Kolateralna cirkulacija. Anastomoza

Kolateralna cirkulacija krvi (s. collateralis: sinonim K. kružni tok) K. duž vaskularnih kolaterala, zaobilazeći glavnu arteriju ili venu.

Velik medicinski rječnik . 2000 .

Pogledajte što je "kolateralna cirkulacija" u drugim rječnicima:

KOLATERALNI KRVNI OTOK- (kolateralna cirkulacija) 1. Alternativni put za prolazak krvi kroz bočne krvne žile kada su glavne začepljene. 2. Arterije koje povezuju grane koronarnih arterija koje opskrbljuju srce. Na vrhu srca tvore vrlo složene... ... Rječnik u medicini

1. Alternativni put za prolazak krvi kroz bočne krvne žile kada su glavne začepljene. 2. Arterije koje povezuju grane koronarnih arterija koje opskrbljuju srce. Na vršku srca stvaraju vrlo složene anastomoze. Izvor:…… Medicinski pojmovi

I Optok krvi (circulatio sanguinis) neprekidno kretanje krvi kroz zatvoreni sustavšupljine srca i krvnih žila, pružajući sve vitalne važne funkcije tijelo. Usmjereni tok krvi je zbog gradijenta tlaka, koji... ... Medicinska enciklopedija

- (p. collateralis) vidi Kolateralna cirkulacija... Veliki medicinski rječnik

- (p. reducta) kolateralna K. u ekstremitetu nakon podvezivanja vene po Oppelu, karakterizirana smanjenim, ali uravnoteženim dotokom i odljevom krvi ... Veliki medicinski rječnik

CIRKULACIJA- Dijagram razvoja strukture Krvožilni sustav. Shema evolucije strukture krvožilnog sustava: I riba; II vodozemci; III sisavci; 1 plućna cirkulacija, 2 veliki krug cirkulacija krvi: p … … Veterinarski enciklopedijski rječnik

SMANJENA CIRKULACIJA- SMANJENA CIRKULACIJA, koncept koji je uveo Oppel 1911. za označavanje stanja u kojem ekstremitet živi od kolateralne cirkulacije (arterijske i venske) u slučajevima kada je prisilno podvezivanje ...

Opskrba krvlju srčanog mišića; provodi kroz međusobno povezane arterije i vene koje prodiru cijelom debljinom miokarda. Opskrba ljudskog srca arterijskom krvlju odvija se uglavnom kroz desnu i lijevu koronarnu arteriju... ... Velika sovjetska enciklopedija

I Stroke Stroke (kasnolatinski insultus napad) akutni poremećaj cerebralna cirkulacija, uzrokujući razvoj trajnih (traje više od 24 sata) žarišnih neuroloških simptoma. Tijekom I. složenih metaboličkih i... ... Medicinska enciklopedija

ANEURIZMA- (od grč. aneuryno širim), pojam kojim se označava proširenje lumena arterije. Od koncepta A. uobičajeno je odvojiti arteriju i ektaziju, koji su ravnomjerno proširenje sustava bilo koje arterije sa svojim granama, bez ... ... Velika medicinska enciklopedija

Poznato je da na svom putu glavna arterija daje brojne bočne grane za opskrbu krvlju okolnih tkiva, a bočne grane susjednih regija obično su međusobno povezane anastomozama.

U slučaju podvezivanja glavne arterije, krv teče kroz bočne grane proksimalnog dijela gdje se stvara visokotlačni, zahvaljujući anastomozama, prenijet će se na bočne grane distalnog dijela arterije, krećući se duž njih retrogradno do glavnog debla, a zatim u uobičajenom smjeru.

Tako nastaju premosni kolateralni lukovi u kojima razlikuju: aduktorno koljeno, spojnu granu i abduktorno koljeno.

Addukcijsko koljeno su bočne grane proksimalne arterije;

koljeno abduktor– bočne grane distalne arterije;

spojna granačine anastomoze između ovih grana.

Ukratko radi, kolateralni lukovi često se jednostavno nazivaju kolaterale.

Postoje kolaterali Prije postojanja I novonastali.

Već postojeće kolaterale su velike grane koje često imaju anatomske oznake. Uključuju se u kolateralnu cirkulaciju odmah nakon podvezivanja glavnog debla.

Novoformirane kolaterale su manji ogranci, obično bezimeni, koji osiguravaju lokalni protok krvi. Oni se nakon 30-60 dana uključuju u kolateralnu cirkulaciju, jer potrebno je dosta vremena da ih otvorite.

Na razvoj kolateralnog (kružnog) krvotoka značajno utječu brojni anatomski i funkcionalni čimbenici.

DO anatomski faktori uključuju: strukturu kolateralnih lukova, prisutnost mišićnog tkiva, razinu ligacije glavne arterije.

Pogledajmo te čimbenike detaljnije.

· Struktura kolateralnih lukova

Uobičajeno je razlikovati nekoliko vrsta kolateralnih lukova, ovisno o kutu pod kojim se pružaju glavno deblo bočne grane koje tvore aduktor i abducens koljena.

Najviše povoljni uvjeti nastaju kada se aduktor koljena odmakne pod oštrim kutom, a abduktor koljena pod tupim kutom. Ovakvu strukturu imaju kolateralni lukovi u području zgloba lakta. Kada se brahijalna arterija podveže na ovoj razini, gotovo nikada ne dolazi do gangrene.

Sve druge opcije za strukturu kolateralnih lukova su manje povoljne. Osobito žene nemaju koristi od vrste strukture kolateralnih lukova u tom području zglob koljena, gdje adukcijske grane odlaze od poplitealne arterije pod tupim kutom, a abducentne grane pod oštrim kutom.

Zato je kod podvezivanja poplitealne arterije postotak gangrene impresivan - 30-40 (ponekad i 70).

· Prisutnost mišićne mase

Ovaj anatomski faktor je važan iz dva razloga:

1. Već postojeći kolaterali smješteni ovdje imaju funkcionalnu prednost jer naviknuti na takozvanu "igru krvnih žila" (a ne žila u vezivnotkivnim formacijama);

2. Mišići su snažan izvor novonastalih kolaterala.

Važnost ovog anatomskog čimbenika postat će još očiglednija ako uzmemo u obzir usporedne brojke za gangrenu donjih ekstremiteta. Stoga, kada je femoralna arterija ozlijeđena neposredno ispod Poupart ligamenta, podvezivanje obično rezultira 25% gangrenom. Ako je ozljeda ove arterije popraćena značajnim oštećenjem mišića, rizik od razvoja gangrene udova naglo se povećava, dosežući 80% ili više.

Razine ligacije arterije

Mogu biti povoljni za razvoj kružne cirkulacije i nepovoljni. Da bi se ispravno snašao u ovom pitanju, kirurg mora, osim jasnog poznavanja mjesta gdje veliki ogranci polaze iz glavne arterije, imati jasno razumijevanje načina razvoja kružnog krvotoka, tj. znati topografiju i težinu kolateralnih lukova na bilo kojoj razini glavne arterije.

Razmotrimo, na primjer, gornji ud: slajd 2 - 1,4% gangrene, slajd 3 - 5% gangrene. Dakle, podvezivanje treba učiniti unutar najizraženijih kolateralnih lukova

DO funkcionalni faktori koji utječu na razvoj kolaterala su: pokazatelji krvnog tlaka; spazam kolaterala.

· Nizak krvni tlak s velikim gubitkom krvi ne doprinosi dovoljnoj kolateralnoj cirkulaciji.

· Spazam kolaterala je, nažalost, pratilac vaskularnih ozljeda povezanih s iritacijom simpatičkog živčana vlakna nalazi se u adventiciji krvnih žila.

Zadaci kirurga pri podvezivanju krvnih žila:

I. Uzmite u obzir anatomske faktore

Anatomski faktori može se poboljšati, tj. utjecati na kutove ishodišta bočnih grana arterije kako bi se stvorio povoljan tip strukture kolateralnih lukova. U tu svrhu, ako je arterija nepotpuno oštećena, mora se potpuno prijeći; Neophodno je prijeći arteriju prilikom podvezivanja po njezinoj dužini.

Ekonomično izrezati mišićno tkivo kada PSO rane, jer mišićna masa je glavni izvor i postojećih i novonastalih kolaterala.

Razmotrite razine odijevanja. Što to znači?

Ako kirurg ima priliku odabrati mjesto podvezivanja arterije, onda to mora učiniti svjesno, uzimajući u obzir topografiju i težinu kolateralnih lukova.

Ako je razina povezivanja glavne arterije nepovoljna za razvoj kolateralne cirkulacije, trebate odbiti metoda ligature zaustavljanje krvarenja u korist drugih metoda.

II. Utjecaj na funkcionalne čimbenike

Kako bi se povećao krvni tlak, potrebno je izvršiti transfuziju krvi.

Kako bi se poboljšala opskrba krvlju tkiva ekstremiteta, predloženo je uvođenje 200 ml krvi u periferni batrljak oštećene arterije (Leifer, Ognev).

Uvođenje 2% -tne otopine novokaina u paravazalno tkivo, što pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Obavezno presjecanje arterije (ili izrezivanje njenog dijela) također pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Ponekad, da bi se ublažio spazam kolaterala i proširio njihov lumen, provodi se anestezija (blokada) ili uklanjanje simpatičkih ganglija.

Zagrijavanje ekstremiteta (s grijaćim jastučićima) iznad razine zavoja i hlađenje (s oblozima leda) ispod.

Ovo je trenutno shvaćanje kolateralne cirkulacije i načina utjecaja na njezino poboljšanje tijekom podvezivanja arterija.

No, kako bismo zaokružili naše razmatranje problematike kolateralne cirkulacije, trebamo vas upoznati s još jednom metodom utjecaja na premosni krvotok, koja se ponešto razlikuje od prethodno navedenih metoda. Ova metoda povezana je s teorijom smanjene cirkulacije krvi koju je razvio i eksperimentalno potkrijepio Oppel (1906. - 14.).

Njegova je bit sljedeća (detaljan komentar dijagrama smanjene cirkulacije krvi na grafoskopu).

Podvezivanjem istoimene vene dovodi se volumen arterijskog korita u korespondenciju s venskim, stvara se stagnacija krvi u udu i time se povećava stupanj iskorištenja kisika u tkivima, tj. poboljšava se disanje tkiva.

Dakle, smanjena cirkulacija krvi je cirkulacija krvi smanjenog volumena, ali obnovljena u omjeru (između arterijskog i venskog).

Kontraindikacije za korištenje metode:

Bolesti vena

Sklonost tromboflebitisu.

Trenutno se pribjegava podvezivanju vena prema Oppelu u slučajevima kada podvezivanje glavne arterije dovodi do oštrog bljedila i hladnoće ekstremiteta, što ukazuje na oštru prevlast odljeva krvi nad priljevom, tj. insuficijencija kolateralne cirkulacije. U slučajevima kada ovi znakovi nisu prisutni, nije potrebno podvezati venu.

Pojam kolateralna cirkulacija odnosi se na protok krvi u perifernih dijelova udovi duž bočnih grana i njihove anastomoze nakon zatvaranja lumena glavnog (glavnog) debla. One najveće, koje odmah nakon podvezivanja ili začepljenja preuzimaju funkciju začepljene arterije, klasificiraju se kao tzv. anatomske ili već postojeće kolaterale. Na temelju lokalizacije intervaskularnih anastomoza, već postojeće kolaterale mogu se podijeliti u nekoliko skupina: kolaterale koje međusobno povezuju žile velike arterije nazivaju se intrasistemske ili kratke spojeve kružne cirkulacije. Kolaterale koje međusobno povezuju bazene različite posude, klasificiraju se kao međusistemske, ili duge, kružne staze.

Intraorganske veze uključuju veze između krvnih žila unutar organa. Ekstraorganski (između vlastitih grana jetrena arterija na vratima jetre, uključujući želučane arterije). Anatomske već postojeće kolaterale nakon podvezivanja (ili začepljenja trombom) glavnog arterijskog stabla preuzimaju funkciju provođenja krvi do perifernih dijelova uda (regije, organa). Intenzitet kolateralne cirkulacije ovisi o nizu čimbenika: o anatomskim značajkama postojećih bočnih ogranaka, promjeru arterijskih ogranaka, kutu polaska iz glavnog debla, broju postranih ogranaka i vrsti grananja, kao dobro kao funkcionalno stanje posude (od tona njihovih stijenki). Za volumetrijski protok krvi vrlo je važno nalaze li se kolaterale u spazmu ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Funkcionalne sposobnosti kolaterala određuju regionalnu hemodinamiku općenito, a posebno vrijednost regionalnog perifernog otpora.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije potrebno je imati u vidu intenzitet metabolički procesi u udu. Uzimajući u obzir te čimbenike i utječući na njih uz pomoć kirurških, farmakoloških i fizikalne metode, moguće je održati vitalnost uda ili bilo kojeg organa u slučaju funkcionalne insuficijencije već postojećih kolaterala i promicati razvoj novonastalih putova protoka krvi. To se može postići ili aktiviranjem kolateralne cirkulacije ili smanjenjem potrošnje tkiva hranjivih tvari i kisika iz krvi.

Kao prvo, anatomske značajke već postojeće kolaterale moraju se uzeti u obzir pri odabiru mjesta postavljanja ligature. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i postaviti ligaturu što niže ispod razine njihovog odlaska iz glavnog debla. Specifična vrijednost za kolateralni protok krvi ima kut odlaska bočnih grana od glavnog debla. Bolji uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom ishodišta bočnih grana, dok tupi kut ishodišta lateralnih žila komplicira hemodinamiku zbog povećanja hemodinamskog otpora.

Kolaterale se razvijaju iz već postojećih anatomskih kanala (tankostijenih struktura promjera od 20 do 200 nm), kao rezultat stvaranja gradijenta tlaka između njihovog početka i kraja i kemijskih medijatora koji se oslobađaju tijekom hipoksije tkiva. Proces se naziva arteriogeneza. Pokazalo se da je gradijent tlaka oko 10 mmHg. dovoljan za razvoj kolateralnog krvotoka. Interarterijske koronarne anastomoze prisutne su u različitom broju kod različitih vrsta: toliko su brojne u zamorci, koji mogu spriječiti razvoj MI nakon iznenadne koronarne okluzije, dok ih gotovo nema u kunića.

U pasa anatomska gustoća kanala može predstavljati 5-10% protoka krvi prije okluzije u mirovanju. Ljudi imaju nešto slabije razvijen kolateralni krvožilni sustav od pasa, ali postoji izražena interindividualna varijabilnost.

Arteriogeneza se odvija u tri faze:

• prvi stupanj (prva 24 sata) karakterizira pasivno širenje već postojećih kanala i aktivacija endotela nakon izlučivanja proteolitičkih enzima koji razaraju izvanstanični matriks;
• drugu fazu (od 1 dana do 3 tjedna) karakterizira migracija monocita u vaskularnu stijenku nakon izlučivanja citokina i faktora rasta koji pokreću proliferaciju endotelnih i glatkih mišićnih stanica i fibroblasta;
• treću fazu (3 tjedna do 3 mjeseca) karakterizira zadebljanje vaskularni zid kao rezultat taloženja izvanstaničnog matriksa.

U završnoj fazi, zrele kolateralne žile mogu doseći promjer lumena do 1 mm. Hipoksija tkiva može pogodovati razvoju kolaterala utječući na promotor gena faktora rasta vaskularnog endotela, ali to nije primarni uvjet za razvoj kolaterala. Među čimbenicima rizika, dijabetes može smanjiti sposobnost razvoja kolateralnih žila.

Dobro razvijena kolateralna cirkulacija može uspješno spriječiti ishemiju miokarda kod ljudi nakon iznenadne kolateralne okluzije, ali rijetko osigurava odgovarajući protok krvi da zadovolji potrebe miokarda za kisikom tijekom maksimalnog vježbanja.

Kolateralne žile također mogu nastati angiogenezom, koja uključuje stvaranje novih žila iz postojećih i obično dovodi do stvaranja struktura kao što su kapilarna mreža. Ovo je jasno pokazano u studiji implantata torakalne arterije u miokardu pasa s progresivnom potpunom okluzijom glavne koronarne arterije. Kolateralna opskrba krvlju koju osiguravaju takve novoformirane žile prilično je mala u usporedbi s opskrbom krvlju koju osigurava arteriogeneza.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina i Gaetano A. Lanza

Kronično ishemijska bolest srca

GOU VPO SIBIRSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Odjel operativna kirurgija i topografske anatomije

A.A. Sotnikov, O.L. Minaeva.

KOLATERALNA CIRKULACIJA

(metodički priručnik za studente medicinskih sveučilišta)

Doktor medicinskih znanosti, profesor Katedre za operativnu kirurgiju i topografiju

Anatomija A.A. Sotnikov,

Rezidencija O.L. Minaeva.

^ Kolateralna cirkulacija, Tomsk, 2007. – 86 str., ilustr.

U metodološki priručnik Prikazana je povijest nastanka kolateralne cirkulacije, indikacije i osnovna pravila za podvezivanje krvnih žila tijekom čitavog razdoblja, razvoj kružnog izlaznog puta pri podvezivanju glavnih arterija.

Poglavlje 1. OPĆI DIO…………………………………... 5

Pojam kolateralne cirkulacije ………. 5

Život i rad V. N. Tonkova…………………………………………………………………………

Razvoj arterijskog sustava……………………. 17

Indikacije i pravila za podvezivanje krvnih žila …………… 20

^

Poglavlje 2. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE UNUTARNJIH ORGANA ………… 22

Kolateralna cirkulacija mozga…….. 23

Ateroskleroza koronarnih arterija…………………….. 26

Klasifikacija aterosklerotskih lezija

Koronarne arterije………………………………………… 30

Koarktacija aorte……………………………………………. 32

Kolateralna cirkulacija plućnih žila……. 38

Sindrom abdominalnog tonzilitisa………………………………… 41

Kolateralna cirkulacija bubrega…………………. 49

Kolateralna cirkulacija slezene……………… 51

Poglavlje 3. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE VRATA I GORNJIH UDOVA……. 55

Kolateralna cirkulacija krvnih žila vrata………….. 56

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. carotidis communis…………... 56

^

nakon odijevanja a. karotidis eksterna…………………… 57

Kolateralna cirkulacija krvnih žila gornjeg

Udovi……………………………………………………………… 59
^

nakon odijevanja a. subklavija………………………59

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. aksilare………………………61
^

nakon podvezivanja a.brachialisa……………………… 63

nakon odijevanja a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Kolateralna cirkulacija šake………….. 67

Pristup plovilima Gornji ud ………………… 69

Ligacije arterija gornjeg ekstremiteta……………….. 70

^

Poglavlje 4. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE DONJIH EKSTREMENTA …………………… 71

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon previjanja a.femoralis……………………….. 73

3. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja poplitealne arterije…………… 77
^

4. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja tibijalne arterije……… 78

5. Kolateralna cirkulacija stopala………… 80

Pristup krvnim žilama gornjeg ekstremiteta…………………. 83

Shema razvoja kolateralne cirkulacije tijekom

Ligacije arterija donjih ekstremiteta……………….. 85

Književnost………………………………………………………. 86

^ GLAVA I. OPĆI DIO.

POJAM KOLATERALNE CIRKULACIJE.

(Kolateralna cirkulacija)

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s velikom plastičnošću krvnih žila, osiguravajući nesmetanu opskrbu krvlju organa i tkiva.

Odavno je primijećeno da kada se vaskularna linija isključi, krv juri duž zaobilaznih puteva - kolaterala, a prehrana u nepovezanom dijelu tijela se obnavlja. Glavni izvor razvoja kolaterala su vaskularne anastomoze. Stupanj razvijenosti anastomoza i mogućnost njihove transformacije u kolaterale određuju plastična svojstva (potencijalne sposobnosti) vaskularni krevet određeni dio tijela ili organ. U slučajevima kada već postojeće anastomoze nisu dovoljne za razvoj kolateralne cirkulacije, moguće je stvaranje novih krvnih žila. Dakle, postoje dvije vrste kolaterala: neki postoje normalno,

Oni imaju strukturu normalne posude, drugi se razvijaju iz anastomoza zbog poremećaja normalne cirkulacije krvi i dobivaju drugačiju strukturu. Međutim, uloga novonastalih žila u procesu kompenzacije oslabljenog protoka krvi vrlo je beznačajna.

Kolateralna cirkulacija podrazumijeva se kao bočni, paralelni protok krvi, koji nastaje kao posljedica opstrukcije krvotoka, koja se opaža kod začepljenja, oštećenja, ozljeda krvnih žila, kao i podvezivanja žila tijekom operacije. Nakon toga, krv juri kroz anastomoze u najbliže bočne žile, koje se nazivaju kolaterali. Oni se, pak, šire, njihova vaskularna stijenka se obnavlja zbog promjena u mišićnom sloju i elastičnom okviru.

Razlika između anastomoza i kolaterala mora biti jasno definirana.

^ Anastomoza – anastomoza, veza između dvije različite žile ili veza dviju žila s trećom, čisto je anatomski pojam.

Kolateral (collateralis) – bočni, paralelni put žile duž koje se odvija kružni tok krvi je anatomski i fiziološki koncept.

Krvožilni sustav ima goleme rezervne mogućnosti i visoku prilagodljivost promijenjenim funkcionalnim uvjetima. Dakle, pri primjeni ligatura psima na karotidnoj i karotidnoj arteriji vertebralne arterije Nije bilo zamjetnog poremećaja moždane aktivnosti. U drugim pokusima na psima, do 15 ligatura primijenjeno je na velike arterije, uključujući trbušnu aortu, ali životinje nisu uginule. Naravno, kobno je bilo samo previjanje trbušna aorta iznad početka bubrežnih arterija, koronarne arterije srca, mezenteričnih arterija i plućnog trupa.

Vaskularne kolaterale mogu biti ekstraorganske i intraorganske. ^ Ekstraorganske kolaterale su velike, anatomski definirane anastomoze između grana arterija koje opskrbljuju određeni dio tijela ili organa ili između velikih vena. Postoje međusistemske anastomoze, koje povezuju grane jedne žile i grane druge žile, i intrasistemske anastomoze, formirane između grana jedne žile. Intraorganske kolaterale formirana između posuda mišića, zidova šuplji organi, V parenhimskih organa. Plovila su također izvori razvoja kolaterala potkožno tkivo, perivaskularni i peri-nervni krevet.

Da biste razumjeli mehanizam kolateralne cirkulacije, morate poznavati one anastomoze koje povezuju sustave razne posude- na primjer, međusustav anastomoze se nalaze između grana velikih arterijskih magistrala, unutar sustava - između krakova jedne velike magistralne magistrale, ograničene granicama njezina grananja, arteriovenski anastomoze – između najtanjih intraorganske arterije i vene. Kroz njih krv teče zaobilazeći mikrocirkulacijsko korito kada je ono prenapunjeno i tako stvara kolateralni put koji izravno povezuje arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, brojne komponente sudjeluju u kolateralnoj cirkulaciji. tanke arterije i vene koje prate glavne žile u neurovaskularnim snopovima i čine takozvane perivaskularne i perivaskularne arterijske i venske slojeve.

Veliku ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije ima živčani sustav. Poremećaj aferentne inervacije krvnih žila (deaferentacija) uzrokuje trajnu dilataciju arterija. S druge strane, očuvanje aferentne i simpatičke inervacije omogućuje normalizaciju reakcija oporavka, a kolateralna cirkulacija se pokazuje učinkovitijom.

Stoga je ključ uspješnog rada kirurga pri izvođenju manipulacija na krvnim žilama točno poznavanje kružnih cirkulacijskih putova.

^ ŽIVOT I DJELATNOST VLADIMIRA NIKOLAJEVIČA TONKOVA.

Duboko proučavanje kolateralne cirkulacije povezano je s imenom istaknutog sovjetskog anatoma Vladimira Nikolajeviča Tonkova. Njegov životni i stvaralački put učvrstio je tradiciju znanstvene djelatnosti N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, zajedno s kojim V.N. Tonkov se zasluženo smatra jednim od utemeljitelja sovjetske funkcionalne anatomije.

V.N. Tonkov je rođen 15. siječnja 1872. u malom selu Kose, Čerdinskog okruga, Permske pokrajine. Godine 1895. diplomirao je na Vojnomedicinskoj akademiji u Sankt Peterburgu, dobivši diplomu liječnika s pohvalama. Duboko proučavanje strukture ljudsko tijelo Tonkov se zainteresirao u 1. godini, počevši od 3. godine, posebno je marljivo proučavao normalnu anatomiju, bavio se proizvodnjom lijekova, a od 5. godine predavao praktične nastave anatomije, uz prosektore, sudjelovao u čitanju tzv. “demonstrativnih predavanja” iz anatomije perineuma i središnjeg živčanog sustava.

Sl. 1. Vladimir Nikolajevič Tonkov (1872. – 1954.).

Nakon što je završio akademiju, upućen je u kliničku vojnu bolnicu, što je Vladimiru Nikolajeviču dalo veliku priliku da se usavršava na odjelu. normalna anatomija.

Godine 1898 V.N. Tonkov je uspješno obranio disertaciju za stupanj doktora medicine na temu „Arterije koje hrane intervertebralne čvorove i spinalni živci osoba”, zahvaljujući čemu je poslan u Njemačku na usavršavanje.

Boravak u inozemstvu i rad u laboratorijima vodećih anatoma obogatio je znanje V.N. Tonkova iz područja histologije, embriologije, komparativna anatomija. Dvogodišnje putovanje obilježilo je objavljivanje niza radova, među kojima glavno mjesto zauzima poznata studija o razvoju slezene u Amniota. Od jeseni 1905. Vladimir Nikolajevič vodio je katedru za anatomiju na Sveučilištu u Kazanu, koja je poslužila kao osnova za njegov znanstveni smjer(škole) – duboko proučavanje krvožilnog sustava.

Sam Vladimir Nikolajevič ovako opisuje početak svog poznatog istraživanja kolateralne cirkulacije:

“U zimu 1894. u disekcijskom odjelu normalne anatomije Vojnomedicinske akademije održavala se redovita nastava iz krvožilnog i živčanog sustava sa studentima 2. godine. U to je vrijeme bio običaj ubrizgavati arterije vrućom voštanom masom.

Kad je prosektor Batuev počeo secirati jedan od udova, pokazalo se da masa nije prodrla u femoralnu arteriju. Kasnije se pokazalo da vanjska ilijačna arterija (i femoralna) nije prihvatila masu jer je očito bila podvezana nekoliko godina prije smrti osobe. Žile drugog uda bile su potpuno normalne. Profesor Tarenetsky zadužio je Tonkova, studenta završne godine koji je radio na odjelu, da ispita ovo rijetko otkriće, koji je u Kirurškom društvu napravio izvješće o razvijenim anastomozama i potom ga objavio.

Ova je studija zanimljiva kao polazište s kojega su krenuli danas nadaleko poznati radovi V.N. Tonkova i njegove škole o kolateralnom kruženju, predstavljajući potpuno novu doktrinu o posudi s gledišta njezine dinamike. Običan čovjek bi se, opisujući razvijene zaobilaznice, ograničio na ovo, no Tonkov je na ovaj slučaj s područja patologije gledao kao na pokus koji je postavila sama priroda i shvatio da je bez pokusa na životinjama nemoguće otkriti obrasci razvoja kružnih puteva koji dovode do obnove protoka krvi u anemičnim područjima.

Pod njegovim vodstvom, kolaterale koje se razvijaju u udovima, zidovima tijela, unutarnji organi, u području glave i vrata, pokazala se nevjerojatna sposobnost arterija na duboke strukturne i funkcionalne promjene koje nastaju nakon poremećaja protoka krvi u bazenima svih glavnih autocesta životinjskog tijela.

Detaljno proučavanje kolaterala koje se razvijaju u životinja, normalno i kada je jedno ili drugo arterijsko deblo isključeno,

Najviše se učilo u školi Tonkov pažljivo. Tijekom operacija na parnim žilama, arterije suprotne strane služile su kao kontrola, na neparnom području ili organu kao kontrola korišten je zdravi objekt. Nakon određenog vremena životinja je ubijena, napravljena je tanka injekcija kontrastne mase u žile, korištena je radiografija i detaljna priprema.

Utvrđeno je da se transformacija beznačajne arterije u snažno deblo značajnog promjera s debelom stijenkom događa tijekom fenomena reprodukcije stanica i rasta tkiva koje čine stijenku krvnog suda.

Prvo se javljaju procesi uništenja: pod utjecajem povećanog krvni tlak a arterija koja se širi ne može izdržati brži protok krvi, te dolazi do poremećaja intime i elastičnih membrana koje se raskidaju na komade. Kao rezultat, stijenka krvnog suda je opuštena, a arterija se širi. Nakon toga dolazi do regeneracije tkiva, a aktivnu ulogu ovdje ima subendotel. Intima je obnovljena; u njoj i u adventiciji dolazi do brze hiperplazije kolagenih vlakana i novotvorbe elastičnih vlakana. Dolazi do vrlo složenog restrukturiranja vaskularnog zida. Iz male mišićne arterije formira se velika posuda sa zadebljanom stijenkom jedinstvene strukture.

Kružni putevi se razvijaju i iz prethodnih krvnih žila i iz novonastalih kolaterala, u kojima u početku nema jasnih vanjskih membrana, a zatim se nalazi debeli subepitelni sloj, relativno tanak mišićni sloj, a vanjski dostiže značajnu debljinu.

Od primarne važnosti u pitanju glavni izvori kolaterale se razvijaju u mišićnim arterijama, manjim dijelom u kožnim arterijama, zatim u živčanim arterijama i vasa vasorum.

Pozornost Tonkovljevih studenata privukla je studija fenomena vaskularna tortuoznost , što je inače bilo prilično rijetko, ali s razvojem kolaterala uvijek se događalo, osobito dugo nakon operacije. Normalno, arterije idu do organa najkraćim, često izravnim putem, ne uvijaju se (iznimka su a. ovarica, a. testicularis u kaudalnom dijelu, aa. umbilicales fetusa, grane a. uterine tijekom trudnoća - ovo je nedvojbeno fiziološki fenomen) . Ovo je opći zakon.

Tortuoznost je stalna pojava u arterijskim anastomozama koje se razvijaju u mišićima, koži, duž živaca, u zidu velike posude(od vasa vasorum) Produljenje arterija i stvaranje zavoja negativno utječe na prehranu odgovarajućeg organa.

Može se zamisliti razvoj tortuoznosti kolaterala na sljedeći način: kada je linija isključena, učinak krvotoka (promjena tlaka i brzine) na kolaterale određenog područja dramatično se mijenja, njihov zid se radikalno obnavlja. Štoviše, na početku restrukturiranja izraženi su fenomeni destrukcije, slabi čvrstoća stijenke i njezina otpornost na krvotok, a arterije se šire u širinu, izdužuju i vijugaju (slika 2).

