V hornej polovici predného mediastína sú umiestnené. Hranice zadného mediastína

Mediastinum- Ide o komplex orgánov umiestnených medzi pravou a ľavou pleurálnou dutinou. Mediastinum je ohraničené vpredu hrudnou kosťou, zozadu hrudnou chrbticou, laterálne pravou a ľavou mediastinálnou pleurou. Vyššie sa mediastinum rozprestiera až po hornú apertúru hrudník, nižšie - k membráne.

V chirurgii sa mediastinum delí na predné a zadné. Hranica medzi oddeleniami je frontálna rovina vedená cez priedušnicu a korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádza srdce s veľkými cievami, ktoré z neho vychádzajú a vstupujú do neho, osrdcovník, oblúk aorty, týmus, bránicové nervy, bránicovo-perikardiálne krvné cievy, vnútorné hrudné cievy, parasternálne, mediastinálne a horné cievy. diafragmatické lymfatické uzliny. V zadnom mediastíne sú pažerák, hrudná aorta, hrudný lymfatický kanál, nepárové a polopárové žily, pravý a ľavý vagus a splanchnické nervy, sympatické kmene, zadné mediastinálne a prevertebrálne lymfatické uzliny.

Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry sa mediastinum delí na horné a dolné, hranicou medzi nimi je vodorovná rovina vedená spojením rukoväte s telom hrudnej kosti vpredu a medzistavcovej platničky medzi IV a V hrudným stavcom. . V hornom mediastíne sa nachádza týmus, pravá a ľavá brachiocefalická žila, horná časť hornej dutej žily, oblúk aorty a cievy z neho vybiehajúce (brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna), priedušnica , horná časť pažeráka a zodpovedajúce úseky hrudného (lymfatického) potrubia, pravý a ľavý sympatický kmeň, vagus a bránicové nervy.

Dolné mediastinum je zase rozdelené na predné, stredné a zadné. Predné mediastinum, ležiace medzi telom hrudnej kosti vpredu a prednou stenou osrdcovníka vzadu, obsahuje vnútorné hrudné cievy (tepny a žily), parasternálne, predné mediastinálne a preperikardiálne lymfatické uzliny. V strednom mediastíne sú osrdcovník so srdcom umiestneným v ňom a intrakardiálne úseky veľkých krvných ciev, hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy s ich sprievodnými bránicovo-perikardiálnymi cievami, dolné tracheobronchiálne a laterálne perikardiálne lymfatické uzliny. Zadné mediastinum je ohraničené perikardiálnou stenou vpredu a chrbticou vzadu. Medzi orgány zadného mediastína patrí hrudná zostupná aorta, nepárové a polopárové žily, zodpovedajúce úseky ľavého a pravého sympatického kmeňa, splanchnické nervy, vagusové nervy, pažerák, hrudný lymfatický kanál, zadné mediastinálne a prevertebrálne lymfatické uzliny.

Bunkové priestory hrudnej dutiny

Bunkové priestory hrudnej dutiny sú rozdelené na parietálne (za hrudnou kosťou, nad bránicou, pri chrbtici a na bočných stenách hrudníka) a na predné a zadné mediastinálne.

Parietálne bunkové priestory

Parietálne vlákno nazývaný aj extrapleurálny, subpleurálny, retropleurálny. Je možné rozlíšiť štyri oblasti parietálneho tkaniva.

Oblasť horných rebier a kupoly pohrudnice sa vyznačuje prítomnosťou významnej vrstvy voľných vlákien, ktorá umožňuje pohrudnici voľne sa odlupovať.

Druhá oblasť sa nachádza 5-6 cm vpravo a vľavo od chrbtice. Má dobre definovanú vrstvu voľné vlákno a bez ostrých hraníc prechádza do ďalšej oblasti.

Tretia oblasť je smerom nadol od IV rebra k bránici a vpredu k miestu, kde rebrá prechádzajú do pobrežných chrupaviek. Tu je voľné vlákno slabo exprimované, v dôsledku čoho sa parietálna pleura ťažko oddeľuje od vnútrohrudnej fascie, na čo treba pamätať pri operáciách na hrudnej stene.

Štvrtá oblasť pobrežných chrupaviek, kde len na vrchu (až po III rebro) je výrazná vrstva voľného vlákna a smerom nadol vlákno mizne, v dôsledku čoho je parietálna pleura pevne spojená s vláknami priečny sval hrudníka a vpravo - so svalovo-bránicovým cievnym zväzkom.

Retrosternálny bunkový priestor- vrstva voľného vlákna, vpredu ohraničená - fascia endothoracica, zo strán - mediastinálna pleura, vzadu - pokračovanie listu krčnej fascie (fascia retrosternalis), zo strán vystužené zväzkami vychádzajúcimi z fascia endothoracica. Tu sú parietálne lymfatické uzliny s rovnakým názvom, vnútorné hrudné cievy s prednými medzirebrovými vetvami, ktoré sa z nich tiahnu, ako aj predné medzirebrové lymfatické uzliny.

Bunkové tkanivo retrosternálneho priestoru je oddelené od bunkových priestorov krku hlbokou vrstvou vlastnej fascie krku, ktorá je pripevnená k vnútornému povrchu hrudnej kosti a chrupavky 1. a 2. rebra. Smerom nadol prechádza retrosternálne tkanivo do subpleurálneho tkaniva, ktoré vypĺňa medzeru medzi bránicou a rebrami smerom nadol od kostofrénneho sínusu pleury, takzvané tukové záhyby Luschka, ktoré ležia na dne prednej steny osrdcovníka. . Po stranách vyzerajú tukové záhyby Lyushka ako hrebeň vysoký až 3 cm a postupne sa znižujú a dosahujú predné axilárne línie. Akumulácia tukového tkaniva na hornom povrchu sternokostálnych trojuholníkov bránice sa vyznačuje veľkou stálosťou. Tu vlákno nezmizne ani vtedy, keď nie sú výrazné trojuholníky. Retrosternálny bunkový priestor je obmedzený a nekomunikuje s bunkovými priestormi a trhlinami predného a zadného mediastína.

Prevertebrálny bunkový priestor umiestnené medzi chrbticou a intratorakálnou fasciou; je vyplnená malým množstvom vláknitého spojivové tkanivo. Prevertebrálna bunková štrbina nie je pokračovaním bunkového priestoru rovnomenného krku. cervikálny Prevertebrálny priestor je vymedzený na úrovni II - III hrudných stavcov úponom dlhých svalov krku a prevertebrálnej fascie krku, ktorá im tvorí puzdrá.

Pred intratorakálnou fasciou je parietálny prevertebrálny priestor, ktorý obsahuje obzvlášť veľké množstvo voľných vlákien v oblasti paravertebrálnych rýh. Extrapleurálne tkanivo na oboch stranách je oddelené od zadného mediastína fasciálnymi platničkami prebiehajúcimi od mediastinálnej pleury k anterolaterálnym povrchom tiel hrudných stavcov - pleuro-vertebrálne väzy.

Bunkové priestory predného mediastína

Fasciálny plášť týmusu alebo tukové tkanivo, ktoré ho nahrádza (corpus adiposum retrosternale), sa nachádza v prednom mediastíne najpovrchnejšie. Puzdro tvorí tenká fascia, cez ktorú zvyčajne presvitá látka žľazy. Fasciálne puzdro je spojené tenkými fasciálnymi výbežkami s perikardom, mediastinálnou pleurou a fasciálnymi puzdrami veľkých ciev. Horné fasciálne výbežky sú dobre definované a zahŕňajú krvné cievy žľazy. Fasciálne puzdro týmusu zaberá horné interpleurálne pole, ktorého veľkosť a tvar závisí od typu štruktúry hrudníka.

Horné a dolné interpleurálne pole má tvar trojuholníkov otočených k sebe s vrcholmi. Dolné interpleurálne pole, umiestnené smerom nadol od IV rebra, má rôznu veľkosť a je častejšie umiestnené naľavo od strednej čiary. Jeho veľkosť a tvar závisí od veľkosti srdca: s veľkým a priečne umiestneným srdcom dolné interpleurálne pole zodpovedá celému telu hrudnej kosti v medzirebrových priestoroch IV, V a VI; s vertikálnym usporiadaním malého srdca zaberá malú oblasť dolného konca hrudnej kosti.

V tomto poli predná stena osrdcovníka susedí s retrosternálnou fasciou a medzi fibróznou vrstvou osrdcovníka a touto fasciou sa tvoria vláknité výbežky, opísané ako perikardiálne väzy.

Spolu s typom štruktúry hrudníka je na určenie tvaru a veľkosti horných a dolných interpleurálnych bunkových priestorov dôležitý aj všeobecný vývoj tukového tkaniva u ľudí. Aj v mieste maximálnej konvergencie pleurálnych vakov na stupeň III rebrá, interpleurálna medzera dosahuje 2-2,5 cm pri hrúbke podkožného tuku 1,5-2 cm.Pri vyčerpaní človeka dochádza ku kontaktu pleurálnych vakov, pri vyčerpaní človeka sa navzájom prekrývajú. V súlade s týmito skutočnosťami sa mení tvar a veľkosť interpleurálnych polí, čo má veľký praktický význam pri operačnom prístupe k srdcu a veľkým cievam predného mediastína.

