lubanje kao dobro ograničena ovoidna ili lobulirana lucidna žarišta u kostima lubanje ( Riža. 2).
Venske praznine rezultat su žarišne dilatacije venskih kanala. CT često pokazuje proširene duralne venske kanale bez značajnog zahvaćanja lateralne lamine kalvarija. MRI i MR venografija mogu pokazati proširene žile u diploičkom sloju.
Arahnoidne granulacije
Arahnoidne granulacije su izbočine arahnoidne membrane i subarahnoidalnog prostora u duru mater, obično u duralne venske sinuse. Nalaze se u transverzalnom sinusu, u kavernoznom sinusu, u gornjem petrozalnom sinusu i u rektusnom sinusu. Pulsiranje likvora može uzrokovati eroziju kosti koja se može vidjeti na slikama.
Na CT snimci, arahnoidne granulacije su izodense u odnosu na likvor, okrugli ili ovalni defekti punjenja u sinusima koji ne akumuliraju kontrast. Na MRI, izointenzivan u odnosu na CSF. Mogu biti okruženi kostima ili šupljinama venskog protoka i ne nakupljaju kontrast ( Riža. 3). Defekt obično uključuje unutarnju laminu i diploični sloj i ne zahvaća vanjsku laminu.
Pojedinačne lezije kostiju lubanjskog svoda
Razlikovanje jedne lezije od više lezija može pomoći u dijagnozi. Hemangiom, plazmocitom, hemangiopericitom, epidermoidna cista, atretična parijetalna cefalocela mogu biti pojedinačni. Fibrozna displazija, osteom, intraosealni meningeom i limfom obično su pojedinačni, rijetko multipli. Lezije se također dijele na litičke i sklerotične.
Solitarne litičke benigne i kongenitalne lezije
Epidermoidna cista
Epidermoidna cista je rijetka, benigna, sporo rastuća tvorba. Može biti prirođena ili stečena, lokalizirana u bilo kojem dijelu lubanje, razvija se od prvog do sedmog desetljeća života. Obično ostaje asimptomatski godinama, ali povremeno se može malignizirati u karcinom pločastih stanica. Kirurški zahvat indiciran je za kozmetički učinak, prevenciju neurološkog deficita i maligniteta. Na CT-u, epidermoidna cista je obično izodenzna prema likvoru s dobro ograničenim sklerotičnim rubovima ( Riža. četiri).
Kalcifikacije se javljaju u 10%-25% slučajeva. Na MRI cista je izointenzivna ili blago hiperintenzivna u odnosu na sivu tvar na T1 i T2WI, a hiperintenzivna na FLAIR i DWI. Obično nema značajnog nakupljanja kontrasta. Dermoid se predlaže u prisutnosti masnog signala (hiperintenzivan na T1 i T2).
Atretična parijetalna cefalokela
Atretična parijetalna cefalokela je subgalealna masa sastavljena prvenstveno od pia mater. Ovo je abortivni oblik cefalokele koji se širi kroz vanjsku i unutarnju plastiku lubanje do dura mater. Ova se patologija može kombinirati s drugim intrakranijalnim anomalijama i lošom prognozom s mentalnom retardacijom i ranom smrću.
Ova je lezija u početku cistična, ali se može izravnati i biti povezana s alopecijom na susjednoj koži. Također postoji povezanost s perzistentnom okomitom falks venom, koja se može pojaviti kao anomalno smješten ekvivalent okomitog ravnog sinusa. CSF trakt, koji ukazuje na leziju, može se protezati kroz fenestrirani gornji sagitalni sinus ( Riža. 5). CT pokazuje potkožnu cistu ili čvor izodense prema likvoru. Čvor može akumulirati kontrast zbog abnormalnih žila.
Hemangioma
Hemangiom je benigna lezija kosti s vaskularnom komponentom. Najčešće se utvrđuje u kralježnici, a rjeđe u lubanji. U kostima svoda, to je obično jedna lezija, koja čini 0,7% svih neoplazmi kostiju i približno 10% svih benignih tumora svoda lubanje. Obično hemangiom zahvaća diploični sloj. Najčešće je zahvaćena tjemena kost, zatim čeona kost. X-zraka i CT pokazuju dobro ograničenu masu "solarnog praska" ili "kotačastu žbicu" s radijalnom trabekularnošću od središta mase. MRI pokazuje hiperintenzivnu leziju u diploičkom sloju na T1 i T2 WI, akumulirajući kontrast bez razaranja unutarnje i vanjske lamine. Masno tkivo u hemangiomu glavni je uzrok hiperintenziteta T1, a spor protok krvi ili skupljanje krvi glavni je uzrok hiperintenziteta T2 WI ( Riža. 6).
Međutim, velike mase mogu biti hipointenzivne na T1. Kod krvarenja u hemangiomu, intenzitet signala može biti različit, ovisno o starosti krvarenja.
Pojedinačne litičke tumorske lezije svoda lubanje
plazmocitom
Plazmocitom je tumor plazma stanica koji se može razviti u mekim tkivima ili u skeletnim strukturama. Najčešća lokalizacija je u kralješcima (60%). Također se može naći u rebrima, lubanji, kostima zdjelice, bedru, ključnoj kosti i lopatici. Bolesnici s plazmocitomom obično su 10 godina mlađi od bolesnika s multiplim mijelomom. CT pokazuje litičnu leziju s nazubljenim, slabo ograničenim nesklerotičnim rubovima. Akumulacija kontrasta u njima je od slabe do umjerene. Na T1 WI postoji homogeni izointenzivni ili hipointenzivni signal, na T2 WI također postoji izointenzivan ili umjereno hiperintenzivan signal na mjestu lezije ( Riža. 7). Povremeno se može pojaviti praznina vaskularnog protoka. Male lezije mogu biti u diploičkom sloju, u velikim žarištima obično se utvrđuje destrukcija unutarnje i vanjske lamine.
Hemangiopericitom
Intrakranijalni hemangiopericitom je tumor koji potječe iz moždanih ovojnica, raste iz pericista nastalih iz glatkih mišićnih stanica koje okružuju kapilare. Hemangiopericitom je hipervaskularna duralna masa koja je radiografski slična meningeomu, ali se histološki razlikuje. Vrlo je celularna, sastoji se od poligonalnih stanica s ovalnim jezgrama i oskudnom citoplazmom. Nema tipičnih spirala i tijela psamoma koja se nalaze u meningeomima. Često postoji udružena žarišna destrukcija lubanje. Ti se tumori mogu razviti iz primitivnih mezenhimalnih stanica u cijelom tijelu. Najčešće u mekim tkivima donjih ekstremiteta, zdjelice i retroperitonealnog prostora. Petnaest posto javlja se u području glave i vrata. Čine 0,5% svih tumora CNS-a i 2% svih tumora meningea. Snimanje otkriva lobulirane ekstraaksijalne tumore koji nakupljaju kontrast povezane s tvrdom ovojnicom. Najčešće lokaliziran supratentorijalno u okcipitalnoj regiji, obično su zahvaćeni falks, tentorij ili duralni sinusi. Veličine mogu biti različite, ali češće oko 4 cm.Na CT-u se utvrđuje ekstraaksijalna tvorba povećane gustoće s perifokalnim edemom i cističnom i nekrotičnom komponentom smanjene gustoće ( Riža. osam).
Uz razaranje kostiju luka, može se odrediti hidrocefalus. Hemangiopericitom može biti sličan meningeomu bez kalcifikata i hiperostoze. MRI obično pokazuje leziju koja je izointenzivna prema sivoj tvari na T1 i T2, ali s izraženim heterogenim pojačanjem kontrasta, unutarnjom prazninom protoka i žarištima središnje nekroze.
Limfom
Limfomi čine do 5% svih malignih primarnih tumora kostiju. Oko 5% intraosalnih limfoma nastaje u lubanji. Važno je razlikovati primarne od sekundarnih oblika, koji imaju lošiju prognozu. Primarni limfom odnosi se na pojedinačne tumore bez dokaza o udaljenim metastazama unutar 6 mjeseci od otkrivanja. CT može otkriti destrukciju kosti i zahvaćenost mekih tkiva. Limfom može biti infiltrativan s destrukcijom unutarnje i vanjske lamine. MRI pokazuje nizak signal na T1 s homogenim pojačanjem kontrasta, na T2 nehomogeni signal od izointenzivnog do hipointenzivnog i smanjenje difuzije ( Riža. 9).
Pojedinačne sklerotične lezije svoda lubanje
fibrozna displazija
Fibrozna displazija je lezija kosti sa zamjenom normalnog koštanog tkiva fibroznim tkivom. U pravilu se otkriva u djetinjstvu, obično prije 15. godine života. Baza lubanje je česta lokalizacija kraniofascijalne fibrozne displazije. Tipičan CT nalaz je matrica od brušenog stakla (56%) ( Riža. deset). Međutim, može postojati amorfno smanjenje gustoće (23%) ili ciste (21%). Ta područja mogu imati abnormalni trabekularni uzorak sličan otiscima prstiju. Teško je procijeniti pojačanje na CT-u, osim u regijama smanjene gustoće. Na MRI, fibrozna displazija ima nizak signal na T1 i T2 u okoštalim i fibroznim područjima. Ali signal je često neujednačen u aktivnoj fazi. Točkasti visoki signal na T2 odgovara područjima smanjene gustoće na CT-u. Na T1 WI nakon kontrasta može doći do nakupljanja kontrasta.
Osteoma
Osteom je dobroćudna koštana izraslina membranoznih kostiju, koja često zahvaća paranazalne sinuse i kosti kalvarije. Najčešće se javlja u šestom desetljeću života, omjer muškarci/žene je 1:3. Višestruki osteomi upućuju na Gardnerov sindrom, koji je karakteriziran razvojem višestrukih kolorektalnih polipa s mogućom malignošću i izvanintestinalnim tumorima, uključujući osteome. Na vizualizaciji, osteom je dobro ograničena sklerotična tvorba ravnomjernih kontura. Na rendgenskim snimkama i CT snimkama obično se vidi zaobljena sklerotična masa iz vanjske plastike kostiju lubanje bez zahvaćanja diploičnog sloja ( Riža. jedanaest). MRI pokazuje dobro ograničeno područje gubitka koštane mase s niskim signalom na T1 i T2 VI bez značajnog nakupljanja kontrasta. Drugi benigni mezenhimalni tumori lubanje kao što su hondrom i osteohondrom obično zahvaćaju bazu lubanje.
meningeom
Primarni intraosealni meningeom je rijedak tumor. Podrijetlo meningeoma svoda lubanje je dvosmisleno. Tumori mogu potjecati od ektopičnih meningocita ili moguće od arahnoidnih apikalnih stanica zarobljenih u kranijalnim šavovima. Najčešći znak je rastuća tvorba ispod tjemena (89%), ostali znakovi su glavobolja (7,6%), povraćanje i nistagmus (1,5%).
Na CT-u se utvrđuju prodorne sklerotične promjene u zahvaćenoj kosti, u 90% s izraženim homogenim pojačanjem kontrasta. Ekstraosealna komponenta lezije je izointenzivna do sive tvari na T1 i izointenzivna ili blago hiperintenzivna na T2 sa svijetlim kontrastom i ponekad područjima slabog signala u kalcifikatima ( Riža. 12 i 13 ).
Tipični duralni meningeomi često uzrokuju hiperostozu u susjednim kostima lubanje bez izravne invazije kosti.
Višestruke lezije svoda lubanje
Obično je to Pagetova bolest, hiperparatireoza, metastaze, multipli mijelom, histiocitoza iz Langengarsovih stanica. Mogu biti višestruki ili difuzni i zahvaćati druge kosti kostura. Rijetko mogu biti pojedinačne lezije kostiju lubanje, ali obično postoje druge lezije kostiju u vrijeme dijagnoze.
Pagetova bolest
Pagetova bolest najčešće se javlja kod osoba starijih od 40 godina. Tipično, Pagetova bolest se razvija u tri faze. Osteoliza se javlja u ranoj fazi kao rezultat prevladavanja aktivnosti osteoklasta u zahvaćenoj kosti. Osteoporosis circumscripta velika je litička lezija u ranom stadiju koja uključuje unutarnju i vanjsku plastiku. ( Riža. četrnaest). U drugoj fazi razvija se aktivnost osteoblasta, što dovodi do obnove kosti s područjima skleroze s tipičnim izgledom čuperaka vate. U kasnoj fazi prevladava osteoskleroza s unakaženim koštanim trabekulama i zadebljanjem kostiju luka.
CT pokazuje difuzno homogeno zadebljanje baze i kalvarije. Pagetova bolest obično ne zahvaća kosti nosa, sinuse i donju čeljust.
Na MRI nizak signal na T1 zbog zamjene koštane srži fibroznim tkivom, na T2 visoke rezolucije abnormalno visok signal. Zadebljani kalvarij obično nehomogeno nakuplja kontrast ( Riža. petnaest).
Hiperparatireoza
Povećanje razine paratiroidnog hormona može biti primarno (adenom), sekundarno (zatajenje bubrega), što dovodi do bubrežne osteodistrofije, ili tercijarno (autonomno). Hiperparatireoza je složena patologija koja uključuje bubrežne kamence, peptički ulkus i pankreatitis. Na rendgenskim snimkama klasične "sol i papar" manifestacije kao rezultat difuzne trabekularne resorpcije ( Riža. 16). Može doći do gubitka razlike između vanjske i unutarnje ploče kostiju lubanje. Povremeno se može razviti smeđi tumor (osteoklastoma), litička, raširena lezija bez tvorbenog matriksa. Na MRI, smeđi tumor može biti varijabilan, ali je obično hipointenzivan na T1 i heterogen na T2 s izraženim nakupljanjem kontrasta.
Metastaze
Metastaze lubanjskog svoda su difuzne metastatske lezije kostura. Dura mater je prepreka širenju tumora iz kostiju forniksa i epiduralnih metastaza. 18 CT je bolji u otkrivanju erozija baze lubanje i unutarnje lamine, a MRI je osjetljiviji za otkrivanje proširenja u lubanjsku šupljinu. Radionuklidne studije kostiju mogu se koristiti kao alat za probir za otkrivanje koštanih metastaza. 18 CT otkriva žarišne osteolitičke i osteoblastične lezije diploičkog sloja koji zahvaćaju unutarnju i vanjsku laminu ( Riža. 17).
Na MRI, metastaze su obično hipointenzivne na T1 i hiperintenzivne na T2 s izraženim pojačanjem ( Riža. osamnaest). Mogu biti pojedinačni ili višestruki.
multipli mijelom
Multipli mijelom je maligna lezija plazma stanica koštane srži koja uzrokuje litično oštećenje kostiju. 19 Čini 1% svih malignih tumora s prosječnom dobi od 60 godina. 6 Lezije višestrukog mijeloma mogu se pojaviti kao fotopenija na radionuklidnim studijama kostiju, ali neke lezije možda neće biti otkrivene. Ispitivanje kostura može otkriti litičke lezije, kompresivne prijelome i osteopeniju u područjima hematopoetski aktivne srži. 19 Karakteristike snimanja slične su onima opisanim gore za solitarni plazmocitom, ali multipli mijelom kalvarija može se prezentirati višestrukim lezijama ili difuznim zahvaćanjem kostiju kalvarija ( Riža. 19). CT je koristan za otkrivanje izvankoštanih proširenja i kortikalne destrukcije. Obično se otkriju višestruka zaobljena "punch" žarišta sa središtem u diploičkom sloju. MRI pokazuje umjeren do nizak intenzitet T1 signala, izointenzivan do blago hiperintenzivan T2 signal i nakupljanje kontrasta.
