Metódy stanovenia pneumónie. Plán vyšetrenia pľúc pre pneumológov

Pneumónia je akútne zápalové ochorenie pľúc infekčnej povahy, klinicky sa prejavuje horúčkou, dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku. Je to jedna z najčastejších chorôb ľudského tela. Postihnutí sú ľudia všetkých vekových kategórií a oboch pohlaví, častejšie však ochorenie postihuje deti a starších ľudí. O príčinách zápalu pľúc a o tom, ako sa táto patológia prejavuje, a teraz budeme diskutovať o princípoch diagnostiky a liečby zápalu pľúc.

Diagnóza pneumónie

Hlavnou metódou diagnostiky pneumónie je röntgen hrudníka.

Hlavnou metódou, ako spoľahlivo určiť, či má pacient zápal pľúc, je röntgen hrudníka. Na stanovenie presnej diagnózy by sa táto štúdia mala vykonať v 2 projekciách - priamych a bočných. Pri analýze rádiografie špecialista hodnotí objem, povahu, rovnomernosť poškodenia pľúcneho tkaniva a vlastnosti pleury. V prvých hodinách ochorenia v postihnutej oblasti sa zisťuje iba zväčšenie pľúcneho vzoru, avšak s vývojom ochorenia sa objavujú ložiskové (až niekoľko centimetrov v priemere) a väčšie - zaberajú celý lalok alebo dokonca niekoľko laloky na jednej alebo oboch stranách - tmavnutie.

Pri všeobecnom krvnom teste na pneumóniu sa zistia aj zápalové zmeny: zvýšenie hladiny leukocytov (leukocytóza) až na 20 x 10 9 g / l, posun vo vzorci leukocytov doľava so zvýšením počtu neutrofilov do 10%, zrýchlenie ESR. V niektorých prípadoch - spravidla u osôb s oslabenou imunitou - môže byť počet leukocytov a neutrofilov v periférnej krvi počas pneumónie nielen v normálnom rozmedzí, ale dokonca aj nižší, ako je požadované.

Dôležitú úlohu v diagnostike pneumónie zohrávajú mikrobiologické štúdie - určenie typu mikroorganizmu, ktorý spôsobil ochorenie. Materiálom na výskum je spravidla. Mikrobiologické analýzy sa zvyčajne vykonávajú v tomto poradí:

• indikatívna expresná metóda - mikroskopia náteru;
• očkovanie biologického materiálu na živné médium na identifikáciu typu patogénu s následným stanovením jeho citlivosti na antibakteriálne lieky;
• mikroskopia náteru podľa Ziehla-Nielsena (táto metóda umožňuje overiť taký nebezpečný mikroorganizmus, akým je mykobaktéria);
• sérologické metódy - stanovenie špecifických imunitných buniek v krvnom sére (s cieľom odhaliť pôvodcov atypického zápalu pľúc).

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Existuje množstvo ochorení podobných v klinických prejavoch pneumónii; lekár by mal venovať pozornosť zvláštnostiam priebehu konkrétnej patológie, aby nedošlo k chybe pri stanovení diagnózy. Ide o nasledujúce choroby:

• chrípka a iné (pri týchto infekciách príznaky intoxikácie spravidla prevažujú nad respiračnými príznakmi, navyše neexistujú žiadne rádiografické príznaky poškodenia pľúc; a všeobecný krvný test zvyčajne ukazuje leukopéniu (pokles hladiny leukocytov) a nie leukocytóza);
• akútna bronchitída (zvyčajne sa vyskytuje po ARVI alebo súčasne s ňou; hlavným príznakom je paroxyzmálny suchý kašeľ alebo kašeľ s hlienovo-hnisavým spútom; teplota zostáva v normálnom rozmedzí alebo stúpa na subfebrilné (nie viac ako 38 ° C) hodnoty; zmeny v leukocytový vzorec v nie je žiadna periférna krv; na RTG hrudníka - zvýšenie pľúcneho vzoru; neexistujú žiadne známky poškodenia pľúcneho tkaniva);
• (keďže starší ľudia, najmä fajčiari, majú často chronickú bronchitídu, je niekedy dosť ťažké určiť, ktorá choroba sa vyskytuje - zápal pľúc, exacerbácia základnej choroby alebo obe patológie súčasne);
• tuberkulóza (je veľmi dôležité, najmä v regiónoch nepriaznivých pre tuberkulózu, nestanoviť si mylnú diagnózu „zápal pľúc“; medzi týmito dvoma ochoreniami je množstvo klinických a rádiologických rozdielov – lekár musí venovať pozornosť každej z nich; najspoľahlivejším kritériom na potvrdenie diagnózy "tuberkulózy" je detekcia mykobaktérií, ktoré spôsobujú túto patológiu, v spúte);
• exsudatívna (má veľa príznakov podobných príznakom pneumónie, najmä v počiatočnom štádiu patologického procesu; v závažných prípadoch, keď na röntgene nie je zistená tekutina v pleurálnej dutine (to sa stáva pri malom množstve) , pacient sa podrobí ultrazvuku pľúc, na ktorom sa zistí výpotok, v niektorých prípadoch sa na objasnenie diagnózy vykoná pleurálna punkcia);
• novotvar pľúc (v prospech tejto impozantnej patológie môžu svedčiť údaje o anamnéze - pacient fajčí, príznaky sú prítomné dlho, hemoptýza, strata hmotnosti, nevysvetliteľná ťažká všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla);
• atelektáza (kolaps) pľúc (k tomuto stavu môže viesť celý rad pľúcnych ochorení - tuberkulóza, rakovina, helmintická invázia, cudzie telesá priedušiek; môže byť podobné zápalu pľúc aj rádiologicky; v zložitých diagnostických prípadoch pľúcna tomografia a bronchoskopia s biopsiou sa vykonávajú);
• spontánny pneumotorax (náhly nástup, ťažká dýchavičnosť, prudké zníženie dýchania na strane lézie, ako aj údaje o tejto chorobe);
• ťažké srdcovo-cievne ochorenia (v niektorých prípadoch je dosť ťažké klinicky odlíšiť zápal pľúc od niektorých srdcových ochorení, ako je infarkt myokardu, kardioskleróza s chronickým srdcovým zlyhávaním a pod.; aby sa predišlo chybe v diagnostike, nielen röntgenové vyšetrenie, ale treba urobiť aj EKG) ;
• PE alebo pľúcna embólia (ide o veľmi závažnú komplikáciu mnohých ťažkých srdcových ochorení, tromboflebitídy ciev dolných končatín, pooperačné a popôrodné obdobie; neexistujú typické rozlišovacie znaky tohto ochorenia od zápalu pľúc, ale stále klinicky s dusením PE a dominujú známky kardiogénneho šoku a pri zápale pľúc - intoxikačný syndróm, sú prítomné aj EKG známky PE, ktorých prítomnosť je potvrdením diagnózy).

Zásady liečby pneumónie

Starší ľudia s pneumóniou by sa mali liečiť v nemocničnom prostredí.

Základom liečby zápalu pľúc je (viac o tom v zodpovedajúcom článku). V ideálnom prípade by mala byť založená na výsledkoch mikrobiologickej štúdie spúta, ale táto štúdia si vyžaduje určitý čas a je žiaduce začať liečbu čo najskôr - ihneď po diagnóze, takže antibiotikum je najskôr predpísané empiricky v závislosti od pravdepodobného pôvodcu ochorenia.

Základné princípy antibiotickej liečby pneumónie:

1. Antibiotická terapia by mala začať čo najskôr.
2. Pred začatím liečby sa má vykonať výplach spúta alebo priedušiek na účely bakteriologického vyšetrenia.
3. Antibakteriálne liečivo sa vyberá na základe špecifickej klinickej situácie - charakteristiky priebehu ochorenia u daného pacienta, epidemickej situácie, údajných mechanizmov infekcie a röntgenových údajov. Liek predpisuje výlučne lekár! Samoliečba v tejto situácii je kategoricky neprijateľná, pretože môže dokonca spôsobiť smrť pacienta!
4. Po získaní výsledkov bakteriologickej štúdie je potrebné vyhodnotiť účinnosť empirickej liečby a s prihliadnutím na citlivosť izolovaného mikroorganizmu na konkrétne antibiotikum liečbu v prípade potreby upraviť.

