Što je radikalna mastektomija? Planirana i preventivna mastektomija: što je to, indikacije i rezultati liječenja, rekonstruktivna plastična kirurgija nakon operacije Daju li invaliditet nakon mastektomije?

Bolesti koje ne možete ignorirati. Zahtijevaju intenzivnu pozornost, pregled i liječenje. Rak dojke zauzima prvo mjesto među onkološkim bolestima žena, a drugo mjesto među ostalim bolestima. Posljedice se ne mogu uvijek predvidjeti.

Važna je prevencija i pravodobno liječenje. U nekim slučajevima neizbježna je radikalna operacija.

Što je radikalna mastektomija

Radikalno, tj. potpuno uklanjanje iz korijena. Koncept mastektomije je grčkog podrijetla - mastòs “dojka” i ek tome “ukloniti”. Izraz je star preko 100 godina.

Prakticira se nekoliko vrsta mastektomije. Svaki od njih je učinkovit, razlikuju se u stupnju traume. Radikalna mastektomija je složena operacija, ali ponekad samo ona može riješiti postojeći problem.

Postoje tri glavne vrste mastektomije:

• prema Maddenu,
• od Patey,
• prema Halsteadu.

Radikalna mastektomija prema Maddenu smatra se najnježnijom.

Pažljivo! Video prikazuje radikalnu mastektomiju (kliknite za otvaranje)

[kolaps]

Vrste

Prema Maddenu

Metoda podrazumijeva očuvanje oba prsna mišića, što je čini maksimalno nježnom. Mliječna žlijezda se uklanja en bloc s limfnim čvorovima i potkožnim masnim slojem.

Nakon uklanjanja mliječne žlijezde prate se svi živčani završeci i vaskularne veze, što pomaže u izbjegavanju gubitka krvi. Ova vrsta operacije ima značajne prednosti: očuvanje radikalnosti, relativno nizak morbiditet, nizak postotak komplikacija.

Prema Halsteadu

Halstead-Meyerova mastektomija je klasična operacija. Mliječna žlijezda, koža, potkožno tkivo, prsni mišići, potkožno masno tkivo (subklavija, aksilarna i subskapularna regija) i limfni čvorovi uklanjaju se kao jedan kompleks.

Metoda često uzrokuje komplikacije, od kojih je glavna ograničena pokretljivost ramenog zgloba. Koristi se izuzetno rijetko kada druge metode ne pomažu u suočavanju s problemom, na primjer, opsežne koje utječu na prsni mišić, limfne čvorove itd.

od Pateya

Pateyjeva mastektomija je modifikacija prethodnog tipa i ima puni naziv – modificirana radikalna mastektomija. Njegov osnivač, dr. Patey, predložio je široku eksciziju kože i očuvanje velikog prsnog mišića. Tijekom operacije uklanja se samo mali mišić, što metodu čini nježnijom i izbjegava ozbiljne komplikacije.

Prema Pirogovu

Uklanjaju se mliječna žlijezda i tkivo aksilarne regije.

Jednostavna mastektomija

Uklanjaju se mliječna žlijezda i fascija velikog prsnog mišića.

Tehnika pomoću tramvajskog preklopa

Tehnika obnavljanja dojke, koja se izvodi istovremeno s mastektomijom ili šest mjeseci nakon operacije. U tom slučaju se pomiče vlastito tkivo pacijenta, što se naziva TRAM režanj, a to je tkivo s očuvanom prokrvljenošću. To može biti iliofemoralni režanj ili režanj velikog omentuma. Ponekad se koristi režanj rektusa abdominisa na peteljci (zajedno s kožom).

Tehnika supkutane kirurgije

Tehnika koja omogućuje zadržavanje radikalnosti kirurškog zahvata i postizanje najboljih mogućih estetskih rezultata. Riječ je o metodi proširene supkutane mastektomije, kada se odstranjuje mliječna žlijezda s mišićnom fascijom (omotačem) i limfni čvorovi, a da se pritom očuvaju mišići i masno tkivo. P

Primjenom ove tehnike istovremeno se može izvesti operacija rekonstrukcije dojke. To može biti operacija s vlastitim tkivom ili s implantatom, za koji se unaprijed oblikuje “džep”.

Pažljivo! Na fotografiji dojka nakon radikalne mastektomije (kliknite za otvaranje)

[kolaps]

Indikacije za ispitivanje

• u različitim stupnjevima,
• Gnojna mastopatija (u rijetkim slučajevima),
• Korekcija prethodnog liječenja,
• Individualne indikacije (prevencija i sl.).

Kontraindikacije

Opće kontraindikacije:

• Cerebrovaskularni inzult.

Kontraindikacije za lokalizaciju tumora:

• Otok mliječne žlijezde se proteže do stijenke prsnog koša,
• Multipla s edemom gornjeg ekstremiteta,
• Invazija tumorom prsnog koša.