Histiocitoza iz Langerhansovih stanica
Histiocitoza Langerhansovih stanica, rijetka bolest koja uključuje klonsku proliferaciju Langerhansovih stanica, može se manifestirati višestrukim žarištima u kostima lubanje, a rjeđe kao solitarna lezija. Druga uobičajena mjesta kostiju su femur, mandibula, rebra i kralješci. 20 Najčešći simptom je povećana meka formacija lubanje. Ali usamljena žarišta mogu biti asimptomatska i slučajno otkrivena na radiografiji. 20 Na rendgenskim snimkama određuju se okrugla ili ovalna, dobro ograničena žarišta prosvjetljenja s kosim rubovima.
CT pokazuje leziju mekog tkiva s litičkom destrukcijom koja varira u unutarnjoj i vanjskoj lamini, često s gustoćom mekog tkiva u središtu. MRI pokazuje slab do umjeren intenzitet T1 signala, T2 hiperintenzivan signal i značajno nakupljanje kontrasta. Na MRI također može biti zadebljanja i kontrasta lijevka hipofize i hipotalamusa. Slika 20.
Difuzno zadebljanje kostiju lubanjskog svoda
Zadebljanje forniksa je nespecifično stanje koje se javlja kao normalna varijanta povezana s krvnim diskrazijama, kroničnom operacijom premosnice, akromegalijom i terapijom fenitoinom. Na rendgenskim snimkama i CT-u vidi se difuzno zadebljanje kostiju svoda lubanje ( Riža. 21). Korelacija s poviješću i uporabom fenitoina može objasniti uzrok zadebljanja kostiju.
Nuspojava fenitoina koja dovodi do difuznog zadebljanja kalvarija naširoko je prijavljena. Fenitoin stimulira proliferaciju i diferencijaciju osteoblasta kroz regulaciju pretvorbe faktora rasta-1 i morfogenetskih proteina kosti. Ako je zadebljanje kosti asimetrično ili povezano s litičnim ili sklerotičnim područjima, treba razmotriti druge etiologije, uključujući Pagetovu bolest, difuzne koštane metastaze, fibroznu displaziju i hiperparatireoidizam.
Nakon detaljnog proučavanja neurološkog statusa pacijenta, neurolog analizira identificirane znakove i sindrome, kao i slijed njihovog razvoja kako bi odredio topičku i patogenetsku dijagnozu. Ako postoji pretpostavka o neoplastičnoj prirodi procesa, intrakranijalnoj vaskularnoj malformaciji ili prisutnosti jasne kliničke slike intrakranijalne hipertenzije, pacijent mora provesti dodatne studije u neurološkoj ili neurokirurškoj bolnici. Neurokirurški odjeli nalaze se u sastavu svih regionalnih, regionalnih i republičkih bolnica, kao i niza velikih gradskih multidisciplinarnih bolnica i sveučilišnih klinika. U slučaju akutne traume glave i kralježnice, žrtve se često odmah hospitaliziraju u neurotraumatološkom odjelu koji ima neurokirurge. Uvijek je potrebno provesti neurokirurški pregled bolesnika s pojačanim cerebralnim simptomima (stalna glavobolja, osobito noću i ujutro, s mučninom, povraćanjem, bradikardijom, usporavanjem asocijativnih misaonih procesa - opterećenjem psihe bolesnika i dr.). ), budući da je poznato da u glavi postoje značajne zone u mozgu, u čijem uništenju nema provodnih ili žarišnih simptoma (na primjer, desni temporalni režanj kod dešnjaka, baza frontalnih režnjeva , itd.). Dodatne studije neuroloških pacijenata usmjerene su na procjenu stanja samih moždanih struktura i sustava za provođenje tekućine, moždanih žila i koštanih kućišta koja štite mozak (lubanja, kralježnica). Ova koštana tkiva mogu biti uključena u patološki proces koji se na njih proteže izravno iz živčanog sustava (klijanje ili kompresija tumorom), ili mogu biti zahvaćena paralelno (metastaze tumora, angiomatoza, apscesi mozga i periostitis, spondilitis itd.) . Naravno, u velikoj skupini neurokirurških
Oni s ozljedama lubanje i kralježnice prvi pate od ovih koštanih struktura.
Praktično u svakoj medicinskoj ustanovi u našoj zemlji, počevši od okružnih, postoje rendgenske jedinice, pa treba početi s rendgenskim zrakama.
RADIOGRAFIJA
Za procjenu stanja koštanih slučajeva mozga i leđne moždine provodi se rendgensko snimanje lubanje (kraniografija) i kralježnice (spondilografija).
Slike lubanje izvode se u dvije projekcije - izravne i bočne. U izravnoj projekciji (lice, frontalno), posteriorno-anteriorno (čelo pacijenta je uz kasetu, rendgenska zraka usmjerena je duž ravnine koja prolazi kroz gornje rubove vanjskih slušnih kanala i donje rubove orbita ) ili anteroposteriorno (pacijent leži na leđima s potiljkom okrenutim ka kaseti). Prilikom izvođenja bočne (profilne) slike, ona se proizvodi s desne ili lijeve strane. Opseg i priroda ovog istraživanja u pravilu ovisi o ciljevima.
Pri ocjeni preglednih kraniograma pozornost se obraća na konfiguraciju i dimenzije lubanje, strukturu kostiju, stanje šavova, prirodu vaskularnog uzorka, njegovu težinu, prisutnost intrakranijalnih kalcifikata, stanje i veličinu tursko sedlo, znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka, traumatske i kongenitalne deformacije, oštećenja kostiju lubanje, kao i njezine anomalije (Sl. 3-1).
Dimenzije i konfiguracija lubanje
Pri proučavanju veličine lubanje otkriva se prisutnost mikro ili hipercefalije, njezin oblik, deformacije i redoslijed prerastanja šavova. Dakle, s ranim obrastanjem koronarnog šava, lubanja se povećava u visini: frontalna kost se diže prema gore, prednja lubanjska fosa se skraćuje, tursko sedlo se spušta prema dolje (akrocefalija). Prerano zatvaranje sagitalne suture dovodi do povećanja lubanje u promjeru (brahicefalija), a nepravodobno zarastanje ostalih šavova povećava lubanju u sagitalnoj ravnini (dolihocefalija).
Riža. 3-1. Kraniogrami su normalni. a- bočna projekcija: 1 - koronalni šav; 2 - lamboidni šav; 3 - unutarnja okcipitalna izbočina; 4 - vanjska okcipitalna izbočina; 5 - stražnja lubanjska jama; 6 - stanice mastoidnog procesa; 7 - mastoidni proces; 8 - vanjski slušni meatus; 9 - glavni dio okcipitalne kosti; 10 - tursko sedlo; 11 - sfenoidalni sinus; 12 - stražnji zid maksilarnog sinusa; 13 - tvrdo nepce; 14 - prednji zid maksilarnog sinusa; 15 - prednja lubanjska jama; 16 - frontalni sinus. b- izravna projekcija: 1 - sagitalni šav; 2 - krunični šav; 3 - frontalni sinus; 4 - sinus glavne kosti; 5 - kanal optičkog živca; 6 - gornja orbitalna pukotina; 7 - orbitalni dio čeone kosti; 8 - piramida; 9 - infraorbitalni rub; 10 - maksilarni sinus; 11 - koronoidni proces donje čeljusti; 12 - zigomatična kost; 13 - mastoidni proces; 14 - stanice mastoidnog procesa; 15 - supraorbitalni rub
Struktura kostiju lubanje
Debljina kostiju lubanjskog svoda kod normalne odrasle osobe doseže 5-8 mm. Dijagnostičku vrijednost ima asimetrija njihovih promjena. Rašireno stanjivanje kostiju lubanjskog svoda, u pravilu, događa se s dugotrajnim povećanjem intrakranijalnog tlaka, koji se često kombinira s područjima zbijanja i stanjivanja (otisci "prsta"). Lokalno stanjivanje kostiju češće se nalazi kod tumora mozga kada klijaju ili stisnu kosti. Opće zadebljanje kostiju lubanjskog svoda s ekspanzijom frontalnih i glavnih sinusa, kao i povećanjem supra-
lukovi obrva i zatiljak otkrivaju se s hormonski aktivnim adenomom. Često se kod hemiatrofije mozga javlja zadebljanje kostiju samo jedne polovice lubanje. Najčešće je lokalno zadebljanje kostiju lubanje, ponekad vrlo značajno, posljedica meningeoma. Kod multiplog mijeloma (Rustitsky-Kaler), zbog fokalne destrukcije kosti tumorom, nastaju prolazne rupe koje na kraniogramu izgledaju kao višestruka zaobljena, jasno konturirana žarišta (kao da su „izbijena udarcem”) 1-3 cm u promjer. U Pagetovoj bolesti, kao rezultat strukturnog restrukturiranja koštanih greda, u kostima lubanjskog svoda pojavljuju se područja prosvjetljenja i zbijanja, što daje sliku nalik na "kovrčavu glavu".
Stanje šava
Postoje temporalni (ljuskavi), koronalni (koronarni), lambdoidni, sagitalni, parijeto-mastoidni, parijetalno-okcipitalni i frontalni šavovi. Sagitalni šav prerasta do 14-16 godine, krunični do 30, a lambdoidni i kasnije. S povećanjem intrakranijalnog tlaka, osobito dugotrajnog, primjećuje se divergencija šavova.
Vaskularni crtež
Gotovo uvijek na kraniogramima vidljivi su vaskularni utori - linearna prosvjetljenja formirana od ogranaka srednje meningealne arterije (širine do 2 mm). Nije neuobičajeno da se na radiografiji lubanje vide kanali diploičnih vena dugi nekoliko centimetara (slika 3-2). Često u parijetalnim, rjeđe u frontalnim kostima, parasagitalno se određuju koštani ležajevi pahionskih granulacija - pahionske jame (zaobljena prosvjetljenja do 0,5 cm u promjeru). U frontalnim, parijetalnim, okcipitalnim kostima i mastoidnim nastavcima nalaze se venski maturanti - emisari.
Kod školjkasto-vaskularnih tumora (meningioma), dugotrajne venske kongestije, unutarnjeg hidrocefalusa, dolazi do ekspanzije, dodatnog stvaranja vaskularnih utora i emisarnih diplomanata. Ponekad se opaža konturiranje brazda intrakranijalnih sinusa. Također, često s meningeomima, kraniogrami otkrivaju hiperostoze unutarnje ploče kostiju svoda lubanje (Sl. 3-3).
Riža. 3-2. Lateralni kraniogram lubanje. Vidljivi su prošireni diploični kanali (znak vensko-likvorske intrakranijalne hipertenzije)
Riža. 3-3. Hiperostoza kostiju lubanje. Lateralni kraniogram
Intrakranijske kalcifikacije
Ovapnjenje epifize u zdravih ljudi javlja se u 50-70%. Sjena kalcifikacije nalazi se duž središnje linije (dopušteno je pomicati se ne više od 2 mm) i 5 cm iznad vodoravnice, teče od donjeg ruba orbite do vanjskog slušnog otvora.
lijevom kanalu, kao i 1 cm iza "ušne vertikale" - linije koja prolazi kroz zvukovod okomito na naznačenu horizontalu (sl. 3-4).
Riža. 3-4. Normalni položaj kalcificirane pinealne žlijezde (prikazano strelicom): a - lateralni kraniogram; b - izravni kraniogram
Kalcifikacije koroidnih pleksusa, dura mater, falciformnog procesa i cerebelarnog tenona smatraju se fiziološkim. Patološke kalcifikacije uključuju naslage kamenca i kolesterola u tumorima (kraniofaringeomi, meningeomi, oligodendrogliomi itd.). U starijih ljudi često se otkrivaju kalcificirani zidovi unutarnjih karotidnih arterija na mjestu njihovog prolaska kroz kavernozni sinus. Relativno često se kalcificiraju cisticeri, ehinokokni mjehurići, tuberkulomi, moždani apscesi, posttraumatski subduralni hematomi. Višestruke okrugle ili teške vapnenaste inkluzije pojavljuju se kod tuberozne skleroze (Bournevilleova bolest). Kod Sturge-Weberove bolesti kalcificirani su pretežno vanjski slojevi moždane kore. Na kraniogramima su vidljive sjene koje podsjećaju na "uvrnute krevete" koji prate konture brazda i vijuga.
Oblik i veličina turskog sedla
Tursko sedlo normalno doseže 8-15 mm u anteroposteriornom smjeru, a 6-13 mm u okomitom smjeru. Vjeruje se da konfiguracija sedla često ponavlja oblik lubanjskog svoda. Veliku dijagnostičku vrijednost pridaju promjenama na stražnjem dijelu sedla, pri čemu se obraća pozornost na njegovo stanjivanje, devijaciju prema naprijed ili prema nazad.
S tumorom unutar sedla, primarne promjene se razvijaju iz turskog sedla. Predstavljeni su osteoporozom prednjih sfenoidnih procesa, povećanjem veličine turskog sedla, produbljivanjem i dvostrukom konturom njegovog dna. Potonji je vrlo karakterističan simptom za adenome hipofize i jasno je vidljiv na lateralnom kraniogramu.
Znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka
Povišenje intrakranijalnog tlaka, osobito dugotrajno, često se dijagnosticira na kraniogramima. Kod zatvorenog hidrocefalusa, zbog povećanja intraventrikularnog tlaka, vijuga mozga vrši povećani pritisak na kosti lubanjskog svoda, što uzrokuje pojavu malog područja lokalne osteoporoze. Ove manifestacije osteoporoze na kraniogramima nazivaju se "otisci prstiju" (Sl. 3-5).
Dugotrajna intrakranijalna hipertenzija također dovodi do stanjivanja kostiju lubanje, smanjenja njihovog reljefa, produbljivanja lubanjskih fosa. Kod zatvorenog hidrocefalusa sa strane turskog sedla dolazi do promjena zbog prekomjerne intra-
Riža. 3-5. Otisci prstiju znak su osteoporoze kostiju lubanje i dugotrajnog povećanja intrakranijalnog tlaka. Divergencija kranijalnih šavova. Lateralni kraniogram
kranijalni pritisak, - sekundarne promjene. U pravilu su predstavljeni proširenjem ulaza u tursko sedlo, stanjenjem njegova leđa i smanjenjem visine, što je tipično za osteoporozu (sl. 3-6). Ove promjene također uključuju osteoporozu unutarnjeg grebena ljuskica okcipitalne kosti i stražnjeg polukruga foramena magnuma (Babchinov simptom).
S otvorenim hidrocefalusom, vaskularni uzorak nestaje, nema otisaka prstiju na kostima. U djetinjstvu se opaža divergencija lubanjskih šavova.
