Pho i ulazne rane. Primarni kirurški debridman - što je to, algoritam i principi

*
a) Definicija, koraci
PRIMARNA KIRURŠKA OBRADA RANE je prvi kirurški zahvat koji se izvodi na bolesniku s ranom u aseptičkim uvjetima, u anesteziji, a sastoji se od sekvencijalne provedbe sljedećih koraka:

• Disekcija rane.
• Revizija kanala rane.
• Ekscizija rubova, zidova i dna rane.
• Hemostaza.
• Vraćanje integriteta oštećenih organa i struktura
• Šivanje rane s drenažom (prema indikacijama).

Tako, zahvaljujući PHO, slučajno inficirana rana postaje zarezana i aseptična, što stvara mogućnost njezinog brzog zacjeljivanja primarnom intencijom.
Disekcija rane je neophodna za potpunu reviziju zone širenja kanala rane i prirode oštećenja pod kontrolom oka.
Ekscizija rubova, stijenki i dna rane provodi se radi uklanjanja nekrotičnih tkiva, stranih tijela, kao i cijele površine rane inficirane tijekom rane. Nakon završetka ove faze, rana postaje zarezana i sterilna. Daljnje manipulacije treba provoditi tek nakon promjene alata i obrade ili promjene rukavica.
Obično se preporuča izrezati rubove, stijenke i dno rane u jednom bloku za oko 0,5-2,0 cm (slika 4.3). U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju rane, njezinu dubinu i vrstu oštećenog tkiva. Kod kontaminiranih, zgnječenih rana, rana na donjim ekstremitetima, ekscizija bi trebala biti dovoljno široka. S ranama na licu uklanjaju se samo nekrotična tkiva, a s urezanom ranom uopće se ne izvodi ekscizija rubova. Nemoguće je izrezati održive zidove i dno rane ako su predstavljeni tkivima unutarnjih organa (mozak, srce, crijeva itd.).
Nakon ekscizije provodi se pažljiva hemostaza kako bi se spriječio hematom i moguće infektivne komplikacije.
Restorativni stadij (šavovi živaca, tetiva, krvnih žila, spajanje kostiju itd.) poželjno je izvesti odmah tijekom PST-a, ako to dopuštaju kvalifikacije kirurga. Ako nije, možete naknadno izvesti drugu operaciju s odgođenim šavom tetive ili živca, kako biste izvršili odgođenu osteosintezu. Mjere obnove u potpunosti ne bi trebale biti provedene tijekom PST u ratno vrijeme.
Zatvaranje rane je završna faza PST-a. Za dovršetak ove operacije dostupne su sljedeće opcije.

1. Čvrsto šivanje rane sloj po sloj

Izvodi se za male rane s malom površinom oštećenja (rezanje, ubod, itd.), blago kontaminirane rane, s lokalizacijom rana na licu, vratu, trupu ili gornjim udovima s kratkim razdobljem od trenutka oštećenja. .

1. Zatvaranje rane ostavljajući drenažu(e)

Izvodi se u slučajevima kada postoji rizik od infekcije,
ali je vrlo mala, ili je rana lokalizirana na stopalu ili potkoljenici, ili je područje oštećenja veliko, ili se PST izvodi 6-12 sati nakon ozljede, ili pacijent ima popratnu patologiju koja nepovoljno utječe na proces rane itd.

1. Rana nije zašivena

To se radi uz visok rizik od zaraznih komplikacija:

• kasni PHO,
• obilna kontaminacija rane zemljom,
• veliko oštećenje tkiva (nagnječenje, modrice),
• popratne bolesti (anemija, imunodeficijencija, dijabetes melitus),
• lokalizacija na stopalu ili potkoljenici,
• poodmakla dob pacijenta.

Strijelne rane ne smiju se šivati, kao ni rane pri pružanju pomoći u ratnim uvjetima.
Čvrsto šivanje rane u prisutnosti nepovoljnih čimbenika potpuno je neopravdan rizik i jasna taktička pogreška kirurga!
b) Glavni tipovi
Što se ranije PST rane izvede od trenutka ozljede, manji je rizik od zaraznih komplikacija.
Ovisno o receptu rane, koriste se tri vrste PST: rani, odgođeni i kasni.
Rani PST se izvodi unutar 24 sata od trenutka nanošenja rane, uključuje sve glavne faze i obično završava primjenom primarnih šavova. Uz opsežna oštećenja potkožnog tkiva, nemogućnost potpunog zaustavljanja kapilarnog krvarenja u rani, drenaža se ostavlja 1-2 dana. U budućnosti se liječenje provodi kao s "čistom" postoperativnom ranom.
Odgođena PST se izvodi 24 do 48 sati nakon nanošenja rane. Tijekom tog razdoblja razvijaju se fenomeni upale, pojavljuju se edemi, eksudat. Razlika od ranog PXO je operacija koja se izvodi u pozadini uvođenja antibiotika i završetka intervencije ostavljanjem rane otvorenom (nezašivenom) nakon čega slijedi nametanje primarnih odgođenih šavova.
Kasni PHO se izvodi nakon 48 sati, kada je upala blizu maksimuma i počinje razvoj infektivnog procesa. Čak i nakon PHO, vjerojatnost gnojenja ostaje visoka. U ovoj situaciji potrebno je ranu ostaviti otvorenom (nezašivenu) i provesti tijek antibiotske terapije. Moguće je primijeniti rane sekundarne šavove 7-20 dana, kada je rana potpuno prekrivena granulacijama i stječe relativnu otpornost na razvoj infekcije.

c) Indikacije
Indikacija za PST rane je prisutnost bilo koje duboke nezgodne rane unutar 48-72 sata od trenutka primjene.
PHO ne podliježu sljedećim vrstama rana:

• površinske rane, ogrebotine i ogrebotine,
• male rane s rubovima manjim od 1 cm,
• višestruke male rane bez oštećenja pozadinskog tkiva (npr. strijelna rana),
• ubodne rane bez oštećenja unutarnjih organa, žila i živaca,
• u nekim slučajevima kroz rane od metka mekih tkiva.

d) Kontraindikacije
Postoje samo dvije kontraindikacije za PST rane:

1. Znakovi razvoja u rani gnojnog procesa.
2. Kritično stanje bolesnika (terminalno stanje, šok

1. stupnjeva).

1. VRSTE ŠAVOVA

Dugo postojanje rane ne doprinosi najbržem funkcionalno povoljnom zacjeljivanju. To se posebno odnosi na opsežne ozljede, kada dolazi do značajnih gubitaka tekućine, proteina, elektrolita kroz površinu rane, a gnojenje je veliko. Osim toga, izvođenje rane granulacijama i njeno zatvaranje epitelom traje dosta dugo. Stoga treba nastojati što ranije smanjiti rubove rane uz pomoć različitih vrsta šavova.
Prednosti šivanja:

• ubrzanje zacjeljivanja,
• smanjenje gubitaka kroz površinu rane,
• smanjenje vjerojatnosti ponovnog gnojenja rane,
• povećanje funkcionalnog i kozmetičkog učinka,
• olakšavanje njege rane.

Dodijelite primarne i sekundarne šavove.
a) Primarni šavovi
Primarni šavovi se postavljaju na ranu prije razvoja granulacija, dok rana zacjeljuje primarnom intencijom.
Najčešće se primarni šavovi primjenjuju odmah nakon završetka operacije ili PST rane u nedostatku visokog rizika od razvoja gnojnih komplikacija. Primarne šavove nije preporučljivo koristiti u kasnom PST-u, PST-u u ratnim uvjetima, PST-u prostrijelne rane.
Uklanjanje šavova provodi se nakon stvaranja gustog priraslica vezivnog tkiva i epitelizacije u određeno vrijeme.

