Naklada je kolateralna. Koji čimbenici uzrokuju pojavu bolesti? Unutarnja ilijačna vena

Vaskularne lijekove za poboljšanje cirkulacije propisuje liječnik nakon utvrđivanja uzroka patološko stanje. U slučaju kršenja rada krvnih žila, prvo će patiti mozak, zatim ruke, noge i cijelo tijelo. To je zbog činjenice da su prilično daleko od srca. Također mogu podnijeti veliki fizički napor.Kao rezultat toga nastaju bolesti koje zahtijevaju teško liječenje. U ovoj situaciji ne možete bez posebnih učinkovitih lijekova.

Uzroci slabog protoka krvi

Glavni razlozi pogoršanja cirkulacije krvi u krvnim žilama mogu biti:

• Bolest koja se zove ateroskleroza. U ovom slučaju dolazi do nakupljanja veliki broj kolesterol. Šupljina posuda od toga postaje uska.
• U opasnosti su teški pušači. Nikotin se taloži na stijenkama krvnih žila i izaziva njihovo začepljenje. Vrlo često u ovom slučaju dolazi do pojave proširenih vena.

• Slična je situacija uočena i kod ljudi s prekomjernom težinom koji konzumiraju puno masna hrana. To postaje posebno opasno nakon 45 godina. Metabolizam se usporava, a mast ispunjava slobodnu šupljinu krvnih žila.
• Ljudi koji karakteriziraju život bez sporta i tjelesnog odgoja, sjedeći rad. Ovi čimbenici doprinose pogoršanju cirkulacije krvi i razvoju složenih bolesti.
• Bolesti koje zahtijevaju ozbiljno liječenje također doprinose pogoršanju cirkulacije krvi. To bi mogao biti dijabetes, prekomjerna tjelesna težina, bolesti srca, hipertenzija, loš rad bubrega, bolesti kralježnice.
• Neuredno i dugotrajnu upotrebu lijekovi.

U takvim slučajevima razvijaju se bolesti krvnih žila ruku i nogu. Postoji kvar u radu mozga. Pacijent počinje osjećati pogoršanje općeg zdravstvenog stanja, uobičajeni ritam života je poremećen.

Kako bi liječnik odabrao metodu liječenja i propisao učinkovite lijekove, morate saznati uzrok bolesti osobe. Da biste to učinili, pregledajte pacijenta i laboratorijska istraživanja ako je potrebno.

Posebne pripreme

Lijek za poboljšanje cirkulacije propisuje samo liječnik. Propisani lijekovi mogu se koristiti izvana ili iznutra. U prvom slučaju, njihovo djelovanje bit će usmjereno na ublažavanje otekline, upale i zaustavljanje spazma. "Unutarnji" lijekovi utječu na cijeli vaskularni sustav. Stoga to ne mogu biti samo tablete. Normalizacija će se odvijati postupno.

Što će poboljšati cirkulaciju krvi:

• Antispazmodici. Oni su učinkoviti u pojavi grčeva, sposobni ublažiti bol. Ako se otkrije ateroskleroza, beskorisno je koristiti antispazmodike. Često liječnik propisuje Cavinton, Galidor, Eufillin.
• Angioprotektori. Ova skupina lijekova poboljšava stanje samih posuda. One će postati elastične i normalno propusne. Dolazi do poboljšanja metabolizma. Takvi lijekovi uključuju Curantil, Vasonite, Doxy-Hem, Flexital.
• Pripreme od prirodni sastojci. U ovom slučaju mislimo na fizioterapiju, koja će se kombinirati s drugim lijekovima. Na primjer, mogu se koristiti Tanakan, Bilobil.

• Skupina lijekova na bazi prostaglandina E1. Ovi lijekovi imaju svojstva koja će pomoći normalizirati cirkulaciju krvi, smanjiti gustoću krvi i proširiti same žile. To može biti Vasaprostan, koji normalizira protok krvi.
• Lijekovi na bazi dekstrana niske molekulske mase. Ovi lijekovi će doprinijeti boljem otpuštanju krvi iz tkiva i značajno poboljšati njegovo kretanje. Zatim odaberite Reomacrodex ili Reopoliglyukin.
• Blokatori kalcijevih kanala. Ako je potrebno, kako bi se utjecalo na rad cijelog vaskularnog sustava, odabiru se lijekovi kao što su Stamlo, Kordafen, Plendil, Norvask. U ovom slučaju, utjecaj će se dogoditi na žilama ruku i nogu, naravno, na središnjem živčanom sustavu.

Lijekovi za poremećaje cirkulacije mozga

Pripravci za prokrvljenost i njeno poboljšanje mogu se podijeliti u nekoliko skupina.

Sredstva za poboljšanje protoka krvi trebaju imati sljedeće kvalitete:

• sposobnost širenja krvnih žila;
• sposobnost poboljšanja protoka kisika u krvi;
• sposobnost da krv ne bude tako gusta;
• sposobnost uklanjanja problema u vratnoj kralježnici, ako postoji.

• Lijekovi koji mogu poboljšati cirkulaciju krvi u mozgu. Istodobno, trebali bi proširiti krvne žile, učiniti krv ne tako viskoznom. Da biste to učinili, koristite Cavinton, Vinpocetine.
• Neophodna uporaba lijekova koji imaju antioksidativna svojstva. Oni će vam pomoći da se riješite viška masnoće bez narušavanja integriteta stanica. U ovom slučaju prikladan je vitamin E, Mexidol.
• Nootropici. Oni će obnoviti rad mozga, poboljšati pamćenje. Povećavaju zaštitne funkcije nervne ćelije, normaliziraju svoj rad. U ovom slučaju propisani su Piracetam, Ceraxon, Citicoline, Phezam.
• U farmakologiji se razlikuje takva skupina lijekova - venotonika. Oni su u stanju poboljšati protok krvi i vratiti mikrocirkulaciju. Lijekovi ove skupine imaju kapilarno-protektivni učinak. Može biti Diosmin, Detralex, Phlebodia.
• Ako postoji opasnost od oticanja mozga, mogu se propisati diuretici. Lijekovi za poboljšanje cirkulacije Furosemid, Manitol.
• Lijekovi koji su analozi histaminskog medijatora. Oni poboljšavaju rad vestibularnog aparata, oslobađaju pacijenta od vrtoglavice. To uključuje Betaserc, Vestibo, Betahistin.
• Uzimanje vitamina je obavezno. Neurobeks, Cytoflavin, Milgamma su idealni.
• Lijekovi koji će pomoći vratiti cervikalne zglobove. Možete koristiti Chondroitin, Artron, Teraflex.

Lijepo je učinkovita sredstva, ali mora se zapamtiti da tek nakon pregleda i pregleda liječnik može zakazati sastanke. Ovo se odnosi na sve bolesti.

Značajke ateroskleroze MAG (glavne arterije glave)

Prema posljednjim tužnim statistikama, sve više ljudi ima dijagnozu ateroskleroze. Ako se ranije ova bolest smatrala povezanom s dobi, sada brzo postaje mlađa. Njegova najopasnija vrsta je stenozirajuća ateroskleroza MAG (glavnih arterija glave). Problem je povezan s taloženjem kolesterolnih plakova u krvnim žilama mozga, vrata i velikim arterijama donjih ekstremiteta. Bolest nosi kronični i nemoguće ga se u potpunosti riješiti. Ali mogu se poduzeti mjere da se zaustavi njegov brzi razvoj. Da biste to učinili, morate se sjetiti osobitosti tijeka bolesti i glavnih terapijskih metoda.

Značajke ateroskleroze glavnih krvnih žila

Razvoj ateroskleroze povezan je s taloženjem masnih stanica na stijenkama arterija. U početku su grozdovi mali i ne uzrokuju ozbiljne štete. Ako se mjere ne poduzmu na vrijeme, plakovi značajno rastu i blokiraju lumen krvnih žila. Kao rezultat toga, cirkulacija krvi se pogoršava.

Ateroskleroza glavnih arterija glave ozbiljna je opasnost za ljude. Kako bolest napreduje, dolazi do začepljenja žila vrata i glave, koje su odgovorne za punu opskrbu mozga krvlju.

Teški oblik bolesti može biti popraćen razaranjem stijenke krvnog suda i stvaranjem aneurizme. Tromboembolija može pogoršati situaciju. Puknuće takve aneurizme prepuno je ozbiljnih zdravstvenih posljedica, uključujući smrt.

Ovisno o težini bolesti, postoje dvije glavne vrste:

1. nestenozirajuća ateroskleroza. Ovaj se pojam odnosi na stanje u kojem plak ne prekriva više od 50% lumena krvne žile. Ovaj oblik se smatra najmanje opasnim za ljudski život i zdravlje.
2. stenozirajuća ateroskleroza. S ovim tijekom bolesti, posuda je blokirana plakom za više od polovice. To uvelike pogoršava opskrbu krvlju unutarnjih organa.

Što se prije bolest dijagnosticira, veća je vjerojatnost uspješnog liječenja. Gotovo je nemoguće potpuno se riješiti bolesti, stoga svaka osoba mora poduzeti mjere za uklanjanje čimbenika koji izazivaju aterosklerozu.

Koji čimbenici uzrokuju pojavu bolesti?

Kako bi liječenje ateroskleroze MAH bilo uspješno, potrebno je identificirati i otkloniti uzrok njezina nastanka. Među njima su:

1. Povećan krvni tlak.
2. Višak kolesterola u krvi.
3. Bolesti endokrinog sustava.
4. Pretjerano pijenje i pušenje.
5. Problemi s apsorpcijom glukoze.
6. Nedostatak tjelesne aktivnosti.
7. Pridržavanje pothranjenosti.
8. Promjene u tijelu povezane s dobi.
9. Produljena izloženost stresnim situacijama.
10. Pretežak.

Najčešće, bolest pogađa starije muškarce. Posebno im je važno kontrolirati stanje svog zdravlja, pridržavati se ispravna načela dobra prehrana i način života.

Svaka osoba povremeno treba kontrolirati razinu krvnog tlaka i kolesterola u krvi. Pravovremeni liječnički pregled pomoći će u tome.

Simptomi ateroskleroze

Ateroskleroza ekstrakranijalnih arterija očituje se živim simptomima. To će uvelike ovisiti o lokalizaciji plakova. Ako se lezija pojavi u žilama mozga, tada se pojavljuju sljedeći simptomi:

1. Pojava buke u ušima.
2. Intenzivne glavobolje i vrtoglavice.
3. Problemi s pamćenjem.
4. Diskordinacija pokreta, poremećaj govora. Mogu biti prisutne i druge neurološke abnormalnosti.
5. Problemi sa spavanjem. Osoba dugo zaspi, često se budi usred noći, tijekom dana ga muči pospanost.
6. Promjena u psihi. zabilježeno povećana razdražljivost, anksioznost osobe, on postaje cvileći i sumnjičav.

Aterosklerotske lezije također mogu biti lokalizirane u arterijama ekstremiteta. U ovom slučaju, simptomi će biti drugačiji. Pojavljuju se sljedeći znakovi bolesti:

1. Smanjena pulsacija u donjim ekstremitetima.
2. Brzi umor tijekom tjelesnog napora. To je posebno izraženo kod hodanja na velike udaljenosti.
3. Ruke postaju hladne. Na njima se mogu pojaviti male ranice.
4. U teškim slučajevima razvija se gangrena.
5. Ako su zahvaćene žile donjih ekstremiteta, tada osoba počinje šepati.
6. Ploče nokta postaju tanje.
7. Na donjim ekstremitetima dolazi do gubitka kose.

Simptomi ateroskleroze MAH mogu imati različite stupnjeve težine. U početnoj fazi moguće je identificirati problem samo tijekom liječničkog pregleda.

Ako pronađete prve znakove bolesti, odmah se obratite liječniku. Samo pod uvjetom pravovremene dijagnoze moguće je zaustaviti razvoj bolesti.

Postavljanje točne dijagnoze

Moguće je identificirati poraz glavnih arterija glave samo tijekom potpunog liječničkog pregleda. Stručnjaci trebaju odrediti lokalizaciju problema, parametre formiranog plaka, kao i prisutnost proliferacije vezivnog tkiva.

Koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

1. Opće i biokemijske pretrage krvi.
2. Ultrazvučni postupak. Provodi se pregled krvožilnog sustava koji je odgovoran za opskrbu krvlju mozga. Pregledavaju se karotidne i vertebralne arterije. Specijalist određuje njihovo stanje, promjer, promjenu lumena.
3. Magnetska rezonancija. Ovo je istraživanje koje vam omogućuje detaljno proučavanje strukture arterija mozga, vrata, udova. Moderna oprema jamči snimanje slika u različitim projekcijama. Ova tehnika se smatra najinformativnijom.
4. Angiografija. Omogućuje vam proučavanje svih patologija vaskularnog sustava. Specijalizirano kontrastno sredstvo ubrizgava se u krv pacijenta. Nakon toga slijedi rendgenski pregled.

Konkretnu metodu pregleda odabire liječnik pojedinačno za svakog pacijenta. Ovo uzima u obzir karakteristike tijela, kao i opremu koju ima medicinska ustanova.

Kako se provodi terapija?

Nestenozirajuća ateroskleroza u ranim stadijima može se liječiti. Na integrirani pristup i točno poštivanje svih propisa stručnjaka uspijeva obuzdati razvoj bolesti.

Trenutno su najučinkovitije sljedeće metode:

1. Liječenje. Uključuje uzimanje specijaliziranih lijekova.
2. Kirurška intervencija. Ovaj postupak je povezan s rizikom za život i zdravlje pacijenta. Koristi se samo u teškim slučajevima, kada su sve druge metode liječenja neučinkovite. Nestenozirajuća ateroskleroza se ne liječi kirurški.
3. Prilagodba načina života. Da bi se zaustavio razvoj bolesti, potrebno je napustiti loše navike posebno od pušenja. Trebali biste smanjiti potrošnju masne, pržene, dimljene hrane. Morate se više kretati, baviti se sportom, upisati se u bazen. U ovom slučaju, opterećenje bi trebalo biti umjereno. Najbolje je konzultirati se sa stručnjakom.
4. Dijetalna hrana. Stručnjaci preporučuju pridržavanje posebna pravila prehrana. To će pomoći smanjiti količinu kolesterola koja ulazi u tijelo.
5. terapija vježbanjem. Postoji specijalizirani skup vježbi koji pomaže uspostaviti normalnu opskrbu krvlju u svim segmentima mozga i udova.
6. Praćenje zdravlja. Potrebno je redovito mjeriti krvni tlak, pratiti koncentraciju kolesterola u krvi. Sve komorbiditete treba odmah liječiti.

Uspješno liječenje moguće je samo ako svi negativni faktori. Pacijent treba izbjegavati stresne situacije, pravilno jesti i hodati više na svježem zraku. Istodobno, potrebno je strogo pridržavati se svih preporuka liječnika.

Koji se lijekovi koriste za terapiju

Danas je razvijeno nekoliko skupina lijekova koji imaju pozitivan učinak u liječenju ateroskleroze glavnih žila mozga:

1. Antitrombocitna sredstva. Lijekovi ove vrste sprječavaju lijepljenje krvnih pločica, što smanjuje rizik od razvoja tromboze. Takva sredstva su zabranjena za upotrebu u bubrežnoj i jetrenoj insuficijenciji, trudnoći, peptički ulkus i hemoragijski moždani udar. Najpopularniji lijekovi u ovoj skupini su Trombo-ass, Cardiomagnyl, Plavix i tako dalje.
2. Lijekovi koji smanjuju viskoznost krvi. Pomažu boljem protoku krvi kroz sužena mjesta. To uključuje Sulodexide. Phlogenzym i drugi.
3. Pripreme na bazi nikotinska kiselina. Osmišljeni su za poboljšanje cirkulacije.
4. Lijekovi koji snižavaju koncentraciju kolesterola u krvi. Uz njihovu pomoć može se učinkovito liječiti nestenozirajuća ateroskleroza. Među njima su Crestor, Torvacard i drugi.
5. Sredstva za jačanje kolateralna cirkulacija. Ova skupina uključuje Solcoseryl, Actovegin i neke druge.
6. Lijekovi za ublažavanje simptoma. Može djelovati protuupalno i analgetski.

Terapija lijekovima trajat će najmanje dva do tri mjeseca. Specifično doziranje i trajanje terapije određuje stručnjak za svakog pacijenta.

Pacijentima koji pate od ateroskleroze arterija mozga prikazan je doživotni unos acetilsalicilne kiseline. Ovi lijekovi pomoći će smanjiti rizik od razvoja tromboze.

Liječenje kirurškim metodama

Cerebralna ateroskleroza u teškim slučajevima liječi se s kirurška intervencija. Ova tehnika se koristi u stenozirajućem tipu bolesti. Postoje tri glavna načina za izvođenje operacije:

1. Manevriranje. Tijekom ove operacije kirurg stvara dodatni protok krvi u blizini oštećenog područja. Dakle, moguće je vratiti normalan protok krvi.
2. Stentiranje. Ova operacija uključuje ugradnju posebnog implantata, s kojim je moguće vratiti normalan protok krvi.
3. Balon angioplastika. Postupak uključuje uvođenje specijaliziranog uloška u posudu. Na njega se vrši pritisak, koji širi zahvaćenu žilu.

Određenu tehniku ​​odabire stručnjak na temelju zdravstvenog stanja pacijenta, kao iu kojem je segmentu krvožilnog sustava lezija lokalizirana.

Fizioterapija

Nestenozirajuća ateroskleroza dobro reagira na liječenje ako se nadopuni glavni program terapije fizikalna terapija. Najbolje je provesti lekciju sa stručnjakom.

Ali neke se vježbe mogu izvoditi samostalno:

1. Hodajte odmjerenim koracima po sobi. Pritom pazite da vam krvni tlak ne poraste.
2. Stanite uspravno. Polako izdahnite i zabacite glavu unazad. U isto vrijeme pokušajte se savijati što je više moguće cervikalna regija kralježnice. Zadržite ovaj položaj nekoliko sekundi. Nakon toga polako se vratite u početni položaj. Ponovite isti postupak s glavom nagnutom prema naprijed.
3. Ustanite i ispravite kralježnicu što je više moguće. Stavite ruke na prsa. Brojeći do jedan, podignite ruke prema gore, rastegnite se do stropa. Brojeći do dva, vratite se u početni položaj. Ponovite ovu vježbu 12 puta.
4. Stanite uspravno. Napravite polagane nagibe tijela ulijevo i desna strana. Uvjerite se da je nagib napravljen na izdisaju, a vratite se na početnu točku na udah.
5. Sjednite u stolicu s visokim naslonom. Pokušajte se opustiti. Brojeći do jedan, izvucite jednu nogu u stranu. Vratite se u prvobitnu pozu. Ponovite iste korake s drugom nogom.

Redovitim ponavljanjem ovih vježbi možete ublažiti tijek bolesti. Omogućuju vam stimulaciju cirkulacije krvi i povećanje tonusa vaskularnog zida.

Narodne metode liječenja

Glavni terapijski program možete nadopuniti uz pomoć sredstava tradicionalna medicina. Ne mogu djelovati kao jedini način terapija.

Među najučinkovitijim receptima protiv ateroskleroze su:

1. Razrijedite žličicu brezovih pupoljaka u čaši kipuće vode. Dobiveni sastav kuhajte 25 minuta. Nakon toga ostavite proizvod nekoliko sati da se ulije. Pripremljeni sastav uzimajte tri puta dnevno u količini od 100 ml.
2. Žličicu suhih cvjetova gloga prelijte čašom vode. Ovaj sastav mora se kuhati oko 25 minuta. Nakon toga se može filtrirati. Pričekajte dok se juha ne ohladi. Uzima se po pola čaše tri puta dnevno.
3. Iscijedite sok iz jedne glavice luka. Pomiješajte ga s prirodnim medom. Za jednu kašiku soka potrebna je jedna kašika meda. Dodajte malo vode kako bi sastav bio tekući. Potrebno je uzeti takav lijek jednu žlicu tri puta dnevno.

Takav jednostavna sredstva pomoći u poboljšanju učinkovitosti tradicionalni tretman. Ponekad mogu provocirati alergijske reakcije pa se prije njihove uporabe posavjetujte s liječnikom.

Dijetalna dijeta

Tijekom liječenja, pacijentima s aterosklerozom prikazano je da slijede posebnu prehranu. To je jedini način da se smanji količina kolesterola u krvi. Morate se pridržavati sljedećih preporuka:

1. Preporuča se korištenje namirnica obogaćenih jodom, poput morskih algi.
2. prikazano potpuni neuspjeh od životinjskih masti. Nedostatak proteina može se nadoknaditi mahunarkama.
3. Jesti više proizvoda s diuretičkim učinkom. To uključuje lubenice, jabuke, dinje i druge.
4. Dijeta bi trebala uključivati ​​više povrća, voća, orašastih plodova, bobičastog voća.
5. Piletina i puretina su dozvoljeni. Strogo je zabranjeno masno meso, kao i iznutrice.
6. Morat ćete se odreći slatkiša, kave, jakog čaja, čokolade, konzervirane hrane.

Usklađenost s načelima pravilna prehrana pomoći u zaustavljanju razvoja bolesti i pojačati učinak lijekova. Na prvim manifestacijama ateroskleroze trebate odmah potražiti pomoć stručnjaka. Što se problem prije identificira, to vjerojatnije očuvanje zdravlja.

Ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta i njezino liječenje

Kod aterosklerotskih promjena kolesterol se taloži u stijenci krvnih žila. Zatim proklija vezivnim tkivom i nastaje plak koji sužava lumen arterije i onemogućuje prokrvljenost organa ili tkiva. U strukturi svih ciljnih organa, ovaj patološki proces najčešće se formira u posudama srca, drugo mjesto pripada posudama vrata i mozga. Ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta zauzima počasno treće mjesto, kako po učestalosti tako i po značaju.

Faktori rizika

Budući da je ateroskleroza sustavna bolest, uzroci oštećenja raznih arterija, uključujući donje ekstremitete, slični su. Oni uključuju:

• pušenje;
• pretilost i hiperlipidemija;
• nasljedni faktor;
• živčana napetost;
• hormonalni poremećaji (vrhunac);
• dijabetes;
• hipertenzija.

Nužan uvjet za stvaranje plaka je kombinacija čimbenika rizika i lokalne promjene stijenke arterije, kao i osjetljivost receptora. Ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta nešto se češće razvija u pozadini lokalnih patologija (stanje nakon smrzotine, traume, operacije).

Klasifikacija

1. Klasifikacija ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta temelji se na stupnju poremećenog protoka krvi i manifestacijama ishemije. Postoje četiri stadija bolesti:
2. U početnom stadiju bolovi u nogama izazvani su samo teškim fizičkim vježbama.U drugom stupnju poremećaja krvotoka bolovi se javljaju pri hodanju oko 200 metara.
3. U trećoj fazi patološkog procesa, pacijent je prisiljen zaustaviti se svakih 50 metara.
4. Terminalni stadij karakterizira izgled trofičke promjene tkiva (koža, mišići), do gangrene nogu.

Priroda lezije može biti stenozirajuća, kada plak prekriva samo lumen, ili okluzivna, ako je arterija potpuno zatvorena. Potonji tip obično se razvija s akutne tromboze oštećena površina plaka. U ovom slučaju, razvoj gangrene je vjerojatniji.

Manifestacije

Glavni simptom oštećenja krvnih žila nogu je bol u mišićima potkoljenice koja se javlja tijekom vježbanja ili u mirovanju.
Na drugi način, ovaj simptom se naziva intermitentna klaudikacija, a povezan je s ishemijom mišićnog tkiva. Uz aterosklerozu aorte u njenom terminalnom dijelu, simptomi se nadopunjuju bolne senzacije u mišićima stražnjice, bedara pa čak i donjeg dijela leđa. Polovica pacijenata s Lericheovim sindromom ima kršenje funkcije zdjelice uključujući impotenciju.

Vrlo često, u početnim fazama, bolest je asimptomatska. U nekim slučajevima može doći do kršenja opskrbe krvlju površinskih tkiva, što se sastoji u hlađenju kože i promjeni njezine boje (bljedilo). Također su karakteristične parestezije - puzanje, peckanje i drugi osjećaji povezani s hipoksijom živčanih vlakana.

