Indikacije za kirurško liječenje. Kontraindikacije za kirurško liječenje

Kirurške intervencije dijele se na

▪ Hitne operacije koje se izvode iz razloga spašavanja života (npr. ozljede komplicirane unutarnjim ili vanjskim krvarenjem; traheostomija za opstrukciju gornjih dišnih putova; punkcija perikarda za tamponadu srca).

▪ Hitne (hitne) operacije izvedene u najkraćem mogućem roku od trenutka ozljede kako bi se spriječile teške komplikacije. Kako bi se smanjio kirurški rizik, prije operacije propisana je intenzivna priprema. Ovisno o prirodi patologije, prihvatljivi vremenski okvir od trenutka prijema u kliniku do operacije je npr.: - za vaskularnu emboliju ekstremiteta do 2 sata; - kod otvorenih prijeloma do 2 sata. ▪ planirano

Apsolutna očitanja za operaciju ▪ Otvorene ozljede. ▪ Komplicirani prijelomi (oštećenje velikih žila i živaca). ▪ Prijetnja od komplikacija kod izvođenja zatvorene repozicije za prijelome. ▪ Neučinkovitost konzervativnih metoda liječenja. ▪ Interpozicija mekih tkiva. ▪ Avulzijski prijelomi.

Relativne indikacije. Planirani zahvati nakon ozljeda i prethodnih kirurških zahvata (potreban je prethodni ambulantni pregled bolesnika).

Na primjer: ▪ zamjena kuka nakon subkapitalnog prijeloma bedrene kosti; ▪ uklanjanje metalnih konstrukcija.

Pri određivanju indikacija za kirurške intervencije treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike: - dijagnozu ozljede; - opasnost od oštećenja; - prognoza bez liječenja, s konzervativnim i kirurškim liječenjem; - rizik od kirurške intervencije; - rizik na strani bolesnika (opće stanje, povijest bolesti, popratne bolesti).

Uz komplicirane prijelome i druge po život opasne ozljede koje zahtijevaju kirurški zahvat, moraju se opravdati apsolutne i relativne indikacije za kirurški zahvat, a zahvat, c. U svakom konkretnom slučaju može se odgoditi ili otkazati.

Apsolutne kontraindikacije:

• Teško opće stanje bolesnika.
• Kardiovaskularni zatajenje.
• Infektivne komplikacije kože.
• Nedavne teške zarazne bolesti.

Relativne kontraindikacije može nastati prvenstveno zbog sljedećih čimbenika rizika:

• starija dob;
• nedonošče;
• bolesti dišnog sustava (npr. bronhopneumonija);
• kardiovaskularni poremećaji (npr. neizlječiva hipertenzija, manjak volumena krvi);
• poremećaj funkcije bubrega;
• metabolički poremećaji (npr. nekompenzirani dijabetes melitus);
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• alergije, kožne bolesti;
• trudnoća.

Bez uzimanja u obzir ovih čimbenika rizika, planirani kirurški zahvati mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija!

Nakon što kirurg utvrdi indikacije za kirurško liječenje, bolesnika pregledava anesteziolog. Anesteziolog propisuje dodatne studije za dijagnosticiranje popratnih bolesti i određuje mjere za stabilizaciju poremećenih funkcija. Anesteziolog je u potpunosti odgovoran za izbor metode anestezije i provođenje anestezije (u dogovoru s kirurgom).

Operacija je najvažnija faza u liječenju bolesnika. Međutim, kako bi učinak operacija bio maksimalan, potrebna je odgovarajuća prijeoperacijska priprema i kvalificirano liječenje u postoperativnom razdoblju. Dakle, glavne faze liječenja kirurškog bolesnika su sljedeće:

Preoperativna priprema;

Kirurgija;

Liječenje u postoperativnom razdoblju.

Preoperativna priprema Cilj i zadaci

Cilj preoperativne pripreme je smanjiti rizik od razvoja intra- i postoperativnih komplikacija.

Početak predoperativnog razdoblja obično se podudara s trenutkom pacijentovog ulaska u kiruršku bolnicu. Iako u rijetkim slučajevima, preoperativna priprema počinje puno ranije (kongenitalna patologija, prva pomoć na mjestu nesreće, itd.). Ponekad, kada je pacijent hospitaliziran, planira se konzervativno liječenje, ali potreba za operacijom javlja se iznenada kada se razvije komplikacija.

Stoga je ispravnije smatrati da preoperativna priprema počinje od trenutka postavljanja dijagnoze koja zahtijeva operaciju i donošenja odluke o izvođenju kirurške intervencije. Završava se odvođenjem pacijenta u operacijsku salu.

Cijelo prijeoperativno razdoblje konvencionalno je podijeljeno u dvije faze: dijagnostički i pripremni, pri čemu rješavaju glavne zadatke preoperativne pripreme (slika 9-1).

Za postizanje ciljeva predoperacijske pripreme kirurg mora riješiti sljedeće zadatke:

Uspostaviti točnu dijagnozu osnovne bolesti, odrediti indikacije za operaciju i hitnost njezine provedbe.

Riža. 9-1.Faze i zadaci prijeoperacijske pripreme

Procijeniti stanje glavnih organa i sustava pacijenta (prepoznati popratne bolesti).

Psihološki pripremiti pacijenta.

Provesti opću somatsku obuku.

Provedite poseban trening prema uputama.

Izravno pripremite pacijenta za operaciju.

Prva dva zadatka rješavaju se tijekom dijagnostičke faze. Treći, četvrti i peti zadatak sastavni su dijelovi pripremne faze. Ova podjela je proizvoljna, jer se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.

Izravna priprema se provodi prije same operacije.

Dijagnostički stadij

Ciljevi dijagnostičke faze su utvrditi točnu dijagnozu osnovne bolesti i procijeniti stanje glavnih organa i sustava pacijentovog tijela.

Postavljanje točne dijagnoze

Postavljanje točne kirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Točna dijagnoza koja ukazuje na stadij, opseg procesa i njegove značajke omogućuje vam odabir optimalne vrste i opsega kirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, potrebno je uzeti u obzir svaku značajku tijeka bolesti. U kirurgiji 21. stoljeća prije operacije moraju se riješiti gotovo sva dijagnostička pitanja, a tijekom zahvata potvrđuju se samo prethodno poznate činjenice. Dakle, kirurg, čak i prije početka operacije, zna s kakvim se poteškoćama može susresti tijekom intervencije i jasno zamišlja vrstu i značajke nadolazeće operacije.

Brojni su primjeri koji pokazuju važnost temeljitog prijeoperativnog pregleda. Evo samo jednog od njih.

Primjer.Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, čir na dvanaesniku. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, indicirano je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkih ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko vrsta resekcije želuca (Billroth-I, Billroth-II, modificirani po Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomije (trunk, selektivna, proksimalna selektivna, s različitim vrstama operacija drenaže želuca i bez ih). Koju intervenciju izabrati za ovog bolesnika? To ovisi o mnogim dodatnim čimbenicima; oni se moraju identificirati tijekom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalna i stimulirana, noćna sekrecija), točnu lokalizaciju ulkusa (prednja ili stražnja stijenka), prisutnost ili odsutnost deformacije i suženja izlaznog otvora želuca, funkcionalno stanje želuca i duodenum (postoje li znakovi duodenostaze) itd. Ako ne uzmete u obzir ove čimbenike i nerazumno izvršite određenu intervenciju, učinkovitost liječenja značajno će se smanjiti. Tako se kod bolesnika može razviti recidiv ulkusa, damping sindrom, sindrom aferentne petlje, želučana atonija i druge komplikacije, koje ponekad dovode do invaliditeta i potom zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Tek nakon vaganja svih identificiranih značajki bolesti možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.

Prije svega, potrebna je točna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stupnja potrebe kirurškog liječenja (indikacija za operaciju).

Rješavanje pitanja hitnosti operacije

Nakon postavljanja dijagnoze, kirurg mora odlučiti je li pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se takve indikacije identificiraju, trebali biste odmah započeti pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.

Glavne indikacije za hitnu operaciju: asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.

Liječnik mora imati na umu da odgađanje operacije pogoršava njezin rezultat svake minute. Ako se npr. krvarenje nastavi, što se prije započne s intervencijom i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa da se pacijentu spasi život.

Istodobno, u nekim slučajevima potrebna je kratkotrajna prijeoperacijska priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih tjelesnih sustava, prvenstveno kardiovaskularnog sustava; takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju 1-2 sata, a tek nakon toga izvršiti operaciju.

U slučajevima kada, u skladu s prirodom bolesti, nema potrebe za hitnim operativnim zahvatom, o tome se upisuje odgovarajući zapis u povijest bolesti. Zatim treba odrediti indikacije za planirano kirurško liječenje.

Indikacije za operaciju

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije Za kirurški zahvat dolaze u obzir bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju životu bolesnika i koja se mogu otkloniti samo kirurški.

Apsolutne indikacije za hitne operacije inače se nazivaju "vitalnim". Ova skupina indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutne bolesti trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani ulkus želuca i dvanaesnika, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila), akutni

gnojne kirurške bolesti (apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis, itd.).

U planiranoj operaciji indikacije za operaciju mogu biti i apsolutne. U tom se slučaju hitne operacije obično izvode bez odgađanja dulje od 1-2 tjedna.

Apsolutnim indikacijama za elektivni kirurški zahvat smatraju se sljedeće bolesti:

Maligne neoplazme (rak pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaznog dijela želuca;

Opstruktivna žutica, itd.

Relativna očitanja Operacija uključuje dvije skupine bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo kirurški, ali ne ugrožavaju izravno život bolesnika (varikozne vene safena donjih ekstremiteta, nestrangulirane trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u načelu može provesti i kirurški i konzervativno (koronarna bolest srca, obliterirajuće bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički ulkus želuca i dvanaesnika itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode u određenom pacijentu. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode prema planu, uz optimalne uvjete.

Procjena stanja glavnih organa i sustava tijela

Liječenje bolesnika, a ne bolesti, jedno je od najvažnijih načela medicine. To je najpreciznije naveo M.Ya. Mudrov: “Bolest ne trebamo liječiti samo po imenu, nego trebamo liječiti samog bolesnika: njegov sastav, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ne može ograničiti na ispitivanje samo oštećenog sustava ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sustava. U ovom slučaju, radnje liječnika mogu se podijeliti u četiri faze:

Preliminarna procjena;

Standardni minimalni pregled;

Dodatni pregled;

Određivanje kontraindikacija za operaciju.

Preliminarna procjena

Preliminarnu procjenu provode nadležni liječnik i anesteziolog na temelju pritužbi, pregleda organa i sustava te podataka fizičkog pregleda pacijenta. U ovom slučaju, osim klasičnih metoda ispitivanja (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testove (trajanje maksimalnog zadržavanja daha tijekom udisaja i izdisaja). Kada se kompenziraju funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sustava, to trajanje treba biti najmanje 35 odnosno 20 s.

Standardni minimalni pregled

Nakon preliminarne procjene, prije bilo kakve operacije, bez obzira na popratne bolesti (čak i u njihovom odsustvu), potrebno je provesti minimalni niz prijeoperacijskih pregleda:

Klinički test krvi;

Biokemijski test krvi (sadržaj ukupnog proteina, bilirubina, aktivnost transaminaza, koncentracija kreatinina, šećera);

Vrijeme zgrušavanja krvi;

Krvna grupa i Rh faktor;

Opća analiza urina;

Fluorografija organa prsnog koša (ne starija od 1 godine);

Mišljenje stomatologa o sanaciji usne šupljine;

EKG;

Pregled kod terapeuta;

Za žene - pregled ginekologa.

Ako se dobiju rezultati koji su unutar normalnog raspona, moguća je operacija. Ako se utvrde neka odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja zahvata i stupnju njegove opasnosti za pacijenta.

Dodatni pregled

Dodatni pregled provodi se ako se kod pacijenta otkriju popratne bolesti ili ako rezultati odstupaju od norme

laboratorijska istraživanja. Dodatni pregled provodi se radi utvrđivanja potpune dijagnoze popratnih bolesti, kao i praćenja učinka preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitih stupnjeva složenosti.

Određivanje kontraindikacija za operaciju

Kao rezultat studija mogu se identificirati popratne bolesti koje mogu, u jednom ili drugom stupnju, postati kontraindikacije za operaciju.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragijskog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvesti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu šoku nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga identifikacija apsolutnih kontraindikacija trenutno nije od suštinske važnosti.

Relativne kontraindikacije uključuju bilo koju popratnu bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisutnost sljedećih bolesti i stanja:

Kardiovaskularni sustav: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.

Dišni sustav: pušenje, bronhijalna astma, kronični bronhitis, emfizem, zatajenje disanja.

Bubrezi: kronični pijelonefritis i glomerulonefritis, kronično zatajenje bubrega, osobito s izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.

Krvni sustav: anemija, leukemija, promjene u sustavu zgrušavanja.

Pretilost.

Dijabetes.

Prisutnost kontraindikacija za operaciju ne znači da se kirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Pri identificiranju vitalnog i apsolutnog

Indikacije, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, o pitanju se odlučuje na individualnoj osnovi. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do činjenice da se kirurška metoda sve češće koristi, uključujući i prisutnost čitavog "buketa" popratnih bolesti.

Pripremna faza

Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:

Psihološki;

Opći somatski;

Posebna.

