Liječenje kolateralnog krvotoka u donjim ekstremitetima. Prednja jugularna vena

– gradijent krvnog tlaka iznad i ispod suženog dijela krvne žile;

– nakupljanje u ishemijskoj zoni biološki aktivnih tvari s vazodilatacijskim učinkom (adenozin, acetilkolin, Pg, kinini, itd.);

– aktivacija lokalnih parasimpatičkih utjecaja (promicanje širenja kolateralnih arteriola);

– visok stupanj razvoja vaskularna mreža(kolaterale) u zahvaćenom organu ili tkivu.

Organi i tkiva, ovisno o stupnju razvoja arterijskih žila i anastomoza između njih, dijele se u tri skupine:

– uz apsolutno dovoljne kolaterale: skeletni mišići, crijevni mezenterij, pluća. U njima je ukupni lumen kolateralnih žila jednak ili veći od promjera glavne arterije. U tom smislu, prestanak protoka krvi kroz nju ne uzrokuje tešku ishemiju tkiva u području opskrbe krvlju ove arterije;

– s apsolutno nedostatkom kolaterala: miokard, bubrezi, mozak, slezena. U tim je organima ukupni lumen kolateralnih žila znatno manji od promjera glavne arterije. U tom smislu, njegova okluzija dovodi do teške ishemije ili infarkta tkiva.

– s relativno dovoljnim (ili, što je isto: s relativno nedostatnim) kolateralima: stijenke crijeva, želudac, mokraćni mjehur, koža, nadbubrežne žlijezde. Kod njih je ukupni lumen kolateralnih žila tek nešto manji od promjera glavne arterije.Okluzija velikog arterijskog trupa u ovim organima praćena je većim ili manjim stupnjem ishemije.

Zastoj: tipičan oblik regionalnog poremećaja cirkulacije, karakteriziran značajnim usporavanjem ili prestankom protoka krvi i/ili limfe u žilama organa ili tkiva.

Što je kolateralna cirkulacija

Što je kolateralna cirkulacija? Zašto se mnogi liječnici i profesori fokusiraju na bitno praktični značaj ovaj tip krvotoka? Začepljenje vena može dovesti do potpune blokade kretanja krvi kroz žile, pa tijelo počinje aktivno tražiti mogućnost opskrbe tekućeg tkiva bočnim putovima. Taj se proces naziva kolateralna cirkulacija.

Fiziološke karakteristike tijela omogućuju opskrbu krvlju kroz žile koje se nalaze paralelno s glavnim. Takvi se sustavi u medicini nazivaju kolateralima, koji grčki jezik prevedeno kao "podmukao". Ova vam funkcija omogućuje patološke promjene, ozljede, kirurške intervencije, osiguravaju nesmetanu opskrbu krvlju svih organa i tkiva.

Vrste kolateralne cirkulacije

U ljudskom tijelu kolateralna cirkulacija može imati 3 vrste:

1. Apsolutno ili dovoljno. U ovom slučaju, zbroj kolaterala koji će se polako otvoriti jednak je ili blizu glavnih krvnih žila. Takve bočne posude savršeno zamjenjuju patološki promijenjene. Apsolutna kolateralna cirkulacija dobro je razvijena u crijevima, plućima i svim mišićnim skupinama.
2. Relativno, ili nedostatno. Takve kolaterale nalaze se u koži, želucu i crijevima te mokraćnom mjehuru. Otvaraju se sporije od lumena patološki promijenjene posude.
3. Nedovoljno. Takve kolaterale ne mogu u potpunosti zamijeniti glavnu žilu i omogućiti krvi da u potpunosti funkcionira u tijelu. Nedovoljni kolaterali nalaze se u mozgu i srcu, slezeni i bubrezima.

Kao što pokazuje medicinska praksa, razvoj kolateralne cirkulacije ovisi o nekoliko čimbenika:

• pojedinačne strukturne značajke vaskularni sustav;
• vrijeme tijekom kojeg je došlo do začepljenja glavnih vena;
• dob bolesnika.

Vrijedno je shvatiti da se kolateralna cirkulacija bolje razvija i zamjenjuje glavne vene u mladoj dobi.

Kako se ocjenjuje zamjena glavnog plovila sporednim?

Ako su pacijentu dijagnosticirane ozbiljne promjene u glavnim arterijama i venama udova, liječnik procjenjuje primjerenost razvoja kolateralne cirkulacije.

Da bi dao ispravnu i točnu procjenu, stručnjak razmatra:

• metabolički procesi i njihov intenzitet u udovima;
• mogućnost liječenja (kirurgija, lijekovi i vježbe);
• mogućnost potpunog razvoja novih putova za potpuno funkcioniranje svih organa i sustava.

Također je važno mjesto zahvaćene žile. Bit će bolje proizvesti protok krvi pod oštrim kutom odlaska grana cirkulacijskog sustava. Ako odaberete tupi kut, hemodinamika krvnih žila bit će teška.

Brojna medicinska promatranja pokazala su da je za potpuno otvaranje kolaterala potrebno blokirati refleksni spazam u živčanim završecima. Takav se proces može dogoditi jer kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije semantičkih živčanih vlakana. Spazmi mogu blokirati potpuno otvaranje kolaterale, pa se takvim pacijentima daje novokainska blokada simpatičkih čvorova.

SHEIA.RU

Kolateralna cirkulacija

Uloga i vrste kolateralne cirkulacije

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane u periferne dijelove udova nakon što začepe lumen glavnog (glavnog) trupa. Kolateralni protok krvi- važan funkcionalni mehanizam tijela, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, pomažući preživjeti infarkt miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

U biti, kolateralna cirkulacija je kružni bočni protok krvi koji se odvija kroz bočne žile. U fiziološkim uvjetima javlja se kod poremećaja normalnog protoka krvi ili u patološkim stanjima - rane, začepljenja, podvezivanje krvnih žila tijekom operacije.

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

1. U sustavu - prečaci kružna cirkulacija, odnosno kolaterale koje spajaju žile velikih arterija.
2. Međusistem - kružne ili dugačke staze koje međusobno povezuju bazene različitih plovila.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

1. Intraorganske veze su međuvaskularne veze unutar zasebnog organa, između mišićnih žila i stijenki šupljih organa.
2. Izvanorganske veze su veze između ogranaka arterija koje opskrbljuju određeni organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Za snagu kolateralna opskrba krvlju sljedeći čimbenici utječu: kut odlaska od glavnog debla; promjer arterijskih grana; funkcionalno stanje krvnih žila; anatomske značajke lateralna prednja grana; broj bočnih ogranaka i tip njihovog grananja. Važna točka za volumetrijski protok krvi je stanje u kojem su kolaterale: opuštene ili spazmodične. Funkcionalni potencijal kolaterala određen je regionalnim perifernim otporom i općom regionalnom hemodinamikom.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterale mogu postojati iu normalnim uvjetima i ponovno se razviti tijekom formiranja anastomoza. Dakle, poremećaj normalne opskrbe krvlju izazvan nekom opstrukcijom na putu protoka krvi u žili uključuje već postojeće krvne premosnice, a nakon toga počinju se razvijati nove kolaterale. To dovodi do činjenice da krv uspješno zaobilazi područja u kojima je oštećena prohodnost krvnih žila i obnavlja se oslabljena cirkulacija krvi.

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

• dovoljno razvijeni, karakterizirani širokim razvojem, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuno zatvaranje glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
• nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se zovu prstenasti. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
• relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Da biste dijagnosticirali kolateralnu cirkulaciju, prvo morate uzeti u obzir brzinu metabolički procesi u udovima. Poznavajući ovaj pokazatelj i kompetentno utječući na njega fizikalnim, farmakološkim i kirurškim metodama, možete održati vitalnost organa ili ekstremiteta i potaknuti razvoj novonastalih putova krvotoka. Da bi se to postiglo, potrebno je smanjiti tkivnu potrošnju kisika i hranjivih tvari dobavljenih krvlju ili aktivirati kolateralnu cirkulaciju.

Što je kolateralni krvotok?

Klinička i topografska anatomija također proučava tako važno pitanje kao što je kolateralna cirkulacija. Kolateralna (kružna) cirkulacija krvi postoji u fiziološkim uvjetima kada postoji privremena poteškoća u protoku krvi kroz glavnu arteriju (na primjer, kada su krvne žile stisnute u područjima kretanja, najčešće u području zgloba). U fiziološkim uvjetima, kolateralna cirkulacija odvija se kroz postojeće krvne žile koje idu paralelno s glavnim. Te se žile nazivaju kolateralne (na primjer, a. collateralis ulnaris superior, itd.), otuda i naziv krvotoka - "kolateralna cirkulacija".

Kolateralni protok krvi može se javiti i u patološkim stanjima - kod začepljenja (okluzije), djelomičnog suženja (stenoze), oštećenja i podvezivanja krvnih žila. Kada protok krvi kroz glavne žile postane otežan ili prestane, krv juri kroz anastomoze u najbliže bočne grane, koje se šire, postaju vijugave i postupno se spajaju (anastomoziraju) s postojećim kolateralama.

Dakle, kolaterale postoje u normalnim uvjetima i mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Posljedično, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije krvi uzrokovane zaprekom protoku krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći obilazni krvotokovi, kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat, krv zaobilazi područje s oštećenom prohodnošću krvnih žila i obnavlja se cirkulacija krvi distalno od ovog područja.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave razne posude, kroz koji se uspostavlja kolateralni protok krvi u slučaju ozljede i podvezivanja ili tijekom razvoja patološki procesšto dovodi do začepljenja žile (tromboza i embolija).

Anastomoze između grana velikih arterijskih autocesta koje opskrbljuju glavne dijelove tijela (aorta, karotidne arterije, subklavijalne, ilijačne arterije, itd.) i predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave nazivaju se međusustav. Anastomoze između grana jedne velike arterijske linije, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim.

Ništa manje važne nisu anastomoze između sustava velikih vena, kao što su donja i gornja šuplja vena, portalna vena. U kliničkoj i topografskoj anatomiji velika se pozornost posvećuje proučavanju anastomoza koje povezuju ove vene (cavo-caval, portocaval anastomoze).

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Molimo pošaljite materijale za objavu i želje na:

Slanjem materijala na objavu slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obavezna konzultacija dežurni liječnik

Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je korisnik dao

Ultrazvučni skener, Doppler: Ultrazvučna dopplerografija donjih ekstremiteta

Prijenosni ultrazvučni skener s kolor i energetskim dopplerom

Ultrazvučna dopplerografija donjih ekstremiteta

(Odabrano poglavlje iz Edukativno-metodološkog priručnika "KLINIČKA DOPPLEROGRAFIJA OKLUZIRAJUĆIH LEZIJA ARTERIJA MOZGA I UDOVA". E.B. Kuperberg (ur.) A.E. Gaidashev i sur.)

1. Anatomija - fiziološke karakteristike struktura arterijskog sustava donjih ekstremiteta

Unutarnja ilijačna arterija (IIA) opskrbljuje krvlju zdjelične organe, perineum, genitalije i glutealne mišiće.

Vanjska ilijačna arterija (EIA) opskrbljuje krvlju zglob kuka i glavu bedrene kosti. Izravan nastavak IFA je femoralna arterija (FA), koja izlazi iz IFA na razini srednje trećine ingvinalnog ligamenta.

