Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolest u djece

Granulomatozni ili regionalni enteritis i/ili kolitis, transmuralni ileitis, terminalni ileitis, CD, Crohnova bolest

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2014

Crohnova bolest [regionalni enteritis] (K50), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerativni (KRONIČNI), Ulcerozni kolitis, nespecificiran (K51.9)

Gastroenterologija za djecu, Pedijatrija, Kirurgija za djecu

opće informacije

Kratki opis

Odobreno od strane Stručne komisije

Za razvoj zdravlja

Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan

Ulcerozni kolitis- kronična rekurentna upalna lezija debelog crijeva, koja se kontinuirano širi u proksimalnom smjeru od rektuma.

Crohnova bolest- nespecifična primarna kronična, granulomatozna upalna bolest koja uključuje sve slojeve crijevne stijenke u procesu, karakterizirana intermitentnim (segmentalnim) lezijama različitih dijelova gastrointestinalnog trakta. Posljedica transmuralne upale je stvaranje fistula i apscesa.

I. UVOD

Naziv protokola: Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolest u djece.

Šifra protokola

ICD kod(ovi) - 10:

K50.0 Crohnova bolest tankog crijeva

K50 Crohnova bolest (regionalni enteritis)

K50.1 Crohnova bolest debelog crijeva

K50.8 Druge vrste bolesti

K50.9 Crohnova bolest, nespecificirana

K51 Ulcerozni kolitis

K51.0 Ulcerativni (kronični) enterokolitis

K51.1 Ulcerativni (kronični) ileokolitis

K51.2 Ulcerativni (kronični) proktitis

K51.3 Ulcerativni (kronični) rektosigmoiditis

K51.9 Ulcerozni kolitis, nespecificiran

Kratice koje se koriste u protokolu

ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

CD - Crohnova bolest

HIV - virus humane imunodeficijencije

GCS - glukokortikosteroidi

ORL - otorinolaringolog

INR - međunarodni normalizirani omjer

KLA - kompletna krvna slika

OAM - opća analiza urina

PT - protrombinsko vrijeme

PTI - protrombinski indeks

PCR - lančana reakcija polumeraze

RFMK - topljivi fibrinomonomerni kompleksi

CRP – C-reaktivni protein

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

TV - trombinsko vrijeme

Ultrazvuk - ultrasonografija

TNF - faktor nekroze tumora

FEGDS -

EKG - elektrokardiografija

UC - ulcerozni kolitis

5-ASA - 5-aminosalicilna kiselina

ANCA - anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela

IgG - imunoglobulini klase G

PUCAI - indeks aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa

RCDAI - pedijatrijski indeks aktivnosti Crohnove bolesti

Datum razvoja protokola: 2014

Korisnici protokola- pedijatri bolnica i poliklinika, pedijatri gastroenterolozi, liječnici opće medicine, bolničari hitne medicinske pomoći.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Ulcerozni kolitis:

Prema duljini trajanja upalnog procesa:

proktitis,

Lijevi kolitis (uključujući proktosigmoiditis, do fleksure slezene);

Totalni kolitis (rašireni kolitis ili pankolitis sa ili bez retrogradnog ileitisa).

Po prirodi toka:

Ponavljajuće (često, rijetko);

Stalan

Ozbiljnost napada:

Svjetlo,

prosjek,

težak)

Kao odgovor na terapiju steroidima:

Steroidna rezistencija - postojanost aktivnosti bolesti unatoč intravenskoj ili oralnoj primjeni odgovarajuće doze kortikosteroida tijekom 7-14 dana

Ovisnost o steroidima je postizanje kliničke remisije tijekom terapije kortikosteroidima i ponovno javljanje simptoma kada se doza smanji ili unutar 3 mjeseca nakon njihovog potpunog prekida, kao iu slučajevima kada se terapija steroidima ne može prekinuti unutar 14-16 tjedana.

Stupanj aktivnosti u djece određen je pedijatrijskim indeksom aktivnosti za ulcerozni kolitis (PUCAI) (Tablica 1.)

stol 1 Indeks pedijatrijske aktivnosti za ulcerozni kolitis (PUCAI)

Simptomi	Bodovi
(1) Bol u trbuhu
Bez boli	0
umjerena bol	5
jaka bol	10
(2) Rektalno krvarenje
Nedostaje	0
Mala količina krvi nalazi se u manje od 50% stolica	10
Mala količina krvi u gotovo svim stolicama	20
Značajan volumen (>50% stolice)	30
(3) Konzistencija stolice
Formirano	0
Praktično formirana	5
Nije u potpunosti razvijen	10
(4) Broj stolica po danu
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Noćna stolica (u bilo kojoj prilici buđenja)
Ne	0
Da	10
(6) Razina aktivnosti
Nema ograničenja aktivnosti	0
Rijetka ograničenja aktivnosti	5
Oštra ograničenja aktivnosti	10
Zbroj PUCAI rezultata (0-85)

Tumačenje rezultata:

Visoka aktivnost: 65 i više

Umjerena aktivnost: 35-64

Lagana aktivnost: 10-34
. Remisija (bolest nije aktivna): ispod 10

Crohnova bolest

Za procjenu kliničke aktivnosti (težine) CD-a koristi se indeks aktivnosti CD-a (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), Best index).

Izračun uzima u obzir samo kliničke (ne endoskopske) kriterije. Maksimalan broj bodova je 600 (Tablica 2). RCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodova - kao aktivna bolest s podjelom na nisku (150-200 bodova), umjerenu (200-450) i visoku aktivnost (više od 450 bodova).

Tablica 2. Indeks aktivnosti pedijatrijske Crohnove bolesti PCDAI

Kriteriji		Bodovi
Bolovi u trbuhu	Ne	0
	niskog intenziteta	5
	jakog intenziteta	10
Stolica, učestalost, konzistencija	0-1r/d, tekućina bez primjesa krvi	0
	2-5r / d, s malom primjesom krvi	5
	Više od 6 r / d	10
blagostanje, aktivnost	Nema ograničenja aktivnosti	0
	Umjereno ograničenje aktivnosti	5
	Značajno ograničenje aktivnosti	10
Tjelesna masa	Nema gubitka težine	0
	Smanjenje tjelesne težine za 1-9%	5
	Gubitak težine preko 10%	10
Rast	Ispod jednog centa	0
	Od 1-2 centa	5
	Ispod dva centa	10
Bol u abdomenu	Nema bolova	0
	Bolnost, postoji pečat	5
	Jaka bol	10
Pararektalne manifestacije	Ne	0
Pararektalne manifestacije	Aktivna fistula, osjetljivost, apsces	10
Ekstraintestinalne manifestacije	Ne	0
	jedan	5
	Više od dva	10
Hematokrit kod djece mlađe od 10 godina	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematokrit (djevojke 11-19 godina)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematokrit (dječaci 11-14 godina)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematokrit (dječaci 15-19 godina)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ESR	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumin (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Minimalna ocjena je 0, maksimalna 100, što je veća ocjena, veća je aktivnost upale.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnoj razini:

UAC (6 parametara);

Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija;

Koagulogram (tolerancija plazme na heparin, APTT, vrijeme rekalcifikacije, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogen);

Koprogram;

Bakteriološki pregled izmeta za disbakteriozu;

Ultrazvuk trbušnih organa;

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:

Biokemijski test krvi (određivanje ALT, AST, timol test, bilirubin, ukupni kolesterol, glukoza, CRP);

Ispitivanje izmeta na jaja helminta;

Određivanje p24 HIV antigena u krvnom serumu ELISA metodom;

X-ray pregled želuca s kontrastom (dvostruko kontrastiranje);

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri planiranoj hospitalizaciji:

UAC (6 parametara);

Biokemijska pretraga krvi (ukupni proteini i frakcije, CRP, AST, ALT, bilirubin, timol test, alkalna fosfataza, elektroliti)

Ispitivanje izmeta (koprogram);

Fibrorektosigmoidoskopija s pregledom histološkog preparata

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode ambulantno):

UAC (6 parametara);

Biokemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, serumskog željeza);

Koagulogram (određivanje tolerancije plazme na heparin, APTT, vrijeme rekalcifikacije, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogen);

Određivanje elektrolita u krvi;

Analiza izmeta na okultnu krv;

Fibrorektosigmoidoskopija s proučavanjem histološkog preparata;

Totalna fibrokolonoskopija;

Irrigoskopija / irigografija (dvostruko kontrastiranje);

Histološki pregled biopsija

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode ambulantno):

Određivanje antineutrofilnog citoplazmatskog Ig G (ANCA combi) u krvnom serumu ELISA metodom;

Totalna video kolonoskopija;

CT debelog crijeva (virtualna kolonoskopija);

Dijagnostički kriteriji za CD i UC:

Tegobe i anamneza:

Crohnova bolest:

Bol u desnom ilijačnom području

Perianalne komplikacije (paraproktitis, analne fisure, anorektalne fistule)

Groznica

Ekstraintestinalne manifestacije (Bechterewova bolest, artritis, lezije kože)

Unutarnje fistule

Gubitak težine

Ulcerozni kolitis:

Krvarenje iz rektuma;

Povećana stolica;

Stalni nagon za defekacijom;

Stolica pretežno noću;

Bol u abdomenu uglavnom u lijevoj ilijačnoj regiji;

Tenezmi.

Sistematski pregled:

Nedostatak tjelesne težine;

Simptomi intoksikacije;

Simptomi polihipovitaminoze,

Bol pri palpaciji abdomena uglavnom u desnoj i lijevoj ilijačnoj regiji.

Indeks aktivnosti pedijatrijskog ulceroznog kolitisa (PUCAI).

Laboratorijska istraživanja:

UAC: ubrzani ESR, leukocitoza, trombocitoza, anemija, retikulocitoza.

Kemijska analiza krvi: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, CRP, povećanje alfa-2 globulina

ELISA: detekcija antineutrofilnog citoplazmatskog Ig G (ANCA) potvrđuje dijagnozu autoimunih bolesti (ulcerozni kolitis).

Instrumentalno istraživanje:

Kolonoskopija, sigmoidoskopija: prisutnost poprečnih ulkusa, afti, ograničenih područja hiperemije, edema u obliku "geografske karte", fistula s lokalizacijom u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Radiografija s barijevim kontrastom- rigidnost crijevne stijenke i njezinih rubnih obrisa, strikture, apscesi, tumorski konglomerati, fistulozni prolazi, neravnomjerno sužavanje crijevnog lumena do simptoma "čipke". S UC: granulacija (zrnatost) sluznice, erozije i čirevi, nazubljene konture, boranje.

Histološki pregled- edem i infiltracija limfoidnih i plazma stanica submukoznog sloja, hiperplazija limfoidnih folikula i Peyerovih mrlja, granuloma. S progresijom bolesti, gnojenje, ulceracija limfoidnih folikula, širenje infiltracije na sve slojeve crijevne stijenke, hijalina degeneracija granuloma.

Ultrazvuk: zadebljanje stijenke, smanjenje ehogenosti, anehogeno zadebljanje stijenke crijeva, suženje lumena, slabljenje peristaltike, segmentni nestanak haustre, apscesi.

Indikacije za savjet stručnjaka:

Optometrist - isključiti oštećenje organa vida);

Reumatolog - s uključenošću u autoimuni proces zglobova);

Kirurg - ako se sumnja na akutnu toksičnu dilataciju debelog crijeva; u nedostatku pozitivne dinamike od konzervativne terapije);

Onkolog (ako se pojave znakovi displazije, raka).

Ftizijatar - riješiti pitanje biološke terapije

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza UC i CD

Tablica 3 Diferencijalna dijagnoza UC i CD

Indikatori	Ulcerozni kolitis	Crohnova bolest
Dob početka	bilo koji	do 7-10 godina - vrlo rijetko
Priroda početka bolesti	Akutna u 5-7% bolesnika, u ostalih postupna (3-6 mjeseci)	Akutna - izuzetno rijetka, postupna tijekom nekoliko godina
Krvarenje	Tijekom razdoblja egzacerbacije - trajno	Rijetko, češće - uz uključivanje distalnog debelog crijeva u proces
Proljev	Učestale, rijetke stolice, često s noćnim pražnjenjem crijeva	Stolica se rijetko opaža, češće od 4-6 puta, kašasta uglavnom danju
Zatvor	Rijetko	Tipičnije
Bolovi u trbuhu	Samo tijekom razdoblja egzacerbacije, intenzivni prije defekacije, povlače se nakon defekacije	Tipično, često blago
Palpacija abdomena	Grčevito, bolno debelo crijevo	Infiltrati i konglomerati crijevnih petlji, češće u zoni desnog ilijaka
Perforacije	S toksičnom dilatacijom u slobodnu trbušnu šupljinu, postoji nekoliko simptoma	Tipičnije pokriveno
Remisija	Karakteristično, možda dugo odsutnost egzacerbacija s obrnutim razvojem strukturnih promjena u crijevu	Postoje poboljšanja, nema apsolutne remisije, struktura crijeva nije obnovljena
Maligizacija	Uz trajanje bolesti više od 10 godina	Rijetko
Egzacerbacije	Simptomi bolesti su izraženi, ali se manje mogu liječiti	Simptomi bolesti postupno se povećavaju bez velike razlike od razdoblja blagostanja
Perianalne lezije	U 20% pacijenata, maceracije, pukotine	U 75% bolesnika perianalne fistule, apscesi, čirevi ponekad su jedine manifestacije bolesti.
Prevalencija procesa	Samo debelo crijevo: distalno, lijevo, ukupno	Bilo koji dio probavnog trakta
Strikture	nije tipično	Često se sastajte
haustracija	Nizak, spljošten ili ga nema	Zadebljana ili normalna
površina sluznice	zrnast	Glatko, nesmetano
mikroapscesi	Tamo je	Ne
Ulcerativni nedostaci	Nepravilan oblik bez jasnih granica	Ulceracija nalik afti s aureolom hiperemije ili uzdužnim defektima nalik na pukotine
kontaktno krvarenje	Tamo je	Ne
Evakuacija barija	Normalno ili ubrzano	Usporio
Skraćivanje debelog crijeva	Često je lumen cjevast	Nije tipično
Ozljeda tankog crijeva	Često odsutan, s retrogradnim ileitisom - uniforman kao nastavak kolitisa	Isprekidano, neravnomjerno, s krutošću stijenke, često značajno širom

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Osiguravanje remisije

Prevencija komplikacija

Operacija Upozorenje

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova

Način rada:

Način 1 - krevet;

Način 2 - polukrevet;

Način 3 - opći.

dijetoterapija- Preporuča se kuhana i parena pasirana hrana, uz ograničenje vlakana, masti i individualno netolerantnih namirnica (obično mlijeko). Dijeta broj 4 (b, c). Mlijeko i mliječni proizvodi, masti (srednjeg i kratkog lanca), pržena, začinjena i slana hrana, hrana koja sadrži gruba biljna vlakna (gljive, mekinje, šljive, suhe marelice, kivi, bijeli kupus, rotkvice itd.) isključeni su iz prehrane, ograničiti proizvode koji sadrže gluten (pšenica, raž, zob, itd.). Bolesnicima s dehidracijom prikazana je dodatna primjena tekućine. U slučaju totalnog oštećenja crijeva, radi osiguranja funkcionalnog mirovanja, moguć je prijelaz na punu parenteralnu prehranu s prijelazom na sondu ili enteralnu prehranu polimernom i elementarnom dijetom.

Liječenje

5-ACK

Oralna 5-ASA preporučuje se kao prva linija terapije za indukciju i održavanje remisije u djece s blagim do umjerenim aktivnim ulceroznim kolitisom. Učinkovitija je kombinirana terapija s oralnom 5-ASA i lokalnom 5-ASA.

Mesalazin: oralno 30-50 mg/kg/dan (maks. 4 g/dan) u 2 podijeljene doze; rektalno 25 mg / kg (do 1 g jednom); (djeca od 6 godina) tijekom 8-12 tjedana uz postupno smanjenje doze.

Sulfasalazin: oralno 40-60 mg/kg/dan. u 2 doze (max. 4 g / dan) (djeca od 6 godina).

Oralni kortikosteroidi u UC-u u djece učinkoviti su u izazivanju remisije, ali ne iu održavanju remisije. Oralni kortikosteroidi preporučuju se za primjenu kod umjerenih do teških napadaja sa sustavnim manifestacijama te u odabranih bolesnika s teškim napadajima bez sistemskih manifestacija ili kod bolesnika koji nisu postigli remisiju na terapiji s optimalnom dozom 5-ASA. U jakom napadu provodi se intravenska terapija steroidima.

Prednizolon u dozi od 1-2 mg/kg tjelesne težine dnevno (4-8 tjedana) s postupnim smanjenjem doze i povlačenjem unutar 3-4 mjeseca. .