Primarni odgođeni šavovi također se nanose na ranu prije razvoja granulacijskog tkiva (rana zacjeljuje po vrsti primarne intencije). Koriste se u slučajevima kada postoji određeni rizik od infekcije.
Tehnika: nakonoperacijska rana (PHO) se ne šiva, upalni proces se kontrolira, a kada se smiri za 1-5 dana stavljaju se primarni odgođeni šavovi.
Raznovrsnost primarnih odgođenih šavova je provizorna: na kraju operacije šavovi se zašivaju, ali se niti ne vežu, rubovi rane se na taj način ne smanjuju. Konci se vežu 1-5 dana kada se upalni proces smiri. Razlika od konvencionalnih primarnih odgođenih šavova je u tome što nema potrebe za ponovljenom anestezijom i šivanjem rubova rane.
b) Sekundarni šavovi
Sekundarni šavovi se primjenjuju na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarno natezanjem. Smisao uporabe sekundarnih šavova je smanjiti (ili ukloniti) šupljinu rane. Smanjenje volumena defekta rane dovodi do smanjenja broja granulacija potrebnih za njegovo popunjavanje. Time se skraćuje vrijeme cijeljenja, a sadržaj vezivnog tkiva u zacijeljenoj rani u odnosu na otvorenu ranu znatno je manji. To povoljno utječe na izgled i funkcionalna svojstva ožiljka, njegovu veličinu, čvrstoću i elastičnost. Konvergencija rubova rane smanjuje potencijalna ulazna vrata infekcije.
Indikacija za nametanje sekundarnih šavova je granulirajuća rana nakon uklanjanja upalnog procesa, bez gnojnih pruga i gnojnog iscjetka, bez područja nekrotičnog tkiva. Da biste objektivizirali smirivanje upale, možete koristiti sijanje iscjedka iz rane - u nedostatku rasta patološke mikroflore, mogu se primijeniti sekundarni šavovi.
Postoje rani sekundarni šavovi (namjenjuju se 6-21 dan) i kasni sekundarni šavovi (namjenjuju se nakon 21 dana). Temeljna razlika između njih je u tome što se 3 tjedna nakon operacije formira ožiljno tkivo na rubovima rane, sprječavajući i konvergenciju rubova i proces njihovog spajanja. Stoga je kod postavljanja ranih sekundarnih šavova (prije stvaranja ožiljaka na rubovima) dovoljno samo zašiti rubove rane i spojiti ih vezivanjem niti. Kod primjene kasnih sekundarnih šavova potrebno je u aseptičnim uvjetima ekscidirati rubove rane (“osvježiti rubove”), a tek potom zašiti i podvezati niti.
Za ubrzavanje cijeljenja granulirajuće rane, osim šivanja, možete koristiti zatezanje rubova rane trakama ljepljive trake. Metoda ne uklanja potpuno i pouzdano šupljinu rane, ali se može primijeniti i prije nego što se upala potpuno smiri. Zatezanje rubova rane ljepljivom trakom naširoko se koristi za ubrzavanje zacjeljivanja gnojnih rana.

Primarna kirurška obrada rana lica(PHO) je skup mjera usmjerenih na stvaranje optimalnih uvjeta za zacjeljivanje rana.

PHO sprječava komplikacije opasne po život (vanjska krvarenja, zatajenje disanja), čuva sposobnost hranjenja, govorne funkcije, sprječava narušavanje lica i razvoj infekcija.

Po prijemu ranjenika u lice u specijaliziranu bolnicu (specijalizirani odjel), njihovo liječenje počinje već u hitnoj službi. Pružite hitnu pomoć ako je indicirano. Ranjenici se evidentiraju, provodi medicinsko razvrstavanje i sanacija. Prije svega, pružaju pomoć prema vitalnim indikacijama (krvarenje, asfiksija, šok). Na drugom mjestu - ranjenici s opsežnim razaranjem mekih tkiva i kostiju lica. Zatim - ranjenici, s lakim i srednje teškim ozljedama.

N.I. Pirogov je istaknuo da je zadatak kirurškog liječenja rana "transformacija ozljeđene rane u posjekotinu".

Stomatološki i maksilofacijalni kirurzi rukovode se odredbama vojnomedicinske doktrine i osnovnim načelima kirurškog liječenja rana maksilofacijalne regije, koji su bili široko korišteni tijekom Velikog Domovinskog rata. Prema njima, kirurško liječenje rana treba biti rano, istovremeno i iscrpno. Odnos prema tkivima trebao bi biti izuzetno štedljiv.

razlikovati primarni kirurški debridman (SW) je prvi debridman prostrijelne rane. Sekundarna kirurški debridman je drugi kirurški zahvat na rani koja je već bila podvrgnuta debridmanu. Poduzima se s komplikacijama upalne prirode koje su se razvile u rani, unatoč primarnom kirurškom liječenju.

Ovisno o vremenu kirurške intervencije, postoje:

- rano PST (provodi se do 24 sata od trenutka ozljede);

- odgođeno PHO (provodi se do 48 sati);

- kasno PHO (provedeno 48 sati nakon ozljede).

PXO je kirurška intervencija namijenjena stvaranju optimalnih uvjeta za cijeljenje prostrijelne rane. Osim toga, njegova je zadaća primarna obnova tkiva provođenjem terapijskih mjera utjecajem na mehanizme koji osiguravaju čišćenje rane od nekrotičnih tkiva u postoperativnom razdoblju i obnavljanje cirkulacije krvi u susjednim tkivima. (Lukyanenko A.V., 1996). Na temelju tih zadataka autor je formulirao principi specijalizirano kirurško zbrinjavanje ranjenika na licu, koje je osmišljeno da u određenoj mjeri uskladi klasične zahtjeve vojnomedicinske doktrine s dostignućima vojnopoljske kirurgije i značajkama prostrijelnih ozljeda lica nanesenih suvremenim oružjem. To uključuje:

1. Jednostupanjska sveobuhvatna primarna kirurška obrada rane s fiksacijom koštanih fragmenata, obnavljanjem defekata mekog tkiva, drenažom priljeva i odljeva rane i susjednih staničnih prostora.

2. Intenzivna njega ranjenika u postoperativnom razdoblju, koja uključuje ne samo nadoknadu izgubljene krvi, već i korekciju poremećaja vode i elektrolita, simpatičku blokadu, kontroliranu hemodiluciju i adekvatnu analgeziju.

3. Intenzivna terapija postoperativne rane usmjerena na stvaranje povoljnih uvjeta za njezino cijeljenje i koja uključuje ciljano selektivno djelovanje na mikrocirkulaciju u rani i lokalne proteolitičke procese.

Prije kirurške obrade svakom ranjeniku treba dati antiseptičku (medikamentoznu) obradu lica i usne šupljine. Obično počinju s kožom. Posebno pažljivo tretirajte kožu oko rana. Koristite 2-3% otopinu vodikovog peroksida, 0,25% otopinu amonijaka, češće - jod-benzin (1 g kristalnog joda dodaje se u 1 litru benzina). Poželjna je uporaba jod-benzina, jer dobro otapa stvrdnutu krv, prljavštinu i masnoću. Nakon toga, rana se navodnjava bilo kojom antiseptičkom otopinom, čime se iz nje može isprati prljavština i mala slobodno ležeća strana tijela. Nakon toga, koža se brije, što zahtijeva vještine i sposobnosti, posebno u prisutnosti visećih režnjeva mekog tkiva. Nakon brijanja možete ponovo isprati ranu i usnu šupljinu antiseptičkom otopinom. Ovakav higijenski tretman racionalno je provesti uz prethodnu primjenu analgetika u ranjenika, jer je postupak prilično bolan.

Nakon navedenog tretmana lica i usne šupljine, koža se osuši gazom i tretira 1-2% tinkturom joda. Nakon toga ranjenici se odvode u operacijsku salu.