V hornej časti predného mediastína sa tvoria veľké cievy fasciálne prípady, ktoré sú pokračovaním vláknitej vrstvy osrdcovníka. V tom istom fasciálnom puzdre je extraperikardiálna časť arteriálneho (Botallovho) kanálika.

Mimo fasciálnych prípadov veľkých ciev je tukové tkanivo predné mediastinum, ktoré sprevádza tieto cievy a do koreňa pľúc.

Vlákno predného mediastína obklopuje priedušnicu a priedušky a tvorí peritracheálny priestor. Spodná hranica peritracheálneho bunkového priestoru je tvorená fasciálnym puzdrom oblúka aorty a koreňom pľúc. Peritracheálny bunkový priestor je uzavretý na úrovni aortálneho oblúka.

Dole od oboch priedušiek je fasciálna celulárna medzera vyplnená tukovým tkanivom a tracheobronchiálnymi lymfatickými uzlinami.

V peritracheálnom bunkovom priestore okrem krvných ciev, lymfatické uzliny, vetvy vagu a sympatických nervov, existujú extraorganické nervové plexusy.

Fasciálno-celulárny aparát koreň pľúc Predstavujú ho fasciálne prípady pľúcnych ciev a priedušiek, ktoré sú takmer po celom povrchu obklopené listami viscerálnej pleury. Okrem toho sú predné a zadné lymfatické uzliny a nervové plexy zahrnuté v pleurálno-fasciálnom puzdre koreňa pľúc.

Z predného a zadného povrchu pľúcneho koreňa pleurálne listy klesajú nadol a pripájajú sa k bránicovej fascii na hranici svalovej a šľachovej časti bránice. Takto vytvorené pľúcne väzy (lig. pulmonale) vypĺňajú celý štrbinovitý priestor od koreňa pľúc až po bránicu a sú natiahnuté medzi vnútorným okrajom dolného laloku pľúc a mediastínom. V niektorých prípadoch vlákna pľúcneho väziva prechádzajú do adventície dolnej dutej žily a do fasciálneho puzdra pažeráka. Vo voľnom tkanive medzi listami pľúcneho väziva sú dolná pľúcna žila, ktorá je 2-3 cm (až 6) od ostatných zložiek pľúcneho koreňa, a dolné lymfatické uzliny.

Vlákno predného mediastína neprechádza do zadného mediastína, pretože sú od seba oddelené dobre definovanými fasciálnymi formáciami.

Bunkové priestory zadného mediastína

Perioezofageálny bunkový priestor vpredu obmedzené preezofageálnou fasciou, zozadu - zadným pažerákom a zo strán - parietálnou (mediastinálnou) fasciou. Fasciálne ostrohy prebiehajú od pažeráka k stenám fasciálneho lôžka, v ktorom prechádzajú krvné cievy. Periesofageálny priestor je pokračovaním retroviscerálneho tkaniva krku a je lokalizovaný v horná časť medzi chrbticou a pažerákom a pod - medzi zostupnou časťou oblúka aorty a pažerákom. Vlákno zároveň neklesá pod IX-X hrudné stavce.

Bočné faryngálno-vertebrálne fasciálne výbežky nakreslené na hlave a krku, oddeľujúce retrofaryngeálny priestor od laterálnych, pokračujú do hrudnej dutiny. Tu sú stenčené a sú pripevnené k fasciálnemu puzdru aorty vľavo a k prevertebrálnej fascii vpravo. Vo voľnom vlákne perizofageálneho priestoru sa okrem blúdivých nervov a ich plexusov nachádza venózny paraezofageálny plexus.

Fasciálny obal zostupnej hrudnej aorty vytvorené za zadnou aortálnou fasciou, vpredu - zadná pažeráková a po stranách - mediastinálne ostrohy parietálnej fascie. Nachádza sa tu hrudný lymfatický kanál a nepárová žila a bližšie k bránici sem vstupuje aj polopárová žila a veľké celiakálne nervy. Hore, to znamená v hornej časti hrudníka, všetky tieto formácie majú svoje vlastné fasciálne puzdrá a sú obklopené viac-menej voľným alebo tukovým tkanivom. Najväčšie množstvo vlákniny sa nachádza okolo lymfatického kanála a nepárovej žily, najmenšie - okolo sympatický kmeň a splanchnické nervy. Vlákno okolo hrudného lymfatického kanála a nepárovej žily je preniknuté fasciálnymi výbežkami prebiehajúcimi od adventície týchto útvarov k ich fasciálnym prípadom. Ostrohy sú obzvlášť dobre exprimované v tkanive periaorty.

Mediastinálna chirurgia, jeden z najmladších odborov chirurgie, zaznamenala výrazný rozvoj vďaka rozvoju anestetického manažmentu, operačných techník a diagnostiky rôznych mediastinálnych procesov a novotvarov. Nové diagnostické metódy umožňujú nielen presne určiť lokalizáciu patologickej formácie, ale tiež umožňujú posúdiť štruktúru a štruktúru patologického zamerania, ako aj získať materiál na patologickú diagnostiku. Posledné roky sú charakteristické rozširovaním indikácií na chirurgickú liečbu ochorení mediastína, vývojom nových vysoko účinných nízkotraumatických liečebných metód, ktorých zavedením sa zlepšili výsledky operačných výkonov.

Klasifikácia chorôb mediastína.

• Poranenia mediastína:

1. Uzavretá trauma a poranenia mediastína.

2. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika.

• Špecifické a nešpecifické zápalové procesy v mediastíne:

1. Tuberkulózna adenitída mediastína.

2. Nešpecifická mediastinitída:

A) predná mediastinitída;

B) zadná mediastinitída.

Podľa klinického priebehu:

A) akútna nehnisavá mediastinitída;

B) akútna purulentná mediastinitída;

C) chronická mediastinitída.

• Mediastinálne cysty.

1. Vrodené:

A) coelomické cysty perikardu;

B) cystická lymfangitída;

C) bronchogénne cysty;

D) teratóm

D) z embryonálneho embrya predžalúdka.

2. Zakúpené:

A) cysty po hematóme v osrdcovníku;

B) cysty vytvorené v dôsledku kolapsu perikardiálneho nádoru;

D) mediastinálne cysty vychádzajúce z hraničných oblastí.

• Nádory mediastína:

1. Nádory vychádzajúce z orgánov mediastína (pažerák, priedušnica, veľké priedušky, srdce, týmus atď.);

2. Nádory vychádzajúce zo stien mediastína (nádory hrudnej steny, bránice, pleury);

3. Nádory pochádzajúce z tkanív mediastína a lokalizované medzi orgánmi (extraorganické nádory). Nádory tretej skupiny sú pravé nádory mediastína. Delia sa podľa histogenézy na nádory z nervové tkanivo spojivového tkaniva, krvných ciev, tkaniva hladkého svalstva, lymfoidného tkaniva a mezenchýmu.

A. Neurogénne nádory (15 % tejto lokalizácie).

I. Nádory pochádzajúce z nervového tkaniva:

A) sympatoneuróm;

B) ganglioneuróm;

B) feochromocytóm;

D) chemodektómu.

II. Nádory vychádzajúce z nervových obalov.

A) neuróm;

B) neurofibróm;

C) neurogénny sarkóm.

D) schwannómy.

D) ganglioneurómy

E) neurilemómy

B. Nádory spojivového tkaniva:

A) fibróm;

B) chondróm;

C) osteochondróm mediastína;

D) lipóm a liposarkóm;

E) nádory vychádzajúce z ciev (benígne a malígne);

E) myxómy;

G) hibernómy;

E) nádory zo svalového tkaniva.

B. Nádory týmusu:

A) tymóm;

B) cysty týmusovej žľazy.

D. Nádory z retikulárneho tkaniva:

A) lymfogranulomatóza;

B) lymfosarkóm a retikulosarkóm.

E. Nádory z ektopických tkanív.

A) retrosternálna struma;

B) intrasternálna struma;

B) adenóm štítna žľaza.

Mediastinum je zložité anatomická výchova, umiestnený v strede hrudnej dutiny, uzavretý medzi temennými listami, chrbticou, hrudnou kosťou a pod bránicou, obsahujúci vlákno a orgány. Anatomické vzťahy orgánov v mediastíne sú pomerne zložité, ale ich znalosť je povinná a potrebná z hľadiska požiadaviek na poskytovanie chirurgickej starostlivosti tejto skupine pacientov.

Mediastinum je rozdelené na predné a zadné. Podmienečnou hranicou medzi nimi je frontálna rovina vedená cez korene pľúc. V prednom mediastíne sa nachádzajú: týmus, časť oblúka aorty s vetvami, horná dutá žila s jej pôvodom (brachiocefalické žily), srdce a osrdcovník, hrudná časť blúdivých nervov, bránicové nervy, priedušnica a počiatočné úseky priedušiek, nervových plexusov, lymfatických uzlín. V zadnom mediastíne sa nachádzajú: zostupná časť aorty, nepárové a polopárové žily, pažerák, hrudná časť blúdivých nervov pod koreňmi pľúc, hrudný lymfatický kanál (hrudná oblasť), hranica sympatický kmeň s celiakálnymi nervami, nervovými plexusmi, lymfatickými uzlinami.

Na stanovenie diagnózy ochorenia, lokalizácie procesu, jeho vzťahu k susedným orgánom u pacientov s mediastinálnou patológiou je najprv potrebné vykonať kompletné klinické vyšetrenie. Treba poznamenať, že choroba počiatočné štádiá je asymptomatická a patologické útvary sú náhodným nálezom pri skiaskopii alebo fluorografii.

Klinický obraz závisí od lokalizácie, veľkosti a morfológie patologický proces. Zvyčajne sa pacienti sťažujú na bolesť v oblasti hrudníka alebo srdca, medzilopatkovej oblasti. Často bolesť predchádza pocit nepohodlia, vyjadrený v pocite ťažkosti alebo cudzej formácie v hrudníku. Často je dýchavičnosť, dýchavičnosť. Pri stlačení hornej dutej žily, cyanóze kože tváre a hornej polovice tela možno pozorovať ich opuch.

Pri vyšetrovaní mediastinálnych orgánov je potrebné vykonať dôkladné perkusie a auskultáciu, určiť funkciu vonkajšie dýchanie. Dôležité pri vyšetrení sú elektro- a fonokardiografické vyšetrenia, údaje EKG, röntgenové vyšetrenie. Rádiografia a skiaskopia sa vykonávajú v dvoch projekciách (priama a laterálna). Ak sa zistí patologické zameranie, vykoná sa tomografia. Štúdia, ak je to potrebné, je doplnená pneumomediastinografiou. Pri podozrení na retrosternálnu strumu alebo aberantnú štítnu žľazu sa vykoná ultrazvuk a scintigrafia s I-131 a Tc-99.

AT posledné roky pri vyšetrovaní pacientov sa široko používajú inštrumentálne metódy výskumu: torakoskopia a mediastinoskopia s biopsiou. Umožňujú vizuálne posúdiť mediastinálnu pleuru, čiastočne mediastinálne orgány, a vykonať odber materiálu na morfologické vyšetrenie.

V súčasnosti sú hlavnými metódami diagnostiky ochorení mediastína spolu s rádiografiou počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.

Vlastnosti toku určité choroby mediastinálne orgány:

Poranenie mediastína.

Frekvencia - 0,5% všetkých penetrujúcich poranení hrudníka. Poškodenie je rozdelené na otvorené a zatvorené. Charakteristiky klinického priebehu sú spôsobené krvácaním s tvorbou hematómu a jeho stláčaním orgánov, ciev a nervov.

Známky mediastinálneho hematómu: mierna dýchavičnosť, mierna cyanóza, opuch krčných žíl. Pri röntgene - stmavnutie mediastína v oblasti hematómu. Často sa hematóm vyvíja na pozadí subkutánneho emfyzému.

Pri nasávaní krvi vagusových nervov sa vyvíja vagový syndróm: respiračné zlyhanie, bradykardia, zhoršenie krvného obehu, pneumónia splývajúcej povahy.

Liečba: adekvátna úľava od bolesti, udržiavanie srdcovej činnosti, antibakteriálne a symptomatická terapia. S progresívnym mediastinálnym emfyzémom, punkciou pohrudnice a podkožného tkaniva hrudník a krk krátkymi a hrubými ihlami na odstránenie vzduchu.

Pri poranení mediastína je klinický obraz doplnený o rozvoj hemotoraxu a hemotoraxu.

Aktívna chirurgická taktika je indikovaná pri progresívnom zhoršení funkcie vonkajšieho dýchania a pokračujúceho krvácania.

Poškodenie hrudného lymfatického kanála môže byť spôsobené:

1. 1. uzavreté zranenie hrudník;
2. 2. nožom a strelnými ranami;
3. 3. pri vnútrohrudných operáciách.

Spravidla sú sprevádzané ťažkými a nebezpečná komplikácia chylotorax. S neúspešnými konzervatívna terapia do 10-25 dní je nutná chirurgická liečba: podviazanie hrudného lymfatického kanála nad a pod poškodením, v zriedkavých prípadoch parietálna sutúra rany potrubia, implantácia do nepárovej žily.

Zápalové ochorenia.

Akútna nešpecifická mediastinitída- zápal tkaniva mediastína, spôsobený hnisavou nešpecifickou infekciou.

Akútna mediastinitída môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

1. Otvorené poranenia mediastína.
   1. Komplikácie operácií na orgánoch mediastína.
   2. Kontaktné šírenie infekcie zo susedných orgánov a dutín.
   3. Metastatické šírenie infekcie (hematogénne, lymfogénne).
   4. Perforácia priedušnice a priedušiek.
   5. Perforácia pažeráka (traumatické a spontánne prasknutie, inštrumentálne poranenie, poškodenie cudzími telesami, rozpad nádoru).

Klinický obraz akútnej mediastinitídy pozostáva z troch hlavných komplexov symptómov, ktorých rôzna závažnosť vedie k rôznym jej klinické prejavy. Prvý symptómový komplex odráža prejavy ťažkej akútnej hnisavá infekcia. Druhá je spojená s lokálnym prejavom hnisavého zamerania. Tretí komplex symptómov je charakterizovaný klinickým obrazom poškodenia alebo choroby, ktorá predchádzala rozvoju mediastinitídy alebo bola jej príčinou.

Časté prejavy mediastinitídy: horúčka, tachykardia (pulz - až 140 úderov za minútu), triaška, znížená krvný tlak, smäd, sucho v ústach, dýchavičnosť do 30 - 40 za minútu, akrocyanóza, nepokoj, eufória s prechodom do apatie.

Pri obmedzených abscesoch zadného mediastína je najčastejším príznakom dysfágia. Môže byť suchý štekací kašeľ až po dusenie (zapojenie do procesu priedušnice), zachrípnutie (zapojenie vratného nervu), ako aj Hornerov syndróm - ak sa proces rozšíri do kmeňa sympatického nervu. Poloha pacienta je nútená, polosed. Môže dôjsť k opuchu krku a hornej časti hrudníka. Pri palpácii sa môže objaviť krepitus v dôsledku podkožného emfyzému, ako dôsledok poškodenia pažeráka, bronchu alebo priedušnice.

Miestne príznaky: bolesť na hrudníku je najskorším a najstálejším príznakom mediastinitídy. Bolesť sa zhoršuje prehĺtaním a záklonom hlavy dozadu (Romanov príznak). Lokalizácia bolesti odráža hlavne lokalizáciu abscesu.

Lokálne príznaky závisia od lokalizácie procesu.

Predná mediastinitída	Zadná mediastinitída
Bolesť za hrudnou kosťou	Bolesť na hrudníku vyžarujúca do medzilopatkového priestoru
Zvýšená bolesť pri poklepaní na hrudnú kosť	Zvýšená bolesť s tlakom na tŕňové procesy
Zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy - symptóm Gercke	Zvýšená bolesť pri prehĺtaní
Pastozita v hrudnej kosti	Pastozita v oblasti hrudných stavcov
Príznaky kompresie hornej dutej žily: bolesť hlavy, tinitus, cyanóza tváre, opuch žíl na krku	Symptómy kompresie párových a polonepárových žíl: rozšírenie medzirebrových žíl, výpotok v pohrudnici a osrdcovníku
CT a NMR - blackout zóna v projekcii predného mediastína	CT a NMR - blackout zóna v projekcii zadného mediastína
RTG - tieň v prednom mediastíne, prítomnosť vzduchu	RTG - tieň v zadnom mediastíne, prítomnosť vzduchu

Pri liečbe mediastinitídy sa používa aktívna chirurgická taktika, po ktorej nasleduje intenzívna detoxikačná, antibakteriálna a imunostimulačná terapia. Chirurgická liečba spočíva v realizácii optimálneho prístupu, obnažení poranenej oblasti, zošití medzery, drenáži mediastína a pleurálnej dutiny (v prípade potreby) a uložení gastrostómie. Úmrtnosť pri akútnej purulentnej mediastinitíde je 20-40%. Pri drenáži mediastína je najlepšie použiť techniku ​​N. N. Kanshina (1973): drenáž mediastína tubulárnymi drénmi, po ktorej nasleduje frakčné premývanie antiseptickými roztokmi a aktívna aspirácia.

Chronická mediastinitída rozdelené na aseptické a mikrobiálne. Medzi aseptické patria idiopatické, posthemoragické, koniotické, reumatické, dysmetabolické. Mikrobiálne sa delia na nešpecifické a špecifické (syfilitické, tuberkulózne, mykotické).

Spoločná pre chronickú mediastinitídu je produktívna povaha zápalu s rozvojom sklerózy mediastinálneho tkaniva.

Najväčšiu chirurgickú hodnotu má idiopatická mediastinitída (fibrózna mediastinitída, mediastinálna fibróza). S lokalizovanou formou sa tento typ mediastinitídy podobá nádoru alebo cyste mediastína. V generalizovanej forme je mediastinálna fibróza kombinovaná s retroperitoneálnou fibrózou, fibróznou tyroiditídou a orbitálnym pseudotumorom.

