Ischémia ciev nohy. Chronická ischémia dolných končatín - liečba, diagnostika a symptómy

Každá bunka, tkanivo, orgán Ľudské telo potrebujú kyslík. To je to, čo je potrebné normálny rast a rozvoj. Všetky procesy v tele prebiehajú za účasti kyslíka.

A ak telo z toho či onoho dôvodu dostáva menej kyslíka, bunky trpia jeho nedostatkom, nefungujú naplno, alebo dokonca odumierajú. Stav, keď bunkám chýba kyslík, sa nazýva ischémia. Akékoľvek orgány a časti tela môžu trpieť ischémiou. Ľudské telo, výnimkou nie je ani dolné končatiny.

1 Čo spôsobuje ischémiu?

ischémia dolných končatín vo väčšine prípadov (asi 96 %) sa vyskytuje v dôsledku vaskulárnej aterosklerózy a najmä vetvenia brušnej aorty, iliakálnych artérií alebo tepny, ktoré z nich odbočujú. Ateroskleróza je stav, kedy telo nadmerná akumulácia cholesterolu, triglyceridov je ukladanie plakov v stenách ciev.

Kvôli týmto plakom sa lúmen tepny zužuje, čím sa spomaľuje alebo zastavuje prietok krvi. Niekedy sa plaky môžu odlomiť a migrovať s prietokom krvi, pričom upchajú akýkoľvek lúmen cievy. Tento stav sa nazýva embólia. Tiež ischémia ciev nôh sa často vyskytuje u pacientov trpiacich diabetes mellitus, zápalom stien krvných ciev - endarteriídou, zvýšená zrážanlivosť krv, keď je riziko trombózy vysoké.

Existujú tiež predpoklady pre výskyt ischémie. Obrovské percento fajčiarov so skúsenosťami vie o ischémii dolných končatín z prvej ruky. Fajčenie je hlavným provokujúcim faktorom rozvoja ischémie. Medzi ďalšie faktory patrí vysoký krvný tlak, zvýšená hladina cholesterol a „zlé“ lipoproteíny, nadváhu telo.

2 Aké sú príznaky ischémie dolných končatín?

najpozoruhodnejšie a dôležitý príznak- ide o bolesť svalov nôh, častejšie lýtok, ktorá sa objavuje pri chôdzi. Pacienti môžu tento stav opísať ako "stláčanie", "stláčanie", "pečenie", "spútavanie". Tieto bolesti prechádzajú pri ukončení chôdze, krátkom odpočinku. Zvýšte opäť pri behu, stúpaní po schodoch, zvyšovaní tempa chôdze. Tento príznak má svoj vlastný názov - "prerušovaná klaudikácia".

Pre končatinu postihnutú ischémiou je charakteristická suchá koža, bledosť, teplota takejto končatiny je znížená a na dotyk je studená. Subjektívne sa pacienti sťažujú na chlad, chlad, plazenie, znecitlivenie nôh, zastavenie rastu vlasov na končatinách. Polovica mužov s ischémiou nôh trpí impotenciou. Ak sa stav zhorší, pacient nedostáva žiadnu liečbu, môžu sa objaviť praskliny, trofické vredy končatín.

Je pozoruhodné, že u osôb trpiacich cukrovkou sú vredy bezbolestné, čo zhoršuje príťažlivosť takýchto pacientov k lekárovi v štádiu ich vzniku. Vredy sa môžu stať nekrotickými, objavia sa čierne škvrny, najskôr v oblasti prstov na nohách, pätách, potom v nadložných oblastiach sa vytvorí gangréna.

3 Čo je to ischémia dolných končatín?

Ischémia sa delí na akútnu a chronickú. Akútna sa vyskytuje na pozadí relatívnej pohody, spontánne, náhle. AT krátka doba príznaky sa vyvíjajú, pacientova pohoda sa zhoršuje. Toto je stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Akútna ischémia sa často vyvíja v dôsledku trombózy alebo embólie ciev. aterosklerotický plak alebo krvná zrazenina.

Embólia môžu byť srdcového pôvodu, napríklad ak má pacient arytmie, ako je fibrilácia predsiení alebo aneuryzma cievy, môžu sa v dôsledku traumy cievy objaviť krvné zrazeniny.

Chronická ischémia dolných končatín je stav, ktorý sa vyvíja postupne, dlhodobo, s progresívnym zhoršovaním zdravotného stavu pacienta, častejšie u mužov fajčiarov, diabetikov. Jeho príčinou je vo väčšine prípadov obliterujúca ateroskleróza.

Okrem akútnej a chronickej je dôležité zvážiť závažnosť pri klasifikácii ischémie. Podľa závažnosti je ischémia rozdelená do štádií:

• 1. štádium - pacient sa sťažuje na bolesť, pocit stuhnutosti, pálenie v svaloch nôh pri ťažkej fyzickej námahe. Tieto sťažnosti sa vyskytujú pri chôdzi po prekonaní vzdialenosti väčšej ako 1 km;
• Stupeň 2a - sťažnosti na bolesť sa vyskytujú už pri prechode z 250 na 1000 m;
• štádium 2b - vzdialenosť chôdze bez bolesti 50-250m;
• 3. štádium - Bolesť nastáva pri chôdzi na menej ako 50m, ruší v noci, v pokoji;
• Štádium 4 - okrem výraznej, pretrvávajúcej, neznesiteľnej bolesti, vredov, nekróz, sčernania oblastí prstov, päty, vzniká gangréna.

Podľa klasifikácie, počnúc tretím štádiom, sa ischémia považuje za kritickú, pri ktorej prietok krvi v tepne takmer úplne chýba a bez obnovenia prietoku krvi sa vyvíja gangréna. Bez správnej chirurgickej liečby je medikamentózna liečba v tomto štádiu, žiaľ, prakticky neúčinná, pacientovi s kritickou ischémiou hrozí do jedného roka amputácia končatiny.

4 Fajčiť alebo chodiť?

Samostatne by som sa chcel dotknúť témy fajčenia a ischémie dolných končatín. Keď začne fajčiť, málokto si myslí, že po 15-20 rokoch riskuje, že zostane bez nôh. Prečo sa to deje? Nikotín zvyšuje cievny tonus, čo vedie k vazokonstrikcii, v ľudia, ktorí fajčia krv sa zahusťuje, čo vedie k zvýšenému riziku trombózy, stúpa krvný tlak, tieto a ďalšie faktory prispievajú k vzniku ischémie.

Niektorí dlhodobí fajčiari s ťažkou ischémiou dolných končatín, keď sa dozvedia, že im hrozí fajčenie až do amputácie, vzdajú sa svojej dlhodobej závislosť v jednom momente. Väčšina sa však rozhodne v prospech cigariet a stanú sa invalidnými fajčiarmi. Na takéto následky fajčenia by mal byť upozornený každý fajčiar a každý sa rozhodne fajčiť alebo chodiť.

5 Diagnóza ischémie dolných končatín

Pri vyšetrovaní pacienta lekár venuje pozornosť farbe kože nôh, jej teplote, prítomnosti alebo neprítomnosti pulzácie v tepnách dolných končatín, zisťuje citlivosť kože počnúc od vzdialených oblastí. Je tiež dôležité starostlivo zbierať sťažnosti, anamnézu ochorenia, identifikovať predisponujúce faktory pre rozvoj ochorenia, sprievodné ochorenia.

Hlavné metódy inštrumentálna diagnostika sú:

Okrem diagnostiky samotných ciev tiež používajú laboratórne metódy: biochémia krvi (určenie hladiny cholesterolu, lipidové spektrum, fibrinogén, glykémia), EKG, echokardiografia, vyšetrenie očného pozadia, ultrazvuk obličiek. Na identifikáciu vykonajte diagnostiku sprievodná patológia. Ak chcete vziať do úvahy všetky choroby, rozhodnite sa o taktike liečby.