Kako bolest napreduje, prehrana tkiva donjih ekstremiteta se pogoršava i pojavljuju se trofični ulkusi koji ne zacjeljuju, a koji su preteče gangrene.

Kod akutne okluzije arterija dolazi do intenzivnog sindrom boli, zahvaćeni ud postaje hladniji i bljeđi od zdravog. U tom slučaju vrlo brzo dolazi do dekompenzacije opskrbe krvlju i nekroze tkiva. Takve razlike u brzini pojave simptoma posljedica su činjenice da se tijekom kroničnog procesa imaju vremena formirati kolaterali koji održavaju opskrbu krvlju na prihvatljivoj razini. Zbog njih su ponekad s okluzijom arterije znakovi bolesti blago izraženi.

Dijagnostičke metode

Tijekom rutinskog pregleda pacijenta može se posumnjati na kršenje opskrbe krvlju, što se očituje hlađenjem zahvaćenog ekstremiteta, promjenom njegove boje (isprva postaje blijeda, a zatim postaje ljubičasta). Ispod suženja, pulsiranje je izrazito oslabljeno ili potpuno odsutno. U terminalnoj fazi procesa javljaju se trofične promjene na koži i gangrena.

Na instrumentalna dijagnostika ateroskleroza, najinformativnija metoda je angiografija. Tijekom nje se ubrizgava kontrastno sredstvo femoralna arterija, a zatim se pod kontrolom rendgena radi snimanje. Zahvaljujući angiografiji, možete jasno vidjeti sva suženja u posudama i prisutnost kolaterala. Ova manipulacija je invazivna i kontraindicirana je u bolesnika s teškim zatajenja bubrega i alergija na jod.

Doppler ultrazvuk je najjednostavniji i najjednostavniji informativna metoda dijagnostika, koja omogućuje određivanje postotka suženja arterije u 95% slučajeva. Tijekom ove studije može se provesti testiranje na lijekove. Nakon uvođenja nitroglicerina, spazam plovila postaje manji, što omogućuje određivanje funkcionalne rezerve.

Dodatna dijagnostička metoda je tomografija s kontrastom i određivanjem gležanj-brahijalnog indeksa. Potonji se izračunava na temelju podataka o pritisku na brahijalnu arteriju i žile potkoljenice. Po stupnju smanjenja ovog pokazatelja, gotovo uvijek se može procijeniti ozbiljnost lezije.

Liječenje

Liječenje ateroskleroze krvnih žila donjih ekstremiteta postaje mnogo učinkovitije ako je moguće uvjeriti pacijenta da treba odustati od loših navika, osobito pušenja. Istodobno, poželjno je pridržavati se Zdrav stil životaživota i pokušati smanjiti utjecaj drugih čimbenika rizika. Važnu ulogu igra poštivanje posebne prehrane namijenjene pacijentima s aterosklerozom. Istodobno, prehrana treba biti potpuna i uravnotežena, ali treba ograničiti unos životinjskih masti i pržene hrane.

Terapeutski

Među lijekovima koji se koriste za aterosklerozu krvnih žila nogu najvažniji su:

1. Disagregati (aspirin) koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka na površini endotela ili oštećenog plaka.
2. Lijekovi koji poboljšavaju reološka (tekuća) svojstva krvi. To uključuje reopoliglyukin i pentoksifilin. S dekompenziranom ishemijom daju se intravenozno, a zatim prelaze na upotrebu tableta.
3. Antispazmodici (no-shpa), koji smanjuju sužavanje arterije i time poboljšavaju cirkulaciju krvi.
4. U razdoblju dekompenzacije ili u akutnoj trombozi propisuju se antikoagulansi (heparin).
5. U nekim slučajevima koriste se trombolitici (streptokinaza, actilyse), ali je njihova primjena ograničena zbog mogućeg razvoja krvarenja i nedovoljne učinkovitosti.

Dodatne metode terapijskog djelovanja su hiperbarična oksigenacija kojom se povećava zasićenost krvi kisikom, fizioterapija i liječenje uz primjenu ozona.

Kirurški

Kod ateroskleroze krvnih žila donjih ekstremiteta, praćene teškom pothranjenošću tkiva, najučinkovitiji je kirurgija.

S minimalno invazivnom intervencijom, manipulacije se provode kroz punkciju u posudi. Na mjestu suženja napuhuje se poseban balon, a zatim se rezultat fiksira postavljanjem metalnog stenta. Također možete izvršiti uklanjanje krvnih ugrušaka, nakon što ih drobite.

U otvorenim operacijama uklanja se unutarnja ovojnica žile zajedno s aterosklerotskim naslagama, kao i trombektomija. U slučaju proširene lezije, postavljaju se premosni shuntovi pomoću vlastitih žila ili umjetnih proteza. Najčešće se takve operacije izvode s ozbiljnim sužavanjem terminalne aorte ili femoralnih arterija. Operacija u ovom slučaju naziva se aorto-femoralna proteza.

Palijativno liječenje može donekle ublažiti simptome bolesti i poboljšati kolateralnu cirkulaciju. To uključuje lasersku perforaciju, revaskularizirajuću osteotrepanaciju, lumbalnu simpatektomiju i neke druge.

S razvojem gangrene, ud se amputira unutar zdravih tkiva.

Narodne metode

Najčešće se koriste sljedeće metode alternativnog liječenja ove patologije:

• dekocije iz raznih biljaka (obični hmelj, konjski kesten), koji se moraju uzimati oralno za poboljšanje protoka krvi;
• phytoparabochka, koja uključuje mentu, maslačak, Motherwort i Viburnum;
• kupke od koprive poboljšavaju mikrocirkulaciju i smanjuju simptome ateroskleroze.

Treba imati na umu da su ove metode pomoćne i ne zamjenjuju, već samo nadopunjuju tradicionalno liječenje.

Stenozirajuća ateroskleroza je manifestacija sustavnog stvaranja kolesterolskih plakova, karakterizirana poremećajem protoka krvi kroz arterije donjih ekstremiteta. Bolest je ireverzibilna i stalno napreduje, tako da nema lijeka. Dijetom i uklanjanjem čimbenika rizika za aterosklerozu moguće je usporiti proces, a primjenom premosnica odgoditi pojavu trofičkih promjena tkiva. Prognoza bolesti određena je stupnjem popratnog oštećenja krvnih žila srca i mozga aterosklerozom.

VASKULARNE KOLATERALNE(latinski collateralis lateralis) - bočni, ili kružni, putevi protoka krvi koji zaobilaze glavnu glavnu žilu, funkcioniraju u slučaju prestanka ili poteškoća u protoku krvi u njoj, osiguravajući cirkulaciju krvi u arterijskom i venskom sustavu. Postoje To. i u limfnom sustavu (vidi). Obično se prihvaća kao kolateralna cirkulacija krvi kroz plovila iste vrste, Krom odgovaraju plovila s prekinutim protokom krvi. Dakle, kada je arterija ligirana, kolateralna cirkulacija se razvija duž arterijskih anastomoza, a kada je vena kompresirana, razvija se duž drugih vena.

U normalnim uvjetima vitalne aktivnosti organizma, anastomoze funkcioniraju u krvožilnom sustavu, povezujući grane velike arterije ili pritoke velika vena. U slučaju poremećaja krvotoka u glavnim žilama ili njihovim granama K. dobiti poseban, kompenzacijski, značaj. Nakon začepljenja ili kompresije arterija i vena kod nekih patola, procesa, nakon previjanja ili ekscizije krvnih žila tijekom operacije, kao i kod prirođenih malformacija krvnih žila To. ili se razvijaju iz postojećih (već postojećih) anastomoza, ili se formiraju iznova.

Početak opsežnih eksperimentalnih istraživanja kružnog krvotoka položio je u Rusiji N. I. Pirogov (1832). Kasnije su ih razvili S.P. Kolomnin, V.A. Oppel i njegova škola V.N. T naočale i njegova škola. V.N. Tonkov je stvorio doktrinu plastičnosti krvnih žila, uključujući ideju fiziola, ulogu K. stranice. te o sudjelovanju živčanog sustava u procesu njihova razvoja. Veliki doprinos proučavanju To. u venskom sustavu uvela je škola V.N. Ševkunenko. Poznata su i djela stranih autora - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta je 1845. opisao razvoj novih plovila između krajeva prekinute autoceste ("izravni kolaterali") ili između njezinih grana najbližih prijelomu ("neizravni kolaterali").

Prema položaju, K. se razlikuje sa. Ekstraorganski i intraorganski. Izvanorganski povezuju grane velikih arterija ili pritoke velikih vena unutar bazena grananja određene žile (intrasistemske C. stranice) ili prenose krv iz grana ili pritoka drugih žila (intersustavne C. stranice). Dakle, unutar bazena vanjske karotidne arterije, intrasistemski To. nastaju spojevima njegovih različitih ogranaka; intersystem K. sa. nastaju iz anastomoza ovih ogranaka s ograncima iz sustava arterije subklavije i unutarnje karotidne arterije. Snažan razvoj međusustavnog arterijskog To. može osigurati normalnu opskrbu krvlju u tijelu desetljećima života čak i s kongenitalnom koarktacijom aorte (vidi). Primjer međusustavnog K. s. unutar venskog sustava su posude koje se razvijaju iz porto-kavalnih anastomoza (vidi) u pupku (caput medusae) s cirozom jetre.

Intraorganski To. koju tvore žile mišića, kože, kostiju i periosta, stijenke šupljih i parenhimskih organa, vasa vasorum, vasa nervorum.

Izvor razvoja To. postoji i opsežan perivaskularni pomoćni krevet, koji se sastoji od malih arterija i vena smještenih uz odgovarajuće veće žile.

Slojevi zida krvnih žila koji se pretvaraju u K. s. prolaze kroz tešku reorganizaciju. Dolazi do rupture elastičnih membrana stijenke s naknadnim reparativnim fenomenima. Ovaj proces utječe na sve tri ljuske stijenke krvnog suda i postiže optimalan razvoj do kraja prvog mjeseca nakon početka razvoja To.

Jedna od vrsta formiranja kolateralne cirkulacije u uvjetima patologije je stvaranje adhezija s neoplazmama posuda u njima. Preko ovih žila uspostavljaju se veze između međusobno zalemljenih žila tkiva i organa.

Među razlozima razvoja To. nakon operacije, prije svega, pozvano je povećanje tlaka iznad mjesta podvezivanja posude. Yu. Kongeym (1878) pridaje važnost živčanim impulsima koji se javljaju tijekom i nakon operacije podvezivanja žile. B. A. Dolgo-Saburov je utvrdio da je svaka kirurška intervencija na posudi koja uzrokuje lokalni poremećaj protoka krvi popraćena oštećenjem njegovog složenog živčanog aparata. Mobilizira kompenzacijske mehanizme kardio-vaskularnog sustava i živčana regulacija njegovih funkcija. S akutnom opstrukcijom glavne arterije, širenje kolateralnih žila ne ovisi samo o hemodinamskim čimbenicima, već je također povezano s neuro-refleksnim mehanizmom - smanjenjem tonusa vaskularnog zida.

U uvjetima hron, patol, proces, kod sporo razvijajućeg poteškoće krvotoka u granama glavne arterije stvaraju se više povoljni uvjeti za postupni razvoj To.