Prilikom propisivanja hormonske terapije treba uzeti u obzir sljedeće:

Obavezan je istovremeni unos kalcija, dodataka vitamina D
. Tijekom liječenja potrebno je redovito praćenje razine glukoze u krvi.

tiopurini

Preporučuje se za održavanje remisije u djece s intolerancijom na 5-ASA ili u bolesnika s čestim recidivima (2-3 egzacerbacije godišnje) ili razvojem hormonski ovisnog oblika bolesti tijekom terapije 5-ASA u maksimalnim dozama; tiopurini su neučinkoviti u izazivanju remisije. Tiopurini se preporučuju za terapiju održavanja akutnog teškog kolitisa nakon indukcije remisije steroidima jer je kod ovih pacijenata vjerojatnije da će imati agresivan tijek bolesti. Međutim, u djece s akutnim teškim kolitisom koja prethodno nisu primala 5-ASA, može se razmotriti održavanje monoterapije 5-ASA ako postoji brzi odgovor na steroide. Terapijski učinak tiopurina postiže se unutar 10-14 tjedana od početka liječenja.

Azatioprin 1-2,5 mg/kg;

Merkaptopurin - 1-1,5 mg / kg u 2 doze.

Terapiju tiopurinom treba prekinuti u slučaju klinički značajne mijelosupresije ili pankreatitisa.

Metotreksat može se koristiti samo u ograničenoj podskupini bolesnika s UC koji ne reagiraju na tiopurine ili ih ne podnose.

biološku terapiju

U bolesnika s kroničnim kontinuiranim ili hormonski ovisnim UC, koji se ne kontrolira 5-ASA ili tiopurinima, fistuloznim oblicima CD-a, kao iu liječenju djece i adolescenata u dobi od 6 do 17 godina, treba razmotriti infliksimab. Infliksimab treba propisati za hormonski rezistentni oblik bolesti (otpornost i na oralne i na intravenske lijekove). Ako je infliksimab davan za akutni napadaj u bolesnika koji prethodno nije primao tiopurine, biološka terapija može se koristiti kao dodatak terapiji tiopurinom. U tom slučaju, terapija infliksimabom može se prekinuti nakon otprilike 4-8 mjeseci. Infliksimab je biološka terapija prve linije za djecu s UC u dozi od 5 mg/kg (3 indukcijske doze tijekom 6 tjedana nakon kojih slijedi 5 mg/kg svakih 8 tjedana kao terapija održavanja). Može biti potrebna individualna prilagodba doze. Adalimumab se smije koristiti samo u bolesnika koji su izgubili odgovor na infliksimab ili ne podnose infliksimab. Optimalna početna doza je 160 mg, a zatim 80 mg nakon 2 tjedna. Infuzije održavanja supkutano (40 mg svaka 2 tjedna) u bolesnika u kojih je prva primjena lijeka bila učinkovita produljuju trajanje remisije

Infliksimab 5 mg/kg (3 uvodne doze tijekom 6 tjedana nakon čega slijedi 5 mg/kg svakih 8 tjedana kao terapija održavanja).

Adalimumab 160 mg nakon čega slijedi 80 mg 2 tjedna kasnije, zatim supkutane infuzije za održavanje (40 mg svaka 2 tjedna)

Prije početka biološke terapije konzultacije s ftizijatrom - skrining na tuberkulozu (RTG organa prsnog koša, kvantiferon test, ako je nemoguće provesti - Mantoux test, Diaskin test)

Liječenje se pruža na ambulantnoj osnovi

Mesalazin 250 mg, 500 mg tab.;

Sulfasalazin 500 mg tab.;

Prednizolon 0,05 tab.

Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za primjenu):

Metronidazol 250 mg tab.;

Tiamin bromid 5% 1,0;

piridoksin hidroklorid 5% 1,0;

Retinol palmitat kapsule 100 000 IU;

Alfa-tokoferol acetat kapsule 100 mg;

Laktuloza 250 ml, 500 ml oralne otopine.

Liječenje se pruža na bolničkoj razini

Popis esencijalnih lijekova(ima 100% šanse za bacanje):

Mesalazin 250 mg, 500 mg tab.

Sulfasalazin 500 mg tab.

Prednizolon 0,05 tab.

Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest crijeva karakterizirana upalom površinske sluznice, rektalnim krvarenjem, proljevom i bolovima u trbuhu. Za razliku od Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis obično je ograničen na debelo crijevo, a sama upala na sluznicu. Bolest pogađa sve dobne skupine, od dojenčadi do starijih osoba, s najvećom incidencijom između 15. i 30. godine te između 50. i 70. godine života.

Mehanizam nastanka i razvoja nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Iako točan mehanizam nastanka i razvoja bolesti (etiopatogeneza) ulceroznog kolitisa još nije jasno utvrđen, identificirano je nekoliko imunoloških, genetskih i okolišnih čimbenika koji doprinose nastanku bolesti. Posljednjih godina glavni fokus istraživanja pomaknut je na interakciju između crijevne mikrobiote i obrambenih mehanizama crijevne barijere, sloja sluznice i imunološkog sustava sluznice. Ulcerozni kolitis može se smatrati imunološki posredovanim poremećajem koji se razvija kod genetski predisponiranih pojedinaca zbog nereguliranih imunoloških odgovora protiv intraluminalnih antigena u crijevima.

U nedavnoj meta-analizi studija povezanosti genoma za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis identificirano je više od 160 lokusa povezanih s upalnom bolesti crijeva. Mnogi od njih povezani su s ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću. Niža nasljednost kod monozigotnih blizanaca od 15% u ulceroznom kolitisu i 30% u Crohnovoj bolesti ukazuje da je genetski doprinos u kolitisu puno slabiji nego u Crohnovoj bolesti, a okolišni čimbenici imaju izrazito snažan utjecaj na bolest, kako u povećanju učestalost ulceroznog kolitisa i njegovo širenje po svijetu.

Zanimljivo je da su djeca koja su s roditeljima emigrirala iz područja s niskom prevalencijom ulceroznog kolitisa u područja s visokom stopom ulceroznog kolitisa češće nego njihovi roditelji. Ovo sugerira da čimbenici okoliša tijekom dojenčadi i ranog djetinjstva utječu na razvoj imunološkog sustava i crijevne mikrobiote te su ključni u razvoju ulceroznog kolitisa. Prehrana bogata zasićenim mastima, uobičajena u današnjoj svakodnevnoj prehrani, mijenja sastav crijevne mikroflore, što dovodi do povećanja kolitisa.

Dijagnostički kriteriji za nespecifični ulcerozni kolitis

Dijagnoza ulceroznog kolitisa postavlja se na temelju anamneze i kliničke evaluacije, a potom potvrđuje laboratorijskim, radiološkim, endoskopskim, histološkim i serološkim nalazima.

Najvažniji dijagnostički kriteriji

1. Klinički simptomi koji moraju biti prisutni najmanje 4 tjedna:
- Proljev
- Eksplicitno ili okultno (skriveno) rektalno krvarenje. Okultno krvarenje prepoznaje se samo analizom fecesa na okultnu krv.
- Bolovi u trbuhu prije, nakon ili tijekom pražnjenja crijeva
- Moraju se isključiti sljedeće crijevne infekcije: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Laboratorijski pokazatelji bolesti
- Anemija uzrokovana nedostatkom željeza
- Trombocitoza
- Hipoalbuminemija
- Autoantitijela: perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela ANCA, antitijela na intestinalne vrčaste stanice GAB
- Povećani fekalni kalprotektin

3. Endoskopske značajke i histološki kriteriji

Bolesnici s ulceroznim kolitisom klasificirani su prema prevalenciji i težini bolesti, dobi, karakteristikama prezentacije i genetskim markerima. Prije postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti infektivne, ishemijske i druge uzroke kolitisa.

Međutim, ne postoji općeprihvaćeni katalog dobro definiranih kriterija ili bodovanja za klasifikaciju ulceroznog kolitisa. S tim u vezi, kod 5-10% bolesnika s upalnim bolestima crijeva nije moguće postaviti točnu dijagnozu ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti.

Povijest bolesti i kliničke manifestacije UC

Pacijentova anamneza trebala bi uključivati gore navedene kliničke simptome koji su u skladu s upalnom bolesti crijeva i moguću obiteljsku anamnezu, budući da rođaci u prvom koljenu pacijenata s UC imaju 10 do 15 puta veći rizik od razvoja bolesti. Klinički, UC je karakteriziran krvavim proljevom i kroničnom abdominalnom boli, a nespecifična upala sluznice u terminalnom ileumu javlja se u 10-20% bolesnika s ulceroznim kolitisom. Zahvaćenost gornjeg gastrointestinalnog trakta je kontroverzno pitanje, posebno u djece.

Ukupna klinička slika uglavnom ovisi o stupnju oštećenja crijeva, aktivnosti bolesti, kao i neuniverzalnim manifestacijama i komplikacijama. Upalne artropatije i primarni sklerozirajući kolangitis najčešće su i najvažnije neuniverzalne manifestacije ulceroznog kolitisa i dijagnosticiraju se u približno 2-10% bolesnika. Druge izvanintestinalne manifestacije uključuju: kožu (eritema nodosum, pyoderma gangrenosum), oči (episkleritis, uveitis) i kosti (osteoporoza).

Endoskopska dijagnostika UC

Prilikom postavljanja dijagnoze, pacijenti bi trebali biti podvrgnuti endoskopskoj procjeni, ileokolonoskopiji i gastroduodenoskopiji. Prema stupnju bolesti, bolesnici se dijele na proktitis, lijevostrani kolitis ili pankolitis. Za razliku od odraslih, UC u djece ima veću vjerojatnost da će zahvatiti cijelo debelo crijevo (pankolitis) i stoga je češće povezan s akutnim kolitisom.

Laboratorijski i serološki markeri

Laboratorijske značajke nisu specifični markeri za ulcerozni kolitis. Oni otkrivaju samu činjenicu upalnog procesa ili problema s apsorpcijom: nedostatak željeza, anemija, te mogu pomoći u procjeni aktivnosti bolesti, kao i mogućih komplikacija. Najčešće proučavani serološki markeri u upalnoj bolesti crijeva su antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA) i protutijela na Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Perinuklearna ili atipična ANCA može se naći u 50-70% bolesnika s ulceroznim kolitisom i manje od 10% bolesnika s Crohnovom bolešću. Pozitivnost ANCA i negativan test na antitijela specifična za Crohnovu bolest na Saccharomyces cerevisiae pokazuju da je UC vjerojatniji od Crohnove bolesti.

U bolesnika s neklasificiranom upalnom bolesti crijeva određivanje ANCA i ASCA može pomoći u postavljanju konačne dijagnoze. Drugi serološki biljeg specifičan za UC su protutijela na intestinalne vrčaste stanice GAB, koja se javljaju u 15-28% bolesnika s ulceroznim kolitisom. Ako su autoantigeni ciljevi korišteni za testiranje pravilno odabrani i pripremljeni, GAB su visoko specifični za UC.

Indeksi aktivnosti ulceroznog kolitisa

Za klasifikaciju i predviđanje liječenja UC postoji nekoliko indeksa aktivnosti, iako je za kliničku praksu dovoljno aktivnost bolesti opisati kao blagu - stolice s krvlju do četiri puta dnevno, umjerenu - stolice od četiri do šest puta dnevno i teški - stolice više od šest puta dnevno.temperatura, tahikardija. U fulminantnom kolitisu (brzo progresivni, akutni), kao najtežem obliku, stolice s krvlju više od 10 puta dnevno, uz anemiju i znakove toksičnog megakolona.

Izvorni članak: Conrad K, et al, Dijagnoza i klasifikacija ulceroznog kolitisa, Autoimmun Rev (2014.),

Ove preporuke izradilo je stručno povjerenstvo Ruske gastroenterološke udruge, Udruge koloproktologa Rusije LLC i Društva za proučavanje upalnih bolesti crijeva pri Udruzi koloproktologa Rusije, u sastavu:

Ivaškin Vladimir Trofimovič
Šeligin Jurij Anatolijevič
Abdulganijeva Diana Ildarovna
Abdulkhakov Rustem Abbasovich
Aleksejeva Olga Polikarpovna	Nižnji Novgorod
Baranovski Andrej Jurijevič	St. Petersburg
Belousova Elena Aleksandrovna
Golovenko Oleg Vladimirovič
Grigorijev Evgenij Georgijevič
Kostenko Nikolaj Vladimirovič	Astraganski
Nizov Aleksej Aleksandrovič
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasnojarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimir Vasiljevič	Stavropolj
Parfenov Asfold Ivanovič
Poluektova Elena Aleksandrovna
Rumjancev Vitalij Grigorijevič
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkačev Aleksandar Vasiljevič	Rostov na Donu
Kalif Igor Lvovich
Khubezov Dmitry Anatolievich
Chashkova Elena Yurievna
Šifrin Oleg Samuilovič
Šukina Oksana Borisovna	St. Petersburg

KRATICE 4

1. UVOD 4

2. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA ULCEROZNOG KOLITISA 5

3. DIJAGNOSTIKA ULCERATIVNOG KOLITISA 7

4. KONZERVATIVNO LIJEČENJE ULCEROZNOG KOLITISA 10

5. KIRURŠKO LIJEČENJE ULCEROZNOG KOLITISA 13

6. PROGNOZA 18

KRATICE

C-rP - C-reaktivni protein

5-ASA - 5-aminosalicilna kiselina

6-MP - 6-merkaptopurin

AB - antibiotici

AZA - azatioprin

CD - Crohnova bolest

IBD - upalna bolest crijeva

GCS - glukokortikosteroidi

CI - interval pouzdanosti

IARA - anastomoza ileoanalnog rezervoara

IFM - infliksimab

NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi

PSC - primarni sklerozirajući kolangitis

RCT - randomizirano kontrolirano ispitivanje

RRR - sindrom iritabilnog rezervoara

LE - razina dokaza

UC - ulcerozni kolitis

1. Uvod

Upalna bolest crijeva (IBD), koja uključuje ulcerozni kolitis (UC) i Crohnovu bolest (CD), bila je i ostala jedan od najozbiljnijih problema suvremene gastroenterologije. Unatoč činjenici da su po incidenciji IBD-a značajno inferiorniji od drugih gastroenteroloških bolesti, ali po težini tijeka, učestalosti komplikacija i smrtnosti zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi bolesti. gastrointestinalnog trakta u cijelom svijetu. Stalni interes za IBD prvenstveno je posljedica činjenice da je, unatoč dugoj povijesti proučavanja, njihova etiologija i dalje nepoznata, a patogeneza nedovoljno razjašnjena 1 2 .

Ulcerozni kolitis (UC) je kronična bolest koja zahvaća samo debelo crijevo i nikada se ne širi na tanko crijevo. Iznimka je stanje označeno pojmom "retrogradni ileitis", međutim, ova upala je privremena i nije prava manifestacija UC.

Prevalencija UC-a kreće se od 21 do 268 slučajeva na 100.000 stanovnika. Godišnji porast morbiditeta iznosi 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika, a ta brojka i dalje raste (približno 6 puta u posljednjih 40 godina) 3 .

Društveni značaj UC-a određen je prevladavanjem bolesti među osobama mlađe radne dobi - vrhunac incidencije UC-a javlja se u dobi od 20-30 godina, kao i pogoršanjem kvalitete života zbog kroničnosti procesa. , a posljedično i često bolničko liječenje 4 .

Ove preporuke za dijagnozu i liječenje bolesnika s UC-om su vodič za praktičare koji vode i liječe takve bolesnike. Preporuke se redovito revidiraju u skladu s novim istraživanjima u ovom području. Ove preporuke temelje se na literaturnim podacima i Europskom konsenzusu temeljenom na dokazima za dijagnostiku i liječenje ulceroznog kolitisa, koji je vodeća smjernica za liječenje UC-a u zemljama Europske unije.

Ove preporuke uključuju sljedeće dijelove: definicija i klasifikacija ulceroznog kolitisa, dijagnoza, konzervativno i kirurško liječenje. Za pojedine odredbe preporuka dane su razine dokaza prema općeprihvaćenoj klasifikaciji Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima (Tablica 1).

Stol 1. Razine dokaza i stupnjevi preporuke temeljeni na smjernicama Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima 5

Razina	Dijagnostička studija	Terapeutska istraživanja
	Sustavni pregled homogenih dijagnostičkih testova razine 1	Sustavni pregled homogenih RCT-ova
	Kvalitativna kohortna studija za validaciju zlatnog standarda	Jedan RCT (uski CI)
	Specifičnost ili osjetljivost toliko je visoka da pozitivan ili negativan rezultat isključuje/isključuje dijagnozu	Studij sve ili ništa
	Sustavni pregled homogenih dijagnostičkih studija >2 razine	Sustavni pregled (homogenih) kohortnih studija
	Istraživačka kohortna studija s kvalitativnim zlatnim standardom	Studija jedne kohorte (uključujući RCT niske kvalitete; tj. s<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Studija "ishoda"; ekološke studije
	Sustavni pregled homogenih studija razine 3b i viših	Sustavni pregled homogenih studija slučaja-kontrole
	Studij s nedosljednim zapošljavanjem ili bez studija zlatnog standarda u svim predmetima	Odvojena studija kontrole slučaja
	Slučaj-kontrola ili studija zlatnog standarda niske kvalitete ili nezavisna	Serije slučajeva (i niske kvalitete kohorte ili studije kontrole slučaja)
	Stručno mišljenje bez rigorozne kritičke procjene ili utemeljeno na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih načela"	Stručno mišljenje bez rigorozne kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih načela"
ALI Konkordantske studije razine 1 NA Dosljedne studije razine 2 ili razine 3 ili ekstrapolacija iz studija razine 1 IZ Studije razine 4 ili ekstrapolacija razine 2 ili 3 D Dokazi razine 4 ili ih je teško generalizirati ili istraživanje niske kvalitete na bilo kojoj razini

Upalne bolesti crijeva, u koje spadaju ulcerozni kolitis i Crohnova bolest, bile su i ostale jedan od najozbiljnijih problema suvremene gastroenterologije. Unatoč činjenici da su u pogledu incidencije upalnih bolesti crijeva značajno inferiorne u odnosu na druge gastroenterološke bolesti, one zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi bolesti probavnog trakta u smislu težine tijeka, učestalosti komplikacija i smrtnosti u cijelom svijetu. Stalni interes za upalne bolesti crijeva prvenstveno je posljedica činjenice da je, unatoč dugoj povijesti proučavanja, njihova etiologija i dalje nepoznata, a patogeneza nedovoljno razjašnjena.

Ulcerozni kolitis je kronična bolest koja zahvaća samo debelo crijevo i nikada se ne širi na tanko crijevo. Iznimka je stanje koje se naziva "retrogradni ileitis", ali ta je upala privremena i nije prava manifestacija ulceroznog kolitisa.

Prevalencija ulceroznog kolitisa je 21 do 268 slučajeva na 100.000 stanovnika.

populacija. Godišnji porast incidencije je 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika, a ta brojka nastavlja rasti (otprilike 6 puta u posljednjih 40 godina).

Društveni značaj ulceroznog kolitisa određen je prevladavanjem bolesti među osobama mlađe radne dobi - vrhunac incidencije ulceroznog kolitisa javlja se u dobi od 20-30 godina, kao i pogoršanjem kvalitete života zbog kronizacije bolesti. procesa, pa stoga i često bolničko liječenje.

OPSEG PREPORUKA
Ove kliničke preporuke primjenjive su u provedbi medicinske djelatnosti u okviru Postupka za pružanje zdravstvene zaštite odraslog stanovništva s bolestima debelog crijeva, analnog kanala i perineuma koloproktološkog profila, kao i u okviru Postupak pružanja zdravstvene zaštite stanovništvu s bolestima gastroenterološkog profila.

Definicije
Ulcerozni kolitis je kronična bolest debelog crijeva koju karakterizira imunološka upala njegove sluznice.

Kod ulceroznog kolitisa zahvaćeno je samo debelo crijevo (iznimka je retrogradni ileitis), u proces je nužno uključen i rektum, upala je najčešće ograničena na sluznicu (iznimka je fulminantni kolitis) i difuzna je.

Egzacerbacija (recidiv, napadaj) ulceroznog kolitisa podrazumijeva se pojava tipičnih simptoma bolesti u bolesnika s ulceroznim kolitisom u fazi kliničke remisije, spontana ili potpomognuta lijekovima.

Rani recidiv se definira kao recidiv koji se javlja manje od 3 mjeseca nakon medicinski postignute remisije. U praksi, znakovi kliničke egzacerbacije su povećanje učestalosti defekacije s krvlju i / ili karakteristične promjene pronađene tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva. Remisijom ulceroznog kolitisa smatra se nestanak glavnih kliničkih simptoma bolesti i zacjeljivanje sluznice debelog crijeva.

Dodijeliti:
- klinička remisija - odsutnost krvi u stolici, odsutnost imperativnih / lažnih nagona s učestalošću pražnjenja crijeva ne više od 3 puta dnevno;
- endoskopska remisija - odsutnost vidljivih makroskopskih znakova upale tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva;
- histološka remisija - odsutnost mikroskopskih znakova upale.

Klasifikacija
Pravilna klasifikacija ulceroznog kolitisa prema opsegu lezije, prirodi tečaja, težini napada i prisutnosti komplikacija određuje vrstu i oblik primjene lijeka, kao i učestalost probira kolorektalnog karcinoma.

Za opis opsega lezije koristi se Montrealska klasifikacija koja procjenjuje opseg makroskopskih promjena tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva.

Prema prirodi toka postoje:
- akutni (manje od 6 mjeseci od početka bolesti):
- s fulminantnim početkom;
- s postupnim početkom;
- kronični kontinuirani (nedostatak više od 6-mjesečnih razdoblja remisije na pozadini odgovarajuće terapije);
- kronični relaps (prisutnost više od 6 mjeseci razdoblja remisije):
- rijetko se ponavlja (jednom godišnje ili rjeđe);
- često ponavljajuće (2 puta ili više godišnje). Ozbiljnost bolesti općenito je određena težinom trenutnog napadaja, prisutnošću izvanintestinalnih manifestacija i komplikacija, otpornošću na liječenje, posebice razvojem hormonske ovisnosti i rezistencije. Međutim, da bi se postavila dijagnoza i odredila taktika liječenja, potrebno je odrediti težinu trenutne egzacerbacije (napada), za što se koriste jednostavni Truelove-Wittsovi kriteriji, koji se obično koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi, i indeks aktivnosti ulceroznog kolitisa, obično koriste se u kliničkim ispitivanjima. Postoje blagi, umjereni i teški napadaji ulceroznog kolitisa.

Klasifikacija ulceroznog kolitisa ovisno o odgovoru na hormonsku terapiju olakšava izbor racionalne taktike liječenja, budući da je cilj konzervativnog liječenja postizanje stabilne remisije uz prekid terapije glukokortikosteroidima. U te svrhe razlikuju se sljedeće.
1. Hormonska otpornost
- u slučaju teškog napadaja, postojanosti aktivnosti bolesti unatoč intravenskoj primjeni glukokortikosteroida u dozi koja je ekvivalentna 2 mg/kg dnevno prednizona dulje od 7 dana, ili
- u slučaju umjerenog napadaja, postojanost aktivnosti bolesti uz oralnu primjenu glukokortikosteroida u dozi koja je ekvivalentna 1 mg / kg dnevno prednizolona tijekom 4 tjedna.

2. Hormonska ovisnost
- Povećanje aktivnosti bolesti sa smanjenjem doze glukokortikosteroida ispod doze koja je ekvivalentna 10-15 mg prednizolona dnevno tijekom 3 mjeseca od početka liječenja.
- pojava relapsa bolesti unutar 3 mjeseca nakon završetka liječenja glukokortikosteroidima.

Formulacija dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze treba uzeti u obzir prirodu tijeka bolesti, opseg lezije, ozbiljnost trenutnog napadaja ili prisutnost remisije, prisutnost hormonske ovisnosti ili rezistencije, kao i prisutnost ekstraintestinalnog ili intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa. Slijede primjeri formulacije dijagnoze.
- Ulcerozni kolitis, kronični relapsni tijek, proktitis, umjereni napadaj.
- Ulcerozni kolitis, kronični kontinuirani tijek, lezija na lijevoj strani, umjereni napad. Hormonska ovisnost. Ekstraintestinalne manifestacije (periferna artropatija).
- Ulcerozni kolitis, kronični relapsni tijek, potpuni poraz, teški napad. Hormonska otpornost. Toksični megakolon.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Glavni klinički simptomi ulceroznog kolitisa uključuju proljev i/ili lažne nagone s krvlju, tenezme i nagon na defekaciju te noćnu defekaciju. S teškim napadom ulceroznog kolitisa mogu se pojaviti opći simptomi kao što su gubitak težine, opća slabost, anoreksija i vrućica. Intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa uključuju crijevno krvarenje, toksičnu dilataciju i perforaciju debelog crijeva i kolorektalni karcinom.

Ako je potrebna diferencijalna dijagnoza, provode se sljedeće dodatne studije:
- magnetska rezonancija;
- kompjutorizirana tomografija;
- transabdominalni ultrazvučni pregled tankog i debelog crijeva;
- transrektalni ultrazvuk rektuma i analnog kanala;
- RTG kontrastna studija tankog crijeva s barijevom suspenzijom;
- fibrogastroduodenoskopija;
- kapsulna endoskopija;
- jednostruka ili dvostruka balon enteroskopija.

U svrhu diferencijalne dijagnoze i odabira terapije za izvanintestinalne manifestacije ulceroznog kolitisa i popratnih bolesti, mogu biti potrebne konzultacije:
- psihoterapeut, psiholog (neuroze, planirana operacija stome i dr.);
- endokrinolog (steroidni dijabetes melitus, adrenalna insuficijencija u bolesnika na dugotrajnoj hormonskoj terapiji);
- dermatolog (diferencijalna dijagnoza erythema nodosum, pyoderma, itd.);
- reumatolog (artropatije, sakroiliitis i dr.);
- opstetričar-ginekolog (trudnoća).

Endoskopski pregled debelog crijeva glavna je metoda dijagnosticiranja ulceroznog kolitisa, ali nema specifičnih endoskopskih znakova. Najkarakterističnije su kontinuirane upale, ograničene na sluznicu, koje počinju u rektumu i šire se proksimalno, s jasnom granicom upale. Endoskopska aktivnost ulceroznog kolitisa najbolje se odražava u kontaktnoj krhkosti (krvarenje pri kontaktu s endoskopom), odsutnosti vaskularnog uzorka i prisutnosti ili odsutnosti erozija i ulceracija. Otkrivanje postojanog suženja crijeva na pozadini ulceroznog kolitisa zahtijeva obavezno isključivanje kolorektalnog karcinoma.

Mikroskopski znakovi ulceroznog kolitisa su deformacija kripti (razgranatost, višesmjernost, pojava kripti različitih promjera, smanjenje gustoće kripti, "skraćivanje kripti", kripte ne dopiru do temeljnog sloja muskularis mukoze. ), "neravna" površina u biopsiji sluznice, smanjenje broja vrčastih stanica, bazalna plazmocitoza, infiltracija lamine proprije, prisutnost apscesa kripte i bazalnih limfoidnih nakupina. Stupanj upalne infiltracije obično se smanjuje s udaljenošću od rektuma.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Upalna bolest crijeva je skupina kroničnih upalnih bolesti crijeva nepoznate etiologije. U skupinu ovih bolesti ubrajamo ulcerozni kolitis.

Kod sumnje na ulcerozni kolitis diferencijalna dijagnoza započinje isključivanjem upalnih bolesti debelog crijeva koje ne pripadaju skupini upalnih bolesti crijeva. Riječ je o infektivnim, vaskularnim, medikamentoznim, toksičnim i radijacijskim ozljedama te divertikulitisima i dr. U sljedećoj fazi diferencijalne dijagnoze postavljaju se kliničke dijagnoze ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, koje pripadaju skupini upalnih bolesti crijeva, te divertikulitisa i dr. su provjereni.

Liječenje
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Principi terapije
Mogućnosti liječenja ulceroznog kolitisa uključuju lijekove, operaciju, psihosocijalnu podršku i savjete o prehrani.

Izbor vrste konzervativnog ili kirurškog liječenja određen je težinom napada, opsegom lezije debelog crijeva, prisutnošću izvanintestinalnih manifestacija, duljinom anamneze, učinkovitošću i sigurnošću prethodne terapije, kao i rizik od komplikacija ulceroznog kolitisa.

Cilj terapije je postizanje i održavanje remisije bez steroida (prestanak uzimanja glukokortikosteroida unutar 12 tjedana od početka terapije), prevencija komplikacija ulceroznog kolitisa, prevencija kirurškog zahvata, a kod progresije procesa, kao i razvoj komplikacija opasnih po život, pravodobno imenovanje kirurškog liječenja. Budući da se potpuno izlječenje bolesnika s ulceroznim kolitisom postiže tek uklanjanjem supstrata bolesti (koloproktomija), kada se postigne remisija, neoperirani bolesnik treba ostati na stalnoj terapiji održavanja (antirelapsu). Posebno treba napomenuti da se glukokortikosteroidi ne mogu koristiti kao terapija održavanja. U nastavku su navedene preporuke o izboru lijekova za indukciju i održavanje remisije, ovisno o opsegu lezije i težini napada.

Proktitis
Lagani i srednji napad
Terapija se sastoji u propisivanju mesalazinskih čepića (1-2 g/dan) ili mesalazinske rektalne pjene (1-2 g/dan). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. U slučaju odgovora, terapija navedenim dozama se produžuje do 6-8 tjedana.

Uz neuspjeh liječenja, učinkovito je povezati rektalne oblike klueokortikosteroida (supozitoriji s prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja - lokalna primjena mesalazina (svijeće ili rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta tjedno kao monoterapija (najmanje 2 godine). Ako je liječenje neučinkovito, treba dodati oralne oblike mesalazina u dozi od 3-4 g/dan. Ako nema učinka, indicirano je imenovanje sistemskih kortikosteroida (prednizolon 0,75 mg / kg) u kombinaciji s azatioprinom 2 mg / kg ili 6-merkaptopurinom (6-MP) 1,5 mg / kg. Može se nastaviti s lokalnom terapijom (čepići s prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno). Kada se postigne remisija izazvana glukokortikosteroidima, provodi se terapija održavanja s azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg tijekom najmanje 2 godine.

Teški napad (evoluira izuzetno rijetko)
Liječenje napada sastoji se u imenovanju sistemskih kortikosteroida u dozi koja je ekvivalentna 1 mg / kg prednizolona u kombinaciji s lokalnom terapijom mesalazinom ili prednizolonom (čepići, rektalna pjena). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja lokalnim pripravcima mesalazina (čepići, rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta tjedno kao monoterapija ili u kombinaciji s peroralnim mesalazinom 1,5-2 g tijekom najmanje 2 godine. U slučaju relapsa koji zahtijeva ponovnu primjenu glukokortikosteroida, dodatno se propisuje azatioprin 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg), a daljnja terapija održavanja provodi se imunosupresivima (azatioprin ili 6-MP) najmanje 2 godine. .

Lijevi i totalni kolitis
Lagani napad
Prvi napad ili recidiv zahtijeva imenovanje oralnog mesalazina 3 g/dan u kombinaciji s mesalazinskim klizmama 2-4 g/dan (ovisno o endoskopskoj aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. Uz odgovor, terapija se nastavlja do 6-8 tjedana. U nedostatku učinka lokalnih i oralnih pripravaka 5-aminosalicilne kiseline, preporučljivo je spojiti rektalne oblike glukokortikosteroida (klistiri sa suspenzijom hidrokortizona 125 mg x 1-2 puta dnevno). Nedostatak odgovora na oralnu terapiju 5-ASA u kombinaciji s lokalnim liječenjem obično je indikacija za sistemske glukokortikosteroide.

Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja peroralnim mesalazinom od 1,5 g/dan. Dodatna primjena mesalazina u klistirima 2 g 2 puta tjedno (tzv. vikend terapija) povećava vjerojatnost dugotrajne remisije. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin (3 g) umjesto mesalazina.

Srednji napad
Kod prvog napadaja ili relapsa potrebno je propisati tablete mesalazina 4-5 g/dan u kombinaciji s klizmama mesalazina 2-4 g/dan (ovisno o endoskopskoj aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje unutar 2 tjedna. Uz odgovor, terapija se produžuje do 6-8 tjedana. Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja mesalazinom 1,5-2 g / dan oralno + mesalazin u klistirima 2 g 2 puta tjedno. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin 3 g / dan umjesto mesalazina.

U nedostatku učinka 5-ASA, indicirana je primjena sistemskih steroida u dozi koja je ekvivalentna 1 mg/kg prednizolona u kombinaciji s aza-tioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg. Kada se postigne remisija, daljnja terapija održavanja provodi se azatioprinom 2 mg/kg dnevno ili 6-MP 1,5 mg/kg najmanje 2 godine. Ako nema učinka sistemskih steroida tijekom 4 tjedna, indicirana je biološka terapija (infliksimab 5 mg/kg tijekom 0, 2, 6 tjedana ili golimumab 200 mg u 0. tjednu, 100 mg u 2. tjednu, a zatim 50 ili 100 mg na dan).ovisno o tjelesnoj masi mjesečno) u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1.5 mg/kg. Terapija održavanja je azatioprin (ili 6-MP) plus infliksimab svakih 8 tjedana ili golimumab svaki mjesec tijekom najmanje 1 godine. Ako produljena primjena infliksimaba/golimumaba nije moguća, terapija održavanja provodi se samo tiopurinima, u slučaju intolerancije na tiopurine - infliksimab/golimumab kao monoterapija.

težak napad
U slučaju teške egzacerbacije bolesti, praćene proljevom više od 5 puta dnevno, tahikardijom preko 90 u minuti, vrućicom preko 37,8 °C, anemijom manjom od 105 g / l, bolesnika s ulceroznim kolitisom treba hospitalizirati u multidisciplinarnoj bolnici. bolnicu s naknadnim obveznim promatranjem specijalista - gastroenterologa i koloproktologa. S teškim napadom ulceroznog kolitisa potrebne su sljedeće mjere:
- Intravenska primjena glukokortikosteroida: prednizolon 2 mg/kg na dan.
- Lokalna terapija klizmama mesalazinom 2-4 g/dan ili hidrokortizonom 125 mg/dan.
- Infuzijska terapija: korekcija proteinskih i elektrolitskih poremećaja, detoksikacija (hipokalijemija i hipomagnezijemija povećavaju rizik od toksične dilatacije debelog crijeva).
- Korekcija anemije (transfuzija krvi za anemiju ispod 80 g/l, zatim terapija željezom, po mogućnosti parenteralno).
- Endoskopski pregled debelog crijeva pri prijemu treba obaviti bez pripreme, jer povećava rizik od toksične dilatacije.
- Povezivanje dopunske enteralne prehrane u pothranjenih bolesnika. Ne savjetuje se potpuno parenteralna prehrana i/ili privremeno ograničenje unosa hrane na usta.
- U prisutnosti groznice ili sumnje na crijevnu infekciju - imenovanje antibiotika.
- 1. linija - metronidazol 1,5 g/dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) IV 10-14 dana;
- 2. linija - cefalosporini intravenski 7-10 dana.

Nastavak hormonske terapije dulje od 7 dana u nedostatku učinka je nepraktičan. S kliničkim odgovorom nakon 7 dana, pacijentu je prikazano primanje oralnih glukokortikosteroida: prednizolona 1 mg / kg ili metilprednizolona 0,8 mg / kg, nakon čega slijedi smanjenje do potpunog povlačenja od 5-10 mg prednizolona ili 4-8 mg metilprednizolona tjedno (tijekom prvih 5-7 dana, kombinirati s dodatnom intravenskom primjenom prednizolona 50 mg / dan). Treba imati na umu da ukupno trajanje tijeka glukokortikosteroida ne smije biti duže od 12 tjedana. Kada se doza steroida smanji na 30-40 mg, kao terapiju održavanja treba uključiti mesalazin u dozi od 3 g. Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja s 1,5-2 g peroralnog mesalazina tijekom 2 godine. Prihvatljivo je propisati sulfasalazin 3 g umjesto mesalazina.

U slučaju izostanka učinka steroidne terapije nakon 7 dana, indicirana je terapija 2. linije koja uključuje sljedeće mogućnosti liječenja:
- biološku terapiju infliksimabom 5 mg/kg (primjena kao dio indukcijskog ciklusa u 0, 2 i 6 tjednu) ili golimumabom u dozi od 200 mg u 0. tjednu, zatim 100 mg u 2. tjednu, a zatim mjesec dana nakon druga injekcija (u dozi od 100 mg s tjelesnom težinom većom od 80 kg ili 50 mg s tjelesnom težinom manjom od 80 kg);
- uvođenje ciklosporina A intravenski ili oralno 2-4 mg / kg tijekom 7 dana uz praćenje funkcije bubrega i određivanje koncentracije lijeka u krvi.

Kada se odgovori na indukcijski tijek infliksimaba, daljnja terapija održavanja provodi se infuzijama svakih 8 tjedana tijekom najmanje 1 godine u kombinaciji s azatioprinom 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg). Kada se odgovori na indukcijski tijek golimumaba, daljnja terapija održavanja provodi se mjesečnim injekcijama od 100 mg u bolesnika s tjelesnom masom većom od 80 mg i 50 mg u bolesnika s tjelesnom težinom manjom od 80 mg. S učinkom terapije ciklosporinom A, nakon 7 dana potrebno je prijeći na uzimanje azatioprina 2 mg/kg u kombinaciji s oralnim ciklosporinom (uz terapijsku dozu steroida) uz postupno ukidanje steroida tijekom 12 tjedana. Terapija održavanja provodi se oralnim ciklosporinom kroz 3 mjeseca do postizanja terapijske koncentracije azatioprina. Daljnja terapija održavanja provodi se s azatioprinom 2 mg/kg najmanje 2 godine. Ako nema odgovora na 2. infuziju infliksimaba, 2. injekciju golimumaba ili 7-dnevnu terapiju ciklosporinom A, treba razmotriti kirurške mogućnosti.

Predviđanje učinkovitosti konzervativne terapije u teškom napadu ulceroznog kolitisa
Zajedničko promatranje bolesnika od strane iskusnog gastroenterologa i koloproktologa ostaje ključno za sigurno liječenje teškog napadaja ulceroznog kolitisa. Iako je terapija lijekovima učinkovita u mnogim slučajevima, postoje dokazi da je odgađanje potrebnog kirurškog liječenja štetno za ishod bolesnika, posebice povećanjem rizika od kirurških komplikacija. Većina studija o prediktorima kolektomije provedena je prije raširene uporabe biološke terapije i ciklosporina i predviđaju neučinkovitost glukokortikosteroida, a ne infliksimaba i imunosupresiva.
- Učestalost stolice >12 puta dnevno 2. dana IV hormonske terapije povećava rizik od kolektomije do 55%.
- Ako 3. dan hormonske terapije učestalost stolica prelazi 8 puta dnevno ili je od 3 do 8 puta dnevno, a razina C-reaktivnog proteina prelazi 45 mg/l, vjerojatnost kolektomije je 85% ( takozvani Oxfordov indeks) .
- Trećeg dana također možete odrediti švedski indeks po formuli: učestalost stolice x 0,14 x razina C-reaktivnog proteina. Njegova vrijednost od 8 ili više povećava vjerojatnost kolektomije do 75%.
- Rizik od kolektomije također je povećan za 5-9 puta u slučaju hipoalbuminemije i povišene tjelesne temperature pri prijemu, te u slučaju izostanka više od 40% smanjenja učestalosti stolice nakon 5 dana IV hormonske terapije.
- Prisutnost duboke ulceracije debelog crijeva (nasuprot kojoj se rezidualna sluznica utvrđuje samo u obliku "otoka") povećava rizik od kolektomije na 86-93%.

Učinkovitost infliksimaba u hormonskoj rezistenciji, prema različitim izvorima, kreće se od 25 do 80%, što može biti posljedica razlika u učinkovitosti lijeka u pojedinih bolesnika. Istraživanje o predviđanju učinkovitosti biološke terapije ostaje ograničeno, ali je utvrđeno:
- učinkovitost infliksimaba kod hormonski rezistentnih teških napadaja ulceroznog kolitisa smanjuje se s godinama, u slučaju ukupnog oštećenja debelog crijeva, kao i kod teške hipoalbuminemije, razine hemoglobina ispod 95 g/l i razine C-reaktivnog proteina više od 10 mg/l u vrijeme prve primjene infliksimaba;
- učinkovitost infliksimaba značajno je manja u bolesnika u kojih su se indikacije za terapiju anticitokinima pojavile već tijekom prvog napadaja ulceroznog kolitisa;
- prisutnost opsežnih ulcerativnih defekata sluznice debelog crijeva tijekom kolonoskopije prije terapije infliksimabom predviđa njegovu daljnju neučinkovitost sa 78% točnosti.

U bolesnika s visokim rizikom od kolektomije treba individualno odlučiti hoće li se nastaviti s terapijom 2. linije ciklosporinom ili infliksimabom ili kirurškim liječenjem odmah nakon neučinkovitog ciklusa IV glukokortikosteroida.

Prevencija komplikacija terapije
Prilikom propisivanja hormonske terapije treba uzeti u obzir sljedeće:
- nužno je postupno smanjenje doze steroida do potpunog ukidanja;
- ukupno trajanje hormonske terapije ne smije biti duže od 12 tjedana;
- obavezan je istovremeni unos kalcija, vitamina D, inhibitora protonske pumpe;
- tijekom razdoblja liječenja potrebno je redovito praćenje razine glukoze u krvi.

Kod propisivanja imunosupresiva i biološke terapije potrebno je:
- prije početka biološke terapije konzultacije s ftizijatrom - probir na tuberkulozu (radiografija organa prsnog koša, kvantiferon test, ako ga je nemoguće provesti - Mantoux test, Diaskin test);
- biološka terapija zahtijeva strogo pridržavanje doza i rasporeda primjene (neredovita primjena povećava rizik od reakcija i neučinkovitosti infuzije);
- u pozadini imunosupresivne terapije, obavezna je kontrola razine leukocita (opća krvna slika mjesečno).

Prevencija oportunističkih infekcija
Čimbenici rizika za razvoj oportunističkih infekcija uključuju:
- lijekovi: azatioprin, intravenska hormonska terapija 2 mg/kg ili oralno više od 20 mg dnevno dulje od 2 tjedna, biološka terapija;
- dob iznad 50 godina;
- popratne bolesti: kronične plućne bolesti, alkoholizam, organske bolesti mozga, dijabetes melitus.U skladu s Europskim konsenzusom o prevenciji, dijagnostici i liječenju oportunističkih infekcija kod upalnih bolesti crijeva, takvi bolesnici podliježu obveznom cijepljenju.

Minimalno potrebno cijepljenje:
- rekombinantno HBV cjepivo;
- polivalentno inaktivirano pneumokokno cjepivo;
- trovalentno inaktivirano cjepivo protiv virusa influence. Ženama mlađim od 26 godina, u odsutnosti virusa u vrijeme probira, preporučuje se cijepljenje protiv humanog papiloma virusa.

KIRURGIJA
Indikacije za kirurško liječenje
Indikacije za kirurško liječenje ulceroznog kolitisa su neučinkovitost konzervativne terapije (hormonska rezistencija, neučinkovitost biološke terapije) ili nemogućnost njenog nastavka (hormonska ovisnost), crijevne komplikacije ulceroznog kolitisa (toksična dilatacija, perforacija crijeva, crijevno krvarenje), kao kao i rak debelog crijeva ili visok rizik od njegove pojave.

Neučinkovitost konzervativne terapije dokazuje:
- hormonska otpornost;
- hormonska ovisnost.

Hormonska ovisnost može se učinkovito prevladati uz pomoć bioloških lijekova i/ili imunosupresiva u 40-55% slučajeva, a kod hormonske rezistencije, imenovanje ciklosporina A ili biološke terapije može izazvati remisiju u 43-80% slučajeva. Međutim, u nekih bolesnika s visokim rizikom od komplikacija i neučinkovitosti konzervativne terapije s razvojem hormonske rezistencije ili ovisnosti, moguće je provesti kirurško liječenje bez pokušaja primjene bioloških lijekova ili imunosupresiva. Ovo je pitanje detaljno opisano u odjeljku "Predviđanje učinkovitosti konzervativne terapije u teškom napadu ulceroznog kolitisa." Intestinalne komplikacije

Intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa koje zahtijevaju kirurško liječenje uključuju:
- crijevna krvarenja, čija se prisutnost utvrđuje gubitkom više od 100 ml krvi dnevno, prema objektivnim laboratorijskim metodama (scintigrafija, određivanje hemoglobina u fecesu metodom hemoglobin cijanida), ili volumenom fecesa s vizualno određena primjesa krvi više od 800 ml / dan. Neizravno, crijevno krvarenje dokazuje progresivno smanjenje razine hemoglobina u pozadini odgovarajuće terapije, međutim, jasne granične vrijednosti za smanjenje njegove razine, što ukazuje na crijevno krvarenje, nisu utvrđene. S razvojem ove komplikacije indicirana je hitna operacija;
- toksična dilatacija debelog crijeva (toksični megakolon), što je proširenje debelog crijeva koje nije povezano s opstrukcijom do 6 cm ili više sa simptomima intoksikacije. Čimbenici rizika za toksičnu dilataciju uključuju hipokalemiju, hipomagnezijemiju, pripremu crijeva za kolonoskopiju osmotskim laksativima i lijekove protiv proljeva. Neizravno, razvoj toksične dilatacije dokazuje naglo smanjenje učestalosti stolice na pozadini proljeva, nadutosti, kao i naglo smanjenje ili nestanak boli i povećanje simptoma intoksikacije (povećanje tahikardije, pad arterijskog tlaka). ):
- s razvojem toksične dilatacije na pozadini odgovarajuće intenzivne terapije, indicirana je hitna operacija;
- ako se otkrije toksična dilatacija u bolesnika koji prethodno nije primio cjelovitu medikamentoznu (prvenstveno hormonsku) terapiju, moguće je konzervativno liječenje: intravenski glukokortikosteroidi u dozi koja odgovara 2 mg/kg prednizolona dnevno, infuzijska terapija (korekcija poremećaji elektrolita), metronidazol 1,5 g/dan IV. U nedostatku pozitivne dinamike (normalizacija promjera crijeva), kolektomija je indicirana tijekom dana;
- Perforacija debelog crijeva najopasnija je komplikacija ulceroznog kolitisa s gotovo 50% smrtnosti. Ako se otkriju prijeteći simptomi (peritonealni simptomi, slobodni plinovi u trbušnoj šupljini prema preglednoj radiografiji), indicirana je hitna kolektomija.

Rak debelog crijeva i preporuke za probir
U bolesnika s dugotrajnom poviješću ulceroznog kolitisa značajno je povećan rizik od kolorektalnog karcinoma, zbog čega su potrebni redoviti pregledi radi otkrivanja displazije epitela debelog crijeva. Sljedeći čimbenici utječu na vjerojatnost razvoja raka.
- Trajanje ulceroznog kolitisa u anamnezi: Rizik od raka debelog crijeva je 2% nakon 10 godina, 8% nakon 20 godina i 18% nakon 30 godina.
- Početak u djetinjstvu i adolescenciji, iako ovaj faktor može odražavati samo trajanje anamneze, a ne biti neovisni prediktor kolorektalnog karcinoma.
- Opseg lezije: rizik je najviše povećan u bolesnika s totalnim ulceroznim kolitisom, dok se u bolesnika s proktitisom rizik ne razlikuje od prosjeka u populaciji.
- Prisutnost primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.
- Obiteljska povijest raka debelog crijeva.
- Teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa u povijesti bolesti ili kontinuirani tijek ulceroznog kolitisa. Posljedica visoke aktivnosti ulceroznog kolitisa može biti upalna polipoza, koja je također faktor rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma.

Općenito, probir kolorektalnog karcinoma u bolesnika s ulceroznim kolitisom treba započeti nakon 6-8 godina od početka bolesti. U bolesnika koji boluju od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa potrebno je ranije započeti s redovitim kontrolnim pregledima zbog visokog rizika od raka. Bolesnici s lezijama ograničenim na rektum mogu se pregledavati jednako često kao i zdravi pojedinci, pod uvjetom da je prošla ili aktivna upala proksimalno od rektuma isključena endoskopskim pregledom i biopsijom preostalih dijelova crijeva. Učestalost rutinskih endoskopskih pregleda diktira stupanj rizika procijenjen na kolonoskopiji 6-8 tjedana nakon pojave ulceroznog kolitisa.

Za probir neoplastičnih promjena sluznice koriste se dva pristupa.
1. Biopsija sluznice, 4 fragmenta sa svakih 10 cm debelog crijeva i rektuma (endoskopijom u bijelom svjetlu). Ovaj pristup ne isključuje obveznu biopsiju svih sumnjivih formacija.
2. Uz odgovarajuću kvalifikaciju endoskopista i dostupnost endoskopa visoke rezolucije, kromoendoskopija s ciljanom biopsijom područja sumnjivih na neoplaziju.

Rezultati screening biopsije utječu na taktiku daljnjeg liječenja i praćenja.
- Displazija visokog stupnja pronađena u intaktnoj sluznici (tj. ne u izdignutim tvorbama) apsolutna je indikacija za kolektomiju. Prisutnost displazije mora potvrditi drugi neovisni patolog.
- Za blagu displaziju u intaktnoj sluznici (ne u povišenim tvorbama), odluka se donosi od slučaja do slučaja: treba razgovarati o kolektomiji, ali može se nastaviti s redovitim endoskopskim pregledom uz smanjenje intervala između studija na 1 godinu. biti prihvatljiv.
- Ako se adenomatozni polip pronađe proksimalno od lezije (što se utvrđuje endoskopskim/histološkim pregledom), tada se može izvesti standardna polipektomija, nakon čega slijedi rutinsko praćenje.
- Prisutnost polipa s displazijom u području debelog crijeva zahvaćenom ulceroznim kolitisom nije indikacija za kolektomiju, pod uvjetom da njegova histološka struktura odgovara adenomu, te da nema znakova displazije na okolnoj intaktnoj sluznici ili bilo gdje u crijevu, kao iu rubovima udaljenog polipa Vrste kirurških intervencija

U većini bolesnika s ulceroznim kolitisom moderna konzervativna terapija omogućuje kontrolu tijeka upalnog procesa, međutim, u 10-30% bolesnika, zbog neučinkovitosti liječenja lijekovima, mora se pribjeći kirurškoj intervenciji usmjerenoj na uklanjanje debelo crijevo. Sve do ranih 1980-ih. Koloproktomija s ileostomijom bila je standard liječenja unatoč povremenoj uporabi ileorektalne anastomoze. Tijekom proteklih 20 godina novi "zlatni standard" postala je rekonstruktivna plastična kirurgija - koloproktektomija s anastomozom ileoanalnog rezervoara. Uspješno izvedena ova operacija pruža mogućnost kontrolirane defekacije kroz anus uz zadovoljavajuću kvalitetu života: prosječna učestalost defekacije nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara je od 4 do 8 puta dnevno, dnevni volumen polu- formirana/rijetka stolica je oko 700 ml/dan (u usporedbi s 200 ml/dan kod zdrave osobe).

Izbor vrste kirurškog liječenja
Restaurativna plastična kirurgija s formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara, unatoč očitoj atraktivnosti za pacijenta, nije moguća u svim slučajevima, budući da niz čimbenika pogoršava funkcionalni ishod operacije i povećava rizik od komplikacija, što dovodi do potrebe za uklanjanje rezervoara u 3,5-10,0% bolesnika.

Čimbenici koji utječu na mogućnost formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara
Unatoč većoj učestalosti komorbiditeta nakon 65. godine života, sama operacija anastomoze ileoanalnog rezervoara sigurna je i učinkovita u starijih osoba. Međutim, funkcija držanja anusa, koja ima ključnu ulogu u normalnom funkcioniranju anastomoze ileoanalnog rezervoara, očigledno se pogoršava sa starošću. Osim toga, stariji pacijenti imaju veću vjerojatnost da će razviti komplikacije, posebice pouchitis i strikture anastomoze. Istodobno, ne postoji određeni dobni prag za odbijanje formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara. Formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara za 30-70% povećava rizik od neplodnosti u žena generativne dobi s ulceroznim kolitisom, vjerojatno zbog priraslica koje zahvaćaju jajovode. Planirana trudnoća i mlada životna dob žene nisu kontraindikacije za izradu anastomoze ileoanalnog rezervoara, ali pacijenticu treba upozoriti na potencijalni rizik od neplodnosti. U nekim slučajevima moguće je smatrati stvaranje ileorektalne anastomoze međufazom kirurškog liječenja.

Otprilike 10% bolesnika s kolitisom, čak i pri proučavanju kirurškog materijala dobivenog kolektomijom, ne uspije napraviti diferencijalnu dijagnozu između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, pa im se dijagnosticira nediferencirani nespecifični kolitis. Odluka o formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara u takvim slučajevima donosi se individualno, a bolesnika treba upozoriti na rizike neučinkovite plastične kirurgije i drugih komplikacija povezanih s Crohnovom bolešću. Očite kontraindikacije za stvaranje anastomoze ileoanalnog rezervoara su rak debelog crijeva i teška insuficijencija analnog sfinktera.

Dvo- i troetapno kirurško liječenje s izradom anastomoze ileoanalnog rezervoara
Trostupanjsko liječenje (s kolektomijom u prvom stadiju) preporuča se u slučajevima teškog napadaja kod bolesnika koji nisu odgovorili na konzervativno liječenje ili ako bolesnik uzima 20 mg prednizolona dulje od 6 tjedana. Subtotalna kolektomija s ileostomijom ublažava intoksikaciju uzrokovanu kolitisom, što poboljšava opće stanje bolesnika, obnavlja metabolizam, a proučavanje kirurške pripreme također omogućuje razjašnjenje dijagnoze i isključivanje Crohnove bolesti. Subtotalna kolektomija relativno je siguran zahvat čak i kod kritično bolesnih bolesnika, a sigurne su i minimalno invazivne ili laparoskopske operacije ako je kirurg dovoljno vješt.

Ileorektalna anastomoza
Formiranje ileorektalne anastomoze ne dovodi do izlječenja bolesnika i ne isključuje mogućnost ponovne pojave upale u rektumu i razvoja raka. Ova operacija za ulcerozni kolitis može se izvesti samo u iznimnim slučajevima kod žena koje planiraju trudnoću. Preduvjet je pristanak pacijenta na redoviti pregled rektuma s biopsijom sluznice.

Značajke kirurške intervencije u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara
Rekonstruktivnu plastičnu kirurgiju s formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara u ulceroznom kolitisu treba provoditi u specijaliziranim bolnicama, budući da učestalost komplikacija i funkcionalni ishod takvih operacija značajno ovise o kvalifikacijama kirurga (osobito o broju izvedenih sličnih intervencija). ).

Duljina zadržanog rektuma i/ili sigmoidnog kolona
Ako se planira anastomoza ileoanalnog rezervoara nakon kolektomije za hitne indikacije u ulceroznom kolitisu, treba sačuvati cijeli rektum i donje mezenterične žile. Preporučljivo je prijeći rektum u razini promontorijuma (tj. u razini “rektosigmoidnog spoja”) ili dodatno sačuvati distalni sigmoidni kolon (odluku donosi kirurg koji operira). Zadržavajući distalni sigmoidni kolon, prikazuje se na prednjem trbušnom zidu u obliku sigmostoma. Potonja opcija je najsigurnija, budući da u trbušnoj šupljini nema crijevnog batrljka. Kod višednevnog prelaska rektuma u razini rta preporuča se drenirati batrljak kroz anus kako bi se spriječilo popuštanje šava zbog nakupljanja sluzi u batrljku.crijeva. Kontrolirana ispitivanja lijekova u bolesnika nakon kolektomije nisu provedena, empirijski tretman sastoji se u korištenju lokalnog mesalazina, prednizolona, pranja odspojenog rektuma antiseptičkim otopinama.

Nametanje anastomoze u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara
Očuvanje proširenog rektalnog područja (više od 2 cm iznad nazubljene linije) kada se koristi klamerica za formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara može uzrokovati kroničnu upalu u rektumu s disfunkcijom rezervoara, a također pridonosi postojanju rizika od displazije i ( vrlo rijetko) rak. Najveća duljina anorektalne sluznice između nazubljene linije i anastomoze ne smije biti veća od 2 cm. Iako je mali komadić sluznice sačuvan klamericom, rizik od raka je nizak i sličan je onom kod ručne anastomoze). Formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikoj većini slučajeva provodi se pod pokrovom ileostome s petljom.

Praćenje bolesnika s anastomozom ileoanalnog rezervoara
Morfološke promjene u epitelnoj ovojnici vrećice obično se razvijaju 12-18 mjeseci nakon zatvaranja ileostome i karakterizirane su spljoštenjem i smanjenjem broja resica, što dovodi do njihove atrofije („metaplazija kolona“), što je potencijalno povezano s rizik od maligne transformacije sluznice vrećice. Osim toga, pri primjeni hardverske anastomoze ileoanalnog rezervoara, sačuvan je mali dio rektalne sluznice. Rizik od raka rezervoara je povećan u bolesnika operiranih zbog raka ili displazije na pozadini ulceroznog kolitisa (i kada se displazija otkrije u kirurškom materijalu), te u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Znanstvena potkrijepljenost učestalosti kontrolnih pregleda bolesnika s anastomozom ileoanalnog rezervoara nije provedena, no u bolesnika s gore navedenim čimbenicima rizika preporučljivo je provesti kontrolne endoskopske pretrage (rezervoiroskopiju) s biopsijom sluznice barem jednom svakih 2 godine.Medikamentozna terapija tijekom kirurškog liječenja

Utjecaj medikamentozne terapije na rizik od kirurških komplikacija
Uzimanje prednizona većeg od 20 mg dulje od 6 tjedana povećava rizik od kirurških komplikacija. Preoperativni azatioprin ne pogoršava ishod kirurškog liječenja, dok uvođenje infliksimaba i ciklosporina neposredno prije operacije može povećati učestalost postoperativnih komplikacija, iako podaci o infliksimabu ostaju kontroverzni.

Hormonska terapija prije operacije iu ranom postoperativnom razdoblju
Nagli prekid terapije glukokortikosteroidima može uzrokovati sindrom ustezanja (akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, tzv. Addisonova kriza), što zahtijeva privremeni nastavak hormonske terapije nakon operacije do potpunog prekida. U vrijeme kirurškog zahvata iu ranom postoperativnom razdoblju dok bolesnik ne bude mogao uzimati oralne glukokortikosteroide, preporučuje se intravenska primjena glukokortikosteroida u dozi koja je jednaka 2 mg/kg prednizolona (doza stoga može biti veća od one koja se uzimala prije operacije).

Trenutačno ne postoji pouzdana znanstvena osnova koja bi opravdala bilo kakav režim za prekid hormonske terapije nakon kolektomije za ulcerozni kolitis. Doza glukokortikosteroida za daljnju oralnu primjenu tijekom razdoblja prekida hormonske terapije određena je trajanjem prethodne terapije i veličinom korištenih doza. Prema preporukama Europskog društva za proučavanje ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, ako je hormonska terapija prije operacije provedena ne dulje od 1 mjeseca, moguće je prekinuti uzimanje glukokortikosteroida odmah nakon operacije.

Ako je bolesnik primao glukokortikosteroide dulje od 1 mjeseca prije operacije, nakon operacije je preporučljivo prijeći s gore opisanih visokih parenteralnih doza glukokortikosteroida na oralnu primjenu glukokortikosteroida u dozi koja nije niža od gornje granice dnevne proizvodnje kortizola, tj. ne manje od 20 mg prednizolona. Daljnje smanjenje doze i povlačenje glukokortikosteroida provodi se pod nadzorom endokrinologa.

Kolostomske vreće i njega stome
Kirurško liječenje ulceroznog kolitisa neraskidivo je povezano s potrebom za privremenom ili trajnom ileostomom. Postoji širok raspon proizvoda za njegu ileostome koji pacijentu omogućuju praktičnu socijalnu rehabilitaciju. Sredstva medicinske rehabilitacije bolesnika s ileostomom (ili kolostomijom) uključuju ljepljive (ljepljive) kolostomske vrećice i njihov pribor.

Sve kolostomske vrećice mogu se podijeliti u dvije glavne vrste - jednokomponentne i dvokomponentne. Uz njih se koriste pomagala za njegu stome (medicinske ili ljepljive paste, puderi, dezodoransi, upijači mirisa, zaštitne folije, brtveni prstenovi, šipke za dvocijevnu stomu, irigatori, upijači i dr.) te sredstva za njegu kože. oko stome. Stomatizirani bolesnici trebaju sveobuhvatan program medicinske i socijalne rehabilitacije. Njegov temelj je individualni program rehabilitacije bolesnika - skup mjera usmjerenih na nadoknadu oštećenih ili izgubljenih funkcija tijela i vraćanje sposobnosti za obavljanje određenih vrsta aktivnosti.

Rezervoar i druge komplikacije kirurškog liječenja s formiranjem rezervoara tankog crijeva
Rezervoar je nespecifična upala rezervoara tankog crijeva i najčešća je komplikacija anastomoze ileoanalnog rezervoara. Učestalost njegove pojave varira u širokom rasponu od 15 do 50% unutar 10 godina nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikim specijaliziranim centrima. Takve razlike mogu biti posljedica značajno većeg rizika od pouchitisa kod ulceroznog kolitisa, što je veća učestalost ove komplikacije u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara za druge bolesti.

Dijagnoza pouchitisa
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih simptoma, kao i karakterističnih endoskopskih i histoloških promjena. Čini se da je rizik od pouchitisa veći u nepušača i korisnika nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao i u bolesnika s uznapredovalim ulceroznim kolitisom i izvanintestinalnim manifestacijama (primarni sklerozirajući kolangitis).

Simptomi pouchitisa uključuju pojačano pražnjenje crijeva, uključujući tekući izmet, spastičnu bol u trbuhu, inkontinenciju stolice (može biti samostalan simptom) i tenezme. U rijetkim slučajevima mogu se pojaviti vrućica i izvanintestinalne manifestacije. Puštanje krvi nije karakteristično i u pravilu se javlja kod upale očuvane sluznice rektuma.

U bolesnika sa simptomima koji odgovaraju pouchitisu, potrebno je učiniti pouhoskopiju s biopsijom sluznice poucha kako bi se potvrdila dijagnoza. Bolesnici s ileoanalnom rezervoarskom anastomozom često imaju suženje rezervoarsko-analne anastomoze, pa je za rezervoarskopiju bolje koristiti fistuloskop nego kolonoskop. Uvijek treba pokušati provesti uređaj u aferentni ileum. Treba napomenuti da kada se postigne klinička remisija, nije potrebna rutinska rezervoarskopija.

Endoskopski nalazi koji su u skladu s pouchitisom uključuju difuzni eritem, koji može biti žarišni, za razliku od onoga koji se vidi kod ulceroznog kolitisa. Edem i granulacije sluznice, spontana i kontaktna krvarenja, erozije i ulceracije također su karakteristične endoskopske manifestacije. Erozije i/ili čirevi duž linije spojnica nisu nužno indikativni za pouchitis. Uzorke za biopsiju treba uzeti sa sluznice rezervoara i aferentne petlje iznad rezervoara, ali ne iz linije zagrada.Histološke manifestacije pouchitisa također su nespecifične i uključuju znakove akutne upale s infiltracijom polimorfonuklearnih leukocita, apscese kripte i ulceracije protiv pozadini kronične upalne infiltracije.

Komplikacije pouchitisa uključuju apscese, fistule, stenozu pouchitisa i adenokarcinom pouchitisa. Potonja komplikacija je izuzetno rijetka i gotovo uvijek se javlja kada se otkrije displazija ili rak u kirurškom preparatu dobivenom tijekom kolektomije.

Diferencijalna dijagnoza za sumnju na pouchitis je sa sindromom iritabilnog pouchitisa, ishemijskim lezijama, Crohnovom bolešću i drugim rijetkim uzrocima disfunkcije pouchitisa kao što su kolagena, citomegalovirus i Cl. pouchitis povezan s difficileom. Treba uzeti u obzir mogućnost razvoja nespecifičnog ileitisa uzrokovanog primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova i sindroma prekomjernog bakterijskog rasta.

Liječenje pouchitisa i održavanje remisije
Antibiotici ostaju glavni lijekovi koji se koriste u liječenju pouchitisa, što omogućuje klasifikaciju pouchitisa kao osjetljivog na antibiotike, ovisnog o antibioticima i otpornog na antibiotike. Prva linija terapije uključuje 14-dnevnu kuru oralnog metronidazola (15-20 mg/kg na dan) ili ciprofloksacina (1000 mg/dan). Nuspojave su mnogo češće kod uzimanja metronidazola. U nedostatku učinka ili s razvojem ovisnosti o unosu ovih lijekova, moguće je propisati rezervne lijekove - rifaksimin (2000 mg / dan), tinidazol, rektalni glukokortikosteroidi, rektalni mesalazin, azatioprin. U slučajevima pouchitisa rezistentnog na antibiotike moguće je propisivati budezonid oralno (9 mg) tijekom 8 tjedana.Preduvjet za učinkovito liječenje rezistentnog pouchitisa je pouzdano isključivanje alternativnih uzroka disfunkcije rezervoara.

Upala sluznice očuvanog područja rektuma i sindrom iritabilnog rezervoara
Još jedna potencijalna komplikacija anastomoze ileoanalnog rezervoara je upala rektalne sluznice, koja je sačuvana kada se napravi instrumentalna anastomoza. Liječenje upale manšete provodi se čepićima mesalazina 500 mg 2 puta dnevno i/ili rektalnim glukokortikosteroidima.

Sindrom iritabilnog pouča je funkcionalni poremećaj sa simptomima sličnim onima kod pouchitisa. Javlja se u bolesnika koji su prije kolektomije uzimali anksiolitike ili antidepresive, što neizravno ukazuje na manifestacije sindroma iritabilnog crijeva u takvih bolesnika prije operacije. Tretmani za ova dva funkcionalna poremećaja preklapaju se i uključuju psihoterapiju i antidepresive, dijetalna vlakna, lijekove protiv proljeva, antispazmodike i neapsorpcijske antibiotike za ispravljanje sindroma prekomjernog bakterijskog rasta.

Prognoza
Rizik od teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa tijekom života je 15%, dok je vjerojatnost ozbiljnog napada veća u bolesnika s potpunim oštećenjem debelog crijeva. Pri provođenju odgovarajuće terapije protiv relapsa tijekom 5 godina, egzacerbacije se mogu izbjeći u polovice pacijenata, a unutar 10 godina - u 20% pacijenata. U roku od 1 godine nakon dijagnoze, vjerojatnost kolektomije je 4-9% (s teškim napadom - oko 50%), u budućnosti, sa svakom godinom bolesti, rizik od kolektomije se povećava za 1%. Za ocjenu kvalitete medicinske skrbi koriste se privremeni, proceduralni i preventivni kriteriji. Privremeni karakteriziraju pravodobnost pružanja određenih faza medicinske skrbi. Pacijentovo izvođenje niza medicinskih manipulacija, instrumentalnih i laboratorijskih studija potrebnih za kvalitetu medicinske skrbi ocjenjuje se postupovnim kriterijima. Preventivni kriteriji koriste se za analizu mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja komplikacija.

UDK 616.348-002.44-07-08

nespecifični ulcerozni kolitis: aktualni pristupi dijagnostici i liječenju

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 Zavod za opću medicinsku praksu, 2 Zavod za bolničku terapiju

Gou VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazan

Sažetak. U članku se govori o klasifikaciji, kliničkoj slici, pristupima dijagnostici i suvremenim standardima liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa, na temelju međunarodnih i ruskih preporuka. Navedeni su kriteriji za procjenu težine ulceroznog kolitisa prema Truelove/Wittsovoj i Mayo ljestvici, preporučeni ovisno o težini doze 5-ASA i glukokortikosteroida; indikacije za kirurško liječenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

NESPEIOFIO ULOERATIVNI KOLITIS: SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Zavod za opću medicinsku praksu, 2 Zavod za bolničku terapiju,

Državno medicinsko sveučilište ^zan, Kazan

sažetak. U članku se govori o klasifikaciji, klinici, pristupima dijagnostici i suvremenim standardima liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa na temelju međunarodnih i ruskih preporuka. Kriteriji procjene stupnja težine nespecifičnog ulceroznog kolitisa prema Truelove/Witts i Mayo skoru; Preporučene doze 5-ASA i kortikosteroida ovisno o stupnju težine; te su prikazane indikacije za kirurško liječenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

Nespecifični ulcerozni kolitis (NUC) kronična je upalna bolest debelog crijeva koju karakteriziraju ulcerozno-destruktivne promjene na njegovoj sluznici.

Prevalencija u svijetu je 50-230 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Epidemiologija NUC-a u Rusiji kao cjelini je nepoznata; prevalencija u moskovskoj regiji je 22,3 slučaja na 100 000 stanovnika. Godišnji porast oboljelih od UC-a u svijetu je 5-20 slučajeva na 100.000 stanovnika. Epidemiološke studije u Sjedinjenim Državama pokazale su da se UC pojavljuje 3-5 puta češće u bjelačkoj populaciji nego u Afroamerikancima, au Židovima - 3,5 puta češće nego u nežidovima. Bolest se javlja u svim dobnim skupinama, ali glavni vrhunac incidencije javlja se u 20-40 godina. Muškarci i žene oboljevaju jednakom učestalošću. U pušača se NUC pojavljuje 2 puta rjeđe nego u nepušača. Smrtnost od upalnih bolesti crijeva, uključujući UC, iznosi 6 slučajeva na milijun stanovnika u svijetu, a 17 slučajeva na milijun stanovnika u Rusiji. U Rusiji se u većini slučajeva dijagnoza postavlja nekoliko godina nakon pojave prvih kliničkih simptoma bolesti.

Klasifikacija

I. Prema kliničkom tijeku:

Oštar oblik.

Fulminantni (munjevit) oblik.

Kronični oblik.

Ponavljajuće (epizode egzacerbacije koje traju 4-12 tjedana zamjenjuju se razdobljima remisije).

Kontinuirano (klinički simptomi traju više od 6 mjeseci).

II. Po lokalizaciji:

Distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).

Lijevi kolitis (do razine sredine poprečnog debelog crijeva).

Totalni kolitis (u nekim slučajevima s retrogradnim ileitisom).

III. Prema težini kliničkih manifestacija (aktivnosti bolesti):

Lagani oblik.

Srednji oblik.

Teški oblik.

IV. Odgovorom na terapiju steroidima1:

Ovisnost o steroidima.

Otpornost na steroide.

Ozbiljnost egzacerbacije NUC-a procjenjuje se prema kriterijima Truelovea i Wittsa (1955.), dopunjenih M.Kh. Levitan (Tablica 1).

Osim toga, može se koristiti Mayo Clinic Scoring System (Mayo Index).

Mayo indeks \u003d učestalost stolice + prisutnost rektalnog krvarenja + podaci endoskopije + opće liječničko mišljenje

Učestalost stolice:

0 - učestalost stolice normalna za ovog pacijenta;

1 Važno za odluku o dodavanju

imunosupresivna sredstva, biološka sredstva ili kirurško liječenje.

Procjena težine UC

Znakovi Blagi Umjereni Teški

Učestalost stolice< 4 раз в сут >4 puta dnevno > 6 puta dnevno

Rektalno krvarenje Beznačajno Izraženo Izraženo

Temperatura Normalna< 37,8°С >37,8°C 2 od 4 dana

Brzina pulsa Normalna< 90 в мин >90 u minuti

Hemoglobin, g/l Više od 111 105-111 Manje od 105

ESR, mm/h Manje od 20 20-30 Više od 30

1 - učestalost stolice prelazi uobičajenu za 1-2 inča

2 - učestalost stolice prelazi uobičajenu za 3-4 inča

3 - učestalost stolice prelazi uobičajenu za 5 ili više dnevno.

Rektalno krvarenje:

0 - nema vidljive krvi;

1 - tragovi krvi u manje od polovice pražnjenja crijeva;

2 - vidljiva krv u stolici kod većine pražnjenja crijeva;

3 - prevladavajuća dodjela krvi.

Endoskopska slika:

0 - normalna sluznica (remisija);

1 - blagi stupanj (hiperemija, zamagljen vaskularni uzorak, zrnatost sluznice);

2 - srednji stupanj (teška hiperemija, nedostatak vaskularnog uzorka, granularnost, erozija sluznice);

3 - teške (ulceracije, spontano krvarenje).

Opće kliničke karakteristike (temeljene na zaključku liječnika prema tri kriterija: dnevnim izvješćima pacijenta o osjećajima u trbuhu, općem blagostanju bolesnika i karakteristikama objektivnog statusa bolesnika):

0 - norma (remisija);

1 - jednostavan oblik;

2 - umjereni oblik;

3 - teški oblik.

Tumačenje Mayo indeksa:

0-2 - remisija/minimalna aktivnost bolesti;

3-5 - blagi oblik UC;

6-10 - umjereni oblik UC;

11-12 - teški oblik UC.

Etiologija i patogeneza. Etiologija NUC-a nije u potpunosti poznata. U patogenezi bolesti pretpostavlja se značaj promjena imunološke reaktivnosti, disbiotičkih promjena, alergijskih reakcija, genetskih čimbenika i neuropsihijatrijskih poremećaja.

Postoji genetska predispozicija za UC (obiteljski slučajevi ulceroznog kolitisa) i povezanost UC-a s antigenima HLA histokompatibilnog kompleksa. Među najbližim srodnicima UC se javlja 15 puta češće nego u općoj populaciji.

Patološka anatomija. Morfološki se utvrđuje upala različitih dijelova debelog crijeva. Sluznica je hiperemična, edematozna, ulcerirana; čirevi zaobljenog oblika, različite veličine. Mikroskopske promjene karakterizirane su infiltracijom lamine proprije plazma stanicama, eozinofilima, limfocitima, mastocitima i neutrofilima.

klinička slika. U kliničkoj slici tri su vodeća sindroma povezana s oštećenjem crijeva: poremećaji stolice, hemoragijski i bolni sindrom (Tablica 2). Početak bolesti može biti akutan ili postupan.

Glavni simptom je višestruka (u teškim slučajevima do 20 puta dnevno) vodenasta stolica pomiješana s krvlju, gnojem i sluzi, u kombinaciji s tenezmima i lažnim nagonom za defekaciju. Često se samo krvava sluz izlučuje prilikom nagona za defekaciju. Proljev je najizraženiji kada je zahvaćena desna polovica debelog crijeva, gdje se apsorbiraju voda i elektroliti. U slučaju širenja upalnog procesa u proksimalnom smjeru na veliki dio debelog crijeva, bolest je popraćena značajnim krvarenjem. U početnom razdoblju bolesti, koja se javlja u obliku proktosigmoiditisa, može doći do konstipacije, uglavnom zbog spazma sigmoidnog kolona. Tijekom remisije, proljev može potpuno prestati.

Bolovi u abdomenu - obično bolni, rjeđe - grčevi. Lokalizacija boli ovisi o opsegu patološkog procesa. Najčešće je to područje sigmoida, debelog crijeva i rektuma, rjeđe - paraumbilikalna ili desna ilijačna regija. Tipično, bol se pojačava prije pražnjenja crijeva i smanjuje se nakon pražnjenja crijeva. U mnogih bolesnika intenzitet boli se povećava 30-90 minuta nakon jela. Kako bolest napreduje, gubi se veza između obroka i bolova u trbuhu (tj. blijedi gastrokolitički refleks, pri čemu dolazi do pojačanog motiliteta crijeva nakon jela).

Tenezmi - lažni nagoni s ispuštanjem krvi, sluzi i gnoja ("rektalna pljuvačka") s malo ili bez stolice; su znak visoke aktivnosti upalnog procesa u rektumu.

Konstipacija (obično u kombinaciji s tenezmima) zbog spastične kontrakcije intestinalnog segmenta iznad lezije karakteristična je za ograničene distalne oblike UC.

Kasnije se pridružuju opći simptomi: anoreksija, mučnina i povraćanje, slabost, gubitak težine, groznica, anemija.

Fulminantni oblik gotovo uvijek karakterizira potpuna lezija debelog crijeva, razvoj komplikacija (toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija), u većini slučajeva zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Bolest počinje akutno, unutar 1-2 dana razvija se izražena klinička slika s učestalošću krvavih stolica više od 10 puta dnevno, smanjenjem razine hemoglobina ispod 60 g/l, povećanjem ESR više od 30 mm/h. .

Tablica 2. Učestalost intestinalnih simptoma na početku bolesti i godinu dana nakon početka bolesti (prema M. Roth, V. Bernhartd, 2006.)

Ekstraintestinalne manifestacije otkrivaju se u 10-20% bolesnika s UC, češće s totalnim oštećenjem debelog crijeva (Tablica 3).

Erythema nodosum i pyoderma gangrenosum nastaju zbog prisutnosti cirkulirajućih imunoloških kompleksa, bakterijskih antigena i krioproteina.

Aftozni stomatitis opaža se u 10% bolesnika s UC, a afte nestaju kako se smanjuje aktivnost osnovne bolesti.

Oštećenje oka - episkleritis, uveitis, konjunktivitis, keratitis, retrobulbarni neuritis, horoiditis - javlja se u 5-8% slučajeva.

Upalne lezije zglobova (sakroiliitis, artritis, ankilozantni spondilitis) mogu se kombinirati s kolitisom ili se pojaviti prije pojave glavnih simptoma.

Koštane manifestacije: osteoporoza, osteomalacija, ishemijska i aseptična nekroza komplikacije su kortikosteroidne terapije.

Sve izvanintestinalne manifestacije, s izuzetkom ankilozantnog spondilitisa i hepatobilijarne bolesti, nestaju nakon koloproktektomije.

Komplikacije UC: toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija, obilno krvarenje, strikture, malignitet, sepsa, tromboza i tromboembolija.

Toksična dilatacija debelog crijeva je akutno širenje debelog crijeva, pretežno silaznog i transverzalnog, s povećanjem tlaka u njegovu lumenu. Klinički je karakteriziran naglim i progresivnim pogoršanjem stanja bolesnika: hipertermija, brzo rastuća slabost, bol u trbuhu, česte tekuće stolice s obilnim iscjedakom krvi, gnoja, tahikardija, arterijska hipotenzija, nadutost i slabljenje / odsutnost crijevne buke tijekom auskultacije . Na pozadini terapije steroidima, klinički simptomi mogu biti izbrisani. Dijagnoza je potvrđena sa

Pregledna radiografija trbušnih organa. Ovisno o promjeru debelog crijeva,

3 stupnja toksične dilatacije:

I stupanj - promjer crijeva je manji od 8 cm;

II stupanj - promjer crijeva 8-14 cm;

III stupanj - promjer crijeva je veći od 14 cm.

Perforacija se obično razvija u pozadini toksične dilatacije debelog crijeva i dijagnosticira se prisutnošću slobodnog plina u trbušnoj šupljini tijekom rendgenskog pregleda. Karakteristični simptomi - bol u trbuhu, nadutost, osjetljivost na palpaciju, simptomi iritacije peritoneuma - mogu se izbrisati tijekom uzimanja steroidnih lijekova.

Tromboza i tromboembolija su manifestacija visoke aktivnosti upalnog procesa i razvijaju se u pozadini hiperkoagulacije. Najčešće se uočava tromboza površnih ili dubokih vena potkoljenice ili iliofemoralna tromboza. Prisutnost rekurentne tromboembolije je indikacija za kolektomiju.

Dijagnostika

Endoskopski pregled (kolonoskopija) s biopsijom glavna je metoda za potvrdu dijagnoze, procjenu stupnja aktivnosti upalnog procesa, utvrđivanje proširenosti procesa i praćenje učinkovitosti liječenja. NUC karakterizira odsutnost vaskularnog uzorka, zrnatost, hiperemija i edem sluznice, prisutnost kontaktnog krvarenja i / ili erozija i ulkusa. Radi potvrde dijagnoze provodi se histološki pregled bioptata: otkrivaju se znakovi nespecifične imunološke upale, koji međutim nisu patognomonični za UC.

U fazi remisije endoskopske promjene mogu potpuno izostati.

U teškim egzacerbacijama kolonoskopija nije uvijek moguća zbog opasnosti od komplikacija.

Prilikom provođenja endoskopskog pregleda procjenjuje se aktivnost upalnog procesa u UC (tablica 4, slika 1).

Rentgenski pregled (irigoskopija, irigografija) omogućuje vam da utvrdite duljinu procesa prema karakterističnim značajkama: glatkoću ili odsutnost gaustre (simptom "vodene cijevi"), skraćivanje debelog crijeva; moguće je identificirati depoe barija koji odgovaraju ulcerativnim defektima, pseudopolipima, strikturama (slika 2).

Simptomi Na početku bolesti, % Nakon 1 godine, %

Intestinalno krvarenje 80 100

Proljev 52 85

Bolovi u trbuhu 47 35

Analne fisure 4 4

Analne fistule 0 0

Tablica 3

Simptomi Učestalost 5-20% Učestalost ispod 5%

Povezan s aktivnošću upalnog procesa u crijevima Aftozni stomatitis. Nodularni eritem. Artritis. Oštećenje oka. Tromboza, tromboembolija Pyoderma gangrenosum

Nije povezan s aktivnošću upalnog procesa u crijevu Sacroiliitis. Psorijaza Ankilozantni spondilitis. Reumatoidni artritis. Sklerozirajući kolangitis. Kolangiogeni karcinom. Amiloidoza

Posljedice malapsorpcije, upale itd. Steatohepatitis. Osteoporoza. Anemija. Kolelitijaza

Aktivnost UC prema endoskopskom pregledu

Aktivnost

Znak minimalan (I stupanj) umjeren (II stupanj) visok (III stupanj)

Hiperemija Difuzna Difuzna Difuzna

Zrnatost Ne Da Izražena

Edem Da - -

Vaskularni uzorak Odsutan Odsutan Odsutan

Krvarenje Petehijalno krvarenje Kontaktno, umjereno Spontano, teško

Erozije Pojedinačne Višestruke Višestruke s ulceracijom

Ulkusi Nema Jedan Višestruki

Fibrin Ne Da U izobilju

Gnoj (u lumenu i na stijenkama) Ne Ne ili mala količina Mnogo

Riža. 1. Endoskopska slika u UC (a - minimalna, b - umjerena, c - visoka aktivnost)

Riža. 2. RTG slika u NUC (simptom "vodovoda")

Bakteriološki pregled izmeta provodi se kako bi se isključio infektivni kolitis.

Laboratorijske metode istraživanja važne su za utvrđivanje težine NUC-a. Osim toga, s dugim tijekom bolesti zbog proljeva, razvija se hiponatrijemija, hipokloremija, hipoalbuminemija, napreduje gubitak težine; često se opaža anemija. Teške oblike bolesti karakterizira povećanje ESR, prisutnost leukocitoze.

Diferencijalna dijagnoza

Nespecifični ulcerozni kolitis prvenstveno se razlikuje od infektivnih lezija crijeva, ishemijskog kolitisa, Crohnove bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi s infektivnom patologijom, mikrobiološki pregled izmeta je od najveće važnosti.

Ishemijski kolitis. Karakteriziraju ga starija dob pacijenata, tipični rendgenski znakovi (simptom "otisaka prstiju", pseudodivertikula), otkrivanje makrofaga koji sadrže hemosiderin u histološkom pregledu biopsijskih uzoraka sluznice debelog crijeva.

Najveće poteškoće mogu nastati pri razlikovanju nespecifičnog ulceroznog kolitisa od Crohnove bolesti (granulomatoznog kolitisa) s lokalizacijom u debelom crijevu (Tablica 5).

Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti

Znakovi UC Crohnove bolesti

Klinički: krvavi proljev 90-100% 50%

Mase slične tumoru u trbušnoj šupljini Vrlo rijetko Često

Perianalna lokalizacija Ne događa se 30-50%

Kolonoskopija: prisutnost proktitisa 100% 50%

Histologija: transmuralna raširena sluznica

Stanični infiltrati Polimorfonuklearni limfocitni

Žlijezde poremećene Normalno

Smanjenje vrčastih stanica Često kada je proces aktivan Odsutan

Granuloma nema. Imaju dijagnostičku vrijednost

RTG: Distribucija Izražena lokalizirana

Simetrija Da Ne

Čirevi površinski duboki

Strikture Vrlo rijetko Često

Fistule nikad često

Liječenje. Dijeta

Propisuju se različite opcije dijete koje usporavaju crijevni tranzit (4, 4a, 4b), bogate proteinima, uz ograničenje masti.

Ciljevi liječenja UC-a su indukcija i održavanje kliničke i endoskopske remisije, poboljšanje kvalitete života bolesnika, prevencija recidiva i prevencija komplikacija.

Medicinska terapija

Trenutno liječnik ima prilično veliki arsenal lijekova koji su učinkoviti u liječenju bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva. Izbor lijekova i metode liječenja ovisi o sljedećim karakteristikama bolesti kod pojedinog bolesnika:

1. Prevalencija (lokalizacija) patološkog procesa u crijevu.

2. Ozbiljnost egzacerbacije (blaga, umjerena, teška), koja nije uvijek u korelaciji s prevalencijom upalnog procesa. Utvrđivanje ozbiljnosti bolesti potrebno je, prije svega, riješiti pitanje potrebe za hospitalizacijom pacijenta i imenovanjem hormonske terapije.

3. Učinkovitost prethodno korištenih lijekova (uz prethodnu egzacerbaciju i prije početka propisane terapije).

4. Prisutnost komplikacija.

Osnovne u liječenju NUC-a su dvije skupine lijekova:

Pripravci 5-aminosalicilne kiseline (sulfasalazin, mesalazin).

Glukokortikosteroidi (GCS).

Pripravci 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA)

Prije pojave mesalazina, lijek izbora u liječenju bolesnika s UC bio je sulfasalazin, uveden u kliničku praksu ranih 1940-ih. Nakon ulaska u debelo crijevo, oko 75% sulfasalazina se djelovanjem bakterijskih azoreduktaza cijepa na dvije komponente - 5-aminosalicilnu kiselinu i sulfonamidnu komponentu sulfapiridin. Kasne 70-e - rano

80-ih pokazalo se da sulfapiridin nema svojstveno protuupalno djelovanje. Većina nuspojava kod uzimanja sulfasalazina povezana je upravo sa sistemskim djelovanjem sulfapiridina i najčešće se opažaju kod osoba s genetski uvjetovanom "sporom" acetilacijom sulfapiridina u N-acetilsulfapiridin u jetri. Učestalost nuspojava kod primjene sulfasalazina (mučnina, povraćanje, svrbež, vrtoglavica, glavobolja, alergijske reakcije itd.) Doseže, prema nekim izvješćima, 55%, u prosjeku 20-25%. Ovi učinci često ovise o dozi, stoga se preporučuje prestanak uzimanja sulfasalazina 1-2 tjedna, nakon čega slijedi nastavak uzimanja lijeka u dozi od 0,125-0,25 g / dan, postupno povećavajući dozu za 0,125 g / dan. tjedan dok se ne postigne doza održavanja od 2 g/dan. Ozbiljne nuspojave (agranulocitoza, leukopenija, impotencija) pri primjeni sulfasalazina opažene su u 12-15% pacijenata. Nakon što je utvrđeno da je jedina aktivna protuupalna komponenta sulfasalazina 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA), uz nju su se povezivale daljnje perspektive u razvoju učinkovitog lijeka za liječenje kroničnih upalnih bolesti crijeva.

Pripravci "čiste" 5-ASA predstavljeni su s tri skupine farmakoloških sredstava. Prvi od njih je mesalazin (salofalk, pentaza, mesakol), u kojem je 5-ASA zatvorena u školjkama različitog kemijskog sastava, postupno se otapa u gastrointestinalnom traktu. nastaje pod djelovanjem mikroorganizama debelog crijeva. Pripravci treće skupine sastoje se od 5-ASA i inertnog neupijajućeg vodiča; oslobađanje 5-ASA također se događa pod djelovanjem crijevne mikroflore. Ipak, unatoč postojanju niza pripravaka 5-ASA, pripravci mesalazina čine temelj medikamentozne terapije UC.

Što se tiče mehanizma djelovanja pripravaka 5-ASA, većina studija posvećena je proučavanju

učinak ovih lijekova na metabolizam arahidonske kiseline i supresiju aktivnosti ciklooksigenaze. Međutim, s obzirom da nesteroidni protuupalni lijekovi, koji se temelje na inhibiciji ciklooksigenaze, ne utječu na tijek upalnog procesa u crijevima, ovaj se mehanizam teško može smatrati vodećim. Istodobno se pokazalo da i sulfasalazin i “čisti” pripravci 5-ASA povećavaju lokalnu koncentraciju prostaglandina za koje je poznato da imaju citoprotektivni učinak. Od ostalih mogućih mehanizama djelovanja, utjecaj 5-ASA na proizvodnju imunoglobulina, interferona, proupalnih citokina, suzbijanje aktivnosti slobodnih radikala kisika, smanjenje povećane propusnosti stanica itd.

Trenutno su pripravci mesalazina dostupni u obliku 3 oblika doziranja: tablete, supozitoriji i mikroklizmi.

Lokalna primjena pripravaka 5-ASA

Lokalno liječenje indicirano je u slučaju distalnog kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis ili lijevostrani kolitis) te kao dio kombinirane terapije uznapredovalog kolitisa (s obzirom da upalni proces kod UC uvijek zahvaća distalno crijevo).

Placebom kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su visoku učinkovitost mesalazina u obliku klistira u dozi od 1-4 g/dan i rektalnih čepića u dozi od 0,5-1,5 g/dan u izazivanju remisije u bolesnika s blagom do umjerenom lijevom bolešću. -strani kolitis, proktosigmoiditis i proktitis težina bolesti. Klinički učinak rektalne metode primjene lijeka u liječenju lijevostranih lezija gotovo je uvijek veći nego kod oralne primjene, maksimalni učinak postiže se kombiniranom primjenom oralnih i rektalnih oblika mesalazina. Pjena se distribuira u rektumu i sigmoidnom debelom crijevu, čepići - samo u rektumu. Uvođenjem 5-ASA u klistir, 20-30% ukupne doze se apsorbira i ima sistemski učinak, većina lijeka ima lokalni učinak.

Salofalk u klistirima od 2 i 4 g (30 i 60 ml) koristi se za liječenje lijevostranih oblika ulceroznog kolitisa. Klistiri koji sadrže 2 g salofalka (30 ml) mogu se propisati za blage i umjerene oblike ulceroznog kolitisa, osobito u slučajevima kada je lezija ograničena na rektum i sigmoidno kolon. Sadržaj klistira se daje svakodnevno navečer prije spavanja [klistiri od 60 ml (4 g) mogu se koristiti u dvije doze: drugi dio klistira se daje nakon pražnjenja crijeva od prvog, ili sljedeći dan u jutro].

U usporedbi različitih mogućnosti liječenja distalnog kolitisa, rektalni mesalazin se pokazao usporedivim, au nekim izvješćima čak i boljim od kortikosteroidnih klistira i oralnog mesalazina. Meta-analiza kliničkih studija pokazala je da je rektalni mesalazin učinkovitiji u induciranju remisije lijevostranih lezija u usporedbi s rektalnim steroidima.

Zanimljivo je da primjena klistira s 5-ASA daje značajan terapijski učinak čak iu liječenju bolesnika rezistentnih na prethodnu oralnu primjenu.

liječenje sulfasalazinom, sistemskim i lokalnim kortikosteroidima.

Što se tiče terapije održavanja topičkim oblicima mesalazina, pokazalo se da češća primjena lijekova (čepići 2 puta dnevno ili klistiri dnevno) dovodi do manje učestalosti recidiva u usporedbi s rjeđom primjenom lijekova (čepići 1 puta dnevno). dan ili klistiri 1 put u 2-3 dana) . Oralna primjena pripravaka 5-ASA Placebom kontrolirane studije pokazale su visoku učinkovitost mesalazina u dozi od 1,6-4,8 g/dan u induciranju remisije u bolesnika s blagim do umjerenim UC. Rezultati meta-analiza potvrđuju prisutnost ovisnosti o dozi s oralnim mesalazinom. Učinkovitost mesalazina u dozi od 0,8-4,0 g / dan i sulfasalazina u dozi od 4-6 g / dan je približno jednaka, međutim, kada se koristi potonji, opaža se znatno veći broj nuspojava. U blagim i umjerenim oblicima, prosječna doza sulfasalazina je 4-6 g / dan, mesalazina - 2-4 g / dan. Nakon postizanja učinka preporučuje se postupno smanjenje doze lijeka. Studije pokazuju da su visoke doze mesalazina korištene u fazi egzacerbacije u nekim slučajevima gotovo jednake učinkovitosti glukokortikoidima. Međutim, visoke doze pripravaka 5-ASA preporuča se koristiti ne dulje od 8-12 tjedana.

Maksimalni učinak terapije može se postići kombinacijom oralnih i lokalnih oblika mesalazina.

U slučaju dugotrajne uporabe, imenovanje mesalazina je bolje u usporedbi s sulfasalazinom zbog manje nuspojava. Nuspojave pri uzimanju mesalazina Nuspojave su dosta rijetke. Opisani su slučajevi toksičnog hepatitisa, pankreatitisa, perikarditisa, intersticijalnog nefritisa. Međutim, zapažanja Hanauera i sur. (1997) za pacijente koji su uzimali mesalazin u različitim dozama do 7,2 g / dan do 5,2 godine, nisu otkrili nikakve štetne učinke na funkciju bubrega. U malog broja bolesnika opisane su nuspojave u obliku pojačanog proljeva i bolova u trbuhu, koje su obično povezane s preosjetljivošću na 5-ASA.

Primjena mesalazina u djece Uz pogoršanje bolesti, ovisno o težini bolesti i dobi djeteta, preporučene doze mesalazina su 30-50 mg / kg tjelesne težine dnevno u 3 doze. U slučaju upale ograničene na lijevu polovicu debelog crijeva, moguće je koristiti lokalne oblike lijeka (čepići, klistiri). Za prevenciju recidiva, ovisno o dobi, mesalazin se propisuje u dozi od 15-30 mg / kg tjelesne težine dnevno u 2 doze. Ako dijete teži preko 40 kg, propisuje se uobičajena doza mesalazina za odrasle. Ne postoje službene preporuke za liječenje dojenčadi i male djece zbog nedostatnog iskustva s primjenom mesalazina u ovoj dobnoj skupini. Dob ispod 2 godine smatra se kontraindikacijom za uzimanje mesalazina.

Primjena mesalazina tijekom trudnoće i dojenja

Trudnoća nije kontraindikacija za primjenu mesalazina. Štoviše, u mnogim djelima

preporuča se nastavak terapije NUC-om bez smanjenja doze mesalazina tijekom trudnoće. Primjena pripravaka 5-ASA tijekom dojenja također se smatra sigurnom, jer samo mala količina lijeka prelazi u mlijeko.

Glukokortikosteroidi

Učinak glukokortikosteroida (GCS) može biti povezan sa sustavnim (i.v., oralna ili rektalna primjena prednizolona, hidrokortizona) ili lokalnim (nesistemskim) djelovanjem (rektalna ili oralna primjena budezonida). Glukokortikoidi se koriste u teškom UC ili u slučaju neučinkovitosti prethodne terapije lijekovima 5-ASA. Lijekovi izbora su prednizolon i njegovi metilirani analozi. Najučinkovitija doza prednizolona je 1 mg/kg dnevno, međutim, u težim slučajevima mogu se koristiti veće (do 1,5-2 mg/kg dnevno) doze prednizolona 5-7 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze. do 1 mg/dan.kg U slučaju akutnog napada UC-a učinkoviti su kratki ciklusi (7 dana) intravenskih steroida (prednizolon 240-360 mg/dan ili hidrokortizon sukcinat 400-500 mg/dan). Smanjenje doze hormonskih lijekova počinje kada se postigne kliničko poboljšanje (u prosjeku nakon 2-3 tjedna terapije).

Sustavno djelovanje glukokortikosteroida

S obzirom na to da je u fiziološkim uvjetima razina kortizola u plazmi najveća između 6 i 8 sati ujutro, preporučuje se uzimanje veće doze glukokortikoida ujutro. Jutarnja oralna primjena doze od 40 mg usporediva je po učinkovitosti s unosom 4 puta dnevno zasebnih doza od 10 mg. U slučajevima bolesti otporne na hormonsku terapiju, može biti učinkovito podijeliti dnevnu dozu na višu jutarnju dozu (2/ 3 dnevne doze) i niže večernje (1/3 dnevne doze). Oralna primjena prednizolona počinje s dozama od 40-60 mg dnevno (do postizanja remisije, obično od 2 tjedna do 1 mjeseca) s postupnim smanjenjem do 5 mg i naknadnim povlačenjem tijekom terapije lijekovima mesalazina.

Hidrokortizon se primjenjuje rektalno (u mikroklizmi) ili intravenski. S ulceroznim proktitisom ili proktosigmoiditisom, učinkovita je primjena hidrokortizona u mikroklizama, 125 mg 1-2 puta dnevno. U teškim slučajevima koristi se parenteralna primjena hidrokortizona u dnevnim dozama od 300-500 mg.

Indikacije za intravenoznu primjenu kortikosteroida su teški UC i refraktornost na oralne kortikosteroide, budući da bolesnici s UC često imaju poremećenu apsorpciju i metabolizam oralno uzetih kortikosteroida. Na primjer, osobe s teškim UC imaju nižu vršnu koncentraciju kortikosteroida u plazmi i sporiji pad nakon jedne doze od 40 mg prednizolona u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima. Intravenska primjena dovodi do iste razine GCS u plazmi kao i kod zdravih osoba. Intravenska primjena kortikosteroida tijekom 5 dana dovodi do postizanja kliničke remisije u 55-60% bolesnika s teškim pogoršanjem ulceroznog kolitisa.

U slučaju da parenteralna primjena GCS-a tijekom 7-10 dana ne dovodi do postizanja kliničke remisije, preporuča se postaviti pitanje svrsishodnosti kirurškog liječenja.

U posljednje vrijeme velika se pažnja posvećuje glukokortikoidima nove generacije (flutikazon

propionat, beklometazon dipropionat, budezonid), čija je lokalna aktivnost znatno veća od one metilprednizolona. Osim toga, zbog brzog metabolizma tijekom prvog prolaska kroz jetru, ozbiljnost njihovih nuspojava zbog sistemskog djelovanja znatno je manja nego kod hormona koji se uobičajeno koriste u praksi. Najviše proučavan među njima je budezonid. Dakle, afinitet za GCS receptore u budesonidu je 195 puta veći od metilprednizolona. Samo 2% prihvaćene doze lijeka cirkulira u sustavnoj cirkulaciji, više od 95% lijeka veže se na tkiva. Trenutno se budezonid preporučuje za uključivanje u režime liječenja upalne bolesti crijeva.

Oralni glukokortikosteroidi nesistemskog djelovanja

Usporedne studije koje su koristile budezonid 10 mg/dan i prednizolon 40 mg/dan pokazale su usporedivu učinkovitost; razlika u dvije skupine bolesnika bila je samo u manjem broju nuspojava pri uzimanju budezonida.

Lokalna terapija glukokortikosteroidima (sistemski učinak)

Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon i drugi steroidni lijekovi koji se daju rektalno u obliku klistira ili čepića apsorbiraju se jednako kao i lijek uzet per os, pa prema tome mogu biti uzrok svih nuspojava karakterističnih za sistemske kortikosteroide.

Mali broj studija koje su uspoređivale rektalno primijenjenu 5-ASA s rektalnim hidrokortizonom 100-175 mg/dan ili prednizolonom 20-30 mg/dan pokazalo je sličnu kliničku učinkovitost ovih opcija liječenja u bolesnika s aktivnim ulceroznim proktitisom i proktosigmoiditisom. Međutim, ova je meta-analiza pokazala prednost rektalno primijenjenih pripravaka mesalazina u odnosu na rektalne steroide u induciranju remisije UC.

Učinkovitost lokalne glukokortikoidne terapije ovisi o dubini prodiranja lijeka i trajanju njegovog boravka u lumenu crijeva. Studije su pokazale da s uvođenjem GCS-a u obliku klistira, lijek ulazi u sigmoidni debelo crijevo i doseže distalni silazni kolon, a pod povoljnim uvjetima - slezenski kut. Dubina prodiranja lijeka ovisi o volumenu klistira. Međutim, kada se koriste klistiri velikog volumena, pacijenti ih često ne mogu dugo držati. Uvođenje GCS-a u obliku rektalne pjene doprinosi zadržavanju lijeka u crijevu i na taj način omogućuje smanjenje doze primijenjenog lijeka.

Stoga su kratki ciklusi rektalno primijenjenih kortikosteroida (prednizolon 20-40 mg/dan, hidrokortizon 100-250 mg/dan, itd.) učinkoviti u liječenju distalnog ulceroznog kolitisa bilo koje težine, ali se ne preporučuje njihova kontinuirana uporaba. zbog mogućnosti nuspojava..

Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno djelovanje)

Placebom kontrolirane studije pokazale su da rektalna (u obliku klistira) primjena budezonida u dozi od 2-8 mg/dan dovodi do kliničkog poboljšanja u bolesnika s blagim do umjerenim

ozbiljnost i lijevostrana lezija debelog crijeva. Pokazalo se da klistiri s 2 mg budesonida imaju isti pozitivan učinak na kliničku i endoskopsku sliku bolesti kao i klistiri s 4 g 5-ASA.

Nuspojave povezane s uzimanjem sustavno aktivnih kortikosteroida uključuju mjesečevo lice, akne, infektivne komplikacije, ekhimoze, hipertenziju, hirzutizam itd. komplikacije - u 3-5% bolesnika. Učestalost dijabetes melitusa, koja zahtijeva imenovanje hipoglikemijskih lijekova, kod osoba koje dugo uzimaju GCS je 2,23 puta veća od prosjeka u populaciji.

Ovisno o odgovoru na steroidnu terapiju, razlikuju se sljedeća stanja: steroidna rezistencija i steroidna ovisnost.

Otpornost na steroide - nedostatak učinka odgovarajuće terapije, uključujući prednizolon 0,75 mg / kg / dan tijekom 4 tjedna, infuzijsku terapiju (eritromasa, proteinske otopine itd.), Ako je potrebno, antibiotike širokog spektra.

Ovisnost o steroidima: 1) nemogućnost smanjenja doze steroida na manje od 10 mg / dan (u smislu prednizolona) unutar 3 mjeseca od početka terapije GCS-om bez egzacerbacije bolesti; 2) prisutnost recidiva bolesti unutar 3 mjeseca nakon ukidanja GCS-a.

Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) u liječenju UC rezervni su lijekovi. Indikacije za njihovo imenovanje su ovisnost o steroidima i otpornost na steroide.

Azatioprin se koristi u UC kao monoterapija za steroidno rezistentne i o steroidima ovisne oblike bolesti; kao lijek protiv relapsa u bolesnika s čestim egzacerbacijama tijekom terapije održavanja s 5-ASA lijekovima; u slučaju aktivacije upale uz smanjenje doze hormona. Preporučena doza azatioprina je 2 mg/kg dnevno (ne više od 150 mg). Terapeutski učinak - nakon 12 tjedana; trajanje liječenja - najmanje 12 mjeseci. U nedostatku nuspojava, može se koristiti dugo vremena kao terapija održavanja u minimalnoj dozi od 50 mg / dan.

Metatreksat se koristi u oblicima UC-a otpornim na steroide; 25 mg intramuskularno se propisuje jednom tjedno tijekom 2 tjedna, a zatim se doza može smanjiti na 7,5-15 mg. Vrijeme očekivanog terapijskog učinka je 3-4 tjedna, trajanje aktivne faze je 12-16 tjedana, trajanje faze održavanja je

12-16 tjedana (doza 7,5 mg tjedno). Trenutačno se uporaba metatreksata u UC preporučuje samo u odsutnosti učinka ili nemogućnosti propisivanja azatioprina.

Ciklosporin je učinkovit kod fulminantnog tijeka i teške egzacerbacije UC, primijenjen intravenski u dozi od 2-3 mg/kg dnevno tijekom 5-7 dana. Uzrokuje remisiju u 50% pacijenata otpornih na steroide.

Učinkovitost aminosalicilata procjenjuje se 14-21 dana terapije, kortikosteroida - 7-21 dana, azatioprina - nakon 2-3 mjeseca.

Biološka terapija za upalne bolesti crijeva

Infliximab (Remicade) je anticitokinski lijek biološkog porijekla koji

je himerno ljudsko-mišje monoklonsko protutijelo (!d G) na proupalni citokin - faktor nekroze tumora alfa (TNF-a). Infliximab je 75% ljudski i 25% mišji protein. Zahvaljujući varijabilnom "mišjem" fragmentu, osiguran je visok afinitet protutijela na TNF-a i sposobnost infliksimaba da neutralizira učinak citokina. "Ljudska" komponenta antitijela osigurava nisku imunogenost kimerne molekule.

TNF-a postoji u tijelu u topljivom obliku, a također je djelomično fiksiran na membranama imunokompetentnih stanica. U tom smislu, značajna prednost infliksimaba je njegova sposobnost da neutralizira oba oblika TNF-a.

Klinička učinkovitost infliksimaba povezana je s njegovim protuupalnim i imunomodulatornim učincima na crijevnu sluznicu; međutim, nema supresije sistemskog imunološkog odgovora. Nakon intravenske primjene, infliksimab dugo cirkulira u krvi, što omogućuje njegovu primjenu jednom u 4-8 tjedana. Poznato je da bolesnici s UC imaju povišene serumske koncentracije TNF-a, koje se smanjuju tijekom remisije bolesti.

Indikacije za imenovanje infliksimaba u UC (od 2006.) su umjereni i teški oblici bolesti (Mayo indeks - od 6 do 12) s neučinkovitošću, netolerancijom na standardnu terapiju ili prisutnošću kontraindikacija za njegovu provedbu. Infliximab (Remicade) za UC preporučuje se primjenjivati svakih 8 tjedana nakon indukcijske terapije (indukcijska shema - 0, 2, 6 tjedana).

Terapija održavanja i održavanje remisije

Stopa recidiva ulceroznog kolitisa nakon prekida oralne terapije ili lokalnog liječenja sulfasalazinom ili "čistim" pripravcima 5-ASA doseže 74% unutar godinu dana. Učestalost recidiva nakon prekida lokalnog liječenja još je veća u bolesnika s distalnim kolitisom.

Pouzdano je dokazano da glukokortikoidi ne sprječavaju ponovnu pojavu ulceroznog kolitisa. Učinkovitost pripravaka 5-ASA u prevenciji recidiva smatra se nedvojbeno dokazanom, pri čemu su doze u rasponu od 0,75 do 4 g dnevno jednako učinkovite u održavanju remisije. Trenutačno se bolesnicima s UC preporučuje provođenje dugotrajne terapije održavanja s po mogućnosti manjim dozama sulfasalazina (2 g/dan) ili mesalazina (1-1,5 g/dan). Primjena mesalazina kao terapije održavanja je poželjna zbog manje nuspojava u usporedbi sa sulfasalazinom. Klistiri i oralni pripravci mogu biti jednako uspješni u produljenju remisije; u slučaju distalne lezije, lokalni pripravci 5-ASA mogu biti ograničeni. Na primjer, za prevenciju recidiva ulceroznog kolitisa, ograničenog na oštećenje rektuma, obično je dovoljna uporaba salofalk čepića od 250 mg 3 puta dnevno.

Dugotrajna primjena (do 2 godine) doze održavanja mesalazina u pravilu osigurava održavanje stabilne remisije; naprotiv, u bolesnika s remisijom koja traje godinu dana tijekom uzimanja lijeka, kada se pređe na placebo, recidivi se opažaju u 55%

slučajeva u sljedećih 6 mjeseci. Uz nastavak terapije održavanja, stopa recidiva tijekom istog razdoblja je samo 12%. Osim toga, redovita primjena mesalazina smanjuje rizik od kolorektalnog karcinoma koji je značajno češći kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. U pozadini dugotrajne uporabe mesalazina, incidencija karcinoma postaje usporediva s prosjekom u populaciji. Zato se o prekidu terapije održavanja nakon 1-2 godine u nedostatku recidiva treba odlučiti u svakom slučaju pojedinačno.

Tablica 6 Doze lijekova preporučene u liječenju ulceroznog kolitisa

* Preporučuje se smanjiti dozu prednizolona za 10 mg/tjedan do doze od 30 mg, a zatim smanjiti za 5 mg tjedno do doze od 10 mg/dan itd., s preporučenom dozom od 20 mg/dan za mjesec dana. Nakon postizanja remisije, GCS treba otkazati; otkazivanje GCS - dok uzimate mesalazin.

Ne postoji jednoznačno mišljenje o uputnosti primjene antidijaroika u bolesnika s UC; neki autori ne preporučuju njihovo imenovanje zbog mogućnosti razvoja toksične dilatacije debelog crijeva i beznačajnog terapijskog učinka.

U sklopu liječenja UC-a provodi se korekcija disbiotičkih poremećaja. Dodatni tretmani za UC također uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (HBO), plazmaferezu i hemosorpciju.

Distalni UC

Blagi oblik - mesalazin 1-2 g / dan rektalno u obliku čepića ili klistira.

Umjereni oblik - mesalazin rektalno (2-4 g / dan u obliku klistira ili supozitorija) ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan) u obliku klistira. S proktitisom je indicirano uvođenje steroida u supozitorije.

Uz neučinkovitost lokalne terapije - kombinacija aminosalicilata (sulfasalazin, mesalazin)

2-3 g / dan oralno uz njihovu rektalnu primjenu ili kortikosteroide u obliku klistira.

Teški oblik - oralni prednizolon 0,5-1 mg / kg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s rektalnim kortikosteroidima (prednizolon - 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan).

Lijevi UC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g/dan, mesalazin 2-3 g/dan) oralno i mesalazin

2-4 g / dan rektalno.

Umjereni oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 4-6 g / dan, mesalazin - 3-4,8 g / dan) oralno i mesalazin 2-4 g / dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125-250 mg / dan). ) u obliku klistira.

U nedostatku kliničkog učinka - prednizolon 1 mg/kg tjelesne težine dnevno oralno u kombinaciji s rektalnom primjenom kortikosteroida i mesalazina (prednizolon - 20-30 mg / dan ili hidrokortizon - 125-250 mg / dan, ili mesalazin - 2-4 g/dan).

Teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine na dan IV i mesalazin 2-4 g/dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125-250 mg/dan) u obliku klistira.

Ukupno NUC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin

3-4 g / dan, mesalazin - 2-3 g / dan) oralno i mesalazin 2-4 g rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan) u obliku klistira.

Srednje teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine na dan.

Teški oblik - intravenski prednizolon 160 mg / dan ili metipred 500 mg ili hidrokortizon / m 500 mg / dan (125 mg 4 puta) 5-7 dana, zatim prednizolon 1,5-

2 mg/kg tjelesne težine na dan oralno (ali ne više od 100 mg na dan).

U slučaju neučinkovitosti konzervativne terapije, provodi se kirurško liječenje.

Indikacije za kirurško liječenje

Sumnja na perforaciju crijeva potkrijepljena kliničkim znakovima;

Nije podložan ciljanoj kompleksnoj terapiji toksična dilatacija debelog crijeva;

Rijetki slučajevi profuznog crijevnog krvarenja;

Nedostatak učinka adekvatnog konzervativnog liječenja:

Hormonska rezistencija i hormonska ovisnost;

Neučinkovitost ili teške nuspojave pri uzimanju imunosupresiva (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Stalna opasnost od razvoja komplikacija hormonske terapije (osteoporoza, steroidni dijabetes, arterijska hipertenzija, zarazne komplikacije);

Razvoj trajnih striktura sa simptomima djelomične crijevne opstrukcije;

Rak na pozadini kroničnog upalnog procesa.

Najpoželjnija operacija je proktokolektomija sa očuvanjem prirodnog anusa.

Prognoza za NUC određena je ozbiljnošću same bolesti, prisutnošću komplikacija koje zahtijevaju kiruršku intervenciju, kao i visokim rizikom od razvoja raka debelog crijeva.

Rizik od malignosti u NUC-u određuju 4 glavna čimbenika:

Trajanje bolesti (više od 8 godina s ukupnim kolitisom, više od 15 godina s lijevostranim kolitisom);

Doza lijeka

Egzacerbacija bolesti Glukokortikosteroidi 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazin E-4 g/dan

5-ASA 2-4 g/dan

5-ASA u klistirima 1-2 g/dan

5-ASA u čepićima 500 mg 2 puta dnevno

Prevencija recidiva Sulfasalazin 2 g/dan

5-ASA 1,5 g/dan

5-ASA u klistirima 1 g/dan

Prevalencija upalnog procesa (ukupni kolitis) i ozbiljnost bolesti;

Dob prve egzacerbacije (ispod 30 godina);

Kombinacija s primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

Rizik od nastanka karcinoma kod UC

Trajanje preko 10 godina 2%

bolest (vjerojatnost 20 godina 9%

razvoj karcinoma) 30 godina 19%

Prevalencija pro-Proktitisa *1.7

procesa (povećan rizik za lijevostrani kolitis *2.8

populacija) Totalni kolitis *14.8

Rak u NUC-u može se razviti u bilo kojem području

debelo crijevo; većinom su pojedinačni i lokalizirani su u distalnim dijelovima. Međutim, 10-25% pacijenata može imati dva ili više karcinoma u isto vrijeme.

U neoperiranih bolesnika s pankolitisom nakon 20 godina u 12-15% slučajeva razvija se karcinom kolona. Histološki, karcinomi na pozadini UC najčešće su predstavljeni adenokarcinomima.

S trajanjem UC bolesti od 10 godina ili više u slučaju lijevostranog kolitisa i 8 godina ili više s ukupnom lezijom, preporučuje se kolonoskopija godišnje ili jednom u 2 godine za prevenciju raka debelog crijeva (uz uzimanje 3 -4 biopsije na svakih 10-15 cm crijeva, kao i sa svih makroskopski sumnjivih mjesta).

Prisutnost znakova teške displazije indikacija je za preventivnu kolektomiju. Ako se otkrije blaga displazija, preporučuje se kontrolna studija nakon 3 mjeseca s histološkom provjerom. U slučaju potvrde displazije niskog stupnja preporučuje se kolektomija, u nedostatku kolonoskopije nakon godinu dana. U slučaju histoloških promjena, kada je prisutnost displazije dvojbena, preporuča se ponoviti kolonoskopiju nakon godinu dana, u nedostatku displastičnih promjena - nakon 1-2 godine.

Dokazana je mogućnost kemoprevencije kolorektalnog karcinoma u bolesnika s UC: dugotrajnom (preko 5-10 godina) primjenom mesalazina u dozi od najmanje

1,2 g/dan rezultiralo je 81% smanjenjem rizika od razvoja raka (u usporedbi s pacijentima koji nisu uzimali mesalazin). Kod nižih doza, kao i kod uzimanja

2 g sulfasalazina dnevno učinak je bio znatno manji. Osobe s UC i primarnim sklerozirajućim kolangitisom imaju povećan rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma u usporedbi s pacijentima s UC bez kolangitisa. Primjena pripravaka ursodeoksikolne kiseline u dozi

13-15 mg/kg dnevno dovodi do značajnog smanjenja rizika od razvoja karcinoma kod ovih bolesnika.

KNJIŽEVNOST

1. Adler, G. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis / G. Adler; po. s njim. A.A. Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 str.

2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest / E.A. Belousova.-M .: Triada, 2002.-130 str.

3. Goigoriev, P.Ya. Referentni vodič za gastroenterologiju / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. obavijestiti. agencija, 1997.-480 str.

4. Goigoryeva, G.A. Nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest: dijagnoza i liječenje kompliciranih oblika / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije.-2002.- Br. 5.-C.34-39.

5. Masevich, Ts.G. Suvremena farmakoterapija kroničnih upalnih bolesti crijeva / Ts.G.Masevich,

S. I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Br. 1.-S. 37-41 (prikaz, stručni).

6. Rumyantsev, V. G. Lokalna terapija distalnih oblika ulceroznog kolitisa / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, broj 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin u liječenju upalne bolesti crijeva. Farmakokinetika i klinička učinkovitost / S.I. Sitkin // Gastroenterologija St. Petersburga.-2002.-№ 1.-S. petnaest.

8. Khalif, I.L. Upalna bolest crijeva (nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest): klinika, dijagnoza i liječenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 str.

9. Shifrin, O.S. Suvremeni pristupi liječenju bolesnika s nespecifičnim ulceroznim kolitisom / O. S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, br. 6.-S.24-29.

10 Hanauer, S.B. Bubrežna sigurnost dugotrajne terapije mesalaminom u upalnoj bolesti crijeva (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.

11. Upalna bolest crijeva: od klupe do kreveta / ur. autori S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2. izdanje-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 str.

12. Lamers, C. Usporedna studija lokalnog djelovanja glukokortikoida budesonida i 5-ASA klistirne terapije u proktitisu i proktosigmoiditisu / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oralni budezonid naspram prednizolona kod bolesnika s aktivnim ekstenzivnim i lijevostranim ulceroznim kolitisom / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-str. 1713-1718 (prikaz, stručni).

14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi u odnosu na alternativne tretmane ulceroznog kolitisa: meta-analiza / J.K. Marshall, E.J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-str. 775-781 (prikaz, ostalo).

15. Murch, S.H. Lokacija čimbenika tumorske nekroze alfa imunohistokemijom u kroničnoj upalnoj bolesti crijeva / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34(12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Revizija sulfasalazina: meta-analiza 5-aminosalicilne kiseline u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative sulfasalazinu: meta-analiza 5-ASA u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. crijeva. Dis.-1997.-Vol. 3.-P.5-78.

UDK 616.36-004-06-07-08

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KOMPLIKACIJA CIROZE JETRE. ZDRAVLJENJE BOLESNIKA S EDEMATNO-ASCITISNIM SINDROMOM

I.A. Gimaletdinova

Klinička bolnica Ministarstva unutarnjih poslova Republike Tatarstan, Kazan

Sažetak: Klinička slika ciroze jetre uvelike je određena razvojem komplikacija: edematozno-ascitnog sindroma, jetrene encefalopatije, krvarenja iz proširenih vena jednjaka itd. U ovom se članku raspravlja o pristupima liječenju bolesnika s edematozno-ascitičnim sindromom u ciroza

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimaj, nije, ne znajući, polako
	Izlaganje, referat glavne značajke filozofije renesanse
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrt
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su radili učenici Bez komunikacije se zaključavamo.