Prednáška na tému: "Obliterujúce ochorenia tepien." Chirurgická klinika

Oklúzia alebo stenóza ciev dolných končatín sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku aterosklerózy tepien, tromboangiitis obliterans (endarteritída), aortoarteriídy, fibromuskulárnej dysplázie. Tieto ochorenia sú hlavnou príčinou periférnej arteriálnej insuficiencie.

Zúženie a obliterácia tepien spôsobuje prudký pokles prietoku krvi, zhoršuje krvný obeh v cievach mikrovaskulatúry, znižuje prísun kyslíka do tkanív, spôsobuje hypoxiu tkanív a poruchy metabolizmu tkanív. Ten sa zhoršuje v dôsledku odhalenia arteriolo-venulárnych anastomóz. Zníženie napätia kyslíka v tkanivách vedie k akumulácii neúplne oxidovaných metabolických produktov a metabolickej acidóze. Za týchto podmienok sa zvyšujú adhezívne a agregačné vlastnosti a znižujú sa dezagregačné vlastnosti krvných doštičiek, zvyšuje sa agregácia erytrocytov, zvyšuje sa viskozita krvi, čo nevyhnutne vedie k hyperkoagulácii a tvorbe krvných zrazenín. Tromby blokujú mikrovaskulatúru, zhoršujú stupeň ischémie postihnutého orgánu. Na tomto pozadí sa vyvíja diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Aktivácia makrofágov, neutrofilných leukocytov, lymfocytov a endotelových buniek v podmienkach ischémie je sprevádzaná uvoľňovaním prozápalových cytokínov (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ktoré hrajú dôležitú úlohu v regulácii mikrocirkulačná cirkulácia, zvýšená priepustnosť kapilár a trombóza ciev, poškodenie (nekróza) tkanív aktívnymi kyslíkovými radikálmi. V tkanivách sa zvyšuje obsah histamínu, serotonínu, prostaglandínov, ktoré pôsobia membránovo toxicky. Chronická hypoxia vedie k rozpadu lyzozómov a uvoľneniu hydroláz, ktoré lyzujú bunky a tkanivá. Telo je senzibilizované produktmi rozkladu bielkovín. Existujú patologické autoimunitné procesy, ktoré zhoršujú poruchy mikrocirkulácie a zvyšujú lokálnu hypoxiu a nekrózu tkaniva.

Klinický obraz a diagnóza. V závislosti od stupňa nedostatočnosti arteriálneho krvného zásobenia postihnutej končatiny sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (podľa klasifikácie Fontaine-Pokrovsky).

I. etapa - funkčná kompenzácia. Pacienti zaznamenávajú zimnicu, kŕče a parestézie dolných končatín, niekedy brnenie a pálenie v končekoch prstov, únavu, únavu. Po ochladení sa končatiny stanú bledými, na dotyk studené. Pri pochodovej skúške sa po 500-1000 m objavuje prerušovaná klaudikácia. Na štandardizáciu pochodového testu sa pacientovi odporúča pohybovať sa rýchlosťou 2 kroky za sekundu (podľa metronómu). Dĺžka prejdenej dráhy sa zisťuje pred objavením sa bolesti v lýtkovom svale a časom, kým nebude úplne nemožné pokračovať v chôdzi. Test sa pohodlne vykonáva na bežiacom páse. Podľa ukazovateľov pochodového testu možno posúdiť progresiu ochorenia a úspešnosť liečby. Intermitentná klaudikácia sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného prekrvenia svalov, zhoršeného využitia kyslíka a hromadenia nedostatočne oxidovaných produktov metabolizmu v tkanivách.

Stupeň II - subkompenzácia. Intenzita intermitentnej klaudikácie sa zvyšuje. Pri uvedenom tempe chôdze nastáva už po prekonaní vzdialenosti 200-250 m (štádium Pa) alebo o niečo menej (štádium Hb). Koža chodidiel a nôh stráca svoju prirodzenú elasticitu, stáva sa suchá, šupinatá, na plantárnom povrchu sa objavuje hyperkeratóza. Rast nechtov sa spomaľuje, hrubnú, krehnú, matnú, získavajú matnú alebo hnedú farbu. Rast vlasov na postihnutej končatine je tiež narušený, čo vedie k vzniku oblastí plešatosti. Začína sa rozvíjať atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov chodidla.

Stupeň III - dekompenzácia. Bolesť sa objavuje v postihnutej končatine v pokoji, chôdza je možná len na vzdialenosť 25-50 m Farba kože sa dramaticky mení v závislosti od polohy postihnutej končatiny: pri zdvíhaní jej koža zbledne, pri spustení sčervenie pokožky sa objaví, stáva sa tenšou a stáva sa ľahko zraniteľnou. Drobné poranenia v dôsledku odrenín, modrín, strihanie nechtov vedú k tvorbe trhlín a povrchových bolestivých vredov. Progresívna atrofia svalov dolnej časti nohy a chodidla. Zamestnanosť je výrazne znížená. Pri syndróme silnej bolesti, na zmiernenie utrpenia, pacienti zaujmú nútenú pozíciu - ležia s nohami nadol.

Štádium IV - deštruktívne zmeny. Bolesť v chodidle a prstoch sa stáva konštantnou a neznesiteľnou. Výsledné vredy sa zvyčajne nachádzajú na distálnych končatinách, častejšie na prstoch. Ich okraje a dno sú pokryté špinavým sivým povlakom, nie sú žiadne granulácie, okolo nich je zápalová infiltrácia; edém chodidla a dolnej časti nohy sa spája. Rozvíjajúca sa gangréna prstov a nôh často prebieha podľa typu vlhkej gangrény. Schopnosť pracovať v tejto fáze je úplne stratená.

Úroveň oklúzie zanecháva určitý odtlačok na klinické prejavy ochorenia. Pre porážku femorálno-popliteálneho segmentu je charakteristická "nízka" prerušovaná klaudikácia - výskyt bolesti v lýtkových svaloch. Aterosklerotické lézie terminálnej brušnej aorty a iliakálnych artérií (Lerishov syndróm) sú charakterizované "vysokou" intermitentnou klaudikáciou (bolesť gluteálnych svalov, svalov stehien a bedrového kĺbu), atrofiou svalov nôh, impotenciou, poklesom alebo absencia pulzu vo femorálnej artérii. Impotencia je spôsobená porušením krvného obehu v systéme vnútorných iliakálnych artérií. Vyskytuje sa v 50 % pozorovaní. Medzi inými príčinami impotencie zaujíma nevýznamné miesto. U niektorých pacientov s Lericheho syndrómom sa koža končatín stáva slonovinou, na bokoch sa objavujú fľaky plešatosti, zvýrazní sa hypotrofia svalov končatín, niekedy sa sťažujú na bolesti v oblasti pupka, ktoré sa vyskytujú pri cvičení. Tieto bolesti sú spojené s prepínaním prietoku krvi z mezenterického arteriálneho systému do femorálneho arteriálneho systému, t.j. so syndrómom "mezenterického kradnutia".

Chronické vyhladzujúce chorobytepny dolných končatín

Aká príjemná prechádzka! V záhrade, pri mori, na horách, v zasneženom parku. Nohy idú s ľahkosťou, jar. Snívaj! Choď a užívaj si život. Ale život nie je vždy taký ružový. Veľa ľudí nezažíva radosť z pohybu, nohy sa rýchlo unavia, začnú bolieť lýtkové svaly, chodidlá prechladnú. Dôvodom je najčastejšie HOZANK resp chronické obliterujúce ochorenia tepien dolných končatín.Čo sú to „vyhladzovače“? Znamená to uzavretie.

Obliterácia (lat. obliteratio, doslova - zabudnutie, tu - pustatina, infekcia) - zúženie alebo uzavretie dutiny krvnej cievy alebo tubulárneho orgánu zo strany jej stien.

Pri obliterujúcich cievnych ochoreniach sú tepny upchaté a živiny a kyslík vstupujú do tkanív v nedostatočnom množstve. Hlavné príčiny obliterácie tepien nôh sú:

1. Obliterujúca ateroskleróza dolných končatín. Vyvíja sa v starobe na pozadí aterosklerotických lézií arteriálnej steny;
2. Vyhladzujúca endarteritída alebo Buergerova choroba. Vyvíja sa v mladom veku na pozadí angiospazmu a nešpecifického zápalu tepien;
3. Periférne formy nešpecifickej aortoarteritídy alebo Takayasuovej choroby
4. pri ktorej sa vyvíja takzvaná „diabetická noha“

Podľa štatistík 5 % starších ľudí trpí chronickými obliterujúcimi ochoreniami tepien dolných končatín. Vo veku 70 rokov trpí týmto ochorením už 10 % pacientov a celkovo sa ochorenie vyskytuje u 3 % svetovej populácie. Zo všetkých pacientov trpiacich týmto ochorením každý druhý zomiera do 10 rokov od objavenia sa prvých príznakov, ak pacient nie je liečený lekárom. Publikácie v domácej a zahraničnej literatúre uvádzajú, že percento amputácií u pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín (pri vzniku tkanivovej nekrózy – gangrény) v dôsledku aterosklerózy zostáva na pomerne vysokej úrovni – 24 %.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre vznik HOZANK: fajčenie zvyšuje riziko vzniku ochorenia 3-krát; prítomnosť diabetes mellitus - 2-4 krát, arteriálna hypertenzia - 2,5 krát, chronické zápalové procesy - 2 krát.

Symptómy

Počiatočné štádiá COZANK sú asymptomatické. A objavenie sa a zvýšenie klinických príznakov - pocit necitlivosti a chladu v nohách, zníženie citlivosti nôh, zníženie rastu vlasov na nohách a nechtov, svalová atrofia, intermitentná klaudikácia (bolesť svalov nohy pri fyzickej námahe), pokojová bolesť pri vodorovnej polohe končatiny, tvorba bolestivých kožných vredov na prstoch, na chrbte chodidla, na predkolení a rozvoj gangrény už naznačuje zanedbanie proces. Súčasne môžu byť sťažnosti pacientov na bolesť, necitlivosť a kŕče v dolných končatinách prejavom iných ochorení.

Liečba

Hlavnou črtou HOZANK je stabilná progresia priebehu ochorenia! Prípravky, ktoré rozpúšťajú aterosklerotické plaky, ešte neboli vytvorené. Preto liečba vyhladenie aterosklerózy dolných končatín a iných HOZANK je celoživotný, kontinuálny, s diferencovaným prístupom v závislosti od štádia ochorenia, morfologických znakov lézie artériového riečiska.

Jedným z hlavných smerov konzervatívnej terapie je zavedenie liekov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, to znamená tekutosť krvi. Patria sem angioprotektory, protidoštičkové látky, spazmolytiká, lieky, ktoré zlepšujú metabolické procesy v tkanivách, antisklerotické látky. Lieky sa užívajú perorálne aj intravenózne. Osobitné miesto v liečbe je obsadené povinnou terapeutickou chôdzou (45-60 minút denne). Dôležitú úlohu pri komplexnej liečbe zohráva fyzioterapia (magnetoterapia, laserová terapia, akupunktúra, masáže a iné metódy). Okrem toho treba dodržiavať diétu. Nevyhnutná je normalizácia krvného tlaku, telesnej hmotnosti, kompenzácia cukrovky, korekcia, zníženie fyzickej aktivity. Fajčenie je prísne zakázané.

Pri obliterácii ciev môže byť liečba aj operatívna pomocou rekonštrukčných operácií na cievach. V závažných prípadoch, s rozvojom gangrény dolných končatín, sa uchyľujú k amputácii.

Kritériá účinnosti liečby

Hlavným kritériom úspešnosti liečby je vzdialenosť, ktorú pacient prejde pred a po liečbe pred nástupom bolesti končatín. Vzdialenosť bezbolestnej chôdze je spravidla kontrolovaná po týždni terapie. Ak nedôjde k zlepšeniu, upraví sa liečebný režim.

Čo robiť s vyhladzujúcim ochorením končatín?

Ak máte pochybnosti o zdraví svojich nôh a o to viac, ak sa objavia známky zhoršeného prekrvenia dolných končatín, navštívte chirurga. Už na základe prieskumu, anamnézy a vyšetrenia sa dá takmer v sto percentách prípadov stanoviť správna diagnóza. A včasná liečba zabráni zložitým operáciám alebo amputáciám.

Byť zdravý! Chirurg Michail Beljajev

Táto skupina patológií zahŕňa aterosklerotické lézie artérií, tromboangiitídu, fibromuskulárnu dyspláziu, aortoarteritídu, diabetickú angiopatiu. Obliterácia krvných ciev spôsobuje obehové zlyhanie, ischémiu okolitých tkanív, s úplnou oklúziou lúmenu, v oblasti postihnutej tepny dochádza k nekróze a môže sa vyvinúť gangréna.

Obliterujúce ochorenia ciev dolných končatín sú sprevádzané stratou citlivosti, bolestivým syndrómom, prerušovanou klaudikáciou. Liečba sa uskutočňuje konzervatívnymi a chirurgickými metódami, používajú sa fyzioterapeutické postupy. Pri akútnej arteriálnej trombóze je potrebná urgentná hospitalizácia pacienta.

Príčiny vyhladzujúcich chorôb

Patologická vazokonstrikcia na končatinách je najčastejšie diagnostikovaná u mužov nad 50 rokov.

Medzi hlavné dôvody rozvoja patológie patria autoimunitné reakcie tela: imunitný systém začne produkovať protilátky proti zdravým bunkám arteriálneho epitelu a spôsobí ich postupnú deštrukciu. Steny ciev sa zapália, nahradia sa hustým spojivovým tkanivom, vytvárajú sa vláknité plaky, na ktorých sa prekrýva fibrín a krvné doštičky. To vedie k zúženiu lúmenu tepien a narušeniu normálneho krvného obehu v končatinách.

Príčiny obliterujúcej aterosklerózy:

• sedavý spôsob života;
• dyslipidémiu;
• nevyvážená strava;
• arteriálna hypertenzia;
• cukrovka;
• poranenia končatín;
• častý stres;
• hormonálna nerovnováha;
• zlé návyky;
• dedičná predispozícia;
• obezita.

Medzi provokujúce faktory patria omrzliny končatín, predchádzajúce úrazy, reuma, hypotyreóza, tuberkulóza, poruchy krvácania, vírusové, bakteriálne infekcie, alergické reakcie, kŕče tepien po podaní kontrastných látok.

Svalová dysplázia sa vyvíja v dôsledku degenerácie elastických stien krvných ciev, rastu vláknitých a hladkých svalových vlákien. To vedie k obliterácii tepien, ischémii mäkkých tkanív dolných končatín. Etiológia ochorenia nie je úplne objasnená, hlavným predisponujúcim faktorom je vrodená anomália vo vývoji stien krvných ciev.

Klasifikácia obliterujúcich ochorení tepien

Vzhľadom na stupeň ischémie a porúch krvného obehu je HOZANK klasifikovaný do 4 štádií:

1. Funkčná kompenzácia je charakterizovaná neustálym chladom končatín, zníženou citlivosťou a kŕčmi. Pacienti sa sťažujú na pocit pálenia, brnenie, plazenie v nohách. Po dlhej prechádzke dochádza k ostrej bolesti v lýtkových svaloch, čo spôsobuje prerušované klaudikácie.
2. Štádium subkompenzácie obliterácie tepien dolných končatín: bolesť v nohách a krívanie sa objavuje aj pri krátkej chôdzi (200–300 metrov), koža dolných končatín je veľmi suchá, šupinatá, pozoruje sa vypadávanie vlasov. Patologické zmeny sa vyskytujú aj v štruktúre nechtových platničiek: zhrubnú, otupí, stmavnú a ľahko sa zlomia. V období subkompenzácie atrofuje podkožné tukové tkanivo a malé svalové skupiny chodidla, pulz na tepnách končatiny je slabo hmatateľný.
3. V štádiu dekompenzácie sa pocity bolesti vyskytujú aj v pokoji a sú zhoršené akoukoľvek fyzickou námahou. Človek je nútený zaujať neprirodzené držanie tela, aby zlepšil pohodu. Ak je postihnutá končatina zdvihnutá vysoko, koža získa bledý odtieň, pri spustení nadol sčervenie. Epidermia sa stáva tenšou, ľahko sa zraní, rany sa dlho nehoja, premenia sa na hlboké vredy. Pri dekompenzácii postupuje atrofia, začína sa nekróza svalov dolnej časti nohy a chodidla, pulz na tepnách nie je hmatateľný.
4. Štádium deštruktívnych zmien je charakterizované neustálou prítomnosťou intenzívnej bolesti, trofických vredov na prstoch a výrazným opuchom končatín. Účinnosť sa úplne stráca, vzniká mokrá gangréna. Arteriálna oklúzia sa pozoruje nielen v nohách, ale v celom tele.

Podľa typu cievnych lézií sa chronické obliterujúce ochorenia tepien dolných končatín delia na patologické tortuozity, aneuryzmy, uzávery alebo stenózy.

Pri zohľadnení etiológie sa klasifikujú vrodené a získané patológie. Vrodené zahŕňajú fibromuskulárnu dyspláziu, hypopláziu, apláziu. Získané - ateroskleróza, aortoarteritída, tromboangiitída, posttraumatická oklúzia a trombóza.

V závislosti od lokalizácie okluzívne-stenotického procesu sa choroby dolných končatín klasifikujú:

• femorálno-popliteálny segment tepny;
• aortoiliakálny segment;
• popliteálny segment;
• viacposchodová lézia tepny končatiny.

Podľa prevalencie obliterácie sa rozlišuje segmentálna oklúzia, rozsiahle poškodenie femorálnej artérie a popliteálnych ciev, oklúzia femoropopliteálneho segmentu a hlboká artéria stehna.

Symptómy

Komplex symptómov zúženia lúmenu ciev končatín sa postupne zvyšuje, má chronický, progresívny priebeh.

Hlavným znakom vývoja obliterujúcich ochorení hlbokých tepien je výskyt prerušovaného krívania pri chôdzi, v lýtkových svaloch sa vytvára silný kŕč, bolesť núti človeka zastaviť sa.

V počiatočných štádiách dochádza k nepohodliu po prejdení 500 m alebo viac, neskôr aj prekonanie krátkych vzdialeností vedie k výraznému bolestivému syndrómu.

V štádiu nezvratnej ischémie zostáva bolesť v pokoji, vyžaruje do bokov, zadku a driekovej oblasti. Nočné záchvaty spôsobujú nespavosť, pohoda sa zlepšuje, ak je noha znížená pod úroveň srdca. Periférny pulz na tepnách postihnutej končatiny je slabo hmatateľný alebo úplne chýba.

Koža sa stáva bledá, hladká, môže získať modrastý odtieň, bez vegetácie. Pri poranení sa vytvárajú nehojace sa vredy, pokryté sivastým povlakom, okolo ohniska sa vytvára infiltračná hranica. Pacienti neustále dostávajú studené nohy, dochádza k nadmernému uvoľňovaniu studeného potu, rozvoju parestézie, necitlivosti, brnenia. Muži trpia poruchami erekcie, impotenciou.

Pri obliterujúcej tromboangiitíde dolných končatín je povrchová migrujúca tromboflebitída distálnych častí nohy.

Na koži prstov sa vyskytujú viaceré krvácania, tvoria sa bolestivé uzliny. Spustená tromboangiitída môže spôsobiť poškodenie koronárnych a mezenterických artérií, pacienti sa sťažujú na ostré bolesti brucha, črevné krvácanie. Možno vývoj mŕtvice, infarktu obličiek, ischémie zrakového nervu, nekrózy črevnej steny.

V posledných štádiách HOZANK dolných končatín sa koža chodidla a prstov stáva purpurovofialovou. Prvým príznakom rozvoja gangrény je tvorba hlbokých vredov, ktoré sa následne zväčšujú, spôsobujú nekrózu kože a mäkkých tkanív.

Približne polovica pacientov trpí chronickým obliterujúcim arteriálnym ochorením. Patológia je subakútna, charakterizovaná výskytom sezónnych exacerbácií. Prognóza ochorenia je pomerne priaznivá, konzervatívna liečba dáva dobré výsledky.

V akútnom priebehu dochádza rýchlo k uzáveru ciev, pacienti potrebujú urgentnú amputáciu končatiny.

Vyšetrovacie metódy

Pacient je vyšetrený cievnym chirurgom. Lekár meria tlak, kontroluje pulzáciu tepien. Na posúdenie stavu ciev sa vykoná angiografia: do žily sa vstrekne kontrastná látka, po ktorej sa urobí röntgenový snímok postihnutej končatiny. Na základe výsledkov štúdie sa určujú oblasti oklúzie, trombózy a stupeň porúch krvného obehu.

Na vyšetrenie mäkkých tkanív a štúdium ich deformácie sa vykonáva dopplerografia dolných končatín s obliterujúcimi léziami. Na určenie rýchlosti prietoku krvi v tepnách je predpísaná reovasografia, tremografia vám umožňuje opraviť odchýlky od normy v rôznych častiach tela pomocou teplotných polí. Lekár musí identifikovať zameranie chronickej bakteriálnej infekcie (ak existuje), možné patogény (vírusy, huby).

Diferenciálna diagnostika obliterácie tepien dolných končatín sa vykonáva s neuritídou sedacieho nervu, Monckebergovou sklerózou, Raynaudov syndróm. Ťažkosti pri stanovení presnej diagnózy vznikajú vtedy, keď existuje rozdiel medzi vyhladzujúcou endarteritídou a aterosklerózou.

Mladí ľudia trpia endarteriídou, aterosklerotické vaskulárne lézie sú pozorované u starších ľudí.

V prvom prípade príznaky rapídne pribúdajú, artérie sú postihnuté asymetricky, ochorenie sa začína uzáverom drobných ciev, neskôr trpia aj väčšie žily, v pokročilom štádiu sú postihnuté horné a dolné končatiny. Pri ateroskleróze dochádza k progresii ochorenia pomaly, cievy sú postihnuté symetricky, postihnuté sú len veľké tepny, žily nie sú zapojené do patologického procesu.

Vlastnosti liečby

Výber liečebnej metódy závisí od štádia ochorenia a jednotlivých ukazovateľov každého klinického prípadu. V počiatočných štádiách sa vykonáva lieková terapia, predpisujú sa fyzioterapeutické postupy. Pri ťažkej ischémii tkanív končatiny je potrebná chirurgická intervencia.

Lekár určuje príčinu a provokujúce faktory pre rozvoj arteriálnej oklúzie. Je potrebné sledovať hladinu tlaku, lipidové zloženie krvi. Pacienti by mali viesť zdravý životný štýl, vzdať sa zlých návykov, dodržiavať špeciálnu diétu a fyzickú aktivitu. Zo stravy sú vylúčené živočíšne tuky, konzervačné látky, rýchle občerstvenie, alkohol, silná káva, sýtené nápoje.

Prípravky

Na liečbu obliterujúcich ochorení tepien horných a dolných končatín sa používajú protidoštičkové látky (pentoxifylín), lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín (kyselina acetylsalicylová). Spazmolytiká uvoľňujú kŕče a uvoľňujú steny krvných ciev (No-shpa, Spasmolgon, Papaverine) končatín. Pacienti tiež užívajú vitamíny skupín B, PP, C, E.

Niektoré lieky treba užívať nepretržite, preventívna kúra sa odporúča niekoľkokrát do roka.

V prípade arteriálnej oklúzie sa subkutánne injikuje heparín, trombolytiká, kvapká sa fibrinolyzín, podávajú sa injekcie silných analgetík. Postihnutá končatina je znehybnená a pokrytá ľadom. Pacient je urgentne transportovaný do zdravotníckeho zariadenia.

V prípade trofických vredov sa koža ošetrí masťami: Iruxol, Proteox TM, Hepatotrombin. Aplikujú sa voľné obväzy, ktoré sa pravidelne menia. Vonkajšie sa používajú gély na báze nesteroidných protizápalových liekov: Ketoprofen, Indometacin, Piroxicam. Pri ťažkých zápaloch končatiny sú indikované prostriedky s glukokortikoidmi (Hydrokortizón, Prednizolón, Betametazón).

Fyzioterapia

Na normalizáciu krvného obehu v tepnách je predpísaný priebeh fyzioterapeutických postupov. Dobrý účinok má baromasáž, elektroforéza, dynamické prúdy, tepelná expozícia, ihličnaté, kontrastné kúpele, aplikácie bahna na končatiny, ozónoterapia, ILBI, magnetoterapia, cvičebná terapia, pneumopress terapia.

Pri obehovej insuficiencii II a III stupňa je liečba fyzioterapeutickými metódami obmedzená na realizáciu špeciálneho súboru cvičení fyzioterapeutických cvičení a masáže končatín.

Chirurgia

V prípade, že konzervatívne metódy nedávajú výsledky, je predpísaná chirurgická intervencia. Pri rozsiahlom poškodení tepien končatín sa vykonávajú tieto typy operácií:

• Bypass je invazívna liečba, pri ktorej sa cirkulácia obnoví zmenou smeru prietoku krvi okolo zablokovaného segmentu pomocou umelého skratu. Protéza je vyrobená z fragmentu saphenóznej žily odobratej z končatiny pacienta.
• Trombendarterektómia - odstránenie aterosklerotického plaku alebo trombu spolu s vnútornou stenou tepny.
• Nahradenie postihnutej oblasti cievy aloprotézou.
• Profundoplastika sa vykonáva na hlbokej stehennej tepne, spočíva v odstránení aterosklerotických plátov a rozšírení priemeru aplikáciou náplastí zo žíl pacienta.

Výber techniky operácie závisí od dĺžky obliterácie.

Pri viacúrovňovom poškodení tepien sa kombinuje niekoľko typov operácií naraz. Ak existujú oblasti nekrózy, sú predbežne vyrezané, trofické vredy sú uzavreté kožnou chlopňou. V prípade gangrény je potrebná úplná alebo čiastočná amputácia končatiny v zdravých tkanivách.

Ľudové prostriedky

Na zlepšenie účinku tradičnej liečby vyhladzujúcich chorôb možno použiť recepty alternatívnej medicíny. Na normalizáciu metabolických procesov v tele, zvýšenie elasticity ciev, stabilizáciu krvného tlaku pomáhajú odvary z plodov hlohu, žihľavy, medovky a listov černice, koreňa púpavy, kvetov ďateliny, nechtíka.

Liek na liečbu upchatých tepien dolných a horných končatín pripravíme z 2 polievkových lyžíc zmesi suchých rastlín, 0,4 litra vriacej vody, lúhujeme 8 hodín, potom precedíme a pijeme 100 ml pred jedlom 3-4x za deň. deň. Takúto infúziu musíte používať nepretržite mesiac, potom by ste mali dať telu odpočinok po dobu 2 týždňov a pokračovať v liečbe. Bylinky je možné uvariť v šálke a piť ako bežný čaj s prídavkom medu.

Žihľavové kúpele pomáhajú zlepšovať pohodu, zmierňujú bolesť, kŕče tepien.

Počas kúpania sa do vody pridá koncentrovaný bylinný odvar a končatiny sa držia 20-30 minút. Voda by mala mať izbovú teplotu, nemala by byť príliš horúca: to zvýši prietok krvi a môže zvýšiť zápal, spôsobiť deštrukciu, postupovanie krvnej zrazeniny, ktorá po dosiahnutí zúženej oblasti spôsobí embóliu.

Perkutánna intravaskulárna angioplastika

Pri segmentálnom zúžení ciev končatín sa používa endovaskulárna metóda terapie - perkutánna transluminálna balóniková angioplastika. Prostredníctvom malej punkcie sa flexibilný katéter s balónikom zavedie do lúmenu tepny a posunie sa do miesta obliterácie. Potom sa pod tlakom balónik nafúkne, čím sa dutina rozšíri, dôjde k zničeniu lipidového plaku a k normalizácii prietoku krvi v končatine. Aby sa zabránilo opätovnému upchatiu, do cievy sa vloží stent a táto protéza zostane vo vnútri a funguje ako lešenie.

Najčastejšie používaný prístup do zablokovanej oblasti je cez femorálnu artériu v oblasti slabín. Zákrok sa vykonáva pod stálou röntgenovou kontrolou s kontrastom. Komplikácie po angioplastike ciev končatiny sa vyvíjajú zriedkavo, možné následky zahŕňajú prechodný ischemický záchvat, restenózu, alergickú reakciu na kontrastnú látku, ruptúru a disekciu steny tepny. Niekedy sa vyvinie krvácanie z miesta prístupu, ak sa trombus zrútil, jeho fragment môže spôsobiť upchatie pod predchádzajúcim miestom uzáveru.

Externá kompresívna terapia

Kardiosynchronizovaná sekvenčná antegrádna pneumokompresia je jednou z neinvazívnych metód liečby obliterujúcich chorôb. Dolné končatiny sú stláčané kompresnými manžetami, ktoré postupne ovplyvňujú oblasť nôh a stehien. V cievach nôh sa vytvára retrográdna vlna.

Manžety sa potom súčasne vyfúknu a krv naplní tepny. Účinok kompresie je synchronizovaný so srdcovým cyklom pomocou EKG signálu. Zákrok zlepšuje krvný obeh v distálnych úsekoch, zmierňuje prejavy obliterujúcich ochorení, predchádza vzniku komplikácií, amputácii končatiny.

Prevencia arteriálnej obliterácie

Preventívne opatrenia zahŕňajú udržiavanie vyváženej stravy, normalizáciu telesnej hmotnosti, pravidelné cvičenie a vzdanie sa zlých návykov. Je potrebné liečiť sprievodné ochorenia včas, vyhnúť sa stresovým situáciám.

Pri dyslipidémii a obliterácii tepien končatín treba zo stravy vylúčiť živočíšne tuky, margaríny, sladkosti, najmä cukor, vajcia, mäso z orgánov, kávu a alkohol. Je užitočné jesť čerstvú zeleninu a ovocie: pôsobia ako antioxidanty, normalizujú pomer lipoproteínov s vysokou a nízkou hustotou, odstraňujú toxíny a škodlivý cholesterol z tela. V ponuke je potrebné pridať celozrnné obilniny, nízkotučné odrody rýb, mäso a mliečne výrobky.

Ľudia trpiaci obliteračnými patológiami tepien dolných končatín musia dodržiavať pravidlá hygieny, chrániť si nohy pred zranením.

Pacientom sa odporúča, aby boli počas obdobia remisie pod dohľadom vaskulárneho chirurga, aby vykonávali preventívnu liečbu. Ak sa dodržiavajú odporúčania lekára, choroba postupuje pomaly, je možné vyhnúť sa rozvoju gangrény a zachrániť nohu.

Obliterujúce patológie ciev dolných končatín sa vyvíjajú na pozadí zúženia lúmenu tepien v dôsledku zhutnenia epiteliálnych stien, rastu spojivového tkaniva alebo tvorby cholesterolových plakov. Pri včasnej liečbe je možné normalizovať zhoršený krvný obeh, zmierniť akútnu bolesť a zlepšiť kvalitu ľudského života.

- progresívne poškodenie periférnych artérií sprevádzané ich stenózou a obliteráciou s rozvojom ťažkej ischémie končatín. Klinický priebeh obliterujúcej endarteritídy je charakterizovaný intermitentnou klaudikáciou, bolesťou v končatine, trofickými poruchami (praskliny, suchá koža a nechty, vredy); nekróza a gangréna končatiny. Diagnóza obliterujúcej endarteritídy je založená na fyzikálnych údajoch, výsledkoch ultrazvukovej dopplerografie, reovasografie a periférnej arteriografie, kapilaroskopie. Konzervatívna liečba obliterujúcej endarteritídy zahŕňa lieky a fyzioterapeutické kurzy; chirurgické taktiky zahŕňajú sympatektómiu, tromboendarterektómiu, arteriálnu náhradu, bypass atď.

Všeobecné informácie

Obliterujúca endarteritída je chronické ochorenie periférnych ciev, ktorého základom je obliterácia malých tepien, ktorá je sprevádzaná ťažkými poruchami prekrvenia distálnych dolných končatín. Obliterujúca endarteritída postihuje takmer výlučne mužov: pomer mužov a žien je 99:1. Obliterujúca endarteritída je jednou z najčastejších príčin amputácií končatín u mladých zdravých mužov.

Obliterujúca endarteritída sa niekedy mylne stotožňuje s obliterujúcou aterosklerózou. Napriek podobnosti symptómov majú tieto dve ochorenia odlišné etiopatogenetické mechanizmy. Obliterujúca endarteritída sa zvyčajne vyskytuje u mladých ľudí (20-40 rokov), postihuje distálne arteriálne cievy (hlavne nohy a chodidlá). Obliterujúca ateroskleróza, ktorá je prejavom systémovej aterosklerózy, je diagnostikovaná vo vyššom veku, je častá a postihuje najmä veľké arteriálne cievy.

Príčiny obliterujúcej endarteritídy

Značný význam v etiológii obliterujúcej endarteritídy majú neuropsychické faktory, zhoršená hormonálna funkcia nadobličiek a pohlavných žliaz, ktoré vyvolávajú vazospastické reakcie. V prospech autoimunitného mechanizmu obliterujúcej endarteritídy svedčí výskyt protilátok proti vaskulárnemu endotelu, zvýšenie CEC a zníženie počtu lymfocytov.

Patogenéza obliterujúcej endarteritídy

Na začiatku vývoja obliterujúcej endarteritídy prevláda vaskulárny spazmus, ktorý je pri dlhšej existencii sprevádzaný organickými zmenami v stenách ciev: zhrubnutie ich vnútornej membrány, parietálna trombóza. V dôsledku dlhotrvajúceho spazmu dochádza k trofickým poruchám a degeneratívnym zmenám cievnej steny, čo vedie k zúženiu priesvitu tepien a niekedy k ich úplnej obliterácii. Dĺžka vymazanej časti cievy môže byť od 2 do 20 cm.

Kolaterálna sieť, ktorá sa vyvíja okolo oblasti oklúzie, najskôr nezabezpečuje funkčné potreby tkanív iba pri zaťažení (relatívna obehová nedostatočnosť); v budúcnosti sa vyvinie absolútna nedostatočnosť periférnej cirkulácie - intermitentné klaudikácie a silné bolesti sa vyskytujú nielen počas chôdze, ale aj v pokoji. Na pozadí obliterujúcej endarteritídy sa vyvíja sekundárna ischemická neuritída.

V súlade s patofyziologickými zmenami sa rozlišujú 4 fázy vývoja obliterujúcej endarteritídy:

• 1 fáza- rozvíjajú sa dystrofické zmeny v neurovaskulárnych zakončeniach. Neexistujú žiadne klinické prejavy, trofické poruchy sú kompenzované kolaterálnym obehom.
• 2 fáza- vazospazmus, sprevádzaný nedostatočnosťou kolaterálneho obehu. Klinicky sa táto fáza obliterujúcej endarteritídy prejavuje bolesťou, únavou, studenými nohami, intermitentným krívaním.
• 3 fáza- vývoj spojivového tkaniva v intime a iných vrstvách cievnej steny. Vyskytujú sa trofické poruchy, oslabenie pulzácie v tepnách, bolesť v pokoji.
• 4 fáza- arteriálne cievy sú úplne obliterované alebo trombózované. Vzniká nekróza a gangréna končatiny.

Klasifikácia obliterujúcej endarteritídy

Obliterujúca endarteritída sa môže vyskytnúť v dvoch klinických formách - obmedzená a generalizovaná. V prvom prípade sú ovplyvnené iba tepny dolných končatín (jedna alebo obe); patologické zmeny postupujú pomaly. Pri generalizovanej forme sú postihnuté nielen cievy končatín, ale aj viscerálne vetvy brušnej aorty, vetvy oblúka aorty, mozgové a koronárne artérie.

Na základe závažnosti bolestivej reakcie sa rozlišuje IV štádium ischémie dolných končatín s obliterujúcou endarteritídou:

• I - bolesť v nohách sa vyskytuje pri chôdzi vo vzdialenosti 1 km;
• IIA - pred vznikom bolesti v lýtkových svaloch môže pacient prejsť vzdialenosť viac ako 200 m;
• IIB - pred nástupom bolesti môže pacient prejsť vzdialenosť menšiu ako 200 m;
• III - bolestivý syndróm je vyjadrený pri chôdzi do 25 m av pokoji;
• IV - ulcerózno-nekrotické defekty sa tvoria na dolných končatinách.

Príznaky obliterujúcej endarteritídy

Priebeh obliterujúcej endarteritídy prechádza 4 štádiami: ischemická, trofické poruchy, ulcerózna nekrotická, gangrenózna. Komplex ischemických symptómov je charakterizovaný výskytom pocitu únavy, chladu v nohách, parestézie, necitlivosti prstov, kŕčov v lýtkových svaloch a chodidlách. Niekedy obliterujúca endarteritída začína javom migrujúcej tromboflebitídy (tromboangiitis obliterans, Buergerova choroba), ktorá pokračuje tvorbou krvných zrazenín v safénových žilách dolnej časti nohy a chodidla.

V druhom štádiu obliterujúcej endarteritídy sa všetky uvedené javy zintenzívňujú, objavuje sa bolesť končatín pri chôdzi - intermitentná klaudikácia, ktorá núti pacienta robiť časté zastávky na odpočinok. Bolesť sa sústreďuje vo svaloch dolnej časti nohy, v oblasti chodidiel alebo prstov. Koža nôh sa stáva "mramorovou" alebo kyanotickou, suchou; dochádza k spomaleniu rastu nechtov a ich deformácii; na nohách dochádza k vypadávaniu vlasov. Pulzácia na tepnách chodidiel sa ťažko určuje alebo chýba na jednej nohe.

Ulcerózno-nekrotické štádium obliterujúcej endarteritídy zodpovedá bolesti v pokoji (najmä v noci), atrofii svalov nôh, opuchu kože a tvorbe trofických vredov na chodidlách a prstoch. Lymfangitída, tromboflebitída sa často pripájajú k ulceratívnemu procesu. Pulzácia tepien na nohách nie je určená.

V poslednom štádiu obliterujúcej endarteritídy sa vyvinie suchá alebo mokrá gangréna dolných končatín. Vznik gangrény je zvyčajne spojený s pôsobením vonkajších faktorov (rany, rezné rany na koži) alebo s existujúcim vredom. Chodidlo a prsty sú častejšie postihnuté, menej často sa gangréna šíri do tkanív dolnej časti nohy. Syndróm toxémie, ktorý sa vyvíja s gangrénou, núti človeka uchýliť sa k amputácii končatiny.

Diagnóza obliterujúcej endarteritídy

Na diagnostiku obliterujúcej endarteritídy sa používa množstvo funkčných testov (Goldflam, Shamova, Samuels, termometrický test a pod.), vyšetrujú sa charakteristické symptómy (príznak plantárnej ischémie Opel, symptóm lisovania prstov, fenomén Pančenkovho kolena), ktoré umožňujú identifikovať nedostatočný prívod arteriálnej krvi do končatiny.

Diagnózu obliterujúcej endarteritídy pomáha ultrazvuk ciev dolných končatín, reovasografia, termografia, kapilaroskopia, oscilografia a angiografia dolných končatín. Na zistenie cievneho spazmu sa vykonávajú funkčné testy - pararenálna blokáda alebo paravertebrálna blokáda bedrových ganglií.

Reogram sa vyznačuje znížením amplitúdy, hladkosťou obrysov vlny vo zvodoch z dolnej časti nohy a chodidla a zmiznutím ďalších vĺn. Údaje z ultrazvukových štúdií (dopplerografia, duplexné skenovanie) u pacientov s obliterujúcou endarteritídou naznačujú zníženie rýchlosti prietoku krvi a umožňujú objasniť úroveň obliterácie ciev. Termografické vyšetrenie odhalí zníženie intenzity infračerveného žiarenia v postihnutých častiach končatiny.

Liečba obliterujúcej endarteritídy

V počiatočných štádiách obliterujúcej endarteritídy sa vykonáva konzervatívna terapia zameraná na uvoľnenie kŕčov cievnej steny, zastavenie zápalového procesu, prevenciu trombózy a zlepšenie mikrocirkulácie. V kurzoch komplexnej liekovej terapie sa používajú spazmolytiká (drotaverín, kyselina nikotínová), protizápalové lieky (antibiotiká, antipyretiká, kortikosteroidy), vitamíny (B, E, C), antikoagulanciá (fenindión,

Obliterujúce ochorenia tohto typu sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku aterosklerózy tepien, obliterujúcej tromboangiitídy (endarteritídy), aortoarteriídy, fibromuskulárnej dysplázie. Sú hlavnou príčinou periférnej arteriálnej insuficiencie na dolných končatinách.

Príznaky vývoja obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín

Zúženie a obliterácia tepien:

spôsobuje prudké zníženie prietoku krvi,

zhoršuje krvný obeh v cievach mikrocirkulačného lôžka,

znižuje prísun kyslíka do tkanív,

spôsobuje tkanivovú hypoxiu a narušenie metabolizmu tkaniva.

Ten sa zhoršuje v dôsledku odhalenia arteriolo-venulárnych anastomóz. Zníženie napätia kyslíka v tkanivách vedie k akumulácii neúplne oxidovaných metabolických produktov a metabolickej acidóze. Za týchto podmienok sa zvyšujú adhezívne a agregačné vlastnosti a znižujú sa dezagregačné vlastnosti krvných doštičiek, zvyšuje sa agregácia erytrocytov, zvyšuje sa viskozita krvi, čo nevyhnutne vedie k hyperkoagulácii a tvorbe krvných zrazenín. Tromby pri ochorení tepien dolných končatín blokujú mikrocirkulačné lôžko, zhoršujú stupeň ischémie postihnutého orgánu. Na tomto pozadí sa vyvíja diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Aktivácia makrofágov, neutrofilných leukocytov, lymfocytov a endotelových buniek je sprevádzaná uvoľňovaním prozápalových cytokínov z nich (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ktoré hrajú dôležitú úlohu v regulácii mikrocirkulačného obehu. , zvýšená priepustnosť kapilár, vaskulárna trombóza, poškodenie (nekróza) tkanív aktívnymi kyslíkovými radikálmi. V tkanivách sa zvyšuje obsah histamínu, serotonínu, prostaglandínov, ktoré pôsobia membránovo toxicky.

Chronická hypoxia na pozadí arteriálnych ochorení vedie k rozpadu lyzozómov a uvoľneniu hydroláz, ktoré lyzujú bunky a tkanivá. Telo je senzibilizované produktmi rozkladu bielkovín. Existujú patologické autoimunitné procesy, ktoré zhoršujú poruchy mikrocirkulácie a zvyšujú lokálnu hypoxiu a nekrózu tkaniva.

Štádiá obliterujúcich ochorení tepien

V závislosti od stupňa nedostatočnosti arteriálneho krvného zásobenia postihnutej končatiny sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (podľa klasifikácie Fontaine-Pokrovsky).

Etapa I. Pacienti zaznamenávajú zimnicu, kŕče a parestézie dolných končatín, niekedy brnenie a pálenie v končekoch prstov, únavu, únavu. Po ochladení sa končatiny stanú bledými, na dotyk studené. Pri pochodovej skúške sa po 500-1000 m objavuje prerušovaná klaudikácia. Na štandardizáciu pochodového testu sa pacientovi odporúča pohybovať sa rýchlosťou 2 kroky za sekundu (podľa metronómu). Dĺžka prejdenej dráhy sa zisťuje pred objavením sa bolesti v lýtkovom svale a časom, kým nebude úplne nemožné pokračovať v chôdzi. Test sa pohodlne vykonáva na bežiacom páse. Podľa ukazovateľov pochodového testu možno posúdiť progresiu ochorenia a úspešnosť liečby. Intermitentná klaudikácia sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného prekrvenia svalov, zhoršeného využitia kyslíka a hromadenia nedostatočne oxidovaných produktov metabolizmu v tkanivách.

Obliterujúce ochorenia tepien v II. štádiu - subkompenzácia. Intenzita intermitentnej klaudikácie sa zvyšuje. Pri uvedenom tempe chôdze nastáva už po prekonaní vzdialenosti 200-250 m (etapa Pa) alebo o niečo menej (etapa 116). Koža chodidiel a nôh stráca svoju prirodzenú elasticitu, stáva sa suchá, šupinatá, na plantárnom povrchu sa objavuje hyperkeratóza. Rast nechtov sa spomaľuje, hrubnú, krehnú, matnú, získavajú matnú alebo hnedú farbu. Rast vlasov na postihnutej končatine je tiež narušený, čo vedie k vzniku oblastí plešatosti. Začína sa rozvíjať atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov chodidla.

Stupeň III - dekompenzácia. Bolesť sa objavuje v postihnutej končatine v pokoji, chôdza je možná len na vzdialenosť 25-50 m Farba kože sa dramaticky mení v závislosti od polohy postihnutej končatiny: pri zdvíhaní jej koža zbledne, pri spustení sčervenie pokožky sa objaví, stáva sa tenšou a stáva sa ľahko zraniteľnou. Drobné poranenia v dôsledku odrenín, modrín, strihanie nechtov vedú k tvorbe trhlín a povrchových bolestivých vredov. Progresívna atrofia svalov dolnej časti nohy a chodidla. Zamestnanosť je výrazne znížená. Pri syndróme silnej bolesti, na zmiernenie utrpenia, pacienti zaujmú nútenú pozíciu - ležia s nohami nadol.

Štádium IV obliterujúce ochorenia tepien - deštruktívne zmeny. Bolesť v chodidle a prstoch sa stáva konštantnou a neznesiteľnou. Výsledné vredy sa zvyčajne nachádzajú na distálnych končatinách, častejšie na prstoch. Ich okraje a dno sú pokryté špinavým sivým povlakom, nie sú žiadne granulácie, okolo nich je zápalová infiltrácia; edém chodidla a dolnej časti nohy sa spája. Rozvíjajúca sa gangréna prstov a nôh často prebieha podľa typu vlhkej gangrény. Schopnosť pracovať v tejto fáze je úplne stratená.

Úroveň oklúzie zanecháva určitý odtlačok na klinické prejavy ochorenia. Pre porážku femorálno-popliteálneho segmentu je charakteristická "nízka" prerušovaná klaudikácia - výskyt bolesti v lýtkových svaloch. Aterosklerotické lézie terminálnej brušnej aorty a iliakálnych artérií (Lerishov syndróm) sú charakterizované "vysokou" intermitentnou klaudikáciou (bolesť gluteálnych svalov, svalov stehien a bedrového kĺbu), atrofiou svalov nôh, impotenciou, poklesom alebo absencia pulzu vo femorálnej artérii. Impotencia je spôsobená porušením krvného obehu v systéme vnútorných iliakálnych artérií. Vyskytuje sa v 50 % pozorovaní. Medzi inými príčinami impotencie zaujíma nevýznamné miesto. U niektorých pacientov s Lericheho syndrómom sa koža končatín stáva slonovinou, na stehnách sa objavujú oblasti plešatosti, výraznejšia je hypotrofia svalov končatín, niekedy sa sťažujú na bolesť v oblasti pupka, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia. Tieto bolesti sú spojené s prepínaním prietoku krvi z mezenterického arteriálneho systému do femorálneho arteriálneho systému, t.j. so syndrómom "mezenterického kradnutia".

Diagnóza obliterujúceho ochorenia tepien

Vo väčšine prípadov je možné správnu diagnózu stanoviť pomocou bežného klinického vyšetrenia a špeciálne metódy výskumu ju spravidla iba podrobne opisujú. Pri plánovaní konzervatívnej terapie pri správnom použití klinických metód možno upustiť od množstva inštrumentálnych štúdií. Inštrumentálna diagnostika má nepochybnú prioritu v období predoperačnej prípravy, počas operácie a pooperačného pozorovania.

Inšpekcia poskytuje cenné informácie o povahe patologického procesu. Pri chronickej obliterujúcej chorobe zvyčajne:

vyvíja sa svalová hypotrofia,

plnenie safénových žíl sa znižuje (príznak ryhy alebo suchého koryta rieky),

zmeny farby kože (bledosť, mramorovanie atď.).

Potom sa objavia trofické poruchy vo forme vypadávania vlasov, suchej kože, zhrubnutia a lámavosti nechtov atď.

Pri ťažkej ischémii sa na koži objavia pľuzgiere naplnené seróznou tekutinou. Častejšie sa vyskytuje suchá (mumifikácia) alebo mokrá (vlhká gangréna) nekróza distálnych segmentov končatiny.

Palpácia a auskultácia ciev nohy poskytujú zásadné informácie o lokalizácii obliterujúceho ochorenia tepien. Absencia pulzu na popliteálnej artérii teda indikuje obliteráciu femorálno-popliteálneho segmentu a vymiznutie pulzu na stehne naznačuje poškodenie iliakálnych artérií. U mnohých pacientov s vysokým uzáverom brušnej aorty nie je možné zistiť pulzáciu ani pri palpácii aorty cez prednú brušnú stenu. 80 – 85 % pacienti s obliterujúcou aterosklerózou, pulz nie je určený na podkolennej tepne av 30% - na stehennej kosti. Malo by sa pamätať na to, že malý počet pacientov (10-15%) môže mať izolovanú vaskulárnu léziu dolnej časti nohy alebo chodidla (distálna forma). Všetci pacienti by mali vykonať auskultáciu femorálnych, iliakálnych artérií a brušnej aorty. Nad stenotickými tepnami sa zvyčajne ozýva systolický šelest. Pri stenóze brušnej aorty a iliakálnych artérií ju možno dobre definovať nielen nad prednou brušnou stenou, ale aj na femorálnych artériách pod inguinálnym väzivom.

Selektívna lézia distálnych tepien je príčinou, že u pacientov s obliterujúcou tromboangiitídou vymizne predovšetkým pulzácia tepien na nohách. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že u 6-25% prakticky zdravých ľudí nemusí byť pulz na chrbtovej tepne nohy určený pre anomálie v jeho polohe. Spoľahlivejším znakom ochorenia je preto absencia pulzu na zadnej tibiálnej tepne, ktorej anatomická poloha nie je taká variabilná.

Diagnostické kritériá na obliteráciu chorôb tepien nôh

symptóm plantárnej ischémie spočíva v blanšírovaní chodidla postihnutej končatiny zdvihnutej pod uhlom 45°. Podľa rýchlosti blanšírovania sa dá posúdiť stupeň porúch prekrvenia v končatine. Pri ťažkej forme ochorenia sa vyskytuje v priebehu 4-6 s. Neskôr boli vykonané zmeny v teste Goldflama a Samuelsa, čo umožnilo presnejšie posúdiť čas objavenia sa blanšírovania a obnovenia krvného obehu. V polohe na chrbte je pacient požiadaný, aby zdvihol obe nohy a držal ich v pravom uhle v bedrovom kĺbe. Do 1 minúty ponúkajú ohnutie a uvoľnenie chodidiel v členkovom kĺbe. Určite čas objavenia sa blanšírovania nôh. Potom sa pacientovi ponúkne, aby sa rýchlo posadil so spustenými nohami a zaznamenal čas do naplnenia žíl a objavenia sa reaktívnej hyperémie. Získané údaje je možné digitálne spracovať, čo umožňuje posúdiť zmenu krvného obehu počas liečby.

Goldflamov test v diagnostike obliterujúcich ochorení tepien. V polohe pacienta na chrbte s nohami zdvihnutými nad lôžkom sa mu ponúka vykonanie flexie a extenzie v členkových kĺboch. Pri porušení krvného obehu po 10-20 pohyboch pacient pociťuje únavu v nohe. Zároveň sa sleduje farba plantárneho povrchu chodidiel (Samuelsov test). Pri závažnom zlyhaní krvného obehu dochádza v priebehu niekoľkých sekúnd k blanšírovaniu chodidiel.

Sitenko-Shamova test držaný v rovnakej pozícii. Na hornú tretinu stehna sa aplikuje turniket, kým sa tepny úplne neuchytia. Po 5 minútach sa obväz odstráni. Normálne, najneskôr do 10 s, sa objaví reaktívna hyperémia. V prípade nedostatočnej arteriálnej cirkulácie sa čas na vznik reaktívnej hyperémie niekoľkokrát predlžuje.

Fenomén kolena Pančenko určená v sede. Pacient, ktorý prehodí boľavú nohu cez zdravé koleno, čoskoro začne pociťovať bolesť v lýtkových svaloch, pocit necitlivosti v chodidle, pocit plazenia v končekoch prstov postihnutej končatiny.

Symptóm kompresie nechtového lôžka spočíva v tom, že pri stlačení terminálnej falangy prvého prsta v predozadnom smere na 5-10 s u zdravých ľudí je výsledné blanšírovanie nechtového lôžka okamžite nahradené normálnou farbou. Pri porušení krvného obehu v končatine trvá niekoľko sekúnd. V prípadoch, keď sa mení nechtová platnička, nie je vytláčané nechtové lôžko, ale záhyb nechtov. U pacientov s poruchou periférnej cirkulácie biela škvrna na koži vytvorená v dôsledku kompresie pomaly mizne v priebehu niekoľkých sekúnd alebo dlhšie.

Inštrumentálne metódy diagnostiky obliterujúcich ochorení tepien

Reografia, ultrazvuková dopplerografia, transkutánne stanovenie p0 2 a pCO 2 dolných končatín pomáha stanoviť stupeň ischémie dolnej končatiny.

Obliterujúce lézie sú charakterizované znížením amplitúdy hlavnej vlny reografickej krivky, hladkosťou jej obrysov, vymiznutím ďalších vĺn a výrazným znížením hodnoty reografického indexu. Reogramy zaznamenané z distálnych častí postihnutej končatiny v prípade obehovej dekompenzácie sú rovné čiary.

Údaje z dopplerovského ultrazvuku zvyčajne naznačujú pokles regionálneho tlaku a lineárnej rýchlosti prietoku krvi v distálnych segmentoch postihnutej končatiny, zmenu krivky rýchlosti prietoku krvi (zaznamenáva sa tzv. hlavný zmenený alebo kolaterálny typ prietoku krvi), pokles hodnoty indexu systolického tlaku členku, ktorý je odvodený od pomeru systolického tlaku členkovým tlakom k ramenu.

Pomocou ultrazvukovej duplexnej diagnostiky u pacientov s Lericheho syndrómom je možné názorne zobraziť zmeny v terminálnej brušnej aorte a iliakálnych artériách, uzáver alebo stenózu femorálnej, popliteálnej artérie, určiť charakter a trvanie lézie v hlav. kolaterálne artérie (najmä v hlbokej femorálnej artérii). Diagnostika umožňuje určiť lokalizáciu a rozsah patologického procesu, stupeň poškodenia tepien (oklúzia, stenóza), povahu zmien v hemodynamike, kolaterálny obeh, stav distálneho krvného obehu.

Overenie aktuálnej diagnózy sa vykonáva pomocou angiografie (tradičná rádioopakná, MR alebo CT angiografia) - najinformatívnejšia diagnostická metóda.

Angiografické symptómy obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín zahŕňajú defekty okrajovej výplne, korózne kontúry cievnych stien s oblasťami stenózy, prítomnosť segmentových alebo plošných uzáverov s výplňou distálnych úsekov cez sieť kolaterál.

Pri tromboangiitíde zisťujú angiogramy dobrú priechodnosť aorty, iliakálnych a femorálnych artérií, kužeľovité zúženie distálneho segmentu podkolennej artérie alebo proximálnych segmentov tibiálnych artérií, obliteráciu artérií dolnej končatiny vo zvyšku dĺžky so sieťou viacnásobné, malé kľukaté kolaterály. Femorálna artéria, ak je zapojená do patologického procesu, sa zdá byť rovnomerne zúžená. Je charakteristické, že obrysy postihnutých ciev sú zvyčajne rovnomerné.

Vlastnosti liečby obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín

Indikácie na vykonávanie rekonštrukčných operácií pri segmentálnych léziách tepien je možné určiť už od štádia Pb ochorenia. Kontraindikácie sú závažné sprievodné ochorenia vnútorných orgánov:

srdce, pľúca, obličky atď.,

celková kalcifikácia tepien,

nedostatočná priechodnosť distálneho lôžka.

Obnovenie hlavného prietoku krvi v tepnách sa dosiahne pomocou endarterektómie, bypassu alebo protetiky. Pri obliterácii tepien dolných končatín vo femorálno-popliteálnom segmente sa vykonáva femorálno-popliteálny alebo femorálno-tibiálny skrat so segmentom veľkej safény. Malý priemer veľkej safény (menej ako 4 mm), skoré vetvenie, kŕčové žily, fleboskleróza obmedzujú jej použitie na plastické účely. Ako plastický materiál pri liečbe sa používa žila pupočnej šnúry novorodencov, alovenózne štepy, lyofilizované xenoštepy z tepien hovädzieho dobytka. Syntetické protézy majú obmedzené použitie pri liečbe obliterujúcich ochorení tepien, pretože často v blízkej budúcnosti po operácii trombózujú. Vo femoro-popliteálnej polohe sa najlepšie osvedčili polytetrafluóretylénové protézy.

Pri aterosklerotických léziách brušnej aorty a iliakálnych artérií sa vykonáva aortofemorálny bypass alebo resekcia bifurkácie aorty a protetika pomocou bifurkačnej syntetickej protézy. Ak je to potrebné, operácia pri liečbe tepien môže byť dokončená excíziou nekrotických tkanív.

V liečbe sa v posledných rokoch rozšírila metóda RTG endovaskulárnej dilatácie a retencie priesvitu dilatovanej cievy pomocou špeciálneho kovového stentu. Metóda je pomerne účinná pri liečbe segmentálnych aterosklerotických uzáverov a stenóz femoropopliteálneho segmentu a iliakálnych artérií. S úspechom sa používa aj ako doplnok pri rekonštrukčných operáciách, pri liečbe „viacposchodových“ lézií.

V prípade diabetických makroangiopatií umožňujú rekonštrukčné operácie nielen obnoviť hlavný prietok krvi, ale aj zlepšiť krvný obeh v mikrovaskulatúre. Vzhľadom na porážku tepien malého priemeru, ako aj prevalenciu procesu sú rekonštrukčné operácie na obliterujúcu tromboangiitídu obmedzené.