Pažljivo! Video prikazuje radikalnu mastektomiju (kliknite za otvaranje)

[kolaps]

Izvođenje operacije

Priprema

Priprema za operaciju sastoji se od nekoliko faza:

• Liječnički pregled, što je temeljna točka. Liječnik pregledava povijest bolesti i propisuje pregled,
• Pregled, uključujući niz testova i testova: (fotografija tkiva dojke) i krvni test za koagulaciju ().
• Liječnik propisuje nježna (lagana) dijeta, upozorava na ograničenje uporabe (ili potpuno prestanak) lijekova koji razrjeđuju krv (aspirin i sl.). Isključuju se tjedan dana prije operacije. Na dan operacije neprihvatljivo je piti ili jesti.

Tijek operacije

Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Njegovo trajanje je od 1 do 3 sata.

Algoritam:

1. Markeri se koriste za označavanje nadolazećih rezova.
2. Koža je izrezana na potrebnim mjestima,
3. Potkožno tkivo i mliječna žlijezda se odvajaju od kože,
4. Uklanjanje se odvija kao jedan blok, uključujući limfne čvorove,
5. Ovisno o metodi, redom se odstranjuju prsni mišić, masno tkivo itd.
6. Prate se živčani završeci i vaskularne veze,
7. Kroz posebnu rupu postavlja se drenaža koja se uklanja 5.-6. dana.
8. Konci se postavljaju i uklanjaju 10-12 dana.

Ugradnja drenaže je važna točka. Liječnik prati odljev tekućine.

Rehabilitacija

Nakon mastektomije, mjere rehabilitacije su izuzetno važne. To uključuje gimnastiku, fizikalnu terapiju i uzimanje lijekova.

Gimnastika

Gimnastika, neki primjeri vježbi:

• Stiskanje gumene lopte
• Češljanje kose,
• Stavljajući ruke iza leđa, kao da pokušavate zakopčati gumb na leđima,
• Kružni pokreti rukama, ljuljanje i sl.

Fizioterapija

Ako nema komplikacija, fizikalna terapija se može propisati tjedan dana nakon operacije. Što se može učiniti u vezi s ovim:

• Bazen,
• Razni simulatori usmjereni na razvoj ramenog zgloba,
• Masoterapija,
• Hidromasaža,
• (primijeniti),
• Zavoj,
• Terapeutski omot.

Pravila rehabilitacije

• Korištenje elastičnog zavoja
• Odbijanje posjeta kupalištu i solariju,
• Ne možete dizati utege godinu dana,
• Ostanite u nagnutom položaju dugo vremena,
• Pokušajte izbjeći ozljede, nemojte koristiti traumatične predmete (narukvice, itd.),
• Povećajte količinu tekućine koju pijete,
• Kada letite zrakom, morate koristiti kompresijsku čahuru,
• Pregled je obavezan svakih šest mjeseci,
• Ako se osjećate lošije, odmah se obratite liječniku.

Lipofiling mliječnih žlijezda nakon RM

Ovo je način rekonstrukcije dojke nakon mastektomije, koji koristi tkivo pacijentice, a ne implantate. Jedna sesija za postupak oporavka neće biti dovoljna, bit će potrebno nekoliko.

Ovo je također ozbiljan trenutak koji zahtijeva temeljitu pripremu.

• Kirurg određuje područja iz kojih se može uzeti potreban materijal,
• Propiše pregled sličan onom potrebnom za svaku plastičnu operaciju,
• Operacija se izvodi u općoj anesteziji,
• Prije uzimanja masnog tkiva ubrizgava se Kleinova otopina,
• Odabrane masne stanice stavljaju se u centrifugu, gdje se odvajaju na 3 dijela,
• Srednji dio služi za izravnu rekonstrukciju,
• Pripremljeno masno tkivo ubrizgava se štrcaljkom u malim obrocima u ciljana područja.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji i traje od 2 do 5 sati. Nakon lipofillinga, i nastaju, koji traju 3 - 4 tjedna. Ponovljena operacija moguća je najranije nakon 4 mjeseca. Za trajni rezultat potrebno je 2 do 5 postupaka.

Lipofilling uključuje korištenje posebnog sustava (BRAVA) koji štiti presađene stanice od vanjskih utjecaja. Ovaj sustav se stavlja i nosi 7 do 14 dana.

Posljedice i komplikacije

Broj komplikacija nakon mastektomije i danas je visok (od 20 do 87%), unatoč opremi i novim tehnologijama. Komplikacije mogu biti rane ili kasne.

Rano

• Curenje limfe, što može zahtijevati daljnju operaciju,

Cijene se jako razlikuju, što i ne čudi. Svaka operacija ima svoje karakteristike i koriste se različite metode. Cijene također igraju ulogu. Procijenjeni minimalni prag cijene je 35 tisuća rubalja. Moguće je izvesti jednostavnu mastektomiju po nižoj cijeni, ali to je malo vjerojatno. Prosječne cijene za operaciju kreću se od 60 do 120 tisuća rubalja.

