Kompresný syndróm. Syndróm predĺženej kompresie (SDS)

Moderný pohľad na patogenézu, diagnostiku a etapovú liečbu syndrómu predĺženej kompresie.

Patogenéza syndrómu predĺženej kompresie

Patologické zmeny v SDS.

Klinický obraz SDS.

Liečba počas štádií lekárskej evakuácie

Medzi všetkými uzavretými zraneniami zaujíma osobitné miesto syndróm predĺženej kompresie, ku ktorému dochádza v dôsledku dlhotrvajúcej kompresie končatín pri zosuvoch pôdy, zemetrasení, ničení budov atď. Je známe, že po atómovom výbuchu nad Nagasaki malo asi 20 % obetí viac či menej výrazné klinické príznaky syndrómu predĺženého stláčania alebo drvenia.

Vývoj syndrómu podobného ako pri kompresii sa pozoruje po odstránení turniketu aplikovaného na dlhú dobu.

IN patogenézy kompresný syndróm, najdôležitejšie sú tri faktory:

podráždenie bolesti, ktoré spôsobuje narušenie koordinácie excitačných a inhibičných procesov v centrálnom nervovom systéme;

traumatická toxémia v dôsledku absorpcie produktov rozpadu z poškodených tkanív (svalov);

strata plazmy, ku ktorej dochádza sekundárne v dôsledku masívneho edému poškodených končatín.

Patologický proces sa vyvíja takto:

V dôsledku kompresie vzniká ischémia segmentu končatiny alebo celej končatiny v kombinácii s venóznou kongesciou.

Súčasne sú traumatizované a stlačené veľké nervové kmene, čo spôsobuje zodpovedajúce neuroreflexné reakcie.

Dochádza k mechanickej deštrukcii hlavne svalového tkaniva s uvoľnením veľkého množstva toxických metabolických produktov. Ťažká ischémia je spôsobená arteriálnou insuficienciou a venóznou kongesciou.

Pri syndróme predĺženej kompresie dochádza k traumatickému šoku, ktorý nadobúda zvláštny priebeh v dôsledku vývoja ťažkej intoxikácie s renálnym zlyhaním.

Neuro-reflexná zložka, najmä predĺžené podráždenie bolesti, hrá vedúcu úlohu v patogenéze kompresného syndrómu. Bolestivé podráždenia narúšajú činnosť dýchacích a obehových orgánov; vzniká reflexný vazospazmus, tlmí sa močenie, krv sa zahusťuje, znižuje sa odolnosť organizmu voči strate krvi.

Po uvoľnení obete zo stlačenia alebo odstránenia turniketu sa toxické produkty, predovšetkým myoglobín, začnú dostávať do krvného obehu. Keďže myoglobín vstupuje do krvného obehu na pozadí ťažkej acidózy, vyzrážaný kyslý hematín blokuje vzostupnú časť Henleho kľučky, čo v konečnom dôsledku narušuje filtračnú kapacitu renálneho tubulárneho aparátu. Zistilo sa, že myoglobín má určitý toxický účinok, ktorý spôsobuje nekrózu tubulárneho epitelu. Myoglobinémia a myoglobinúria sú teda významné, ale nie jediné faktory, ktoré určujú závažnosť intoxikácie u obete.

Vstup do krvi iných toxických látok: draslík, histamín, deriváty adenositrfosfátu, produkty autolytického rozkladu bielkovín, kyselina adenyl a adenozín, kreatín, fosfor. S deštrukciou svalov vstupuje do krvného obehu značné množstvo aldolázy (20-30-krát vyššie ako normálne). Úroveň aldolázy sa môže použiť na posúdenie závažnosti a rozsahu poškodenia svalov.

Významná strata plazmy vedie k porušeniu reologických vlastností krvi.

Vývoj akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa v rôznych štádiách syndrómu prejavuje rôzne. Po odstránení kompresie sa vyvinú symptómy pripomínajúce traumatický šok.

Patologická anatómia.

Stlačená končatina je ostro edematózna. Koža je bledá, s množstvom odrenín a modrín. Podkožné tukové tkanivo a svaly sú nasýtené žltkastou edematóznou tekutinou. Svaly sú nasiaknuté krvou, majú matný vzhľad, celistvosť ciev nie je porušená. Mikroskopické vyšetrenie svalu odhalí charakteristický vzor voskovej degenerácie.

Dochádza k opuchu mozgu a plejády. Pľúca sú stagnujúce a plnokrvné, niekedy sa vyskytujú javy edému a zápalu pľúc. V myokarde - dystrofické zmeny. V pečeni a orgánoch tráviaceho traktu je množstvo s mnohopočetnými krvácaniami v sliznici žalúdka a tenkého čreva. Najvýraznejšie zmeny v obličkách: obličky sú zväčšené, rez ukazuje ostrú bledosť kortikálnej vrstvy. V epiteli stočených tubulov dystrofické zmeny. Lumen tubulov obsahuje granulované proteínové hmoty s malými kvapkami. Časť tubulov je úplne upchatá valcami myoglobínu.

klinický obraz.

V klinickom priebehu kompresného syndrómu sú 3 obdobia (podľa M.I. Kuzina).

I obdobie: od 24 do 48 hodín po uvoľnení z kompresie. V tomto období sú celkom charakteristické prejavy, ktoré možno považovať za traumatický šok: bolestivé reakcie, emočný stres, bezprostredné následky straty plazmy a krvi. Možno vývoj hemokoncentrácie, patologické zmeny v moči, zvýšenie zvyškového dusíka v krvi. Syndróm kompresie je charakterizovaný svetlou medzerou, ktorá sa pozoruje po poskytnutí lekárskej starostlivosti na mieste činu aj v zdravotníckom zariadení. Stav obete sa však čoskoro začne opäť zhoršovať a rozvinie sa druhé obdobie, čiže prechodné obdobie.

Obdobie II - stredné, - od 3-4 do 8-12 dňa, - rozvoj primárneho zlyhania obličiek. Edém uvoľnenej končatiny stále narastá, tvoria sa pľuzgiere a krvácania. Končatiny nadobúdajú rovnaký vzhľad ako pri anaeróbnej infekcii. Krvný test odhalí progresívnu anémiu, hemokoncentráciu nahradí hemodilúcia, zníži sa diuréza a zvýši sa hladina zvyškového dusíka. Ak je liečba neúčinná, vzniká anúria a uremická kóma. Letalita dosahuje 35%.

III obdobie - zotavenie - zvyčajne začína 3-4 týždňami choroby. Na pozadí normalizácie funkcie obličiek, pozitívnych zmien v rovnováhe bielkovín a elektrolytov zostávajú zmeny v postihnutých tkanivách závažné. Ide o rozsiahle vredy, nekrózy, osteomyelitídu, hnisavé komplikácie z kĺbu, flebitídu, trombózu atď. Pomerne často tieto závažné komplikácie, ktoré niekedy končia generalizáciou hnisavej infekcie, vedú k smrteľnému výsledku.

Špeciálnym prípadom syndrómu predĺženej kompresie je polohový syndróm – dlhodobý pobyt v bezvedomí v jednej polohe. Pri tomto syndróme dochádza k stlačeniu v dôsledku stlačenia tkaniva vlastnou hmotnosťou.

Existujú 4 klinické formy syndrómu predĺženej kompresie:

Svetlo - nastáva, keď trvanie kompresie segmentov končatín nepresiahne 4 hodiny.

Stredná - kompresia spravidla celej končatiny počas 6 hodín.Vo väčšine prípadov nie sú žiadne výrazné hemodynamické poruchy a funkcia obličiek trpí relatívne málo.

Ťažká forma sa vyskytuje v dôsledku stlačenia celej končatiny, často stehna a dolnej časti nohy, v priebehu 7-8 hodín. Jasne sa prejavujú príznaky zlyhania obličiek a hemodynamických porúch.