Psihološka priprema

Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Odlučiti se na takav korak nije lako. Svaka osoba se boji operacije, jer je u jednoj ili drugoj mjeri svjesna mogućnosti nepovoljnih ishoda. U tom pogledu važnu ulogu igra psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije. Liječnik mora jasno objasniti pacijentu potrebu za kirurškom intervencijom. Potrebno je, ne ulazeći u tehničke detalje, govoriti o tome što se planira učiniti, kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, te ocrtati njezine moguće posljedice. U ovom slučaju, u svemu, naravno, naglasak treba staviti na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Liječnik mora pacijenta „zaraziti“ određenim optimizmom, čineći pacijenta svojim saveznikom u borbi protiv bolesti i poteškoća postoperativnog razdoblja. Moralno-psihološka klima u odjelu igra veliku ulogu u psihološkoj pripremi.

Za provođenje psihološke pripreme mogu se koristiti farmakološka sredstva. To se posebno odnosi na emocionalno labilne bolesnike. Često se koriste sedativi, sredstva za smirenje i antidepresivi.

Treba dobiti pristanak pacijenta na operaciju. Sve operacije liječnici mogu izvoditi samo uz pristanak bolesnika. U ovom slučaju, činjenicu pristanka bilježi dežurni liječnik u povijesti bolesti - u prijeoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju.

Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim standardima, obično se zalijepi u povijest bolesti.

Operaciju je moguće obaviti i bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nesposoban, što mora potvrditi psihijatar. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju za apsolutne indikacije. Ako pacijent odbije operaciju u slučaju kada je ona životno nužna (primjerice, kod krvarenja u tijeku), te uslijed tog odbijanja umre, tada liječnici zakonski nisu krivi za to (ako je odbijanje propisno dokumentirano u povijest bolesti). No, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako pacijent odbije operaciju koja je bila nužna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da liječnik nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu kirurške intervencije.

U psihološkoj pripremi za operaciju važna točka je razgovor između kirurga koji operira i pacijenta prije operacije. Pacijent mora znati tko ga operira, kome povjerava svoj život i pobrinuti se da je kirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.

Odnos između kirurga i rodbine pacijenta je od velike važnosti. Oni moraju biti povjerljive prirode, jer su bliski ljudi ti koji mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.

Pritom ne smijemo zaboraviti da se, sukladno zakonu, podaci o pacijentovoj bolesti mogu priopćiti rodbini samo uz pristanak samog bolesnika.

Opći somatski trening

Opća somatska priprema temelji se na podacima pregleda i ovisi o stanju organa i sustava pacijenta. Njegova je zadaća postići kompenzaciju funkcija organa i sustava oštećenih kao posljedica glavne i popratnih bolesti, kao i stvoriti rezervu u njihovom funkcioniranju.

U pripremi za operaciju liječe se relevantne bolesti. Tako je u slučaju anemije moguća prijeoperacijska transfuzija krvi, u slučaju arterijske hipertenzije - antihipertenzivna terapija, u slučaju visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija provodi se liječenje dezagregantima i antikoagulansima, korigira se ravnoteža vode i elektrolita itd. .

Važna točka u općoj somatskoj pripremi je prevencija endogene infekcije. To zahtijeva kompletan pregled kako bi se identificirali žarišta endogene infekcije i njihova sanacija u prijeoperativnom razdoblju, kao i antibiotska profilaksa (vidi Poglavlje 2).

Posebni trening

Posebna obuka se ne provodi za sve kirurške intervencije. Njegova je nužnost povezana s posebnim svojstvima organa na kojima se operacija izvodi ili s osobitostima promjena u funkcijama organa u pozadini tijeka osnovne bolesti.

Primjer posebne obuke je priprema prije operacije debelog crijeva. U ovom slučaju potrebna je posebna priprema kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija crijeva i sastoji se od prehrane bez šljake, izvođenja klistira za "čistu vodu" i propisivanja antibakterijskih lijekova.

Za proširene vene donjih ekstremiteta, komplicirane razvojem trofičkog ulkusa, potrebna je posebna priprema u prijeoperativnom razdoblju usmjerena na uništavanje nekrotičnog tkiva i bakterija na dnu ulkusa, kao i smanjenje induracije tkiva i upalnih promjena u njima. . Pacijentima se propisuje tijek obloga s enzimima i antisepticima, fizioterapijskim postupcima 7-10 dana, a zatim se izvodi kirurška intervencija.

Prije operacija gnojnih plućnih bolesti (bronhiektazija) provodi se liječenje za suzbijanje infekcije u bronhalnom stablu, a ponekad se radi i terapijska bronhoskopija.

Postoje mnogi drugi primjeri primjene posebne pripreme bolesnika za operaciju. Proučavanje njegovih značajki kod raznih kirurških bolesti predmet je privatne kirurgije.

Izravna priprema bolesnika za operaciju

Dolazi vrijeme kada se odlučuje o pitanju operacije, ona je zakazana za određeno vrijeme. Što je potrebno učiniti neposredno prije operacije kako bi se spriječile barem neke od mogućih komplikacija? Postoje osnovni principi kojih se morate pridržavati (Slika 9-2). Međutim, postoje razlike u pripremi za planirane i hitne operacije.

Riža. 9-2.Shema izravne pripreme pacijenta za operaciju

Preliminarna priprema kirurškog polja

Preliminarna priprema kirurškog polja jedan je od načina sprječavanja kontaktne infekcije.

Prije planiranog zahvata potrebno je provesti potpunu sanaciju. Da biste to učinili, večer prije operacije, pacijent se mora istuširati ili oprati u kadi, staviti čisto donje rublje; Osim toga, mijenja se i posteljina. Ujutro na dan operacije medicinska sestra brije kosu na suho u području nadolazeće operacije. To je neophodno jer prisutnost dlaka znatno otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju zaraznih postoperativnih komplikacija. Svakako se trebate obrijati na dan operacije, a ne prije. To je zbog mogućnosti razvoja infekcije u području manjih oštećenja kože uzrokovanih brijanjem (abrazije, ogrebotine).

Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično se ograničavaju na brijanje dlaka u području operacije. Ako je potrebno (jako onečišćenje, prisutnost krvnih ugrušaka), može se provesti djelomična dezinfekcija.

"Prazan trbuh"

Kada je želudac pun, nakon uvođenja u anesteziju, sadržaj iz njega može početi pasivno otjecati u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle disanjem ulaziti u grkljan, dušnik i bronhalno stablo (aspiracija). . Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih putova, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti bolesnika ili tešku komplikaciju - aspiracijsku upalu pluća.

Kako bi se spriječila aspiracija prije planirane operacije, pacijentu se, nakon objašnjenja razloga, kaže da na dan operacije ne jede ni kap tekućine ujutro, te da ne večera jako obilno u 17-18 sati. dan prije. Takve jednostavne mjere obično su sasvim dovoljne.

Situacija je složenija tijekom hitne operacije. Ovdje je malo vremena za pripremu. Što uraditi? Ako pacijent tvrdi da je posljednji put jeo prije 6 sati ili više, tada u odsutnosti određenih bolesti (akutna crijevna opstrukcija, peritonitis), u želucu neće biti hrane i ne trebaju se poduzimati nikakve posebne mjere. Ako je pacijent kasnije jeo hranu, tada je prije operacije potrebno isprati želudac debelom želučanom sondom.

Probava

Prije planirane operacije, pacijenti moraju proći klistir za čišćenje kako bi se mišići opustili na operacijskom stolu

nije došlo do nevoljne defekacije. Osim toga, nakon operacije često dolazi do poremećaja crijevnih funkcija, osobito ako se radi o zahvatu na trbušnim organima (razvija se pareza crijeva), a prisutnost sadržaja u debelom crijevu samo pogoršava ovu pojavu.

Nema potrebe raditi klistir prije hitnih operacija - za to nema vremena, a ovaj je postupak težak za pacijente u kritičnom stanju. Nemoguće je izvesti klistir tijekom hitnih operacija za akutne bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegove stijenke, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje mjehura

Morate isprazniti mjehur prije bilo kakve operacije. Za to je u velikoj većini slučajeva potrebno da pacijent samostalno mokri prije operacije. Potreba za kateterizacijom mokraćnog mjehura javlja se rijetko, uglavnom tijekom hitnih operacija. To je potrebno ako je stanje bolesnika teško, ako je bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste kirurških zahvata (operacije na zdjeličnim organima).

Premedikacija

Premedikacija je davanje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti određene komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju.

Premedikacija prije planirane operacije uključuje davanje sedativa i hipnotika noć prije operacije i davanje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije njezina početka. Prije hitnog kirurškog zahvata obično se daje samo narkotički analgetik i atropin.

O pitanjima premedikacije detaljnije se govori u 7. poglavlju.

Priprema operativnog tima

Za operaciju se ne priprema samo pacijent, već i druga strana - kirurg i cijeli kirurški tim. Prije svega, potrebno je odabrati članove operativnog tima, a osim visoke profesionalnosti i normalne fizičke kondicije, treba imati na umu usklađenost u radu i psihičku kompatibilnost.

U nekim slučajevima i iskusan kirurg se treba teoretski pripremiti za operaciju, zapamtiti neke anatomske odnose itd. Važno je pripremiti odgovarajuća tehnička sredstva: naprave, instrumente, šavni materijal. Ali sve je to moguće samo uz planiranu operaciju. Za hitnu operaciju uvijek mora biti sve pripremljeno, kirurg se za nju priprema cijeli život.

Razina rizika operacije

Obavezno je utvrditi stupanj rizika nadolazeće operacije za život pacijenta. To je potrebno za stvarnu procjenu situacije i određivanje prognoze. Na stupanj rizika od anestezije i operacije utječu mnogi čimbenici: dob pacijenta, njegovo fizičko stanje, priroda osnovne bolesti, prisutnost i vrsta popratnih bolesti, traumatska priroda i trajanje operacije, kvalifikacije liječnika. kirurg i anesteziolog, način ublažavanja boli, razina kirurške i anesteziološke usluge.

U inozemstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA) prema kojoj se stupanj rizika određuje na sljedeći način.

Planirana operacija

Stupanj rizika I - praktički zdravi pacijenti.

II stupanj rizika - blaga bolest bez oštećenja funkcije.

III stupanj rizika - teške bolesti s oštećenom funkcijom.

IV stupanj rizika - teške bolesti, u kombinaciji s operacijom ili bez nje, ugrožavaju život bolesnika.

V stupanj rizika - smrt bolesnika može se očekivati ​​unutar 24 sata nakon operacije ili bez nje (na umoru).

Hitna operacija

VI stupanj rizika - pacijenti kategorije 1-2, operirani hitno.

VII stupanj rizika - pacijenti kategorije 3-5, operirani hitno.

Predstavljena ASA klasifikacija je prikladna, ali se temelji samo na težini početnog stanja pacijenta.

Najcjelovitija i najjasnija klasifikacija stupnja rizika od operacije i anestezije, koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatologa (1989.) (Tablica 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje se opće stanje pacijenta te opseg i priroda kirurškog zahvata.

Tablica 9-1.Klasifikacija stupnja rizika operacije i anestezije

intervencije, kao i vrstu anestezije. Drugo, pruža objektivan sustav bodovanja.

Među kirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da se pravilnom prijeoperativnom pripremom rizik operacije i anestezije može smanjiti za jedan stupanj. S obzirom na to da je vjerojatnost

razvoj ozbiljnih komplikacija (uključujući smrt) progresivno raste sa stupnjem kirurškog rizika, što još jednom naglašava važnost kvalificirane prijeoperacijske pripreme.

Prijeoperacijska epikriza

Sve radnje liječnika u prijeoperativnom razdoblju moraju se odraziti u preoperativnoj epikrizi - jednom od najvažnijih dokumenata u povijesti bolesti.

Prijeoperacijska epikriza mora biti sastavljena tako da su indikacije i kontraindikacije za operaciju, potreba za njezinim izvođenjem, primjerenost prijeoperacijske pripreme i optimalan izbor kako vrste operacije tako i načina ublažavanja boli apsolutno jasni. čisto. Takav dokument je neophodan kako bi se prilikom ponovljenog sintetičkog pregleda rezultata kliničkog pregleda jasno iscrtale indikacije i kontraindikacije za operaciju za svakog liječnika koji čita povijest bolesti, pa čak i za samog ordinirajućeg liječnika; moguće poteškoće u njegovoj provedbi; značajke postoperativnog razdoblja i druge važne točke. Prijeoperacijska epikriza odražava stupanj spremnosti bolesnika za operaciju i kvalitetu prijeoperacijske pripreme.

Prijeoperacijska epikriza sadrži sljedeće dijelove:

Obrazložena dijagnoza;

Indikacije za operaciju;

Kontraindikacije za operaciju;

Operacijski plan;

Vrsta ublažavanja boli;

Razina rizika operacije i anestezije;

Krvna grupa i Rh faktor;

Pristanak pacijenta na operaciju;

Sastav kirurškog tima.

Radi jasnoće, u nastavku je izvadak iz povijesti bolesti s preoperativnom epikrizom.

Bolesnik P., 57 godina, pripremljen je za operaciju 3. veljače 2005. s dijagnozom lijevostrane stečene kose reducibilne ingvinalne kile. Dijagnoza je postavljena na temelju:

Pacijent se žali na bolove u lijevom području prepona i pojavu izbočine ovdje pri najmanjem fizičkom naporu, u mirovanju izbočina nestaje;

Podaci iz anamneze: izbočina se prvi put pojavila prije 4 godine nakon podizanja teških predmeta, u proteklom razdoblju bile su tri epizode štipanja (zadnja prije mjesec dana);

Podaci objektivnog istraživanja: u lijevoj ingvinalnoj regiji nalazi se izbočina veličine 4x5 cm, meko-elastične konzistencije, koja se slobodno svodi u trbušnu šupljinu, nalazi se lateralno od sjemenske vrpce, vanjski ingvinalni prsten je umjereno proširen (do 2 cm).

