Podvezivanje ulnarne arterije. Operacije na arterijama Podvezivanje aksilarne arterije kroz cijelu
^ LANGIRANJE ARTERIJE U OPSEGUIndikacija. Kada nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu rane, žila se podveže do kraja. Ponekad se žila podveže kako bi se spriječilo moguće krvarenje tijekom operacije.
Tehnika operacije. Podvezivanje žila obično se izvodi u lokalnoj anesteziji. Ligirana žila se Deschampovom iglom izolira od okolnih tkiva, pod nju se, ovisno o kalibru, stavi svilena ili catgut ligatura i podveže se žila. Da biste podvezali bilo koju arteriju, potrebno je znati njezinu liniju projekcije i, vođeni njome, napraviti rez na koži i mekim tkivima; položaj arterije može se odrediti i pulsiranjem.
^ Podvezivanje radijalnih i ulnarnih arterija (a. a. radialis, ulnaris)
Indikacije - krvarenje kada su šaka i donja trećina podlaktice ozlijeđeni u području distribucije jedne ili druge arterije.
Položaj bolesnika na stolu - na leđima, ruka je odvedena u stranu i postavljena na pomoćni stol.
Linija projekcije radijalne arterije ide od sredine lakta do stiloidnog nastavka radijusa ili od unutarnjeg ruba dvoglavog mišića do pulsne točke radijalne arterije (slika 11).
Tehnika operacije. Arterija se može otkriti na bilo kojoj razini rezom povučenim duž linije projekcije.
Disecirati kožu, potkožno tkivo, vlastitu fasciju; duljina reza 5–6 cm. Pod fascijom se radijalna arterija obično nalazi između brahioradijalnog mišića (m. brachiora-diale) s vanjske strane i radijalnog pregibača (m. flexor curpi radialis) s unutrašnje strane. Fascija se disecira duž sonde, arterija se izolira i podveže.
Riža. N. Ligacija radijalne arterije.
1 - projekcija
crta; 2
- rez za otkrivanje arterije u gornjoj trećini; 3 -
rez za otkrivanje arterije u donjoj trećini.
Riža. 12. Podvezivanje ulnarne arterije.
/ i 2-projekcijska linija ulnarne arterije; 3 i 4 putaposjekotine podvezati arteriju.
Linija projekcije ulnarne arterije za podvezivanje njezine gornje trećine ide od sredine kubitalne jame do unutarnje površine podlaktice, na granici između njezine gornje i srednje trećine. Linija projekcije ulnarne arterije u srednjoj i donjoj trećini podlaktice ide od unutarnjeg epikondila ramena do vanjskog ruba pisiformne kosti.
Obično se arterija podveže u srednjoj ili donjoj trećini podlaktice. U srednjoj trećini, rez je napravljen duž linije projekcije s dužinom
6-7 cm(slika 12). Diseciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. za 1 cm prema van od reza kože, neposredno iznad površinskog fleksora prstiju (m. flexor digitorum superficialis), sondom se secira vlastita fascija podlaktice. Proširivši ranu tupim kukama, prodiru u procjep između ulnarnog pregibača šake (m. flexor curpi ulnaris) i površinskog pregibača prstiju i tupo oslobađaju unutarnji rub posljednjeg mišića. Površinski fleksor prstiju povučen je prema van, iza njega ispod
Duboki list fascije je ulnarni živac i arterija. Arterija leži medijalno od živca.
Ako se ulnarna arterija nalazi u donjoj trećini podlaktice, rez se radi duž linije projekcije veličine 5-6 cm(vidi sl. 12). Izložena je koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Fascija podlaktice secira se strogo duž projekcije linije. Tetiva ulnarnog fleksora šake se uvlači tupom kukom prema unutra, zatim se list fascije secira duž sonde, obavijajući površinski fleksor prstiju s medijalne strane. Pod fascijom je ulnarna arterija s dvije vene, medijalno od nje leži ulnarni živac.
^ Podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis)
Indikacije - krvarenje u gornjoj trećini podlaktice i u donjoj trećini ramena.
Položaj bolesnika na stolu je na leđima, ruka je maksimalno uvučena.
Linija projekcije prolazi duž medijalnog žlijeba dvoglavog mišića (slika 13).
Tehnika operacije. Arterija se obično podveže u srednjoj trećini ramena. Za previjanje, rez dug 5-6 cm
^ Riža. 13. Podvezivanje brahijalne arterije,
Točkasta linija - linija projekcije; puna linija je mjesto reza.
provodi se duž izbočine trbuha dvoglavog mišića (t. biceps brachii), tj. nešto prema van i naprijed od linije projekcije. Koža, potkožno tkivo, površinska fascija se seciraju, prednja stijenka ovojnice bicepsa se otvori duž sonde, njen rub se izolira i mišić se izvuče prema van. Kroz stražnji zid svoje vlage-
Srednji živac (n. medianus), koji leži u ovom području izravno na brahijalnoj arteriji, svijetli kroz lischa. Stražnja stijenka vagine se otvori, živac se uvuče unutra tupom kukicom, izolira se brahijalna arterija, koju prate dvije vene, i podveže.
^ Podvezivanje aksilarne arterije (a. axillaris)
Indikacije - krvarenje u srednjoj i gornjoj trećini ramena.
Položaj bolesnika na stolu - na leđima, s najviše abduciranom rukom,
Riža. 14. Topografija aksilarnih i brahijalnih arterija po Schmidenu.
1-brahijalna arterija; ^ 2- biceps; 3- triceps;
4 - srednji živac; 5 - ulnarni živac; 6 - radijalni živac; 7 - aksilarna arterija; 8- aksilarna vena; 9 - korako-humeralni
Riža. 15. Izlaganje aksilarne arterije (prema M. A. Sreseli).
1 - korakobrahijalni mišić i kratka glava mišića bicepsa; 2-aksilarna arterija; ^ 3 - srednji živac (izvučen kukom); 4 - ulnarni živac; 5 - aksilarna vena.
Tehnika operacije. Podvezivanje ove arterije najbolje je učiniti ne duž linije projekcije arterije, već takozvanim kružnim putem kroz ovojnicu mišića coracobrachialis (m. coracobrachialis).
Duljina reza 7–8 cm radi se duž konveksiteta korakobrahijalnog mišića, počevši od razine sjecišta ovog mišića s donjim rubom velikog prsnog mišića (m. pectoralis major) do najdublje točke pazuha. Reže se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, zatim secira fascijalna ovojnica korakobrahijalnog mišića i kratka glava dvoglavog mišića (m. biceps brachii). Oba mišića su tupo izložena i zajedno s kratkom glavom dvoglavog mišića povučena prema naprijed. Kroz ploču fascije, koja tvori stražnju stijenku mišićne ovojnice, prolazi srednji živac. List fascije se disecira duž sonde. Arterija se nalazi iza živca medijanusa. Vena ostaje medijalno od arterije. Arteriju je potrebno vrlo pažljivo izolirati kako se ne bi ozlijedila vena. Ozljeda potonjeg može dovesti do zračne embolije. Mišićno-kožni živac (n. musculo cutaneus) ostaje izvan arterije, lakatni živac (n. ulnaris) i kožni živci ramena i podlaktice (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) smješteni su prema unutra, a radijalni živac je posteriorno od arterije (sl. 14, 15).
^ Podvezivanje potključne arterije (a. subclavia)
Indikacije - krvarenje u gornjoj trećini ramena iu pazuhu.
Ispod ramena je postavljen valjak, ruka je uvučena.
Subklavijalna arterija projicira se duž sredine ključne kosti (slika 16).
Tehnika operacije. Rez dugačak 7-8 cm izvedena paralelno s ključnom kosti, 1 cm ispod nje, tako da sredina reza odgovara liniji projekcije arterije. Vlastita fascija velikog prsnog mišića je disecirana, njegov klavikularni dio (pars clavicularis) je prekrižen. Stražnja stijenka njezine vagine je otvorena. Ovdje obično nailazi vanjska površinska vena (v. cephalica), koja se tupom kukicom uvlači prema dolje i prema unutra. Fascija se secira duž gornjeg ruba male prsne mišice (m. pectoralis minor), nakon čega slijedi neurovaskularni snop u dubini labavog vlakna. Ovdje se mogu sastati limfni čvorovi, ogranci prednjeg prsnog živca (p. thoracalis ant.), mali ogranci arterija i vena. Na tup način, odvajajući tkivo i podvezujući male žile koje su se susrele, formira se pristup subklaviji
arterije. Potključna vena (v. subclavia) prolazi nešto naprijed i medijalno od nje, brahijalni pleksus (plexus brachialis) nalazi se prema van i prema gore od arterije.
c - ligacija subklavijske arterije: 1-projekcijska linija; 2 - linija reza za otkrivanje arterije iznad ključne kosti; ^ 3 - linija reza za otkrivanje arterije ispod ključne kosti; 6 - topografija subklavijske arterije: 1 - subklavijska vena; 2 - subklavijska arterija; 3 - rameni pleksus.
^ Podvezivanje prednje tibijalne arterije (a. tibialis anterior)
Indikacije - krvarenje s dorzuma stopala i prednje površine donje i srednje trećine potkoljenice.
Položaj bolesnika na stolu je na leđima, potkoljenica je rotirana nešto prema unutra.
Linija projekcije prednje tibijalne arterije ide od sredine razmaka između glave fibule i kvržice tibije (tuberositas tibiae) do sredine razmaka između gležnjeva (slika 17).
Tehnika operacije. Arterija se može podvezati u bilo kojem dijelu linije projekcije. Duljina reza 7–8 cm. Otvaraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija; rana se kukicama razmakne i nađe se međumišićni razmak između prednjeg tibijalnog mišića (m. tibi-alis anterior) i dugog ekstenzora prstiju (tj. extensor digitorum longus), koji prodire kroz vlastitu fasciju donjeg noga. Aponeuroze se pokaju nad prazninom, prodiru u dubinu na tup način i traže arteriju, koju prate vene i duboki peronealni živac (n. peroneus profundus), koji leži na međukoštanoj membrani.
^
Podvezivanje stražnje tibijalne arterije (a. tibialis posterior)
Riža. 17. Podvezivanje prednje tibijalne arterije.
1 linija projekcije; 2, 3
i 4 -
rezovi za podvezivanje arterije.
Riža. 18. Odijevanje
Stražnja tibijalna arterija.
1
- linija projekcije; 2, 3 i 4-sekcije za podvezivanje arterije.
Indikacije - krvarenje s plantarne površine stopala i stražnje površine donje i srednje trećine potkoljenice.
Položaj pacijenta na stolu - na leđima,
Noga je blago savijena u zglobovima koljena i kuka i zarotirana prema van.
Linija projekcije u srednjoj i donjoj trećini potkoljenice počinje od točke jedan poprečni prst medijalno od unutarnjeg kondila tibije do sredine udaljenosti između unutarnjeg malleolusa i Ahilove tetive (slika 18).
Tehnika operacije. Arterija se može podvezati u bilo kojem području duž linije projekcije. Duljina reza kože 7-8 cm duž linije projekcije. Disecira se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, a vlastita fascija potkoljenice se reže. Rub gastrocnemius mišića (m. gast-
rochemius), povuče se unatrag, mišić tabana (m. soleus) koji leži na dvije rane secira se nožem; oštrica potonjeg treba biti usmjerena na kost. Soleus mišić je povučen unatrag, ispod njega je vidljiva duboka ploča vlastite fascije potkoljenice, kroz koju je vidljiv neurovaskularni snop koji prolazi u intermuskularnom kanalu. Duž žljebaste sonde medijalno od živca otvori se kanal, izolira se arterija i previje.
^ Podvezivanje potkoljene arterije (a. poplitea)
Indikacije - krvarenje u gornjoj trećini noge. Položaj bolesnika na stolu – na trbuhu. Linija projekcije u sredini poplitealne jame (slika 19).
Riža. 19. Projekcija poplitealne arterije.
1 - linija projekcije; 2-rez za podvezivanje arterije.
Sl. 20. Topografija poplitealne arterije,
1 - poplitealna arterija; 2 -
poplitealna vena; .3 - tibijski živac; 4
- zajednički peronealni živac; 5 -
mala safena vena; 6
i 7 - polumembranozni i polutendinozni mišići; osam -
biceps femoris; 9 -
glava gastrocnemius mišića.
Tehnika operacije. Duljina reza 7–10 cm duž linije projekcije, tj. u sredini udaljenosti između oba kondila bedra. Disecirati kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju. Vlastita fascija, zarezana na jednom mjestu, otvori se duž sonde da se ne ozlijedi živac, zatim
pym način izdvaja neurovaskularni snop. Prvi će biti živac, zatim vena, arterija leži duboko blizu kosti (sjetite se "HeVA"), arterija je izložena i podvezana (slika 20).
^ Podvezivanje femoralne arterije (a. femoralis)
Indikacije - krvarenje iz koljena, donje i srednje trećine natkoljenice, visoka amputacija natkoljenice.
Položaj bolesnika na stolu - na leđima.
Linija projekcije ide od sredine pupartnog ligamenta do medijalnog femoralnog kondila (slika 21). Ova linija strši samo kada je ud rotiran prema van i savijen u zglobovima koljena i kuka.
Tehnika operacije. Arterija se može podvezati na bilo kojem mjestu. Važno je razlikovati ligaciju iznad i ispod iscjetka dubine
Riža. 21. Linija projekcije femoralne arterije i mjesta reza (/).
Riža. 22. Izolacija femoralne arterije na različitim razinama.
1-pupartova ligament; ^
2
- femoralna vena; 3 -
velika vena safena; 4
- ovalna fossa; 5 - krojački mišić; 6
- unutarnji kožni živac; 7 - femoralna arterija; osam -
unutarnji široki mišić; 9 -
tetiva velikog mišića abduktora.
Kojom arterijom natkoljenice (a. profunda femoris) se može uspostaviti kolateralna cirkulacija.
Podvezivanje femoralne arterije iznad ishodišta duboke femoralne arterije obično se izvodi neposredno ispod pupartitnog ligamenta. Rezanje počinje od 1 cm iznad pupartova
ligamenata i nastavljaju, odnosno, liniju projekcije u duljini od 8-9 cm. Diseciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Fokusirajući se na donji rub pupartnog ligamenta i područje foramen ovale, disecira se površinska ploča fascije late duž žljebaste sonde i arterija se izolira na tup način. Femoralna vena prolazi medijalno od arterije; kako se ne bi oštetila vena, Deschampovu iglu s ligaturom treba izvesti sa strane vene (slika 22).
Riža. 23. Linija projekcije (/) ligamenta puparta i linija reza (2) za podvezivanje ilijačne arterije.
Riža. 24. Topografija vanjske ilijačne arterije.
1 - femoralni živac; 2-lumbalni mišić; 3 - vanjska ilijačna arterija; 4
- vanjska ilijačna vena.
Za podvezivanje femoralne arterije ispod ishodišta duboke arterije bedra, rez se pravi duž linije projekcije veličine 8-9. cm, s početkom u 4–5 cm ispod pupartitnog ligamenta. Izložena je koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Uz medijalni rub prozirnog sartorius mišića otvara se široka fascija. Sartorius mišić je povučen prema van. Kroz stražnji list vagine ovog mišića prolaze žile. Stražnja stijenka mišićne ovojnice pažljivo se disecira duž sonde, femoralna arterija se izolira i podveže ispod ishodišta duboke femoralne arterije. Potonji odstupa od vanjske stijenke glavnog debla femoralne arterije za 3-5 cm ispod pupartitnog ligamenta.
^ Podvezivanje vanjske ilijačne arterije (a. iliaca externa)
Indikacije - visoka amputacija natkoljenice, eksertikulacija natkoljenice, krvarenje iz femoralne arterije neposredno ispod pupartnog ligamenta.
Položaj bolesnika na stolu - na leđima.
cm paralelno s pupartnim ligamentom za 1 cm iznad nje. Sredina reza trebala bi približno odgovarati sredini pupartnog ligamenta (slika 23). Unutarnji kraj reza trebao bi završiti prije nego dosegne 3-4 cm na stidnu kvržicu kako bi se izbjeglo oštećenje sjemene vrpce.
Otvaraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, secira se aponeuroza vanjskog kosog mišića. Tijekom reza krvne žile se križaju i povezuju. Unutarnji kosi (m. obliquus internus abdominis) i poprečni trbušni mišići (m. transversus abdominis) povlače se prema gore (slika 24). Poprečna fascija koja leži iza njih disecira se duž žljebaste sonde, iza nje se nalazi rahli sloj masnog tkiva, tkivo se tupo razmakne i pronađe vanjska ilijačna arterija, vena leži medijalno od arterije. Arterija je izolirana i ligirana. Cooperovu iglu potrebno je provući sa strane vene kako je ne bi ozlijedili.
^ Podvezivanje hipogastrične arterije (a. ilias interna)
Indikacije - krvarenje iz glutealne regije, ozljeda gornje ili donje glutealne arterije (a. a. glutei sup. i inf.). Kod krvarenja iz glutealne regije može se izvesti podvezivanje glutealnih arterija. Međutim, operacija otkrivanja glutealnih arterija je glomaznija, a mnogo je teže pronaći kratko deblo gornje glutealne arterije; u tim slučajevima uvijek je povoljnije podvezati hipogastričnu arteriju.
Položaj pacijenta na stolu - na zdravoj strani, ispod donjeg dijela leđa - valjak.
Tehnika operacije. Duljina reza 12–15 cm polazi od kraja XI rebra prema dolje i medijalno do vanjskog ruba rektusa abdominisa, rez je blago zasvođen, konveksan prema van (slika 25).
Disecirati kožu, potkožno tkivo, površinsku i duboku fasciju, vanjske kose, unutarnje kose i poprečne trbušne mišiće. Susjedna transverzalna fascija pažljivo se disecira uzduž sonde i peritonealna vreća se tupo potisne prema unutra. Prilikom disekcije poprečne fascije možete slučajno otvoriti peritoneum; ako se otvori, mora se odmah zašiti neprekinutim šavom. Nakon povlačenja
B 
nabori u dubini rane u retroperitonealnom tkivu nalaze se žile, zajednička ilijačna arterija i vena (a. iliaca communis i v. iliaca communis), mjesto diobe zajedničke ilijačne arterije, hipogastrična arterija. izolirani. Potonji se nalazi na bočnoj stijenci male zdjelice, istoimena vena leži posteriorno od nje, a vanjska ilijačna vena je ispred, pa se hipogastrična arterija mora vrlo pažljivo izolirati kako se ne bi oštetile susjedne vene. .
Riža. 25. Rez za izlaganje hipogastrične arterije prema Pirogovu.
1-linija projekcije i linija reza.
. Tijekom reza, disecirane žile se odmah podvežu, inače će nakupljena krv na dnu rane ometati orijentaciju. Potreban je poseban oprez pri izolaciji žila u retroperitonealnom tkivu, ukrižene vene treba podvezati. Između dviju ligatura napravi se presjek. U maloj zdjelici ureter prolazi preko hipogastrične arterije (presijecajući je). Prilikom izolacije hipogastrične arterije potrebno je paziti da se ne ošteti i ne padne u ligaturu.
^ Podvezivanje unutarnje mamarne arterije (a. thoracica interna)
Indikacije - krvarenje kod ozljede prsnog koša u području prolaza a. thoracica interna, kao preliminarni stadij u torakotomiji, kao jednoj od kirurških metoda liječenja angine pektoris.
Položaj bolesnika na stolu - na leđima.
Tehnika operacije. Rez dugačak 5-6 cm proizveden gotovo paralelno s rubom prsne kosti, 1 cm odmaknuvši se od njega, prikladnije je provesti rez nešto ukoso od ruba prsne kosti u lateralnom smjeru, tako da sredina reza odgovara razini podvezivanja žile.
Diseciraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, veliki prsni mišić i duboka fascija. U medijalnom kutu rane ističu se bijeli sjajni snopovi tetiva, ispod njih leže kosa vlakna unutarnjeg interkostalnog mišića (m. Intercostalis int.). Mišićna vlakna su tupo odvojena, ispod njih leži arterija, prema van od arterije leži istoimena vena. Arterija je izolirana i ligirana.
A. thoracica interna može se vezati u bilo kojem interkostalnom prostoru duž njega, ali je prikladnije u drugom ili trećem, jer su potonji širi.
^ Podvezivanje karotidnih arterija (a. a. carotis externa i interna)
Indikacije - krvarenja iz ogranaka karotidnih arterija, vanjskih i unutarnjih.
Položaj pacijenta na stolu - ispod ramena je postavljen valjak, glava je zabačena i okrenuta u suprotnom smjeru.
Riža. 26. Topografija karotidnih arterija.
^ 1 - zajednička vena lica; 2 - unutarnja jugularna vena; 3 - sternokleidomastoidni mišić; 4 - gornja arterija štitnjače; 5 - zajednička karotidna arterija; 6 - silazna grana hipoglosalnog živca; 7 - gornja vena štitnjače.
Tehnika operacije. Duljina reza 7–8 cm provodi se duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića (m. sternocleido-mastoideus), počevši od razine krhkosti donje čeljusti. Diseciraju se koža, potkožno tkivo, platizma. Vanjska vratna vena (v. jugularis externa) pomaknuta je u stranu. Nakon disekcije vagine, prednji rub sternokleidomastoidnog mišića se otkrije, mišić se tupo odlijepi i potisne prema van. Stražnja stijenka vagine mišića se otvara, po mogućnosti sondom, i otkriva se neurovaskularni snop. Zajednička vena lica (v. facialis) ističe se i povlači prema gore. U razini gornjeg ruba tiroidne hrskavice
Postoji mjesto podjele zajedničke karotidne arterije, u ovom području gornja arterija štitnjače (a. thyreoidea superior) odstupa od vanjske karotidne arterije. Vanjsku karotidnu arteriju najprikladnije je ligirati malo iznad ishodišta gornje tiroidne arterije (Slika 26).
Vanjska karotidna arterija leži više anteriorno i medijalno od unutarnje karotidne arterije, potonja u ovom području nema grane koje izlaze iz nje, dok grane polaze od vanjske. Podvezivanje unutarnje karotidne arterije izuzetno je rijetko, obično se podveže zajednička karotidna arterija. Odabir arterije treba biti vrlo oprezan, samo na tup način. Lateralno od arterije leži unutarnja vratna vena (v. jugularis interna), a između njih nervus vagus (n. vagus). Na površini arterije nalazi se silazna grana hipoglosnog živca (n. hipoglosusa), mora se pomaknuti u stranu. Pažljivo odvojite nervus vagus od arterije. Arterija se podveže na uobičajeni način.
Podvezivanje zajedničke karotidne arterije i unutarnje može biti popraćeno ozbiljnim posljedicama kao rezultat omekšavanja mozga, zbog pojave anemije, pa se mora pribjeći u iznimnim slučajevima.
Da bi se ustanovilo dolazi li krvarenje iz ogranaka vanjske karotidne arterije ili iz ogranaka unutarnje, na vanjsku arteriju se stavi provizorna ligatura kojom se arterija povuče. Ako je krvarenje prestalo, tada se možete ograničiti na podvezivanje vanjske karotidne arterije; ako se krvarenje nastavi, treba podvezati zajedničku karotidnu arteriju.
Upozorenje na pogreške i opasnosti
Grubim odabirom vaskularnog snopa može se ozlijediti arterija ili vena; kada se arterija odvoji od vene, moguće je slomiti venske grane koje se protežu iz vene. Dolazi do krvarenja, operacija je komplicirana. Stoga, kada izolirate posude, potrebno je djelovati vrlo pažljivo, morate koristiti samo anatomske pincete. Korištenje kirurških pinceta je neprihvatljivo.
Prilikom provođenja ligature Deschamp i Cooper iglom ispod arterije može doći do ozljede obližnje vene, što je posebno opasno, jer može doći do zračne embolije. Kako bi se spriječilo igla se uvijek izvodi sa strane vene. Za poboljšanje cirkulacije krvi nakon podvezivanja glavnih žila u donjem udu, neki (V. A. Oppel) predlažu podvezivanje istoimene vene istovremeno s arterijom; kašnjenje u odljevu krvi donekle smanjuje razvoj anemije udova.
^ TRANSFUZIJA KRVI,
KRVNA ZAMJENA I OTOPINE PROTIV ŠOK
Trenutno se transfuzija krvi i otopina za zamjenu krvi naširoko koristi u kirurškoj praksi. Niti jedna veća operacija nije potpuna bez transfuzije krvi ili infuzije raznih krvotvornih otopina, stoga svaki kirurški odjel mora imati za to potrebnu opremu, a djelatnici kirurškog odjela moraju vladati tehnikom transfuzije krvi i infuzija otopina za zamjenu krvi.
Nekad otopine za nadomjeske krvi mogu doći iz ustanova koje te otopine pripremaju, a češće je potrebno organizirati pripremu otopina na licu mjesta. Stoga svaki kirurg koji vodi kirurški odjel mora znati sastav otopina i tehniku njihove pripreme.
^ Sastav otopina za zamjenu krvi i protiv šoka
Predloženo je dosta različitih recepata za nadomjesne krvi i otopine protiv šoka. Najčešće su 5% otopina glukoze i fiziološka otopina. Ovim osnovnim otopinama dodaju se i razne druge tvari kako bi se pojačalo djelovanje otopine na različite sustave organizma bolesnika. Alkohol se često koristi kao sredstvo protiv šoka, pa je 10%-tna otopina alkohola u 5%-tnoj otopini glukoze ili fiziološka otopina dobra otopina protiv šoka. Ova se otopina može koristiti kod oslabljenih pacijenata kao temeljna anestezija. Intravenska primjena 300-500 ml Ovo rješenje izaziva lagani san, što omogućuje izvođenje čak i dugotrajnih operacija u lokalnoj anesteziji.
Evo recepata za neke od najčešćih otopina koje je lako pripremiti na licu mjesta.
Tekućina V. I. Popova
Glukoza 150,0 Soda bikarbona. . 4.0
Natrijev klorid. . . 15.0 Žestoka vina 95°. 100,0
»kalcij. . 0,2 destilirano
» kalij... 0.2 vode 1000.0
Tekućina I. R. Petrova
Natrijev klorid. . . 12,0 Glukoza 100,0
» kalcij... 0.2 Vinski alkohol 95°. 50.0
»Kalij.... 0.2 Natrijev bromid. . 1.0
Soda bikarbona... 1.5 Destilirana voda 1000.0
Antišok otopina br. 43 Lenjingradskog instituta za transfuziju krvi
Natrijev klorid... 8.0 Veronal. . . . . . . 0.8
Glukoza 50,0 metilensko plavo. 0,002
Alkoholno vino 95 °-ny. 50.0 Destilirana voda 1000.0
Kalcijev klorid... 2.0
Infuzija fiziološke otopine CIPC
Natrijev klorid... 8,0 Natrijev karbonat, . 0.8
»Kalij.... 0.2 Fosfat
»kalcij. . . 0,25 natrij 0,23
Magnezijev sulfat. . 0,05 Destilirana voda 1000,0
CIPC tekućina (prema receptu N.A. Fedorova)
Natrijev klorid. . » 15,0 Eukodal 0,08
» kalcij... 0,2 Efedrin 0,2
Destilirana voda 1000,0
Kod pripreme otopina posebnu pozornost treba obratiti kako na pripremu samih otopina tako i na pripremu posuđa u kojima se otopine čuvaju. Otopine treba pripremiti s kvalitetnom destiliranom vodom. Da biste to učinili, potrebno je pratiti temeljitu čistoću destilatora, rashladnog sustava i cjevovoda. Otopine treba pripremiti u svježoj destiliranoj vodi. Za pripremu otopina ne smije se koristiti voda koja je odstajala 6 ili više sati.
Soli i drugi organski pripravci koji se koriste za proizvodnju otopina moraju ispunjavati kemijske i farmaceutske zahtjeve za intravenske pripravke.
Dobivena svježa destilirana voda ponovno se prokuha i tek onda se u njoj razrijede odgovarajući pripravci. Otopina se filtrira kroz sterilni papirnati filter u koji je stavljena sterilna upijajuća vata. Posuda s otopinom je zatvorena sterilnim običnim čepom ili čepom od pamučne gaze, vrat je vezan voštanom tkaninom na vrhu. Ovako pripremljena otopina podvrgava se sterilizaciji.
Sve posuđe koje se koristi za otopine pere se sapunom i sapunskim prahom, a zatim se pere 0,25% otopinom.
klorovodične kiseline, dva puta isprana destiliranom vodom i osušena.
Otopine treba pripremiti u posebnoj kutiji; osoba koja priprema otopinu mora nositi sterilnu masku.
Otopina za intravenoznu infuziju mora biti potpuno prozirna. Ako otopina sadrži ljuskice, niti ili bilo kakvu suspenziju, tada se takva otopina ne smije koristiti. Ako je posuda s otopinom otvorena, a nije iskorištena sva otopina, tada se nakon zatvaranja posude plutenim čepom otopina mora kuhati najmanje 10 min, za ubijanje mikroorganizama koji slučajno uđu u posudu prilikom otvaranja čepa. Prokuhana otopina može stajati nekoliko dana, prije upotrebe treba je još jednom prokuhati.
Nedavno su naširoko korišteni različiti proteinski hidrolizati: L-103, aminopeptid, aminokrovin, poliglucin itd. Ove otopine su najbolje otopine za zamjenu krvi, budući da sadrže proteinske komponente. Najbolje ih je primijeniti intramuskularno ili supkutano.
^ Priprema opreme
Novo stakleno posuđe, staklene i gumene cijevi zahtijevaju posebno rukovanje. Gumene cijevi trebaju biti od dobrog materijala, glatke i elastične (od gume koja se koristi za izradu želučanih sondi i katetera).
Sva staklena posuda se pere pod tekućom vodom. Gumene cijevi se temeljito trljaju između prstiju prilikom pranja. Zatim se posuđe i lule kuhaju 10 min u alkalnoj otopini i 10 min u destiliranoj vodi i zatim suši u pećnici na 100°C.
Nove Dufo igle se temeljito obrišu od masnoće, operu vodom iz gumene kante, zatim se dobro očiste vatom nasađenom na trn i navlaženom amonijakom, zatim vatom navlaženom eterom ili alkoholom, nakon čega se lumen igle prebriše sa suhi pamuk na mandrinu. Tako očišćene iglice urone se u 96° alkohol 12 sati, zatim se osuše eterom. Obrađene iglice i posebno obrađen mandrin čuvaju se u 3% otopini parafina u eteru, s vrhovima prema gore, u staklenku s brušenim čepom. Prije upotrebe igle se obično provjeravaju mandrinom.
Oprema za transfuziju krvi mora se pažljivo provjeriti radi točnog pristajanja svih dijelova, posebno na mjestima pričvršćivanja gumenih i staklenih cijevi. Gumene cijevi moraju biti dobro nategnute preko staklenih i unutra
Ova mjesta, čak i uz jak pritisak, ne bi trebala propuštati tekućinu i propuštati zrak.
Temeljito oprana oprema se sterilizira u konvencionalnom autoklavu; za sterilizaciju se zamota u posebne široke ručnike ili stavlja u posebne vrećice.
Ponekad se nakon transfuzije krvi ili infuzije otopina opažaju komplikacije u obliku groznice i zimice. Ove komplikacije mogu nastati kao posljedica nepravilne pripreme aparata. Stoga posebnu pozornost treba posvetiti pripremi opreme koja je već bila u uporabi.
Sav pribor nakon transfuzije krvi odmah se opere mlazom vode i odmah podvrgne iskuhovanju ili sterilizaciji, nakon čega se umota u sterilni ručnik i čuva do sljedeće transfuzije.