Produljenje arterija i stvaranje zavoja su pojave koje ometaju opskrbu krvlju odgovarajućih organa i narušavaju njihovu prehranu; to je negativna strana. Kao pozitivne bodove Uočeno je povećanje promjera kružnih trakta i zadebljanje njihovih stijenki. U konačnici, formiranje tortuoznosti dovodi do činjenice da se količina krvi koju kolaterali dovode u područje gdje je linija isključena postupno povećava i nakon određenog vremena doseže normu.

^ sl.2. Razvoj tortuoznosti kolateralne žile.

(A– kolateralna posuda u mirnom stanju, B– indiciran je začepljenje glavnog trupa arterije i radni uvjeti kolateralna posuda).

Dakle, kolateralu, kao formiranu žilu, karakterizira ravnomjerno proširenje lumena kroz cijelu anastomozu, grubo valovita tortuoznost i transformacija vaskularne stijenke (zadebljanje zbog elastičnih komponenti).

Drugim riječima, tortuoznost kolaterala je vrlo velika

nepovoljna i nastaje kao posljedica opuštanja stijenke žile i istezanja iste u poprečnom i uzdužnom smjeru.

Istaknuti uporan tortuoznost, koja se razvija tijekom dugog vremenskog razdoblja (mjeseci, godine) zbog složenih promjena u strukturi arterijske stijenke i traje nakon smrti. I prolazna tortuoznost, u kojoj su promjene u strukturi arterijske stijenke jedva počele, žila je donekle rastegnuta, to je proces funkcionalne prirode, a ne morfološke: kada je arterija pod utjecajem povišenog krvnog tlaka, tortuoznost je izražen; Kako se pritisak smanjuje, vijugavost se smanjuje.

Nemoguće je ne uzeti u obzir niz točaka koje utječu na proces razvoja kolaterala:

1 – broj anastomoza u ovom području;

2 – stupanj njihove normalne razvijenosti, duljina, promjer, debljina i struktura stijenke;

3 – dobne i patološke promjene;

4 – stanje vazomotorike i vasa vasorum;

5 – krvni tlak i brzina protoka krvi u kolateralnom sustavu;

6 – zidni otpor;

7 – priroda intervencije – ekscizija, ligacija linije, potpuni ili nepotpuni prestanak protoka krvi u njemu;

8 – razdoblje razvoja kolaterala.

Proučavanje anastomoza nedvojbeno je od velikog interesa: za kirurga je važno znati na koje se načine i u kojoj mjeri obnavlja cirkulacija krvi nakon operacije koju je izvršio, a s teorijskog gledišta potrebno je saznati do čega koliko pojedine arterije mogu zamijeniti jedna drugu i koje su anastomoze najisplativije.

Zanimljivo je spomenuti Tonkovljevo istraživanje razvoja anastomoza nakon podvezivanja a. iliaca externa.

Zima 1985 akademijski muzej dobio je ud iz pripravnice za detaljno istraživanje(zbog toga što A. iliaca externa nije prihvatila injekcijsku masu).

Nakon dodatnog ubrizgavanja hladne Teichmannove mase (kreda, eter, laneno ulje) kroz prednju tibijalnu arteriju, pokazalo se da su popunjene samo neke male anastomoze na koljenu.

A. iliaca externa bila je nakupina vrlo gustog vezivnog tkiva (sl. 3A, 12) promjera 3,5 cm, a njen nastavak bio je a. femoralis je također predstavljao vezivno tkivo i bio je promjera 7 mm. Tankov je u svojim studijama kompasom mjerio promjer arterija nakon ubrizgavanja, pokazujući povećanje od 2 ili više puta. Tako je promjer a.hypogastrica s normom od 6 mm dosegao 12 mm, a njegova grana - a.glutea superior 3 mm dosegla je 9 mm. Glavno stablo a.glutea superior ide prema gore i dijeli se na dvije grane: veća (sl. 3. B, 2) prodire u debljinu m. glutea minimus, ide uz kost i pojavljuje se na vani započeo je m.rectus femoris, zatim se pomaknuo u uzlaznu granu a. circumflexa femoris lateralis, povezujući tako sustav a.hypogastrica i a.profunda femoris.

Druga grana (sl. 3.B,1), kroz svoje manje grane, ulijeva se u veliku granu a.glutea superior opisanu gore.

Grane a.glutea inferior također anastomoziraju sa sustavom a.profunda femoris: prva (slika 3 B. 4), odajući grane na putu do susjednih mišića, prelazi u a. circumflexa femoris medialis. Druga grana

(sl. 3, B 17) podijeljen je na dvije grane, od kojih se jedna, snažno uvijajući, pretvara u a. komunis n. ischiadicusa (sl. 3. B 14), a drugi ide u a. perforantes, a. Profunda femoris se na svom putu snažno uvija, odaje grane na susjedne mišiće i u razini gornjeg ruba femoralnih kondila ulijeva se u a. poplitea.

Slika pokazuje da umjesto uobičajenih puteva (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea) krv teče uglavnom kroz a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. duboka femoris, a. poplitea.

^ Riža. 3.Razvoj kolateralne cirkulacije nakon ligacije a. iliaca externa.

A – prikaz anastomoza na prednjoj površini bedra i zdjelice.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferiorna 4 – a. pudenda interna, 5 – vezivnotkivna masa ispod ligamenta puparta, 6 – a. sir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. duboko femoris, 8 – a. femoralis, 9 –r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. opturatoria, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - prikaz anastomoza na stražnjoj strani bedra i zdjelice.

1, 2 – grane a. glutea superior 3 - a. glutea superior 4 –r. a. glutea inferiorna 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomoze između a.perforantis secunda i a. duboko femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n.tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. komunis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 –r. a. glutea inferiorna 18 - a. glutea inferiorna.

Tonkovljeva škola uspjela je uspostaviti vezu između živčanog sustava i razvoja kolateralne cirkulacije. ISKAZNICA. Lav je sjekao pse dorzalni korijeni te povrijedio spinalne ganglije unutar segmenata od IV lumbalnog do II sakralnog.

Arterijski sustav proučavan je u različitim vremenima nakon operacije. stražnji udovi(fino ubrizgavanje, radiografija, pažljiva priprema).

Pritom se nisu proučavali samo mišići u cjelini, već i svaki mišić zasebno. U debljini mišića otkriven je razvoj iznimno snažnih anastomoza. Istodobno s operacijom na žilama učinjena je deaferentacija jednostrano - uvijek u području istih segmenata.

Pokazalo se da u polovici slučajeva postoji oštra reakcija arterijskog sustava: u deaferentiranom udu dolazi do razvoja kružnih putova intenzivnije nego u udu s intaktnom inervacijom: kolaterala u mišićima, koži i djelomično u veliki živci su brojniji, karakterizirani su posebno velikim kalibrom i izraženijom tortuoznošću .

Ova činjenica se objašnjava sljedećim: kao posljedica ozljede spinalnog ganglija dolazi do degenerativnih procesa u živcu, koji dovode do stvaranja tvari sličnih histaminu na periferiji, što pridonosi povećanju kalibra krvnih žila. i pojava trofičke promjene u njihovoj stijenci (gubitak elastičnosti), osim toga, rezanje stražnjih korijena, smanjenje

tonus simpatičke vazokonstriktorne inervacije olakšava korištenje rezerve kolateralnog tkiva.

Utvrđeno je da razvoj makroskopski vidljivih kolaterala nakon okluzije glavne arterije javlja se tek nakon 20-30 dana, nakon okluzije glavnih vena - nakon 10-20 dana. Međutim, obnova funkcije organa tijekom kolateralne cirkulacije događa se mnogo prije nego što se pojave makroskopski vidljive kolaterale. Pokazalo se da u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla važna uloga u razvoju kolateralne cirkulacije pripada hemomikrocirkulatornom koritu.

Kod arterijske kolateralne cirkulacije na temelju arteriolo-arteriolarnih anastomoza nastaju mikrovaskularne arteriolarne kolaterale, uz venske kolateralne cirkulacije na temelju venulo-venularnih anastomoza nastaju mikrovaskularne venularne kolaterale.

Oni osiguravaju očuvanje održivosti organa u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla. Naknadno, zbog oslobađanja glavnih arterijskih ili venskih kolaterala, uloga mikrovaskularnih kolaterala postupno se smanjuje.

Kao rezultat brojnih znanstveno istraživanje Tankovljeva škola je proučavala i opisala faze razvoja kružnih putova krvotoka:

1. 
   Uključivanje u cirkulaciju obilaznice maksimalna količina anastomoze koje postoje u zoni okluzije glavna posuda(rani termini - do 5 dana).
2. 
   Transformacija arterio-arteriolarne ili venulo-venularne anastomoze u mikrovaskularne kolaterale, transformacija arterio-arterijske ili veno-venske anastomoze u kolaterale (od 5 dana do 2 mjeseca).
3. 
   Diferencijacija glavnih premosnih putova krvotoka i redukcija mikrovaskularnih kolaterala, stabilizacija kolateralne cirkulacije u novim hemodinamskim uvjetima (od 2 do 8 mjeseci).

Trajanje drugog i trećeg stadija s arterijskom kolateralnom cirkulacijom u odnosu na vensku je 10-30 dana duže, što ukazuje na veću plastičnost venskog korita.

Dakle, život i djelo V.N. Tonkov i njegova škola postali su vlasništvom povijesti znanosti, a njegova djela koja su prošla najstrožu provjeru vremena nastavljaju se u školi koju je stvorio zalaganjem mnogih generacija učenika i njihovih sljedbenika.

^ RAZVOJ ARTERIJSKOG SUSTAVA.

Cirkulacijski sustav se formira u ljudskom embriju vrlo rano - 12. dana intrauterinog života. Na početak razvoja krvožilnog sustava ukazuje pojava takozvanih krvnih otoka u izvanembrionalnom mezenhimu koji okružuje žumanjčanu vrećicu.

Kasnije se polažu u stabljiku tijela iu samo tijelo embrija, okružujući njegovu epitelnu endodermalnu probavnu cijev. Krvni otoci su nakupine stanica angioblasta koje nastaju tijekom diferencijacije stanica mezenhima.

Na sljedeća razina razvoj u tim otočićima, s jedne strane, rubne stanice se diferenciraju, tvoreći jednoslojnu endotelnu stijenku krvna žila, s druge strane - središnje stanice koje dovode do crvene i bijele boje oblikovani elementi krv.

Najprije se u tijelu embrija pojavljuje primarna kapilarna mreža koja se sastoji od malih, razgranatih i anastomozirajućih cjevčica obloženih endotelom. Veće žile nastaju širenjem pojedinih kapilara i njihovim spajanjem sa susjednim. Istodobno, kapilare u koje prestaje protok krvi atrofiraju.

Žile u razvoju osiguravaju opskrbu krvlju organa embrija koji se razvijaju i rastu. Najveće žile nastaju u središtima povećane metaboličke aktivnosti, u organima koji se brzo razvijaju, kao što su jetra, mozak i probavna cijev.

Cirkulacijski sustav embrija karakterizira simetričan raspored glavnih krvnih žila (phasis bilateralis), ali ubrzo se njihova simetrija prekida, a složenim preraspodjelama nastaju nespareni vaskularni debli (phasis inequalis).

Najznačajnije značajke krvožilnog sustava fetusa su odsutnost plućne cirkulacije i prisutnost umbilikalnih žila koje povezuju fetalno tijelo s posteljicom, gdje se odvija metabolizam s majčinim tijelom. Posteljica obavlja iste funkcije koje crijeva, pluća i bubrezi obavljaju nakon rođenja.

Razvoj krvnih žila ima primarnu ulogu u embriogenezi svih organa i sustava. Lokalna kršenja cirkulacija krvi dovodi do atrofije organa ili njihovog nepravilnog razvoja, a zatvaranje jedne od velikih žila može dovesti do smrti embrija ili fetusa.

Arterijski sustav Ljudski embrij u velikoj mjeri ponavlja strukturne značajke vaskularnog sustava nižih kralježnjaka. U 3. tjednu razvoja embrija formiraju se uparene ventralna i dorzalna aorta. Povezani su sa 6 pari aortnih lukova, od kojih svaki prolazi u odgovarajućem granalnom luku. Iz aorte i lukova aorte polaze glavne arterijske žile glave, vrata i prsna šupljina.

Prva dva luka aorte brzo atrofiraju, ostavljajući za sobom pleksus malih žila. Treći luk, zajedno s nastavkom dorzalne aorte, daje početak unutarnjoj karotidnoj arteriji. Nastavak ventralne aorte u kranijalnom smjeru vodi do vanjske karotidne arterije.

U embriju, ova žila opskrbljuje tkiva prvog i drugog škržnog luka, od kojih se kasnije formiraju čeljusti i lice.

Dio ventralne aorte, smješten između III i IV luka aorte, tvori zajedničku karotidnu arteriju. IV luk aorte lijevo prelazi u luk aorte, desno se iz njega razvija brahiocefalni trunkus i početni dio desne subklavijske arterije. Luk V aorte je nestabilan i brzo nestaje.

VI luk s desne strane povezuje se s arterijskim deblom koje napušta srce i tvori plućno deblo; s lijeve strane taj luk zadržava vezu s dorzalnom aortom, tvoreći ductus arteriosus, koji ostaje do rođenja kao kanal između plućnog debla i aorte. Restrukturiranje lukova aorte događa se unutar 5-7 tjedana embrionalni razvoj.

U 4. tjednu dorzalne aorte spajaju se jedna s drugom u azygos trup. U embriju dorzalna aorta daje 3 skupine arterija: dorzalne intersegmentalne, lateralne segmentne i ventralne segmentne.

Prvi parovi dorzalnih intersegmentalnih arterija daju vertebralne i bazilarne arterije. Šesti par se širi, s desne strane formira distalni dio arterije subklavije, a s lijeve strane - cijelu arteriju subklavije i nastavlja se s obje strane u aksilarne arterije.

Lateralne segmentalne arterije razvijaju se u vezi s ekskretornim i genitalnim organima, od kojih izlaze dijafragmalna, nadbubrežna i bubrežne arterije i gonadne arterije. Ventralne segmentne arterije u početku su predstavljene vitelinskim arterijama, koje su djelomično reducirane, a od preostalih žila celijačni trunkus i mezenterične arterije. Trbušne grane aorte uključuju alantoisnu arteriju, iz koje se razvija umbilikalna arterija.

Kao rezultat povezivanja umbilikalne arterije s jednom od dorzalnih intersegmentalnih arterija nastaje zajednička ilijačna arterija. Dio debla pupčane arterije daje unutarnju ilijačna arterija. Izdanak umbilikalne arterije je vanjska ilijačna arterija, koja ide u donji ekstremitet.

Arterije udova nastaju iz primarne kapilarne mreže nastale u bubrezima udova. Svaki ud embrija ima aksijalnu arteriju koja prati glavnu živčana debla. Aksijalna arterija gornjeg ekstremiteta je nastavak aksilarna arterija, ona ide prva kao brahijalna arterija a nastavlja se u interosealnu arteriju.

Grane aksijalne arterije su ulnarna i radijalna arterija i arterija medijana koja prati istoimeni živac i prelazi u horoidni pleksusčetke

Aksijalna arterija donjeg ekstremiteta polazi od umbilikalne arterije i ide duž ishijadični živac. Naknadno se reducira, a njen distalni dio ostaje sačuvan u obliku peronealne arterije. Glavna arterijska linija donjeg ekstremiteta je nastavak vanjske ilijačne arterije, sastoji se od femoralne i stražnje tibijalne arterije. Prednja tibijalna arterija nastaje kao rezultat spajanja grana aksijalne arterije.

^ INDIKACIJE I PRAVILA ZA PODVEZIVANJE ŽILA.

Indikacije za podvezivanje arterijskih stabala kroz sljedeće:

1* zaustavljanje krvarenja kada je krvna žila ozlijeđena (neki kirurzi preporučuju, umjesto jednostavnog podvezivanja arterije po njezinoj dužini tijekom krvarenja, izrezivanje dijela žile između dvije ligature; ova tehnika isključuje simpatičku inervaciju dijela arterije, što pospješuje širenje anastomoza i bolje osigurava razvoj kolateralne cirkulacije) i nemogućnost primjene hemostatske pincete, nakon čega slijedi podvezivanje njezinih dijelova unutar same rane. Na primjer, ako su dijelovi ranjene arterije udaljeni jedan od drugog; kao rezultat gnojnog procesa, stijenka posude je olabavljena, a primijenjena ligatura može skliznuti; jako zdrobljen i inficirana rana kada je izoliranje krajeva arterije kontraindicirano;

2* kao preliminarna mjera koja se koristi prije amputacije uda (na primjer, kada visoka amputacija ili dezartikulacija kuka, kada je primjena steza otežana), resekcija čeljusti (preliminarno podvezivanje a. carotidis externa), resekcija jezika za rak (podvezivanje a. lingualis);

^ 3* s arteriotomijom, arteriolizom (oslobađanje arterija od kompresivnih ožiljaka).

Pravila za podvezivanje arterija.

Prije nego što nastavite s podvezivanjem žile, potrebno je točno odrediti njen topografsko-anatomski položaj i projekciju na kožu. Duljina reza treba odgovarati dubini posude.

Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije, potrebno je žljebastom sondom tupo potisnuti rub mišića iza kojeg se nalazi tražena arterija. Nakon povlačenja mišića tupom kukom, potrebno je disecirati stražnju stijenku mišićne ovojnice, a iza nje pronaći neurovaskularni snop u vlastitoj vagini.

Arterija je izolirana na glup način. U desna ruka drže žljebastu sondu, a lijevo - pincetu, kojom hvataju perivaskularnu fasciju (ali ne i arteriju!) S jedne strane i, pažljivo milujući vrh sonde duž žile, izoliraju je za 1-1,5 cm ( Slika 4). Izolaciju na dulje vrijeme ne treba provoditi zbog straha od poremećaja opskrbe krvlju stijenke krvnog suda.

Ligatura se postavlja ispod arterije pomoću Deschampsove ili Cooperove igle. Kod podvezivanja velikih arterija igla se postavlja na stranu na kojoj se nalazi vena koja ide uz arteriju, jer u protivnom može doći do oštećenja vene krajem igle. Ligatura je čvrsto zategnuta dvostrukim kirurškim čvorom.

^ sl.4. Izolacija posude.