Príznaky intestinálnej obštrukcie u dospelých. Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

Črevná obštrukcia je akútne ochorenie tráviaceho traktu, pri ktorom sa v čreve vytvára obštrukcia na uvoľnenie stolice. Ide o veľmi bolestivý stav, ktorý môže byť smrteľný, ak včas nevyhľadáte lekársku pomoc. Obštrukcia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, od novorodencov až po starších ľudí.

Príznaky tohto ochorenia sú často mylne považované za príznaky iných ochorení tráviaceho traktu a snažia sa s nimi vyrovnať sami. Je to kategoricky nemožné, pretože iba včasná lekárska pomoc môže zachrániť život pacienta. Toto ochorenie sa lieči iba na chirurgickom oddelení nemocnice.

Čo to je?

Črevná obštrukcia spočíva v čiastočnom alebo úplnom zastavení pohybu obsahu (chymu) cez črevá. Vyžaduje si naliehavú lekársku pomoc, pretože ide o život ohrozujúci stav.

Príčiny

Predisponujúce faktory pre mechanickú črevnú obštrukciu:

• adhezívny proces v brušnej dutine,
• predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe,
• vrodená dolichosigma
• pohyblivé slepé črevo,
• ďalšie vrecká a záhyby pobrušnice,
• prietrže prednej brušnej steny a vnútorné prietrže.

Príčinou môžu byť benígne a zhubné nádory rôznych častí čreva, čo vedie k obštrukčnej obštrukcii. Obturácia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice nádorom zvonka, vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálnej, nádorovej alebo zápalovej infiltrácie. Pri porážke troch až piatich lymfatických uzlín mezentéria čreva a nádorovej genéze črevnej obštrukcie je miera vyliečenia 99 percent. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Pri iných typoch obštrukcie často ako provokujúce faktory pôsobia zmeny črevnej motility spojené so zmenami v strave:

• jesť veľké množstvo vysokokalorických potravín
• bohatý príjem potravy na pozadí dlhodobého pôstu (možný volvulus tenkého čreva);
• prechod z dojčenia na umelé u detí prvého roku života.

Paralytický ileus sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia), peritonitídy.

Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu je zaznamenané pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a v dôsledku dlhodobej neliečiteľnej žlčovej alebo renálnej koliky.

Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, dorzálnych tabúľ atď.), otravy soľami ťažkých kovov (napríklad olovo), hystéria.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Akútna črevná obštrukcia je mimoriadne nebezpečný stav, pri ktorom je narušená normálna pasáž obsahu gastrointestinálneho traktu. Príznaky akútnej obštrukcie sú dosť podobné čiastočným. Je však rýchlejší, agresívnejší a výraznejší.

• silná bolesť brucha, ktorá sa vyskytuje bez ohľadu na čas jedenia;
• nevoľnosť;
• silné vracanie (čím silnejšia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie zvracanie);
• nadúvanie;
• žiadne odplyňovanie;
• porucha stolice.

V prípade takéhoto stavu je potrebné urýchlene kontaktovať sanitku. Vzácny stratený čas môže určiť ďaleko od upokojujúcej prognózy liečby.

Symptómy

Ak existuje podozrenie na obštrukciu čriev, je dôležité vedieť, že takéto ochorenie má príznaky, ktoré sa vyvíjajú v 3 obdobiach:

1. Skoré obdobie, prvých 12 hodín (alebo menej). Existuje nadúvanie a pocit ťažkosti v bruchu, nevoľnosť. Potom existujú bolesti, ktorých povaha a intenzita závisí od príčiny patológie. Ak sa kompresia čreva vykonáva zvonka, napríklad ak je diagnostikovaná adhezívna črevná obštrukcia, potom sú symptómy bolesti konštantné, ale ich intenzita sa mení: od strednej po ťažkú, čo vedie k šokovému stavu. Keď je lúmen zablokovaný zvnútra, sú paroxysmálne, trvajú niekoľko minút a potom zmiznú. Zvracanie nastáva, keď je narušený prechod potravy zo žalúdka do čriev.
2. Stredné obdobie, 12 až 24 hodín. Príznaky intestinálnej obštrukcie sú výrazné. Bez ohľadu na príčinu ochorenia je bolesť konštantná, nadúvanie sa zvyšuje, vracanie je časté a hojné. Vyvíja sa dehydratácia, črevný edém.
3. Neskoré obdobie, od 24 hodín. Známky črevnej obštrukcie u dospelých a detí v tomto štádiu naznačujú zapojenie celého organizmu do patologického procesu. Dýchacia frekvencia sa zvyšuje, v dôsledku bakteriálnej intoxikácie stúpa teplota, zastavuje sa tvorba moču a zintenzívňujú sa bolesti brucha. Možno vývoj peritonitídy a sepsy.

Ako sa črevná obštrukcia prejavuje, závisí čiastočne od toho, kde sa nachádza. Zvracanie v počiatočnom období ochorenia je teda charakteristické pre patológiu v tenkom čreve, najmä v jeho horných častiach, a pre hrubé črevo je charakteristická zápcha a zhoršené vypúšťanie plynov. Ale v neskorom období, keď sa rozvinie zápal pobrušnice, sa tieto príznaky vyvinú s akoukoľvek obštrukciou.

Diagnostika

Na diagnostiku črevnej obštrukcie je potrebných niekoľko laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:

• biochemický krvný test môže naznačovať metabolické poruchy (porušenie zloženia stopových prvkov, zníženie bielkovín);
• kompletný krvný obraz - počas zápalových procesov môže dôjsť k zvýšeniu leukocytov;
• kolonoskopia (vyšetrenie hrubého čreva pomocou snímača s videokamerou na konci) pomáha pri obštrukcii hrubého čreva, na štúdium tenkého čreva sa používa irrigoskopia;
• Pri tejto diagnóze je povinné röntgenové vyšetrenie čreva. Zavedením látky nepriepustnej pre žiarenie do lúmenu čreva je možné určiť úroveň vývoja črevnej obštrukcie;
• ultrazvuk nie je vždy informatívny, pretože pri črevnej obštrukcii sa vzduch hromadí v bruchu, čo narúša normálne hodnotenie údajov.

V zložitých prípadoch sa robí laparoskopické vyšetrenie brušnej dutiny, pri ktorom sa malým vpichom zavedie do brušnej dutiny snímač s videokamerou. Tento postup vám umožňuje preskúmať brušné orgány a urobiť presnú diagnózu av niektorých prípadoch okamžite vykonať liečbu (črevný volvulus, zrasty).

Je potrebné odlíšiť črevnú obštrukciu od:

• akútna apendicitída (ultrazvuk, lokalizácia v pravej iliačnej oblasti);
• perforované vredy žalúdka a dvanástnika 12 (vedenie FGDS, rádiografia s kontrastnou látkou);
• renálna kolika (ultrazvuk, urografia).

Na objasnenie diagnózy je vždy potrebné vykonať ďalšie výskumné metódy, pretože nie je možné rozlíšiť črevnú obštrukciu iba podľa symptómov.

Dôsledky črevnej obštrukcie

Toto ochorenie, ak sa nelieči, vedie k mnohým vážnym komplikáciám. Takže vypnutie časti čreva, ktorá odumiera v dôsledku porušenia krvného zásobenia v ňom, vyvoláva narušenie trávenia a vstrebávania živín v ňom.

Zníženie ochranných funkcií sliznice vedie k zvýšeniu priepustnosti črevnej steny pre baktérie a ich metabolické produkty - dochádza k ťažkej intoxikácii a následne bakteriálnym komplikáciám: zápal pobrušnice, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov. Zastavenie vstrebávania v odumretom čreve sa týka aj vody. Jeho nedostatočný príjem do krvi spolu s častým zvracaním vedie k rýchlej dehydratácii organizmu.

Všetky tieto javy sa vyvíjajú pomerne rýchlo a v priebehu niekoľkých dní vedú k nevyhnutnej smrti, ak pacient nie je včas doručený do chirurgickej nemocnice.

Liečba črevnej obštrukcie

Liečba akútnej črevnej obštrukcie začína konzervatívnymi opatreniami. Bez ohľadu na príčinu, ktorá spôsobila tento stav, všetkým pacientom sa zobrazuje hlad a odpočinok. Nazogastrická sonda sa zavedie cez nos do žalúdka. Je potrebný na vyprázdnenie žalúdka, čo pomáha zastaviť zvracanie. Začne sa intravenózne podávanie roztokov a liekov (spazmolytiká, lieky proti bolesti a antiemetiká).

Črevná motilita sa stimuluje subkutánnym podávaním prozerínu. Ak dôjde k porušeniu prietrže, je potrebná núdzová operácia - v takejto situácii nie je možné zastaviť črevnú obštrukciu bez chirurgického zákroku. V iných prípadoch s neúčinnosťou konzervatívnej liečby je potrebná aj chirurgická intervencia.

Pred operáciou je potrebné elastické obväzovanie dolných končatín, aby sa zabránilo tvorbe trombov v žilách nôh.

Operácia črevnej obštrukcie sa vykonáva v celkovej anestézii (intubačná endotracheálna anestézia myorelaxanciami). S touto patológiou je potrebné vykonať širokú strednú laparotómiu - stredný rez na prednej brušnej stene. Takýto rez je potrebný na adekvátne vyšetrenie brušných orgánov a hľadanie choroby, ktorá spôsobila nepriechodnosť čriev. V závislosti od zistenej príčiny sa dosiahne príslušný prevádzkový prínos.

Jedlo

Po liečbe akejkoľvek formy črevnej obštrukcie je potrebné prísne sledovať výživu a dodržiavať diétu.

Pri črevnej obštrukcii sú prísne zakázané produkty, ktoré podporujú plynatosť, zápchu:

• údené, slané, korenené, korenené jedlá;
• sóda, káva, alkohol;
• sladkosti a čokoláda;
• tučné mäso, ryby;
• ťažko stráviteľné obilniny (proso krúpy, perličkový jačmeň);
• strukoviny, huby;
• čerstvý chlieb a sladké pečivo;
• biela kapusta;
• jablká;
• kefír, kyslá smotana, syr, smotana, mlieko.

V prvom mesiaci po operácii jedzte strúhanú stravu. Povolené sú nasledujúce produkty:

• zelenina po tepelnej úprave, ktorá nespôsobuje nadúvanie;
• ovocie, ktoré nespôsobuje nadúvanie, strúhané, môže byť pečené;
• nízkotučný tvaroh, acidophilus;
• obilniny (krupica, pohánka, ryža, ovsené vločky);
• chudé mäso a ryby;
• kompóty a želé z ovocia a bobúľ.

Ako pri každom ochorení čriev, aj pri CI je indikované jesť často a v malých porciách. Tým sa znižuje zaťaženie gastrointestinálneho traktu, dávkuje sa sekrécia žalúdočných štiav a žlčových kyselín, uľahčuje sa práca tenkého a hrubého čreva. Vyhnite sa konzumácii príliš horúceho a príliš studeného jedla. Taktiež nejedzte hrubé jedlá, ktoré sú ťažko stráviteľné. Minimalizujte príjem soli. Piť veľa vody.

Prognóza a prevencia

Priaznivá prognóza pri liečbe črevnej obštrukcie závisí od včasnosti lekárskej starostlivosti. Nie je možné odložiť kontakt s lekárom, inak s rozvojom závažných komplikácií existuje vysoké riziko úmrtia. Nepriaznivý výsledok sa môže vyskytnúť pri neskorej diagnóze, u oslabených a starších pacientov, v prítomnosti inoperabilných malígnych nádorov. Ak sa v brušnej dutine vyskytnú adhezívne procesy, sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Preventívne opatrenia na prevenciu črevnej obštrukcie zahŕňajú včasnú detekciu a odstránenie črevných nádorov, liečbu helmintických invázií, prevenciu adhezívnych procesov a poranení brucha a správnu výživu.

- porušenie prechodu obsahu cez črevá spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, spazmom, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynatosťou. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje z fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálne rektálne vyšetrenie, obyčajná rádiografia brušnej dutiny, kontrastná rádiografia, kolonoskopia, laparoskopia. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšie odstránenie, resekcia neživotaschopnej časti čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii sa tento stav vyvíja pri rôznych ochoreniach. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3,8 % všetkých núdzových stavov pri brušnej chirurgii. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chymu) - polostrávených potravinových hmôt pozdĺž tráviaceho traktu.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a má rôzne formy. Včasnosť a správnosť diagnostiky črevnej obštrukcie sú rozhodujúcimi faktormi výsledku tohto závažného stavu.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie je spôsobený vlastnými dôvodmi. Spastická obštrukcia sa teda vyvíja v dôsledku reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým podráždením helmintickými inváziami, cudzími telesami čreva, modrinami a hematómami brucha, akútnou pankreatitídou, nefrolitiázou a renálnou kolikou, biliárnou kolikou, bazálna pneumónia, zápal pohrudnice, hemo- a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, mentálna trauma, poranenie miechy, ischemická mozgová príhoda atď.), ako aj s poruchami krvného obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev). cievy, dyzentéria, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paréza a paralýza čreva vedú k paralytickému ileu, ktorý sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu pobrušnice, chirurgických zákrokov v brušnej dutine, hemoperitónu, otravy morfínom, soľami ťažkých kovov, otravy jedlom atď.

