Liečba rakoviny – biela klinika. Rozhodnutie o radikálnej liečbe

Existujú tri hlavné oblasti malígnych nádorov: chirurgické, radiačné a medicínske. Každý z týchto typov môže byť použitý samostatne alebo v rôznych kombináciách. Chirurgia a rádioterapia sú lokoregionálne liečby; liečba s použitím chemoterapeutických liekov, hormónov je klasifikovaná ako systémová. Výber metódy liečby do značnej miery závisí od typu nádoru, jeho biologických charakteristík, lokalizácie a prevalencie procesu, veku a celkového stavu pacienta.

Kombinovaná metóda poskytuje dva alebo viac podobných účinkov (rôzne zdroje žiarenia počas radiačnej terapie) na nádor a metastázy. Komplexná liečba zahŕňa dva alebo viac heterogénnych účinkov na nádorový proces, ale súčasne je povinná aspoň jedna metóda zameraná na deštrukciu nádorových buniek cirkulujúcich v krvnom obehu alebo usadených v tkanivách mimo lokálnej regionálnej zóny lézie.

Klinika je otvorená denne.

Prijímacie hodiny lekárov sú od 10:00 do 16:00.

Sobota - od 10:00 do 13:00

skype (valentin200440)

Ľudský imunitný systém slúži ako druh obrany proti rôznym mikróbom, ako sú baktérie a vírusy, ktoré spôsobujú, že telo je náchylné na infekcie. Keď imunitný systém vidí cudzie bunky, vyšle „útočníkov“, aby na ne zaútočili. Ale, bohužiaľ, niekedy imunitný systém zamieňa zdravé bunky za cudzie, čo vedie k nezvratným následkom, čo spôsobuje autoimunitné ochorenia.

Keďže výskyt autoimunitných ochorení stúpa a farmakologické látky iba zmierňujú symptómy, vedci z celého sveta pracujú na štúdiu týchto ochorení. Existuje podozrenie, že na výskyt tohto typu ochorenia majú veľký vplyv environmentálne a vonkajšie faktory.

Radikálna terapia, podstata jej výskumu

Od polovice 90. rokov testujú hematológovia a imunológovia terapie, ktorými chcú spomaliť proces ochorenia. Podstata takejto terapie: keď je imunitný systém vypnutý, už „neútočí“ na bunky. Len pred pár týždňami priniesol New England Journal of Medicine správu o pacientoch, ktorým táto radikálna liečba prospela.

Táto liečba sa využíva najmä vo vedeckom výskume, keď už lieky nepomáhajú. Počas dvoch desaťročí bolo v Európe skúmaných viac ako 2 000 pacientov. Takmer polovica z nich mala, štvrtina a štyri percentá.

Jedna z pacientok so systémovým lupus erythematosus, Petra Sperlingová, absolvovala kompletnú radikálnu terapiu a dnes sa cíti úplne zdravá, môžeme pokojne povedať, že ide o medicínsky zázrak.

V Nemeckom výskumnom centre (DRFZ) so sídlom v Charité vedec Andreas Radbruch už dlhší čas pátral po príčinách autoimunitných ochorení a zistil, že pamäťové bunky imunitného systému, ktoré boli pôvodne nesprávne naprogramované, neustále produkujú autoprotilátky. „Vyvolávajú chronický zápal,“ hovorí vedecký riaditeľ DRFZ. "A ak nereštartujete imunitný systém, liečba nebude fungovať."

U Petry Sperlingovej vyzeral reštart takto: lekári z jej krvi prefiltrovali všetky kmeňové bunky a umiestnili ich do mrazničky. Nasledovala chemoterapia: koktail inhibítorov delenia buniek a protilátok získaných z morčiat. Ďalším krokom bola infúzia so zmrazenými kmeňovými bunkami, ktoré zničili patogénne pamäťové bunky a s nimi aj celý imunitný systém Sperlinga. Štyri roky musela byť pacientka prakticky v izolácii, vyhýbala sa verejným miestam, vždy mala pri sebe dezinfekčný prostriedok.

Petre Sperlingovej lekári nielenže zachránili život, ale umožnili aj naďalej žiť ako plnohodnotný zdravý človek.

Toto je príbeh radikálnej terapie, ktorá dáva beznádejným pacientom šancu na uzdravenie, ale stojí za zmienku, že liečba je spojená s vysokým rizikom vedľajších účinkov. Ale vďaka takejto liečbe sa dodnes zachránilo veľa pacientov, ktorí po terapii nemusia užívať lieky.

Cieľom paliatívnej starostlivosti je uľahčiť život pacientovi a jeho blízkym.“

Väčšina solídnych nádorov s metastázami u dospelých je neliečiteľná, preto je cieľom liečby v takýchto prípadoch eliminovať bolestivé prejavy ochorenia a ak je to možné, uľahčiť pacientovi život. Po tom, čo sa dozvedeli o svojej diagnóze, mnohí pacienti pociťujú strach z utrpenia a z toho, čo musia znášať. Na optimalizáciu liečby je potrebné, aby sa od okamihu diagnózy vykonávala komplexným spôsobom za účasti odborníkov rôznych profilov. Miera účasti týchto špecialistov na priebehu liečby sa líši.

Možno však rozlíšiť tieto ciele paliatívnej starostlivosti:

• zabezpečiť pre pacienta maximálny úžitok z účasti všetkých odborníkov v dôsledku poskytovania lekárskej, psychologickej, sociálnej a duchovnej pomoci vo všetkých štádiách onkologického ochorenia;
• znížiť, ak je to možné, negatívny psychologický dopad a skúsenosti pacienta počas prechodu z „aktívnej“ liečby na paliatívnu;
• pomáhať pacientom „vyrovnať sa so svojou chorobou“ a byť schopní žiť čo najaktívnejšie až do konca života;
• podporovať pacienta a tých, ktorí sa o neho starajú počas obdobia liečby a po smrti - pomôcť rodine vyrovnať sa so stratou.

"systém"

Špecialisti pomáhajúci pacientovi sú zjednotení v skupine, ktorá má zložitú organizáciu a zabezpečuje celý proces diagnostiky, objasnenia štádia ochorenia a liečby. Práve táto okolnosť však často zmätie pacienta a jeho príbuzných, najmä ak nemocnica sídli vo viacerých budovách alebo je potrebné previezť pacienta do špecializovaného centra alebo diagnóza nie je definitívne stanovená. Nevýhody spojené s relatívnou autonómiou oddelení, nutnosťou robiť siahodlhé záznamy v anamnéze a pod., sa s nástupom multidisciplinárnych tímov a ich zložením lekárov novej odbornosti – starostlivosti o pacientov znížili. Takáto organizácia práce zlepšuje kontinuitu v práci rôznych špecialistov, pacienti sa menej opakujú pri pohovoroch, lepšie rozumejú účelu každej návštevy lekára a vedia, na koho sa obrátiť, ak sa cítia „stratení v tomto systéme“.

Ťažkosti spojené s potrebou komunikovať smutné správy

Správa smutnej správy vždy vyvoláva u pacienta a jeho rodinných príslušníkov negatívne emócie a nespokojnosť. Mnohí pacienti odchádzajú od lekára, nechcú si podrobnejšie vypočuť svoju diagnózu a prognózu, nevedia, aké pokroky sú v oblasti liečby ich ochorenia, alebo naopak, chcú získať viac informácií, ako im bolo povedané. Je len málo slobodných ľudí, ktorí radšej vedia menej a úplne dôverujú svojmu lekárovi (možno menej ako 5 %). Pacienti, ktorí sú nespokojní s množstvom im komunikovaných informácií, si ťažšie zvykajú na svoju diagnózu, častejšie sa u nich vyskytuje úzkosť a depresia. Je dôležité vedieť, koľko informácií potrebuje pacient v konkrétnom štádiu svojho ochorenia. Informácie sa dávkujú s prihliadnutím na charakteristiky pacienta a jeho choroby.

Dobrá správa posilňuje dôveru pacienta v lekára, znižuje neistotu a umožňuje pacientovi a rodine lepšie sa prakticky, psychicky a emocionálne pripraviť na liečbu. V prípade smutných správ sa prípad neobmedzuje len na jeho posolstvo. Ide o proces, pri ktorom sa novinky často opakujú, diagnóza sa vysvetľuje, pacient a jeho blízki sú informovaní o stave vecí v tejto oblasti a prípadne ich pripravujú na smrť blízkej osoby.

Dávať smutné správy - desať krokov

Tento prístup možno použiť ako všeobecný rámec a prispôsobiť ho špecifickým situáciám. Pamätajte, že pacient má právo, ale nie povinnosť počuť smutnú správu.

• Školenie. Pozrite si fakty. Dohodnite si schôdzku. Zistite od pacienta, komu dovolí byť prítomný. Dávajte pozor, aby vás nikto nerušil (vypnite si mobil).
• Zistite, čo už pacient vie. Lekár aj príbuzní pacienta zvyčajne podceňujú mieru jeho informovanosti.
• Zistite, či pacient potrebuje ďalšie informácie.
• Nebráňte pacientovi popierať vaše správy. Popieranie je spôsob, ako prekonať. Nechajte pacienta kontrolovať množstvo informácií.
• Upozornite pacienta, že mu oznámite zlé správy. To mu poskytne čas, aby zhromaždil svoje myšlienky a zistil, či môže počúvať vaše informácie.
• Vysvetlite pacientovi situáciu, ak o to požiada. Hovorte jednoduchšie a zrozumiteľnejšie. Vyhnite sa tvrdým vyhláseniam a lekárskemu žargónu. Skontrolujte, či vám pacient správne porozumel. Buďte čo najviac optimistickí.
• Vypočujte si dotknutého pacienta. Vyhnite sa predčasnému povzbudzovaniu.
• Nezasahujte do výlevu pacientových pocitov.
• Zhrňte, čo bolo povedané, a vytvorte plán, vyhnete sa tak zmätku a neistote.
• Vyjadrite svoju ochotu pomôcť pacientovi. Dávať smutné správy je proces. Dajte pacientovi čas, aby vám položil otázky; je vhodné poskytnúť mu písomnú informáciu o špecializovanom opatrovateľovi, na ktorého sa môže pacient v budúcnosti obrátiť. Uveďte čas, miesto a účel nasledujúceho stretnutia s pacientom alebo ďalšej štúdie.

Neistota

Neistota je jedným z psychických stavov, ktoré človek prežíva obzvlášť ťažko. Toto je stav, v ktorom väčšina pacientov s onkologickou patológiou zostáva od okamihu, keď sa u nich objavia nebezpečné príznaky a začnú vyšetrenie až do ukončenia liečby. Pred dilemou stojí aj lekár, keď sa snaží rozveseliť úzkostného pacienta a informovať ho o jeho chorobe s neistou prognózou. Je to ťažké najmä vtedy, keď je potrebné získať informovaný súhlas pacienta na klinické skúšanie alebo liečebné modality, ktorých účinnosť je problematická.

V takýchto prípadoch sú vždy obavy z nepohodlia, znetvorenia, postihnutia, závislosti, smrti.

Väčšina pacientov, ktorým bolo povedané, že majú rakovinu, už v minulosti prekonala podobné ochorenie u príbuzných alebo priateľov. Je žiaduce, aby si lekár bol vedomý toho, ako takáto skúsenosť ovplyvnila pacienta. Môžete ho rozveseliť. Mylné predstavy by sa mali opraviť. Ak existujú oprávnené obavy, mali by sa uznať a malo by sa vyvinúť úsilie na odstránenie úzkosti, ktorá je s nimi spojená.

Psychologická podpora z dlhodobého hľadiska

Paradoxne, pacienti majú často väčšiu potrebu podpory po ukončení liečby, keď potrebujú prehodnotiť svoj život a prekonať nastávajúce ťažkosti spojené s prežívaním. Často dostávajú psychologickú podporu prostredníctvom programov dohľadu a môžu sa cítiť bezmocní, keď sa preruší pravidelný kontakt so špecialistami. Tento problém je umocnený skutočnosťou, že u dospelých je len málo vyliečiteľných zhubných nádorov, takže pacienti musia žiť, prekonávajúc strach z recidívy.

Symptomatická liečba

Lekári a ďalší zdravotnícki pracovníci, ktorí sa podieľajú na každodennej starostlivosti o pacientov s rakovinou, majú významnú klinickú zodpovednosť za hodnotenie symptómov a ich zvládanie.

Príznaky sa môžu líšiť:

• priamo spojené s malígnym nádorom;
• prejav vedľajších alebo toxických účinkov paliatívnej terapie;
• ovplyvňovanie fyzickej, psychosociálnej, emocionálnej a duchovnej sféry pacienta;
• spôsobené inou príčinou nesúvisiacou so základným ochorením.

Symptómy zistené u pacienta si preto vyžadujú starostlivé vyhodnotenie, aby sa mohol zostaviť najlepší plán na ich odstránenie.

Odstránenie bolesti

Manažment bolesti je dôležitou súčasťou paliatívnej aj kuratívnej liečby rakoviny. Približne v 80 – 90 % prípadov možno bolesť eliminovať perorálnym podaním klasických liekov proti bolesti v kombinácii s liekmi iných skupín v súlade s odporúčaniami WHO. Neefektívne zvládanie bolesti môže zhoršiť ďalšie symptómy, vrátane únavy, anorexie a nevoľnosti, zápchy, depresie a pocitov beznádeje. Bolesť sa môže stať aj prekážkou pravidelnej chemoterapie a včasnej návštevy lekára. Úľava od bolesti za cenu zvýšených vedľajších účinkov je vo väčšine prípadov neprijateľná, preto je potrebné vyvinúť účinné opatrenia.

Najčastejšie príčiny nezvládnuteľnej bolesti u pacientov s rakovinou môžu byť nasledujúce.

• Zjednodušený prístup k vyšetreniu, ktorý neumožňuje zistiť skutočnú príčinu bolesti a jej typ, identifikovať a zhodnotiť celkové nepriaznivé pozadie. zníženie prahu bolesti. Ak sa toto pozadie nezohľadní, samotné vymenovanie analgetík nebude schopné odstrániť bolesť. Je potrebné opraviť psychologické pozadie.
• Nedostatok systematického prístupu k úľave od bolesti, vrátane nedostatočného pochopenia trojstupňového režimu WHO na zvládanie bolesti u pacientov s rakovinou, úlohy adjuvantných analgetík a titrácie dávky opioidov. "Panikový predpis" analgetík často vedie k rozvoju vedľajších účinkov.

Ideálna liečba bolesti zahŕňa riešenie jej príčiny. Na prvom mieste je preto správne zvolená paliatívna chemoterapia, ožarovanie či hormonálna terapia. V paliatívnej starostlivosti je použitie analgetík všeobecne akceptovaným kritériom na hodnotenie odpovede na liečbu. Avšak aj keď je pacientovi predpísaná protinádorová terapia, použitie analgetík nestráca svoj význam, pretože analgetický účinok terapie sa nedostaví okamžite a navyše je neúplný a krátkodobý.

Kategórie bolesti pri rakovine

Úlohu starostlivo zozbieranej anamnézy pri liečbe bolesti nemožno preceňovať, pretože umožňuje lekárom objasniť jej mechanizmus, a teda zvoliť optimálnu terapiu bolesti.

Je bolesť akútna alebo chronická?

Malígny nádor u pacienta nie vždy spôsobuje bolesť. Náhla bolesť môže byť dôsledkom akútnej komplikácie ako samotného nádoru, tak aj protirakovinovej terapie a niekedy je úplne spojená s inými príčinami. Medzi príklady takýchto príčin patrí patologická zlomenina kosti, ktorá vedie k potrebe ortopedickej liečby, akútna patológia brušných orgánov vyžadujúca urgentné chirurgické vyšetrenie alebo mukozitída, ktorá sa vyvinula počas alebo po rádioterapii.

Na druhej strane, chronická progresívna bolesť môže naznačovať progresiu nádoru a infiltráciu mäkkých tkanív a nervových koreňov.

Aký je typ bolesti?

Somatická bolesť, napríklad s kostnými metastázami, flegmónou, je lokalizovaná a trvalá.

Viscerálna bolesť je zvyčajne nejasná, premenlivá a často sprevádzaná nevoľnosťou a inými príznakmi (napr. metastázy do pečene alebo brušných lymfatických uzlín).

Neuropatická bolesť, klasicky označovaná ako „vystreľujúca“, býva lokalizovaná v zóne inervácie postihnutého nervu (napríklad bolesť s tlakom na nervový koreň).

Ako pacient interpretuje bolesť?

Bolesť má výraznú emocionálnu zložku a je výrazne ovplyvnená náladou a morálkou. Pochopenie toho, ako pacient interpretuje svoju bolesť, môže pomôcť vytvoriť realistickejší plán, ako sa s ňou vyrovnať. Napríklad, či objavenie sa „novej“ bolesti vyvoláva u pacienta úzkosť, či znižuje jeho celkovú aktivitu, či to pacient považuje za predzvesť terminálneho štádia svojej choroby. Odstránenie hnevu, strachu či podráždenia prispieva k efektívnejšej úľave od bolesti.

Lekárska liečba bolesti

Princípy trojstupňového režimu zvládania bolesti sú nasledovné.

• Analgetikum sa vyberá v závislosti od intenzity bolesti a nie od štádia nádorového procesu.
• Na prevenciu bolesti sú predpísané analgetiká s dlhodobým používaním. Je tiež potrebné mať pripravené analgetiká na rýchle zmiernenie bolesti, keď sa zintenzívni.
• Predpísanie jedného lieku proti bolesti je zriedka postačujúce.
• Liečba sa má začať rýchlo pôsobiacim analgetikom a potom prejsť na lieky s dlhodobým účinkom a udržiavať na stabilnej dávke.
• Spioidy sa zvyčajne používajú v kombinácii s nenarkotickými analgetikami.
• Adjuvantné analgetiká sa zvyčajne predpisujú na základe príčiny a typu bolesti.

Prvé štádium. Analgézia s nenarkotickými liekmi

Paracetamol je nenarkotické analgetikum. Slúži aj ako antipyretikum, no nepôsobí protizápalovo. Vedľajšie účinky pri podávaní v terapeutickej dávke sú zriedkavé. Alternatívne možno predpísať NSAID, ako je ibuprofén 400 mg trikrát denne, hoci to vedie k potrebe súčasného podávania gastroprotektorov a kontroly funkcie vylučovania obličiek. Paracetamol sa môže užívať v kombinácii s NSAID bez obáv zo závažných komplikácií.

Druhý krok. Analgézia so slabými opioidmi

Pacienti majú pokračovať v liečbe nenarkotickými analgetikami. Ak je analgetický účinok nedostatočný, predpisuje sa slabý opioid. Treba sa vyhnúť subterapeutickým dávkam kodeínu, v ktorom sa často nachádza vo voľnopredajných liekoch.

Tretí krok. Analgézia so silnými opioidmi

Ak bolesť neustáva, má sa pokračovať v základnej analgetickej liečbe nenarkotickými analgetikami, ale slabé opioidy treba nahradiť silnými. Liečba začína rýchlo pôsobiacim liekom podávaným každé 4 hodiny, pričom v noci sa dávka zdvojnásobuje. Analgetický účinok sa dostaví približne za 30 minút, maximum dosahuje v 60. minúte a pri správnom zvolení dávky trvá 4 hodiny. Dávka predpísaná "na požiadanie" so zvýšenou bolesťou by mala byť jedna šestina dennej dávky lieku. Súčasne by ste si mali predpísať laxatíva a mať pripravené antiemetiká.

Morfín v roztoku alebo tabletách (rýchlo pôsobiace liečivo):

• 10 mg každé 4 hodiny (napríklad po 6 hodinách, 10 hodinách, 14 hodinách, 18 hodinách a 20 mg po 22 hodinách);
• dávka "na požiadanie" - 10 mg;
• vymenovanie vo vnútri je výhodnejšie, hoci liek sa môže podávať aj subkutánne a intravenózne;
• liečba morfínom sa uskutočňuje na pozadí súčasného užívania laxatív, v prípade potreby sa pacientovi podávajú antiemetiká;
• základná terapia zahŕňa aj užívanie paracetamolu v kombinácii s NSAID alebo bez nich.

Dávkovanie opioidov

Dávka morfínu sa upravuje každých 24 hodín, kým sa nenájde optimálna dávka. Dávka "na požiadanie" prijatá počas predchádzajúceho dňa sa má zahrnúť do upravenej dávky. Napríklad, ak pacient počas posledného dňa dostal „na požiadanie“ 30 mg morfínu navyše k 60 mg predpísaným ako základná liečba, vykoná sa táto korekcia:

• jedna dávka sa zvýši na 15 mg;
• dávka užívaná v noci sa upraví na 30 mg;
• dávka "na požiadanie" je nastavená na 15 mg.

Po ustálení dávky (t.j. keď pacient dostane liek „na požiadanie“ nie viac ako 1-krát denne) sa morfín predpisuje napríklad v dávke 10 mg každé 4 hodiny a v dávke 20 mg pri 22 hodín.

• Celková denná dávka je 60 mg.
• Dlhodobo pôsobiaci morfín 30 mg dvakrát denne.
• Rýchlo pôsobiaci morfín "na požiadanie" sa predpisuje v dávke 10 mg. Biologická dostupnosť morfínu po perorálnom podaní je približne 30 %.

Značná časť sa metabolizuje (účinok primárnej pasáže) a vylučuje sa spolu s metabolitmi obličkami. Dávka morfínu podlieha značnej individuálnej variabilite. Postupom času sa musí o niečo zvýšiť. Morfín má dôležitú vlastnosť – proporcionálny vzťah medzi celkovou dennou dávkou a dávkou prijatou „na požiadanie“. Klinické skúsenosti a výsledky klinických skúšok naznačujú, že neexistuje bolesť, ktorú by sa nedali kontrolovať opioidmi, je to len otázka dávky lieku. Pri niektorých typoch bolesti je však táto dávka príliš vysoká, a preto neprijateľná z dôvodu vedľajších účinkov, ako je sedácia. V takýchto prípadoch, napríklad pri neuropatickej bolesti, hrajú adjuvantné analgetiká obzvlášť dôležitú úlohu.

Toxicita opioidov.

• Nevoľnosť a vracanie: metoklopramid 10-20 mg 4-krát denne alebo haloperidol 1,5-3 mg na noc.
• Zápcha: pravidelné používanie ko-danthrameru alebo ko-dantrusátu.
• Ospalosť: zvyčajne sa závažnosť tohto účinku zníži na 3. deň po ďalšom zvýšení dávky.
• Sucho v ústach: neobmedzená schopnosť prijímať tekutiny, starostlivosť o ústnu dutinu.
• Halucinácie: Haloperidol v dávke 1,5-3 mg perorálne alebo subkutánne v akútnej situácii.
• K útlmu dýchania dochádza len vtedy, keď dávka liečiva prekročí dávku potrebnú na dosiahnutie analgézie, alebo keď sa liečivo kumuluje, napríklad v dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie obličiek.
• Závislosť (fyzická a duševná) a závislosť.

Alternatívne lieky k silným opioidom na chronickú bolesť.

• Diamorfín: používa sa, keď je potrebné parenterálne podanie analgetika.
• Fentanyl: Pacientom s chronickou pretrvávajúcou bolesťou sa predpisuje transdermálna forma lieku (fentanylová náplasť), pri zvýšenej bolesti sa podáva morfín. Sedatívny účinok a schopnosť spôsobiť zápchu sú menej výrazné. Keď sa aplikuje prvá náplasť, súčasne sa podáva alternatívny opioid.
• Metadón: možno použiť namiesto morfínu, podávať perorálne, toxické účinky sú rovnaké, hoci analgetikum je menej predvídateľné. Ak je funkcia pečene narušená, liečba metadónom je bezpečnejšia.

Adjuvantné analgetiká

Potreba adjuvantných analgetík môže vzniknúť v ktoromkoľvek štádiu liečby bolesti. Pochopenie mechanizmu bolesti je dôležité pre optimálny výber lieku, ale keď už je liek predpísaný, človek musí byť pripravený ho aj vysadiť, ak nie je dostatočne účinný. V opačnom prípade pacient nahromadí veľa liekov, ktorých vymenovanie bude ťažké regulovať a účinnosť liečby bude nízka. Adjuvantné analgetiká zahŕňajú nasledujúce lieky.

• Glukokortikoidy. Tieto lieky sa odporúčajú používať pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku, kompresii nervových kmeňov a koreňov, nadmernom natiahnutí kapsuly Glisson (s metastázami v pečeni) a infiltrácii mäkkých tkanív. V akútnych situáciách sa často podávajú dávky dexametazónu až do 16 mg/deň, ale mali by sa často upravovať a podľa možnosti znížiť na udržiavaciu liečbu. Medzi vedľajšie účinky patrí zadržiavanie tekutín, podráždenie žalúdočnej sliznice, hypománia, hyperglykémia a iatrogénny Cushingov syndróm.
• Tricyklické antidepresíva sú indikované najmä pri liečbe neuropatickej bolesti. Amitriptylín sa predpisuje v dávke 2 mg na noc a postupne sa zvyšuje v závislosti od účinku. Vedľajšie účinky zahŕňajú sedáciu, sucho v ústach, zápchu, závraty a zadržiavanie moču.
• Antikonvulzíva. Gabapentín je jediný liek schválený na použitie pri všetkých typoch neuropatickej bolesti. Karbamazepín je tiež účinný, aj keď by sa mal používať len vtedy, keď tricyklické antidepresíva zlyhajú, pretože súbežné podávanie týchto liekov je spojené so závažnými vedľajšími účinkami.
• Anxiolytiká. Benzodiazepíny sú indikované na úzkosť, agitovanosť, nepokoj a nespavosť, stavy, ktoré zvyšujú bolesť. Majú tiež sedatívne a antiemetické vlastnosti a možno ich použiť na prevenciu nevoľnosti.
• Antipsychotiká, ako je haloperidol, majú antiemetické a sedatívne účinky. Sú indikované najmä pri halucináciách spôsobených opioidnými analgetikami.
• bisfosfonáty. Dvojito zaslepené kontrolované klinické štúdie ukázali, že bisfosfonáty znižujú bolesť kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc a prostaty a znižujú výskyt komplikácií spojených s kostnými metastázami, ako sú patologické zlomeniny. Používajú sa aj pri myelóme. Analgetický účinok sa začína prejavovať do 2 týždňov. Úloha týchto liekov pri liečbe iných nádorov je nejasná. Bisfosfonáty sa v súčasnosti podávajú intravenózne [napr. kyselina pamidronová (pamidronát medac) alebo zolendronát v intervaloch 3-4 týždňov], hoci sa vyvíjajú perorálne formulácie. Pri liečbe bisfosfonátmi je potrebné sledovať funkciu obličiek a hladinu vápnika v sére (riziko hypokalciémie).

Iné liečby

Metódy anestézie

Pri niektorých malígnych nádoroch, ako je rakovina pankreasu, ktorá prerastá do susedných tkanív, sa uchyľujú k blokáde celiakálneho plexu. Pri nádorovej infiltrácii nervových kmeňov v podpazuší sa vykonáva blokáda brachiálneho plexu na odstránenie bolesti.

Pri patologických zlomeninách, keď nie je možné vykonať chirurgickú fixáciu fragmentov, je indikovaná epidurálna anestézia.

Pri intenzívnej bolesti, ktorá nie je prístupná konvenčným metódam liečby, by sa mali zapojiť odborníci na bolesť.

Paliatívna rádioterapia

Externá radiačná terapia môže pomôcť pri bolesti spojenej s lokálnou nádorovou infiltráciou, ako je metastatická lézia v kosti. Malo by sa však pamätať na to, že maximálny analgetický účinok rádioterapie sa dosiahne v priebehu niekoľkých týždňov. Okrem toho môže ožarovanie spočiatku zvýšiť bolesť. Úľave od bolesti počas a po rádioterapii by sa mala venovať náležitá pozornosť.

Použitie rádioizotopov, ktoré sa hromadia v kostiach, ako je stroncium, je opodstatnené pri difúznej bolesti spojenej s osteoblastickými metastázami, na ktoré sú bežné lieky proti bolesti neúčinné. Rádioizotopy sú obzvlášť aktívne absorbované v ohniskách s intenzívnym kostným obratom. Pri tomto spôsobe liečby existuje riziko závažnej myelosupresie

Podporná starostlivosť

Existuje aj množstvo ďalších liečebných postupov, ktoré dopĺňajú liečbu bolesti.

Patria sem nasledujúce položky:

• transkutánna elektrická nervová stimulácia;
• pracovná terapia;
• fyzioterapia;
• akupunktúra, aromaterapia a iné metódy reflexológie;
• relaxačná terapia vrátane masáže a hypnózy;
• psychoterapia a edukácia pacienta.

Odstránenie nevoľnosti a zvracania

Nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú približne u 70 % pacientov s pokročilou rakovinou. Rovnako ako pri zvládaní bolesti, aj na riešenie týchto symptómov je potrebné pochopenie ich mechanizmov.

• Iatrogénny. Predpisovanie opioidov môže spôsobiť nevoľnosť. Chemoterapia na začiatku liečby alebo počas nej môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. Radiačná terapia, najmä ak sa lieči mozog alebo tenké črevo, môže spôsobiť nevoľnosť.
• Metabolický. Zvýšenie sérového vápnika môže byť sprevádzané dehydratáciou, zápchou, bolesťou brucha a zmätenosťou. Niektorí pacienti pociťujú nevoľnosť a vracanie bez sprievodných symptómov. Urémia tiež spôsobuje nevoľnosť, často bez akýchkoľvek iných príznakov. Pri podozrení na metabolický mechanizmus výskytu nevoľnosti a vracania je potrebné vykonať biochemický krvný test na stanovenie obsahu vápnika v sére a funkcie obličiek.
• Zvýšený intrakraniálny tlak spojený s metastatickými léziami mozgu a jeho membrán. V diagnostike zohráva úlohu anamnéza (zmena charakteru bolesti hlavy). Je potrebné vyšetriť fundus, aby sa vylúčil edém optických diskov.
• Subakútna alebo akútna črevná obštrukcia, najmä ak je pacientovi diagnostikovaný zhubný nádor brušných orgánov. Predpokladanú úroveň obštrukcie možno stanoviť na základe anamnézy [čas nástupu nevoľnosti a vracania, obsah zvratkov (nezmenené jedlo, fekálne zvratky), prítomnosť stolice a plynatosti, bolesti brucha]. Na objasnenie diagnózy a možnosti odstránenia črevnej obštrukcie sa vykonáva CT brucha a intubačná enterografia.
• Pseudoobštrukcia čreva. Ak existuje podozrenie na túto patológiu, spolu s ďalšími štúdiami by sa malo vykonať aj digitálne rektálne vyšetrenie. Ak pacient zaznamená výskyt vodnatej stolice na pozadí príznakov črevnej obštrukcie, je to pravdepodobne spôsobené tým, že tekutina v rozšírenom čreve obteká stolicu v oblasti upchatia.
• Bolesť. Nedostatočne účinná úľava od bolesti môže spôsobiť nevoľnosť.

Mnoho neurotransmiterových receptorov sa podieľa na vzniku nevoľnosti a zvracania. Väčšina z nich sa nachádza v rôznych oblastiach CNS. Významnú úlohu však zohrávajú aj periférne receptory a nervové dráhy. Pre optimálny výber antiemetika je nevyhnutné pochopenie mechanizmov nevoľnosti a znalosť miesta aplikácie lieku.

• Antiemetikum sa vyberá podľa najpravdepodobnejšej príčiny a je indikované najvhodnejšou cestou.
• Ak z dôvodu vracania nie je možné perorálne podanie, podáva sa sublingválne, bukálne, rektálne, intravenózne, intramuskulárne alebo subkutánne. Účinné je najmä dlhodobé subkutánne podávanie lieku pomocou perfúznej pumpy.
• Pacienti by mali pravidelne užívať antiemetiká.
• Ak nevoľnosť a vracanie neustúpia do 24 hodín, podáva sa liek druhej línie.
• Odstránenie nevoľnosti a zvracania zahŕňa opatrenia zamerané na nápravu každej z príčin týchto príznakov (hyperkalcémia, vylučovacia funkcia obličiek, liečba liekmi, ktoré môžu spôsobiť zvracanie, nepriechodnosť čriev).
• Metoklopramid je klasifikovaný ako prokinetikum. Môže sa používať s opatrnosťou pri porušení evakuácie obsahu žalúdka alebo subakútnej črevnej obštrukcie, ale so zvýšeným vracaním alebo kolikovou bolesťou brucha sa má liek vysadiť. Pri úplnej intestinálnej obštrukcii nemožno predpísať metoklopramid. Cyklizín neutralizuje účinok metoklopramidu, preto by sa oba lieky nemali predpisovať naraz.
• Malo by sa pamätať na to, že môže existovať niekoľko dôvodov, ktoré spôsobujú nevoľnosť a zvracanie u pacienta s rakovinou. Ak sú neznáme alebo je liečba prvej línie neúčinná, je vhodné predpísať levomeprazín, ktorý pôsobí na viacero typov receptorov naraz. Vďaka širokému spektru farmakologickej aktivity je tento liek často účinný aj v prípadoch, keď kombinovaná liečba so selektívnymi antiemetikami nepomáha. Anxiolytické vlastnosti levomeprazínu uprednostňujú jeho predpisovanie tejto kategórii pacientov, hoci pri podávaní v dávke vyššej ako 6,25 mg/deň má často výrazný sedatívny účinok.

Zápcha

Príčiny zápchy

Existuje mnoho príčin zápchy u pacientov s rakovinou.

• Lieky, najmä opioidné analgetiká a niektoré antiemetiká, ako sú blokátory 5-HT3 receptorov.
• Dehydratácia spojená s nedostatočným príjmom tekutín, častým vracaním alebo diuretickou liečbou.
• Anorexia: nedostatočný príjem potravy a zmeny v jej kvalitatívnom zložení.
• Znížená motorická aktivita a všeobecná slabosť.
• Hyperkalcémia, najmä ak je kombinovaná s dehydratáciou, nevoľnosťou, bolesťou brucha, zmätenosťou, hoci tieto súvisiace príznaky nemusia byť prítomné.
• Kompresia miechy: zápcha je zvyčajne neskorým prejavom.
• Črevná obštrukcia spojená s adhéziami v dôsledku nádorovej infiltrácie, chirurgického zákroku alebo radiačnej terapie, ako aj obštrukcia nádorom čreva alebo kompresia nádoru panvových orgánov.

Klinické prejavy

• Oneskorená stolica alebo jej absencia.
• Nevoľnosť a zvracanie.
• Bolesť brucha, zvyčajne kolika.
• "Paradoxná hnačka" (vzhľad vodnatej stolice na pozadí zápchy).
• Zadržiavanie moču.
• Akútna psychóza.

Diagnostika

Anamnéza: Vypočutie pacienta je obzvlášť dôležité na identifikáciu faktorov, ktoré prispievajú k zápche a ktorým sa dá vyhnúť, ako sú tie, ktoré sú spojené s ťažkosťami pri starostlivosti o chorých doma.

Digitálne rektálne vyšetrenie.

Rádiografia brucha je indikovaná iba v prípadoch, keď je potrebné odlíšiť črevnú obštrukciu od pseudoobštrukcie.

Krvný test: obsah vápnika v krvnom sére.

Liečba

Bez drog.

• Jesť viac tekutín a potravín bohatých na vlákninu.
• Zvýšená motorická aktivita.
• Možnosť súkromia. Rešpekt k sebaúcte pacienta.

Lekárska.

• Prevencia. Napríklad pri začatí liečby opioidnými analgetikami sa vždy predpisujú laxatíva (zvyčajne zmäkčovadlá alebo stimulanty). Schopnosť spôsobiť zápchu vo fentanylovej náplasti je menej výrazná ako pri morfíne. Keď sa intenzita bolesti stabilizuje, je žiaduce prejsť na liečbu transdermálnou formou fentanylu.
• Osmotické laxatíva. Hyperosmolárne zmesi, ktoré sa nevstrebávajú v gastrointestinálnom trakte, zadržiavajú vodu v lúmene čreva, čím zväčšujú objem črevného obsahu a stimulujú peristaltiku. Vedľajšie účinky tejto skupiny liekov zahŕňajú kŕčovité bolesti brucha, smäd, zvýšenú tvorbu plynov v črevách (napríklad pri použití síranu horečnatého alebo laktulózy, syntetického disacharidu, ktorý sa nestrávi.
• Stimulačné laxatíva. Z tejto skupiny laxatív sa najčastejšie predpisujú prípravky Senna. Pôsobia najmä na transport elektrolytov v sliznici čreva a zvyšujú peristaltiku. Môže spôsobiť kŕčovité bolesti brucha. Ďalším stimulačným laxatívom je danthron, ktorý sa používa iba v paliatívnej starostlivosti. Je obzvlášť účinný pri zápche spôsobenej opioidnými analgetikami. Pri predpisovaní deuterónu by mali byť pacienti upozornení na výskyt červeného odtieňa moču. Droga sa používa iba v kombinácii so zmäkčujúcimi laxatívami, ako je kodanthamer alebo kodanthrusát.
• zmäkčujúce laxatíva. Lieky v tejto skupine, ako je dokusát, znižujú povrchové napätie výkalov, čím uľahčujú prenikanie vody do nich.
• Lieky zväčšujúce objem črevného obsahu sú indikované u pacientov s relatívne uspokojivým stavom, u ktorých takmer nie je narušená schopnosť bežnej výživy. Pri používaní týchto liekov (napríklad semená blch psyllium) musíte prijať až 2-3 litre tekutín denne.
• Rektálne prípravky: glycerol (čapíky s glycerínom) zmäkčujú výkaly a slúžia ako lubrikant pre fekálnu zátku hmatateľnú v konečníku; klystír s arašidovým maslom na zmäkčenie stolice: podáva sa pred spaním a ráno sa podáva klystír s vysokým obsahom fosfátov na stimuláciu stolice.

Liečba kachexie a anorexie

kachexia

Kachexia sa chápe ako zvýšenie spotreby energie, ktoré nezávisí od vôle, čo vedie k prudkému poklesu hmoty svalového aj tukového tkaniva.

• Vyskytuje sa u viac ako 85 % pacientov s rakovinou v pokročilom štádiu.
• Často sa spája s anorexiou, ale kachexia sa líši od pôstu, pretože chudnutiu nemožno zabrániť samotným zvýšením príjmu živín.
• Najčastejšie sa kachexia vyvíja u pacientov s pokročilými solídnymi nádormi, najmä pri rakovine pľúc a gastrointestinálneho traktu.
• Mechanizmy, ktorými sa kachexia vyvíja, sú nejasné, hoci existuje zjavná úloha cirkulujúcich cytokínov, ako je faktor nekrózy nádorov spôsobujúci metabolické poruchy, najmä rozklad proteínov, lipolýzu a zosilnenie glukoneogenézy.
• Kachexia je hlavnou príčinou symptómov, ktoré sa objavujú na konci choroby a vedú k fyzickej impotencii, psychickej a sociálnej maladaptácii. Je to bolestivé pre pacienta aj pre jeho príbuzných.

Anorexia

Zníženie alebo nedostatok chuti do jedla.

Môže súvisieť so zvýšenou únavou a kachexiou pri pokročilých nádorových procesoch a nemá žiadnu inú špecifickú príčinu.

Vyšetrenie by si však malo byť vedomé možných príčin anorexie, ktorým sa dá vyhnúť:

• nevoľnosť;
• zápcha;
• depresie;
• metabolické poruchy, ako je zvýšená hladina vápnika v krvi, urémia;
• infekcia, ako je orálna kandidóza;
• črevná obštrukcia, ascites.

Liečba

Ak je to možné, príčinu je potrebné odstrániť. Prijaté opatrenia zvyčajne neovplyvňujú kachexiu.

Všeobecné opatrenia

Optimalizácia výkonu. Odporúča sa jesť často, v malých porciách, jesť pri pocite hladu. Jedlo by malo byť vysokokalorické, mať relatívne malý objem. Na stimuláciu chuti do jedla môžete piť malé množstvo alkoholu.

Je potrebné sa uistiť, že jedlo dáva pacientovi potešenie a nespôsobuje negatívne emócie. Opatrovatelia by nemali byť prehnane asertívni.

Ak je to možné, je potrebné stimulovať aktivitu pacienta.

Lekárske ošetrenie

Výživové doplnky. Vysokokalorické proteínové zmesi (ako napríklad Secure). Glukokortikoidy (napr. prednizolón 25 mg jedenkrát denne) môžu zlepšiť chuť do jedla a celkovú pohodu, znížiť nevoľnosť, ale nezvýšiť svalovú hmotu.

Progesterón zlepšuje chuť do jedla, hoci neexistujú presvedčivé dôkazy, že spôsobuje priberanie.

Niekedy sa na pozadí aktívnej protinádorovej liečby odporúča enterálna a parenterálna výživa, ale s progresiou nádoru to nie je opodstatnené.

Odstránenie respiračných symptómov

Príčiny dýchavičnosti u pacientov s rakovinou

Existuje mnoho príčin dýchavičnosti u pacientov s malígnymi nádormi s metastázami. Môžu byť odnímateľné, takže pacienti by mali byť starostlivo vyšetrení.

Pľúcne príčiny.

• Nádor pľúc.
• Zápal pľúc.
• Výpotok v pleurálnej dutine (pri opakovanej akumulácii tekutiny by sa mala prediskutovať uskutočniteľnosť pleurodézy).
• Karcinomatózna lymfangitída.
• Veľká obštrukcia dýchacích ciest s kolapsom pľúc distálne od obštrukcie.
• Pridružená chronická obštrukčná choroba pľúc.

Kardiovaskulárne príčiny.

• Výpotok v perikardiálnej dutine.
• Kongestívne srdcové zlyhanie.
• Pľúcna embólia.
• Obštrukcia hornej dutej žily.
• Anémia.
• Porušenie srdcového rytmu. Neuromuskulárne poruchy.
• Svalová slabosť a rýchla únava.
• Karapaceózna rakovina prsníka (cancer en cuirasse) prejavujúca sa nádorovou infiltráciou hrudnej steny.
• Respiračná depresia, ako je tá spojená s opioidmi.
• Poškodenie periférnych nervov, napríklad bránicových nervov.
• Nádorová infiltrácia blúdivého nervu: chrapľavý hlas, niekedy "hovädzí" kašeľ. Je indikované vyšetrenie odborníkom na ORL: paliatívna injekcia výplne mäkkých tkanív do hlasiviek môže pomôcť odstrániť tento príznak.

Psychologický stav pacienta.

• Strach, úzkosť.

Liečba

Ak je to možné, odstráňte príčinu dýchavičnosti

Je potrebný integrovaný prístup s využitím nedrogových metód liečby, ako sú dychové cvičenia, fyzioterapia, relaxačná terapia a masáže. Pacientom treba pomôcť, aby boli ich očakávania realistické.

Ako paliatívne opatrenie na zníženie dýchavičnosti možno vyskúšať množstvo liekov.

• Opioidy. Morfín v dávke 2,5 mg 4-krát denne orálne znižuje dychovú aktivitu a oslabuje odpoveď na hypoxiu a hyperkapniu. Znižuje nepohodlie spojené s dýchavičnosťou a tlmí aj kašeľ.
• Benzodiazepíny znižujú úzkosť, spôsobujú sedáciu a možno aj uvoľňujú svaly. Obavy z možnosti útlmu dýchania sú zvyčajne neopodstatnené, najmä pri liečbe lorazepamom v dávke 1-2 mg perorálne na požiadanie.

Kyslíková terapia vám umožňuje odstrániť alebo znížiť hypoxiu. Môže tiež znížiť dýchavičnosť, ktorá sa zdá byť spôsobená osviežujúcim účinkom na tvár alebo placebo efektom. Opatrnosť je potrebná u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Liečba lymfedému

Zhoršený tok lymfy vedie k nadmernému hromadeniu intersticiálnej tekutiny, nazývanej lymfedém. Najčastejšie sa lymfedém vyskytuje na končatinách. Ide o hustý edém, pri ktorom sa po stlačení prsta na tkanivo nevytvorí jamka, obmedzuje aktivitu pacienta a je ťažko liečiteľná. Príčiny lymfedému sú:

• nádorová infiltrácia lymfatických ciev;
• porušenie integrity lymfatického systému spojené s excíziou lymfatických uzlín a zmeny v ňom spôsobené radiačnou terapiou.

Lymfedém končatín by sa mal odlíšiť od edému spojeného s grobotickou alebo neoplastickou oklúziou hlbokých žíl. Je veľmi dôležité rozlišovať medzi týmito stavmi, pretože ich liečba je odlišná.

Prevencia lymfedému

Prevencia lymfedému je racionálnejšia a účinnejšia ako liečba. Je dôležité poskytnúť pacientovi správne pochopenie tejto komplikácie. V prípade potreby navštívte odborníka na lymfedém. Masáž a cvičenie.

Je dôležité vyhnúť sa poraneniu a infekcii postihnutej končatiny (nosenie ochranných rukavíc pri práci v záhrade, ochrana pred slnečným žiarením, vykonávanie venepunkcie na zdravej končatine). Intenzívna liečba kožných infekcií.

Liečba

Denná starostlivosť o pleť. Samomasáž a cvičenie. Nosenie elastických pančúch.

Pri refraktérnom edéme môže byť potrebné elastické obväzovanie končatiny pred vybratím elastických pančúch. Neexistujú žiadne lieky na liečbu lymfedému.

Psychologická podpora a náprava duševných porúch

Duševné vyšetrenie, psychologická podpora a zvládanie duševných porúch by mali byť neoddeliteľnou súčasťou liečby onkologického pacienta. Psychologické problémy môžu byť spojené s takými emóciami a stavmi, ako sú:

• popieranie a zmätok;
• hnev;
• úzkosť;
• smútok a depresia;
• pocit straty;
• odcudzenie;
• nedostatočné riadenie vlastného stavu.

Lekári by si mali uvedomiť, že pacientove psychické problémy sa často neriešia a mali by si nájsť čas na vyšetrenie duševného stavu. Vždy je potrebné venovať pozornosť problémom pacienta a tých, ktorí sa o neho starajú. Duševný stav pacienta možno hodnotiť pomocou rôznych hodnotiacich škál a systémov.

• Škála nemocničnej úzkosti a depresie.
• Funkčné hodnotenie účinnosti liečby rakoviny.
• Funkčný vitálny znak u pacientov s rakovinou.
• Európsky dotazník na hodnotenie kvality života.

Liečba

Svojpomoc. Pacienti by mali byť zapojení do monitorovania liečby, pomôcť im stanoviť si realistické ciele a vytvoriť stratégiu zvládania.

formálnu podporu. Pacienti majú možnosť vyhľadať pomoc skúseného konzultanta v ambulancii alebo informačnom centre v nemocnici. Odborníci na paliatívnu starostlivosť majú možnosť v prípade potreby vyhľadať pomoc psychológa a psychiatra.

Psychoterapia. Pri ťažkej úzkosti a depresii u pacienta sa odporúča viesť behaviorálnu a krátkodobú psychoterapiu.

Psychiatrická liečba. Ošetrujúci lekár onkologického pacienta musí včas rozpoznať duševné poruchy, ktoré si vyžadujú psychiatrickú konzultáciu a medikamentóznu korekciu (napríklad antidepresíva alebo anxiolytiká). Psychofarmaká pomáhajú približne 25 % onkologických pacientov trpiacich úzkosťou a depresiou.

Pomoc pri terminálnom vzrušení

Posúdenie stavu pacienta

Aj s blížiacou sa smrťou je potrebné venovať náležitú pozornosť duševnému stavu pacienta, pretože v niektorých prípadoch je možné zmierniť utrpenie a znížiť vzrušenie na prahu smrti.

Ďalšie utrpenie pacienta môže spôsobiť nasledujúce faktory:

• nedostatočne účinná úľava od bolesti;
• zadržiavanie moču alebo stolice;
• nevoľnosť;
• dyspnoe;
• strach;
• vedľajšie účinky liekov.

Rozsah štúdie umierajúceho pacienta by však mal byť obmedzený, aby mu nespôsobil ďalšie utrpenie. Je dôležité dosiahnuť optimálny stav fyzickej a psychickej pohody, aby sa zabezpečil dôstojný a pokojný koniec života.

Liečba v terminálnom štádiu rakoviny

Zrušte všetky lieky, ktoré nie sú pre pacienta nevyhnutné. V skutočnosti to znamená, že zostávajú len analgetiká, anxiolytiká a antiemetiká. Ak je umierajúci pacient v bezvedomí, glukokortikoidy sa zvyčajne vysadia.

Je potrebné vyhnúť sa perorálnym liekom. Často je preferované subkutánne podávanie pomocou infúznej pumpy. To si nevyžaduje hospitalizáciu, aj keď to môže vyžadovať značné úsilie od opatrovateľov a príbuzných.

Intravenózne podávanie liekov je tiež nežiaduce (niekedy je to jednoducho nemožné). Kanylácia žily je bolestivá a môže spôsobiť ďalšie ťažkosti.

Lieky by sa mali podávať na požiadanie. Optimálna subkutánna infúzia, ktorá umožňuje eliminovať bolestivé symptómy bez potreby ďalších dávok. Je dôležité, aby mali opatrovatelia voľný prístup k lieku, aby ho mohli podávať podľa potreby.

Opioidy. Liečba týmito liekmi, ak bola predtým vykonaná, by mala pokračovať, ale dávky lieku by sa mali prehodnotiť na subkutánne podanie. Dávka na požiadanie je 1/6 dennej dávky. Ak sa doteraz pacientovi opioidy nepodávali, ale je potrebné eliminovať intenzívnu bolesť, podáva sa malá dávka diamorfínu napr. 5-10 mg subkutánne počas 24 hodín a pri zvýšenej bolesti ďalších 2,5 mg subkutánne . Pozorujte účinok a v prípade potreby zvýšte dávku.

Anxiolytiká, ako je midazolam, sa podávajú v dávke 10 mg/deň subkutánne a 2,5-5 mg podľa potreby. Účinok lieku by sa mal starostlivo sledovať, pretože často je potrebné výrazne zvýšiť dávku. Liečivo má tiež antiemetické vlastnosti. Niekedy, napriek zvýšeniu dávky midazolamu, sa vzrušenie zvyšuje. V takýchto prípadoch sa dodatočne predpisuje levomeprazín, ktorý má sedatívnu vlastnosť.Najskôr sa podáva 25 mg ihneď subkutánne, potom ďalších 50 mg počas 24 hodín.Podľa účinku možno dávku zvýšiť.Účinný je aj haloperidol.podáva sa v dávke 5 mg subkutánne podľa potreby.

Antiemetiká sa pridávajú do liečby súčasne s opioidmi.

Zvýšená bronchiálna sekrécia je často viac zaťažujúca pre príbuzných pacienta ako pre neho samotného. Pacient pri vedomí sa viac obáva sucha v ústach, čo je nevyhnutný vedľajší účinok liekovej supresie bronchiálnych sekrétov. Ak je pacient v bezvedomí, potom zvyčajne stačí zmeniť polohu tela alebo opatrne odsať hlieny. Zvyčajne sa hyoscín hydrobromid podáva ihneď subkutánne v dávke 400 μg alebo sa liek pridá do injekčnej striekačky s perfúznou pumpou. Namiesto hyoscín hydrobromidu možno predpísať aj glykopyrónium. Vedľajšie účinky týchto liekov sú rovnaké ako vedľajšie účinky M-anticholinergík.

Vysvetľujúca práca. Je potrebné, aby príbuzní pacienta (a samotný pacient, ak je pri vedomí) vedeli, aký účel sleduje toto alebo toto vymenovanie lekára. Malo by sa vysvetliť, aké dôležité je dosiahnuť adekvátnu úľavu od bolesti a vyhnúť sa silnej sedácii. Ošetrujúci by mali poznať lieky obsiahnuté v subkutánnom infúznom roztoku, sledovať ich účinok a v prípade potreby upraviť dávku. Čas strávený pri lôžku umierajúceho pacienta umožní príbuzným prežiť stratu s väčším pochopením a bez hnevu a podozrievania a zanechá v nich menej otázok týkajúcich sa posledných hodín jeho života.

Kontaktovanie ambulantnej alebo ústavnej služby paliatívnej starostlivosti o radu alebo starostlivosť o refraktérne symptómy alebo o inú starostlivosť pred alebo po smrti.

Komplexná symptomatická liečba

Starostlivosť o umierajúceho pacienta v nemocnici sa čoraz viac formalizuje za účasti tímov rôznych odborníkov. Je to v súlade s usmerneniami NICE, ktoré pokrývajú fyzické, sociálne, psychologické a duchovné aspekty takejto starostlivosti.

Všeobecné princípy a metódy liečby onkologických pacientov

V závislosti od rozsahu procesu, celkového stavu pacienta, vybavenia a možností zdravotníckeho zariadenia môže byť liečba radikálna, paliatívna alebo symptomatická,

radikálna liečba- ide o terapiu zameranú na úplnú elimináciu všetkých ložísk nádorového rastu, môže byť klinická a biologická (B. E. Peterson, 1980).

Klinické hodnotenie výsledkov liečby sa vykonáva ihneď po jej ukončení; biologické hodnotenie je založené na dlhodobých výsledkoch. Dlhodobé výsledky v súčasnosti určuje päťročné obdobie po liečbe.

Paliatívnej starostlivosti je terapia zameraná priamo alebo nepriamo na nádor s cieľom zníženia jeho hmoty a/alebo spomalenia rastu, čo môže predĺžiť život a zlepšiť jeho kvalitu.

Paliatívna terapia sa používa v prípadoch, keď je radikálna liečba (vyliečenie) nedosiahnuteľná.

Symptomatická liečba- Ide o terapiu zameranú na odstránenie alebo oslabenie bolestivých alebo život ohrozujúcich prejavov nádorového bujnenia a jeho komplikácií. Symptomatická liečba nezabezpečuje dosiahnutie žiadneho protinádorového účinku.

Metódy liečby pacientov s rakovinou

1. Chirurgická (operačná) metóda

2. Rádioterapia

3. Chemoterapia

4. Hormonálna terapia

5. Podporná terapia

6. Kombinovaná liečba

7. Kombinovaná liečba

8. Komplexná liečba

Chirurgická liečba nádorov

Možná povaha chirurgických zákrokov pri liečbe pacientov s rakovinou.

1. Radikálne operácie

2. Paliatívne operácie.

3. Symptomatické operácie.

4. Rehabilitačné operácie.

radikálne operácie z hľadiska ich rozsahu v závislosti od rozšírenosti procesu môžu byť typické, rozšírené, kombinované.

Typická radikálna operácia by mala zahŕňať odstránenie postihnutého orgánu alebo jeho časti v rámci známych zdravých tkanív spolu s regionálnymi lymfatickými uzlinami a okolitým tkanivom v jednom bloku.

Predĺžená radikálna operácia- ide o zákrok, ktorý spolu s typickou radikálnou operáciou zahŕňa odstránenie postihnutých lymfatických uzlín tretieho rádu (N 3), to znamená, že je doplnený lymfadenektómiou.

Kombinovaná radikálna chirurgia- ide o zákrok, ktorý sa vykonáva v prípadoch, keď sú do procesu zapojené dva alebo viac susedných orgánov, preto sa postihnuté orgány alebo ich časti odstránia zodpovedajúcim lymfatickým aparátom.

Objem chirurgickej intervencie pri radikálnych operáciách, berúc do úvahy povahu rastu a stupeň diferenciácie bunkových elementov nádoru.

1. Pri malých exofytických vysoko diferencovaných nádoroch by sa mala vykonať veľká operácia.

2. Pri veľkých exofytických vysoko diferencovaných nádoroch by sa mala vykonať veľmi veľká operácia.

3. Pri malých infiltračných nediferencovaných nádoroch by sa mala vykonať najväčšia operácia.

4. Pri veľkých infiltračných nediferencovaných nádoroch by sa operácia nemala vykonávať (BE Peterson, 1980).

Paliatívne operácie- ide o zásahy, ktoré sa vykonávajú v prípadoch, keď nemožno vykonať radikálnu operáciu. V takejto situácii sa primárny nádor odstraňuje v rámci typickej radikálnej operácie, čo predlžuje život a zlepšuje jeho kvalitu.,

Symptomatické operácie- ide o zákroky, ktoré sa vykonávajú v ďaleko pokročilom procese, keď je buď výrazná dysfunkcia orgánu, alebo komplikácie ohrozujúce život pacienta, ktoré sa dajú chirurgicky odstrániť, napr.: pri obštrukcii pažeráka , vykonáva sa gastrostómia; žalúdok - gastroenterostómia; pri obštrukcii hrubého čreva sa aplikujú bypassové anastomózy, vzniká neprirodzený konečník, podviazanie ciev pri krvácaní z rozkladajúceho sa nádoru, erózia cievy a pod.

Rehabilitačné operácie sú zákroky, ktoré sa vykonávajú za účelom liečebnej a sociálnej rehabilitácie onkologických pacientov. Tieto operácie môžu byť plastickej, kozmetickej alebo rekonštrukčnej povahy.

Pri výkonoch onkologických ochorení, spolu s asepsou a antisepsou, musí chirurg dodržiavať zásady ablastickej a antiblastickej.

Ablastický– systém opatrení zameraných na zabránenie šírenia nádorových buniek v oblasti operačnej rany a vzniku implantačných metastáz a relapsov.

Počas operácie sa ablastic realizuje prostredníctvom nasledujúcich činností:

1. Opatrné vymedzenie zóny lokalizácie nádoru od okolitého tkaniva, opakovaná výmena operačnej bielizne.

2. Použitie lasera alebo elektrického skalpelu.

3. Jednorazové použitie tupferov, obrúskov, guličiek.

4. Opakovaná, častá (každých 30-40 minút) výmena alebo umývanie počas prevádzky rukavíc a chirurgických nástrojov.

5. Ligácia a priesečník krvných ciev, ktoré zabezpečujú prekrvenie orgánu postihnutého nádorom, mimo neho pred začiatkom mobilizácie.

Odstránenie nádoru v rámci známych zdravých tkanív, podľa hraníc anatomickej zóny, ako jeden blok s regionálnymi lymfatickými uzlinami a okolitým tkanivom

antiblast- systém opatrení zameraných na boj proti nádorovým bunkám, ktoré sa môžu počas operácie dostať do rany, vytvárajúc podmienky, ktoré bránia vzniku implantačných metastáz a relapsu.

Antiblastic sa implementuje pomocou nasledujúcich činností:

1. Stimulácia odolnosti organizmu (imunitná, nešpecifická) v predoperačnom období.

2. Predoperačné ožarovanie a/alebo chemoterapia.

3. Vytvorenie podmienok zabraňujúcich adhézii (fixácii) rakovinových buniek: zavedenie heparínu alebo polyglucínu do dutiny pred mobilizáciou postihnutého orgánu, ošetrenie operačnej rany 96° alkoholom, chemicky čistým acetónom.

4. Intraoperačné podanie cytostatík do dutiny, infiltrácia tkanív určených na odstránenie,

5. Radiačná expozícia (γ-žiarenie, izotopy) a/alebo chemoterapia vo včasnom pooperačnom období.

Spolu s chirurgickými metódami sa v súčasnosti používa kryochirurgia (deštrukcia postihnutých tkanív zmrazením) a laserová terapia ("odparenie", "spálenie" nádoru laserovým lúčom).

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia sa vykonáva pomocou rôznych zdrojov (zariadení) ionizujúceho (elektromagnetického a korpuskulárneho) žiarenia.

Existujú tri metódy radiačnej terapie.

1. Metódy diaľkového ožarovania - rádioaktívny zdroj je v čase expozície vo väčšej alebo menšej vzdialenosti od povrchu tela pacienta. Diaľkové vystavenie môže byť statické alebo mobilné. Na diaľkové ožarovanie možno použiť röntgenové prístroje s krátkym a dlhým ohniskom, gama-terapeutické jednotky, urýchľovače elektrónov a ťažkých nabitých častíc.

2. Metódy kontaktného ožarovania- zdroj žiarenia vo forme rádioaktívneho prípravku, nachádzajúci sa v tesnej blízkosti povrchu nádoru. Kontaktným ožiarením môže byť aplikácia (rádionuklidy sú umiestnené na nádore). intrakavitárne (rakovina pošvy, maternice, konečníka) a intersticiálne - rádioaktívne lieky vo forme ihiel sa vstrekujú priamo do nádorového tkaniva.

3. Kombinované metódy rádioterapie- ide o kombinovanú aplikáciu jednej z metód diaľkového a kontaktného ožarovania.

Režimy rádioterapie

1. Štandardný priebeh frakčného ožarovania zahŕňa 25-35 frakcií 2 Gy s intervalom 2-3 dní. Celková dávka je 50–70 Gy.

2. Delený priebeh radiačnej terapie umožňuje rozdelenie kurzovej dávky na 2 rovnaké cykly frakčného ožarovania s 2–4 týždňovou prestávkou medzi nimi. Takýto priebeh je indikovaný pri liečbe oslabených starších pacientov, ako aj na zníženie intenzity akútnych radiačných reakcií.

3. Intenzívne koncentrovaná telegama terapia so strednými frakciami ožarovania sa využíva najmä v predoperačnom období za účelom devitalizácie rakovinových buniek a zníženia pravdepodobnosti recidívy. Ožarovanie sa vykonáva denne počas 4-5 dní so strednými frakciami - 4-5 Gy. Celková fokálna dávka žiarenia (SOD) je 20–25 Gy.

4. Hyperfrakcionácia (veľko-frakčná terapia) - používa sa rovnako ako prvok kombinovanej (operatívne-radiačnej). Ožarovanie sa vykonáva vo veľkých frakciách (6–7 Gy) počas 4 dní. Celková fokálna dávka je 24–28 Gy.

5. Multifrakcionácia - režim radiačnej terapie s 2, niekedy 3 sedeniami ožarovania malými frakciami počas dňa (napríklad 1 Gy 2-krát denne).

Pri rádioterapii sa stanovenie terapeutickej dávky ionizujúceho žiarenia vo všeobecnosti opiera o zákon Bergoniera a Tribanda, ktorý hovorí: „Citlivosť tkanív na žiarenie je priamo úmerná mitotickej aktivite a nepriamo úmerná diferenciácii buniek.“

V závislosti od citlivosti na ionizujúce žiarenie sú všetky nádory rozdelené do 5 skupín (Mate, 1976).

1. 1 skupina- nádory vysoko citlivé na žiarenie: hematosarkómy. seminómy, malobunkový nediferencovaný a málo diferencovaný karcinóm.

2. 2 skupina– rádiosenzitívne nádory: skvamocelulárny karcinóm kože, orofaryngu, pažeráka a močového mechúra.

3. 3 skupina– Nádory so strednou citlivosťou na žiarenie: nádory ciev a spojivového tkaniva, astroblastómy.

4. 4 skupina- nádory s nízkou citlivosťou na žiarenie: adenokarcinómy prsníka, pankreasu, štítnej žľazy, obličiek, pečene, hrubého čreva, lymfochondroosteosarkóm.

5. 5 skupina- nádory s veľmi nízkou citlivosťou na žiarenie: rabdo- a leiomyosarkómy, ganglioneuroblastómy, melanómy.

Komplikácie radiačnej terapie.

Skoré radiačné reakcie- reakcie, ktoré sa vyskytujú počas liečby ožarovaním. Patria sem kožné lézie vo forme erytému, neskôr suchá a mokrá deskvamácia, lézie slizníc vo forme hyperémie, edému.

neskoré radiačné reakcie- objavia sa 3 mesiace po ukončení radiačnej terapie. Sú založené na poškodení vaskulárneho endotelu, impregnácii intersticiálnych tkanív proteínom, výsledkom čoho je ischémia a fibróza. Kožné lézie môžu byť vo forme atrofickej dermatitídy, radiačnej fibrózy a radiačných vredov, hyperpigmentácie, induratívneho edému.

Chemoterapia malígnych novotvarov

Všetky lieky, ktoré pôsobia priamo na nádor. zjednocujú v skupine cytostatík, hoci svojím pôsobením môžu oddialiť delenie bunky (cytostatický účinok) alebo ju zničiť (cytotoxický účinok).

V zásade možno teoreticky protinádorový účinok dosiahnuť rôznymi vplyvmi:

1. priame poškodenie nádorových buniek;

2. spomalenie času tvorby nádorových buniek:

3. stimulácia imunitného systému:

4. bunkové zmeny vedúce k narušeniu invázie a metastáz;

5. Korekcia metabolizmu nádorových buniek:

6. obnovenie regulačnej závislosti nádorovej bunky.

V súčasnosti majú prvé tri smery najväčší praktický význam, zatiaľ čo ostatné, aj keď nie menej dôležité ako prvý, sú stále v štádiu experimentálneho vývoja.

Druhy chemoterapie.

1. Systémová expozícia liečivu podávaním liekov perorálne, intravenózne, intramuskulárne, subkutánne alebo rektálne, určených na celkový (resorpčný) protinádorový účinok.

2. Regionálna chemoterapia- pôsobenie cytostatika vo vysokých koncentráciách na nádor s obmedzením jeho vstupu do iných orgánov zavedením do ciev, ktoré vyživujú samotný nádor alebo do oblasti, kde sa nachádza. V závislosti od techniky môže byť regionálna chemoterapia perfúzna, infúzna a endolymfatická.

3. Lokálna chemoterapia- cytostatiká vo vhodných liekových formách možno použiť ako masťovú aplikáciu na nádor, injekciou do seróznych dutín so špecifickými výpotkami (ascites, pleurisy), injekciou do miechového kanála (intratekálne) pri léziách mozgových blán, intravezikálnym podaním (s novotvarmi močového mechúra).

Možnosti chemoterapie sú určené citlivosťou nádorového procesu. Treba však pripomenúť, že aj účinná chemoterapia vedie najčastejšie len ku klinickej remisii na dlhšie či kratšie obdobie, bez ohľadu na citlivosť na cytostatiká.

Klasifikácia protirakovinových liekov.

alkylačné zlúčeniny.

Sú to lieky, ktoré interagujú s inými látkami alkylačnou reakciou, teda nahradením vodíka zlúčeniny alkylovou skupinou. Mikro- a makromolekuly podliehajú alkylácii, ale hlavným mechanizmom protinádorového účinku je ich interakcia s DNA nádorovej bunky. Do tejto skupiny patria lieky, ktoré majú v molekule chlóretylamínové, epoxidové, etylénamínové skupiny alebo zvyšky kyseliny metánsulfónovej, ako aj deriváty nitrózomočoviny.

Antimetabolity.

Tieto lieky blokujú syntézu látok potrebných pre funkciu buniek. Najväčší záujem sú: metotrexát - antagonista kyseliny listovej; merkaptopurín, tioguanín - antagonisty purínu; fluorouracil, fluorofur, cytarabín sú pyrimidínové analógy.

Protinádorové antibiotiká.

Lieky tejto skupiny inhibujú syntézu nukleových kyselín. Do tejto skupiny patria: daktinomycín, adriamycín, rubomycín, karminomycín, farmorubicín, olivomycín atď.

Bylinné prípravky.

Tieto lieky spôsobujú denaturáciu tubulínového proteínu, čo vedie k zastaveniu mitózy. Do tejto skupiny patria: kolhamín. vinblastín, vinkristín, atopozid, tenipozid.

Enzýmy.

Do tejto skupiny patrí asparagináza (krasnitín), ktorá sa používa pri leukémii. S touto patológiou bunky strácajú schopnosť syntetizovať asparagín. Ich potreba asparagínu je pokrytá fyziologickými zásobami v krvi. Zavedenie asparaginázy pacientom vedie k zničeniu asparagínu a odumieraniu buniek, ktoré ho potrebujú.

Zlúčeniny s alkylačným a antimetabolickým účinkom

Ide o komplexné zlúčeniny platiny: cisplatina, platinol.

Chemoterapia, v závislosti od povahy nádoru a prevalencie procesu, celkového stavu pacienta, môže byť hlavnou metódou liečby (hemoblastóza, diseminované formy solídnych nádorov) alebo súčasťou kombinovanej alebo komplexnej liečby, vrátane napr. pooperačná adjuvantná (doplnková) terapia.

Klasifikácia nádorov podľa citlivosti na cytostatiká.

1. Nádory vysoko citlivé na cytostatiká – frekvencia stabilnej remisie po liečbe sa dosahuje u 60 – 90 % pacientov. Do tejto skupiny patria: chorionepitelióm, akútna lymfoblastická leukémia u detí, Burkittov nádor, lymfogranulomatóza, zhubné nádory semenníkov.

2. Nádory sú pomerne citlivé na cytostatiká – frekvencia remisie sa pozoruje u 30 – 60 % pacientov, reálna možnosť predĺženia života. Do tejto skupiny patria: akútna leukémia, mnohopočetný myelóm, erytrémia, Ewingov sarkóm, rakovina prsníka a prostaty, vaječníkov, pľúc (malých buniek), tela maternice, Wilmsov nádor, embryonálny rabdomyosarkóm u detí, lymfosarkómy.

3. Nádory relatívne odolné voči cytostatikám – frekvencia remisie sa pohybuje v rozmedzí 20 – 30 % pacientov, u malej časti pacientov sa pozoruje predĺženie dĺžky života. Do tejto skupiny patria: rakovina žalúdka, hrubého čreva a konečníka, hrtana, štítnej žľazy, močového mechúra, skvamocelulárny karcinóm kože, chronická leukémia, melanóm, neuroblastóm u detí, sarkóm mäkkých tkanív, osteogénny sarkóm, glioblastóm, kortikosteróm.

4. Nádory rezistentné na cytostatiká – u malej časti (menej ako 20 %) pacientov je možná remisia, vo veľkej väčšine prípadov – čiastočná a krátka. Do tejto skupiny patria: rakovina pažeráka, pečene, pankreasu, obličiek, krčka maternice, vagíny, pľúc (nie malobunkových).

1. Kompletná regresia- vymiznutie všetkých príznakov nádoru.

2. Čiastočná regresia– zníženie všetkých alebo jednotlivých nádorov aspoň o 50 %.

3. Stabilizácia procesu menšie zníženie nádoru. ako 50 % pri absencii nových lézií alebo zvýšenie nie viac ako 25 %.

4. Progresia- zvýšenie jedného alebo viacerých nádorov o viac ako 25 % alebo objavenie sa nových lézií.

Okrem toho WHO navrhuje hodnotiť subjektívny účinok chemoterapie podľa 5-stupňového systému.

0 - pacient je plne aktívny, schopný vykonávať prácu bez obmedzení;

1 - má ťažkosti s vykonávaním fyzickej alebo namáhavej práce:

2 - plne samoobslužný, ale neschopný vykonávať prácu:

3 - čiastočne sa obsluhuje, trávi viac ako 50% času v posteli;

4 - úplná invalidita, neschopná sa obslúžiť

Vedľajšie účinky chemoterapie

Nežiaduce účinky cytostatík sú spojené s toxickými účinkami na rôzne orgány, preto je klinický prejav veľmi rôznorodý. Toxické účinky pri ich systémovej aplikácii sa zároveň prejavujú predovšetkým v aktívne proliferujúcich tkanivách: kostná dreň, lymfatický systém. epitel gastrointestinálneho traktu, reprodukčné orgány.

Treba mať na pamäti, že pre pacientov s obrovskou masou nádorového tkaniva môže chemoterapia spôsobiť viac škody ako úžitku.

Klinická klasifikácia komplikácií chemoterapie

1. Toxický účinok cytostatík.

Lokálne dráždivé účinky: toxická dermatitída, flebitída, flebotrombóza, cystitída, serozitída atď.

Systémové komplikácie: myelodepresia, dyspeptický syndróm (nauzea, vracanie, hnačka), alopécia (plešatosť), amenorea.

Systémovo špecifické komplikácie: neuritída, polyneuritída, encefalopatia, psychóza, toxická hepatitída, pankreatitída, myokardiálna dystrofia, glomerulonefritída atď.

2. Komplikácie spojené s nerovnováhou imunity.

Imunosupresia: rôzne typy interkurentnej infekcie, exacerbácia chronickej infekcie, rozvoj sekundárnych nádorov.

Alergické reakcie: dermatitída, ekzém, anafylaxia.

3. Komplikácie spojené s intoleranciou cytostatík: horúčka, opuch tváre, hrtana, dýchavičnosť, akútna ťažká myelodepresia, nezávisle od dávky: tachykardia, synkopa

4. Komplikácie v dôsledku interakcie cytostatík s inými používanými liekmi

hormonálna terapia

Množstvo malígnych novotvarov pod vplyvom určitých hormónov je schopných zmeniť svoj rast a priebeh. Tieto nádory sú spojené v skupine "závislej od hormónov". Počet nádorov „závislých od hormónov“ je malý.

V hormonálnej terapii nádorov majú najväčší praktický význam prípravky mužských (androgény) a ženských (estrogény, progestíny) pohlavných hormónov.

V skutočnosti je hormonálna terapia účinná len pri solídnych malígnych nádoroch takých lokalizácií, ako je rakovina prsníka, vrátane u mužov, karcinóm prostaty a endometria.

Princíp predpisovania hormónov spočíva v stanovení individuálnej citlivosti nádoru na zodpovedajúci hormón. Hormonálne závislé nádory u mužov (rakovina prostaty, rakovina prsníka) sú zároveň spravidla citlivé na estrogény: hormonálne závislé nádory u žien (rakovina prsníka, rakovina tela maternice) sú citlivé na androgény.

Pre zosilnenie účinku hormonálnej terapie na začiatku liečby sa vo veľkej miere vykonáva nepriamo pôsobiaci chirurgický zákrok – kastrácia.

Spolu s pohlavnými hormónmi sú glukokortikoidy široko používané pri rade malígnych novotvarov, ktoré majú pozitívny účinok pri akútnej a chronickej lymfocytovej leukémii, lymfogranulomatóze a malígnych lymfómoch.

Súčasťou hormonálnej terapie sú aj nehormonálne látky, ktoré blokujú pôsobenie niektorých hormónov.

Pri malígnych novotvaroch existujú 3 typy hormonálnych terapeutických účinkov.

1. Aditívne pôsobenie- dodatočné podávanie hormónov, vrátane hormónov opačného pohlavia, v dávkach presahujúcich fyziologické.

2. Ablatívne pôsobenie- potlačenie tvorby hormónov, čo možno dosiahnuť chirurgickými zákrokmi (orchiektómia, ovariektómia, adrenalektómia, hypofyzektómia), vonkajším ožiarením (radiačná ablácia) štítnej žľazy, hypofýzy, vaječníkov, vystavením farmakologickým látkam (chemická ablácia) - inhibícia kôry nadobličiek chloditanom, hypofýza - bromokriptín atď.

3. Antagonistické pôsobenie- blokovanie účinku hormónu na úrovni nádorovej bunky (napríklad tamoxifén blokuje pôsobenie estrogénov).

Napriek nepochybným úspechom hormonálnej terapie u mnohých malígnych nádorov je táto metóda (monoterapia) stále považovaná za paliatívnu liečbu primárnych a diseminovaných foriem nádorov, relapsov a metastáz. Je však široko používaný ako súčasť komplexnej terapie,

Doplnková terapia

Na zvýšenie účinku žiarenia, chemoterapie, hormonálnej terapie, zníženie negatívnych vedľajších účinkov vyššie uvedených spôsobov liečby, zvýšenie odolnosti organizmu vrátane chirurgickej traumy sú do liečby onkologických pacientov zahrnuté rôzne účinky biologicky aktívnych liekov. .

Adjuvantná terapia teda nemá priamy vplyv na nádorové bunky, ale môže výrazne zlepšiť výsledky komplexnej terapie a predĺžiť život onkologickým pacientom.

V súčasnosti sa ako doplnková terapia používajú tieto hlavné metódy expozície:

1. úprava metabolizmu;

2. stimulácia, prirodzená nešpecifická a imunologická odolnosť organizmu:

3. stabilizácia peroxidácie lipidov a mnohé ďalšie činnosti.

Na úpravu metabolizmu pri onkologických ochoreniach sa používajú anabolické steroidné lieky (retabolil, fenobolín a pod.), glukóza s inzulínom, zmesi aminokyselín a vitamínov.

Na klinike všeobecnej chirurgie Lekárskeho ústavu Grodno bol vyvinutý systém opatrení, ktorý zahŕňa tieto lieky, čo zabezpečuje potlačenie nadmernej katabolickej reakcie, a to aj počas chirurgickej traumy (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988) .

Systém obsahuje nasledujúce komponenty, ktoré zabezpečujú zmenu vektora metabolických frakcií.

1. Retabolil (50 mg) sa podáva intramuskulárne 4–5 dní pred operáciou.

2. Denná infúzna terapia nevyhnutne zahŕňa 10% roztok glukózy (400-800 ml s inzulínom (1 jednotka inzulínu na 4,0 g sušiny glukózy).

3. Zmesi aminokyselín 300-400 ml v predoperačnom období 1-2 krát.

4. Terapeutické dávky vitamínov vrátane kyseliny askorbovej do 1-2 g denne.

Implementácia vyššie uvedeného systému na 4–6 dní umožňuje zvýšiť odolnosť organizmu voči operačnej traume, výrazne obmedziť katabolickú pooperačnú reakciu a znížiť vedľajšie účinky chemoterapie.

Stimulácia odolnosti tela sa uskutočňuje zavedením rôznych biostimulantov: metyluracil, pentoxyl, solcoseryl, aktovegin, pyrogeial, gulifer atď., Imunomodulátory: tymalín, levam a zol (decaris), nukleinát sodný, tymogén, t-aktivín atď.

Veľmi aktívnym stimulátorom imunity a nešpecifickej odolnosti je detoxikačný prípravok (francúzska firma Vision).

Použitie biostimulantov a imunomodulátorov na pozadí metabolického korekčného systému je mimoriadne účinné.

Experimentálne aj klinicky bola dokázaná úloha voľných radikálov a antioxidantov počas nádorového procesu.

Je známe, že reguláciu reakcií peroxidácie lipidov vykonávajú neenzymatické bioantioxidanty (systém kyseliny askorbovej, tokoferoly, ubichinóny, karotenoidy) a špecializované antioxidačné enzýmové systémy (reduktáza, kataláza).

Zaradenie kyseliny askorbovej, tokoferolacetátu, retinolu do systému liečby onkologických pacientov teda zvyšuje jeho účinnosť. Na tieto účely možno použiť množstvo prípravkov Bieloruskej vedeckej a výrobnej spoločnosti „Vibrium“: „AOK“ (antioxidačný vitamínový komplex „Vitus M“ ako aj potravinový doplnok známej francúzskej spoločnosti „Vision“ lifepack , ktorého antioxidačná aktivita je 50-krát vyššia ako u vitamínu E a 20-krát - vitamínu C.

Deriváty selénu majú veľmi silné antioxidačné vlastnosti. Podľa literatúry (A. V. Avtsyn et al., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990) sú zlúčeniny selénu schopné chrániť nenasýtené mastné kyseliny bunkových membrán pred nadmernou oxidáciou, potláčať tvorbu voľných radikálov a tiež ničiť vznikajúce peroxidy, keďže selén je súčasťou glutatiónperoxidázy.

Preto môžu zlúčeniny selénu pôsobiť ako nešpecifické aj ako špecifické antioxidačné faktory.

Okrem toho sa experimentálne zistilo, že selén má priamy škodlivý účinok na proliferujúce (Jreeder a Milner, 1980) a medzifázové nádorové bunky (Avtsyn et al., 1986).

1. "AOK-selén" - produkcia Bieloruskej vedeckej a výrobnej spoločnosti "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - výroba ruského výskumného a výrobného centra "ISINGA" (Chita).

3. "Antiox" - produkcia francúzskej spoločnosti "Vision".

Pri liečbe onkologických pacientov sa využíva nielen kombinácia chirurgických, radiačných, chemoterapeutických a hormonálnych metód liečby s adjuvantnou terapiou, ale často sa predpisujú rôzne možnosti viaczložkovej terapie: kombinovaná, kombinovaná, komplexná.

Kombinovaná terapia

Kombinovaná liečba je súčasné alebo postupné podávanie dvoch alebo viacerých liekov (vplyvov) v rámci jedného zo spôsobov liečby. Kombinovaná terapia je teda veľmi široko používaná v chemoterapii a hormonálnej terapii, keď sú predpísané dve alebo tri lieky. Podobná taktika sa používa v rádioterapii (postupná kombinácia diaľkového a kontaktného žiarenia).

Kombinovaná terapia

Kombinovaná liečba je súčasné alebo postupné podávanie akejkoľvek kombinácie účinkov dvoch zásadne odlišných spôsobov liečby. Veľmi často sa teda používajú tieto kombinované spôsoby terapie malígnych nádorov: operatívno-radiačná, chemo-radiačná, operatívno-hormonálna, chemo-hormonálna atď.

Komplexná terapia

Komplexná liečba je súčasné alebo postupné vymenovanie akejkoľvek kombinácie účinkov troch alebo viacerých zásadne odlišných metód liečby, nevyhnutne vrátane metód pomocnej terapie. Táto metóda liečby v onkológii sa používa najčastejšie, pretože poskytuje najlepšie výsledky.

Chirurgické metódy sú najmä metódy lokálnej liečby, založené najmä na nožovej alebo elektrochirurgickej excízii primárneho ložiska zhubného nádoru. Medzi chirurgické metódy patrí aj zmrazenie nádorového tkaniva, kryochirurgia a deštrukcia nádoru laserovým lúčom.

Napriek rôznym druhom mechanického a fyzického vplyvu sú všetky tieto metódy primárne zamerané na priame odstránenie alebo zničenie nádoru na základe myšlienky, že má spočiatku lokálny charakter. Inými slovami, chirurgické metódy sú najúčinnejšie pri liečbe počiatočných štádií vývoja nádoru.

V súčasnosti je možné chirurgicky liečiť nádory takmer všetkých lokalizácií. Široko používaný je chirurgický zákrok pri rakovine pažeráka, pľúc, hrtana, štítnej žľazy, priedušnice, prsníka, žalúdka, hrubého čreva, obličiek, močového mechúra, vnútorných orgánov ženských pohlavných orgánov. Okrem toho chirurgická liečba vedie k nádorom mäkkých tkanív a retroperitoneálneho priestoru, sarkómom pohybového aparátu. Medzi rôznymi metódami liečby malígnych novotvarov (chirurgia, ožarovanie, chemoterapia) je podiel chirurgických metód 40-50% (bez paliatívnych a skúšobných operácií).

Pri diskusii o liečebnom pláne pre každého onkologického pacienta, ktorý musí nevyhnutne vykonať skupina onkológov (chirurg, rádiológ, chemoterapeut), sa určujú indikácie na použitie liečebnej metódy, ktorá môže byť v tomto konkrétnom prípade najúčinnejšia. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, prítomnosť sprievodných ochorení, lokalizáciu malígneho nádoru, stupeň jeho prevalencie, rýchlosť rastu a morfologickú štruktúru nádoru. Len objektívnou diskusiou o týchto údajoch možno definitívne vyriešiť otázku vhodnosti použitia chirurgickej metódy liečby.

Kontraindikácie chirurgickej liečby rakoviny

Kontraindikáciou radikálnej chirurgickej liečby je zovšeobecnenie nádorového procesu - rozvoj diseminácie a objavenie sa vzdialených metastáz, ktoré nie je možné odstrániť počas operácie. Takáto generalizácia sa spravidla pozoruje u zle diferencovaných foriem rakoviny, ktoré prebiehajú biologicky veľmi agresívne.

Kontraindikáciou operácie môže byť aj celkový vážny stav pacienta, vzhľadom na vysoký vek a prítomnosť nekompenzovaných sprievodných chronických ochorení srdca, pľúc, pečene, obličiek. Po starostlivej príprave takýchto pacientov v stacionárnych podmienkach sa však celkový stav a funkčné ukazovatele môžu výrazne zlepšiť, čo naznačuje, že prišla kompenzácia. V takýchto prípadoch, najmä s lokalizovaným nádorovým procesom, by sa mala znovu prediskutovať otázka možnosti chirurgickej liečby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu rakoviny

Chirurgická liečba je indikovaná a ako ukázala skúsenosť, je najúčinnejšia v prítomnosti nasledujúcich stavov.

1. Lokalizácia malígneho nádoru v časti postihnutého orgánu (lalok, segment, sektor), keď sa nádor nerozšíri za seróznu membránu alebo puzdro pokrývajúce orgán. S klíčením posledného a rozvojom metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách je použiteľná aj chirurgická metóda, avšak dlhodobé výsledky sa v takýchto prípadoch výrazne zhoršujú.

2. Exofytická povaha nádoru, keď sú jeho hranice dobre definované a nádorový uzol je jasne obmedzený od okolitého tkaniva. Ak je nádor infiltrátom bez jasných hraníc, potom to výrazne znižuje možnosť radikálnej excízie, pretože je veľmi ťažké určiť skutočné rozšírenie nádoru v orgáne. V takýchto prípadoch histologické vyšetrenie odstráneného preparátu pozdĺž línie chirurgického rezu často odhalí nádorové bunky.

3. Zachovanie vysokého stupňa bunkovej diferenciácie nádoru, teda prítomnosť obrazu štrukturálnej zrelosti, kedy si nádorové tkanivo oproti normálnemu, aj keď menej dokonalému, do určitej miery stále zachováva svoje morfologické a funkčné znaky. Naopak, prognóza sa prudko zhoršuje pri chirurgickej liečbe zhubných nádorov nízkeho stupňa zrelosti so stratou diferenciácie buniek.

4. Pomalá rýchlosť progresie nádoru, ktorá sa zisťuje na základe štúdia anamnestických údajov, výsledkov dispenzárneho pozorovania, porovnaním fluorogramov a röntgenových snímok zhotovených v predchádzajúcich rokoch pri preventívnej fluorografii, prihlásením sa na liečbu v sanatóriu, prijatím do práce, atď. Existuje určitý vzťah medzi klinickým priebehom a morfologickými charakteristikami nádoru. Pri dlhom, torpídnom vývoji ochorenia, niekedy vypočítanom na mnoho mesiacov a dokonca rokov, je vysoká pravdepodobnosť relatívne vysokého stupňa zrelosti malígneho nádoru. Takže napríklad klinický priebeh vysoko diferencovaných foriem papilárnej rakoviny štítnej žľazy a malígnych črevných karcinoidov môže byť niekoľko rokov, zatiaľ čo pacienti so slabo diferencovanými formami rakoviny štítnej žľazy, žalúdka, čriev, prsníka majú spravidla krátku anamnézu a klinicky sú tieto nádory mimoriadne agresívne. Na druhej strane, klinický priebeh malígnych novotvarov je determinovaný nielen stupňom zrelosti bunkových elementov nádoru, ale aj reaktivitou organizmu, ktorá je veľmi dôležitá pri výbere chirurgickej metódy liečby.

Predpokladom chirurgickej intervencie pri zhubných nádoroch je dodržiavanie zásad onkologického radikalizmu, čo zahŕňa znalosť biologických charakteristík šírenia nádoru v rámci postihnutého orgánu, možnosti prechodu do susedných orgánov a tkanív, ako aj jasné pochopenie spôsoby metastázovania cez lymfatické kolektory.

Chyby pri chirurgických operáciách

Prax ukazuje, že chirurgovia, ktorí nemajú špeciálnu prípravu na operovanie onkologických pacientov a nemajú dostatočné znalosti o klinických a biologických zákonitostiach vzniku rakoviny, sa dopúšťajú množstva závažných chýb, ktoré fatálne ovplyvňujú ďalší osud pacienta.

Pomerne často sa pri kožnom melanóme robí ambulantné, neradikálne, kozmetické odstránenie nádoru, ktorý sa mylne považuje za „krtka“, „pigmentovú škvrnu“ atď. Niekedy sa uchýlia k biopsii takéhoto útvaru, ktorý je úplne neprijateľné. Pri rakovine prsníka, mäkkých tkanív končatín a trupu je niekedy enukleácia nádorových uzlín obmedzená bez urgentného histologického vyšetrenia odstráneného nádorového tkaniva, aj keď v takýchto prípadoch sa musí bezpodmienečne vykonať. Častou chybou pri rakovine žalúdka, hrubého čreva, hrtana, štítnej žľazy, krčka maternice je vykonávanie operácií, ktoré úplne nespĺňajú zásady onkologickej chirurgie. Najmä tkanivo obklopujúce orgán s lymfatickými uzlinami nie je vždy dostatočne široko odstránené. Ani v dobre vybavených chirurgických ambulanciách sa pri resekcii orgánu postihnutého nádorom často nevykonáva histologická kontrola pomocou urgentnej biopsie. Medzitým v takýchto prípadoch počas plánovaného histologického vyšetrenia môžu byť nádorové bunky detegované pozdĺž línie chirurgického rezu. To naznačuje, že objem operácie bol stanovený nesprávne a liečba sa ukázala ako neradikálna,

Chirurgická intervencia vykonávaná v súlade s onkologickým radikalizmom nevyhnutne zabezpečuje jasnú implementáciu nasledujúcich základných smerníc.

1. Široká excízia orgánu alebo tkanív, z ktorých pochádza malígny nádor. Vzhľadom na charakteristiku šírenia nádoru, za najradikálnejšie treba považovať celkové alebo medzisúhrnné odstránenie postihnutého orgánu, napríklad pri rakovine prsníka - jeho úplné odstránenie, pri rakovine žalúdka - totálna alebo medzisúčet gastrektómia, pri rakovine pľúc - pneumonektómia. Prítomnosť v niektorých prípadoch obmedzeného procesu však umožňuje považovať za možné vykonávať ekonomické operácie, pri ktorých sa odstráni iba postihnutý lalok, sektor alebo segment orgánu. Napríklad pri malom karcinóme pľúc možno vykonať lobektómiu, pri počiatočnom karcinóme štítnej žľazy – hemityreoidektómiu s odstránením istmu, pri ohraničenom karcinóme hrtana – horizontálnu alebo vertikálnu resekciu orgánu. Vykonávanie takýchto operácií, niekedy v kombinácii s ožarovaním alebo chemoterapiou, neznižuje mieru radikalizmu a zároveň je z hľadiska funkčnosti výhodnejšie.

2. Odstránenie regionálnych lymfatických uzlín, ktoré sú zónou možných metastáz alebo už postihnuté metastázami. Takéto regionálne lymfatické kolektory pre mliečnu žľazu sú axilárne a podkľúčové lymfatické uzliny. Odtok lymfy zo žalúdka sa uskutočňuje predovšetkým v lymfatických uzlinách veľkého a menšieho omenta. Pri rakovine krčka maternice a tela maternice sú lymfogénne metastázy v prvom štádiu obmedzené na panvu iliakálnych a obštrukčných jamiek. Za účelom radikálnejšej excízie lymfatických ciev a uzlín sa odstránia s okolitým tukovým tkanivom vo fasciálnom puzdre, ktoré ich obsahuje.

3. Odstránenie postihnutého orgánu, regionálneho lymfatického kolektora a v prípade potreby okolitých tkanív sa zvyčajne vykonáva ako jeden blok, pretože tento charakter chirurgického zákroku zvyšuje mieru radikalizmu v dôsledku skutočnosti, že povrch nádor nie je obnažený, lymfatické cesty nie sú skrížené a následne sa znižuje možnosť kontaminácie operačného poľa nádorovými bunkami. Aby sa znížila takzvaná manipulačná diseminácia, operačná technika by mala byť atraumatická, s vylúčením priameho kontaktu rúk operujúceho chirurga a chirurgických nástrojov s nádorom. To všetko vytvára podmienky pre ablačný chirurgický výkon, rovnako ako asepsa zabezpečuje preventívne opatrenia, aby sa zabránilo infekčnej kontaminácii operačnej rany.

Prežitie po operácii rakoviny

V súčasnosti sú vyvinuté typické operácie pre rakovinu rôznej lokalizácie, zabezpečujúce najväčšiu mieru onkologického radikalizmu a vysokú efektivitu dlhodobých výsledkov. Takže radikálna mastektómia pre lokalizované formy rakoviny prsníka vám umožňuje získať stabilné päťročné zotavenie u 70-85% pacientov. Predĺžená exstirpácia maternice pre rakovinu tohto orgánu v kombinácii s radiačnou liečbou poskytuje päťročné vyliečenie u 74-82% pacientok, rozšírená laryngektómia pri rakovine hrtana (v zmysle kombinovanej liečby) - u 60-70%, celková a subtotálna tyreoidektómia pre vysoko diferencované a lokalizované formy rakoviny štítnej žľazy - v 80-84%. Výsledky chirurgickej liečby rakoviny žalúdka sú o niečo horšie - päťročné prežitie je 35-40%. Avšak po radikálnych resekciách žalúdka pre rakovinu, ktorá napáda len sliznicu a svalovú vrstvu, stúpne päťročné prežitie na 70 %. Exstirpácia konečníka pri rôznych formách rakoviny vo všeobecnosti poskytuje päťročnú mieru prežitia 35-40%. Po pneumonektómii a lobektómii pre všetky formy rakoviny pľúc žije 25-30% operovaných pacientov 5 rokov. Niet pochýb o tom, že lepšími podmienkami na skoršie odhalenie zhubných nádorov a včasným vykonávaním radikálnych operácií by bolo možné výrazne zlepšiť výsledky chirurgickej liečby.

Rozsah operácie

Chirurgické výkony sa však v súčasnosti často musia vykonávať v menej priaznivých podmienkach, keď už má nádorový proces výraznú prevalenciu. V týchto podmienkach má osobitný význam výber optimálneho variantu objemu chirurgickej intervencie. V posledných desaťročiach sa o tejto otázke aktívne diskutovalo. V zásade sa hovorilo o dvoch uhloch pohľadu. Podľa prvého bol objem chirurgického zákroku určený vzorcom: „malý nádor - veľká operácia, veľký nádor - malá operácia“, t.j. pri veľkom rozšírení nádoru je zbytočné spoliehať sa na radikalizmus, dokonca aj na rozšírenie hraníc chirurgickej intervencie. Operácia by sa v takýchto prípadoch mala vykonávať ako paliatívna alebo skúšobná. Podľa iného uhla pohľadu „malý nádor vyžaduje veľkú operáciu a veľký nádor ešte väčšiu“. Zástancovia tohto pohľadu sú za rozšírenie rozsahu chirurgickej intervencie, aj keď nádor prerástol do susedných orgánov a tkanív a existujú vzdialené, ale vyliečiteľné metastázy. Ponúkajú vykonávanie rozšírených alebo kombinovaných chirurgických zákrokov. Vážne argumenty v prospech takýchto rozsiahlych operácií sú nasledujúce údaje. Vykonané vedecké štúdie ukázali, že mnohým pacientom je odmietnutá radikálna liečba kvôli chybnému nadhodnoteniu prevalencie nádorového procesu. Zistilo sa teda, že u 15% pacientov po predtým vykonaných skúšobných torakotómiách pre údajne inoperabilný karcinóm pľúc bolo možné vykonať radikálne operácie s opakovaným zásahom, viac ako 20% pacientov s karcinómom žalúdka bolo tiež mylne uznaných ako inoperabilných počas laparotómie . Títo pacienti boli skúsenejšími onkologickými chirurgmi radikálne operovaní.

Podľa posmrtných štúdií dlhodobo zosnulých po typických, takzvaných radikálnych operáciách rakoviny pľúc, sa takmer v polovici prípadov zisťujú relapsy a metastázy v dôsledku nedostatočne adekvátneho objemu operácie. Rozumným rozšírením hraníc chirurgickej intervencie aj pri pokročilých formách rakoviny je teda možné skutočne poskytnúť pomoc ešte väčšej skupine pacientov. Zvýšené používanie kombinovanej terapie, doplnenie chirurgického zákroku žiarivou energiou alebo chemoterapiou, zlepšuje dlhodobú mieru zotavenia.

Krajnú pozíciu zaujímajú chirurgovia, ktorí pri pokročilých formách rakoviny vnútorných orgánov vykonávajú takzvané superradikálne operácie. Napríklad pri pokročilom karcinóme žalúdka sa robí totálna gastrektómia, resekcia hrubého čreva, časti ľavého laloka pečene, časti pankreasu, odstránenie sleziny a pľúcneho laloku, kde sú metastázy. Pri pokročilom karcinóme maternice sa robí takzvaná panvová eviscerácia – odstránenie maternice, konečníka, močového mechúra s transplantáciou močovodov do sigmatu. Rovnako rozsiahle výkony sa robia aj pri pokročilom karcinóme jazyka a dna ústnej dutiny - odstránenie jazyka, resekcia dolnej čeľuste, odstránenie svalov dna ústnej dutiny, resekcia hltana, excízia hrtana. a metastázy v lymfatických uzlinách krku.

Niekedy sú takéto superradikálne operácie ochromujúce a vážne zneschopňujú pacienta. Takou je napríklad disekcia polovice ramenného pletenca alebo dolnej končatiny spolu s polovicou kostí veľkej panvy. Fyziologická a psychologická rehabilitácia pacientov, ktorí podstúpili takéto operácie, je veľmi náročná úloha. Štúdium dlhodobých výsledkov po takýchto superradikálnych operáciách núti človeka k veľkej rezervovanosti pri ich realizácii. V mnohých prípadoch sa však zdajú opodstatnené a môžu ich vykonať dobre vyškolení chirurgovia, ak sú k dispozícii potrebné podmienky (komplexné vybavenie, špecialisti na anestéziológiu a rehabilitáciu).

Paliatívne operácie

Spolu s vykonávaním radikálnych operácií rakoviny sa vykonávajú takzvané paliatívne operácie. Azda žiadny iný odbor chirurgie nevykonáva toľko paliatívnych operácií ako v onkológii, vzhľadom na stále veľký počet pacientov zachytených v neskorých štádiách ochorenia.

Paliatívna chirurgia sa dá zhruba rozdeliť do dvoch kategórií. V niektorých prípadoch sa vykonávajú podľa naliehavých indikácií s bezprostredným ohrozením života pacienta v dôsledku komplikovaného priebehu ochorenia. Takže napríklad je potrebné uložiť tracheostómiu v prípade stenózy hrtana s rakovinovým nádorom; podviazať krčnú tepnu v prípade krvácania z rozpadajúceho sa nádoru nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín; pri rakovine pažeráka na vytvorenie gastrostómie na umelú výživu vychudnutého pacienta a pri neodstrániteľnom nádore stenóza výtokového úseku žalúdka, gastroenteroanastomóza; uchýliť sa k zavedeniu neprirodzeného konečníka s črevnou obštrukciou spôsobenou obštrukciou nádoru. Pri týchto operáciách sa nádor neodstráni, ale vytvárajú sa mu podmienky na relatívny odpočinok; v dôsledku toho sa intoxikácia, strata krvi znižuje a stav pacienta sa zlepšuje, čo môže trvať dlho, počítané na mesiace a niekedy aj roky. Táto kategória operácií zahŕňa nútenú resekciu žalúdka v dôsledku profúzneho krvácania z rozpadajúceho sa nádoru, resekciu hrubého čreva v dôsledku obštrukčnej obštrukcie, lobektómiu alebo pneumonektómiu s rozvojom abscesu na pozadí pľúcneho nádoru alebo hrozbou krvácania s neliečiteľné vzdialené metastázy.

Iný typ paliatívnej operácie sa vykonáva plánovane, aby sa odstránilo hlavné telo nádoru, aby sa následne pôsobilo na zvyšok nádoru alebo jeho metastázy pomocou energie žiarenia alebo protirakovinových liekov. Deje sa tak najmä pri bežných formách papilárneho ovariálneho karcinómu a seminómu s metastázami do pľúc, rozkladajúceho sa veľkého nádoru mliečnej žľazy.

V mnohých prípadoch sa pri vykonávaní takzvaných radikálnych operácií zistí výrazne väčšia prevalencia nádorového procesu, ako sa zdalo na začiatku alebo počas intervencie. Operácie tohto druhu sú v podstate paliatívne a vyžadujú si v budúcnosti ďalšie terapeutické účinky. Je potrebné poznamenať, že počet takýchto operácií sa zjavne neustále zvyšuje, pretože sa rozširujú možnosti ich technickej realizácie a zvyšuje sa arzenál ďalších prostriedkov na ovplyvnenie zvyškov nádoru. Podmienečne medzi paliatívne operácie patrí ooforektómia, adrenalektómia alebo orchiektómia, vykonávaná v zmysle komplexnej liečby už generalizovaného nádorového procesu pri niektorých hormonálne závislých formách rakoviny.

Diagnostická operácia rakoviny

Osobitné miesto v chirurgickej liečbe pacientov s rakovinou zaujímajú diagnostické alebo prieskumné operácie. Spravidla sú konečným štádiom diagnostiky, kedy sa vo väčšine prípadov definitívne zistí povaha nádoru a jeho rozsah.

V skutočnosti takmer každá operácia vykonaná pre zhubný nádor začína revíziou, počas ktorej by sa spolu s vyšetrením a palpáciou mali použiť aj morfologické diagnostické metódy (biopsia, diagnostická punkcia). Výsledky týchto metód umožňujú najobjektívnejšie zdôvodniť odmietnutie radikálnej operácie s histologickým potvrdením vzdialených metastáz a vyriešiť otázku vhodnosti medikamentóznej alebo radiačnej liečby na paliatívne účely. Pre správne plánovanie radiačnej liečby (určenie hraníc radiačných polí) počas skúšobných operácií je vhodné vyznačiť hranice nádoru.

Elektrochirurgické a kryochirurgické metódy liečby rakoviny

Elektrochirurgický spôsob liečby sa často používa na zvýšenie ablasticity zásahu pri infiltratívnych formách malígnych nádorov, kde nie sú jasne definované hranice rastu nádoru (rakovina jazyka a hornej čeľuste, sarkómy mäkkých tkanív, infiltratívne formy rakoviny prsníka ). Široko sa používa elektrokoagulácia polypov a vilóznych nádorov konečníka, polypov žalúdka a hrubého čreva.

Kryochirurgia alebo kryodeštrukcia (deštrukcia, nádory zmrazením) našla uplatnenie pri zhubných nádoroch kože pokožky hlavy a krku, červeného okraja pier, dutiny ústnej a nosovej dutiny a zvukovodu. Najvyššia miera vyliečenia (až 96 %) bola dosiahnutá pri malígnych novotvaroch kože tváre, pokožky hlavy a spodnej pery. Kryogénna metóda liečby sa môže použiť ambulantne, pretože sa vyznačuje jednoduchosťou techniky, absenciou výrazných reakcií a komplikácií.