Formiranje novoformirane K. stranice, prema Reykhert (S. Reichert), uglavnom završava u roku od 3-4 tjedna. do 60-70 dana nakon prestanka protoka krvi kroz glavnu žilu. U budućnosti postoji proces "odabira" glavnih zaobilaznica, koje su uglavnom uključene u opskrbu krvlju anemičnog područja. Dobro razvijeni već postojeći To. može osigurati dovoljnu opskrbu krvlju već od trenutka prekida glavne žile. Mnoga tijela mogu funkcionirati čak i prije nego što dođe trenutak optimalnog razvoja K. str. U tim slučajevima funkcija, restitucija tkiva dolazi mnogo prije formiranja morfološki izraženih K. stranica, očito, na štetu rezervnih puteva mikrocirkulacije. Pravi kriterij funkts, dostatnost razvijene K. str. Trebali bi poslužiti fiziološki pokazatelji, stanje tkiva i njihova struktura u uvjetima opskrbe krvlju. Učinkovitost kolateralne cirkulacije ovisi o sljedećim čimbenicima: 1) volumen (promjer) kolateralnih žila; kolaterale u području arterija učinkovitije su od prekapilarnih anastomoza; 2) priroda obturacijskog procesa u glavnom vaskularnom stablu i brzina početka obturacije; nakon podvezivanja žile, kolateralna cirkulacija se formira potpunije nego nakon tromboze, zbog činjenice da se velike grane žile mogu istovremeno zatvoriti tijekom stvaranja tromba; kod postupno nadolazeće obturacije To. imati vremena za razvoj; 3) funkcije, stanja tkiva, odnosno njihove potrebe za kisikom ovisno o intenzitetu metaboličkih procesa (dostatnost kolateralne cirkulacije u mirovanju organa i insuficijencija pri tjelesnom naporu); 4) opće stanje cirkulacije krvi (pokazatelji minutnog volumena arterijskog tlaka).

Kolateralna cirkulacija u slučaju oštećenja i podvezivanja glavnih arterija

U kirurškoj praksi, posebice u području kirurgije, problem kolateralne prokrvljenosti susreće se najčešće kod ozljeda udova s ​​oštećenjem njihovih glavnih arterija i, kao posljedica tih ozljeda, traumatskih aneurizme, u slučajevima kada nametanje vaskularnog šava je nemoguće i postaje potrebno isključiti glavnu žilu njezinim vezivanjem. U slučaju ozljeda i traumatskih aneurizmi arterija koje opskrbljuju unutarnje organe, podvezivanje glavne žile obično se koristi zajedno s uklanjanjem odgovarajućeg organa (npr. slezene, bubrega), a pitanje njegove kolateralne opskrbe krvlju se ne postavlja. uopće. Posebno mjesto zauzima pitanje kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja karotidne arterije (vidi dolje).

Sudbina ekstremiteta, glavna arterija rez je isključena, definiraju mogućnosti opskrbe krvlju preko K. stranice - već postojeće ili neogene. Formiranje i funkcioniranje jednog ili drugog toliko poboljšava opskrbu krvlju da se može manifestirati kao obnova pulsa koji nedostaje na periferiji ekstremiteta. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii opetovano su naglašavali da funkts, obnova K. s. značajno unaprjeđuje uvjete morfola, transformacije kolaterala, stoga se ishemijska gangrena ekstremiteta može spriječiti samo zahvaljujući funkciji već postojećeg K. Klasificirajući ih, R. Leriche razlikuje, uz "prvi plan" cirkulacije krvi ekstremiteta (sama glavna žila), "drugi plan" - velike, anatomski definirane anastomoze između grana glavne žile i grana sekundarnog suda, tzv. Ekstraorganski To. (na gornjem ekstremitetu je transverzalna arterija lopatice, na donjem je išijasična arterija) i "treći plan" - vrlo male, vrlo brojne anastomoze krvnih žila u debljini mišića (intraorgan C. s .), povezujući sustav glavne arterije sa sustavom sekundarnih arterija (slika jedan). Širina pojasa K. sa. "Drugi plan" za svaku je osobu približno konstantan: velik je s labavim tipom grananja arterija i često nedostatan s glavnim tipom. Prohodnost žila “trećeg plana” ovisi o njihovim funkcijama, stanju, au istom subjektu može oštro varirati, njihova minimalna propusnost, prema H. ​​Burdenko i sur., odnosi se na maksimum kao 1:4. Oni služe kao glavni, najtrajniji put kolateralnog protoka krvi i, uz neoštećenu funkciju, u pravilu nadoknađuju nedostatak glavni protok krvi. Izuzetak su slučajevi u kojima je stradala glavna arterija gdje ekstremitet nema velike mišićne mase, pa je "treći plan" cirkulacije krvi anatomski nedostatan. To se posebno odnosi na poplitealnu arteriju. Funkts, nedostatnost To. "treći plan" može biti uzrokovan nizom razloga: opsežna ozljeda mišića, njihovo odvajanje i kompresija velikim hematomom, čest upalni proces, grč žila zahvaćenog ekstremiteta. Potonji se često javlja kao odgovor na iritaciju koja proizlazi iz ozlijeđenih tkiva, a posebno iz krajeva glavne krvne žile oštećenih ili sputanih ligaturom. Sam pad krvnog tlaka na periferiji uda, glavna arterija presječena, može uzrokovati vazospazam - njihovu "adaptivnu kontrakturu". Ali ishemijska gangrena uda ponekad se razvija čak i uz dobru funkciju kolaterala u vezi s fenomenima koje je opisao V. A. Oppel, tzv. venska drenaža: ako popratna vena normalno funkcionira uz začepljenu arteriju, tada krv koja dolazi iz K. s. može ići u venski sustav, bez dosezanja distalnih arterija ekstremiteta (slika 2, a). Radi sprječavanja venske drenaže podveže se istoimena vena (slika 2b). Osim toga, čimbenici kao što su obilni gubitak krvi (osobito s perifernog kraja oštećene glavne žile), hemodinamski poremećaji uzrokovani šokom i produljeno opće hlađenje negativno utječu na opskrbu kolateralnom krvlju.

Ocjena dostatnosti K. sa. potrebno za planiranje volumena nadolazeće operacije: vaskularni šav, previjanje krvna žila ili amputacije. U hitnim slučajevima, kada je detaljan pregled nemoguć, kriteriji, ali ne i apsolutno pouzdani, su boja integumenta ekstremiteta i njegova temperatura. Za pouzdanu prosudbu o stanju kolateralnog krvotoka prije operacije rade se Korotkovljev i Moshkovichov test na temelju mjerenja kapilarnog tlaka; Henleov test (stupanj krvarenja pri ubodu kože stopala ili šake), proizvodi se kapilaroskopija (vidi), oscilografija (vidi) i radioizotopska dijagnostika (vidi). Najtočniji podaci dobivaju se angiografijom (vidi). Jednostavan i pouzdan način je test zamora: ako pritisak prstima arterije u korijenu ekstremiteta bolesnika mogu pokretati stopalima ili rukama dulje od 2-2,5 minute, dovoljne su kolaterale (Rusanovljev test). Prisutnost fenomena venske drenaže može se ustanoviti samo tijekom operacije bubrenja stegnute vene u odsutnosti krvarenja s perifernog kraja arterije - znak koji je prilično uvjerljiv, ali nije trajan.

Načini rješavanja insuficijencije To. dijele se na one koje se provode prije operacije, provode se tijekom operacije i primjenjuju se nakon nje. U prijeoperacijskom razdoblju od najveće su važnosti obuka kolaterala (vidi), slučaj ili provođenje. novokainska blokada, Intraarterijska injekcija 0,25-0,5% otopine novokaina s antispazmodicima, intravenska primjena reopoliglukin.

Na operacijski stol ako je potrebno vezati glavnu žilu, čija se prohodnost ne može obnoviti, primijenite transfuziju krvi u periferni kraj isključene arterije, čime se eliminira adaptivna kontraktura žila. To je prvi predložio L. Ya. Leifer tijekom Velikog domovinskog rata (1945.). Nakon toga, kako u eksperimentu tako iu klinici, metodu su potvrdili brojni sovjetski istraživači. Pokazalo se da intraarterijska injekcija krvi u periferni kraj podvezane arterije (istodobno s nadoknadom ukupnog gubitka krvi) značajno mijenja hemodinamiku kolateralne cirkulacije: sistoličku i, što je najvažnije, pulsni tlak. Sve to pridonosi činjenici da se u nekih pacijenata, čak i nakon podvezivanja tako velikih glavnih žila kao što su aksilarna arterija, poplitealna arterija, pojavljuje kolateralni puls. Ova preporuka našla je primjenu u nizu klinika u zemlji. Za prevenciju postoperativnog spazma To. preporuča se eventualno opsežnija resekcija ligirane arterije, desimpatizacija njezinog središnjeg kraja na mjestu resekcije, čime se prekidaju centrifugalni vazospastični impulsi. U istu svrhu S. A. Rusanov je predložio dopunu resekcije kružnom disekcijom adventicije središnjeg kraja arterije u blizini ligature. Podvezivanje istoimene vene po Oppelu (stvaranje "smanjene cirkulacije") je pouzdan način rješavanja venske drenaže. Indikacije za ove kirurške tehnike i njihova tehnika - vidi Podvezivanje krvnih žila.

U borbi protiv postoperativne insuficijencije K. str. uzrokovane vazospazmom, prikazana je blokada novokainom (vidi), perinefrična blokada prema Vishnevskom, dugotrajna epiduralna anestezija prema Dogliottiju, posebno blokada lumbalnih simpatičkih ganglija, a za gornje ekstremitete - zvjezdasti čvor. Ako je blokada dala samo privremeni učinak, potrebno je primijeniti lumbalnu (ili cervikalnu) simpatektomiju (vidi). Odnos postoperativne ishemije s venskom drenažom koja nije otkrivena tijekom operacije može se ustanoviti samo pomoću angiografije; u tom slučaju potrebno je dodatno izvršiti podvezivanje vene prema Oppelu (jednostavna i niskotraumatska intervencija). postoperativno razdoblje. Sve ove aktivne mjere su obećavajuće ako ishemija ekstremiteta nije uzrokovana insuficijencijom To. zbog opsežnog razaranja mekih tkiva ili njihove teške infekcije. Ako je ishemija uda uzrokovana ovim čimbenicima, potrebno je, bez gubljenja vremena, amputirati ud.

Konzervativno liječenje kolateralne cirkulacijske insuficijencije svodi se na dozirano hlađenje udova (čine tkiva otpornijima na hipoksiju), masivne transfuzije krvi, upotrebu antispazmodika, srčanih i vaskularnih sredstava.

U kasnom postoperativnom razdoblju, s relativnom (koja ne dovodi do gangrene) nedostatkom opskrbe krvlju, postavlja se pitanje operacija oporavka, protetika ligirane glavne žile (vidi Krvne žile, operacije) ili stvaranje umjetnih kolaterala (vidi Ranžiranje krvnih žila).

U slučaju oštećenja i podvezivanja zajedničke karotidne arterije, opskrba krvlju mozga može se osigurati samo kolateralama "sekundarnog plana" - anastomozama sa štitnjačom i drugim srednje velikim arterijama vrata, uglavnom (i kada unutarnja karotidna arterija isključuje se isključivo) vertebralne arterije i unutarnja karotidna arterija suprotne strane, kroz kolateralu koja leži na bazi mozga - Willis (arterijski) krug - circulus arteriosus. Ako se dostatnost ovih kolaterala unaprijed ne utvrdi radiometrijskim i angiografskim studijama, tada posebno riskantno postaje podvezivanje zajedničke ili unutarnje karotidne arterije, što u pravilu prijeti teškim cerebralnim komplikacijama.

Bibliografija: Anichkov M. N. i Lev I. D. Klinički i anatomski atlas patologije aorte, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. i Tokpanov S. I. Dvostupanjsko liječenje akutne ozljede glavnih krvnih žila, Kirurgija, br. 6, str. 111, 1976.; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze i načini kružne cirkulacije krvi kod ljudi, L., 1956, bibliogr.; aka Eseji funkcionalna anatomija krvne žile, L., 1961; Za i-s e l e u V. Ya. 88, 1976.; Knyazev M. D., Komarov I. A. i To i s e l e u V. Ya. Kirurško liječenje oštećenja arterijskih žila ekstremiteta, na istom mjestu, br. 10, str. 144, 1975; K o v a n o v V. V. i Anikina T. I, Kirurška anatomija ljudske arterije, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Vrijednost perifernog krvarenja tijekom operacija aneurizme, Vestn, hir., t. 75, broj 3, str. 5, 1955.; L e y t e s A. L. i Sh i-d i oko u Yu X. Plastičnost krvnih žila srca i pluća, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. i Do oko l oko m i e od c V. G1. Akutna trauma glavnih krvnih žila, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral cirkulacija, SPb., 1911; Petrovsky BV Kirurško liječenje vaskularnih rana, M., 1949; Pirogov N. I. Je podvezivanje trbušne aorte u slučaju aneurizme ingvinalna regija lako izvediva i sigurna intervencija, M., 1951; Rusanov S. A. O kontroli rezultata preoperativne obuke kolaterala u traumatskim aneurizmama, Khirurgiya, br. 7, str. 8, 1945.; T oko N do oko u V. N. Izabrana djela, L., 1959.; Schmidt E. V. i dr. Okluzivne lezije glavnih arterija glave i njihovo kirurško liječenje, Kirurgija, broj 8, str. 3, 1973.; Shchelkunov S. I. Promjene u elastičnoj stromi arterijske stijenke tijekom razvoja kolateralne cirkulacije, Arkh. biol, znanosti, t. 37, stoljeće. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

Odavno je primijećeno da kada se vaskularna linija isključi, krv juri duž zaobilaznih putova - kolaterala, a prehrana odspojenog dijela tijela se obnavlja. Glavni izvor razvoja kolaterala su vaskularne anastomoze. Stupanj razvoja anastomoza i mogućnost njihove transformacije u kolaterale određuju plastična svojstva (potencijal) vaskularnog kreveta određenog područja tijela ili organa. U slučajevima kada već postojeće anastomoze nisu dovoljne za razvoj kolateralne cirkulacije, moguća je neovaskularizacija. Međutim, uloga novonastalih žila u procesu kompenzacije poremećenog krvotoka vrlo je beznačajna.

