Operačný prístup do pľúc. Topografia pohrudnice a pľúc

Požiadavkami na online prístup sú anatomická dostupnosť objektu zásahu a technická realizovateľnosť všetkých fáz operácie.

Všetky prístupy k orgánom hrudnej dutiny sú rozdelené do dvoch skupín: extrapleurálne a transpleurálne. Pri vykonávaní extrapleurálnych prístupov dochádza k obnaženiu anatomických útvarov mediastína bez odtlakovania pleurálnych dutín. Možnosť vykonania týchto prístupov je určená polohou a pomerom predného a zadného okraja pohrudnice.

Pri transpleurálnych prístupoch sa otvára jedna alebo dve (pri tzv. transdouble-pleurálnych prístupoch) pleurálne dutiny. Transpleurálne prístupy je možné použiť pri operáciách ako na orgánoch mediastína, tak aj na pľúcach.

Na vykonanie pozdĺžnej sternotómie sa vykoná kožný rez pozdĺž strednej čiary nad hrudnou kosťou, začínajúc 2-3 cm nad rukoväťou hrudnej kosti a končiac 3-4 cm pod výbežkom xiphoid. Potom sa periosteum hrudnej kosti vypreparuje a pomocou rašpáka sa posunie o 2–3 mm po stranách línie rezu. V spodnej časti rany sa biela línia brucha vypreparuje na niekoľko centimetrov a medzi zadnou plochou hrudnej kosti a hrudnou časťou bránice sa tupou (prstom, tampónom) vytvorí tunel. . Pri ochrane základných tkanív pomocou Buyalského lopatky (alebo iným spôsobom) sa vykonáva pozdĺžna sternotómia. Okraje sú široko chované do strán pomocou skrutkového navíjača, pričom sa snažia nepoškodiť mediastinálnu pleuru. Po ukončení operácie sa okraje hrudnej kosti porovnajú a upevnia pomocou špeciálnych konzol alebo silných stehov.

Anterolaterálna incízia na úrovni piateho alebo štvrtého medzirebrového priestoru. Toto je jeden z najčastejšie používaných, „štandardných“ prístupov. Rez začína od parasternálnej línie a pokračuje pozdĺž medzirebrového priestoru a vedie k zadnej axilárnej línii. Po disekcii povrchových vrstiev hrudnej steny sa okraje rany oddialia pomocou háčikov a odkryjú sa medzirebrové svaly a príslušné rebrá, po ktorých sa pokračuje k disekcii medzirebrových svalov a pleury.

S bočným prístupom sa hrudná dutina otvára pozdĺž rebier V-VI od paravertebrálnej po strednú klavikulárnu líniu.

Na vykonanie posterolaterálneho prístupu. rez mäkkých tkanív začína na úrovni tŕňového výbežku III–V hrudného stavca a pokračuje pozdĺž paravertebrálnej línie až po úroveň uhla lopatky (rebrá VII–VIII). Po zaoblení uhla lopatky zospodu sa urobí rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. Postupne rozoberte všetky tkanivá k rebrám. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko resekovaného rebra. Na rozšírenie operačného prístupu sa často používa resekcia krčkov dvoch susedných rebier.

Priečna sternotómia sa používa v prípadoch, keď je potrebné odkryť nielen orgány, ale aj cievy mediastína a blízke oblasti. Rez sa vedie pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru od strednej axilárnej línie na jednej strane, cez hrudnú kosť až po strednú axilárnu líniu na opačnej strane.

3422 0

Pri chirurgických zákrokoch na pľúcach sa používa niekoľko dobre vyvinutých chirurgických prístupov k orgánom hrudnej dutiny: predno-laterálny (predný) - v polohe pacienta na chrbte, laterálny - v polohe na zdravej strane a postero-laterálne (zadné) - v polohe na žalúdku.

Spôsob operačného prístupu pri rakovine pľúc je určený najmä charakteristikami plánovanej chirurgickej intervencie a prevalenciou patologických zmien. Pri rozšírených resekciách pľúc pre rakovinu je najťažšou a najkritickejšou časťou operácie odstránenie regionálneho lymfatického aparátu vrátane jeho úsekov umiestnených v mediastíne. Bezpečnosť a dostupnosť rozšíreného chirurgického zákroku, jeho radikálnosť do značnej miery závisí od pohodlia, spoľahlivej vizuálnej kontroly všetkých chirurgických zákrokov vykonávaných v mediastíne, tejto oblasti hrudnej dutiny, ktorá je topograficky, anatomicky a fyziologicky zložitá. Pri operáciách pacientov s pokročilými štádiami ochorenia sú stavy výrazne komplikovanejšie.

Počas mnohých rokov vývoja tohto problému na klinike prešli prístupy a postoje k výberu a hodnoteniu rôznych chirurgických prístupov používaných pri rozšírených pľúcnych resekciách určitými zmenami. V prvých rokoch práce bola zvýhodnená anterolaterálna torakotómia. V tom čase sa tento prístup zdal byť pre pacienta najbezpečnejší, a to z hľadiska anestetického manažmentu aj chirurgickej intervencie. Hlavným typom chirurgických zákrokov pri rakovine pľúc bolo vtedy odstránenie celých pľúc - vykonanie rozšírenej pneumonektómie.

Podrobné klinické a morfologické štúdie objasnili indikácie, objem a znaky mediastinotómie so širokou lymfadenektómiou. Do polovice 60. rokov 20. storočia zaujala miesto v chirurgickej liečbe tohto ochorenia rozšírená pneumonektómia pre rakovinu pľúc. V tých rokoch na našej klinike, ako aj v mnohých popredných hrudných nemocniciach a inštitúciách v krajine zdieľali postoj k potrebe vykonať rozsiahle odstránenie lymfatických uzlín a mediastinálneho tkaniva pri rakovine, riadené zvláštnym pravidlom . Spočívala v tom, že vo všetkých prípadoch rakoviny pľúc by sa mala pristúpiť k pneumonektómii, pretože len taký objem resekcie poskytuje možnosť širokého odstránenia regionálneho lymfatického aparátu pľúc v mediastíne, a to so zjavnými aj potenciálnymi metastázami. . To zabezpečuje onkologický radikalizmus chirurgickej intervencie.

Ďalší vývoj problému, túžba zachovať časti pľúc nezasiahnuté blastomatóznym procesom bez zníženia hraníc mediastinálnej lymfadenektómie a bez ohrozenia onkologických princípov, podnietili revíziu operačného prístupu. Vykonaním rozšírených lobárnych resekcií pľúc bola zabezpečená prípustnosť chirurgickej liečby pre väčší počet pacientov s karcinómom pľúc, najmä u osôb vyššieho veku, ako aj u osôb so zníženými funkčnými a rezervnými schopnosťami organizmu. V mnohom sa tento problém podarilo vyriešiť spolu s formovaním a následným rozvojom anestéziológie a resuscitácie, zavádzaním nových techník do chirurgickej praxe, vrátane rekonštrukcie a plastickej chirurgie priedušiek.

Laterálna torakotómia sa používa na vykonávanie rozšírených lobárnych resekcií pľúc pri rakovine. V porovnaní s anterolaterálnym prístupom je tento prístup traumatickejší, s rizikom úniku patologického obsahu z priedušiek postihnutých pľúc do zdravých, sú potrebné špeciálne podmienky a režim umelej ventilácie počas anestézie, vrátane brania zohľadňujú pozičné obmedzenie pohyblivosti opačnej strany hrudníka. V súčasnosti však pri súčasnej úrovni anesteziologickej starostlivosti, ktorá sa neustále zlepšuje, nepredstavujú tieto nedostatky vážnejšie nebezpečenstvo.

Bočný prístup zároveň výrazne rozširuje možnosti operačného pôsobenia na mediastinálne orgány pri chirurgických zákrokoch pri karcinóme pľúc, najmä u pacientov v pokročilých štádiách ochorenia. Poskytuje plnú dostupnosť preparácie regionálnych lymfatických uzlín pľúc v medzilalokovej štrbine, v každom jej laloku, v oblasti koreňa a mediastína. Ak je potrebné vykonať bronchoplastickú operáciu, bočný prístup na to vytvára najvhodnejšie podmienky. Bočný prístup pri rakovine pľúc by sa mal považovať za najvhodnejší pre úlohu vykonávania všetkých možností radikálnych rozšírených chirurgických zákrokov u veľkej väčšiny pacientov s pokročilými štádiami ochorenia.

Technika vykonávania laterálneho prístupu do 4. alebo 5. medzirebrového priestoru je podrobne opísaná v mnohých príručkách o pľúcnej chirurgii. Treba poznamenať, že na zabezpečenie čo najpohodlnejšieho prístupu k hlboko uloženým častiam regionálneho lymfatického kolektora pľúc v mediastíne je vhodné použiť dva retraktory na vykonanie širokej lymfadenektómie. V ťažkých situáciách: s výraznými adhéziami v pleurálnej dutine, parakanceróznymi zmenami atď. je prípustné prekrížiť chrupavku jedného alebo dvoch rebier, ako sa to robí pri predolaterálnej torakotómii. To poskytuje dobrý prehľad o anatomických útvaroch a orgánoch mediastína, vytvára možnosť bez rizika pre pacienta vykonať široké odstránenie lymfatických uzlín a tkaniva mediastína pri zachovaní väčšiny pľúcneho tkaniva nezasiahnutého nádorom.

Pokiaľ ide o vykonávanie rozšírených kombinovaných resekcií pľúc, každý z operačných prístupov má svoje výhody a nevýhody, ktoré môžu buď sťažiť alebo výrazne uľahčiť realizáciu chirurgického zákroku.

Hlavné výhody predo-laterálneho prístupu sú: možnosť širokého pohľadu na celý predný a bočný povrch pľúc, najlepší prístup k cievam koreňa pľúc, horná dutá žila, menšia traumatizácia, možnosť rozšírenia operačný prístup krížením chrupavky nad alebo pod ležiacimi rebrami. Vytvára najlepšie prevádzkové podmienky pre klíčenie predného povrchu osrdcovníka, zapojenie do nádorového procesu prednej alebo predno-laterálnej steny hornej dutej žily, pľúcnej tepny. Medzi hlavné nevýhody prístupu patrí obtiažnosť manipulácií pri lokalizácii nádoru v zadnom mediálnom pľúc s inváziou orgánov zadného mediastína, zadnej plochy osrdcovníka a pľúcnych ciev, nemožnosť operovať priedušky pred podviazaním. pľúcnych ciev, ťažkosti pri vykonávaní mediastinálnej lymfadenektómie, ktorá si vyžaduje neustálu trakciu srdca. Určité nepríjemnosti vznikajú, keď nádor prerastie do bránice.

Pre úlohy chirurgickej liečby v pokročilých štádiách karcinómu pľúc je najvhodnejší laterálny prístup. Poskytuje široký pohľad na takmer všetky časti hrudnej dutiny, je možné manipulovať so zadnou aj prednou plochou pľúcneho koreňa, čím sa zabezpečí prístup k cievam pľúc a priedušiek. Z bočného prístupu je vhodné vykonať resekciu steny trachey, z pravej strany a bifurkáciu. Poskytuje široký prístup k orgánom zadného mediastína, najpohodlnejší a najbezpečnejší pre podozrenie na nádorové lézie zostupnej aorty.

Pri laterálnom prístupe je široký prístup k hlavnej interlobárnej štrbine a výkon mediastinálnej lymfadenektómie je značne zjednodušený. Za hlavnú nevýhodu treba považovať vysoký traumatizmus laterálneho prístupu, pretože. to vyžaduje široký priesečník svalov bočných a zadných plôch hrudníka. Šetrné prístupové možnosti, pri ktorých sa m. latissimus dorsi neprekríži, ale natiahne pomocou retraktora, pri vykonávaní rozšírených kombinovaných pľúcnych resekcií sú nevhodné, pretože manipulácie na koreni pľúc sa musia vykonávať vo veľkej hĺbke, v úzkom chirurgickom poli, čo pri zapojení veľkých ciev a steny srdca do nádorového procesu výrazne zvyšuje riziko operácie.

Najmenej opodstatnené je použitie posterolaterálneho prístupu na vykonávanie rozšírených kombinovaných resekcií pľúc. Jeho výhodou je pohodlie pri manipulácii s hlavnými prieduškami, z pravostranného prístupu a pri rozdvojení priedušnice. S ním je však ťažké priblížiť sa k cievam koreňa pľúc, hornej dutej žily, bočným a predným povrchom osrdcovníka, bránice a aorty. Technicky je ťažké vykonať mediastinálnu lymfadenektómiu zo zadno-laterálneho prístupu, najmä pri ľavostrannej torakotómii.

Obojstranný predo-laterálny prístup s priečnou sternotómiou v pokročilých štádiách rakoviny pľúc sa spravidla nepoužíva. V ojedinelých prípadoch, hlavne s rozvojom komplikácií, je potrebné rozšíriť operačný prístup pri anterolaterálnej torakotómii o transverzálnu sternotómiu.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operácie na pľúcach.

Prístup k orgánom hrudnej dutiny je pleurálny a extrapleurálny. Pri intrapleurálnych prístupoch je zabezpečená dobrá expozícia, ale existuje riziko preniknutia hnisu do pleury a rozvoja retropulmonálneho šoku. Extrapleurálne prístupy sú bez týchto nedostatkov, ale ich kritériá sú v porovnaní s prvými výrazne obmedzené a je ťažké ich implementovať.

Pulmonektómia.

Indikácie: rakovina pľúc, mnohopočetné abscesy, rozšírená bronchiektázia, pľúcna tuberkulóza.

Prístup: anterolaterálny, posterolaterálny.

Technika: Torakotómia sa vykonáva laterálnym prístupom cez 5. medzirebrový priestor, zadným prístupom cez 6. alebo predným prístupom cez 4. alebo 5. medzirebrový priestor. Úplne izolujte pľúca, podviažte a vypreparujte pľúcne väzivo. Dorzálne k bránicovému nervu a paralelne s ním je mediastinálna pleura vypreparovaná nad koreňom pľúc. Pri pravostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury nachádza predný kmeň pravej pľúcnej tepny v hornej časti pľúcneho koreňa. Vo vlákne mediastína sa nachádza pravá pľúcna tepna, ktorá sa izoluje, spracuje, podviaže stehom a prekríži. Tiež spracujte a prekrížte horné a dolné pľúcne žily. Pravý hlavný bronchus sa izoluje od priedušnice, prišije sa UO aparátom a prekríži sa. Línia stehu je pleurizovaná chlopňou mediastinálnej pleury. Pri ľavostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury okamžite izoluje ľavá pľúcna artéria a potom sa spracuje a prekríži horná pľúcna žila. Potiahnutím dolného laloka laterálne sa spodná pľúcna žila izoluje, lieči a pretína. Bronchus je vytiahnutý z mediastína a izolovaný do tracheobronchiálneho uhla, spracovaný a prekrížený. Pohrudnica pahýľa ľavého hlavného bronchu nie je potrebná, pretože ide do mediastína pod oblúkom aorty.

Lobektómia. Video-riadená torakoskopia (TVC) – nový prístup v hrudnej chirurgii .

Indikácie. Nemožnosť vykonania radikálnej operácie a periférna lokalizácia nádoru o veľkosti menšej ako 4 cm, tuberkulózne kaverny, echinokokové a bronchogénne cysty. Kontraindikácie zahŕňajú neznášanlivosť pacientov s kolapsom pľúc, prerastaním nádoru do hrudníka, inváziou nádoru proximálne k lobárnemu bronchu, závažnými pleurálnymi zrastmi, kalcifikáciou alebo závažnými zápalovými zmenami v lymfatických uzlinách.

Prístup: anterolaterálny s priesečníkom 5 a 6 rebier.

Technika: Pacient je umiestnený na ľavej strane. Pľúca musia byť úplne zrútené. Prvý trokar je umiestnený v 7. medzirebrovom priestore pozdĺž prednej axilárnej línie.Pri hornej, strednej alebo dolnej lobektómii sa rezy vedú v 4.-5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie. Torakotómia s dĺžkou 6-7 cm sa vykonáva od strednej axilárnej línie smerom k prednej ploche hrudníka. V 5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie sa urobí 1,5 cm dlhý rez.Na inštaláciu drenážnej trubice po operácii môže byť potrebný ďalší trokar, ktorý sa zavedie cez 7. medzirebrový priestor pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pomocou trokarov a torakotómie sa hrudník vyšetruje na prítomnosť diseminácie pozdĺž pleury, metastáz v lymfatických uzlinách a pľúcnych uzlinách.

Horná lobektómia vpravo. Pľúca sa stiahnu späť, bránicový nerv sa vezme na držiak. Po dvojitej ligácii sa horná pľúcna žila podviaže a rozdelí. Predný kmeň pľúcnej tepny sa podviaže a pretne spredu, pod nepárovú žilu sa vloží držiak a žila sa stiahne, po čom sa vykoná ligácia a prerezanie. Po podviazaní a izolácii pľúcnej tepny sa bronchus horného pľúcneho laloka odoberie na držiak a zákrok sa ukončí šitím. Oblasť okolo bronchu sa izoluje, držiak sa prevlečie spodnou štrbinou a oddelí sa klipsovým aplikátorom. Izolácia bronchu sa vykonáva spolu s disekciou lymfatických uzlín.

Stredná lobektómia. Operácia sa vykonáva s ligáciou a priesečníkom žily stredného laloku, potom sa vykoná disekcia pľúcnej tepny a bronchu stredného laloku spolu s koreňovými lymfatickými uzlinami umiestnenými okolo bronchu stredného laloku.

Horná lobektómia vľavo. Po nabratí bránicového nervu na držiak sa operácia začína podviazaním a priesečníkom pľúcnej žily. Ak má pľúcna žila krátky kmeň, oddelené podviazanie a kríženie. Je možné šiť staplerom, ak môže prejsť pod cievu, inak sa používajú svorky.

Dolná lobektómia. Pri pravostrannej a ľavostrannej operácii sa zvyčajne vykonáva dvojitá ligácia, po ktorej nasleduje prekročenie pľúcnej tepny cez interlobárnu štrbinu.

Segmentektómia.

Indikácie: tuberkulózne dutiny, echinokokové a bronchogénne cysty v rámci segmentu.

Prístup: v závislosti od umiestnenia postihnutého segmentu.

Technika: Používa sa ultrazvukový skalpel. Thorakoporty sú lokalizované rovnako ako pri lobektómii, otvárajú mediastinálnu pleuru pozdĺž predného horného polkruhu koreňa laloka, ale distálnejšie ako pri lobektómii. Centrálna segmentová žila je izolovaná, ošetrená sponami a prekrížená. Potom sa izoluje segmentálna artéria. Po klipe a prekročení tepny sa izoluje segmentálny bronchus, ktorý sa dočasne upne mäkkou endoskopickou svorkou. Pomocou malého nádychu s vakom Ambu do prieduškového kanála endotracheálnej trubice sa kontroluje správny výber bronchu a hranice odstráneného segmentu. Bronchus sa zošije pomocou zošívačky Endo-GIA 2 Roticulator, potom sa segment potiahne smerom nahor za bronchus a medzisegmentálna rovina sa oddelí ultrazvukovým skalpelom. pri oddelení intersegmentálnej roviny ultrazvukovým skalpelom sa prekrížia len žily pochádzajúce z odstráneného segmentu.

Nebezpečenstvá a komplikácie: do krvácajúca, n Zlyhanie bronchiálneho pahýľa, pneumotorax , P neumopleuritída.

Výberové otázky online prístup, podľa nášho názoru nemajú osobitný význam, hoci určujú postupnosť etáp operácie na koreni pľúc. Tu by som rád zdôraznil, že pri použití laterálneho chirurgického prístupu je ošetrenie pahýľa bronchu prístrojmi UKL alebo UKB spojené s možnosťou nebadateľného pretrhnutia jeho centrálnej časti s ostrým ohybom bronchu. Videli sme podobný prípad. Hlavným a určujúcim faktorom je podľa nášho názoru hĺbka hlavného bronchu, ktorý by mal byť izolovaný k okraju priedušnice.

Zároveň by mali byť zviazané a pretínané všetky neurovaskulárne spojenia. Pri úplnej izolácii a úplnej amputácii hlavného strácajú všetky argumenty o jeho prekrvení a trofizme steny jeho pňa akýkoľvek význam.

V špeciálnom literatúre Dlhé roky sa podrobne diskutuje o výhodách rôznych typov stehov, vrátane hardvérových, používaných na zošívanie pahýľa hlavného bronchu (okraja priedušnice!). Používali sme hlavne tri zásadne odlišné typy stehov na okraji bronchu alebo priedušnice: s prístrojmi UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) a ručné stehy cez zee vrstvy okraja bronchu (priedušnica) podľa Suit.

Približne 24 % operácií mechanický šev bol doplnený o samostatné švy podľa Suita. Nezaznamenali sme signifikantné rozdiely vo frekvencii tvorby bronchopleurálnych fistúl pri použití prístrojov UKL, VHF a Sweet.

V súčasnosti sa podľa nášho názor, na novej úrovni by sa mali prepracovať aj kontraindikácie aplikácie svetelného aparátu UKL-60 na celý koreň pľúcneho aparátu. Nie je to ani tak kvôli technike operácie, ale taktike pľúcneho chirurga pri vykonávaní ťažkých a traumatických operácií. V tomto prípade po mobilizácii pľúc a deštrukcii pľúcneho väziva sa ako prvý stupeň aplikuje prístroj UKL do koreňa pľúc.

Po zošití látok brány pľúc, odrezaním a odstránením postihnutých pľúc z pleurálnej dutiny sa vytvoria optimálne podmienky nielen pre revíziu dutiny a hemostázu, ale aj pre okamžitú realizáciu druhej etapy operácie: čiastočnú deštrukciu tantalového sponkového stehu a oddelená izolácia a reamputácia hlavného bronchu. Za týmto účelom je medzi kmeňom pahýľa hlavného bronchu a hlavným kmeňom pľúcnej tepny operovanej strany za líniou svoriek UKL vytvorený malý tunel. Ďalej sa pod kontrolou prsta aplikujú 2-3 stehy na okraj bronchu za svorkami a silná svorka cez líniu svoriek na okraj pľúcnej tepny.

Nožnice prestrihnú čiaru spinky a uvoľnite okraje bronchu. Neskôr, po reamputácii pahýľa hlavného bronchu pozdĺž okraja priedušnice, sa zašije buď narezaný okraj pľúcnice atraumatickými stehmi, alebo sa aplikuje ligatúra neutrálnejšia ako steh UKL, alebo celý, teraz mäkký. a poddajný, steh UKL sa nasunie na držiaky stehov a vytiahnutím stehu UKL smerom von sa druhýkrát zariadenie UKL aplikuje na blok ciev pľúcneho koreňa centrálne k prvému stehu, ktorý sa potom môže prerezať vypnuté.

Aplikácia takýchto metódy nami odporúčané pri vykonávaní pulmonektómie alebo pleuropulmonektómie u pacientov s nekolabovanými pľúcami po mobilizácii (bežná azbestová pneumónia so „zavesením“ pľúcneho parenchýmu, niektoré prípady kazeóznej pneumónie), s ťažkým pleurálnym empyémom vrátane po čiastočných resekciách pľúc a najmä pri operáciách o profúznom pľúcnom krvácaní, kedy je hlavnou úlohou chirurga rýchlo odpojiť zdroj krvácania od bronchiálneho stromu protiľahlých pľúc (prevencia aspirácie).