Volumen i priroda kirurške intervencije određuje se rezultatima pregleda ranjenika. Ovo uzima u obzir ne samo stupanj uništenja tkiva i organa lica, već i mogućnost njihove kombinacije s oštećenjem ENT organa, očiju, lubanje i drugih područja. Odlučuje se o potrebi konzultacija s drugim stručnjacima, mogućnosti rendgenskog pregleda, uzimajući u obzir težinu stanja ranjene osobe.

Dakle, volumen kirurškog liječenja određuje se pojedinačno. No, ako je moguće, treba biti radikalan i provesti ga u cijelosti. Bit radikalnog primarnog kirurškog liječenja uključuje provođenje maksimalnog volumena kirurških manipulacija u strogom slijedu njegovih faza: obrada koštane rane, mekih tkiva uz koštanu ranu, imobilizacija fragmenata čeljusti, šivanje sluznice sublingvalna regija, jezik, predvorje usta, šivanje (prema indikacijama) na koži uz obaveznu drenažu rane.

Kirurški zahvat može se izvesti u općoj anesteziji (oko 30% ranjenika s teškim ozljedama) ili lokalnoj anesteziji (oko 70% ranjenika). Oko 15% ranjenika primljenih u specijaliziranu bolnicu (odjel) neće trebati PST. Dovoljno im je izvršiti "toalet" rane. Nakon anestezije iz rane se uklanjaju rastresita strana tijela (zemlja, prljavština, komadići odjeće i sl.), sitni fragmenti kostiju, sekundarni ranjavajući projektili (fragmenti zuba) i krvni ugrušci. Rana se dodatno tretira s 3% otopinom vodikovog peroksida. Revizija se provodi duž cijelog kanala rane, ako je potrebno, seciraju se duboki džepovi. Rubovi rane se uzgajaju tupim kukama. Strana tijela uklanjaju se duž kanala rane. Zatim prijeđite na obradu koštanog tkiva. Na temelju općeprihvaćenog koncepta nježnog postupanja s tkivima, oštri rubovi kostiju se grizu i zaglađuju kiretažnom žlicom ili rezačem. Zubi se uklanjaju s krajeva fragmenata kosti kada su korijeni izloženi. Uklonite male fragmente kostiju iz rane. Fragmenti povezani s mekim tkivima pohranjuju se i postavljaju na predviđeno mjesto. Međutim, iskustvo kliničara pokazuje da je također potrebno ukloniti fragmente kosti, čija je kruta fiksacija nemoguća. Ovaj element treba smatrati obveznim, budući da mobilni fragmenti na kraju gube opskrbu krvlju, postaju nekrotični i postaju morfološki supstrat osteomijelitisa. Stoga, u ovoj fazi, „umjereni radikalizam“ treba smatrati primjerenim.

Uzimajući u obzir osobitosti suvremenog brzometnog oružja, odredbe iznesene u vojnomedicinskoj doktrini zahtijevaju reviziju

(M.B. Shvyrkov, 1987). Veliki fragmenti povezani s mekim tkivima, u pravilu, umiru, pretvarajući se u sekvestre. To je zbog razaranja unutarkoštanog tubularnog sustava u fragmentu kosti, što je popraćeno istjecanjem tekućine nalik plazmi iz kosti i smrću osteocita zbog hipoksije i nakupljenih metabolita. S druge strane, mikrocirkulacija je poremećena u samom hranidbenom pedikulu i u fragmentu kosti. Pretvarajući se u sekvestre, oni podržavaju akutnu gnojnu upalu u rani, koja također može biti uzrokovana nekrozom kosti na krajevima fragmenata mandibule.

Na temelju toga, čini se primjerenim ne zagristi i zagladiti koštane izbočine na krajevima fragmenata mandibule, već prije kapilarnog krvarenja otpiliti krajeve fragmenata sa zonom navodne sekundarne nekroze. To omogućuje izlaganje živih tkiva koja sadrže granule proteina-regulatore reparativne osteogeneze, održive osteoklaste i pericite. Sve to ima za cilj stvoriti preduvjete za potpunu reparativnu osteogenezu. Kod snimanja alveolarnog dijela donje čeljusti kirurško liječenje sastoji se u uklanjanju slomljenog dijela kosti, ako je zadržao vezu s mekim tkivima. Rezultirajuće izbočine kostiju se zaglađuju rezačem. Koštana rana je zatvorena sluznicom, pomičući je iz susjednih područja. Ako to ne uspije, onda se zatvori tupferom jodoform gaze.

Tijekom kirurškog liječenja prostrijelnih ozljeda gornje čeljusti, ako kanal rane prolazi kroz njezino tijelo, osim navedenih mjera, provodi se revizija maksilarnog sinusa, nosnih hodnika i etmoidnog labirinta.

Revizija maksilarnog sinusa provodi se pristupom kroz kanal rane (rana), ako je znatne veličine. Krvni ugrušci, strana tijela, fragmenti kostiju i ranjavajući projektil uklanjaju se iz sinusa. Izreže se promijenjena sluznica sinusa. Viabilna sluznica se ne odstranjuje, već se postavlja na koštani skelet i naknadno fiksira jodoformnim tupferom. Obavezno nametnite umjetnu anastomozu s donjim nosnim prolazom, kroz koji se kraj jodoformnog tampona dovodi u nos iz maksilarnog sinusa. Vanjska rana mekih tkiva tretira se prema općeprihvaćenoj metodi i čvrsto šiva, ponekad se pribjegava plastičnim tehnikama s "lokalnim tkivima". Ako to ne uspije, primjenjuju se pločasti šavovi.

Kada je ulaz mali, radi se revizija maksilarnog sinusa prema tipu klasične maksilarne sinusektomije po Caldwell-Lukeu s pristupom iz vestibula usne šupljine. Ponekad je preporučljivo uvesti perforirani vaskularni kateter ili cijev u maksilarni sinus kroz nametnutu rinostomiju kako bi se isprao antiseptičkom otopinom.

Ako je rana gornje čeljusti popraćena destrukcijom vanjskog nosa, srednjeg i gornjeg nosnog hodnika, tada je moguće ozlijediti etmoidni labirint i oštetiti etmoidnu kost. Tijekom kirurškog liječenja potrebno je pažljivo ukloniti ulomke kostiju, krvne ugruške, strana tijela, osigurati nesmetano otjecanje iscjetka rane iz baze lubanje kako bi se spriječio bazalni meningitis. Treba provjeriti prisutnost ili odsutnost liquorhee. Provedite reviziju nosnih prolaza prema gore navedenom principu. Neživa tkiva se uklanjaju. Postavljaju se kosti nosa, vomer i školjke, provjerava se prohodnost nosnih prolaza. U potonjem se do pune dubine (do choanae) umetnu polivinilkloridne ili gumene cijevi omotane u 2-3 sloja gaze. Omogućuju fiksaciju očuvane nosne sluznice, nosno disanje i u određenoj mjeri sprječavaju cicatricijalno sužavanje nosnih prolaza u postoperativnom razdoblju. Meka tkiva nosa, ako je moguće, su zašivena. Koštani fragmenti nosa, nakon njihove repozicije, fiksiraju se u ispravnom položaju uz pomoć uskih valjaka od gaze i traka ljepljive žbuke.

Ako je rana gornje čeljusti popraćena prijelomom zigomatične kosti i luka, tada se nakon obrade krajeva ulomaka vrši repozicija i fiksacija ulomaka s

koštani šav ili na drugi način spriječiti retrakciju koštanih fragmenata. Kada je indicirano, provodi se revizija maksilarnog sinusa.

U slučaju ozljede tvrdog nepca, koja je najčešće u kombinaciji s puščanim prijelomom (pucanjem) alveolarnog nastavka, nastaje defekt koji povezuje usnu šupljinu s nosom, maksilarnim sinusom. U ovoj situaciji, koštana rana se tretira prema gore opisanom principu, a defekt koštane rane treba pokušati zatvoriti (ukloniti) mekotkivnim režnjem uzetim u blizini (ostaci sluznice tvrdog nepca). , sluznica obraza, gornje usne). Ako to nije moguće, prikazana je izrada zaštitne, razdjelne plastične ploče.

U slučaju ozljede očne jabučice, kada ranjenik, po prirodi pretežne ozljede, ulazi u maksilofacijalni odjel, treba voditi računa o opasnosti od gubitka vida na intaktnom oku zbog širenja upalnog procesa. proces kroz optičku hijazmu na suprotnu stranu. Prevencija ove komplikacije je enukleacija uništene očne jabučice. Poželjno je konzultirati oftalmologa. Međutim, dentalni kirurg mora znati ukloniti mala strana tijela s površine oka, oprati oči i kapke. Kod liječenja rane u području gornje čeljusti potrebno je održati cjelovitost ili vratiti prohodnost nazolakrimalnog kanala.

Nakon završene kirurške obrade koštane rane, potrebno je ekscidirati neviabilna meka tkiva uz rubove rane do pojave kapilarnog krvarenja. Češće se koža izrezuje na udaljenosti od 2-4 mm od ruba rane, masno tkivo - malo više. Dostatnost izrezivanja mišićnog tkiva određuje se ne samo kapilarnim krvarenjem, već i smanjenjem njegovih pojedinačnih vlakana tijekom mehaničke iritacije skalpelom.

Poželjno je izrezati mrtva tkiva na zidovima i dnu rane, ako je to tehnički moguće i nije povezano s rizikom ozljede velikih žila ili ogranaka facijalnog živca. Tek nakon takve ekscizije tkiva može se zašiti rana na licu uz obaveznu drenažu. Međutim, preporuke nježne ekscizije mekih tkiva (samo neživih) ostaju na snazi. U procesu obrade mekih tkiva potrebno je iz kanala rane odstraniti strana tijela koja sekundarno ozljeđuju projektile, uključujući i fragmente polomljenih zuba.

Sve rane u ustima treba pažljivo pregledati, bez obzira na njihovu veličinu. U njima prisutna strana tijela (fragmenti zuba, kosti) mogu uzrokovati ozbiljne upalne procese u mekim tkivima. Obavezno pregledajte jezik, pregledajte kanale rane kako biste otkrili strana tijela u njima.

Zatim se izvodi repozicija i imobilizacija fragmenata kosti. U tu svrhu koriste se konzervativne i kirurške metode (osteosinteza) imobilizacije, kao i kod neprostrijelnih prijeloma: udlage različitog dizajna (uključujući i zubne udlage), koštane ploče s vijcima, ekstraoralni uređaji različitih funkcionalnih usmjerenja, uključujući kompresiju. one za odvraćanje pažnje. Korištenje koštanog šava i Kirschnerovih žica nije prikladno.

U slučaju prijeloma gornje čeljusti često se pribjegava imobilizaciji po Adamsovoj metodi. Repozicija i rigidna fiksacija koštanih fragmenata čeljusti element je rekonstruktivne operacije. Također pomaže u zaustavljanju krvarenja iz koštane rane, sprječava nastanak hematoma i razvoj infekcije rane.

Primjena udlaga i osteosinteze podrazumijeva fiksiranje ulomaka u pravilnom položaju (pod kontrolom zagriza), što u slučaju prostrijelnog defekta donje čeljusti doprinosi njegovom očuvanju. To dodatno čini nužnim provođenje višefaznih osteoplastičnih operacija. Korištenje kompresijsko-distraktnog aparata (CDA) omogućuje približavanje fragmenata prije njihovog kontakta, stvara optimalne uvjete za šivanje rane u ustima zbog njezinog smanjenja veličine i omogućuje

započeti osteoplastiku gotovo odmah nakon završetka PST-a. Moguće je koristiti različite mogućnosti osteoplastike, ovisno o kliničkoj situaciji.

Nakon imobilizacije fragmenata čeljusti, počinju šivati ​​ranu - prvo se rijetki šavovi nanose na rane jezika, koje se mogu lokalizirati na njegovim bočnim površinama, vrhu, leđima, korijenu i donjoj površini. Konce treba postaviti duž tijela jezika, a ne preko njega. Konci se postavljaju i na ranu sublingvalne regije, koja je dostupna kroz vanjsku ranu u uvjetima imobilizacije fragmenata, osobito kod bimaksilarnih udlaga. Nakon toga se slijepi šavovi nanose na sluznicu predvorja usta. Sve to ima za cilj izolirati vanjsku ranu od usne šupljine, što je bitno za sprječavanje razvoja infekcije rane. Uz to, trebali biste pokušati prekriti izložena područja kosti mekim tkivima. Zatim se postavljaju šavovi na crveni rub, mišiće, potkožno masno tkivo i kožu. Mogu biti gluhi ili lamelarni.

Slijepi šavovi, prema vojnomedicinskoj doktrini, nakon PXO mogu se aplicirati na tkivo gornje i donje usne, kapke, nosne otvore, ušnu školjku (oko tzv. prirodnih otvora), na oralnu sluznicu. Na ostalim dijelovima lica postavljaju se lamelarni šavovi ili neki drugi (madrac, nodalni) s ciljem samo približavanja rubova rane.

Ovisno o vremenu šivanja rane čvrsto razlikuju:

- rani šav(primjenjuje se odmah nakon PST prostrijelne rane),

- odgođeni primarni šav(propisuje se 4-5 dana nakon PST-a u slučajevima kada je tretirana ili kontaminirana rana ili rana sa znakovima početne gnojne upale u njoj, ili nije bilo moguće potpuno izrezati nekrotična tkiva, kada nema sigurnosti u tijek postoperativnog razdoblja prema optimalnoj opciji: bez komplikacija, primjenjuje se do pojave aktivnog rasta granulacijskog tkiva u rani),

- sekundarni šav rano(nametnuti 7.-14. dan na granulirajuću ranu, koja je potpuno očišćena od nekrotičnog tkiva. Ekscizija rubova rane i mobilizacija tkiva su mogući, ali ne i potrebni),

- sekundarni šav kasno(nanosi se 15-30 dana na ožiljnu ranu čiji su rubovi epitelizirani ili već epitelizirani i postaju neaktivni. Potrebno je ekscidirati epitelizirane rubove rane i mobilizirati tkiva koja se približavaju kontaktu skalpelom i škarama).

U nekim slučajevima, kako bi se smanjila veličina rane, osobito u prisutnosti velikih visećih režnjeva mekog tkiva, kao i znakova upalne infiltracije tkiva, može se primijeniti pločasti šav. Po funkcionalnoj namjeni pločasti šav podijeljen u:

zbližavanje;

istovar;

vodič;

Gluh (na granulirajuću ranu).

Kako se edem tkiva smanjuje ili se smanjuje stupanj njihove infiltracije, rubovi rane mogu se postupno približavati uz pomoć lamelarnog šava, u kojem se slučaju naziva "konvergiranjem". Nakon potpunog čišćenja rane od detritusa, kada postane moguće približiti rubove granulirajuće rane, odnosno čvrsto zašiti ranu, to se može učiniti laminarnim šavom koji će u ovom slučaju služiti kao "slijepi šav". U slučaju kada su na ranu stavljeni konvencionalni prekidni šavovi, ali uz određenu napetost tkiva, dodatno je moguće primijeniti pločasti šav, koji će smanjiti napetost tkiva u području prekidnih šavova. U ovoj situaciji, pločasti šav obavlja funkciju "istovara". Za fiksaciju režnjeva mekog tkiva na novom mjestu ili u optimalnom položaju, koji

imitira položaj tkiva prije ozljede, također možete koristiti laminarni šav, koji će djelovati kao "vodič".

Za postavljanje pločastog šava koristi se dugačka kirurška igla pomoću koje se tanka žica (ili poliamidna, svilena nit) provlači kroz cijelu dubinu rane (do dna), povlačeći se 2 cm od rubova rane. rana. Na oba kraja žice naniže se posebna metalna pločica dok ne dođe u dodir s kožom (možete koristiti veliki gumb ili gumeni čep od bočice penicilina), zatim po 3 olovne kuglice. Potonji se koriste za fiksiranje krajeva žice nakon što se lumen rane dovede u optimalni položaj (gornje kuglice koje se nalaze dalje od metalne ploče prvo se spljošte). Slobodne kuglice koje se nalaze između već spljoštene kuglice i ploče koriste se za regulaciju napetosti šava, približavanje rubova rane i smanjivanje njezinog lumena jer prestaje upalni edem u rani.

Konac od lavsana ili poliamida (ili svile) može se vezati u čvor u obliku "luka" preko čepa, koji se po potrebi može odvezati.

Načelo radikalizam Prema suvremenim pogledima, primarna kirurška obrada rane uključuje eksciziju tkiva ne samo u području primarne nekroze, već iu području navodne sekundarne nekroze koja se razvija kao rezultat "bočnog udara" (ne prije 72 sata nakon ozljede). Štedno načelo PHO, iako deklarira zahtjev radikalizma, uključuje ekonomično izrezivanje tkiva. U slučaju ranog i odgođenog PST prostrijelne rane, u ovom slučaju, tkiva će biti izrezana samo u području primarne nekroze.

Radikalno primarno kirurško liječenje prostrijelnih rana lica može smanjiti broj komplikacija u obliku gnojenja rane i divergencije šavova za 10 puta u usporedbi s PST rane koristeći princip štedljivog liječenja izrezanih tkiva.

Treba još jednom napomenuti da se kod šivanja rane na licu prvo stavljaju šavovi na sluznicu, zatim na mišiće, potkožno masno tkivo i kožu. Kod ozljede gornje ili donje usne najprije se zašiju mišići, zatim se stavi šav na rubu kože i crvenom rubu, ušije se koža, a zatim sluznica usne. U prisutnosti opsežnog defekta mekog tkiva, kada rana prodre u usta, koža se prišiva na oralnu sluznicu, što stvara povoljnije uvjete za naknadno plastično zatvaranje ovog defekta, značajno smanjujući područje ožiljnog tkiva.

Važna točka u primarnoj kirurškoj obradi rana lica je njihova drenaža. Koriste se dvije metode odvodnje:

1. metoda opskrbe i protoka, kada se vodeća cijev promjera 3-4 mm s rupama dovede do gornjeg dijela rane kroz ubod u tkivu. Ispusna cijev s unutarnjim promjerom od 5-6 mm također se dovodi do donjeg dijela rane kroz poseban ubod. Uz pomoć otopine antiseptika ili antibiotika provodi se dugotrajno ispiranje prostrijelne rane.

2. Preventivna drenaža stanične prostore submandibularne regije i vrata uz prostrijelnu ranu s dvolumenskom cijevi prema metodi N.I. Kanshin (kroz dodatnu punkciju). Cijev se približava rani, ali ne komunicira s njom. Otopina za pranje (antiseptik) ubrizgava se kroz kapilaru (uski lumen cijevi), a tekućina za pranje se aspirira kroz njen široki lumen.

Na temelju suvremenih pogleda na liječenje ozlijeđenih lica u postoperativnom razdoblju indicirana je intenzivna terapija. I mora biti ispred krivulje. Intenzivna njega uključuje nekoliko temeljnih komponenti (A.V. Lukyanenko):

1. Uklanjanje hipovolemije i anemije, poremećaja mikrocirkulacije. To se postiže provođenjem infuzijsko-transfuzijske terapije. U prva 3 dana transfuzira se do 3 litre medija (krvni pripravci, puna krv, kristaloidna fiziološka otopina).

otopine, albumin, itd.). U budućnosti će vodeća karika u infuzijskoj terapiji biti hemodilucija, koja je iznimno važna za uspostavljanje mikrocirkulacije u ozlijeđenim tkivima.

2. Postoperativna analgezija.

Dobar učinak je uvođenje fentanila (50-100 mg svakih 4-6 sati) ili tramala (50 mg svakih 6 sati - intravenozno).

3. Prevencija sindroma respiratornog distresa kod odraslih i upale pluća. Postiže se učinkovitom anestezijom, racionalnom infuzijom-transfuzijom

ionska terapija, poboljšanje reoloških svojstava krvi i umjetna ventilacija pluća. Vodeća u prevenciji sindroma respiratornog distresa odraslih je mehanička umjetna ventilacija pluća (ALV). Usmjeren je na smanjenje volumena plućne ekstravaskularne tekućine, normalizaciju omjera ventilacije i perfuzije i uklanjanje mikroatelektaza.

4. Prevencija i liječenje poremećaja metabolizma vode i soli.

Sastoji se od izračunavanja volumena i sastava dnevne infuzijske terapije, uzimajući u obzir početni vodeno-solni status i gubitak tekućine ekstrarenalnim putem. Češće u prva tri dana postoperativnog razdoblja doza tekućine je 30 ml / kg tjelesne težine. Uz infekciju rane, povećava se na 70 - 80 ml / kg tjelesne težine ranjenika.

5. Uklanjanje prekomjernog katabolizma i opskrba tijela energetskim supstratima.

Opskrba energijom ostvaruje se parenteralnom prehranom. Hranjivi mediji trebaju sadržavati otopinu glukoze, aminokiseline, vitamine (skupina B i C), albumin, elektrolite.

Neophodna je intenzivna terapija postoperativne rane usmjerena na stvaranje optimalnih uvjeta za njezino cijeljenje utjecajem na mikrocirkulaciju i lokalne proteolitičke procese. Da biste to učinili, koristite reopoliglyukin, 0,25% otopinu novokaina, Ringer-Lock otopinu, trental, contrycal, proteolitičke enzime (otopina tripsina, kemotripsina, itd.).

Rana - ozljeda bilo koje dubine i površine, u kojoj je narušen integritet mehaničkih i bioloških barijera ljudskog tijela koje ga odvajaju od okoline. Pacijenti dolaze u medicinske ustanove s ozljedama koje mogu biti uzrokovane čimbenicima različite prirode. Kao odgovor na njihov utjecaj u tijelu se razvijaju lokalne (promjene izravno u ozlijeđenom području), regionalne (refleksne, vaskularne) i opće reakcije.

Klasifikacija

Ovisno o mehanizmu, lokalizaciji, prirodi oštećenja, razlikuju se nekoliko vrsta rana.

U kliničkoj praksi rane se klasificiraju prema nizu znakova:

• porijeklo (, operativni, borbeni);
• lokalizacija oštećenja (rane vrata, glave, prsa, abdomena, udova);
• broj ozljeda (pojedinačne, višestruke);
• morfološka obilježja (posjekotine, sjeckani, okrhnuti, modrice, skalpirani, ugrizeni, miješani);
• duljina i odnos prema tjelesnim šupljinama (prodorne i neprodorne, slijepe, tangencijalne);
• vrsta ozlijeđenih tkiva (meka tkiva, kosti, s oštećenjem krvnih žila i živčanih debla, unutarnjih organa).

U zasebnoj skupini razlikuju se strijelne rane, koje se razlikuju po posebnoj težini tijeka procesa rane kao rezultat izloženosti tkivima značajne kinetičke energije i udarnog vala. Karakteriziraju ih:

• prisutnost kanala rane (defekt tkiva različitih duljina i smjerova sa ili bez prodora u tjelesnu šupljinu, s mogućim stvaranjem slijepih "džepova");
• formiranje zone primarne traumatske nekroze (područje neodrživih tkiva koje je povoljno okruženje za razvoj infekcije rane);
• formiranje zone sekundarne nekroze (tkiva u ovoj zoni su oštećena, ali se njihova vitalna aktivnost može vratiti).

Sve rane, bez obzira na porijeklo, smatraju se kontaminiranima mikroorganizmima. Istodobno, potrebno je razlikovati primarnu mikrobnu kontaminaciju u vrijeme ozljede i sekundarnu, koja se javlja tijekom liječenja. Sljedeći čimbenici doprinose infekciji rane:

• prisutnost u njemu krvnih ugrušaka, stranih tijela, nekrotičnih tkiva;
• trauma tkiva tijekom imobilizacije;
• kršenje mikrocirkulacije;
• slabljenje imunološkog sustava;
• višestruka oštećenja;
• teške somatske bolesti;

Ako je imunološka obrana tijela oslabljena i ne može se nositi s patogenim mikrobima, tada se rana inficira.

Faze procesa rane

Tijekom procesa rane razlikuju se 3 faze koje se sustavno smjenjuju.

Prva faza temelji se na upalnom procesu. Neposredno nakon ozljede dolazi do oštećenja tkiva i pucanja krvnih žila, što je praćeno:

• aktivacija trombocita;
• njihova degranulacija;
• agregacija i stvaranje punopravnog tromba.

Prvo, žile reagiraju na oštećenje trenutnim grčem, koji se brzo zamjenjuje njihovim paralitičkim širenjem u području oštećenja. Istodobno se povećava propusnost vaskularne stijenke i povećava se edem tkiva, koji doseže maksimum za 3-4 dana. Zahvaljujući tome dolazi do primarnog čišćenja rane, čija je suština uklanjanje mrtvih tkiva i krvnih ugrušaka.

Već u prvim satima nakon izlaganja štetnom čimbeniku, leukociti prodiru u ranu kroz stijenku krvnih žila, a nešto kasnije im se pridružuju makrofagi i limfociti. Oni fagocitiraju mikrobe i mrtva tkiva. Time se nastavlja proces čišćenja rane i formira se takozvana demarkaciona linija koja odvaja živa tkiva od oštećenih.

Nekoliko dana nakon ozljede počinje faza regeneracije. Tijekom tog razdoblja formira se granulacijsko tkivo. Od posebne su važnosti plazma stanice i fibroblasti koji sudjeluju u sintezi proteinskih molekula i mukopolisaharida. Oni sudjeluju u stvaranju vezivnog tkiva koje osigurava zacjeljivanje rana. Potonje se može učiniti na dva načina.

• Cjeljenje primarnom intencijom dovodi do stvaranja ožiljka mekog vezivnog tkiva. Ali to je moguće samo uz malu mikrobnu kontaminaciju rane i odsutnost žarišta nekroze.
• Inficirane rane zacjeljuju sekundarnom intencijom, što postaje moguće nakon što se defekt rane očisti od gnojno-nekrotičnih masa i ispuni granulacijama. Proces je često kompliciran formacijom.

Identificirane faze tipične su za sve vrste rana, unatoč značajnim razlikama.

Primarna kirurška obrada rana

Prije svega treba zaustaviti krvarenje, zatim dezinficirati ranu, izrezati neživa tkiva i staviti zavoj koji će spriječiti infekciju.

Pravovremeno i radikalno kirurško liječenje smatra se ključem uspješnog liječenja rane. Kako bi se uklonile neposredne posljedice oštećenja, provodi se primarno kirurško liječenje. Ona teži sljedećim ciljevima:

• prevencija komplikacija gnojne prirode;
• stvaranje optimalnih uvjeta za procese ozdravljenja.

Glavne faze primarnog kirurškog liječenja su:

• vizualna revizija rane;
• odgovarajuća anestezija;
• otvaranje svih njegovih odjela (treba izvesti dovoljno široko da se dobije puni pristup rani);
• uklanjanje stranih tijela i neživih tkiva (koža, mišići, fascije izrezuju se štedljivo, a potkožno masno tkivo - široko);
• zaustaviti krvarenje;
• odgovarajuća odvodnja;
• obnova cjelovitosti oštećenih tkiva (kosti, mišići, tetive, neurovaskularni snopovi).

U teškom stanju bolesnika, rekonstruktivne operacije mogu se izvesti odgođeno nakon stabilizacije vitalnih funkcija organizma.

Završna faza kirurškog liječenja je šivanje kože. Štoviše, to nije uvijek moguće odmah tijekom operacije.

• Primarni šavovi se obavezno primjenjuju za prodorne rane abdomena, ozljede lica, genitalija i ruku. Također, rana se može zašiti na dan operacije u odsutnosti mikrobne kontaminacije, povjerenja kirurga u radikalnost intervencije i slobodne konvergencije rubova rane.
• Na dan operacije mogu se staviti provizorni šavovi koji se ne zatežu odmah, već nakon određenog vremena, pod uvjetom da tijek ranskog procesa nije kompliciran.
• Često se rana sašije nekoliko dana nakon operacije (prvenstveno odgođeni šavovi) u nedostatku gnojenja.
• Sekundarni rani šavovi nanose se na granulirajuću ranu nakon čišćenja (nakon 1-2 tjedna). Ako se rana kasnije mora šivati, a rubovi su joj cikatrično promijenjeni i kruti, tada se najprije izrežu granulacije i seciraju ožiljci, a zatim se pristupa samom šivanju (sekundarni-kasni šavovi).

Treba napomenuti da ožiljak nije tako trajan kao netaknuta koža. Ova svojstva poprima postupno. Stoga je preporučljivo koristiti sporo upijajuće materijale za šivanje ili zategnuti rubove rane ljepljivom trakom, čime se sprječava razmimoilaženje rubova rane i promjena u strukturi ožiljka.

Kom liječniku se obratiti

Za svaku ranu, čak i na prvi pogled malu, potrebno je otići na hitnu. Liječnik mora procijeniti stupanj kontaminacije tkiva, propisati antibiotike i liječiti ranu.

Zaključak

Unatoč različitim vrstama rana u podrijetlu, dubini, lokalizaciji, načela njihova liječenja su slična. Istodobno, važno je na vrijeme i u potpunosti provesti primarno kirurško liječenje oštećenog područja, što će pomoći u izbjegavanju komplikacija u budućnosti.

Pedijatar E. O. Komarovsky govori kako pravilno liječiti ranu djetetu.

Pod primarnim kirurškim liječenjem razumiju prvi zahvat (kod određenog ranjenika) izveden prema primarnim indikacijama, odnosno s obzirom na samo oštećenje tkiva kao takvo. Sekundarni debridman- to je zahvat koji se poduzima prema sekundarnim indikacijama, odnosno u vezi naknadnih (sekundarnih) promjena na rani uzrokovanih razvojem infekcije.

Kod nekih vrsta prostrijelnih ozljeda nema indikacija za primarnu kiruršku obradu rana, tako da se ranjenici ne podvrgavaju ovom zahvatu. U budućnosti, u takvoj neliječenoj rani, mogu se formirati značajna žarišta sekundarne nekroze, bukti infektivni proces. Slična je slika iu slučajevima kada su indikacije za primarno kirurško liječenje bile evidentne, ali je ranjenik kasno došao kirurgu, a infekcija rane već se razvila. U takvim slučajevima postoji potreba za operativnim zahvatom prema sekundarnim indikacijama - u sekundarnoj kirurškoj obradi rane. Kod takvih ranjenika prva intervencija je sekundarna kirurška obrada.