Pri rôznych typoch mechanickej črevnej obštrukcie existujú mechanické prekážky v pohybe potravinových más. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi, nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie teleso; odstránenie čreva zvonku nádormi brušných orgánov, malej panvy, obličiek.

Strangulačná črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen stláčaním priesvitu čreva, ale aj stláčaním mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri inkarcerácii hernie, volvulus čriev, intususcepcia, nodulácia - prekrývanie a skrútenie črevných slučiek medzi sami. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého mezentéria čreva, jazvovitých pásov, adhézií, adhézií medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesnej hmotnosti, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Príčinou vaskulárnej intestinálnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických tepien a žíl. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (zdvojnásobenie, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, berúc do úvahy rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa uplatňuje diferencovaný prístup k liečbe črevnej obštrukcie.

Z morfofunkčných dôvodov rozlišujú:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane foriem:

• uškrtenie (krútenie, porušenie, nodulácia)
• obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
• zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. cievna intestinálna obštrukcia v dôsledku črevného infarktu.

Podľa úrovne umiestnenia prekážky pre prechod potravinových hmôt sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%), obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa porušenia priechodnosti tráviaceho traktu môže byť črevná obštrukcia úplná alebo čiastočná; podľa klinického priebehu - akútny, subakútny a chronický. Podľa času vzniku črevnej obštrukcie sa rozlišuje vrodená črevná obštrukcia spojená s embryonálnymi malformáciami čreva, ako aj získaná (sekundárna) obštrukcia z iných príčin.

Pri vývoji akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze „ileus cry“, ktorá trvá od 2 do 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné príznaky. Štádium intoxikácie nahrádzajúce prvú fázu trvá od 12 do 36 hodín a je charakterizované „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením črevnej motility. Zároveň nedochádza k vypúšťaniu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorom, terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ku ktorému dochádza 36 hodín po nástupe ochorenia, sa vyvinú závažné hemodynamické poruchy a zápal pobrušnice.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň intestinálnej obštrukcie existuje výrazný bolestivý syndróm, vracanie, retencia stolice a plynatosť.

Bolesti brucha sú kŕče neznesiteľné. Počas boja, ktorý sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je pacientova tvár deformovaná bolesťou, stoná, zaujíma rôzne vynútené polohy (drep, koleno-lakť). Vo výške záchvatu bolesti sa objavia príznaky šoku: bledá koža, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Ústup bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje nekrózu čreva a odumieranie nervových zakončení. Po imaginárnom útlme, na druhý deň od začiatku vývoja črevnej obštrukcie, nevyhnutne nastáva peritonitída.

Ďalším charakteristickým príznakom črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť hojné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Spočiatku zvratky obsahujú zvyšky potravy, potom žlč, v neskorom období - črevný obsah (fekálne zvracanie) s hnilobným zápachom. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je zadržiavanie stolice a plynatosť. Digitálne rektálne vyšetrenie odhaľuje neprítomnosť výkalov v konečníku, predĺženie ampulky, roztvorenie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dôjsť k zadržiavaniu stolice; vyprázdnenie podložných úsekov čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii, nadúvaní a asymetrii brucha púta pozornosť okom viditeľná peristaltika.

Diagnostika

S perkusiou brucha u pacientov s črevnou obštrukciou sa určuje tympanitída s kovovým nádychom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v ranej fáze odhalila zvýšenú črevnú peristaltiku, "špliechanie"; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, hluk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje natiahnutá črevná slučka (Valov príznak); v neskorších štádiách - tuhosť prednej brušnej steny.

Veľký diagnostický význam má rektálne a vaginálne vyšetrenie, pomocou ktorého je možné odhaliť obturáciu konečníka, nádory malej panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená počas inštrumentálnych štúdií.

Jednoduchá röntgenová snímka brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plynom nafúknuté črevo s hladinami tekutín), Kloiberove misky (kupolovité presvetlenia nad horizontálnou hladinou tekutiny) a symptóm operenia (prítomnosť priečneho pruhovania čreva). . Röntgenové kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu sa používa v ťažkých diagnostických prípadoch. V závislosti od úrovne intestinálnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia pasáže bária alebo klystír bária. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu črevnej obštrukcie a v niektorých prípadoch vyriešiť javy akútnej črevnej obštrukcie.

Ultrazvuk brušnej dutiny s intestinálnou obštrukciou je ťažký kvôli ťažkej pneumatizácii čreva, napriek tomu štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. Pri diagnostike treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od intestinálnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); vykonáva sa novokainová pararenálna blokáda. Aby sa napravila rovnováha vody a elektrolytov, je predpísané intravenózne podanie soľných roztokov.

Ak v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia neustúpi, treba myslieť na mechanický ileus vyžadujúci urgentný chirurgický zákrok. Operácia črevnej obštrukcie je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopnej časti čreva a prevenciu opätovného narušenia priechodnosti.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s uložením enteroenteroanastomózy alebo enterokololanastomózy; deinvaginácia, rozkrútenie črevných slučiek, disekcia zrastov a pod. Pri črevnej obštrukcii spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a dočasná kolostómia. Pri inoperabilných nádoroch hrubého čreva sa aplikuje bypassová anastomóza; s rozvojom peritonitídy sa vykonáva priečna stómia.

V pooperačnom období sa kompenzuje BCC, detoxikácia, antibiotická terapia, korekcia proteínovej a elektrolytovej rovnováhy a stimulácia črevnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu nástupu a úplnosti objemu liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro zistenej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov, s inoperabilnými nádormi. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja nepriechodnosti čriev zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu adhezívneho ochorenia, elimináciu helmintickej invázie, správnu výživu, vyhýbanie sa úrazom a pod. Pri podozrení na nepriechodnosť čriev je nevyhnutná okamžitá návšteva lekára.

Čo je akútna črevná obštrukcia

Akútna črevná obštrukcia(presnejšie črevná obštrukcia!) Je charakterizovaná porušením prechodu črevného obsahu v smere od žalúdka k konečníku. Nepredstavuje žiadnu samostatnú nozologickú formu, je komplikáciou širokého spektra ochorení: vonkajších brušných hernií, črevných nádorov, cholelitiázy atď. Po vzniku však tento patologický stav prebieha podľa jediného „scenáristu“, ktorý spôsobuje intoxikáciu a poruchy vody a elektrolytov, sprevádzané typickými klinickými prejavmi. V tomto ohľade sú diagnostické a terapeutické taktiky do značnej miery rovnaké s obštrukciou, ktorá je svojou povahou odlišná. Preto sa vo vedeckej a náučnej literatúre a v lekárskej štatistike tradične posudzuje oddelene, ako rôzne chirurgické ochorenia.

Čo spôsobuje akútnu črevnú obštrukciu

Vznik mechanickej (najmä strangulačnej) nepriechodnosti čreva vychádza z anatomických predpokladov vrodeného alebo získaného charakteru. Takéto predisponujúce momenty môže slúžiť vrodená prítomnosť dolichosigmoidea, mobilného céka, ďalších vreciek a záhybov pobrušnice. Častejšie sa tieto faktory získavajú v prírode: zrasty v brušnej dutine, predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe, vonkajšie a vnútorné brušné hernie.

Adhezívny proces v brušnej dutine vzniká po predtým prenesených zápalových ochoreniach, úrazoch a operáciách. Pre vznik akútnej črevnej obštrukcie majú najväčší význam izolované interintestinálne, entero-parietálne a parietálno-omentálne zrasty, ktoré tvoria drsné vlákna a „okná“ v brušnej dutine, ktoré môžu spôsobiť uškrtenie (vnútorné porušenie) brušnej dutiny. pohyblivé segmenty čreva. Nemenej nebezpečné z klinického hľadiska môžu byť ploché medzičrevné, entero-parietálne a entero-omentálne zrasty s tvorbou črevných konglomerátov, ktoré vedú k obštrukčnej obštrukcii pri funkčnom preťažení čreva.

Ďalšou skupinou získaných faktorov podieľajúcich sa na vzniku črevnej obštrukcie sú nezhubné a zhubné nádory rôznych častí čreva vedúce k obštrukčnej obštrukcii. Obturácia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice nádorom zvonku, vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálneho nádoru alebo zápalovej infiltrácie. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Za prítomnosti týchto predpokladov dochádza k obštrukcii pod vplyvom výrobných faktorov. Pri herniách to môže byť zvýšenie vnútrobrušného tlaku. Pri iných typoch obštrukcie sú často provokujúcim faktorom zmeny intestinálnej motility spojené so zmenou stravy: konzumácia veľkého množstva zeleniny a ovocia v období leto-jeseň; hojné jedlo na pozadí dlhodobého hladovania môže spôsobiť volvulus tenkého čreva (nie je náhoda, že SI. Spasokukotsky to nazval chorobou hladného človeka); prechod z dojčenia na umelé u detí prvého roku života môže byť častou príčinou iliocekálnej intususcepcie.

Príčiny dynamickej črevnej obštrukcie sú veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa pozoruje paralytický ileus, ktorý sa vyvíja v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia) a peritonitídy. Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu je zaznamenané pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a v dôsledku dlhodobej nepretržitej biliárnej alebo renálnej koliky. Spastická črevná obštrukcia je spôsobená poškodením mozgu alebo miechy (metastázy zhubných nádorov, miechové strapce a pod.), otravou soľami ťažkých kovov (napríklad kolika olova), hystériou.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas akútnej črevnej obštrukcie

patologická anatómia

Patologické zmeny v črevách aj v brušnej dutine pri akútnej črevnej obštrukcii závisia od jej typu. Pri strangulačnej obštrukcii je primárne narušený krvný obeh črevnej oblasti, preto k jeho ischemickým a nekrobiotickým zmenám dochádza oveľa skôr a sú výraznejšie. Obštrukčná obštrukcia spôsobuje sekundárne poruchy prietoku krvi v črevnej stene v dôsledku pretiahnutia časti adduktora obsahom.

Pri akútne vyvinutej obturácii sa tlak v čreve zvyšuje proximálne k úrovni obštrukcie. Napučiava z pretekajúcich plynov a kvapalného obsahu. Črevná stena sa v dôsledku rozvoja edému, ako aj venóznej kongescie a stázy zahusťuje a nadobúda kyanotický charakter. V budúcnosti sa pretiahne a výrazne sa stenčí. Zvýšený vnútročrevný tlak až do 10 mm Hg. čl. po 24 hodinách spôsobuje krvácanie a ulcerácie v črevnej stene, čo odráža jeho ischemické poškodenie. Ak tlak stúpne na 20 mm Hg. čl. na jej stene sú nezvratné nekrotické zmeny.

Deštruktívne zmeny sa šíria tak pozdĺž sliznice, ako aj hlboko do črevnej steny až po serózny obal, v súvislosti s ktorým sa v jeho hrúbke objavuje zápalová infiltrácia leukocytov. Edém šíriaci sa do mezentéria zvyšuje žilovú kongesciu, vplyvom biologicky aktívnych amínov sa spája ischemická paralýza prekapilárnych zvieračov, postupuje stáza v cievach mikrovaskulatúry a zvyšuje sa agregácia krviniek. Uvoľnené tkanivové kiníny a histamín narúšajú priepustnosť cievnej steny, čo prispieva k intersticiálnemu edému čreva a jeho mezentéria a k presakovaniu tekutiny najskôr do lúmenu čreva a následne do dutiny brušnej.

dutina. Pri zachovaní porúch prekrvenia sa oblasti nekrobiózy rozširujú a prehlbujú, pričom sa spájajú do rozsiahlych zón nekrózy sliznice a submukóznych vrstiev. Treba poznamenať, že nekrotické zmeny v seróznom obale črevnej steny sa objavujú ako posledné a spravidla majú menšiu dĺžku, čo často sťažuje presné určenie intraoperačných oblastí neživotaschopnosti čreva. Túto okolnosť musí brať do úvahy chirurg, ktorý počas chirurgického zákroku rozhoduje o otázke hranice resekcie čreva.