Ako se to ne učini odmah, mikroorganizmi koji slučajno ostanu u spojevima gumenih i staklenih cijevi mogu se razmnožavati tijekom skladištenja opreme i stvarati cijele kolonije.
Sterilizacija prije transfuzije ubit će kolonije bakterija, ali će njihova tijela ostati i izazvati pirogenu reakciju. Stoga se oprema mora sterilizirati odmah nakon transfuzije krvi kako bi se ubile bakterije koje su slučajno ostale u njoj. Ako se transfuzija krvi ne obavi odmah, tada se oprema mora ponovno sterilizirati prije transfuzije.
Iglice se nakon upotrebe dobro operu pod mlazom vode, očiste mandrinom, prebrišu mekim ručnikom, ispuhnu i sa skinutim mandrinom stave u čisti alkohol najmanje 12 sati, a potom stave u 3% otopinu parafina u eter.
Opremu za transfuziju krvi treba sterilno čuvati u biksu ili zamotati u sterilnu plahtu ili staviti u sterilnu vrećicu s oznakom datuma sterilizacije.
Za organiziranje transfuzije krvi i otopina potrebni su sljedeći artikli:
Sobni ledenjak 1
Transportna kutija za krv... 1
Cijevi za sifon 10 kom.
Gumene cijevi ^ 2 kg
Staklene cijevi 500 G
Kapaljke 10kom.
Boce kapaciteta 1 l drugačiji oblik. . 15 >
Stakleni lijevci 3 »
Vijčani terminali 5 »
Dufo igle 20 »
Staklene kanile 10 »
Drveni ili metalni nosač za jačanje krvnih ampula i za
Postavke posude s otopinom 2 »
Šprice raznih veličina 5 kom.
Igle za šprice raznih debljina. . deset "
Frankova igla 1 »
Slajdovi 10 »
Ravne ploče 2 »
Pipete za oči 5 »
Kutija za pohranu standardne votke
rotok 1 »
Vidalevsky epruvete 10 »
Richardsonovi cilindri 2 »
Vrećice za sterilizaciju opreme. . dvadeset "
Ostatak potrebnih stvari uvijek će se naći na svakom kirurškom odjelu.
Traženje stražnje tibijalne arterije, koja leži u 3kanal unutarnjeg gležnja:
Kanal 1 (odmah iza medijalnog malleolusa) - stražnja tetiva tibijalni mišić;
Kanal 2 (posteriorno od kanala 1) - tetiva dugog fleksora prsti;
3. kanal (iza 2. kanala) - stražnje tibijalne žile itibijski živac leži posteriorno od njih;
4 kanal (stražnji i prema van od kanala 3) - tetiva duž fleksor nožnog palca.
1.10. Pristup prednjoj tibijalnoj arteriji
Linija projekcije prednje tibijalne arterije povučena je iz točke u sredini razmaka između glave fibula i tibijalni tuberosity do točke na sredini između vanjskog i unutarnjeg gležnja.
a. Pristup u gornjoj polovici noge
Rez kože duž linije projekcije od tuberoziteta tibije kosti prema dolje duge 8-10 cm;
Potkožno masno tkivo i površinska fascija se seciraju u slojevima. Vlastita fascija potkoljenice pažljivo se ispituje kako bi se otkrila
sloj vezivnog tkiva između prednjeg tibijalnog mišića i dugog ekstenzora prstiju. Mišići su podijeljeni i uz pomoć tupih kuka povučeni naprijed i na strane;
Prednja tibijalna arterija se traži na međukoštanoj membrani, s dubokim peronealnim živcem koji leži prema van.
b. Pristup u donjoj polovici noge
Rez kože duž linije projekcije duljine 6-7 cm, čiji bi donji rub ligamenta trebao završiti 1-2 cm iznad gležnjeva;
Nakon disekcije potkožnog masnog tkiva, površinske i prave fascije potkoljenice, tetive prednjeg tibijalnog mišića i dugog ekstenzora nožnog palca kukicama se razvode;
Prednja tibijalna arterija i duboki peronealni živac koji leži medijalno od nje nalaze se na prednjoj vanjskoj površini tibije.
P. OSNOVNE OPERACIJE
NA KRVNIM ŽILAMA
Prihvaćaju se operacije ozljeda i krvožilnih bolesti podijeljeni u 4 skupine (prema):
1. Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila.
2. Operacije koje vraćaju vaskularnu prohodnost.
3. Palijativne operacije.
4. Operacije na autonomnim živcima koji inerviraju krvne žile.
2.1. Podvezivanje žila (opće odredbe)
Vaskularna ligacija može se koristiti za privremeno ili konačno zaustavljanje krvarenja. Obrati pozornost naširoku primjenu u zdravstvenim centrima bolesnika s vaskularnom patologijom kirurških intervencija zaobnova vaskularne prohodnosti, podvezivanje glavnogžile kako bi se konačno zaustavilo krvarenje može se poduzeti samo kao posljednje sredstvo (teška popratna ozljeda, nemogućnost pružanja kvalificirane angiološke skrbi s velikim protokom žrtava ili odsutnošćupotreban za operativne intervencija
alat). Treba imati na umu da kada je glavna žila ligirana, kronična insuficijencija protoka krvi uvijek se razvija u jednom ili drugom stupnju, što dovodi do razvoja funkcionalnih poremećaja različite težine ili, u najgorem slučaju, gangrene. Prilikom izvođenja operacije - ligacije plovila - potrebno je strogo pridržavati se niza općih odredbi.
Operativni pristup. Operativni pristup trebao bi omogućiti dobar pregled ne samo oštećene žile, već i drugih komponenti neurovaskularnog snopa, uz minimalnu traumu. Najbolje je koristiti tipične rezove projekcijske linije za pristup velikim žilama. Ako se rana nalazi u projekciji neurovaskularnog snopa, tada se može pristupiti kroz nju. Kirurško liječenje rane u ovom slučaju svodi se na izrezivanje kontaminiranih i neodrživih tkiva, kao i na uklanjanje oštećenih područja žile. Nakon što je neurovaskularni snop, zajedno s fascijalnom ovojnicom koja ga okružuje, dovoljno dugo izložen, potrebno je "izolirati" oštećenu žilu, tj. odvojiti je od ostalih komponenti neurovaskularnog snopa. Ova faza operativnog pristupa provodi se na sljedeći način: uhvativši fasciju u anatomsku pincetu, kirurg je oslobađa od okolnih tkiva laganim milovanjem žljebaste sonde duž posude. Može se koristiti i druga tehnika: stezaljka protiv komaraca sa zatvorenim čeljustima postavlja se što je moguće bliže stijenci posude. Oprezno (kako bi se izbjegla ozljeda krvožilne stijenke ili puknuće žile), šireći grane duž jedne ili druge stijenke, žila se oslobađa okolne fascije. Za uspješnu provedbu kirurške tehnike potrebno je izolirati žilu 1-1,5 cm iznad i ispod mjesta ozljede.
Operativni prijem. Kod podvezivanja velikih i srednjih arterija potrebno je primijeniti 3 ligature neresorptivnog materijala za šivanje (slika 2.1.)
boja:crna;razmak između slova: .05pt">Sl. 2.1
1. ligatura - ligatura bez šivanja. Konac za šav se podvodi ispod žile iznad (u odnosu na smjer protoka krvi) oštećenog područja. Kako bi se olakšao ovaj postupak, koristi se Deschampsova igla s površinski ležećom žilom ili Cooperova igla ako žila koju treba podvezati leži duboko.
Kako bi se izbjeglo zahvatanje živca u ligaturu ili oštećenje vene, iglu treba zamotati sa strane živca (vene). Konac je vezan kirurškim čvorom;
2. ligatura - ligatura sa šivanjem. Postavlja se ispod ligature bez šivanja, ali iznad mjesta ozljede. Probodnom iglom, otprilike na sredini debljine, posuda se probuši i podveže s obje strane. Ova ligatura će spriječiti da gornja ligatura sklizne bez šivanja;
3. ligatura - ligatura bez šivanja. Postavlja se ispod mjesta oštećenja žile kako bi se spriječilo krvarenje kada krv uđe u oštećenu žilu kroz kolaterale.
Nakon podvezivanja oštećene žile, za najbrži razvoj kolateralnog krvotoka, preporuča se križanje između 2. i 3. ligature. Podvezivanje vene koja prati glavnu arteriju nije prikladno jer će samo otežati cirkulaciju krvi distalno od mjesta podvezivanja.
Kirurški prijem završava temeljitim pregledom preostalih elemenata neurovaskularnog snopa kako bi se identificirala moguća oštećenja.
Šivanje kirurške rane. Ako je rana plitka i nema sumnje u kvalitetu kirurške obrade, tada se slojevito čvrsto šiva. U suprotnom, rana se zašije rijetkim šavovima, ostavljajući gumenu drenažu rukavice.
2.2. Putovi kolateralnog krvotoka
podvezivanje velikih krvnih žila
2.2.1. Kolateralni protok krvi
kod podvezivanja zajedničke karotidne arterije
Vrši se kružna cirkulacija u regiji koju opskrbljuje podvezana arterija:
Kroz grane vanjske karotidne arterije na zdravoj strani, anastomozirajući s granama vanjske karotidne arterije na operiranoj strani;
Duž ogranaka arterije subklavije (sito-cervikalni trunk - donja arterija štitnjače) s operirane strane, anastomozirajući s ograncima vanjske karotidne arterije (arterija gornja štitnjača) također s operirane strane;
Kroz prednje i stražnje komunikacijske arterije unutarnje karotidne arterije. Kako bi se procijenila mogućnost kružnog protoka krvi kroz te žile, preporučljivo je odrediti kranijalni indeks
(CI), jer u dolihocefala (CI manji ili jednak 74,9) češće,
nego brahicefalni (CI jednak ili veći od 80,0) jedan ili oba
komunikacijske arterije su odsutne:
CHI \u003d Wx100 / L
gdje je W udaljenost između parijetalnih tuberkula, D je udaljenost između glabele i vanjske okcipitalne izbočine.
Kroz grane oftalmološke arterije operirane strane sa završnim granama vanjske karotidne arterije (maksilarne i površinske temporalne arterije).
2.2.2.
vanjska karotidna arterija
Putevi razvoja kolateralnog krvotoka isti su kao kodpodvezivanje zajedničke karotidne arterije, osim grana subklavijearterije sa strane operacije. Za prevenciju trombozeunutarnja karotidna arterija, ako je moguće,poželjno je ligirati vanjsku karotidnu arteriju u intervaluizmeđu ishodišta gornje štitnjače i lingvalnih arterija.
2.2.3.
Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
potključne i aksilarne arterije
Načini razvoja kružnog protoka krvi tijekom podvezivanjaarterija subklavija u svom 1. segmentu (prije ulaska u interskalenuprostora) do ishodišta transverzalne arterije lopatice ipraktički nema unutarnje torakalne arterije. Samomogući način opskrbe krvlju su anastomoze izmeđuinterkostalne arterije i torakalne grane aksilarniharterije (arterija koja okružuje lopaticu i dorzalna arterija prsnog košaStanice). Ligacija u 2. segmentu arterije subklavije (inintersticijski prostor) omogućuje vam sudjelovanje u kružnom toku cirkulacija krvi duž gore opisanog puta transverzalne arterijelopatica i unutarnja mamarna arterija. Podvezivanje subklavije arterije
u 3. segmentu (do ruba 1. rebra) ili oblogomaksilarne arterije u 1. ili 2. segmentu (odnosno do pectoralis minor mišić ili ispod njega) dodaje kružnom tokuprotok krvi, posljednji izvor je duboka grana poprečnogvratne arterije. Podvezivanje aksilarne arterije u 3. segmentu (oddonji rub pectoralis minor do donjeg ruba pectoralis major mišići) ispod ishodište subskapularne arterije ne ostavlja putza kružni protok krvi.
2.2.4. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
brahijalna arterija
Podvezivanje brahijalne arterije iznad ishodišta duboke arterije ramena je neprihvatljivo zbog nedostatka mogućnosti za razvoj cirkulacije premosnice.
Prilikom podvezivanja brahijalne arterije ispod ishodišta duboke arterije ramena i gornje komunikativne ulnarne arterije, do njezine podjele na ulnarnu i brahijalnu arteriju, cirkulacija krvi distalno od mjesta podvezivanja provodi se na dva glavna načina:
1. Duboka arterija ramena → srednja kolateralna arterija →
mreža zgloba lakta → radijalna rekurentna arterija → radijalna
arterija;
2. Brahijalna arterija (ovisno o razini povezivanja) →
gornja ili donja kolateralna ulnarna arterija →
mreža lakatnog zgloba → prednja i stražnja ulnarna rekurentna
arterija -» ulnarna arterija.
2.2.5. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
ulnarne i radijalne arterije
Obnova protoka krvi tijekom podvezivanja radijalnih ili ulnarnih arterija provodi se zbog površnih i dubokih palmarnih lukova, kao i velikog broja mišićnih grana.
2.2.6. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
femoralna arterija
Prilikom podvezivanja femoralne arterije na dnu femoralnog trokuta iznad ishodišta površinske epigastrične arterije i površinske arterije koja okružuje ilium, moguć je razvoj kružne cirkulacije krvi kroz te žile, anastomozirajući, odnosno, s granama superiornog epigastrična arterija i perforantne grane lumbalnih arterija. Međutim, glavni put za razvoj kružnog protoka krvi bit će povezan s dubokim femoralnim arterijama:
Unutarnja ilijačna arterija - obturatorna arterija -
površinska grana medijalne arterije koja okružuje femoralnu
kost - duboka arterija bedra;
Unutarnja ilijačna arterija - gornja i donja
glutealna arterija - uzlazna grana lateralne arterije
okružuje bedrenu kost – duboku arteriju bedra.
Prilikom podvezivanja femoralne arterije unutar femoralnog trokuta ispod ishodišta duboke femoralne arterije, unutar prednjeg femoralnog kanala, razvoj cirkulacije premosnice bit će povezan s silaznom granom vanjske arterije koja okružuje bedro i anastomozira s prednjom i stražnje rekurentne tibijalne arterije, koje izlaze iz prednje tibijalne arterije.
Kod podvezivanja femoralne arterije unutar aferentnog kanala ispod mjesta polazišta silazne arterije koljena, zajedno s kružnom cirkulacijom krvi koja se razvija duž gore opisanog puta (prilikom podvezivanja femoralne arterije ispod polazišta duboke arterije bedra) ), kolateralni protok krvi također se provodi duž anastomoza između silazne arterije koljena i prednje rekurentne arterije tibije, koja proizlazi iz prednje arterije tibije.
2.2.7. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja poplitealne arterije
Načini razvoja kružne cirkulacije krvi tijekom odijevanjapoplitealne arterije slični su načinima podvezivanja bedrene kosti arterije unutar aferentnog kanala ispod ishodištasilazna arterija koljena.
2.2.8. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja prednjeg i stražnje tibijalne arterije
Obnova protoka krvi tijekom podvezivanja prednjeg ili stražnjeg tibijalne arterije nastaju zbog obje mišićne grane,i arterije uključene u stvaranje vaskularne mreže vanjskog i unutarnjeg gležnja.
2.3. OPERACIJE KOJE OBNAVLJAJU VASKULARNU PERFORMANSU
2.3.1. Privremeno uspostavljanje prohodnosti žile (privremeno vanjsko ranžiranje)
Vaskularno ranžiranje - ovo je obnavljanje protoka krvi zaobilazećiglavna opskrbna posuda. Uglavnom ranžiranjekoristi se za uklanjanje ishemije organa ili segmenataudovi sa značajnim (više od 80%) sužavanjem ili potpunim začepljenja glavne posude, kao i u cilju očuvanja opskrba krvlju tkiva tijekom operacija na glavnoj posudi. Vanjski ranžiranje uključuje nastavak protoka krvizaobilazeći zahvaćeno područje.
Kada je velika posuda ozlijeđena i nemoguće je pružitikvalificirana angiološka skrb u bliskoj budućnosti, privremeno zaustaviti krvarenje i spriječitiishemijsko oštećenje tkiva (osobito u regijama gdje nemaili nedovoljno zastupljene obilaznice), može se koristiti privremena vanjska premosnica.
