Autonomna inervacija oka. Simpatički utjecaji na organ vida
POGLAVLJE 6. VEGETATIVNI (AUTONOMNI) ŽIVČANI SUSTAV. SINDROMI LEZIJEPOGLAVLJE 6. VEGETATIVNI (AUTONOMNI) ŽIVČANI SUSTAV. SINDROMI LEZIJE
Autonomni živčani sustav je skup centara i putova koji osiguravaju regulaciju unutarnje okoline tijela.
Podjela mozga na sustave prilično je proizvoljna. Mozak radi kao cjelina, a autonomni sustav modelira aktivnost svojih ostalih sustava, dok je istovremeno pod utjecajem korteksa.
6.1. Funkcije i struktura ANS-a
Aktivnost svih organa i sustava pod stalnim je utjecajem inervacije suosjećajan I parasimpatički dijelovima autonomnog živčanog sustava. U slučajevima funkcionalne predominacije jednog od njih, uočavaju se simptomi povećane ekscitabilnosti: simpatikotonija - u slučaju predominacije simpatičkog dijela i vagotonija - u slučaju predominacije parasimpatičkog dijela (Tablica 10).
Tablica 10.Djelovanje autonomnog živčanog sustava
Inervirani organ | Djelovanje simpatičkih živaca | Djelovanje parasimpatičkih živaca |
Srce | Ojačati i ubrzati kontrakcije srca | Opušta i usporava srčane kontrakcije |
Arterije | Uzrokuju sužavanje arterija i povećavaju krvni tlak | Uzrokuje širenje arterija i snižava krvni tlak |
Probavni trakt | Usporiti peristaltiku, smanjiti aktivnost | Ubrzati peristaltiku, povećati aktivnost |
Mjehur | Uzrokuje opuštanje mjehura | Izaziva kontrakciju mjehura |
Bronhijalni mišići | Proširuje bronhije, olakšava disanje | Izaziva kontrakciju bronha |
Mišićna vlakna šarenice | midriaz | Mioza |
Mišići koji podižu kosu | Uzrokuje dizanje kose | Uzrokuje lijepljenje kose |
Znojnica | Povećajte lučenje | Smanjite lučenje |
Osnovno načelo autonomne regulacije je refleks. Aferentna veza refleksa počinje s nizom interoceptora koji se nalaze u svim organima. Od interoceptora, duž specijaliziranih autonomnih vlakana ili mješovitih perifernih živaca, aferentni impulsi dopiru do primarnih segmentnih središta (spinalnog ili moždanog debla). Od njih se eferentna vlakna šalju u organe. Za razliku od somatskog spinalnog motornog neurona, autonomni segmentni eferentni putovi su dvoneuronski: vlakna iz stanica bočnih rogova prekidaju se u čvorovima, a postganglionski neuron dolazi do organa.
Postoji nekoliko vrsta refleksne aktivnosti autonomnog živčanog sustava. Autonomni segmentni refleksi (aksonski refleksi), čiji se luk zatvara izvan leđne moždine, unutar ogranaka jednog živca, karakteristični su za vaskularne reakcije. Viscero-visceralni refleksi (primjerice, kardiopulmonalni, viscerokutani, koji osobito uzrokuju pojavu područja kožne hiperestezije kod bolesti unutarnjih organa) i kožno-visceralni refleksi (na čijoj se stimulaciji temelje toplinski postupci i refleksologija) su znan.
S anatomskog gledišta, autonomni živčani sustav sastoji se od središnjeg i perifernog dijela. središnji dio je skup stanica u mozgu i leđnoj moždini.
Periferna veza Autonomni živčani sustav uključuje:
Granični trup s paravertebralnim čvorovima;
Niz sivih (ne-mesastih) i bijelih (mesastih) vlakana koji se protežu od rubnog debla;
Živčani pleksusi izvan i unutar organa;
Pojedinačni periferni neuroni i njihove nakupine (prevertebralni gangliji), ujedinjeni u živčane debla i pleksuse.
Lokalno se autonomni živčani sustav dijeli na segmentni aparat(leđna moždina, čvorovi autonomnog pleksusa, simpatički trup) i suprasegmentalni- limbičko-retikularni kompleks, hipotalamus.
Segmentni aparat autonomnog živčanog sustava:
1. dio - leđna moždina:
Ciliospinalni centar simpatičkog živčanog sustava C 8 -Th 1;
Stanice u bočnim rogovima leđne moždine C 8 -L 2;
2. odjeljak - prtljažnik:
Yakubovich-Westphal-Edingerove jezgre, Perlia;
Stanice uključene u termoregulaciju i metaboličke procese;
Sekretorne jezgre;
Poluspecifični respiratorni i vazomotorni centri;
3. odjeljak - simpatično deblo:
20-22 čvora;
Pre- i postganglijska vlakna;
4. odjeljak - vlakna u strukturama perifernih živaca. Suprasegmentalni aparat autonomnog živčanog sustava:
Limbički sustav (antički korteks, hipokampus, piriformis gyrus, olfaktorni mozak, periamigdala korteks);
Neokorteks (cingularni girus, frontoparijetalni korteks, duboki dijelovi temporalnog režnja);
Subkortikalne formacije (amigdala kompleks, septum, talamus, hipotalamus, retikularna formacija).
Središnja regulatorna jedinica je hipotalamus. Njegove su jezgre povezane s moždanom korom i ispod ležećim dijelovima moždanog debla.
Hipotalamus:
Ima opsežne veze s raznim dijelovima mozga i leđne moždine;
Na temelju primljenih informacija osigurava složenu neurorefleksnu i neurohumoralnu regulaciju;
Bogato vaskularizirane, žile su visoko propusne za proteinske molekule;
Blizu kanala cerebrospinalne tekućine.
Navedene značajke uzrokuju povećanu "ranjivost" hipotalamusa pod utjecajem različitih patoloških procesa u središnjem živčanom sustavu i objašnjavaju lakoću njegove disfunkcije.
Svaka skupina jezgri hipotalamusa provodi suprasegmentalnu autonomnu regulaciju funkcija (tablica 11). Tako je hipotalamička regija uključena u regulaciju spavanja i budnosti, sve vrste metabolizma, ionsku okolinu tijela, endokrine funkcije, reproduktivni sustav, kardiovaskularni i respiratorni sustav, aktivnost gastrointestinalnog trakta, zdjelične organe, trofiku funkcije, tjelesna temperatura .
Posljednjih godina utvrđeno je da veliku ulogu u autonomnoj regulaciji ima frontalni i temporalni režnjevi moždane kore. Oni koordiniraju i kontroliraju aktivnost vegetacije
Indeks | Podjela hipotalamusa |
||
prednji srednji stražnji |
|||
Jezgre | Paraventrikularni, suprahijazmatski, lateralni i medijalni dijelovi supraoptičkih jezgri | Stražnji dijelovi supraoptičkih jezgri, središnja siva tvar ventrikula, mamiloinfundibularni (prednji dio), palidoinfundibularni, interfornikalni | Mamilloinfundibular (stražnji), Lewisovo tijelo, papilarno tijelo |
Regulacija funkcija | Oni sudjeluju u integraciji funkcija trofotropnog sustava koji provodi anaboličke procese koji održavaju homeostazu. Sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata | Sudjeluje u metabolizmu masti. | Sudjeluju u integraciji funkcija pretežno ergotropnog sustava, koji se prilagođava promjenjivim uvjetima okoline. Sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata. |
Iritacija | Povišen tonus parasimpatičkog dijela autonomnog sustava: mioza, bradikardija, snižen krvni tlak, pojačana sekretorna aktivnost želuca, ubrzana gastrointestinalna peristaltika, povraćanje, defekacija, mokrenje | Krvarenja, trofični poremećaji | Povećan tonus simpatičkog dijela autonomnog sustava: midrijaza, tahikardija, povišen krvni tlak |
Poraz | Dijabetes insipidus, poliurija, hiperglikemija | Pretilost, seksualni infantilizam | Letargija, smanjena tjelesna temperatura |
Riža. 6.1.Limbički sustav: 1 - corpus callosum; 2 - svod; 3 - pojas; 4 - stražnji talamus; 5 - isthmus cingulate gyrus; 6 - III ventrikula; 7 - mastoidno tijelo; 8 - most; 9 - donja uzdužna greda; 10 - granica; 11 - hipokampalni girus; 12 - kuka; 13 - orbitalna površina prednjeg pola; 14 - greda u obliku kuke; 15 - poprečna veza amigdale; 16 - prednja komisura; 17 - prednji talamus; 18 - cingularni gyrus
Posebno mjesto u regulaciji vegetativnih funkcija zauzima limbički sustav. Prisutnost funkcionalnih veza između limbičkih struktura i retikularne formacije omogućuje nam govoriti o tzv. limbičko-retikularnoj osi, koja je jedan od najvažnijih integrativnih sustava tijela.
Limbički sustav ima značajnu ulogu u oblikovanju motivacije i ponašanja. Motivacija uključuje složene instinktivne i emocionalne reakcije, poput prehrambenih i obrambenih. Limbički sustav, osim toga, uključen je u regulaciju spavanja i budnosti, pamćenja, pažnje i drugih složenih procesa (slika 6.1).
6.2. Regulacija mokrenja i defekacije
Mišićna baza mokraćnog mjehura i rektuma sastoji se pretežno od glatkih mišića, te je stoga inerviraju autonomna vlakna. Istodobno, mjehurićni i analni sfinkteri uključuju poprečne mišiće, što omogućuje njihovo voljno kontrahiranje i opuštanje. Voljna regulacija mokrenja i defekacije razvija se postupno kako dijete sazrijeva. Do dobi od 2-2,5 godine dijete je već prilično samouvjereno u vještinama urednosti, iako se tijekom spavanja još uvijek primjećuju slučajevi nehotičnog mokrenja.
Refleksno pražnjenje mokraćnog mjehura provodi se zahvaljujući segmentnim centrima simpatičke i parasimpatičke inervacije (slika 6.2). Središte simpatičke inervacije nalazi se u bočnim rogovima leđne moždine na razini segmenata L 1 -L 3. Simpatičku inervaciju provode donji hipogastrični pleksus i cistični živci. Simpatička vlakna
Riža. 6.2.Središnja i periferna inervacija mjehura: 1 - cerebralni korteks; 2 - vlakna koja osiguravaju voljnu kontrolu nad pražnjenjem mjehura; 3 - vlakna osjetljivosti na bol i temperaturu; 4 - presjek leđne moždine (Th 9 -L 2 za senzorna vlakna, Th 11 -L 2 za motorna vlakna); 5 - simpatički lanac (Th 11 -L 2); 6 - simpatički lanac (Th 9 -L 2); 7 - presjek leđne moždine (segmenti S 2 -S 4); 8 - sakralni (neupareni) čvor; 9 - genitalni pleksus; 10 - zdjelični splanhnički živci; 11 - hipogastrični živac; 12 - donji hipogastrični pleksus; 13 - spolni živac; 14 - vanjski sfinkter mjehura; 15 - detrusor mjehura; 16 - unutarnji sfinkter mjehura
kontrahirajte sfinkter i opustite detruzor (glatki mišić). Kada se tonus simpatičkog živčanog sustava poveća, zadržavanje mokraće(Tablica 12).
Središte parasimpatičke inervacije nalazi se u segmentima S 2 -S 4. Parasimpatičku inervaciju provodi zdjelični živac. Parasimpatička vlakna uzrokuju opuštanje sfinktera i kontrakciju detruzora. Ekscitacija parasimpatičkog centra dovodi do pražnjenje mjehura.
Poprečno-prugaste mišiće zdjeličnih organa (vanjski sfinkter mokraćnog mjehura) inervira pudendalni živac (S 2 -S 4). Osjetljiva vlakna iz vanjskog uretralnog sfinktera usmjerena su prema segmentima S 2 -S 4, gdje se zatvara refleksni luk. Drugi dio vlakana usmjerava se kroz sustav bočnih i stražnjih vrpci do moždane kore. Veze između spinalnih centara i korteksa (paracentralnog lobula i gornjih dijelova prednjeg središnjeg girusa) su izravne i križne. Cerebralni korteks osigurava voljni čin mokrenja. Kortikalni centri ne samo da reguliraju dobrovoljno mokrenje, već mogu i spriječiti taj čin.
Regulacija mokrenja je vrsta cikličkog procesa. Punjenje mjehura dovodi do iritacije receptora koji se nalaze u detruzoru, u sluznici mjehura i proksimalnom dijelu uretre. Od receptora se impulsi prenose i na leđnu moždinu i na više dijelove - diencefalnu regiju i cerebralni korteks. Zahvaljujući tome, formira se osjećaj nagona za mokrenjem. Mokraćni mjehur se prazni kao rezultat koordiniranog djelovanja nekoliko centara: ekscitacije spinalnog parasimpatikusa, određene supresije simpatikusa, voljnog opuštanja vanjskog sfinktera i aktivne napetosti trbušnih mišića. Nakon završetka čina mokrenja, ton simpatičkog spinalnog centra počinje prevladavati, potičući kontrakciju sfinktera, opuštanje detruzora i punjenje mokraćnog mjehura. Kada je punjenje odgovarajuće, ciklus se ponavlja.
Vrsta prekršaja | Lezija u živčanom sustavu | Kliničke manifestacije |
Središnji | Poraz provodnih kortikalno-spinalnih puteva | Hitnost, retencija urina, povremena urinarna inkontinencija |
Periferni | Oštećenje parasimpatičkog spinalnog centra | Paradoksalna ishurija |
Oštećenje simpatičkog spinalnog centra | Prava urinarna inkontinencija s očuvanim tonusom detruzora |
|
Oštećenje simpatičkih i parasimpatičkih spinalnih centara | Prava urinarna inkontinencija s atonijom detruzora |
|
Funkcionalni poremećaji | Disfunkcija limbičko-hipotalamičnih regija mozga | Mokrenje u krevet, djelomično mokrenje tijekom dana |
Zadržavanje mokraćejavlja se spazmom sfinktera, slabošću detruzora ili obostranim poremećajem veza mjehura s kortikalnim centrima (zbog početne reaktivne inhibicije spinalnih refleksa i relativne prevlasti tonusa simpatičkog spinalnog centra). Kada se mjehur prelije, sfinkter se može djelomično otvoriti pod pritiskom, a urin se ispušta u kapljicama. Ova pojava se zove paradoksalna ishurija. Poremećaj osjetljivih putova refleksa mokrenja dovodi do gubitka nagona za mokrenjem, što također može uzrokovati retenciju mokraće, no budući da osjećaj punoće mokraćnog mjehura i dalje postoji i eferentni aparat refleksa funkcionira, takva je retencija obično prolazna.
Privremena retencija urina, koja se javlja s bilateralnim oštećenjem kortikospinalnih utjecaja, zamjenjuje se urinarnom inkontinencijom zbog "dezinhibicije" spinalnih segmentnih centara. Ova inkontinencija je u biti automatsko, nevoljno pražnjenje mjehura kada on postane pun i
nazvao povremena, periodična urinarna inkontinencija. Istovremeno, zbog očuvanosti receptora i osjetnih putova, osjećaj nagona na mokrenje poprima imperativni karakter: bolesnik mora odmah mokriti, inače će doći do nehotičnog pražnjenja mokraćnog mjehura; zapravo, nagon bilježi početak nehotičnog čina mokrenja.
Urinarna inkontinencijakada su pogođeni spinalni centri, razlikuje se od povremenog po tome što se urin stalno oslobađa kap po kap dok ulazi u mjehur. Ovaj poremećaj se zove prava urinarna inkontinencija ili paraliza mokraćnog mjehura. Uz potpunu paralizu mokraćnog mjehura, kada postoji slabost i sfinktera i detruzora, dio urina se nakuplja u mokraćnom mjehuru, unatoč stalnom oslobađanju. To često dovodi do cistitisa, uzlazne infekcije mokraćnog sustava.
U djetinjstvu se urinarna inkontinencija javlja uglavnom noću kao samostalna bolest - noćno mokrenje. Ovu bolest karakteriziraju funkcionalni poremećaji mokrenja.
neuralni mehanizam čišćenje provodi se zahvaljujući aktivnosti autonomnog centra leđne moždine na razini S 2 -S 4 i cerebralnog korteksa (najvjerojatnije, prednjeg središnjeg girusa). Oštećenje kortikospinalnih utjecaja dovodi najprije do fekalne retencije, a potom, zbog aktivacije spinalnih mehanizama, do automatskog pražnjenja rektuma po analogiji s intermitentnom urinarnom inkontinencijom. Kao rezultat oštećenja centara za defekaciju kralježnice, izmet se stalno oslobađa dok ulazi u rektum.
Fekalna inkontinencija, odn enkopreza, Mnogo je rjeđa od enureze, ali u nekim slučajevima može se kombinirati s njom.
Sklonost konstipaciji može se primijetiti kod autonomne disfunkcije s povećanim tonusom simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava, kao i kod djece koja su navikla držati stolicu. Zatvor, koji može biti povezan s raznim patologijama unutarnjih organa, treba razlikovati od fekalne retencije uzrokovane oštećenjem autonomnih centara. U neurološkoj klinici akutna enkopreza je od najveće važnosti. Kongenitalna enkopreza može biti uzrokovana abnormalnostima rektuma ili leđne moždine i često zahtijeva kirurško liječenje.
U kliničkoj praksi važni su i poremećaji uzrokovani poremećenom autonomnom inervacijom oka te poremećenim suzenjem i salivacijom.
6.3. Autonomna inervacija oka
Autonomna inervacija oka osigurava širenje ili sužavanje zjenice (Mm. dilatator et sphincter pupillae), akomodacija (cilijarni mišić - M. ciliaris), određeni položaj očne jabučice u orbiti (orbitalni mišić - M. orbitalis) i djelomično - podizanje gornjeg kapka (gornji mišić hrskavice kapka - M. tarsalis superior).
Sfinkter zjenice i cilijarni mišić, koji određuje smještaj, inerviraju parasimpatički živci, a ostatak simpatički. Zbog istovremenog djelovanja simpatičke i parasimpatičke inervacije, gubitak jednog od utjecaja dovodi do prevlasti drugog (slika 6.3).
Jezgre parasimpatičke inervacije nalaze se na razini gornjih kolikula, dio su III kranijalnog živca (jezgra Yakubovich-Edinger-Westphal) - za sfinkter zjenice i jezgra Perlia - za ciliarni mišić. Vlakna iz ovih jezgri idu u sklopu trećeg živca do cilijarnog ganglija, odakle polaze postganglijska vlakna do mišića koji sužava zjenicu i cilijarnog mišića.
Jezgre simpatičke inervacije nalaze se u bočnim rogovima leđne moždine na razini segmenata Q-Th 1. Vlakna iz tih stanica šalju se do graničnog debla, gornjeg cervikalnog ganglija, a zatim kroz pleksuse unutarnje karotidne, vertebralne i bazilarne arterije do odgovarajućih mišića (Mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).
Kao posljedica oštećenja Yakubovich-Edinger-Westphalovih jezgri ili vlakana koja izlaze iz njih dolazi do paralize sfinktera zjenice, dok se zjenica širi zbog prevlasti simpatičkih utjecaja. (midrijaza). Ako je jezgra Perlije ili vlakna koja izlaze iz nje oštećena, akomodacija je poremećena.
Oštećenje ciliospinalnog centra ili vlakana koja iz njega izlaze dovodi do suženja zjenice (mioza) zbog prevlasti parasimpatičkih utjecaja, do retrakcije očne jabučice (enoftalmus) i lako suženje palpebralne fisure zbog pseudoptoze gornjeg kapka i blagog enoftalmusa. Ovaj trijas simptoma - mioza, enoftalmus i suženje palpebralne fisure - naziva se Bernard-Hornerov sindrom,
Riža. 6.3.Autonomna inervacija glave:
1 - stražnja središnja jezgra okulomotornog živca; 2 - pomoćna jezgra okulomotornog živca (jezgra Yakubovich-Edinger-Westphal); 3 - okulomotorni živac; 4 - nasocilijarna grana od optičkog živca; 5 - ciliarni čvor; 6 - kratki ciliarni živci; 7 - sfinkter učenika; 8 - dilatator učenika; 9 - ciliarni mišić; 10 - unutarnja karotidna arterija; 11 - karotidni pleksus; 12 - dubok petrozni živac; 13 - gornja jezgra sline; 14 - srednji živac; 15 - sklop koljena; 16 - veliki petrozni živac; 17 - pterygopalatine čvor; 18 - maksilarni živac (II grana trigeminalnog živca); 19 - zigomatski živac; 20 - suzna žlijezda; 21 - sluznica nosa i nepca; 22 - genikularni bubnjić; 23 - aurikulotemporalni živac; 24 - srednja meningealna arterija; 25 - parotidna žlijezda; 26 - ušni čvor; 27 - mali petrozni živac; 28 - timpanijski pleksus; 29 - slušna cijev; 30 - jedna staza; 31 - donja jezgra sline; 32 - žica bubnja; 33 - timpanijski živac; 34 - jezični živac (od mandibularnog živca - III grana trigeminalnog živca); 35 - okusna vlakna prema naprijed / 3 jezika; 36-hioidna žlijezda; 37 - submandibularna žlijezda; 38 - submandibularni čvor; 39 - arterija lica; 40 - gornji cervikalni simpatički čvor; 41 - bočne stanice roga TI11-TI12; 42 - donji čvor glosofaringealnog živca; 43 - simpatička vlakna do pleksusa unutarnje karotidne i srednje meningealne arterije; 44 - inervacija lica i vlasišta; III, VII, IX - kranijalni živci. Parasimpatička vlakna označena su zelenom bojom, simpatička crvenom, a senzorna plavom bojom.
također uključujući poremećaje znojenja na istoj strani lica. Ponekad se također opaža ovaj sindrom depigmentacija šarenice. Bernard-Hornerov sindrom najčešće je uzrokovan oštećenjem bočnih rogova leđne moždine u razini C 8 -Th 1, gornjih cervikalnih dijelova graničnog simpatičkog trupa ili simpatičkog pleksusa karotidne arterije, a rjeđe kršenje središnjih utjecaja na ciliospinalni centar (hipotalamus, moždano deblo). Iritacija ta područja mogu uzrokovati izbočenje očne jabučice (egzoftalmus) i širenje zjenica (midrijaza).
6.4. Suzenje i slinjenje
Lakrimaciju i salivaciju osiguravaju gornja i donja jezgra sline, smještene u donjem dijelu moždanog debla (granica medule oblongate i ponsa). Od ovih jezgri, autonomna vlakna idu kao dio VII kranijalnog živca do suzne, submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice, kao dio IX živca - do parotidne žlijezde (slika 6.3). Na funkciju salivacije utječu subkortikalni čvorovi i hipotalamus, stoga, kada su oštećeni, višak salivacije. Prekomjerno lučenje sline također se može otkriti u teškim stupnjevima demencije. Poremećaj suzne sekrecije opaža se ne samo u slučajevima oštećenja autonomnog aparata, već iu različitim bolestima očiju i suznog kanala, te u slučajevima poremećene inervacije orbicularis oculi mišića.
Na istraživanje autonomnog živčanog sustava U neurološkoj praksi posebna se važnost pridaje sljedećim funkcijama: regulacija vaskularnog tonusa i srčane aktivnosti, regulacija sekretorne aktivnosti žlijezda, termoregulacija, regulacija metaboličkih procesa, funkcije endokrinog sustava, inervacija glatkih mišića, adaptivni i trofički utjecaji. na receptorskom i sinaptičkom aparatu.
U neurološkim ambulantama poremećaji vaskularne regulacije tzv vegetativno-vaskularna distonija, koje karakteriziraju vrtoglavica, labilnost krvnog tlaka, oštra vazomotorna reakcija i hladnoća udova, znojenje i drugi simptomi.
Kod lezija hipotalamusa često je poremećeno znojenje na jednoj polovici tijela. Često se otkrije u nedonoščadi Simptom Harlekina- crvenilo jedne polovice tijela, jako
do sagitalne linije, najčešće se promatra u bočnom položaju. Kada su bočni rogovi leđne moždine oštećeni, u zoni segmentne inervacije opažaju se poremećaji vegetotrofnih funkcija. Treba imati na umu da se segmenti autonomne i somatske inervacije ne podudaraju.
U kliničkoj praksi može se uočiti hipertermija koja nije povezana s zaraznim bolestima. U nekim slučajevima postoje hipertermijske krize- paroksizmalno povećanje temperature, koje je uzrokovano oštećenjem diencefalne regije. Također je važno temperaturna asimetrija- razlika u temperaturi između desne i lijeve polovice tijela.
Također vrlo često hiperhidroza- pojačano znojenje po cijeloj površini tijela ili na ekstremitetima. U nekim slučajevima hiperhidroza je obiteljska osobina. U pubertetu se obično pojačava. U neurološkoj praksi stečena hiperhidroza je od posebne važnosti. U takvim slučajevima, to je popraćeno drugim autonomnim poremećajima. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je ispitati somatski status djeteta.
6.5. Sindromi oštećenja autonomnog živčanog sustava
U topikalnoj dijagnostici autonomnih poremećaja razlikuju se razine autonomnih čvorova, spinalne i stabljične razine, hipotalamički i kortikalni autonomni poremećaji.
Simptomi oštećenja čvorova graničnog debla (truncit):
Hiperpatija, parestezija; bolna, goruća, trajna ili paroksizmalna bol (ponekad kauzalgija) u području povezanom sa zahvaćenim čvorovima simpatičkog debla s tendencijom širenja na istu polovicu tijela;
Poremećaji znojenja, pilomotornih, vazomotornih refleksa, zbog čega se na zahvaćenom području pojavljuju mramornost kože, hipo ili hipertermija kože, hiperhidroza ili anhidroza, pastoznost ili atrofija kože;
Duboki refleksi su u većini slučajeva inhibirani ili (rjeđe) dezinhibirani;
Difuzne atrofične promjene u poprečno-prugastim mišićima razvijaju se bez električne reakcije degeneracije; moguća atonija ili hipertenzija mišića, ponekad kontrakture, pareza ili ritmički tremor udova u zoni inervacije zahvaćenog dijela simpatičkog debla;
Funkcije unutarnjih organa povezanih s područjem oštećenja simpatičkog debla su poremećene;
Moguće je generalizirati poremećaje autonomnih funkcija na cijelu polovicu tijela ili razviti autonomni paroksizam simpatoadrenalnog ili mješovitog tipa, često u kombinaciji s astenijskim ili depresivno-hipohondrijskim sindromom;
Javljaju se promjene u staničnom sastavu krvi (obično neutrofilna leukocitoza), biokemijskim parametrima krvi i tkivne tekućine.
Simptomi oštećenja pterigopalatinskog čvora:
Paroksizmalna bol u korijenu nosa, zrači u očnu jabučicu, ušni kanal, okcipitalnu regiju, vrat;
Lakrimacija, salivacija, hipersekrecija i hiperemija nosne sluznice;
Hiperemija bjeloočnice. Simptomi oštećenja ušnog čvora:
Bol lokalizirana ispred ušne školjke;
Poremećaji salivacije;
Ponekad herpetični osip.
Oštećenje živčanog pleksusa uzrokuje autonomne poremećaje zbog oštećenja autonomnih vlakana koja čine živce. U zoni inervacije odgovarajućih živaca opažaju se vazomotorni, trofički, sekretorni i pilomotorni poremećaji.
Oštećenje bočnih rogova leđne moždine Vazomotorni, trofični, sekretorni, pilomotorni poremećaji javljaju se u zoni vegetativne segmentne inervacije:
C 8 -Th 3 - simpatička inervacija glave i vrata;
Th 4 -Th 7 - simpatička inervacija gornjih udova;
Th 8 -Th 9 - simpatička inervacija trupa;
Th 10 -L 3 - simpatička inervacija donjih ekstremiteta;
S 3 -S 5 - parasimpatička inervacija mjehura i rektuma.
Simptomi oštećenja hipotalamusa:
poremećaj spavanja i budnosti(paroksizmalna hipersomnija, trajna hipersomnija, poremećaj formule spavanja, nesanica);
Vegetativno-vaskularni sindrom karakterizira pojava paroksizmalne vagotonske ili simpato-adrenalne krize; često su kombinirani ili prethode jedan drugome;
Neuroendokrini sindrom, koji se temelji na pluriglandularnoj disfunkciji s kršenjem različitih vrsta metabolizma, endokrinih i neurotrofnih poremećaja (stanjivanje i suhoća kože, prisutnost čira, dekubitusa, neurodermatitisa, intersticijalnog edema, čireva i krvarenja iz gastrointestinalnog trakta) , promjene kostiju (osteoporoza, skleroza, itd.); također se mogu uočiti neuromuskularni poremećaji u obliku periodične paroksizmalne paralize, mišićne slabosti i hipotenzije.
Uz pluriglandularne poremećaje, lezije hipotalamusa prate sindromi s jasno definiranim kliničkim manifestacijama. Tu spadaju: disfunkcija spolnih žlijezda, dijabetes insipidus itd.
Itsenko-Cushingov sindrom. Karakterističan je "goveđi" tip pretilosti. Salo se pretežno taloži na vratu, gornjem ramenom pojasu, prsima i trbuhu. Taloženje masnog tkiva na licu daje osebujan mjesečev izgled. Udovi na pozadini pretilosti u području torza izgledaju tanko. Primjećuju se trofički poremećaji: strije na unutarnjoj površini aksilarne regije, bočnoj površini prsnog koša i trbuha, u području mliječnih žlijezda i stražnjice. Trofički poremećaji kože očituju se suhoćom, mramornom nijansom u području najvećeg taloženja masti. Uz pretilost, kod takvih bolesnika dolazi do stalnog povišenja krvnog tlaka, u nekim slučajevima prolazne arterijske hipertenzije, promjena šećerne krivulje (spljoštena, dvogrba krivulja) i smanjenja razine 17-kortikosteroida u mokraći.
Adiposogenitalna distrofija uočeno u djece s infektivnim lezijama, tumorima u području sella turcica, hipotalamusa, dna i bočnih zidova treće klijetke. Karakterizira ga izraženo taloženje masti, više na trbuhu, prsima i bedrima. Zbog debljine dječaci izgledaju ženstveno, a djevojčice zrelo. Relativno često uočene su klinodaktilija, promjene u koštanom skeletu, zaostajanje koštane dobi u odnosu na dob za putovnicu i folikularni keratitis. U dječaka je hipogenitalizam izražen u pubertetu i pretpubertetu (nerazvijenost spolnih organa, kriptorhizam, hipospadija). U djevojčica su male usne nedovoljno razvijene, nema sekundarnih spolnih
vy znakovi. Trofički poremećaji kože očituju se u obliku njenog stanjivanja, izgleda acne vulgaris, depigmentacija, mramorna sjena, povećana lomljivost kapilara.
Lawrence-Moon-Beadleov sindrom - kongenitalna anomalija razvoja s teškim poremećajem funkcije hipotalamičke regije. Karakterizira ga pretilost, nerazvijenost spolnih organa, demencija, zastoj u rastu, pigmentna retinopatija, polidaktilija ili sindaktilija, progresivni gubitak vida. Prognoza za život je povoljna.
Preuranjeni pubertet mogu biti uzrokovani tumorima u području mamilarnih tijela ili stražnjeg hipotalamusa, tumorima pinealne žlijezde. Rani pubertet češći je kod djevojčica i ponekad je u kombinaciji s ubrzanim tjelesnim rastom. Uz preuranjeni pubertet kod djece se javljaju znakovi oštećenja hipotalamičke regije - bulimija, polidipsija, poliurija, pretilost, poremećaji spavanja i termoregulacije te psihički poremećaji. Promjene u osobnosti djeteta karakteriziraju poremećaji emocionalno-voljne sfere i ponašanja. Djeca često postaju gruba, ljuta, okrutna, sa sklonošću krađi i skitnji. Pojačana seksualnost je posebno razvijena kod adolescenata. U nekim slučajevima povremeno se javljaju napadi uzbuđenja, praćeni pospanošću i lošim raspoloženjem. Neurološki status otkriva različite sitnožarišne simptome i autonomno-vaskularne poremećaje. Primjećuje se pretilost i pojačano lučenje gonadotropnog hormona.
Odgođeni pubertet Otkriva se u adolescenciji, češće kod dječaka. Karakterizira ga visok stas, neproporcionalna tjelesna građa i pretilost ženskog tipa. Prilikom pregleda otkriva se hipoplazija genitalnih organa, kriptorhizam, monorkizam, hipospadija i ginekomastija kod dječaka; kod djevojčica se otkriva okomita vulva, nerazvijenost velikih usana i žlijezda, nedostatak sekundarnog rasta dlaka i kašnjenje menstruacije. Pubertet adolescenata je odgođen do 17-18 godine.
Cerebralni patuljasti rast - sindrom karakteriziran usporavanjem ili obustavom općeg razvoja. Javlja se kada je hipofiza ili hipotalamička regija oštećena. Primjećuje se patuljasti rast. Kosti i zglobovi su kratki i tanki. Epifizno-dijafizno
linije rasta ostaju dugo otvorene, glava je mala, sella turcica smanjena. Unutarnji organi su proporcionalno smanjeni; vanjske genitalije su hipoplastične.
Dijabetes insipidus javlja se kod neuroinfekcija, tumora hipotalamusa. Diabetes insipidus se temelji na smanjenoj proizvodnji antidiuretskog hormona od strane neurosekretornih stanica (supraoptičke i paraventrikularne jezgre). Primjećuju se polidipsija i poliurija; urin ima smanjenu relativnu gustoću.
6.6. Simptomi oštećenja limbičkog sustava
Oštećenje limbičkog sustava karakterizira:
Pretjerana labilnost emocija, napadi ljutnje ili straha;
Psihopatsko ponašanje s crtama histerije i hipohondričnosti;
Neprimjereno ponašanje s elementima panašizma, afektiranosti, teatralnosti, poniranja u vlastite bolne senzacije;
Dezinhibicija instinktivnih oblika ponašanja (bulimija, hiperseksualnost, agresivnost);
Sumračna stanja svijesti ili ograničena budnost;
Halucinacije, iluzije, složeni psihomotorni automatizmi s kasnijim gubitkom sjećanja na događaje;
Kršenje procesa pamćenja - fiksacijska amnezija;
epileptičkih napadaja.
Kortikalni autonomni poremećaji u izoliranom obliku izuzetno su rijetki. Obično su udruženi s drugim simptomima: paralizom, senzornim poremećajima i konvulzivnim napadima.
Oštećenje Yakubovicheve jezgre ili vlakana koja izlaze iz njih dovodi do paralize sfinktera zjenice, dok se zjenica širi zbog prevlasti simpatičkih utjecaja (midrijaza). Oštećenje jezgre Perlea ili vlakana koja izlaze iz nje dovodi do poremećaja akomodacije.
Oštećenje ciliospinalnog centra ili vlakana koja iz njega izlaze dovodi do suženja zjenice (mioza) zbog prevlasti parasimpatičkih utjecaja, do uvlačenja očne jabučice (enoftalmus) i blagog spuštanja gornjeg kapka.
Ovaj trijas simptoma- mioza, enoftalmus i suženje palpebralne fisure - naziva se Bernard-Hornerov sindrom. S ovim sindromom ponekad se opaža i depigmentacija šarenice.
Bernard-Hornerov sindrom najčešće je uzrokovan oštećenjem bočnih rogova leđne moždine na razini C 8 - D 1 ili gornjih cervikalnih dijelova graničnog simpatičkog debla, rjeđe kršenjem središnjih utjecaja na cilio- spinalni centar (hipotalamus, moždano deblo). Iritacija ovih dijelova može uzrokovati egzoftalmus i midrijazu.
Za procjenu autonomne inervacije oka određuju se reakcije zjenice. Ispituju se izravne i popratne reakcije zjenica na svjetlo, kao i reakcije zjenica na konvergenciju i akomodaciju. Pri identificiranju egzoftalmusa ili enoftalmusa treba uzeti u obzir stanje endokrinog sustava i obiteljske karakteristike strukture lica.
“Dječja neurologija”, O. Badalyan
Parasimpatički živčani snopovi i vlakna prolaze zajedno s okulomotornim živcem i dolaze iz Yakubovich-Edinger-Westphal jezgre. Aksoni živčanih stanica iz tih jezgri, presinaptička vlakna, prekidaju se u cilijarnom gangliju koji se nalazi u orbiti. Od cilijarnog ganglija postsinaptička vlakna prolaze do mišića šarenice, zjenice konstriktora i cilijarnog mišića. Suženje zjenice nastaje kada se pod utjecajem svjetlosne stimulacije receptora mrežnice pojavi živčani impuls.
Dakle, ova skupina parasimpatičkih vlakana koja dolaze iz prednjeg dijela jezgre dio je luka pupilarnog refleksa na svjetlost.
Za različite poremećaje parasimpatičke inervacije oka, koji mogu zahvatiti različite zone puta, naime: stanične strukture Yakubovich-Edinger-Westphalove jezgre, preganglijska vlakna, cilijarni ganglij i njegova postganglijska vlakna. U tom slučaju, prolaz živčanog impulsa je poremećen ili zaustavljen. Kao posljedica takvih poremećaja dolazi do širenja zjenice zbog paralize sfinktera zjenice i poremećaja reakcije zjenice na svjetlost.
Cilijarni (cilijarni) mišić, koji se sastoji od glatkih mišićnih vlakana, dobiva inervaciju iz stražnjeg dijela jezgre Yakubovich-Edinger-Westphal. U različitim patološkim stanjima, inervacija ovog mišića je poremećena, što dovodi do slabljenja ili paralize akomodacije oka i poremećene ili odsutne konstrikcije zjenice tijekom konvergencije.
Simpatička inervacija
(modul direct4)
U bočnim rogovima vratnih kralježaka (C vIII) i prsnih kralježaka (T I) nalaze se stanice simpatičkih neurona leđne moždine. U sklopu prednjih korijenova aksoni ovih živčanih stanica izlaze iz spinalnog kanala, a potom živčana vlakna u obliku spojne grane prodiru u donje vratne i prve torakalne čvorove simpatičkog trupa. Često su ti čvorovi kombinirani u jedan veći čvor, koji se naziva "zvjezdasti". Živčana vlakna prolaze kroz zvjezdasti ganglij bez prekida.
Postganglijska simpatička vlakna obavijaju stijenku unutarnje karotidne arterije, s kojom prodiru u lubanjsku šupljinu. Zatim se odvajaju od karotidne arterije, dolaze do orbite i ulaze u nju s prvom granom trigeminalnog živca. Simpatička živčana vlakna završavaju glatkim mišićnim vlaknima šarenice, koja šire zjenicu. Kontrakcija ovog mišića uzrokuje širenje zjenice.
Simpatička živčana vlakna inerviraju i glatka mišićna vlakna m. tarsalis (Müllerov mišić). Kada se ovaj mišić kontrahira, dolazi do blagog proširenja palpebralne fisure. Simpatička živčana vlakna također inerviraju sloj snopova glatkih mišićnih vlakana u području inferiorne orbitalne fisure i nakupine glatkih mišićnih vlakana koja se nalaze oko očne jabučice.
U različitim patološkim stanjima, kada su impulsi koji putuju duž simpatičkih vlakana na bilo kojoj razini prekinuti - od leđne moždine do orbite i očne jabučice, na zahvaćenoj strani (desnoj i lijevoj) javlja se trijas simptoma, koji se naziva Bernard-Hornerov sindrom ( enoftalmus, suženje zjenice i blago spuštanje gornjeg kapka).
Za prepoznavanje patoloških stanja oka povezanih s autonomnom inervacijom potrebno je utvrditi reakcije zjenice na svjetlost (izravnu i prijateljsku), provjeriti stanje konvergencije i akomodacije, kao i prisutnost ili odsutnost enoftalmusa, te provesti farmakološke pretrage.
Parasimpatički sustav Inervira sfinkter zjenice, cilijarni mišić i suznu žlijezdu u području oko.
A) Sfinkter zjenice I cilijarni mišić Periferna "postganglijska" vlakna (siva, mekana) koja idu do oba glatka mišića proizlaze iz gangliona ciliare. Izvorište pregangliopairnih (bijelih, mekih) vlakana su ograničene vegetativne jezgre u srednjem mozgu u neposrednoj blizini magnocelularnih jezgri okulomotornog živca.
Ovi su " male ćelije» lateralna jezgra Edinger-Westphala za homolateralnu zjenicu i medijalna jezgra Perlia za akomodaciju (i popratnu konstrikciju zjenice u oba oka?). Ova vlakna napuštaju moždano deblo zajedno s okulomotornim živcem (III), idu dalje u njegovu trupu i granom do m. obliquus unutrašnjost do cilijarnog ganglija. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija može ostati reakcija zjenice na konvergenciju, au izoliranim slučajevima i reakcija na svjetlost.
Tako, neka parasimpatička vlakna kao da zaobilazi cilijarni ganglion. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija opisana je i atrofija šarenice.
b) Suzna žlijezda. Postganglijska vlakna izlaze iz ganglion spbenopalatinum. Kroz n.zygomaticus dopiru do ramus lacrimalis n.trigemini i zajedno s njim idu do žlijezde. Preganglijska vlakna polaze od nucleus salivatorius superior u meduli oblongati; Preganglijska vlakna za sublingvalnu i submandibularnu žlijezdu slinovnicu potječu iz iste jezgre. U početku idu zajedno u n. intermedins, zatim se vlakna za suznu žlijezdu granaju i tvore n. petrosus superficial major idu u ganglion.
Iz gore navedenog jasno je da su, za razliku od simpatičkih, smješteni blizu krajnjih perifernih organa, a ponekad čak i unutar potonjih. Oni u području glave također uključuju ganglion submaxillarc (za sublingvalnu i submandibularnu suznu žlijezdu) i ganglion oticum (za parotidnu žlijezdu). Također treba napomenuti da preganglijska parasimpatička vlakna izlaze samo iz moždanog debla (kraniobulbarni autonomni sustav) i sakralne leđne moždine, dok simpatička vlakna izlaze iz sternolumbalnih segmenata.
Naše znanje o suprasegmentalnim parasimpatičkim centrima još nesavršeniji nego o simpatičkim centrima. Vjeruje se da je to nucleus supraopticus u hipotalamusu, koji ima veze s hipofiznim lijevkom. Cerebralni korteks također kontrolira parasimpatičke funkcije (srce, gastrointestinalni trakt, mjehur itd.). Uz iritaciju frontalnog režnja, uz suženje zjenice, također je zabilježeno suzenje. Iritacija area peristriata (area 19, prema Brodmannu) uzrokovala je suženje zjenice.
Općenito, organizacija autonomnog sustava čini se još složenijom od organizacija somatskog sustava. Samo su obje terminalne veze jasno ocrtane u eferentnim krugovima neurona: preganglijska i postganglijska vlakna. U krajnjim organima, parasimpatička i simpatička vlakna su tako tijesno izmiješana da se histološki ne razlikuju jedna od druge.
Razmotrit ćemo autonomni sustavi utoliko sudjeluju u građi organa vida.
Dok staro ostaje donekle na snazi pogled, prema kojoj dva sustava u tijelu – simpatički i parasimpatički – imaju suprotne uloge. Simpatički sustav je alarmni sustav. Pod utjecajem straha i bijesa aktivira se i daje tijelu sposobnost da se nosi s hitnim situacijama; u ovom slučaju, metabolizam je postavljen na povećanu potrošnju, na disimilaciju. Nasuprot tome, parasimpatički sustav je postavljen na stanje mirovanja, ekonomične potrošnje u metaboličkom procesu, asimilacije.
Na središnji neuron prenosi ekscitaciju dalje na brojne periferne neurone. Štoviše, jača stimulacija se izaziva preko nn. splanchnici oslobađanje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda. Na oba ova načina provode se takozvane masovne reakcije. U parasimpatičkom sustavu, nasuprot tome, krugovi neurona koriste se u redovima; zbog toga su odgovori na krajnjim organima ograničeniji i točnije tempirani (na primjer, odgovor zjenice).
Osim toga, oboje sustava međusobno se razlikuju po svojim posrednicima. Za simpatički sustav neurohumoralni transmiter ekscitacije do perifernog krajnjeg organa je adrenalin, za parasimpatički sustav to je acetilkolin. Ovo pravilo, međutim, još uvijek ne vrijedi u svim slučajevima. Tako, na primjer, kada su "simpatička" vlakna koja završavaju na pilomotorima i znojnim žlijezdama pobuđena, oslobađa se acetilkolin i prijenos pobuđenja iz preganglijskog u postganglionski neuron kroz simpatički sustav, kao u parasimpatičkom sustavu, također se prenosi van kroz acetilkolin.
Proučavanje aferentnih putova unutar autonomnih sustava tek počinje i novi fundamentalni podaci u tom smislu vjerojatno će se dobiti u nadolazećim godinama. U okviru ovog članka prvenstveno se bavimo eferentnim vodičima. Od aferentnih putova kojima se pobuđuje autonomni sustav kasnije ćemo se upoznati sa somatskim neuronima.
Oštećenje u području A uzrokovalo bi ptozu, u području B - ptozu i miozu, u području C - enoftalmus i u području D - sve komponente Hernerovog sindroma (prema Walshu)U području oči Simpatički sustav inervira sljedeće organe: m. dilatator pupillae, glatki mišić koji podiže kapak m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landschgrem - Landstrom) - obično osoba ima rudimentarno razvijen mišić koji se proteže preko fissure orbitalis inferior, suzne žlijezde (koje također imaju parasimpatičku inervaciju), krvne žile i žlijezde znojnice lica koža. Treba spomenuti da je m. sphincter pupillae, osim parasimpatičke, ima i simpatičku inervaciju; kao odgovor na simpatičku stimulaciju, on se trenutno opušta. Isto vrijedi i za cilijarni mišić.
Posljednji put izloženiČak sumnjam u prisutnost dilatatora u zeca. Širenje zjenice koje se javlja kao odgovor na simpatičku stimulaciju objašnjava se aktivnom kontrakcijom krvnih žila u stromi šarenice i inhibicijom kontrakcije sfinktera. Bilo bi, međutim, preuranjeno prenijeti te stavove na ljude.
Sve ide na gore navedeno krajnji organi postganglijski neuriti potječu iz ganglion cervicale superius. Oni prate carotis externa (žlijezde znojnice) i carotis interna; iz potonjeg po drugi put ulaze u lubanjsku šupljinu, tako da i ovdje kao simpatički pleksusi isprepliću razne druge strukture (a. ophthalmica, ramus ophthalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superius je posljednji član dugog lanca ganglija, koji se u obliku graničnog debla proteže s obje strane od vrata do križne kosti duž kralježnice. Neuriti koji se protežu od ganglija graničnog debla prema periferiji nazivaju se "postganglionskim"; bez mesa su (rami communicantes grisei). Preganglionski neuriti, koji osiguravaju prijenos uzbude iz središnjeg živčanog sustava do graničnog debla, potječu iz stanica smještenih u bočnim rogovima leđne moždine. Zajedno, ove stanice čine columna intermediolateralis; prostiru se približno od prvog torakalnog do drugog lumbalnog segmenta leđne moždine. Prema tome, samo iz ovih segmenata (s prednjim korijenima) polaze preganglijska vlakna (torakolumbalni autonomni sustav); Ova vlakna su kašasta (rami communicantes albi).
Preganglijska vlakna, opskrbljujući ganglion cervicale napuštaju leđnu moždinu s korijenima C8, Th1 i Th2. Kada su odgovarajući segmenti leđne moždine (gornja granica C6, donja granica Th4) nadraženi, dolazi do širenja zjenice. U tom smislu, gornji kraj columna intermediolateralis naziva se centrum ciliospinale (Bubge).
O višim suosjećajnim " središta“Postoje samo manje-više utemeljene pretpostavke. Iz nucleus paraventricularis hipotalamusa, koji degenerira nakon razaranja gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija (ali i nakon razaranja vagalne jezgre), čini se da impulsi idu do dubljih simpatičkih prijenosnih stanica. U srednjem mozgu u blizini jezgre okulomotornog živca iu produljenoj moždini u blizini jezgre hipoglosalnog živca također se sugerira prisutnost simpatičkih centara. Najistinitija pretpostavka je da se simpatička ekscitacija iz hipotalamusa prenosi preko lanca kratkih neurona u substantia nigra do centra ciliospinale (Budge).
Nakon već rečenog o kortikolizaciji funkcija moždanog debla, čini se samorazumljivim da moždana kora također utječe na autonomni sustav (vazomotorni, pilomotorni, gastrointestinalni trakt). Električna stimulacija drugog frontalnog girusa (područje 8, po Brodmannu) uzrokuje obostrano širenje zjenica i palpebralnih fisura, što upućuje na prisutnost neukriženih i ukriženih kortikofugalnih vlakana. Niže od hipotalamusa, kroz cijeli simpatički sustav, čini se da više nema razmjene vlakana između desne i lijeve polovice tijela.