Pri predpisovaní racionálnej antibiotickej liečby môže lekár čeliť mnohým ťažkostiam, z ktorých hlavné sú:

1. u osôb s pneumóniou nie je vždy sprevádzaná spútom. Niektoré kategórie pacientov (hlavne ženy a deti), aj keď je kašeľ produktívny, nedokážu vykašliavať spút – jednoducho ho prehltnú. Pacienti by mali pochopiť, že je veľmi dôležité preniesť spútum (a nie sliny!), Aby ste urobili správnu diagnózu a pokúste sa ju zhromaždiť, dodržujte všetky pravidlá.
2. Aj pri použití moderných výskumných metód bude patogén izolovaný z testovaného materiálu najskôr 2 dni po odbere vzoriek. V niektorých prípadoch môže byť výsledok štúdie falošný. Hlavným dôvodom sú chyby pacientov pri odbere spúta a chyby zdravotníckeho personálu pri jeho skladovaní a preprave do laboratória.
3. Niektoré patogény pneumónie (väčšinou atypické) nerastú na štandardných živných pôdach. Na ich overenie by sa mali použiť sérologické diagnostické metódy.
4. Ak pacient už pred odberom biologického materiálu na štúdiu užil akékoľvek antibakteriálne liečivo, informačný obsah štúdie sa výrazne zníži - s najväčšou pravdepodobnosťou sa ukáže ako neinformatívny. Tu chceme ešte raz upriamiť pozornosť čitateľa na to, že antibiotiká si nemôžete predpísať sami bez toho, aby ste čakali na vyšetrenie u lekára! To môže viesť k rozvoju komplikácií a dokonca k smrti.

Aby sa u konkrétneho pacienta predpísalo antibiotikum, ktoré je najcitlivejšie na možné patogény pneumónie, všetci pacienti sú v závislosti od charakteristík klinického priebehu ochorenia rozdelení do 4 skupín. Okrem toho skupina určuje podmienky liečby pacienta – ambulantne alebo v nemocnici. Podrobne budú diskutované skupiny a vlastnosti antibiotickej terapie pre každú z nich. Tu si stručne povieme, že hlavnými empiricky používanými antibiotikami sú lieky skupiny aminopenicilínov (Flemoxin, Flemoklav, Augmentin), cefalosporíny 2.-3. generácie (Cefuroxím, Cefixim, Cefpodoxim), makrolidy (Azitromycín, Rovamycín) alebo respiračné fluorochinolóny (Ciprofloxacín, levofloxacín). V závislosti od klinickej situácie je predpísané jedno antibiotikum alebo súčasné podávanie niekoľkých liekov, perorálne alebo intramuskulárne / intravenózne.

Po 2 dňoch od začiatku antibiotickej terapie je potrebné opätovné vyšetrenie pacienta za účelom posúdenia účinnosti liečby. Ak je aspoň nejaká pozitívna dynamika (pokles telesnej teploty, zlepšenie subjektívneho stavu pacienta), v terapii sa pokračuje. Ak stále nedôjde k zmenám k lepšiemu, alebo sa dokonca zaznamená zhoršenie stavu pacienta, liečba sa považuje za neúčinnú a antibakteriálny liek sa nahradí iným, silnejším. V priemere je trvanie antibiotickej terapie od 7 do 10 dní, v závažných prípadoch - až 21 dní alebo viac.

Súbežne s etiotropnou - antibakteriálnou - terapiou by mal pacient dostať symptomatickú liečbu - zameranú na odstránenie niektorých nepríjemných symptómov ochorenia:

• antipyretické lieky (paracetamol, ibuprofén) - používajú sa, keď teplota stúpne nad 38,5 ° C, podľa indikácií a nie systematicky;
• expektoranty (sladké drievko, marshmallow atď.);
• mukolytické lieky (Ambroxol, Bromhexine);
• infúzna terapia na účely detoxikácie (pri liečbe pacienta v nemocnici) - 5% roztok glukózy, fyziologický roztok;
• s dlhodobou liečbou - imunomodulátory (prípravky z echinacey, Ribomunil, IRS-19).

Pri ťažkej pneumónii je možná aj smrť - zvyčajne sa to stane v prvých troch dňoch choroby. Príčiny smrti sú infekčno-toxický šok v dôsledku bakteriémie (baktérie vstupujúce do krvného obehu) a akútne respiračné zlyhanie. Tieto stavy vyžadujú okamžité poskytnutie kvalifikovanej pomoci v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.

Prevencia zápalu pľúc

Špecifická prevencia tohto ochorenia neexistuje. Na zníženie rizika vzniku pneumónie na minimum je potrebné dodržiavať nasledujúce odporúčania.

Medzi respiračnými patológiami je celkom bežná infekčná lézia dolných dýchacích ciest, známa ako pneumónia alebo pneumónia. Vyskytuje sa u ľudí všetkých vekových skupín, od novorodencov až po starších ľudí. A je mimoriadne dôležité správne diagnostikovať chorobu. Je známe, že 20% lekárskych záverov je chybných a dvakrát toľko prípadov sa zistí len týždeň po nástupe pľúcnej patológie. Preto je diferenciálna diagnostika pneumónie nanajvýš dôležitá v ktoromkoľvek štádiu lekárskej starostlivosti.

Na základe pôvodu zmien môžu byť infekčno-zápalové, nádorové, alergické alebo ischemické. Z zistených sťažností sa začína objavovať klinický obraz infiltratívneho syndrómu. Ale, žiaľ, nie sú konkrétne. Bežné príznaky, ktoré sú charakteristické pre mnohé z vyššie uvedených ochorení, zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť).
• Vylučovanie spúta.
• Bolesť na hrudníku (pri vdýchnutí a kašli).

Posledný znak je typický iba pre tie procesy, ktoré sú lokalizované povrchne - bližšie k pleurálnym listom. V samotnom pľúcnom tkanive totiž nie sú žiadne citlivé receptory, ktorých podráždenie by mohlo spôsobiť bolesť. Nepríjemné pocity vznikajú alebo sa zvyšujú pri vdýchnutí a pri kašli, čo naznačuje postihnutie pohrudnice. To vám umožňuje rozlíšiť respiračnú patológiu od kardiovaskulárnej (angina pectoris, srdcový infarkt) a tráviacej (peptický vred, diafragmatická hernia, cholecystitída, pankreatitída).

Sťažnosti sú subjektívne. Ale klinické vyšetrenie odhaľuje objektívne príznaky. Z fyzických symptómov, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej infiltrácii, stojí za zmienku nasledovné:

1. Oneskorenie polovice hrudníka pri dýchacích pohyboch.
2. Zintenzívnenie chvenia hlasu.
3. Zvuk perkusií je skrátený alebo tlmený.
4. Zmenené dýchanie (oslabené, bronchiálne).
5. Patologické zvuky (sipot, krepitus).

Treba poznamenať, že klinické príznaky sú určené veľkosťou infiltrátu, jeho povahou a lokalizáciou. Najdôležitejšia je prevalencia patologického procesu v pľúcnom tkanive, na základe ktorého sú infiltráty:

• Segmentové a akciové.
• Ohnisková.
• zaoblené.

Výrazné telesné príznaky sa spravidla pozorujú pri dosť veľkých ohniskových zmenách a stavy, pri ktorých je odtok exsudátu obtiažny alebo prevažuje produktívna zložka (nádory, granulomatózne zmeny), sa prejavujú len oslabením dýchania.

Syndróm pľúcnej infiltrácie sa pozoruje nielen u pacientov s pneumóniou, ale sprevádza mnohé ochorenia dýchacieho systému.

Kritériá diagnózy

Pneumónia je akútne fokálne infiltratívne ochorenie pľúcneho tkaniva infekčného a zápalového pôvodu, ktoré pokrýva samostatnú oblasť, niekoľko segmentov alebo celý lalok orgánu. Najčastejšími patogénmi sú oportúnne mikróby: pneumokoky, Haemophilus influenzae, moraxella. V poslednej dobe sa však častejšie vyskytujú prípady atypického zápalu pľúc spôsobeného intracelulárnymi baktériami (chlamýdie, mykoplazmy, legionely). Na klinike interných chorôb spravidla prevládajú mimonemocničné prípady, keď sa zápal pľúc vyskytol mimo lekárskej nemocnice.

Diagnóza pneumónie pozostáva z klinických a laboratórno-inštrumentálnych kritérií. Prvé sú nasledovné:

1. Horúčka nad 38 stupňov a celková intoxikácia.
2. Suchý alebo vlhký kašeľ.
3. Bolesť na hrudníku súvisiaca s dýchaním.
4. Zvýšené chvenie hlasu.
5. Tuposť zvuku perkusií v určitej oblasti.
6. Auskultačné javy (malé bublanie, krepitus, pleurálne šelesty, bronchiálne dýchanie).

Ale, ako už bolo známe, podobné znaky sú charakteristické aj pre iné ochorenia so syndrómom pľúcnej infiltrácie. Preto je pneumónia potvrdená dodatočnými štúdiami. Ich výsledkom sú zostávajúce kritériá:

• Zmeny v obraze periférnej krvi (leukocytóza nad 10 g / l s bodavým posunom a toxickou neutrofilnou granularitou, zrýchlená ESR).
• Stmavnutie pľúcneho tkaniva na röntgene.
• Identifikácia patogénu pri analýze spúta.

To stačí na overenie diagnózy nekomplikovanej pneumónie, ktorej liečba sa vykonáva ambulantne alebo ústavne. Dôležité miesto je venované röntgenovému snímku. Je to ona, ktorá vám umožňuje vizuálne posúdiť infiltrát v pľúcach: jeho veľkosť, umiestnenie, tvar, obrysy, štruktúru. Okrem toho existujú kritériá pre ťažký priebeh, ktoré sa musia brať do úvahy pri vyšetrovaní pacienta. Tie obsahujú:

• Frekvencia dýchania nad 30 za minútu.
• Telesná teplota je vyššia ako 40 alebo nižšia ako 35 stupňov.
• Krvný tlak pod 90/60 mm. rt. čl.
• Srdcová frekvencia nad 125 úderov za minútu.
• Narušené vedomie.
• Leukocytóza viac ako 20 g/l alebo leukopénia menej ako 4 g/l.
• Anémia (obsah hemoglobínu menej ako 90 g/l).
• Zmeny v zložení plynov v krvi (saturácia pod 90%, parciálny tlak kyslíka menej ako 60%).
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme.
• Infiltrácia sa rozšírila na viac ako jeden lalok.
• Vývoj komplikácií (infekčno-toxický šok, pleuristika, deštrukcia pľúc).

Ak je v klinickom obraze prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov, potom sa zápal pľúc považuje za závažný a vyžaduje si zvýšenú pozornosť zdravotníckeho personálu. Diagnostický program však môže zahŕňať ďalšie výskumné metódy, na základe ktorých sa patológia rozlišuje:

1. Biochemický krvný test (s progresiou chronickej patológie).
2. Sérologické testy (s atypickým priebehom, u oslabených pacientov, ktorí užívajú drogy).
3. Cytologická analýza spúta (pre fajčiarov so skúsenosťami a ľudí s inými rizikovými faktormi pre onkológiu).
4. Počítačová tomografia (s léziami horného laloku, lymfatických uzlín, podozrením na absces, recidivujúcou a dlhotrvajúcou pneumóniou, neúčinnosťou antibiotík).
5. Bronchoskopia (na biopsiu).
6. Angiopulmonografia (v prípade podozrenia na tromboembolizmus).

Vyšetrenie pacienta s pľúcnou infiltráciou a predbežnou diagnózou zápalu pľúc teda nie je ľahká úloha. Lekár bude musieť využiť všetky svoje skúsenosti, klinické myslenie a schopnosť analyzovať informácie získané ďalšími metódami.

Na stanovenie diagnózy pneumónie je potrebné vziať do úvahy klinické a laboratórne prístrojové kritériá.

Vlastnosti toku

Pred zvážením iných ochorení by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika pneumónie rôzneho pôvodu. Ak sa podľa vyššie uvedených kritérií potvrdí predpoklad lekára, mali by ste pochopiť, čo je zdrojom problému. A to sa dá urobiť aj s prihliadnutím na informácie získané počas klinického vyšetrenia. Pravdepodobné príznaky rôznych zápalov pľúc sú uvedené v tabuľke:

Častou príčinou atypického priebehu pneumónnej infiltrácie je oslabenie všeobecných ochranných mechanizmov, ktoré je charakteristické pre pacientov s komorbiditami a stavmi imunodeficiencie. Majú ochorenie s vlastnými charakteristikami:

• Neexistuje žiadna horúčka.
• Fyzické príznaky sú mierne.
• Prevládajú mimopľúcne prejavy.
• Typické zmeny v periférnej krvi nie sú pozorované.
• Výsledky rádiografie sa tiež líšia od klasického obrazu (menej odhaľujúce).

Vzhľadom na všetky tieto body možno predpokladať povahu pľúcnych zmien, a to aj bez toho, aby výsledky špecifickej laboratórnej diagnostiky poukazovali na pôvodcu pneumónie. Je to dôležité, pretože najprv (pred získaním kultúrnej analýzy) sa uskutočňuje empirická terapia choroby širokospektrálnymi liekmi, ale ak sa hranice vyhľadávania zúžia, účinnosť liečby sa výrazne zvýši.

Tuberkulóza

Prvou chorobou, s ktorou je potrebné odlíšiť zápal pľúc, je tuberkulóza. Problém, ktorý má vysoký medicínsky a sociálny význam, dosiahol úroveň epidémie, čo vedie k pozornému prístupu k nemu. Typické zápalové zmeny v pľúcach by sa mali odlíšiť od niekoľkých variantov tuberkulózy:

• Infiltratívne.
• Ohnisková.
• Kazuózna pneumónia.
• Tuberkulózy.

Poranenie pľúc spôsobené Kochovým bacilom (mykobaktériou) je charakterizované polymorfizmom symptómov so širokou variabilitou závažnosti a prevalencie. Prejavy tuberkulózy sú nešpecifické, medzi nimi sú bežné:

• Dlhotrvajúci kašeľ (s hlienom alebo bez neho).
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Horúčka (väčšinou subfebrilná).
• Nadmerné potenie (najmä v noci).
• Slabosť a únava.
• Vychudnutosť.

Ochorenie môže začať akútne (kazeóznou pneumóniou), ale častejšie postupne. Priebeh tuberkulózy je zvlnený, s obdobiami doznievania zápalových zmien. Ale výrazná povaha zápalu vedie k ťažkej intoxikácii a rýchlemu rozvoju patológie. Pacienti majú v anamnéze faktory, ktoré prispievajú k infekcii: kontakt s pacientom, alkoholizmus, podvýživa, chronické ochorenia. Klinické príznaky sa delia na celkovú intoxikáciu a lokálnu (hrudnú).

V diagnostickom procese majú rozhodujúci význam výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Tuberkulínové testy (Mantoux a Koch) odhaľujú reakcie z precitlivenosti a obrat (pozitívny výsledok po predchádzajúcej negatíve). Mykobaktérie sa zisťujú v spúte mikroskopiou alebo kultiváciou. Osobitnú úlohu pri overovaní povahy tuberkulózneho procesu zohráva rádiografia, ktorá vám umožňuje identifikovať takéto zmeny v pľúcnom tkanive:

• Zatemnenie s neostrými okrajmi umiestnenými za kľúčnou kosťou (zakalený infiltrát).
• Obmedzený tieň bez jasných kontúr, nehomogénny, stredná intenzita (zaoblený infiltrát).
• Jednotlivé tiene do priemeru 10 mm, s nízkou intenzitou, bez jasných kontúr a s tendenciou zlievať sa (fokálny proces).
• Tieň v tvare trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k pľúcnemu koreňu, s rozmazaným horným okrajom (periscissuritída).
• Lobárne stmavnutie malej alebo strednej závažnosti, nehomogénna štruktúra s jasným spodným okrajom (lobit).
• Intenzívny tieň v celom laloku, homogénny, bez jasných kontúr, v strede ktorého sa tvoria oblasti osvietenia (kazeózna pneumónia).
• Ohniskové stmavnutie zaobleného tvaru s jasnými kontúrami a strednou intenzitou, vo vnútri ktorého sa počas rozpadu vytvára kosákovité osvietenie (tuberkulóza).

Tuberkulóza má teda formy, ktoré sú vhodné na diferenciálnu diagnostiku kazeóznej aj fokálnej pneumónie. V nepostihnutých oblastiach pľúc alebo na opačnej strane sa často tvoria malé ložiská - skríningy. Je to spôsobené broncho-lymfatickým šírením mykobaktérií z rozpadovej zóny (kaverny). A nedostatok účinku tradičnej antibakteriálnej liečby ďalej potvrdzuje tuberkulózny pôvod zmien.

Tuberkulózny proces sa veľmi často maskuje ako pľúcna infiltrácia, čo si vyžaduje dôkladné vyšetrenie špecifickosti procesu.

Rakovina pľúc

Pri pneumónii sa musí nevyhnutne vykonať diferenciálna diagnostika s centrálnym a periférnym karcinómom pľúc. Prvý sa vyvíja z veľkých a stredných priedušiek a druhý sa vyvíja z ich malých (začínajúc od segmentálnych). V klinickom obraze sú rôzne znaky, ktoré sa kombinujú na lokálne a všeobecné. Lokálne príznaky patologického procesu zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť.
• Bolesť v hrudníku.
• Horúčka.

Teplota stúpa v dôsledku vývoja obštrukčnej pneumonitídy, ktorá je tiež sprevádzaná zvýšením objemu spúta, zvýšeným kašľom a dýchavičnosťou. Ale tieto príznaky sú pozorované v počiatočnom štádiu. Potom existujú znaky, ktoré naznačujú prevalenciu lokálneho procesu a poškodenie okolitých tkanív:

1. Závraty, mdloby, bolesti hlavy - s kompresiou hornej dutej žily.
2. Porušenie prehĺtania (dysfágia) - s metastázami v lymfatických uzlinách mediastína.
3. Chrapot hlasu (dysfónia) - s poškodením recidivujúceho laryngeálneho nervu.
4. Hornerov syndróm (zúženie zrenice, pokles horného viečka, retrakcia očnej gule) - zapojenie do procesu VI sympatického ganglia.
5. Pencostov syndróm (bolesť v ramene) - klíčenie rakoviny v cervikobrachiálnom plexu.

Celkové príznaky sú výsledkom intoxikácie nádoru a metastáz nádoru hemato- a lymfogénnou cestou do iných orgánov. Charakterizované vyčerpaním (až kachexia), bolesťami kostí, neurologickými príznakmi atď.

Rádiologický obraz centrálnej rakoviny je dosť zlý. Najprv, kým nádor neprekrýva lúmen bronchu, nijako nevyjde najavo. Potom sú príznaky atelektázy - homogénne a intenzívne stmavnutie trojuholníkového tvaru s jasnými kontúrami. Mediastinum je posunuté na postihnutú stranu. Ale periférna rakovina na röntgene je detekovaná celkom dobre. Je definovaný ako zaoblený, nehomogénny a stredne intenzívny tieň s vlnitými okrajmi a prameňmi vyčnievajúcimi von („lúče“). Často môžete vidieť "cestu" vedúcu k pľúcnemu koreňu. Rakovina môže byť sprevádzaná tvorbou dutiny, ale neobsahuje tekutinu, čo odlišuje nádorový proces od abscesujúcej pneumónie.

Diagnóza malignity sa potvrdí bronchoskopiou s odsatím obsahu alebo priamou biopsiou. Ďalšie cytologické alebo histologické vyšetrenie umožňuje určiť povahu procesu.

Pri rakovine pľúc sa zistí veľa znakov charakteristických pre zápal pľúc. Existujú však aj charakteristické znaky, ktoré nám umožňujú predpokladať správnu diagnózu.

Obštrukčná atelektáza

Ak vzduch prestane prúdiť do alveol cez bronchus, zrútia sa. Okrem rakoviny môžu cudzie telesá dýchacieho traktu, prienik kazeóznych hmôt zo zóny tuberkulózneho rozpadu, upchatie spúta v rozpore s drenážou viesť k obštrukčnej atelektáze. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, suchý kašeľ, ktorý sa čoskoro stane neznesiteľným. Pľúca sa môžu zmenšiť a zaostávajú v dýchaní. Existujú známky ventilačnej nedostatočnosti: retrakcia medzirebrových priestorov, účasť pomocných svalov, bledosť a cyanóza kože.

Pri fyzickom vyšetrení sa poklepový zvuk skráti nad zónou atelektázy, dýchanie je oslabené, hranice tuposti srdca sa posúvajú smerom k lézii. Rádiologicky sa určí homogénny tieň pokrývajúci oblasť spojenú s upchatým bronchom (lalok, segment, lalok). Medzirebrové priestory sú zúžené, mediastinum je posunuté v smere atelektázy. Neexistujú žiadne laboratórne údaje o infekčnom procese.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt je dôsledkom arteriálnej tromboembólie. Faktory predisponujúce k takémuto poškodeniu budú: predĺžená imobilizácia končatín, kŕčové žily a flebitída, nadváha, staroba, estrogénová terapia. Proces sa vyvíja prudko, niekedy rýchlosťou blesku. Hlavné klinické príznaky pľúcnej embólie sú:

• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Vzhľad krvi v spúte.
• Bledosť kože so sivastým odtieňom.
• Cyanóza hornej polovice tela.
• Vypuknutie krčných žíl.
• Znížený krvný tlak.
• Zvýšenie pulzu.

V epigastrickej oblasti je patologická pulzácia, nad oblasťou infarktu sú určené jemné bublinkové chrasty. Na pľúcnici sa ozýva systolický šelest a akcent druhej srdcovej ozvy a pri xiphoidálnom výbežku hrudnej kosti takzvaný cvalový rytmus.

Röntgen odhalí klinovitú infiltráciu, smerujúcu k vrcholu ku koreňu pľúc. Jeho štruktúra je homogénna, obrysy sú rozmazané a intenzita je mierna. Dodatočne sa určí vydutie kmeňa pľúcnej artérie, srdcový tieň sa rozšíri doprava, kupola bránice sa zdvihne a pľúcny koreň sa zdeformuje.

Na elektrokardiograme sú viditeľné špecifické znaky: odchýlka elektrickej osi, vysoká vlna S v prvom štandardnom zvode a hlboké Q v druhom. Dopplerografia určuje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, ale hlavným kritériom pre diagnózu budú zmeny v angiopulmonografii. Patrí medzi ne rozšírenie priesvitu cievy a nedostatok kontrastu pod miestom obturácie.

Pľúcny infarkt pri arteriálnej tromboembólii je nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s bronchopneumóniou.

Fibrózna alveolitída

Podobné momenty v klinickom obraze sa nachádzajú pri fibrotizujúcej alveolitíde. Ide o proces, ktorý difúzne ovplyvňuje dýchacie vezikuly a interstícium pľúc. Ochorenie je pomerne zriedkavé, ale priebeh je obzvlášť ťažký. Nástup alveolitídy je postupný. Náchylnejší sú na ňu ľudia, ktorí pracujú v prašných podmienkach (drevná štiepka, vtáčia chumáč, suché exkrementy, uhlie, azbest, kov) a fajčiari.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú silná dýchavičnosť a kašeľ s malým množstvom spúta. Charakterizované bolesťou na hrudníku, únavou a zníženým výkonom, artralgiou a myalgiou, horúčkou. V tkanivách sú príznaky hypoxických zmien: prsty majú tvar paličiek a nechty sa stávajú ako hodinkové okuliare. Stena alveol sa stáva čoraz tuhšou v dôsledku fibrózy, ktorá postupne zvyšuje respiračné zlyhanie.

Auskultáciu nad pľúcami ovplyvňujú krepitus, suchý chrapot a ťažké dýchanie. Zvuk perkusií je skrátený. Keď sú röntgenové lúče určené malými ohniskovými tieňmi, lokalizovanými spravidla v oboch dolných lalokoch. Pri funkčných testoch (spirometria, vrcholový prietok) sa zistí pokles difúznej kapacity alveol.