Radni koraci:
1. Operativni pristup.
2. Operativni prijem:
a. Privremena vanjska premosnica
Zaustavite krvarenje iz oštećene žile
prekriva proksimalno i distalno od mjesta oštećenja ligatura
ili okretnice;
Uvođenje prije svega u proksimalni dio krvnog sudaigle šanta, zatim, nakon punjenja šanta krvlju,proksimalno (Slika 2.2).
boja:crna;razmak između slova:.15pt">Sl. 2.2
b. U slučaju oštećenja plovila velikog kalibra, preporučljivo je
koristiti za privremeno vanjsko ranžiranje
silikonizirana plastična cijev:
- postavljanje podveze proksimalno i distalnošteta;
- uvođenje cijevi prikladne promjeru žile kroz defekt ustijenku krvnog suda u proksimalnom smjeru i fiksirajući ga navaskularni zid s ligaturom. Zatim se okretna rešetka olabavi zapunjenje cijevi krvlju. Sada je slobodni kraj cijevi umetnutu žilu u distalnom smjeru i fiksiran ligaturom (sl.2.3). Za vizualnu kontrolu stanja cijevi i umetanjalijekovi dio cijevi je prikazan na koži.
U svakom slučaju privremeno vanjsko ranžiranjeu sljedećih nekoliko sati pacijent bi trebao biti podvrgnut restauracijinaya operacija na posudi.
2.3.2. Konačno zaustavljanje krvarenja
(operacije oporavka)
Kirurška intervencija za vraćanje integriteta posuda se sastoji
1. Mrežni pristup.
2. Operativni prijem:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Sl. 2.3
Nametanje zavoja iznad i ispod mjesta ozljede;
Pažljiva revizija krvnih žila, živaca, kostiju i mekih tkivautvrditi prirodu i opseg štete;
Za uklanjanje angiospazma, infiltracija paravazalnih tkiva toplom 0,25% otopinom novokaina, intravaskularnauvođenje vazodilatatora;
Vraćanje cjelovitosti plovila primjenom priručnikaili mehanički vaskularni šav.
3. Zatvaranje ranenakon njegove sanacije (uklanjanje krvnih ugrušaka, neživa tkiva i ispiranje antibioticima).
Najodgovorniji i najteži trenutak operativnogprijem je obnova cjelovitosti posude, budući da je od kirurg je dužan odabrati ne samo optimalnu taktičku varijanta zatvaranja defekta u posudi kako bi se izbjeglo njezino sužavanje, ali također primijeniti najprikladnije od više od 60 (, 1955.) modifikacije vaskularnih šavova.
2. 3.3. Tehnika i osnovni načini spajanja
krvne žile
Faze vaskularnog šava:
1. Mobilizacija plovila: istaknite zakrivljeni isječakprednje, bočne površine i na kraju leđa. Posuda se uzme na držač, zavije i prekriži izlazeći iz njegove grane.
Mobilizacija prestaje kada prestajeoštećena posuda se može spojiti bez značajnijeg napetost.
2. Približavanje krajeva posude: hvataju se krajevi posudevaskularne stezaljke primijenjene u sagitalnoj ravninikako bi se olakšala njihova rotacija, na udaljenosti od 1,5-2,0 cm od rubova.Stupanj kompresije stijenki žile stezaljkama treba biti takav da žila ne isklizne, ali da se intima ne ošteti.
3. Priprema krajeva žile za šivanje: posuda se opereotopinom antikoagulansa i izrezani promijenjeni ili neravnirubovi stijenke, višak adventivne membrane.
4. Vaskularni šav: primjenjuje se na ovaj ili onaj način.nametanje ručnog ili mehaničkog šava. Potrebni šavovinanijeti na udaljenosti 1-2 mm od ruba posude i promatrati istoudaljenost između njih. Prije zatezanja posljednjeg šavapotrebno je ukloniti zrak iz lumena posude. Da biste to učinili, uklonitepodvezom (obično s perifernog područja) i napuniti posuduposuda se napuni zrakom koji istiskuje krv ili štrcaljkomfiziološke otopine kroz razmak posljednjeg šava koji nije bio zategnut.
5. Pokretanje krvi kroz žilu: prvo skinuti distalne pa tek nakon toga proksimalne zavoje.
Zahtjevi za vaskularni šav:
Vaskularni šav mora biti hermetički zatvoren;
Ne bi trebalo uzrokovati sužavanje zašivenih žila;
Dijelovi koji se šivaju moraju biti interno povezani.školjke (intimne);
S krvi koja prolazi kroz posudu treba biti u kontaktu kaošto manje materijala za šivanje.
Klasifikacija vaskularnih šavova:
Vaskularni šav
Priručnik Mehanički
Regionalni
- invaginativno
nodalni
Stalan
Najčešće korišteni vaskularni šavovi su:
a. Rubni kontinuirani šav Carrel:
- držači za šivanje: krajevi posude se probuše kroz cijelu debljinu stijenki tako da čvor bude sa straneadventivni omotač. Prekrivaju se na jednakoj udaljenosti još dva šava. Prilikom istezanja šavova-držača, zid posuda poprima oblik trokuta, što isključujedaljnje šivanje suprotnog zida (slika 2.4 a);
- koristeći jednu od niti držača za šavove, nametnuti kontinuirani uvojni šav s korakom uboda od 0,5-1,0 mm (slika 2.4 b). Na kraju šivanja jedne strane konca trokuta, koji se koristi za šivanje vezan je za jednu od niti za šavove - držači. Na isti način zašijte ostale strane. trokut, rotirajući posudu s držačima.
Riža. 2.4.
b. Odvojeni šav Briand i Jabouley:
Na prednji i stražnji zid posude nametnuti U-oblikdržači za šavove, čiji čvorovi leže na bočnoj strani adventicijaškoljke;
Okretanjem žile držačima za šavove odvojite P-oblikovane šavove s korakom od 1 mm duž cijelog perimetra anastomoze (slika 2.5).
Ovaj šav ne sprječava rast plovila, pa njegovu upotrebupo mogućnosti kod djece.
boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.5
u. Invaginacijski šav s dvostrukom Solovjevljevom manšetom:
- nametanje 4 invaginacijska držača za šavove na ravnopravnoj osnovimeđusobnog razmaka na sljedeći način: na središnjemkraj posude, odstupajući od njenog ruba za 1,5 dio promjera, dva putana malom području zašije mu se adventivna membrana. Zatimprošivena je ista nit na udaljenosti od 1 mm od ruba posudezid kroz sve slojeve. Periferni segment posude prošiven je sastrane intime kroz sve slojeve (sl. 2.6 a);
- kod vezivanja šavova-držača intime središnjeg segmentaskreće prema van i invaginira u lumen perifernesegment (slika 2.6 b).
Riža. 2.6
U slučaju nedovoljne nepropusnosti šava, odvojiteprekinuti šavovi u području manšete.
d. Šav stražnjeg zida, nadređen kada
nemogućnost rotacije plovila, Blalock:
Nametanje kontinuiranog šava u obliku slova U na stražnjoj stijenciposuda: igla se ubrizgava sa strane adventicije, i viriti sa strane
intima. Na drugom segmentu žile ista igla s koncem ubodena je sa strane intime, a zatim kroz cijelu stijenku izvana prema unutra (sl. 2.7).
boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.7
Ravnomjerno povlačenje niti u suprotnim smjerovima, šavzategnite do čvrstog kontakta unutarnjih školjkiprošiveni segmenti posude;
Šivanje prednje stijenke kontinuiranog šava ivezanje niti od šavova stražnjih i prednjih zidova.
2.3.4. Taktičke tehnike za vraćanje cjelovitosti plovila
1. S potpunom poprečnom ranom posude, nakon izrezivanja promijenjenih krajeva, formira se anastomoza od kraja do kraja. tomoguće s defektom u tkivima posude do 3-4 cm, ali zahtijeva višeopsežna mobilizacija.
2. Ako je defekt u tkivima posude veći od 4 cm, tada je prohodnost arterijepopravka autovenom uzetom iz velike vene safenebedra ili vanjske vene ramena. Duljina autovenskog graftatreba biti 3-4 cm veći od zamijenjenog defekta. U vezi saprisutnost valvularnog aparata, distalnog kraja autoveneušiven u proksimalni (centralni) segment arterije i obratno.
3. S značajnim nedostacima u arterijskim žilama velikogkalibra u operaciji oporavka, preporučljivo je koristitisintetičke vaskularne proteze.
4. Uz poprečnu ranu stijenke posude, primjenjuje se rubna ranašav.
5. Uzdužna rana žile se zašije sa pomoću autovenskog flastera (sl. 2.8) ili flastera
^ POGLAVLJE III. KOLATERALNA CIRKULACIJA ŽILA VRATA I GORNJIH UDOVA.Riža. 19. Arterije gornjeg uda.
1-a. transversa coli
2-a. intercostalis suprema
3-a. toracaacromialis
4-a. aksilaris
5 – a. thoracadorsalis
6-a. circumflexa humeri posterior
7-a. circumflexa humeri anterior
8-a. profunda brachii
9-a. brachialis
10, 11 – a. collateralis radialis
12-a. recurrens radialis
13 - a. radialis
14 - a. interossea anterior i posterior
15 - r. carpeus dorsalis a. radialis
16-a. princeps pollicis
17-a. metacarpeae dorsales
18 - arcus palmaris superficiales
19 - arcus palmaris profundus
20-a. ulnaris
21, 22 - a. interossea communis
23-a. recurrens ulnaris
24-a. collateralis ulnaris inferior
25-a. collateralis ulnaris superior
26-a. thoracica lateralis
27-a. thoracica interna
28-a. subklavija
29 - tr.thyrocervicalis
^ KOLATERALNA CIRKULACIJA ŽILA VRATA.
Razvoj kolaterala nakon ligacije a. carotidis communis.
krvarenja iz arterija, kongenitalne ili stečene arterijske i arteriovenske aneurizme, potreba za uzimanjem žila na provizorne ligature ili njihovo podvezivanje tijekom operacija na vratu, licu i glavi za opsežne tumorske procese, otkrivanje bifurkacije karotidne arterije tijekom uklanjanja karotide glomus.
Kirurška tehnika izlaganja zajedničke karotidne arterije : za izlaganje donjih dijelova Petrovsky koristi poprečni ili obrnuti rez u obliku slova T.
Koža, potkožno tkivo, površinska fascija, potkožni mišić, sopstvena fascija se seciraju u slojevima, prednja stijenka vagine se otvara duž vlakana m. platisma.
Stražnji zid ovojnice ovog mišića otvara se duž žljebaste sonde. Na tup način, zajednička karotidna arterija se izolira od fascijalne ovojnice krvnih žila, koja se uzima za ligaturu.
U razvoju kolateralne cirkulacije sudjeluju brojne arterije (slika 21), od kojih su najznačajnije:
1* arterije sustava a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomoza kroz aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);
2 * arterije sustava potključne i vanjske karotidne arterije na operiranoj strani (anastomoze između a. cervicalis profunda i
a. okcipitalni; a. vertebralis i a. okcipitalni; a. thyreoidea superior i
a. thyreoidea inferior);
^ 3 * kolaterale između grana subklavijske i unutarnje karotidne arterije na bazi mozga (Willisov krug);
4 * grane a. ophthalmicae (od a. carotis interna) i a. carotis externa na operiranoj strani.
Komplikacije nakon previjanja: kada su karotidne arterije izolirane, moguće je oštećenje vena vrata, što može izazvati razvoj zračne embolije. Traumatizacija n. vagus je čest uzrok zatajenja srca; uz to, često dolazi do gubitka funkcije pojedinih dijelova mozga (u 24%), poremećaja cerebralne cirkulacije zbog nedovoljno brzog razvoja kolaterala u sustavu Willisovog kruga (u 13%).
a. karotidis eksterna.
Pristup vanjskoj karotidnoj arteriji : incizija kože se izvodi duž prednjeg ruba m. platisma iz kuta donje vilice duga 5-6 cm.
Moguće je napraviti poprečni rez duž kožnog nabora u razini štitnjače hrskavice, čime se postiže bolji kozmetički rezultat. Koža s vlaknima je mobilizirana. Meka tkiva se seciraju u slojevima, vanjska jugularna vena se povuče prema van ili podveže i prekriži.
Otkrijte venu lica i podignite je. Razlikuje se područje bifurkacije: vanjska karotidna arterija leži anteriorno i medijalno od unutarnje i, za razliku od potonje, ima grane (slika 20). Prva grana je a. thyreoidea superior nastaje nešto iznad bifurkacije i ide medijalno i prema dolje do štitnjače.
glavne kolateralne posude nakon podvezivanja su:
1 * sustav arterija a. subclaviae i a. carotis externa sa strane
obloge;
^ 2* grane desne i lijeve vanjske karotidne arterije;
3 * kolaterali između grana a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,
A. maxillaries externa.
Komplikacije nakon previjanja: povezan s trombozom a. carotis interna, ako je vanjska karotidna arterija podvezana blizu mjesta svog ishodišta od zajedničke karotidne arterije, tj. treba vezati u
jaz između a. thyreoidea superior i a. lingualis (slika 20).
^ Sl.20. Žile vrata.
(1 – optimalno mjesto za odijevanje a. karotidis eksterna, 2 – a. interna karotika, 3 - unutarnja jugularna vena. 4 – n. vagus, 5 - a. carotidis communis ) .
^ Riža. 21. Dijagram arterija glave i vrata.
1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. okcipitalis, 3 -a. auricularis posterior,
4 – a. gornje čeljusti, 5 – a. interna karotika, 6 – a. facialis, 7 – a. lingvalis, 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. vertebralis, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. thyroidea inferiorna, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,
14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subklavija,
17 – a. carotica communis, 18 – a. thyroidea Superior, 19 – mjesto odijevanja a. karotika eksterna, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 – r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.
^ KOLATERALNA CIRKULACIJA ŽILA GORNJEG UDOVA.
Razvoj kolaterala nakon ligacije a. subklavija.
Indikacije za podvezivanje žile: traumatske vaskularne ozljede, kongenitalne malformacije krvnih žila gornjeg ekstremiteta, tumorski procesi, angiografija.
Tehnika izlaganja subklavijske arterije : napravite rez kože u obliku slova T prema Petrovskom. Vodoravni dio reza ide duž prednje površine ključne kosti, okomiti se spušta od sredine prvog dijela. Fascija i djelomično veliki prsni mišić se seciraju u slojevima. Uzdužno se prereže periost ključne kosti koji se zatim odvoji rašpom. U središnjem dijelu ključna kost se pili Giglijevom turpijom, a krajevi joj se razdvajaju u stranu.
Kod opsežnih hematoma i infiltracije tkiva potrebno je resecirati medijalni dio ključne kosti s dislokacijom u sternoklavikularnom zglobu.
Stražnja stijenka periosta ključne kosti i subklavijalni mišić se diseciraju duž žljebaste sonde. U dubini rane nalazi se neurovaskularni snop. Plovila se izoliraju pomoću disektora, pod njih se stavljaju svilene ligature.
Rane subklavijskih žila tijekom njihovog podvezivanja relativno su česte i u pravilu se kombiniraju s oštećenjem brahijalnog pleksusa, zbog čega se opaža paraliza udova, pleura i pluća često su oštećeni, pa je klinička slika je kompliciran simptomima prodorne rane na prsima.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja arterije subklavije (slika 22). Nakon podvezivanja, protok krvi se uspostavlja pomoću sljedećih arterijskih anastomoza:
^ 1 *a. transversae scapule i a.subscapularis;
2 *a. transversae coli, a. subscapularis i a. circumflexa scapulae; 3 *a. mammariae internae i a. interkostalni se spajaju s granama pektoralnih a.
Thoracoacromiales (od a. axillaris).
