Kompenzacijski procesi kod lokalnih poremećaja cirkulacije. Vene sistemske cirkulacije

Sadržaj teme "Obrasci distribucije arterija.":

Kolateralna cirkulacija postoji važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s velikom plastičnošću krvnih žila i osiguravanjem nesmetane opskrbe krvlju organa i tkiva. Njegova duboka studija, koja je od velike praktične važnosti, povezana je s imenom V. N. Tonkova i njegove škole

Kolateralna cirkulacija odnosi se na lateralni, kružni protok krvi, koji se provodi kroz lateralne žile. Javlja se u fiziološkim uvjetima s privremenim poteškoćama u protoku krvi (na primjer, kada su žile stisnute na mjestima kretanja, u zglobovima). Može se pojaviti i u patološkim stanjima kod začepljenja, rana, podvezivanja krvnih žila tijekom operacija itd.

U fiziološkim uvjetima, kružni protok krvi provodi se duž bočnih anastomoza, koje idu paralelno s glavnim. Ove bočne žile nazivaju se kolateralne (na primjer, a. collateralis ulnaris, itd.), pa otuda i naziv krvotoka "kružni tok", ili kolateralna, cirkulacija krvi.

Ako je protok krvi kroz glavne žile otežan zbog njihovog začepljenja, oštećenja ili podvezivanja tijekom operacija, krv juri kroz anastomoze do najbližih bočnih žila koje se šire i zavijaju, njihova krvožilna stijenka se obnavlja zbog promjena u mišićnom tkivu. membrane i elastičnog skeleta, te se postupno pretvaraju u kolaterale drugačije strukture od normalne.

Dakle, kolaterali postoje u normalnim uvjetima i mogu se ponovno razviti s anastomozama. Posljedično, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije uzrokovanog zaprekom na putu protoka krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći obilazni krvotokovi - kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat toga, obnavlja se poremećena cirkulacija krvi. Živčani sustav ima važnu ulogu u tom procesu.

Iz navedenog je potrebno jasno definirati razlika između anastomoza i kolaterala.

Anastomoza (od grčkog anastomos - opskrbljujem usta)- fistula, svaka treća žila koja povezuje druge dvije; Ovo je anatomski koncept.

Kolateral (od lat. collateralis - bočni)- bočna posuda koja provodi kružni protok krvi; koncept je anatomski i fiziološki.

Kolaterali su dvije vrste. Neki postoje normalno i imaju strukturu normalne žile, poput anastomoze. Drugi se ponovno razvijaju iz anastomoza i dobivaju posebnu strukturu.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave raznih žila, kroz koje se uspostavlja kolateralni protok krvi kod ozljeda krvnih žila, podvezivanja tijekom operacija i začepljenja (tromboze i embolije).

Anastomoze između grana velikih arterijskih magistrala, koji opskrbljuju glavne dijelove tijela (aortu, karotidne arterije, subklaviju, ilijak, itd.) i predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave, nazivaju se intersistemskim. Anastomoze između grana jedne velike arterijske magistrale, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim. Ove anastomoze su već zabilježene tijekom prikaza arterija.

Postoje anastomoze između najtanjih intraorganskih arterija i vena - arteriovenske anastomoze. Kroz njih krv teče oko mikrocirkulatornog korita kada se prelije i tako formira kolateralni put koji izravno povezuje arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, u kolateralnoj cirkulaciji sudjeluju tanke arterije i vene koje prate glavne žile u neurovaskularnim snopovima i čine takozvani perivaskularni i perinervni arterijski i venski krevet.

Anastomoza, osim praktičnog značenja, one su izraz jedinstva arterijskog sustava, koji, radi lakšeg proučavanja, umjetno dijelimo na zasebne dijelove.

VASKULARNE KOLATERALNE(latinski collateralis lateralis) - bočni, ili kružni, putevi protoka krvi koji zaobilaze glavnu glavnu žilu, funkcioniraju u slučaju prestanka ili poteškoća u protoku krvi u njoj, osiguravajući cirkulaciju krvi u arterijskom i venskom sustavu. Postoje To. i u limfnom sustavu (vidi). Obično se prihvaća kao kolateralna cirkulacija krvi kroz plovila iste vrste, Krom odgovaraju plovila s prekinutim protokom krvi. Dakle, kada je arterija ligirana, kolateralna cirkulacija se razvija duž arterijskih anastomoza, a kada je vena kompresirana, razvija se duž drugih vena.

U normalnim uvjetima života organizma, anastomoze funkcioniraju u krvožilnom sustavu, povezujući grane velike arterije ili pritoke velike vene. U slučaju poremećaja krvotoka u glavnim žilama ili njihovim granama K. dobiti poseban, kompenzacijski, značaj. Nakon začepljenja ili kompresije arterija i vena kod nekih patola, procesa, nakon previjanja ili ekscizije krvnih žila tijekom operacije, kao i kod prirođenih malformacija krvnih žila To. ili se razvijaju iz postojećih (već postojećih) anastomoza, ili se formiraju iznova.

Početak opsežnih eksperimentalnih istraživanja kružnog krvotoka položio je u Rusiji N. I. Pirogov (1832). Kasnije su ih razvili S.P. Kolomnin, V.A. Oppel i njegova škola V.N. T naočale i njegova škola. V.N. Tonkov je stvorio doktrinu plastičnosti krvnih žila, uključujući ideju fiziola, ulogu K. stranice. te o sudjelovanju živčanog sustava u procesu njihova razvoja. Veliki doprinos proučavanju To. u venskom sustavu uvela je škola V.N. Ševkunenko. Poznata su i djela stranih autora - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta je 1845. opisao razvoj novih plovila između krajeva prekinute autoceste ("izravni kolaterali") ili između njezinih grana najbližih prijelomu ("neizravni kolaterali").

Prema položaju, K. se razlikuje sa. Ekstraorganski i intraorganski. Izvanorganski povezuju grane velikih arterija ili pritoke velikih vena unutar bazena grananja određene žile (intrasistemske C. stranice) ili prenose krv iz grana ili pritoka drugih žila (intersustavne C. stranice). Dakle, unutar bazena vanjske karotidne arterije, intrasistemski To. nastaju spojevima njegovih različitih ogranaka; intersystem K. sa. nastaju iz anastomoza ovih ogranaka s ograncima iz sustava arterije subklavije i unutarnje karotidne arterije. Snažan razvoj međusustavnog arterijskog To. može osigurati normalnu opskrbu krvlju u tijelu desetljećima života čak i s kongenitalnom koarktacijom aorte (vidi). Primjer međusustavnog K. s. unutar venskog sustava su posude koje se razvijaju iz porto-kavalnih anastomoza (vidi) u pupku (caput medusae) s cirozom jetre.

Intraorganski To. koju tvore žile mišića, kože, kostiju i periosta, stijenke šupljih i parenhimskih organa, vasa vasorum, vasa nervorum.

Izvor razvoja To. postoji i opsežan perivaskularni pomoćni krevet, koji se sastoji od malih arterija i vena smještenih uz odgovarajuće veće žile.

Slojevi zida krvnih žila koji se pretvaraju u K. s. prolaze kroz tešku reorganizaciju. Dolazi do rupture elastičnih membrana stijenke s naknadnim reparativnim fenomenima. Ovaj proces utječe na sve tri ljuske stijenke krvnog suda i postiže optimalan razvoj do kraja prvog mjeseca nakon početka razvoja To.

Jedna od vrsta formiranja kolateralne cirkulacije u uvjetima patologije je stvaranje adhezija s neoplazmama posuda u njima. Preko ovih žila uspostavljaju se veze između međusobno zalemljenih žila tkiva i organa.

Među razlozima razvoja To. nakon operacije, prije svega, pozvano je povećanje tlaka iznad mjesta podvezivanja posude. Yu. Kongeym (1878) pridaje važnost živčanim impulsima koji se javljaju tijekom i nakon operacije podvezivanja žile. B. A. Dolgo-Saburov je utvrdio da je svaka kirurška intervencija na posudi koja uzrokuje lokalni poremećaj protoka krvi popraćena oštećenjem njegovog složenog živčanog aparata. Time se mobiliziraju kompenzacijski mehanizmi kardiovaskularnog sustava i živčana regulacija njegovih funkcija. S akutnom opstrukcijom glavne arterije, širenje kolateralnih žila ne ovisi samo o hemodinamskim čimbenicima, već je također povezano s neuro-refleksnim mehanizmom - smanjenjem tonusa vaskularnog zida.

U uvjetima hron, patol, proces, s polaganim razvojem poteškoća s protokom krvi u granama glavne arterije stvaraju se povoljniji uvjeti za postupni razvoj K.

Formiranje novoformirane K. stranice, prema Reykhert (S. Reichert), uglavnom završava u roku od 3-4 tjedna. do 60-70 dana nakon prestanka protoka krvi kroz glavnu žilu. U budućnosti postoji proces "odabira" glavnih zaobilaznica, koje su uglavnom uključene u opskrbu krvlju anemičnog područja. Dobro razvijeni već postojeći To. može osigurati dovoljnu opskrbu krvlju već od trenutka prekida glavne žile. Mnoga tijela mogu funkcionirati čak i prije nego što dođe trenutak optimalnog razvoja K. str. U tim slučajevima funkcija, restitucija tkiva dolazi mnogo prije formiranja morfološki izraženih K. stranica, očito, na štetu rezervnih puteva mikrocirkulacije. Pravi kriterij funkts, dostatnost razvijene K. str. Trebali bi poslužiti fiziološki pokazatelji, stanje tkiva i njihova struktura u uvjetima opskrbe krvlju. Učinkovitost kolateralne cirkulacije ovisi o sljedećim čimbenicima: 1) volumen (promjer) kolateralnih žila; kolaterale u području arterija učinkovitije su od prekapilarnih anastomoza; 2) priroda obturacijskog procesa u glavnom vaskularnom stablu i brzina početka obturacije; nakon podvezivanja žile, kolateralna cirkulacija se formira potpunije nego nakon tromboze, zbog činjenice da se velike grane žile mogu istovremeno zatvoriti tijekom stvaranja tromba; kod postupno nadolazeće obturacije To. imati vremena za razvoj; 3) funkcije, stanja tkiva, odnosno njihove potrebe za kisikom ovisno o intenzitetu metaboličkih procesa (dostatnost kolateralne cirkulacije u mirovanju organa i insuficijencija pri tjelesnom naporu); 4) opće stanje cirkulacije krvi (pokazatelji minutnog volumena arterijskog tlaka).

Kolateralna cirkulacija u slučaju oštećenja i podvezivanja glavnih arterija

U kirurškoj praksi, posebice u području kirurgije, problem kolateralne prokrvljenosti susreće se najčešće kod ozljeda udova s oštećenjem njihovih glavnih arterija i, kao posljedica tih ozljeda, traumatskih aneurizme, u slučajevima kada nametanje vaskularnog šava je nemoguće i postaje potrebno isključiti glavnu žilu njezinim vezivanjem. U slučaju ozljeda i traumatskih aneurizmi arterija koje opskrbljuju unutarnje organe, podvezivanje glavne žile obično se koristi zajedno s uklanjanjem odgovarajućeg organa (npr. slezene, bubrega), a pitanje njegove kolateralne opskrbe krvlju se ne postavlja. uopće. Posebno mjesto zauzima pitanje kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja karotidne arterije (vidi dolje).

Sudbina ekstremiteta, glavna arterija rez je isključena, definiraju mogućnosti opskrbe krvlju preko K. stranice - već postojeće ili neogene. Formiranje i funkcioniranje jednog ili drugog toliko poboljšava opskrbu krvlju da se može manifestirati kao obnova pulsa koji nedostaje na periferiji ekstremiteta. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii opetovano su naglašavali da funkts, obnova K. s. značajno unaprjeđuje uvjete morfola, transformacije kolaterala, stoga se ishemijska gangrena ekstremiteta može spriječiti samo zahvaljujući funkciji već postojećeg K. Klasificirajući ih, R. Leriche razlikuje, uz "prvi plan" cirkulacije krvi ekstremiteta (sama glavna žila), "drugi plan" - velike, anatomski definirane anastomoze između grana glavne žile i grana sekundarnog suda, tzv. Ekstraorganski To. (na gornjem ekstremitetu je transverzalna arterija lopatice, na donjem je išijasična arterija) i "treći plan" - vrlo male, vrlo brojne anastomoze krvnih žila u debljini mišića (intraorgan C. s .), povezujući sustav glavne arterije sa sustavom sekundarnih arterija (slika jedan). Širina pojasa K. sa. "Drugi plan" za svaku je osobu približno konstantan: velik je s labavim tipom grananja arterija i često nedostatan s glavnim tipom. Prohodnost žila “trećeg plana” ovisi o njihovim funkcijama, stanju, au istom subjektu može oštro varirati, njihova minimalna propusnost, prema H. Burdenko i sur., odnosi se na maksimum kao 1:4. Oni služe kao glavni, najkonstantniji put kolateralnog protoka krvi i, s neoštećenom funkcijom, u pravilu nadoknađuju odsutnost glavnog protoka krvi. Izuzetak su slučajevi u kojima je stradala glavna arterija gdje ekstremitet nema velike mišićne mase, pa je "treći plan" cirkulacije krvi anatomski nedostatan. To se posebno odnosi na poplitealnu arteriju. Funkts, nedostatnost To. "Treći plan" može biti uzrokovan nizom razloga: opsežnom ozljedom mišića, njihovim odvajanjem i kompresijom velikim hematomom, raširenim upalnim procesom, vazospazmom zahvaćenog ekstremiteta. Potonji se često javlja kao odgovor na iritaciju koja proizlazi iz ozlijeđenih tkiva, a posebno iz krajeva glavne krvne žile oštećenih ili sputanih ligaturom. Sam pad krvnog tlaka na periferiji uda, glavna arterija presječena, može uzrokovati vazospazam - njihovu "adaptivnu kontrakturu". Ali ishemijska gangrena uda ponekad se razvija čak i uz dobru funkciju kolaterala u vezi s fenomenima koje je opisao V. A. Oppel, tzv. venska drenaža: ako popratna vena normalno funkcionira s začepljenom arterijom, tada krv koja dolazi iz K. stranice može ići u venski sustav bez dosezanja distalnih arterija ekstremiteta (slika 2, a). Radi sprječavanja venske drenaže podveže se istoimena vena (slika 2b). Osim toga, čimbenici kao što su obilni gubitak krvi (osobito s perifernog kraja oštećene glavne žile), hemodinamski poremećaji uzrokovani šokom i produljeno opće hlađenje negativno utječu na opskrbu kolateralnom krvlju.