Extrémne ťažká forma sa vyvinie, ak sú obe končatiny vystavené stláčaniu 6 hodín alebo dlhšie. Obete zomierajú na akútne zlyhanie obličiek počas prvých 2-3 dní.

Závažnosť klinického obrazu kompresného syndrómu úzko súvisí so silou a trvaním kompresie, oblasťou lézie, ako aj prítomnosťou sprievodného poškodenia vnútorných orgánov, krvných ciev, kostí; nervy a komplikácie vyvíjajúce sa v rozdrvených tkanivách. Po uvoľnení z kompresie je všeobecný stav väčšiny obetí spravidla uspokojivý. Hemodynamické parametre sú stabilné. Obete sa obávajú bolesti zranených končatín, slabosti, nevoľnosti. Končatiny sú bledej farby, so stopami kompresie (preliačiny). V periférnych tepnách poranených končatín je oslabená pulzácia. Rýchlo sa rozvíja edém končatín, výrazne sa zväčšujú, nadobúdajú drevnatú hustotu, pulzácia ciev mizne v dôsledku kompresie a spazmu. Končatina sa stáva studená na dotyk. Keď sa edém zvyšuje, stav pacienta sa zhoršuje. Existuje celková slabosť, letargia, ospalosť, bledosť kože, tachykardia, krvný tlak klesá na nízke čísla. Obete cítia výraznú bolesť v kĺboch, keď sa snažia robiť pohyby.

Jedným zo skorých príznakov skorého obdobia syndrómu je oligúria: množstvo moču počas prvých 2 dní sa zníži na 50-200 ml. v ťažkých formách sa niekedy vyskytuje anúria. Obnova krvného tlaku nie vždy vedie k zvýšeniu diurézy. Moč má vysokú hustotu (1025 a viac), kyslú reakciu a červenú farbu v dôsledku uvoľňovania hemoglobínu a myoglobínu.

Do 3. dňa, do konca raného obdobia, sa v dôsledku liečby zdravotný stav pacientov výrazne zlepšuje (svetlý interval), hemodynamické parametre sa stabilizujú; opuchy končatín sú znížené. Bohužiaľ, toto zlepšenie je subjektívne. Diuréza zostáva nízka (50-100 ml). na 4. deň sa začína formovať klinický obraz druhého obdobia ochorenia.

Do 4. dňa sa opäť objavuje nevoľnosť, vracanie, celková slabosť, letargia, letargia, apatia, známky urémie. V dolnej časti chrbta sú bolesti v dôsledku naťahovania vláknitej kapsuly obličiek. V tomto ohľade sa niekedy vyvinie obraz akútneho brucha. Rastúce príznaky závažného zlyhania obličiek. Existuje nepretržité zvracanie. Hladina močoviny v krvi stúpa na 300-540 mg%, alkalická rezerva krvi klesá. Vzhľadom na nárast urémie sa stav pacientov postupne zhoršuje, pozoruje sa vysoká hyperkaliémia. Smrť nastáva 8-12 dní po poranení na pozadí urémie.

Pri správnej a včasnej liečbe do 10-12 dní všetky prejavy zlyhania obličiek postupne ustupujú a nastupuje neskorá menštruácia. V neskorom období vystupujú do popredia lokálne prejavy kompresívneho syndrómu, opuch a bolesť poranenej končatiny postupne ubúda a do konca mesiaca úplne vymizne. Úplné obnovenie funkcie končatín zvyčajne nedôjde v dôsledku poškodenia veľkých nervových kmeňov a svalového tkaniva. V priebehu času väčšina svalových vlákien odumiera a je nahradená spojivovým tkanivom, čo vedie k rozvoju atrofie, kontraktúr. V tomto období sa pozorujú závažné hnisavé komplikácie všeobecnej a miestnej povahy.

Liečba v štádiách lekárskej evakuácie.

Prvá pomoc: po uvoľnení stlačenej končatiny je potrebné priložiť škrtidlo proximálne ku kompresii a končatinu pevne obviazať, aby nedošlo k opuchu. Je žiaduce vykonať hypotermiu končatiny pomocou ľadu, snehu, studenej vody. Toto opatrenie je veľmi dôležité, pretože do určitej miery zabraňuje rozvoju masívnej hyperkaliémie, znižuje citlivosť tkanív na hypoxiu. Povinná imobilizácia, zavedenie liekov proti bolesti a sedatív. Pri najmenšej pochybnosti o možnosti rýchleho doručenia obete do zdravotníckych zariadení, po obviazaní končatiny a jej ochladení, je potrebné vybrať škrtidlo, prepraviť postihnutého bez škrtidla, inak je nekróza končatiny skutočná.

Prvá pomoc.

Uskutoční sa blokáda novokainu - 200-400 ml teplého 0,25% roztoku proximálne od aplikovaného turniketu, po ktorom sa turniket pomaly odstráni. Ak turniket nebol aplikovaný, blokáda sa vykoná proximálne k úrovni kompresie. Je užitočnejšie zaviesť širokospektrálne antibiotiká do roztoku novokaínu. Vykonáva sa aj obojstranná pararenálna blokáda podľa A.V. Višnevského, injekčne podaný tetanovým toxoidom. Ochladzovanie končatiny tesným obväzom by malo pokračovať. Namiesto tesného obväzu je indikované použitie pneumatickej dlahy na znehybnenie zlomenín. V tomto prípade sa súčasne vykoná rovnomerné stlačenie končatiny a imobilizácia. Injekcie liekov a antihistamínových prípravkov (2% roztok pantopónu 1 ml, 2% roztok difenhydramínu 2 ml), kardiovaskulárne činidlá (2 ml 10% roztoku kofeínu). Imobilizácia sa vykonáva pomocou štandardných prepravných pneumatík. Podávajte zásaditý nápoj (sóda bikarbóna), horúci čaj.

Kvalifikovaná chirurgická pomoc.

Primárna chirurgická liečba rany. Boj proti acidóze - zavedenie 3-5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného v množstve 300-500 ml. predpísať veľké dávky (15-25 g denne) citrátu sodného, ​​ktorý má schopnosť alkalizovať moč, čo zabraňuje tvorbe usadenín myoglobínu. Ukazuje sa tiež piť veľké množstvo alkalických roztokov, použitie vysokých klystírov s hydrogénuhličitanom sodným. Na zníženie kŕčov ciev kortikálnej vrstvy obličiek sa odporúčajú intravenózne kvapkacie infúzie 0,1% roztoku novokaínu (300 ml). počas dňa sa do žily vstrekujú až 4 litre tekutiny.

Špecializovaná chirurgická starostlivosť.

Ďalej príjem infúznej terapie, novokaínové blokády, korekcia metabolických porúch. Vykonáva sa aj plnohodnotné chirurgické ošetrenie rany, amputácia končatiny podľa indikácií. Vykonáva sa mimotelová detoxikácia – hemodialýza, plazmaferéza, peritoneálna dialýza. Po odstránení akútneho zlyhania obličiek by mali byť terapeutické opatrenia zamerané na čo najrýchlejšie obnovenie funkcie poškodených končatín, boj s infekčnými komplikáciami a prevenciu kontraktúr. Vykonávajú sa chirurgické zákroky: otvorenie flegmónu, pruh, odstránenie nekrotických svalových oblastí. V budúcnosti sa uplatňujú fyzioterapeutické postupy a fyzioterapeutické cvičenia.

Syndróm predĺženej kompresie (SDS, synonymá: syndróm rozdrvenia, syndróm predĺženého rozdrvenia, traumatická toxikóza, syndróm "uvoľnenia", myorenálny syndróm) je patologický komplex symptómov spôsobený predĺženou (viac ako 2-8 hodín) kompresiou mäkkých tkanív.