S progresiou nekrózy môže dôjsť k perforácii črevnej steny (ešte raz pripomíname, že k porušeniu životaschopnosti čreva dochádza oveľa rýchlejšie pri obštrukcii uškrtenia). Je potrebné zdôrazniť, že pri rôznych formách zaškrtenia črevnej obštrukcie (retrográdne zaškrtenie, volvulus, nodulácia) sa často pozorujú poruchy prekrvenia čreva na dvoch alebo viacerých miestach. Zároveň úsek čreva izolovaný od adduktorových a eferentných úsekov spravidla prechádza obzvlášť hlbokými a výraznými patomorfologickými zmenami. Je to spôsobené tým, že krvný obeh uzavretej slučky čreva v dôsledku opakovaného ohýbania mezentéria, hlbokej parézy, napínania plynmi a tekutým obsahom trpí oveľa viac. Pri pretrvávajúcej obštrukcii progredujú patomorfologické zmeny v orgáne, zhoršujú sa poruchy prekrvenia, ako v stene čreva, tak aj v jeho mezentériu, s rozvojom cievnej trombózy a črevnej gangrény.

Patogenéza

Akútna črevná obštrukcia spôsobuje výrazné poruchy v tele pacientov, ktoré určujú závažnosť tohto patologického stavu. Vo všeobecnosti možno konštatovať jej prirodzené poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu, stratu bielkovín, endotoxikózu, črevnú nedostatočnosť a bolestivý syndróm.

Humorálne poruchy spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín. Tekutina sa stráca zvratkami (nenávratné straty), ukladá sa v adduktorovom čreve, hromadí sa v edematóznej črevnej stene a mezentériu a je obsiahnutá v brušnej dutine vo forme exsudátu (zablokovaná rezerva). Ak sa prekážka odstráni a procesy filtrácie a reabsorpcie sa normalizujú, môže sa táto zásoba vody opäť zúčastniť výmeny. V podmienkach nelikvidovanej obštrukcie môžu straty tekutín počas dňa dosiahnuť 4,0 litra alebo viac. To vedie k hypovolémii a dehydratácii tkaniva, hemokoncentrácii, poruchám mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Tieto patofyziologické momenty priamo ovplyvňujú klinické prejavy tohto patologického stavu, ktorý je charakterizovaný suchou kožou, oligúriou, arteriálnou hypotenziou, vysokým hematokritom a relatívnou erytrocytózou.

Hypovolémia a dehydratácia zvyšujú produkciu antidiuretického hormónu a aldosterónu. To má za následok zníženie množstva výboja

moču, reabsorpcia sodíka a významné vylučovanie draslíka. Namiesto 3 iónov draslíka vstupujú do bunky 2 ióny sodíka a 1 ión vodíka. Draslík sa vylučuje močom a stráca sa vo zvratkoch. To spôsobuje výskyt intracelulárnej acidózy, hypokaliémie a metabolickej extracelulárnej alkalózy. Nízka hladina draslíka v krvi je spojená so znížením svalového tonusu, znížením kontraktility myokardu a inhibíciou črevnej peristaltickej aktivity. V budúcnosti v dôsledku deštrukcie črevnej steny, rozvoja peritonitídy a oligúrie dochádza k hyperkaliémii (ktorá tiež nie je telu ľahostajná, treba pamätať na možnosť zastavenia srdca draslíkom) a metabolickej acidóze.

Spolu s tekutinou a elektrolytmi sa v dôsledku hladovania, vracania, potenia do črevného lúmenu a brušnej dutiny stráca značné množstvo bielkovín (až 300 g denne). Strata plazmatického albumínu je obzvlášť významná. Straty bielkovín sa zhoršujú prevalenciou procesov katabolizmu.

Z toho je zrejmé, že na liečbu pacientov s intestinálnou obštrukciou je potrebné nielen transfúziu tekutiny (do 5,0 litra v prvý deň liečby), ale aj zavedenie elektrolytov, proteínových prípravkov a normalizácia kys. základný stav.

Endotoxikóza sa zdá byť dôležitým článkom v patofyziologických procesoch pri črevnej obštrukcii. Tekutina v adduktorovom čreve pozostáva z tráviacich štiav, potravinového chýmu a transudátu (obsahuje plazmatické bielkoviny, elektrolyty a krvinky), ktorý sa v dôsledku zvýšenej permeability cievnej steny dostáva do lúmenu čreva. V podmienkach narušenej črevnej pasáže, zníženej aktivity kavitárneho a parietálneho trávenia a aktivácie mikrobiálneho enzymatického štiepenia sa to všetko pomerne rýchlo rozkladá a podlieha rozkladu. To je uľahčené reprodukciou mikroflóry v stagnujúcom črevnom obsahu. So získaním dominantnej úlohy symbiotického trávenia v črevnom tráve sa zvyšuje množstvo produktov neúplnej hydrolýzy bielkovín - rôznych polypeptidov, ktoré sú predstaviteľmi skupiny toxických molekúl strednej veľkosti. Za normálnych podmienok nie sú tieto a podobné zlúčeniny absorbované cez črevnú stenu. V podmienkach kruhovej hypoxie stráca funkciu biologickej bariéry a významná časť toxických produktov vstupuje do celkového obehu, čo prispieva k rastu intoxikácie.

Zároveň by mal byť mikrobiálny faktor uznaný ako hlavný bod v genéze endogénnej intoxikácie. V prípade črevnej obštrukcie je normálny mikrobiologický ekosystém narušený (I.A. Eryukhin et al., 1999) v dôsledku stagnácie obsahu, čo prispieva k rýchlemu rastu a reprodukcii mikroorganizmov, ako aj v dôsledku migrácie charakteristickej mikroflóry distálnych čriev k proximálnemu, ktorému sa zdá byť cudzí (kolonizácia tenkého čreva kolonickou mikroflórou). Uvoľňovanie exo- a endotoxínov, narušenie bariérovej funkcie črevnej steny vedie k translokácii baktérií do portálneho krvného obehu, lymfy a peritoneálneho exsudátu. Tieto procesy sú základom systémovej zápalovej reakcie a brušnej chirurgickej sepsy charakteristickej pre akútnu črevnú obštrukciu. Rozvoj črevnej nekrózy a hnisavého zápalu pobrušnice sa stáva druhým zdrojom endotoxikózy. Apoteózou tohto procesu je prehĺbenie porúch látkovej premeny tkanív a výskyt viacnásobnej orgánovej dysfunkcie a nedostatočnosti, ktoré sú charakteristické pre ťažkú ​​sepsu. (Viac o týchto procesoch nájdete v kapitolách IV a XIII.)

Špecifické pre obštrukciu sú poruchy motorickej a sekrečno-resorpčnej funkcie čriev, ktoré sa spolu s niektorými ďalšími patologickými prejavmi (zhoršená bariérová funkcia, potlačenie lokálnej imunity a pod.) v súčasnosti bežne označujú ako „zlyhanie čriev“. V počiatočnom štádiu obštrukcie sa zvyšuje peristaltika, zatiaľ čo črevná slučka sa svojimi kontrakciami akoby snaží prekonať prekážku, ktorá sa objavila. V tomto štádiu sa peristaltické pohyby v adduktorovej slučke skracujú, ale stávajú sa častejšie. Excitácia parasympatického nervového systému pri zachovaní obštrukcie môže viesť k výskytu antiperistaltiky. Neskôr v dôsledku hypertonicity sympatiku vzniká fáza výraznej inhibície motorickej funkcie, peristaltické vlny sa stávajú zriedkavejšie a slabšie a v neskorších štádiách obštrukcie vzniká úplná obrna čreva. Je to založené na zvyšujúcej sa obehovej hypoxii črevnej steny, v dôsledku čoho sa postupne stráca možnosť prenosu impulzov cez intramurálny aparát. Samotné svalové bunky potom nie sú schopné vnímať impulzy na kontrakciu v dôsledku hlbokých metabolických porúch a porúch vnútrobunkových elektrolytov. Poruchy metabolizmu črevných buniek sa zhoršujú zvyšujúcou sa endogénnou intoxikáciou, ktorá následne zvyšuje hypoxiu tkaniva.

Vyjadrený syndróm bolesti často sa vyvíja s uškrtením črevnej obštrukcie v dôsledku kompresie nervových kmeňov mezentéria. Silné kŕčovité bolesti sprevádzajú obštrukčnú obštrukciu. To podporuje poruchy centrálnej hemodynamiky a mikrocirkulácie, čo podmieňuje ťažký priebeh tohto patologického stavu.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

S jeho klasifikáciou úzko súvisí úspešné riešenie diagnostických otázok, výber optimálnej chirurgickej taktiky a objem operačnej intervencie pri akomkoľvek ochorení.

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie

Dynamická (funkčná) obštrukcia

spastický

Paralytický

Mechanická prekážka

Podľa mechanizmu vývoja

uškrtenie(porušenie, inverzia, zauzlenie)

Obštrukčné(obturácia nádorom, cudzím telesom, fekálnym alebo žlčovým kameňom, fytobezoárom, klbkom ascaris)

zmiešané(invaginovaný, lepiaci)

Podľa úrovne prekážok

Vysoká(tenké črevo)

Nízka(hrubého čreva)

Pre tento patologický stav je najprijateľnejšia morfofunkčná klasifikácia, podľa ktorej je vzhľadom na výskyt zvykom rozlišovať dynamickú (funkčnú) a mechanickú črevnú obštrukciu. Pri dynamickej obštrukcii je narušená motorická funkcia črevnej steny, bez mechanickej prekážky podpory črevného obsahu. Existujú dva typy dynamickej obštrukcie: spastický a paralytický.

Mechanická prekážka charakterizovaná prítomnosťou oklúzie črevnej trubice na akejkoľvek úrovni, čo spôsobuje narušenie črevného tranzitu. Pri tomto type obštrukcie je dôležité zvýrazniť uškrtenie a nepriechodnosť čreva. O škrtiaca obštrukciaprimárny krvný obeh časti čreva zapojenej do patologického procesu trpí. Je to spôsobené stláčaním ciev mezentéria v dôsledku porušenia, volvulusu alebo nodulácie, čo spôsobuje pomerne rýchly (v priebehu niekoľkých hodín) vývoj gangrény črevnej oblasti. O obštrukčná črevná obštrukcia je narušený krvný obeh obštrukčnej (vediacej) časti čreva umiestnenej vyššie sekundárne v dôsledku jeho preťažovania črevným obsahom. Preto je pri obturácii možná aj nekróza čreva, ale jej vývoj trvá nie niekoľko hodín, ale niekoľko dní. Obturáciu môžu spôsobiť zhubné a nezhubné nádory, fekálne a žlčníkové kamene, cudzie telesá, škrkavky. Komu zmiešané formy mechanická obštrukcia zahŕňa intususcepciu, pri ktorej sa do intususceptu podieľa mezentéria čreva, a adhezívnu obštrukciu, ktorá sa môže vyskytnúť tak pri zaškrtení (stlačenie čreva s mezentériom priškrtením), ako aj pri obturácii (inflexia čreva vo forme „dvojvalca“).

Diagnostická a terapeutická taktika do značnej miery závisí od lokalizácie obštrukcie v čreve, v tomto ohľade podľa úrovne obštrukcie existujú: vysoká(tenké črevo) a nízka(hrubého čreva) obštrukcia.

V našej krajine je frekvencia akútnej črevnej obštrukcie približne 5 ľudí na 100 000 obyvateľov a vo vzťahu k urgentným chirurgickým pacientom - až 5%. Zároveň, pokiaľ ide o úmrtnosť v absolútnom vyjadrení, táto patológia zdieľa prvé alebo druhé miesto medzi všetkými akútnymi ochoreniami brušných orgánov.

Akútna črevná obštrukcia sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, no najčastejšie sa vyskytuje medzi 30. a 60. rokom života. U detí sa často vyvíja obštrukcia v dôsledku intususcepcie a malformácií čreva, formy uškrtenia sa pozorujú najmä u pacientov starších ako 40 rokov. Obštrukčná črevná obštrukcia v dôsledku nádorového procesu sa zvyčajne pozoruje u pacientov starších ako 50 rokov. Pokiaľ ide o frekvenciu akútnej črevnej obštrukcie, v závislosti od pohlavia pacienta, u žien sa pozoruje 1,5-2 krát menej ako u mužov, s výnimkou adhéznej obštrukcie, ktorou ženy často trpia. Tento typ obštrukcie predstavuje viac ako 50 % všetkých pozorovaní tohto patologického stavu.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

Vedúce príznaky akútna črevná obštrukcia sú bolesti brucha, nadúvanie, vracanie, zadržiavanie stolice a plyny. Majú rôzny stupeň závažnosti v závislosti od typu obštrukcie, úrovne a trvania ochorenia.

bolesť sa zvyčajne vyskytujú náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez akýchkoľvek prekurzorov. Vyznačujú sa kŕčovitým charakterom spojeným s obdobiami črevnej hyperperistaltiky, bez jasnej lokalizácie v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny. Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii mimo záchvatu kŕčov zvyčajne úplne vymiznú. Obštrukcia uškrtenia sa vyznačuje neustálymi ostrými bolesťami, ktoré sa periodicky zintenzívňujú. Akútna bolesť s progresiou ochorenia spravidla ustupuje na 2. – 3. deň, keď sa zastaví peristaltická činnosť čreva, čo je zlý prognostický príznak. Paralytický ileus sa vyskytuje s neustálymi tupými vyklenutými bolesťami v bruchu.