Krvožilni sustav ima ogroman rezervni kapacitet, visoku prilagodljivost promjenjivim funkcionalnim uvjetima. Stoga, kada su ligature primijenjene i na karotidnu i na vertebralnu arteriju kod pasa, nije primijećen nikakav zamjetan poremećaj moždane aktivnosti. U drugim pokusima na psima, do 15 ligatura primijenjeno je na velike arterije, uključujući trbušnu aortu, ali životinje nisu uginule. Bez sumnje kobno je bilo samo podvezivanje trbušne aorte iznad početka bubrežnih arterija, koronarne arterije srca, mezenteričnih arterija i plućnog trupa.

Vaskularne kolaterale mogu biti ekstraorganske i intraorganske. Ekstraorganske kolaterale su velike, anatomski definirane anastomoze između ogranaka arterija koje opskrbljuju određeni dio tijela ili organa ili između velikih vena. Postoje intersistemske anastomoze koje povezuju ogranke jedne žile i ogranke druge žile i intrasistemske anastomoze koje nastaju između grana jedne žile.

Intraorganske anastomoze formiraju se između žila mišića, stijenki šupljih organa, u parenhimskih organa. Izvori za razvoj kolaterala su i žile potkožne baze, perivaskularni i perinervni krevet, koji tvore arterije i vene koje prolaze pored velikih žila i živčanih debla.

Utvrđeno je da se razvoj makroskopski vidljivih kolaterala nakon okluzije glavnih arterija javlja tek nakon 20-30 dana, nakon okluzije glavnih vena - nakon 10-20 dana. Međutim, ponovna uspostava funkcije organa s kolateralnom cirkulacijom događa se mnogo ranije od pojave makroskopski vidljivih kolaterala. Pokazalo se da u ranim stadijima nakon okluzije glavnih debla važnu ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije ima hemomikrocirkulacijsko korito. U arterijskoj kolateralnoj cirkulaciji mikrovaskularne arteriolarne kolaterale nastaju na temelju arteriolo-arteriolarnih anastomoza, a u venskoj kolateralnoj cirkulaciji mikrovaskularne venularne kolaterale nastaju na temelju venulo-venularnih anastomoza. Oni osiguravaju očuvanje održivosti organa u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla. Naknadno, zbog izolacije glavnih arterijskih ili venskih kolaterala, uloga mikrovaskularnih kolaterala postupno se smanjuje.

Kao rezultat brojnih studija, utvrđene su faze razvoja kružnih putova protoka krvi:

Cirkumferentna zahvaćenost najveći broj anastomoze koje postoje u zoni okluzije glavne posude (rani termini - do 5 dana).

Transformacija arterio-arteriolarne ili venulo-venularne anastomoze u mikrovaskularne kolaterale, transformacija arterio-arterijske ili veno-venske anastomoze u kolaterale (od 5 dana do 2 mjeseca).

Diferencijacija glavnih obilaznica krvotoka i smanjenje mikrovaskularnih kolaterala, stabilizacija kolateralne cirkulacije u novim hemodinamskim uvjetima (od 2 do 8 mjeseci).

Trajanje drugog i trećeg stadija s arterijskom kolateralnom cirkulacijom je 10-30 dana duže nego s venskom cirkulacijom, što ukazuje na veću plastičnost venskog korita.

Znakovi formiranih žila – kolaterala su: ravnomjerno proširenje lumena kroz anastomozu; gruba vijugavost; transformacija vaskularne stijenke (zadebljanje zbog elastičnih komponenti).

Veliku ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije ima živčani sustav. Kršenje aferentne inervacije krvnih žila (deaferentacija) uzrokuje trajno širenje arterija. S druge strane, očuvanje aferentne i simpatičke inervacije omogućuje normalizaciju reakcija oporavka, dok je kolateralna cirkulacija učinkovitija.

Operativna kirurgija: bilješke s predavanja I. B. Getman

5. Kolateralna cirkulacija

Pod pojmom kolateralna cirkulacija razumijeva se protok krvi u periferne dijelove uda duž bočnih grana i njihovih anastomoza nakon što se zatvori lumen glavnog (glavnog) trupa. One najveće, koje odmah nakon podvezivanja ili začepljenja preuzimaju funkciju isključene arterije, nazivaju se takozvanim anatomskim ili već postojećim kolateralama. Već postojeće kolaterale možemo podijeliti u nekoliko skupina prema mjestu međuvaskularnih anastomoza: kratki rezovi periferna cirkulacija. Kolaterali koji međusobno povezuju bazene različite posude(vanjske i unutarnje karotidne arterije, brahijalna arterija s arterijama podlaktice, femoralna arterija s arterijama potkoljenice), nazivaju se intersistemskim ili dugim obilaznim putevima. Intraorganske veze uključuju veze između žila unutar organa (između arterija susjednih režnjeva jetre). Ekstraorganski (između grana vlastite jetrene arterije u vratima jetre, uključujući arterije želuca). Anatomske već postojeće kolaterale nakon podvezivanja (ili začepljenja trombom) glavnog arterijskog stabla preuzimaju funkciju provođenja krvi do perifernih dijelova uda (regije, organa). Međutim, ovisno o anatomski razvoj i funkcionalna dostatnost kolaterala, stvaraju se tri mogućnosti za obnovu cirkulacije krvi: anastomoze su dovoljno široke da u potpunosti osiguraju opskrbu krvlju tkiva, unatoč zatvaranju glavne arterije; anastomoze su slabo razvijene, kružna cirkulacija krvi ne osigurava prehranu perifernih dijelova, javlja se ishemija, a zatim nekroza; postoje anastomoze, ali je volumen krvi koji kroz njih teče prema periferiji mali za potpunu opskrbu krvlju, pa su novonastali kolaterali od posebne važnosti. Intenzitet kolateralne cirkulacije ovisi o nizu čimbenika: od anatomske značajke već postojeće bočne grane, promjer arterijskih grana, kut njihovog odlaska od glavnog debla, broj bočnih grana i vrstu grananja, kao i funkcionalno stanje krvnih žila (ton njihovih stijenki) . Za volumetrijski protok krvi vrlo je važno jesu li kolaterale u grčevitom ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Funkcionalnost kolaterala je ta koja određuje regionalnu hemodinamiku općenito, a posebno veličinu regionalnog perifernog otpora.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije potrebno je imati u vidu intenzitet metabolički procesi u udu. Uzimajući u obzir te čimbenike i utječući na njih uz pomoć kirurških, farmakoloških i fizikalnih metoda, moguće je održati vitalnost uda ili bilo kojeg organa u slučaju funkcionalne insuficijencije postojećih kolaterala te pospješiti razvoj novonastalih putova krvotoka. . To se može postići ili aktiviranjem kolateralne cirkulacije ili smanjenjem unosa tkivom hranjivih tvari i kisika iz krvi. Prije svega, pri odabiru mjesta za primjenu ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih kolaterala. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i primijeniti ligaturu što je više moguće ispod razine njihovog odlaska iz glavnog debla. Od određenog značaja za kolateralni protok krvi je kut odlaska bočnih grana od glavnog debla. Najbolji uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom ishodišta bočnih grana, dok tupi kut ishodišta lateralnih žila komplicira hemodinamiku zbog povećanja hemodinamskog otpora. Kada se razmatraju anatomske značajke već postojećih kolaterala, potrebno je uzeti u obzir različite stupnjeve anastomoza i uvjete za razvoj novonastalih putova krvotoka. Naravno, u onim područjima gdje ima mnogo vaskularno bogatih mišića, postoje i najpovoljniji uvjeti za kolateralni protok krvi i neoplazme kolaterala. Mora se uzeti u obzir da kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije simpatičkih živčanih vlakana, koja su vazokonstriktori, dolazi do refleksnog spazma kolaterala, te se arteriolarna karika vaskularnog korita isključuje iz krvotoka. . Simpatička živčana vlakna prolaze u vanjskoj ovojnici arterija. Da bi se uklonio refleksni spazam kolaterala i maksimiziralo otvaranje arteriola, jedan od načina je prelazak stijenke arterije zajedno sa simpatičkim živčana vlakna između dvije ligature. Također se preporučuje periarterijska simpatektomija. Sličan učinak može se postići uvođenjem novokaina u periarterijsko tkivo ili novokainskom blokadom simpatičkih čvorova.

Osim toga, kada se arterija presijeca, zbog divergencije njezinih krajeva, izravni i tupi kutovi bočnih grana mijenjaju se u oštri kut povoljniji za protok krvi, što smanjuje hemodinamski otpor i poboljšava kolateralnu cirkulaciju.

Iz knjige Umijeće ljubavi Autor Michalina Wislotskaya

CIRKULACIJA Krvožilni sustav ima ulogu u seksualni život ne manje važnu ulogu od hormonalnog, mišićnog i živčanog sustava. Bez specifičnih mehanizama venske cirkulacije spolni odnosčovjek bi bio nemoguć. Erekcija penisa ovisi o

Iz knjige Handbook of Nursing Autor Aishat Kizirovna Dzhambekova

Odjeljak 5. Metode utjecaja na cirkulaciju krvi "Distrakcije" Ljudska koža opskrbljena je velikom količinom živčanih završetaka koji su osjetljivi na razne utjecaje vanjsko okruženje. Kada su živčani receptori kože nadraženi toplinom (hladnoćom), njezine žile

Iz knjige Zdravlje vaših stopala. Najviše učinkovite metode liječenje Autor Aleksandra Vasiljeva

KRVNA CIRKULACIJA - OVO JE VRLO VAŽNO Zbog kontinuirane aktivnosti srca tijekom cijelog života, krv u našem tijelu teče kroz krvne žile, perući sva tkiva. Krv obogaćena kisikom kreće se kroz velike arterije, zatim kroz najmanje arterije -

Iz knjige Dječje bolesti. Kompletna referenca Autor autor nepoznat

INTRAUTERINNA CIRKULACIJA FETUSA Oksigenirana krv teče kroz placentu kroz pupčanu venu do fetusa. Manji dio ove krvi apsorbira se u jetru, veliki dio - u donju šuplju venu. Zatim ulazi ova krv, pomiješana s krvlju iz desne polovice fetusa

Iz knjige Propedeutika dječjih bolesti autor O. V. Osipova

23. Krvni optok fetusa i novorođenčeta Glavni krvotok fetusa je korionski, a predstavljaju ga žile pupkovine. Korionska (placentalna) cirkulacija počinje osiguravati fetalnu razmjenu plinova od kraja 3. do početka 4. tjedna intrauterinog razvoja.

Iz knjige Propedeutika dječjih bolesti: bilješke s predavanja autor O. V. Osipova

2. Krvni optok fetusa i novorođenčeta Glavni krvotok fetusa je korionski, kojeg predstavljaju žile pupkovine. Korionska (placentalna) cirkulacija počinje osiguravati fetalnu razmjenu plinova od kraja 3. do početka 4. tjedna intrauterinog razvoja.

