Ligácia ulnárnej tepny. Operácie na tepnách Podviazanie axilárnej tepny v celom rozsahu
^ PRECHÁDZANIE TEPENY V ROZSAHUIndikácia. Keď nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rany, cieva je podviazaná. Niekedy je cieva podviazaná, aby sa zabránilo možnému krvácaniu počas operácie.
Technika prevádzky. Podviazanie ciev sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii. Podviazaná cieva sa izoluje od okolitých tkanív Deschampovou ihlou, podľa kalibru sa pod ňu umiestni hodvábna alebo katgutová ligatúra a cieva sa podviaže. Na podviazanie akejkoľvek tepny je potrebné poznať jej projekčnú líniu a podľa nej urobiť rez v koži a mäkkých tkanivách; umiestnenie tepny sa dá určiť aj pulzáciou.
^ Podviazanie radiálnych a ulnárnych artérií (a. a. radialis, ulnaris)
Indikácie - krvácanie pri poranení ruky a dolnej tretiny predlaktia v oblasti distribúcie jednej alebo druhej tepny.
Poloha pacienta na stole - na chrbte, ruka sa vezme na stranu a položí sa na bočný stôl.
Projekčná línia a. radialis prebieha od stredu lakťa po styloidný výbežok rádia alebo od vnútorného okraja m. biceps po bod pulzu a. radialis (obr. 11).
Technika prevádzky. Tepna môže byť exponovaná na akejkoľvek úrovni rezom nakresleným pozdĺž projekčnej línie.
Vypreparujte kožu, podkožie, vlastnú fasciu; dĺžka rezu 5–6 cm. Pod fasciou sa radiálna artéria zvyčajne nachádza medzi svalom brachioradialis (m. brachiora-diale) zvonku a radiálnym flexorom (m. flexor curpi radialis) zvnútra. Fascia sa vypreparuje pozdĺž sondy, tepna sa izoluje a podviaže.
Ryža. N. Ligácia radiálnej artérie.
1 - projekcia
linka; 2
- rez na obnaženie tepny v hornej tretine; 3 -
rez na obnaženie tepny v dolnej tretine.
Ryža. 12. Ligácia ulnárnej tepny.
/ a 2-projekčná línia ulnárnej tepny; 3 a 4 krátškrty podviazať tepnu.
Projekčná línia ulnárnej tepny na podviazanie jej hornej tretiny prebieha od stredu lakťovej jamky k vnútornému povrchu predlaktia, na hranici medzi jej hornou a strednou tretinou. Projekčná línia ulnárnej artérie v strednej a dolnej tretine predlaktia prebieha od vnútorného epikondylu ramena k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti.
Zvyčajne je tepna podviazaná v strednej alebo dolnej tretine predlaktia. V strednej tretine je rez vedený pozdĺž projekčnej línie s dĺžkou
6-7 cm(obr. 12). Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Za 1 cm smerom von z kožného rezu, priamo nad povrchovým ohýbačom prstov (m. flexor digitorum superficialis), sa pozdĺž sondy vypreparuje vlastná fascia predlaktia. Po roztiahnutí rany tupými háčikmi preniknú do medzery medzi ulnárnym flexorom ruky (m. flexor curpi ulnaris) a povrchovým ohýbačom prstov a tupo uvoľnia vnútorný okraj posledného svalu. Povrchový flexor prstov je vytiahnutý smerom von, za ním pod
Hlboký list fascie je lakťový nerv a tepna. Tepna leží mediálne od nervu.
Ak sa ulnárna artéria nachádza v dolnej tretine predlaktia, rez sa vedie pozdĺž projekčnej línie s rozmermi 5–6 cm(pozri obr. 12). Odkryje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Fascia predlaktia je rozrezaná striktne pozdĺž projekcie linky.Šľacha ulnárneho flexoru ruky sa stiahne tupým háčikom dovnútra, potom sa fasciová vrstva odreže pozdĺž sondy a obklopí povrchový flexor prstov z mediálnej strany. Pod fasciou je lakťová tepna s dvoma žilami, mediálne od nej leží lakťový nerv.
^ Podviazanie brachiálnej artérie (a. brachialis)
Indikácie - krvácanie v hornej tretine predlaktia a v dolnej tretine ramena.
Poloha pacienta na stole je na chrbte, rameno je maximálne vtiahnuté.
Projekčná línia prebieha pozdĺž mediálnej drážky bicepsového svalu (obr. 13).
Technika prevádzky. Tepna je zvyčajne podviazaná v strednej tretine ramena. Na obliekanie rez 5–6 dlhý cm
^ Ryža. 13. Podviazanie brachiálnej tepny,
Bodkovaná čiara - projekčná čiara; plná čiara je miesto rezu.
sa vykonáva pozdĺž vydutia brucha bicepsového svalu (t. biceps brachii), t.j. trochu smerom von a pred projekčnou líniou. Koža, podkožie, povrchová fascia sa vypreparujú, predná stena pošvy bicepsu sa otvorí pozdĺž sondy, jej okraj sa izoluje a sval sa vytiahne smerom von. Cez zadnú stenu jej vlhkosť-
Cez lischu presvitá stredný nerv (n. medianus), ktorý leží v tejto oblasti priamo na brachiálnej tepne. Zadná stena vagíny sa otvorí, nerv sa stiahne dovnútra tupým háčikom, izoluje sa a podviaže brachiálna artéria, ktorú sprevádzajú dve žily.
^ Podviazanie axilárnej tepny (a. axillaris)
Indikácie - krvácanie v strednej a hornej tretine ramena.
Poloha pacienta na stole - na chrbte, s najviac unesenou rukou,
Ryža. 14. Topografia axilárnych a brachiálnych tepien podľa Schmidena.
1-brachiálna artéria; ^ 2- biceps; 3- triceps;
4 - stredný nerv; 5 - ulnárny nerv; 6 - radiálny nerv; 7 - axilárna artéria; 8- axilárna žila; 9 - coraco-humeral
Ryža. 15. Odkrytie axilárnej tepny (podľa M. A. Sreseliho).
1 - coracobrachiálny sval a krátka hlava bicepsového svalu; 2-axilárna artéria; ^ 3 - stredný nerv (nakreslený háčikom); 4 - ulnárny nerv; 5 - axilárna žila.
Technika prevádzky. Podviazanie tejto tepny sa najlepšie robí nie pozdĺž línie projekcie tepny, ale takzvaným kruhovým objazdom cez puzdro m. coracobrachialis (m. coracobrachialis).
Dĺžka rezu 7–8 cm sa vykonáva pozdĺž vydutia m. coracobrachialis, začínajúc od úrovne priesečníka tohto svalu s dolným okrajom veľkého prsného svalu (m. pectoralis major) až po najhlbší bod podpazušia. Nareže sa koža, podkožie, povrchová fascia, následne sa vypreparuje fasciálny plášť coracobrachiálneho svalu a krátka hlava bicepsového svalu (m. Biceps brachii). Oba svaly sú tupým spôsobom obnažené a spolu s krátkou hlavou bicepsového svalu sú ťahané dopredu. Cez vrstvu fascie, ktorá tvorí zadnú stenu svalového obalu, presvitá stredný nerv. Pozdĺž sondy sa vypreparuje list fascie. Tepna leží za stredným nervom. Žila zostáva mediálne od tepny. Tepnu je potrebné izolovať veľmi opatrne, aby nedošlo k poraneniu žily. Poranenie môže viesť k vzduchovej embólii. Muskulokutánny nerv (n. musculo cutaneus) zostáva smerom von z tepny, ulnárny nerv (n. ulnaris) a kožné nervy ramena a predlaktia (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) sú umiestnené dovnútra a radiálny nerv je za tepnou (obr. 14, 15).
^ Podviazanie podkľúčovej tepny (a. subclavia)
Indikácie - krvácanie v hornej tretine ramena a v podpazuší.
Pod ramenami je umiestnený valec, rameno je zatiahnuté.
Podkľúčová tepna sa premieta pozdĺž stredu kľúčnej kosti (obr. 16).
Technika prevádzky. Rez dlhý 7-8 cm vykonávané paralelne s kľúčnou kosťou, 1 cm pod ňou tak, aby stred rezu zodpovedal projekčnej línii tepny. Vypreparuje sa vlastná fascia veľkého prsného svalu, jeho klavikulárna časť (pars clavicularis) sa prekríži naprieč. Zadná stena jej vagíny je otvorená. Tu zvyčajne naráža vonkajšia povrchová žila (v. cephalica), je stiahnutá dole a dovnútra tupým háčikom. Fascia sa vypreparuje pozdĺž horného okraja malého pectoralis (m. pectoralis minor), po ktorom nasleduje neurovaskulárny zväzok v hĺbke voľného vlákna. Môžu sa tu stretnúť lymfatické uzliny, vetvy predného hrudného nervu (p. thoracalis ant.), Malé vetvy tepien a žíl. Tupým spôsobom, roztlačením tkaniva a podviazaním malých ciev, ktoré sa stretli, vytvoríte prístup do podkľúčovej kosti.
tepny. Podkľúčová žila (v. subclavia) prechádza trochu dopredu a mediálne od nej, brachiálny plexus (plexus brachialis) je umiestnený smerom von a nahor od tepny.
c - ligácia podkľúčovej tepny: 1-projekčná čiara; 2 - línia rezu na odhalenie tepny nad kľúčnou kosťou; ^ 3 - línia rezu na odhalenie tepny pod kľúčnou kosťou; 6 - topografia podkľúčovej tepny: 1 - podkľúčová žila; 2 - podkľúčová tepna; 3 - ramenný plexus.
^ Podviazanie prednej tibiálnej artérie (a. tibialis anterior)
Indikácie - krvácanie z dorza nohy a prednej plochy dolnej a strednej tretiny predkolenia.
Poloha pacienta na stole je na chrbte, dolná časť nohy je otočená trochu dovnútra.
Projekčná línia prednej tibiálnej tepny prebieha od stredu vzdialenosti medzi hlavicou fibuly a tuberositas tibia (tuberositas tibiae) do stredu vzdialenosti medzi členkami (obr. 17).
Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná v ktorejkoľvek časti projekčnej línie. Dĺžka rezu 7–8 cm. Otvorí sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia; rana sa roztiahne pomocou háčikov a medzi predným tibiálnym svalom (m. tibi-alis anterior) a dlhým extenzorom prstov (t. j. extensor digitorum longus), ktorý presvitá cez vlastnú fasciu predkolenia, sa nachádza medzisvalová medzera . Aponeuróza sa kaja cez medzeru, tupo prenikajú do hĺbky a hľadajú tepnu, ktorú sprevádzajú žily a hlboký peroneus profundus, ležiaci na medzikostnej membráne.
^
Podviazanie zadnej tibiálnej artérie (a. tibialis posterior)
Ryža. 17. Ligácia prednej tibiálnej artérie.
1 projekčná čiara; 2, 3
a 4 -
rezy na podviazanie tepny.
Ryža. 18. Obliekanie
Zadná tibiálna artéria.
1
- projekčná čiara; 2, 3 a 4 rezy na podviazanie tepny.
Indikácie - krvácanie z plantárneho povrchu chodidla a zadného povrchu dolnej a strednej tretiny dolnej časti nohy.
Poloha pacienta na stole - na chrbte,
Noha je mierne pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch a vytočená smerom von.
Projekčná línia v strednej a dolnej tretine predkolenia začína od bodu jeden priečny prst mediálne od vnútorného kondylu holennej kosti do stredu vzdialenosti medzi vnútorným kotníkom a Achillovou šľachou (obr. 18).
Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná v akejkoľvek oblasti pozdĺž projekčnej línie. Dĺžka kožného rezu 7-8 cm pozdĺž projekčnej línie. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a prereže sa vlastná fascia dolnej časti nohy. Okraj m. gastrocnemius (m. gast-
rochemius), stiahne sa dozadu, nožom sa rozreže m. soleus (m. soleus) ležiaci na dvoch ranách; čepeľ druhého by mala smerovať ku kosti. Solus sval je stiahnutý, pod ním je viditeľná hlboká platnička vlastnej fascie predkolenia, cez ktorú presvitá nervovocievny zväzok prechádzajúci v medzisvalovom kanáli. Kanál je otvorený pozdĺž drážkovanej sondy mediálne od nervu, tepna je izolovaná a obviazaná.
^ Podviazanie podkolennej tepny (a. poplitea)
Indikácie - krvácanie v hornej tretine nohy. Poloha pacienta na stole - na žalúdku. Projekčná čiara v strede podkolennej jamky (obr. 19).
Ryža. 19. Projekcia podkolennej tepny.
1 - projekčná čiara; 2-rez na podviazanie tepny.
20. Topografia podkolennej tepny Obr.
1 - popliteálna artéria; 2 -
popliteálna žila; .3 - tibiálny nerv; 4
- spoločný peroneálny nerv; 5 -
malá saphenózna žila; 6
a 7 - semimembranózne a semitendinózne svaly; osem -
biceps femoris; 9 -
hlava m. gastrocnemius.
Technika prevádzky. Dĺžka rezu 7–10 cm pozdĺž projekčnej línie, t.j. v strede vzdialenosti medzi oboma kondylami stehna. Vypreparujte kožu, podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Vlastná fascia, narezaná na jednom mieste, sa otvorí pozdĺž sondy, aby nedošlo k poraneniu nervu, potom
pym spôsobom prideliť neurovaskulárny zväzok. Prvým bude nerv, potom žila, tepna leží hlboko pri kosti (pamätajte na „HeVA“), tepna je obnažená a podviazaná (obr. 20).
^ Podviazanie stehennej tepny (a. femoralis)
Indikácie - krvácanie z kolena, dolnej a strednej tretiny stehna, vysoká amputácia stehna.
Poloha pacienta na stole - na chrbte.
Projekčná línia prebieha od stredu pupartového väzu k mediálnemu kondylu femuru (obr. 21). Táto línia vyčnieva len vtedy, keď je končatina vytočená smerom von a ohnutá v kolenných a bedrových kĺboch.
Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná na akomkoľvek mieste. Je dôležité rozlišovať medzi ligáciou nad a pod výtokom hlbokých
Ryža. 21. Projekčná línia femorálnej artérie a miesta rezu (/).
Ryža. 22. Izolácia stehennej tepny na rôznych úrovniach.
1-pupartov väz; ^
2
- stehenná žila; 3 -
veľká saféna; 4
- oválna jamka; 5 - sval na mieru; 6
- vnútorný kožný nerv; 7 - stehenná tepna; osem -
vnútorný široký sval; 9 -
šľacha veľkého únosového svalu.
Ktorá tepna stehna (a. profunda femoris), cez ktorú možno obnoviť kolaterálny obeh.
Podviazanie femorálnej artérie nad pôvodom hlbokej femorálnej artérie sa zvyčajne vykonáva priamo pod pupartitným väzom. Strih začína o 1 cm nad pupartovou
väzov a pokračujú v projekčnej línii v dĺžke 8–9 cm. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. So zameraním na spodný okraj pupartového väzu a oblasť foramen ovale sa povrchová platnička fascia lata vypreparuje pozdĺž ryhovanej sondy a tepna sa izoluje tupo. Femorálna žila prechádza mediálne do tepny; aby nedošlo k poškodeniu žily, Deschampova ihla s ligatúrou by sa mala vykonať zo strany žily (obr. 22).
Ryža. 23. Projekčná línia (/) pupartového väzu a línia rezu (2) na podviazanie iliakálnej artérie.
Ryža. 24. Topografia vonkajšej bedrovej tepny.
1 - stehenný nerv; 2-bedrový sval; 3 - vonkajšia iliaca artéria; 4
- vonkajšia iliaca žila.
Na podviazanie stehennej tepny pod začiatkom hlbokej tepny stehna sa rez vedie pozdĺž projekčnej línie veľkosti 8–9 cm, so začiatkom o 4-5 cm pod pupartitným väzom. Odkryje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Pozdĺž mediálneho okraja priesvitného sartoriusového svalu sa otvára široká fascia. Sartorius sval je vytiahnutý smerom von. Cez zadný list vagíny tohto svalu presvitajú cievy. Zadná stena svalového puzdra sa opatrne vypreparuje pozdĺž sondy, izoluje sa femorálna artéria a podviaže sa pod začiatok hlbokej femorálnej artérie. Ten sa odchyľuje od vonkajšej steny hlavného kmeňa femorálnej artérie o 3–5 cm pod pupartitným väzom.
^ Podviazanie vonkajšej bedrovej tepny (a. iliaca externa)
Indikácie - vysoká amputácia stehna, exertikulácia stehna, krvácanie z a. femoralis priamo pod pupartovým väzom.