Anomalije u razvoju lubanje
Najčešća je kraniostenoza – rano zarastanje lubanjskih šavova. Ovisno o redoslijedu preranog obraštanja pojedinih šavova ili više njih, usporava se rast kosti u smjeru okomitom na srastao šav, stvaraju se različiti oblici lubanje. Ostale anomalije u razvoju lubanje uključuju platibaziju - spljoštenost baze lubanje: s njom se kut između nastavka platforme glavne kosti i Blumenbachove padine povećava i postaje veći od 140 °; i bazilarni utisak - njime područje oko foramena magnuma strši zajedno s gornjim vratnim kralješcima u lubanjsku šupljinu. Kraniografija otkriva
Riža. 3-6. Osteoporoza stražnjeg dijela turskog sedla. Lateralni kraniogram
kongenitalne kraniocerebralne kile (meningocele, meningoencephalocele) prisutnošću koštanih defekata s gustim sklerotičnim rubovima.
Prijelomi lubanje
Postoje sljedeće vrste prijeloma kostiju lubanjskog svoda: linearni, bajunetni, zvjezdasti, prstenasti, usitnjeni, udubljeni, perforirani. Trijada se smatra karakterističnim radiografskim znakovima prijeloma ravnih kostiju: zjapljenje lumena, oštrina rubova, cik-cak tijek linije prijeloma i bifurkacija ove linije: jedna linija - od vanjskog periosta kosti lubanje, drugi - od unutarnje ploče (simptom "fibrilirane niti"). Da bi se otkrio prijelom kostiju lubanje, snimaju se slike u frontalnim i bočnim projekcijama. Ako se sumnja na prijelom kostiju baze lubanje, dodatno se izrađuju aksijalne i poluaksijalne radiografije (prednje i stražnje). Lokalna patologija najbolje se otkriva na slikama područja kostiju za koje se sumnja na prijelom.
STUDIJA CEREBRALNE SPINALNE TEKUĆINE
Mozak i leđnu moždinu prekrivaju tri sloja: dura (dura mater) paučinka (arahnoida) i krvožilni (pia mater). Tvrda ljuska se sastoji od dva lista: vanjskog i unutarnjeg. Vanjski list oblaže unutarnju površinu kostiju lubanje, kralježnice i djeluje kao periost. Između listova dura mater nalaze se tri vaskularne mreže: vanjska i unutarnja kapilarna i srednja - arteriovenska. Na nekim mjestima u lubanjskoj šupljini slojevi membrane ne srastaju i tvore sinuse (sinuse), kroz koje teče venska krv iz mozga. U spinalnom kanalu ti su sinusi ispunjeni masnim tkivom i mrežom venskih žila. Arahnoida i pia mater iznad brazda i pukotina u mozgu nemaju čvrstu vezu jedna s drugom i tvore subarahnoidne prostore - spremnike. Najveći od njih: velika okcipitalna cisterna mozga (u stražnjoj lubanjskoj jami) i cisterne mosta, interpedunkularne, kijazmalne (u bazi mozga). U donjim dijelovima spinalnog kanala izolirana je završna (terminalna) cisterna.
CSF cirkulira u subarahnoidnom prostoru. Ovaj prostor komunicira s ventrikulama mozga kroz uparene rupe Luschke, smještene u vanjskim (bočnim) dijelovima IV ventrikula, i kroz nespareni Magendie - sa subarahnoidnim prostorom leđne moždine. Likvor teče kroz Luschkine otvore u subarahnoidalni prostor stražnje lubanjske jame, zatim djelomično u subarahnoidalni prostor leđne moždine, ali veći dio teče kroz tentorijalni foramen (rupa pahiona) na konveksnu (konveksitnu) i bazalnu površinu. moždanih hemisfera. Ovdje se apsorbira pahionskim granulacijama u sinuse i velike vene mozga.
Kontinuirano kretanje likvora prema naprijed doprinosi uklanjanju metaboličkih proizvoda. Njegova ukupna količina kod odrasle osobe u zdravom stanju je u rasponu od 100 do 150 ml. Tijekom dana ažurira se od 5 do 10 puta.
CSF je sastavni dio složenog, pouzdanog sustava za zaštitu i prehranu mozga. Potonji uključuje zidove kapilara, membrane mozga, stromu koroidnih pleksusa, neke elemente glije i stanične stijenke. Ovaj sustav čini krvno-moždanu barijeru. Likvor štiti moždano tkivo od ozljeda, regulira osmotsku ravnotežu živčanih elemenata, prenosi hranjive tvari, služi kao posrednik u uklanjanju metaboličkih produkata i mjesto nakupljanja protutijela, ima litička i baktericidna svojstva.
Za pregled, likvor se može dobiti lumbalnom, subokcipitalnom ili ventrikularnom punkcijom.
Lumbalna punkcija
Prvu lumbalnu punkciju izveo je Quincke 1789. godine. Često se provodi u položaju bolesnika koji leži na boku s maksimalno savijenim donjim udovima i prinesenim trbuhu. To povećava udaljenost između spinoznih procesa. Leđna moždina u odrasloj osobi završava na razini gornjeg ruba kralješka L 2, ispod ove razine nalazi se lumbalni terminalni cistern, u kojem prolaze samo korijeni kralježnice. U djece leđna moždina završava jedan kralježak ispod - na gornjem rubu L 3 kralješka. S tim u vezi dijete se može punktirati u interspinoznim prostorima L u -L IV, L V -Lv i L V -S I. Odrasla osoba može se punktirati u L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
jeziv. Brojanje interspinoznih prostora počinje od linije povučene kroz kriste ilijake. Iznad ove linije je spinozni proces L kralješka, a ispod - L V (slika 3.7).
Riža. 3-7 (prikaz, ostalo). Lumbalna punkcija u interspinoznom prostoru kralježaka L IV -L V
Punkcija se izvodi nakon obrade kože kirurškog polja dimenzija 15x20 cm, smještenog u lumbalnoj regiji. Polje se tretira antiseptičkom otopinom (jodonat, alkohol, jod itd.) Odozgo prema dolje. Prvo se provodi lokalna anestezija: tankom iglom intradermalno i supkutano, do kosti, ubrizgava se 2-3 ml 0,5% -tne otopine novokaina, pri čemu se sprječava prodiranje igle i uvođenje otopine u subarahnoidni prostor. Nakon takve anestezije, intratekalni prostor se punktira posebnom iglom debljine 0,5-1 mm i duljine 9-12 cm, čiji je kraj zakošen pod kutom od 45°. Lumen igle zatvoren je dobro prianjajućim i lako klizećim mandrinom, čiji promjer točno odgovara lumenu igle. Izvana, mandrin ima glavu (šešir), za koju se može lako izvaditi i ponovno umetnuti u iglu (slika 3.8, vidi umetak u boji). Punkcijska igla je usmjerena strogo u sagitalnoj ravnini i nešto prema gore, prema rasporedu spinoznih procesa. Igla prošavši kožu i potkožno tkivo prodire kroz guste interspinozne i žute ligamente, zatim kroz rastresito epiduralno tkivo i dura mater. U vrijeme prolaska potonjeg često postoji osjećaj "neuspjeha". Nakon takvog osjeta, igla se pomakne još 1-2 mm, iz nje se ukloni mandrin, a cerebrospinalna tekućina počinje istjecati.
Punkcija treba biti bezbolna, pokreti ruku liječnika trebaju biti glatki, bez naglih promjena smjera igle duboko uvučene u interspinozni prostor, jer se može odlomiti dio igle na mjestu njezina pritiska na rub spinoznog procesa. Ako se igla pri ubodu naliježe na strukturu kosti, iglu treba izvaditi u potkožni sloj i, lagano promijenivši smjer, ponovno uroniti u spinalni kanal ili, u ekstremnim slučajevima, napraviti novi ubod u susjedni interspinalni prostor.
Ponekad u trenutku prodiranja igle u subarahnoidalni prostor, pacijent iznenada osjeti oštru bol koja puca u nogu. To znači da igla dodiruje hrbat konjskog repa. Potrebno je lagano povući iglu unatrag i lagano promijeniti njezin položaj kako bi pacijent prestao osjećati bol.
Uklanjanjem mandrana iz igle dobivamo prve kapi cerebrospinalne tekućine, koja može biti blago obojena putujućom krvlju (budući da igla prolazi kroz venski intravertebralni pleksus u epiduralnom prostoru). Sljedeće kapi bistre CSF se uzimaju u sterilnu epruvetu za laboratorijsko testiranje. Ako nastavi istjecati s primjesama krvi, au klinici bolesti nema sugestije na subarahnoidno krvarenje, može se brzo napraviti druga punkcija u gornjem interspinoznom prostoru. U ovom slučaju CSF obično teče bez primjesa krvi. Međutim, ako se otjecanje krvavog likvora nastavi, potrebno je hitno napraviti test s bijelim filter papirom, na koji se nakapaju 1-2 kapi likvora koji istječe iz igle. U iglu treba umetnuti mandrin i nekoliko desetaka sekundi promatrati kako se kap likvora širi po bijelom filter papiru. Možete vidjeti dvije opcije. Prvi - u središtu mrlje, mali fragmenti su crvene krvne stanice, a oko oboda se pojavljuje bezbojni prozirni rub difuzne tekućine; ovom opcijom zaključujemo da je krv u cerebrospinalnoj tekućini putujuća. Druga opcija - cijela kap postavljena na papir širi se ružičasto. Ovo ukazuje na to da je krv dugo bila u likvoru, došlo je do hemolize eritrocita, tj. Pacijent ima subarahnoidno krvarenje. U oba slučaja uzima se 2-3 ml likvora i u laboratoriju se nakon centrifugiranja mikroskopski utvrđuje koji su se eritrociti istaložili - svježi (s putnom krvlju) ili izluženi.
(sa subarahnoidnim krvarenjem). Ako liječnik nema pri ruci bijeli filtar papir, možete kap krvi staviti na bijelu pamučnu tkaninu (plahtu). Rezultat se ocjenjuje na isti način.
U dijagnostičke svrhe ekstrahira se 2-3 ml likvora, što je dovoljno za osnovne studije njegovog sastava.
Tlak likvora se mjeri membranskim tlakometrom ili vodenim tlakometrom. Vodeni manometar - graduirana staklena cijev s lumenom ne većim od 1 mm, savijena pod pravim kutom u donjem dijelu. Na kraći kraj cijevi stavlja se meka kratka cjevčica s kanilom. Kanila se koristi za pričvršćivanje na iglu za ubod. Visina tlaka likvora u subarahnoidnom prostoru leđne moždine procjenjuje se razinom stupca likvora u manometru. Normalni tlak cerebrospinalne tekućine u ležećem položaju kreće se od 100-180 mm vode. Umjetnost. Tlak iznad 200 mm w.c. ukazuje na hipertenziju likvora, a ispod 100 mm vode. - za hipotenziju. U sjedećem položaju pacijenta normalnim se smatra pritisak likvora od 250-300 mm vode.
Uzimanje CSF-a za istraživanje ili njegovo uklanjanje u terapijske svrhe provodi se nakon mjerenja razine tlaka i provođenja liquorodinamičkih testova. Količina likvora potrebna za testiranje je obično 2 ml. Nakon lumbalne punkcije pacijent se na nosilima transportira na odjel. U roku od 1-2 dana mora se pridržavati odmora u krevetu, a prvih 1,5-2 sata ležati na trbuhu ili na boku.
Likvorodinamička ispitivanja
Likvorodinamički testovi se provode kako bi se ispitala prohodnost subarahnoidalnog prostora leđne moždine u slučajevima kada je kompresija leđne moždine i subarahnoidalnog prostora pretpostavljena tumorom, hematomom, pomaknutim kralješkom, hernijom diska, fragmentima kosti, cistom, stranom tijela itd. Uzorci se vrše nakon lumbalne punkcije . Korišteni liquorodinamički testovi navedeni su u nastavku.
Queckenstedtov test. Kompresija jugularnih vena na vratu tijekom 10 s uz neoštećenu prohodnost subarahnoidalnog prostora dovodi do brzog povećanja tlaka cerebrospinalne tekućine, u prosjeku, do razine od 400-500 mm vodenog stupca, nakon prestanka kompresije, do brzo smanjenje na izvorne brojke.
Povećanje tlaka cerebrospinalne tekućine tijekom ovog testa objašnjava se povećanjem venskog tlaka kao odgovor na kompresiju vena vrata, što
uzrokuje intrakranijalnu hipertenziju. Uz dobru prohodnost likvorskih prostora, prestanak kompresije vene brzo normalizira tlak vena i likvora.
Stukeyev test. Pritisak na prednju trbušnu stijenku do osjećaja pulsiranja trbušne aorte i kralježnice s prohodnošću subarahnoidalnog prostora popraćen je brzim porastom tlaka CSF na 250-300 mm vode. i njegov brzi pad na izvorne brojke. Kod ovog testa, kompresija donje šuplje vene povećava intraabdominalni tlak, što za posljedicu ima povećanje venskog intravertebralnog i intrakranijalnog tlaka.
Pussepov test. Naginjanje glave prema naprijed s bradom prinesenom prednjoj površini prsnog koša u trajanju od 10 s uz očuvanu prohodnost subarahnoidalnog prostora uzrokuje porast tlaka cerebrospinalne tekućine na 300-400 mm vode. i njegov brzi pad na izvorne brojke. Mehanizam povećanja pritiska likvora isti je kao u Quekkenstedtovom testu.
Fluktuacije tlaka u likvoru bilježe se na grafikonu. Ako se tijekom testova Quekkenshtedta i Pussepa tlak cerebrospinalne tekućine povećao, ali se nije smanjio na normalu nakon prestanka uzimanja uzoraka, tada se dijagnosticira potpuna ili djelomična blokada cerebrospinalne tekućine u spinalnom kanalu. U isto vrijeme, normalne fluktuacije tlaka cerebrospinalne tekućine karakteristične su samo za Stukey test.
Kod lumbalne punkcije mogu nastati sljedeće komplikacije: ozljeda epiduralnih vena, ozljeda spinalnog korijena, razvoj upale (meningitis), usađivanje komadića epidermisa (kod slabo prianjajućeg mandrina, kada postoji razmak između kosina mandrina i stijenka igle) u subarahnoidalni prostor s naknadnim razvojem tumora (epidermoid, kolesteatom) tijekom 1-9 godina.
Prevencija ovih komplikacija je jednostavna: pažljivo poštivanje asepse i antiseptike, precizno izvođenje tehnike uboda, strogo okomito uvođenje igle na liniju spinoznih nastavaka, obavezna uporaba dobro prianjajućeg mandrina prilikom uvođenja igle.
Studija cerebrospinalne tekućine
Proučavanje CSF-a u dijagnozi neurološke patologije je važno. Budući da je CSF okruženje koje okružuje cijeli mozak i leđnu moždinu s membranama i žilama, razvoj bolesti živčanog
Sustav je često popraćen promjenama u njegovom fizičkom i kemijskom sastavu, kao i pojavom u njemu produkata raspadanja, bakterija, virusa, krvnih stanica itd. U lumbalnom cerebrospinalnom likvoru ispituje se količina proteina koja je normalno 0,3 g/l, stanica - 0-2x10 9 . Količina šećera u cerebrospinalnoj tekućini je 2 puta manja nego u krvi. S tumorom mozga ili leđne moždine povećava se količina proteina u likvoru, ali broj stanica ostaje normalan, što se naziva proteinsko-stanična disocijacija. Kod zloćudnih tumora, osobito moždanih ovojnica, u likvoru se nalaze atipične (tumorske) stanice. S upalnim lezijama mozga, leđne moždine i meninga, broj stanica u njemu se povećava nekoliko desetaka stotina puta (pleocitoza), a koncentracija proteina ostaje blizu normale. To se zove stanično-proteinska disocijacija.
