Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva. Systémové ochorenia: moderné metódy liečby
Systémové ochorenia spojivového tkaniva
1. Všeobecné zastúpenia
Systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, dermatomyozitída-polymyozitída patria k systémovým ochoreniam spojivového tkaniva (CCTD) - skupine nosologicky nezávislých ochorení, ktoré majú určitú podobnosť v etiológii, patogenéze a klinických prejavoch. Ich liečba sa vykonáva podobnými liekmi.
Spoločným bodom v etiológii všetkých CTD je latentná infekcia rôznymi vírusmi. Ak vezmeme do úvahy tkanivový tropizmus vírusov, genetickú predispozíciu pacienta, vyjadrenú prenášaním dobre definovaných histokompatibilných antigénov HLA, môžu sa vyvinúť rôzne ochorenia z uvažovanej skupiny.
Spúšťacie alebo "spúšťacie" mechanizmy na zapnutie patogenetických procesov MCTD sú nešpecifické. Najčastejšie ide o podchladenie, fyzikálne vplyvy (vibrácie), očkovanie, interkurentnú vírusovú infekciu.
Nával imunoreaktivity v tele predisponovaného pacienta, vznikajúci pod vplyvom spúšťacieho faktora, nie je schopný sám odznieť. V dôsledku antigénnej mimikry buniek napadnutých vírusom sa vytvára začarovaný kruh samoudržiavajúceho sa zápalového procesu, ktorý vedie k degradácii celého systému špecializovaných tkanivových štruktúr v tele pacienta na úroveň kolagénom bohatých vláknitých spojivové tkanivo. Odtiaľ pochádza starý názov tejto skupiny chorôb – kolagenózy.
Všetky CTD sú charakterizované poškodením epitelových štruktúr - kože, slizníc, epitelových žliaz vonkajšej sekrécie. Preto jedným z typických klinických prejavov tejto skupiny ochorení je suchý Sjögrenov syndróm.
Do určitej miery sú nevyhnutne zapojené svaly, serózne a synoviálne membrány, čo sa prejavuje myalgiou, artralgiou a polyserozitídou.
Systémové poškodenie orgánov a tkanív pri CTD prispieva k povinnej tvorbe pri všetkých ochoreniach tejto skupiny sekundárnej imunitnej komplexnej vaskulitídy stredných a malých ciev, vrátane mikroskopických, ktoré sa podieľajú na mikrocirkulácii.
Typickým prejavom imunokomplexovej vaskulitídy je Raynaudov angiospastický syndróm, ktorý je obligátnou súčasťou klinického obrazu všetkých ochorení z posudzovanej skupiny.
Najbližší vzťah medzi všetkými CTD naznačujú klinické prípady s presvedčivými príznakmi niekoľkých ochorení z tejto skupiny naraz, napríklad systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, dermatomyozitída-polymyozitída. V takýchto prípadoch môžeme hovoriť o zmiešanom difúznom ochorení spojiva - Sharpeho syndróm.
. Systémový lupus erythematosus
ochorenie spojiva lupus polymyozitída
Definícia
Systémový lupus erythematosus (SLE) je difúzne ochorenie spojivového tkaniva s tvorbou autoprotilátok proti štruktúrnym prvkom tkanív, zložkám bunkových jadier, cirkuláciou imunitných komplexov konjugovaných s aktívnym komplementom v krvi, schopné spôsobiť priame poškodenie imunitného a imunitného komplexu bunkové štruktúry, cievy, dysfunkcia vnútorných orgánov.
Etiológia
Ochorenie je častejšie u jedincov s HLA DR2 a DR3, v rodinách s dedičným deficitom jednotlivých zložiek komplementu. Etiologickú úlohu môže zohrávať infekcia retrovírusmi obsahujúcimi RNA zo skupiny "pomalých". Patogenetický mechanizmus SLE môže byť spustený intenzívnym slnečným žiarením, liečivými, toxickými, nešpecifickými infekčnými účinkami a tehotenstvom. Ženy vo veku 15-35 rokov sú náchylné na ochorenie.
Patogenéza
Genetický defekt a/alebo modifikácia genetického základu imunitného systému „pomalými“ retrovírusmi spôsobuje dysreguláciu imunitnej odpovede na niektoré vonkajšie vplyvy. Existuje skrížená imunoreaktivita s pohybom normálnych tkanív a intracelulárnych štruktúr do kategórie antigénov.
Vytvára sa široká škála autoprotilátok, ktoré sú agresívne voči vlastným tkanivám. Vrátane autoprotilátok proti natívnej DNA, krátkym nukleárnym RNA polypeptidom (anti-Sm), ribonukleoproteínovým polypeptidom (anti-RNP), RNA polymeráze (anti-Ro), proteínu v RNA (anti-La), kardiolipínu (antifosfolipidové protilátky), histónom, neurónom , krvinky – lymfocyty, erytrocyty, krvné doštičky atď.
V krvi sa objavujú imunitné komplexy, ktoré sa dokážu spojiť s komplementom a aktivovať ho. V prvom rade ide o komplexy IgM s natívnou DNA. Konjugáty imunitných komplexov s aktívnym komplementom sú fixované na stenách krvných ciev, v tkanivách vnútorných orgánov. Mikrofágový systém pozostáva najmä z neutrofilov, ktoré v procese deštrukcie imunitných komplexov uvoľňujú zo svojej cytoplazmy veľké množstvo proteáz a uvoľňujú atómový kyslík. Spolu s aktívnymi komplementovými proteázami tieto látky poškodzujú tkanivá a cievy. Súčasne sa aktivujú procesy fibrinogenézy prostredníctvom C3 zložky komplementu, po ktorej nasleduje syntéza kolagénu.
Imunitný útok na lymfocyty autoprotilátkami reagujúcimi s komplexom DNA-histón a aktívnym komplementom končí deštrukciou lymfocytov a ich jadrá sú fagocytované neutrofilmi. Neutrofily obsahujúce v cytoplazme absorbovaný jadrový materiál lymfocytov, prípadne iných buniek, sa nazývajú LE bunky. Toto je klasický marker pre systémový lupus erythematosus.
Klinický obraz
Klinický priebeh SLE môže byť akútny, subakútny, chronický.