Zvracať najprv je reflexnej povahy, s pokračujúcou obštrukciou, zvracanie je reprezentované stagnujúcim obsahom žalúdka. V neskoršom období sa stáva neodbytným, zvratky nadobúdajú fekálny vzhľad a zápach v dôsledku rýchleho rozmnožovania Escherichia coli v horných častiach tráviaceho traktu. Fekálne vracanie je nepochybným znakom mechanickej črevnej obštrukcie, ale pre spoľahlivú diagnózu tohto patologického stavu by ste nemali čakať na tento príznak, pretože často naznačuje "nevyhnutnosť smrteľného výsledku" (G. Mondor). Čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie je zvracanie. V intervaloch medzi tým pacient pociťuje nevoľnosť, má obavy z grgania, škytavky. Pri nízkej lokalizácii obštrukcie v čreve sa zvracanie objavuje neskôr a prebieha vo veľkých intervaloch.

Zadržiavanie stolice a plynov - patognomický príznak intestinálnej obštrukcie. Toto je skorý príznak nízkej obštrukcie. Pri svojom vysokom charaktere na začiatku ochorenia, najmä pod vplyvom terapeutických opatrení, môže dôjsť k stolici, niekedy viacnásobnej, v dôsledku vyprázdnenia čreva umiestneného pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia zamieňa za úplavicu.

Anamnéza je nevyhnutný pre úspešnú diagnostiku akútnej črevnej obštrukcie. Odložené operácie na brušných orgánoch, otvorené a uzavreté poranenia brucha, zápalové ochorenia sú často predpokladom vzniku adhéznej črevnej obštrukcie. Indikácia opakujúcich sa bolestí brucha, nafukovania, dunenia, porúch stolice, najmä striedanie zápchy s hnačkou, môže pomôcť pri diagnostike nádorovej obštrukčnej obštrukcie.

Je dôležité poznamenať, že klinický obraz vysokej črevnej obštrukcie je oveľa jasnejší, s včasným nástupom príznakov dehydratácie, ťažkými poruchami acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Všeobecný stav pacienta môže byť stredne závažná alebo závažná, v závislosti od formy, úrovne a času, ktorý uplynul od začiatku akútnej črevnej obštrukcie. Teplota v počiatočnom období ochorenia sa nezvyšuje. Pri obštrukcii uškrtenia, keď dôjde ku kolapsu, môže teplota klesnúť až na 35 °C. V budúcnosti s rozvojom systémovej zápalovej reakcie a peritonitídy sa objaví hypertermia. Pulz na začiatku ochorenia sa nemení, nárast fenoménov endotoxikózy a dehydratácie sa prejavuje tachykardiou. Všimnite si jasný nesúlad medzi relatívne nízkou telesnou teplotou a rýchlym pulzom (príznak toxických nožníc). Jazyk sa stáva suchým, pokrytý špinavým povlakom.

Vyšetrenie brucha pacient s podozrením na nepriechodnosť čriev by mal rozhodne začať s vyšetrenie všetkých možných miest výstupu hernie, vylúčiť ich porušenie ako príčinu tohto nebezpečného syndrómu. Osobitná pozornosť je potrebná na femorálne prietrže u starších žien. Porušenie časti čreva bez mezentéria v úzkom herniálnom otvore nie je sprevádzané výraznou lokálnou bolesťou, takže pacienti sa nie vždy aktívne sťažujú na výskyt malého výčnelku pod inguinálnym väzom, ktorý predchádza nástupu symptómov obštrukcia.

Pooperačné jazvy môžu naznačovať adhéznu povahu črevnej obštrukcie. Medzi najtrvalejšie príznaky obštrukcie patrí nadúvanie. Jeho stupeň môže byť rôzny, v závislosti od úrovne oklúzie a trvania ochorenia. Pri vysokej obštrukcii môže byť nevýznamná a často asymetrická, čím je úroveň obštrukcie nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Difúzna plynatosť je charakteristická pre paralytickú a obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva. S pribúdajúcim trvaním choroby sa spravidla zvyšuje aj nadúvanie.

Nesprávna konfigurácia brucha a jeho asymetria sú charakteristickejšie pre uškrtenie črevnej obštrukcie. Niekedy, najmä u podvyživených pacientov, možno cez brušnú stenu pozorovať jednu alebo viac opuchnutých črevných slučiek, ktoré sú periodicky peristaltické.

Viditeľná peristaltika- nepochybný príznak mechanickej nepriechodnosti čreva. Zvyčajne sa určuje s pomaly sa rozvíjajúcou obštrukčnou nádorovou obštrukciou, keď má svalstvo adukčného čreva čas na hypertrofiu.

Lokálne nadúvanie s opuchnutou slučkou čreva hmatateľnou v tejto oblasti, nad ktorou je zistená vysoká tympanitída (Valov príznak)- skorý príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Pri torzii sigmoidálneho hrubého čreva je opuch lokalizovaný bližšie k pravému hypochondriu, zatiaľ čo v ľavej bedrovej oblasti, teda tam, kde sa zvyčajne palpuje, dochádza k stiahnutiu brucha (príznak námorníka).

Palpácia brucho v interiktálnom období (počas neprítomnosti bolesti v kŕčoch v dôsledku hyperperistaltiky) pred rozvojom peritonitídy je spravidla bezbolestné. Napätie svalov prednej brušnej steny chýba, rovnako ako symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri strangulačnej obštrukcii na podklade volvulus tenkého čreva je to pozitívne Thevenardov príznak ostrá bolesť pri stlačení brušnej steny dvoma priečnymi prstami pod pupkom v strednej čiare, teda tam, kde sa zvyčajne premieta koreň jej mezentéria. Niekedy počas palpácie je možné určiť nádor, telo invaginátu alebo zápalový infiltrát, ktorý spôsobil obštrukciu.

So sukussiya (mierne chvenie brucha) môžete počuť "špliechanie" - Symptóm Sklyarova. Jeho identifikácii napomáha auskultácia brucha fonendoskopom pri ručných trhavých pohyboch prednej brušnej steny v projekcii zdurenej slučky čreva. Detekcia tohto príznaku naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky čreva, preplnenej kvapalným a plynným obsahom. Tento príznak s vysokou mierou pravdepodobnosti naznačuje mechanickú povahu prekážky.

Perkusie umožňuje určiť obmedzené oblasti zón otupenia, čo zodpovedá umiestneniu slučiek čreva, naplnených kvapalinou, priamo priľahlých k brušnej stene. Tieto oblasti tuposti nemenia svoju polohu, keď sa pacient otáča, čím sa líšia od tuposti spôsobenej výpotokom vo voľnej brušnej dutine. Tuposť sa zisťuje aj nad nádorom, zápalovým infiltrátom alebo intususcepciou čreva.

Auskultácia brucha, podľa obrazného vyjadrenia našich učiteľov chirurgie, je nevyhnutné, aby sme „počuli hluk začiatku a ticho konca“ (G. Mondor). V počiatočnom období intestinálnej obštrukcie sa ozýva zvuková rezonančná peristaltika, ktorá je sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením bolesti brucha. Niekedy môžete zachytiť „hluk padajúcej kvapky“ (príznak Spasokukotského - Wilmsa) po zvukoch transfúzie tekutín v roztiahnutých črevných slučkách. Peristaltiku je možné vyvolať alebo zvýšiť poklepaním na brušnú stenu alebo palpáciou. Ako sa obštrukcia vyvíja a paréza sa zvyšuje, zvuky čriev sa stávajú krátkymi, zriedkavými a vyššími tónmi. V neskorom období všetky zvukové javy postupne miznú a nahrádza ich „mŕtve (hrobové) ticho“ – nepochybne hrozivý príznak nepriechodnosti čriev. Počas tohto obdobia, s prudkým opuchom brucha nad ním, môžete počúvať nie peristaltiku, ale zvuky dychu a srdcové tóny, ktoré sa normálne cez žalúdok neprenášajú.

Vyšetrenie pacienta s akútnou črevnou obštrukciou treba doplniť digitálne rektálne vyšetrenie. V tomto prípade je možné určiť "fekálne upchatie", nádor konečníka, hlavičku intususceptum a stopy krvi. Cenným diagnostickým znakom nízkej obštrukcie hrubého čreva, zisteným rektálnym vyšetrením, je atónia análneho zvierača a balónikovitý opuch prázdnej ampulky rekta. (príznak nemocnice Obukhov, opísal I.I. Grekov). Tento typ obštrukcie je vlastný a symptóm Zege-Manteuffela, spočívajúci v malej kapacite distálneho čreva pri nastavení sifónovej klyzmy. Súčasne sa do konečníka nemôže vstreknúť viac ako 500-700 ml vody.

Klinické prejavy obštrukcie závisia nielen od jej typu a úrovne oklúzie črevnej trubice, ale aj od fázy (štádia) priebehu tohto patologického procesu. Je zvykom rozlišovať tri štádiá akútnej črevnej obštrukcie.

1. Počiatočné -štádium lokálnych prejavov akútneho porušenia črevnej pasáže v trvaní od 2 do 12 hodín v závislosti od formy obštrukcie. V tomto období dominuje bolestivý syndróm a lokálne príznaky z brucha.

2. Stredne pokročilý -štádium imaginárnej pohody, charakterizované rozvojom akútneho črevného zlyhania, porúch vody a elektrolytov a endotoxémie. Zvyčajne trvá od 12 do 36 hodín. V tejto fáze bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je silne opuchnuté, črevná motilita slabne, ozýva sa "špliechanie". Oneskorenie stoličky a plynov je dokončené.

3. neskoro -štádiu zápalu pobrušnice a ťažkej brušnej sepsy sa často nazýva terminálne štádium, čo nie je ďaleko od pravdy. Vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované prejavmi závažnej systémovej zápalovej reakcie, výskytom viacnásobnej orgánovej dysfunkcie a insuficiencie, výraznou intoxikáciou a dehydratáciou, ako aj progresívnymi hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je počuť, sú určené peritoneálne príznaky.

Inštrumentálna diagnostika

Použitie inštrumentálnych metód výskumu pri podozrení na črevnú obštrukciu je určené ako na potvrdenie diagnózy, tak aj na objasnenie úrovne a príčiny vývoja tohto patologického stavu.

Röntgenové vyšetrenie zostáva hlavnou špeciálnou metódou diagnostiky akútnej črevnej obštrukcie. Malo by sa to vykonať pri najmenšom podozrení na tento stav. Spravidla sa najskôr vykoná prieskumná fluoroskopia (-graf) brušnej dutiny. V tomto prípade je možné identifikovať nasledujúce príznaky:

1. Črevné oblúky sa vyskytujú, keď je tenké črevo opuchnuté plynmi, zatiaľ čo v dolných kolenách arkád sú viditeľné horizontálne hladiny kvapaliny, ktorých šírka je menšia ako výška plynového stĺpca. Charakterizujú prevahu plynu nad kvapalným obsahom čreva a vyskytujú sa spravidla v relatívne skorších štádiách obštrukcie.

2. Misky Cloiber- vodorovné hladiny kvapaliny s kupolovitým osvietením (plynom) nad nimi, ktoré vyzerá ako misa obrátená hore dnom. Ak šírka hladiny kvapaliny presahuje výšku plynovej bubliny, je s najväčšou pravdepodobnosťou lokalizovaná v tenkom čreve.

Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Hladiny enterickej tekutiny a poháriky Cloiber.

Prevaha vertikálnej veľkosti misky naznačuje lokalizáciu hladiny v hrubom čreve. V podmienkach obštrukcie uškrtenia sa tento príznak môže objaviť do 1 hodiny a s obštrukčnou obštrukciou - 3-5 hodín po nástupe ochorenia. Pri obštrukcii tenkého čreva sa počet misiek mení, niekedy sa môžu vrstviť jedna na druhú vo forme rebríka. Nízka obštrukcia hrubého čreva v neskorších obdobiach sa môže prejaviť na úrovni hrubého čreva aj tenkého čreva. Umiestnenie Kloiberových pohárikov na rovnakej úrovni v jednej črevnej kľučke zvyčajne indikuje prítomnosť hlbokej črevnej parézy a je charakteristické pre neskoré štádiá akútnej mechanickej alebo paralytickej črevnej obštrukcie.