KONTRASTNE METODE RTG PREGLEDA
Pneumoencefalografija
Godine 1918. Dandy je prvi u praksi neurokirurgije upotrijebio uvođenje zraka u komore mozga za dijagnosticiranje intrakranijalne patologije. Ovu metodu je nazvao ventrikulografija. Godinu dana kasnije, 1919., predložio je metodu koja je omogućila da se subarahnoidalni prostori i komore mozga ispune zrakom kroz iglu umetnutu subarahnoidalno u lumbalnu cisternu. Ova metoda se naziva pneumoencefalografija. Ako se tijekom ventrikulografije ventrikularni sustav puni zrakom odozgo, tada se kod pneumoencefalografije zrak ubrizgava u ventrikularni sustav odozdo, kroz subarahnoidalni prostor. U tom smislu, s pneumoencefalografijom, rezultati kontrasta subarahnoidnog prostora mozga i leđne moždine bit će mnogo informativniji nego s ventrikulografijom.
Indikacije za imenovanje pneumoencefalografije i ventrikulografije:
Provođenje diferencijalne dijagnostike između volumetrijskih, vaskularnih bolesti i posljedica prenesenih upalnih i traumatskih procesa mozga;
Pojašnjenje lokalizacije intrakranijalnog patološkog procesa, njegove prevalencije, volumena i težine;
Obnavljanje liquorodinamike u bolesnika s brazgotinskim priraslicama mozga upalnog i traumatskog podrijetla, kao i kod epilepsije (terapijski cilj).
Apsolutne kontraindikacije za lumbalnu punkciju i pneumoencefalografiju:
Sindrom dislokacije otkriven u pregledanog pacijenta;
Prisutnost kongestivnih optičkih diskova;
Prisutnost ili pretpostavka lokalizacije volumetrijskog procesa u stražnjoj lubanjskoj fosi ili temporalnom režnju.
Pneumoencefalografija se izvodi u sjedećem položaju na rendgenskom stolu (slika 3-9). Ovisno o tome koji se dijelovi ventrikularnog sustava i subarahnoidalni prostori prvenstveno žele ispuniti, glava pacijenta dobiva određeni položaj. Ako je potrebno pregledati bazalne cisterne mozga, tada je glava maksimalno nesavijena prema gore, ako su cisterne stražnje lubanjske jame, IV ventrikula i Sylvian akvadukt - glava je savijena prema dolje što je više moguće, a ako je potrebno ispitati bazalne cisterne mozga. žele usmjeriti zrak odmah u ventrikularni sustav, tada je glava blago savijena prema dolje (za 10-15 °). Za provođenje studije, pacijentu se daje konvencionalna lumbalna punkcija i štrcaljka od dvadeset mililitara u dijelovima, svaki od 8-10 cm 3, uvodi zrak kroz iglu u subarahnoidalni prostor. Obično je količina uvedenog zraka u rasponu od 50 do 150 cm 3 i ovisi o prirodi patološkog procesa i odgovoru pacijenta na studiju.
Postoji nekoliko tehnika izvođenja pneumoencefalografije. Jedan uključuje njegovu provedbu bez uklanjanja leđne moždine
Riža. 3-9 (prikaz, ostalo). Pneumoencefalografija. Zrak ili kisik se ubrizgava kroz gornju iglu u subarahnoidalni prostor, CSF se ispušta kroz donju iglu
zavijanje tekućine, drugi - istovremeno uvođenje zraka i uklanjanje cerebrospinalne tekućine, za što se subarahnoidni prostor probija s dvije igle (obično između L m -L i L IV -I _v). Treća tehnika predviđa postupno, naizmjenično, porcijsko uvođenje zraka i uklanjanje cerebrospinalne tekućine. Nakon svake porcije zraka radi se kraniografija u jednoj ili dvije projekcije. Ova tehnika se naziva usmjerena odgođena pneumoencefalografija i omogućuje pregled subarahnoidalnih prostora i raznih dijelova ventrikularnog sustava namjerno i s većom sigurnošću.
Pneumoencefalografija bez izlučivanja cerebrospinalne tekućine koristi se za tumore stražnje lubanjske jame, za okluzivni hidrocefalus, a također i za supratentorijalne tumore u slučajevima kada postoji opasnost od dislokacije.
U terapeutske svrhe, pneumoencefalografija se izvodi s fokalnom epilepsijom uzrokovanom cicatricijalnim ljepljivim procesom. Ako nije jasno je li Jacksonova epilepsija posljedica meningealnih priraslica ili tumora mozga, tada pneumoencefalografija može postati odlučujuća dijagnostička metoda istraživanja, au nedostatku indikacija za operaciju meningealnih priraslica može biti i terapijska mjera.
Za bolju orijentaciju pri čitanju pneumoencefalograma potrebno je jasno razumjeti strukturu ventrikularnog sustava mozga (slika 3-10).
Ventrikulografija
Indikacije za ventrikulografiju su: potreba da se utvrdi postoji li intrakranijalni patološki proces koji uzrokuje kompresiju i pomicanje mozga (tumor, apsces, granulomi, okluzivni hidrocefalus različite etiologije), ili postoje atrofični fenomeni koji nisu popraćeni anatomskim promjene u CSF sustavu; potreba za preciznom lokalizacijom volumetrijskog procesa, osobito unutar ventrikula, ili razine okluzije.
Ventrikulografija se radi u slučajevima kada pneumomijelografija ne ispunjava ventrikularni sustav ili je kontraindicirana. Ne provodi se s teškim općim stanjem pacijenta, zbog dislokacije mozga.
Riža. 3 -10.
Ventrikularni sustav mozga (gips): 1- prednji rog lijeve bočne klijetke; 2 - Monro rupa; 3 - lijeva bočna klijetka; 4 - III ventrikula; 5 - stražnji rog lijeve bočne klijetke; 6 - inverzija preko pinealne žlijezde; 7 - inverzija ispod epifize; 8 - Silvijev vodovod; 9 - donji rog lijeve bočne klijetke; 10 - IV ventrikula; 11 - rupa Mazhendi; 12 - rupa Luschka (lijevo); 13 - hipofizni lijevak
Izvođenje ventrikulografije počinje nametanjem rupice za čičak na jednoj strani lubanje ili po jednom na svakoj strani.
Za punkciju prednjih rogova, glava pacijenta je na stražnjoj strani glave, za punkciju stražnjih rogova - sa strane. Prednji rogovi klijetki se punktiraju na Kocherovoj točki, a stražnji rogovi na Dandyjevoj točki. Kocherove točke nalaze se 2 cm ispred krunične suture i 2 cm prema van od sagitalne suture (ili u razini linije koja prolazi kroz zjenicu) (Sl. 3-11). Dandyjeve točke (Sl. 3-12) nalaze se 4 cm ispred vanjske kvržice okcipitalne kosti i 2 cm prema van od sagitalne suture (ili na liniji koja prolazi kroz zjenicu). Nametanje rupica se izvodi u lokalnoj anesteziji ili u općoj anesteziji iz vertikalnog reza mekih tkiva na tjemenu duljine 3 cm.Dura mater se presijeca poprečno. Koagulirajte pia mater na vrhu vijuge, ako je moguće, u avaskularnoj zoni. Za punkciju ventrikula nužno se koristi tupa plastična cerebralna kanila,
Riža. 3-11 (prikaz, stručni). Mjesto Kocherove točke: 1 - prednji rogovi lateralnih ventrikula; 2 - donji rog lateralnog ventrikula; 3 - stražnji rogovi bočnih ventrikula
što značajno smanjuje rizik od oštećenja cerebralnih žila.
Najprikladnija je ventrikulografija kroz oba stražnja roga lateralnih ventrikula. Ako je jedan od stražnjih rogova oštro stisnut, tada je prednji rog ventrikula punktiran s ove strane, a stražnji rog je punktiran s suprotne strane. Ponekad postoje indikacije za punkciju oba prednja roga lateralnih ventrikula. Na primjer, ako sumnjate na kraniofaringiom, jer je u ovom slučaju vrlo često moguće ući u tumorsku cistu, koja se izboči u šupljinu ventrikula. Količina zraka uvedenog u lateralne ventrikule varira ovisno o prirodi patološkog procesa: 30-50 ml zraka s supratentorijalnim tumorima koji stisnu ventrikularni sustav (slika 3-13), a od 100 do 150 ml - s okluzivnim. hidrocefalus s oštrim širenjem ventrikularnog sustava.
Prilikom punkcije prednjeg roga, kraj kanile se usmjerava na točku 0,5 cm ispred vanjskog slušnog kanala, pokušavajući postaviti kanilu okomito na površinu mozga (slika 3-14).
Kod punkcije stražnjeg roga, kraj kanile je usmjeren prema gornjem vanjskom rubu orbite.
Dubina uvođenja kanile ne smije biti veća od 4-5 cm, a nakon uvođenja kanile kroz nju se u komore uvodi zrak u količini od 20 do 80 cm 3 .
Na kraju uvođenja zraka, radi se radiografija. Anteriorno-posteriorna projekcija: bolesnik leži licem prema gore; središnji snop je usmjeren kroz čeonu kost iznad supercilijarnih grebena do
Riža. 3-12 (prikaz, ostalo). Mjesto Dendy točke: 1 - lateralne komore
Riža. 3-13 (prikaz, stručni). Pneumoventrikulografija. Raspodjela zraka u bočnim ventrikulama tijekom njihove deformacije tumorom desnog frontalnog režnja mozga: 1 - konture tumora; 2 - zrak u lateralnoj klijetki; 3 - razina alkohola
Riža. 3-14 (prikaz, ostalo). Punkcije lateralnih ventrikula mozga: 1 - prednji rog; 2 - stražnji rog; 3 - III ventrikula; 4 - lateralna komora
izbjegavajte projekciju na ventrikule mozga frontalnih sinusa. U ovom slučaju normalni ventrikularni sustav ima oblik koji nalikuje leptiru. Vidljivi su obrisi prednjih rogova i manje jasno tijela bočnih klijetki. Sjena treće klijetke nalazi se duž središnje linije. Na takvoj slici najbolje se otkriva priroda pomaka prednjih rogova bočnih ventrikula.
Uz zrak, pozitivni kontrasti se koriste za kontrastiranje ventrikula (Conrey-400*, Dimer-X* itd.). Trenutno se naširoko koristi vodotopivi omnipaque * koji ne uzrokuje iritaciju moždanih ovojnica i korteksa.
mozak. Otapajući se u cerebrospinalnoj tekućini, ne mijenja intrakranijalni tlak i ima izvrsnu prodornu moć i kontrast.
U prisutnosti subarahnoidalnih cista ili porencefalije, pneumogrami mogu pokazati ograničeno širenje subarahnoidalnih prostora ili šupljina u supstanci mozga, komunicirajući s ventrikularnim sustavom. Na mjestima adhezije između školjki na pneumogramima, iznad konveksnih (konveksitalnih) površina hemisfera određuju se opsežna područja odsutnosti plina.
Mijelografija
Uvođenje rendgenskih tvari u subarahnoidalni prostor leđne moždine, nakon čega slijedi rendgenski pregled. Mijelografija se izvodi s pozitivnim kontrastom. Prema načinu ubrizgavanja kontrasta mijelografija može biti uzlazna i silazna.
Descendentna mijelografija radi se nakon punkcije subarahnoidalnog prostora iz subokcipitalne punkcije (slika 3-15).
Riža. 3-15 (prikaz, stručni). Subokcipitalna punkcija: 1, 2 - početni položaji igle; 3 - položaj igle u spremniku
Subokcipitalnom punkcijom dijagnosticiraju se volumetrijski procesi leđne moždine (descedentna mijelografija), otkrivaju deformacije duralne vrećice i leđne moždine kod prijeloma i iščašenja kralježaka. Ova punkcija se izvodi u sjedećem položaju. Glava je maksimalno savijena prema naprijed, što omogućuje povećanje udaljenosti između luka atlasa i stražnjeg ruba foramena magnuma. Za punkciju pronađite središnju liniju od zatiljka do spinoznog procesa C 2 kralješka. Kraj igle je umetnut strogo okomito na donji dio okcipitalne kosti. Uvođenje igle provodi se u fazama. Svakoj fazi prethodi preliminarno uvođenje novokaina. Nakon što igla dotakne kost, lagano se povuče, kraj usmjeri niže i naprijed prema kosti. Tako nastavljaju dok ne uđu u procjep između donjeg ruba zatiljne kosti i luka C 1 kralješka. Igla se pomakne još 2-3 mm naprijed, probije se atlanto-okcipitalna membrana, što je popraćeno osjećajem svladavanja otpora. Mandrin se izvadi iz igle, nakon čega počinje istjecati cerebrospinalna tekućina. Primjenjuje se Omnipaque* i izrađuju se spondilogrami.
Nakon lumbalne punkcije radi se uzlazni mijelogram. Kontrastiranje subarahnoidalnog prostora zrakom ili pozitivnim kontrastom izvodi se nakon prethodnog uklanjanja 5-10 ml cerebrospinalne tekućine. Plin se uvodi u malim obrocima (5-10 cm 3 svaki). Volumen ubrizganog plina ovisi o razini lokalizacije patološkog procesa, ali obično ne smije prelaziti 40-80 cm 3. Količina upotrijebljenog pozitivnog kontrasta (omnipack*) je 10-25 ml. Dajući pacijentu različite položaje naginjanjem rendgenskog stola, postižu protok plina i kontrast u pravom smjeru.
Mijelografija s velikom sigurnošću omogućuje prepoznavanje razine potpunog ili djelomičnog bloka subarahnoidnog prostora. Kod potpunog bloka važno je odrediti oblik zaustavljenog kontrastnog sredstva. Dakle, kod intramedularnog tumora, kada zadebljana leđna moždina ima fuziforman oblik, kontrastno sredstvo u njenom donjem dijelu ima oblik nazubljenih pruga. Kod ekstramedularnog tumora, zaustavljeni kontrast ima oblik stupca, kape, kupole ili stošca, s bazom okrenutom prema dolje. Kod ekstraduralnih tumora donji dio kontrastnog sredstva visi u obliku "četkice".
S herniranim intervertebralnim diskovima detektiraju se defekti punjenja u kontrastnom sredstvu na njihovoj razini (Slika 3-16, 3-17).
Kod spinalnih cikatricijalnih priraslica (tzv. arahnoiditis) i vaskularnih malformacija, kontrast se prikazuje na
Riža. 3-16 (prikaz, stručni). Mijelogram lumbosakralne regije s hernijom intervertebralnog diska L IV -L V , koja uzrokuje cirkularnu kompresiju duralne vrećice na ovoj razini (prikazano strelicama). Izravna projekcija
Riža. 3-17 (prikaz, stručni). Lateralni spondilogram lumbosakralne regije s defektom kontrastnog punjenja u duralnoj vrećici na razini njezine kompresije diskus hernijama L 5 -S 1 (označeno strelicom)
mijelogrami u obliku pojedinačnih kapljica različitih veličina, često raspršenih na znatnoj udaljenosti, ili u obliku vijugavih traka prosvjetljenja (kao "zmijolika vrpca") - to su proširene vene na površini leđne moždine.
Angiografija
Uvođenje kontrastnog sredstva u krvne žile mozga, nakon čega slijedi radiografija lubanje (cerebralna angiografija). Prvo kontrastiranje cerebralnih žila učinjeno je 1927. godine.
portugalski neurolog E. Moniz. U Rusiji je angiografija prvi put izvedena 1929. godine.
Indikacije za cerebralnu angiografiju: dijagnoza volumetrijskih formacija mozga s identifikacijom njihove opskrbe krvlju, patologija cerebralnih žila, intrakranijski hematomi. Kontraindikacije za izvođenje angiografije su terminalno stanje bolesnika i preosjetljivost na pripravke joda.
Cerebralne žile kontrastiraju se urografinom*, urotrastom*, verografinom*, omnipaqueom* i drugim pripravcima. Kontrastno sredstvo se ubrizgava u krvne žile mozga kroz zajedničku, unutarnju karotidnu arteriju (karotidna angiografija) (sl. 3-18, 3-19), vertebralnu (vertebralna angiografija) ili subklavijsku arteriju (subklavijalna angiografija). Te se angiografije obično izvode punkcijom. Posljednjih godina često se koristi angiografija metodom Seldinger kroz femoralnu arteriju (metoda kateterizacije). S potonjom metodom može se izvesti totalna cerebralna panangiografija. U tom slučaju kateter se postavlja u luk aorte i ubrizgava 60-70 ml kontrastnog sredstva. To vam omogućuje istovremeno punjenje karotidnih i vertebralnih arterija kontrastom. Kontrast se ubrizgava u arteriju pomoću automatske štrcaljke ili ručno.
Riža. 3-18 (prikaz, stručni). Instrumenti za cerebralnu angiografiju: 1 - punkcijske igle; 2 - adaptersko crijevo; 3 - štrcaljka za ubrizgavanje kontrasta; 4 - vaskularni kateter
Riža. 3-19 (prikaz, stručni). Karotidna angiografija kroz desnu karotidnu arteriju na vratu
Karotidna angiografija kroz desnu karotidnu arteriju na vratu.
Punkcija arterije izvodi se zatvorenom perkutanom metodom. Pacijent se stavlja na rendgenski stol, glava mu se malo zabaci, kirurško polje se tretira antisepticima, lokalna anestezija se izvodi s 0,5-1% otopinom novokaina (10-30 ml). Ako je potrebno, ova se manipulacija izvodi pod intravenskom ili intubacijskom anestezijom.
Kažiprstom i srednjim prstom lijeve ruke pipaju deblo zajedničke karotidne arterije na razini donjeg ruba tiroidne hrskavice, odnosno karotidni trokut i Chassegnacov tuberkulum koji leži na njegovom dnu. Granice trokuta: bočne - m. sternocleidoma astoideus, medijalni - m. omohyoideus, Gornji - m. digastricus. Kada se prstima pipa stablo arterije, prednji rub sternokleidomastoidnog mišića lagano se gura lateralno. Punkcija arterije izvodi se posebnim iglama s raznim dodatnim uređajima koji olakšavaju izvođenje angiografije. Upotrijebite iglu duljine oko 10 cm s razmakom od 1-1,5 mm i rezom pod kutom od najmanje 45 ° s umetnutim mandrinom. Koža se probuši preko arterije koja pulsira pod prstima, zatim se ukloni mandrin. Nakon što su krajem igle osjetili pulsirajuću stijenku žile, sigurnim pokretom probijaju stijenku arterije, pokušavajući ne oštetiti njenu drugu stijenku. Mlaz grimizne krvi dokaz je ulaska igle u lumen krvnog suda. U nedostatku krvi, igla se vrlo polako povlači natrag sve dok se iz igle ne pojavi mlaz krvi, što će značiti da je njezin kraj ušao u krvožilno korito.
Nakon što igla uđe u lumen žile, igla (kateter) se uvodi duž toka žile, fiksira se na kožu vrata (flasterom), a adapter se spaja s kontrastom iz automatske štrcaljke. Unesite kontrast, a zatim napravite niz slika u dvije projekcije. U prve 2-3 s uvoda dobiva se slika arterijske faze krvotoka (sl. 3-20, 3-21), u sljedeće 2-3 s - kapilarne, au preostale 3- 4 s - venska faza punjenja žila mozga.
Ako karotidna angiografija nije osigurala dovoljno punjenje moždanih žila parijetalno-okcipitalne regije ili postoji sumnja na patologiju žila stražnje lubanjske jame, izvodi se vertebralna angiografija.
Riža. 3-20 (prikaz, ostalo). Normalan raspored krvnih žila na karotidnoj angiografiji (arterijska faza). Bočna projekcija: 1 - unutarnja karotidna arterija; 2 - sifon unutarnje karotidne arterije; 3 - prednja cerebralna arterija; 4 - srednja cerebralna arterija; 5 - stražnja cerebralna arterija; 6 - oftalmološka arterija; 7 - fronto-polarna arterija; 8 - perikalosalna arterija; 9 - arterija corpus callosum
Riža. 3-21 (prikaz, stručni). Normalan raspored krvnih žila na karotidnoj angiografiji (arterijska faza). Anteroposteriorna projekcija:
1 - unutarnja karotidna arterija;
2 - sifon unutarnje karotidne arterije; 3 - prednja cerebralna arterija; 4 - srednja cerebralna arterija; 5 - oftalmološka arterija
Vertebralna arterija obično se punktira na prednjoj površini vrata na razini poprečnih nastavaka III-V vratnih kralježaka medijalno od karotidne arterije. Referentna točka za traženje arterije u ovom području su prednji tuberkuli poprečnih procesa, medijalno na koje se ova arterija nalazi. Punkcija vertebralne arterije može se učiniti iu subokcipitalnoj regiji, gdje ova arterija obilazi lateralnu masu atlasa i prolazi između njegovog stražnjeg luka i ljuskica zatiljne kosti. Za angiografiju vertebralne arterije također možete koristiti punkciju subklavijske arterije. Prilikom ubrizgavanja kontrastnog sredstva, periferni dio arterije subklavije pritisne se ispod mjesta polazišta vertebralne arterije, a zatim se kontrast usmjeri upravo na tu arteriju (sl. 3-22, 3-23).
Angiografija zahtijeva posebnu rendgensku opremu koja može proizvesti niz slika s kratkom ekspozicijom koja omogućuje snimanje slika različitih faza prolaska kontrastnog sredstva kroz intrakranijalne žile.
Pri analizi cerebralnih angiograma pozornost se obraća na prisutnost deformacija, dislokacija cerebralnih žila, prisutnost avaskularne zone i stupanj opstrukcije (okluzija, stenoza)
Riža. 3-22 (prikaz, stručni). Vertebralni angiogram je normalan. Bočna projekcija: a - shematski prikaz arterija; b - vertebralni angiogram; 1 - vertebralna arterija; 2 - glavna arterija; 3 - gornja cerebelarna arterija; 4 - stražnja cerebralna arterija; 5 - donja stražnja cerebelarna arterija; 6 - okcipitalna unutarnja arterija
Riža. 3-23 (prikaz, ostalo). Vertebralni angiogram je normalan. Izravna projekcija: a - shematski prikaz arterija; b - vertebralni angiogram; 1 - vertebralna arterija; 2 - glavna arterija; 3 - gornja cerebelarna arterija; 4 - stražnja cerebralna arterija; 5 - donja stražnja cerebelarna arterija; 6 - okcipitalna unutarnja arterija
glavne posude. Otkrivaju se arterijske, AVM i karotidno-kavernozne anastomoze.
Kod izvođenja angiografskog pregleda mogu se razviti sljedeće komplikacije: gnojenje kanala rane s ponovljenim krvarenjem s mjesta uboda arterije (komplikacija, na sreću, rijetka), razvoj stenoze, okluzije, embolije, grč cerebralnih žila, hematomi u mekih tkiva oko punktirane arterije, alergijske reakcije, ekstravaskularna primjena kontrasta. Da bi se spriječile navedene komplikacije, moraju biti zadovoljeni sljedeći uvjeti: angiografiju treba izvoditi posebno educirani kirurg, potrebno je pažljivo poštivanje pravila asepse i antisepse, kod tehnike perkutane punkcije potrebno je uvesti iglu ili kateterom kroz žilu, preporučljivo je pacijentu 1-2 dana prije studije propisati vazodilatatore (papaverin, vinpocetin) kako bi se spriječio razvoj spazma, a ako se pojavi, lijek treba ubrizgati u karotidnu arteriju. arterija. Potreban je test osjetljivosti na kontrast. Nakon uklanjanja katetera ili igle
iz posude, potrebno je pritisnuti mjesto uboda 15-20 minuta, nakon čega slijedi nametanje tereta (200-300 g) na ovom mjestu tijekom 2 sata. Daljnje praćenje mjesta uboda je iznimno potrebno za pravodobna dijagnoza rastućeg hematoma mekih tkiva vrata. Ako je potrebno - simptomi pomaka ili kompresije dušnika - provodi se intubacija dušnika, traheostomija, otvaranje hematoma.
ELEKTROFIZIOLOŠKE METODE ISTRAŽIVANJA
EEG je metoda koja vam omogućuje proučavanje funkcionalnog stanja mozga bilježenjem njegove bioelektrične aktivnosti. Snimanje biostruja provodi se metalnim ili ugljičnim elektrodama različitih izvedbi s kontaktnom površinom od 1 cm 2 . Elektrode se postavljaju na bilateralne simetrične točke glave prema postojećim međunarodnim shemama, odnosno u skladu s ciljevima istraživanja. Tijekom operacije koriste se takozvane površinske iglene elektrode. Igličaste elektrode su raspoređene prema određenoj shemi prema ciljevima studije. Registracija biopotencijala provodi se višekanalnim elektroencefalografima.
Elektroencefalograf ima ulazni uređaj s prekidačem, pojačalima, napajanjem, uređajem za pisanje tintom, kalibratorom koji vam omogućuje određivanje veličine i polariteta potencijala. Elektrode su spojene na sklopku. Prisutnost nekoliko kanala u elektroencefalografu omogućuje istovremeno snimanje električne aktivnosti iz nekoliko područja mozga (slika 3-24). Posljednjih godina u praksu se uvodi računalna obrada biopotencijala mozga (mapirani EEG). Uz patološke procese i promjene u funkcionalnom stanju osobe, normalni EEG parametri se mijenjaju na određeni način. Ove promjene mogu biti samo kvantitativne ili se izražavaju pojavom na EEG-u novih, abnormalnih, patoloških oblika potencijalnih fluktuacija, kao što su oštri valovi, vrhovi, kompleksi "oštar-spor val", "vrh vala" i drugi.
EEG se koristi za dijagnosticiranje epilepsije, žarišnih lezija mozga u tumorima, vaskularnih i upalnih pro-
Riža. 3-24.
Elektroencefalogrami. Pokazatelji električne aktivnosti mozga: 1 - α-ritam; 2 - β-ritam; 3 - δ-ritam; 4 - ν-ritam; 5 - vrhovi; 6 - oštri valovi; 7 - vršni val; 8 - oštar val - spor val; 9 - paroksizam δ-valova; 10 - paroksizam oštrih valova
procesima. EEG podaci omogućuju određivanje strane lezije, lokalizaciju patološkog fokusa, razlikovanje difuznog patološkog procesa od žarišnog, površnog od dubokog i konstataciju moždane smrti.
ULTRAZVUČNI
METODE ISTRAŽIVANJA
Ehoencefaloskopija - ultrazvučni pregled mozga. Ova metoda koristi svojstva ultrazvuka da se reflektira na granici dva medija s različitim akustičnim otporom. S obzirom na smjer zrake i položaj reflektirajuće točke, moguće je odrediti položaj struktura koje se proučavaju. Strukture glave koje reflektiraju ultrazvuk uključuju mekane integumente i kosti lubanje, moždane ovojnice, granice medule - cerebrospinalne tekućine, koroidne pleksuse, srednje strukture mozga: stijenke treće klijetke, epifize, prozirni septum. Signal iz srednjih struktura premašuje sve ostale po amplitudi (Sl. 3-25). U patologiji, strukture koje reflektiraju ultrazvuk mogu biti tumori, apscesi, hematomi, ciste i druge formacije. Ehoencefaloskopija omogućuje u 80-90% slučajeva utvrđivanje količine pomaka od središnje linije medijalno smještenih struktura mozga, što nam omogućuje da zaključimo da postoje volumetrijske formacije u lubanjskoj šupljini.
Riža. 3-25 (prikaz, ostalo). Ehoencefaloskopija: a - zone lokacije ultrazvučnih senzora: I - prednji; II - srednje; III - leđa; 1 - prozirna pregrada; 2 - lateralna komora; 3 - III ventrikula; 4 - pinealno tijelo; 5 - stražnji rog bočnog ventrikula; 6 - IV ventrikula; 7 - vanjski slušni meatus; b - glavni elementi ehoencefalograma; c - shema za izračunavanje pomaka M-eha: NK - početni kompleks; LS - bočni signali; M - srednje uho; KK - završni kompleks
(tumor, hematom, apsces), kao i za prepoznavanje znakova unutarnjeg hidrocefalusa, intrakranijalne hipertenzije.
Postavljen u temporalnu regiju (iznad uha), senzor generira ultrazvuk i prima njegovu refleksiju. Zvukovi reflektirani u obliku oscilacija električnog napona bilježe se na osciloskopu u obliku vrhova koji se uzdižu iznad izolinije (eho-
signali). Obično su najkonstantniji eho signali: početni kompleks, M-eho, bočni eho signali i završni kompleks.
Početni i završni kompleksi su nizovi eho signala iz mekih tkiva glave koja su susjedna i nasuprot sondi, kostiju lubanje, moždanih ovojnica i površinskih struktura mozga.
M-eho - signal koji se reflektira od središnjih struktura mozga (prozirni septum, treća klijetka, interhemisferna pukotina, pinealna žlijezda), najviše je postojan. Njegovo dopušteno odstupanje od središnje linije obično je 0,57 mm.
Lateralni eho signali su signali koji se reflektiraju od struktura mozga smještenih na putanji ultrazvučne zrake u bilo kojem njegovom dijelu.
Dopplerova ultrazvučna metoda temelji se na Dopplerovom učinku, koji se sastoji u smanjenju frekvencije ultrazvuka reflektiranog od pokretnog medija, uključujući pokretne eritrocite krvi. Doppler ultrazvuk omogućuje perkutano mjerenje linearne brzine krvotoka i njegovog smjera u žilama – ekstrakranijalnim dijelovima karotidnih i vertebralnih arterija te njihovim intrakranijalnim ograncima. Određuje stupanj oštećenja karotidnih arterija, stupanj stenoze, suženje žile za 25%, 50% itd., začepljenje zajedničke, unutarnje karotidne arterije kako na vratu tako iu njegovom intrakranijalnom području. Metoda vam omogućuje praćenje protoka krvi u karotidnim arterijama prije i nakon rekonstruktivnih operacija na krvnim žilama.
Suvremeni aparat za ultrazvučnu dopplerografiju (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (SAD), Translink 9900 (Izrael) određuje brzinu protoka krvi u intrakranijalnim arterijama, otkriva njihov spazam kod zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda i subarahnoidalnog krvarenja u slučaju rupture sakularne aneurizme, prati dinamiku ovog spazma i određuje stupanj izloženosti različitim lijekovima (2% otopina papaverina intravenozno ili nimodipin intraarterijski).
Metoda otkriva puteve kolateralne cirkulacije pomoću testova kompresije zajedničke karotidne arterije i grana vanjske karotidne arterije dostupne za kompresiju.
Ultrazvučni, kompjuterizirani, 30-kanalni Doppler sustav omogućuje dobivanje kvalitativnih i kvantitativnih podataka o intrakranijalnom protoku krvi, što je vrlo važno u kirurgiji cerebralnih aneurizmi.
Ultrasonografska studija različitih organa ljudskog tijela ili studija u načinu B omogućuje vam da dobijete dvodimenzionalnu ultrazvučnu sliku na zaslonu monitora, u kojoj možete pročitati konture i strukturu predmeta koji se proučava, vidjeti patološke objekte, uspostaviti jasnu topografiju i izmjeriti ih. Složenost proučavanja glave povezana je s visokom refleksijom ultrazvuka iz kostiju lubanjskog svoda. Za većinu dijagnostičkih frekvencija ultrazvuka, na kojima je struktura mozga jasno vidljiva, kost je neprobojna. Zato su se donedavno ultrazvučne pretrage u neurološkoj i neurokirurškoj praksi izvodile samo kroz "ultrazvučne prozore" (fontanele, trepanacijski defekt, foramen magnum). Usavršavanje ultrazvučnih uređaja i senzora, kao i razvoj posebnih metodoloških tehnika za pregled glave, omogućili su dobivanje dobre slike moždanih struktura tijekom transosalnog pregleda.
Ultrasonografska metoda može se koristiti kao screening studija za dijagnostiku organskih bolesti središnjeg živčanog sustava u pretkliničkoj ili ranoj kliničkoj fazi bolesti. Transkranijalni ultrazvuk nezaobilazan je u urgentnoj neurologiji i neurokirurgiji, posebice u onim medicinskim ustanovama gdje CT i MRI nisu dostupni. Postoje mobilni ultrazvučni uređaji koje mogu koristiti liječnici hitne pomoći, neurolozi i neurokirurzi zračnih ambulantnih vozila. Ultrazvučna dijagnostika oštećenja mozga nezaobilazna je u praksi liječnika medicine katastrofa, brodskog liječnika, liječnika polarne postaje.
Metode ultrazvuka lubanje i mozga dijele se u dvije skupine: standardne i specijalne. Standard uključuje ultrazvuk glave dojenčadi i transkranijalni ultrazvuk. Specifične tehnike uključuju ultrasonografiju s rupama, rupice s rupicama, otvorene šavove lubanje i druge "ultrazvučne prozore", ultrazvuk s vodenim balonom (vodeni bolus), ultrazvuk s pojačanim kontrastom, intraoperativni ultrazvuk i "pansonografiju".
Transkranijalni ultrazvučni pregled provodi se iz 5 glavnih točaka snimanja: a) temporalna - 2 cm iznad vanjskog zvukovoda (s jedne i s druge strane glave); b) gornji okcipitalni - 1-2 cm ispod zatiljka i 2-3 cm bočno od središnje linije (s jedne i s druge strane glave); c) donji okcipitalni - u sredini
linije su joj 2-3 cm ispod zatiljka. Najčešće se koristi vremensko skeniranje sa sektorskim senzorom od 2-3,5 MHz.
Metoda se može koristiti u neurotraumatologiji. Uz njegovu pomoć moguće je dijagnosticirati akutne i kronične intratekalne, intracerebralne hematome, kontuzije mozga, edem i dislokaciju mozga, linearne i udubljene prijelome svoda lubanje. U vaskularnim bolestima mozga moguće je prepoznati hemoragične i ishemijske moždane udare, intraventrikularna krvarenja. Učinkovita ultrazvučna dijagnostika malformacija (kongenitalne arahnoidne ciste, hidrocefalus), tumora mozga.
Ultrazvučni sindrom epiduralnog hematoma uključuje prisutnost zone promijenjene ehogenosti koja se nalazi u području uz kosti svoda lubanje i ima oblik bikonveksne ili planokonveksne leće. Uz unutarnju granicu hematoma otkriva se akustični fenomen "rubnog pojačanja" u obliku hiperehogene trake, čija se svjetlina povećava kako hematom postaje tekući. Neizravni znakovi epiduralnog hematoma uključuju fenomene cerebralnog edema, kompresiju mozga i njegovu dislokaciju.
Kod akutnih subduralnih hematoma otkrivaju se uglavnom iste ultrazvučne značajke kao i kod akutnih epiduralnih hematoma. No, karakteristična je zona promijenjene gustoće - polumjesečasta ili plankonveksna. Ultrazvučna slika kod kroničnih subduralnih hematoma razlikuje se od akutnih samo po anehogenosti i jasnijem refleksu "pojačanja granice".
Ultrasonografski simptomi intraventrikularnih krvarenja tijekom transkranijalne ultrasonografije su sljedeći: a) prisutnost u šupljini ventrikula, uz koroidne pleksuse, dodatne hiperehogene zone; b) deformacija uzorka koroidnog pleksusa; c) ventrikulomegalija; d) neanehogena klijetka; e) nestanak uzorka ependima iza intraventrikularnog krvnog ugruška (Sl. 3-26, 3-27).
Transkranijalni ultrazvuk je vrlo informativan u dijagnostici tumora mozga. Na slici 3-28 prikazane su mogućnosti transkranijalne ultrasonografije u dijagnostici tumora subkortikalnih struktura desne hemisfere.
Usporedba slika tumora na transkranijalnom ultrasonogramu i MRI pokazuje identičnost njegove veličine, mogućnost
Riža. 3-26 (prikaz, stručni). Ultrazvučna slika subduralnog hematoma (strelica)
Riža. 3-27 (prikaz, stručni). Ultrasonografski znakovi intraventrikularnog krvarenja (pregled kroz temporalnu kost): a - CT transverzalna projekcija; b - sonografija (označeno strelicom)
Riža. 3-28 (prikaz, ostalo). Tumor mozga (tumor corpus callosum). Označeno strelicom
odrediti transkranijalnim ultrasonogramom dubinu tumora od kosti, stupanj dislokacije središnjih struktura, povećanje veličine suprotne lateralne komore. Svi ti podaci neophodni su neurokirurgu za rješavanje taktičkih pitanja.
TOMOGRAFSKA STUDIJA
CT skeniranje
CT je razvio engleski fizičar Housefield i prvi put je korišten u klinici 1972. godine. Ova metoda vam omogućuje da dobijete jasne slike dijelova mozga i intrakranijalnih patoloških procesa na neinvazivan način (Sl. 3-29). Ova se studija temelji na nejednakoj, ovisno o gustoći tkiva, apsorpciji rendgenskih zraka od strane normalnih i patoloških formacija u lubanjskoj šupljini. skeniranje
Riža. 3-29 (prikaz, ostalo). Računalni tomogram mozga. Cistični tumor lijevog frontalnog, temporalnog i parijetalnog režnja
uređaj (izvor X-zraka i glava za snimanje) se kreće oko glave, zaustavlja se nakon 1-3° i bilježi primljene podatke. Slika jednog vodoravnog presjeka sastoji se od procjene od približno 25.000 točaka koje računalo broji i pretvara u fotografiju. Obično se skenira od 3 do 5 slojeva. Nedavno je postalo moguće proizvesti više slojeva.
Dobivena slika nalikuje fotografiji dijelova mozga snimljenih paralelno s bazom lubanje. Uz to, računalo velike snage omogućuje rekonstrukciju horizontalne slike u frontalnu ili sagitalnu ravninu kako bi se presjek mogao pregledati u sve tri ravnine. Na rezovima se vide subarahnoidalni prostori ispunjeni likvorom, ventrikularni sustavi, siva i bijela tvar. Uvođenje jodnog kontrastnog sredstva (magnevist *, ultravist *) omogućuje vam da dobijete detaljnije informacije o prirodi volumetrijskog procesa.
Kod vaskularnih bolesti CT omogućuje s velikom sigurnošću razlikovanje krvarenja od moždanog infarkta. Hemoragijski žarište ima veliku gustoću i vizualizira se kao bijelo područje, a ishemijsko žarište, koje ima nižu gustoću od okolnih tkiva, kao tamno područje. Hemoragijska žarišta mogu se otkriti već u prvim satima, a ishemijska žarišta - tek do kraja prvog dana od početka tromboze. Nakon 2 dana - 1 tjedan teško je odrediti hemoragična područja, a žarišta cerebralne ishemije - jasnije. Osobito su velike mogućnosti CT-a u dijagnostici tumora mozga i metastaza na njemu. Oko tumora je vidljiva zona cerebralnog edema, a posebno metastaze. Pomak i kompresija ventrikularnog sustava, kao i moždanog debla, dobro su otkriveni. Metoda omogućuje određivanje povećanja veličine tumora u dinamici.
Moždani apscesi na tomogramima se vide kao zaobljene tvorevine ravnomjerno smanjene gustoće oko koje se otkriva uska traka tkiva veće gustoće (kapsula apscesa).
Magnetska rezonancija
Godine 1982. prvi put je u Klinici korišten tomograf koji radi bez X-zraka, a temelji se na nuklearnoj magnetskoj rezonanciji. Novi aparat proizvodi slike
slično CT skenovima. Teorijski razvoj ovog aparata prvi je proveo u St. Petersburgu V.I. Ivanov. U posljednje vrijeme sve se češće koristi izraz "magnetska rezonancija", čime se naglašava izostanak upotrebe ionizirajućeg zračenja u ovoj metodi.
Princip rada ovog tomografa je sljedeći. Neke vrste atomskih jezgri rotiraju oko vlastite osi (jezgra atoma vodika, koja se sastoji od jednog protona). Kada proton rotira, nastaju struje koje stvaraju magnetsko polje. Osi ovih polja raspoređene su nasumično, što otežava njihovo otkrivanje. Pod djelovanjem vanjskog magnetskog polja, većina osi je uređena, budući da visokofrekventni impulsi, odabrani ovisno o vrsti atomske jezgre, dovode osi iz prvobitnog položaja. Ovo stanje, međutim, brzo nestaje, magnetske osi se vraćaju u prvobitni položaj. Istodobno se uočava fenomen nuklearne magnetske rezonancije, njezini visokofrekventni impulsi mogu se detektirati i snimiti. Nakon vrlo složenih transformacija magnetskog polja uz pomoć metoda elektroničkog računalstva (EC), pomoću pulseva nuklearne magnetske rezonancije koji karakteriziraju raspodjelu protona, moguće je slojevito slikati medulu i pregledati je (sl. 3-30, vidi umetak u boji).
Kontrast slike određen je nizom parametara signala koji ovise o paramagnetskim interakcijama u tkivima. Izražavaju se fizikalnom veličinom - vremenom relaksacije. Shvaća se kao prijelaz protona s visoke energetske razine na nižu. Energija koju protoni primaju od radiofrekvencijskog zračenja tijekom relaksacije prenosi se u njihovu okolinu, a sam proces se naziva spin-rešetkasta relaksacija (T 1). Karakterizira prosječno vrijeme zadržavanja protona u pobuđenom stanju. T 2 - opuštanje spina. Ovo je pokazatelj brzine gubitka sinkronizma precesije protona u materiji. Vremena relaksacije protona uglavnom određuju kontrast slika tkiva. Na amplitudu signala također utječe koncentracija jezgri vodika (gustoća protona) u protoku bioloških tekućina.
Ovisnost intenziteta signala o vremenima relaksacije uvelike je određena tehnikom pobude spinskog sustava protona. Da biste to učinili, upotrijebite klasične kombinacije radiofrekvencijskih impulsa, zvanih pulsni slijedovi: "saturacija-oporavak" (SR); "spin echo"
(SE); inverzija-oporavak (IR); "dvostruki odjek" (DE). Promjena slijeda impulsa ili promjena njegovih parametara: vrijeme ponavljanja (TR) - interval između kombinacije impulsa; vrijeme kašnjenja impulsa jeke (TE); vrijeme invertirajućeg pulsa (T 1) - moguće je pojačati ili oslabiti utjecaj T 1 ili T 2 vremena relaksacije protona na kontrast slike tkiva.
Pozitronska emisijska tomografija
PET vam omogućuje procjenu funkcionalnog stanja mozga i prepoznavanje stupnja njegovog oštećenja. Proučavanje funkcionalnog stanja mozga važno je u mnogim neurološkim bolestima koje zahtijevaju i kirurško i medikamentozno liječenje. Ova metoda omogućuje procjenu učinkovitosti liječenja i predviđanje tijeka bolesti. Suština PET metode je visokoučinkovita metoda praćenja ekstremno niskih koncentracija ultrakratkoživućih radionuklida koji označavaju fiziološki značajne spojeve čiji metabolizam treba proučavati. PET metoda temelji se na korištenju svojstva nestabilnosti jezgri ultrakratkoživućih radionuklida, u kojima je broj protona veći od broja neutrona. Prilikom prijelaza jezgre u stabilno stanje, ona emitira pozitron, čiji slobodni put završava sudarom s elektronom i njihovom anihilacijom. Anihilacija je popraćena oslobađanjem dvaju suprotno usmjerenih fotona s energijom od 511 keV, koji se mogu detektirati sustavom detektora. Ako dva nasuprotno postavljena detektora istovremeno registriraju signal, može se tvrditi da je točka poništenja na liniji koja povezuje detektore. Položaj detektora u obliku prstena oko proučavanog objekta omogućuje registraciju svih anihilacijskih činova u ovoj ravnini. Pričvršćivanje detektora na sustav elektroničkog računalnog kompleksa pomoću posebnih programa za rekonstrukciju omogućuje vam da dobijete sliku objekta. Mnogi elementi koji imaju pozitrone koji emitiraju ultrakratkoživuće radionuklide (11 C, 13 N, 18 F) aktivno sudjeluju u većini bioloških procesa kod ljudi. Radiofarmak obilježen radionuklidom koji emitira pozitron može biti metabolički supstrat ili
biološki vitalnih molekula. Ova tehnologija distribucije i metabolizma radiofarmaka u tkivima, krvotoku i međustaničnom prostoru omogućuje neinvazivno i kvantitativno mapiranje cerebralnog krvotoka, potrošnje kisika, brzine sinteze proteina, potrošnje glukoze, volumena krvi u mozgu, frakcije ekstrakcije kisika, neuroreceptorskih i neurotransmiterskih sustava (Sl. 3-31, vidi umetak u boji). Budući da PET ima relativno nisku prostornu rezoluciju i ograničene anatomske informacije, ova se metoda mora kombinirati s metodama kao što su CT ili MRI. S obzirom na to da je vrijeme poluraspada ultrakratkoživućih radionuklida u rasponu od 2 do 110 minuta, njihova uporaba u dijagnostici zahtijeva stvaranje kompleksa koji uključuje ciklotron, tehnološke linije za proizvodnju ultrakratkoživućih radionuklida, radiokemijski laboratorij. za proizvodnju radiofarmaka, te PET kamera.
Rentgen lubanje jedna je od dostupnih i informativnih dijagnostičkih metoda. Može se koristiti za provjeru stanja unutarnjih struktura i koštanih elemenata. Vrijednost studije je sposobnost dijagnosticiranja stanja pacijenta nakon otkrivanja tumorskog procesa, prisutnosti patoloških tekućina.
Što pokazuje rendgenska snimka glave?
Kraniografija omogućuje liječniku otkrivanje sljedećih točaka:
- prisutnost prijeloma lubanje, njihova priroda, razvoj komplikacija;
- kongenitalne patologije i ozljede rođenja;
- primarni tumor i prisutnost metastaza;
- upalni procesi paranazalnih sinusa;
- prisutnost cističnih formacija;
- zakrivljenost nosnog septuma;
- sekundarne promjene u kostima lubanje;
- prisutnost patološke tekućine u određenim područjima.
X-zraka glave omogućuje vam dobivanje podataka dijagnostičkog polja na filmu, zaslonu monitora. Ako je potrebno, pohranjuju se u memoriju rendgenskog aparata.
Nadzor i ciljano skeniranje
Tijekom rendgenskog pregleda procjenjuje se stanje mozga u cjelini. Viziranje kraniografije omogućuje provjeru stanja određenog dijela glave, razjašnjavanje njegove funkcionalnosti u dinamici kroz nekoliko snimki snimljenih zaredom.
Ciljano rendgensko snimanje glave provodi se kako bi se otkrili prijelomi u takvim elementima kostiju:
- Donja čeljust;
- koštana piramida nosa;
- sfenoidna kost;
- očne duplje;
- temporomandibularni zglobovi;
- temporalne kosti.
Snimci ciljanja omogućuju vam da vidite:
- prisutnost kalcifikacija, što je uzrokovalo razvoj patologije kostiju lubanje;
- prisutnost kalcifikacije dijelova tumora;
- krvarenja i hematomi;
- posljedice povećanog intrakranijalnog tlaka;
- patološka tekućina u paranazalnim sinusima;
- posljedice akromegalije (povećanje ili širenje koštanih elemenata);
- osteodistrofija s deformacijom;
- prisutnost stranih tijela i upalnih procesa.
Kad bude imenovan
Rendgen lubanje radi se na temelju pritužbi pacijenta ili onih promjena u stanju pacijenta koje je primijetio sam liječnik tijekom pregleda. Morate biti spremni ako vas stručnjak pošalje na kraniografiju u slučaju pritužbi na drhtanje udova, glavobolju, mrak ili veo pred očima, krvarenje iz nosa, bol tijekom žvakanja, smanjeni vid ili sluh.
Indikacije također mogu biti mehanička oštećenja glave, asimetrija kostiju lica, nesvjestica, sumnja na maligne tumore, patologije endokrinog aparata i anomalije kongenitalne prirode.
Trudnice i žene tijekom dojenja nemaju rendgenske snimke kostiju lubanje. Sljedeći stručnjaci mogu poslati na postupak:
- traumatolog;
- neurolog;
- oftalmolog;
- kirurg;
- endokrinolog;
- onkolog.
Tehnika
Ova metoda pregleda ne zahtijeva posebnu pripremu. Prije zahvata nema ograničenja (u piću, hrani, lijekovima). Prije nego što ispitanik zauzme mjesto u instalaciji za rendgensku dijagnostiku, potrebno je ukloniti metalne stvari, proteze (ako je moguće), naočale. Nadalje, ovisno o području koje se proučava, pacijent leži na kauču, sjedi ili stoji.
Na subjekt se stavlja olovna pregača kako tijelo ispod glave ne bi dobilo prekomjerno zračenje. Glava se fiksira posebnim fiksatorima tako da područje pregleda ostaje nepomično tijekom cijelog razdoblja dijagnoze. Ponekad se koriste spojnice ili zavoji, ponekad obične vreće s pijeskom.
Ako je potrebno, radiolog može napraviti ne jednu, već nekoliko slika. Osim toga, položaj tijela se može promijeniti kako bi se napravila rendgenska slika lubanje u nekoliko projekcija.
Dešifriranje rezultata
Brzina dobivanja rezultata i jasnoća slike na njima ovisi o modernosti korištenog rendgenskog aparata. U iznimnim slučajevima ispitanik može dobiti odgovor odmah nakon zahvata, no u većini slučajeva potrebno je pričekati do pola sata. U državnim medicinskim i preventivnim ustanovama dešifriranje rezultata može potrajati i do nekoliko dana.
Dekodiranje slike sadrži podatke o obliku kostiju lubanje, njihovom stanju, veličini, ispravnosti anatomije, sadržaju paranazalnih sinusa, stanju šavova lubanje i kostiju nosne piramide.
Rtg lubanje u 2 projekcije što pokazuje? Za više informativnih rezultata, radiolog provodi studiju u nekoliko projekcija (obično u prednjoj i bočnoj). To vam omogućuje točnije određivanje veličine patoloških formacija, njihove lokalizacije, stanja kostiju, prisutnosti pomaka.
Koliko su istraživanja opasna?
RTG lubanje prati niska ekspozicija tijela pacijenta (približno 0,12 mSv). Ova brojka je manja od 5% doze koju osoba može primiti godišnje. Usporedbe radi, možemo reći da istu količinu zračenja osoba primi dok se opušta pod suncem na plaži u sat vremena.
Međutim, rendgensko snimanje glave (koje pokazuje ova metoda, gore opisano) ne preporučuje se više od 7 puta godišnje.
Rentgenska dijagnostika provodi se isključivo prema indikacijama, a svrha joj je utvrditi prisutnost smrtonosne bolesti. Zato postoje slučajevi većeg zračenja pacijenata nego što je navedeno u medicinskoj literaturi. Na primjer, dolazi u obzir fraktura lubanje.Kad se sumnja na nju, dijagnostika se provodi i tijekom trudnoće. Žene pažljivo pokrivaju prsa i trbuh olovnom pregačom.
Značajke pedijatrijske kraniografije
RTG lubanje djeteta je postupak koji zahtijeva temeljitiji pristup. U većini slučajeva stručnjak daje prednost ultrazvuku. X-ray dijagnostika se koristi kao posljednje sredstvo, budući da su elementi kostiju mozga još uvijek u fazi njihovog rasta i formiranja, a prekomjerno izlaganje može dovesti do negativnih posljedica.
Česte indikacije su traume glave, uključujući i porođaj, a postupak je sličan kao kod odraslih. Jedini problem je potreba da budu u istom položaju tijekom manipulacije, što je djeci jako teško. Prije dijagnoze može biti potrebno prisustvo roditelja ili uzimanje sedativa, tableta za spavanje.
Ozljeda glave
Jedna od indikacija za kraniografiju. Ozljede mogu biti skalpirane, razderane, posječene, sjeckane, tupe, ovisno o načinu nastanka. Glavni razlozi su:
- nesreće, katastrofe, kućne štete;
- Pad;
- korištenje fizičkog nasilja.
Ako su oštećena samo meka tkiva, ovo se stanje naziva kontuzija glave. U slučaju kršenja funkcionalnosti unutarnjih struktura govorimo o traumatskoj ozljedi mozga.
Žrtva osjeća bol na mjestu ozljede i nema drugih manifestacija - ovo stanje ne zahtijeva pomoć liječnika. Hladnoća se nanosi na mjesto ozljede. Ako dođe do krvarenja, mučnine i povraćanja, bolova u vratu, vrtoglavice, potrebna je hospitalizacija i pomoć specijalista.
Hitan slučaj koji zahtijeva hitnu pomoć i pozivanje medicinskog tima na mjesto ozljede može biti popraćen sljedećim manifestacijama:
- krv ili bistra tekućina koja dolazi iz nosa ili ušiju;
- hipertermija;
- konvulzivni napadaji;
- poremećaj svijesti;
- nemogućnost fiksiranja pogleda na određeni predmet;
- nemogućnost samostalnog kretanja;
- poremećaj govora;
- deformacija učenika, razlika u njihovom promjeru;
- gubitak svijesti;
- osjećaj nedostatka zraka.
Pomoć i liječenje
Svijest o tome što učiniti u slučaju ozljede glave može spasiti život ne samo nekom od stranaca, već i bliskim rođacima. Prije svega, potrebno je osigurati da je žrtva mirna do dolaska hitne pomoći. Osobu treba položiti na krevet s blago podignutim uzglavljem, po mogućnosti u tamnoj prostoriji. Mora biti netko u blizini.
Ako je prisutno povraćanje, ne dopustite bolesniku da ustane, već mu okrenite glavu u stranu i stavite posudu za bljuvotinu. U slučaju konvulzivnih napada, osoba se cijelim tijelom okrene na bok, među zube se ugura čvrsti, ali ne metalni predmet, da se ne dogodi
Na ranu treba staviti zavoj, pritisnuti ga rukom ako postoji krvarenje. Ako se sumnja na prijelom, pritisak na lubanju nije potreban. Paralelno, morate pratiti prisutnost pulsa i disanja. Ako nema znakova života, započeti kardiopulmonalnu reanimaciju.
Unesrećenom prije dolaska hitne pomoći ne treba davati nikakve lijekove, čak ni lijekove protiv bolova, jer to može sakriti pravu sliku stanja. Potrebno je razjasniti stanje nečijeg pamćenja tako što ćete mu postaviti nekoliko pitanja o njegovom imenu, rođacima i mjestu gdje se trenutno nalazi. Nanesite hladnoću na ozljedu.
Čak i uz dobro poznavanje mogućnosti prve pomoći, morate biti smireni i razumni kako biste paniku ostavili po strani i trezveno procijenili situaciju. A najbolja je opcija, ako je moguće, spriječiti ozljedu nego kasnije vratiti zdravlje žrtve.
Obični rendgenski snimci lubanje, poseban stil.
Obični rendgenski snimci lubanje izvodi se u dvije projekcije - izravna i bočna. Snimaju se slike u izravnoj projekciji (frontalna, frontalna), posteriorno-anteriorno (pacijentovo čelo je uz kasetu) ili anterior-posteriorno (pacijent leži na leđima s potiljkom na kaseti). Bočni (profilni) snimak izvodi se desno ili lijevo. Opseg i priroda ovog istraživanja u pravilu ovisi o ciljevima.
Pri ocjeni preglednih kraniograma pozornost se posvećuje konfiguraciji i dimenzijama lubanje, strukturi kostiju, stanju šavova, prirodi vaskularnog uzorka, njegovoj težini, prisutnosti intrakranijalnih kalcifikata, stranih tijela, stanju i veličina sele turcike, znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka, traumatski i kongenitalni deformiteti, oštećenje kosti lubanje, kao i njezine anomalije.
Dimenzije i konfiguracija lubanje. Pri proučavanju veličine lubanje otkriva se prisutnost mikro- ili hipercefalije, njezin oblik, deformacije i slijed prerastanja šavova. Dakle, s ranim obrastanjem koronarnog šava, lubanja se povećava u visini: frontalna kost se diže prema gore, prednja lubanjska fosa se skraćuje, tursko sedlo se spušta prema dolje (akrocefalija). Prerano zatvaranje sagitalnog šava dovodi do povećanja promjera lubanje - brahicefalije, a nepravodobno zarastanje ostalih šavova - do povećanja lubanje u sagitalnoj ravnini - dolihocefalije.
Struktura kostiju lubanje. Debljina kostiju lubanjskog svoda kod normalne odrasle osobe doseže 5-8 mm. Dijagnostičku vrijednost ima asimetrija njihovih promjena. Rašireno stanjivanje kostiju lubanjskog svoda, u pravilu, događa se s dugotrajnim povećanjem intrakranijalnog tlaka, koji se često kombinira s područjima zbijanja i stanjivanja (otisci "prsta"). Lokalno stanjivanje kostiju češće se nalazi kod tumora mozga kada klijaju ili stisnu kosti. Opće zadebljanje kostiju lubanjskog svoda s ekspanzijom frontalnih i glavnih sinusa, kao i povećanjem supercilijarnih lukova i zatiljka, otkriva se s hormonski aktivnim adenomom hipofize. Često se kod hemiatrofije mozga javlja zadebljanje kostiju samo jedne polovice lubanje. Najčešće je lokalno zadebljanje kostiju lubanje, ponekad vrlo značajno, posljedica tumora moždanih ovojnica - meningioma. Također, često kod meningioma, na kraniogramima se otkrivaju hiperostoze unutarnje ploče kostiju lubanjskog svoda.
Kod Rustitsky-Kahlerovog mijeloma, zbog fokalne destrukcije kostiju tumorom, nastaju prolazne rupe koje na kraniogramima izgledaju kao višestruka zaobljena žarišta s jasnim konturama - defekti promjera 1-3 cm, svod lubanje, koji daje sliku na kraniogrami nalik na "kudravu glavu".
Stanje šava. Postoje temporalni (ljuskavi), koronalni (koronarni), lambdoidni, sagitalni, parijeto-mastoidni, parijetalno-okcipitalni i frontalni šavovi. Sagitalni šav prerasta do 14-16 godine, krunični do 30, a lambdoidni i kasnije. S povećanjem intrakranijalnog tlaka, osobito dugotrajnog, može doći do odstupanja šavova.
Vaskularni crtež. Na kraniogramima su uvijek vidljivi vaskularni žljebovi - linearna prosvjetljenja formirana od ogranaka srednje meningealne arterije (širine do 2 mm). Nije neuobičajeno da se na rendgenskim snimkama lubanje vide kanali diploičnih vena dugi nekoliko centimetara. Često u parijetalnim, rjeđe u frontalnim kostima, parasagitalno se određuju kosi kreveti pahionskih granulacija - pahionske jame (zaobljena prosvjetljenja do 0,5 cm u promjeru). U frontalnim, parijetalnim, okcipitalnim kostima i mastoidnim nastavcima nalaze se venski maturanti - emisari.
Kod školjkasto-vaskularnih tumora dolazi do dugotrajnog venskog zastoja, unutarnjeg hidrocefalusa, širenja i dodatnog stvaranja vaskularnih brazda i emisarnih diplomanata. Ponekad postoji konturiranje brazda intrakranijalnih sinusa.
Intrakranijske kalcifikacije. Ovapnjenje epifize javlja se u 50-70% zdravih ljudi. Sjena kalcifikacije nalazi se duž središnje linije (njegov pomak je dopušten ne više od 2 mm). Kalcifikacije koroidnog pleksusa, dura mater, falciformnog procesa i cerebelarnog teteuma smatraju se fiziološkim. Patološke kalcifikacije uključuju taloženje kamenca i kolesterola u tumorima (kraniofaringeomi, meningeomi, oligodendrogliomi itd.). U starijih ljudi često se otkrivaju kalcificirani zidovi unutarnjih karotidnih arterija na mjestu njihovog prolaska kroz kavernozni sinus.
Relativno često kalcificiraju se cisticeri, ehinokokni mjehurići, tuberkulomi, moždani apscesi i kronični subduralni hematomi. Višestruke zaobljene ili teške vapnenaste inkluzije pojavljuju se kod tuberozne skleroze (Bournevilleova bolest). U Sturge-Weberovoj bolesti, pretežno su vanjski slojevi moždane kore kalcificirani, kraniogrami pokazuju sjene koje nalikuju "uvijenim krevetima" koje prate konture brazda i vijuga.
Oblik i veličina turskog sedla. Tursko sedlo normalno doseže 8-15 mm u anteroposteriornom smjeru, a 6-13 mm u okomitom smjeru. Vjeruje se da konfiguracija sedla često ponavlja oblik lubanjskog svoda. Veliku dijagnostičku vrijednost imaju promjene na stražnjoj strani sedla. Pozornost privlači njegovo stanjivanje, odstupanje naprijed ili nazad.
Kod intraselarnog tumora primarne promjene se razvijaju iz turskog sedla. Predstavljeni su osteoporozom prednjih sfenoidnih procesa, povećanjem veličine turskog sedla, produbljivanjem i kontrastom njegovog dna. Potonji je vrlo karakterističan simptom za adenome hipofize i jasno je vidljiv na lateralnom kraniogramu.
Znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka. Povećanje intrakranijalnog tlaka, osobito dugotrajno, često se dijagnosticira kraniogramom. Kod zatvorenog hidrocefalusa, zbog povećanja intraventrikularnog tlaka, vijuga mozga vrši povećani pritisak na kosti lubanjskog svoda, što uzrokuje pojavu malih područja lokalne osteoporoze. Ove manifestacije osteoporoze na kraniogramima nazivaju se otisci prstiju.
Dugotrajna intrakranijalna hipertenzija također dovodi do stanjivanja kostiju lubanje, siromaštva njihovog reljefa, produbljivanja lubanjskih fossae. Sa strane turskog sedla javljaju se sekundarne promjene koje se u pravilu ogledaju u proširenju ulaza u tursko sedlo, stanjivanju leđa i smanjenju visine (osteoporoza).
Ove promjene također uključuju osteoporozu unutarnjeg grebena ljuskica okcipitalne kosti i stražnjeg polukruga foramena magnuma (Babchinov simptom).
S otvorenim hidrocefalusom, vaskularni uzorak nestaje, nema otisaka prstiju na kostima. U djetinjstvu postoji divergencija lubanjskih šavova.
Anomalije u razvoju lubanje. Najčešća je kraniostenoza – rano zarastanje lubanjskih šavova. Ostale anomalije u razvoju lubanje uključuju: platibaziju - spljoštenost baze lubanje, u kojoj kut između nastavka platforme glavne kosti i Blumenbachove kosine postaje veći od 140˚; bazilarni utisak, kod kojeg područje oko foramena magnuma strši, zajedno s gornjim vratnim kralješcima, u lubanjsku šupljinu. Kraniografija omogućuje prepoznavanje kongenitalnih kraniocerebralnih kila prisutnošću koštanih defekata s gustim sklerotičnim rubovima.
Prijelomi kostiju lubanje. Postoje sljedeće vrste prijeloma kostiju lubanjskog svoda: linearni, bajunetni, zvjezdasti, prstenasti, usitnjeni, udubljeni, perforirani. Karakteristični radiološki znakovi prijeloma pljosnatih kostiju su: zjapljenje lumena, oštrina rubova, cik-cak tijek linije prijeloma i bifurkacija ove linije - jedna linija od vanjskog periosta kosti lubanje, druga od unutarnjeg. tanjur.
Obični kraniogrami mogu se nadopuniti slikama u stražnjoj poluaksijalnoj projekciji ili tangencijalno na navodno mjesto ozljede ili rendgenskim snimkama kostura lica.
Prednost u prepoznavanju neizravnih promjena na kostima lubanje kod tumora mozga i dalje ostaje kod konvencionalnog rendgenskog pregleda.
Nakon njegove kvalificirane provedbe određuju se indikacije za imenovanje:
kontrastne (invazivne) studije
studije kompjutorizirane tomografije (neinvazivne).
Preporuča se započeti studiju izradom preglednih kraniograma, dopunjujući ih posebnim slikama prema indikacijama.
nišanske snimke
prednji i stražnji poluaksijalni pogled
aksijalni pogled na lubanju
slika očne duplje prema Rezi
radiografije lubanje s izravnim povećanjem
snimke Schüllera, Stanversa, Mayera
tomografija
Analiza kraniograma kod tumora mozga provodi se počevši od turskog sedla , jer zauzima središnji položaj u lubanji i prvi je od svih njezinih koštanih sastavnica zahvaćen intrakranijalnim volumetrijskim tvorbama. Osim toga, tursko sedlo je labava koštana formacija, koja određuje njegove promjene do 82% tijekom volumetrijskih procesa mozga.
Rendgenski otkrivene promjene na turskom sedlu dijele se u 5 skupina:
1) promjene u sedlu povezane s intraselarnim volumetrijskim procesima
2) promjene povezane s blizu selarno lociranim tumorima mozga
3) hidrocefalno-hipertenzivne promjene kao rezultat neizravnog utjecaja volumetrijskih procesa koji se razvijaju na određenoj udaljenosti od turskog sedla
4) promjene u sella turcica povezane s tumorskim procesima koji izlaze iz glavne kosti
5) involutivne promjene povezane s općim starenjem tijela
Intraselarne promjene definiraju se kao promjene u veličini i obliku turskog sedla s intaktnim vrhom njegovih leđa, budući da je vrh često izvan utjecaja intraselarnog volumena.
Perioselarne neoplazme na kraniogramima uzrokuju manje uočljive promjene nego tumori selarne lokalizacije.
Ovisno o lokalizaciji tumora, opaža se osebujna rendgenska slika deformacije sedla:
Ako se tumor nalazi sa strane i ispred sedla, tada njegove rane promjene počinju s prednjim sfenoidnim nastavcima na strani tumora. Osteoporoza, a zatim i prorijeđenost, određuju se na frontalnoj slici turskog sedla, a još bolje - na uzdužnom tomogramu u frontalnoj projekciji, napravljenoj u dubini prednjih sfenoidnih procesa. Na istim slikama ponekad je moguće izvana ustanoviti "kosinu" procesa.
Ako tumor vrši pritisak na sedlo sa strane i straga, tada se utvrđuje poroznost stražnjeg sfenoidnog procesa na strani lezije, koja se zatim proteže na cijeli stražnji dio sedla, te njegova deformacija s prednjim nagibom leđa. Poroznost jednog od stražnjih sfenoidnih nastavaka prilično je jasno definirana na stražnjoj poluaksijalnoj snimci turcičnog sedla.
S posterolateralnim mjestom neoplazme postoji bifurkacija stražnjeg dijela sedla - simptom "cijepanja", što je zbog činjenice da tumor, vršeći pritisak uglavnom na jednoj strani leđa, savija ga, uzrokujući neku vrstu deformacije.
Retroselarni lokalizirani tumori prije svega, stražnji dio sedla i kosina su deformirani. Kod takvih neoplazmi često se mijenjaju vrhovi piramida temporalnih kostiju, rubovi okcipitalnog foramena i ljuske okcipitalne kosti. Promjene na leđima i klivusu često se javljaju kod subtentorijalnog položaja tumora, a rjeđe kod njegovog supratentorijalnog podrijetla. Osteoporoza stražnjeg dijela sedla obično se utvrđuje na lateralnim i stražnjim semiaksijalnim snimkama, a ponekad se može utvrditi i na bradno-nazalnom tomogramu, napravljenom u dubini stražnjeg dijela sedla.
Promjene na klivusu, ne samo u fazi njegove poroznosti, već iu destrukciji, mogu se utvrditi samo na lateralnom tomogramu lubanje, napravljenom kroz središnju ravninu. Stražnji dio sedla deformiran je do razrijeđenosti, a to je zbog pritiska koji se na njega vrši od pozadi prema naprijed, u vezi s kojim je leđa pritisnuta i nagnuta.
Kod hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma primjećuje se:
osteoporotične promjene na vrhu stražnjeg dijela sedla - smanjuje se gustoća spužvaste tvari, čije se smanjenje za 20% utvrđuje rendgenskom metodom pregleda
kasnije kortikalni sloj postaje porozan, što se očituje smanjenjem njegove gustoće i prozirnosti
nakon promjena u stražnjem dijelu turskog sedla, njegovo dno prolazi kroz osteoporozu, a prednji nagib u ovom slučaju rijetko se mijenja.
Destruktivne promjene u turskom sedlu povezane su s tumorskim procesima koji proizlaze iz glavne kosti; involutivne promjene turskog sedla izražene su osteoporozom njegovih dijelova.
Stoga je pri procjeni radiografije lubanje u bolesnika s tumorima mozga važno saznati:
1.Ima li promjena u odnosu na tursko sedlo?
2.Kakav su karakter?
U ovom slučaju potrebno je obratiti pozornost na oblik, dimenzije sedla, njegove pojedinačne anatomske elemente (leđa, tuberkuloza, retroselarna regija, dno).
Tumori mozga uzrokuju promjene ne samo u turskom sedlu, oni imaju lokalni učinak na kosti lubanje.
Raste kroz kost ili vrši pritisak na nju. U onim slučajevima kada su obilno hranjeni krvnim sudovima, duboki otisak ovih sudova ostaje na kostima lubanjskog svoda.
Samo tumorsko tkivo također može kalcificirati.
Sve ove promjene uzrokovane tumorima mozga nazivaju se lokalnim manifestacijama volumetrijskog procesa, otkrivaju se bez kontrastnih studija.
To uključuje:
smanjenje volumena kosti (lokalna osteoporoza, stanjenje kosti; defleksija stanjene kosti, povećanje promjera prirodnih otvora)
povećanje volumena kostiju (hiperostoze - homogene i heterogene)
jačanje vaskularnog uzorka kostiju svoda lubanje (jačanje arterijskog i venskog vaskularnog uzorka)
kalcifikacija tumora
smanjenje pneumatizacije paranazalnih sinusa lubanje
Lokalna osteoporoza nastaje zbog pritiska tumora na kosti lubanje, te uopće nije nužno da je tumor neposredno uz kosti lubanje.
Lokalna osteoporoza u tumoru mozga i njegovih ovojnica razlikuje se od otisaka prstiju po tome što je osteoporoza velika i nepravilnog oblika.
Treba naglasiti da se u kranijalnoj patologiji javlja pretežno lokalni oblik osteoporoze.
Osteoporoza se obično promatra na izbočenim područjima kostiju baze lubanje, detaljima kostiju turskog sedla.
S osteoporozom se smanjuje broj koštanih greda, a kao rezultat toga, prostor između njih se povećava.
stanjivanje kosti je manifestacija sljedeće faze promjena u kostima lubanje od pritiska.
U ovom slučaju, promjer stanjenog područja kosti uvijek je manji od veličine tumora.
Stanjenje kosti može biti opsežno ili ograničeno.
Češće se ograničeno stanjivanje kosti primjećuje na rubnim područjima lubanje, rubovima malih krila, piramidama temporalnih kostiju, prednjim ili stražnjim sfenoidnim procesima.
Otklon stanjene kosti - promjena oblika kostiju - događa se i na mjestu stanjivanja kosti i u nepromijenjenom području kosti. To je posebno izraženo u djetinjstvu, u slučaju kada se tumor počinje razvijati u ranom djetinjstvu.
Defleksiji je podvrgnuta sljepoočna kost, zatim parijetalna i okcipitalna, a često je defleksiji i sfenoidalna krijesta.
U turskom sedlu također se događaju otkloni, promjene oblika kostiju.
Za supraselarne tumore savijati, svi elementi sedla padaju, a istovremeno se skraćuje leđa turskog sedla.
S produljenim hidrocefalusom treće klijetke odrediti otklon samo središnjeg dijela dna turskog sedla, što se očituje njegovim obilaskom.
S paraselarnim procesima postoji asimetrija bočnog hoda sjedala na strani volumetrijskog procesa.
Svi prirodni otvori lubanje podvrgnuti su povećanju promjera. Proširenje unutarnjeg zvukovoda - s neurinomima slušnog živca, kanala vidnog živca - s gliomima vidnog živca, arahnoidnog endotelioma tuberkuloze i medijalnog dijela malog krila sfenoidalne kosti. Jugularni foramen se širi kod glomusnih tumora. Tumor Gasserovog čvora uzrokuje atrofiju vrha piramide temporalne kosti, dok je unutarnja stijenka unutarnjeg zvukovoda očuvana.
X-ray otkriva hiperostoze dvojakog podrijetla: ili od iritacije dura mater, ili od klijanja tumora kroz dura mater.
Hiperostoza se utvrđuje samo s tumorima ljuske, a nikad s intracerebralnim.
Hiperostoze, nastale iritacijom dura mater, radiološki izgledaju homogeno, uniformno i daju rentgensku sliku zbijenosti kosti bez destruktivnih promjena.
Kod prorastanja tumora kroz kost, kod arahnoidendotelioma velikog i malog krila sfenoidne kosti, te kod parasagitalnih i konveksitalnih tumora radiološki se utvrđuje poprečna ispruganost kosti zbog višestrukih mjesta destrukcije usmjerenih okomito na površinu kosti, uzrokovana klijanjem tumora. U središtu ove hiperostoze utvrđuje se mjesto razaranja, iako je ovo potonje mnogo manje u duljini od mjesta poprečne pruge.
Kada tumor raste kroz kost, otkriva se destrukcija vanjske ploče i komponente mekog tkiva tumora, tj. tumor raste u meka tkiva. Ali to još nije rendgenski znak malignosti tumora. Da bi se identificirala komponenta mekog tkiva, središnji dio poprečne pruge mora se dovesti u zonu oblikovanja ruba.
Jačanje vaskularnog uzorka kosti svoda lubanje
Jačanje arterijskog uzorka, koje se očituje povećanjem promjera glavnog debla srednje meningealne arterije s jedne strane, upućuje na tumor meningea. Na to ukazuje i odsutnost završnih grana arterijskog sulkusa, ili izlazak dodatne, treće grane srednje meningealne arterije, ili konvergencija žila u središte tumora.
Jačanje uzorka vena karakterizira velika duljina toka i smjer do njihovog najbližeg funkcionirajućeg venskog sinusa. Kod vene, lumen postaje ujednačen.
kalcifikacije opažaju se iu intracerebralnim i meningealnim tumorima, ali uvijek u benignim tumorima vaskularne serije, benignim gliomima (dendrogliomi, astrocitomi).
Samo tumorsko tkivo ili stijenke tumorskih cista su kalcificirane; u rijetkim slučajevima, priroda kalcifikacije također se može koristiti za prosuđivanje prirode tumora (pinealoma, kraniofaringioma, itd.).
Otkrivanje kalcificiranog tumora radiološki omogućuje postavljanje topičke dijagnoze, ali ne i histološke.
Smanjena pneumatizacija paranazalnih sinusa lubanja označava stranu lezije.