V akútnom priebehu, charakteristickom pre najmladších pacientov, teplota náhle stúpne na 38 0S a vyššie sa objavujú bolesti kĺbov, objavujú sa zmeny na koži, seróznych membránach a vaskulitída charakteristická pre SLE. Rýchlo sa tvoria kombinované lézie vnútorných orgánov - pľúc, obličiek, nervového systému atď. Bez liečby sa po 1-2 rokoch tieto zmeny stávajú nezlučiteľnými so životom. V subakútnom variante, najtypickejšom pre SLE, choroba začína postupným zhoršovaním celkovej pohody, znížením pracovnej schopnosti. V kĺboch sú bolesti. Vyskytujú sa kožné zmeny, ďalšie typické prejavy SLE. Choroba prebieha vo vlnách s obdobiami exacerbácie a remisie. Nezlučiteľné so životom, poruchy viacerých orgánov sa vyskytujú najskôr po 2-4 rokoch. V chronickom priebehu je ťažké určiť nástup SLE. Ochorenie zostáva dlho nerozpoznané, pretože sa prejavuje príznakmi jedného z mnohých syndrómov charakteristických pre toto ochorenie. Klinickými maskami chronického SLE môže byť lokálny diskoidný lupus, benígna polyartritída neznámej etiológie, polyserozitída neznámej etiológie, Raynaudov angiospastický syndróm, Werlhofov trombocytopenický syndróm, suchý Sjögrenov syndróm atď. Pri tomto variante ochorenia sa objavuje klinický obraz typický pre SLE. najskôr po 5-10 rokoch. Predĺžená fáza SLE je charakterizovaná viacerými príznakmi poškodenia rôznych tkanivových štruktúr, krvných ciev a vnútorných orgánov. Minimálne typické odchýlky sú charakterizované triádou: dermatitída, polyserozitída, artritída. Pri SLE je najmenej 28 kožných lézií. Nižšie je uvedený počet najbežnejších patologických zmien na koži a jej prílohách, slizniciach. · Erytematózna dermatitída tváre. Na lícach a zadnej strane nosa sa tvorí pretrvávajúci erytém, ktorý svojím tvarom pripomína motýľa. · Diskoidná lézia. Na tvári, trupe a končatinách sa objavujú vyvýšené, zaoblené, mincovité lézie s hyperemickými okrajmi, depigmentáciou a atrofickými zmenami v strede. · Nodulárne (nodulárne) kožné lézie. · Fotosenzibilizácia je patologická precitlivenosť kože na slnečné žiarenie. · Alopécia - generalizovaná alebo fokálna alopécia. · Vaskulitída kožných ciev vo forme žihľavky, kapilaritídy (malé bodkované hemoragické vyrážky na končekoch prstov, dlaní, nechtových lôžok), ulcerácie v miestach kožných mikroinfarktov. Na tvári sa môže objaviť cievny "motýľ" - pulzujúce sčervenanie mosta nosa a líc s kyanotickým odtieňom. · Erózie na slizniciach, cheilitída (pretrvávajúce zhrubnutie pier s tvorbou malých granulómov v ich hrúbke). Lupusová polyserozitída zahŕňa poškodenie pohrudnice, perikardu a niekedy aj pobrušnice. Poškodenie kĺbov pri SLE je obmedzené na artralgiu, symetrickú neerozívnu artritídu bez deformity, ankylózu. Lupusová artritída je charakterizovaná symetrickými léziami malých kĺbov ruky, kolenných kĺbov, silnou rannou stuhnutosťou. Môže sa vytvoriť jaccus syndróm - artropatia s pretrvávajúcimi deformáciami kĺbov v dôsledku poškodenia šliach, väzov, ale bez erozívnej artritídy. V súvislosti s vaskulitídou sa často vyvíja aseptická nekróza hláv stehennej kosti, ramennej kosti a iných kostí. Sprievodná myozitída SLE sa prejavuje myalgiou, svalovou slabosťou. Často sú postihnuté pľúca a pleura. Pleurálne postihnutie je zvyčajne bilaterálne. Možné lepidlo (lepidlo), suchá, exsudatívna pleuristika. Adhezívna pleuristika nemusí byť sprevádzaná objektívnymi príznakmi. Suchá pleuristika sa prejavuje bolesťou na hrudníku, hlukom pohrudničného trenia. Tuposť perkusného zvuku, obmedzenie pohyblivosti bránice svedčí o hromadení tekutiny v pleurálnych dutinách, zvyčajne v malom objeme. Aseptická pneumonitída, charakteristická pre SLE, sa prejavuje neproduktívnym kašľom, dýchavičnosťou. Jeho objektívne príznaky sa nelíšia od zápalu pľúc. Vaskulitída pľúcnych artérií môže spôsobiť hemoptýzu, pľúcnu insuficienciu, zvýšený tlak v malom kruhu s preťažením pravého srdca. Možná trombóza vetiev pľúcnej tepny s tvorbou pľúcnych infarktov. Klinické prejavy srdcovej patológie sú spôsobené pankarditídou charakteristickou pre SLE: perikarditída, myokarditída, endokarditída, vaskulitída koronárnych artérií. Perikarditída pri SLE je adhezívna (adhezívna) alebo suchá a môže sa prejaviť perikardiálnym trením. Menej často sa vyskytuje exsudatívna perikarditída s miernou akumuláciou tekutiny v perikardiálnej dutine. Lupusová myokarditída je hlavnou príčinou arytmií, vedenia a srdcového zlyhania. Warty endokarditída Libman-Sachs môže byť sprevádzaná viacnásobnou tromboembóliou v cievach vnútorných orgánov s následnými srdcovými infarktmi, ktoré spôsobujú vznik srdcových chýb. Zvyčajne sa vyskytuje nedostatočnosť chlopní ústia aorty, nedostatočnosť mitrálnej chlopne. Stenózy chlopní sú zriedkavé. Lupusová vaskulitída koronárnych artérií spôsobuje ischemické poškodenie srdcového svalu až po infarkt myokardu. Rozsah možných zmien v obličkách je veľmi široký. Fokálna nefritída môže byť asymptomatická alebo s minimálnymi zmenami v močovom sedimente (mikrohematúria, proteinúria, cylindrúria). Difúzne formy lupusovej nefritídy môžu spôsobiť nefrotický syndróm s edémom, hypoproteinémiou, proteinúriou, hypercholesterolémiou. Často dochádza k poškodeniu obličiek pri malígnej arteriálnej hypertenzii. Vo väčšine prípadov difúznej lupusovej nefritídy dochádza k zlyhaniu obličiek, ktoré sa rýchlo dekompenzuje. Lupusová hepatitída je benígna, prejavuje sa stredne ťažkou hepatomegáliou, stredne ťažkou poruchou funkcie pečene. Nikdy nevedie k zlyhaniu pečene, cirhóze pečene. Bolesť brucha, niekedy veľmi intenzívna, napätie svalov prednej brušnej steny (lupusová brušná kríza) býva spojená s vaskulitídou mezenterických ciev. U väčšiny pacientov vznikajú ložiskové a difúzne zmeny v centrálnom nervovom systéme v dôsledku vaskulitídy, trombózy mozgových ciev a priameho imunitného poškodenia nervových buniek. Typické sú bolesti hlavy, depresia, možné sú psychózy, epileptiformné záchvaty, polyneuropatia, motorické dysfunkcie. Pri SLE sa zvyšujú periférne lymfatické uzliny, objavuje sa splenomegália, ktorá nie je spojená s poruchou portálnej hemodynamiky. Pacienti so SLE sú anemickí. Často sa vyskytuje hypochrómna anémia, ktorá patrí do skupiny redistribučných železa. Pri imunokomplexových ochoreniach, medzi ktoré patrí SLE, makrofágy intenzívne reagujú s hemosiderínovými telieskami, ktoré sú zásobárňami železa, a odstraňujú ich (redistribuujú) z kostnej drene. Existuje nedostatok železa pre krvotvorbu pri zachovaní celkového obsahu tohto prvku v tele v normálnom rozmedzí. Hemolytická anémia u pacientov so SLE nastáva, keď sú erytrocyty zničené v procese eliminácie imunitných komplexov fixovaných na ich membráne, ako aj v dôsledku hyperreaktivity makrofágov zväčšenej sleziny (hypersplenizmus). SLE je charakterizovaný klinickými syndrómami Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipid. Raynaudov syndróm je spôsobený vaskulitídou imunitného komplexu. U pacientov po pôsobení chladu alebo emočného stresu dochádza k akútnej spastickej ischémii určitých častí tela. Zrazu zblednú a stanú sa ľadovými prstami okrem palca, menej často - prsty na nohách, brada, nos, uši. Po krátkom čase je bledosť nahradená purpurovo-kyanotickou farbou, opuchom kože v dôsledku postischemickej cievnej parézy. Sjögrenov syndróm je autoimunitná lézia slinných, slzných a iných exokrinných žliaz s rozvojom suchej stomatitídy, keratokonjunktivitídy, pankreatitídy, sekrečnej insuficiencie sliznice žalúdka. U pacientov sa môže zmeniť tvar tváre v dôsledku kompenzačnej hypertrofie príušných slinných žliaz. Sjögrenov syndróm sa často vyskytuje spolu s Raynaudov syndróm. Werlhofov syndróm (symptomatická trombocytopenická purpura) pri SLE je spôsobený autoimunitnou inhibíciou procesov tvorby krvných doštičiek, vysokou spotrebou krvných doštičiek v priebehu autoimunitných reakcií. Charakterizujú ju intradermálne petechiálne krvácania – purpura. U pacientov s chronickým variantom klinického priebehu SLE môže byť Werlhofov syndróm dlhodobo jediným prejavom tohto ochorenia. Pri lupuse často ani hlboký pokles hladiny krvných doštičiek v krvi nie je sprevádzaný krvácaním. V praxi autora tejto knihy sa vyskytli prípady, keď u pacientov v počiatočnom období SLE sa počet krvných doštičiek v periférnej krvi pri absencii krvácania nezvýšil nad 8-12 na 1000 leukocytov, pričom hladina pod ktorou sa zvyčajne začína trombocytopenická purpura je 50 z 1000. Antifosfolipidový syndróm sa tvorí v súvislosti s výskytom autoprotilátok proti fosfolipidom, kardiolipínu. Antifosfolipidové protilátky sa nazývajú lupusové antikoagulanciá. Nepriaznivo ovplyvňujú niektoré štádiá zrážania krvi, čím predlžujú tromboplastínový čas. Paradoxne je prítomnosť lupusového antikoagulancia v krvi charakterizovaná sklonom k trombóze a nie ku krvácaniu. Predmetný syndróm sa zvyčajne prejavuje hlbokou žilovou trombózou dolných končatín. Mesh liveo - stromovitý cievny vzor na koži dolných končatín, môže vzniknúť aj v dôsledku trombózy drobných žíl nôh. U pacientov so SLE je antifosfolipidový syndróm jednou z hlavných príčin trombózy cerebrálnych, pľúcnych ciev a pečeňových žíl. Často sa spája s Raynaudov syndróm. Diagnostika Kompletný krvný obraz: zníženie počtu červených krviniek, hemoglobínu, v niektorých prípadoch súčasne s poklesom hodnôt farebného indexu (CPI). V niektorých prípadoch sa zistí retikulocytóza - dôkaz hemolytickej anémie. Leukopénia, často závažná. Trombocytopénia, často hlboká. Zvýšená ESR. Analýza moču: hematúria, proteinúria, cylindrúria. Biochemická analýza krvi: zvýšenie obsahu fibrinogénu, alfa-2 a gama globulínov, celkového a nepriameho bilirubínu (s hemolytickou anémiou). Pri poškodení obličiek, hypoproteinémii, hypercholesterolémii, zvýšení obsahu močoviny, kreatinínu. Imunologický výskum umožňuje získať pozitívne výsledky mnohých skôr špecifických reakcií na SLE. · LE bunky sú neutrofily obsahujúce jadro fagocytovaného lymfocytu v cytoplazme. Diagnostická hodnota je detekcia viac ako piatich LE buniek na tisíc leukocytov. · Zvýšené hladiny cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC). · Protilátky proti Sm-antigénu - polypeptidy krátkej jadrovej RNA. · Antinukleárny faktor - komplex antinukleárnych autoprotilátok špecifických pre rôzne zložky bunkového jadra. · Protilátky proti natívnej DNA. · Fenomén rozety je identifikácia skupín leukocytov obklopujúcich voľne ležiace bunkové jadrá. · Antifosfolipidové autoprotilátky. · Pozitívny Coombsov test pri hemolytickej anémii. · Reumatoidný faktor sa objavuje v stredne závažných diagnostických titroch len pri ťažkých artikulárnych prejavoch SLE. EKG - príznaky hypertrofie myokardu ľavej komory s vytvorenými defektmi (nedostatočnosť mitrálnej a / alebo aortálnej chlopne), arteriálna hypertenzia renálneho pôvodu, rôzne poruchy rytmu a vedenia, ischemické poruchy. Rádiografia pľúc - výpotok v pleurálnych dutinách, fokálna infiltrácia (pneumonitída), intersticiálne zmeny (pľúcna vaskulitída), trojuholníkové tiene infarktov s embóliou vetiev pľúcnej tepny. RTG postihnutých kĺbov - stredne ťažká osteoporóza bez uzurácky, ankylozujúca. Ultrasonografia: výpotok v pleurálnych dutinách, niekedy malé množstvo voľnej tekutiny v dutine brušnej. Stanovená stredne závažná hepatomegália, splenomegália bez narušenia portálnej hemodynamiky. V niektorých prípadoch sa určujú príznaky trombózy pečeňových žíl - syndróm Bad Chiari. Echokardiografia - výpotok v perikardiálnej dutine, často výrazný (až tamponáda srdca), dilatácia srdcových komôr, pokles ejekčnej frakcie ľavej komory, oblasti hypokinézy steny ľavej komory ischemického pôvodu, defekty mitr. , aortálne chlopne. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek: difúzne, symetrické zvýšenie echogenicity parenchýmu oboch orgánov, niekedy príznaky nefrosklerózy. Ihlová biopsia obličiek - jeden z morfologických variantov lupusovej nefritídy je vylúčený alebo potvrdený. Stupeň aktivity SLE sa určuje na základe nasledujúcich kritérií. · ja sv. - minimálna aktivita. Telesná teplota je normálna. Trochu chudnutie. Diskoidné lézie na koži. Artralgia. Adhezívna perikarditída. dystrofia myokardu. Adhézna pleuréza. Polyneuritída. Hemoglobín viac ako 120 g / l. ESR 16-20 mm/hod. Fibrinogén menej ako 5 g/l. Gamaglobulíny 20-23%. LE bunky chýbajú alebo sú jediné. Antinukleárny faktor menej ako 1:32. Titer anti-DNA protilátok je nízky. Úroveň CEC je nízka. · II čl. - mierna aktivita. Horúčka pod 38 0C. Stredná strata hmotnosti. Nešpecifický erytém na koži. Subakútna polyartritída. Suchá perikarditída. Stredná myokarditída. Suchá pleuristika. Difúzna glomerulonefritída zmiešaného typu s arteriálnou hypertenziou, hematúriou, proteinúriou. Encefaloneuritída. Hemoglobín 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/hod. Fibrinogén 5-6 g/l. Gamaglobulíny 24-25%. LE bunky 1-4 na 1000 leukocytov. Antinukleárny faktor 1:64. Titer protilátok proti DNA je priemerný. Úroveň CEC je priemerná. · III čl. - maximálna aktivita. Horúčka nad 38 0C. Výrazné chudnutie. Kožné lézie vo forme lupus erythema, "motýľ" na tvári, kapilára. Akútna alebo subakútna polyartritída. Šumivá perikarditída. Závažná myokarditída. Lupusová endokarditída. Šumivá pleuristika. Difúzna glomerulonefritída s nefrotickým syndrómom. Akútna encefaloradikuloneuritída. Hemoglobín menej ako 100 g / l. ESR viac ako 45 mm/hod. Fibrinogén viac ako 6 g/l. Gamaglobulíny 30-35%. LE buniek viac ako 5 na 1000 leukocytov. Antinukleárny faktor nad 1:128. Titer protilátok proti DNA je vysoký. Úroveň CEC je vysoká. Revidované diagnostické kritériá Americkej reumatologickej asociácie pre SLE:
Diagnóza sa považuje za istú, ak sú splnené 4 alebo nasledujúce kritériá. Ak je kritérií menej, diagnóza sa považuje za predpokladanú (nie je vylúčená). 1.
Lupoidný motýľ": plochý alebo vyvýšený fixovaný erytém na lícnych kostiach, ktorý má tendenciu šíriť sa do nasolabiálnej zóny. 2.
Diskoidná vyrážka:vyvýšené erytematózne plaky s priľahlými šupinami, folikulárne zátky, atrofické jazvy na starých léziách. 3.
Fotodermatitída:vyrážky na koži, ktoré sa objavujú v dôsledku vystavenia pokožky slnečnému žiareniu. 4.
Erózie a vredy v ústnej dutine:bolestivá ulcerácia ústnej sliznice alebo nosohltana. 5.
Artritída:neerozívna artritída dvoch alebo viacerých periférnych kĺbov, prejavujúca sa bolesťou, opuchom, exsudáciou. 6.
serozity:zápal pohrudnice, prejavujúci sa pleurálnou bolesťou, trením pohrudnice alebo príznakmi pleurálneho výpotku; perikarditída, prejavujúca sa trením osrdcovníka, intraperikardiálnym výpotokom, zisteným echokardiografiou. 7.
Poškodenie obličiek:pretrvávajúca proteinúria 0,5 g/deň a viac alebo hematúria, prítomnosť odliatkov v moči (erytrocytárne, tubulárne, granulárne, zmiešané). 8.
Poškodenie centrálneho nervového systému:kŕče - pri absencii intoxikácie liekom alebo liekom, metabolické poruchy (ketoacidóza, urémia, poruchy elektrolytov); psychóza - pri absencii užívania psychotropných liekov, porúch elektrolytov. 9.
Hematologické zmeny:leukopénia 4 10 9/l alebo menej, zaregistrované dva alebo viackrát; lymfopénia 1,5 10 9/l alebo menej, registrované najmenej dvakrát; trombocytopénia menej ako 100 10 9/l nie je spôsobené liekmi. 10.
Imunologické poruchy:protilátky proti natívnej DNA vo vysokom titri; protilátky proti hladkému svalstvu (anti-Sm); antifosfolipidové protilátky (zvýšené hladiny IgG- alebo IgM-antikardiolipínových protilátok, prítomnosť lupus koagulantu v krvi; falošne pozitívna Wassermanova reakcia pri absencii dôkazu syfilitickej infekcie (podľa výsledkov RIT - treponémová imobilizačná reakcia alebo RIF - imunofluorescenčná identifikačná reakcia treponémových antigénov). 11.
Antinukleárne protilátky:ich detekcia vo vysokom titri v neprítomnosti liekov, ktoré môžu spôsobiť lupus-like syndróm. Odlišná diagnóza Vykonáva sa predovšetkým s lupoidnou hepatitídou (chronická autoimunitná hepatitída s extrahepatálnymi prejavmi), reumatoidnou artritídou, ako aj so zmiešaným systémovým ochorením spojivového tkaniva (Sharpeov syndróm), chronickou glomerulonefritídou, systémovou vaskulitídou. Chronická autoimunitná hepatitída s extrahepatálnymi prejavmi sa nazýva aj lupoidná, pretože je sprevádzaná mnohopočetnými léziami vnútorných orgánov, artralgiou, polyserozitídou, vaskulitídou atď., ktoré pripomínajú SLE. Avšak na rozdiel od lupoidnej hepatitídy je poškodenie pečene pri SLE benígne. Nedochádza k masívnej nekróze hepatocytov. Lupusová hepatitída neprechádza do cirhózy pečene. Naproti tomu pri lupoidnej hepatitíde sú podľa údajov z punkčnej biopsie závažné a závažné nekrotické lézie pečeňového parenchýmu, po ktorých nasleduje prechod do cirhózy. Počas formovania remisie lupoidnej hepatitídy príznaky extrahepatálnych lézií primárne vyblednú, ale pretrvávajú aspoň minimálne známky zápalového procesu v pečeni. Pri systémovom lupus erythematosus sa všetko deje naopak. Príznaky poškodenia pečene najskôr vymiznú. V počiatočných štádiách ochorenia majú SLE a reumatoidná artritída takmer rovnaké klinické prejavy: horúčka, ranná stuhnutosť, artralgia, symetrická artritída malých kĺbov rúk. Pri reumatoidnej artritíde je však poškodenie kĺbov závažnejšie. Typické erózie kĺbových povrchov, proliferatívne procesy, po ktorých nasleduje ankylóza postihnutého kĺbu. Erozívna ankylozujúca artritída nie je typická pre SLE. Významné ťažkosti predstavuje diferenciálna diagnostika SLE a reumatoidnej artritídy so systémovými prejavmi, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Zvyčajným prejavom SLE je závažná glomerulonefritída vedúca k zlyhaniu obličiek. Pri reumatoidnej artritíde je glomerulonefritída zriedkavá. V prípadoch, keď nie je možné rozlíšiť medzi SLE a reumatoidnou artritídou, treba myslieť na Sharpov syndróm – zmiešané systémové ochorenie spojivového tkaniva, ktoré spája príznaky SLE, reumatoidnej artritídy, systémovej sklerózy, polymyozitíde atď. Plán prieskumu · Kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek. · Všeobecná analýza moču. · Test podľa Zimnitského. · Biochemický krvný test: fibrinogén, celkový proteín a frakcie, bilirubín, cholesterol, močovina, kreatinín. · Imunologická analýza: LE bunky, CIC, reumatoidný faktor, protilátky proti Sm antigénu, antinukleárny faktor, protilátky proti natívnej DNA, antifosfolipidové protilátky, Wassermanova reakcia, priame a nepriame Coombsove testy. · Rádiografia pľúc. · RTG postihnutých kĺbov. · EKG. · Ultrazvuk pleury, brušných dutín, pečene, sleziny, obličiek. · Echokardiografia. · Biopsia muskuloskeletálneho laloku (podľa indikácií - v prípade potreby diferenciálna diagnostika s inými systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, dôkaz zmiešaného ochorenia spojiva - Sharpov syndróm). · Biopsia obličiek (podľa indikácií - v prípade potreby diferenciálna diagnostika s inými systémovými ochoreniami obličiek, chronická glomerulonefritída). Liečba Stratégie liečby SLE zahŕňajú: · Potlačenie hyperreaktivity imunitných mechanizmov, imunitných zápalov, lézií imunitných komplexov. · Liečba vybraných klinicky významných syndrómov. Na zníženie hyperreaktivity imunity sa používajú zápalové procesy, glukokortikosteroidy, imunosupresíva (cytostatiká), aminochinolínové lieky, eferentné metódy (plazmaferéza, hemosorpcia). Základom predpisovania glukokortikoidných liekov je presvedčivý dôkaz o diagnóze SLE. V počiatočných štádiách ochorenia s minimálnymi známkami aktivity sa nevyhnutne používajú glukokortikosteroidné lieky, ale nie nesteroidné protizápalové lieky. V závislosti od priebehu SLE sa využíva aktivita imunitno-zápalových procesov, rôzne schémy monoterapie glukokortikoidmi, ich kombinované použitie s inými prostriedkami. Liečba sa začína „supresívnou“ dávkou glukokortikoidov s postupným prechodom na udržiavaciu dávku pri odznievaní aktivity imunozápalového procesu. Najčastejšie používanými liekmi na liečbu SLE sú perorálny prednizolón a parenterálny metylprednizolón. · Pri chronickom priebehu SLE s minimálnou aktivitou imunitného zápalu sa predpisuje perorálne podávanie prednizolónu v minimálnych udržiavacích dávkach - 5-7,5 mg / deň. · V akútnom a subakútnom klinickom priebehu s II a III čl. aktivita SLE, prednizolón sa predpisuje v dávke 1 mg / kg / deň. Ak sa po 1-2 dňoch stav pacienta nezlepší, dávka sa zvýši na 1,2-1,3 mg / kg / deň. Táto liečba pokračuje 3-6 týždňov. S poklesom aktivity imunitno-zápalového procesu sa dávka začína znižovať najskôr o 5 mg týždenne. Po dosiahnutí hladiny 20-50 mg/deň sa rýchlosť poklesu zníži na 2,5 mg týždenne, kým sa nedosiahne minimálna udržiavacia dávka 5-7,5 mg/deň. · Pri vysoko aktívnom SLE s ťažkou vaskulitídou, lupusovou nefritídou, ťažkou anémiou, leukopéniou, trombocytopéniou, lupusovou encefaloradikulneuritídou s akútnymi duševnými a motorickými poruchami na pozadí systematickej liečby prednizolónom sa vykonáva pulzná terapia metylprednizolónom. Tri dni po sebe sa podáva 1000 mg metylprednizolónu intravenózne počas 30 minút. Tento postup sa môže opakovať mesačne po dobu 3-6 mesiacov. V nasledujúcich dňoch po pulznej terapii má pacient pokračovať v systematickom perorálnom podávaní prednizolónu, aby sa predišlo zlyhaniu obličiek v dôsledku zníženia glomerulárnej filtrácie. Imunosupresíva (cytostatiká) sa predpisujú na SLE iba spolu s glukokortikosteroidnými liekmi alebo na pozadí ich systematického používania. Imunosupresíva môžu posilniť protizápalový účinok a zároveň znížiť potrebnú dávku glukokortikoidov, čím sa znížia vedľajšie účinky ich dlhodobého užívania. Používa sa cyklofosfamid, azatioprín, menej často iné cytostatiká. · Pri vysokej aktivite SLE, systémovej vaskulitíde s rozsiahlymi ulcerózno-nekrotickými kožnými léziami, ťažkými patologickými zmenami v pľúcach, CNS, aktívnou lupusovou nefritídou, ak nie je možné ďalej zvyšovať dávku glukokortikoidov, je navyše predpísané: o Cyklofosfamid 1-4 mg/kg/deň perorálne alebo: o Azatioprín 2,5 mg/kg/deň perorálne. · S aktívnou lupusovou nefritídou: o Azatioprín 0,1 raz denne perorálne a cyklofosfamid 1 000 mg intravenózne raz za 3 mesiace. · Na zvýšenie účinnosti trojdňovej pulznej terapie metylprednizolónom sa na druhý deň navyše intravenózne podáva 1000 mg cyklofosfamidu. Pomocný význam majú aminochinolínové lieky. Sú určené na dlhodobé užívanie s nízkou aktivitou zápalového procesu, chronickým SLE s prevládajúcou kožnou léziou. · · Na odstránenie nadbytočných autoprotilátok, imunitných komplexov, mediátorov zápalového procesu z krvi sa používajú: · Plazmaferéza - 3-5 procedúr s jedným odstránením až 1000 ml plazmy. · Hemosorpcia na aktívnom uhlí a vláknitých sorbentoch - 3-5 procedúr. Na liečbu trombocytopenického syndrómu aplikujte: · imunoglobulínové prípravky, 0,4 g/kg/deň počas 5 dní; · dinazol 10-15 mg/kg/deň. Pri tendencii k trombóze sa predpisuje nízkomolekulárny heparín, 5 000 jednotiek pod kožu brucha 4-krát denne, protidoštičkové látky - zvonkohra, 150 mg denne. V prípade potreby sa používajú širokospektrálne antibiotiká, anabolické hormóny, diuretiká, ACE inhibítory, periférne vazodilatanciá. Predpoveď. Nepriaznivé. Najmä v prípadoch s vysoko aktívnou lupusovou nefritídou, cerebrálnou vaskulitídou. Relatívne priaznivá prognóza u pacientov s chronickým, neaktívnym priebehom SLE. V takýchto prípadoch adekvátna liečba poskytuje pacientom očakávanú dĺžku života viac ako 10 rokov. . Systémová sklerodermia
Definícia Systémová sklerodermia (SS) alebo systémová skleróza je difúzne ochorenie spojivového tkaniva s fibrosklerotickými zmenami na koži a vnútorných orgánoch, vaskulitída malých ciev vo forme obliterujúcej endarteritídy. ICD 10:M 34 - Systémová skleróza. M34.0 - Progresívna systémová skleróza. M34.1 - syndróm CR(E) ST. Etiológia. Ochoreniu predchádza infekcia neznámym vírusom obsahujúcim RNA, dlhodobý profesionálny kontakt s polyvinylchloridom, práca v podmienkach intenzívnych vibrácií. K ochoreniu sú predisponované osoby s histokompatibilnými antigénmi HLA typu B35 a Cw4. Prevažná väčšina pacientov so SS má chromozomálne aberácie – zlomy chromatíd, kruhové chromozómy atď. Patogenéza V dôsledku vystavenia endotelovým bunkám etiologického faktora dochádza k imunopatologickej reakcii. T-lymfocyty senzibilizované na antigény poškodených endoteliocytov produkujú lymfokíny, ktoré stimulujú makrofágový systém. Monokíny stimulovaných makrofágov zase ďalej poškodzujú endotel a súčasne stimulujú funkciu fibroblastov. Vzniká začarovaný imunitno-zápalový kruh. Poškodené steny malých ciev svalového typu sa stávajú precitlivenými na vazokonstrikčné vplyvy. Formované patogenetické mechanizmy vazospastického ischemického Raynaudovho syndrómu. Aktívna fibrogenéza v cievnej stene vedie k zníženiu lúmenu a obliterácii postihnutých ciev. V dôsledku podobných imunitno-zápalových reakcií, porúch prekrvenia v malých cievach, dochádza k edému intersticiálneho tkaniva, stimulácii tkanivových fibroblastov, následne k ireverzibilnej skleróze kože a vnútorných orgánov. V závislosti od povahy imunitných posunov sa vytvárajú rôzne varianty ochorenia. Výskyt protilátok proti Scl-70 (Sklerodermia-70) v krvi je spojený s difúznou formou SS. Protilátky proti centromérom sú typické pre syndróm CREST. Nukleárne protilátky - na poškodenie obličiek sklerodermiou a skrížený (overlap) syndróm s dermatomyozitídou-polymyozitídou. Limitované a difúzne formy SS sa patogeneticky výrazne líšia: · Obmedzená (obmedzená) forma SS je známa ako CREST- syndróm. Jeho príznakmi sú kalcifikácia ( Calcinóza), Raynaudov syndróm ( Reynaud), poruchy motility pažeráka ( Eporuchy motility sophageal), sklerodaktýlia ( Sklerodaktylya), telangiektázia ( Telangiektázia). Charakterizované patologickými zmenami hlavne na koži tváre a prstov distálne od metakarpofalangeálneho kĺbu. Ide o pomerne benígny variant ochorenia. Poranenia vnútorných orgánov sú zriedkavé a objavujú sa až pri dlhom priebehu ochorenia a ak sa vyskytnú, prebiehajú ľahšie ako pri difúznej forme SS. · Difúzna forma SS (progresívna systémová skleróza) je charakterizovaná sklerotickými zmenami kože horných končatín proximálne od metakarpofalangeálnych kĺbov, iných častí tela až po celý jej povrch. K poškodeniu vnútorných orgánov dochádza oveľa skôr ako pri obmedzenej forme. Na patologickom procese sa podieľa viac orgánov a tkanivových štruktúr. Obzvlášť často a vážne sú postihnuté obličky a pľúca. Klinický obraz Ochorenie sa môže vyskytnúť v akútnej, subakútnej, chronickej forme. Akútna forma difúzneho SS je charakterizovaná rýchlym vývojom všetkých štádií kožných lézií v priebehu menej ako jedného roka. Súčasne sa objavujú a kulminujú lézie vnútorných orgánov, predovšetkým obličiek a pľúc. Počas celého obdobia ochorenia sa odhalia maximálne odchýlky ukazovateľov všeobecných, biochemických krvných testov, čo dokazuje vysokú aktivitu patologického procesu. V subakútnom priebehu sa choroba vyvíja relatívne pomalým tempom, ale s prítomnosťou všetkých typických difúznych kožných lézií SS, vazomotorických porúch a lézií vnútorných orgánov. Zaznamenávajú sa odchýlky laboratórnych a biochemických parametrov, ktoré odrážajú miernu aktivitu patologického procesu. Chronický priebeh SS je charakterizovaný postupným nástupom, pomalou progresiou počas dlhého časového obdobia. Najčastejšie sa tvorí obmedzená forma ochorenia - CREST-syndróm. Klinicky významné lézie vnútorných orgánov, odchýlky laboratórnych a biochemických parametrov sa zvyčajne nepozorujú. V priebehu času sa u pacientov môžu vyvinúť príznaky pľúcnej hypertenzie spôsobenej obliterujúcou endarteritídou pľúcnej artérie a jej vetiev, príznakmi pľúcnej fibrózy. V typických prípadoch začína SS patologickými zmenami na koži. Pacienti si všimnú výskyt bolestivého zhrubnutia kože prstov oboch rúk (edematózna fáza). Pokožka potom zhrubne (induratívna fáza). Následná skleróza spôsobuje jej rednutie (atrofická fáza). Sklerotizovaná pokožka sa stáva hladkou, lesklou, napnutou, veľmi suchou. Nemožno ho vziať do záhybu, pretože je prispájkovaný k podkladovej fascii, periostu a periartikulárnym štruktúram. Nadýchané vlasy zmiznú. Nechty sú zdeformované. Na stenčenej koži rúk sa ľahko objavia a pomaly sa hoja traumatické poranenia, spontánne ulcerácie a pustuly. Objavujú sa teleangiektázie. Poškodenie kože tváre, ktoré je pre SS veľmi charakteristické, sa nedá s ničím zameniť. Tvár sa stáva amimickou, maskovitou, neprirodzene lesklou, nerovnomerne pigmentovanou, často s fialovými ložiskami telangiektázií. Nos je špicatý vo forme vtáčieho zobáka. Objaví sa „prekvapený“ pohľad, pretože sklerotická kontrakcia kože na čele a lícach rozširuje očné štrbiny, čo sťažuje žmurkanie. Ústna trhlina sa zužuje. Koža okolo úst je stlačená s tvorbou radiálnych záhybov, ktoré sa nenarovnávajú a pripomínajú tvar "vrecka". Pri obmedzenej forme SS sú lézie obmedzené na kožu prstov a tváre. Pri difúznej forme sa edematózne, induratívno-sklerotické zmeny postupne šíria do hrudníka, chrbta, nôh a celého tela. Poškodenie kože hrudníka a chrbta vytvára u pacienta pocit korzetu, ktorý zasahuje do dýchacích pohybov hrudníka. Celková skleróza celej kože vytvára obraz pseudomumifikácie pacienta – fenomén „živých relikvií“. Súčasne s pokožkou môžu byť postihnuté aj sliznice. Pacienti často poukazujú na suchosť, nedostatok slín v ústach, bolesť v očiach, neschopnosť plakať, ktoré sa u nich objavili. Tieto sťažnosti často naznačujú vznik „suchého“ Sjögrenovho syndrómu u pacienta so SS. Spolu s edematózno-induratívnymi zmenami na koži a v niektorých prípadoch aj pred kožnými léziami sa môže vytvoriť Raynaudov angiospastický syndróm. Pacienti začínajú byť rušení záchvatmi náhlej bledosti, znecitlivenia prstov, menej často nôh, špičiek nosa, uší po vystavení chladu, na pozadí emócií a dokonca aj bez zjavných dôvodov. Bledosť sa čoskoro zmení na jasnú hyperémiu, mierny opuch s prejavom najprv bolesti a potom pocity pulzujúceho tepla. Absencia Raynaudovho syndrómu je zvyčajne spojená s tvorbou závažného poškodenia obličiek sklerodermiou u pacienta. Včasným prejavom SS je aj artikulárny syndróm. Môže sa obmedziť na polyartralgiu bez poškodenia kĺbov a periartikulárnych štruktúr. V niektorých prípadoch ide o symetrickú fibrotizujúcu sklerodermickú polyartritídu malých kĺbov rúk so sťažnosťami na stuhnutosť a bolesť. Je charakterizovaná spočiatku exsudatívnymi a potom proliferatívnymi zmenami, ako pri reumatoidnej artritíde. Môže sa vytvoriť aj sklerodermická pseudoartritída, charakterizovaná obmedzením pohyblivosti kĺbov spôsobeným nie poškodením kĺbových povrchov, ale splynutím kĺbového puzdra a svalových šliach so stvrdnutou alebo sklerotickou kožou. Často sa kĺbový syndróm kombinuje s osteolýzou, skrátením koncových falangov prstov - sklerodaktýliou. Syndróm karpálneho tunela sa môže vyvinúť s parestéziou prostredníka a ukazováka ruky, bolesťou siahajúcou od predlaktia k lakťu a flexnými kontraktúrami ruky. Svalová slabosť je charakteristická pre difúznu formu SS. Jeho príčinami sú difúzna svalová atrofia, nezápalová svalová fibróza. V niektorých prípadoch ide o prejav zápalovej myopatie, identickej s tým, ktorá sa vyskytuje u pacientov s dermatomyozitídou-polymyozitídou (skrížený syndróm). Podkožné kalcifikácie sa nachádzajú najmä pri ohraničenom CC (CREST syndróm), a to len u malého počtu pacientov s difúznou formou ochorenia. Kalcifikácie sú častejšie lokalizované na miestach prirodzenej traumy - končeky prstov rúk, vonkajší povrch lakťov, kolená - Tibierzhe-Weissenbachov syndróm. Poruchy prehĺtania pri SS sú spôsobené poruchami v štruktúre steny a motorickej funkcii pažeráka. U pacientov so SS sú hladké svaly dolnej tretiny pažeráka nahradené kolagénom. Priečne pruhované svaly hornej tretiny pažeráka väčšinou nie sú postihnuté. Existuje stenóza dolného pažeráka a kompenzačná expanzia horného. Mení sa štruktúra sliznice pažeráka – Berettina metaplázia. V dôsledku gastroezofageálneho refluxu sa často vyskytuje erozívna refluxná ezofagitída, vznikajú vredy pažeráka, postulcerózne striktúry pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. Možná atónia a dilatácia žalúdka, dvanástnika. Keď sa objaví difúzna fibróza žalúdka, absorpcia železa môže byť narušená s tvorbou sideropenického syndrómu. Často sa vyvíja atónia, dilatácia tenkého čreva. Fibróza steny tenkého čreva sa prejavuje malabsorpčným syndrómom. Porážka hrubého čreva vedie k divertikulóze, ktorá sa prejavuje zápchou. U pacientov s limitovanou formou ochorenia v podobe CREST syndrómu sa niekedy môže vytvoriť primárna biliárna cirhóza pečene, ktorej prvým príznakom môže byť „bezpríčinné“ svrbenie kože. U pacientov s difúznym SS sa poškodenie pľúc vo forme bazálnej a následne difúznej pneumofibrózy prejavuje progresívnou pľúcnou insuficienciou. Pacienti sa sťažujú na neustálu dýchavičnosť, ktorú zhoršuje fyzická aktivita. Môže sa vyskytnúť suchá pleuristika s bolesťou na hrudníku, trením pleury. U pacientov s limitovaným SS pri vzniku obliterujúcej endarteritídy pľúcnej tepny a jej vetiev dochádza k pľúcnej hypertenzii s preťažením pravého srdca. Difúzna forma SS je niekedy komplikovaná postihnutím srdca. Myokarditída, fibróza myokardu, ischémia myokardu spôsobená obliterujúcou vaskulitídou koronárnych artérií, fibróza cípov mitrálnej chlopne s tvorbou jej insuficiencie môže spôsobiť hemodynamickú dekompenzáciu. Poškodenie obličiek je charakteristické pre difúznu formu SS. Patológia obličiek je akousi alternatívou k Raynaudovmu syndrómu. Pre sklerodermiu je oblička charakterizovaná poškodením krvných ciev, glomerulov, tubulov, intersticiálnych tkanív. Podľa klinických prejavov sa sklerodermia obličiek nelíši od glomerulonefritídy, ktorá sa vyskytuje s arteriálnou hypertenziou, močovým syndrómom vo forme proteinúrie, hematúrie. Postupný pokles glomerulárnej filtrácie vedie k chronickému zlyhaniu obličiek. V dôsledku obliterujúcej fibrózy interlobulárnych artérií v kombinácii s akýmkoľvek vazokonstrikčným účinkom (hypotermia, strata krvi atď.) Môže dôjsť k kortikálnej nekróze obličiek s klinikou akútneho zlyhania obličiek - sklerodermia renálna kríza. Poškodenie nervového systému je spôsobené obliterujúcou vaskulitídou mozgových tepien. Spastické záchvaty zahŕňajúce intrakraniálne tepny, ako jeden z prejavov Raynaudovho syndrómu, môžu spôsobiť konvulzívne záchvaty, psychózu a prechodnú hemiparézu. Difúzna forma SS je charakterizovaná poškodením štítnej žľazy vo forme autoimunitnej tyroiditídy, fibróznej atrofie orgánu. Diagnostika · Kompletný krvný obraz: môže byť normálny. Niekedy príznaky miernej hypochrómnej anémie, miernej leukocytózy alebo leukopénie. Existuje zvýšená ESR. · Analýza moču: proteinúria, cylindrúria, mikrohematúria, leukocytúria, s chronickým zlyhaním obličiek - zníženie špecifickej hmotnosti moču. Zvýšené vylučovanie oxiprolínu je znakom narušeného metabolizmu kolagénu. · Biochemický krvný test: môže byť normálny. Aktívny proces je sprevádzaný zvýšením obsahu fibrinogénu, alfa-2 a gama globulínov, seromukoidu, haptoglobínov, hydroxyprolínu. · Imunologický rozbor: špecifické autoprotilátky proti Scl-70 pri difúznej forme SS, autoprotilátky proti centromérom pri obmedzenej forme ochorenia, jadrové protilátky pri poškodení obličiek, krížový syndróm SS-dermatomyozitída-polymyozitída. U väčšiny pacientov sa zistí reumatoidný faktor, v niektorých prípadoch jednotlivé LE bunky. · Biopsia muskulokutánnej chlopne: obliterujúca vaskulitída malých ciev, fibrosklerotické zmeny. · Punkčná biopsia štítnej žľazy: detekcia morfologických príznakov autoimunitnej tyroiditídy, vaskulitídy malých ciev, fibróznej artrózy orgánu. · Röntgenové vyšetrenie: kalcifikácie v tkanivách terminálnych falangov prstov, lakťov, kolenných kĺbov; osteolýza distálnych falangov prstov; osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, niekedy ankylóza postihnutých kĺbov. Hrudník – interpleurálne zrasty, bazálna, difúzna, často cystická (bunková pľúcna) pneumofibróza. · EKG: známky dystrofie myokardu, ischémie, makrofokálnej kardiosklerózy s poruchami vedenia vzruchu, excitabilita, hypertrofia myokardu ľavej komory a predsiene s insuficienciou mitrálnej chlopne. · Echokardiografia: overenie ochorenia mitrálnej chlopne, porušenie kontraktilnej funkcie myokardu, dilatácia srdcových komôr, príznaky perikarditídy. · Ultrazvukové vyšetrenie: identifikácia štrukturálnych príznakov bilaterálneho difúzneho poškodenia obličiek, charakteristických pre zápal obličiek, dôkaz autoimunitnej tyroiditídy, fibrózna atrofia štítnej žľazy, v niektorých prípadoch príznaky biliárnej cirhózy pečene. Klinické kritériá Americkej reumatologickej asociácie na rozpoznanie systémovej sklerodermie: · "Veľké" kritériá: o Proximálna sklerodermia - obojstranné, symetrické zhrubnutie, zhrubnutie, indurácia, skleróza dermy prstov, kože končatín proximálne od metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov, zapojenie do patologického procesu kože tváre, krku, hrudníka, brucha. · "Malé" kritériá: o Sklerodaktýlia - indurácia, skleróza, osteolýza terminálnych falangov, deformácia prstov; o Jazvy, defekty tkaniva na končekoch prstov rúk; o Bilaterálna bazálna pľúcna fibróza. Pre diagnózu SS musí pacient spĺňať buď hlavné alebo aspoň dve vedľajšie kritériá. Klinické a laboratórne príznaky aktivity induratívno-sklerotického procesu u pacientov so SS: · 0 st. - nedostatok aktivity. · ja sv. - minimálna aktivita. Stredne ťažké trofické poruchy, artralgia, vazospastický Raynaudov syndróm, ESR do 20 mm/hod. · II čl. - mierna aktivita. Artralgia a / alebo artritída, adhezívna pleuréza, príznaky kardiosklerózy, ESR - 20-35 mm / hod. · III čl. - vysoká aktivita. Horúčka, polyartritída s erozívnymi léziami, makrofokálna alebo difúzna kardioskleróza, insuficiencia mitrálnej chlopne, sklerodermia obličiek. ESR presahuje 35 mm/hod. Odlišná diagnóza Vykonáva sa predovšetkým s fokálnou sklerodermiou, inými difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva - reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída-polymyozitída. Existujú plakové, kvapkovité, prstencové, lineárne formy fokálnej (lokálnej) sklerodermie. Na rozdiel od obmedzených a difúznych foriem SS sa pri fokálnej sklerodermii koža prstov a tváre nezúčastňuje na patologickom procese. Systémové prejavy sa vyskytujú zriedkavo a len pri dlhom priebehu ochorenia. Je ľahšie rozlíšiť medzi reumatoidnou artritídou a SS, keď sa u pacientov so SS vyvinie kĺbový syndróm vo forme pseudoartritídy s indurovanou sklerotickou léziou periartikulárnej kože. Rádiologicky v týchto prípadoch neexistujú žiadne vážne lézie samotného kĺbu. Pri SS aj pri reumatoidnej artritíde sa však môže vyskytnúť symetrická polyartritída malých kĺbov rúk s charakteristickou stuhnutosťou, sklonom k ankylozácii. Za takýchto okolností diferenciácia chorôb v prospech SS pomáha identifikovať príznaky induratívnych a potom sklerotických lézií kože prstov, tváre a pri difúznej forme SS kože iných častí tela. SS sa vyznačuje poškodením pľúc (pneumofibróza), ktoré sa u pacientov s reumatoidnou artritídou nevyskytuje. Diferenciálna diagnostika so systémovým lupus erythematosus je založená na identifikácii kožných lézií špecifických pre SS. Pri lupuse, na rozdiel od SS, je polyartritída benígna, nikdy nevedie k deformáciám, ankylozovaniu kĺbov. Lupusová pseudoartritída - Jaccous syndróm - artropatia s pretrvávajúcimi deformáciami kĺbov v dôsledku poškodenia šliach a väzov. Prebieha bez erozívnej artritídy. Od sklerodermickej pseudoartritídy sa líši v neprítomnosti fúzie kĺbového vaku s indurovanou alebo sklerotickou kožou nad postihnutým kĺbom. Difúznu formu ochorenia možno odlíšiť od systémového lupus erythematosus podľa prítomnosti SS-špecifických autoprotilátok proti antigénu Scl-70 v krvi. Pre SS, na rozdiel od dermatomyozitídy-polymyozitídy, sú charakteristické induratívne a sklerotické kožné lézie, sekundárna stredne ťažká myopatia. Pri dermatomyozitíde-polymyozitíde sa v krvi zisťuje vysoká hladina aktivity kreatínfosfokinázy, čo sa pri klasických variantoch SS nestáva. Ak existuje kombinácia symptómov SS s príznakmi dermatomyozitídy-polymyozitídy, potom by sa mala zvážiť pravdepodobnosť diagnostikovania prekryvného syndrómu systémového poškodenia spojivového tkaniva. Plán prieskumu · Všeobecná analýza krvi. · Všeobecná analýza moču. · Obsah hydroxyprolínu v moči. · Imunologická analýza: autoprotilátky proti Scl-70, autoprotilátky proti centromérom, antinukleárne protilátky, reumatoidný faktor, LE bunky, CEC. · Biopsia muskulokutánnej chlopne. · Biopsia štítnej žľazy jemnou ihlou. · Röntgenové vyšetrenie rúk, postihnutého lakťa, kolenných kĺbov. · Rentgén hrude. · EKG. · Echokardiografia. · Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, obličiek, štítnej žľazy. Liečba Taktika liečby zahŕňa nasledujúce účinky na telo pacienta: · Inhibícia aktivity obliterujúcej endarteritídy malých ciev, skleróza kože, fibróza vnútorných orgánov. · Symptomatická liečba bolesti (artralgia, myalgia) a iných syndrómov, zhoršených funkcií vnútorných orgánov. Na potlačenie nadmernej tvorby kolagénu u pacientov s aktívnym zápalovým procesom, subakútnym SS, je predpísané: · D-penicilamín (kuprenil) perorálne v dávke 0,125-0,25 denne každý druhý deň. Pri neefektívnosti sa dávka zvyšuje na 0,3-0,6 za deň. Ak je užívanie D-penicilamínu sprevádzané objavením sa kožných vyrážok, jeho dávka sa zníži a k liečbe sa pridá prednizón - 10-15 mg / deň perorálne. Vzhľad zvyšujúcej sa proteinúrie na pozadí takejto liečby je základom pre úplné zrušenie D-penicilamínu. Na zníženie aktivity mechanizmov syntézy kolagénu, najmä ak je D-penicylamín neúčinný alebo kontraindikovaný, môžete použiť: · kolchicín - 0,5 mg / deň (3,5 mg týždenne) s postupným zvyšovaním dávky na 1-1,5 mg / deň (asi 10 mg týždenne). Liek sa môže užívať jeden a pol až štyri roky za sebou. Pri difúznej forme SS s ťažkými a ťažkými systémovými prejavmi je vhodné použiť imunosupresívne dávky glukokortikoidov a cytostatík. · prednizolón perorálne v dávke 20-30 mg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok. Potom sa dávka lieku pomaly znižuje na udržiavaciu dávku 5-7,5 mg / deň, ktorá sa odporúča užívať 1 rok. Pri absencii účinku, výskyte nežiaducich reakcií na užívanie veľkých dávok glukokortikoidov sa používajú cytostatiká: · Azatioprín 150 – 200 mg/deň perorálne plus perorálny prednizolón 15 – 20 mg/deň počas 2 – 3 mesiacov. Pri chronickom priebehu SS s prevažne kožnými prejavmi, minimálnou aktivitou fibrózneho procesu sa majú predpisovať aminochinolínové prípravky: · Hydroxychlorochín (plaquenil) 0,2 - 1-2 tablety denne počas 6-12 mesiacov. · Chlorochín (delagil) 0,25 - 1-2 tablety denne počas 6-12 mesiacov. Symptomatické činidlá sú určené predovšetkým na kompenzáciu vazospastickej reaktivity, na liečbu Raynaudovho syndrómu a iných vaskulárnych porúch. Na tento účel sa používajú blokátory vápnikových kanálov, ACE inhibítory, protidoštičkové látky: · Nifedipín - do 100 mg / deň. · Verapapil - až 200-240 mg / deň. · Captopril - až 100-150 mg / deň. · Lizinopril - do 10-20 mg / deň. · Curantil - 200-300 mg / deň. Pri kĺbovom syndróme sú indikované lieky zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov: · Diklofenak sodný (ortofen) 0,025-0,05 - 3 krát denne vo vnútri. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 krát denne vo vnútri. · Naproxen 0,5-0,75 - 2 krát denne vo vnútri. · Indometacín 0,025-0,05 - 3 krát denne vo vnútri. · Nimesulid 0,1 - 2 krát denne vo vnútri. Tento liek selektívne pôsobí na COX-2, a preto sa môže použiť u pacientov s erozívnymi a ulceróznymi léziami pažeráka, žalúdka a dvanástnika, u ktorých sú neselektívne nesteroidné protizápalové lieky kontraindikované. Na lokálnu liečbu môžete použiť 25-50% roztok dimexidu vo forme aplikácií na postihnutú kožu po dobu 20-30 minút denne - až 30 aplikácií na kúru. Sú znázornené sulfátované glykozaminoglykány v mastiach. Je možné použiť lidázu intradermálnymi injekciami, elektroforézou, fonoforézou v induratívne zmenených oblastiach kože. Predpoveď Je určená patomorfologickým variantom ochorenia. Pri obmedzenej forme je prognóza celkom priaznivá. Pri difúznej forme závisí od vývoja a dekompenzácie poškodenia obličiek, pľúc, srdca. Včasná a adekvátna liečba výrazne predlžuje život pacientov so SS. 4. Dermatomyozitída-polymyozitída
Definícia Dermatomyozitída (DM) alebo dermatopolymyozitída je systémové zápalové ochorenie s nahradením postihnutých tkanív fibróznymi štruktúrami s prevládajúcim postihnutím kostrového a hladkého svalstva, kože a malých ciev v patologickom procese. Pri absencii kožných lézií sa používa termín polymyozitída (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolymyozitída. M33.2 - Polymyozitída. Etiológia Etiologickým faktorom DM-PM môže byť latentná infekcia pikarnovírusmi, niektorými vírusmi zo skupiny Coxsackie so zavlečením patogénu do genómu svalových buniek. Asociácia DM-PM s množstvom nádorových procesov môže buď svedčiť v prospech vírusovej etiológie týchto nádorov, alebo byť dôkazom antigénnej mimikry nádorových štruktúr a svalového tkaniva. K ochoreniu sú predisponovaní jedinci s histokompatibilnými antigénmi HLA typu B8 alebo DR3. Patogenéza Spustenie patogenetických mechanizmov ochorenia u infikovaných a geneticky predisponovaných jedincov môže byť uskutočnené nešpecifickými vplyvmi: hypotermia, nadmerné slnečné žiarenie, očkovanie, akútne intoxikácie atď., poškodenie antigénne príbuzných bunkových populácií. Zahrnutie mikrofágových mechanizmov na elimináciu imunitných komplexov z tela spôsobuje aktiváciu procesov fibrogenézy, sprievodný systémový zápal malých ciev. V dôsledku hyperreaktivity imunitného systému zameranej na deštrukciu intranukleárnych polôh viriónu sa v krvi objavujú protilátky Mi2, Jo1, SRP, autoprotilátky proti nukleoproteínom a rozpustné jadrové antigény. Klinický obraz Ochorenie sa môže vyskytnúť v akútnej, subakútnej a chronickej forme. Akútna forma je charakterizovaná náhlym nástupom horúčky s telesnou teplotou do 39-40 0C. Okamžite sa objaví bolesť, svalová slabosť, artralgia, artritída, kožný erytém. Rýchlo sa rozvíja generalizovaná lézia celého kostrového svalstva. Myopatia postupuje rýchlo. V krátkom časovom období sa pacient takmer úplne znehybní. Existujú závažné porušenia prehĺtania, dýchania. Objavuje sa poškodenie vnútorných orgánov, predovšetkým srdca, ktoré sa rýchlo dekompenzuje. Priemerná dĺžka života v akútnej forme ochorenia nepresahuje 2-6 mesiacov.