Građa i značajke koronarnih arterija. Anatomija koronarnih arterija srca Desna silazna arterija
LAD-arterija koja ima trajnu lokalizaciju ušća, određeni smjer i mjesto u miokardu. U većini slučajeva nastavak je trunkula LCA, ide duž lijevog ruba plućne arterije (u razini valvule) i dalje duž prednjeg interventrikularnog sulkusa. Zatim obilazi vrh i nastavlja se na stražnji interventrikularni sulkus, završavajući u njegovoj donjoj trećini. Kod okluzije RCA, anastomoze se često mogu vidjeti između PLA RCA i LAD.
Ova arterija je vidljiva u svim projekcijama. U desnom kosom ide uz lijevi rub srčane sjene (slika 41): ova projekcija jedna je od najuspješnijih za procjenu srednjeg i distalnog segmenta LAD-a. Međutim, jedna ili više dijagonalnih grana često su superponirane na proksimalni segment. Lezije smještene u proksimalnom LAD-u ili prednjim dijelovima dijagonalnih arterija možda neće biti vidljive u desnom kosom prikazu. U tim se slučajevima radi boljeg razrjeđenja krvnih žila koristi frakcijska primjena kontrasta i postiže se optimalan položaj tubusa. Ponekad grana tupog ruba 0B, kada se usta nalaze na maloj udaljenosti od bifurkacije trupa, može preklapati proksimalni segment LAD-a.
U anteroposteriornoj projekciji, LAD je predstavljen granom koja ide više okomito i kaudalno, savijajući se oko lijeve klijetke desno od promatrača (slika 42). Još jedna značajka LAD-a je u anteroposteriornom ili s blagom opstrukcijom cijevi udesno (0,10-15 stupnjeva) formira kut veći od 90 stupnjeva, ide oko plućne arterije i ide niz prednji interventrikularni sulkus. S kirurškog gledišta, važna točka je * odlazak prve dijagonalne grane.
LAD u lijevoj kosoj i lijevoj bočnoj projekciji predstavljen je velikom žilom i usmjeren je ventralnije od ostalih grana (Sl. 43). Septalne grane nalaze se lijevo od LAD-a u lijevom kosom prikazu (45 stupnjeva ili više).Kada je deblo LCA vrlo kratko, kateter pretežno ispunjava jednu od dvije velike žile (LAD u ovom primjeru).
Ogranci LAD-a, redom od date žile, su: prva dijagonala, prva septuma, desna klijetka (rijetko vidljiva), mala septuma, druga dijagonala i apeks. S kirurškog stajališta, postoje tri segmenta u LAD-u: proksimalni, srednji i apeksni (Slika 44). Dva dodatna segmenta su prva i druga dijagonalna grana. Najvažniji orijentir kroz LAD je početak velike (obično prve) septalne grane. Onaj dio LAD-a, koji se nalazi između njegovog početka i prve septalne grane, je proksimalni segment.
Srednji segment počinje na otvoru prve septalne grane, a obično završava drugom dijagonalnom granom. Apeksni segment slijedi distalno. Ovaj segment obično doseže vrh, obilazi ga i kratko prolazi duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa.
U većini slučajeva, prva dijagonalna grana LAD-a je prilično velika žila koja se nalazi otprilike na sredini između prednjeg interventrikularnog sulkusa i tupog ruba srca. Zbog svog dijagonalnog smjera na slobodnoj stijenci, LV, kao i neki drugi koji imaju sličan smjer, nazivaju se dijagonalnima. "Prva dijagonalna grana često počinje blizu bifurkacije stabla LCA, a ponekad odlazi na odvojenom ušću od LCA deblo (tada deblo ima trifurkaciju, a ne bifurkaciju). Najbolja projekcija za procjenu ušća i smjerova dijagonalnih grana je lijeva kosa (sl. 39, 40, 43). U desnoj kosoj projekciji, LAD često se superponira na prvu dijagonalnu granu (Sl. 41) i može biti prilično teško razdvojiti ove dvije žile, barem njihove proksimalne segmente (Sl. 38, 45).Međutim, u desnoj kosoj projekciji, druga trećina dijagonalne grane je jasno vidljiv. Ovdje dijagonalna grana ide uz lijevu granicu srčane sjene, gotovo paralelno sa sjenom rebara. Iako nekoliko malih može otići od LAD - dijagonalnih" grana, jedna od njih je smatra se drugom dijagonalnom granom i pomaže odvojiti vršnu trećinu LAD-a od njegova srednjeg dijela. Ova žila izlazi pod oštrim kutom od LAD-a i raspoređena je u bočnom dijelu vrha.
Prva septalna grana glavni je orijentir u identifikaciji i opisu LAD-a, kako u normalnim tako iu patološkim stanjima. Prva septalna grana omogućuje odvajanje proksimalne od srednje trećine. LAD lezije obično se opisuju u odnosu na segmente arterije. Prva septalna grana (Sl. 38), kao što je prikazano u desnom kosom prikazu, izlazi pod pravim kutom od LAD i ide okomito na dijafragmu u sredini srčane sjene. U lijevoj kosoj projekciji, prva septalna grana ima drugačiji smjer: pojavljuje se iznad LAD-a, zatim ide s desna na lijevo, odozgo prema dolje, paralelno s LAD-om (slika 47).
|
|
Kranijalne septalne grane bolje se vide na angiografiji nego inferiorne septalne grane jer su dulje i većeg promjera. Njihova karakteristika - izravan smjer, blaga zakrivljenost u usporedbi s drugim plovilima, olakšava njihovu identifikaciju. To može pomoći u razlikovanju velikih dijagonalnih grana od septalnih grana koje su zbunjene u desnom kosom prikazu. Druga angiografska značajka je blaga sistoličko-dijastolička amplituda oscilacija tipična za LAD i septalne grane. Ovo je osobito važno kada je lijeva koronarna arterija vidljiva na pozadini OB u desnom kosom prikazu.
Povremeno, LAD dovodi do jedne ili više grana desne klijetke. Viši se šalju u konusnu granu RCA na razini plućne valvule (slika 48), tvoreći krug Vyugencije u slučaju okluzije, stenoze RCA ili LCA; ostale grane prolaze uz stijenku desne klijetke i anastomoziraju s RCA granama. Ove se grane rijetko vide na angiogramima zdravih ljudi. Međutim, oni postaju vidljivi u slučaju LAD okluzije, budući da dobivaju veliku važnost kao kolaterale.
|
OV polazi pod oštrim kutom od debla LCA i ide natrag duž atrioventrikularnog sulkusa do srčanog križa, koji doseže samo u 16% (12% + 4%) slučajeva. U 84% slučajeva OV završava distalno od tupog ruba, ali ne dopire do stražnjeg interventrikularnog sulkusa.Kada OV ne samo da dosegne križ srca, već i nastavi dalje, dovodi do PAD-a (slika 50); u takvim slučajevima, LCA opskrbljuje krvlju ne samo cijeli interventrikularni septum, već daje i granu AV čvoru.
U desnoj kosoj i anteroposteriornoj projekciji, 0B je predstavljen prvom žilom koja polazi od debla LCA (slika 51), tvoreći luk koji je usmjeren kaudalno, a zatim u središte srca, prolazeći duž lijevog atrioventrikularnog sulkusa .
U lijevoj kosoj projekciji, istovremeno je usmjeren u suprotnom smjeru od LAD-a, kaudalno i posteriorno prema kralježnici, ponekad se savijajući oko stražnjeg ruba srčane sjene (Slika 52). Redom porijekla od 0V, njegove grane su sljedeće: sinusna grana (41%), lijeva atrijalna grana ili grane, tupa rubna grana, posterolateralna grana, PMF (20%), grana AV čvora (12%).
S kirurškog gledišta, OB je podijeljen u 4 segmenta (slika 53.) Proksimalni segment polazi od ušća OB i završava granom tupog ruba. Drugi segment je VTK. Obično je to veliki ogranak OV, koji se nalazi u većem području tupog ruba srca. Segment 3 - posterolateralna grana koja ide duž posterolateralne površine lijeve klijetke. Obično je manjeg promjera od VTK. Ovaj segment može biti odsutan ako je STTA ogranak VTC-a. Distalni segment je sam OV, smješten distalno od VTC-a i ide duž stražnjeg lijevog prekardioventrikularnog sulkusa. Ovaj segment može biti malog promjera. U slučaju da ZLAV ode od OB-a, tada se smatra zadnjim segmentom.
Ubrzo nakon odmicanja od debla, OM se dijeli na dvije paralelne grane približno istog kalibra. Donja od njih i čašica većeg promjera daju grane lijeve klijetke. Onaj iznad naziva se lijevi atrij i daje grane na stijenku atrija (Slika 54). Općenito, atrijalna cirkumfleksna grana je relativno tanka, koja je u desnom kosom prikazu usmjerena lijevo od ventrikularnih grana prema donjem lijevom kutu okvira.
|
U lijevoj kosoj projekciji vrlo je jasno vidljiv paralelni tijek lijevog atrija i lijeve klijetke (slika 55). U ovdje prikazanom slučaju, grana cirkumfleksa atrija polazi na maloj udaljenosti od ušća OB: Prva grana OB je ogranak sinusnog čvora, tanak i dug (što nije tipično za njega). Njegov tok duž stražnje stijenke lijevog i desnog atrija nalikuje vijugavoj liniji, zatim dolazi do ušća gornje šuplje vene u desni atrij.
Grana sinusnog čvora polazi od LCA u 41% (39% + 2%) slučajeva. U 4 slučaja od pet) APU polazi od proksimalnog segmenta OB, na udaljenosti od nekoliko milimetara od njegovog ušća (Sl. 56).
|
Distalni položaj ušća sinusne grane prikazan je u lijevoj kosoj projekciji na slici. 58. Ova grana također polazi od OB, distalno od ušća VTK. Ide ravno prema gore, a zatim zakrivljuje na lijevu stranu promatrača prema području sinusnog čvora.
Velika i trajna grana ili grane OB su grana ili grane tupog ruba. Ova žila ili žile idu duž stijenke lijeve klijetke malo posteriorno i prema vrhu. Vrlo često je jedna od ovih posuda predstavljena velikom granom, koja je u lijevoj kosoj projekciji usmjerena duž stražnjeg ruba lijeve klijetke (slika 59).