Klinika je spôsobená stupňom kompresie mediastinálnych orgánov. Identifikujú sa nasledujúce kompresné syndrómy:

1. syndróm hornej dutej žily
2. Kompresný syndróm pľúcnych žíl
3. Tracheobronchiálny syndróm
4. Ezofageálny syndróm
5. Bolestivý syndróm
6. Syndróm kompresie nervov

Liečba chronickej mediastinitídy je prevažne konzervatívna a symptomatická. Ak sa zistí príčina mediastinitídy, jej odstránenie vedie k vyliečeniu.

Nádory mediastína. Všetky klinické príznaky rôznych objemových útvarov mediastína sú zvyčajne rozdelené do troch hlavných skupín:

1. Symptómy z orgánov mediastína, stlačených nádorom;

2. Cievne symptómy vyplývajúce z cievnej kompresie;

3. Neurogénne symptómy, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku kompresie alebo klíčenia nervových kmeňov

Kompresný syndróm sa prejavuje stlačenými orgánmi mediastína. V prvom rade sú stlačené žily brachiocefalickej a hornej dutej žily – syndróm hornej dutej žily. S ďalším rastom sa zaznamená kompresia priedušnice a priedušiek. To sa prejavuje kašľom a dýchavičnosťou. Pri stláčaní pažeráka dochádza k narušeniu prehĺtania a prechodu potravy. Pri stlačení nádoru rekurentného nervu je narušená fonácia, paralýza hlasiviek na zodpovedajúcej strane. Pri kompresii bránicového nervu - vysoké postavenie paralyzovanej polovice bránice.

S kompresiou hraničného sympatického kmeňa Hornerovho syndrómu - vynechanie horné viečko, zúženie zreníc, retrakcia očná buľva.

Neuroendokrinné poruchy sa prejavujú vo forme poškodenia kĺbov, porúch srdcového rytmu, porúch emocionálno-vôľovej sféry.

Príznaky nádorov sú rôzne. Vedúca úloha v diagnostike, najmä na skoré štádia pred nástupom klinických príznakov, Počítačová tomografia a rádiologickou metódou.

Vlastná diferenciálna diagnostika nádorov mediastína.

		Poloha		Obsah		malignita	Hustota
Teratóm	Najčastejší mediastinálny nádor	Predné mediastinum	Významné	Sliznica, tuk, vlasy, základy orgánov	Pomaly		elastické
neurogénne	Druhý vo frekvencii	Zadné mediastinum	Významné	homogénne	Pomaly			Fuzzy
Spojivové tkanivo	Tretí vo frekvencii	Rôzne, častejšie predné mediastinum	Rôzne	homogénne	Pomaly
Lipóm, hibernóm		Rôzne	Rôzne	Zmiešaná štruktúra	Pomaly			Fuzzy
Hemangióm, lymfangióm		Rôzne						Fuzzy

Tymómy (nádory týmusu) nie sú klasifikované ako vlastné mediastinálne nádory, aj keď sa s nimi vzhľadom na lokalizačné znaky posudzujú spolu. Môžu sa správať ako benígne, tak aj zhubné nádory, ktoré spôsobujú metastázy. Vyvíjajú sa buď z epitelu alebo z lymfoidného tkaniva žľazy. Často sprevádzané rozvojom myasténie gravis (Miastenia gravis). Malígny variant sa vyskytuje 2-krát častejšie, zvyčajne prebieha veľmi tvrdo a rýchlo vedie k smrti pacienta.

Chirurgická liečba je indikovaná:

1. pri stanovená diagnóza a podozrenie na nádor alebo cystu mediastína;
2. s akútnou purulentnou mediastinitídou, cudzie telesá mediastinum, čo spôsobuje bolesť, hemoptýzu alebo hnisavosť v kapsule.

Operácia je kontraindikovaná pri:

1. založená vzdialené metastázy do iných orgánov alebo krčných a axilárnych lymfatických uzlín;
2. kompresia hornej dutej žily s prechodom do mediastína;
3. pretrvávajúca paralýza hlasiviek v prítomnosti malígneho nádoru, prejavujúca sa chrapotom hlasu;
4. šírenie malígneho nádoru s výskytom hemoragickej pleurisy;
5. všeobecný vážny stav pacient s príznakmi kachexie, hepatálnej a renálnej insuficiencie, pulmonálnej a srdcovej insuficiencie.

Treba poznamenať, že pri výbere objemu chirurgická intervencia u onkologických pacientov je potrebné brať do úvahy nielen charakter rastu a prevalenciu nádoru, ale aj všeobecný stav pacient, vek, stav životne dôležitých orgánov.

Chirurgia zhubné nádory mediastinum dáva zlé výsledky. Radiačná liečba dobre reaguje na lymfogranulomatózu a retikulosarkóm. Pri skutočných nádoroch mediastína (teratoblastómy, neurinómy, nádory spojivového tkaniva) je radiačná liečba neúčinná. Chemoterapeutické metódy liečby malígnych pravých nádorov mediastína sú tiež neúčinné.

Hnisavá mediastinitída vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu ako jediná cesta zachrániť pacienta bez ohľadu na závažnosť jeho stavu.

Na obnaženie predného a zadného mediastína a orgánov tam umiestnených sa používajú rôzne operačné prístupy: a) úplná alebo čiastočná pozdĺžna disekcia hrudnej kosti; b) priečna disekcia hrudnej kosti, pričom sú otvorené obe pleurálne dutiny; c) predné aj zadné mediastinum je možné otvoriť cez ľavú a pravú pleurálnu dutinu; d) diafragmotómia s a bez otvorenia brušná dutina; e) otvorenie mediastína cez rez na krku; f) do zadného mediastína možno preniknúť extrapleurálne zozadu pozdĺž laterálnej plochy chrbtice s resekciou hláv niekoľkých rebier; g) do mediastína je možné vstúpiť extrapleurálne po resekcii rebrových chrupaviek v blízkosti hrudnej kosti a niekedy s čiastočnou resekciou hrudnej kosti.

Rehabilitácia. Skúška zamestnateľnosti.

Klinické vyšetrenie pacientov

Na určenie pracovnej kapacity pacientov sa používajú všeobecné klinické údaje s povinným prístupom ku každej vyšetrovanej osobe. Pri vstupnom vyšetrení je potrebné brať do úvahy klinické údaje, povahu patologického procesu - ochorenie alebo nádor, vek, komplikácie liečby, v prítomnosti nádoru - a prípadné metastázy. Prechod do invalidity pred návratom do profesionálnej práce je bežný. O benígne nádory po nich radikálna liečba prognóza je priaznivá. Pri malígnych nádoroch je prognóza nepriaznivá. Nádory mezenchymálneho pôvodu majú tendenciu k relapsom s následnou malignitou.

V budúcnosti je dôležitá radikálnosť liečby, komplikácie po liečbe. Medzi takéto komplikácie patrí lymfedém končatín, trofické vredy po radiačnú liečbu, porušenie ventilačnej funkcie pľúc.

testovacie otázky

1. 1. Klasifikácia chorôb mediastína.
2. 2. Klinické príznaky mediastinálne nádory.
3. 3. Metódy diagnostiky novotvarov mediastína.
4. 4. Indikácie a kontraindikácie chirurgickej liečby nádorov a cýst mediastína.
5. 5. Prevádzkové prístupy do predného a zadného mediastína.
6. 6. Príčiny purulentnej mediastinitídy.
7. 7. Klinika purulentnej mediastinitídy.
8. 8. Metódy otvárania abscesov s mediastinitídou.
9. 9. Príznaky prasknutia pažeráka.

10. Zásady liečby prietrží pažeráka.

11. Príčiny poškodenia hrudného lymfatického kanálika.

12. Klinika chylotoraxu.

13. Príčiny chronickej mediastinitídy.

14. Klasifikácia nádorov mediastína.

Situačné úlohy

1. 24-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na podráždenosť, potenie, slabosť a búšenie srdca. Chorý 2 roky. Štítna žľaza nie je zväčšená. Hlavná výmena +30%. Fyzikálne vyšetrenie pacienta neodhalilo žiadnu patológiu. Röntgenové vyšetrenie v prednom mediastíne na úrovni II rebra vpravo určuje vytvorenie zaobleného tvaru 5x5 cm s jasnými hranicami, pľúcne tkanivo je priehľadné.

Aký druh dodatočný výskum potrebné na objasnenie diagnózy? Aká je vaša stratégia pri liečbe pacienta?

2. Pacient má 32 rokov. Pred tromi rokmi som zrazu pocítil bolesť pravá ruka. Bola liečená fyzioterapiou - bolesť sa znížila, ale úplne nezmizla. Následne som si všimol na krku vpravo v nad klavikulárnej oblasti hustá, hrboľatá formácia. Súčasne bolesť v pravá polovica tvár a krk. Potom si všimla zúženie pravej palpebrálnej štrbiny a absenciu potenia na pravej polovici tváre.

Pri vyšetrení v pravej klavikulárnej oblasti bol zistený hustý, tuberózny, nepohyblivý tumor a rozšírenie povrchového venózneho úseku hornej polovice tela vpredu. Mierna atrofia a znížená svalová sila pravého ramenného pletenca a Horná končatina. Tuposť perkusného zvuku nad vrcholom pravých pľúc.