U situacijama kada je tumor velik ili žena ima agresivan rak dojke, neophodna je mastektomija, operacija kojom se odstranjuje cijela mliječna žlijezda. Potpuno uklanjanje dojki s malim tumorima opcija je za žene koje žele izbjeći terapiju zračenjem i smanjiti mogućnost recidiva. Za razliku od djelomične resekcije (sektorska resekcija, lumpektomija, kvadrantektomija), zračenje dojke se u pravilu ne može izbjeći.

Pročitajte u ovom članku

Tko je prikladan za operaciju mastektomije?

• prethodno primljena terapija zračenjem na području prsa;
• postoji više tumora u mliječnoj žlijezdi, koji se nalaze u različitim kvadrantima (1/4 dojke);
• opsežno oštećenje tkiva dojke DCIS (duktalni karcinom in situ);
• veliki tumor u usporedbi s volumenom dojke;
• Postoje jasni kriteriji za obiteljski rak dojke ili određene genetske mutacije u genima BRCA1 i BRCA2.

Mogućnosti mastektomije

U posljednjem desetljeću došlo je do značajnih promjena u pristupima kirurškom liječenju raka dojke:

• Udio operacija koje uključuju potpuno uklanjanje mliječne žlijezde značajno se smanjio. Pojavom tzv. organočuvajućeg tretmana, lumpektomija, sektorska resekcija i kvadrantektomija, kod kojih se izrezuje dio mliječne žlijezde, postale su sve češće.
• Ranije široko korištena radikalna mastektomija, pri kojoj se uklanjala cijela mliječna žlijezda, kao i svi obližnji limfni čvorovi i prsni mišići, zamijenjena je modificiranom, manje traumatičnom operacijom (ne uklanjaju se prsni mišići).
• Mnoge velike onkološke klinike počele su izvoditi mastektomije, u kojima se uklanja tkivo dojke, ostavljajući velika područja kože, bradavice i areole netaknutima, što omogućuje izvođenje rekonstruktivne kirurgije s dobrim kozmetičkim rezultatima.

Postoje sljedeće opcije za mastektomije (potpuno uklanjanje dojke), koje se trenutno smatraju zlatnim standardom za kirurško liječenje raka dojke.

• Jednostavna potpuna mastektomija je uklanjanje cijele dojke, bradavice i areole. Aksilarni limfni čvorovi se ne uklanjaju, a rekonstrukcija dojke obično se radi na vrijeme ili nakon dva tjedna. Duljina hospitalizacije varira: za neke žene to je ambulantni postupak, dok za druge može zahtijevati boravak u bolničkom krevetu nekoliko dana.
• Modificirana radikalna mastektomija. Ovom operacijom odstranjuju se dojka, bradavica i areola te se radi disekcija aksilarnih limfnih čvorova (izrezivanje aksilarnih limfnih čvorova). Rekonstrukcija dojke (rekonstruktivna kirurgija) obično se radi nakon tri tjedna.
• Subkutana mastektomija. Kada se dojka, bradavica i areola uklone, koža dojke ostaje netaknuta. Ova opcija mastektomije omogućuje vam postizanje dobrog kozmetičkog rezultata i izvođenje rekonstrukcije žlijezde tijekom operacije. Također vam omogućuje jednostavnu ugradnju ekspandera tkiva tijekom operacije ako je rekonstrukcija odgođena iz bilo kojeg razloga.
• Mastektomija koja štedi bradavice je nova tehnika za uklanjanje mliječne žlijezde, koja se koristi kod žena koje imaju mali tumor koji se ne nalazi u blizini areole, već u dubini tkiva žlijezde. Tijekom ove operacije kirurg izrezuje kožu duž vanjske strane dojke, kao i oko ruba areole. Zatim odvaja tkivo žlijezde iz unutrašnjosti areole, čime se čuva bradavica. Ova tehnika uključuje istodobnu rekonstrukciju dojke i također omogućuje postavljanje ekspandera tkiva kao prve faze rekonstrukcije.
• Mastektomija koja štedi bradavicu i areolu. Koristeći ovu tehniku, kirurg odvaja tkivo dojke od njezine kože kroz rez, obično napravljen s vanjske strane, čime se čuvaju bradavica i areola. To omogućuje trenutnu rekonstrukciju dojke ili, ako to ne uspije, ugradnju ekspandera tkiva (provođenje prve faze operacije rekonstrukcije dojke).
• Mastektomija bez ožiljka relativno je nova kirurška tehnika koja je razvijena i izvedena u velikim centrima za rak. Glavni cilj ove operacije je, bez obzira na to kako se tkivo dojke odvaja od kože, to učiniti kroz male kirurške rezove, čime se izbjegava stvaranje vidljivih ožiljaka. Nije neuobičajeno da se uklanjanje tkiva izvodi kroz otvore koji su manji od 2 inča.
• Preventivna/profilaktička mastektomija - uklanjanje jedne ili obje dojke. Njegov cilj je smanjiti rizik od razvoja raka dojke. Žene koje imaju mutacije u genima kao što su BRCA1 i BRCA2 ili imaju bliske rođake s dijagnozom raka dojke (obiteljska povijest raka) kandidati su za ovu operaciju. Također im se ponekad savjetuje uklanjanje jajnika. Genetsko savjetovanje može potvrditi ili odbaciti sve sumnje o nasljednosti ovog raka.

Budući da nema dokaza da profilaktičke mastektomije zahtijevaju disekciju limfnih čvorova (uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova), ona se ne izvodi tijekom takvih operacija. Kako bi se osiguralo da je na mjestu izvađene mliječne žlijezde “sve u redu”, nakon ovih intervencija pacijentica mora biti podvrgnuta redovitim pregledima tijekom 90 dana.

Sve gore navedene mogućnosti mastektomije, osim modificirane, omogućuju istovremenu rekonstruktivnu operaciju (obje operacije, odstranjenje i rekonstrukcija, rade se istovremeno).

Moguće komplikacije operacije uklanjanja dojke

Kao i svaka kirurška intervencija, mastektomija ima svoje jedinstvene komplikacije. Ovo su neki od njih:

• Privremeno oticanje tkiva.
• Bol u području postoperativne rane.
• Otvrdnuće u području ožiljka koji se formira na mjestu reza.
• Infekcija postoperativne rane.
• Krvarenje.
• Otok ruke na strani operacije ako je učinjena disekcija limfnih čvorova (uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova). Tome mogu prethoditi raniji znakovi ove komplikacije, kao što su osjećaj utrnulosti u ruci, bolna koža na svaki dodir i njezino crvenilo.
• Simptomi fantomske boli, koji se manifestiraju svrbežom, peckanjem, pulsiranjem u području uklonjene dojke. Ti se osjećaji mogu kontrolirati lijekovima, vježbanjem ili masažom. Fantomska bol nije znak prisutnosti stanica raka na području gdje je dojka uklonjena i ne znači da će se rak vjerojatno vratiti.
• Seroma je prilično česta komplikacija nakon mastektomije, a posljedica je nakupljanja tkivne tekućine u šupljini nastaloj nakon operacije (bistra tekućina zarobljena u rani). Kirurg liječi velike serome (sve vrste manipulacija koje pomažu u uklanjanju tekućine) ambulantno.
• "Ružni" ožiljak. Iako se ožiljci ne mogu izbjeći, oni obično nisu vidljivi osim ako mastektomiju ne izvode visoko obučeni stručnjaci. Vrlo često, osobito u prvoj godini nakon operacije, mnogi pacijenti osjećaju nelagodu ispod ruke ako je obavljena disekcija limfnih čvorova.
• Depresija i osjećaj gubitka rodnog identiteta.

Postoje i druge komplikacije čija pojava uvelike ovisi o općem zdravstvenom stanju bolesnika. Stoga svakako trebate razgovarati sa svojim kirurgom o svim mogućim rizicima zahvata prije operacije.

Stanje žene nakon operacije

Nakon završetka operacije, pacijent se šalje u sobu za oporavak na promatranje. Vrsta mastektomije i vrsta anestezije uvelike određuju koliko će trajati vaš boravak u ovoj sobi. Nakon stabilizacije tlaka, pulsa i disanja te povratka svijesti pacijentica se premješta na redovni odjel.

Nakon mastektomije pacijentice obično ostaju u bolnici od 1 do 3 dana, ponekad i duže, ovisno o vrsti operacije i je li bila rekonstrukcija dojke.

U većini slučajeva, bol može trajati nekoliko dana, iako mnogi pacijenti ne osjećaju bol nakon operacije. Preporuča se uzimanje lijekova protiv bolova za ublažavanje simptoma prema preporuci liječnika. Aspirin i neki drugi lijekovi protiv bolova mogu uzrokovati krvarenje. Stoga, prije uzimanja bilo kojeg lijeka, trebate se posavjetovati sa svojim liječnikom.

Oporavak kod kuće

Od trenutka kada se žena nađe kod kuće nakon otpuštanja iz bolnice, mora osigurati da postoperativno područje bude suho i čisto. Da biste to učinili, liječnik će dati određene upute, a također može dati preporuke kako ga sami promijeniti.

Ako je uklanjanje dojke izvedeno s disekcijom limfnih čvorova, kirurg može preporučiti vježbe koje će pomoći u razvoju ruke na strani operacije. Bol nakon disekcije limfnih čvorova u aksilarnoj regiji često prisiljava ženu da drži ruku u prisilnom položaju, što dovodi do ukočenosti ramena. Zato je potrebno što je prije moguće započeti vježbe za prevenciju ove patologije. Kao i svaka tjelesna aktivnost, ove vježbe mogu prouzročiti ozljede, stoga biste se trebali posavjetovati s kirurgom prije nego ih pokušate. Korisno ih je izvesti čak i ako disekcija limfnih čvorova nije obavljena.

Žene se obično vraćaju svojoj normalnoj rutini unutar 4 tjedna nakon mastektomije. Vrijeme oporavka može biti dulje ako se istovremeno radi i rekonstrukcija dojke, što može trajati nekoliko mjeseci.

Stoga razdoblje oporavka uvelike ovisi o pojedinačnom slučaju. O vremenu vaše rehabilitacije potrebno je unaprijed razgovarati s kirurgom.

Također biste trebali obavijestiti svog liječnika ako se jave sljedeći simptomi:

• naglo povećanje tjelesne temperature, praćeno zimicama;
• dolazi do curenja tekućine iz rane (krv i sl.), javlja se crvenilo i oteklina;
• povećanje intenziteta boli;
• iznenadna obamrlost i trnci u ruci sa strane operacije.

Ovisno o vašoj specifičnoj situaciji, vaš kirurg može dati dodatne postoperativne upute.

Mnoge pacijentice su zabrinute oko izgleda svojih dojki nakon mastektomije. Srećom, novije verzije ove operacije omogućuju izvođenje rekonstrukcije dojke kod većine žena. Alternativno rješenje za vraćanje oblika grudi nakon operacije je nošenje proteze ili posebnog grudnjaka.

Glavna strategija liječenja raka dojke je njegovo kirurško uklanjanje (mastektomija), bilo samostalno ili u kombinaciji sa zračenjem, hormonskom i kemoterapijom. Kirurška strategija suvremenog liječenja usmjerena je na rješavanje dva glavna problema - pouzdano liječenje opasne bolesti i stvaranje uvjeta koji omogućuju rekonstrukciju dojke nakon mastektomije i poboljšavaju kvalitetu života pacijentice.

Radikalne metode kirurškog liječenja

Među svim karcinomima u žena, rak dojke (BC) zauzima prvo i drugo mjesto među uzrocima smrtnosti nakon bolesti srca i krvnih žila. Broj oboljelih od raka dojke povećava se svake godine u prosjeku za 1-2%. To ukazuje na potrebu preferiranja najradikalnijih metoda liječenja.

Istodobno, u početnim stadijima, čiji je udio u posljednjih 10 godina u porastu, moguće je izvesti organočuvajuće operacije s rekonstruktivnim plastičnim elementima ili čak bez njih, a napredak u području endoprotetike može značajno poboljšati kvaliteta života onih koji su bili podvrgnuti takvim operacijama, čak iu kasnijim fazama bolesti.

Halstead-Meyerova mastektomija

Klasična radikalna operacija. Temelji se na principu postupnog širenja stanica raka iz primarnog tumora u regionalne limfne čvorove kroz istoimene žile i kolektore.

Dakle, bit operacije je uklanjanje mliječne žlijezde s kožom i potkožnim tkivom kao jedinstvenim kompleksom s prsnim mišićima (manjim i velikim), kao i s limfnim čvorovima i potkožnim masnim tkivom koji se nalaze u subklavijalnom, aksilarnom i subskapularnih područja.

Priroda reza kože tijekom operacije ovisi o mjestu tumora. Pretežno se koristi ovalni poprečni rez koji omogućuje spajanje rubova rane kožnim šavom na bilo kojoj lokalizaciji bez velike napetosti. Ova metoda je korištena za sve stadije karcinoma dojke, ali je kod većine bolesnica dovela do razvoja ozbiljnih kasnih komplikacija, posebice u vidu ograničene pokretljivosti u ramenom zglobu (60%). Trenutno se Halstead-Meyerova tehnika izvodi samo u sljedećim slučajevima:

1. Rast tumora u veliki prsni mišić.
2. Uključivanje u maligni proces limfnih čvorova koji se nalaze duž stražnje površine ovog mišića.
3. Potreba za palijativnom kirurgijom u visokokvalitetnom jedinstvenom rješenju.

Patey-Dysonova mastektomija

Rezultat je potrage za nježnijim rješenjima kirurške intervencije, što je modifikacija prethodnog tipa. Autor tehnike temeljio se na činjenici da limfne kapilare i žile obilno prodiru kroz kožu i potkožni masni sloj, ali ih gotovo nema u fasciji prsnih mišića. Stoga je D. Patey predložio očuvanje velikog prsnog mišića uz široku eksciziju kože i potkožnog tkiva oko kancerogenog tumora. Kako bi se uklonili subklavijalni i apikalni aksilarni limfni čvorovi, zamoljeni su da se ograniče na uklanjanje samo malog prsnog mišića. Ova tehnika omogućila je malo smanjenje postotka i težine kasnih postoperativnih komplikacija.

Maddenova mastektomija

Još nježnija metoda u kojoj su sačuvana oba prsna mišića. Uklanjanje mliječne žlijezde provodi se kao jedan blok s potkožnim masnim slojem, subklavijskim, aksilarnim i subskapularnim limfnim čvorovima. Operacija se ne odlikuje ništa manje radikalnošću, ali je popraćena značajno manjim traumama (u odnosu na prethodne), manjim gubitkom krvi te boljim i bržim zacjeljivanjem rana.

Ali najvažnije je da kao rezultat primjene modifikacije Madden, očuvanje mišića omogućuje eliminaciju ili značajno smanjenje broja pacijenata s razvojem ograničene funkcionalne pokretljivosti ramenog zgloba i postizanje prihvatljivijeg kozmetičkog učinka. Zbog toga se operativne izmjene ove vrste smatraju funkcionalno štedljivima.

Posljednjih godina postoji tendencija smanjenja obujma kirurških zahvata uz zadržavanje radikalizma u onkološkom smislu. Mogućnost udaljavanja od agresivnih taktika koje su postojale desetljećima objašnjava se sljedećim:

• značajan porast (među svim pacijenticama s rakom dojke) žena s ranim stadijima bolesti;
• poboljšanje instrumentalnih dijagnostičkih tehnika;
• razvoj i korištenje učinkovitih kombinacija kirurškog liječenja s ciljanim, hormonskim, kemoterapijskim i zračenjem;
• revizija bioloških i kliničkih koncepata razvoja malignih procesa - uzimaju u obzir ne samo stadij raka, već i stupanj njegove aktivnosti, brzinu rasta tumora, heterogenost stanica, hormonsko stanje tijela i njegovu reaktivnost.

Sve to nam omogućuje da predvidimo tijek bolesti, vjerojatnost komplikacija i odaberemo taktiku liječenja.

Navedene vrste radikalne mastektomije omogućuju uspješno rješavanje terapijskih problema. Međutim, nakon njihove provedbe, rekonstruktivne mogućnosti povezane s:

1. Potreba za vraćanjem deficita mekih tkiva u nedostatku njihove rezerve.
2. Stvaranje prijelaznog nabora i bradavica-areolarnog kompleksa.
3. Stvaranje i korekcija oblika i volumena žlijezde.
4. Vraćanje simetrije mliječnih žlijezda.

Subkutana mastektomija

Ovo je tehnika koja vam omogućuje optimalno rješavanje glavnih problema liječenja:

1. Održavanje dovoljne radikalnosti kirurške intervencije i onkološke sigurnosti.
2. Značajno olakšavanje primarne rekonstrukcije žlijezde u svrhu postizanja što boljih estetskih rezultata.

Ova tehnika podrazumijeva gotovo potpuno odvajanje od kože i uklanjanje žljezdanog i masnog tkiva mliječne žlijezde. Istovremeno se uklanja i bradavičasto-areolarni kompleks, što značajno pogoršava očekivane estetske rezultate operacije. Stoga ga mnogi kirurzi onkolozi nastoje očuvati, za što se koriste razne modifikacije.

Nažalost, to nije uvijek moguće. Očuvanje bradavice i areole ovisi o:

• dimenzije primarnog čvora;
• lokalizacija tumora i njegova udaljenost od bradavice-areolarnog aparata;
• ozbiljnost intraduktalnih komponenti;
• vrsta stanica tumora i priroda njegovog rasta;
• stupanj uključenosti bradavičasto-areolarnog aparata u proces raka (prema različitim izvorima, kreće se od 5,6 do 31%).
• stanje regionalnih limfnih čvorova.

Subkutana mastektomija koristi različite rezove kako bi se omogućio širok vizualni pristup. Ovisno o uvjetima, može se primijeniti proširena supkutana mastektomija, koja uključuje rez ispod žlijezde od parasternalne linije do sredine aksilarne linije. Omogućuje vam uklanjanje tkiva žlijezde zajedno s mišićnom fascijom u podnožju, otkrivanje izvodnih kanala bradavice, au pazuhu - lako izolirati i ukloniti procese mliječne žlijezde zajedno s limfnim čvorovima.

Subkutana mastektomija omogućuje simultano izvođenje rekonstruktivne operacije dojke pomicanjem vlastitih tkiva ili stvaranjem džepa ispod velikog prsnog mišića za postavljanje implantata.

Izbor bilo koje od navedenih metoda uvelike ovisi o stadiju tumorskog procesa.



Komplikacije nakon mastektomije

Unatoč stalnom poboljšanju metoda kirurškog liječenja, broj komplikacija ostaje prilično visok - od 20 do 87%. Komplikacije u neposrednom postoperativnom razdoblju pridonose intenzivnom razvoju vezivnog tkiva u području operacije i nastanku kasnih komplikacija. Čimbenici rizika su:

1. Starost (nakon 60 godina).
2. Pretilost, pa čak i samo prekomjerna težina.
3. Značajan volumen mliječnih žlijezda (od veličine 4).
4. Popratne bolesti, osobito dijabetes melitus, kronične bolesti pluća i srca, arterijska hipertenzija.
5. Dodatno zračenje i/ili hormonska terapija koja se provodi prije operacije.

Glavne rane komplikacije

• limforeja (otjecanje limfe) koja se javlja nakon radikalne mastektomije kod svih pacijenata;
• rubna nekroza s naknadnom divergencijom režnjeva tkiva na njihovim spojevima; to se događa uglavnom zbog pretjerane napetosti mekih tkiva kada su manjkava;
• infekcija i gnojenje rane.

Uzroci limforeje, bez obzira na opseg operacije, su uklanjanje limfnih čvorova i neizbježno presijecanje limfnih žila koje ih povezuju. Podvezivanje svih žila tijekom operacije je nemoguće, jer većina njih ostaje nevidljiva. Trajanje profuzne limforeje može biti 1 mjesec ili više, što stvara uvjete za infekciju i razvoj marginalne nekroze, odgađanje vremena dodatne antitumorske terapije i stvaranje seroma (limfokela) u aksilarnoj zoni, koja je šupljina. okružena kapsulom i ispunjena limfom. Njegovo formiranje zahtijeva ponovljenu kiruršku intervenciju.

Kasne komplikacije nakon mastektomije

Javljaju se kod svih bolesnika i kod bilo koje metode, ali su posebno izražene kod Halsted-Meyerove metode. Kompleks najtipičnijih komplikacija, nazvan postmastektomijski sindrom, uključuje:

1. Poremećena drenaža limfe iz tkiva ekstremiteta (limfostaza).
2. Sužavanje ili potpuno zatvaranje lumena subklavijskih i / ili aksilarnih vena, zbog čega je poremećen odljev venske krvi.
3. Razvoj grubih postoperativnih ožiljaka koji zahvaćaju aksilarne živce.

Te komplikacije uzrokuju dugotrajno ili čak trajno jako oticanje ekstremiteta, razvoj aduktorne kontrakture ramena (u 60%), ograničenje pokretljivosti u ramenom zglobu te praćeno čestim bolovima i trajnom nesposobnošću.

Gimnastika

Gimnastika nakon mastektomije, koju preporučuje Udruga za rak dojke i mastektomiju u SAD-u, daje određeni pozitivan rezultat. Gimnastika uključuje vježbe poput češljanja kose, stiskanja gumene lopte rukom, rotacije i njihanja rukama, stavljanja iza leđa s ručnikom i poput zakopčavanja grudnjaka.




Rekonstrukcija dojke



Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije provodi se istodobno s glavnom operacijom ili, ako to nije moguće, otprilike šest mjeseci nakon nje. Razvijene su mnoge različite rekonstruktivne tehnike koje se konvencionalno dijele u 3 skupine:

1. Rekonstrukcija vlastitim tkivom pacijenta, a to je pomicanje tkivnog režnja s očuvanom prokrvljenošću - iliofemoralni režanj, režanj velikog omentuma, režanj rektusa abdominisa s kožom (TRAM režanj) na peteljci ili slobodan i dr.
2. Korištenje ekspandera i silikonskih implantata.
3. Kombinirane tehnike - korištenje metoda prve i druge skupine. Na primjer, nedostatak tkiva popunjava se preklopom sa stražnje plohe leđa, a za dodatni volumen, korekciju oblika i simetriju koriste se silikonski implantati.

Rekonstruktivne metode, po mogućnostima i učinkovitosti, poredane su sljedećim redoslijedom:

1. Moguće je maksimalno iskoristiti tehnike očuvanja organa uz naknadnu nadoknadu volumena pomicanjem lokalnih tkiva. Ova opcija u većini slučajeva omogućuje ponovno stvaranje volumena, oblika i čak simetrije mliječnih žlijezda.
2. Rekonstrukcija žlijezde pomoću endoproteza nakon subkutane mastektomije uz očuvanje kompleksa bradavica-areola. Također je moguće kombinirati istu metodu mastektomije s mišićnim (bez kože) režnjem sa stražnje strane i dodatkom (ako je potrebno) endoproteze.
3. Metoda TRAM-flapa, koja se koristi kada je nemoguće koristiti gore navedene opcije, budući da je njegova tehnička izvedba mnogo kompliciranija. Osim toga, uzrokuje značajnu štetu području donora.







Liječenje karcinoma dojke planira kirurg onkolog uz sudjelovanje drugih specijalista - morfologa, kemoterapeuta i radiologa, što omogućuje optimalan izbor kirurške metode, sustavnog liječenja i postoperativne rehabilitacije.

A) Indikacije za mastektomiju po Peytiju:
- Apsolutna očitanja: multicentrični tumori, tumori stadija T4, tumori veliki u odnosu na veličinu dojke. Obavezna je kombinacija s aksilarnom limfadenektomijom.
- Alternativne operacije: Kvadrantektomija kod manjih tumora ili kod bolesnika u vrlo lošem općem stanju.

b) Preoperativna priprema. Preoperativne studije: mamografija, RTG grudnog koša, ultrazvuk (aksila, trbušni organi), skeniranje kostiju.

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta. Limfedem ruke (u 10% slučajeva).

G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).

d) Položaj pacijenta. Ležanje na leđima, ruka abducirana, pazuh dostupan.

e) Operativni pristup za uklanjanje mliječne žlijezde po Peytiju. Horizontalna eliptična ekscizija mliječne žlijezde s prijelazom na aksilarnu regiju.

i) Faze mastektomije po Peityju:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija dojke

- Proširenje opsega operacije


- Zatvaranje rane

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Dugi torakalni živac ide duž lateralne stijenke prsnog koša (serratus anterior mišića), torakodorzalni živac leži dorzalno od njega (latissimus dorsi mišića).
- Izbjegavajte cirkumferentnu disekciju limfnih čvorova oko aksilarne vene (kranijalni rub aksilarne disekcije je interkostobrahijalni živac).
- Nakon operacije stavite elastični zavoj.
- “Nefiksirani” makroskopski preparat odmah se šalje na patologiju radi određivanja receptora za estrogen i progesteron, kao i radi histološke pretrage tumora.

I) Mjere za specifične komplikacije. Nijedan.

Do) Postoperativna njega nakon uklanjanja dojke zbog raka:
- Medicinska njega: Uklonite aktivnu drenažu nakon 2 dana.
- Aktivacija: pokreti ruke dok se bol svladava.
- Fizioterapija: za uspostavljanje limfne drenaže.
- Period nesposobnosti za rad: 2 tjedna, ovisno o vrsti zanimanja i daljnjim medicinskim mjerama.

k) Kirurška tehnika mastektomije po Pateyu:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija
- Kranijalna disekcija mliječne žlijezde
- Proširenje opsega operacije
- Disekcija aksilarne vene
- Resekcija malog prsnog mišića
- Zatvaranje rane




1. Položaj pacijenta. Pacijent se postavlja na operacijski stol s abduciranom rukom i obrijanim pazuhom. Rame na strani operacije može se lagano podignuti pomoću ravnog jastuka ispod leđa.

2. Rez. Rez se radi poprečno i uključuje ožiljak od prethodne biopsije. Za intervencije u pazuhu, rez se može proširiti bočno.




3. Kaudalna disekcija dojke. Rez se produbljuje do fascije velikog prsnog mišića. Fascija se odvaja od mišića i otpušta u kranijalnom smjeru. Ventralne arterije i interkostalne žile se koaguliraju ili povezuju šavovima. Disekcija tkiva dojke zajedno s fascijom velikog prsnog mišića nastavlja se u aksilu. Disekcija se izvodi skalpelom ili dijatermijom.

4. Kranijalna disekcija dojke. Disekcija iz lubanjskog dijela reza provodi se na isti način, osiguravajući odvajanje fascije velikog prsnog mišića do aksile.




5. Proširenje opsega operacije. Disekciju treba nastaviti duž masnog jastučića aksile duž limfnih kolektora u samu šupljinu. Najkranijalnija točka je vrh aksile. Kada se produbi u aksilu, veliki prsni mišić se povlači medijalno kako bi se otkrio mali prsni mišić. Uklanja se fascija malog prsnog mišića i limfni čvorovi između prsnih mišića. Mora se paziti da se ne poremeti inervacija velikog prsnog mišića. Da bi se to postiglo, ne bi se trebala izvoditi široka intermuskularna disekcija. Nakon što dosegne aksilu, njezin se sadržaj postupno odvaja od prednjeg mišića serratus. Tijekom disekcije dugi torakalni i torakodorzalni živci su izolirani i zaštićeni.

6. Disekcija aksilarne vene. Pazušno tkivo, zajedno s tkivom dojke, presjeca se između Overholtovih pinceta na njihovoj krajnjoj kranijalnoj točki na aksilarnoj veni. Kako bi se izbjeglo oštećenje limfnih žila, disekcija se ne smije nastaviti kranijalno do vene.




7. Resekcija malog prsnog mišića. Ako se tumor nalazi u blizini malog prsnog mišića, mišić se može podijeliti na mjestu umetanja i ukloniti. Da biste to učinili, izolira se ispod velikog prsnog mišića i odsiječe dijatermijom. Ovaj mišić obično ne uklanjamo.

8. Zatvaranje rane. Operacija se završava dvjema aktivnim drenažama, potkožnim i kožnim šavom. U nekim situacijama moguće je izvesti jednofaznu rekonstruktivnu operaciju.