Dijagnoza je relativna indikacija za operaciju. Među popratnim bolestima zabilježena je hipertenzija II stupnja (povijest krvnog tlaka raste na 220/100 mm Hg).

S obzirom na visok rizik ponovljene strangulacije kile, potrebna je planirana operacija. Klinika je provela tijek antihipertenzivne terapije (tlak se stabilizirao na 150-160/100 mm Hg).

Planira se radikalna operacija lijevostrane ingvinalne kile Lichtensteinovom metodom u lokalnoj anesteziji s elementima neuroleptanalgezije.

Stupanj rizika operacije i anestezije je II. Krvna grupa 0(I) Rh(+) pozitivna. Dobiven je pristanak pacijenta.

Operativni: kirurg -...

asistent -...

Ordinirajući liječnik (potpis)

Kirurgija

Opća povijest

Arheološka iskapanja pokazuju da su se kirurške operacije izvodile prije naše ere. Štoviše, neki su se pacijenti tada oporavili nakon kraniotomije, uklanjanja kamenaca iz mjehura i amputacija.

Kao i sve znanosti, kirurgija je ponovno oživjela u doba renesanse, kada se, počevši od djela Andreasa Vesaliusa, počela ubrzano razvijati kirurška tehnologija. No, suvremeni izgled operacijske dvorane i atributi izvođenja kirurškog zahvata formiraju se krajem 19. stoljeća pojavom asepse s antisepticima i razvojem anesteziologije.

Značajke metode kirurškog liječenja

Kirurški zahvat najvažniji je događaj i za pacijenta i za kirurga. U biti, izvedba operacije je ono što razlikuje kirurške specijalnosti od drugih. Tijekom operacije kirurg, nakon što je otkrio oboljeli organ, može izravno, pomoću vida i dodira, provjeriti prisutnost patoloških promjena i prilično brzo izvršiti značajnu korekciju identificiranih poremećaja. Pokazalo se da je proces liječenja iznimno koncentriran na ovaj najvažniji događaj - kirurški zahvat. Pacijent je bolestan od akutne upale slijepog crijeva: kirurg izvodi laparotomiju (otvara trbušnu šupljinu) i uklanja slijepo crijevo, čime se bolest radikalno liječi. Pacijentovo krvarenje predstavlja neposrednu prijetnju životu: kirurg podveže oštećenu žilu - i pacijentov život više nije u opasnosti. Operacija izgleda kao magija, i to vrlo stvarna: bolesni organ se odstrani, krvarenje se zaustavi itd.

Trenutno je vrlo teško dati jasnu definiciju kirurške operacije. Čini se da je najopćenitije sljedeće.

Kirurgija - mehanički utjecaj na organe i tkiva, obično popraćen njihovim odvajanjem kako bi se izložio oboljeli organ i na njemu izvršile terapijske ili dijagnostičke manipulacije.

Ova definicija prvenstveno se odnosi na "rutinske", otvorene transakcije. Posebne intervencije kao što su endovaskularne, endoskopske itd. stoje ponešto odvojeno.

Glavne vrste kirurških intervencija

Postoji veliki izbor kirurških intervencija. Njihove glavne vrste i tipovi prikazani su u nastavku u klasifikacijama prema određenim kriterijima.

Razvrstavanje po hitnosti provedbe

U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se hitni, planirani i hitni zahvati.

Hitne operacije

Hitne operacije su one koje se izvode gotovo odmah nakon dijagnoze, budući da kasne nekoliko sati ili

čak i minuta izravno prijeti životu pacijenta ili oštro pogoršava prognozu. Obično se smatra nužnim obaviti hitnu operaciju unutar 2 sata od trenutka prijema pacijenta u bolnicu.

Hitne operacije obavlja dežurna kirurška ekipa u bilo koje doba dana. Bolnička kirurška služba uvijek mora biti spremna na to.

Posebnost hitnih operacija je da postojeća prijetnja životu pacijenta ne dopušta potpuni pregled i potpunu pripremu. Svrha hitnog kirurškog zahvata prvenstveno je spasiti život pacijenta u ovom trenutku, ali ne mora nužno dovesti do potpunog oporavka bolesnika.

Glavne indikacije za hitne operacije su krvarenje bilo koje etiologije i asfiksija. Ovdje kašnjenje od minute može dovesti do smrti pacijenta.

Najčešća indikacija za hitan kirurški zahvat je akutni upalni proces u trbušnoj šupljini (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani želučani ulkus, strangulirana kila, akutna intestinalna opstrukcija). Kod takvih bolesti nema neposredne opasnosti za život pacijenta u roku od nekoliko minuta, ali što se kasnije operacija izvodi, rezultati liječenja su znatno lošiji. To je povezano i s progresijom endotoksikoze i s mogućnošću razvoja teških komplikacija u bilo kojem trenutku, prvenstveno peritonitisa, što naglo pogoršava prognozu. U takvim slučajevima prihvatljiva je kratkotrajna prijeoperacijska priprema za uklanjanje nepovoljnih čimbenika (korekcija hemodinamike, ravnoteža vode i elektrolita).

Indikacije za hitnu operaciju su sve vrste akutne kirurške infekcije (apsces, flegmon, gangrena), što je također povezano s napredovanjem intoksikacije, rizikom od razvoja sepse i drugih komplikacija u prisutnosti nesaniranog gnojnog žarišta.

Planirane operacije

Planirane operacije su operacije kod kojih ishod liječenja praktički ne ovisi o vremenu njihova izvođenja. Prije takvih intervencija, pacijent se podvrgava potpunom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sustava, te u prisutnosti popratnih bolesti - nakon postizanja stupnja remisije kao rezultat odgovarajućeg prijeoperacijska priprema. ove

operacije se izvode ujutro, dan i vrijeme operacije se unaprijed određuju, a izvode ih najiskusniji kirurzi na terenu. Planirane operacije uključuju radikalne operacije kile (ne strangulirane), proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu i mnoge druge.

Hitne operacije

Hitne operacije zauzimaju srednje mjesto između hitnih i planiranih. Po kirurškim značajkama bliži su planiranim, jer se izvode danju, nakon adekvatnog pregleda i potrebne prijeoperacijske pripreme, a provode ih specijalisti ove struke. Odnosno, kirurške intervencije izvode se takozvanim "planiranim redoslijedom". Međutim, za razliku od planiranih operacija, takve se intervencije ne mogu odgoditi na značajno vrijeme, jer to može postupno dovesti do smrti pacijenta ili značajno smanjiti vjerojatnost oporavka.

Hitne operacije obično se izvode 1-7 dana nakon prijema bolesnika ili dijagnosticiranja bolesti.

Dakle, bolesnik sa zaustavljenim želučanim krvarenjem može biti operiran sljedeći dan nakon prijema zbog opasnosti od ponovnog krvarenja.

Nemoguće je dugo odgoditi intervenciju za opstruktivnu žuticu, jer postupno dovodi do razvoja nepovratnih promjena u tijelu pacijenta. U takvim slučajevima intervencija se obično provodi unutar 3-4 dana nakon potpunog pregleda (otkrivanje uzroka poremećenog odljeva žuči, isključujući virusni hepatitis itd.).

U hitne operacije spadaju operacije zloćudnih novotvorina (obično unutar 5-7 dana od dana prijema, nakon potrebnog pregleda). Njihovo dugotrajno odgađanje može dovesti do nemogućnosti izvođenja pune operacije zbog napredovanja procesa (pojava metastaza, invazija tumora na vitalne organe itd.).

Klasifikacija prema namjeni izvršenja

Prema svrsi izvođenja, sve operacije se dijele u dvije skupine: dijagnostičke i terapijske.

Dijagnostičke operacije

Svrha dijagnostičkih operacija je razjasniti dijagnozu i odrediti stupanj procesa. Dijagnostičkim operacijama pribjegava se samo u slučajevima kada klinički pregled pomoću dodatnih metoda ne omogućuje postavljanje točne dijagnoze, a liječnik ne može isključiti prisutnost ozbiljne bolesti kod pacijenta, čija se taktika liječenja razlikuje od terapije koja je provedeno.

Dijagnostički zahvati uključuju razne vrste biopsija, posebne dijagnostičke zahvate i tradicionalne kirurške zahvate u dijagnostičke svrhe.

Biopsija.Tijekom biopsije, kirurg uklanja dio organa (neoplazme) za naknadno histološko ispitivanje kako bi se postavila ispravna dijagnoza. Postoje tri vrste biopsije:

1. Ekscizijska biopsija. Cijela formacija se uklanja. To je najinformativnije, au nekim slučajevima može imati i terapeutski učinak. Najčešće se koristi ekscizija limfnog čvora (utvrđuje se etiologija procesa: specifična ili nespecifična upala, limfogranulomatoza, metastaze tumora itd.); ekscizija tvorbe mliječne žlijezde (za postavljanje morfološke dijagnoze) - u tom slučaju, ako se otkrije zloćudna izraslina, nakon biopsije odmah se radi terapijska operacija, a ako se otkrije benigni tumor, sama početna operacija je terapeutske prirode. Postoje i drugi klinički primjeri.

2. Incizijska biopsija. Za histološki pregled izrezuje se dio formacije (organa). Na primjer, operacijom je otkrivena povećana, gusta gušterača, koja podsjeća na sliku svoje maligne lezije i indurativnog kroničnog pankreatitisa. Taktika kirurga za ove bolesti je drugačija. Da biste razjasnili dijagnozu, možete izrezati dio žlijezde za hitnu morfološku studiju i, u skladu s njezinim rezultatima, odabrati specifičnu metodu liječenja. Metoda incizijske biopsije može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi ulkusa i karcinoma želuca, trofičnih ulkusa i specifičnih lezija te u mnogim drugim situacijama. Najpotpunije izrezivanje dijela organa je na granici patološki promijenjenog i normalnog tkiva. To se posebno odnosi na dijagnozu malignih neoplazmi.

3. Biopsija iglom. Točnije je klasificirati ovu manipulaciju ne kao operaciju, već kao invazivnu metodu istraživanja. Izvodi se perkutana punkcija organa (formacija) nakon čega se preostalo tkivo u igli

mikrokolona koja se sastoji od stanica i tkiva nanosi se na staklo i šalje na histološki pregled, moguć je i citološki pregled punktata. Metodom se dijagnosticiraju bolesti mliječne i štitnjače te jetre, bubrega, krvotvornog sustava (sternalna punkcija) itd. Ova biopsijska metoda najmanje je točna, ali je najjednostavnija i najneškodljivija za bolesnika.

Specijalne dijagnostičke intervencije. U ovu skupinu dijagnostičkih operacija spadaju endoskopske pretrage: laparoskopija i torakoskopija (endoskopske pretrage kroz prirodne otvore - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - svrstavaju se u posebne metode istraživanja).

Laparoskopska ili torakoskopija može se izvesti kod onkološkog bolesnika kako bi se razjasnio stadij procesa (prisutnost ili odsutnost karcinomatoze seroznih membrana, metastaze). Ovi posebni zahvati mogu se izvesti hitno ako se sumnja na unutarnje krvarenje ili prisutnost upalnog procesa u odgovarajućoj šupljini.

Tradicionalne kirurške operacije u dijagnostičke svrhe. Takve se operacije provode u slučajevima kada pregled ne omogućuje postavljanje točne dijagnoze. Najčešće se izvodi dijagnostička laparotomija, koja postaje posljednji dijagnostički korak. Takve operacije mogu se provesti i planirane i hitne.

Ponekad operacije neoplazmi postaju dijagnostičke. To se događa ako se tijekom revizije organa tijekom operacije utvrdi da stadij patološkog procesa ne dopušta izvođenje potrebnog volumena operacije. Planirana medicinska operacija postaje dijagnostička (određuje se faza procesa).

Primjer.Pacijentu je zakazana ekstirpacija (odstranjivanje) želuca zbog raka. Nakon laparotomije otkrivene su više metastaza u jetri. Provođenje ekstirpacije želuca smatralo se neprikladnim. Trbušna šupljina je zašivena. Operacija je postala dijagnostička (određen je IV stadij malignog procesa).

Razvojem kirurgije i usavršavanjem metoda dodatnog pregleda bolesnika sve se rjeđe izvode tradicionalni kirurški zahvati u dijagnostičke svrhe.

Medicinske operacije

Za poboljšanje stanja bolesnika provode se terapeutske operacije. Ovisno o njihovom utjecaju na patološki proces

Postoje radikalne, palijativne i simptomatske operacije liječenja.

Radikalne operacije. Radikalne operacije su one koje se izvode radi liječenja bolesti. Većina takvih operacija izvodi se u kirurgiji.

Primjer 1.Bolesnik ima akutnu upalu slijepog crijeva: kirurg izvrši apendektomiju (ukloni slijepo crijevo) i tako izliječi bolesnika (slika 9-3).

Primjer 2.Pacijentica ima stečenu reducibilnu pupčanu kilu. Kirurg uklanja kilu: sadržaj hernijalne vrećice se ubacuje u trbušnu šupljinu, hernijalna vrećica se izrezuje i hernijalni otvor se sanira. Nakon takve operacije pacijent se izliječi od kile (sličnu operaciju u Rusiji zvali su “radikalna operacija pupčane kile”).

Primjer 3.Pacijent ima karcinom želuca, nema udaljenih metastaza: u skladu sa svim onkološkim principima, radi se subtotalna resekcija želuca s uklanjanjem velikog i malog omentuma, s ciljem potpunog izlječenja bolesnika.

Palijativne operacije. Palijativne operacije usmjerene su na poboljšanje stanja bolesnika, ali ne i na njegovo izlječenje od bolesti. Najčešće se takve operacije izvode na pacijentima s rakom, kada je nemoguće radikalno ukloniti tumor, ali se stanje bolesnika može poboljšati uklanjanjem niza komplikacija.

Primjer 1.Bolesnik ima zloćudni tumor glave gušterače s invazijom hepatoduodenalnog ligamenta, kompliciran opstruktivnom žuticom (zbog kompresije zajedničkog žučnog voda) i razvojem duodenalne opstrukcije.

Riža. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slijepog crijeva; b - uklanjanje procesa; c - uranjanje patrljka

(zbog rasta tumora crijeva). Radi raširenosti procesa ne može se izvesti radikalna operacija. Međutim, moguće je ublažiti stanje bolesnika uklanjanjem najtežih sindroma za njega: opstruktivne žutice i crijevne opstrukcije. Radi se palijativna operacija: koledohojejunostomija i gastrojejunostomija (stvaraju se umjetne premosnice za prolaz žuči i hrane). U ovom slučaju, osnovna bolest - tumor gušterače - nije eliminirana.

Primjer 2.Bolesnik ima karcinom želuca s udaljenim metastazama u jetri. Velike veličine tumora uzrokuju opijenost i česta krvarenja. Bolesnik se operira: radi se palijativna gastrektomija, uklanja se tumor, čime se bolesnikovo stanje značajno popravlja, ali operacija nema za cilj izliječenje karcinoma, jer ostaju višestruke metastaze, pa se operacija smatra palijativnom.

Jesu li nužne palijativne operacije koje ne izliječe bolesnika od osnovne bolesti? - Naravno da. To je zbog sljedećih okolnosti:

Palijativne operacije povećavaju životni vijek bolesnika;

Palijativne intervencije poboljšavaju kvalitetu života;

Nakon palijativne operacije, konzervativno liječenje može biti učinkovitije;

Postoji mogućnost da će se pojaviti nove metode koje mogu izliječiti temeljnu bolest koja nije eliminirana;

Postoji mogućnost pogreške u dijagnozi, a pacijent se nakon palijativne operacije može gotovo potpuno oporaviti.

Posljednja odredba zahtijeva komentar. Svaki kirurg može se sjetiti nekoliko slučajeva kada su pacijenti nakon palijativne operacije živjeli mnogo godina. Takve situacije su neobjašnjive i neshvatljive, ali se događaju. Mnogo godina nakon operacije, vidjevši živog i zdravog pacijenta, kirurg shvaća da je svojedobno pogriješio u glavnoj dijagnozi i zahvaljuje Bogu što se odlučio za palijativnu intervenciju, zahvaljujući kojoj je bilo moguće spasiti ljudski život .

Simptomatske operacije. Općenito, simptomatske operacije nalikuju palijativnim, ali, za razliku od potonjih, nisu usmjerene na poboljšanje stanja pacijenta u cjelini, već na uklanjanje jednog specifičnog simptoma.

Primjer.Pacijent ima rak želuca i želučano krvarenje iz tumora. Radikalna ili palijativna resekcija nije moguća (tumor raste u gušteraču i korijen mezenterijuma). Kirurg izvodi simptomatsku operaciju: povezuje želučane žile koje opskrbljuju tumor kako bi se zaustavilo krvarenje.

Jednostupanjske, višestupanjske i ponovljene operacije

Kirurške intervencije mogu biti jednostupanjske ili višestupanjske (dvostupanjske, trostupanjske), kao i ponovljene.

Operacije u jednom koraku

Jednostupanjske operacije su one kod kojih se u jednom zahvatu izvodi više uzastopnih faza odjednom, a cilj je potpuni oporavak i rehabilitacija bolesnika. Takvi se kirurški zahvati najčešće izvode, a primjeri su apendektomija, kolecistektomija, resekcija želuca, mastektomija i resekcija štitnjače. U nekim slučajevima, prilično složene kirurške intervencije izvode se u jednoj fazi.

Primjer.Pacijent ima karcinom jednjaka. Kirurg uklanja jednjak (Torekova operacija), nakon čega izvodi plastičnu operaciju jednjaka s tankim crijevom (Ru-Herzen-Yudinova operacija).

Višestupanjske operacije

Simultane operacije su svakako poželjnije, ali u nekim slučajevima njihova provedba mora biti podijeljena u zasebne faze. To može biti zbog tri glavna razloga:

Ozbiljnost stanja pacijenta;

Nedostatak potrebnih objektivnih uvjeta;

Nedovoljna kvalifikacija kirurga.

Ozbiljnost stanja pacijenta. U nekim slučajevima, početno stanje pacijenta ne dopušta mu da se podvrgne složenoj, dugotrajnoj i traumatičnoj jednofaznoj operaciji ili je rizik od njenih komplikacija kod takvog pacijenta mnogo veći nego inače.

Primjer.Pacijent ima rak jednjaka s teškom disfagijom, što je dovelo do razvoja teške iscrpljenosti tijela. Neće tolerirati složenu jednofaznu operaciju (vidi primjer gore). Pacijent se podvrgava sličnoj intervenciji, ali u tri faze, vremenski odvojene.

Postavljanje gastrostome (za prehranu i normalizaciju općeg stanja).

Nakon 1 mjeseca odstranjuje se jednjak s tumorom (Torekova operacija), nakon čega se ishrana nastavlja preko gastrostome.

5-6 mjeseci nakon druge faze izvodi se plastika jednjaka s tankim crijevom (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Nedostatak potrebnih objektivnih uvjeta. U nekim slučajevima, provedba svih faza odjednom ograničena je prirodom glavnog procesa, njegovim komplikacijama ili tehničkim značajkama metode.

Primjer 1.Bolesnik ima karcinom sigmoidnog kolona s razvojem akutne crijevne opstrukcije i peritonitisa. Nemoguće je odmah ukloniti tumor i uspostaviti prohodnost crijeva, budući da se promjeri aferentnog i eferentnog crijeva značajno razlikuju, a posebno je velika vjerojatnost razvoja teške komplikacije - kvara anastomotskih šavova. U takvim slučajevima moguće je izvesti klasičnu trofaznu Schlofferovu operaciju.

Primjena cekostomije sa sanacijom i drenažom trbušne šupljine za uklanjanje crijevne opstrukcije i peritonitisa.

Resekcija sigmoidnog kolona s tumorom, koja završava stvaranjem sigmoidno-sigmoidne anastomoze (2-4 tjedna nakon prve faze).

Zatvaranje cekostome (2-4 tjedna nakon druge faze). Primjer 2. Najupečatljiviji primjer izvođenja višetrenutka

Ova se operacija može izvesti presađivanjem kože s "hodajućom" stabljikom prema V.P. Filatov (vidi Poglavlje 14), njegova implementacija u jednoj fazi je tehnički nemoguća.

Nedovoljna kvalifikacija kirurga. U nekim slučajevima, kvalifikacije operativnog kirurga omogućuju mu pouzdano obavljanje samo prve faze liječenja, a složenije faze mogu naknadno izvesti drugi stručnjaci.

Primjer.Bolesnik ima veliki čir na želucu s perforacijom. Indicirana je resekcija želuca, ali kirurg ne poznaje tehniku ​​te operacije. On zašije čir, spasivši pacijenta od komplikacije - teškog peritonitisa, ali ga ne izliječi od peptičkog ulkusa. Nakon oporavka pacijentu se planira planirana resekcija želuca u specijaliziranoj ustanovi.

Ponovljene operacije

Ponovljene operacije su operacije koje se ponovno izvode na istom organu za istu patologiju. Ponovljene operacije izvedene tijekom neposrednog ili ranog postoperativnog razdoblja

da, obično imaju prefiks “re” u nazivu: relaparotomija, retorakotomija itd. Ponovljene operacije mogu biti planirane (planirana relaparotomija za sanaciju trbušne šupljine u slučaju difuznog gnojnog peritonitisa) i prisilne - u slučaju komplikacija (relaparotomija u slučaju neuspjeha gastroenteroanastomoze nakon gastrektomije, u slučaju krvarenja u ranom postoperativnom razdoblju).

Kombinirane i kombinirane operacije

Suvremeni razvoj kirurgije omogućuje značajno proširenje opsega kirurških intervencija. Kombinirane i kombinirane operacije postale su norma u kirurškoj djelatnosti.

Kombinirane operacije

Kombinirane (simultane) su operacije koje se rade istodobno na dva ili više organa zbog dvije ili više različitih bolesti. U ovom slučaju, operacije se mogu izvoditi i s jednog i s različitih pristupa.

Nedvojbena prednost takvih operacija: u jednoj hospitalizaciji, jednoj operaciji, jednoj anesteziji, pacijent se izliječi od nekoliko patoloških procesa odjednom. Međutim, treba uzeti u obzir blagi porast invazivnosti intervencije, što može biti neprihvatljivo za pacijente s popratnim patologijama.

Primjer 1.Bolesnik ima kolelitijazu i čir na želucu. Izvodi se kombinirana operacija: kolecistektomija i resekcija želuca izvode se istodobno iz jednog pristupa.

Primjer 2.Bolesnik ima varikozne vene safena donjih ekstremiteta i nodularnu netoksičnu gušavost. Radi se kombinirana operacija: Babcock-Narat flebektomija i resekcija štitnjače.

Kombinirane operacije

Kombinirane operacije su operacije kod kojih se radi liječenja jedne bolesti zahvata na više organa.

Primjer.Pacijentica ima rak dojke. Radikalna mastektomija i uklanjanje jajnika se izvode kako bi se promijenile razine hormona.

Klasifikacija operacija prema stupnju infekcije

Klasifikacija prema stupnju infekcije važna je kako za određivanje prognoze gnojnih komplikacija tako i za određivanje načina završetka operacije i načina antibiotske profilakse. Sve operacije su konvencionalno podijeljene u četiri stupnja infekcije.

Čiste (aseptične) operacije

Ove operacije uključuju planirane primarne operacije bez otvaranja lumena unutarnjih organa (primjerice, radikalna operacija kile, uklanjanje proširenih vena, resekcija štitnjače).

Učestalost zaraznih komplikacija je 1-2% (u daljnjem tekstu prema Yu.M. Lopukhin i V.S. Savelyev, 1997).

Operacije s mogućom infekcijom (uvjetno aseptične)

U ovu kategoriju spadaju operacije s otvaranjem lumena organa u kojima je moguća prisutnost mikroorganizama (planirana kolecistektomija, histerektomija, flebektomija u području prethodnog tromboflebitisa), ponovljene operacije s mogućom dormantnom infekcijom (cijeljenje prethodnih rana pomoću sekundarna namjera).

Učestalost infektivnih komplikacija je 5-10%.

Operacije s visokim rizikom od infekcije (uvjetno zaražene)

Takve operacije uključuju intervencije tijekom kojih dolazi do značajnijeg kontakta s mikroflorom (planirana hemikolonektomija, apendektomija kod flegmonoznog apendicitisa, kolecistektomija kod flegmonoznog ili gangrenoznog kolecistitisa).

Učestalost infektivnih komplikacija je 10-20%.

Operacije s vrlo visokim rizikom od infekcije (zaraženi)

Takve operacije uključuju operacije gnojnog peritonitisa, empiema pleure, perforacije ili oštećenja debelog crijeva, otvaranja apendiksa ili subfreničnog apscesa, itd. (vidi sliku 9-3).

Učestalost zaraznih komplikacija je više od 50%.

Tipične i atipične operacije

U kirurgiji postoje tipične (standardne) operacije koje se izvode za pojedine bolesti. Na primjer, amputacija ekstremiteta u donjoj trećini bedra, tipična resekcija dvije trećine želuca u liječenju peptičkog ulkusa, tipična hemikolektomija. Međutim, u nekim slučajevima, kirurg mora koristiti određene kreativne sposobnosti kako bi modificirao standardne tehnike tijekom operacije u vezi s identificiranim značajkama patološkog procesa. Na primjer, tijekom gastrektomije izvršite zatvaranje batrljka dvanaesnika na nestandardan način zbog niske lokacije ulkusa ili proširite opseg hemikolonektomije zbog širenja rasta tumora duž mezenterija crijeva. Atipične operacije se rijetko izvode i obično ukazuju na visoku kreativnost i vještinu kirurga.

Specijalne operacije

Napredak kirurgije doveo je do pojave minimalno invazivne kirurgije. Ovdje tijekom operacija, za razliku od tradicionalnih intervencija, nema tipične disekcije tkiva, velike površine rane ili izlaganja oštećenog organa; osim toga koriste posebnu tehničku metodu za izvođenje operacije. Takve kirurške intervencije nazivaju se posebnim. To uključuje mikrokirurške, endoskopske i endovaskularne operacije. Navedene vrste trenutno se smatraju glavnima, iako postoje i kriokirurgija, laserska kirurgija itd. U bliskoj budućnosti tehnološki napredak nedvojbeno će dovesti do razvoja novih vrsta posebnih kirurških intervencija.

Mikrokirurške operacije

Operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta pomoću povećala ili operacijskog mikroskopa. Za njihovo izvođenje koriste se posebni mikrokirurški instrumenti i najfinije niti (10/0-2/0). Intervencije traju dosta dugo (do 10-12 sati). Primjenom mikrokirurške metode moguće je izvršiti replantaciju prstiju i šake, uspostaviti prohodnost najmanjih žila, izvršiti operacije na limfnim žilama i živcima.

Endoskopske operacije

Zahvati se izvode pomoću optičkih instrumenata – endoskopa. Tako je fmoguće odstraniti polip iz želuca, disecirati Vaterovu bradavicu i odstraniti kamenac iz zajedničkog žučnog voda kod opstruktivne žutice; tijekom bronhoskopije - uklonite male tumore dušnika i bronha mehanički ili pomoću lasera; tijekom cistoskopije - uklonite kamen iz mjehura ili terminalnog uretera, izvršite resekciju adenoma prostate.

Trenutačno su raširene intervencije koje se izvode endovideo tehnologijom: laparoskopske i torakoskopske operacije. Oni nisu popraćeni velikim kirurškim ranama, pacijenti se brzo oporavljaju nakon liječenja, a postoperativne komplikacije, kako s rane, tako i opće prirode, iznimno su rijetke. Pomoću video kamere i posebnih instrumenata laparoskopski se mogu izvesti kolecistektomija, resekcija dijela crijeva, uklanjanje ciste na jajniku, šivanje perforiranog želučanog ulkusa i mnoge druge operacije. Posebnost endoskopskih operacija je njihova niska invazivnost.

Endovaskularne operacije

To su intravaskularne operacije koje se izvode pod rendgenskim nadzorom. Pomoću punkcije femoralne arterije, posebni kateteri i instrumenti umetnuti su u krvožilni sustav, omogućujući, u prisutnosti precizne kirurške rane, embolizaciju određene arterije, proširenje stenotičnog područja žile, pa čak i izvođenje srčanog zaliska popravak. Kao i endoskopske operacije, takve operacije karakteriziraju manje traume od tradicionalnih kirurških intervencija.

Faze operacije

Kirurški zahvat sastoji se od tri faze:

Online pristup.

Operativni postupak.

Dovršavanje operacije.

Izuzetak su specijalne minimalno invazivne operacije (endoskopske i endovaskularne), koje nisu u potpunosti karakterizirane konvencionalnim kirurškim svojstvima.

Online pristup Svrha

Operativni pristup namijenjen je otkrivanju zahvaćenog organa i stvaranju potrebnih uvjeta za izvođenje planiranih manipulacija.

Treba imati na umu da se pristup određenom organu može značajno olakšati davanjem posebnog položaja pacijentu na operacijskom stolu (slika 9-4). Tome treba posvetiti značajnu pozornost.

Zahtjevi za online pristup

Pristup je važan aspekt operacije. Za njegovu provedbu ponekad je potrebno mnogo više vremena nego za operativni postupak. Glavni zahtjevi za operativni pristup su sljedeći.

Pristup treba biti tako širok da se osigura prikladno izvođenje kirurškog zahvata. Kirurg mora izložiti organ u dovoljnoj mjeri za pouzdano izvođenje osnovnih manipulacija pod vizualnom kontrolom. Smanjenje pristupa nikada se ne smije postići nauštrb smanjenja pouzdanosti intervencije. To dobro znaju iskusni kirurzi koji su se susreli s ozbiljnim komplikacijama (princip "veliki kirurg - veliki rez").

Pristup mora biti nježan. Prilikom izvođenja pristupa, kirurg mora zapamtiti da mora biti uzrokovana trauma

Riža. 9-4.Različiti položaji bolesnika na operacijskom stolu: a - tijekom operacija na perineumu; b - tijekom operacija na organima vrata; c - tijekom operacija na bubrezima i retroperitonealnim organima

Riža. 9-5.Vrste uzdužnih, poprečnih i kosih laparotomija: 1 - gornji srednji; 2 - paramedijan; 3 - transrektalno; 4 - pararektalno; 5 - duž polumjesečeve linije; 6 - lateralna transmuskularna; 7 - donji srednji; 8 - parakostalni (subkostalni); 9 - gornji poprečni; 10 - gornji bočni dio s promjenjivim smjerom; 11 - donji poprečni; 12 - srednji donji bočni dio s promjenjivim smjerom; 13 - Pfannenstielova sekcija

minimalno moguće. Zbog potrebe kombiniranja ovih odredbi, postoji prilično širok izbor pristupa za izvođenje kirurških intervencija. Posebno je impresivan broj predloženih pristupa za izvođenje operacija na trbušnim organima. Neki od njih prikazani su na sl. 9-5.

Nježan pristup je jedna od prednosti endovideokirurških operacija, kada se laparoskop i instrumenti uvode u trbušnu šupljinu kroz ubode u trbušnoj stijenci.

Trenutno je broj mogućih pristupa sveden na minimum. Za svaku operaciju postoji tipičan pristup i jedna ili dvije opcije u slučaju da se koristi tipični pristup

Zabranjeno je podvrgavanje kirurškim zahvatima (grubi ožiljci od prethodnih operacija, deformiteti i sl.).

Pristup mora biti anatomski. Prilikom izvođenja pristupa potrebno je voditi računa o anatomskim odnosima i nastojati što manje oštetiti tvorbe, žile i živce. Time se ubrzava pristup i smanjuje broj postoperativnih komplikacija. Dakle, unatoč činjenici da je žučni mjehur mnogo bliži kada mu se pristupi u desnom hipohondriju, sada se rijetko koristi, jer to zahtijeva prelazak svih mišićnih slojeva prednjeg trbušnog zida, oštećujući krvne žile i živce. Prilikom izvođenja gornje medijalne laparotomije disecira se samo koža, potkožno tkivo i linea alba, praktički bez živaca i žila, što ovaj pristup čini metodom izbora za operacije na svim organima gornje trbušne šupljine, uključujući i žučni mjehur. U nekim slučajevima bitna je lokacija pristupa u odnosu na Langerove linije.

Pristup mora biti fiziološki. Prilikom izvođenja pristupa, kirurg mora zapamtiti da naknadno formirani ožiljak ne smije ometati pokrete. To se posebno odnosi na operacije na udovima i zglobovima.

Pristup bi trebao biti kozmetički. Ovaj zahtjev još nije općeprihvaćen. Međutim, pod jednakim uvjetima, rez bi trebao biti napravljen na najmanje uočljivim mjestima, duž prirodnih nabora. Primjer ovog pristupa je dominantna uporaba transverzalne laparotomije prema Pfannenstielu tijekom operacija na zdjeličnim organima.

Operativni postupak

Kirurško imenovanje glavna je faza operacije, tijekom koje se provodi potreban dijagnostički ili terapeutski učinak. Prije izravnog početka izvođenja, kirurg pregledava ranu radi potvrde dijagnoze iu slučaju neočekivanih kirurških nalaza.

Ovisno o vrsti liječenja, postoji nekoliko vrsta kirurških tehnika:

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa;

Uklanjanje dijela organa;

Obnavljanje prekinutih odnosa.

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa

Takve se operacije obično nazivaju "ektomija": apendektomija, kolecistektomija, gastrektomija, splenektomija, strumektomija (uklanjanje guše), ehinokoktomija (uklanjanje hidatidne ciste) itd.

Uklanjanje dijela organa

Takve se operacije nazivaju "resekcija": resekcija želuca, resekcija jetre, resekcija jajnika, resekcija štitnjače.

Valja napomenuti da se svi uklonjeni organi i njihova resecirana područja nužno šalju na rutinsku histološku pretragu. Nakon vađenja organa ili njihove resekcije potrebno je uspostaviti prolaz hrane, krvi i žuči. Ovaj dio operacije je obično duži od samog uklanjanja i zahtijeva pažljivo izvođenje.

Obnavljanje prekinutih veza

U nekim operacijama kirurg ne uklanja ništa. Takvi se zahvati ponekad nazivaju restaurativnim, a ako je potrebno korigirati prethodno umjetno stvorene strukture, rekonstruktivnim.

Ova skupina operacija uključuje različite vrste vaskularne protetike i premosnice, primjenu biliodigestivnih anastomoza kod opstruktivne žutice, plastiku ezofagealnog otvora dijafragme, plastiku ingvinalnog kanala kod hernije, nefropeksija kod nefroptoze, plastiku uretera kod stenoze. itd.

Dovršavanje operacije

Završetku operacije treba posvetiti ništa manje pozornosti od prve dvije faze. Nakon završetka operacije, potrebno je vratiti integritet tkiva oštećenih tijekom pristupa, koliko je to moguće. U tom slučaju potrebno je koristiti optimalne metode povezivanja tkiva i određene vrste šavnog materijala kako bi se osigurala pouzdanost, brzo zacjeljivanje, funkcionalni i kozmetički učinak (slika 9-6).

Prije izravnog pristupa šivanju rane kirurg mora pratiti hemostazu, ugraditi kontrolne drenove za posebne indikacije, a kod abdominalnih intervencija provjeriti broj korištenih salveta, kuglica i kirurških instrumenata (najčešće to radi operacijska sestra).

Slika 9-6.Slojno šivanje rane nakon apendektomije

Ovisno o prirodi operacije, a prije svega o njezinoj vrsti u smislu stupnja infekcije, kirurg mora odabrati jednu od mogućnosti završetka operacije:

Slojno šivanje rane čvrsto (ponekad s posebnim kozmetičkim šavom);

Slojno šivanje rane, ostavljajući drenažu;

Djelomično šivanje s tamponima ostavljenim na mjestu;

Šivanje rane s mogućnošću ponovnih planiranih revizija;

Ostavljanje rane nezašivene i otvorene.

Tijek postoperativnog razdoblja uvelike ovisi o tome koliko ispravno kirurg odabere metodu završetka operacije.

Glavne intraoperativne komplikacije

Glavne intraoperativne komplikacije uključuju krvarenje i oštećenje organa.

Krvarenje

Prevencija krvarenja na operacijskom stolu je sljedeća:

Dobro poznavanje topografske anatomije u području intervencije.

Dovoljan pristup koji omogućuje operaciju pod vizualnom kontrolom.

Kirurški zahvat u “suhoj rani” (temeljito sušenje tijekom zahvata, zaustavljanje minimalnog krvarenja koje otežava razlikovanje tvorbi u rani).

Korištenje odgovarajućih metoda hemostaze (u slučaju oku vidljivih žila dati prednost mehaničkim metodama zaustavljanja krvarenja - podvezivanje i šivanje).

Oštećenje organa

Kako bi se spriječilo intraoperativno oštećenje organa, treba se pridržavati istih načela kao i za prevenciju krvarenja. Osim toga, potrebno je pažljivo i pažljivo rukovanje tkaninama.

Važno je otkriti oštećenja nastala na operacijskoj dvorani i stolu te ih adekvatno otkloniti. Najopasnije su ozljede koje se ne prepoznaju tijekom operacije.

Intraoperativna prevencija zaraznih komplikacija

Prevencija zaraznih postoperativnih komplikacija uglavnom se provodi na operacijskom stolu. Osim strogog pridržavanja asepse, potrebno je obratiti pozornost na sljedeća pravila.

Pouzdana hemostaza

Kada se čak i mala količina krvi nakuplja u šupljini rane, povećava se učestalost postoperativnih komplikacija, što je povezano s brzom proliferacijom mikroorganizama u dobrom hranjivom mediju.

Adekvatna odvodnja

Nakupljanje bilo kakve tekućine u kirurškoj rani značajno povećava rizik od zaraznih komplikacija.

Pažljivo rukovanje tkaninama

Kompresija tkiva instrumentima, njihovo prekomjerno rastezanje i trganje dovode do stvaranja velike količine nekrotičnog tkiva u rani, koje služi kao supstrat za razvoj infekcije.

Promjena instrumenata i pranje ruku nakon inficiranih stadija

Ova mjera služi za sprječavanje kontaktne i implantacijske infekcije. Provodi se nakon završetka kontakta s kožom, šivanja šupljina i završetka faza povezanih s otvaranjem lumena unutarnjih organa.

Ograničenje patološkog fokusa i evakuacija eksudata

Neke operacije uključuju kontakt s zaraženim organom ili patološkim fokusom. Potrebno je ograničiti kontakt sa

njega druge tkanine. Da biste to učinili, na primjer, upaljeno slijepo crijevo je umotano u ubrus. Tijekom rektalne ekstirpacije, anus se najprije zašije vrećastim šavom. Prilikom formiranja interintestinalnih anastomoza, prije otvaranja unutarnjeg lumena, pažljivo ograničite slobodnu trbušnu šupljinu salvetama. Za uklanjanje gnojnog eksudata ili sadržaja koji teče iz lumena unutarnjih organa, koristi se aktivno vakuumsko usisavanje.

Osim patoloških žarišta, koža mora biti ograničena, jer unatoč ponovljenom tretmanu može postati izvor mikroflore.

Liječenje rane tijekom operacije antiseptičkim otopinama

U nekim slučajevima, sluznica se tretira antisepticima, ako postoji eksudat, trbušna šupljina se ispere otopinom nitrofurala, a rane se tretiraju povidon-jodom prije šivanja.

Antibiotska profilaksa

Kako bi se smanjio rizik od infektivnih postoperativnih komplikacija, potrebno je da tijekom operacije postoji baktericidna koncentracija antibiotika u krvnoj plazmi pacijenta. Nastavak primjene antibiotika u budućnosti ovisi o stupnju infekcije.

