Izlaganje i podvezivanje aksilarne arterije. Moguće razine podvezivanja glavnih arterija koje ne uzrokuju akutnu ishemiju udova Podvezivanje brahijalne arterije kolateralnog krvotoka

OPERATIVNA KIRURGIJA

UDOVI

OPERACIJE NA ŽILAMA

Operacije na arterijskim, venskim i limfnim žilama čine velik dio moderne kirurgije iu mnogim su slučajevima organočuvajuće. Zato svaki liječnik, a osobito kirurg početnik, mora biti naoružan poznavanjem topografske anatomije krvnih žila i temeljnih kirurških tehnika zaustavljanja krvarenja i uspostavljanja prokrvljenosti.

Današnji stadij razvoja vaskularne kirurgije karakteriziraju široke dijagnostičke mogućnosti zbog pojave savršene (selektivne) vazografije s određivanjem brzine, volumena protoka krvi i stupnja okluzije, primjenom ultrazvučnih, radioizotopskih i tomografskih metoda, kao i kao razvoj raznih vrsta i metoda protetike i premosnice arterija i vena. Velikim postignućem treba smatrati razvoj mikrokirurgije, koja omogućuje vraćanje protoka krvi čak iu žilama promjera 0,5-3 mm.

Povijest vaskularne kirurgije počinje u antičko doba. S imenima Antilusa I Filagrije(III-IV. st.) povezuju se klasične metode operacija vaskularnih aneurizmi. Ambroise Pare u 16. stoljeću prvi je izveo podvezivanje arterija kroz. Godine 1719 L. Geister predložio metodu za izolirano podvezivanje arterija i vena, a 1793. god Deschamps dizajnirao posebnu iglu za provlačenje ligature ispod krvne žile, kasnije nazvanu igla Deshana. Prvi kirurg koji je zašio vaskularni zid bio je Pozdrav(1759), a razvoj modernog vaskularnog šava pripada Francuzu A. Carrel(1902).

LIGACIJA ŽILA

U sadašnjem stupnju razvoja kirurgije, podvezivanje velike krvne žile može se koristiti kao prisilna operacija, što često ukazuje na nemoć kirurga. Podvezivanje glavne arterije, čak i na relativno povoljnom mjestu s gledišta razvoja kolateralne cirkulacije, uvijek je opasno i praćeno je nekrozom ili, u najboljem slučaju, teškim ishemijskim sindromom, koji se naziva "bolest podvezanih krvnih žila".

278 * TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA O- Poglavlje 4

Riža. 4-1. Shema rezova za podvezivanje arterija kroz cijelu. 1 - zajednička karotidna arterija, 2, 3 - subklavijalna arterija, 4 - aksilarna arterija, 5 - brahijalna arterija, 6 - radijalna arterija, 7 - ulnarna arterija, 8 - ilijačna arterija, 9,10 - femoralna arterija, 11,12 - stražnja i prednja tibijalna arterija. (Iz: Komarov B.D.

Kod operativnog pristupa žilama potrebno je voditi se projekcijskim linijama (sl. 4-1).

Prilikom otvaranja vaginalne žile, arterija se izolira od popratnih vena. Sa strane jaza između vene i arterije s iglom De-shana Dvije ligature (centralna i periferna) postavljaju se naizmjenično ispod vene na udaljenosti od 1,5-2 cm jedna od druge (slika 4-2). Između periferne i središnje ligature, venska žila je križana na udaljenosti od 0,5 cm od središnje.

Kod podvezivanja velikog arterijskog debla prvo se središnji kraj žile veže kirurškim čvorom, a zatim periferni kraj. Zatim 0,5 cm distalno od središnjeg

Riža. 4-2. Opći principi podvezivanja venskih žila.

Riža. 4-3. Opći principi podvezivanja velikih arterijskih žila šivanjem. Strelica označava smjer protoka krvi, isprekidana linija označava sjecište posude.

Nakon svake ligature, postavlja se ligatura za šivanje kako bi se izbjeglo moguće klizanje ligature zbog nastalog "trefa" (slika 4-3).

Nakon podvezivanja, arterijski trunkus se transecira kako bi se prekinuli simpatički živci koji prolaze kroz adventiciju žile, čime se postiže učinak njene desimpatizacije. Ova manipu- | lacija stvara bolje uvjete za razvoj kolateralne cirkulacije.

Mogućnosti obnavljanja cirkulacije krvi obilaznim putevima nakon podvezivanja velikih arterija ovise o razini podvezivanja istih; žile i stupanj razvijenosti kolateralne cirkulacije. Kolateralna cirkulacija odvija se uglavnom zahvaljujući postojećim anastomozama između ogranaka različitih arterijskih debla, dok novonastali kolaterali počinju funkcionirati tek nakon 60-70 dana.

OPERACIJE NA ARTERIJAMA

Među bolestima arterija koje podliježu kirurškom liječenju može se razlikovati pet glavnih skupina.

1. Malformacije i anomalije: koarktacija prve aorte, otvorena arterija (botal- ja ribarstvo) kanala, kombinirani defekti srca i krvnih žila, vaskularni tumori (oni I mangiomi).

2. Aortoarteritis: bolest Takayasu, bolest Raynaud, obliterirajući endarteritis, tromb angiitis (bolest Hamburger).

3. Ateroskleroza i njezine posljedice: ishemijska bolest srca, ishemijska bolest mozga, gangrena ekstremiteta, tromboza i arterijske aneurizme.

Operativna kirurgija ekstremiteta ♦ 279

4. Ozljede: vaskularne ozljede, traumatske aneurizme.

5. Okluzije: akutne i kronične, embolije i tromboze.

PROJEKCIJSKE LINIJE

I LIGACIJA VELIKIH ŽILA

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a.brachialis) na ramenu

Linija projekcije za izlaganje brahijalne arterije kroz rame ide od vrha aksile duž sulcus bicipitalis medialis do sredine udaljenosti između tetive bicepsa i unutarnjeg epikondila nadlaktične kosti (slika 4-4).

Riža. 4-4. Linija projekcije brahijalne arterije.(Iz: Kalašnjikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. - Arkhangelsk, 1999.)

Zavoj a. brachialis mora se izvesti ispod razine polaska iz njega a. duboka brahi. Kolateralna cirkulacija se razvija između grana a. profunda brachii I a. collateralis ulnaris superior s rekurentnim ograncima radijalne i ulnarne arterije (a. reccurens radialis I ulnaris).

Izlaganje i podvezivanje brahijalne arterije (a. brachialis) u kubitalnoj jami

Rez za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami napravljen je u srednjoj trećini linije projekcije povučene iz točke koja se nalazi 2 cm iznad unutarnjeg epikondila.

Riža. 4-5. Linija projekcije za otkrivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami.

ka humerus, kroz sredinu lakta do vanjskog ruba podlaktice (sl. 4-5).

Podvezivanje brahijalne arterije u ulnarnoj jami rijetko dovodi do poremećaja cirkulacije podlaktice, jer postoje dobro razvijene anastomoze između grana brahijalne arterije i povratnih žila radijalne i ulnarne arterije, koje se formiraju oko zgloba lakta. rete cubiti.

Izlaganje radijalne arterije (a. radialis)

Linija projekcije izloženosti radijalne arterije ide od medijalnog ruba tetive bicepsa brachii ili sredine kubitalne jame do točke pulsa radijalne arterije ili do točke koja se nalazi 0,5 cm prema unutra od stiloidnog nastavka radijusa ( sl. 4-6).

Riža. 4-6. Linije projekcije za otkrivanje radijalnih i ulnarnih arterija na podlaktici.(Iz: Elizarovski S.I., Kalašnjikov R.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Izlaganje ulnarne arterije (a.ulnaris)

Linija projekcije ulnarne arterije ide od unutarnjeg epikondila nadlaktične kosti do vanjskog ruba pisiformne kosti (os pisiforme)(Pogledajte sliku 4-6).

Izlaganje i podvezivanje femoralne arterije (a. femoralis)

Linija projekcije (linija predmemorija) prolazi odozgo prema dolje, izvana prema unutra od sredine razmaka između gornje prednje spine ilijake (spina iliaca anterior superior) i stidne simfize (symphisis pubis) na adductor tubercle femura (tuberculum adductorium ossis femoris)(Slika 4-7).

Riža. 4-8. Odabir mjesta ligature na poplitealnoj arteriji, a-projekcijska linija poplitealne arterije, 6-grane poplitealne arterije. Svijetli krugovi označavaju najpovoljnije zone za podvezivanje prednje i stražnje tibijalne arterije. Točkasta linija označava zglobni prostor i mjesta nepoželjnih ligatura. 1 - femoralna arterija, 2 - silazna genikularna arterija, 3 - gornja lateralna genikularna arterija, 4 - poplitealna arterija, 5 - gornja medijalna genikularna arterija, 6 - inferiorna lateralna genikularna arterija, 7 - prednja tibijalna rekurentna arterija, 8 - donja medijalna genikularna arterija , 9 - prednja tibijalna arterija, 10 - peronealna arterija, 11 - stražnja tibijalna arterija. (Iz: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akutna ozljeda glavnih krvnih žila. - M., 1973.)

