Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Povijesni podaci

Prva izvješća o PDA govore samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tijekom autopsija svojedobno su opisali Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žena. Žalila se na bolove u boku koji su se pojavili iznenada. Prilikom pregleda u kutu lijeve lopatice utvrđen je timpanitis i amforično disanje s metalnom nijansom, tu se također čuje pljuskanje što ukazuje na nakupljanje tekućine, a to je zona tuposti ispod područja timpanitisa. . Analiza ovih podataka omogućila je autoru da po prvi put postavi točnu dijagnozu PDA intravitalno.

Presjekom je potvrđena prisutnost izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Potom se pojavio niz radova o PDA-u u kojima su dijagnostička pitanja prvi put zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881.) predložio je termin "subdijafragmalni apsces". Gerlach (1891) utvrdio je anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889.) prvi je predložio kirurško liječenje PDA.

U istom razdoblju pojavili su se domaći radovi na ovu temu (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A. A. Gromov predložio je transpleuralni pristup PDA, a N. V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o korištenju X-zraka za dijagnosticiranje PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899., a u Rusiji Ya.M. Rosenblat 1908. godine.

Nakon toga, objavljen je niz važnih teorijskih topografsko-anatomskih radova koji su potkrijepili kirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909.; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919.; A.V. Melnikov, 1920.).

U 50-60-ima interes za ovaj problem značajno se povećao u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA uvršteno je u program Sveruskog kongresa kirurga.

S razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i složeno liječenje PDA. U to su vrijeme razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). Objavljene su 2 monografije o ovom problemu (Apovat B.L. i Zhielina M.M. “Subdiaphragmatic apscess”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. “Subphrenic apscess”, L., “Medicine”, 1964.) .

U razdoblju 70-90 u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnostici suvremenim metodama (ehografija, CT). Ove metode su uvelike olakšale dijagnostiku PDA, čak i onih malih i duboko smještenih. Istodobno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (i, posljedično, liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, posljednjih godina, s pogoršanjem socijalnih i higijenskih uvjeta u Rusiji, s padom životnog standarda i pogoršanjem kriminalne situacije, povećana je učestalost PDA (ozljede trbuha, operacije peptičkog ulkusa, raka želuca i debelog crijeva). , smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije) treba predvidjeti povezano sa smanjenjem udjela proteina u prehrani). Ovo pokazuje potrebu da svaki praktičar kirurg poznaje temu.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i donjih organa. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmatičnog sloja peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). To je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počinje u retroperitonealnom prostoru poput flegmone.

Apscesi se mogu nalaziti u različitim dijelovima subfreničnog prostora (subdijafragmalnog prostora). Smješten neposredno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stupnju, remeti oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u PDP-u stvara velike poteškoće za njegovu dijagnostiku i pražnjenje te ga razlikuje od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatičnih, subhepatičnih, slezenskih, burze malog omentuma, apscesa trbušne stijenke i dr.) .

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat točan znanstveno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, unatoč velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je relativna rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964.) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945.-1960.), među više od 300 tisuća pacijenata, pacijenti s PDA činili su 0,01%. Studije praćenja proučavale su mnogo manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički pouzdanijima.

Među PDA uređajima trenutno je oko 90% postoperativno (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988.).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u gnoju PDA najčešće se nalaze streptokok, stafilokok i Escherichia coli. Često, kulture iz PDA gnoja pokazuju povećanje neklostridijalne anaerobne flore.

Najčešće, izvor infekcije u PDA su lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988)) radi se o postoperativnom lokalnom ili difuznom peritonitisu. Svaka operacija na trbušnim organima može dovesti do pojave PDA. Ali statistike pokazuju da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) S.N. Malkova (1988.) čak identificira "rizičnu skupinu" za razvoj PDA - to su pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog raka, osobito u kombinaciji s paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija gušterače).Razlog za to je masivna kirurška trauma tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (osobito ezofagealno-crijevnih), smanjeni imunitet u pozadini intoksikacije karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke pogreške tijekom operacije (grubo rukovanje tkivima, loša hemostaza, ozljeda peritoneuma, uporaba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekcije . Iako PDA može nastati i nakon relativno manjih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (apendektomija, šivanje perforiranog ulkusa i dr.).

Druga najčešća skupina uzroka PDA su ozljede trbušnih organa (zatvorene i otvorene). Uz svu raznolikost traume, njezine posljedice imaju zajedničke značajke - stvaranje hematoma, nakupina žuči, koji se zatim gnoje i pretvaraju u apscese parazita. U otvorenim ozljedama, pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmalna regija (prostrijelne, ubodne i rezne rane).

Samo 10% pacijenata s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nije imalo povijest prethodnih operacija ili ozljeda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg kata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih spolnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplicira tijek gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (naprotiv, reaktivni pleuritis mnogo je češće povezan s PDA trbušnog podrijetla).

Patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 odnosno 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.). S intraperitonealnim apscesom u početnoj fazi opaža se transudacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatskog podrijetla temelji se na gnojenju zaraženih nakupina krvi i žuči. Ovo je prva faza razvoja PDA uređaja. Upala bi tu mogla prestati. Prema De Bakeyu, to se događa u otprilike 70% slučajeva. Inače se u pukotinama peritoneuma pojavljuje eksudat, a retroperitonealno periadenitis. PDA je od trbušne šupljine omeđen priraslicama i fascijama. Apsces se postupno povećava i može doseći značajne veličine. PDA uređaji su različitih oblika, najčešće okrugli. Oblik ovisi o mjestu apscesa. Organi uz dijafragmu vrše pritisak na donju površinu apscesa, što mu može dati ravan oblik.

Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijeve, desne i medijalne. Ti se apscesi pak razlikuju po položaju u odnosu na svod dijafragme. Desnostrano: anterosuperiorno, superoposteriorno, središnje, posteriorno-donje. Lijeva strana: superior, inferoanterior, posteroinferior, perisplenic. Osim toga, razlikuju se donji ekstraperitonealni desni i lijevi apscesi.

Podaci različitih autora o učestalosti PDA na različitim lokalizacijama ponekad se značajno razlikuju. Na primjer, V. M. Belogorodsky (1964.) uočio je 163 desna, 72 lijevostrana i 5 bilateralnih apscesa. S. M. Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevo-, 19% desno- i 29% medijan PDA.

Uzimajući u obzir podatke nedavnih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), očito bismo trebali govoriti o približno jednakoj pojavi lijevog i desnog PDA; u svakom slučaju, razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%

Prema prirodi sadržaja PDA su bezplinski (sadrže samo gnoj) i plinoviti.

Dijagnoza PDA

Simptomi PDA

Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol s PDA je obično lokalizirana. Većina pacijenata prijavljuje akutnu, "oštru", "goruću" bol. U početku bolesti bolovi su umjereni, rjeđe jaki. Česte su pritužbe na mučnu bol u desnoj polovici prsa, koja se širi u vrat. Bol prati PDA gotovo tijekom cijelog tijeka bolesti. Bol se može smanjiti i/ili pojačati pokretom, kašljanjem, disanjem ili naprezanjem. Karakteristična je iradijacija u rameni obruč, lopaticu, ključnu kost na istoj strani PDA. To je posljedica iritacije završetaka n.phrenici, čija se vlakna šire u središtu tetive, stoga se zračenje češće opaža kada je PDA lokaliziran ispod središta dijafragme.

Tjelesna temperatura u bolesnika s PDA obično je povišena. Groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, vrućica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Prati ga zimica, znojenje, blijedo lice, suh jezik i osjećaj težine u donjim dijelovima prsnog koša. Puls je u ovih bolesnika obično ubrzan.

Inspekcija i palpacija omogućuju prepoznavanje promjena koje mogu ukazivati ​​na PDA. Na prvom mjestu je prisilni položaj bolesnika. U krevetu pacijenti zauzimaju visok, uzdignut položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na bolesnoj strani. Pri kretanju pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili npr. s desnim PDA, saginjući se prema naprijed i udesno.

Mnogi simptomi, oni najkarakterističniji, utvrđuju se pregledom prsnog koša.

Već pri pregledu može se uočiti proširenje prsnog koša. Langenbuch (1897) usporedio je njegov oblik sa zvonom (međutim, sada nitko ne opisuje tako drastične promjene). Manje značajne promjene prilično su česte. Primjećuje se glatkoća interkostalnih prostora i njihovo širenje; njihova izbočina prema PDA; izbočenje lažnih rebara na bolnoj strani (jače je izraženo kod nakupljanja gnoja u perifernim dijelovima RAP-a).

Na početku bolesti, pregled abdomena ne otkriva nikakve simptome PDA. Kasnije se javljaju karakteristični simptomi - otok subkostalne regije s desnim PDA i paradoksalnim disanjem, pri čemu se epigastrična regija pri udisaju povlači, a pri izdisaju strši. U nekim slučajevima otkrivaju se promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U kasnijim fazama koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad se na bočnoj površini donje polovice prsnog koša nalazi pruga oteklina i oteklina; ovaj simptom je zbog slabe cirkulacije u ovom području.

Palpacija prsa i abdomena u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije s trbušne stijenke). Ponekad možete osjetiti rub PDA dok se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija sa stražnje strane sa stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost u gornjem dijelu lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije s prednje strane bit će bezbolna (točnije, područje bubrega).

Najvažniji simptom PDA dobiven palpacijom je osjetljivost, a posebno bol u području njegove lokalizacije. U tom slučaju ponekad se primjećuje difuzno područje boli, koje odgovara mjestu apscesa. Za prepoznavanje boli preporučuje se izvođenje kompresije prsnog koša (Fakson).

Za lokalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakteristična je bol u području obalnog luka (nasuprot IX - XI rebra), koju je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901). Taj se simptom danas naziva Krjukovljevim simptomom.

Ponekad postoje područja jake boli u vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternocleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu.

Fizičke metode istraživanja

Oni mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Pomoću PDA otkrijte nakupljanje tekućine i plina na mjestima gdje ne bi trebali biti, izljev u pleuralnu šupljinu, kompresiju plućnog tkiva, hepatoptozu. Ovi se simptomi pojavljuju u ranoj fazi i jasno se manifestiraju u fazama II i III.

PDA bez plina

Perkusija prsnog koša može otkriti tupost koja se nalazi iznad normalne granice jetre; ova tupost je manje intenzivna od jetrene tuposti. Pokretljivost donjeg ruba pluća često je smanjena ili odsutna.

Reakcija pleure s PDA uočena je već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A. Troyanov primijetio je suhi, bolni kašalj kod pacijenata s PDA (bez sputuma), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih živčanih završetaka dijafragmalne pleure.

Pleuralni izljev također je čest u ranoj PDA. Efluentni pleuritis drugog podrijetla može komplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da takav pleuritis, čak i velikih veličina, ne pomiče rub jetre prema dolje, ali može istisnuti (za razliku od PDA) sjenu srca.

Donji rub pluća komprimira PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. Ovisno o stupnju kompresije pluća, rezultati perkusije će varirati od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (osobito jasno u prednjem dijelu). Tijekom auskultacije možete čuti različite promjene - od oslabljenog vezikularnog do bronhalnog disanja. Na rubu apscesa iznenada nestaju zvukovi disanja.

Prigušenost perkusionog zvuka preko dlanovnika ne mijenja se s respiratornim pokretima, ali pri promjeni položaja tijela dolazi do pomicanja trake prigušenosti. Kada se pacijent s apscesom desne strane postavi na lijevi bok, područje tuposti pomiče se ulijevo. Apsces će se odmaknuti od desne bočne stijenke prsnog koša, što se ovdje očituje pojavom jasnog plućnog tonusa.

Pomicanje jetre zajedno s apscesom iznad nje dovodi do bubrenja jetre. Ako udarite po prsima straga pod kutom pacijentove desne lopatice, ruka postavljena u desni hipohondrij sprijeda će osjetiti udarce jetre. Ovo je simptom G.G. Yaurea (1921.).

S desnim PDA, u pravilu, donji rub jetre se spušta i dobro se palpira.

Pri pregledu lijeve polovice prsnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj strani, ali lijeva kupola dijafragme ne raste tako visoko kao desna (ne više od trećeg rebra, dok desna - do drugog rebra). rebro).

Pojava tuposti u stražnjem dijelu donjeg dijela prsnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Tupa zona ne doseže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim se slučajevima utvrđuje bol, tjestasto meko tkivo na palpaciju i odsutnost boli sprijeda (za razliku od paranefritisa).

Ponekad perkusija prsnog koša sprijeda otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak plina u apscesnoj šupljini (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, bubnjić i tupost gnoja. PDA plin se pomiče kada se promijeni položaj tijela. Uvijek se nalazi na vrhu PDA (Daveov simptom). Omjer plina i tekućine jasno je vidljiv na fluoroskopiji. Prilikom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapi, a kada pacijent brzo promijeni položaj, javlja se Hipokratov "šum prskanja".

Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tijekom perkusije se bilježi četverostupanjski zvuk - plućni ton, tupost eksudata, timpanijski zvuk plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).

Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA

Osnova radiološke dijagnoze za PDA je analiza stanja dijafragme; uklanjanje plinova, potamnjenje gnoja. Promjene na plućima, srcu i jetri uzrokovane PDA su njegovi neizravni znakovi.

Tijekom prve studije (fluoroskopija ili radiografija) otkrivaju se promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (kao da strši sjena jetre) s PDA bez plina, ili žarište pročišćavanja s nižom horizontalom linija odvojena od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njezine pokretljivosti.

Za PDA je karakteristična potpuna nepokretnost kupole dijafragme kada je pacijent u okomitom položaju i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost kada je pacijent horizontalan.

S PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U tom slučaju često se opažaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rentgenski pregled pomaže u prepoznavanju promjena u susjednim organima: pomicanje uzdužne osi srca, deformacija želuca, pomicanje slezenskog kuta debelog crijeva prema dolje.

Međutim, metoda X-zraka ne otkriva uvijek PDA. To se događa ili zato što PDA nije "sazrio" i nije se oblikovao, ili zato što je slika dobivena tijekom studije pogrešno procijenjena.

Zbog otekline i infiltracije dijafragme tijekom PDA, ona se zadeblja na 8-17 cm.Konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.

Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području križa dijafragme. V. I. Sobolev (1952) otkrio je da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj se znak javlja vrlo rano u PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.

Zbog prisutnosti plina u šupljim organima PB, može biti potrebna diferencijalna dijagnoza PDA s plinom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisutnosti plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija s peroralno uzetom suspenzijom barija.

Zrak u slobodnom PD-u se na rendgenogramu prepoznaje kao sedlasta pruga iznad jetre, a ispod nje nema razine tekućine, kao u donjem dijelu PD-a. Plin u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je PDA plinu, jedina razlika je što se nalaze iznad dijafragme.

Ponovljeni rendgenski pregledi od velike su važnosti u dijagnostici PDA. Bolesnici koji pokazuju znakove početnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, čak i ako su blagi, trebaju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu. Osobito su vrijedne serijske fotografije na kojima se ne otkriva samo PDA, određuje se njegov oblik i mjesto, već je vidljiva i dinamika procesa i promjena veličine apscesa. Ponovljene studije su važne nakon evakuacije pleuralnog izljeva, koji često maskira PDA. Metoda X-zraka može se koristiti za praćenje šupljine apscesa. PDA se često slabo prazni čak i kroz odvode zbog anatomskih značajki. Fluoroskopija vam omogućuje da utvrdite razloge kašnjenja u oporavku pacijenta, ako ih ima.

Posljednjih godina u kliničku praksu uvedena je kompjutorizirana tomografija (CT). Ova metoda je vrlo dobra za dijagnosticiranje PDA. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vidi na aksijalnim tomogramima - njezina optička gustoća jednaka je gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, slike se ponavljaju na trbuhu ili zdravoj strani - organi se pomiču i tekućina se pomiče. Tekućina u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - anteriorno i medijalno, što odgovara anatomiji PD i pleuralnih sinusa. Pomoću CT-a također je moguće isključiti PDA u slučajevima kada slika nije sasvim jasna. U materijalu E.A. Bazhanova (“Računalna tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od 49 promatranih pacijenata, kod 22 dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, kod preostalih 27 je je potvrđeno i otkriveno na operaciji.

Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA

Dotaknimo se ukratko drugih metoda za dijagnosticiranje PDA osim radioloških.

Najvažnija, u posljednje vrijeme raširena metoda je ultrazvuk (ehografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani dlanovnici vizualiziraju se nešto lošije, osobito oni okruženi trbušnim priraslicama. Vrijednost metode je njezina neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog promatranja i kontrole postoperativnog stanja gnojne šupljine. Pod kontrolom ultrazvuka može se provesti punkcijska drenaža apscesa (Krivitsky D.I., 1990.; Ryskulova, 1988.).

Zapažena je učinkovitost termografije tekućih kristala (Smirnov V.E., 1990.), ali je broj opažanja ovdje mali.

Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage PDA (s ciljem, dodatno, ako je moguće, dreniranja apscesa manipulatorima). Međutim, "zatvorenu" metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije također su ograničene u slučajevima izraženih priraslica u trbušnoj šupljini.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986.) bilježi učinkovitost skeniranja izotopa s Ga 67 i Zn 111. Ovi izotopi su tropni za leukocite, na tome se temelji ova tehnika. Bijela krvna zrnca dobivena od pacijenta inkubiraju se s izotopom i potom vraćaju. Leukociti žure u gnojni fokus, a doći će do povećanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.

Laboratorijska dijagnostika PDA

Ove studije zauzimaju veliko mjesto u dijagnozi i kontroli tijeka PDA. U analizama nema promjena specifičnih za PDA. Krvne pretrage pokazuju promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina i dr.). Štoviše, važno je da te promjene traju tijekom terapije antibioticima. Neke informacije o nastanku PDA mogu se dobiti pregledom punkcija (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).

Glavne točke diferencijalne dijagnoze

U procesu dijagnosticiranja PDA postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti.

Glavna razlika između PDA je duboka lokacija izvora bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.

U bolesnika s PDA-om pri perkusiji privlači pažnju pojava tuposti na neobičnim mjestima. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra ispred i sredinu lopatice straga. Ova se slika može promatrati s eksudativnim pleuritisom.

Diferencijalna dijagnoza za bazalni pleuritis je mnogo teža. Njegovi karakteristični znakovi su mjesto procesa u prsnoj šupljini, oštro povećanje boli s bilo kojim pomicanjem dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tablicu 1).

stol 1

Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleuritisa

S gangrenom pluća dolazi do opsežne infiltracije plućnog tkiva, što uzrokuje prigušenost perkusionog zvuka, što može nalikovati slici PDA bez plina. Teško opće stanje, visoka tjelesna temperatura; izraženi plućni simptomi i smrdljivi ispljuvak omogućuju ispravnu dijagnozu gangrene pluća.

Kod plućnih apscesa, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu remitentnu temperaturu, tupost perkusionog zvuka, oslabljeno disanje bez piskanja i simptome šupljine u plućima s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni ispljuvak se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima olakšava se ehografijom i radiografijom.

Akutni piopneumotoraks često se javlja nakon tjelesnog napora, dajući sliku šoka ili kolapsa s oštrim bolom u prsima, otežanim disanjem, bljedilom, što podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća).

Karakteristični znakovi apscesa jetre su subakutni tijek bolesti, remitentna groznica, bol u desnom hipohondriju, pojačana kašljanjem i udisanjem, slabljenje respiratornih izleta dijafragme, hepatomegalija s normalnim položajem prednjeg ruba jetre, promjene u granicama jetre pri promjeni položaja tijela, bol u suprahepatičnoj regiji, odsutnost reaktivnog pleuritisa. Najtočnija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om.

Bolesti retroperitonealnog prostora mogu proizvesti simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmone. Uobičajeni znakovi ovih bolesti i PDA su lokalizirana bol u stražnjem i posterolateralnom dijelu tijela, vrućica i oticanje kože. Bol tijekom paranefritisa lokalizirana je između XII rebra i grebena ilijake, zrači u bedro i pojačava se s promjenom položaja tijela. Nema osobnih simptoma povezanih s paranefritisom. Žarište u ovom slučaju leži bliže površini tijela, pa se fenomeni iz mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Konture leđa su izglađene, bolesna polovica se ispupčuje, što je posebno vidljivo pri pregledu bolesnika koji sjedi. Kod paranefritisa bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugih leđnih mišića. I opet, u dijagnozi su odlučujući rezultati ultrazvuka i CT-a.

tablica 2

Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučnog mjehura

Tablica 3

Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

PDA tretman

Osnova liječenja PDA je kirurško liječenje (otvaranje i drenaža). Obično se nadopunjuje konzervativnom terapijom (detoksikacija, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti kiruršku intervenciju. Stoga će u ovom dijelu biti riječi o kirurškim metodama, točnije različitim pristupima otvaranja PDA.

Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije, što je povezano s anatomskim značajkama lokacije apscesa i dugo je povezano s visokom smrtnošću. Pitanje najboljeg rada za PDA zapravo se svodi na pitanje sigurnog pristupa njemu.

Najveći broj metoda kirurškog liječenja PDA predložen je krajem 19. i početkom 20. stoljeća. U ovom trenutku nastavlja se niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA uređaju.

U svakom pojedinačnom slučaju pristup PDA određen je lokalizacijom PDA i topografsko-anatomskim odnosima u području apscesa.

Ali postoji niz općih odredbi tijekom operacije, bez obzira na metodu intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i s jastukom podmetnutim ispod tijela. U bočnom položaju, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za njega.

Anestezija tijekom operacija obično je opća.

Rez se često radi u području apscesa, ali ne nužno u središtu. Češće se apsces naglo otvori kroz mali rez, a zatim se rupa poveća pincetom do željene veličine. PDA se mora isprazniti polagano, inače bi pacijent mogao kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa, potrebno je pregledati šupljinu apscesa, prstom potrgati postojeće uzice, širom otvoriti džepove i uvale, eliminirajući mostove između njih. Dalje, potrebno je osigurati dobru drenažu apscesne šupljine. Prije su se najčešće koristili tamponi s Vishnevsky mastom, umetnuti u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina najpopularnija metoda (kao učinkovitija) je metoda opskrbno-aspiracijske drenaže PDA šupljine, posebno dvolumenski silikonski odvodi (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.). Ovom metodom liječenja apscesna šupljina se brže čisti i smanjuje se boravak bolesnika u bolnici.

Najčešći pristupi DAP-u najčešće lokalizacije

Transpleuralni pristup za gornje prednje i stražnje apscese

Iznad mjesta PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, napravi se rez na koži duljine 10-12 cm. Tkivo se reže sloj po sloj sve do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga postavljaju se šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periost i kostalnu pleuru s dijafragmalnom. Šivati ​​iglom, ili prekinutim šavovima, ili prekinutim. Nakon postavljanja šavova, napravi se rez na području ograničenom šavovima, zašiveni slojevi pleure se prerežu, dijafragma se zareže dublje i apsces se isprazni. Tamponi (drenovi) se umetnu u šupljinu apscesa.

Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva delikatnu tehniku. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz ubode u dijafragmi; ponekad pleura pukne, rupe u njoj je teško zašiti i stoga postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa.

Desnostrani pleuralni pristup za anterosuperiorne apscese je univerzalan. Bočni pristup.

Duž X rebra napravi se kožni rez duljine 10-12 cm, paralelno s očekivanim rubom pleuralnog sinusa. Koža i potkožno tkivo se diseciraju, m.serratus post. Reseciraju se IX i X rebra za 8-10 cm, režu se tanka vlaknasta vlakna koja fiksiraju rub sinusa na rubove rebara. Nakon toga se rub sinusa lako odvaja od stijenke prsnog koša, dijafragme i pomiče prema gore. Pleuralne pukotine odmah se zašiju. Incizija duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmalni peritoneum iznad apscesa. Dijafragma se prereže duž rane, njen gornji rub se zašije katgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon dobivanja gnoja, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se odlijepi sa strane i prave se punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija kaviteta, glačanje zidova, tamponada (drenaža).

Stražnji pristup

Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih leđnih mišića. Eksponira se i resecira XI rebro (po potrebi kraj XII) i tupo se razdijele interkostalni mišići. Nakon mobilizacije sinusa (vidi gore tehniku ​​mobilizacije), pleura se odvaja od rebara (spužvom), zatim od dijafragme i gura prema gore. Mišić dijafragme se prereže duž vlakana i dijafragma se otvori. Otvor, odvodnja. Ako nema apscesa u području reza, peritoneum se ljušti s donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces.

Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup

Rez kože dug 10 cm paralelan s rebrenim lukom, počevši od bočnog ruba rektusa abdominisa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili od l.medioclav. do l.axillaris media. Tkivo se secira do aponeuroze i vlakana transverzalnog mišića. Na njegovom prednjem dijelu se napravi rez, rebreni luk se povuče prema gore i prema naprijed. Kirurg klizi prstom prema gore duž transverzalne fascije, odvajajući je od unutarnje površine transverzalnog mišića i donje površine dijafragme. Utvrdivši fluktuaciju, kirurg otvara apsces pokretom prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, izvodi se punkcija. Nedostatak pristupa - zadržavanje gnoja ako je rub rebrenog luka pritisnut na jetru. To može zahtijevati primjenu protuotvora. Napravi se drugi rez na koži, tkivu i površinskoj fasciji 5-6 cm prema van od rane, nakon čega se kroz prvi rez odvoji tkivo trbušne stijenke pomoću pincete. Iz drugog reza na isti način prodiru u prvi. Iz nove rane, kirurg ljušti peritoneum i secira ga ispod apscesa na dnu (metoda K.S. Shakhova, 1960.).

Stražnji pristup

Incizija kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Tkivo se secira nakon što se rana proširila na transverzalnu fasciju. Odvajanje fascije, tkiva i peritoneuma s donje površine dijafragme. Dijafragma se zareže i PDA se drenira.

Gornji medijalni pristup za prednji PDA

Gornja središnja incizija do transverzalne fascije 8 cm Infiltracija preperitonealnih tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa.

Transperitonealni subkostalni pristup

Koristi se za prednji PDA. Rez po slojevima trbušne stijenke na prstu ispod kostalnog ruba od rektus mišića do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine nalazi se PDA. Donji rub jetre je zašiven na donju usnu rane kako bi se ograničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski kut rane u trbušnoj šupljini. Otvor, odvodnja.

Ekstrapleuralni posteriorni pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese

Straga se napravi rez od 10-15 cm duž 11. rebra. Njegova resekcija (subtotal). Pronađe se i mobilizira prijelazni nabor pleure. Dijafragma je izložena i prerezana duž vlakana do peritoneuma. Ako se nađe apsces, peritoneum se disecira, inače se peritoneum odlijepi s donje površine dijafragme i pronađe se apsces.

Ekstraperitonealni stražnji pristup

Dobar za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelan s XII rebrom, počevši 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarnog. Tkivo se secira do transverzalne fascije (po potrebi resekcijom XII rebra). Daljnje radnje su iste kao kod prednjeg pristupa. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uvjeti za drenažu PDA.

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika

Nakon otvaranja PDA, njegova šupljina se uklanja u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964.) to je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i ispušna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.).

Nakon kirurškog zahvata, pacijenti se moraju postaviti u položaj povoljan za drenažu gnoja. Za stražnje rezove - Fowlerov; za prednje i bočne - sa strane. Bolje je prvi preljev obaviti nakon 5-7 dana; Tampone treba postupno uklanjati.

U postoperativnom razdoblju vrlo je korisna fizikalna terapija, vježbe disanja i rana aktivacija bolesnika. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984.), od kojih je jedna otvaranje pleuralne šupljine tijekom operacije. Nakon operacije potrebno je odgovarajuće ublažavanje boli, što olakšava manifestaciju motoričke aktivnosti.

Uz pravilan izbor pristupa i dobro izvedenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je posljedica popratnih bolesti kardiopulmonalnog sustava. Prema A.L. Bystritsky, smrtnost je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986.).

Bibliografija

1. Aliev S.A. Dijagnostika i liječenje subfreničnih apscesa // Kirurgija, - 1991 - br. 3 str.47-49

2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnozi subfreničnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - broj 11, str. 26-29 (prikaz, stručni).

3. Belogorodsky V.M. Subfrenični apsces. L., Medicina, 1964, 151 str.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subfreničnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. P. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apindektomije // Klinička kirurgija - 1984 - br. 4 str.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdiafragmalni apscesi i njihovo liječenje // Bilten kirurgije, - 1988 - broj 10 t. 141 – str. 102-105 (prikaz, ostalo).

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subfrenični apsces s retrocekalnim apendicitisom u djece // Bulletin of Surgery - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319 (prikaz, ostalo).

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika akutnih kirurških bolesti trbušnih organa // Kirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91 (prikaz, ostalo).

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subfrenični apscesi // Klinička kirurgija, - 1984 - br. 1 str. 59-61 (prikaz, ostalo).

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Klinička kirurgija. – 1985. - br. 5 str. 64-65 (prikaz, ostalo).

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiracijska drenaža za ispiranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Kirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46 (prikaz, ostalo).

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcijska drenaža apscesa jetre i trbušne šupljine pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990 - br. 1 str. 49-50 (prikaz, ostalo).

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdijafragmatičnog apscesa // Medicinski poslovi - 1982 - br. 12 str. 51-52 (prikaz, ostalo).

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Zaostali apscesi trbušne šupljine // Kirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127 (prikaz, ostalo).

15. Malkova S.I. Taktika za subdiaphragmatic apscesses // Bilten kirurgije - 1986 - broj 6, t. 142 str. 71-74 (prikaz, ostalo).

16.Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmalni apsces // Bilten kirurgije - 1988 - br. 3, svezak 140 str. 52-55 (prikaz, ostalo).

17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Healthcare of Kyrgyzstan - 1988 - br. 6 str. 43-44 (prikaz, ostalo).

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnostika posteroinferiornog subfreničkog apscesa pomoću termografije tekućih kristala // Klinička kirurgija - 1990 - br. 1 str.72

19. Sulejmenova R.N. Dijagnoza subfreničnih i subhepatičnih apscesa // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - br. 5 str. 16-19 (prikaz, ostalo).

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58