U desnoj kosoj projekciji VTK. teče gotovo paralelno s LAD-om. Međutim, u anteroposteriornoj projekciji te se glavne grane križaju Xia međusobno u srednjoj ili distalnoj trećini. U 20% slučajeva od 0V polaze i druge velike grane, ali u praksi samo VTC ima veći promjer i opskrbljuje krvlju lijevu klijetku. U tim slučajevima, žile smještene distalno od VTK-a predstavljene su s nekoliko malih atrijalnih grana.
Proksimalni VTS, LAD i dijagonalna grana mogu se preklapati ako početni segment VTS ide duž proksimalnog 0B segmenta. S takvim raslojavanjem nekoliko žila, teško je prepoznati male (a ponekad čak i značajne) lezije u bilo kojoj od tih žila u desnoj ili lijevoj kosoj projekciji (Sl. 61). Kako bi se u takvim slučajevima odvojile žile, potrebno je koristiti međuizbočine.
OV nakon odlaska VTK. je usmjeren duž stražnjeg lijevog atrioventrikularnog sulkusa do križa srca. Budući da prolazi u atrioventrikularnom sulkusu (na razini anulusa mitralnog zaliska), ovaj odjeljak 0V fluktuira u sistoli i dijastoli (s velikom amplitudom) - do vrha u sistoli i natrag - u dijastoli. Ovi pokreti su jasno vidljivi u desnoj kosoj projekciji. U 84% slučajeva 0B ne dopire do križa srca, već završava velikom granom (ili dvije ili tri male grane), koje se nazivaju posterolateralne grane ili grane. Rijetko, kada postoji jedna posterolateralna grana, njen promjer prelazi 2 mm. U preostalih 16% OV se nastavlja iza posterolateralne grane, prolazi duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa i tvori stražnju interventrikularnu arteriju (
Ovisno o tome polazi li PMA od 0V ili RCA u stražnjem interventrikularnom sulkusu, njegov će tijek biti drugačiji. Ako PMA odstupi od 0V, onda se bolje vidi u lijevoj kosoj projekciji (slika 59), ali su distalni dijelovi skraćeni. Sukladno tome, za bolju vidljivost srednjeg i distalnog segmenta, kao i stražnje septalne arterije, koja izlazi iz PAD-a, bolje je koristiti desni kosi pogled. U lijevoj kosoj projekciji jasno je vidljiva grana AV čvora (sl. 63), koja u 12% slučajeva odlazi od završnog segmenta OB. To je ravna tanka žila koja se proteže od OB-a pod kutom od 90° u smjeru suprotnom od LAD-a.
Anatomija koronarne cirkulacije vrlo varijabilan. Značajke koronarne cirkulacije svake osobe su jedinstvene, poput otisaka prstiju, stoga je svaki infarkt miokarda "individualan". Dubina i prevalencija srčanog udara ovise o isprepletanju mnogih čimbenika, posebice o kongenitalnim anatomskim značajkama koronarnog kreveta, stupnju razvoja kolaterala, težini aterosklerotskih lezija, prisutnosti "prodroma" u oblik angine pektoris, koji je prvi put nastao u danima koji su prethodili infarktu (ishemijski "treniranje" miokarda), spontana ili jatrogena reperfuzija i dr.
Kao što je poznato, srce prima krv iz dvije koronarne (koronarne) arterije: desne koronarne arterije i lijeve koronarne arterije [odnosno a. coronaria sinistra i lijeva koronarna arterija (LCA)]. To su prve grane aorte koje polaze od njenog desnog i lijevog sinusa.
Bačva LKA[na engleskom - lijeva glavna koronarna arterija (LMCA)] polazi od gornjeg dijela lijevog aortnog sinusa i ide iza plućnog debla. Promjer debla LCA je od 3 do 6 mm, duljina do 10 mm. Obično je deblo LCA podijeljeno u dvije grane: prednju interventrikularnu granu (AMV) i cirkumfleks (Sl. 4.11). U 1/3 slučajeva deblo LCA podijeljeno je ne na dvije, već na tri posude: prednju interventrikularnu, cirkumfleksnu i srednju (srednju) granu. U ovom slučaju, središnja grana (ramus medianus) nalazi se između prednje interventrikularne i ovojne grane LCA.
Ovaj Brod- analog prve dijagonalne grane (vidi dolje) i obično opskrbljuje anterolateralne dijelove lijeve klijetke.
Prednja interventrikularna (slazna) grana LCA prati prednju interventrikularnu brazdu (sulcus interventricularis anterior) prema vrhu srca. U engleskoj literaturi ova se žila naziva lijevom prednjom silaznom arterijom: left anterior descending artery (LAD). Pridržavat ćemo se točnijeg anatomski (F. H. Netter, 1987) i termina "prednja interventrikularna grana" prihvaćenog u domaćoj literaturi (O. V. Fedotov i sur., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). U isto vrijeme, kada se opisuje koronarogram, bolje je koristiti izraz "prednja interventrikularna arterija" kako bi se pojednostavio naziv njegovih grana.
glavne grane najnoviji- septalni (prodorni, septalni) i dijagonalni. Septalne grane polaze od PMA pod pravim kutom i produbljuju se u debljinu interventrikularnog septuma, gdje anastomoziraju sa sličnim granama koje se protežu ispod stražnje interventrikularne grane desne koronarne arterije (RCA). Te se grane mogu razlikovati po broju, duljini, smjeru. Ponekad postoji velika prva septalna grana (ide okomito ili vodoravno - kao da je paralelna s PMA), od koje se grane pružaju do septuma. Imajte na umu da od svih područja srca, interventrikularni septum srca ima najgušću vaskularnu mrežu. Dijagonalne grane PMA prolaze duž anterolateralne površine srca, koju opskrbljuju krvlju. Takvih grana ima od jedne do tri.
U 3/4 slučajeva PMV ne završava u području vrha, već se, savijajući se oko potonjeg s desne strane, omotava na dijafragmatičnu površinu stražnjeg zida lijeve klijetke, opskrbljujući i vrh i djelomično stražnje dijafragmalne dijelove lijeve klijetke, odnosno. Ovo objašnjava pojavu Q zubca na EKG-u u odvodnoj aVF u bolesnika s opsežnim prednjim infarktom. U drugim slučajevima, završavajući na razini ili ne dosežući vrh srca, PMA ne igra značajnu ulogu u njegovoj opskrbi krvlju. Tada vrh prima krv iz stražnje interventrikularne grane RCA.
proksimalno područje ispred Interventrikularna grana (PMV) LCA naziva se segment od ušća te grane do ishodišta prve septalne (prodorne, septalne) grane ili do ishodišta prve dijagonalne grane (manje strogi kriterij). Prema tome, srednji dio je segment PMA od kraja proksimalnog dijela do odlaska druge ili treće dijagonalne grane. Sljedeći je distalni dio PMA. Kada postoji samo jedna dijagonalna grana, granice srednjeg i distalnog dijela su približno definirane.
Edukativni video o opskrbi srca krvlju (anatomija arterija i vena)
U slučaju problema s gledanjem, preuzmite video sa straniceKoronarne arterije su dva glavna kanala kroz koje krv teče u srce i njegove elemente.
Drugi uobičajeni naziv za ove posude je koronarne. Oni okružuju kontraktilni mišić izvana, hraneći njegove strukture kisikom i esencijalnim tvarima.
Do srca vode dvije koronarne arterije. Pogledajmo pobliže njihovu anatomiju. Pravo hrani ventrikul i atrij koji se nalazi na njegovoj strani, a također nosi krv u dio stražnjeg zida lijeve klijetke. Odlazi od prednjeg sinusa Vilsave i nalazi se u debljini masnog tkiva desno od plućne arterije. Nadalje, posuda ide oko miokarda duž atrioventrikularnog žlijeba i nastavlja se na stražnju stijenku organa do uzdužne. Desna koronarna arterija također doseže vrh srca. Cijelom svojom duljinom daje jednu granu desnoj klijetki, odnosno njenoj prednjoj, stražnjoj stijenci i papilarnim mišićima. Također, ova posuda ima grane koje se protežu do sinoarikularnog čvora i interventrikularnog septuma.
Opskrbu krvlju lijevog i djelomično desnog ventrikula osigurava druga koronarna arterija. Polazi od stražnjeg lijevog sinusa Valsave i ide prema uzdužnom prednjem sulkusu, nalazi se između plućne arterije i lijevog atrija. Zatim doseže vrh srca, savija se nad njim i nastavlja duž stražnje površine organa.
Ova posuda je prilično široka, ali u isto vrijeme kratka. Duljina mu je oko 10 mm. Odlazne dijagonalne grane opskrbljuju krvlju prednje i bočne površine lijeve klijetke. Postoji i nekoliko malih grana koje se pružaju od posude pod oštrim kutom. Neki od njih su septalni, smješteni na prednjoj površini lijeve klijetke, perforiraju miokard i tvore vaskularnu mrežu. 
preko gotovo cijelog interventrikularnog septuma. Gornji dio septalnih grana proteže se do desne klijetke, prednje stijenke i njenog papilarnog mišića.
Lijeva koronarna arterija daje 3 ili 4 velike grane, koje su važne. Glavni se smatra prednja silazna arterija, koji je nastavak lijeve koronarne. Odgovoran za hranjenje prednjeg zida lijeve klijetke i dijela desne, kao i vrha miokarda. Prednja silazna grana proteže se duž srčanog mišića i na nekim mjestima uranja u njega, a zatim prolazi kroz debljinu masnog tkiva epikarda.
Druga važna grana je cirkumfleksna arterija, koji je odgovoran za hranjenje stražnje površine lijeve klijetke, a grana koja se odvaja od njega nosi krv u njegove bočne dijelove. Ova posuda polazi od lijeve koronarne arterije na samom početku pod kutom, leži u poprečnom utoru prema tupom rubu srca i, savijajući se oko njega, proteže se duž stražnjeg zida lijeve klijetke. Zatim prelazi u descedentnu stražnju arteriju i nastavlja do vrha. Cirkumfleksna arterija ima nekoliko značajnih grana koje nose krv do papilarnih mišića, kao i zidova lijeve klijetke. Jedna od grana također hrani sinoarikularni čvor.
Anatomija koronarnih arterija prilično je složena. Usta desne i lijeve žile odlaze izravno iz aorte, koja se nalazi iza njenog ventila. Sve srčane vene spajaju se na koronarni sinus, otvor na stražnjoj površini desnog atrija.
Patologije arterija
Zbog činjenice da koronarne žile osiguravaju opskrbu krvlju glavnog organa ljudskog tijela, njihov poraz dovodi do razvoja koronarne bolesti, kao i infarkta miokarda.
Razlozi pogoršanja protoka krvi kroz te žile su aterosklerotski plakovi i krvni ugrušci koji se stvaraju u lumenu i sužavaju ga, a ponekad uzrokuju djelomično ili potpuno začepljenje.
Lijeva klijetka srca obavlja glavnu crpnu funkciju, dakle 
loš dotok krvi u njega često dovodi do ozbiljnih komplikacija, invaliditeta, pa čak i smrti. U slučaju začepljenja jedne od koronarnih arterija koje ga opskrbljuju, obvezno je provesti stentiranje ili ranžiranje s ciljem vraćanja krvotoka. Ovisno o tome koja posuda hrani lijevu klijetku, razlikuju se sljedeće vrste opskrbe krvlju:
- Pravo. U ovom položaju, stražnja površina lijeve klijetke prima krv iz desne koronarne arterije.
- Lijevo. S ovom vrstom opskrbe krvlju, glavna uloga je dodijeljena lijevoj koronarnoj arteriji.
- Uravnotežen. Stražnju stijenku lijeve klijetke podjednako opskrbljuju obje koronarne arterije.
Nakon utvrđivanja vrste opskrbe krvlju, liječnik može odrediti koja je od koronarnih arterija ili njezinih ogranaka začepljena i treba je hitno korigirati.
Kako bi se spriječio razvoj stenoze i okluzije krvnih žila koje opskrbljuju srce, potrebno je redovito podvrgavati dijagnostici i pravodobno liječiti bolest kao što je ateroskleroza.
Riža. 50. Korozivni pripravak.
Stražnji pogled na koronarne arterije i ušće aorte.
Strogo iza je ne-koronarni (ne-facijalni) (N) sinus aorte. Od 1. sinusa lica aorte (1) polazi desna koronarna arterija (RCA), slijedeći prvo ispred trikuspidalnog ventila, a zatim, zaokružujući ga, smještena posteriorno od njega. Prva veća atrijalna grana PVA je arterija sinusnog čvora, koja ide posteriorno od aorte (prikazano bijelom strelicom). Lijeva koronarna arterija (LCA) polazi od 2. facijalnog sinusa aorte (2), stvarajući cirkumfleks i prednje interventrikularne grane (LAD). Crna strelica prikazuje LAD, koji opskrbljuje vrh i daje grane papilarnim mišićima obiju klijetki. Tijek LAD i stražnje interventrikularne grane (PIV) pokazuje divergenciju osi prednje i stražnje interventrikularne pregrade srca. Vidi se da je prednji interventrikularni septum u području konusa oštro zakrivljen ulijevo.
WOK - grana oštrog ruba.
adventivna arterija
Treća trajna grana desne VA je adventitivna arterija. Ova mala arterija može biti ogranak arterije konusa ili može nastati neovisno (vidi sliku 28) iz aorte17. Ide prema gore i udesno i leži na prednjoj stijenci aorte (iznad sinotubularnog spoja), ide ulijevo i nestaje u masnoj ovojnici koja okružuje velike krvne žile.
Zahtijeva koagulaciju tijekom kanilacije aorte i tijekom operacije premosnice koronarne arterije, jer može biti izvor krvarenja.
Dajući ove tri grane, desna VA slijedi u desnom atrioventrikularnom žlijebu i, zaokruživši desni rub srca, prelazi na površinu dijafragme. Na svom putu kroz atrioventrikularni sulkus, ovaj obavijajući segment desnog VA ispušta nekoliko grančica promjenjive veličine u desni atrij i desnu klijetku (vidi sliku 40,A; 46, 50).
Akutna rubna arterija
Akutna rubna arterija, ili desna rubna arterija, jedna je od najvećih grana desne VA. Spušta se s desne VA duž oštrog desnog ruba srca i češće doseže vrh (a ponekad prelazi na stražnju površinu srca) ili doseže sredinu desne klijetke (vidi sl. 46-48, 50) . Ovo je najveća kolateralna grana desnog VA. (D. Luzha, 1973.; D. Lewin i G. Gardiner, 1988.), tvoreći najjače (od svih grana) anastomoze s LAD-om. Arterija je uključena u prehranu prednje i stražnje površine oštrog ruba srca.
Na stražnjoj površini desne klijetke, desna VA se dijeli na male završne grane koje vode do desnog atrija i desne klijetke. Nakon što je ostavio veliku granu - granu oštrog ruba (desna ventrikularna grana koja ide prema vrhu) - i zaokruživši trikuspidalni zalistak, desna VA zatim prati stražnju površinu srca duž atrioventrikularnog žlijeba do križa srce. Ovdje formira zavoj u obliku slova U duž ulaznog septuma i, nakon što je odao arteriju atrioventrikularnog čvora, ide duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa dolje do vrha (slika 51).
Arterija atrioventrikularnog čvora
Arterija atrioventrikularnog čvora usmjerena je u debljinu miokarda kroz fibrozno i masno tkivo ispod koronarnog sinusa. Prema većini autora,
Riža. 51. Tijek desne (RVA) i lijeve (LVA) koronarne arterije u atrioventrikularnom sulkusu.
A je lijek za srce. Pogled straga i iz baze srca.
Vidi se da desna koronarna arterija, koja polazi iz aorte (A), obilazi trikuspidalni zalistak (T) i odustajući od PAD ide dalje prema lijevom atrioventrikularnom sulkusu. Uključen je u opskrbu krvlju stražnjeg zida lijeve klijetke. Lijeva koronarna arterija ide oko mitralnog zaliska (M) samo ispred i ne sudjeluje u prehrani stražnjeg zida lijeve klijetke.
B - shema. |
A - aorta, LA - plućna arterija, T i M - trikuspidalni i mitralni zalisci, RV i LV - desna i lijeva klijetka, LVA - lijeva koronarna arterija, ZMZhV - stražnja interventrikularna grana (od PVA), VTK - grana tupog ruba .
(J) - arterija atrioventrikularnog čvora; (§) - posterolateralna grana.
Ovdje i na svim sljedećim slikama, šifra digitalnih oznaka VA, prikazana na sl. 70.
Riža. 52. Vaskularizacija prednjeg interventrikularnog septuma (IVS).
Shema. Pogled na IVS sa strane desne klijetke.
Desna gornja septalna arterija (1) češće je ogranak desne koronarne arterije (RCA), ali može polaziti i od konusne arterije (CA). Lijeva gornja septalna arterija (2) obično je grana prednje interventrikularne arterije (LAD). Obje arterije sudjeluju u vaskularizaciji atrioventrikularnog čvora i Hisovog snopa. Ostale septalne grane LAD (prikazane strelicama) W. McAlpine (1975.) definira kao prednje septalne grane.
Riža. 53. Vaskularizacija atrioventrikularnog (atrioventrikularnog) čvora (PZHU) i Hisovog snopa.
3 i P - stražnji i desni sinusi Valsalve, a. PZhU - arterija atrioventrikularnog čvora, RV i LV - desna i lijeva klijetka, LP - lijevi atrij, T - trikuspidalni ventil, p - prodorni dio, c - granajući dio atrioventrikularni čvor.
A - aorta, LA - plućna arterija, ACM - prednji papilarni mišić, OB - ovojna grana, DV - dijagonalna grana, AOC - arterija oštrog ruba.
arterija atrioventrikularnog čvora u 88-90% slučajeva opskrbljuje se krvlju iz sustava desnog VA (vidi sl. 40, 42, 43), u približno 10% slučajeva - iz sustava lijevog VA i povremeno iz mješovitog izvora (V. V. Kovanov i T. N. Anikina, 1974; K. Anderson i sur., 1979; G. Gensini, 1984).
Prema T. Jamesu (1958.) interventrikularni septum i provodni sustav srca vaskularizirani su na dvije razine. Distalni dio atrioventrikularnog čvora, Hisov snop i njegove dvije noge lokalizirani su u različitim dijelovima interventrikularnog septuma. Prvi se opskrbljuju krvlju iz arterije atrioventrikularnog čvora, dok su krakovi snopa Hisovih i Purkinjeovih vlakana vaskularizirani iz septalnih grana PAD i septalnih grana LAD. Prema W. McAlpineu, područje pojavljivanja atrioventrikularnog čvora djelomično je opskrbljeno krvlju i desne i lijeve gornje septalne arterije (Sl. 52, 53).
Stražnja interventrikularna grana
PAD također može biti izravni nastavak desnog VA, ali češće je njegov ogranak. Ovo je jedna od najvećih grana VA, koja duž tečaja u stražnjem interventrikularnom sulkusu daje stražnje septalne grane, koje, prvo, anastomoziraju s istoimenim granama LAD, a drugo, kao što je već navedeno, sudjeluju u vaskularizacija terminalnih dijelova provodnih srčanih sustava.
Približno četvrtina desno-dominantnih pacijenata ima značajne varijacije u PAD pražnjenju. Ove opcije uključuju dupli PAD, rani izlaz PAD (prije križa srca), itd.
Posterolateralna grana lijeve klijetke
Prema G. Gensini i P. Esente (1975), u oko 20% slučajeva, desna VA tvori posterolateralnu granu lijeve klijetke. Ovaj terminalni dio desne VA V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974) naziva se desna cirkumfleksna arterija. Vjerujemo da je desna cirkumfleksna arterija cijela desna VA u procjepu između konusne arterije i posljednje silazne grane desnog VA. Desna VA se u nekim slučajevima može proširiti na tupu rubnu granu, u kojem slučaju je posterolateralna lijeva ventrikularna grana grana desne VA.
S lijevom vrstom dominacije, desna VA, u pravilu, ne doseže križ srca. S ovom varijantom VA distopije, stražnje interventrikularne grane (obično jedna ili dvije) i PLA imaju početak lijeve VA. U ovom slučaju, arterija atrioventrikularnog čvora češće je također grana OB lijevog VA.
Sustav lijeve koronarne arterije
Lijeva koronarna arterija polazi od lijevog (2. facijalnog) sinusa aorte (vidi sl. 41-43, 48, 54) odmah ispod linije sinotubularnog spoja. Deblo lijevog VA u različitim srcima značajno varira u duljini, ali obično je kratko i rijetko prelazi 1,0 cm Lijevi VA, u pravilu, odlazi u jednom deblu koji ide oko stražnjeg plućnog debla i dijeli se na grane na razini nefacijalnog sinusa plućne arterije., češće dva: LAD i OB.
Kao što je gore navedeno, u 40-45% slučajeva, lijeva VA, čak i prije nego što se podijeli na glavne grane, može dati arteriju koja hrani sinusni čvor. Ova arterija može biti grana i OB lijeve VA.
Prednja interventrikularna grana
LAD se spušta duž prednjeg interventrikularnog septuma i doseže vrh srca. Povremeno dolazi do udvostručenja LAD-a, a vrlo rijetko do samostalnog izlaska LAD-a iz 2. facijalnog sinusa aorte. Rjeđe, LAD ne doseže vrh srca, ali u oko 80% slučajeva doseže vrh i, zaokruživši ga, prelazi na stražnju površinu srca.
Riža. 54. Korozivni pripravak.
Pogled na koronarne arterije i ušće aorte (A) lijevo. Lijeva bočna projekcija.
Lijeva koronarna arterija (LCA) nastaje iz 2. facijalnog sinusa aorte (2) i dijeli se na prednju interventrikularnu (LAD) i cirkumfleksnu (OB) granu. U ovoj projekciji, LAD zauzima krajnji lijevi položaj duž prednje površine srca. OB gotovo odmah (ovo se opaža vrlo često) daje veliku granu - granu tupog ruba (VTK). Nadalje, OB obilazi mitralnu valvulu (M), koja se nalazi pod tupim kutom u odnosu na ravninu baze aorte. PMA u ovom srcu je grana desne koronarne arterije. Na njega je superponirana završna površinska grana OM.
Njegove stalne grane su dijagonalne (ponekad u količini od dvije ili čak tri), septalne grane i desna ventrikularna grana.
A. Na prednjoj površini srca LAD daje nestalno izraženu arteriju - desna ventrikularna grana. Ova je arterija ostatak Viessenovog fetalnog kruga i od velike je važnosti i kod CHD-a i kod CAD-a, osobito kod visokih LAD okluzija.
B. Septalne grane LAD se jako razlikuju po veličini, broju i distribuciji. Češće se detektira velika 1. septalna grana (ili prednja septalna grana), okomito usmjerena i cijepa se u nekoliko sekundarnih grana koje granaju prednji interventrikularni septum (Slika 55). U nekim slučajevima, prva septalna grana nalazi se paralelno sa samim LAD-om. Opisani su i rijetki slučajevi njegovog samostalnog pražnjenja (W. McAlpine, 1975). Ova arterija je također uključena u opskrbu krvlju provodnog sustava srca (slika 56). Stoga u literaturi postoje naznake o potrebi njegova samostalnog ranžiranja, osobito u slučajevima kada je njegov otvor lokaliziran između dva područja stenoze LAD-a.
(B. V. Shabalkin i Yu. V. Belov, 1984; J. Moran i sur., 1979).
Septalna ishemija koja je posljedica okluzije prednje septalne arterije (1. septalna grana LAD) dovodi do razvoja ventrikularne tahikardije.
Riža. 55. Prva septalna grana (2) prednje interventrikularne grane (1) (prema R. Andersonu i A. Beckeru, 1980.).
Priprema srca (lijevo) i angiogram (desno).
Riža. 57. Prva (prednja) septalna grana u pasa (prema J. Twedell i sur., 1989.) i njezina uloga u infarktu miokarda.
LVA - lijeva koronarna arterija, OB - ovojna grana, ASA - prednja septalna arterija, LAD - prednja interventrikularna grana.
1-5 - zone infarkta prednjeg interventrikularnog septuma na poprečnim presjecima srca od baze do vrha.
Riža. 56. Shema septalnih grana prednje interventrikularne grane.
Pogled na prednji interventrikularni septum (AVS) sprijeda, sa strane izlaznog trakta desne klijetke (prednja stijenka desne klijetke je uklonjena).
Prva septalna grana (1. CB) je najčešće prva grana LAD. Obično je veći od ostalih septalnih ogranaka LAD-a. LAD češće od ostalih arterija "roni".
Ovojna grana (OB) odmah po izlasku iz lijeve koronarne arterije “izgubljena” je u debelom sloju masnog tkiva. Njegova intraoperativna ekspozicija također je teška zbog nadvišenja apendiksa lijevog atrija (LAA) preko njega (izrezano na slici). Slika prikazuje lijevu arteriju sinusnog čvora (ASA) koja proizlazi iz lijeve koronarne arterije. Ova vrsta opskrbe krvlju sinusnog čvora javlja se u 10-12% slučajeva.
LV - lijevi ventrikul, RA - desni atrij, T - trikuspidalni zalistak, NG - supraventrikularni brijeg, ACM - prednji papilarni mišić, LA - plućna arterija, A - aorta, SVC - gornja šuplja vena, PV - plućne vene (na slici - lijevo).
kardije (J. Twedell et al, 1989), koja se javlja, u pravilu, sa strane subendokardija i, češće, iz lijeve klijetke (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989). Stoga je važna odgovarajuća zaštita ove regije srca tijekom operacije na otvorenom srcu.
U pasa ova arterija opskrbljuje interventrikularni septum 75-80% (slika 57). Jasno je da kod njih začepljenje ove arterije uzrokuje infarkt miokarda.
W. McAlpine (1975) još uvijek razlikuje takozvanu "gornju septalnu arteriju", iako napominje da kod ljudi ona obično ima malu veličinu ili je potpuno odsutna. F. Rodriguez i sur. (1961) također smatraju da se kod ljudi javlja samo u 12-20% slučajeva. Ova arterija je vrlo važna kod nekih životinja. Tako, na primjer, u goveđem srcu ono može opskrbiti krvlju do 50% područja septuma. Ali kod ljudi nam se čini da njegova dodjela nije sasvim opravdana, pogotovo jer se u većini slučajeva pojavljuje kod ljudi
V kao ogranak prve septalne arterije.
Na čovjeka, preostale septalne grane LAD ("prednje"), u pravilu, imaju
manja veličina (vidi sl. 47) (D. Lewin i G. Gardiner, 1988.). Ove grane komuniciraju sa sličnim granama PAD-a ("donji"), tvoreći mrežu potencijalnih kolateralnih žila. I premda "učinkovitost" takvih kolaterala nije dokazana, činjenica je da je interventrikularni septum najprokrvljenija regija srca.
Kod osobe su "prednje" septalne grane veće od "donjih" (grane ZMZhV), ali mogu biti i jednakog kalibra s njima
Uklanjaju se pretklijetke, dio stijenke lijeve klijetke (LV) i arterijske žile (u razini Waltzovih sinusa. "vas). Lijeva koronarna arterija (LCA), koja se grana od aorte (A) , daje ovojnu granu (OB), koja slijedi posteriorno duž atrioventrikularnih brazda oko mitralnog zaliska (M).
Riža. 58. Priprema srca.
(P.Fehn i sur., 1968). I obrnuto, kod prepelica su "donje" septalne grane veće od "gornjih". Kod njih najveći dio septuma opskrbljuju krvlju "donje" septalne arterije.
B. Dijagonalna grana(e)
LAD, koji slijedi duž anterolateralne površine lijeve klijetke, obično je jedna od onih grana koje hrane vrh (vidi sl. 48, 54).
središnja arterija
U 37% slučajeva, umjesto bifurkacije lijevog VA, postoji trifurkacija (D. Lewin et al, 1982). U tim slučajevima, "dijagonalna grana" se naziva arterija medijana, a ona, zajedno s OB i LAD, polazi od trupa lijeve VA. U tim je srcima središnja arterija ekvivalent dijagonalne grane i vaskularizira slobodnu stijenku lijeve klijetke. (D. Lewin i G. Gardiner, 1988.).
omotnica grana
OB je sljedeća velika grana lijevog VA i, u nekim slučajevima, može odstupiti od njega
sami aortalni sinusi. Slijedi lijevi atrioventrikularni žlijeb (vidi sliku 43) i, zaokruživši mitralni zalistak (slika 54, 58) i lijevi (tupi) rub srca, prelazi na njegovu dijafragmalnu površinu.
Kao što je već navedeno, češće (u 90% slučajeva) je nedominantan i značajno varira u veličini i duljini, što je uglavnom određeno duljinom dominantne desne VA. Jasno je da definirati takva stanja kao OB hipoplazija
neprikladno.
Obično OB daje lijevi fragment Kugelove arterije (vidi sliku 56), i iako češće ne doseže sinusni čvor, u 10-12% slučajeva arterija sinusnog čvora može biti formirana ovim putem. podružnica.
OB daje 1-3 velike grane tupog ruba, koje idu prema dolje od atrioventrikularnog sulkusa (slika 59), a vrlo često OB sustav općenito predstavlja velika VTK i neizražena OB.
A. Ogranak tupe marginalne arterije (lijevo
rubna grana) je najveća grana |
||
pogled OB (vidi sl. 54, 60) i može odstupiti kao |
||
Riža. 59. Priprema srca. |
od početka OV, a na razini tupog ruba. |
|
Ovo je vrlo važna grana uključena u pitu. |
||
Atrije i arterijske žile (u razini sinusa |
slobodni zid (njegov prednji i stražnji dio |
|
sove Valsalve) su uklonjene. |
površina) LV uz njegovu lateralnu |
|
Omotajuća grana (OB), koja je dala svoju najveću |
||
rubovi. U velikom broju OV srca, općenito, |
||
grana - grana tupog ruba (VTK) - i zaokruživanje mit |
||
ralni ventil, obično daje jedan ili više |
postavljen granom tupog ruba (sl. 60). |
|
posterolateralne lijeve klijetke grane i s le |
OV, osim toga, može dovesti do le- |
|
tip opskrbe srca krvlju završava u |
||
atrijalna grana koja opskrbljuje lateralne i |
||
oblik stražnje interventrikularne grane (PZVZhV). |
||
RV i LV - desna i lijeva klijetka. |
stražnja površina lijevog atrija. |
Riža. 60. Anatomija koronarnih arterija koje opskrbljuju lateralnu i stražnju stijenku lijeve klijetke (LV).
LC - pulmonalni zalistak, SVC i IVC - gornja i donja šuplja vena, M - mitralni zalistak, KS - koronarni sinus, L i 3 - lijevi i stražnji aortalni sinusi, RVA - desna koronarna arterija, a.PJU - arterijaatrioventrikularni-čvor, PP - desni atrij.
B. Terminalna grana OS-a je češća posterolateralna (lijeva klijetka) grana, međutim, ishodište ove grane, kao i PAD-a i arterije atrioventrikularnog čvora, iz OB lijevog VA određeno je dominacijom desnog ili lijevog VA.
S uravnoteženom vrstom opskrbe srca krvlju, PAD je vaskulariziran iz sustava oba VA (i desnog i lijevog).
Dakle, epikardijalni trunkovi desnog VA sustava sudjeluju u vaskularizaciji desnog atrija, interatrijalnog septuma, slobodne stijenke desne klijetke, stražnje stijenke interventrikularnog septuma, papilarnih mišića desne klijetke i djelomično posteromedijalna skupina papilarnih mišića lijeve klijetke.
Sinusni čvor češće (u 55-60% slučajeva) je zona opskrbe krvlju desnog VA. Atrioventrikularni čvor u dominantnoj boli
U većini slučajeva (do 90% slučajeva) također se opskrbljuje krvlju iz desnog VA sustava. Područje opskrbe krvlju lijevog VA uključuje lijevi atrij, prednji, bočni i najveći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, prednji interventrikularni septum i anterolateralnu skupinu papilarnih mišića lijeve klijetke. S obzirom na značajnu varijabilnost grananja VA, proučavanje varijante
W. Grossman, 1986). Osim toga, anatomija svake od glavnih epikardijalnih arterija ima niz značajki, a uloga njihovih grana u opskrbi krvlju miokarda u svakom pojedinom slučaju je dvosmislena.
Ovaj dio rada posvećen je proučavanju ovih značajki. Vjerujemo da bi uz sve veći interes za koronarnu premosnicu poznavanje ovih značajki koje nisu opisane u domaćim smjernicama bilo korisno.
Naše razumijevanje kirurške anatomije VA bit će nepotpuno ako se ukratko ne zadržimo na odnosu VA prema atrioventrikularnim zaliscima. Daljnji napredak u protetici ili plastičnoj rekonstrukciji atrioventrikularnih zalistaka uvelike je posljedica točnog poznavanja topografskih i anatomskih odnosa ovih zalistaka sa susjednim strukturama srca, a posebno sa srčanim žilama.
Prema G.I. Zuckermanu i sur. (1976), najopasnija područja su područja vanjske i unutarnje komisure mitralnog zaliska, u kojima je cirkumfleksna grana lijevog VA što je moguće bliže svom fibroznom prstenu. Kao što pokazuju studije V. I. Shumakov (1959) i L. G. Monastyrsky (1965), projekcija fibroznog prstena mitralnog zalistka nalazi se ispod cirkumfleksne grane lijevog VA na prednjem zidu i ispod venskog sinusa - na natrag, ali u srcima male veličine (do 12 cm duljine) na prednjem zidu, ova razlika u više od polovice slučajeva ne prelazi 1-6 mm. Intimna vezanost mitralnog zaliska na ove strukture stvara objektivne preduvjete za njihovo jatrogeno oštećenje (D. Miller i sur., 1978), što je prepuno razvoja nepovratnih promjena u miokardu, pa čak i smrti pacijenata. (G. I. Tsukerman i sur., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Podvezivanje ovojnice
grana lijeve VA je opasna komplikacija i javlja se u 1,2-3,1% slučajeva kod zamjene mitralnog zaliska (G. I. Tsukerman i sur., 1976.). Realna mogućnost podvezivanja cirkumfleksne grane lijevog VA postoji i tijekom anuloplastike MV u slučaju dubokog šivanja anulusa fibrozusa. (V. A. Prelatov, 1985.).
Zbog činjenice da s oštrom kalcifikacijom ventila i širenjem kalcija na fibrozni prsten (a ponekad i na stijenku atrija i ventrikula) dolazi do oštrog stanjivanja miokarda, kako bi se spriječilo oštećenje cirkumfleksa. grana lijeve VA, G. I. Tsukerman i sur. (1976) savjetuju da se ne pribjegava potpunoj dekalcifikaciji ventila i annulus fibrosus, ojačavajući (kako bi se spriječila kalcifikacija) ta područja teflonskim šavovima iz atrija i ventrikula. Osim toga, zbog opasnosti od stvaranja fistule između koronarnog sinusa i šupljine lijeve klijetke, D. Miller i sur. (1978) preporučuju da se kod reimplantacije proteza obrati pažnja na očuvanje cjelovitosti stražnje stijenke lijeve klijetke.
U ovom dijelu rada nismo se zadržavali na kirurškoj anatomiji rijetkih varijanti podrijetla, sukcesije i grananja VA. Nisu opisane ni kirurške značajke VA u CHD-u. Ovi materijali su detaljnije opisani u odgovarajućim odjeljcima.
Kirurška anatomija atrijalnih koronarnih arterija
Donedavno se opisu opskrbe atrija arterijskom krvlju nije pridavala dužna pozornost. Klasična anatomija samo spominje da atrijalne arterije izlaze iz desne ili lijeve koronarne arterije. (S. S. Mikhailov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). U međuvremenu, sve veće mogućnosti kardiokirurgije omogućile su proširenje opsega kirurških intervencija na atrijskom kompleksu. Sigurnost ovakvih zahvata uvelike je određena očuvanjem koronarnih arterija (VA) koje opskrbljuju najvažnije elemente provodnog sustava srca - arterije sinoatrijalnog čvora (SAN) i atrioventrikularnog čvora (AVN) (B. A. Konstantinov i sur., 1981; S. Marcelletti, 1981). Zbog nedostatka izvješća koja pokrivaju varijantnu anatomiju ovih VA, predstavljamo rezultate naših vlastitih studija varijantne anatomije SPU i RV arterija u usporedbi s literaturnim podacima.
Unatoč činjenici da je W. Spatelholz (1924.) razvio regionalni dijagram atrijalnih arterija, trenutno postojanje prednje, srednje, stražnje desne i lijeve atrijalne arterije (koje je opisao ovaj autor) nije potvrđeno. Od ove skupine, jedina manje-više trajna atrijalna koronarna arterija je takozvana desna intermedijarna atrijalna arterija. Polazi od desne koronarne arterije (RCA) u području oštrog ruba, ide okomito prema gore i hrani miokard odgovarajuće zone desnog atrija. Obično anastomozira s arterijama koje okružuju ušće gornje šuplje vene (SVC) i stoga nije fatalno.
Najtrajnije atrijalne koronarne arterije su one koje opskrbljuju sinoatrijalne i atrioventrikularne čvorove. Prvi potez prvi, a posljednji - posljednje grane desne ili lijeve (ili obje) BA.
Opskrbu krvlju sinoatrijalnog čvora provodi uglavnom SPU arterija (slika 61), čije oštećenje, unatoč obilju dodatnih izvora opskrbe krvlju, dovodi do nepovratnih srčanih aritmija. Prema A. A. Travin i sur. (1982), postoje dvije vrste podrijetla SPU arterije. S desnim tipom opskrbe srca krvlju STC arterija polazi od PVA (61,4% slučajeva), a s lijevim tipom iz lijeve koronarne arterije (LCA) (38,6% slučajeva). Kao što pokazuju istraživanja ovih autora, u 47,5% slučajeva arterija ide oko ušća SVC-a s desne strane, u 37,5% - s lijeve strane, au 15% slučajeva ušće SVC-a je prekriveno obliku prstena. Prema T. Jamesu i G. Burchu (1958), SPU arterija odstupa od PVA u 6-1% slučajeva, a lijevo - u 39% slučajeva. Otprilike iste podatke daje i S. Marcelletti (1981): in
Riža. 61. Mogućnosti podrijetla i distribucije arterije sinoatrijalnog čvora (SPU).
A - ishodište SPU arterije (1) iz desne koronarne arterije (RCA); B - polazište arterije SPU (2) iz lijeve koronarne arterije (LCA). U oba slučaja, SPU arterija nalazi se na prednjoj površini atrijalnog kompleksa.
C, D - ishodište dviju grana SPU arterije iz PVA i LVA. U oba slučaja, jedna SPL arterija (koja potječe iz RVA) propagira duž prednje površine atrijalnog kompleksa, dok druga (koja je grana LVA OV) propagira duž stražnje površine atrijalnog kompleksa.
D, E - SPU arterija (1), koja je terminalna grana PVA, obilazi atrijski kompleks straga, zatim prelazi na njegovu anteroposteriornu površinu (prikazano točkastom linijom) i obilazi oko ušća SVC straga. (E).
SVC i IVC - gornja i donja šuplja vena, RA i LA - desna i lijeva pretklijetka, RV i LV - desna i lijeva klijetka, A - aorta, LA - plućna arterija, M - mitralni zalistak, KS - koronarni sinus, LAD - prednji interventrikularna grana, DV - dijagonalna grana, OB - ovojna grana, ZMZhV - stražnja interventrikularna grana.
U lb% slučajeva, SPL arterija odstupa od PVA. Bez obzira na izvor opskrbe krvlju, SPU arterija doseže SVC ispred ili iza, ili (rjeđe) okružuje njegovo ušće.
(K. Anderson i S. Ho, 1979.).
Prema W. McAlpine (1975), SPU arterija u 48% slučajeva je grana PVA, u 30% - grana LVA, u 22% slučajeva - stražnja grana desnog ili lijevog VA. Godine 1968. A. Moberg primijetio je da atrijski VA također mogu potjecati iz ekstrakardijalnih žila. W. McAlpine (1975.) u svom atlasu navodi jedan takav slučaj koji su opisali N. Nathan i sur. (1970). U njemu je arterija SPU ogranak desne bronhalne arterije (slika 62).
Nakon proučavanja više od 500 srca, nismo pronašli niti jedan takav slučaj. Ali u jednom srcu s neistinitim pojedinačnim VA pronađen je neovisni izljev SPU arterije iz aorte (Slika 63). U ovom srcu pronašli smo drugu arteriju koja hrani SPL i grana je PVA ekvivalenta. Rijetkost našeg opažanja leži u činjenici da je u ovom srcu bio jedan PVA, iz kojeg su pošle grane desnog i lijevog VA. Jedina žila koja je polazila iz 2. facijalnog sinusa aorte bila je lijeva SPU arterija. Međutim, prisutnost druge (desne) arterije STS-a u ovom rijetkom promatranju potvrdila je naše mišljenje da se STS opskrbljuje, u pravilu, mnogim granama desne i lijeve VA. Stoga je raspodjela arterija koje hrane čvor jednaka
Riža. 62. Odlazak arterije sinoatrijalnog čvora (SPU) iz bronhijalne arterije.
Oznake su iste kao na sl. 61 .
Riža. 63. Odlazak SPU arterije (2) neovisnim ušćem iz 2. sinusa lica aorte (A).
A, B, C - SPU arterija (2) je ekvivalent grane koja se proteže od LVA. Širi se ispred plućne arterije (LA) (fragment A), prolazi ispod lijevog atrijalnog apendiksa (U) (fragment B) i širi se duž stražnje površine atrijalnog kompleksa.
Ventrikularni kompleks opskrbljuje krvlju nepravi pojedinačni VA (1), koji polazi iz 1. facijalnog sinusa aorte.
D - druga arterija SPU je ekvivalent grane koja se proteže od PVA. Širi se duž prednje površine ventrikularnog kompleksa, obavija apendiks desnog atrija sprijeda i može se vidjeti da je ušao u šav (bijela strelica) na mjestu kanile.
Možete vidjeti odlazak nepravog pojedinačnog VA iz 1. facijalnog sinusa aorte.
Riža. 70. Izolirani anatomski dijagram koronarterijskog stabla.
1 - lijeva koronarna arterija, 2 - prednja interventrikularna grana, 3 - ovojna grana, 4 - tupa rubna grana, Dj i D2 - 1. i 2. dijagonalna arterija, 5 - desna koronarna arterija, 6 - stožasta arterija, 7 - arterija sinusa čvor, 8 - grana oštrog ruba, 9 - stražnja interventrikularna grana, 10 - arterija atrioventrikularnog čvora.
A - aorta. Očuvanje Viessenovog kruga prikazano je s dvije strelice (grane arterije conus i desne ventrikularne grane prednje interventrikularne arterije). Očuvanje primarne oko atrijalnog prstena označeno je velikom strelicom.
U nastavku rada (ilustracije) korišten je naznačeni digitalni kod za označavanje koronarnih arterija.
naya anatomski dijagram strukture korona-arterijskog stabla. Kako proizlazi iz prezentiranih podataka, kao i iz višeprojekcijske studije koronarnih angiografija i crteža koji reproduciraju strukturu koronarterijskog stabla na korozivnim preparatima, u projekcijama koje odgovaraju onima koje se koriste u koronarografiji, prvi ne odražavaju strukturu VA u odgovarajućim projekcijama. Stoga donosimo opis anatomije VA u skladu sa smjerom i odredivošću VA na korozivnim preparatima u odgovarajućim projekcijama.
Anteroposteriorna projekcija
Kao što slijedi iz slika 71-74, u anteroposteriornoj projekciji jasno je definirano odlazak debla desnog i lijevog VA. Ovo je jedina projekcija koja im omogućuje vizualizaciju bez obzira na razinu odstupanja od Valsalvinih sinusa i stupanj
Riža. 71. Korozivni pripravak. prije |
||
stražnja projekcija. |
Riža. 72. Korozivni pripravak. prije |
|
1 i 2 - 1. i 2. facijalni sinusi aorte; Dp D2 - 1. i |
||
stražnja projekcija. |
||
2. dijagonalne arterije; 5 - desna koronarna |
||
1 i 2 - 1. i 2. facijalni sinusi aorte. |
||
kontrastna regurgitacija. Identifikacija podrijetla CA i OB lijevog VA u ovoj projekciji je teška.
Projekcija omogućuje vizualizaciju niza distalnih dijagonalnih grana LAD-a, kao i procjenu uključenosti LAD-a u opskrbu krvlju dijafragmalne površine srca.
Značajke svih ostalih VA i njihovih grana utvrđuju se samo usporedbom podataka multiprojekcijske studije.
Lijeva koronarna arterija
Anatomski dijagram raspodjele glavnih debla lijevog VA (LAD i OB) i njihov odnos s odjelima i strukturama srca, reproduciran iz korozivnih preparata u 1. i 2. prednjoj kosoj projekciji, prikazan je na slici 3. . 75.
1. Lijevi prednji kosi pogled. U ovoj projekciji, trup lijevog VA je u ortogonalnoj projekciji, pa je stoga procjena njegovih značajki teška. Vizualizacija lijevog VA trupa u ovoj projekciji također ovisi o razini njegovog podrijetla iz 2. facijalnog (lijevo u definitivnom srcu) sinusa aorte, te o stupnju refluksa kontrastnog sredstva u aortu (s teškom stenozom ili okluzijom). lijevog VA debla, na primjer).
S druge strane, u ovoj projekciji jasno se vizualizira bifurkacija (trifurkacija) lijevog VA (sl. 75, B; 76, 77 i 78). U ovoj projekciji, LAD ide duž desne konture srca, a OB i njegove velike grane - duž lijeve.
LAD se obično prepoznaje po septalnim arterijama koje izlaze iz njega pod pravim kutom. Identifikacija srednje grane lijevog VA također je vrlo važna, jer, ako postoji, odgovorna je za opskrbu krvlju značajnog bazena, uključujući prednju površinu lijeve klijetke i vrh srca.
Nedostatak projekcije je superpozicija proksimalnog segmenta VTC s OB.
I premda u ovoj projekciji vizualizacija VTC-a često nije teška, otkrivanje suženja
V njegovu proksimalnu trećinu 1. kosa projekcija praćena je određenim poteškoćama.
Dakle, ova projekcija omogućuje prepoznavanje vrste grananja lijevog VA i strukturnih značajki LAD, OV i njihovih grana. I premda ne dopušta procjenu stanja
Riža. 75. Anatomski dijagram raspodjele glavnih debla lijeve koronarne arterije i njihov odnos s odjelima i strukturama srca, reproduciran iz korozijskih preparata u 1. (B) i 2. (A) prednjim kosim projekcijama.
Identifikacija prednje interventrikularne grane (ALV) lako se postiže prisutnošću septalnih grana (SB).
U 1. prednjoj kosoj projekciji moguća je superpozicija ovojne grane (OB) i tupe rubne grane (OTC), u 2. kosoj projekciji ispred nje mogući su LAD i dijagonalna grana (DV).
A - aorta, LA - plućna arterija, M - mitralni zalistak.
Riža. 76. Korozivni pripravak. 1. (lijevo |
||
anterior) kosa projekcija. |
Riža. 77. Korozivni pripravak. 1 |
|
Lijeva koronarna arterija (1) i njezine grane. |
||
(lijevo sprijeda) kosi pogled. |
||
Lijeva koronarna arterija (1) i njene grane, |
||
i - intermedijarna arterija (a. intermedia). |
||
Ostale oznake su iste kao na sl. 70. |
trup lijevog VA, a ponekad i proksimalne dijelove LAD (do 1. septalne grane) i OB, vrlo je informativan za procjenu velikih grana lijeve klijetke LAD (dijagonalne, intermedijarne, septalne) i OB (VTK a dijelom i posterolateralnu (ZB) lijevu ventrikularnu granu).
U ovoj projekciji, LAD i OB su također odvojeni, ali nije jako informativan za procjenu bifurkacijske zone lijevog VA. S odsutnošću
Riža. 78. Selektivni koronarogram lijevo |
|
koronarne arterije. |
Riža. 79. Korozivni pripravak. 2 |
1. (sprijeda lijevo) kosi pogled. |
|
Sustav desne (5) i lijeve koronarne arterije. |
|
Septalne grane prednje interventrikularne |
|
grane (2) prikazane su strelicama, tipičnim ogijskim potezom |
|
udarna grana (3) podvučena je točkastom linijom. |
|
Ostale oznake su iste kao na sl. 70. |
Riža. 80. Korozivni pripravak. 2 |
Riža. 81. Selektivni koronarogram lijevo |
|
koronarne arterije. |
||
(desno sprijeda) kosi pogled. |
||
Desni (5) i lijevi koronalni arte sustav |
LAD - prednja interventrikularna grana, DV - dijagonalno |
|
naya grana, OB - grana omotnice, VTK - grana tupog ruba. |
||
Tipičan tijek ovojne grane (3) i odlaska |
||
tupa rubna grana koja se proteže od njega (4) podcrtaj |
refluks kontrastnog sredstva u aortu, ovaj projekt |
|
slanutak isprekidana linija. |
||
cija je vrlo informativna za procjenu stanja |
||
Ostale oznake su iste kao na sl. 70. |
||
proksimalne sekcije LAD i OB i proksije |
||
male septalne grane LAD. Prema njezinim riječima |
ali i procijeniti razvoj desnih ventrikularnih grana LAD-a. U ovoj projekciji, LAD ograničava lijevu konturu srca, a OB se proteže desno od nje (slika 75, A; 79-81).
Projekcija je također optimalna za ekspoziciju VTC-a i njegov odlazak od OB-a. U ovoj projekciji, zona divergencije OV i VTK nalazi se u projekciji, gdje je naznačena arterijska
nye posude su maksimalno razrijeđene. Prepoznavanje VTC-a nije teško: to je prva velika grana koja se proteže od OB-a i ide prema vrhu.
Zbog superpozicije DW i LAD, ova projekcija nije jako informativna za procjenu značajki DW.
Dakle, ova projekcija omogućuje jasno identificiranje regije podjele OV i VTK, procjenu stanja VTK, prepoznavanje strukturnih značajki proksimalnih dijelova OV i LAD i vizualizaciju desnih ventrikularnih grana LAD.
Desna koronarna arterija
1. Anteriorno-posteriorna projekcija. Ova projekcija omogućuje prepoznavanje ishodišta desnog VA trupa iz 1. facijalnog (desno u definitivnom srcu) sinusa aorte (vidi sl. 71, 72), ali nije vrlo informativna za procjenu ishodišta konusne arterije.
2. Desni prednji kosi pogled. Optimalan je za procjenu podrijetla (neovisno ili s desne VA) i praćenje prvih velikih grana desnog VA (vidi sl. 70, 79, 82) (konus, arterija sinusnog čvora, adventicija). U ovoj projekciji, stožasta arterija (CA) usmjerena je prema dolje, a arterija sinusnog čvora usmjerena je prema gore od desnog VA. Projekcija je također vrlo informativna za otkrivanje prirode distribucije VA u području infundibularnog dijela desne klijetke. Omogućuje procjenu praćenja odstupanja CA ili LAD od desnog VA, što je vrlo važno znati pri planiranju operacija za malformacije conotruncusa. Očigledno, u ovoj projekciji (kao iu anteroposteriornoj) vizualizacija je optimalna iz prolaza OB iz desnog VA ili 1. facijalnog sinusa aorte.
Projekcija omogućuje procjenu stupnja razvoja kolaterala između sustava desnog VA i LAD (Sl. 83) i ispunjenje distalnog kanala potonjeg (teče iz CA i VOC u LAD). Ista projekcija je najinformativnija za procjenu odstupanja PAD-a (od desne ili lijeve VA) i određivanje vrste dominantne opskrbe krvlju.
Riža. 82. Selektivni koronarogram desne koronarne arterije (5).
2. (desno sprijeda) kosi pogled.
VOK - grana oštrog ruba, a.AVU - arterija atrioventrikularnog čvora, ZMZhV - stražnja interventrikularna grana.
Riža. 83. Rentgenska snimka korozivnog preparata.
2. (desno sprijeda) kosi pogled.
Kolaterale između desne koronarne arterije (RVA) i prednje interventrikularne grane (LAD). Komunikacija između grana konusne arterije (CA) i desnih ventrikularnih grana (RV) kroz konusne vene (KB).
1. s, 2. s. i 3. str. - prva, druga i treća septalna grana, OB - cirkumfleksna grana, LVA - lijeva koronarna arterija, PIA - stražnja interventrikularna grana.
Riža. 84. Angiografska shema dominantnih tipova cirkulacije (prema J. Dodge i sur., 1988.) (u 2. desnoj prednjoj kosoj projekciji): desno (A), uravnoteženo (B), lijevo (C).
A - lijeve ventrikularne grane desne koronarne arterije (zasjenjene i prikazane tamnom strelicom), B - upareni (s desne i lijeve VA) opskrba krvlju stražnje interventrikularne grane (9) zatamnjena je i prikazana zakrivljenom strelicom. C - dotok krvi u PMA (9) iz sustava lijevog VA je osjenčan i prikazan svijetlom strelicom.
/ i 2 - 1. i 2. facijalni sinusi aorte. Ostale oznake su iste kao na sl. 70.
Riža. 85. Korozivni pripravak. Stražnji pogled na srce.
Pravi tip dominacije krvotoka srca. Višestruki PAD (9) (tri) koji opskrbljuju stražnji septum, 2 - cirkumfleksni segment desne koronarne arterije, 10 - arterija atrioventrikularnog čvora.
srce (slika 84). S desnom vrstom dominacije, PFA se odmiče od desne VA (slika 85), s lijevim tipom, od lijeve VA (vidi sliku 80, 81).
Obično se pri proučavanju koronarograma dobivaju informacije o stanju koronarnih arterija - procjenjuje se priroda, opseg i lokalizacija patološkog procesa. Sastavni dio ovog procesa je procjena stupnja razvoja kolaterala i distalnog ležišta velikih VA. (Yu.S. Petrosyan i L.S. Zingerman, 1974.; S. Ilsley et ah, 1982.). U međuvremenu, kada se "čita" angiogram, tumačenje drugog pitanja nije manje važno: razumijevanje anatomije samog VA i uloge pojedinačnih VA.
V vaskularizacija srca. Jasno planiranje operacije premosnice koronarne arterije nezamislivo je bez procjene koja se žila proučava na angiogramu i bez utvrđivanja koji dijelovi srca zahtijevaju revaskularizaciju. U tom smislu, ovdje predstavljeni materijali, vjerujemo, mogu biti korisni u određenoj mjeri.
V praktične svrhe.
Književnost
1. Abdullaev F. Z., Nasedkina M. A., Mozhina A. A. et al., Karakteristične značajke patološke anatomije i lezija miokarda u abnormalnom ishodištu lijeve koronarne arterije iz plućnog debla, Arkh. Pogladiti. - 1988. - br. 6. - S. 35-41.
2. Antipov N. V. Provodni sustav srca: tehnika detekcije, morfogeneza: Sažeci izvješća. VII regionalni znanstveni skup morfologa. - Donjeck, 1990. - S. 9-10.
3. Arutyunov V. D. Viessen-Tebezia žile u srčanoj hipertrofiji i infarktu miokarda: Zbornik radova 2. konf. latvijski patolozi. - Riga, 1962. - S. 109-111.
4. Arkhangelsky A.V. O promjenama na papilarnim mišićima srca kod infarkta miokarda Arh. Pogladiti. - 1959. - br. 9. - S. 48-54.
5. Arjev M. Ja., Vitušinski V. A., Rabinerzon A. V.O kolateralnoj cirkulaciji u srcu u patološkim uvjetima // Ter. arh. - 1935. - T. 13, br. 3.
6. Bokeria L.A. Tahiaritmije. - M.: Medicina, 1989.
7. Van Praag R. Anatomija normalnog srca i segmentalni pristup dijagnozi // Morfologija i morfometrija srca u normalnim i kongenitalnim bolestima srca. - M., 1990. - S. 7-31.
8. Volynsky Yu.D., Todua F.I., Mogilevsky L.S., Kokov L.S.Bronhijalna i sistemska cirkulacija pluća u kirurgiji prirođenih srčanih grešaka "plavog" tipa. - 1981. - br. 3. - S. 83-84.
9. Gabain L. I., Fomin A. M. Morfološke značajke krvotoka u papilarnim mišićima ljudskog srca // Sistemska hemodinamika i mikrocirkulacija. - Kui byshev, 1983. - S. 23-28.
10. Dubinina R. V. O varijantnoj anatomiji koronarnih arterija s različitim vrstama opskrbe srca krvlju // Sat. znanstveni radovi Arhangelskog med. institut. T. 1. - 1964. - S. 75-80.
11. Zinkovsky M. F., Shcherbinin V. G., Chepkaya I. L.Rezidualni šantovi nakon korekcije atrijskih defekata // Thoracic and srčana žila, hir. - 1991. - br. 2. - S. 23-27.
12. Zolotova-Kostomarova M. I. Klinika i patologija infarkta miokarda: Dis. ... kand. znanosti. - M., 1951.
13. Ilyinsky, S.P., O posudama iz Tebezije, Arch. Pogladiti. - 1958. - T. 20, br. 5. - S. 3-11.
14. Ilyinsky S.P. Posude Tebezia kao varijanta arteriovenskih anastomoza srca. - L .: Lenizdat, 1962. - S. 227-233.
15. Ilyinsky S. P. Posude Tebezia. - L .: Medicina, 1971.
16. Ioseliani D.G. Ishemijska bolest srca u smislu kirurškog liječenja: Dis. ...
doktor znanosti. - M., 1979.
17. Kovani V. V., Anikina T. N. Kirurška anatomija ljudskih arterija. - M.: Medicina
na, 1 9 7 4 . - S. 33-37.
19. Kolesov V. I. Kirurgija koronarnih arterija srca. - L .: Medicina, 1977. - S. 26-32.
20. Konstantinov B. A. U raspravi o izvješću V. I. Burakovskog i sur. "Osnovni principi kirurškog liječenja Ebsteinove anomalije" // Thoracic hir. - 1981. - br. 3. - S. 80-87.
21. Leporsky N. I. Klinici potpunog zatvaranja ušća obiju koronarnih arterija srca kod aortalnog sifilisa // Ter. arh. - 1939. - T. 17, br. 4. - S. 3-16.
22. Lisitsin M. S. Vrste opskrbe srca krvlju // Vestn. hir. i granice regija - 1927 (prikaz, znanstveni).
- Br. 9. - S. 26.
23. Puddle D. Rendgenska anatomija vaskularnog sustava. - Budimpešta: Izdavačka kuća Akademije znanosti, 1973. - S. 29-33.
24. Melman E.P., Ševčuk M.G. Krvotok srca i njegove potencijalne rezerve.
M.: Medicina, 1976.
25. Mikhailov S. S. Klinička anatomija srca. - M.: Medicina, 1987. - S. 184.
26. Mihajlov S. S. Isto. - S. 190.
27. Monastyrsky L. G. Topografski i anatomski odnosi fibroznog prstena mitralnog zaliska prema nekim anatomskim tvorevinama srca. - 1965. (prikaz).
- Broj 5. - S. 23-29.
28. Nagy I. [cit. prema V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974)].
29. Nezlin V. S. Koronarna bolest. - M.: Medicina, 1951.
30. Ognev B. V., Savvin V. P., Savelieva L. A. Krvne žile srca u normalnim i patološkim stanjima. - M., 1954.
31. Petrosyan Y. S., Abdullaev F. Z., Gharibyan V. A. Angiografska semiotika i patofiziologija abnormalnog iscjetka LVA iz plućnog debla. hir. - 1990. - br. 3. - S. 8-14.
32. Petrosyan Yu. S., Zingerman L. S. Koronarna angiografija. - M.: Medicina, 1974. - S. 112-125. 33. Prelatov V. A. Annuloplastika mitralnog zalistka pomoću potpornog prstena:
Dis. ... doktor znanosti. - M., 1985.
34. Rabkin I. Kh., Abugova A. M "Matevosova" L. // Koronarna angiografija i koronarno skeniranje: Vodič za angiografiju / Ed. I. X. Rabkina. - M.: Medicina, 1977. - S. 67-81.
35. Rabkin I. Kh., Abugov A. M., Shabalkin B. V. Procjena kolateralne cirkulacije prema selektivnoj koronarografiji // Kardiologiya. - 1973. - br. 11. - S. 15.
36. Rabkin I. Kh., Matevosov A. L., Khilenko A. V. Skeniranje koronarnih arterija u dijagnostici koronarne bolesti srca // Ibid. - 1974. - br. 2. - S. 5-10.
37. Rabotnikov V. S., Ioseliani D. G. Stanje distalnog korita koronarnih arterija u bolesnika s koronarnom bolešću srca // Ibid. - 1978. - br. 12. - S. 41-44.
38. Ryumina E. N., Berishvili I. I., Aleksi-Meskhišvili V.V. Skeniranje pluća u bolovima
nyh na Fallotovoj tetradi prije i poslije palijativnih operacija // Med. radiol. - 1979. (prikaz).
- Broj 7. - S. 23-32.
39. Saveljev V. S., Petrosjan Ju. S., Zingerman L. S. i dr. Angiografska dijagnostika bolesti aorte i njezinih ogranaka. - M.: Medicina, 1975.
40. Samoilova SV Anatomija krvnih žila srca. - "P .: Medicina, 1970.
41. Sinev A.F. Kirurška anatomija provodnog sustava srca u složenim urođenim srčanim manama: Dis. ... doktor znanosti. - M., 1982.
42. Smolyannikov A. V., Naddachina T. A. Patološka anatomija koronarne insuficijencije. - M., 1963.
43. Sokolov S. S. Kirurška anatomija "opasnih zona" srca u ispravljanju stečenih i urođenih malformacija // Vestn. hir. - 1978. - br. 11. - S. 48-56.
44. Speransky L. S. Arterije srca // Međunarodna anatomska nomenklatura: Dodatak 6. - M.: Medicina, 1980. - S. 207-208.
45. Travin A. A., Mikhailin S. I., Filippov B. V., Shinkarenko A. Ya. Kirurška anatomija arterijasinoatrijski I atrioventrikularničvorovi srca // Thoracic hir. - 1982. - br. 1. - S. 38-42.
46. Khubutia V. I. Klinička anatomija i operativna kirurgija perikarda i koronarnih žila. - Ryazan, 1974. - S. 63-103.
47. Tsoy L. A., Chevagina V. N.[cit. prema V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974)].
48. Tsukerman G. I., Travin A. A., Georgadze O. A. O mjerama za sprječavanje vezivanja cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije tijekom zamjene mitralnog zaliska // Torakalna kirurgija. - 1976. - br. 4. - S. 20-24.
49. Shabalkin B.V., Belov Yu.V. Aneurizme stražnjeg zida lijeve klijetke srca Kardiologija. - 1984. - br. 7. - S. 19-23.
50. Shumakov V. I. Kirurška korekcija insuficijencije mitralnog zaliska:
Dis. ... kand. znanosti. - M., 1959.
51. Anderson K. R., Ho S. Y., Anderson R. H. Položaj i vaskularna opskrba sinusnog čvora u ljudskom srcu // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - Str. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Srčana anatomija. Integrirani atlas teksta i boja. - Gower Medical Publishing. - Pt. 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. Sustav izvješćivanja o pacijentima procijenjenim na bolest koronarnih arterija, izvješće AD Hoc. Povjerenstvo za ocjenjivanje koronarne arterijske bolesti, Vijeće za kardiovaskularnu kirurgiju, Američko udruženje za srce (uvodnik) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Koronarna cirkulacija u normalnom i patološkom srcu. - Naoružani. Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.
56. Becker L. C. Konstrikcija nativnih koronarnih kolaterala // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, br. 2. -P. 217-218 (prikaz, ostalo).
57. Bjork L. Anastomoze između koronarnih i bronhijalnih arterija // Acta Radiol. (Dijag.). - Stockholm, 1966. - Sv. 4. - Str. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Fistula koronarne arterije // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965. (prikaz).
Vol. 4 9 . -P. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Kongenitalne anomalije koronarnih arterija. Klinički i embriološki aspekti. (Doktorske teze). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribucija i anomalije koronarnih arterija u tetralogiji Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61, br. 1. - Str. 95-102.
61. DeBakker M.J.T., Jause M.J., Van Capelle F.J.L., Durrer V.Mapiranje endokardijala simultanim snimanjem endokardijalnih elektrograma tijekom kardiokirurškog zahvata ventrikularne aneurizme // J. Amer. Coll. kardiol. - 1983. - Vol. 2. - Str. 947-953.
62. Dodge J. T., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T.Intratorakalni prostorni smještaj navedenog
koronarni sustav na normalnom ljudskom srcu // Circulation. - 1988. - Vol. 78, br. 5 (Pt 1).
P.1167-1180.
63. Estes E.H.J., Dalton F.M., Entman M.L. et al. Anatomija i opskrba krvlju papilarnih mišića lijeve klijetke // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - Str. 356.
64. Favaloro R. G. Kirurško liječenje koronarne arterioskleroze. - Baltimore, 1970. - S. 11.
65. Fehn P. A., Howe V. B., Pensinger R. R. Usporedna anatomska stenoza koronarnih arterija srca psa i psa. II. Interventrikularni septum // Acta Anat. (Basel). - 1968. (prikaz).
Vol. 7 1 . -P. 223.
66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Plućna atrezija i netaknuti ventrikularni septum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - Str. 1-28.
67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Otvaranje koronarnih kolaterala ponovljenim kratkim koronarnim okluzijama kod pasa pri svijesti // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.
68. Fulton W. F. M. Koronarne arterije / Ed. CH. S Thomasom. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. Kirurška anatomija korijena plućne arterije u odnosu na autotransplantat plućne valvule i kirurgiju izlaznog trakta desne klijetke // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, br. 2. - Str. 262-267.
70. Gensini G. G. Koronarna arteriografija // Bolesti srca - Udžbenik kardiovaskularne medicine. 2. izd. /Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomija koronarne cirkulacije u živog čovjeka - koronarna arteriografija // Dis. Prsa. - 1967. - Vol. 52. - Str. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. ital. kardiol. - 1975. - Vol. 5, br. 2. - Str. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Anatomija koronarnih arterija u transpoziciji velikih arterija. Morfološka studija // Pediat. kardiol.
1983. - Vol. 4 (Dodatak 1.). - Str. 15-24.
74. Gray H. Anatomija ljudskog tijela, Ed. 25, uredio Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea i Febiger, 1948.
75. Gross L. Prokrvljenost srca u anatomskim i kliničkim aspektima. - New York: P.B. Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomija koronarnih arterija // Srčana kateterizacija i angiogra fija / Ed. W. G. Grossman, Led i Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadžiselimović H., Dilberović F., |
Krvni sudovi ljudskog srca: |
|
Koronarografija i disekcija // |
1980. - sv. 106, br. 4. - Str. 443-449. |
78. Harris L., Downar E., Michleborough L. et al. Aktivacijska sekvenca ventrikularne tahikardije: studije endokardijalnog mapiranja u ljudskoj klijetki // J. Amer. Coll. kardiol. - 1987. (prikaz).
Vol. 5 . -P. 1040-1047 (prikaz, ostalo).
79. Haworth S. G., Macartney F. J. Intrapulmonalna arterijska cirkulacija u plućnoj atreziji s defektom ventrikularnog septuma i glavnim aorto-plućnim kolateralnim arterijama // Amer. J. Cardiol. (sažetak). - 1979. - Vol. 43. - Str. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normalni koronarni |
|||||
test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - Str. 580-583. |
|||||
Marchegiani s Le fistole coronariche congenite // |
Ann. ital. Chir. |
||||
Vol. 4 1 . -P. 977.
82. James T. N. Anatomija koronarnih arterija. - New York: P. B. Hoeber, 1961.
83. Jakov |
T. N. Opskrba krvlju ljudskog interventrikularnog septuma // Cirkulacija. - 1958 (prikaz). |
1 7 . -P. 391. |
84.Jakova |
T. N. Burch G. E. Atrijalne koronarne arterije u čovjeka // Ibid. - 1958. - God. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. Sindrom infarkta papilarnog mišića i disfunkcija u dojenčadi // Kongenitalne srčane mane - najnoviji napredak / Ed. D. Bergsma.
Baltimore, 1972. - sv. 8, broj 1. - Str. 44-50.
86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Upravljanje tetralogijom Fallot s velikim aorto-plućnim kolateralnim arterijama // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moskva: Mir, 1981. - P. 24-25.
87. K u gel M. A. Anatomske studije o koronarnim arterijama i njihovim ograncima. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Sv. 3. - Str. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis S. V., Papaioannoi J. T. et al. Ispitivanje koronarnih arterija sinusnog čvora angiografijom // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - Str. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. Spektar kliničkih manifestacija anomalnog podrijetla lijeve koronarne arterije i kirurško liječenje // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, br. 3. - Str. 225-227.
90. Levin D. C. Putovi i funkcionalni značaj koronarne kolateralne cirkulacije // Cirkulacija. - 1974. - Vol. 50. - 831-837.
91. Levin D.C., Beckman C.F., Garnic J.D. et al. Učestalost i klinički značaj nemogućnosti vizualizacije konusne arterije tijekom koronarne arteriografije // Ibid. - 1981. - Vol. 63.-Str. 833.
92. Levin D. C, Gardiner G. A. Koronarna arteriografija. Kod bolesti srca. - Treće izdanje / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin D.C., Harrington D.P., Bettmann M.H. et al. Anatomske varijacije koronarnih arterija koje opskrbljuju anterolateralni aspekt lijeve klijetke. Moguće objašnjenje za "neobjašnjivu" prednju aneurizmu // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - Str. 458.
94. Donji R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R.N., Abbasi A.S., Grollman J.H., Eber L. Veličina ljudske koronarne arterije tijekom života. Kinearteriografska studija // Radiologija. - 1973. - Vol. 108, br. 3. - Str. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Mjerenje koronarnog kolateralnog protoka i otpora u prisutnosti otvorene kritične stenoze i odgovor na intraarterijalnu trombozu // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, br. 2. - Str. 359-366.
Marcelletti C. Kirurgija i koronarne arterije na |
rizik // Pediatric Cardiology. 3./ur |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, C. Marcelletti, |
R. H. Anderson. - Edinburgh: Churchill |
|
Livingstone, 1981. - P. 290-297. |
||
May A. M. Kirurška anatomija koronarnih arterija // Dis. Prsa. - 1960. - Vol. 38. |
||
P. 645-657.
99. M s Alpine W. A. Srce i koronarne arterije. Anatomski atlas za kliničku dijagnostiku, radiološke pretrage i kirurško liječenje. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. U srcu i koronarnim arterijama. Odjeljak II: Normalno srce. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.
101. McGoon D.C., Baird D.K., Davis G.D. Kirurško liječenje velikih bronhijalnih kolateralnih arterija s plućnom stenozom ili atrezijom // Cirkulacija. - 1975. - Vol. 52. - Str. 109.
102. Miller D.C., Schapira J.N., Stinson E.B., Shumway N.E. Lijeva klijetka-koronarna sinusna fistula nakon ponovljene zamjene mitralnog zaliska // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978. (prikaz).
Vol. 76, br. 1. - Str. 43-45.
103. Moberg A. Anastomoze između ekstrakardijalne žile i koronarnih arterija // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Dodatak). - Str. 5-25.
104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Odvojeno ishodište prve septalne grane lijeve prednje silazne koronarne arterije // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, br. 6. -P. 621.
105 Nathan H., Orda R., Barkay M. Desna bronhijalna arterija. Anatomska razmatranja i kirurški pristup. - 1970 (prikaz, znanstveni).
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Dupe. Anat. - 1976. - Vol. 60, broj 176.
P. 769-778.
107. Parker D. L., Papa D. L., Van Bree R. E., Marshall H. Trodimenzionalna rekonstrukcija pokretnih arterijskih kreveta iz digitalne subtrakcijske angiografije // Comput. Biomed. Res. - 1987. (prikaz).
Vol. 20. - Str. 166-185.