Komplikacije nakon previjanja: kada je arterija subklavija eksponirana u trenutku izolacije žile, postoji opasnost od oštećenja pleuralne vrećice, česti su poremećaji cirkulacije gornjeg ekstremiteta (u 7,8%), tj. za bolji razvoj kolaterala potrebno je pri podvezivanju poštedjeti grane koje iz njega izlaze: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Podvezivanje arterije svježim ranama prepuno je opasnosti od gangrene ekstremiteta u 23,3%.
^ Sl.22. Shema anastomoza grana subklavijskih i aksilarnih arterija.
( 1-a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 - tr. thyreocervicalis, 5 - a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. aksilarne, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. Na dijagramu su najopasniji dijelovi arterija za podvezivanje označeni s dvije poprečne crte, oni manje opasni s jednom).
2. Razvoj kolaterala nakon ligacijea. aksilaris.
Tehnika izlaganja aksilarne arterije (kružni pristup).
Rez kože prema Pirogovu izvodi se duž granice između prednjeg i srednjeg dijela pazuha. Disecirati potkožno tkivo i površinsku fasciju. Otvaraju se fascijalne ovojnice korakobrahijalnog mišića i kratke glave bicepsa brachii, mišići se odlijepljuju i uvlače prema unutra. Medijalna stijenka vagine ovih mišića secira se duž žljebaste sonde, određuje se srednji živac.
Aksilarna arterija nalazi se u potkožnom tkivu iza živca medijanusa. Posuda se izolira uz pomoć desektora i uzima za ligaturu (slika 26, a).
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u gornjem dijelu. (proksimalno od ishodišta aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Iako aksilarna arterija ima veliki broj kratkih i širokih bočnih lukova, te se kolateralna cirkulacija u ovom području može smatrati dostatnom, postoje odvojeni dijelovi ove žile, čije je podvezivanje opasno u smislu mogućnosti razvoja gangrene ekstremiteta. Ovo je segment arterije ispod ishodišta a. circumflexa humeri posterior i iznad grane a. profunda brachii, tj. na spoju s brahijalnom arterijom.
Međutim, protok krvi se obnavlja kroz glavne kolateralne lukove (Sl. 22, 23):
^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomozira sa
A. subscapularis (kroz svoju granu - a. circumflexa scapulae);
2 *a. transversae scapule (od a. subclavia) anastomozira s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
3 * interkostalne grane a.mammariae internae anastomoze sa
a. thoraca lateralis (ponekad a. thoracoacromialis), kao i kroz lokalne arterije u susjednim mišićima.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u donjem dijelu: vraćena putem kolaterala između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a manjim dijelom kroz brojne intermuskularne kolaterale. Ovdje se ne događa potpuna obnova cirkulacije krvi, jer. ovdje se razvijaju manje moćne kolaterale (slika 22).
Komplikacije nakon previjanja: ozljeda unutarnje jugularne vene i v. axillaries kada je aksilarna arterija izložena može dovesti do zračne embolije, uporaba kružnog pristupa kada je izložena uklanja tu opasnost. Nekroza udova tijekom podvezivanja aksilarne arterije javlja se u 28,3%.
^ Riža. 23. Vaskularna mreža lotosa.
(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomoze između a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 - a. suprascapularis).
3. Razvoj kolaterala nakon ligacije a.brachialis.
Tehnika izlaganja brahijalne arterije : projekcija brahijalne arterije prolazi duž medijalnog žlijeba ramena. Koriste se izravni i kružni pristupi: s izravnim pristupom, rez se izvodi duž medijalnog žlijeba ramena, s kružnim putem, rez se izvodi duž izbočine trbušnog mišića bicepsa, 1 cm prema van od projekcije arterije. . Koža, potkožno tkivo i površinska fascija se seciraju u slojevima. Duž toka vlakana otvara se prednja stijenka ovojnice mišića biceps brachii, koja se povlači prema van.
Stražnja stijenka vagine se prereže i ogoli se srednji živac. Arterija i prateće vene nalaze se ispod živca medijanusa.
Kako bi se izolirala arterija, srednji živac se povlači unutra.
(Slika 26, b).
Tehnika izlaganja brahijalne arterije u kubitalnoj jami: projekcija brahijalne arterije u kubitalnoj jami odgovara liniji koja se nalazi 2-2,5 cm iznad medijalnog kondila humerusa. Rez je napravljen duž projekcije posude na način da njegova sredina odgovara pregibu lakta.
Disecira se tkivo, fascija i preko vlakana - lacertus fibrosus. Tupim putem se izolira arterija koja se nalazi u anterounutarnjem ulnarnom žlijebu na unutarnjem rubu dvoglavog mišića prema van od srednjeg živca (vidi sliku 26. , c).
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja brahijalne arterije u srednjoj trećini ramena (sl.24). Ozljede brahijalne arterije mogu biti popraćene masivnim, po život opasnim krvarenjem zbog površnog položaja ove arterije na gornjem udu. Znakovi ozljede brahijalne arterije su:
1) lokalizacija rane, popraćena značajnim krvarenjem,
2) nestanak ili slabljenje pulsa na radijalnoj arteriji odgovarajuće strane,
3) znakovi akutne anemije sa značajnim krvarenjem:
vrtoglavica, slab ubrzan puls,
4) hematom oko rane i krvni ugrušci koji strše iz rane.
Protok krvi nakon previjanja vrlo se lako uspostavlja, jer. u ovom području postoje posude velikog kalibra i dobro razvijen mišićni okvir. Od najznačajnijih žila koje sudjeluju u formiranju kolaterala mogu se izdvojiti sljedeće:
^ 1* a. profunda brachii čini jaku kolateralu s a. recidiva
2 *a.a. collaterales ulnares superior et inferior anastomoziraju s a.
Recurrens ulnaris;
3 * lokalne intramuskularne arterije iz svake od
Grančice.
Komplikacije nakon previjanja: gangrena gornjeg ekstremiteta opažena je u 4,8% slučajeva.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja brahijalne arterije u kubitalnoj jami(sl.24) .
Ligacija posuda je sigurna, jer kružna cirkulacija se razvija kroz staze koje čine rete arcuate cubiti.
^ 1* a. collateralis media (od a. profunda brachii) s a. interossea recurrens (od a. interossea posterior); 2 *a. collateralis radialis (od a. profunda brachii) s a. recurrens radialis (od a. radials);
3 *a. collateralis ulnaris superior (od a. brachiales) s a. recurrens ulnaris posterior (od a. ulnaris);
4 *a. collateralis ulnaris inferior (od a. brachiales) s a. recurrens ulnaris anterior (od a. ulnaris).
U području gornjeg ekstremiteta postoje bogate mogućnosti za razvoj kolateralne cirkulacije. Preporuča se vezati brahijalnu arteriju u srednjoj trećini između a. collateralis ulnaris superior i a. collateralis ulnaris inferior, što daje najbolje preduvjete za razvoj kružnog krvotoka.
Kolateralna posuda za a. brachialis je a. profunda brachii, i za a. ulnaris - a. interossea communis.
^ Riža. 24. Brahijalna arterija i arterijska mreža lakta.
(1 – grana do m. pektoralis, 2 - grana do ključne kosti, 3 - grana na akromion,
4 – grana do m. deltoidea, 5 – a. thoracoacromialis, 6 - a. aksilarne šupljine,
7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,
9 – a. brachialis, 10 - a. profunda brachii, 11 – a. collateralis radialis,
12 - a. kolateralni mediji, 13 – a. recidivi radialisa, 14 – a. recurrens interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – prijelaz a. aksilare u a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. toracica superior).
4. Razvoj kolaterala nakon ligacijea. radialisia. ulnaris.
Tehnika izlaganja ulnarne arterije: projekcija ulne arterije u gornjoj trećini podlaktice nalazi se na liniji povučenoj od sredine kubitalne jame do unutarnje površine podlaktice na granici gornje i srednje trećine. Distalni dijelovi arterije projicirani su na liniji povučenoj od unutarnjeg epikondila ramena do vanjskog ruba pisiformne kosti. Ulnarna arterija češće je izložena u srednjoj i donjoj trećini podlaktice (slika 26, d).
Kada je arterija izolirana u srednjoj trećini izrezati kožu na projekciji posude. Potkožno tkivo je podijeljeno 1 cm prema van od reza kože duž žljebaste sonde, vlastita fascija podlaktice je secirana. Rubovi rane se spajaju kukicama i otkriva se prostor između ulnarnog fleksora ručnog zgloba (iznutra) i površinskog fleksora prstiju (izvana). Potonji se povlači prema naprijed i prema van. Ulnarna arterija nalazi se ispod površinskog fleksora prstiju, prema van od ulnarnog živca (slika 26, e).
Kada je arterija izolirana u donjoj trećini kožni rez se izvodi duž linije projekcije koja se proteže do stiloidnog nastavka ulne. Potkožno tkivo se dijeli na tup način, površinska fascija se secira duž vlakana. Prema projekciji ulnarnog živca, vlastita fascija se otvara, tetive ulnarnog fleksora zapešća povlače se prema unutra. Zatim se fascija secira, prekrivajući fleksor prstiju iznutra, ispod kojeg se nalazi ulnarna arterija.
Tehnika izlaganja radijalne arterije: linija projekcije radijalne arterije nalazi se na ravnoj liniji povučenoj od sredine lakta do stiloidnog procesa ulne. Kada se otkrije arterija u srednjoj trećini, napravi se rez kože duž projekcije žile između brachioradialis mišića (izvana) i radijalnog fleksora zapešća (iznutra), vlastita fascija podlaktice je otvoren pomoću sonde. Arterija se nalazi između naznačenih mišića
(Slika 26, e).
Kolateralna cirkulacija nakon podvezivanja žila podlaktice, obnavlja se zbog prednjeg i stražnjeg pleksusa zapešća (slika 27), kao i međukoštanih žila. Komplikacije su iznimno rijetke.
5. Kolateralna cirkulacija šake.
Tehnika eksponiranja površnog luka dlana: projekcija reza nalazi se na liniji koja spaja pisiformnu kost s vanjskim ulnarnim završetkom nabora dlana i prstiju kažiprsta.
Rez kože se izvodi u srednjoj trećini linije projekcije. Disecirati kožu i potkožno tkivo. Palmarna aponeuroza pažljivo se otvara duž žljebaste sonde. Površinski palmarni luk nalazi se u tkivu neposredno ispod aponeuroze (vidi sliku 26, g).
Kolateralna cirkulacija šake: na dlanu su 2 luka (slika 25):
1 * arcus palmaris superficialis- formirano uz pomoć sljedećeg
Žile: anastomoza a. ulnaris et ramus palmaris superficialis iz a.
Radialis. Aa odstupite od ovog luka. digitales palmares communes,
broj 3, te slijedi u distalnom smjeru do interdigitalnog
intervali.
Svaka od ovih arterija, u razini glava metakarpalnih kostiju, prima palmarne metakarpalne arterije, iz dubokog luka i dijeli se u dvije prave digitalne arterije, a. digitales palmares propriae;
u području prstiju a. digitales palmares propriae daju grane na svoju palmarnu površinu, kao i na stražnju površinu srednje i distalne falange. Vlastite palmarne digitalne arterije svakog prsta široko anastomoziraju jedna s drugom, osobito u području distalnih falangi.
2 * arcus palmaris profundus- tvore spoj a. radialis et ramus profundus iz a. ulnaris. Luk daje aa. metacarpeae palmares, broj 3, koje idu u distalnom smjeru i smještene su u 2., 3. i 4. međukoštanom metakarpalnom prostoru duž palmarne površine međukoštanih mišića. Ovdje od svakog od njih polazi jedno r. perforans, koji idu straga i anastomoziraju s aa. metacarpeae dorsales.
U području zapešća nalaze se 2 arterijske mreže:
1 * rete carpi palmares- veza grana radijalnih i ulnarnih arterija, kao i grana iz dubokog palmarnog luka i grana prednjeg međukoštanog;
2 * rete carpi dorsale- veza aa. interosseae anterior et posterior i rami carpei dorsales od a. radialis et a. ulnaris.
^ Riža. 25. Arterije šake.
(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 – r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. politika, 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,
10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (od n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (od n. ulnaris), 14 – anastomoza između n. medianus i n. ulnaris, 15 – grana n. ulnaris (inervacija susjednih mišića), 16 - ppppp, 17 – r. superficialis n. ulnaris, 18 je ogranak za m. hipotenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 – r. palmaris carpalis (od a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).
^
Riža. 26. Pristup žilama gornjeg uda.
(ALI- pristup žilama aksilarnog područja (1 - m. soraco-bra-chialis, 2 - n. medianus, 3 - a. axillaries, 4 - n. radialis, 5 - v. axillaries), B - pristup žilama ramena (1 - medijalna glava mišića tricepsa, 2 - v. brachi-alis, 3 - a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - vlastiti fas - rame), NA- pristup žilama u kubitalnoj jami (1 - n. media-nus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponeurosis m. biceps brachii), G- pristup ulnarnoj arteriji u gornjoj trećini podlaktice (1 - površinski fleksor prstiju, 2 - v. ulnaris, 3 - a. ulnaris, 4 - n. ulnaris, 5 - ulnarni fleksor zapešća), D - pristup ulnarnoj arteriji u srednjoj trećini (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - ulnarni fleksor zapešća, 5 - površinski fleksor prstiju), E- pristup radijalnoj arteriji u srednjoj trećini (1 - m. brachioradialis, 2 - n.radialis, 3 - v. radialis, 4 - a. radialis, 5 - m. flexor carpi radialis), I- pristup površinskom dlanovnom luku (1 - tetiva fleksora prsta, 2 - površinski arterijski i venski luk dlana, 3 - zajednička digitalna arterija i vene).
^ Riža. 27 . Shema razvoja kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja arterija gornjeg ekstremiteta .
B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 – a. transverzalna lopatica, 3 - a. subklavija, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - prvo rebro 7,8 - a. aksilarne, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - anastomoza a. transversa colli i grane a.subscapularis,
11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomoza aa.mammaria int i a. toracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a- anastomoza a. profunda brachii i a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a- a. profunda brachii, 15 - anastomoza a. thoracica lateralis, aa.mammaria int i a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. recurrens interossea, 19 - a. rekurentni radialis, 20 - a. epigastriga inferiorna, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 - palmarni pleksus ručnog zgloba, 26 - dorzalni pleksus zgloba 27 - rekurentne grane iz dubokog palmarnog luka, 28, 29 - površinski dlanov luk i zajedničke digitalne arterije koje izlaze iz njega, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.
^ POGLAVLJE IV. KOLATERALNA CIRKULACIJA ŽILA DONJIH UDA.
1-a. femoralis
2-a. circumflexa femoris lateralis
3-a. genus superior lateralis
4-a. genus inferior lateralis
5, 10 – a. tibialis anterior
6-a. peronea
7-a. dorsalis pedis
8-a. arcuata
9 - arcus palmaris
11-a. tibialis posterior
12-a. genus inferior medialis
13 - a. genus superior medialis
14 - a. Genus descendens
15-a. duboko femoris
16-a. circumflexa femoris medialis
^ Riža. 28. Arterije donjeg uda.
1. Razvoj kolaterala nakon ligacije a. Iliaca externa.
Indikacije za podvezivanje krvnih žila donjih ekstremiteta: kongenitalne i stečene bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta i zdjelice, vaskularne ozljede, tumori, angiografske studije.
Tehnika izolacije ilijačnih žila. Odabir plovila može se provesti intra- i ekstraperitonealnim pristupom. Intraperitonealnim pristupom postaje moguće izolirati distalni dio aorte, njegovu bifurkaciju, zajedničku, vanjsku i unutarnju ilijačnu arteriju. Ekstraperitonealni pristup koristi se uglavnom za izolaciju terminalnog dijela zajedničke, vanjske i unutarnje ilijačne arterije.
^ Ekstraperitonealni pristup. Napravite srednju donju laparotomiju 2-3 cm od pupka dolje do simfize. Rubovi rane se uzgajaju s kukama. Crijeva se uklanjaju s mokrim filmom prema gore.
Žile su dobro definirane ispod parijetalnog peritoneuma, koji je diseciran duž toka žila. Potonji se izoliraju tupo uz pomoć disektora ili tupfera (slika 33, a).
^ Ekstraperitonealni pristup prema Pirogovu. Napravi se rez na koži 1 cm iznad i paralelno s ingvinalnim ligamentom duljine 12-15 cm.Secira se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, zatim se aponeuroza vanjskog kosog mišića, unutarnjeg kosog i poprečnog povuče prema unutra. Peritonealna vrećica je potisnuta prema gore.
Duž tijeka vanjskih ilijačnih žila, koje su blizu rane i okružene tkivom, moguće je prodrijeti u područje bifurkacije zajedničke ilijačne arterije i njezinih terminalnih dijelova (Sl. 33, b).
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja vanjske ilijačne arterije (slika 29). Na ovom području postoje bogate mogućnosti za razvoj kružnog protoka krvi zbog prisutnosti krvnih žila velikog kalibra, od kojih su najvažnije:
^ 1* a. epigastrica superior (od a. mammaria interna) anastomoze sa
a. epigastrični donji;
2* a. circumflexa ileum profunda (od a. iliaca externa) anastomozira s a. iliolumbalis (od a. hypogastriga);
3 *a.a. glutea superuor et inferior (od a. hypogastriga) anastomoze s a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. obturatoria (od a. hypogastriga) anastomoze s a. circumflexa femoris medialis.
Komplikacije nakon previjanja : nakon podvezivanja vanjske ilijačne arterije, oporavak se javlja u 89% slučajeva, gangrena se razvija u 11%.
2. Razvoj kolaterala nakon ligacije a. femoralis.
Tehnika izolacije femoralne arterije: projekcija femoralne arterije na bedru odgovara Kahnovoj liniji, koja se povlači iz točke koja se nalazi 2 cm medijalno od granice medijalnog i srednjeg dijela ingvinalnog ligamenta do unutarnjeg epikondila bedra.
Izolacija femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta.
Rez duljine 3-4 cm neposredno ispod ingvinalnog ligamenta duž projekcije žile. Disecirati kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju. Arterija se izolira na tup način ili uz pomoć disektora (slika 33c). Ako vam je potrebna veća ekspozicija arterije, možete koristiti rez u obliku slova T prema Petrovskom, u takvim slučajevima se secira ingvinalni ligament, koji se zatim šiva nakon manipulacija na posudi.
Izolacija femoralne arterije u femoralnom trokutu.
Napravi se rez duljine 6 cm duž projekcije žila 10-12 cm distalno od ingvinalnog ligamenta.Potkožno tkivo i površinska fascija se seciraju u slojevima. Fascia lata se disecira duž sonde. Krojački mišić se uvlači s kukom unutra. Stražnja stijenka ovojnice sartorius mišića pažljivo se secira, arterija se izolira na tup način od okolnog tkiva, ligatura se dovodi ispod posude sa strane vene (slika 33, d).
Izolacija femoralne arterije u femoralno - poplitealnom kanalu.
Rez kože se pravi duž projekcije posude u donjoj trećini bedra. Disecirati potkožno tkivo i površinsku fasciju bedra. Široka fascija je disecirana duž žljebaste sonde, mišić sartorius je uvučen prema unutra. Izrežite prednji zid kanala. Arterija na ovoj razini nalazi se ispred vene (slika 33, e).
Izolacija duboke femoralne arterije. Izvodi se pomoću Petrovskog pristupa. Rez kože se radi počevši od granice između srednje i unutarnje trećine ingvinalnog ligamenta prema dolje i nešto lateralnije od Kahnove linije. Disecirajte potkožno tkivo i široku fasciju bedra. Krojački mišić je uvučen prema van. Femoralna arterija je izolirana, ispod nje je postavljena gumena traka.
Posuda se povlači prema naprijed i medijalno. Ušće duboke femoralne arterije nalazi se na vanjskoj strani stražnjeg polukruga femoralne arterije. U slučajevima kada je potrebno izolirati arteriju u velikom opsegu, vlakna mišića adductora dodatno se seciraju (slika 33, f).
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja femoralne arterije ispod Poupartovog ligamenta (sl. 29,30). (proksimalno u odnosu na razinu ishodišta a. profunda femoris). Protok krvi se lako uspostavlja, jer. na ovom području postoje posude prilično velikog kalibra, od kojih su najznačajnije:
^ 1 * aa.pudenda externa anastomozira s aa.pudenda interna;
2 *a. obturatoria anastomozira s a. circumflexa femoris medialis;
3 *a. circumflexa ileum profunda i aa. gluteae anastomoze sa
a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. glutea inferior anastomoze s a. circumflexa femoris medialis i rami perforantes.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja femoralne arterije ispod razine ishodišta a. profunda femoris (sl. 29,30). Protok krvi nakon previjanja se mnogo bolje uspostavlja, jer. ovdje je sačuvana najveća posuda a. Profunda femoris, najvažnije žile koje sudjeluju u razvoju kolaterala su:
^ 1 * silazna grana a. circumflexa femoris lateralis a. gen inferioran;
2 *a. glutea inferior et a. obturatoria anastomozira s ograncima
circumflexa femoris medialis;
3 * rami perforantes a. profunda femoris anastomozira s ograncima
Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.
Komplikacije nakon previjanja: ako je uzrok arterijske ligacije ozljeda žile, tada je potrebno uzeti u obzir lokalizaciju ozljede, stupanj krvarenja iz rane, iako potonji može biti beznačajan s uskim tijekom rane. U takvim će slučajevima intersticijska hemoragija, ponekad pulsirajući, pucajući hematom biti jasnije izražena. Periferni puls na dorzumu stopala bit će slab ili ga neće biti, iako ako je duboka femoralna arterija ozlijeđena, puls na dorzumu stopala može biti nepromijenjen. Ponekad postoji blijeđenje ekstremiteta s plavičastom bojom i hladnoća. Kada je krvarenje prestalo, ranu femoralne arterije treba procijeniti prema prisutnosti krvnih ugrušaka koji strše iz rane.
Kod podvezivanja arterije posebno treba biti oprezan s njezinim ograncima koji će hraniti periferne dijelove uda. To treba učiniti ne samo kako bi se spriječila gangrena, već i kako bi se spriječila anaerobna infekcija.
Ako je ligatura primijenjena na femoralnu arteriju iznad duboke arterije bedra, to dovodi do gangrene ekstremiteta u 21,8%, a ispod - samo u 10%. Najbolji rezultati postižu se uz istovremeno podvezivanje istoimene vene.
^ Sl.29. Shema anastomoza grana vanjske, unutarnje ilijačne arterije i femoralne arterije.
(1 - aorta, 2 - a. iliaca communis, 3 - a. hypogastrigus, 4 - a. iliaca externa, 5 - a. femoralis, 6 - a. profunda femoris, 7 - a. circumflexa femoris medialis, 8 - a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior.
^ Riža. 30. Femoralna arterija i rete genus.
1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 – r. poprečno, 6 – r. descendens, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. duboko femoris , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. Genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – a. Genu lateralis inferior, 14 – a. recurrens tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 - međukoštana membrana, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. recurrens tibialis anterior, 21 – a. gen medialis inferior, 22 – a. genski mediji, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior , 25 - ramus n. saphenus, 26 – r. articularis, 27 – a. gene descendens, 28 - ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. opturatoria, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrični superficialis, 35 – a. epigastrični inferiorni, 36 – a. iliaca externa.
3. Razvoj kolaterala nakon ligacije poplitealne arterije.
Tehnika izolacije poplitealne arterije: rez kože - okomiti ili u obliku bajuneta - izvodi se u srednjem dijelu poplitealne jame u sredini između kondila bedra. Disecirati potkožno masno tkivo, površinsku fasciju. Vlastita fascija se reže duž sonde. Vlakno se odvoji na tup način, nađe se poplitealna vena koja se nalazi lateralnije od arterije i površnije.
Arterija leži izravno na fascie poplitea (slika 34g).
Kolateralna cirkulacija nakon podvezivanja poplitealne arterije u Zhoberovoj jami (slika 31): cirkulacija krvi prolazi kroz rete articulare genu:
^ 1 * grane a. femoralis: a. rod descendens, ramus descendens
A. circumflexa femoris lateralis, a. perforans;
2* grane a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. rod medija;
3* ramus fibularis (od a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (od a. tibialis anterior).
Kolateralna cirkulacija razvija se slabo, jer. ovdje nema mišićnog okvira, što je nužan uvjet za povoljan rad krvnih žila, pa je gangrena česta u komplikacijama nakon podvezivanja (15,6%).
^ Sl.31. Shema anastomoze arterije u području koljenskog zgloba.
( 1 - a. poplitea, 2 - a. genu suprema, 3 - a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 - a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 - n. ischiadicus. Najopasniji dijelovi arterije za podvezivanje su prekriženi s dvije crte, oni manje opasni s jednom).
4. Razvoj kolaterala nakon ligacije tibijalne arterije .
Tehnika izolacije prednje tibijalne arterije. Projekcija prednje tibijalne arterije odgovara liniji povučenoj od sredine udaljenosti između glave fibule i gomoljaste tibije do sredine udaljenosti između gležnjeva.
Iscjedak prednje tibijalne arterije u gornjoj polovici noge.
Rez kože 6 cm duž projekcije posude. Disecirati potkožno tkivo, površinsku i vlastitu fasciju. m su određeni. extensor digitorum longus i m. tibialis anterior, koji se uzgajaju tupim kukama sa strane. U jazu između mišića u dubini rane nalazi se arterija, koju prate istoimene vene i duboki živac potkoljenice (slika 33, h).
Iscjedak prednje tibijalne arterije u donjoj polovici noge.
Rez kože 6 cm duž projekcije posude. Disecirati potkožno tkivo, površinsku i vlastitu fasciju. Pronađite m. tibialis anterior i m. extensor halucis longus, koji se tupim kukicama izvode u stranu. Prednja tibijalna arterija leži na međukoštanoj membrani, praćena istoimenim venama (slika 33, f).
Tehnika izolacije stražnje tibijalne arterije. Projekcija arterije odgovara liniji koja je povučena od točke 1 cm posteriorno od unutarnjeg ruba tibije prema gore, do sredine udaljenosti između kalkanealne tetive
a unutarnji gležanj na dnu.
Izdvajanja stražnje tibijalne arterije u srednjoj polovici noge.
Rez kože 6 cm duž projekcije posude. Disecira se potkožno tkivo, površinska fascija, velika vena safena potkoljenice se odvodi u stranu. Reže se vlastita fascija potkoljenice, nakon čega postaje vidljiv m soleus, secira se skalpelom čiji je vrh okrenut prema tibiji. Mišić se retrahira tupom kukicom prema straga, dok se otkriva duboki list vlastite fascije potkoljenice kroz koji se vidi neurovaskularni snop. Lamina cruropopliteus otvara se duž žljebaste sonde medijalno od živca.
Arterija je izložena na tup ili oštar način (slika 33, j).
Iscjedak stražnje tibijalne arterije na medijalnom malleolusu.
Lučni kožni rez duljine 6 cm iza gležnja duž projekcije posude. Disecirati potkožno tkivo, površinsku fasciju, izdvojiti lig. lacinarum, koji se zajedno s aponeurozom potkoljenice otvara duž žljebaste sonde (Sl. 34, l). Rana se proširuje tupim kukama. Neurovaskularni snop nalazi se između tetiva dugog fleksora prstiju (sprijeda) i dugog fleksora palca (straga). Stražnja tibijalna arterija s venama nalazi se posteriorno od živca.
Kolateralna cirkulacija nakon podvezivanja prednje tibijalne arterije (slika 35). Kolateralna cirkulacija se lako uspostavlja, jer. u ovom području postoji bogat razvoj mišićnog sloja, pridonoseći razvoju kolaterala. Od plovila uključenih u razvoj kolaterala mogu se razlikovati sljedeće:
^ 1 *a. tibialis anterior anastomozira s a. peronea i kalkanalne grane a. tibialis posterioris;
2
Komplikacije nakon previjanja: razvija se gangrena ekstremiteta
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja stražnje tibijalne arterije (slika 35). Protok krvi se obnavlja uz pomoć sljedećih žila:
1* a. tibialis posterior anastomoze s a. peronea;
^ 2 * rami malleolares a. anastomoze tibialis anterioris a. peronea et rami a. tibialis posterioris;
3 *a. dorsalis pedis anastomozira s aa. plantares.
Komplikacije nisu česti, poremećaji cirkulacije ekstremiteta javljaju se u 2,3%.
5. Kolateralna cirkulacija stopala.
Tehnika izolacije dorzalne arterije stopala . Projekcija arterije odgovara liniji povučenoj od sredine razmaka između gležnjeva prema prvom interdigitalnom prostoru.
Rez kože 6 cm duž projekcije posude. Disecira se potkožno tkivo, površinska fascija, vlastita fascija stopala se odsiječe 1-2 cm prema van od tetive dugog ekstenzora palca, da se ne ošteti ovojnica tetive. Rubovi rane se uzgajaju s kukama, m. extensor halucis brevis se povlači bočno i određuje se arterija dorzuma stopala (slika 33, l).
Kolateralna cirkulacija stopala (slika 32). Sve dostupne kolaterale u ovom području formiraju se pomoću sljedećih arterija:
1 *a. dorsalis pedis stvara grane: a. arcuata, koja anastomozira s lateralnom tarzalnom i plantarnom arterijom, i ramus plantaris profundus, koji sudjeluje u formiranju arcus plantarisa na tabanu;
^ 2 *a. plantaris medialis (završna grana a. tibialis posterior) nalazi se na tabanu i ulijeva se u arcus plantaris;
3 *a. plantaris lateralis (završna grana a. tibialis posterior) - tvori arcus plantaris i završava anastomozom s ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, osim toga, anastomozira s a. plantaris medialis.
Arterije potplata tvore 2 luka, koji se, za razliku od lukova ruke, ne nalaze paralelno, već u dvije međusobno okomite ravnine: u vodoravnoj - između a. plantaris medialis et lateralis, a okomito - između a. plantaris lateralis i ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (od a. plantaris lateralis) spaja se s perforirajućim dorzalnim stražnjim arterijama, na prednjem kraju s izbočenim prednjim i dijeli se na aa. digitales plantares, koji anastomoziraju sa stražnjom stranom prstiju.
Dakle, na stopalu postoje 2 reda perforantnih arterija koje povezuju stražnje i tabane.
Ove posude, povezujući a. metatarseae plantares s a. metatarseae dorsalis, čine anastomoze između a. tibiales anterior i a. tibiales posterior.
Posljedično, ove dvije glavne arterije potkoljenice imaju dvije vrste anastomoza na stopalu u području metatarzusa:
1) arcus plantaris,
2) rami perforantes.
Sl.32. Arterije stopala.
(I stražnja površina).
1 – a. tibialis anterior, 2 - r. perforans a. peroneae, 3 - rete maleolare laterale, 4 - a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 - rr. perforantes,
7 - a.a. digitales dorsales, 8 - aa. metatarseae dorsales, 9 - r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 - aa. tarsea mediales, 12 – a. dorsalis pedis,
13 - rete maleolare mediale.
(B plantarna površina).
1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a- ramus superficialis (od a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (od a. plantaris medialis),
4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - a.a. digitales plantares communes,
6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,
9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.
^ Sl.33. Pristup žilama zdjelice i donjeg ekstremiteta.
(ALI- transperitonealni pristup ilijačnim žilama: 1 - crijevne petlje, 2 - v. cava inferiorna, 3 - a. mesenterica inferior, 4 - aorta, 5 - v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 - mokraćni mjehur, 8 - desni ureter; B- ekstraperitonealni pristup ilijačnim žilama: 1 - m. oblicvus internum, 2 - ureter, 3 - v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 - v. iliaca interna, 7 - a. iliaca interna, B- izolacija femoralne arterije u gornjoj trećini: 1 - fascia lata, 2 - n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4–v. femoralis, 5 - v.saphena magna, G- izolacija femoralne arterije u srednjoj trećini: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 - saphenous nerv, 4 - sartorius mišić (povučen), D- izolacija femoralne arterije u donjoj trećini: 1 - široki medijalni mišić, 2 - medijalni intermuskularni septum bedra, 3 - saphenous živac, 4 - a. femoralis, 5–v. femoralis, 6 - tanki mišić, E pristup dubokoj femoralnoj arteriji:
1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,
4-v. femoralis, 5 - a. femoralis, I- rez u obliku bajuneta za pristup poplitealnim žilama: 1 - semimembranosus i semitendinosus mišići, 2 - biceps femoris, 3 - a. poplitea, 4–v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 - plantarni mišić i lateralna glava gastrocnemius mišića, 7 - medijalna glava gastrocnemius mišića, W- pristup prednjoj tibijalnoj arteriji u gornjoj trećini: 1 - dugi ekstenzor prstiju, 2 - duboki peronealni živac, 3 - v. tibialis anterior, 4 - m. tibialis anterior, I - pristup prednjoj tibijalnoj arteriji u donjoj trećini: 1 - a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - dugi ekstenzor palca, Do- pristup stražnjoj tibijalnoj arteriji: 1 - a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 - vv. tibialis posterior, 4 - soleus mišić, L- pristup stražnjoj tibijalnoj arteriji iza medijalnog malleolusa: 1 - retinaculum flexopum, 2 - a. tibialis posterior,
3-v. tibialis posterior, M- pristup dorzalnoj arteriji stopala: 1 - a.dorsalis pedis, 2 - spojne vene, 3 - tetiva dugog ekstenzora palca.
Sl.34. Pristup poplitealnom i stražnjem tibijalnom
posude.
Riža. 35. Shema razvoja kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja žila donjeg ekstremiteta.
1 - a. glutea superior, 2 - fistula između aa. gluteae superior i inferior, između aa. gluteae superior i inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis i profunda, ^ 3 - a. glutea inferiorna, 4 - a. opturatoria, 5 - fistula između pubičnih grana aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - stidna grana a. epigastricae inferior, 7. uzlazna grana a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - fistula između a. obturatoria i a. glutea inferiorna, 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. duboko femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. comitans n. ischiadici, 17 - silazna grana a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. Genu superior lateralis, 21 - velika spojna arterija (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - a.a. genu mediales superior et inferior, 24 - a. recurrens tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - grana a. peroneae, 29- anastomoza između a. peronea i a. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.
Književnost.
Blinov N.I. Smjernice za kirurške intervencije. - L.:
Medicina, 1988.-224 str.
Vishnevsky A.A."Privatna kirurgija", vodič za liječnike u
Tri sveska. Svezak 3. - Moskva. - 1963. - 662s.
Gudimova B.S."Radionica iz topografske anatomije".
Minsk. "Viša škola" - 1984. - 252 str.
Zolotko Yu.L. Atlas topografske anatomije čovjeka. -
T. 1-3.-M.: Medicina, 1976.
Isakova Yu.F. i tako dalje.„Operativna kirurgija s topografijom
Anatomija djetinjstva.
Moskva. - "Medicina" - 1989. - 592s.
Kovanov V.V.. Operativna kirurgija i topografska anatomija. M.:
"Medicina" - 1978.-416 str.
Littmann I. Operativna kirurgija. - Budimpešta: Izdavačka kuća Akademije znanosti
Mađarska, 1981.-1176 str.
Netter F.“Atlas anatomije”, 2003.
Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operativni tijek
Kirurgija i topografska anatomija - M .: "Medicina" - 1964.-744s.
Petrovsky B.V. Vodič za kirurgiju. - T. 8. - M .: Medgiz, 1962.
Debljanje M.G."Ljudska anatomija".- Ed. 10. Petrograd.
"Hipokrat" - 2000. - 684s.
Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Kirurgija: Perev. s engleskog. - St. Petersburg,
Sinelnikov R.D."Atlas ljudske anatomije" u tri toma. Svezak 2
Moskva. - "Medicina" - 1979. - 472s.
Tikhomirova V.D. i tako dalje."Dječja operativna kirurgija"
St. Petersburg - 2001. - 429p.
Tonkov V.N. “Odabrana djela”.
uredio prof. B.A. Dugo vremena - Saburova. Medgiz -Lenjingradska podružnica - 1958.
Shevkunenko V.N.“Kratki tečaj operativnih kirurga”,
Lenjingrad. "OGIZ" - 1935. god. - 450-ih.
Tehnika izlaganja aksilarne arterije (kružni pristup).
Rez kože prema Pirogovu izvodi se duž granice između prednjeg i srednjeg dijela pazuha. Disecirati potkožno tkivo i površinsku fasciju. Otvaraju se fascijalne ovojnice korakobrahijalnog mišića i kratke glave bicepsa brachii, mišići se odlijepljuju i uvlače prema unutra. Medijalna stijenka vagine ovih mišića secira se duž žljebaste sonde, određuje se srednji živac.
Aksilarna arterija nalazi se u potkožnom tkivu iza živca medijanusa. Posuda se izolira pomoću desektora i uzima za ligaturu.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u gornjem dijelu (proksimalno od ishodišta aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Iako aksilarna arterija ima veliki broj kratkih i širokih bočnih lukova, te se kolateralna cirkulacija u ovom području može smatrati dostatnom, postoje odvojeni dijelovi ove žile, čije je podvezivanje opasno u smislu mogućnosti razvoja gangrene ekstremiteta. Ovo je segment arterije ispod ishodišta a. circumflexa humeri posterior i iznad grane a. profunda brachii, tj. na spoju s brahijalnom arterijom.
Međutim, protok krvi se obnavlja kroz glavne kolateralne lukove:
- 1* ramus descendens a. transversae colli anastomozira s a. subscapularis (kroz svoju granu - a. circumflexa scapulae);
- 2* a. transversae scapule (od a. subclavia) anastomozira s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
- 3* interkostalne grane a.mammariae intemae anastomoziraju s a. thoraca lateralis (ponekad a. thoracoacromialis), kao i kroz lokalne arterije u susjednim mišićima.
Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u donjem dijelu: vraćena putem kolaterala između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a manjim dijelom kroz brojne intermuskularne kolaterale. Ovdje se ne događa potpuna obnova cirkulacije krvi, jer. ovdje se razvijaju manje moćni kolaterali.
Komplikacije nakon previjanja: ozljeda unutarnje jugularne vene i v. axillaries kada je aksilarna arterija izložena može dovesti do zračne embolije, uporaba kružnog pristupa kada je izložena uklanja tu opasnost. Nekroza udova tijekom podvezivanja aksilarne arterije javlja se u 28,3%.
3. Brahijalna arterija (a. brachialis) počinje na razini donjeg ruba velikog prsnog mišića, nalazi se medijalno u odnosu na biceps ramena (slika 56). U antekubitalnoj jami brahijalna arterija leži ispod aponeuroze biceps brachii i dijeli se na radijalnu i ulnarnu arteriju. Duboka arterija ramena, mišićne grane, gornja i donja ulnarna kolateralna arterija odlaze iz brahijalne arterije. Duboka arterija ramena(a. profunda brachii) ide prema dolje i prema natrag, zajedno s radijalnim živcem ulazi u rameno-mišićni kanal, spiralno obavija humerus straga i nastavlja (nakon izlaska iz kanala) u kolateralnu radijalnu arteriju, koja daje grane u zglob lakta. Mišićne grane polaze od duboke arterije ramena (do triceps mišića ramena), deltoidne grane (do istoimenog mišića); arterije koje opskrbljuju humerus i srednju kolateralnu arteriju (do zgloba lakta).
Gornja ulnarna kolateralna arterija(a. collateralis ulnaris superior) polazi od brahijalne arterije u srednjem dijelu ramena, prolazi u stražnjem medijalnom ulnarnom žlijebu, daje grane na susjedne mišiće i na kapsulu lakatnog zgloba. Donja kolateralna ulnarna arterija(a. collateralis ulnaris inferior) počinje iznad medijalnog epikondila nadlaktične kosti, daje grane na zglob lakta i na susjedne mišiće.
Ulnarna arterija(a. ulnaris) polazi od brahijalne arterije u visini vrata radijusa, ide ispod okruglog pronatora, zatim prolazi u ulnarnom žlijebu na podlaktici zajedno s ulnarnim venama i živcem i ide do šake. Na palmarnoj strani šake, ulnarna arterija anastomozira s površinskom granom radijalne arterije i formira površinski palmarni luk(arcus palmaris superficialis), koji se nalazi ispod palmarne aponeuroze (slika 57). Od ulnarne arterije polaze mišićne grane, ulnarna rekurentna arterija, zajednička međukoštana arterija, palmarna i dorzalna karpalna grana te duboka palmarna grana. Ulnarna rekurentna arterija(a. reccurens ulnaris) polazi od početnog dijela ulnarne arterije, ide prema gore i anastomozira s donjom ulnarnom kolateralnom arterijom (prednja grana) i s gornjom ulnarnom kolateralnom arterijom (stražnja grana). Zajednička interosealna arterija(a. interossea communis) polazi od početka ulnarne arterije i odmah se dijeli na prednju i stražnju međukoštanu arteriju. Prednja interosealna arterija(a. interossea anterior) ide duž prednje strane međukoštane membrane podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju prednje mreže zapešća. Stražnja međukoštana arterija(a. interossea posterior) perforira međukoštanu membranu podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. dorzalna karpalna grana(g. carpalis dorsalis) polazi od ulnarne arterije pored pisiformne kosti, sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. Duboka palmarna grana(g. palmaris profundus) polazi lateralno od ulnarne arterije na razini pisiformne kosti i ide, anastomozirajući sa završnim dijelom radijalne arterije, sudjeluje u formiranju dubokog palmarnog luka. Od površnog palmarnog luka polaze distalno do drugog, trećeg i četvrtog interdigitalnog prostora tri zajedničke palmarne digitalne arterije(aa. digitales palmares communes).
Riža. 56.
Pogled sprijeda.
- 1 - brahijalna arterija,
- 2 - duboka arterija ramena,
- 3 - gornja lakatna kolateralna arterija,
- 4 - donja lakatna kolateralna arterija,
- 5 - tetiva biceps mišića ramena,
- 6 - biceps mišić ramena,
- 7 - grane za kožu i mišiće,
- 8 - mišićne grane,
- 9 - coracobrachialis mišić,
- 10 - veliki prsni mišić.
Riža. 57. Arterije podlaktice i ruke. Pogled sprijeda: 1 - donja ulnarna kolateralna arterija, 2 - brahijalna arterija,
- 3 - površinski fleksor prstiju, 4 - ulnarna rekurentna arterija, 5 - ulnarna arterija,
- 6 - prednja međukoštana arterija, 7 - duboki fleksor prstiju, 8 - palmarna mreža zgloba,
- 9 - duboka palmarna grana, 10 - duboki palmarni luk, 11 - palmarne metakarpalne arterije, 12 - površinski palmarni luk, 13 - zajedničke palmarne digitalne arterije, 14 - vlastite palmarne digitalne arterije, 15 - arterija palca, 16 - površinska palmarna grana, 17 - kvadratni pronator, 18 - radijalna arterija, 19 - stražnja međukoštana arterija,
- 20 - zajednička međukoštana arterija, 21 - radijalna rekurentna arterija, 22 - duboka grana radijalnog živca, 23 - okrugli pronator, 24 - srednji živac.
radijalna arterija(a. radialis) spušta se ispod fascije i kože, zatim, zaokruživši stiloidni nastavak radijusa, ide na stražnju stranu šake i kroz 1. intermetakarpalni prostor prodire u dlan. Završni dio radijalne arterije anastomozira s dubokom palmarnom granom ulnarne arterije i tvori duboki dlanov luk (arcus palmaris profundus). Iz ovog luka polaze palmarne metakarpalne arterije (aa. metacarpeae palmares), koje se ulijevaju u zajedničke palmarne digitalne arterije (grane površnog palmarnog luka), (slika 58). Na dlanu se radijalna arterija odvaja od arterije palca šake (a. princeps pollicis), koja daje grane na obje strane palca, i radijalne arterije kažiprsta (a. radialisindicis). ). Radijalna povratna arterija (a. reccurens radialis), koja anastomozira s radijalnom kolateralnom arterijom, po svojoj dužini odstupa od radijalne arterije, površinska palmarna grana (g. palmaris superficialis), koja anastomozira u dlanu s krajnjim odjeljak ulne arterije; palmarna karpalna grana (r. carpalis palmaris), koja sudjeluje u formiranju palmarne mreže zapešća, dorzalna karpalna grana (r. carpalis dorsalis), koja sudjeluje zajedno s granom istoimene ulne arterije te s ograncima međukoštanih arterija u formiranju dorzalne mreže zapešća. 3-4 dorzalne metakarpalne arterije odlaze iz ove mreže (aa. metacarpales dorsales), a od njih - dorzalne digitalne arterije (aa. digitales dorsales).
Riža. 58.
- 1 - prednja međukoštana arterija,
- 2 - palmarna karpalna grana,
- 3 - palmarna mreža zgloba,
- 4 - ulnarna arterija, 5 - duboka palmarna grana ulne arterije,
- 6 - duboki palmarni luk,
- 7 - palmarne metakarpalne arterije,
- 8 - zajedničke palmarne digitalne arterije, 9 - vlastite palmarne digitalne arterije, 10 - arterija palca, 11 - radijalna arterija,
- 12 - palmarna karpalna grana.
.
93. Izlaganje i podvezivanje aksilarne arterije.
Projekcija aksilarne arterije: duž linije na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta dlake u pazuhu (prema Pirogovu).
Tehnika izlaganja i podvezivanja aksilarne arterije:
1. Položaj bolesnika: na leđima, gornji ud je položen u stranu pod pravim kutom i položen na pomoćni stolić
2. Incizija kože, potkožnog masnog tkiva, površinske fascije, dužine 8-10 cm, nešto ispred linije projekcije, odnosno ispupčenja trbuha mišića coracobrachialisa.
3. Uz žljebastu sondu diseciramo prednju stijenku ovojnice mišića coracobrachialisa.
4. Povlačimo mišić prema van i pažljivo, da ne oštetimo aksilarnu venu povezanu s fascijom, diseciramo stražnju stijenku ovojnice mišića coracobrachialis (koja je ujedno i prednja stijenka vaskularne ovojnice)
5. Istežemo rubove rane, odabiremo elemente neurovaskularnog snopa: ispred, aksilarna arterija (3) prekrivena je srednjim živcima (1), bočno - mišićno-kožnim živcem (2), medijalno - kožni medijalni živci ramena i podlaktice (6), lakatni živac , iza - radijalni i aksilarni živac. Aksilarna vena (5) i kožni živci ramena i podlaktice pomaknuti su medijalno, medijalni živac je pomaknut lateralno i izolirana je aksilarna arterija.
6. Arterija se veže s dvije ligature (dvije za središnji dio, jedna za periferni dio) ISPOD IZLAZA tr. thyrocervicalis IZNAD IZVODA subskapularne arterije (a.subscapularis). Kolateralna cirkulacija razvija se zbog anastomoza između suprascapular arterije (od štitnjače cervikalnog trupa subklavijske arterije) i arterije koja ide oko lopatice (od subskapularne arterije - grana aksilarne arterije), kao i između transverzalne arterije vrata (grana subklavialne arterije) i torakalne arterije (od subskapularne arterije - grane aksilarne arterije).
94. Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije.
P 
projekcija brahijalne arterije definiran kao linija od vrha pazuha duž unutarnjeg žlijeba ramena do sredine udaljenosti između medijalnog kondila humerusa i tetive bicepsa brachii.
Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije moguće je u:
a) u srednjoj trećini ramena:
1. Položaj bolesnika: na leđima, ruka položena u stranu na pomoćnom stoliću
2. Palpacijom određujemo medijalni rub dvoglavog mišića ramena, zatim 2 cm prema van od linije projekcije duž izbočine trbuha ovog mišića, napravimo rez kože, potkožnog masnog tkiva, površinske fascije 6. - dužine 8 cm.
3. Razvučemo rubove kožne rane i zarežemo prednju stijenku njezine fascijalne ovojnice uz medijalni rub dvoglavog mišića.
4. Mišić biceps povučemo lateralno i po žljebastoj sondi (koja je ujedno i prednja stijenka vaskularne ovojnice) presiječemo stražnju stijenku fascijalne ovojnice mišića.
5. Određujemo brahijalnu arteriju (srednji živac nalazi se najpovršnije na rubu biceps mišića, brahijalna arterija prolazi ispod njega)
6. Podvežemo aksilarnu arteriju ispod ishodišta a. profunda brachii (tada se anastomozama između duboke arterije ramena i a. collateralis ulnaris superior razvija kolateralna cirkulacija s rekurentnim ograncima radijalne i ulnarne arterije)
b 
) u kubitalnoj jami:
1. Položaj bolesnika: na leđima, arterija je uvučena pod pravim kutom i fiksirana u supinacijskom položaju.
2. Rez kože duljine 6-8 cm u srednjoj trećini linije projekcije od točke 2 cm iznad medijalnog mišića ramena kroz sredinu pregiba lakta do vanjskog ruba podlaktice.
3. V.mediana basilica se križa između dvije ligature, pazeći da se ne ošteti unutarnji kožni živac podlaktice u medijalnom kutu rane.
4. Tanka fascija i sjajna vlakna trapezoidnog ligamenta Pirogova (aponeurosis m. Bicipitis brachii), idući od tetive biceps mišića koso prema dolje i medijalno, urezani su skalpelom, a zatim izrezani duž žljebaste sonde duž linije reza kože
5. Istegnemo ranu, na medijalnom rubu tetive bicepsa nalazimo brahijalnu arteriju, malo medijalno od nje - srednji živac.
6. Podvežemo brahijalnu arteriju (kolateralna cirkulacija u ovom području je dobro razvijena zahvaljujući anastomozama između grana brahijalne arterije i rekurentnih žila radijalne i ulnarne arterije)
95. Vaskularni šav (ručni Carrel, mehanički šav). Operacije rana velikih krvnih žila.
1912, Carrel - prvi je predložio metodu vaskularnog šava.
Vaskularni šav se koristi za uspostavljanje glavnog protoka krvi u liječenju:
a) traumatske i kirurške ozljede krvnih žila
b) aneurizme ograničene duljine, segmentalne okluzije, tromboze i vaskularne embolije.
materijala: neresorptivne sintetičke monofilamentne niti (od prolena - zlatnog standarda, mersilena, etilona, etibonda) i atraumatske rezno-ubodne zakrivljene igle ("prodorna" točka vrha i tanko okruglo tijelo).
Alati: najčešće se koriste posebni instrumenti: vaskularne stezaljke (Satinskyjev bočni sklekovi, ravni i zakrivljeni buldozi), disektorske škare, anatomske pincete.
Vrste vaskularnih šavova:
A. ručni šav
a) kružni (kružni): 1. kontinuirani (uvijeni) 2. čvorni
b) bočni: 1. kontinuirani (uvijeni) 2. čvorni; 1. poprečno 2. uzdužno
B. mehanički šav – naložen vazokonstriktorskim uređajima
Glavne odredbe tehnike primjene vaskularnog šava:
1. Dovoljna mobilizacija zašivene žile (do 1-2 cm)
2. Pažljivo iskrvarenje operacijskog polja (stezanje lumena žile trakama gumene rukavice - podvezi, prst ili tupfer u ranu, Gepfner stezaljke itd.)
3. Konac se nanosi kroz sve slojeve stijenke krvnog suda
4. Krajevi koji se šivaju moraju dodirivati intimu
5. Igla se ubrizgava otprilike 1 mm od ruba žile; razmak između uboda je 1-2 mm.
6. Konci moraju biti dovoljno zategnuti, vaskularni šav mora biti hermetički zatvoren kako duž linije dodira stijenki žile, tako i na mjestima gdje prolaze niti.
7. Protok krvi se uspostavlja tako da se najprije uklone distalne, a zatim proksimalne stezaljke.
8. Vaskularna kirurgija se izvodi u uvjetima hipokoagulacije (davanje heparina u venu - 5000 IU i lokalno - 2500 IU heparina otopi se u 200 ml fiziološke otopine)
Tehnika nametanja kružnog kontinuiranog (uvrnutog) Carrel šava
(trenutno se koristi samo u mikrokirurgiji za šivanje krvnih žila malog promjera):
1. Kod ozljede žile intima i medija se skupljaju i pomiču proksimalnije, pa je potrebno pažljivo ekscidirati višak adventicije.
2. Nametnuli smo tri držača za šavove na jednakoj udaljenosti jedan od drugog (120), spajajući rubove posude koju treba šivati. U tu svrhu prošijemo oba kraja žile s tri atraumatska konca kroz sve slojeve (jedan sa strane adventicije, drugi sa strane intime), povlačeći se 1,0 mm od ruba. Skupljamo rubove posuda, vezujemo niti. Kada se rasteže krajevima niti, lumen posude dobiva trokutasti oblik, što jamči da igla ne uhvati suprotni zid prilikom nanošenja upletenog šava između držača.
3
. Fasete se šivaju u nizu, svaki put povezujući glavnu ligaturu s držačem konca.
Shema nametanja kružnog šava za uvijanje Carrela:
a - držači za šivanje; b - konvergencija rubova posuda; c – šivanje pojedinih lica žila; d - gotovi šav posude.
Tehnika A.I. Morozova (sada se koristi u kirurgiji srednjih i velikih krvnih žila):
1
. Umjesto tri uboda-držača koriste se dva. Uloga trećeg držača dodijeljena je glavnoj niti.
2. Na jednu (prednju) stijenku žile stavlja se zavojni šav, nakon čega se stezaljke s žilom okreću za 180° i zašije drugi polukrug žile.
Pogreške i komplikacije pri postavljanju vaskularnog šava:
1. Sužavanje lumena krvnog suda (stenoza) - nastaje najčešće zbog hvatanja viška tkiva. Uklanjanje defekta: izrezivanje rubova žile duž linije šava i nametanje nove anastomoze od kraja do kraja s kružnim šavom od kraja do kraja i poprečnim bočnim šavom ili primjenom bočnog venskog flastera s uzdužni lateralni šav.
2. Krvarenje duž linije šava - javlja se češće zbog nedovoljnog zatezanja niti, slabosti žilne stijenke tijekom upale, stanjivanja, izbijanja šava. Eliminacija: postavljanje tampona, hemostatske gaze na žilu, postavljanje pojedinačnih U-oblika ili isprekidanih šavova, fibrinsko ljepilo.
3. vaskularna tromboza- nastaje zbog pogrešaka u šivanju, privremenom stezanju žile, podvlačenju intime i adventicije. Eliminacija: disekcija arterije i uklanjanje tromba, revizija krvnih žila balon kateterima.
Tehnika nametanja mehaničkog šava.
Krajevi posude se rastavljaju i učvršćuju na čahurama spajalice i potisnih dijelova spajalice (Gudov, Androsov), potonji se spajaju i, pomoću posebne poluge, zidovi posude se spajaju tantalskim kopčama (kopče ).
Glavne prednosti mehaničkog šava: brzina anastomoze; apsolutna nepropusnost anastomoze; odsutnost šavnog materijala (isječaka) u lumenu posude; isključena mogućnost razvoja stenoze.
Operacije rana velikih krvnih žila:
1. Pristup žilama provodi se na onim mjestima gdje se nalaze najpovršnije (karotidni trokut za zajedničke karotidne arterije, Kenova linija (od spina iliaca anterior superior do medijalnog femoralnog mišića) za femoralnu arteriju itd.)
2. Glavne vrste operacija koje se izvode:
a) bočni šav rane
NB! Ako su dvije stijenke velike žile oštećene odjednom (na primjer, s ranom od metka), ranu prednjeg zida posude treba proširiti, ranu stražnje stijenke treba zašiti iz lumena posude, a ranu prednjeg zida treba zašiti.
b) nametanje kružnog šava (prilikom križanja krvnih žila)
c) vaskularna protetika (ako je nemoguće povući stijenke krvnih žila; češće se koriste proteze od politetrafluoretilena, lavsana, dakrona, homo- i kseno-bioproteze)
d) podvezivanje arterije - izvodi se u krajnjem slučaju kada:
1. prisutnost opsežnih nedostataka i oštećenja krvnih žila, kada je žrtvi potrebna reanimacija
Podvezivanje oštećenih arterija spašava život žrtve, ali dovodi do ishemije različite težine. Posebno je opasno podvezivanje ilijačnih arterija, femoralne arterije, poplitealne arterije, zajedničke i unutarnje karotidne arterije, aksilarne arterije.
96. Šav tetive (Cuneo) i živca.
tenorafija- šivanje tetiva.
Zahtjevi za šavove tetiva:
1. Šav treba biti jednostavan i tehnički izvediv
2. Šav ne bi trebao značajno poremetiti dotok krvi u tetive
3. Prilikom šivanja potrebno je osigurati očuvanje glatke klizne površine tetive i ograničiti upotrebu niti na minimum.
4. Šav mora dugo vremena čvrsto držati krajeve tetiva i spriječiti njihovo pucanje.
Indikacije za šav tetive:
a) svježe rane s oštećenjem tetive
b) šivanje tetiva u odgođenom razdoblju za vraćanje funkcije fleksora i ekstenzora
Klasifikacija šavova tetiva (prema Rozovu V.I.):
1. šavovi s čvorovima i nitima koji se nalaze na površini tetive (Brownov šav u obliku slova U za ravne tetive)
2. intrastemni šavovi s čvorovima i nitima smještenim na površini tetive (Lange sutura)
3. intratrunkalni šavovi s čvorovima uronjenim između krajeva tetive (Cuneo šav)
4. ostali šavovi (Kirschnerova metoda - pomoću fascije omotana i spojena tetiva)
T 
Cuneo tehnika šava tetive:
1. Oba kraja dugog svilenog konca navuku se na dvije ravne tanke igle.
2. Najprije se napravi tanki ubod kroz tetivu, odmaknuvši se 1-2 cm od njenog kraja, zatim se tetiva ubode koso s obje igle. Kao rezultat toga, niti se presijecaju.
3. Ova tehnika se ponavlja 2-3 puta dok ne dođu do kraja segmenta tetive.
4. Zatim počinju šivati drugi segment tetive na isti način.
5. Prilikom zatezanja niti krajevi tetive se dodiruju.
Živčani šav prvi je razvio Nelaton (1863.), a u praksu ga je primijenio Langer (1864.).
Glavna svrha šava: točna usporedba izrezanih snopova oštećenog živca uz najmanju traumatizaciju i sebe i okolnih tkiva, jer. prekomjerna trauma pojačava degenerativne pojave u živčanom deblu i doprinosi razvoju ožiljnog tkiva u njegovom opsegu.
Indikacije za šav živaca:
a) potpuna anatomska ruptura živčanog debla
Prema načinu primjene razlikuju se 1. epineuralni i 2. perineuralni živčani šavovi.
Tehnika epineuralnog šava:
1. Izolacija sa strane nepromijenjenog dijela proksimalnog kraja živca u smjeru oštećenog područja
2. Završeci živca ili neuroma izrezuju se unutar nepromijenjenog tkiva vrlo oštrom oštricom kako bi linija reza bila što ravnija
3. Epineuralni šav se nanosi koncem na reznu iglu.
4. Epineurium se mobilizira duž oboda živca, završeci živca se uspoređuju. Poklapanje krajeva ne smije biti pretijesno (dijastaza 0,5-1 mm).
5. Na udaljenosti od 1 mm od ruba živca ubrizga se igla okomito na njegovu površinu, pazeći da prođe samo epineurij.
6. Igla se presreće držačem igle i uvodi u suprotni kraj živca s unutarnje strane.
7. Čvor je vezan, ostavljajući kraj niti duljine 3 cm.
8. Slično, drugi vodeći šav se nanosi pod kutom od 180 u odnosu na prvi.
9. Epineurum se rasteže i stavljaju još 1-2 šava na prednji polukrug živca.
10. Intermedijarni epineuralni šavovi se postavljaju između držača šavova, sprječavajući da se epineurijum okrene unutra
11. Zašiveni živac stavlja se u ležište pripremljeno unutar intaktnog tkiva
T 
Tehnika perineuralnog šava:
1. Živac je izoliran kao kod primjene epineuralnog šava. Epineurium se uklanja za 5-8 mm s oba kraja živca kako bi se otvorio pristup snopovima.
2. Koncem na reznoj igli iza perineurija prošiva se svaka skupina snopova posebno (2-3 uboda za svaku skupinu). Obnova cjelovitosti greda počinje s najdublje smještenim gredama.
97. Amputacija ramena.
Tehnika amputacije ramena ima značajke ovisno o razini njegove provedbe:
a) u donjoj trećini.
1. Analgezija: obično opća anestezija.
2. Prije amputacije postavlja se hemostatski podvez.
3. Srednjim amputacijskim nožem napravi se kružni rez kože na vlastitoj fasciji
4. Sprijeda na fleksornoj plohi, zbog velike kontraktilnosti kože, rez se radi 2 cm distalnije nego straga (kontraktilnost kože na prednjoj-unutarnjoj plohi je 3 cm, na stražnjoj-vanjskoj površine 1 cm)
6. Povlačeći kožu i mišiće, mišići se drugi put režu do kostiju. Važno je ne zaboraviti prerezati radijalni živac koji se nalazi na stražnjoj vanjskoj površini.
7. Na 0,2 cm iznad namjeravanog reza periost se disecira i ljušti prema dolje. Vidio kroz kost.
8. Zavijte brahijalnu arteriju, duboku arteriju ramena, gornju ulnarnu kolateralnu arteriju i visoko presjecite srednji, ulnarni, radijalni, lateralni i medijalni kožni živac podlaktice.
9. Nakon uklanjanja stezaljke, nanesite ligaturu na male krvne žile.
1
0. Zašivaju vlastitu fasciju i rade šavove kože s drenažom 2. dan.
b) u srednjoj trećini- izvodi se kožno-fascijalnom metodom s dva režnja
1. Koža i vlastita fascija se diseciraju u obliku dva (prednji dugi i stražnji kratki) režnja. Odvojite zaliske prema gore.
2. Mišići su ukršteni u razini baze odvojenih režnjeva. U ovom slučaju, biceps ramena je ukršten distalno u odnosu na ostatak.
3. Lagano proksimalno od mjesta navodnog reza kosti, periost se secira i lagano pomiče prema dolje, a zatim se kost pili.
4. U patrljku se povezuju brahijalna arterija, duboka arterija ramena, gornja ulnarna kolateralna arterija, križaju se srednji, radijalni, ulnarni, mišićno-kožni i medijalni kožni živci podlaktice.
5. Rubovi presječene fascije spojeni su prekidnim šavovima. Zašiti kožu s drenažom.
u) u gornjoj trećini– amputacija se izvodi uz formiranje batrljka od dva mišićno-kožna režnja, po mogućnosti uz očuvanje deltoidnog mišića i glave ramena (zbog kozmetičkih i funkcionalnih prednosti; omogućuje nošenje tereta na ramenu, poboljšava uvjete protetike ):
1. Prvi režanj je izrezan, uključujući deltoidni mišić s kožom koja ga prekriva, čuvajući aksilarni živac.
2. Izrežite drugi mišićno-koštani ili kožno-fascijalni režanj na medijalnoj površini ramena
3. Zatvorite piljevinu nadlaktične kosti s prvim preklopom, povezujući ga šavovima s drugim preklopom.
4. Nakon operacije patrljak ramena se fiksira u položaju abdukcije 60-70% i fleksije 30% kako bi se spriječila kontraktura aduktora ramena.
