Diferencijalna dijagnoza peptičkog ulkusa. Diferencijalna dijagnoza želučanog ulkusa

Diferencijalna dijagnoza, raznolikost kliničkih manifestacija peptičkog ulkusa, anatomski i topografski odnosi probavnih organa, zajedništvo živčane regulacije i njihova funkcionalna povezanost stvaraju prirodne preduvjete za pojavu sličnih kliničkih kompleksa simptoma kod bolesti različitih organa. trbušna šupljina te određene poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi.

U praksi se peptički ulkus često mora razlikovati od drugih bolesti želuca i dvanaesnika, bilijarnog trakta i gušterače.

Kronični gastritis

Kronični gastritis za razliku od peptičkog ulkusa, karakterizira ga veća težina dispeptičkih simptoma. Često se javlja osjećaj težine u gornjem dijelu trbuha i osjećaj brze sitosti nakon uzimanja čak velika količina hrana, žgaravica, podrigivanje kiselog sadržaja, poremećaji stolice. Postoji monoton tijek, kratka razdoblja egzacerbacije s manje izraženim sindromom boli nego kod peptičkog ulkusa. Postoji nedostatak sezonske učestalosti i povećanje boli tijekom bolesti. Opće stanje bolesnika nije osobito poremećeno. Međutim, nemoguće je isključiti gastritis, vođen samo pritužbama pacijenta. Potrebni su ponovljeni rendgenski i endoskopski pregledi, u kojima se, osim odsutnosti niše, otkriva karakteristična krutost nabora želučane sluznice i promjene u njegovom reljefu.

Kronični gastroenteritis

Kronični gastroenteritis, kao i peptički ulkus, može se manifestirati kao bol u epigastričnoj regiji nakon jela. Ali ove bolove prati crijevno tutnjanje, a palpacijom se utvrđuje jaka bol područje pupka i ispod. U izmetu se otkriva velika količina proizvoda nepotpune probave hrane (mišićna vlakna, neutralne masti, škrob). Od radioloških znakova važne su promjene na želučanoj sluznici, brza evakuacija kontrasta iz tankog crijeva i rano punjenje (unutar 2-3 sata) cekuma.

Duodenitis i piloroduodenitis

Duodenitis i piloroduodenitisčesto vrlo podsjeća na kliniku peptički ulkus. Za razliku od potonjih, karakteriziraju ih:

1) ozbiljnost stalne gladi i noćne boli, koja se ublažava jelom, i kasni dispeptički simptomi;

2) povremeni tijek s kratkim razdobljima egzacerbacije, nakon čega slijede kratke remisije. Rentgenski pregled ne pokazuje znakove ulkusa, utvrđuju se hipertrofirani i atipično isprepleteni nabori sluznice sa zrnastim reljefom. Ponovljene studije i gastroduodenoskopija omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze.

Često se mora razlikovati od peptičkog ulkusa periduodenitis neulcerativne etiologije. Obično su posljedica čira duodenum, očituje se sindromom pilorusa s kliničkim peptički ulkus. Nakon što ulkus zacijeli s preostalim periduodenitisom, intenzitet boli se smanjuje, postaje konstantan, a sezonskost pojave nestaje. Neulcerativni periduodenitis može biti uzrokovan kolecistitisom, duodenalnim divertikulom, kompliciranom upalom ili ulceracijom te kroničnim upalom slijepog crijeva. Za razliku od peptičkih ulkusa, takav periduodenitis očituje se stalnom boli u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju, koja se pojačava nakon jela i zrači u leđa. Također se opaža podrigivanje, mučnina i osjećaj težine u epigastriju. U dijagnozi im je od velike pomoći rendgenski pregled kojim se otkriva deformacija bulbusa, dvanaesnika, njegovo brzo pražnjenje i nepostojanje izravnih rendgenskih znakova peptičkog ulkusa.

Rak želuca

Rak želuca, posebno u početno stanje, može se manifestirati različitim kliničkim simptomima i nalikovati klinici peptičkog ulkusa. Kada je tumor lokaliziran u području pilorusa, može se primijetiti intenzivna bol, a želučana sekrecija traje. Osobito je teška diferencijalna dijagnoza ulcerativno-infiltrativnog i primarnog ulcerativnog oblika raka, koji mogu biti popraćeni tipičnim znakovima peptičkog ulkusa. U nekim slučajevima, želučani ulkus može sličiti raku želuca u svom kliničkom tijeku, na primjer, s dugotrajnim kaloznim ulkusom s stalna bol, smanjena želučana sekrecija i stvaranje velikog upalnog infiltrata, određenog palpacijom abdomena. Za rak želuca najkarakterističniji znakovi su: kratka anamneza, starija dob bolesnika, pritužbe na opću slabost, umor, stalan bolna bol, malo ovisi o unosu hrane. Mnogi imaju anemiju, povećani ESR i trajno skriveno krvarenje. Ulcerozno-infiltrativne oblike karakterizira postojanost kliničkih simptoma i nedostatak učinka primijenjenog liječenja. Fluoroskopija, osim niše, otkriva infiltraciju i rigidnost stijenke želuca, lomljenje nabora sluznice i nedostatak peristaltike u zahvaćenom području oko niše. Od odlučujuće važnosti u diferencijalnoj dijagnozi raka i želučanog ulkusa je proučavanje dinamike bolesti, rendgenska, citološka istraživanja i gastroskopija s ciljanom biopsijom.

Žučni kamenac i kronični kolecistitis

Žučni kamenac i kronični kolecistitisčesto može imitirati peptički ulkus, manifestirajući se bolovima u gornjem dijelu trbuha i dispeptičkim smetnjama. Posebnosti su da su bolesti žučnih kanala češće kod žena, kod osoba s hipertenzivnom konstitucijom i pretilosti. Nemaju periodičnost egzacerbacije i dnevni ritam boli. Pojava boli nakon jela uglavnom je posljedica prirode hrane (masna hrana, meso, jaja, začinjena jela, marinade, gljive). Bol se javlja u različito vrijeme nakon jela i karakterizirana je polimorfizmom - različitog intenziteta i trajanja. Često su grčevite prirode, poput napada (kolike) i intenzivniji su nego kod peptičkog ulkusa. Bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i zrači u desno rame i lopaticom. Povremeno se može pojaviti žutica.

Na kronični kolecistitis Trajanje egzacerbacije je kraće, obično određeno danima, dok kod peptičkog ulkusa - tjednima, mjesecima, s postupnim smanjenjem njihovog intenziteta.

Objektivni znakovi uključuju povećanje jetre, palpatornu i perkusijsku bol u desnom hipohondriju i zoni koledokalno-pankreasa. Otkrivaju se pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja i simptoma frenikusa. Uz pogoršanje kolecistitisa, opaža se groznica, patološke promjene u žuči, blagi porast bilirubina u krvi i urobilin u urinu. Često postoji smanjenje želučane sekrecije.

Pitanje konačne dijagnoze rješava se rendgenskim i endoskopskim pregledom želuca, dvanaesnika i bilijarnog trakta, koji pomažu u prepoznavanju kroničnog kolecistitisa, koji se također opaža kod nekih pacijenata i prati bolest peptičkog ulkusa.

U takvim slučajevima, potonji se mora razlikovati od bilijarne diskinezije, koja često prati duodenalni ulkus. Za razliku od kolecistitisa, kod diskinezije nema promjena u svim dijelovima žuči tijekom duodenalne intubacije. Kolangiografija otkriva poremećaje motiliteta žučnog mjehura, kanala i Oddijevog sfinktera. Kako pogoršanje peptičkog ulkusa jenjava, kliničke manifestacije bilijarne diskinezije nestaju ili se smanjuju.

Kronični pankreatitis

Kronični pankreatitis njegov tijek može nalikovati peptičkom ulkusu. Kod njega, kao i kod peptičkog ulkusa, uočava se bol u gornjem dijelu trbuha nakon jela na vrhuncu probave. Međutim, češće se javljaju nakon masna hrana, neizvjesne su prirode, u slučaju stvaranja kamenaca u kanalima gušterače postaju grčeviti. Bol je obično lokalizirana lijevo od središnje linije u gornjem dijelu trbuha, često okružuje, zrači u lijevo rame i lopaticu. Kada se poredbeni odn duboka palpacija osjetljivost se otkriva lijevo od središnje linije. Neki pacijenti imaju povećanje količine dijastaze u mokraći, ponekad glukozuriju. Dijagnoza kroničnog pankreatitisa u nedostatku radioloških i endoskopskih znakova peptičkog ulkusa potvrđuje se pankreatografijom, skeniranjem gušterače i angiografijom.

Kronična upala slijepog crijeva

Kronično, upala slijepog crijeva u nekim slučajevima može imati neku sličnost s peptičkim ulkusom. To je zbog činjenice da se s kroničnim upalom slijepog crijeva često opaža bol u epigastričnoj regiji nakon jela, što se objašnjava prisutnošću refleksnog spazma pylorusa ili periduodenitisa, koji se razvio kao posljedica širenja infekcije duž limfni put iz ileocekalne regije. Za razliku od peptičkih ulkusa, kronični apendicitis ima povijest napadaja. akutna upala slijepog crijeva, periodičnost egzacerbacije s kratkotrajnim pojavama boli, njihovo intenziviranje pri hodanju i fizičkom stresu. Nakon palpacije i perkusije, područje jake boli određuje se u ograničenom području ileocekalne regije. U slučajevima koje je teško dijagnosticirati pomaže RTG pregled gastroduodenalnog sustava i ileocekalnog kuta.

Divertikuli želuca i dvanaesnika

Divertikuli želuca i dvanaesnikačesto su asimptomatski. Kada divertikul dosegne veliku veličinu, pojavljuje se bol i osjećaj težine u epigastričnoj regiji i povraćanje. Ako je kompliciran upalom ili ulceracijom, klinička slika može biti vrlo slična onoj kod peptičkog ulkusa. Bol se opaža nakon jela, periodičnost egzacerbacije. Dijagnoza u tim slučajevima može biti teška i tu je odlučujući rendgenski pregled i gastroduodenoskopija.

Peptički ulkus se mora razlikovati od simptomatskih ulkusa, čija je patogeneza povezana s određenim osnovnim bolestima ili specifičnim etiološkim čimbenicima, na primjer, s primjenom NSAID-a.

Simptomatski, osobito lijekovima izazvani, ulkusi se najčešće razvijaju akutno, ponekad se manifestiraju kao gastrointestinalno krvarenje ili perforacija. Klinička slika egzacerbacije ovih ulkusa je izbrisana; nema sezonskosti ili periodičnosti bolesti.

Gastroduodenalni ulkusi u Zollinger-Ellisonovom sindromu karakterizirani su izrazito teškim tijekom, višestrukom lokalizacijom i perzistentnim proljevom. Prilikom pregleda takvih pacijenata otkriva se oštro povećana razina želučane sekrecije (osobito bazalne), sadržaj gastrina u krvnom serumu je 3-4 puta veći od normalnog. U dijagnostici Zollinger-Ellisonovog sindroma važni su provokativni testovi (sa sekretinom, glukagonom) i ultrazvučni pregled gušterače.

Za gastroduodenalni ulkus u bolesnika s hiperparatireozom, osim teškog tijeka s česti recidivi te sklonost krvarenju i perforaciji, karakteristični znakovi povećana funkcija paratiroidne žlijezde: slabost mišića, bol u kostima, žeđ, poliurija. Dijagnoza se postavlja na temelju proučavanja sadržaja kalcija i fosfora u krvnom serumu, prisutnosti hipertiroidne osteodistrofije, karakterističnih znakova oštećenja bubrega i neuroloških poremećaja.

Tuberkuloza želuca

Tuberkuloza želuca - jedna od rijetkih lokalizacija tuberkuloznog procesa. Patološke promjene mogu se manifestirati u obliku solitarnih ili milijarnih kvržica, difuznog hiperplastičnog oblika, a češće (do 80%) u obliku ravnih površinskih ili malih dubokih ulkusa u obliku kratera. Takvi ulkusi često su lokalizirani u piloričnoj i antralnoj regiji i često uzrokuju suženje pilorusa ili deformaciju želuca. Klinički se bolest očituje bolovima u epigastričnoj regiji, ali slabijim nego kod čira na želucu. Uočava se proljev i smanjena želučana sekrecija. Pacijenti često razvijaju tuberkulozne lezije pluća i drugih organa. Odsutnost karakterističnih kliničkih simptoma i atipičnost rendgenske slike često uzrokuju velike poteškoće u dijagnosticiranju bolesti, a tek histološki pregled bioptata ili kirurškog materijala omogućuje postavljanje točne dijagnoze.

Limfogranulomatoza želuca

Limfogranulomatoza želuca odnosi se na rijetke bolesti. Oštećenje želuca se češće opaža uz sistemsku bolest, a rijetko kao izolirani oblik. Limfogranulomatozne tvorbe u stijenci želuca karakterizirane su stvaranjem tumorskih čvorova koji strše u lumen želuca, ili površinskih ili dubokih ulceracija. Klinička slika izolirane lezije vrlo je slična onoj kod raka ili kaloznog ulkusa. Ulcerozni oblici očituju se bolovima u epigastriju, skrivenim ili obilnim krvarenjem. Uobičajeni simptomi uključuju vrućicu, slabost, gubitak težine, znojenje i svrbež kože. U krvi se otkrivaju leukopenija s neutrofilijom, eozinofilija i limfopenija. Zbog rijetkosti izolirane limfogranulomatoze želuca, jedinstvenosti klinike i morfoloških promjena u stijenci želuca, slične želučanom čiru, dijagnoza je izuzetno teška. Dijagnoza se postavlja mikroskopskim pregledom bioptičkih uzoraka uzetih tijekom fibrogastroskopije ili iz reseciranog želuca.

Duodenostaza

Duodenostaza - Ovo je kršenje motorno-evakuacijske funkcije duodenuma. Može se razviti s bolestima bilijarnog trakta i gušterače, periduodenitisom ili biti neovisna bolest neurogenog podrijetla periodični napadi bol u epigastričnoj regiji, koja podsjeća na bol od peptičkog ulkusa. Njegove karakteristične značajke su: pojava izoliranog otoka u desnom hipohondriju tijekom napada boli, povraćanje želučanog sadržaja pomiješanog sa značajnom količinom žuči.

Dijagnoza se postavlja rentgenskim pregledom kojim se otkriva kongestija u duodenumu i njegovo proširenje, stenotična peristaltika i antiperistaltika, retrogradna stagnacija barija u želucu i usporeno pražnjenje.

Dijafragmalna kila

Na dijafragmalne kile, kao i kod peptičkih ulkusa, pacijenti se žale na bolove u epigastričnoj regiji tijekom ili nakon obroka, noćne bolove, osjećaj težine u epigastriju i dispeptičke smetnje. U nekim slučajevima uočeno je očito ili skriveno ezofagealno-želučano krvarenje. Ove tegobe povezane su s razvojem ulceroznog ezofagitisa i lokaliziranog gastritisa.

Za razliku od peptičkih ulkusa, s dijafragmalnim hernijama, bol je lokalizirana visoko u epigastriju, u području xiphoidnog procesa i iza prsne kosti. Ne postoji stroga periodičnost; njihov intenzitet i trajanje variraju. Bol često zrači prema gore i natrag - u leđa, u lijevo rame. Tipičan je osjećaj peckanja iza prsne kosti ili duž jednjaka tijekom ili nakon jela. U diferencijalnoj dijagnozi ovih bolesti odlučujuću je važnost ciljana rendgenska pretraga prsnog koša i gastroduodenalnog sustava.

Kila bijele linije trbuha

Kila bijele linije trbuha u nekim slučajevima može uzrokovati oštru bol u epigastričnoj regiji i dispeptičke poremećaje, poput peptičkog ulkusa. U drugih bolesnika, epigastrična kila može pratiti peptički ulkus, a temeljna bolest nije dijagnosticirana. Diferencijalna dijagnoza ove dvije bolesti s pažljivim pregledom pacijenta ne uzrokuje poteškoće, međutim, prisutnost epigastrične kile obvezuje liječnika da provede rendgenski pregled želuca i dvanaesnika kako bi se spriječile dijagnostičke i taktičke pogreške kada odlučivanje o operaciji.

Intestinalna diskinezija

Na crijevne diskinezije kliničke manifestacije mogu biti slične onima peptičkog ulkusa. Pacijenti se žale na bolove u epigastričnoj regiji ili drugoj lokalizaciji, dispeptičke poremećaje. Prepoznatljivi znakovi diskinezija kompliciranih kolitisom su: dugotrajni zatvor u anamnezi, periodična zamjena zatvora s "lažnim" proljevom, osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva. Često bol ne ovisi o prirodi uzete hrane; olakšanje se primjećuje nakon stolice i odlaska plinova. Objektivnim pregledom uočava se bolnost duž debelo crijevo, najčešće transverzalni, silazni i sigmoidni.

Na rendgenski pregled dolazi do izraženog spazma ovih dijelova debelog crijeva ili totalnog kolospazma. Intestinalna diskinezija i kolitis mogu pratiti peptički ulkus, ali nepostojanje znakova peptičkog ulkusa tijekom fluoroskopije ili fibrogastroduodenoskopije govori u prilog diskinezije.

>> peptički ulkus

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika jedna je od najčešćih bolesti gastrointestinalnog trakta. Prema suvremenim podacima, više od 10% ukupne populacije planeta pati od ove bolesti. Štoviše, peptički ulkus je izuzetno opasna bolest, zbog komplikacija koje mogu nastati tijekom evolucije ove bolesti. Najviše opasne komplikacije peptičke ulkusne bolesti su: unutarnje krvarenje, perforacija čira, prodiranje čira u susjedne organe, malignost čira (prerastanje čira u maligni tumor, rak želuca), stenoza (suženje) raznih dijelova želuca.

Ideje o etiologiji i patogenezi želučanog i duodenalnog ulkusa nedavno su doživjele značajne promjene. Trenutno se infekcija Helicobacter pylori smatra središnjom karikom u patogenezi ulkusa. S tim u vezi zahtjevi za dijagnostičke metode i liječenje ove bolesti.

Dijagnoza peptičkog ulkusa započinje prikupljanjem anamnestičkih podataka s ciljem razjašnjavanja bolesnikovih tegoba i podataka o nastanku bolesti i njenom tijeku od trenutka nastanka.

Tipičan simptom peptičkog ulkusa je bol u gornjem dijelu trbuha (epigastrična regija). Ulkus tijela želuca ili kardije karakterizira tupa, bolna bol koja se projicira u epigastričnu regiju lijevo od središnje linije. Bol se obično javlja ili pogoršava nakon jela (30-60 minuta). Ulceracije želuca i duodenuma karakteriziraju bolovi koji se javljaju mnogo kasnije nakon jela (2-3 sata), kao i "bol gladi" koji se pojavljuje noću ili bliže jutru. Bol se obično širi na lijeva strana epigastriju, može se širiti u prsa ili donji dio leđa. Karakterizira smanjenje boli nakon uzimanja antacidi. “Bolovi gladi” nestaju nakon jela. Često je bol koja prati peptički ulkus netipična. Na primjer, u otprilike polovici slučajeva peptičkog ulkusa, bol se može projicirati u donjem dijelu prsne kosti (područje xiphoidnog procesa) i imitirati srčanu bolest. S ulkusom pilorusa i duodenuma, bol se može locirati u desnom hipohondriju, simulirajući kolecistitis. Određivanje ovisnosti boli o dobu dana i unosu hrane pomaže liječniku da razlikuje peptički ulkus od drugih bolesti sa sličnim sindromom boli.

Uz bol, peptički ulkus karakterizira prisutnost probavnih poremećaja. Često se javlja povraćanje kiselim sadržajem, koje se javlja na vrhuncu boli i donosi određeno olakšanje bolesniku (ponekad, u borbi protiv boli, bolesnici sami izazivaju povraćanje). Također je karakteristična prisutnost žgaravice i podrigivanja, što ukazuje na kršenje motoričke funkcije želuca.

U nekim slučajevima (u mladih ili starijih bolesnika) peptički ulkus može biti potpuno asimptomatski; prve manifestacije bolesti u ovom slučaju mogu biti komplikacije bolesti.

U procesu prikupljanja anamneze, liječnik crta Posebna pažnja na pacijentov stil života, radno mjesto, stres, prehranu, loše navike, kroničnu upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen itd.). Identificiranje ovih točaka važno je ne samo za sveobuhvatnu dijagnozu peptičkog ulkusa, već i za propisivanje odgovarajućeg liječenja, čija će prva faza biti uklanjanje štetnih čimbenika koji pridonose stvaranju ulkusa.

Važna točka u prikupljanju anamneze je razjasniti evoluciju bolesti od trenutka njenog početka. Bolest peptičkog ulkusa karakterizira ciklički razvoj s izmjeničnim razdobljima egzacerbacije i razdobljima remisije. Pogoršanja su obično sezonska i najčešće se javljaju u proljeće i jesen. Razdoblje remisije može trajati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

Skreće se pozornost na prisutnost gastrointestinalnih bolesti u životnoj povijesti pacijenta. U većini slučajeva, razvoju peptičkog ulkusa prethodi gastritis ili duodenitis. Pronalaženje ovih detalja ključno je za dobivanje točne slike o određenom klinički slučaj a najviše za dijagnosticiranje peptičkog ulkusa rani stadiji ispitivanja. Anamnestički podaci pomažu liječniku da sastavi ispravnu shemu za daljnje ispitivanje pacijenta i napravi diferencijalnu dijagnozu između peptičkog ulkusa i drugih bolesti sa sličnim simptomima.

Druga faza dijagnoze je pregled pacijenta. Liječnik obraća pozornost na konstituciju i težinu bolesnika, koja se može smanjiti zbog učestalog povraćanja ili pacijentovog namjernog suzdržavanja od jela (kako bi se izbjegla bol ili žgaravica). Palpacija abdomena otkriva bol u epigastričnoj regiji. Kronični ulkus može se otkriti kao bolna kvržica.

Sljedeća faza dijagnoze su parakliničke metode ispitivanja.

Prethodno važna uloga imao definiciju kiselosti želučana kiselina i ritmove želučane sekrecije. Trenutno je ova metoda istraživanja izgubila svoj nekadašnji značaj, jer je postalo jasno da povećana kiselost nipošto nije primarni faktor u razvoju peptičkog ulkusa. U nekim slučajevima, međutim, određivanje kiselosti pomaže odrediti rijetki uzrocičirevi, na primjer Zollinger-Ellisonov sindrom (uzrokovan prisutnošću tumora koji luči gastrin, hormon koji stimulira lučenje kiseline).

Najjednostavniji način dijagnosticiranja čira na želucu i dvanaesniku i njegovih komplikacija je rendgenski pregled s kontrastom. U prisutnosti ulcerativnog razaranja stijenke organa, otkriva se specifična slika "niše" ispunjene kontrastnom masom. Veličina i položaj niše omogućuju nam prosuđivanje karakteristika ulkusa. Rentgenskim pregledom mogu se utvrditi i neke komplikacije peptičkog ulkusa. Na primjer, s perforacijom, detektira se zrak u peritonealnoj šupljini; kod stenoze dolazi do usporavanja pražnjenja želuca ili njegove deformacije, a kod penetracije dolazi do nakupljanja kontrastne mase u komunikacijskom kanalu između želuca i organa u koji je došlo do penetracije.

Često je prvi posjet liječniku pacijenta s peptičkim ulkusom povezan s razvojem jedne od komplikacija ove bolesti. U takvim slučajevima potrebno je hitna dijagnostika akutno stanje i prihvaćanje hitne mjere spasiti život pacijenta.

Ako se sumnja na perforaciju, radi se hitna radiografija bez kontrasta. Ako postoje simptomi unutarnjeg krvarenja, provodi se fibrogastroduodenoskopija. Bit metode je uvođenje svjetlovodnog slikovnog sustava u želučanu šupljinu. Suvremeni uređaji za fibroskopiju opremljeni su dodatnim dijelovima koji omogućuju dodatne manipulacije: termokoagulaciju žila koje krvare, uzimanje materijala za biopsiju itd. Fibroskopija omogućuje točnu dijagnozu ulkusa i određivanje njegove veličine i položaja. Da bi se razlikovao rak želuca, provodi se histološka analiza materijala uzetog za biopsiju. Otkrivanje atipičnih stanica ukazuje na malignu degeneraciju ulkusa.

Ako pacijent po prijemu u bolnicu ima “akutni abdomen” (posljedica perforacije ulkusa), dijagnostička laparoskopija, koja po potrebi prelazi u laparotomiju (otvaranje trbušne šupljine) i operaciju kojom se uklanja uzrok “akutnog abdomena”.

Trenutno, sveobuhvatna dijagnoza peptičkog ulkusa zahtijeva određivanje Helicobacter pylori infekcije, glavnog čimbenika u nastanku ulkusa. Za dijagnosticiranje infekcije Helicobacter pylori uzima se krv i ispituje se na prisutnost anti-Helicobacter protutijela. Ako se otkrije helikobakterioza, propisuje se složeno liječenje usmjereno na iskorjenjivanje infekcije (metronidazol, klaritromicin, omeprazol).

Diferencijalna dijagnoza

U procesu dijagnosticiranja peptičkog ulkusa postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti sa sličnom kliničkom slikom.

Kod kroničnog kolecistitisa bol se obično javlja nakon uzimanja masne hrane i lokalizirana je u desnom hipohondriju i ne prolazi nakon uzimanja antacida. Na kronični pankreatitis, bol je opasajuće prirode i praćena je probavnim poremećajima: nadutost, proljev, zatvor.

Gastritis i duodenitis mogu imati kliničku sliku sličnu peptičkom ulkusu. Glavni dijagnostički kriterij je otkrivanje ulceroznog defekta na stijenci želuca ili dvanaesnika. Simptomatski ulkusi mogu pratiti bolesti kao što je Zollinger-Ellisonov sindrom, kronična uporaba protuupalnih lijekova.

Važna točka je diferencijacija želučanog ulkusa od primarnog ulceriranog raka želuca. (duodenalni ulkusi rijetko postaju maligni), koji se provodi na temelju kliničkih podataka i histološkog pregleda tkiva koje čine stijenke ulkusa.

Ispravna dijagnoza peptičkog ulkusa najvažnija je točka za daljnje propisivanje adekvatnog liječenja i prognoze bolesti.

Bibliografija:

1. Maev I.V. Dijagnostika i liječenje ulkusa želuca i dvanaesnika, M, 2003
2. Mikhailov A.P. Akutni ulkusi i erozije probavni trakt, St. Petersburg, 2004
3. Nikolaeva E.V. Čir na želucu u St. : Nev.prospekt, 1999. (monografija).

Dijagnoza raka Posebno je teško u slučaju maligne transformacije čira na želucu. Na slici smo već shematski prikazali one dijelove želuca koji su, prema empirijskim podacima, posebno skloni razvoju raka iz čira. Tipična rendgenska slika želučanog limfosarkoma opisuje se kao difuzno zadebljanje cijele stijenke želuca.
Većina limfosarkom dijagnosticiran kao rak želuca.

Sumnjivo na malignu neoplazmu radiološki znak je i tzv. otvoreni kut želuca kod bolesnika u stojećem položaju. Normalno, kut koji formira želudac je oštar; ako je ovaj kut otvoren, tj. postoji pravi kut, postoji jaka sumnja na rak, čak i ako drugi još nisu identificirani tipični znakovi. Ovaj jednostavan simptom pomoći će u ranom otkrivanju mnogih slučajeva raka želuca.

Također daje neke upute lokalizacija. Od 157 vlastitih opažanja raka želuca, raspodijeljen je na sljedeći način: prepilorična regija - u 70 pacijenata, antralna - u 17, mala zakrivljenost - u 23, velika zakrivljenost - u 10, kardija - u 18, difuzni karcinom - u 9 pacijenata. .
Tako, promjene u prepiloričnoj regiji najsumnjivije.

Parietografija(tomogram nakon što je postavljen pneumoperitoneum i želudac je napuhan pomoću šumeći prah) omogućuje dobivanje besprijekorne slike karcinomatoznog zadebljanja želučane stijenke i prvenstveno pridonosi određivanju proširenosti procesa (Porcher, Stoessel).

Razlika između čira i raka želuca ima toliko toga važno da je preporučljivo sažeti sva razmatranja koja bi liječnik trebao uzeti u obzir za svakog pacijenta.

Anamneza: učestalost govori u prilog čira, ali ne isključuje mogućnost raka (čir-rak!). Primarna pojava ulkusa kod bolesnika starijih od 50 godina je sumnjiva na malignu neoplazmu.
Podaci fizikalna istraživanja i opći simptomi (anemija, gubitak tjelesne težine, ubrzani ROE) kod rani stadiji nisu od presudne važnosti.

Najvažniji, ali ne uvijek odlučujući upute daje rendgenski pregled.
Lokalizacija: ulkusi velike zakrivljenosti češće su sumnjivi na zloćudnu novotvorinu, a na maloj zakrivljenosti češće su benigni ulkusi. Višestruki ulkusi obično su benigni.

Anacidnost je vrlo sumnjiva za rak.
Gastroskopija I citološki pregledželučani sadržaj vrijedan je samo u rukama iskusnog istraživača.

Benigni ulkus nakon strogih konzervativno liječenje(odmor, obroci svaka 2 sata, lužine i sedativi) radiografski otkriva sklonost ka obrnuti razvoj, zloćudna neoplazma gotovo uvijek ostaje bez. promjene.

Kada X-ray otkrivanje čira duodenuma, nastoje dobiti sliku ulcerativne niše, što se najbolje postiže pregledom u prvom kosom položaju, budući da se duodenalni ulkusi opažaju gotovo isključivo na prednjoj i stražnjoj stijenci.

Da biste identificirali nišu potrebno je osigurati dostatnu napunjenost balona kontrastnom masom. Ponekad se morate zadovoljiti identificiranjem zaostale mrlje. Rtg snimka duodenalnog ulkusa bolje otkriva cicatricijalne promjene nego na želucu. Izražene su u deformacijama lukovice, koje se, ovisno o stupnju, bolje očituju bilo čvršćim ili slabijim punjenjem. Deformacije bulbusa, ovisno o njihovom izgledu pri prosvjetljenju u prvom kosom položaju, označavaju se kao trolist ili leptir.

Ovisno o mjestu čira i stupnja cikatricijalnog nabiranja uočavaju se različiti karakteristični radiološki obrasci duodenalnih ulkusa (Hafter). Ako se cikatricijalne promjene jave u visini ulceracije, prije suženja u recesivnom području, dolazi do stvaranja tzv. džepa. Čirevi koji se nalaze ispod lukovice su rijetki; klinički simptomi odgovara klasičnom duodenalni ulkus Međutim, ovi ulkusi imaju 2 puta veću vjerojatnost da će se komplicirati krvarenjem (Ramsdell i suradnici).

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika.

Karakteristični simptomi (BU 12pk) uključuju gladnu bol, noćnu bol, kiselo podrigivanje, a ako je komplicirano krvarenjem, katranastu stolicu. U 8-10% slučajeva moguć je asimptomatski tijek ulkusa, kada se perforacija javlja u pozadini potpunog zdravlja, bez prethodnih simptoma. Jedan od glavnih simptoma perforacije ulkusa je odsutnost jetrene tuposti nakon perkusije, što ukazuje na prisutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini ispod kupole dijafragme s desne strane, otkrivenog tijekom rendgenskog pregleda pacijenta na lijevoj strani ili stojeći.

Akutni kolecistitis.

Karakteriziraju ga ponavljajući napadi akutna bol u desnom hipohondriju, koji su popraćeni groznicom, opetovanim povraćanjem, a ponekad i žuticom. S razvojem peritonitisa, diferencijalna dijagnoza je teška, ali videoendoskopska tehnologija pomaže prepoznati uzrok bolesti. Objektivno je moguće utvrditi napetost mišića samo u desnoj ilijačnoj regiji, gdje se ponekad otkriva povećan, napet i bolan žučni mjehur. Primjećuju se pozitivni Ortnerov simptom, simptom frenikusa, visoka leukocitoza i tahikardija.

Akutni pankreatitis.

Pojavi bolesti prethode pogreške u prehrani (konzumacija masne, začinjene, bogate hrane, alkohola). Karakterizira iznenadna pojava bolova u pojasu, praćena nekontroliranim povraćanjem želučanog sadržaja sa žuči. Pacijent vrišti od boli, ne može pronaći udoban položaj u krevetu. Objektivno: trbuh je distendiran, mišići prednjeg trbušnog zida napeti, peristaltika oslabljena. Otkrivaju se pozitivni Voskresensky i Mayo-Robson simptomi. U krvi postoji leukocitoza s pomakom formule ulijevo, visoka razina amilaze, a ponekad i bilirubina. Videoendolaparoskopija otkriva plakove masna nekroza na peritoneumu iu velikom omentumu hemoragični izljev, pankreas s crnim krvarenjima.

Akutni apendicitis.

Početak apendicitisa karakterizira bol u epigastriju (ili pupčanoj regiji - Kocherov simptom), lokaliziran u desnom ilijačnom području. Bol se pojačava pri hodu. Simptomi iritacije peritoneuma postaju pozitivni i tjelesna temperatura raste. U uznapredovalim slučajevima razvija se lokalni, a zatim difuzni gnojni peritonitis, čiji uzrok može biti perforacija destruktivno promijenjenog crvuljka. Za potvrdu dijagnoze ponekad može biti potrebna video endolaparoskopija ili središnja laparatomija.

Akutna crijevna opstrukcija.

Bolovi u trbuhu su paroksizmalne, grčevite prirode. Primljeno na znanje hladan znoj, bljedilo kože (tijekom davljenja). Bol se može povući: na primjer, došlo je do volvulusa, a zatim se crijevo izravnalo, što je dovelo do nestanka boli, ali nestanak boli vrlo je podmukao znak, jer kod davljenja CI dolazi do nekroze crijeva, što dovodi do do smrti živčanih završetaka, dakle, nestanak boli.

Javlja se opetovano povraćanje, prvo sadržajem želuca, zatim sadržajem od 12 p.c. (povraćanje žuči dolazi od 12 p.c.). Potom se javlja povraćanje s neugodnim (fekalnim) mirisom. Jezik je suh. Nadutost i asimetrija trbuha, zadržavanje stolice i plinova.

Zvukovi crijeva mogu se čuti, čak i iz daljine, vidljivi pojačana peristaltika. Možete palpirati natečenu petlju crijeva (Valov simptom). Obavezno je pregledati pacijente per rektum: rektalna ampula je prazna (Grekovljev simptom ili "bolnički simptom Obukhova").

Preglednom nekontrastnom fluoroskopijom trbušnih organa otkrivaju se Kloiberove čašice.

Tromboza mezenterijskih žila.

Karakterizira ga iznenadni napad bol u trbuhu bez specifične lokalizacije. Bolesnik je nemiran, prebacuje se po krevetu. Opijenost i arterijska hipotenzija, mogući izgled rijetka stolica pomiješan s krvlju, ali češće nema stolice. Trbuh je rastegnut bez napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, nema peristaltike. Tahikardija, često fibrilacija atrija. U dijagnostičke svrhe provodi se video endolaparoskopija, tijekom koje se utvrđuje hemoragični izljev i nekrotične promjene crijevne petlje.

Disecirajuća aneurizma abdominalne aorte.

Češća je u starijoj životnoj dobi zbog aterosklerotskih promjena na ovom dijelu aorte. Početak bolesti je akutan, s jakim bolovima u epigastriju. Trbuh nije napuhan, ali postoji određena napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida. Pri palpaciji abdomena može se utvrditi bolna, tumorska, pulsirajuća tvorba, preko koje se čuje grubi zvuk. sistolički šum. Postoji i tahikardija sa smanjenjem krvni tlak. Pulsacija ilijačnih arterija je oslabljena ili odsutna, Donji udovi hladna. Kada su uključeni u proces bifurkacije aorte i usta bubrežne arterije otkrivaju se znakovi akutna ishemija bubrezi, anurija sa sve većim znakovima zatajenja srca.

Akutni infarkt miokarda miokarda.

Abdominalna (gastralgična) varijanta početka infarkta miokarda (IM) češće se opaža sa stražnjim freničnim (donjim) MI, što se očituje intenzivnom boli u epigastriju ili u području desnog hipohondrija, desna polovica trbuh. Istodobno se javlja povraćanje, nadutost, proljev i pareza crijeva. Pri palpaciji abdomena uočava se napetost i bol u prednjem trbušnom zidu. Potrebno je razlikovati ovu opciju od pankreatitisa, perforirani ulkusželudac, kolecistitis, upala slijepog crijeva, crijevna opstrukcija, trovanje hranom. Dijagnoza ove varijante MI postavlja se na temelju dinamičkog EKG-a, resorpcijsko-nekrotičnog sindroma, pojave markera nekroze miokarda, uzimajući u obzir biokemijske promjene karakteristične za navedene akutne bolesti trbušnih organa, utvrđivanje fizikalnih promjena. kardiovaskularnog sustava(aritmije, pad krvnog tlaka, prigušeni srčani tonovi).

S slabo definiranim klinička slika bolesti treba slijediti sljedeću taktiku:

· stalno (po satu) praćenje pacijenta, uzimajući u obzir dinamiku abdominalni sindrom i srčane manifestacije bolesti;

· ponovljena ponovljena snimanja EKG-a, uključujući odvode duž neba;

· dinamička kontrola cilja biokemijski parametri;

· nadzor takvih bolesnika zajedno s kirurgom;

Naknadno, nakon što pacijent napusti ozbiljno stanje, temeljito ispitivanje gastrointestinalnog trakta.

Pneumonija donjeg režnja i/ili pleuritis.

Karakterizira ga akutni početak sa znakovima upale plućno tkivo(kašalj, probadajući bolovi u zahvaćenoj polovici prsnog koša, znakovi intoksikacije, povezanost boli s činom disanja). Pomaže u dijagnostici rendgenski pregled organi prsnog koša, u dvojbenim slučajevima - endovideolaparoskopija.

Liječenje.

Pitanje primjene lijekova protiv bolova u trbuhu prilično je složeno. Neki smatraju da je pogrešna odluka ne ublažiti akutnu bol u trbuhu prehospitalni stadij zbog opasnosti od omekšavanja slike akutne kirurška patologija, što može otežati dijagnozu. Zagovornici liječenja boli vjeruju da odgovarajuće rano ublažavanje boli može spriječiti razvoj bolnog šoka.

Ukratko, možemo reći da za bolove u trbuhu uzrokovane akutne bolesti trbušne organe, u prehospitalnom stadiju primjena analgetika još uvijek je kontraindicirana. Teškoća razlikovanja kirurške patologije od nekirurške patologije u ovoj je fazi vrlo važna, stoga se za bilo kakve manifestacije boli u trbuhu treba, ako je moguće, suzdržati od primjene analgetika dok se klinička situacija ne razjasni.

Kod bilijarne kolike, kolestaze, bubrežne ili ureteralne kolike, sindroma iritabilnog crijeva moguće je koristiti antispazmodike. Infuzijska terapija u prehospitalnom stadiju služi samo za siguran transport bolesnika u bolnicu. U tu svrhu koriste se reopoligljukin, disol, trisol, 5% otopina glukoze i fiziološka otopina natrijevog klorida.

Prevencija.

Za sigurnosne i preventivne svrhe teške komplikacije pacijenata sa bolovi u trbuhu ako se sumnja na "akutni abdomen", podliježu hitna hospitalizacija u kiruršku bolnicu.

Napet ascites

Ascites(od grčkog "askos" - vrećica, vrećica) je stanje u kojem postoji patološko nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Etiologija ascites je u 90% slučajeva povezan s kroničnim bolestima jetre: portalna hipertenzija (razvijena kao posljedica ciroze jetre), alkoholni hepatitis, opstrukcija jetrenih vena (Budd-Chiarijev sindrom).

Ostali uzroci ascitesa uključuju bolesti srca (zatajenje srca, konstriktivni perikarditis), maligne neoplazme (karcinomatoza, pseudomyxoma peritonei), bolesti peritoneuma ( infektivni peritonitis), teška hipoalbuminemija (nefrotski sindrom), druge bolesti (tumori i ciste jajnika, pankreatitis, sarkoidoza, sistemski eritematozni lupus, miksedem).

U patogenezi ascitesa kod ciroze jetre postoji povećanje aktivnosti renina, aldosterona, angiotenzina, vazopresina u krvi, kao i aktivnosti simpatičkog živčanog sustava.

Objasniti razvoj ascitesa kod dekompenziranog oštećenja jetre koje se javlja uz sindrom portalna hipertenzija, predložene su 3 glavne teorije.

Teorija "prepunjavanja" vaskularni krevet» iznosi stav da se razvoj ascitesa temelji na povećanju reapsorpcije Na + u bubrežnim tubulima, očito pod utjecajem određenog "podražaja" iz zahvaćene jetre. Povećanu reapsorpciju natrija prati povećanje volumena plazme.

Osnovno stajalište druge teorije ( teorija "nedovoljnog punjenja krvožilnog korita") je da na početku formiranja ascitesa na pozadini portalne hipertenzije i hipoalbuminemije dolazi do smanjenja volumena intravaskularne tekućine, što dovodi do aktivacije mehanizama zadržavanja Na +.

Teorija "periferne vazodilatacije"‒ modificirana teorija o „nedovoljnom ispunjenju krvožilnog korita” i prema moderne ideje, je najopravdaniji. Zagovornici ove teorije sugeriraju da je glavni uzrok nastanka ascitesa razvoj arteriolarne dilatacije, praćen povećanjem vaskularnog kapaciteta, smanjenjem efektivnog volumena plazme i kompenzacijskim povećanjem reapsorpcije Na + u bubrezima.

Razvoj ascitesa kod malignih tumora i infekcija koje zahvaćaju peritoneum. Kod raka postoji nekoliko mogućih mehanizama za razvoj ascitesa:

zbog hematogene ili kontaktne metastaze s razvojem peritonealne karcinomatoze i sekundarne upalne eksudacije; kao rezultat kompresije ili klijanja limfnog odljeva tumorom; u slučaju poraza velike posude(na primjer, s razvojem Budd-Chiari sindroma); zbog masivnog metastatskog oštećenja jetre.

Infektivni peritonitis(najčešće tuberkulozne) praćene eksudacijom bogata proteinima tekućine u trbušnu šupljinu i difuziju vode iz krvotoka duž gradijenta onkotskog tlaka.

Klasifikacija.

Ascites se klasificira prema količini tekućine, prisutnosti infekcije ascitične tekućine i odgovoru na terapiju lijekovima.

Prema količini tekućine u trbušnoj šupljini:

· mali;

· umjereno;

· značajan (napet, masivan ascites).

Prema kontaminaciji sadržaja:

· sterilni sadržaj;

· zaraženi sadržaj;

Spontani bakterijski peritonitis.

Prema odgovoru na terapiju lijekovima:

· podložna terapiji lijekovima;

· refraktorni (torpidni na liječenje) ascites.

Kriteriji za rezistentni (refraktorni) ascites su odsutnost smanjenja tjelesne težine pacijenta ili smanjenje manje od 200 g / dan tijekom 7 dana na pozadini dijete s niskim unosom soli (5 g kuhinjske soli dnevno). te intenzivna terapija diureticima (spironolakton 400 mg/dan i furosemid 160 mg/dan), kao i smanjenje izlučivanja natrija urinom na manje od 78 mmol/dan. O rezistentnom ascitesu također se govori u slučajevima kada se ne smanjuje ili se brzo ponavlja nakon laparocenteze, ili komplikacije terapije diureticima ne dopuštaju propisivanje diuretika u učinkovitim dozama. U praksi se kriteriji za rezistentni ascites otkrivaju u manje od 10% bolesnika s cirozom jetre.

Klinika.

Ascites se može pojaviti iznenada ili se razvijati postupno tijekom nekoliko mjeseci. Mali volumen ascitne tekućine ne mora uzrokovati simptome.

Ascites može biti popraćen osjećajem težine i bolova u trbuhu te nadimanjem. Kako se volumen tekućine u trbušnoj šupljini povećava, pacijent osjeća sljedeće simptome: teškoće pri saginjanju, otežano disanje pri hodu, oticanje nogu, nadutost, debljanje, izvrtanje pupka ili pupčane kile; kod muškaraca - oticanje skrotuma kod žena može biti oticanje vanjskih usana;

Fizikalni pregled u bolesnika s ascitesom većim od 500 ml može otkriti tupost na perkusiju i fluktuaciju (simptom koji ukazuje na prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini).

Perkusija abdomena otkriva tupost u bočnim dijelovima abdomena i timpanijski zvuk u središtu. Pomicanje pacijenta na lijevu stranu uzrokuje pomicanje tupog zvuka prema dolje, iznad lijeve polovice trbuha, a na desnoj se javlja timpanijski zvuk.

U prisutnosti encistične tekućine uzrokovane adhezivnim peritonitisom tuberkulozne etiologije ili cistom jajnika, područje detekcije zvuka udaraljke bubnjića se ne pomiče kada se promijeni položaj pacijenta.

Da bi se otkrila mala količina tekućine, koristi se perkusija dok pacijent stoji: kod ascitesa se u donjem dijelu trbuha pojavljuje tup ili tup zvuk koji nestaje kada pacijent uđe u horizontalni položaj. U istu svrhu koristi se tehnika palpacije kao što je fluktuacija tekućine: liječnik desna ruka izvodi trzajne udarce po površini trbuha, a dlan lijeve ruke osjeća val koji se prenosi na suprotnu stijenku trbuha. S masivnim, osobito intenzivnim ascitesom, palpacija trbušne stijenke je bolna, a primjećuje se izbočenje pupka.

Pacijenti doživljavaju periferni edem, čija težina ne mora odgovarati težini ascitesa. Nastaju zbog kompresije donje šuplje vene ascitičnom tekućinom, kao i kao rezultat hipoalbuminemije. Osim toga, opažaju se simptomi kao što su proširene vene na nogama, hemoroidne vene; pomicanje dijafragme prema gore (javlja se otežano disanje), pomicanje srca i povećanje tlaka u jugularna vena; dijafragmalna kila i ezofagealni refluks, koji pridonose eroziji jednjaka i krvarenju iz proširenih vena. Na rastegnutoj prednjoj strani trbušni zid vide se venske kolaterale (“glava Meduze”).

Pleuralni izljev, obično desna strana, prisutan je u otprilike 10% bolesnika s ascitesom uzrokovanim cirozom. Jedan od glavnih mehanizama za nastanak pleuralnog izljeva je kretanje peritonealne tekućine prema gore kroz dijafragmu. limfne žile. Određenu ulogu u ovom procesu mogu imati stečeni defekti dijafragme i povećani portalni tlak. Uklanjanje ili smanjenje ascitesa dovodi do nestanka pleuralnog izljeva.

Prilikom pregleda bolesnika s ascitesom mogu se identificirati znakovi kronične bolesti jetre: žutica, eritem dlana, paučaste vene. Palpacija jetre može biti otežana zbog nakupljanja ascitne tekućine u trbušnoj šupljini.

Prisutnost "čvora sestre Mary Joseph" (čvrsti limfni čvor u području pupka) može biti dokaz peritonealne karcinomatoze uzrokovane tumorima želuca, gušterače ili primarnim tumorima jetre.

Otkrivanje Virchowljevog čvora ( supraklavikularni limfni čvor s lijeve strane) je za maligne neoplazme u području gornji dijelovi Gastrointestinalni trakt.

U bolesnika s kardiovaskularnim bolestima ili nefrotskim sindromom može se otkriti anasarka.

Karakteristična komplikacija ascites može biti spontani bakterijski peritonitis.

Liječnik koji posumnja na krvarenje treba odgovoriti na sljedeća pitanja.

• Bilo da postoji gastrointestinalno krvarenje?
• Koji je bio njegov izvor?
• Da li se krvarenje nastavlja?
• Koja je stopa krvarenja?
• Kolika je težina gubitka krvi?

Simptomi

Kliničke manifestacije akutnog, osobito masivnog gastroduodenalnog krvarenja prilično su jasne i sastoje se od općih simptoma karakterističnih za gubitak krvi (jaka slabost, vrtoglavica, gubitak svijesti) i manifestacija karakterističnih za krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta (hematomeza, melena ili hematohezija). ). U značajnom dijelu pacijenata krvarenje se javlja u pozadini pogoršanja peptičkog ulkusa ili u anamnezi je moguće uočiti tipične znakove ove bolesti s karakterističnim "ulcerativnim" sindromom boli i sezonskim pogoršanjima. U nekih bolesnika mogu se naći naznake neučinkovitosti prethodno izvedenih kirurško liječenje kada se ponovno pojavio sindrom boli treba prvenstveno povezati s obrazovanjem peptički ulkus. Krvavo povraćanje i katranasta stolica približno su jednako česti znakovi krvarenja ulcerativne etiologije, iako se kod lokalizacije ulkusa u duodenumu češće otkriva izolirana melena.

Nalazi fizikalnog pregleda

Podaci fizikalnog pregleda omogućuju nam da procijenimo ozbiljnost krvarenja i vjerojatno njegov izvor. Pomućena svijest, izrazito bljedilo kože, ubrzan puls slabog punjenja i napetosti, snižen krvni tlak i pulsni tlak, prisutnost velike količine krvi i ugrušaka u želucu i kada rektalni pregled- crni tekući sadržaj ili pomiješan s krvlju - znakovi akutnog masivnog krvarenja. Zapravo, u takvim slučajevima govorimo o hemoragijski šok(nedostatak globularnog volumena krvi, obično više od 30%). S blagim i srednji stupnjevi ozbiljnost gastrointestinalnog krvarenja (smanjenje volumena cirkulirajućih crvenih krvnih stanica za manje od 30%), kliničke manifestacije su manje izražene. Opće stanje pacijenata, u pravilu, ostaje zadovoljavajuće ili umjereno, hemodinamski parametri su unutar normalnih granica ili se umjereno mijenjaju, nema velikog volumena krvi u želucu. Povraćanje i melena se rijetko ponavljaju.

Instrumentalne metode

Danas vodeća metoda za dijagnosticiranje izvora vrste, prirode krvarenja i prognoze njegovog ponovnog pojavljivanja, naravno, ostaje hitna (FEGDS). Ima izuzetno važnu ulogu u određivanju taktike liječenja.

Glavne indikacije za obavljanje hitne endoskopski pregled gornji dio probavnog trakta - bolesnik ima znakove akutnog gastrointestinalnog krvarenja ili sumnju na njega i potrebu za hemostazom putem endoskopa. Učinkovitost studije je veća što se ranije provede - idealno unutar prvog sata (najviše 2 sata) od trenutka prijema u bolnicu. FEGDS omogućuje otkrivanje kombiniranih komplikacija bolesti - piloroduodenalne stenoze i penetracije ulkusa.

Indikacija za ponovni (dinamički) FEGDS je potreba za aktivnim praćenjem izvora krvarenja zbog preostalog rizika od njegovog ponovnog javljanja (aktivna kontrola FEGDS), ponovljeno krvarenje koje se razvilo u bolnici kod bolesnika izrazitog operacijskog i anesteziološkog rizika s ulcerozno krvarenje.

Priprema za pregled gornjeg probavnog trakta uključuje isto toliko potpuno pražnjenje njihov lumen, ispiranje krvi i ugrušaka sa sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika. Vjeruje se da se u većini slučajeva ovaj problem može riješiti ispiranjem želuca "ledenom" vodom kroz debelu želučanu sondu. Veliki unutarnji promjer sonde omogućuje evakuaciju velikih ugrušaka, a lokalna hipotermija omogućuje smanjenje intenziteta krvarenja ili njegovo potpuno zaustavljanje.

Anestetička potpora u hitnim slučajevima endoskopske intervencije uvelike varira. Značajan dio studija može se izvesti u lokalnoj anesteziji grla uz premedikaciju. Ako bolesnikovo nemirno ponašanje otežava adekvatan pregled ili provođenje hemostaze, primjenjuju se intravenski sedativi, kao i intravenska ili (ako je stanje bolesnika nestabilno) endotrahealna anestezija.

Rentgenski pregled gornji dio probavnog trakta kao metoda hitne dijagnoze gastrointestinalnog krvarenja izblijedio je u pozadinu. Uglavnom se koristi nakon prestanka krvarenja kao metoda dobivanja dodatnih podataka o anatomskom stanju i motorno-evakuacijskoj funkciji gastrointestinalnog trakta. Međutim, u nedostatku uvjeta za obavljanje endoskopskog pregleda i velike praktične vještine liječnika, rendgenska metoda omogućuje otkrivanje ulkusa u 80-85% slučajeva.

Angiografska metoda dijagnoza krvarenja još uvijek ima dovoljno ograničena uporaba. Koristi se u specijaliziranim ustanovama koje imaju potrebnu opremu. Dobro razvijena Seldingerova tehnika kateterizacije krvnih žila učinila je moguće selektivna ili čak superselektivna vizualizacija celijačnog debla, gornje mezenterične arterije i njihovih ogranaka, kao i venskih debla. Ograničenja metode u odnosu na hitne kirurške uvjete objašnjavaju se ne samo tehničkom složenošću, već i relativno niskim sadržajem informacija: dobar kontrast ekstravazata od izvora krvarenja moguć je samo s arterijsko krvarenje dosta visokog intenziteta.

Indikacije za selektivna angiografija može se pojaviti u slučajevima ponovljenog rekurentnog krvarenja, kada izvor krvarenja nije utvrđen endoskopski ili X-ray metoda istraživanje. Naravno, dijagnostička angiografija se izvodi kao prva faza terapijske endovaskularne intervencije usmjerene na selektivnu infuziju. vazokonstriktorski lijekovi, embolizacija arterije ili vene koja krvari, ili primjena transjugularne intrahepatične portosistemske anastomoze za portalnu hipertenziju i masivno krvarenje iz varikoziteta jednjaka.

Skupljeno iskustvo u korištenju angiografske dijagnostike ezofagogastroduodenalnog krvarenja ukazuje da ona može biti dobra pomoć u prepoznavanju rijetkih bolesti koje dovode do krvarenja kao što su rupturirane vaskularne aneurizme, vaskularno-intestinalne fistule, hemobilija i sindrom portalne hipertenzije.

Laboratorijske metode

Hitna pretraga krvi daje vrijedne dijagnostičke informacije. Pad koncentracije hemoglobina, smanjenje broja crvenih krvnih stanica, smanjenje hematokrita i leukocitoza nedvojbeno daju smjernice o težini gubitka krvi. U međuvremenu, u prvim satima od početka akutnog krvarenja, svi ti pokazatelji mogu se beznačajno promijeniti i stoga su od relativnog značaja. Prava težina anemije postaje jasna tek nakon jednog dana i više, kada je kompenzatorna hemodilucija već razvijena zbog ekstravaskularne tekućine, potrebno za tijelo za vraćanje intravaskularnog volumena krvi.

Proučavanje volumena krvi i njegovih komponenti omogućuje točnije određivanje volumena gubitka krvi. Među postojećim metodama najveća distribucija Dobili smo šarenu metodu s bojom T-1824 (Evans plava) i izotopsku metodu s obilježenim eritrocitima. Prihvatljivo za hitnu operaciju jednostavne metode pomoću nomograma, na primjer, određivanje volumena kuglice na temelju hematokrita i koncentracije hemoglobina. Najveća vrijednost na akutno krvarenje ima smanjenje globularnog volumena, budući da se obnova njegovog nedostatka javlja sporo, dok se smanjenje ostalih pokazatelja (volumen cirkulirajuće plazme i bcc) izravnava relativno brzo.

Diferencijalna dijagnoza

U mnogih bolesnika krvarenje se javlja u pozadini pogoršanja peptičkog ulkusa ili u anamnezi je moguće primijetiti tipične znakove ove bolesti s karakterističnim "ulcerativnim" bolnim sindromom i sezonskim pogoršanjima. U nekim slučajevima mogu se naći pokazatelji neučinkovitosti prethodno provedenog kirurškog liječenja, kada se novonastali sindrom boli treba povezati, prije svega, s nastankom peptičkog ulkusa.

Na krvarenje iz ruptura sluznice ezofagogastričnog prijelaza (Mallory-Weissov sindrom) treba posumnjati ako kod mladih bolesnika koji zlorabe alkohol ponavljani napadi povraćanja rezultiraju pojavom grimizne krvi u povraćenom sadržaju. U starijih bolesnika potrebno je identificirati ili isključiti čimbenike predispozicije za rupture ezofagogastričnog spoja (teške bolesti kardiovaskularnog sustava i pluća, hijatalna hernija).

Prisutnost nejasnih "trbušnih" tegoba, gubitak težine i opće stanje bolesnika (tzv. sindrom manjih simptoma) dovodi se u sumnju tumor želuca kao uzrok krvarenja. Povraćanje u tim slučajevima često ima karakter “taloga kave”.

Za krvarenje iz varikoziteti jednjaka karakterizira ponovljeno povraćanje tamna krv. Katranaste stolice obično se pojavljuju unutar 1-2 dana. Od oboljelih bolesti važno je istaknuti bolesti jetre i žučnih puteva (prvenstveno cirozu jetre), kao i teške ponovljene napade. akutni pankreatitis. Iz kliničke prakse poznato je da ovi bolesnici često boluju od alkoholizma.

Podaci o anamnezi moraju se pažljivo razjasniti kako se ne bi propustili jako važni faktori koji mogu uzrokovati akutno gastrointestinalno krvarenje. Potrebno je utvrditi prisutnost teških terapijske bolesti s teškim hemodinamskim poremećajima (infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult, itd.), sistemske bolesti(bolesti krvi, uremija i dr.), moguće liječenje lijekovima koji djeluju ulcerogeno.

Diferencijalna dijagnoza u nekim slučajevima provodi se s krvarenje iz gornjeg dišni put, nazofarinksa i pluća kada krv koju pacijent proguta može simulirati krvarenje iz probavnog trakta. Pažljivo prikupljena anamneza i pregled bolesnika omogućuje posumnjati plućno krvarenje: karakterizira jarkocrvena boja pjenaste krvi, koja se obično oslobađa prilikom kašljanja ili odvojenog pljuvanja. Također treba imati na umu da je crna boja stolice moguća nakon uzimanja određenih lijekova (pripravci željeza, vicalin, karbolen, itd.).

Saveljev V.S.

Kirurške bolesti