Najveća grana BA je duboka femoralna arterija (DFA). Ima glavnu ulogu u opskrbi krvlju bedrenih mišića.

Nastavak BA je poplitealna arterija (PclA) koja počinje 3-4 cm iznad medijalnog epikondila femura i završava u razini vrata fibule. Duljina PklA je približno cm.

Sl.82. Shema strukture arterijskog sustava gornjih i donjih ekstremiteta.

Prednja tibijalna arterija, nakon što se odvojila od poplitealne, prolazi duž donjeg ruba poplitealnog mišića do jaza koji ga formira s vratom fibule izvana i stražnjim tibijskim mišićem na dnu.

Distalno od PTA nalazi se u srednjoj trećini noge između dugog mišića ekstenzora palac i mišić tibialis anterior. Na stopalu se PTA nastavlja u arteriju dorsalis pedis (završna grana PTA).

Stražnja tibijalna arterija izravan je nastavak PclA. Iza medijalnog malleolusa, na sredini između njegovog stražnjeg ruba i medijalnog ruba Ahilove tetive, prolazi do baze stopala. Peronealna arterija polazi od PTA u srednjoj trećini noge, opskrbljujući krvlju mišiće noge.

Dakle, izravan izvor krvne opskrbe donjeg ekstremiteta je IPA, koja prelazi u femoralni ligament ispod Pupart ligamenta, a tri krvne žile osiguravaju krvnu opskrbu potkoljenice, od kojih dvije (PTA i PTA) opskrbljuju krvlju stopa (slika 82).

Kolateralna cirkulacija kod lezija arterija donjih ekstremiteta

Okluzivne lezije različitih segmenata arterijskog sustava donjih ekstremiteta, kao i svaki drugi arterijski sustav, dovode do razvoja kompenzacijske kolateralne cirkulacije. Anatomski preduvjeti za njegov razvoj svojstveni su samoj strukturi arterijske mreže donjeg ekstremiteta. Postoje intrasistemske anastomoze, odnosno anastomoze koje povezuju grane jedne velike arterije, i intersistemske, odnosno anastomoze između grana različitih krvnih žila.

Kada je IPA zahvaćena u bilo kojem području do razine polazišta dviju grana - inferiorne epigastrične i duboke, koja okružuje ilium, kolateralna opskrba krvlju provodi se kroz intersustavne anastomoze između grana ovih arterija i IPA (iliopsoas, obturator, površinske i duboke glutealne arterije) (Slika 83).

Sl.83. Okluzija desne IPA s punjenjem BA kroz kolaterale.

Kada je BA zahvaćen, grane GBA široko anastomoziraju s proksimalnim granama PclA i čine najvažniji kružni put (Slika 84).

Kada je PCL oštećen, najvažnije intersistemske anastomoze nastaju između njegovih grana i PTA (mreža koljenskog zgloba). Osim toga, grane PclA do stražnje skupine mišića potkoljenice i njezine grane do zgloba koljena čine bogatu kolateralnu mrežu s granama GBA. Međutim, kolateralni tokovi u PclA sustavu ne kompenziraju cirkulaciju tako potpuno kao u BA sustavu, budući da je kolateralna kompenzacija u bilo kojem od vaskularnih sustava s distalnim lezijama uvijek manje učinkovita nego kod proksimalnih (Sl. 85).

Sl.84. Okluzija desnog BA u srednjoj trećini s kolateralnim protokom kroz grane GAB (a) i punjenjem poplitealne arterije (b).

Sl.85. Distalno oštećenje arterija noge s lošom kolateralnom kompenzacijom.

Isto pravilo vrijedi i za kolateralnu kompenzaciju u slučaju oštećenja tibijalnih arterija. Završne grane PTA i PTA anastomoziraju se na stopalu široko kroz planetarni luk. Dorzum stopala opskrbljen je krvlju terminalne grane prednja i plantarna površina su grane stražnjih tibijalnih arterija; između njih postoje brojne perforantne arterije koje pružaju potrebnu kompenzaciju za cirkulaciju krvi kada je jedna od tibijalnih arterija oštećena. Međutim, distalno zahvaćanje PCL grana često dovodi do teške ishemije koju je teško liječiti.

Ozbiljnost ishemije donjeg ekstremiteta određena je, s jedne strane, razinom okluzije (što je viša razina okluzije, to je kolateralna cirkulacija potpunija), a s druge strane, stupnjem razvoja kolaterale. cirkulacija krvi na istoj razini oštećenja.

2. Tehnika pregleda arterija donjih ekstremiteta

Pregled bolesnika Doppler ultrazvučnom metodom provodi se pomoću senzora frekvencije 8 MHz (PTA i PTA grane) i 4 MHz (BA i PclA).

Tehnika pregleda arterija donjih ekstremiteta može se podijeliti u dvije faze. Prva faza je lokacija protoka krvi na standardnim točkama s dobivanjem informacija o njegovoj prirodi, druga faza je mjerenje regionalnog krvnog tlaka s registracijom indeksa tlaka.

Položaj na standardnim točkama

Gotovo cijelom dužinom, arterije donjih ekstremiteta teško su locirane zbog njihove velike dubine. Postoji nekoliko projekcija točaka vaskularne pulsacije, gdje je mjesto protoka krvi lako dostupno (Sl. 86).

To uključuje:

• prva točka u projekciji Scarpovog trokuta, jedan transverzalni prst medijalno od sredine Poupartovog ligamenta (točka vanjskog ilijačna arterija); druga točka u području poplitealne jame u projekciji PclA; treća točka je lokalizirana u fosi koju sprijeda formira medijalni malleolus, a straga Ahilova tetiva (ATA);
• četvrta točka na dorzumu stopala duž linije između prve i druge falange (završna grana PTA).

Sl.86. Standardne lokacijske točke i dopplerogrami arterija donjih ekstremiteta.

Lociranje protoka krvi u posljednje dvije točke ponekad može biti donekle teško zbog varijabilnosti u tijeku arterija u stopalu i gležnju.

Kada se lociraju arterije donjih ekstremiteta, Dopplerogrami obično imaju trofaznu krivulju, karakterizirajući uobičajeni glavni protok krvi (Sl. 87).

Sl.87. Dopplerogram glavnog protoka krvi.

Prvi antegradni šiljasti visoki vrh karakterizira sistolu (sistolički vrh), drugi retrogradni mali vrh javlja se u dijastoli zbog retrogradnog protoka krvi prema srcu dok se aortalni zalistak ne zatvori, treći antegradni mali vrh javlja se na kraju dijastole i objašnjava se pojava slabog antegradnog protoka krvi nakon što se krv reflektira od listića aortnog zaliska.

U prisutnosti stenoze iznad ili na mjestu, u pravilu se utvrđuje promijenjen glavni protok krvi, koji je karakteriziran dvofaznom amplitudom Doppler signala (Sl. 88).

Sl.88. Dopplerogram promijenjenog glavnog krvotoka.

Sistolički vrh je ravniji, baza mu je proširena, retrogradni vrh možda nije izražen, ali je ipak najčešće prisutan, trećeg antegradnog vrha nema.

Ispod razine arterijske okluzije bilježi se kolateralni tip dopplerograma, koji je karakteriziran značajnom promjenom sistoličkog vrha i odsutnošću retrogradnog i drugog antegradnog vrha. Ova vrsta krivulje može se nazvati monofaznom (slika 89).

Sl.89. Dopplerogram kolateralnog krvotoka.

Regionalno mjerenje tlaka

Vrijednost arterijskog sistoličkog tlaka, kao integralni indikator, određuje se zbrojem potencijalne i kinetičke energije koju posjeduje masa krvi koja se kreće u određenom području vaskularnog sustava. Mjerenje arterijskog sistoličkog tlaka ultrazvukom je, u biti, registracija prvog Korotkoffovog zvuka, kada tlak koji stvara pneumatska manšeta postaje niži od arterijskog tlaka u određenom dijelu arterije tako da se javlja minimalan protok krvi.

Za mjerenje regionalnog tlaka u pojedinim segmentima arterija donjeg uda potrebne su pneumatske manšete, u osnovi iste kao i za mjerenje krvnog tlaka na ruci. Prije početka mjerenja određuje se krvni tlak u brahijalnoj arteriji, a zatim na četiri točke u arterijskom sustavu donjeg ekstremiteta (slika 90).

Standardni raspored manšete je sljedeći:

• prva manžeta se nanosi na razini gornje trećine bedra; drugi - u donja trećina bokovi; treći - na razini gornje trećine potkoljenice;
• četvrti - na razini donje trećine noge;

Sl.90. Standardni raspored pneumatskih manžeta.

Bit mjerenja regionalnog tlaka je registrirati prvi Korotkoffov zvuk tijekom uzastopnog napuhavanja manžeta:

• prva manšeta je dizajnirana za određivanje sistoličkog tlaka u proksimalnom BA; drugi - u distalnom dijelu BA; treći - u PklA;
• četvrti je u arterijama potkoljenice.

Prilikom snimanja krvnog tlaka na svim razinama donjih ekstremiteta, prikladno je locirati protok krvi u trećoj ili četvrtoj točki. Pojava protoka krvi, koju bilježi senzor s postupnim smanjenjem tlaka zraka u manšeti, trenutak je fiksacije sistoličkog krvnog tlaka na razini njegove primjene.

U prisutnosti hemodinamski značajne stenoze ili okluzije arterije, krvni tlak se smanjuje ovisno o stupnju stenoze, au slučaju okluzije, stupanj njegovog smanjenja određen je težinom razvoja kolateralne cirkulacije. Krvni tlak u nogama je normalno viši nego u gornjim ekstremitetima, otprilike 1 mmHg.

Topička vrijednost mjerenja krvnog tlaka u nogama određuje se sekvencijalnim mjerenjem ovog pokazatelja na svakom od arterijskih segmenata. Usporedba vrijednosti krvnog tlaka daje dovoljnu ideju o stanju hemodinamike udova.

Veću objektivizaciju mjerenja omogućuje izračun tzv. indekse, odnosno relativne pokazatelje. Najčešće korišteni indeks tlaka u gležnju (API), izračunat kao omjer arterijskog sistoličkog tlaka u PTA i/ili PTA prema ovom pokazatelju u brahijalnoj arteriji:

Na primjer, krvni tlak u gležnju je 140 mmHg, au brahijalnoj arteriji mmHg, dakle, LID = 140/110 = 1,27.

Uz prihvatljivi gradijent krvnog tlaka u brahijalnim arterijama (do 20 mmHg), ADP se uzima u višoj vrijednosti, a kod hemodinamski značajnog oštećenja obje arterije subklavije, vrijednost LID pada. U tom slučaju apsolutni brojevi krvnog tlaka i njegovi gradijenti između pojedinih vaskularnih segmenata postaju važniji.

Normalni LID je između 1,0 i 1,5 na bilo kojoj razini.

Maksimalna fluktuacija LID-a od gornje do donje manšete nije veća od 0,2-0,25 u jednom ili drugom smjeru. LID ispod 1,0 označava arterijsku leziju proksimalno ili na mjestu mjerenja.

Shema pregleda arterija donjih ekstremiteta

Bolesnik je u ležećem položaju (s izuzetkom pregleda PCL-a koji se nalazi kada je bolesnik položen na trbuh).

Prvi korak je mjerenje krvnog tlaka na oba gornja ekstremiteta.

Druga faza sastoji se od sekvencijalnog lociranja standardnih točaka uz dobivanje i snimanje dopplerograma NPA, BA, PTA i PTA.

Treba napomenuti da je potrebno koristiti kontaktni gel, posebno kod lociranja dorzalne arterije stopala, gdje je potkožni masni sloj dosta tanak, te lociranje bez stvaranja svojevrsnog “jastuka” od gela može biti otežano.

Frekvencija ultrazvučnog senzora ovisi o arteriji koja se nalazi: kod lociranja vanjske ilijačne i femoralne arterije preporučljivo je koristiti senzor frekvencije 4-5 MHz, kod lociranja manjih PTA i PTA - frekvencije 8 MHz. -10 MHz. Senzor mora biti instaliran tako da je arterijski protok krvi usmjeren prema njemu.

Za provođenje treće faze studije, pneumatske manšete se primjenjuju na standardna područja donjeg ekstremiteta (vidi prethodni odjeljak). Za mjerenje krvnog tlaka (s naknadnom pretvorbom u LID) u IPA i BA, registracija se može provesti na 3 ili 4 točke na stopalu, kada se mjeri krvni tlak u arterijama nogu - sekvencijalno na 3 i 4 točke. Mjerenja krvnog tlaka na svakoj razini provode se tri puta, nakon čega slijedi izbor maksimalne vrijednosti.

3. Dijagnostički kriteriji za okluzivne lezije arterija donjih ekstremiteta

Kod dijagnosticiranja okluzivnih lezija arterija donjih ekstremiteta pomoću Doppler ultrazvuka, priroda protoka krvi u izravnom položaju arterija i regionalni krvni tlak igraju jednaku ulogu. Samo kombinirana procjena obaju kriterija omogućuje postavljanje točne dijagnoze. Međutim, priroda krvotoka (glavni ili kolateralni) još uvijek je informativniji kriterij, budući da uz dobro razvijenu razinu kolateralne cirkulacije, vrijednosti LID mogu biti prilično visoke i dovesti u zabludu u pogledu oštećenja arterijskog segmenta.

Izolirana lezija pojedinih segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

S umjereno teškom stenozom koja ne doseže hemodinamski značaj (od 50 do 75%), protok krvi u ovom arterijskom segmentu ima promijenjen glavni karakter, proksimalni i distalni (na primjer, za BA, proksimalni segment je IPA, distalni segment je PCL), priroda krvotoka je glavna, LID vrijednosti se ne mijenjaju u cijelom arterijskom sustavu donjeg uda.

Okluzija terminalne aorte

Kada je završna aorta začepljena, kolateralni protok krvi se bilježi na svim standardnim lokacijskim točkama na oba ekstremiteta. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na ostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 91).

Moguće je diferencirati stupanj oštećenja aorte samo angiografski i prema podacima duplex skeniranja.

Sl.91. Okluzija trbušna aorta u razini polazišta bubrežnih arterija.

Izolirana okluzija vanjske ilijačne arterije

Kada je IPA okludirana, kolateralni protok krvi se bilježi na standardnim mjestima. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na ostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 92).

Izolirana okluzija femoralne arterije

u kombinaciji s GAB oštećenjem

Kada je BA začepljen u kombinaciji s lezijom GAB-a, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, a kolateralni u ostalim točkama. Na prvoj manžeti, LID je značajnije smanjen zbog isključenja GAB-a iz kolateralne kompenzacije (LID se može smanjiti za više od 0,4-0,5); na preostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 93).

Izolirana okluzija femoralne arterije ispod ishodišta GAB-a

Kada je BA začepljen ispod razine ishodišta GAB (proksimalna ili srednja trećina), glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, kolateralni u ostatku, kao i kod okluzije BA i GAB, ali smanjenje u LID-u možda neće biti toliko značajan kao u prethodnom slučaju, a diferencijalna dijagnoza s izoliranom lezijom IPA provodi se na temelju prirode protoka krvi u prvoj točki (Sl. 94).

Sl.94. Izolirana okluzija BA u srednjoj ili distalnoj trećini

S okluzijom srednje ili distalne trećine BA u prvoj točki postoji glavni protok krvi, u ostatku postoji kolateralni tip, dok se LID na prvoj manšeti ne mijenja, u drugoj je smanjen za više. od 0,2-0,3, u ostalom - fluktuacije LID-a nisu veće od 0,2 (slika 95).

Sl.95. Izolirana okluzija PCL-a

S PclA okluzijom, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, kolateralni u ostatku, dok se LID na prvoj i drugoj manšeti ne mijenja, na trećoj je smanjen za više od 0,3-0,5, na četvrtoj manšeti POKLOPAC je približno isti kao na trećem (slika 96).

Izolirana okluzija arterija nogu

Kada su arterije noge oštećene, protok krvi u prvoj i drugoj standardnoj točki nije promijenjen, u trećoj i četvrtoj točki postoji kolateralni protok krvi. Indeks pritiska u gležanj se ne mijenja na prvoj, drugoj i trećoj manšeti, a na četvrtoj se naglo smanjuje za 0,5 -0,7, sve do vrijednosti indeksa od 0,1 -0,2 (slika 97).

Kombinirano oštećenje segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

Tumačenje podataka je teže u slučajevima kombiniranih lezija arterijske mreže donjeg ekstremiteta.

Prije svega, utvrđuje se naglo smanjenje LID-a (više od 0,2-0,3) ispod razine svake od lezija.

Drugo, neka vrsta "zbrajanja" stenoza moguća je s tandemskom (dvostrukom) hemodinamski značajnom lezijom (na primjer, IAD i BA), dok se kolateralni protok krvi može zabilježiti u distalnijem segmentu, što ukazuje na okluziju. Stoga je potrebno pažljivo analizirati dobivene podatke uzimajući u obzir oba kriterija.

Okluzija IPA u kombinaciji s oštećenjem BA i perifernog kreveta

U slučaju okluzije IPA u kombinaciji s oštećenjem BA i perifernog krvotoka, kolateralni krvotok se bilježi na standardnim lokacijskim točkama. Na prvoj manžeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na drugoj manšeti, LID je također smanjen za više od 0,2-0,3 u usporedbi s prvom manžetom. Na trećoj manšeti, razlika u LID-u u usporedbi s drugom nije veća od 0,2; na četvrtoj manšeti ponovno se bilježi razlika u LID-u veća od 0,2 -0,3 (slika 98).

Okluzija BA u srednjoj trećini u kombinaciji s oštećenjem perifernog kreveta

S okluzijom BA u srednjoj trećini u kombinaciji s oštećenjem perifernog krvotoka, glavni protok krvi određuje se na prvoj točki, na svim ostalim razinama - kolateralni protok krvi sa značajnim gradijentom između prve i druge manšete, na treća manšeta smanjenje LID-a u usporedbi s drugom je beznačajna, a na četvrtoj manžeti ponovno se događa značajno smanjenje POKLOPAC do 0,1-0,2 (slika 99).

PCL okluzija u kombinaciji s perifernim lezijama

S PclA okluzijom u kombinaciji s perifernim lezijama, priroda krvotoka nije promijenjena u prvoj standardnoj točki, u drugoj, trećoj i četvrtoj točki protok krvi je kolateralan. Indeks pritiska u gležnju ne mijenja se na prvoj i drugoj manžeti, a naglo se smanjuje na trećoj i četvrtoj za 0,5 -0,7 do vrijednosti indeksa od 0,1 -0,2.

Rijetko, ali istovremeno s PclA, nisu zahvaćene obje, već jedna od njegovih grana. U ovom slučaju dodatni poraz ova se grana (ZTA ili PTA) može odrediti zasebnim mjerenjem LID-a na svakoj od grana u točkama 3 i 4 (slika 100).

Dakle, s kombiniranim lezijama arterija donjih ekstremiteta moguće su različite opcije, ali pažljivo pridržavanje protokola istraživanja izbjeći će moguće pogreške u postavljanju dijagnoze.

Također, zadaću točnije dijagnoze ispunjava automatizirani ekspertni dijagnostički sustav za određivanje patologije arterija donjih ekstremiteta „EDISSON“, koji omogućuje, na temelju objektivnih pokazatelja gradijenta tlaka, određivanje razine oštećenja arterija. ove arterije.

4. Indikacije za kirurško liječenje

Indikacije za rekonstrukciju aortoilijakalnog, aortofemoralnog, iliofemoralnog i femoropoplitealnog segmenta arterija donjih ekstremiteta

Indikacije za rekonstruktivne operacije na arterijama donjih ekstremiteta s oštećenjem aorto-femoralno-poplitealne zone prilično su široko obrađeni u domaćoj i stranoj literaturi, te je njihov detaljan prikaz nepraktičan. Ali vjerojatno je vrijedno podsjetiti na njihove glavne točke.

Na temelju kliničkih, hemodinamskih i arteriografskih kriterija razvijene su sljedeće indikacije za rekonstrukciju:

Diploma I: teška intermitentna klaudikacija u aktivnog pojedinca, koja negativno utječe na radnu sposobnost, nedostatak mogućnosti promjene stila života uz odgovarajuću procjenu rizika od operacije od strane pacijenta (kronična ishemija donjih ekstremiteta 2B-3, smanjenje kvalitete života bolesnika) ;

Općenito, indikacije za kirurško liječenje određuju se individualno, ovisno o dobi, popratne bolesti i životni stil pacijenta. Dakle, klinička slika intermitentne klaudikacije čak i nakon nekoliko metara bez boli u mirovanju i bez trofičkih poremećaja još nije indikacija za operaciju, ako ova situacija ne smanjuje "kvalitetu života" pacijenta (na primjer, kretanje uglavnom automobilom, psihički raditi). Postoji i potpuno suprotna situacija, kada intermitentna klaudikacija preko metara, ali uzimajući u obzir specijalnost pacijenta (na primjer, rad u području teškog fizičkog rada), čini ga onesposobljenim i daje indikacije za kiruršku rekonstrukciju. No, u svakom slučaju, kirurškoj rekonstrukciji treba prethoditi medikamentozno liječenje koje, uz vazoaktivne i antiagregacijske lijekove, uključuje prestanak pušenja i niskokaloričnu antikolesterolsku dijetu.

Matura II: bol u mirovanju, ne reagira na nekirurško liječenje konzervativno liječenje(kronična ishemija donjih udova stadij 3, psihoastenija);

Matura III: Čir koji ne zacjeljuje ili gangrena obično je ograničen na prste ili petu ili oboje. Ishemijska bol u mirovanju i/ili nekroza tkiva, uključujući ishemijske ulkuse ili svježu gangrenu, indikacije su za operaciju ako postoje odgovarajući anatomski uvjeti. Dob rijetko djeluje kao razlog kontraindikacije za rekonstrukciju. Čak i stariji pacijenti mogu biti podvrgnuti TLBAP-u zajedno s liječenjem lijekovima ako kirurška rekonstrukcija nije moguća zbog somatsko stanje pacijent.

Indikacije za stupanj I su funkcionalno poboljšanje, stupnjevi II i III su za spašavanje donjeg uda.

Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta je različita (slika 101). Najviše zajednički uzrok kronična ishemija je oštećenje femoralno-poplitealne (50%) i aorto-ilijakalne zone (24%).

Vrste operacija koje se koriste za kirurško liječenje kronična ishemija donjih ekstremiteta izuzetno je raznolika. Najveći dio njih su tzv. operacije premosnice, čija je glavna svrha stvoriti premosnicu između nepromijenjenih dijelova vaskularnog kreveta iznad i ispod područja arterijskog oštećenja.

Slika 101. Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta.

1- aorto-ilijakalni, 2- femoralno-poplitealni, 3- tibijalni,

4 - iliofemoralne, 5 - poplitealne zone.

Sukladno učestalosti oštećenja arterija donjih ekstremiteta, najčešće se izvode operacije femoralno-poplitealne premosnice (Slika 102) i aorto-femoralne bifurkacije (Slika 103a) ili jednostrane (Slika 103b) premosnice. Ostale operacije izravne i neizravne revaskularizacije arterija donjih ekstremiteta izvode se znatno rjeđe.

Slika 102. Shema operacije femoropoplitealne premosnice.

B Sl.103. Aorto-femoralna bifurkacija (a) i jednostrana (b)

Transluminalna balon angioplastika arterija donjih ekstremiteta

Kao i svi tretmani vaskularne bolesti, indikacije za primjenu TLBAP-a temelje se na kliničkim i morfološkim kriterijima. Naravno, TLBAP je indiciran samo za "simptomatske" bolesnike, odnosno za one u kojih je oštećenje arterijskog korita donjih ekstremiteta praćeno razvojem ishemijskih simptoma različite težine - od intermitentne klaudikacije do razvoja gangrene ud. Istodobno, ako su za kiruršku rekonstrukciju (vidi prethodni odjeljak) indikacije strogo definirane samo za tešku ishemiju, a za intermitentnu klaudikaciju se pitanje rješava individualno, onda se za TLBAP kliničke indikacije može biti mnogo šire zastupljen zbog manjeg rizika od komplikacija i smrtnosti.

Ozbiljne komplikacije tijekom kirurškog liječenja također se javljaju vrlo rijetko, no ipak je rizik od komplikacija kod TLBAP-a, ako su ispunjeni svi uvjeti zahvata i ispravno postavljene indikacije, još manji. Stoga kliničke indikacije za TLBAP ne bi trebale uključivati ​​samo bolesnike s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (bol u mirovanju ili arterijski ishemijski ulkusi, početna gangrena), već i bolesnike s intermitentnom klaudikacijom koja smanjuje kvalitetu života.

Anatomske indikacije za TLBAP: idealno:

• kratka stenoza abdominalne aorte (slika 104); kratka stenoza koja zahvaća bifurkaciju aorte uključujući ušća zajedničkih ilijačnih arterija; kratka stenoza ilijačne arterije i kratka okluzija ilijačne arterije (Slika 105); kratka pojedinačna ili višestruka stenoza površinske femoralne arterije (Slika 106a) ili njezina okluzija manja od 15 cm (Slika 106b);
• kratka stenoza poplitealne arterije (slika 107).

Slika 104. Angiogram arterijske stenoze.

Slika 105. Angiogram stenoze ilijačne abdominalne aorte (strelica).

B Sl.106a. Angiogrami stenoze (a) i okluzije (b) BA prije i poslije TLBAP-a.

Slika 107. Angiogram stenoze poplitealne arterije.

Neke vrste lezija također se mogu podvrgnuti TLBAP-u, ali s manjom učinkovitošću nego u skupini "idealnih" pacijenata:

• produljena stenoza zajedničke ilijačne arterije;
• kratke stenoze ogranaka poplitealne arterije ispod koljenskog zgloba.

Međutim, produljene stenoze u IAS-u i necirkularne produljene stenoze abdominalne aorte mogu biti indicirane za TLBAP ako postoje ozbiljne kontraindikacije za kiruršku rekonstrukciju, iako treba ponovno naglasiti da kratkoročna i dugoročna učinkovitost može biti smanjena.

Kontraindikacije se temelje na anatomskim razmatranjima, ali se uvijek moraju odvagnuti u svjetlu rizika od TLBAP-a u odnosu na alternativne postupke (kirurško ili medicinsko liječenje).

Sljedeće situacije mogu biti praćene niskom učinkovitošću i, što je najvažnije, visokim rizikom od komplikacija s TLBAP-om:

• produljena okluzija ilijačne arterije zbog njezine tortuoznosti; okluzija ilijačne arterije, ali koja se klinički i/ili angiografski može posumnjati na trombozu;
• prisutnost aneurizmi, osobito ilijačnih i bubrežnih arterija.

U nekim slučajevima (relativno nedavna okluzija) ciljana trombolitička terapija može biti učinkovita, čija se primjena savjetuje prije TLBAP-a.

U prisutnosti naslaga kalcija na mjestu stenoze, TLBAP može biti rizičan zbog moguće disekcije ili rupture arterije. Međutim, primjena transluminalne aterotomije proširila je mogućnosti metode i učinila je izvedivom u ovim situacijama.

Važan aspekt primjene TLBAP-a je mogućnost kombiniranja ove metode s kirurškim liječenjem, uključujući:

• TLBAP stenoze ilijačne arterije prije femoropoplitealne premosnice ili drugih distalnih zahvata; TLBAP restenoza;
• TLBAP postojećih šantova, ali s uskim nitimastim lumenom potonjeg.

Stoga se TLBAP može koristiti ili kao alternativa kirurškom liječenju, ili kao pomoć ovoj vrsti liječenja, ili se može koristiti prije ili poslije kirurško liječenje u selektivno odabranoj skupini bolesnika.

Prijenosni ultrazvučni skener s Doppler LogicScan u boji i snažnim. Spojite se na bilo koje osobno računalo putem USB-a!

Poznato je da na svom putu glavna arterija daje brojne bočne grane za opskrbu krvlju okolnih tkiva, a bočne grane susjednih regija obično su međusobno povezane anastomozama.

U slučaju podvezivanja glavne arterije, krv će se kroz bočne grane proksimalnog dijela, gdje se stvara visoki tlak, zahvaljujući anastomozama prenijeti u bočne grane distalne arterije teći kroz njih retrogradno do glavne arterije. debla, a zatim u uobičajenom smjeru.

Tako nastaju premosni kolateralni lukovi u kojima razlikuju: aduktorno koljeno, spojnu granu i abduktorno koljeno.

Addukcijsko koljeno su bočne grane proksimalne arterije;

koljeno abduktor– bočne grane distalne arterije;

spojna granačine anastomoze između ovih grana.

Ukratko radi, kolateralni lukovi često se jednostavno nazivaju kolaterale.

Postoje kolaterali Prije postojanja I novonastali.

Već postojeće kolaterale su velike grane koje često imaju anatomske oznake. Uključuju se u kolateralnu cirkulaciju odmah nakon podvezivanja glavnog debla.

Novoformirane kolaterale su manji ogranci, obično bezimeni, koji osiguravaju lokalni protok krvi. Oni se nakon 30-60 dana uključuju u kolateralnu cirkulaciju, jer potrebno je dosta vremena da ih otvorite.

Na razvoj kolateralnog (kružnog) krvotoka značajno utječu brojni anatomski i funkcionalni čimbenici.

DO anatomski faktori uključuju: strukturu kolateralnih lukova, prisutnost mišićnog tkiva, razinu ligacije glavne arterije.

Pogledajmo te čimbenike detaljnije.

· Struktura kolateralnih lukova

Uobičajeno je razlikovati nekoliko vrsta kolateralnih lukova, ovisno o kutu pod kojim se pružaju glavno deblo bočne grane koje tvore aduktor i abducens koljena.

Najpovoljniji uvjeti nastaju kada se aduktor koljena odmakne pod oštrim kutom, a abduktor koljena pod tupim kutom. Kolateralni lukovi u tom području imaju ovu strukturu zglob lakta. Kada se brahijalna arterija podveže na ovoj razini, gotovo nikada ne dolazi do gangrene.

Sve druge opcije za strukturu kolateralnih lukova su manje povoljne. Osobito ženama ne ide u prilog vrsta strukture kolateralnih lukova u području koljenskog zgloba, gdje adukcijske grane odlaze od poplitealne arterije pod tupim kutom, a abducentne grane pod oštrim kutom.

Zato je kod podvezivanja poplitealne arterije postotak gangrene impresivan - 30-40 (ponekad i 70).

· Prisutnost mišićne mase

Ovaj anatomski faktor je važan iz dva razloga:

1. Već postojeći kolaterali koji se nalaze ovdje imaju funkcionalnu prednost jer naviknuti na takozvanu "igru krvnih žila" (a ne žila u vezivnotkivnim tvorevinama);

2. Mišići su snažan izvor novonastalih kolaterala.

Važnost ovog anatomskog čimbenika postat će još očiglednija ako uzmemo u obzir usporedne brojke za gangrenu donjih ekstremiteta. Stoga, kada je femoralna arterija ozlijeđena neposredno ispod Poupart ligamenta, podvezivanje obično rezultira 25% gangrenom. Ako je ozljeda ove arterije popraćena značajnim oštećenjem mišića, rizik od razvoja gangrene udova naglo se povećava, dosežući 80% ili više.

Razine ligacije arterije

Mogu biti povoljni za razvoj kružne cirkulacije i nepovoljni. Da bi se ispravno snašao u ovom pitanju, kirurg mora, osim jasnog poznavanja mjesta gdje veliki ogranci polaze iz glavne arterije, imati jasno razumijevanje načina razvoja kružnog krvotoka, tj. znati topografiju i težinu kolateralnih lukova na bilo kojoj razini glavne arterije.

Razmotrimo, na primjer, gornji ud: slajd 2 - 1,4% gangrene, slajd 3 - 5% gangrene. Dakle, podvezivanje treba učiniti unutar najizraženijih kolateralnih lukova

DO funkcionalni faktori koji utječu na razvoj kolaterala su: pokazatelji krvnog tlaka; spazam kolaterala.

Nizak krvni tlak sa veliki gubitak krvi ne potiče dovoljnu kolateralnu cirkulaciju.

· Spazam kolaterala je, nažalost, pratilac vaskularnih ozljeda, povezan s iritacijom simpatičkih živčanih vlakana smještenih u adventiciji krvnih žila.

Zadaci kirurga pri podvezivanju krvnih žila:

I. Uzmite u obzir anatomske faktore

Anatomski faktori može se poboljšati, tj. utjecati na kutove ishodišta bočnih grana arterije kako bi se stvorio povoljan tip strukture kolateralnih lukova. U tu svrhu, ako je arterija nepotpuno oštećena, mora se potpuno prijeći; Neophodno je prijeći arteriju prilikom podvezivanja po njezinoj dužini.

Ekonomično je ekscidirati mišićno tkivo tijekom PSO rane, jer mišićna masa je glavni izvor i postojećih i novonastalih kolaterala.

Razmotrite razine odijevanja. Što to znači?

Ako kirurg ima priliku odabrati mjesto podvezivanja arterije, onda to mora učiniti svjesno, uzimajući u obzir topografiju i težinu kolateralnih lukova.

Ako je razina povezivanja glavne arterije nepovoljna za razvoj kolateralne cirkulacije, trebate odbiti metoda ligature zaustavljanje krvarenja u korist drugih metoda.

II. Utjecaj na funkcionalne čimbenike

Kako bi se povećao krvni tlak, potrebno je izvršiti transfuziju krvi.

Kako bi se poboljšala opskrba krvlju tkiva ekstremiteta, predloženo je uvođenje 200 ml krvi u periferni batrljak oštećene arterije (Leifer, Ognev).

Uvođenje 2% -tne otopine novokaina u paravazalno tkivo, što pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Obavezno presjecanje arterije (ili izrezivanje njenog dijela) također pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Ponekad, da bi se ublažio spazam kolaterala i proširio njihov lumen, provodi se anestezija (blokada) ili uklanjanje simpatičkih ganglija.

Zagrijavanje ekstremiteta (s grijaćim jastučićima) iznad razine zavoja i hlađenje (s oblozima leda) ispod.

Ovo je trenutno shvaćanje kolateralne cirkulacije i načina utjecaja na njezino poboljšanje tijekom podvezivanja arterija.

No, kako bismo zaokružili naše razmatranje problematike kolateralne cirkulacije, trebamo vas upoznati s još jednom metodom utjecaja na premosni krvotok, koja se ponešto razlikuje od prethodno navedenih metoda. Ova metoda povezana je s teorijom smanjene cirkulacije krvi koju je razvio i eksperimentalno potkrijepio Oppel (1906. - 14.).

Njegova je bit sljedeća (detaljan komentar dijagrama smanjene cirkulacije krvi na grafoskopu).

Podvezivanjem istoimene vene dovodi se volumen arterijskog korita u korespondenciju s venskim, stvara se stagnacija krvi u udu i time se povećava stupanj iskorištenja kisika u tkivima, tj. poboljšava se disanje tkiva.

Dakle, smanjena cirkulacija krvi je cirkulacija krvi smanjenog volumena, ali obnovljena u omjeru (između arterijskog i venskog).

Kontraindikacije za korištenje metode:

Bolesti vena

Sklonost tromboflebitisu.

Trenutno se pribjegava podvezivanju vena prema Oppelu u slučajevima kada podvezivanje glavne arterije dovodi do oštrog bljedila i hladnoće ekstremiteta, što ukazuje na oštru prevlast odljeva krvi nad priljevom, tj. insuficijencija kolateralne cirkulacije. U slučajevima kada ovi znakovi nisu prisutni, nije potrebno podvezati venu.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane u periferne dijelove udova nakon što začepe lumen glavnog (glavnog) trupa. Kolateralni protok krvi važan je funkcionalni mehanizam organizma, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran je za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, što pomaže u preživljavanju infarkta miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

U biti, kolateralna cirkulacija je kružni bočni protok krvi koji se odvija kroz bočne žile. U fiziološkim uvjetima javlja se kod poremećaja normalnog protoka krvi ili u patološkim stanjima - rane, začepljenja, podvezivanje krvnih žila tijekom operacije.

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

1. Intrasistemski - kratki putovi kružne cirkulacije, odnosno kolaterale koje spajaju žile velikih arterija.
2. Međusistem - kružne ili dugačke staze koje međusobno povezuju bazene različitih plovila.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

1. Intraorganske veze su međuvaskularne veze unutar zasebnog organa, između mišićnih žila i stijenki šupljih organa.
2. Izvanorganske veze su veze između ogranaka arterija koje opskrbljuju određeni organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Na snagu opskrbe kolateralnom krvlju utječu sljedeći čimbenici: kut odlaska od glavnog debla; promjer arterijskih grana; funkcionalno stanje krvnih žila; anatomske značajke bočne prednje grane; broj bočnih ogranaka i tip njihovog grananja. Važna točka za volumetrijski protok krvi je stanje u kojem su kolaterale: opuštene ili spazmodične. Funkcionalni potencijal kolaterala određen je regionalnim perifernim otporom i općom regionalnom hemodinamikom.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterale mogu postojati iu normalnim uvjetima i ponovno se razviti tijekom formiranja anastomoza. Dakle, poremećaj normalne opskrbe krvlju izazvan nekom opstrukcijom na putu protoka krvi u žili uključuje već postojeće krvne premosnice, a nakon toga počinju se razvijati nove kolaterale. To dovodi do činjenice da krv uspješno zaobilazi područja u kojima je oštećena prohodnost krvnih žila i obnavlja se oslabljena cirkulacija krvi.

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

• dovoljno razvijeni, karakterizirani širokim razvojem, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuno zatvaranje glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
• nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se zovu prstenasti. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
• relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Da biste dijagnosticirali kolateralnu cirkulaciju, prvo morate uzeti u obzir brzinu metaboličkih procesa u ekstremitetima. Poznavajući ovaj pokazatelj i kompetentno utječući na njega fizikalnim, farmakološkim i kirurškim metodama, možete održati vitalnost organa ili ekstremiteta i potaknuti razvoj novonastalih putova krvotoka. Da bi se to postiglo, potrebno je smanjiti tkivnu potrošnju kisika i hranjivih tvari dobavljenih krvlju ili aktivirati kolateralnu cirkulaciju.

GOU VPO SIBIRSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

Zavod za operativnu kirurgiju i topografsku anatomiju

A.A. Sotnikov, O.L. Minaeva.

KOLATERALNA CIRKULACIJA

(metodički priručnik za studente medicinskih sveučilišta)

Doktor medicinskih znanosti, profesor Katedre za operativnu kirurgiju i topografiju

Anatomija A.A. Sotnikov,

Rezidencija O.L. Minaeva.

^ Kolateralna cirkulacija, Tomsk, 2007. – 86 str., ilustr.

U metodološki priručnik Prikazana je povijest nastanka kolateralne cirkulacije, indikacije i osnovna pravila za podvezivanje krvnih žila tijekom čitavog razdoblja, razvoj kružnog izlaznog puta pri podvezivanju glavnih arterija.

Poglavlje 1. OPĆI DIO…………………………………... 5

Pojam kolateralne cirkulacije ………. 5

Život i rad V. N. Tonkova…………………………………………………………………………

Razvoj arterijskog sustava……………………. 17

Indikacije i pravila za podvezivanje krvnih žila …………… 20

^

Poglavlje 2. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE UNUTARNJIH ORGANA ………… 22

Kolateralna cirkulacija mozga…….. 23

Ateroskleroza koronarne arterije …………………….. 26

Klasifikacija aterosklerotskih lezija

Koronarne arterije………………………………………… 30

Koarktacija aorte……………………………………………. 32

Kolateralna cirkulacija plućnih žila……. 38

Sindrom abdominalnog tonzilitisa………………………………… 41

Kolateralna cirkulacija bubrega…………………. 49

Kolateralna cirkulacija slezene……………… 51

Poglavlje 3. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE VRATA I GORNJIH UDOVA……. 55

Kolateralna cirkulacija krvnih žila vrata………….. 56

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. carotidis communis…………... 56

^

nakon odijevanja a. karotidis eksterna…………………… 57

Kolateralna cirkulacija krvnih žila gornjeg

Udovi……………………………………………………………… 59
^

nakon odijevanja a. subklavija………………………59

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. aksilare………………………61
^

nakon podvezivanja a.brachialisa……………………… 63

nakon odijevanja a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Kolateralna cirkulacija šake………….. 67

Pristup plovilima Gornji ud ………………… 69

Ligacije arterija gornjeg ekstremiteta……………….. 70

^

Poglavlje 4. KOLATERALNA CIRKULACIJA

ŽILE DONJIH EKSTREMENTA …………………… 71

1. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon odijevanja a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon previjanja a.femoralis……………………….. 73

3. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja poplitealne arterije…………… 77
^

4. Razvoj kolateralne cirkulacije

nakon podvezivanja tibijalne arterije……… 78

5. Kolateralna cirkulacija stopala………… 80

Pristup krvnim žilama gornjeg ekstremiteta…………………. 83

Shema razvoja kolateralne cirkulacije tijekom

Ligacije arterija donjih ekstremiteta……………….. 85

Književnost………………………………………………………. 86

^ GLAVA I. OPĆI DIO.

POJAM KOLATERALNE CIRKULACIJE.

(Kolateralna cirkulacija)

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s velikom plastičnošću krvnih žila, osiguravajući nesmetanu opskrbu krvlju organa i tkiva.

Odavno je primijećeno da kada se vaskularna linija isključi, krv juri duž zaobilaznih puteva - kolaterala, a prehrana u nepovezanom dijelu tijela se obnavlja. Glavni izvor razvoja kolaterala su vaskularne anastomoze. Stupanj razvoja anastomoza i mogućnost njihove transformacije u kolaterale određuju plastična svojstva (potencijalne mogućnosti) vaskularnog korita određenog područja tijela ili organa. U slučajevima kada već postojeće anastomoze nisu dovoljne za razvoj kolateralne cirkulacije, moguće je stvaranje novih krvnih žila. Dakle, postoje dvije vrste kolaterala: neki postoje normalno,

Oni imaju strukturu normalne posude, drugi se razvijaju iz anastomoza zbog poremećaja normalne cirkulacije krvi i dobivaju drugačiju strukturu. Međutim, uloga novonastalih žila u procesu kompenzacije oslabljenog protoka krvi vrlo je beznačajna.

Kolateralna cirkulacija podrazumijeva se kao bočni, paralelni protok krvi, koji nastaje kao posljedica opstrukcije krvotoka, koja se opaža kod začepljenja, oštećenja, ozljeda krvnih žila, kao i podvezivanja žila tijekom operacije. Nakon toga, krv juri kroz anastomoze u najbliže bočne žile, koje se nazivaju kolaterali. Oni se, pak, šire, njihova vaskularna stijenka se obnavlja zbog promjena u mišićnom sloju i elastičnom okviru.

Razlika između anastomoza i kolaterala mora biti jasno definirana.

^ Anastomoza – anastomoza, veza između dvije različite žile ili veza dviju žila s trećom, čisto je anatomski pojam.

Kolateral (collateralis) – bočni, paralelni put žile duž koje se odvija kružni tok krvi je anatomski i fiziološki koncept.

Krvožilni sustav ima goleme rezervne mogućnosti i visoku prilagodljivost promijenjenim funkcionalnim uvjetima. Dakle, pri primjeni ligatura psima na karotidnoj i karotidnoj arteriji vertebralne arterije Nije bilo zamjetnog poremećaja moždane aktivnosti. U drugim pokusima na psima, do 15 ligatura primijenjeno je na velike arterije, uključujući trbušnu aortu, ali životinje nisu uginule. Naravno, kobno je bilo samo podvezivanje trbušne aorte iznad početka bubrežnih arterija, koronarne arterije srca, mezenteričnih arterija i plućnog trupa.

Vaskularne kolaterale mogu biti ekstraorganske i intraorganske. ^ Ekstraorganske kolaterale su velike, anatomski definirane anastomoze između grana arterija koje opskrbljuju određeni dio tijela ili organa ili između velikih vena. Postoje međusistemske anastomoze, koje povezuju grane jedne žile i grane druge žile, i intrasistemske anastomoze, formirane između grana jedne žile. Intraorganske kolaterale nastaju između žila mišića, stijenki šupljih organa i u parenhimskim organima. Plovila su također izvori razvoja kolaterala potkožno tkivo, perivaskularni i peri-nervni krevet.

Da biste razumjeli mehanizam kolateralne cirkulacije, morate poznavati one anastomoze koje povezuju sustave različitih krvnih žila - npr. međusustav anastomoze se nalaze između grana velikih arterijskih magistrala, unutar sustava - između krakova jedne velike magistralne magistrale, ograničene granicama njezina grananja, arteriovenski anastomoze – između najtanjih intraorganske arterije i vene. Krv teče kroz njih, zaobilazeći mikrocirkulatorni korito kada je prepunjeno i tako nastaje kolateralni put, izravno povezujući arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, brojne komponente sudjeluju u kolateralnoj cirkulaciji. tanke arterije i vene koje prate glavne žile u neurovaskularnim snopovima i čine takozvane perivaskularne i perivaskularne arterijske i venske slojeve.

Veliku ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije ima živčani sustav. Poremećaj aferentne inervacije krvnih žila (deaferentacija) uzrokuje trajnu dilataciju arterija. S druge strane, očuvanje aferentne i simpatičke inervacije omogućuje normalizaciju reakcija oporavka, a kolateralna cirkulacija se pokazuje učinkovitijom.

Dakle, zalog uspješan rad Kirurg, kada izvodi manipulacije na krvnim žilama, ima točno znanje o kružnim putovima cirkulacije krvi.

^ ŽIVOT I DJELATNOST VLADIMIRA NIKOLAJEVIČA TONKOVA.

Duboko proučavanje kolateralne cirkulacije povezano je s imenom istaknutog sovjetskog anatoma Vladimira Nikolajeviča Tonkova. Njegov životni i stvaralački put učvrstio je tradiciju znanstvena djelatnost N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, zajedno s kojim V.N. Tonkov se zasluženo smatra jednim od utemeljitelja sovjetske funkcionalne anatomije.

V.N. Tonkov je rođen 15. siječnja 1872. u malom selu Kose, Čerdinskog okruga, Permske pokrajine. Godine 1895. diplomirao je na Vojnomedicinskoj akademiji u Sankt Peterburgu, dobivši diplomu liječnika s pohvalama. Tonkov se zainteresirao za duboko proučavanje strukture ljudskog tijela u 1. godini, počevši od 3. godine, posebno je marljivo proučavao normalnu anatomiju, bavio se proizvodnjom lijekova, a od 5. godine predavao je praktične nastave anatomije, uz prosektore, sudjelovao u čitanju tzv. “demonstrativnih predavanja” iz anatomije perineuma i središnjeg živčanog sustava.

Sl. 1. Vladimir Nikolajevič Tonkov (1872. – 1954.).

Nakon što je završio akademiju, raspoređen je u kliničku vojnu bolnicu, što je Vladimiru Nikolajeviču pružilo veliku priliku da se usavršava na odjelu normalne anatomije.

Godine 1898 V.N. Tonkov je uspješno obranio disertaciju za stupanj doktora medicine na temu “Arterije koje hrane intervertebralne čvorove i spinalne živce čovjeka”, zahvaljujući čemu je poslan na usavršavanje u Njemačku.

Boravak u inozemstvu i rad u laboratorijima vodećih anatoma obogatio je znanje V.N. Tonkova iz područja histologije, embriologije, komparativna anatomija. Dvogodišnje putovanje obilježilo je objavljivanje niza radova, među kojima glavno mjesto zauzima poznata studija o razvoju slezene u Amniota. Od jeseni 1905. Vladimir Nikolajevič vodio je odjel za anatomiju na Sveučilištu u Kazanu, što je poslužilo kao osnova za njegov znanstveni smjer (školu) - duboko proučavanje cirkulacijskog sustava.

Sam Vladimir Nikolajevič ovako opisuje početak svog poznatog istraživanja kolateralne cirkulacije:

“U zimu 1894. u disekcijskom odjelu normalne anatomije Vojnomedicinske akademije održavala se redovita nastava iz krvožilnog i živčanog sustava sa studentima 2. godine. U to je vrijeme bio običaj ubrizgavati arterije vrućom voštanom masom.

Kad je prosektor Batuev počeo secirati jedan od udova, pokazalo se da masa nije prodrla u femoralnu arteriju. Kasnije se pokazalo da vanjska ilijačna arterija (i femoralna) nije prihvatila masu jer je očito bila podvezana nekoliko godina prije smrti osobe. Žile drugog uda bile su potpuno normalne. Profesor Tarenetsky zadužio je Tonkova, studenta završne godine koji je radio na odjelu, da ispita ovo rijetko otkriće, koji je u Kirurškom društvu napravio izvješće o razvijenim anastomozama i potom ga objavio.

Ova je studija zanimljiva kao polazište s kojega su krenuli danas nadaleko poznati radovi V.N. Tonkova i njegove škole o kolateralnom kruženju, predstavljajući potpuno novu doktrinu o posudi s gledišta njezine dinamike. Običan čovjek bi se, opisujući razvijene zaobilaznice, ograničio na ovo, no Tonkov je na ovaj slučaj s područja patologije gledao kao na pokus koji je postavila sama priroda i shvatio da je bez pokusa na životinjama nemoguće otkriti obrasci razvoja kružnih puteva koji dovode do obnove protoka krvi u anemičnim područjima.

Pod njegovim vodstvom, kolaterale koje se razvijaju u udovima, zidovima tijela, unutarnji organi, u regiji glave i vrata, nevjerojatna sposobnost arterija da duboko strukturno i funkcionalne promjene, koji se javlja nakon poremećaja protoka krvi u bazenima svih glavnih autocesta životinjskog tijela.

Detaljno proučavanje kolaterala koje se razvijaju u životinja, normalno i kada je jedno ili drugo arterijsko deblo isključeno,

Najviše se učilo u školi Tonkov pažljivo. Tijekom operacija na parnim žilama, arterije suprotne strane služile su kao kontrola, na neparnom području ili organu kao kontrola korišten je zdravi objekt. Kroz Određeno vrijemeživotinja je ubijena, napravljena je tanka injekcija kontrastne mase u žile, korištena je radiografija i detaljna priprema.

Utvrđeno je da se transformacija beznačajne arterije u snažno deblo značajnog promjera s debelom stijenkom događa tijekom fenomena reprodukcije stanica i rasta tkiva koje čine stijenku krvnog suda.

Najprije dolazi do destrukcijskih procesa: pod utjecajem povišenog krvnog tlaka i bržeg protoka krvi, arterija koja se širi ne može izdržati, dolazi do poremećaja intime i elastičnih membrana koje se kidaju na komade. Kao rezultat, stijenka krvnog suda je opuštena, a arterija se širi. Nakon toga dolazi do regeneracije tkiva, a aktivnu ulogu ovdje ima subendotel. Intima je obnovljena; u njoj i u adventiciji dolazi do brze hiperplazije kolagenih vlakana i novotvorbe elastičnih vlakana. Dolazi do vrlo složenog restrukturiranja vaskularnog zida. Iz male mišićne arterije formira se velika posuda sa zadebljanom stijenkom jedinstvene strukture.

Kružni putevi se razvijaju i iz prethodnih krvnih žila i iz novonastalih kolaterala, u kojima u početku nema jasnih vanjskih membrana, a zatim se nalazi debeli subepitelni sloj, relativno tanak mišićni sloj, a vanjski dostiže značajnu debljinu.

Od primarne važnosti u pitanju glavni izvori kolaterale se razvijaju u mišićnim arterijama, manjim dijelom u kožnim arterijama, zatim u živčanim arterijama i vasa vasorum.

Pozornost Tonkovljevih studenata privukla je studija fenomena vaskularna tortuoznost , što je inače bilo prilično rijetko, ali s razvojem kolaterala uvijek se događalo, osobito dugo nakon operacije. Normalno, arterije idu do organa najkraćim, često izravnim putem, ne uvijaju se (iznimka su a. ovarica, a. testicularis u kaudalnom dijelu, aa. umbilicales fetusa, grane a. uterine tijekom trudnoća - ovo je nedvojbeno fiziološki fenomen) . Ovo je opći zakon.

Tortuoznost je stalna pojava za arterijske anastomoze koje se razvijaju u mišićima, koži, duž živaca, u stijenci velikih žila (od vasa vasorum).Produljenje arterija i stvaranje zavoja negativno utječe na prehranu odgovarajućeg organa.

Može se zamisliti razvoj tortuoznosti kolaterala na sljedeći način: kada je linija isključena, učinak krvotoka (promjena tlaka i brzine) na kolaterale određenog područja dramatično se mijenja, njihov zid se radikalno obnavlja. Štoviše, na početku restrukturiranja izraženi su fenomeni destrukcije, slabi čvrstoća stijenke i njezina otpornost na krvotok, a arterije se šire u širinu, izdužuju i vijugaju (slika 2).

Produljenje arterija i stvaranje zavoja su pojave koje ometaju opskrbu krvlju odgovarajućih organa i narušavaju njihovu prehranu; to je negativna strana. Kao pozitivne bodove Uočeno je povećanje promjera kružnih trakta i zadebljanje njihovih stijenki. U konačnici, formiranje tortuoznosti dovodi do činjenice da se količina krvi koju kolaterali dovode u područje gdje je linija isključena postupno povećava i nakon određenog vremena doseže normu.

^ sl.2. Razvoj tortuoznosti kolateralne žile.

(A– kolateralna posuda u mirno stanje, B– indiciran je začepljenje glavnog trupa arterije i radni uvjeti kolateralna posuda).

Dakle, kolateralu, kao formiranu žilu, karakterizira ravnomjerno proširenje lumena kroz cijelu anastomozu, grubo valovita tortuoznost i transformacija vaskularne stijenke (zadebljanje zbog elastičnih komponenti).

Drugim riječima, tortuoznost kolaterala je vrlo velika

nepovoljna i nastaje kao posljedica opuštanja stijenke žile i istezanja iste u poprečnom i uzdužnom smjeru.

Istaknuti uporan tortuoznost, koja se razvija tijekom dugog vremenskog razdoblja (mjeseci, godine) zbog složenih promjena u strukturi arterijske stijenke i traje nakon smrti. I prolazna tortuoznost, u kojoj su promjene u strukturi arterijske stijenke jedva počele, žila je donekle rastegnuta, to je proces funkcionalne prirode, a ne morfološke: kada je arterija pod utjecajem povišenog krvnog tlaka, tortuoznost je izražen; Kako se pritisak smanjuje, vijugavost se smanjuje.

Nemoguće je ne uzeti u obzir niz točaka koje utječu na proces razvoja kolaterala:

1 – broj anastomoza u ovom području;

2 – stupanj njihove normalne razvijenosti, duljina, promjer, debljina i struktura stijenke;

3 – dobne i patološke promjene;

4 – stanje vazomotorike i vasa vasorum;

5 – krvni tlak i brzina protoka krvi u kolateralnom sustavu;

6 – zidni otpor;

7 - priroda intervencije - ekscizija, podvezivanje linije, potpuni ili nepotpuni prestanak protoka krvi u njemu;

8 – razdoblje razvoja kolaterala.

Proučavanje anastomoza nedvojbeno je od velikog interesa: za kirurga je važno znati na koje se načine i u kojoj mjeri obnavlja cirkulacija krvi nakon operacije koju je izvršio, a s teorijskog gledišta potrebno je saznati do čega koliko pojedine arterije mogu zamijeniti jedna drugu i koje su anastomoze najisplativije.

Zanimljivo je spomenuti Tonkovljevo istraživanje razvoja anastomoza nakon podvezivanja a. iliaca externa.

Zima 1985 Akademijin muzej je dobio ud iz sobe za pripremu na detaljan pregled (zbog činjenice da A. iliaca externa nije prihvatila injekcijsku masu).

Nakon dodatnog ubrizgavanja hladne Teichmannove mase (kreda, eter, laneno ulje) kroz prednju tibijalnu arteriju, pokazalo se da su popunjene samo neke male anastomoze na koljenu.

A. iliaca externa bila je nakupina vrlo gustog vezivnog tkiva (sl. 3A, 12) promjera 3,5 cm, a njen nastavak bio je a. femoralis također zastupljen vezivno tkivo a u promjeru je bio jednak 7 mm. Tankov je u svojim studijama kompasom mjerio promjer arterija nakon ubrizgavanja, pokazujući povećanje od 2 ili više puta. Tako je promjer a.hypogastrica s normom od 6 mm dosegao 12 mm, a njegova grana - a.glutea superior 3 mm dosegla je 9 mm. Glavno stablo a.glutea superior ide prema gore i dijeli se na dvije grane: veća (sl. 3. B, 2) prodire u debljinu m. glutea minimus, ide duž kosti i pojavljuje se s vanjske strane početka m.rectus femoris, zatim prelazi u uzlaznu granu a. circumflexa femoris lateralis, povezujući tako sustav a.hypogastrica i a.profunda femoris.

Drugi ogranak (sl. 3.B,1) kroz svoje manje ogranke ulijeva se u onaj koji je gore opisan velika grana a.glutea superior.

Grane a.glutea inferior također anastomoziraju sa sustavom a.profunda femoris: prva (slika 3 B. 4), odajući grane na putu do susjednih mišića, prelazi u a. circumflexa femoris medialis. Druga grana

(sl. 3, B 17) podijeljen je na dvije grane, od kojih se jedna, snažno uvijajući, pretvara u a. komunis n. ischiadicusa (sl. 3. B 14), a drugi ide u a. perforantes, a. Profunda femoris se na svom putu snažno uvija, odaje grane na susjedne mišiće i u razini gornjeg ruba femoralnih kondila ulijeva se u a. poplitea.

Slika pokazuje da umjesto uobičajenih puteva (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea) krv teče uglavnom kroz a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. duboka femoris, a. poplitea.

^ Riža. 3.Razvoj kolateralne cirkulacije nakon ligacije a. iliaca externa.

A – prikaz anastomoza na prednjoj površini bedra i zdjelice.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferiorna 4 – a. pudenda interna, 5 – vezivnotkivna masa ispod ligamenta puparta, 6 – a. sir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. duboko femoris, 8 – a. femoralis, 9 –r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. opturatoria, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - prikaz anastomoza na stražnjoj strani bedra i zdjelice.

1, 2 – grane a. glutea superior 3 - a. glutea superior 4 –r. a. glutea inferiorna 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomoze između a.perforantis secunda i a. duboko femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n.tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. komunis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 –r. a. glutea inferiorna 18 - a. glutea inferiorna.

Tonkovljeva je škola uspjela uspostaviti vezu između živčanog sustava i razvoja kolateralne cirkulacije. ISKAZNICA. Lav je psima presjekao dorzalne korijene i ozlijedio spinalne ganglije unutar segmenata od IV lumbalnog do II sakralnog.

Kroz različite termine Nakon operacije proučavan je arterijski sustav stražnjih udova (fina injekcija, radiografija, pažljiva priprema).

Pritom se nisu proučavali samo mišići u cjelini, već i svaki mišić zasebno. U debljini mišića otkriven je razvoj iznimno snažnih anastomoza. Istodobno s operacijom na žilama učinjena je deaferentacija jednostrano - uvijek u području istih segmenata.

Pokazalo se da u polovici slučajeva postoji oštra reakcija arterijskog sustava: u deaferentiranom udu dolazi do razvoja kružnih putova intenzivnije nego u udu s intaktnom inervacijom: kolaterala u mišićima, koži i djelomično u veliki živci su brojniji, karakterizirani su posebno velikim kalibrom i izraženijom tortuoznošću .

Ova činjenica se objašnjava sljedećim: kao posljedica ozljede spinalnog ganglija dolazi do degenerativnih procesa u živcu, koji dovode do stvaranja tvari sličnih histaminu na periferiji, što pridonosi povećanju kalibra krvnih žila. i pojava trofičke promjene u njihovoj stijenci (gubitak elastičnosti), osim toga, rezanje stražnjih korijena, smanjenje

tonus simpatičke vazokonstriktorne inervacije olakšava korištenje rezerve kolateralnog tkiva.

Utvrđeno je da se razvoj makroskopski vidljivih kolaterala nakon okluzije glavnih arterija javlja tek nakon 20-30 dana, nakon okluzije glavnih vena - nakon 10-20 dana. Međutim, obnova funkcije organa tijekom kolateralne cirkulacije događa se mnogo prije nego što se pojave makroskopski vidljive kolaterale. Pokazalo se da je u rani datumi nakon okluzije glavnih stabala važna uloga u razvoju kolateralne cirkulacije pripada hemomikrocirkulatornom koritu.

Kod arterijske kolateralne cirkulacije na temelju arteriolo-arteriolarnih anastomoza nastaju mikrovaskularne arteriolarne kolaterale, uz venske kolateralne cirkulacije na temelju venulo-venularnih anastomoza nastaju mikrovaskularne venularne kolaterale.

Oni osiguravaju očuvanje održivosti organa u ranim fazama nakon okluzije glavnih debla. Naknadno, zbog oslobađanja glavnih arterijskih ili venskih kolaterala, uloga mikrovaskularnih kolaterala postupno se smanjuje.

Kao rezultat brojnih znanstvenih studija Tankovljeve škole, proučavane su i opisane faze razvoja kružnih putova krvotoka:

1. 
   Uključivanje u cirkulaciju obilaznice maksimalna količina anastomoze koje postoje u zoni okluzije glavne posude (rano razdoblje - do 5 dana).
2. 
   Transformacija arterio-arteriolarne ili venulo-venularne anastomoze u mikrovaskularne kolaterale, transformacija arterio-arterijske ili veno-venske anastomoze u kolaterale (od 5 dana do 2 mjeseca).
3. 
   Diferencijacija glavnih premosnih putova krvotoka i redukcija mikrovaskularnih kolaterala, stabilizacija kolateralne cirkulacije u novim hemodinamskim uvjetima (od 2 do 8 mjeseci).

Trajanje drugog i trećeg stadija s arterijskom kolateralnom cirkulacijom u odnosu na vensku je 10-30 dana duže, što ukazuje na veću plastičnost venskog korita.

Dakle, život i djelo V.N. Tonkov i njegova škola postali su vlasništvom povijesti znanosti, a njegova djela koja su prošla najstrožu provjeru vremena nastavljaju se u školi koju je stvorio zalaganjem mnogih generacija učenika i njihovih sljedbenika.

^ RAZVOJ ARTERIJSKOG SUSTAVA.

Cirkulacijski sustav se formira u ljudskom embriju vrlo rano - 12. dana intrauterinog života. Na početak razvoja krvožilnog sustava ukazuje pojava takozvanih krvnih otoka u izvanembrionalnom mezenhimu koji okružuje žumanjčanu vrećicu.

Kasnije se polažu u stabljiku tijela iu samo tijelo embrija, okružujući njegovu epitelnu endodermalnu probavnu cijev. Krvni otoci su nakupine stanica angioblasta koje nastaju tijekom diferencijacije stanica mezenhima.

U sljedećem stadiju razvoja, u tim otočićima, s jedne strane, rubne stanice se diferenciraju, tvoreći jednoslojnu endotelnu stijenku krvna žila, s druge - središnje stanice, od kojih nastaju crveni i bijeli oblikovani elementi krvi.

Najprije se u tijelu embrija pojavljuje primarna kapilarna mreža koja se sastoji od malih, razgranatih i anastomozirajućih cjevčica obloženih endotelom. Veće žile nastaju širenjem pojedinih kapilara i njihovim spajanjem sa susjednim. Istodobno, kapilare u koje prestaje protok krvi atrofiraju.

Žile u razvoju osiguravaju opskrbu krvlju organa embrija koji se razvijaju i rastu. Najveće žile nastaju u središtima povećane metaboličke aktivnosti, u organima koji se brzo razvijaju, kao što su jetra, mozak i probavna cijev.

Cirkulacijski sustav embrija karakterizira simetričan raspored glavnih krvnih žila (phasis bilateralis), ali ubrzo se njihova simetrija prekida, a složenim preraspodjelama nastaju nespareni vaskularni debli (phasis inequalis).

Najznačajnije značajke krvožilnog sustava fetusa su odsutnost plućne cirkulacije i prisutnost umbilikalnih žila koje povezuju fetalno tijelo s posteljicom, gdje se odvija metabolizam s majčinim tijelom. Posteljica obavlja iste funkcije koje crijeva, pluća i bubrezi obavljaju nakon rođenja.

Razvoj krvnih žila ima primarnu ulogu u embriogenezi svih organa i sustava. Lokalni poremećaji cirkulacije dovode do atrofije organa ili njihovog abnormalnog razvoja, a zatvaranje jedne od velikih žila može dovesti do smrti embrija ili fetusa.

Arterijski sustav Ljudski embrij u velikoj mjeri ponavlja strukturne značajke vaskularnog sustava nižih kralježnjaka. U 3. tjednu razvoja embrija formiraju se uparene ventralna i dorzalna aorta. Povezani su sa 6 pari aortnih lukova, od kojih svaki prolazi u odgovarajućem granalnom luku. Aorte i aortni lukovi daju glavni arterijske žile glave, vrata i prsna šupljina.

Prva dva luka aorte brzo atrofiraju, ostavljajući za sobom pleksuse male posude. Treći luk, zajedno s nastavkom dorzalne aorte, daje početak unutarnjoj karotidnoj arteriji. Nastavak ventralne aorte u kranijalnom smjeru vodi do vanjske karotidne arterije.

U embriju, ova žila opskrbljuje tkiva prvog i drugog škržnog luka, od kojih se kasnije formiraju čeljusti i lice.

Dio ventralne aorte, smješten između III i IV luka aorte, čini zajednički karotidna arterija. IV luk aorte lijevo prelazi u luk aorte, desno se iz njega razvija brahiocefalni trunkus i početni dio desne subklavijske arterije. Luk V aorte je nestabilan i brzo nestaje.

VI luk s desne strane povezuje se s arterijskim deblom koje napušta srce i tvori plućno deblo; s lijeve strane taj luk zadržava vezu s dorzalnom aortom, tvoreći ductus arteriosus, koji ostaje do rođenja kao kanal između plućnog debla i aorte. Restrukturiranje lukova aorte događa se unutar 5-7 tjedana embrionalni razvoj.

U 4. tjednu dorzalne aorte spajaju se jedna s drugom u azygos trup. U embriju dorzalna aorta daje 3 skupine arterija: dorzalne intersegmentalne, lateralne segmentne i ventralne segmentne.

