Kompenzacijski procesi za lokalne poremećaje cirkulacije. Vene sistemske cirkulacije

Sadržaj teme “Obrasci distribucije arterija.”:

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela povezana s velikom plastičnošću krvnih žila i osiguravanjem nesmetane opskrbe organa i tkiva krvlju. Njegovo duboko proučavanje, koje ima važno praktično značenje, povezano je s imenom V. N. Tonkova i njegove škole

Kolateralna cirkulacija znači lateralni, kružni tok krvi kroz lateralne žile. Javlja se u fiziološkim uvjetima tijekom privremenih poteškoća u protoku krvi (na primjer, kada su krvne žile stisnute na mjestima kretanja, u zglobovima). Može se javiti i u patološkim stanjima kod začepljenja, rana, podvezivanja krvnih žila tijekom operacija itd.

U fiziološkim uvjetima, kružni protok krvi odvija se kroz bočne anastomoze koje idu paralelno s glavnim. Ove bočne žile nazivaju se kolaterale (na primjer, a. collateralis ulnaris, itd.), otuda i naziv "kružni tok" krvotoka ili kolateralna cirkulacija.

Kada dođe do poteškoće u protoku krvi kroz glavne žile, uzrokovane njihovim začepljenjem, oštećenjem ili podvezivanjem tijekom operacija, krv juri kroz anastomoze u najbliže bočne žile, koje se šire i vijugaju, njihova krvožilna stijenka se obnavlja zbog promjena u mišićnom tkivu. sloj i elastični okvir te se postupno pretvaraju u kolaterale drugačije strukture od normalne.

Dakle, kolaterali postoje u normalnim uvjetima i mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Posljedično, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije krvi uzrokovane zaprekom protoku krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći zaobilazni krvotokovi - kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat toga, obnavlja se poremećena cirkulacija krvi. U ovom procesu važna ulogaživčani sustav svira.

Iz navedenog proizlazi da je potrebno jasno definirati razlika između anastomoza i kolaterala.

Anastomoza (od grčkog anastomos - opskrbljujem usta)- anastomoza, svaka treća žila koja spaja druge dvije; Ovo je anatomski koncept.

Kolateral (od latinskog collateralis - bočno)- bočna posuda koja provodi kružni tok krvi; Ovaj koncept je anatomski i fiziološki.

Postoje dvije vrste kolaterala. Neki postoje normalno i imaju strukturu normalne žile, poput anastomoze. Drugi se ponovno razvijaju iz anastomoza i dobivaju posebnu strukturu.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave različitih žila, kroz koje se uspostavlja kolateralni protok krvi kod ozljeda krvnih žila, podvezivanja tijekom operacija i začepljenja (tromboze i embolije).

Anastomoze između grana glavnih arterijskih magistrala, koji opskrbljuju glavne dijelove tijela (aortu, karotidne arterije, subklaviju, ilijak, itd.) i predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave, nazivaju se intersustav. Anastomoze između grana jedne velike arterijske linije, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim. Ove anastomoze su već zabilježene tijekom prikaza arterija.

Između najtanjih postoje anastomoze intraorganske arterije i vene - arteriovenske anastomoze. Krv teče kroz njih, zaobilazeći mikrocirkulatorni korito kada je prepunjeno i tako nastaje kolateralni put, izravno povezujući arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, tanke arterije i vene sudjeluju u kolateralnoj cirkulaciji, prateći glavne žile u neurovaskularnim snopovima i tvoreći takozvane perivaskularne i perivaskularne arterijske i venske krevete.

anastomoze, osim njih praktični značaj, izraz su jedinstva arterijski sustav, koje radi lakšeg proučavanja umjetno dijelimo na zasebne dijelove.

VASKULARNE KOLATERALNE(lat. collateralis lateralis) - bočni, ili kružni, putevi protoka krvi, zaobilazeći glavnu glavnu žilu, funkcionirajući u slučaju prestanka ili opstrukcije protoka krvi u njoj, osiguravajući cirkulaciju krvi u arterijskom i venskom sustavu. Postoje K. s. i u limfnom sustavu (vidi). Kolateralom se obično označava cirkulacija krvi kroz žile iste vrste, što odgovara žilama s prekinutim protokom krvi. Dakle, kada je arterija ligirana, kolateralna cirkulacija se razvija kroz arterijske anastomoze, a kada su vene kompresirane, kroz druge vene.

U normalnim uvjetima funkcioniranja tijela, anastomoze funkcioniraju u krvožilnom sustavu, povezujući grane velike arterije ili pritoke velike vene. Ako je protok krvi poremećen u glavnim glavnim žilama ili njihovim ograncima, K. s. dobivaju posebno, kompenzacijsko značenje. Nakon začepljenja ili kompresije arterija i vena u nekim patološkim procesima, nakon podvezivanja ili ekscizije krvnih žila tijekom operacije, kao i tijekom urođene mane razvoj krvnih žila K. s. ili se razvijaju iz postojećih (prethodno postojećih) anastomoza ili se formiraju iznova.

Počnite široko eksperimentalno istraživanje kružni promet započeo je u Rusiji N. I. Pirogov (1832). Kasnije su ih razvili S.P. Kolomnin, V.A. Oppel i njegova škola V.N. T naočale i njegova škola. V.N. Tonkov je stvorio doktrinu plastičnosti krvnih žila, uključujući ideju fiziol, ulogu krvnih žila. te o sudjelovanju živčanog sustava u procesu njihova razvoja. Veliki doprinos proučavanju K. s. u venskom sustavu uvela škola V.N. Ševkunenko. Poznata su i djela stranih autora - E. Coopera, R. Lerichea, Nothnagela, Porta (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta je 1845. opisao razvoj novih plovila između krajeva prekinute autoceste ("izravni kolaterali") ili između njezinih grana najbližih mjestu loma ("neizravni kolaterali").

K. s. razlikuju se prema položaju. Izvanorganski i unutarorganski. Ekstraorgani povezuju grane velikih arterija ili pritoke velikih vena unutar razgranatog bazena određene žile (intrasistemske krvne žile) ili prenose krv iz grana ili pritoka drugih žila (intersistemske krvne žile). Dakle, unutar bazena vanjske karotidne arterije, intrasistemski K. s. nastaju zbog veza njegovih različitih grana; međusistemski C. s. nastaju iz anastomoza ovih ogranaka s ograncima iz sustava arterije subklavije i unutarnje karotidne arterije. Snažan razvoj međusustavnog arterijskog K. s. može osigurati normalnu opskrbu tijela krvlju desetljećima života čak i s kongenitalnom koarktacijom aorte (vidi). Primjer međusustavnog C. s. unutar venskog sustava postoje posude koje se razvijaju iz portokavalnih anastomoza (vidi) u području pupka (caput medusae) s cirozom jetre.

Intraorganski K. s. koju tvore žile mišića, kože, kostiju i periosta, stijenke šupljih i parenhimskih organa, vasa vasorum, vasa nervorum.

Izvor razvoja K. s. Postoji i opsežan perivaskularni pomoćni krevet, koji se sastoji od malih arterija i vena smještenih uz odgovarajuće veće žile.

Slojevi stijenke krvnih žila koji se pretvaraju u krvne žile prolaze složeno restrukturiranje. Dolazi do rupture elastičnih membrana stijenke s naknadnim reparativnim fenomenima. Ovaj proces zahvaća sve tri membrane stijenke krvnog suda i doseže optimalan razvoj do kraja prvog mjeseca nakon početka razvoja K.-a.

Jedna od vrsta formiranja kolateralne cirkulacije u patološkim stanjima je stvaranje priraslica s novim stvaranjem žila u njima. Preko ovih žila uspostavljaju se veze između žila međusobno sraslih tkiva i organa.

Među razlozima za razvoj K. s. nakon operacije, prva stvar koja se zove je povećanje tlaka iznad mjesta podvezivanja žile. Yu. Konheim (1878) pridaje važnost živčanim impulsima koji nastaju tijekom i nakon operacije podvezivanja posuda. B. A. Dolgo-Saburov je utvrdio da je svaka kirurška intervencija na posudi koja uzrokuje lokalni poremećaj protoka krvi popraćena oštećenjem njegovog složenog živčanog sustava. Mobilizira kompenzacijski mehanizmi srdačno- vaskularni sustav I živčana regulacija njegove funkcije. U slučaju akutne opstrukcije glavna arterijaširenje kolateralnih žila ne ovisi samo o hemodinamskim čimbenicima, već je također povezano s neuro-refleksnim mehanizmom - smanjenjem tonusa vaskularne stijenke.

U uvjetima hron, patol, proces, s polaganim razvojem poteškoća u protoku krvi u granama glavne arterije, stvaraju se povoljniji uvjeti za postupni razvoj K. sa.

Formiranje novoformiranih K. sela, prema Reichertu (S. Reichert), uglavnom završava u roku od 3-4 tjedna. do 60-70 dana nakon prestanka protoka krvi kroz glavnu žilu. Potom se odvija proces "selekcije" glavnih kružnih putova koji imaju glavnu ulogu u opskrbi krvlju anemiziranog područja. Dobro razvijena već postojeća K. s. može osigurati dovoljnu opskrbu krvlju već od trenutka prekida glavne žile. Mnogi organi mogu funkcionirati čak i prije trenutka optimalnog razvoja K. s. U tim slučajevima, funkcija, restitucija tkiva događa se puno prije formiranja morfološki izraženog K. s., očito zbog rezervnih putova mikrocirkulacije. Pravi kriterij funkcionalnosti i dostatnosti razvijenih sustava. trebali bi poslužiti pokazatelji fiziologije, stanja tkiva i njihove strukture u uvjetima kružne opskrbe krvlju. Učinkovitost kolateralne cirkulacije ovisi o sljedećim čimbenicima: 1) volumenu (promjeru) kolateralnih žila, kolaterale u arterijskom području učinkovitije su od prekapilarnih anastomoza; 2) prirodu opstruktivnog procesa u glavnom vaskularnom deblu i brzinu nastanka opstrukcije; nakon podvezivanja žile, kolateralna cirkulacija krvi se formira potpunije nego nakon tromboze, zbog činjenice da tijekom stvaranja krvnog ugruška, velike grane žile mogu biti istovremeno začepljene; uz postupno napredujuću opturaciju K. s. imati vremena za razvoj; 3) funkcija, stanje tkiva, odnosno njihova potreba za kisikom ovisno o intenzitetu metaboličkih procesa (dovoljnost kolateralne cirkulacije u stanju mirovanja organa i insuficijencija pri tjelesnom naporu); 4) opće stanje cirkulacija krvi (pokazatelji minutnog volumena krvnog tlaka).

Kolateralna cirkulacija u slučaju oštećenja i podvezivanja glavnih arterija

U kirurškoj praksi, posebice u vojnopoljskoj kirurgiji, problem kolateralne prokrvljenosti susreće se najčešće kod ozljeda ekstremiteta s oštećenjem njihovih glavnih arterija i posljedicama tih ozljeda - traumatskim aneurizmama, u slučajevima kada je primjenom kirurškog kirurškog zahvata potrebna kirurška intervencija. vaskularni šav je nemoguć i postaje potrebno isključiti glavnu žilu zavojem. Za ozljede i traumatske aneurizme hranjenja arterija unutarnji organi, podvezivanje glavne žile, u pravilu, koristi se zajedno s uklanjanjem odgovarajućeg organa (npr. slezene, bubrega), a pitanje njegove kolateralne opskrbe krvlju uopće se ne postavlja. Posebno mjesto zauzima pitanje kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja karotidne arterije (vidi dolje).

Sudbina ekstremiteta, glavna arterija rez je isključen, odrediti mogućnosti opskrbe krvlju kroz opskrbu krvlju - već postojeće ili novoformirane. Formiranje i funkcioniranje jednog ili drugog toliko poboljšava opskrbu krvlju da se može manifestirati obnavljanjem pulsa koji nedostaje na periferiji ekstremiteta. B. A. DolgoSaburov i V. Chernigovsky više su puta naglašavali da je funkcija, obnova K. s. značajno pospješuje vrijeme morfola, transformaciju kolaterala, stoga se ishemijska gangrena uda u početku može spriječiti samo zahvaljujući funkciji već postojećeg K. s. Klasificirajući ih, R. Leriche razlikuje, uz "prvi plan" cirkulacije krvi ekstremiteta (sama glavna žila), "drugi plan" - velike, anatomski definirane anastomoze između grana glavne žile i grana sekundarnog suda, tzv. Ekstraorganski K. s. (na gornjem ekstremitetu je poprečna arterija lopatice, na donjem - bedrena arterija) i "treća ravnina" - vrlo male, vrlo brojne anastomoze žila u debljini mišića (intraorganske krvne žile), koje povezuju sustav glavne arterije sa sustavom sekundarnih arterija (slika 1). Kapacitet propusnosti “drugi plan” za svaku je osobu približno konstantan: velik je kada labavog tipa grananja arterija i često je nedostatna u glavnom tipu. Prohodnost krvnih žila "treće ravnine" ovisi o njihovoj funkciji, stanju i kod istog subjekta može oštro varirati; njihova minimalna propusnost, prema N. Burdenko i sur., odnosi se na maksimalnu kao 1:4. Oni služe kao glavni, najtrajniji način kolateralni protok krvi a uz neoštećenu funkciju u pravilu nadoknađuju nedostatak glavnog krvotoka. Izuzetak su slučajevi u kojima je oštećena glavna arterija gdje ekstremitet nema velike mišićne mase, pa je "treća ravan" cirkulacije krvi anatomski nedostatna. Ovo se posebno odnosi na poplitealna arterija. Funkcija, insuficijencija K. s. “treći plan” može biti uzrokovan nizom razloga: opsežna trauma mišića, njihovo odvajanje i kompresija velikim hematomom, raširenost upalni proces, spazam krvnih žila u zahvaćenom ekstremitetu. Potonji se često javlja kao odgovor na iritacije koje proizlaze iz ozlijeđenih tkiva, a posebno iz krajeva oštećene ili udavljene velike žile u ligaturi. Sam pad krvnog tlaka na periferiji uda, glavna arterija presječena, može uzrokovati vaskularni spazam - njihovu "adaptivnu kontrakturu". Ali ishemijska gangrena uda ponekad se razvija čak i uz dobru kolateralnu funkciju u vezi s takozvanim fenomenima koje je opisao V. A. Oppel. venska drenaža: ako, s začepljenom arterijom, popratna vena normalno funkcionira, tada krv koja dolazi iz vene može ići u venski sustav, a da ne dosegne distalne arterije ekstremiteta (slika 2, a). Kako bi se spriječila venska drenaža, istoimena vena je ligirana (slika 2, b). Osim toga, na opskrbu kolateralnom krvlju negativno utječu čimbenici kao što su veliki gubitak krvi (osobito s perifernog kraja oštećene velike žile), hemodinamski poremećaji uzrokovani šokom i dugotrajno opće hlađenje.

Ocjenjujući dostatnost K. s. potrebno za planiranje opsega nadolazeće operacije: vaskularni šav, podvezivanje krvne žile ili amputacija. U hitnim slučajevima, kada detaljan pregled nije moguć, kriteriji, iako ne sasvim pouzdani, su boja integumenta ekstremiteta i njegova temperatura. Za pouzdanu prosudbu o stanju kolateralnog krvotoka prije kirurškog zahvata provode se Korotkov i Moshkovich testovi koji se temelje na mjerenju kapilarnog tlaka; Henleov test (stupanj krvarenja pri ubodu kože stopala ili ruke), kapilaroskopija (vidi), oscilografija (vidi) i radioizotopska dijagnostika (vidi). Najtočniji podaci dobivaju se angiografijom (vidi). Jednostavan i pouzdan način je ispitivanje umora: ako pritisak prstima arterije u korijenu uda, bolesnik može pokretati stopalo ili ruku dulje od 2-2,5 minute, kolaterale su dovoljne (Rusanovljev test). Prisutnost fenomena venske drenaže može se ustanoviti samo tijekom operacije bubrenja komprimirane vene u odsutnosti krvarenja s perifernog kraja arterije - prilično uvjerljiv znak, ali ne i trajan.

Načini borbe protiv K. nedostatka. Dijele se na one koje se provode prije operacije, provode se tijekom operacije i koriste se nakon nje. U prijeoperacijsko razdoblje Najvažniji su obuka kolaterala (vidi), blokada slučaja ili dirigenta novokainom, intraarterijska primjena 0,25-0,5% otopine novokaina s antispazmodicima, intravenska primjena reopoliglucina.

Na operacijski stol ako je potrebno podvezati glavnu žilu, čija se prohodnost ne može vratiti, koristi se transfuzija krvi u periferni kraj arterije koja se isključuje, čime se eliminira adaptivna kontraktura žila. To je prvi predložio L. Ya. Leifer tijekom Velikog domovinskog rata (1945.). Nakon toga, kako u eksperimentima tako iu klinici, metodu su potvrdili brojni sovjetski istraživači. Pokazalo se da intraarterijska injekcija krvi u periferni kraj podvezane arterije (istodobno s nadoknadom ukupnog gubitka krvi) značajno mijenja hemodinamiku kolateralne cirkulacije: sistoličku, i najvažnije pulsni tlak. Sve to pridonosi činjenici da se u nekih pacijenata, čak i nakon podvezivanja tako velikih glavnih žila kao što su aksilarna arterija, poplitealna arterija, pojavljuje kolateralni puls. Ova preporuka primijenjena je u brojnim klinikama diljem zemlje. Za sprječavanje postoperativnog spazma K. s. Preporuča se što opsežnija resekcija ligirane arterije, kao i desimpatizacija njezinog središnjeg kraja na mjestu resekcije, čime se prekida centrifugalni vazospastični impuls. U istu svrhu S. A. Rusanov je predložio dopunu resekcije kružnom disekcijom adventicije središnjeg kraja arterije u blizini ligature. Podvezivanje istoimene vene po Oppelu (stvaranje “smanjene cirkulacije”) - pouzdan način borba protiv venske drenaže. Indikacije za ove kirurške tehnike i njihova tehnika - vidi Podvezivanje krvnih žila.

Za suzbijanje postoperativne insuficijencije krvnih žila uzrokovane vazospazmom, u slučaju blokade novokainom (vidi), perinefrične blokade prema Vishnevskom, dugotrajne epiduralne anestezije prema Dogliottiju, posebno blokade lumbalnih simpatičkih ganglija, a za gornje udove - zvjezdanog ganglija. su naznačeni. Ako je blokada dala samo privremeni učinak, treba koristiti lumbalnu (ili cervikalnu) simpatektomiju (vidi). Odnos postoperativne ishemije s venskom drenažom koja nije otkrivena tijekom operacije može se ustanoviti samo pomoću angiografije; u ovom slučaju, u postoperativnom razdoblju potrebno je dodatno izvesti podvezivanje vena prema Oppelu (jednostavna i nisko-traumatska intervencija). Sve ove aktivne mjere su obećavajuće ako ishemija ekstremiteta nije uzrokovana K. insuficijencijom. zbog opsežnog razaranja mekih tkiva ili teške infekcije. Ako je ishemija udova uzrokovana upravo ovim čimbenicima, ud treba amputirati bez gubljenja vremena.

Konzervativno liječenje insuficijencije kolateralne cirkulacije svodi se na dozirano hlađenje uda (čime tkivo postaje otpornije na hipoksiju), masivne transfuzije krvi i primjenu antispazmodika, srčanih i vaskularnih lijekova.

U kasnom postoperativnom razdoblju, s relativnom (koja ne dovodi do gangrene) nedostatkom opskrbe krvlju, može se postaviti pitanje rekonstruktivna kirurgija, protetika ligirane glavne žile (vidi Krvne žile, operacije) ili stvaranje umjetnih kolaterala (vidi Premosnica krvnih žila).

Ako je zajednička karotidna arterija oštećena i podvezana, opskrbu krvlju mozga mogu osigurati samo "sekundarne" kolaterale - uglavnom anastomoze sa štitnjačom i drugim malim arterijama vrata (a ako je unutarnja karotidna arterija isključena, isključivo) vertebralne arterije i unutarnju karotidnu arteriju suprotne strane, kroz Willisov kolateralni krug (arterijski) koji leži na bazi mozga - circulus arteriosus. Ako se dostatnost ovih kolaterala unaprijed ne utvrdi radiometrijskim i angiografskim studijama, tada posebno riskantno postaje podvezivanje zajedničke ili unutarnje karotidne arterije, što općenito prijeti teškim cerebralnim komplikacijama.

Bibliografija: Anichkov M. N. i Lev I. D. Klinički i anatomski atlas patologije aorte, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V.I. i Tokpanov S.I. Dvostupanjsko liječenje akutne ozljede velikih krvnih žila, Kirurgija, br. 6, str. 111, 1976.; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze i kružni putovi cirkulacije u ljudi, L., 1956, bibliogr.; aka, Ogledi o funkcionalnoj anatomiji krvnih žila, L., 1961.; K i-s e l e u V. Ya. Pi Ko m a r o v I. A. Kirurška taktika za tupu traumu velikih žila ekstremiteta, Kirurgija, br. 8, str. 88, 1976.; Knyazev M.D., Komarov I.A. i K i s e l e u V. Ya. Kirurško liječenje oštećenja arterijskih žila ekstremiteta, ibid., br. 10, str. 144, 1975; K o u i N o u V. V. i Anikina T. I, Kirurška anatomija ljudskih arterija, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Značenje perifernog krvarenja tijekom operacija aneurizme, Vestn, hir., t. 75, broj 3, str. 5, 1955.; L e y t e s A. L. i Sh i-d i oko u Yu. X. Plastičnost krvnih žila srca i pluća, Frunze, 1972, bibliogr.; L ytkinM. I. i K o-l o m i e c V. G1. Akutna trauma glavne krvne žile, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Kolateralna cirkulacija krvi, St. Petersburg, 1911.; Petrovsky B.V. Kirurško liječenje vaskularnih rana, M., 1949; Pirogov N. I. Je li podvezivanje trbušne aorte za aneurizmu ingvinalne regije lako izvediva i sigurna intervencija, M., 1951; Rusanov S. A. O praćenju rezultata preoperativnog treninga kolaterala u traumatskim aneurizmama, Kirurgija, br. 7, str. 8, 1945.; T oko n do oko u V. N. Izabrana djela, L., 1959; Schmidt E.V. i dr. Okluzivne lezije glavnih arterija glave i njihovo kirurško liječenje, Kirurgija, broj 8, str. 3, 1973.; Shchelkunov S.I. Promjene u elastičnoj stromi arterijske stijenke tijekom razvoja kolateralne cirkulacije, Arkh. biol, znanosti, t. 37, v. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (kirurg).

– gradijent krvnog tlaka iznad i ispod suženog dijela krvne žile;

– nakupljanje u ishemijskoj zoni biološki aktivnih tvari s vazodilatacijskim učinkom (adenozin, acetilkolin, Pg, kinini, itd.);

– aktivacija lokalnih parasimpatičkih utjecaja (promicanje širenja kolateralnih arteriola);

– visok stupanj razvoja vaskularne mreže (kolaterale) u zahvaćenom organu ili tkivu.

Organi i tkiva, ovisno o stupnju razvoja arterijskih žila i anastomoza između njih, dijele se u tri skupine:

– uz apsolutno dovoljne kolaterale: skeletni mišići, crijevni mezenterij, pluća. U njima je ukupni lumen kolateralnih žila jednak ili veći od promjera glavne arterije. U tom smislu, prestanak protoka krvi kroz nju ne uzrokuje tešku ishemiju tkiva u području opskrbe krvlju ove arterije;

– s apsolutno nedostatkom kolaterala: miokard, bubrezi, mozak, slezena. U tim je organima ukupni lumen kolateralnih žila znatno manji od promjera glavne arterije. U tom smislu, njegova okluzija dovodi do teške ishemije ili infarkta tkiva.

– s relativno dovoljnim (ili, što je isto: s relativno nedostatnim) kolateralima: stijenke crijeva, želudac, mokraćni mjehur, koža, nadbubrežne žlijezde. Kod njih je ukupni lumen kolateralnih žila tek nešto manji od promjera glavne arterije.Okluzija velikog arterijskog trupa u ovim organima praćena je većim ili manjim stupnjem ishemije.

Zastoj: tipičan oblik regionalnog poremećaja cirkulacije, karakteriziran značajnim usporavanjem ili prestankom protoka krvi i/ili limfe u žilama organa ili tkiva.

Što je kolateralna cirkulacija

Što je kolateralna cirkulacija? Zašto se mnogi liječnici i profesori usredotočuju na važno praktično značenje ove vrste krvotoka? Začepljenje vena može dovesti do potpune blokade kretanja krvi kroz žile, pa tijelo počinje aktivno tražiti mogućnost opskrbe tekućeg tkiva bočnim putovima. Taj se proces naziva kolateralna cirkulacija.

Fiziološke karakteristike tijela omogućuju opskrbu krvlju kroz žile koje se nalaze paralelno s glavnim. Takvi se sustavi u medicini nazivaju kolateralima, koji grčki jezik prevedeno kao "podmukao". Ova vam funkcija omogućuje patološke promjene, ozljede, kirurške intervencije, osiguravaju nesmetanu opskrbu krvlju svih organa i tkiva.

Vrste kolateralne cirkulacije

U ljudskom tijelu kolateralna cirkulacija može imati 3 vrste:

Apsolutno ili dovoljno. U ovom slučaju, zbroj kolaterala koji će se polako otvoriti jednak je ili blizu glavnih krvnih žila. Takve bočne posude savršeno zamjenjuju patološki promijenjene. Apsolutna kolateralna cirkulacija dobro je razvijena u crijevima, plućima i svim mišićnim skupinama.
Relativno, ili nedostatno. Takvi kolaterali nalaze se u koža, želuca i crijeva, mjehur. Otvaraju se sporije od lumena patološki promijenjene posude.
Nedovoljno. Takve kolaterale ne mogu u potpunosti zamijeniti glavnu žilu i omogućiti krvi da u potpunosti funkcionira u tijelu. Nedovoljni kolaterali nalaze se u mozgu i srcu, slezeni i bubrezima.