Poloha pacienta na stole - na chrbte.
cm rovnobežne s pupartovým väzom o 1 cm nad ňou. Stred rezu by mal približne zodpovedať stredu pupartového väzu (obr. 23). Vnútorný koniec rezu by mal skončiť pred dosiahnutím 3-4 cm do lonovej tuberkulózy, aby nedošlo k poškodeniu semennej šnúry.
Otvorí sa koža, podkožie, povrchová fascia, vypreparuje sa aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu. V priebehu rezu sa cievy prekrížia a podviažu. Vnútorné šikmé (m. obliquus internus abdominis) a priečne brušné svaly (m. transversus abdominis) sú ťahané nahor (obr. 24). Za nimi ležiaca priečna fascia sa vypreparuje pozdĺž ryhovanej sondy, za ňou sa nachádza voľná vrstva tukového tkaniva, tkanivo sa tupo odtlačí a nájde sa vonkajšia iliakálna artéria, žila leží mediálne od artérie. Tepna sa izoluje a podviaže. Cooperova ihla musí prejsť zo strany žily, aby nedošlo k jej poraneniu.
^ Podviazanie hypogastrickej artérie (a. iliaс interna)
Indikácie - krvácanie z gluteálnej oblasti, poranenie horných alebo dolných gluteálnych artérií (a. a. glutei sup. a inf.). Pri krvácaní z gluteálnej oblasti je možné vykonať ligáciu gluteálnych artérií. Operácia na odhalenie gluteálnych artérií je však ťažkopádnejšia a je oveľa ťažšie nájsť krátky kmeň hornej gluteálnej artérie; v týchto prípadoch je vždy výhodnejšie podviazať hypogastrickú artériu.
Poloha pacienta na stole - na zdravej strane, pod spodnou časťou chrbta - valček.
Technika prevádzky. Dĺžka rezu 12–15 cm začína od konca XI rebra smerom nadol a mediálne k vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu, rez je trochu klenutý, konvexný smerom von (obr. 25).
Preparujte kožu, podkožie, povrchové a hlboké fascie, vonkajšie šikmé, vnútorné šikmé a priečne brušné svaly. Priľahlá priečna fascia sa opatrne odreže pozdĺž sondy a peritoneálny vak sa zatlačí dovnútra tupo. Pri disekcii priečnej fascie môžete náhodne otvoriť pobrušnicu; ak sa otvorí, musí sa okamžite zošiť súvislým švom. Po stiahnutí
B 
v hĺbke rany v retroperitoneálnom tkanive sa nachádzajú riasinky, nachádzajú sa cievy, arteria iliaca communis a v. iliaca (a. iliaca communis a v. iliaca communis), nachádza sa miesto rozdelenia arteria iliaca communis, arteria hypogastrická je izolovaný. Tá sa nachádza na bočnej stene malej panvy, za ňou leží rovnomenná žila a pred vonkajšou bedrovou žilou, preto musí byť hypogastrická artéria veľmi opatrne izolovaná, aby sa nepoškodila susedná žily.
Ryža. 25. Rez na obnaženie hypogastrickej tepny podľa Pirogova.
1-projekčná čiara a čiara rezu.
. V priebehu rezu sa vypreparované cievy okamžite podviažu, inak hromadiaca sa krv na dne rany naruší orientáciu. Pri izolácii ciev v retroperitoneálnom tkanive je potrebné byť obzvlášť opatrný, skrížené žily treba podviazať. Medzi dvoma ligatúrami sa vytvorí priesečník. V malej panve prechádza močovod cez hypogastrickú artériu (prekračuje ju). Pri izolácii hypogastrickej tepny treba dbať na to, aby sa nepoškodila a nespadla do ligatúry.
^ Podviazanie vnútornej prsnej tepny (a. thoracica interna)
Indikácie - krvácanie pri poranení hrudníka v oblasti priechodu a. thoracica interna, ako predbežné štádium torakotómie, ako jedna z chirurgických metód liečby anginy pectoris.
Poloha pacienta na stole - na chrbte.
Technika prevádzky. Rez dlhý 5-6 cm produkovaný takmer rovnobežne s okrajom hrudnej kosti, 1 cm keď od nej ustúpite, je vhodnejšie viesť rez trochu šikmo od okraja hrudnej kosti v laterálnom smere, takže stred rezu zodpovedá úrovni podviazania cievy.
Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia, veľký prsný sval a hlboká fascia. V mediálnom rohu rany vystupujú biele lesklé zväzky šliach, pod nimi ležia šikmé vlákna vnútorného medzirebrového svalu (m. intercostalis int.). Svalové vlákna sú tupo oddelené, pod nimi leží tepna, smerom von z tepny leží rovnomenná žila. Tepna sa izoluje a podviaže.
A. thoracica interna môže byť zviazaná v akomkoľvek medzirebrovom priestore pozdĺž nej, ale je to pohodlnejšie v druhom alebo treťom, pretože posledné sú širšie.
^ Podviazanie krčných tepien (a. a. carotis externa a interna)
Indikácie - krvácanie z vetiev krčných tepien, vonkajších aj vnútorných.
Poloha pacienta na stole - valec je umiestnený pod ramenami, hlava je hodená dozadu a otočená opačným smerom.
Ryža. 26. Topografia krčných tepien.
^ 1 - bežná žila na tvári; 2 - vnútorná jugulárna žila; 3 - sternocleidomastoideus sval; 4 - horná artéria štítnej žľazy; 5 - spoločná krčná tepna; 6 - zostupná vetva hypoglossálneho nervu; 7 - horná štítna žila.
Technika prevádzky. Dĺžka rezu 7–8 cm sa vykonáva pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu (m. sternocleido-mastoideus), počnúc od úrovne krehkosti dolnej čeľuste. Vypreparuje sa koža, podkožie, platyzma. Vonkajšia jugulárna žila (v. jugularis externa) je posunutá nabok. Po disekcii vagíny sa odkryje predný okraj sternocleidomastoideus, sval sa tupo odlúpne a vytlačí von. Zadná stena vagíny svalu sa otvorí, najlepšie pomocou sondy, a odkryje sa neurovaskulárny zväzok. Spoločná tvárová žila (v. facialis) vystupuje a je vytiahnutá nahor. Na úrovni horného okraja štítnej chrupavky
Je tu miesto rozdelenia spoločnej krčnej tepny, v tejto oblasti odstupuje z vonkajšej krčnej tepny horná štítna žľaza (a. thyreoidea superior). Vonkajšia karotická artéria je najvýhodnejšie podviazaná mierne nad začiatkom arteria tyreoidea superior (obr. 26).
Vonkajšia krčná tepna leží viac vpredu a mediálne od vnútornej krčnej tepny, tá v tejto oblasti z nej nevybiehajú vetvy, zatiaľ čo vetvy odchádzajú z vonkajšej. Podviazanie vnútornej krčnej tepny je extrémne zriedkavé, zvyčajne sa podviaže spoločná krčná tepna. Výber tepny by sa mal robiť veľmi opatrne, iba tupým spôsobom. Laterálne k tepne leží vnútorná jugulárna žila (v. jugularis interna) a medzi nimi blúdivý nerv (n. vagus). Na povrchu tepny je zostupná vetva hypoglossus nervu (n. hypoglossus), musí byť posunutá na stranu. Opatrne oddeľte blúdivý nerv od tepny. Tepna sa podviaže obvyklým spôsobom.
Podviazanie spoločnej krčnej tepny a vnútornej môže byť sprevádzané vážnymi následkami v dôsledku mäknutia mozgu v dôsledku vzniku anémie, preto je potrebné vo výnimočných prípadoch pristupovať k nemu.
Aby sa zistilo, či dochádza ku krvácaniu z vetiev vonkajšej krčnej tepny alebo z vetiev vnútornej, na vonkajšiu tepnu sa aplikuje provizórna ligatúra a tepna sa stiahne spolu s touto ligatúrou. Ak sa krvácanie zastavilo, potom sa môžete obmedziť na podviazanie vonkajšej krčnej tepny; ak krvácanie pokračuje, je potrebné podviazať spoločnú krčnú tepnu.
Upozornenie na chyby a nebezpečenstvá
Pri hrubom výbere cievneho zväzku môže dôjsť k poraneniu tepny alebo žily, pri oddelení tepny od žily je možné zlomiť žilové vetvy vybiehajúce zo žily. Dochádza ku krvácaniu, operácia je komplikovaná. Preto pri izolácii ciev je potrebné konať veľmi opatrne, musíte použiť iba anatomickú pinzetu. Použitie chirurgickej pinzety je neprijateľné.
Pri vedení ligatúry Deschampovou a Cooperovou ihlou pod tepnu môže dôjsť k poraneniu blízkej žily, čo je obzvlášť nebezpečné, pretože môže dôjsť k vzduchovej embólii. Aby sa zabránilo, ihla sa vždy vykonáva zo strany žily. Na zlepšenie krvného obehu po ligácii hlavných ciev na dolnej končatine niektorí (V. A. Oppel) navrhujú ligáciu žily s rovnakým názvom súčasne s tepnou; oneskorenie odtoku krvi trochu znižuje rozvoj anémie v končatine.
^ KRVNÁ TRANSFÚZIA,
NÁHRADA KRVI A PROTIŠOKOVÉ RIEŠENIA
V súčasnosti je v chirurgickej praxi široko používaná transfúzia krvi a krvné náhradné roztoky. Ani jedna väčšia operácia sa nezaobíde bez transfúzie krvi alebo infúzie rôznych roztokov nahrádzajúcich krv, preto každé chirurgické oddelenie musí mať na to potrebné vybavenie a pracovníci chirurgického oddelenia musia byť dobre oboznámení s technikou transfúzie krvi. a infúzie roztokov nahrádzajúcich krv.
Niekedy môžu roztoky nahrádzajúce krv pochádzať od inštitúcií, ktoré tieto roztoky pripravujú, a častejšie je potrebné zorganizovať prípravu roztokov na mieste. Preto každý chirurg, ktorý vedie chirurgické oddelenie, potrebuje poznať zloženie roztokov a techniku ich prípravy.
^ Zloženie roztokov na náhradu krvi a proti šoku
Bolo navrhnutých pomerne veľa rôznych receptov na náhradu krvi a riešenie proti šoku. Najbežnejšie sú 5% roztok glukózy a fyziologický roztok. Do týchto základných roztokov sa pridávajú rôzne ďalšie látky, aby sa zosilnil účinok roztoku na rôzne systémy tela pacienta. Alkohol sa často používa ako prostriedok proti šoku, takže 10% roztok alkoholu v 5% roztoku glukózy alebo fyziologickom roztoku je dobrým roztokom proti šoku. Tento roztok možno použiť u oslabených pacientov ako základnú anestéziu. Intravenózne podanie 300-500 ml Toto riešenie navodzuje ľahký spánok, ktorý umožňuje vykonávať aj dlhodobé operácie v lokálnej anestézii.
Tu sú recepty na niektoré z najbežnejších riešení, ktoré sa dajú ľahko pripraviť na mieste.
Kvapalina V. I. Popova
Glukóza 150,0 Sóda bikarbóna. . 4.0
Chlorid sodný. . . 15,0 Vínny destilát 95°. 100,0
» vápnik. . 0,2 Destilované
» draslík... 0,2 voda 1000,0
Kvapalina I. R. Petrova
Chlorid sodný. . . 12,0 Glukóza 100,0
» vápnik... 0,2 Vínny alkohol 95°. 50,0
» Draslík.... 0,2 bromid sodný. . 1,0
Sóda bikarbóna... 1,5 Destilovaná voda 1000,0
Protišokový roztok č. 43 Leningradského inštitútu krvnej transfúzie
Chlorid sodný... 8,0 Veronal. . . . . . . 0,8
Glukóza 50,0 Metylénová modrá. 0,002
Alkoholické víno 95 °-ny. 50,0 Destilovaná voda 1000,0
Chlorid vápenatý... 2,0
Infúzia soľného roztoku CIPC
Chlorid sodný... 8,0 Uhličitan sodný, . 0,8
» Draslík.... 0,2 Fosfát
» vápnik. . . 0,25 sodík 0,23
Síran horečnatý. . 0,05 Destilovaná voda 1000,0
CIPC kvapalina (podľa receptúry N.A. Fedorova)
Chlorid sodný. . » 15,0 Eukodal 0,08
» vápnik... 0,2 Efedrín 0,2
Destilovaná voda 1000,0
Pri príprave roztokov je potrebné venovať zvláštnu pozornosť tak príprave samotných roztokov, ako aj príprave riadu, v ktorom sú roztoky skladované. Roztoky by sa mali pripravovať s kvalitnou destilovanou vodou. K tomu je potrebné monitorovať dôkladnú čistotu destilačného zariadenia, chladiaceho systému a potrubia. Roztoky by sa mali pripravovať v čerstvej destilovanej vode. Voda, ktorá stála 6 hodín alebo viac, by sa nemala používať na prípravu roztokov.
Soli a iné organické prípravky používané na výrobu roztokov musia spĺňať chemické a farmaceutické požiadavky na intravenózne prípravky.
Výsledná čerstvá destilovaná voda sa znova prevarí a až potom sa v nej zriedia zodpovedajúce prípravky. Roztok sa prefiltruje cez sterilný papierový filter, v ktorom je umiestnená sterilná absorpčná bavlna. Nádoba s roztokom je uzavretá sterilnou bežnou alebo bavlnenou gázovou zátkou, hrdlo je na vrchu zviazané voskovou tkaninou. Takto pripravený roztok sa podrobí sterilizácii.
Všetky riady používané na roztoky sa umyjú mydlom a mydlovým práškom a potom sa umyjú 0,25% roztokom.
kyselinou chlorovodíkovou, premyje sa dvakrát destilovanou vodou a suší sa.
Roztoky by sa mali pripraviť v špeciálnej krabici; osoba, ktorá pripravuje roztok, musí nosiť sterilnú masku.
Roztok na intravenóznu infúziu musí byť absolútne priehľadný. Ak roztok obsahuje vločky, vlákna alebo akúkoľvek suspenziu, potom by sa takýto roztok nemal používať. Ak bola nádoba s roztokom otvorená a nepoužil sa všetok roztok, potom po uzavretí nádoby zátkou musí byť roztok povarený aspoň 10 min, na zabíjanie mikroorganizmov, ktoré sa náhodne dostanú do nádoby pri otváraní korku. Varený roztok môže stáť niekoľko dní, pred použitím ho treba znova prevariť.
V poslednej dobe sa široko používajú rôzne proteínové hydrolyzáty: L-103, aminopeptid, aminokrovín, polyglucín atď. Tieto roztoky sú najlepšími roztokmi na náhradu krvi, pretože obsahujú proteínové zložky. Najlepšie je podávať ich intramuskulárne alebo subkutánne.
^ Príprava zariadenia
Nové sklenené predmety, sklenené a gumené rúrky vyžadujú špeciálne zaobchádzanie. Gumové hadičky by mali byť vyrobené z dobrého materiálu, hladké a elastické (z gumy používanej na výrobu žalúdočných hadíc a katétrov).
Všetko sklo sa umyje pod tečúcou vodou. Gumené rúrky sa pri umývaní dôkladne šúchajú medzi prstami. Potom sa riad a fajky uvaria 10 min v alkalickom roztoku a 10 min v destilovanej vode a následne vysušené v sušiarni pri 100°C.
Nové ihly Dufo sa dôkladne utrú od mastnoty, umyjú sa vodou z gumovej plechovky, potom sa dôkladne očistia vatou nasadenou na tŕň a navlhčia sa v čpavku, potom sa vatou navlhčenou éterom alebo alkoholom utrie lúmen ihly suchá bavlna na mandrine. Takto vyčistené ihly sa ponoria na 12 hodín do 96° alkoholu, potom sa vysušia éterom. Spracované ihličie a oddelene spracovaná mandrína sa uchovávajú v 3 % roztoku parafínu v éteri špičkou nahor v nádobe so zabrúsenou zátkou. Pred použitím sa ihly zvyčajne kontrolujú mandrinou.
Zariadenia na transfúziu krvi musia byť starostlivo skontrolované, či všetky časti presne lícujú, najmä v miestach pripevnenia gumených a sklenených hadičiek. Gumové rúrky musia byť dobre natiahnuté cez sklenené a dovnútra
Tieto miesta, dokonca aj pri silnom tlaku, by nemali prepúšťať kvapalinu a prechádzať vzduchom.
Dôkladne umyté zariadenie sa sterilizuje v bežnom autokláve; na sterilizáciu sa zabalí do špeciálnych širokých uterákov alebo sa vloží do špeciálnych vreciek.
Niekedy po transfúzii krvi alebo infúzii roztokov sa pozorujú komplikácie vo forme horúčky a zimnice. Tieto komplikácie môžu vzniknúť v dôsledku nesprávnej prípravy prístroja. Preto by sa mala venovať osobitná pozornosť príprave zariadení, ktoré sa už používajú.
Všetko vybavenie po transfúzii krvi sa ihneď umyje prúdom vody a ihneď sa prevarí alebo sterilizuje, potom sa zabalí do sterilnej utierky a uloží sa do ďalšej transfúzie.
Ak sa to neurobí okamžite, potom sa mikroorganizmy, ktoré náhodne zostanú v kĺboch gumových a sklenených trubíc, môžu počas skladovania zariadenia množiť a dať celé kolónie.
Sterilizácia pred transfúziou zabije kolónie baktérií, ale ich telá zostanú a spôsobia pyrogénnu reakciu. Preto musí byť zariadenie sterilizované ihneď po transfúzii krvi, aby sa zabili baktérie, ktoré v ňom náhodne zostali. Ak sa transfúzia krvi nevykoná okamžite, potom sa musí vybavenie pred transfúziou znova sterilizovať.
Po použití sa ihly dôkladne umyjú pod tečúcou vodou, očistia mandrinou, utrú mäkkou utierkou, vyfúkajú a vložia s odstránenou mandrinou do absolútneho liehu aspoň na 12 hodín a potom vložia do 3 % roztoku parafínu v éter.
Pomôcky na transfúziu krvi by sa mali skladovať sterilné v bixe alebo zabalené do sterilnej plachty alebo vložené do sterilného vrecka, označeného dátumom sterilizácie.
Na organizáciu transfúzie krvi a roztokov sú potrebné tieto položky:
Ľadovec izby 1
Krabička na prepravu krvi... 1
Rúry sifónu 10 ks.
Gumové rúrky ^ 2 kg
Sklenené trubice 500 G
Kvapkadlá 10ks.
Fľaše s objemom 1 l iný tvar. . 15 >
Sklenené lieviky 3 »
Skrutkové svorky 5 »
Dufo ihly 20 »
Sklenené kanyly 10 »
Drevená alebo kovová podpera na posilnenie krvných ampuliek a pre
Nastavenia banky s roztokom 2 »
Striekačky rôznych veľkostí 5 ks.
Ihly pre injekčné striekačky rôznych hrúbok. . desať"
Frankova ihla 1 »
Snímky 10 »
Ploché dosky 2 »
Očné pipety 5 »
Úložný box na štandardnú vodku
rotok 1 »
Vidalevského skúmavky 10 »
Richardsonove valce 2 »
Vrecká na sterilizáciu zariadení. . dvadsať"
Ostatné potrebné veci nájdete vždy na každom chirurgickom oddelení.
Hľadá sa zadná tibiálna artéria, ležiaca v 3kanál vnútorného členku:
Kanál 1 (bezprostredne za stredným malleolom) - zadná šľacha holenný sval;
Kanál 2 (za kanálom 1) - šľacha dlhého ohýbača prsty;
3. kanál (za 2. kanálom) - zadné tibiálne cievy atibiálny nerv ležiaci za nimi;
4 kanál (zadný a smerom von od kanála 3) - šľacha dlhého ohýbač palca na nohe.
1.10. Prístup k prednej tibiálnej tepne
Projekčná línia prednej tibiálnej artérie je nakreslená z body v strede vzdialenosti medzi hlavou fibula a tuberosita holennej kosti do bodu uprostred medzi vonkajším a vnútorným členkom.
a. Prístup v hornej polovici nohy
Kožný rez pozdĺž projekčnej línie od tuberosity holennej kosti kosti nadol dlhé 8-10 cm;
Subkutánne tukové tkanivo a povrchová fascia sú rozrezané vo vrstvách. Vlastná fascia dolnej časti nohy sa starostlivo skúma, aby sa zistila
vrstva spojivového tkaniva medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extenzorom prstov. Svaly sú rozdelené a pomocou tupých hákov sú ťahané dopredu a do strán;
Predná tibiálna artéria sa hľadá na medzikostnej membráne, pričom hlboký peroneálny nerv leží smerom von z nej.
b. Prístup v dolnej polovici nohy
Kožný rez pozdĺž projekčnej línie s dĺžkou 6-7 cm, ktorého spodný okraj by mal väzy končiť 1-2 cm nad členkami;
Po disekcii podkožného tukového tkaniva, povrchovej a správnej fascie predkolenia, šliach predného tibiálneho svalu a dlhého extenzoru palca na nohe sa zahákne;
Predná tibiálna artéria a od nej mediálne ležiaci hlboký peroneálny nerv sa nachádzajú na predno-vonkajšom povrchu holennej kosti.
P. ZÁKLADNÉ OPERÁCIE
NA KRVNÝCH CÉVACH
Operácie úrazov a cievnych ochorení sú akceptované rozdelené do 4 skupín (podľa):
1. Operácie, ktoré eliminujú lumen krvných ciev.
2. Operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev.
3. Paliatívne operácie.
4. Operácie autonómnych nervov inervujúcich cievy.
2.1. Podviazanie ciev (všeobecné ustanovenia)
Cievne podviazanie možno použiť na dočasné, resp konečné zastavenie krvácania. Dávaj pozor na rozšírené prijatie v zdravotníckych centrách pacientov s vaskulárnou patológiou chirurgických zákrokov preobnovenie priechodnosti ciev, ligácia hl cieva, aby sa konečne zastavilo krvácanie, sa môže vykonať len ako posledná možnosť (ťažké sprievodné poranenie, nemožnosť poskytovania kvalifikovanej angiologickej starostlivosti pri veľkom toku obetí alebo absenciapotrebné na prevádzku zásah
súprava nástrojov). Malo by sa pamätať na to, že pri podviazaní hlavnej cievy sa vždy do tej či onej miery vyvinie chronická nedostatočnosť prietoku krvi, čo vedie k rozvoju funkčných porúch rôznej závažnosti alebo v najhoršom prípade gangrény. Pri vykonávaní operácie - podviazania cievy - by sa malo prísne dodržiavať množstvo všeobecných ustanovení.
Prevádzkový prístup. Operatívny prístup by mal poskytnúť dobré vyšetrenie nielen poškodenej cievy, ale aj ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku, s minimálnou traumou. Na prístup k veľkým cievam je najlepšie použiť typické rezy projekčnej línie. Ak je rana umiestnená v projekcii neurovaskulárneho zväzku, potom je možné cez ňu urobiť prístup. Chirurgická liečba rany vykonaná v tomto prípade sa znižuje na excíziu kontaminovaných a neživotaschopných tkanív, ako aj na odstránenie poškodených oblastí cievy. Po dostatočnej dĺžke odkrytia neurovaskulárneho zväzku spolu s fasciálnym puzdrom, ktoré ho obklopuje, je potrebné poškodenú cievu „izolovať“, t. j. oddeliť od ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku. Táto fáza operačného prístupu sa uskutočňuje nasledovne: po zachytení fascie anatomickou pinzetou ju chirurg ľahkým pohladením ryhovanej sondy pozdĺž cievy uvoľní z okolitých tkanív. Môže sa použiť iná technika: svorka proti komárom s uzavretými čeľusťami je inštalovaná čo najbližšie k stene nádoby. Opatrne (aby sa predišlo poraneniu cievnej steny alebo prasknutiu cievy), roztiahnutím vetiev pozdĺž jednej alebo druhej steny sa cieva uvoľní z okolitej fascie. Pre úspešnú realizáciu operačnej techniky je potrebné izolovať cievu 1-1,5 cm nad a pod miestom poranenia.
Operačný príjem. Pri podviazaní veľkých a stredne veľkých tepien by sa mali aplikovať 3 ligatúry nevstrebateľného šijacieho materiálu (obr. 2.1)
farba:čierna;rozstup písmen: 0,05pt">obr. 2.1
1. ligatúra - ligatúra bez šitia. Niť na šitie sa zavedie pod cievu nad (vzhľadom na smer prietoku krvi) poškodenú oblasť. Na uľahčenie tohto postupu sa používa Deschampsova ihla s povrchovo ležiacou cievou alebo Cooperova ihla, ak cieva, ktorá sa má podviazať, leží hlboko.
Aby sa zabránilo zachyteniu nervu v ligatúre alebo poškodeniu žily, ihla by mala byť navinutá zo strany nervu (žily). Niť je zviazaná chirurgickým uzlom;
2. ligatúra - ligatúra s prešitím. Prekrýva sa pod ligatúrou bez šitia, ale nad miestom poranenia. Prepichovacou ihlou sa nádoba približne v strede jej hrúbky prepichne a z oboch strán podviaže. Táto ligatúra zabráni skĺznutiu prekrývajúcej sa ligatúry bez zošitia;
3. ligatúra - ligatúra bez šitia. Prekrýva sa pod miestom poškodenia cievy, aby sa zabránilo krvácaniu, keď krv vstupuje do poškodenej cievy cez kolaterály.
Po podviazaní poškodenej cievy sa pre čo najrýchlejší rozvoj kolaterálneho prietoku krvi odporúča prekrížiť ju medzi 2. a 3. ligatúrou. Podviazanie žily sprevádzajúcej hlavnú tepnu je nevhodné, pretože naruší krvný obeh len distálne od miesta podviazania.
Chirurgický príjem končí dôkladným vyšetrením zostávajúcich prvkov neurovaskulárneho zväzku s cieľom identifikovať možné poškodenie.
Šitie operačnej rany. Ak je rana plytká a nie je pochýb o kvalite chirurgickej liečby, potom sa pevne zašije po vrstvách. V opačnom prípade sa rana zašije riedkymi stehmi, pričom sa ponechá drenáž z gumy rukavíc.
2.2. Cesty kolaterálneho prietoku krvi
ligácia veľkých ciev
2.2.1. Kolaterálny prietok krvi
pri podviazaní spoločnej krčnej tepny
Kruhová cirkulácia v oblasti zásobovanej podviazanou tepnou sa uskutočňuje:
Cez vetvy vonkajšej krčnej tepny na zdravej strane, anastomujúce s vetvami vonkajšej krčnej tepny na operovanej strane;
Pozdĺž vetiev podkľúčovej tepny (sito-cervikálny kmeň - dolná štítna tepna) z operovanej strany, anastomózne s vetvami vonkajšej krčnej tepny (artéria štítnej žľazy nadradenej) aj z operovanej strany;
Cez predné a zadné spojovacie tepny vnútornej krčnej tepny. Na posúdenie možnosti kruhového prietoku krvi týmito cievami je vhodné určiť lebečný index
(CI), pretože u dolichocefalov (CI menší alebo rovný 74,9) častejšie,
ako brachycefalický (CI rovný alebo väčší ako 80,0) jeden alebo oba
chýbajúce komunikačné tepny:
CHI \u003d š x 100 / d
kde W je vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami, D je vzdialenosť medzi glabellou a vonkajším okcipitálnym výbežkom.
Cez vetvy oftalmickej artérie operovanej strany s koncovými vetvami vonkajšej krčnej tepny (maxilárne a povrchové temporálne artérie).
2.2.2.
vonkajšia krčná tepna
Spôsoby vývoja kolaterálneho prietoku krvi sú rovnaké ako vligácia spoločnej krčnej tepny, okrem vetiev podkľúčovejtepny zo strany operácie. Na prevenciu trombózyvnútorná krčná tepna, ak je to možné,je žiaduce podviazať vonkajšiu krčnú tepnu v intervalemedzi pôvodom hornej štítnej žľazy a lingválnych artérií.
2.2.3.
Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
podkľúčová a axilárna artéria
Spôsoby rozvoja kruhového prietoku krvi počas ligáciepodkľúčová tepna v jej 1. segmente (pred vstupom do interskalenypriestor) k pôvodu priečnej tepny lopatky aprakticky neexistuje žiadna vnútorná hrudná tepna. Ibamožným spôsobom zásobovania krvou sú anastomózy medzimedzirebrové tepny a hrudné vetvy axilárnejtepny (tepna obklopujúca lopatku a dorzálna tepna hrudníkabunky). Ligácia v 2. segmente podkľúčovej tepny (vintersticiálny priestor) vám umožňuje zúčastniť sa kruhového objazdu krvný obeh pozdĺž vyššie opísanej dráhy priečnej tepnylopatka a vnútorná prsná tepna. Ligácia podkľúčovej kosti tepny
v 3. segmente (po okraj 1. rebra) alebo obväzomaxilárna artéria v 1. alebo 2. segmente (resp. až malý prsný sval alebo pod ním) pridáva na kruhovom objazdeprietok krvi, posledným zdrojom je hlboká vetva transverzkrčné tepny. Podviazanie axilárnej artérie v 3. segmente (odspodný okraj malého prsného svalu k spodnému okraju veľkého prsného svalu svaly) nižšie pôvod subskapulárnej tepny nezanecháva žiadnu cestupre kruhový prietok krvi.
2.2.4. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
brachiálna artéria
Ligácia brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej artérie ramena je neprijateľná z dôvodu nedostatku príležitostí na rozvoj bypassového obehu.
Pri ligácii brachiálnej tepny pod začiatkom hlbokej tepny ramena a hornej komunikujúcej ulnárnej tepny až do jej rozdelenia na ulnárne a brachiálne tepny sa krvný obeh distálne od miesta ligácie uskutočňuje dvoma hlavnými spôsobmi:
1. Hlboká tepna ramena → stredná kolaterálna tepna →
sieť lakťového kĺbu → radiálna recidivujúca tepna → radiálna
tepna;
2. Brachiálna artéria (v závislosti od úrovne podviazania) →
horná alebo dolná kolaterálna ulnárna artéria →
sieť lakťového kĺbu → predná a zadná ulnárna recidiv
tepna -» ulnárna tepna.
2.2.5. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
ulnárne a radiálne tepny
Obnovenie prietoku krvi počas ligácie radiálnych alebo ulnárnych artérií sa uskutočňuje v dôsledku povrchových a hlbokých palmárnych oblúkov, ako aj veľkého počtu svalových vetiev.
2.2.6. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
stehenná tepna
Pri ligácii femorálnej artérie na báze stehenného trojuholníka nad miestom vzniku povrchovej epigastrickej artérie a povrchovej artérie obklopujúcej ilium je možný rozvoj kruhovej cirkulácie cez tieto cievy, anastomizujúce, resp. horná epigastrická artéria a perforujúce vetvy bedrových artérií. Hlavná cesta rozvoja kruhového prietoku krvi však bude spojená s hlbokými femorálnymi artériami:
Vnútorná iliakálna artéria - obturátorová artéria -
povrchová vetva mediálnej tepny obklopujúca femorálnu
kosť - hlboká tepna stehna;
Vnútorná iliakálna artéria - horná a dolná
gluteálna artéria - vzostupná vetva laterálnej artérie
obklopujúce stehennú kosť - hlbokú tepnu stehna.
Pri podviazaní stehennej tepny v stehennom trojuholníku pod začiatkom hlbokej stehennej tepny v prednom femorálnom kanáli bude rozvoj bypassovej cirkulácie spojený so zostupnou vetvou vonkajšej tepny obklopujúcej stehno a anastomózou s prednou a stehennou tepnou. zadné recidivujúce tibiálne tepny, vychádzajúce z prednej tibiálnej tepny .
Pri podviazaní femorálnej artérie v aferentnom kanáli pod miestom pôvodu zostupnej artérie kolena, spolu s kruhovým krvným obehom, ktorý sa vyvíja pozdĺž cesty opísanej vyššie (pri podviazaní femorálnej artérie pod začiatkom hlbokej artérie stehna ), kolaterálny prietok krvi sa tiež uskutočňuje pozdĺž anastomóz medzi zostupnou artériou kolena a prednou tibiálnou recidivujúcou artériou, ktorá vychádza z prednej tibiálnej artérie.
2.2.7. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie popliteálnej artérie
Spôsoby rozvoja kruhového krvného obehu počas obliekaniapodkolennej tepny sú podobné ako spôsoby podviazania stehennej kosti tepny v aferentnom kanáli pod pôvodomzostupná tepna kolena.
2.2.8. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie prednej časti a zadných tibiálnych tepien
Obnovenie prietoku krvi počas ligácie prednej alebo zadnej časti tibiálne tepny vznikajú v dôsledku oboch svalových vetiev,a tepny podieľajúce sa na tvorbe cievnej siete vonkajších a vnútorných členkov.
2.3. OPERÁCIE, KTORÉ OBNOVUJÚ CIEVNY VÝKON
2.3.1. Dočasné obnovenie priechodnosti cievy (dočasný externý posun)
Cievny posun - ide o obnovenie obchádzania prietoku krvihlavná zásobovacia nádoba. V podstate posunpoužíva sa na odstránenie ischémie orgánov alebo segmentovkončatiny s výrazným (viac ako 80 %) zúžením alebo úplným obštrukcie hlavnej nádoby, ako aj v záujme zachovania prívod krvi do tkanív počas operácií na hlavnej cieve. Externý posun zahŕňa obnovenie prietoku krviobchádzanie postihnutej oblasti.
Keď je zranené veľké plavidlo a nie je možné ho poskytnúťkvalifikovanú angiologickú starostlivosť v blízkej budúcnosti, na dočasné zastavenie krvácania a prevenciuischemické poškodenie tkaniva (najmä v oblastiach, kde nie jealebo nedostatočne zastúpené cesty pre obtokový tok), môže sa použiť dočasný externý skrat.
Prevádzkové kroky:
1. Prevádzkový prístup.
2. Operačný príjem:
a. Dočasný externý bypass
Zastavte krvácanie z poškodenej cievy
prekrýva proximálne a distálne od miesta poškodenia ligatúr
alebo turnikety;
Zavedenie najskôr do proximálnej časti cievyihly shuntu, potom po naplnení shuntu krvou,proximálne (obrázok 2.2).
farba:čierna;rozstup písmen:.15pt">obr. 2.2
b. V prípade poškodenia veľkokalibrovej nádoby je vhodné
použitie na dočasné externé posunovanie
silikonizovaná plastová trubica:
- umiestnenie turniketu proximálne a distálne poškodenie;
- zavedenie trubice vhodnej pre priemer cievy cez defekt vcievnej steny v proximálnom smere a pripevní sa k nejcievna stena s ligatúrou. Potom sa turniket uvoľní prenaplnenie skúmavky krvou. Teraz je zasunutý voľný koniec rúrkydo cievy v distálnom smere a fixovaný ligatúrou (obr.2.3). Na vizuálnu kontrolu stavu hadičky a jej zavedenialieky časť trubice je zobrazená na koži.
V každom prípade, dočasné externé skratovaniev najbližších hodinách by mal pacient absolvovať reštaurátoroperácia naya na plavidle.
2.3.2. Konečné zastavenie krvácania
(operácie obnovy)
Chirurgický zákrok na obnovenie integrity nádoba pozostáva
1. Online prístup.
2. Prevádzkový príjem:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing:.1pt">Obr. 2.3
Uloženie turniketov nad a pod miestom poranenia;
Starostlivá revízia ciev, nervov, kostí a mäkkých tkanívidentifikovať povahu a rozsah poškodenia;
Na odstránenie angiospazmu, infiltrácie paravazálnych tkanív teplým 0,25% roztokom novokaínu, intravaskulárnezavedenie vazodilatancií;
Obnovenie integrity nádoby pomocou manuálneho použitiaalebo mechanické cievne šitie.
3. Uzáver ranypo jeho sanitácii (odstránenie krvných zrazenín, neživotaschopných tkanív a umývanie antibiotikami).
Najzodpovednejší a najťažší moment operácierecepcia je obnovenie celistvosti plavidla, keďže od chirurg je povinný zvoliť nielen optimálnu taktiku variant uzavretia defektu v cieve s cieľom vyhnúť sa jej zúženiu, ale aj použiť najvhodnejšie z viac ako 60 (, 1955) modifikácie cievnych stehov.
2. 3.3. Technika a základné spôsoby pripojenia
cievy
Etapy cievneho šitia:
1. Mobilizácia plavidla: zakrivený klip to zvýraznípredné, bočné plochy a nakoniec späť. Nádoba sa vezme na držiak, obviaže a prekríži sa z nej jeho pobočky.
Mobilizácia končí, keď končípoškodená nádoba môže byť zlúčená bez výrazného napätie.
2. Aproximácia koncov plavidla: konce nádoby sú zachytenécievne svorky aplikované v sagitálnej rovineaby sa uľahčilo ich otáčanie, vo vzdialenosti 1,5-2,0 cm od okrajov.Stupeň stlačenia stien cievy svorkami by mal byť taký, aby cieva nevykĺzla, ale aby nedošlo k poškodeniu intimy.
3. Príprava koncov cievy na šitie: nádoba sa umyjes antikoagulačným roztokom a vyrezané zmenené alebo nerovnomernéokraje steny, prebytok adventiciálnej membrány.
4. Cievna sutúra: sa uplatňuje tak či onak.uloženie ručného alebo mechanického švu. Potrebné stehyaplikujte vo vzdialenosti 1-2 mm od okraja nádoby a sledujte to istévzdialenosť medzi nimi. Pred utiahnutím posledného švuje potrebné odstrániť vzduch z lúmenu cievy. Ak to chcete urobiť, odstráňteturniket (zvyčajne z okrajovej oblasti) a naplňte nádobunádoba je naplnená krvou vytláčajúcou vzduch alebo injekčná striekačkafyziologický roztok cez medzeru posledného stehu, ktorý nebol utiahnutý.
5. Spustenie krvi cez cievu: najprv odstráňte distálne a až potom proximálne turnikety.
Požiadavky na vaskulárny steh:
Cievny steh musí byť vzduchotesný;
Nemalo by spôsobiť zúženie zošitých ciev;
Časti, ktoré sa majú šiť, musia byť vnútorne spojené.škrupiny (intímne);
S krvou, ktorá prechádza cez cievu, by mala byť v kontakte akočo najmenej šijacieho materiálu.
Klasifikácia cievnych stehov:
Cievny šev
Manuálny Mechanický
Regionálne
- invaginatívne
nodálny
Nepretržitý
Najčastejšie používané cievne stehy sú:
a. Okrajový súvislý šev Carrel:
- držiaky na šitie: konce cievy sú prepichnuté cez celú hrúbku stien tak, aby bol uzol na bokuprídavné puzdro. Prekryté v rovnakej vzdialenostiďalšie dva stehy. Pri naťahovaní švov-držiakov, stena nádoba má tvar trojuholníka, ktorý vylučujeďalšie zošívanie protiľahlej steny (obr. 2.4 a);
- pomocou jednej z nití držiakov stehov, uložte súvislý točivý šev s rozstupom stehov 0,5-1,0 mm (obr. 2.4 b). Na konci zošívania jednej strany trojuholníkovej nite, používané na šitie sa viaže na jednu zo šijacích nití - držiaky. Zvyšné strany zošijeme rovnakým spôsobom. trojuholník, otáčanie nádoby s držiakmi.
Ryža. 2.4.
b. Samostatný šev Brianda a Jabouleyho:
Na prednej a zadnej stene cievy sa ukladá v tvare Udržiaky stehov, ktorých uzly ležia na strane adventiciaškrupiny;
Otáčaním cievy pomocou držiakov stehov oddeľte P-tvarované stehy s krokom 1 mm po celom obvode anastomózy (obr. 2.5).
Tento steh nebráni rastu cievy, takže jeho použitienajlepšie u detí.
farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.5
v. Invaginačný steh so Solovyovovou dvojitou manžetou:
- uloženie 4 invaginačných držiakov stehov na rovnakú úroveňvzdialenosť od seba nasledujúcim spôsobom: na stredkoniec nádoby, odstupujúci od okraja o 1,5 dielu priemeru, dvakrátna malej ploche je jeho adventiciálna membrána zošitá. Potomzošije sa rovnaká niť vo vzdialenosti 1 mm od okraja nádobysteny cez všetky vrstvy. Obvodový segment cievy je prešitýstrany intimy cez všetky vrstvy (obr. 2.6 a);
- pri viazaní stehov-držiakov intima centrálneho segmentusa otočí smerom von a invaginuje do lúmenu perifériesegmentu (obr. 2.6 b).
Ryža. 2.6
V prípade nedostatočnej tesnosti švu oddeľteprerušené stehy v oblasti manžety.
d) Šev zadnej steny, prekrytý, keď
neschopnosť otočiť plavidlo, Blalock:
Uloženie súvislého švu v tvare U na zadnej stenecieva: ihla sa vstrekuje zo strany adventície a vystrčiť z boku
intima. Na inom segmente cievy sa tá istá ihla s niťou vstrekne zo strany intimy a potom cez celú stenu zvonku dovnútra (obr. 2.7).
farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.7
Rovnomerné ťahanie nití v opačných smeroch, ševutiahnite, kým sa vnútorné škrupiny tesne nedotknúzošívané segmenty nádoby;
Šitie prednej steny kontinuálneho stehu aviazanie nití zo švíkov zadnej a prednej steny.
2.3.4. Taktické techniky na obnovenie integrity plavidla
1. Pri kompletnej priečnej rane cievy sa po excízii zmenených koncov vytvorí end-to-end anastomóza. tomožné s defektom v tkanivách cievy až do 3-4 cm, ale vyžaduje viacrozsiahla mobilizácia.
2. Ak je defekt v tkanivách cievy väčší ako 4 cm, potom priechodnosť tepnyoprava autovenou odobratou z veľkej safénystehno alebo vonkajšia žila ramena. Dĺžka autovenózneho štepuby mala byť o 3-4 cm väčšia ako vymenená chyba. V spojení sprítomnosť chlopňového aparátu, distálneho konca autovenyvšité do proximálneho (centrálneho) segmentu tepny a naopak.
3. S výraznými defektmi v arteriálnych cievach veľkýchkalibru v operácii obnovy, je vhodné použiťsyntetické cievne protézy.
4. Pri priečnej rane steny cievy sa aplikuje okrajová ranašev.
5. Pozdĺžna rana cievy sa zošije s pomocou autovenóznej náplasti (obr. 2.8) alebo náplasti
^ KAPITOLA III. KOLATERÁLNY OBEH CIEV KRKU A HORNEJ KONČATINY.Ryža. 19. Tepny hornej končatiny.
1-a. transversa coli
2-a. intercostalis suprema
3-a. toracaacromialis
4-a. axillaris
5 – a. thoracadorsalis
6-a. circumflexa humeri posterior
7-a. circumflexa humeri anterior
8-a. profunda brachii
9-a. brachialis
10, 11 – a. colateralis radialis
12-a. recurrens radialis
13 - a. radialis
14 - a. interossea anterior a posterior
15 - r. carpeus dorsalis a. radialis
16-a. princeps pollicis
17-a. metacarpeae dorsales
18 - arcus palmaris superficiales
19 - arcus palmaris profundus
20-a. ulnaris
21, 22 - a. interossea communis
23-a. recurrens ulnaris
24-a. collateralis ulnaris inferior
25-a. collateralis ulnaris superior
26-a. thoracica lateralis
27-a. thoracica interna
28-a. subclavia
29 - tr.thyrocervicalis
^ KOLATERÁLNY OBEH CIEV KRKU.
Vývoj kolaterál po ligácii a. carotidis communis.
krvácanie z tepien, vrodené alebo získané arteriálne a arteriovenózne aneuryzmy, nutnosť odberu ciev na provizórnych ligatúrach alebo ich podviazania pri operáciách na krku, tvári a hlave pri rozsiahlych nádorových procesoch, odhalenie rozdvojenia krčnej tepny pri odstraňovaní krčnej tepny glomus.
Chirurgická technika na odhalenie spoločnej krčnej tepny : na obnaženie spodných úsekov Petrovský používa priečny rez alebo rez v tvare obráteného T.
Koža, podkožie, povrchová fascia, podkožný sval, vlastná fascia sa rozoberá po vrstvách, predná stena pošvy sa otvára pozdĺž vlákien m. platyzma.
Zadná stena plášťa tohto svalu je otvorená pozdĺž drážkovanej sondy. Tupým spôsobom sa spoločná krčná tepna izoluje od fasciálneho puzdra ciev, ktoré sa odoberá na ligatúru.
Vo vývoji kolaterálneho obehu podieľajú sa na ňom početné tepny (obr. 21), najvýznamnejšie z nich sú:
1* tepny systému a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomóza cez aa. maxillaris, temporales superficiales, okcipitály, thyreoideae superiors);
2 * tepny systému podkľúčových a vonkajších krčných tepien na operovanej strane (anastomózy medzi a. cervicalis profunda resp.
a. okcipitály; a. vertebralis a a. okcipitály; a. thyreoidea superior a
a. thyreoidea inferior);
^ 3 * kolaterály medzi vetvami podkľúčových a vnútorných krčných tepien v spodnej časti mozgu (Willisov kruh);
4 * pobočky a. ophthalmicae (z a. carotis interna) a a. carotis externa na operovanej strane.
Komplikácie po obliekaní: keď sú krčné tepny izolované, je možné poškodenie krčných žíl, čo môže vyvolať vývoj vzduchovej embólie. Traumatizácia n. vagus je častou príčinou srdcového zlyhania; okrem toho je častá strata funkcie niektorých častí mozgu (v 24 %), poruchy cerebrálnej cirkulácie v dôsledku nedostatočne rýchleho rozvoja kolaterál v okruhu Willisovho systému (v 13 %).
a. carotidis externa.
Prístup k vonkajšej krčnej tepne : kožný rez sa vedie pozdĺž predného okraja m. platisma z uhla dolnej čeľuste 5-6 cm dlhé.
Je možné aplikovať priečny rez pozdĺž kožného záhybu na úrovni štítnej chrupavky, čo poskytuje lepší kozmetický výsledok. Pokožka s vlákninou je mobilizovaná. Mäkké tkanivá sa vypreparujú vo vrstvách, vonkajšia jugulárna žila sa stiahne smerom von alebo sa zviaže a prekríži.
Odhaľte žilu na tvári a vyberte ju. Rozlišuje sa oblasť bifurkácie: vonkajšia krčná tepna leží pred a mediálne od vnútornej a na rozdiel od druhej má vetvy (obr. 20). Prvá vetva je a. thyreoidea superior vzniká trochu nad bifurkáciou a smeruje mediálne a dole k štítnej žľaze.
hlavné vedľajšie cievy po ligácii sú:
1 * systémové tepny a. subclaviae a a. carotis externa na boku
obväzy;
^ 2* vetvy pravej a ľavej vonkajšej krčnej tepny;
3 * zábezpeky medzi pobočkami a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,
A. maxillaries externa.
Komplikácie po obliekaní: spojené s trombózou a. carotis interna, ak je vonkajšia krčná tepna podviazaná blízko miesta jej vzniku zo spoločnej krčnej tepny, t.j. je potrebné naviazať
medzera medzi a. thyreoidea superior a a. lingualis (obr. 20).
^ Obr.20. Cievy krku.
(1 – optimálne miesto na obliekanie a. carotidis externa, 2 – a. carotica interna, 3 - vnútorná krčná žila. 4 – n. vagus, 5 - a. carotidis communis ) .
^ Ryža. 21. Schéma tepien hlavy a krku.
1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. occipitalis, 3 -a. auricularis posterior,
4 – a. maxiláry, 5 – a. carotica interna, 6 – a. facialis, 7 – a. lingvalis, 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. vertebralis, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. tyroidea inferior, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,
14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subclavia,
17 – a. carotica communis, 18 – a. thyroidea superior, 19 – miesto obliekania a. carotica externa, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 – r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.
^ KOLATERÁLNY OBEH CIEV HORNEJ KONČATINY.
Vývoj kolaterál po ligácii a. subclavia.
Indikácie pre podviazanie cievy: traumatické poranenia ciev, vrodené vývojové chyby ciev hornej končatiny, nádorové procesy, angiografia.
Technika expozície podkľúčovej artérie : urobte kožný rez v tvare T podľa Petrovského. Horizontálna časť rezu prebieha pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti, vertikálna smeruje dole od stredu prvej časti. Fascia a čiastočne veľký prsný sval sú rozrezané vo vrstvách. Pozdĺžne sa prereže periost klavikuly, ktorý sa potom oddelí rašpľou. V strednej časti je kľúčna kosť pílená pilníkom Gigli a jej konce sú rozdelené do strán.
Pri rozsiahlych hematómoch a infiltrácii tkaniva je potrebné resekovať strednú časť kľúčnej kosti s jej dislokáciou v sternoklavikulárnom kĺbe.
Zadná stena periostu kľúčnej kosti a podkľúčový sval sa vypreparujú pozdĺž ryhovanej sondy. V hĺbke rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok. Cievy sa izolujú pomocou disektora, pod ne sa privedú hodvábne ligatúry.
Rany podkľúčových ciev pri ich podviazaní sú pomerne časté a spravidla sú kombinované s poškodením plexus brachiálneho nervu, v dôsledku čoho sa pozoruje paralýza končatiny, často dochádza k poškodeniu pohrudnice a pľúc, takže klinická obraz je komplikovaný príznakmi prenikavej rany na hrudníku.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie podkľúčovej artérie (obr. 22). Po ligácii sa prietok krvi obnoví pomocou nasledujúcich arteriálnych anastomóz:
^ 1 *a. transversae scapule a a.subscapularis;
2 *a. transversae coli, a. subscapularis a a. circumflexa scapulae; 3 *a. mammariae internae a a. medzirebrové sa spájajú s rami pectorals a.
Thoracoacromiales (z a. axillaris).
Komplikácie po obliekaní: pri obnažení podkľúčovej tepny v čase izolácie cievy hrozí poškodenie pleurálneho vaku, časté sú poruchy prekrvenia hornej končatiny (v 7,8 %), t.j. pre lepší vývoj kolaterál je potrebné pri podviazaní ušetriť vetvy z neho vyčnievajúce: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Podviazanie tepny čerstvými ranami je spojené s nebezpečenstvom gangrény končatiny v 23,3%.
^ Obr.22. Schéma anastomóz vetiev podkľúčových a axilárnych artérií.
( 1-a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 - tr. thyreocervicalis, 5 - a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axilárne, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. V diagrame sú najnebezpečnejšie úseky tepien pre ligáciu označené dvoma priečnymi čiarami, menej nebezpečné jednou).
2. Vývoj kolaterál po ligáciia. axillaris.
Technika expozície axilárnej artérie (kruhový prístup).
Kožný rez podľa Pirogova sa vykonáva pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Vypreparujte podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Fasciálne obaly coracobrachiálneho svalu a krátka hlava bicepsu brachii sa otvoria, svaly sa odlepia a stiahnu dovnútra. Stredná stena vagíny týchto svalov sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy, určí sa stredný nerv.
Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Céva sa izoluje pomocou desektora a odoberie sa na ligatúru (obr. 26, a).
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v hornej časti. (proximálne k pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Napriek tomu, že axilárna artéria má veľké množstvo krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálny obeh v tejto oblasti možno považovať za dostatočný, existujú oddelené časti tejto cievy, ktorých podviazanie je nebezpečné z hľadiska možnosti rozvoja gangrény končatín. Ide o segment tepny pod počiatkom a. circumflexa humeri posterior a nad vetvami a. profunda brachii, t.j. v mieste spojenia s brachiálnou tepnou.
Prietok krvi sa však obnoví cez hlavné kolaterálne oblúky (obr. 22, 23):
^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomózy s
A. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);
2 *a. transversae scapule (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
3 * medzirebrové vetvy a.mamariae internae anastomózne s
a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj cez lokálne tepny v priľahlých svaloch.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v dolnej časti: obnovené pomocou kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a v menšej miere prostredníctvom početných intermuskulárnych kolaterálov. K úplnému obnoveniu krvného obehu tu nedochádza, pretože. sa tu vyvíjajú menej mohutné kolaterály (obr. 22).
Komplikácie po obliekaní: poranenie vnútornej jugulárnej žily a v. axilárne pri odkrytej axilárnej tepne môže viesť k vzduchovej embólii, použitie kruhového objazdu pri jej obnažení toto nebezpečenstvo eliminuje. Nekróza končatín pri podviazaní a. axillaris sa vyskytuje v 28,3 %.
^ Ryža. 23. Cievna sieť lotosu.
(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomózy medzi a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 - a. suprascapularis).
3. Vývoj kolaterál po ligácii a.brachialis.
Technika expozície brachiálnej artérie : projekcia brachiálnej artérie prechádza pozdĺž mediálnej drážky ramena. Používajú sa priame a kruhové prístupy: s priamym prístupom sa rez vedie pozdĺž mediálnej drážky ramena, pri kruhovom objazde sa rez vedie pozdĺž vydutia brucha bicepsového svalu, 1 cm smerom von od projekcie tepny . Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sú rozrezané vo vrstvách. Pozdĺž priebehu vlákien sa otvára predná stena puzdra m. biceps brachii, ktorá je vytiahnutá smerom von.
Zadná stena vagíny je prerezaná a stredný nerv je obnažený. Tepna a sprievodné žily sa nachádzajú pod stredným nervom.
Na izoláciu tepny sa stredný nerv vnútorne stiahne.
(obr. 26, b).
Technika expozície brachiálnej artérie v lakťovej jamke: projekcia brachiálnej artérie v cubitálnej jamke zodpovedá čiare umiestnenej 2-2,5 cm nad mediálnym kondylom humeru. Rez sa vedie pozdĺž priemetu cievy tak, aby jeho stred zodpovedal záhybu lakťa.
Vypreparuje sa tkanivo, fascia a naprieč vláknami - lacertus fibrosus Tupým spôsobom sa izoluje tepna, ktorá sa nachádza v anterointernal ulnárnej ryhe na vnútornom okraji m. biceps smerom von od n. medianus (pozri obr. 26, c).
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie brachiálnej artérie v strednej tretine ramena (obr. 24). Poranenia brachiálnej tepny môžu byť sprevádzané masívnym, život ohrozujúcim krvácaním v dôsledku povrchového uloženia tejto tepny na hornej končatine. Príznaky poranenia brachiálnej artérie sú:
1) lokalizácia rany sprevádzaná výrazným krvácaním,
2) vymiznutie alebo oslabenie pulzu na radiálnej artérii zodpovedajúcej strany,
3) príznaky akútnej anémie s výrazným krvácaním:
závraty, slabý rýchly pulz,
4) hematóm okolo rany a krvné zrazeniny vyčnievajúce z rany.
Krvný tok po obliekaní sa obnoví pomerne ľahko, pretože. v tejto oblasti sú cievy veľkého kalibru a dobre vyvinutý svalový rám. Z najvýznamnejších ciev podieľajúcich sa na tvorbe kolaterálov možno rozlíšiť:
^ 1* a. profunda brachii tvorí silný kolaterál s a. recidív
2 *a.a. collaterales ulnares superior et inferior anastomóza s a.
Recurrens ulnaris;
3 * lokálne intramuskulárne tepny z každej z
Vetvičky.
Komplikácie po obliekaní: gangréna hornej končatiny sa pozoruje v 4,8% prípadov.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie brachiálnej artérie v cubitálnej jamke(obr.24) .
Podviazanie ciev je bezpečné, pretože cirkulácia kruhového objazdu sa vyvíja cez cesty, ktoré tvoria rete arcuate cubiti.
^ 1* a. collateralis media (z a. profunda brachii) s a. interossea recurrens (z a. interossea posterior); 2 *a. collateralis radialis (z a. profunda brachii) s a. recurrens radialis (z a. radials);
3 *a. collateralis ulnaris superior (z a. brachiales) s a. recurrens ulnaris posterior (z a. ulnaris);
4 *a. collateralis ulnaris inferior (z a. brachiales) s a. recurrens ulnaris anterior (z a. ulnaris).
V oblasti hornej končatiny sú bohaté možnosti rozvoja kolaterálneho obehu. Odporúča sa podviazať brachiálnu artériu v strednej tretine medzi a. collateralis ulnaris superior a a. collateralis ulnaris inferior, čo dáva najlepšie predpoklady pre rozvoj kruhového prietoku krvi.
Kolaterálna nádoba pre a. brachialis je a. profunda brachii a pre a. ulnaris - a. interossea communis.
^ Ryža. 24. Brachiálna tepna a arteriálna sieť lakťa.
(1 – odbočka na m. prsný sval, 2 - vetva do kľúčnej kosti, 3 - vetva na akromion,
4 – odbočka na m. deltoidea, 5 – a. thoracoacromialis, 6 - a. axilárne,
7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,
9 – a. brachialis, 10 - a. profunda brachii, 11 – a. colateralis radialis,
12 - a. collateralis media, 13 – a. recidivujúce radialis, 14 – a. recurrens interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – prechod a. axilárne v a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).
4. Vývoj kolaterál po ligáciia. radialisaa. ulnaris.
Technika expozície ulnárnej artérie: projekcia ulnárnej tepny v hornej tretine predlaktia nachádza sa na línii vedenej od stredu lakťovej jamky k vnútornému povrchu predlaktia na hranici hornej a strednej tretiny. Distálne časti tepny sa premietajú na čiaru vedenú od vnútorného epikondylu ramena k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti. Ulnárna artéria je častejšie obnažená v strednej a dolnej tretine predlaktia (obr. 26, d).
Keď je tepna izolovaná v strednej tretine odrežte kožu na výbežku nádoby. Podkožné tkanivo sa rozdelí 1 cm smerom von od kožného rezu pozdĺž ryhovanej sondy, vypreparuje sa vlastná fascia predlaktia. Okraje rany sú spojené háčikmi a priestor medzi ulnárnym flexorom zápästia (zvnútra) a povrchovým flexorom prstov (vonku) je obnažený. Ten je vytiahnutý dopredu a von. Ulnárna artéria sa nachádza pod povrchovým flexorom prstov, smerom von od lakťového nervu (obr. 26, e).
Keď je tepna izolovaná v dolnej tretine kožný rez sa vedie pozdĺž projekčnej línie rozšírenej až po styloidný výbežok lakťovej kosti. Podkožné tkanivo je rozdelené tupo, povrchová fascia je rozrezaná pozdĺž vlákien. Podľa projekcie lakťového nervu sa otvára ich vlastná fascia, šľachy lakťového flexoru zápästia sú stiahnuté dovnútra. Potom sa vypreparuje fascia, ktorá zvnútra pokrýva ohýbač prstov, pod ktorým sa nachádza ulnárna artéria.
Technika expozície radiálnej artérie: projekčná línia radiálnej artérie sa nachádza na priamke vedenej od stredu lakťa po styloidný výbežok lakťovej kosti. Pri obnažení tepny v strednej tretine sa urobí kožný rez pozdĺž projekcie cievy medzi brachioradialisovým svalom (zvonku) a radiálnym flexorom zápästia (zvnútra), vlastná fascia predlaktia je otvorené pomocou sondy. Tepna sa nachádza medzi uvedenými svalmi
(obr. 26, e).
Kolaterálny obeh po podviazaní ciev predlaktia sa obnoví vďaka prednému a zadnému plexu zápästia (obr. 27), ako aj medzikostným cievam. Komplikácie sú extrémne zriedkavé.
5. Kolaterálny obeh ruky.
Technika odhalenia povrchového palmárneho oblúka: projekcia rezu sa nachádza na línii spájajúcej pisiformnú kosť s vonkajším ulnárnym koncom záhybu dlane ukazováka.
Kožný rez sa vedie v strednej tretine projekčnej línie. Vypreparujte kožu a podkožné tkanivo. Palmárna aponeuróza sa opatrne otvorí pozdĺž drážkovanej sondy. Povrchový palmárny oblúk sa nachádza v tkanive priamo pod aponeurózou (pozri obr. 26, g).
Kolaterálny obeh ruky: na dlani sú 2 oblúky (obr. 25):
1 * arcus palmaris superficialis- vytvorený pomocou nasledujúceho
Cievy: anastomóza a. ulnaris et ramus palmaris superficialis z a.
Radialis. Aa odísť z tohto oblúka. digitales palmares communes,
číslo 3 a postupujte v distálnom smere k interdigitálu
intervaloch.
Každá z týchto tepien na úrovni hláv záprstných kostí prijíma palmárne záprstné tepny z hlbokého oblúka a delí sa na dve vlastné digitálne tepny, a. digitales palmares propriae;
v oblasti prstov a. digitales palmares propriae poskytujú vetvy na ich palmárnom povrchu, ako aj na zadnej ploche stredného a distálneho falanga. Vlastné palmárne digitálne tepny každého prsta navzájom široko anastomujú, najmä v oblasti distálnych falangov.
2 * arcus palmaris profundus- tvorený zlúčeninou a. radialis et ramus profundus z a. ulnaris. Oblúk dáva aa. metacarpeae palmares, číslo 3, ktoré prebiehajú v distálnom smere a nachádzajú sa v 2., 3. a 4. medzikostnom metakarpálnom priestore pozdĺž palmárnej plochy medzikostných svalov. Tu od každého z nich odchádza jeden r. perforans, ktoré idú do úzadia a anastomujú s aa. metacarpeae dorsales.
V oblasti zápästia sú 2 arteriálne siete:
1 * rete carpi palmares- spojenie vetiev radiálnych a ulnárnych artérií, ako aj vetiev z hlbokého palmárneho oblúka a vetiev predného medzikostného;
2 * rete carpi dorsale- spojenie aa. interosseae anterior et posterior a rami carpei dorsales z a. radialis et a. ulnaris.
^ Ryža. 25. Tepny ruky.
(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 – r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. politika, 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,
10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (od n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (od n. ulnaris), 14 – anastomóza medzi n. medianus a n. ulnaris, 15 – vetva n. ulnaris (inervácia priľahlých svalov), 16 - ppppp, 17 – r. superficialis n. ulnaris, 18 je pobočka pre m. hypotenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 – r. palmaris carpalis (z a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).
^
Ryža. 26. Prístup k cievam hornej končatiny.
(ALE- prístup k cievam axilárnej oblasti (1 - m. сoraco-bra-chialis, 2 - n. medianus, 3 - a. axilárne, 4 - n. radialis, 5 - v. axilárne), B - prístup k cievam ramena (1 - mediálna hlava m. triceps, 2 - v. brachi-alis, 3 - a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - vlastný fas - rameno), AT- prístup k cievam v lakťovej jamke (1 - n. media-nus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponeuróza m. biceps brachii), G- prístup k ulnárnej tepne v hornej tretine predlaktia (1 - povrchový flexor prstov, 2 - v. ulnaris, 3 - a. ulnaris, 4 - n. ulnaris, 5 - ulnárny flexor zápästia), D - prístup do ulnárnej tepny v strednej tretine (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - ulnárny flexor zápästia, 5 - povrchový flexor prstov), E- prístup k a. radialis v strednej tretine (1 - m. brachioradialis, 2 - n.radialis, 3 - v. radialis, 4 - a. radialis, 5 - m. flexor carpi radialis), A- prístup k povrchovému dlaňovému oblúku (1 - šľacha ohýbača prstov, 2 - povrchové arteriálne a venózne oblúky dlane, 3 - spoločná digitálna tepna a žily).
^ Ryža. 27. Schéma vývoja kolaterálnej cirkulácie počas ligácie tepien hornej končatiny .
B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 – a. transversa scapula, 3 - a. subclavia, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - prvé rebro 7,8 - a.axilárne, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - anastomóza a. transversa colli a vetvy a.subscapularis,
11 - aa.mamaria interna, 12 – anastomóza aa.mamaria int a a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a- anastomóza a. profunda brachii a a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a- a. profunda brachii, 15 - anastomóza a. thoracica lateralis, aa.mamaria int a a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. recurrens interossea, 19 - a. recidivujúci radialis, 20 - a. epigastriga inferior, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 - palmárny plexus zápästia, 26 - dorzálny plexus zápästia 27 - opakujúce sa vetvy z hlbokého palmárneho oblúka, 28, 29 - povrchový dlaňový oblúk a z neho vyplývajúce spoločné digitálne tepny, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.
^ KAPITOLA IV. KOLATERÁLNY OBEH CIEV DOLNÝCH KONČATÍN.
1-a. femoralis
2-a. circumflexa femoris lateralis
3-a. genus superior lateralis
4-a. rod inferior lateralis
5, 10 – a. tibialis anterior
6-a. peronea
7-a. dorsalis pedis
8-a. arcuata
9 - arcus palmaris
11-a. tibialis posterior
12-a. rod inferior medialis
13 - a. genus superior medialis
14 - a. Rod descendens
15-a. profunda femoris
16-a. circumflexa femoris medialis
^ Ryža. 28. Tepny dolnej končatiny.
1. Vývoj kolaterál po ligácii a. Iliaca externa.
Indikácie pre ligáciu ciev dolnej končatiny: vrodené a získané ochorenia ciev dolných končatín a panvy, cievne poranenia, nádory, angiografické štúdie.
Technika izolácie iliakálnych ciev. Výber ciev sa môže uskutočniť intra- a extraperitoneálnymi prístupmi. S intraperitoneálnym prístupom je možné izolovať distálnu časť aorty, jej bifurkáciu, spoločné, vonkajšie a vnútorné iliakálne artérie. Extraperitoneálny prístup sa používa hlavne na izoláciu terminálnej časti spoločných, vonkajších a vnútorných iliakálnych artérií.
^ Extraperitoneálny prístup. Vykonajte strednú dolnú laparotómiu 2-3 cm od pupka po symfýzu. Okraje rany sú chované háčikmi. Črevá sa odstraňujú mokrým filmom smerom nahor.
Cievy sú dobre definované pod parietálnym peritoneom, ktorý je vypreparovaný pozdĺž priebehu ciev. Posledné sú izolované tupo pomocou disektora alebo tupferu (obr. 33, a).
^ Extraperitoneálny prístup podľa Pirogova. Kožný rez sa urobí 1 cm nad a rovnobežne s inguinálnym väzom v dĺžke 12-15 cm.Koža, podkožie, povrchová fascia sa vypreparujú, potom sa aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu, vnútorný šikmý a priečny stiahne dovnútra. Peritoneálny vak je vytlačený nahor.
Pozdĺž priebehu vonkajších iliakálnych ciev, ktoré sú blízko rany a sú obklopené tkanivom, je možné preniknúť do oblasti bifurkácie spoločnej ilickej artérie a jej koncových úsekov (obr. 33, b).
Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní vonkajšej bedrovej tepny (obr. 29). V tejto oblasti existujú bohaté príležitosti na rozvoj kruhového prietoku krvi vďaka prítomnosti veľkokalibrových ciev, z ktorých najdôležitejšie sú:
^ 1* a. epigastrica superior (z a. mammaria interna) anastomózuje s
a. epigastrický inferior;
2* a. circumflexa ileum profunda (z a. iliaca externa) anastomózy s a. iliolumbalis (z a. hypogastriga);
3 *a.a. glutea superuor et inferior (z a. hypogastriga) anastomózy s a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. obturatoria (z a. hypogastriga) anastomózy s a. circumflexa femoris medialis.
Komplikácie po obliekaní : po podviazaní vonkajšej iliakálnej artérie dochádza k zotaveniu v 89% prípadov, gangréna sa vyvíja v 11%.
2. Vývoj kolaterál po ligácii a. femoralis.
Technika izolácie femorálnej artérie: projekcia femorálnej artérie na stehne zodpovedá Kahnovej línii, ktorá je vedená z bodu umiestneného 2 cm mediálne od hranice mediálnej a strednej časti inguinálneho väzu k vnútornému epikondylu stehna.
Izolácia femorálnej artérie pod inguinálnym väzivom.
Rez 3-4 cm dlhý bezprostredne pod inguinálnym väzom pozdĺž projekcie cievy. Vypreparujte kožu, podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Tepna sa izoluje tupým spôsobom alebo pomocou disektora (obr. 33c). Ak potrebujete vyššiu expozíciu tepny, môžete použiť rez v tvare T podľa Petrovského, v takýchto prípadoch sa vypreparuje inguinálny väz, ktorý sa po manipuláciách na cieve zošije.
Izolácia femorálnej artérie vo femorálnom trojuholníku.
Pozdĺž projekcie ciev 10 až 12 cm distálne od inguinálneho väzu sa urobí rez dlhý 6 cm. Podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú vo vrstvách. Pozdĺž sondy sa vypreparuje fascia lata. Krajčírsky sval je stiahnutý háčikom vo vnútri. Zadná stena puzdra m. sartorius sa opatrne vypreparuje, tepna sa tupo izoluje od okolitého tkaniva, ligatúra sa zavedie pod cievu zo strany žily (obr. 33, d).
Izolácia femorálnej artérie vo femorálno - popliteálnom kanáli.
Pozdĺž projekcie cievy v dolnej tretine stehna sa urobí kožný rez. Vypreparujte podkožné tkanivo a povrchovú fasciu stehna. Široká fascia je rozrezaná pozdĺž ryhovanej sondy, sartoriusový sval je stiahnutý dovnútra. Odrežte prednú stenu kanála. Tepna na tejto úrovni sa nachádza pred žilou (obr. 33, e).
Izolácia hlbokej femorálnej artérie. Vykonáva sa pomocou Petrovského prístupu. Kožný rez sa vykonáva od hranice medzi strednou a vnútornou tretinou inguinálneho väzu smerom nadol a trochu laterálne ku Kahnovej línii. Vypreparujte podkožné tkanivo a širokú fasciu stehna. Krajčírsky sval je stiahnutý smerom von. Stehenná tepna je izolovaná, pod ňou je umiestnený gumený pásik.
Cieva je vytiahnutá dopredu a mediálne. Ústie hlbokej femorálnej artérie sa nachádza na vonkajšej strane zadného polkruhu femorálnej artérie. V prípadoch, keď je potrebné izolovať tepnu vo veľkom rozsahu, sa dodatočne vypreparujú vlákna adduktorov (obr. 33, f).
Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní femorálnej artérie pod Poupartovým ligamentom (obr. 29,30). (proximálne k úrovni pôvodu a. profunda femoris). Prietok krvi sa obnoví ľahko, pretože. v tejto oblasti sú plavidlá pomerne veľkého kalibru, z ktorých najvýznamnejšie sú:
^ 1 * aa.pudenda externa anastomózy s aa.pudenda interna;
2 *a. obturatoria anastomoses s a. circumflexa femoris medialis;
3 *a. circumflexa ileum profunda a aa. gluteae anastomózy s
a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. glutea inferior anastomosis s a. circumflexa femoris medialis a rami perforantes.
Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní femorálnej artérie pod úrovňou pôvodu a. profunda femoris (obr. 29,30). Prietok krvi po obliekaní sa obnoví oveľa lepšie, pretože. je tu zachovaná najväčšia nádoba a. Profunda femoris, najdôležitejšie cievy podieľajúce sa na vývoji kolaterálov sú:
^ 1 * zostupná vetva a. circumflexa femoris lateralis a. nižší gén;
2 *a. glutea inferior et a. obturatoria anastomose s vetvami
circumflexa femoris medialis;
3 *rami perforantes a. profunda femoris anastomóza s vetvami
Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.
Komplikácie po obliekaní: ak je príčinou arteriálnej ligácie poranenie cievy, potom je potrebné vziať do úvahy lokalizáciu poranenia, stupeň krvácania z rany, hoci pri úzkom priebehu rany môže byť toto krvácanie nevýznamné. V takýchto prípadoch bude jasnejšie vyjadrené intersticiálne krvácanie, niekedy pulzujúci, prasknutý hematóm. Periférny pulz na chrbte nohy bude slabý alebo nebude chýbať, hoci ak je poškodená hlboká femorálna artéria, pulz na chrbte nohy môže byť nezmenený. Niekedy dochádza k blanšírovaniu končatiny s modrastým odtieňom a chladom. Pri zastavenom krvácaní sa rana femorálnej artérie musí posúdiť podľa prítomnosti krvných zrazenín vyčnievajúcich z rany.
Pri podväzovaní tepny treba dávať pozor najmä na jej vetvy, ktorými sa budú vyživovať periférne časti končatiny. Malo by sa to robiť nielen na prevenciu gangrény, ale aj na prevenciu anaeróbnej infekcie.
Ak bola na stehennú tepnu nad hlbokou tepnou stehna aplikovaná ligatúra, znamená to gangrénu končatiny v 21,8% a nižšie - iba v 10%. Najlepšie výsledky sa dosiahnu pri súčasnej ligácii žily s rovnakým názvom.
^ Obr.29. Schéma anastomóz vetiev vonkajších, vnútorných iliakálnych artérií a femorálnej artérie.
(1 - aorta, 2 - a. iliaca communis, 3 - a. hypogastrigus, 4 - a. iliaca externa, 5 - a. femoralis, 6 - a. profunda femoris, 7 - a. circumflexa femoris medialis, 8 - a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior.
^ Ryža. 30. Femorálna artéria a rod rete.
1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 – r. priečna, 6 – r. potomkovia, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femoris , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. Genu Lateralis Superior, 12 - plexus patellaris, 13 – a. Genu Lateralis Inferior, 14 – a. recurrens tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 - medzikostná membrána, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. recurrens tibialis anterior, 21 – a. gén medialis inferior, 22 – a. génové médiá, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior , 25 - ramus n. saphenus, 26 – r. articularis, 27 – a. potomkov génov, 28 - ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatoria, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrický superficialis, 35 – a. epigastrický inferior, 36 – a. iliaca externa.
3. Vývoj kolaterál po podviazaní popliteálnej artérie.
Technika izolácie popliteálnej artérie: kožný rez - zvislý alebo bajonetový - sa vykonáva v strednej časti podkolennej jamky v strede medzi kondylami stehna. Vypreparujte podkožné tukové tkanivo, povrchovú fasciu. Pozdĺž sondy sa odreže vlastná fascia. Vlákno je oddelené tupým spôsobom, nachádza sa popliteálna žila, ktorá je umiestnená viac laterálne od tepny a povrchnejšia.
Tepna leží priamo na fascie poplitea (obr. 34g).
Kolaterálna cirkulácia po podviazaní popliteálnej artérie v Zhoberovej jamke (obr. 31): krvný obeh prechádza cez rod rete articulare:
^ 1 * pobočky a. femoralis: a. rod descendens, ramus descendens
A. circumflexa femoris lateralis, a. perforans;
2* pobočky a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. rodové médiá;
3* ramus fibularis (z a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (z a. tibialis anterior).
Kolaterálny obeh sa vyvíja zle, pretože. chýba tu svalová kostra, ktorá je nevyhnutnou podmienkou priaznivej činnosti ciev, preto je gangréna častá pri komplikáciách po podviazaní (15,6 %).
^ Obr.31. Schéma anastomóz tepny v oblasti kolenného kĺbu.
( 1 - a. poplitea, 2 - a. rod suprema, 3 - a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 - a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 - n. ischiadicus. Najnebezpečnejšie časti tepny pre podviazanie sú prečiarknuté dvoma čiarami, menej nebezpečné jednou).
4. Vývoj kolaterál po ligácii tibiálnej artérie .
Technika izolácie prednej tibiálnej artérie. Projekcia prednej tibiálnej artérie zodpovedá čiare vedenej od stredu vzdialenosti medzi hlavicou fibuly a tuberositas holennej kosti do stredu vzdialenosti medzi členkami.
Výtok z prednej tibiálnej tepny v hornej polovici nohy.
Kožný rez 6 cm pozdĺž projekcie cievy. Vypreparujte podkožné tkanivo, povrchovú a vlastnú fasciu. m sú určené. extensor digitorum longus a m. tibialis anterior, ktoré sú vyšľachtené s tupými háčikmi do strán. V medzere medzi svalmi v hĺbke rany sa nachádza tepna, ktorá je sprevádzaná žilami s rovnakým názvom a hlbokým nervom nohy (obr. 33, h).
Výtok z prednej tibiálnej tepny v dolnej polovici nohy.
Kožný rez 6 cm pozdĺž projekcie cievy. Vypreparujte podkožné tkanivo, povrchovú a vlastnú fasciu. Nájsť m. tibialis anterior a m. extensor halucis longus, ktoré sú vyšľachtené do strán s tupými háčikmi. Predná tibiálna artéria leží na medzikostnej membráne, sprevádzaná žilami s rovnakým názvom (obr. 33, f).
Technika izolácie zadnej tibiálnej artérie. Projekcia tepny zodpovedá čiare, ktorá je vedená z bodu 1 cm za vnútorným okrajom holennej kosti smerom nahor, do stredu vzdialenosti medzi kalkaneálnou šľachou
a vnútorný členok v spodnej časti.
Alokácie zadnej tibiálnej artérie v strednej polovici nohy.
Kožný rez 6 cm pozdĺž projekcie cievy. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová fascia, veľká saféna dolnej končatiny sa odoberie. Prereže sa vlastná fascia dolnej časti nohy, po ktorej sa zviditeľní m soleus, vypreparuje sa skalpelom, ktorého hrot je otočený k holennej kosti. Sval sa stiahne tupým hákom dozadu, pričom sa obnaží hlboký cíp vlastnej fascie predkolenia, cez ktorý je viditeľný neurovaskulárny zväzok. Lamina cruropopliteus je otvorená pozdĺž drážkovanej sondy mediálne od nervu.
Tepna je obnažená tupým alebo ostrým spôsobom (obr. 33, j).
Výtok zadnej tibiálnej artérie v strednom malleole.
Oblúkový kožný rez dlhý 6 cm za členkom pozdĺž projekcie cievy. Vypreparujeme podkožie, povrchovú fasciu, pridelíme lig. lacinarum, ktorý sa spolu s aponeurózou predkolenia otvára pozdĺž ryhovanej sondy (obr. 34, l). Rana sa rozširuje tupými háčikmi. Neurovaskulárny zväzok sa nachádza medzi šľachami dlhého ohýbača prstov (vpredu) a dlhého ohýbača palca (vzadu). Zadná tibiálna artéria s žilami sa nachádza za nervom.
Kolaterálna cirkulácia po podviazaní prednej tibiálnej artérie (obr. 35). Kolaterálny obeh sa obnoví ľahko, pretože. v tejto oblasti dochádza k bohatému rozvoju svalovej vrstvy, čo prispieva k rozvoju kolaterál. Z plavidiel zapojených do vývoja kolaterálov možno rozlíšiť:
^ 1 *a. anastomózy tibialis anterior s a. peronea a calcaneal vetvy a. tibialis posterioris;
2
Komplikácie po obliekaní: vzniká gangréna končatiny v
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie zadnej tibiálnej artérie (obr. 35). Prietok krvi sa obnoví pomocou nasledujúcich ciev:
1* a. anastomózy tibialis posterior s a. peronea;
^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris anastomoses a. peronea et rami a. tibialis posterioris;
3 *a. dorsalis pedis anastomózy s aa. plantares.
Komplikácie nie sú časté, poruchy prekrvenia končatiny sa vyskytujú v 2,3 %.
5. Kolaterálny obeh chodidla.
Technika izolácie chrbtovej tepny nohy . Projekcia tepny zodpovedá čiare vedenej od stredu vzdialenosti medzi členkami smerom k prvému medziprstovému priestoru.
Kožný rez 6 cm pozdĺž projekcie cievy. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová fascia, vlastná fascia chodidla sa odreže 1-2 cm smerom von od šľachy dlhého extenzoru palca, aby sa nepoškodilo puzdro šľachy. Okraje rany sú chované s háčikmi, m. laterálne sa stiahne extensor halucis brevis a určí sa tepna dorza nohy (obr. 33, l).
Kolaterálna cirkulácia chodidla (obr. 32). Všetky dostupné kolaterály v tejto oblasti sa tvoria pomocou nasledujúcich tepien:
1 *a. dorsalis pedis vytvára konáre: a. arcuata, ktorá anastomuje s laterálnymi tarzálnymi a plantárnymi artériami a ramus plantaris profundus, ktorý sa podieľa na tvorbe arcus plantaris na chodidle;
^ 2 *a. plantaris medialis (konečná vetva a. tibialis posterior) sa nachádza na chodidle a vlieva sa do arcus plantaris;
3 *a. plantaris lateralis (záverečná vetva a. tibialis posterior) - tvorí arcus plantaris a končí sa anastomózou s ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, navyše anastomózuje s a. plantaris medialis.
Tepny podošvy tvoria 2 oblúky, ktoré na rozdiel od oblúkov ruky nie sú umiestnené paralelne, ale v dvoch vzájomne kolmých rovinách: v horizontálnej - medzi a. plantaris medialis et lateralis, a vo vertikále - medzi a. plantaris lateralis a ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (z a. plantaris lateralis) sa spájajú s perforujúcimi dorzálnymi zadnými tepnami, na prednom konci s vystupujúcimi prednými a rozdeľujú sa na aa. digitales plantares, ktoré anastomujú chrbtom prstov.
Na chodidle sú teda 2 rady perforujúcich tepien spájajúcich cievy zadnej časti a chodidiel.
Tieto nádoby, spájajúce a. metatarseae plantares s a. metatarseae dorsalis, tvoria anastomózy medzi a. tibiales anterior a a. tibiales posterior.
V dôsledku toho majú tieto dve hlavné tepny dolnej časti nohy dva typy anastomóz na chodidle v oblasti metatarzu:
1) arcus plantaris,
2) rami perforantes.
Obr.32. Nožné tepny.
(A zadný povrch).
1 – a. tibialis anterior, 2 - r. perforans a. peroneae, 3 - rete maleolare laterale, 4 - a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 - rr. perforantes,
7 - a.a. digitales dorsales, 8 - aa. metatarseae dorsales, 9 - r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 - aa. tarsea mediales, 12 – a. dorsalis pedis,
13 - rete maleolare mediale.
(B plantárny povrch).
1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a- ramus superficialis (z a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (z a. plantaris medialis),
4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - a.a. digitales plantares communes,
6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,
9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.
^ Obr.33. Prístup k cievam panvy a dolnej končatiny.
(ALE- transperitoneálny prístup do iliakálnych ciev: 1 - črevné kľučky, 2 - v. cava inferior, 3 - a. mesenterica inferior, 4 - aorta, 5 - v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 - močový mechúr, 8 - pravý močovod; B- extraperitoneálny prístup do iliakálnych ciev: 1 - m. oblicvus internum, 2 - ureter, 3 - v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 - v. iliaca interna, 7 - a. iliaca interna, B- izolácia stehennej tepny v hornej tretine: 1 - fascia lata, 2 - n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4–v. femoralis, 5 - v.saphena magna, G- izolácia stehennej tepny v strednej tretine: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 - safénový nerv, 4 - sartorius sval (vytiahnutý), D- izolácia stehennej tepny v dolnej tretine: 1 - široký mediálny sval, 2 - stredná medzisvalová priehradka stehna, 3 - safénový nerv, 4 - a. femoralis, 5–v. femoralis, 6 - tenký sval, E prístup k hlbokej stehennej tepne:
1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,
4-v. femoralis, 5 - a. femoralis, A- bajonetový rez pre prístup k podkolenným cievam: 1 - semimembranózny a semitendinózny sval, 2 - biceps femoris, 3 - a. poplitea, 4–v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 - plantárny sval a laterálna hlava m. gastrocnemius, 7 - stredná hlava m. gastrocnemius, W- prístup do prednej tibiálnej tepny v hornej tretine: 1 - dlhý extenzor prstov, 2 - hlboký peroneálny nerv, 3 - v. tibialis anterior, 4 - m. tibialis anterior, I - prístup do prednej tibiálnej tepny v dolnej tretine: 1 - a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - dlhý extenzor palca, Komu- prístup k zadnej tibiálnej artérii: 1 - a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 - vv. tibialis posterior, 4 - musculus soleus, L- prístup k zadnej tibiálnej tepne za stredným malleolom: 1 - retinaculum flexopum, 2 - a. tibialis posterior,
3-v. tibialis posterior, M- prístup k chrbtovej tepne nohy: 1 - a.dorsalis pedis, 2 - spojovacie žily, 3 - šľacha dlhého extenzoru palca.
Obr.34. Prístup k podkolennej a zadnej holennej kosti
plavidlá.
Ryža. 35. Schéma vývoja kolaterálnej cirkulácie pri ligácii ciev dolnej končatiny.
1 - a. glutea superior, 2 - fistula medzi aa. gluteae superior a inferior, medzi aa. gluteae superior a inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis a profunda, ^ 3 - a. glutea inferior, 4 - a. obturatoria, 5 - fistula medzi lonovými vetvami aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - lonová vetva a. epigastricae inferior, 7. vzostupná vetva a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - fistula medzi a. obturatoria a a. glutea inferior, 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. profunda femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. komitans n. ischiadici, 17 - zostupná vetva a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. Genu superior lateralis, 21 - veľká komunikačná tepna (a. anastomotica), 22 - a. Genu Inferior Lateralis, 23 - a.a. genu mediales superior et inferior, 24 - a. recurrens tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - pobočka a. peroneae, 29- anastomóza medzi a. peronea a a. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.
Literatúra.
Blinov N.I. Návod na chirurgické zákroky. - L.:
Medicína, 1988.-224 s.
Višnevskij A.A."Súkromná chirurgia", príručka pre lekárov v
Tri zväzky. Zväzok 3. - Moskva. - 1963. - 662. roky.
Gudimová B.S."Workshop o topografickej anatómii".
Minsk. "Vyššia škola" - 1984. - 252s.
Zolotko Yu.L. Atlas topografickej anatómie človeka. -
T. 1-3.-M.: Medicína, 1976.
Isakova Yu.F. atď.„Operačná chirurgia s topografiou
Anatómia detstva.
Moskva. - "Medicína" - 1989. - 592.
Kovanov V.V.. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. M.:
"Medicína" - 1978.-416 s.
Littmann I. Operatívna chirurgia. - Budapešť: Vydavateľstvo Akadémie vied
Maďarsko, 1981.-1176 s.
Netter F."Atlas anatómie", 2003.
Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operačný kurz
Chirurgia a topografická anatómia - M .: "Medicína" - 1964-744.
Petrovský B.V. Sprievodca chirurgickým zákrokom. - T. 8. - M.: Medgiz, 1962.
Prírastok hmotnosti M.G."Anatómia človeka" .- Ed. 10. Petrohrad.
"Hippokrates" - 2000. - 684 rokov.
Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Chirurgia: Perev. z angličtiny. - St. Petersburg,
Sinelnikov R.D."Atlas ľudskej anatómie" v troch zväzkoch. Zväzok 2
Moskva. - "Medicína" - 1979. - 472. roky.
Tichomirova V.D. atď."Detská operatívna chirurgia"
Petrohrad - 2001. - 429 b.
Tonkov V.N. "Vybrané diela".
spracoval prof. B.A. Dlho - Saburova. Medgiz -Leningradská pobočka - 1958.
Shevkunenko V.N.„Krátky kurz operačných chirurgov“,
Leningrad. "OGIZ" - 1935. - 450-te roky.
Technika expozície axilárnej artérie (kruhový prístup).
Kožný rez podľa Pirogova sa vykonáva pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Vypreparujte podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Fasciálne obaly coracobrachiálneho svalu a krátka hlava bicepsu brachii sa otvoria, svaly sa odlepia a stiahnu dovnútra. Stredná stena vagíny týchto svalov sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy, určí sa stredný nerv.
Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Céva sa izoluje pomocou desektora a odoberie sa na ligatúru.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v hornej časti (proximálne k pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Napriek tomu, že axilárna artéria má veľké množstvo krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálny obeh v tejto oblasti možno považovať za dostatočný, existujú oddelené časti tejto cievy, ktorých podviazanie je nebezpečné z hľadiska možnosti rozvoja gangrény končatín. Ide o segment tepny pod počiatkom a. circumflexa humeri posterior a nad vetvami a. profunda brachii, t.j. v mieste spojenia s brachiálnou tepnou.
Prietok krvi sa však obnovuje cez hlavné kolaterálne oblúky:
- 1* ramus descendens a. transversae colli anastomózy s a. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);
- 2* a. transversae scapule (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
- 3* medzirebrové vetvy a.mamariae intemae anastomóza s a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj cez lokálne tepny v priľahlých svaloch.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v dolnej časti: obnovené pomocou kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a v menšej miere prostredníctvom početných intermuskulárnych kolaterálov. K úplnému obnoveniu krvného obehu tu nedochádza, pretože. tu vznikajú menej silné kolaterály.
Komplikácie po obliekaní: poranenie vnútornej jugulárnej žily a v. axilárne pri odkrytej axilárnej tepne môže viesť k vzduchovej embólii, použitie kruhového objazdu pri jej obnažení toto nebezpečenstvo eliminuje. Nekróza končatín pri podviazaní a. axillaris sa vyskytuje v 28,3 %.
3. Brachiálna artéria (a. brachialis) začína na úrovni dolného okraja veľkého prsného svalu, nachádza sa mediálne k bicepsu ramena (obr. 56). V antekubitálnej jamke leží brachiálna artéria pod aponeurózou biceps brachii a delí sa na radiálnu a ulnárnu artériu. Z brachiálnej artérie odchádzajú hlboká artéria ramena, svalové vetvy, horná a dolná ulnárna kolaterálna artéria. Hlboká tepna ramena(a. profunda brachii) ide dole a dozadu, spolu s radiálnym nervom prechádza do ramenného svalového kanála, špirálovito sa obopína okolo zadnej časti ramennej kosti a pokračuje (po výstupe z kanála) do kolaterálnej radiálnej artérie, ktorá vydáva vetvy do lakťového kĺbu. Svalové vetvy odchádzajú z hlbokej tepny ramena (do tricepsového svalu ramena), deltovej vetvy (do svalu rovnakého mena); tepny zásobujúce humerus, a strednú kolaterálnu tepnu (do lakťového kĺbu).
Horná ulnárna kolaterálna artéria(a. collateralis ulnaris superior) vychádza z brachiálnej artérie v strednej časti ramena, prechádza v zadnej mediálnej ulnárnej drážke, dáva vetvy susedným svalom a puzdru lakťového kĺbu. Dolná kolaterálna ulnárna artéria(a. collateralis ulnaris inferior) začína nad mediálnym epikondylom humeru, dáva vetvy lakťovému kĺbu a susedným svalom.
Ulnárna tepna(a. ulnaris) začína od brachiálnej artérie na úrovni krčka rádia, ide pod okrúhly pronátor, potom prechádza v ulnárnej ryhe na predlaktí spolu s ulnárnymi žilami a nervom a prechádza do ruky. Na palmárnej strane ruky sa ulnárna artéria anastomózuje s povrchovou vetvou radiálnej artérie a vytvára povrchový palmárny oblúk(arcus palmaris superficialis), ktorý sa nachádza pod palmárnou aponeurózou (obr. 57). Z ulnárnej artérie odchádzajú svalové vetvy, ulnárna recidivujúca artéria, arteria interoseus communis, palmárna a dorzálna karpálna vetva a hlboká palmárna vetva. Ulnárna recidivujúca artéria(a. reccurens ulnaris) odstupuje od počiatočnej časti ulnárnej tepny, stúpa a anastomózuje s ulnárnou kolaterálnou artériou inferior (predná vetva) as ulnárnou kolaterálnou artériou superior (zadná vetva). Spoločná medzikostná tepna(a. interossea communis) odstupuje od začiatku ulnárnej tepny a hneď sa delí na prednú a zadnú medzikostnú tepnu. Predná medzikostná tepna(a. interossea anterior) ide pozdĺž prednej strany medzikostnej membrány predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe prednej siete zápästia. Zadná medzikostná tepna(a. interossea posterior) perforuje medzikostnú membránu predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. dorzálna karpálna vetva(g. carpalis dorsalis) odstupuje z ulnárnej tepny vedľa pisiformnej kosti, podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. Hlboká palmárna vetva(g. palmaris profundus) odstupuje laterálne od ulnárnej tepny na úrovni pisiformnej kosti a ide, anastomuje s konečným úsekom a. radialis, podieľa sa na tvorbe hlbokého palmárneho oblúka. Z povrchového palmárneho oblúka odstupuje distálne do druhého, tretieho a štvrtého interdigitálneho priestoru tri spoločné palmárne digitálne tepny(aa. digitales palmares communes).
Ryža. 56.
Čelný pohľad.
- 1 - brachiálna artéria,
- 2 - hlboká tepna ramena,
- 3 - horná ulnárna kolaterálna artéria,
- 4 - dolná ulnárna kolaterálna artéria,
- 5 - šľacha bicepsového svalu ramena,
- 6 - bicepsový sval ramena,
- 7 - vetvy na kožu a svaly,
- 8 - svalové vetvy,
- 9 - coracobrachialis sval,
- 10 - veľký prsný sval.
Ryža. 57. Tepny predlaktia a ruky. Čelný pohľad: 1 - dolná lakťová kolaterálna artéria, 2 - brachiálna artéria,
- 3 - povrchový flexor prstov, 4 - ulnárna recidivujúca artéria, 5 - ulnárna artéria,
- 6 - predná interoseálna artéria, 7 - hlboký ohýbač prstov, 8 - palmárna sieť zápästia,
- 9 - hlboká palmárna vetva, 10 - hlboký palmový oblúk, 11 - palmárne metakarpálne tepny, 12 - povrchový palmárny oblúk, 13 - spoločné palmárne digitálne tepny, 14 - vlastné palmárne digitálne tepny, 15 - palcová tepna, 16 - povrchová palmárna vetva, 17 - štvorcový pronátor, 18 - radiálna artéria, 19 - zadná medzikostná artéria,
- 20 - spoločná interosseózna artéria, 21 - radiálna rekurentná artéria, 22 - hlboká vetva radiálneho nervu, 23 - okrúhly pronátor, 24 - stredný nerv.
radiálna tepna(a. radialis) ide dole pod fasciu a kožu, potom zaobľovaním styloidného výbežku rádia ide na chrbát ruky a cez 1. intermetakarpálny priestor preniká do dlane. Koncový úsek a. radialis anastomózuje s hlbokou palmárnou vetvou ulnárnej tepny a tvorí hlboký palmový oblúk (arcus palmaris profundus). Z tohto oblúka odchádzajú palmárne metakarpálne artérie (aa. metacarpeae palmares), ktoré ústia do spoločných palmárnych digitálnych artérií (vetvy povrchového palmového oblúka), (obr. 58). V dlani vydáva radiálna tepna tepnu palca (a. princeps pollicis), ktorá vydáva vetvy na obe strany palca, a radiálnu tepnu ukazováka (a. radialisindicis). Z a. radialis po svojej dĺžke odstupuje arteria radialis recurrens (a. reccurens radialis), ktorá anastomózuje s arteria colateralis radialis, povrchová palmárna vetva (g. palmaris superficialis), ktorá anastomuje v dlani s konečným úsekom. ulnárnej tepny; palmárna zápästná vetva (r. carpalis palmaris), ktorá sa podieľa na tvorbe palmárnej siete zápästia, dorzálna zápästná vetva (r. carpalis dorsalis), ktorá sa podieľa spolu s rovnomennou vetvou lakťovej tepny. a s vetvami medzikostných tepien pri tvorbe dorzálnej siete zápästia. Z tejto siete odchádzajú 3-4 dorzálne metakarpálne artérie (aa. metacarpales dorsales) a z nich - dorzálne digitálne artérie (aa. digitales dorsales).
Ryža. 58.
- 1 - predná medzikostná tepna,
- 2 - palmárna zápästná vetva,
- 3 - palmárna sieť zápästia,
- 4 - lakťová tepna, 5 - hlboká palmárna vetva lakťovej tepny,
- 6 - hlboký palmový oblúk,
- 7 - palmárne metakarpálne tepny,
- 8 - spoločné palmárne digitálne tepny, 9 - vlastné palmárne digitálne tepny, 10 - tepna palca, 11 - radiálna tepna,
- 12 - palmárna karpálna vetva.
.
93. Obnaženie a podviazanie axilárnej tepny.
Projekcia axilárnej tepny: pozdĺž línie na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov v podpazuší (podľa Pirogova).
Technika expozície a podviazania axilárnej artérie:
1. Poloha pacienta: na chrbte je horná končatina odložená v pravom uhle nabok a položená na príručnom stolíku
2. Incízia kože, podkožného tukového tkaniva, povrchovej fascie, 8-10 cm dlhá, trochu pred projekčnou líniou, resp.
3. Pozdĺž ryhovanej sondy vypreparujeme prednú stenu puzdra m. coracobrachialis.
4. Sval stiahneme smerom von a opatrne, aby sme nepoškodili axilárnu žilu spojenú s fasciou, vypreparujeme zadnú stenu puzdra m. coracobrachialis (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho puzdra)
5. Natiahneme okraje rany, vyberieme prvky neurovaskulárneho zväzku: vpredu je axilárna artéria (3) pokrytá strednými nervami (1), laterálne - muskulokutánnym nervom (2), mediálne - kožné stredné nervy ramena a predlaktia (6), ulnárnym nervom, za - radiálnym a axilárnym nervom. Axilárna žila (5) a kožné nervy ramena a predlaktia sú posunuté mediálne, stredný nerv je posunutý laterálne a axilárna artéria je izolovaná.
6. Tepna je podviazaná dvoma ligatúrami (dva pre centrálny úsek, jedna pre periférny úsek) POD VÝSTUPOM tr. thyrocervicalis NAD VÝVODOM podlopatkovej tepny (a.subscapularis). Kolaterálna cirkulácia sa vyvíja v dôsledku anastomóz medzi supraskapulárnou artériou (z krčka maternice kmeňa podkľúčovej artérie) a artériou, ktorá prechádza okolo lopatky (z podlopatkovej artérie - vetvy axilárnej artérie), ako aj medzi priečnou artériou krku (vetva podkľúčovej tepny) a hrudnej tepny (z podlopatkovej tepny - vetvy a. axilárnej).
94. Obnaženie a podviazanie brachiálnej tepny.
P 
projekcia brachiálnej tepny definovaná ako čiara od vrcholu podpazušia pozdĺž vnútornej drážky ramena do stredu vzdialenosti medzi mediálnym kondylom humeru a šľachou bicepsu brachii.
Expozícia a podviazanie brachiálnej artérie je možné pri:
a) v strednej tretine ramena:
1. Poloha pacienta: na chrbte, ruka je odložená na bočnom stole
2. Palpáciou určíme mediálny okraj bicepsového svalu ramena, potom 2 cm smerom von od projekčnej línie pozdĺž vydutia brucha tohto svalu urobíme rez kože, podkožného tuku, povrchovej fascie 6 - 8 cm dlhé.
3. Natiahneme okraje kožnej rany a prerežeme prednú stenu jej fasciálneho puzdra pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu.
4. Bicepsový sval stiahneme laterálne a zadnú stenu fasciálneho obalu svalu prerežeme pozdĺž ryhovanej sondy (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho obalu)
5. Určíme brachiálnu tepnu (stredný nerv je uložený najpovrchnejšie na okraji m. biceps, pod ním prechádza brachiálna tepna)
6. Axilárnu tepnu podviažeme pod pôvod a. profunda brachii (následne sa vyvinie kolaterálna cirkulácia cez anastomózy medzi hlbokou tepnou ramena a a. collateralis ulnaris superior s recidivujúcimi vetvami a. radialis a ulnaris)
b 
) v lakťovej jamke:
1. Poloha pacienta: na chrbte je tepna stiahnutá v pravom uhle a fixovaná v supinačnej polohe
2. Kožný rez dlhý 6-8 cm v strednej tretine projekčnej línie od bodu 2 cm nad stredným ramenným svalom cez stred lakťa po vonkajší okraj predlaktia.
3. V.mediana basilica sa prekríži medzi dvoma ligatúrami, pričom treba dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu vnútorného kožného nervu predlaktia v mediálnom uhle rany
4. Tenká fascia a lesklé vlákna lichobežníkového väzu Pirogova (aponeuróza m. Bicipitis brachii), idúce od šľachy bicepsového svalu šikmo nadol a mediálne, sa narežú skalpelom a potom sa narežú pozdĺž drážkovanej sondy pozdĺž línie kožného rezu
5. Ranu natiahneme, pri mediálnom okraji šľachy bicepsu nájdeme brachiálnu tepnu, trochu mediálne od nej - stredný nerv.
6. Podviažeme brachiálnu artériu (kolaterálna cirkulácia v tejto oblasti je dobre vyvinutá v dôsledku anastomóz medzi vetvami a. brachialis a rekurentnými cievami a. radialis a ulnaris)
95. Cievna sutúra (manuálna Carrelova, mechanická). Operácie rán veľkých ciev.
1912, Carrel - prvýkrát navrhol metódu cievneho šitia.
Cievne šitie sa používa na obnovenie hlavného prietoku krvi pri liečbe:
a) traumatické a chirurgické poranenia krvných ciev
b) aneuryzmy s obmedzenou dĺžkou, segmentové oklúzie, trombóza a vaskulárna embólia.
materiálov: nevstrebateľné syntetické monofilové nite (od prolénu - zlatý štandard, mersilén, etilon, etibond) a atraumatické prestrihávacie-prepichovacie zakrivené ihly ("prenikajúca" špička a tenké okrúhle telo).
Nástroje: najčastejšie sa používajú špeciálne nástroje: cievne svorky (Satinskyho laterálny push-up, rovné a zakrivené buldogy), disektorové nožnice, anatomické pinzety.
Typy cievnych stehov:
A. ručný šev
a) kruhový (kruhový): 1. súvislý (krútený) 2. uzlový
b) bočné: 1. súvislé (skrútené) 2. uzlové; 1. priečny 2. pozdĺžny
B. mechanická sutúra - superponovaná vazokonstrikčnými zariadeniami
Hlavné ustanovenia techniky aplikácie cievneho stehu:
1. Dostatočná mobilizácia zošitej cievy (do 1-2 cm)
2. Opatrné prekrvenie operačného poľa (zovretie lúmenu cievy gumenými rukavicami - turnikety, prst alebo tupér v rane, Gepfnerove svorky a pod.)
3. Steh sa aplikuje cez všetky vrstvy steny cievy
4. Konce, ktoré sa majú zošiť, sa musia dotýkať intimy
5. Ihla sa vstrekne približne 1 mm od okraja cievy; interval medzi očkami je 1-2 mm.
6. Stehy musia byť dostatočne utiahnuté, cievny steh musí byť vzduchotesný tak pozdĺž línie kontaktu stien cievy, ako aj v miestach prechodu závitov.
7. Prúd krvi sa obnoví tak, že sa najskôr odstránia distálne a potom proximálne svorky.
8. Cievna operácia sa vykonáva v podmienkach hypokoagulácie (podanie heparínu do žily - 5000 IU a lokálne - 2500 IU heparínu sa rozpustí v 200 ml fyziologického roztoku)
Technika uloženia kruhového súvislého (točeného) Carrelovho švu
(v súčasnosti sa používa iba v mikrochirurgii na šitie ciev s malým priemerom):
1. Pri poranení cievy sa intima a médium zmršťujú a pohybujú proximálnejšie, preto je potrebné opatrne vyrezať prebytok adventície.
2. Nasadíme tri držiaky stehov v rovnakej vzdialenosti od seba (120), čím spojíme okraje cievy, ktorá sa má šiť. Za týmto účelom prešijeme obidva konce cievy tromi atraumatickými niťami cez všetky vrstvy (jedna zo strany adventície, druhá zo strany intimy), ustupujúce 1,0 mm od okraja. Spojíme okraje nádob, priviažeme nite. Po natiahnutí koncami nití získa lúmen cievy trojuholníkový tvar, ktorý zaručuje, že ihla nezachytí protiľahlú stenu pri aplikácii skrúteného švu medzi držiakmi.
3
. Fazety sa zošívajú postupne, pričom sa vždy spája hlavná ligatúra s držiakom nite.
Schéma zavedenia kruhového skrúteného švu Carrel:
a - držiaky na šitie; b - konvergencia okrajov nádob; c – šitie jednotlivých cievnych stien; d - hotový šev plavidla.
Technika A.I. Morozova (teraz používaná pri chirurgii stredných a veľkých ciev):
1
. Namiesto troch držiakov stehov sa používajú dva. Úloha tretieho držiteľa je priradená hlavnému vláknu.
2. Na jednu (prednú) stenu cievy sa aplikuje otočný steh, po ktorom sa svorky s cievou otočia o 180° a zošije sa druhý polkruh cievy.
Chyby a komplikácie pri aplikácii cievneho stehu:
1. Zúženie priesvitu cievy (stenóza) - vzniká najčastejšie v dôsledku zachytenia nadbytočného množstva tkaniva. Eliminácia defektu: excízia okrajov cievy pozdĺž línie stehu a uloženie novej end-to-end anastomózy cirkulárnou end-to-end a transverzálnou laterálnou sutúrou alebo aplikácia laterálnej žilovej náplasti s leukoplastom. pozdĺžna laterálna sutúra.
2. Krvácanie pozdĺž línie stehu - vyskytuje sa častejšie v dôsledku nedostatočného utiahnutia závitu, slabosti cievnej steny pri zápale, stenčovaní, erupcii stehu. Eliminácia: aplikácia tampónov, hemostatickej gázy na cievu, aplikácia jednotlivých stehov v tvare U alebo prerušovaných stehov, fibrínové lepidlo.
3. vaskulárna trombóza- vzniká v dôsledku chýb pri šití, dočasného upnutia cievy, zastrčenia intimy a adventície. Eliminácia: disekcia tepny a odstránenie trombu, revízia ciev pomocou balónikových katétrov.
Technika uloženia mechanického švu.
Konce nádoby sa rozoberú a upevnia na puzdrá sponky a prítlačných častí zošívačky (Gudov, Androsov), tieto sa spoja a pomocou špeciálnej páky sa steny nádoby zošívajú tantalovými sponami (sponami ).
Hlavné výhody mechanického švu: rýchlosť anastomózy; absolútna tesnosť anastomózy; absencia materiálu na šitie (klipy) v lúmene cievy; vylúčila možnosť rozvoja stenózy.
Operácie rán veľkých ciev:
1. Prístup k cievam sa vykonáva na tých miestach, kde sú umiestnené najpovrchnejšie (krčný trojuholník pre spoločné krčné tepny, Kenova línia (od spina iliaca anterior superior od stredného femorálneho svalu) pre femorálnu artériu atď.)
2. Hlavné typy vykonávaných operácií:
a) laterálna sutúra rany
NB! Ak sú naraz poškodené dve steny veľkej cievy (napríklad ranou po guľke), rana prednej steny cievy by sa mala rozšíriť, rana zadnej steny by sa mala zošiť z lúmenu cievy, a rana prednej steny by sa mala zašiť.
b) zavedenie kruhového stehu (pri prechode cievami)
c) cievna protetika (ak nie je možné stiahnuť steny cievy, častejšie používajú protézy z polytetrafluóretylénu, lavsanu, dacronu, homo- a xeno-bioprotézy)
d) podviazanie tepny – vykonáva sa ako posledná možnosť, keď:
1. prítomnosť rozsiahlych defektov a poškodenia ciev, keď postihnutý potrebuje resuscitáciu
Podviazanie poškodených tepien zachráni život obete, ale vedie k ischémii rôznej závažnosti. Zvlášť nebezpečné je podviazanie iliakálnych artérií, femorálnej artérie, popliteálnej artérie, spoločnej a vnútornej krčnej tepny, axilárnej artérie.
96. Šev šľachy (Cuneo) a nerv.
Tenoraffia- zošívanie šliach.
Požiadavky na stehy šliach:
1. Šev by mal byť jednoduchý a technicky realizovateľný
2. Šev by nemal výrazne narušiť prekrvenie šliach
3. Pri šití je potrebné zabezpečiť zachovanie hladkej klznej plochy šľachy a obmedziť používanie nití na minimum
4. Šev musí pevne držať konce šliach na dlhú dobu a zabrániť ich rozštiepeniu.
Indikácie pre šitie šliach:
a) čerstvé rany s poškodením šľachy
b) šitie šliach v oneskorenom období na obnovenie funkcie flexorov a extenzorov
Klasifikácia šľachových stehov (podľa Rozova V.I.):
1. stehy s uzlami a závitmi umiestnenými na povrchu šľachy (Brownov steh v tvare U pre ploché šľachy)
2. vnútrokmenové stehy s uzlami a vláknami umiestnenými na povrchu šľachy (Langeho steh)
3. intratruncálne stehy s uzlami ponorenými medzi koncami šľachy (sutúra Cuneo)
4. iné stehy (Kirschnerova metóda – použitie fascie na ovinutie a spojenie šľachy)
T 
Technika šitia cuneo šľachy:
1. Oba konce dlhej hodvábnej nite navlečieme na dve rovné tenké ihly.
2. Najprv sa cez šľachu urobí tenký vpich, ustúpi sa 1-2 cm od jej konca, potom sa šľacha prepichne šikmo oboma ihlami. V dôsledku toho sa vlákna pretínajú.
3. Táto technika sa opakuje 2-3 krát, kým nedosiahnu koniec segmentu šľachy.
4. Potom začnú rovnakým spôsobom šiť ďalší segment šľachy.
5. Pri uťahovaní závitov sa konce šľachy dotýkajú.
Nervovú sutúru prvýkrát vyvinul Nelaton (1863) a uviedol do praxe Langer (1864).
Hlavný účel stehu: presné porovnanie vyrezaných zväzkov poškodeného nervu s najmenšou traumatizáciou seba aj okolitých tkanív, pretože. nadmerná trauma zvyšuje degeneratívne javy v nervovom kmeni a prispieva k rozvoju jazvového tkaniva na jeho obvode.
Indikácie pre šitie nervov:
a) úplná anatomická ruptúra nervového kmeňa
Podľa spôsobu aplikácie sa rozlišujú stehy 1. epineurálneho a 2. perineurálneho nervu.
Technika epineurálnej sutúry:
1. Izolácia zo strany nezmeneného úseku proximálneho konca nervu v smere poškodenej oblasti
2. Konce nervu alebo neurómu sa vyrežú v nezmenených tkanivách veľmi ostrou čepeľou tak, aby bola línia rezu čo najrovnomernejšia
3. Epineurálny steh sa aplikuje niťou na rezacej ihle.
4. Po obvode nervu sa mobilizuje epineurium, porovnávajú sa konce nervu. Lícovanie koncov by nemalo byť príliš tesné (diastáza 0,5-1 mm).
5. Vo vzdialenosti 1 mm od okraja nervu sa ihla vstrekne kolmo na jeho povrch, pričom sa zabezpečí, aby prešla iba epineuriom.
6. Ihla sa zachytí držiakom ihly a vloží sa zvnútra do opačného konca nervu.
7. Uzol je zviazaný, pričom koniec vlákna zostáva dlhý 3 cm.
8. Podobne sa aplikuje druhý vodiaci steh pod uhlom 180 vzhľadom na prvý.
9. Epineurium sa natiahne a na predný polkruh nervu sa umiestnia ďalšie 1-2 stehy.
10. Medzi držiaky stehov sú umiestnené stredné epineurálne stehy, ktoré bránia tomu, aby sa epineurium otočilo dovnútra
11. Zašitý nerv sa umiestni do lôžka pripraveného v intaktných tkanivách
T 
Technika perineurálnej sutúry:
1. Nerv je izolovaný ako pri aplikácii epineurálneho stehu. Epineurium sa odstráni o 5-8 mm z oboch koncov nervu, aby sa otvoril prístup k zväzkom.
2. Niťou na rezacej ihle za perineuriom sa zošije každá skupina zväzkov samostatne (2-3 stehy pre každú skupinu). Obnova celistvosti trámov začína najhlbšie umiestnenými trámami.
97. Amputácia ramena.
Technika amputácie ramena má vlastnosti v závislosti od úrovne jej implementácie:
a) v spodnej tretine.
1. Analgézia: zvyčajne celková anestézia.
2. Pred amputáciou sa aplikuje hemostatický turniket.
3. Stredným amputačným nožom sa urobí kruhový kožný rez na jeho vlastnej fascii
4. Vpredu, na flexorovej ploche, vzhľadom na veľkú kontraktilitu kože je rez vedený o 2 cm distálnejší ako vzadu (kontrakcia kože nad predno-vnútorným povrchom je 3 cm, na zadno-vonkajšom povrch 1 cm)
6. Ťahaním kože a svalov sú svaly druhýkrát prerezané na kosti. Je dôležité nezabudnúť na prerezanie radiálneho nervu umiestneného na zadnom vonkajšom povrchu.
7. Vo výške 0,2 cm nad zamýšľaným rezom sa perioste rozreže a odlúpne smerom nadol. Prerezal cez kosť.
8. Podviažte brachiálnu artériu, hlbokú artériu ramena, hornú ulnárnu kolaterálnu artériu a prerežte vysoko stredný, ulnárny, radiálny, laterálny a mediálny kožný nerv predlaktia.
9. Po odstránení turniketu naneste ligatúru na malé cievy.
1
0. Šijú si vlastné fascie a aplikujú kožné stehy s drenážou na 2. deň.
b) v strednej tretine- vykonáva sa dvojchlopňovým kožno-fasciálnym spôsobom
1. Koža a vlastná fascia sú rozrezané vo forme dvoch (predná dlhá a zadná krátka) chlopne. Oddeľte chlopne nahor.
2. Svaly sú prekrížené na úrovni základne oddelených chlopní. V tomto prípade je biceps ramena prekrížený distálne k zvyšku.
3. Mierne proximálne k miestu zamýšľaného rezu kosti sa odreže periost a mierne sa posunie nadol a potom sa kosť rozreže.
4. V pahýľi sú podviazané brachiálna tepna, hlboká tepna ramena, horná lakťová kolaterálna tepna, skrížené stredné, radiálne, ulnárne, muskulokutánne a mediálne kožné nervy predlaktia.
5. Okraje prerezanej fascie sú spojené prerušovanými stehmi. Šiť kožu drenážou.
v) v hornej tretine– amputácia sa vykonáva s vytvorením pahýľa z dvoch muskulokutánnych chlopní, pokiaľ možno so zachovaním deltového svalu a hlavy ramena (pre kozmetické a funkčné výhody; poskytuje schopnosť niesť váhu na ramene, zlepšuje stav protetiky ):
1. Vyreže sa prvá chlopňa vrátane deltového svalu s kožou, ktorá ho pokrýva, pričom sa zachová axilárny nerv.
2. Vystrihnite druhú muskuloskeletálnu alebo kožnú fasciálnu chlopňu na mediálnom povrchu ramena
3. Zatvorte piliny ramennej kosti prvou chlopňou a spojte ju stehmi s druhou chlopňou.
4. Po operácii je pahýľ ramena fixovaný v polohe abdukcie o 60-70% a flexia o 30%, aby sa zabránilo adduktorovej kontraktúre ramena.