Prvi parovi dorzalnih intersegmentalnih arterija daju vertebralne i bazilarne arterije. Šesti par se širi, s desne strane formira distalni dio arterije subklavije, a s lijeve strane - cijelu arteriju subklavije i nastavlja se s obje strane u aksilarne arterije.

Lateralne segmentalne arterije razvijaju se u vezi s ekskretornim i genitalnim organima, od kojih izlaze dijafragmalna, nadbubrežna i bubrežne arterije i gonadne arterije. Ventralne segmentne arterije u početku su predstavljene vitelinskim arterijama, koje su djelomično reducirane, a od preostalih žila formiraju se celijačni trup i mezenterične arterije. Trbušne grane aorte uključuju alantoisnu arteriju, iz koje se razvija umbilikalna arterija.

Kao rezultat povezivanja umbilikalne arterije s jednom od dorzalnih intersegmentalnih arterija nastaje zajednička ilijačna arterija. Dio debla umbilikalne arterije daje početak unutarnjoj ilijačnoj arteriji. Izdanak umbilikalne arterije je vanjska ilijačna arterija, koja ide u donji ekstremitet.

Arterije udova nastaju od primarnih kapilarna mreža, formirana u bubrezima udova. U svakom udu embrija nalazi se aksijalna arterija koja prati glavne živčane debla. Aksijalna arterija gornjeg ekstremiteta je nastavak aksilarna arterija, teče prvo kao brahijalna arterija i nastavlja se u međukoštanu arteriju.

Grane aksijalne arterije su ulnarna i radijalna arterija te arterija medijana koja prati istoimeni živac i prolazi u horoidni pleksusčetke

Aksijalna arterija donjeg uda polazi od umbilikalne arterije i ide duž toka išijatičnog živca. Naknadno se reducira, a njen distalni dio ostaje sačuvan u obliku peronealne arterije. Glavna arterijska linija donjeg ekstremiteta je nastavak vanjske ilijačne arterije, sastoji se od femoralne i stražnje tibijalne arterije. Prednja tibijalna arterija nastaje kao rezultat spajanja grana aksijalne arterije.

^ INDIKACIJE I PRAVILA ZA PODVEZIVANJE ŽILA.

Indikacije za podvezivanje arterijskih stabala kroz sljedeće:

1* zaustavljanje krvarenja kada je žila ozlijeđena (neki kirurzi preporučuju, umjesto jednostavnog podvezivanja arterije tijekom krvarenja, izrezivanje dijela žile između dvije ligature, ova tehnika isključuje simpatička inervacija segmenta arterije, što pridonosi širenju anastomoza i bolje osigurava razvoj kolateralne cirkulacije) i nemogućnosti primjene hemostatskih pinceta, a zatim ligature na njezine segmente unutar same rane. Na primjer, ako su dijelovi ranjene arterije udaljeni jedan od drugog; kao rezultat gnojnog procesa, stijenka posude je olabavljena, a primijenjena ligatura može skliznuti; jako zdrobljen i inficirana rana kada je izoliranje krajeva arterije kontraindicirano;

2* kao preliminarna mjera koja se koristi prije amputacije uda (na primjer, kada visoka amputacija ili dezartikulacija kuka, kada je primjena steza otežana), resekcija čeljusti (preliminarno podvezivanje a. carotidis externa), resekcija jezika za rak (podvezivanje a. lingualis);

^ 3* s arteriotomijom, arteriolizom (oslobađanje arterija od kompresivnih ožiljaka).

Pravila za podvezivanje arterija.

Prije nego što nastavite s podvezivanjem žile, potrebno je točno odrediti njen topografsko-anatomski položaj i projekciju na kožu. Duljina reza treba odgovarati dubini posude.

Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije, potrebno je žljebastom sondom tupo potisnuti rub mišića iza kojeg se nalazi tražena arterija. Nakon povlačenja mišića tupom kukom, potrebno je disecirati stražnju stijenku mišićne ovojnice, a iza nje pronaći neurovaskularni snop u vlastitoj vagini.

Arterija je izolirana na glup način. U desna ruka drže žljebastu sondu, a lijevo - pincetu, kojom hvataju perivaskularnu fasciju (ali ne i arteriju!) S jedne strane i, pažljivo milujući vrh sonde duž žile, izoliraju je za 1-1,5 cm ( Slika 4). Izolaciju na dulje vrijeme ne treba provoditi zbog straha od poremećaja opskrbe krvlju stijenke krvnog suda.

Ligatura se postavlja ispod arterije pomoću Deschampsove ili Cooperove igle. Kod podvezivanja velikih arterija igla se postavlja na stranu na kojoj se nalazi vena koja ide uz arteriju, jer u protivnom može doći do oštećenja vene krajem igle. Ligatura je čvrsto zategnuta dvostrukim kirurškim čvorom.

^ sl.4. Izolacija posude.

S ishemijom često dolazi do potpune ili djelomične obnove opskrbe krvlju zahvaćenog tkiva (čak i ako opstrukcija u arterijskom krevetu ostaje). Stupanj kompenzacije ovisi o anatomskim i fiziološki faktori dotok krvi u odgovarajući organ.

Na anatomske faktore uključuju karakteristike arterijskog grananja i anastomoza. Tamo su:

1. Organi i tkiva s dobro razvijenim arterijskim anastomozama (kada je zbroj njihovog lumena blizu veličine začepljene arterije) - to je koža, mezenterij. U tim slučajevima začepljenje arterija nije popraćeno nikakvim poremećajem cirkulacije krvi na periferiji, budući da je količina krvi koja protječe kroz kolateralne žile od samog početka dovoljna za održavanje normalne prokrvljenosti tkiva.

2. Organi i tkiva čije arterije imaju malo (ili nimalo) anastomoza, pa je kolateralni protok krvi u njih moguć samo kroz kontinuiranu kapilarnu mrežu. Takvi organi i tkiva uključuju bubrege, srce, slezenu i moždano tkivo. Ako dođe do začepljenja u arterijama ovih organa, u njima dolazi do teške ishemije, a kao posljedica toga do srčanog udara.

3. Organi i tkiva s nedostatkom kolaterala. Vrlo su brojni - to su pluća, jetra i stijenka crijeva. Klirens kolateralne arterije obično su više ili manje nedostatni da osiguraju kolateralni protok krvi.

Fiziološki faktor promicanje kolateralnog protoka krvi je aktivna dilatacija arterija organa. Čim dođe do manjka opskrbe krvlju u tkivu zbog začepljenja ili suženja lumena aferentnog arterijskog stabla, počinje djelovati fiziološki regulacijski mehanizam koji uzrokuje povećanje protoka krvi kroz očuvane arterijske putove. Ovaj mehanizam uzrokuje vazodilataciju, jer se u tkivu nakupljaju produkti poremećenog metabolizma, koji izravno djeluju na stijenke arterija, a također pobuđuju osjetljive živčane završetke, što rezultira refleksnim širenjem arterija. Istodobno se šire svi kolateralni putovi protoka krvi u područje s cirkulacijskim nedostatkom, povećava se brzina protoka krvi u njima, olakšavajući prokrvljenost ishemijskog tkiva.

Ovaj kompenzacijski mehanizam različito funkcionira kod različitih ljudi, pa čak i kod istog organizma u različitim uvjetima. Kod ljudi oslabljenih dugotrajnom bolešću, mehanizmi kompenzacije za ishemiju možda neće funkcionirati dovoljno. Za učinkovit kolateralni protok krvi od velike je važnosti i stanje stijenki arterija: putovi kolateralnog krvotoka koji su sklerotizirani i izgubili su elastičnost manje su sposobni za širenje, a to ograničava mogućnost potpune obnove cirkulacije krvi.

Ako protok krvi u kolateralnim arterijskim putovima koji krvlju opskrbljuju ishemijsko područje ostaje relativno dugo vremena povećan, tada se stijenke ovih žila postupno obnavljaju na način da se pretvaraju u arterije većeg kalibra. Takve arterije mogu u potpunosti zamijeniti prethodno blokirano arterijsko deblo, normalizirajući opskrbu krvlju tkiva.

Postoje tri stupnja ozbiljnosti kolaterala:

Apsolutna dostatnost kolaterala - zbroj lumena kolaterala jednak je lumenu zatvorene arterije ili ga premašuje.

Relativna dostatnost (insuficijencija) kolaterala - zbroj lumena, kolaterala manji od lumena zatvorene arterije;

Apsolutna insuficijencija kolaterala - kolaterale su slabo izražene i čak ni uz potpuno otkrivanje ne mogu u značajnijoj mjeri kompenzirati poremećenu cirkulaciju krvi.

Manevriranje. Skretanje je stvaranje dodatnog puta koji zaobilazi zahvaćeno područje plovila pomoću sustava skretnica. Učinkovita metoda liječenja ishemije miokarda je premosnica koronarne arterije. Zahvaćeno područje arterije zaobilazi se pomoću šantova - arterije ili vene uzete iz drugog dijela tijela, koja je fiksirana na aortu i ispod zahvaćenog područja koronarne arterije, čime se uspostavlja opskrba krvlju ishemijske područje miokarda. U slučaju hidrocefalusa provodi se kirurško ranžiranje cerebrospinalne tekućine mozga - kao rezultat se uspostavlja fiziološki protok cerebrospinalne tekućine i nestaju simptomi povećanog tlaka cerebrospinalne tekućine (višak cerebrospinalne tekućine uklanja se iz moždanih klijetki u tjelesna šupljina kroz sustav zalistaka i cjevčica).

Nedovoljnost cirkulacije limfe tijekom blokade limfnog korita može se nadoknaditi određenom funkcionalnom rezervom, koja omogućuje povećanje volumena i brzine drenaže u određenoj mjeri (limfno-limfni shuntovi, limfno-venski shuntovi).

Zastoj

Zastoj- to je zaustavljanje protoka krvi i/ili limfe u kapilarama, malim arterijama i venulama.

Vrste zastoja:

1. Primarni (pravi) zastoj. Započinje aktivacijom FEC-a i njihovim oslobađanjem proagreganata i prokoagulansa. FEC se agregira, aglutinira i pričvrsti za stijenku mikrožila. Protok krvi se usporava i zaustavlja.

2. Ishemijski zastoj nastaje kao posljedica teške ishemije, sa smanjenjem priljeva arterijske krvi, usporavanjem njezina protoka i turbulentnom prirodom. Dolazi do agregacije i adhezije krvnih stanica.

3. Kongestivna (vensko-kongestivna) varijantazastoj posljedica je usporavanja otjecanja venske krvi, njezina zgušnjavanja, promjene fizikalno-kemijskih svojstava i oštećenja krvnih stanica. Nakon toga dolazi do aglutinacije krvnih stanica, prianjanja jedna uz drugu i uz stijenku mikrožila, usporavajući i zaustavljajući otjecanje venske krvi.

Uzroci:

Ishemija i venska hiperemija.Kada se protok krvi uspori, stvaranje ili aktivacija tvari koje uzrokuju adheziju FEC, stvaranje nakupina i krvnih ugrušaka.

Proagreganti (tromboksan A2, Pg F, Pg E, adenozin difosfat, kateholamini, antitijela na FEC) su čimbenici koji uzrokuju agregaciju i aglutinaciju FEC svojom lizom i oslobađanjem biološki aktivnih tvari.

Riža. 8 – Mehanizam razvoja staze pod utjecajem proagregata.