NAČINI ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA

Zaustavljanje krvarenja pomoću ligature opisano je početkom naše ere. Celsus.

Riža. 4-7. Linija projekcije femoralne arterije duž Za Kan. (Iz: Kalašnjikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodič za operativnu kirurgiju za anesteziologe i reanimatore. -Arkhangelsk, 1999.)

Prilikom odijevanja a. femoralis potrebno je zapamtiti razinu pražnjenja a. duboko femoris, podvezivanje arterije provodi se distalno od njenog ishodišta. Kolateralna cirkulacija pri podvezivanju femoralne arterije obnavlja se anastomozama između a. glutea inferiorna I a. circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda externa I a. Pudenda interna, a. obturatoria I a. circumflexa femoris medialis.

Izlaganje i podvezivanje poplitealne arterije (a. poplitea)

Linija projekcije može se povući okomito kroz sredinu poplitealne jame, lagano odstupajući od središnje linije u stranu kako se ne bi ozlijedila v. saphena parva(Slika 4-8).

Klasifikacija

Metode zaustavljanja krvarenja dijele se u dvije skupine: privremene i konačne. Metode privremenog zaustavljanja krvarenja

uključuju podizanje i maksimalnu fleksiju uda u zglobu, nanošenje zavoja na pritisak i čvrstu tamponadu rane Mikulich-Radetsky. Ako je krvarenje arterijske prirode, možete pribjeći pritisku krvne žile iznad mjesta rane na određene anatomske strukture [na primjer, pritisak vanjske karotidne arterije (a. carotis externa) na karotidni tuberkul VI vratnog kralješka; riža. 4-9].

Manje krvarenje na ekstremitetima može se kontrolirati podizanjem ekstremiteta i zavijanjem rane gazom ili zavojem koji pritiska. Za privremeno zaustavljanje krvarenja u nedostatku prijeloma,

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 281

Riža. 4-9 (prikaz, ostalo). Mjesta digitalnog pritiska arterija.(Iz: Komarov DB. Hitna kirurška skrb za ozljede. - M., 1984.)

promijeniti maksimalnu fleksiju uda u zglobu iznad mjesta rane.

Pritiskom prsta može se kratkotrajno zaustaviti krvarenje, a koristi se samo u hitnim slučajevima prije stavljanja stezaljki na ozlijeđenu žilu.

Iznad mjesta arterijskog krvarenja, uglavnom na ramenu ili bedru, stavlja se gumeni steznik. Na kožu se stavlja meko tkivo kako bi se spriječila nepotrebna trauma. Podvez se nanosi tako da prestane pulsiranje arterija ispod mjesta njegove primjene. Premala kompresija podvezom ne postiže cilj, pretjerano stezanje je opasno, jer dolazi do kompresije živaca i krvnih žila, zbog čega se u budućnosti može razviti paraliza ili može doći do oštećenja intime žile, a to može dovesti do stvaranja krvnog ugruška i gangrene ekstremiteta. Primjena podveze koristi se ne samo za krvarenje, već i za sprječavanje gubitka krvi tijekom operacije. Međutim, ova se metoda ne smije koristiti privremeno

novi simptomi u starijih osoba s izraženom aterosklerozom i kod upalnih bolesti (difuzni gnojni proces, limfangitis, anaerobna infekcija). Podveza se drži na ekstremitetu ne više od 1-2 sata.Nakon nanošenja podveze, ispod podveze se stavlja bilješka s naznakom vremena primjene podveze.

Kod oštećenja velikih žila teško je privremeno zaustaviti krvarenje tamponadom ili zavojem. U takvim slučajevima koriste se hemostatske stezaljke. Peana, Kočera ili “mosquito”, kojom se žila koja krvari uhvati u ranu i previje, ili se preko stezaljke stavi zavoj, nakon čega slijedi dostava bolesnika u zdravstvenu ustanovu, gdje se provodi konačno zaustavljanje.

Međutim, zbog brzog zamora prstiju i nemogućnosti dubokog pritiskanja arterijskih debla, bolje je koristiti gumeni podvez, predložen 1873., za privremeno zaustavljanje krvarenja. Esmar-hom. Također je moguće primijeniti hemostatsku stezaljku na posudu u rani.

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja dijele se na mehaničke (primjena hemostatskih stezaljki i dr.), fizikalne (npr. metoda elektrokoagulacije), kemijske (uporaba vodikovog peroksida, voštane paste za zaustavljanje krvarenja iz diploičnih vena) i biološke (uporaba hemostatske spužve, omentuma, itd.).

Kirurške intervencije na velikim posudama, ako su oštećene, mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva skupina uključuje metode podvezivanja žile u cijeloj rani ili u rani, druga skupina uključuje metode vraćanja poremećenog protoka krvi upotrebom vaskularnog šava i angioplastike.

Podvezivanje plovila

Podvezivanje žile u rani. Zahvat se izvodi u hitnim slučajevima kod ozljeda ili prostrijelnih rana (Sl. 4-10). Podvezivanje žile u rani najčešća je metoda zaustavljanja krvarenja, čiji je cilj zatvoriti lumen žile na mjestu ozljede.

Podvezivanje plovila u cijelosti. Tijekom cijelog postupka, arterija se najčešće podveže kao preliminarni korak prije uklanjanja organa ili dijela tijela. Podvezivanje plovila

282 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavlje

Vezivanje posuda malog kalibra ponekad se zamjenjuje njihovim uvijanjem.

Riža. 4-10 (prikaz, ostalo). Shema za zaustavljanje krvarenja pomoću hemostatske stezaljke ostavljene u rani, uz dodatnu čvrstu tamponadu Mikulich-Radetzko-

mu.(Iz: Kratki tečaj operativne kirurgije s topografskom anatomijom / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

cijelo vrijeme se izvode proksimalno od mjesta ozljede kako bi se smanjio dotok krvi u oštećeni dio organa ili ekstremiteta. . Indikacije

1. Nemogućnost vezivanja posude u rani s teškim oštećenjem tkiva.

2. Opasnost od pogoršanja zaraznog procesa kao posljedica manipulacija u rani.

3. Prisutnost traumatske aneurizme.

4. Potreba za amputacijom uda zbog anaerobne infekcije, pri primjeni podveza je kontraindicirana.

5. Opasnost od erozivnog krvarenja. Operativni pristup. Kod podvezivanja arterije duž njezine duljine mogući su izravni i neizravni pristupi. S izravnim pristupom, meka tkiva se seciraju duž linija projekcije, s neizravnim pristupom, rezovi kože se rade na udaljenosti od 1-2 cm od linije projekcije arterije.

U nekim slučajevima provodi se podvezivanje žile duž njezine duljine kako bi se privremeno isključila cirkulacija krvi u određenom području, kada se očekuje veliki gubitak krvi (na primjer, pri uklanjanju sarkoma, bedro se podvezuje a. iliacae ext.). Ligatura se stavlja za vrijeme trajanja operacije, a zatim se uklanja.

Ponekad, umjesto uobičajene metode podvezivanja žile, pribjegavaju takozvanom kontinuiranom reznom šavu duž Heidenhain(vidi poglavlje 6). Needling se koristi kada je konvencionalni povoj nepouzdan zbog dubine zahvaćene žile ili opasnosti od skliznuća ligature. Kako biste izbjegli ostavljanje mnogih stranih tijela u rani u obliku uronjenih ligatura, ponovno

Vaskularni šav

Važan preduvjet za razvoj vaskularne kirurgije bila je nastava N.I. Pirogov o obrascima rasporeda krvnih žila ekstremiteta u odnosu na okolna tkiva, navedenim u djelu "Kirurška anatomija arterijskih debla i fascije" (1837.).

I zakon - sve glavne arterije sa zglobom

postojeće vene i živci zatvoreni su u | fascijalnih ovojnica ili rodnica.

II zakon - stijenke ovih kućišta formiraju vlastite fascije koje pokrivaju susjedne mišiće.

III zakon - na presjeku, vaskularne ovojnice imam oblik trokuta, baza tsh koja je okrenuta prema van. Vrh vagine sigurno je fiksiran za kost "izravno ili neizravno". Obrasci vaskularnog položaja

snopovi živaca ekstremiteta diktiraju potrebu za kirurškim pristupom njima kako bi se odabrao rub određenog mišića koji tvori jednu od strana međumišićnog prostora kao vodič za rez. Za bolje snalaženje, kako tijekom operacija na krvnim žilama tako i tijekom pripreme, treba zapamtiti projekcijske linije krvnih žila. Podvezivanje velikih arterijskih debla često uzrokuje ozbiljne poremećaje cirkulacije, što završava gangrenom ekstremiteta. Stoga su kirurzi dugo vremena nastojali razviti operacije koje omogućuju vraćanje kontinuiteta protoka krvi u oštećenoj arteriji.

Razvijeni su lateralni i cirkularni vaskularni šavovi (Slika 4-11). Bočni šav se koristi za parijetalne rane, a kružni šav za potpune anatomske rane | prekid plovila.