6 Liečba ischémie

Ak sa ischémia dolných končatín zistí v najskorších štádiách, keď ešte neexistuje výrazná klinika a príznaky trofických porúch, je možná liečba liekom. Zahŕňa aplikáciu lieky lieky na riedenie krvi, lieky na znizenie cholesterolu, normalizujuce krvný tlak, lieky zamerané na zlepšenie prietoku krvi, v prípade potreby lieky proti bolesti.

V každom prípade ošetrujúci lekár predpisuje liečbu individuálne, berúc do úvahy sprievodnú patológiu a individuálna tolerancia pacient. Účinné v počiatočných štádiách fyzické cvičenia, vybrané a vyvinuté majstrom cvičebnej terapie, fyzioterapeutickej liečby, hyperbarické okysličenie. Ak však lieková terapia neprináša výsledky a stupeň ischémie sa zvyšuje, je to znázornené chirurgický zákrok.

Použiť nasledujúce metódy cievne operácie:

• balónová angioplastika - rozšírenie cievy špeciálnym balónikom, v dôsledku čoho sa normalizuje prietok krvi;
• inštalácia stentu v cieve;
• endarterektómia - odstránenie plaku v cieve;
• posun a protetika.

Ak sa vyvinula gangréna končatiny, tieto metódy chirurgickej liečby sú neúčinné a pacienta môže zachrániť iba amputácia končatiny.
Povinné vo všetkých štádiách ischémie úplné zlyhanie odvykanie od fajčenia, stabilizácia telesnej hmotnosti, krvný tlak, hladiny cholesterolu. Chce to racionalitu vyvážená strava, prevencia hypodynamie.

Je dôležité sledovať svoje zdravie, pamätať si na príznaky ischémie končatín a pri prvom alarmujúcom „zvonení“ kontaktovať svojho lekára.

Akútne arteriálne oklúzie — akútna porucha krvný obeh distálne od miesta arteriálnej oklúzie embóliou alebo trombom. Stav sa považuje za naliehavý. Proximálne a distálne od miesta oklúzie je narušený normálny prietok krvi, čo vedie k ďalšej tvorbe trombu. Proces môže zachytiť kolaterály, je možné, že sa krvná zrazenina rozšíri až do žilového systému. Stav sa považuje za reverzibilný do 4-6 hodín od jeho vzniku (v anglickej literatúre sa toto časové obdobie nazýva „zlaté obdobie“). Po tejto dobe vedie hlboká ischémia k nezvratným nekrotickým zmenám.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Štatistické údaje. Frekvencia hospitalizácií je 5-10:10 000 obyvateľov. Hlavná príčina smrti a straty končatín u starších ľudí. Prevládajúci vek je nad 60 rokov. Prevládajúce pohlavie je muž.

Dôvody

Etiológia
. Arteriálna embólia - obštrukcia cievy embóliou, ktorá migrovala cez krvný obeh. Emboly sú klasifikované podľa primárneho zdroja lézie. ľavá polovica srdce ... Parietálny trombus v dôsledku arytmie, infarktu, chirurgickej traumy, stenózy mitrálnej chlopne, endokarditída a srdcová slabosť akejkoľvek etiológie... Vegetácia na chlopniach... Cudzie telesá... Nádory.. Zdroj - aorta... Sklerotické pláty... Trauma s následnou trombózou... Aneuryzma... Cudzie telesá.. Zdroj - pľúcne žily... Trombóza... Trauma s následnou trombózou... Nádory .. Zdroj - pravé srdce: s defektmi v medzikomorových a predsieňová priehradka.. Zdroj - žily veľký kruh obeh: s defektmi medzikomorových a medzipredsieňových sept.
. Trombóza tepny. Virchowova patogénna triáda: poškodenie cievna stena, zmeny v zložení krvi, poruchy prietoku krvi (jej laminárneho prúdenia) .. Poškodenie cievnej steny ... Obliterujúca ateroskleróza... Arteritída: systémová alergická vaskulitída(tromboangiitis obliterans, nešpecifická aortoarteritis, periarteritis nodosa), infekčná arteritída... Poranenie... Iatrogénne poškodenie ciev... Iné (s omrzlinami, expozíciou elektrický prúd atď.) .. Choroby krvi: skutočná polycytémia, leukémia.. Choroby vnútorných orgánov (ateroskleróza, hypertonické ochorenie, zhubné nádory atď.) .. Poruchy prietoku krvi... Extravazálna kompresia... Aneuryzma... Spazmus... Akútny nedostatok obehu, kolaps... Predchádzajúca operácia tepien.

Klasifikácia akútnej ischémie končatín
. Ischémia napätia: absencia známok ischémie v pokoji a ich výskyt počas cvičenia.
. Ischémia I. stupňa. Citlivosť a pohyby v postihnutej končatine sú zachované. Ischémia IA stupňa je charakteristická pocitom necitlivosti, chladu, parestézií. Pri ischémii IB stupňa sa objavuje bolesť v distálnych častiach končatiny.
. Ischémia II stupňa. Charakteristické sú poruchy citlivosti, ako aj aktívne pohyby končatiny: od parézy (stupeň IIA) po plégiu (IIB).
. Ischémia III. stupňa je charakterizovaná začínajúcimi nekrobiotickými javmi, ktoré sa klinicky prejavujú vo výskyte subfasciálneho edému (IIIA) a neskôr - svalovej kontraktúry: čiastočná (IIIB) alebo celková (IIIC).

Genetické aspekty. Možno kombinácia s dedične spôsobeným zvýšením zrážanlivosti krvi a syndrómom hyperlipidémie.
Klinické prejavy

. Päť hlavných príznakov- v anglickojazyčnej literatúre symptómový komplex "päť P". (Ak je prítomný ktorýkoľvek z týchto príznakov, je indikované rutinné vyšetrenie oklúzie. Oklúzia proximálnejších ciev vedie k rýchlejšej progresii symptómov. Oklúzia na úrovni bifurkácie aorty môže spôsobiť symptómy na oboch stranách.) .. Bolesť ( Bolesť ) - lokalizovaná distálne od miesta uzáveru, rozliata, postupne sa zintenzívňuje (niekedy vymizne so spontánnym vymiznutím uzáveru). Najčastejšie - prvý príznak embólie. Neuvoľňuje sa zmenou polohy končatiny Absencia pulzu (Bulselessness) je nevyhnutná pre diagnostiku embólie alebo trombózy. Lekárom často chýba schopnosť určiť pulz na a. dorsalis pedis, čo vedie k diagnostickým chybám. Pri určovaní pulzu je potrebné ho porovnať na oboch končatinách Bledosť (Balosť) - farba kože je najskôr bledá, potom vzniká cyanóza. Teplota končatiny by sa mala kontrolovať postupne zhora nadol. Môžu sa vyskytnúť príznaky chronickej ischémie (atrofia kože [suchosť, vrásky, olupovanie], nedostatok vlasov, zhrubnutie a lámavosť nechtov). Po prvé, hmatová citlivosť (pocit dotyku) zmizne. Pri DM môže byť hmatová citlivosť spočiatku znížená. Vymiznutie bolesti a hlbokej citlivosti naznačuje ťažkú ​​ischémiu .. Paralýza (Paralýza) - motorickú funkciu porušené dňa neskoré štádiá a indikuje hlbokú ischémiu.

Väčšina častá lokalizácia embólia (vo všetkých hlavných vetvách aorty) .. stehenná tepna- 30% .. Iliaka - 15% .. Podkolenná - 10% .. Rameno - 10% .. Bifurkácia aorty - 10% .. Mezenteriálna - 5% .. Renálna - 5%.
. Stanovenie úrovne uzáveru v tepnách.. Absencia pulzu pod a jeho zvýšenie nad úroveň uzáveru Symptómy sa zvyčajne objavujú jeden kĺb pod úrovňou uzáveru.
. Rozdiely v klinickom obraze embólie a trombózy.. Embólia... Často predchádza ochorenie srdca: reumatické mitrálna stenóza, IM, myxóm ľavej predsiene... Embólia je často vyvolaná poruchou srdcového rytmu... V iných prípadoch sú aneuryzmy veľkých tepien... Nástup ochorenia je náhly so syndrómom ostrej bolesti... Vyššie úroveň embólie, zvýšená arteriálna pulzácia... trombóza... v histórii - chronické choroby ciev (ateroskleróza tepien alebo endarteritída) ... Predchádzajú trofické poruchy: hypotrichóza končatiny s aterosklerózou, hyperkeratóza chodidiel, deformácia nechtových platničiek atď. ... Symptómy sa objavujú postupne. Častejšie sa najskôr vyskytujú parestézie a potom bolesť ... Systolický šelest na auskultácii nad miestom upchatia a nad tepnami nepostihnutej strany ... Môže predchádzať trauma alebo zásah na cievach.

Diagnostika

Laboratórne údaje. PTI stúpa. Doba krvácania je znížená. Fibrinogén – obsah sa zvyšuje. AT pooperačné obdobie treba ovládať... Denná diuréza.. OAM .. KShR .. Myoglobín v sére .. Močovina v sére .. Elektrolyty v sére, predovšetkým draslík.

Špeciálne štúdie. Dopplerografia: prítomnosť alebo neprítomnosť prietoku krvi. Predoperačná angiografia. Ak je začiatok akútny, v srdci je zdroj embólií a pacient nemá žiadne predchádzajúce intermitentné klaudikácie, potom nie je potrebná predoperačná angiografia.
Odlišná diagnóza. Disekujúca aneuryzma brušnej aorty. Akútna tromboflebitída hlbokých žíl končatiny (biela bolestivá flegmázia).

Liečba

LIEČBA
Stacionárny režim.
Taktika liečby závisí od stupňa ischémie. Ischémia napätia a stupeň IA - môžete sa obmedziť na konzervatívnu liečbu. Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 24 hodín u pacienta s cievnou embóliou alebo do 7 dní u pacienta s trombózou, orgán zachovávajúci chirurgický zákrok. Ischémia IB-IIB stupne - núdzová prevádzka zamerané na obnovenie prietoku krvi (trombus alebo embolektómia, rekonštrukčnej chirurgii bypassový posun). Ischémia IIIA-IIIB stupňov - núdzový trombus - alebo embolektómia, bypass shunting, nutne doplnený fasciotómiou. V niektorých prípadoch je operácia sprevádzaná regionálnou perfúziou končatiny. Ischémia IIIB stupeň - primárna amputácia postihnutej končatiny, tk. obnovenie prietoku krvi môže viesť k autointoxikácii a smrti pacienta.

konzervatívna terapia. S neefektívnosťou medikamentózna terapia nie je možné odložiť chirurgický zákrok, pretože pasívna taktika môže viesť k smrti pacienta v dôsledku zvýšenej intoxikácie.
. Antitrombotická liečba.dni (pod kontrolou času zrážania krvi, PTT alebo INR). Frakčná heparinizácia pokračuje až 10 dní. 1-3 dni pred zrušením heparínu sa nasadia nepriame antikoagulanciá. Kontraindikácie: alergické reakcie, hemoragická diatéza, trauma (napríklad TBI), hematúria, hemoptýza, akútna aneuryzma aorty .. Antikoagulanciá nepriama akcia: etylbiscumacetát, fenindión. Pôsobenie nepriamych antikoagulancií je kontrolované stanovením PTI (udržať na úrovni 50 – 40 %, pokiaľ existuje riziko trombózy). Pri krvácaní sa liek ruší, podáva sa menadion bisulfit sodný, vitamín P, kyselina askorbová, chlorid vápenatý, transfúzia hmoty krvných doštičiek, čerstvá zmrazená krvná plazma .. Aktivátory fibrinolýzy, ako je xantinol nikotinát .. Protidoštičkové látky ... Pentoxifylín ... Kyselina acetylsalicylová(nesmie sa podávať spolu s antikoagulanciami nepriameho účinku) ... Dipyridamol.

Fibrinolytické látky (fibrinolyzín, streptokináza, streptodekáza, altepláza [aktivátor tkanivového plazminogénu]). Kontraindikované u pacientov s intrakardiálnymi trombami kvôli riziku vzniku opakovanej embólie, ako aj pri nedávnom infarkte myokardu, aneuryzme, disekujúcej aneuryzme aorty, mozgovej príhode, úraze, ťažkej arteriálnej hypertenzie po nedávnych operáciách.
. Na zlepšenie krvného obehu v ischemickej končatine .. alprostadil je pomerne účinný - má vazodilatačný, aniagregačný účinok, zlepšuje mikrocirkuláciu .. spazmolytiká (papaverín hydrochlorid, drotaverín) sú oveľa menej účinné .. fyzioterapeutické procedúry (diadynamické prúdy, magnetoterapia, regionálna baroterapia ) s uspokojivým stavom pacienta .
. Na zlepšenie metabolizmu tkanív v ischemickej zóne - inhibítory proteázy (aprotinín), antioxidanty.
. Na zabezpečenie vysokej diurézy (najlepšie 100 ml / h) - infúzna terapia.
Chirurgia. Nepriama embólia - a trombektómia. Najčastejšie používaný balónikový katéter je Fogarty. Endarterektómia a bypass - ak Fogartyho metóda nie je použiteľná.

Pooperačný manažment- antikoagulačná liečba na prevenciu reembólie a retrombózy.
Komplikácie. Acidóza, myoglobinúria, hyperkaliémia. Opakovanie oklúzie. Pretrvávajúca oklúzia v dôsledku neschopnosti odstrániť trombus alebo embóliu. Reperfúzny syndróm je syndróm, ktorý sa vyskytuje pri obnovení prietoku krvi v ischemickej končatine; vo svojich prejavoch je podobná polohovej traume a čiastočne syndrómu predĺžená kompresia.. Predisponujúce faktory: sprievodné arteriálne ochorenie, hlboká a dlhotrvajúca ischémia, arteriálna hypotenzia.. Pozorujú sa na horných aj dolných končatinách .. Klinické príznaky ... Silná bolesť v pokoji ... Hypoestézia oblastí inervácie postihnutých nervov ... Paralýza svalov postihnutej končatiny distálne od hl. bývalá oklúzia ... Bolestivý intenzívny edém ... Intoxikácia (vracanie, ťažké bolesť hlavy, poruchy vedomia) ... oligúria .. Skoré následky nerozpoznaný reperfúzny syndróm: sepsa, myoglobinúria a zlyhanie obličiek, šok, syndróm zlyhania viacerých orgánov. Neskoršie následky nerozpoznaný reperfúzny syndróm: ischemické kontraktúry, infekcie, kauzalgia, gangréna.

Kurz a predpoveď . 90% priaznivé výsledky pri včasná liečba. neskorý začiatok liečba alebo jej absencia spôsobí smrteľný výsledok alebo stratu končatiny. Nemocničná úmrtnosť je 20-30% v závislosti od príčinných faktorov.

ICD-10. I74 Embólia a trombóza tepien. I74.2 Embólia a trombóza tepien Horné končatiny. I74.3 Embólia a trombóza tepien dolných končatín. I74.9 Embólia a trombóza nešpecifikovaných artérií

Ochorenia ciev horných končatín, ktoré vedú k ischémii, sú menej časté ako choroby dolných končatín [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996; Bergau J.J., 1972] a je to spôsobené predovšetkým anatomické vlastnosti: horné končatiny v porovnaní s dolnými končatinami sú charakterizované prítomnosťou dobre vyvinutých kolaterál a menej svalová hmota. Ischémia horných končatín však často vedie k nemenej výrazným následkom ako ischémia dolných končatín a často končí amputáciou, najmä keď distálne formy poraziť. Percento amputácií zároveň zostáva dosť vysoké a podľa J. H. Rappa (1986) a J. L. Millsa (1987) dosahuje 20 %.

Chronická arteriálna insuficiencia horných končatín podľa niektorých autorov predstavuje 0,5 % všetkých prípadov ischémie končatín a 0,9 % chirurgických zákrokov na tepnách.

Prvé popisy ischémie hornej končatiny pochádzajú zo začiatku 19. storočia, kedy Maurice Raynaud v roku 1846 prvýkrát identifikoval v r. nezávislé ochorenie„prechodný stav

symetrická digitálna ischémia v dôsledku porušenia reaktivity malých digitálnych ciev.“ Už dávno pred prvou publikáciou M. Raynauda sa však v literatúre objavovali nesystematizované správy o podobných zmenách na prstoch.

Prvá správa o porážke vetiev oblúka aorty u pacienta so syfilisom patrí Davisovi (1839). Savory (1856) predložil opis mladej ženy, u ktorej boli obliterované tepny oboch horných končatín a ľavej strany krku; s najväčšou pravdepodobnosťou sú tieto zmeny charakteristické pre nešpecifickú aortoarteritídu. V roku 1875 publikoval Broadbent správu o absencii pulzu v radiálnej tepne.

Takmer súčasne boli podniknuté prvé kroky v odhaľovaní pôvodu ischémie ruky vzhľadom na vývoj a ďalšie aktívne učenie patologická anatómia.

Prvá správa o zúžení veľkých tepien vychádzajúcich z oblúka aorty patrí patológovi Yellolymu (1823). V roku 1843 vyšla základná práca Tiedemenna „O zúžení a uzavretí tepien“ av roku 1852 - práca Rokitanského „O niektorých hlavné choroby

tepien“, v ktorej sa po prvýkrát uvádza popis zmien na stenách tepien a predpokladá sa o možné dôvody rôzne ob-literujúce choroby.

Choroby horných končatín prirodzene viedli k potrebe vykonať angiografiu ruky. Haschek a Lindenthal vykonali prvú posmrtnú angiografiu amputovanej hornej končatiny v roku 1896. Berberich a Kirsch (1923) boli prví, ktorí oznámili úspešnú in vivo angiografiu.

Chronická ischémia horných končatín je dôsledkom niektorého systémového ochorenia, ale môže byť aj prejavom aterosklerotických lézií alebo neurovaskulárnych syndrómov.

Najčastejšími systémovými ochoreniami vedúcimi k ischémii ruky sú Raynaudova choroba alebo syndróm, tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba), nešpecifická aortoarteritída, ateroskleróza, zriedkavejšie - sklerodermia, periarteritis nodosa.

Etiológia primárnej vaskulitídy nie je známa, existuje však množstvo teórií o výskyte konkrétneho systémového ochorenia a každá z týchto teórií má právo na existenciu. Systémové ochorenia sa spravidla vyvíjajú po infekciách, intoxikáciách, zavedení vakcín, prípadne hypotermii, nie je vylúčená vírusová etiológia nástupu chorôb. Takže napríklad pri nodulárnej periarteritíde sa antigén HBs vo vysokom titri často nachádza v krvi pacientov. Nodulárna periarteritída charakterizované poškodením tepien a žíl, ktorých steny podliehajú fibrinoidnej nekróze a zápalovým zmenám postihujúcim všetky tri vrstvy. V posledných rokoch bola zistená fixácia v stene postihnutých ciev antigénu HBs v kombinácii s imunoglobulínmi a komplementom.

O systémová sklerodermia

(SSD) je pozorovaná progresívna fibróza cievy, kože rúk a hornej časti tela, ako aj postihnutie pri fibróze kostrového svalstva a vnútorných orgánov. Dôležitým článkom v patogenéze ochorenia je porušenie mikrocirkulácie s proliferáciou a deštrukciou endotelu, zhrubnutie steny a zúženie priesvitu ciev mikrovaskulatúry, vazospazmus, agregácia vytvorených prvkov, stagnácia a deformácia endotelu. kapilárna sieť. Tieto zmeny vedú k nekróze mäkkých tkanív končekov prstov.

Pri neurovaskulárnych syndrómoch chronické zranenie neurovaskulárny zväzok zvonku. V tomto prípade je možná izolovaná lézia podkľúčovej tepny.

U pacientov s nešpecifickou aortoarteriídou sa môže vyvinúť ischémia hornej končatiny, keď sa podkľúčová artéria podieľa na zápalovom procese. Podľa rôznych autorov(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), v 80% prípadov je ovplyvnený druhý alebo tretí segment artérie, v 10-22% prípadov - proximálnejšie segmenty podkľúčovej artérie (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Na skoré štádium dochádza k zhrubnutiu steny cievy, čo vedie k jej nerovnosti, ale bez zúženia priesvitu cievy. S progresiou arteritídy sa vytvárajú segmentálne stenózy a oklúzie, ktorých vývoj vedie k ischémii končatín.

Ateroskleróza postihuje veľké hlavné tepny: v prípadoch s ischémiou hornej končatiny je to podkľúčová artéria a spravidla jej prvý segment. Ischémia horných končatín pri proximálnych aterosklerotických léziách vetiev oblúka aorty sa pozoruje u 30 % pacientov a 1/10 z nich je kritických [Beloyartsev D.F., 1999]. Podľa I. A. Belichenka (1966) ischémia

hornej končatiny s touto formou poškodenia je 42 %. Aterosklerotický plát zužuje alebo uzatvára lúmen tepny, pričom vo väčšine prípadov dochádza k odcudzeniu prívodu krvi do mozgu cez vertebrálnu tepnu, čo niekedy kompenzuje ischémiu ruky.

Podľa rôznych autorov sa frekvencia zápalových zmien na tepnách horných končatín pri obliterujúcej tromboangiitis pohybuje od 50 do 80 %, pričom v 75 % prípadov sú postihnuté tepny dolných aj horných končatín.

Etiológia a patogenéza tromboangiitis obliterans (OT) neboli úplne objasnené. Existuje mnoho teórií výskytu tromboangiitis obliterans, ako napríklad genetická predispozícia, alergické a autoimunitné teórie a mnohé ďalšie. Každá z týchto teórií má právo na existenciu.

Za jednu z hlavných príčin OT sa považuje autoimunitná teória. V tomto prípade sa pozoruje poškodenie cievnej steny zmenenými endotelovými bunkami, čo následne vedie k aktivácii T- a B-lymfocytov, tvorbe cirkulujúcich imunitných komplexov a biologicky aktívnych amínov.

Niektorí autori uvažujú o genetickej predispozícii v etiopatogenéze OT. Gény HLA systému sú spojené najmä s reguláciou imunitnej odpovede, avšak realizácia ochorenia nie je vždy možná bez provokujúcich faktorov. vonkajšie prostredie. Alergia na zložky tabaku sa považuje za jeden z hlavných faktorov vyvolávajúcich toto ochorenie. Existuje určitá súvislosť s fajčením alebo žuvaním tabaku a podľa mnohých autorov sú všetci pacienti s OT

silných fajčiarov. Zatiaľ však nie je objasnené, či je účinok tabaku vazoaktívny alebo imunologický. AT nedávne časy objavili sa údaje o vplyve hašiša a kokaínu na rozvoj OT zahŕňajúci horné končatiny. Nedávny trend zvyšovania prevalencie OT medzi ženami je spojený s nárastom počtu fajčiarok medzi nimi a manifestácia klinických príznakov u nich je často kombinovaná s poškodením rúk.

Z možných etiologických príčin sa hovorí o účasti hubových a rickettsiových infekcií – Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Patogenéza ischémie horných končatín v systémové ochorenia znížená na zápalové zmeny v stenách tepien a tromboangiitída obliterans - a žily (25-40%).

Porážka tepien horných končatín pri tromboangiitis obliterans je charakterizovaná zápalovými zmenami v tepnách, prevažne stredného a malého priemeru. Najčastejšie pozorovaná distálna forma lézie zahŕňa tepny predlaktia, palmárne oblúky a digitálne tepny [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Odhaľujú mukoidný opuch adventicie a intimy, čo vedie k narušeniu zásobovania krvou a vzniku ischémie. Ale pri tomto ochorení je možné aj poškodenie proximálnych častí tepien horných končatín. V literatúre sú ojedinelé správy o izolovanej stenóze podkľúčovej a axilárne tepny.

Tromboangiitis obliterans je častejšia u mužov v mladom a strednom veku ( priemerný vek nepresahuje 30 rokov) a v poslednom čase je tendencia zvyšovať

chorobnosť u žien a často sa choroba končí amputáciou postihnutej končatiny.

Nástupu ischémie hornej končatiny zvyčajne predchádza ischémia dolnej končatiny alebo migrujúca tromboflebitída, hoci primárne lézie ruky . Klinické prejavy ischémie hornej končatiny pri OT začínajú necitlivosťou alebo citlivosťou pri práci v končekoch prstov alebo ruky. Raynaudov fenomén sa pozoruje u 44 % pacientov s OT.

Klinické príznaky ischémie horných končatín sú rôzne: od necitlivosti a parestézie až po ulceratívne nekrotické zmeny. Existuje niekoľko klasifikácií chronickej ischémie horných končatín. A. V. Pokrovsky (1978) identifikuje 4 stupne chronickej ischémie horných končatín:

I stupeň - necitlivosť, parestézia;

II stupeň - bolesť pri pohybe;

III stupňa- pokojové bolesti;

IV stupeň - trofické poruchy.

AT Medzinárodná klasifikácia ischémia horných končatín, posledné dva stupne sa spájajú do konceptu kritickej ischémie.

Závažnosť ischémie končatín závisí od úrovne poškodenia ciev, ako aj od stupňa rozvoja kolaterál. Čím vyššia je úroveň oklúzie, tým výraznejšia je ischémia. Výnimkou z tohto pravidla môžu byť ochorenia, ktoré postihujú distálne končatiny (ruka, prsty s OT, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa).

Migrujúca tromboflebitída je jedným z patognomických znakov OT a podľa rôznych autorov sa vyskytuje u 25 – 45 % pacientov. V 1/3 prípadov je migrujúca tromboflebitída kombinovaná s patologickou

tepny horných končatín. Počiatočné klinické príznaky ischémie hornej končatiny pri OT sú charakterizované necitlivosťou alebo citlivosťou pri práci v prstoch alebo ruke. S progresiou ochorenia sa spravidla objavujú trofické zmeny sprevádzané nekrózou distálnych falangov, najmä v blízkosti nechtového lôžka a pod nechtami, a intenzívnou bolesťou. Bolesť sa vyskytuje hlavne pri distálnej forme lézie a je spôsobená zapojením nervových zakončení do zápalu. Trofické poruchy sa často objavujú po menších zraneniach. Okolo vredov a nekrózy sa zaznamenáva hyperémia a opuch prstov, často sa spája sekundárna infekcia. Podľa J. Nielubowicza (1980) u 15 % pacientov, ktorí prvýkrát vstúpili do chirurgických nemocníc, sa amputácie vykonávajú na horných končatinách, avšak ich vykonávanie v aktívnom období ochorenia je spojené s dlhodobým nehojením rany, čo často vedie k reamputácii za viac vysoký stupeň. V tejto súvislosti je potrebné pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom identifikovať aktivitu zápalu a predpísať protizápalovú liečbu vrátane pulznej terapie cytostatikami a hormonálnymi liekmi.

Diagnóza ischémie hornej končatiny pri OT. Posúdenie stupňa ischémie horných končatín je do značnej miery určené klinickým obrazom. Niekedy správna diagnóza závisí od výsledkov komplexnej analýzy anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia (palpácia a auskultácia tepien).

Fyzikálne vyšetrenie musí nevyhnutne zahŕňať externé vyšetrenie, palpáciu a auskultáciu oboch horných končatín s meraním krvného tlaku z oboch strán. Tlakový gradient na ramenách by nemal presiahnuť 15 mmHg. V.K. Bumeister (1955), ktorý preskúmal 500 zdravých ľudí, odhalené

rovnaký krvný tlak na oboch rukách v 37 %, rozdiel je 5 mm Hg. - v 42% rozdiel 10 mm Hg. - v 14 % a v 15 mm Hg. - u 7 % vyšetrených.

Pulzácia sa zisťuje v štyroch bodoch končatiny – v podpazuší, lakti a v distálnom predlaktí, kde sú radiálne a ulnárne tepny umiestnené najbližšie k povrchu. Je tiež povinné určiť pulz na radiálnej artérii počas testu s ramenom abdukovaným dozadu. Pozitívny test je charakteristický pre neurovaskulárne syndrómy.

Povinná v klinickej štúdii je auskultácia supra- a podkľúčové oblasti, pričom bolo experimentálne dokázané a klinicky potvrdené, že hluk vzniká vtedy, keď sa cieva zúži o 60 % jej prierezovej plochy. Neprítomnosť hluku nevylučuje arteriálnu oklúziu.

Palpácia supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti môže odhaliť patologické formácie, ktoré môžu byť príčinou stlačenia podkľúčovej artérie.

Inštrumentálne metódy diagnostiky. Podobnosť klinických príznakov ochorení tepien horných končatín je často príčinou diagnostických chýb a vyžaduje použitie súboru inštrumentálnych metód vrátane duplexného skenovania, kapilaroskopie, laserovej flowmetrie, pletyzmografie, angiografie a laboratórnych výskumných metód.

Podstatnú úlohu pri hodnotení stupňa ischémie končatiny zohráva stanovenie transkutánneho kyslíkového napätia ruky (ТсР0 2). Normálne ukazovatele TsP0 2 - nad 50-55 mm Hg, TsP0 2 v rámci 40-45 mm Hg. sa považuje za kompenzovaný a pokles TcP02 ruky pod 25 mm Hg. charakteristické pre kritickú ischémiu.

V poslednej dobe stále väčšia úloha v diagnostike lézií

tepny nielen dolných, ale aj horných končatín sa priraďujú k duplexnému skenovaniu (DS) a objavili sa údaje o štúdiu distálnych častí tepien končatín, vrátane DS tepien predlaktia, ruky. , prsty a dokonca aj nechtové lôžko v OT [Kuntsevich G.I., 2002], kde diagnostické kritérium zhrubnutie stien tepien pri OT bolo zvýšenie veľkosti komplexu intima-media (IMC) o viac ako 0,5 mm, palmárneho oblúka a digitálnych artérií o viac ako 0,4 a 0,3 mm, v kombinácii s zvýšenie echogenicity steny cievy. Dlhotrvajúce zhrubnutie cievnej steny s registráciou magistrálne zmeneného typu prietoku krvi indikuje prítomnosť hemodynamicky významnej stenózy.

Metóda širokopoľnej kapilaroskopie v diagnostike OT hier dôležitá úloha najmä pri kritickej ischémii horných končatín, kedy dochádza k zväčšeniu papilárneho plexu a porušeniu priebehu kapilár [Kalinin A.A., 2002] spolu so zmenšením ich priemeru a počtu.

V prípade potreby viac presná diagnóza vykonať angiografiu. Uprednostňuje sa selektívna angiografia hornej končatiny Seldingerovou technikou. Pri arteriografii hornej končatiny je ťažké zobraziť palmárne a digitálne tepny kvôli možnému spazmu tepien pri injekcii. kontrastná látka. Túto podmienku treba odlíšiť od arteriálna oklúzia veľké aj malé tepny. Preto sa pred zavedením kontrastnej látky do arteriálneho riečiska vstrekne spazmolytikum (napríklad papaverín).

Laboratórna diagnostika poskytuje predstavu o aktivite zápalového procesu v tele. Indikátory skutočnej aktivity OT sú dáta humorálna imunita- cirkulujúce imunitné komplexy, imunoglobulíny

ny M a G. U viac ako 60 % pacientov sa zvyšuje obsah C-reaktívneho proteínu v krvi. Nárast sa pozoruje aj v aktívne obdobie zápal. Zrýchlenie ESR a leukocytóza nie sú vždy možné. Aktivita zápalového procesu je priamou indikáciou protizápalovej terapie.

Odlišná diagnóza. Diferenciálna diagnostika ischémie hornej končatiny pri OT by sa mala vykonávať pri systémovej vaskulitíde (systémová sklerodermia, periarteritis nodosa), Raynaudovej chorobe a syndróme, ischémii hornej končatiny spojenej s uzáverom podkľúčovej tepny pri ateroskleróze a nešpecifickej aortoarteritíde, ako aj ischémii ruky pri neurovaskulárnych ochoreniach choroby.syndrómy.

Systémová sklerodermia (SS) je charakterizovaná progresívnou fibrózou krvných ciev, kože rúk a hornej časti tela, ako aj fibrózou kostrových svalov a vnútorných orgánov. Dôležitým článkom v patogenéze ochorenia je narušenie mikrocirkulácie s proliferáciou a deštrukciou endotelu, zhrubnutie steny a zúženie lúmenu ciev mikrocirkulačného lôžka, vazospazmus, agregácia vytvorených prvkov, stagnácia a deformácia. kapilárnej siete. Tieto zmeny vedú k nekróze mäkkých tkanív končekov prstov. So sklerodermiou kožné zmeny na prstoch sú často podobné zmenám pri iných ochoreniach. Raynaudov fenomén sa pozoruje u 85 % pacientov s difúznym SJS. Väčšina dôležité znamenie sklerodermia je atrofia kože a podkožného tkaniva, najmä prsty (tzv. sklerodaktýlia), tvár a horná polovica trup a v menšej miere aj dolné končatiny. Ochorenie zvyčajne začína v 3. alebo 4. dekáde života. Zároveň, samozrejme

stávajú sa bledými ("mŕtvymi") a potom cyanotickými. Sklerodaktýlia vedie k ulcerácii končekov prstov, osteolýze nechtových falangov. Súčasne s vonkajšími zmenami pri sklerodermii je vnútorné orgány(pulmonálna fibróza, atrofia pažeráka, atónia žalúdka, možná perikarditída).

Pri Raynaudovej chorobe dochádza ku kŕčom ciev prstov v reakcii na chlad alebo emocionálny podnet. Lokalizácia cievnych záchvatov je spravidla symetrická, s možnou gangrénou na koži končekov prstov. Raynaudova choroba je často sprevádzaná zvýšeným potením v distálnych častiach postihnutej končatiny.

Je mimoriadne zriedkavé, že pri užívaní liekov obsahujúcich námeľ je možný kŕč tepien s veľkým priemerom (podkľúčové tepny). V modernej praxi sa námeľ využíva pri liečbe migrény alebo krvácania z maternice.

Periarteritis nodosa je charakterizovaná léziami tepien a žíl, ktorých steny podliehajú fibrinoidnej nekróze a zápalovým zmenám postihujúcim všetky tri vrstvy. AT posledné roky bola zistená fixácia v stene postihnutých ciev antigénu HBs v kombinácii s imunoglobulínmi a komplementom.

Ischémia ruky pri neurovaskulárnych syndrómoch sa zvyčajne prejavuje Raynaudov syndróm. Dôležitým diagnostickým kritériom pre kompresiu neurovaskulárneho zväzku je test s ramenom abdukovaným dozadu. V tomto prípade sa pozoruje zmiznutie pulzácie v radiálnej artérii.

Veľká skupina pacientov má takzvané profesionálne cievne ochorenia, ktoré môžu viesť k nedokrveniu horných končatín. K poraneniam tepien a žíl môže dôjsť ako v bežnom živote, tak aj pri nadmernej fyzickej námahe horných končatín. Takže napríklad dlhý

vplyv vibrácií na ruku (pneumatické perkusné nástroje, píly atď.) môže viesť k syndrómu bielych prstov v dôsledku vazospazmu. Ak v počiatočné obdobie u pacientov dochádza k porušeniu citlivosti, parestézie, potom v neskorších štádiách dominujú znaky Raynaudovho syndrómu a v dôsledku opakovaného vazospazmu na končekoch prstov sú tieto zmeny podobné zmenám pri sklerodermii. Súčasne dochádza k resorpcii kostných štruktúr v distálnych falangách alebo ich sekundárna hypervaskularizácia.

Vystavenie tkaniva vysokému elektrickému napätiu (viac ako 1000 V) vedie k rozsiahlemu poškodeniu tkaniva, ale v ktorejkoľvek oblasti medzi bodom vstupu prúdu a bodom výstupu prúdu je možná nekróza tkaniva alebo arteriálna trombóza.

U športovcov možno pozorovať nedokrvenie ruky po úraze alebo v dôsledku vykonania prudkého a silného abdukcie ruky - takzvaný motýlí úder (plavci, bejzbalisti a pod.).

Liečba. U všetkých pacientov sa liečba začína konzervatívnymi opatreniami, berúc do úvahy etiopatogenetické faktory a paralelné stanovenie aktivity zápalu, ako aj úplné zastavenie fajčenia.

Lekárske ošetrenie je vhodné predpisovať v závislosti od stupňa chronickej ischémie. Pri I. stupni ischémie horných končatín sa uprednostňujú lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu (trental, agapurín, prodektín), vazodilatanciá (mydocalm, bupatol), myolytiká (no-shpa, papaverín), vitamíny skupiny B (B 1 B6, B12). Je možné využiť fyzioterapeutické procedúry - sírovodík, radón, narzanové kúpele, fyzioterapeutické cvičenia. V prípade II. stupňa ischémie horných končatín, konzervatívna terapia. Pre vyššie uvedené terapeutické opatrenia je vhodné

ale pridajte intravenóznu infúziu roztoku reopolyglucínu - 400 ml s roztokom trentalu 10 ml denne počas 10-15 dní. Pri kritickom stupni ischémie horných končatín sa okrem štandardnej protidoštičkovej liečby vždy zisťuje aj aktivita zápalu.

Zvýšenie humorálnej imunity (CIC, imunoglobulíny M a G), C-reaktívny proteín indikuje aktivitu zápalu, čo si vyžaduje použitie protizápalovej pulznej terapie (cytostatiká a hormonálne lieky).

Antikoagulačná liečba (aspirín - 10 mg/deň, priame a nepriame antikoagulanciá) sa vykonáva v závislosti od zmien parametrov koagulogramu.

Úľava od kritickej ischémie je možná vymenovaním intravenóznych infúzií prostaglandínu E1 (vazaprostan) v dávke 60 mcg / deň počas 20-30 dní v kombinácii s pulznou terapiou v závislosti od laboratórnych parametrov. Pri trofických vredoch je vhodné použiť lokálna liečba uprednostňovanie vodný roztok jód (jódpyrón). Existujú správy o účinnosti krému Argosulfan.

Vasospastické stavy sa najčastejšie liečia blokátormi vápnikových kanálov- nifedipín, ale to neplatí pre fajčiarov a tých, ktorí sú citliví na chlad. Z konzervatívnych metód liečby možno použiť intraarteriálne podávanie rezerpínu, infúzie prostaglandínov a plazmaferézu.

S neúčinnosťou konzervatívnej liečby a hrozbou straty hornej končatiny sa vykonávajú chirurgické zákroky. Indikácie pre operáciu pri chronickej arteriálnej obštrukcii sú dysfunkcia končatiny, bolesť pohybu a pokoja, trofické poruchy a akútna ischémia.

Stanovia sa údaje o angiografii a duplexnom skenovaní

delenie v taktike chirurgickej liečby.

Pre proximálne lézie podkľúčové tepnyčastejšie sa pozoruje nie ischémia ruky, ale syndróm kradnutia, preto sú všetky operácie zamerané predovšetkým na odstránenie cerebrálnej ischémie a ischémia ruky je sekundárnej povahy. Tieto operácie možno rozdeliť na intra- a extratorakálne (pozri kapitolu 5).

S nepredĺženými oklúziami brachiálna artéria alebo tepien predlaktia je možné vykonávať štandardné shuntové operácie. Ako skrat je preferovaný autovein, ak nevykazuje známky zápalu. V opačnom prípade sa používajú syntetické protézy.

Bohužiaľ, dlhodobé výsledky štandardnej bypassovej operácie v OT zanechávajú veľa želaní. Je to spôsobené predovšetkým zlým stavom výtokového traktu a relapsmi zápalového procesu, ktorý vedie k stenóze v anastomóze. Nemalý význam pre zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby má predoperačná a v prípade potreby aj pooperačná imunosupresívna liečba.

Chirurgická liečba lézií tepien predlaktia a ruky zostáva kontroverzná, pretože absencia alebo zlé distálne lôžko obmedzuje použitie štandardných rekonštrukčných operácií.

Ak sa v 50. rokoch minulého storočia pri distálnych formách poškodenia tepien horných končatín dostali do popredia konzervatívne a paliatívne chirurgické metódy, tak v súčasnosti pri distálnych formách poškodenia v záujme záchrany končatiny je možné vykonávať neštandardné spôsoby liečby - arterializácia venózneho prekrvenia ruky [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantácia veľkého omenta, osteotre-

panovanie kostí predlaktia. Posledná uvedená metóda je účinná iba pri II. stupni ischémie.

Technika arterializácie venózneho krvného toku ruky sa redukuje na uloženie arteriovenóznej fistuly medzi nezmenenú arteriálnu oblasť proximálne k miestu oklúzie a povrchovú alebo hlbokú žilového systému kefy.

Významnú úlohu v liečbe ischémie horných končatín má hrudná sympatektómia (v poslednom čase endoskopická). Pozitívny test reaktívnej hyperémie je indikáciou pre hrudnú sympatektómiu, pri ktorej sa odstránia 2 alebo 3 horné hrudné gangliá. Podľa niektorých údajov je účinnosť sympatektómie pri OT pomerne vysoká: jej použitie sa znižuje syndróm bolesti a znižuje percento amputácie [Betkovsky BG, 1972; Alukhanyan O.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

Pri systémových ochoreniach sa uprednostňujú konzervatívne metódy liečby, aj keď v niektorých prípadoch je účinná periarteriálna alebo cervikálna sympatektómia. R. Gomis referuje o účinnosti periarteriálnej sympatektómie pri OT, Raynaudov syndróm a dokonca periarteritis nodosa.

Diagnostické chyby spojené s podceňovaním prejavu sklerodermie často vedú k nesprávnej taktike liečby. Napríklad pri Raynaudovom syndróme, ktorý je znakom sklerodermie, a prítomnosti scalenusového syndrómu je neprijateľné vykonávať scalenotómiu z dôvodu zhoršenia jazvového procesu v oblasti operácie, čo nevyhnutne povedie k zvýšeniu v závažnosti samotného Raynaudovho syndrómu. Takíto pacienti vyžadujú konzervatívnu liečbu na špecializovaných reumatologických oddeleniach.

Vyžaduje sa kombinácia konzervatívne metódy liečba s chirurgické zákroky. Napríklad s OT na prvom mieste

je potrebné eliminovať aktivitu zápalu pomocou pulznej terapie a potom vykonať chirurgickú intervenciu.

Predpoveď. O správny prístup prognóza liečby tejto kategórie pacientov je priaznivá. Hlavnými podmienkami účinnosti liečby je včasná prevencia zápalu a úplné zastavenie fajčenia.

Literatúra

Alukhanyan O.A. Prvé skúsenosti s použitím videotorakoskopickej hornej hrudnej sympatektómie v liečbe cievnych ochorení /"/ 3. medzinárodný kongres severských krajín a regiónov. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Hyperprodukcia imunoglobulínu E s vyhladzujúce choroby periférne tepny//Klin. lekárske-1991.-T.69,

č. 4.-S.45-48.

Beloyartsev D.F. Výsledky chirurgickej liečby proximálnych lézií vetiev oblúka aorty pri ateroskleróze: Abstrakt práce. dis. ... doktor lekárskych vied - M., 1999. Kalinin A.A. Diagnostika a liečba okluzívnych lézií tepien horných končatín u pacientov s tromboangiitis obliterans: Abstrakt práce. dis. Kandidát lekárskych vied - M., 2002.-24 s.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachaturova I.E., Kalinin A.A. Vyšetrenie ciev nechtového lôžka s duplexné skenovanie v skupine prakticky zdravých jedincov//Zborník z konferencie o ultrazvukovej diagnostike venovanej 10. výročiu Oddelenia ultrazvukovej diagnostiky RMAPO Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie//Ultrazvuková diagnostika.-2002.-č. 2.-S.286.

Petrovský B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia vetiev oblúka aorty.-M.: Medicína, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Kombinovaná liečba kritickej ischémie hornej končatiny u pacientov s tromboangiitis obliterans//Tez. vedecký conf.-M., 2001. Sultanov D.D., Chodžimuradov G.M., Rakhimov A.B. Chirurgická liečba periférneho uzáveru tepien horných končatín//Hrudná a kardiovaskulárna chirurgia. - 1996.-s.319.

Chupin A.V. Diagnostika a liečba kritickej ischémie dolných končatín u pacientov s tromboangiitis obliterans: Abstrakt práce. dis. ... Dr. med. Nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Klinické morfologické znaky tromboangiitis obliterans//Aktuálna-

ny otázky diagnostiky, liečby a profylaktického lekárskeho vyšetrenia pacientov s reumatické ochorenia: Zborník vedeckých prác Štátny lekársky inštitút v Jaroslavli. - 1988.-S.111-114. Airbajinai W. Typizácia DNA HLA triedy II pri Buergerovej chorobe//Int. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 54. - Suppl. - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Použitie omentálneho pediklu na liečbu Buergerovej choroby postihujúcej horné končatiny//Vasa - 1990. - Vol 19, N 4. - S.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senerova ischémia ruky//Ann.surg. - 1972.- Vol.73. - S.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Arteriálna chirurgia hornej končatiny//World J.Surg. - 1983. - Vol. 7, N 6. -S.786-791.

Femandes Miranda C a kol. Thromboangiitis obliterans (Buergerova choroba).Štúdia 41 prípadov (komentár/Med.clin.Barc. - 1993.- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R, Garret H. Ateromatózne a aneuryzmatické ochorenie tepien horných končatín//Vaskulárna chirurgia/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - S.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. a kol. Nimura torakoskopická sympatektómia pre Buergerovu chorobu: správa o úspešnej liečbe štyroch pacientov. Chirurgické oddelenie, Tokai Hospital, Nagoya, Japonsko. ZDROJ: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -S.180- 183. Izumi Y. a kol. Výsledky arteriálnej rekonštrukcie pri Buergerovej chorobe//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi - 1993. - Vol.94, N 7. - S.751-754. Machleder H.L Vazookluzívne poruchy hornej končatiny//Curr.problémy v Durg. - 1988. - Zv. 25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Ichémia horných končatín spôsobená ochorením malých tepien//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol. 206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. a kol. Prirodzený priebeh Buergerovej choroby//J.Cardio-vasc.Surg. - zväzok 21. - str. 529-540 | | | | | 24 | | | | | | | | | |

OAN je urgentná patológia, ktorá si zvyčajne vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok zriedkavé prípady, konzervatívna liečba. Arteriálna nedostatočnosť dolných končatín možno zavolať rôzne dôvody a v každom prípade sprevádzané akút ischemický syndróm ktorý predstavuje hrozbu pre ľudský život.

Príčiny arteriálnej nedostatočnosti

Pri diagnostike OAN by sa mali rozlišovať tri hlavné pojmy:

Embólia je stav, keď dôjde k uzáveru lúmenu tepny fragmentom trombu, ktorý je prenášaný krvným obehom (v tomto prípade sa trombus nazýva embólia).
Akútna trombóza je stav charakterizovaný vývojom trombu, ktorý sa tvorí v dôsledku patológie cievnej steny a uzatvára lúmen cievy.
Spazmus je stav charakterizovaný stláčaním lúmenu tepny v dôsledku vnútorných alebo vonkajších faktorov. zvyčajne daný stav charakteristické pre tepny svalového alebo zmiešaného typu.

Foto diagnózy obštrukcie tepien dolných končatín

Väčšina klinické prípady, etiologický faktor vývoj embólie je srdcová patológia, ktorá zahŕňa rôzne druhy kardiopatia, infarkt myokardu, zmeny na srdci v dôsledku reumatických procesov. Nezabudnite na skutočnosť, že bez ohľadu na typ srdcovej patológie majú porušenia veľký význam pri výskyte embólie. tep srdca. Na rozdiel od embólie je hlavnou príčinou trombózy aterosklerotická zmena steny tepny. Príčinou spazmu, ako je uvedené vyššie, je náraz vonkajší faktor(trauma, šok, hypotermia). Menej často - vnútorný faktor(zápal okolitých tkanív).

Diagnóza arteriálnej nedostatočnosti tepien končatín

V diagnostike stavu akútna obštrukcia tepny rozlišujú 5 hlavných príznakov:

1. Bolesť v končatinách. Spravidla je prvým príznakom, ktorý si pacient sám všimne.
2. Porušenie citlivosti. Pacient zaznamená pocit "plazenia", ako keby slúžil svojej nohe. Vo viac ťažké situácie zmyslové postihnutie môže byť vyjadrené až do stavu anestézie, keď pacient necíti končatinu.
3. Zmeniť koža. Od miernej bledosti až po silnú cyanózu.
4. Absencia pulzácie tepny pod úrovňou lézie. zvyčajne tento príznak je hlavný pri diagnostike vývoja OAN.
5. Znížená teplota postihnutej končatiny.

Pri výsluchu pacienta je potrebné venovať pozornosť časovému obdobiu vyššie uvedených príznakov a charakteru ich priebehu. Starostlivá anamnéza môže byť užitočná pri stanovení diagnózy a ďalších úspešná liečba ischémia dolných končatín. Embólia je charakterizovaná náhlym nástupom ochorenia s rýchly rozvoj obrázky arteriálnej nedostatočnosti. V prípade trombózy má vývoj ochorenia spravidla menej výraznú závažnosť.

Klasifikácia obštrukcie dolných končatín podľa Savelyeva

Pri diagnostike akútnej trombózy tepien dolných končatín si pri rozhovore s pacientom môže všimnúť, že skôr pociťoval rýchlu únavu nôh, bolesť v lýtkové svaly pri námahe, pocit necitlivosti končatín. Tieto symptómy sú charakteristické pre chronickú arteriálnu insuficienciu ciev dolných končatín a poukazujú na aterosklerotické lézie tepien.

Okrem fyzikálneho vyšetrenia a anamnézy zohráva významnú úlohu pri diagnostike inštrumentálne metódy diagnostika. Hlavnou diagnostickou metódou je ultrazvuková dopplerografia. Umožňuje vykonávať odlišná diagnóza príčiny OAN, objasniť lokalizáciu lézie, posúdiť charakter lézie arteriálnej steny, určiť taktiku ďalšia liečba pacient.

Užitočný článok:

Ďalšou metódou diagnostiky poškodenia cievneho riečiska je angiografia. vyznamenania túto metódu je jeho „invazívnosť“, potreba použitia rádiokontrastných liekov a jeho použitie si vyžaduje určitú prípravu pacienta. Preto aplikácia ultrazvuková diagnostika pri akútnej arteriálnej insuficiencii je vhodnejšie.

Klasifikácia akútnej ischémie dolných končatín podľa Savelyeva

Po diagnostikovaní je dôležitou úlohou určiť stupeň ischémie dolných končatín. AT tento moment klasifikácia vytvorená V.S. Saveliev. Znalosť klasifikácie je životne dôležitá pri rozhodovaní o taktike chirurgickej intervencie pri liečbe akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín. Aj pri znalosti stupňa narušenia prietoku krvi má lekár predstavu o naliehavosti samotnej operácie a možnosti dodatočnej predoperačnej prípravy.

Rutherfordova klasifikácia v diagnostike akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

Takže existujú 3 stupne akútnej ischémie:

1 st. - bolesť v končatine, necitlivosť, chlad, pocit parestézie;

2a čl. - porucha aktívnych pohybov;

2b čl. - aktívne pohyby chýba;

2v čl. - subfasciálny edém končatiny;

3a čl. - čiastočná svalová kontraktúra;

3b st. - úplná svalová kontraktúra;

Pri prvých dvoch stupňoch ischémie (1 a 2A) si lekár zachováva možnosť oddialenia chirurgická intervencia do 24 hodín, za účelom dodatočného vyšetrenia, prípadne dodatočnej prípravy pacienta na operáciu. Pri ťažšom stupni ischémie sa do popredia dostáva realizácia operačného benefitu a odklad operácie je možný len pri ischémii stupňa 2B (na 2 hodiny).

Je dôležité si uvedomiť, že hlavnou liečbou akútnej arteriálnej insuficiencie pri rozvoji embólie alebo akútnej trombózy je chirurgické zotavenie hlavný prietok krvi. Objem operácie, taktika zásahu, spôsob anestézie určuje chirurg individuálne pre každého pacienta. Je možná ako otvorená chirurgická liečba: embolektómia, trombektómia z typického prístupu, bypass a röntgenová endovaskulárna metóda liečby, ak sú k dispozícii potrebné nástroje.

Konzervatívna liečba akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín je možná pri včasne nasadenej antikoagulačnej, protidoštičkovej a spazmolytickej liečbe, prítomnosti dobrého kolaterálny prietok krvi. V tomto prípade je možné „rozpustenie“ (lýza) trombu alebo kompenzácia prietoku krvi v dôsledku kolaterál.

Na 1 polievkovú lyžičku. - 2. štádium ischémie, je možné obnovenie prietoku krvi. Pri ťažšej forme je jediným operačným prínosom amputácia končatiny. Napriek technickej možnosti obnovenia cievnej priechodnosti môžu produkty rozpadu navodené ischémiou končatiny, ak sa dostanú do hlavného krvného obehu, vyvolať komplikácie (napríklad rozvoj akútneho zlyhania obličiek), ktorých následky sú oveľa horšie ako napr. strata samotnej končatiny. Šance smrteľný výsledok v tomto prípade rastú exponenciálne.

Fotografia ischémie dolných končatín počas liečby

Akútna arteriálnej nedostatočnosti končatiny nie je taká bežná patológia ako mŕtvica alebo infarkt myokardu. Avšak znalosť symptómov a taktiky liečbe túto chorobu je dôležité pre obyčajný človek, a pre lekársky špecialista, bez ohľadu na profil toho druhého. život priamo závisí od fyzická aktivita osoba.