Postoperativno razdoblje Značenje i glavna svrha

Značenje postoperativnog razdoblja je prilično veliko. U ovom trenutku pacijentu je potrebna maksimalna pažnja i njega. U to vrijeme se svi nedostaci u predoperativnoj pripremi i samoj operaciji manifestiraju kao komplikacije.

Glavni cilj postoperativnog razdoblja je promicanje procesa regeneracije i prilagodbe koji se javljaju u tijelu pacijenta, kao i spriječiti, pravodobno identificirati i boriti se s nastalim komplikacijama.

Postoperativno razdoblje počinje završetkom kirurške intervencije, a završava potpunim oporavkom ili trajnom invalidnošću bolesnika. Nažalost, ne dovode sve operacije do potpunog oporavka. Ako

Ako je amputiran ud, uklonjena mliječna žlijezda, uklonjen želudac itd., Osoba je uvelike ograničena u svojim mogućnostima, tada je nemoguće govoriti o potpunom oporavku čak i uz povoljan rezultat same operacije. U takvim slučajevima, kraj postoperativnog razdoblja događa se kada je proces rane završen i stanje svih tjelesnih sustava je stabilizirano.

Fiziološke faze

U postoperativnom razdoblju u tijelu bolesnika dolazi do fizioloških promjena koje se obično dijele u tri faze: kataboličku, obrnuti razvoj i anaboličku.

Katabolička faza

Katabolička faza obično traje 5-7 dana. Njegova težina ovisi o težini pacijentovog prijeoperativnog stanja i traumatičnoj prirodi izvedene intervencije. Pojačava se katabolizam u tijelu - brza isporuka potrebne energije i plastičnih materijala. Istodobno se primjećuje aktivacija simpatoadrenalnog sustava, povećava se protok kateholamina, glukokortikoida i aldosterona u krv. Neurohumoralni procesi dovode do promjena vaskularnog tonusa, što u konačnici uzrokuje poremećaje mikrocirkulacije i redoks procesa u tkivima. Razvija se acidoza tkiva, a zbog hipoksije prevladava anaerobna glikoliza.

Kataboličku fazu karakterizira povećana razgradnja proteina, što smanjuje ne samo sadržaj proteina u mišićima i vezivnom tkivu, već i enzimske proteine. Gubitak proteina je vrlo značajan i kod većih operacija iznosi i do 30-40 g dnevno.

Tijek kataboličke faze značajno je pogoršan dodatkom ranih postoperativnih komplikacija (krvarenje, upala, upala pluća).

Faza obrnutog razvoja

Ova faza postaje prijelazna iz kataboličke u anaboličku. Njegovo trajanje je 3-5 dana. Smanjuje se aktivnost simpatoadrenalnog sustava. Normalizira se metabolizam proteina, što se očituje pozitivnom ravnotežom dušika. Istodobno se nastavlja razgradnja proteina, ali se primjećuje i povećanje njihove sinteze. Sinteza raste

glikogena i masti. Postupno anabolički procesi počinju prevladavati nad kataboličkim.

Anabolička faza

Anaboličku fazu karakterizira aktivna obnova funkcija poremećenih u kataboličkoj fazi. Aktivira se parasimpatički živčani sustav, povećava se aktivnost somatotropnog hormona i androgena, naglo se povećava sinteza proteina i masti, obnavljaju se rezerve glikogena. Zahvaljujući tim promjenama napreduju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva. Završetak anaboličke faze odgovara potpunom oporavku tijela nakon operacije. To se obično događa nakon otprilike 3-4 tjedna.

Klinički stadiji

U klinici je postoperativno razdoblje podijeljeno u tri dijela:

Rano - 3-5 dana;

Kasno - 2-3 tjedna;

Dugotrajno (rehabilitacija) - obično od 3 tjedna do 2-3 mjeseca.

Značajke tijeka kasnih i udaljenih faza postoperativnog razdoblja u potpunosti ovise o prirodi osnovne bolesti, to je predmet privatne kirurgije.

Rano postoperativno razdoblje je vrijeme kada je tijelo bolesnika primarno zahvaćeno kirurškom traumom, djelovanjem anestezije i prisilnim položajem bolesnika. U osnovi, tijek ranog postoperativnog razdoblja je tipičan i ne ovisi posebno o vrsti operacije i prirodi osnovne bolesti.

Općenito, rano postoperativno razdoblje odgovara kataboličkoj fazi postoperativnog razdoblja, a kasno razdoblje odgovara anaboličkoj fazi.

Značajke ranog postoperativnog razdoblja

Rano postoperativno razdoblje može biti nekomplicirano ili komplicirano.

Nekomplicirano postoperativno razdoblje

Tijekom nekompliciranog postoperativnog razdoblja u tijelu se javljaju brojne promjene u funkcioniranju glavnih organa i sustava.

stabljika. To je zbog utjecaja čimbenika kao što su psihički stres, anestezija, bol u području kirurške rane, prisutnost nekroze i ozlijeđenog tkiva u području operacije, prisilni položaj pacijenta, hipotermija i poremećaji prehrane. .

U normalnom, nekompliciranom tijeku postoperativnog razdoblja, reaktivne promjene koje se javljaju u tijelu obično su umjerene i traju 2-3 dana. U ovom slučaju, zabilježena je groznica do 37,0-37,5 ° C. Opaža se inhibicija procesa u središnjem živčanom sustavu. Mijenja se sastav periferne krvi: umjerena leukocitoza, anemija i trombocitopenija, povećava se viskoznost krvi.

Glavni zadaci tijekom nekompliciranog postoperativnog razdoblja: korekcija promjena u tijelu, praćenje funkcionalnog stanja glavnih organa i sustava; provođenje aktivnosti usmjerenih na sprječavanje mogućih komplikacija.

Intenzivna terapija nekompliciranog postoperativnog razdoblja je sljedeća:

Borba protiv boli;

Obnavljanje funkcija kardiovaskularnog sustava i mikrocirkulacije;

Prevencija i liječenje zatajenja disanja;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita;

Terapija detoksikacije;

Uravnotežena prehrana;

Kontrola funkcija ekskretornog sustava.

Osvrnimo se detaljno na načine borbe protiv boli, budući da su druge mjere dio anesteziologa i reanimacija.

Za smanjenje boli koriste se vrlo jednostavni i vrlo složeni postupci.

Zauzimanje pravilnog položaja u krevetu

Potrebno je što više opustiti mišiće u području kirurške rane. Nakon operacija na organima trbušne i prsne šupljine koristi se polusjedeći Fowlerov položaj: uzglavni kraj kreveta je podignut za 50 cm, donji udovi su savijeni u zglobovima kuka i koljena (kut od oko 120?).

Nošenje zavoja

Nošenjem zavoja značajno se smanjuje bol u rani, osobito pri kretanju i kašljanju.

Upotreba narkotičkih analgetika

Neophodno je u prva 2-3 dana nakon opsežnih operacija abdomena. Koriste se trimeperidin, morfin + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfin.

Primjena nenarkotičkih analgetika

Potrebno je u prva 2-3 dana nakon manjih operacija i počevši od 3. dana nakon traumatskih intervencija. Koriste se injekcije metamizol natrija. Moguće je koristiti tabletirane lijekove.

Korištenje sedativa

Omogućuje vam povećanje praga osjetljivosti na bol. Koriste se diazepam i dr.

Epiduralna anestezija

Važna metoda za ublažavanje boli u ranom postoperativnom razdoblju tijekom operacija na trbušnim organima, jer osim kao metoda za ublažavanje boli, služi i kao moćno sredstvo za prevenciju i liječenje postoperativne pareze crijeva.

Komplicirano postoperativno razdoblje

Komplikacije koje mogu nastati u ranom postoperativnom razdoblju dijele se prema organima i sustavima u kojima nastaju. Često su komplikacije uzrokovane prisutnošću popratne patologije u bolesnika. Dijagram (slika 9-7) prikazuje najčešće komplikacije ranog postoperativnog razdoblja.

Tri glavna čimbenika pridonose razvoju komplikacija:

Prisutnost postoperativne rane;

Prisilni položaj;

Utjecaj kirurške traume i anestezije.

Glavne komplikacije ranog postoperativnog razdoblja

Najčešće i najopasnije komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju su komplikacije od strane rane, kardiovaskularnog, dišnog, probavnog i mokraćnog sustava, kao i razvoj dekubitusa.

Riža. 9-7 (prikaz, ostalo).Komplikacije ranog postoperativnog razdoblja (po organima i sustavima)

Komplikacije rane

U ranom postoperativnom razdoblju moguće su sljedeće komplikacije rane:

Krvarenje;

Razvoj infekcije;

Šavovi se raspadaju.

Osim toga, prisutnost rane povezana je s boli, koja se manifestira u prvim satima i danima nakon operacije.

Krvarenje

Krvarenje je najteža komplikacija, koja ponekad ugrožava život bolesnika i zahtijeva ponovni kirurški zahvat. Prevencija krvarenja uglavnom se provodi tijekom operacije. U postoperativnom razdoblju, kako biste spriječili krvarenje, na ranu stavite ledeni omot ili hrpu pijeska. Za pravovremenu dijagnozu pratite puls, krvni tlak i crvenu krvnu sliku. Krvarenja nakon operacije mogu biti tri vrste:

Vanjski (dolazi do krvarenja u kiruršku ranu, što uzrokuje vlaženje zavoja);

Krvarenje kroz drenažu (krv počinje teći kroz drenažu ostavljenu u rani ili nekoj vrsti šupljine);

Unutarnje krvarenje (krv se izlijeva u unutarnje šupljine tijela ne ulazeći u vanjsku sredinu), dijagnoza unutarnjeg krvarenja je posebno teška i postavlja se na temelju posebnih simptoma i znakova.

Razvoj infekcije

Na operacijskom stolu postavljaju se temelji za sprječavanje infekcija rane. Nakon operacije treba pratiti normalno funkcioniranje drenaža, jer nakupljanje neevakuirane tekućine može postati dobro tlo za razmnožavanje mikroorganizama i uzrokovati gnojni proces. Osim toga, potrebno je spriječiti sekundarnu infekciju. Da bi se to učinilo, pacijenti moraju biti previjeni sljedeći dan nakon operacije kako bi se uklonio materijal za zavoje, koji je uvijek mokar s krvavim iscjetkom iz rane, tretirati rubove rane antiseptikom i primijeniti zaštitni aseptični zavoj. Nakon toga zavoj se mijenja svaka 3-4 dana ili češće ako je indicirano (zavoj je mokar, skinuo se i sl.).

Divergencija šavova

Dehiscencija šavova posebno je opasna nakon operacije abdomena. Ovo stanje se naziva eventration. Može biti povezan s tehničkim pogreškama pri šivanju rane, kao i sa značajnim povećanjem intraabdominalnog tlaka (s parezom crijeva, peritonitisom, upalom pluća s teškim sindromom kašlja) ili razvojem infekcije u rani. Za sprječavanje dehiscencije šavova tijekom ponavljanih operacija i visokog rizika od razvoja

Riža. 9-8 (prikaz, ostalo). Šivanje rane prednjeg trbušnog zida na cijevima

Za ovu komplikaciju koristi se šivanje rane prednjeg trbušnog zida gumbima ili cjevčicama (slika 9-8).

Komplikacije iz kardiovaskularnog sustava

U postoperativnom razdoblju može doći do infarkta miokarda, aritmije i akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Razvoj ovih komplikacija obično je povezan s popratnim bolestima, pa njihova prevencija uvelike ovisi o liječenju popratne patologije.

Važno je pitanje prevencije tromboembolijskih komplikacija, od kojih je najčešća plućna embolija - teška komplikacija, jedan od čestih uzroka smrti u ranom postoperativnom razdoblju.

Razvoj tromboze nakon operacije uzrokovan je usporavanjem protoka krvi (osobito u venama donjih ekstremiteta i zdjelice), povećanom viskoznošću krvi, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, nestabilnom hemodinamikom i aktivacijom koagulacijskog sustava zbog intraoperativnog oštećenja tkiva. . Rizik od plućne embolije posebno je visok u starijih pretilih bolesnika s popratnom patologijom kardiovaskularnog sustava, prisutnošću varikoznih vena donjih ekstremiteta i poviješću tromboflebitisa.

Principi prevencije tromboembolijskih komplikacija:

Rano aktiviranje bolesnika;

Utjecaj na mogući izvor (na primjer, liječenje tromboflebitisa);

Osiguravanje stabilne hemodinamike;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita s tendencijom hemodilucije;

Upotreba dezagreganata i drugih sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi;

Primjena antikoagulansa (na primjer, heparin natrij, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij) u bolesnika s povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Komplikacije iz dišnog sustava

Uz razvoj teške komplikacije - akutnog respiratornog zatajenja, povezanog prvenstveno s posljedicama anestezije, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji postoperativne upale pluća - jednog od najčešćih uzroka smrti bolesnika u postoperativnom razdoblju.

Načela prevencije:

Rano aktiviranje bolesnika;

Antibiotska profilaksa;

Adekvatan položaj u krevetu;

Vježbe disanja, posturalna drenaža;

Razrjeđivanje sputuma i korištenje ekspektoransa;

Sanacija traheobronhalnog stabla u teško bolesnih bolesnika (kroz endotrahealni tubus tijekom produljene mehaničke ventilacije ili kroz posebno primijenjenu mikrotraheostomiju tijekom spontanog disanja);

Senf flasteri, staklenke;

Masaža, fizioterapija.

Probavne komplikacije

Razvoj propuštanja anastomoze i peritonitisa nakon operacije obično je povezan s tehničkim značajkama operacije i stanjem želuca ili crijeva zbog osnovne bolesti, što je predmet razmatranja u privatnoj kirurgiji.

Nakon operacija na trbušnim organima, u različitim stupnjevima, moguć je razvoj paralitičke opstrukcije (pareza crijeva). Intestinalna pareza značajno remeti probavne procese. Povećanje intraabdominalnog tlaka dovodi do visokog položaja dijafragme, poremećaja ventilacije pluća i srčane aktivnosti. Osim toga, dolazi do preraspodjele tekućine u tijelu i apsorpcije otrovnih tvari iz lumena crijeva.

Temelji za prevenciju intestinalne pareze postavljaju se tijekom operacije (pažljiv odnos prema tkivima, minimalna infekcija).

trbušne šupljine, pažljiva hemostaza, novokainska blokada korijena mezenterijuma na kraju intervencije).

Principi prevencije i kontrole intestinalne pareze nakon operacije:

Rano aktiviranje bolesnika;

Racionalna prehrana;

Želučana drenaža;

Periduralna blokada (ili perinefrična novokainska blokada);

Umetanje cijevi za odvod plina;

Hipertenzivni klistir;

Primjena sredstava za stimulaciju motorike (npr. hipertonična otopina, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapeutski postupci (dijadinamička terapija).

Komplikacije iz mokraćnog sustava

U postoperativnom razdoblju moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega, poremećaj bubrežne funkcije zbog neadekvatne sistemske hemodinamike, pojava upalnih bolesti (pijelonefritis, cistitis, uretritis itd.). Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti diurezu, ne samo tijekom dana, već i diurezu po satu.

Razvoj upalnih i nekih drugih komplikacija olakšava zadržavanje mokraće, često promatrano nakon operacije. Poremećaj mokrenja, koji ponekad dovodi do akutne retencije mokraće, refleksne je prirode i javlja se kao posljedica reakcije na bol u rani, refleksne napetosti trbušnih mišića i djelovanja anestezije.

Ako je mokrenje poremećeno, najprije se poduzimaju jednostavne mjere: bolesniku se dopušta da ustane, može ga se odvesti na zahod kako bi se uspostavila uobičajena atmosfera za mokrenje, daju se analgetici i antispazmodici, na suprapubično područje se stavlja topli grijaći jastučić. . Ako su ove mjere neučinkovite, potrebno je izvršiti kateterizaciju mokraćnog mjehura.

Ako bolesnik ne može mokriti, potrebno je ispuštati urin kateterom najmanje jednom svakih 12 sati.Prilikom kateterizacije potrebno je pažljivo poštivati ​​pravila asepse. U slučajevima kada je stanje bolesnika teško i potrebno je stalno praćenje diureze, kateter se ostavlja u mokraćnom mjehuru tijekom cijelog razdoblja ranog postoperativnog liječenja.

razdoblje obroka. U tom slučaju, mjehur se pere dva puta dnevno antiseptikom (nitrofuralom) kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Prevencija i liječenje dekubitusa

Dekubitusi su aseptička nekroza kože i dubljih tkiva zbog poremećene mikrocirkulacije uslijed dugotrajne kompresije.

Nakon operacije dekubitus se obično stvara kod ozbiljnih starijih pacijenata koji su dugo vremena bili u prisilnom položaju (ležeći na leđima).

Najčešće se dekubitusi javljaju na sakrumu, u predjelu lopatica, na zatiljku, stražnjoj strani pregiba lakta i petama. Upravo u tim područjima koštano tkivo se nalazi prilično blizu i dolazi do izražene kompresije kože i potkožnog tkiva.

Prevencija

Prevencija dekubitusa uključuje sljedeće mjere:

Rana aktivacija (ako je moguće, ustanite, sjednite pacijente ili se barem okrenite s boka na bok);

Čista suha posteljina;

Gumeni krugovi (postavljeni u područjima najčešćih mjesta dekubitusa za promjenu prirode pritiska na tkivo);

Antidekubitalni madrac (madrac sa stalnom promjenom pritiska u odvojenim dijelovima);

Masaža;

Liječenje kože antisepticima.

Faze razvoja

Postoje tri faze razvoja dekubitusa:

Stadij ishemije: tkiva postaju blijeda, osjetljivost je oštećena.

Stadij površinske nekroze: pojavljuje se oteklina i hiperemija, au središtu se stvaraju područja crne ili smeđe nekroze.

Stadij gnojnog otapanja: dolazi do infekcije, napreduju upalne promjene, pojavljuje se gnojni iscjedak, proces se širi dublje, čak do oštećenja mišića i kostiju.

Liječenje

Pri liječenju rana od dekubitusa potrebno je pridržavati se svih mjera prevencije, jer su one u jednoj ili drugoj mjeri usmjerene na uklanjanje etiološkog čimbenika.

Lokalno liječenje dekubitusa ovisi o stadiju procesa.

Stadij ishemije - koža se tretira kamforovim alkoholom, što uzrokuje vazodilataciju i poboljšava protok krvi u koži.

Stadij površinske nekroze - zahvaćeno područje se tretira s 5% otopinom kalijevog permanganata ili 1% alkoholnom otopinom briljantnog zelenog. Ove tvari imaju učinak tamnjenja i stvaraju krastu koja sprječava infekciju.

Stadij gnojnog topljenja - Liječenje se provodi prema principu liječenja gnojne rane. Treba napomenuti da je dekubitus mnogo lakše spriječiti nego liječiti.

Apsolutni - šok (ozbiljno stanje tijela, blizu terminala), osim hemoragijskog s tekućim krvarenjem; akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularni inzult (moždani udar), osim metoda kirurške korekcije ovih stanja, te prisutnost apsolutnih indikacija (perforirajući duodenalni ulkus, akutni apendicitis, strangulirana kila)

Relativna - prisutnost popratnih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sustava, dišnog sustava, bubrega, jetre, krvnog sustava, pretilosti, dijabetesa.

Preliminarna priprema kirurškog polja

Jedan od načina sprječavanja kontaktne infekcije.

Prije planiranog zahvata potrebno je provesti potpunu sanaciju. Da biste to učinili, večer prije operacije, pacijent se mora istuširati ili oprati u kadi, staviti čisto donje rublje; Osim toga, mijenja se i posteljina. Ujutro na dan operacije medicinska sestra brije kosu na suho u području nadolazeće operacije. To je neophodno jer prisutnost dlaka znatno otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju zaraznih postoperativnih komplikacija. Svakako se trebate obrijati na dan operacije, a ne prije. Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično se ograničavaju na brijanje dlaka u području operacije.

"Prazan trbuh"

Kada je želudac pun, nakon uvođenja u anesteziju, sadržaj iz njega može početi pasivno otjecati u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle disanjem ulaziti u grkljan, dušnik i bronhalno stablo (aspiracija). . Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih putova, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti bolesnika ili tešku komplikaciju - aspiracijsku upalu pluća.

Probava

Prije planirane operacije pacijenti trebaju učiniti klistir za čišćenje kako ne bi došlo do nevoljnog pražnjenja crijeva kada se mišići opuste na operacijskom stolu.Prije hitnih operacija klistir nije potreban - za to nema vremena, a ovaj je zahvat težak za bolesnike u kritičnom stanju. Nemoguće je izvesti klistir tijekom hitnih operacija za akutne bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegove stijenke, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje mjehura

Da bi to učinio, pacijent je sam mokrio prije operacije. Potreba za kateterizacijom mokraćnog mjehura javlja se rijetko, uglavnom tijekom hitnih operacija. To je potrebno ako je stanje bolesnika teško, ako je bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste kirurških zahvata (operacije na zdjeličnim organima).

Premedikacija- davanje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti određene komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju. Premedikacija prije planirane operacije uključuje davanje sedativa i hipnotika noć prije operacije i davanje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije njezina početka. Prije hitnog kirurškog zahvata obično se daje samo narkotički analgetik i atropin.

Razina rizika operacije

U inozemstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA) prema kojoj se stupanj rizika određuje na sljedeći način.

Planirana operacija

Stupanj rizika I - praktički zdravi pacijenti.

II stupanj rizika - blaga bolest bez oštećenja funkcije.

III stupanj rizika - teške bolesti s oštećenom funkcijom.

IV stupanj rizika - teške bolesti, u kombinaciji s operacijom ili bez nje, ugrožavaju život bolesnika.

V stupanj rizika - smrt bolesnika može se očekivati ​​unutar 24 sata nakon operacije ili bez nje (na umoru).

Hitna operacija

VI stupanj rizika - pacijenti kategorije 1-2, operirani hitno.

VII stupanj rizika - pacijenti kategorije 3-5, operirani hitno.

Predstavljena ASA klasifikacija je prikladna, ali se temelji samo na težini početnog stanja pacijenta.

Najcjelovitija i najjasnija klasifikacija stupnja rizika od operacije i anestezije, koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatologa (1989.) (Tablica 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje se opće stanje pacijenta i volumen, priroda kirurške intervencije, kao i vrsta anestezije. Drugo, pruža objektivan sustav bodovanja.

Među kirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da se pravilnom prijeoperativnom pripremom rizik operacije i anestezije može smanjiti za jedan stupanj. S obzirom da vjerojatnost razvoja ozbiljnih komplikacija (uključujući i smrt) progresivno raste sa stupnjem operativnog rizika, to još jednom naglašava važnost kvalificirane prijeoperacijske pripreme.

Indikacije. Postoje vitalne indikacije (apsolutne) i relativne. Prilikom označavanja indikacija za operaciju, potrebno je odražavati redoslijed njezina izvođenja - hitan, hitan ili planiran. Hitna pomoć: upala slijepog crijeva, o. kirurške bolesti trbušnih organa, traumatske ozljede, tromboze i embolije, nakon reanimacije.

Kontraindikacije. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za kirurško liječenje. Raspon apsolutnih kontraindikacija trenutno je oštro ograničen, a uključuje samo agonalno stanje bolesnika. Ako postoje apsolutne kontraindikacije, operacija se ne izvodi niti za apsolutne indikacije. Dakle, kod bolesnika s hemoragičnim šokom i unutarnjim krvarenjem operaciju treba započeti paralelno s mjerama protiv šoka - ako se krvarenje nastavi, šok se neće zaustaviti, samo će hemostaza omogućiti izvođenje bolesnika iz stanja od šoka.

196. Stupanj kirurškog i anestetičkog rizika. Odabir sredstva za ublažavanje bolova i priprema za to. Priprema za hitan slučaj ny operacije. Zakonska i pravna osnova za provođenje pregleda i operativnih zahvata.

PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE I OPERACIJE Stupanj rizika kirurškog zahvata može se odrediti na temelju stanja pacijenta, volumena i prirode kirurškog zahvata, što je usvojilo Američko društvo anesteziologa - ASA. Prema težini somatskog stanja: ja (1 bod)- bolesnici u kojih je bolest lokalizirana i ne uzrokuje sustavne poremećaje (gotovo zdravi); II (2 boda)- bolesnici s blagim ili umjerenim poremećajima koji neznatno remete vitalne funkcije organizma bez značajnih promjena u homeostazi; III (3 boda)- bolesnici s teškim sustavnim poremećajima koji značajno remete vitalne funkcije organizma, ali ne dovode do invaliditeta; IV (4 boda)- bolesnika s teškim sustavnim poremećajima koji ozbiljno ugrožavaju život i dovode do invaliditeta; V (5 bodova)- pacijenti čije je stanje toliko ozbiljno da se smrt može očekivati ​​unutar 24 sata. Prema obimu i prirodi kirurške intervencije: ja (1 bod)- manji zahvati na površini tijela i trbušnih organa (uklanjanje površinskih i lokaliziranih tumora, otvaranje malih čireva, amputacija prstiju na rukama i nogama, podvezivanje i odstranjivanje hemoroida, nekomplicirane apendektomije i operacije kila); 2 (2 boda)- operacije srednje težine (odstranjivanje površinski smještenih zloćudnih tumora koji zahtijevaju opsežne intervencije; otvaranje ulkusa smještenih u šupljinama; amputacije segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; operacije na perifernim žilama; komplicirane apendektomije i operacije kila koje zahtijevaju opsežne intervencije; probna laparotomija i torakotomija, drugi slični po složenosti i obimu intervencije; 3 (3 boda)- opsežne kirurške intervencije: radikalne operacije na trbušnim organima (osim gore navedenih); radikalne operacije na organima dojke; proširene amputacije udova - transiliosakralna amputacija donjeg uda itd., operacije mozga; 4 (4 boda)- operacije srca, velikih krvnih žila i drugi složeni zahvati koji se izvode u posebnim uvjetima - umjetna cirkulacija, hipotermija i dr. Gradacija hitnih operacija provodi se na isti način kao i planirane. Međutim, oni su označeni indeksom "E" (hitno). Kada je navedeno u povijesti bolesti, brojnik označava rizik prema težini stanja, a nazivnik - prema volumenu i prirodi kirurške intervencije. Klasifikacija kirurškog i anestetičkog rizika. MNOAR-89 Godine 1989. Moskovsko znanstveno društvo anesteziologa i reanimatologa usvojilo je i preporučilo za uporabu klasifikaciju koja omogućuje kvantitativnu (u bodovima) procjenu kirurškog i anesteziološkog rizika prema tri glavna kriterija: - opće stanje pacijenta ; - volumen i priroda kirurškog zahvata; - priroda anestezije. Procjena općeg stanja pacijenta. Zadovoljavajuće (0,5 bodova): somatski zdravi bolesnici s lokaliziranim kirurškim bolestima ili nepovezanim s osnovnom kirurškom bolešću. Umjerena ozbiljnost (1 bod): Bolesnici s blagim ili umjerenim sustavnim poremećajima, povezanim ili nepovezanim s osnovnom kirurškom bolešću. Teško (2 boda): bolesnika s teškim sustavnim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani s kirurškom bolešću. Izuzetno teške (4 boda): bolesnika s izrazito teškim sustavnim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani s kirurškom bolešću i predstavljaju opasnost za život bolesnika bez operacije ili tijekom operacije. Terminal (6 bodova): bolesnici u terminalnom stanju s izraženim simptomima dekompenzacije funkcija vitalnih organa i sustava, kod kojih se može očekivati ​​smrt tijekom operacije ili u sljedećih nekoliko sati bez nje. Procjena volumena i prirode operacije. Manji abdominalni ili manji kirurški zahvati na površinama tijela (0,5 bodova). Složenije i dugotrajnije operacije na površini tijela, kralježnici, živčanom sustavu i operacijama na unutarnjim organima (1 bod). Velike ili dugotrajne operacije u različitim područjima kirurgije, neurokirurgije, urologije, traumatologije, onkologije (1,5 bodova). Složene i dugotrajne operacije na srcu i velikim žilama (bez uporabe infracrvenog zračenja), kao i proširene i rekonstruktivne operacije u kirurgiji raznih područja (2 boda). Složene operacije na srcu i velikim žilama primjenom IR i operacije transplantacije unutarnjih organa (2,5 boda). Procjena prirode anestezije. Različite vrste lokalni pojačana anestezija (0,5 bodova). Regionalna, epiduralna, spinalna, intravenska ili inhalacijska anestezija uz očuvanje spontanog disanja ili uz kratkotrajnu potpomognutu ventilaciju preko maske aparata za anesteziju (1 bod). Uobičajene standardne opcije za opću kombiniranu anesteziju s intubacijom dušnika uz primjenu inhalacijske, neinhalacijske ili nemedicinske anestezije (1,5 bodova). Kombinirana endotrahealna anestezija uz primjenu inhalacijskih neinhalacijskih anestetika te njihove kombinacije s metodama regionalne anestezije, kao i posebnim metodama anestezije i korektivne intenzivne terapije (umjetna hipotermija, infuzijsko-transfuzijska terapija, kontrolirana hipotenzija, potpomognuta cirkulacija, srčani stimulator i dr.) (2 boda). Kombinirana endotrahealna anestezija primjenom inhalacijskih i neinhalacijskih anestetika pod IR, HBO i dr. uz kompleksnu primjenu posebnih metoda anestezije., intenzivna njega i reanimacija (2,5 boda). Razina rizika: I stupanj(sporedno) - 1,5 bod; II stupanj stručne spreme(umjereno) -2-3 boda; III stupanj stručne spreme(značajno) - 3,5-5 bodova; IV stupanj stručne spreme(visoka) - 5,5-8 bodova; V stupanj stručne spreme(izrazito visoka) - 8,5-11 bodova. U slučaju hitne anestezije prihvatljivo je povećanje rizika za 1 bod.

Pripreme za hitne operacije

Opseg pripreme bolesnika za hitan kirurški zahvat određen je hitnošću zahvata i težinom stanja bolesnika. Minimalna priprema se provodi u slučaju krvarenja, šoka (djelomična sanitarna obrada, brijanje kože u području kirurškog polja). Pacijenti s peritonitisom zahtijevaju pripremu usmjerenu na korekciju metabolizma vode i elektrolita.Ako je operacija planirana pod anestezijom, želudac se prazni pomoću debele sonde. U slučaju niskog krvnog tlaka, ako uzrok nije krvarenje, treba koristiti intravensku primjenu hemodinamskih krvnih nadomjestaka, glukoze, prednizolona (90 mg) za povećanje krvnog tlaka na razinu od 90-100 mm Hg. Umjetnost.

Priprema za hitnu operaciju. U stanjima koja ugrožavaju život bolesnika (rana, po život opasan gubitak krvi i sl.) ne provodi se nikakva priprema, pacijent se hitno odvodi u operacijsku dvoranu bez skidanja odjeće. U takvim slučajevima operacija započinje istovremeno s anestezijom i oživljavanjem (reanimacijom) bez ikakve pripreme.

Prije ostalih hitnih operacija još uvijek se provode pripreme za njih, iako u znatno smanjenom opsegu. Nakon donošenja odluke o potrebi kirurškog zahvata, paralelno se provodi predoperativna priprema uz nastavak pregleda bolesnika od strane kirurga i anesteziologa. Dakle, priprema usne šupljine je ograničena na ispiranje ili brisanje. Gastrointestinalna priprema može uključivati ​​ispumpavanje želučanog sadržaja, pa čak i ostavljanje želučane nazalne sonde (na primjer, za crijevnu opstrukciju) tijekom operacije. Klistir se daje rijetko, dopušten je samo sifonski klistir pri pokušaju konzervativnog liječenja crijevne opstrukcije. Za sve ostale akutne kirurške bolesti trbušnih organa klistir je kontraindiciran.

Higijenski postupak vode provodi se u skraćenom obliku - tuširanje ili pranje pacijenta. Međutim, priprema kirurškog polja provodi se u potpunosti. Ako je potrebno pripremiti pacijente koji su došli s proizvodnje ili s ulice i čija je koža jako kontaminirana, priprema kože bolesnika započinje mehaničkim čišćenjem operacijskog polja, koje u tim slučajevima treba biti najmanje 2 puta veće od predviđeni rez. Koža se čisti sterilnom vatom od gaze navlaženom jednom od sljedećih tekućina: etil eter, 0,5% otopina amonijaka, čisti etil alkohol. Nakon čišćenja kože dlake se briju i dodatno se priprema kirurško polje.

U svakom slučaju, medicinska sestra mora od liječnika dobiti jasne upute u kojoj mjeri i do kada mora ispunjavati svoje dužnosti.

197. Priprema bolesnika za operaciju. Ciljevi treninga. Deontološki trening. Medikamentozna i fizička priprema bolesnika. Uloga tjelesnog treninga u prevenciji postoperativnih zaraznih komplikacija. Priprema usne šupljine, priprema gastrointestinalnog trakta, kože.

Pitanje kirurškog liječenja kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom intervertebralnog diska zahtijeva kvalificiranu odluku (nakon temeljitog pregleda) uz sudjelovanje neurologa, neurokirurga, terapeuta (iu nekim slučajevima uz sudjelovanje ortopeda i/ili reumatolog).

Nažalost, kirurška intervencija često se izvodi u nedostatku odgovarajućih indikacija (o čemu će biti riječi u ovom članku), što je prepuno formiranja sindroma kronične boli nakon discektomije ili sindroma neuspjele operacije leđa (FBSS), koji je uzrokovan mnogim čimbenici, na primjer, kršenje biomehanike pokreta u operiranom segmentu kralježnice, priraslice, kronični epiduritis itd.

Razmotrimo indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom intervertebralnog diska, koje su objavili vodeći stručnjaci iz područja neurologije, veterinarske neurologije i manualne terapije.

U članku prof., doktora medicinskih znanosti. O.S. Levina (Katedra za neurologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva) „Dijagnostika i liječenje vertebrogene lumbosakralne radikulopatije“ u odnosu na problem koji razmatramo, navodi se sljedeće.:

Nedavne opsežne studije pokazale su da iako rano kirurško liječenje nedvojbeno dovodi do bržeg ublažavanja boli, nakon šest mjeseci, godinu ili dvije nema prednosti u pogledu glavnih pokazatelja bolnog sindroma i stupnja invaliditeta u odnosu na konzervativnu terapiju i ne smanjiti rizik od kronične boli.

Ispostavilo se da vrijeme operacije općenito ne utječe na njezinu učinkovitost. S tim u vezi, u nekompliciranim slučajevima vertebrogene radikulopatije, odluka o kirurškom liječenju može se odgoditi za 6-8 tjedana, tijekom kojih treba provesti adekvatnu (!) konzervativnu terapiju. Postojanost intenzivnog sindroma radikularne boli, ozbiljno ograničenje pokretljivosti i otpornost na konzervativne mjere tijekom ovih razdoblja mogu biti indikacije za kiruršku intervenciju.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kompresija korijena cauda equina s parezom stopala, anestezija anogenitalnog područja i disfunkcija zdjeličnih organa. Povećanje neuroloških simptoma, poput slabosti mišića, također može biti indikacija za operaciju. Što se tiče drugih slučajeva, pitanja o izvedivosti, optimalnom vremenu i metodi kirurškog liječenja ostaju predmetom rasprave.

Posljednjih godina, uz tradicionalnu discektomiju, korištene su nježnije kirurške tehnike; mikrodiscektomija, laserska dekompresija (vaporizacija) intervertebralnog diska, visokofrekventna ablacija diska itd. Na primjer, laserska vaporizacija potencijalno je učinkovita kod radikulopatije povezane s hernijom intervertebralnog diska uz održavanje cjelovitosti fibroznog prstena, njegove protruzije za ne više od 1/3 sagitalne veličine spinalnog kanala (oko 6 mm) i u odsutnost poremećaja kretanja ili simptoma kompresije korijena u konjskom repu pacijenta. Minimalno invazivna priroda intervencije proširuje raspon indikacija za to. Međutim, princip ostaje nepromijenjen: operaciji treba prethoditi optimalna konzervativna terapija u trajanju od najmanje 6 tjedana.

Što se tiče upotrebe nježnih metoda za liječenje hernije intervertebralnog diska, postoji i sljedeća preporuka (koja se detaljnije može naći u članku: "Sindrom neuropatske boli za bol u leđima" A.N. Barinov, Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.M. Sechenov ):

Uz nesekvestranu lateralnu (foraminalnu) diskus herniju manju od 7 mm, te kratkotrajnu učinkovitost foraminalnih blokada i/ili lošu toleranciju na glukokortikoide, minimalno invazivni postupak laserske vaporizacije (ili njezine modifikacije - foraminoplastike), radi se ablacija hladnom plazmom ili intradiskalna elektrotermalna anuloplastika koja je učinkovita u 50-65% bolesnika. Ako ovaj minimalno invazivni zahvat ne dovede do regresije boli, tada se radi mikrodiscektomija.

Prema preporukama L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Znanstveni centar za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva (koji su objavljeni u članku "Lumbalna bol: etiologija, klinička slika, dijagnoza i liječenje"), indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom intervertebralnog diska. dijele se na relativne i apsolutne:

Apsolutna indikacija za kirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisutnost sekvestrirane hernije intervertebralnog diska, jak radikularni bolni sindrom koji se ne smanjuje unatoč liječenju.

Razvoj radikulomijeloishemije također zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, međutim, nakon prvih 12-24 sata, indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativne, prvo, zbog stvaranja ireverzibilnih promjena u korijenima, i drugo, jer u većini slučajeva Tijekom liječenja i rehabilitacijskih mjera proces se povlači za otprilike 6 mjeseci. Ista razdoblja regresije uočena su i kod odgođenih operacija.

Relativne indikacije uključuju neuspjeh konzervativnog liječenja i rekurentni išijas. Konzervativna terapija ne smije trajati dulje od 3 mjeseca i trajati najmanje 6 tjedana.

Pretpostavlja se da je kirurški pristup u slučaju akutnog radikularnog sindroma i neuspjeha konzervativnog liječenja opravdan unutar prva 3 mjeseca od pojave boli kako bi se spriječile kronične patološke promjene u korijenu. Relativna indikacija su slučajevi izrazito jakog bolnog sindroma, kada je komponenta boli zamijenjena povećanjem neurološkog deficita.

Kao zaključak, da tako kažem, sumirajući gore navedeno, treba navesti indikacije za kirurško liječenje hernije intervertebralnog diska, prilagođene njihovoj ispravnoj percepciji od strane pacijenata i liječnika koji nisu vezani uz neurologiju i neurokirurgiju, a objavljene u članku F.P. Stupina(doktor najviše kategorije, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor tečaja restorativne medicine na Odjelu za fizikalnu rehabilitaciju i sportsku medicinu Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje) „Intervertebralna kila. Je li operacija potrebna? (pročitajte cijeli članak ->):

“Na temelju rezultata dugogodišnjeg promatranja te rezultata kirurških i konzervativnih metoda liječenja, primijetili smo da su indikacije za operaciju:
. pareza i paraliza sfinktera rektuma i mjehura;
. ozbiljnost i postojanost radikularne boli i odsutnost tendencije njihovog nestanka unutar 2 tjedna, osobito kada je veličina hernialne izbočine veća od 7 mm, osobito sa sekvestracijom.

To su hitne indikacije, kada se na operaciju mora pristati nehotice, inače će biti još gore.

Ali u sljedećim slučajevima morate se podvrgnuti operaciji samo svojom voljom, pažljivo vagajući svoju odluku:
. neuspjeh konzervativnog liječenja 3 mjeseca ili više;
. paraliza udova i segmenata;
. znakovi atrofije mišića na pozadini nedostatka funkcionalne aktivnosti korijena.

To su relativne indikacije, tj. u vezi s sposobnošću osobe da podnese bol, potrebom za odlaskom na posao i sposobnošću samozbrinjavanja.”