Faze primjene vaskularnog šava

1. Mobilizacija plovila.

2. Inspekcija mekih tkiva, žila, živaca, kostiju i primarna kirurška obrada rane.

3. Priprema krajeva žile za šivanje (na krajeve žila stavljaju se gumeni podvezi ili vaskularne stezaljke).

4. Izravni šav.

Riža. 4-11 (prikaz, stručni). Metode liječenja vaskularnih ozljeda, A-

primjena bočnog šava, 6 - resekcija oštećenog dijela arterije, c - primjena kružnog šava, d - zamjena arterije. (Iz: Hitna kirurgija srca i krvnih žila / Uredili M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pokretanje protoka krvi kroz žilu, provjera nepropusnosti šava i prohodnosti žile. Osnovni zahtjevi za vaskularne šavove

1. Zašiveni krajevi žila trebaju se dodirivati ​​duž linije šava svojom glatkom unutarnjom površinom (endotel).

2. Primjenu vaskularnog konca treba provesti bez ozljeđivanja endotela žila koje se šivaju.

3. Spajanje rubova oštećene posude treba biti s minimalnim sužavanjem njegovog lumena.

4. Stvaranje apsolutne nepropusnosti vaskularnog zida.

5. Prevencija krvnih ugrušaka: materijal kojim se šivaju krvne žile ne smije biti u lumenu iu dodiru s krvlju.

Važan uvjet je dovoljna mobilizacija žile, temeljito iskrvarenje kirurškog polja s privremenim stezanjem proksimalnih i distalnih dijelova žile. Šav se nanosi posebnim instrumentima i atraumatskim iglama koje

Operativna kirurgija ekstremiteta -O- 283

osigurava minimalnu traumu stijenke žile, posebice njezine unutarnje ovojnice (intime).

Prilikom nanošenja vaskularnog šava osigurava se međusobno prianjanje unutarnjih membrana krvnih žila. U lumenu ne bi smjelo biti materijala za šavove ili dijelova srednje ili vanjske ljuske jer mogu uzrokovati trombozu. Zašiveni krajevi posude isperu se heparinom i povremeno se navlaže. Izbjegavajte krv na materijalu za šavove.

Za razliku od arterijskog šava, venski šav se nanosi uz manju napetost konca pri zatezanju pojedinačnih uboda. Kod šivanja vene koriste se rjeđi šavovi (razmak oko 2 mm). Što su stijenke posude deblje, šavovi su rjeđi, to se može osigurati čvršća zategnutost posude.

Konac se postavlja kroz sve slojeve stijenke krvnog suda. Krajevi žila koje se prošivaju moraju biti u kontaktu duž linije šava s njihovom unutarnjom membranom. Igla se uvodi približno 1 mm od ruba posude, šavovi se postavljaju na udaljenosti od 1-2 mm jedan od drugog. Kod patološki promijenjenih zidova postoji tendencija prorezivanja šavova i stoga se kod šivanja krvnih žila velikog promjera više tkiva zahvaća u šav i povećava se udaljenost između pojedinačnih šavova. Vaskularni šav mora biti zapečaćen i duž linije kontakta između stijenki posuda i na mjestima gdje prolaze niti. To se osigurava dovoljnim zatezanjem šavova. Prilikom postavljanja konca, pomoćnik stalno održava napetost na niti. Kontrola nepropusnosti provodi se nakon nanošenja konca uklanjanjem distalne stezaljke. Ako nema značajnog krvarenja, uklonite središnju stezaljku i na nekoliko minuta stavite tampon navlažen toplom fiziološkom otopinom na žilu kako biste zaustavili krvarenje duž linije šava.

Prevencija stvaranja tromba u posudi tijekom privremenog stezanja sastoji se od lokalnog ubrizgavanja heparina u aferentne i eferentne segmente žile ili u opći krvotok, u venu 5-10 minuta prije stezanja žile. Kod stezanja žile na dulje vrijeme, preporučljivo je malo otvoriti distalne i proksimalne stezaljke prije nanošenja posljednjih šavova kako bi se uklonili svi mogući

284 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA « 4. poglavlje

mogu nastati krvni ugrušci. Nakon nanošenja šava i oslobađanja arterije od stezaljki ili podveza, trebali biste provjeriti postoji li pulsiranje u perifernom dijelu žile. Klasifikacija vaskularnih šavova. U Trenutno je poznato više od 60 modifikacija ručnog vaskularnog šava. Mogu se podijeliti u četiri skupine.

Grupa I - najraširenija

omotati šavove Carrel, Morozova i tako dalje.; Anastomoza između segmenata krvnih žila stvara se kontinuiranim šavom.

Grupa II - everting šavovi; kontinuirani šav madraca omogućuje postizanje boljeg intimnog kontakta.

III skupina - predloženi šavovi za invaginaciju Murphy 1897. godine

Skupina IV - različite metode jačanja anastomoza pomoću apsorbirajućih proteza.

Vaskularni šav Carrel. Nakon mobilizacije i isključivanja proksimalnih i distalnih dijelova žile iz krvotoka pomoću posebnih stezaljki, oba kraja potonjih su zašivena kroz sve slojeve s tri vodeća šava-ostara, smještena na jednakoj udaljenosti jedna od druge. Prilikom nanošenja vaskularnog konca, šavovi se rastežu tako da linija kontakta između krajeva žila ima oblik trokuta. U intervalima između fiksnih šavova, susjedni rubovi posude su šivani

Riža. 4-12 (prikaz, stručni). Tehnika vaskularnog šava Carrel. a - rubovi s kontinuiranim prepletenim šavom, c - šivanje posude aneurizme perifernih žila. - M., 1970.)

kontinuirani kontinuirani šav. Kontinuirani šavovi se izvode na udaljenosti od 1 mm jedan od drugog kroz sve slojeve uz lagano hvatanje rubova posude duž cijelog opsega tako da nakon zatezanja šavova niti ne strše u njezin lumen (Sl. 4-12).

Šav Carrel ima neke nedostatke.

Konac obuhvaća žilu niti u obliku tvrdoglavog prstena.

Često niti strše u lumen posude.

Šav ne osigurava uvijek potpuno brtvljenje

nost.

Ponuda Carrel, nedvojbeno je odigrao važnu ulogu u razvoju vaskularne kirurgije, iako se uvođenje vaskularnog konca u kliničku praksu nije dogodilo dugi niz godina, budući da kirurzi u to vrijeme nisu imali sredstva za borbu protiv postoperativne tromboze. Antikoagulansi su se pojavili tek 30 godina nakon prve objave Carrel.

Vaskularni šav Morozova. Kod primjene prvog vaskularnog šava koriste se dva dermalna šava umjesto tri predložena Carrel. I Krajevi posude spojeni su s dva isprekidana šava I s bokovima postavljenim na suprotnim stranama. Između nanesenih šavova postavlja se kontinuirani omotni šav, a konac šavova treba stalno držati u napetosti tako da djeluje kao treći fiksirajući šav, povećavajući lumen krvne žile.

tsa se spajaju pomoću tri pričvrsna konca, b - šivanje usisnim šavovima. (Od: Kirurgija

Vaskularni šav Henkina. Vrlo rijetki intermedijarni prekidni šavovi postavljaju se između graničnih šavova. Zatim je linija šavova omotana rukavcem izrezanim sa zida autovene. Navlaka je zašivena na žilu iza adventicije s tri šava na vrhu i tri na dnu. Ova modifikacija smanjuje broj intermedijarnih šavova i stoga smanjuje vjerojatnost stvaranja tromba i suženja krvnih žila.

Vaskularni šav Sapožnikova. Nakon ekscizije središnjeg i perifernog segmenta oštećene arterije (ako defekt nije veći od 4 cm), mobilizira se njezin adukcijski kraj. Na krajevima zarezanim oštricom duž bočnih površina, oštrim škarama napravite rezove duljine oko 2 mm tako da su svi slojevi izrezani na istoj razini. To omogućuje uvrtanje stijenke posude u obliku manšete. Manšete formirane na središnjem i perifernom kraju spajaju se i prošivaju kontinuiranim šavom kroz sve slojeve.

Dakle, nakon šivanja, unutarnja obloga segmenata žile je u bliskom kontaktu, osiguravajući brtvljenje vaskularnog šava. Prednost ove modifikacije je u tome što je lumen krvne žile na mjestu anastomoze širi od aduktora i eferentnog segmenta. To stvara dobre uvjete za cirkulaciju krvi, osobito u prvim danima, kada postoperativni edem sužava lumen posude.

Krvožilni šavPolyantseva. Stay konci se postavljaju u obliku konaca u obliku slova U koji izvijaju unutarnju stijenku žile. Nakon rastezanja nanesenih šavova koristi se kontinuirani kontinuirani šav.

Krvožilni šavJeboli-Grossa. Evertirajući šav u obliku slova U može se izvesti prekidnim i madračkim šavom, kao i kontinuiranim madračnim šavom.

Evertiranje vaskularnih šavova. Osnovne zahtjeve za vaskularne šavove također ispunjavaju everting šavovi (Sl. 4-13).