Dôvodom je stláčanie končatín, menej často trupu ťažkými predmetmi, úlomkami budov, skalou. Vyskytuje sa pri zemetraseniach, zosuvoch pôdy, ako aj pri dopravných nehodách, železničných nehodách.

Zvláštnosťou tohto syndrómu je, že sa vyvíja po odstránení obete z trosiek, keď produkty rozpadu z poškodených tkanív, najmä svalov (myoglobín), vstupujú do celkového krvného obehu.

Pri vývoji syndrómu nárazu sú dôležité tri faktory:

• silné podráždenie bolesti vedúce k šoku;
• traumatická toxémia v dôsledku absorpcie produktov rozpadu;
• strata plazmy a krvi v dôsledku masívneho edému končatín.

V klinickom priebehu SDS existujú tri obdobia:

• skoré - zvýšenie edému a vaskulárnej nedostatočnosti (1-3 dni);
• stredné - akútne zlyhanie obličiek (od 3-4 dní do 1,5 mesiaca);
• neskoré - zotavenie (rekonvalescencia).

Skoré obdobie charakterizované všeobecnými, lokálnymi a špecifickými symptómami spojenými priamo s poranením.

Všeobecné príznaky. Po prepustení sa u obete objaví slabosť, triaška, horúčka, tachykardia, pokles krvného tlaku až šok a smrť.

lokálne príznaky. Vyvíjajú sa postupne a spôsobujú praskavé bolesti. 30-40 minút po extrakcii z trosiek začne poranená končatina progresívne opúchať („príznak vlákna“), bledá koža sa stáva purpurovo-kyanotickou, objavujú sa na nej pľuzgiere so seróznym a hemoragickým obsahom a zóny nekrózy. Pulz a všetky druhy citlivosti v oblasti poškodenia a nižšie zmiznú. Pri palpácii majú mäkké tkanivá drevnatú hustotu: pri stlačení prstom nezostávajú na koži žiadne odtlačky. Pohyby v kĺboch ​​sú nemožné, pokusy o to spôsobujú obeti bolesť.

špecifické príznaky. Existujú príznaky zhrubnutia krvi: obsah hemoglobínu, počet erytrocytov, hematokrit sa zvyšuje, azotémia postupuje. Moč sa stáva červeným, potom hnedým, obsah bielkovín v ňom sa zvyšuje na 600-1200 mg / l. Mikroskopické vyšetrenie v močovom sedimente je determinované veľkým počtom erytrocytov, odliatkov tubulov z myoglobínu.

Prechodné obdobie charakterizované progresívnym nárastom akútneho zlyhania obličiek (ARF) a obnovením krvného obehu.

Pacienti majú lepší krvný obeh. Opuch končatiny pomaly ustupuje, bolesť ustupuje; krvný tlak sa normalizuje, zostáva mierna tachykardia - pulz zodpovedá teplote 37,3-37,5 ° C. ARF však napreduje. Oligúria sa mení na anúriu, zvyšuje sa koncentrácia kreanínu a močoviny v krvnej plazme; hemokoncentrácia je nahradená anémiou; zvyšujúca sa intoxikácia, azotémia; zmeny acidobázickej rovnováhy (acidóza).

Pri rozsiahlom poškodení tkaniva môže byť liečba neúčinná, v týchto prípadoch sa na 4. – 7. deň rozvinie urémia a pacienti zomierajú.

S priaznivým priebehom traumatickej toxikózy sa funkcia obličiek začína zotavovať, začína tretie obdobie.

Neskoré obdobie charakterizované prevahou lokálnych symptómov. Zlepšuje sa celkový stav obetí, klesá azotémia, zvyšuje sa množstvo moču, miznú v ňom erytrocyty a valce. Avšak na pozadí zlepšenia celkového stavu sa objavuje pálivá bolesť v končatine; sú určené rozsiahle oblasti nekrózy kože a hlbokých tkanív (sivé svaly, osteomyelitída), vredy; svalová atrofia sa zvyšuje; stuhnutosť v kĺboch. Možno pristúpenie purulentnej infekcie.

Pri priaznivom priebehu SDS po odmietnutí alebo odstránení nekrotických tkanív sa obnoví životaschopnosť zostávajúcich tkanív, normalizuje sa funkcia obličiek a iných vnútorných orgánov a dochádza k zotaveniu.

Algoritmus poskytovania prvej pomoci v prípade SDS na mieste udalosti:

1. Úľava od bolesti pred alebo súbežne s uvoľnením poranenej končatiny (promedol, morfín alebo analgín s difenhydramínom intramuskulárne). Uvoľnenie obete, počnúc hlavou.
2. Uloženie gumeného turniketu na končatiny, kým sa obeť úplne neuvoľní.
3. Vyšetrenie končatiny.
4. Uvoľnenie končatiny z turniketu. Pamätajte: turniket zostáva len s arteriálnym krvácaním a rozsiahlym rozdrvením končatiny.
5. Uloženie aseptického obväzu na odreniny, rany, ak nejaké existujú.
6. Pevné obväzovanie končatiny elastickým alebo pravidelným obväzom od periférie do stredu.
7. Transportná imobilizácia končatiny.
8. Chladenie končatiny.
9. Pite veľa vody pri absencii poškodenia brušných orgánov: - horúci čaj, káva s prídavkom alkoholu (50 ml 40-70%); - sódo-soľný roztok (1/2 lyžičky sódy bikarbóny a 1 lyžička kuchynskej soli na 1 liter vody).
10. Zahrievanie (teplo prikryť).
11. Oxygenoterapia (prístup na čerstvý vzduch, kyslík).
12. Prevencia kardiovaskulárnej nedostatočnosti (prednizolón).
13. Prevoz do nemocníc na nosidlách v polohe na chrbte.

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

"Syndróm predĺženej kompresie, príčina, príznaky, prvá pomoc" a ďalšie články zo sekcie

Dlhodobý kompresný syndróm (SDS) je závažný patologický stav, ktorý sa vyskytuje v dôsledku uzavretého poškodenia veľkých plôch mäkkých tkanív pod vplyvom veľkej a / alebo dlhodobo pôsobiacej mechanickej sily, sprevádzaný komplexom špecifických patologických porúch ( šok, srdcové arytmie, akútne poškodenie obličiek, kompartment-syndróm), najčastejšie na končatinách dlhšie ako 2 hodiny.

Prvýkrát SDS opísal N. I. Pirogov v roku 1865 v „Princípoch všeobecnej vojenskej poľnej chirurgie“ ako „lokálna asfyxia“ a „toxické napätie tkaniva“. SDF vzbudili mimoriadnu pozornosť počas druhej svetovej vojny. V roku 1941 anglickí vedci Bywaters E. a Beall D., podieľajúci sa na liečbe obetí bombardovania Londýna nemeckými lietadlami, identifikovali tento syndróm ako samostatnú nosologickú jednotku. Medzi obyvateľmi Londýna, ktorí trpeli fašistickými bombovými útokmi, bola SDS zaregistrovaná v 3,5-5% prípadov a bola sprevádzaná vysokou úmrtnosťou. V roku 1944 Bywaters E. a Beall D. zistili, že myoglobín hrá vedúcu úlohu pri rozvoji zlyhania obličiek.

V domácej literatúre bol SDS po prvýkrát opísaný pod názvom „syndróm drvenia a traumatickej kompresie končatín“ v roku 1945 Pytelom A. Ya. a bol vyjadrený názor na vedúcu úlohu toxikózy vo vývoji klinický obraz.

V čase mieru sa SDS najčastejšie vyskytuje u obetí zemetrasení a katastrof spôsobených ľudskou činnosťou (tabuľka 1).

stôl 1

Frekvencia vývoja SDS počas zemetrasení

Najčastejšie (79,9% prípadov) sa SDS vyskytuje pri uzavretom poranení mäkkých tkanív dolných končatín, v 14% - s poškodením horných a v 6,1% - so súčasným poškodením horných a dolných končatín.