Aký druh nádoru vám napadne? Aký ďalší výskum je potrebný? Aká je vaša taktika?

3. Pacient má 21 rokov. Sťažovala sa na pocit tlaku v hrudi. Röntgenový snímok vpravo k hornej časti mediastinálneho tieňa prilieha vpredu k ďalšiemu tieňu. Vonkajší obrys tohto tieňa je jasný, vnútorný splýva s tieňom mediastína.

Na akú chorobu si môžete myslieť? Aká je vaša stratégia pri liečbe pacienta?

4. Počas posledných 4 mesiacov sa u pacienta vyvinula neurčitá bolesť v pravom hypochondriu, sprevádzaná narastajúcimi dysfágickými zmenami. Röntgenové vyšetrenie vpravo odhalilo tieň v pravých pľúcach, ktoré sa nachádzajú za srdcom, s jasnými kontúrami v priemere asi 10 cm. Pažerák je na tejto úrovni stlačený, ale jeho sliznica sa nemení. Nad kompresiou dochádza k dlhému oneskoreniu v pažeráku.

Vaša predpokladaná diagnóza a taktika?

5. U 72-ročného pacienta sa bezprostredne po fibrogastroskopii vyvinula retrosternálna bolesť a opuch v krku vpravo.

Na akú komplikáciu si môžete myslieť? Aké ďalšie štúdie vykonáte na objasnenie diagnózy? Aká je vaša stratégia a liečba?

6. Chorý 60 rokov. Pred dňom v nemocnici extrahovali rybiu kosť na úrovni C 7. Potom sa objavil edém v oblasti krku, teplota do 38°, hojné slinenie, infiltrát 5x2 cm, bolestivý, začal sa zisťovať. pri palpácii vpravo. Röntgenové príznaky flegmónu krku a rozšírenie tela mediastína zhora.

Aká je vaša diagnóza a taktika?

1. Na objasnenie diagnózy intrasternálnej strumy je potrebné vykonať nasledovné dodatočné metódy vyšetrenia: pneumomediastinografia - za účelom objasnenia lokálnej lokalizácie a veľkosti nádorov. Kontrastná štúdia pažeráka - s cieľom identifikovať dislokáciu mediastinálnych orgánov a posunutie nádorov pri prehĺtaní. Tomografické vyšetrenie - s cieľom identifikovať zúženie alebo posunutie žily novotvarom; skenovanie a rádioizotopové štúdium funkcií štítnej žľazy s rádioaktívnym jódom. Klinické prejavy tyreotoxikózy určujú indikácie pre chirurgickú liečbu. Odstránenie retrosternálnej strumy v tejto lokalizácii je menej traumatické na vykonanie cervikálnym prístupom podľa odporúčaní V. G. Nikolaeva na prekročenie sternohyoidných, sternotyroidných, sternokleidomastoidných svalov. Ak existuje podozrenie na prítomnosť fúzie strumy s okolitými tkanivami, je možný transtorakálny prístup.

2. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore mediastína. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením je potrebná rádiografia vo frontálnej a laterálnej projekcii, tomografia, pneumomediastinografia, diagnostický pneumotorax a angiokardiopulmografia. S cieľom odhaliť poruchy sympatiku nervový systém používa sa diagnostický test Linara, založený na použití jódu a škrobu. Test je pozitívny, ak počas potenia reagovali škrob a jód, pričom získali hnedú farbu.

Liečba nádoru spôsobujúceho kompresiu nervových zakončení, chirurgické.

3. Môžete uvažovať o neurogénnom nádore zadného mediastína. Hlavnou vecou pri diagnostike nádoru je určiť jeho presnú lokalizáciu. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení nádoru.

4. Pacient má nádor v zadnom mediastíne. S najväčšou pravdepodobnosťou neurogénne. Diagnóza vám umožňuje objasniť mnohostranné röntgenové vyšetrenie. Zároveň možno identifikovať záujem susedných orgánov. Vzhľadom na lokalizáciu bolesti najviac pravdepodobná príčina- kompresia bránicových a vagusových nervov. Chirurgická liečba, pri absencii kontraindikácií.

5. Môžete uvažovať o iatrogénnej ruptúre pažeráka so vznikom cervikálnej mediastinitídy. Po RTG vyšetrení a RTG kontrastnom vyšetrení pažeráka je indikovaná urgentná operácia – otvorenie a drenáž prietržovej zóny s následným debridementom rany.

6. Pacient má perforáciu pažeráka s následnou tvorbou krčnej flegmóny a hnisavou mediastinitídou. Liečba spočíva v chirurgickom otvorení a drenáži flegmónu krku, purulentnej mediastinotómii s následným debridementom rany.

Anatómia

Mediastinum na rôzne účely (popis lokalizácie patologického procesu, plánovanie radiačnej terapie alebo chirurgickej intervencie) je zvyčajne rozdelené na horné a dolné poschodie; predný, stredný a zadný úsek.

Horné a dolné mediastinum

Komu horné mediastinum zahŕňajú všetky anatomické štruktúry ležiace nad horným okrajom osrdcovníka; Hranice horného mediastína sú horný otvor hrudníka a čiara medzi uhlom hrudnej kosti a medzistavcovej platničkyŠt4-Št5.

dolné mediastinum obmedzená na horný okraj osrdcovníka a bránice sa zase delí na prednú, strednú a zadnú časť.

Predné, stredné a zadné mediastinum

V závislosti od cieľov sa delí buď len dolné poschodie, alebo celé mediastinum na predné, stredné a zadné mediastinum.

Predné mediastinum obmedzená na hrudnú kosť vpredu, osrdcovník a brachiocefalické cievy za sebou. Predné mediastinum obsahuje týmus, predné mediastinálne lymfatické uzliny a vnútorné prsné tepny a žily.

Stredné mediastinum obsahuje srdce, vzostupnú aortu a oblúk aorty, hornú a dolnú dutú žilu; brachiocefalické cievy; bránicové nervy; priedušnica, hlavné priedušky a ich regionálne lymfatické uzliny; pľúcne tepny a pľúcne žily.

predná hranica zadného mediastína sú osrdcovník a priedušnica, chrbát je chrbtica. V zadnom mediastíne sú hrudná zostupná aorta, pažerák, vagusové nervy, hrudný lymfatický kanál, nepárové a polopárové žily, zadné mediastinálne lymfatické uzliny.

snímky

pozri tiež

Nadácia Wikimedia. 2010.

Synonymá:

Pozrite sa, čo je „mediastinum“ v iných slovníkoch:

Prekážka, prekážka, ktorá narúša komunikáciu medzi oboma stranami (Ushakov) Pozri ... Slovník synonym

Moderná encyklopédia

V anatómii časť hrudnej dutiny u cicavcov a ľudí, v ktorej sa nachádza srdce, priedušnica a pažerák. U ľudí je mediastinum ohraničené zo strán pleurálnymi vakmi (obsahujú pľúca), zospodu bránicou, pred hrudnou kosťou a za ... ... Veľký encyklopedický slovník

mediastinum, mediastinum, pl. nie, porov. 1. Priestor medzi chrbticou a hrudnou kosťou, v ktorom sa nachádza srdce, aorta, priedušky a iné orgány (anat.). 2. prekl. Prekážka, prekážka, ktorá narúša komunikáciu dvoch strán (kniha). “...Zrušiť…… Slovník Ušakov

MEDIASTINUM- STRED, mediastinum (z lat. in me dio stans stojaci v strede), priestor medzi pravou a ľavou stranou pleurálnych dutín a laterálne ohraničené pleura mediastinalis, dorzálne hrudnou chrbticou krčkami rebier... Veľká lekárska encyklopédia

Mediastinum- (anatomická), časť hrudnej dutiny u cicavcov a ľudí, v ktorej sa nachádza srdce, priedušnica a pažerák. U ľudí je mediastinum laterálne ohraničené pleurálnymi vakmi (obsahujú pľúca), zospodu bránicou, spredu hrudnou kosťou, za ... ... Ilustrovaný encyklopedický slovník

MEDIASTINE, I, porov. (špecialista.). Miesto v strednej časti hrudnej dutiny, kde sa nachádza srdce, priedušnica, pažerák, nervové kmene. | adj. mediastinálny, oh, oh. Vysvetľujúci slovník Ozhegov. S.I. Ozhegov, N.Yu. Švedova. 1949 1992 ... Vysvetľujúci slovník Ozhegov

- (mediastinum), stredná časť hrudná dutina cicavcov, v ktorej roj obsahuje srdce s veľkými cievami, priedušnicu a pažerák. Vpredu ohraničené hrudnou kosťou, za hrudnou chrbticou, laterálne pohrudnicou, dole bránicou; hore, hranica sa považuje za ... Biologický encyklopedický slovník

- (mediastinum) časť pohrudnice, ktorá prebieha od prednej steny hrudnej dutiny k chrbtu a prilieha k tej strane pľúc, ktorou sú otočené k sebe. Priestor uzavretý medzi týmito dvoma vrstvami pohrudnice sa nazýva mediastinálny ... ... Encyklopédia Brockhausa a Efrona

I Mediastinum (mediastinum) časť hrudnej dutiny, vpredu ohraničená hrudnou kosťou, za chrbticou. Pokryté intratorakálnou fasciou, po stranách mediastinálnej pleury. Zhora je hranica S horným otvorom hrudníka, zospodu bránica. ... ... Lekárska encyklopédia

knihy

• Iná správa, Vitalij Samoilov. Prekonanie zdanlivo nepremožiteľnej hrúbky hypnotického spánku sebestačným vnútorným úsilím, otvorenie temného mediastína zatemnenej bytosti v srdci údolia, príprava univerzálneho... elektronická kniha

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte zhubné novotvary predného mediastína

Čo je malígny novotvar predného mediastína

Zhubné novotvary predného mediastína v štruktúre všetkých onkologické ochorenia tvorí 3-7%. Zhubné novotvary predného mediastína sa najčastejšie zisťujú u ľudí vo veku 20 - 40 rokov, to znamená v sociálne najaktívnejšej časti populácie.

mediastinum nazývaná časť hrudnej dutiny, ohraničená vpredu - hrudnou kosťou, čiastočne rebrovými chrupavkami a retrosternálnou fasciou, vzadu - predným povrchom hrudnej chrbtice, krčkami rebier a prevertebrálnou fasciou, zo strán - listy mediastinálnej pleury. Zospodu je mediastinum obmedzené bránicou a zhora podmienenou horizontálnou rovinou pretiahnutou cez horný okraj rukoväte hrudnej kosti.

Najvhodnejšia schéma na rozdelenie mediastína, ktorú v roku 1938 navrhol Twining, sú dve horizontálne (nad a pod koreňmi pľúc) a dve vertikálne roviny (pred a za koreňmi pľúc). V mediastíne teda možno rozlíšiť tri úseky (predný, stredný a zadný) a tri poschodia (horné, stredné a spodné).

AT predný úsek horného mediastína sú: týmusová žľaza, horný úsek hornej dutej žily, brachiocefalické žily, oblúk aorty a vetvy z nej vybiehajúce, kmeň brachiocefalický, ľavý spoločný krčnej tepny, ľavá podkľúčová tepna.

V zadnej časti horného mediastína sa nachádzajú: pažerák, hrudný lymfatický kanál, kmene sympatické nervy, blúdivých nervov, nervové plexusy orgánov a ciev hrudnej dutiny, fascie a bunkových priestorov.

V prednom mediastíne sú umiestnené: vlákno, výbežky vnútrohrudnej fascie, ktorých listy obsahujú vnútorné cievy hrudníka, retrosternálne lymfatické uzliny, predné mediastinálne uzliny.

V strednom úseku mediastína sa nachádzajú: osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, rozdvojenie priedušnice a hlavných priedušiek, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými bránicovými- perikardiálne cievy, fasciálne-bunkové formácie, lymfatické uzliny.

V zadnom mediastíne sa nachádzajú: zostupná aorta, nepárové a polopárové žily, kmene sympatických nervov, nervy vagus, pažerák, hrudný lymfatický kanál, lymfatické uzliny, vlákno s výbežkami vnútrohrudnej fascie obklopujúce mediastinálne orgány.

Podľa oddelení a poschodí mediastína možno zaznamenať určité prevládajúce lokalizácie väčšiny jeho novotvarov. Tak sa napríklad zistilo, že vnútrohrudná struma sa častejšie nachádza v hornom poschodí mediastína, najmä v jeho prednej časti. Tymómy sa spravidla nachádzajú v strednom prednom mediastíne, perikardiálne cysty a lipómy - v dolnom prednom. Horné poschodie stredného mediastína je najčastejšou lokalizáciou teratodermoidu. V strednom poschodí stredného mediastína sa najčastejšie nachádzajú bronchogénne cysty, gastroenterogénne cysty sa zisťujú v dolnom poschodí stredného a zadného úseku. Najčastejšími novotvarmi zadného mediastína po celej jeho dĺžke sú neurogénne nádory.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas malígnych novotvarov predného mediastína

Malígne novotvary mediastína pochádzajú z heterogénnych tkanív a sú spojené iba jednou anatomickou hranicou. Patria sem nielen pravé nádory, ale aj cysty a nádorom podobné útvary rôznej lokalizácie, pôvodu a priebehu. Všetky novotvary mediastína podľa zdroja ich pôvodu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:
1. Primárne zhubné novotvary mediastína.
2. Sekundárne zhubné nádory mediastína (metastázy zhubných nádorov orgánov nachádzajúcich sa mimo mediastína do lymfatických uzlín mediastína).
3. Zhubné nádory mediastinálnych orgánov (pažerák, priedušnica, osrdcovník, hrudný lymfatický kanál).
4. Zhubné nádory z tkanív, ktoré obmedzujú mediastinum (pleura, hrudná kosť, bránica).

Symptómy malígnych novotvarov predného mediastína

Zhubné novotvary mediastína sa nachádzajú najmä v mladom a strednom veku (20-40 rokov), rovnako často u mužov aj žien. V priebehu ochorenia s malígnymi novotvarmi mediastína možno rozlíšiť asymptomatické obdobie a obdobie výrazných klinických prejavov. Trvanie asymptomatické obdobie závisí od lokalizácie a veľkosti malígneho novotvaru, rýchlosti rastu, vzťahu k orgánom a útvarom mediastína. Novotvary mediastína sú veľmi často dlhodobo asymptomatické a náhodne sa zistia pri preventívnom röntgenovom vyšetrení hrudníka.

Klinické príznaky malígnych novotvarov mediastína pozostávajú z:
- príznaky kompresie alebo klíčenia nádoru v susedných orgánoch a tkanivách;
- všeobecné prejavy ochorenia;
- špecifické symptómy charakteristické pre rôzne novotvary;

Väčšina časté príznaky sú bolesti vznikajúce z kompresie alebo klíčenia nádoru v nervových kmeňoch alebo nervových pletencoch, čo je možné pri benígnych aj malígnych novotvaroch mediastína. Bolesť spravidla nie je intenzívna, lokalizovaná na strane lézie a často vyžaruje do ramena, krku, medzilopatkovej oblasti. Bolesť s ľavostrannou lokalizáciou je často podobná bolesti pri angíne pectoris. Ak sa objaví bolesť kostí, treba predpokladať prítomnosť metastáz. Kompresia alebo klíčenie nádoru hraničného sympatického kmeňa spôsobuje výskyt syndrómu charakterizovaného poklesom horného viečka, rozšírenou zrenicou a retrakciou očnej gule na strane lézie, poruchou potenia, zmenami lokálnej teploty a dermografizmom. Porážka vratná laryngeálny nerv prejavuje sa zachrípnutím hlasu, bránicovým nervom - vysokým postavením kupoly bránice. kompresia miecha vedie k dysfunkcii miechy.

Manifestácia kompresný syndróm je kompresia veľkých žilových kmeňov a predovšetkým hornej dutej žily (syndróm hornej dutej žily). Prejavuje sa porušením odtoku venóznej krvi z hlavy a hornej polovice tela: pacienti majú hluk a ťažkosť v hlave, zhoršenie v naklonenej polohe, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch a cyanóza tváre , horná polovica tela, opuch žíl krku a hrudníka. Centrálny venózny tlak stúpa na 300-400 mm vody. čl. Pri stlačení priedušnice a veľkých priedušiek sa objavuje kašeľ a dýchavičnosť. Kompresia pažeráka môže spôsobiť dysfágiu - porušenie prechodu potravy.

V neskorších štádiách vývoja novotvarov sú: všeobecná slabosť, horúčka, potenie, strata hmotnosti, ktoré sú charakteristické pre zhubné nádory. U niektorých pacientov sa pozorujú prejavy porúch spojených s intoxikáciou tela produktmi vylučovanými rastúcimi nádormi. Patria sem artralgický syndróm, podobajúci sa reumatoidná artritída; bolesť a opuch kĺbov, opuch mäkkých tkanív končatín, zrýchlenie srdcovej frekvencie, poruchy srdcového rytmu.

Niektoré nádory mediastína sú špecifické príznaky. takže, pruritus, nočné potenie je charakteristické pre malígne lymfómy (lymfogranulomatóza, lymforetikulosarkóm). S fibrosarkómami mediastína sa vyvinie spontánny pokles hladiny cukru v krvi. Symptómy tyreotoxikózy sú charakteristické pre vnútrohrudnú tyreotoxickú strumu.

Touto cestou, Klinické príznaky novotvary, mediastinum je veľmi rôznorodé, ale objavujú sa v neskorých štádiách vývoja ochorenia a nie vždy umožňujú stanoviť presnú etiologickú a topografickú anatomickú diagnózu. Pre diagnostiku sú dôležité röntgenové údaje. inštrumentálne metódy najmä na rozpoznanie skorých štádií ochorenia.

Neurogénne nádory predného mediastína sú najčastejšie a tvoria asi 30 % všetkých primárnych mediastinálnych novotvarov. Vychádzajú z obalov nervov (neurinómy, neurofibrómy, neurogénne sarkómy), nervové bunky(sympatogoniómy, ganglioneurómy, paragangliómy, chemodektómy). Najčastejšie sa neurogénne nádory vyvíjajú z prvkov hraničného kmeňa a medzirebrových nervov, zriedkavo z vagusových a bránicových nervov. Obvyklá lokalizácia z týchto nádorov je zadné mediastinum. Oveľa menej často sú neurogénne nádory lokalizované v prednom a strednom mediastíne.

Retikulosarkóm, difúzny a nodulárny lymfosarkóm(gigantofolikulárny lymfóm) sa nazývajú aj „malígne lymfómy“. Tieto novotvary sú zhubné nádory lymforetikulárneho tkaniva postihujú častejšie osoby mladšieho a stredného veku. Spočiatku sa nádor vyvíja v jednej alebo viacerých lymfatických uzlinách s následným rozšírením do susedných uzlín. Zovšeobecnenie prichádza skoro. Pri metastatickom nádorovom procese sa okrem lymfatických uzlín podieľajú aj pečeň, kostná dreň, slezina, koža, pľúca a ďalšie orgány. Ochorenie postupuje pomalšie pri medulárnej forme lymfosarkómu (gigantofolikulárny lymfóm).

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) má zvyčajne benígnejší priebeh ako malígne lymfómy. V 15-30% prípadov v prvej fáze vývoja ochorenia, primárne lokálna lézia mediastinálne lymfatické uzliny. Ochorenie je bežnejšie vo veku 20-45 rokov. Klinický obraz je charakterizovaný nepravidelným zvlneným priebehom. Existuje slabosť, potenie, periodické zvýšenie telesnej teploty, bolesť na hrudníku. Ale svrbenie kože, zväčšenie pečene a sleziny, zmeny v krvi a kostnej dreni, ktoré sú charakteristické pre lymfogranulomatózu, v tomto štádiu často chýbajú. Primárna lymfogranulomatóza mediastína môže byť dlhodobo asymptomatická, zatiaľ čo zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín na dlhú dobu môže zostať jediným prejavom procesu.

O mediastinálne lymfómy lymfatické uzliny predného a predného horného mediastína, najčastejšie sú postihnuté korene pľúc.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s primárnou tuberkulózou, sarkoidózou a sekundárnymi malígnymi nádormi mediastína. Pri diagnostike môže pomôcť testovacie ožarovanie, pretože malígne lymfómy sú vo väčšine prípadov citlivé na radiačnú terapiu (príznak „topiaceho sa snehu“). Konečná diagnóza sa stanoví počas morfologického štúdia materiálu získaného biopsiou novotvaru.

Diagnóza malígnych novotvarov predného mediastína

Hlavná metóda diagnostiky malígnych novotvarov mediastína je rádiologická. Použitie komplexnej röntgenovej štúdie umožňuje vo väčšine prípadov určiť lokalizáciu patologickej formácie - mediastinum alebo susedné orgány a tkanivá (pľúca, bránica, hrudná stena) a prevalenciu procesu.

K povinnému rádiologické metódy Vyšetrenia pacienta s novotvarom mediastína zahŕňajú: - RTG, RTG a tomografiu hrudníka, kontrastnú štúdiu pažeráka.

Röntgen umožňuje identifikovať „patologický tieň“, získať predstavu o jeho lokalizácii, tvare, veľkosti, pohyblivosti, intenzite, obrysoch, zistiť neprítomnosť alebo prítomnosť pulzovania jeho stien. V niektorých prípadoch je možné posúdiť spojenie odhaleného tieňa s orgánmi umiestnenými v blízkosti (srdce, aorta, bránica). Objasnenie lokalizácie novotvaru v do značnej miery umožňuje určiť jeho povahu.

Na špecifikáciu údajov získaných pri röntgenoskopii urobte röntgenografiu. Súčasne sa špecifikuje štruktúra blackoutu, jeho obrysy, vzťah novotvaru k susedným orgánom a tkanivám. Kontrast pažeráka pomáha posúdiť jeho stav, určiť stupeň posunutia alebo klíčenia mediastinálneho novotvaru.

Pri diagnostike novotvarov mediastína sa široko používajú endoskopické metódy výskumu. Bronchoskopia sa používa na vylúčenie bronchogénnej lokalizácie nádoru alebo cysty, ako aj na určenie klíčenia malígneho nádoru mediastína priedušnice a veľkých priedušiek. Počas tejto štúdie je možné vykonať transbronchiálnu alebo transtracheálnu punkčnú biopsiu mediastinálnych útvarov lokalizovaných v oblasti tracheálnej bifurkácie. V niektorých prípadoch je veľmi informatívne vykonávanie mediastinoskopie a videotorakoskopie, pri ktorej sa biopsia vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Odber materiálu na histologické resp cytologické vyšetrenie je to možné aj pri transtorakálnej punkcii alebo aspiračnej biopsii vykonanej pod RTG kontrolou.

V prípade zväčšených lymfatických uzlín v supraklavikulárnych oblastiach sa vykoná biopsia, ktorá im umožní určiť ich metastatickú léziu alebo stanoviť systémové ochorenie (sarkoidóza, lymfogranulomatóza atď.). Pri podozrení na mediastinálnu strumu sa po injekcii použije sken oblasti krku a hrudníka. rádioaktívny jód. V prítomnosti kompresného syndrómu sa meria centrálny venózny tlak.

Pacienti s novotvarmi mediastína vykonávajú všeobecnú a biochemická analýza krv, Wassermanova reakcia (na vylúčenie syfilitickej povahy formácie), reakcia s tuberkulínovým antigénom. Pri podozrení na echinokokózu je indikované stanovenie latexovej aglutinačnej reakcie s echinokokovým antigénom. Zmeny v morfologickom zložení periférnej krvi nachádzame najmä pri malígnych nádoroch (anémia, leukocytóza, lymfopénia, zvýšená ESR), zápalových a systémových ochoreniach. Ak existuje podozrenie na systémové ochorenia (leukémia, lymfogranulomatóza, retikulosarkomatóza atď.), Ako aj na nezrelé neurogénne nádory, vykoná sa punkcia kostnej drene so štúdiou myelogramu.

Liečba malígnych novotvarov predného mediastína

Liečba malígnych novotvarov mediastína- prevádzkový. Nádory a cysty mediastína je potrebné odstrániť čo najskôr, pretože ide o prevenciu ich malignity alebo rozvoja kompresného syndrómu. Výnimkou môžu byť len malé lipómy a coelomické cysty osrdcovníka pri absencii klinických prejavov a tendencie k ich nárastu. Liečba zhubných nádorov mediastína v každom prípade vyžaduje individuálny prístup. Zvyčajne je to založené na operácii.

Použitie ožarovania a chemoterapie je indikované pri väčšine malígnych nádorov mediastína, no v každom prípade ich charakter a obsah určuje biologický a morfologické znaky nádorový proces, jej prevalenciu. Ožarovanie a chemoterapia sa používajú v kombinácii s chirurgická liečba, ako aj samostatne. Konzervatívne metódy sú spravidla základom terapie pokročilých štádií nádorového procesu, keď nie je možná radikálna operácia, ako aj lymfómov mediastína. Chirurgická liečba týchto nádorov môže byť odôvodnená iba v počiatočných štádiách ochorenia, keď proces lokálne postihuje určitú skupinu lymfatických uzlín, čo nie je v praxi veľmi bežné. V posledných rokoch bola navrhnutá a úspešne používaná technika videotorakoskopie. Táto metóda umožňuje nielen vizualizovať a dokumentovať novotvary mediastína, ale aj ich odstraňovať pomocou torakoskopických nástrojov, čím pacientom spôsobuje minimálnu chirurgickú traumu. Získané výsledky svedčia o vysokej účinnosti tejto liečebnej metódy a možnosti intervencie aj u pacientov s ťažkými komorbidity a nízke funkčné rezervy.

Predné mediastinum zaberá týmusu(glandula týmus). Funguje a prejavuje sa u detí mladší vek. Skladá sa z dvoch lalokov, pokrýva vpredu nielen veľké cievy mediastína, ale siaha až k srdcu, až po krk a do strán, približuje sa ku koreňom pľúc. S vekom žľaza atrofuje. U dospelého človeka je reprezentovaný doskou spojivového tkaniva s tukovými inklúziami. Týmus je zásobovaný krvou hlavne z vnútorných vetiev hrudnej tepny.

Ryža. 119. Topografia predného mediastína po oddelení oboch pleurálnych vakov. 1-a. carotis communis sinistra; 2-a. subclavia sinistra; 3 - kľúčna kosť; 4 - rebro; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7-a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reliéf); 9 - ľavý bronchus; 10, 18 - n. phrenicus a a. pericardiacophrenica; 11 - ľavé ucho srdca (reliéf); 12 - ľavý pleurálny vak; 13 - osrdcovník; 14 - prepleurálne (parapleurálne) vlákno; 15-f. endothoracica; 16 - pravý pleurálny vak; 17 - pravé ucho srdca (reliéf); 19-v. cava superior; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - struma; 22 - truncus brachiocephalicus.

Kardiovaskulárny komplex prakticky zaberá zvyšok predného mediastína. Veľké cievy ležia hore, srdce dole. Srdce aj cievy sú na určitú vzdialenosť obklopené srdiečkovou košeľou.

Perikard(perikard) je tretí serózny vak hrudnej dutiny. Skladá sa z povrchovej vrstvy (perikard) a hlbokej viscerálnej vrstvy (epikard). Prechod jedného listu na druhý nastáva pozdĺž dutej žily, vzostupnej aorty, pľúcna tepna, pľúcnych žilách a na zadnej stene ľavej predsiene. Epikardium je pevne spojené so srdcovým svalom a cievami, ktoré uľahčuje. Dutina srdcovej košele obsahuje malé množstvo tekutiny, má zálivy alebo dutiny. Priečny sínus osrdcovníka (sinus transversus pericardii) sa nachádza za vzostupnou aortou a pľúcnou tepnou. Vstup do nej vpravo sa otvára, keď je horná dutá žila stiahnutá doprava a dozadu a doľava a dopredu od aorty a vstup vľavo sa nachádza vľavo a za pľúcnou tepnou. Prítomnosť sínusu umožňuje obísť aortu a pľúcnu tepnu zozadu. Šikmý sínus osrdcovníka (sinus obliquus pericardii) sa nachádza za ľavou predsieňou, zo strán je ohraničený prechodom osrdcovníka do epikardu na pľúcnych žilách, vrchol zasahuje do pravej vetvy pulmonálnej tepny. Dolný sínus je otvorený. Zadná stena šikmého sínusu je perikardium susediace s pažerákom a zostupnou aortou. Tento sínus môže byť naplnený hnisom a ťažko sa odvádza. Sínus anteroinferior (sinus anterior inferior pericardii) sa nachádza v mieste prechodu prednej steny perikardu na dolnú. Tento sínus je miesto najväčší počet tekutiny pri efúznej perikarditíde a krv v ranách.

Srdcový vak je zásobovaný krvou z a. pericardiacophrenica, ktorá vychádza z vnútornej prsnej tepny na úrovni prvého medzirebrového priestoru, a perikardiálnych vetiev aorty. Odkysličená krv cez vv. pericardiacae ústi do systému hornej dutej žily. Srdcová košeľa je inervovaná vetvami brušných, vagusových a sympatických nervov.

Srdce(cor) - dutý svalový orgán, pozostávajúce z pravej, venóznej, polovičnej a ľavej - arteriálnej. Každá polovica sa skladá z predsiene a komory.

Hranice srdca premietané na prednú stenu hrudníka sú nasledovné: horná prechádza na úrovni chrupavky III rebier, pravá hranica sleduje krivku vystupujúcu vpravo od hrudnej kosti o 1,5- 2,5 cm a siaha od horného okraja chrupavky III rebra k dolným okrajom chrupavky 5. rebra, ľavý okraj tiež prebieha pozdĺž krivky siahajúcej veľmi vľavo od hrudnej kosti a na vrchole srdca nedosahuje len 1 cm k strednej klavikulárnej línii a prebieha od chrupavky 3. rebra k piatemu medzirebrovému priestoru, spodná hranica sa premieta šikmo cez bázu xiphoidálneho výbežku. Vrcholový tep srdca sa určuje v piatom ľavom medzirebrovom priestore 1,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie. Premieta sa na prednú stenu hrudníka pravé átrium, pravá komora a ľavá komora vo forme úzkeho pruhu. Ľavá predsieň, malá časť ľavej komory a pravá predsieň smerujú k zadnému mediastínu. K bránici prilieha ľavá komora, malá časť pravej komory a pravá predsieň.

Srdce je zásobované krvou z dvoch tepien začínajúcich v počiatočnej časti aorty. Ľavá srdcová tepna (a. coronaria sinistra) pozdĺž hranice medzi ľavou predsieňou a komorou smeruje k zadnému povrchu srdca, kde sa anastomuje s pravou srdcovou tepnou. Odchádza pod ľavým uchom a dáva dolu prednú interventrikulárnu artériu umiestnenú v súlade so srdcovou priehradkou. Pravá tepna srdca (a. coronaria dextra) opakuje priebeh ľavej tepny, ale nasleduje opačný smer. Srdcové žily sprevádzajú tepny. Zlúčením vytvárajú koronárny sínus, ktorý prúdi do pravej predsiene.

Lymfatické cievy srdca predstavujú tri siete súvisiace s endokardom, myokardom a perikardom. Lymfa zo srdca prúdi do uzlov bifurkácie priedušnice a horného predného mediastína.

Inerváciu srdca vykonávajú vetvy vagusových a sympatických nervov, v menšej miere vetvy bránicových nervov. Z vetiev týchto nervov je vytvorený aorticko-kardiálny plexus a na samotnom srdci vznikajú extrakardiálne plexy a z ich vetiev intrakardiálne plexy.

V hornej časti predného mediastína za strumou sú veľké cievy patriace do kardiovaskulárneho komplexu.

horná dutá žila(v. cava superior) vzniká sútokom pravej a ľavej brachiocefalickej žily proti hrudnému úseku chrupky 1. rebra vpravo a nasleduje nadol pozdĺž hrudnej kosti. Na úrovni chrupavky tretieho rebra prúdi žila do pravej predsiene. Dĺžka dutej žily je 4-5 cm.Cieva vpravo a vpredu je lemovaná mediastinálnou pleurou. nižšia divízia je pokrytá epikardom a je prístupná zo strany dutiny srdcovej košele. Autor: pravá stenažily na úroveň II rebra, kým žila neprejde do perikardiálnej dutiny, prejde pravý bránicový nerv. V blízkosti predsiene na zadnej stene hornej dutej žily sa na úrovni IV hrudného stavca otvára ústie nepárovej žily (v. azygos).

Brachiocefalické žily(vv. brachiocephalicae) vznikajú sútokom jugulárnej a podkľúčovej žily za sternoklavikulárnym kĺbom zodpovedajúcej strany. Odtiaľto pravá žila klesá takmer kolmo dole krátkym kmeňom. Ľavá žila nasleduje šikmo dole a vpravo, pričom vpredu pokrýva cievy z oblúka aorty. Nachádza sa za rukoväťou hrudnej kosti a tkaniva strumy, prechádza cez mediastinum. Vv prúdi do brachiocefalických žíl. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

vzostupnej aorty(aorta ascendens) vystupuje z ľavej komory vo výške tretieho medzirebrového priestoru pri ľavom okraji hrudnej kosti. Ohýbajúc sa dopredu a doprava v oblúku stúpa na úroveň pripojenia chrupavky II pravého rebra, kde prechádza do oblúka. Dĺžka vzostupnej aorty je 5-6 cm.V počiatočnej časti má baňaté rozšírenie, odkiaľ odchádzajú srdcové tepny. Vzostupná aorta vpravo, vpredu a čiastočne vzadu, je zahalená do epikardu, priliehajúceho k dutine srdcovej košele. Napravo od aorty je horná dutá žila, oddelená od nej medzerou v dutine srdcovej košele vedúcej k priečnemu sínusu. Pľúcna tepna susedí s aortou vpredu a vľavo. Za ním je priečny sínus dutiny srdcovej košele a vyššie - pravá vetva pľúcnej tepny a pravý bronchus.

Aortálny oblúk(arcus aortae) stúpa na úroveň prvého medzirebrového priestoru a pokračuje cez mediastinum späť a doľava, smeruje na ľavú stranu IV hrudného stavca, kde prechádza do zostupnej aorty. Zadná polovica ľavej plochy aorty je lemovaná pleurou. V predných častiach je medzi cievu a pohrudnicu vklinená vrstva vlákna. Horná dutá žila prilieha k oblúku vpravo. Za ním a napravo od neho sú priedušnica a pažerák. Pod oblúkom aorty je miesto, kde sa pľúcna tepna rozdeľuje na vetvy a trochu dozadu - ľavý bronchus a arteriálne väzivo (obliterovaný ductus arteriosus). Vľavo je oblúk aorty prekrížený ľavým bránicovým a vagusovým nervom.

Brachiocefalická, spoločná karotická ľavá a podkľúčová odchádzajú z aortálneho oblúka sprava doľava. ľavá tepna. Brachiocefalická artéria (truncus brachiocephalicus) začína vľavo od strednej čiary tela, a preto stúpajúc nahor sa súčasne odchyľuje doprava. Po dosiahnutí úrovne sternoklavikulárnej artikulácie sa cieva rozdelí na pravú spoločnú karotídu a podkľúčovú tepnu. Brachiocefalická artéria prechádza pred priedušnicou a šikmo ju križuje. Mediastinálna pleura je priľahlá k cieve vpravo, ľavá brachiocefalická žila ju pretína vpredu a ľavá spoločná krčná tepna je umiestnená vľavo. Ľavá spoločná krčná tepna stúpa po krku a prechádza doľava od priedušnice. Céva je oddelená od ľavého pleurálneho vaku malou vrstvou vlákna. Ešte viac vľavo a bližšie k chrbtici sa ľavá podkľúčová tepna odchyľuje od aorty. Stúpa a klenie sa cez 1. rebro. Tepna prechádza vľavo od pažeráka a vpravo je v kontakte s mediastinálnou pleurou. Jeho oblúk nasleduje pred kupolou pohrudnice.