LIEKOVÁ FORMA, ZLOŽENIE A BALENIE

Injekčný roztok je číry, bezfarebný až svetložltý.

1 injekčná striekačka
enoxaparín sodný 2000 anti-Xa ME

0,2 ml - injekčné striekačky (2) - blistre (1) - kartónové balenia.
0,2 ml - injekčné striekačky (2) - blistre (5) - kartónové balenia.

FARMAKOLOGICKÝ ÚČINOK

Príprava heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (molekulová hmotnosť asi 4500 daltonov). Vyznačuje sa vysokou aktivitou proti koagulačnému faktoru Xa (anti-Xa aktivita asi 100 IU/ml) a nízkou aktivitou proti koagulačnému faktoru IIa (anti-IIa alebo antitrombínová aktivita asi 28 IU/ml).

Pri použití lieku v profylaktických dávkach mierne mení aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), nemá prakticky žiadny vplyv na agregáciu trombocytov a na úroveň väzby fibrinogénu na receptory trombocytov.

Plazmatická aktivita anti-IIa je približne 10-krát nižšia ako aktivita anti-Xa. Priemerná maximálna anti-IIa aktivita sa pozoruje približne 3-4 hodiny po injekcii s/c a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovanom podaní 1 mg/kg telesnej hmotnosti s dvojitou injekciou a 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti hmotnosti s jednorazovým zavedením dávky, resp.

Priemerná maximálna plazmatická anti-Xa aktivita sa pozoruje 3-5 hodín po s/c podaní lieku a je približne 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-Xa IU/ml po s/c podaní 20, 40 mg a 1 mg/kg a 1,5 mg/kg.

FARMAKOKINETIKA

Farmakokinetika enoxaparínu v týchto dávkovacích režimoch je lineárna.

Odsávanie a rozvod

Po opakovaných s/c injekciách enoxaparínu sodného v dávke 40 mg a v dávke 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti 1-krát denne u zdravých dobrovoľníkov sa Css dosiahne do 2. dňa a AUC je v priemere o 15 % vyššia než po jednej injekcii. Po opakovaných s/c injekciách enoxaparínu sodného v dennej dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti 2-krát denne sa Css dosiahne po 3-4 dňoch a AUC je v priemere o 65 % vyššia ako po jednej injekcii a priemerné hodnoty Cmax sú 1,2 IU/ml a 0,52 IU/ml.

Biologická dostupnosť enoxaparínu sodného po podaní s/c, odhadnutá na základe anti-Xa aktivity, je takmer 100 %. Vd enoxaparínu sodného (podľa anti-Xa aktivity) je približne 5 litrov a približuje sa objemu krvi.

Metabolizmus

Enoxaparín sodný sa biotransformuje hlavne v pečeni desulfatáciou a/alebo depolymerizáciou za vzniku neaktívnych metabolitov.

chov

Enoxaparín sodný je liek s nízkym klírensom. Po intravenóznom podaní počas 6 hodín v dávke 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti je priemerný klírens anti-Xa v plazme 0,74 l/h.

Vylučovanie liečiva je jednofázové. T1/2 je 4 hodiny (po jednej injekcii s/c) a 7 hodín (po opakovanom podaní lieku). 40 % podanej dávky sa vylúči močom, 10 % nezmenených.

Farmakokinetika v špeciálnych klinických situáciách

U starších pacientov môže dôjsť k oneskoreniu vylučovania enoxaparínu sodného v dôsledku zníženia funkcie obličiek.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek dochádza k zníženiu klírensu enoxaparínu sodného. U pacientov s ľahkou (CC 50-80 ml/min) a stredne ťažkou (CC 30-50 ml/min) poruchou funkcie obličiek po opakovanom s/c podávaní 40 mg enoxaparínu sodného 1-krát denne dochádza k zvýšeniu anti -Xa aktivita, reprezentovaná AUC. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (CC menej ako 30 ml/min) je pri opakovanom subkutánnom podávaní lieku v dávke 40 mg 1-krát denne AUC v rovnovážnom stave v priemere o 65 % vyššia.

U pacientov s nadváhou s podávaním lieku s / c je klírens o niečo nižší.

INDIKÁCIE

Prevencia venóznej trombózy a tromboembólie, najmä v ortopédii a všeobecnej chirurgii;

Prevencia venóznej trombózy a tromboembólie u pacientov s akútnymi terapeutickými ochoreniami, ktorí sú na lôžku (chronické srdcové zlyhanie III alebo IV funkčnej triedy podľa klasifikácie NYHA, akútne respiračné zlyhanie, akútna infekcia, akútne reumatické ochorenia v kombinácii s niektorým z rizikových faktorov na venóznu trombózu);

Liečba hlbokej žilovej trombózy s pľúcnou embóliou alebo bez nej;

Liečba nestabilnej angíny pectoris a non-Q infarktu myokardu v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou;

Prevencia tvorby trombózy v systéme mimotelového obehu počas hemodialýzy.

REŽIM DÁVKOVANIA

Liečivo sa podáva s / c. Liek sa nesmie podávať intramuskulárne!

Na prevenciu venóznej trombózy a tromboembolizmu sa pacientom so stredným rizikom (abdominálna operácia) predpisuje Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) s/c 1-krát denne. Prvá injekcia sa podáva 2 hodiny pred operáciou.

Pacientom s vysokým rizikom (ortopedická chirurgia) sa predpisuje 40 mg (0,4 ml) s/c 1-krát denne a prvá dávka sa podáva 12 hodín pred operáciou alebo 30 mg (0,3 ml) s/c 2-krát denne so začiatkom podanie 12-24 hodín po operácii.

Dĺžka liečby Clexane je 7-10 dní. Ak je to potrebné, liečba môže pokračovať, kým pretrváva riziko vzniku trombózy alebo embólie (napríklad v ortopédii sa Clexane predpisuje v dávke 40 mg 1-krát denne počas 5 týždňov).

Na prevenciu venóznej trombózy u pacientov s akútnymi terapeutickými stavmi, ktorí sú na lôžku, sa predpisuje 40 mg 1-krát denne počas 6-14 dní.

Na liečbu hlbokej žilovej trombózy sa podáva 1 mg/kg s/c každých 12 hodín (2-krát denne) alebo 1,5 mg/kg 1-krát denne. U pacientov s komplikovanými tromboembolickými poruchami sa liek odporúča používať v dávke 1 mg / kg 2-krát denne.

Priemerná dĺžka liečby je 10 dní. Je vhodné ihneď začať terapiu nepriamymi antikoagulanciami, pričom v terapii Clexane sa má pokračovať až do dosiahnutia dostatočného antikoagulačného účinku, t.j. INR by malo byť 2,0-3,0.

Pri nestabilnej angíne a infarkte myokardu bez vlny Q je odporúčaná dávka Clexane 1 mg / kg s / c každých 12 hodín. Zároveň sa kyselina acetylsalicylová predpisuje v dávke 100 - 325 mg 1-krát denne. Priemerná dĺžka terapie je 2-8 dní (kým sa klinický stav pacienta nestabilizuje).

Aby sa zabránilo tvorbe trombu v systéme mimotelového obehu počas hemodialýzy, dávka Clexane je v priemere 1 mg/kg telesnej hmotnosti. Pri vysokom riziku krvácania sa má dávka znížiť na 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti pri dvojitom cievnom prístupe alebo 0,75 mg/kg pri jednoduchom cievnom prístupe.

Pri hemodialýze sa má liek vstreknúť do arteriálneho miesta skratu na začiatku hemodialýzy. Jedna dávka spravidla postačuje na štvorhodinové sedenie, ak sa však pri dlhšej hemodialýze zistia fibrínové krúžky, môže sa liek dodatočne podávať rýchlosťou 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti.

Pri poruche funkcie obličiek je potrebné upraviť dávku lieku v závislosti od KC. Pri CC menej ako 30 ml/min sa Clexane podáva rýchlosťou 1 mg/kg telesnej hmotnosti 1-krát denne na terapeutické účely a 20 mg 1-krát denne na profylaktické účely. Dávkovací režim sa nevzťahuje na prípady hemodialýzy. Pri CC vyššom ako 30 ml/min nie je potrebná úprava dávky, avšak laboratórne monitorovanie liečby sa má vykonávať starostlivejšie.

Pravidlá pre zavedenie riešenia

Je žiaduce vykonávať injekcie v polohe pacienta ležiaceho. Clexane sa podáva hlboko subkutánne. Pri použití naplnených 20 mg a 40 mg injekčných striekačiek neodstraňujte vzduchové bubliny z injekčnej striekačky pred injekciou, aby ste predišli plytvaniu liekom. Injekcie sa majú podávať striedavo do ľavej alebo pravej hornej laterálnej alebo dolnej laterálnej časti prednej brušnej steny.

Ihla sa musí vpichnúť do kože zvisle na celú dĺžku, pričom kožný záhyb musí držať medzi palcom a ukazovákom. Kožný záhyb sa uvoľní až po dokončení injekcie. Po podaní lieku nemasírujte miesto vpichu.

VEDĽAJŠÍ ÚČINOK

Krvácajúca

S rozvojom krvácania je potrebné vysadiť liek, určiť príčinu a začať vhodnú liečbu.

V 0,01 – 0,1 % prípadov sa môže vyvinúť hemoragický syndróm vrátane retroperitoneálneho a intrakraniálneho krvácania. Niektoré z týchto prípadov boli smrteľné.

Pri použití Clexane na pozadí spinálnej / epidurálnej anestézie a pooperačnom použití penetračných katétrov sú opísané prípady hematómu miechy (v 0,01 - 0,1% prípadov), čo vedie k neurologickým poruchám rôznej závažnosti vrátane pretrvávajúcej alebo ireverzibilnej paralýzy.

Trombocytopénia

V prvých dňoch liečby sa môže vyvinúť mierne výrazná prechodná asymptomatická trombocytopénia. V menej ako 0,01 % prípadov sa môže vyvinúť imunitná trombocytopénia v kombinácii s trombózou, ktorá môže byť niekedy komplikovaná orgánovým infarktom alebo ischémiou končatín.

Miestne reakcie

Po injekcii s / c možno pozorovať bolesť v mieste vpichu, v menej ako 0,01% prípadov - hematóm v mieste vpichu. V niektorých prípadoch je možné vytvoriť pevné zápalové infiltráty obsahujúce liečivo, ktoré po niekoľkých dňoch ustúpia a nie je potrebné vysadenie liečiva. U 0,001 % v mieste vpichu sa môže vyvinúť kožná nekróza, ktorej predchádza purpura alebo erytematózne plaky (infiltrované a bolestivé); v tomto prípade sa má liek vysadiť.

V 0,01-0,1% - kožné alebo systémové alergické reakcie. Vyskytli sa prípady alergickej vaskulitídy (menej ako 0,01 %), ktoré si u niektorých pacientov vyžadovali prerušenie liečby.

Možno reverzibilné a asymptomatické zvýšenie pečeňových enzýmov.

KONTRAINDIKÁCIE

Stavy a ochorenia, pri ktorých je vysoké riziko krvácania (hroziaci potrat, mozgová aneuryzma alebo disekujúca aneuryzma aorty /s výnimkou chirurgického zákroku/, hemoragická cievna mozgová príhoda, nekontrolované krvácanie, ťažká trombocytopénia vyvolaná enoxaparínom alebo heparínom);

Vek do 18 rokov (účinnosť a bezpečnosť nebola stanovená);

Precitlivenosť na enoxaparín, heparín a jeho deriváty vrátane iných heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou;

Používajte opatrne pri nasledujúcich stavoch: poruchy hemostázy (vrátane hemofílie, trombocytopénie, hypokoagulácie, von Willebrandovej choroby), ťažká vaskulitída, peptický vred žalúdka a dvanástnika alebo iné erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu, nedávna ischemická mozgová príhoda, nekontrolovaná závažná arteriálna hypertenzia, diabetická alebo hemoragická retinopatia, závažná cukrovka, nedávna alebo navrhovaná neurologická alebo očná operácia, spinálna alebo epidurálna anestézia (potenciálne riziko hematómu), lumbálna punkcia (nedávna), nedávny pôrod, bakteriálna endokarditída (akútna alebo subakútna), perikarditída alebo perikardiálny výpotok, zlyhanie obličiek a / alebo pečene, vnútromaternicová antikoncepcia, ťažká trauma (najmä centrálneho nervového systému), otvorené rany s veľkým povrchom rany, súčasné užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú systém hemostázy.

Spoločnosť nemá údaje o klinickom použití lieku Clexane v nasledujúcich stavoch: aktívna tuberkulóza, rádioterapia (nedávno vykonaná).

TEHOTENSTVO A LAKTÁCIA

Clexane sa nemá používať počas tehotenstva, pokiaľ zamýšľaný prínos pre matku nepreváži potenciálne riziko pre plod. Neexistujú žiadne informácie o tom, že enoxaparín prechádza placentárnou bariérou v II trimestri, neexistujú žiadne informácie týkajúce sa I a III trimestra gravidity.

Pri používaní Clexane počas laktácie sa má dojčenie prerušiť.

ŠPECIÁLNE POKYNY

Pri predpisovaní lieku na účely prevencie sa nezistila tendencia k zvýšeniu krvácania. Pri predpisovaní lieku na terapeutické účely existuje riziko krvácania u starších pacientov (najmä u ľudí nad 80 rokov). Odporúča sa starostlivé sledovanie stavu pacienta.

Pred začatím liečby týmto liekom sa odporúča zrušiť ďalšie lieky, ktoré ovplyvňujú hemostatický systém kvôli riziku krvácania: salicyláty, vrátane. kyselina acetylsalicylová, NSAID (vrátane ketorolaku); dextrán 40, tiklopidín, klopidogrel, kortikosteroidy, trombolytiká, antikoagulanciá, protidoštičkové látky (vrátane antagonistov receptorov glykoproteínu IIb/IIIa), okrem prípadov, keď je ich použitie nevyhnutné. Ak je to potrebné, kombinované použitie Clexane s týmito liekmi musí byť obzvlášť opatrné (starostlivé sledovanie stavu pacienta a príslušných laboratórnych krvných obrazov).

U pacientov s poruchou funkcie obličiek existuje riziko krvácania v dôsledku zvýšenia aktivity anti-Xa. Pretože toto zvýšenie sa výrazne zvyšuje u pacientov s ťažkou renálnou dysfunkciou (CC menej ako 30 ml / min), odporúča sa upraviť dávku na profylaktické aj terapeutické použitie lieku. Hoci u pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek (CC viac ako 30 ml/min) nie je potrebná úprava dávky, odporúča sa starostlivé sledovanie stavu takýchto pacientov.

Zvýšenie anti-Xa aktivity enoxaparínu počas jeho profylaktického podávania u žien s hmotnosťou nižšou ako 45 kg a u mužov s hmotnosťou nižšou ako 57 kg môže viesť k zvýšenému riziku krvácania.

Riziko heparínom indukovanej imunitnej trombocytopénie existuje aj pri použití heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Ak sa trombocytopénia rozvinie, zvyčajne sa zistí medzi 5. a 21. dňom po začatí liečby enoxaparínom sodným. V tejto súvislosti sa odporúča pravidelne sledovať počet krvných doštičiek pred a počas liečby enoxaparínom sodným. V prípade potvrdeného signifikantného poklesu počtu krvných doštičiek (o 30-50 % v porovnaní s východiskovou hodnotou) je potrebné okamžite zrušiť enoxaparín sodný a previesť pacienta na inú liečbu.

Spinálna/epidurálna anestézia

Rovnako ako pri použití iných antikoagulancií, boli popísané prípady hematómu miechy pri použití Clexane na pozadí spinálnej / epidurálnej anestézie s rozvojom pretrvávajúcej alebo ireverzibilnej paralýzy. Riziko týchto javov sa znižuje pri použití lieku v dávke 40 mg alebo nižšej. Riziko sa zvyšuje so zvýšením dávky lieku, ako aj pri použití penetračných epidurálnych katétrov po operácii alebo pri súčasnom užívaní ďalších liekov, ktoré majú rovnaký účinok na hemostázu ako NSAID. Riziko sa zvyšuje aj pri traumatickom vystavení alebo opakovanej lumbálnej punkcii.

Aby sa znížilo riziko krvácania z miechového kanála počas epidurálnej alebo spinálnej anestézie, musí sa vziať do úvahy farmakokinetický profil lieku. Umiestnenie alebo odstránenie katétra sa najlepšie vykoná, keď je antikoagulačný účinok enoxaparínu sodného nízky.

Inštalácia alebo odstránenie katétra sa má vykonať 10-12 hodín po použití profylaktických dávok Clexane pri hlbokej žilovej trombóze. V prípadoch, keď pacienti dostávajú vyššie dávky enoxaparínu sodného (1 mg/kg 2-krát denne alebo 1,5 mg/kg 1-krát denne), je potrebné tieto postupy odložiť na dlhšie časové obdobie (24 hodín). Následné podanie lieku by sa malo uskutočniť najskôr 2 hodiny po odstránení katétra.

Ak lekár predpíše antikoagulačnú liečbu počas epidurálnej/spinálnej anestézie, pacient musí byť obzvlášť starostlivo nepretržite sledovaný kvôli možným neurologickým príznakom a symptómom, ako sú: bolesť chrbta, senzorické a motorické dysfunkcie (necitlivosť alebo slabosť v dolných končatinách), poruchy čriev a /alebo funkciu močového mechúra. Pacient má byť poučený, aby okamžite informoval lekára, ak sa objavia vyššie uvedené príznaky. Ak sa zistia znaky alebo symptómy charakteristické pre hematóm mozgového kmeňa, je potrebná urgentná diagnóza a liečba, v prípade potreby vrátane dekompresie chrbtice.

Heparínom indukovaná trombocytopénia

Clexane sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s trombocytopéniou vyvolanou heparínom v anamnéze, s trombózou alebo bez nej.

Riziko trombocytopénie vyvolanej heparínom môže pretrvávať niekoľko rokov. Ak anamnéza naznačuje prítomnosť trombocytopénie spôsobenej heparínom, potom testy na agregáciu krvných doštičiek in vitro majú obmedzenú hodnotu pri predpovedaní rizika jej rozvoja. Rozhodnutie predpísať Clexane v tomto prípade možno urobiť až po konzultácii s príslušným odborníkom.

Perkutánna koronárna angioplastika

Aby sa znížilo riziko krvácania spojeného s invazívnou vaskulárnou manipuláciou pri liečbe nestabilnej angíny pectoris, katéter by sa nemal odstrániť do 6-8 hodín po s/c podaní Clexane. Ďalšia vypočítaná dávka sa má podať najskôr 6-8 hodín po odstránení katétra. Miesto vpichu sa má sledovať kvôli príznakom krvácania a tvorby hematómov.

Umelé srdcové chlopne

Neuskutočnili sa štúdie na spoľahlivé posúdenie účinnosti a bezpečnosti Clexane pri prevencii tromboembolických komplikácií u pacientov s umelými srdcovými chlopňami, preto sa použitie lieku na tento účel neodporúča.

Laboratórne testy

V dávkach používaných na prevenciu tromboembolických komplikácií Clexane významne neovplyvňuje čas krvácania a celkovú rýchlosť koagulácie, ako aj agregáciu krvných doštičiek alebo ich väzbu na fibrinogén.

Keď sa dávka zvyšuje, aPTT a čas zrážania sa môžu predĺžiť. Zvýšenie APTT a času zrážania nie je v priamom lineárnom vzťahu so zvýšením antitrombotickej aktivity lieku, preto ich nie je potrebné sledovať.

Prevencia žilovej trombózy a embólie u pacientov s akútnymi terapeutickými ochoreniami, ktorí sú na lôžku

V prípade akútnej infekcie, akútnych reumatických stavov je profylaktické podávanie enoxaparínu sodného opodstatnené len pri rizikových faktoroch venóznej trombózy (vek nad 75 rokov, zhubné nádory, trombóza a embólia v anamnéze, obezita, hormonálna liečba, srdcové zlyhanie, chronické respiračné zlyhanie).

Vplyv na schopnosť viesť vozidlá a ovládacie mechanizmy

Clexane neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

PREDÁVKOVAŤ

Symptómy. Náhodné predávkovanie s intravenóznym, mimotelovým alebo s/c podaním môže viesť ku hemoragickým komplikáciám. Pri perorálnom podaní, dokonca aj vo veľkých dávkach, je absorpcia lieku nepravdepodobná.

Liečba: ako neutralizačné činidlo je indikované pomalé intravenózne podanie protamín sulfátu, ktorého dávka závisí od podanej dávky Clexane. Je potrebné vziať do úvahy, že 1 mg protamínu neutralizuje antikoagulačný účinok 1 mg enoxaparínu, ak bol Clexane podaný nie viac ako 8 hodín pred podaním protamínu. 0,5 mg protamínu neutralizuje antikoagulačný účinok 1 mg Clexane, ak bol podaný pred viac ako 8 hodinami alebo ak je potrebná druhá dávka protamínu. Ak po podaní Clexane uplynulo viac ako 12 hodín, potom sa podanie protamínu nevyžaduje. Avšak ani po zavedení veľkých dávok protamín sulfátu nie je anti-Xa aktivita Clexane úplne neutralizovaná (maximálne o 60 %).

DROGOVÉ INTERAKCIE

Pri súčasnom užívaní Clexane s liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu (salicyláty /s výnimkou nestabilnej angíny pectoris a infarktu myokardu bez elevácie ST/, iné NSAID /vrátane ketorolaku/, dextrán 40, tiklopidín, GCS na systémové použitie, trombolytiká, antikoagulanciá, protidoštičkových látok / vrátane antagonistov glykoproteínových receptorov IIb / IIIa /), je možný rozvoj hemoragických komplikácií. Ak sa použitiu takejto kombinácie nedá vyhnúť, enoxaparín sa má používať za starostlivého monitorovania parametrov zrážania krvi.

Nemali by ste striedať používanie enoxaparínu sodného a iných heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, pretože. líšia sa od seba spôsobom výroby, molekulovou hmotnosťou, špecifickou anti-Xa aktivitou, meracími jednotkami a dávkami. Tieto lieky majú preto odlišnú farmakokinetiku, biologickú aktivitu (anti-IIa aktivitu a interakciu krvných doštičiek).

Farmaceutická interakcia

Roztok Clexane sa nesmie miešať s inými liekmi.

PODMIENKY ZĽAVY V LEKÁRŇACH
Liek sa vydáva na lekársky predpis.

PODMIENKY SKLADOVANIA

Zoznam B. Liek sa má uchovávať mimo dosahu detí pri teplote neprevyšujúcej 25°C. Čas použiteľnosti - 3 roky.

V tomto článku si môžete prečítať pokyny na použitie lieku Clexane. Uvádzajú sa recenzie návštevníkov stránky - spotrebiteľov tohto lieku, ako aj názory lekárov špecialistov na používanie Clexane v ich praxi. Veľká žiadosť o aktívne pridávanie vašich recenzií o lieku: pomohol alebo nepomohol liek zbaviť sa choroby, aké komplikácie a vedľajšie účinky boli pozorované, možno ich výrobca nedeklaroval v anotácii. Clexane analógy v prítomnosti existujúcich štruktúrnych analógov. Použitie na liečbu a prevenciu trombózy a embólie u dospelých, detí, ako aj počas tehotenstva a laktácie.

Clexane- prípravok heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (molekulová hmotnosť asi 4500 daltonov: menej ako 2000 daltonov - asi 20%, od 2000 do 8000 daltonov - asi 68%, viac ako 8000 daltonov - asi 18%). Enoxaparín sodný (účinná látka Clexane) sa získava alkalickou hydrolýzou benzylesteru heparínu izolovaného zo sliznice tenkého čreva ošípaných. Jeho štruktúra je charakterizovaná neredukujúcim zvyškom kyseliny 2-O-sulfo-4-enpyrazinosurónovej a redukovateľným 2-N,6-0-disulfo-D-glukopyranozidovým zvyškom. Štruktúra enoxaparínu obsahuje približne 20 % (v rozsahu od 15 % do 25 %) 1,6-anhydroderivátu v redukujúcom fragmente polysacharidového reťazca.

V purifikovanom systéme má Clexane vysokú aktivitu anti-10a (asi 100 IU/ml) a nízku aktivitu anti-2a alebo antitrombínu (asi 28 IU/ml). Táto antikoagulačná aktivita pôsobí prostredníctvom antitrombínu 3 (AT-3) na zabezpečenie antikoagulačnej aktivity u ľudí. Okrem anti-10a/2a aktivity boli tiež identifikované ďalšie antikoagulačné a protizápalové vlastnosti enoxaparínu sodného u zdravých ľudí a pacientov a na zvieracích modeloch. To zahŕňa AT-3-dependentnú inhibíciu iných koagulačných faktorov, ako je faktor 7a, aktiváciu uvoľňovania inhibítora dráhy tkanivového faktora (PTF) a znížené uvoľňovanie von Willebrandovho faktora z vaskulárneho endotelu do obehu. Tieto faktory poskytujú vo všeobecnosti antikoagulačný účinok enoxaparínu sodného.

Pri použití lieku v profylaktických dávkach mierne mení APTT, nemá prakticky žiadny vplyv na agregáciu krvných doštičiek a úroveň väzby fibrinogénu na receptory krvných doštičiek.

Plazmatická aktivita anti-2a je približne 10-krát nižšia ako aktivita anti-10a. Priemerná maximálna anti-2a aktivita sa pozoruje približne 3-4 hodiny po subkutánnom podaní a dosahuje 0,13 IU/ml a 0,19 IU/ml po opakovanom podaní 1 mg/kg telesnej hmotnosti dvojitou injekciou a 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti jedna injekcia, resp.

Priemerná maximálna anti-10a plazmatická aktivita sa pozoruje 3-5 hodín po s/c podaní lieku a je približne 0,2, 0,4, 1,0 a 1,3 anti-10a IU/ml po s/c podaní 20, 40 mg a 1 mg/kg a 1,5 mg/kg.

Zlúčenina

Enoxaparín sodný + pomocné látky.

Farmakokinetika

Farmakokinetika enoxaparínu v týchto dávkovacích režimoch je lineárna. Biologická dostupnosť enoxaparínu sodného pri subkutánnom podaní, odhadnutá na základe anti-10a aktivity, je takmer 100 %. Enoxaparín sodný sa biotransformuje hlavne v pečeni desulfatáciou a/alebo depolymerizáciou s tvorbou nízkomolekulárnych látok s veľmi nízkou biologickou aktivitou. Vylučovanie liečiva je jednofázové. 40 % podanej dávky sa vylúči obličkami, pričom 10 % zostáva nezmenených.

U starších pacientov môže dôjsť k oneskoreniu vylučovania enoxaparínu sodného v dôsledku zníženia funkcie obličiek.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek dochádza k zníženiu klírensu enoxaparínu sodného.

U pacientov s nadváhou pri subkutánnom podaní lieku je klírens o niečo menší.

Indikácie

• prevencia venóznej trombózy a embólie počas chirurgických zákrokov, najmä ortopedických a všeobecných chirurgických zákrokov;
• prevencia venóznej trombózy a tromboembólie u pacientov na lôžku v dôsledku akútnych terapeutických ochorení (akútne srdcové zlyhanie, chronické srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie 3. alebo 4. funkčnej triedy podľa klasifikácie NYHA, akútne respiračné zlyhanie, ťažká akútna infekcia, akútne reumatické ochorenia v kombinácii s jedným z rizikových faktorov venóznej trombózy);
• liečba hlbokej žilovej trombózy s alebo bez tromboembolizmu pľúcnej artérie;
• prevencia trombózy v systéme mimotelového obehu počas hemodialýzy (zvyčajne s trvaním relácie nie viac ako 4 hodiny);
• liečba nestabilnej angíny pectoris a non-Q infarktu myokardu v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou;
• liečba akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu u pacientov podstupujúcich medikamentóznu liečbu alebo následnú perkutánnu koronárnu intervenciu.

Uvoľňovacie formuláre

Injekčný roztok 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml a 1 ml (injekcie v injekčných ampulkách).

Lieková forma vo forme tabliet neexistuje.

Návod na použitie, dávkovanie a spôsob použitia (ako správne podať liek)

S výnimkou špeciálnych prípadov (liečba infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu, medikamentózna alebo perkutánna koronárna intervencia a prevencia tvorby trombov v systéme mimotelového obehu počas hemodialýzy) sa enoxaparín sodný podáva hlboko subkutánne. Je žiaduce vykonávať injekcie v polohe pacienta ležiaceho. Keď používate naplnené 20 mg a 40 mg injekčné striekačky, pred injekciou neodstraňujte vzduchové bubliny zo striekačky, aby ste predišli strate lieku. Injekcie sa majú podávať striedavo do ľavého alebo pravého anterolaterálneho alebo posterolaterálneho povrchu brucha. Ihla sa musí zasunúť vertikálne (nie nabok) do kožného záhybu na celú dĺžku, vybrať a držať, kým sa injekcia nedokončí, medzi palcom a ukazovákom. Kožný záhyb sa uvoľní až po dokončení injekcie. Po podaní lieku nemasírujte miesto vpichu.

Naplnená jednorazová injekčná striekačka je pripravená na použitie.

Liek sa nesmie podávať intramuskulárne!

Prevencia žilovej trombózy a embólie pri chirurgických zákrokoch, najmä pri ortopedických a všeobecných chirurgických výkonoch

U pacientov so stredným rizikom rozvoja trombózy a embólie (všeobecné chirurgické operácie) je odporúčaná dávka Clexane 20 mg subkutánne jedenkrát denne. Prvá injekcia sa podáva 2 hodiny pred operáciou.

U pacientov s vysokým rizikom trombózy a embólie (všeobecná chirurgia a ortopedická chirurgia) sa liek odporúča v dávke 40 mg 1-krát denne s/c, prvá dávka sa podáva 12 hodín pred operáciou alebo 30 mg 2 krát denne s / c začiatok podávania 12-24 hodín po operácii.

Dĺžka liečby Clexane je v priemere 7-10 dní. Ak je to potrebné, liečba môže pokračovať, pokiaľ pretrváva riziko trombózy a embólie (napríklad v ortopédii sa Clexane predpisuje v dávke 40 mg 1-krát denne počas 5 týždňov).

Prevencia venóznej trombózy a embólie u pacientov na lôžku v dôsledku akútnych terapeutických ochorení

Liečba hlbokej žilovej trombózy s pľúcnou embóliou alebo bez nej

Liečivo sa podáva subkutánne v dávke 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti 1-krát denne alebo v dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti 2-krát denne. U pacientov s komplikovanými tromboembolickými poruchami sa liek odporúča používať v dávke 1 mg / kg 2-krát denne.

Priemerná dĺžka liečby je 10 dní. Je vhodné ihneď začať terapiu nepriamymi antikoagulanciami, pričom v terapii Clexane sa má pokračovať až do dosiahnutia dostatočného antikoagulačného účinku, t.j. MHO by mala byť 2-3.

Prevencia tvorby trombov v systéme mimotelového obehu počas hemodialýzy

Priemerná dávka Clexane je 1 mg/kg telesnej hmotnosti. Pri vysokom riziku krvácania sa má dávka znížiť na 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti s dvojitým cievnym prístupom alebo na 0,75 mg s jednoduchým cievnym prístupom.

Pri hemodialýze sa má liek vstreknúť do arteriálneho miesta skratu na začiatku hemodialýzy. Jedna dávka zvyčajne postačuje na 4-hodinové sedenie, ak sa však pri dlhšej hemodialýze zistia fibrínové krúžky, môže sa liek dodatočne podávať rýchlosťou 0,5-1 mg/kg telesnej hmotnosti.

Liečba nestabilnej angíny pectoris a non-Q infarktu myokardu

Clexane sa podáva rýchlosťou 1 mg / kg telesnej hmotnosti každých 12 hodín s / c, zatiaľ čo kyselina acetylsalicylová sa podáva v dávke 100 - 325 mg 1-krát denne. Priemerná dĺžka terapie je 2-8 dní (kým sa klinický stav pacienta nestabilizuje).

Liečba infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu, medicínsky alebo perkutánnou koronárnou intervenciou

Liečba sa začína intravenóznou bolusovou injekciou enoxaparínu sodného v dávke 30 mg a hneď po nej (do 15 minút) sa Clexane podáva subkutánne v dávke 1 mg/kg (navyše počas prvých dvoch s/c injekcií a maximálne 100 mg enoxaparínu sa môže podať sodík). Potom sa všetky nasledujúce dávky s/c majú podávať každých 12 hodín rýchlosťou 1 mg/kg telesnej hmotnosti (t. j. pri telesnej hmotnosti vyššej ako 100 kg môže dávka prekročiť 100 mg).

U osôb vo veku 75 rokov a starších sa počiatočný intravenózny bolus nepoužíva. Clexane sa podáva s/c v dávke 0,75 mg/kg každých 12 hodín (navyše počas prvých dvoch s/c injekcií možno podať maximálne 75 mg enoxaparínu sodného). Potom sa všetky nasledujúce dávky s/c majú podávať každých 12 hodín rýchlosťou 0,75 mg/kg telesnej hmotnosti (t. j. pri telesnej hmotnosti vyššej ako 100 kg môže dávka presiahnuť 75 mg).

Pri kombinácii s trombolytikami (fibrín špecifickými a fibrín nešpecifickými) sa má enoxaparín sodný podávať v rozmedzí od 15 minút pred začiatkom trombolytickej liečby do 30 minút po nej. Čo najskôr po zistení akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu sa má súčasne začať liečba kyselinou acetylsalicylovou a ak nie sú kontraindikácie, má sa v nej pokračovať najmenej 30 dní v dávkach 75 až 325 mg denne.

Bolusové podávanie enoxaparínu sodného sa má vykonávať cez venózny katéter a enoxaparín sodný sa nemá miešať ani podávať spolu s inými liekmi. Aby sa predišlo prítomnosti stôp iných liečiv v systéme a ich interakcii s enoxaparínom sodným, žilový katéter sa má pred a po intravenóznom bolusovom podaní enoxaparínu sodného prepláchnuť dostatočným množstvom 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo dextrózy. Enoxaparín sodný sa môže bezpečne podávať s 0,9 % roztokom chloridu sodného a 5 % roztokom dextrózy.

Na bolusové podanie enoxaparínu sodného v dávke 30 mg pri liečbe akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu sa zo sklenených injekčných striekačiek 60 mg, 80 mg a 100 mg odoberie prebytočné množstvo liečiva tak, že len 30 mg (0,3 ml) ) zostať v nich. Dávka 30 mg sa môže podať priamo do/v.

Na intravenózne bolusové podanie enoxaparínu sodného cez venózny katéter možno použiť naplnené injekčné striekačky na subkutánne podanie liečiva 60 mg, 80 mg a 100 mg. Odporúča sa používať 60 mg striekačky, ako tým sa zníži množstvo liečiva odstráneného zo striekačky. Injekčné striekačky 20 mg sa nepoužívajú, pretože. nemajú dostatok lieku na 30 mg bolus enoxaparínu sodného. 40 mg striekačky sa nepoužívajú, pretože nie sú na nich žiadne dieliky a preto nie je možné presne odmerať množstvo 30 mg.

U pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu, ak bola posledná subkutánna injekcia enoxaparínu sodného vykonaná menej ako 8 hodín pred nafúknutím balónikového katétra zavedeného do zúženia koronárnej artérie, nie je potrebné ďalšie podávanie enoxaparínu sodného. Ak bola posledná s/c injekcia enoxaparínu sodného vykonaná viac ako 8 hodín pred nafúknutím balónikového katétra, mal by sa podať ďalší bolus enoxaparínu sodného v dávke 0,3 mg/kg intravenózne.

Na zlepšenie presnosti ďalšej bolusovej injekcie malých objemov do venózneho katétra počas perkutánnych koronárnych intervencií sa odporúča zriediť liek na koncentráciu 3 mg / ml. Tesne pred použitím sa odporúča roztok zriediť.

Na prípravu roztoku enoxaparínu sodného s koncentráciou 3 mg/ml pomocou naplnenej injekčnej striekačky 60 mg sa odporúča použiť nádobu s infúznym roztokom 50 ml (t.j. s 0,9 % roztokom chloridu sodného alebo 5 % roztok dextrózy). Z nádoby s infúznym roztokom pomocou bežnej injekčnej striekačky sa odoberie a odoberie 30 ml roztoku. Enoxaparín sodný (obsah injekčnej striekačky na s/c injekciu 60 mg) sa vstrekne do zvyšných 20 ml infúzneho roztoku v nádobe. Obsah nádoby so zriedeným roztokom enoxaparínu sodného sa jemne premieša.

Vedľajší účinok

• krvácajúca;
• retroperitoneálne krvácanie;
• intrakraniálne krvácanie;
• neuraxiálne hematómy;
• trombocytopénia (vrátane autoimunitnej trombocytopénie);
• trombocytóza;
• zvýšená aktivita pečeňových transamináz;
• alergické reakcie;
• žihľavka;
• sčervenanie kože;
• hematóm a bolesť v mieste vpichu;
• kožné (bulózne) vyrážky;
• zápalová reakcia v mieste vpichu;
• nekróza kože v mieste vpichu;
• anafylaktické a anafylaktoidné reakcie;
• hyperkaliémia.

Kontraindikácie

• stavy a ochorenia, pri ktorých existuje vysoké riziko krvácania (hroziaci potrat, cerebrálna aneuryzma alebo disekujúca aneuryzma aorty (s výnimkou chirurgického zákroku), hemoragická mŕtvica, nekontrolované krvácanie, ťažká trombocytopénia vyvolaná enoxaparínom alebo heparínom);
• vek do 18 rokov (účinnosť a bezpečnosť neboli stanovené);
• precitlivenosť na enoxaparín, heparín a jeho deriváty vrátane iných heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Použitie počas tehotenstva a laktácie

Clexane sa nemá používať počas tehotenstva, pokiaľ zamýšľaný prínos pre matku nepreváži potenciálne riziko pre plod. Neexistujú žiadne informácie o tom, že enoxaparín sodný prechádza placentárnou bariérou v 2. trimestri, neexistujú žiadne informácie o 1. a 3. trimestri gravidity.

Pri používaní Clexane počas laktácie sa má dojčenie prerušiť.

Použitie u starších pacientov

U osôb vo veku 75 rokov a starších sa počiatočný intravenózny bolus nepoužíva. Enoxaparín sodný sa injikuje s/c v dávke 0,75 mg/kg každých 12 hodín (navyše počas prvých dvoch s/c injekcií sa môže podať maximálne 75 mg enoxaparínu sodného). Potom sa všetky nasledujúce dávky s / c podávajú každých 12 hodín rýchlosťou 0,75 mg / kg telesnej hmotnosti (t. j. pri telesnej hmotnosti vyššej ako 100 kg môže dávka prekročiť 75 mg).

Použitie u detí

Kontraindikované u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (účinnosť a bezpečnosť nebola stanovená).

špeciálne pokyny

Pri predpisovaní lieku na účely prevencie sa nezistila tendencia k zvýšeniu krvácania. Pri predpisovaní lieku na terapeutické účely existuje riziko krvácania u starších pacientov (najmä u ľudí nad 80 rokov). Odporúča sa starostlivé sledovanie stavu pacienta.

Odporúča sa užívanie liekov, ktoré môžu narušiť hemostázu (salicyláty, kyselina acetylsalicylová, nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) vrátane ketorolaku; dextrán s molekulovou hmotnosťou 40 kDa, tiklopidín, klopidogrel; glukokortikosteroidy (GCS), trombolytiká, antikoagulanciá, protidoštičkové látky vrátane antagonistov glykoproteínu 2b/3a receptory) sa pred začatím liečby enoxaparínom sodným vysadila, pokiaľ nie je striktne indikovaná. Ak sú indikované kombinácie enoxaparínu sodného s týmito liekmi, má sa vykonať starostlivé klinické pozorovanie a monitorovanie príslušných laboratórnych parametrov.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek existuje riziko krvácania v dôsledku zvýšenia anti-10a aktivity enoxaparínu sodného. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (CK< 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Zvýšenie anti-10a aktivity enoxaparínu sodného počas jeho profylaktického podávania u žien s hmotnosťou nižšou ako 45 kg a u mužov s hmotnosťou nižšou ako 57 kg môže viesť k zvýšenému riziku krvácania.

Riziko heparínom indukovanej autoimunitnej trombocytopénie existuje aj pri použití heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Ak sa trombocytopénia rozvinie, zvyčajne sa zistí medzi 5. a 21. dňom po začatí liečby enoxaparínom sodným. V tejto súvislosti sa odporúča pravidelne sledovať počet krvných doštičiek pred začatím liečby liekom a počas jeho užívania. V prípade potvrdeného signifikantného poklesu počtu krvných doštičiek (o 30-50 % v porovnaní s východiskovou hodnotou) je potrebné okamžite zrušiť enoxaparín sodný a previesť pacienta na inú liečbu.

Spinálna/epidurálna anestézia

Rovnako ako pri použití iných antikoagulancií sú opísané prípady výskytu neuraxiálnych hematómov pri použití lieku Clexane na pozadí spinálnej / epidurálnej anestézie s rozvojom pretrvávajúcej alebo nezvratnej paralýzy. Riziko týchto javov sa znižuje pri použití lieku v dávke 40 mg alebo nižšej. Riziko sa zvyšuje so zvýšením dávky lieku, ako aj pri použití penetračných epidurálnych katétrov po operácii alebo pri súčasnom užívaní ďalších liekov, ktoré majú rovnaký účinok na hemostázu ako NSAID. Riziko zvyšuje aj traumatická expozícia alebo opakovaná lumbálna punkcia alebo u pacientov s anamnézou operácie chrbtice alebo deformity chrbtice.

Aby sa znížilo riziko krvácania z miechového kanála počas epidurálnej alebo spinálnej anestézie, musí sa vziať do úvahy farmakokinetický profil lieku. Umiestnenie alebo odstránenie katétra sa najlepšie vykoná, keď je antikoagulačný účinok enoxaparínu sodného nízky.

Inštalácia alebo odstránenie katétra sa má vykonať 10-12 hodín po použití Clexane v profylaktických dávkach, aby sa zabránilo hlbokej žilovej trombóze. V prípadoch, keď pacienti dostávajú vyššie dávky enoxaparínu sodného (1 mg/kg 2-krát denne alebo 1,5 mg/kg 1-krát denne), je potrebné tieto postupy odložiť na dlhšie časové obdobie (24 hodín). Následné podanie lieku by sa malo uskutočniť najskôr 2 hodiny po odstránení katétra.

Ak lekár predpíše antikoagulačnú liečbu počas epidurálnej/spinálnej anestézie, pacient musí byť obzvlášť starostlivo nepretržite sledovaný kvôli možným neurologickým príznakom a symptómom, ako sú: bolesť chrbta, senzorické a motorické dysfunkcie (necitlivosť alebo slabosť v dolných končatinách), poruchy čriev a /alebo funkciu močového mechúra. Pacient má byť poučený, aby okamžite informoval lekára, ak sa objavia vyššie uvedené príznaky. Ak sa zistia znaky alebo symptómy charakteristické pre hematóm miechy, je potrebná urgentná diagnóza a liečba, v prípade potreby vrátane dekompresie chrbtice.

Heparínom indukovaná trombocytopénia

Clexane sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s trombocytopéniou vyvolanou heparínom v anamnéze, s trombózou alebo bez nej.

Riziko trombocytopénie vyvolanej heparínom môže pretrvávať niekoľko rokov. Ak anamnéza naznačuje prítomnosť heparínom indukovanej trombocytopénie, potom testy agregácie krvných doštičiek majú obmedzenú hodnotu pri predpovedaní rizika jej rozvoja. Rozhodnutie predpísať Clexane v tomto prípade možno prijať až po konzultácii s príslušným odborníkom.

Perkutánna koronárna angioplastika

Aby sa znížilo riziko krvácania spojeného s invazívnou vaskulárnou manipuláciou pri liečbe nestabilnej angíny pectoris a non-Q infarktu myokardu, katéter sa nemá odstraňovať do 6-8 hodín po s/c podaní Clexane. Ďalšia vypočítaná dávka sa má podať najskôr 6-8 hodín po odstránení zavádzača femorálnej artérie. Je potrebné sledovať miesto invázie, aby sa včas zistili príznaky krvácania a tvorby hematómov.

Umelé srdcové chlopne

Neuskutočnili sa štúdie na spoľahlivé posúdenie účinnosti a bezpečnosti Clexane pri prevencii tromboembolických komplikácií u pacientov s umelými srdcovými chlopňami. Použitie lieku na tento účel sa neodporúča.

Laboratórne testy

V dávkach používaných na prevenciu tromboembolických komplikácií Clexane významne neovplyvňuje čas krvácania a zrážanlivosť krvi, ako aj agregáciu krvných doštičiek alebo ich väzbu na fibrinogén.

Keď sa dávka zvyšuje, aPTT a čas zrážania sa môžu predĺžiť. Zvýšenie APTT a času zrážania nie je v priamom lineárnom vzťahu so zvýšením antitrombotickej aktivity lieku, preto ich nie je potrebné sledovať.

Prevencia žilovej trombózy a embólie u pacientov s akútnymi terapeutickými ochoreniami, ktorí sú na lôžku

V prípade akútnej infekcie, akútnych reumatických stavov je profylaktické podanie enoxaparínu sodného opodstatnené len vtedy, ak sú vyššie uvedené stavy kombinované s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov žilovej trombózy: vek nad 75 rokov, zhubné nádory, trombóza v anamnéze a embólia, obezita, hormonálna liečba, srdcové zlyhanie, chronické respiračné zlyhanie.

Vplyv na schopnosť viesť vozidlá a ovládacie mechanizmy

Clexane neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a mechanizmy.

lieková interakcia

Clexane sa nesmie miešať s inými liekmi!

Nemali by ste striedať používanie enoxaparínu sodného a iných heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, pretože. líšia sa od seba spôsobom výroby, molekulovou hmotnosťou, špecifickou anti-10a aktivitou, meracími jednotkami a dávkovaním. A v dôsledku toho majú lieky rozdielnu farmakokinetiku a biologickú aktivitu (anti-2a aktivita, interakcia s krvnými doštičkami).

So systémovými salicylátmi, kyselinou acetylsalicylovou, nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) (vrátane ketorolaku), dextránom s molekulovou hmotnosťou 40 kDa, tiklopidínom a klopidogrelom, systémovými glukokortikosteroidmi (GCS), trombolytikami alebo antikoagulanciami, inými protidoštičkovými liekmi (vrátane antagonisty glykoproteínu 2b/3a) zvyšuje riziko krvácania.

Analógy lieku Kleksan

Štrukturálne analógy účinnej látky:

• anfibra;
• Gemapaksan;
• Enoxaparín sodný.

Analógy podľa farmakologickej skupiny (antikoagulanciá):

• Angioky;
• Angioflux;
• antitrombín 3 ľudský;
• Arikstra;
• Warfarex;
• warfarín;
• Venabos;
• Venolife;
• viatromb;
• Gemapaksan;
• Gepalpan;
• heparín;
• heparínová masť;
• heparoid;
• hepatrombín;
• Dolobene;
• Ellon gél;
• kalciparín;
• klivarin;
• Xarelto;
• Lavenum;
• Lyoton 1000;
• Marevan;
• nigepan;
• pelentan;
• Piyavit;
• Pradax;
• seprotín;
• Sincumar;
• Skinlight;
• Troxevasin Neo;
• Trombless;
• trombogel;
• trombofóbny;
• troparín;
• fenyl;
• Fragmin;
• fraxiparín;
• Fraxiparin Forte;
• Cibor;
• Exantha;
• Eliquis;
• Emeran;
• enoxaparín sodný;
• Essaven.

Ak neexistujú analógy liečiva pre účinnú látku, môžete sledovať nižšie uvedené odkazy na choroby, s ktorými príslušný liek pomáha, a pozrieť si dostupné analógy pre terapeutický účinok.

Návod na lekárske použitie

liek

Clexane Ò

Obchodné meno

Clexane Ò

Medzinárodný nechránený názov

Enoxaparín sodný

Lieková forma

Injekčný roztok 2 000 anti-Xa IU / 0, 2 ml, 2 jednodávkové naplnené injekčné striekačky s ochranným systémom ihly

Injekčný roztok 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml, 10 jednodávkových naplnených injekčných striekačiek s ochranným systémom ihly

Injekčný roztok 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml, 2 jednodávkové naplnené injekčné striekačky s ochranným systémom ihly

Injekčný roztok 8 000 anti-Xa IU/0,8 ml, 10 jednodávkových naplnených injekčných striekačiek s ochranným systémom ihly

Zlúčenina

Jedna injekčná striekačka obsahuje

účinná látka- enoxaparín sodný 20 mg (pre dávku 2 000 anti-Xa IU / 0,2 ml), 40 mg (pre dávku 4 000 anti-Xa IU / 0,4 ml), 60 mg (pre dávku 6 000 anti-Xa IU / 0,6 ml), 80 mg (pre dávku 8 000 anti-Xa IU/0,8 ml

pomocná látka- voda na injekciu.

Popis

Číry, bezfarebný až svetložltý roztok.

Farmakoterapeutická skupina

Antikoagulanciá. Priame antikoagulanciá (heparín a jeho deriváty). Enoxaparín sodný.

ATX kód B01AB05

Farmakologické vlastnosti

Farmakokinetika

Farmakokinetické parametre enoxaparínu boli hodnotené na základe časovej dynamiky plazmatickej aktivity anti-X a anti-IIa v odporúčaných dávkach (validované amidolytické metódy) po jednorazových a opakovaných subkutánnych injekciách liečiva a po jednorazovej intravenóznej injekcii.

Biologická dostupnosť

Po subkutánnom podaní sa enoxaparín rýchlo a takmer úplne absorbuje (asi 100 %). Maximálna plazmatická aktivita nastáva medzi 3 a 4 hodinami po podaní. Táto maximálna aktivita (vyjadrená ako anti-Xa IU) je 0,18 ± 0,04 (po 2 000 anti-Xa IU), 0,43 ± 0,11 (po 4 000 anti-Xa IU) v prípade profylaktickej liečby a 1,01 ± 0,14 (po 10 000 anti-Xa IU IU) s liečebnou terapiou. Po intravenóznej bolusovej dávke 3 000 anti-Xa IU, po ktorej nasledovalo 100 anti-Xa IU/kg subkutánne každých 12 hodín, bol prvý vrchol hladín anti-Xa faktora 1,16 IU/ml (n=16) a priemerná expozície zodpovedajúcej 88 % úrovne rovnovážnej koncentrácie. Rovnovážna koncentrácia sa dosiahne na 2. deň liečby. V rámci odporúčaných dávok je farmakokinetika enoxaparínu lineárna. Individuálna a interindividuálna variabilita je nízka. Po opakovaných subkutánnych injekciách 4 000 anti-Xa IU raz denne zdravým dobrovoľníkom sa rovnovážny stav dosiahne na druhý deň s priemernou aktivitou enoxaparínu približne o 15 % vyššou ako po jednorazovej dávke. Hladiny aktivity enoxaparínu v štádiu nasýtenia sú dobre predpovedané farmakokinetikou jednorazovej dávky. Po viacnásobných subkutánnych injekciách 100 anti-Xa IU/kg dvakrát denne sa stupeň nasýtenia dosiahne na 3. – 4. deň s priemernou expozíciou približne o 65 % vyššou ako po jednorazovej dávke a pri maximálnych a minimálnych hladinách anti-Xa približne 1,2 a 0,52 anti-Xa IU/ml. Na základe farmakokinetiky enoxaparínu sodného je tento rozdiel v štádiu nasýtenia predvídateľný a v rámci terapeutického rozsahu. Aktivita anti-IIa v krvnej plazme po subkutánnom podaní je asi 10-krát nižšia ako aktivita anti-Xa. Priemerná maximálna anti-IIa aktivita sa pozoruje približne 3-4 hodiny po subkutánnej injekcii a dosahuje 0,13 anti-IIa IU/ml pri opakovaných dávkach 100 anti-Xa IU/kg dvakrát denne. Pri súbežnom podávaní enoxaparínu a trombolytických liekov sa nepozorovala žiadna farmakokinetická interakcia.

Distribúcia

Distribučný objem anti-Xa aktivity enoxaparínu sodného je približne 5 litrov a približuje sa objemu krvi.

Metabolizmus

Enoxaparín sodný sa metabolizuje hlavne v pečeni (desulfatácia, depolymerizácia).

chov

Polčas aktivity anti-Xa pozorovaný po subkutánnej injekcii je vyšší pre heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) ako pre nefrakcionované heparíny. Enoxaparín má jednofázovú elimináciu s polčasom približne 4 hodiny po jednorazovej subkutánnej dávke a približne 7 hodín po opakovanom podaní. V heparíne s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) dochádza k zníženiu plazmatickej aktivity anti-IIa aktivity rýchlejšie ako anti-Xa aktivity. Enoxaparín a jeho metabolity sa vylučujú obličkami (nenasýtený mechanizmus) a žlčou. Renálny klírens fragmentov s anti-Xa aktivitou je asi 10 % podanej dávky a celková renálna exkrécia aktívnych a neaktívnych zložiek je 40 % dávky.

Rizikoví pacienti

Starší pacienti

Keďže funkcia obličiek u tejto populácie je fyziologicky znížená, vylučovanie je oneskorené. Táto zmena neovplyvňuje dávkovanie alebo režim podávania pri profylaktickej terapii, ak renálna funkcia takýchto pacientov zostáva v prijateľných medziach, to znamená, že je len mierne znížená. Pred začatím liečby LMWH je dôležité systematicky hodnotiť funkciu obličiek u pacientov starších ako 75 rokov pomocou Cockcroftovho vzorca (pozri „Špeciálne pokyny“ ).

Mierne až stredne ťažké zlyhanie obličiek (t. j. klírens kreatinínu > 30 ml/min)

V niektorých prípadoch môže byť užitočné monitorovať aktivitu cirkulujúceho anti-Xa faktora, aby sa zabránilo predávkovaniu, keď sa enoxaparín používa ako liečebná terapia (pozri časť 4.4). "Špeciálne pokyny").

Pacienti na hemodialýze

LMWH sa vstrekuje do arteriálnej vetvy dialyzačného systému v dávkach dostatočných na zabránenie zrážaniu krvi v systéme.

Vo všeobecnosti zostávajú farmakokinetické parametre nezmenené s výnimkou prípadov predávkovania alebo prípadov, keď sa liek dostane do celkového obehu a môže spôsobiť vysokú anti-Xa aktivitu spojenú s konečným štádiom ochorenia obličiek.

Farmakodynamika

Enoxaparín je heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou, v ktorom antitrombotické a antikoagulačné účinky štandardného heparínu nesúvisia. Vyznačuje sa vyššou anti-Xa aktivitou ako anti-IIa alebo antitrombínovou aktivitou. Pomer medzi týmito dvoma aktivitami pre enoxaparín je 3,6. V profylaktických dávkach významne neovplyvňuje aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT). Pri terapeutických dávkach možno APTT zvýšiť 1,5-2,2-násobkom referenčného času pri maximálnej aktivite. Toto predĺženie odráža reziduálny antitrombínový účinok.

Profylaktická liečba venóznej tromboembolickej choroby u pacientov, ktorí sú na lôžku v dôsledku akútneho ochorenia

V randomizovanej, dvojito zaslepenej, porovnávacej štúdii bezpečnosti a účinnosti (MEDENOX), 2 000 anti-Xa IU/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) a 4 000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg /0,4 ml) enoxaparínu v porovnaní s placebom sa liek podával subkutánne raz denne počas 6-14 dní na prevenciu venóznej tromboembolickej choroby u 1102 pacientov so stredným rizikom vzniku venóznej tromboembolickej choroby alebo u pacientov, ktorí boli na lôžku menej ako 3 dni v dôsledku akútnej choroba. Títo pacienti nad 40 rokov mali srdcové zlyhanie (NYHA trieda III alebo IV), akútne respiračné zlyhanie naznačujúce chronické respiračné zlyhanie, akútne infekčné ochorenie alebo akútne reumatické ochorenie spojené s najmenej 1 ďalším rizikovým faktorom pre venóznu tromboembolickú chorobu (vek nad 75 rokov, rakovina, anamnéza venóznej tromboembolickej choroby, obezita, kŕčové žily, hormonálna liečba, chronické srdcové alebo respiračné zlyhanie).

Táto štúdia nezahŕňala hospitalizovaných pacientov s vysokým rizikom vzniku venóznych tromboembolických príhod (akútny infarkt myokardu; srdcové ochorenie, ako je arytmia alebo ochorenie chlopní vyžadujúce antikoagulačnú liečbu; pacienti s intubáciou alebo pacienti, ktorí mali mozgovú príhodu v posledných 3 mesiacoch).

Primárnym koncovým ukazovateľom účinnosti bol výskyt venóznych tromboembolických príhod na 10. deň (±4) a bol definovaný ako výskyt nasledujúcich nežiaducich účinkov:

Hlboká žilová trombóza (DVT) dokumentovaná systematickou flebografiou (83,4 % vyšetrených pacientov) alebo Dopplerovým ultrazvukom (16,6 % vyšetrených pacientov) u pacientov so symptomatickou DVT

Symptomatická nefatálna pľúcna embólia potvrdená pľúcnou angiografiou alebo helikálnym CT vyšetrením

Alebo smrteľná pľúcna embólia

Významné zníženie frekvencie venóznych tromboembolických príhod sa pozorovalo u 866 pacientov vyšetrených na 10. deň (±4), 16/291 (5,5 %) v enoxaparíne 4 000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml ) v porovnaní so 43/288 (14,9 %) v skupine s placebom (p=0,0002). Tento účinok bol spôsobený najmä významným znížením celkového počtu prípadov DVT (proximálnej a distálnej), 16/291 (5,5 %) v skupine s enoxaparínom 4 000 IU anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) v porovnaní so 41/288 (14,2 %) v skupine s placebom (p=0,0004). Hlboká žilová trombóza bola väčšinou asymptomatická (iba 6 prípadov symptomatickej DVT). Klinicky priaznivý účinok bol pozorovaný po 3 mesiacoch.

Rehospitalizácia pri liečbe enoxaparínom v dávke 4000 IU anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) bola hlásená u 59 % pacientov.

Čo sa týka bezpečnosti lieku, hematómy alebo ekchymózy >5 cm v mieste vpichu boli signifikantne častejšie v skupine s enoxaparínom 4 000 IU anti-Xa/0,4 ml/deň (40 mg/deň) ako v skupine s placebom.

V tejto štúdii nebol žiadny významný rozdiel v účinnosti medzi enoxaparínom 2000 IU anti-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) a placebom.

Terapia akútneho infarktu myokardu s eleváciou segmentuSTv kombinácii s trombolytickými liekmi u pacientov, u ktorých sa odporúča alebo neodporúča následná perkutánna koronárna intervencia

Vo veľkej multicentrickej štúdii bolo 20 479 pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu liečených fibrinolytickou terapiou randomizovaných tak, aby dostávali buď enoxaparín ako intravenózny bolus 3 000 IU anti-Xa, po ktorom okamžite nasledovalo subkutánne podanie 100 IU anti-Xa. -Xa/kg, potom 100 anti-Xa IU/kg subkutánne každých 12 hodín alebo nefrakcionovaný heparín intravenóznym bolusom v dávke 60 IU/kg (maximálne 4 000 IU), po ktorom nasleduje kontinuálne dávkovanie upravené podľa parametra aktivovaného parciálneho tromboplastínového času. Subkutánne podávanie enoxaparínu sa uskutočňovalo až do prepustenia z nemocnice alebo maximálne 8 dní (v 75 % prípadov aspoň 6 dní). U polovice pacientov liečených heparínom bolo podanie lieku uskutočnené za menej ako 48 hodín (v 89,5 % prípadov 36 hodín a viac). Všetci pacienti boli tiež liečení kyselinou acetylsalicylovou najmenej 30 dní. Dávka enoxaparínu bola upravená pre pacientov vo veku 75 rokov alebo starších na 75 IU/kg vo forme subkutánnej injekcie každých 12 hodín bez počiatočnej intravenóznej bolusovej injekcie.

V tejto zaslepenej štúdii podstúpilo 4716 (23 %) pacientov perkutánnu koronárnu intervenciu s antitrombotickou liečbou. Pacienti nedostali ďalšiu dávku lieku, ak bola posledná subkutánna injekcia enoxaparínu podaná menej ako 8 hodín pred nafúknutím balónika; pacient dostal intravenóznu bolusovú injekciu 30 anti-Xa IU/kg, ak posledná subkutánna injekcia enoxaparínu bola viac ako 8 hodín pred nafúknutím balónika.

Pri enoxaparíne došlo k významnému zníženiu primárneho cieľového ukazovateľa [kompozitný cieľový ukazovateľ: rekurentný infarkt myokardu a smrť z akejkoľvek príčiny do 30 dní od vstupu do štúdie: 9,9 % v skupine s enoxaparínom v porovnaní s 12 % v skupine s nefrakcionovaným heparínom (relatívna redukcia rizika o 17 % (str<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Priaznivý účinok enoxaparínu v primárnom koncovom ukazovateli bol konzistentný bez ohľadu na distribúciu podskupín (podľa veku, pohlavia, miesta infarktu, anamnézy diabetu alebo infarktu myokardu, typu trombolytickej látky a intervalu medzi nástupom klinických príznakov a začatím liečby).

Enoxaparín preukázal priaznivý účinok v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom na primárnu účinnosť u pacientov, ktorí podstúpili koronárnu angioplastiku do 30 dní od vstupu do štúdie (10,8 % vs. 13,9 %, zníženie relatívneho rizika o 23 %) a tiež u pacientov, ktorí nepodstúpili koronárnu angioplastiku (9,7 % oproti 11,4 %, 15 % zníženie relatívneho rizika).

Frekvencia veľkého krvácania v priebehu 30 dní bola významne vyššia (str<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Analýza zložených kritérií na hodnotenie celkového klinického prínosu ukázala štatisticky významný prínos (str<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Indikácie na použitie

Injekčný roztok v injekčných striekačkách 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencia venóznej tromboembolickej choroby pri stredne alebo vysoko rizikových chirurgických zákrokoch

Prevencia zrážania krvi v mimotelovom obehu počas hemodialýzy (zvyčajne postup trvajúci 4 hodiny alebo menej)

Injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Prevencia hlbokej žilovej trombózy u pacientov, ktorí sú na lôžku v dôsledku akútneho terapeutického ochorenia, vrátane:

Srdcové zlyhanie (NYHA trieda III alebo IV)

Akútne respiračné zlyhanie

Epizódy akútneho infekčného ochorenia alebo akútneho reumatického ochorenia v kombinácii s aspoň jedným z rizikových faktorov venózneho tromboembolizmu.

Liečba rozvinutej hlbokej žilovej trombózy s pľúcnou embóliou alebo bez nej bez závažných klinických príznakov, s výnimkou pľúcnej embólie, ktorá si môže vyžadovať liečbu trombolytickým činidlom alebo chirurgický zákrok

Liečba nestabilnej angíny pectoris a akútneho non-Q infarktu myokardu v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou

Liečba akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu v kombinácii s trombolytickým činidlom pre pacientov bez ohľadu na pravdepodobnosť následnej perkutánnej koronárnej intervencie (PCI).

Dávkovanie a podávanie

Tento heparín je heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou.

NA SUBKUtánne ZAVÁDZANIE (s výnimkou pacientov podstupujúcich hemodialýzu - pre roztok v injekčných striekačkách 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml a 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml).

NA SUBKUtánne ZAVEDENIE (s výnimkou pacientov s akútnym infarktom myokardu, vyskytujúcim sa so zvýšením segmentu ST, ktorí vyžadujú intravenózne podanie bolusu - pre roztok v injekčných striekačkách 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml, 8000 anti-Xa IU / 0,8 ml).

Clexane Ò nepodlieha intramuskulárnej injekcii. 1 ml injekčného roztoku zodpovedá približne 10 000 anti-Xa IU enoxaparínu.

Technika subkutánnej injekcie

Injekčný roztok v injekčných striekačkách 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 anti-Xa IU/0,4 ml: p Naplnená injekčná striekačka je pripravená na okamžité použitie, nie je potrebné stláčať piest pred podaním injekcie, aby sa odstránili vzduchové bubliny.

Injekčný roztok v injekčných striekačkách 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml; 8000 anti-Xa IU/0,8 ml: dávka Clexane, ktorá sa má podať, sa má upraviť podľa telesnej hmotnosti pacienta a pred injekciou sa má odstrániť nadbytočný objem. Ak nie je nadbytočný objem, vzduchové bubliny nie je potrebné pred podaním odstraňovať.

Clexane sa má podávať subkutánne, najlepšie s pacientom v polohe na chrbte. Injekcie sa podávajú striedavo do ľavej a potom do pravej anterolaterálnej alebo posterolaterálnej steny brucha.

Celá dĺžka ihly by mala byť vložená kolmo, a nie pod uhlom, do oblasti kože vloženej medzi ukazovák a palec. Počas injekcie by mala byť táto oblasť kože stlačená medzi prstami.

Clexane Ò v naplnených injekčných striekačkách a v naplnených injekčných striekačkách so stupnicou je len na jednorazové použitie a dodáva sa so systémom ochrany ihly po injekcii.

Vyberte naplnenú injekčnú striekačku z blistrového balenia odtrhnutím balenia v smere šípky vyznačenej na obale. Neťahajte za piest, pretože to môže poškodiť injekčnú striekačku.

POZNÁMKA:

Bezpečnostný systém nie je možné aktivovať ihneď po vstreknutí celého obsahu injekčnej striekačky.

Bezpečnostný systém sa má aktivovať až po odstránení ihly z kože pacienta.

Po injekcii nemeňte kryt ihly.

Bezpečnostný systém nie je potrebné sterilizovať.

Keď je bezpečnostný systém aktivovaný, môže dôjsť k malému striekaniu kvapaliny. Pre optimálnu bezpečnosť otočte systém pri aktivácii systému smerom od seba a ostatných.

Intravenózna (bolusová) injekčná technika. AplikáciaClexana 30 000 protixa IU/3 ml vo viacúčelových liekovkáchna liečbu akútneho infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST:

Liečba začína intravenóznou bolusovou injekciou, po ktorej ihneď nasleduje subkutánna injekcia. Počiatočná dávka je

3 000 IU (0,3 ml). Roztok lieku sa má odstrániť z injekčnej liekovky na viacnásobné použitie pomocou kalibrovanej 1 ml injekčnej striekačky (inzulínovej striekačky). Táto dávka enoxaparínu sa má podávať intravenózne. Liek sa nesmie miešať ani podávať spolu s inými liekmi. Aby sa predišlo prítomnosti stôp iných liečiv v systéme a ich možnému zmiešaniu s enoxaparínom sodným, pred a po intravenóznom bolusovom podaní Clexane sa má žilový katéter prepláchnuť dostatočným množstvom roztoku chloridu sodného alebo dextrózy. Je bezpečné podávať Clexane s 0,9 % roztokom chloridu sodného alebo 5 % vodným roztokom dextrózy. V nemocničnom prostredí sa injekčná liekovka s viacerými dávkami následne používa na podávanie nasledujúcich dávok:

Dávka potrebná na prvú subkutánnu injekciu rýchlosťou 100 IU/kg, ktorá sa podáva súčasne s intravenóznym bolusom, potom na následnú subkutánnu injekciu lieku rýchlosťou 100 IU/kg každých 12 hodín

Dávka 30 IU/kg na intravenózne bolusové podanie po perkutánnej koronárnej intervencii.

Počas celej doby liečby je veľmi dôležité pravidelné sledovanie počtu krvných doštičiek z dôvodu rizika vzniku heparínom indukovanej trombocytopénie (HIT) (pozri „Osobitné pokyny“).

Preventívna liečba tromboembolickej žilovej choroby v chirurgii

Tieto odporúčania sú spravidla určené pre chirurgické zákroky vykonávané v celkovej anestézii. Pri vykonávaní spinálnej a epidurálnej anestézie by sa prínosy predoperačného podania lieku mali porovnať s teoreticky zvýšeným rizikom spinálneho hematómu (pozri „Osobitné pokyny“).

Dávkovací režim: 1 injekcia denne.

Podaná dávka: d OZU sa určuje na základe individuálnej rizikovej charakteristiky daného pacienta a typu operácie.

Chirurgický zákrok so stredným trombogénnym rizikom

Operácia so stredným trombogénnym rizikom a u pacientov bez vysokého rizika tromboembólie sa účinná profylaxia dosahuje dennými injekciami 2 000 anti-Xa IU (0,2 ml). Študovaný spôsob podávania umožňuje podanie prvej injekcie 2 hodiny pred operáciou.

Chirurgický zákrok s vysokým trombogénnym rizikom

Operácia bedrového kĺbu a kolena: dávka 4 000 anti-Xa IU (0,4 ml) sa podáva raz denne. Študovaným dávkovacím režimom bolo podanie prvej injekcie 4 000 anti-Xa IU (plná dávka) 12 hodín pred operáciou alebo prvej injekcie 2 000 anti-Xa IU (polovičná dávka) 2 hodiny pred operáciou.

Iné situácie: ak existuje zvýšené riziko venózneho tromboembolizmu v dôsledku typu chirurgického zákroku (najmä onkochirurgia) a/alebo individuálneho pacienta (najmä anamnéza venózneho tromboembolizmu), profylaktická dávka ekvivalentná dávke predpísanej pre vysokorizikový ortopedický chirurgický zákrok môže byť potrebná operácia bedrového kĺbu alebo kolena.

Trvanie liečby

Liečba LMWH by sa mala vykonávať spolu s obvyklými metódami podpory pomocou kompresných pančúch na nohy, kým sa pacientovi úplne neobnoví schopnosť aktívneho pohybu:

Pri všeobecnej chirurgii by dĺžka liečby LMWH mala byť kratšia ako 10 dní, ak neexistuje riziko venózneho tromboembolizmu charakteristické pre tohto pacienta (pozri „Špeciálne pokyny“)

Ukázalo sa, že profylaktická liečba 4 000 dennými anti-Xa IU enoxaparínu je prospešná počas 4-5 týždňov po operácii bedrového kĺbu.

Ak riziko venózneho tromboembolizmu pretrváva aj po odporúčanom trvaní liečby, môže byť potrebné predĺžiť profylaktickú liečbu, najmä vymenovaním perorálnych antikoagulancií.

Klinický účinok dlhodobej liečby heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo perorálnymi antikoagulanciami však ešte nebol vyhodnotený.

Preventívna starostlivosť v medicíne inštitúcie

Pridelená dávka: dávka 40 mg, t.j. 4 000 anti-Xa IU/0,4 ml podávaných raz denne subkutánnou injekciou.

Trvanie terapie: je dokázané, že kúra má účinok medzi 6. a 14. dňom. V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinnosti a bezpečnosti vo vzťahu k profylaktickej liečbe vykonávanej dlhšie ako 14 dní. Ak riziko venózneho tromboembolizmu pretrváva, má sa zvážiť pokračovanie profylaktickej liečby, najmä perorálnych antikoagulancií.

Prevencia zrážania krvi v systéme mimotelového obehu / hemodialýza

Intravaskulárna aplikácia(k arteriálnej línii dialyzačného lôžka). Prevencia koagulácie v extrarenálnom čistiacom systéme u pacientov podstupujúcich opakované sedenia hemodialýzy sa dosiahne zavedením počiatočnej dávky 100 anti-Xa IU/kg do arteriálnej línie dialyzačného lôžka na začiatku výkonu. Táto dávka, podaná ako jedna intravaskulárna bolusová injekcia, je vhodná len na hemodialýzu trvajúcu 4 hodiny alebo menej. Dávku možno následne upraviť tak, aby sa zohľadnila vysoká individuálna a interindividuálna variabilita. Maximálna odporúčaná dávka je 100 anti-Xa IU/kg. Počas hemodialýzy u pacientov s vysokým rizikom krvácania (najmä predoperačná a pooperačná dialýza) alebo s aktívnym krvácaním sa dialyzačné procedúry môžu vykonávať s použitím dávky 50 anti-Xa IU/kg (dvojitý prístup do ciev) alebo 75 anti- Xa IU / kg (jeden prístup k nádobám).

Liečba hlbokej žilovej trombózy (DVT) s pľúcnou embóliou alebo bez nej bez závažných klinických príznakov

Ak je podozrenie na DVT, diagnóza sa má okamžite potvrdiť príslušnými vyšetreniami.

Dávkovací režim: dve injekcie denne s odstupom 12 hodín.

Dávka: na jednu injekciu je 100 anti-Xa IU/kg. Dávkovanie LMWH pri telesnej hmotnosti vyššej ako 100 kg alebo nižšej ako 40 kg nebolo hodnotené. Účinnosť liečby LMWH môže byť mierne znížená u pacientov s hmotnosťou nad 100 kg a riziko krvácania môže byť vyššie u pacientov s hmotnosťou nižšou ako 40 kg. U takýchto pacientov sa má vykonávať špeciálne klinické sledovanie.

Dĺžka liečby u pacientov s DVT: liečba LMWH by sa mala rýchlo nahradiť perorálnou antikoagulačnou liečbou, ak neexistujú žiadne kontraindikácie. Dĺžka liečby LMWH by nemala presiahnuť 10 dní, vrátane času potrebného na dosiahnutie požadovaného účinku perorálneho antikoagulancia, okrem prípadov, keď je to ťažké dosiahnuť (pozri „Osobitné pokyny“). Preto sa má liečba perorálnymi antikoagulanciami začať čo najskôr.

Liečba nestabilnej angíny pectoris/non-Q infarktu myokardu

Dávka 100 anti-Xa IU/kg enoxaparínu sa podáva subkutánnou injekciou dvakrát denne v 12-hodinových intervaloch v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou (odporúčané dávky: 75-325 mg perorálne, po minimálnej nárazovej dávke 160 mg). Odporúčaná dĺžka liečby je približne 2-8 dní, kým sa pacient klinicky stabilizuje.

Liečba akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu v kombinácii s trombolytickým činidlom pre pacientov bez ohľadu na pravdepodobnosť následnej perkutánnej koronárnej intervencie

Po úvodnej intravenóznej bolusovej injekcii 3 000 anti-Xa IU sa podáva subkutánna injekcia 100 IU anti-Xa/kg počas 15 minút, potom každých 12 hodín (pri prvých 2 subkutánnych dávkach maximálne 10 000 anti-Xa IU ).

Prvá dávka enoxaparínu sa má podať kedykoľvek medzi 15 minútami pred a 30 minútami po začatí trombolytickej liečby (špecifickej pre fibrín alebo nie). Odporúčaná dĺžka liečby je 8 dní alebo do prepustenia pacienta z nemocnice, ak je pobyt v nemocnici kratší ako 8 dní.

Súbežná liečba: Po nástupe symptómov sa má čo najskôr začať s kyselinou acetylsalicylovou a udržiavacia dávka má byť 75-325 mg denne počas najmenej 30 dní, pokiaľ nie je uvedené inak.

Pacienti s perkutánnou koronárnou intervenciou:

Ak od poslednej subkutánnej injekcie enoxaparínu pred nafúknutím balónika uplynulo menej ako 8 hodín, nie je potrebná žiadna ďalšia injekcia.

Ak od poslednej subkutánnej injekcie do nafúknutia balónika uplynulo viac ako 8 hodín, je potrebný intravenózny bolus 30 anti-Xa IU/kg enoxaparínu. Na zabezpečenie presnosti podávaných objemov sa liek odporúča riediť na 300 IU / ml (t. j. 0,3 ml enoxaparínu zriedeného v 10 ml) (pozri tabuľku nižšie).

Objemy injekcií pri riedení u pacientov s perkutánnou koronárnou intervenciou:

Pacienti vo veku 75 rokov a starší: Tí, ktorí sa liečia na akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu, by si nemali podávať úvodnú intravenóznu bolusovú injekciu. Každých 12 hodín sa má subkutánne podať dávka 75 anti-Xa IU/kg (iba pri prvých dvoch injekciách, maximálne 7 500 anti-Xa IU).

Vedľajšie účinky

Hemoragické symptómy spojené najmä s prítomnosťou sprievodných rizikových faktorov: organické lézie, so sklonom ku krvácaniu a niektoré kombinácie liekov (pozri „Kontraindikácie“ a „Drogové interakcie“), vek, zlyhanie obličiek, nízka telesná hmotnosť; hemoragické príznaky spojené s nedodržiavaním terapeutických odporúčaní, najmä pokiaľ ide o trvanie liečby a úpravu dávky na základe telesnej hmotnosti (pozri „Osobitné pokyny“).

Hematóm, možný pri subkutánnej injekcii v mieste vpichu. Riziko vzniku takéhoto hematómu sa zvyšuje, ak sa nedodržiavajú odporúčania týkajúce sa techniky injekcie alebo použitia nevhodného injekčného materiálu. Tvrdé uzliny, ktoré zmiznú v priebehu niekoľkých dní, sa môžu vyvinúť v dôsledku zápalovej reakcie a vyžadujú prerušenie liečby.

Trombocytopénia 2 typy:

Typ I – najčastejší, zvyčajne stredne závažný (>100 000/mm3), vyskytuje sa skoro (pred 5. dňom) a nevyžaduje prerušenie liečby

Typ II je zriedkavá ťažká imunoalergická trombocytopénia (HIT). Frekvencia tohto javu nie je dostatočne pochopená (pozri „Špeciálne pokyny“).

Zvýšený počet krvných doštičiek je asymptomatický a reverzibilný

Osteoporóza, riziko rozvoja nemožno vylúčiť pri dlhšej liečbe, ako pri nefrakcionovanom heparíne

Dočasné zvýšenie transamináz

Málokedy

Spinálny hematóm po injekcii LMWH počas spinálnej anestézie, anestézie alebo epidurálnej anestézie. Tieto reakcie viedli k poškodeniu nervového systému rôznej závažnosti vrátane predĺženej alebo trvalej paralýzy (pozri „Osobitné pokyny“).

Nekróza kože, najčastejšie v mieste vpichu, ktorej môže predchádzať purpura alebo infiltrované bolestivé erytematózne škvrny. V takýchto prípadoch sa má liečba okamžite prerušiť.

Kožné alebo systémové alergické reakcie vedúce v niektorých prípadoch k prerušeniu liečby

Veľmi zriedka

Vaskulitída v dôsledku zvýšenej citlivosti kože

Hypereozinofília vyskytujúca sa v ojedinelých prípadoch alebo v spojení s kožnými reakciami a ustúpi po prerušení liečby.

V niektorých prípadoch

Hyperkaliémia

Kontraindikácie

Bez ohľadu na dávku (terapeutickú alebo profylaktickú) by sa tento liek nemal používať v nasledujúcich situáciách:

Precitlivenosť na enoxaparín, heparín alebo jeho deriváty, vrátane iných LMWH

Závažná heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) typu II v anamnéze spôsobená nefrakcionovaným heparínom alebo heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou (pozri „Špeciálne pokyny“)

Krvácanie alebo sklon ku krvácaniu spojený s poruchou hemostázy (možnou výnimkou z tejto kontraindikácie môže byť syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ak nie je spojený s liečbou heparínom (pozri „Špeciálne pokyny“)

Organická lézia so sklonom ku krvácaniu

Klinicky významné aktívne krvácanie

- Clexane30 000 protixaIU/3 ml: tento liek je kontraindikovaný u detí mladších ako 3 roky kvôli obsahu benzylalkoholu.

V terapeutickej dávke sa tento liek nemá používať v nasledujúcich situáciách:

intracerebrálne krvácanie

Závažná renálna insuficiencia v dôsledku nedostatku relevantných údajov (definovaná na základe klírensu kreatinínu približne 30 ml/min podľa Cockcroftovho vzorca), s výnimkou ojedinelých prípadov u pacientov na dialýze. Pacienti s ťažkou renálnou insuficienciou majú užívať nefrakcionovaný heparín. Pre presný výpočet podľa Cockcroftovho vzorca je potrebné použiť údaje z posledného merania telesnej hmotnosti (pozri „Špeciálne pokyny“)

U pacientov liečených LMWH by sa nikdy nemala vykonávať spinálna alebo epidurálna anestézia.

V terapeutických dávkach sa tento liek vo všeobecnosti neodporúča v nasledujúcich situáciách:

Akútna rozsiahla ischemická cievna mozgová príhoda s poruchou vedomia alebo bez nej. Ak je mozgová príhoda spôsobená embóliou, neužívajte enoxaparín počas prvých 72 hodín po tejto udalosti. Účinnosť terapeutických dávok LMWH zatiaľ nebola stanovená, bez ohľadu na príčinu, prevalenciu alebo závažnosť klinických prejavov mozgového infarktu.

Akútna infekčná endokarditída (okrem niektorých embolických srdcových stavov)

Mierne až stredne ťažké zlyhanie obličiek (klírens kreatinínu vyšší ako 30 ml/min a nižší ako 60 ml/min)

Súčasné užívanie s nasledujúcimi liekmi (pozri „Drogové interakcie“):

NSAID (systémové použitie)

V profylaktických dávkach sa tento liek vo všeobecnosti neodporúča v nasledujúcich situáciách:

Závažné zlyhanie obličiek (klírens kreatinínu približne 30 ml/min podľa Cockcroftovho vzorca (pozri „Špeciálne pokyny“)

Počas prvých 24 hodín po intracerebrálnom krvácaní

U starších pacientov nad 65 rokov, ktorí užívajú nasledujúce lieky (pozri „Liekové interakcie“):

Kyselina acetylsalicylová v analgetických, antipyretických a protizápalových dávkach

NSAID (systémové použitie)

Dextran 40 (parenterálne)

Liekové interakcie

Niektoré lieky môžu spôsobiť hyperkaliémiu, ako sú draselné soli, draslík šetriace diuretiká, ACE inhibítory (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín), antagonisty receptora angiotenzínu II, nesteroidné protizápalové lieky, heparín (nízkomolekulárny alebo nefrakcionovaný), cyklosporín, takrolimus a trimetoprim.

Rozvoj hyperkaliémie môže závisieť od možných súvisiacich rizikových faktorov. Riziko hyperkaliémie sa zvyšuje, ak sa vyššie uvedené lieky používajú súčasne.

Pre pacientov mladších ako 65 rokov pri terapeutických dávkach LMWH a pre starších pacientov (nad 65 rokov) bez ohľadu na dávku LMWH

Kyselina acetylsalicylová v analgetických, antipyretických a protizápalových dávkach (extrapoláciou a inými salicylátmi): zvýšené riziko krvácania (potlačenie funkcie krvných doštičiek salicylátmi a poškodenie sliznice tráviaceho traktu). Má sa použiť nesalicylátové antipyretické analgetikum (napr. paracetamol).

Nesteroidné protizápalové lieky (systémové použitie): zvýšené riziko krvácania (NSAID potláčajú funkciu krvných doštičiek a spôsobujú poškodenie sliznice tráviaceho traktu). Ak sa súbežnému užívaniu nedá vyhnúť, vyžaduje sa starostlivé klinické sledovanie.

Dextran 40 (parenterálne použitie): zvýšené riziko krvácania (potlačenie funkcie krvných doštičiek Dextranom 40).

Kombinácie vyžadujúce opatrnosť

Perorálne antikoagulanciá: zvýšený antikoagulačný účinok. Pri nahradení heparínu perorálnym antikoagulanciom sa má posilniť klinické monitorovanie.

Kombinácie na zváženie

Inhibítory agregácie krvných doštičiek (iné ako kyselina acetylsalicylová v analgetických, antipyretických a protizápalových dávkach): abciximab, kyselina acetylsalicylová v protidoštičkových dávkach na srdcové a neurologické indikácie, beraprost, klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidín, tirofiban: zvýšené riziko krvácania.

Pacienti do 65 rokov na profylaktických dávkach LMWH

Kombinácietreba brať do úvahy

Kombinované užívanie liekov, ktoré v rôznej miere ovplyvňujú hemostázu, zvyšuje riziko krvácania. Preto, bez ohľadu na vek pacienta, sa má vykonávať nepretržité klinické sledovanie a v prípade potreby laboratórne testy, keď sa profylaktické dávky LMWH predpisujú súčasne s perorálnymi antikoagulanciami, inhibítormi agregácie krvných doštičiek (abciximab, NSAID, kyselina acetylsalicylová v akejkoľvek dávke klopidogrel, eptifibatid, iloprost, tiklopidín, tirofoban) a trombolytické látky.

špeciálne pokyny

Upozornenia a opatrenia

Hoci koncentrácie rôznych LMWH sú vyjadrené v medzinárodných jednotkách anti-Xa (IU), ich účinnosť nie je obmedzená na ich samotnú anti-Xa aktivitu. Prechod z jedného dávkovacieho režimu LMWH na iný dávkovací režim LMWH alebo na dávkovací režim pre liek založený na inom syntetickom polysacharide nemusí byť bezpečný vzhľadom na skutočnosť, že rôzne dávkovacie režimy boli skúmané v rôznych klinických štúdiách. Odporúča sa teda individuálny prístup a dodržiavanie konkrétnych pokynov na použitie každého lieku.

Clexane30 000 protixa IU/3 ml: Tento liek obsahuje 15 mg/ml benzylalkoholu. Liek môže byť toxický a spôsobiť anafylaktickú reakciu u novorodencov a detí mladších ako 3 roky.

Špeciálne upozornenia

Riziko krvácania

Je potrebné dodržiavať odporúčané dávkovacie režimy (dávky a trvanie liečby). Nedodržanie týchto odporúčaní môže viesť k rozvoju krvácania, najmä u vysokorizikových pacientov (napr. starší pacienti, pacienti s renálnou insuficienciou).

Boli hlásené prípady závažného krvácania v nasledujúcich situáciách:

Starší pacienti, najmä v dôsledku poklesu funkcie obličiek súvisiaceho s vekom

Pacienti s renálnou insuficienciou

Telesná hmotnosť pod 40 kg

Súčasné užívanie liekov, ktoré zvyšujú riziko krvácania (pozri „Liekové interakcie“).

Vo všetkých prípadoch je dôležité vykonávať špeciálne sledovanie u starších pacientov a/alebo pacientov s renálnou insuficienciou, ako aj v prípade liečby dlhšej ako 10 dní.

V niektorých prípadoch môže byť užitočné určiť aktivitu anti-Xa na zistenie akumulácie liečiva (pozri „Opatrenia“).

Riziko vzniku heparínom indukovanej trombocytopénie (HIT)

S rozvojom nasledujúcich trombotických komplikácií u pacientov liečených LMWH (terapeutická alebo profylaktická dávka):

Exacerbácia trombózy po liečbe

Pľúcna embólia

Akútna ischémia dolných končatín

Alebo aj infarkt myokardu či ischemická cievna mozgová príhoda

vždy treba predpokladať rozvoj HIT a urgentne stanoviť počet krvných doštičiek (pozri „Osobitné pokyny“).

Aplikácia v pediatrii

Vzhľadom na nedostatok relevantných údajov sa použitie LMWH v pediatrickej praxi neodporúča.

Mechanické protetické srdcové chlopne

Použitie enoxaparínu na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami nebolo špecificky skúmané. Boli však hlásené ojedinelé prípady trombózy u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami liečených enoxaparínom na prevenciu tromboembolických komplikácií.

Použitie u tehotných žien

V klinickej štúdii u tehotných žien s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, ktoré dostávali 100 anti-Xa IU/kg enoxaparínu dvakrát denne na zníženie rizika tromboembolických komplikácií, sa u 2 z 8 žien vyvinula trombóza, ktorá viedla k chlopňovému bloku so smrťou matky a plodu. Počas sledovania po uvedení lieku na trh boli tiež hlásené ojedinelé prípady trombózy chlopní u tehotných žien s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, ktoré dostávali enoxaparín na prevenciu tromboembolických komplikácií. Riziko vzniku tromboembolických komplikácií u tejto skupiny pacientov môže byť teda vyššie.

Lekárska prevencia

Ak je prítomná epizóda akútneho infekčného alebo reumatického ochorenia, profylaktická liečba je zaručená len vtedy, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich rizikových faktorov pre venózny tromboembolizmus:

Vek nad 75 rokov

onkologické ochorenie

Venózna tromboembólia v anamnéze

Obezita

hormonálna terapia

Zástava srdca

Chronické respiračné zlyhanie

S použitím lieku na profylaxiu u pacientov starších ako 80 rokov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 40 kg sú len obmedzené skúsenosti.

Preventívne opatrenia

Krvácajúca

Rovnako ako v prípade všetkých antikoagulancií sa môže vyvinúť krvácanie (pozri „Vedľajšie účinky“). V prípade krvácania je potrebné zistiť jeho príčinu a začať vhodnú liečbu.

Funkcia obličiek

Pred začatím liečby LMWH je dôležité posúdiť funkciu obličiek, najmä u pacientov vo veku 75 rokov a starších, stanovením klírensu kreatinínu pomocou Cockcroftovho vzorca na základe nedávneho merania telesnej hmotnosti:

Pre mužov CC = (140-vek) x hmotnosť/(0,814 x plazmatický kreatinín), kde vek je v rokoch, hmotnosť je v kg a plazmatický kreatinín je v µmol/l.

U žien by sa tento vzorec mal upraviť vynásobením výsledku číslom 0,85. Ak je plazmatický kreatinín vyjadrený v mg / ml, indikátor by sa mal vynásobiť 8,8.

U pacientov s diagnostikovanou ťažkou renálnou insuficienciou (CC asi 30 ml/min) je použitie LMWH ako terapeutickej terapie kontraindikované (pozri „Kontraindikácie“).

Laboratórne testy

Monitorovanie počtu krvných doštičiek u pacientov liečených LMWH a riziko heparínom indukovanej trombocytopénie (t.j. HITIItyp):

LMWH môže spôsobiť HIT typu II, závažnú imunitne sprostredkovanú trombocytopéniu, ktorá môže viesť k rozvoju arteriálneho alebo venózneho tromboembolizmu, ktorý môže byť život ohrozujúci alebo môže ovplyvniť funkčnú prognózu (pozri tiež „Vedľajšie účinky“). Na optimálnu detekciu HIT je potrebné pacientov sledovať nasledovne:

- operácia alebo nedávna trauma (do 3 mesiacov):

Bez ohľadu na typ predpísanej terapie - kuratívne alebo profylaktické, je potrebné systematicky vykonávať laboratórne testy u všetkých pacientov, pretože incidencia HIT je > 0,1% alebo dokonca > 1% pri operáciách a úrazoch. V rámci tejto analýzy sa hodnotí počet krvných doštičiek:

Pred liečbou LMWH alebo najmenej 24 hodín po začatí liečby

Potom 2-krát týždenne počas 1 mesiaca (maximálne rizikové obdobie)

Potom, ak liečba pokračuje, raz týždenne až do prerušenia liečby

- prípady iné ako chirurgický zákrok alebo nedávna trauma (do 3 mesiacov):

Bez ohľadu na typ predpísanej terapie - kuratívne alebo profylaktické, je potrebné systematicky vykonávať laboratórne testy z rovnakých dôvodov ako v chirurgii a traumatológii (pozri popis vyššie) u pacientov:

Predtým liečený nefrakcionovaným heparínom (UFH) alebo LMWH za posledných 6 mesiacov, vzhľadom na to, že výskyt HIT je > 0,1 % alebo dokonca > 1 %

S prítomnosťou významných komorbidít, vzhľadom na potenciálnu závažnosť HIT u týchto pacientov.

V iných prípadoch, berúc do úvahy nižšiu frekvenciu HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Počet krvných doštičiek na začiatku liečby alebo do 24 hodín od začiatku liečby

Počet krvných doštičiek v prítomnosti klinických symptómov s podozrením na HIT (akákoľvek nová epizóda arteriálneho a/alebo venózneho tromboembolizmu, akákoľvek bolestivá kožná lézia v mieste vpichu, akékoľvek alergické alebo anafylaktické symptómy počas liečby). Pacienti majú byť informovaní o možnosti výskytu takýchto príznakov a o potrebe hlásiť tieto príznaky lekárovi.

Podozrenie na HIT môže vzniknúť, ak je počet krvných doštičiek nižší ako 150 000/mm3 alebo 150 giga/l) a/alebo ak dôjde k relatívnemu zníženiu počtu krvných doštičiek o 30 – 50 % pri 2 po sebe nasledujúcich meraniach počtu krvných doštičiek. HIT sa vo všeobecnosti rozvinie 5-21 dní po liečbe heparínom a (s maximálnou incidenciou približne 10 dní). Táto komplikácia sa môže vyvinúť oveľa skôr u pacientov s HIT v anamnéze; v niektorých prípadoch boli takéto javy pozorované po 21 dňoch. Pacienti s touto anamnézou majú byť pred začatím liečby systematicky monitorovaní a starostlivo vypočúvaní. Vo všetkých prípadoch je prítomnosť HIT situáciou, v ktorej je potrebná urgentná liečba a posudok špecialistu. Významný pokles počtu krvných doštičiek (30-50 % v porovnaní s východiskovým stavom) je varovným signálom ešte predtým, ako počty dosiahnu kritickú úroveň. S poklesom počtu krvných doštičiek by sa vo všetkých prípadoch mali vykonať nasledujúce postupy:

1) okamžité stanovenie počtu krvných doštičiek s cieľom potvrdiť diagnózu

2) prerušenie liečby heparínom, ak sa pokles počtu krvných doštičiek potvrdí alebo zvýši, súdiac podľa výsledkov analýzy, bez iných zjavných dôvodov. Umiestnite vzorky krvi do citrátových skúmaviek na vykonanie testov v in vitro na agregáciu krvných doštičiek a imunologické testy. V takýchto prípadoch by sa však na základe testov nemali prijímať okamžité opatrenia v in vitro na agregáciu krvných doštičiek alebo imunologické testy z dôvodu, že tieto testy vie vykonať len niekoľko špecializovaných laboratórií a výsledky sú dostupné najskôr o niekoľko hodín. Tieto testy sú však stále potrebné na diagnostiku komplikácií, pretože riziko trombózy je pri pokračujúcej liečbe heparínom veľmi vysoké.

3) prevencia alebo liečba trombotických komplikácií spojených s HIT. Ak sa pokračovanie antikoagulačnej liečby považuje za dôležité, heparín by sa mal nahradiť antitrombotikom inej skupiny, napríklad danaproid sodný alebo lepirudín, predpísané v terapeutických alebo profylaktických dávkach a na individuálnom základe. Nahradenie perorálnymi antikoagulanciami je možné až po normalizácii počtu krvných doštičiek kvôli riziku opakovanej trombózy pod vplyvom perorálnych antikoagulancií.

Nahradenie heparínu perorálnymi antikoagulanciami

Na sledovanie účinku perorálnych antikoagulancií sa má posilniť klinický dohľad a laboratórne testovanie [protrombínový čas vyjadrený ako medzinárodný normalizovaný pomer (INR)]. Vzhľadom na prítomnosť intervalu pred dosiahnutím maximálneho účinku perorálneho antikoagulancia sa má liečba heparínom vykonávať v konštantnej dávke a počas doby, ktorá bude potrebná na udržanie INR v požadovanom terapeutickom rozsahu pre túto indikáciu. podľa výsledkov 2 po sebe nasledujúcich testov.

Monitorovanie antifaktoraxa-činnosti

Vzhľadom na skutočnosť, že väčšina klinických štúdií preukazujúcich účinnosť LMWH bola vykonaná s použitím dávky vypočítanej na základe telesnej hmotnosti bez špecifického laboratórneho monitorovania, vhodnosť laboratórnych testov na vyhodnotenie účinnosti liečby LMWH nebola stanovená. Laboratórne testy, ako napríklad tie na sledovanie aktivity anti-Xa, však môžu byť užitočné pri zvládaní rizika krvácania pri niektorých klinických stavoch, ktoré sú často spojené s rizikom predávkovania.

V súvislosti s predpísanými dávkami sa takéto prípady týkajú najmä terapeutických indikácií LMWH na použitie pacientmi:

Mierna až stredne závažná renálna insuficiencia (klírens kreatinínu približne 30 ml/min až 60 ml/min vypočítaný podľa Cockcroftovho vzorca). Vzhľadom na to, že LMWH sa vylučuje prevažne obličkami, na rozdiel od štandardného nefrakcionovaného heparínu môže každá renálna insuficiencia viesť k relatívnemu predávkovaniu. Ťažká renálna insuficiencia je kontraindikáciou pre použitie LMWH v terapeutických dávkach (pozri „Kontraindikácie“)

S extrémne veľkou alebo nízkou telesnou hmotnosťou (chradnutie alebo dokonca kachexia, obezita)

S krvácaním neznámej etiológie

Na zistenie možnej akumulácie heparínu pri opakovanom podávaní sa odporúča v prípade potreby vykonať analýzu krvi na analýzu na vrchole aktivity (na základe dostupných údajov), t.j. približne 4 hodiny po 3. injekcii, keď sa liek podáva subkutánne dvakrát denne. Opakované testy aktivity anti-Xa na stanovenie hladín heparínu v krvi, napríklad každé 2-3 dni, by sa mali predpisovať individuálne v závislosti od výsledkov predchádzajúceho testu a mala by sa zvážiť úprava dávky LMWH. Pozorovaná anti-Xa aktivita sa líši pre každý LMWH a každý dávkovací režim.

Poznámka: Na základe dostupných údajov bol priemer (± SD) pozorovaný 4 hodiny po 7. injekcii enoxaparínu podávaného v dávke 100 anti-Xa IU/kg/injekcia dvakrát denne 1,20 ± 0,17 anti-Xa IU/ml .

Rovnaký priemer sa pozoroval v klinických štúdiách merajúcich aktivitu anti-Xa vykonaných chromogénnou (amidolytickou) metódou.

Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT)

Niektoré LMWH spôsobujú mierne zvýšenie aPTT. Keďže klinický význam nebol dokázaný, tento test nie je potrebný na monitorovanie liečby.

Spinálna/epidurálna anestézia u pacientov s profylaktickou liečbou

liečba LMWH

Tak ako pri iných antikoagulanciách, pri súbežnom podávaní heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou počas spinálnej alebo epidurálnej anestézie boli hlásené zriedkavé prípady miechových hematómov, ktoré spôsobili predĺženú alebo ireverzibilnú paralýzu. Riziko spinálneho hematómu je vyššie pri epidurálnej anestézii s pomocou katétra ako pri spinálnej anestézii. Riziko takýchto zriedkavých porúch sa môže zvýšiť v prípade dlhodobého používania epidurálnych katétrov v pooperačnom období. Ak je potrebná predoperačná liečba LMWH (pacienti, dlhodobo pripútaní na lôžko, trauma), a ak sa starostlivo zváži prínos lokálnej/regionálnej spinálnej anestézie, pacienti, ktorí dostávajú predoperačnú injekciu LMWH, môžu byť anestetizovaní za predpokladu, že medzi injekciou heparínu a spinálnou anestézou aspoň 12 hodín. Odporúča sa starostlivé neurologické sledovanie kvôli riziku spinálneho hematómu. Profylaktická liečba LMWH u takmer všetkých pacientov sa môže začať 6-8 hodín po anestézii alebo odstránení katétra, pričom sa zabezpečí neurologické monitorovanie. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať pri súbežnom podávaní lieku s inými liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu (najmä nesteroidné antiflogistiká, kyselina acetylsalicylová).

Mimoriadne rizikové situácie

Monitorovanie liečby by sa malo posilniť v týchto prípadoch:

Zlyhanie pečene

Anamnéza gastrointestinálnych vredov alebo iných organických zmien náchylných na krvácanie

Cievne ochorenie choriretin

Pooperačné obdobie po operácii na mozgu alebo mieche

Lumbálna punkcia: treba zvážiť riziko intraspinálneho krvácania a ak je to možné, odložiť ho na neskôr

Súčasné užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú hemostázu (pozri „Liekové interakcie“)

Perkutánna koronárna revaskularizácia (PCR) (pre Clexane 6 000, 8 000, 10 000 a 30 000 anti-xaIU)

Na zníženie rizika krvácania po perkutánnej koronárnej intervencii pri liečbe nestabilnej angíny pectoris, infarktu myokardu bez Q vlny a akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu sa odporúča prísne dodržiavať odporúčané dávkovacie intervaly enoxaparínu sodného. Je dôležité dosiahnuť hemostázu v mieste vpichu po RCC. Ak sa použije ochranné zariadenie, katéter je možné okamžite vytiahnuť. Ak sa použije metóda manuálnej kompresie, katéter sa má vytiahnuť 6 hodín po poslednej subkutánnej/intravenóznej injekcii enoxaparínu sodného. Ak liečba pokračuje, ďalší dávkovací režim sa má podať najskôr 6-8 hodín po odstránení katétra. Vyhodnoťte príznaky krvácania alebo tvorby hematómu v mieste zavedenia.

Tehotenstvo

V predklinických štúdiách sa nezistili žiadne fakty potvrdzujúce teratogenitu enoxaparínu. Vzhľadom na absenciu akéhokoľvek teratogénneho účinku v predklinických štúdiách sa podobný účinok pri použití lieku v klinických štúdiách neočakáva. Doteraz starostlivo navrhnuté štúdie na dvoch živočíšnych druhoch ukázali, že látky, ktoré spôsobujú malformácie u ľudí, sú teratogénne aj u zvierat.

Preventívna terapia počas prvého trimestra a liečebná terapia

V súčasnosti dostupné klinické údaje nie sú dostatočné na posúdenie možných teratogénnych alebo fetotoxických účinkov enoxaparínu podávaného profylakticky počas prvého trimestra gravidity alebo terapeutických dávok počas gravidity. Preto sa ako preventívne opatrenie neodporúča používať enoxaparín na profylaktické použitie počas prvého trimestra alebo v terapeutických dávkach počas gravidity. Ak sa plánuje epidurálna anestézia, profylaktická liečba heparínom sa má prerušiť, ak je to možné, aspoň 12 hodín pred anestéziou. Pri liečbe LMWH by sa nikdy nemala vykonávať epidurálna alebo spinálna anestézia.

Profylaktická liečba počas 2. a 3. trimestra

Doterajšie údaje z klinického použitia enoxaparínu u malého počtu tehotenstiev v 2. a 3. trimestri nenaznačujú, že liek predpísaný v profylaktických dávkach má nejaký zvláštny teratogénny alebo fetotoxický účinok. Na vyhodnotenie účinkov v týchto podmienkach je však potrebný ďalší výskum.

Preto sa v prípade potreby môže vykonať profylaxia enoxaparínom počas 2. a 3. trimestra. Ak sa plánuje epidurálna anestézia, profylaktická liečba heparínom sa má prerušiť, ak je to možné, aspoň 12 hodín pred anestéziou.

Laktácia

Keďže gastrointestinálna absorpcia u novorodencov je nepravdepodobná, liečba enoxaparínom nie je kontraindikovaná u dojčiacich žien.

Vlastnosti vplyvu lieku na schopnosť viesť vozidlo alebo potenciálne nebezpečné mechanizmy

Nie je nainštalované.

Predávkovanie

Symptómy: hemoragické komplikácie v prípade náhodného predávkovania pri subkutánnom podaní masívnych dávok LMWH. V prípade krvácania u niektorých pacientov možno zvážiť liečbu protamín sulfátom, berúc do úvahy nasledujúce faktory:

Účinnosť tohto lieku je oveľa nižšia ako účinnosť uvádzaná pri predávkovaní nefrakcionovaným heparínom.

V dôsledku nežiaducich reakcií (najmä anafylaktického šoku) sa má pred predpísaním lieku starostlivo zvážiť pomer prínosu a rizika protamíniumsulfátu. Neutralizácia Clexane sa uskutočňuje pomalým intravenóznym podaním protamínu (vo forme sulfátu alebo hydrochloridu).

Potrebná dávka protamínu závisí od:

Podaná dávka heparínu (100 anti-heparínových jednotiek protamínu neutralizuje aktivitu 100 anti-Xa IU LMWH), ak bol enoxaparín sodný podaný v priebehu posledných 8 hodín

Od času, ktorý uplynul od zavedenia heparínu:

Infúzia 50 anti-heparínových jednotiek protamínu na 100 anti-Xa IU enoxaparínu sodného sa môže podať, ak od podania enoxaparínu sodného uplynulo viac ako 8 hodín alebo ak je potrebná druhá dávka protamínu

Protamín nie je potrebné podávať, ak od injekcie enoxaparínu uplynulo viac ako 12 hodín.

Nie je však možné úplne neutralizovať aktivitu anti-Xa. Okrem toho môže byť neutralizácia len dočasná v dôsledku farmakokinetických charakteristík absorpcie LMWH, čo môže vyžadovať rozdelenie celkovej vypočítanej dávky protamínu do niekoľkých injekcií (2-4) vyrobených v priebehu 24 hodín.

Vo všeobecnosti sa neočakávajú žiadne vážne následky po užití LMWH ani vo veľkých množstvách (žiadne hlásené prípady) kvôli veľmi nízkej absorpcii tohto lieku v žalúdku a črevách.

Uvoľňovacia forma a balenie

0,2 ml alebo 0,6 ml roztoku v sklenených striekačkách s ochranným systémom ihly. 2 naplnené injekčné striekačky sú umiestnené v plastovej nádobe. 1 nádoba spolu s návodom na lekárske použitie v štátnom a ruskom jazyku je vložená do kartónovej škatule.