3. Pinnate symptóm(priečna striácia čreva vo forme natiahnutej pružiny) vzniká pri vysokej črevnej obštrukcii a je spojená s edémom a distenziou jejuna, ktoré má vysoké kruhové slizničné záhyby.

Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu sa používa pri ťažkostiach pri diagnostikovaní nepriechodnosti čriev.

V závislosti od očakávanej úrovne črevnej oklúzie sa suspenzia bária podáva buď per os (príznaky vysokej obturačnej obštrukcie) alebo klystírom (príznaky nízkej obštrukcie). Orálne použitie prípravku nepriepustného pre žiarenie (v objeme asi 50 ml) zahŕňa opakované (dynamické) štúdium prechodu bária. Jeho oneskorenie viac ako 6 hodín v žalúdku a 12 hodín v tenkom čreve dáva dôvod na podozrenie na porušenie priechodnosti alebo motorickej aktivity čreva. Pri mechanickej prekážke kontrastná hmota pod prekážkou nevstúpi.

núdzový irrigoskopia umožňuje odhaliť obturáciu hrubého čreva nádorom, ako aj odhaliť príznak trojzubca - príznakom ileocekálnej intususcepcie.

Irrigoskopia. Nádor zostupného tračníka s vyriešenou črevnou obštrukciou.

Kolonoskopia v súčasnosti zohráva významnú úlohu vo včasnej diagnostike a liečbe nádorovej obštrukcie hrubého čreva. Po klyzmatách vykonaných na terapeutické účely sa distálny (abdukčný) úsek čreva vyčistí od zvyškov fekálií, čo umožňuje plnohodnotné endoskopické vyšetrenie. Jeho realizácia umožňuje nielen presnú lokalizáciu patologického procesu, ale aj vykonanie intubácie zúženej časti čreva, čím sa riešia javy akútnej obštrukcie a operácia rakoviny v priaznivejších podmienkach.

Ultrazvukový postup brušnej dutiny má malé diagnostické možnosti pri akútnej črevnej obštrukcii v dôsledku závažnej pneumatizácie čreva, ktorá komplikuje vizualizáciu brušných orgánov. Zároveň táto metóda v niektorých prípadoch umožňuje odhaliť nádor v hrubom čreve, zápalový infiltrát, či invaginálnu hlavičku.

Klinické príznaky akútnej črevnej obštrukcie možno pozorovať pri rôznych ochoreniach. Spôsoby, ako vylúčiť nechirurgickú patológiu, boli diskutované v kapitolách I a II tejto príručky. To má zásadný význam všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré spôsobujú možnosť rozvoja zápalu pobrušnice, pokračujú s javmi paralytického čreva obštrukcia. Ak chirurg diagnostikuje rozšírenú peritonitídu, potom pred operáciou (v tomto prípade je povinná) nie je až také dôležité vedieť, či je spôsobená mechanickou črevnou obštrukciou, alebo či sama bola príčinou ťažkej dynamickej obštrukcie. To sa ukáže pri intraoperačnej revízii brušnej dutiny. Oveľa dôležitejšie je určiť (prirodzene, ešte pred rozvojom zápalu pobrušnice), s akým typom obštrukcie sa chirurg stretol, aby sa vyvinula adekvátna diagnostická a terapeutická taktika: so škrtením alebo obturáciou (1), vysokou alebo nízkou (2) a, nakoniec s mechanickým alebo dynamickým (3) . Konanie chirurga do značnej miery závisí od odpovede na tieto otázky.

1. Škrtenie alebo obturačná obštrukcia? Po prvé, počas vyšetrenia by sa malo vylúčiť porušenie vonkajších brušných hernií ako príčina obštrukcie uškrtenia. Ak sa zistí porušenie (pozri kapitolu VI), musí sa vykonať núdzová operácia bez zložitého inštrumentálneho vyšetrenia.

Stragulačný charakter obštrukcie spôsobenej torziou, noduláciou alebo vnútorným porušením je indikovaný silnou pretrvávajúcou bolesťou, ktorá sa niekedy môže zintenzívniť, ale nikdy úplne nezmizne. Vyznačuje sa zvracaním od samého začiatku ochorenia a pomerne často asymetriou brucha. Stav pacientov sa progresívne a rýchlo zhoršuje, nie sú žiadne „svetlé“ intervaly.

2. Vysoká alebo nízka obštrukcia? Odpoveď na túto otázku je dôležitá už len preto, že od nej závisí spôsob RTG kontrastného vyšetrenia (dynamické pozorovanie prechodu suspenzie bária

alebo irrigoskopia). Vysoká obštrukcia je charakterizovaná skorým a častým vracaním, plynatosťou a prítomnosťou stolice v prvých hodinách ochorenia, rýchlou dehydratáciou pacienta (suchá koža so zníženým turgorom, znížené vylučovanie moču, nízky CVP, vysoký hematokrit). Typická je pre ňu lokálna plynatosť a Valov príznak. Panoramatická skiaskopia ukazuje hladiny tenkého čreva (s prevahou horizontálnej veľkosti misky Kloiber nad vertikálnou). Nízka obštrukcia hrubého čreva sa prejavuje zriedkavým zvracaním, výrazne menej výraznými príznakmi dehydratácie, pozitívnymi príznakmi Zege-Manteuffela a Obukhovovej nemocnice. Obyčajný röntgenový snímok ukazuje hladiny hrubého čreva (môžu byť kombinované s tenkým črevom s predĺženou obštrukciou čriev).

3. Mechanická alebo dynamická prekážka? Riešenie táto úloha je nielen náročná, ale aj mimoriadne zodpovedná. Samotná dynamická obštrukcia zvyčajne nevyžaduje chirurgický zákrok. Navyše, nerozumná operácia to môže len zhoršiť. Na druhej strane pri mechanickej obštrukcii je spravidla indikovaná chirurgická liečba.

Východiskom diferenciálnej diagnostiky v tomto prípade mali byť znaky bolestivého syndrómu. Bohužiaľ, dynamická obštrukcia sa môže prejaviť ako kŕčovitá (spastická) a tupá vyklenutá konštantná (črevná paréza) bolesť. Navyše dynamická obštrukcia, ktorá sprevádza napríklad dlhotrvajúci nepretržitý záchvat renálnej koliky, sa môže zmeniť zo spastického typu na paralytický. Samozrejme, vracanie by malo byť výraznejšie pri mechanickej obštrukcii, ale závažná paréza gastrointestinálneho traktu je tiež sprevádzaná veľkým množstvom kongestívneho výtoku zo žalúdočnej sondy, výskytom črevných hladín na obyčajnom röntgenovom snímku. To platí predovšetkým pre akútna pankreatitída. Výrazná predĺžená paréza žalúdka a čriev je tomuto ochoreniu taká vlastná, že medzi chirurgmi existuje nepísané pravidlo: vo všetkých prípadoch podozrenia na nepriechodnosť čriev treba vyšetriť moč na diastázu. Tento jednoduchý test je často jediným spôsobom, ako sa vyhnúť zbytočnej laparotómii. Miestna plynatosť, symptómy Val, Zege-Manteuffel a Obukhovova nemocnica sú vlastné iba mechanickej obštrukcii. Na druhej strane difúzna plynatosť a absencia týchto príznakov nevylučujú jej prítomnosť.

Podobná diagnostická neistota: pacient má dynamickú alebo mechanickú obštrukciu, charakteristickú pre tento patologický stav. Preto sa v mnohých prípadoch uchyľujú ku konzervatívnej liečbe bez konečnej diagnózy a bez konečného rozhodnutia o indikáciách núdzovej operácie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie

Keďže nepriechodnosť čriev je komplikáciou rôznych chorôb, neexistuje a ani nemôže existovať jediný spôsob, ako ju liečiť. Princípy terapeutických opatrení v tomto patologickom stave sú zároveň celkom jednotné. Môžu byť formulované nasledovne.

1. Všetci pacienti s podozrením na obštrukciu by mali byť urgentne hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Načasovanie prijatia takýchto pacientov do zdravotníckych zariadení do značnej miery určuje prognózu a výsledok ochorenia. Čím neskôr boli pacienti s akútnou črevnou obštrukciou hospitalizovaní, tým vyššia bola úmrtnosť.

2. Všetky typy škrtiacej črevnej obštrukcie, ako aj akýkoľvek typ intestinálnej obštrukcie, komplikovaný peritonitídou, vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. Vzhľadom na ťažký stav pacientov je opodstatnená len krátkodobá (nie viac ako 1,5-2 hodiny) intenzívna predoperačná príprava.

3. Dynamická črevná obštrukcia podlieha konzervatívnej liečbe, pretože chirurgická intervencia sama o sebe vedie k výskytu alebo zhoršeniu črevnej parézy.

4. Pochybnosti o diagnóze mechanickej črevnej obštrukcie pri absencii peritoneálnych symptómov naznačujú potrebu konzervatívnej liečby. Zastavuje dynamickú obštrukciu, odstraňuje niektoré typy mechanických, slúži ako predoperačná príprava v prípadoch, keď sa tento patologický stav nevyrieši pod vplyvom terapeutických opatrení.

5. Konzervatívna liečba by nemala slúžiť ako ospravedlnenie pre neprimerané oneskorenie chirurgického zákroku, ak je jeho potreba už oneskorená. Zníženie úmrtnosti na črevnú obštrukciu je možné zabezpečiť predovšetkým aktívnou chirurgickou taktikou.

6. Chirurgická liečba mechanickej črevnej obštrukcie zahŕňa pretrvávajúcu pooperačnú terapiu porúch vody a elektrolytov, endogénnych intoxikácií a paréz tráviaceho traktu, ktoré môžu viesť k smrti pacienta aj po odstránení prekážky prechodu črevného obsahu.

Konzervatívna liečba by mali cielene ovplyvňovať patogenézu črevnej obštrukcie. Jeho princípy sú nasledovné. po prvé, dekompresiu proximálneho gastrointestinálneho traktu je potrebné zabezpečiť aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu (inštalovanú počas operácie) sondu. Nastavenie čistiaceho a sifónového klystíru s ich účinnosťou ("vymývanie" hustých výkalov) umožňuje vyprázdniť hrubé črevo umiestnené nad prekážkou a v niektorých prípadoch aj vyriešiť prekážku. Pri obštrukcii hrubého čreva nádorom je žiaduca intubácia zúženej časti čreva, aby sa vyložila časť adduktora. po druhé, je potrebná korekcia porúch vody a elektrolytov a eliminácia hypovolémie. Všeobecné pravidlá pre takúto terapiu sú uvedené v kapitole III, tu len podotýkame, že objem infúznej terapie vykonávanej pod kontrolou CVP a diurézy (katetrizácia jednej z centrálnych žíl a prítomnosť katétra v močovom mechúre je žiaduce) by mala byť aspoň 3-4 litre. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevnej parézy. po tretie, na odstránenie hemodynamických porúch je okrem primeranej rehydratácie potrebné použiť reologicky aktívne prostriedky - reopoliglyukín, pentoxifylín atď. po štvrté, je veľmi žiaduce normalizovať rovnováhu bielkovín transfúziou hydrolyzátov bielkovín, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín av ťažkých prípadoch aj krvnej plazmy. piaty, je potrebné ovplyvniť peristaltickú činnosť čreva: pri zvýšenej peristaltike a kŕčovitých bolestiach v bruchu sa predpisujú spazmolytiká (atropín, platifillin, no-shpu atď.), výpočet 1 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta) , gangliové blokátory, prozerín, ubretid, viacsýtne alkoholy, napríklad sorbitol, Bernardove prúdy na prednej brušnej stene). A nakoniec posledná vec(v poradí, ale nie dôležitosti), opatrenia sú životne dôležité na zabezpečenie detoxikácie a prevencie hnisavých-septických komplikácií. Na tento účel je potrebné okrem transfúzie významného množstva tekutiny použiť aj infúziu zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) A antibakteriálnych látok.

Konzervatívna terapia spravidla zastavuje dynamickú obštrukciu (je možné vyriešiť niektoré typy mechanickej obštrukcie: koprostáza, intususcepcia, volvulus sigmoidálneho hrubého čreva atď.). Toto je jeho úloha ako diagnostického a terapeutického nástroja. Ak sa fenomén obštrukcie nevyrieši, vykonaná terapia slúži ako meradlo predoperačnej prípravy, ktorá je pri tomto patologickom stave taká nevyhnutná.

Chirurgická liečba akútna črevná obštrukcia naznačuje chirurgické riešenie dodržiavanie lekárskych úloh.

1. Odstránenie prekážok pre prechod črevného obsahu.

2. Odstránenie (ak je to možné) choroby, ktorá viedla k rozvoju tohto patologického stavu.

3. Vykonanie resekcie čreva, ak nie je životaschopná.

4. Prevencia rastu endotoxikózy v pooperačnom období.

5. Prevencia recidívy obštrukcie.

Pozrime sa podrobnejšie na význam týchto úloh a možnosti ich riešenia. odstránenie mechanickej prekážky, ktoré spôsobili črevnú obštrukciu, by sa malo považovať za hlavný cieľ chirurgickej intervencie. Chirurgická pomoc sa môže líšiť a v ideálnom prípade nielenže odstráni prekážku, ale a vyliečiť chorobu ktorý to spôsobil, teda súčasne rieši dve z vyššie uvedených úloh.

Príkladom takýchto zákrokov je resekcia sigmoidálneho hrubého čreva spolu s nádorom v dôsledku nízkej obturačnej obštrukcie, eliminácia strangulačnej obštrukcie v dôsledku porušenia vonkajšej brušnej hernie reparáciou hernie s následnou plastikou herniálneho otvoru atď. Zároveň takýto radikálny zásah nie je vždy uskutočniteľný vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a povahu črevných zmien. Takže pri obštrukcii hrubého čreva nádorom môže byť chirurg nútený obmedziť sa iba na aplikáciu dvojhlavňovej kolostómie nad prekážkou a odložiť resekciu čreva na nejaký čas (v druhom štádiu), kedy dôjde k takémuto traumatickému zásahu. možné vzhľadom na stav pacienta a čriev. Okrem toho sa niekedy musí zavedenie interintestinálnej anastomózy a/alebo uzavretie kolostómie vykonať už počas tretej etapy chirurgickej liečby.

Počas operácie musí chirurg okrem odstránenia prekážky posúdiť stav čriev, ktorých nekróza sa pozoruje ako pri uškrtení, tak pri obturácii tohto patologického stavu. Metódy hodnotenia životaschopnosti čreva budú popísané nižšie, tu len naznačíme, že táto úloha je veľmi dôležitá, pretože ponechanie nekrotického čreva v brušnej dutine odsudzuje pacienta na smrť na peritonitídu a brušnú sepsu.

Po odstránení obštrukcie radikálnym alebo paliatívnym chirurgickým zákrokom chirurg nemôže dokončiť intervenciu. On musí evakuovať obsah vedúcich častí čreva, pretože obnovenie peristaltiky v pooperačnom období a absorpcia toxického obsahu z lúmenu čreva spôsobí zhoršenie endotoxémie s najžalostnejšími následkami pre pacienta a chirurga. V súčasnosti by sa za metódu voľby pri riešení tohto problému mala považovať intubácia čriev cez nosové priechody, hltan, pažerák a žalúdok; pomocou gastrostómie, cekostómie alebo cez konečník. Tento postup zabezpečuje odstránenie toxického obsahu a elimináciu následkov parézy tráviaceho traktu počas operácie aj v pooperačnom období.

Pri dokončovaní operácie by mal chirurg zvážiť, či pacientovi nehrozí nebezpečenstvo opätovný výskyt obštrukcie. Ak je to vysoko pravdepodobné, mal by podniknúť kroky, aby tejto možnosti zabránil. Príkladom je volvulus sigmoidálneho hrubého čreva, ktorý sa vyskytuje pri dolichosigmoideu. Detorzia (rozkrútenie) volvulu eliminuje obštrukciu, ale nevylučuje úplne jej recidívu, niekedy sa opäť rozvinie v bezprostrednom pooperačnom období. Ak to teda stav pacienta (a jeho čriev) dovoľuje, treba pristúpiť k primárnej resekcii sigmoidálneho hrubého čreva (radikálna operácia, ktorá vylučuje možnosť recidívy tohto stavu). Ak to nie je možné, chirurg by mal vykonať paliatívnu intervenciu: vypreparovať zrasty, ktoré spájajú adduktor a eferentné črevo a umožňujú torziu, vykonať mezozigmoplikáciu alebo sigmopexiu (posledná je menej žiaduca, pretože prišitie rozšíreného čreva k parietálnej peritoneum je plné erupcie stehov a niekedy aj vnútorného porušenia). Špecifické kroky chirurga na prevenciu recidívy obštrukcie závisia od jej príčiny, budú uvedené nižšie.

Po zvážení strategických cieľov chirurgickej liečby obštrukcie sa obraciame na taktické otázky, ktoré zahŕňajú popis technických metód riešenia vyššie uvedených medicínskych problémov. Hlavné body chirurgickej intervencie pri obštrukcii čriev možno považovať za nasledujúce:

1. Podpora anestézie.

2. Chirurgický prístup.

3. Revízia brušnej dutiny na zistenie príčiny mechanickej obštrukcie.

4. Obnovenie prechodu črevného obsahu alebo jeho odstránenie von.

5. Hodnotenie životaschopnosti čriev.

6. Resekcia čreva podľa indikácií.

7. Uloženie interintestinálnej anastomózy.

8. Drenáž (intubácia) čreva.

9. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

10. Uzavretie operačnej rany.

Chirurgická liečba akútnej črevnej obštrukcie zahŕňa intubačná endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami(podrobnosti o anestetickom manažmente operácií pozri kapitolu III). Vykonáva sa široká stredná laparotómia. Toto prístup je v drvivej väčšine prípadov nevyhnutný, keďže okrem revízie celého čreva pri zákroku je často potrebné vykonať aj rozsiahlu resekciu a intubáciu, ako aj sanitáciu a drenáž brušnej dutiny.

Otváranie brušnej dutiny by sa malo vykonávať veľmi opatrne, najmä pri opakovaných operáciách brucha (čo je často pri adhéznej črevnej obštrukcii). Náhodné poškodenie a otvorenie lúmenu prudko rozšíreného adduktora, často fixovaného na prednú brušnú stenu, je spojené s najnepriaznivejšími následkami. V dôsledku kontaminácie brušnej dutiny a operačnej rany vysokopatogénnymi kmeňmi črevnej mikroflóry je vysoko pravdepodobný rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice a septickej (často anaeróbnej) flegmóny prednej brušnej steny. Preto je vhodnejšie otvoriť brušnú dutinu mimo oblasti pooperačnej jazvy.

Po evakuácii výpotku (podľa jeho povahy možno zhruba posúdiť závažnosť patologického procesu: serózny exsudát je charakteristický pre počiatočné obdobie obštrukcie, hemoragický naznačuje poruchy krvného obehu v črevnej stene, špinavohnedý naznačuje nekrózu čreva) , vykonáva sa novokainová blokáda koreňa mezentéria tenkého a priečneho hrubého čreva.črevá. Na tento účel použite 250 - 300 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Revízia brušnej dutiny by mala identifikovať presnú lokalizáciu črevnej obštrukcie a jej príčinu. Umiestnenie tejto zóny sa posudzuje približne podľa stavu čreva: nad prekážkou je aferentné hrubé črevo opuchnuté, preplnené plynným a tekutým obsahom, jeho stena je zvyčajne stenčená a odlišuje sa farbou od ostatných oddelení (od fialovo-kyanotickej po špinavo čierne), eferentné hrubé črevo je v zrútenom stave, jeho steny pri absencii peritonitídy nie sú zmenené. Je dôležité si to pamätať prekážka, ktorá spôsobila vznik prekážky, sa môže nachádzať na viacerých miestach na rôznych úrovniach, preto je potrebné dôkladné vyšetrenie celého čreva: od pyloru až po konečník.

Často je revízia čreva, najmä pri „zanedbanej“ obštrukcii, ťažká kvôli opuchnutým črevným kľučkám, ktoré doslova vypadávajú z brušnej dutiny. Je neprijateľné nechávať mimo brušnej dutiny príliš natiahnuté črevné kľučky naplnené veľkým množstvom tekutého obsahu, pretože vplyvom gravitácie môžu výrazne natiahnuť mezentériu, čo v nich ešte viac zhoršuje obehové poruchy. V procese revízie by sa črevá mali pohybovať veľmi opatrne a zabaliť ich do uteráka namočeného v horúcom fyziologickom roztoku. Treba byť opatrný pri pokuse o ich premiestnenie späť do brušnej dutiny, pretože to môže pretrhnúť stenčenú črevnú stenu. V takýchto prípadoch je vhodné najskôr vyprázdniť predné časti čreva od plynov a tekutého obsahu. Najlepšie je to urobiť hneď črevná intubácia transnazálnym zavedením dvojlumenovej Miller-Abbottovej sondy, pri jej postupe sa odsaje črevný obsah. Nazointestinálna intubácia umožňuje adekvátnu revíziu brušnej dutiny, zabezpečuje vyprázdňovanie čreva na operačnom stole a v pooperačnom období.

Vykonajte nazointestinálnu intubáciu nasledovne. Anestéziológ zavedie sondu cez dolný nosový priechod do hltana, pažeráka a žalúdka. Ďalej ho operujúci chirurg zachytí cez stenu žalúdka a pri pohybe pozdĺž menšieho zakrivenia ho prenesie cez pylorus do dvanástnika až po Treitzovo väzivo. Potom asistent zdvihne a pridrží priečny tračník a chirurg ho palpáciou, ktorá určí hrot sondy, spustí do jejuna (niekedy je na tento účel potrebné prekrížiť Treitzovo väzivo). Potom chirurg navlečie tenké črevo na sondu, prejde ju až k prekážke a po jej odstránení do ileocekálneho uhla (obr. 7.5). Tento postup vykonáva anestéziológ so stálou zásobou sondy. Je dôležité zabezpečiť, aby sa hadička v žalúdku alebo črevách nezalomila alebo neskrútila. Proximálne otvory sondy musia byť nevyhnutne v žalúdku, a nie v pažeráku, ktorý je plný aspirácie črevného obsahu. Na druhej strane, ak sa všetky otvory nachádzajú v črevách, môže dôjsť k nebezpečnému pretečeniu žalúdka. V niektorých prípadoch môže byť potrebné zaviesť do nej ďalšiu (druhú) sondu.

Po vykonaní nazointestinálnej intubácie a detekcii prekážky ju začnú odstraňovať: prekrížiť zrasty, rozvinúť torziu alebo vykonať dezinvagináciu. Odstránenie obštrukčnej obštrukcie sa v niektorých prípadoch dosahuje enterotómiou, v iných - resekciou čreva, bypassovou anastomózou alebo kolostómiou.

Po odstránení príčiny prekážky posúdiť životaschopnosť čreva,že pri akútnej črevnej obštrukcii je jedna z najťažších úloh, ktorej správne riešenie môže rozhodnúť o výsledku ochorenia. Závažnosť zmien v postihnutej oblasti sa určuje až po odstránení obštrukcie a dekompresii čreva.

Hlavnými znakmi životaschopnosti čreva je zachovaná ružová farba, prítomnosť peristaltiky a pulzácia okrajových ciev mezentéria. Pri absencii týchto príznakov, s výnimkou prípadov zjavnej gangrény, sa 150 - 200 ml 0,25% roztoku novokaínu vstrekne do mezentéria tenkého čreva a prikryje sa obrúskami navlhčenými horúcim fyziologickým roztokom. Po 5-10 minútach sa podozrivá oblasť znovu preskúma. Vymiznutie kyanotickej farby črevnej steny, objavenie sa výraznej pulzácie okrajových ciev mezentéria a obnovenie aktívnej peristaltiky nám umožňujú považovať ju za životaschopnú.

Neživotaschopné črevo by sa malo resekovať v rámci zdravých tkanív. Vzhľadom na to, že nekrotické zmeny sa objavujú najskôr na sliznici a serózne vrstvy sú postihnuté ako posledné a pri rozsiahlej nekróze črevnej sliznice sa dajú len málo zmeniť, vykonáva sa resekcia s povinným odstránením aspoň 30–40 cm aferentnej a 15. -20 cm eferentných črevných slučiek (zo strangulačných brázd, obštrukčnej zóny alebo od hraníc zjavných gangrenóznych zmien). Pri dlhšej obštrukcii môže byť potrebná rozsiahlejšia resekcia, ale vždy odstránená časť aferentného úseku by mala byť dvakrát dlhšia ako vývod. Akékoľvek pochybnosti o životaschopnosti čreva v prípade obštrukcie by mali chirurga nakloniť k aktívnej činnosti, to znamená k resekcii čreva. Ak sa takéto pochybnosti týkajú veľkého úseku čreva, ktorého resekciu nemusí pacient vydržať, môže sa obmedziť na odstránenie jasne nekrotickej časti čreva, anastomóza by sa nemala aplikovať, vedúca a abdukčné konce čreva by mali byť pevne zošité. Rana prednej brušnej steny je šitá vzácnymi stehmi cez všetky vrstvy. Črevný obsah sa v pooperačnom období evakuuje cez nazointestinálnu sondu. 24 hodín po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie sa vykoná relaparotómia na opätovný audit pochybnej oblasti. Po uistení sa o jeho životaschopnosti (v prípade potreby sa vykoná resekcia čreva) sa anastomuje proximálny a distálny koniec čreva.