Često se pojavljuju indikacije za sekundarno liječenje ako primarno kirurško liječenje nije spriječilo razvoj infekcije rane; takva sekundarna obrada, provedena nakon primarne (tj. druge po redu), naziva se i retretmanom rane. Retretman se ponekad mora učiniti prije razvoja komplikacija rane, odnosno prema primarnim indikacijama. To se događa kada prvi tretman nije mogao biti u potpunosti proveden, na primjer, zbog nemogućnosti rendgenskog pregleda ranjenika s prostrijelnim prijelomom. U takvim se slučajevima zapravo primarna kirurška obrada izvodi u dva koraka: tijekom prve operacije uglavnom se obrađuje rana mekog tkiva, a tijekom druge operacije koštana rana, repozicija ulomaka itd. Tehnika sekundarne kirurške obrade često je ista kao i primarne, no ponekad se sekundarna obrada može svesti samo na osiguravanje slobodnog odljeva iscjetka iz rane.

Glavni zadatak primarne kirurške obrade rane- stvoriti nepovoljne uvjete za razvoj infekcije rane. Stoga je ova operacija to učinkovitija što se ranije izvede.

Prema vremenu operacije, uobičajeno je razlikovati kirurško liječenje - rano, odgođeno i kasno.

Rani debridman nazovite operaciju koja se izvodi prije vidljivog razvoja infekcije u rani. Iskustvo pokazuje da su kirurški zahvati koji se izvode u prva 24 sata od trenutka ozljede u većini slučajeva “ispred” razvoja infekcije, odnosno svrstavaju se u rane. Stoga se u raznim kalkulacijama za planiranje i organizaciju kirurškog zbrinjavanja u ratu uvjetno ranim kirurškim liječenjem uzimaju zahvati izvedeni prvog dana nakon ranjavanja. Međutim, situacija u kojoj se provodi etapno liječenje ranjenika često uzrokuje odgodu operacije. Profilaktička primjena antibiotika može u nekim slučajevima smanjiti rizik od takve odgode – odgoditi razvoj infekcije rane i time produljiti razdoblje tijekom kojeg kirurško liječenje rane zadržava svoju preventivnu (preventivnu) vrijednost. Takav tretman, doduše s odgodom, ali prije pojave kliničkih znakova infekcije rane (čiji se razvoj odgađa antibioticima), naziva se odgođeni debridman. Pri proračunu i planiranju intervencije izvedene tijekom drugog dana od trenutka ozljede uzimaju se kao odgođeno liječenje (pod uvjetom da se ranjenici sustavno daju antibiotici). I rano i odgođeno liječenje rane može u nekim slučajevima spriječiti gnojenje rane i stvoriti uvjete za njeno cijeljenje primarnom intencijom.

Ako je rana, po prirodi oštećenja tkiva, podložna primarnom kirurškom liječenju, tada pojava jasnih znakova suppurationa ne sprječava kiruršku intervenciju. U takvom slučaju, operacija više ne sprječava gnojenje rane, ali ostaje moćno sredstvo za sprječavanje težih zaraznih komplikacija i može ih zaustaviti ako uspiju nastati. Takav tretman, izveden s fenomenima gnojenja rane, naziva se kasno kirurško liječenje. Odgovarajućim izračunom, u kategoriju kasnih spadaju tretmani obavljeni nakon 48 (a za ranjenike koji nisu primili antibiotike nakon 24) sata od trenutka ozljede.

Kasni debridman provodi s istim zadaćama i tehnički na isti način kao i rano ili odgođeno. Izuzetak su slučajevi kada se intervencija poduzima samo kao posljedica razvoja zarazne komplikacije, a oštećenje tkiva po svojoj prirodi ne zahtijeva kirurško liječenje. U tim se slučajevima operacija svodi uglavnom na osiguravanje odljeva iscjetka (otvaranje flegmone, curenje, nametanje protuotvora itd.). Klasifikacija kirurškog liječenja rana ovisno o vremenu njihove provedbe uglavnom je proizvoljna. Vrlo je moguće razviti tešku infekciju u rani 6-8 sati nakon ozljede i, obrnuto, slučajeve vrlo duge inkubacije infekcije rane (3-4 dana); obrada, koja se u smislu vremena izvršenja čini odgođenom, u nekim slučajevima ispadne da kasni. Stoga kirurg mora polaziti prvenstveno od stanja rane i kliničke slike u cjelini, a ne samo od vremena koje je proteklo od trenutka ozljede.

Među sredstvima za sprječavanje razvoja infekcije rane važnu, iako pomoćnu, ulogu igraju antibiotici. Zbog svojih bakteriostatskih i baktericidnih svojstava, smanjuju rizik od izbijanja rana koje su podvrgnute kirurškom debridmanu ili gdje se debridman smatra nepotrebnim. Antibiotici igraju posebno važnu ulogu kada se ova operacija mora odgoditi. Potrebno ih je uzeti što je prije moguće nakon ozljede, a višekratnim davanjem prije, tijekom i nakon operacije treba održavati učinkovitu koncentraciju lijekova u krvi nekoliko dana. U tu svrhu koriste se injekcije penicilina i streptomicina. Međutim, u uvjetima [etapnog liječenja, oboljelima je pogodnije dati profilaktički lijek s produljenim djelovanjem, streptomicelin (900 000 IU intramuskularno 1-2 puta dnevno, ovisno o težini ozljede i vremenu zahvata). primarna kirurška obrada rane). Ako se injekcije streptomicelina ne mogu provesti, biomicin se propisuje oralno (200 000 IU 4 puta dnevno). S opsežnim uništavanjem mišića i kašnjenjem u pružanju kirurške skrbi, poželjno je kombinirati streptomicelin s biomicinom. Uz značajno oštećenje kostiju, koristi se tetraciklin (u istim dozama kao biomicin).

Nema indikacija za primarno kirurško liječenje rane sa sljedećim vrstama ozljeda: a) prodorne prostrijelne rane ekstremiteta s preciznim ulaznim i izlaznim otvorima, bez napetosti tkiva u području rane, kao i hematoma i drugih znakova oštećenja velike krvne žile; b) rane od metka ili sitnih fragmenata prsnog koša i leđa, ako nema hematoma stijenke prsnog koša, znakova nagnječenja kosti (na primjer, lopatice), kao i otvorenog pneumotoraksa ili značajnog intrapleuralnog krvarenja (u drugom slučaju , torakotomija postaje neophodna); c) površinske (obično ne prodiru dublje od potkožnog tkiva), često višestruke, rane s malim fragmentima.

U tim slučajevima rane obično ne sadrže značajniju količinu mrtvog tkiva i njihovo cijeljenje najčešće prolazi bez komplikacija. To se posebno može olakšati primjenom antibiotika. Ako se u budućnosti u takvoj rani razvije gnojenje, tada će indikacija za sekundarno kirurško liječenje biti uglavnom zadržavanje gnoja u kanalu rane ili u okolnim tkivima. Sa slobodnim odljevom iscjetka, gnojna rana se obično liječi konzervativno.

Primarno kirurško liječenje je kontraindicirano kod ranjenika, koji su u stanju šoka (privremena kontraindikacija), i kod onih koji su u agoniji. Prema podacima dobivenim tijekom Velikog Domovinskog rata, ukupan broj onih koji nisu podvrgnuti primarnom kirurškom liječenju je oko 20-25% svih pogođenih vatrenim oružjem (S. S. Girgolav).

Vojnopoljska kirurgija, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Kirurško liječenje rana- kirurški zahvat, koji se sastoji u širokoj disekciji rane, zaustavljanju krvarenja, izrezivanju neživih tkiva, uklanjanju stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uvjeti za zacjeljivanje rane. Postoje dvije vrste kirurško liječenje rana primarni i sekundarni.

Primarna kirurška obrada rane- prva kirurška intervencija kod oštećenja tkiva. Primarni kirurško liječenje rana mora biti sveobuhvatan i sveobuhvatan. Proizveden 1. dan nakon ozljede, naziva se rano, 2. dan - odgođen, nakon 48. h od trenutka ozljede – kasno. odgođeno i kasno kirurško liječenje rana nužna su mjera u slučaju masovnog prijema ranjenika, kada je nemoguće izvesti kirurško liječenje u ranoj fazi za sve potrebite. Važna je pravilna organizacija medicinska trijaža, u kojima su ranjenici izolirani s tekućim krvarenjem, zavojima, odvajanjima i opsežnim razaranjima udova, znakovima gnojne i anaerobne infekcije, što zahtijeva hitnu kirurško liječenje rana. Za ostale ranjenike debridman može biti odgođen. Prilikom prijenosa primarne H. o. r kasnije će poduzeti mjere koje smanjuju rizik od zaraznih komplikacija, propisati antibakterijska sredstva. Uz pomoć antibiotika moguće je samo privremeno suzbijanje vitalne aktivnosti mikroflore rane, što omogućuje odgađanje, a ne sprječavanje razvoja zaraznih komplikacija. Ozlijeđeni u stanju traumatski šok prije kirurško liječenje rana provesti niz mjera protiv šoka. Samo kod kontinuiranog krvarenja dopušteno je bez odgode izvesti kirurški debridman uz provođenje antišok terapije.

Količina operacije ovisi o prirodi ozljede. Ubodne i posjekotine s manjim oštećenjem tkiva, ali uz stvaranje hematoma ili krvarenja, podliježu samo disekciji radi zaustavljanja krvarenja i dekompresije tkiva. Velike rane, koje se mogu obraditi bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane), podliježu samo eksciziji, kroz i slijepe rane, posebno s višekominutualnim prijelomima kostiju, disekciji i eksciziji. Rane sa složenom arhitektonikom kanala rane, opsežnim oštećenjima mekih tkiva i kostiju se seciraju i izrezuju; također se rade dodatni rezovi i protuotvori kako bi se omogućio bolji pristup kanalu rane i drenaža rane.

Kirurško liječenje provodi se uz strogo poštivanje pravila asepse i antisepse. Metoda anestezije odabire se uzimajući u obzir ozbiljnost i lokalizaciju rane, trajanje i traumu operacije, težinu općeg stanja ranjenika.

Ekscizija kožnih rubova rane treba biti vrlo štedljiva; uklonite samo neživa, zgnječena područja kože. Zatim se aponeuroza široko disecira, napravi se dodatni rez u području uglova rane u poprečnom smjeru tako da rez aponeuroze ima Z-oblik. To je neophodno kako aponeurotski slučaj ne bi stisnuo edematozne mišiće nakon ozljede i operacije. Zatim se rubovi rane oplemenjuju kukicama i izrezuju se oštećeni neživi mišići, što se utvrđuje odsutnošću krvarenja, kontraktilnosti i karakteristične otpornosti (elastičnosti) mišićnog tkiva u njima. Pri provođenju primarne obrade u ranim fazama nakon ozljede često je teško utvrditi granice neživih tkiva; osim toga, moguća je kasna nekroza tkiva, što može naknadno zahtijevati ponovno liječenje rane.

S prisilnim odgodom ili zakašnjenjem kirurško liječenje rana preciznije se određuju granice nevijabilnih tkiva, što omogućuje izrezivanje tkiva unutar zacrtanih granica. Dok se tkiva izrezuju, iz rane se uklanjaju strana tijela i labavi mali fragmenti kostiju. Ako na kirurško liječenje rana nalaze se velike žile ili živčana debla, pažljivo se guraju u stranu tupim kukama. Fragmenti oštećene kosti u pravilu se ne obrađuju, osim oštrih krajeva koji mogu izazvati sekundarnu traumu mekih tkiva. Rijetki šavovi se nanose na susjedni sloj intaktnih mišića kako bi se pokrila izložena kost kako bi se spriječio akutni traumatski osteomijelitis. Mišići također pokrivaju izložene glavne žile i živce kako bi se izbjegla vaskularna tromboza i smrt živaca. Kod ozljeda šake, stopala, lica, genitalija, distalnih dijelova podlaktice i potkoljenice, tkiva se izrezuju posebno štedljivo, jer. široka ekscizija u tim područjima može dovesti do trajne disfunkcije ili do stvaranja kontraktura i deformiteta. U borbenim uvjetima kirurško liječenje rana nadopuniti rekonstruktivnim i restaurativnim operacijama: šivanje krvnih žila i živaca, fiksacija prijeloma kosti metalnim konstrukcijama itd. U mirnodopskim uvjetima rekonstruktivno-restorativne operacije najčešće su sastavni dio primarne kirurške obrade rana. Operacija se završava infiltracijom stijenki rane otopinama antibiotika, drenaža. Preporučljivo je aktivno aspirirati iscjedak iz rane pomoću silikonskih perforiranih cjevčica spojenih na vakuumske uređaje. Aktivna aspiracija može se nadopuniti ispiranjem rane antiseptičkom otopinom i nanošenjem primarnog šava na ranu, što je moguće samo uz stalni nadzor i liječenje u bolnici.

Najznačajnije greške u kirurško liječenje rana: pretjerana ekscizija nepromijenjene kože u području rane, nedovoljna disekcija rane, koja onemogućuje pouzdanu reviziju kanala rane i potpunu eksciziju neživih tkiva, nedovoljna ustrajnost u traženju izvora krvarenja, čvrsta tamponada rana u svrhu hemostaze, uporaba tampona od gaze za drenažu rana.

Sekundarni debridman provodi se u slučajevima kada primarno liječenje nije djelovalo. Indikacije za sekundarne kirurško liječenje rana su razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, truležne), gnojno-resorptivne groznice ili sepse uzrokovane odgođenim iscjedakom tkiva, gnojnim prugama, apscesom u blizini rane ili flegmonom. Volumen sekundarne kirurške obrade rane može biti različit. Kompletno kirurško liječenje gnojne rane uključuje njezino izrezivanje unutar zdravih tkiva. Često, međutim, anatomski i operativni uvjeti (opasnost od oštećenja krvnih žila, živaca, tetiva, zglobnih čahura) dopuštaju samo djelomičnu kiruršku obradu takve rane. Kada je upalni proces lokaliziran duž kanala rane, potonji se široko (ponekad s dodatnom disekcijom rane) otvori, akumulacija gnoja se ukloni, a žarišta nekroze se izrežu. U svrhu dodatne sanacije rana se tretira pulsirajućim mlazom antiseptika, laserskim zrakama, niskofrekventnim ultrazvukom, kao i vakumiranjem. Zatim se koriste proteolitički enzimi, sorbenti ugljika u kombinaciji s parenteralnom primjenom antibiotika. Nakon potpunog čišćenja rane, s dobrim razvojem granulacija, dopušteno je primijeniti sekundarni šavovi. S razvojem anaerobne infekcije, sekundarno kirurško liječenje provodi se najradikalnije, a rana se ne ušiva. Obrada rane završava se drenažom jednom ili više silikonskih drenaža i šivanjem rane.

Drenažni sustav omogućuje u postoperativnom razdoblju ispiranje šupljine rane antisepticima i aktivnu drenažu rane kada je priključena vakuumska aspiracija (vidi sl. Drenaža). Aktivna aspiracijska drenaža rane može značajno skratiti vrijeme njezinog cijeljenja.

Liječenje rana nakon njihove primarne i sekundarne kirurške obrade provodi se korištenjem antibakterijskih sredstava, imunoterapije, restorativne terapije, proteolitičkih enzima, antioksidansa, ultrazvuka itd. Učinkovito liječenje ozlijeđenih u uvjetima gnotobiološke izolacije (vidi. Antibakterijski upravljano okruženje), a kod anaerobne infekcije – uz korištenje hiperbarična terapija kisikom.

Bibliografija: Davidovski I.V. Strijelna rana osobe, vol. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. i Alekseev A.V. Kirurško liječenje rana, BME, v. 26, str. 522; Dolinin V.A. i Bisenkov N.P. Operacije za rane i ozljede, L., 1982; Kuzin M.I. itd. Rane i infekcije rana, M., 1989.