Echinokokóza

Wegenerova granulomatóza

Pri pneumónii sa diferenciálna diagnostika vykonáva aj so systémovými ochoreniami autoimunitnej povahy. Medzi nimi je potrebné zvážiť Wegenerovu granulomatózu. Je charakterizovaná tvorbou viacerých pľúcnych infiltrátov, lézií horných dýchacích ciest a iných orgánov. Ochorenie začína celkovými príznakmi (slabosť a únava), potom sa pripájajú bolesti svalov a kĺbov.

Pri hemoptýze a dýchavičnosti dochádza k poškodeniu pľúc, môže sa vyskytnúť zápal pohrudnice. Zmeny v horných dýchacích cestách sú nádcha, sinusitída, faryngitída a tracheitída. Systémová povaha ochorenia sa prejavuje vo forme kožnej vaskulitídy, stomatitídy, nefritídy, iridocyklitídy, perikarditídy, polyneuritídy. X-ray v pľúcach sú určené nodulárne stmavnutie, fokálna alebo masívna infiltrácia, atelektáza, pleurálny výpotok.

Systémový charakter lézie pri Wegenerovej granulomatóze je potvrdený rôznymi extrapulmonálnymi prejavmi.

Pneumónia v detstve

Klinické prejavy pneumónie u detí sú určené niekoľkými aspektmi: chlapci sú najčastejšie chorí; čím je dieťa mladšie, tým je zápal pľúc závažnejší; horšia prognóza pre nedonosenosť, rachitu, podvýživu, diatézu. V ranom veku sa pneumónia často vyskytuje na pozadí SARS, čierneho kašľa, osýpok. Spravidla u detí začína postupne - s katarálnymi príznakmi: nádcha, kýchanie, suchý kašeľ. Potom sa spoja príznaky intoxikácie vo forme letargie, straty chuti do jedla, rozmarnosti, ospalosti. Existuje dýchavičnosť, periodické apnoe, pomer dýchania a pulzu.

Pre bronchopneumóniu u detí mladších ako jeden rok nie sú poklepové znaky charakteristické, ale objavujú sa jemné bublajúce šelesty a krepitus. Lobárna a segmentálna infiltrácia je sprevádzaná bronchiálnym dýchaním a skrátením zvuku nad patologickým zameraním. Rádiologicky v ranom veku sa na pozadí zosilneného a deformovaného vaskulárneho vzoru určujú malé zaoblené tiene.

Pneumóniu v detstve je potrebné odlíšiť od bronchiolitídy, ktorá má podobné klinické znaky. Ale v tomto prípade sú výsledky fyzikálneho vyšetrenia radikálne odlišné:

1. Zvuk perkusií s boxovým tónom.
2. Ťažké dýchanie.
3. Roztrúsené malé bublajúce raše.
4. Posilnenie vaskulárneho vzoru.
5. Žiadna infiltrácia.

Segmentálna pneumónia vyžaduje odlíšenie od pľúcneho edému pri SARS. To druhé je bežnejšie po 2 rokoch. Respiračné zlyhanie je zriedkavé a fyzické príznaky sú skôr zriedkavé. Na röntgenovom snímku sú určené rozsiahle tiene homogénnej štruktúry, ktoré sú spravidla lokalizované v pravých pľúcach. Ale pri skúmaní v dynamike zmiznú po niekoľkých dňoch. Obraz periférnej krvi potvrdzuje vírusový pôvod patológie (leukopénia, lymfocytóza).

Pneumónia teda vyžaduje kvalitatívnu diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, pri ktorých možno pozorovať syndróm pľúcnej infiltrácie. Lekár analyzuje akékoľvek informácie - klinické príznaky, laboratórne a inštrumentálne príznaky. A až po komplexnej analýze sa urobí záver v prospech konkrétnej choroby.

Pri stanovení diagnózy zápalu pľúc by mal lekár vyriešiť tri problémy:

1. dokázať, že intrapulmonálny proces je skutočne zápal pľúc;
2. určiť závažnosť zápalu pľúc;
3. identifikovať etiológiu pneumónie.

Existuje niekoľko praktických odporúčaní pre diagnóza pneumónie. Podozrenie na zápal pľúc by teda malo byť u pacienta s kombináciou rýchlo sa rozvíjajúcich symptómov celkového zápalu (výrazná horúčka a intoxikácia) s pľúcnymi príznakmi (kašeľ). V tomto prípade pri auskultácii pacienta Existujú tri možnosti pre údaje:

1. žiadne pískanie - pravdepodobne prítomné ORZ;
2. difúzne, suché pískanie rôznych kalibrov - mali by ste sa zamyslieť chronická bronchitída;
3. fokálne, vlhké, jemne bublajúce, zvučné šelesty (alebo krepitus) – pravdepodobne prítomné zápal pľúc. Diagnostická hodnota vlhkého chrapotu sa prudko zvyšuje, ak sa súčasne zistia fyzické príznaky zhutnenia pľúcneho tkaniva (poklepová tuposť pľúcneho zvuku a zvýšená bronchofónia).

Diagnózu pneumónie možno overiť buď klinicky alebo rádiologicky. Zodpovedajúce výsledky sa nevyžadujú. Takže, ak je charakteristická anamnéza a kombinácia vyššie uvedených fyzických symptómov (alebo len zvučné, vlhké chrasty!), potom ani negatívne rádiologické údaje neodstraňujú diagnózu zápalu pľúc. Ale na druhej strane pri zápale pľúc môžu byť fyzické údaje tiež odlišné. Dá sa určiť len oslabené vezikulárne dýchanie, len suché chrapoty alebo aj ich absencia. Preto je vhodné pre pacienta s akútnym zápalovým ochorením pľúc alebo s podozrením naň Röntgenové vyšetrenie pľúc. Okrem toho je lepšie robiť röntgenové lúče, pretože intersticiálne, mäkké a malé fokálne tiene často nie sú pri fluoroskopickej metóde viditeľné.

Avšak rádiologické ďaleko od dokonalosti. Takže u 1/3 pacientov s pneumóniou v ranom období nemusia byť v pľúcach žiadne charakteristické rádiologické príznaky z niekoľkých dôvodov:

• dehydratácia tela a zníženie exsudácie do pľúcneho tkaniva;
• prítomnosť artefaktov a prekrytí;
• nedostatočná kvalifikácia rádiológa.

Na tomogramoch u 70 % pacientov s RTG negatívnou pneumóniou boli zistené zmeny v parenchýme a pľúcnom vzore. Preto by nemali odmietnuť diagnózu zápalu pľúc v prítomnosti charakteristických klinických údajov na pozadí absencie rádiologických.

Röntgenové vyšetrenie pacient sa vykonáva v dynamike, ak existujú rizikové faktory pre rozvoj komplikácií pneumónie alebo negatívnych zmien v chorobe po 3-4 dňoch od začiatku liečby antibiotikami.

echokardiografiaúčinný pri detekcii malých pleurálnych výpotkov (10 ml alebo viac) alebo symptómov skorého hnisania výpotku. Vo všeobecnosti sú výsledky röntgenového vyšetrenia a echokardiografie dostatočné na stanovenie diagnózy pneumónie v 95% prípadov. Počítačová tomografia (CT) by sa mala vykonať, ak rádiologické dôkazy nenaznačujú predpokladaný rozpad malého zápalového infiltrátu.

Röntgenová metóda je účinná pri rozpoznaní klasického zápalu pľúc u 70 % pacientov. Röntgen odhalí nasledovné dva typy pneumónie:

1. zmeny parenchýmu (blackouty) rôzneho rozsahu a lokalizácie;
2. intersticiálne zmeny (zvýšený pľúcny vzor v dôsledku peribronchiálnej a perivaskulárnej infiltrácie).

Pri všetkých typoch zápalu pľúc najviac často postihnuté dolné laloky. Napríklad pri bakteriálnej pneumónii sú homogénne, segmentové tiene bežnejšie ako difúzne alebo fokálne. Takéto rádiografické príznaky môžu byť u polovice pacientov s atypickou pneumóniou. Malý pleurálny výpotok sa zistí len u 1/4 pacientov s pneumóniou, najmä ak sa urobí bočný röntgen. Vo všeobecnosti nie je tvorba pľúcnych dutín pri bakteriálnej pneumónii bežná, pokiaľ nie sú vylúčené pneumokoky sérotypu 3 a stafylokoky aureus.