Kao što je prikazano medicinska praksa, razvoj kolateralne cirkulacije ovisi o nekoliko čimbenika:

pojedinačne strukturne značajke vaskularnog sustava;
vrijeme tijekom kojeg je došlo do začepljenja glavnih vena;
dob bolesnika.

Vrijedno je shvatiti da se kolateralna cirkulacija bolje razvija i zamjenjuje glavne vene u mladoj dobi.

Kako se ocjenjuje zamjena glavnog plovila sporednim?

Ako se bolesniku postavi dijagnoza velike promjene u glavnim arterijama i venama uda, tada liječnik procjenjuje primjerenost razvoja kolateralne cirkulacije.

Da bi dao ispravnu i točnu procjenu, stručnjak razmatra:

metabolički procesi i njihov intenzitet u udovima;
mogućnost liječenja (kirurgija, lijekovi i vježbe);
mogućnost potpunog razvoja novih putova za potpuno funkcioniranje svih organa i sustava.

Također je važno mjesto zahvaćene žile. Bit će bolje proizvesti protok krvi pod oštrim kutom grana grana Krvožilni sustav. Ako odaberete tupi kut, hemodinamika krvnih žila bit će teška.

Brojni liječnička opažanja pokazalo je da je za potpuno otvaranje kolaterala potrebno blokirati refleksni spazam u živčanih završetaka. Takav se proces može dogoditi jer kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije semantičkih živčanih vlakana. Spazmi mogu blokirati potpuno otvaranje kolaterale, pa se takvi pacijenti podvrgavaju novokainska blokada simpatički čvorovi.

SHEIA.RU

Kolateralna cirkulacija

Uloga i vrste kolateralne cirkulacije

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane u periferne dijelove udova nakon što začepe lumen glavnog (glavnog) trupa. Kolateralni protok krvi važan je funkcionalni mehanizam organizma, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran je za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, što pomaže u preživljavanju infarkta miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

U biti, kolateralna cirkulacija je kružni bočni protok krvi koji se odvija kroz bočne žile. U fiziološkim uvjetima, javlja se kada je normalan protok krvi opstruiran, ili u patološka stanja- rane, začepljenja, podvezivanje krvnih žila tijekom operacije.

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

Intrasistemski - kratki putovi kružne cirkulacije, odnosno kolaterale koje spajaju žile velikih arterija.
Međusustav - kružne ili duge staze koje povezuju bazene različite posude zajedno.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

Intraorganske veze – intervaskularne veze unutra zasebno tijelo, između žila mišića i zidova šupljih organa.
Izvanorganske veze su veze između ogranaka arterija koje opskrbljuju određeni organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Na snagu opskrbe kolateralnom krvlju utječu sljedeći čimbenici: kut odlaska od glavnog debla; promjer arterijskih grana; funkcionalno stanje krvnih žila; anatomske značajke bočne prednje grane; broj bočnih ogranaka i tip njihovog grananja. Važna točka za volumetrijski protok krvi je stanje u kojem su kolaterale: opuštene ili spazmodične. Funkcionalni potencijal kolaterala određen je regionalnim perifernim otporom i općom regionalnom hemodinamikom.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterale mogu postojati iu normalnim uvjetima i ponovno se razviti tijekom formiranja anastomoza. Dakle, poremećaj normalne opskrbe krvlju izazvan nekom opstrukcijom na putu protoka krvi u žili uključuje već postojeće krvne premosnice, a nakon toga počinju se razvijati nove kolaterale. To dovodi do činjenice da krv uspješno zaobilazi područja u kojima je oštećena prohodnost krvnih žila i obnavlja se oslabljena cirkulacija krvi.

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

dovoljno razvijeni, karakterizirani širokim razvojem, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuno zatvaranje glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se zovu prstenasti. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Da biste dijagnosticirali kolateralnu cirkulaciju, prvo morate uzeti u obzir brzinu metabolički procesi u udovima. Poznavajući ovaj pokazatelj i kompetentno utječući na njega fizikalnim, farmakološkim i kirurškim metodama, možete održati vitalnost organa ili ekstremiteta i potaknuti razvoj novonastalih putova krvotoka. Da bi se to postiglo, potrebno je smanjiti tkivnu potrošnju kisika i hranjivih tvari dobavljenih krvlju ili aktivirati kolateralnu cirkulaciju.

Što je kolateralni krvotok?

Proučava se klinička i topografska anatomija i sl važno pitanje kao kolateralna cirkulacija. Kolateralna (kružna) cirkulacija krvi postoji u fiziološkim uvjetima kada postoji privremena poteškoća u protoku krvi kroz glavnu arteriju (na primjer, kada su krvne žile stisnute u područjima kretanja, najčešće u području zgloba). U fiziološkim uvjetima, kolateralna cirkulacija odvija se kroz postojeće krvne žile koje idu paralelno s glavnim. Te se žile nazivaju kolateralne (na primjer, a. collateralis ulnaris superior, itd.), otuda i naziv krvotoka - "kolateralna cirkulacija".

Kolateralni protok krvi može se javiti i u patološkim stanjima - kod začepljenja (okluzije), djelomičnog suženja (stenoze), oštećenja i podvezivanja krvnih žila. Kada protok krvi kroz glavne žile postane otežan ili prestane, krv juri kroz anastomoze u najbliže bočne grane, koje se šire, postaju vijugave i postupno se spajaju (anastomoziraju) s postojećim kolateralama.

Dakle, kolaterale postoje u normalnim uvjetima i mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Posljedično, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije krvi uzrokovane zaprekom protoku krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći obilazni krvotokovi, kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat, krv zaobilazi područje s oštećenom prohodnošću krvnih žila i obnavlja se cirkulacija krvi distalno od ovog područja.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave različitih žila kroz koje se uspostavlja kolateralna prokrvljenost u slučaju ozljede i podvezivanja ili razvoja patološkog procesa koji dovodi do začepljenja žile (tromboza i embolija). ).

Anastomoze između grana velikih arterijskih autocesta koje opskrbljuju glavne dijelove tijela (aorta, karotidne arterije, subklavijalne, ilijačne arterije, itd.) i predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave nazivaju se međusustav. Anastomoze između grana jedne velike arterijske linije, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim.

Ništa manje važne nisu anastomoze između sustava velikih vena, kao što su donja i gornja šuplja vena, i portalne vene. U kliničkoj i topografskoj anatomiji velika se pozornost posvećuje proučavanju anastomoza koje povezuju ove vene (cavo-caval, portocaval anastomoze).

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Molimo pošaljite materijale za objavu i želje na:

Slanjem materijala na objavu slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznim konzultacijama s liječnikom.

Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je korisnik dao

Ultrazvučni skener, Doppler: Ultrazvučna dopplerografija donjih ekstremiteta

Prijenosni ultrazvučni skener s kolor i energetskim dopplerom

Ultrazvučna dopplerografija donjih ekstremiteta

(Odabrano poglavlje iz Edukativno-metodološkog priručnika "KLINIČKA DOPPLEROGRAFIJA OKLUZIRAJUĆIH LEZIJA ARTERIJA MOZGA I UDOVA". E.B. Kuperberg (ur.) A.E. Gaidashev i sur.)

1. Anatomija - fiziološke karakteristike struktura arterijskog sustava donjih ekstremiteta

Unutarnja ilijačna arterija (IIA) opskrbljuje krvlju zdjelične organe, perineum, genitalije i glutealne mišiće.

Vanjska ilijačna arterija (EIA) opskrbljuje krvlju zglob kuka a glava bedrene kosti. Izravan nastavak IFA je femoralna arterija (FA), koja izlazi iz IFA na razini srednje trećine ingvinalnog ligamenta.

Najveća grana BA je duboka femoralna arterija (DFA). Ima glavnu ulogu u opskrbi krvlju bedrenih mišića.

Nastavak BA je poplitealna arterija (PclA) koja počinje 3-4 cm iznad medijalnog epikondila femura i završava u razini vrata fibule. Duljina PklA je približno cm.

Sl.82. Shema strukture arterijskog sustava gornjih i donjih ekstremiteta.

Prednja tibijalna arterija, nakon što se odvojila od poplitealne, prolazi duž donjeg ruba poplitealnog mišića do jaza koji ga formira s vratom fibule izvana i stražnjim tibijskim mišićem na dnu.

Distalno od PTA nalazi se u srednjoj trećini noge između mišića extensor pollicis longus i mišića tibialis anterior. Na stopalu se PTA nastavlja u arteriju dorsalis pedis (završna grana PTA).

Stražnja tibijalna arterija izravan je nastavak PclA. Iza medijalnog malleolusa, na sredini između njegovog stražnjeg ruba i medijalnog ruba Ahilove tetive, prolazi do baze stopala. Peronealna arterija polazi od PTA u srednjoj trećini noge, opskrbljujući krvlju mišiće noge.

Dakle, izravan izvor krvne opskrbe donjeg ekstremiteta je IPA, koja prelazi u femoralni ligament ispod Pupart ligamenta, a tri krvne žile osiguravaju krvnu opskrbu potkoljenice, od kojih dvije (PTA i PTA) opskrbljuju krvlju stopa (slika 82).

Kolateralna cirkulacija kod lezija arterija donjih ekstremiteta

Okluzivne lezije različitih segmenata arterijskog sustava donjih ekstremiteta, kao i svaki drugi arterijski sustav, dovode do razvoja kompenzacijske kolateralne cirkulacije. Anatomski preduvjeti za njegov razvoj svojstveni su samoj strukturi arterijske mreže donjeg ekstremiteta. Postoje intrasistemske anastomoze, odnosno anastomoze koje povezuju grane jedne velike arterije, i intersistemske, odnosno anastomoze između grana različitih žila.

Kada je IPA zahvaćena u bilo kojem području do razine polazišta dviju grana - inferiorne epigastrične i duboke, koja okružuje ilium, kolateralna opskrba krvlju provodi se kroz intersustavne anastomoze između grana ovih arterija i IPA (iliopsoas, obturator, površinske i duboke glutealne arterije) (Slika 83).

Sl.83. Okluzija desne IPA s punjenjem BA kroz kolaterale.

Kada je BA zahvaćen, grane GBA široko anastomoziraju s proksimalnim granama PclA i čine najvažniji kružni put (Slika 84).

Kada je PCL oštećen, najvažnije intersistemske anastomoze nastaju između njegovih grana i PTA (mreža koljenskog zgloba). Osim toga, grane PclA do stražnje skupine mišića potkoljenice i njezine grane do zgloba koljena čine bogatu kolateralnu mrežu s granama GBA. Međutim, kolateralni tokovi u PclA sustavu ne kompenziraju cirkulaciju tako potpuno kao u BA sustavu, budući da je kolateralna kompenzacija u bilo kojem od vaskularnih sustava s distalnim lezijama uvijek manje učinkovita nego kod proksimalnih (Sl. 85).

Sl.84. Okluzija desnog BA u srednjoj trećini s kolateralnim protokom kroz grane GAB (a) i punjenjem poplitealne arterije (b).

Sl.85. Distalno oštećenje arterija noge s lošom kolateralnom kompenzacijom.

Isto pravilo vrijedi i za kolateralnu kompenzaciju u slučaju oštećenja tibijalnih arterija. Završne grane PTA i PTA anastomoziraju se na stopalu široko kroz planetarni luk. U stopalu, dorzalnu površinu opskrbljuju krvlju završne grane prednje, a plantarnu površinu grane stražnje tibijalne arterije; između njih se nalaze brojne perforantne arterije koje daju potrebnu kompenzaciju za cirkulaciju krvi kada jedna od tibijalne arterije su oštećene. Međutim, distalno zahvaćanje PCL grana često dovodi do teške ishemije koju je teško liječiti.

Ozbiljnost ishemije donjeg ekstremiteta određena je, s jedne strane, razinom okluzije (što je viša razina okluzije, to je kolateralna cirkulacija potpunija), a s druge strane, stupnjem razvoja kolaterale. cirkulacija krvi na istoj razini oštećenja.

2. Tehnika pregleda arterija donjih ekstremiteta

Pregled bolesnika Doppler ultrazvučnom metodom provodi se pomoću senzora frekvencije 8 MHz (PTA i PTA grane) i 4 MHz (BA i PclA).

Tehnika pregleda arterija donjih ekstremiteta može se podijeliti u dvije faze. Prva faza je lokacija protoka krvi na standardnim točkama s dobivanjem informacija o njegovoj prirodi, druga faza je mjerenje regionalnog krvnog tlaka s registracijom indeksa tlaka.

Položaj na standardnim točkama

Gotovo cijelom dužinom, arterije donjih ekstremiteta teško su locirane zbog njihove velike dubine. Postoji nekoliko projekcija točaka vaskularne pulsacije, gdje je mjesto protoka krvi lako dostupno (Sl. 86).

To uključuje:

prva točka u projekciji Scarpovog trokuta, jedan transverzalni prst medijalno od sredine Pupart ligamenta (točka vanjske ilijačne arterije); druga točka u području poplitealne jame u projekciji PclA; treća točka je lokalizirana u fosi koju sprijeda formira medijalni malleolus, a straga Ahilova tetiva (ATA);
četvrta točka na dorzumu stopala duž linije između prve i druge falange (završna grana PTA).

Sl.86. Standardne lokacijske točke i dopplerogrami arterija donjih ekstremiteta.

Lociranje protoka krvi u posljednje dvije točke ponekad može biti donekle teško zbog varijabilnosti u tijeku arterija u stopalu i gležnju.

Kada se lociraju arterije donjih ekstremiteta, dopplerogrami obično imaju trofaznu krivulju, karakterizirajući uobičajenu glavni protok krvi(Slika 87).

Sl.87. Dopplerogram glavnog protoka krvi.

Prvi antegradni šiljasti visoki vrh karakterizira sistolu (sistolički vrh), drugi retrogradni mali vrh javlja se u dijastoli zbog retrogradnog protoka krvi prema srcu dok se aortalni zalistak ne zatvori, treći antegradni mali vrh javlja se na kraju dijastole i objašnjava se pojava slabog antegradnog protoka krvi nakon što se krv reflektira od listića aortnog zaliska.

U prisutnosti stenoze iznad ili na mjestu, u pravilu se utvrđuje promijenjen glavni protok krvi, koji je karakteriziran dvofaznom amplitudom Doppler signala (Sl. 88).

Sl.88. Dopplerogram promijenjenog glavnog krvotoka.

Sistolički vrh je ravniji, baza mu je proširena, retrogradni vrh možda nije izražen, ali je ipak najčešće prisutan, trećeg antegradnog vrha nema.

Ispod razine arterijske okluzije bilježi se kolateralni tip dopplerograma, koji je karakteriziran značajnom promjenom sistoličkog vrha i odsutnošću retrogradnog i drugog antegradnog vrha. Ova vrsta krivulje može se nazvati monofaznom (slika 89).

Sl.89. Dopplerogram kolateralnog krvotoka.

Regionalno mjerenje tlaka

Vrijednost arterijskog sistoličkog tlaka, kao integralnog pokazatelja, određena je zbrojem potencijalne i kinetičke energije koju posjeduje masa krvi koja se kreće u određenom području krvožilnog sustava. Mjerenje arterijskog sistoličkog tlaka ultrazvukom je, u biti, registracija prvog Korotkoffovog zvuka, kada tlak koji stvara pneumatska manšeta postaje niži od arterijskog tlaka u određenom dijelu arterije tako da se javlja minimalan protok krvi.

Za mjerenje regionalnog tlaka u pojedinim segmentima arterija donjeg uda potrebne su pneumatske manšete, u osnovi iste kao i za mjerenje krvnog tlaka na ruci. Prije početka mjerenja određuje se krvni tlak u brahijalnoj arteriji, a zatim na četiri točke u arterijskom sustavu donjeg ekstremiteta (slika 90).

Standardni raspored manšete je sljedeći:

prva manžeta se nanosi na razini gornje trećine bedra; drugi - u donjoj trećini bedra; treći - na razini gornje trećine potkoljenice;
četvrti - na razini donje trećine noge;

Sl.90. Standardni raspored pneumatskih manžeta.

Bit mjerenja regionalnog tlaka je registrirati prvi Korotkoffov zvuk tijekom uzastopnog napuhavanja manžeta:

prva manšeta je dizajnirana za određivanje sistoličkog tlaka u proksimalnom BA; drugi - u distalnom dijelu BA; treći - u PklA;
četvrti je u arterijama potkoljenice.

Prilikom snimanja krvnog tlaka na svim razinama donjih ekstremiteta, prikladno je locirati protok krvi u trećoj ili četvrtoj točki. Pojava protoka krvi, koju bilježi senzor s postupnim smanjenjem tlaka zraka u manšeti, trenutak je fiksacije sistoličkog krvnog tlaka na razini njegove primjene.

U prisutnosti hemodinamski značajne stenoze ili okluzije arterije, krvni tlak se smanjuje ovisno o stupnju stenoze, au slučaju okluzije, stupanj njegovog smanjenja određen je težinom razvoja kolateralne cirkulacije. Krvni tlak u nogama je normalno viši nego u gornjim ekstremitetima, otprilike 1 mmHg.

Topička vrijednost mjerenja krvnog tlaka u nogama određuje se sekvencijalnim mjerenjem ovog pokazatelja na svakom od arterijskih segmenata. Usporedba vrijednosti krvnog tlaka daje dovoljnu ideju o stanju hemodinamike udova.

Veću objektivizaciju mjerenja omogućuje izračun tzv. indekse, odnosno relativne pokazatelje. Najčešće korišteni indeks tlaka u gležnju (API), izračunat kao omjer arterijskog sistoličkog tlaka u PTA i/ili PTA prema ovom pokazatelju u brahijalnoj arteriji:

Na primjer, krvni tlak u gležnju je 140 mmHg, au brahijalnoj arteriji mmHg, dakle, LID = 140/110 = 1,27.

Uz prihvatljivi gradijent krvnog tlaka u brahijalnim arterijama (do 20 mm Hg), ADP se uzima prema većem pokazatelju, au slučaju hemodinamski značajnog oštećenja obje subklavijske arterije vrijednost LID pada. U tom slučaju apsolutni brojevi krvnog tlaka i njegovi gradijenti između pojedinih vaskularnih segmenata postaju važniji.

Normalni LID je između 1,0 i 1,5 na bilo kojoj razini.

Maksimalna fluktuacija LID-a od gornje do donje manšete nije veća od 0,2-0,25 u jednom ili drugom smjeru. LID ispod 1,0 označava arterijsku leziju proksimalno ili na mjestu mjerenja.

Shema pregleda arterija donjih ekstremiteta

Bolesnik je u ležećem položaju (s izuzetkom pregleda PCL-a koji se nalazi kada je bolesnik položen na trbuh).

Prvi korak je mjerenje krvnog tlaka na oba gornja ekstremiteta.

Druga faza sastoji se od sekvencijalnog lociranja standardnih točaka uz dobivanje i snimanje dopplerograma NPA, BA, PTA i PTA.

Treba napomenuti da je potrebno koristiti kontaktni gel, posebno kod lociranja dorzalne arterije stopala, gdje je potkožni masni sloj dosta tanak, te lociranje bez stvaranja svojevrsnog “jastuka” od gela može biti otežano.

Frekvencija ultrazvučnog senzora ovisi o arteriji koja se nalazi: kod lociranja vanjske ilijačne i femoralne arterije preporučljivo je koristiti senzor frekvencije 4-5 MHz, kod lociranja manjih PTA i PTA - frekvencije 8 MHz. -10 MHz. Senzor mora biti instaliran tako da je arterijski protok krvi usmjeren prema njemu.

Za provođenje treće faze studije, pneumatske manšete se primjenjuju na standardna područja donjeg ekstremiteta (vidi prethodni odjeljak). Za mjerenje krvnog tlaka (s naknadnom pretvorbom u LID) u IPA i BA, registracija se može provesti na 3 ili 4 točke na stopalu, kada se mjeri krvni tlak u arterijama nogu - sekvencijalno na 3 i 4 točke. Mjerenja krvnog tlaka na svakoj razini provode se tri puta, nakon čega slijedi izbor maksimalne vrijednosti.

3. Dijagnostički kriteriji za okluzivne lezije arterija donjih ekstremiteta

Kod dijagnosticiranja okluzivnih lezija arterija donjih ekstremiteta pomoću Doppler ultrazvuka, priroda protoka krvi s izravnim položajem arterija i regionalnih arterijski tlak. Samo kombinirana procjena obaju kriterija omogućuje nam utvrđivanje točna dijagnoza. Međutim, priroda krvotoka (glavni ili kolateralni) još uvijek je informativniji kriterij, budući da uz dobro razvijenu razinu kolateralne cirkulacije, vrijednosti LID mogu biti prilično visoke i dovesti u zabludu u pogledu oštećenja arterijskog segmenta.

Izolirana lezija pojedinih segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

S umjereno teškom stenozom koja ne doseže hemodinamski značaj (od 50 do 75%), protok krvi u ovom arterijskom segmentu ima promijenjen glavni karakter, proksimalni i distalni (na primjer, za BA, proksimalni segment je IPA, distalni segment je PCL), priroda krvotoka je glavna, LID vrijednosti se ne mijenjaju u cijelom arterijskom sustavu donjeg uda.

Okluzija terminalne aorte

Kada je završna aorta začepljena, kolateralni protok krvi se bilježi na svim standardnim lokacijskim točkama na oba ekstremiteta. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na ostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 91).

Moguće je diferencirati stupanj oštećenja aorte samo angiografski i prema podacima duplex skeniranja.

Sl.91. Okluzija trbušne aorte na razini polazišta bubrežnih arterija.

Izolirana okluzija vanjske ilijačne arterije

Kada je IPA okludirana, kolateralni protok krvi se bilježi na standardnim mjestima. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na ostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 92).

Izolirana okluzija femoralna arterija

u kombinaciji s GAB oštećenjem

Kada je BA začepljen u kombinaciji s lezijom GAB-a, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, a kolateralni u ostalim točkama. Na prvoj manžeti, LID je značajnije smanjen zbog isključenja GAB-a iz kolateralne kompenzacije (LID se može smanjiti za više od 0,4-0,5); na preostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 93).

Izolirana okluzija femoralne arterije ispod ishodišta GAB-a

Kada je BA začepljen ispod razine izlaza GAB-a (proksimalna ili srednja trećina), glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, u ostatku - kolateralni, kao i kod okluzije BA i GAB, ali smanjenje LID-a možda neće biti toliko značajno kao u prethodnom slučaju, i diferencijalna dijagnoza s izoliranom lezijom IPA provodi se na temelju prirode protoka krvi u prvoj točki (slika 94).

Sl.94. Izolirana okluzija BA u srednjoj ili distalnoj trećini

S okluzijom srednje ili distalne trećine BA u prvoj točki postoji glavni protok krvi, u ostatku postoji kolateralni tip, dok se LID na prvoj manšeti ne mijenja, u drugoj je smanjen za više. od 0,2-0,3, u ostalom - fluktuacije LID-a nisu veće od 0,2 (slika 95).

Sl.95. Izolirana okluzija PCL-a

S PclA okluzijom, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, kolateralni u ostatku, dok se LID na prvoj i drugoj manšeti ne mijenja, na trećoj je smanjen za više od 0,3-0,5, na četvrtoj manšeti POKLOPAC je približno isti kao na trećem (slika 96).

Izolirana okluzija arterija nogu

Kada su arterije noge oštećene, protok krvi u prvoj i drugoj standardnoj točki nije promijenjen, u trećoj i četvrtoj točki postoji kolateralni protok krvi. Indeks pritiska u gležanj se ne mijenja na prvoj, drugoj i trećoj manšeti, a na četvrtoj se naglo smanjuje za 0,5 -0,7, sve do vrijednosti indeksa od 0,1 -0,2 (slika 97).

Kombinirano oštećenje segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

Tumačenje podataka je teže u slučajevima kombiniranih lezija arterijske mreže donjeg ekstremiteta.

Prije svega, utvrđuje se naglo smanjenje LID-a (više od 0,2-0,3) ispod razine svake od lezija.

Drugo, neka vrsta "zbrajanja" stenoza moguća je s tandemskom (dvostrukom) hemodinamski značajnom lezijom (na primjer, IAD i BA), dok se kolateralni protok krvi može zabilježiti u distalnijem segmentu, što ukazuje na okluziju. Stoga je potrebno pažljivo analizirati dobivene podatke uzimajući u obzir oba kriterija.

Okluzija IPA u kombinaciji s oštećenjem BA i perifernog kreveta

U slučaju okluzije IPA u kombinaciji s oštećenjem BA i perifernog krvotoka, kolateralni krvotok se bilježi na standardnim lokacijskim točkama. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na drugoj manšeti, LID je također smanjen za više od 0,2-0,3 u usporedbi s prvom manžetom. Na trećoj manšeti, razlika u LID-u u usporedbi s drugom nije veća od 0,2; na četvrtoj manšeti ponovno se bilježi razlika u LID-u veća od 0,2 -0,3 (slika 98).

Okluzija BA u srednjoj trećini u kombinaciji s oštećenjem perifernog kreveta

S okluzijom BA u srednjoj trećini u kombinaciji s oštećenjem perifernog krvotoka, glavni protok krvi određuje se na prvoj točki, na svim ostalim razinama - kolateralni protok krvi sa značajnim gradijentom između prve i druge manšete, na kod treće manšete smanjenje LID-a u usporedbi s drugom je beznačajno, a kod četvrte manšete opet postoji značajno smanjenje LID-a do 0,1-0,2 (Slika 99).

PCL okluzija u kombinaciji s perifernim lezijama

S okluzijom PCL-a u kombinaciji s oštećenjem perifernog sloja, priroda krvotoka se ne mijenja u prvom trenutku. standardna točka, u drugoj, trećoj i četvrtoj točki - kolateralni protok krvi. Indeks pritiska u gležnju ne mijenja se na prvoj i drugoj manžeti, a naglo se smanjuje na trećoj i četvrtoj za 0,5 -0,7 do vrijednosti indeksa od 0,1 -0,2.

Rijetko, ali istovremeno s PclA, nisu zahvaćene obje, već jedna od njegovih grana. U ovom slučaju dodatni poraz ova se grana (ZTA ili PTA) može odrediti zasebnim mjerenjem LID-a na svakoj od grana u točkama 3 i 4 (slika 100).

Dakle, s kombiniranim lezijama arterija donjih ekstremiteta moguće su različite opcije, ali pažljivo pridržavanje protokola studije izbjeći će moguće greške u postavljanju dijagnoze.

Također, zadaću točnije dijagnoze ispunjava automatizirani ekspertni dijagnostički sustav za određivanje patologije arterija donjih ekstremiteta „EDISSON“, koji omogućuje, na temelju objektivnih pokazatelja gradijenta tlaka, određivanje razine oštećenja arterija. ove arterije.

4. Indikacije za kirurško liječenje

Indikacije za rekonstrukciju aortoilijakalnog, aortofemoralnog, iliofemoralnog i femoropoplitealnog segmenta arterija donjih ekstremiteta

Indikacije za rekonstruktivne operacije na arterijama donjih ekstremiteta s oštećenjem aorto-femoralno-poplitealne zone prilično su široko obrađeni u domaćoj i stranoj literaturi, te je njihov detaljan prikaz nepraktičan. Ali vjerojatno je vrijedno podsjetiti na njihove glavne točke.

Na temelju kliničkih, hemodinamskih i arteriografskih kriterija razvijene su sljedeće indikacije za rekonstrukciju:

Diploma I: teška intermitentna klaudikacija u aktivnog pojedinca, koja negativno utječe na radnu sposobnost, nedostatak mogućnosti promjene stila života uz odgovarajuću procjenu rizika od operacije od strane pacijenta (kronična ishemija donjih ekstremiteta 2B-3, smanjenje kvalitete života bolesnika) ;

Općenito, indikacije za kirurško liječenje određuju se individualno, ovisno o dobi, popratne bolesti i životni stil pacijenta. Dakle, klinička slika intermitentne klaudikacije čak i nakon nekoliko metara bez boli u mirovanju i bez trofičkih poremećaja još nije indikacija za operaciju, ako ova situacija ne smanjuje "kvalitetu života" pacijenta (na primjer, kretanje uglavnom automobilom, psihički raditi). Postoji i potpuno suprotna situacija, kada intermitentna klaudikacija preko metara, ali uzimajući u obzir specijalnost pacijenta (na primjer, rad u području teškog fizičkog rada), čini ga onesposobljenim i daje indikacije za kiruršku rekonstrukciju. No, u svakom slučaju, kirurškoj rekonstrukciji treba prethoditi medikamentozno liječenje koje, uz vazoaktivne i antiagregacijske lijekove, uključuje prestanak pušenja i niskokaloričnu antikolesterolsku dijetu.

Matura II: bol u mirovanju, ne reagira na nekirurško liječenje konzervativno liječenje(kronična ishemija donjih udova stadij 3, psihoastenija);

Matura III: Čir koji ne zacjeljuje ili gangrena obično je ograničen na prste ili petu ili oboje. Ishemijska bol u mirovanju i/ili nekroza tkiva, uključujući ishemijske ulkuse ili svježu gangrenu, indikacije su za operaciju ako postoje odgovarajući anatomski uvjeti. Dob rijetko djeluje kao razlog kontraindikacije za rekonstrukciju. Čak i stariji pacijenti mogu biti podvrgnuti TLBAP-u zajedno s liječenjem lijekovima ako kirurška rekonstrukcija nije moguća zbog somatsko stanje pacijent.

Indikacije za stupanj I su funkcionalno poboljšanje, stupnjevi II i III su za spašavanje donjeg uda.

Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta je različita (slika 101). Najčešći uzrok kronične ishemije je oštećenje femoropoplitealne (50%) i aortoilijakalne zone (24%).

Vrste operacija koje se koriste za kirurško liječenje kronična ishemija donjih ekstremiteta izuzetno je raznolika. Najveći dio njih su tzv. operacije premosnice, čija je glavna svrha stvoriti premosnicu između nepromijenjenih dijelova vaskularnog kreveta iznad i ispod područja arterijskog oštećenja.

Slika 101. Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta.

1- aorto-ilijakalni, 2- femoralno-poplitealni, 3- tibijalni,

4 - iliofemoralne, 5 - poplitealne zone.

Sukladno učestalosti oštećenja arterija donjih ekstremiteta, najčešće se izvode operacije femoralno-poplitealne premosnice (Slika 102) i aorto-femoralne bifurkacije (Slika 103a) ili jednostrane (Slika 103b) premosnice. Ostale operacije izravne i neizravne revaskularizacije arterija donjih ekstremiteta izvode se znatno rjeđe.

Slika 102. Shema operacije femoropoplitealne premosnice.

B Sl.103. Aorto-femoralna bifurkacija (a) i jednostrana (b)

Transluminalna balon angioplastika arterija donjih ekstremiteta

Kao i svi tretmani vaskularne bolesti, indikacije za primjenu TLBAP-a temelje se na kliničkim i morfološkim kriterijima. Naravno, TLBAP je indiciran samo za “simptomatske” bolesnike, odnosno one kod kojih je oštećenje arterijskog korita donjih ekstremiteta praćeno razvojem ishemijskih simptoma. različitim stupnjevima ozbiljnost - od povremene klaudikacije do razvoja gangrene ekstremiteta. Istodobno, ako su za kiruršku rekonstrukciju (vidi prethodni odjeljak) indikacije strogo definirane samo za tešku ishemiju, a za intermitentnu klaudikaciju se pitanje rješava individualno, onda se za TLBAP kliničke indikacije može biti mnogo šire zastupljen zbog manjeg rizika od komplikacija i smrtnosti.

Ozbiljne komplikacije tijekom kirurškog liječenja također se javljaju vrlo rijetko, no ipak je rizik od komplikacija kod TLBAP-a, ako su ispunjeni svi uvjeti zahvata i ispravno postavljene indikacije, još manji. Stoga kliničke indikacije za TLBAP ne bi trebale uključivati samo bolesnike s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (bol u mirovanju ili arterijski ishemijski ulkusi, početna gangrena), već i bolesnike s intermitentnom klaudikacijom koja smanjuje kvalitetu života.

Anatomske indikacije za TLBAP: idealno:

kratka stenoza abdominalne aorte (slika 104); kratka stenoza koja zahvaća bifurkaciju aorte uključujući ušća zajedničkih ilijačnih arterija; kratka stenoza ilijačne arterije i kratka okluzija ilijačne arterije (Slika 105); kratka pojedinačna ili višestruka stenoza površinske femoralne arterije (Slika 106a) ili njezina okluzija manja od 15 cm (Slika 106b);
kratka stenoza poplitealne arterije (slika 107).

Slika 104. Angiogram arterijske stenoze.

Slika 105. Angiogram stenoze ilijačne abdominalne aorte (strelica).

B Sl.106a. Angiogrami stenoze (a) i okluzije (b) BA prije i poslije TLBAP-a.

Slika 107. Angiogram stenoze poplitealne arterije.

Neke vrste lezija također se mogu podvrgnuti TLBAP-u, ali s manjom učinkovitošću nego u skupini "idealnih" pacijenata:

produljena stenoza zajedničke ilijačne arterije;
kratke stenoze ogranaka poplitealne arterije ispod koljenskog zgloba.

Međutim, produljene stenoze u IAS-u i necirkularne produljene stenoze abdominalne aorte mogu biti indicirane za TLBAP ako postoje ozbiljne kontraindikacije za kiruršku rekonstrukciju, iako treba ponovno naglasiti da kratkoročna i dugoročna učinkovitost može biti smanjena.

Kontraindikacije se temelje na anatomskim razmatranjima, ali se uvijek moraju odvagnuti u svjetlu rizika od TLBAP-a u odnosu na alternativne postupke (kirurško ili medicinsko liječenje).

Sljedeće situacije mogu biti praćene niskom učinkovitošću i, što je najvažnije, visokim rizikom od komplikacija s TLBAP-om:

produljena okluzija ilijačne arterije zbog njezine tortuoznosti; okluzija ilijačne arterije, ali koja se klinički i/ili angiografski može posumnjati na trombozu;
prisutnost aneurizmi, osobito ilijačnih i bubrežnih arterija.

U nekim slučajevima (relativno nedavna okluzija) ciljana trombolitička terapija može biti učinkovita, čija se primjena savjetuje prije TLBAP-a.

U prisutnosti naslaga kalcija na mjestu stenoze, TLBAP može biti rizičan zbog moguće disekcije ili rupture arterije. Međutim, primjena transluminalne aterotomije proširila je mogućnosti metode i učinila je izvedivom u ovim situacijama.

Važan aspekt primjene TLBAP-a je mogućnost kombiniranja ove metode s kirurškim liječenjem, uključujući:

TLBAP stenoze ilijačne arterije prije femoropoplitealne premosnice ili drugih distalnih zahvata; TLBAP restenoza;
TLBAP postojećih šantova, ali s uskim nitimastim lumenom potonjeg.

Stoga se TLBAP može koristiti ili kao alternativa kirurškom liječenju, ili kao pomoć ovoj vrsti liječenja, ili se može koristiti prije ili poslije kirurško liječenje u selektivno odabranoj skupini bolesnika.

Prijenosni ultrazvučni skener s Doppler LogicScan u boji i snažnim. Spojite se na bilo koje osobno računalo putem USB-a!

Kolateralna cirkulacija

Uloga i vrste kolateralne cirkulacije

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane u periferne dijelove udova nakon što začepe lumen glavnog (glavnog) trupa.

Kolateralni protok krvi važan je funkcionalni mehanizam organizma, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran je za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, što pomaže u preživljavanju infarkta miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

U biti, kolateralna cirkulacija je kružni bočni protok krvi koji se odvija kroz bočne žile. U fiziološkim uvjetima javlja se kod poremećaja normalnog protoka krvi ili u patološkim stanjima - rane, začepljenja, podvezivanje krvnih žila tijekom operacije.

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

Intrasistemski - kratki putovi kružne cirkulacije, odnosno kolaterale koje spajaju žile velikih arterija.
Međusistem - kružne ili dugačke staze koje međusobno povezuju bazene različitih plovila.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

Intraorganske veze su međuvaskularne veze unutar zasebnog organa, između mišićnih žila i stijenki šupljih organa.
Izvanorganske veze su veze između ogranaka arterija koje opskrbljuju određeni organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

dovoljno razvijeni, karakterizirani širokim razvojem, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuno zatvaranje glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se zovu prstenasti. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Da biste dijagnosticirali kolateralnu cirkulaciju, prvo morate uzeti u obzir brzinu metaboličkih procesa u ekstremitetima. Poznavajući ovaj pokazatelj i kompetentno utječući na njega fizikalnim, farmakološkim i kirurškim metodama, možete održati vitalnost organa ili ekstremiteta i potaknuti razvoj novonastalih putova krvotoka. Da bi se to postiglo, potrebno je smanjiti tkivnu potrošnju kisika i hranjivih tvari dobavljenih krvlju ili aktivirati kolateralnu cirkulaciju.

Što je kolateralna cirkulacija

Fiziološke karakteristike tijela omogućuju opskrbu krvlju kroz žile koje se nalaze paralelno s glavnim. Takvi sustavi imaju medicinski naziv - kolaterale, što se s grčkog prevodi kao "kružni". Ova funkcija omogućuje nesmetanu opskrbu krvlju svih organa i tkiva u slučaju bilo kakvih patoloških promjena, ozljeda ili kirurških intervencija.

Vrste kolateralne cirkulacije

U ljudskom tijelu kolateralna cirkulacija može imati 3 vrste:

Apsolutno ili dovoljno. U ovom slučaju, zbroj kolaterala koji će se polako otvoriti jednak je ili blizu glavnih krvnih žila. Takve bočne posude savršeno zamjenjuju patološki promijenjene. Apsolutna kolateralna cirkulacija dobro je razvijena u crijevima, plućima i svim mišićnim skupinama.
Relativno, ili nedostatno. Takve kolaterale nalaze se u koži, želucu i crijevima te mokraćnom mjehuru. Otvaraju se sporije od lumena patološki promijenjene posude.
Nedovoljno. Takve kolaterale ne mogu u potpunosti zamijeniti glavnu žilu i omogućiti krvi da u potpunosti funkcionira u tijelu. Nedovoljni kolaterali nalaze se u mozgu i srcu, slezeni i bubrezima.

Kao što pokazuje medicinska praksa, razvoj kolateralne cirkulacije ovisi o nekoliko čimbenika:

pojedinačne strukturne značajke vaskularnog sustava;
vrijeme tijekom kojeg je došlo do začepljenja glavnih vena;
dob bolesnika.

Vrijedno je shvatiti da se kolateralna cirkulacija bolje razvija i zamjenjuje glavne vene u mladoj dobi.

Kako se ocjenjuje zamjena glavnog plovila sporednim?

Ako su pacijentu dijagnosticirane ozbiljne promjene u glavnim arterijama i venama udova, liječnik procjenjuje primjerenost razvoja kolateralne cirkulacije.

Da bi dao ispravnu i točnu procjenu, stručnjak razmatra:

metabolički procesi i njihov intenzitet u udovima;
mogućnost liječenja (kirurgija, lijekovi i vježbe);
mogućnost potpunog razvoja novih putova za potpuno funkcioniranje svih organa i sustava.

Također je važno mjesto zahvaćene žile. Bit će bolje proizvesti protok krvi pod oštrim kutom odlaska grana cirkulacijskog sustava. Ako odaberete tupi kut, hemodinamika krvnih žila bit će teška.

Brojna medicinska promatranja pokazala su da je za potpuno otvaranje kolaterala potrebno blokirati refleksni spazam u živčanim završecima. Takav se proces može dogoditi jer kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije semantičkih živčanih vlakana. Spazmi mogu blokirati potpuno otvaranje kolaterale, pa se takvim pacijentima daje novokainska blokada simpatičkih čvorova.

Akutni koronarni sindrom- akutna faza IHD. Ateroskleroza, koja je u osnovi ishemijske bolesti srca, nije linearno progresivan, stabilan proces. Aterosklerozu koronarnih arterija karakteriziraju izmjenične faze stabilnog napredovanja i egzacerbacije bolesti.

IHD je nesklad između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba miokarda, tj. volumen potrošnje kisika miokarda (PMO2).

U nekim slučajevima, klinička slika kronične stabilna ishemijska bolest srca zbog simptoma i znakova disfunkcije LV. Ovo stanje se definira kao ishemijska kardiomiopatija. Ishemijska kardiomiopatija najčešći je oblik zatajenja srca u razvijenim zemljama i doseže razinu od 2/3 do 3/4 slučajeva.

Kolateralna koronarna cirkulacija

Mreže anastomoza malih grana interno povezuju glavne koronarne arterije (CA) i služe kao prekursori kolateralne cirkulacije, koja osigurava perfuziju miokarda unatoč ozbiljnom proksimalnom suženju koronarnih arterija (CA) aterosklerotskog podrijetla.

Kolateralni kanali mogu biti nevidljivi u bolesnika s normalnim i blago oštećenim koronarnim arterijama (CA) zbog svoje male veličine (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% stenoza) u anastomoznim kanalima, ▲P se javlja u odnosu na distalna hipoperfuzirana područja.

Transstenotični ▲P potiče protok krvi kroz anastomotske žile, koje se progresivno šire i na kraju postaju vidljive kao kolateralne žile.

Vidljivi kolateralni kanali nastaju ili iz kontralateralne koronarne arterije ili lateralne koronarne arterije koja se nalazi na istoj strani, kroz intrakoronarne kolateralne kanale ili kroz premosne kanale, koji imaju zmijoliki raspored od proksimalne koronarne arterije do distalnog kanala koronarne arterije.

Ove kolaterale mogu osigurati do 50% anterogradnog koronarnog protoka krvi tijekom kronične potpune okluzije i mogu sudjelovati u stvaranju "zaštitnih" područja miokardijalne perfuzije u kojima se ishemija miokarda ne razvija tijekom vremena povećane potrebe za kisikom. Kolateralna zahvaćenost može se brzo pojaviti u bolesnika koji razviju OHM ST kao rezultat neočekivane trombotičke okluzije.

Ostali čimbenici koji određuju razvoj kolaterala uključuju stanje arterija koje opskrbljuju kolaterale te veličinu i vaskularni otpor segmenta distalno od stenoze.

Kvaliteta kolateralnog protoka može se ocijeniti prema Rentropovim kriterijima, uključujući stupanj 0 (bez punjenja), stupanj 1 (ispunjene male bočne grane), stupanj 2 (djelomično epikardijalno punjenje začepljene koronarne arterije) ili stupanj 3 (potpuno epikardijalno punjenje začepljene arterije). koronarne arterije).

(A) Kygelova grana polazi od proksimalne desne koronarne arterije i nastavlja se na distalnu stražnju silaznu granu desne koronarne arterije (strelica).

(B) Premošćivanje kolaterala (strelica) koje povezuju proksimalni i distalni dio desne koronarne arterije.

(B) "Mikrodukt" u sredini lijevo sprijeda silazna arterija(strijela).

(D) Viessen kolaterala ide od proksimalne desne koronarne arterije do lijeve prednje silazne arterije (strelica).

Kolateralna koronarna cirkulacija

Dakle, o čemu ovisi tijek IHD-a?

Glavni razlog za razvoj i progresiju koronarne arterijske bolesti je oštećenje koronarnih arterija srca aterosklerozom. Smanjenje lumena koronarne arterije za 50% već se može klinički manifestirati kao napadi angine. Smanjenje lumena za 75 posto ili više daje klasične simptome - pojavu napadaja angine tijekom ili nakon fizičkog i emocionalnog stresa i dosta velika vjerojatnost razvoj infarkta miokarda.

Međutim, u ljudsko tijelo kao biološki objekt višeg reda, postoji ogroman rezervni potencijal koji se uključuje u bilo kojem trenutku patološki proces. Kod stenozirajuće ateroskleroze koronarnih arterija glavni kompenzacijski mehanizam je kolateralna cirkulacija, koja preuzima funkciju opskrbe krvlju srčanog mišića u zahvaćenom arterijskom bazenu.

Što je kolateralna cirkulacija?

Znanstvena pretpostavka o kompenzacijskim sposobnostima krvožilnog sustava tijekom koronarna insuficijencija ima povijest dugu gotovo dva stoljeća. Prve podatke o prisutnosti kolaterala dobio je A. Scarpa 1813. godine, ali tek je disertacija ruskog kirurga i istraživača N. I. Pirogova postavila temelje doktrini kolateralne cirkulacije. No, od brojnih postmortalnih istraživanja do suvremenog razumijevanja mehanizma razvoja kolateralnih cirkulacijskih putova prošla je cijela era.

Koronarni krevet, koji osigurava vitalnost miokarda, sastoji se od lijeve i desne koronarne arterije. Bazen lijeve koronarne arterije predstavljen je prednjom interventrikularnom, cirkumfleksnom i dijagonalnom arterijom. Kada je riječ o koronarnoj aterosklerozi, u najvećem broju slučajeva ovdje se razvija stenozni proces - u jednoj ili više arterija.

Osim velikih magistralnih arterija, srce ima vaskularne tvorbe - koronarne anastomoze, koje prodiru u sve slojeve miokarda i povezuju arterije jedne s drugima.Promjer koronarnih anastomoza je mali, od 40 do 1000 mikrona. U zdravom srcu one su u stanju “mirovanja”, nerazvijene su žile i njihov funkcionalni značaj je mali. Ali nije teško zamisliti što će se dogoditi s tim žilama kada glavni protok krvi naiđe na prepreku na svom uobičajenom putu. Vjerojatno je u djetinjstvu svatko volio gledati potok nakon kiše: čim ga zagradite kamenom ili komadom drveta, voda odmah počinje tražiti nove prolaze, probija ih tamo gdje "osjeća" i najmanji nagib, zaobilazi prepreku i ponovno se vraća u izvorni kanal. Možemo reći: brana je natjerala potok da traži svoje kolaterale.

Unutarzidne anastomoze: Tebesove žile i sinusoidni prostori od velike su važnosti u održavanju kolateralne cirkulacije. Nalaze se u miokardu i otvaraju se u šupljinu srca. Uloga tebezijskih žila i sinusoidnih prostora kao izvora kolateralne cirkulacije u U zadnje vrijeme Intenzivno se proučava u vezi s uvođenjem u kliničku praksu transmiokardijalne laserske revaskularizacije u bolesnika s multiplim koronarnim lezijama.

Postoje ekstrakardijalne anastomoze - anatomske veze arterija srca s arterijama perikarda, medijastinuma, dijafragme i bronhijalnih arterija. Svaka osoba ima svoju jedinstvenu strukturu, što objašnjava individualnu razinu zaštite miokarda tijekom raznih utjecaja na kardiovaskularni sustav.

Kongenitalni neuspjeh koronarnih anastomoza može uzrokovati ishemiju miokarda bez vidljivih promjena na glavnim koronarnim arterijama. Osim anastomoza prisutnih u srcu od rođenja, postoje kolateralne veze nastale tijekom nastanka i progresije koronarne ateroskleroze. Upravo te novostvorene arterijske žile predstavljaju prave kolaterale. O brzini njihovog formiranja i funkcionalnoj sposobnosti često ovisi sudbina bolesnika koronarna bolest srce, tijek i ishod ishemijske bolesti srca.

Akutna okluzija koronarnih arterija (prestanak protoka krvi zbog tromboze, potpune stenoze ili spazma) praćena je pojavom kolateralnih cirkulacijskih putova u 80% slučajeva. Uz sporo razvijajući proces stenoze, kružni putovi protoka krvi otkrivaju se u 100% slučajeva. Ali za prognozu bolesti vrlo je važno pitanje koliko su ta rješenja učinkovita.

Hemodinamski su značajne kolaterale koje nastaju iz intaktnih koronarnih arterija, au prisutnosti okluzije one koje se razvijaju iznad stenotičnog područja. Međutim, u praksi se stvaranje kolaterala iznad stenotičnog područja događa samo u 20-30% bolesnika s koronarnom bolešću. U drugim slučajevima, kružni tokovi krvi formiraju se na razini distalnih (završnih) grana koronarnih arterija. Stoga je u većine bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću sposobnost miokarda da se odupre aterosklerotskom oštećenju koronarnih arterija i kompenzira fizički i emocionalni stres određena adekvatnošću distalne opskrbe krvlju. Kolaterale koje se razvijaju tijekom procesa progresije ponekad su toliko učinkovite da osoba podnosi prilično velika opterećenja ne sumnjajući na prisutnost oštećenja koronarnih arterija. Ovo objašnjava one slučajeve kada se infarkt miokarda razvije kod osobe bez prethodnih kliničkih simptoma angine.

Ovaj kratki i možda ne posve lako razumljiv pregled anatomskih i funkcionalnih značajki opskrbe krvlju srčanog mišića - glavnog "crpnog" organa koji osigurava život tijela - nije predstavljen čitateljima prilika. Za aktivni otpor IHD-u, bolesti “broj jedan” u tužnoj statistici smrtnosti, potrebna je određena medicinska svijest i apsolutna predanost svake osobe dugotrajnoj borbi s tako podmuklim i jakim neprijateljem kao što je ateroskleroza. U prethodnim brojevima časopisa detaljno su prikazane potrebne metode za ispitivanje potencijalnog bolesnika s koronarnom bolešću. No, čini se umjesnim podsjetiti da muškarci stariji od 40 godina i žene od 45-50 godina trebaju pokazati interes i upornost u obavljanju kardiološkog pregleda.

Algoritam je jednostavan, dostupan po želji i uključuje sljedeće dijagnostičke metode:

proučavanje metabolizma lipida (utvrđivanje čimbenika rizika kao što su hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija - o njima je bilo riječi u ZiU br. 11/2000);
proučavanje mikrocirkulacije, što omogućuje neinvazivnom metodom prepoznavanje ranih znakova oštećenja kardiovaskularnog sustava i neizravnu procjenu stanja kolaterala. (O tome pročitajte u “ZiU” br. 12/2000.)
određivanje koronarne rezerve i identifikacija znakova ishemije miokarda na tjelesna aktivnost. (Metode funkcionalnog pregleda moraju obavezno uključiti i testiranje na ergometru na biciklu pod kontrolom EKG-a)
ehokardiografski pregled (procjena intrakardijalna hemodinamika, prisutnost aterosklerotskih lezija aorte i miokarda).

Rezultati takvog dijagnostičkog kompleksa omogućit će identificiranje IHD-a s visokim stupnjem pouzdanosti i nacrt taktike za daljnje ispitivanje i pravodobno liječenje. Ako već imate, možda, ne sasvim "razumljive" simptome u obliku boli, nelagode ili nelagode lokalizirane iza prsne kosti i zrače u vrat, donju čeljust, lijevu ruku, što može biti povezano s fizičkim i emocionalnim stresom; Ako članovi vaše uže obitelji boluju od koronarne arterijske bolesti ili nasljedne hiperkolesterolemije, potrebno je u bilo kojoj životnoj dobi obaviti kardiološki pregled u navedenom opsegu.

Naravno, najpouzdanija metoda za prepoznavanje koronarnih lezija je koronarna angiografija. Omogućuje vam određivanje stupnja i opsega oštećenja aterosklerotskih arterija, procjenu stanja kolateralne cirkulacije i, što je najvažnije, nacrt optimalne taktike liječenja. Indikacije za to dijagnostički postupak utvrđuje kardiolog ako postoje znakovi koronarne arterijske bolesti. Ovaj pregled je nedostupan građanima Bjelorusije i provodi se samo u nekoliko specijaliziranih centara u Minsku i Gomelu. To donekle objašnjava kasno izvođenje koronarografije, pa se u našoj zemlji bolesnici s koronarnom bolešću s “teškom” klasom angine pektoris, često s infarktom miokarda u anamnezi, obično upućuju na kiruršku revaskularizaciju miokarda, dok je u zemljama Zapadna Europa i SAD-u, koronarna angiografija se radi nakon prvog “koronarnog napada” dokumentiranog tijekom biciklističke ergometrije. No, mi imamo mogućnosti da se u našoj zemlji radi koronarografija i kada postoji indikacija treba je učiniti pravovremeno.

Arsenal terapeutskih učinaka i medicinskih tehnologija moderne bjeloruske kardiologije dovoljan je za pružanje odgovarajuće pomoći pacijent s koronarnom bolešću. Riječ je o klasičnoj kardiokirurgiji - aortokortikalne premosnice kako u uvjetima umjetne cirkulacije tako i na "radnom" srcu. Riječ je o minimalno invazivnoj kardiokirurgiji - balonskoj dilataciji (proširenju) zahvaćenog područja koronarne arterije uz ugradnju posebnog uređaja - stenta, kako bi se povećala učinkovitost postupka. Ovo je gore spomenuta transmiokardijalna laserska revaskularizacija miokarda. To su režimi liječenja lijekovima koji koriste pentoksifilin (trental, agapurin) i tehnologije bez lijekova, kao što su selektivna plazmafereza i infracrvena laserska terapija niskog intenziteta. To su tehnologije izbora za pacijente koji se, iz više razloga, ne mogu podvrgnuti kirurška korekcija aterosklerotske lezije koronarnog kreveta.

Kolateralna cirkulacija;

Podvezivanje arterija može se koristiti ne samo kao način zaustavljanja krvarenja iz oštećene žile, već i kao metoda njegove prevencije prije izvođenja određenih složene operacije. Za pravilnu ekspoziciju arterije u svrhu podvezivanja duž njezine duljine potrebno je izvršiti operativni pristup koji zahtijeva poznavanje projekcijskih linija arterija. Treba posebno naglasiti da je za crtanje linije projekcije arterije poželjno koristiti najlakše prepoznatljive i nepomične koštane izbočine kao vodič. Korištenje kontura mekog tkiva može dovesti do pogreške, jer s edemom, razvojem hematoma ili aneurizme, oblik ekstremiteta i položaj mišića mogu se promijeniti, a linija projekcije bit će netočna. Da bi se otkrila arterija, rez se izvodi strogo duž linije projekcije, režući tkivo sloj po sloj. Ova vrsta pristupa naziva se izravni pristup. Njegova uporaba omogućuje vam pristup arteriji najkraći put, smanjuje se kirurška trauma i vrijeme operacije. Međutim, u nekim slučajevima korištenje izravnog pristupa može dovesti do komplikacija. Kako bi se izbjegle komplikacije, rez za otkrivanje arterija napravljen je malo dalje od linije projekcije. Ovaj pristup se zove kružni tok. Korištenje kružnog pristupa komplicira operaciju, ali u isto vrijeme izbjegava moguće komplikacije. Kirurška metoda zaustavljanja krvarenja podvezivanjem arterije duž njezine duljine eliminira izolaciju arterije od ovojnice neurovaskularnog snopa i njezino podvezivanje. Kako bi se izbjeglo oštećenje elemenata neurovaskularnog snopa, novokain se prvo ubrizgava u njegovu vaginu u svrhu "hidrauličke pripreme", a vagina se otvara žljebastom sondom. Prije nanošenja ligatura, arterija se pažljivo izolira od okolnog vezivnog tkiva.

Međutim, podvezivanje velikih glavnih arterija ne samo da zaustavlja krvarenje, već i oštro smanjuje dotok krvi u periferne dijelove ekstremiteta; ponekad nije značajno oštećena vitalnost i funkcija perifernog dijela ekstremiteta, ali češće dolazi do nekroze ( gangrena) distalnog dijela uda nastaje zbog ishemije. U ovom slučaju, učestalost razvoja gangrene ovisi o razini povezivanja arterija i anatomskim uvjetima, razvoju kolateralne cirkulacije.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi u periferne dijelove uda kroz bočne ogranke i njihove anastomoze nakon zatvaranja lumena glavnog (glavnog) trupa. One najveće, koje odmah nakon podvezivanja ili začepljenja preuzimaju funkciju onesposobljene arterije, klasificiraju se kao takozvane anatomske ili već postojeće kolaterale. Na temelju lokalizacije intervaskularnih anastomoza, već postojeće kolaterale mogu se podijeliti u nekoliko skupina: kolaterale koje međusobno povezuju žile velike arterije nazivaju se intrasistemske ili kratke spojeve kružne cirkulacije. Kolaterale koje međusobno povezuju bazene različitih žila (vanjskih i unutarnjih). karotidne arterije, brahijalna arterija s arterijama podlaktice, femoralna s arterijama noge), klasificiraju se kao intersistemski ili dugi kružni putovi. Intraorganske veze uključuju veze između žila unutar organa (između arterija susjednih režnjeva jetre). Ekstraorganski (između vlastitih grana jetrena arterija na vratima jetre, uključujući želučane arterije). Anatomske već postojeće kolaterale nakon podvezivanja (ili začepljenja trombom) glavnog arterijskog stabla preuzimaju funkciju provođenja krvi do perifernih dijelova uda (regije, organa). Štoviše, ovisno o anatomski razvoj i funkcionalna dostatnost kolaterala, stvaraju se tri mogućnosti za obnovu cirkulacije krvi: anastomoze su dovoljno široke da u potpunosti osiguraju opskrbu tkiva krvlju, unatoč zatvaranju glavne arterije; anastomoze su slabo razvijene, kružna cirkulacija ne osigurava prehranu perifernih dijelova, javlja se ishemija, a zatim nekroza; Anastomoze postoje, ali je volumen krvi koji kroz njih teče prema periferiji mali za potpunu prokrvljenost, pa su novonastali kolaterali od posebne važnosti. Intenzitet kolateralne cirkulacije ovisi o nizu čimbenika: anatomskim značajkama već postojećih bočnih ogranaka, promjeru arterijskih ogranaka, kutu njihovog odlaska od glavnog debla, broju bočnih ogranaka i vrsti grananja. , kao i funkcionalno stanje posude (od tona njihovih stijenki). Za volumetrijski protok krvi vrlo je važno nalaze li se kolaterale u spazmu ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Funkcionalne sposobnosti kolaterala određuju regionalnu hemodinamiku općenito, a posebno vrijednost regionalnog perifernog otpora.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije potrebno je imati na umu intenzitet metaboličkih procesa u udu. Uzimajući u obzir te čimbenike i utječući na njih uz pomoć kirurških, farmakoloških i fizikalne metode, moguće je održati vitalnost uda ili bilo kojeg organa s funkcionalni kvar već postojeće kolaterale i promiču razvoj novostvorenih putova krvotoka. To se može postići ili aktiviranjem kolateralne cirkulacije ili smanjenjem potrošnje tkiva hranjivih tvari i kisika iz krvi. Prije svega, pri odabiru mjesta postavljanja ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih kolaterala. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i postaviti ligaturu što niže ispod razine njihovog odlaska iz glavnog debla. Kut odlaska bočnih grana od glavnog debla ima određeni značaj za kolateralni protok krvi. Najbolji uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom ishodišta bočnih grana, dok tupi kut ishodišta lateralnih žila komplicira hemodinamiku zbog povećanja hemodinamskog otpora. Kada se razmatraju anatomske značajke već postojećih kolaterala, potrebno je uzeti u obzir različitim stupnjevima težinu anastomoza i uvjete za razvoj novoformiranih putova krvotoka. Naravno, u onim područjima gdje ima mnogo mišića bogatih krvnim žilama, postoje najpovoljniji uvjeti za kolateralni protok krvi i novo stvaranje kolaterala. Mora se uzeti u obzir da kada se ligatura nanese na arteriju, iritacija simpatičkog živčana vlakna, koji su vazokonstriktori, te dolazi do refleksnog spazma kolaterala, te se arteriolarni dio vaskularnog korita isključuje iz krvotoka. Simpatička živčana vlakna prolaze u vanjskoj ovojnici arterija. Kako bi se uklonio refleksni spazam kolaterala i maksimiziralo otvaranje arteriola, jedna od metoda je presijecanje arterijske stijenke zajedno sa simpatičkim živčanim vlaknima između dvije ligature. Također se preporučuje periarterijska simpatektomija. Sličan učinak može se postići uvođenjem novokaina u periarterijsko tkivo ili novokainskom blokadom simpatičkih čvorova.

Osim toga, kada se arterija presijeca, zbog divergencije njezinih krajeva, ravni i tupi kutovi ishodišta bočnih grana mijenjaju se u oštri kut koji je povoljniji za protok krvi, što smanjuje hemodinamski otpor i poboljšava kolateralnu cirkulaciju.

Kolateralna cirkulacija

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s velikom plastičnošću krvnih žila i osiguravanjem nesmetane opskrbe organa i tkiva krvlju. Njegovo dubinsko proučavanje, koje ima važan praktični značaj, povezano je s imenom V. N. Tonkova i njegove škole.

Kolateralna cirkulacija odnosi se na lateralni kružni tok krvi kroz lateralne žile. Javlja se u fiziološkim uvjetima tijekom privremenih poteškoća u protoku krvi (na primjer, kada su krvne žile stisnute na mjestima kretanja, u zglobovima). Može se pojaviti iu patološkim stanjima - tijekom začepljenja, rana, podvezivanja krvnih žila tijekom operacija itd.

U fiziološkim uvjetima, kružni protok krvi odvija se kroz bočne anastomoze koje idu paralelno s glavnim. Ove bočne žile nazivaju se kolaterale (na primjer, a. collateralis ulnaris, itd.), Otuda i naziv krvotoka - kružni, ili kolateralni, optok.

Kada dođe do poteškoće u protoku krvi kroz glavne žile, uzrokovane njihovim začepljenjem, oštećenjem ili podvezivanjem tijekom operacija, krv juri kroz anastomoze u najbliže lateralne žile, koje se šire i vijugaju, krvožilni zid se obnavlja zbog promjena u mišićnom tkivu. sloja i elastičnog okvira, te se postupno pretvaraju u kolaterale drugačije strukture od normalne.

Dakle, kolaterale postoje u normalnim uvjetima, a mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Posljedično, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije krvi uzrokovane zaprekom protoku krvi u određenoj žili, prvo se aktiviraju postojeći obilazni krvotokovi i kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat toga, obnavlja se poremećena cirkulacija krvi. Živčani sustav ima važnu ulogu u tom procesu.

Iz navedenog proizlazi potreba jasnog definiranja razlike između anastomoza i kolaterala.

Anastomoza (anastomoo, grč. - opskrbljujem usta) - anastomoza je svaka treća žila koja spaja dvije druge - anatomski pojam.

Kolateralis (collateralis, lat. - lateralno) je bočna žila koja provodi kružni tok krvi; koncept je anatomski i fiziološki.

Postoje dvije vrste kolaterala. Neki postoje normalno i imaju strukturu normalne žile, poput anastomoze. Drugi se ponovno razvijaju iz anastomoza i dobivaju posebnu strukturu.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave različitih žila kroz koje se uspostavlja kolateralni protok krvi kod ozljeda krvnih žila, podvezivanja tijekom operacija i začepljenja (tromboze i embolije).

Anastomoze između grana velikih arterijskih autocesta koje opskrbljuju glavne dijelove tijela (aorta, karotidne arterije, subklavija, ilijak, itd.) I predstavljaju zasebne vaskularne sustave nazivaju se intersistemskim. Anastomoze između grana jedne velike arterijske linije, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim.

Ove anastomoze su već zabilježene tijekom prikaza arterija.

Između najtanjih intraorganskih arterija i vena postoje anastomoze - arteriovenske anastomoze. Kroz njih krv teče zaobilazeći mikrocirkulacijsko korito kada je ono prenapunjeno i tako stvara kolateralni put koji izravno povezuje arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Anastomoze, osim praktičnog značenja, izraz su jedinstva arterijskog sustava, koji radi lakšeg proučavanja umjetno dijelimo na zasebne dijelove.

Kolateralna cirkulacija

Pojam kolateralna cirkulacija odnosi se na

dotok krvi u periferne dijelove ekstremiteta kroz bo-

kovih ogranaka i njihovih anastomoza nakon zatvaranja lumena glavnog

nogo (glavno) deblo. Najveći, primajući

preuzima funkciju odspojene arterije odmah nakon podvezivanja

ili se začepljenja svrstavaju u tzv.anatomske ili

već postojeći kolaterali. Već postojeće usporedbe

Lokalizacija intervaskularnih anastomoza može se podijeliti na

uliti u nekoliko skupina: kolaterale koje se povezuju između

bore se s plovilima bazena bilo koje velike arterije, tzv

intrasistemski, ili kratki putevi kružnog optoka krvi

scheniya. Kolaterale koje međusobno povezuju različite bazene

nalnih žila (vanjske i unutarnje karotidne arterije, brahijalne

arterije s arterijama podlaktice, femoralne s arterijama noge),

naziva se međusistemskim, ili dugim, obilaznim stazama. Na unutarnje

veze organa uključuju veze između krvnih žila

unutar organa (između arterija susjednih režnjeva jetre). Vanjski

ganny (između grana vlastite jetrene arterije u ovratniku

tah jetre, uključujući arterije želuca). Anatomski

već postojeće kolaterale nakon ligacije (ili okluzije

tromb) glavnog arterijskog debla na-

preuzeti funkciju provođenja krvi prema periferiji

poslovi uda (regije, organa). Štoviše, ovisno o

anatomska razvijenost i funkcionalna dostatnost broja

lateralno, stvaraju se tri prilike za obnavljanje krvi

liječenje: anastomoze su dovoljno široke da potpuno

osigurati opskrbu tkiva krvlju, unatoč isključivanju ma-

histralna arterija; anastomoze su slabo razvijene, kružna krv

cirkulacija ne osigurava prehranu perifernih dijelova,

javlja se ishemija, a zatim nekroza; postoje anastomoze, ali volumen

krv koja kroz njih teče do periferije je mala za punu

opskrba krvlju, u vezi s kojom

novoformirani kolaterali. Intenzitet kolaterala-

optok krvi ovisi o nizu čimbenika: anatomskim

značajke već postojećih bočnih grana, promjer

arterijske grane, kut njihovog odlaska od glavnog debla,

broju bočnih grana i tipu grananja te o funkcionalnim

normalno stanje posuda (od tonusa njihovih zidova). Za volumetrijski

krvotoka vrlo je važno jesu li kolaterale u spazmodičnom

kadi ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Točno

funkcionalne sposobnosti kolaterala određuju regionalne

hemodinamike općenito i vrijednosti regionalnih peri-

posebno sferni otpor.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije

potrebno je imati u vidu intenzitet metaboličkih procesa

u udu. Uzimajući u obzir te čimbenike i utječući na njih

primjenom kirurških, farmakoloških i fizikalnih

načini održavanja vitalnosti ekstremiteta

ili bilo koji organ s funkcionalnim zatajenjem

već postojećih kolaterala i promicati razvoj novih

nastajući putevi protoka krvi. To se može postići bilo

aktiviranje kolateralne cirkulacije krvi, odnosno smanjenje

potrošnja tkiva hranjivih tvari dobivenih krvlju

i kisika. Prije svega, anatomske značajke su pre

pri odabiru se moraju uzeti u obzir postojeći kolaterali

mjesta na kojima se postavlja ligatura. Potrebno je što više štedjeti

velike bočne grane i po potrebi nanesite ligaturu

mogućnosti ispod razine njihovog odlaska iz glavnog debla.

Ima određeni značaj za kolateralni protok krvi

kut odlaska bočnih grana od glavnog debla. Najbolji

uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom pražnjenja

bočne grane, dok je tupi kut odlaska bočnih grana

krvnih žila komplicira hemodinamiku zbog povećane hemo-

dinamički otpor. Kada se razmatraju anatomski

potrebno je uzeti u obzir značajke već postojećih kolaterala -

pokazuju različite stupnjeve ozbiljnosti anastomoza i stanja

za razvoj novonastalih putova krvotoka. Prirodno,

da u onim područjima gdje ima mnogo mišića bogatih krvnim žilama ima

te najpovoljnije uvjete kolateralnog krvotoka

ka i neoplazme kolaterala. Mora se uzeti u obzir da

kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije

simpatička živčana vlakna, koja su vazokonstriktori -

mi, te dolazi do refleksnog spazma kolaterala i od

protok krvi, arteriolarna veza vaskularnog korita je isključena.

Kroz vanjsku ovojnicu prolaze simpatička živčana vlakna

arterije. Za uklanjanje refleksnog spazma kolaterala

i maksimalno otvaranje arteriola, jedan od načina je -

sjecište stijenke arterije zajedno sa simpatičkim živcima

liječenje periarterijske simpatektomije. Sličan

učinak se može postići uvođenjem novokaina u periarterijski

novim vlaknima ili novokainskom blokadom simpatičkih čvorova.

Osim toga, pri prelasku arterije zbog divergencije

njegovih krajeva dolazi do promjene u pravom i tupom kutu izlaza

dijeleći bočne grane na povoljnije mjesto za protok krvi

kut, što smanjuje hemodinamski otpor i spore

poboljšava kolateralnu cirkulaciju.

Poznato je da na svom putu glavna arterija daje brojne bočne grane za opskrbu krvlju okolnih tkiva, a bočne grane susjednih regija obično su međusobno povezane anastomozama.

U slučaju podvezivanja glavne arterije, krv će se kroz bočne grane proksimalnog dijela, gdje se stvara visoki tlak, zahvaljujući anastomozama prenijeti u bočne grane distalne arterije teći kroz njih retrogradno do glavne arterije. debla, a zatim u uobičajenom smjeru.

Tako nastaju premosni kolateralni lukovi u kojima razlikuju: aduktorno koljeno, spojnu granu i abduktorno koljeno.

Addukcijsko koljeno su bočne grane proksimalne arterije;

koljeno abduktor– bočne grane distalne arterije;

spojna granačine anastomoze između ovih grana.

Ukratko radi, kolateralni lukovi često se jednostavno nazivaju kolaterale.

Postoje kolaterali Prije postojanja I novonastali.

Već postojeće kolaterale su velike grane koje često imaju anatomske oznake. Uključuju se u kolateralnu cirkulaciju odmah nakon podvezivanja glavnog debla.

Novoformirane kolaterale su manji ogranci, obično bezimeni, koji osiguravaju lokalni protok krvi. Oni se nakon 30-60 dana uključuju u kolateralnu cirkulaciju, jer potrebno je dosta vremena da ih otvorite.

Na razvoj kolateralnog (kružnog) krvotoka značajno utječu brojni anatomski i funkcionalni čimbenici.

DO anatomski faktori uključuju: strukturu kolateralnih lukova, prisutnost mišićnog tkiva, razinu ligacije glavne arterije.

Pogledajmo te čimbenike detaljnije.

· Struktura kolateralnih lukova

Uobičajeno je razlikovati nekoliko vrsta kolateralnih lukova, ovisno o kutu pod kojim se bočne grane odvajaju od glavnog debla, tvoreći adductor i abducens koljena.

Najpovoljniji uvjeti nastaju kada se aduktor koljena odmakne pod oštrim kutom, a abduktor koljena pod tupim kutom. Ovakvu strukturu imaju kolateralni lukovi u području zgloba lakta. Kada se brahijalna arterija podveže na ovoj razini, gotovo nikada ne dolazi do gangrene.

Sve druge opcije za strukturu kolateralnih lukova su manje povoljne. Osobito ženama ne ide u prilog vrsta strukture kolateralnih lukova u području koljenskog zgloba, gdje adukcijske grane odlaze od poplitealne arterije pod tupim kutom, a abducentne grane pod oštrim kutom.

Zato je kod podvezivanja poplitealne arterije postotak gangrene impresivan - 30-40 (ponekad i 70).

· Prisutnost mišićne mase

Ovaj anatomski faktor je važan iz dva razloga:

1. Već postojeći kolaterali koji se nalaze ovdje imaju funkcionalnu prednost jer naviknuti na takozvanu "igru krvnih žila" (a ne žila u vezivnotkivnim tvorevinama);

2. Mišići su snažan izvor novonastalih kolaterala.

Važnost ovog anatomskog čimbenika postat će još očiglednija ako uzmemo u obzir usporedne brojke za gangrenu donjih ekstremiteta. Stoga, kada je femoralna arterija ozlijeđena neposredno ispod Poupart ligamenta, podvezivanje obično rezultira 25% gangrenom. Ako je ozljeda ove arterije popraćena značajnim oštećenjem mišića, rizik od razvoja gangrene udova naglo se povećava, dosežući 80% ili više.

Razine ligacije arterije

Mogu biti povoljni za razvoj kružne cirkulacije i nepovoljni. Kako bi se ispravno snašao u ovom problemu, kirurg mora, osim jasnog poznavanja mjesta podrijetla glavne arterije velike grane, imaju jasnu predodžbu o načinima razvoja kružnog protoka krvi, tj. znati topografiju i težinu kolateralnih lukova na bilo kojoj razini glavne arterije.

Razmotrimo, na primjer, gornji ud: slajd 2 - 1,4% gangrene, slajd 3 - 5% gangrene. Dakle, podvezivanje treba učiniti unutar najizraženijih kolateralnih lukova

DO funkcionalni faktori koji utječu na razvoj kolaterala su: pokazatelji krvnog tlaka; spazam kolaterala.

Nizak krvni tlak sa veliki gubitak krvi ne potiče dovoljnu kolateralnu cirkulaciju.

· Spazam kolaterala je, nažalost, pratilac vaskularnih ozljeda, povezan s iritacijom simpatičkih živčanih vlakana smještenih u adventiciji krvnih žila.

Zadaci kirurga pri podvezivanju krvnih žila:

I. Uzmite u obzir anatomske faktore

Anatomski faktori može se poboljšati, tj. utjecati na kutove ishodišta bočnih grana arterije kako bi se stvorio povoljan tip strukture kolateralnih lukova. U tu svrhu, ako je arterija nepotpuno oštećena, mora se potpuno prijeći; Neophodno je prijeći arteriju prilikom podvezivanja po njezinoj dužini.

Trošarina štedljivo mišićno tkivo na PSO rane, jer mišićna masa je glavni izvor i postojećih i novonastalih kolaterala.

Razmotrite razine odijevanja. Što to znači?

Ako kirurg ima priliku odabrati mjesto podvezivanja arterije, onda to mora učiniti svjesno, uzimajući u obzir topografiju i težinu kolateralnih lukova.

Ako je razina povezivanja glavne arterije nepovoljna za razvoj kolateralne cirkulacije, trebate odbiti metoda ligature zaustavljanje krvarenja u korist drugih metoda.

II. Utjecaj na funkcionalne čimbenike

Kako bi se povećao krvni tlak, potrebno je izvršiti transfuziju krvi.

Kako bi se poboljšala opskrba krvlju tkiva ekstremiteta, predloženo je uvođenje 200 ml krvi u periferni batrljak oštećene arterije (Leifer, Ognev).

Uvođenje 2% -tne otopine novokaina u paravazalno tkivo, što pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Obavezno presjecanje arterije (ili izrezivanje njenog dijela) također pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Ponekad, da bi se ublažio spazam kolaterala i proširio njihov lumen, provodi se anestezija (blokada) ili uklanjanje simpatičkih ganglija.

Zagrijavanje ekstremiteta (s grijaćim jastučićima) iznad razine zavoja i hlađenje (s oblozima leda) ispod.

Ovo je trenutno shvaćanje kolateralne cirkulacije i načina utjecaja na njezino poboljšanje tijekom podvezivanja arterija.

No, kako bismo zaokružili naše razmatranje problematike kolateralne cirkulacije, trebamo vas upoznati s još jednom metodom utjecaja na premosni krvotok, koja se ponešto razlikuje od prethodno navedenih metoda. Ova metoda povezana je s teorijom smanjene cirkulacije krvi koju je razvio i eksperimentalno potkrijepio Oppel (1906. - 14.).

Njegova je bit sljedeća (detaljan komentar dijagrama smanjene cirkulacije krvi na grafoskopu).

Podvezivanjem istoimene vene dovodi se volumen arterijskog korita u korespondenciju s venskim, stvara se stagnacija krvi u udu i time se povećava stupanj iskorištenja kisika u tkivima, tj. poboljšava se disanje tkiva.

Dakle, smanjena cirkulacija krvi je cirkulacija krvi smanjenog volumena, ali obnovljena u omjeru (između arterijskog i venskog).

Kontraindikacije za korištenje metode:

Bolesti vena

Sklonost tromboflebitisu.

Trenutno se pribjegava podvezivanju vena prema Oppelu u slučajevima kada podvezivanje glavne arterije dovodi do oštrog bljedila i hladnoće ekstremiteta, što ukazuje na oštru prevlast odljeva krvi nad priljevom, tj. insuficijencija kolateralne cirkulacije. U slučajevima kada ovi znakovi nisu prisutni, nije potrebno podvezati venu.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa