Indikácie pre chirurgickú liečbu. Kontraindikácie pre chirurgickú liečbu

Chirurgické zákroky sa delia na

▪ Život zachraňujúca operácia (napr. poranenia komplikované vnútorným alebo vonkajším krvácaním; tracheostómia pri obštrukcii horných dýchacích ciest; perikardiálna punkcia pri srdcovej tamponáde).

▪ Naliehavé (núdzové) operácie vykonávané v čo najkratšom čase od momentu poranenia, aby sa predišlo závažným komplikáciám. Na zníženie operačného rizika je pred operáciou predpísaná intenzívna príprava. V závislosti od povahy patológie je prípustný časový rámec od okamihu prijatia na kliniku po operáciu napríklad: - pri embólii ciev končatín do 2 hodín; - s otvorenými zlomeninami do 2 hodín. ▪ plánované

Absolútne hodnoty na operáciu ▪ Otvorené poranenia. ▪ Komplikované zlomeniny (poškodenie hlavných ciev a nervov). ▪ Riziko komplikácií pri uzavretej repozícii zlomenín. ▪ Neúčinnosť konzervatívnych metód liečby. ▪ Interpozícia mäkkých tkanív. ▪ Avulzné zlomeniny.

Relatívne hodnoty. Plánované zákroky po úrazoch a predchádzajúcich chirurgických zákrokoch (vyžaduje sa predbežné ambulantné vyšetrenie pacienta).

Napríklad: ▪ artroplastika bedrového kĺbu po subkapitálnej zlomenine bedra; ▪ odstránenie kovových konštrukcií.

Pri určovaní indikácií pre chirurgické zákroky by sa mali brať do úvahy tieto faktory: - diagnóza poškodenia; - nebezpečenstvo poškodenia; - prognóza bez liečby, s konzervatívnou a chirurgickou liečbou; - riziko chirurgického zákroku; - riziko na strane pacienta (celkový stav, anamnéza, sprievodné ochorenia).

Okrem komplikovaných zlomenín a iných život ohrozujúcich poranení vyžadujúcich chirurgickú intervenciu musia byť opodstatnené absolútne a relatívne indikácie na operáciu a intervencia, c. od prípadu k prípadu môže byť odložené alebo odvolané.

Absolútne kontraindikácie:

Závažný celkový stav pacienta.
Kardiovaskulárna nedostatočnosť.
Infekčné komplikácie z kože.
Nedávne závažné infekčné choroby.

Relatívne kontraindikácie môže vzniknúť predovšetkým v dôsledku nasledujúcich rizikových faktorov:

starší vek;
predčasne narodené dieťa;
respiračné ochorenia (napr. bronchopneumónia);
kardiovaskulárne poruchy (napr. nereagujúca hypertenzia, nedostatok BCC);
zhoršená funkcia obličiek;
metabolické poruchy (napr. nekompenzovaný diabetes mellitus);
poruchy zrážanlivosti krvi;
alergie, kožné ochorenia;
tehotenstva.

Bez zohľadnenia týchto rizikových faktorov môže realizácia plánovaných chirurgických zákrokov viesť k závažným komplikáciám!

Potom, čo chirurg určí indikácie na chirurgickú liečbu, pacienta vyšetrí anesteziológ. Anestéziológ predpisuje ďalšie štúdie na diagnostiku sprievodných ochorení a určuje opatrenia na stabilizáciu narušených funkcií. Za výber spôsobu anestézie a realizáciu anestézie (po dohode s chirurgom) je plne zodpovedný anesteziológ.

Chirurgický zákrok je najdôležitejšou etapou liečby pacienta. Aby bol efekt operácií maximálny, je však nevyhnutná vhodná predoperačná príprava a kvalifikovaná liečba v pooperačnom období. Hlavné fázy liečby chirurgického pacienta sú teda nasledovné:

Predoperačná príprava;

chirurgia;

Liečba v pooperačnom období.

Predoperačná príprava Účel a ciele

Účelom predoperačnej prípravy je znížiť riziko intra- a pooperačných komplikácií.

Začiatok predoperačného obdobia sa zvyčajne zhoduje s okamihom prijatia pacienta do chirurgickej nemocnice. Aj keď v zriedkavých prípadoch sa predoperačná príprava začína oveľa skôr (vrodená patológia, prvá pomoc na mieste činu atď.). Niekedy, keď je pacient hospitalizovaný, sa plánuje konzervatívna liečba a potreba chirurgického zákroku vzniká náhle s rozvojom akejkoľvek komplikácie.

Je teda správnejšie uvažovať o tom, že predoperačná príprava začína od okamihu stanovenia diagnózy, ktorá si vyžaduje chirurgický zákrok, a rozhodnutia o vykonaní chirurgického zákroku. Končí sa dodaním pacienta na operačnú sálu.

Celé predoperačné obdobie je podmienene rozdelené do dvoch etáp: diagnostické a prípravné, počas ktorých riešia hlavné úlohy predoperačnej prípravy (obr. 9-1).

Na dosiahnutie cieľov predoperačnej prípravy musí chirurg vyriešiť nasledujúce úlohy:

Stanovte presnú diagnózu základného ochorenia, určte indikácie pre operáciu a naliehavosť jej vykonania.

Ryža. 9-1.Etapy a úlohy predoperačnej prípravy

Posúďte stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta (identifikujte sprievodné ochorenia).

Psychologicky pripravte pacienta.

Vykonajte všeobecný fyzický tréning.

Vykonajte špecifické školenie podľa pokynov.

Priamo pripravte pacienta na operáciu.

Prvé dve úlohy sa riešia počas diagnostickej fázy. Tretia, štvrtá a piata úloha sú súčasťou prípravnej fázy. Takéto rozdelenie je podmienené, pretože prípravné opatrenia sa často vykonávajú na pozadí vykonávania diagnostických techník.

Priama príprava sa vykonáva pred samotnou operáciou.

Diagnostická fáza

Úlohou diagnostického štádia je stanoviť presnú diagnózu základného ochorenia a posúdiť stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta.

Stanovenie presnej diagnózy

Stanovenie presnej chirurgickej diagnózy je kľúčom k úspešnému výsledku chirurgickej liečby. Je to práve presná diagnóza s uvedením štádia, prevalencie procesu a jeho vlastností, ktorá umožňuje zvoliť optimálny typ a objem chirurgickej intervencie. Tu nemôžu byť žiadne maličkosti, je potrebné vziať do úvahy každý znak priebehu ochorenia. V chirurgii 21. storočia musia byť pred začatím operácie vyriešené takmer všetky diagnostické otázky a počas intervencie sa potvrdzujú iba predtým známe skutočnosti. Chirurg teda ešte pred začiatkom operácie vie, s akými ťažkosťami sa môže počas intervencie stretnúť, jasne si predstavuje typ a vlastnosti nadchádzajúcej operácie.

Na demonštráciu dôležitosti dôkladného predoperačného vyšetrenia možno uviesť mnoho príkladov. Tu je len jeden z nich.

Príklad.Pacientovi bol diagnostikovaný peptický vred, vred bulbu duodena. Konzervatívna terapia po dlhú dobu nedáva pozitívny účinok, je indikovaná chirurgická liečba. Takáto diagnóza ale na operáciu nestačí. Pri liečbe peptického vredu existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov: resekcia žalúdka a vagotómia. Okrem toho existuje niekoľko odrôd resekcie žalúdka (podľa Billrotha-I, podľa Billrotha-II, v modifikácii Hofmeister-Finsterer, Roux atď.) a vagotómie (kmeňová, selektívna, proximálna selektívna, s rôznymi typmi drenážnych operácií žalúdka a bez nich). Aký zákrok zvoliť u tohto pacienta? Závisí to od mnohých ďalších faktorov, musia byť identifikované počas vyšetrenia. Mali by ste poznať charakter žalúdočnej sekrécie (bazálna a stimulovaná, nočná sekrécia), presnú lokalizáciu vredu (predná alebo zadná stena), prítomnosť alebo absenciu deformácie a zúženia vývodu žalúdka, funkčný stav žalúdka a duodenum (existujú nejaké známky duodenostázy) atď. Ak sa tieto faktory nevezmú do úvahy a určitý zásah sa vykoná bezdôvodne, účinnosť liečby sa výrazne zníži. U pacienta sa tak môže rozvinúť recidíva vredu, dumpingový syndróm, syndróm aferentnej slučky, atónia žalúdka a iné komplikácie, ktoré niekedy vedú pacienta k invalidite a následne vyžadujú komplexné rekonštrukčné chirurgické zákroky. Iba vážením všetkých identifikovaných znakov ochorenia si môžete vybrať správnu metódu chirurgickej liečby.

V prvom rade je potrebná presná diagnóza, aby sa vyriešila naliehavosť operácie a miera potreby chirurgického spôsobu liečby (indikácie k operácii).

Rozhodnutie o naliehavosti operácie

Po stanovení diagnózy musí chirurg rozhodnúť, či je pacientovi indikovaná urgentná operácia. Ak sa zistia takéto indikácie, mali by ste okamžite prejsť do prípravnej fázy, ktorá v prípade núdzových operácií trvá niekoľko minút až 1-2 hodiny.

Hlavnými indikáciami pre núdzový chirurgický zákrok sú asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie a akútne zápalové ochorenia.

Lekár si musí pamätať, že oneskorenie operácie každú minútu zhoršuje jej výsledok. Napríklad pri pokračujúcom krvácaní, čím skôr sa začne s intervenciou a zastaví sa strata krvi, tým väčšia je šanca na záchranu života pacienta.

Zároveň je v niektorých prípadoch nevyhnutná krátkodobá predoperačná príprava. Jeho povaha je zameraná na stabilizáciu funkcií hlavných systémov tela, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, takýto tréning sa vykonáva individuálne. Napríklad v prítomnosti hnisavého procesu komplikovaného sepsou s ťažkou intoxikáciou a arteriálnou hypotenziou sa odporúča vykonať infúziu a špeciálnu terapiu počas 1-2 hodín a až potom vykonať operáciu.

V prípadoch, keď v súlade s povahou ochorenia nie je potrebná núdzová operácia, vykoná sa príslušný záznam v anamnéze. Potom by sa mali určiť indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu.

Indikácie pre operáciu

Indikácie pre operáciu sú rozdelené na absolútne a relatívne.

Absolútne hodnoty Operácia zvažuje choroby a stavy, ktoré predstavujú hrozbu pre život pacienta, ktoré možno odstrániť iba chirurgicky.

Absolútne indikácie na vykonávanie núdzových operácií sa inak nazývajú "životne dôležité". Do tejto skupiny indikácií patrí asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie, akútne ochorenia brušných orgánov (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforované vredy žalúdka a dvanástnika, akútna črevná obštrukcia, strangovaná hernia), akútne

hnisavé chirurgické ochorenia (absces, flegmóna, osteomyelitída, mastitída atď.).

Pri elektívnej operácii môžu byť indikácie na operáciu aj absolútne. V tomto prípade sa zvyčajne vykonávajú naliehavé operácie, ktoré sa neodkladajú na viac ako 1-2 týždne.

Nasledujúce ochorenia sa považujú za absolútne indikácie pre plánovanú operáciu:

Zhubné novotvary (rakovina pľúc, žalúdka, prsníka, štítnej žľazy, hrubého čreva atď.);

Stenóza pažeráka, výstup žalúdka;

Mechanická žltačka atď.

Relatívne hodnoty Operácia zahŕňa dve skupiny chorôb:

Choroby, ktoré sa dajú vyliečiť iba chirurgicky, ale priamo neohrozujú život pacienta (kŕčové safény dolných končatín, neporanená prietrž brucha, nezhubné nádory, cholelitiáza a pod.).

Pomerne závažné ochorenia, ktorých liečba sa môže v zásade vykonávať chirurgicky aj konzervatívne (ischemická choroba srdca, obliterujúce ochorenia ciev dolných končatín, peptický vred žalúdka a dvanástnika atď.). V tomto prípade sa výber uskutočňuje na základe dodatočných údajov, berúc do úvahy možnú účinnosť chirurgickej alebo konzervatívnej metódy u konkrétneho pacienta. Podľa relatívnych indikácií sa operácie vykonávajú plánovane za optimálnych podmienok.

Posúdenie stavu hlavných orgánov a systémov tela

Liečba pacienta, nie choroba, je jedným z najdôležitejších princípov medicíny. Najpresnejšie to uviedol M.Ya. Mudrov: "Človek by nemal liečiť chorobu iba jej názvom, ale mal by liečiť samotného pacienta: jeho zloženie, jeho telo, jeho silu." Preto sa pred operáciou v žiadnom prípade nemožno obmedziť na štúdium iba poškodeného systému alebo chorého orgánu. Je dôležité poznať stav hlavných životne dôležitých systémov. V tomto prípade možno opatrenia lekára rozdeliť do štyroch etáp:

Predbežný odhad;

Štandardné minimálne vyšetrenie;

Dodatočné vyšetrenie;

Definícia kontraindikácií chirurgického zákroku.

Predbežný odhad

Predbežné posúdenie vykonáva ošetrujúci lekár a anesteziológ na základe sťažností, prieskumu orgánov a systémov a údajov z fyzikálneho vyšetrenia pacienta. Zároveň môžete okrem klasických vyšetrovacích metód (prehliadka, palpácia, perkusie, auskultácia, určovanie hraníc orgánov) použiť aj najjednoduchšie testy kompenzačných schopností tela, napríklad Stangeovu resp. Genche testy (trvanie maximálneho zadržania dychu pri nádychu a výdychu). Pri kompenzácii funkcií kardiovaskulárneho a dýchacieho systému by toto trvanie malo byť aspoň 35, respektíve 20 s.

Štandardné minimálne vyšetrenie

Po predbežnom posúdení pred akoukoľvek operáciou, bez ohľadu na sprievodné ochorenia (aj keď chýbajú), je potrebné vykonať minimálny súbor predoperačných vyšetrení:

Klinický krvný test;

Biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, aktivita transamináz, kreatinín, koncentrácia cukru);

Čas zrážania krvi;

Krvná skupina a Rh faktor;

Všeobecná analýza moču;

Fluorografia hrudníka (nie viac ako 1 rok);

Záver zubného lekára o sanitácii ústnej dutiny;

EKG;

Vyšetrenie terapeuta;

Pre ženy - vyšetrenie u gynekológa.

Po obdržaní výsledkov, ktoré zodpovedajú limitom normy, je operácia možná. Pri zistení akýchkoľvek odchýlok je potrebné zistiť ich príčinu a následne rozhodnúť o možnosti vykonania zákroku a stupni jeho nebezpečnosti pre pacienta.

Dodatočné vyšetrenie

Ďalšie vyšetrenie sa vykoná, ak má pacient komorbidity alebo ak sa výsledky odchyľujú od normy.

laboratórny výskum. Vykonáva sa dodatočné vyšetrenie na stanovenie kompletnej diagnózy sprievodných ochorení, ako aj na kontrolu účinku prebiehajúcej predoperačnej prípravy. V tomto prípade možno použiť metódy rôzneho stupňa zložitosti.

Definícia kontraindikácií pre operáciu

V dôsledku vykonaných štúdií je možné identifikovať komorbidity, ktoré sa môžu v tej či onej miere stať kontraindikáciou operácie.

Existuje klasické rozdelenie kontraindikácií na absolútne a relatívne.

K absolútnym kontraindikáciám zahŕňajú šokový stav (okrem hemoragického šoku s pokračujúcim krvácaním), ako aj akútne štádium infarktu myokardu alebo cievnu mozgovú príhodu (mŕtvicu). Treba poznamenať, že v súčasnosti, ak existujú životne dôležité indikácie, je možné vykonávať operácie na pozadí infarktu myokardu alebo mozgovej príhody, ako aj v prípade šoku po stabilizácii hemodynamiky. Pridelenie absolútnych kontraindikácií preto v súčasnosti nie je zásadne rozhodujúce.

Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akékoľvek sprievodné ochorenie. Ich vplyv na znášanlivosť operácie je však rôzny. Najväčším nebezpečenstvom je prítomnosť nasledujúcich chorôb a stavov:

Kardiovaskulárny systém: hypertenzia, ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, arytmie, kŕčové žily, trombóza.

Dýchací systém: fajčenie, bronchiálna astma, chronická bronchitída, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie.

Obličky: chronická pyelonefritída a glomerulonefritída, chronické zlyhanie obličiek, najmä s výrazným znížením glomerulárnej filtrácie.

Pečeň: akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene, zlyhanie pečene.

Krvný systém: anémia, leukémia, zmeny v koagulačnom systéme.

Obezita.

Diabetes.

Prítomnosť kontraindikácií chirurgického zákroku neznamená, že chirurgickú metódu nemožno použiť. Všetko závisí od pomeru indikácií a kontraindikácií. Pri identifikácii vitálneho a absolútneho

indikácie, operácia by sa mala vykonávať takmer vždy, s určitými preventívnymi opatreniami. V situáciách, keď existujú relatívne indikácie a relatívne kontraindikácie, sa problém rieši individuálne. V poslednej dobe vývoj chirurgie, anestéziológie a resuscitácie viedol k tomu, že chirurgická metóda sa používa čoraz častejšie, a to aj v prítomnosti celej "kytice" sprievodných ochorení.

Prípravná fáza

Existujú tri hlavné typy predoperačnej prípravy:

Psychologické;

Všeobecné somatické;

Špeciálne.

Psychologická príprava

Operácia je najdôležitejšou udalosťou v živote pacienta. Nie je ľahké urobiť takýto krok. Každý človek sa bojí operácie, pretože si viac-menej uvedomuje možnosť nepriaznivých výsledkov. V tomto smere zohráva dôležitú úlohu psychologická nálada pacienta pred operáciou. Ošetrujúci lekár by mal pacientovi jasne vysvetliť potrebu chirurgickej intervencie. Bez toho, aby sme sa ponorili do technických detailov, by sa malo hovoriť o tom, čo sa plánuje urobiť a ako bude pacient žiť a cítiť sa po operácii, načrtnúť jej možné dôsledky. Zároveň vo všetkom, samozrejme, treba klásť dôraz na dôveru v priaznivý výsledok liečby. Lekár musí pacienta „nakaziť“ istým optimizmom, urobiť z pacienta svojho kolegu v boji s chorobou a ťažkosťami pooperačného obdobia. Obrovskú úlohu v psychologickej príprave zohráva morálna a psychologická klíma na oddelení.

Na psychologickú prípravu sa môžu použiť farmakologické látky. Platí to najmä pre emocionálne labilných pacientov. Často používané sedatíva, trankvilizéry, antidepresíva.

Treba dostať súhlas pacienta s operáciou. Lekári môžu robiť všetky operácie len so súhlasom pacienta. Zároveň skutočnosť súhlasu zaznamená ošetrujúci lekár do anamnézy - do predoperačnej epikrízy. Teraz je navyše potrebné, aby pacient dal s operáciou písomný súhlas.

Zodpovedajúci formulár, vypracovaný v súlade so všetkými právnymi normami, sa zvyčajne vloží do anamnézy.

Operáciu je možné vykonať aj bez súhlasu pacienta, ak je v bezvedomí alebo práceneschopný, čo by mal byť záver psychiatra. V takýchto prípadoch majú na mysli operáciu podľa absolútnych indikácií. Ak pacient odmietne operáciu, keď je to životne dôležité (napríklad s pokračujúcim krvácaním) a zomrie v dôsledku tohto odmietnutia, potom z toho lekári nie sú vinní (s príslušnou registráciou odmietnutia v anamnéze) . V chirurgii však platí neoficiálne pravidlo: ak pacient odmietol operáciu, ktorá bola potrebná zo zdravotných dôvodov, potom je na vine ošetrujúci lekár. prečo? Áno, pretože všetci ľudia chcú žiť a odmietnutie operácie je spôsobené tým, že lekár nedokázal nájsť správny prístup k pacientovi, nájsť správne slová, aby presvedčil pacienta o potrebe chirurgického zákroku.

V psychologickej príprave na operáciu je dôležitým bodom rozhovor operujúceho chirurga s pacientom pred operáciou. Pacient musí vedieť, kto ho operuje, komu zverí svoj život, aby sa uistil, že je chirurg v dobrej fyzickej a emocionálnej kondícii.

Veľký význam má vzťah medzi chirurgom a príbuznými pacienta. Mali by mať dôverný charakter, pretože práve blízki ľudia môžu ovplyvniť náladu pacienta a navyše mu poskytnúť čisto praktickú pomoc.

Zároveň nesmieme zabúdať, že v zmysle zákona je možné informovať príbuzných o chorobe pacienta len so súhlasom samotného pacienta.

Všeobecný somatický tréning

Všeobecná somatická príprava je založená na údajoch vyšetrenia a závisí od stavu orgánov a systémov pacienta. Jeho úlohou je dosiahnuť kompenzáciu funkcií orgánov a systémov narušených v dôsledku základných a sprievodných ochorení, ako aj vytvoriť rezervu v ich fungovaní.

Pri príprave na operáciu sa liečia zodpovedajúce ochorenia. Takže v prípade anémie je možné vykonať predoperačnú transfúziu krvi, v prípade arteriálnej hypertenzie - antihypertenzívnu liečbu, v prípade vysokého rizika tromboembolických komplikácií sa vykonáva liečba protidoštičkovými látkami a antikoagulanciami, voda a elektrolyt sa opravuje rovnováha atď.

Dôležitým bodom všeobecnej somatickej prípravy je prevencia endogénnej infekcie. Vyžaduje si to kompletné vyšetrenie na identifikáciu ložísk endogénnej infekcie a ich sanitáciu v predoperačnom období, ako aj antibiotickú profylaxiu (pozri kapitolu 2).

Špeciálny tréning

Špeciálny tréning sa nevykonáva pri všetkých chirurgických zákrokoch. Jeho nevyhnutnosť je spojená so špeciálnymi vlastnosťami orgánov, na ktorých sa operácia vykonáva, alebo so zvláštnosťami zmien vo funkciách orgánov na pozadí priebehu základnej choroby.

Príkladom špeciálnej prípravy je príprava pred operáciami hrubého čreva. V tomto prípade je potrebná špeciálna príprava na zníženie bakteriálnej kontaminácie čreva a spočíva v diéte bez trosky, vykonávaní klystírov až do „čistej vody“ a predpisovaní antibakteriálnych liekov.

V prípade varikózneho ochorenia dolných končatín, komplikovaného vznikom trofického vredu, je v predoperačnom období potrebná špeciálna príprava zameraná na zničenie nekrotických tkanív a baktérií na dne vredu, ako aj na zníženie indurácie tkaniva a zápalu zmeny v nich. Pacientom je predpísaný priebeh obväzov s enzýmami a antiseptikami, fyzioterapia počas 7-10 dní a potom sa vykoná operácia.

Pred operáciami hnisavých pľúcnych ochorení (bronchiektázie) sa vykonáva liečba na potlačenie infekcie v bronchiálnom strome, niekedy sa vykonáva terapeutická sanačná bronchoskopia.

Existuje mnoho ďalších príkladov využitia špeciálnej prípravy pacientov na operáciu. Štúdium jeho znakov pri rôznych chirurgických ochoreniach je predmetom súkromnej chirurgie.

Okamžitá príprava pacienta na operáciu

Prichádza moment, keď je vyriešená otázka operácie, je naplánovaná na určitý čas. Čo treba urobiť bezprostredne pred operáciou, aby sa predišlo aspoň niektorým možným komplikáciám? Existujú základné princípy, ktoré je potrebné dodržiavať (obr. 9-2). Zároveň existujú rozdiely v príprave na plánované a núdzové operácie.

Ryža. 9-2.Schéma priamej prípravy pacienta na operáciu

Predbežná príprava operačného poľa

Predbežná príprava operačného poľa je jedným zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Za týmto účelom by sa mal pacient večer pred operáciou osprchovať alebo kúpať, obliecť si čisté spodné prádlo; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sestra oholí vlasovú líniu v oblasti nadchádzajúcej operácie suchou metódou. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov značne komplikuje ošetrenie pokožky antiseptikami a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holenie by malo byť povinné v deň operácie a nie skôr. Je to kvôli možnosti vzniku infekcie v oblasti menšieho poškodenia kože (odreniny, škrabance) vzniknuté počas holenia.

Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú iba na holenie chĺpkov v oblasti operácie. V prípade potreby (veľká kontaminácia, prítomnosť krvných zrazenín) je možné vykonať čiastočnú sanitáciu.

"Prázdny žalúdok"

S plným žalúdkom po anestézii môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). Aspirácia môže spôsobiť asfyxiu - upchatie dýchacích ciest, ktoré bez neodkladných opatrení povedie k smrti pacienta, alebo najťažšiu komplikáciu - aspiračný zápal pľúc.

Aby sa predišlo aspirácii pred plánovanou operáciou, pacientovi sa po vysvetlení príčiny povie, že ráno v deň operácie neje ani nepije ani kvapku tekutiny a deň predtým nemá príliš veľa tekutiny. výdatná večera o 5-6 hodine večer. Takéto jednoduché opatrenia zvyčajne stačia.

V prípade núdzovej operácie je situácia zložitejšia. Na prípravu je málo času. Ako postupovať? Ak pacient tvrdí, že naposledy jedol pred 6 hodinami alebo viac, potom pri absencii určitých ochorení (akútna črevná obštrukcia, zápal pobrušnice) nebude v žalúdku žiadne jedlo a nie je potrebné prijať žiadne špeciálne opatrenia. Ak pacient prijal jedlo neskôr, potom pred operáciou je potrebné umyť žalúdok hustou žalúdočnou sondou.

Pohyb čriev

Pred plánovanou operáciou si pacienti musia urobiť čistiaci klystír, aby sa pri uvoľnení svalov na operačnom stole

nedošlo k nedobrovoľnej defekácii. Okrem toho sú po operácii často narušené funkcie čriev, najmä ak ide o zásah do brušných orgánov (vzniká črevná paréza) a prítomnosť obsahu v hrubom čreve tento jav len zhoršuje.

Pred urgentnými operáciami nie je potrebné robiť klystír - nie je na to čas a tento postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť sa môže znížiť v dôsledku zápalového procesu.

Vyprázdnenie močového mechúra

Pred akoukoľvek operáciou vyprázdnite močový mechúr. Na to je v drvivej väčšine prípadov potrebné, aby sa pacient pred operáciou sám vymočil. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri urgentných operáciách. Je to potrebné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia

Premedikácia - zavedenie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť niektorým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu.

Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík večer pred operáciou a podanie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentnou operáciou sa zvyčajne podáva len narkotické analgetikum a atropín.

Ďalšie podrobnosti o premedikácii sú uvedené v kapitole 7.

Príprava operačného tímu

Na operáciu sa nepripravuje len pacient, ale aj druhá strana – chirurg a celý operačný tím. Najprv si musíte vybrať členov operačného tímu, pričom okrem vysokej profesionality a normálneho fyzického stavu by ste mali pamätať na súdržnosť v práci a psychologickú kompatibilitu.

V niektorých prípadoch sa aj skúsený chirurg potrebuje na operáciu teoreticky pripraviť, zapamätať si niektoré anatomické vzťahy a pod. Dôležité je pripraviť si vhodné technické prostriedky: prístroje, nástroje, šijací materiál. Ale to všetko je možné len pri plánovanej operácii. Na urgentnú operáciu by malo byť vždy všetko pripravené, chirurg sa na ňu pripravoval celý život.

Stupeň rizika operácie

Určenie stupňa rizika nadchádzajúcej operácie pre život pacienta je povinné. Je to potrebné pre skutočné posúdenie situácie a stanovenie prognózy. Stupeň rizika anestézie a operácie ovplyvňuje mnoho faktorov: vek pacienta, jeho fyzický stav, povaha základného ochorenia, prítomnosť a typ sprievodných ochorení, trauma a trvanie operácie, kvalifikácia chirurga a anestéziológ, spôsob anestézie, úroveň poskytovania chirurgických a anestetických služieb.

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa miera rizika určuje nasledovne.

Plánovaná operácia

I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.

II stupeň rizika - ľahké ochorenia bez funkčnej poruchy.

III stupeň rizika - ťažké ochorenia s dysfunkciou.

IV stupeň rizika – závažné ochorenia, v kombinácii s operáciou alebo bez nej, ohrozujúce život pacienta.

V stupeň rizika – smrť pacienta môžete očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

núdzová prevádzka

VI stupeň rizika - pacienti 1.-2. kategórie, operovaní urgentne.

VII stupeň rizika - pacienti 3.-5. kategórie, operovaní na urgentnom príjme.

Predložená klasifikácia ASA je vhodná, ale je založená iba na závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a resuscitátorov (1989) sa zdá byť najkompletnejšia a najprehľadnejšia (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Po prvé, hodnotí tak celkový stav pacienta, ako aj rozsah a charakter chirurgického zákroku.

Tabuľka 9-1.Klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie

intervencie, ako aj typu anestézie. Po druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi existuje názor, že správna predoperačná príprava môže znížiť riziko operácie a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť

rozvoj závažných komplikácií (až do úmrtia) progresívne narastá so zvyšovaním stupňa operačného rizika, čo opäť zdôrazňuje význam kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza

Všetky úkony lekára v predoperačnom období by sa mali odraziť v predoperačnej epikríze - jednom z najdôležitejších dokumentov v anamnéze.

Predoperačná epikríza by mala byť zostavená tak, aby boli úplne jasné indikácie a kontraindikácie operácie, potreba jej vykonania, primeranosť predoperačnej prípravy a optimálna voľba typu operácie aj spôsobu anestézie. . Takýto dokument je potrebný na to, aby pri opakovanom syntetickom preskúmaní výsledkov klinického vyšetrenia pre každého lekára, ktorý číta anamnézu, a pre samotného ošetrujúceho lekára jasne vyplynuli indikácie a kontraindikácie pre operáciu; ťažkosti, ktoré môžu vzniknúť pri jeho implementácii; rysy priebehu pooperačného obdobia a ďalšie dôležité body. Predoperačná epikríza odráža stupeň pripravenosti pacienta na operáciu a kvalitu predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza obsahuje nasledujúce časti:

Motivovaná diagnóza;

Indikácie pre operáciu;

Kontraindikácie pre operáciu;

Operačný plán;

Typ anestézie;

Stupeň rizika chirurgického zákroku a anestézie;

Krvná skupina a Rh faktor;

Súhlas pacienta s operáciou;

Zloženie chirurgického tímu.

Pre prehľadnosť nižšie uvádzame výpis z anamnézy s predoperačnou epikrízou.

Pacient P. vo veku 57 rokov bol pripravený na operáciu 3. februára 2005 s diagnózou ľavostranná získaná šikmá redukovateľná inguinálna hernia. Diagnóza bola stanovená na základe:

Pacient sa sťažuje na bolesť v ľavej inguinálnej oblasti a výskyt výčnelku tu pri najmenšej fyzickej námahe, výčnelok zmizne v pokoji;

Údaje z anamnézy: prvýkrát sa výčnelok objavil pred 4 rokmi po zdvíhaní závažia, odvtedy sa vyskytli tri epizódy porušenia (posledná - pred mesiacom);

Údaje objektívneho vyšetrenia: v ľavej inguinálnej oblasti je výbežok 4x5 cm, mäkko elastickej konzistencie, voľne redukovateľný do brušnej dutiny, umiestnený laterálne od semenného povrazca, vonkajší inguinálny krúžok je mierne rozšírený (do 2 cm).

Diagnóza je relatívnou indikáciou na operáciu. Zo sprievodných ochorení bola zaznamenaná hypertenzia II. stupňa (v anamnéze vzostupy krvného tlaku do 220/100 mm Hg).

Vzhľadom na vysoké riziko opätovného porušenia hernie je potrebné vykonať plánovanú operáciu. Klinika vykonala kurz antihypertenzívnej liečby (tlak stabilizovaný na 150-160/100 mm Hg).

Plánuje sa radikálna operácia ľavostrannej inguinálnej hernie Lichtensteinovou metódou v lokálnej anestézii s prvkami neuroleptanalgézie.

Stupeň rizika operácie a anestézie - II. Krvná skupina 0(I) Rh(+) pozitívna. Bol získaný súhlas pacienta.

Operuje: Chirurg...

asistent - ...

Ošetrujúci lekár (podpis)

Chirurgia

Všeobecné ustanovenia História

Archeologické vykopávky naznačujú, že chirurgické operácie sa vykonávali už pred naším letopočtom. Navyše, niektorí pacienti sa potom zotavili po kraniotómii, odstránení kameňov z močového mechúra, amputáciách.

Ako všetky vedy, aj chirurgia ožila v renesancii, keď sa počnúc prácami Andreasa Vesaliusa začali rýchlo rozvíjať operačné techniky. Moderný vzhľad operačnej sály, atribúty chirurgickej intervencie sa však vytvorili koncom 19. storočia po objavení sa asepsie s antiseptikami a rozvojom anestéziológie.

Vlastnosti chirurgickej metódy liečby

Operácia v chirurgii je najdôležitejšou udalosťou pre pacienta aj pre chirurga. V podstate je to výkon chirurgie, ktorý odlišuje chirurgické odbory od ostatných. Počas operácie môže chirurg, ktorý odhalil chorý orgán, priamo overiť prítomnosť patologických zmien pomocou zraku a hmatu a pomerne rýchlo vykonať významnú nápravu zistených porušení. Ukazuje sa, že proces liečby je mimoriadne sústredený na túto najdôležitejšiu udalosť - chirurgický zákrok. Pacient je chorý s akútnou apendicitídou: chirurg vykoná laparotómiu (otvorí brušnú dutinu) a odstráni slepé črevo, čím ochorenie radikálne vylieči. U pacienta je krvácanie bezprostredným ohrozením života: chirurg obviaže poškodenú cievu – a nič neohrozuje život pacienta. Operácia vyzerá ako mágia a je veľmi skutočná: chorý orgán sa odstráni, zastaví sa krvácanie atď.

V súčasnosti je pomerne ťažké poskytnúť jasnú definíciu chirurgického zákroku. Nasledujúce sa zdá byť najvšeobecnejšie.

Chirurgia - mechanický vplyv na orgány a tkanivá, zvyčajne sprevádzaný ich oddelením s cieľom odhaliť chorý orgán a vykonať na ňom terapeutické alebo diagnostické manipulácie.

Táto definícia sa primárne týka „bežných“, otvorených operácií. Trochu oddelené sú také špeciálne zásahy ako endovaskulárne, endoskopické atď.

Hlavné typy chirurgických zákrokov

Existuje široká škála chirurgických zákrokov. Ich hlavné typy a typy sú uvedené nižšie v klasifikácii podľa určitých kritérií.

Klasifikácia podľa naliehavosti

V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú núdzové, plánované a urgentné operácie.

núdzové operácie

Núdzové operácie sa nazývajú operácie vykonávané takmer okamžite po stanovení diagnózy, keďže sa oneskorujú o niekoľko hodín resp

aj minúty priamo ohrozujú život pacienta alebo prudko zhoršujú prognózu. Zvyčajne sa považuje za potrebné vykonať núdzovú operáciu do 2 hodín od okamihu, keď pacient vstúpi do nemocnice.

Núdzové operácie vykonáva v službe kedykoľvek počas dňa chirurgický tím. Chirurgická služba nemocnice by na to mala byť vždy pripravená.

Zvláštnosťou núdzových operácií je, že existujúce ohrozenie života pacienta neumožňuje úplné vyšetrenie a úplnú prípravu. Účelom urgentnej operácie je predovšetkým záchrana života pacienta v súčasnej dobe, pričom nemusí nevyhnutne viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.

Hlavnými indikáciami pre núdzové operácie sú krvácanie akejkoľvek etiológie a asfyxia. Tu môže minútové oneskorenie viesť k smrti pacienta.

Najčastejšou indikáciou k urgentnej operácii je akútny zápalový proces v dutine brušnej (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, strangulovaná hernia, akútna črevná obštrukcia). Pri takýchto ochoreniach nedochádza k bezprostrednému ohrozeniu života pacienta na niekoľko minút, čím neskôr je však operácia vykonaná, tým sú výsledky liečby výrazne horšie. Je to spôsobené tak progresiou endotoxikózy, ako aj možnosťou kedykoľvek vyvinúť najťažšie komplikácie, predovšetkým peritonitídu, ktorá výrazne zhoršuje prognózu. V takýchto prípadoch je prijateľná krátkodobá predoperačná príprava na odstránenie nepriaznivých faktorov (korekcia hemodynamiky, rovnováha vody a elektrolytov).

Indikáciou pre urgentnú operáciu sú všetky typy akútnej chirurgickej infekcie (absces, flegmóna, gangréna), ktorá je spojená aj s progresiou intoxikácie, rizikom vzniku sepsy a iných komplikácií v prítomnosti nehygienického hnisavého ložiska.

Plánované operácie

Plánované operácie sa nazývajú operácie, od času ktorých výsledok liečby prakticky nezávisí. Pred takýmito zásahmi sa pacient podrobí kompletnému vyšetreniu, operácia sa vykoná na najpriaznivejšom pozadí pri absencii kontraindikácií z iných orgánov a systémov a za prítomnosti sprievodných ochorení - po dosiahnutí štádia remisie v dôsledku vhodnej predoperačná príprava. Títo

operácie sa vykonávajú ráno, deň a čas operácie je stanovený vopred, vykonávajú ich najskúsenejší chirurgovia v tejto oblasti. Medzi elektívne operácie patria radikálne operácie hernie (neuškrtenej), kŕčových žíl, cholelitiázy, nekomplikovaného žalúdočného vredu a mnohých ďalších.

Naliehavé operácie

Naliehavé operácie zaujímajú medzipolohu medzi núdzovými a plánovanými. Operačnými vlastnosťami sa približujú plánovaným, keďže sa vykonávajú počas dňa, po adekvátnom vyšetrení a nevyhnutnej predoperačnej príprave ich vykonávajú špecialisti v tejto oblasti. To znamená, že chirurgické zákroky sa vykonávajú v takzvanom "plánovanom poradí". Na rozdiel od elektívnych operácií však takéto zákroky nemožno odložiť na výraznú dobu, pretože to môže pacienta postupne viesť k smrti alebo výrazne znížiť pravdepodobnosť uzdravenia.

Urgentné operácie sa zvyčajne vykonávajú do 1-7 dní od príchodu pacienta alebo diagnostikovania ochorenia.

Pacienta so zastaveným žalúdočným krvácaním teda možno operovať už na druhý deň po prijatí kvôli riziku opakovaného krvácania.

Intervenciu pri obštrukčnej žltačke nemožno dlho odkladať, pretože postupne vedie k rozvoju nezvratných zmien v tele pacienta. V takýchto prípadoch sa intervencia zvyčajne vykonáva do 3-4 dní po úplnom vyšetrení (zistenie príčiny porušenia odtoku žlče, vylúčenie vírusovej hepatitídy atď.).

Medzi urgentné operácie patria operácie zhubných novotvarov (zvyčajne do 5-7 dní odo dňa prijatia, po nevyhnutnom vyšetrení). Ich dlhodobé odkladanie môže viesť k nemožnosti vykonať plnohodnotnú operáciu v dôsledku progresie procesu (vznik metastáz, nádorové bujnenie životne dôležitých orgánov atď.).

Klasifikácia podľa účelu

Podľa účelu výkonu sú všetky operácie rozdelené do dvoch skupín: diagnostické a terapeutické.

Diagnostické operácie

Účelom diagnostických operácií je objasniť diagnózu, určiť štádium procesu. Diagnostické operácie sa používajú iba v prípadoch, keď klinické vyšetrenie pomocou ďalších metód neumožňuje presnú diagnózu a lekár nemôže vylúčiť prítomnosť vážneho ochorenia u pacienta, ktorého taktika liečby sa líši od vykonávanej terapie.

Diagnostické operácie zahŕňajú rôzne typy biopsií, špeciálne diagnostické intervencie a tradičné chirurgické operácie na diagnostické účely.

Biopsia.Chirurg pri biopsii odoberie časť orgánu (novotvar) na následné histologické vyšetrenie za účelom stanovenia správnej diagnózy. Existujú tri typy biopsie:

1. Excízna biopsia. Celá formácia sa odstráni. Je to najinformatívnejšie, v niektorých prípadoch môže mať aj terapeutický účinok. Najčastejšie sa používa excízia lymfatickej uzliny (zistia etiológiu procesu: špecifický alebo nešpecifický zápal, lymfogranulomatóza, metastáza nádoru atď.); excízia útvaru mliečnej žľazy (na stanovenie morfologickej diagnózy) - zároveň pri zistení malígneho výrastku sa po biopsii ihneď vykoná lekársky zákrok a pri zistení nezhubného nádoru samotná prvotná operácia. má terapeutický charakter. Existujú aj iné klinické príklady.

2. Incízna biopsia. Na histologické vyšetrenie sa časť útvaru (orgán) vyreže. Pri operácii sa napríklad odhalil zväčšený, hustý pankreas, ktorý pripomína obraz jeho malígneho ložiska aj induratívnej chronickej pankreatitídy. Taktika chirurga pri týchto ochoreniach je odlišná. Na objasnenie diagnózy je možné vyrezať úsek žľazy na urgentné morfologické vyšetrenie a v súlade s jeho výsledkami zvoliť konkrétny spôsob liečby. Metódu inciznej biopsie možno použiť pri diferenciálnej diagnostike vredov a rakoviny žalúdka, trofických vredov a špecifických lézií a v mnohých iných situáciách. Najkompletnejšia excízia miesta orgánu na hranici patologicky zmenených a normálnych tkanív. To platí najmä pre diagnostiku malígnych novotvarov.

3. Ihlová biopsia. Je správnejšie pripisovať túto manipuláciu nie operáciám, ale invazívnym metódam výskumu. Vykonáva sa perkutánna punkcia orgánu (tvorba), po ktorej zostávajúce v ihle

na sklo sa priloží mikrokolóna, pozostávajúca z buniek a tkanív a odošle sa na histologické vyšetrenie, možné je aj cytologické vyšetrenie bodliaka. Metóda sa používa na diagnostiku ochorení mliečnych a štítnych žliaz, ale aj pečene, obličiek, krvného systému (punkcia hrudnej kosti) atď. Táto biopsia je najmenej presná, ale pre pacienta najjednoduchšia a neškodná.

Špeciálne diagnostické zásahy. Do tejto skupiny diagnostických operácií patria endoskopické vyšetrenia: laparo- a torakoskopia (endoskopické vyšetrenia prirodzenými otvormi – fibroezofagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia – sa zaraďujú medzi špeciálne výskumné metódy).

Na objasnenie štádia procesu (prítomnosť alebo neprítomnosť karcinomatózy seróznych membrán, metastázy) možno u onkologického pacienta vykonať laparo alebo torakoskopiu. Tieto špeciálne zásahy je možné vykonať na núdzovom základe, ak existuje podozrenie na vnútorné krvácanie, prítomnosť zápalového procesu v zodpovedajúcej dutine.

Tradičné chirurgické operácie na diagnostické účely. Takéto operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď vyšetrenie neumožňuje stanoviť presnú diagnózu. Najčastejšie vykonávaná diagnostická laparotómia, stáva sa posledným diagnostickým krokom. Takéto operácie sa môžu vykonávať plánovane aj núdzovo.

Niekedy sa operácie pre novotvary stávajú diagnostickými. Stáva sa to, ak sa pri revízii orgánov počas operácie zistí, že štádium patologického procesu neumožňuje vykonať požadovaný objem operácie. Plánovaná lekárska operácia sa stáva diagnostickou (špecifikuje sa štádium procesu).

Príklad.Pacientovi bola naplánovaná exstirpácia (odstránenie) žalúdka pre rakovinu. Po laparotómii sa našli viaceré metastázy v pečeni. Vykonávanie exstirpácie žalúdka sa považuje za nevhodné. Brucho je zošité. Operácia sa stala diagnostickou (určilo sa štádium IV malígneho procesu).

S rozvojom chirurgie, zlepšovaním metód dodatočného vyšetrenia pacientov sa tradičné chirurgické zákroky na účely diagnostiky vykonávajú čoraz menej.

Lekárske operácie

Lekárske operácie sa vykonávajú s cieľom zlepšiť stav pacienta. V závislosti od ich vplyvu na patologický proces

prideliť radikálne, paliatívne a symptomatické lekárske operácie.

radikálne operácie. Radikálne operácie sa nazývajú operácie vykonávané s cieľom vyliečiť chorobu. V chirurgii existuje veľa takýchto operácií.

Príklad 1Pacient má akútnu apendicitídu: chirurg vykoná apendektómiu (odstráni slepé črevo) a tým pacienta vylieči (obr. 9-3).

Príklad 2Pacient má získanú redukovateľnú pupočnú herniu. Chirurg odstráni herniu: obsah herniálneho vaku sa redukuje do brušnej dutiny, herniálny vak sa vyreže a herniálny otvor sa opraví. Po takejto operácii je pacient vyliečený z prietrže (takejto operácii sa v Rusku hovorilo „radikálna operácia pupočnej prietrže“).

Príklad 3Pacient má rakovinu žalúdka, nemá žiadne vzdialené metastázy: pri dodržaní všetkých onkologických zásad sa vykonáva subtotálna resekcia žalúdka s odstránením veľkého a malého omenta s cieľom úplného vyliečenia pacienta.

Paliatívne operácie. Paliatívna chirurgia je zameraná na zlepšenie stavu pacienta, ale nie na jeho vyliečenie z choroby. Najčastejšie sa takéto operácie vykonávajú u onkologických pacientov, keď je nemožné radikálne odstrániť nádor, ale stav pacienta sa dá zlepšiť odstránením množstva komplikácií.

Príklad 1Pacient má zhubný nádor hlavy pankreasu s klíčením hepatoduodenálneho väziva, komplikovaný obštrukčnou žltačkou (v dôsledku kompresie spoločného žlčovodu) a rozvojom obštrukcie dvanástnika.

Ryža. 9-3.Typická apendektómia: a - mobilizácia apendixu; b - odstránenie procesu; c - ponorenie pňa

(v dôsledku klíčenia čreva nádorom). Vzhľadom na prevalenciu procesu nemožno vykonať radikálnu operáciu. Je však možné zmierniť stav pacienta odstránením pre neho najťažších syndrómov: obštrukčnej žltačky a črevnej obštrukcie. Vykonáva sa paliatívna operácia: choledochojejunostómia a gastrojejunostómia (vytvárajú sa umelé bypassy na prechod žlče a potravy). V tomto prípade nie je eliminovaná hlavná choroba - nádor pankreasu.

Príklad 2Pacient má rakovinu žalúdka so vzdialenými metastázami do pečene. Veľká veľkosť nádoru je príčinou intoxikácie a častého krvácania. Pacient je operovaný: vykoná sa paliatívna resekcia žalúdka, odstráni sa nádor, čím sa stav pacienta výrazne zlepší, ale operácia nie je zameraná na vyliečenie onkologického ochorenia, keďže zostávajú viaceré metastázy, preto sa operácia považuje za paliatívnu .

Sú potrebné paliatívne operácie, ktoré nevyliečia pacienta zo základného ochorenia? - Samozrejme áno. Je to spôsobené nasledujúcimi okolnosťami:

Paliatívne operácie zvyšujú očakávanú dĺžku života pacienta;

Paliatívne intervencie zlepšujú kvalitu života;

Po paliatívnej operácii môže byť konzervatívna liečba účinnejšia;

Existuje možnosť nových metód, ktoré môžu vyliečiť nevyriešené základné ochorenie;

Existuje možnosť chyby v diagnostike a pacient po paliatívnej operácii sa môže takmer úplne zotaviť.

Posledné ustanovenie si vyžaduje komentár. V pamäti každého chirurga je niekoľko prípadov, keď pacienti po paliatívnych operáciách žili mnoho rokov. Takéto situácie sú nevysvetliteľné a nepochopiteľné, ale stávajú sa. Chirurg si mnoho rokov po operácii, keď videl živého a zdravého pacienta, uvedomí, že sa svojho času pomýlil v hlavnej diagnóze, a ďakuje Bohu, že sa rozhodol vykonať vtedy paliatívnu intervenciu, vďaka ktorej sa mu podarilo zachrániť ľudský život.

symptomatické operácie. Vo všeobecnosti sa symptomatické operácie podobajú paliatívnym, ale na rozdiel od nich nie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta ako celku, ale na odstránenie jedného konkrétneho symptómu.

Príklad.Pacient má rakovinu žalúdka, žalúdočné krvácanie z nádoru. Vykonanie radikálnej alebo paliatívnej resekcie je nemožné (nádor prerastá do pankreasu a koreňa mezentéria). Chirurg vykoná symptomatickú operáciu: obviaže žalúdočné cievy, ktoré zásobujú nádor krvou, aby zastavil krvácanie.

Jednostupňové, viacstupňové a opakované operácie

Chirurgické zákroky môžu byť jedno- a viacstupňové (dvoj-, trojstupňové), ako aj opakované.

Jednotlivé operácie

Simultánne operácie sa nazývajú operácie, pri ktorých sa v rámci jedného zásahu vykoná hneď niekoľko po sebe nasledujúcich etáp, cieľom je úplné uzdravenie a rehabilitácia pacienta. Najčastejšie sa vykonávajú takéto operácie v chirurgii, ktorých príklady môžu byť apendektómia, cholecystektómia, resekcia žalúdka, mastektómia, resekcia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa v jednej fáze vykonávajú pomerne zložité chirurgické zákroky.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka. Chirurg vykoná odstránenie pažeráka (operácia Torek), po ktorom vykoná plastickú operáciu pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Viacmomentové operácie

Jednorazové operácie sú určite vhodnejšie, ale v niektorých prípadoch je potrebné ich vykonávanie rozdeliť do samostatných etáp. Môže to byť spôsobené tromi hlavnými dôvodmi:

Závažnosť stavu pacienta;

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok;

Nedostatočná kvalifikácia chirurga.

Závažnosť stavu pacienta. V niektorých prípadoch počiatočný stav pacienta neumožňuje vydržať zložitú, dlhú a traumatickú jednostupňovú operáciu alebo riziko jej komplikácií u takéhoto pacienta je oveľa vyššie ako zvyčajne.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka s ťažkou dysfágiou, ktorá viedla k rozvoju prudkého vyčerpania tela. Nevydrží zložitú jednokrokovú operáciu (pozri príklad vyššie). Pacient podstúpi podobnú intervenciu, ale v troch fázach, oddelených v čase.

Uloženie gastrostómie (na výživu a normalizáciu celkového stavu).

Po 1 mesiaci sa odoberie pažerák s nádorom (operácia Torek), po ktorej sa pokračuje v potrave cez gastrostómiu.

5-6 mesiacov po druhom štádiu sa robí plastická operácia pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok. V niektorých prípadoch je realizácia všetkých etáp naraz obmedzená povahou hlavného procesu, jeho komplikáciami alebo technickými vlastnosťami metódy.

Príklad 1Pacient má rakovinu sigmoidálneho hrubého čreva s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a peritonitídy. Nie je možné okamžite odstrániť nádor a obnoviť priechodnosť čriev, pretože priemery adukčných a eferentných čriev sa výrazne líšia a pravdepodobnosť vzniku závažnej komplikácie je obzvlášť vysoká - zlyhanie stehov anastomózy. V takýchto prípadoch je možné vykonať klasickú trojmomentovú Schlofferovu operáciu.

Uloženie cekostómie s sanitáciou a drenážou brušnej dutiny na odstránenie črevnej obštrukcie a peritonitídy.

Resekcia sigmoidálneho hrubého čreva s nádorom, vrcholiaca vytvorením sigmo-sigmoanastomózy (2-4 týždne po prvom štádiu).

Uzavretie cekostómie (2-4 týždne po druhej fáze). Príklad 2 Najvýraznejší príklad implementácie viacstupňového

plastická chirurgia kože môže slúžiť ako „chodiaci“ kmeň podľa V.P. Filatova (pozri kapitolu 14), jeho realizácia v jednej etape je technicky nemožná.

Nedostatočná kvalifikácia chirurga. Kvalifikácia operujúceho chirurga mu v niektorých prípadoch umožňuje spoľahlivo vykonávať len prvý stupeň liečby a zložitejšie štádiá môžu neskôr vykonávať iní špecialisti.

Príklad.Pacient má veľký žalúdočný vred s perforáciou. Zobrazená resekcia žalúdka, ale chirurg nepozná techniku tejto operácie. Zašije vred, čím pacienta zachráni pred komplikáciou - ťažkou peritonitídou, no peptický vred nevylieči. Po zotavení pacient bežne podstupuje resekciu žalúdka v špecializovanom ústave.

Reoperácie

Opakované operácie sú operácie vykonávané znova na tom istom orgáne pre tú istú patológiu. Reoperácie vykonávané v bezprostrednom alebo skorom pooperačnom období

áno, väčšinou majú v názve predponu „re“: relaparotómia, retorakotómia atď. Opakované operácie môžu byť plánované (plánovaná relaparotómia na asanáciu brušnej dutiny s difúznou hnisavou peritonitídou) a nútené - s rozvojom komplikácií (relaparotómia so zlyhaním gastroenteroanastomózy po resekcii žalúdka, s krvácaním v skorom pooperačnom období).

Kombinované a kombinované operácie

Moderný vývoj chirurgie umožňuje výrazne rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov. Kombinované a kombinované operácie sa stali normou chirurgickej činnosti.

Kombinované operácie

Kombinované (simultánne) sú operácie vykonávané súčasne na dvoch alebo viacerých orgánoch pri dvoch alebo viacerých rôznych ochoreniach. V tomto prípade je možné operácie vykonávať z jedného aj z rôznych prístupov.

Absolútna výhoda takýchto operácií: na jednu hospitalizáciu, jednu operáciu, jednu anestéziu je pacient vyliečený z viacerých patologických procesov naraz. Treba však vziať do úvahy mierne zvýšenie invazívnosti intervencie, čo môže byť pre pacientov s komorbiditami neprijateľné.

Príklad 1Pacient má cholelitiázu a žalúdočný vred. Vykonáva sa kombinovaná operácia: cholecystektómia a resekcia žalúdka sa vykonávajú súčasne z jedného prístupu.

Príklad 2Pacient má kŕčové žily safény dolných končatín a nodulárnu netoxickú strumu. Vykonáva sa kombinovaná operácia: Babcock-Narat flebektómia a resekcia štítnej žľazy.

Kombinované operácie

Kombinované operácie sa nazývajú operácie, pri ktorých sa na účely liečby jednej choroby vykonáva intervencia na viacerých orgánoch.

Príklad.Pacient má rakovinu prsníka. Vykonajte radikálnu mastektómiu a odstránenie vaječníkov, aby ste zmenili hormonálne pozadie.

Klasifikácia operácií podľa stupňa infekcie

Klasifikácia podľa stupňa infekcie je dôležitá tak pre stanovenie prognózy hnisavých komplikácií, ako aj pre určenie spôsobu dokončenia operácie a spôsobu antibiotickej profylaxie. Všetky operácie sú podmienene rozdelené do štyroch stupňov infekcie.

Čisté (aseptické) operácie

Tieto operácie zahŕňajú plánované primárne operácie bez otvorenia lúmenu vnútorných orgánov (napríklad radikálna operácia hernie, odstránenie kŕčových žíl, resekcia štítnej žľazy).

Frekvencia infekčných komplikácií je 1-2% (ďalej podľa Yu.M. Lopukhina a V.S. Savelieva, 1997).

Operácie s pravdepodobnou infekciou (podmienečne aseptické)

Do tejto kategórie patria operácie s otvorením lúmenu orgánov, v ktorých je možná prítomnosť mikroorganizmov (plánovaná cholecystektómia, extirpácia maternice, flebektómia v oblasti predchádzajúcej tromboflebitídy), opakované operácie s možnou spiacou infekciou (hojenie predchádzajúcich rán sekundárnym úmyslom).

Frekvencia infekčných komplikácií je 5-10%.

Operácie s vysokým rizikom infekcie (podmienečne infikované)

Medzi takéto operácie patria zásahy, pri ktorých je výraznejší kontakt s mikroflórou (plánovaná hemikolonektómia, apendektómia pri flegmonóznej apendicitíde, cholecystektómia pri flegmonóznej alebo gangrenóznej cholecystitíde).

Frekvencia infekčných komplikácií je 10-20%.

Operácie s veľmi vysokým rizikom infekcie (infikované)

Takéto operácie zahŕňajú operácie purulentnej peritonitídy, pleurálneho empyému, perforácie alebo poškodenia hrubého čreva, otvorenia apendikulárneho alebo subdiafragmatického abscesu atď. (pozri obr. 9-3).

Frekvencia infekčných komplikácií je viac ako 50%.

Typické a atypické operácie

V chirurgii sa pri určitých ochoreniach vykonávajú typické (štandardné) operácie. Napríklad amputácia končatiny v dolnej tretine stehna, typická resekcia dvoch tretín žalúdka pri liečbe peptického vredu, typická hemikolonektómia. V niektorých prípadoch však musí chirurg uplatniť určité tvorivé schopnosti, aby počas operácie modifikoval štandardné techniky v súvislosti so zistenými znakmi patologického procesu. Napríklad pri resekcii žalúdka neštandardným spôsobom uzavrieť pahýľ dvanástnika z dôvodu nízkej polohy vredu alebo zväčšiť objem hemikolonektómie v dôsledku šírenia nádorového bujnenia pozdĺž mezentéria čreva. Atypické operácie sa vykonávajú zriedkavo a zvyčajne naznačujú vysokú kreativitu a zručnosť chirurga.

Špeciálne operácie

Rozvoj chirurgie viedol k vzniku minimálne invazívnej chirurgie. Tu pri operáciách, na rozdiel od tradičných zákrokov, nedochádza k typickej disekcii tkanív, veľkému povrchu rany alebo obnaženiu poškodeného orgánu; okrem toho používajú špeciálnu technickú metódu na vykonávanie operácie. Takéto chirurgické zákroky sa nazývajú špeciálne. Patria sem mikrochirurgické, endoskopické a endovaskulárne operácie. Uvedené typy sa v súčasnosti považujú za hlavné, hoci existujú aj kryochirurgia, laserová chirurgia atď. Technologický pokrok v blízkej budúcnosti nepochybne povedie k vývoju nových typov špeciálnych chirurgických zákrokov.

Mikrochirurgické operácie

Operácie sa vykonávajú pri 3- až 40-násobnom zväčšení pomocou lupy alebo operačného mikroskopu. Na ich realizáciu sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a najtenšie nite (10/0-2/0). Zásahy trvajú dostatočne dlho (až 10-12 hodín). Použitie mikrochirurgickej metódy umožňuje replantáciu prstov a rúk, obnovenie priechodnosti najmenších ciev, operácie lymfatických ciev a nervov.

Endoskopické operácie

Zásahy sa vykonávajú pomocou optických prístrojov – endoskopov. Takže pomocou fibroesophagogastroduodenoscopy môžete odstrániť polyp zo žalúdka, vypreparovať bradavku Vater a odstrániť kameň zo spoločného žlčovodu s obštrukčnou žltačkou; počas bronchoskopie - mechanicky alebo laserom na odstránenie malých nádorov priedušnice a priedušiek; pri cystoskopii - odstráňte kameň z močového mechúra alebo terminálneho močovodu, vykonajte resekciu adenómu prostaty.

V súčasnosti sú široko používané intervencie vykonávané pomocou technológie endovideo: laparoskopické a torakoskopické operácie. Nesprevádzajú ich veľké operačné rany, pacienti sa po ošetrení rýchlo zotavujú a pooperačné komplikácie ako z rany, tak aj celkového charakteru sú extrémne zriedkavé. Pomocou videokamery a špeciálnych nástrojov je možné vykonať laparoskopickú cholecystektómiu, resekciu úseku čreva, odstránenie ovariálnej cysty, sutúru perforovaného žalúdočného vredu a mnohé ďalšie operácie. Charakteristickým znakom endoskopických operácií je ich nízka traumatizácia.

Endovaskulárne operácie

Ide o intravaskulárne operácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. Pomocou punkcie, zvyčajne stehennej tepny, sa do cievneho systému zavedú špeciálne katétre a nástroje, ktoré pri presnej operačnej rane umožňujú embolizáciu určitej tepny, rozšírenie stenotickej časti cievy. a dokonca aj plastiku chlopní. Rovnako ako endoskopické, takéto operácie sa vyznačujú menšou traumou ako tradičné chirurgické zákroky.

Etapy chirurgickej intervencie

Chirurgická operácia pozostáva z troch fáz:

Prevádzkový prístup.

Operačný príjem.

Dokončenie operácie.

Výnimkou sú špeciálne miniinvazívne operácie (endoskopické a endovaskulárne), ktoré nie sú úplne charakterizované obvyklými chirurgickými atribútmi.

Online prístup Účel

Online prístup je určený na odhalenie postihnutého orgánu a vytvorenie potrebných podmienok na vykonávanie plánovaných manipulácií.

Malo by sa pamätať na to, že prístup k určitému orgánu možno výrazne uľahčiť tým, že sa pacientovi na operačnom stole poskytne špeciálna poloha (obr. 9-4). Tomu je potrebné venovať značnú pozornosť.

požiadavky na online prístup

Prístup je dôležitým bodom operácie. Jeho realizácia niekedy zaberie oveľa viac času ako operatívny príjem. Hlavné požiadavky na online prístup sú nasledovné.

Prístup musí byť dostatočne široký, aby umožňoval pohodlný operatívny príjem. Chirurg musí dostatočne odkryť orgán, aby mohol spoľahlivo vykonávať základné manipulácie pod vizuálnou kontrolou. Zníženie prístupu by sa nikdy nemalo dosiahnuť za cenu zníženia bezpečnosti zásahu. Dobre to vedia skúsení chirurgovia, ktorí sa stretli s vážnymi komplikáciami (princíp „veľký chirurg – veľký rez“).

Prístup musí byť jemný. Pri vykonávaní prístupu musí chirurg pamätať na to, že zranenie spôsobené týmto musí byť

Ryža. 9-4.Rôzne polohy pacienta na operačnom stole: a - počas operácií na perineu; b - počas operácií na orgánoch krku; c - počas operácií na obličkách a orgánoch retroperitoneálneho priestoru

Ryža. 9-5.Typy pozdĺžnych, priečnych a šikmých laparotómií: 1 - horný medián; 2 - paramediálny; 3 - transrektálny; 4 - pararektálny; 5 - pozdĺž semilunárnej línie; 6 - bočné transmuskulárne; 7 - spodný stred; 8 - parakostálne (subkostálne); 9 - horná priečna; 10 - horná bočná časť s premenlivým smerom; 11 - spodná priečna; 12 - stredná spodná bočná časť s premenlivým smerom; 13 - úsek Pfannenstiel

minimum možné. Kvôli potrebe kombinovať tieto ustanovenia existuje pomerne široká škála prístupov na vykonávanie chirurgických zákrokov. Obzvlášť pôsobivé je množstvo navrhovaných prístupov na vykonávanie operácií na brušných orgánoch. Niektoré z nich sú znázornené na obr. 9-5.

Šetrný prístup je jednou z výhod endovideochirurgických výkonov, kedy sa zavádzanie laparoskopu a inštrumentov do brušnej dutiny realizuje cez punkcie v brušnej stene.

V súčasnosti je počet možných prístupov znížený na minimum. Pre každú operáciu existuje typický prístup a jedna alebo dve možnosti v prípade použitia typického prístupu

je to nemožné (hrubé jazvy po predchádzajúcich operáciách, deformácie a pod.).

Prístup musí byť anatomický. Pri vykonávaní prístupu je potrebné brať do úvahy anatomické vzťahy a snažiť sa poškodiť čo najmenej útvarov, ciev a nervov. To urýchľuje prístup a znižuje počet pooperačných komplikácií. Takže napriek tomu, že žlčník je pri prístupe do pravého hypochondria oveľa bližšie, v súčasnosti sa používa zriedka, pretože v tomto prípade je potrebné prejsť všetkými svalovými vrstvami prednej brušnej steny, čím sa poškodia cievy a nervy. Pri vykonávaní hornej strednej laparotómie sa vypreparuje iba koža, podkožie a biela čiara brucha, ktoré sú prakticky bez nervov a ciev, čím sa tento prístup stáva metódou voľby pri operáciách všetkých orgánov hornej časti brušnej dutiny vrátane žlčníka. V niektorých prípadoch je dôležitá poloha prístupu vo vzťahu k Langerovým linkám.

Prístup musí byť fyziologický. Pri vykonávaní prístupu musí chirurg pamätať na to, že následne vytvorená jazva by nemala zasahovať do pohybov. Platí to najmä pre operácie končatín a kĺbov.

Prístup musí byť kozmetický. Táto požiadavka v súčasnosti ešte nie je všeobecne akceptovaná. Ak sú však ostatné veci rovnaké, rez by sa mal robiť na najmenej viditeľných miestach pozdĺž prirodzených záhybov. Príkladom tohto prístupu je prevládajúce použitie priečnej Pfannenstielovej laparotómie pri operáciách panvových orgánov.

Operačný príjem

Operatívny príjem je hlavnou etapou operácie, počas ktorej sa vykonáva potrebný diagnostický alebo terapeutický účinok. Pred priamym pristúpením k jej realizácii chirurg vykoná audit rany za účelom potvrdenia diagnózy a v prípade neočakávaných operačných nálezov.

Podľa typu vykonávaného terapeutického účinku sa rozlišuje niekoľko typov chirurgického príjmu:

Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania;

Odstránenie časti orgánu;

Obnovenie narušených vzťahov.

Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania

Takéto operácie sa zvyčajne nazývajú „ektómia“: apendektómia, cholecystektómia, gastrektómia, splenektómia, strumektómia (odstránenie strumy), echinokoktómia (odstránenie echinokokovej cysty) atď.

Odstránenie časti orgánu

Takéto operácie sa nazývajú "resekcia": resekcia žalúdka, resekcia pečene, resekcia vaječníka, resekcia štítnej žľazy.

Treba poznamenať, že všetky odobraté orgány a ich resekované oblasti musia byť odoslané na plánované histologické vyšetrenie. Po odstránení orgánov alebo ich resekcii je potrebné obnoviť priechod potravy, krvi, žlče. Táto časť operácie je zvyčajne dlhšia ako samotné odstránenie a vyžaduje si starostlivé vykonanie.

Obnovenie narušených vzťahov

Pri niektorých operáciách chirurg nič neodstráni. Takéto zásahy sa niekedy nazývajú obnovovacie a ak je potrebné opraviť predtým umelo vytvorené štruktúry - rekonštrukčné.

Do tejto skupiny operácií patria rôzne typy protetík a cievneho bypassu, uloženie biliodigestívnych anastomóz pri obštrukčnej žltačke, plastika pažerákového otvoru bránice, plastika inguinálneho kanála pri hernii, nefropexia pri nefroptóze, plastika močovodu pri jeho stenóze a pod.

Dokončenie operácie

Dokončeniu operácie by sa nemala venovať menšia pozornosť ako prvým dvom etapám. Na konci operácie je potrebné, pokiaľ je to možné, obnoviť celistvosť tkanív narušených pri prístupe. V tomto prípade je potrebné použiť optimálne metódy spojenia tkanív, určité druhy šijacieho materiálu, aby bola zabezpečená spoľahlivosť, rýchle hojenie, funkčný a kozmetický efekt (obr. 9-6).

Pred priamym zošitím rany musí chirurg kontrolovať hemostázu, inštalovať kontrolné drény podľa špeciálnych indikácií a pri brušných zákrokoch kontrolovať počet použitých obrúskov, loptičiek a chirurgických nástrojov (zvyčajne to robí operačná sestra).

Obrázok 9-6.Šitie rany po apendektómii po vrstvách

V závislosti od charakteru operácie a predovšetkým od jej typu podľa stupňa infekcie musí chirurg zvoliť jednu z možností ukončenia operácie:

Pevné šitie rany po vrstve (niekedy so špeciálnym kozmetickým stehom);

Šitie rany po vrstve s drenážou;

Čiastočné šitie s tampónmi vľavo;

Zašitie rany s možnosťou opakovaných plánovaných revízií;

Ponechanie rany nezašité, otvorené.

Priebeh pooperačného obdobia do značnej miery závisí od toho, ako správne chirurg zvolí spôsob dokončenia operácie.

Hlavné intraoperačné komplikácie

Medzi hlavné intraoperačné komplikácie patrí krvácanie a poškodenie orgánov.

Krvácajúca

Prevencia krvácania na operačnom stole je nasledovná:

Dobrá znalosť topografickej anatómie v oblasti zásahu.

Dostatočný prístup na ovládanie pod vizuálnou kontrolou.

Operácia v "suchej rane" (opatrné sušenie počas zásahu, zastavenie minimálneho krvácania, čo sťažuje rozlíšenie útvarov v rane).

Použitie adekvátnych metód hemostázy (pri okom viditeľných cievach uprednostňujte mechanické metódy zastavenia krvácania - podviazanie a šitie).

Poškodenie orgánov

Aby sa predišlo intraoperačnému poškodeniu orgánov, treba dodržiavať rovnaké zásady ako pri prevencii krvácania. Okrem toho je potrebný opatrný a starostlivý prístup k tkanivám.

Je dôležité odhaliť škody spôsobené na operačnom stole a adekvátne ich odstrániť. Počas operácie nie sú rozpoznané najnebezpečnejšie zranenia.

Intraoperačná prevencia infekčných komplikácií

Prevencia infekčných pooperačných komplikácií sa vykonáva hlavne na operačnom stole. Okrem najprísnejšieho dodržiavania asepsie je potrebné dbať na nasledujúce pravidlá.

Spoľahlivá hemostáza

Pri nahromadení aj malého množstva krvi v dutine rany sa zvyšuje frekvencia pooperačných komplikácií, čo súvisí s rýchlym rozmnožovaním mikroorganizmov v dobrom živnom médiu.

Primeraná drenáž

Akumulácia akejkoľvek tekutiny v operačnej rane výrazne zvyšuje riziko infekčných komplikácií.

Opatrné zaobchádzanie s tkaninami

Stláčanie tkanív nástrojmi, ich nadmerné naťahovanie, slzy vedú k vytvoreniu veľkého množstva nekrotických tkanív v rane, ktoré slúžia ako substrát pre rozvoj infekcie.

Výmena nástrojov a čistenie rúk po infikovaných štádiách

Toto opatrenie slúži na zabránenie kontaktnej a implantačnej infekcie. Vykonáva sa po dokončení kontaktu s pokožkou, šití dutín, dokončení etáp spojených s otvorením lúmenu vnútorných orgánov.

Obmedzenie patologického zamerania a evakuácia exsudátu

Niektoré operácie zahŕňajú kontakt s infikovaným orgánom, patologickým zameraním. Obmedzte kontakt s

mu iné látky. Za týmto účelom je napríklad zapálené slepé črevo zabalené do obrúska. Anus pri exstirpácii rekta sa predbežne zašije taštičkovým stehom. Pri vytváraní interintestinálnych anastomóz sa pred otvorením vnútorného lúmenu voľná brušná dutina opatrne obmedzí obrúskami. Aktívne vákuové odsávanie sa používa na odstránenie hnisavého exsudátu alebo obsahu vytekajúceho z lúmenu vnútorných orgánov.

Okrem patologických ložísk nevyhnutne obmedzujú pokožku, pretože aj napriek opakovanému spracovaniu sa môže stať zdrojom mikroflóry.

Liečba rany počas operácie antiseptickými roztokmi

V niektorých prípadoch sa sliznica ošetrí antiseptikami, v prítomnosti exsudátu sa brušná dutina premyje roztokom nitrofuralu, rany sa pred šitím ošetria povidón-jódom.

Antibiotická profylaxia

Na zníženie rizika infekčných pooperačných komplikácií je potrebné, aby krvná plazma pacienta počas operácie obsahovala baktericídnu koncentráciu antibiotika. Pokračovanie v podávaní antibiotika v budúcnosti závisí od stupňa infekcie.

Pooperačné obdobie Význam a hlavný účel

Hodnota pooperačného obdobia je pomerne veľká. Práve v tomto období potrebuje pacient maximálnu pozornosť a starostlivosť. Práve v tomto čase sa všetky defekty v predoperačnej príprave a samotnej operácii prejavujú v podobe komplikácií.

Hlavným cieľom pooperačného obdobia je podporiť procesy regenerácie a adaptácie prebiehajúce v tele pacienta, ako aj predchádzať, rýchlo identifikovať a riešiť vznikajúce komplikácie.

Pooperačné obdobie začína ukončením chirurgického zákroku a končí úplným zotavením pacienta alebo získaním trvalej invalidity. Bohužiaľ, nie všetky operácie vedú k úplnému zotaveniu. Ak

bola amputovaná končatina, odstránená prsná žľaza, žalúdok a pod., človek je značne obmedzený vo svojich schopnostiach, vtedy nemožno hovoriť o jeho úplnom uzdravení ani pri priaznivom výsledku samotnej operácie. V takýchto prípadoch nastáva koniec pooperačného obdobia, keď sa proces rany končí a stav všetkých systémov tela sa stabilizuje.

Fyziologické fázy

V pooperačnom období dochádza v organizme pacienta k fyziologickým zmenám, ktoré sú zvyčajne rozdelené do troch fáz: katabolické, reverzný vývoj a anabolické.

katabolická fáza

Katabolická fáza zvyčajne trvá 5-7 dní. Jeho závažnosť závisí od závažnosti predoperačného stavu pacienta a traumatickej povahy vykonanej intervencie. V organizme sa zintenzívňuje katabolizmus – rýchle dodanie potrebnej energie a plastových materiálov. Súčasne sa zaznamenáva aktivácia sympatoadrenálneho systému, zvyšuje sa tok katecholamínov, glukokortikoidov a aldosterónu do krvi. Neurohumorálne procesy vedú k zmene cievneho tonusu, čo v konečnom dôsledku spôsobuje poruchy mikrocirkulácie a redoxných procesov v tkanivách. Rozvíja sa acidóza tkaniva, v dôsledku hypoxie prevažuje anaeróbna glykolýza.

Katabolická fáza je charakterizovaná zvýšeným rozkladom bielkovín, čím sa znižuje nielen obsah bielkovín vo svaloch a spojivovom tkanive, ale aj enzýmových bielkovín. Strata bielkovín je veľmi výrazná a pri závažných operáciách je až 30-40 g denne.

Priebeh katabolickej fázy výrazne zhoršuje pridanie včasných pooperačných komplikácií (krvácanie, zápal, zápal pľúc).

Regresná fáza

Táto fáza sa stáva prechodnou z katabolickej na anabolickú. Jeho trvanie je 3-5 dní. Aktivita sympatoadrenálneho systému klesá. Metabolizmus bielkovín sa normalizuje, čo sa prejavuje pozitívnou dusíkovou bilanciou. Súčasne pokračuje rozklad bielkovín, ale zaznamenáva sa aj zvýšenie ich syntézy. Rastúca syntéza

glykogén a tuky. Postupne začínajú prevládať anabolické procesy nad katabolickými.

Anabolická fáza

Anabolická fáza je charakterizovaná aktívnou obnovou funkcií narušených v katabolickej fáze. Aktivuje sa parasympatický nervový systém, zvyšuje sa aktivita rastového hormónu a androgénov, prudko sa zvyšuje syntéza bielkovín a tukov, obnovujú sa zásoby glykogénu. Vďaka týmto zmenám napredujú reparačné procesy, rast a vývoj spojivového tkaniva. Dokončenie anabolickej fázy zodpovedá úplnému zotaveniu tela po operácii. Zvyčajne sa to stane po 3-4 týždňoch.

Klinické štádiá

Na klinike sa pooperačné obdobie bežne delí na tri časti:

Skoré - 3-5 dní;

Neskoro - 2-3 týždne;

Diaľková (rehabilitácia) - zvyčajne od 3 týždňov do 2-3 mesiacov.

Charakteristiky priebehu neskorých a vzdialených štádií pooperačného obdobia úplne závisia od povahy základného ochorenia, toto je predmetom súkromnej chirurgie.

Skoré pooperačné obdobie je čas, keď je telo pacienta primárne ovplyvnené chirurgickou traumou, účinkami anestézie a nútenou polohou pacienta. Priebeh skorého pooperačného obdobia je v podstate typický a nijako zvlášť nezávisí od typu operácie a charakteru základného ochorenia.

Vo všeobecnosti skoré pooperačné obdobie zodpovedá katabolickej fáze pooperačného obdobia a neskoré zodpovedá anabolickej fáze.

Vlastnosti skorého pooperačného obdobia

Skoré pooperačné obdobie môže byť nekomplikované a komplikované.

Nekomplikované pooperačné obdobie

V nekomplikovanom pooperačnom období dochádza k množstvu zmien vo fungovaní hlavných orgánov a systémov v tele.

stonka. Je to spôsobené vplyvom faktorov, ako je psychický stres, anestézia, bolesť v oblasti operačnej rany, prítomnosť nekrózy a poranených tkanív v oblasti operácie, nútená poloha pacienta, hypotermia a poruchy príjmu potravy.

V normálnom, nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia sú reaktívne zmeny, ktoré sa vyskytujú v tele, zvyčajne mierne vyjadrené a trvajú 2-3 dni. Súčasne je zaznamenaná horúčka až 37,0-37,5 ° C. Pozorujte inhibíciu procesov v centrálnom nervovom systéme. Zloženie periférnej krvi sa mení: mierna leukocytóza, anémia a trombocytopénia, zvyšuje sa viskozita krvi.

Hlavné úlohy v nekomplikovanom pooperačnom období: korekcia zmien v tele, kontrola funkčného stavu hlavných orgánov a systémov; prijatie opatrení na predchádzanie možným komplikáciám.

Intenzívna starostlivosť v nekomplikovanom pooperačnom období je nasledovná:

Boj proti bolesti;

Obnovenie funkcií kardiovaskulárneho systému a mikrocirkulácie;

Prevencia a liečba respiračného zlyhania;

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov;

Detoxikačná terapia;

Vyvážená strava;

Kontrola funkcií vylučovacej sústavy.

Pozrime sa podrobne na spôsoby, ako sa vysporiadať s bolesťou, pretože ďalšie opatrenia sú úlohou anesteziológov-resuscitátorov.

Na zníženie bolestivého syndrómu sa používajú veľmi jednoduché a pomerne zložité postupy.

Získanie správnej polohy v posteli

Je potrebné čo najviac uvoľniť svaly v oblasti operačnej rany. Po operáciách orgánov brušnej a hrudnej dutiny na to slúži Fowlerova poloha v polosede: záhlavný koniec lôžka je zdvihnutý o 50 cm, dolné končatiny sú pokrčené v bedrových a kolenných kĺboch (uhol je cca. 120?).

Nosenie obväzu

Nosenie obväzu výrazne znižuje bolesť v rane, najmä pri pohybe a kašli.

Použitie narkotických analgetík

Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po rozsiahlych operáciách brucha. Používa sa trimeperidín, morfín + narkotín + papaverín + kodeín + tebaín, morfín.

Použitie nenarkotických analgetík

Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po menších operáciách a počnúc 3 dňami po traumatických zásahoch. Používajú sa injekcie metamizolu sodného. Je možné použiť tablety.

Užívanie sedatív

Umožňuje zvýšiť prah citlivosti na bolesť. diazepam atď.

Epidurálna anestézia

Dôležitá metóda tlmenia bolesti vo včasnom pooperačnom období pri operáciách brušných orgánov, keďže okrem metódy tlmenia bolesti slúži ako silný nástroj na prevenciu a liečbu pooperačných črevných paréz.

Komplikované pooperačné obdobie

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť vo včasnom pooperačnom období, sa delia podľa orgánov a systémov, v ktorých sa vyskytujú. Často sú komplikácie spôsobené prítomnosťou komorbidít u pacienta. Schéma (obr. 9-7) zobrazuje najčastejšie komplikácie včasného pooperačného obdobia.

K rozvoju komplikácií prispievajú tri hlavné faktory:

Prítomnosť pooperačnej rany;

nútená poloha;

Vplyv chirurgickej traumy a anestézie.

Hlavné komplikácie skorého pooperačného obdobia

Najčastejšími a najnebezpečnejšími komplikáciami vo včasnom pooperačnom období sú komplikácie z rany, kardiovaskulárneho, dýchacieho, tráviaceho a močového systému, ako aj vznik preležanín.

Ryža. 9-7.Komplikácie skorého pooperačného obdobia (podľa orgánov a systémov)

Komplikácie z rany

V skorom pooperačnom období zo strany rany sú možné nasledujúce komplikácie:

Krvácajúca;

Vývoj infekcie;

Divergencia švov.

Okrem toho je prítomnosť rany spojená s bolestivým syndrómom, ktorý sa prejavuje v prvých hodinách a dňoch po operácii.

Krvácajúca

Najzávažnejšou komplikáciou je krvácanie, ktoré niekedy ohrozuje život pacienta a vyžaduje si druhú operáciu. Prevencia krvácania sa vykonáva hlavne počas operácie. V pooperačnom období, aby sa zabránilo krvácaniu, sa na ranu umiestni ľadový obklad alebo záťaž piesku. Pre včasnú diagnostiku sledujte pulz, krvný tlak, červený krvný obraz. Krvácanie po operácii môže byť troch typov:

Vonkajšie (v operačnej rane dochádza ku krvácaniu, ktoré spôsobuje navlhčenie obväzu);

Krvácanie cez drenáž (krv začne pretekať cez drenáž, ktorá zostala v rane alebo nejakej dutine);

Vnútorné krvácanie (krv prúdi do vnútorných dutín tela bez toho, aby sa dostala do vonkajšieho prostredia), diagnostika vnútorného krvácania je obzvlášť náročná a je založená na špeciálnych príznakoch a znakoch.

Vývoj infekcie

Základy prevencie infekcie rany sú položené na operačnom stole. Po operácii by sa malo sledovať normálne fungovanie odtokov, pretože nahromadenie neodsávanej tekutiny sa môže stať dobrou živnou pôdou pre mikroorganizmy a spôsobiť proces hnisania. Okrem toho je potrebné vykonať prevenciu sekundárnej infekcie. Za týmto účelom musia byť pacienti nasledujúci deň po operácii obviazaní, aby sa odstránil obväzový materiál, ktorý je vždy vlhký výtokom z rany, okraje rany sa ošetrili antiseptikom a priložil sa ochranný aseptický obväz. Potom sa obväz vymieňa každé 3-4 dni alebo podľa indikácií častejšie (obväz sa namočil, odlepil atď.).

Divergencia švov

Divergencia švov je obzvlášť nebezpečná po operáciách na brušnej dutine. Tento stav sa nazýva eventrácia. Môže súvisieť s technickými chybami pri zošívaní rany, ako aj s výrazným zvýšením vnútrobrušného tlaku (s črevnými parézami, zápalom pobrušnice, zápalom pľúc so syndrómom ťažkého kašľa) alebo vznikom infekcie v rane. Na prevenciu divergencie stehov pri opakovaných operáciách a vysokému riziku vzniku

Ryža. 9-8. Šitie rany prednej brušnej steny na rúrkach

Táto komplikácia sa používa na šitie rany prednej brušnej steny gombíkmi alebo hadičkami (obr. 9-8).

Komplikácie z kardiovaskulárneho systému

V pooperačnom období sa môže vyskytnúť infarkt myokardu, arytmie a akútne kardiovaskulárne zlyhanie. Vývoj týchto komplikácií je zvyčajne spojený so sprievodnými ochoreniami, takže ich prevencia do značnej miery závisí od liečby sprievodnej patológie.

Dôležitou otázkou je prevencia tromboembolických komplikácií, z ktorých najčastejšou je pľúcna embólia – ťažká komplikácia, jedna z častých príčin úmrtí vo včasnom pooperačnom období.

Rozvoj trombózy po operácii je spôsobený spomalením prietoku krvi (najmä v žilách dolných končatín a malej panvy), zvýšením viskozity krvi, porušením rovnováhy vody a elektrolytov, nestabilnou hemodynamikou a aktiváciou koagulačný systém v dôsledku intraoperačného poškodenia tkaniva. Riziko pľúcnej embólie je obzvlášť vysoké u starších obéznych pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému, prítomnosťou kŕčových žíl dolných končatín a tromboflebitídou v anamnéze.

Zásady prevencie tromboembolických komplikácií:

Včasná aktivácia pacientov;

Vplyv na možný zdroj (napríklad liečba tromboflebitídy);

Zabezpečenie stabilnej hemodynamiky;

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov s tendenciou k hemodilúcii;

Použitie protidoštičkových látok a iných prostriedkov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi;

Použitie antikoagulancií (napr. heparín sodný, nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný) u pacientov so zvýšeným rizikom tromboembolických komplikácií.

Komplikácie z dýchacieho systému

Okrem rozvoja najťažšej komplikácie – akútneho respiračného zlyhania, spojeného predovšetkým s následkami anestézie, treba veľkú pozornosť venovať prevencii pooperačného zápalu pľúc – jednej z najčastejších príčin úmrtí pacientov v pooperačnom období.

Zásady prevencie:

Včasná aktivácia pacientov;

Antibiotická profylaxia;

Primeraná poloha v posteli;

Dýchacie cvičenia, posturálna drenáž;

Skvapalnenie spúta a použitie expektorantov;

Sanitácia tracheobronchiálneho stromu u ťažko chorých pacientov (cez endotracheálnu trubicu s predĺženou mechanickou ventiláciou alebo pomocou špeciálne aplikovanej mikrotracheostómie so spontánnym dýchaním);

Horčicové omietky, banky;

Masáže, fyzioterapia.

Komplikácie z tráviacich orgánov

Rozvoj zlyhania sutúry anastomózy a zápal pobrušnice po operácii je zvyčajne spojený s technickými danosťami operácie a stavom žalúdka alebo čriev v dôsledku základného ochorenia, toto je predmetom úvah v súkromnej chirurgii.

Po operáciách na orgánoch brušnej dutiny v jednom alebo druhom stupni je možný vývoj paralytickej obštrukcie (črevná paréza). Črevná paréza výrazne narúša procesy trávenia. Zvýšenie intraabdominálneho tlaku vedie k vysokému postaveniu bránice, zhoršenej ventilácii pľúc a srdcovej činnosti. Okrem toho dochádza k redistribúcii tekutiny v tele, absorpcii toxických látok z črevného lúmenu.

Základy prevencie črevnej parézy sú položené počas operácie (opatrný prístup k tkanivám, minimálna infekcia).

brušnej dutiny, starostlivá hemostáza, novokainová blokáda mezenterického koreňa na konci intervencie).

Zásady prevencie a kontroly črevných paréz po operácii:

Včasná aktivácia pacientov;

Racionálna strava;

Odvodnenie žalúdka;

Epidurálna blokáda (alebo pararenálna novokainová blokáda);

Zavedenie výstupnej trubice plynu;

Hypertonický klystír;

Podávanie stimulantov motility (napr. hypertonický fyziologický roztok, neostigmín metylsulfát);

Fyzioterapeutické postupy (diadynamická terapia).

Komplikácie z močového systému

V pooperačnom období je možné vyvinúť akútne zlyhanie obličiek, poruchu funkcie obličiek v dôsledku nedostatočnej systémovej hemodynamiky a výskyt zápalových ochorení (pyelonefritída, cystitída, uretritída atď.). Po operácii je potrebné starostlivo sledovať diurézu, a to nielen počas dňa, ale aj hodinovú diurézu.

Vývoj zápalových a niektorých ďalších komplikácií je uľahčený retenciou moču, ktorá sa často pozoruje po operácii. Porušenie močenia, ktoré niekedy vedie k akútnej retencii moču, má reflexnú povahu a vyskytuje sa v dôsledku reakcie na bolesť v rane, reflexného napätia brušných svalov a účinku anestézie.

V prípade porušenia močenia sa najskôr urobia jednoduché opatrenia: pacient sa nechá vstať, môže sa vziať na toaletu, aby sa obnovila situácia známa z močenia, podajú sa analgetiká a spazmolytiká, vyhrieva sa teplý vankúšik. umiestnené na suprapubickej oblasti. Pri neúčinnosti týchto opatrení je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra.

Ak sa pacient nemôže vymočiť, je potrebné vypúšťať moč katétrom aspoň raz za 12 hodín.Pri katetrizácii treba dôsledne dodržiavať aseptické pravidlá. V prípadoch, keď je stav pacientov ťažký a je potrebné neustále sledovanie diurézy, je katéter ponechaný v močovom mechúre po celú dobu skorého pooperačného obdobia

racionálne obdobie. Súčasne sa močový mechúr dvakrát denne premyje antiseptikom (nitrofuralom), aby sa zabránilo vzostupnej infekcii.

Prevencia a liečba preležanín

Preležaniny - aseptická nekróza kože a hlbších tkanív v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie v dôsledku ich predĺženého stláčania.

Po operácii sa preležaniny zvyčajne tvoria u ťažkých starších pacientov, ktorí boli dlhší čas v nútenej polohe (v ľahu na chrbte).

Najčastejšie sa preležaniny vyskytujú na krížovej kosti, v oblasti lopatiek, na zátylku, na zadnej strane lakťového kĺbu a na pätách. Práve v týchto oblastiach je kostné tkanivo umiestnené celkom blízko a dochádza k výraznému stlačeniu kože a podkožného tkaniva.

Prevencia

Prevencia preležanín pozostáva z nasledujúcich činností:

Včasná aktivácia (ak je to možné, položte, posaďte pacientov alebo aspoň otočte zo strany na stranu);

Čistá suchá bielizeň;

Gumové kruhy (umiestnené v oblasti najčastejších lokalizácií preležanín na zmenu charakteru tlaku na tkanivá);

Antidekubitný matrac (matrac s neustále sa meniacim tlakom v oddelených častiach);

masáž;

Ošetrenie pokožky antiseptikami.

Etapy vývoja

Existujú tri štádiá vývoja preležanín:

Štádium ischémie: tkanivá blednú, citlivosť je narušená.

Štádium povrchovej nekrózy: objaví sa opuch, hyperémia, v strede sa tvoria oblasti nekrózy čiernej alebo hnedej farby.

Štádium purulentnej fúzie: pripojí sa infekcia, progredujú zápalové zmeny, objaví sa hnisavý výtok, proces sa šíri hlboko, až po poškodenie svalov a kostí.

Liečba

Pri liečbe preležanín je bezpodmienečne nutné dodržiavať všetky opatrenia súvisiace s prevenciou, pretože sú v tej či onej miere zamerané na elimináciu etiologického faktora.

Lokálna liečba preležanín závisí od štádia procesu.

Štádium ischémie - pokožka sa ošetruje gáfrovým alkoholom, ktorý spôsobuje vazodilatáciu a zlepšuje prekrvenie pokožky.

Štádium povrchovej nekrózy - postihnutá oblasť sa ošetrí 5% roztokom manganistanu draselného alebo 1% alkoholovým roztokom brilantnej zelene. Tieto látky majú opaľovací účinok, vytvárajú chrastu, ktorá zabraňuje spojeniu infekcie.

Štádium purulentnej fúzie - liečba sa uskutočňuje podľa princípu liečby hnisavej rany. Treba si uvedomiť, že preležaninám je oveľa jednoduchšie predchádzať, ako ich liečiť.

Absolútny šok (závažný stav tela, blízko konca), s výnimkou hemoragického s pokračujúcim krvácaním; akútne štádium infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody (mŕtvica), s výnimkou metód chirurgickej korekcie týchto stavov a prítomnosti absolútnych indikácií (perforovaný dvanástnikový vred, akútna apendicitída, uškrtená hernia)

Relatívna - prítomnosť sprievodných ochorení, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, dýchacích ciest, obličiek, pečene, krvného systému, obezity, diabetes mellitus.

Predbežná príprava operačného poľa

Jeden zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Za týmto účelom by sa mal pacient večer pred operáciou osprchovať alebo kúpať, obliecť si čisté spodné prádlo; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sestra oholí vlasovú líniu v oblasti nadchádzajúcej operácie suchou metódou. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov značne komplikuje ošetrenie pokožky antiseptikami a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holenie by malo byť povinné v deň operácie a nie skôr. Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú iba na holenie chĺpkov v oblasti operácie.

"Prázdny žalúdok"

Pohyb čriev

Pred plánovanou operáciou si pacienti musia urobiť očistnú klystíru, aby pri uvoľnení svalov na operačnom stole nedošlo k mimovoľnej defekácii.Pred urgentnými operáciami nie je potrebné robiť klystír - na to nie je čas a toto postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť sa môže znížiť v dôsledku zápalového procesu.

Vyprázdnenie močového mechúra

Na to sa pacient pred operáciou sám pomočil. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri urgentných operáciách. Je to potrebné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia- zavedenie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť niektorým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu. Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík večer pred operáciou a podanie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentnou operáciou sa zvyčajne podáva len narkotické analgetikum a atropín.

Stupeň rizika operácie

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa miera rizika určuje nasledovne.

Plánovaná operácia

I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.

II stupeň rizika - ľahké ochorenia bez funkčnej poruchy.

III stupeň rizika - ťažké ochorenia s dysfunkciou.

IV stupeň rizika – závažné ochorenia, v kombinácii s operáciou alebo bez nej, ohrozujúce život pacienta.

V stupeň rizika – smrť pacienta môžete očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

núdzová prevádzka

VI stupeň rizika - pacienti 1.-2. kategórie, operovaní urgentne.

VII stupeň rizika - pacienti 3.-5. kategórie, operovaní na urgentnom príjme.

Predložená klasifikácia ASA je vhodná, ale je založená iba na závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a resuscitátorov (1989) sa zdá byť najkompletnejšia a najprehľadnejšia (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Najprv zhodnotí celkový stav pacienta a objem, povahu chirurgického zákroku, ako aj typ anestézie. Po druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi existuje názor, že správna predoperačná príprava môže znížiť riziko operácie a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť vzniku závažných komplikácií (až úmrtia) progresívne stúpa so zvyšovaním stupňa operačného rizika, to opäť zdôrazňuje význam kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Indikácie. Priraďte vitálne indikácie (absolútne) a relatívne. Pri uvedení indikácií pre operáciu je potrebné zohľadniť poradie jej vykonávania - núdzové, naliehavé alebo plánované. Pohotovosť: o.apendicitída, o. chirurgické ochorenia brušných orgánov, traumatické poranenia, trombózy a embólie, po resuscitácii.

Kontraindikácie. Existujú absolútne a relatívne kontraindikácie chirurgickej liečby. Rozsah absolútnych kontraindikácií je v súčasnosti výrazne obmedzený, zahŕňajú iba agonický stav pacienta. Za prítomnosti absolútnych kontraindikácií sa operácia nevykonáva ani podľa absolútnych indikácií. Takže u pacienta s hemoragickým šokom a vnútorným krvácaním by sa mala operácia začať súbežne s protišokovými opatreniami - pri pokračujúcom krvácaní sa šok nedá zastaviť, iba hemostáza umožní pacienta dostať zo šoku.

196. Stupeň operačného a anestetického rizika. Výber anestézie a príprava na ňu. Príprava na pohotovosť operácií. Právne a právne základy na vykonávanie vyšetrení a chirurgických zákrokov.

HODNOTENIE RIZIKA ANESTÉZIE A OPERACIE Stupeň rizika chirurgického zákroku možno určiť na základe stavu pacienta, objemu a charakteru chirurgického zákroku, ktorý prijala Americká spoločnosť anestéziológov – ASA. Podľa závažnosti somatického stavu: ja (1 bod)- pacienti, u ktorých je choroba lokalizovaná a nespôsobuje systémové poruchy (prakticky zdraví); II (2 body)- pacienti s miernymi alebo stredne závažnými poruchami, ktoré v malej miere narúšajú životnú činnosť tela bez výrazných posunov v homeostáze; III (3 body)- pacienti s ťažkými systémovými poruchami, ktoré výrazne narúšajú životne dôležitú činnosť tela, ale nevedú k invalidite; IV (4 body)- pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré predstavujú vážne nebezpečenstvo pre život a vedú k invalidite; V (5 bodov)- pacienti, ktorých stav je taký závažný, že možno očakávať, že zomrú do 24 hodín. Podľa objemu a povahy chirurgického zákroku: ja (1 bod)- drobné operácie na povrchu tela a brušných orgánov (odstránenie povrchovo umiestnených a lokalizovaných nádorov, otvorenie malých abscesov, amputácia prstov na rukách a nohách, podviazanie a odstránenie hemoroidov, nekomplikovaná apendektómia a herniotómia); 2 (2 body)- operácie strednej závažnosti (odstránenie povrchovo lokalizovaných malígnych nádorov vyžadujúcich rozšírenú intervenciu; otvorenie abscesov lokalizovaných v dutinách; amputácia segmentov horných a dolných končatín; operácie periférnych ciev; komplikovaná apendektómia a herniotómia vyžadujúca rozšírenú intervenciu; skúšobná laparotómia a torakotómia iné podobné zložitosťou a objemom intervencie; 3 (3 body)- rozsiahle chirurgické zákroky: radikálne operácie na brušných orgánoch (okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie); radikálne operácie na orgánoch prsníka; amputácie rozšírených končatín - transiliosakrálna amputácia dolnej končatiny a pod., operácia mozgu; 4 (4 body)- operácie srdca, veľkých ciev a iné zložité zákroky vykonávané za špeciálnych podmienok - umelý obeh, hypotermia a pod. Gradácia núdzových operácií sa vykonáva rovnakým spôsobom ako plánované. Sú však označené indexom "E" (núdzové). Pri označení v anamnéze čitateľ označuje riziko podľa závažnosti stavu a menovateľ - podľa objemu a povahy chirurgického zákroku. Klasifikácia operačného a anestetického rizika. MNOAR-89 V roku 1989 Moskovská vedecká spoločnosť anestéziológov a resuscitátorov prijala a odporučila na používanie klasifikáciu, ktorá poskytuje kvantitatívne (v bodoch) hodnotenie operačného a anestetického rizika podľa troch hlavných kritérií: - všeobecný stav pacienta; - objem a charakter chirurgického zákroku; - povaha anestézie. Posúdenie celkového stavu pacienta. Uspokojivé (0,5 bodu): somaticky zdravých pacientov s lokalizovaným chirurgickým ochorením alebo nespojených so základným chirurgickým ochorením. Stredná závažnosť (1 bod): Pacienti s miernymi alebo stredne závažnými systémovými poruchami spojenými alebo nesúvisiacimi so základným chirurgickým ochorením. Ťažké (2 body): pacientov so závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením. Mimoriadne závažné (4 body): pacienti s mimoriadne závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením a predstavujú nebezpečenstvo pre život pacienta bez operácie alebo počas operácie. Terminál (6 bodov): pacienti v terminálnom stave s ťažkými príznakmi dekompenzácie funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, u ktorých možno očakávať smrť počas operácie alebo v najbližších hodinách bez nej. Odhad objemu a charakteru operácie. Menšie brušné alebo menšie chirurgické zákroky na povrchoch tela (0,5 bodu). Zložitejšie a zdĺhavejšie operácie na povrchu tela, chrbtice, nervovej sústavy a operáciách vnútorných orgánov (1 bod). Veľké alebo zdĺhavé operácie v rôznych odboroch chirurgia, neurochirurgia, urológia, traumatológia, onkológia (1,5 bodu). Zložité a zdĺhavé operácie na srdci a veľkých cievach (bez použitia IR), ako aj rozšírené a rekonštrukčné operácie v chirurgii rôznych oblastí (2 body). Komplexné operácie na srdci a veľkých cievach s použitím IR a transplantáciou vnútorných orgánov (2,5 bodu). Posúdenie povahy anestézie. Rôzne druhy miestne potencovaná anestézia (0,5 bodu). Regionálna, epidurálna, spinálna, intravenózna alebo inhalačná anestézia so spontánnym dýchaním alebo s krátkodobou asistovanou ventiláciou pľúc cez masku anestetického prístroja (1 bod). Bežné štandardné možnosti pre celkovú kombinovanú anestéziu s tracheálnou intubáciou s použitím inhalačnej, neinhalačnej alebo bezliekovej anestézie (1,5 bodu). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných neinhalačných anestetík a ich kombinácie s metódami regionálnej anestézie, ako aj špeciálnymi metódami anestézie a korekčnej intenzívnej starostlivosti (umelá hypotermia, infúzno-transfúzna terapia, riadená hypotenzia, podpora obehu, kardiostimulácia a pod.) (2 body). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných a neinhalačných anestetík v podmienkach IR, HBO a pod. s komplexným využitím špeciálnych metód anestézie., intenzívna starostlivosť a resuscitácia (2,5 bodu). Stupeň rizika: I stupeň(menší) - 1,5 bodu; II stupňa(mierne) -2-3 body; III stupňa(významné) - 3,5-5 bodov; IV stupňa(vysoká) - 5,5-8 bodov; V stupni(extrémne vysoká) - 8,5-11 bodov. Pri núdzovej anestézii je prijateľné zvýšenie rizika o 1 bod.

Príprava na núdzové operácie

Rozsah prípravy pacienta na urgentnú operáciu je určený naliehavosťou zásahu a závažnosťou stavu pacienta. Minimálna príprava sa vykonáva v prípade krvácania, šoku (čiastočná dezinfekcia, holenie kože v oblasti operačného poľa). U pacientov s peritonitídou je potrebná príprava zameraná na úpravu metabolizmu vody a elektrolytov.Ak má byť operácia v anestézii, žalúdok sa vyprázdni hrubou hadičkou. Pri nízkom krvnom tlaku, ak nie je spôsobený krvácaním, intravenózne podanie krvných náhrad s hemodynamickým účinkom, glukózy, prednizolónu (90 mg) by malo zvýšiť krvný tlak na úroveň 90-100 mm Hg. čl.

Príprava na núdzovú operáciu. Pri stavoch, ktoré ohrozujú život pacienta (rana, život ohrozujúca strata krvi a pod.), sa príprava nevykonáva, pacient je urgentne prevezený na operačnú sálu bez toho, aby sa vyzliekol. V takýchto prípadoch sa operácia začína súčasne s anestéziou a resuscitáciou (resuscitáciou) bez akejkoľvek prípravy.

Pred ďalšími havarijnými operáciami stále prebiehajú prípravy na ne, aj keď vo výrazne zníženom objeme. Po rozhodnutí o potrebe operácie prebieha predoperačná príprava súbežne s pokračovaním vyšetrenia pacienta chirurgom a anesteziológom. Príprava ústnej dutiny sa teda obmedzuje na vyplachovanie alebo vytieranie. Príprava gastrointestinálneho traktu môže zahŕňať evakuáciu obsahu žalúdka a dokonca ponechanie žalúdočnej nosovej sondy (napríklad pri črevnej obštrukcii) počas trvania operácie. Klystír sa podáva zriedkavo, pri pokuse o konzervatívnu liečbu črevnej obštrukcie je povolený iba sifónový klystír. Pri všetkých ostatných akútnych chirurgických ochoreniach brušnej dutiny je klystír kontraindikovaný.

Hygienická vodná procedúra sa vykonáva v skrátenej forme - sprcha alebo umývanie pacienta. Príprava operačného poľa sa však vykonáva v plnom rozsahu. Ak je potrebné pripraviť pacientov, ktorí prišli z výroby alebo z ulice, ktorých koža je silne kontaminovaná, príprava kože pacienta začína mechanickým čistením operačného poľa, ktoré by v týchto prípadoch malo byť minimálne 2-krát väčšie ako zamýšľaný rez. Koža sa očistí sterilným gázovým tampónom navlhčeným v jednej z nasledujúcich tekutín: etyléter, 0,5 % roztok amoniaku, čistý etylalkohol. Po očistení pokožky sa ochlpenie oholí a ďalej sa pripraví chirurgické pole.

V každom prípade by sestra mala dostať od lekára jasné pokyny, v akom množstve a do akej doby si musí plniť svoje povinnosti.

197. Príprava pacienta na operáciu. Tréningové ciele. Deontologická príprava. Lekárska a fyzická príprava pacienta. Úloha telesného tréningu v prevencii pooperačných infekčných komplikácií. Príprava ústnej dutiny, príprava gastrointestinálneho traktu, kože.

Otázka chirurgickej liečby klinických prejavov, ktoré sú spôsobené herniou disku, si vyžaduje kvalifikované rozhodnutie (po dôkladnom vyšetrení) za účasti neurológa, neurochirurga, terapeuta (v niektorých prípadoch aj za účasti ortopéda a/alebo reumatológa). ).

Operácia sa, žiaľ, často vykonáva pri absencii vhodných indikácií (o ktorých sa bude diskutovať v tomto článku), čo je spojené s tvorbou syndrómu chronickej bolesti po diskektómii alebo syndrómu neúspešnej chirurgie chrbta (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome “), čo je spôsobené mnohými faktormi, napríklad porušením biomechaniky pohybu v operovanom segmente chrbtice, adhéziami, chronickou epiduritídou atď.

Zvážte indikácie chirurgickej liečby klinických prejavov spôsobených herniou disku, ktoré publikujú poprední odborníci v oblasti neurológie, veterinárnej neurológie a manuálnej terapie.

V článku profesora, d.m.s. O.S. Levina (Neurologická klinika Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Moskva) "Diagnostika a liečba vertebrogénnej lumbosakrálnej radikulopatie" vo vzťahu k problému, ktorý zvažujeme, je uvedené nasledovné:

Nedávne rozsiahle štúdie ukázali, že hoci včasná chirurgická liečba nepochybne vedie k rýchlejšej úľave od bolesti, po šiestich mesiacoch, roku a dvoch nemá výhody v hlavných ukazovateľoch bolestivého syndrómu a stupni postihnutia oproti konzervatívnej terapii a má neznižuje riziko chronickej bolesti.

Ukázalo sa, že načasovanie chirurgického zákroku vo všeobecnosti neovplyvňuje jeho účinnosť. V tomto ohľade v nekomplikovaných prípadoch vertebrogénnej radikulopatie môže byť rozhodnutie o chirurgickej liečbe odložené o 6-8 týždňov, počas ktorých by mala byť vykonaná adekvátna (!) konzervatívna terapia. Indikáciou pre chirurgickú intervenciu môže byť zachovanie syndrómu intenzívnej radikulárnej bolesti, závažné obmedzenie mobility, odolnosť voči konzervatívnym opatreniam počas týchto období.

Absolútnymi indikáciami pre chirurgickú liečbu je kompresia koreňov cauda equina s parézou chodidla, anestézia anogenitálnej oblasti, dysfunkcia panvových orgánov. Indikáciou pre operáciu môže byť aj zvýšenie neurologických symptómov, ako je svalová slabosť. Pokiaľ ide o ostatné prípady, otázky o vhodnosti, optimálnom čase a spôsobe chirurgickej liečby zostávajú predmetom diskusie.

V posledných rokoch sa spolu s tradičnou diskektómiou používajú šetrnejšie metódy chirurgickej intervencie; mikrodiscektómia, laserová dekompresia (vaporizácia) medzistavcovej platničky, vysokofrekvenčná ablácia platničky a pod. Napríklad laserová vaporizácia je potenciálne účinná pri radikulopatii spojenej s herniou disku pri zachovaní integrity vláknitého prstenca, jeho vydutia nie viac ako o 1/3 sagitálnej veľkosti miechového kanála (asi 6 mm) a pri absencii pohybových porúch alebo symptómov kompresie koreňa v konskom chvoste pacienta. Minimálne invazívna intervencia rozširuje rozsah indikácií pre ňu. Princíp však zostáva nezmenený: chirurgickému zákroku by mala predchádzať optimálna konzervatívna terapia minimálne 6 týždňov.

Pokiaľ ide o použitie šetriacich metód na liečbu herniácie disku, existuje aj nasledujúce odporúčanie (podrobnejšie v článku: „Syndróm neuropatickej bolesti pri bolestiach chrbta“ od A.N. Barinova, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita s názvom po I. M. Sechenovovi):

Pri nesekvestrovanej laterálnej (foraminálnej) herniácii disku, menšej ako 7 mm a krátkodobej účinnosti foraminálnych blokád a/alebo zlej tolerancii glukokortikoidov, je možné použiť minimálne invazívny zákrok laserovej vaporizácie (alebo jej modifikácie – foraminoplastiky) , sa vykonáva ablácia studenou plazmou alebo intradiskálna elektrotermálna anuloplastika, ktorá je účinná u 50 – 65 % pacientov. Ak tento minimálne invazívny postup nevedie k ústupu bolesti, vykoná sa mikrodiscektómia.

Podľa odporúčaní L.S. Manvelová, V.M. Tyurnikova, Vedecké centrum neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva (publikované v článku „Bolesť bedrového kĺbu: etiológia, klinika, diagnostika a liečba“) indikácie na chirurgickú liečbu klinických prejavov spôsobených herniou disku sú rozdelené na relatívne a absolútne:

Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu je rozvoj kaudálneho syndrómu, prítomnosť sekvestrovanej herniovanej medzistavcovej platničky, výrazný radikulárny bolestivý syndróm, ktorý napriek liečbe neklesá.

Rozvoj radikulomyeloishémie si vyžaduje aj núdzovú chirurgickú intervenciu, avšak po prvých 12 až 24 hodinách sa indikácie na operáciu v takýchto prípadoch stanú relatívne, po prvé v dôsledku tvorby nezvratných zmien v koreňoch a po druhé, pretože vo väčšine prípadov v priebehu liečebných a rehabilitačných opatrení proces ustúpi približne do 6 mesiacov. Rovnaké podmienky regresie sa pozorujú pri oneskorených operáciách.

Relatívne indikácie zahŕňajú neúčinnosť konzervatívnej liečby, recidivujúce ischias. Konzervatívna liečba by nemala trvať dlhšie ako 3 mesiace a trvať najmenej 6 týždňov.

Predpokladá sa, že operačný prístup pri akútnom radikulárnom syndróme a zlyhaní konzervatívnej liečby je opodstatnený počas prvých 3 mesiacov od vzniku bolesti, aby sa predišlo chronickým patologickým zmenám na koreni. Relatívne indikácie sú prípady extrémne výrazného bolestivého syndrómu, keď dochádza k zmene zložky bolesti s nárastom neurologického deficitu.

Na záver, takpovediac zhrnutím vyššie uvedeného, je potrebné uviesť indikácie na chirurgickú liečbu herniácie platničky, prispôsobené na ich správne vnímanie pacientmi a lekármi, ktorí nesúvisia s neurológiou a neurochirurgiou a uverejnené v článku F.P. Stupina(doktor najvyššej kategórie, kandidát lekárskych vied, docent kurzu restoratívnej medicíny na Katedre telesnej rehabilitácie a športovej medicíny Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania) „Intervertebrálna hernia. Je nutná operácia? (čítať celý článok ->):

„Podľa výsledkov dlhoročných pozorovaní a výsledkov chirurgických a konzervatívnych metód liečby sme zaznamenali, že indikácie na operáciu sú:
. paréza a paralýza zvieračov konečníka a močového mechúra;
. závažnosť a pretrvávanie radikulárnej bolesti a absencia tendencie k ich vymiznutiu do 2 týždňov, najmä ak je veľkosť herniálneho výbežku väčšia ako 7 mm, najmä pri sekvestrácii.

Toto sú naliehavé náznaky, keď potrebujete súhlasiť s operáciou mimo zajatia, inak to bude horšie.

Ale v nasledujúcich prípadoch musíte ísť na operáciu iba z vlastnej vôle a starostlivo zvážiť svoje rozhodnutie:
. neúčinnosť konzervatívnej liečby počas 3 mesiacov alebo dlhšie;
. paralýza končatín a segmentov;
. príznaky svalovej atrofie na pozadí absencie funkčnej aktivity koreňa.

Ide o relatívne čítania, t.j. o schopnosti človeka znášať bolesť, o potrebe chodiť do práce a o schopnosti sebaobsluhy.“

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Ako dlho trvá, kým dexametazón začne účinkovať?
	Mexidol tablety ako užívať pred jedlom alebo po jedle
	Postinor - návod na použitie
	Málo krvi v tele – príčiny, príznaky, liečba Spomaľte vstrebávanie železa
	Pont du Gard: najvyšší staroveký rímsky akvadukt na svete Pamätník architektúry a histórie Francúzska®

2022 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov