Konzervatívna liečba chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín v ambulantnej praxi. Téma: chronická arteriálna insuficiencia.

Chronická periférna arteriálna obštrukcia vzniká najčastejšie v dôsledku aterosklerózy. Ďalšími, menej častými príčinami sú zápalová arteritída, Buergerova choroba, obrovskobunková arteritída, Takayasuova arteritída, syndróm popliteálnej pasce, adventiciálne cystické ochorenie a liekmi vyvolaný vazospazmus (liekom indukovaná alebo endokrinná angiopatia). Okluzívne ochorenia periférnych artérií sú rozdelené do variantov v závislosti od anatomickej lokalizácie.

1. Aortoiliakálna okluzívna choroba: "ochorenie prítoku"; Lericheov syndróm (Leriche) - infrarenálna aorta a iliakálne artérie: impotencia, príznaky ischémie gluteálnych svalov, stehien, prerušované klaudikácie v nohách. Pri absencii súbežnej arteriálnej obštrukcie distálnych ciev sa spravidla nevyvinie ireverzibilná ischémia končatín.

2. Okluzívne ochorenie pod inguinálnym väzivom: "ochorenie odtoku"; je zapojený femoropopliteálny segment alebo cievy nohy, t.j. pod inguinálnym väzom; canalis adductorius (Gunterov kanál) je najbežnejšou metódou zúženia; prerušovaná klaudikácia, bolesť nôh v pokoji. Pri absencii terapie asi u 10 % pacientov do 5 rokov dosiahne intermitentná klaudikácia taký rozsah, že je nevyhnutná amputácia končatiny.

Indikácie pre operáciu pre aortoiliakálna oklúzia: stredne závažná intermitentná klaudikácia, hroziaca strata končatiny (kľudová bolesť, vredy, gangréna) a distálna embolizácia. Existujú tri možnosti operačnej taktiky.

1. Bypass: bifurkačná cievna protéza sa zvyčajne prišije od infrarenálnej aorty k dvom spoločným femorálnym artériám. Pri jednostrannom procese je možné urobiť vhodný unilaterálny aortofemorálny alebo iliofemorálny bypass. Bifurkačný aortofemorálny skrat je indikovaný pri bilaterálnych léziách, a to aj v prípade klinických prejavov na jednej zo strán. Pri jednostrannom posune choroba rýchlo postupuje na opačnú stranu v dôsledku „symptómu krádeže“. Použitý materiál je dacron alebo polytetrafluóretylén (PTFE). Účinnosť operácie je vysoká (u 80 – 90 % pacientov sa udržiava priechodnosť skratu 5 rokov), a to aj napriek použitiu syntetického materiálu na cievnu protézu.

2. Aortoiliakálna endarterektómia je technika voľby, ak je ochorenie obmedzené na aortu a spoločné iliakálne artérie. Účinnosť prevádzky je vysoká, ak a. iliaca externa nie je ovplyvnená aterosklerotickým procesom.

3. Perkutánna transluminálna angioplastika je najvhodnejšia pre pacientov, u ktorých je oblasť lézie cievy malá a nachádza sa v a. iliaca communis alebo niekedy v aorte. Účinnosť operácie klesá v závislosti od lokalizácie aterosklerotického procesu distálne od bifurkácie a. iliaca communis.

indikácie na operáciu liečbe s okluzívnou patológiou pod inguinálnym väzom sú obmedzené na situáciu, keď hrozí strata končatiny alebo intermitentná klaudikácia je dosť intenzívna. Hoci otvorená endarterektómia môže byť operáciou voľby pri krátkej lézii povrchovej vetvy a. femoralis, ale hlavnou možnosťou intervencie je bypass. Perkutánna angioplastika nedáva uspokojivé výsledky u pacientov s chronickou arteriálnou oklúziou pod inguinálnym ligamentom. V prípade porušenia arteriálny obeh nižšie inguinálny záhyb chirurgovia sa vyhýbajú používaniu cievnych protéz vyrobených zo syntetického materiálu, pretože účinnosť operácie je výrazne znížená, ak sa pod touto zónou nepoužije autológny štep. Môže sa použiť autológna žila v obrátenej alebo vzpriamenej polohe. Ak sa žila neobráti, potom sa na odstránenie chlopní používajú rôzne nástroje. Existuje dokonca technika na udržanie autológneho žilového skratu in situ, keď žila zostáva takmer celá vo vlastnom lôžku.

Účinnosť autológneho venózneho bypassu na dolnej končatine je 60 % a viac do 5 rokov. Účinnosť bypassu v oblasti nad kolenom pomocou PTFE cievnej protézy približne zodpovedá účinnosti autovenózneho bypassu. Použitie PTFE bočníkov v oblasti pod kolenom je sklamaním: len malý počet z nich funguje dva roky.

Buergerova choroba

Buergerova choroba, známa aj ako "Obliterujúca tromboangiitída", je variantom vaskulárnej vaskulitídy, ktorá sa najčastejšie vyskytuje u fajčiarov v strednom veku. Ide o zriedkavé ochorenie, pri ktorom sú postihnuté tepny aj žily. Stupeň zapojenia do procesu arteriálny systém odlišná od situácie pri ateroskleróze; pri Buergerovej chorobe sa patológia rozširuje na menšie, väčšie, periférne tepny. Účasť na ochorení horných končatín je zaznamenaná u 30% pacientov. Často sú opakované povrchové flebitídy, zatiaľ čo hlboké žily zriedkavo postihnuté. Najdôležitejším článkom terapie je prestať fajčiť za každú cenu. Priama chirurgická intervencia je sotva možná. Sympatektómia bola vykonaná opakovane, ale jej účinnosť nebola preukázaná.

Anatómia žilového systému

Žily končatín sú rozdelené do troch skupín alebo systémov. Existuje systém hlbokých žíl umiestnených pod fasciou, ktorá pokrýva svaly. Hlboké žilové chlopne fungujú tak, že krv smerujú k srdcu. Existovať povrchové žily, lokalizované v podkožného tkaniva končatiny. Chlopne v povrchových žilách sú tiež orientované tak, aby nasmerovali prietok krvi smerom k srdcu. Nakoniec je tu systém komunikujúcich žíl spájajúcich hlboké a povrchové žily. V komunikujúcich žilách sú chlopne orientované tak, že prietok krvi sa uskutočňuje z povrchových žíl do hlbokých. Systém komunikujúcich žíl je najviac vyvinutý pozdĺž mediálneho povrchu nohy, kde sa komunikujúce žily nazývajú "perforujúce". Prietok krvi cez žily sa uskutočňuje v súlade s fázami dýchacieho cyklu. Počas inhalácie vnútrobrušný tlak zvyšuje a venózny prietok krvi postupne spomaľuje na dolných končatinách. Počas výdychu sa znižuje vnútrobrušný tlak a zvyšuje sa žilový prietok krvi dolnými končatinami.

Hlboká žilová trombóza

Virchow identifikoval tri vývojové mechanizmy venózna trombóza: poškodenie endotelu, hyperkoagulabilita a stáza. Tieto faktory vysvetľujú vysoký výskyt hlbokej žilovej trombózy (DVT) po operácii. Krvné zrazeniny, ktoré sa zvyčajne tvoria v oblasti rýchleho prietoku krvi (tepny). sivej farby a sú primárne tvorené krvnými doštičkami. Naproti tomu tromby, ktoré sa vyskytujú v cievach s relatívne pomalým prietokom krvi (žily), majú červenú farbu a primárne pozostávajú z fibrínu a červených krviniek.

Diagnóza hlbokej žilovej trombózy (DVT)

Klinická diagnóza HŽT je všeobecne známa svojou neistotou, a preto existuje niekoľko objektívnych testov diagnostické markery. Kontrastná flebografia stále zostáva testom, ktorý spĺňa kritériá zlatého štandardu.

20. novembra o 17:27 11549 0

Liečba aterosklerózy je v súčasnosti najnaliehavejšou úlohou medicíny. Je to spôsobené predovšetkým rozšírenosťou túto chorobu, čo v do značnej miery je určená "starnutím" populácie, nedostatočnou účinnosťou terapeutických opatrení.

Ateroskleróza sa vyznačuje stabilne progresívnym priebehom: po 5 rokoch od začiatku ochorenia trpí 20 % pacientov nefatálnymi akútnymi ischemickými epizódami (infarkt myokardu alebo mozgová príhoda) a 30 % pacientov na ne zomiera.

Prognosticky negatívnu úlohu zohráva multifokálnosť charakteristická pre aterosklerózu, t.j. poškodenie niekoľkých cievnych oblastí naraz: koronárne cievy, extra- a intrakraniálne tepny, tepny zásobujúce krvou brušné orgány a cievy dolných končatín.

„Epidémia“ aterosklerózy sa začala asi pred 100 rokmi a toto ochorenie sa častejšie vyskytovalo u bohatých ľudí s dlhou očakávanou dĺžkou života. V roku 1904 na kongrese XXI interné lekárstvo„S ľútosťou bolo konštatované, že nedávne časy pod rúškom tejto stále narastajúcej choroby vznikla strašná pohroma, vo svojej dravosti nie nižšia ako tuberkulóza.

Za 85 rokov minulého storočia len v USA a ZSSR predčasne zomrelo na komplikácie spôsobené aterosklerózou viac ako 320 miliónov ľudí, t.j. oveľa viac ako vo všetkých vojnách 20. storočia. Hromadné epidemiologické štúdie ukázali, že v súčasnosti takmer všetci ľudia trpia aterosklerózou, ale závažnosť a rýchlosť jej vývoja sa značne líšia.

Ateroskleróza obliterujúca tepien dolných končatín (0AAHK) je integrálnou základná časť problémy pri liečbe chorôb srdečne- cievny systém, čo predstavuje 2-3% celkovej populácie a asi 10% u starších ľudí.

V skutočnosti je počet takýchto pacientov v dôsledku subklinických foriem (keď je členkovo-brachiálny index menší ako 0,9 a intermitentná klaudikácia sa objavuje len pri veľkej fyzická aktivita), 3-4 krát viac. okrem toho počiatočné štádiá ateroskleróza často nie je vôbec diagnostikovaná na pozadí ťažké formy koronárne ochorenie srdcová alebo dyscirkulačná encefalopatia, najmä v dôsledku predchádzajúcej mozgovej príhody.

Podľa J. Dormandyho v USA a západná Európa klinicky manifestovaná intermitentná klaudikácia bola zistená u 6,3 milióna ľudí (9,5 % z celkovej populácie krajiny nad 50 rokov). Tieto údaje potvrdzuje rotterdamská štúdia (vyšetrených bolo okolo 8 tisíc pacientov nad 55 rokov), z ktorej vyplýva, že klinické prejavy arteriálna insuficiencia dolných končatín bola overená u 6,3 % pacientov a subklinické formy boli zistené u 19,1 %, t.j. 3 krát častejšie.

Výsledky štúdie Framingame ukázali, že až do veku 65 rokov sú aterosklerotické lézie tepien dolných končatín 3-krát častejšie choré u mužov. Rovnaký počet chorých žien sa vyskytuje len vo veku 75 rokov a viac.

Rizikové faktory pre výskyt a rozvoj OAANK.

Predtým, ako hovoríme o patogenéze OAANK, je vhodné pozastaviť sa nad rizikovými faktormi. Je to dôležité, pretože ich cielená detekcia a včasná eliminácia môže mať významný vplyv na zlepšenie účinnosti liečby. Koncepcia rizikových faktorov je dnes základom tak primárnych, ako aj sekundárna prevencia srdcovo-cievne ochorenie.

ich Hlavná prednosť je zosilňovať vzájomné činy. Z toho vyplýva potreba komplexný vplyv na tie momenty, ktorých náprava je zásadne možná (vo svetovej literatúre je 246 faktorov, ktoré môžu ovplyvniť vznik a priebeh aterosklerózy). Stručne o prevencii tých hlavných môžeme povedať: "prestať fajčiť a chodiť viac."

Hlavné a najznámejšie etiologické momenty sú starší vek, fajčenie, nedostatočné fyzická aktivita, nie vyvážená strava, arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, dyslipidémia.

Tieto znaky určujú zaradenie pacientov do skupiny vysoké riziko. Nepriaznivá je najmä kombinácia cukrovky s ischemickou chorobou srdca (ICHS). Úloha porúch lipidov, najmä zvýšenie lipoproteínu s nízkou hustotou a zníženie alfa-cholesterolu, je tiež dobre známa.

Fajčenie je extrémne nepriaznivé pre vznik a progresiu OAANK, čo vedie k:

Zvýšenie koncentrácie voľných látok mastné kyseliny a nižšie hladiny lipoproteínov vysoká hustota;
. zvýšená aterogenita lipoproteínov s nízkou hustotou v dôsledku ich oxidačnej modifikácie;
. endoteliálna dysfunkcia sprevádzaná znížením syntézy prostacyklínu a zvýšením tromboxánu A2;
. proliferácia buniek hladkého svalstva a zvýšenie syntézy spojivového tkaniva v cievnej stene;
. zníženie fibrinolytickej aktivity krvi, zvýšenie hladiny fibrinogénu;
. zvýšenie koncentrácie karboxyhemoglobínu a zhoršenie metabolizmu kyslíka;
. zvýšená agregácia krvných doštičiek a znížená účinnosť protidoštičkových liekov;
. zhoršenie existujúceho deficitu vitamínu C, ktorý v kombinácii s nepriaznivým enviromentálne faktory negatívne ovplyvňuje mechanizmy imunitnej obrany.

Spolu s podrobná analýza rôzne parametre metabolizmu lipidov preukázali vplyv na rozvoj aterosklerotického procesu homocysteinémia. Zvýšenie plazmatického homocysteínu o 5 µmol/l má za následok rovnaké zvýšenie rizika aterosklerózy ako zvýšenie cholesterolu o 20 mg/dl.

Priamy vzťah medzi vysoký stupeň homocysteín a kardiovaskulárna úmrtnosť.

Bola zistená pozitívna korelácia medzi kardiovaskulárnymi ochoreniami a hladinou kyselina močová, čo je celkom porovnateľné s inými metabolickými rizikovými faktormi. Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej zvyšuje okysličovanie lipoproteínov s nízkou hustotou, podporuje peroxidáciu lipidov a zvyšuje produkciu voľných kyslíkových radikálov.

Oxidačný stres a zvýšená oxygenácia LDL v stene tepien prispievajú k progresii aterosklerózy. Zistil sa obzvlášť silný vzťah medzi hladinou kyseliny močovej a hypertriglyceridémiou, a teda s nadváhu telo. Pri koncentrácii kyseliny močovej nad 300 µmol/l sú metabolické rizikové faktory výraznejšie.

Osobitná pozornosť sa v súčasnosti venuje trombogénnym rizikovým faktorom. Medzi ne patrí zvýšená agregácia krvných doštičiek, zvýšená hladina fibrinogén, faktor VII, inhibítor aktivátora plazminogénu, aktivátor tkanivového plazminogénu, von Willebrandov faktor a proteín C, ako aj zníženie koncentrácie antitrombínu III.

Bohužiaľ, definícia týchto rizikových faktorov v klinickej praxi nie je reálna a má skôr teoretický ako praktický význam. Napríklad otázka o preventívne užívanie doštičkové protidoštičkové látky v praktická práca rozhoduje výlučne na základe klinických údajov; toto spravidla neberie do úvahy prítomnosť alebo neprítomnosť akýchkoľvek laboratórnych markerov tvorby trombu.

Rizikové faktory pre vznik OAANK možno podľa našich údajov pripísať aj skôr prekonané choroby pečene a žlčových ciest, vykonávané v mladý vek apendektómia alebo tonzilektómia, ako aj triedy profesionálne športy nasleduje vážne obmedzenie fyzickej aktivity.

Vyššie uvedené rizikové faktory pre vznik a rozvoj OAANK je potrebné zohľadniť v diagnostickom algoritme za účelom ich identifikácie a následnej eliminácie.

Pozornosť výskumníkov v posledných rokoch bola zápalové markery. Predpokladá sa, že zápalové zmeny v aterosklerotickom pláte ho robia zraniteľnejším a zvyšujú riziko prasknutia.

Možnými príčinami zápalu môžu byť infekčné agens, najmä Chlamydia pneumoniae alebo cytomegalovírus. Dokazuje to množstvo štúdií chronická infekcia arteriálna stena môže podporovať aterogenézu. Zápal môže byť spôsobený aj neinfekčnými faktormi, vrátane oxidačného stresu, modifikovaných lipoproteínov a hemodynamických porúch, ktoré spôsobujú poškodenie endotelu.

Hladina C-reaktívneho proteínu sa považuje za najspoľahlivejší marker zápalu (treba poznamenať, že klesá pri liečbe korigujúcou lipidy, najmä pri užívaní statínov).

V podmienkach nedostatku kyslíka sa zvyšuje úloha anaeróbnej glykolýzy a po počiatočnej aktivácii dochádza k jej postupnej inhibícii, až sa zastaví. Výsledná akumulácia vodíkových iónov je sprevádzaná metabolickou acidózou, ktorá poškodzuje bunkové membrány.

Existujú dve fázy aterogenézy. V prvej fáze sa vytvorí „stabilný“ aterosklerotický plát, ktorý zužuje priesvit cievy a tým narúša prietok krvi, čo vedie k zlyhaniu arteriálneho obehu.

Druhou fázou je „destabilizácia“ platničky, ktorá sa stáva náchylnou na prasknutie. Jeho poškodenie vedie k vzniku trombu a rozvoju akútnych cievnych príhod - infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody, ako aj ku kritickej ischémii končatín.

Patogeneticky lézie periférnych tepien možno rozdeliť do troch skupín - ateroskleróza, makro- a mikrovaskulitída (tromboangiitis obliterans, nešpecifická aortoarteritída, Raynaudova choroba). Samostatne, diabetická mikroangiopatia a ateroskleróza, ktoré sa vyvinuli na pozadí cukrovka(zvyčajne typ 2).

Vyznačujú sa prítomnosťou výrazných autoimunitných procesov, zvýšením hladiny cirkulácie a lokalizáciou v tkanivách imunitné komplexy, obdobia exacerbácie, častejší vývoj trofických porúch a "malígny" priebeh.

Diagnóza OAANK.

úlohy diagnostické opatrenia s OAANK, spolu s identifikáciou rizikových faktorov, sú:

Odlíšenie cievnych ochorení od sekundárnych cievne syndrómy sprevádzajúce iné, „necievne“ ochorenia. Inými slovami, rozprávame sa o rozdiele medzi skutočným syndrómom intermitentnej klaudikácie, ktorý charakterizuje jedno alebo druhé štádium arteriálnej nedostatočnosti dolných končatín, od množstva iných ťažkostí, najčastejšie súvisiacich s neurologické poruchy alebo prejavy patológie muskuloskeletálneho systému;

Stanovenie nozologickej formy cievneho ochorenia, najmä diferenciácia obliterujúcej aterosklerózy, nešpecifickej aortoarteritídy, obliterujúcej tromboangiitídy, diabetickej angiopatie a iných, zriedkavejšie sa vyskytujúcich cievnych lézií. Treba poznamenať, že to má jasný praktický význam, ktorý ovplyvňuje výber taktiky liečby a prognózu ochorenia;

Stanovenie lokalizácie okluzívno-stenóznych vaskulárnych lézií, čo je dôležité predovšetkým na vyriešenie otázky možnosti chirurgickej liečby a jej vlastností;

Odhalenie sprievodné ochorenia- cukrovka, arteriálnej hypertenzie, ischemická choroba srdca a pod. Pri poškodení tepien dolných končatín je obzvlášť dôležité posúdiť stupeň aterosklerotického poškodenia iných cievnych oblastí (multifokalita aterosklerotického procesu), čo môže mať významný vplyv na lekárskej taktiky;

Holding laboratórny výskum, medzi ktorými je najdôležitejšie hodnotenie stavu metabolizmu lipidov. Nestačí však len definovať celkový cholesterol. Je potrebné mať údaje o hladine triglyceridov, lipoproteínov s nízkou a vysokou hustotou s výpočtom aterogénneho koeficientu;

Posúdenie závažnosti arteriálnej insuficiencie. Na tento účel sa zvyčajne používa klasifikácia Fontaine-Pokrovsky, založená na klinických prejavoch ischémie.

Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín u pacientov s OAANK

Klasifikácia vychádza z posúdenia možnosti chôdze, t.j. vzdialenosť prejdená pred nástupom bolesti v metroch. Potrebuje upresnenie, t.j. zjednotenie rýchlosti chôdze (3,2 km za hodinu) a závažnosti ischemickej bolesti postihnutej dolnej končatiny (buď vzdialenosť bezbolestnej chôdze, alebo maximálne tolerovaná ischemická bolesť).

Ak u pacientov s kompenzovanými štádiami arteriálnej insuficiencie tadiaľto, hoci s určitou subjektivitou, umožňuje prijímať a využívať získané informácie v klinickej praxi, potom v prítomnosti „pokojovej bolesti“ je potrebný iný prístup na posúdenie prítomnosti a závažnosti tento syndróm.

Možné sú dve klinický prístup- určenie doby, počas ktorej môže pacient udržať postihnutú končatinu v horizontálna poloha, alebo zistenie, koľkokrát by mal pacient za noc spustiť postihnuté končatiny z postele (oba tieto ukazovatele navzájom korelujú).

Pri trofických poruchách sa hodnotí objem lézie, prítomnosť edému končatiny, perspektíva záchrany časti končatiny, prípadne potreba „vysokej“ amputácie. V týchto štádiách arteriálnej insuficiencie majú väčší význam inštrumentálne diagnostické metódy.

Objektívnejšie informácie o posudzovaní možnosti chôdze poskytuje bežecký pás (bežiaci pás), najmä rozšírený (s registráciou ABI a dobou jeho zotavenia).

V klinickej praxi sa však pre prítomnosť závažných komorbidít (ICHS, arteriálna hypertenzia a pod.) a časté lézie pohybového aparátu u väčšiny pacientov vykonáva len zriedka. Okrem toho jej realizácii bránia dekompenzované formy chronickej arteriálnej insuficiencie (kritická ischémia postihnutej končatiny).

Pojem „kritická ischémia“ sa začal aktívne používať v klinickej praxi po zverejnení dokumentov európsky konsenzus(Berlin, 1989), v ktorom bola hlavná charakteristika tohto stavu nazvaná „kľudová bolesť“, ktorá zodpovedá 3. štádiu arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

V tomto prípade môže byť hodnota krvného tlaku v dolnej časti nohy až 50 mm Hg. čl., a pod touto hodnotou. Inými slovami, 3. etapa je rozdelená na podetapy Za a Zb. Ich hlavným rozdielom je prítomnosť alebo neprítomnosť ischemického edému chodidla alebo dolnej časti nohy a čas, počas ktorého môže pacient udržať nohu vodorovne.

Kritická ischémia bola tiež klasifikovaná ako „ počiatočné prejavy» 4. etapa, ktorá si podľa nás tiež vyžaduje spresnenie. Je potrebné vyčleniť prípady, kedy je možné obmedziť sa na amputáciu prstov postihnutej končatiny alebo časti chodidla (4a) s perspektívou zachovania opornej funkcie a formy, kedy je potrebné „vysoká“ amputácia a teda strata podpornej funkcie končatiny (4b).

Ďalším bodom vyžadujúcim objasnenie je štádium 1, ktoré by malo zahŕňať aj subklinické prípady chronickej arteriálnej insuficiencie.

Možnosť ich výberu sa objavila z dôvodu zavedenia v r klinickej praxi duplexné angioscanning a objavenie sa konceptov „hemodynamicky nevýznamného“ a „hemodynamicky významného“ plaku.

Použitie tejto modifikovanej klasifikácie (tab. 1) umožňuje jasnejšie definovať a individualizovať taktiku liečby a vyhodnocovať účinnosť terapeutických opatrení.

Stôl 1. Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín (upravená verzia)

Konzervatívna liečba pacientov s OAANK.

Etapy zdravotná starostlivosť medzi pacientov s OAANK patrí okresná klinika (kde chirurgovia liečia pacientov s OAANK) a nemocnica (špecializované oddelenia cievna chirurgia všeobecné chirurgické alebo terapeutické oddelenia).

Predpokladá sa, že medzi nimi existuje úzky vzťah s tým, že základná väzba medicínsky proces u pacientov s chronickým obliterujúcim ochorením tepien dolných končatín (HO3ANK) je terapia realizovaná v ambulantné nastavenia.

Rýchly rast a úspech cievnej chirurgie niekedy vedú k zabudnutiu konzervatívne metódy liečby, ktoré sú často obmedzené na jednotlivé kúry intenzívna starostlivosť vykonávané v nemocnici.

Situáciu, ktorá sa v súčasnosti v angiologickej praxi vyvinula, charakterizuje postupné uznávanie (zatiaľ, žiaľ, zďaleka nie úplné) zásadnej úlohy adekvátnej konzervatívna terapia zlepšiť dlhodobé výsledky chirurgických zákrokov na cievach.

Existuje aj pochopenie pre potrebu zvýšenia úrovne ambulantnej starostlivosti zdravotná starostlivosť a organizácia dispenzárneho kontrolného systému pre pacientov s OAANK.

Žiaľ, zatiaľ dôkazmi podložená a overená klinická prax programy pre pacientov s OAANK neexistuje žiadna liečba. Úloha konzervatívnej terapie realizovanej ambulantne nie je definovaná, as základná liečba pacientov s touto patológiou.

Prevažná väčšina štúdií (a teda aj publikácií) o probléme konzervatívna liečba OAANK má spravidla charakter hodnotenia účinnosti jednotlivých liečiv alebo inej liečby u týchto pacientov. Publikácie venované systematický prístup v liečbe pacientov s OAANK prakticky žiadny.

Porovnávacie hodnotenie výsledkov liečby OAANK ukázalo, že jej účinnosť v špeciálnom ambulantnom angiologickom centre je výrazne vyššia ako v klasickej ambulancii, kde je len asi 40 % pozitívne výsledky(nedostatok progresie ochorenia).

V angiologickom centre je toto číslo v priemere 85 % a za posledných 10 rokov zostalo stabilné. Výsledkom efektívnej liečby OAANK je výrazné zlepšenie kvality života pacientov, t.j. charakteristiky fyzického, psychického, emocionálneho a sociálneho fungovania na základe jeho subjektívneho vnímania.

Naše skúsenosti s konzervatívnou liečbou pacientov s OAANK za podmienok ambulantnej praxi umožňuje vyvodiť niekoľko záverov nižšie.

Základné princípy liečby pacientov s OAANK:

Konzervatívna terapia je nevyhnutná pre absolútne všetkých pacientov s OAANK, bez ohľadu na štádium ochorenia;
. základné je ambulantná liečba;
. ústavná liečba vrátane chirurgického zákroku je len doplnkom k ambulantnej konzervatívnej terapii;
. konzervatívna terapia pacientov s OAANK by mala byť kontinuálna;
. pacienti by mali byť informovaní o
. ich ochorenie, zásady liečby a kontroly ich stavu.

Hlavné smery liečby:

Eliminácia (alebo zníženie vplyvu) rizikových faktorov rozvoja a progresie ochorenia s osobitnú pozornosť na dávkovú fyzickú aktivitu;
. inhibícia zvýšená aktivita krvných doštičiek (antiagregačná liečba), ktorá zlepšuje mikrocirkuláciu, znižuje riziko trombózy a obmedzuje proces aterogenézy v cievnej stene. Tento smer liečba musí byť nepretržitá. Hlavnou drogou používanou na tento účel je aspirín, ktorý sa postupne nahrádza ďalšími účinnými prostriedkami(klopidogrel, tiklodipín);
. lipidy-znižujúca liečba, vrátane oboch užívaní rôznych farmakologické látky, a racionálna výživa, fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia;
. recepcia vazoaktívne lieky ovplyvňujúce najmä makro- a mikrocirkuláciu - pentoxifylín, dipyridamol, prípravky kyseliny nikotínovej, buflomedil, pyridinolkarbamát, mydocalm atď.;
. zlepšenie a aktivácia metabolických procesov (solcoseryl alebo actovegin, tanakan, rôzne vitamíny), vrátane antioxidantov (užívanie rôznych farmakologických látok, odvykanie od fajčenia, zvýšená fyzická aktivita atď.);
. nedrogové metódy- fyzioterapia, kvantová hemoterapia, Kúpeľná liečba, všeobecná telesná výchova, tréning chôdza - ako hlavný faktor stimulácie kolaterálny obeh;
. Samostatne treba vyčleniť viacúčelové lieky, najmä prostanoidy (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - najúčinnejšie v liečbe ťažkých a kritických porúch prekrvenia končatín.

Treba poznamenať, že vazaprostan, ktorý bol zavedený do klinickej praxe v roku 1979, radikálne zmenil náš postoj k možnostiam konzervatívnej liečby takto ťažko chorých pacientov.

Veľmi účinné sú aj prípravky systémovej enzýmoterapie (wobenzym a phlogenzym). Viacúčelové prípravky v tej či onej miere vedú k zlepšeniu mikrocirkulácie, inhibícii zvýšenej aktivity krvných doštičiek a leukocytov, aktivácii fibrinolýzy, zvýšeniu imunity, zníženiu opuchov, hladín cholesterolu a množstvu ďalších účinkov.

V praktickej práci by sa mali implementovať všetky vyššie uvedené smery liečby. Úlohou lekára je určiť na to optimálne klinická situácia drogy (resp nefarmakologické prostriedky) - predstavujúce každý smer liečby s prihliadnutím na potenciáciu účinkov.

Čo sa týka eliminácie rizikových faktorov (ak je to principiálne možné), tak o to sa treba snažiť vo všetkých prípadoch a vždy to v tej či onej miere prispeje k úspechu liečby ako celku.

Treba si uvedomiť, že realizácia tejto úlohy do značnej miery závisí od toho, ako pacient pochopí podstatu choroby a princípy jej liečby. Úlohou lekára je v tomto prípade schopnosť presvedčivo a v prístupná forma vysvetliť Negatívny vplyv tieto faktory. Obmedzenie vplyvu rizikových faktorov zahŕňa aj množstvo účinkov liekov.

Týka sa to úpravy metabolizmu lipidov, zmien v systéme zrážania krvi, znižovania hladiny homocysteínu (príjem kyselina listová, vitamíny B6 a B12), kyselina močová (užívajúca alopurinol, losartan, ieradipín) atď.

Uvažujeme o použití doštičkovými protidoštičkovými látkami, t.j. inhibítory zvýšenej aktivity krvných doštičiek, ktorá sa vyvíja s poškodením arteriálnej steny.

Tieto lieky znižujú sekrečnú funkciu krvných doštičiek, znižujú ich adhéziu k endotelu, zlepšujú funkciu endotelu a stabilizujú aterosklerotické pláty, čo zabraňuje vzniku akútnych ischemických syndrómov.

Klinicky sa to prejavuje zlepšením mikrocirkulácie, znížením rizika trombózy, inhibíciou procesov aterogenézy, zvýšením možnosti chôdze, t.j. regresia arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

Medzi protidoštičkové lieky patrí predovšetkým aspirín (dávka od 50 do 325 mg denne). Jeho nedostatky - ulcerogénny účinok, zlá predvídateľnosť účinku bez jasnej závislosti od dávky - však výrazne obmedzujú jeho klinické použitie.

Tieto nedostatky prakticky postrádajú selektívne antagonisty doštičkových receptorov ADP zo skupiny tienopyridínov - najmä klopidogrel (Plavik) a tiklopidín (ticlo).

Lieky sú dobre znášané a môžu sa užívať dlhodobo. Prostý terapeutická dávka klopidogrel je 75 mg denne, tiklopidín je 500 mg denne. Za úspech rýchly účinok(čo môže byť potrebné predovšetkým v kardiologickej praxi) použiť nárazové dávky (300 mg klopidogrelu alebo 750 mg tiklopidínu jedenkrát s následným prechodom na štandardnú dávku).

Posilnenie protidoštičkového účinku je možné dosiahnuť kombináciou aspirínu s liekmi skupiny tienopyridínu (Plavik, tiklo, tiklid). Toto by sa malo vykonať v prípadoch závažných aterosklerotických porúch (napríklad predchádzajúci srdcový infarkt alebo ischemická mozgová príhoda).

Účinnosť tohto prístupu je tiež podložená časté príležitosti rezistencia na aspirín. Treba zdôrazniť, že protidoštičkové lieky zosilňujú účinok mnohých ďalších lieky najmä pentoxifylín, kyselina nikotínová, dipyridamol. K zníženiu zvýšenej aktivity krvných doštičiek prispieva aj odvykanie od fajčenia, zvýšená fyzická aktivita a liečba znižujúca lipidy.

Mimoriadne dôležitá je úloha protidoštičkovej liečby u pacientov s diabetes mellitus, pre ktorých je charakteristický najmä rozvoj mikroangiopatie a jej najťažšej formy neuropatie.

Ďalšou rovnako dôležitou oblasťou konzervatívnej terapie pre pacientov s OAACH je korekcia porúch. metabolizmus lipidov vrátane farmakoterapie (statíny, omega-3 liečivá, cesnakové prípravky, antagonisty vápnika, antioxidanty), zvýšená fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia, racionálna výživa, predovšetkým zabezpečenie absencie prejedania, obmedzenie živočíšnych tukov a sacharidov.

Aj tento smer je povinný a celoživotný, možno ho realizovať ako vo forme kontinuálneho príjmu niektorého z vyššie uvedených liekov (zvyčajne zo skupiny statínov alebo fibrátov), ​​tak aj striedavého príjmu rôznych liekov, ktoré tiež ovplyvňujú metabolizmus lipidov, ale menej výrazné.

Terapeutickým činidlom znižujúcim lipidy je Fishant-S, vyvinutý na klinike chirurgickej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity. Je to biologicky aktívna látka potravinový doplnok vytvorený na základe biely olej(najčistejšia frakcia vazelínový olej) a pektín. V dôsledku toho vzniká komplexná viaczložková mikroemulzia, ktorá zlepšuje metabolické procesy.

Fishant-S možno tiež pripísať aktívnym enterosorbentom. Jeho pôsobenie je založené na blokáde enterohepatálnej cirkulácie. žlčové kyseliny(vykonáva sa pomocou bieleho oleja vo vnútri pektín-agarovej kapsuly) a ich evakuácia z tela. K normalizácii črevnej mikroflóry prispieva aj pektín a agar-agar, ktorý je súčasťou FISHant-S.

Rozdiel medzi týmto liekom je inertnosť jeho zložiek, ktoré sa nevstrebávajú v gastrointestinálnom trakte a nepoškodzujú funkciu pečene. V dôsledku toho je hladina cholesterolu a jeho frakcií v tele výrazne znížená. FISHant-S sa užíva raz týždenne. Pri užívaní je možné krátkodobé uvoľnenie stolice.

Zvýšiť antioxidačná aktivita krvi zahŕňa odvykanie od fajčenia, fyzickej aktivity a farmakoterapie (vitamíny E, A, C, cesnakové prípravky, prírodné a syntetické antioxidanty).

Účel prijatia vazoaktívne lieky má priamy vplyv na hemodynamiku, najmä na cievny tonus a mikrocirkuláciu (pentoxifylín, dipyridamol, prostanoidy, prípravky kyseliny nikotínovej, reopolyglucín, buflomedil, naftidrofuryl, pyridinolkarbamát, dobesilát vápenatý, sulodexid atď.).

Na úpravu metabolických porúch sa používajú rôzne vitamíny, mikroelementy, systémová enzymoterapia, tanakan, solcoseryl (actovegin), imunomodulátory, ATP, AMP, dalargin atď.. Dôležitá je aj normalizácia funkcie. gastrointestinálny trakt(eliminácia dysbakteriózy).

Čoraz častejšie sa v liečbe OAANK využíva systémová enzymoterapia, ktorej mechanizmy účinku do značnej miery zodpovedajú patogenetickým znakom tohto ochorenia, pomáhajú zlepšovať mikrocirkuláciu, znižovať hladinu aterogénne lipoproteíny, posilniť imunitu.

Dĺžka liečby sa môže značne líšiť, ale mala by byť aspoň 3 mesiace.

Pri väčšej závažnosti ochorenia (kritická ischémia, trofické vredy, diabetická mikroangiopatia) najskôr aplikovať phlogenzym (2-3 tablety 3x denne po dobu aspoň 1-2 mesiacov, potom v závislosti od konkrétnej klinickej situácie), potom Wobenzym (4-6 tabliet 3x denne).

Konzervatívna terapia pacientov s OAANK tiež zahŕňa tréning chôdze - prakticky jediná udalosť, ktorá stimuluje kolaterálny prietok krvi (1-2 hodiny chôdze denne s dosiahnutím ischemickej bolesti v postihnutej končatine a povinnou zastávkou na odpočinok).

Určitú pozitívnu úlohu v celkovom liečebnom programe pre pacientov s OAANK zohráva aj fyzioterapia a kúpeľná liečba.

Sme presvedčení, že liečba pacientov s OAANK nemôže byť efektívna bez použitia špeciálnych evidenčných kariet receptov. Bez nich nemôže pacient ani lekár jednoznačne dodržiavať a kontrolovať vyslovené odporúčania.

Okrem toho sú potrebné na udržanie kontinuity liečby poskytovanej rôznymi inštitúciami. Túto kartu musí mať pacient aj ošetrujúci lekár. Jeho prítomnosť tiež umožňuje dôslednejšiu implementáciu lekárske opatrenia odporúčané lekárskymi konzultantmi. Uľahčuje účtovanie spotreby liekov.

Tento prístup k liečbe pacientov s OAANK považujeme za nákladovo efektívny, vzhľadom na to, že u veľkej väčšiny pacientov je možné zastaviť progresiu arteriálnej insuficiencie dolných končatín. Podľa našich výpočtov sú náklady najviac jednoduchá možnosť liečba pacientov s OAANK je približne 6,5 tisíc rubľov ročne.

Pri použití viac drahé lieky nevyhnutné pre závažnejšie štádiá ochorenia - až 20 tisíc rubľov, s dekompenzáciou periférneho obehu, náklady na liečbu sa zvyšujú na 40 tisíc rubľov. Náklady na rehabilitačné opatrenia sú obzvlášť vysoké (na strane pacienta aj zdravotníckych zariadení) v prípade amputácie postihnutej končatiny.

Preto včasné konanie adekvátneho a účinnú liečbu sa zdá byť opodstatnené z klinického aj ekonomického hľadiska.

Ešte raz považujeme za potrebné zdôrazniť dôležitosť dispenzárne pozorovanie v srdci organizácie liečebného procesu v OAANK.

Obsahuje:

Konzultácie s pacientmi najmenej 2-krát ročne, v ťažkých štádiách arteriálnej insuficiencie častejšie. Zároveň sa sleduje plnenie lekárskych predpisov, dávajú sa ďalšie odporúčania;

Stanovenie účinnosti liečby:
- posúdenie možnosti chôdze v krokoch, ktoré musia byť zaznamenané v ambulantný preukaz(zápis v metroch je nepresný);
- stanovenie dynamiky aterosklerotického procesu v tepnách dolných končatín, ako aj v iných cievnych oblastiach pomocou ultrazvukového angioscanningu;
- registrácia dynamiky členkovo-brachiálneho indexu, ako hlavného a najdostupnejšieho ukazovateľa charakterizujúceho stav periférnej cirkulácie;
— kontrola stavu metabolizmu lipidov.

Dôležitá je liečba komorbidít. V prvom rade sa to týka ischemickej choroby srdca, cerebrovaskulárnej insuficiencie, arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus. Môžu mať významný vplyv na charakter liečebného programu pre pacientov s OAANK a jeho prognózu.

Po oboznámení sa s vyššie uvedenými inštaláciami vyvstáva úplne prirodzená otázka – kto ich má realizovať v praxi? V súčasnosti funkcie anschológa-terapeuta vzhľadom na ustálené tradície vykonávajú chirurgovia polikliník, ktorých nadstavbová príprava si vyžaduje organizáciu systému pre ich postgraduálnu prípravu.

V budúcnosti, po schválení odbornosti „angiológia a cievna chirurgia“ a vyriešení personálnych otázok, je potrebné organizovať angiologické sály v poliklinikách a neskôr aj medzipolinikové angiologické centrá, kde by bol najkvalifikovanejší zdravotnícky personál a pod. budú sústredené moderné diagnostické zariadenia.

Hlavnou funkciou týchto centier je poradenská činnosť. V súčasnosti zostáva hlavným „dirigentom“ liečebného procesu na OAANK chirurg obvodnej polikliniky.

Na základe dlhoročných skúseností sa domnievame, že adekvátna konzervatívna terapia, realizovaná predovšetkým ambulantne, môže výrazne zvýšiť počet uspokojivých výsledkov v liečbe chronickej arteriálnej insuficiencie končatín. Realizácia tejto úlohy si nevyžaduje zapojenie významných materiálnych zdrojov.

prepis

1 Ministerstvo zdravotníctva Ruská federáciaštátny rozpočet vzdelávacia inštitúcia Najvyšší odborné vzdelanie„Ruský národný výskum lekárska univerzita pomenovaný po N.I. Pirogov" Chronická arteriálna insuficiencia (druhé vydanie, revidované a rozšírené) Moskva 2015

2 Chronická arteriálna insuficiencia. Učebná pomôcka. Spracoval prednosta Kliniky chirurgických chorôb 2. LF RNIMU Dr. lekárske vedy, profesor A.A. Shchegolev. - M.; GBOU VPO "RNIMU", s. ISBN Edukačná a metodická príručka „Chronická artériová insuficiencia“ je venovaná jednej zo sekcií urgentnej cievnej chirurgie, študujú ju v kurze chirurgických ochorení študenti III., IV. a V. kurzu denného a večerného oddelenia Chirurgickej kliniky. Choroby 2. pediatrickej fakulty Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity. Príručka poskytuje základné informácie o etiológii a patogenéze, klasifikácii, klinickom obraze, diagnostike a liečbe pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou. Učebná pomôcka je určená pre študentov III., IV. a V. kurzu denného a večerného oddelenia Kliniky chirurgických chorôb 2. LF RNRMU, ako aj absolventov, stážistov, rezidentov chirurgov. Zostavili: c.m.s., Mutaev M.M., c.m.s. Papoyan S.A. Recenzenti: doktor lekárskych vied, profesor doktor lekárskych vied, profesor V.E. Komrakov A.I. Khripun ISBN Ruská národná výskumná lekárska univerzita. Pirogov, 2015.

3 Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov „Chronická arteriálna insuficiencia Vzdelávacia a metodická príručka pre študentov, rezidentov, postgraduálnych študentov, stážistov a stážistov, ktorú vydal doktor lekárskych vied profesor A.A. Shchegolev (druhé vydanie, revidované a doplnené) Moskva 2015

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) ( pokračovať; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Knižnica::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Obsah: Definícia 5 Príčiny CHAN 5 Symptómy chronickej arteriálnej insuficiencie 6 Klinická klasifikácia 7 Princípy diagnostiky 7 Diagnostický algoritmus HAH 9 - Odlišná diagnóza 10 Špeciálne metódy vyšetrenia 10 - ultrazvuková dopplerografia 10 - test na bežiacom páse 11 - duplex ultrazvukové vyšetrenie transkutánne monitorovanie plynov (oxymetria) 11 - laserová dopplerografia (flowmetria) 12 - angiografia 12 Taktika liečby chronickej arteriálnej insuficiencie Zásady konzervatívnej liečby 13 - Chirurgia. : 14 Obliterujúca ateroskleróza 15 Dilatujúca ateroskleróza 21 - Aneuryzma hrudnej aorty 22 - Aneuryzma brušnej aorty 23 Komplikácie aterosklerotickej aneuryzmy 23 Tromboangiitis obliterans. 26 Raynaudova choroba 30 Nešpecifická aortoarteritída. 31 Diabetická angiopatia 32 Dispenzárna kontrola pacientov s CAI 32 4

5 Chronická arteriálna insuficiencia (CHAN): Chronická arteriálna insuficiencia je syndróm charakterizovaný pomalým progresívnym priebehom s obliteráciou lúmenu artérií, čo vedie k rozvoju chronická ischémia končatiny. Choroby arteriálneho lôžka sú patologické stavy, ktoré sprevádzajú človeka celý život. CA spôsobuje: 1. Aterosklerózu obliterans 2. Tromboangiitis obliterans 3. Nešpecifickú aortoarteritídu 4. Diabetická angiopatia 5. Raynaudova choroba Hlavná príčina okluzívnych lézií aorty resp. hlavné tepny s rozvojom chronickej arteriálnej insuficiencie je ateroskleróza -81,6%. Nešpecifická aortoarteritída ako príčina rozvoja CAI predstavuje 9%, diabetická angiopatia - 6%, tromboangiitis obliterans - 1,4%, Raynaudova choroba - 1,4%. Koncom 40. - začiatkom 50. rokov sa objavil nový smer v chirurgii - chirurgia aterosklerózy. Dôležitý míľnik v histórii cievnej chirurgie bol vývoj syntetických arteriálnych protéz, ktoré umožňovali vyrábať radikál obnovovacie operácie na aorte a hlavných tepnách. (B.V. Petrovsky, 1960; V.S. Saveliev, S.V. Ryneysky, 1961; M.E. De Bakey, D.J. Greech, D.A. Cooley, 1954). J. Oudot v roku 1950 ako prvý vykonal resekciu bifurkácie aorty pri jej trombóze s náhradou štepom. 5

6 Príznaky chronickej arteriálnej obštrukcie: 1. Bolesť: pri námahe av pokoji („prerušovaná klaudikácia“) – hlavný klinický syndróm aterosklerotických lézií tepien dolných končatín; Bolesť sa vyskytuje pri chôdzi po rovine, zvyčajne náhle a rýchlo neprejde. Pacient je nútený zastaviť sa, aby kompenzoval svalovú ischémiu v pokoji. Pri výstupe na horu alebo po schodoch sa bolesť objavuje rýchlejšie. y Neobmedzujúca „prerušovaná klaudikácia“ – bolesť nie je silná, pohyb je možný; V Obmedzenie „prerušovanej klaudikácie“ – silná bolesť, nútené zastavenie; Podľa stupňa aterosklerotických lézií: Vysoká "prerušovaná klaudikácia" - bolesť v gluteálnej oblasti a stehne (s uzáverom aorty a ilickej tepny), Typická "intermitentná klaudikácia" - bolesť v dolnej časti nohy (s uzáverom tepien lýtka femorálno-popliteálny segment), nízka "prerušovaná klaudikácia" - bolesť v chodidle (oklúzia tepien dolnej končatiny); 2. Parestézia (necitlivosť a chlad dolných končatín); 3. Hyperhidróza (vlhkosť koža s tromboangiitídou, suchosťou a deskvamáciou kože, tvorbou kožných trhlín, krehkými nechtami - s aterosklerózou); 4. Osteoporóza; 5. Zmiznutie vlasová línia; 6

7 6. Atrofia svalov, kože a podkožného tuku (príznak „prázdneho prsta“ alebo „prázdnej päty“, pri stlačení zostáva dlho dojem); 7. Nekrotické zmeny- vredy (zvyčajne oblasť päty a falangy prstov), ​​distálna gangréna. Klaudikácia HAN Fontaine-Pokrovského: I. štádium: neobmedzujúca a nestála intermitentná klaudikácia. Charakterizované zvýšením citlivosti na chlad, kŕčmi a parestéziami, znížením vlasov na končatinách a pomalým rastom nechtov, oslabením pulzácie na nohách; Stupeň II: limitujúca intermitentná klaudikácia: štádium IIA - vzdialenosť bez bolesti s normálnym krokom> 200 m, 1P> štádium - vzdialenosť bez bolesti< 200 м. III стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей - neustála bolesť v pokoji, vyžadujúce anestéziu 2 týždne alebo viac, trofický vred alebo gangréna prstov alebo chodidiel, ktoré vznikli na pozadí chronickej arteriálnej nedostatočnosti dolných končatín. Chronická kritická ischémia dolných končatín zodpovedá štádiám III a IV podľa Fontaine-Pokrovského klasifikácie. Princípy diagnostiky CHAN:

8 1. Sťažnosti dysfunkcia bolesti končatiny 1 LOVOY 2. Anamnéza (predpis, rýchlosť progresie). 3. Identifikácia trofických porúch. 4. Žiadna úroveň zvlnenia. Pri odbere anamnézy zisťujú, ako vznikli prvé príznaky ochorenia (náhle alebo postupne), posudzujú priebeh ochorenia. Pri vyšetrení postihnutej končatiny sa zistí svalová hypotrofia, bledosť kože, atrofické stenčenie kože, vypadávanie vlasov na holeniach, hypertrofia a laminácia nechtových platničiek, hyperkeratóza, praskliny, vredy, nekrózy. Pri palpácii zníženie teploty kože, oslabenie alebo absencia pulzácie v štandardné body. Pulzácia ciev sa určuje na brušnej aorte - pozdĺž strednej čiary brucha nad a pod pupkom, na stehenná tepna- pod inguinálnym väzom, cm dovnútra od jeho stredu, na podkolennej tepne - v hĺbke podkolennej jamky pri polohe pacienta na žalúdku a pri predklone kolenného kĺbu pod uhlom 120 stupňov predkolenia, na zadnej tibiálnej tepne - medzi zadným dolným okrajom vnútorného členka a Achillovej šľachy, na prednej tibiálnej tepne - medzi I. a II. metatarzálne kosti. Pulz na cievach umiestnených distálne od femorálnej artérie sa nazýva periférny. Auskultácia ciev v projekcii brušnej aorty, iliakálnych a femorálnych artérií v zdravých ľudí je počuť tón nárazu pulzovej vlny, dochádza k stenóze alebo aneuryzmatickému rozšíreniu tepien systolický šelest. Funkčné skúšky: 8

9 - Oppelov test: pacient v polohe na chrbte zdvihne nohy o cm nahor a po 3-5 minútach klesá nadol - na strane lézie je kyanotická bledá farba kože; - Samuelsov test: pacient v polohe na chrbte zdvihne nohy pod uhlom 45 stupňov nahor, vykoná rýchlu flexiu a extenziu chodidla a po 5-10 sekundách dôjde k prudkému zblednutiu kože na boku lézie; - Goldflammov test: pacient v polohe na chrbte zdvihne nohy pod uhlom 45 stupňov nahor, vytvorí rýchlu flexiu a extenziu chodidla a po 5-10 sekundách - na strane lézie, pocit bolesti v chodidle; - Burdenkov test: objavenie sa mramorovej farby kože na plantárnom povrchu nohy pacienta, keď ohýba končatinu v kolennom kĺbe; - Palchenkovov fenomén kolena: pacient sedí so skríženými nohami po 5-10 sekundách - parestézia sa vyvíja na strane lézie, blednutie kože a pocit bolesti. - test na reaktívnu hyperémiu, Shamov, Sitenko test: objavenie sa jasne ružovej farby kože na prstoch a rukách po 5 minútach stláčania stehna alebo ramena pneumatickou manžetou. Normálne sa normálna farba pokožky obnoví v priebehu niekoľkých sekúnd po zastavení stláčania manžetou, v prípade poškodenia ciev sa farba obnoví neskôr. Algoritmus diagnostiky CAI: 1. Odlíšenie cievnych ochorení od sekundárnych syndrómov 2. Identifikácia lokalizácie oklúzie (stenózy) 3. Určenie nozologickej formy 4. Posúdenie štádia CAI 9

10 5. Identifikácia sprievodných ochorení a stupeň poškodenia iných cievnych oblastí. Diferenciálna diagnostika CHAN: 1. Chronická venózna insuficiencia – bez intermitentných klaudikácií, boľavé bolesti v neskorých popoludňajších hodinách, vredy sú lokalizované pozdĺž vnútorný povrch nohy, pulzácia je zachovaná. 2. Neuralgia - vystreľujúca bolesť zo zadku distálnym smerom, nie je intermitentná klaudikácia, pulzácia je zachovaná. 3. Artróza a artritída - bolesť, opuch a hyperémia len v oblasti kĺbu, pulzácia je zachovaná. Špeciálne metódy výskumu HAN: Dopplerov ultrazvuk Bežecký test Ultrazvuk duplexné skenovanie Transkutánne monitorovanie plynov Laserová dopplerografia (flowmetria) Angiografia. Dopplerovský ultrazvuk (flowmetria) je založený na fyzický efekt Doppler a má určiť ultrazvukové vibrácie z tekutiny prúdiacej cez cievy. Umožňuje určiť: V Lineárnu a objemovú rýchlosť prietoku krvi L Určiť lokálnu formu lézie, približne určiť zóny oklúzie V Kvantifikovať kolaterálny prietok krvi pomocou členkovo-brachiálneho indexu (ABI). Yu

11 Dôležitý ukazovateľ je hodnota systolického tlaku krvi na úrovni členku a jej vzťah k systolický tlak na ramene - index tlaku (ankle-brachial index, ABI). Normálne je index tlaku 1,0 (100 %). Pri ischémii II. stupňa je index tlaku v členku 0,7. S ischémiou III stupňa klesá na 0,5 a pri ischémii IV stupňa na 0,3 a menej. Výnimkou sú pacienti s léziami tepien dolnej časti nohy a chodidla, u ktorých môže byť index členku vysoký, alebo pacienti s diabetes mellitus. Test na bežiacom páse - po zmeraní ABI sa vykoná test na bežiacom páse s fyzickou aktivitou na trati dlhej 200 metrov, uhol trate -0, rýchlosť 3,2 km/h. Pri tejto rýchlosti chôdze je odhadovaný čas 225 u, po ktorom sa pacient zastaví a ABI sa meria vo vodorovnej polohe 1 minútu, štúdia končí, keď sa ABI obnoví na pôvodnú úroveň. Táto technika umožňuje identifikovať pacientov s obmedzenou rezervou chôdze (doba zotavenia menej ako 15,5 minúty), kritickou rezervou chôdze (doba zotavenia viac ako 15 minút) a určiť taktiku liečby. Duplexné skenovanie je ultrazvukové skenovanie v dvojrozmernom priestore + dopplerografia. Metóda umožňuje s veľkou presnosťou posúdiť hemodynamické zmeny v postihnutom segmente, distálne od úrovne oklúzie; posúdiť stav arteriálnej steny a lúmenu artérie; adekvátne vybrať arteriálne miesto na vaskulárnu rekonštrukciu. Transkutánne monitorovanie plynov (oxymetria Tc RO 2) perkutánne stanovenie napätia kyslíka v povrchových tkanivách sa uskutočňuje pomocou Clarkovej elektródy v prvom interdigitálnom priestore. Stanovenie napätia kyslíka v povrchových tkanivách a napätia kyslíka v arteriálnej krvi, umožňuje charakterizovať stupeň okysličenia a mikrocirkulácie v pokožke. Normálna hodnota

12 Tc RO 2 sa považuje za 50-60 mm Hg, za hranicu 30 ± 10 mm Hg. Pod touto úrovňou sa trofické vredy samé nehoja a vyžadujú buď konzervatívnu terapiu alebo rekonštrukčnú chirurgiu. Laserová dopplerografia (flowmetria) využíva Dopplerov efekt zmeny frekvencie hélium-neónového lasera pri jeho prechode cez prúd tvarované prvky krv (erytrocyty). V skutočnosti sa určuje kapilárny prietok krvi v koži. Metóda vám umožňuje určiť index kapilárny prietok krvi, pričom sa určí jeho pomer na zadnej strane chodidla a ruky. Normálna hladina na chodidle je 1,5+/-0,2. Angiografia - metóda na štúdium angioarchitektoniky cievneho riečiska, umožňuje vykonať presnú lokálnu diagnózu, určiť lokalizáciu a rozsah oklúzie, určiť rozsah potrebnej rekonštrukčnej operácie, poskytuje jasnú diferencovanú diagnózu tromboangiitídy a aterosklerózy. Taktika liečby chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín I. stupeň - konzervatívna liečba II A stupeň - konzervatívna liečba / operácia II B, III stupeň - rekonštrukčnej operáciiŠtádium IV rekonštrukčnej chirurgie + nekrektómia, amputácia Konzervatívna liečba G: Nevyhnutná pre všetkých pacientov s chronickou artériovou obštrukciou (CHAN), bez ohľadu na štádium ochorenia, je kontinuálna a celoživotná. 12

13 Zásady konzervatívnej liečby CAH: 1. eliminácia rizikových faktorov 2. antiagreganciá ( kyselina acetylsalicylová ticlid, klopidogrel (Plavike)). 3. hypolipidemická terapia (lieky zo skupiny statínov - lipostabil, lovastatín (mevacor), lipobolid). 4. aktivácia metabolických procesov (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 5. antioxidačná terapia (tokoferol) 6. prostaglandíny (alprostan, vazaprostan) 7. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 8. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laserová terapia, masáže, sanatórium pomocou liečby sírovodíkové kúpele, fyzikálna terapia) 9. imunoterapia (T-aktivín, polyoxidonium, viferon, roferon) 10. antivírusová a antichlamýdiová terapia (acyklovir, sumamed) V liečbe chronickej obštrukcie tepien sú najúčinnejšie lieky skupiny prostaglandínov. Terapeutická činnosť vazaprostan a alprostan je spôsobený vplyvom na patogenetické väzby tromboangiitis obliterans a aterosklerózy. Prostaglandíny inhibujú aktivitu neutrofilov, zabraňujú ich adhézii na endotelové bunky, zlepšujú reologické vlastnosti krvi zvýšením deformovateľnosti erytrocytov a zvýšením fibrinolytického systému hemostázy a majú normálny fyziologický vazodilatačný účinok na arterioly. PGE1 je silný supresor stimulovanej degranulácie a bunkami sprostredkovaného uvoľňovania leukotreínu, ale aj klinických príznakov 13

14 regresie ischémie, ale aj zvýšenie napätia kyslíka v tkanivách chodidla a predkolenia podľa transkutánneho monitorovania. Chirurgia: Absolútne kontraindikácie: 1. Čerstvý infarkt myokardu 2. Akútne porušenie cerebrálny obeh najmenej 3 mesiace pred plánovanou operáciou 3. Srdcové zlyhávanie III stupňa 4. Pľúcne ochorenia s rozvojom závaž respiračné zlyhanie 5. Ťažká hepatálna a renálna insuficiencia. Kontraindikácie pre vykonávanie rekonštrukčných cievne operácie: Anatomické vlastnosti lézie arteriálneho riečiska mokrá gangréna proximálnej časti chodidla a predkolenia nekrotické zmeny na ochrnutej končatine ankylóza veľké kĺby Sepsa o hod mokrá gangréna končatiny Ťažká sprievodná patológia Vek a prítomnosť sprievodných ochorení nie sú priamymi kontraindikáciami operácie. "Rekonštrukčná chirurgia" je otvorená prevádzka vykonaná na odstránenie, nahradenie alebo obídenie okludovaného segmentu alebo aneuryzmatického rozšírenia tepny s obnovením pulzačného prietoku krvi pod postihnutým segmentom. Typy cievnych rekonštrukčných operácií: 1. Endarterektómia (intimektómia). 14v

15 2. resekcia s protetikou (syntetická protéza alebo autovein). 3. posun. 4. endovaskulárne metódy: balóniková angioplastika, stentovanie. V ťažkom somatickom stave pacienta sa na obnovenie krvného obehu v dolných končatinách používajú metódy extraanatomického shuntu: subclavian-femoral alebo crossfemoral a cross-ilio-femoral bypass. V prítomnosti III a IV stupňa ischémie končatiny môže 70-80% pacientov vykonať rekonštrukčnú operáciu a zachrániť končatinu. V súčasnosti sú rozšírené endovaskulárne intervencie pri stenóznych léziách. iliakálnych artérií: balóniková angioplastika (dilatácia - po inštalácii balónikového katétra v mieste stenózy (zúženie) sa nádoba roztiahne pod tlakom 2-4 atm.), po ktorej nasleduje inštalácia endoprotéz (stentov). Obliterujúca ateroskleróza chronické ochorenie, ktorý je založený na systémovom degeneratívne zmeny cievna stena s tvorbou aterómov v subintimálnej vrstve s ich následnou evolúciou. Rizikové faktory pre rozvoj CAI aterosklerotického pôvodu: 1. Arteriálna hypertenzia 2. Dyslipidémia 3. Iracionálna výživa 4. Fyzická nečinnosť (nedostatočná fyzická aktivita) 5. Fajčenie 6. Diabetes mellitus 7. Hyperhomocysteinémia. patologická anatómia: Aterosklerotická lézia brušnej aorty je zvyčajne lokalizovaná distálne renálnych artériách. Maximálna lézia v oblasti bifurkácie brušnej aorty. Porážka 15

Na začiatku vnútornej bedrovej artérie je vyjadrených 16 iliakálnych artérií. Približne u 1/3 pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou sa vyvinú aterosklerotické zmeny v aortoiliakálnom segmente a u 2/3 pacientov sa vyvinie aterosklerotická oklúzia vo femorálno-popliteálno-tibiálnom segmente. Najčastejšie postihujú aterosklerotické plaky zadná stena aorty a iliakálnych artérií. Ateroskleróza tejto lokalizácie je charakterizovaná kalcifikáciou a parietálnou trombózou. Obliterujúca ateroskleróza je charakterizovaná: 1. poškodením veľkých a stredne veľkých tepien 2. segmentovým charakterom lézie 3. vekom nad 40 rokov, muž 4. Sprievodná patológia(diabetes, hypertenzia, hormonálna dysfunkcia, metabolické poruchy – zhoršujú priebeh aterosklerózy). 5. Špecifické angiografické znaky: Nerovnomerné zúženie aorty a veľkých hlavných tepien; skorodované obrysy; Segmentová oklúzia veľkých tepien; Kolaterály veľké, rovné, dobre vyvinuté; "Perlový náhrdelník" (zriedkavé) - striedavé zúženie (stenóza) a rozšírenie tepien. Lokalizácia lézie: Aorto-iliakálny segment (Lerishov syndróm): Lericheov syndróm je aterosklerotická lézia bifurkácie aorty a iliakálnych artérií. Pacienti s Lericheovým syndrómom majú 16

17 multifokálnych lézií s lokalizáciou aterosklerózy v brachiocefalických, koronárnych alebo renálnych artériách. Pre túto lokalizáciu aterosklerotických lézií je charakteristická: 1. Vysoká „prerušovaná klaudikácia“ 2. Obojstranná absencia (oslabenie) pulzácie na iliakálnych a femorálnych artériách. 3. Impotencia 4. Symetrická trofická porucha na oboch dolných končatinách. Femorálno-popliteálno-tibiálny segment je aterosklerotická lézia femorálnej (povrchová stehenná tepna a hlboká tepna stehna), podkolennej tepny a tepien dolnej končatiny (predná tibia, zadná holenná tepna, malé tibiálne tepny) vo forme stenózy (zúženie ) a oklúzia (úplné prekrytie lúmenu). Táto lokalizácia aterosklerotickej lézie je charakterizovaná: 1. Parestéziou (necitlivosť a chlad končatiny) 2. Typickou „prerušovanou klaudikáciou“ 3. Absenciou alebo oslabením pulzácie na podkolennej tepne a tepnách nohy. Brachiocefalické tepny s léziami: 1. extrakraniálne cievy mozgu 2. intrakraniálne cievy mozgu 3. patologická tortuozita a predĺženie brachiocefalických tepien. Viscerálne artérie (celiakálny kmeň, mezenterický a renálny): V syndróm "chronickej brušnej ischémie" je charakterizovaný aterosklerotickými léziami celiakálneho kmeňa, horných a dolných mezenterických artérií. formy ochorenia: Podľa klinických prejavov existujú štyri 17

18 1. celiakia (bolesť) 2. proximálna mezenterická - proximálna enteropatia (dysfunkcia tenké črevo- dyspepsia, chudnutie) 3. distálna mezenterická - terminálna kolopatia (dysfunkcia prevažne ľavej polovice hrubého čreva) 4. zmiešaná V renovaskulárna hypertenzia - je syndróm, ktorý sa vyskytuje pri rôznych poruchách hlavného prietoku krvi v obličkách. Charakterizované kombináciou klinické príznaky: 1. príznaky mozgovej hypertenzie ( bolesť hlavy, ťažkosť v zadnej časti hlavy, znížená duševný výkon) 2. príznaky spojené so zvýšenou záťažou srdca (bolesť, búšenie srdca, dýchavičnosť) 3. príznaky spojené s poškodením obličiek (bolesť, ťažoba v driekovej oblasti, s infarktom obličiek – hematúria) 4. príznaky spojené s poškodením a nedokrvením iných cievnych bazénov. Koronárne artérie: - závažnosť priebehu ochorenia koronárnych artérií závisí od stupňa aterosklerotických lézií koronárnych artérií, úplné prekrytie jednej z koronárnych artérií s rôznej miere závažnosť lézie koronárnej artérie vedie k infarktu myokardu. Multifokálna lézia je lézia niekoľkých arteriálnych bazénov (tepny horných a dolných končatín, brachiocefalické, koronárne a viscerálne artérie). Taktika liečby: I, IIA štádium ochorenia - konzervatívna liečba, s ABI (60-90%), Konzervatívna liečba: 1. eliminácia rizikových faktorov 18

19 2. antiagreganciá (kyselina acetylsalicylová, tiklid, klopidogrel (Plavikov)). 3. hypolipidemická terapia (lieky zo skupiny statínov - lipostabil, lovastatín (mevacor), lipobolid). 4. aktivácia metabolických procesov (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 5. antioxidačná terapia (tokoferol) 6. prostaglandíny (alprostan, vazaprostan) 7. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 8. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laseroterapia, masáže, sanatórium režim s využitím sírovodíkových kúpeľov, fyzioterapeutické cvičenia) PB štádium ochorenia - plánovaná rekonštrukčná operácia, s ABI (40-60%) III a IV štádia - rekonštrukčnej chirurgii pre naliehavé indikácie, nekrektómia, amputácia, s ABI menej ako 0,4 (40 %). Typy vaskulárnych rekonštrukčných operácií pre aterosklerózu: resekcia s protetikou (syntetická protéza alebo autovein (reverzná alebo in sity)); shunting endarterektómia s plastikou Ateroskleróza brachiocefalických artérií: Väčšinou postihuje mužov vo veku rokov. Kompenzácia cerebrálnej cirkulácie závisí od anatomických a funkčný stav arteriálny kruh veľký mozog rýchlosť rozvoja oklúzie, vedľajšie cesty prietok krvi a systémový krvný tlak. Ateroskleróza intrakraniálnych ciev spôsobuje chronickú cerebrálnu ischémiu s hypoxemickými zmenami. nervové tkanivo. Patolo-

20 gická tortuozita a predĺženie sa prejavuje vo forme ohybu v tvare S alebo G, úplnej slučky. Hemodynamické poruchy sa vyskytujú s ostrým uhlom ohybu cievy, zmenou jej konfigurácie v čase poklesu krvného tlaku, úplným zlomom tepny vedie k porušeniu cerebrálny prietok krvi. Klinický obraz: Bolesť hlavy, nesystémové závraty, poruchy pamäti, znížená duševná výkonnosť, hluk a zvonenie v hlave, strata vedomia pri námahe. Porušenie chôdze a statických pohybov. Dva alebo viac z týchto príznakov, ktoré existujú dlhšie ako 3 mesiace, sú základom pre diagnózu cerebrovaskulárnej insuficiencie. Ohniskové, cerebrálne, kochleovestibulárne, cerebelárne kmeňové, kortikálne a iné poruchy. V štádiu ťažkej encefalopatie, zníženie inteligencie až po hlbokú demenciu, psychózu. Diagnóza: Palpáciou sa zisťuje pulzácia tepien, krvný tlak. Pri tortuozite je palpácia určená pulzujúcimi formáciami alebo zvýšením pulzácie s napätím a zvýšením krvného tlaku. Auskultuje sa systolický šelest nad brachiocefalickými cievami. Pri tortuozite nie sú žiadne príznaky hluku. Duplexné ultrazvukové skenovanie - pomáha posúdiť stav arteriálnej steny, charakter prietoku krvi, identifikovať hemodynamicky nevýznamné arteriálne stenózy, určiť heterogenitu štruktúry aterosklerotický plak, parietálna trombóza. Umožňuje špecifikovať typ patologickej tortuozity, jej rozsah a lokalizáciu, poruchy prietoku krvi. Liečba: Konzervatívna terapia - statíny, nízke dávky aspirínu, trental, antihypertenzíva. Liečebné kúry (2-3 mesiace) s liekmi so striedavými menovaniami sér, anginín, prodektín, stu-20

21 gerón, aminalón, nootropil. Pri parkinsonizme sú predpísané L-DOPA, cyklodol. Indikácie pre chirurgickú liečbu: Prítomnosť aterosklerotického plátu s ulceráciou alebo parietálnou trombózou (heterogénny plát). Vnútorná stenóza krčnej tepny viac ako 70 %, oklúzia vetiev oblúka aorty. Syndróm podkľúčovej krádeže. Kontraindikácie pre operáciu; Dostupnosť akútna mŕtvica alebo makroskopických neurologických porúch po mŕtvici, trombóze distálneho cievneho riečiska, akútnom infarkte myokardu. Operácie: 1. endarterektómia (intimektómia). 2. resekcia s protetikou (syntetická protéza alebo autovein). 3. posun. 4. endovaskulárne metódy: balóniková angioplastika, stentovanie. Dilatačná ateroskleróza Aterosklerotické aneuryzmy aorty: 1. Pravá aneuryzma aorty je lokálne vakovité vydutie steny aorty resp. difúzna expanzia priemer celej aorty je viac ako 2-násobný v porovnaní s normou, bez defektu steny. 2. Nepravá aneuryzma je paravazálny organizovaný pulzujúci hematóm v dôsledku defektu steny aorty alebo tepny. Patologická anatómia: Aterosklerotická aneuryzma je charakterizovaná degeneratívnymi a zápalovými zmenami steny tepny, stratou elasticity s jej difúznou expanziou. Pozorované 21

22 poškodenie svalovej membrány vo forme lipoidózy, ateromatózy s degeneráciou a nekrózou elastických a kolagénových membrán. O histologické vyšetrenie dochádza k ostrému zriedeniu strednej a vonkajšej škrupiny; vnútorná škrupina je zhrubnutá a pozostáva z ateromatóznych hmôt a plakov. Stena aneuryzmy pozostáva z novovytvoreného spojivového tkaniva lemovaného zvnútra fibrínom. Pri falošnej aneuryzme sa vytvorí stena spojivové tkanivo a je tu dutina komunikujúca s lúmenom aorty. Hemodynamické poruchy spočívajú v spomalení a turbulencii prietoku krvi, čo vedie k zvýšeniu laterálneho tlaku na stenu tepny a následnému rastu aneuryzmy. Aneuryzma hrudnej aorty: Aterosklerotické aneuryzmy hrudnej aorty sa vyskytujú prevažne u mužov nad 50 rokov. Klinický obraz závisí od lokalizácie aneuryzmy a pozostáva z príznakov hemodynamických porúch a príznakov kompresie okolitých orgánov. Hlavným príznakom je bolesť a vyskytujú sa aj sťažnosti na búšenie srdca a dýchavičnosť. Diagnóza: S perkusiou, rozšírenie hraníc cievny zväzok vpravo od hrudnej kosti systolický šelest s aneuryzmami ascendentnej časti a oblúka aorty. Pri torakoabdominálnych aneuryzmách, príznakoch poškodenia viscerálnych, renálnych artérií, pulzujúcej tvorbe v. epigastrická oblasť, systolický šelest nad ním. RTG vyšetrenie: aneuryzmy ascendentnej aorty, rozšírenie tieňa cievneho zväzku a vydutie pravá stena aorta v predozadnom pohľade. S aneuryzmou oblúka aorty, tieňom rozšírenej aorty pozdĺž strednej čiary, kalcifikáciou stien aneuryzmy. Aneuryzma zostupnej aorty sa vydúva doľava a vytláča kontrastný pažerák. Liečba: Operácia je indikovaná pri priemere aneuryzmy nad 5 cm, vykonáva sa resekcia aneuryzmy, s protetikou. 22

23 Aneuryzma brušnej aorty: Aneuryzma brušnej aorty postihuje prevažne mužov v pomere 8-10:1 vo veku nad 60 rokov, s anamnézou aterosklerózy. Klinický obraz závisí od lokalizácie aneuryzmy, lézií viscerálnych artérií a pozostáva zo symptómov hemodynamických porúch a symptómov kompresie okolitých orgánov. Podľa klinického priebehu sa rozlišujú nekomplikované a komplikované (ruptúra) aneuryzmy brušnej aorty. Nekomplikované aneuryzmy sa vyznačujú tupými, boľavá bolesť v bruchu, trvalého alebo periodického charakteru, lokalizované najmä v pupočnej oblasti alebo vľavo v mezogastrium, s ožiarením do driekovej oblasti, pocit zvýšenej pulzácie, tiaže alebo plnosti v bruchu. Diagnóza: Na palpácii horná polovica brucha a vľavo v mezogastrium je určený nebolestivý alebo nebolestivý pulzujúci nádorovitý útvar, husto elastickej konzistencie, zle posunutý, počúva sa nad ním systolický šelest. obojstranné skenovanie a röntgenové vyšetrenie používa sa na objasnenie diagnózy. Vykonávanie aortografie je nevyhnutné, ak existuje podozrenie na poškodenie viscerálnych vetiev aorty. Liečba: Operácia je indikovaná pri priemere aneuryzmy nad 4 cm, vykonáva sa resekcia aneuryzmy, s protetikou. Komplikácie aterosklerotickej aneuryzmy.- V V V Ruptúra ​​Disekcia Trombóza Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty. 23

24 Logickým finále aneuryzmy je jej prasknutie. Aneuryzma brušnej aorty môže prasknúť do retroperitonea brušná dutina, dvanástnik, dolnú dutú žilu. Klinický obraz: Prietrž je charakterizovaná výskytom náhlej bolesti brucha alebo driekovej oblasti, tachykardiou, znížením krvného tlaku, anémiou, kolapsom. Bolestivý syndróm neprestáva narkotické analgetiká. Pásový charakter bolesti je spojený s tlakom obrovského retroperitoneálneho hematómu nervové kmene a plexus; ťažkosti s močením, príp časté nutkania k nemu sú spôsobené stlačením hematómu močovodu resp močového mechúra. Pri vyšetrovaní príznakov peritoneálneho podráždenia s ruptúrou aneuryzmy do retroperitoneálneho priestoru nie sú pozorované žiadne príznaky. Palpácia odhalí pulzovanie bolestivá formácia v bruchu, nad ktorým sa ozýva systolický šelest. Takúto formáciu nie je možné prehmatať, pretože v čase prasknutia aneuryzmy a šírenia hematómu cez retroperitoneálny priestor sa obrysy aneuryzmy stávajú nejasnými. Prasknutá aneuryzma je teda charakterizovaná triádou symptómov: bolesťou, prítomnosťou pulzujúcej hmoty v bruchu a hypotenziou. Závažnosť stavu pacienta závisí od množstva straty krvi. Diagnóza: Ultrazvukové vyšetrenie potvrdzuje prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty a veľkého retroperitoneálneho hematómu. Liečba: Detekcia aneuryzmy brušnej aorty s priemerom väčším ako 5 cm je indikáciou na chirurgickú liečbu. Aneuryzma sa resekuje bez odstránenia aneuryzmatického vaku s aortoiliakálnou protézou. Disekcia aneuryzmy abdominálnej aorty: 24

25 Pri disekcii dochádza k pretrhnutiu intimy – vnútornej membrány aorty, disekcia sa šíri po strednej membráne, ktorá je degeneratívne zmenená. Falošný lúmen aorty výrazne stláča skutočný lúmen aorty. Klinický obraz: Symptomatológia disekcie závisí od štádií jej vývoja: I. štádium - zodpovedá prasknutiu intimy aorty, vzniku intramurálneho hematómu a vzniku disekcie. Štádium II - charakterizované úplná prestávka steny aorty s následným krvácaním. Typy disekcie aterosklerotickej aneuryzmy: Existujú 3 typy disekčných aneuryziem: Disekcia aneuryziem I. typu - disekcia začína vo vzostupnej aorte a siaha do hrudnej a brušná oblasť aorta. Aneuryzma disekcie typu II - obmedzená na vzostupnú aortu. Disekcia aneuryzmy III typ- disekcia sa vyskytuje na začiatku zostupnej časti a môže zahŕňať brušnú aortu. Klinický obraz: Akútny začiatok je charakterizovaný intenzívnou bolesťou za hrudnou kosťou, v zadnej alebo epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta a horných končatín. Silná bolesť, ustupujúce a znovu sa objavujúce, znak naznačujúci možnosť ďalšej disekcie aneuryzmy a prieniku do perikardiálnej, pleurálnej a brušnej dutiny. Pacienti sú v stave motorického nepokoja. Smrteľný výsledok vzniká pri masívnom krvácaní v dôsledku prasknutia aneuryzmy v pleurálna dutina alebo v súvislosti so srdcovou tamponádou v dôsledku prieniku aneuryzmy do perikardiálnej dutiny. Hlavná prednosť disekcia - zvýšenie tieňa aorty na rádiografii. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať počítačovú tomografiu, špirálovú tomografiu a aortografiu s vizualizáciou hrudnej a brušnej aorty (identifikačné

26 má aorta dvojitý obrys, pravý lúmen je vždy úzky v porovnaní s falošným). Liečba: Konzervatívna liečba vyžaduje lieky, ktoré inhibujú kontraktilitu myokardu a znižujú krvný tlak (arfonad, nitroprusid sodný, propranolol atď.). AT akútne obdobie ak nedôjde k nedokrveniu mozgu, srdca a obličiek, je potrebné zastaviť bolesť, vykonať protišoková terapia udržiavať krvný tlak na 100 mm Hg. Liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti po úľave od bolesti a znížení krvného tlaku v kardiovaskulárne oddelenie. V akútnom období je operačný výkon indikovaný: pri aortálnej insuficiencii s hemodynamickými poruchami pri progresii disekcie s kompresiou životne dôležitých vetiev aorty (krkavice, horné mezenterické, renálne, iliakálne tepny), prítomnosť krvi v pleurálnej dutine. dutina alebo perikardiálna dutina, ako aj tvorba vakových aneuryziem. Pri stabilnej hemodynamike sa operácia vykonáva 4-8 týždňov po začiatku disekcie a s priemerom aneuryzmy viac ako 5 cm za podmienok kardiopulmonálneho bypassu. Liečba aneuryziem brušnej aorty: 1. Chirurgická intervencia(resekcia aneuryzmy s protetikou brušnej aorty) 2. Endovaskulárna intervencia (stentovanie s inštaláciou stentgraftov). Tromboangiitis obliterans (Winivarter-Buergerova choroba) je imunopatologické ochorenie charakterizované poškodením všetkých vrstiev cievnej steny, zápalovým procesom s nekrózou, trombózou a nahradením trombov spojivovým tkanivom.

27 Malígny variant s výrazné znaky zápal a trombóza v tepnách, sprevádzaná migrujúcou tromboflebitídou, sa nazýva Buergerova choroba. Patogenéza: Patologický charakter ochorenie je spôsobené dedičnou dysreguláciou (defektom) imunitný systém. Provokujúce faktory majú škodlivý účinok na cievnu stenu, zhoršujú imunitný stav. V intimálnej, subintimálnej a adventiciálnej vrstve tepien a žíl sa vyvíja progresívne imuno-zápalové poškodenie so sekundárnymi vazospastickými a trombotickými reakciami, morfologická zmena cievna stena (rast vnútorného obalu, hypertrofia stredu a skleróza vonkajšieho obalu). Eliminácia provokujúcich faktorov zlepšuje prognózu patologického procesu. Tromboangiitis obliterans sa vyznačuje: 1. Nízky vek pacientov je do 40 rokov, muži ochorejú častejšie v pomere 10:1. U 87 % pacientov sú postihnuté len dolné končatiny, u 13 % sú postihnuté horné aj dolné končatiny. 2. Vlnový priebeh ochorenia: remisie, exacerbácie. 3. Predisponujúce faktory: Fajčenie (nikotín podporuje aktiváciu katecholamínov nadobličkami, hyperadrenalémiu, ktorá vedie ku kŕčom periférne cievy a mikrovaskulatúra, zvýšená agregácia krvných doštičiek); Vplyv chladu (podchladenie, omrzliny) – vedie k blokáde enzymatického systému tkaniva, zníženiu využitia kyslíka. Infekcie (perzistentné vírusy typu VPP, typ VPG2, cytomegalovírusy, vírus Epstein-Bar, chlamýdie) - pokles humorálnych a bunkovej imunity rozvoj vaskulitídy. Dlhotrvajúci hluk a vibrácie, stresové situácie, chronická avitaminóza. 27

28 4. Priestupky imunitný stav: Znížená humorálna a bunková imunita. Spastické štádium: Pacienti majú obavy z necitlivosti, parestézie, chladu v distálnych končatinách, ich únavy, tiaže a svrbenia na pozadí provokujúcich faktorov. Sťažnosti opotrebovania prechodný charakter, spravidla pacienti zostávajú bez lekársky dohľad. Organické štádium: charakterizované rozvojom regionálnej ischémie, keď sa klinické javy stávajú trvalými. Hlavným znakom štádia obliterácie sú objektívne známky poškodenia cievneho riečiska. Klinické formy: 1. Akrálna alebo terminálna tromboangiitída - poškodenie tepien nohy. 2. Distálna tromboangiitída (65%) - uzáver všetkých 3 tepien dolnej končatiny (proximálne zostávajú priechodné). 3. Proximálna tromboangiitída - priechodné sú aspoň 2 tepny predkolenia, častejšie je upchatá povrchová stehenná tepna v Güntherovom kanáli. 4. Zmiešaná tromboangiitída – oklúzia proximálnych tepien a 3 tepien predkolenia. Diagnóza: Pri vyšetrení sa zistí prudké oslabenie pulzácie alebo jej absencia na dorzálnej tepne nohy, zadnej holennej a. podkolenných tepien. Buergerova choroba - začiatok ochorenia je akútny, po prepracovaní, úraze, infekčné choroby. Existujú bolestivé bolesti pozdĺž saphenóznych žíl dolnej časti nohy a chodidla, menej často horných končatín. Žily sa zahusťujú, s infiltráciou kože nad nimi, flebitída má „túlavý charakter“. Existuje subfebrilný stav, zvýšenie ESR, leukocytóza. O 28

Keď je do procesu zapojené arteriálne lôžko, končatina je edematózna, cyanotická a keď je končatina znížená, objaví sa hyperémia kože. Kapilaroskopia a kapilarografia - metódy detekcie lézií kapilárneho riečiska. Charakteristický je syndróm kapilárnej desolácie, ktorý chýba pri ateroskleróze a prechodný pri angioedéme. Hlavnými diagnostickými metódami sú spektrálna analýza prietoku krvi tepnami nohy, duplexné skenovanie podkolennej tepny, stanovenie titra protilátok proti perzistentným vírusom. Angiografické znaky charakteristické pre tromboangiitídu: V Zúženie tepien stredného a malého priemeru v distálnom smere (holene a chodidlá); V Kolaterály sú malé, kľukaté, v tvare vývrtky, strmé, tvoriace zúženia; V Proximálne tepny (femorálne a pod. majú rovnomerné kontúry s malým priemerom (t.j. juvenilné tepny) Konzervatívna liečba: 1. eliminácia rizikových faktorov 2. protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, tiklid, klopidogrel (Plavike)) 3. aktivácia metabolické procesy (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 4. antioxidačná terapia (tokoferol) 5. prostaglandíny (alprostan, vazaprostan) 6. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 7. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laseroterapia, masáže, sanatóriový režim so sírovodíkovými kúpeľmi, pohybová terapia) 8. imunoterapia (T-aktivín, polyoxidonium, viferon, roferon) 9. antivírusová a antichlamýdiová terapia (aciklovir, sumamed) Chirurgická liečba obliterujúcej tromboangiitídy 29

30 zobrazený na III -IV štádium choroby: Operácie na nervový systém(lumbálna, periarteriálna sympatektómia) Rekonštrukčné operácie (protetika, shunting) pri proximálnych formách Transplantácia veľkého omenta Nekrektómia, amputácia. Raynaudova choroba angiotrofoneuróza so spasticko-atonickými léziami arteriol a kapilár na rukách a nohách. Etiológia ochorenia je nejasná. ochorenie u mladých žien. Vyskytuje sa po podchladení a omrzlinách končatín, po strese, emocionálnych zážitkoch, psychická trauma. Pri angiospazme, ktorý trvá niekoľko sekúnd, prsty ochladnú, zblednú, úplne stratia citlivosť, po vymiznutí kŕčov sa citlivosť obnoví, koža na prstoch sa mramoruje, potom sa objaví cyanóza a opuch. V budúcnosti sa vyvinie angioparalytická lézia. Cyanóza prstov pretrváva týždne a mesiace, pri spúšťaní končatiny cyanóza narastá, je nahradená tzv. reaktívna hyperémia, bolesť sa zvyšuje, trofické poruchy postupujú, až kým sa na špičkách prstov na rukách a nohách, na tvári, neobjavia zle sa hojace vredy. Diagnostická metóda je chladová skúška. Identifikuje výrazné oneskorenie zotavenia normálna teplota kefy po 5 minútach chladenia. Liečba: 1. Eliminácia provokujúcich faktorov. 2. Antispazmická terapia (papaverín, no-shpa, kyselina nikotínová depokalikreín, antagonisty vápnika atď.). 3. Protizápalová terapia (NSAID, glukokortikoidy). L 30

31 4. Fyzioterapeutická liečba 5. V prípade zlyhania konzervatívnej liečby sa na strane lézie vykonáva hrudná alebo lumbálna sympatektómia. Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba, panarteritída mladých žien) - autoimunitná systémové ochorenie alergická zápalová genéza, spôsobujúca stenózu aorty a hlavných tepien, s rozvojom ischémie postihnutého orgánu. Etiológia: ochorenie je nejasné. Najčastejšie sú choré mladé ženy vo veku 6 až 20 rokov. Od okamihu ochorenia po porážku tepien trvá 5 až 10 rokov. Existuje 10 klinických syndrómov: 1) celková zápalová reakcia; 2) poškodenie vetiev oblúka aorty; 3) stenóza hrudnej aorty alebo koarktačný syndróm; 4) renovaskulárna hypertenzia; 5) abdominálna ischémia; 6) poškodenie bifurkácie aorty; 7) koronárna nedostatočnosť; 8) aortálna nedostatočnosť; 9) poškodenie pľúcnej tepny; 10) vývoj aneuryziem aorty. Ochorenie sa vyskytuje pri kombinácii viacerých syndrómov, prípadne je sprevádzané jedným syndrómom. Liečba: Používa sa pulzná terapia cyklofosfamidom a 6-metylpredizolónom, ktorá umožňuje dosiahnuť remisiu, v prípade relapsu sa opakujú kúry po 3-6 mesiacoch. Predpísať lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, vitamíny B, sedatívnu terapiu, fyzioterapeutické cvičenia, fyzioterapeutická liečba (diatermia, diadynamické prúdy na driek a chodidlá), kúpeľná liečba. Indikácie pre operáciu: prítomnosť hypertenzie (koarkgácia alebo vazorenálneho pôvodu) nebezpečenstvo ischemické poškodenie mozog, brušné orgány, ischémia horných a dolných končatín, prítomnosť aneuryziem. 31

32 Kontraindikácie chirurgického zákroku: výrazné srdcové, zlyhanie obličiek; kalcifikácia aorty a obliterácia distálneho cievneho riečiska; prítomnosť aktivity zápalový proces. Operácie: rekonštrukčné na aorte, brachiocefalických, viscerálnych tepnách, na tepnách horných a dolných končatín. Diabetická angiopatia Generalizovaná lézia cievy, hlavne kapilár, čo spočíva v poškodení ich stien, s rozvojom narušenej hemostázy. Diabetická angiopatia sa zvyčajne delí na mikroangiopatiu a makroangiopatiu, pričom makroangiopatia postihuje cievy srdca a dolných končatín. Rozvoj diabetickej angiopatie je podporovaný hormonálnymi a metabolickými poruchami. Dispenzárna kontrola pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou Dispenzárna ambulantná kontrola je založená na jej periodicite a stálosti. U pacientov s CAH je potrebné navštíviť lekára dvakrát ročne, v období jeseň-jar, ktoré najviac ohrozuje exacerbáciu základného ochorenia. Počas tohto obdobia sa odporúča priebeh infúznej terapie. Po operáciách sú pacienti 1-3 mesiace práceneschopní. Keď sa príznaky ischémie zmiernia, môžu pracovať vo svojej bývalej špecializácii, ak to nie je spojené s ťažkou fyzickou námahou. 32

33 Chronická arteriálna insuficiencia Edukačná a metodická príručka Spracoval vedúci Katedry chirurgie Moskovskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor A.A.Shchegolev. Zodpovedný za promóciu - hlavný laboratórny asistent Katedry chirurgie Moskovskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity O.A. Zhdanova. Redaktorka Z.S. Savenkova. Náklad 500 kópií. Tlačiareň JSC "SSKTB-TOMASS" Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Ruská štátna lekárska univerzita Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva, st. Ostrovityanová, 1

3.5.1 Diagnostika aterosklerotických vaskulárnych lézií Moderná úroveň diagnostika aterosklerotických vaskulárnych lézií je optimálnou kombináciou neinvazívnych a invazívnych metód. Od

Publikované na JSC „Republikánske špecializované vedecké a praktické zdravotné stredisko terapia a liečebná rehabilitácia» (http://therapy.uz) Dopplerovská štúdia toto je jedna zo študijných metód

Pán. chirurgia: "Choroby tepien" 1 Patologický proces pri tromboangiitis obliterans (endarteritis) začína: Intima tepien Média tepien Adventícia tepien Difúzne vo všetkých vrstvách tepny

Základy klinickej medicíny v kardiológii PLÁN PREDNÁŠKY Vymedzenie pojmu Ciele a ciele Hlavné symptómy a syndrómy Choroby Smery liečby Sťažnosti Hlavné ťažkosti u pacientov so srdcovou patológiou:

Moderná inovatívna bezpečná high-tech metóda "Enhanced External Counterpulsation" (EECP) alebo Enhanced External Counterpulsation (EECP) - na liečbu kardiovaskulárnych ochorení, chronických

3.3.2 Rekonštrukčné operácie falošných aneuryziem Rekonštrukčné operácie falošných aneuryziem sa vykonávajú menej často ako laterálna sutúra cievy z lúmenu aneuryzmy. Zvyčajne je indikovaná rekonštrukčná chirurgia

Choroby tepien 1. Metódy výskumu arteriálnych ciev (ultrazvukové metódy výskum, špirálové CT, MRI angiografia, arteriografia, metódy výskumu rádionuklidov). 2. Invazívne metódy

TÉMY PRAKTICKÝCH CVIČENÍ PRE PODRIADITEĽOV-CHIRURGOV 1. Akútna apendicitída Kľúčové slová: anamnéza, anatómia, etiológia, patogenéza, klasifikácia, syndrómy, klinika, diagnostika. Odlišná diagnóza. 2. Vlastnosti

Ruská univerzita priateľstva národov Katedra anatómie človeka O.A. Gurova Kardiovaskulárny systém Plán prednášky: Plán stavby kardiovaskulárneho systému Kruhy krvného obehu Stavba srdca Stavba srdca

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Bashkir State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

INFORMAČNÁ BROŽÚRA Endovaskulárne stentgrafty: Liečba chorôb hrudnej aorty Informačný zdroj: http://www.slideshare.net Obsah Úvod 1 Anatómia hrudnej aorty 3 Choroby hrudnej aorty

KVANTOVÁ (LASEROVÁ) TERAPIA ATEROSKLERÓZY OBLITERÁCIA CIEV DOLNÝCH KONČATÍN K.M.N. Osipová E.G. Medzinárodná asociácia "kvantová medicína" Moskva vyhladzujúca aterosklerózu dolných ciev

3.5.5 Karotická endarterektómia Typická operácia pre aterosklerotickú bifurkáciu a internú karotídovú stenózu karotická endarterektómia. Rekonštrukčné zásahy na extrakraniálnych orgánoch

Catalog_Anevrizma_pravka 24.08.2007 21:43 Page 1 ANEURYZMA BRUŠNEJ AORTY Možnosti liečby Catalog_Anevrizma_pravka 24.08.2007 21:43 Page 2 Informácie pre pacienta Obsah Čo je aneuryzma a prečo

Otázky na skúšku zo špecializácie kardiovaskulárna chirurgia Všeobecné otázky kardiovaskulárna chirurgia 1. Teoretický základ organizácie sociálnej hygieny a zdravotnej starostlivosti v súčasnosti.

V priemyselných krajinách sú choroby kardiovaskulárneho systému na prvom mieste medzi príčinami smrti, pred smrťou v dôsledku nehôd a rakovinou. Všetky veľká kvantitaľudia zomierajú v produktívnom veku

Základy klinickej medicíny v kardiológii Hlavné symptómy a syndrómy. PLÁN PREDNÁŠKY Vymedzenie pojmu Ciele a ciele Hlavné symptómy a syndrómy Choroby Smery liečby Hlavné symptómy a syndrómy

Kreditné kurzy z kardiológie Ateroskleróza 1. Moderné pohľady o etiológii a patogenéze aterosklerózy. 2. Typy dyslipoproteinémie. Princípy liečby hyperlipidémie. 3. Primárna prevencia

ZOZNAM PRAKTICKÝCH ZRUČNOSTÍ V PROPADEUTIKE VNÚTORNÝCH OCHORENÍ, RADIAČNEJ DIAGNOSTIKE - LEKÁRSKA FAKULTA 1. Výsluch pacienta: identifikácia ťažkostí, anamnéza súčasného ochorenia a života (všeobecné vzorce).

„Škola zdravia“ pre pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou Lekcia 2 „Mŕtvica. Typy mŕtvice. Príčiny a mechanizmy vývoja. Klinické príznaky mŕtvica. Postupnosť akcií v prípade podozrenia

anotácia akademická disciplína Oblasti školenia "B1.B.12 Kardiovaskulárna chirurgia" 31.08.67 Chirurgická disciplína učebných osnovškolenie špecialistov v smere 31.08.67 Chirurgia, chirurg.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro SKLERODERMAMA Verzia 2016 2. TYPY SKLERODERMAMY 2.1 Lokalizovaná sklerodermia 2.1.1 Ako sa diagnostikuje fokálna sklerodermia? Vzhľad oblastí tvrdej kože naznačuje

Špecializácia KARDIOLÓGIA: 1. Základy organizácie a štruktúry kardiologickej služby. 2. Prínos vedcov-kardiológov národnej školy k rozvoju kardiológie. 3. Prevalencia hlavných foriem kardiovaskulárnych

KONTROLA TERMÁLNEHO VIZU REVASKULARIZÁCIE KONČATINY S CHRONICKOU ARTERIÁLNOU ISCHÉMIOU U STARŠÍCH A SENILNÝCH PACIENTOV Áno. S. M. Kirov, 1. klinika

PRÍSTROJ PRE TERAPEUTICKÉ PULZOVÉ MAGNETICKÉ POLE "ALIMP-1" BA2.211.108 I21 Návod na lekárske využitie Zariadenie je navrhnuté tak, aby poskytovalo terapeutický účinok na ľudské telo impulzom

"Súhlasím" Hlavný lekár 61 klinická nemocnica Moskva, Smetnev S.A. Správa za rok 2007 klinická štúdiaúčinnosť a bezpečnosť lieku "MEXICOR" pri ischemickej cievnej mozgovej príhode

„Diabetes mellitus 2. typu a obliterujúca ateroskleróza tepien dolných končatín: patofyziológia a klinické výsledky» Autori: študenti 3. ročníka Lekárskej fakulty Severozápadnej štátnej zdravotníckej univerzity. I.I. Mečniková Denisenko Alina

Tabuľka 1 Klasifikácia diabetickej neuropatie I. Subklinické (asymptomatické): elektrodiagnostické testovanie nervov testovanie citlivosti autonómne testy II. Klinické: 1. Difúzne

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA SAINT PETERSBURG IM. I.P. Pavlova SPRÁVA O VÝSLEDKOCH KLINICKÉHO SCHVÁLENIA KOMPRESNÝCH DRESOVÝCH pančúch pre ženy s mikrovláknom VENOTEKS art. 209 v prevencii

Reumatoidná artritída docent Bazhanov Nikolay Nikolaevich

1 Vymenujte fázy šoku: synkopa, počiatočný kolaps, stredný, terminálny fulminant, akútna erekcia, terminálna erekcia, torpid traumatický šok 2 Pre torpídnu fázu šoku nie je charakteristické:

Vstupenky na konečné umiestnenie Tiket 1 1. Etiológia a patogenéza diabetu 1. typu. 2. Diagnostika a liečba autoimunitná tyroiditída. Pacient pri vyšetrení lekárom zistil tmavnutie dlaňových záhybov, lakťov, nízke

Diabetes mellitus Diabetes mellitus Ide o chronické ochorenie, pri ktorom hladina glukózy (cukru) v krvi stúpa v dôsledku nedostatku inzulínu, ktorý produkujú bunky pankreasu. Klasifikácia

Príručka pre pacienta STENÓZA KAROTIDY A SÚČASNÉ LIEČBY V tejto brožúre nájdete dôležité a užitočná informácia o krčných tepnách, ktoré zásobujú mozog krvou, a o najmodernejších

Návrh protokolu pre manažment pacientov s diabetická angiopatia I. ÚVOD 1. Názov protokolu: Štandardy pre diagnostiku a liečbu pacientov s diabetickou angiopatiou dolných končatín 2. Kód protokolu:

Krasnikov Vladimir Egorovič PATOFYZIOLÓGIA MIKROKIRKULÁCIE A PERIFÉRNEHO OBRUHU Návod Vladivostok, 2013 Recenzenti: Dolgikh V.T. doktor lekárskych vied,

Federálny štát štátom financovaná organizácia"Ruské vedecké centrum pre rádiológiu a chirurgické technológie" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (FGBU "RNTSRKhT" Ministerstva zdravotníctva Ruska) ABSTRAKT

Ministerstvo zdravotníctva regiónu Astracháň GBUZ JSC "Centrum lekárskej prevencie» MEMO «PREVENCIA CÉVNYCH OCHORENÍ MOZGU» «Mám zlé plavidlá“ je jedným z najbežnejších

Pokyny pre liečivé využitie magnetoterapeutický prístroj AMNP-01 POUŽITIE magnetoterapeutického prístroja AMNP-01: Prepínač prevádzkového režimu (RR) Prepínač magnetickej indukcie (VMI) Indikátor

NÚDZOVÁ PREDLEKÁRSKA STAROSTLIVOSŤ PRI NÁHLÝCH STAVOCH HYPERTENZNÁ KRÍZA Hypertenzná kríza toto je núdzový vyplývajúce z prudký nárast krvný tlak a vyžadujúce urgentné

VŠEOBECNÁ NOZOLÓGIA. 13. Nozológia je A) náuka o príčinách choroby B) náuka o podmienkach vzniku choroby C) všeobecná náuka o chorobe + D) náuka o mechanizmoch vzniku, vývoja a následkov.

Lézie dolných končatín pri diabetes mellitus: atlas pre lekárov. Nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska v rámci implementácie podprogramu "Diabetes mellitus" federálnej vlády v roku 2009 cieľový program"POZOR

PROGRAM VSTUPNÝCH TESTOV NA POBYT V ODBORU 31.08.36 Kardiológia 1. Ruské právo v zdravotníctve. Teoretické základy zdravotníctva a organizácie starostlivosť o srdce v

SITUAČNÉ ÚLOHY Úloha 1. U 9-ročného dieťaťa sa objavila bolesť v pravej časti iliakálna oblasť, mierna sila, ktorá sa postupne zvyšovala. Teplota 37,8. Jednorazové zvracanie. Stolička mešká.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILNÁ IDIOPATICKÁ ARTRITÍDA Verzia 2016 2. RÔZNE TYPY JIA 2.1 Existujú rôzne formy choroba? Existuje niekoľko foriem JIA. Líšia sa

KONTROLNÉ OTÁZKY NA SKÚŠKU A ZOZNAM PRAKTICKÝCH ZRUČNOSTÍ vnútorné choroby pre odbor 1-79 01 07 "Stomatológia" Propedeutika vnútorných chorôb 1. Hodnota štúdia vnútorných chorôb

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra zdravotníctva 16. januára 2003 Registračné číslo 169 1202 V.V. Kolbanov KRITÉRIÁ PRE ULTRAZVUKOVÚ DIAGNOSTIKU ATEROSKLERÓZY

Algoritmus činnosti detského lekára v prípade podozrenia na akút chirurgická patológia Klinika detských chirurgických chorôb s resuscitáciou a anestéziológiou brušný syndróm u detí je to kombinácia

MDT 616,4 LBC 54,15 K 28 "Rodinná encyklopédia zdravia" Kasjanová Marina Nikolajevna Platonov Igor Nikolajevič Solovieva Olga Mikhailovna ZDRAVÉ CIEVY kardiovaskulárny systém Populárno-vedecká publikácia

Kostanay Štátna univerzita pomenovaný podľa A. Baitursynova Arteritída, flebitída, tromboflebitída, paratromboflebitída Docent Baikenov M.T. Cievne ochorenie (hlavne krčná žila) je bežnejší vo veľkom

TAKTIKA A RIEŠENIE PROBLÉMOV PRI ŤAŽKÝCH KOMPLIKOVANÝCH PORANENIACH KONČATINY V PREVENCII OPERÁCIÍ KONČATINY. Chastikin G.A., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., V súčasnosti postava

Schválené Ministerstvom zdravotníctva ZSSR a Všezväzovou Ústrednou radou odborov 1.-2.8.1956 ZOZNAM OCHORENÍ, V KTORÝCH ZOSTAVUJE VTEK SKUPINA ZDRAVOTNÍCH POSTIHNUTÍ BEZ UVEDENÉHO TERMÍNU PREŠETRENIA I. Choroby vnútorné orgány

Symptómy. Bolesť hlavy Význam bolesti hlavy ako symptómu mnohých chorôb, vrátane čistých a kardiovaskulárnych, je určený jej pôvodom. Často bolesť hlavy, najmä náhly nástup,

UDC 616-079 + 616.13 LBC 54.102 C17 dolných končatín v záťažovom teste. S.V. Ivanov 1. vydanie M .: Firma STROM LLC, 2013-96 s: i. Táto príručka sa zameriava na autorovu metódu hodnotenia

Ruský výskumný ústav traumatológie a ortopédie pomenovaný po R. R. Vredenovi Oddelenie chirurgie ruky s mikrochirurgickými technikami

TESTY na danú tému samostatná práca pre študentov 4. ročníka lekárskych a detských fakúlt

(Aterosklerotické lézie, nešpecifická aortoarteritída, obliterujúca endarteritída, aneuryzmy aorty a jej vetiev)

Chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín

Etiologické faktory chronická arteriálna insuficiencia je veľmi rôznorodá. Môžu byť splatné lokálnych procesov: 1) po podviazaní poškodenej cievy - "ochorenie obviazanej cievy" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) extravazálne kompresné faktory (kompresia vertebrálna artéria pri cervikálna osteochondróza, kompresia krčnej tepny nádorom - chemodektómia); 3) patologické stavy vrodenej povahy (fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií, arteriálna hypoplázia až aplázia); 4) postembolické alebo posttrombotické arteriálne oklúzie (po traumatickej trombóze) s rozvojom chronickej arteriálnej insuficiencie.

Príčinou chronickej arteriálnej insuficiencie je často patologická tortuozita a predĺženie hlavných tepien s tvorbou ich uzlov a dokonca slučiek. Zvyčajne sa pozorujú pri kombinácii aterosklerózy a arteriálnej hypertenzie a sú lokalizované v povodí vnútorných krčných, vertebrálnych a podkľúčových artérií.

1. Ateroskleróza je najviac spoločná príčina lézie arteriálneho riečiska (až 80 %), najmä u mužov (4-krát častejšie ako u žien) vo veku 45-60 rokov. Je založená na porušení metabolické procesy, najmä pri výmene lipoproteínov, lipidov, cholesterolu.

2. Nešpecifická aortoarteritída (bezpulzová choroba, arteritída mladých žien, Takayasuov syndróm, arteritída aortálneho oblúka, panarteritída) je systémová cievne ochorenie alergicko-zápalová genéza, vedúca najčastejšie k stenóze aorty a jej hlavných vetiev. Pri tomto ochorení sa menia všetky vrstvy cievnej steny, ale hlavne stredná, je prudko atrofická a stlačená širokou fibróznou intimou a zhrubnutou adventitia muff, ktorá býva prispájkovaná k okolitým tkanivám. Obľúbená lokalizácia: oblúk aorty s jej vetvami, proximálny segment aorty s viscerálnymi vetvami a renálne tepny. V tomto prípade nie sú ovplyvnené intraorganické cievy a najvzdialenejšie časti končatín.

3. Obliterujúca endarteritída (Winivarterova choroba) a jej malígny variant s výraznými príznakmi zápalu a trombózy v tepnách s migrujúcou tromboflebitídou - tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba).

Ide o zápalové ochorenie distálnych tepien dolných končatín s porušením ich priechodnosti, trombózy a vývoja ischemický syndróm. Morfologické znaky svedčia o nešpecifickej, hyperergickej povahe zápalu s určitými podobnosťami arteriálnych lézií pri kolagenózach (je však nesprávne pripisovať ich skutočným kolagenózam). Najväčší význam pri výskyte ochorenia majú v poslednom čase infekčno-alergické faktory a neurogénna teória. Pri všetkých formách poškodenia je pomaly sa rozvíjajúca arteriálna insuficiencia vždy sprevádzaná morfologickou reštrukturalizáciou kolaterálneho lôžka, ktorá do určitej miery poskytuje kompenzáciu nedostatočného prekrvenia. Okrem toho metabolické procesy v ischemických tkanivách podliehajú kvalitatívnym adaptačným zmenám.

Diabetická angiopatia dolných končatín (DANK).

Choroba sa vyvíja u ľudí s cukrovkou. Diabetická angiopatia je generalizovaná vaskulárna lézia, ktorá sa rozširuje do malých ciev (mikroangiopatia), ako aj do stredných a veľké nádoby(makroangiopatia).

Mikroangiopatie sú špecifické pre diabetes, ktorý sa morfologicky prejavuje zhrubnutím bazálnej membrány kapilár, endoteliálnou proliferáciou a ukladaním PAS – pozitívnych glykoproteínov v cievnej stene.

Mikroangiopatia postihuje hlavne kapiláry, v menšej miere - arterioly a venuly, čo vedie k poruche mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Mikroangiopatia najintenzívnejšie postihuje cievy fundu, obličiek a dolných končatín, čo je základom diabetickej retinopatie, nefropatie; prispieva k polyneuropatii a osteoartropatii, ktoré sú jedným z kľúčových faktorov vzniku syndrómu diabetickej nohy (DFS). Termín „diabetická mikroangiopatia“ navrhol M. Burger v roku 1954. Podľa veľkej väčšiny autorov nie je mikroangiopatia komplikáciou diabetu, ale jeho symptómom, integrálnou súčasťou patologického procesu. AT čistej forme periférna mikroangiopatia sa vyskytuje u 4,9 % diabetických pacientov a bez sprievodných cievnych ochorení zvyčajne nevedie ku gangréne končatín (Volgin E.G. 1986). Extrémny prejav takejto izolovanej lézie malé plavidlá môže sa objaviť na prvý pohľad paradoxná skutočnosť: vznik trofických vredov alebo gangrény so zachovanou pulzáciou v tepnách nohy.

Diabetická makroangiopatia naopak nie je špecifická a považuje sa za skorú a rozšírenú aterosklerózu. Charakteristiky aterosklerózy pri diabetes mellitus sú:

1. Rovnaká frekvencia vaskulárnych lézií u oboch pohlaví; pri absencii cukrovky sú muži častejšie chorí (92 %).
2. Obliterujúca ateroskleróza pri cukrovke sa vyvíja o 10-20 rokov skôr, čo je spojené s diabetickou poruchou metabolizmu lipidov a proteínov.
3. Porážka ciev distálnych končatín „pod kolenom“, zatiaľ čo pri absencii cukrovky sú častejšie postihnuté femorálne-popliteálne a aorto-femorálne segmenty.
4. Slabý rozvoj kolaterálnej cirkulácie v dôsledku sprievodnej mikroangiopatie.

DANK je teda založený na kombinácii mikroangiopatie a makroangiopatie; to druhé je ateroskleróza hlavných tepien. Medzi pacientmi s DANK prevládajú pacienti s diabetes mellitus 2. typu; podľa B.M. Gazetova (1991) viac ako 80 % pacientov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu malo v čase diagnózy známky angiopatie. Monckebergova artérioskleróza, typická pre diabetes 1. typu, neznižuje priesvit cievy a nezasahuje do prietoku krvi. Prirodzeným výsledkom DANK je vznik syndrómu diabetickej nohy. diabetická noha- toto je špecifická komplikácia diabetes mellitus vo forme komplexu poranení chodidiel vrátane poškodenia somatických a autonómnych nervov, narušenia hlavného a mikrocirkulačného prietoku krvi, dystrofické zmeny kosti, na pozadí ktorých sa v oblasti chodidla a dolnej časti nohy vyvíjajú trofické vredy a purulentno-nekrotické procesy. SDS sa vyskytuje u 30 – 80 % diabetikov 15 – 20 rokov po nástupe ochorenia a v polovici prípadov končí amputáciou jednej alebo oboch nôh.

Klinický obraz chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

Vzhľadom na niektoré spoločné klinické prejavy možno tieto choroby posudzovať spoločne, pričom sa zameriame na jednotlivé symptómy charakteristické pre každú z nich.

Hlavným príznakom chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín je intermitentná klaudikácia, podľa intenzity ktorej možno posúdiť závažnosť poškodenia arteriálneho riečiska. Okrem toho sú charakteristické: chilliness distálnej končatiny, parestézia, pocit "plazenia", necitlivosť končatiny, suchá koža s rôznymi farbami: od silnej bledosti až po purpurovo-kyanotickú farbu; prítomnosť trofických porúch: praskliny, dlhodobé nehojace sa vredy, obmedzené oblasti nekrózy.

V klinickom priebehu sa rozlišujú 4 štádiá:

I. etapa - funkčná kompenzácia,

Stupeň II - dekompenzácia počas fyzickej aktivity,

Stupeň III - pokojová dekompenzácia,

IV štádium - nekrotické, deštruktívne, gangrenózne.

Momentálne v Rusku najrozšírenejšie získal klasifikáciu A.V. Pokrovskij (1979). Vychádza zo stupňa nedostatočnosti arteriálneho prekrvenia postihnutej končatiny. Svojím spôsobom je univerzálny, pretože sa pomocou neho dá posúdiť stav krvného obehu všetkých okluzívnych ochorení. Zameranie na príznaky ischémie dolných končatín. Má 4 fázy.

Stupeň 1 (funkčná kompenzácia). Prerušovaná klaudikácia sa vyskytuje pri chôdzi priemernou rýchlosťou 5 km/h na vzdialenosť viac ako 1 kilometer.

2. fáza (subkompenzácia). Ak pacient môže prejsť viac ako 200 metrov uvedeným tempom chôdze. Tento stav je definovaný ako štádium 2A. Ak sa pri bežnej chôdzi objaví bolesť na menej ako 200 metrov, ide o štádium 2B.

Stupeň 3 (dekompenzácia) je určený pre bolesť v pokoji a pri chôdzi na menej ako 25 metrov

4 etapa ( deštruktívne zmeny) je charakterizovaná ulcerózno-nekrotickými zmenami tkaniva

Podľa priebehu ochorenia:

a) akútny malígny generalizovaný priebeh, b) subakútny vlnitý priebeh, c) chronický, neustále progresívny priebeh.

Spolu s celkovými príznakmi chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín treba poukázať na určitý symptómový komplex, vzhľadom na lokalizáciu okluzívneho procesu.

1. Syndróm oklúzie brušnej aorty(Lerishov syndróm) a iliakálne artérie tvoria 17 %. Charakteristická je ťažká forma intermitentnej klaudikácie, pacienti prakticky nemôžu chodiť, bolesť bedier, zadku, bedrovej oblasti, impotencia, menej často dysfunkcia panvových orgánov. Závažná atrofia svalov dolných končatín, bledosť kože, žiadna pulzácia vo femorálnych, iliakálnych artériách.

2. Syndróm porážky femorálno-popliteálneho segmentu(tvorí 50 %) je najcharakteristickejší pre aterohypertenzný proces (70 %). Závažnosť intermitentnej klaudikácie je rôzna a je určená stavom distálneho lôžka. S lokálnymi segmentálnymi léziami femorálnej artérie, č ťažké poruchy periférny krvný obeh, prirodzene sa zastavujú s uzáverom tepien dolných končatín. Pulzácia sa určuje iba na stehennej tepne.

3. Syndróm poškodenia hlavných tepien nohy (periférny syndróm) je 31,2 %, pozorované hlavne pri obliterujúcej entereritíde. Pulzácia na femorálnych a popliteálnych artériách je zachovaná. Už zapnuté skoré štádia ochorenia, pozorujú sa trofické poruchy s tvorbou vredov, v prítomnosti gangrenózneho procesu sa pozoruje malígny priebeh ochorenia.

4. Syndróm poškodenia tepien horných končatínčastejšie pri generalizovanej forme obliterujúcej endarteritídy. Klinický obraz je charakterizovaný relatívne benígnym priebehom, dochádza k rýchlej únave končatiny pri fyzickej námahe, parestézii a jej chilliness. V radiálnych a menej často brachiálnych artériách nie je pulzácia.

Diagnostické metódy. Vyšetrenie pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou dolných končatín zabezpečuje riešenie nasledujúcich úloh:

1. Stanovenie povahy patologického procesu a jeho všeobecnej prevalencie.

2. Zistenie úrovne a rozsahu uzáveru.

3. Zriadenie zdrojov kompenzácie zhoršeného krvného obehu.

4. Funkčné posúdenie regionálneho krvného obehu s určením stupňa kompenzácie.

Pozornosť by sa mala venovať dôležitosti všeobecného klinického vyšetrenia celého kardiovaskulárneho systému pomocou sekvenčnej palpácie a auskultácie všetkých hlavných artérií dostupných pre štúdiu. Medzi inštrumentálne metódy diagnostika najvyššia hodnota mať:

1. Arteriálna oscilografia (registrácia veľkosti pulzných kmitov steny tepny).

2. Priama sfygmografia (odráža stupeň deformácie cievnej steny pod vplyvom premenlivého krvného tlaku počas celého srdcového cyklu).

3. Objemová sfygmografia (registruje celkové kolísanie cievnej steny, poskytuje všeobecnú predstavu o kolaterálnom a hlavnom prekrvení končatiny).

4. Pletyzmografia (metóda zaznamenávania kolísania objemu orgánu alebo časti tela spojeného so zmenou prekrvenia ich ciev).

5. Reovasografia (grafická registrácia komplexného elektrického odporu tkanív, ktorý sa mení v závislosti od ich prekrvenia pri prechode vysokofrekvenčného prúdu).

6. Angiotenziotonografia ( komplexná metódaštúdium periférnej hemodynamiky, kombinujúce princípy pletyzma a sfygmografie).

7. Fotoangiografia (grafická registrácia cievnych zvukov, ktoré vznikajú pri poruche prietoku krvi).

8. Kapilaroskopia (metóda vizuálneho pozorovania kapilárneho riečiska).

9. Kožná elektrotermometria (metóda odráža stav arteriolárneho a kapilárneho obehu).

10. Dopplerovský ultrazvuk(metóda je založená na Dopplerovom jave, ktorý spočíva vo zvýšení frekvencie zvuku z približujúceho sa objektu a znížení frekvencie od vzďaľujúceho sa objektu). Metóda umožňuje registrovať hlavný prietok krvi, vedľajší prietok krvi, venózny prietok krvi, určiť rýchlosť prietoku krvi a krvný tlak na rôznych úrovniach. (Toto je najpokročilejšia moderná metóda na štúdium periférnej hemodynamiky).

11. Indikácia rádioizotopov (grafická registrácia pohybu značenej rádioaktivity krvnými izotopmi cez rôzne stránky cievne lôžko. Metóda je obzvlášť cenná na štúdium prekrvenia tkaniva).

12. Aortoarteriografia (injekcia kontrastných látok do arteriálneho riečiska):

a) perkutánna punkčná arteriografia,

b) translumbálna aortografia podľa Dos Santosa,

c) perkutánna katetrizácia aorty podľa Seldingera.

13. Rádioizotopová angiografia (štúdia sa vykonáva pomocou gama kamery.) Krivky riedenia indikátora sa zaznamenávajú z určitých úsekov aorty a hlavných tepien, aby sa zistili poruchy prietoku krvi.

Spolu s inštrumentálnym hodnotením arteriálneho prietoku krvi u pacientov s diabetickou angiopatiou je potrebné:

1. krvný test (cukor, glykemický profil, močovina, kreatinín, koagulačný systém);
2. stupňa neurologický stav(hodnotenie vibrácií, bolesti a hmatovej citlivosti).

Metódy liečby chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

1. Komplexná konzervatívna liečba zahŕňa: odstránenie kŕčov ciev (antispastické lieky, novokainové blokády), úľavu od bolesti (lieky, analgetiká), prostriedky na zlepšenie trofizmu tkanív (vitamíny, ATP, kokarboxyláza, kyselina glutámová), desenzibilizačná a protizápalová terapia, lieky zamerané na zlepšenie reologické vlastnosti krv a mikrocirkulácia (rheopolyglucín, trental, kyselina nikotínová, tiklid, aspirín), antikoagulanciá nepriama akcia heparín (nízkodávkový režim), intraarteriálne podanie liečivých látok s cieľom stimulácie kolaterálneho obehu, fyzioterapia (diatermia, Bernardove prúdy, "Pulse"), cvičebná terapia, kúpeľná liečba (síra uhličitá, sírovodík, radónové kúpele).

Za osobitnú poznámku moderné metódy liečba ťažkých štádií ischémie končatín spôsobených chron vyhladzujúce choroby tepny dolných končatín. Konzervatívna terapia v tomto štádiu ochorenia sa vykonáva ako predoperačná príprava, keď nie je možná chirurgická intervencia.

V súčasnosti je najpopulárnejším liekom pentoxifylín (trental) - 1200 mg / deň. O intravenózne podanie liek (300 - 500 mg alebo 3 - 5 ampuliek). infúzna terapia doplniť príjem tohto lieku enterálne ráno a večer, aby sa udržala stabilná koncentrácia v krvi. Trvanie užívania lieku je 2-3 alebo viac mesiacov. Liek je kontraindikovaný pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní a poruchách tep srdca, dysfunkcia pečene, exacerbácia peptický vred, tehotenstvo

Vo veľkej miere sa používajú mimotelové metódy liečby, ako je hemosorpcia, plazmaferéza a kvantová hemoterapia. Široko používaný je aj intravenózny laserová terapia, obzvlášť účinný v kombinácii s HBO.

2. Operácie sympatického nervového systému: lumbosakrálna sympatektómia, lumbálna a cervikotorakálna sympatektómia, lumbálna sympatektómia v kombinácii s resekciou kožných nervov podľa Molotkova A. G., lumbálna sympatektómia v kombinácii s epinefrektómiou - V. Op.Dietz.operácia - V.

3. Rekonštrukčné operácie na hlavné plavidlá: resekcia obliterovaného segmentu tepny s protetikou, bypass shunting a endarterektómia s použitím syntetických protéz, autožil, autoarterií ako plastického materiálu.

4. Amputácia stehennej kosti predkolenia, „malé amputácie“.

Syndrómy poškodenia vetiev oblúka aorty

Hlavnou príčinou ischemickej choroby mozgu sú okluzívne lézie brachiocefalického trupu, spoločnej karotídy, počiatočného úseku vnútornej karotídy, vertebrálnych artérií, spôsobené aterosklerózou, nešpecifickou aortoarteritídou a extravazálnymi kompresnými faktormi (predný skalenový sval, krčné rebro, cervikálna osteochondróza).

Mozog vaskulárna nedostatočnosťčasto v kombinácii s príznakmi chronickej arteriálnej insuficiencie horných končatín (s poškodením brachiocefalického trupu, podkľúčová tepna).

Sú nasledujúce klinické syndrómy poškodenie vetiev oblúka aorty:

1. Syndróm krčnej tepny (oslabenie alebo absencia jej pulzovania na krku, absencia pulzu v. temporálnej tepny, dlhodobé poruchy vo forme hemiparézy opačných končatín podľa kortikálneho typu).

2. Vertebrálny syndróm (príznaky ischémie mozgový kmeň a medulla oblongata: bolesť v zátylku, závraty, hluk, zvonenie v ušiach, narušená chôdza, potácanie sa pri chôdzi, poruchy videnia: dvojité videnie, závoj, epizódy straty vedomia).

3. Podkľúčový syndróm (často je sprevádzaná porážka jeho tretej časti závažné príznaky arteriálnej nedostatočnosti Horná končatina: necitlivosť, triaška, únava pri práci a zdvíhaní rúk, na brachiálnych, radiálnych tepnách nie je pulz, krvný tlak je prudko znížený alebo nie je zistený).

4. Subclavia-vertebrálny syndróm (poškodenie druhej časti podkľúčovej tepny v mieste vzniku vertebrálnej artérie, syndróm sa môže vyvinúť aj s poškodením prvého úseku, pozoruje sa kombinácia príznakov charakteristických pre vertebrálny a podkľúčový syndróm ).

5. Syndróm brachiocefalického trupu (príznaky pozostávajú z prejavov cerebrálnej ischémie, karotického aj vertebo-bazilárneho typu, arteriálnej insuficiencie pravej hornej končatiny a porúch videnia na pravom oku, chýba pulz v tepnách v. Horná končatina).

Pri zvažovaní klinických prejavov ischemickej choroby mozgu je potrebné dodržiavať klasifikáciu navrhnutú A. V. Pokrovským, ktorý rozlišuje 4 stupne koronárnej choroby mozgu:

1 stupeň. Asymptomatická skupina (s preukázanými angiografickými léziami brachiocefalických artérií, bez známok cerebrovaskulárnej príhody).

2 stupeň. Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie (tranzistorové ischemické ataky rôznej závažnosti trvajúce nie dlhšie ako 24 hodín).

3 stupeň. Chronická cerebrovaskulárna nedostatočnosť ( celkové príznaky pomaly progresívne ochorenie mozgu bez ischemických záchvatov a mŕtvice: bolesti hlavy, závraty, poruchy pamäti, znížená inteligencia, výkonnosť).

4 stupeň. Mŕtvica a jej následky (častejšie v karotíde a menej často vo vertebrobazilárnom povodí, prevládajú fokálne príznaky nad cerebrálnou: paréza, paralýza kontralaterálnych končatín v kombinácii s centrálna paréza tváre a hypoglosálne nervy zmyslové poruchy a hemianopsia).

Pri zvažovaní diagnostických metód je potrebné poukázať na dôležitosť detailnej palpácie pulzu v tepnách temporálnych, karotických, podkľúčových, brachiálnych a radiálnych, stanovenie krvného tlaku, auskultáciu ciev (typický je systolický šelest), neurologické vyšetrenie, detekcia porúch zraku. Z inštrumentálnych metód si pozornosť zaslúži reoencefalografia, elektroencefalografia, ultrazvuková dopplerografia, reovasografia horných končatín a angiografia vetiev oblúka aorty.

Pri zvažovaní problematiky chirurgickej liečby koronárnej choroby mozgu by mali byť jasne uvedené indikácie na operáciu. Operácia je indikovaná pri ťažkej stenóze alebo uzávere vetiev oblúka aorty s asymptomatickým priebehom, s. prechodné poruchy cerebrálna cirkulácia, po mŕtvici je operácia indikovaná iba pri léziách iných brachiocefalických artérií, ale nie v oblasti mŕtvice. Chirurgický zákrok je kontraindikovaný akútne štádium cievna mozgová príhoda a trombóza distálneho cievneho riečiska, s akútny infarkt myokardu.

Chronický abdominálny ischemický syndróm (CAIS)

Pri zvažovaní tohto syndrómu je potrebné venovať pozornosť možnosti vzniku rôznych klinických príznakov z brušných orgánov, ktoré môžu byť spôsobené léziami celiakie, horných a dolných končatín mezenterická tepna. Najčastejšie je tento syndróm determinovaný klasickou triádou symptómov: 1) záchvatovitá angioabdominálna bolesť vo výške aktu trávenia, 2) črevná dysfunkcia, 3) progresívna strata hmotnosti.

Z hlavných etiologických príčin vedúcich k rozvoju ICAI treba poukázať na aterosklerózu (70 %), nešpecifickú aortoarteritídu (22 %), extravazálne kompresné faktory (8 %), napr.: falciformný väz a mediálny crus bránice. Zriedkavo je tento syndróm funkčné poruchy(spazmus, hypotenzia rôzne genézy), ischemické poruchy pri ochoreniach krvi (polycytémia, leukémia a pod.) príp vrodené choroby: fibromuskulárna dysplázia tepny, hypoplázia, anomálie vo vývoji tepien.

Pri zvažovaní klinických prejavov ICAI je potrebné vziať do úvahy umiestnenie lézie a štádium ochorenia.

Prideliť: 1. Celiakálna forma, ktorá sa vyznačuje silnou kŕčovou bolesťou v epigastriu vo výške aktu trávenia. 2. Mezenteriálne tenké črevo s tupou, bolestivou bolesťou v mezogastrium po 30-40 minútach. po jedle a črevnej dysfunkcii vo forme porúch motorickej, sekrečnej, adsorpčnej funkcie. 3. Mezenteriálne hrubé črevo, typické bolestivé bolesti v ľavej bedrovej oblasti, pozoruje sa evakuačná funkcia hrubého čreva, pozoruje sa nestabilná stolica.

V klinickom priebehu SAI by sa mali rozlišovať 4 štádiá:

Štádium I - kompenzácia, so zavedenou léziou viscerálnych artérií, neexistujú žiadne klinické prejavy;

Stupeň II - subkompenzácia, je spojená s funkčná nedostatočnosť vedľajší obeh, klinické príznaky objaviť sa vo výške aktu trávenia;

Stupeň III - dekompenzácia, dochádza k ďalšiemu poklesu kompenzačných možností kolaterálneho obehu, bolestivý syndróm sa stáva trvalým;

IV štádium - terminál, štádium nezvratné zmeny, v ktorých klinickom priebehu sú neustále vysiľujúce bolesti brucha, ktoré nie sú zmierňované liekmi, úplné zlyhanie z príjmu potravy, porucha duševného stavu, rozvoj kachexie.

V diagnostike syndrómu chronickej abdominálnej ischémie majú najväčší význam auskultačné údaje, takže približne 80 % pacientov s CAI s celiakiou má systolický šelest v epigastriu, inštrumentálna registrácia šelestu sa vykonáva pomocou fonoangiografie, napriek tomu je to spoľahlivá diagnóza je možné len s aortografickým vyšetrením podľa Seldingera v dvoch projekciách: predo-zadnej a laterálnej. Toto zakladá zúženie tepien s poststenotickou expanziou a fungovanie kolaterálnych dráh krvného toku, medzi ktorými je potrebné rozlíšiť celiakiu-mezenterickú anastomózu a intermezenterickú anastomózu (Ryolandov oblúk).

Pri bežnom röntgenovom vyšetrení gastrointestinálneho traktu možno zaznamenať pomalý prechod bária v žalúdku, črevách, zvýšenie plynatosti, vymiznutie haustrácie hrubého čreva, spomalenie jeho vyprázdňovania, pri fibrogastroduodenoskopii, kolonoskopii, vredoch a iných zmeny sa často zistia.

Pri hodnotení laboratórnych metód treba poznamenať dysproteinémiu s poklesom albumínu a zvýšením globulínov, zvýšením aktivity enzýmov: aminotransferázy, laktátdehydrogenázy. Pri skúmaní koprogramu sa pozoruje veľké množstvo hlien, neutrálny tuk, nestrávené svalové vlákna.

Pri zvažovaní otázok liečby pacientov s CAI je potrebné poznamenať veľmi obmedzené príležitosti konzervatívna terapia, ktorá je indikovaná najmä u pacientov v I. štádiu (diéta, spazmolytiká, antikoagulanciá), v štádiu subkompenzácie a dekompenzácie sú indikované rekonštrukčné operácie na viscerálnych artériách: transaortálna endarterektómia alebo resekcia s protézou, s extravazálnou kompresiou, dekompresia útrob artérie sa vykonáva disekciou bránice falciformného väzu.

Mortalita po operácii je podľa súhrnných údajov z literatúry 6,5 % prípadov, približne 90 % pacientov má stabilné zotavenie.

Vasorenálna hypertenzia (VRH)

Podľa Svetová organizácia zdravotnú starostlivosť, zvýšenie krvného tlaku sa pozoruje u 10% svetovej populácie a medzi touto skupinou vazorenálnej hypertenzie sa vyskytuje u 3 - 5%. Jeho hlavnými príčinami sú stenózy, oklúzie alebo aneuryzmy renálnej artérie.

Títo patologických stavov môže byť vrodená aj získaná. Z príčin vrodenej povahy je potrebné uviesť atréziu, hypopláziu, fibromuskulárnu dyspláziu, angiómy, aneuryzmy, arteriovenózne fistuly. Medzi získané choroby patrí ateroskleróza, nešpecifická aortoarteritída, trombóza a embólia, trauma renálnej artérie, kompresia jej nádoru, aneuryzmy. Aterosklerotický proces často postihuje ústie renálnej artérie, plak sa zvyčajne nachádza vo vnútri intimy, menej často zachytáva stredná vrstva. Fibromuskulárna dysplázia je charakterizovaná poškodením strednej tretiny renálnej artérie a jej distálnych častí, hlavné zmeny sú lokalizované v strednej vrstve v podobe jej zhrubnutia, fibrózy. Pri nešpecifickej aortoarteritíde je spočiatku postihnutá adventícia, po ktorej nasleduje zápalová infiltrácia média, intimy a deštrukcia elastického rámca. Pri zvažovaní klinických symptómov HCV je potrebné venovať pozornosť absencii patognomických symptómov, aj keď v prípade pretrvávajúcej vysokej povahy hypertenzie je potrebné mať podozrenie na vazorenálnu hypertenziu, ktorá je prakticky neprístupná antihypertenzívna liečba. Ak sa v projekcii renálnych artérií vytvorí systolický šelest, potom je pravdepodobnosť VRG celkom zrejmá. Konečná diagnóza je stanovená iba na základe výsledkov ďalších výskumných metód.

1. Intravenózna urografia (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minút po injekcii kontrastné médium). Diagnostickým znakom je zmenšenie veľkosti postihnutej obličky, nerovnomerný kontrast panvového aparátu (hyperkontrast postihnutej obličky na neskorých snímkach), príp. úplná absencia vzhľad kontrastu v obličkách.

2. Izotopové štúdium obličiek a dynamická scintigrafia. Je potrebné venovať pozornosť symetrii renogramov oboch obličiek, zároveň je potrebné poznamenať, že zmeny v renogramoch, ktoré sa vyskytujú pri okluzívnych léziách renálnych artérií, nie sú špecifické, pretože ich možno pozorovať pri rôzne patológie obličky.

3. Kontrastná aortografia podľa Seldingerovej techniky, ktorá je konečným štádiom vyšetrenia pacientov s KVO.

Pri zvažovaní liečby pacientov s KVO treba upozorniť, že jedinou radikálnou metódou liečby je rekonštrukčný výkon na renálnej artérii: transaortálna endarterektómia, resekcia renálnej artérie s následnou autovenóznou alebo autoarteriálnou plastikou, replantácia artérie do aorta. Ak nie je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu, je indikovaná nefrektómia. Pri bilaterálnej stenóze renálnych artérií je vhodné vykonať operáciu v dvoch fázach (po prvé, operácia sa vykonáva na strane najviac postihnutej obličky a po 6 mesiacoch - na druhej strane).

Novým zaujímavým smerom v liečbe pacientov s CVH je transaortálna dilatácia renálnych artérií pomocou Grunzigovho katétra.

Úmrtnosť po rekonštrukčnej operácii sa pohybuje od 1 do 5 % prípadov, dlhodobé výsledky s správny výber pacienti podstupujúci operáciu v 95 % sú dobrí.

Aneuryzmy periférnych tepien

Aneuryzmou sa rozumie organický alebo difúzny výbežok steny alebo rozšírenie segmentu tepny, ako aj dutiny vytvorené v blízkosti cievy a komunikujúce s jej lúmenom.

V praxi sú aneuryzmy periférnych artérií traumatického pôvodu bežnejšie, menej často - aterosklerotické, syfilitické, vrodené a mykotické (embolické), arterotické aneuryzmy.

Existujú pravé, falošné a exfoliačné aneuryzmy.

Pravé aneuryzmy sa tvoria v dôsledku fokálnej alebo difúznej expanzie steny tepny v dôsledku nejakého patologického procesu. Stena takejto aneuryzmy pozostáva z rovnakých vrstiev ako stena tepny.

Mitotické aneuryzmy vznikajú v dôsledku bakteriálnej embólie cievnych stien, častejšie s septická endokarditída, s chronickou hnisavá infekcia, menej často - pri akútnej sepse. Infikované embólie spôsobujú zápal a nekrózu arteriálnej steny.

Arozívne aneuryzmy vznikajú v dôsledku šírenia zápalovo-nekrotických procesov z periarteriálnych tkanív na stenu tepny, čo spôsobuje jej deštrukciu.

Aterosklerotické aneuryzmy sa vyskytujú vo všeobecnom aterosklerotickom procese a vyskytujú sa ako fusiformné (difúzna expanzia) a vakové aneuryzmy.

Syfilitické aneuryzmy sa tvoria v dôsledku špecifickej mezaortitídy.

Falošné aneuryzmy sa vyvíjajú, keď je narušená integrita cievnej steny v dôsledku traumy (výstrel, rezanie, menej často tupé). Falošná aneuryzma je dutina umiestnená mimo cievy, ktorá nekomunikuje s jej lúmenom. Stena takejto aneuryzmy (na rozdiel od pravej) je postavená hlavne z prvkov spojivového tkaniva. Spomedzi traumatických aneuryziem treba vyčleniť: a) arteriálne, b) arterio-venózne, c) kombinované (kombinácia arteriálnych a arterio-venóznych aneuryziem).

Disekujúce aneuryzmy sa tvoria pri pretrhnutí intimy a vnútornej elastickej membrány v dôsledku ich poškodenia. patologický proces. Spočiatku krv z lúmenu cievy preniká do hrúbky cievnej steny a vytvára intramurálny hematóm a potom ďalšiu dutinu, ktorá komunikuje s lúmenom tepny cez jeden alebo viac otvorov. V tomto prípade sa vytvorí dvojitá arteriálna trubica, ale neexistujú žiadne výrazné organické výčnelky cievnej steny.

Vrodené aneuryzmy, alebo sa im hovorí aj kongenitálne arteriovenózne fistuly (fistuly), sú jedným z typov angiodysplázie – cievnych malformácií. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou patologických komunikácií medzi tepnami a žilami, ktoré sa vyskytujú počas embryonálnej tvorby cievneho systému. Podľa klinického priebehu majú veľa spoločného s traumatickými arteriovenóznymi aneuryzmami, ale sú pomerne zriedkavé.

Hlavné klinické prejavy periférnych aneuryziem sa zvyčajne redukujú na symptómy lokálneho charakteru: bolesť, pulzujúci opuch, pocit slabosti v končatine, rôzne porušenia jeho funkcie. Pri počúvaní oblasti aneuryzmy sa určuje jemný systolický šelest a pri arterio-venóznej anastomóze - hrubý systolicko-diastolický šelest je sprevádzaný fenoménom chvenia žilovej steny vo forme symptóm „mačacie purr“. Prirodzene, sekundárne kŕčové žilyžily s rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti.

Treba poukázať aj na takzvané „tiché aneuryzmy“ (žiadne pulzovanie opuchu, žiadny cievny hluk), klinický znak spôsobené trombózou aneuryzmatického vaku.

S dlhodobými arteriovenóznymi aneuryzmami v danej oblasti rastové zóny kostí u detí boli pozorované javy hypertrofie a zvýšený rast končatiny.

Pre arteriálne aneuryzmy veľké veľkosti porušené periférny obeh. To sa prejavuje absenciou alebo prudkým oslabením periférneho pulzu a príznakmi chronickej ischémie. Pri malých aneuryzmách nie je periférna cirkulácia prakticky ovplyvnená.

Pri arteriovenóznych aneuryzmách dochádza k neustálemu vypúšťaniu arteriálnej krvi do žilového systému väčšina krvi prúdi smerom k srdcu.

Vytvára sa tretí kruh krvného obehu, ako to bolo: srdce - tepna - fistula - žila - srdce - "fistulózny kruh". Srdce neustále pracuje s zvýšené zaťaženie, jeho hmotnosť sa zvyšuje, ak dosiahne 500 g a viac, dôjde k porušeniam koronárny obeh- nezvratný.

Rýchlosť a stupeň rozvoja srdcovej dekompenzácie závisí predovšetkým od objemu arteriovenózneho prietoku krvi a stavu srdcového svalu.

Priebeh arteriálnych aneuryziem je často komplikovaný ruptúrami vaku aneuryzmy s tvorbou pulzujúceho hematómu, niekedy až smrteľným vonkajším a vnútorným krvácaním.

Spomedzi doplnkových výskumných metód treba poukázať na dôležitosť kontrastnej angiografie, reovasografie, výskumu zloženie plynu krv v oblasti vaskulárna lézia(s arteriovenóznou aneuryzmou).

Liečba aneuryziem periférnych ciev je len chirurgická, od r arteriálne aneuryzmy vždy reprezentovať veľké nebezpečenstvo medzera. Samoliečenie aneuryziem (ich trombóza) pre svoju zriedkavosť (iba 0,85%) nemá prakticky žiadny samostatný význam. Často je trombóza aneuryzmatického vaku kombinovaná s trombózou hlavnej tepny a je sprevádzaná poruchou periférnej cirkulácie.

Čo najskôr je potrebné operovať arteriovenózne aneuryzmy, aby sa predišlo závažným zmenám na srdci a lokálnym trofickým poruchám.

Druhy chirurgických zákrokov

I. S arteriálnymi aneuryzmami:

1) podviazanie ciev nesúcich aneuryzmu (operácia Antillos) alebo súčasne s excíziou vaku aneuryzmy (operácia Filagrius). Používa sa pri zápalových zmenách v oblasti vaku aneuryzmy, pri komplikáciách počas operácie vo forme profúzneho krvácania, pri aneuryzmách na hlavných cievach;

2) operácia "kontrakcia aneuryzmy" - vytvorenie obväzu okolo rozšírenej tenkostennej tepny pomocou syntetických materiálov, široká fascia stehna (operácie Kirchner-Ranter);

3) ligácia základne aneuryzmy, excízia vaku, šitie pahýľa druhým radom stehov (Sapozhkov K.P.);

4) excízia aneuryzmatického vaku s parietálnym stehom cievy v priečnom alebo mierne šikmom smere, parietálna plastika tepny;

5) intrasakulárna laterálna cievna sutúra (operácia Matas-2), izolácia aneuryzmatického vaku s dočasným odstavením adduktora a eferentných úsekov tepny. Po disekcii aneuryzmy sa z lúmenu vaku zašije otvor. Čiastočná excízia stien vaku, pokrývajúca líniu stehu svalom alebo fasciou;

6) kompletná excízia vaku aneuryzmy so segmentom hlavnej tepny s následnou cirkulárnou sutúrou end-to-end alebo substitúcia autotransplantácie (najčastejšie), homotransplantácie tepien a žíl, aloplastické protézy.

II. Pre arteriovenózne aneuryzmy a fistuly:

1) podviazanie arteriovenóznej fistuly (podľa Grenuelle). Arteriálne a venózne konce fistuly sú podviazané dvoma ligatúrami alebo mechanickým stehom;

2) podviazanie tepny a žily nad a pod aneuryzmou s ponechaním intervaskulárnej anastomózy („štvrtá ligatúra“);

3) Ratnerova operácia: žila sa odreže z tepny, pričom na nej zostane malý okraj žily. Vykonáva sa laterálne šitie tepny s okrajom žily. Žila je zviazaná nad a pod miestom fistuly;

4) Karavanovova operácia: fistuly sa obviažu, žila sa prekríži nad a pod ňou, žila sa pozdĺžne vypreparuje a obe polovice sa obviažu cez tepnu a zošijú;

5) excízia aneuryzmy, šitie otvoru tepny a žily pomocou prvkov vrecka;

6) resekcia aneuryzmy so segmentom tepny, po ktorej nasleduje autoplastika, excízia segmentu žily s následnou ligáciou alebo autovenózna plastika.

Aneuryzmy hrudnej aorty

Pri zvažovaní tejto časti musíte vedieť všeobecné myšlienky o aneuryzmách hrudnej aorty, ktoré sa vyskytujú podľa sekčných údajov od 0,9 do 1,1 %, navyše v 0,3 % všetkých pitiev sa pozoruje disekujúca aneuryzma aorty.

Aneuryzma aorty sa nazýva vakové vydutie alebo difúzna expanzia aorty viac ako 2 krát normálne.

Medzi príčiny aneuryzmy hrudnej aorty patria:

1) zápalové ochorenia(syfilis, reumatizmus, nešpecifická aortoarteritída, mykotické procesy);

2) aterosklerotické;

3) traumatické a falošné pooperačné aneuryzmy;

4) vrodené choroby (Marfanov syndróm alebo arachno-daktýlia, jeho hlavné prejavy: patologické zmeny skeletu, lézie kardiovaskulárneho systému - zmeny strednej membrány ciev elastického typu, ako je aorta resp. pľúcna tepna v kombinácii s akýmkoľvek vrodená chyba srdca), vrodená tortuozita oblúka a koarktácia aorty, cystická medionekróza.

Tieto ochorenia nemajú špecifické klinické príznaky, závisí to od lokalizácie aneuryzmy a pozostávajú z príznakov kompresie okolitých orgánov a príznakov hemodynamických porúch.

Výnimkou sú len pacienti s Marfanovým syndrómom. Zvyčajne sú títo pacienti vysokí, chudí, s úzkou kostrou tváre, s dlhými končatinami a pavúkovitými prstami, často majú kyfoskoliózu, polovica pacientov má postihnutie očí.

Hlavným auskultačným znakom aneuryzmy hrudnej aorty je systolický šelest, ktorý sa ozýva v II medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, pri röntgenovom vyšetrení sa zvyčajne zistí rozšírenie tieňa cievneho zväzku vpravo. , a s aneuryzmou oblúka aorty - rozšírenie obrysu doľava. U väčšiny pacientov dochádza k posunu kontrastu pažeráka. Ultrazvuková echokardiografia, izotopová angiografia, sa však používa na diagnostiku aneuryzmy konečná diagnóza sa zakladá len kontrastnou aortografiou podľa Seldingera.

Aneuryzmy hrudnej aorty vždy predstavujú určité ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s nádormi a cystami mediastína, rakovinou pľúc.

Najzávažnejšou komplikáciou pri aneuryzme hrudnej aorty je disekcia steny aorty s vytvorením dvoch kanálov pre prietok krvi, disekcia zvyčajne prebieha pozdĺž strednej škrupiny.

V klinickom priebehu exfoliačných aneuryziem by sa mali rozlišovať tri formy:

1) akútna, sprevádzaná silnou bolesťou v hrudníku, chrbte alebo epigastrickej oblasti a je spojená s masívnym krvácaním do pleurálnej dutiny alebo perikardiálnej dutiny v dôsledku prasknutia aneuryzmy, smrť pacientov nastáva v priebehu niekoľkých hodín;

2) subakútna forma – ochorenie trvá niekoľko dní alebo 2-4 týždňov, do mesiaca zomiera až 83 % pacientov;

3) chronická forma- môže trvať až niekoľko mesiacov, v histórii je vždy obraz akútnej stratifikácie. Diagnózu možno stanoviť Seldingerovou aortografiou, hlavným znakom disekujúcej aneuryzmy je dvojitý obrys aorty – pravý lúmen je zvyčajne úzky, falošný lúmen má široký lúmen.

V každom prípade stanovená diagnóza Aneuryzma aorty je indikáciou na operáciu, ktorej charakter je určený predovšetkým lokalizáciou aneuryzmy. V zásade sú možné dva varianty operácie: resekcia so sutúrou oboch stien aorty a následná end-to-end anastomóza a resekcia s protézou segmentu aorty. Podľa kombinovanej štatistiky je úmrtnosť po operáciách na aneuryzmu hrudnej aorty 17% as jej disekciou - 25 - 30%.

Abdominálne aneuryzmy

Najčastejšie v dôsledku aterosklerotického procesu a tvoria 0,16 - 1,06% všetkých pitiev. Zriedkavo pozorované reumatické, mykotické aneuryzmy. Samostatnú skupinu tvoria falošné traumatické aneuryzmy brušnej aorty, ktorej stenu tvorí väzivo, pozorujeme ich v r. uzavreté zranenia brucha alebo chrbtice. Nekomplikované aneuryzmy nemajú typické príznaky, sú pestrým obrazom bolesti brucha vyžarujúcej do driekovej, resp. slabín a sú zvyčajne spojené s tlakom aneuryzmy na nervové korene miecha a plexusov v retroperitoneálnom priestore. Často nie je bolesť ani pri veľkých aneuryzmách, častá sťažnosť je pocit zvýšenej pulzácie v bruchu.

Diagnostika aneuryzmy brušnej aorty sa robí na základe palpácie, pri ktorej sa určí pulzujúci nádorovitý útvar v r. horná časť brucha, častejšie vľavo, s auskultáciou v tejto oblasti, systolický šelest je určený u 76% pacientov.

Z inštrumentálnych výskumných metód je potrebné poukázať na rádiografiu brušnej dutiny v predozadných a laterálnych projekciách, pri ktorej sa zisťuje tieň aneuryzmatického vaku a kalcifikácia jeho steny, často dochádza k uzuróze telá bedrových stavcov.

Na diagnostiku aneuryziem sa používa rádioizotopová angiografia, ultrazvukové echoscanning, podľa indikácií izotopová renografia, intravenózna urografia, najinformatívnejšou metódou je kontrastná aortografia.

Komplikácie aneuryziem brušnej aorty:

1) neúplná ruptúra ​​aneuryzmy, je sprevádzaná silnou syndróm bolesti bez kolapsu a zvýšenia anémie. Pri palpácii aneuryzmy dochádza k zvýšeniu a bolesti;

2) prasknutie aneuryzmy s následným krvácaním do retroperitoneálneho priestoru (65 - 85%), brušnej dutiny (14 - 23%) alebo do duodena (26%), dolnej dutej žily, menej často - do ľavej obličkovej žily;

3) exfoliačná aneuryzma iba brušnej aorty je extrémne zriedkavá, častejšie disekcia brušnej aorty slúži ako pokračovanie disekcie hrudnej aorty.

Trvanie obdobia od prvých príznakov prasknutia po smrť pacienta je spojené s lokalizáciou prasknutia, hypertenziou a ďalšími faktormi. Hlavným príznakom prasknutia aneuryzmy je náhla bolesť brucha, bedrovej oblasti, ktorá je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a dysurickými poruchami. Vyskytuje sa kolaptoidný stav, pokles krvného tlaku, anémia, tachykardia, rýchly nárast pulzujúcej tvorby v brušnej dutine. Keď aneuryzma praskne do brušnej dutiny, pacient čoskoro zomrie. Prielom do orgánov gastrointestinálneho traktu v mnohom pripomína kliniku - krvácanie do žalúdkaČo ju však odlišuje, sú intenzívne bolesti brucha. Keď aneuryzma praskne do dolnej dutej žily, sú charakteristické sťažnosti na dýchavičnosť, palpitácie, bolesť v dolnej časti brucha. Rýchlo narastajúce srdcové zlyhanie typu pravej komory so zväčšenou pečeňou a výskytom edému na dolných končatinách. So začiatkom prielomu do dolnej dutej žily sa pri palpácii začína ozývať systolicko-diastolický šelest a „mačacie pradenie“.

Stanovená diagnóza aneuryzmy aorty a navyše jej komplikácie bez ohľadu na vek pacienta sú absolútne čítanie do operácie.

Väčšina operovaných zomiera 1-2 roky po diagnostikovanej aneuryzme, viac ako 60 % z nich zomiera na ruptúru, zvyšok na iné príčiny.

Pri chirurgickej liečbe sa vykonáva resekcia aneuryzmy s úplné odstránenie vaku a bez jeho odstránenia, len s aortálnou protézou alebo aorto-femorálnou protézou. Pri ruptúre aneuryzmy sa pred operáciou odporúča intraaortálna obturácia balónikovou sondou, ktorá sa podľa Seldingera prevlečie cez femorálnu artériu.

Pri plánovanej resekcii nekomplikovanej aneuryzmy brušnej aorty je úmrtnosť 10%, s komplikovanými aneuryzmami - 60%.

Rehabilitácia, vyšetrenie pracovnej schopnosti,

lekárske vyšetrenie pacientov

Od rehabilitačné opatrenia skoro pooperačné obdobie by sa mali nazývať opatrenia na prevenciu vaskulárnej trombózy v oblasti operácie, prevenciu hnisania rán (najmä v prípadoch použitia aloprotéz), prevenciu kardiopulmonálnych komplikácií ( aktívna metóda manažment pacienta).

Trvanie dočasnej invalidity pri týchto ochoreniach závisí od štádia procesu. Takže v štádiu I ambulantne sa nevydáva nemocenská dovolenka, ak bola liečba vykonaná v nemocnici, jej trvanie je 3-4 týždne. S II - III etapyústavná liečba sa vykonáva 50-60 dní, v štádiu IV - 3-4 mesiace, po ktorých nasleduje vyšetrenie na MSEC. Po rekonštrukčných operáciách na tepnách sa vydáva nemocenská dovolenka na 3-4 mesiace, po ktorej nasleduje odporúčanie do MSEK podľa indikácií.

V štádiu kompenzácie chronickej arteriálnej insuficiencie, práce v chlade a vo vlhkých miestnostiach je dlhodobé vystavenie vode kontraindikované. Pacienti potrebujú liečbu, väčšinou neprechádzajú do invalidity. Počas obdobia exacerbácie - dočasne invalidný.

V štádiu subkompenzácie je ochladzovanie kontraindikované, významný sval, duševný stres, dlhý pobyt na nohách, výlety. Inštalácia II - III skupina zdravotného postihnutia.

V štádiu dekompenzácie sú všetky typy kontraindikované profesionálna práca. Dlhodobo invalidný. v nutnosti ústavná liečba.

Pacienti s chronickou arteriálnou insuficienciou by mali byť prijatí do dispenzáru a podrobení vyšetreniu 1-2 krát ročne.

testovacie otázky

1. 1. Etiologické faktory chronickej arteriálnej insuficiencie.
2. 2. Hlavné klinické príznaky chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín.
3. 3. Diferenciálna diagnostika obliterujúcej aterosklerózy a obliterujúcej endarteritídy.
4. 4. Klasifikácia chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín.
5. 5. Klinická charakteristika syndrómu uzáveru brušnej aorty a iliakálnych artérií.
6. 6. Klinická charakteristika syndrómu lézií femorálno-popliteálneho segmentu.
7. 7. Klinická charakteristika syndrómu lézií hlavných tepien nohy.
8. 8. Klinická charakteristika syndrómu lézií tepien horných končatín.
9. 9. Metódy funkčná diagnostika chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín.

10. Princípy komplexnej konzervatívnej liečby chronickej arteriálnej insuficiencie.

11. Metódy stimulácie kolaterálnej cirkulácie pri chronickej arteriálnej insuficiencii dolných končatín.

12. Indikácie a metódy rekonštrukčných operácií na hlavných tepnách.

13. Morfologické charakteristiky aneuryzmy aorty a periférnych tepien.

14. Uveďte pojem pravých a nepravých aneuryziem.

15. Aké komplikácie sa pozorujú pri komplexnom priebehu arteriálnych aneuryziem.

16. Taktika liečby pacientov s disekujúcou aneuryzmou, hrozba prasknutia aneuryzmy.

17. Vymenujte hlavné typy chirurgické zákroky používa sa pri arteriálnych aneuryzmách.

18. Aké klinické príznaky sa pozorujú pri léziách spoločných a vnútorných krčných tepien.

19. Aké sú hlavné klinické prejavy pri léziách vertebrálnej artérie.

20. Uveďte hlavné príznaky podkľúčno-vertebrálneho syndrómu.

21. Dajte predĺžený klinické charakteristiky brachiocefalický syndróm.

22. Aké diagnostické metódy sa používajú u pacientov s léziami brachiocefalických artérií.

23. Určiť indikácie chirurgickej liečby pacientov s léziami brachiocefalických artérií.

24. Vymenujte príčiny vzniku syndrómu chronickej brušnej ischémie.

25. Zoznam klasická triáda symptómy charakteristické pre syndróm chronickej brušnej ischémie.

26. Uveďte choroby, od ktorých je potrebné odlíšiť syndróm chronickej abdominálnej ischémie.

27. Metódy diagnostiky syndrómu chronickej brušnej ischémie.

28. Vymenujte indikácie a spôsoby chirurgickej liečby syndrómu chronickej brušnej ischémie.

29. Aké sú vlastnosti klinický priebeh renovaskulárna hypertenzia?

30. Vymenujte príčiny renovaskulárnej hypertenzie.

31. Aké sú znaky vyšetrenia pacientov s vazorenálnou hypertenziou?

32. Metódy chirurgickej liečby pacientov s renovaskulárnou hypertenziou.

Situačné úlohy

1. 53-ročný pacient sa sťažuje na bolesť v ľavom svale gastrocnemius, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi (po 50 m), neustálu chladivosť tejto nohy. Trvanie choroby je asi rok. objektívne: všeobecný stav uspokojivé. Ľavá noha chladnejšia ako pravá, o niečo bledšia, na ľavej nohe je oslabená pulzácia určená len na stehennej tepne, kde je počuť systolický šelest. Vpravo je zvlnenie zachované na všetkých úrovniach. Diagnóza? Ako liečiť pacienta?

2. 34-ročný pacient sa sťažuje na bolesť pri chôdzi v oboch lýtkové svaly po 200 - 300 metroch a bolesť 1 palca ľavej nohy. Trvanie ochorenia je približne 4 mesiace. Objektívne: holene sú mramorované, distálne chodidlá sú modrofialové. Viditeľné na 1 prst čierna bodka 2 x 3 cm, prst je pri palpácii prudko bolestivý. Pulz na tepnách chodidiel a dolnej časti nohy chýba, na popliteal - oslabený. Diagnóza? Ako liečiť pacienta?

3. Na terapeutickom oddelení sa lieči 16-ročný pacient, ktorý počas minulý rok Neustále sa lieči v miestnej okresnej a krajskej nemocnici, trápia ho neustále boľavé bolesti brucha, ktoré po jedle prudko narastajú až do kŕčovitého charakteru. Pacient sa bojí jesť, je prudko vychudnutý, bledý, pokožka je suchá, vráskavá, sedí na posteli s nohami priloženými k hrudníku, neustále stoná, pýta si „injekciu s anestéziou“, injekciu. drogy znižuje bolesť na krátky čas. Brucho vo všetkých oddeleniach je mäkké, bolestivé v epigastriu pod xiphoidným procesom. V strednej línii brucha je počuť hrubý systolický šelest, BP 170/100. Keď roentgenoskopia žalúdka a fibrogastroskopia odhalili vred antra s výraznou atrofiou žalúdočnej sliznice. Protivredová liečba a antihypertenzíva nie sú účinné. Stav pacienta sa postupne zhoršuje.

Aký je dôvod takého ťažkého, progresívneho priebehu ochorenia? Čo sú pravdepodobné príčiny zistené zmeny v žalúdku? Aký druh dodatočné metódy mal by byť pacient testovaný?

4. 55-ročný pacient sa sťažuje na opakujúce sa záchvaty závratov, potácanie sa pri chôdzi, necitlivosť a slabosť ľavej ruky. Chorý asi tri roky. Pri vyšetrení sa zistilo prudký pokles pulzácie v tepnách ľavej hornej končatiny, hrubý systolický šelest v projekcii ľavej podkľúčovej tepny. BP zapnutý pravá ruka 150/180 mmHg Čl., vľavo je určený. Reoencefalografia odhalila obehové zlyhanie vo vertebrobazilárnom systéme vľavo.

Aká môže byť diagnóza? Ktoré dodatočné vyšetrenie treba urobiť pacientovi?

Odpovede

1. Pacient trpí obliterujúca ateroskleróza s poškodením iliako-femorálneho segmentu. Štádium dekompenzácie počas fyzickej aktivity. Pacient by mal byť odoslaný na oddelenie cievnej chirurgie pre chirurgická liečba(rekonštrukčná operácia na iliako-femorálnych kĺboch ​​vľavo).

2. Pacient trpí obliterujúcou endarteritídou v štádiu IV. Vzhľadom na progresívnu povahu ochorenia, pacient potrebuje ústavnú liečbu, kde na pozadí energickej konzervatívnej vazodilatačná terapia mal by podstúpiť lumbálnu sympatektómiu a následne exartikuláciu 1 prsta. V budúcnosti by mal byť pacient klinicky vyšetrený a zamestnaný.

3. Pacient má chronický abdominálny ischemický syndróm, jeho terminálne štádium. Zmeny na žalúdku sú spojené s nedostatočným krvným obehom. Pacient potrebuje vyšetrenie elektrolytov, BCC, celkový proteín, proteínové frakcie a vykonať Seldingerovu kontrastnú aortografiu.

4. O podkľúčno-vertebrálnom syndróme vľavo môžete uvažovať na podklade aterosklerózy v štádiu subkompenzácie. Na spresnenie diagnózy je potrebné aortografické vyšetrenie podľa Seldingera.

LITERATÚRA

1. 1. Alekseev P. P. Metódy diagnostiky ochorení periférnych ciev končatín. - L., 1971.
2. 2. Bondarchuk A. V. Choroby periférnych ciev. - L., 1969.
3. 3. Višnevskij A. A., Krakovskij N. I., Zolotarevskij V. Ya. Obliterujúce choroby tepien končatín. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Choroby tepien a žíl. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Základy dispenzárnej kontroly pacientov s chronickými obliterujúcimi ochoreniami tepien končatín. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Chronická ischémia dolných končatín. - Jaroslavľ, 2000.
7. 7. Petrovský B. V., Milonov O. B. Chirurgia aneuryziem periférnych ciev. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A. V. Choroby aorty a jej vetiev. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A. V. Klinická angiológia. - M., 1979.

10. Petrov V. I., Krotovsky G. S., Paltsev M. A. Vasorenálna hypertenzia. - M., 1984.

11. Petrovsky B. V., Belichenko I. A., Krylov V. S. Chirurgia vetiev oblúka aorty. - M., 1970.

12. Pokrovsky A. V., Kazanchan P. O., Dyuzhikov. Diagnostika a liečba chronickej ischémie tráviaceho systému. - Nakladateľstvo Rostovská univerzita, 1982.

13. Ratner G. L. Chirurgická liečba symptomatickej hypertenzie. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritická ischémia dolných končatín. - M., 1997.

Jeden z najdôležitejších odkazov úspešná liečba pacientov s vaskulárnym patológia- včas kompetentný ambulantná diagnostika. Navyše, vznik nových progresívnych metód liečby týchto pacientov často umožňuje poskytnúť adekvátnu starostlivosť aj mimo nemocnice.

Choroby hlavných tepien charakterizovaný rôzne procesy v ich stene alebo lúmene, čo vedie k stenóze alebo oklúzii a v dôsledku toho k zníženiu alebo zastaveniu prietoku krvi. Dochádza k nedostatočnému prekrveniu tkanív a hladovanie kyslíkom- arteriálna nedostatočnosť.

Choroby hlavných žíl sa prejavujú zúžením alebo upchatím ich priesvitu, poruchou funkcie chlopňového aparátu. Dochádza k spomaleniu až zastaveniu odtoku krvi z tkanív a stagnácii v mikrocirkulačnom lôžku, čo vedie k degeneratívnym alebo nekrotickým procesom – venóznej nedostatočnosti.
Arteriálne a venózna nedostatočnosť rozdelené na akútne a chronické.

Akútny nedostatok hlavný obeh vzniká ako výsledok ostré porušenie prietok krvi cez cievu. Dôvody akútna nedostatočnosť- poškodenie ciev, trombóza, embólia a celkom zriedkavo angiospazmus.

Chronické zlyhanie obehu sa vyskytuje v pozadí dlhodobé choroby, spôsobiť porušenie prietok krvi cez cievy. Rozšírenie malých kolaterálnych ciev často umožňuje kompenzovať poruchu hlavného prietoku krvi. Kolaterálny prietok krvi schopný dlho udržiavať krvný obeh na kompenzačnej úrovni, avšak progresia základného ochorenia vedie k rozvoju dekompenzácie krvného toku a trofických porúch.