Ocjena dostatnosti K. sa. potrebno za planiranje volumena nadolazeće operacije: vaskularni šav, podvezivanje krvne žile ili amputacija. U hitnim slučajevima, kada je detaljan pregled nemoguć, kriteriji, ali ne i apsolutno pouzdani, su boja integumenta ekstremiteta i njegova temperatura. Za pouzdanu prosudbu o stanju kolateralnog krvotoka prije operacije rade se Korotkovljev i Moshkovichov test na temelju mjerenja kapilarnog tlaka; Henleov test (stupanj krvarenja pri ubodu kože stopala ili šake), proizvodi se kapilaroskopija (vidi), oscilografija (vidi) i radioizotopska dijagnostika (vidi). Najtočniji podaci dobivaju se angiografijom (vidi). Jednostavan i pouzdan način je test na umor: ako pacijent pritiskom prsta na arteriju u korijenu uda može pokretati nogu ili ruku dulje od 2-2,5 minute, kolaterale su dovoljne (Rusanov test) . Prisutnost fenomena venske drenaže može se ustanoviti samo tijekom operacije bubrenja stegnute vene u odsutnosti krvarenja s perifernog kraja arterije - znak koji je prilično uvjerljiv, ali nije trajan.

Načini rješavanja insuficijencije To. dijele se na one koje se provode prije operacije, provode se tijekom operacije i primjenjuju se nakon nje. U preoperativnom razdoblju od najveće važnosti su obuka kolaterala (vidi), slučajna ili provodna novokainska blokada, intraarterijska primjena 0,25-0,5% otopine novokaina s antispazmodicima, intravenska primjena reopoliglucina.

Na operacijskom stolu, ako je potrebno podvezati glavnu žilu, čija se prohodnost ne može obnoviti, koristi se transfuzija krvi u perifernom kraju isključene arterije, čime se eliminira adaptivna kontraktura krvnih žila. To je prvi predložio L. Ya. Leifer tijekom Velikog domovinskog rata (1945.). Nakon toga, kako u eksperimentu tako iu klinici, metodu su potvrdili brojni sovjetski istraživači. Pokazalo se da intraarterijska injekcija krvi u periferni kraj ligirane arterije (istodobno s kompenzacijom ukupnog gubitka krvi) značajno mijenja hemodinamiku kolateralne cirkulacije: povećava se sistolički i, što je najvažnije, pulsni tlak. Sve to pridonosi činjenici da se u nekih pacijenata, čak i nakon podvezivanja tako velikih glavnih žila kao što su aksilarna arterija, poplitealna arterija, pojavljuje kolateralni puls. Ova preporuka našla je primjenu u nizu klinika u zemlji. Za prevenciju postoperativnog spazma To. preporuča se eventualno opsežnija resekcija ligirane arterije, desimpatizacija njezinog središnjeg kraja na mjestu resekcije, čime se prekidaju centrifugalni vazospastični impulsi. U istu svrhu S. A. Rusanov je predložio dopunu resekcije kružnom disekcijom adventicije središnjeg kraja arterije u blizini ligature. Podvezivanje istoimene vene po Oppelu (stvaranje "smanjene cirkulacije") je pouzdan način rješavanja venske drenaže. Indikacije za ove kirurške tehnike i njihova tehnika - vidi Podvezivanje krvnih žila.

U borbi protiv postoperativne insuficijencije K. str. uzrokovane vazospazmom, prikazana je blokada novokainom (vidi), perinefrična blokada prema Vishnevskom, dugotrajna epiduralna anestezija prema Dogliottiju, posebno blokada lumbalnih simpatičkih ganglija, a za gornje ekstremitete - zvjezdasti čvor. Ako je blokada dala samo privremeni učinak, potrebno je primijeniti lumbalnu (ili cervikalnu) simpatektomiju (vidi). Odnos postoperativne ishemije s venskom drenažom koja nije otkrivena tijekom operacije može se ustanoviti samo pomoću angiografije; u ovom slučaju, ligacija vene prema Oppelu (intervencija je jednostavna i manje traumatična) treba dodatno izvesti u postoperativnom razdoblju. Sve ove aktivne mjere su obećavajuće ako ishemija ekstremiteta nije uzrokovana insuficijencijom To. zbog opsežnog razaranja mekih tkiva ili njihove teške infekcije. Ako je ishemija uda uzrokovana ovim čimbenicima, potrebno je, bez gubljenja vremena, amputirati ud.

Konzervativno liječenje kolateralne cirkulacijske insuficijencije svodi se na dozirano hlađenje udova (čine tkiva otpornijima na hipoksiju), masivne transfuzije krvi, upotrebu antispazmodika, srčanih i vaskularnih sredstava.

U kasnom postoperativnom razdoblju, s relativnom (koja ne dovodi do gangrene) nedostatnošću opskrbe krvlju, može se pojaviti pitanje rekonstruktivne kirurgije, protetike ligirane glavne žile (vidi Krvne žile, operacije) ili stvaranje umjetnih kolaterala (vidi Shunting of krvne žile).

U slučaju oštećenja i podvezivanja zajedničke karotidne arterije, opskrba krvlju mozga može se osigurati samo kolateralama "sekundarnog plana" - anastomozama sa štitnjačom i drugim srednje velikim arterijama vrata, uglavnom (i kada unutarnja karotidna arterija isključuje se isključivo) vertebralne arterije i unutarnja karotidna arterija suprotne strane, kroz kolateralu koja leži na bazi mozga - Willis (arterijski) krug - circulus arteriosus. Ako se dostatnost ovih kolaterala unaprijed ne utvrdi radiometrijskim i angiografskim studijama, tada posebno riskantno postaje podvezivanje zajedničke ili unutarnje karotidne arterije, što u pravilu prijeti teškim cerebralnim komplikacijama.

Bibliografija: Anichkov M. N. i Lev I. D. Klinički i anatomski atlas patologije aorte, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. i Tokpanov S. I. Dvostupanjsko liječenje akutne ozljede glavnih krvnih žila, Kirurgija, br. 6, str. 111, 1976.; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze i načini kružne cirkulacije krvi kod ljudi, L., 1956, bibliogr.; it, Skice funkcionalne anatomije krvnih žila, L., 1961; Za i-s e l e u V. Ya. 88, 1976.; Knyazev M. D., Komarov I. A. i To i s e l e u V. Ya. Kirurško liječenje oštećenja arterijskih žila ekstremiteta, na istom mjestu, br. 10, str. 144, 1975; O u i N o V. V. i Anikina T. I, Kirurška anatomija arterija osobe, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Vrijednost perifernog krvarenja tijekom operacija aneurizme, Vestn, hir., t. 75, broj 3, str. 5, 1955.; L e y t e s A. L. i Sh i-d i oko u Yu X. Plastičnost krvnih žila srca i pluća, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. i Do oko l oko m i e od c V. G1. Akutna trauma glavnih krvnih žila, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral cirkulacija, SPb., 1911; Petrovsky BV Kirurško liječenje vaskularnih rana, M., 1949; Pirogov N. I. Je li podvezivanje trbušne aorte za aneurizmu ingvinalne regije laka i sigurna intervencija, M., 1951; Rusanov S. A. O kontroli rezultata preoperativne obuke kolaterala u traumatskim aneurizmama, Khirurgiya, br. 7, str. 8, 1945.; T oko N do oko u V. N. Izabrana djela, L., 1959.; Schmidt E. V. i dr. Okluzivne lezije glavnih arterija glave i njihovo kirurško liječenje, Kirurgija, broj 8, str. 3, 1973.; Shchelkunov S. I. Promjene u elastičnoj stromi arterijske stijenke tijekom razvoja kolateralne cirkulacije, Arkh. biol, znanosti, t. 37, stoljeće. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

- gradijent krvnog tlaka iznad i ispod suženog dijela krvne žile;

- akumulacija u ishemijskoj zoni biološki aktivnih tvari s vazodilatacijskim učinkom (adenozin, acetilkolin, Pg, kinini, itd.);

- aktivacija lokalnih parasimpatičkih utjecaja (doprinoseći širenju kolateralnih arteriola);

- visok stupanj razvoja vaskularne mreže (kolaterala) u zahvaćenom organu ili tkivu.

Organi i tkiva, ovisno o stupnju razvoja arterijskih žila i anastomoza između njih, dijele se u tri skupine:

- s apsolutno dovoljnim kolateralima: skeletni mišići, crijevni mezenterij, pluća. U njima je ukupni lumen kolateralnih žila jednak ili veći od promjera glavne arterije. U tom smislu, prestanak protoka krvi kroz njega ne uzrokuje tešku ishemiju tkiva u području opskrbe krvlju ove arterije;

- s apsolutno nedostatnim kolateralima: miokard, bubrezi, mozak, slezena. U tim organima, ukupni lumen kolateralnih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije. U tom smislu, njegova okluzija dovodi do teške ishemije ili infarkta tkiva.

- s relativno dovoljnim (ili, što je isto: s relativno nedostatnim) kolateralima: stijenke crijeva, želudac, mjehur, koža, nadbubrežne žlijezde. U njima je ukupni lumen kolateralnih žila tek nešto manji od promjera glavne arterije.Okluzija velikog arterijskog debla u tim organima popraćena je većim ili manjim stupnjem njihove ishemije.

Zastoj: tipičan oblik regionalnih poremećaja cirkulacije, karakteriziran značajnim usporavanjem ili prestankom protoka krvi i / ili limfe u žilama organa ili tkiva.

Što je kolateralna cirkulacija

Što je kolateralna cirkulacija? Zašto se mnogi liječnici i profesori usredotočuju na važno praktično značenje ove vrste krvotoka? Začepljenje vena može dovesti do potpune blokade kretanja krvi kroz žile, pa tijelo počinje aktivno tražiti mogućnost opskrbe tekućeg tkiva bočnim putovima. Taj se proces naziva kolateralna cirkulacija.

Fiziološke karakteristike tijela omogućuju opskrbu krvlju kroz žile, koje se nalaze paralelno s glavnim. Takvi sustavi imaju ime u medicini - kolaterale, što je prevedeno s grčkog kao "kružni tok". Ova funkcija omogućuje bilo kakve patološke promjene, ozljede, kirurške intervencije kako bi se osigurala nesmetana opskrba krvlju svih organa i tkiva.

Vrste kolateralne cirkulacije

U ljudskom tijelu kolateralna cirkulacija može imati 3 vrste:

Apsolutno, odnosno dovoljno. U ovom slučaju, količina kolaterala koje će se polako otvoriti jednaka je ili blizu glavnih arterija glavne žile. Takve bočne posude savršeno zamjenjuju patološki promijenjene. Apsolutna kolateralna cirkulacija dobro je razvijena u crijevima, plućima i svim mišićnim skupinama.
Relativno, ili nedostatno. Takve kolaterale nalaze se u koži, želucu i crijevima te mokraćnom mjehuru. Otvaraju se sporije od lumena patološki promijenjene posude.
Nedovoljno. Takve kolaterale ne mogu u potpunosti zamijeniti glavnu žilu i omogućiti krvi da u potpunosti funkcionira u tijelu. Nedovoljni kolaterali nalaze se u mozgu i srcu, slezeni i bubrezima.

Kao što pokazuje medicinska praksa, razvoj kolateralne cirkulacije ovisi o nekoliko čimbenika:

pojedinačne značajke strukture vaskularnog sustava;
vrijeme tijekom kojeg je došlo do začepljenja glavnih vena;
dob pacijenta.

Treba imati na umu da je kolateralna cirkulacija bolje razvijena i zamjenjuje glavne vene u mladoj dobi.

Kako se procjenjuje zamjena glavne posude s kolateralnom?

Ako su pacijentu dijagnosticirane ozbiljne promjene u glavnim arterijama i venama udova, tada liječnik procjenjuje primjerenost razvoja kolateralne cirkulacije.

Da bi dao ispravnu i točnu procjenu, stručnjak razmatra:

metabolički procesi i njihov intenzitet u udu;
mogućnosti liječenja (kirurgija, lijekovi i vježbanje);
mogućnost potpunog razvoja novoformirajućih putova za potpuno funkcioniranje svih organa i sustava.

Također je važno mjesto zahvaćene žile. Bit će bolje proizvesti protok krvi pod oštrim kutom pražnjenja grana cirkulacijskog sustava. Ako odaberete tupi kut, tada će hemodinamika krvnih žila biti teška.

Brojna medicinska promatranja pokazala su da je za potpuno otvaranje kolaterala potrebno blokirati refleksni grč u živčanim završecima. Takav se proces može pojaviti, jer kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije živčanih semantičkih vlakana. Spazmi mogu blokirati potpuno otkrivanje kolaterala, pa se takvi pacijenti podvrgavaju novokainskoj blokadi simpatičkih čvorova.

SHEIA.RU

Kolateralna cirkulacija

Uloga i vrste kolateralne cirkulacije

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane do perifernih dijelova udova nakon što se začepi lumen glavnog (glavnog) trupa. Kolateralni protok krvi važan je funkcionalni mehanizam organizma, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran je za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, što pomaže u preživljavanju infarkta miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

Zapravo, kolateralna cirkulacija je kružni bočni protok krvi, koji se provodi kroz bočne žile. U fiziološkim uvjetima javlja se kod otežanog normalnog protoka krvi ili u patološkim stanjima – ozljede, začepljenja, podvezivanje krvnih žila tijekom kirurškog zahvata.

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

Intrasistemski - kratki putovi kružne cirkulacije krvi, odnosno kolaterale koje spajaju žile bazena velikih arterija.
Međusistem - kružne ili duge staze koje međusobno povezuju bazene različitih plovila.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

Intraorganske veze - međuvaskularne veze unutar zasebnog organa, između žila mišića i stijenki šupljih organa.
Izvanorganske veze - veze između ogranaka arterija koje hrane jedan ili drugi organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Sljedeći čimbenici utječu na snagu kolateralne opskrbe krvlju: kut podrijetla od glavnog debla; promjer arterijskih grana; funkcionalno stanje krvnih žila; anatomske značajke bočne prethodne grane; broj bočnih ogranaka i tip njihovog grananja. Važna točka za volumetrijski protok krvi je stanje kolaterala: opušteno ili spazmodično. Funkcionalni potencijal kolaterala određuje regionalni periferni otpor i opću regionalnu hemodinamiku.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterale mogu postojati iu normalnim uvjetima i ponovno se razviti tijekom formiranja anastomoza. Dakle, poremećaj normalne opskrbe krvlju uzrokovan nekom opstrukcijom protoka krvi u žili uključuje već postojeće cirkulacijske premosnice, a zatim se počinju razvijati nove kolaterale. To dovodi do toga da krv uspješno zaobilazi područja u kojima je poremećena vaskularna prohodnost i uspostavlja se poremećena cirkulacija krvi.

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

dovoljno razvijene, koje karakterizira široki razvoj, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuna blokada glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se nazivaju prsten. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Da biste dijagnosticirali kolateralnu cirkulaciju, prije svega morate uzeti u obzir brzinu metaboličkih procesa u udovima. Poznavajući ovaj pokazatelj i kompetentno utječući na njega uz pomoć fizikalnih, farmakoloških i kirurških metoda, moguće je održati vitalnost organa ili ekstremiteta i potaknuti razvoj novonastalih puteva krvotoka. Za to je potrebno smanjiti potrošnju kisika i hranjivih tvari tkiva iz krvi, odnosno aktivirati kolateralnu cirkulaciju.

Kolateralni tip krvotoka što je to

Klinička i topografska anatomija također proučava tako važno pitanje kao što je kolateralna cirkulacija. Kolateralna (kružna) cirkulacija krvi postoji u fiziološkim uvjetima s privremenim poteškoćama u protoku krvi kroz glavnu arteriju (na primjer, kada su žile stisnute na mjestima kretanja, najčešće u zglobovima). U fiziološkim uvjetima, kolateralna cirkulacija se provodi kroz postojeće posude koje idu paralelno s glavnim. Te se žile nazivaju kolateralne (na primjer, a. collateralis ulnaris superior, itd.), pa je stoga i naziv krvotoka "kolateralna cirkulacija".

Kolateralni protok krvi može nastati i u patološkim stanjima - kod začepljenja (-okluzije), djelomičnog suženja (stenoze), oštećenja i podvezivanja krvnih žila. Ako je protok krvi kroz glavne žile otežan ili prestao, krv juri duž anastomoza do najbližih bočnih ogranaka koji se šire, vijugaju i postupno spajaju (anastomoziraju) s postojećim kolateralama.

Dakle, kolaterale također postoje u normalnim uvjetima i mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Posljedično, kod poremećaja normalne cirkulacije uzrokovanog zaprekom na putu protoka krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći obilazni krvotokovi, kolaterale, a zatim se razvijaju novi. Kao rezultat, krv zaobilazi područje s oštećenom prohodnošću žile i obnavlja se cirkulacija krvi distalno od ovog područja.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave raznih žila, preko kojih se uspostavlja kolateralni protok krvi u slučaju ozljede i podvezivanja ili u razvoju patološkog procesa koji dovodi do začepljenja žile ( tromboza i embolija).

Anastomoze između grana velikih arterijskih autocesta koje opskrbljuju glavne dijelove tijela (aorta, karotidne arterije, subklavijalne, ilijačne arterije, itd.) i predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave, nazivaju se međusustav. Anastomoze između grana jedne velike arterijske magistrale, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim.

Ne manje važne su anastomoze između sustava velikih vena, kao što su donja i gornja šuplja vena, i portalne vene. Mnogo se pozornosti posvećuje proučavanju anastomoza koje povezuju ove vene (cavo-caval, porto-caval anastomoze) u kliničkoj i topografskoj anatomiji.

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Materijale za postavljanje i želje slati na adresu

Podnošenjem materijala za postavljanje, slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznim konzultacijama s liječnikom.

Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je korisnik dao

Ultrazvučni skener, doppler: Doppler ultrazvuk donjih ekstremiteta

Prijenosni ultrazvučni skener s kolor i energetskim dopplerom

Ultrazvučna dopplerografija donjih ekstremiteta

(Odabrano poglavlje iz Edukativno-metodološkog priručnika "KLINIČKA DOPPLERografija OKLUZIVNIH LEZIJA ARTERIJA MOZGA I UDOVA". E.B. Kuperberg (ur.) A.E. Gaidashev i dr.)

1. Anatomsko-fiziološke značajke strukture sustava arterija donjih ekstremiteta

Unutarnja ilijačna arterija (IIA) opskrbljuje krvlju zdjelične organe, perineum, genitalije i glutealne mišiće.

Vanjska ilijačna arterija (IIA) opskrbljuje krvlju zglob kuka i glavu bedrene kosti. Neposredni nastavak IFA je femoralna arterija (BA), koja se odvaja od IFA u razini srednje trećine ingvinalnog ligamenta.

Najveća grana AD je duboka femoralna arterija (GAB). Ona igra važnu ulogu u opskrbi krvlju bedrenih mišića.

Nastavak BA je poplitealna arterija (PclA) koja počinje 3-4 cm iznad medijalnog epikondila femura i završava u visini vrata fibule. Duljina PklA je približno cm.

Sl.82. Shema strukture arterijskog sustava gornjih i donjih ekstremiteta.

Prednja tibijalna arterija, odvojivši se od poplitealne, prolazi duž donjeg ruba poplitealnog mišića do jaza koji je formirala s vratom fibule izvana i stražnjim tibijskim mišićem odozdo.

Distalno od PTA nalazi se u srednjoj trećini noge između dugog ekstenzora palca i prednjeg tibijalnog mišića. Na stopalu se RTA nastavlja u dorzalnu arteriju stopala (završna grana RTA).

Stražnja tibijalna arterija izravan je nastavak PclA. Iza medijalnog malleolusa, na sredini između njegovog stražnjeg ruba i medijalnog ruba Ahilove tetive, prolazi do baze stopala. Od PTA u srednjoj trećini noge polazi peronealna arterija koja krvlju opskrbljuje mišiće noge.

Dakle, izravan izvor prokrvljenosti donjeg uda je LCA, koja prelazi u femoralni ligament ispod pupartitnog ligamenta, a tri krvne žile opskrbljuju potkoljenicu, od kojih dvije (PTA i PTA) opskrbljuju krvlju stopa (slika 82).

Kolateralna cirkulacija kod lezija arterija donjih ekstremiteta

Okluzivne lezije različitih segmenata arterijskog sustava donjih ekstremiteta, kao i svih drugih arterijskih sustava, dovode do razvoja kompenzacijske kolateralne cirkulacije. Anatomski preduvjeti za njegov razvoj položeni su u samoj strukturi arterijske mreže donjeg ekstremiteta. Postoje intrasistemske anastomoze, odnosno anastomoze koje povezuju grane jedne velike arterije, i intersistemske, odnosno anastomoze između grana različitih žila.

U slučaju oštećenja LCA u bilo kojem području do razine ishodišta njegovih dviju grana - donjeg epigastričnog i dubokog, koji okružuje ilium, kolateralna opskrba krvlju provodi se intersistemskim anastomozama između grana ovih arterija i VCA. (ilio-lumbalna, obturatorna, površinska i duboka glutealna arterija) (slika 83).

Sl.83. Okluzija desne LCA s punjenjem BA kroz kolaterale.

Kada je BA zahvaćen, grane HBA široko anastomoziraju s proksimalnim granama PclA i čine najvažniju obilaznicu (Slika 84).

Kada je PCLA zahvaćena, nastaju najvažnije intersistemske anastomoze između njezinih ogranaka i RTA (mreža koljenskog zgloba). Osim toga, grane PCLA do skupine mišića stražnje noge i njegove grane do koljenskog zgloba čine bogatu kolateralnu mrežu s granama GBA. Međutim, kolateralna preljeva u sustavu PCLA ne kompenziraju u potpunosti cirkulaciju krvi kao u sustavu BA, budući da je kolateralna kompenzacija u bilo kojem od vaskularnih sustava s distalnim lezijama uvijek manje učinkovita nego kod proksimalnih (Sl. 85).

Sl.84. Okluzija desnog BA u srednjoj trećini s kolateralnim preljevom kroz grane GAB (a) i punjenjem poplitealne arterije (b).

Sl.85. Distalna lezija arterija nogu s lošom kolateralnom kompenzacijom.

Isto pravilo ispunjava kolateralna kompenzacija u slučaju oštećenja tibijalnih arterija. Završne grane PTA i PTA široko su anastomozirane kroz planetarni luk na stopalu. U stopalu, dorzalnu površinu opskrbljuju krvlju završne grane prednje, a plantarnu površinu grane stražnje tibijalne arterije, između njih se nalaze brojne perforantne arterije koje daju potrebnu kompenzaciju za cirkulaciju krvi u slučaju oštećenje jedne od tibijalnih arterija. Međutim, distalno zahvaćanje grana PclA često dovodi do teške ishemije koju je teško liječiti.

Ozbiljnost ishemije donjih udova određena je, s jedne strane, razinom okluzije (što je viša razina okluzije, to je kolateralna cirkulacija potpunija), a s druge strane, stupnjem razvijenosti kolateralne cirkulacije na isti stupanj oštećenja.

2. Metoda pregleda arterija donjih ekstremiteta

Ultrazvučni pregled pacijenata provodi se pomoću senzora frekvencije 8 MHz (PTA i ZTA grane) i 4 MHz (BA i PclA).

Tehnika pregleda arterija donjih ekstremiteta može se podijeliti u dvije faze. Prva faza je lociranje protoka krvi na standardnim točkama s dobivanjem informacija o njegovoj prirodi, druga faza je mjerenje regionalnog arterijskog tlaka s registracijom indeksa tlaka.

Položaj na standardnim točkama

Gotovo cijelom dužinom arterije donjih ekstremiteta teško je locirati zbog velike dubine pojavljivanja. Postoji nekoliko projekcija točaka vaskularne pulsacije, gdje je mjesto protoka krvi lako dostupno (Sl. 86).

To uključuje:

prva točka u projekciji Scarpovljevog trokuta, jedan transverzalni prst medijalno od sredine pupartnog ligamenta (točka vanjske ilijačne arterije); druga točka u području poplitealne jame u projekciji PclA; treća točka je lokalizirana u fosi formiranoj sprijeda medijalnim malleolusom i straga Ahilovom tetivom (ATA);
četvrta točka u stražnjem dijelu stopala duž linije između prve i druge falange (završna grana PTA).

Sl.86. Standardne lokacijske točke i dopplerogrami arterija donjih ekstremiteta.

Mjesto protoka krvi u posljednje dvije točke ponekad može predstavljati poteškoću zbog varijabilnosti u tijeku arterija u stopalu i gležnju.

Kada se lociraju arterije donjih ekstremiteta, dopplerogrami obično imaju trofaznu krivulju koja karakterizira uobičajeni glavni protok krvi (slika 87).

Sl.87. Dopplerogram glavnog protoka krvi.

Prvi antegradni šiljasti visoki vrh karakterizira sistolu (sistolički vrh), drugi retrogradni mali vrh javlja se u dijastoli zbog retrogradnog protoka krvi prema srcu dok se aortalni zalistak ne zatvori, treći antegradni mali vrh javlja se na kraju dijastole i posljedica je pojava slabog antegradnog protoka krvi nakon što se krv reflektira od listića aortnog zaliska.

U prisutnosti stenoze iznad ili na mjestu, u pravilu se utvrđuje izmijenjeni glavni protok krvi, koji je karakteriziran dvofaznom amplitudom Doppler signala (Sl. 88).

Sl.88. Dopplerogram promijenjenog glavnog krvotoka.

Sistolički vrh je ravniji, baza mu je proširena, retrogradni vrh ne mora biti izražen, ali ipak najčešće prisutan, trećeg antegradnog vrha nema.

Ispod razine arterijske okluzije bilježi se kolateralni tip dopplerograma, koji je karakteriziran značajnom promjenom sistoličkog vrha i odsutnošću retrogradnog i drugog antegradnog vrha. Ova vrsta krivulje može se nazvati monofaznom (slika 89).

Sl.89. Dopplerogram kolateralnog krvotoka.

Mjerenje regionalnog tlaka

Vrijednost arterijskog sistoličkog tlaka, kao integralnog pokazatelja, određena je zbrojem potencijalne i kinetičke energije koju posjeduje masa krvi koja se kreće u određenom području krvožilnog sustava. Mjerenje arterijskog sistoličkog tlaka ultrazvukom je u biti registracija prvog Korotkoffovog zvuka, kada tlak koji stvara pneumatska manšeta postane niži od arterijskog tlaka u ovom dijelu arterije tako da postoji minimalni protok krvi.

Za mjerenje regionalnog tlaka u pojedinim segmentima arterija donjeg uda potrebne su pneumatske manšete, u osnovi iste kao i za mjerenje krvnog tlaka na ruci. Prije početka mjerenja određuje se krvni tlak u brahijalnoj arteriji, a zatim na četiri točke u arterijskom sustavu donjeg ekstremiteta (slika 90).

Standardni raspored manšete je sljedeći:

prva manžeta se nanosi na razini gornje trećine bedra; drugi - u donjoj trećini bedra; treći - na razini gornje trećine potkoljenice;
četvrti - na razini donje trećine potkoljenice;

Sl.90. Standardni raspored pneumatskih manžeta.

Bit mjerenja regionalnog tlaka je registrirati prvi Korotkoffov ton uz sekvencijalno napuhavanje manžeta:

prva manšeta je dizajnirana za određivanje sistoličkog tlaka u proksimalnom BA; drugi - u distalnom BA; treći - u PklA;
četvrti - u arterijama potkoljenice.

Pri registraciji krvnog tlaka na svim razinama donjih ekstremiteta prikladno je locirati krvotok na trećoj ili četvrtoj točki. Pojava protoka krvi, koju bilježi senzor s postupnim smanjenjem tlaka zraka u manšeti, trenutak je fiksacije sistoličkog krvnog tlaka na razini njegove primjene.

U prisutnosti hemodinamski značajne stenoze ili okluzije arterije, krvni tlak se smanjuje ovisno o stupnju stenoze, au slučaju okluzije stupanj njegovog smanjenja određen je težinom razvoja kolateralne cirkulacije. Krvni tlak u nogama je normalno viši nego u gornjim ekstremitetima za oko0000000000000000.

Topička vrijednost mjerenja krvnog tlaka u nogama određena je sekvencijalnim mjerenjem ovog pokazatelja na svakom od arterijskih segmenata. Usporedba vrijednosti krvnog tlaka daje dovoljnu ideju o stanju hemodinamike udova.

Veću objektivizaciju mjerenja omogućuje izračun tzv. indekse, odnosno relativne pokazatelje. Najčešće se koristi indeks tlaka gležnja (LIP), izračunat kao omjer arterijskog sistoličkog tlaka u RTA i/ili u PTA prema ovom pokazatelju u brahijalnoj arteriji:

Na primjer, krvni tlak na gležnju je 140 mm Hg, a na brahijalnoj arteriji mm Hg, dakle, LID = 140/110 = 1,27.

Uz prihvatljivi gradijent arterijskog tlaka u brahijalnim arterijama (do 20 mm Hg), BP se uzima prema višem pokazatelju, a uz hemodinamski značajnu leziju obje subklavijske arterije, vrijednost LID se smanjuje. U tom slučaju apsolutne brojke arterijskog tlaka i njegovi gradijenti između pojedinih vaskularnih segmenata postaju važniji.

Normalni LID je između 1,0 i 1,5 na bilo kojoj razini.

Maksimalna fluktuacija LID-a od gornje do donje manšete nije veća od 0,2-0,25 u jednom ili drugom smjeru. LID ispod 1,0 označava arterijsku leziju proksimalno ili na mjestu mjerenja.

Shema pregleda arterija donjih ekstremiteta

Pacijent je u ležećem položaju (osim PCLA pregleda koji se izvodi kada je pacijent u potrbuškom položaju).

Prvi korak je mjerenje krvnog tlaka u oba gornja ekstremiteta.

Druga faza sastoji se od sekvencijalne lokacije standardnih točaka s prijemom i registracijom dopplerograma LVA, BA, PTA i PTA.

Treba napomenuti da je potrebno koristiti kontaktni gel, posebno kada se locira dorzalna arterija stopala, gdje postoji prilično tanak potkožni masni sloj, a lociranje bez stvaranja svojevrsnog "jastuka" od gela može biti teško.

Frekvencija ultrazvučnog senzora ovisi o arteriji koja se nalazi: kod lociranja vanjske ilijačne i femoralne arterije preporučljivo je koristiti senzor frekvencije 4-5 MHz, kod lociranja manjih PTA i PTA - frekvencije 8 -10 MHz. Ugradnja senzora treba biti takva da je arterijski protok krvi usmjeren prema njemu.

Za treću fazu studije, pneumatske manšete se primjenjuju na standardna područja donjeg ekstremiteta (vidi prethodni odjeljak). Za mjerenje krvnog tlaka (s naknadnom pretvorbom u LID) u LPA i BA, registracija se može provesti na 3 ili 4 točke na stopalu, kada se mjeri krvni tlak u arterijama potkoljenice - sekvencijalno na 3 i 4 točke. Mjerenje krvnog tlaka na svakoj razini provodi se tri puta, nakon čega slijedi izbor maksimalne vrijednosti.

3. Dijagnostički kriteriji za okluzivne lezije arterija donjih ekstremiteta

Kod dijagnosticiranja okluzivne lezije arterija donjih ekstremiteta ultrazvukom, priroda krvotoka s izravnim položajem arterija i regionalni krvni tlak imaju istu ulogu. Samo kumulativna procjena oba kriterija omogućuje postavljanje točne dijagnoze. Međutim, priroda krvotoka (magistralni ili kolateralni) još uvijek je informativniji kriterij, jer uz dobro razvijenu razinu kolateralne cirkulacije, vrijednosti LID mogu biti prilično visoke i dovesti u zabludu u pogledu oštećenja arterijskog segmenta.

Izolirana lezija pojedinih segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

S umjereno teškom stenozom koja ne doseže hemodinamski značaj (od 50 do 75%), protok krvi u ovom arterijskom segmentu ima promijenjen magistralni karakter, proksimalni i distalni (na primjer, za BA, proksimalni segment je LCA, distalni segment je PclA), karakter krvotoka je magistralan, vrijednosti LID se ne mijenjaju u cijelom arterijskom sustavu donjeg uda.

Okluzija terminalne aorte

U slučaju okluzije terminalne aorte, kolateralni protok krvi se bilježi na svim standardnim mjestima na oba ekstremiteta. Na prvoj manšeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3, na preostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (Sl. 91).

Razinu lezije aorte moguće je razlikovati samo angiografijom i prema podacima dupleksnog skeniranja.

Sl.91. Okluzija trbušne aorte na razini polazišta bubrežnih arterija.

Izolirana okluzija vanjske ilijačne arterije

U slučaju okluzije LUA, kolateralni protok krvi se bilježi na standardnim mjestima. Na prvoj manšeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3, na preostalim manšetama, LID fluktuacije nisu veće od 0,2 (slika 92).

Izolirana okluzija femoralne arterije

u kombinaciji s porazom GAB-a

U slučaju okluzije BA u kombinaciji s lezijom GAB-a, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, a kolateralni u ostatku. Na prvoj manšeti LID se značajnije smanjio zbog isključenja iz kolateralne GAB kompenzacije (LID se može smanjiti za više od 0,4-0,5), na ostalim manšetama fluktuacije LID nisu veće od 0,2 (Slika 93).

Izolirana okluzija femoralne arterije ispod izlaza GAB-a

U slučaju okluzije BA ispod razine pražnjenja GAB (proksimalna ili srednja trećina), glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, a kolateralni protok krvi u ostatku, kao i kod okluzije BA i GAB, ali smanjenje LID-a možda neće biti tako značajno kao u prethodnom slučaju, a diferencijalna dijagnoza s izoliranom lezijom, NPA provodi se na temelju prirode protoka krvi u prvoj točki (slika 94).

Sl.94. Izolirana okluzija BA u srednjoj ili distalnoj trećini

U slučaju okluzije srednje ili distalne trećine BA u prvoj točki - glavni protok krvi, u ostatku - kolateralni tip, dok se LID na prvoj manšeti ne mijenja, na drugom se smanjuje za više od 0,2-0,3, na ostatku - fluktuacije u LID-u nisu veće od 0,2 (Sl. .95).

Sl.95. PklA izolirana okluzija

Kada je PclA okludirana, glavni protok krvi se bilježi u prvoj točki, kolateralni protok krvi se bilježi u ostatku, dok se LID na prvoj i drugoj manšeti ne mijenja, na trećoj je smanjen za više od 0,3-0,5, na četvrtoj manšeti LID je približno isti kao na trećoj (slika .96).

Izolirana okluzija arterija nogu

Kada su zahvaćene arterije potkoljenice, protok krvi u prvoj i drugoj standardnoj točki nije promijenjen, u trećoj i četvrtoj točki protok krvi je kolateralan. Indeks pritiska u gležanj se ne mijenja na prvoj, drugoj i trećoj manšeti, a na četvrtoj manšeti naglo opada za 0,5-0,7, do vrijednosti indeksa od 0,1-0,2 (slika 97).

Kombinirana lezija segmenata arterijske mreže donjeg ekstremiteta

Teže je tumačenje podataka u slučaju kombiniranog oštećenja arterijske mreže donjeg ekstremiteta.

Prije svega, utvrđuje se naglo smanjenje LID-a (više od 0,2-0,3) ispod razine svake od lezija.

Drugo, neka vrsta "zbrajanja" stenoza moguća je u tandemskim (dvostrukim) hemodinamski značajnim lezijama (na primjer, LAA i BA), dok se kolateralni protok krvi može zabilježiti u distalnijem segmentu, što ukazuje na okluziju. Stoga je potrebno pažljivo analizirati dobivene podatke uzimajući u obzir oba kriterija.

LCA okluzija u kombinaciji s BA i perifernom bolešću

U slučaju okluzije LAD u kombinaciji s BA i perifernom lezijom, kolateralni protok krvi se bilježi na standardnim mjestima. Na prvoj manšeti, LID je smanjen za više od 0,2-0,3; na drugoj manšeti, LID se također smanjuje za više od 0,2-0,3 u usporedbi s prvom manšetom. Na trećoj manžeti razlika LID u usporedbi s drugom nije veća od 0,2; na četvrtoj manšeti razlika LID ponovno je zabilježena više od 0,2 -0,3 (Slika 98).

Okluzija BA u srednjoj trećini u kombinaciji s lezijom perifernog kanala

S okluzijom BA u srednjoj trećini u kombinaciji s oštećenjem perifernog kanala, glavni protok krvi određuje se u prvoj točki, a kolateralni protok krvi određuje se na svim ostalim razinama sa značajnim gradijentom između prve i druge manšete, na treće manšete, smanjenje LID-a u usporedbi s drugom je beznačajno, a na četvrtoj manšeti ponovno postoji značajno smanjenje LID-a do 0,1-0,2 (slika 99).

PclA okluzija u kombinaciji s perifernom lezijom

U slučaju okluzije PclA u kombinaciji s oštećenjem perifernog kreveta, priroda krvotoka nije promijenjena u prvoj standardnoj točki, u drugoj, trećoj i četvrtoj točki krvotok je bio kolateralan. Indeks pritiska gležnja se ne mijenja na prvoj i drugoj manšeti, a naglo se smanjuje na trećoj i četvrtoj manžeti za 0,5-0,7 do vrijednosti indeksa od 0,1-0,2.

Rijetko, ali istovremeno s PklA, nisu zahvaćene obje, već jedna od njegovih grana. U tom slučaju, dodatna lezija ove grane (ZTA ili PTA) može se odrediti zasebnim mjerenjem LID-a na svakoj od grana na 3 i 4 točke (Slika 100).

Dakle, s kombiniranim lezijama arterija donjih ekstremiteta moguće su različite mogućnosti, međutim, pažljivo pridržavanje protokola studije pomoći će u izbjegavanju mogućih pogrešaka u dijagnozi.

Također, zadatak točnije dijagnoze ispunjava automatizirani ekspertni dijagnostički sustav za određivanje patologije arterija donjih ekstremiteta „EDISSON“, koji omogućuje, na temelju objektivnih pokazatelja gradijenta tlaka, određivanje razine oštećenja na ove arterije.

4. Indikacije za kirurško liječenje

Indikacije za rekonstrukciju aorto-ilijakalnog, aorto-femoralnog, ilio-femoralnog i femoralno-poplitealnog segmenta arterija donjih ekstremiteta

Indikacije za rekonstruktivne operacije na arterijama donjih ekstremiteta s lezijama aorto-femoralno-poplitealne zone naširoko su obrađene u domaćoj i inozemnoj literaturi, te je njihov detaljan prikaz neprikladan. Ali, vjerojatno, treba podsjetiti na njihove glavne točke.

Na temelju kliničkih, hemodinamskih i arteriografskih kriterija razvijene su sljedeće indikacije za rekonstrukciju:

Gradacija I: teška intermitentna klaudikacija u aktivnog pojedinca, koja nepovoljno utječe na radnu sposobnost, nemogućnost promjene načina života uz adekvatnu procjenu rizika operacije od strane bolesnika (kronična ishemija n/ekstremiteta 2B-3 stadija, smanjenje kvalitete života pacijenta);

Općenito, indikacije za kirurško liječenje postavljaju se individualno, ovisno o dobi, komorbiditetu i načinu života bolesnika. Dakle, klinika intermitentne klaudikacije čak i nakon nekoliko metara bez boli u mirovanju i bez trofičkih poremećaja još nije indikacija za operaciju ako ova situacija ne smanjuje "kvalitetu života" pacijenta (na primjer, kretanje uglavnom automobilom, mentalni rad) . Postoji i izravno suprotna situacija, kada intermitentna klaudikacija kroz mjerače, ali uzimajući u obzir specijalnost pacijenta (na primjer, zapošljavanje u području teškog fizičkog rada) čini ga onesposobljenim i daje indikacije za kiruršku rekonstrukciju. Međutim, u svakom slučaju, kirurškoj rekonstrukciji treba prethoditi liječenje, uključujući, uz vazoaktivne i antitrombocitne lijekove, prestanak pušenja, antikolesterolsku niskokalorijsku dijetu.

Gradacija II: bol u mirovanju, nije podložna nekirurškom konzervativnom liječenju (kronična ishemija n / ekstremiteta 3. faze, psihoastenija);

Gradacija III: čir ili gangrena koji ne zacjeljuje, obično ograničeni na nožne prste ili petu, ili oboje. Ishemijska bol u mirovanju i/ili nekroza tkiva, uključujući ishemijske ulkuse ili svježu gangrenu, indikacije su za operaciju ako postoje odgovarajući anatomski uvjeti. Dob rijetko djeluje kao razlog kontraindikacije za rekonstrukciju. Čak i kod starijih bolesnika TLBAP se može izvesti uz medikamentozno liječenje ako kirurška rekonstrukcija nije moguća zbog zdravstvenog stanja pacijenta.

Indikacije za stupanj I su funkcionalno poboljšanje, stupnjevi II i III za očuvanje donjeg ekstremiteta.

Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta je različita (slika 101). Najčešći uzrok kronične ishemije je poraz femoralno-poplitealne (50%) i aorto-ilijakalne zone (24%).

Vrste operacija koje se koriste za kirurško liječenje kronične ishemije donjih ekstremiteta vrlo su raznolike. Glavninu njih čine tzv. operacije šanta, čije je glavno značenje stvaranje premosnog šanta (premosnice) između nepromijenjenih dijelova vaskularnog kreveta iznad i ispod zone arterijske lezije.

Sl.101. Učestalost aterosklerotskih lezija arterija donjih ekstremiteta.

1- aorto-ilijakalni, 2- femoralno-poplitealni, 3- tibijalni,

4 - ilio-femoralna, 5 - poplitealna zona.

Sukladno učestalosti oštećenja arterija donjih ekstremiteta, najčešće se izvode operacije femoro-poplitealne premosnice (Slika 102) i aortofemoralne bifurkacije (Slika 103a) ili jednostrane (Slika 103b) premosnice. Ostale operacije izravne i neizravne revaskularizacije arterija donjih ekstremiteta izvode se znatno rjeđe.

Sl.102. Shema rada femoralno-poplitealne premosnice.

B Sl.103. Aorto-femoralna bifurkacija (a) i jednostrana (b)

Transluminalna balon angioplastika arterija donjih ekstremiteta

Kao i sve metode liječenja krvožilnih bolesti, indikacije za primjenu TLBAP-a temelje se na kliničkim i morfološkim kriterijima. Naravno, TLBAP je indiciran samo za "simptomatske" bolesnike, odnosno za one u kojih je oštećenje arterijskog korita donjih ekstremiteta praćeno razvojem simptoma ishemije različite težine - od intermitentne klaudikacije do razvoja udova. gangrena. Istodobno, ako su za kiruršku rekonstrukciju (vidi prethodni odjeljak) indikacije strogo definirane samo za tešku ishemiju, au slučaju intermitentne klaudikacije problem se rješava individualno, onda se za TLBAP kliničke indikacije mogu prikazati puno šire zbog manji rizik od komplikacija i smrtnosti.

Ozbiljne komplikacije u kirurškom liječenju također su vrlo rijetke, no ipak je rizik od komplikacija kod TLBAP-a, uz sve uvjete zahvata i pravilno utvrđene indikacije, još manji. Stoga kliničke indikacije za TLBAP ne bi trebale uključivati samo bolesnike s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta (bol u mirovanju ili arterijski ishemijski ulkusi, početna gangrena), već i bolesnike s intermitentnom klaudikacijom koja smanjuje kvalitetu života.

Anatomske indikacije za TLBAP: idealno:

kratka stenoza abdominalne aorte (slika 104); kratka stenoza koja zahvaća bifurkaciju aorte uključujući otvore zajedničkih ilijačnih arterija; kratka stenoza ilijačne arterije i kratka okluzija ilijačne arterije (Slika 105); kratka pojedinačna ili višestruka stenoza površinske femoralne arterije (Slika 106a) ili njezina okluzija manja od 15 cm (Slika 106b);
kratka stenoza poplitealne arterije (slika 107).

Sl.104. Angiogram arterijske stenoze.

Sl.105. Angiogram stenoze ilijačne abdominalne aorte (strelica).

B Sl.106a. Angiogrami stenoze (a) i okluzije (b) BA prije i poslije TLBAP-a.

Sl.107. Angiogram stenoze poplitealne arterije.

Neki tipovi lezija također se mogu podvrgnuti TLBAP-u, ali s nižom učinkovitošću nego u skupini "idealnih" pacijenata:

produljena stenoza zajedničke ilijačne arterije;
kratke stenoze ogranaka poplitealne arterije ispod koljenskog zgloba.

Međutim, produljena LAD stenoza i ne-cirkularna produljena stenoza abdominalne aorte mogu biti indicirane za TLBAP ako postoje ozbiljne kontraindikacije za kiruršku rekonstrukciju, iako treba ponovno naglasiti da učinkovitost neposrednog i dugotrajnog razdoblja može biti smanjena.

Kontraindikacije se temelje na anatomskim razmatranjima, međutim, uvijek se moraju procijeniti u svjetlu rizika od LTBP-a u odnosu na alternativne postupke (kirurško ili medicinsko liječenje).

Sljedeće situacije mogu biti popraćene niskom učinkovitošću i, što je najvažnije, visokim rizikom od komplikacija s TLBAP-om:

produljena okluzija ilijačne arterije sa svojom tortuoznošću; okluzija ilijačne arterije, ali za koju se može klinički i/ili angiografski posumnjati da je tromboza;
prisutnost aneurizmi, osobito ilijačnih i bubrežnih arterija.

U nekim slučajevima (relativno nedavna okluzija) ciljana trombolitička terapija može biti učinkovita, čija se primjena savjetuje prije TLBAP-a.

U prisutnosti naslaga kalcija na mjestu stenoze, TLBAP može biti rizičan zbog moguće disekcije ili rupture arterije. Međutim, primjena transluminalne aterotomije proširila je mogućnosti metode i učinila je izvedivom iu ovim situacijama.

Važan aspekt primjene TLBAP-a je mogućnost kombiniranja ove metode s kirurškim liječenjem, uključujući:

TLBAP stenoze ilijačne arterije prije femoropoplitealne premosnice ili drugih distalnih zahvata; TLBAP restenoze;
TLBAP postojećih šantova, ali s uskim filiformnim lumenom potonjeg.

Stoga se TLBAP može koristiti ili kao alternativa kirurškom zahvatu, ili kao pomoć ovoj vrsti liječenja, ili se može koristiti prije ili nakon kirurškog zahvata u selektivnoj skupini pacijenata.

Prijenosni ultrazvučni skener s Doppler LogicScan u boji i snažnim. Spojite se na bilo koje osobno računalo putem USB-a!

Kolateralna cirkulacija

Uloga i vrste kolateralne cirkulacije

Pod pojmom kolateralna cirkulacija podrazumijeva se protok krvi kroz bočne grane do perifernih dijelova udova nakon što se začepi lumen glavnog (glavnog) trupa.

Kolateralni protok krvi važan je funkcionalni mehanizam organizma, zbog fleksibilnosti krvnih žila i odgovoran je za nesmetanu opskrbu krvlju tkiva i organa, što pomaže u preživljavanju infarkta miokarda.

Uloga kolateralne cirkulacije

One najveće, koje odmah nakon začepljenja preuzimaju ulogu isključene arterije, nazivaju se anatomske ili prethodne kolaterale.

Grupe i vrste

Ovisno o lokalizaciji intervaskularnih anastomoza, prethodne kolaterale dijele se u sljedeće skupine:

Intrasistemski - kratki putovi kružne cirkulacije krvi, odnosno kolaterale koje spajaju žile bazena velikih arterija.
Međusistem - kružne ili duge staze koje međusobno povezuju bazene različitih plovila.

Kolateralna cirkulacija dijeli se na vrste:

Intraorganske veze - međuvaskularne veze unutar zasebnog organa, između žila mišića i stijenki šupljih organa.
Izvanorganske veze - veze između ogranaka arterija koje hrane jedan ili drugi organ ili dio tijela, kao i između velikih vena.

Anatomski razvoj kolaterala

Kolaterali se mogu podijeliti u sljedeće skupine:

dovoljno razvijene, koje karakterizira široki razvoj, promjer njihovih žila jednak je promjeru glavne arterije. Čak i potpuna blokada glavne arterije ima mali učinak na cirkulaciju krvi takvog područja, budući da anastomoze u potpunosti nadomještaju smanjenje protoka krvi;
nedovoljno razvijeni nalaze se u organima gdje intraorganske arterije slabo djeluju jedna na drugu. Obično se nazivaju prsten. Promjer njihovih žila mnogo je manji od promjera glavne arterije.
relativno razvijeni djelomično kompenziraju oslabljenu cirkulaciju krvi u ishemijskom području.

Dijagnostika

Što je kolateralna cirkulacija

Vrste kolateralne cirkulacije

U ljudskom tijelu kolateralna cirkulacija može imati 3 vrste:

Apsolutno, odnosno dovoljno. U ovom slučaju, količina kolaterala koje će se polako otvoriti jednaka je ili blizu glavnih arterija glavne žile. Takve bočne posude savršeno zamjenjuju patološki promijenjene. Apsolutna kolateralna cirkulacija dobro je razvijena u crijevima, plućima i svim mišićnim skupinama.
Relativno, ili nedostatno. Takve kolaterale nalaze se u koži, želucu i crijevima te mokraćnom mjehuru. Otvaraju se sporije od lumena patološki promijenjene posude.
Nedovoljno. Takve kolaterale ne mogu u potpunosti zamijeniti glavnu žilu i omogućiti krvi da u potpunosti funkcionira u tijelu. Nedovoljni kolaterali nalaze se u mozgu i srcu, slezeni i bubrezima.

Kao što pokazuje medicinska praksa, razvoj kolateralne cirkulacije ovisi o nekoliko čimbenika:

pojedinačne značajke strukture vaskularnog sustava;
vrijeme tijekom kojeg je došlo do začepljenja glavnih vena;
dob pacijenta.

Treba imati na umu da je kolateralna cirkulacija bolje razvijena i zamjenjuje glavne vene u mladoj dobi.

Kako se procjenjuje zamjena glavne posude s kolateralnom?

Ako su pacijentu dijagnosticirane ozbiljne promjene u glavnim arterijama i venama udova, tada liječnik procjenjuje primjerenost razvoja kolateralne cirkulacije.

Da bi dao ispravnu i točnu procjenu, stručnjak razmatra:

metabolički procesi i njihov intenzitet u udu;
mogućnosti liječenja (kirurgija, lijekovi i vježbanje);
mogućnost potpunog razvoja novoformirajućih putova za potpuno funkcioniranje svih organa i sustava.

Akutni koronarni sindrom je akutna faza IHD. Ateroskleroza koja leži u pozadini CHD-a nije linearno progresivan, stabilan proces. Za aterosklerozu koronarnih arterija karakteristična je promjena faza stabilnog tijeka i pogoršanja bolesti.

IHD - neusklađenost koronarnog protoka krvi s metaboličkim potrebama miokarda, tj. volumen potrošnje kisika miokarda (PMO2).

U nekim slučajevima, klinička slika kronične stabilne koronarne bolesti uzrokovana je simptomima i znakovima disfunkcije LV. Ovo stanje se naziva ishemijska kardiomiopatija. Ishemijska kardiomiopatija je najčešći oblik zatajenja srca u razvijenim zemljama, doseže razinu od 2/3 do 3/4 slučajeva dil.

Kolateralna koronarna cirkulacija

Mreže malih ogranaka-anastomoza iznutra povezuju glavne koronarne arterije (CA) i služe kao prekursori kolateralne cirkulacije, koja osigurava perfuziju miokarda, unatoč ozbiljnom proksimalnom suženju koronarnih arterija (CA) aterosklerotskog podrijetla.

Kolateralni kanali mogu biti nevidljivi u bolesnika s normalnim i blago oštećenim koronarnim arterijama (CA) zbog njihove male (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% stenoza) u kanalima anastomoze javlja se ▲P u odnosu na distalna hipoperfuzirana područja.

Transstenotični ▲P potiče protok krvi kroz anastomotske žile, koje se progresivno šire i na kraju postaju vidljive kao kolateralne žile.

Vidljivi kolateralni kanali izlaze ili iz kontralateralne koronarne arterije ili iz lateralne koronarne arterije koja se nalazi na istoj strani, kroz intrakoronarne kolateralne kanale ili kroz premosne kanale, koji su zmijoliki od proksimalne koronarne arterije do koronarne arterije distalno od okluzija.

Ove kolaterale mogu osigurati do 50% anterogradnog koronarnog protoka krvi u kroničnoj potpunoj okluziji i mogu biti uključene u stvaranje miokardijalno perfuziranih "zaštitnih" područja koja ne razvijaju ishemiju miokarda tijekom vremena povećane potrebe za kisikom. Zahvaćanje kolateralnih kanala može brzo nastupiti u bolesnika koji razviju OHM ST kao rezultat neočekivane okluzije trombozom.

Ostali čimbenici koji određuju razvoj kolaterala uključuju stanje arterija koje opskrbljuju kolaterale, veličinu i vaskularni otpor segmenta distalno od stenoze.

Kvaliteta kolateralnog protoka može se klasificirati korištenjem Rentropovih kriterija, uključujući stupanj 0 (bez punjenja), stupanj 1 (ispunjene male bočne grane), stupanj 2 (djelomično epikardijalno punjenje začepljene koronarne arterije) ili stupanj 3 (potpuno epikardijalno punjenje začepljene arterije). koronarne arterije).

(A) Kygelova grana polazi od proksimalne desne koronarne arterije i nastavlja se na distalnu stražnju silaznu granu desne koronarne arterije (strelica).

(B) Premošćivanje kolaterala (strelica) koje povezuju proksimalni i distalni dio desne koronarne arterije.

(B) "Mikrodukt" u lijevoj srednjoj prednjoj silaznoj arteriji (strelica).

(D) Viessen kolaterala ide od proksimalne desne koronarne arterije do lijeve prednje silazne arterije (strelica).

Kolateralna koronarna cirkulacija

Dakle, o čemu ovisi tijek IHD-a?

Glavni razlog za razvoj i progresiju koronarne arterijske bolesti je poraz koronarnih arterija srca aterosklerozom. Smanjenje lumena koronarne arterije za 50% može se već klinički manifestirati napadima angine. Smanjenje lumena za 75 posto ili više daje klasične simptome - pojavu napada angine tijekom ili nakon fizičkog i emocionalnog stresa i prilično visoku vjerojatnost razvoja infarkta miokarda.

Međutim, u ljudskom tijelu, kao biološkom objektu višeg reda, postoji ogroman rezervni potencijal, koji je uključen u bilo koji patološki proces. Kod stenozirajuće ateroskleroze koronarnih arterija glavni mehanizam kompenzacije je kolateralna cirkulacija koja preuzima funkciju opskrbe krvlju srčanog mišića u slivu zahvaćene arterije.

Što je kolateralna cirkulacija?

Znanstvena pretpostavka o kompenzacijskim sposobnostima krvožilnog sustava kod koronarne insuficijencije ima gotovo dvjestogodišnju povijest. Prve podatke o prisutnosti kolaterala dobio je A. Scarpa 1813. godine, ali tek je disertacija ruskog kirurga i istraživača N. I. Pirogova postavila temelje doktrini kolateralne cirkulacije. No, od brojnih patoanatomskih studija do suvremenog razumijevanja mehanizma razvoja kolateralnih cirkulacijskih putova prošla je cijela era.

Koronarni krevet, koji osigurava vitalnost miokarda, sastoji se od lijeve i desne koronarne arterije. Bazen lijeve koronarne arterije predstavljen je prednjom interventrikularnom, cirkumfleksnom i dijagonalnom arterijom. Kada je riječ o koronarnoj aterosklerozi, u najvećem broju slučajeva ovdje se razvija stenozni proces - u jednoj ili više arterija.

Osim velikih magistralnih arterija u srcu postoje vaskularne tvorevine - koronarne anastomoze koje prodiru u sve slojeve miokarda i povezuju arterije jedne s drugima.Promjer koronarnih anastomoza je malen, od 40 do 1000 mikrona. U zdravom srcu one su u "mirovanju", nedovoljno su razvijene žile i njihov funkcionalni značaj je mali. Ali nije teško zamisliti što će se dogoditi s tim žilama kada glavni protok krvi naiđe na prepreku na svom uobičajenom putu. Kao dijete, svi su vjerojatno voljeli gledati potok nakon kiše: vrijedi ga začepiti kamenom ili trnom, jer voda odmah počinje tražiti nove prolaze, razbija ih tamo gdje "osjeća" najmanji nagib, zaobilazi prepreku i vraća se u izvorni kanal. Može se reći da je brana natjerala potok da traži svoje kolaterale.

Od velike važnosti u održavanju kolateralne cirkulacije su intramuralne anastomoze: Tebesiusove žile i sinusoidni prostori. Nalaze se u miokardu i otvaraju se u šupljinu srca. Uloga Tebsovih žila i sinusoidnih prostora kao izvora kolateralne cirkulacije nedavno se intenzivno proučavala u vezi s uvođenjem transmiokardijalne laserske revaskularizacije u kliničku praksu u bolesnika s višestrukim lezijama koronarnog kreveta.

Postoje ne-srčane anastomoze - anatomske veze arterija srca s arterijama perikarda, medijastinuma, dijafragme, bronha. Za svaku osobu imaju svoju jedinstvenu strukturu, koja objašnjava individualnu razinu zaštite miokarda pod različitim učincima na kardiovaskularni sustav.

Kongenitalni neuspjeh koronarnih anastomoza može uzrokovati ishemiju miokarda bez vidljivih promjena na glavnim koronarnim arterijama. Osim anastomoza prisutnih u srcu od rođenja, razlikuju se kolateralne veze koje nastaju tijekom pojave i progresije koronarne ateroskleroze. Upravo su te novostvorene arterijske žile prave kolaterale. Sudbina bolesnika s koronarnom bolešću srca, tijek i ishod koronarne bolesti često ovise o brzini njihovog nastanka i funkcionalnoj sposobnosti.

Akutna okluzija koronarnih arterija (prestanak protoka krvi zbog tromboze, potpune stenoze ili spazma) praćena je pojavom kolateralnih cirkulacijskih putova u 80% slučajeva. Uz polagano razvijajući proces stenoze, kružni putovi protoka krvi otkrivaju se u 100% slučajeva. Ali za prognozu bolesti vrlo je važno pitanje koliko su te premosnice učinkovite.

Hemodinamski su značajne kolaterale koje se protežu iz intaktnih koronarnih arterija, au prisutnosti okluzije - razvijene iznad stenotičnog područja. Međutim, u praksi se stvaranje kolaterala iznad mjesta stenoze događa samo u 20-30% bolesnika s koronarnom bolešću. U drugim slučajevima, kružni putovi protoka krvi formiraju se na razini distalnih (konačnih) grana koronarnih arterija. Stoga je u većine bolesnika s IHD-om sposobnost miokarda da se odupre aterosklerotskim lezijama koronarnih arterija i kompenzira fizički i emocionalni stres posljedica adekvatnosti distalne opskrbe krvlju. Kolaterale koje se razvijaju u procesu progresije ponekad su toliko učinkovite da osoba podnosi prilično velika opterećenja bez pretpostavke prisutnosti lezije koronarnih arterija. Ovo objašnjava one slučajeve kada se infarkt miokarda razvije kod osobe bez prethodnih kliničkih simptoma angine pektoris.

Ovaj kratki i, možda, ne baš lako razumljiv pregled anatomskih i funkcionalnih značajki opskrbe krvlju srčanog mišića - glavnog "pumpnog" organa koji osigurava život tijela - predstavljen je pozornosti čitatelja ne prilika. Da bi se aktivno suprotstavili koronarnoj bolesti, bolesti "broj jedan" u tužnoj statistici mortaliteta, potrebna je određena medicinska svijest i apsolutno raspoloženje svake osobe za dugotrajnu borbu s tako podmuklim i jakim protivnikom kao što je ateroskleroza. U prethodnim brojevima časopisa detaljno su prikazane potrebne metode za ispitivanje potencijalnog bolesnika s koronarnom bolešću. Ipak, čini se primjerenim podsjetiti da bi muškarci stariji od 40 godina i žene od 45-50 godina trebali pokazati svoj interes i ustrajnost u provođenju kardiološkog pregleda.

Algoritam je jednostavan, dostupan po želji i uključuje sljedeće dijagnostičke metode:

proučavanje metabolizma lipida (utvrđivanje čimbenika rizika kao što su hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija - o njima je bilo riječi u ZiU br. 11/2000);
proučavanje mikrocirkulacije, što omogućuje neinvazivnom metodom prepoznavanje ranih znakova oštećenja kardiovaskularnog sustava i neizravnu procjenu stanja kolaterala. (O tome pročitajte u ZiU br. 12/2000.)
određivanje koronarne rezerve i otkrivanje znakova ishemije miokarda tijekom vježbanja. (Metode funkcionalnog pregleda moraju obavezno uključiti i bicikloergometrijski test pod kontrolom EKG-a)
ehokardiografski pregled (procjena intrakardijske hemodinamike, prisutnost aterosklerotskih lezija aorte i miokarda).

Rezultati takvog dijagnostičkog kompleksa omogućit će, s visokim stupnjem sigurnosti, identificirati koronarnu arterijsku bolest i ocrtati taktiku za daljnje ispitivanje i pravodobno liječenje. Ako već imate možda ne sasvim "razumljive" simptome u obliku boli, nelagode ili nelagode s lokalizacijom iza prsne kosti i zračenjem u vrat, donju čeljust, lijevu ruku, što može biti povezano s fizičkim i emocionalnim stresom; ako u vašoj obitelji najbliži srodnici boluju od koronarne arterijske bolesti ili nasljedne hiperkolesterolemije, kardiološki pregled u navedenom obimu treba provesti u bilo kojoj dobi.

Naravno, najpouzdanija metoda za otkrivanje lezija koronarnog kreveta je koronarna angiografija. Omogućuje vam određivanje stupnja i opsega aterosklerotskih lezija arterija, procjenu stanja kolateralne cirkulacije i, što je najvažnije, nacrt optimalne taktike liječenja. Indikacije za ovaj dijagnostički postupak određuje kardiolog u prisutnosti znakova koronarne arterijske bolesti. Ovaj pregled nije lako dostupan građanima Bjelorusije; provodi se samo u nekoliko specijaliziranih centara u Minsku i Gomelu. To donekle objašnjava kasnu koronarografiju, u vezi s kojom se, u pravilu, bolesnici s koronarnom arterijskom bolešću s "teškom" klasom angine pektoris, koji često imaju povijest infarkta miokarda, upućuju na kiruršku revaskularizaciju miokarda. kod nas, dok se u zapadnim zemljama Europe i SAD-u koronarografija radi nakon prvog "koronarnog napada" dokumentiranog tijekom veloergometrije. Međutim, mogućnost koronarografije u našoj zemlji postoji i, ako je indicirana, potrebno ju je učiniti pravodobno.

Arsenal terapeutskih učinaka i medicinskih tehnologija u suvremenoj bjeloruskoj kardiologiji dovoljan je za pružanje odgovarajuće pomoći pacijentu s koronarnom arterijskom bolešću. Riječ je o klasičnoj kardiokirurgiji - aortocorsor premosnici i pod kardiopulmonalnom premosnom i na "radnom" srcu. Riječ je o minimalno invazivnoj kardiokirurgiji - balonskoj dilataciji (proširenju) zahvaćenog područja koronarne arterije uz ugradnju posebnog uređaja - stenta, kako bi se povećala učinkovitost postupka. Ovo je gore spomenuta transmiokardijalna laserska revaskularizacija miokarda. To su režimi liječenja lijekovima koji koriste pentoksifilin (trental, agapurin) i tehnologije bez lijekova kao što su selektivna plazmafereza i infracrvena laserska terapija niskog intenziteta. To su tehnologije izbora kod pacijenata koji se iz niza razloga ne mogu podvrgnuti kirurškoj korekciji aterosklerotskih lezija koronarnog kreveta.

Kolateralna cirkulacija;

Podvezivanje arterija može se koristiti ne samo kao način zaustavljanja krvarenja iz oštećene žile, već i kao metoda prevencije prije izvođenja nekih složenih operacija. Za pravilnu ekspoziciju arterije u svrhu podvezivanja potrebno je izvršiti operativni pristup, što zahtijeva poznavanje projekcijskih linija arterija. Posebno treba naglasiti da je za crtanje linije projekcije arterije poželjno kao vodič koristiti najlakše definirane i nepomične koštane izbočine. Korištenje kontura mekog tkiva može dovesti do pogreške, jer s edemom, razvojem hematoma, aneurizme, oblik ekstremiteta, položaj mišića može se promijeniti, a linija projekcije bit će netočna. Da bi se otkrila arterija, rez se izvodi strogo duž linije projekcije, disecirajući tkiva u slojevima. Takav se pristup naziva izravnim pristupom. Njegova uporaba omogućuje vam pristup arteriji na najkraći način, smanjujući kiruršku traumu i vrijeme operacije. Međutim, u nekim slučajevima korištenje izravnog pristupa može dovesti do komplikacija. Kako bi se izbjegle komplikacije, rez za otkrivanje arterija napravljen je nešto dalje od linije projekcije. Takav se pristup naziva kružni tok. Korištenje kružnog pristupa komplicira operaciju, ali u isto vrijeme izbjegava moguće komplikacije. Operativna metoda zaustavljanja krvarenja podvezivanjem arterije isključuje izolaciju arterije od ovojnice neurovaskularnog snopa i njezino podvezivanje. Kako bi se izbjeglo oštećenje elemenata neurovaskularnog snopa, novokain se najprije uvodi u njegovu vaginu u svrhu "hidrauličke pripreme", a vagina se otvara žljebastom sondom. Prije podvezivanja, arterija se pažljivo izolira od okolnog vezivnog tkiva.

No podvezivanjem velikih magistralnih arterija ne samo da se zaustavlja krvarenje, već se dramatično smanjuje dotok krvi u periferne dijelove uda, ponekad vitalnost i funkcija perifernog dijela uda nije značajno narušena, ali češće zbog ishemije, razvija se nekroza (gangrena) distalnog dijela uda. U ovom slučaju, učestalost razvoja gangrene ovisi o razini povezivanja arterija i anatomskim uvjetima, razvoju kolateralne cirkulacije.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija razumijeva se protok krvi u periferne dijelove uda duž bočnih grana i njihovih anastomoza nakon što se zatvori lumen glavnog (glavnog) trupa. One najveće, koje odmah nakon podvezivanja ili začepljenja preuzimaju funkciju isključene arterije, nazivaju se takozvanim anatomskim ili već postojećim kolateralama. Već postojeće kolaterale mogu se podijeliti u nekoliko skupina prema mjestu međuvaskularnih anastomoza: kolaterale koje povezuju žile bazena velike arterije nazivaju se intrasistemskim ili kratkim stazama kružne cirkulacije krvi. Kolaterale koje međusobno povezuju bazene različitih krvnih žila (vanjske i unutarnje karotidne arterije, brahijalnu arteriju s arterijama podlaktice, femoralnu arteriju s arterijama potkoljenice) nazivaju se intersistemskim ili dugim obilaznim putevima. Intraorganske veze uključuju veze između žila unutar organa (između arterija susjednih režnjeva jetre). Ekstraorganski (između grana vlastite jetrene arterije u vratima jetre, uključujući arterije želuca). Anatomske već postojeće kolaterale nakon podvezivanja (ili začepljenja trombom) glavnog arterijskog stabla preuzimaju funkciju provođenja krvi do perifernih dijelova uda (regije, organa). Istodobno, ovisno o anatomskom razvoju i funkcionalnoj dostatnosti kolaterala, stvaraju se tri mogućnosti za obnovu cirkulacije krvi: anastomoze su dovoljno široke da u potpunosti osiguraju opskrbu krvlju tkiva, unatoč zatvaranju glavne arterije; anastomoze su slabo razvijene, kružna cirkulacija krvi ne osigurava prehranu perifernih dijelova, javlja se ishemija, a zatim nekroza; postoje anastomoze, ali je volumen krvi koji kroz njih teče prema periferiji mali za potpunu opskrbu krvlju, pa su novonastali kolaterali od posebne važnosti. Intenzitet kolateralne cirkulacije ovisi o nizu čimbenika: o anatomskim značajkama već postojećih bočnih ogranaka, promjeru arterijskih ogranaka, kutu njihovog odlaska od glavnog debla, broju bočnih ogranaka i vrsti grananja. , kao i na funkcionalno stanje posuda (na tonus njihovih stijenki). Za volumetrijski protok krvi vrlo je važno jesu li kolaterale u grčevitom ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Funkcionalnost kolaterala je ta koja određuje regionalnu hemodinamiku općenito, a posebno veličinu regionalnog perifernog otpora.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije potrebno je imati na umu intenzitet metaboličkih procesa u udu. Uzimajući u obzir te čimbenike i utječući na njih uz pomoć kirurških, farmakoloških i fizikalnih metoda, moguće je održati vitalnost uda ili bilo kojeg organa u slučaju funkcionalne insuficijencije postojećih kolaterala te pospješiti razvoj novonastalih putova krvotoka. . To se može postići ili aktiviranjem kolateralne cirkulacije ili smanjenjem unosa tkivom hranjivih tvari i kisika iz krvi. Prije svega, pri odabiru mjesta za primjenu ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih kolaterala. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i primijeniti ligaturu što je više moguće ispod razine njihovog odlaska iz glavnog debla. Od određenog značaja za kolateralni protok krvi je kut odlaska bočnih grana od glavnog debla. Najbolji uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom ishodišta bočnih grana, dok tupi kut ishodišta lateralnih žila komplicira hemodinamiku zbog povećanja hemodinamskog otpora. Kada se razmatraju anatomske značajke već postojećih kolaterala, potrebno je uzeti u obzir različite stupnjeve anastomoza i uvjete za razvoj novonastalih putova krvotoka. Naravno, u onim područjima gdje ima mnogo vaskularno bogatih mišića, postoje i najpovoljniji uvjeti za kolateralni protok krvi i neoplazme kolaterala. Mora se uzeti u obzir da kada se ligatura nanese na arteriju, dolazi do iritacije simpatičkih živčanih vlakana, koja su vazokonstriktori, dolazi do refleksnog spazma kolaterala, te se arteriolarna karika vaskularnog korita isključuje iz krvotoka. . Simpatička živčana vlakna prolaze u vanjskoj ovojnici arterija. Da bi se uklonio refleksni spazam kolaterala i maksimiziralo otvaranje arteriola, jedan od načina je prelazak stijenke arterije zajedno sa simpatičkim živčanim vlaknima između dvije ligature. Također se preporučuje periarterijska simpatektomija. Sličan učinak može se postići uvođenjem novokaina u periarterijsko tkivo ili novokainskom blokadom simpatičkih čvorova.

Osim toga, kada se arterija presijeca, zbog divergencije njezinih krajeva, izravni i tupi kutovi bočnih grana mijenjaju se u oštri kut povoljniji za protok krvi, što smanjuje hemodinamski otpor i poboljšava kolateralnu cirkulaciju.

Kolateralna cirkulacija

Kolateralna cirkulacija je važna funkcionalna prilagodba tijela, povezana s visokom plastičnošću krvnih žila i osiguravanjem nesmetane opskrbe krvlju organa i tkiva. Njegova duboka studija, koja je od velike praktične važnosti, povezana je s imenom VN Tonkova i njegove škole.

Kolateralna cirkulacija odnosi se na bočnu cirkulaciju krvi kroz bočne žile. Javlja se u fiziološkim uvjetima s privremenim poteškoćama u protoku krvi (na primjer, kada su žile stisnute na mjestima kretanja, u zglobovima). Može se pojaviti iu patološkim stanjima - kod začepljenja, ozljeda, podvezivanja krvnih žila tijekom operacija itd.

U fiziološkim uvjetima, kružni protok krvi provodi se duž bočnih anastomoza, koje idu paralelno s glavnim. Ove bočne žile nazivaju se kolateralne (npr. a. collateralis ulnaris itd.), pa otuda i naziv krvotoka - kružni, ili kolateralna cirkulacija.

Ako je protok krvi kroz glavne žile otežan zbog njihovog začepljenja, oštećenja ili podvezivanja tijekom operacija, krv juri duž anastomoza do najbližih bočnih žila koje se šire i krivudaju, krvožilni zid se obnavlja zbog promjena u mišićnom tkivu. membrane i elastičnog okvira, te se postupno pretvaraju u kolaterale drugačije strukture od normalne.

Dakle, kolaterale postoje u normalnim uvjetima, a mogu se ponovno razviti u prisutnosti anastomoza. Dakle, u slučaju poremećaja normalne cirkulacije uzrokovanog zaprekom na putu protoka krvi u određenoj žili, prvo se uključuju postojeći obilazni krvovodi, kolaterale, a potom se razvijaju novi. Kao rezultat toga, obnavlja se poremećena cirkulacija krvi. Živčani sustav ima važnu ulogu u tom procesu.

Iz prethodnog je potrebno jasno definirati razliku između anastomoza i kolaterala.

Anastomoza (anastomoo, grčki - opskrbljujem usta) - fistula - ovo je svaka treća žila koja povezuje druge dvije - anatomski koncept.

Kolaterala (collateralis, lat. - lateralna) je bočna žila koja obavlja kružni tok krvi; pojam – anatomski i fiziološki.

Kolaterali su dvije vrste. Neki postoje normalno i imaju strukturu normalne žile, poput anastomoze. Drugi se ponovno razvijaju iz anastomoza i dobivaju posebnu strukturu.

Za razumijevanje kolateralne cirkulacije potrebno je poznavati one anastomoze koje povezuju sustave različitih žila, preko kojih se uspostavlja kolateralni protok krvi kod ozljeda žila, podvezivanja tijekom operacija i začepljenja (tromboza i embolija).

Anastomoze između grana velikih arterijskih autocesta koje opskrbljuju glavne dijelove tijela (aorta, karotidne arterije, subklavija, ilijak, itd.) I predstavljaju, takoreći, zasebne vaskularne sustave, nazivaju se intersistemskim. Anastomoze između grana jedne velike arterijske magistrale, ograničene na granice njezinog grananja, nazivaju se intrasistemskim.

Ove anastomoze su već zabilježene tijekom prikaza arterija.

Postoje anastomoze između najfinijih intraorganskih arterija i vena - arteriovenske anastomoze. Kroz njih krv teče zaobilazeći mikrovaskulaturu kada se prelije i tako formira kolateralni put koji izravno povezuje arterije i vene, zaobilazeći kapilare.

Osim toga, u kolateralnoj cirkulaciji sudjeluju tanke arterije i vene koje prate glavne žile u neurovaskularnim snopovima i čine takozvani perivaskularni i perinervni arterijski i venski krevet.

Anastomoze, osim praktičnog značenja, izraz su jedinstva arterijskog sustava, koji, radi lakšeg proučavanja, umjetno dijelimo na zasebne dijelove.

Kolateralna cirkulacija

Pojam kolateralna cirkulacija odnosi se na

protok krvi u periferne dijelove ekstremiteta duž

kovih ogranaka i njihovih anastomoza nakon zatvaranja lumena glavnog

noga (glavna) trup. Najveći domaćini

preuzeti funkciju onesposobljene arterije odmah nakon podvezivanja

odnosno začepljenja, odnose se na tzv.anatomske odn

već postojeći kolaterali. Već postojeće usporedbe

lokalizacija intervaskularnih anastomoza može se podijeliti

uliti u nekoliko skupina: kolaterale koje se povezuju između

bore se s plovilima bazena bilo koje velike arterije, tzv

intrasistemski, ili kratki spojevi kružne cirkulacije krvi

scheniya. Kolaterale koje povezuju bazene

žile (vanjske i unutarnje karotidne arterije, brahijalne

arterije s arterijama podlaktice, femoralne s arterijama potkoljenice),

nazivaju se međusistemski ili dugi zaobilazni putovi. U unutrašnjost

riorganske veze uključuju veze između posuda

unutar organa (između arterija susjednih režnjeva jetre). Vneor-

gannye (između grana vlastite jetrene arterije u portalu

jetre, uključujući one sa želučanim arterijama). Anatomski

već postojeće kolaterale nakon ligacije (ili blokade)

tromb) glavnog glavnog arterijskog debla sa

preuzeti funkciju provođenja krvi prema periferiji

poslovi uda (regije, organa). Međutim, ovisno o

anatomska razvijenost i funkcionalna dostatnost

lateralno, stvaraju se tri mogućnosti za obnavljanje krvi

liječenje: anastomoze su dovoljno široke da potpuno

osigurati opskrbu tkiva krvlju, unatoč gašenju ma-

gistralna arterija; anastomoze su slabo razvijene, kružna krv

liječenje ne osigurava prehranu perifernih odjela,

dolazi do ishemije, a zatim do nekroze; postoje anastomoze, ali volumen

krv koja kroz njih teče do periferije mala je za punu

opskrbu krvlju, u vezi s čime su od posebne važnosti

novoformirani kolaterali. Intenzitet kolaterala

optok krvi ovisi o nizu čimbenika: o anatomskim

značajke već postojećih bočnih grana, promjer

arterijske grane, kut njihovog odlaska od glavnog debla,

broju bočnih ogranaka i tipu grananja, kao i o funkcionalnim

stanje krvnih žila (od tonusa njihovih stijenki). Za volumetrijski

th krvotoka, vrlo je važno jesu li kolaterale u spazmu

kadi ili, obrnuto, u opuštenom stanju. Točno

funkcionalnost kolaterala određuje regiju

ukupnu hemodinamiku i veličinu regionalnih peri-

posebno otpornost na željezo.

Za procjenu dostatnosti kolateralne cirkulacije

potrebno je imati u vidu intenzitet metaboličkih procesa

u udu. Uzimajući u obzir ove čimbenike i utječući na njih

kroz kirurški, farmakološki i fizikalni

načini održavanja vitalnosti ekstremiteta

ili bilo koji organ s funkcionalnom insuficijencijom

već postojećih kolaterala i promicati razvoj novih

novonastalih putova protoka krvi. To se može postići ili putem

aktiviranje kolateralne cirkulacije, odnosno smanjenje

unos hranjivih tvari iz krvi u tkivo

i kisika. Prije svega, anatomske značajke pre

prilikom odabira moraju se uzeti u obzir postojeći kolaterali

ligaturna mjesta. Potrebno je što više štedjeti

rastu velike bočne grane i primijeniti ligaturu prema

ispod razine njihovog odlaska iz glavnog okna.

Od posebnog značaja za kolateralni protok krvi je

kut grananja bočnih grana od glavnog debla. Najbolje

uvjeti za protok krvi stvaraju se s oštrim kutom pražnjenja

bočne grane, dok je tupi kut ishodišta bočne

krvnih žila komplicira hemodinamiku, zbog povećanja hemo-

dinamički otpor. Kada se razmatraju anatomski

značajke već postojećih kolaterala moraju se uzeti u obzir

različiti stupnjevi ozbiljnosti anastomoza i stanja

za razvoj novonastalih putova krvotoka. Prirodno,

da u onim područjima gdje ima mnogo mišića bogatih žilama, ima

te najpovoljnije uvjete za kolateralno krvarenje

ka i neoplazme kolaterala. Mora se uzeti u obzir da

pri primjeni ligature na arteriju dolazi do iritacije

simpatička živčana vlakna, koja su vazokonstriktori

mi, te dolazi do refleksnog spazma kolaterala, i od

protok krvi, arteriolarna veza vaskularnog korita je isključena.

U vanjskoj ovojnici prolaze simpatička živčana vlakna

arterije. Za uklanjanje refleksnog spazma kolaterala

i maksimalno otkrivanje arteriola, jedan od načina je

Xia sjecište zida arterije zajedno sa simpatičkim živcima

liječenje periarterijske simpatektomije. sličan

učinak se može postići uvođenjem novokaina u periarterijski

ny fiber ili novokainska blokada simpatičkih čvorova.

Osim toga, pri prelasku arterije zbog divergencije

njegovih krajeva dolazi do promjene u izravnom i tupom kutu odlaznog

izvođenje bočnih ogranaka do povoljnijeg zaustavljanja protoka krvi

ry kut, što smanjuje hemodinamski otpor i

doprinosi poboljšanju kolateralne cirkulacije.

Poznato je da glavna arterija na svom putu daje brojne bočne grane za opskrbu krvlju okolnih tkiva, a bočne grane susjednih regija obično su međusobno povezane anastomozama.

U slučaju podvezivanja glavne arterije, krv duž bočnih ogranaka proksimalnog dijela, gdje se stvara visoki tlak, zbog anastomoza će se prenijeti na bočne ogranke distalne arterije, idući duž njih retrogradno prema glavnog debla, a zatim u uobičajenom smjeru.

Tako nastaju premosni kolateralni lukovi u kojima razlikuju: aduktorno koljeno, spojnu granu i abduktorno koljeno.

aduktor koljena su bočne grane proksimalne arterije;

abducirajuće koljeno- bočne grane distalne arterije;

spojna grana napraviti anastomoze između tih grana.

Ukratko radi, kolateralni lukovi se često jednostavno nazivaju kolaterale.

Postoje kolaterali Prije postojanja i novonastali.

Već postojeće kolaterale su velike grane, često s anatomskim oznakama. Uključuju se u kolateralnu cirkulaciju odmah nakon podvezivanja glavnog debla.

Novoformirane kolaterale su manji ogranci, obično bezimeni, koji osiguravaju lokalni protok krvi. Oni se nakon 30-60 dana uključuju u kolateralnu cirkulaciju, jer. potrebno je mnogo vremena da ih otvorite.

Na razvoj kolateralne (kružne) cirkulacije značajno utječu brojni anatomski i funkcionalni čimbenici.

Do anatomski faktori uključuju: strukturu kolateralnih lukova, prisutnost mišićnog tkiva, razinu ligacije glavne arterije.

Razmotrimo ove čimbenike detaljnije.

· Struktura kolateralnih lukova

Uobičajeno je razlikovati nekoliko vrsta kolateralnih lukova, ovisno o kutu pod kojim se bočne grane odvajaju od glavnog debla, tvoreći aduktor i abduktor koljena.

Najpovoljniji uvjeti stvaraju se kada se aduktor koljena odvoji pod oštrim kutom, a abduktor - pod tupim. Takvu strukturu imaju kolateralni lukovi u području zgloba lakta. Kod podvezivanja brahijalne arterije, gangrena se gotovo nikada ne pojavljuje na ovoj razini.

Sve druge varijante strukture kolateralnih lukova su manje povoljne. Osobito za žene nije koristan tip strukture kolateralnih lukova u području koljenskog zgloba, gdje aduktorne grane odlaze od poplitealne arterije pod tupim kutom, a eferentne grane pod oštrim kutom.

Zato je kod podvezivanja poplitealne arterije postotak gangrene impresivan - 30-40 (ponekad i 70).

· Prisutnost mišićne mase

Ovaj anatomski faktor je važan iz dva razloga:

1. Već postojeći kolaterali koji se nalaze ovdje funkcionalno su korisni jer naviknuti na takozvanu "igru žila" (a ne žila u formacijama vezivnog tkiva);

2. Mišići su snažan izvor novonastalih kolaterala.

Važnost ovog anatomskog faktora postat će još očitija ako uzmemo u obzir usporedne brojke gangrene donjih ekstremiteta. Dakle, kada je femoralna arterija ozlijeđena neposredno ispod pupartnog ligamenta, njezino podvezivanje obično daje 25% gangrene. Ako je ozljeda ove arterije popraćena značajnim oštećenjem mišića, rizik od razvoja gangrene ekstremiteta dramatično se povećava, dosežući 80% ili više.

razine ligacije arterije

Mogu biti povoljni za razvoj kružnog krvotoka i nepovoljni. Da bi se pravilno snašao u ovom pitanju, kirurg mora, osim jasnog poznavanja mjesta gdje velike grane odlaze od glavne arterije, imati jasnu predodžbu o načinima na koje se razvija kružni protok krvi, tj. znati topografiju i težinu kolateralnih lukova na bilo kojoj razini glavne arterije.

Razmotrimo, na primjer, gornji ud: slajd 2 - 1,4% gangrene, slajd 3 - 5% gangrene. Dakle, podvezivanje treba učiniti unutar najizraženijih kolateralnih lukova.

Do funkcionalni faktori koji utječu na razvoj kolaterala su: pokazatelji krvnog tlaka; spazam kolaterala.

Nizak krvni tlak s velikim gubitkom krvi ne doprinosi dovoljnoj kolateralnoj cirkulaciji.

Spazam kolaterala je, nažalost, pratilac vaskularnih ozljeda, povezan s iritacijom simpatičkih živčanih vlakana smještenih u adventiciji krvnih žila.

Zadaci kirurga prilikom povezivanja krvnih žila:

I. Uzmite u obzir anatomske faktore

Anatomski čimbenici se mogu poboljšati, tj. utjecati na kutove ishodišta bočnih grana arterije kako bi se stvorio povoljan tip strukture kolateralnih lukova. U tu svrhu, s nepotpunim oštećenjem arterije, mora se potpuno prijeći; potrebno je presjeći arteriju prilikom podvezivanja kroz cijelu.

Ekonomična ekscizija mišićnog tkiva u slučaju PST rane, jer mišićna masa je glavni izvor i postojećih i novonastalih kolaterala.

Razmotrite razine odijevanja. Što se ovdje misli?

Ako kirurg ima priliku odabrati mjesto podvezivanja arterije, onda to mora učiniti svjesno, uzimajući u obzir topografiju i težinu kolateralnih lukova.

Ako je stupanj ligacije glavne arterije nepovoljan za razvoj kolateralne cirkulacije, potrebno je napustiti ligaturnu metodu zaustavljanja krvarenja u korist drugih metoda.

II. Utjecaj na funkcionalne čimbenike

Kako bi se povećao krvni tlak, potrebno je izvršiti transfuziju krvi.

Kako bi se poboljšala opskrba krvlju tkiva ekstremiteta, predloženo je uvođenje 200 ml krvi u periferni batrljak oštećene arterije (Leifer, Ognev).

Uvođenje 2% -tne otopine novokaina u paravazalno tkivo, što pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Obavezno presjecanje arterije (ili izrezivanje njenog dijela) također pomaže u ublažavanju spazma kolaterala.

Ponekad se, kako bi se ublažio spazam kolaterala i proširio njihov lumen, provodi anestezija (blokada) ili uklanjanje simpatičkih ganglija.

Zagrijavanje ekstremiteta (grijaćim jastučićima) iznad razine zavoja i hlađenje (s pakovanjem leda) ispod.

Ovo je trenutno shvaćanje kolateralne cirkulacije i načina utjecaja na njezino poboljšanje tijekom podvezivanja arterija.

No, da bismo završili razmatranje problematike kolateralne cirkulacije, trebamo vas upoznati s još jednom metodom utjecaja na kružni protok krvi, koja je donekle različita od prethodno navedenih metoda. Ova metoda je povezana s teorijom smanjene cirkulacije krvi, koju je razvio i eksperimentalno potkrijepio Oppel (1906-14).

Njegova je bit sljedeća (detaljan komentar sheme smanjene cirkulacije krvi na kodoskopu).

Podvezivanjem istoimene vene volumen arterijskog korita se dovodi u sklad s venskim, stvara se zastoj krvi u udu i time se povećava stupanj iskorištenja kisika u tkivima, tj. poboljšava se disanje tkiva.

Dakle, smanjena cirkulacija krvi je cirkulacija krvi smanjenog volumena, ali obnovljena u omjeru (između arterijskog i venskog).

Kontraindikacije za korištenje metode:

Bolesti vena

Sklonost tromboflebitisu.

Trenutno se pribjegava podvezivanju vena prema Oppelu u slučajevima kada podvezivanje glavne arterije dovodi do oštrog blijeđenja i hladnoće ekstremiteta, što ukazuje na oštru prevlast odljeva krvi nad priljevom, tj. insuficijencija kolateralne cirkulacije. U slučajevima kada ovi znakovi nisu prisutni, nije potrebno podvezati venu.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Deset znakova muškarčeve ljubavi prema ženi - Ponašanje ljubavnika
	Četiri faze života i smrti u Ayurvedi
	Najromantičniji i najljubazniji znakovi zodijaka
	Kako razumjeti da vas žena ne voli (oznake da je vrijeme da potražite novu)?
	"Bijeli šum" i pregovori sa svijetom mrtvih

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa