Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika. Antihipertenzivna terapija je

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članci

Mjesto kombinirane antihipertenzivne terapije u suvremenom liječenju arterijske hipertenzije

Ž. D. Kobalava
Rusko sveučilište prijateljstva naroda

KLINIČKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA, 2001., 10(3)

Poznato je da se normalizacija krvnog tlaka kod arterijske hipertenzije postiže vrlo rijetko. Najbolji rezultati postignuti u SAD-u i Francuskoj su 27% odnosno 33%. U većini drugih regija ta brojka varira između 5-10%. Još 1989. godine podaci iz studije Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili su dominantnu ulogu razine krvnog tlaka postignute liječenjem u prognozi arterijske hipertenzije (AH) i jasno pokazali visoke stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta s nedovoljnim stupnjem krvnog tlaka. njegovo smanjenje. Te su pretpostavke kasnije potvrđene u studiji HOT. Kombinirana shema primjene antihipertenziva kao sredstva za normalizaciju povišenog krvnog tlaka oduvijek je prisutna u farmakoterapijskom arsenalu hipertenzije. Međutim, ponovno su razmotreni pogledi na mjesto kombinirane terapije u liječenju hipertenzije. Prve fiksne kombinacije antihipertenziva (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid; alfa-metildopa + hidroklorotiazid; hidroklorotiazid + diuretici koji štede kalij) pojavljuju se početkom 60-ih godina. U 1970-ima i 1980-ima, kombinacije diuretika, obično u visokim dozama, s beta-blokatorima ili lijekovima sa centralnim djelovanjem preuzele su vodstvo. Međutim, ubrzo je, zbog pojave novih klasa lijekova, popularnost kombinirane terapije značajno opala. Zamijenjena je taktikom diferenciranog izbora lijekova koristeći ih u maksimalnim dozama u režimu monoterapije. Monoterapija visokim dozama antihipertenziva često je dovodila do aktivacije kontraregulacijskih mehanizama koji povećavaju krvni tlak i/ili razvoja nuspojava. S tim u vezi, ne čudi da se u sljedećem desetljeću nisu ostvarile nade u veću antihipertenzivnu aktivnost inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i antagonista kalcija, te se njihalo stavova prema kombiniranoj terapiji vratilo u prvobitni položaj, tj. prepoznato je kao neophodno za većinu bolesnika s hipertenzijom. Novi krug u evoluciji ovog pristupa povezan je s pojavom fiksnih kombinacija niskih doza antihipertenziva u kasnim 90-ima. Radilo se o kombinacijama koje nisu sadržavale diuretik (antagonist kalcija + ACE inhibitor; dihidropiridinski antagonist kalcija + beta-blokator) ili su ga sadržavale u malim dozama. Već 1997. godine 29 fiksnih kombinacija predstavljeno je na popisu antihipertenzivnih lijekova u izvješću američkog Zajedničkog nacionalnog odbora (VI). Izvedivost niske doze kombinirane racionalne antihipertenzivne terapije, posebno u bolesnika s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija, potvrđena je u najnovijim preporukama SZO / Međunarodnog društva za arterijsku hipertenziju (1999.) i DAH-1 (2000.).

Tako se u povijesti kombinirane antihipertenzivne terapije mogu razlikovati sljedeći stupnjevi: I - primjena kombinacija koje sadrže derivate rauvolfije i/ili komponente u visokim dozama; II - primjena kombinacija diuretika u visokim ili srednjim dozama s beta-blokatorima, diureticima koji štede kalij, ACE inhibitorima i III - pretežita primjena fiksnih kombinacija bez diuretika (beta-blokator + dihidropiridinski antagonist kalcija; antagonist kalcija + ACE inhibitor ) ili koji sadrže diuretike u malim dozama (hidroklorotiazid 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

Značajna varijabilnost u antihipertenzivnom učinku različitih lijekova opetovano je potvrđena u presječnim i longitudinalnim kliničkim studijama. Međutim, potraga za pouzdanim kriterijima za individualni izbor lijekova bila je neuspješna. U isto vrijeme, učinkovitost monoterapije s antihipertenzivnim lijekovima različitih klasa općenito je usporediva: 40-50% pacijenata reagira na liječenje. Povratak kombiniranoj terapiji često se povezuje s rezultatima megastudije HOT, koja je potvrdila nužnost postizanja ciljne razine krvnog tlaka za stvarno smanjenje kardiovaskularnog rizika. Za rješavanje ovog problema bila je potrebna kombinirana terapija u 2/3 bolesnika. Slični podaci dobiveni su retrospektivnom analizom većine citiranih studija o hipertenziji (slika 1). Što je niža potrebna ciljna razina tlaka (na primjer, kod bolesnika sa šećernom bolešću i bubrežnom insuficijencijom), to je pacijentu potrebno više lijekova. Dakle, sljedeće odredbe mogu opravdati relevantnost kombinirane antihipertenzivne terapije: učinak lijekova različitih klasa na različite fiziološke sustave uključene u regulaciju krvnog tlaka, te dokazano povećanje broja bolesnika koji reagiraju na liječenje, do 70-ak. 80%; neutralizacija kontraregulacijskih mehanizama usmjerenih na povećanje krvnog tlaka; smanjenje broja potrebnih posjeta; mogućnost brže normalizacije krvnog tlaka bez povećanja učestalosti nuspojava (često se smanjuje); česta potreba za brzim i dobro podnošljivim sniženjem krvnog tlaka i/ili postizanjem ciljeva niskog krvnog tlaka u visokorizičnim skupinama; mogućnost proširenja indikacija za termin.

Racionalna kombinirana terapija mora zadovoljiti niz preduvjeta: sigurnost i učinkovitost komponenti; doprinos svakoga od njih očekivanom rezultatu; različiti ali komplementarni mehanizmi djelovanja; veća učinkovitost u usporedbi s monoterapijom sa svakom od komponenti; ravnoteža komponenti u smislu bioraspoloživosti i trajanja djelovanja; jačanje organoprotektivnih svojstava; utjecaj na univerzalne (najčešće) mehanizme povećanja krvnog tlaka; smanjenje broja nuspojava i poboljšanje podnošljivosti. U tablici. U tablici 1 prikazane su neželjene posljedice primjene glavnih skupina lijekova i mogućnost njihovog uklanjanja dodavanjem drugog lijeka.

TABLICA 1. Nuspojave antihipertenziva i opcije za njihovo liječenje

Priprema A	Mogući učinci lijeka A	Korektivni lijek
Dihidropiridin AK	Aktivacija SNS-a, otkucaji srca	Beta blokator
Dihidropiridin AK	Periferni edem	ACE inhibitori
diuretik	Hipokalemija, hipomagnezijemija, inzulinska rezistencija (?), aktivacija RAS i/ili SNS	ACE inhibitori, Blokatori AT1 receptora
Antiadrenergički lijekovi	Zadržavanje tekućine, edem, pseudorezistencija	diuretik
diuretik	Dislipidemija	Alfa blokator
Beta blokator	Zadržavanje natrija, smanjen minutni volumen srca i bubrežni protok krvi	diuretik
Beta blokator	Periferni vazospazam	antagonist kalcija
Alfa blokator	Vazodilatacija, hipotenzija prve doze, posturalna hipotenzija	Beta blokator
Napomena: AK - antagonist kalcija, RAS - renin-angiotenzinski sustav, SNS - simpatički živčani sustav

Primjena kombinacije dvaju lijekova sličnih farmakodinamičkih svojstava može dovesti do različitih posljedica u pogledu kvantitativnih parametara interakcije: senzibilizacija (0+1=1,5); aditivno djelovanje (1+1=1,75); zbrajanje (1+1=2) i potenciranje učinka (1+1=3). S tim u vezi, prilično je uvjetno moguće izdvojiti racionalne i neracionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova (Tablica 2).

TABLICA 2. Moguće kombinacije antihipertenziva

Uspostavljene racionalne kombinacije

Moguće racionalne kombinacije

Moguće, ali manje racionalne kombinacije

Iracionalne kombinacije

Kombinacije čija racionalnost zahtijeva pojašnjenje

Kombinirana terapija ne znači uvijek povećanje antihipertenzivnog učinka i može dovesti do povećanja broja nuspojava (Tablica 3).

TABLICA 3. Štetni učinci kombinirane primjene antihipertenziva

Priprema A	Lijek B	Štetni učinci pogoršani lijekom B
diuretik	Vazodilatatori	hipokalijemija
Ne-dihidropiridinske AA	Beta blokator	Atrioventrikularni blok, bradikardija
Alfa blokator	diuretik	Hipotenzija prve doze, posturalna hipotenzija
ACE inhibitor	diuretik	Smanjena brzina glomerularne filtracije
ACE inhibitor	Diuretik koji štedi kalij	Hiperkalijemija
diuretik	Beta blokator	Hiperglikemija, dislipidemija
Hidralazin	Dihidropiridin AK	Palpitacije, ishemija miokarda
Dihidropiridin AK	alfa blokator	Hipotenzija
ACE inhibitor	Alfa blokator	Hipotenzija

Postoje različiti načini primjene kombinirane terapije. Mogu se propisati dva, tri lijeka ili više uzastopno, postupno titrirajući doze komponenti. Nakon postizanja ciljanog krvnog tlaka odabrana kombinacija može se koristiti za dugotrajnu terapiju održavanja. Vrlo vrijedni za racionalno liječenje su fiksni kombinirani pripravci, za čiju se izradu koriste poboljšani oblici doziranja. Prednosti niskodoznih kombiniranih antihipertenziva uključuju sljedeće: jednostavnost i lakoća primjene za bolesnika; olakšavanje titracije doze; jednostavnost propisivanja lijeka; povećana adherencija pacijenta; smanjenje učestalosti nuspojava smanjenjem doza komponenti; smanjenje rizika od korištenja iracionalnih kombinacija; povjerenje u optimalni i sigurni režim doziranja; smanjenje cijena. Nedostaci su fiksne doze komponenti, poteškoće u utvrđivanju uzroka štetnih događaja, nedostatak povjerenja u potrebu za svim korištenim komponentama. Dodatni zahtjevi za kombinirane lijekove su nepostojanje nepredvidivih farmakokinetičkih interakcija i optimalan omjer rezidualnog i maksimalnog učinka. Racionalnim odabirom komponenti stvaraju se preduvjeti za propisivanje lijekova jednom dnevno, koji se kod Monoterapije moraju koristiti dva ili čak tri puta dnevno (neki beta-blokatori, ACE inhibitori i antagonisti kalcija).

Tiazidni diuretik + diuretik koji štedi kalij: amilorid + hidroklorotiazid, spironolakton + hidroklorotiazid, triamteren + hidroklorotiazid (Triampur). Ova kombinacija pomaže u sprječavanju gubitka kalija i magnezija, ali se trenutno praktički ne koristi, s obzirom na prisutnost ACE inhibitora, koji ne samo da mogu učinkovito spriječiti hipokalijemiju i hipomagnezijemiju, već se i bolje podnose.

Tiazidni diuretik + beta-blokator: Tenoretik (atenolol 50 ili 100 mg + klortalidon 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 ili 100 mg + hidroklorotiazid 25 ili 50 mg) i Inderid (propranolol 40 ili 80 mg + hidroklorotiazid 25 mg). Kombinacija dviju najbolje proučenih klasa antihipertenziva. Beta-blokator modulira sljedeće moguće posljedice primjene diuretika: tahikardiju, hipokalemiju i aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava. Diuretik može eliminirati zadržavanje natrija uzrokovano beta-blokatorom. Postoje dokazi da ova kombinacija osigurava kontrolu krvnog tlaka u 75% slučajeva. Međutim, potrebno je razjasniti posljedice dugotrajne primjene ove kombinacije zbog mogućih štetnih učinaka komponenti na metabolizam lipida, ugljikohidrata, purina, kao i na spolnu aktivnost.

Diuretik + ACE inhibitor ili blokator AT-receptora. Visoko učinkovite kombinacije koje omogućuju utjecaj na dva glavna patofiziološka mehanizma hipertenzije: retenciju natrija i vode te aktivaciju renin-angiotenzirajućeg sustava. Učinkovitost takvih kombinacija dokazana je kod hipertenzije s niskim, normalnim i visokim reninom, uključujući i bolesnike koji ne reagiraju na blokatore renin-angiotenzinskog sustava (na primjer, u Afroamerikanaca). Učestalost kontrole hipertenzije se povećava na 80%. Blokatori renin-angiotenzinskog sustava uklanjaju hipokalemiju, hipomagnezijemiju, dislipidemiju, poremećaje metabolizma ugljikohidrata koji se mogu razviti monoterapijom diureticima. Primjena blokatora AT 1 losartana pomaže u smanjenju razine mokraćne kiseline. Takve su kombinacije vrlo obećavajuće u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke i dijabetičkom nefropatijom. Najpoznatiji kombinirani lijekovi ovog sastava su Capozid (kaptopril 25 ili 50 mg + hidroklorotiazid 15 ili 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + hidroklorotiazid 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hidroklorotiazid 12,5 mg). Dodatni korisni potencijal ima Noliprel, koji je kombinacija perindoprila 2 mg s metabolički neutralnim diuretikom indapamidom 0,625 mg.

ACE inhibitor + antagonist kalcija. ACE inhibitori neutraliziraju moguću aktivaciju simpatoadrenalnog sustava pod djelovanjem antagonista kalcija. Prema sposobnosti aktiviranja ovog sustava, antagonisti kalcija raspoređeni su sljedećim redoslijedom (silaznim redoslijedom): dihidropiridini kratkog djelovanja, dihidropiridini dugog djelovanja, nedihidropiridinski antagonisti kalcija. Posjedujući venodilatacijska svojstva, ACE inhibitori smanjuju učestalost perifernog edema koji se razvija kao rezultat dilatacije arteriola pod utjecajem antagonista kalcija. S druge strane, natriuretski učinak antagonista kalcija stvara negativnu ravnotežu natrija i pojačava hipotenzivni učinak ACE inhibitora. Postoji ohrabrujuće kliničko iskustvo s takvim kombinacijama. Konkretno, u studiji FACET najbolje stope kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta postignute su u skupini bolesnika liječenih fosinoprilom i amlodipinom. U studiji HOT, antagonist kalcija felodipin nadopunjen je niskom dozom ACE inhibitora već u drugom koraku. Upravo je ova najveća studija, koja je ispitivala učinak kombinirane antihipertenzivne terapije na rizik od neželjenih ishoda, pokazala mogućnost postizanja ciljnog dijastoličkog krvnog tlaka u više od 90% bolesnika. Tijekom protekle godine naširoko se raspravljalo o rezultatima studije HOPE, koji su od velikog interesa s gledišta učinkovitosti kombinirane terapije hipertenzije u rizičnim skupinama. BP je bio povišen u 47% pacijenata uključenih u ovu studiju; većina njih također je patila od bolesti koronarnih arterija. Učestalost kombinirane primjene ramiprila s antagonistima kalcija bila je 47%, s beta-blokatorima - 40%, diureticima - 25%. Kombinacija antagonista kalcija i ACE inhibitora je atraktivna sa stajališta povećanja ne samo kardioprotektivnog, već i nefroprotektivnog učinka. Trenutno postoji nekoliko fiksnih kombinacija lijekova iz ovih klasa: Lotrel (amlodipin 2,5 ili 5 mg + benazepril 10 ili 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril u sljedećim dozama u mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodipin 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonist kalcija (dihidropiridin) + beta-blokator. Ova kombinacija je racionalna u smislu hemodinamskih i metaboličkih interakcija. Brojni podaci svjedoče ne samo o teoretskoj valjanosti, već io praktičnoj vrijednosti kombinacije visokovazoselektivnog dihidropiridinskog antagonista kalcija felodipina i kardioselektivnog (3-blokatora metoprolola u dozama od 5 i 50 mg (Logimax)). dobro proučen u multicentričnim kliničkim studijama. U studijama HAPPY, MAPHY, MERIT HF pokazao je sljedeće učinke metoprolola i metoprolola SR: značajno smanjenje ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, uključujući zatajenje srca, izražen kardioprotektivni učinak u liječenju i prevenciji miokardijalnih bolesti. infarkt, nema učinka na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Baza podataka zauzima jedno od vodećih mjesta ne samo u svojoj klasi lijekova, već i među svim antihipertenzivnim lijekovima. U kliničkim studijama HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2, sljedeće je utvrđeni su učinci felodipina: smanjenje ukupne periferne vaskularni otpor i opterećenje miokarda; povećan minutni volumen srca u mirovanju i tijekom vježbanja; povećana tolerancija na tjelesnu aktivnost; značajno smanjenje hipertrofije lijeve klijetke; poboljšanje reoloških svojstava krvi; 24-satna kontrola krvnog tlaka jednom upotrebom dnevno; visoka učinkovitost i dobra podnošljivost u svim fazama hipertenzije, bez obzira na dob; učinkovitost u često popratnim stanjima hipertenzije, kao što je bolest koronarne arterije, dijabetes melitus, obliterirajući endarteritis; odsutnost kontraindikacija (osim preosjetljivosti) i, što je najvažnije, jasan povoljan učinak na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, uključujući i visokorizične skupine (kod starijih osoba s dijabetes melitusom). Mogućnost korištenja metoprolola i felodipina u relativno niskim dozama omogućuje komponentama Logimaxa da u potpunosti pokažu kardioselektivna i vazoselektivna svojstva. Logimax je jedinstveni oblik doziranja koji omogućuje kontrolirano otpuštanje aktivnih lijekova tijekom 24 sata Felodipin je gel matrica koja sadrži mikrokapsule metoprolola. Nakon kontakta s tekućim medijem, dolazi do stvaranja gel ljuske, uz postupno uništavanje koje se oslobađa felodipina i mikrokapsula s metoprololom.

Mjesto kombinirane terapije u suvremenom liječenju arterijske hipertenzije

Početni izbor taktike liječenja hipertenzije lijekovima često igra ključnu ulogu u budućoj sudbini bolesnika. Uspješan izbor ključ je visoke adherencije liječenju, neuspješan izbor znači nedostatak kontrole krvnog tlaka i/ili nepoštivanje liječničkih propisa. Izbor početne sheme medikamentozne korekcije hipertenzije ostaje empirijski. U skladu s tradicionalnim algoritmom, liječenje se smatra prikladnim započeti s jednim lijekom u minimalnoj dozi. Nakon toga se doza povećava ili se dodaje drugi lijek. Međutim, teško da se ovakav pristup može smatrati uvijek opravdanim. Suvremeni lijekovi namijenjeni bazičnoj terapiji hipertenzije pokažu svoj puni potencijal za 4-6 tjedana, pa se izbor antihipertenzivne terapije može protegnuti na više mjeseci, zahtijevajući ponovne posjete, a često i dodatne pretrage. Određene indikacije za pretežno propisivanje lijekova (tablica 5) ne dopuštaju smanjenje ovog razdoblja zbog varijabilne individualne podnošljivosti.

TABLICA 5. Utvrđene indikacije za povlaštenu primjenu pojedinih antihipertenzivnih lijekova

Prethodno se dugotrajna monoterapija snažno preporučivala pacijentima s takozvanom "blagom" hipertenzijom. Uzimajući u obzir suvremeno kliničko tumačenje hipertenzije u smislu razine rizika, takva se preporuka može proširiti samo na malu skupinu bolesnika s niskom razinom kardiovaskularnog rizika. U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom, fiksne kombinacije treba koristiti češće već u prvoj fazi liječenja. Nemala je važnost procijenjena adherencija bolesnika na liječenje hipertenzije (tablica 6). Ako je nizak, tada treba aktivnije preporučiti i korištenje fiksnih kombinacija.

TABLICA 6. Čimbenici koji utječu na pridržavanje liječenja

Dakle, trenutno možemo koristiti dva glavna pristupa farmakološkom liječenju hipertenzije: sekvencijalnu monoterapiju do izbora učinkovitog i dobro podnošljivog lijeka ili kombiniranu terapiju u režimu sekvencijalnog propisivanja lijekova ili korištenje fiksnih kombinacija antihipertenzivna sredstva. Oba pristupa imaju prednosti i nedostatke. Suvremeno shvaćanje patogeneze hipertenzije skreće pozornost na fiksne niskodozne kombinacije koje mogu povećati učinkovitost liječenja, smanjiti rizik od nuspojava i povećati adherenciju bolesnika na liječenju te time optimizirati terapiju kod velikog broja bolesnika. Međutim, potrebna su daljnja kontrolirana istraživanja velikih razmjera kako bi se istražio učinak ovih relativno novih lijekova na značajne intermedijere i dugoročnu prognozu.

Književnost

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s metaboličkim čimbenicima rizika. Klin. farmakol. Ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arterijska hipertenzija 2000. (pod uredništvom V.S. Moiseeva). Moskva, "Forte Art", 2001., 208 str.
3. Prevencija, dijagnoza i liječenje primarne arterijske hipertenzije u Ruskoj Federaciji (DAH 1). Klin. farmakol. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. za studijsku grupu Švedska/Ujedinjeno Kraljevstvo. Antihipertenzivna učinkovitost i podnošljivost fiksne kombinacije metoprolola i felodipina u usporedbi s pojedinačnim tvarima u monoterapiji. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonisti kalcija u antihipertenzivnoj kombiniranoj terapiji. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Učinci intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja Optimalnog liječenja hipertenzije (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Kombinirana terapija lijekovima za hipertenziju. Izdavačka kuća Autori. 1997. godine.
8. Zajednički nacionalni odbor za prevenciju, otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka. Šesto izvješće Zajedničkog nacionalnog odbora za prevenciju, otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka. Arh. intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Niska doza fiksne kombinacije antihipertenziva u hipertenziji. Pratilac Brennera i rektora" Bubreg. W.B. Saunders, 2000., 497-504.
10. Svjetska zdravstvena organizacija-Međunarodno društvo za hipertenziju. Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije-Međunarodnog društva za hipertenziju iz 1999. za liječenje hipertenzije. Pododbor za smjernice. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Savezna državna proračunska ustanova "Obrazovno-znanstveni medicinski centar" administracije predsjednika Ruske Federacije, Moskva

Pregled literature predstavlja aktualne ideje o odnosu kognitivne disfunkcije s glavnim čimbenicima rizika i nepovoljnim kardiovaskularnim ishodima. Analizirani su glavni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara, kao i prevenciju vaskularne demencije. Detaljno je razmotrena učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora olmesartana u liječenju arterijske hipertenzije. Prikazani su dokazi o njegovim angioprotektivnim i cerebroprotektivnim svojstvima. Oni omogućuju preporuku lijeka prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s arterijskom hipertenzijom, za koje je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.
Ključne riječi Ključne riječi: olmesartan, arterijska hipertenzija, kognitivne funkcije, demencija, moždani udar.

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao temelj cerebralne zaštite i prevencije kognitivnog pada

L.O. Minuškina

Obrazovni i znanstveno-medicinski centar Odjela za upravljanje imovinom predsjednika RF, Moskva

Pregledom literature prikazani su suvremeni koncepti odnosa između kognitivnog pada i glavnih kardiovaskularnih čimbenika rizika, nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda. Opisani su osnovni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara i vaskularne demencije. Članak detaljno opisuje učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora zvanog olmesartan u liječenju hipertenzije. Lijek ima vaskularna i cerebralna zaštitna svojstva; pa se olmesartan prvenstveno treba koristiti kod starijih bolesnika s hipertenzijom kako bi se održala kognitivnost.
ključne riječi: olmesartan, hipertenzija, kognicija, demencija, moždani udar.

Kognitivni pad je vrlo značajan faktor rizika za nepovoljne ishode. U velikoj studiji koja je uključila više od 30.000 pacijenata praćenih oko 5 godina, pokazalo se da je prisutnost demencije povezana s rizikom od moždanog udara, zatajenja srca i kardiovaskularne smrti. Smanjenje rezultata Mini Mental Status Assessment (MMSE) ispod 24 bilo je slično prethodnom moždanom udaru u smislu učinka na rizik od ponavljanja događaja. Povezanost kognitivne disfunkcije s drugim nepovoljnim ishodima jest ta da demencija može biti pokazatelj ozbiljnosti oštećenja ciljnog organa. Osim toga, bolesnike s demencijom karakterizira slabo pridržavanje liječenja. Pacijenti s kognitivnim padom imaju značajke načina života povezane s ograničenjem tjelesne aktivnosti, prehrane, čestim razvojem mentalne depresije. Sve to pridonosi progresiji vaskularnih bolesti. Arterijska hipertenzija (AH) jedan je od vodećih čimbenika rizika za razvoj progresivnih oblika cerebrovaskularne patologije i nastanak kognitivnog oštećenja.

Antihipertenzivna terapija temelj je prevencije moždanog udara

Za većinu bolesnika smanjenje rizika od komplikacija postiže se snižavanjem krvnog tlaka (KT) na 140/90 mm Hg. Umjetnost. Ista razina krvnog tlaka smatra se ciljnom za sekundarnu prevenciju moždanog udara. Postizanje nižih razina krvnog tlaka ne poboljšava prognozu u ovih bolesnika. Za starije bolesnike s hipertenzijom kao cilj se smatra čak i viša razina sistoličkog krvnog tlaka - 150 mm Hg. Kod sniženja krvnog tlaka u tim skupinama bolesnika posebno je važno razmotriti podnošljivost liječenja.

U meta-analizi najvećih studija o sekundarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika s ishemijskim, hemoragičnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom pokazalo se da uspjeh sekundarne prevencije prvenstveno ovisi o razini sistoličkog krvnog tlaka postignutoj tijekom liječenja. Ukupno smanjenje rizika od ponovljenih moždanih udara bilo je 24%. Istodobno, postojale su razlike u učinkovitosti različitih klasa antihipertenzivnih lijekova. Primjena tiazidnih diuretika, a posebice kombinacija potonjih s ACE inhibitorima, omogućila je značajnije smanjenje rizika od štetnih ishoda od antihipertenzivne terapije beta-blokatorima. Jedna od najpoznatijih studija koja je pokazala učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara bila je studija PROGRESS (studija Perindopril protection against recurrent stroke) koja je pokazala smanjenje rizika od ponovljenog moždanog udara za 28% u aktivnoj liječenoj skupini. (bolesnici su primali perindopril kao monoterapiju).i u kombinaciji s indapamidom). U skupini koja je primala samo perindopril, krvni tlak se smanjio za 5/3 mm Hg. st, i nije bilo značajnog smanjenja rizika od moždanog udara u usporedbi s placebo grupom. U bolesnika koji su primali kombiniranu terapiju perindoprilom i indapamidom sniženje krvnog tlaka bilo je značajnije - 12/5 mm Hg. Art., a rizik od moždanog udara smanjen je za 46%, što je bilo značajno u usporedbi s placebom. Učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara pokazala je i niz drugih studija, poput PATS, ACCESS.

U primarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika s arterijskom hipertenzijom stupanj sniženja krvnog tlaka također je najznačajniji za prognozu. Nakon postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, smanjenje rizika od moždanog udara doseže 40%. U bolesnika s dominantnim porastom dijastoličkog krvnog tlaka, njegovo smanjenje za 5-6 mm Hg. Umjetnost. dovodi do 40% smanjenja rizika od moždanog udara. U bolesnika s izoliranom sistoličkom arterijskom hipertenzijom smanjenje sistoličkog krvnog tlaka smanjuje rizik od cerebrovaskularnih inzulta za 30%. Značajni čimbenici također su primjena statina, terapija ACE inhibitorima, endarterektomija u bolesnika s hemodinamski značajnom stenozom koronarnih arterija. Primjena aspirina dovodi do smanjenja rizika od moždanog udara u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. U bolesnika s niskim i umjerenim rizikom od komplikacija primjena aspirina nije dovela do smanjenja rizika od moždanog udara.

Donedavno je ostalo otvoreno pitanje učinkovitosti antihipertenzivne terapije u bolesnika starijih dobnih skupina. Posebno osmišljena za procjenu učinkovitosti liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 80 godina, studija HYVET pokazala je da kombinirana antihipertenzivna terapija smanjuje rizik od moždanog udara za 39%.

Postoje dokazi o mogućim cerebroprotektivnim svojstvima blokatora angiotenzinskih receptora. Tako je u studiji SCOPE pokazano da u bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 70 godina terapija blokatorom angiotenzinskih receptora kandesartanom značajno smanjuje rizik od nefatalnih moždanih udara. Osobito je značajno smanjenje rizika od moždanog udara u liječenju blokatorima angiotenzinskih receptora u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. To potvrđuju i rezultati studije LIFE, gdje je losartan smanjio rizik od moždanog udara za 40% u bolesnika s ISAH, te studije SCOPE, gdje je u ovoj podskupini postignuto smanjenje rizika od moždanog udara za 42%.

Mehanizam kojim blokatori angiotenzinskih receptora imaju cerebroprotektivna svojstva povezan je s učinkom stimulacije angiotenzinskih receptora tipa 2. Upravo je ova vrsta receptora izražena u središnjem živčanom sustavu. Njihova stimulacija dovodi do značajnog povećanja moždanog krvotoka. Pri liječenju selektivnim blokatorima receptora angiotenzina tipa 1 dolazi do povećanja razine angiotenzina II u plazmi, koji djelovanjem na receptore tipa 2 stvara uvjete za cerebroprotekciju.

Prevencija vaskularne demencije

Jedna od najčešćih manifestacija kronične cerebrovaskularne bolesti je vaskularna demencija. Istodobno, podaci o odnosu progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka te učinkovitosti antihipertenzivne terapije su kontradiktorni. Povišenje krvnog tlaka je čimbenik koji pridonosi progresiji aterosklerotskih vaskularnih lezija, uzrokujući protrombotičke pomake, as druge strane, to je kompenzatorna reakcija povezana s poremećenom autoregulacijom cerebralne cirkulacije. Odnos između progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka je nelinearan. Osim toga, na ozbiljnost kognitivnog oštećenja utječe i prisutnost drugih popratnih bolesti i stanja - dislipidemija, dijabetes melitus. Valja napomenuti da je sam moždani udar jedan od najznačajnijih čimbenika koji dovode do razvoja demencije. Fiksira se u 10% bolesnika nakon prvog moždanog udara i u 30% bolesnika s ponovljenim udarom. To podiže važnost prevencije moždanog udara kao prilike za sprječavanje nastanka ozbiljnog kognitivnog oštećenja.

Učinkovitost antihipertenzivne terapije u odnosu na prevenciju kognitivnog oštećenja proučavana je u nekoliko velikih randomiziranih studija. U studiji Syst-Euro pokazalo se da terapija nitrendipinom smanjuje učestalost vaskularne demencije za 50%. U studiji PROGRESS, incidencija vaskularne demencije u skupini liječenoj perindoprilom (kao monoterapija i u kombinaciji s indapamidom) smanjila se za 19%. S druge strane, u studijama kao što su SHEP, SCOPE, HYVET-COG, terapija nije utjecala na incidenciju kognitivnog oštećenja.

Blokatori angiotenzinskih receptora sprječavaju razvoj kognitivne disfunkcije. To je prikazano u velikoj meta-analizi koja je uključivala podatke iz studija ONTARGET i TRANSDENT. Liječenje ovom skupinom lijekova omogućilo je postizanje 10%-tnog smanjenja rizika od razvoja vaskularne demencije uz dugotrajno liječenje.

Zanimljivo je napomenuti da, prema meta-analizama, uz malo smanjenje krvnog tlaka (za 4,6/2,7 mmHg) dolazi do poboljšanja rezultata na testu kratkoročnog pamćenja. U studijama koje su postigle značajnije smanjenje krvnog tlaka (za 17/10 mmHg), rezultati testova su se pogoršali.

Taktika snižavanja krvnog tlaka za prevenciju cerebrovaskularnih komplikacija

Treba napomenuti da izbor određenog lijeka najčešće nije fundamentalno važan. U većini bolesnika, kako bi se postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka, potrebno je pribjeći imenovanju kombinirane terapije s dva, tri ili više lijekova iz različitih skupina. Monoterapija može biti opravdana kao početak u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja i niskim ili umjerenim rizikom od komplikacija. U bolesnika s hipertenzijom stupnja 2-3 koji imaju visok ili vrlo visok dodatni rizik od komplikacija, liječenje se može započeti odmah kombiniranom terapijom.

Treba napomenuti da bolesnici s cerebrovaskularnom bolešću, stariji pacijenti ne podnose uvijek dobro takvo smanjenje krvnog tlaka. Pri odabiru terapije potrebno je uzeti u obzir individualnu toleranciju i izbjegavati epizode hipotenzije. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir značajke povezane s dobi, posebno optimalna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka za starije osobe obično je 135-150 mm Hg. Art., njegovo daljnje smanjenje dovodi do pogoršanja kliničke slike kognitivne disfunkcije i povećanog rizika od ishemijskog moždanog udara. Posebnu pozornost treba obratiti na snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s hemodinamski značajnom aterosklerozom karotidnih arterija. Kao jedan od načina kontrole koji olakšava izbor terapije može poslužiti svakodnevno praćenje krvnog tlaka. Ova metoda omogućuje kontrolu krvnog tlaka noću, brzinu i veličinu jutarnjeg porasta krvnog tlaka, prisutnost epizoda prekomjerne hipotenzije. Analizirajući sve parametre 24-satnog praćenja AT, pokazalo se da najveću prediktivnu vrijednost u odnosu na rizik od moždanog udara ima razina sistoličkog AT noću.

Za prevenciju cerebrovaskularnih događaja bitna je i sposobnost lijekova da utječu na stanje vaskularne stijenke i utječu na središnji tlak. Značaj ovih učinaka pokazao je CAFE istraživanje koje je proveo ASCOT projekt. Pokazalo se da kombinacija amlodipina i perindoprila smanjuje središnji aortalni tlak u većoj mjeri nego liječenje atenololom i bendroflumetiazidom. Kao što je poznato, središnji krvni tlak usko je povezan s krutošću/elastičnostima vaskularne stijenke i brzinom pulsnog vala, što pak može utjecati na pojavu kardiovaskularnih događaja, posebice moždanog udara.

Kombinacija blokatora renin-angiotenzinskog sustava (ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora) s antagonistom kalcija ili tiazidskim diuretikom danas se čini najracionalnijom i patogenetski opravdanijom. Kombinacija dvaju lijekova u punim dozama ne normalizira krvni tlak u 10-20% bolesnika. Ako je potrebno, kombinirajte tri antihipertenziva, po mogućnosti kombinaciju blokatora renin-angiotenzinskog sustava, tiazidnog diuretika ili antagonista kalcija.

U starijih bolesnika lijekovi iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora imaju određene prednosti. Ovu skupinu antihipertenziva karakteriziraju cerebroprotektivna svojstva, kao i vrlo dobra podnošljivost, nizak rizik od nuspojava, što dovodi do dobre adherencije bolesnika na liječenje. Jedan od lijekova iz ove skupine je olmesartan (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini) koji je pokazao dobru učinkovitost kod starijih bolesnika, angio- i cerebroprotektivna svojstva.

Učinkovitost olmesartana u starijih osoba

Olmesartan medoksomil se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta nakon oralne primjene. Bioraspoloživost lijeka je 26-28%, 35-50% doze se izlučuje nepromijenjeno putem bubrega, ostatak - sa žučom. Farmakokinetika olmesartana u starijih i mladih bolesnika ne razlikuje se značajno. U liječenju hipertenzije, lijek se propisuje u dozi od 10-40 mg dnevno u jednom režimu.

Meta-analiza randomiziranih studija s blokatorima angiotenzinskih receptora, koja je uključivala 4892 bolesnika liječenih olmesartanom, pokazala je da je sniženje krvnog tlaka tijekom terapije olmesartanom bilo značajnije nego tijekom terapije losartanom i valsartanom. Istodobno, tolerancija olmesartana nije gora od one drugih sartana.

Učinkovitost olmesaratana u starijih bolesnika procijenjena je u dvije slično dizajnirane studije. U njima je sudjelovalo ukupno 1646 pacijenata starijih od 65 godina. U jednoj od studija, učinkovitost olmesartana procijenjena je u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, u drugoj - sa sistoličko-dijastoličkom hipertenzijom. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg/dan. U bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, nakon 12 tjedana terapije sistolički krvni tlak se smanjio za 30 mm Hg. Umjetnost. s blagom promjenom dijastoličkog krvnog tlaka. Nakon 24 tjedna terapije krvni se tlak normalizirao u 62,5% bolesnika. Lijek su dobro podnosili bolesnici u dobi od 65-74 godine, te bolesnici stariji od 75 godina.

U meta-analizi 2 randomizirana ispitivanja koja su uspoređivala učinkovitost ramiprila i olmesartana, analizirani su podaci o liječenju 1400 bolesnika s hipertenzijom 1. i 2. stupnja u dobi od 65 godina. Pokazalo se da je olmesartan učinkovitiji u snižavanju krvnog tlaka. Terapija olmesartanom stvara stabilniji antihipertenzivni učinak tijekom dana, neovisno o vremenu uzimanja hrane. Oba lijeka dobro su se podnosila.

Dvije identične studije (europska i talijanska) uspoređivale su učinkovitost ramiprila i olmesartana u starijih bolesnika. Doza ramiprila je titrirana od 2,5 do 10 mg, olmesartana od 10 do 40 mg. U studijama je sudjelovalo ukupno 1453 pacijenata. U njih 715 kontrola učinkovitosti terapije provedena je svakodnevnim praćenjem krvnog tlaka. Sniženje krvnog tlaka bilo je izraženije tijekom terapije olmesartanom - razlika u postignutoj razini sistoličkog krvnog tlaka bila je 2,2 mm Hg. Čl., dijastolički krvni tlak - 1,3 mm Hg. Umjetnost. Olmesartan je izazvao znatno izraženiji pad krvnog tlaka u zadnjih 6 sati prije uzimanja sljedeće doze. Indeks glatkoće sniženja krvnog tlaka također je bio viši u skupini koja je primala olmesartan. Samo u liječenju ovim lijekom došlo je do značajnog smanjenja stope jutarnjeg porasta krvnog tlaka, u skupini ramiprila nije bilo takve dinamike. Stoga je olmesartan bio učinkovitiji u starijih osoba. Pokazalo se da tijekom dugotrajne terapije u bolesnika s hipertenzijom olmesartan ne samo da dovodi do trajnog sniženja krvnog tlaka, već također pomaže smanjiti varijabilnost tlaka i poboljšava stanje autonomne regulacije vaskularnog tonusa.

735 pacijenata u ovoj studiji imalo je metabolički sindrom i zasebno su analizirani na učinkovitost lijeka. Općenito, u skupini je normalizacija krvnog tlaka postignuta u 46% bolesnika u skupini liječenoj olmesartanom i u 35,8% bolesnika u skupini liječenoj ramiprilom. Iste se zakonitosti mogu pratiti u skupinama bolesnika s prisutnošću i odsutnošću metaboličkog sindroma. Kod starijih bolesnika s metaboličkim sindromom tijekom terapije olmesartanom prosječni dnevni sistolički krvni tlak smanjio se za 10,2 mm Hg. Umjetnost. i dijastolički krvni tlak - za 6,6 mm Hg. Art., I na pozadini imenovanja ramiprila - za 8,7 i 4,5 mm Hg. Umjetnost. odnosno. Učestalost nuspojava bila je slična za oba lijeka.

Olmesartan je također učinkovit u kombiniranoj terapiji. Japansko istraživanje olmesartana u starijih osoba (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) uspoređivalo je učinkovitost olmesartana u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji s antagonistom kalcija i tiazidnim diuretikom. Kombinacija s antagonistom kalcija bila je nešto učinkovitija u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, a kombinacija s tiazidskim diuretikom imala je malu korist u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom. Razina kreatinina u krvi ostala je stabilna tijekom 6 mjeseci liječenja. U skupini bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, neovisno o vrsti liječenja, došlo je do značajnog smanjenja aktivnosti aldosterona u krvi, što nije utvrđeno u bolesnika s pretilošću.

Stariji bolesnici pokazali su dobru učinkovitost kombinacije olmesartana i hipotiazida. Antihipertenzivna učinkovitost kombinacije 40 mg olmesartana i 25 mg hipotiazida proučavana je u skupini od 176 hipertenzivnih bolesnika starijih od 65 godina. Hipertenziju 1. stupnja imalo je 116 bolesnika, hipertenziju 2. stupnja 60 bolesnika, izoliranu sistoličku hipertenziju 98 bolesnika. Titracija antihipertenzivne terapije provedena je prema shemi olmesartana 20 mg na dan, zatim 40 mg na dan, kombinacija s hipotiazidom 12,5 mg, zatim 25 mg. Kombinirana terapija bila je potrebna u 159 bolesnika. Normalizacija krvnog tlaka tijekom liječenja postignuta je u 88% bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja, u 56% bolesnika s hipertenzijom 2. stupnja te u 73% bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Svakodnevno praćenje krvnog tlaka pokazalo je dovoljno trajanje antihipertenzivnog djelovanja pri uzimanju kombinacije jednom dnevno. Učestalost nuspojava povezanih s hipotenzijom nije prelazila 3%.

Angioprotektivni učinci olmesartana

Olmesartan može inhibirati progresiju aterosklerotskih vaskularnih lezija, što je pokazano u velikoj randomiziranoj studiji MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Studija je uspoređivala učinke olmesartana i atenolola na debljinu karotidne intime-medije i volumen aterosklerotskog plaka. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg / dan, atenolol - 50-100 mg / dan. Pregled karotidnih arterija 2D i 3D ultrazvukom obavljen je nakon 28, 52 i 104 tjedna liječenja. Debljina karotidnog kompleksa intima-medija smanjena je u obje skupine, nije bilo značajnih međuskupinskih razlika. Smanjenje volumena aterosklerotskih plakova bilo je značajnije tijekom terapije olmesartanom, au skupini bolesnika s početnim volumenom lezije većim od medijana skupine razlike u učinkovitosti lijekova bile su značajne.

Angioprotektivni učinak olmesartana također je prikazan u komparativnoj studiji s dihidropiridinskim antagonistom kalcija amlodipinom. Bolesnici s hipertenzijom i dijabetesom primali su ili 20 mg olmesartana ili 5 mg amlodipina godinu dana. S istim antihipertenzivnim učinkom, olmesartan je također pridonio značajnom smanjenju kardio-gležnjačkog indeksa, koji odražava ozbiljnost arterijske krutosti. Autori studije pripisuju angioprotektivni učinak olmesartana njegovim antioksidativnim svojstvima.

Tijekom liječenja olmesartanom također je uočeno smanjenje središnjeg tlaka. Posebno je učinkovita kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistima kalcija. U randomiziranom ispitivanju usporedio se učinak dviju kombinacija na razinu središnjeg krvnog tlaka. 486 bolesnika raspoređeno je na liječenje olmesartanom i amlodipinom 40/10 mg ili perindoprilom i amlodipinom 8/10 mg. Središnji sistolički tlak pri uzimanju prve kombinacije smanjio se za 14,5 mm Hg, a pri primjeni druge kombinacije za 10,4 mm Hg. Umjetnost. Razlike između grupa bile su značajne. U skupini olmesartana normalizacija krvnog tlaka postignuta je u 75,4% bolesnika, u liječenju perindoprilom - u 57,5%. .

U kombiniranoj terapiji, kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistom kalcija je učinkovitija u smanjenju središnjeg aortnog tlaka od kombinacije olmesartana i tiazidnog diuretika. Smanjenje tlaka na brahijalnoj arteriji bilo je isto.

Temelj angioprotektivnog djelovanja olmesartana može biti njegov učinak na procese peroksidacije, funkciju vaskularnog endotela, razinu medijatora upale i neke biomarkere. Antioksidativni učinak olmesartana prikazan je u maloj studiji u kojoj je 20 bolesnika s hipertenzijom primalo terapiju olmesartanom u dozi od 20 mg/dan tijekom 6 mjeseci. Lijek je bio učinkovit i omogućio je normalizaciju krvnog tlaka kod svih pacijenata. Istodobno se značajno smanjila razina markera oksidativnog stresa i oksidiranih lipoproteina, kao i markera upale.

U usporednoj studiji na skupini od 31 bolesnika s hipertenzijom uspoređena je učinkovitost olmesartana i amlodipina. Oba lijeka bila su podjednako učinkovita u snižavanju krvnog tlaka, ali tek pri primjeni olmesartana otkriveni su znakovi poboljšanja endotelne funkcije. Samo je liječenje olmesartanom poboljšalo stupanj reaktivne hiperemije. U istoj skupini zabilježen je pad razine albuminurije i pad C-reaktivnog proteina. Povećana razina antioksidansa u mokraći. Dinamika razine superoksid disumutaze u plazmi nije otkrivena, no postoji korelacija između razine ovog antioksidativnog obrambenog enzima i stupnja vazodilatacije ovisne o endotelu.

U skupini od 30 bolesnika s hipertenzijom procijenjeni su učinci dugotrajne (6 mjeseci) terapije olmesartanom u dozi od 20 mg/dan. Olmesartan je učinkovito smanjio krvni tlak, pridonio značajnom smanjenju kardio-gležnjevnog indeksa, koji odražava krutost arterijske stijenke. Značajno je smanjena razina C-reaktivnog proteina i proteina koji veže masne kiseline adipocita.

Sva ta angioprotektivna svojstva stvaraju preduvjete za učinkovitost olmesartana u prevenciji vaskularne demencije i cerebralnog inzulta.

Cerebroprotektivna svojstva olmesartana

Osnova cerebroprotektivnog učinka olmesartana može biti njegov učinak na stanje cerebralnog krvotoka. To je pokazano u studiji u kojoj je skupina starijih pacijenata s hipertenzijom bez povijesti zahvaćenosti CNS-a primala olmesartan tijekom 24 mjeseca. U početku je prikazano smanjenje regionalnog protoka krvi u frontalnom, parijetalnom, temporalnom i okcipitalnom režnju za 11-20% u usporedbi s kontrolnom skupinom, koja je uključivala osobe usporedive dobi, ali bez AH. U početku je u skupini bolesnika s hipertenzijom srednji krvni tlak bio 156/88 mm Hg. Art., I na pozadini liječenja olmesartanom - 136/78 mm Hg. Umjetnost. Istodobno, na kraju liječenja, indeksi regionalnog cerebralnog protoka krvi nisu se razlikovali od onih u kontrolnoj skupini.

U skupini bolesnika koji su imali moždani udar procijenjena je učinkovitost terapije olmesartanom u dozi od 10-20 mg dnevno tijekom 8 tjedana. Tijekom liječenja, pacijenti su pokazali značajno poboljšanje stanja regionalnog cerebralnog protoka krvi. Povećanje cerebralnog protoka krvi u zahvaćenom području iznosilo je 11,2%, u kontralateralnoj zoni - 8,9%. Poboljšano je stanje autoregulacije tonusa cerebralnih žila. Posljedično, to je dovelo do poboljšanja procesa rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara i smanjenja neurološkog deficita. Zabilježeno je poboljšanje stanja bolesnika prema Bartelsovom indeksu i MMSE ljestvici. Uspoređujući učinkovitost terapije olmesartanom i amlodipinom u bolesnika nakon moždanog udara, pokazalo se da uz isti učinak na periferni krvni tlak samo terapija olmesartanom poboljšava moždanu prokrvljenost. Samo u skupini liječenoj olmesartanom nakon moždanog udara došlo je do povećanja cerebralnog protoka krvi kako sa strane lezije tako iu zdravoj hemisferi, kao i povećanja cerebrovaskularne rezerve. Raspon pokreta šake povećao se za 30%, ruke – za 40%, a noge – za 100%. Istodobno, povećanje pokreta u ruci i nozi bilo je značajno veće nego tijekom terapije amlodipinom. Porastao je i Bartelsov indeks te MMSE.

Prema tome, olmesartan ima ne samo dobru antihipertenzivnu učinkovitost, sposobnost smanjenja arterijske krutosti, poboljšanja vaskularne endotelne funkcije, već ima i cerebroprotektivna svojstva. To nam omogućuje da preporučimo lijek prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s hipertenzijom, za koje je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.

Književnost

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Kognitivno oštećenje i rizik od kardiovaskularnih događaja i smrtnosti. Eur Heart J. 2012. srp.; 33 (14): 1777–86.
2. ESH/ESC radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije. 2013 Praktične smjernice za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC): ESH/ESC Task Force for Management of Arterial Hypertension. J Hipertenzija. Listopad 2013.; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Smanjenje krvnog tlaka i sekundarna prevencija moždanog udara i drugih vaskularnih događaja: sustavni pregled. Moždani udar. studeni 2003.; 34 (11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Ispitivanje PROGRESS: pitanja o učinkovitosti inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima. Perindopril zaštita protiv ponovnog moždanog udara. Am J Hypertens. 2002. svibanj; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Novi dokazi za prevenciju moždanog udara: znanstveni pregled JAMA. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVET studijska grupa. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. N Engl J Med. 2008.; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Studijska grupa. Studija o kogniciji i prognozi kod starijih osoba (SCOPE). Glavni rezultati randomiziranog dvostruko slijepog intervencijskog ispitivanja. J Hipertenzija. 2003; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE studijska grupa. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. Lanceta. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Zaštitni učinak angiotenzina protiv akutnog ishemijskog moždanog udara u gerbila posredovan ne-AT(1)-receptorom. J Renin Angiotenzin Aldosteron Syst. lipnja 2001.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Blokada renin-angiotenzinskog sustava i kognitivna funkcija u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti: analiza podataka studija ONTARGET i TRANSCEND. Lancet Neurol. siječanj 2011.; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Diferencijalni učinak lijekova za snižavanje krvnog tlaka na središnji aortalni tlak i kliničke ishode: glavni rezultati studije o procjeni funkcije arterijske provodnice (CAFE). Cirkulacija. 7. ožujka 2006.; 113 (9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Antihipertenzivni učinci olmesartana u usporedbi s drugim blokatorima angiotenzinskih receptora: meta-analiza. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoksomil u starijih bolesnika s esencijalnom ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom: podaci o učinkovitosti i sigurnosti iz kliničkih ispitivanja. Lijekovi Starenje. 2009.; 26(1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipril u starijih pacijenata s hipertenzijom: pregled podataka iz dvije objavljene randomizirane, dvostruko slijepe studije. Visok krvni tlak Cardiovasc Prev. ožujka 2014.; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Dvadesetčetvorosatna i ranojutarnja kontrola krvnog tlaka olmesartanom u odnosu na ramipril u starijih bolesnika s hipertenzijom: objedinjena analiza pojedinačnih podataka dviju randomiziranih, dvostruko slijepih studija s paralelnim skupinama. J Hipertenzija. lipnja 2012.; 30 (7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Učinci blokatora receptora angiotenzina II na odnose između ambulantnog krvnog tlaka i antihipertenzivnih učinaka, autonomne funkcije i kvalitete života povezane sa zdravljem. Clin Exp Hypertens. studeni 2009.; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Antihipertenzivna učinkovitost i sigurnost olmesartan medoksomila i ramiprila u starijih bolesnika s blagom do umjerenom esencijalnom hipertenzijom sa ili bez metaboličkog sindroma: objedinjena post hoc analiza dva usporedna ispitivanja. Lijekovi Starenje. prosinac 2012.; 29 (12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Diferencijalno sniženje krvnog tlaka blokatorom angiotenzinskih receptora plus blokatorom kalcijevih kanala ili diuretikom u starijih osoba s hipertenzijom sa ili bez pretilosti. J Am Soc Hypertens. 2012. studeni-prosinac; 6(6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Učinkovitost kombinirane terapije fiksnim dozama olmesartan medoksomila i hidroklorotiazida u bolesnika u dobi od 65 godina i starijih s hipertenzijom 1. i 2. stupnja ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Debljina karotidne intime-medije i promjene volumena plaka nakon dvogodišnje blokade angiotenzin II-receptora. The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation (MORE) studija. Ther Adv Cardiovasc Dis. prosinac 2007.; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Učinci olmesartana, blokatora receptora angiotenzina II, i amlodipina, blokatora kalcijevih kanala, na kardio-ankle vaskularni indeks (CAVI) u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i hipertenzijom. J Aterosklerski tromb. listopad 2009.; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Kombinacija fiksne doze olmesartana/amlodipina bila je bolja u sniženju krvnog tlaka središnje aorte u usporedbi s perindoprilom/amlodipinom: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje u bolesnika s hipertenzijom. Ad Ther. prosinac 2013.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Diferencijalni učinci između blokatora kalcijevih kanala i diuretika kada se koriste u kombinaciji s blokatorom receptora angiotenzina II na središnji aortalni tlak u hipertenzivnih pacijenata. hipertenzija. listopad 2009.; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Učinak olmesartana na oksidativni stres kod hipertenzivnih bolesnika: mehanička potpora dokazima izvedenim iz kliničkih ispitivanja. Preša za krv. prosinac 2011.; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Olmesartan poboljšava funkciju endotela kod hipertenzivnih bolesnika: veza s izvanstaničnom superoksid dismutazom. Hypertens Res. lipnja 2011.; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Olmesartan smanjuje arterijsku krutost i serumski adipocitni protein koji veže masne kiseline u hipertenzivnih bolesnika. Srčane žile. lipnja 2011.; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokator receptora angiotenzina II, obnavlja cerebralnu hipoperfuziju kod starijih pacijenata s hipertenzijom. J Stroke Cerebrovasc Dis. svibnja 2010.; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Antagonist receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartan čuva cerebralni protok krvi i kapacitet cerebrovaskularne rezerve i ubrzava rehabilitacijske ishode u hipertenzivnih bolesnika s poviješću moždanog udara.Int J Neurosci. svibnja 2010.; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Učinak antagonista receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartana na cerebralnu hemodinamiku i ishode rehabilitacije u bolesnika s hipertenzijom nakon moždanog udara Brain Inj. prosinac 2009.; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Prednosti antagonista receptora angiotenzina II olmesartana u kontroli hipertenzije i cerebralne hemodinamike nakon moždanog udara Hypertens Res. studeni 2009.; 32 (11): 1015–21.

Ovo su odluke stručnjaka Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK) 2004. godine o usvajanju ciljnih razina krvnog tlaka. Kombinirani režim primjene antihipertenziva kao sredstva za normalizaciju visokog krvnog tlaka. Analiza povijesti i podataka istraživanja u tijeku.

Profesvađe V.S. Zadionchenko, dr. sc. G.G. Shekhyan, N.Yu Timofeeva, A.M. Shchikota, dr. sc. A.A. Yalymov

MGMSU

Mnoga istraživanja dovršena posljednjih godina jasno su pokazala da samo "stroga" kontrola krvnog tlaka (KT) može značajno smanjiti učestalost kardiovaskularnih komplikacija (KVS) - infarkta miokarda (IM), akutnog cerebrovaskularnog inzulta (ACV), kroničnog zatajenja srca ( CHF) u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH). Na temelju rezultata ovih istraživanja određene su poželjne ciljne razine krvnog tlaka. Prema preporukama stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Međunarodnog društva za hipertenziju (ISHA) (1999.), ciljna razina krvnog tlaka za osobe mlađe i srednje dobi, kao i bolesnike sa šećernom bolešću (DM) ), prepoznaje se kao vrijednosti koje ne prelaze 130/85 mm Hg. Art., Za starije osobe - 140/90 mm Hg. Umjetnost. Godine 2003. Europsko društvo za hipertenziju (ESH), zajedno s Europskim kardiološkim društvom (ESC), usvojilo je preporuke za liječenje bolesnika s hipertenzijom i objavilo 7. izvješće američkog Zajedničkog nacionalnog odbora (JNC) o prevenciji, otkrivanje, otkrivanje i liječenje povišenog krvnog tlaka. . U tim se dokumentima kao ciljna razina krvnog tlaka uzimaju i vrijednosti ne veće od 140/90 mm Hg. Art., I za pacijente s dijabetesom i oštećenjem bubrega - ne više od 130/80 mm Hg. Umjetnost. Stručnjaci Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK) 2004. usvojili su slične ciljane razine krvnog tlaka.

Postizanje ciljnih razina krvnog tlaka s jednim antihipertenzivnim lijekom (AHP) moguće je samo u 5-50% bolesnika s 1. i 2. stupnjem težine hipertenzije, te u bolesnika s 3. stupnjem težine hipertenzije, uz prisutnost oštećenja ciljnih organa, dijabetesa. , znakovi CVE, monoterapija je učinkovita samo u rijetkim slučajevima. Još 1989. godine podaci studije Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili su dominantnu ulogu razine krvnog tlaka postignute liječenjem u prognozi hipertenzije i jasno pokazali visoke stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta uz nedovoljan stupanj njegova sniženja. Kasnije su ove odredbe potvrđene u studiji HOT. Slični podaci dobiveni su retrospektivnom analizom većine citiranih studija o hipertenziji (slika 1).

Kombinirani režim primjene antihipertenziva kao sredstva za normalizaciju povišenog krvnog tlaka oduvijek je bio prisutan u farmakoterapijskom arsenalu hipertenzije, međutim pogledi na mjesto kombinirane terapije u liječenju hipertenzije su preispitani. U slučaju neučinkovitosti kombinirane terapije, prelazi se na lijekove koji su dio korištene kombinacije u punoj dozi ili se dodaje treći lijek u niskoj dozi. Ako ova terapija ne dovodi do postizanja ciljanih razina krvnog tlaka, tada se propisuje kombinacija 2-3 lijeka u uobičajenim učinkovitim dozama. Još je otvoreno pitanje kojim se pacijentima može propisati kombinirana terapija u prvoj fazi liječenja.

Kako bismo lakše donijeli odluku o liječenju bolesnika s hipertenzijom koji je prvi ili drugi put došao na pregled, liječnicima predlažemo algoritam prikazan na slici 2.

Čak i ako je pacijent došao prvi put, imamo priliku izmjeriti krvni tlak i preliminarno procijeniti stupanj kardiovaskularnog rizika. Ako je rizik nizak ili umjeren, možemo započeti s preporukama za promjenu načina života i žutom stranom algoritma, ako je rizik visok ili vrlo visok, liječenje treba započeti odmah, prelazeći na crvenu stranu. Prednost algoritma je što, pomažući u brzom donošenju odluke, liječniku ostavlja potpunu slobodu izbora u liječenju bolesnika s hipertenzijom.

Referenca povijesti

Još početkom 20.st. postalo je poznato o utjecaju neurohumoralnih čimbenika na razvoj hipertenzije. Tridesetih godina prošlog stoljeća otkrio tvar koja se danas zove angiotenzin II. Pedesetih godina prošlog stoljeća dokazano je da izravno stimulira sintezu aldosterona, a nakon 10 godina proučavana je uloga angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) u neurohumoralnoj regulaciji krvnog tlaka te je shvaćen koncept funkcioniranja renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. (RAAS) je formuliran. Počela je potraga za tvarima koje mogu djelovati na ovoj razini. Prvi lijek - antagonist angiotenzin II receptora sintetiziran je 1969. godine, bio je to saralazin. Lijek je imao snažan, ali izuzetno slabo predvidljiv antihipertenzivni učinak; u istoj dozi mogao je izazvati kolaps ili, obrnuto, dovesti do naglog povećanja krvnog tlaka.

Unatoč neuspjehu, rad u tom smjeru je nastavljen, te je 1971. godine sintetiziran prvi svjetski ACE inhibitor, teprotid. Zanimljiva je povijest njezina nastanka: 1965. godine brazilski znanstvenik Ferreira, proučavajući otrov čegrtuše, otkrio je njegovu sposobnost da stabilizira bradikinin. Lijek izoliran iz zmijskog otrova vrlo se kratko koristio u kliničkoj praksi. Razlozi za to bili su visoka toksičnost lijeka, kratko trajanje učinka i potreba za intravenskom primjenom.

Nastavak istraživanja mehanizma funkcioniranja RAAS-a doveo je do stvaranja prvog tabletiranog ACE inhibitora, kaptoprila, 1975. godine. Ovo je bilo revolucionarno otkriće koje je započelo novu eru u liječenju hipertenzije i zatajenja srca.

Godine 1980. zaposlenici Mercka sintetizirali su enalapril. Trajanje njegove kliničke učinak je bio oko 12-24 sata.Već nekoliko desetljeća lijek se aktivno koristi u kliničkoj praksi i nastavlja biti učinkovito sredstvo za kontrolu krvnog tlaka.

Diuretici su najstarija klasa antihipertenzivnih lijekova koji se koriste od 1950-ih. (Stol 1). Unatoč aktivnom uvođenju novih skupina antihipertenzivnih lijekova, prvenstveno antagonista kalcija i ACE inhibitora, interes za skupinu diuretika nipošto ne jenjava. Prvo, u suvremenim velikim kliničkim ispitivanjima u području hipertenzije tiazidni diuretik obično se koristi kao standardni komparator s dokazanom učinkovitošću. Drugo, u suvremenim međunarodnim smjernicama za hipertenziju, diuretik je obavezna komponenta kombinirane antihipertenzivne terapije, koja se koristi već u početnoj fazi liječenja bolesnika s hipertenzijom. Treće, taktika korištenja diuretika za dugotrajno liječenje hipertenzije značajno je revidirana kako bi se poboljšala dugoročna sigurnost.

Prve fiksne kombinacije antihipertenziva (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid; α-metildopa + hidroklorotiazid; hidroklorotiazid + diuretici koji štede kalij) pojavile su se početkom 1960-ih. Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća vodeće mjesto zauzimaju kombinacije diuretika, obično u visokim dozama, s β-blokatorima ili lijekovima središnjeg djelovanja. Međutim, ubrzo je, zbog pojave novih klasa lijekova, popularnost kombinirane terapije značajno opala. Zamijenjena je taktikom diferenciranog izbora lijekova s njihovom primjenom u maksimalnim dozama u monoterapiji.

Monoterapija visokim dozama antihipertenziva često je dovodila do aktivacije kontraregulacijskih mehanizama koji povećavaju krvni tlak i/ili razvoja nuspojava. S tim u vezi, ne čudi da se u sljedećem desetljeću nisu ostvarile nade u veću antihipertenzivnu aktivnost ACE inhibitora, te se njihalo stavova prema kombiniranoj terapiji vratilo u prvobitni položaj, tj. prepoznato je kao neophodno za većinu bolesnika s hipertenzijom.

Krajem 1990-ih pojavile su se fiksne kombinacije niskih doza antihipertenziva: koje ne sadrže diuretik (antagonist kalcija + ACE inhibitor; dihidropiridinski antagonist kalcija + β-blokator) ili ga sadrže u malim dozama. Već 1997. godine 29 fiksnih kombinacija predstavljeno je na popisu antihipertenzivnih lijekova u izvješću Zajedničkog nacionalnog odbora SAD-a. Izvedivost niskodozne kombinirane racionalne antihipertenzivne terapije, posebice u bolesnika s visokim rizikom od razvoja KVB, potvrđena je u posljednjim preporukama SZO / Međunarodnog društva za arterijsku hipertenziju (1999.) i DAH-1 (2000.).

Racionalna kombinirana terapija mora ispunjavati niz obveznih uvjeta, kao što su:

sigurnost i učinkovitost komponenti;

doprinos svakoga od njih očekivanom rezultatu;

različiti ali komplementarni mehanizmi djelovanja;

veća učinkovitost u usporedbi s monoterapijom sa svakom od komponenti; ravnoteža komponenti u smislu bioraspoloživosti i trajanja djelovanja; jačanje organoprotektivnih svojstava;

utjecaj na univerzalne (najčešće) mehanizme povećanja krvnog tlaka;

smanjenje broja nuspojava i poboljšanje podnošljivosti.

Tablica 2 prikazuje nuspojave glavnih skupina lijekova i mogućnost njihovog uklanjanja dodavanjem drugog lijeka.

Kombinirani lijekovi koji se sastoje od ACE inhibitora i tiazidnog diuretika već se dugo koriste u kliničkoj praksi i trenutno su jedna od najčešće korištenih skupina lijekova za liječenje hipertenzije, zatajenja srca i koronarne bolesti srca (KBS). U patogenezi ovih stanja važnu ulogu ima aktivacija dvaju neurohumoralnih sustava organizma: RAAS i simpato-adrenalnog (SAS). Proces aktivacije uzrokovan je takvim nepovoljnim čimbenicima kao što su smanjenje minutnog volumena srca, ishemija organa, gubitak natrija i vode, značajna promjena pH itd. Kao rezultat toga nastaje angiotenzin II.- biološki aktivna tvar, koja je snažan vazokonstriktor, potiče oslobađanje aldosterona, a također povećava aktivnost SAS (potiče oslobađanje norepinefrina). Norepinefrin, pak, može aktivirati RAAS (stimulira sintezu renina).

U konačnici, povećanje aktivnosti ova dva tjelesna sustava, izazivajući snažnu vazokonstrikciju, povećanje broja otkucaja srca, minutni volumen, održava funkciju cirkulacije krvi na optimalnoj razini, održava homeostazu tijela. Normalno, aktivaciji tjelesnih presorskih sustava (RAAS i SAS) "otporava" se djelovanje depresorskog sustava (kalikrein-kinin: ključna karika je bradikinin), što uzrokuje sistemsku vazodilataciju. Međutim, s produljenim djelovanjem različitih patoloških čimbenika opisanih gore, normalna regulacija je poremećena, a kao rezultat toga prevladavaju učinci presorskih sustava. ACE inhibitori inhibiraju učinke presornih sustava i istovremeno aktiviraju depresorne sustave.

Glavni učinci ACE inhibitora (enalapril) posljedica su blokade angiotenzin-konvertirajućeg enzima: eliminacija vazopresorskog, antidiuretskog i antinatriuretskog učinka angiotenzina II, pojačani vazodilatacijski, diuretski i natriuretski učinak bradikinina i drugih endogenih vazodilatatora (prostaglandini J2 i E2, natriuretski peptid, faktor relaksacije endotela), kao i posredovana blokada aktivnosti SAS inhibicijom sinteze norepinefrina. Antihipertenzivni učinak tiazidnog diuretika - indapamida zahvaljuje se, s jedne strane, natriuretskom učinku, koji uklanja preopterećenje vaskularne stijenke natrijem i smanjuje njegovu hiperreaktivnost na razne vazopresorske tvari (kateholamine, angiotenzin II, itd.), s druge strane, izravnim vazodilatacijskim djelovanjem zbog blokiranja sporih kalcijevih kanala u glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, povećanom sintezom prostaciklina u vaskularnoj stijenci i prostaglandina E2 (PGE2) u bubrezima i supresijom sinteze endotela. -ovisni vazokonstriktorni faktor.

FaRmakokinetika kombiniranog lijeka Enziks ®

enalapril: nakon oralne primjene, oko 60% se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost lijeka jeulozi 40%. Enalapril se brzo i potpuno hidrolizira u jetri u aktivan oblikmetabolit - enalaprilat, koji je aktivniji ACE inhibitor od enalaprila. Enalaprilat lako prolazi kroz krvno-tkivnu barijeru, isključujući krvno-moždanu barijeru (BBB), mala količina prolazi kroz placentu i u majčino mlijeko. T1 / 2 enalaprilata - oko 11 sati Enalapril se izlučuje uglavnom putem bubrega - 60% (20% - u obliku enalaprila i40% - u obliku enalaprilata), kroz crijeva - 33% (6% - u obliku enalaprila i 27% - u obliku enalaprilata).

Indapamid: nakon oralne primjene, brzo se i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta; bioraspoloživost - 93%. Indapamid prolazi kroz histohematske barijere (uključujući placentu), prelazi u majčino mlijeko i metabolizira se u jetri. T1 / 2 lijeka - 14-18 sati.60-80% se izlučuje putem bubrega u obliku metabolita (u nepromijenjenom obliku - oko 5%), kroz crijeva - 20%. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) farmakokinetika se ne mijenja i ne akumulira.

Racionalna kombinirana terapija omogućuje postizanje dobrog antihipertenzivnog učinka, koji je u kombinaciji s izvrsnom podnošljivošću i sigurnošću liječenja. Zbog činjenice da kombinirana terapija postaje jedan od glavnih smjerova u liječenju bolesnika s hipertenzijom, naširoko se koriste fiksne kombinacije antihipertenziva koji sadrže dva lijeka u jednoj tableti. Njihova uporaba omogućuje postizanje stabilnog antihipertenzivnog učinka s minimalnim brojem nuspojava. Naravno, kombinirana terapija je neophodna za postizanje i održavanje ciljne razine krvnog tlaka, ali treba imati na umu da je ova terapija unos najmanje dva lijeka, čija učestalost može biti različita.

Stoga primjena lijekova u obliku kombinirane terapije mora ispunjavati sljedeće uvjete:

lijekovi trebaju imati komplementarni učinak;
potrebno je postići poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno;
treba poboljšati organoprotektivna svojstva;
lijekovi trebaju imati bliske farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.

Kombinirana terapija ne znači uvijek povećanje antihipertenzivnog učinka i može dovesti do povećanja broja nuspojava (Tablica 4).

Prednosti niskih doza kombiniranih antihipertenziva uključuju sljedeće:

jednostavnost i praktičnost prijema za pacijenta;
olakšavanje titracije doze;
jednostavnost propisivanja lijeka;
povećanje pridržavanja pacijenta liječenju;
smanjenje učestalosti nuspojava smanjenjem doza komponenti;
smanjenje rizika od korištenja iracionalnih kombinacija; povjerenje u optimalni i sigurni režim doziranja; smanjenje cijena.

Nedostaci su:

fiksne doze komponenti;
poteškoće u prepoznavanju uzroka štetnih događaja;
nedostatak povjerenja u potrebu za svim korištenim komponentama.

Dodatni zahtjevi za kombinirane lijekove su nepostojanje nepredvidivih farmakokinetičkih interakcija i optimalan omjer rezidualnog i maksimalnog učinka. Racionalnim odabirom komponenti stvaraju se preduvjeti za propisivanje lijekova jednom dnevno, koji se u monoterapiji moraju koristiti dva ili čak tri puta dnevno (neki β-blokatori, ACE inhibitori i antagonisti kalcija).

Tiazidni diuretik + ACE inhibitor visoko je učinkovita kombinacija koja omogućuje utjecaj na dva glavna patofiziološka mehanizma hipertenzije: retenciju natrija i vode te aktivaciju RAAS-a. Učinkovitost takvih kombinacija dokazana je kod hipertenzije s niskim, normalnim i visokim reninom, uključujući i bolesnike koji ne reagiraju na blokatore renin-angiotenzinskog sustava (na primjer, u Afroamerikanaca). Učestalost kontrole hipertenzije se povećava na 80%. ACE inhibitori uklanjaju hipokalemiju, hipomagnezijemiju, dislipidemiju, poremećaje metabolizma ugljikohidrata koji se mogu razviti s monoterapijom diureticima. Takve su kombinacije vrlo obećavajuće u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke (LVH) i dijabetičkom nefropatijom. Potencijalno koristan kombinirani lijek ovog sastava je Enziks® ( Shtada) (enalapril 10 mg + indapamid 2,5 mg). Indikacije za primarnu primjenu Enziksa® prikazane su u tablici 5.

Nemala je važnost procijenjena adherencija bolesnika na liječenje hipertenzije (tablica 6). Ako je nizak, tada treba aktivnije preporučiti i korištenje fiksnih kombinacija.

Organoprotektivni učinci kombiniranog lijeka Enziks® Do a radioprotektivni učinak

Kardioprotektivni učinak osigurava se utjecajem lijeka Enzix na LVH - sprječavanje njegovog razvoja ili moguću regresiju LVH. LIVE multicentrična studija (Hipertrofija lijeve klijetke: indapamid protiv enalaprila) istraživala je učinak terapije indapamidom i enalaprilom na regresiju miokardijalne mase lijeve klijetke (LVMM).

Terapija indapamidom dovela je do značajnog smanjenja LVMM (str<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

U studiji koju je proveo Bocker W., utvrđeno je da indapamid smanjuje LVML, inhibira aktivnost aldosterona u plazmi i aktivnost ACE u plazmi i miokardu.

Niz studija je dokazalo sposobnost dugotrajne terapije enalaprilom i indapamom dom za poboljšanje životne prognoze bolesnika s hipertenzijom (TOMSH, STOP–Hipertenzija 2, ABCD, ANBP2). TOMHS randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija s paralelnim skupinama uspoređivala je acebutolol, amlodipin, klortalidon, doksazosin, enalapril i placebo. BP se smanjio u svim skupinama, ali značajno više u skupinama koje su primale aktivnu terapiju nego u skupini koja je primala placebo. Smrtnost i veliki kardiovaskularni događaji nisu bili značajno viši u placebo skupini, nije bilo značajnih razlika između skupina s aktivnom terapijom.

U randomiziranoj, otvorenoj, slijepoj, prospektivnoj studiji STOP-Hyper ten-sion 2, upotreba β-blokatora u kombinaciji s diureticima (2213 b-x: metoprolol, atenolol ili pindolol u kombinaciji s hidroklorotiazidom i amiloridom), blokatorima kalcija ( 2196 b-x: felodipin ili isradipin) i ACE inhibitori (2205 b-x: enalapril ili lizinopril). Nisu dobivene značajne razlike u učestalosti fatalnih kardiovaskularnih događaja, moždanog udara, srčanog udara i druge vaskularne smrtnosti.

Randomizirana, otvorena, slijepa studija krajnje točke ANBP2 (6083 bolesnika, trajanje 4,1 godina) uspoređivala je upotrebu enalaprila i diuretika otkrila je da je rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti u bolesnika liječenih ACE inhibitorima bio 11% niži od onih koji su uzimali diuretike (p=0,05). Sposobnost enalaprila da smanji rizik od komplikacija i smrti posebno je izražena kod muškaraca u odnosu na rizik od infarkta miokarda.

U mnogim kliničkim studijama o liječenju hipertenzije otkrivena je sposobnost enalaprila, osim snižavanja krvnog tlaka, da ima i kardioprotektivni učinak (UHVATI, SAČUVAJ). U petogodišnjoj studiji koja je proučavala učinak enalaprila na težinu LVH i disperziju QT intervala u bolesnika s hipertenzijom s LVH u usporedbi s postizanjem i održavanjem normalne razine krvnog tlaka, značajno smanjenje LVML za Pronađeno je 39% (str<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj usporednoj studiji paralelnih skupina ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), koja je proučavala učinak 5-godišnjeg intenzivnog i umjerenog sniženja krvnog tlaka nizoldipinom i enalaprilom u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s hipertenzijom (n=470) u usporedbi s normotenzivnim bolesnicima s dijabetesom tipa 2 (n=480), značajno smanjenje incidencije MI prikazano je u skupini koja je primala enalapril (5 naspram 25 slučajeva, p=0,001) u usporedbi sa skupinom nizoldipina s istim smanjenjem krvnog tlaka, glukoze i lipida u krvi.

Randomizirana, dvostruko slijepa studija HANE s paralelnim skupinama uspoređivala je hidroklorotiazid (215 pacijenata), atenolol (215 pacijenata), nitrendipin (218 pacijenata) i enalapril (220 pacijenata). Ciljni krvni tlak postignut do 8. tjedna: u skupini koja je primala atenolol - u 63,7%, u skupini koja je primala enalapril - u 50%, u skupini koja je primala hidroklorotiazid i nitrendipin - u 44,5%. Do 48. tjedna učinkovitost je bila 48,0%, 42,7%, 35,4% odnosno 32,9%. Značajno češće bolesnici su prekidali primjenu nitrendipina (28 bolesnika, p=0,001).

SLIP randomizirano ispitivanje s paralelnim skupinama uspoređivalo je verapamil SR s enalaprilom. Monoterapija je bila dovoljna u 65,1% slučajeva. Oba lijeka značajno su smanjila krvni tlak i razine ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina niske gustoće. Učinkovitost enalaprila u bolesnika s CHF stadijem II-IV potvrđuju podaci niza placebom kontroliranih studija provedenih dvostruko slijepo (American Heart Association, 1984; Finska, 1986). Dobiveni rezultati pokazali su da primjena enalaprila osigurava dugoročno poboljšanje hemodinamike, izraženo u smanjenju veličine lijeve klijetke (prema ehokardiografiji), značajnom povećanju ejekcijske frakcije (prema radionuklidnoj ventrikulografiji), smanjenju u tlaku punjenja i porastu sistoličkog indeksa. Osim toga, došlo je do postojanog popuštanja simptoma (prema subjektivnim procjenamapacijenata) i značajno povećanje tolerancije na tjelovježbu (procijenjeno od stranetrajanje vježbi na bicikl-ergometru).

Podaci dobiveni tijekom istraživačkog programa CONSENSUS, koji je završio 1987., pokazali su da enalapril u dozi do 40 mg/dan. u kombinaciji s terapijom srčanim glikozidima i diureticima tijekom 6 mjeseci. smanjio rizik od smrti u pacijenata sa stadijem IV CHF za 40%, a kada se uzimao 12 mjeseci. - 31% u usporedbi s placebom. Nakon 1 godine svi su bolesnici prebačeni na enalapril.

Godine 1999. napravljena je analiza sudbine svih pacijenata koji su sudjelovali u ovoj studiji. Podaci prikupljeni tijekom 10 godina pokazuju da je rizik od smrti od CHF u ispitivanoj skupini bio 30% manji od prosjeka za populaciju. Studija je pokazala da enalapril produljuje životni vijek pacijenata sa CHF u prosjeku 1,5 puta. Korištenje enalaprila dovodi do povećanja kvalitete života bolesnika.

Antianginalni učinak enalaprila u dozi od 10 mg / dan. (jednokratna i frakcijska u dvije doze) ispitana je u nizu dvostruko slijepih, randomiziranih, placebom kontroliranih studija (Klinische Pharmakologie, Sveučilište Frankfurt na Majni, 1988.; Institut za kardiologiju, Sveučilište u Cagliariju, Italija, 1990.) na pacijentima s potvrđenom koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom. Učinkovitost je praćena dinamikom promjena EKG-a uzrokovanih tjelesnom aktivnošću. Već nakon prve doze došlo je do poboljšanja od 22 posto u smislu smanjenja ST intervala, nakon 15-dnevne kure poboljšanje je bilo 35%. Osim toga, primjena enalaprila značajno je povećala prag za anginu i produljila trajanje vježbanja. Istovremeno, razina krvnog tlaka nije se značajno promijenila, odnosno promatrani učinak je vjerojatno povezan s poboljšanjem koronarnog protoka krvi.

Nefroprotektivni učinak

ACE inhibitori se trenutno uspješno koriste u nefrološkoj praksi. Nefroprotektivni učinak ove skupine lijekova, povezan s uklanjanjem neimunih mehanizama progresije bubrežne patologije, ostaje maksimalan u usporedbi s drugim lijekovima. Primjena ACE inhibitora prikazana je iu primarnim bubrežnim bolestima (glomerulonefritis različitog podrijetla) iu sekundarnim nefropatijama (osobito kod dijabetičara). Nefroprotektivni učinak ACE inhibitora očituje se u svim fazama oštećenja bubrega. Postoje podaci iz kliničke studije koja je uključila 30 bolesnika sa stadijem I-II AH (14 muškaraca i 16 žena, prosječne dobi 55,7±2,1 godina), s trajanjem AH od 12,4±1,8 godina bez oštećenja bubrežne funkcije, koji su otkrili korektivni učinak 12-tjedna terapija enalaprilom u dozi od 10-20 mg/dan. na brzinu glomerularne filtracije (GFR) izračunatu u Rehbergovom testu. U bolesnika se značajno smanjio krvni tlak: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

ACE inhibitori se uspješno koriste u liječenju renovaskularne hipertenzije, ali su kontraindicirani u prisutnosti bilateralne stenoze renalnih arterija ili stenoze arterije jednog bubrega zbog rizika od smanjenja ukupne brzine glomerularne filtracije i razvoja azotemije. .

Od nesumnjivog interesa su studije učinkovitosti enalaprila u bolesnika s hipertenzijom i dijabetičkom nefropatijom. Ravid M. i sur. otkrili su da dugotrajna primjena enalaprila sprječava razvoj bubrežne disfunkcije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s mikroalbuminurijom (MAU).

Ciljanom analizom spektra ACE inhibitora koje su uzimali bolesnici sa šećernom bolešću s očuvanom bubrežnom funkcijom i izostankom progresije dijabetičke nefropatije utvrđeno je da su u bolesnika koji su primalienalaprila, nije bilo progresije bubrežne patologije tijekom razdoblja praćenja od 15 godina i više.

Nefroprotektivni učinak antihipertenziva je sprječavanje razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Markeri nefroprotektivnog učinka su mikroproteinurija - najraniji znak oštećene bubrežne funkcije, klirens kreatinina i albuminurija/kreatininski indeks (IAI> 3,4). AAI je 3 puta veći u bolesnika s AH i 9 puta veći u bolesnika s DM te je, poput mikroproteinurije, čimbenik rizika za kardiovaskularne događaje. Nefroprotektivni učinak indapamida proučavan je u studiji NESTOR. U 570 bolesnika s hipertenzijom i dijabetesom tipa 2 uspoređen je učinak indapamida i enalaprila na MAU tijekom 1 godine liječenja. Nije bilo razlika u antihipertenzivnoj učinkovitosti između lijekova: stupanj sniženja SBP/DBBP bio je 23,8/13 mm Hg. Umjetnost. u skupini indapamida i 21/12,1 mm Hg. Umjetnost. – u grupi Enala-prila. AAI u bolesnika uključenih u studiju bio je 6,16, a brzina izlučivanja albumina 58 μm/min, dok nije bilo poremećaja klirensa kreatinina. Nakon 1 godine liječenja došlo je do smanjenja AAI na 4,03 (za 35%) u skupini koja je primala indapamid i na 3,74 (za 39%) u skupini koja je primala enalapril, a stopa izlučivanja albumina smanjena je za 37% i 45%, odnosno. Stoga je nefroprotektivni učinak indapamida bio usporediv s onim enalaprila.

Učinci na endotelnu disfunkciju i mikrocirkulaciju

Podaci o sposobnosti terapije enalaprilom da poboljša endotelnu funkciju (EF) kod hipertenzije dobiveni su u otvorenoj usporednoj randomiziranoj unakrsnoj studiji u trajanju od 12 tjedana, koja je uključivala 30 muškaraca u dobi od 30-65 godina s blagom do umjerenom hipertenzijom. Učinkovitost enalaprila (10-20 mg/dan) uspoređena je s nedihidropiridinskim antagonistom kalcija diltiazemom (180-360 mg/dan). Evaluacija EF-a provedena je na temelju endotel-ovisne vazodilatacije (EDVD) brahijalne arterije (cuff test) i biokemijskih markera - stabilnih metabolita NO u krvnom serumu, ekspresije i aktivnosti enzima eNOS u kulturi stanica.

Studija je otkrila gotovo istu antihipertenzivnu učinkovitost diltiazema i enalaprila. Poboljšanje EF također je otkriveno tijekom liječenja s oba lijeka. Povećanje EDVD tijekom liječenja diltiazemom bilo je 4,5±1,2%, a tijekom liječenja enalaprilom 6,5±1,0%. U oba slučaja, povećanje EDVD-a u usporedbi s osnovnom vrijednošću bilo je značajno (str<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Postoje podaci iz druge kliničke studije koja je otkrila korektivni učinak 12-tjedne terapije enalaprilom u dozi od 10-20 mg / dan. na mikrocirkulaciju (MCC) u bolesnika s hipertenzijom. Istraživanjem je obuhvaćeno 30 bolesnika s AH I-II stupnja: 14 muškaraca i 16 žena u dobi od 24 do 73 godine (prosječne dobi 55,7±2,1 godina) s trajanjem AH 12,4±1,8 godina. Stanje MCC-a proučavano je laserskom Doppler flowmetrijom. U bolesnika se značajno smanjio krvni tlak: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает poboljšanjem prokrvljenosti tkiva.

Dakle, terapija enalaprilom ima ne samo odgovarajući antihipertenzivni učinak s normalizacijom krvnog tlaka u 60% bolesnika s AH I-II stupnja, već i korektivni učinak na stanje MCC sustava smanjenjem spazma i rasterećenjem venularne veze mikrovaskulatura. Dobiveni podaci ukazuju na angioprotektivni učinak terapije koji se temelji na poboljšanju tkivne perfuzije.

M e taboličkih učinaka

Enziks® ne utječe negativno na metabolizam ugljikohidrata, sastav lipida u krvi i koncentraciju mokraćne kiseline, tj. ne aktivira čimbenike rizika za nastanak koronarne arterijske bolesti, stoga je indiciran za dugotrajnu terapiju hipertenzije u bolesnika s čimbenicima rizika.

Utjecaj na kvalitetu života

Otvoreno nekontrolirano istraživanje utjecaja enalaprila na kvalitetu života bolesnika s AH obuhvatilo je 244 bolesnika s AH I-II stupnja u dobi od 25 do 76 godina (prosječna dob 55,0±2,27 godina). Tijekom 1 tjedna prije početka ispitivanja pacijenti nisu uzimali antihipertenzivne lijekove. Zatim im je propisan enalapril u dozi od 5-10 mg 1 puta dnevno. u roku od 60 dana. Kvaliteta života procijenjena je prema glavnim pokazateljima navedenim u upitniku Opće dobrobiti: fizičko blagostanje, radna sposobnost, psihičko blagostanje, seksualne sposobnosti. Normalizacija krvnog tlaka dogodila se u 62,9% bolesnika koji su primali enalapril u dozi od 10 mg/dan, te u 55,3% bolesnika koji su primali 5 mg/dan. Tako je dobar i vrlo dobar terapijski učinak postignut u 81,17–90,56% bolesnika (ovisno o dozi lijeka). Uz to, terapija enalaprilom dovela je do poboljšanja kvalitete života u 51,5-59,7% bolesnika (ovisno o dozi lijeka).

Nuspojave kombiniranog lijeka Enzix

Enziks® je kontraindiciran tijekom trudnoće (spada u lijekove kategorije C u prvom tromjesečju i kategoriji D - u drugom i trećem) zbog teratogenog djelovanja na fetus, kao i tijekom dojenja (prodire u majčino mlijeko). Za novorođenčad i dojenčad koja su in utero bila izložena ACE inhibitorima, preporuča se pažljivo praćenje radi pravovremenog otkrivanja izraženog sniženja krvnog tlaka, oligurije, hiperkalijemije i neuroloških poremećaja, mogućih zbog smanjenja bubrežne i cerebralne krvi. teći. Oligurija zahtijeva održavanje krvnog tlaka i bubrežne perfuzije primjenom odgovarajućih tekućina i vazokonstriktora. Općenito, prema rezultatima kliničkih studija, lijek se dobro podnosi.

Međutim, zbog kliničkih učinaka Enzix®-a, povezanih s njegovim učinkom na metabolizam ACE i dovođenjem do sniženja krvnog tlaka, postoji niz patoloških stanja u kojima ga treba primjenjivati s oprezom zbog rizika od opasnih nuspojava. . Stoga je potreban oprez pri propisivanju lijeka bolesnicima sa smanjenim volumenom cirkulirajuće krvi (uz ograničenje unosa soli, hemodijalizu, proljev i povraćanje). To je zbog visokog rizika od naglog i izraženog pada krvnog tlaka već nakon početne doze Enzix®-a, što zauzvrat može dovesti do gubitka svijesti i ishemije unutarnjih organa.

Tijekom uzimanja lijeka također treba biti oprezan pri izvođenju tjelesnih vježbi i po vrućem vremenu zbog opasnosti od dehidracije i istodobnog smanjenja BCC-a.

Kod uzimanja lijeka Enziks® u bolesnika s indikacijom razvoja angioedema u povijesti (nasljedni, idiopatski ili na pozadini terapije ACE inhibitorima), postoji povećani rizik od njegovog razvoja.

Primjena lijeka Enziks® u malom postotku slučajeva može izazvati kašalj zbog enalaprila, koji je dio sastava. Kašalj je obično neproduktivan, uporan iprestaje nakon završetka liječenja.

Tijekom liječenja treba biti oprezan pri upravljanju vozilima i drugim potencijalno opasnim aktivnostima koje zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija (moguća je vrtoglavica, osobito nakon uzimanja početne doze.

Poključ

Enziks® (Stada) je suvremeni antihipertenzivni lijek koji omogućuje ne samo učinkovitu kontrolu krvnog tlaka, već i poboljšava životnu prognozu bolesnika s hipertenzijom zbog dokazanog protektivnog djelovanja na sve ciljne organe.

U suvremenim uvjetima ograničenog financiranja zdravstvene zaštite, pri izboru antihipertenzivne terapije ne uzimaju se u obzir samo klinički aspekti, već i ekonomski. Proučavanje isplativosti uporabe antihipertenzivnih lijekova omogućuje nam da identificiramo njihovu ekonomsku korist. Tako je u retrospektivnoj farmakoekonomskoj analizi nekoliko velikih kliničkih ispitivanja Enzix® pokazao najbolje omjere cijene i učinkovitosti u procjeni stupnja sniženja AT i regresije LVH i MAU u usporedbi s najčešće propisivanim antihipertenzivima iz različitih klasa.

Dakle, Enziks® je predstavnik suvremenih kombiniranih antihipertenziva, ima povoljan profil učinkovitosti i sigurnosti, dokazan velikim kliničkim ispitivanjima.

Književnost

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinova i sur. Učinkovitost i sigurnost ACE inhibitora enalaprila u liječenju bolesnika s umjerenim zatajenjem srca. // Kardiologija.–1999. - Broj 1. - S. 38–42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. Utjecaj dugotrajne terapije ACE inhibitorom enalaprilom (renitec) na tijek posthospitalnog razdoblja akutnog infarkta miokarda.// Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1998. - br. 2. - S. 36-40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. i dr. Utjecaj kombinirane terapije na remodeliranje lijeve klijetke u hipertenzivnom srcu. // Sažeci 5. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 1998. - S. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s metaboličkim čimbenicima rizika. // Klin. farmakol. ter. - 2001. - Broj 10 (3). – Str. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Antihipertenzivna terapija u bolesnika sa šećernom bolešću. // Ruski medicinski časopis. - 1997. - T. 6., br. 9. - S. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. Postmenopauzalna hipertenzija: liječenje ACE inhibitorom moeksiprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. - Broj 4. - S. 63–74.

8. Morozova T., Syumakova S. Mogućnosti inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije u žena u postmenopauzi // Vrach. - 2007. - br. 11. - str. 32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Proučavanje organoprotektivnih svojstava inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije. // KVTiP. - 2003. - br. 5. - S. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Djelovanje nekih sustava neurohumoralne regulacije, stanje ravnoteže elektrolita i klinička učinkovitost reniteca u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. // Terapijski arhiv. - 1996. - T. 68. - Broj 4. - S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Antihipertenzivna učinkovitost premaprema dnevnom praćenju krvnog tlaka, sigurnost i utjecaj na morfofunkcionalne dokinhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima ednit u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. // Kardiologija. - 1997. - T. 37., br. 9. - S. 26–29.

12. Pavlova Ya.Ya., Sabirov I.S. Mogućnosti primjene ACE inhibitora enalaprila u bolesnika s hipoksičnom plućnom hipertenzijom. // Vestnik KRSU. - 2003. - br. 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Klinička farmakologija glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova. // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2., br. 3. - S. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. Promjene u plazma vezi hemostaze tijekom liječenja perindoprilom u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1997. - br. 4. - str. 83–87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. Inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindopril u liječenju kongestivnog zatajenja srca. // Terapeutski arhiv - 1997. - T. 69., broj 7. - S. 53-56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. Promjene u dnevnom profilu krvnog tlaka u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca tijekom terapije inhibitorom angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindoprilom. // Terapijski arhiv. - 1997. - T. 69., br. 12. – Str. 40–43.

17. Tihonov V.P., Turenko E.V. Učinkovitost liječenja kapotenom u bolesnika s arterijskom hipertenzijom ovisi o stanju bubrega. // Sažeci 3. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 1996. - S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Primjena enalaprila u bolesnika s blagom i umjerenom arterijskom hipertenzijom prema podacima dnevnog praćenja krvnog tlaka. // Kardiologija. –1997. - T. 37., br. 10. - S. 30–33.

19. V. N. Fatenkov, O. V. Fatenkov i Yu. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima u liječenju zatajenja srca u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. // Sažeci 5. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 1998. - S. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. Klinikogemodinamicheskie i hemorheološki učinci kaptoprila u zatajenju srca. // Kardiologija. - 1998. - T. 38., br. 5. - S. 49–53.

21. Filatova N.P. Primjena perindoprila (prestarium) u liječenju arterijske hipertenzije. // Terapijski arhiv. - 1995. - T. 67., br. 9. - S. 81–83.

22. Filatova E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Usporedba učinka kapotena (kaptoprila) i ramiprila na dnevni profil krvnog tlaka i perifernu hemodinamiku u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji sa šećernom bolešću. // Terapijski arhiv. - 1996. - T. 68., br. 5. - S. 67–70.

23. Fuchs A.R. Utjecaj Lomira i Enapa na dijastoličku funkciju lijeve klijetke u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. – Broj 1. – Str.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Dinamika venske i središnje cirkulacije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom liječenih enalaprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1998. - br. 1. - S. 59–61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Taktika primjene Reniteca (inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima) za liječenje i prevenciju dijabetičke nefropatije. // Klinička medicina. - 1995. - T. 73., br. 3. - S. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Taktika liječenja komplicirane arterijske hipertenzije. // RMJ.–2011.– T. 19., br. 7 (401). – S. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Utjecaj inhibitora angiotenzin-konvertaze na farmunta perindoprila na stanje miokarda lijeve klijetke u bolesnika s akromegalijom nakon zračenjaliječenje stolice. // Kardiologija. - 1998. - T. 38., br. 6. - S. 51-54.

28. N. N. Shcherban’, S. P. Pakhomova i V. Kh. Usporedba učinkovitosti sublingvalne primjene kapotena i prazosina u liječenju hipertenzivnih kriza. // Klinička medicina. –1995. - T. 73., br. 2. - 60. str.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Odnosi mjera kvalitete života prema dugotrajnom načinu života i liječenju lijekovima u studiji Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997;157:638-48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomizirano ispitivanje starih i novih antihipertenzivnih lijekova u starijih pacijenata: kardiovaskularni mortalitet i morbiditet Švedsko ispitivanje kod starih pacijenata s hipertenzijom–2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Učinak nisoldipina u usporedbi s enalaprilom na kardiovaskularne ishode u bolesnika s dijabetesom neovisnim o inzulinu i hipertenzijom. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. Usporedba ishoda s inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima i diureticima za hipertenziju u starijih osoba. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrična usporedba hidroklorotiazida, atenolola, nitrendipina i enalaprila u antihipertenzivnom liječenju: rezultati HANE studije. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipidni profil tijekom antihipertenzivnog liječenja. SLIP studija Droge. 1993; 46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. i dr. Usporedni učinci kandesartana i enalaprila na LVH u pacijenata s esencijalnom hipertenzijom: procjena kandesartana u studiji liječenja srčane hipertrofije (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Kompozicija enalaprila u odnosu na nifedipin za smanjenje LVH u sistemskoj hipertenziji (ispitivanje PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Smanjenje QT i QTc disperzije tijekom dugotrajnog liječenja sistemske hipertenzije enalaprilom. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Primjena enalaprila za ublažavanje pada bubrežne funkcije u normotenzivnih normoalbuminuričnih bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 2 – // Ann. intern. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Uloga prostaglandina u kardiovaskularnim učincima bradikinina i inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.C., Kariya K., Kams L.R. et. al. Adrenergički hormoni i kontrola rasta srčanih miocita. // Molekularna i stanična biokemija. 1991;104:35-43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. Sinteza NO je uključena u strukturne i funkcionalne učinke ACE inhibitora u ozlijeđenim arterijama. // Am J. Physiology. 1997., 270, 1, 2, 298–305.

Različiti liječnici mogu imati vlastiti režim liječenja. Međutim, postoje opći pojmovi temeljeni na statistici i istraživanju.

U početnoj fazi

U nekompliciranim slučajevima medikamentozna antihipertenzivna terapija često se započinje primjenom provjerenih „konvencionalnih“ lijekova: beta-blokatora i diuretika. U velikim studijama koje su uključivale pacijente, pokazalo se da uporaba diuretika, beta-blokatora smanjuje rizik od cerebrovaskularnog inzulta, iznenadne smrti i infarkta miokarda.

Alternativna opcija je uporaba kaptoprila. Prema novim podacima, učestalost infarkta, moždanog udara, smrti s konvencionalnim liječenjem ili s kaptoprilom gotovo je ista. Štoviše, u posebnoj skupini bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni antihipertenzivima, kaptopril pokazuje jasnu prednost u odnosu na konvencionalnu terapiju, značajno smanjujući relativni rizik od kardiovaskularnih događaja za 46%.

Dugotrajna primjena fosinoprila u bolesnika s dijabetesom, kao i arterijskom hipertenzijom, također je povezana sa značajnim smanjenjem rizika od smrti, infarkta miokarda, moždanog udara, pogoršanja angine pektoris.

Terapija hipertrofije lijeve klijetke

Kao antihipertenzivnu terapiju, mnogi liječnici prakticiraju upotrebu inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Ovi lijekovi imaju kardioprotektivna svojstva i dovode do smanjenja mase miokarda LV (lijeva klijetka). Proučavajući stupanj utjecaja različitih lijekova na miokard LV, otkriveno je da je obrnuti stupanj razvoja njegove hipertrofije najizraženiji kod ACE inhibitora, budući da antiotenzin-2 kontrolira rast, hipertrofiju kardiomiocita i njihovu podjelu. Osim kardioprotektivnog djelovanja, ACE inhibitori imaju i nefroprotektivni učinak. To je važno, jer usprkos svim uspjesima antihipertenzivne terapije raste broj bolesnika kod kojih se razvija terminalno zatajenje bubrega (4 puta u odnosu na "osamdesete").

Terapija antagonistima kalcija

Sve se više koriste antagonisti kalcija kao lijekovi prve linije. Na primjer, dugodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala učinkoviti su kod izolirane sistemske arterijske hipertenzije (AH). Četverogodišnje istraživanje na 5000 pacijenata pokazalo je značajan učinak nitrendipina na učestalost moždanog udara. U drugoj studiji osnovni lijek bio je dugodjelujući antagonist kalcija, felodipin.Pacijenti su praćeni četiri godine. Snižavanjem krvnog tlaka (krvnog tlaka) povećavali su se korisni učinci, značajno se smanjivao rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija, a nije se povećavala učestalost iznenadne smrti. Studija SystEur, koja je uključila 10 ruskih centara, također je pokazala 42% smanjenje incidencije moždanog udara uz nizoldipin.

Antagonisti kalcija učinkoviti su i kod plućne arterijske hipertenzije (riječ je o sistemskoj hipertenziji koja se javlja u bolesnika s opstruktivnom plućnom bolešću). Pulmonogena hipertenzija nastaje nekoliko godina nakon pojave plućne bolesti, a postoji jasna povezanost između pogoršanja plućnog procesa i porasta tlaka. Prednost antagonista kalcija u plućnoj hipertenziji je to što smanjuju hipoksičnu vazokonstrikciju posredovanu kalcijem. Povećava se doprema kisika u tkiva, smanjuje se hipoksija bubrega i vazomotornog centra, smanjuje se krvni tlak, kao i naknadno opterećenje i potreba miokarda za kisikom. Osim toga, antagonisti kalcija smanjuju sintezu histamina, kinina, serotonina u tkivima, oticanje bronhalne sluznice i bronhijalnu opstrukciju. Dodatna prednost antagonista kalcija (osobito isradipina) je njihova sposobnost promjene metaboličkih procesa u hipertenzivnih bolesnika. Normalizirajući ili snižavajući krvni tlak, ovi lijekovi mogu spriječiti razvoj dislipidemije, tolerancije glukoze i inzulina.

Antagonisti kalcija pokazali su jasan odnos između doze, koncentracije u plazmi i farmakološkog hipotenzivnog učinka. Povećanjem doze lijeka moguće je, takoreći, kontrolirati hipotenzivni učinak, povećavajući ga ili smanjujući. Za dugotrajno liječenje hipertenzije preferiraju se dugodjelujući lijekovi s niskom stopom apsorpcije (amlodipin, dugodjelujući gastrointestinalni oblik nifedipina ili osmoadolat, dugodjelujući oblik felodipina). Pri primjeni ovih lijekova dolazi do glatke vazodilatacije bez refleksne aktivacije simpatičko-nadbubrežnog sustava, oslobađanja kateholamina, refleksne tahikardije i povećane potrebe miokarda za kisikom.

Miotropni vazodilatatori, središnji alfa-2-adrenergički agonisti i periferni adrenergički agonisti ne preporučuju se kao lijekovi prvog izbora, uzimajući u obzir podnošljivost.

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika

Antihipertenzivi (antihipertenzivi) uključuju široku paletu lijekova namijenjenih snižavanju krvnog tlaka. Otprilike od sredine prošlog stoljeća počeli su se proizvoditi u velikim količinama i masovno koristiti u bolesnika s hipertenzijom. Do tog vremena liječnici su samo preporučivali dijetu, promjenu načina života i sedative.

Arterijska hipertenzija (AH) je najčešće dijagnosticirana bolest kardiovaskularnog sustava. Prema statistikama, otprilike svaki drugi stanovnik planeta starije dobi ima znakove visokog krvnog tlaka, što zahtijeva njegovu pravovremenu i pravilnu korekciju.

Za propisivanje lijekova koji smanjuju krvni tlak (BP) potrebno je utvrditi samu činjenicu prisutnosti hipertenzije, procijeniti moguće rizike za pacijenta, kontraindikacije za određene lijekove i načelnu izvedivost liječenja. Prioritet antihipertenzivne terapije je učinkovito smanjiti tlak i spriječiti moguće komplikacije opasne bolesti, kao što su moždani udar, infarkt miokarda i zatajenje bubrega.

Primjena antihipertenziva smanjila je smrtnost od teških oblika hipertenzije u posljednjih 20 godina gotovo za polovicu. Optimalna razina tlaka koju treba postići liječenjem smatra se brojkom koja ne prelazi 140/90 mm Hg. Umjetnost. Naravno, u svakom slučaju, pitanje potrebe za terapijom odlučuje se pojedinačno, ali s dugotrajnim visokim krvnim tlakom, prisutnošću oštećenja srca, bubrega, mrežnice, treba odmah započeti.

Prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije, apsolutna indikacija za antihipertenzivnu terapiju je dijastolički tlak od 90 mm Hg ili više. čl., pogotovo ako takva brojka traje nekoliko mjeseci ili šest mjeseci. Obično se lijekovi propisuju na neodređeno vrijeme, za većinu pacijenata - doživotno. To je zbog činjenice da kada se terapija prekine, tri četvrtine pacijenata ponovno doživljava manifestacije hipertenzije.

Mnogi pacijenti se boje dugotrajnog ili čak doživotnog uzimanja lijekova, a često se potonji propisuju u kombinacijama koje uključuju nekoliko stavki. Naravno, strahovi su razumljivi, jer svaki lijek ima nuspojave. Brojne studije pokazale su da dugotrajna primjena antihipertenziva nema zdravstvenih rizika, nuspojave su minimalne ako su doza i režim pravilno odabrani. U svakom slučaju, liječnik pojedinačno određuje značajke liječenja, uzimajući u obzir oblik i tijek hipertenzije, kontraindikacije, komorbiditete u pacijenta, ali je još uvijek potrebno upozoriti na moguće posljedice.

Načela propisivanja antihipertenzivne terapije

Zahvaljujući dugogodišnjim kliničkim studijama u kojima su sudjelovale tisuće pacijenata, formulirana su glavna načela liječenja arterijske hipertenzije lijekovima:

Liječenje počinje s najmanjim dozama lijeka, korištenjem lijeka s minimalnim nuspojavama, odnosno odabirom najsigurnijeg lijeka.
Ako se minimalna doza dobro podnosi, ali je tlak još uvijek visok, tada se količina lijeka postupno povećava do količine potrebne za održavanje normalnog krvnog tlaka.
Za postizanje najboljeg učinka preporuča se koristiti kombinacije lijekova, propisujući svaki od njih u najmanjim mogućim dozama. Trenutno su razvijeni standardni režimi za kombinirano liječenje hipertenzije.
Ako drugi propisani lijek ne daje željeni rezultat ili je njegova primjena popraćena nuspojavama, onda je vrijedno isprobati lijek iz druge skupine bez promjene doze i režima prvog lijeka.
Po mogućnosti lijekovi s dugim djelovanjem, omogućujući vam održavanje normalnog krvnog tlaka tijekom dana, bez dopuštanja fluktuacija u kojima se povećava rizik od komplikacija.

Antihipertenzivi: skupine, svojstva, značajke

Mnogi lijekovi imaju antihipertenzivna svojstva, no ne mogu se svi koristiti za liječenje bolesnika s hipertenzijom zbog potrebe za dugotrajnom primjenom i mogućnosti nuspojava. Danas se koristi pet glavnih skupina antihipertenziva:

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori).
Blokatori receptora angiotenzina II.
Diuretici.
antagonisti kalcija.
Beta blokatori.

Lijekovi iz ovih skupina učinkoviti su kod arterijske hipertenzije, mogu se propisivati kao početna terapija ili terapija održavanja, sami ili u različitim kombinacijama. Odabir specifičnih antihipertenzivnih lijekova, stručnjak se temelji na pokazateljima tlaka pacijenta, karakteristikama tijeka bolesti, prisutnosti lezija ciljnih organa, komorbiditeta, posebno onih kardiovaskularnog sustava. Uvijek se procjenjuje ukupna vjerojatna nuspojava, mogućnost kombiniranja lijekova iz različitih skupina, kao i postojeće iskustvo u liječenju hipertenzije kod pojedinog bolesnika.

Nažalost, mnogi učinkoviti lijekovi nisu jeftini, što ih čini nedostupnima široj populaciji. Trošak lijeka može postati jedan od uvjeta pod kojima će pacijent biti prisiljen napustiti ga u korist drugog, jeftinijeg analoga.

Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori)

ACE inhibitori su prilično popularni i naširoko se propisuju širokom spektru bolesnika s visokim krvnim tlakom. Popis ACE inhibitora uključuje lijekove kao što su: kaptopril, enalapril, lizinopril, prestarium itd.

Kao što znate, razinu krvnog tlaka reguliraju bubrezi, posebno renin-angiotenzin-aldosteronski sustav, čiji ispravan rad određuje tonus vaskularnih stijenki i konačnu razinu tlaka. S viškom angiotenzina II dolazi do grčenja krvnih žila arterijskog tipa sistemske cirkulacije, što dovodi do povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Kako bi se osigurao odgovarajući protok krvi u unutarnjim organima, srce počinje raditi s prekomjernim opterećenjem, pumpajući krv u žile pod visokim pritiskom.

Kako bi se usporilo stvaranje angiotenzina II iz prekursora (angiotenzin I), predloženo je korištenje lijekova koji blokiraju enzim uključen u ovu fazu biokemijskih transformacija. Osim toga, ACE inhibitori smanjuju oslobađanje kalcija, koji je uključen u kontrakciju vaskularnih stijenki, čime se smanjuje njihov spazam.

mehanizam djelovanja ACE inhibitora u CHF

Imenovanje ACE inhibitora smanjuje vjerojatnost kardiovaskularnih komplikacija (moždani udar, infarkt miokarda, teško zatajenje srca, itd.), Stupanj oštećenja ciljnih organa, posebno srca i bubrega. Ako pacijent već pati od kroničnog zatajenja srca, tada se poboljšava prognoza bolesti kada se uzimaju sredstva iz skupine ACE inhibitora.

Na temelju karakteristika djelovanja, najracionalnije je propisivati ACE inhibitore pacijentima s patologijom bubrega i kroničnim zatajenjem srca, s aritmijama, nakon srčanog udara, sigurni su za upotrebu kod starijih osoba i dijabetes melitusa, au nekim slučajevima mogu koristiti čak i trudnice.

Nedostatkom ACE inhibitora smatraju se najčešće nuspojave u obliku suhog kašlja povezane s promjenom u metabolizmu bradikinina. Osim toga, u nekim slučajevima, stvaranje angiotenzina II događa se bez posebnog enzima, izvan bubrega, tako da je učinkovitost ACE inhibitora oštro smanjena, a liječenje uključuje odabir drugog lijeka.

Apsolutne kontraindikacije za imenovanje ACE inhibitora su:

Trudnoća;
Značajno povećanje razine kalija u krvi;
Oštra stenoza obje bubrežne arterije;
Quinckeov edem s primjenom ACE inhibitora u prošlosti.

Blokatori receptora angiotenzina II (ARB)

Lijekovi iz skupine ARB su najsuvremeniji i učinkovitiji. Poput ACE inhibitora, oni smanjuju djelovanje angiotenzina II, ali, za razliku od potonjeg, njihova točka primjene nije ograničena na jedan enzim. ARB-i djeluju šire, ispoljavajući snažan antihipertenzivni učinak ometanjem vezanja angiotenzina na receptore na stanicama različitih organa. Zahvaljujući ovom ciljanom djelovanju postiže se opuštanje zidova krvnih žila, a također se pojačava izlučivanje viška tekućine i soli putem bubrega.

Najpopularniji ARB su losartan, valsartan, irbesartan i drugi.

Kao i ACE inhibitori, sredstva iz skupine antagonista receptora angiotenzina II pokazuju visoku učinkovitost u patologiji bubrega i srca. Osim toga, praktički su lišeni nuspojava i dobro se podnose pri dugotrajnoj primjeni, što im omogućuje široku primjenu. Kontraindikacije za ARB su slične onima za ACE inhibitore - trudnoća, hiperkalijemija, stenoza renalne arterije, alergijske reakcije.

Diuretici

Diuretici su ne samo najopsežnija, već i najdulje korištena skupina lijekova. Pomažu u uklanjanju viška tekućine i soli iz tijela, čime se smanjuje volumen cirkulirajuće krvi, opterećenje srca i krvnih žila koje se na kraju opuštaju. Klasifikacija podrazumijeva raspodjelu skupina diuretika koji štede kalij, tiazida i diuretika petlje.

Tiazidni diuretici, među kojima su hipotiazid, indapamid, klortalidon, nisu inferiorni u učinkovitosti u odnosu na ACE inhibitore, beta-blokatore i druge skupine antihipertenzivnih lijekova. Njihove visoke koncentracije mogu dovesti do promjena u metabolizmu elektrolita, metabolizmu lipida i ugljikohidrata, no niske doze ovih lijekova smatraju se sigurnima čak i uz dugotrajnu primjenu.

Tiazidni diuretici koriste se u kombiniranoj terapiji zajedno s ACE inhibitorima i antagonistima angiotenzin II receptora. Moguće ih je propisati starijim pacijentima, osobama koje boluju od dijabetesa, raznih metaboličkih poremećaja. Giht se smatra apsolutnom kontraindikacijom za uzimanje ovih lijekova.

Diuretici koji štede kalij blaži su od ostalih diuretika. Mehanizam djelovanja temelji se na blokiranju učinaka aldosterona (antidiuretskog hormona koji zadržava tekućinu). Smanjenje tlaka postiže se uklanjanjem tekućine i soli, ali se ne gube ioni kalija, magnezija, kalcija.

Diuretici koji štede kalij uključuju spironolakton, amilorid, eplerenon itd. Mogu se propisati bolesnicima s kroničnim zatajenjem srca, teškim edemom srčanog podrijetla. Ovi lijekovi su učinkoviti kod refraktorne hipertenzije, koja se teško liječi drugim skupinama lijekova.

Zbog djelovanja na bubrežne aldosteronske receptore i rizika od hiperkalemije, ove tvari su kontraindicirane kod akutnog i kroničnog zatajenja bubrega.

Diuretici petlje (lasix, edecrin) su najagresivniji, ali u isto vrijeme mogu smanjiti krvni tlak brže od drugih. Za dugotrajnu primjenu se ne preporučuju, jer postoji veliki rizik od metaboličkih poremećaja zbog izlučivanja elektrolita zajedno s tekućinom, ali se ovi lijekovi uspješno koriste za liječenje hipertenzivnih kriza.

antagonisti kalcija

Kontrakcija mišićnih vlakana događa se uz sudjelovanje kalcija. Vaskularni zidovi nisu iznimka. Pripravci iz skupine antagonista kalcija ostvaruju svoje djelovanje smanjenjem prodiranja kalcijevih iona u glatke mišićne stanice krvnih žila. Također se smanjuje osjetljivost krvnih žila na vazopresorne tvari koje uzrokuju vaskularni spazam (na primjer adrenalin).

Popis antagonista kalcija uključuje lijekove tri glavne skupine:

Dihidropiridini (amlodipin, felodipin).
Benzotiazepinski antagonisti kalcija (diltiazem).
Fenilalkilamini (verapamil).

Lijekovi ovih skupina razlikuju se po prirodi učinka na zidove krvnih žila, miokard, provodni sustav srca. Dakle, amlodipin, felodipin djeluju uglavnom na krvne žile, smanjujući njihov ton, dok se rad srca ne mijenja. Verapamil, diltiazem, osim hipotenzivnog učinka, utječu na rad srca, uzrokujući smanjenje broja otkucaja srca i njegovu normalizaciju, stoga se uspješno koriste za aritmije. Smanjivanjem potrebe srčanog mišića za kisikom, verapamil smanjuje bolove kod angine pektoris.

U slučaju imenovanja ne-dihidropiridinskih diuretika, potrebno je uzeti u obzir moguću bradikardiju i druge vrste bradiaritmija. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod teškog zatajenja srca, atrioventrikularne blokade i istodobno s intravenskim beta-blokatorima.

Antagonisti kalcija ne utječu na metaboličke procese, smanjuju stupanj hipertrofije lijeve klijetke kod hipertenzije i smanjuju vjerojatnost moždanog udara.

Beta blokatori

Beta-blokatori (atenolol, bisoprolol, nebivolol) imaju hipotenzivni učinak smanjujući minutni volumen srca i stvaranje renina u bubrezima, uzrokujući vaskularni spazam. Zbog sposobnosti regulacije otkucaja srca i antianginoznog djelovanja, beta-blokatori se preferiraju za snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s koronarnom bolesti (angina pektoris, kardioskleroza), kao i kod kroničnog zatajenja srca.

Beta-blokatori mijenjaju metabolizam ugljikohidrata, masti, mogu izazvati debljanje, pa se ne preporučuju kod dijabetesa i drugih metaboličkih poremećaja.

Tvari s adrenoblokirajućim svojstvima uzrokuju bronhospazam i usporavaju otkucaje srca, pa su kontraindicirane kod astmatičara s teškim aritmijama, posebno atrioventrikularnim blokom II-III stupnja.

Ostali antihipertenzivni lijekovi

Uz opisane skupine farmakoloških sredstava za liječenje arterijske hipertenzije uspješno se koriste i dodatni lijekovi - agonisti imidazolinskih receptora (moksonidin), izravni inhibitori renina (aliskiren), alfa-blokatori (prazosin, cardura).

Agonisti imidazolinskih receptora djeluju na živčane centre u produljenoj moždini, smanjujući aktivnost simpatičke vaskularne stimulacije. Za razliku od lijekova iz drugih skupina, koji u najboljem slučaju ne utječu na metabolizam ugljikohidrata i masti, moksonidin može poboljšati metaboličke procese, povećati osjetljivost tkiva na inzulin, smanjiti trigliceride i masne kiseline u krvi. Uzimanje moksonidina u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom potiče gubitak težine.

Izravni inhibitori renina predstavljeni su lijekom aliskiren. Aliskiren pomaže smanjiti koncentraciju renina, angiotenzina, enzima koji pretvara angiotenzin u krvnom serumu, pružajući hipotenzivne, kao i kardioprotektivne i nefroprotektivne učinke. Aliskiren se može kombinirati s antagonistima kalcija, diureticima, beta-blokatorima, ali istodobna primjena s ACE inhibitorima i antagonistima angiotenzinskih receptora prepuna je oštećenja bubrežne funkcije zbog sličnosti farmakološkog djelovanja.

Alfa-blokatori se ne smatraju lijekovima izbora, propisuju se u sklopu kombiniranog liječenja kao treći ili četvrti dodatni antihipertenziv. Lijekovi ove skupine poboljšavaju metabolizam masti i ugljikohidrata, povećavaju protok krvi u bubrezima, ali su kontraindicirani u dijabetičkoj neuropatiji.

Farmaceutska industrija ne stoji mirno, znanstvenici stalno razvijaju nove i sigurne lijekove za smanjenje pritiska. Aliskiren (rasilez), olmesartan iz skupine antagonista angiotenzin II receptora mogu se smatrati lijekovima najnovije generacije. Među diureticima, torasemid se dobro pokazao, što je pogodno za dugotrajnu upotrebu, sigurno za starije pacijente i bolesnike sa šećernom bolešću.

Također se naširoko koriste kombinirani pripravci, uključujući predstavnike različitih skupina "u jednoj tableti", na primjer, ekvator, kombinirajući amlodipin i lizinopril.

Narodni antihipertenzivi?

Opisani lijekovi imaju postojan hipotenzivni učinak, ali zahtijevaju dugotrajnu upotrebu i stalno praćenje razine tlaka. Zbog straha od nuspojava, mnogi hipertenzivni bolesnici, osobito starije osobe koje boluju od drugih bolesti, radije koriste biljne lijekove i tradicionalnu medicinu nego uzimanje tableta.

Hipotenzivne biljke imaju pravo postojati, mnoge doista imaju dobar učinak, a njihovo djelovanje uglavnom je povezano sa sedativnim i vazodilatacijskim svojstvima. Dakle, najpopularniji su glog, motherwort, paprena metvica, valerijana i drugi.

Postoje gotove naknade koje se mogu kupiti u obliku vrećica čaja u ljekarni. Evalar Bio čaj koji sadrži matičnjak, mentu, glog i druge biljne sastojke, Traviata je najpoznatiji predstavnik biljnih antihipertenziva. Hipotenzivni samostanski čaj također se dobro pokazao. U početnoj fazi bolesti ima opće jačanje i umirujući učinak na pacijente.

Naravno, biljni pripravci mogu biti učinkoviti, posebno kod emocionalno labilnih osoba, ali treba naglasiti da je samoliječenje hipertenzije nedopustivo. Ako je pacijent starija osoba, pati od bolesti srca, dijabetesa, ateroskleroze, tada je učinkovitost samo tradicionalne medicine upitna. U takvim slučajevima potrebna je terapija lijekovima.

Kako bi liječenje lijekovima bilo učinkovitije, a doze lijekova minimalne, liječnik će pacijentima s arterijskom hipertenzijom savjetovati da najprije promijene način života. Preporuke uključuju prestanak pušenja, normalizaciju težine i ograničavanje unosa soli, tekućine i alkohola. Važna je primjerena tjelesna aktivnost i borba protiv tjelesne neaktivnosti. Nefarmakološke mjere za smanjenje tlaka mogu smanjiti potrebu za lijekovima i povećati njihovu učinkovitost.

Liječenje hipertenzije

Poznati glavni čimbenik rizika za razvoj najtežih krvožilnih bolesti (moždani udar i infarkt miokarda) je hipertenzija. Glavni način liječenja hipertenzije je antihipertenzivna terapija, tj. snižavanje povišenih vrijednosti krvnog tlaka uz pomoć lijekova bez utjecaja na temeljni uzrok hipertenzije. Sada postoje mnogi moderni lijekovi koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka. Svi ti lijekovi podijeljeni su u klase ovisno o mehanizmu djelovanja.

Diuretici (diuretici) stimuliraju funkciju izlučivanja bubrega, čime pomažu tijelu da se riješi viška tekućine. To uključuje arifon, hidroklorotiazid, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenoblokatori (alfa-blokatori i beta-blokatori) smanjuju učinak adrenalina na živčane receptore, čime se smanjuje učinak faktora stresa na krvne žile. Među njima su prazosin, doksazosin (alfa-blokatori) i atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blokatori).

Lijekovi prestarium, kaptopril, enalapril, losartan i valsartan, inhibiraju djelovanje angiotenzin-konvertirajućeg enzima, što uzrokuje povećanje tlaka. Centralno djelujući lijekovi (klopelin, cint) i antagonisti kalcija (nifedipin, nimodipin, verapamil) također mogu sniziti krvni tlak.

Nažalost, svi antihipertenzivi imaju kontraindikacije i nuspojave, stoga je u većini slučajeva indicirana kombinirana terapija s nekoliko lijekova odjednom. Treba imati na umu da visoki krvni tlak treba snižavati postupno. Oštar pad tlaka ne može biti manje opasan od njegovog povećanja. Često predoziranje antihipertenzivnim lijekovima može uzrokovati vrlo naglo smanjenje tlaka, što je samo po sebi opasno, posebno za starije osobe s promijenjenim krvnim žilama. Stoga, kod stabilno povišenih vrijednosti krvnog tlaka, postizanje njegovih ciljnih vrijednosti treba biti postupno, ne brže od nekoliko tjedana. Osim toga, u većini slučajeva ne biste trebali prekinuti antihipertenzivnu terapiju bez savjetovanja s liječnikom, čak i ako ste dosegli svoje ciljane, za vas, "normalne" vrijednosti tlaka. Hipertenzija, u pravilu, ne prolazi tako lako: u svakom trenutku može se vratiti i podsjetiti na svoje uobičajene simptome: glavobolje i bolove u srcu, mučninu, vrtoglavicu, nakon čega će, u najboljem slučaju, sve morati ispočetka.

Kardiološka varalica: Antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivna terapija u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre:

lijekovi prvog izbora: Verapamil, diltiazem; skupina nifedipina;
lijekovi drugog izbora: Diuretici.

Lijekovi prvog izbora u bolesnika s arterijskom hipertenzijom:

i poremećaji ritma (sinusna tahikardija, supraventrikularne, ventrikularne aritmije):
- Kardioselektivni beta-blokatori;
- središnji antagonisti;
- verapamil;
- diltiazem.
i poremećaji ritma (sinusna bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, AV blokada):
- Nifedipin-retard i drugi lijekovi ove skupine;
- ACE inhibitori.
- Diltiazem-retard;
- Verapamil-retard;
- Dugodjelujući ACE inhibitori (enalapril).
- ACE inhibitori;
- Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin).

Lijekovi drugog izbora u bolesnika s arterijskom hipertenzijom:

terapija, koju treba provoditi dulje vrijeme, u bolesnika s izraženim oblikom dislipidemije:
- Kardioselektivni beta-blokatori.
i sistolički oblik kroničnog zatajenja srca (CHF):
- Diuretici petlje (furosemid, uregit);
- Dihidroperidinski antagonisti kalcija (nifedipin retard, amlodipin);
- Metoprolol.
- Lijekovi koji imaju najizraženiji antihipertenzivni učinak:
  - antagonisti kalcija;
- Lijekovi koji ne narušavaju kvalitetu života, a najučinkovitije snižavaju krvni tlak:
  - antagonisti kalcija;
  - ACE inhibitori;
  - Alfa1-adrenergički blokatori
- Lijekovi koji ne utječu negativno na druge čimbenike rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija, a najučinkovitije snižavaju krvni tlak:
  - antagonisti kalcija;
  - ACE inhibitori;
  - Alfa1 - blokatori;
  - središnji agonisti;
  - Arteriolarni vazodilatatori (apresin, minoksidin).
  PAŽNJA! Može postojati netočan ili netočan odgovor. Molimo provjerite informacije u drugim izvorima, kao što su bilješke s predavanja.
  Hipotenzivno djelovanje: što je to
  Hipotenzivni učinak - što je to? Ovo pitanje postavljaju žene i muškarci koji su se prvi put susreli s problemom visokog krvnog tlaka ili hipertenzije i nemaju pojma što znači hipotenzivni učinak lijekova koje im je propisao liječnik. Hipotenzivno djelovanje je smanjenje krvnog tlaka pod utjecajem određenog lijeka.
  Iskusni profesionalni terapeuti najviše kategorije terapijske klinike bolnice Yusupov, koji posjeduju napredne metode liječenja i dijagnostike, pružit će kvalificiranu pomoć pacijentima s arterijskom hipertenzijom, odabrati učinkovit režim liječenja koji isključuje razvoj negativnih posljedica.
  Antihipertenzivna terapija: opća pravila
  I simptomatska hipertenzija i hipertenzija zahtijevaju korekciju antihipertenzivnim lijekovima. Antihipertenzivna terapija može se provoditi lijekovima koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja: antiadrenergici, vazodilatatori, antagonisti kalcija, antagonisti angiotenzina i diuretici.
  O tome kakav je hipotenzivni učinak lijeka, koje lijekove uzimati s visokim krvnim tlakom možete dobiti ne samo od svog liječnika, već i od ljekarnika.
  Arterijska hipertenzija je kronična bolest koja zahtijeva stalnu medikamentoznu podršku, svakodnevno praćenje i redovito uzimanje propisanih lijekova. O poštivanju ovih pravila ne ovisi samo stanje zdravlja, već i život osobe.
  Unatoč općoj dostupnosti pravila terapije za smanjenje tlaka, mnoge pacijente treba podsjetiti kako bi trebao izgledati režim liječenja hipertenzije:
  - uzimanje antihipertenziva treba biti redovito, bez obzira na dobrobit pacijenta i razinu krvnog tlaka. To vam omogućuje povećanje učinkovitosti kontrole krvnog tlaka, kao i sprječavanje kardiovaskularnih komplikacija i oštećenja ciljnih organa;
  - potrebno je strogo pridržavati se doziranja i primijeniti oblik otpuštanja lijeka koji je propisao liječnik. Samopromjena preporučene doze ili zamjena lijeka može narušiti hipotenzivni učinak;
  - čak i pod uvjetom stalnog uzimanja antihipertenzivnih lijekova, potrebno je sustavno mjeriti krvni tlak, što će omogućiti procjenu učinkovitosti terapije, pravodobno identificirati određene promjene i prilagoditi liječenje;
  - u slučaju povećanja krvnog tlaka u pozadini stalnog antihipertenzivnog liječenja - razvoj nekomplicirane hipertenzivne krize, ne preporučuje se dodatna doza prethodno uzetog dugodjelujućeg lijeka. Moguće je brzo sniziti krvni tlak uz pomoć kratkodjelujućih antihipertenziva.
  Antihipertenzivna terapija: lijekovi za smanjenje tlaka
  U tijeku antihipertenzivne terapije trenutno se koristi nekoliko glavnih skupina lijekova koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka:
  - beta-blokatori;
  - ACE inhibitori;
  - antagonisti kalcija;
  - diuretici;
  - blokatori receptora angiotenzina II.
  Sve gore navedene skupine imaju usporedivu učinkovitost i vlastite karakteristike koje određuju njihovu upotrebu u određenoj situaciji.
  Beta blokatori
  Lijekovi ove skupine smanjuju vjerojatnost razvoja koronarnih komplikacija u bolesnika s anginom pektoris, sprječavaju kardiovaskularne nesreće u bolesnika s infarktom miokarda, tahiaritmijom i koriste se u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Beta-blokatori se ne preporučuju bolesnicima sa šećernom bolešću, poremećajima metabolizma lipida i metaboličkim sindromom.
  ACE inhibitori
  Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima imaju izražena hipotenzivna svojstva, imaju organoprotektivno djelovanje: njihovom primjenom smanjuje se rizik od komplikacija ateroskleroze, smanjuje se hipertrofija lijeve klijetke i usporava slabljenje funkcije bubrega. ACE inhibitori se dobro podnose, bez negativnih učinaka na metabolizam lipida i razinu glukoze.
  antagonisti kalcija
  Osim antihipertenzivnih svojstava, lijekovi iz ove skupine imaju antianginalne i organske zaštitne učinke, pomažu u smanjenju rizika od moždanog udara, aterosklerotskih lezija karotidnih arterija i hipertrofije lijeve klijetke. Antagonisti kalcija mogu se koristiti sami ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima.
  Diuretici
  Diuretici se obično koriste uz uzimanje drugih antihipertenziva kako bi se pojačao terapijski učinak.
  Diuretici su također propisani za osobe koje pate od patologija kao što su vatrostalna hipertenzija i kronično zatajenje srca. Kako bi se izbjegao razvoj nuspojava, uz stalni unos ovih lijekova, propisane su minimalne doze.
  Blokatori receptora angiotenzina II
  Lijekovi iz ove skupine, koji imaju neuro- i kardioprotektivni učinak, koriste se za poboljšanje kontrole glukoze u krvi. Omogućuju produljenje životnog vijeka pacijenata koji pate od kroničnog zatajenja srca. Antihipertenzivna terapija pomoću blokatora receptora angiotenzina II može se propisati pacijentima koji su imali infarkt miokarda, pate od zatajenja bubrega, gihta, metaboličkog sindroma i dijabetes melitusa.
  Antihipertenzivna terapija u hipertenzivnoj krizi
  Čak i unatoč stalnoj antihipertenzivnoj terapiji, povremeno može doći do naglog porasta krvnog tlaka na dovoljno visoke razine (nema znakova oštećenja ciljnog organa). Razvoj nekomplicirane hipertenzivne krize može biti posljedica neuobičajene tjelesne aktivnosti, emocionalnog stresa, pijenja alkohola ili slane, masne hrane. Takvo stanje nije opasno po život, ali prijeti razvojem negativnih posljedica, stoga zahtijeva pravodobno liječenje.
  Prebrzo smanjenje krvnog tlaka je nepoželjno. Optimalno, ako u prva dva sata nakon uzimanja lijeka tlak padne za najviše 25% početnih vrijednosti. Normalne vrijednosti krvnog tlaka obično se vraćaju unutar jednog dana.
  Lijekovi s brzim djelovanjem pomažu vratiti kontrolu krvnog tlaka, zbog čega se postiže gotovo trenutni hipotenzivni učinak. Svaki od lijekova za brzo snižavanje krvnog tlaka ima svoje kontraindikacije, pa bi ih liječnik trebao odabrati.
  30 minuta nakon uzimanja antihipertenziva potrebno je izmjeriti razinu krvnog tlaka kako bi se procijenila učinkovitost terapije. Ako je potrebno, kako bi se krvni tlak vratio na normalnu razinu, nakon pola sata ili sat vremena možete uzeti dodatnu tabletu (oralno ili sublingvalno). Ako nema poboljšanja (smanjenje tlaka manje od 25% ili njegove prethodne pretjerano visoke stope), trebate odmah potražiti pomoć liječnika.
  Kako arterijska hipertenzija ne bi prešla u kronični oblik, praćen prilično ozbiljnim komplikacijama, potrebno je na vrijeme obratiti pozornost na prve znakove arterijske hipertenzije. Nemojte se samoliječiti i nasumično birati lijekove koji smanjuju pritisak. Unatoč hipotenzivnom učinku, oni mogu imati puno kontraindikacija i biti popraćeni nuspojavama koje pogoršavaju stanje bolesnika. Odabir lijekova za antihipertenzivnu terapiju treba provesti kvalificirani stručnjak upoznat s karakteristikama pacijentovog tijela, njegovom anamnezom.
  Terapijska klinika bolnice Yusupov nudi sveobuhvatan pristup rješavanju problema povezanih s visokim krvnim tlakom.
  Klinika raspolaže suvremenom opremom za dijagnostiku i liječenje vodećih svjetskih proizvođača medicinske opreme, koja omogućuje prepoznavanje prvih manifestacija hipertenzije na najranijoj dijagnostičkoj razini i odabir najučinkovitijih metoda liječenja bolesti. Prilikom sastavljanja režima liječenja uzimaju se u obzir dob, stanje pacijenta i drugi pojedinačni čimbenici.
  Konzervativna terapija u bolnici Yusupov uključuje korištenje najnovije generacije lijekova s minimalnim brojem nuspojava. Konzultacije obavljaju visokokvalificirani liječnici opće prakse s bogatim iskustvom u liječenju hipertenzije i njezinih posljedica, uključujući i moždani udar.
  Možete se prijaviti za konzultacije s vodećim stručnjacima klinike telefonom ili na web stranici bolnice Yusupov putem obrasca za povratne informacije.
  Naši stručnjaci
  Cijene usluga *
  (kompleksna dijagnostika kardiovaskularnih bolesti)
  (napredni probir i liječenje kardiovaskularnih bolesti
  
  za pacijente s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilo
  *Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, utvrđena odredbama čl. 437 Građanskog zakonika Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku.
  Puno hvala osoblju bolničkog sanatorijuma Yusupov. Liječenje je prošlo dobro i uspješno. Fizioterapija je puno pomogla.
  Hvala vam na povratnim informacijama!
  Naši administratori će Vas kontaktirati u najkraćem mogućem roku
  Antihipertenzivna terapija: što trebate znati?
  Arterijska hipertenzija je jedna od onih kroničnih bolesti koje zahtijevaju stalnu medikamentoznu podršku, svakodnevno praćenje i redovito uzimanje propisanih lijekova. Ne samo dobrobit, već i život bolesne osobe izravno ovisi o tome koliko se pažljivo poštuju pravila antihipertenzivne terapije.
  O tome kako pravilno liječiti arterijsku hipertenziju, koji se lijekovi koriste iu kojim slučajevima može reći ne samo liječnik, već i ljekarnik koji savjetuje posjetitelja koji se prijavio u ljekarnu.
  Opća pravila terapije
  Pravila antihipertenzivne terapije su jednostavna i dobro poznata, no mnogi ih bolesnici često zanemaruju, pa neće biti naodmet još jednom podsjetiti kakvo bi trebalo biti liječenje hipertenzije.
  1. Antihipertenzivi se uzimaju stalno. Bez obzira osjeća li se osoba loše ili dobro, je li krvni tlak (BP) povišen ili ostaje normalan, terapija lijekovima treba biti stalna. Samo svakodnevnim uzimanjem antihipertenziva može se učinkovito kontrolirati razina krvnog tlaka, izbjeći oštećenje ciljnih organa i kardiovaskularne komplikacije.
  2. Antihipertenzivi se uzimaju u dozi i obliku otpuštanja u kojem ih propisuje liječnik. Ne biste trebali samostalno mijenjati preporučenu dozu ili pokušati zamijeniti jedan lijek drugim, jer. to može nepovoljno utjecati na hipotenzivni učinak.
  3. Čak i uz stalno uzimanje antihipertenziva, krvni tlak treba redovito mjeriti, najmanje 2 puta tjedno. To je neophodno za kontrolu učinkovitosti terapije, omogućuje vam da na vrijeme primijetite promjene koje se odvijaju u tijelu i prilagodite liječenje.
  4. Ako u pozadini stalne antihipertenzivne terapije naglo poraste krvni tlak, tj. ako se razvije nekomplicirana hipertenzivna kriza, ne preporučuje se uzimanje dodatne doze lijeka poznatog pacijentu. Za kontinuiranu uporabu propisuju se lijekovi dugog djelovanja, čiji se učinak postupno razvija. Za brzo smanjenje krvnog tlaka, hipertenzivni kućni medicinski ormarić mora imati antihipertenzive kratkog djelovanja.
  Značajke različitih skupina lijekova
  Za liječenje arterijske hipertenzije trenutno se koristi 5 glavnih skupina antihipertenziva: ACE inhibitori, beta-blokatori, diuretici, antagonisti kalcija i blokatori receptora angiotenzina II. Svi oni imaju usporedivu učinkovitost, ali svaka od skupina ima svoje karakteristike koje određuju upotrebu ovih lijekova u različitim situacijama.
  ACE inhibitori (enalapril, lizinopril, perindopril, kaptopril i dr.), osim izraženog hipotenzivnog učinka, imaju organoprotektivna svojstva - smanjuju rizik od komplikacija ateroskleroze, smanjuju hipertrofiju lijeve klijetke i usporavaju slabljenje funkcije bubrega. Lijekovi ove skupine dobro se podnose, nemaju negativan učinak na metabolizam lipida i razinu glukoze u krvi, što im omogućuje da se koriste u slučajevima kada se arterijska hipertenzija kombinira s metaboličkim sindromom ili dijabetes melitusom, kao iu bolesnika koji imaju preboljeli infarkt miokarda, u slučaju kroničnog zatajenja srca, insuficijencije, aritmije, ateroskleroze i poremećene funkcije bubrega.
  Beta-blokatori (atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, nebivolol) smanjuju rizik od koronarnih komplikacija u bolesnika s anginom pektoris i kardiovaskularnih incidenata u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, kao i bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, mogu se koristiti za tahiaritmije . Primjena beta-blokatora nepoželjna je u bolesnika s metaboličkim sindromom, poremećajima metabolizma lipida i šećernom bolešću.
  Diuretici (hidroklorotiazid, klortalidon, indapamid, spironolakton) najčešće se koriste u kombinaciji s drugim antihipertenzivima, poput ACE inhibitora, za učinkovitiju kontrolu krvnog tlaka. Lijekovi ove skupine dokazali su se kod otporne hipertenzije i kroničnog zatajenja srca. Za kontinuiranu uporabu, diuretici se propisuju u minimalnim dozama - kako bi se smanjio rizik od nuspojava.
  Antagonisti kalcija (nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem), osim hipotenzivnog, djeluju antianginalno i organoprotektivno, smanjuju rizik od moždanog udara, sprječavaju agregaciju trombocita, usporavaju aterosklerotične lezije karotidnih arterija i hipertrofiju lijeve klijetke. Antagonisti kalcija koriste se zasebno iu kombinaciji s drugim antihipertenzivima (najčešće ACE inhibitorima).
  Blokatori receptora angiotenzina II
  Blokatori angiotenzinskih receptora (losartan, kandesartan, telmisartan, valsartan) djeluju kardio i neuroprotektivno, poboljšavaju kontrolu glukoze u krvi i pozitivno utječu na životni vijek bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Svi lijekovi iz ove skupine mogu se koristiti u liječenju hipertenzije u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, infarktom miokarda, metaboličkim sindromom, gihtom, šećernom bolešću.
  Hipertenzivna kriza - što učiniti?
  Čak i u pozadini stalne antihipertenzivne terapije, krvni tlak može povremeno naglo porasti do pojedinačno visokih brojeva (bez znakova oštećenja ciljnih organa). Ovo stanje se naziva nekomplicirana hipertenzivna kriza, najčešće se javlja nakon neobične tjelesne aktivnosti, emocionalnog stresa, konzumiranja alkoholnih pića ili masne slane hrane.
  I iako se nekomplicirani oblik hipertenzivne krize ne smatra stanjem opasnim po život, nemoguće ga je ostaviti bez liječenja, jer. čak i malo povećanje krvnog tlaka (za 10 mmHg) povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija za 30%.2 A što se prije započne s liječenjem, to su manje šanse za neželjene posljedice.
  Antihipertenzivi za nekompliciranu hipertenzivnu krizu često se preporučuju sublingvalno, jer. ova metoda je prikladna za pacijenta i istodobno osigurava brzi razvoj terapijskog učinka. Neželjeno je prebrzo snižavanje krvnog tlaka - u prva 2 sata za ne više od 25% od početne vrijednosti i na normalnu razinu unutar 24 sata. Za vraćanje kontrole krvnog tlaka potrebno je koristiti lijekove kratkog djelovanja koji daju brzi hipotenzivni učinak: nifedipin, kaptopril, moksonidin, klonidin, propranolol. Bolje je da liječnik odabere lijek za brzo smanjenje tlaka, jer svaki od njih ima kontraindikacije.
  Pola sata nakon uzimanja 1 tablete antihipertenziva potrebno je izmjeriti razinu krvnog tlaka i procijeniti učinkovitost liječenja. Ako je potrebno, za uspostavljanje normalne razine krvnog tlaka, nakon 30-60 minuta, možete dodatno uzeti još 1 tabletu sublingvalno ili oralno. Ako se nakon toga tlak smanjio za manje od 25%, hitno je pozvati liječnika.
  Terapija komorbidnih stanja
  Arterijska hipertenzija rijetko se razvija kao zasebna bolest, u većini slučajeva praćena je osnovnim poremećajima koji pogoršavaju oštećenje ciljnih organa i povećavaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Stoga se bolesnicima s hipertenzijom, uz antihipertenzive, često propisuje terapija za snižavanje lipida, sredstva za sprječavanje tromboze i korekciju razine glukoze u krvi u bolesnika s metaboličkim sindromom i šećernom bolešću.
  Posebno važnu ulogu u arterijskoj hipertenziji ima primjena statina (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) - lijekova koji smanjuju razinu ukupnog kolesterola, lipoproteina niske gustoće i triglicerida. Dugotrajna primjena statina može zaustaviti aterosklerotsko oštećenje krvnih žila, suzbiti upalni proces u plaku, poboljšati funkciju endotela i time značajno smanjiti rizik od kardiovaskularnih događaja (infarkt miokarda i moždani udar). Prije svega, statini se propisuju pacijentima s koronarnom arterijskom bolešću, kao i nakon infarkta miokarda.
  Profilaktička antiagregacijska terapija također se propisuje pacijentima s visokim kardiovaskularnim rizikom, osobama s oštećenom bubrežnom funkcijom, kao i svima koji su bili podvrgnuti vaskularnim operacijama (premosnica, stentiranje). Lijekovi iz ove skupine sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i smanjuju rizik od arterijske tromboze. Danas se najviše koriste acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i dipiridamol, koji se propisuju dugim tečajevima u minimalnim terapijskim dozama.
  I, naravno, sve ove lijekove, kao i antihipertenzivne lijekove, propisuje samo liječnik, jer. svako samoliječenje hipertenzije može biti opasno, na što posjetitelj ljekarne mora podsjetiti.
  Umnožavanje materijala dopušteno je samo uz ograničenja utvrđena od strane nositelja autorskih prava, uz navođenje autora korištenih materijala i poveznicu na "Farmaceutski bilten" kao izvor posudbe, uz obaveznu hipervezu na stranicu www. pharmvestnik.ru.
  Ograničenja i zabrane reprodukcije materijala sa stranice:
  1. Materijali objavljeni na web stranici www.pharmvestnik.ru (u daljnjem tekstu "web stranica"), u odnosu na koje je nositelj autorskog prava uspostavio ograničenja slobodne reprodukcije:
  1. pristup kojem je na Stranici omogućen samo pretplatnicima;
  2. svi materijali objavljeni u tiskanoj verziji novina, a koji sadrže oznaku "Objavljeno u izdanju novina";
  3. svi materijali Stranice, reproducirani na bilo koji način, osim distribucije na Internetu.
  Za korištenje materijala za koje su uspostavljena ova ograničenja potrebna je pismena suglasnost nositelja autorskih prava - Bionika Media doo.
  1. reprodukcija materijala drugih nositelja autorskih prava (korisnik mora riješiti pitanja zakonite distribucije takvih materijala bez uključivanja Bionika Media doo);
  2. korištenje ulomaka iz materijala u kojima se mijenja kontekst, ulomci postaju dvosmisleni ili disonantni, kao i svaka obrada materijala;
  3. komercijalnu upotrebu materijala, tj. korištenje određenog materijala odabranog na Stranici (njegovog fragmenta) u svrhu komercijalnog ostvarivanja prava pristupa takvom materijalu ili davanja prava na takav materijal trećim stranama.

Za citat: Karpov Yu.A. Kombinirana antihipertenzivna terapija je prioritet u liječenju arterijske hipertenzije // BC. 2011. broj 26. S. 1568

Rezultati velikih randomiziranih studija doveli su do zaključka da se bez učinkovite kontrole razine krvnog tlaka ne može postići značajno smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. U nedavno objavljenoj opsežnoj epidemiološkoj studiji u nekoliko zemalja srednje i istočne Europe pokazalo se da je kontrola AT još uvijek nedostatna, a to se odnosi i na bolesnike koji primaju antihipertenzivnu terapiju (slika 1). Postalo je jasno da je pouzdana kontrola krvnog tlaka samo jednim antihipertenzivom bez široke primjene kombinirane terapije moguća samo u malog kontingenta bolesnika s hipertenzijom.

Na primjer, u studiji SHEP, potreba za kombiniranom antihipertenzivnom terapijom pojavila se u 45% pacijenata, u studiji ALLHAT - u 62%, u studiji INVEST - u 80%. U studiji LIFE samo je 11% pacijenata randomiziranih na losartan primilo samo jedan lijek na kraju studije. U studiji ASCOT, 9 od 10 pacijenata koji su postigli ciljne vrijednosti AT od 140/90 mm Hg. Umjetnost. i ispod, trebalo je imenovanje dva ili više antihipertenzivnih lijekova. U studiji HOT, kombinirana terapija bila je potrebna u 63% pacijenata koji su postigli ciljni dijastolički KT od 90 mmHg. čl., a kod 74% bolesnika koji su dosegli vrijednosti od 80 mm Hg. Umjetnost. i ispod.
Potreba za kombiniranom terapijom našla je vrlo jasnu potvrdu u rezultatima velikog projekta koji je proučavao mogućnosti uvođenja kvalitativne kontrole krvnog tlaka u svakodnevnu kliničku praksu. Provedeno je istraživanje tijekom kojeg je anketirano 3153 liječnika koji su na jednom od ambulantnih pregleda dali podatke o prvih pet pacijenata s hipertenzijom.
Analizirani su podaci 14 066 pacijenata koji su primali antihipertenzivnu terapiju. Bolesnici su podijeljeni u tri skupine prema stupnju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVE): 1. skupina - bez čimbenika rizika (osim prisutnosti hipertenzije); skupina 2 - s jednim ili dva čimbenika rizika; skupina 3 - prisutnost tri ili više čimbenika rizika, oštećenja organa ili povezanih kliničkih stanja (DM, IHD, itd.).
Učestalost mjerenja krvnog tlaka značajno se smanjila kako se povećavao rizik od komplikacija. Većina bolesnika u skupini 1 (42,9%) imala je krvni tlak ispod 140/90 mm Hg. čl., unatoč činjenici da je samo 33% njih primalo kombiniranu terapiju. U skupini 3 samo je 27% bolesnika imalo odgovarajuću kontrolu krvnog tlaka, iako je 50% bolesnika primalo kombinaciju dva ili više lijekova. Ovi podaci pokazuju da je u općoj kliničkoj praksi, općenito, stanje s adekvatnim liječenjem hipertenzije nezadovoljavajuće; BP je najlošije kontroliran u bolesnika s visokim rizikom od komplikacija. Poboljšanje kontrole krvnog tlaka zahtijeva češću primjenu kombinirane terapije: u skupini 3 bolesnika s nekontroliranom hipertenzijom četiri od 10 bolesnika bili su na monoterapiji.
U novim preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju / Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (RMOAG / VNOK), imenovanje kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova smatra se alternativom monoterapiji već na početku liječenja. Koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti:
. jačanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj pacijenata sa stabilnim sniženjem krvnog tlaka;
. smanjenje incidencije nuspojava kako primjenom manjih doza kombiniranih sredstava, tako i zbog međusobne neutralizacije tih učinaka;
. osiguranje najučinkovitije zaštite organa i smanjenje rizika i broja CVC-a.
Kombinirana terapija mora ispunjavati sljedeće uvjete: komplementarno djelovanje lijekova; poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno; prisutnost sličnih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara lijekova, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
U skladu s preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, kombinacije se dijele na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Sve prednosti kombinirane terapije u potpunosti se ostvaruju samo u racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova. To uključuje: inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) + diuretik; blokatori angiotenzinskih receptora (BAR) + diuretik; ACE inhibitori + antagonisti kalcija (AK); BAR + AK; dihidropiridinski AK + β-blokatori (BAB); AK + diuretik; BAB + diuretik. Za kombiniranu terapiju hipertenzije mogu se koristiti i nefiksne i fiksne kombinacije lijekova, pri čemu potonja više obećava (Tablica 1).
Prema suvremenim konceptima, u povećanju krvnog tlaka sudjeluju različiti mehanizmi i sustavi (renin-angiotenzin, simpatički-adrenalni, voda-sol), koji međusobno blisko djeluju. Učinak antihipertenziva na razinu krvnog tlaka često je oslabljen zbog aktivacije proturegulacijskih mehanizama. Kombinacija dvaju lijekova koji zapravo djeluju na kompenzatorne odgovore svakoga od njih značajno povećava učestalost kontrole krvnog tlaka. Osim toga, doze potrebne za ove svrhe u slučaju kombinacije dvaju lijekova obično su niže od onih potrebnih kada se komponente koriste u monoterapiji. Sve je to od velike važnosti u smislu podnošljivosti: incidencija nuspojava za većinu klasa antihipertenzivnih lijekova jasno ovisi o dozi.
Kada početi
kombinirana terapija?
U većini slučajeva liječenja bolesnika s hipertenzijom potrebno je postići postupno snižavanje krvnog tlaka do unaprijed određenih ciljnih razina, s posebnim oprezom u starijih osoba koje su nedavno imale infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova ovisi o riziku od razvoja KVB, u čijoj se stratifikaciji velika važnost pridaje vrijednosti krvnog tlaka.
Trenutačno je moguće koristiti dvije strategije za početnu terapiju hipertenzije: monoterapiju i kombiniranu terapiju niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doza lijeka, ako je potrebno (slika 2).
Monoterapija kao početna terapija koristi se u osoba s niskim ili umjerenim rizikom od razvoja KVB, s I. stupnjem povišenja AT. Ovaj režim liječenja temelji se na pronalaženju optimalnog lijeka za pacijenta. Drugi lijek druge klase treba dodati kada, nakon imenovanja prvog u odgovarajućim dozama, krvni tlak nije kontroliran. Prednost monoterapije je što ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. Međutim, takva strategija zahtijeva mukotrpnu potragu za optimalnim antihipertenzivom za bolesnika uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu uskraćuje povjerenje u uspjeh te u konačnici može dovesti do smanjenja adherencije liječenju. .
Kombinacija dvaju lijekova preporuča se u bolesnika s visokim ili vrlo visokim rizikom od razvoja KVB, s 2. i 3. stupnjem povišenja krvnog tlaka. Na primjer, ako početna (prije liječenja) razina krvnog tlaka prelazi 20/10 mm Hg. Umjetnost. cilj po vašem izboru, možete odmah propisati dva lijeka - ili kao zasebne recepte ili kao tabletu s fiksnom kombinacijom doza. Kombinirana terapija na početku liječenja uključuje odabir učinkovite kombinacije lijekova s različitim mehanizmima djelovanja.
Kakve droge
bolje kombinirati?
Mnogi antihipertenzivi mogu se međusobno kombinirati, no neke kombinacije imaju prednosti u odnosu na druge ne samo zbog glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti (Tablica 1). ACE inhibitor u kombinaciji s diuretikom je optimalan izbor, u kojem su dobrobiti pojačane, a nedostaci izravnani.
Preporuke ukazuju na okolnosti koje treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka ili kombinacije lijekova kod pojedinog bolesnika (slika 3). Ipak, najatraktivniji su oni lijekovi koji uz učinak snižavanja krvnog tlaka imaju dodatna, prvenstveno organoprotektivna svojstva, što bi u konačnici trebalo poboljšati prognozu kod bolesnika s hipertenzijom uz dugotrajnu primjenu. S ovih pozicija, stvaranje ACE inhibitora je veliko postignuće u liječenju hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Ova skupina lijekova ima visoku antihipertenzivnu učinkovitost, dobro se podnosi, ima dokazan kardio-, vaskulo- i renoprotektivni učinak i, što je najvažnije, pomaže u smanjenju učestalosti kardiovaskularnih događaja i produljuje životni vijek bolesnika s dugotrajnim termin korištenja ove terapije.
Imenovanjem ove skupine lijekova održava se dobra kvaliteta života (normalna seksualna aktivnost, odgovor na tjelesnu aktivnost), uključujući i starije osobe. Poboljšanje kognitivnih funkcija tijekom uzimanja ACE inhibitora u starijih osoba omogućuje njihovu širu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.
ACE inhibitori su metabolički neutralni lijekovi: u pozadini njihove uporabe nema promjena u lipidnom profilu, razini mokraćne kiseline, razini glukoze u krvi i inzulinskoj rezistenciji (posljednji pokazatelji, prema nekim izvješćima, mogu se čak i poboljšati). Jedna od novih odredbi europskih preporuka o hipertenziji (2009.) je procjena rizika od razvoja šećerne bolesti uz primjenu antihipertenzivnih lijekova. Kliničke studije su pokazale da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka mogu povećati i smanjiti vjerojatnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Prema studiji ASCOT, pri korištenju kombinacije BB/diuretik u usporedbi s kombinacijom antagonist kalcija/ACE inhibitor, razvoj novih slučajeva DM bio je značajno češći za 23% (p.<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinacija ACE inhibitor/diuretik najpopularnija je u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti te atraktivnih farmakoekonomskih pokazatelja. Lijekovi međusobno pojačavaju djelovanje zbog komplementarnog učinka na glavne karike regulacije krvnog tlaka i blokiranja kontraregulacijskih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije RAS-a, čemu se suprotstavlja ACE inhibitor. U bolesnika s niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno učinkoviti, a dodatak diuretika, koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS, omogućuje ACE inhibitoru da ostvari svoj učinak. Time se proširuje raspon bolesnika koji reagiraju na terapiju, a ciljane razine krvnog tlaka postižu se u više od 80% bolesnika. ACE inhibitori sprječavaju razvoj hipokalijemije i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.
Nedavno veliko rusko istraživanje PIFAGOR pokazalo je da liječnici pri propisivanju kombinacije antihipertenziva u većini slučajeva preferiraju ACE inhibitor s diuretikom, a najpopularnije su fiksne kombinacije tih lijekova (slika 4).
ACE inhibitor/
diuretik - učinak na prognozu
kod bolesnika s hipertenzijom
Učinak ove kombinacije na prognozu kod bolesnika s visokim rizikom od komplikacija procijenjen je u nekoliko kliničkih ispitivanja - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. U studiji PROGRESS pokazalo se da kombinacija ACE inhibitora i diuretika indapamida dovodi do većeg sniženja krvnog tlaka od samog ACE inhibitora, a usporedno s većom prevencijom ponovnog moždanog udara. U ispitivanju ADVANCE, kombinacija ACE inhibitora s diuretikom korištena je u bolesnika s dijabetesom tipa 2 kako bi se smanjio rizik od komplikacija, što je bilo popraćeno značajno većim učinkom snižavanja krvnog tlaka od placeba (razlika u sistoličkoj i dijastoličkoj krvi tlak - 5,6 i 2,2 mm Hg. Art između skupina, odnosno). Tijekom dugotrajnog praćenja (prosjek 4,3 godine), to je bilo povezano sa 9% smanjenjem komplikacija povezanih sa DM (kumulativna točka makro- i mikrovaskularnih komplikacija). Kombinacija ACE inhibitora/diuretika vrlo se dobro podnosila, s nešto višim stopama nuspojava od placeba i visokim pridržavanjem (>80%) tijekom studije. Slično, u studiji HYVET, veće smanjenje povišenog krvnog tlaka u usporedbi s placebom kod osoba starijih od 80 godina, korištenjem kombinacije indapamida s perindoprilom u većini slučajeva, dovelo je do značajnog smanjenja ukupnog mortaliteta, fatalnog moždanog udara i zatajenja srca.
Od velikog su interesa studije koje su proučavale učinak fiksne kombinacije ACE inhibitora lizinoprila i tiazidnog diuretika hidroklorotiazida. Studije su pokazale da lizinopril i hidroklorotiazid ne stupaju u međusobne interakcije lijekova i ne mijenjaju farmakokinetičke karakteristike jedan drugoga. Gerc V. i sur. otkrili su da tablete koje sadrže lizinopril i hidroklorotiazid normaliziraju krvni tlak u 81,5% bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom. Osim toga, pokazalo se da fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u više od polovice slučajeva omogućuje postojano smanjenje krvnog tlaka na normalnu razinu u bolesnika s visokim krvnim tlakom, slabo kontroliranim drugim lijekovima (Co-Diroton, Gedeon Richter).
ACE inhibitor/
diuretik – organoprotektiv
Svojstva
Uz kontrolu razine krvnog tlaka, zaštita ciljnih organa jedan je od najvažnijih ciljeva antihipertenzivne terapije. U tom pogledu kombinirana terapija također ima prednost pred monoterapijom zbog učinkovitije kontrole AT i organoprotektivnih svojstava svakog od lijekova.
Hipertrofija miokarda lijeve klijetke (LVH) neovisni je čimbenik koji značajno povećava rizik od komplikacija bolesti (IHD, kronično zatajenje srca, ventrikularne aritmije). Regresija (regresija) LVH u pozadini antihipertenzivne terapije povezana je s dodatnim smanjenjem kardiovaskularnog rizika, što treba uzeti u obzir pri odabiru antihipertenzivnog lijeka. Studije su pokazale da je kombinacija ACE inhibitora s diuretikom učinkovitija u smanjenju LVH. Ti se podaci odražavaju u preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, gdje je kombinacija ACE inhibitora s diuretikom prioritet (slika 3). Konkretno, nakon 12 tjedana uzimanja fiksne kombinacije lizinoprila i hidroklorotiazida, LVH se smanjuje. Osim toga, u pozadini ove terapije dolazi do normalizacije metabolizma lipida i ugljikohidrata.
Mikroalbuminurija nije samo jedna od prvih manifestacija oštećenja krvožilnog zida i bubrega kod hipertenzije, već je i pokazatelj loše prognoze. Liječenje koje se temelji na ACE inhibitorima i diureticima sprječava progresiju dijabetičke nefropatije i smanjuje albuminuriju. U ovoj kategoriji bolesnika primjena kombiniranih lijekova također može biti učinkovita.
Glavne indikacije za imenovanje racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova, posebno ACE inhibitora i diuretika, prikazane su u tablici 1.
Zaključak
Vrijednost krvnog tlaka smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije ukupnog (totalnog) kardiovaskularnog rizika u bolesnika s hipertenzijom, a pouzdana kontrola nad njim može povoljno utjecati na prognozu.
Primjena fiksne kombinacije ACE inhibitora i tiazidskih diuretika (primjerice Co-Diroton) u bolesnika značajno poboljšava kontrolu krvnog tlaka, ima organoprotektivni učinak i značajno smanjuje rizik od velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući smrt. Ovi podaci ukazuju na veliki potencijal ove kombinacije i svrhovitost njezinog šireg uvođenja u svakodnevnu kliničku praksu.

Književnost
1. Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju (RMOAG), Sverusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK). Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (3. revizija). // Kardiovaskularna terapija i prevencija. - 2008. - br. 6, pril. 2.
2. Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva. 2007 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. // J Hypertens. 2007.; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011.; 32: 218-225.
4. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom: konačni rezultati programa Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991.; 265:3255-64.
5. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatore kalcijevih kanala u odnosu na diuretik: ispitivanje antihipertenziva i snižavanja lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Istražitelji. Antagonist kalcija u odnosu na strategiju liječenja hipertenzije bez antagonista kalcija za bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću. Međunarodna verapamil-trandolapril studija (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Istražitelji ASCOT-a. Prevencija kardiovaskularnih događaja s antihipertenzivnim režimom amlodipina uz dodavanje perindoprila prema potrebi u odnosu na atenolol uz dodavanje bendoflumetiazida prema potrebi, u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Učinci intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja Optimalnog liječenja hipertenzije (HOT). // Lancet. 1998.; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hipertenzija u visokorizičnih bolesnika: oprez s uderuse učinkovite kombinirane terapije (rezultati PRACTIC studije). // J Hypertens. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena europskih smjernica o liječenju hipertenzije: dokument Radne skupine Europskog društva za hipertenziju. //J Hipertenzija. 2009.; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Analitička skupina studije PIFAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije u Rusiji (prema studiji PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009. - br. 12. - S. 98-10.
13. Skupina za suradnju PROGRESS. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka temeljenog na perindoprilu među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom. // Lancet. 2001.; 358: 1033-1041.
14. Suradnička grupa ADVANCE. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 (ispitivanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2007.; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Studijska grupa HYVET. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. // N Engl J Med. 2008.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmakokinetika istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Učinci dobi i oštećenja bubrega na farmakokinetiku istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begović B., Vehabović M. et al. Fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u liječenju esencijalne arterijske hipertenzije: otvoreno, multicentrično, prospektivno kliničko ispitivanje. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Učinkovitost kombinirane terapije u određenim dozama u skupini pacijenata s hipertenzijom koja nije kontrolirana jednom terapijom. Aton Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Koliko je vremena potrebno da deksametazon počne djelovati?
	Mexidol tablete kako uzimati prije ili poslije jela
	Postinor - upute za uporabu
	Malo krvi u tijelu - uzroci, simptomi, liječenje Usporite apsorpciju željeza
	Pont du Gard: najviši antički rimski akvadukt na svijetu Naslov "Arhitektura i povijest Francuske®"

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika. Antihipertenzivna terapija je

Mjesto kombinirane antihipertenzivne terapije u suvremenom liječenju arterijske hipertenzije

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao temelj cerebralne zaštite i prevencije kognitivnog pada

Književnost

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika

Načela propisivanja antihipertenzivne terapije

Antihipertenzivi: skupine, svojstva, značajke

Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori)

Blokatori receptora angiotenzina II (ARB)

Diuretici

antagonisti kalcija

Beta blokatori

Ostali antihipertenzivni lijekovi

Narodni antihipertenzivi?

Liječenje hipertenzije

Kardiološka varalica: Antihipertenzivna terapija

Hipotenzivno djelovanje: što je to

Antihipertenzivna terapija: opća pravila

Antihipertenzivna terapija: lijekovi za smanjenje tlaka

Beta blokatori

ACE inhibitori

antagonisti kalcija

Diuretici

Blokatori receptora angiotenzina II

Antihipertenzivna terapija u hipertenzivnoj krizi

Naši stručnjaci

Cijene usluga *

Antihipertenzivna terapija: što trebate znati?

Opća pravila terapije

Značajke različitih skupina lijekova

Blokatori receptora angiotenzina II

Hipertenzivna kriza - što učiniti?

Terapija komorbidnih stanja