Tabuľka 2 uvádza hlavné príčiny vedúce k SDS.

tabuľka 2

Hlavné etiologické faktory SDS

možnosti	Etiologické faktory
Traumatické	Úraz elektrickým prúdom, popáleniny, omrzliny, ťažké sprievodné poranenia
ischemická	Syndróm polohovej kompresie, turniketový syndróm, trombóza, arteriálna embólia
Hypoxické (prepätie a závažná hypoxia svalového tkaniva)	Nadmerná fyzická aktivita, "pochodujúca myoglobinúria", tetanus, kŕče, triaška, status epilepticus, delírium tremens
Infekčné	Pyomyozitída, sepsa, bakteriálna a vírusová myozitída
Dysmetabolický	Hypokaliémia, hypofosfatémia, hypokalciémia, hyperosmolarita, hypotyreóza, diabetes mellitus
Jedovatý	Uštipnutie hadom a hmyzom, toxicita liekov (amfetamín, barbituráty, kodeín, kolchicín, kombinácia lovastatín-itrakonazol, kombinácia cyklosporín-simvastatín), heroín, N,N-dietylamid kyseliny lysergovej, metadón
geneticky podmienené	McArdleova choroba (nedostatok fosforylázy vo svalovom tkanive), Taruiova choroba (nedostatok fosfofruktomázy)

V dôsledku stláčania tkaniva dochádza k porušeniu prietoku krvi v cievach a hromadeniu odpadových produktov tkaniva. Po obnovení prietoku krvi sa do systémovej cirkulácie začnú dostávať produkty rozpadu buniek (myoglobín, histomín, serotonín, oligo- a polypeptidy, draslík). Patologické produkty aktivujú systém zrážania krvi, čo vedie k rozvoju DIC. Je potrebné poznamenať, že ďalším škodlivým faktorom je usadzovanie vody v poškodených tkanivách a rozvoj hypovolemického šoku. Vysoká koncentrácia myoglobínu v renálnych tubuloch v kyslom prostredí vedie k tvorbe nerozpustných globúl, čo spôsobuje intratubulárnu obštrukciu a akútnu tubulárnu nekrózu.

V dôsledku hypovolémie, DIC, produktov cytolýzy vstupujúcich do krvného obehu, najmä myoglobínu, dochádza k zlyhaniu viacerých orgánov, na prvom mieste je akútne poškodenie obličiek (AKI).

V závislosti od rozsahu a trvania kompresie tkaniva sa rozlišujú tri stupne závažnosti priebehu DFS (tab. 3).

Tabuľka 3

Klasifikácia SDS podľa závažnosti

Závažnosť prúdu	Oblasť kompresie končatín	orientačné čas kompresie	Závažnosť endotoxikózy
mierna SDS	Malé (predlaktie alebo dolná časť nohy)	Nie viac ako 2-3 hodiny	Endogénna intoxikácia je nevýznamná, oligúria sa eliminuje po niekoľkých dňoch	Priaznivý
mierna SDS	Väčšie oblasti tlaku (stehno, rameno)	Od 2-3 do 6 hodín	Stredná endotoxikóza a AKI do týždňa alebo dlhšie po poranení	Určené načasovaním a kvalitou prvej pomoci a ošetrenia s včasným využitím mimotelovej detoxikácie
Závažná KBÚ	Kompresia jednej alebo dvoch končatín	Viac ako 6 hodín	Prudko narastá ťažká endogénna intoxikácia, rozvíja sa zlyhanie viacerých orgánov, vrátane AKI	Pri absencii včasnej intenzívnej liečby pomocou hemodialýzy je prognóza nepriaznivá.

Klinický obraz SDS má jasnú periodicitu.

Prvé obdobie (od 24 do 48 hodín po uvoľnení z kompresie) je charakterizované rozvojom edému tkaniva, hypovolemického šoku a bolesti.

Druhé obdobie SDS (od 3-4 do 8-12 dní) sa prejavuje zvýšením edému stlačených tkanív, poruchou mikrocirkulácie a tvorbou AKI. Pri laboratórnych krvných testoch sa zisťuje progresívna anémia, hemokoncentrácia sa nahrádza hemodilúciou, znižuje sa diuréza a zvyšuje sa hladina zvyškového dusíka. Ak je liečba neúčinná, vzniká anúria a uremická kóma. Úmrtnosť počas tohto obdobia dosahuje 35%.

V treťom období (od 3-4 týždňov choroby) sa pozorujú klinické prejavy zlyhania viacerých orgánov vrátane AKI, akútneho poškodenia pľúc, srdcového zlyhania, DIC a gastrointestinálneho krvácania. Počas tohto obdobia je možné pripojiť purulentnú infekciu, ktorá môže viesť k rozvoju sepsy a smrti.

SDS končí obdobím rekonvalescencie a obnovy stratených funkcií. Toto obdobie začína krátkou polyúriou, čo naznačuje vymiznutie AKI. Homeostáza sa postupne obnovuje.

Diagnostika SDS je založená na anamnestických a klinických a laboratórnych údajoch.

Laboratórne príznaky SDS pozostávajú zo zvýšených hladín kreatínfosfokinázy, metabolickej acidózy, hyperfosfatémie, kyseliny močovej a myoglobínu. Dôkazom ťažkého poškodenia obličiek je kyslá reakcia moču, výskyt krvi v moči (hrubá hematúria). Moč sa stáva červeným, jeho relatívna hustota sa výrazne zvyšuje, určuje sa bielkovina v moči. Príznaky AKI sú zníženie diurézy až oligúria (denná diuréza menej ako 400 ml), zvýšenie hladiny močoviny, kreatinínu a draslíka v sére.

Terapeutické opatrenia by sa mali začať v prednemocničnom štádiu a zahŕňať úľavu od bolesti, intravenóznu infúziu tekutín, podanie heparínu. Obeť musí byť čo najskôr prevezená do nemocnice. Pri pozorovaní a liečbe pacientov je potrebné počítať s rizikom vzniku hyperkaliémie čoskoro po uvoľnení postihnutej končatiny, starostlivo sledovať rozvoj šoku a metabolických porúch.

V nemocnici sa podľa indikácií vykonáva chirurgická liečba postihnutých oblastí vrátane rezov „lampami“ s povinnou disekciou kože, podkožného tkaniva a fascie v edematóznych tkanivách. To je nevyhnutné na zmiernenie sekundárnej kompresie postihnutých tkanív. V prípade zistenia nekrózy iba časti svalov končatiny sa vykoná ich excízia - myektómia. Neživotaschopné končatiny so známkami suchej alebo vlhkej gangrény, ako aj ischemická nekróza (svalová kontraktúra, úplná necitlivosť, s diagnostickou disekciou kože - svaly sú tmavé alebo naopak sfarbené, žltkasté, netvoria kontrahujú a pri prerezaní nekrvácajú) sú vystavené amputácii nad hranicou kompresie v zdravých tkanivách.

Masívna infúzna terapia je povinná. Fluidná terapia je zameraná na korekciu porúch tekutín a elektrolytov, šoku, metabolickej acidózy, prevenciu DIC a redukciu alebo prevenciu AKI.

Antibakteriálna liečba by sa mala začať čo najskôr a používa sa nielen na liečbu, ale predovšetkým na prevenciu infekčných komplikácií. V tomto prípade je potrebné vylúčiť použitie nefro- a hepatotoxických liekov.

Viac ako 10 % obetí vyžaduje mimotelovú detoxikáciu. Anúria počas dňa s neúčinnosťou konzervatívnej terapie, hyperazotémia (močovina nad 25 mmol/l, kreatinín nad 500 μmol/l), hyperkaliémia (viac ako 6,5 mmol/l), pretrvávajúca hyperhydratácia a metabolická acidóza vyžadujú okamžité začatie liečby substitučná liečba obličiek - hemodialýza, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia. Metódy renálnej substitučnej terapie umožňujú odstraňovať z krvného obehu stredne a nízkomolekulárne toxické látky, eliminovať acidobázické poruchy a poruchy voda-elektrolyt.

Prvý deň je indikovaná plazmaferéza (PF). Podľa údajov prezentovaných P. A. Vorobyovom (2004) vykazovala PF vysokú účinnosť pri liečbe pacientov postihnutých zemetrasením v Arménsku v roku 1988. PF vykonaná v prvý deň po dekompresii znížila výskyt AKI na 14,2 %. Účinnosť PF je spojená s rýchlym odstránením myoglobínu, tkanivového tromboplastínu a iných produktov bunkového rozpadu.

SDS má v súčasnosti celosvetovo stúpajúci trend. Je to spôsobené okrem iného aj nárastom počtu obetí dopravných nehôd. Je dosť ťažké predpovedať priebeh choroby, pretože väčšina údajov pochádza zo zdrojov zemetrasení a iných katastrof spôsobených človekom. Úmrtnosť podľa dostupných údajov závisí od načasovania začiatku liečby a pohybuje sa od 3 do 50 %. V prípade AKI môže úmrtnosť dosiahnuť 90%. Použitie metód renálnej substitučnej terapie znížilo úmrtnosť na 60%.

Literatúra

1. Vorobyov P. A. Aktuálna hemostáza. - M.: Vydavateľstvo "Newdiamed", 2004. - 140 s.
2. Gumanenko E. K. Vojenská poľná chirurgia miestnych vojen a vojenských konfliktov. Príručka pre lekárov / vyd. Gumanenko E.K., Samokhvalova I.M. - M., GEOTAR-Media, 2011. - 672 s.
3. Genthon A., Wilcox S. R. Crush syndróm: kazuistika a prehľad literatúry. // J. Emerg. Med. - 2014. - Zv. 46. ​​- č. 2. - S. 313 - 319.
4. Malinoski D. J., Slater M. S., Mullins R. J. Crush zranenia a rabdomyolýza. // Krit. starostlivosť. - 2004. - Zv. 20 – S. 171 – 192.
5. Sever čs. Rabdomyolýza. // Acta. Clin. Belg. Suppl. - 2007. - Zv. 2. - S. 375 - 379.

Téma: moderný pohľad na patogenézu, diagnostiku a etapovú liečbu syndrómu predĺženej kompresie.

Abstraktný plán.

1. Patogenéza syndrómu predĺženej kompresie

2. Patologické zmeny v SDS.

3. Klinický obraz SDS.

4. Liečba počas štádií lekárskej evakuácie

Medzi všetkými uzavretými zraneniami zaujíma osobitné miesto syndróm predĺženej kompresie, ku ktorému dochádza v dôsledku dlhotrvajúcej kompresie končatín pri zosuvoch pôdy, zemetrasení, ničení budov atď. Je známe, že po atómovom výbuchu nad Nagasaki malo asi 20 % obetí viac či menej výrazné klinické príznaky syndrómu predĺženého stláčania alebo drvenia.

Vývoj syndrómu podobného ako pri kompresii sa pozoruje po odstránení turniketu aplikovaného na dlhú dobu.

IN patogenézy kompresný syndróm, najdôležitejšie sú tri faktory:

Bolestivé podráždenie, ktoré spôsobuje narušenie koordinácie excitačných a inhibičných procesov v centrálnom nervovom systéme;

Traumatická toxémia v dôsledku absorpcie produktov rozpadu z poškodených tkanív (svalov);

Sekundárna strata plazmy v dôsledku masívneho edému poškodených končatín.

Patologický proces sa vyvíja takto:

1. V dôsledku kompresie vzniká ischémia segmentu končatiny alebo celej končatiny v kombinácii s venóznou kongesciou.

2. Súčasne sú traumatizované a stlačené veľké nervové kmene, čo spôsobuje zodpovedajúce neuroreflexné reakcie.

3. Dochádza k mechanickej deštrukcii hlavne svalového tkaniva s uvoľnením veľkého množstva toxických metabolických produktov. Ťažká ischémia je spôsobená arteriálnou insuficienciou a venóznou kongesciou.

4. Pri syndróme predĺženej kompresie dochádza k traumatickému šoku, ktorý nadobúda zvláštny priebeh v dôsledku vývoja ťažkej intoxikácie s renálnym zlyhaním.

5. V patogenéze kompresného syndrómu hrá vedúcu úlohu neuroreflexná zložka, najmä predĺžené podráždenie bolesti. Bolestivé podráždenia narúšajú činnosť dýchacích a obehových orgánov; vzniká reflexný vazospazmus, tlmí sa močenie, krv sa zahusťuje, znižuje sa odolnosť organizmu voči strate krvi.

6. Po uvoľnení postihnutého zo stlačenia alebo vybratia škrtidla začnú do krvi prúdiť toxické produkty a predovšetkým myoglobín. Keďže myoglobín vstupuje do krvného obehu na pozadí ťažkej acidózy, vyzrážaný kyslý hematín blokuje vzostupnú časť Henleho kľučky, čo v konečnom dôsledku narušuje filtračnú kapacitu renálneho tubulárneho aparátu. Zistilo sa, že myoglobín má určitý toxický účinok, ktorý spôsobuje nekrózu tubulárneho epitelu. Myoglobinémia a myoglobinúria sú teda významné, ale nie jediné faktory, ktoré určujú závažnosť intoxikácie u obete.

8. Významná strata plazmy vedie k porušeniu reologických vlastností krvi.

9. Vznik akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa v rôznych štádiách syndrómu prejavuje rôzne. Po odstránení kompresie sa vyvinú symptómy pripomínajúce traumatický šok.

Patologická anatómia.

Stlačená končatina je ostro edematózna. Koža je bledá, s množstvom odrenín a modrín. Podkožné tukové tkanivo a svaly sú nasýtené žltkastou edematóznou tekutinou. Svaly sú nasiaknuté krvou, majú matný vzhľad, celistvosť ciev nie je porušená. Mikroskopické vyšetrenie svalu odhalí charakteristický vzor voskovej degenerácie.

Dochádza k opuchu mozgu a plejády. Pľúca sú stagnujúce a plnokrvné, niekedy sa vyskytujú javy edému a zápalu pľúc. V myokarde - dystrofické zmeny. V pečeni a orgánoch tráviaceho traktu je množstvo s mnohopočetnými krvácaniami v sliznici žalúdka a tenkého čreva. Najvýraznejšie zmeny v obličkách: obličky sú zväčšené, rez ukazuje ostrú bledosť kortikálnej vrstvy. V epiteli stočených tubulov dystrofické zmeny. Lumen tubulov obsahuje granulované proteínové hmoty s malými kvapkami. Časť tubulov je úplne upchatá valcami myoglobínu.

klinický obraz.

V klinickom priebehu kompresného syndrómu sú 3 obdobia (podľa M.I. Kuzina).

I obdobie: od 24 do 48 hodín po uvoľnení z kompresie. V tomto období sú celkom charakteristické prejavy, ktoré možno považovať za traumatický šok: bolestivé reakcie, emočný stres, bezprostredné následky straty plazmy a krvi. Možno vývoj hemokoncentrácie, patologické zmeny v moči, zvýšenie zvyškového dusíka v krvi. Syndróm kompresie je charakterizovaný svetlou medzerou, ktorá sa pozoruje po poskytnutí lekárskej starostlivosti na mieste činu aj v zdravotníckom zariadení. Stav obete sa však čoskoro začne opäť zhoršovať a rozvinie sa druhé obdobie, čiže prechodné obdobie.

Obdobie II - stredné, - od 3-4 do 8-12 dňa, - rozvoj primárneho zlyhania obličiek. Edém uvoľnenej končatiny stále narastá, tvoria sa pľuzgiere a krvácania. Končatiny nadobúdajú rovnaký vzhľad ako pri anaeróbnej infekcii. Krvný test odhalí progresívnu anémiu, hemokoncentráciu nahradí hemodilúcia, zníži sa diuréza a zvýši sa hladina zvyškového dusíka. Ak je liečba neúčinná, vzniká anúria a uremická kóma. Letalita dosahuje 35%.

III obdobie - zotavenie - zvyčajne začína 3-4 týždňami choroby. Na pozadí normalizácie funkcie obličiek, pozitívnych zmien v rovnováhe bielkovín a elektrolytov zostávajú zmeny v postihnutých tkanivách závažné. Ide o rozsiahle vredy, nekrózy, osteomyelitídu, hnisavé komplikácie z kĺbu, flebitídu, trombózu atď. Pomerne často tieto závažné komplikácie, ktoré niekedy končia generalizáciou hnisavej infekcie, vedú k smrteľnému výsledku.

Špeciálnym prípadom syndrómu predĺženej kompresie je polohový syndróm – dlhodobý pobyt v bezvedomí v jednej polohe. Pri tomto syndróme dochádza k stlačeniu v dôsledku stlačenia tkaniva vlastnou hmotnosťou.

Existujú 4 klinické formy syndrómu predĺženej kompresie:

1. Svetlo - nastáva, keď trvanie kompresie segmentov končatín nepresiahne 4 hodiny.

2. Stredná - kompresia spravidla celej končatiny po dobu 6 hodín.Vo väčšine prípadov nie sú žiadne výrazné hemodynamické poruchy a funkcia obličiek trpí relatívne málo.

3. Ťažká forma vzniká v dôsledku stlačenia celej končatiny, častejšie stehna a predkolenia, do 7-8 hodín. Jasne sa prejavujú príznaky zlyhania obličiek a hemodynamických porúch.

4. Mimoriadne ťažká forma sa vyvinie, ak sú obe končatiny vystavené stláčaniu po dobu 6 hodín alebo dlhšie. Obete zomierajú na akútne zlyhanie obličiek počas prvých 2-3 dní.

Závažnosť klinického obrazu kompresného syndrómu úzko súvisí so silou a trvaním kompresie, oblasťou lézie, ako aj prítomnosťou sprievodného poškodenia vnútorných orgánov, krvných ciev, kostí; nervy a komplikácie vyvíjajúce sa v rozdrvených tkanivách. Po uvoľnení z kompresie je všeobecný stav väčšiny obetí spravidla uspokojivý. Hemodynamické parametre sú stabilné. Obete sa obávajú bolesti zranených končatín, slabosti, nevoľnosti. Končatiny sú bledej farby, so stopami kompresie (preliačiny). V periférnych tepnách poranených končatín je oslabená pulzácia. Rýchlo sa rozvíja edém končatín, výrazne sa zväčšujú, nadobúdajú drevnatú hustotu, pulzácia ciev mizne v dôsledku kompresie a spazmu. Končatina sa stáva studená na dotyk. Keď sa edém zvyšuje, stav pacienta sa zhoršuje. Existuje celková slabosť, letargia, ospalosť, bledosť kože, tachykardia, krvný tlak klesá na nízke čísla. Obete cítia výraznú bolesť v kĺboch, keď sa snažia robiť pohyby.

Jedným zo skorých príznakov skorého obdobia syndrómu je oligúria: množstvo moču počas prvých 2 dní sa zníži na 50-200 ml. v ťažkých formách sa niekedy vyskytuje anúria. Obnova krvného tlaku nie vždy vedie k zvýšeniu diurézy. Moč má vysokú hustotu (1025 a viac), kyslú reakciu a červenú farbu v dôsledku uvoľňovania hemoglobínu a myoglobínu.

Do 3. dňa, do konca raného obdobia, sa v dôsledku liečby zdravotný stav pacientov výrazne zlepšuje (svetlý interval), hemodynamické parametre sa stabilizujú; opuchy končatín sú znížené. Bohužiaľ, toto zlepšenie je subjektívne. Diuréza zostáva nízka (50-100 ml). na 4. deň sa začína formovať klinický obraz druhého obdobia ochorenia.

Do 4. dňa sa opäť objavuje nevoľnosť, vracanie, celková slabosť, letargia, letargia, apatia, známky urémie. V dolnej časti chrbta sú bolesti v dôsledku naťahovania vláknitej kapsuly obličiek. V tomto ohľade sa niekedy vyvinie obraz akútneho brucha. Rastúce príznaky závažného zlyhania obličiek. Existuje nepretržité zvracanie. Hladina močoviny v krvi stúpa na 300-540 mg%, alkalická rezerva krvi klesá. Vzhľadom na nárast urémie sa stav pacientov postupne zhoršuje, pozoruje sa vysoká hyperkaliémia. Smrť nastáva 8-12 dní po poranení na pozadí urémie.

Liečba v štádiách lekárskej evakuácie.

Prvá pomoc: po uvoľnení stlačenej končatiny je potrebné priložiť škrtidlo proximálne od stlačenia a končatinu pevne obviazať, aby nedošlo k opuchu. Je žiaduce vykonať hypotermiu končatiny pomocou ľadu, snehu, studenej vody. Toto opatrenie je veľmi dôležité, pretože do určitej miery zabraňuje rozvoju masívnej hyperkaliémie, znižuje citlivosť tkanív na hypoxiu. Povinná imobilizácia, zavedenie liekov proti bolesti a sedatív. Pri najmenšej pochybnosti o možnosti rýchleho doručenia obete do zdravotníckych zariadení, po obviazaní končatiny a jej ochladení, je potrebné vybrať škrtidlo, prepraviť postihnutého bez škrtidla, inak je nekróza končatiny skutočná.

Prvá pomoc.

Uskutoční sa blokáda novokainu - 200-400 ml teplého 0,25% roztoku proximálne od aplikovaného turniketu, po ktorom sa turniket pomaly odstráni. Ak turniket nebol aplikovaný, blokáda sa vykoná proximálne k úrovni kompresie. Je užitočnejšie zaviesť širokospektrálne antibiotiká do roztoku novokaínu. Vykonáva sa aj obojstranná pararenálna blokáda podľa A.V. Višnevského, injekčne podaný tetanovým toxoidom. Ochladzovanie končatiny tesným obväzom by malo pokračovať. Namiesto tesného obväzu je indikované použitie pneumatickej dlahy na znehybnenie zlomenín. V tomto prípade sa súčasne vykoná rovnomerné stlačenie končatiny a imobilizácia. Injekcie liekov a antihistamínových prípravkov (2% roztok pantopónu 1 ml, 2% roztok difenhydramínu 2 ml), kardiovaskulárne činidlá (2 ml 10% roztoku kofeínu). Imobilizácia sa vykonáva pomocou štandardných prepravných pneumatík. Podávajte zásaditý nápoj (sóda bikarbóna), horúci čaj.

Kvalifikovaná chirurgická pomoc.

Primárna chirurgická liečba rany. Boj proti acidóze - zavedenie 3-5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného v množstve 300-500 ml. predpísať veľké dávky (15-25 g denne) citrátu sodného, ​​ktorý má schopnosť alkalizovať moč, čo zabraňuje tvorbe usadenín myoglobínu. Ukazuje sa tiež piť veľké množstvo alkalických roztokov, použitie vysokých klystírov s hydrogénuhličitanom sodným. Na zníženie kŕčov ciev kortikálnej vrstvy obličiek sa odporúčajú intravenózne kvapkacie infúzie 0,1% roztoku novokaínu (300 ml). počas dňa sa do žily vstrekujú až 4 litre tekutiny.

Špecializovaná chirurgická starostlivosť.

Ďalej príjem infúznej terapie, novokaínové blokády, korekcia metabolických porúch. Vykonáva sa aj plnohodnotné chirurgické ošetrenie rany, amputácia končatiny podľa indikácií. Vykonáva sa mimotelová detoxikácia – hemodialýza, plazmaferéza, peritoneálna dialýza. Po odstránení akútneho zlyhania obličiek by mali byť terapeutické opatrenia zamerané na čo najrýchlejšie obnovenie funkcie poškodených končatín, boj s infekčnými komplikáciami a prevenciu kontraktúr. Vykonávajú sa chirurgické zákroky: otvorenie flegmónu, pruh, odstránenie nekrotických svalových oblastí. V budúcnosti sa uplatňujú fyzioterapeutické postupy a fyzioterapeutické cvičenia.

Referencie.

1. Prednášky a praktické cvičenia z vojenskej poľnej chirurgie, vyd. Na túto tému sa vyjadril prof. Berkutov. Leningrad, 1971

2. Vojenská poľná chirurgia. A.A. Višnevskij, M.I. Schreiber, Moskva, medicína, 1975

3. Vojenská poľná chirurgia, vyd. K.M. Lisitsyna, Yu.G. Šapošnikov. Moskva, medicína, 1982

4. Sprievodca traumatológiou MS GO. Ed. A.I. Kuzmina, M. Medicína, 1978.

Syndróm predĺženej kompresie sa chápe ako množstvo symptómov po dlhej tkanivovej hypoxii spôsobenej mechanickým stláčaním ciev. V závažných prípadoch vedie SDS k nekróze svalových a nervových tkanív. Prvá pomoc zraneným s SDS pomáha predchádzať komplikáciám hypoxie tkaniva vrátane toxémie, zlyhania pečene a obličiek, ktoré sú sprevádzané traumatickou toxikózou.

Existuje niekoľko klasifikácií syndrómu predĺženej kompresie. Ak hovoríme o typoch kompresie, potom existujú:

• syndróm polohového tlaku- lokálne poškodenie hlavne končatín ťarchou vlastnej váhy pri dlhšej nehybnosti;
• drvenie- otvorený typ poranenia;
• priama kompresia- vyskytuje sa pri dlhodobom stláčaní predmetu veľkej hmotnosti.

Traumatická toxikóza má odlišný klinický priebeh, ktorý je spôsobený rozsahom poškodenia a závažnosťou poranenia. Mierne kompresné poranenie nespôsobuje výrazné poruchy a krvný obeh sa časom úplne obnoví. Ďalšou vecou sú kompresívne poranenia vnútorných orgánov a chrbtice. v spojení so syndrómom predĺženej kompresie môže viesť k smrti. a sú považované za najnebezpečnejšie. Bolestivý syndróm často spôsobuje šok a hypoxiu tkaniva - nekrózu a kómu.

Pojem traumatická toxikóza zahŕňa porušenia nasledujúcej intenzity:

• mierny crush syndróm- zahŕňa stláčanie hlavne končatín po dobu až 4 hodín. Prognóza mierneho SDS je priaznivá;
• mierny syndróm- komplex symptómov s rozvíjajúcou sa hypoxiou sa vyskytuje počas kompresie počas 4-6 hodín;
• syndróm ťažkého rozdrvenia- dochádza po 6 hodinách kompresie, sprevádzané zlyhaním obličiek, objavením sa oblastí nekrózy. Závažné podľa definície, ale úspešne liečené, ak sa zistí včas;
• extrémne závažný crush syndróm– tento stav nastáva po 8 hodinách stláčania. Termín "extrémne ťažká traumatická toxikóza" znamená život ohrozujúce stavy.

Počas traumatickej toxikózy lekári rozlišujú tri obdobia:

• obdobie zvýšeného opuchu a vaskulárnych porúch;
• zapojenie do patologického procesu obličiek, pečene, pľúc;
• štádium obnovy.

Kód zranenia podľa ICD 10

Keďže DFS má mnoho synonymných diagnóz, je ťažké ochorenie identifikovať. V prípade zistenia takýchto porušení je pridelený kód ICD - T79.5. Pod týmto kódovaním sa skrýva traumatická anúria, ďalej je to Bywatersov syndróm alebo crush, SDS, SPS, myorenálny syndróm, traumatická toxikóza.

Príčiny

Syndróm predĺženej kompresie mäkkých, prevažne svalových tkanív sa vyvíja v dôsledku kombinácie troch základných prvkov:

• strata tekutej časti krvi v dôsledku traumy krvných ciev a iných tkanív;
• rozvoj bolestivého syndrómu, prípadne šokových stavov;
• otrava tela nekrotickými tkanivami a inými toxickými produktmi vznikajúcimi pri rozpade tkaniva.

Patogenéza syndrómu predĺženej kompresie je spôsobená dlhodobým pobytom v podmienkach hypoxie tkaniva. Príčinou takýchto podmienok sú zemetrasenia, kolapsy a blokády v dôsledku prírodných katastrof. U detí sa príznaky kompresie objavujú rýchlejšie ako u dospelých. Kým obeť odstráni z ťažkých trosiek, môže stratiť veľa krvi a rozvinúť zlyhanie obličiek.

Bežnými príčinami mierneho SDS sú dlhodobé stláčanie končatín vlastným telom pri páde pod vplyvom alkoholu alebo drog. Kým sa človek prebudí, jeho mäkké tkanivá stihnú prežiť hypoxiu.

Symptómy

Presnú kliniku syndrómu predĺženej kompresie môžete pomenovať na základe štádia procesu. Syndróm silnej bolesti sa pozoruje ihneď po poranení. Potom pri stlačení klesá citlivosť, končatina chladne, cievy sa nedokážu vyrovnať s transportnou funkciou. Stav pacienta sa zhoršuje každú hodinu. Edém zranených končatín sa zvyšuje, miesto poranenia sa zmení na modré. Pri traume stavcov alebo lebky sa rýchlo zvyšujú príznaky funkčnej nedostatočnosti.

Ak sa obeti nedostáva pomoci dlhší čas, nastáva smrť. Ak bola jedna končatina stlačená, vzniká nekróza. Príznaky smrti končatín sú:

• hnisanie, erózia;
• vystavenie svalov;
• poškodené tkanivá získavajú farbu vareného mäsa.

Súčasne sa zvyšuje akútne zlyhanie obličiek, objavujú sa príznaky srdcovej arytmie a bradykardie.

Klinické prejavy stredne ťažkej a ťažkej SDS sú spojené s funkciami vnútorných orgánov. Celkový stav sa prudko zhoršuje, nie je vylúčená toxická hepatitída s možným rozvojom zlyhania viacerých orgánov.

V prechodnom období syndrómu predĺženej kompresie lekári identifikujú hlavné patologické prejavy: zníženie akútnych symptómov do 2 týždňov od okamihu poranenia, zvýšenie dlhodobých komplikácií - atrofia, kontraktúry, lokálne zápalové reakcie. Klinika syndrómu predĺženej kompresie sa znižuje v prípade včasnej lekárskej starostlivosti.

Prvá pomoc

Ihneď po uvoľnení zo sutín alebo iných nepriaznivých podmienok pri syndróme predĺženej kompresie je poskytnutá prvá pomoc. Algoritmus akcií zahŕňa:

• nad kompresnou časťou utiahnite turniket na poškodenú končatinu;
• aplikujte tlakový obväz;
• rany sú dezinfikované;
• podávať lieky proti bolesti, narkotické analgetiká nie sú vylúčené.

Prednemocničná aplikácia turniketu pre DFS je nevyhnutná na zastavenie šírenia toxínov. Na ten istý účel je znázornené tesné obväzovanie. Metódy a prostriedky úľavy od bolesti v rôznych štádiách lekárskej starostlivosti sa líšia. Núdzová starostlivosť na mieste nehody so syndrómom predĺženej kompresie nevylučuje resuscitáciu. Načasovanie a kvalita prvej pomoci určuje, ako úspešné bude zotavenie obete s predĺženým syndrómom rozdrvenia.

Ak od nehody uplynuli menej ako 2 hodiny, postupnosť činností pri poskytovaní lekárskej pomoci obeti bude iná. Pacient so syndrómom predĺženého stláčania pri absencii známok nekrotizácie - cyanóza, opuch, strata citlivosti, sa nechá zahriať.

Syndróm predĺženej kompresie v prvom štádiu nemá čas na deštruktívny účinok na telo, čo znamená, že prvá pomoc pri syndróme predĺženej kompresie umožňuje použitie metód a prostriedkov, ktoré stimulujú prietok krvi. Ak nie je známy čas tragédie, poskytuje sa štandardná prvá pomoc, ktorej znakom je odmietnutie rýchleho uvoľnenia tlakovej záťaže.

Diagnostika

Počas vyšetrenia obete je možné identifikovať traumatickú toxikózu. Pri dlhotrvajúcich poruchách mikrocirkulácie krvi dochádza k stagnácii, prípadne s nekrózou. Na posúdenie rizika kompresie umožňujú laboratórne diagnostické metódy, ktoré určujú viskozitu krvi a zápalový proces. Pozorujú sa poruchy elektrolytov, zvyšuje sa koncentrácia glukózy a bilirubínu.

V traumatológii a ortopédii sa používa rádiodiagnostika: RTG, CT, MRI. Pri poškodení obličiek a pečene majú veľký význam testy moču. Vysoká hladina myoglobínu naznačuje zlyhanie obličiek. S rozvojom acidózy sa kyslosť zvyšuje.

Metabolická acidóza sa vyvíja už v počiatočnom štádiu SDS. V toxickom období je narušená zrážanlivosť krvi, zvyšuje sa obsah kreatínu v moči a zisťuje sa sérový albumín.

Liečba

Intoxikácia sa rýchlo rozvíja, preto je dôležité znížiť toxický účinok produktov rozpadu vo vnútri tela. Na tento účel je predpísaný roztok glukózy a soľné roztoky. Na základe rozhodnutia lekára sa používajú albumínové prípravky. V ranom období 1 stačí na odstránenie hlavných príznakov dlhodobého crush syndrómu samotná detoxikácia organizmu, na obnovenie funkcie končatín je však potrebná špecifická liečba.

Ak má pacient endotoxikózu, pomôžu mu glukokortikoidy, ktoré zachovávajú integritu bunkových membrán. Ďalšie potrebné prípravky sú 10% chlorid vápenatý, 4% hydrogénuhličitan sodný. Používajú sa v medicíne katastrof na podporu funkcie obličiek a zníženie toxických účinkov na srdcový sval.

Hlavná liečba syndrómu rozdrvenia sa vykonáva v nemocnici. V rámci intenzívnej starostlivosti sa predpisujú infúzne lieky na podporu vitálnych funkcií. Akútne obdobie, ktoré môže trvať niekoľko dní, si vyžaduje neustály lekársky dohľad. S rozvojom akútneho zlyhania obličiek je potrebná stimulácia diurézy.

Liečba akútneho zlyhania obličiek by mala byť súbežná s ďalšími následkami SDS. Pri dlhšej kompresii je potrebná mimotelová hemokorekcia. Podľa ordinácie lekára možno použiť hemodialýzu, hemosorpciu, membránovú alebo diskrétnu plazmaferézu. S akútnym zlyhaním obličiek dodržiavať prísnu diétu. Obmedzte príjem vody.

Symptomatická liečba zahŕňa užívanie analgetík, diuretík, činidiel na udržanie srdcovej aktivity. V traumatológii sa taktika liečby určuje s prihliadnutím na poškodenie muskuloskeletálneho systému. Špecifická liečba jednotlivých orgánov závisí od ich lokalizácie, stupňa rozdrvenia a trvania hypoxie tkaniva. V rámci všeobecnej terapie sa predpisuje heparín sodný, nandrolon dekanoát.

Chirurgická liečba

Ak sa počas kompresie zistí chirurgická patológia, musí sa okamžite opraviť. S rozvojom kontraktúry a rozsiahleho edému je indikovaná fasciotómia. Kompresné poškodenie s nekrózou tkaniva vyžaduje chirurgické odstránenie mŕtvych oblastí, krvných zrazenín, abscesov. Po excízii anestetizovaných vlákien sa rana zašije. Drenáž je inštalovaná podľa potreby.

Nekróza svalových vlákien, ktorá je nezvratná, si vynúti amputáciu končatiny. Pri najmenšej príležitosti na zachovanie životaschopnosti svalov sa vykonávajú ďalšie chirurgické a lekárske opatrenia. Schopnosť svalov zotaviť sa je určená stupňom kontrakcie a typom krvácania. Ak všetky príznaky poukazujú na nezvratnú ischémiu, operácia by sa nemala odkladať.

Po chirurgickej liečbe je zvýšená pozornosť venovaná infúznej liečbe. Zadajte až 1 liter plazmy denne. Aktívne uhlie sa používa ako detoxikačný prostriedok, hydrogénuhličitan sodný sa používa na vyrovnanie acidobázickej rovnováhy. Prísne dodržiavajte pravidlá asepsie, aby ste predišli hnisavým komplikáciám.

Rehabilitácia

Zotavenie z traumatickej toxikózy trvá krátke obdobie, ak bola kompresia mierna. V opačnom prípade sa rehabilitácia oneskorí a nie je možné úplne obnoviť životaschopnosť svalového tkaniva.

Úlohou rehabilitačnej terapie je obnoviť funkčnosť postihnutých častí tela, zbaviť sa kontraktúr a zvyškových bolestí. K tomu použite hardvérovú fyzioterapiu, cvičebnú terapiu, masáž.

Prítomnosť komorbidít a pokročilý vek znižuje pravdepodobnosť úplného uzdravenia. Prognóza závisí od klinického obrazu a individuálnych charakteristík tela obete.

Komplikácie a dôsledky

Hlavnou a najnebezpečnejšou komplikáciou SDS je zlyhanie pečene, ktoré sa rýchlo rozvíja pri absencii adekvátnej liečby. Práve ona sa vo väčšine prípadov stáva vinníkom smrti obete. Vyberme si ďalšie negatívne dôsledky, ktoré sú uvedené v poradí prevalencie:

• DIC- spoločník závažnej toxickej toxikózy, charakterizovaný zvýšenou úmrtnosťou;
• pľúcny edém- vedie k úplnej hypoxii a smrti;
• hemoragický šok- sprevádza najmä drvenie, spája sa s veľkými stratami krvi;
• infekčné a septické komplikácie- vznikajú v dôsledku infekcie poranenej oblasti, vyžadujú urgentný lekársky zásah, niekedy amputáciu končatiny.

Vážení čitatelia stránky 1MedHelp, ak máte nejaké otázky k tejto téme, radi vám na ne odpovieme. Nechajte svoju spätnú väzbu, komentáre, zdieľajte príbehy o tom, ako ste prežili podobnú traumu a úspešne sa vyrovnali s následkami! Vaša životná skúsenosť môže byť užitočná pre iných čitateľov.

Autor článku:| ortopedický lekár vzdelanie: diplom v odbore "Medicína" získal v roku 2001 na Lekárskej akadémii. I. M. Sechenov. V roku 2003 ukončila postgraduálne štúdium v ​​odbore „Traumatológia a ortopédia“ v Mestskej klinickej nemocnici č. N.E. Bauman.