Dôležitú úlohu v boji proti endotoxikóze patrí odstránenie toxického obsahu ktorý sa hromadí vo vodiacom úseku a črevných slučkách, ktoré prešli uškrtením. Ak nebola vykonaná skoršia (počas revízie) intubácia čreva, mala by sa vykonať v tejto chvíli. Vyprázdnenie čreva možno dosiahnuť pomocou nazointestinálnej sondy alebo dekantáciou jej obsahu do oblasti, ktorá sa má resekovať. Je nežiaduce robiť to cez enterotómický otvor z dôvodu nebezpečenstva infekcie brušnej dutiny, ale niekedy sa to bez takejto manipulácie nezaobíde. Potom sa pomocou enterotómie v strede kabelového stehu (v oblasti čreva, ktoré sa má odstrániť) vloží hrubá sonda.

Operácia je dokončená opatrne umývanie a drenáž brušnej dutiny. So značným množstvom exsudátu a nekrotických lézií čreva (po jeho resekcii), odtok cez protiotvory panvovej dutiny a zóny najvýraznejších! zmeny (napríklad bočné kanály). Vzhľadom na pretrvávanie črevných paréz v bezprostrednom pooperačnom období a zvýšené riziko eventrácie je rana prednej brušnej steny šitá zvlášť opatrne, po vrstvách. Odporúča sa nasadiť na aponeurózu okrem obvyklých aj niekoľko lavsanových stehov v tvare "8".

Pooperačný manažment pacientov. Znakom bezprostredného pooperačného obdobia pri akútnej črevnej obštrukcii je zachovanie črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, poruchy acidobázickej rovnováhy a ťažká intoxikácia. Preto všetky opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických momentov, začaté v predoperačnom období a vykonávané počas chirurgického zákroku, musia bez problémov pokračovať aj po operácii. Veľký význam pri prevencii a liečbe črevných paréz má jeho dekompresia. To sa účinne dosahuje predĺženým odsávaním obsahu čreva cez Miller-Abbott sondu a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Aspirácia spojená s umývaním a prostriedkami selektívnej dekontaminácie čreva sa vykonáva 3-4 dni, kým sa intoxikácia nezníži a neobjaví sa aktívna črevná motilita. Počas tejto doby je pacient na parenterálnej výžive. Denný objem infúzneho média je najmenej 3-4 litre.

Korekcia porúch vody a elektrolytov prispieva k obnove funkcie čriev. Na stimuláciu motorickej funkcie čreva sa používajú anticholínesterázové lieky (prozerín, ubretid), ganglioblokátory (dikolín, dimekolín), hypertonický roztok chloridu sodného, ​​Bernardove prúdy, čistiace a sifónové klystíry.

Viac ako 75% všetkých komplikácií, ktoré sa vyvinú v pooperačnom období u pacientov podstupujúcich operáciu akútnej črevnej obštrukcie, je spojených s infekciou (peritonitída, hnisanie rany, pneumónia).

Ktorých lekárov by ste mali vidieť, ak máte akútnu črevnú obštrukciu

gastroanterológ

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

Humorálne poruchy sú spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín, a to ako smerom von pri zvracaní, tak aj do lúmenu čreva a do brušnej dutiny vo forme výpotku.V počiatočnom období vysokej obštrukcie dochádza je nedostatok draslíka a chloridov v tele v dôsledku ich straty žalúdočnou šťavou a žlčou; v budúcnosti sa tento deficit zvyšuje v dôsledku vylučovania draslíka močom. Za týchto podmienok môže plazmatická hladina draslíka stúpnuť pod 3,0 mmol/l, čo má za následok alkalózu. Intenzívna strata vody a elektrolytov, obzvlášť výrazná pri vysokej obštrukcii, môže viesť v krátkom čase k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi, poklesu krvného tlaku a dokonca k šoku. Preto sa u pacientov možno už v ranom období stretnúť s poklesom glomerulárnej filtrácie a poklesom diurézy.

V neskorších štádiách AIO dochádza k hlbším poruchám rovnováhy tekutín a elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, ktoré majú tendenciu pohybovať sa opačným smerom ako v počiatočnom období obštrukcie. Zásoby glykogénu sa rýchlo vypália a po ich vyčerpaní dochádza k spaľovaniu telesných tukov a bielkovín. Paralelne klesá bunková hmota a tukové zásoby a produkty ich spaľovania sa zadržiavajú v tele. Akumulujte metabolity kyseliny, reakcia krvi sa pohybuje v smere acidózy. Tieto zmeny sa rýchlo rozvíjajú, keďže v tomto období už dochádza k poruche funkcie obličiek. Rozpad bunkovej hmoty vedie k uvoľňovaniu draslíka z buniek a následkom oligúrie sa zdržiava v extracelulárnom priestore a zvyšuje sa hladina draslíka v plazme. Súčasne stúpa hladina močoviny v krvi.

46. ​​Predoperačná príprava pacientov s akútnou črevnou obštrukciou a manažment pooperačného obdobia pacientov. Predoperačná príprava pozri vyššie.

Pooperačný manažment pacientov.

Charakteristickým znakom pooperačného obdobia s AIO je prítomnosť črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, ťažká intoxikácia, dehydratácia a acidobázické poruchy. Preto opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických momentov, začaté v predoperačnom období a realizované počas operácie, by mali pokračovať aj po operácii.

Črevná dekompresia má veľký význam pri prevencii a liečbe paréz. Dosahuje sa to predĺženým odsávaním obsahu čreva cez Miller-Abbott sondu a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Konštantná aspirácia sa vykonáva v priebehu 3-4 dní, kým sa intoxikácia nezníži a neobjaví sa črevná peristaltika. Počas tejto doby je pacient na parenterálnej výžive. Denný objem infúzneho média je 3-4 litre.

Obnova funkcie čriev prispieva k náprave porúch vody a elektrolytov. Na stimuláciu motorickej funkcie čreva sa používa pararenálna blokáda novokaínu, anticholínesterázové lieky (prozerín), ganglioblokátory (dikolín, dimekolín), hypertonický roztok chloridu sodného, ​​Bernardove prúdy a čistiace klystíry.

Vážne chorým pacientom sa podávajú kortikosteroidy na prevenciu a liečbu adrenokortikálnej insuficiencie v dôsledku šoku a intoxikácie. Po operácii sú všetkým pacientom predpísané antibiotiká. Antibiotiká systematicky umývajú brušnú dutinu, ak bola vyčerpaná. Na prevenciu následkov cievnych porúch pri AIO je indikovaná aj koagulogramom kontrolovaná antikoagulačná liečba.

Dynamická črevná obštrukcia. Klasifikácia. Etiológia. Patogenéza, klinika, diagnostika, liečba.

Dynamická obštrukcia: 1) paralytická; 2) spastické.

Paralytický ileus je spôsobený výraznou inhibíciou alebo dokonca úplným zastavením peristaltickej aktivity čreva, oslabením tonusu svalovej vrstvy črevnej steny. Neprítomnosť propulzívnej peristaltickej vlny spôsobuje stagnáciu obsahu v čreve. Paralytický ileus sa najčastejšie pozoruje u pacientov s peritonitídou. Hlavnou príčinou je zápal, nedokrvenie črevnej steny, narušená funkcia Auerbachových a Meissnerových nervových plexusov v črevnej stene.

Klinika a diagnostika. Hlavnými príznakmi sú tupé, vyklenuté bolesti, vracanie, pretrvávajúce zadržiavanie stolice a výtoku plynov a nadúvanie. Bolesť je spravidla konštantná, nemá jasnú lokalizáciu a ožarovanie, kŕčová zložka zvyčajne chýba. V porovnaní s mechanickou črevnou obštrukciou je vracanie s dynamickou obštrukciou menej časté, aj keď s rozvojom peritonitídy môže byť viacnásobné.

Brucho je rovnomerne opuchnuté, palpáciou sa zisťuje odpor brušnej steny. Pri auskultácii sú peristaltické zvuky slabé alebo chýbajú.

Ak paralytická obštrukcia nie je kombinovaná s peritonitídou, potom v prvých hodinách choroby zostáva všeobecný stav pacienta uspokojivý. Následne pri absencii patogenetickej terapie dochádza k zhoršeniu stavu, príznakom endogénnej intoxikácie, hypovolémii, závažným poruchám vodnej a elektrolytovej rovnováhy, zvýšeniu acidobázického stavu, k mnohopočetnému zlyhaniu životne dôležitých orgánov.

Samostatnú ťažkú ​​skupinu tvoria tie typy paralytickej obštrukcie, ktoré sa vyskytujú v súvislosti s akútnymi poruchami obehu v mezenterických cievach.

Jednoduchá skiaskopia brucha ukazuje rovnomerný opuch všetkých častí čreva, prevahu plynného obsahu v opuchnutom čreve nad tekutým obsahom, prítomnosť horizontálnych hladín tekutiny v tenkom aj hrubom čreve súčasne.

Liečba. V prvom rade je potrebné odstrániť patologický proces, ktorý viedol k rozvoju paralytického ilea.

Na obnovenie motorickej funkcie čreva a odstránenie jeho paréz sa používa chlórpromazín, ktorý znižuje inhibičný účinok na peristaltiku sympatického nervového systému, anticholínesterázové lieky (proserín, ubretid), ktoré aktivujú peristaltiku zvýšením vplyvu parasympatiku systém na kontraktilnú funkciu čreva, klystír po 30-40 minútach po podaní lieku.

Je potrebná určitá postupnosť pri užívaní týchto liekov. Najprv sa podáva chlórpromazín alebo podobné lieky, po 45-50 minútach - prozerín, potom je predpísaný čistiaci klystír. Účinná je aj elektrická stimulácia čreva. V posledných rokoch sa objavili nové lieky - prokinetiká (cisaprid a jeho deriváty), používané na stimuláciu motorickej aktivity čreva.

Pacienti podstupujú neustálu dekompresiu žalúdka a čriev aspiráciou pomocou nazojejunálnej sondy, ktorá sa pomocou endoskopu inštaluje do lúmenu jejuna.

Poruchy homeostázy sa korigujú podľa všeobecných zásad liečby pacientov s ťažkými metabolickými poruchami s rôznymi etiologickými faktormi (akútna črevná obštrukcia, peritonitída, deštruktívna pankreatitída atď.).

Chirurgická liečba paralytického ilea je indikovaná iba v prípadoch jeho výskytu na pozadí peritonitídy, trombózy alebo embólie mezenterických ciev.

Spastická obštrukciačrevá - pomerne zriedkavý typ dynamickej obštrukcie. Ťažkosti alebo úplné zastavenie podpory črevného obsahu je spôsobené výskytom pretrvávajúceho spazmu svalovej vrstvy črevnej steny. Trvanie spazmu môže byť rôzne - od niekoľkých minút až po niekoľko hodín.

Klinika a diagnostika. Hlavným príznakom je silná kŕčovitá viscerálna bolesť bez špecifickej lokalizácie. Počas kontrakcií sa pacient ponáhľa po posteli a kričí.

Dyspeptické poruchy nie sú charakteristické. Retencia stolice a plynov nie je pozorovaná u všetkých pacientov, zriedkavo je pretrvávajúca. Celkový stav pacienta je mierne narušený. Brucho má často normálnu konfiguráciu, ale ak je brušná stena stiahnutá, potom nadobúda navikulárny tvar.

Panoramatická skiaskopia brucha odhaľuje spasticky atonický stav čreva. Niekedy sú pozdĺž tenkého čreva viditeľné malé misky Kloiber, umiestnené v reťazci pozdĺž mezentéria tenkého čreva. V kontrastnej štúdii tráviaceho traktu s báryom, pomalým prechodom suspenzie bária cez tenké črevo, sa zisťujú jasne definované oblasti črevného opuchu.

Liečba. Zvyčajne sa používa iba konzervatívna liečba. Pacientom sú predpísané spazmolytiká, fyzioterapia, teplo na žalúdku; liečiť základnú chorobu.

Paralytická črevná obštrukcia. Vlastnosti narušenia rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázického stavu. Zdôvodnenie objemu infúzno-transfúznej terapie a výber transfúznych liekov.