Iz knjige Operativna kirurgija: Bilješke s predavanja autor I. B. Getman

5. Kolateralna cirkulacija Pod pojmom kolateralna cirkulacija razumijeva se protok krvi u periferne dijelove ekstremiteta po bočnim ograncima i njihovim anastomozama nakon zatvaranja lumena glavnog (glavnog) trupa. Najveći domaćini

Iz knjige Priručnik medicinska sestra Autor Viktor Aleksandrovič Baranovski

Metode utjecaja na cirkulaciju krvi Koža je opsežno receptorsko polje. Kad je nadražen koža određena područja tijela uz pomoć raznih fizički faktori(hladno, toplo, mehanički utjecaj itd.) postoje određene funkcionalne

Iz knjige Bolest kao način. Smisao i svrha bolesti autora Rudigera Dahlkea

10. Srce i krvotok Nizak krvni tlak - visoki krvni tlak (hipotenzija - hipertenzija) Krv je materijalni simbol života i manifestacija individualnosti. U svakoj kapljici ovog "životnog soka" ogleda se cijeli čovjek. Zato ona igra

Iz knjige Asana, Pranayama, Mudra, Bandha autor Satyananda

Cirkulacija Opskrbu krvlju stanica tijela osigurava ogromna mreža tankih žila, od kojih je većina toliko malena da se ne mogu vidjeti golim okom. Kad bi se svi oni ispružili u jednu liniju, tada bi se mogla dva i pol puta omotati oko zemlje

Iz knjige Homeopatija. Dio II. Praktične preporuke za izbor lijekova autora Gerharda Kellera

Srce i cirkulacija

Iz knjige 365 recepata za zdravlje najboljih iscjelitelja Autor Ljudmila Mihajlova

Cirkulacija krvi Mordovnik se bori protiv bolesti povezanih s vazospazmom, oslabljenim cerebralna cirkulacija i atrofija mišića Mordovnikova tinktura liječi paralizu, multiplu sklerozu, aterosklerozu, ublažava intrakranijalni tlak, hipotenziju.Uzmite 2 žlice. l.

Iz knjige Zlatna pravila hidroterapije autor O. O. Ivanov

Kupke koje poboljšavaju cirkulaciju krvi Uzmite biljke: divlji kesten (kora) - 200 g; crveno grožđe (lišće) - 100 g; cvatovi običnog stolisnika - 50 g. Pomiješajte biljke i ulijte 2 litre kipuće vode. Kuhati 20 minuta, procijediti. Okupati se

Iz knjige Najbolje za zdravlje od Bragga do Bolotova. Veliki vodič za moderni wellness autor Andrey Mokhovoy

Kako krv cirkulira Dok srce ritmički steže komore, uzrokujući njihovo širenje i skupljanje, krv se kreće okolo u tijelu. Arterije ga odvode od srca, a vene natrag u srce. Krv obogaćena kisikom dolazi iz pluća kroz

Iz knjige Normalna fiziologija Autor Nikolaj Aleksandrovič Agadžanjan

Koronarna cirkulacija Koronarni protok krvi je 250 ml/min, odnosno 4-5% IOC. Uz maksimalnu tjelesnu aktivnost, može se povećati za 4-5 puta. Obje koronarne arterije izlaze iz aorte. Desna koronarna arterija opskrbljuje krvlju najveći dio desne klijetke.

Iz knjige Nordijsko hodanje. Tajne slavnog trenera Autor Anastasia Poletaeva

Srce i cirkulacija Krv je složena tekućina koja prenosi kisik i hranjive tvari u mišiće i druge organe te uklanja otpadne tvari koje tamo nastaju. Krv teče tijelom zatvoreni sustav iz krvnih žila. Srce radi

GOU VPO SIBIRSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Zavod za operativnu kirurgiju i topografsku anatomiju

A.A. Sotnikov, O.L. Minaev.

KOLATERALNA CIRKULACIJA

(priručnik za studente medicinskih fakulteta)

Doktor medicinskih znanosti, profesor Katedre za operativnu kirurgiju i topografiju

anatomija A.A. Sotnikov,

Rezidencija O.L. Minaev.

^ Kolateralna cirkulacija, Tomsk, 2007 - 86 str., ilustr.

Metodološki priručnik prikazuje povijest nastanka kolateralne cirkulacije, indikacije i osnovna pravila za ligaciju krvnih žila tijekom cijele, razvoj zaobilaznog odljeva tijekom ligacije glavnih arterija.

Poglavlje 1. OPĆI DIO…………………………………... 5

Pojam kolateralne cirkulacije ………. 5

Život i djelo V. N. Tonkova…………………………………………………………………………

Razvoj arterijskog sustava……………………. 17

Indikacije i pravila za podvezivanje krvnih žila …………… 20

^

Poglavlje 2. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE UNUTARNJIH ORGANA ………… 22

Kolateralna cirkulacija mozga…….. 23

Ateroskleroza koronarnih arterija …………………….. 26

Klasifikacija aterosklerotskih lezija

Koronarne arterije ………………………………………… 30

Koarktacija aorte……………………………………………. 32

Kolateralna cirkulacija plućnih žila……. 38

Sindrom abdominalne angine…………………………………… 41

Kolateralna cirkulacija bubrega…………………. 49

Kolateralna cirkulacija slezene……………… 51

Poglavlje 3. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE VRATA I GORNJIH UDOVA……. 55

Kolateralna cirkulacija krvnih žila vrata………….. 56

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. carotidis communis…………... 56

^

nakon odijevanja a. karotidis eksterna…………………… 57

Kolateralna cirkulacija krvnih žila gornjeg

Udovi …………………………………………………… 59
^

nakon odijevanja a. subklavija ………………………… 59

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. aksilare ………………………… 61
^

nakon previjanja a.brachialis ……………………… 63

nakon odijevanja a. ulnaris et radialis …………….. 66

5. Kolateralna cirkulacija šake ………….. 67

Pristup krvnim žilama gornjeg uda …………………… 69

Podvezivanje arterija gornjeg uda ……………….. 70

^

Poglavlje 4. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE DONJIH EKSTREMENTA …………………… 71

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon previjanja a.femoralis ……………………….. 73

3. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja poplitealne arterije …………… 77
^

4. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja tibijalne arterije……… 78

5. Kolateralna cirkulacija stopala………… 80

Pristup krvnim žilama gornjeg ekstremiteta …………………. 83

Shema razvoja kolateralne cirkulacije u

Podvezivanje arterija donjeg uda ……………….. 85

Književnost …………………………………………………………. 86

^ GLAVA I. OPĆI DIO.

POJAM KOLATERALNE CIRKULACIJE.

(Kolateralna cirkulacija)

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s visokom plastičnošću krvnih žila, osiguravajući nesmetanu opskrbu krvlju organa i tkiva.

Odavno je primijećeno da kada se vaskularna linija isključi, krv juri duž zaobilaznih putova - kolaterala, a prehrana odspojenog dijela tijela se obnavlja. Glavni izvor razvoja kolaterala su vaskularne anastomoze. Stupanj razvoja anastomoza i mogućnost njihove transformacije u kolaterale određuju plastična svojstva (potencijal) vaskularnog kreveta određenog područja tijela ili organa. U slučajevima kada već postojeće anastomoze nisu dovoljne za razvoj kolateralne cirkulacije, moguća je neovaskularizacija. Dakle, postoje dvije vrste kolaterala: neki postoje normalno,

Oni imaju strukturu normalne posude, drugi se razvijaju iz anastomoza zbog poremećaja normalne cirkulacije krvi i dobivaju drugačiju strukturu. Međutim, uloga novonastalih žila u procesu kompenzacije poremećenog krvotoka vrlo je beznačajna.

Kolateralna cirkulacija podrazumijeva bočni, paralelni protok krvi, koji nastaje kao posljedica opstrukcije protoka krvi, koja se opaža tijekom začepljenja, oštećenja, ozljeda krvnih žila, kao i podvezivanja žila tijekom operacije. Nakon toga, krv juri kroz anastomoze do najbližih bočnih žila, koje se nazivaju kolaterali. Oni se, pak, šire, njihova vaskularna stijenka se obnavlja zbog promjena u mišićnoj membrani i elastičnom okviru.

Razlika između anastomoza i kolaterala mora biti jasno definirana.

^ Anastomoza (anastomoza) - fistula, veza između dvije različite žile ili veza dviju žila s trećom, ovo je čisto anatomski koncept.

Kolateral (collateralis) - bočni, paralelni put krvnog suda, kroz koji se provodi kružni protok krvi, anatomski je i fiziološki koncept.

Krvožilni sustav ima ogroman rezervni kapacitet, visoku prilagodljivost promjenjivim funkcionalnim uvjetima. Stoga, kada su ligature primijenjene i na karotidnu i na vertebralnu arteriju kod pasa, nije primijećen nikakav zamjetan poremećaj moždane aktivnosti. U drugim pokusima na psima, do 15 ligatura primijenjeno je na velike arterije, uključujući trbušnu aortu, ali životinje nisu uginule. Naravno, kobnim se pokazalo samo podvezivanje trbušne aorte iznad početka bubrežnih arterija, koronarnih arterija srca, mezenteričnih arterija i plućnog trupa.

Vaskularne kolaterale mogu biti ekstraorganske i intraorganske. ^ Ekstraorganske kolaterale su velike, anatomski definirane anastomoze između grana arterija koje opskrbljuju jedan ili drugi dio tijela ili organa, ili između velikih vena. Postoje intersistemske anastomoze koje povezuju ogranke jedne žile i ogranke druge žile i intrasistemske anastomoze koje nastaju između grana jedne žile. Intraorganske kolaterale nastaju između žila mišića, stijenki šupljih organa, u parenhimskim organima. Plovila također služe kao izvori za razvoj kolaterala. potkožno tkivo, perivaskularni i perinervni kanali.

Da biste razumjeli mehanizam kolateralne cirkulacije, morate poznavati one anastomoze koje povezuju sustave razne posude- na primjer, međusustav anastomoze se nalaze između grana velikih arterijskih magistrala, unutar sustava - između krakova jedne velike magistralne magistrale, ograničene granicama njezina grananja, arteriovenski anastomoze – između najtanjih intraorganske arterije i vene. Kroz njih krv teče zaobilazeći mikrovaskulaturu kada se prelije i tako formira kolateralni put koji izravno povezuje arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, u kolateralnoj cirkulaciji sudjeluju brojne tanke arterije i vene koje prate glavne žile u neurovaskularnim snopovima i čine takozvani perivaskularni i perinervni arterijski i venski krevet.

Veliku ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije ima živčani sustav. Kršenje aferentne inervacije krvnih žila (deaferentacija) uzrokuje trajno širenje arterija. S druge strane, očuvanje aferentne i simpatičke inervacije omogućuje normalizaciju reakcija oporavka, dok je kolateralna cirkulacija učinkovitija.

Dakle, zalog uspješan rad kirurg, kada izvodi manipulacije na krvnim žilama, točno je poznavanje zaobilaznih putova cirkulacije krvi.

^ ŽIVOT I DJELATNOST VLADIMIRA NIKOLAJEVIČA TONKOVA.

Duboka studija kolateralne cirkulacije povezana je s imenom istaknutog sovjetskog anatoma Vladimira Nikolajeviča Tonkova. Njegov životni i stvaralački put spajao je tradiciju znanstvena djelatnost N.I. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorski, uz kojeg je V.N. Tonkov se zasluženo smatra jednim od utemeljitelja sovjetske funkcionalne anatomije.

V.N. Tonkov je rođen 15. siječnja 1872. u malom selu Kos, okrug Cherdynsky, pokrajina Perm. Godine 1895. diplomirao je na Vojnomedicinskoj akademiji u Sankt Peterburgu, dobivši diplomu liječnika s pohvalama. Duboko proučavanje strukture ljudsko tijelo Tonkov se zainteresirao u 1. godini, počevši od 3. godine posebno je marljivo proučavao normalnu anatomiju, bavio se izradom preparata, od 5. godine vodio je praktičnu nastavu iz anatomije uz disektore, sudjelovao u čitanju tzv. “demonstrativna predavanja” iz anatomije perineuma i središnjeg živčanog sustava.

Sl. 1. Vladimir Nikolajevič Tonkov (1872. - 1954.).

Nakon što je završio akademiju, upućen je u kliničku vojnu bolnicu, što je Vladimiru Nikolajeviču pružilo izvrsnu priliku za usavršavanje na odjelu normalna anatomija.

Godine 1898 V.N. Tonkov je uspješno obranio disertaciju za stupanj doktora medicine na temu "Arterije koje hrane intervertebralne čvorove i spinalne živce osobe", zahvaljujući čemu je poslan u Njemačku na usavršavanje.

Boravak u inozemstvu, rad u laboratorijima najvećih anatoma obogatio je znanje V.N. Tonkov iz područja histologije, embriologije, komparativne anatomije. Dvogodišnje putovanje obilježilo je objavljivanje niza radova, među kojima je glavno mjesto poznata studija o razvoju slezene u Amniota. Od jeseni 1905. Vladimir Nikolajevič vodio je odjel za anatomiju na Sveučilištu u Kazanu, što je poslužilo kao osnova za njegov znanstveni smjer (školu) - duboko proučavanje cirkulacijskog sustava.

Sam Vladimir Nikolajevič ovako opisuje početak svojih poznatih istraživanja kolateralne cirkulacije:

“U zimu 1894. održana je redovita nastava o krvožilnom i živčanom sustavu sa studentima 2. godine u disekcijskom odjelu normalne anatomije Vojnomedicinske akademije. U arterije se tada obično ubrizgavala vruća voštana masa.

Kad je disektor Batuev počeo secirati jedan od udova, pokazalo se da masa nije prodrla u femoralnu arteriju. Kasnije se pokazalo da vanjska ilijačna arterija (i femoralna) nije prihvatila masu jer je previjena, očito, nekoliko godina prije smrti osobe. Žile drugog uda bile su potpuno normalne. Profesor Tarenetsky zadužio je apsolventa Tonkova, koji je radio na odjelu, da ispita ovaj rijedak nalaz, koji je u Kirurškom društvu napravio izvješće o razvijenim anastomozama i potom ga objavio.

Ova je studija zanimljiva kao polazište s kojeg V.N. Tonkova i njegove škole o kolateralnom kruženju, predstavljajući potpuno novu doktrinu o posudi s gledišta njezine dinamike. Običan čovjek, opisujući razvijene zaobilaznice, ograničio bi se na ovo, ali Tonkov je na ovaj slučaj gledao s područja patologije kao na pokus koji je postavila sama priroda i shvatio da je bez pokusa na životinjama nemoguće otkriti obrasce razvoj zaobilaznica koje dovode do obnove protoka krvi u anemičnim područjima.

Pod njegovim vodstvom, kolaterale koje se razvijaju u udovima, stijenkama trupa, unutarnji organi, u području glave i vrata, pokazala se nevjerojatna sposobnost arterija na duboke strukturne i funkcionalne promjene koje nastaju nakon kršenja protoka krvi u bazenima svih glavnih autocesta životinjskog tijela.

Detaljno proučavanje kolaterala koje se razvijaju u životinja, u normi i kada je jedno ili drugo arterijsko deblo isključeno,

Tonkovljeva škola proučavala je na najtemeljitiji način. Tijekom operacija na uparenim žilama, arterije suprotne strane služile su kao kontrola, na nesparenom području ili organu, zdravi objekt je korišten kao kontrola. Nakon određenog vremena životinja je usmrćena, napravljena je tanka injekcija u žile s kontrastnom masom, korišteni su rendgenski snimci i detaljni preparati.

Utvrđeno je da se transformacija beznačajne arterije u snažno deblo značajnog promjera s debelom stijenkom događa s fenomenima reprodukcije stanica i rasta tkiva koje čine stijenku krvnog suda.

Prvo se javljaju procesi uništenja: pod utjecajem povećanog krvni tlak A arterija koja se širi ne može izdržati brži protok krvi, te dolazi do lomljenja i intime i elastičnih membrana koje se raskidaju na komade. Kao rezultat, stijenka krvnog suda je opuštena, a arterija se širi. U budućnosti dolazi do regeneracije tkiva, a aktivna uloga ovdje pripada subendotelu. Intima je obnovljena; u njoj i adventiciji dolazi do brze hiperplazije kolagenih vlakana i neoformacije elastičnih vlakana. Dolazi do složenog restrukturiranja vaskularnog zida. Velika posuda sa zadebljanom stijenkom osebujne strukture formirana je iz male mišićne arterije.

Kružni tokovi se razvijaju i iz prethodnih žila i iz novonastalih kolaterala, u kojima isprva nema izrazito vanjskih membrana, a zatim se nalazi debeli subepitelni sloj, relativno tanka mišićna membrana, a vanjska dostiže znatnu debljinu.

od iznimne važnosti u pitanju glavni izvori razvoj kolaterala imaju mišićne arterije, u manjoj mjeri - koža, zatim arterije živaca i vasa vasorum.

Pozornost Tonkovljevih studenata privukla je studija fenomena zakrivljenost krvnih žila , što je u normi bilo dosta rijetko, a uvijek se javljalo razvojem kolaterala, osobito nakon dužeg vremena nakon operacije. Normalno, arterije idu do organa najkraćim, često izravnim putem, ne uvijaju se, (iznimka su a. ovarica, a. testicularis u kaudalnom području, aa. umbilicales fetusa, grane a. uterine tijekom trudnoća - ovo je nedvojbeno fiziološki fenomen) . Ovo je opći zakon.

Tortuoznost je stalna pojava za anastomoze arterija koje se razvijaju u mišićima, koži, duž živaca, u stijenci velikih žila (od vasa vasorum).Produljenje arterija i stvaranje zavoja negativno utječe na prehranu odgovarajućeg organa.

Može se prikazati razvoj tortuoznosti kolaterala na sljedeći način: kada je linija isključena, učinak protoka krvi (promjena tlaka i brzine) na kolaterale ovog područja dramatično se mijenja, njihov zid se radikalno obnavlja. Štoviše, na početku restrukturiranja izraženi su fenomeni destrukcije, slabi čvrstoća stijenke i njezina otpornost na protok krvi, a arterije se raspoređuju po širini, izdužuju se i vijugaju (slika 2).

Produljenje arterija i stvaranje zavoja - fenomeni koji sprječavaju opskrbu krvlju relevantnih organa i narušavaju njihovu prehranu, ovo negativna strana. Kao pozitivne strane uočeno je povećanje promjera kružnih raskrižja i podebljavanje njihovih zidova. U konačnici, formiranje tortuoznosti dovodi do činjenice da se količina krvi koju kolaterale donose u područje gdje se autocesta isključuje postupno povećava i nakon određenog vremena doseže normu.

^ sl.2. Razvoj tortuoznosti kolateralne žile.

(ALI- kolateralna posuda u mirnom stanju, B- prikazana je blokada glavnog trupa arterije i radni uvjeti kolateralna posuda).

Dakle, kolateralu, kao formiranu žilu, karakterizira ravnomjerno proširenje lumena kroz anastomozu, gruba tortuoznost i transformacija vaskularne stijenke (zadebljanje zbog elastičnih komponenti).

Drugim riječima, tortuoznost kolaterala je vrlo velika

nepovoljna, a nastaje kao posljedica opuštanja stijenke žile i njezina istezanja u poprečnom i uzdužnom smjeru.

Dodijeliti uporan tortuoznost koja se razvija tijekom dugog vremenskog razdoblja (mjeseci, godine) zbog složene promjene u strukturi arterijske stijenke i perzistira nakon smrti. I prolazna tortuoznost, u kojoj su promjene u strukturi arterijske stijenke jedva počele, žila je donekle rastegnuta, to je proces funkcionalne prirode, a ne morfološke: kada je arterija pod utjecajem povišenog krvnog tlaka, tortuoznost je izražena; kako se tlak smanjuje, zakrivljenost se smanjuje.

Nemoguće je ne uzeti u obzir niz točaka koje utječu na razvoj kolaterala:

1 - broj anastomoza u ovom području;

2 - stupanj njihovog razvoja u normi, duljini, promjeru, debljini i strukturi zida;

3 - dobne i patološke promjene;

4 - stanje vazomotorika i vasa vasorum;

5 – vrijednost krvnog tlaka i brzina protoka krvi u kolateralnom sustavu;

6 - zidni otpor;

7 - priroda intervencije - izrezivanje, ligatura linije, potpuni ili nepotpuni prestanak protoka krvi u njemu;

8 - razdoblje razvoja kolaterala.

Proučavanje anastomoza nedvojbeno je od velikog interesa: kirurgu je važno znati na koje se načine i u kojoj mjeri obnavlja krvotok nakon operacije koju je izvršio, a s teorijskog gledišta potrebno je otkriti u kojoj mjeri pojedine arterije mogu nadomjestiti jedna drugu i koje su anastomoze najisplativije.

Zanimljivo je spomenuti Tonkovljevo istraživanje razvoja anastomoza nakon podvezivanja a. iliaca externa.

Zima 1985 muzej akademije dobio je ud iz pripravnice za detaljna studija(zbog toga što a. iliaca externa nije prihvatila injekcijsku masu).

Nakon dodatnog ubrizgavanja hladne Teichmannove mase (kreda, eter, laneno ulje) kroz prednju tibijalnu arteriju, pokazalo se da su popunjene samo neke male anastomoze na koljenu.

A. iliaca externa bila je nakupina vrlo gustog vezivnog tkiva (sl. 3A, 12) promjera 3,5 cm, a njegov nastavak - a. femoralis također zastupljen vezivno tkivo i imao je promjer 7 mm. Tankov je u svojim studijama kompasom mjerio promjer arterija nakon ubrizgavanja, pokazujući povećanje od 2 ili više puta. Tako je promjer a.hypogastrica pri normi od 6mm dosegao 12mm, a njezina grana - a.glutea superior 3mm dosegla je 9mm. Glavno deblo a.glutea superior ide prema gore i dijeli se na dvije grane: veća (sl. 3. B, 2) prodire u debljinu m. glutea minimus, hoda uz kost i pojavljuje se na vani počinje m.rectus femoris, zatim prelazi u uzlaznu granu a. circumflexa femoris lateralis, povezujući tako sustav a.hypogastrica i a.profunda femoris.

Druga grana (sl. 3.B, 1) teče kroz svoje manje grane u gore opisanu veliku granu a.glutea superior.

Ogranci a.glutea inferior također anastomoziraju sa sustavom a.profunda femoris: prvi (sl. 3 B. 4), koji usput daje ogranke susjednim mišićima, prelazi u a. circumflexa femoris medialis. Druga grana

(sl. 3, B 17) podijeljen je na dvije grane, od kojih jedna, snažno se vijugajući, prelazi u a. komunis n. ischiadicusa (sl. 3. B 14), a drugi prelazi u a. perforantes, a. profunda femoris, na svom putu, snažno se vijugajući, odaje grane na susjedne mišiće, te se u visini gornjeg ruba femoralnih kondila spaja u a. poplitea.

Na slici se vidi da krv umjesto uobičajenim putevima (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) ide uglavnom preko a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. duboka femoris, a. poplitea.

^ Riža. 3. Razvoj kolateralne cirkulacije nakon previjanja a. iliaca externa.

ALI – prikaz anastomoza na prednjoj površini bedra i zdjelice.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferiorna, 4 – a. pudenda interna, 5 - vezivnotkivna masa ispod pupartnog ligamenta, 6 – a. cir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. duboko femoris, 8 – a. femoralis, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 – r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. opturatoria, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - prikaz anastomoza na stražnjoj strani bedra i zdjelice.

1, 2 – grane a. glutea superior, 3 - a. glutea superior, 4 – r. a. glutea inferiorna, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomoze između a.perforantis secunda i a. duboko femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n. tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. komunis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 – r. a. glutea inferiorna, 18 - a. glutea inferiorna.

Tonkovljeva je škola uspjela uspostaviti vezu između živčanog sustava i razvoja kolateralne cirkulacije. ISKAZNICA. Lav je presjekao stražnje korijene pasa i ozlijedio spinalne ganglije unutar segmenata od IV lumbalnog do II sakralnog.

Kroz razni pojmovi nakon operacije proučavan je arterijski sustav stražnji udovi(tanka injekcija, radiografija, pažljiva disekcija).

Pritom se nije proučavala samo muskulatura u cjelini, već i svaki mišić zasebno. U debljini mišića utvrđen je razvoj izuzetno snažnih anastomoza. Istodobno s operacijom na žilama učinjena je deaferentacija jednostrano - uvijek u području istih segmenata.

Pokazalo se da se u polovici slučajeva postiže oštra reakcija arterijskog sustava: u deaferentnom udu razvoj zaobilaznica je intenzivniji nego u udu s intaktnom inervacijom: kolaterale u mišićima, koži i dijelom u velikim živcima. su brojniji, razlikuju se po posebno velikom kalibru i izraženijoj tortuoznosti .

Ova činjenica se objašnjava sljedećim: kao posljedica traume spinalnog ganglija, u živcu se javljaju degenerativni procesi, koji dovode do stvaranja tvari sličnih histaminu na periferiji, što pridonosi povećanju kalibra krvnih žila. i pojava trofičnih promjena u njihovoj stijenci (gubitak elastičnosti), osim toga, transekcija stražnjih korijena, smanjenje

tonus simpatičke vazokonstriktorne inervacije olakšava korištenje rezerve kolateralnog tkiva.

Utvrđeno je da se razvoj makroskopski vidljivih kolaterala nakon okluzije glavnih arterija javlja tek nakon 20-30 dana, nakon okluzije glavnih vena - nakon 10-20 dana. Međutim, ponovna uspostava funkcije organa s kolateralnom cirkulacijom događa se mnogo ranije od pojave makroskopski vidljivih kolaterala. Pokazalo se da u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla važna uloga u razvoju kolateralne cirkulacije pripada hemomikrocirkulatornom koritu.

U arterijskoj kolateralnoj cirkulaciji mikrovaskularne arteriolarne kolaterale nastaju na temelju arteriolo-arteriolarnih anastomoza, a u venskoj kolateralnoj cirkulaciji mikrovaskularne venularne kolaterale nastaju na temelju venulo-venularnih anastomoza.

Oni osiguravaju očuvanje održivosti organa u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla. Naknadno, zbog izolacije glavnih arterijskih ili venskih kolaterala, uloga mikrovaskularnih kolaterala postupno se smanjuje.

Kao rezultat brojnih znanstvenih studija Tankovljeve škole proučavane su i opisane faze razvoja kružnih putova krvotoka:

1. 
   Uključivanje u kružni protok krvi maksimalnog broja anastomoza koje postoje u zoni okluzije glavne žile (rani termini - do 5 dana).
2. 
   Transformacija arterio-arteriolarne ili venulo-venularne anastomoze u mikrovaskularne kolaterale, transformacija arterio-arterijske ili veno-venske anastomoze u kolaterale (od 5 dana do 2 mjeseca).
3. 
   Diferencijacija glavnih obilaznica krvotoka i smanjenje mikrovaskularnih kolaterala, stabilizacija kolateralne cirkulacije u novim hemodinamskim uvjetima (od 2 do 8 mjeseci).

Trajanje drugog i trećeg stadija s arterijskom kolateralnom cirkulacijom je 10-30 dana duže nego s venskom cirkulacijom, što ukazuje na veću plastičnost venskog korita.

Dakle, život i djelo V.N. Tonkov i njegova škola postali su vlasništvom povijesti znanosti, a njegova djela, koja su prošla najstroži test vremena, nastavljaju se u školi koju je stvorio trudom mnogih generacija učenika i njihovih sljedbenika.

^ RAZVOJ ARTERIJSKOG SUSTAVA.

Cirkulacijski sustav položen je u ljudskom embriju vrlo rano - 12. dana intrauterinog života. Pojava takozvanih krvnih otoka u ekstraembrionalnom mezenhimu koji okružuje žumanjčanu vrećicu ukazuje na početak razvoja krvožilnog sustava.

Kasnije se polažu u stabljiku tijela iu samo tijelo embrija, okružujući njegovu epitelnu endodermalnu probavnu cijev. Krvni otoci su nakupine stanica angioblasta koje nastaju tijekom diferencijacije mezenhima stanica.

U sljedećem stadiju razvoja ti otočići diferenciraju, s jedne strane, rubne stanice koje tvore jednoslojnu endotelnu stijenku krvne žile, as druge strane, središnje stanice od kojih nastaju crvena i bijela krvna zrnca .

U početku se u tijelu embrija pojavljuje primarna kapilarna mreža koja se sastoji od malih, razgranatih i anastomozirajućih tubula obloženih endotelom. Veće žile nastaju širenjem pojedinih kapilara i njihovim spajanjem sa susjednim. Istodobno, kapilare, u koje se zaustavlja protok krvi, atrofiraju.

Žile u razvoju osiguravaju opskrbu krvlju početnih i rastućih organa embrija. Najveće žile nastaju u središtima pojačane metaboličke aktivnosti, u organima koji se brzo razvijaju kao što su jetra, mozak, probavna cijev.

Cirkulacijski sustav embrija karakterizira simetričan raspored glavnih krvnih žila (phasis bilateralis), ali ubrzo se njihova simetrija prekida, a složenim preraspodjelama nastaju nespareni vaskularni debli (phasis inequalis).

Najznačajnije značajke krvožilnog sustava fetusa su isključenje plućne cirkulacije i prisutnost umbilikalnih žila koje povezuju tijelo fetusa s placentom, gdje se odvija metabolizam s majčinim tijelom. Posteljica obavlja iste funkcije koje crijeva, pluća i bubrezi obavljaju nakon rođenja.

Razvoj krvnih žila ima primarnu ulogu u embriogenezi svih organa i sustava. Lokalni poremećaji cirkulacije dovode do atrofije organa ili njihovog abnormalnog razvoja, a zatvaranje jedne od velikih žila može dovesti do smrti embrija ili fetusa.

Arterijski sustav ljudskog embrija u velikoj mjeri ponavlja strukturne značajke vaskularnog sustava nižih kralježnjaka. U 3. tjednu embrionalnog razvoja polažu se uparena ventralna i dorzalna aorta. Povezani su sa 6 pari aortnih lukova, od kojih svaki prolazi u odgovarajućem granalnom luku. Iz aorte i lukova aorte polaze glavne arterijske žile glave, vrata i prsne šupljine.

Prva dva luka aorte brzo atrofiraju, ostavljajući za sobom pleksus malih žila. Treći luk, zajedno s nastavkom dorzalne aorte, daje početak unutarnjoj karotidnoj arteriji. Nastavak ventralne aorte u kranijalnom smjeru vodi do vanjske karotidne arterije.

U embriju, ova žila opskrbljuje tkiva prvog i drugog škržnog luka, od kojih se kasnije formiraju čeljusti i lice.

Dio ventralne aorte, smješten između III i IV luka aorte, tvori zajedničku karotidnu arteriju. IV luk aorte lijevo se transformira u luk aorte, desno se iz njega razvijaju brahiocefalni trup i početni dio desne subklavijske arterije. Luk aorte je nestabilan i brzo nestaje.

VI luk s desne strane povezuje se s arterijskim deblom koje napušta srce i tvori plućno deblo, s lijeve strane taj luk zadržava svoju vezu s dorzalnom aortom, tvoreći ductus arteriosus, koji ostaje do rođenja u obliku kanala između plućno deblo i aorte. Restrukturiranje lukova aorte događa se unutar 5-7 tjedana embrionalni razvoj.

Dorzalna aorta u 4. tjednu spaja se jedna s drugom u neparni trup. U embriju dorzalna aorta daje 3 skupine arterija: dorzalne intersegmentalne, lateralne segmentne i ventralne segmentne.

Prvi parovi dorzalnih intersegmentalnih arterija daju vertebralne i bazilarne arterije. Šesti par se širi, s desne strane formira distalni dio subklavijske arterije, a s lijeve strane - cijelu subklavijsku arteriju i nastavlja se s obje strane u aksilarne arterije.

Lateralne segmentalne arterije razvijaju se u vezi s ekskretornim i genitalnim organima, od kojih izlaze dijafragmalna, nadbubrežna, bubrežne arterije i gonadne arterije. Ventralne segmentne arterije u početku su predstavljene vitelinističkim arterijama, koje su djelomično reducirane, a preostale žile tvore celijakalni trunkus i mezenterične arterije. Trbušne grane aorte uključuju alantoisnu arteriju, iz koje se razvija umbilikalna arterija.

Kao rezultat povezivanja umbilikalne arterije s jednom od dorzalnih intersegmentalnih arterija nastaje zajednička ilijačna arterija. Dio debla pupčane arterije daje unutarnju ilijačna arterija. Izdanak umbilikalne arterije je vanjska ilijačna arterija, koja ide u donji ekstremitet.

Arterije udova nastaju od primarnih kapilarna mreža nastali u bubrezima ekstremiteta. Svaki ud embrija ima aksijalnu arteriju koja prati glavne živčane debla. Aksijalna arterija gornjeg ekstremiteta je nastavak aksilarna arterija, ide najprije kao brahijalna arterija i nastavlja se u interosealnu arteriju.

Grane aksijalne arterije su ulnarna i radijalna arterija te arterija medijana, koja prati istoimeni živac i prolazi u koroidni pleksus ruke.

Aksijalna arterija donjeg uda polazi od umbilikalne arterije i ide uzduž ishijadični živac. U budućnosti se smanjuje, a njegov distalni dio je sačuvan u obliku peronealne arterije. Glavna arterijska linija donjeg ekstremiteta je nastavak vanjske ilijačne arterije, a čine je femoralna i stražnja tibijalna arterija. Prednja tibijalna arterija nastaje spajanjem grana aksijalne arterije.

^ INDIKACIJE I PRAVILA LANGIRANJA ŽILA.

Indikacije za podvezivanje arterijskih debla tijekom:

1* zaustavljanje krvarenja kada je žila ozlijeđena (neki kirurzi preporučuju, umjesto jednostavnog povezivanja arterije tijekom krvarenja, izrezivanje dijela žile između dvije ligature, ova tehnika isključuje simpatičku inervaciju segmenta arterije, što doprinosi širenju anastomoza i bolje osigurava razvoj kolateralne cirkulacije) i nemogućnost primjene hemostatskih pinceta, nakon čega slijedi ligatura u njezine segmente unutar same rane. Na primjer, ako su segmenti ozlijeđene arterije udaljeni; kao rezultat gnojnog procesa, stijenka posude je olabavljena, a primijenjena ligatura može skliznuti; jako zdrobljena i zaražena rana, kada je odabir krajeva arterije kontraindiciran;

2* kao preliminarna mjera koja se koristi prije amputacije uda (na primjer, s visokom amputacijom ili dezartikulacijom kuka, kada je primjena stezanja otežana), resekcija čeljusti (preliminarno podvezivanje a. carotidis externa), resekcija jezika kod raka (podvezivanje a. lingualis);

^ 3* s arteriotomijom, arteriolizom (oslobađanje arterija od kompresivnih ožiljaka).

Pravila za podvezivanje arterija.

Prije nego što nastavite s podvezivanjem žile, potrebno je točno odrediti njen topografski i anatomski položaj i projekciju na koži. Duljina reza treba odgovarati dubini posude.

Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije, potrebno je žljebastom sondom tupo pomaknuti rub mišića iza kojeg leži tražena arterija. Nakon povlačenja mišića tupom kukom potrebno je disecirati stražnju stijenku mišićne ovojnice, a iza nje pronaći neurovaskularni snop u vlastitoj rodnici.

Izolirajte arteriju glup način. NA desna ruka drže žljebastu sondu, a lijevo - pincetu, koja hvata perivaskularnu fasciju (ali ne i arteriju!) S jedne strane i, nježno milujući vrh sonde duž žile, izolira je za 1-1,5 cm (Sl. 4). Izolaciju na veću udaljenost ne treba raditi - zbog straha od poremećaja prokrvljenosti stijenke krvnog suda.

Ligatura se podvodi ispod arterije pomoću Deschampove ili Cooperove igle. Kod podvezivanja velikih arterija igla se uvodi s one strane na kojoj se nalazi vena koja ide uz arteriju, jer u protivnom može doći do oštećenja vene krajem igle. Ligatura je čvrsto zategnuta dvostrukim kirurškim čvorom.

^ sl.4. Izolacija plovila.