Za šivanje stražnje stijenke proksimalnog i distalnog kraja posude, prekinuti madrac šav se najprije nanosi na kut bez zatezanja šavova. Tek nakon prošivanja cijele stražnje stijenke spajaju krajeve posude, istovremeno zatežući niti i time postižu usku liniju šava. Prvi prekinuti šav se podveže. Kraj mu je vezan

Operativna kirurgija ekstremiteta ♦ 285

Riža. 4-13 (prikaz, ostalo). Metoda nanošenja vaskularnog konca za everting madrac.(Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

kontinuirani šav. Drugi kut vaskularne rane zašije se drugim prekinutim madračkim šavom na koji se spoji kraj konca kontinuiranog šava. Prednji zid je prošiven jednim kontinuiranim madračkim šavom. Šav za madrac ima neke nedostatke.

1. Može dovesti do suženja područja anastomoze.

2. Sprječava rast i širenje arterije.

Ostali vaskularni šavovi

Za nepotpune, osobito patchwork, rane žile, možete koristiti šav u obliku slova U ili petlje, zatim ojačan s nekoliko čvornih šavova.

Za uzdužne linearne ili male perforirane rane može se primijeniti niz prekinutih šavova. Nastalo suženje lumena naknadno se izravnava ako ne doseže preveliki stupanj i ne prelazi 2/3 promjera žile.

Za manje bočne rane, osobito vene, možete se ograničiti na primjenu parijetalne ligature.

Ako je veličina bočnog defekta u arterijskoj stijenci tolika da može doći do prekomjernog suženja lumena prilikom primjene gore opisanog linearnog šava, defekt se može zatvoriti flasterom sa stijenke obližnje vene, režnjem iz kojeg prišiva se na arterijsku stijenku čestim isprekidanim ili kontinuiranim šavom. S punim anatomskim

286 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA o Poglavlje 4

Kada je žila slomljena i nemoguće je spojiti njezine krajeve bez napetosti, presađuje se dio vene na mjesto defekta. Za plastičnu kirurgiju obično se koristi vena safena. Vena se mora okrenuti i perifernim krajem zašiti u središnji kraj arterije kako zalisci ne bi smetali protoku krvi. Naknadno se stjenka vene funkcionalno transformira i nakon histološke pretrage nalikuje stjenci arterije.

Prilikom nanošenja bilo kakvih šavova, krajevi žile trebaju se dodirivati ​​bez napetosti. Da biste to učinili, izrezivanje žile treba biti štedljivo, a ud treba postaviti u položaj u kojem bi približavanje krajeva bilo maksimalno (na primjer, savijanje u zglobu koljena prilikom šivanja poplitealne arterije). Potrebno je osigurati da pomoćnik ispravno i ravnomjerno rasteže krajeve niti za pričvršćivanje, jer se u protivnom suprotni zid može uhvatiti u šav. Vaskularni šav se primjenjuje tek nakon potpune kirurške obrade rane. Ako je moguće gnojenje rane, primjena vaskularnog konca je kontraindicirana.

BESŠAVNE METODE SPAJANJA POSUDA

Ove metode uključuju korištenje vanjskih struktura u odnosu na posudu (na primjer, prsten Donjeck), na

uz pomoć kojih uvlače jedan kraj posude u drugi uz fiksiranje stijenki posude za čvrsti vanjski okvir.

INVAGINACIJSKA VASKULARNA SURE

Prstenje Donjeck

Jedna od poznatih modifikacija everting suture kako bi se izbjeglo sužavanje anastomoze je spajanje žile pomoću metalnih prstenova. Donjeck(1957.) različitih kalibara, s posebnim šiljcima na rubu.

Tehnika. Središnji kraj posude umetne se u lumen prstena i izvrne pincetom u obliku manšete tako da se njezini rubovi probuše šiljcima. Zatim se središnji kraj posude, navučen na prsten, umetne u lumen perifernog kraja posude, a stijenke potonjeg također se pincetom postavljaju na šiljke (sl. 4-14).

Invaginacijski šav Murphy

Suština invaginalnog šava prema metodi Murphy sastoji se u činjenici da se periferni segment žile stavlja na obrnuti središnji kraj žile, zbog čega dolazi do bliskog kontakta unutarnjih membrana žile, osiguravajući

III EH ja

| u: 5J

Riža. 4-14 (prikaz, ostalo). Šivanje plovila pomoću prstenova Donjeck, a - prsten, b - šav s kraja na kraj, c - šav s kraja na stranu, d - šav s jedne na drugu stranu. (Iz: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgija perifernih vaskularnih aneurizmi. - M., 1970.)

Operativna kirurgija ekstremiteta ♦ 287

nepropusnost anastomoze i sprječavanje izlaska niti u lumen posude. Metoda invaginacije najpogodnija je u slučajevima kada treba šivati ​​arterije različitog kalibra i kada je promjer središnjeg segmenta arterije manji od perifernog.

Podvezivanje aksilarne arterije
Linija projekcije arterije prolazi na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta kose (prema N.I. Pirogovu) ili je nastavak medijalnog žlijeba ramena (prema N.I. Pirogovu) prema gore. do Langenbecka). Ruka je u abdukcijskom položaju. Napravi se kožni rez duljine 8-10 cm iznad coracobrachialis mišića, 1-2 cm prema van od linije projekcije. Diseciraju se potkožno tkivo i površinska fascija.

Pravilna fascija se reže duž žlijebljene sonde. Mišić coracobrachialis se kukicom pomakne prema van i kroz sondu se prereže medijalna stijenka fascijalne ovojnice mišića. Arterija se nalazi iza medijalnog živca ili u račvanju koje čine medijalni i lateralni kraci živca. Izvana je n. musculocutaneus, medijalno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, leđa - n. radialis. Aksilarna vena, čija je ozljeda opasna zbog mogućnosti zračne embolije, treba ostati medijalno od kirurške rane. Arterija je ligirana.

Kolateralnu cirkulaciju nakon podvezivanja aksilarne arterije provode grane subklavialne arterije (aa. transversa colli, suprascapularis) i aksilarne arterije (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Podvezivanje brahijalne arterije
Linija projekcije arterije odgovara medijalnom utoru ramena, ali za pristup žili preporučuje se korištenje kružnog pristupa kako bi se izbjegla ozljeda ili uključivanje medijalnog živca u ožiljak. Ruka je u abdukcijskom položaju. Rez duljine 5-6 cm napravi se duž medijalnog ruba mišića biceps brachii, 1-1,5 cm prema van i anteriorno od linije projekcije. Koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija se seciraju sloj po sloj. Dvoglavi mišić koji se pojavljuje u rani kukom se povlači prema van. Nakon disekcije stražnje stijenke biceps vagine, koja se nalazi iznad arterije, medijalni živac se tupom kukom potisne prema unutra, brahijalna arterija se izolira od pratećih vena i podveže.

Kolateralnu cirkulaciju provode grane duboke brahijalne arterije s rekurentnim granama ulnarne i radijalne arterije.

Podvezivanje radijalne arterije
Linija projekcije radijalne arterije povezuje sredinu lakta s točkom pulsa. Ruka je u supiniranom položaju. Uzduž projekcije žile napravi se rez na koži duljine 6-8 cm. Žljebastom sondom otvori se prava fascija i pronađe radijalna arterija s pripadajućim venama. U gornjoj polovici podlaktice prolazi između m. brachioradialis (izvana) i m. pronator teres (iznutra) u pratnji površinske grane radijalnog živca, u donjoj polovici podlaktice - u utoru između rn. brachioradialis i rn. flexor carpi radialis. Ligatura se nanosi na izoliranu arteriju.

Podvezivanje ulnarne arterije
Linija projekcije ide od unutarnjeg kondila humerusa do pisiformne kosti. Ova linija odgovara toku ulne arterije samo u srednjoj i donjoj trećini podlaktice. U gornjoj trećini podlaktice, mjesto ulnarne arterije odgovara liniji koja povezuje sredinu lakta s točkom koja se nalazi na granici gornje i srednje trećine medijalnog ruba podlaktice. Ruka je u supiniranom položaju.

Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Nakon disekcije vlastite fascije podlaktice, m. flexor carpi ulnaris kukicom se uvlači prema unutra i uvodi u procjep između ovog mišića i površinskog m. flexor digitorum. Arterija se nalazi iza dubokog sloja vlastite fascije podlaktice. Prate ga dvije vene, a ulnarni živac nalazi se izvan arterije. Arterija je izolirana i ligirana.

Podvezivanje femoralne arterije
Linija projekcije s ekstremitetom rotiranim prema van i blago savijenim u zglobovima koljena i kuka ide od sredine ingvinalnog ligamenta do medijalnog femoralnog kondila. Podvezivanje arterije može se izvesti ispod ingvinalnog ligamenta, u femoralnom trokutu i femoropoplitealnom kanalu.

Podvezivanje femoralne arterije u femoralnom trokutu. Incizijom duljine 8-9 cm duž linije projekcije sloj po sloj secira se koža, potkožno tkivo, površinska i lata fascija bedra. Na vrhu trokuta, sartorius mišić se uvlači prema van s tupom kukom. Rezanjem stražnje stijenke vagine sartorius mišića pomoću sonde s utorima otkrivaju se femoralne žile. Pomoću ligaturne igle, konac se postavlja ispod arterije, koja leži na vrhu femoralne vene, i žila se podveže. Kolateralna cirkulacija pri povezivanju femoralne arterije ispod ishodišta duboke femoralne arterije provodi se granama potonje.

