Pirogovljevi zakoni o građi fascijalnih struktura. Topografska anatomija
Velika znanstvena otkrića
Tajne živih
Topografska anatomija
Veliki ruski kirurg i znanstvenik Pirogov s pravom se smatra utemeljiteljem topografske anatomije.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810.-1881.) rođen je u Moskvi. Kada je Nikolaju bilo četrnaest godina, upisao se na medicinski fakultet Moskovskog sveučilišta. Da bi to učinio, morao je sebi dodati dvije godine, ali nije položio ispite ništa lošije od svojih starijih drugova.
Nakon što je završio fakultet, Pirogov je otišao na Sveučilište u Dorpatu kako bi se pripremio za profesorsko mjesto. U to se vrijeme ovo sveučilište smatralo najboljim u Rusiji. Ovdje je Pirogov pet godina radio na kirurškoj klinici, briljantno obranio doktorsku disertaciju i u dobi od dvadeset šest godina postao profesor kirurgije.
Tema njegove disertacije bilo je podvezivanje trbušne aorte, koje je dosad samo jednom - i tada sa smrtnim ishodom - izveo engleski kirurg Astley Cooper. Zaključci Pirogovljeve disertacije bili su jednako važni i za teoriju i za praksu. Kad je Pirogov, nakon pet godina provedenih u Depteu, otišao u Berlin na studij, slavni kirurzi, kojima je odlazio s poštovanjem pognute glave, pročitali su njegovu disertaciju, na brzinu prevedenu na njemački. Učitelj koji je više od drugih objedinjavao sve što je Pirogov tražio od kirurga pronađen je u Göttingenu, u osobi profesora Langenbecka. Gottingenski profesor naučio ga je čistoći kirurških tehnika.
Vraćajući se kući, Pirogov se ozbiljno razbolio i ostavljen je na liječenju u Rigi. Čim je Pirogov ustao iz bolničkog kreveta, počeo je operirati. Gradom su se već čule glasine o mladom kirurgu koji mnogo obećava. Sada je trebalo potvrditi dobru slavu koja je bila daleko ispred.
Počeo je s rinoplastikom: brijaču bez nosa izrezao je novi nos. Tada se sjetio da je to najbolji nos koji je napravio u životu. Nakon plastične operacije uslijedila je neizbježna litotomija, amputacija i uklanjanje tumora. U Rigi je prvi put djelovao kao učitelj. Iz Rige Pirogov je otišao u kliniku u Dorpatu.
Ovdje je 1837. godine rođeno jedno od najznačajnijih Pirogovljevih djela "Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija". Bio je to rezultat osmogodišnjeg rada, klasičan rad po širini i cjelovitosti.
Možda postoji drugačiji pristup informacijama o građi ljudskog tijela, a Pirogov o tome piše: „... Kirurg bi trebao proučavati anatomiju, ali ne kao anatom... Katedra za kiruršku anatomiju trebala bi pripadati profesoru ne anatomije, nego kirurgije... Samo u rukama liječnika praktičara primijenjena anatomija može biti poučna za slušatelje. Neka anatom proučava ljudski leš do najsitnijih detalja, pa ipak nikada neće moći skrenuti pozornost učenika na one točke anatomije koje su za kirurga iznimno važne, ali za njega možda nemaju apsolutno nikakvog značaja.
Razlog neuspjeha većine "anatomskih i kirurških rasprava" koje su sastavili Pirogovljevi prethodnici je podcjenjivanje primijenjenog značaja anatomije, izbjegavanje "privatnog cilja" da služi kao vodič kirurgu. Međutim, upravo tom “privatnom cilju”, samo njemu, treba sve podrediti.
Pirogov je, naravno, bio dobro upoznat s radovima svojih prethodnika - istaknutih francuskih znanstvenika Velpeaua i Blundena. Pažljivo sam pregledao poznati atlas Buyalskog. Postavlja si pitanje: “Može li se mladi kirurg u svojim kirurškim vježbama na lešu, a da ne govorimo o operacijama na živima, voditi crtežima arterijskih stabala u najboljim djelima kirurške anatomije, kao što su djela Velpeaua i Blunden?"
A on odlučno odgovara: ne!
“Uobičajena metoda disekcije koju su usvojili anatomi ... nije prikladna za naše primijenjene svrhe: uklanja se mnogo vezivnog tkiva koje drži različite dijelove u njihovom međusobnom položaju, uslijed čega se mijenjaju njihovi normalni odnosi. Mišići, vene i živci udaljeni su na crtežima jedni od drugih i od arterije na mnogo veću udaljenost nego što postoji u stvarnosti.”
Pirogov je kritizirao atlas Buyalskog: "...Vidite, na primjer, da je na jednom od crteža koji prikazuje podvezivanje subklavijske arterije, autor uklonio ključnu kost: tako je lišio ovo područje najvažnije, prirodne granice i potpuno zbunio predodžbu kirurga o relativnom položaju arterija i živaca u odnosu na ključnu kost, koja služi kao glavna vodilja tijekom operacije, i udaljenosti dijelova koji se ovdje nalaze jedan od drugog.”
Pokušaji Velpeaua i Buyalskog, briljantni za svoje vrijeme, izblijedjeli su pred novom Pirogovljevom riječi.
Pirogov u svom eseju razvija i odobrava čitavu znanost, kiruršku anatomiju, na temelju vrlo specifične i na prvi pogled ne baš obimne doktrine fascije. Prije Pirogova na fascijama se gotovo nije radilo. Znali su da postoje takve opne, ploče koje okružuju mišićne skupine ili pojedine mišiće, vidjeli su ih na lešu, naišli na njih tijekom operacija, rezali ih - i nisu im pridavali nikakvu važnost, tretirajući ih kao nekakvu "anatomsku neizbježnost". .”
Osnovna Pirogovljeva ideja je sasvim specifična: proučavati tok fascijalnih membrana. Ulazi u najsitnije detalje i već ovdje pronalazi mnogo toga novoga. Nakon što je temeljito proučio pojedinosti - tijek svake fascije - prelazi na općenito: izvodi određene obrasce odnosa između fascijalnih membrana i krvnih žila i okolnih tkiva. Odnosno, otvara nove anatomske zakonitosti. No, ne treba mu sve to samo po sebi, nego da bi pronašao racionalne metode za izvođenje operacija, “da bi pronašao pravi način povezivanja ove ili one arterije”, kako sam kaže.
"Ponekad nije lako pronaći plovilo", piše V. I. u svojoj knjizi o Pirogovu. Porudominski. - Ljudsko tijelo je složeno - mnogo složenije nego što se čini nespecijalistu koji je o tome učio s plakata i dijagrama školskog tečaja anatomije. Da se ne biste izgubili, morate znati orijentire.
Pirogov opet grdi (i nikad se ne umara!) “znanstvenike koji se ne žele uvjeriti u dobrobiti kirurške anatomije”, “slavne profesore” u “prosvijećenoj Njemačkoj”, “koji s katedre govore o beskorisnosti anatomskog znanja za kirurg”, profesori čiji se “način pronalaženja jednog ili drugog arterijskog debla svodi samo na dodir: “treba osjetiti otkucaje arterije i zaviti sve odakle pršti krv” - to je njihov nauk!!” Ako glava ne “uravnoteži” ruku s velikim anatomskim znanjem, nož kirurga, čak i iskusnog, gubi se kao dijete u šumi. Najiskusniji Graefe petljao je tri četvrt sata dok nije pronašao brahijalnu arteriju. Pirogov objašnjava: “Operacija je postala teška jer Graefe nije završio u ovojnici arterije, nego u fibroznoj burzi.” Kako se to ne bi dogodilo, Pirogov je detaljno proučavao fascije, tražeći njihov odnos s krvnim žilama i obližnjim tkivima. On je putnicima-kirurzima pokazao najdetaljnije orijentire, postavio prekretnice - prema prikladnoj definiciji profesora kirurgije Leva Levšina, razvio je "izvrsna pravila kako s nožem ići s površine tijela u dubinu kako bi se lako i brzo povezuju razne arterije ljudskog tijela.”
U svakom odjeljku svoga rada Pirogov, prvo, ocrtava granice područja unutar kojeg se izvodi operacija; drugo, navodi slojeve kroz koje kirurg prolazi, probijajući se dublje; treće, daje najtočnije operativne komentare.”
“Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija” je tekst i preko pedeset tablica. Pirogov je uvijek bio posebno izbirljiv u pogledu ilustracija. Napisao je da bi “dobar anatomsko-kirurški crtež trebao služiti kirurgu ono što karta vodič služi putniku: trebao bi predstavljati topografiju područja nešto drugačije nego obična geografska karta, koja se može usporediti s čisto anatomskim crtežom.”
Pirogov je svaku operaciju spomenutu u knjizi ilustrirao s dva ili tri crteža. Nema popusta, najveća suptilnost i točnost crteža, odražavajući suptilnost i točnost Pirogovljevih priprema - proporcije nisu narušene, svaka grana, svaki čvor, skakač je sačuvan i reproduciran. Kirurg će slijediti takvu kartu bez greške.
Među onima koji su se divili “Kirurškoj anatomiji arterijskih stabala i fascije” bio je poznati pariški profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Ali Nikolaj Ivanovič nije ostao na tome. Uobičajena metoda disekcije zadovoljila je one koji su proučavali strukturu organa. Pirogov je iznio topografiju u prvi plan. Želio je da ljudsko tijelo bude kao prozirno za kirurga. Tako da kirurg može mentalno zamisliti položaj svih dijelova u presjeku nacrtanom u bilo kojem smjeru kroz bilo koju točku tijela.
Kako bi saznali kako se nalaze različiti dijelovi tijela, anatomi su otvorili šupljine i uništili vezivno tkivo. Zrak koji je nadirao u šupljine iskrivljavao je položaj organa i njihov oblik.
Međutim, bilo je nemoguće postići točan rez uobičajenom metodom. Raspored dijelova, njihovi odnosi, iskrivljeni već tijekom otvaranja šupljina, konačno su promijenjeni pod nožem anatoma. Nastala je situacija koja se ponekad događa u znanosti: sam pokus spriječio je dobivanje točnih rezultata za koje je proveden. Bilo je potrebno pronaći novi način.
Postoji legenda koja povezuje slučajnu epizodu iz Pirogovljeva života s idejom koja je cijelu anatomsku znanost okrenula na novi put. “Mi, obični ljudi”, piše jedan od Pirogovljevih sljedbenika, “bez pažnje prolazimo temu koja rađa kreativnu misao u glavi briljantne osobe; „Tako je Nikolaj Ivanovič, vozeći se Sennaya trgom, gdje su se zimi obično stavljale smrznute svinjske trupine prerezane poprijeko, obratio posebnu pozornost na njih i počeo primjenjivati ono što je primijetio u poslu.
Doista, postoji veza između prepiljenih lešina na trgu Sennaya i novog smjera u anatomskom istraživanju. Ali Nikolaj Ivanovič je imao ideju mnogo ranije. Govoreći o svojim sporovima s Amousseom u Parizu, kirurg-znanstvenik piše: “Rekao sam mu rezultat mog proučavanja smjera urinarnog kanala na smrznutim leševima.” Ali Pirogov je otišao u Pariz kao profesor u Dorpat!
Otprilike u istoj godini, Buyalsky je napravio zanimljiv eksperiment na akademiji: izložio je mišiće na smrznutom lešu, koji je dobio lijepu pozu; kipari su izradili kalup i izlili brončanu figuru - pomoću nje su budući umjetnici proučavali mišiće tijela. Posljedično, ideja o korištenju hladnoće u anatomskim istraživanjima pojavila se mnogo prije putovanja po trgu Sennaya. Teško je zamisliti da je Pirogov, sa svojom žeđu za svim novim, sa svojim opsegom, živio u neznanju. Očigledno je trg Sennaya opet predložio metodu, metodologiju, a nije iznjedrio ideju.
“Kojim je putem Pirogov išao tražeći točne podatke o topografiji ljudskog tijela? - pita V.I. odgovara Porudominsky. “Dva-tri dana držao je leš na hladnom i doveo ga “do tvrdog drveta”. I tada ga je “mogao tretirati na isti način kao drvo”, ne bojeći se “ni ulaska zraka nakon otvaranja šupljina, ni kompresije dijelova, ni njihovog raspadanja”.
Kao s drvetom! Pirogov je pilio smrznute leševe na tanke paralelne ploče.
Proveo je rezove u tri smjera - poprečno, uzdužno i anteroposteriorno. Proizvedena je cijela serija “disc” ploča. Kombinirajući ih i međusobno uspoređujući, bilo je moguće dobiti cjelovitu sliku o položaju različitih dijelova i organa. Kada je započeo operaciju, kirurg je mentalno vidio poprečne, uzdužne, anteroposteriorne rezove napravljene kroz jednu ili drugu točku - tijelo je postalo prozirno.
Jednostavna ručna pila nije bila prikladna za ovu svrhu. Pirogov je adaptirao još jedan, donesen iz tvornice stolarije, gdje su njime rezali crveno, orahovo i ružino drvo. Pila je bila ogromna - zauzimala je cijelu sobu u anatomskom kazalištu.
Soba je bila hladna kao vani. Pirogov se smrznuo kako bi spriječio odmrzavanje leševa. Posao je trajao satima. Izgubio bi smisao da se svaka ploča izreza ne može zauvijek sačuvati i učiniti dostupnom svima. Pirogov je sastavio atlas odjeljaka. Atlas se zvao: “Ilustrirana topografska anatomija rezova napravljenih u tri smjera kroz smrznuto ljudsko tijelo.” Upravo tamo u hladnoj sobi, smrznute ploče-izrezi su prekriveni staklom izrezanim na kvadrate i točno ponovno nacrtani u prirodnoj veličini na papiru prekrivenom istom mrežom.”
Pirogov se s "anatomijom leda" borio desetak godina. Tijekom tog vremena otkrio je još jedan način "primjenjivanja hladnoće" u svojim istraživanjima - smislio je "kiparsku anatomiju". Sada nisu napravljeni rezovi. Leš je bio zamrznut još više - "do gustoće kamena". A onda su na smrznutom lešu, uz pomoć dlijeta i čekića, iz smrznutih slojeva izloženi dijelovi i organi potrebni za proučavanje. "Kada je uz znatne napore moguće ukloniti smrznute stijenke, tanki slojevi moraju se otopiti spužvom namočenom u vruću vodu sve dok se konačno organ koji se proučava ne otkrije u nepromijenjenom položaju."
Ako je svaki anatomski atlas Pirogova korak u poznavanju ljudskog tijela, onda je "Anatomija leda" vrhunac. Pojavili su se novi obrasci - vrlo važni i vrlo jednostavni. Postalo je poznato, na primjer, da, s izuzetkom tri male šupljine (grla, nosa i bubnjića) i dva kanala (dišnog i crijevnog), ni u jednom dijelu tijela u normalnom stanju nikada nema praznog prostora. Stijenke svih ostalih šupljina čvrsto priliježu uz stijenke organa koji se u njima nalaze.
Pirogov je zamrznuo leševe u različitim pozama - zatim je rezovima pile pokazao kako se oblik i odnos organa mijenjaju kada se mijenja položaj tijela. Proučavao je odstupanja uzrokovana različitim bolestima, dobi i individualnim karakteristikama. Morao sam napraviti desetke rezova kako bih pronašao jedan vrijedan reprodukcije u atlasu. U “Anatomiji leda” ima ukupno tisuću crteža!
Pirogovljev anatomski atlas postao je nezaobilazan vodič za kirurge. Sada imaju priliku operirati uz minimalnu traumu za pacijenta. Ovaj atlas i tehnika koju je predložio Pirogov postali su temelj za sav kasniji razvoj operativne kirurgije.
Zadaci operativne kirurgije i topografske anatomije. Definicija predmeta, jedinstvo dviju komponenti discipline, mjesto u nizu kirurških odjela, značaj za kliniku.
Operativna kirurgija (znanost o kirurškim operacijama) proučava tehniku kirurških zahvata. Topografska (kirurška) anatomija je znanost o odnosima između organa i tkiva u različitim područjima ljudskog tijela, proučava njihovu projekciju na površini ljudskog tijela; odnos ovih organa prema nepomičnim koštanim tvorevinama; promjene oblika, položaja i veličine organa ovisno o tipu tijela, dobi, spolu, bolesti; vaskularizacija i inervacija organa, limfna drenaža iz njih. Na temelju suvremenih dostignuća anatomije i fiziologije, operativna kirurgija razvija metode za racionalno izlaganje organa i izvođenje određenih učinaka na njih. Topografska anatomija opisuje sloj-po-sloj raspored i odnos organa po regijama, što vam omogućuje određivanje zahvaćenog organa i odabir najracionalnijeg kirurškog pristupa i tehnike.
Zadaci topografska anatomija: holotopija - područja gdje se nalaze živci, krvne žile itd.; slojevita struktura područja; skeletotopija - odnos organa, živaca, krvnih žila prema kostima kostura; siletopija - odnos krvnih žila i živaca, mišića i kostiju, organa.
Zadaci operativna kirurgija: adekvatni pristupi i operativne tehnike koje zadovoljavaju racionalnost i svrsishodnost operacije.
Povijest razvoja predmeta operativne kirurgije i topografske anatomije, glavni pravci razvoja u različitim razdobljima, značaj za kliniku.
Prvo djelo o operativnoj i topografskoj anatomiji napisao je talijanski kirurg i anatom B. Jeng 1672. Utemeljitelj topografske anatomije kao znanosti je sjajni ruski znanstvenik, anatom i kirurg N. I. Pirogov. Po prvi put, odjel za operativnu kirurgiju i topografsku anatomiju pojavio se na njegovu inicijativu na petrogradskoj vojnoj akademiji 1867. godine, prvi šef odjela bio je profesor E. I. Bogdanovski. Topografska anatomija i operativna kirurgija posebno su razvijene u našoj zemlji u radovima V. N. Ševkunenka, V. V. Kovanova, A. V. Melnikova, A. V. Višnjevskog i dr.
I točka: 1764-1835 1764. - otvaranje medicinskog fakulteta Moskovskog sveučilišta. Mukhin je voditelj odjela za anatomiju, kirurgiju i primaljstvo. Buyalsky - objavio anatomske i kirurške tablice - direktor tvornice medicinskih instrumenata (Buyalskyjeva lopatica). Pirogov je utemeljitelj operativne kirurgije i topografske anatomije. Godine života - 1810-1881. U dobi od 14 godina upisao je Moskovsko sveučilište. Potom je studirao u Dorpatu kod Moyera (tema doktorske disertacije bila je “Podvezivanje trbušne aorte za ingvinalne aneurizme” - obranjena u dobi od 22 godine).1837.- atlas “Kirurška anatomija arterijskih stabala” i.. dobio nagradu Demidov. 1836. - Pirogov - profesor kirurgije na Sveučilištu u Dorpatu. 1841. - Pirogov se vratio u Sankt Peterburg na Medicinsko-kiruršku akademiju na odjel bolničke kirurgije. Osnovao 1 anatomski institut.
Nove tehnike koje je izumio Pirogov: seciranje leša sloj po sloj; metoda poprečnih, smrznutih rezova; Metoda ledene skulpture.
Rezovi su napravljeni uzimajući u obzir funkciju zglobova - u savijenom i nesavijenom stanju.
Pirogov je tvorac "Cjelovitog tečaja primijenjene anatomije". 1851. - atlas od 900 str.
II razdoblje: 1835-1863 (prikaz, stručni). Postoje samostalne katedre za kirurgiju i topografsku anatomiju.
III razdoblje: 1863.-danas: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (tipična anatomija), Spasokukotsky i Razumovsky - osnivači katedre za topografsku anatomiju; Klopov, Lopuhin.
Uloga N.I. Pirogova u razvoju operativne kirurgije i topografske anatomije. Glavne faze života i rada N.I. Pirogov. Pirogovljevi zakoni o odnosu krvnih žila i fascija.
utemeljitelj vojnopoljske kirurgije u Rusiji te anatomskog i eksperimentalnog pravca u kirurgiji. Pirogov je razvio niz potpuno novih tehnika, zahvaljujući kojima je uspio izbjeći amputaciju udova češće nego drugi kirurzi. Jedna od tih tehnika još se naziva "Pirogovljeva operacija." U potrazi za učinkovitom metodom podučavanja, Pirogov je odlučio primijeniti anatomska istraživanja na smrznutim leševima. Sam Pirogov to je nazvao "anatomijom leda". Tako je rođena nova medicinska disciplina - topografska anatomija. Nakon nekoliko godina takvog proučavanja anatomije, Pirogov je objavio prvi anatomski atlas pod naslovom “Topografska anatomija, ilustrirana rezovima napravljenim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera”, koji je postao nezaobilazan vodič za kirurge. Od tog trenutka kirurzi su mogli operirati uz minimalnu traumu za pacijenta. Ovaj atlas i tehnika koju je predložio Pirogov postali su temelj za sav kasniji razvoj operativne kirurgije. Pirogov se smatra utemeljiteljem posebne grane kirurgije poznate kao vojnopoljska kirurgija.
Prije nego što je N.I. Pirogov nije pridavao važnost proučavanju fascije. Po prvi put Nikolaj Ivanovič pažljivo i detaljno opisuje svaku fasciju sa svim njezinim pregradama, procesima, rascjepima i spojnim točkama. Na temelju tih podataka formulirao je određene obrasce odnosa između fascijalnih membrana i krvnih žila te okolnih tkiva, odnosno nove anatomske zakonitosti koje omogućuju opravdanje racionalnog operativnog pristupa krvnim žilama. Anatomski odnosi neurovaskularnih snopova s okolnim fascijama i mišićima prikazani su na crtežima iz Topografske anatomije koje je N.I. Pirogov ilustrirao presjecima nacrtanim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera.
Osnovni prvi zakon je; da su sve vaskularne ovojnice formirane fascijama mišića smještenim u blizini krvnih žila, odnosno stražnja stijenka fascijalne ovojnice mišića je u pravilu prednja stijenka ovojnice neurovaskularnog snopa smještenog uz mišića
Drugi zakon odnosi se na oblik vaskularne ovojnice kada su stijenke mišićnih ovojnica koje se odnose na krvne žile rastegnute. Oblik arterijskih ovojnica bit će u presjeku prizmatičan – trokutast, u obliku trokutne prizme. jedno lice je okrenuto prema naprijed, a druga dva su medijalno i lateralno od posuda. Straga okrenut rub prizme N.I. Pirogov naziva vrh, a lice okrenuto prema naprijed bazom.
Treći zakon govori o odnosu vaskularnih ovojnica prema dubokim slojevima regije.
Dalje: razvoj učenja N.I. Pirogova o odnosu krvnih žila i fascije pojavio se: položaj na strukturi ovojnice fascijalno-mišićnog sustava udova. Svaki dio uda, rame, podlaktica, bedro i potkoljenica, skup je fascijalnih vrećica ili ovojnica, smještenih određenim redoslijedom oko jedne ili dvije kosti.
Teorija N.I. Pirogova o strukturi kućišta udova od velike je važnosti za utvrđivanje načina širenja gnojnih curenja, hematoma itd. Osim toga, ova teorija čini osnovu doktrine lokalne anestezije pomoću metode puzajuće infiltracije koju je razvio A.V. Vishnevsky na ekstremitetima ovu metodu naziva anestezijom slučaja.
Zbornik radova:“Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija” temelj je topografske anatomije kao znanosti;
"Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela s crtežima. Opisna, fiziološka i kirurška anatomija";
"Topografska anatomija ilustrirana presjecima nacrtanim kroz ljudsko tijelo u 3 smjera." Poštuje se osnovno pravilo: očuvanje organa u njihovom prirodnom položaju;
Korištenje metode rezanja proučavati ne samo morfologiju, već i funkciju organa, kao i razlike u njihovoj topografiji povezane s promjenama u položaju pojedinih dijelova tijela i stanjem susjednih organa;
Metodom rezanja razradio pitanje najprikladnijeg pristupa različitim organima i racionalne kirurške tehnike;
Osteoplastična amputacija noge;
Pokusi na životinjama (podvezivanje abdominalne aorte);
Proučavanje učinka para etera;
Prvi put je predavao topografsku anatomiju operativne kirurgije.
Doktrina ekstremnih oblika varijabilnosti organa i sustava. Osnovna načela za prepoznavanje ekstremnih oblika prema V.N. Shevkunenko, koncepti: norma, anomalija, razvojni nedostatak. Primijenjeni značaj doktrine obrazaca individualne varijabilnosti.
Najpotpunije znanstveno teoretsko opravdanje i rješenje problema individualne anatomske varijabilnosti pronađeno je u doktrini ekstremnih oblika varijabilnosti organa i sustava ljudskog tijela, koju je stvorio akademik V. N. Shevkunenko. Rad je postavio temelje za stvaranje novog smjera u primijenjenoj anatomiji - proučavanje ne pojedinačnih varijanti, već definiranje znanstvenog pristupa identificiranju obrazaca individualne varijabilnosti. Uspjelo je dokazati da anatomske varijante nisu slučajne, već da se njihova pojava temelji na zakonu razvoja organizma. Svrha identificiranja ekstremnih oblika varijabilnosti bila je dati praktičaru ideju o granicama unutar kojih, na primjer, razina položaja organa ili njegove strukture može fluktuirati (variirati).
1) svi ljudski organi i sustavi bez iznimke podložni su individualnoj varijabilnosti.
2) primjena načela varijabilne statistike na proučavanje individualne varijabilnosti, korištenje varijacijskih serija za analizu raspona varijabilnosti i učestalosti pojavljivanja pojedinačnih varijanti.
3) individualne anatomske razlike nisu zbroj slučajnosti, one su u osnovi određene zakonima onto- i filogeneze i nastaju u procesu složenih interakcija organizma u razvoju s čimbenicima okoliša.
Normu, stoga, treba promatrati kao promjenjivi skup morfoloških karakteristika, niz vidljivih anatomskih razlika, čije su granice ekstremni oblici varijabilnosti. anomalija kao anatomska činjenica rezultat je poremećenog, „izopačenog“ procesa razvoja uz održavanje funkcija.
Malformacija je urođeni poremećaj anatomske građe (ili položaja) organa koji za sobom povlači veću ili manju disfunkciju (primjerice, otvoreni ductus arteriosus između aorte i plućne arterije, otvoreni interventrikularni septum, atrezija probavnog trakta u novorođenčadi itd.). ) .
5. Vrste i klasifikacija operacija: planirane, hitne i hitne, radikalne i palijativne, po izboru i potrebno. Pojam simultanih operacija.
Vrste operacija
Hitna (hitna, hitna) - izvodi se odmah prema vitalnim indikacijama.
Hitne operacije su operacije koje se mogu odgoditi na kraće vrijeme (24-48 sati) kako bi se pacijentu pružila minimalna priprema ili kako bi se pokušalo nositi sa situacijom bez operacije. Primjer. Osoba je primljena na odjel kirurgije i dijagnosticiran je akutni kalkulozni kolecistitis. Bolesnik se u pravilu ne operira odmah nakon postavljanja dijagnoze. Najprije konzervativnim mjerama pokušavaju zaustaviti napadaj boli, istodobno ispravljajući stanje bolesnika i pripremajući se za moguću operaciju. I tek kada nakon 24-48 sati nema poboljšanja, pacijent se operira. u ovoj situaciji nema neposredne opasnosti za život pacijenta i postoji mogućnost da se situacija riješi konzervativnim metodama, a potrebna operacija može se izvesti kasnije, kako je planirano. Nakon pažljivog pregleda i pripreme pacijenta za to.
Planirano - provodi se nakon pregleda bolesnika, postavljanja točne dijagnoze i dugotrajne pripreme. Elektivne operacije predstavljaju manju opasnost za pacijenta i manji rizik za kirurga od hitnih operacija.
Radikalno – potpuno eliminirati uzrok bolesti (patološko žarište).
Palijativne operacije ne uklanjaju uzrok bolesti, već samo privremeno olakšavaju stanje bolesnika.
Operacija izbora je najbolja operacija koja se može izvesti za određenu bolest i koja daje najbolji rezultat liječenja na sadašnjoj razini medicinske znanosti.
Nužne operacije najbolja su moguća opcija u datoj situaciji; ovisi o kvalifikacijama kirurga, opremljenosti operacijske sale, stanju bolesnika itd.
Također, operacije mogu biti jednostupanjske, dvostupanjske ili višestupanjske (jedno-, dvo- ili višestupanjske). Simultane operacije su operacije kod kojih se u jednoj fazi provode sve potrebne mjere za otklanjanje uzroka bolesti. Dvoetapni zahvati izvode se u slučajevima kada zdravstveno stanje bolesnika ili rizik od komplikacija ne dopuštaju da se kirurški zahvat završi u jednom stadiju ili ako je potrebno pripremiti bolesnika za dugotrajnu disfunkciju bilo kojeg organa nakon operacije. . Višestupanjske operacije široko se prakticiraju u plastičnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji te u onkologiji.
6. Struktura kirurškog zahvata. Elementi i faze kirurškog zahvata. Metode i pravila spajanja tkanina.
Kirurška operacija je kompleks mehaničkih instrumentalnih učinaka na tijelo pacijenta, koji se izvode u terapeutske svrhe iu skladu s određenim pravilima. kirurška operacija je definirana kao kompleks mehaničkih učinaka. ovo je utjecaj kirurške ruke, naoružane odgovarajućim kirurškim instrumentom. izražena u obliku raznih rezova, odstranjivanja, spajanja, nadomještaja U terapeutske svrhe operacija je metoda liječenja, a može se provoditi i u dijagnostičke svrhe kao dio procesa liječenja. Uz određena pravila, tj. stroga dosljednost i ujednačenost svih radnji kirurga. U tom slučaju mogu postojati različiti načini za izvođenje operacija iste vrste. kirurško liječenje - sadrži prijeoperacijsko razdoblje, sam kirurški zahvat i postoperativno razdoblje. Kirurški zahvat sastoji se od tri glavne faze: kirurški pristup (izlaganje organa ili patološkog žarišta), kirurška tehnika (kirurške manipulacije na organu ili patološkom žarištu) i kirurški izlaz (skup mjera za vraćanje cjelovitosti tkiva oštećenih tijekom kirurškog pristupa). ).
Vezivna tkiva: beskrvna (Michel spajalice, flaster) i krvava (šav).Šav je najčešća opcija. primjenjuju se pomoću igala i držača igala te pinceta. Šavovi za različita tkiva također su različiti: prekinuti, kirurški, kontinuirani šavovi.
Kirurški instrumenti: klasifikacija, zahtjevi. Elektrokirurški instrument.
Kirurgija - skup instrumenata, uređaja, uređaja namijenjenih za obavljanje kirurških operacija. Obično se koristi legura titana (mala težina i visoka otpornost na koroziju), kao i srebro i platina.
Klasa: prema principu korištenja.
· anatomsko istraživanje (anatomski čekić, nož za mozak)
· dijagnostika (neuronski čekić)
· kirurški zahvati (opći kirurški instr., neurokirurg, oftalmološka kirurgija)
· pomoćni alat, pribor, uređaji. (odvijači, ključevi)
Prema glavnoj vrijednosti:
· piercing (igle, troakari)
· rezanje, bušenje, struganje. (noževi, skalpeli, dlijeta, pile, svrdla)
· guranje unatrag (stvaranje pristupa - retraktor, ogledala, kuke)
· stezanje (klešta, pinceta, kliješta, držač igle, preše)
· sondiranje, bougie (liječenje, dijagnoza) – kateteri, kanile
· mehanizirano (spajanje tkanina spajalicama)
· pomoćno (nije u kontaktu s org-ma trgovačkog centra, ali je potrebno za operacije) - šprice, čekići, odvijači
U praktičnoj medicini:
· -operacije na mekim tkivima (opća kirurgija) 1) alati i aparati za uvođenje i uklanjanje tekućine - šprice, kanile, kateteri 2) alati za rezanje tkiva - skalpeli, škare 3) igle za spajanje tkiva, držač igle.
· za operacije na abdominalnom podu (uz oslobađanje želuca, crijeva i operacije na probavnom traktu)
· kost (na lubanji (trefinacija) i cm kanal)
· alati za opere na krajevima
· na prsnom košu
na urinarnom traktu
· na rektumu
· specijalni alati (ginek, oftalm, otorino)
Zahtjevi za kirurške instrumente:
· Jednostavnost dizajna, koja ne samo da olakšava tehnologiju proizvodnje, već i pojednostavljuje njegovu upotrebu.
· Mogućnost čišćenja i sterilizacije nakon rada, u tu svrhu alati imaju glatku i ravnu površinu.
· Lakoća.
· Čvrstoća, sposobnost podnošenja mehaničkih naprezanja, otpornost na kemijske i temperaturne utjecaje tijekom sterilizacije.
· Udobnost i jednostavnost korištenja tijekom rada.
Elektrokirurški instrumenti
Elektrokirurški instrumenti - namijenjeni za izvođenje kirurških zahvata uz pomoć visokofrekventnih struja. Glavni dio elektrokirurškog instrumentarija je generator elektronskih cijevi UDL-350 ili UDL-200 na koji je pričvršćen poseban set: radne ili aktivne elektrode, izolacijska ručka-držač za elektrode, kablovi koji idu od ručke elektrode do dijatermije aparat, pasivna ili indiferentna elektroda. Kako biste spriječili nezgode, potrebno je pažljivo pridržavati se svih radnih uvjeta opreme.
Sve manipulacije tkivom izvode se aktivnim elektrodama različitih oblika i veličina koje određuju njihovu namjenu. Za rezanje tkiva koriste se šiljate elektrode u obliku oštrice i igle.
Elektrode većih površina u obliku cilindra, kugle, diska koriste se za koagulaciju tkiva - radi zaustavljanja krvarenja i uništavanja malih tumora. Elektrode u obliku petlje omogućuju vam uklanjanje tumora i drugih patoloških formacija iz mjehura, grkljana i rektuma.
Ovisno o izvedbi, razlikuju se mono- i biaktivne (jednopolne i dvopolne) elektrokirurške metode. Kod monoaktivnih metoda aktivna je samo mala elektroda, koja ima različite gore opisane oblike. Druga, pasivna (indiferentna) elektroda, velikih dimenzija, u obliku olovne ploče, privija se na kožu pacijenta dalje od operativnog polja (na bedru, donjem dijelu leđa, potkoljenici). Pasivna elektroda treba biti u čvrstom kontaktu s kožom. Kako biste osigurali dobar kontakt s kožom, ispod elektrode stavite ubrus navlažen fiziološkom otopinom. U nedostatku dobrog kontakta moguće su ne samo opekline kože ispod indiferentne elektrode, već i stvaranje žarišta koagulacije u dubokim tkivima duž putanje struje od aktivne do pasivne elektrode. Kod biaktivne metode koriste se dvije aktivne elektrode male površine (ne više od 1 cm2). Postavljaju se na tkaninu blizu jedna drugoj. Set biaktivnih elektroda uključuje pincetu, elektrodu za koagulaciju sluznice cjevastih organa i električni nož.
Odgojen u najboljim tradicijama ruske medicinske škole, Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810.-1881.) pokrenuo je široku kreativnu znanstvenu djelatnost koja je trajala više od 45 godina. Radovi N. I. Pirogova iz područja topografske i kirurške anatomije ukazuju da je on utemeljitelj ove znanosti.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Izvanredni sovjetski kirurg N. N. Burdenko napisao je da je N. I. Pirogov “stvorio nove metode istraživanja u proučavanju anatomije, nove metode u kliničkoj medicini, a također je stvorio vojnu terensku kirurgiju. U tim djelima, u filozofskom i znanstvenom dijelu, dao je metodu, utvrdio dominaciju metode i pokazao primjer korištenja ove metode. U tome je Pirogov našao svoju slavu" (N. N. Burdenko, O povijesnim karakteristikama akademske djelatnosti N. I. Pirogova (1836-1854), br. 2, str. 8, 1937).
U znanstvenim istraživanjima, N.I. Pirogov pridaje veliku važnost metodi. Rekao je: “U posebnim studijama glavni su metod i smjer” (N.I. Pirogov, O studijama ruskih znanstvenika u inozemstvu, list “Golos”, br. 281, 1863.).
Još u zoru svoje znanstvene djelatnosti, N.I. Pirogov, razvijajući temu disertacije o podvezivanju trbušne aorte, pokazao je da pri korištenju metode jednostupanjskog podvezivanja trbušne aorte većina životinja umire, dok postupna kompresija trbušne aorte dolazi do smrti. abdominalna aorta obično čuva život životinja i sprječava razvoj onih teških komplikacija koje su uzrokovane jednofaznim previjanjem. N. I. Pirogov također je primijenio niz originalnih i vrlo plodonosnih istraživačkih metoda u proučavanju topografske anatomije.
Topografska anatomija postojala je prije Pirogova. Na primjer, poznati su priručnici o topografskoj (kirurškoj) anatomiji francuskih kirurga Velpeaua, Blandina, Malguignea i drugih (slični tečajevi objavljeni prije pojave Pirogovljevih djela u drugim zemljama bili su u biti kopije francuskih). Svi su ovi vodiči iznenađujuće slični jedni drugima, kako imenom tako i sadržajem. I ako su jedno vrijeme imali određenu ulogu referentnih knjiga u kojima su se prikupljale informacije korisne za kirurge, grupirane po dijelovima ljudskog tijela, onda je znanstvena vrijednost tih priručnika bila relativno mala iz više razloga.
Prvo, materijali prikazani u priručnicima bili su uglavnom lišeni znanstvene točnosti, budući da još nisu postojale precizne metode topografsko-anatomskog istraživanja; To je dovelo do toga da su u priručnicima napravljene velike pogreške, a da ne govorimo o tome da im je nedostajalo istinsko znanstveno usmjerenje koje bi zadovoljilo potrebe prakse. Drugo, u nizu slučajeva nije ispunjen najvažniji zahtjev istinske topografske studije područja važnih za potrebe kirurške prakse. U izradi preparata koji su imali za cilj prikazati najvažnije topografsko-anatomske odnose različitih organa uklanjani su celularni i fascijalni elementi koji drže neurovaskularne snopove ili su zanemarivani orijentiri.
U “Kirurškoj anatomiji arterijskih debla i” N. I. Pirogov je napisao: “... Što je još gore, autori ne objašnjavaju umjetnost... položaja dijelova i tako studentima daju netočne, lažne pojmove o topografiji posebno područje. Zavirite, primjerice, u 2., 3. i 4. tablicu Velpeauove anatomije i vidjet ćete da je iz nje izuzetno teško prosuditi pravi položaj i udaljenost živaca, vena i mišića od karotidnih, subklavijskih i aksilarnih arterija. ... Nitko od... autora nam ne daje potpunu kiruršku anatomiju arterija: ni Velpeau ni Blunden nemaju crteže brahijalnih i femoralnih arterija... Nitko od autora ne daje nam crteže iz preparata fascije koji pokrivaju brahijalnu i femoralnu arteriju i koje treba pažljivo otvoriti i prerezati prilikom podvezivanja arterije. Atlasi Tiedemanna, Scarpe i Maneka nemaju nikakve veze s kirurškom anatomijom arterija” (N.I. Pirogov, Kirurška anatomija arterijskih debla i fakulteta, St. Petersburg, str. VI, 1881).
Radovi N. I. Pirogova napravili su potpunu revoluciju u idejama o tome kako treba proučavati topografsku anatomiju i donijeli mu svjetsku slavu. Akademija znanosti u Sankt Peterburgu dodijelila je Pirogovu nagradu Demidov za svako od njegova tri izvanredna djela vezana uz područje topografske anatomije: 1) “Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum” (1837.) (“Kirurška anatomija arterijskih debla i fascija”); 2) „Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela s crtežima. Deskriptivno-fiziološka i kirurška anatomija" (izašlo je samo nekoliko brojeva posvećenih udovima, 1843.-1845.); 3) “Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata” (“Topografska anatomija, ilustrirana presjecima iscrtanim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera”) (1852.-1859.).
N. I. Pirogov je već u prvom od tih radova na posve nov način osvijetlio zadaće kirurške anatomije; u njoj je prvi put neobično cjelovit izražaj dobio novi smjer u kirurgiji - anatomski. N.I. Pirogov je uspostavio najvažnije zakone odnosa i fascija za kiruršku praksu, koji čine temelj topografske anatomije kao znanosti (vidi Poglavlje 3).
"Anatome topographica" veliki je atlas koji sadrži 970 crteža koji prikazuju rezove različitih dijelova smrznutog ljudskog tijela. Atlas je popraćen objašnjenjima na latinskom jeziku, na 796 stranica urednog teksta. Stvaranje atlasa posjekotina, kojim je završen gigantski rad N. I. Pirogova, bio je trijumf ruske medicinske znanosti: prije njega nije stvoreno ništa što bi moglo biti ravno ovom atlasu po ideji i njegovoj provedbi. Odnosi organa prikazani su u ovom atlasu s takvom iscrpnom cjelovitošću i jasnoćom da će Pirogovljevi podaci uvijek služiti kao polazište za istraživanja u ovom području.
Niti jedna od topografsko-anatomskih metoda istraživanja koje su postojale prije N. I. Pirogova ne može se smatrati istinski znanstvenom, jer nije ispunjavala osnovni uvjet za provođenje takvih istraživanja: očuvanje organa u njihovom prirodnom, neometanom položaju. Samo metoda rezanja smrznutog leša daje najtočniju predodžbu o stvarnom odnosu organa (podrazumijeva se da je moderna rentgenska metoda proučavanja topografsko-anatomskih odnosa najveće dostignuće medicinske znanosti).
Najveća zasluga N. I. Pirogova je što je iu “Primijenjenoj anatomiji” iu “Topografskoj anatomiji” svojim istraživanjima dao anatomski i fiziološki smjer. Na prvi pogled može se činiti da proučavanjem topografije organa na rezovima ne možemo razumjeti ništa osim statičkog položaja organa. Međutim, takvo gledište očito dovodi u zabludu. Pirogovljeva briljantna ideja je da je on svojom metodom rezanja proučavao ne samo morfološku statiku, već i funkciju organa (na primjer, zglobova), kao i razlike u njihovoj topografiji povezane s promjenama u položaju pojedinih dijelova tijela i stanje susjednih organa (vidi Poglavlje 2).
N. I. Pirogov također je koristio metodu rezanja za razvijanje pitanja najprikladnijeg pristupa različitim organima i racionalne kirurške tehnike. Stoga, predloživši novu metodu otkrivanja zajedničke i vanjske ilijačne arterije, Pirogov je tijekom ovih operacija napravio niz rezova u smjerovima koji odgovaraju rezovima kože. Pirogovljevi rezovi jasno pokazuju značajne prednosti obje njegove metode u odnosu na metode Coopera, Abernethyja i drugih.
Važno je napomenuti da je Pirogov, razvijajući svoje metode za otkrivanje ilijačnih arterija, testirao nekoliko stotina puta na leševima, a zatim je te žile povezao 14 puta na pacijentima.
Drugi izvorni način proučavanja topografije unutarnjih organa, koji je predložio i implementirao N.I. Pirogov, nazvao je anatomska skulptura. Ova metoda u svojoj točnosti nije niža od proučavanja topografije na rezovima smrznutih leševa (za više detalja, vidi Poglavlje 2).
Dakle, ogromne zasluge N. I. Pirogova na polju topografske anatomije su da je:
1) stvorio doktrinu odnosa između krvnih žila i fascije;
2) postavio je temelje topografske anatomije kao znanosti, prvi put naširoko upotrijebivši metodu rezanja smrznutih leševa, anatomsku skulpturu i pokus na lešini; 3) pokazao je značaj topografsko-anatomskih studija za proučavanje funkcije organa;
4) utvrđene promjene u topografiji niza područja povezanih s različitim funkcionalnim stanjima organa ili razvojem patoloških procesa u njima;
5) postavio je temelj doktrini individualne varijabilnosti u obliku i položaju organa;
6) prvi put je utvrdio odnose među različitim dijelovima središnjeg živčanog sustava i razjasnio topografiju perifernih živaca i veze među njima, skrećući pozornost na važnost tih podataka za praksu; prvi put prikazao topografsko-anatomski opis šake i prstiju, staničnih prostora udova, lica, vrata, ocrtao detaljnu topografiju zglobova, nosne i usne šupljine, prsne i trbušne šupljine, fascije i zdjeličnih organa;
7) koristio podatke iz topografskih i anatomskih studija kako bi objasnio mehanizam nastanka niza patoloških stanja i razvio racionalne kirurške pristupe i tehnike.
Iz svega što je rečeno nedvojbeno proizlazi da je N.I. Pirogov utemeljitelj topografske anatomije kao znanosti. Njegovi su radovi imali i imaju veliki utjecaj na razvoj cjelokupne topografske anatomije.
Međutim, razvoju kirurškog znanja nije pridonio samo pokus s leševima koji je Pirogov široko koristio. N. I. Pirogov također je izvodio pokuse na životinjama u velikim razmjerima, a Pirogovljeve eksperimentalne kirurške aktivnosti čine značajan dio njegovog znanstvenog stvaralaštva. Već u Pirogovljevoj disertaciji o podvezivanju trbušne aorte otkrio se njegov golemi talent kako u postavljanju pokusa tako iu tumačenju njihovih rezultata. N. I. Pirogov ima prioritet u brojnim pitanjima cirkulacijske patologije. Njegovi pokusi s rezanjem Ahila i rezultati proučavanja procesa zacjeljivanja rana tetiva nisu izgubili znanstvenu vrijednost do danas. Tako su Pirogovljeve instalacije potvrđene u suvremenim istraživanjima od strane izvanrednog sovjetskog biologa O. B. Lepeshinskaya. Pirogovljevi pokusi proučavanja djelovanja eteričnih para smatraju se klasičnim.
N. I. Pirogov je, takoreći, predvidio ono što je naš briljantni sunarodnjak izrazio i tako briljantno proveo u svojoj djelatnosti, bez presedana po opsegu i rezultatima, kojemu pripadaju divne riječi: „Samo prolazeći kroz vatru eksperimenta, sva će medicina postati ono što treba biti , tj. svjestan, i stoga uvijek i potpuno svrhovito djelovati.”
Poznavanje formacija vezivnog tkiva - fascije, uzoraka njihove strukture od velike je praktične važnosti, jer vam omogućuje određivanje mjesta mogućeg nakupljanja gnoja, krvi, širenja anestetika tijekom lokalne anestezije, metode amputacije udova, metode operacije na krvnim žilama, koži i tkivu.
Povijest proučavanja fascijalnih ovojnica mišića, žila i živaca započinje radom briljantnog ruskog kirurga i topografskog anatoma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, koji je na temelju proučavanja rezova smrznutih leševa otkrio topografske i anatomske obrasce strukture vaskularnih fascijalnih ovojnica, koje je sažeo u tri zakona:
1) sve glavne žile i živci imaju ovojnice vezivnog tkiva koje čine mišićne fascije smještene u blizini žile.
Prvi zakon navodi da su sve glavne arterije s pratećim venama i živcima zatvorene u fascijalnim ovojnicama ili ovojnicama. Vaskularne ovojnice formiraju "vlaknasti" (prema N.I. Pirogov), odnosno gusto vezivno tkivo i predstavljaju udvostručenje stijenke (obično stražnje) mišićnih ovojnica. Na primjer, ovojnicu za neurovaskularni snop ramena čini stražnja stijenka vagine biceps brachii mišića, ovojnicu neurovaskularnog snopa bedra tvori stražnja stijenka sartorius mišića itd.
2) na poprečnom presjeku uda ove ovojnice imaju oblik trokutaste prizme, čija je jedna stijenka ujedno i stražnja stijenka fascijalne ovojnice mišića.
Drugi zakon– stijenke ovih kućišta formiraju vlastite fascije koje prekrivaju susjedne mišiće. Na poprečnom presjeku vezivnotkivna rodnica ima trokutasti (“prizmatski”) oblik, što njenu strukturu čini posebno čvrstom i krutom.
Treći zakon naglašava fiksaciju vaskularnih ovojnica na kosti udova. Prema opisu N. I. Pirogova, vrh vagine je u pravilu "u neizravnoj ili izravnoj vezi s obližnjim kostima". Na primjer, izdanak ovojnice vezivnog tkiva povezuje ovojnicu krvnih žila ramena s humerusom. Ovojnica zajedničke karotidne arterije povezana je s poprečnim nastavcima vratnih kralježaka itd.
Praktični značaj ovih zakona:
Prisutnost vaskularne fascijalne ovojnice treba uzeti u obzir tijekom operacije kada se izlažu žile prema njihovoj projekciji. Prilikom podvezivanja žile, ligatura se ne može primijeniti sve dok se ne otvori njezina fascijalna ovojnica.
Prisutnost susjedne stijenke između mišićnih i vaskularnih fascijalnih ovojnica treba uzeti u obzir pri izvođenju ekstraprojekcijskog pristupa žilama uda.
Kada je žila ozlijeđena, rubovi njezine fascijalne ovojnice, okrenuti prema unutra, mogu pomoći spontanom zaustavljanju krvarenja.
Nastavljajući razvijati temelje topografske anatomije koje je postavio N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko dao je detaljnu analizu embrioloških aspekata strukture fascija i staničnih prostora. V. F. Voino-Yasenetsky proučavao je načine širenja gnojno-upalnih bolesti u dubokim staničnim prostorima lica. Kako bi anatomski potkrijepio metodu obložene lokalne anestezije, kirurg akademik A.V. Vishnevsky proučavao je fascijalne ovojnice mišića i stanične prostore. Proučavanje fascije, fascijalnih ovojnica, staničnih prostora, fascijalnih čvorova proveo je Odjel za topografsku anatomiju Prvog moskovskog medicinskog instituta pod vodstvom akademika V. V. Kovanova.
Masno tkivo, fascije, aponeuroze su različite vrste vezivnog tkiva. Nakupljanje masnog tkiva dovodi do razvoja dodatnih slojeva površinske fascije (glutealna regija, donji trbušni zid). Zbijanje vlastitih fascija mišićnih skupina dovodi do stvaranja aponeuroze (aponeuroza podlaktice). Građa fascije usko je povezana s funkcijom mišića, držeći ih u određenom položaju, održavajući bočni otpor i povećavajući potporu i snagu mišića. P.F. Lesgaft je napisao da je “aponeuroza samostalan organ kao što je samostalna kost, koja čini čvrst i snažan oslonac ljudskog tijela, a njen fleksibilni nastavak je fascija”.
Fascijalne tvorevine treba promatrati kao mekani, fleksibilni kostur ljudskog tijela, koji nadopunjuje koštani kostur, koji ima pomoćnu ulogu. Stoga je nazvan meki kostur ljudskog tijela. Pod fascijom se podrazumijevaju meke prozirne vezivnotkivne ovojnice koje prekrivaju neke organe, mišiće, krvne žile ili se nalaze u potkožnom tkivu (fascijalni omotač aorte, fascijalne ovojnice mišića, površinske fascije).
Fascije se međusobno razlikuju po strukturnim i funkcionalnim značajkama koje su odraz procesa razvoja. U skladu s učenjem V.N. Ševkunenko, ovisno o izvoru podrijetla, razlikuju se glavne skupine fascija: vezivno tkivo, mišićno, coelomično i paraangijalno.
Vezivno tkivo fascija se može razviti zbog tuljani membrane vezivnog tkiva oko pokretnih mišićnih skupina i pojedinih mišića.
Paraangijalni fascija je derivat labavih vlakana, koja se postupno zgušnjavaju oko pulsirajućih žila i formiraju fascijalne ovojnice za velike neurovaskularne snopove.
Mišićni formira se fascija:
1) zbog preporod krajnji dijelovi mišića koji su stalno pod utjecajem napetosti sile u gustim vezivnotkivnim pločama-istegnućima (palmarna aponeuroza, plantarna aponeuroza, aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića itd.); 2) zbog potpunog ili djelomičnog smanjenje mišiće i njihovu zamjenu vezivnim tkivom (skapuloklavikularna fascija vrata).
Fascijalni razvoj kolomičan podrijetlo je povezano s formiranjem primarne embrionalne šupljine. Oni su pak podijeljeni u dvije podskupine:
1) fascija primarni- celomsko podrijetlo, koje nastaje u ranim fazama embriogeneze i kasnije formira membrane vezivnog tkiva šupljina (intracervikalna, intratorakalna i intraabdominalna fascija); 2) fascija sekundarni-koelomično podrijetlo, nastaje kao rezultat transformacije primarnih celomskih listova (retrokolična, prerenalna fascija).
Aponeuroze– guste neprozirne ploče vezivnog tkiva, također ograničavajuće anatomske tvorevine, često nastavak mišića (palmarne aponeuroze, plantarne aponeuroze, aponeuroze širokih trbušnih mišića itd.).
Razlikuju se sljedeće vrste mekih skeletnih elemenata:
1. Fascijalno ležište ili fascijalni prostor;
2. Fascijalna ovojnica;
3. Stanični prostor;
4. Stanični razmaci;
5. Fascijalni čvorovi.
1) Fascijalni krevet naziva se prostor ograničen vlastitom fascijom i izbočinama koje se iz njih protežu, a sadrže mišiće, tetive, krvne žile i živce. U fascijalnom ležištu razlikuju se stijenke i sadržaj. Ostruga vlastite fascije, koja čini zid fascijalnog ležišta i ide do kostiju, odvajajući jedno fascijalno ležište od drugog, naziva se intermuskularni septum.
2) Anatomske tvorevine koje čine sadržaj fascijalnog ležišta mogu imati svoje fascijalne ovojnice ili fascijalnih ovojnica. Fascijalne ovojnice oko mišića nazivaju se mišićne ovojnice, oko žila - vaskularne ovojnice, oko tetiva - tetivne ovojnice.
3) Fascijalno ležište koje sadrži veliku količinu masnog tkiva naziva se stanični prostor.
4) Dio staničnog prostora zatvoren između stijenki fascijalnog ležišta i njegovog sadržaja ili između elemenata samog sadržaja naziva se stanični jaz. U staničnom prostoru može postojati jedan ili više staničnih procjepa: mišićno-fascijalni procjep, interfascijalni procjep, mišićno-koštani procjep, paravazalni procjep, paraneuralni procjep.
5) Ispod fascijalni čvor(V.V. Kovanov, 1968 ) razumijevaju spoj fascije koji je izravno ili neizravno povezan s kosti i obližnjim motoričkim ili drugim anatomskim tvorevinama (žile, živci).
Značenje fascijalni čvorovi:
Pomoćna uloga (noga, ruka, lice itd.);
Funkcija međusobnog povezivanja različitih anatomskih formacija;
Uloga u održavanju fascijalnog tonusa;
Provodnik gnoja iz kostiju u površinske slojeve, u meka tkiva (kod osteomijelitisa).
B -11 ) Utemeljitelj vrh. Anatomija Ruski znanstvenik I. I. Pirogov , djela njegovih djela revolucionirala su anatomiju. Utvrdio je zakonitosti odnosa između krvnih žila i fascija, izradio opsežan atlas rezova i predložio metode transverzalnih, sagitalnih i frontalnih rezova smrznutih leševa. Proučavao je anatomski i funkcionalno, odnosno izrađivao je rezove u raznim krajnjim položajima. Nakon smrzavanja napunio sam želudac, MP vodom, a crijeva zrakom. Predložio je kožno-plastične amputacije potkoljenice. Od ovog trenutka, odjel je stvoren u Moskvi. sveuč. – Bobrov, Djukonov, Saratov – Spasokukotski, Kazan. Shevkunenko je utemeljitelj škole za proučavanje individualne varijabilnosti u obliku i položaju organa. Istraživali su razlike u ugradnji arterija i vena, živčanih stabala.Razlike u obliku i položaju povezane s dobi. Opera tehnologija će intervenirati. Kirurški zahvat je mehanički učinak na pacijentova tkiva i organe, koji izvodi liječnik u svrhu liječenja ili D.
2) Frontalno-parijetalno-okcipitalna regija . Granice sprijeda su gornji rub orbite, a straga vanjska okcipitalna izbočina i vrh. nuhalna linija, strana – vrh. temporalna linija tjemene kosti. Slojevi: koža, potkožno tkivo, žile prolaze preko aponeuroze, njihovi zidovi su čvrsto povezani s vlaknastim mostovima. Limfa. plovila teku u regiju. čvorovi i arr. 3 gr.:
1 – površinski parotid. 2 – iza uha. 3 – okcipitalni. Limfa na svodu lubanje. nema čvorova. Mišićni aponeurotski sloj, koji se sastoji od frontalnog mišića sprijeda, okcipitalnog mišića straga, sloj labavih vlakana odvaja mišić od periosta. Periost je povezan s kosti lubanje također labavim vlaknima. Kosti lubanje sastoje se od vanjske i unutarnje ploče između kojih se nalazi spužvasta tvar. Zbog prisutnosti veza između ekstrakranijalnog i intrakranijalnog venskog sustava moguć je prijenos infekcije s ovojnice lubanje na mozak. membrane s kasnijim razvojem meningitisa i drugih bolesti.
3) Mokraćni mjehur ( tehnika cistotomije i resekcije): MP nah-xia iza stidne fuzije. Razlikuju se: vrh, tijelo, dno, vrat. Int. submukozni sloj stvara nabore. U regiji dno ima područje sluzi trokutastog oblika gdje nema submukoznog sloja. Čvrsto je srastao s mišićnim slojem. Nevoljni sfinkter je na početku uretre, voljni sfinkter je na membranoznom otvoru uretre. Simfiza je uz prednju stranu, a tijelo prostate i sperme uz dno. vezikule, vas deferens. Odozgo i sa strane - petlje tankog crijeva, sigmoidnog debelog crijeva. Straga: u žena – tijelo i dno maternice, u muškaraca – rektum. Kr\opskrba – iz unutarnje. ilijačni arterije. Vene tvore pleksuse i otječu u unutrašnjost. subliminalna vena. Limfa. posude - u prednjim i unutarnjim ilijakalnim čvorovima. Inervacija - hipogastrični pleksus. Cistotomija- rez duž središnje linije od simfize do pupka. Koža i mast se režu. celuloza, aponeuroza, linea alba. Mišići se razmaknu, transverzalna fascija i tkivo se tupo gurnu u stranu, a tkivo se otkrije. Umjetnost. mjehurić, uzdužno izrezan. Tekućina se ispušta, u otvoreni mjehur se uvodi poseban kateter od 1,5 cm, koso zarezan i kraj zaobljen, prerezana stijenka iznad i ispod tubusa čvrsto se zašije prekidnim katgut šavovima, drenaža se izvede na gornjem kutu. rane, rana se slojevito šiva. Resekcija- mjehur se izolira od vrha, odlijepi od peritoneuma i presječe ligament mokraćovoda, izdvoji se zdjelični dio uretera i presječe 3 cm od mjesta ulaska u mjehur. Mokraćni mjehur se zamjenjuje dijelom crijeva ili se ureter dovodi do prednje trbušne stijenke.
B-3
1.Hir. oper.- naziva se mehanički učinak na pacijentova tkiva i organe, koji provodi liječnik u svrhu liječenja, dijagnoze ili obnove funkcija organizma, a izvodi se uglavnom rezovima i raznim metodama povezivanja tkiva. U većini kirurških operacija uobičajeno je razlikovati dva glavna elementa - operativni pristup i operativni prijem.
^ Online pristup naziva se dio operacije koji kirurgu pruža izlaganje organa na kojem se planira izvršiti jednu ili drugu kiruršku intervenciju.
^ Operativna metoda oni nazivaju glavni dio kirurške intervencije na zahvaćenom organu, odabranu metodu uklanjanja patološkog fokusa, značajke tehnike ove operacije.
^ Operacija se sastoji od uzastopnih elemenata:
Priprema bolesnika za operaciju, ublažavanje boli i izvođenje samog operativnog zahvata.
Kirurška intervencija uključuje: 1) rez tkiva za otkrivanje zahvaćenog organa; 2) izvođenje operacije na samom organu; 3) povezivanje tkiva oštećenih tijekom operacije.
Prema prirodi i namjeni operativne kirurgije. intervencije se mogu podijeliti u 2 skupine : radikalno i palijativno.
radikal nazvane kirurške intervencije, u kojima nastoje potpuno ukloniti patološki fokus.
palijativno nazvane kirurške intervencije, koje su usmjerene na ublažavanje stanja pacijenta (ako je nemoguće ukloniti zahvaćeni organ) i uklanjanje simptoma opasnih po život.
Operacije se mogu jednostupanjski, dvostupanjski ili višestupanjski.
Većina operacija provodi se u jednom stupnju, tijekom kojeg se provode sve potrebne mjere za uklanjanje uzroka bolesti; to su jednofazni zahvati. Dvotrenutni oper. provodi se u slučajevima kada zdravstveno stanje pacijenta ili rizik od komplikacija ne dopuštaju da se kirurški zahvat završi u jednoj fazi. Ako kirurg Budući da se intervencije rade više puta za istu bolest, takve operacije su tzv ponovljeno.
^ Po hitnosti razlikuju se ovrhe hitne, hitne i planirane operacije.
hitan slučaj zahtijevaju hitnu provedbu. Na primjer, zaustavljanje krvarenja, otvaranje dušnika (traheotomija), Hitno razmatraju se čija se provedba može odgoditi za kratko vrijeme potrebno za razjašnjenje dijagnoze i pripremu bolesnika za operaciju. Planirani nazvao hir. intervencije koje se izvode nakon sistematskog pregleda bolesnika i pripreme za operaciju.
Sve operacije prema ciljnoj orijentaciji podijeljene su u 2 skupine: terapijski i dijagnostički.
Terapijski ciljevi su uklanjanje izvora bolesti ili uspostavljanje poremećene funkcije organa.
K dijagnostičar. uključuju biopsiju, vazografiju, au nekim slučajevima eksplorativnu laparotomiju, torakotomiju i druge intervencije usmjerene na razjašnjavanje dijagnoze.
^ 2. PAZUŠNA REGIJA (REGIO AXILLARIS) Područje sadrži meko tkivo koje se nalazi u blizini ramenog zgloba i prsa. Obrubi: prednji- donji rub velikog prsnog mišića; leđa- donji rub mišića latissimus dorsi i teres major; unutarnja linija(uvjetno), spajajući rubove naznačenih mišića na prsima; vanjski- linija koja povezuje iste rubove na unutarnjoj površini ramena. S abduciranim ekstremitetom područje izgleda kao rupa (ili udubljenje) fossa axillaris, koja se nakon uklanjanja kože, fascije, vlakana, žila i živaca pretvara u šupljinu (cavum, s. spatium axilare).
SLOJEVI. Koža sadrži veliki broj apokrinih i lojnih žlijezda.
^ Površinska fascija Prava fascija (fascia axillaris)
Nakon uklanjanja vlastite fascije, mišići koji ograničavaju aksilarnu šupljinu su izloženi. Potonji ima oblik krnje četverokutne piramide s bazom okrenutom prema dolje. Zidovi pazušne šupljine ispred- mm. pectoralis major i minor; stražnji - mm.subscapularis,1atissimus dorsi i teres major; unutarnje- bočni dio prsnog koša (uključivo do četvrtog rebra), prekriven m. serratus anterior; vanjski- medijalna površina humerusa s t. coracobrachialis koji ga pokriva i kratka glava t. bicepsa.
U stražnjem zidu pazuha formiraju se dva otvora između mišića kroz koje prolaze krvne žile i živci.
Medijalno-trilateralno(foramen trilaterum). Ograničen je: odozgo - mm. subscapularis i teres minor, ispod m.teres major, lateralno duga glava m. triceps. Kroz njega prolazi vasa circumflexa scapulae.
Bočno-četverokut(foramen quadrilaterum). Ograničen je: odozgo - mm.
Subscapularis i teres minor, ispod m. teres major, medijalno duga glava m. triceps, lateralno - kirurški vrat humerusa. n proći kroz njega. axillaris i vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Sadržaj pazuha je: 1) rastresito masno tkivo; 2) limfni čvorovi; 3) a. axillaris sa svojim granama; 4) v. axil1aris sa svojim pritokama; 5) plexus brachialis sa živcima koji izlaze iz njega; 6) kožne grane II i (često) PI interkostalnog živca, uključene u stvaranje n. intercostobrachia1is, koji se spaja s n. cutaneus brachii media1is.
^ Vlakna u aksilarnoj regiji su koncentrirana:
1) u zidovima i između zidova aksilarne šupljine;
2) ispod aksilarne fascije, u subfascijalnom prostoru;
3) u ovojnici neurovaskularnog snopa.
Limfni čvorovi Aksilarna regija sastoji se od pet međusobno povezanih skupina.
1. Čvorovi leže na bočnoj stijenci 2. Čvorovi leže na medijalnom zidu 3. Čvorovi koji leže na stražnjem zidu šupljine 4. Čvorovi smješteni u središtu akumulacije masti u aksilarnoj šupljini
5. Čvorovi koji leže u trigonum c1avipectora1e, blizu v. Achillaris, - apical.Limfni čvorovi aksilarne regije često su izvor čireva koji se ovdje stvaraju, kada se infekcija kod ozljeda i bolesti šake i prstiju prenosi kroz limfni put. To dovodi do stvaranja adenoflegmona.
^ 3. TANKO CRIJEVO Jejunum (Gejunum) I ileum (ileum) zauzimaju najveći dio donjeg kata trbušne šupljine. Petlje jejunuma leže prvenstveno lijevo od središnje linije, a petlje ileuma leže prvenstveno desno od središnje linije. Dio petlji tankog crijeva smješten je u zdjelicu.
Tanko crijevo je od prednjeg trbušnog zida odvojeno velikim omentumom.
Iza, leže, organi koji se nalaze na leđima. trbušne stijenke i odvojeni od tankog crijeva parijetalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio duodenuma, velike krvne žile (donja šuplja vena, trbušna aorta i njihovi ogranci). Odozgo je tanko crijevo u kontaktu s poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozdo, crijevne petlje, spuštajući se u zdjeličnu šupljinu, leže kod muškaraca s debelim crijevom (sigmoidnim i rektumom) straga i mjehurom sprijeda; U žena se maternica nalazi ispred petlji tankog crijeva. Na stranama: tanko crijevo je u kontaktu sa cecumom i uzlaznim kolonom s desne strane, s silaznim i sigmoidnim kolonom s lijeve strane.
^ Tanko crijevo podupire mezenterij ; počevši od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, prekriven je peritoneumom sa svih strana, s izuzetkom uske trake; gdje su pričvršćeni slojevi mezenterija. Zbog prisutnosti mezenterija, pokretljivost tankog crijeva je vrlo značajna, ali je duljina (visina) mezenterija u cijelom crijevu različita, pa stoga njegova pokretljivost nije svugdje jednaka. Tanko crijevo je najmanje pokretljivo na dva mjesta: blizu početka jejunuma, na flexura duodenojejunalis, i na kraju ileuma, u području ileo-cekalnog kuta. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, ide od gore lijevo prema dolje i desno: od lijeve polovice tijela P lumbalnog kralješka do desnog sakroilijačnog zgloba. Duljina korijena mezenterija je 15-18 cm.
^ Prokrvljenost tankog crijeva provodi ga gornja mezenterična arterija, koja daje brojne grane u tanko crijevo, kao i niz grana u desnu polovicu debelog crijeva. Živci tankog crijeva prate grane gornje mezenterične arterije; ogranci su gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Preusmjerivači LIMFNE ŽILE Jejunum i ileum konvergiraju u korijenu svog mezenterija, ali na putu su prekinuti brojnim mezenterijima limfni čvorovi(nodi lymphatici mesenterici), čiji broj doseže 180-200. Oni se nalaze, prema Ždanovu, u 4 reda. Središnjim čvorovima kroz koje prolazi limfa iz cijelog tankog crijeva (s izuzetkom duodenuma) smatraju se 2-3 limfna čvora koji leže na stablima gornjih mezenterijskih žila na mjestu gdje ih prekriva gušterača.
^B – 5
1) Temporalna regija. Slojevi: koža, subfiber, površinska fascija, temporalna aponeuroza, između aponeuroze i ispod aponeurotičnog vlakna, temporalni mišić, temporalna kost.Žile i živci nalaze se u radijalnom smjeru u odnosu na krunu. Površinske temporalne arterije i ogranci facijalnog živca u koži/masnom tkivu, duboke temporalne arterije u debljini temporalnog mišića, srednje. ljuska umjetnost. – ispod kosti u epiduralnom prostoru. Otvor flegmone temporalne regije - Fiber, prostor temporalne regije, granice - gornje i stražnje temporalne linije, donji zigomatični luk, ispred zigomatskog procesa, frontalne kosti.
^ 2) Resekcija tankog crijeva – Indikacije: tumori, gangrena, strangulirane kile, tromboze, strijelne rane. Anestezija, lokalna anestezija. Tehnika: rez duž srednje linije trbuha, 2-3 cm od pubisa, + iznad pupka. Dio debelog crijeva se izvadi u ranu i izolira gazom. Ocrtane su granice resekcije unutar zdravog tkiva. Resecirano područje odvaja se od mezenterija podvezivanjem žila. Prignječi se oba kraja odstranjenog dijela crijeva. stezaljkom, na krajevima duž elastičnog sfinktera, zatim se na jednom kraju crijevo odsiječe raširivši sfinkter i napravi batrljak, sašivši mu lumen jednostavnim prolaznim šavom iznutra. Ovo je krznarski šav Sheniden, m\b i pokrivač. Na vrhu čvorova nalazi se serozno-mišićni šav. Nakon vađenja reseciranog crijeva, formira se 2. patrljak i započinje lateralna anastomoza. Crijevna stijenka i petlje su spojene za 8 cm. drugi s još jednim redom čvorova malih serozno-mišićnih šavova po Lashberu (čist) na udaljenosti od 0,5 cm u sredini linije šava 0,75 cm od njih, crijevni stog se reže paralelno s linijom šava. Nakon što su također otvorili lumen 2 quiche petlje, počinju prošivati unutarnje rubove grubim neprekinutim catgut šavom, kroz sve slojeve. Vanjske usne se spajaju Schmidenijevim šavom (2. prljavi šav) i nizom Evil serozno-mišićnih šavova (čistim) na sluznicu.. Slijepi krajevi batrljka se fiksiraju s nekoliko šavova za stijenku crijeva kako bi se izbjeglo njihovu invaginaciju.
^ 3) Osnovni kirurški instrumenti : 1-alati za odvajanje tkanina (noževi); 2- instrumenti za zaustavljanje krvarenja (stezaljke, ligature); 3- Pomoćni alati (pincete, kukice) 4- Alati za spajanje tkiva (držači igala)
Pravila za korištenje servisnog instrumenta: - koristiti za namjeravanu svrhu (skalpel se ne može koristiti na kosti); - lako i pouzdano držati alate; - glatko provoditi manipulacije; - pažljivo postupati sa živim tkivima. Skalpel je glavni alat, drži pero, stolni nož, luk. Škare: ravne, tupe, zakrivljene (Cooper), ravne, šiljate, držači igala, pincete (anatomske, kirurške, kandžaste)
B – 6
3) Operacije osim gušterače Pristup: gornja medijalna laparotomija. Gušterači se može pristupiti na 2 načina: 1) preko gastrocolicnog ligamenta se disecira, umetne u mali omentum, želudac se potisne prema gore, a debelo crijevo dolje. 2) kroz mali omentum disekcijom poprečnog želučanog ligamenta. 3) kroz mezenterij poprečnog debelog crijeva (za drenažu pankreasnih cista) Za akutni pankreatitis . Ciljevi: 1) zaustavljanje aktivacije enzima i daljnje razaranje žlijezde stvaranjem dobrog odljeva za sekret. 2) stvaranje širokog kanala za ispuštanje sekvestriranih područja gušterače. 3) uklanjanje upalnog procesa u gušterači. Pristup: Gornja srednja laparotomija s prijelazom po potrebi na desni hipohondrij, široka tamponada omentalne burze, drenaža omentalne burze: disecira se gastrocolični ligament (prije toga se u njega ubrizga 0,25% otopina novokaina) , bez rezanja kapsule gušterače u okolni prostor se ubrizgava 0,25% otopina novokaina i 50 tisuća jedinica trasilola.U gušteraču se 5-5 tampona labavo umetne u omentalnu burzu i drži, gastrocolični ligament se zašije s odvojiti šavove na tampone i drenažu i ušiti na parijetalni dio peritoneuma. Operacije tumora gušterače Kod karcinoma glave, ampularnog dijela zajedničkog žučnog voda i velike bradavice duodenuma, pankreatoduodenalna resekcija je radikalna operacija. 1) Mobilizacija glave gušterače, duodenuma i distalnog dijela želuca po maloj i velikoj krivini 2) presjek zajedničkog žučnog voda i duodenuma. 3) Uklanjanje glave gušterače, dijela želuca i početnog dijela dvanaesnika u jednom bloku. 4) anastomoza između zajedničkog žučnog voda, batrljka gušterače i jejunuma te preostalog dijela želuca. I jejunum (interintestinalna anastomoza),
^ 1) Spajanje i odvajanje tkiva . Odspajanje se vrši pomoću alata za rezanje. Elektrotomija - izvodi se posebnim elektrokirurškim instrumentima (koristeći struju visoke frekvencije) bez krvarenja. Princip: strogo sekvencijalni rez, mora odgovarati tijeku velikih krvnih žila i živaca, kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje, uzimajući u obzir položaj Lasherove linije - retikularni sloj II. Tehnika: 1) fiksira se sa 2 prsta 2) koža i potkožno tkivo (do odgovarajuće fascije) se seciraju odmah jednim pokretom 3) podigne se sa 2 pincete, napravi se mala rupica u fasciji i kroz nju se uvede žljebasta sonda. kojima se skalpelom secira facijalna vreća i vezivno tkivo: 1) krvavo (šav) - najčišća metoda (svila, katgut, najlon) 2) nekrvavo (gips)
2) Grudi - dio tijela koji se nalazi između vrata i trbuha. Granice: gornji - prolazi duž gornjih rubova prsne kosti i ključne kosti, straga duž vodoravne linije povučene kroz spinozni nastavak 7. vratnog kralješka, donji - prolazi od xiphoidnog procesa prsne kosti koso prema dolje duž obalnih lukova, straga duž a ravna linija povučena od distalnog kraja 12. rebra do spinoznog procesa 12. torakalnog kralješka. Prsni mišići: površinski prsni mišić (funkcionalno se odnosi na mišiće ramenog obruča), duboki ili unutarnji mišići prsnog koša - vanjski\unutarnji interkostalni mišići, poprečni grudni mišić, dijafragma, tetive centra dijafragme, mišićni dio dijafragme: pectoralis - polazi od unutarnje površine xiphoid procesa. Costal - počevši od 7-12 rebara, lumbalni - počevši od razine 10 stupnjeva kralješka, slojevi: koža, vene safene, kožni živci, vlastita fascija, mišići. Topografija interkostalnih prostora: ispunjena interkostalnim mišićima, žilama, živcima, limfnim čvorovima i čvorovima, koji prolaze u međumišićnim prostorima, interkostalnim kanalima. M\kostalna fisura ograničena je gore kostalnim žlijebom, izvana i iznutra od m\kostalnog mm, a žilno-živčani snopovi prolaze dublje od vanjskih m\kostalnih mišića. Donji 6 m\rebreni živci inerviraju prednju bočnu trbušnu stijenku upala pleure i pluća bolovi u trbuhu. Duboko su obalne žile i živci - srednji rebarni mm, a obalne hrskavice, iznutra obložene intratorakalnom fascijom, dublje - sloj labavih vlakana koji ga cijelom dužinom odvaja od parijetalne pleure.
^ B -71) V. N. Ševkunenko – njegov je rad omogućio utvrđivanje razlika u strukturi topografije organa i identificiranje promjena u karakteristikama koje određuju te razlike s oblikom tijela. Time se olakšava dijagnosticiranje bolesti, pojašnjava patogeneza i tijek pojedinih patoloških procesa, objašnjavaju komplikacije operacija te pridonosi razvoju racionalnih kirurških pristupa i tehnika. Objavio je “atlas periferije živčanog i venskog sustava”.
^ 2) Zglob ramena. Tvore ga: glava humerusa i površina lopatice. Iznad zgloba visi svod, kojeg čine akramion i korakoidni nastavak. Punkcija ramenog zgloba: može se izvesti s prednje i stražnje površine. - da bi se punktirao zglob, korakoidni nastavak lopatice se sondira s prednje strane, a injekcija se ubrizgava izravno ispod njega, igla se pomakne posteriorno, između korakoidnog procesa i glave humerusa do dubine od 3 -4 cm, - sa stražnje strane, prolazi kroz točku koja se nalazi ispod stražnjeg ruba vrha akromijskog nastavka, u fosi koju tvore stražnji rub deltoidnog mišića i donji rub musc supraspinatus, igla se provlači sprijeda prema korakoidnom nastavku do dubine od 4-5 cm.Zglob je jednostavan, sferičan višeosni, pomoćne tvorevine: labrum, coracobrachial ligament, sprijeda i iznutra zglob prekriva musc subscapularis, musc corocobrochialis. , i glave musc bicepsa, s vanjske strane zglob pokriva deltoidni mišić, u blizini zglobne sinovijalne burze. Na vrhu veće kvržice humerusa i tetive supraspinatus mišića - bursa subdeltoidea, s njom komunicira bursa subacromialis (nalazi se više).Ove vrećice ne komuniciraju sa zglobnom šupljinom. Bursa m. Subscapularis komunicira sa zglobnom šupljinom i povezuje se s bursa subcorocoidea (na bazi korakoidnog nastavka); zglob je pričvršćen na anatomski vrat humerusa. Bursa je ojačana ligamentom lig corocohumerale. 1) na vrhu - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - iznutra 3) lig gienohumorale inferios - ispod. U nedostatku medija. ligamenti - dislokacija u ramenom zglobu.Šupljina ramenog zgloba je proširena zbog 3 inverzije: subskapularne, aksilarne i intertuberkularne. Subskapula je u razini prednjeg gornjeg dijela vrata lopatice (sinovijalna burza, stražnja strana mišića). Između tuberoziteta nastaje zbog izbočenja sinovijalne regije. u m\tuberkularnom žlijebu duž tetive duge glave dvoglavog mišića.
^ 3) Indikacije: ruptura bubrega, nagnječenje, bubrežni kamenci. Postavite na zdravu stranu s jastukom ispod njega. Kirurški pristupi za operaciju bubrega. Dijele se na transabdoninalne i ekstraperitonealne. Transobdominalni pristupi uključuju središnju i pararektalnu laparotomiju. Svi ekstraperitonealni pristupi dijele se na vertikalne (Simonov rez), horizontalne (Peanov rez) i kose rezove Fedorova, Bergman-Israela. Najoptimalniji je Fedorov pristup. Nefrektomija (standard). Jednim od ekstraperitonealnih pristupa eksponira se bubreg i secira stražnji sloj njegove vanjske kapsule. Izolirajući bubreg od masne kapsule sa svih strana, uklanja se u kiruršku ranu. Bubrežna peteljka, vena, arterija, stražnji zid zdjelice i ureter su sekvencijalno izloženi. Dvije ligature postavljaju se na ureter i križaju između njega na granici njegove gornje i srednje trećine. Koristeći Deschampsovu iglu, 2 svilene ligature se postavljaju ispod svake krvne žile na udaljenosti od 1 cm jedna od druge. Ligature se odrežu, bubreg se izvadi, postavi se drenaža koja se izvadi kroz stražnji kut rane (ukloni se unutar 5 dana). Resekcija: za tuberkulozu, ehinokok, zatvorenu ozljedu, pucnjavu. Ovo je operacija koja štedi organe. Koristeći Fedorov pristup, bubreg je izložen, bubrežna peteljka je stegnuta elastičnom spužvom. Nožem napravite rezove u obliku klina unutar zdravog tkiva. Nefropatija : sa stranim tijelom, slijepe prodorne rane, kamenje. Bubreg se izlaže kroz kosi peritonealni rez i izvlači van. Kapsula se secira, tkiva se odvajaju i uklanjaju stezaljkom. Nefrostomija: Gumena drenaža se uvodi u zdjelicu kroz rupice u bubregu (ako je izljev iz uretera otežan) Nfropeksija : lutajući prolabirani bubreg.
B-8.
^ 1. Doktrina fascije.
Fascija- Ovo je membrana vezivnog tkiva različite strukture i težine, koja pokriva uglavnom mišiće. Kao i druge anatomske formacije. 2 tipa fascije: površinska i intrinzična. površno- sloj različitog stupnja debljine, koji oblaže potkožno masno tkivo iznutra, čineći površinski sloj pokretljivim u odnosu na vlastitu fasciju. Obrasci kofera za anatome. tvorbe smještene u potkožnom masnom tkivu (vene, arterije, živci, limfni čvorovi, mišići lica, unutarnji organi). Vlastiti– obično povezan s kostima, oblikuje kućišta, septalne slojeve, aponeuroze. Predstavljen s nekoliko listova. Pravilna fascija srasta s ravnim tetivama i s njima čini jedinstvenu anatomsku strukturu. Stanični prostor (fascijal) je prostor ispunjen vlaknima između listova fascije ili između lista fascije i anatomske tvorevine. Ovi uobičajeni slučajevi su stanične fisure, kanali i osteofibrozni slojevi. Stanična pukotina je prostor koji se nalazi između organa i fascije koja ga prekriva. Kanale obično ne tvore samo fascije, već i drugi gusti spojevi (ligamenti i kosti itd.), ponekad i mišići. Osteo-fibrozna ležišta (fascijalna, mišićna ležišta) nalaze se u području ekstremiteta. Obično su ograničeni na fasciju propriju, njezine pregrade na kost i kost. Interfascijalno masno tkivo ispunjava stanični prostor između fascijalnih ovojnica anatnih tvorevina. Također se nalazi između fascijalnih ovojnica anatnih tvorevina i parijetalne fascije.
Granice: gornja – linija 4 cm iznad epikondila ramena; dno – linija 4cm. ispod epikondila; unutarnji – okomito kroz medijalni epikondil; vanjski – okomiti kroz lateralni epikondil. Slojevi: koža je tanka, potkožno tkivo ima lamelarnu strukturu, superficijalna fascija, fascija proper: od f se protežu 2 septa, cubiti, koji se nastavljaju od ramena, zadebljali u sredini zbog aponeurosis m. Bicipitalis brachii, mišići: po 3 skupine u 2 sloja: a) m. Brachioradialis, m. supinator – bočno; b) biceps brachii, m. brachialis - u sredini, iznad lakta; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, dublje i medijalno m.flexor digitorum superficialis. Zidovi: tetive m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. Cubitalis anterioses lat. et .medijalni, epikondili humerusa vene safene, lakatni zavoj. Sadržaj kubitalne jame: žile i živci . Neurovaskularni snopovi: a. collateralis radialis. n. radialis leže na zglobnoj čahuri u procjepu između mm. brachioradialis et supinator u visini lateralnog epikondila, živac se dijeli na 2 grane: duboku (ide u stražnji dio podlaktice u canalis supinatorius) i površinski (ide u prednji dio podlaktice), a.vv. . brachiales leže na unutarnjem rubu tetive m.biceps brachii, podijeljene na aa. radialis et ulnaris ispod aponeurosis m. bicipitis brachii. n medianus pruža se 0,5-1 cm prema unutra od a. brachialis, napušta područje između glava m.pronator teres.
^ 3. Gnojni mastitis. Lokalizacija ulkusa: potkožni, vanjski lobuli žlijezde, između fascijalne kapsule žlijezde i fascije pektoralis. Op prijem: ovisno o lokalizaciji. 1) Subkutano: otvara se linearnim rezovima usmjerenim radijalno u odnosu na bradavicu, otvorena šupljina se isprazni od gnoja, drenira i tamponira antisepticima, rane se ne šivaju. 2) Za duboke apscese i flegmone rade se radijalni rezovi s ruba pigmenta. mrlje oko bradavice za 5-6 cm, duboke. Ali bolji je lučni rez duž kožnog nabora ispod mliječne žlijezde ili paralelno s njom. 3) Retromamarne flegmone (smještene iza mliječne žlijezde - između nje i prsne fascije) otvaraju se na isti način, vidi gore. Dovršite fazu: otvorene šupljine se isprazne od gnoja i nekroze, dreniraju labavim tamponima s antiseptičkom otopinom.
Ulaznica br. 10
1)TRANSPLANTOLOGIJA
Područje kirurgije koje se bavi transplantacijom tkiva i organa te proučava kompatibilnost tkiva. te očuvanje tkiva i organa.
Vrste transplantacije: * autogena – davatelj i primatelj su ista osoba
1) izogeni – 1-ovalni blizanci
2) singenski – srodni. 1. stupanj
3) alogena – transplantacija s osobe na osobu
4) ksenogeni – presađivanje sa živog na čovjeka
5) protetika org. - u i tk. uz korištenje sintetičkih materijala i sl. anorganski. stvar-tv
Vrste transplantacije tkiva: besplatno: transplan – pomicanje s jedne dijela tijela na drugi ili s jednog organizma na drugi.
Replantacija – zahvaćena tkiva. a organi se presađuju natrag na izvorno mjesto.
Implantacija – prebačena u obližnju regiju.
Neslobodno: pleteni ili plastični na nozici za hranjenje, omogućuje spajanje izrezane tkanine. preklopiti s originalnim krevetom dok pomaknuti dio ne preraste u novo mjesto.
Plastična kirurgija kože.
Najčešće se koristi autologno presađivanje kože, njegova besplatna ili neslobodna verzija.
Dostupno: sp - b Yatsenko - Reverden; sp – b Tirša; sp – b Lawson – Krause.
Neslobodno: uključuje stvaranje režnja kože i kožnih stanica koje održavaju vezu s majčinim tkivom kroz nogu za hranjenje.
PLASTIKA MIŠIĆA: koristi se za popunjavanje koštanih šupljina kod bolesnika s osteomijelitisom i bronhijalnim fistulama. Regionalna plastična kirurgija za zatvaranje abdominalnih defekata. kile bijele linije trbuha itd.
PLASTIKA TETIVA I FASCIJA: za istok.
Izgubljeni udovi, kao i grupna paraliza
Zovu se mišići. FASCIA za jačanje zglobne čahure. Zamjena TV kvara mozak. obol, formiranje zglobnog sfinktera rektuma.
KOŠTANA PLASTIKA: za vraćanje izgubljenog f i kozmetičkog oblika organa, uklanjanje defekta na svodu lubanje ili čeljusti.
PLASTIKA ŽIVCA: približavanje njegovih krajeva i otklanjanje uzroka koji ometaju regeneraciju. Mogućnosti operacije: 1., 2. šav, transplantacija živca, neuroliza.
VASKULARNA PASTA: upotreba autotransplantata (vene, arterije), sintetičkih proteza (Dacron, Teflon i dr.) KOMPLIKACIJE: TRANSPLANTACIJA REAKCIJA GO IMUNITETA RTI (GVHD) razvoj. u primatelja unutar 7-10 dana od p/e transplantacije i usmjerena je na odbacivanje transplantata. U RTI, osnova su T-kileri, implementirani od strane makrofaga i T-lim - vi. Kako bi se povećala učinkovitost transporta, oni se provode nespecifično. imunosupresija.
Blokada imunokompetentnog sustava primatelja antimitoticima, GC-ima, antilimfocitnim serumima 1) zamjena hematolimfoidnog sustava primatelja potpunom radijacijskom supresijom limfoidnog tkiva nakon čega slijedi transplantacija koštane srži davatelja 2) selektivna eliminacija T stanica. uz istodobnu stimulaciju aktivnosti T – supresorskih stanica.
Tvore ga: humeralni, radijalni i ulnarni os. Sastoji se od 3 zgloba i jedne šupljine i zajedničke čahure. Zglobni prostor se projicira prema naprijed duž poprečne linije 1 cm ispod latera. I 2 cm ispod medijalnog epikondila ramena. Zglobna čahura je fiksirana sprijeda za humerus iznad radijalne i koronoidne jame, straga iznad ulnarne jame, za kosti podlaktice uz rub zglobne hrskavice.Inervacija: n ulnares, radialis
Opskrba krvlju: a. brachial je, kolateralna radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. bazilika, v. intermedia cubiti Slaba točka je reccessus sacciformis, koji je usmjeren u duboke slojeve podlaktice.
^ 3) OPERACIJE NA DEBELOM CRIJEVU:* RESEKCIJA DEBELOG CRIJEVA
*FEKALNA FISTULA – KOLOSTOMIJA
*ART PREKLOP. ANUS
Operacije na debelom crijevu razlikuju se od operacija na tankom crijevu. Mršavost i osjetljivost st., njegova lošija uhranjenost, prisutnost područja koje nije prekriveno peritoneumom, jače je inficirano. Crijevni sadržaj čini šav manje pouzdanim. Umjesto 2-rednog šava koristi se 3-redni šav: 1n unutarnji. i dva serozno-mišićna, 3. red m.b. zamijenjena fiksacijom na liniju seromuskularnog šava masnih privjesaka. ^ RESEKCIJA DEBELOG CRIJEVA:
POK - I: karcinom, volvulus i invaginacija, praćeni nekrozom, megasigma - gigantski sigmoidni kolon, opsežne ozljede crijeva, fistule, ulcerozni kolitis.
ANESTEZIJA – E: anestezija ili lokalna anestezija. anestezija.
^ RESEKCIJA DESNE POLOVICE RUBA:
Uklanjanje cekuma s krajnjim dijelom ileuma, kolonom (rec) i desnim dijelom poprečnog debelog crijeva. Desna polovica debelog crijeva se mobilizira, odsiječe i ukloni zajedno s gornjim dijelom debelog crijeva i terminalnim ileumom. Između njih se napravi anastomoza (strano antiperistaltički).
JEDNOSTUPNA RESEKCIJA SIGMOVIDNOG KOLUSA: Trbušna šupljina se otvara donjosrednjim rezom. Sigmoidni kolon se uvodi u ranu, otprilike u području patole. postupak. Prvi korak operacije je klinasto izrezivanje mezenterija koji odgovara dijelu crijeva koji se uklanja. Nakon supresije mezenterija, trbušna se šupljina pažljivo izolira gazom. Dijelovi crijeva koji bi trebali biti povezani anastomozom nanose se jedan na drugi duž rubova i šivaju serozno-mišićnim čvorovima sa šavovima - držačima koji ih fiksiraju u tom položaju. Crijeva se naizmjenično križaju na jednom i na drugom kraju u poprečnom smjeru, uklanja se oboljelo mjesto i spajaju lumeni kraj s krajem.
DVOSTAMPNA RESEKCIJA SIGMOVIDA KOLOŠA PO GREKOVU: Trbušna šupljina se otvori donjosrednjim rezom i spoji bočno anastomozom. Drugi kosi rez se napravi u lijevoj ilijačnoj regiji. Područje s patološkim procesom se uklanja, a srednji rez se zašije. Žile se podvezuju nekoliko dana, a mezenterij se secira. Zahvaćeno područje se odsiječe izvan trbušne šupljine i nastali crijevni lumeni se zatvore šavom u 3 reda.