Porušenie rovnováhy vody a elektrolytov. Pri črevnej obštrukcii vzniká nedostatok tekutín v dôsledku ich redistribúcie a hromadenia v lúmene čreva (do 6-8 l), edém črevnej steny a parietálneho pobrušnice (2-3 l), vracanie, zápal pobrušnice „z priesaku“, straty krvi a plazmy v dôsledku kongestívnej hyperémie čreva, abstinencie od príjmu vody a jedla, zavedenia žalúdočnej sondy atď. Celkový objem stratenej tekutiny teda môže byť veľmi veľký. Vzhľadom na to, že straty sú izotonického charakteru, rýchlo vedú k narušeniu centrálnej a periférnej hemodynamiky, spočiatku typom hypovolemického šoku. Poruchy mikrocirkulácie do značnej miery závisia od hemokoncentrácie, zvýšenej viskozity krvi, čo vedie k stagnácii krvi v malých cievach, najmä v črevách. To všetko vedie k výraznému zníženiu objemu extracelulárneho priestoru, t.j. objem plazmy a intersticiálny sektor. V tomto prípade môže byť strata hlavného osmotického katiónu (sodíka) veľmi veľká. Vylučuje sa s tajomstvami tráviacich žliaz a časť ide do buniek. Strata sodíka v moči v akútnom období ochorenia je nevýznamná pre oligúriu, anúriu, stav hyperaldosteronizmu.Súčasne s nedostatkom sodíka vzniká aj nedostatok draslíka. Je to spôsobené zmenami metabolizmu draslíka v dôsledku stresu (výstup draslíka z buniek), hromadením tohto iónu v črevách a stratami pri zvracaní a neustálom odsávaní zo žalúdka a čriev. Nerovnováha draslíka je spôsobená aj katabolizmom bielkovín. Koncentrácia draslíka v sére nie vždy odráža jeho skutočnú stratu. Napriek významným stratám môže byť plazmatická koncentrácia sodíka mierne znížená, normálna alebo zvýšená. Súčasne sa rozvíja aj nedostatok horčíka, dynamika jeho zmien je v mnohých ohľadoch podobná zmenám v bilancii draslíka.

Črevná obštrukcia je zvyčajne sprevádzaná zmenami CBS. Pri vysokej črevnej obštrukcii a strate žalúdočnej šťavy sa často rozvinie metabolická alkalóza. Príčinami tohto posunu môže byť zvracanie, neustále odsávanie zo žalúdka, ukladanie a strata iónov H+, K+ Na+ Cl+-. Spolu s metabolickou alkalózou môže dochádzať aj k metabolickej acidóze v dôsledku straty bikarbonátov z čreva, anaeróbnej glykolýze a zvýšenej tvorby organických a anorganických kyselín. Nie je ľahké určiť povahu porušení klinickými príznakmi. Presné výsledky sú dané stanovením pH, pCO2, BE krvi. Často sa v dôsledku prehustenia čreva a vysokého postavenia bránice rozvinie aj respiračná acidóza. Črevná obštrukcia teda vedie k nedostatku tekutín a všetkých esenciálnych iónov. Nedostatok draslíka a horčíka vedie k črevnej atónii a paralytickému ileu. Na to treba pamätať najmä v pooperačnom období, keď prevádzkový stres, hyperkatecholémia, nedostatok draslíka a horčíka môžu spôsobiť pretrvávajúci a dlhotrvajúci paralytický ileus. Fungovanie orgánov, systémov a každej bunky je narušené, čo je sprevádzané spomalením pohybu tekutín a ťažkou intoxikáciou.

Liečba

Liečba paralytického ilea pozostáva z korekcie systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy možno podmienečne rozdeliť do troch skupín.

1. Opatrenia zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu: neustále sondovanie žalúdka; chirurgické metódy dekompresie čreva sondovaním cez gastrostómiu, cez enterostómiu, cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník.

2. Opatrenia zamerané na zvýšenie intestinálnej motility v dôsledku priamej aktivácie jeho nervovosvalového aparátu:

1) posilnenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (prozerín), M-cholinomimetík (aceklidín);

2) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

3) posilnenie lokálnych reflexov: klystíry, črevná elektrická stimulácia;

4) vplyv na črevné osmoreceptory intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného sorbitolu, sormantolu.

3. Opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prekrvenia, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného pokoja“ čreva:

1) opakované jednorazové perirenálne blokády; predĺžená pararenálna blokáda;

2) opakované zavedenie 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

3) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytík;

4) predĺžená epidurálna blokáda;

5) hyperbarická oxygenácia.

Predoperačná príprava by mala byť zameraná na nápravu vodnej nerovnováhy, zlepšenie centrálneho a periférneho obehu a odstránenie metabolických porúch. Ústredným prvkom predoperačnej prípravy je objemovo a kvalitatívne dávkovaná infúzna terapia so súčasnou neurovegetatívnou inhibíciou.

V priemere trvá príprava na operáciu 2-3 hodiny a závisí od závažnosti a trvania ochorenia. Do dutej žily sa zavedie katéter, do močového mechúra katéter a podľa možnosti aj žalúdočná sonda. V šoku sa infúzie začínajú s heterogénnymi roztokmi nahrádzajúcimi objem, ako je lektán-60 alebo dihydroxyetylškrob. Spolu s týmito roztokmi sa zavádzanie nízkomolekulárnych dextránov alebo roztokov škrobu s mol. s hmotnosťou 200 000. Celková dávka dextránov by nemala presiahnuť 1,5 g/kg telesnej hmotnosti. Po obnovení normálnych alebo takmer normálnych ukazovateľov krvného tlaku, pulzovej frekvencie, zlepšení ukazovateľov CVP sa transfúzia izotonické roztoky obsahujúce sodík a chlór. V prípade nedostatku proteínu, ktorý sa často vyskytuje pri obštrukcii nádoru, sa na vyrovnanie KÓDU používa albumín, proteín alebo plazma. Krvné transfúzie sú niekedy potrebné, ak bola hladina hematokritu pôvodne znížená na 0,25 alebo viac. Celková dávka infúznych roztokov počas prvých 24 hodín má byť 2,4 – 3,0 l/m2 povrchu tela. Rýchlosť podávania je určená klinickými príznakmi, hemodynamickými parametrami.

Pri oligúrii a ešte viac pri anúrii na pozadí prebiehajúcej infúznej terapie je vhodné použiť stimulanty diurézy a pri zníženom BCC uprednostniť manitol.

V akútnom štádiu dehydratácie, oligúrie alebo anúrie, napriek zistenému nedostatku draslíka, sa roztoky s draslíkom nemajú používať. Draslík sa zvyčajne predpisuje v pooperačnom období, keď sa obnovia hemodynamické parametre, v podstate sa eliminuje nedostatok tekutín a normalizuje sa funkcia obličiek. Stredné zmeny v BBS zvyčajne vyžadujú špeciálnu korekciu, zvyčajne sú spojené s nerovnováhou elektrolytov a liečba spočíva v obnovení hydroiónovej rovnováhy.

Obštrukčná črevná obštrukcia. Dôvody. Patogenéza. Diagnostika. odlišná diagnóza. Liečba.

Črevná obštrukcia nádorom tvorí 9-10% všetkých foriem akútnej črevnej obštrukcie, jej príčinami sú najmä zhubné nádory lokalizované v hrubom čreve (zvyčajne v sigmatu), menej často - nádory tenkého čreva.

Symptómy črevnej obštrukcie sa vyvíjajú postupne, subakútne, zvyčajne v kombinácii s príznakmi zhubného nádoru (vyčerpanie, anémia, intoxikácia atď.). Často je obštrukcia prvým prejavom nádoru hrubého čreva.

Ochorenie môže prebiehať podľa typu vysokej aj nízkej obštrukcie. Prudký opuch hrubého čreva s nádorom obturujúcim sigmoidné hrubé črevo vedie k prudkým poruchám mikrocirkulácie v črevnej stene, ulcerácii a perforácii.

Liečba. Aplikujte chirurgickú a konzervatívnu liečbu v závislosti od príčiny obštrukcie. Pri nádore tenkého čreva sa črevo resekuje s primárnou interintestinálnou anastomózou. Pri obštrukcii céka a vzostupného hrubého čreva nádorom sa vykoná hemikolektómia. V prípade inoperabilného nádoru sa aplikuje bypass ileotransverzálna anastomóza. Keď je nádor lokalizovaný v ľavých častiach hrubého čreva, vykonávajú sa dvoj- a trojstupňové operácie. V prípade neoperovateľného nádoru týchto častí čreva sa aplikuje neprirodzený konečník. Pooperačná úmrtnosť je v tomto prípade 20-30%.

Arteriomesenterická obštrukciačreva vzniká stlačením dolnej horizontálnej vetvy dvanástnika hornou mezenterickou tepnou, ktorá v niektorých prípadoch odstupuje z aorty pod ostrým uhlom. Niekedy sa tento variant črevnej obštrukcie vyskytuje akútne po ťažkom jedle. Žalúdočný obsah vstupujúci do jejuna ho ťahá dole spolu s hornou mezenterickou artériou. To vedie k stlačeniu dvanástnika medzi chrbticou zozadu a hornou mezenterickou tepnou natiahnutou ako struna a mezentériom tenkého čreva spredu.

Klinický obraz a diagnóza. V klinickom obraze dominujú prudké bolesti v hornej časti brucha a profúzne vracanie s prímesou žlče. Stav pacienta sa pomerne rýchlo zlepšuje v polohe koleno-lakť, pri ktorej je stupeň kompresie dvanástnika výrazne znížený. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje výrazné rozšírenie žalúdka a dvanástnika. V kontrastnej štúdii je zaznamenané oneskorenie evakuácie kontrastnej látky z dvanástnika vo vertikálnej polohe pacienta a zlepšenie evakuácie v kolene-lakti. Možné sú varianty chronického priebehu ochorenia.

Liečba. Spočiatku sa používa konzervatívna liečba: časté frakčné jedlá, odpočinok po jedle v horizontálnej polohe, lepšie na pravej strane. Pri neúčinnosti konzervatívnych opatrení je indikovaná chirurgická intervencia - uloženie duodenojejunostómie.

Predpoveď priaznivý.

Obturácia so žlčovými kameňmi predstavuje 0,5-2% všetkých prípadov intestinálnej obštrukcie.

Etiológia a patogenéza. Pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde v dôsledku deštruktívnych zmien v žlčníku (preležaniny spodnej steny močového mechúra) je jeho stena spájkovaná s dvanástnikom alebo hrubým črevom. S nárastom preležanín sa vytvára veziko-dvanástniková alebo vezikokolická fistula, cez ktorú zubný kameň zo žlčníka spadá do lúmenu čreva. Obturácia sa vyskytuje pri kameňoch s priemerom 3-4 cm alebo viac. Vývoj akútnej obštrukcie v tomto prípade prispieva k sekundárnemu spazmu čreva. Najčastejšie sa obturácia žlčovými kameňmi vyskytuje na úrovni terminálneho segmentu ilea, čo sa vysvetľuje komparatívnym zúžením lúmenu tejto časti čreva.

Klinický obraz a diagnóza. Fenomény obštrukcie sa vyskytujú spravidla akútne a pokračujú s kŕčovými bolesťami, opakovaným zvracaním. Obyčajná skiaskopia brucha odhaľuje opuchnuté plynové slučky tenkého čreva s charakteristickým "špirálovým" vzorom slizničných záhybov. Často sa v žlčových cestách zistí plyn.

Liečba len chirurgické. Produkovať dekompresiu čreva, enterotómiu distálne od zubného kameňa, jeho odstránenie. V budúcnosti sa podľa indikácií vykonáva cholecystektómia.

Blokáda fekálnymi "kameňmi" vyskytuje sa prevažne v hrubom čreve. Tento typ obštrukcie sa pozoruje u starších ľudí trpiacich chronickou kolitídou, dlhotrvajúcou zápchou. Predisponujúcimi faktormi sú často vývojové anomálie (megakolón, megasigma, vrodené sliznice a pod.).

Klinický obraz a diagnóza. Fekálne kamene sa môžu nezávisle odsťahovať stolicou. V niektorých prípadoch vedú k rozvoju preležanín črevnej steny a fekálnej peritonitídy. Kameň môže spôsobiť akútnu obštrukciu hrubého čreva, ktorej symptómy a klinický priebeh sú charakteristické pre nízku črevnú obštrukciu: kŕčovité bolesti, zadržiavanie stolice a plynov, zvýšená, dlhotrvajúca peristaltika, prudký opuch hrubého čreva vo forme nafúknutá pneumatika auta, prázdna, nafúknutá ampulka v tvare balónika rovné črevá.

Liečba. Pri obturácii fekálnymi kameňmi je chirurgický zákrok indikovaný v tých zriedkavých prípadoch, keď konzervatívne metódy liečby (sifónové a olejové klystíry, pokus o digitálne alebo endoskopické drvenie a odstránenie kameňov cez konečník) nefungujú.

Chirurgická liečba pozostáva z kolotómie, odstránenia kameňov a zavedenia dočasnej kolostómie.