Podvezivanje poplitealne arterije
Položaj bolesnika je na trbuhu. Linija projekcije povučena je kroz sredinu poplitealne jame. Incizijom duljine 8-10 cm disecira se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. Ispod fascije u vlaknu prolazi n. tibialis, koji se tupom kukicom pažljivo uvlači prema van. Ispod nje se nalazi poplitealna vena, a još dublje i nešto prema unutra u tkivu uz femur izdvaja se i podvezuje poplitealna arterija. Kolateralna cirkulacija provodi se granama arterijske mreže koljenskog zgloba.

Podvezivanje prednje tibijalne arterije
Linija projekcije arterije povezuje sredinu razmaka između glave fibule i tuberositas tibiae sa sredinom razmaka između gležnjeva. Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Nakon disekcije potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije, m. se kukicama retrahira medijalno. tibialis anterior i lateralno - m. extensor digitorum longus. U donjoj trećini noge potrebno je prodrijeti između m. tibialis anterior i m. extensor hallucis longus. Arterija s pratećim venama nalazi se na međukoštanoj membrani. Izvan njega leži duboki peronealni živac. Izolirana arterija je ligirana.

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije
Linija projekcije arterije ide od točke 1 cm posteriorno od unutarnjeg ruba tibije (gore) do sredine udaljenosti između medijalnog maleolusa i Ahilove tetive (dolje).

Podvezivanje stražnje tibijalne arterije u srednjoj trećini noge. Duž linije projekcije napravi se rez na koži duljine 7-8 cm. Potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija noge se seciraju sloj po sloj. Medijalni rub gastrocnemius mišića uvučen je unatrag pomoću kuke. Mišić soleus se prereže uzduž vlakana, 2-3 cm od linije njegovog pripoja za kost, a rub mišića se kukom povuče unazad. Arterija se nalazi iza dubokog sloja prave fascije noge, koja se disecira duž žljebaste sonde. Arterija se odvaja od pratećih vena i tibijalnog živca koji prolazi prema van i podvezuje se prema općim pravilima.

Tehnika izlaganja aksilarne arterije (indirektan pristup).

Rez kože prema Pirogovu se izvodi duž granice između prednjeg i srednjeg dijela pazuha. Diseciraju se potkožno tkivo i površinska fascija. Otvaraju se fascijalne ovojnice m. coracobrachialis i kratka glava m. biceps brachii, mišići se ljušte i uvlače medijalno. Žljebastom sondom disecira se medijalna stijenka vagine ovih mišića i odredi se srednji živac.

Aksilarna arterija nalazi se u potkožnom tkivu iza živca medijanusa. Žila se izolira desektorom i podveže.

Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u gornjem dijelu (proksimalno od ishodišta aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Iako aksilarna arterija ima velik broj kratkih i širokih bočnih lukova, te se kolateralna cirkulacija krvi u ovom području može smatrati dostatnom, postoje određeni dijelovi ove žile čije je podvezivanje opasno u smislu mogućnosti razvoja gangrene ud. Ovo je dio arterije ispod ishodišta a. circumflexa humeri posterior i iznad grane a. profunda brachii, tj. na spoju s brahijalnom arterijom.

Međutim, protok krvi se obnavlja kroz glavne kolateralne lukove:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomozira s a. subscapularis (kroz svoju granu - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (od a. subclavia) anastomozira s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* interkostalne grane a.mammariae intemae anastomoze sa a. thoraca lateralis (ponekad a. thoracoacromialis), kao i kroz lokalne arterije u susjednim mišićima.

Kolateralna cirkulacija tijekom podvezivanja aksilarne arterije u donjem dijelu: obnavlja se putem kolaterala između a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a manjim dijelom kroz brojne intermuskularne kolaterale. Ovdje se ne događa potpuna obnova cirkulacije krvi, jer ovdje se razvijaju manje moćni kolaterali.

Komplikacije nakon previjanja: ozljeda unutarnje jugularne vene i v. axillaries pri izlaganju aksilarne arterije može dovesti do zračne embolije; uporaba kružnog pristupa njezinoj izolaciji uklanja tu opasnost. Nekroza uda tijekom podvezivanja aksilarne arterije javlja se u 28,3%.

3. Brahijalna arterija (a. brachialis) počinje na razini donjeg ruba velikog prsnog mišića, smještenog medijalno u odnosu na biceps brachii mišić (slika 56). U kubitalnoj jami brahijalna arterija leži ispod aponeuroze mišića biceps brachii i podijeljena je na radijalnu i ulnarnu arteriju. Od brahijalne arterije polaze duboka brahijalna arterija, mišićne grane i gornja i donja ulnarna kolateralna arterija. Duboka brahijalna arterija(a. profunda brachii) ide prema dolje i prema natrag, zajedno s radijalnim živcem ulazi u brahijalno-mišićni kanal, spiralno zaobilazi humerus straga i nastavlja (izlazeći iz kanala) u kolateralnu radijalnu arteriju, koja daje grane na zglob lakta. Mišićne grane polaze od duboke brahijalne arterije (do mišića triceps brachii), deltoidne grane (do istoimenog mišića); arterije koje opskrbljuju humerus i srednju kolateralnu arteriju (do zgloba lakta).

Gornja ulnarna kolateralna arterija(a. collateralis ulnaris superior) polazi od brahijalne arterije u srednjem dijelu ramena, prolazi u stražnjem medijalnom ulnarnom žlijebu, daje grane na susjedne mišiće i na kapsulu lakatnog zgloba. Donja ulnarna kolateralna arterija(a. collateralis ulnaris inferior) počinje iznad medijalnog epikondila nadlaktične kosti, daje grane na zglob lakta i na susjedne mišiće.

Ulnarna arterija(a. ulnaris) polazi od brahijalne arterije u visini vrata radijusa, ide ispod pronator teresa, zatim prolazi u ulnarnom žlijebu na podlaktici zajedno s ulnarnim venama i živcem i ide do šake. Na palmarnoj strani šake, ulnarna arterija anastomozira s površinskom granom radijalne arterije i formira površinski palmarni luk(arcus palmaris superficialis), koji se nalazi ispod palmarne aponeuroze (slika 57). Mišićne grane polaze od ulnarne arterije, ulnarne povratne arterije, zajedničke međukoštane arterije, palmarne i dorzalne karpalne grane i duboke palmarne grane. Ulnarna rekurentna arterija(a. reccurens ulnaris) polazi od početnog dijela ulnarne arterije, ide prema gore i anastomozira s donjom ulnarnom kolateralnom arterijom (prednja grana) i s gornjom ulnarnom kolateralnom arterijom (stražnja grana). Zajednička interosealna arterija(a. interossea communis) polazi od početka ulnarne arterije i odmah se dijeli na prednju i stražnju međukoštanu arteriju. Prednja interosealna arterija(a. interossea anterior) prolazi duž prednje strane međukoštane membrane podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju prednje mreže zapešća. Stražnja međukoštana arterija(a. interossea posterior) probija međukoštanu membranu podlaktice, odaje mišićne grane i sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. Dorzalna karpalna grana(g. carpalis dorsalis) polazi od ulnarne arterije pored pisiformne kosti, sudjeluje u formiranju dorzalne mreže zapešća. Duboka palmarna grana(r. palmaris profundus) polazi lateralno od ulnarne arterije na razini pisiformne kosti i, anastomozirajući s terminalnim dijelom radijalne arterije, sudjeluje u formiranju dubokog palmarnog luka. Od površnog palmarnog luka protežu se distalno do drugog, trećeg i četvrtog interdigitalnog prostora tri zajedničke palmarne digitalne arterije(aa. digitales palmares communes).

Riža. 56.

Pogled sprijeda.

• 1 - brahijalna arterija,
• 2 - duboka arterija ramena,
• 3 - gornja lakatna kolateralna arterija,
• 4 - donja ulnarna kolateralna arterija,
• 5 - tetiva bicepsa brachii,
• 6 - biceps brachii mišić,
• 7 - grane za kožu i mišiće,
• 8 - mišićne grane,
• 9 - coracobrachialis mišić,
• 10 - veliki prsni mišić.

Riža. 57. Arterije podlaktice i ruke. Pogled sprijeda: 1 - donja ulnarna kolateralna arterija, 2 - brahijalna arterija,

• 3 - površinski fleksor prstiju, 4 - ulnarna povratna arterija, 5 - ulnarna arterija,
• 6 - prednja međukoštana arterija, 7 - duboki fleksor prstiju, 8 - palmarna mreža zgloba,
• 9 - duboka palmarna grana, 10 - duboki palmarni luk, 11 - palmarne metakarpalne arterije, 12 - površinski palmarni luk, 13 - zajedničke palmarne digitalne arterije, 14 - prave palmarne digitalne arterije, 15 - arterija palca, 16 - površinska palmarna grana, 17 - pronator quadratus, 18 - radijalna arterija, 19 - stražnja međukoštana arterija,
• 20 - zajednička međukoštana arterija, 21 - radijalna rekurentna arterija, 22 - duboka grana radijalnog živca, 23 - pronator teres, 24 - srednji živac.

Radijalna arterija(a. radialis) spušta se ispod fascije i kože, zatim, obilazeći stiloidni nastavak radijusa, prelazi na stražnju stranu šake i kroz 1. intermetakarpalni prostor prodire u dlan. Završni dio radijalne arterije anastomozira s dubokom palmarnom granom ulnarne arterije i tvori duboki dlanov luk (arcus palmaris profundus). Od ovog luka polaze palmarne metakarpalne arterije (aa. metacarpeae palmares), koje se ulijevaju u zajedničke palmarne digitalne arterije (grane površinskog palmarnog luka) (Sl. 58). Na dlanu radijalna arterija daje arteriju palca (a. princeps pollicis), koja daje grane na obje strane palca, i radijalnu arteriju kažiprsta (a. radialis indicis). Od radijalne arterije duž njezine duljine proteže se radijalna rekurentna arterija (a. reccurens radialis), koja anastomozira s radijalnom kolateralnom arterijom, površinskom palmarnom granom (r. palmaris superficialis), anastomozirajući na dlanu s terminalnim dijelom ulne arterije ; palmarna karpalna grana (g. carpalis palmaris), sudjeluje u formiranju palmarne mreže zapešća, dorzalna karpalna grana (g. carpalis dorsalis), koja sudjeluje zajedno s istoimenom granom ulnarne arterije i s ogranci interosealnih arterija u formiranju dorzalne mreže zapešća. Iz ove mreže odlaze 3-4 dorzalne metakarpalne arterije (aa. metacarpales dorsales), a od njih - dorzalne digitalne arterije (aa. digitales dorsales).

Riža. 58.

• 1 - prednja međukoštana arterija,
• 2 - palmarna karpalna grana,
• 3 - palmarna mreža zgloba,
• 4 - ulnarna arterija, 5 - duboka palmarna grana ulne arterije,
• 6 - duboki palmarni luk,
• 7 - palmarne metakarpalne arterije,
• 8 - zajedničke dlanske digitalne arterije, 9 - prave palmarne digitalne arterije, 10 - arterija palca, 11 - radijalna arterija,
• 12 - palmarna karpalna grana.

Projekcija aksilarne arterije: duž linije na granici između prednje i srednje trećine širine pazuha ili duž prednje granice rasta dlake u pazuhu (prema Pirogovu).

Tehnika izlaganja i podvezivanja aksilarne arterije:

1. Položaj bolesnika: na leđima, gornji ud je pomaknut u stranu pod pravim kutom i položen na pomoćni stolić

2. Incizija kože, potkožnog masnog tkiva, površinske fascije duljine 8-10 cm, malo ispred linije projekcije, koja odgovara konveksitetu trbuha mišića coracobrachialisa

3. Žljebastom sondom diseciramo prednju stijenku rodnice coracobrachialis mišića.

4. Povlačimo mišić prema van i pažljivo, da ne oštetimo aksilarnu venu povezanu s fascijom, seciramo stražnju stijenku rodnice korakobrahijalnog mišića (koja je ujedno i prednja stijenka vaskularne ovojnice)

5. Istegnemo rubove rane, istaknemo elemente neurovaskularnog snopa: sprijeda aksilarna arterija (3) prekrivena je srednjim živcem (1), bočno - mišićno-kožnim živcem (2), medijalno - kožni medijalni živci ramena i podlaktice (6), od strane ulnarnog živca , iza - radijalni i aksilarni živac. Aksilarna vena (5) i kožni živci ramena i podlaktice pomaknuti su medijalno, živac medijanus je pomaknut lateralno i izolirana je aksilarna arterija.

6. Arterija se podveže s dvije ligature (dvije za središnji dio, jedna za periferni) ISPOD ISTORIŠTA tr. thyrocervicalis IZNAD ISHODIŠTA subskapularne arterije (a.subscapularis). Kolateralna cirkulacija razvija se zbog anastomoza između suprascapular arterije (iz tirocervikalnog trupa subklavijske arterije) i cirkumfleksne skapularne arterije (iz subskapularne arterije - grane aksilarne arterije), kao i između poprečne arterije vrata ( ogranak arterije subklavije) i arterije torakodorzalne (od arterije subskapular – ogranci arterije aksile).

Stražnja tibijalna arterija, smještena u 3kanal unutarnjeg gležnja:

1 kanal (odmah iza medijalnog malleolusa) - tetiva stražnjeg dijela tibijalni mišić;

Kanal 2 (posteriorno od kanala 1) - duga fleksorna tetiva prsti;

Kanal 3 (posteriorno od kanala 2) - stražnje tibijalne žile itibijski živac leži posteriorno od njih;

4 kanal (stražnji i prema van od 3. kanala) - tetiva duž fleksor nožnog palca.

1.10. Pristupi prednjoj tibijalnoj arteriji

Linija projekcije prednje tibijalne arterije povučena je iz točke u sredini razmaka između glave fibula i tuberozitet tibije do točke na sredini između vanjskog i unutarnjeg malleolusa.

A. Pristup gornjoj polovici noge

Rez kože duž linije projekcije od tuberoziteta tibije kosti prema dolje duge 8-10 cm;

Potkožno masno tkivo i površinska fascija se seciraju sloj po sloj. Pravilna fascija noge pažljivo se ispituje kako bi se otkrila

sloj vezivnog tkiva između tibialis anterior mišića i extensor digitorum longus mišića. Mišići su odvojeni i, uz pomoć tupih kuka, povučeni naprijed i na strane;

Prednja tibijalna arterija nalazi se na međukoštanoj membrani, a duboki peronealni živac leži lateralno od nje.

b. Pristup donjoj polovici noge

Rez kože duž linije projekcije je dugačak 6-7 cm, čiji donji rub ligamenta treba završiti 1-2 cm iznad gležnjeva;

Nakon disekcije potkožnog masnog tkiva kukicama se odvajaju površinska i intrinzična fascija noge, tetive prednjeg mišića tibialis anterior i extensor hallucis longus;

Prednja tibijalna arterija i duboki peronealni živac koji leži medijalno od nje nalaze se na prednjoj vanjskoj površini tibije.

P. OSNOVNE OPERACIJE

NA KRVNIM ŽILAMA

Prihvaćaju se operacije vaskularnih ozljeda i bolesti podijeljeni u 4 grupe (po):

1.Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila.

2. Operacije koje vraćaju vaskularnu prohodnost.

3.Palijativne operacije.

4. Operacije autonomnih živaca koji inerviraju krvne žile.

2.1. Podvezivanje krvnih žila (opće odredbe)

Vaskularna ligacija može se koristiti za privremeni ili konačno zaustavljanje krvarenja. Obrati pozornost naširoku primjenu u zdravstvenim centrima pacijenti s vaskularnom patologijom koji su podvrgnuti kirurškim intervencijamaobnova vaskularne prohodnosti, podvezivanje glavnogžile kako bi se konačno zaustavilo krvarenje može se poduzeti samo kao posljednje sredstvo (teška kombinirana ozljeda, nemogućnost pružanja kvalificirane angiološke skrbi kada postoji veliki protok žrtava ili odsutnostipotrebno za provođenje operativnih intervencije

alati). Treba imati na umu da se kod povezivanja glavne žile uvijek razvija kronična insuficijencija protoka krvi u jednom ili drugom stupnju, što dovodi do razvoja funkcionalnih poremećaja različite težine ili, u najgorem slučaju, gangrene. Prilikom izvođenja operacije - ligacije plovila - morate se strogo pridržavati niza općih odredbi.

Online pristup. Operativni pristup trebao bi omogućiti dobar pregled ne samo oštećene žile, već i drugih komponenti neurovaskularnog snopa, uz minimalnu traumu. Najbolje je koristiti tipične rezove duž linija projekcije za pristup velikim žilama. Ako se rana nalazi u projekciji neurovaskularnog snopa, pristup se može postići kroz nju. Kirurško liječenje rane u ovom slučaju svodi se na izrezivanje kontaminiranog i nesposobnog tkiva, kao i na uklanjanje oštećenih područja krvnog suda. Nakon što se neurovaskularni snop, zajedno s okolnom fascijalnom ovojnicom, u dovoljnoj mjeri razotkrije, potrebno je oštećenu žilu “izolirati”, odnosno odvojiti od ostalih komponenti neurovaskularnog snopa. Ova faza kirurškog pristupa provodi se na sljedeći način: nakon što je uhvatio fasciju anatomskom pincetom, kirurg je laganim milovanjem žljebaste sonde duž žile oslobađa od okolnih tkiva. Može se koristiti i druga tehnika: stezaljka tipa komaraca sa zatvorenim čeljustima postavlja se što bliže stijenci posude. Pažljivo (kako bi se izbjegla ozljeda vaskularne stijenke ili puknuće žile) pomicanjem čeljusti duž jedne ili druge stijenke, žila se oslobađa od okolne fascije. Za uspješno izvođenje kirurške tehnike potrebno je izolirati žilu 1-1,5 cm iznad i ispod mjesta ozljede.

Operativni prijem. Kod podvezivanja velikih i srednjih arterija potrebno je primijeniti 3 ligature neresorptivnog materijala za šivanje (slika 2.1.)

boja:crna;razmak između slova: .05pt">Sl. 2.1

1. ligatura - ligatura bez šivanja. Konac za šav se postavlja ispod žile iznad (u odnosu na smjer protoka krvi) oštećenog područja. Kako bi se olakšao ovaj postupak, koristi se Deschampsova igla za površinski ležeću žilu ili Cooperova igla ako je ligirana žila duboka.

Kako bi se izbjeglo uklještenje živca u ligaturu ili oštećenje vene, iglu treba uvesti sa strane živca (vene). Konac je vezan kirurškim čvorom;

2. ligatura - ligatura sa šivanjem. Nanosi se ispod ligature bez šivanja, ali iznad mjesta oštećenja. Piercing iglom, otprilike do polovice debljine, probuši se žila i zavije s obje strane. Ova će ligatura spriječiti da gornja ligatura sklizne bez šivanja;

3. ligatura - ligatura bez šivanja. Primjenjuje se ispod mjesta oštećenja žile kako bi se spriječilo krvarenje pri ulasku krvi u oštećenu žilu kroz kolaterale.

Nakon podvezivanja oštećene žile, za najbrži razvoj kolateralnog krvotoka, preporuča se križanje između 2. i 3. ligature. Podvezivanje vene koja prati glavnu arteriju nije prikladno, jer će samo pogoršati cirkulaciju krvi distalno od mjesta podvezivanja.

Kirurški zahvat završava temeljitim pregledom preostalih elemenata neurovaskularnog snopa kako bi se utvrdila moguća oštećenja.

Šivanje kirurške rane. Ako je rana plitka i nema sumnje u kvalitetu kirurške obrade, tada se slojevito čvrsto šiva. Inače se rana zašije rijetkim šavovima, ostavljajući drenažu od gumenih rukavica.

2.2. Putovi kolateralnog krvotoka

kod podvezivanja velikih žila

2.2.1. Kolateralni protok krvi

kod podvezivanja zajedničke karotidne arterije

Kružna cirkulacija u području opskrbljenom podvezanom arterijom provodi se:

Kroz grane vanjske karotidne arterije sa zdrave strane, anastomozirajući s granama vanjske karotidne arterije operirane strane;

Uz ogranke arterije subklavije (šilo-cervikalni trunk - arterija štitnjača inferior) na operiranoj strani, anastomozirajući s ograncima arterije karotide vanjske (arterija gornja štitnjača) također na operiranoj strani;

Kroz prednje i stražnje komunikacijske arterije unutarnje karotidne arterije. Za procjenu mogućnosti kružnog protoka krvi kroz ove žile, preporučljivo je odrediti kranijalni indeks
(CI), jer kod dolihocefala (CI je manji ili jednak 74,9) češće,
nego kod brahicefala (CI jednak ili veći od 80.0) jedan ili oba
Nema spojnih arterija:

CHI = Šx100/D

gdje je W udaljenost između parijetalnih tuberkula, D je udaljenost između glabele i vanjske okcipitalne izbočine.

Kroz grane oftalmološke arterije operirane strane sa završnim granama vanjske karotidne arterije (maksilarne i površinske temporalne arterije).

2.2.2.

vanjska karotidna arterija

Putovi razvoja kolateralnog krvotoka isti su kao i kodpodvezivanje zajedničke karotidne arterije, osim grana subklavijearterije sa strane operacije. Za prevenciju trombozeunutarnja karotidna arterija, ako je moguće,preporučljivo je podvezati vanjsku karotidnu arteriju u intervaluizmeđu ishodišta gornje štitnjače i lingvalnih arterija.

2.2.3. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja
subklavijske i aksilarne arterije

Načini razvoja kružnog protoka krvi tijekom podvezivanjaarterija subklavija u svom 1. segmentu (prije ulaska u interskalenuprostora) do polazišta transverzalne arterije lopatice iPraktično nema unutarnje mamarne arterije. Samomogući put dovoda krvi su anastomoze izmeđuinterkostalne arterije i torakalne grane aksilearterije (arterija koja okružuje lopaticu i dorzalnu torakalnu arterijuStanice). Ligacija u 2. segmentu arterije subklavije (inmeđuprostor) omogućuje sudjelovanje u kružnom toku cirkulacija krvi duž gore opisanog puta transverzalne arterijelopatica i unutarnja mamarna arterija. Subklavijska ligacija arterije

u 3. segmentu (do ruba 1. rebra) ili oblogomaksilarne arterije u 1. ili 2. segmentu (odnosno do pectoralis minor mišić ili ispod njega) dodaje kružnom tokuposljednji izvor krvotoka je duboka grana poprečnearterije vrata. Podvezivanje aksilarne arterije u 3. segmentu (oddonji rub pectoralis minor do donjeg ruba pectoralis major mišići) ispod polazište subskapularne arterije ne ostavlja putza kružni protok krvi.

2.2.4. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

brahijalna arterija

Podvezivanje brahijalne arterije iznad ishodišta duboke brahijalne arterije je neprihvatljivo zbog nedostatka mogućnosti za razvoj cirkulacije premosnice.

Prilikom podvezivanja brahijalne arterije ispod ishodišta duboke brahijalne arterije i gornje komunikacijske ulnarne arterije, do njezine podjele na ulnarnu i brahijalnu arteriju, cirkulacija krvi distalno od mjesta podvezivanja odvija se duž dva glavna puta:

1. Duboka brahijalna arterija → srednja kolateralna arterija →
mreža zgloba lakta → radijalna rekurentna arterija → radijalna
arterija;

2. Brahijalna arterija (ovisno o razini povezivanja) →
gornja ili donja ulnarna kolateralna arterija →
mreža lakatnog zgloba → prednja i stražnja ulnarna rekurentna
arterija -" ulnarna arterija.

2.2.5. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

ulnarne i radijalne arterije

Obnavljanje protoka krvi pri povezivanju radijalnih ili ulnarnih arterija provodi se zbog površnih i dubokih palmarnih lukova, kao i velikog broja mišićnih grana.

2.2.6. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja

femoralna arterija

Prilikom podvezivanja femoralne arterije na dnu femoralnog trokuta iznad ishodišta površinske epigastrične arterije i površinske arterije koja okružuje ilium, moguć je razvoj kružne cirkulacije kroz navedene žile, anastomozirajući, odnosno, s granama gornjeg epigastrične arterije i perforantnih grana lumbalnih arterija. Međutim, glavni put za razvoj kružnog protoka krvi bit će povezan s dubokim arterijama femura:

Unutarnja ilijačna arterija - obturatorna arterija -
površinska grana medijalne arterije koja okružuje femoralnu
kost - duboka femoralna arterija;

Unutarnja ilijačna arterija - gornja i donja
glutealna arterija - uzlazna grana lateralne arterije
koja okružuje bedrenu kost – duboka femoralna arterija.

Prilikom podvezivanja femoralne arterije unutar femoralnog trokuta ispod ishodišta duboke femoralne arterije, unutar prednjeg bedrenog kanala, razvoj kružne cirkulacije bit će povezan s silaznom granom vanjske arterije koja okružuje femur i anastomozira s prednjom i stražnje rekurentne tibijalne arterije koje izlaze iz prednje tibijalne arterije .

Prilikom podvezivanja femoralne arterije unutar aduktornog kanala ispod ishodišta silazne arterije koljena, zajedno s kružnom cirkulacijom koja se razvija gore opisanim putem (kada se podvezuje femoralna arterija ispod ishodišta duboke arterije femura), kolateralna protok krvi također se provodi kroz anastomoze između silazne arterije koljena i prednje tibijalne rekurentne arterije, koja proizlazi iz prednje tibijalne arterije.

2.2.7. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja poplitealne arterije

Načini razvoja kružne cirkulacije tijekom odijevanjapoplitealne arterije slične su stazama kod podvezivanja femoralne arterije unutar aduktornog kanala ispod ishodištasilazna arterija koljena.

2.2.8. Kolateralni protok krvi tijekom podvezivanja prednjeg i stražnje tibijalne arterije

Obnavljanje protoka krvi prilikom oblačenja prednje ili stražnje strane tibijalne arterije nastaju zbog obje mišićne grane,te arterije koje sudjeluju u stvaranju vaskularne mreže vanjskog i unutarnjeg gležnja.

2.3. OPERACIJE OBNAVLJANJA VASKULARNE PROHODNOSTI

2.3.1. Privremeno uspostavljanje prohodnosti žile (privremena vanjska premosnica)

Premosnica plovila - ovo je obnavljanje protoka krvi zaobilazećiglavna posuda za hranjenje. Uglavnom operacija premosnicekoristi se za uklanjanje ishemije organa ili segmenataudovi sa značajnim (više od 80%) sužavanjem ili potpunim začepljenja glavnog suda, kao i u svrhu očuvanja opskrba tkiva krvlju tijekom operacija na velikim krvnim žilama. Vanjsko ranžiranje osigurava nastavak protoka krvizaobilazeći zahvaćeno područje.

Ako je velika posuda ozlijeđena i nemoguće je pružitikvalificirana angiološka skrb u bliskoj budućnosti, u svrhu privremenog zaustavljanja krvarenja i prevencijeishemijsko oštećenje tkiva (osobito u onim regijama gdje nemaili su putovi za premosnicu krvotoka nedovoljno zastupljeni), može se koristiti privremena vanjska premosnica.

Faze operacije:

1. Online pristup.

2. Operativni postupak:

A. Privremena vanjska premosnica

Zaustavljanje krvarenja iz oštećene žile pomoću
nanošenje ligatura proksimalno i distalno od mjesta ozljede
ili okretnice;

Injekcija najprije u proksimalni dio krvnog sudaigle za shunt, zatim, nakon što se shunt napuni krvlju, inproksimalno (sl. 2.2).

boja:crna;razmak između slova:.15pt">Sl. 2.2

b. Ako je plovilo velikog kalibra oštećeno, preporučljivo je

za privremenu vanjsku premosnicu

silikonizirana plastična cijev:

- primjena steza proksimalno i distalno od mjestašteta;

- umetanje cijevi prikladne za promjer žile kroz defekt ustijenku krvnog suda u proksimalnom smjeru i fiksirajući ga zavaskularni zid s ligaturom. Okretna rešetka se zatim olabavipunjenje cijevi krvlju. Sada je slobodni kraj cijevi umetnutu žilu u distalnom smjeru i fiksiran ligaturom (sl.2.3). Za vizualno praćenje stanja cijevi i umetanjalijekova, dio cijevi je izložen koži.

U svakom slučaju privremene vanjske premosnice upacijent bi trebao biti podvrgnut restorativnom tretmanu u sljedećih nekoliko sativaskularna kirurgija.

2.3.2. Konačno zaustavljanje krvarenja

(operacije oporavka)

Kirurška intervencija za vraćanje integriteta posuda se sastoji

1. Brzi pristup.

2. Kirurški zahvat:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Sl. 2.3

Primjena steza iznad i ispod mjesta ozljede;

Detaljan pregled krvnih žila, živaca, kostiju i mekih tkivautvrditi prirodu i opseg štete;

Za uklanjanje vazospazma, infiltracija paravazalnih tkiva toplom 0,25% otopinom novokaina, intravaskularnoprimjena vazodilatatora;

Vraćanje cjelovitosti plovila primjenom priručnikaili mehanički vaskularni šav.

3. Šivanje ranenakon njegove sanacije (uklanjanje krvnih ugrušaka, neživa tkiva i ispiranje antibioticima).

Najvažniji i najteži trenutak operativnogprijem je vratiti integritet plovila, budući da od kirurg je dužan odabrati ne samo optimalnu taktičku mogućnost zatvaranja defekta u žili kako bi se izbjeglo njeno suženje, ali također primijeniti najprikladnije od više od 60 (, 1955.) modifikacije vaskularnog šava.

2. 3.3. Tehnika i osnovni načini spajanja

krvne žile

Faze primjene vaskularnog šava:

1. Mobilizacija plovila: koristite zakrivljenu kopču da ga izolirateprednje, bočne površine i na kraju straga Posuda se uzima na držač, zavija i grane se protežu iz njegove grane.

Mobilizacija prestaje kada prestajemoguće je približiti oštećenu žilu bez značajnijeg napetost.

2. Približavanje krajeva posude: hvataju se krajevi posudevaskularne stezaljke primijenjene u sagitalnoj ravninikako bi se olakšala njihova rotacija, na udaljenosti od 1,5-2,0 cm od rubova.Stupanj kompresije stijenki žile stezaljkama treba biti takav da žila ne isklizne, ali da se intima ne ošteti.

3. Priprema krajeva žile za šivanje: posuda se opereantikoagulantna otopina i izrezana promijenjena ili nejednakarubovi stijenke, višak adventicije.

4. Primjena vaskularnog konca: koristi se jedna ili druga metodananošenje ručnog ili mehaničkog konca. Potrebni šavovinanijeti na udaljenosti 1-2 mm od ruba posude i promatrati istoudaljenost između njih. Prije zatezanja posljednjeg šavapotrebno je ukloniti zrak iz lumena posude. Za to uklanjajupodvezom (obično s perifernog područja) i ispunite posudukoristi se zrak koji istiskuje krv ili štrcaljka za punjenje posudefiziološke otopine kroz procjep labavog posljednjeg šava.

5. Propuštanje krvi kroz žilu: prvo skinuti distalne pa tek nakon toga proksimalne zavoje.

Zahtjevi za vaskularni šav:

Vaskularni šav mora biti zapečaćen;

Ne smije uzrokovati sužavanje zašivenih žila;

Zašivena područja moraju biti povezana iznutramembrane (intima);

Trebao bi biti u kontaktu s krvlju koja prolazi kroz žilu kaokoristiti što manje materijala za šivanje.

Klasifikacija vaskularnog šava:

Vaskularni šav

Priručnik Mehanički

Regionalni

- prihvatanje

Nodalni

Stalan

Najčešće korišteni vaskularni šavovi su:

A. Rubni kontinuirani Carrel šav:

- postavljanje šavova: krajevi posude se probuše kroz cijelu debljinu stijenki tako da čvor bude sa straneadventicija. Prekrivaju se na jednakim udaljenostima još dva stajna šava. Prilikom istezanja ostati šavova, zid posuda poprima oblik trokuta, što eliminiradaljnje šivanje suprotnog zida (slika 2.4 a);

- pomoću jedne od niti šavova nanesite kontinuirani tordirani šav s korakom uboda od 0,5-1,0 mm (slika 2.4 b). Nakon šivanja jedne strane trokuta, konac koristi se za šav, vezan za jednu od niti za šav - držači. Na isti način zašijte preostale strane. trokut, rotirajući posudu s ručkama.

Riža. 2.4.

b. Odvojeni šav Briand i Jaboulei:

U obliku slova Uostati šavovi, čiji čvorovi leže na strani adventiciješkoljke;

Rotirajući krvnu žilu pomoću konaca za zadržavanje, odvojite P-oblikovane šavove s korakom od 1 mm duž cijelog perimetra anastomoze (slika 2.5).

Ovaj šav ne sprječava rast plovila, pa njegovu upotrebupo mogućnosti kod djece.

boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.5

V. Invaginacijski šav s dvostrukom Solovjevljevom manžetom:

- primjena 4 invaginacijska šava na jednak načinudaljenost jedne od druge na sljedeći način: na središnjemkraja posude, odstupajući od njenog ruba za 1,5 dio promjera, dva puta ponjegova adventivna membrana je zašivena na malom području. Zatimistim koncem, na udaljenosti od 1 mm od ruba posude, prošiva sezid kroz sve slojeve. Periferni segment žile je zašivenstrane intime kroz sve slojeve (sl. 2.6 a);

- kod podvezivanja šavova u intimi središnjeg segmentaskreće prema van i invaginira u lumen perifernesegment (slika 2.6 b).

Riža. 2.6

Ako šav nije čvrsto zatvoren, odvojiteprekinuti šavovi u području manšete.

d. Šav stražnje stijenke, primijenjen kada

nemogućnost rotacije žile, Blalock:

Nanošenje kontinuiranog šava u obliku slova U na stražnju stijenkuposuda: igla se uvodi sa strane adventicije, i virila sa strane

intiman Na drugom dijelu žile ista se igla i konac ubrizgavaju s intimalne strane, a zatim kroz cijelu stijenku izvana prema unutra (slika 2.7).

boja:crna;razmak između slova: .1pt">Sl. 2.7

Ravnomjernim povlačenjem niti u suprotnim smjerovima, šavzategnite sve dok unutarnje školjke ne budu u čvrstom kontaktuspojeni segmenti posuda;

Nanošenje šavova na prednju stijenku kontinuiranog šava ivezanje niti od šavova stražnjih i prednjih zidova.

2.3.4. Taktičke tehnike za vraćanje cjelovitosti plovila

1. U slučaju potpune poprečne rane žile, nakon ekscizije promijenjenih krajeva, formira se anastomoza "kraj na kraj". Ovajmoguće s defektom vaskularnog tkiva do 3-4 cm, ali zahtijeva višenjegovu opsežnu mobilizaciju.

2. Ako je defekt u tkivu posude veći od 4 cm, tada je prohodnost arterijerestauriran autovenskim uzetim iz velike vene safenebedra ili vanjske vene ramena. Duljina autovenskog graftatreba biti 3-4 cm veći od kvara koji se nadomješta. Zbogprisutnost ventilskog aparata, distalnog kraja autoveneušiven u proksimalni (centralni) segment arterije i obratno.

3. U slučaju značajnih nedostataka u arterijskim žilama velikogkalibra u operaciji restauracije preporučljivo je koristitisintetičke vaskularne proteze.

4. U slučaju poprečne rane stijenke žile, marginalnašav.

5. Uzdužna rana žile se zašije sa pomoću autovenskog flastera (sl. 2.8) ili flastera