Typické rádiologické zmeny s pneumóniou sa zvyčajne pozorujú do 3. dňa. Pred týmto obdobím sa v postihnutej oblasti spravidla určuje iba zvýšenie pľúcneho vzoru. Od 3. dňa (štádium červenej hepatizácie) sa odhaľujú rôzne infiltráty s rozmazanými vonkajšími obrysmi. To platí najmä pre pneumokokový zápal pľúc. Podozrenie na plesňová infekcia pľúc sa vyskytuje pri absencii účinku konvenčnej liečby pneumónie a prítomnosti "zamrznutého" (alebo negatívneho) röntgenového obrazu. Postihnutie viac ako jedného laloku je znakom ťažkého zápalu pľúc. Príležitostne sa môže vyskytnúť pri legionelovej a mykoplazmovej pneumónii napriek adekvátnej antibiotickej liečbe.

Zvyčajne sa robia röntgenové snímky na začiatku choroby a o mesiac neskôr po klinickom zotavení na vylúčenie prítomnosti bronchogénnej rakoviny alebo na overenie ústupu pneumónie. Nerobte sériu röntgenových snímok u pacientov s rýchlou pozitívnou dynamikou. Ale v prípade ťažkej pneumónie je možné vykonať prieskum röntgenového snímku pľúc každé 3-4 dni. V 30% prípadov nie sú zistené rádiologické príznaky infiltrácie (je potrebné urobiť počítačovú tomografiu pľúc).

Dôsledky zápalu pľúc nasledujúci:

• obnovenie makroštruktúry (70%),
• lokálna pneumoskleróza (20 %),
• miestne karnifikácia (7 %),
• zníženie veľkosti segmentu alebo podielu (2 %),
• zvrásnenie akcie, segmentu (1 %).

Na ťažký zápal pľúc uveďte tieto údaje:

• primárna pneumónia je zle vyriešená alebo klinický obraz narastá na pozadí intenzívnej antibiotickej liečby;
• sekundárna pneumónia sa vyvíja na pozadí veľkého röntgenového infiltrátu bez ohľadu na stav pacienta;
• existuje zápal pľúc s miernymi príznakmi poškodenia bronchiálneho stromu (alebo tam ani nie sú). Tento priebeh pneumónie je spôsobený najmä poškodením cievneho systému pľúc (syndróm akútnej respiračnej tiesne u dospelých so septickými metastázami v pľúcach).

===================================

- akútna lézia pľúc infekčno-zápalovej povahy, ktorá zahŕňa všetky štrukturálne prvky pľúcneho tkaniva, najmä alveoly a intersticiálne tkanivo pľúc. Klinika pneumónie je charakterizovaná horúčkou, slabosťou, potením, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, kašľom so spútom (hlienovitý, hnisavý, "hrdzavený"). Pneumónia je diagnostikovaná na základe auskultačného obrazu, röntgenových údajov pľúc. V akútnom období liečba zahŕňa antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu, imunostimuláciu; užívanie mukolytík, expektorantov, antihistaminík; po ukončení horúčky - fyzioterapia, cvičebná terapia.

ICD-10

J18 Pneumónia bez špecifikácie pôvodcu

Všeobecné informácie

Pneumónia je zápal dolných dýchacích ciest rôznej etiológie, vyskytujúci sa s intraalveolárnou exsudáciou a sprevádzaný charakteristickými klinickými a rádiologickými príznakmi. Akútny zápal pľúc sa vyskytuje u 10-14 ľudí z 1000, vo vekovej skupine nad 50 rokov - u 17 ľudí z 1000. Naliehavosť problému výskytu akútneho zápalu pľúc zostáva aj napriek zavedeniu nových antimikrobiálnych liekov, nakoľko ako aj vysoké percento komplikácií a úmrtnosti (až 9 %) na zápal pľúc. Medzi príčinami smrti obyvateľstva je zápal pľúc na 4. mieste po ochoreniach srdca a ciev, zhubných novotvaroch, traumatizme a otravách. U oslabených pacientov sa môže vyvinúť pneumónia, ktorá sa spája s priebehom srdcového zlyhania, onkologických ochorení, cerebrovaskulárnych príhod a komplikuje ich výsledok. U pacientov s AIDS je pneumónia hlavnou priamou príčinou smrti.

Príčiny a mechanizmus vývoja pneumónie

Medzi príčinami zápalu pľúc je na prvom mieste bakteriálna infekcia. Najbežnejšími pôvodcami pneumónie sú:

• grampozitívne mikroorganizmy: pneumokoky (od 40 do 60 %), stafylokoky (od 2 do 5 %), streptokoky (2,5 %);
• Gramnegatívne mikroorganizmy: Friedlanderov bacil (od 3 do 8 %), Haemophilus influenzae (7 %), Enterobacteriaceae (6 %), Proteus, Escherichia coli, Legionella atď. (od 1,5 do 4,5 %);
• vírusové infekcie (herpes, vírusy chrípky a parainfluenzy, adenovírusy atď.);

Pneumónia sa môže vyvinúť aj v dôsledku vystavenia neinfekčným faktorom: poranenia hrudníka, ionizujúce žiarenie, toxické látky, alergické činidlá.

Rizikovou skupinou pre rozvoj pneumónie sú pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním, chronickou bronchitídou, chronickou infekciou nosohltanu, vrodenými malformáciami pľúc, s ťažkou imunodeficienciou, oslabení a podvyživení pacienti, pacienti, ktorí sú dlhodobo na lôžku, ako aj ako starší a senilní ľudia.

Ľudia, ktorí fajčia a zneužívajú alkohol, sú obzvlášť náchylní na rozvoj pneumónie. Nikotín a výpary alkoholu poškodzujú bronchiálnu sliznicu a inhibujú ochranné faktory bronchopulmonálneho systému, čím vytvárajú priaznivé prostredie pre zavlečenie a reprodukciu infekcie.

Infekčné patogény pneumónie prenikajú do pľúc bronchogénnymi, hematogénnymi alebo lymfogénnymi cestami. Pri existujúcom poklese ochrannej bronchopulmonálnej bariéry v alveolách vzniká infekčný zápal, ktorý sa šíri cez priepustné interalveolárne septa do ďalších častí pľúcneho tkaniva. V alveolách sa tvorí exsudát, ktorý bráni plynovej výmene kyslíka medzi pľúcnym tkanivom a cievami. Vyvíja sa kyslíková a respiračná nedostatočnosť as komplikovaným priebehom zápalu pľúc - srdcové zlyhanie.

Existujú 4 štádiá vývoja pneumónie:

• štádium prílivu (od 12 hodín do 3 dní) je charakterizované ostrým krvným plnením ciev pľúc a fibrinóznou exsudáciou v alveolách;
• štádium červenej hepatizácie (od 1 do 3 dní) - pľúcne tkanivo je zhutnené, v štruktúre pripomínajúce pečeň. V alveolárnom exsudáte sa erytrocyty nachádzajú vo veľkom počte;
• štádium šedej hepatizácie - (od 2 do 6 dní) - je charakterizované rozpadom erytrocytov a masívnym uvoľňovaním leukocytov do alveol;
• štádium rozlíšenia - obnoví sa normálna štruktúra pľúcneho tkaniva.

Klasifikácia pneumónie

1. Na základe epidemiologických údajov sa pneumónia rozlišuje:

• mimo nemocnice (mimo nemocnice)
• nozokomiálny (nemocnica)
• spôsobené stavmi imunodeficiencie

2. Podľa etiologického faktora so špecifikáciou patogénu môže byť zápal pľúc:

• mykoplazma
• plesňové
• zmiešané.

3. Podľa mechanizmu vývoja je pneumónia izolovaná:

• primárny, vyvíjajúci sa ako nezávislá patológia
• sekundárne, vznikajúce ako komplikácia sprievodných ochorení (napríklad kongestívna pneumónia)
• aspirácia, ktorá sa vyvíja, keď cudzie telesá vstupujú do priedušiek (častice potravy, zvratky atď.)
• posttraumatické
• pooperačné
• zápal pľúc, ktorý sa vyvíja v dôsledku tromboembólie malých cievnych vetiev pľúcnej tepny.

4. Podľa stupňa záujmu pľúcneho tkaniva vzniká zápal pľúc:

• jednostranné (s poškodením pravých alebo ľavých pľúc)
• bilaterálne
• celkový, lobárny, segmentový, sublobulárny, bazálny (centrálny).

5. Podľa povahy priebehu zápalu pľúc môže byť:

• ostrý
• akútne meškanie
• chronický

6. Berúc do úvahy vývoj funkčných porúch pneumónie, dochádza k:

• s prítomnosťou funkčných porúch (s uvedením ich charakteristík a závažnosti)
• bez funkčnej poruchy.

7. Berúc do úvahy vývoj komplikácií pneumónie, existujú:

• nekomplikovaný priebeh
• komplikovaný priebeh (pleuréza, absces, bakteriálny toxický šok, myokarditída, endokarditída atď.).

8. Na základe klinických a morfologických znakov sa pneumónia rozlišuje:

• parenchymálny (krupózny alebo lobárny)
• fokálne (bronchopneumónia, lobulárna pneumónia)
• intersticiálna (častejšie s mykoplazmatickými léziami).

9. Podľa závažnosti priebehu zápalu pľúc sa delia na:

• mierny stupeň - charakterizovaný miernou intoxikáciou (čisté vedomie, telesná teplota do 38 °C, krvný tlak v norme, tachykardia nie je väčšia ako 90 úderov za minútu), v pokoji nie je dýchavičnosť, malé ohnisko zápalu je určí rádiologicky.
• stredný stupeň - príznaky stredne ťažkej intoxikácie (čisté vedomie, potenie, silná slabosť, telesná teplota do 39 °C, mierne znížený krvný tlak, tachykardia asi 100 úderov za minútu), frekvencia dýchania - do 30 za minútu. v pokoji je vyjadrená infiltrácia definovaná rádiologicky.
• ťažký stupeň - charakterizovaný ťažkou intoxikáciou (horúčka 39-40°C, zakalenie tvorby, adynamia, delírium, tachykardia nad 100 úderov za minútu, kolaps), dýchavičnosť do 40 úderov za minútu. v pokoji, cyanóza, rádiograficky určená rozsiahla infiltrácia, rozvoj komplikácií pneumónie.

Príznaky zápalu pľúc

Krupózna pneumónia

Charakterizovaný akútnym nástupom s horúčkou nad 39 °C, zimnicou, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, slabosťou. Obavy z kašľa: najprv suchý, neproduktívny, potom 3-4 dni - s "hrdzavým" spútom. Telesná teplota je neustále vysoká. Pri lobárnej pneumónii trvá horúčka, kašeľ a výtok spúta až 10 dní.

V závažných prípadoch krupóznej pneumónie sa určuje hyperémia kože a cyanóza nasolabiálneho trojuholníka. Herpetické erupcie sú viditeľné na perách, lícach, brade, krídlach nosa. Stav pacienta je vážny. Dýchanie je plytké, rýchle, s opuchom krídel nosa. Auskultuje sa krepitus a vlhké malé bublajúce chrasty. Pulz, častý, často arytmický, krvný tlak je znížený, srdcové ozvy sú tlmené.

Ohnisková pneumónia

Vyznačuje sa postupným, nenápadným nástupom, častejšie po akútnych respiračných vírusových infekciách alebo akútnej tracheobronchitíde. Telesná teplota je febrilná (38-38,5 ° C) s dennými výkyvmi, kašeľ je sprevádzaný výtokom mukopurulentného spúta, potenie, slabosť, pri dýchaní - bolesť na hrudníku pri nádychu a kašli, akrocyanóza. Pri fokálnej konfluentnej pneumónii sa stav pacienta zhoršuje: objavuje sa silná dýchavičnosť, cyanóza.

Pri auskultácii je počuť ťažké dýchanie, predĺžený výdych, suché jemné a stredne bublajúce chrapoty, krepitus nad ohniskom zápalu.

Charakteristiky priebehu pneumónie sú spôsobené závažnosťou, vlastnosťami patogénu a prítomnosťou komplikácií.

Komplikácie pneumónie

Priebeh pneumónie sa považuje za komplikovaný, sprevádzaný vývojom v bronchopulmonálnom systéme a iných orgánoch zápalových a reaktívnych procesov spôsobených priamo zápalom pľúc. Priebeh a výsledok pneumónie do značnej miery závisí od prítomnosti komplikácií. Komplikácie pneumónie môžu byť pľúcne a mimopľúcne.

Pľúcne komplikácie pri pneumónii môžu byť obštrukčný syndróm, absces, pľúcna gangréna, akútne respiračné zlyhanie, parapneumonická exsudatívna pleuristika.

Z mimopľúcnych komplikácií pneumónie sa často vyvíja akútne kardiopulmonálne zlyhanie, endokarditída, myokarditída, meningitída a meningoencefalitída, glomerulonefritída, toxický šok, anémia, psychóza atď.

Diagnóza pneumónie

Pri diagnostike pneumónie sa rieši niekoľko úloh naraz: diferenciálna diagnostika zápalu s inými pľúcnymi procesmi, objasnenie etiológie a závažnosti (komplikácií) pneumónie. Podozrenie na zápal pľúc u pacienta je potrebné na základe symptomatických príznakov: rýchly rozvoj horúčky a intoxikácie, kašeľ.

Pri fyzikálnom vyšetrení sa zisťuje zhutnenie pľúcneho tkaniva (na základe poklepovej tuposti pľúcneho zvuku a zvýšenej bronchofónie), charakteristický auskultačný obraz - fokálny, vlhký, jemne bublajúci, sonorózny chrapot alebo krepitus. S echokardiografiou a ultrazvukom pleurálnej dutiny sa niekedy určuje pleurálny výpotok.

Diagnóza zápalu pľúc sa spravidla potvrdí po röntgene pľúc. Pri akomkoľvek type pneumónie proces často zachytáva dolné laloky pľúc. Na röntgenových snímkach s pneumóniou možno zistiť nasledujúce zmeny:

• parenchymálne (fokálne alebo difúzne blackouty rôznej lokalizácie a rozsahu);
• intersticiálna (pľúcny vzor je posilnený perivaskulárnou a peribronchiálnou infiltráciou).

Röntgenové lúče na zápal pľúc sa zvyčajne robia na začiatku ochorenia a po 3-4 týždňoch na sledovanie vymiznutia zápalu a vylúčenie inej patológie (často bronchogénny karcinóm pľúc). Zmeny vo všeobecnom krvnom teste pri pneumónii sú charakterizované leukocytózou z 15 na 30 109 / l, bodovým posunom leukocytového vzorca od 6 do 30%, zvýšením ESR na 30-50 mm / h. Pri všeobecnom rozbore moču možno stanoviť proteinúriu, menej často mikrohematúriu. Bakteriologická analýza spúta na zápal pľúc vám umožňuje identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na antibiotiká.

Liečba zápalu pľúc

Pacienti so zápalom pľúc sú väčšinou hospitalizovaní na všeobecnom terapeutickom oddelení alebo na pneumologickom oddelení. Na obdobie horúčky a intoxikácie je predpísaný pokoj na lôžku, dostatok teplého nápoja, vysokokalorické jedlo bohaté na vitamíny. V prípade závažných príznakov respiračného zlyhania sú pacientom s pneumóniou predpísané inhalácie kyslíka.

Hlavnou liečbou pneumónie je antibiotická liečba. Antibiotiká by sa mali predpisovať čo najskôr, bez čakania na definíciu patogénu. Výber antibiotika vykonáva lekár, žiadna samoliečba nie je neprijateľná! Pri komunitnej pneumónii sa častejšie predpisujú penicilíny (amoxicilín s kyselinou klavulanovou, ampicilín atď.), makrolidy (spiramycín, roxitromycín), cefalosporíny (cefazolín atď.). Výber spôsobu podávania antibiotika je určený závažnosťou priebehu pneumónie. Na liečbu nozokomiálnej pneumónie sa používajú penicilíny, cefalosporíny, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), karbapenémy (imipeném), aminoglykozidy (gentamicín). S neznámym patogénom je predpísaná kombinovaná antibiotická terapia 2-3 liekov. Priebeh liečby môže trvať od 7-10 do 14 dní, je možné zmeniť antibiotikum.

Pri pneumónii je indikovaná detoxikačná terapia, imunostimulácia, vymenovanie antipyretických, expektoračných a mukolytických antihistaminík. Po ukončení horúčky a intoxikácie sa režim rozširuje a predpisuje sa fyzioterapia (elektroforéza s chloridom vápenatým, jodid draselný, hyaluronidáza, UHF, masáž, inhalácia) a cvičebná terapia na stimuláciu riešenia zápalového zamerania.

Liečba pneumónie sa vykonáva až do úplného zotavenia pacienta, ktoré je určené normalizáciou stavu a pohody, fyzikálnych, rádiologických a laboratórnych parametrov. Pri často opakovanej pneumónii rovnakej lokalizácie sa rozhoduje o otázke chirurgickej intervencie.

Prognóza pneumónie

Pri pneumónii je prognóza určená množstvom faktorov: virulenciou patogénu, vekom pacienta, ochoreniami pozadia, imunitnou reaktivitou a primeranosťou liečby. Komplikované varianty priebehu pneumónie, stavy imunodeficiencie, rezistencia patogénov na antibiotickú liečbu sú nepriaznivé vo vzťahu k prognóze. Obzvlášť nebezpečná je pneumónia u detí mladších ako 1 rok spôsobená zlatým stafylokokom, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: úmrtnosť u nich sa pohybuje od 10 do 30%.

Pri včasných a primeraných terapeutických opatreniach sa zápal pľúc končí zotavením. Podľa variantov zmien v pľúcnom tkanive možno pozorovať nasledujúce výsledky pneumónie:

• úplné obnovenie štruktúry pľúcneho tkaniva - 70%;
• tvorba miesta lokálnej pneumosklerózy - 20%;
• tvorba lokálneho miesta karnifikácie – 7 %;
• zníženie segmentu alebo podielu na veľkosti - 2%;
• zvrásnenie segmentu alebo podielu - 1%.

Prevencia zápalu pľúc

Opatrenia na zabránenie vzniku pneumónie sú vytvrdzovanie tela, udržiavanie imunity, eliminácia hypotermického faktora, dezinfekcia chronických infekčných ložísk nosohltanu, boj proti prachu, prestať fajčiť a zneužívať alkohol. U oslabených pacientov na lôžku sa na prevenciu zápalu pľúc odporúča vykonávať respiračné a terapeutické cvičenia, masáže a predpisovať protidoštičkové látky (pentoxifylín, heparín).

viac

Strana 4 zo 7

Laboratórna diagnostika a doplnkové vyšetrovacie metódy

Syndróm laboratórneho zápalu
Laboratórny syndróm zápalu je nešpecifický, jeho závažnosť závisí od rozsahu poškodenia pľúcneho tkaniva. Vyjadrujú sa zmeny periférnej krvi pri leukocytóze, posun vzorca leukocytov doľava, toxický granularita neutrofilov, lymfopénia, eozinopénia, zvýšená ESR. Nepriaznivým prognostickým znakom je leukopénia pod 3 - 109 litrov alebo leukocytóza nad 25 - 10 9 litrov.
Biochemické krvné testy neposkytujú konkrétne informácie, ale môžu naznačovať poškodenie viacerých orgánov alebo systémov. Príznaky zápalu sú charakterizované zvýšením hladín alfa-2 a gama globulínov, sialových kyselín, seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, laktátdehydrogenázy (LDH), najmä tretej frakcie (LDH-3), C-reaktívneho proteínu ( CRP) sa objavuje v krvi.
Na posúdenie závažnosti respiračného zlyhania je potrebné určiť krvné plyny.
Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy bronchiálna laváž, s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spútum sa má zbierať do sterilnej nádoby po predbežnom vypláchnutí úst. Odporúča sa odobrať aspoň tri hrudky z rôznych častí spúta. Potom sa spútum kultivuje na elektívnych biologických médiách. Počíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.
Pôvodcami zápalu pľúc sú tie mikroorganizmy, ktoré sa vysievajú zo spúta v množstve 1 000 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok na 1 ml.
Súčasne s kultiváciou spúta na elektívnych biologických médiách sa vykonajú stery zo spúta, po ktorých nasleduje bakterioskopia. Jeden náter sa zafarbí podľa Romanovského-Giemsovej metódy na cytologickú analýzu (určuje sa typ a počet leukocytov, prítomnosť bronchiálneho, alveolárneho epitelu, erytrocytov, atypických buniek atď.). Druhý náter sa farbí podľa Grama a hodnotí sa abundancia mikroflóry, prítomnosť grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, ich intra- alebo extracelulárna lokalizácia.
Vážne chorí pacienti by mali pred začatím antibiotickej liečby podstúpiť kultiváciu žilovej krvi.(navyše sa odoberajú 2 odbery krvi z 2 rôznych žíl. Pri odbere krvi treba dodržiavať klasické pravidlá asepsie a miesto odberu sterilizovať 70% alkoholom, potom 1-2% roztokom jódu. U dospelých pacientov pri. z každej vzorky by sa malo odobrať aspoň 20 mm krvi.
Imunologické štúdie. Sérologická diagnostika infekcií spôsobených M. pneumoniae, Ch pneumoniae a Legionella sa neuvažuje v rade povinných výskumných metód, keďže pri opakovanom odbere krvi v akútnom období a v období rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia ), metóda určuje vo väčšej miere nie klinickú, ale epidemiologickú úroveň diagnostiky.
Stanovenie antigénov. V poslednej dobe sa rozšírili testy – enzýmová imunoanalýza so stanovením špecifického rozpustného antigénu L pneumophila v moči a imunochromatografická so stanovením pneumokokového antigénu v moči. U nás však využitie týchto expresných diagnostických metód nepresiahlo rámec jednotlivých klinických centier.

Inštrumentálne diagnostické metódy

Röntgenové príznaky zápalu pľúcneho tkaniva
Röntgenové vyšetrenie pľúc je najdôležitejšou metódou na diagnostiku zápalu pľúc. V počiatočnom štádiu pneumónie (v prvých dňoch) sa zistí zvýšenie pľúcneho vzoru postihnutých segmentov, priehľadnosť pľúcneho tkaniva v týchto oblastiach je normálna alebo mierne znížená. V štádiu zhutnenia - intenzívne stmavnutie oblastí pľúc pokrytých zápalom (oblasti infiltrácie pľúcneho tkaniva). Pri krupóznej pneumónii, ktorá zachytáva celý podiel alebo jeho veľkú časť, je tieň rovnomerný, homogénny, v centrálnych úsekoch je intenzívnejší. V štádiu vyriešenia sa veľkosť a intenzita zápalovej infiltrácie zmenšuje, postupne mizne, obnovuje sa štruktúra pľúcneho tkaniva, avšak koreň pľúc môže zostať zväčšený dlhodobo. Pri ohniskovej pneumónii je zápalová infiltrácia lokalizovaná vo forme oddelených ohniskov (poškodenie jedného alebo viacerých segmentov).
V ťažkých prípadoch znázornené CT vyšetrenie: napríklad na diferenciálnu diagnostiku medzi pleurálnym výpotkom a zmenami v pľúcnom tkanive, zväčšenými hilovými lymfatickými uzlinami a tvorbou hmoty, pľúcnym abscesom a pleurálnym výpotkom.
Invazívne diagnostické metódy: pri podozrení na tuberkulózu a rakovinu pľúc sa využíva fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu (biopsia chránenej vetvy, bronchoalveolárna laváž) alebo iné metódy invazívnej diagnostiky (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.).

Diagnostické minimum vyšetrenia
RTG hrudníka v dvoch projekciách;
všeobecná analýza krvi;
biochemický krvný test - močovina, kreatinín, elektrolyty, pečeňové enzýmy;
mikrobiologická diagnostika: Gramova sterová mikroskopia, kultivácia spúta na izoláciu patogénu a vyhodnotenie jeho citlivosti na antibiotiká, štúdium hemokultúr.
pri ťažkej EP je vhodné vyšetriť arteriálne krvné plyny (PO2, PCO2), aby sa objasnila potreba mechanickej ventilácie. V prípade výskytu pleurálneho výpotku je potrebné vykonať pleurálnu punkciu a vyšetriť pleurálnu tekutinu (cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie).